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Accident survenu le 22 juin 2003 à Guipavas (29) au Bombardier

1. Guipavas 29 au Bombardier Canadair CL 600 2B 19 immatricul F GRJS exploit par Brit Air Co O O N ES D D lt 3 gt D 7 T ics Lu HNOd S3SATIVNV d 19 S3130 0N3 d n vana HAN V1 13 ANSIHNOL 1 LNANAOVYNANV 1 SLHOdSNVHL S30 1N3Wadin 50 42 09 CE f js030622 H A lt DER 031 30 JYJLSININ AVERTISSEMENT Ce rapport exprime les conclusions du BEA sur les circonstances et les causes de cet accident Conform ment l Annexe 13 la Convention relative l aviation civile internationale la Directive 94 56 CE et au Code de l Aviation civile Livre VII l enqu te n est pas conduite de facon tablir des fautes ou valuer des responsabilit s individuelles ou collectives Son seul objectif est de tirer de cet v nement des enseignements susceptibles de pr venir de futurs accidents En cons quence l utilisation de ce rapport d autres fins que la pr vention pourrait conduire des interpr tations erron es F GRJS 22 juin 2003 2 Table des mati res AVERTISSEMENT 2 GLOSSAIRE 6 SYNOPSIS 8 ORGANISATION DE L ENQUETE 9 1 RENSEIGNEMENTS DE BASE 10 1 1 D roulement du vol 10 1 2 Tu s et bless s 12 1 3 Dommages l a ronef 12 1 4 Autres dommages 12 1 5 Renseignements sur le personnel 13 1 5 1 Personnel navigant 13 1 5 2 Contr leur d appr
2. Annonce GPWS 500 Annonce autoris R pond par autoris DA 100 Hecherche des r f rences visuelles Annonce plus 100 DA et r f rences visuelles acquises Annonce contact Annonce d cision DA et r f rences visuelles non acquises Annonce remise de gaz Annonce d cision Les erreurs de jugement ou les carts par rapport aux proc dures standards doivent tre port s imm diatement l attention de l autre pilote Les messages d avertissement types en cours d approche sont LOC lorsque l cart constat d passe un point de LOC sur un ILS standard GLIDE lorsque l cart constat d passe un point de GLIDE sur un ILS standard e VARIO lorsque la vitesse verticale d passe 1 000 ft min e VITESSE lorsque l cart de vitesse par rapport la valeur correcte est sup rieur 10 5 kt Remarque les carts constat s lors de l approche du vol AF 5672 n ont pas t annonc s de fa on standard Les annonces de passage l OM 500 ft et la DA 100 ft ont t occult es Le manuel d exploitation indique que e plancher de stabilisation Brit Air tous avions IMC et VMC est fix 1 000 ft AAL mais certaines h t rog n it s apparaissent Par exemple les annonces LOC et GLIDE mentionn es dans le chapitre sur la conduite de l avion sous mille pieds sol et devant amener une remise de gaz s
3. 0 Et donc on a deux A J R Le temps que ou que je l aie pas 0 Ouais 0 Niveau de transition soixante vent cent quatre vingt dix degr s cinq noeuds visibilit dix kilom tres nuages rares mille cent pieds Temp rature vingt point de ros e dix huit Q N H mille cinq unit z ro z ro cinq Q F E mille deux unit z ro z ro deux Q F E z ro trois mille trois unit PNC On peut embarquer Embarquement des passagers PNC On pourrait partir F GRJS 22 juin 2003 annexe 3 117 Temps UTC PF CdB PNF OPL Contr le Autres 21 h 07 min 16 Alors on en a vingt et un 21 h 07 min 20 s Dix huit tonnes neuf cent quarante cinq 21h07 min 25s Avec un panne Take Off sept etil ny a pas de particularit s 21 h 07 min 32s Ok 21 h 08 min 01 s Il y a un push l 21h08 min 02s Oui Oui 21 h 08 min 04 s 21h08 min 11s Nantes Bonsoir Brit Air six cent soixante douze Echo Charlie poste six avec l information Romeo et la mise en route sur Brest 21 h 08 min 21 s Elle est 21h08 min 22s Echo Charlie mise en route approuv e rappelez pour repousser pr voyez un euh vous voulez la vingt et une 21 h 08 min 31 s 2 Oui s il vous plait 21h08 min 32s Oui alors je vais vous donner la vingt et une alors RIMON neuf Sierra rappelez pour pousser 21 h 08 min 37 s Ok merci beaucoup pour RIMON neuf Sierra et on rappell
4. 107 AFT ELEVATOR 1 6 5 6 Equipements de s curit et de secours de l avion En plus des quipements standard plac s sous chaque si ge passager le F GRJS disposait l avant de la cabine d un m gaphone de lampes d un extincteur au halon et d une trousse de premiers secours et l arri re de la cabine d un extincteur H2O Il disposait galement d un extincteur au halon en poste de pilotage Remarque l arr t du 12 mai 1997 OPS 1 n impose pas l emport d un m gaphone 1 7 Renseignements m t orologiques 1 7 1 Situation g n rale La situation sur l ouest de la France Ouest Bretagne et Nord Gascogne est caract ris e 18 h 00 par un vaste marais barom trique associ une masse d air chaude et humide propice aux d veloppements de cellules convectives Celles ci se d placent dans un flux de sud sud ouest en altitude tandis que les vents au sol sont variables faibles F GRJS 22 juin 2003 28 Sur le golfe de Gascogne une ligne de grains s organise avec des pr cipitations importantes et de nombreux orages qui atteignent la Bretagne et se d placent suivant un axe Lorient St Brieuc partir de 21 h 00 Des turbulences et un givrage mod r fort sont associ s cette ligne de grains images fournies par M t o France Les deux images ci dessus dat es de 21 h 45 min repr sentent gauche la localisation et l intensit des pr cipitations droite les impacts de fo
5. NOSI3ONYS NISHAI S1VAINUV 8 YdO N31VW IL PROHIBITED AVNA g X3dOS AREA MONTS D ARREE 112 5 ARE N48 20 0 w003 36 1 g YNI IL Ie JAY N NOT TO SCALE Q1 A835 i 519014 000 0661 JJNYX4 153N8 EE SYAVdINO Carte d arriv e ri BREST FRANCE EAS 2 ut 02 Lctr ILS Rwy 26L BREST Control Approach IROISE Approach GUIPAVAS Tower loc Final 15 8G Apch Crs Es DA H 109 9 256 1640 1328 512 200 MISSED APCH Climb STRAIGHT AHEAD to 1000 then turn RIGHT MAX IAS 220 KT to Lctr climbing to 2000 or as directed Do not turn before passing MAP Climb to 1400 prior to level acceleration Alt Set hPa Elev 11 hPa Trans level By ATC Trans alt 500014688 1f local ATS not available obtain altimeter setting from Brest Control BRIEFING STRIP Do not mistake Landivisi airport for Brest Guipavas airport with same runway alignment 10 8 586 7 Minimum alt for obstacle MHA 2000 overtlight 2000 MAX 6000 MAX IAS 220 KT a 940 628 1260 948 1580 12687 RWY 26L Lctr 2000 ILS A 457 145 M 05 186 T B 469 157 SNM 5 Vin C 484 172 D6 xj br Gac D 498 186 AA GS out 755 443 D0 856 TCH disp we LA thresh 50 RWY 26 312 Gnd speed K1s 70 70 100 120 140 4
6. 1 5 1 3 Navigant de cabine Femme 31 ans Certificat de s curit sauvetage obtenu le 8 septembre 1994 D rogation du Conseil M dical de l Aviation civile du 28 juin 2000 Dernier certificat d aptitude m dicale obtenu le 20 juin 2003 Stage de formation initiale Brit Air effectu sur ATR 72 ATR 42 et SAAB 340 en mars 1995 Formation sur CRJ 100 en avril et mai 1997 Dernier stage de maintien des comp tences effectu du 13 au 16 ao t 2002 Dernier vol d appr ciation effectu le 17 janvier 2003 M mes vols que l quipage de conduite le jour de l accident 1 5 2 Contr leur d approche Brest Guipavas Femme 42 ans Ing nieur du contr le de la navigation a rienne Qualification de contr leur d approche radar Brest Guipavas obtenue le 1 avril 1997 valide jusqu au 31 mars 2006 Autorisation de mise en ceuvre de la fonction guidage radar dans les espaces a riens de l organisme de contr le d approche de Brest Iroise obtenue le 10 ao t 2001 1 6 Renseignements sur l a ronef 1 6 1 Cellule Le CRJ 100 est un bir acteur d une masse maximale au d collage de 23 133 kg d une masse maximale l atterrissage de 21 319 kg et d une capacit de cinquante si ges passagers dans le cas du F GRJS Constructeur BOMBARDIER INC CANADAIR GROUP Canada Type CANADAIR CL 600 2B 19 REGIONAL JET CRJ 100 Num ro de s rie 7377 Certificat de navigabilit IM 208 du 21 mars 2000 valide jusqu au 17 m
7. 3 Balisage lumineux en fonctionnement v rification du panneau d tat 49 Faire d gager l aire de man uvre jusqu 150 m tres de part et d autre de l axe de piste 5 ILS verrouill portes des abris localizer et glide ferm es pas d intervention de la maintenance en cours 6 Informer le SSLIA inspection de piste et d gagement des aires critiques et sensibles de PILS 7 Informer la renforcement de la surveillance anti intrusion 8 Informer la MAINTENANCE et le SERVICE ELECTRIQUE horaires de bureau 99 Les doivent tre donn es aux pilotes 10 Respect des s parations entre a ronefs la suite d une arriv e le 2 n est autoris d buter son approche que lorsque la piste est d gag e la suite d un d part l arriv e n est autoris e d buter son approche que lorsque le d part a annonc son d collage 11 La circulation sur l aire de manceuvre est limit e un a ronef la fois 12 Le repoussage n est autoris que si l a ronef peut d coller avant le d but de l approche CAT II ou CAT III de l a ronef l arriv e 13 Informer le SSLIA de la lev e temporaire ou d finitive des LVP 14 Informer la BGTA la MAINTENANCE les ELECTRICIENS de la lev e d finitive des LVP 159 Le chemin de lutte aviaire se situant dans les aires sensibles de l ILS celui ci est inutilisable lors de proc dures LVP atterrissage ou d collage ainsi que lors des e
8. e un cart important en dessous du glide mode 5 Le GPWS fournit galement des annonces automatiques de hauteur mode 6 Mode 1 Le mode 1 fournit une alerte ou une alarme en cas de taux de descente excessif proximit du sol Une enveloppe d alerte et une enveloppe d alarme sont d finies en fonction de la hauteur radio altim trique et du taux de descente Si l avion p n tre dans la zone d alerte l annonce Sink rate retentit et le voyant GPWS rouge clignote Si l avion p n tre dans la zone d alarme l annonce Whoop whoop Pull up est g n r e jusqu la sortie de l enveloppe d alerte et le voyant GPWS clignote F GRJS 22 juin 2003 23 SINKRATE 2500 7 SERM o BN l di x a ome 9 D g 5 5 c zu 0 2000 4000 6000 8000 Taux de descente ft min Mode 1 Taux de descente excessif Mode 5 Le mode 5 fournit deux niveaux d alerte si l avion passe significativement sous le centre du faisceau du glide lors d une approche ILS Le premier niveau d alerte est g n r si l avion s carte de plus de 1 3 points du centre du faisceau du glide sous mille pieds L annonce Glide slope retentit la moiti en dB de l intensit sonore des autres alertes vocales et le voyant G S ambre clignote Le second niveau d alerte est g n r en dessous de trois cents pieds de hauteur radio altim trique lorsque la d viation sous le centre du faisceau
9. 21 h 49 min 51 s Et les R V R huit cents m tres et neuf cents m tres Ces diff rents messages ont t soit collationn s soit comment s par l quipage 1 7 5 Evolution des RVR en piste 26G Brest lors de l approche Port e visuelle de piste Guipavas le 22 juin entre 21 h 41 et 21 h 55 1600 1400 EIRVR 26 1200 E RVR M d 1000 Visibilit 800 600 400 200 0 RVR 26 86 N g un Temps N Seuil 26 transmissom tre au travers du seuil de piste 26 gauche M diane second transmissom tre au travers du milieu de piste La variation rapide des RVR montre le passage de bancs de brouillard Ces indications sont toutefois interpr ter avec pr caution l endroit de l accident se trouvant plus de deux kilom tres du seuil de piste 1 8 Aides la navigation Les proc dures d approche en piste 26 gauche Brest Guipavas s appuient sur les moyens suivants lelocator GU sur la fr quence 338 kHz e 115 de la piste 26 gauche BG sur la fr quence 109 900 MHz associ au DME co implant avec le glide le faisceau du localizer est dans l axe le glide a une pente de 5 2 la radio borne ext rieure Outer Marker situ e 4 NM du seuil de piste 26 gauche F GRJS 22 juin 2003 31 e un balisage lumineux haute intensit comprenant une rampe d approche axiale de neuf cents m tres des feux de seuil unidirectionnels de couleur verte des feux de piste lat
10. BG NM 5 15 3 133 135 MNM AD distances verticales en pieds RVR et VIS en m tres REF HGT ALT DTHR uz ILS MVL absence ATS HJ seulement 1 MDA H RVR MDA H VIS MDA VIS 900 E 780 410 1000 820 500 1600 920 600 1600 1000 320 600 2400 1020 700 2400 1400 1020 700 13600 1120 800 3600 1500 880 570 1500 APPR 4 3 2 ALT 1580 1260 94 pour HGT 1268 948 628 CAT2et3 avec DH B 520 200 550 760 450 D 0 bservations 1 MVL interdites au sud de la piste 70 kt 80 kt 90 kt L DTHR 49NM 4min12 3min 41 3min 16 L MAPT 43NM 3min4l 3min 14 2 min 52 100 kt 110kt 2 min 56 2 min 40 2 2 min 35 2 min 21 1 130 kt 150 kt 170 kt 190 kt min 16 1 min 58 1 min 44 1 33 min 59 1 min 43 1 min 31 1 21 VSP ft min 370 420 480 SERVICE a oc 1 AERONAUTIQUE 530 580 690 800 900 1010 AMDT 07 02 CHG VAR VSP normalisation OSIA La proc dure d crite dans le rapport pr liminaire provenait de l exploitation de la carte Jeppesen non strictement conforme la carte officielle publi e F GRJS 22 juin 2003 39 1 11 Enregistreurs de bord 1 11 1 Types et op rations de lecture Le F GRJS tait quip de deux enregistreurs prot g s de marque L3COM un enregistreur de param tres FDR et u
11. Le mode de capture et de maintien d altitude pr affich e permet de capturer et de maintenir une altitude pr affich e s lectionn e l aide du bouton tournant ALT du FCP Il est automatiquement arm d s que VS est s lectionn Le message blanc ALTS apparait alors dans la colonne de mode vertical arm Le mode ALTS s active la capture de l altitude pr affich e Le message vert ALTS CAP s affiche alors puis le message ALTS le remplace pendant le maintien de l altitude Remarque si le sens de la VS s lectionn e n am ne pas l avion passer par l altitude pr affich e il n y a jamais capture de cette altitude par ALTS Lorsque le mode ALTS est actif une nouvelle altitude doit tre s lectionn e avant d activer le mode de vitesse verticale faute de quoi l altitude pr affich e tant celle laquelle se trouve l avion la capture est imm diate et l avion reste cette altitude La s lection d une nouvelle altitude pr affich e entraine l activation transitoire du mode ALT et l armement du mode ALTS pour la nouvelle altitude Mode glideslope GS Le mode glideslope permet de capturer et de suivre un plan de descente d approche de pr cision La capture du plan ne peut s effectuer que si la d viation de l avion par rapport au plan est inf rieure 10 de l chelle maximale soit 0 2 point F GRJS 22 juin 2003 22 Le mode glideslope est automatiquement arm quand le mode approche est s lectionn
12. Donc l 21 h 02 min 47 s 21h02 min 52s F min S 21 h 02 min 53s 21 h 02 min 53 s V rification d part 21h02 min 54s Effectu e 21h02 min 55s Landing elevation 21h02 min 57s Trois cent quarante pieds 21h02 min 58s ATIS Temperature plus Two Zero dew point One Eight Q N H 21h03 min 08 s One Zero Zero Five One Zero Zero Five Q F E One Zero Zero Two threshold Zero Three One Zero Zero Three Information Romeo Ici Nantes information information Romeo enregistr e vingt et une heure Piste en service z ro trois proc dure NDBILS F GRJS 22 juin 2003 annexe 3 116 Temps UTC 21 h 03 min 57 s 21 h 03 min 58s 21 h 03 min 59 s 21 h 04 min 00 s 21 h 04 min 01 s 21 h 04 min 03 s 21 h 04 min 44 s 21 h 04 min 44 s 21 h05 min 03 s 21h05 min 11 s 21 h 05 min 54 s 21 h 06 min 04 s 21 h 06 min 09 s 21 h 06 min 22 s 21 h 06 min 52s 21 h 06 min 55s 21 h 06 min 57 s 21 h 07 min 00 s 21 h 07 min 06 s 21 h 07 min 07 s 21 h 07 min 105 PF CdB PNF OPL Contr le Autres On peut tre garder ca D accord Ouais ouais T as une heure D accord T as d t approcher trop de l alim Ouais Ouais ouais Bon tu as vu comment il faut se placer quoi par rapport au sept quatre sept Avance impeccable 2 C Oh je vais pas aller vite comme ca on aura des et puis on aura deux deux A J R
13. avec un localizer valide comme source de navigation lat rale Lorsque ce mode est arm le message blanc GS apparait dans la colonne de modes verticaux arm s du PFD Lors de la capture et du suivi du plan de descente d approche de pr cision le message vert GS est affich dans la colonne de capture de modes verticaux du PFD 1 6 5 2 3 Mode de remise de gaz Le mode de remise de gaz permet d une part de suivre le cap s lectionn au FCP en limitant cinq degr s le roulis et d autre part g n re une indication d assiette cabrer de dix degr s La s lection de ce mode se fait en appuyant sur les boutons TOGA des manettes de pouss e Elle d braye le pilote automatique d sactive tous les autres modes lat raux et verticaux de pilotage ventuellement actifs et actionne les deux directeurs de vol Le mode de remise de gaz est annonc par deux messages verts GA l un dans la colonne de capture de modes lat raux et l autre dans la colonne de capture de modes verticaux du PFD 1 6 5 3 Avertisseur de proximit du sol L avion tait quip d un avertisseur de proximit du sol GPWS de marque Honeywell mod le Mk V Warning Computer r f rence 965 0676 022 Le GPWS est un syst me embarqu qui fournit l quipage des indications sonores et visuelles lorsque les conditions de vol peuvent impliquer un risque de collision avec le sol Ces alarmes sont g n r es pour entre autres e un taux de descente excessif mode 1
14. capture forc e Lorsqu un cap convergent avec l axe du localizer est s lectionn pour intercepter cet axe capture normale de localizer et lorsque le mode approche a t arm la capture de l axe du localizer peut s effectuer si la d viation est inf rieure 2 87 points F GRJS 22 juin 2003 21 1 6 5 2 2 Modes verticaux Mode de vitesse verticale VS Le mode de vitesse verticale est s lectionn par action sur le bouton poussoir VS du FCP Il maintient la vitesse verticale de r f rence qui est affich e au moyen d un commutateur rotatif plac droite du bouton VS Le message vert VS T ou VS apparait dans la colonne de capture de modes verticaux du PFD Remarque correspond la valeur de la vitesse verticale de r f rence s lectionn e en milliers de pieds par minute La fl che selon qu elle est dirig e vers le haut ou vers le bas indique une r f rence positive ou n gative Mode de capture et de maintien de l altitude courante ALT Le mode de capture et de maintien de l altitude courante permet de capturer et de maintenir l altitude laquelle se trouve l avion au moment de la s lection du mode Cette s lection s effectue en poussant le bouton ALT du FCP Le message vert ALT est affich pour indiquer la capture puis le maintien de l altitude courante Il n y a pas d affichage de la valeur de l altitude de r f rence Mode de capture et de maintien d altitude pr affich e ALTS
15. e de la transition du mode NAV au mode APPR et des actions associ es e de l armement du mode APPR l int rieur et l ext rieur du faisceau de capture du LOC ainsi que de l interception du LOC et du glide par le mode APPR e du comportement du simulateur de vol en remise de gaz volets 8 et lors d une man uvre d vitement d obstacles volets 45 efforts aux commandes perte d altitude e de la logique de fonctionnement des alarmes GPWS Les quatre sc narios ainsi que le r sultat des recherches sont d crits en annexe 6 ll en ressort que e du LOC et du glide par le mode APPR s est effectu e conform ment aux sp cifications du constructeur les annonces GPWS mises par le simulateur ne sont pas totalement repr sentatives des annonces entendues en vol dans l avion en particulier l annonce Minimums est entendue indiff remment que l quipage affiche une hauteur ou une altitude minimale de d cision les remises de gaz ou man uvres d vitement d obstacles r alis es quatre vingt dix pieds radiosonde avec une pouss e moteur proche de celle enregistr e au d but de la remise de gaz se sont effectu es sans contact avec le sol le simulateur ne reproduit pas fid lement les efforts au niveau des commandes notamment lors des remises de gaz Remarque il n est pas possible de programmer dans le simulateur un vent qui change d orientation de la gauche vers la dr
16. le plafond 21 h 44 min 59 s Bruit 21h45 min 01 s Ouais c est de nuit de toute facon on verra bien 21 h 45 min 03 s Ouais 21h45 min 05s Exactement 21h45 15s Trois cent vingt sept noeuds 21h45 min 24 s Altitude Alert 21h45 min 26s Mille 21 h 45 min 27 s Mille avant 21 h 45 min 30 s Bruit de s lecteur 21h45 min 38s 21h45 min 42s Charter huit cent un autoris atterrissage en vingt six gauche trois cent dix degr s neuf quinze noeuds la piste est mouill e la base des nuages deux cents pieds 21h45 min 50s On a une heure d attente 21h45 min 51 s Charter 801 On atterrit vingt six gauche France Charter huit cent un 21h45 min 54 5 Base des nuages deux RVR entr e de piste cents mille trois cents m tres mi piste huit cents m tres 21 h 45 min 585 Charter 801 Re u 21h45 min 59 s Un jeu 21 h 46 min 05 s Bruit Bruit similaire l ouverture de la porte du poste PNC La cabine est par e hein PNC OK F GRJS 22 juin 2003 annexe 3 136 Temps UTC 21h46 min 18 s 21 h 46 min 19 s 21 h 46 min 20 s 21 h 46 min 20 s 21 h 46 min 24 s 21 h 46 min 26 s 21 h 46 min 35 s 21 h 46 min 40 s 21 h 47 min 07 s 21 h 47 min 09 s 21 h 47 min 11 s 21 h 47 min 40 s 21 h 47 min 43s 21 h 47 min 49s 21 h 47 min 51 s 21 h 47 min 53s 21h47 min 54 s 21 h 48 min 01 s 21 h 48 min 07s PF CdB PNF OPL Contr le Autres On fait un petit tour PNC On fait un
17. quipage e t d tect la d rive de l avion plus t t si les deux informations avaient t pr sent es de facon li e 2 5 Interface quipage contr le 2 5 1 Phras ologie utilis e Bien qu elle n ait pas engendr d ambiguit s entre le contr leur et les quipages quant la compr hension de leurs intentions respectives la phras ologie utilis e n a pas t la m me pour les deux avions l arriv e En outre la clairance d approche a t donn e au Brit Air sans qu il y ait eu annulation de l attente et elle n avait pas la forme standard autoris approche forme qui implique que la d cision rel ve bien de l quipage Il est vraisemblable que dans cette hypoth se l quipage aurait quand m me pris la d cision de d buter l approche mais la forme employ e a pu l influencer Le contr leur a demand au France Charter 801 de rappeler tabli sur le localizer Le contr leur ne l a pas demand au F GRJS parce qu il croyait l avion d j tabli sur le localizer Cette annonce utilis e en fin de guidage radar n est pas pr vue par la r glementation en dehors de ce cas Cependant si elle avait t galement utilis e avec le F GRJS elle aurait pu permettre son quipage de prendre conscience de l absence de capture du localizer 2 5 2 Strat gie de gestion de l approche Le report de la prise de d cision relative au circuit d attente puis le changement de strat gie du contr leur apr s l atterrissag
18. 00924 072 000 i 00 lt E 4 Egs k d AIJ 0 520 7 6300 90015 a re aen eu me re e iz Ez gt 200 u 10g edors edrro TE A 2 LL PE icr Er 4 Ez 2 4 1 FE BRA 4 F 04 6 T z AE 0 200 g OS 05 ooz 097 L ozz Log osz Eos ue a 16062 06 005 F MEN a m tr rd er ditione ud ipee pe p pa A Orr AT EPH 49 4397 03 Qo 3150 eei ST a ELE 2 02 4005 pee PUM S a c ment Lo E GET 7 0 7 504 E TE O ge F 8 10N a 6 6 9 9 n Gr E l6 9 0 9 9 9 0 0 0 0 0 0 0 0 9 6 9 9 9 9 9 0 0 0 0 0 o 0 0 9 e d Bug aordoany poses p 4 pebebu3 ON SEAEAINO 25948 EO 90 cc JTE TG 00F FH 142 4 F GRJS 22 juin 2003 Courbes de d clenchement de la balise de d tresse AIR PRECISION 5 AVENUE DENIS PAPIN BO TE POSTALE N 36 92353 LE PLESSIS ROBINSON CEDEX FRANCE T l 01 46 01 21 15 1 634093 Fax 01 46 32 52 07 NOTE The crash response curve of ELT96 according to ED62 page 63 63 o e 7 E j F 8 1 H o Led F 9 eseusne P sS 22 I x0
19. a t faite avec la paume de la main sans les saisir Le copilote a indiqu que lors d un des premiers vols qu ils avaient effectu s ensemble le commandant de bord lui avait pr cis que son r le de SFI ne devait pas interf rer avec ses fonctions de copilote Lors de la rotation il tait soucieux de maintenir une bonne entente avec le commandant de bord il avait confiance dans les capacit s de pilotage de celui ci 1 18 4 1 2 Navigante de cabine La navigante de cabine a pris son service une heure avant l heure pr vue du premier d collage Les trois premiers vols se sont d roul s sans anomalie ni probl me Pour elle l tape Nantes Brest s est d roul e normalement jusqu l accident Il n y avait pas de service commercial tant donn la faible dur e du vol Peu de temps avant l atterrissage les consignes ont t appliqu es et elle a transmis l information la cabine est par e au commandant de bord qui lui a r pondu Elle s est alors install e sur son si ge et a mis son harnais de s curit Elle a entendu sept reprises une alarme en provenance du cockpit Ces alarmes lui ont paru inhabituelles et d un volume sonore important Puis la cabine qui tait jusqu alors en clairage diminu s est teinte Presque imm diatement il y a eu un fort bruit de frottement De nombreuses tincelles sont apparues sur les parois de la cabine La d c l ration avec des secousses importantes a dur une
20. cette difficult et pendant les douze secondes de la s quence l attention de l quipage est monopolis e par la mise en descente La d viation par rapport au plan du glide a atteint la valeur maximale de 2 1 points Lorsque l avion passe au niveau de l Outer Marker d apr s les param tres enregistr s il est probable que le symbole OM ne s est pas affich sur le PFD L quipage ne fait pas l annonce relative au passage de l Outer Marker et ne rappelle pas le contr le La fr quence est d ailleurs occup e par des changes entre le contr le et l avion au sol L avion passe au dessus du glide La d rive de l avion vers la gauche se poursuit A 21 h 50 min 14 s le commandant de bord dit quinze cents dix sept cents c est bon puis cinq secondes plus tard Seize cents pieds c est bon Ces chiffres repr sentent probablement les valeurs s lect es des vitesses verticales du mode VS A ce moment les deux pilotes sont focalis s sur la gestion de la trajectoire de l avion dans le plan vertical Les mots prononc s par le commandant de bord heading VS montrent qu il est conscient d tre en mode HDG L cart par rapport au localizer n a pas encore t d tect F GRJS 22 juin 2003 92 A 21 h 50 min 21 s alors que l cart glide diminue 4 1 75 points et que l cart par rapport au localizer continue d augmenter le copilote demande T es en train de reprendre le truc tu veux
21. contenu Le programme se d roule sur quatre ans les cours th oriques sont dispens s par des instructeurs d Icare l aide de manuels fournis par D dale les entrainements d une dur e moyenne de deux heures ont lieu tous les douze mois lors du stage OPS 1 Des aspects CRM sont galement pr sents en pratique au cours de toutes les s ances de simulation et de contr le en vol Compte tenu de la nature de l enseignement il n y a pas de contr le sp cifique mais une appr ciation est port e par l instructeur sur le dossier du pilote Remarques e Le contenu de la formation CRM a t explicit dans l ECP 2004 e n existe pas de formation homologu e de formateurs CRM e Les instructeurs d Icare qui dispensaient l entrainement annuel de deux heures n avaient pas recu de formation sp cifique l enseignement du CRM Cet entrainement est maintenant effectu par un intervenant ext rieur 1 17 2 2 Personnel navigant de cabine 1 17 2 2 1 Formation initiale La formation initiale du personnel navigant de cabine comprend deux semaines de cours th oriques et sur simulateur de cabine Au cours de ces s ances de simulation le PNC n est pas sp cifiquement entrain la gestion de situations d urgence en conditions marginales en particulier en pr sence de feu ou de fum e Les postulants recoivent ensuite une formation en vol avant d tre qualifi s h tesses stewards HST Les PNC effectuent galement deux stages com
22. raux blancs un balisage axial de piste conforme aux normes internationales et une zone de toucher des roues TDZ L ILS 26 gauche est de classe Ill E 4 Il permet des approches de cat gorie 111 Le B 2771 03 indiquait que les approches de cat gories Il et III taient indisponibles du 2 juin au 31 juillet 2003 Une note de service interne aux services de l aviation civile pr cisait que des travaux d assainissement autour des installations radio lectriques ne permettaient plus de garantir ces approches Une v rification de l ensemble des moyens radio lectriques de l a rodrome avait t effectu e le vendredi 20 juin 2003 Aucune anomalie n avait t constat e Quatre minutes avant le F GRJS un Boeing 737 indicatif France Charter 801 avait effectu une approche ILS 26 gauche L quipage de cet avion n a fait tat d aucun dysfonctionnement Le mardi 24 juin 2003 une quipe sp cialis e DGAC STNA a effectu une calibration en vol de l ILS l quipement tait conforme ses sp cifications 1 9 T l communications 1 9 1 Radio communications Apr s avoir quitt la zone de contr le de Nantes l quipage a successivement t en contact avec les organismes suivants Brest Contr le secteur de contr le ID Inf rieur Dinard sur la fr quence 125 500 MHz e roise Approche indicatif d appel de l approche de Brest sur la fr quence 135 820 MHz Brest Guipavas Tour sur la fr quence 12
23. un habitant du voisinage est arriv Il lui a pr cis le lieu de l accident K rintin Elle a alors demand un passager de composer le num ro de l a roport Elle a transmis la position de l avion et a indiqu l urgence de la situation Quinze minutes environ apr s l accident un camping car puis une voiture sont arriv s Les deux chauffeurs leur ont fourni des couvertures en laine une couverture de survie des lampes torches et quelques v tements Ensuite plusieurs passagers ont nouveau voulu chercher du secours Il tait de plus en plus difficile de les raisonner pour qu ils restent sur place F GRJS 22 juin 2003 85 Trente minutes environ apr s l accident deux camions de pompiers sont arriv s Ceux ci se sont imm diatement attaqu s au feu prenant d abord les passagers pour des habitants du voisinage Une dizaine de minutes apr s les autres v hicules de secours et les ambulances sont arriv s et les passagers le copilote et elle m me ont t vacu s 1 18 4 2 Contr leur Le contr leur a pris ses fonctions avec un coll gue le soir de l accident 18 h 00 Conform ment aux consignes ils ont assur leur fonction en double jusqu 21h00 Ils taient assist s d un contr leur stagiaire Les conditions m t orologiques s tant d grad es ils ont mis en uvre les LVP La mise en uvre des LVP n tait normalement pas possible compte tenu de la pr sence d engins de travaux dans les aires crit
24. vingtaine de secondes environ Pendant la course au sol de l avion la porte avant droite s est arrach e Lorsque l avion s est immobilis elle s est d tach e et a ouvert la porte du poste de pilotage Le poste clair par un feu ext rieur tait tr s endommag et les si ges se trouvaient plus bas qu elle Le commandant de bord tait ject en avant de son si ge il lui a sembl que le copilote tait en place pench en avant F GRJS 22 juin 2003 84 Croyant que les pilotes taient morts elle a referm la porte et a demand aux passagers d vacuer l avion par la porte de service Compte tenu de la situation elle a estim qu elle ne pourrait ni demander des passagers de l aider ni utiliser le Public Address Elle n a pas pens utiliser le m gaphone Une dizaine de passagers sont sortis de l avion Elle a vu une boule de feu traverser l avion en sa direction et la chaleur et le feu devenant insupportables elle est sortie son tour de l avion Elle s est alors plac e au pied de la porte de service pour continuer faire sortir les passagers encore l int rieur Le feu tait tr s important et enrobait tout le fuselage jusqu aux issues de secours situ es au niveau des ailes Comme plus personne ne sortait elle s est dirig e vers les passagers qui avaient gagn une petite route situ e proximit lorsqu elle a entendu le copilote qui l appelait Elle est revenue sur ses pas et l a aid r
25. vous poursuivez l approche rappelez l Outer Marker TWR APP BZ 672 EC 21 h 48 min 18 s Echo Charlie 2 672 TWR APP 21 h 48 min 19 s Oui Echo Charlie TWR APP BZ672 EC 21 h 48 min 21 s Vous tes pr ts pour l approche BZ 672 TWR APP 21 h 48 min 22s Affirmatif TWR APP BZ672 21 h 48 min 23 s Rappelez l Outer Marker BZ672 EC TWR APP 21 h 48 min 24 s rappelle l Outer Marker Echo Charlie TWR APP AIS 801 21h 48 min 34 s Huit cent un sortie Charlie puis Papa TWR APP AIS 801 21h48 min 42s Charter huit cent un ce sera la prochaine droite AIS 801 TWR APP 21 h 48 min 34 s Oui tout de suite droite huit cent un Brit Air Echo Charlie autoris atterrissage en TWR APP BZ672EC 21h49 min 35s vingt six gauche trois cent vingt degr s huit quinze noeuds base des nuages maintenant inf rieure cent pieds donc euh on atterrit piste vingt six BZ672 EC TWR APP 21 h 49 min 45 s gauche euh Echo Charlie TWR APP BZ672EC 21h49 51 s Mond RVR huit cents m tres et neuf cents F GRJS 22 juin 2003 34 TWR APP BZ672 21 h 52 min 58 s Brit Air Echo Charlie TWR APP BZ672 21h53 min 33 s Brit Air Echo Charlie Guipavas 1 9 2 Enregistrement radar Le CRNA de Brest est quip d un radar monopulse Ce radar a une port e de 250 NM et son antenne tourne la vitesse d un tour en huit secondes La qualit des donn es relev es est v rif
26. 04 s Trente cinq quatre vingt deux bonne nuit 21h39 min 05 s Pardon c est z ro sept z ro 21h39 min 08 s Vous pourriez r p ter pour Echo Charlie 21h39 min 10 s Oui alors Brit Air Echo Charlie descendez niveau soixante dix Sept z ro et avec lroise cent trente cinq F GRJS 22 juin 2003 annexe 3 132 Temps UTC 21h39 min 17 s 21 h 39 min 23 s 21 h 39 min 31 s 21 h 39 min 41 s 21h39 min 51 s 21h39 min 55s 21h39 min 55s 21 h 40 min 05 s 21 h 40 min 06 s 21h40 min 10 s 21 h 40 min 11 s 21 h 40 min 125 21h40 min 13s 21h40 min 14 s 21 h 40 min 21 s 21 h 40 min 41 s PF CdB PNF OPL Contr le Autres quatre mille donc euh affich mille huit au central tu vas lire quatorze mille Top C est v rifi R gl compar Q N H V rifi trois cent quarante Deux cent cinquante six qu est dedans quatre vingt deux au revoir gt cent trente cinq quatre vingt deux vers le niveau soixante dix bonne nuit Iroise bonsoir Brit Air six cent soixante douze Echo Charlie descente niveau soixante dix euh vers BODIL en vitant les orages Brit Air Echo Charlie descendez quatre mille pieds Q N H mille huit num ro deux l approche pr voyez un tour d attente Golf Uniform Oui et bien euh on va r duire un petit peu et donc on pr voit un tour d attente on descend quatre mille pieds Q N H mille huit euh pour Echo Charlie C
27. 2000 le BEA avait recommand que la DGAC mette en place une d finition pr cise et une proc dure de contr le des manuels d exploitation en tour de contr le En effet un document de r f rence pr cis structur et jour renforce l homog n it dans les m thodes de travail et dans la phras ologie et donc la s curit La DGAC a depuis d fini un mod le de manuel d exploitation auquel les organismes de contr le devront se conformer avant le 1 janvier 2005 Elle a galement mis en place une proc dure de contr le des manuels d exploitation F GRJS 22 juin 2003 72 1 17 3 2 Positions de contr le de nuit Deux contr leurs prennent leurs fonctions la tour de 18 h 00 au lendemain matin 6 h 00 Ils interviennent en quipe de 18h 00 21 h 00 et de 4h 00 6h 00 Entre 21h00 et 4h00 intervalle durant lequel aucun vol r gulier n est programm ils se partagent le travail tour de r le un contr leur est en fonction l autre se repose sur place disponible en cas de besoin Au moment de l accident en accord avec ces dispositions un seul contr leur tait en fonction dans la tour de contr le 1 17 3 3 Proc dures et pratiques 1 17 3 3 1 Proc dures et phras ologie Le R glement de Circulation A rienne et le manuel de formation la phras ologie l usage de la circulation a rienne pr cisent dans les chapitres sur les proc dures d approche et d attente les proc dures et expressions qui doivent t
28. 4 NM DME le mode lat ral de maintien de cap HDG et le mode de vitesse verticale VS du syst me de contr le automatique du vol deviennent actifs et l avion suit le cap 257 La fr quence ILS de Brest est affich e sur le VOR 1 et la source de navigation VOR est s lect e Cette heure a t recalcul e partir des enregistrements de bord F GRJS 22 juin 2003 10 A 21 h 48 min 21 s le contr leur rappelle Vous tes pr ts pour l approche Apr s confirmation il demande Rappelez l Outer Marker Le copilote collationne Sur demande du commandant de bord le copilote sort les volets 20 puis le train d atterrissage Alors qu il est environ 7 NM DME l avion se stabilise 2 000 ft QNH toujours sous pilote automatique en mode Heading Parall lement le vent qui a commenc tourner au nord ouest lors de la descente fait d river l avion vers la gauche Cette d rive n est pas d tect e par l quipage A 21h 49 min le copilote sort successivement les volets 30 puis 45 et l quipage effectue la check list avant atterrissage A 21h 49 min 35 s le contr leur autorise l atterrissage en piste 26 gauche et indique une base des nuages inf rieure cent pieds A 21 h 49 min 40 s l avion en palier traverse puis passe au dessus du plan du glide A 21 h 50 min l avion passe la balise GU l g rement gauche avec une route divergente gauche par rapport l axe du localizer A cet
29. 90 de 1 A la vitesse qu avait l avion au moment de la remise de gaz environ 115 kt le moment piqueur engendr par la mont e en pouss e des moteurs est quivalent une variation de 6 de la gouverne de profondeur Le moment en tangage induit par la gouverne de profondeur et le moment en tangage induit par l augmentation de pouss e des moteurs ont donc t gaux et oppos s s annulant ainsi l un l autre Bombardier a galement indiqu qu la vitesse de 115 kt l efficacit de la gouverne de profondeur tait r duite d environ 25 96 Bombardier a d termin que l avion aurait d croch la vitesse de 103 kt dans la configuration qu il avait dans les derni res secondes de vol 1 16 5 3 Influence de certains param tres sur les derni res secondes du vol Des simulations utilisant le mod le num rique et la masse augment e ont t effectu es par Bombardier il s agissait de modifier certains param tres de vol afin d valuer leur influence respective au cours des derni res secondes du vol Param tre modifi M thode R sultats Gradient de vent Action sur les commandes de profondeur telle que pr conis e Le gradient de vent est remplac en dessous de 150 ft par une composante de deux noeuds de face Les gouvernes de profondeur commencent bouger une seconde avant l application de la pouss e de remise de gaz Le braquage des gouvernes de profondeur est augment de six d
30. Date de l accident Le 22 juin 2003 21 h 51 Lieu de l accident Guipavas 29 Nature du vol Transport public de passagers Vol r gulier AF 5672 Nantes Brest R sum SYNOPSIS A ronef Avion Bombardier Canadair CL 600 2 B 19 CRJ 100 immatricul F GRJS Propri taire Armor Lease Exploitant Brit Air Personnes bord 2 PNT 1 PNC 21 passagers En approche ILS pour la piste 26 gauche de l a rodrome de Brest Guipavas l avion s carte progressivement gauche de l axe Il passe au dessus puis au dessous du plan de descente et descend jusqu toucher le sol 2 150 m du seuil de piste 450 m de l axe L avion heurte plusieurs obstacles et prend feu Cons quences Personnes Mat riel Tiers Tu s Bless s Indemne s Equipage 1 1 1 d truit Passagers 4 17 dont trois bless s graves Sauf pr cision contraire les heures figurant dans ce rapport sont exprim es en temps universel coordonn UTC I convient d y ajouter deux heures pour obtenir l heure en France m tropolitaine le jour de l v nement F GRJS 22 juin 2003 d cembre 2004 8 ORGANISATION DE L ENQUETE L enqu teur de permanence du BEA a t inform de l accident le 23 juin 2003 vers Oh 50 min heure de Paris soit environ une heure apr s l accident Conform ment lAnnexe 13 la Convention relative l Aviation Civile Internationale et au Code de l aviation
31. Descend niveau cent cinquante euh Echo Charlie Briefing arriv e Effectu Donc les param tres je tai rentr la V T la V deux min D A cinq cent vingt droite Euh Brit Air Echo Charlie vous pouvez r duire la vitesse vous tes num ro deux derri re un France Charter euh qui passe le cent trente en descente pour Guipavas gt D accord on r duit euh on va r duire deux cent enfin on V en r duction lente vers deux cent cinquante noeuds D accord merci annexe 3 181 F GRJS 22 juin 2003 Temps UTC PF CdB PNF OPL Contr le Autres 21h37 min 02 s Pressu 21h37 min 03s Elle est v rifi e 21h37 min 05 s Le CAS 21h37 min 05s V rifi 21 h 37 min 09 s Altim tre central 21h37 min 10s V rifi de mille sept 21h37 min 12s LeHCP 21h37 min 15s Trois cent douze trois degr s v rifi 21h37 min 16s Ouais 21 h 37 min 24 s Bon je fais un petit coucou derri re pour le mettre en descente 21h37 min 31 s Mesdames messieurs d but de descente vers Brest A Brest du brouillard avec une temp rature de seize degr s actuellement en vitement des orages bonne fin de vol merci 21 h 38 min 48 s C est dingue ca parce que tu vois le sol l 21h38 min 50 s Ouais 21 h 38 min 51 s Et Brest y a du brouillard 21h38 min 52s c est vraiment un dr le de temps 21h38 min 59 s Euh Brit Air Echo Charlie avec Iroise cent trente cinq quatre vingt deux bonsoir 21h39 min
32. Devant la progression de l incendie la navigante de cabine est descendue de l avion et a continu assister les passagers de l ext rieur De son c t le copilote est sorti du poste de pilotage par les br ches Il s est loign de l avion puis il a t aid par la navigante de cabine Les derniers passagers vacuer l avion ont t g n s par les fum es qui s installaient dans la cabine et ils ont d se baisser pour mieux respirer Certains ont effectu les derniers m tres en retenant leur respiration Il y avait une bonne luminosit due l clairage de secours de la cabine et au feu l ext rieur Cela a permis aux passagers de s orienter et de se diriger vers l avant sans probl me Le plancher de la cabine tait cinquante centim tres environ du sol L vacuation s est faite en moins d une minute calmement et sans bousculade 1 15 2 3 L attente des secours Une fois sortis les occupants de l avion s en sont loign s et se sont regroup s sur la route sous la conduite la navigante de cabine 115 souffraient tous un peu du dos mais pouvaient se d placer Seuls le copilote bless la t te et un passager souffrant d une fracture du bras sont rest s allong s La navigante de cabine a appliqu au copilote une compresse qu elle a fabriqu e l aide de v tements la trousse de premier secours tant rest e l int rieur de l avion Un habitant d une ferme proche est arriv rapidement avec un
33. Ex N 65 3 00or 377 485 539 647 7 ns Descent Gradient 5 i or MAP at 00 8 IN LANDING RWY 26L CIRCLE TO LAND ffl ILS LOC GS out Prohibited South of rwy oam 1 24200 2 7 60 448 W o Local ATS VIS RVR 900m RVR 1500m B 1000 pem D 2 518 1600m 920 508 1600m RVR 55i RVR m amy penu 180m m 1800m e 930 618 2400m 1020 708 2400m o ft H4D0m rve 2000m 1030 718 3600m 1120 808 3600m Bl Circling height based on rwy 26L displaced threshold elevation of 312 El NIGHT NOT AUTHORIZED CHANGES Communications Minimums JEPPESEN SANDERSON INC 1998 2002 ALL RIGHTS RESERVED PANS OPS 4 Carte d approche ILS 26 gauche via BODIL F GRJS 22 juin 2003 00 8YW 1 L approche ILS Locator 26L est d taill e sur la carte officielle IAC 9 qui est reproduite ci apr s Elle d bute la verticale du rep re d approche initial IAF BODIL 3 000 ft sur le radial 076 de GU en rapprochement route 256 jusqu l interception du glide 8 5 NM DME de BG La descente s effectue sur une pente de 5 2 96 La trajectoire de descente passe la verticale de GU 1 930 ft et 5 1 NM DME de BG Le plancher du circuit d attente est fix 2 000 ft A l issue la proc dure consiste intercepter le glide 2 000 ft 5 3 NM DME de BG Remarques e l altitude de d cision publi e
34. Le F GRJS 22 juin 2003 101 changement de strat gie destin faciliter le travail de l quipage a paradoxalement contribu augmenter la charge de travail de celui ci Remarque l chelle utilis e et la pr sence d une zone habituelle de perte de contact ne permettent pas de rendre la fonction de surveillance radar efficace en approche finale L absence de proc dures associ es l utilisation du syst me ne permet pas non plus une bonne ex cution de cette fonction 2 6 Avertisseur de proximit du sol et MSAW La simulation effectu e avec l EGPWS Honeywell montre qu une alarme Too low terrain aurait t g n r e quinze secondes avant l impact Les quipages tant entrain s remettre les gaz en entendant cette alarme l EGPWS aurait vraisemblablement conduit d buter la remise de gaz plus t t soit une hauteur d environ deux cent trente pieds La simulation MSAW montre qu avec le param trage standard utilis le contr leur aurait t alert seize vingt quatre secondes avant l impact Compte tenu des temps de transmission de cette alarme cf 8 1 16 7 2 elle n aurait vraisemblablement pas permis l quipage d effectuer plus t t la remise de gaz 2 7 Evacuation Lors de l vacuation certains passagers se sont dirig s vers l arri re de la cabine alors que les d monstrations de s curit avant d collage et les consignes de s curit indiquent bien que le CRJ 100 n est pas po
35. M w z i 8 uid pig EOD Oc gt Du o E SIZE a JOZ ul 5 2 5 f Z 622 Ue SDF ZZQ WOZ O gt GO z gt Sess 88 z e n 8 e E I o 5 o E gt 5 c 8 L o x Fame CA O Sn z 5e ee 9 10 l 0 N S 9 NO Vu3 1390V Figure 5 7 Crash Sensor Response Curve F GRJS 22 juin 2003 annexe 5 143 Sc narios des s ances de simulation Tous les sc narios d butent au point BODIL ou proximit 3000 ft QNH Le simulateur est initialis avec les param tres suivants e masse l atterrissage 18 100 kg e carburant 1 900 kg quantit qui reste stable pendant toute la simulation e centrage MACLAW 15 93 e Vref 132 e Vt mont e en lisse 165 kt e V2GA 139kt e vent 3107 15 kt Sc nario 1 L quipage ex cute le circuit d attente GU au pilote automatique 3000 ft Le mode actif du pilote automatique est NAV et la source FMS A l issue du circuit d attente l quipage est autoris l approche et effectue une approche ILS Cat I RWY 26L en mode APPR avec s lection d une MDA de 520 ft remise de gaz 90 ft radiosonde volet 45 puis 8 en remise de gaz Objectifs e visualiser le MD et notamment la mat rialisation du circuit d att
36. Marker 48 min 04 s HDG actif 48 min 07 s message rappellera recu par le contr leur l Outer Maker et on poursuit dans l axe Echo Charlie 48 min 09 s ILS 1 actif O 48 min 15s Mode source VOR Mosesa YOE SERERE 7 48 min 18 s Echo Charlie 48 min 19 s pee Oui Echo Charlie 48 min 21 s Vous tes pr ts pour l approche 48 min 22 s ooo Affirmatif C e Marker Marker Echo Charlie E 48 min 26 s Elle a pas recu Le passage par le mode HDG le changement de la source de navigation vers VOR et l activation de la fr quence de l ILS correspondent aux actions pr alables l armement du mode APPR Or l issue de cette s quence ce mode n a pas t arm En effet son armement cet instant aurait conduit la capture imm diate du localizer l n y a en outre aucune annonce verbale relative l action sur le bouton poussoir ou l affichage du mode sur les FMA Deux explications peuvent tre propos es au non armement du mode le commandant de bord a pu oublier de le faire ce moment en raison de la quantit d actions qu il devait faire en peu de temps et peut tre de l attention qu il a port e aux changes avec le contr leur ou il attendait que l avion soit stable 2 000 ft et son attention tant mobilis e par la gestion de la descente il a ensuite oubli Toutefois et bien que cela soit peu probable on ne peut pas non plus exclu
37. Provides an accurate indication of the Annunclator S ip Skid Indicator selected course airplane s glideslope deviation Airplane is on track when Glideslope deviation is 0 when the HGS AFCS Mode E the lateral deviation lineis _ glideslope line is aligned with the GuldanceCue CJ aligned with the selected glideslope reference line Display criteria course mark on the pid uad horizon per Displayed during approach and landing Displayed during HGS AL and FD modes vf o approach and F D Removed from the display 70 feet AGL A 14 modes x Heading Tick Mark 2 8X 2300 Horizon Line zem E ALIGN HUD j Zoo Boresight Symbol zi pem 1 Represents the airplane s longitudinal axis boresight Middle peak in the 95 symbol is the polo eu cA etre a JL o EE m re Selected IUIU I ggol Gideslope Readout Course Mark Exc DE EET CAT Digital indication of the selected Provides a visual reference of the desired glide path to be reference glideslope value flown as entered through the HGS control panel HCP Displayed in conjunction with ALIGN HUD Message The glideslope reference line also represents 0 glideslope the glideslope reference line RER CRE Displayed when the combiner is deviation when it overlays the glideslope line i not properly aligned mechanically Display criteria are mo 1 not in
38. a t inform au moment de son arriv e l a rodrome pour la pr paration des vols e CRJ 700 est arriv tardivement Brest en raison d un probl me technique sur le syst me de freinage ce qui a provoqu un retard d une cinquantaine de minutes 1 5 1 2 Copilote Homme 38 ans Titres a ronautiques e Licence de pilote professionnel avion n 1929699 d livr e le 5 mai 1999 Qualification de vol aux instruments d livr e le 1 juillet 2000 Qualification de type CRJ 100 d livr e le 29 avril 2001 prorog e le 20 mai 2003 Instructeur sur entra neur synth tique de vol SFI depuis le 6 avril 2001 Qualification aux approches de pr cision Cat Illa en date du 20 mai 2003 Dernier contr le en ligne le 16 d cembre 2002 Dernier contr le hors ligne le 20 mai 2003 Dernier certificat d aptitude m dicale obtenu le 25 mars 2003 valide jusqu au 30 mars 2004 F GRJS 22 juin 2003 14 Exp rience professionnelle 4 800 heures de vol dont 650 sur type 51 heures et 25 minutes dans les trois mois pr c dents toutes sur type 26 heures et 51 minutes dans le mois pr c dent toutes sur type 3 heures et 32 minutes dans les 24 derni res heures toutes sur type Derni re approche de pr cision Cat 11 111 r alis e le 10 janvier 2002 Le copilote a exerc une activit de pilote et d instructeur au simulateur pour l a ronavale entre 1986 et 2000 Il volait alors sur DA10 Nord 262 Br guet Atlan
39. a dit au Brit Air de poursuivre l approche N obtenant pas de r ponse il lui a demand s il tait pr t pour l approche et sur sa r ponse affirmative il lui a demand de rappeler l Outer Marker Le contr leur s est ensuite occup de guider le France Charter 801 au sol Il a regard plusieurs reprises l cran radar et n a plus vu le Brit Air Ceci ne l a pas surpris car c est une zone habituelle de perte de contact radar Une fois la piste d gag e il a autoris le Brit Air atterrir ll a entendu le collationnement Il n a plus regard l cran IRMA car il s est occup du guidage au sol du premier avion Plus tard ne voyant pas l avion atterrir il l a appel plusieurs reprises et en l absence de r ponse il a demand aux secours de se diriger vers le seuil de piste o il pensait que l avion se trouvait Le contr leur indique n avoir jamais vu que l avion n tait pas align sur l axe du localizer 1 18 4 3 Synth se de t moignages d instructeurs Les enqu teurs se sont entretenus avec plusieurs instructeurs en fonction chez ICARE qui avaient particip la formation des deux pilotes Le commandant de bord a t d crit comme rigoureux professionnel calme courtois et assez peu expansif Le copilote a t d crit comme rigoureux professionnel avec un fort caract re 11 disposaient tous deux d une bonne technique de pilotage Les instructeurs ont galement t questionn s sur leur perception d
40. annonce GPWS Five hundred est entendue suivie de l alarme Glide slope une seconde plus tard A 21 h 51 min 02 s et 21 h 51 min 04 s deux alarmes GPWS Sink rate sont entendues la deuxi me intervenant en m me temps que la d connexion du pilote automatique Entre 21 h 51 min 11 s et 21 h 51 min 14 s quatre alarmes GPWS Glide slope sont entendues Pendant cette p riode le copilote dit deux reprises passe droite A 21 h 51 min 15 s l annonce GPWS One hundred est entendue A 21 h 51 min 16 s le copilote dit J ai rien devant puis le commandant de bord Remise de gaz A 21 h 51 min 21 s l annonce GPWS Pull up est entendue Le premier bruit d impact est entendu 21 h 51 min 22 s L enregistrement se termine 21 h 51 min 24 s 1 11 3 Exploitation de l enregistreur de param tres L enregistreur de param tres a t ouvert de mani re acc der au module prot g contenant la m moire Le connecteur ext rieur reli cette m moire tait intact Le d codage des param tres de vol enregistr s a t effectu conform ment au document Canadair n RAE 601R 210 Diverses courbes r sultant de l exploitation des param tres figurent en annexe 4 On note en particulier que L escale Nantes dure environ vingt deux minutes Le repoussage d bute 21 h 09 min Le d collage a lieu 21 h 16 min La mont e est effectu e en pilotage manuel Le pilote autom
41. annonces ont t omises e l avion tait num ro deux l arriv e Le contr leur d approche a demand l quipage de descendre quatre mille puis trois mille pieds et de faire un circuit d attente Il a ensuite autoris la descente deux mille pieds e l quipage a conduit l approche au PFD sans utiliser le collimateur t te haute conform ment aux proc dures de l exploitant F GRJS 22 juin 2003 103 L avion pr c dent ayant atterri le contr leur voyant au radar le F GRJS sur l axe du localizer et le croyant tabli lui a demand de poursuivre l approche avant qu il n ait commenc le circuit d attente L quipage a commenc l approche apr s cette clairance qu il a collationn e Le collationnement n a pas t recu par le contr leur Le mode APPR du syst me de contr le automatique du vol n a jamais t actif Le d but de l approche a t effectu en modes HDG et VS Le vent qui tournait progressivement au nord ouest puis nord lors de la descente a fait d river l avion vers la gauche cette d rive n a pas t d tect e par l quipage L avion est sorti du faisceau de capture automatique du localizer L avion est pass au dessus du plan de descente et le pilote a s lectionn le mode VS pour rattraper ce plan L attention de l quipage s est focalis e sur la gestion de la trajectoire dans le plan vertical Pendant ce temps l avion a continu s carter ga
42. aux minimums applicables de pr paration du vol suivant minimums de pr paration du vol pour un a rodrome de destination i RVR Visibilit sp cifi e conform ment au MIN 1 225 minimums op rationnels d a rodrome ii Et pour les approches classiques et man uvres vue le plafond est gal ou sup rieur la MDH Conditions lors de l approche et l atterrissage Avant de d buter une approche en vue de l atterrissage le commandant de bord doit s assurer que compte tenu des informations dont il dispose les conditions m t orologiques r gnant sur l a rodrome et l tat de la piste qu il est envisag d utiliser n emp chent pas d effectuer une approche un atterrissage ou une F GRJS 22 juin 2003 81 approche interrompue en s curit eu gard aux informations sur les performances contenues dans le manuel d exploitation Commencement et poursuite de l approche Le commandant de bord ou le pilote auquel la conduite du vol a t d l gu e peut commencer une approche aux instruments ind pendamment de la RVR Visibilit annonc e mais il ne doit pas la poursuivre au del de la radioborne ext rieure ou d une position quivalente si la RVR visibilit transmise est inf rieure aux minimums applicables Si apr s avoir pass la radioborne ext rieure ou une position quivalente en accord avec le paragraphe ci dessus RVR Wisibilit transmise devient inf rieure aux minimums applicables le comman
43. bord coupe feu extincteur ou autre Une fois l ext rieur quelqu un lui a dit tout le monde est sorti Il s est allong et on lui a mis une compresse sur t te ll a vu une personne quip e d un extincteur tenter en vain d teindre le feu dans le poste de pilotage Il a t vacu vers un h pital par les secours Lors des s ances de travail avec les enqu teurs le copilote a clairci plusieurs points il a expliqu que pendant une grande partie de l approche il tait sorti de la boucle de pilotage pour s occuper de la radio et lire les check lists Il lui a t F GRJS 22 juin 2003 83 difficile de revenir dans la boucle de pilotage Ensuite il a essay d analyser la situation et a r alis que le mode APPR n tait pas arm Lorsque ce mode a t arm l indication LOC en blanc sur le FMA lui a fait prendre conscience que l avion n tait pas align sur le LOC Il a ensuite regard le HSI et vu que l avion tait gauche de l axe Il n a jamais t conscient de l cart r el II pense que le directeur de vol centr en permanence a pu le conforter dans l id e que l avion tait tabli sur la bonne trajectoire L annonce GPWS one hundred lui a fait prendre conscience de la proximit du sol et a motiv sa phrase j ai rien devant pour sugg rer au commandant de bord de remettre les gaz I explique galement que son action sur les manettes de pouss e extr mement rapide
44. de 60 ft ce qui repr sente une perte de hauteur de 30 ft 3 Annonces GPWS Five hundred Minimums minimums 520 ft QNH One hundred Remarque les hauteurs 400 300 200 n ont pas t entendues lors de la simulation Sc nario 2 L quipage est autoris l approche CAT 1 RWY 26L Il arme aussit t le mode puis le mode APPR Une DH de 200 ft est s lectionn e la remise de gaz s effectue 90 ft radiosonde Remarque la DH est habituellement affich e pour les approches CAT Il et CAT III F GRJS 22 juin 2003 annexe 6 145 Objectifs e Observer l interception du LOC par le mode APP puis celle du glide e Observer la diff rence d affichage MDA DH et les annonces GPWS associ es Observations 1 Premi re partie e Le d but de la simulation est effectu sous pilote automatique en mode HDG Au FMA les indications HDG et VS apparaissent en vert l indication ALT en blanc L approche est arm e entre 0 7 et 0 9 points du LOC et la capture n est jamais effectu e Le mode VS est activ avec une vitesse verticale s lectionn e de 1000 ft min Le indique HDG VS 1 04 vert LOC 1 ALT S GS blanc Le directeur de vol reste centr pendant toute l approche Remarque le sc nario ne se d roule pas comme pr vu car l approche est arm e de facon tardive et l avion a d riv cause du vent La capture du LOC n a pas lieu et la descente s effectue au PA en mode HD
45. du glide est sup rieure deux points L annonce Glide slope retentit au volume normal associ e au clignotement du voyant G S Le mode 5 peut tre inhib en dessous de mille pieds radio altim triques en pressant l un des voyants G S ou GPWS Les annonces du mode 1 ont priorit sur celles du mode 5 ENVELOPPE SUPERIEURE POUR UN TAUX DE DESCENTE gt 500 Centre du delis faisceau glide Py zer SOFT 77 MARD s MAREMIE _ m GLIDESLOPE GLIDESLOPE ENVELOPPE IM P T N DESCENTE NUL HAUTEUR RADIO ALTI MINIMALE tt POINTS AU DESSUS DU GLIDE PISTE ZONE D ALERTE SOFT ZONE D ALERTE HARD Mode 5 Ecart excessif sous le glide F GRJS 22 juin 2003 24 Mode 6 Le mode 6 fournit une annonce a Minimums au passage de la hauteur de d cision lorsqu une hauteur est s lectionn e en configuration train d atterrissage sorti En revanche cette annonce n est pas mise lorsqu une altitude de d cision est affich e b de hauteur au passage de 500 400 300 200 100 50 40 30 20 10 pieds 1 6 5 4 Balise de d tresse L avion tait quip d une balise de d tresse 406 MHz Socata ELT 96 Cette balise ne s est pas d clench e lors de l accident La derni re op ration de maintenance test de bon fonctionnement avait t effectu e par Brit Air le 20 janvier 2003 et s tait r v l e satisfaisante Le r le de la balise est d me
46. dure de remise de gaz la perte de hauteur est de 20 ft Annonce GPWS plusieurs alarmes Glide Slope puis Sink Rate Five hundred 430 ft radiosonde One hundred et pas d annonce Minimums la MDA mais une alarme Sink rate et le symbole MDA clignote en jaune sur l ADI Essais compl mentaires Des simulations compl mentaires ont permis de confirmer plusieurs points L armement du mode APPR 0 2 point gauche du LOC avec un cap divergent de 15 environ conduit une capture du localizer LOC vert au FMA M me essai un point du LOC le LOC n est pas captur Avec un cap l g rement convergent 5 la capture se fait environ 0 6 point du LOC Remise de gaz volet 45 avec une pouss e correspondant 4096 de N1 la remise de gaz est d but e 90 ft l altitude minimum observ e est de 25 ft radiosonde Remarques Le simulateur ne reproduit pas fid lement les efforts sur les commandes notamment lors des remises de gaz Les annonces GPWS mises par le simulateur ne sont pas repr sentatives des annonces entendues en vol dans l avion F GRJS 22 juin 2003 annexe 6 147 Espaces a riens de Brest Guipavas Espaces propres lroise Iroise de classe E SIV Iroise de classe E dans les limites verticales des espaces a riens contr l s TMA et Il est de classe G partout ailleurs Espaces d l gu s par Brest en dehors des heures d ouve
47. est de 520 ft sur la carte d approche Jeppesen elle est de 512ft e l approche est repr sent e dans le plan vertical partir de 3 000 ft sur la carte IAC alors qu elle n est repr sent e qu en dessous de 2 000 ft sur la carte Jeppesen En cons quence l interception du glide 3 000 ft 8 5 NM DME n est pas repr sent e sur celle ci APPROCHE AUX INSTRUMENTS BREST GUIPAVAS CAT ABCD AD2 LFRB IAC 01 L ILS RWY 26 L ALT AD 325 DTHR 312 12 hPa L LLZ RWY 26 L ATIS GUIPAVAS 129 35 APP IROISE Approche 135 825 L LANDI Approche 122 4 L 1 TWR GUIPAVAS Tour 120 1 2 1 Pendant horaire activit des S CTA IROISE 2 En l absence organisme ATS A A en FR uniquement obtenir le QNH aupr s de BREST contr le 125 5 13 JUN 02 VISIA LDV Ch 98 Y LANDIVISIAD 115 15 155 0000 s 8 86 SX 2 BODIL AR A 4831 23 4 N 004 05 09 3 W 929 2 1 c PROTECTION ol IAS 220 kt ZP 6000 ANM 25 y SY 16 ALT et HGT en ft Distances en NM API Monter dans l axe A 1000 688 tourner droite vers GU en mont e vers 2000 1688 ou suivre instructions du CTL Ne pas tourner avant le MAPT Monter 1400 1088 avant d acc l rer en palier 1618 1640 1328 ti 8 11 11 11 296 BODIL 30 BODIL 2688 GAUCHE 076 2000 256 1688 lt NM 4951 DME
48. et 700 notamment pour le contr le longitudinal Ces points ne sont pas sp cifiquement abord s lors du cours sur les diff rences CRJ 100 CRJ 700 alors que les pilotes sont amen s voler indiff remment sur les deux mod les 2 3 4 Analyse et s curit des vols La structure multibase de la compagnie et l emplacement du Service d Analyse et de S curit des Vols rendent difficile la circulation spontan e des informations entre les pilotes et le SASV Par ailleurs du fait de la structure clat e les quipages sont majoritairement constitu s de pilotes bas s sur un m me site lesquels volent donc tr s souvent ensemble dans les bases petit nombre de pilotes Cela peut provoquer un ph nom ne d habitude ou d exc s de confiance La sensibilisation des pilotes sur l int r t du retour d exp rience n en est donc que plus importante 2 4 Affichage des informations LOC et GLIDE La d rive de l avion n a pas t d tect e par l quipage pendant environ deux minutes Le choix retenu pour l affichage des informations LOC et GLIDE sur le PFD n est pas propre aux CRJ 100 et 700 et il r pond aux exigences du r glement de certification Cependant la s paration des deux informations m me F GRJS 22 juin 2003 100 l int rieur d un cran unique largit le circuit visuel que doivent effectuer les pilotes pendant la r alisation de l approche et facilite la focalisation sur une d entre elles Il est possible que l
49. instant le vent calcul par le syst me de gestion du vol FMS est 300 20 kt Peu apr s l avion est mis en descente Il continue s carter gauche de l axe du localizer L avion retraverse le plan du glide 21 h 50 min 45 s et le commandant de bord dit L approche est s lect e Loc et Glide le copilote confirme Les modes HDG et VS du syst me de contr le automatique du vol restent actifs L avion restera au dessous du plan du glide jusqu la fin du vol Entre 21 h 50 min 58 s et 21 h 51 min 02 s le GPWS annonce successivement Five hundred Glide slope puis Sink rate A 21 h 51 min 01 s l avion entame un virage droite Il est alors 4 68 points gauche de l axe du localizer A 21 h 51 min 04 s le commandant de bord d connecte le pilote automatique A 21 h 51 min 05 s le GPWS annonce Three hundred Entre 21h 51 min 07s et 21h 51 min 14 s sept alarmes Glide slope se succ dent Pendant ce temps le copilote dit deux reprises passe droite et l assiette de l avion varie de 5 0 A 21 h 51 min 15 s le GPWS annonce One hundred A 21h 51 min 16 s alors que l avion est 529 ft QNH et 93 ft radiosonde le copilote dit J ai rien devant puis le commandant de bord Remise de gaz Simultan ment la pouss e des moteurs augmente significativement L assiette de l avion revient 5 en quatre secondes F GRJS 22 juin 2003 11 A 21 h 51
50. interm diaire du signal FSK CAM Microphone d ambiance Contr le Contr leur de la fr quence utilis e Dans la m me colonne sont pr sent s les messages ATIS ATIS les communications du m canicien sol sol et celles en provenance d un autre a ronef Charter 801 PE Pilote en fonction PNF Pilote non en fonction CdB Commandant de bord OPL Officier pilote de ligne PNC Personnel navigant de cabine VS Voix synth tique de l a ronef gt Communication en direction du contr le du sol ou du PNC par l interphone Communication qu il n a pas t possible d attribuer un des membres d quipage Mots ou conversations ne concernant pas la conduite du vol Les mots ou groupes de mots plac s entre parenth ses n ont pu tre tablis avec certitude Mot ou groupe de mots non compris F GRJS 22 juin 2003 annexe 3 115 Temps UTC PF CdB PNF OPL Contr le Autres 20 h 48 min 02 s D but de l enregistrement 20 h 48 min 07 s Single Chime 20 h 49 min D barquement des passagers 20 h 52 min Bruits en poste discussion inaudible 21h02 15s On a eu le plan de vol trois soixante neuf avec deux cent vingt trois 21 h 02 min 205 Oui 21h02 min 24 s La clairance niveaux 21h02 min 28s Onze cents la ZAC 21h 02 min 31 s 21 h 02 min 36 s Bruit de s lecteur suivi d un gong cabine 21 h 02 min 40 s On passe en deuxi me 21 h 02 min 44 s
51. mes espaces Brest assure les fonctions radar sous l indicatif d appel BREST RADAR Brest dispose d une image radar primaire locale et d une image multiradar trait e par le syst me de traitement radar STR Ce moyen radar permet soit d assurer tout ou partie des fonctions radar soit d aider aux coordinations 1 17 3 1 1 2 R gion Maritime Atlantique Landivisiau assure la fourniture des services de la circulation a rienne au b n fice des a ronefs de la circulation a rienne g n rale dans les espaces a riens contr l s sp cialis s sous l indicatif d appel LANDIVISIAU APPROCHE Dans les espaces a riens contr l s dont il est responsable Landivisiau g re les a ronefs au d part et l arriv e de Guipavas Landivisiau et Morlaix Landivisiau assure au b n fice des a ronefs de la circulation a rienne g n rale les fonctions de surveillance d assistance et de guidage radar sous l indicatif d appel LANDIVISIAU RADAR Landivisiau dispose d un radar CENTAURE et re oit le d port d image STR de Brest F GRJS 22 juin 2003 71 Landivisiau informe Brest Lanv oc Guipavas et Morlaix de ses heures r elles de d but et de fin d activit par t l phone et le confirme par message RSFTA Landivisiau enclenche le r pondeur automatique d information RAI des la fin de ses activit s 1 17 3 1 1 3 Centre de Contr le d Approche centrale de Brest Guipavas Iroise assure la fourniture des services de la circulation a rienn
52. petit tour Ouais Un avion devant ouais Bruits similaires des bruits de porte Augmentation du bruit de fond Flight spoilers sont bien rentr s oui Deux cents les volets vers huit pour le confort Ouais Volets vers huit Bruit similaire au d placement de la commande des volets Echo Charlie descendez deux mille pieds Q N H mille huit gt On descend deux mille pieds Q N H mille huit euh Echo Charlie Bruit Altitude alert Deux mille mille huit Ouais R duction du 2 OK on rappellera l Outer Marker euh et on poursuit dans l axe Brit Air Echo Charlie le pr c dent est pos vous poursuivez l approche rappelez l Outer Marker bruit de fond Echo Charlie 21h48 min 12s Bruit 21h48 min 135 Donc je suis pass en mode VOR 21h48 min 15s Oui F GRJS 22 juin 2003 annexe 3 137 Temps UTC 21 h 48 min 16s 21h48 min 17 s 21h48 min 18s 21h48 min 19 s 21 h 48 min 21 s 21 h 48 min 22s 21 h 48 min 23s 21 h 48 min 24 s PF CdB PNF OPL Contr le Autres Peccable 21h 48 min 26 s Elle a pas recu 21 h 48 min 29 s 21 h 48 min 31 s 21 h 48 min 34 s 21 h 48 min 38 s 21 h 48 min 40 s 21 h 48 min 40 s 21 h 48 min 425 21 h 49 min 00 s 21 h 49 min 02 s 21h49 min 14 s 21 h 49 min 17 s 21h49 min 19 s Alors vitesse les volets vers vingt Vitesse le train sur sorti ALT S CAP La vitesse les volets vers trente Oui Oui Echo Charlie Affir
53. respectivement en d cembre 2002 et en mars 2003 tait d pass e 1 16 2 5 Bo tiers lectroniques Les bo tiers lectroniques disposant de m moires non volatiles pouvaient contenir des informations non enregistr es dans le FDR d gagement retenu et circuit d attente programm entre autres Les enqu teurs ont donc fait proc der leur examen chez le constructeur ROCKWELL COLLINS Il s agissait des deux Air Data Computer ADC du Maintenance Diagnostic Computer MDC et des deux Flight management Computers FMC Compte tenu des tr s importantes d gradations dues l incendie aucune information pertinente n a pu tre extraite de ces bo tiers 1 16 3 Recherches sur simulateur de vol Le 19 novembre 2003 le BEA a organis une s ance de travail sur simulateur de vol CRJ 100 au centre de formation ICARE La s ance s est d roul e avec la contribution de deux commandants de bord instructeurs CRJ 100 F GRJS 22 juin 2003 59 Quatre sc narios ont t pr par s et ex cut s la s ance a t film e par la cam ra fixe du simulateur de vol qui fournit une vision d ensemble du poste de pilotage et pour les EFIS par une cam ra portative Les points abord s lors de la s ance taient l observation entre autres e des affichages du MFD et notamment de la mat rialisation du circuit d attente des changements de mode au FMA du comportement du directeur de vol et de facon plus g n rale du PFD
54. s OK pas de probl me Echo Charlie 21 h 32 min 58 s C est quoi d j le R P 21h33 min 00s Rayon 21 h 33 min 01 s France Charter huit cent un descendez niveau soixante 21 h 33 min 04 s Charter 801 Pour soixante huit cent un 21h33 min 10s Ah 21h33 min 11 s Une belle barri re l 21h33 min 12s Oui 21 h 33 min 29 s 115 montent pas tr s haut ici hein 21 h 33 min 32s Non 21h33 min 33s Parce qu ils taient pr vus au trois quatre vingts l bas plus loin 21h33 min 35 s Ouais 21h34 min 29 s Charter 801 Charter huit cent un on vous met le cap sur BODIL F GRJS 22 juin 2003 annexe 3 130 Temps UTC 21 h 34 min 32s 21 h 35 min 24 s 21 h 35 min 26 s 21 h 36 min 16 s 21 h36 min 17 s 21 h 36 min 17 s 21 h 36 min 19 s 21 h 36 min 22s 21 h 36 min 24 s 21 h 36 min 27 s 21 h 36 min 32s 21 h 36 min 36 s 21 h 36 min 37 s 21 h 36 min 40 s 21 h 36 min 43 s 21 h 36 min 52s 21 h 37 min 00 s PF CdB PNF OPL Contr le Autres Oui France Charter huit cent un Et bien vous pouvez contacter lroise cent trente cinq quatre vingt deux au revoir passe l approche Ouais faudrait faire Hein l approche On pourra demander la descente Oui Pour un standard L S onze un Trois cent trente huit et cinq cent vingt affich Oui Brit Air Echo Charlie on souhaite d buter la descente Oui Brit Air Echo Charlie descendez vers le niveau cent cinquante
55. s du BEA Un commandant de bord sp cialiste de s curit des vols a galement t mis sa disposition par Brit Air Six groupes de travail ont t constitu s pour d terminer et recueillir les renseignements n cessaires l enqu te dans les domaines suivants e Site pave survie s curit t moignages donn es radar radiocommunications circulation a rienne m t orologie infrastructures enregistreurs de vol aspects m dicaux calibration ILS a ronef quipage maintenance pr paration et conduite du vol exploitation et performances Diff rents calculs et simulations ont t demand s Bombardier dans le cadre de l enqu te Un rapport pr liminaire a t publi le 31 juillet 2003 F GRJS 22 juin 2003 9 1 RENSEIGNEMENTS DE BASE 1 1 D roulement du vol Le dimanche 22 juin 2003 le CRJ 100 immatricul F GRJS effectue le vol r gulier AF 5672 entre Nantes Atlantique et Brest Guipavas sous plan de vol IFR C est la derni re tape d une rotation Brest Nantes Strasbourg Nantes Brest L avion est exploit par Brit Air pour le compte d Air France Le commandant de bord est pilote en fonction L quipage comprend galement un officier pilote de ligne copilote et un navigant de cabine L avion d colle 21 h 16 min avec vingt et un passagers Il a une cinquantaine de minutes de retard un retard pris lors du premier vol de la journ e s tant r percut
56. stabilisation En cons quence le BEA recommande que e la DGAC tudie l opportunit de g n raliser une proc dure relative au passage du plancher de stabilisation coh rente avec les proc dures relatives aux alarmes GPWS Le manuel d exploitation de Brit Air pr sente certaines h t rog n it s notamment en ce qui concerne la hauteur du plancher de stabilisation et les actions de remise de gaz En cons quence le BEA recommande que e Brit Air s assure de l homog n it du contenu de son manuel d exploitation 4 2 Formation des personnels navigants L enqu te a montr l absence de sensibilisation des pilotes de Brit Air aux caract ristiques du CRJ 100 lorsqu il est bas r gime Une constatation similaire avait d j t faite au Canada la suite d un accident de d cembre 1997 Bombardier a mis en place un programme de formation balked landing mais celui ci ne constitue qu une r ponse partielle ce besoin de sensibilisation En cons quence le BEA recommande que e la DGAC introduise dans les programmes de formation et d entrainement une sensibilisation aux caract ristiques bas r gime du CRJ 100 et des avions pr sentant des caract ristiques comparables en remise de gaz e la DGAC informe de cette recommandation les autorit s de r glementation l tranger L enqu te a montr que la formation des formateurs CRM n tait pas soumise une homologation sp cifique de la DGAC et que les apt
57. 0 100 MHz La transcription des changes enregistr s par la tour de Brest figure ci apr s Station Station Heure UTC Communications mettrice r ceptrice AIS 801 TWR APP 21 34 42 5 Brest France Charter huit cent un bonjour TWR APP AIS 801 21h34m48s France Charter huit cent un bonjour AIS 801 TWR APP 21h34m50s Huit cent un en descente vers euh soixante F GRJS 22 juin 2003 82 Charter huit cent un descendez trois mille pieds TWR APP AIS 801 21h34m53s Q H euh mille sept autoris approche I L S vingt six euh rappelez tabli localizer Trois mille pieds mille sept et on rappelle tabli AIS 801 TWR APP 24h35 mO1s sur le localizer vingt six France Charter huit cent un Charter huit cent un maintenez la vitesse euh ue non lev e jusqu BODIL si possible AIS 801 TWR APP 21h35 m21s Oui re u on maintient jusqu BODIL Iroise euh bonsoir Brit Air six cent soixante BZ672 EC TWR APP 21h 39 min 23 s douze Echo Charlie descente niveau soixante dix euh vers BODIL en vitant les orages Brit Air Echo Charlie descendez quatre mille TWR APP BZ 672 21h 39 min 31s pieds QNH mille huit num ro deux l approche pr voyez un tour d attente Golf Uniforme Oui et bien euh on va r duire un petit peu et donc on pr voit euh un tour d attente on descend 2 672 TWR APP 21 h 38 min 415 mille pieds QNH mille huit euh pour Echo Charlie TWR APP BZ672EC 21h
58. 00m 8284 2525m Rwy 26L Rwy 08R 26L LVP must LVP must be in Force be in Force RCLA DAY only DAY oniy or RL or RL D 200m Operators applying U S Ops Specs CL required below 300m approved guidance system required below 150m N48 26 8 W004 25 3 CHANGES Variation C JEPPESEN SANDERSON INC 1998 2002 ALt RIGHTS RESERVED F GRJS 22 juin 2003 annexe 2 114 Transcription du CVR Avertissement Ce qui suit repr sente la transcription des l ments qui ont pu tre compris au cours de l exploitation de l enregistreur phonique CVR Cette transcription comprend les changes entre les membres de l quipage les messages de radiot l phonie et des bruits divers correspondant par exemple des man uvres de s lecteurs ou des alarmes L attention du lecteur est attir e sur le fait que l enregistrement et la transcription d un CVR ne constituent qu un reflet partiel des v nements et de l atmosph re d un poste de pilotage En cons quence l interpr tation d un tel document requiert la plus extr me prudence Les voix des membres d quipage sont entendues par l interm diaire du microphone d ambiance Elles sont plac es dans des colonnes s par es par souci de clart Deux autres colonnes sont d di es aux autres voix bruits et alarmes galement entendus par l interm diaire du microphone d ambiance Glossaire Temps UTC Temps UTC enregistr sur le CVR par l
59. 1h11 min 18s OFF 21h11 min 18 s APU 21h11 185 ON 21h11 min 19s Pack 21h 11 min 195 ON 21h11 min 20s Anti Ice 21h11 min 20s Test OFF 21h11 21s Probes 21h 11 min 21 s ON 21h 11 min 21 s ADG 21h11 min 22s Test 21h11 min 22s Commandes de vol 21h11 min 23s d battues 21h11 min 23s A droite il te restera nose wheel steering et abords d gag s 21h11 min 34 s gt Les op rations du 21h11 375 Juliette Sierra vers Nantes vers Brest Sol La barre est d croch e le compas est dans l axe 21h11 min 40s gt Merci bonne soir e Ops Je vous coute la prochaine 21h11 min 41 s Sol De m me et bon vol 21h11 min 44s gt Bloc z ro cing vingt et une heure z ro cinq avec cinquante minutes en quatre vingt treize 21h11 min 49 s Ops C est bien ca bon vol bient t 21h11 51s 3 A bient t 21h11 min 54s Etle steering est arm 21h 11 min 59s OK une seconde oh C est d gag p 21h12 min 04 s On va ouvrir 21h12 min 07 s Euh Brit Air Echo Charlie on est par pour rouler pour la piste vingt et une 21h12 16s Il y a un tombant vertical F GRJS 22 juin 2003 annexe 3 121 Temps UTC PF CdB PNF OPL Contr le Autres 21h12 min 19s Echo Charlie roulez point d arr t Fox vingt et une 21 h12 min 23s On roule point d arr t Fox vingt et une briefing 21h 12 min 36 s Oui 21 h 12 min 37 s
60. 1h17 min 40 s V T les volets vers 21 h 17 min 44 s les volets vers huit 21h17 min 49 s Les volets vers z ro 21 h 17 min 52s Standard 21 h 17 min 53s Oui 21 h 17 min 53s trente sept 21h17 min 57s Top F GRJS 22 juin 2003 annexe 3 125 Temps UTC 21 h 17 min 58s 21 h 18 min 00 s 21 h 18 min 01 s 21 h 18 min 02 s 21 h 18 min 03s 21h18 min 11 s 21h18 min 12s 21h18 min 13s 21h18 min 13s 21h18 min 14 s 21h18 min 15s 21h18 min 16s 21h18 min 17s 21h18 min 17 s 21h18 min 18 s 21h18 min 18 s 21h18 min 19 s 21h18 min 21 s 21 h 18 min 22s 21 h 18 min 23 s 21 h 18 min 23 s 21 h 19 min 27 s 21 h 19 min 31 s 21 h 19 min 38 s 21 h 19 min 44 s 21 h 19 min 49 s 21 h 19 min 54 s 21 h 20 min 04 s PF CdB PNF OPL Contr le Autres C est le un Ouais Je t ai mis le time Oui Le train Rentr Les volets Z ro Altim tres V rifi s compar s standards Reverse OFF X flow auto override Auto BleedA PU Bleed ON A P U OFF No smoking Auto et le CAS Il est v rifi Brit Air Echo Charlie contactez Brest cent dix huit d cimale trente cinq au revoir 2 Dix huit trente cinq bonne nuit Brest bonsoir Brit Air six cent soixante douze Echo Charlie montez cent dix initial Euh Echo Charlie bonsoir montez niveau cent quatre vingts direct BODIL Cent quatre vingts direct BODIL Cent quatre vingts c est vu T as BODIL annexe 3 12
61. 21h22 min 16s 21 h 22 min 21 s 21 h 22 min 38 s 21 h 22 min 42 s 21 h 22 min 45 s 21 h 22 min 50 s 21 h 22 min 53s 21 h 22 min 56 s 21 h 23 min 10 s 21 h 23 min 29 s 21 h 23 min 34 s 21 h 23 min 36 s 21 h 24 min 38 s 21 h 24 min 45 s PF CdB PNF OPL Contr le Autres Donc I L S vingt six gauche Ouais Huit cents m tres de visi Ah bon Brouillard Broken deux cents Bon Bizarre ce temps l Du cunimb au dessus mille sept Ouais On va peut tre d marrer un peu plus haut pour euh tre au dessus des paquets l deux vingt On sera bien D accord gt Brest de Brit Air Echo Charlie est ce qu on pourrait avoir deux vingt pour tre au dessus des cunimb Affirm Echo Charlie montez niveau deux cent vingt Deux cent vingt on monte Echo Charlie merci Deux vingt v rifi merci Voil Sifflotement gt Et Brit Air Echo Charlie on peut avoir libert de man uvre pour le le cap Euh Affirm Echo Charlie Merci Chantonnement Auto pilote engag speed deux dix annexe 3 128 F GRJS 22 juin 2003 PF CdB PNF OPL Contr le Autres Temps UTC 21 h 24 min 47 s 21 h 25 min 13s 21 h 25 min 29 s 21 h 25 min 32s 21 h 25 min 33s 21 h 25 min 52s 21h25 min 54 s 21 h 26 min 03 s 21 h 26 min 08 s 21 h 26 min 125 21 h 26 min 30 s 21 h 27 min 28 s 21 h 27 min 29 s 21 h 27 min 59 s 21 h 28 min 01 s 21 h 28 min 02 s 21 h 28 min 03s 21 h 28
62. 3 134 Temps UTC 21 h 43 min 39 s 21 h 43 min 43 s 21 h 43 min 46 s 21 h 43 min 49 s 21 h 43 min 52s 21 h 44 min 21 s 21 h 44 min 335 21 h 44 min 41 s 21h44 min 41 s 21 h 44 min 42 s 21 h 44 min 43 s 21 h 44 min 44 s 21 h 44 min 48 s 21 h 44 min 49 s 21 h 44 min 52s 21 h 44 min 54 s 21 h 44 min 56 s 21 h 44 min 58s PF CdB PNF OPL Contr le Autres Bruit de s lecteur Charter 801 Etabli sur le Loc euh France Charter huit cent un Cent un poursuivez l approche rappelez passant l Outer Marker Charter 801 Rappelle l Outer huit cent un Brit Air Echo Charlie vous descendez trois mille pieds Q N H mille huit et faites un tour d attente le brouillard est retomb sur la plateforme je vais pas vous faire je vais pas pouvoir vous faire approcher tout de suite D accord bon alors on se met en attente donc euh on descend trois mille pieds pour Echo Charlie C est correct Bruit de s lecteur Trois mille affich Ouais Bon ben dans ce cas l y faut assurer on va faire une Cat deux Bruit de hein s lecteur La Cat deux et Cat trois est interdite Ah oui c est vrai quy a plus de Cat deux Cat trois Oui Ouais c tait juste pour annexe 3 135 F GRJS 22 juin 2003 21 h 46 min 06 s 21h46 min 14 s 21h46 min 15s 21 h 46 min 17 s 21h46 min 18 s Un jeu de mon neveu Seize degr s Temps UTC PF CdB PNF OPL Contr le Autres le
63. 41 min45s ea Echo Charlie r duisez vitesse mini en Bz672EC TWR APP 21h41 min 49 s OK on r duit vitesse mini en lisse euh Brit Air Echo Charlie AIS 801 TWR APP 21h43 min 43 5 c sur le loc euh France Charter huit cent TWR APP AIS 801 21h43 min 46 s Cent un poursuivez l approche rappelez passant l Outer Marker AIS 801 TWR APP 21 43 min 49s Rappelle l Outer huit cent un Brit Air Echo Charlie vous descendez trois mille pieds QNH mille huit et faites un tour d attente le TWR APP BZ 672 EC 21 h 44 min 21 s brouillard est retomb sur la plate forme je vais pas vous faire je vais pas pouvoir vous faire approcher tout de suite D accord bon alors on se met en attente donc BZ672 EC TWR APP 21 h 44 min 33 s euh on descend trois mille pieds pour Echo Charlie Charter huit cent un autoris atterrissage en vingt six gauche trois cent dix degr s neuf DUO ASLO petiisse quinze noeuds la piste est mouill e la base des nuages deux cents pieds F GRJS 22 juin 2003 33 AIS 801 TWR APP 21h45 min51s On atterrit vingt six gauche France Charter huit cent un TWR APP AIS801 21 45 545 RVR entr e de piste mille trois cents m tres mi piste huit cents m tres TWR APP BZ672EC 21h47 min 40s descendez deux mille pieds QNH BZ672EC TWR APP 21 h47 min 43 s On descend deux mille pieds QNH mille huit euh Echo Charlie TWR APP BZ672EC 21h48 minots Brit Air Echo Charlie le pr c dent est pos
64. 6 F GRJS 22 juin 2003 Temps UTC 21 h 20 min 05 s 21 h 20 min 08 s 21 h 20 min 09 s 21 h 20 min 11 s 21 h 20 min 12s 21 h 21 min 04 s 21 h 21 min 05 s 21h21 min 15s 21 h 21 min 58 s 21h21 min 59 21 h 22 min 03 s 21 h 22 min 04 s PF CdB PNF OPL Contr le BODIL c est vu La cent en mont e Oh Ouais va J ai la une Non Rien de nouveau Ouais On les laisse attach s Tu gardes la une Entendu C est revenu ATIS one six degrees dew point one five degrees QN H one zero zero seven QFE nine nine five information Tango Information Tango enregistr e vingt et une heure U T C Approche I L S vingt six gauche piste en service vingt six gauche Niveau de transition six z ro Approches de pr cision Cat deux et Cat trois hors service Piste secondaire ferm e Vent trois cent vingt degr s sept n uds Visibilit huit cents m tres Temps pr sent brouillard Nuages broken deux cents pieds scattered cumulonimbus deux mille pieds Temp rature plus seize degr s point de ros e plus quinze degr s Q N H unit z ro z ro sept Q F E neuf neuf cinq Informez Brest Guipavas d s le premier contact que vous avez re u l information F GRJS 22 juin 2003 annexe 3 127 Autres Temps UTC 21 h 22 min 05 s 21 h 22 min 07 s 21 h 22 min 09 s 21h22 min 10 s 21 h 22 min 11 s 21 h 22 min 13s 21h22 min 15s
65. 99 2 3 3 Sensibilisation aux caract ristiques du CRJ 100 bas r gime 100 2 3 4 Analyse et s curit des vols 100 2 4 Affichage des informations LOC et GLIDE 100 2 5 Interface quipage contr le 101 2 5 1 Phras ologie utilis e 101 2 5 2 Strat gie de gestion de l approche 101 2 6 Avertisseur de proximit du sol et MSAW 102 2 7 Evacuation 102 3 CONCLUSIONS 103 3 1 Faits tablis 103 3 2 Causes de l accident 105 4 RECOMMANDATIONS DE SECURITE 106 4 1 Proc dures en vigueur 106 4 2 Formation des personnels navigants 106 4 3 Affichage des informations LOC et GLIDE 107 4 4 Interface quipage contr le 107 4 5 Evacuation 108 4 6 Enregistreurs de vol 109 LISTE DES ANNEXES 110 F GRJS 22 juin 2003 5 Glossaire AAL Above Aerodrome Level ATIS Service automatique d information de r gion terminale ADI Indicateur directeur d attitude AESA Agence europ enne de la s curit a rienne Cat Cat gorie Commandant de bord CFIT Collision avec le relief sans perte de contr le CODIS Centre op rationnel d partemental d incendie et de secours CRM Formation au travail en quipage CRNA Centre r gional de la navigation a rienne CVR Enregistreur phonique DA Altitude de d cision DGAC Direction g n rale de l aviation civile DME Dispositif de mesure de distance EGPWS Syst me am lior d avertissement de proximit du sol FD Directeur
66. AS i c 7 0217001 Scl c en ov aos 901 A5 las Mt F x ISNAL Os igr ER AT px MET 08 DRE nr SA 29018A mon P5 OX L3IN oma 0 no 090 00 pA un 111 annexe 1 F GRJS 22 juin 2003 BKN LOC SCT 1 060 080 Carte TEMSI Euroc de 21 h MON LOC LAN ISOL cB 050 390 220 EUROC TEMSI ENTRE SFC ET FLA50 1 190 2 180 VALABLE POUR E01500 22 06 200 Check SIGMET LE symbole 03 A 21 UTC pnpa modiis ou fons er gi Dna slind aivrau de vol m pesa n F GRJS 22 juin 2003 annexe 1 112 Transcription de l Atis de Brest de 21 h Transcription de l ATIS du 22 juin 2003 D but de l enregistrement 21 h 03 min 04 s illisible Brest Guipavas information Tango enregistr e Approche L S 26 gauche Piste en service 26 gauche Niveau de transition 6 0 Approche de pr cision CAT 2 et CAT 3 hors service Piste secondaire ferm e Vent 320 degr s 7 noeuds Visibilit 800 m tres Temps pr sent brouillard Nuages Broken 200 pieds Scattered Cumulonimbus 2 000 pieds Temp rature Plus 1 6 degr s Point de ros e Plus 1 5 degr s QNH1007 QFE995 Informez Brest Guipavas d s le premier contact que vous avez recu l information Tango 21 h 03 min 36 s 1 L S Approach 2 6 Left Runway in use 26 Lef
67. Constatant que l avion ne suivait pas le plan de descente du glide le commandant de bord est pass en mode HDG et V S pour rattraper le plan de descente mais il n a pas maintenu l avion sur l axe Le copilote le lui a indiqu et il lui a sembl que le commandant de bord r pondait je corrige Il se pr parait l aider effectuer une remise de gaz Il croit se souvenir que lorsqu il a entendu l alarme glide slope il a r p t l annonce dans l attente d une remise des gaz mais rien ne s est pass ll a regard le commandant de bord Celui ci tait assis dans une position normale fixant ses instruments les deux mains sur le manche Le copilote a alors agi lui m me sur le s lecteur tout en regardant le commandant de bord Ce dernier avait le regard fix sur les instruments sans r ponse devant les actions entreprises Le copilote a tir sur les commandes qui lui ont sembl bloqu es et il a pouss les manettes des gaz vers l avant sans pouvoir quantifier la pouss e affich e Il n a pas pr t attention la vitesse de l avion cet instant a ensuite vu les phares d atterrissage clairer un champ Il a essay de poser l avion le mieux possible Au premier contact avec le sol il a adopt la position de s curit bras devant le visage l a ressenti trois petits bonds lors de la course au sol A l arr t de l avion il s est d tach et est sorti Il n a effectu aucune action au tableau de
68. En 2002 850 Rapports S curit des Vols et 227 Rapports de S curit Cabine ont t transmis au SASV qui les a tudi s puis conserv s dans une base de donn es anonyme Parall lement 85 des vols sont analys s automatiquement et les anomalies d tect es sont archiv es par immatriculation Le SASV produit trimestriellement un rapport d analyses statistiques Il diffuse trois fois par an une plaquette Ciel Clair qui rassemble les rapports trait s et des analyses statistiques partielles et une fois par an un Bulletin S curit des Vols Un BSV dont le th me principal tait les CFIT tait paru en novembre 2001 Remarque des bulletins de s curit des vols d autres compagnies entre 180 et 200 sont galement disponibles et consultables dans une biblioth que situ e au sein du service Le SASV tient une r union trimestrielle avec les responsables de l encadrement et de la formation des PNT Le but de cette r union est l information des diff rents intervenants du retour d exp rience et au besoin la modification de proc dures ou de l ECP voir 1 17 2 1 2 La consultation des classeurs d analyse des vols a montr qu en proportion peu d approches non stabilis es donnaient lieu un compte rendu de l quipage 1 17 1 3 Autorit de surveillance La surveillance de Brit Air est exerc e par la Direction de l Aviation Civile Ouest Brest Sa division sp cialis e Transport a rien comporte six agents trois i
69. F Le TAF de 20 h 00 qui ne faisait pas mention d une possibilit de brouillard entre 21 h 00 et 3 h 00 a t amend 21 h 05 min LFRB 2220002 222106 06005KT 3000 BR TEMPO 2106 0600 FG BKNO002 TEMPO 2124 25015KT 4000 TSRA BKNO15CB I tait trop tard pour que l quipage puisse en avoir connaissance Au d part de Nantes l quipage ne pouvait donc pas avoir conscience de la pr sence de brouillard l arriv e Brest aucun des documents en sa possession le METAR de 20h 30 le TAF de 20 h 00 non amend ainsi que les METARs et TAFs ant rieurs n en mentionnant la pr sence ou la possibilit 1 7 4 Informations m t orologiques recues en vol Le copilote a cout l information ATIS de Brest 21 h 21 min 15 s annexe 1 A 21 h 44 min 21 s le contr leur d approche de Brest a indiqu que le brouillard tait retomb sur la plate forme A 21 h 45 min 42 s le contr leur a indiqu au vol pr c dant Charter 801 Trois cent dix degr s neuf quinze noeuds la piste est mouill e la base des nuages deux cents pieds A 21 h 45 min 54 s le contr leur a indiqu au Charter 801 RVR entr e de piste mille trois cents m tres mi piste huit cents m tres F GRJS 22 juin 2003 30 A 21h49 min 35s en autorisant le F GRJS l atterrissage le contr leur a pr cis Trois cent vingt degr s huit quinze noeuds base des nuages maintenant inf rieure cent pieds il a ajout
70. G VS Ce sc nario tant proche du vol de l accident il n est pas interrompu L indication DH 200 est affich e en bleu droite sur le FMA e Lors de la descente l avion est sous le glide et de nombreuses annonces GPWS Glide Slope sont entendues Les annonces Two hundred puis hundred sont galement entendues mais pas l annonce Minimums Sur l ADI le glide et le localizer sont en but e et sur le HSI le localizer est en but e sur deux points Le sc nario est poursuivi jusqu la remise de gaz 2 Deuxi me partie e Le sc nario est repris apr s l armement du mode APPR Un cap de 280 convergent vers l axe du localizer est affich au s lecteur de cap L indication HDG 280 apparait en bas gauche de l ADI Le FMA indique HDG ALT S Cap vert LOC 1 GS blanc e 1 3 points du LOC la capture s effectue Sur le FMA LOC 1 clignote en vert avec toujours les indications ALT S CAP en vert et GS en blanc A 0 4 point du glide le symbole GS clignote en vert e Les annonces GPWS Five hundred Minimums minimums puis One hundred sont successivement entendues Sc nario 3 L quipage est autoris l approche ILS CAT RWY 26L Le mode APPR est arm de facon tardive en dehors du faisceau de capture du LOC La remise de gaz est effectu e en configuration 45 90 ft radiosonde Objectifs F GRJS 22 juin 2003 annexe 6 146 reproduire le vol de l accident o
71. La r glementation relative l ergonomie des affichages des indications ILS figure dans le 25 1329 pour les approches normales et de pr cision de cat gorie 1 et dans les JARs 25 AWO pour les approches de pr cision de cat gories ll et 11 Le choix retenu par Bombardier et Rockwell Collins pour le CRJ 100 r pond au r glement de certification 1 16 8 1 2 Affichage sur le PFD Lorsqu une fr quence ILS est s lectionn e par un des pilotes et que la source de navigation choisie est VOR les d viations par rapport au plan de descente et par rapport l axe du localizer sont affich es sur le PFD de ce pilote L information glide est mat rialis e sur la partie droite de l ADI par un losange de couleur cyan sur une chelle verticale gradu e de 2 5 2 5 points Un triangle cyan apparait en but e haute ou basse sur l chelle lorsque la d viation exc de ces valeurs L information localizer est mat rialis e sur le HSI par un segment vertical de couleur verte sur une chelle horizontale gradu e de 2 5 2 5 points Lorsque la hauteur de l avion est inf rieure six cents pieds sol une repr sentation dilat e du localizer appara t sur la partie basse de l ADI sous la forme d un losange cyan Remarque le CRJ 100 n est pas le seul avion pour lequel ces informations sont s par es quoique sur le m me cran F GRJS 22 juin 2003 66 1 16 8 1 3 Autres affichages Une repr sentation des
72. ON AUTOPILOT p RUDDER FLIGHT SERVO gli SPOILER ACTUATOR tf IN x lt GROUND j LES SPOILERS f INA d SPOILERON N RET A Wo 2 z p J n 89 5 INBOARD K x FLAP OUTBOARD E eee FLAP E 2t 7 m Aa 2 K COPILOT ea CONTROL WHEEL COPILOT CONTROL COLUMN PILOT CONTROL COPILOT PURE RUDDER PEDALS PILOT CONTROL NS COLUMN CENTER RUDDER A PEDESTAL PEDALS Les deux gouvernes de profondeur sont reli es aux manches situ s dans le poste de pilotage gouverne gauche au manche gauche et gouverne droite au manche droit par l interm diaire de c bles de poulies de tiges m talliques et de v rins hydrauliques trois par gouverne Elles sont galement reli es entre elles et bougent simultan ment La commande des deux gouvernes peut galement s effectuer par le syst me de contr le automatique du vol au travers d une servo commande compos e de deux l ments servo primary et servo mount La position des gouvernes est indiqu e en poste de pilotage sur la page flight controls de l EICAS Sa plage de fonctionnement est comprise entre 23 UP et 18 DOWN F GRJS 22 juin 2003 i T ELEVATOR JAM POWER TOLERANT CONTROL MECHANISM UNIT Le plan horizontal r glable assure la compensation en tangage de l avion Il est actionn m caniquement par une vis sans fin v rin de commande de r glage d incidence du plan horizont
73. On va d coller la masse retenue vingt heu dix neuf tonnes Vitesse de cent quatre vingt dix Volets vingt 21 h 12 min 43s Oui 21 h 12 min 44 s On probl me apr s V un cent dix neuf ce sera V deux cent trente trois On montera standard Fort bruit niveau soixante et si parasite on a un probl me radar retour z ro trois 0 21h 12 min 53s Oui 21h 12 min 54 s D collage N un r duit APUOFF 21h 12 min 55s Pas de particularit s 21h 12 min 56s D accord 21h12 58s 21h12 min 59 s Volets 21h13 min 005 Vingt 21h13 min 00 s Trims 21h13 min 01 s Deux verts trim 21h13 min 02s Reverses 21 h 13 min 03s Arm es 21 h 13 min 03 s BTM S 21h 13 min 035 V rifi 21 h 13 min 04 s Instruments de vol 21h 13 min 065 V rifi s 21 h 13 min 07 s Et briefing d collage 21h12 min 32s Le bloc est pass 21h12 35s On pr pare le F GRJS 22 juin 2003 annexe 3 122 Temps UTC 21 h 13 min 08 s 21h13 min 15s 21 h 13 min 22s 21 h 13 min 28 s 21 h 13 min 33s 21 h 13 min 37 s 21 h 13 min 50 s 21 h 14 min 02 s 21 h 14 min 18s 21h14 min 21 s 21 h 14 min 21 s 21 h 14 min 25s 21 h 14 min 26 s 21 h 14 min 27 s 21 h 14 min 30 s 21 h 14 min 33s 21 h 14 min 34 s 21 h 14 min 35s 21 h 14 min 48 s PF CdB PNF OPL Contr le Autres Effectu Un transpondeur s il vous pla t pour Brit Air Echo Charlie Brit Air Echo Charlie affich
74. a blessure grave telle qu elle est mentionn e dans le Code de l aviation civile Livre VII Le traumatisme de la clavicule n y est pas consid r comme une blessure grave F GRJS 22 juin 2003 12 1 5 Renseignements sur le personnel 1 5 1 Personnel navigant 1 5 1 1 Commandant de bord Homme 53 ans Titres a ronautiques Licence de pilote professionnel d livr e en 1976 Qualification de vol aux instruments d livr e en juillet 1980 Licence de pilote professionnel d h licopt res d livr e en 1984 Licence de pilote de ligne avion d livr e en juin 1990 par le Canada Licence de pilote de ligne avion n 524294 d livr e le 3 f vrier 1994 par la France Qualification de type CRJ 100 d livr e le 21 mai 1995 prorog e le 20 ao t 2002 Qualification aux approches de pr cision Cat Illa en date du 11 janvier 2003 Dernier contr le en ligne le 13 septembre 2002 Dernier contr le hors ligne le 11 janvier 2003 sur CRJ 700 Dernier certificat d aptitude m dicale obtenu le 11 avril 2003 valide jusqu au 31 octobre 2003 Exp rience professionnelle 16 000 heures de vol dont 5 300 sur type 96 heures et 45 minutes dans les trois mois pr c dents toutes sur type 46 heures et 37 minutes dans le mois pr c dent toutes sur type 3 heures et 32 minutes dans les 24 derni res heures toutes sur type Derni re approche de pr cision Cat 11 11 r alis e le 26 mai 2003 Embauch par Brit Air en 1987 e
75. ait de 16 sans variation notable au cours de l tape l int rieur de l enveloppe de centrage comprise entre 9 et 35 9 1 6 5 Equipements 1 6 5 1 Poste de pilotage 1 6 5 1 1 Vue d ensemble 1 Electrical power services 45 ter lestal dimmers 2 Fire detection monitor panel F3 law pae panel 47 Interphone panel 3 External Lis panel 4 Fuel control panel 48 Source selector panel 49 Parking brake handle 5 Bleed air control panel 6 APU control panel 7 Engine ignition control panel 8 Hydraulic control panel 9 Cabin pressure control panel 10 Air conditioning control panel 11 Anti ice panel 12 Miscellaneous Lts panel 13 Landing Lts panel 14 Emergency locator transmitter switch 15 ocre recorder 16 oon switch 17 Passenger emergency Lts l 18 Pilot s switchlight 57 19 Flight control panel 20 Copilot s switchlights 21 EICAS primary page 22 Standby attitude indicator 23 Standby alvindicated peed indicator 24 EICAS sex secondary page 49 25 Landing gear control panel 26 Miscellaneous test 27 Mechanic s call annunciator panel 28 Pitch disconnect handle 29 Spoilers thrust reverse panel assembly 50 ADG 3uto deploy control 51 Cargo FIREX 52 Flight bag compartment 53 Oxygen mask storage box teeri iandwheel 63 EFIS primary flight display 2 64 EFIS multifunction display 2 65 CVR control unit 66 67 Alternate gear ex
76. al r glable HSTA qui est command e lectriquement par un moteur le MCU motor control unit Ce moteur re oit les ordres du bouton de commande de trim situ sur le manche du commandant de bord ou du copilote selon la s lection faite par l quipage MOTOR CONTROL UNIT HORIZONTAL STABILIZER nn Z y HORIZONTAL Mo STABILIZER iu TRIM EE ACTUATOR j STABILIZER PES TRIM i a CONTROL N 7 gt UNIT S I 4 MANUAL MANUAL i 2 TRIM DISCONNECT 26 SWITCH SWITCH MACH TRIM CHANNEL TRIM LR Ni ENGAGE SWITCH ENGAGE LE SWITCH memu _ Uu zl Lot D E C PITCH LI Dr TRIM CONTROL 0 PANEL F GRJS 22 juin 2003 27 La commande du plan horizontal r glable peut galement s effectuer via le syst me de contr le automatique du vol Sa position est indiqu e en poste de pilotage sur les pages flight controls et status de l EICAS Sa plage de fonctionnement est comprise entre 13 et 2 Par ailleurs un syst me de restitution d efforts est incorpor la chaine de commande des gouvernes de profondeur Ce syst me permet l quipage de ressentir les forces a rodynamiques sur les gouvernes de profondeur ll est compos de deux unit s de contr le sensitif de la profondeur pitch feel simulator unit PFSU associ es chacune un v rin lin aire pitch feel actuator PITCH FEEL SIMLILATOR PITCH FEEL ACTUATOR
77. approche gt Ces paroles sont tr s difficilement audibles et il n a pas t possible de reconstituer la phrase compl te Le copilote a indiqu aux enqu teurs qu il tait sorti de la boucle de pilotage pendant la lecture de la check list la configuration de l avion et les changes avec le contr le ces paroles peuvent signifier qu il essaie d analyser la situation et l allusion l approche qu il prend conscience que le mode APPR n est pas arm A cet instant l affichage du LOC atteint la but e droite sur le HSI Il restera dans cette position jusqu au contact avec le sol Entre 21 h 50 min 00 s et 21 h 50 min 12 s le commandant de bord voyant que l avion est pass au dessus du plan du glide tente de le faire descendre en mode VS Les modes suivants sont successivement enregistr s ALT CAP VS de nouveau ALT CAP et enfin VS 21 h 50 min 12 s Cette succession d ordres s explique par le fait que l avion tant alors en palier 2 000 ft et le s lecteur d altitude tr s probablement cal sur 2 000 ft derni re altitude autoris e le F GRJS 22 juin 2003 91 premier ordre n a pas t pris en compte par le pilote automatique 1 fallait changer l altitude cible pour faire descendre l avion c est sans doute ce qu a fait le commandant de bord lors de la deuxi me tentative L exclamation du copilote 21h 50 min 09 s ainsi que la remarque du commandant de bord on l a pas pris correspondent probablement
78. ars 2006 Date de mise en service 21 mars 2000 Utilisation la date du 22 juin 2003 6 649 heures de vol et 6 552 cycles F GRJS 22 juin 2003 16 Le CRJ 100 1 6 2 Moteurs Constructeur GENERAL ELECTRIC USA Type CF34 3A1 Gauche Droit Num ro de s rie 807611 807612 Temps de fonctionnement 6 645 heures 6 645 heures Nombre total de cycles 6 556 6 556 1 6 3 Maintenance L avion tait entretenu par Brit Air selon un programme d entretien approuv Derni re visite calendaire annuelle effectu e le 20 janvier 2003 par Lyon Maintenance Lyon Derni re visite check C 5000 heures de vol effectu e le 25 novembre 2002 par Brit Air Morlaix Derni re visite check A 500 heures de vol effectu e le 11 juin 2003 par Lyon Maintenance Lyon Derni res visites group es service check 72 heures calendaires et routine check 100 heures de vol effectu es le 21 juin 2003 par Brit Air Brest F GRJS 22 juin 2003 17 La seule tol rance technique au d part de Nantes concernait le feu de navigation sup rieur arri re une ampoule inop rante 1 6 4 Masse et centrage La masse de l avion au d collage de Nantes tait de 18 945 kg La masse pr vue l atterrissage tait de 17 945 kg La masse de carburant au d collage tait de 2 800 kg il restait environ 1 800 kg dans les r servoirs au moment de l accident Le centrage de l avion t
79. atique est activ 21 h 24 min 46 s alors que l avion passe le niveau de vol 200 La croisi re est effectu e au niveau de vol 220 niveau atteint 21 h 25 min 45 s A 21 h 27 min 53 s le mode lat ral de maintien de cap est s lectionn La descente d bute 21 h 36 min 46 s la croisi re a dur environ onze minutes F GRJS 22 juin 2003 43 A 21 h 41 min 07 s l avion passe le niveau de vol 115 en descente en direction de BODIL sa vitesse est de 280 kt et le mode lat ral de navigation source FMS devient actif Les volets sont sortis vers huit degr s 21 h 47 min 11 s La vitesse de l avion est de 180 kt A 21h48 min 06 s le mode lat ral de maintien de cap est activ Le cap s lectionn est de 256 Cinq secondes plus tard la fr quence 109 9 MHz ILS DME BG de la piste 26 de Brest devient active sur le r cepteur de gauche A 21 h 48 min 16 s le commandant de bord change sa source de navigation de FMS VOR L avion alors 9 NM de BG est sur l axe de la piste 26 L quipage configure ensuite l avion pour l atterrissage entre 21 h 48 min 33 s et 21h49 min 305 il sort les volets 20 et le train d atterrissage L avion se stabilise 2 000 ft A 21 h 48 min 51 s l cart entre la position de l avion et l axe du localizer devient sup rieure 0 25 point A 21 h 49 min les volets sont sortis 30 puis 45 A 21 h 49 min 35 s l avion arrive au niveau de la radiobalise GU Six sec
80. bserver la d rive de l avion en mode HDG reproduire la remise de gaz avec volets 45 Observations Le sc nario d bute 3000 ft proximit de BODIL L quipage se dirige au FMS vers la radiobalise GU Sur le FMA les indications sont FMS 1 ALTS CAP en vert A 10 NM de BG l quipage descend vers 2000 ft QNH sur l axe du localizer L quipage est autoris l approche le mode HDG devient actif Le PF change la source de navigation de FMS VOR et active la fr quence ILS1 L indication gauche du HSI change de FMS 1 LOC 1 A 2000 ft le symbole ALT S clignote en vert sur le FMA L quipage configure l avion pour l atterrissage L avion commence d river vers la gauche L avion est sur le glide 5 NM de toujours 2000 ft QNH L indication au FMA est ALT S en vert Le PF engage le mode VS qui recapture instantan ment car l altitude s lect e est gale l altitude de vol 2000 ft Le PF s lecte une altitude sup rieure 3600 ft puis engage le mode VS un taux de 1500 ft min Les affichages sur le sont HDG VS 1 54 en vert ALT S en blanc deux points du LOC lorsque l avion traverse le plan du glide le PF arme le mode APPR apparition des indications LOC 1 GS en blanc sur le FMA Le directeur de vol reste centr en permanence A 340 ft le pilote automatique est d connect la vitesse verticale tant de 1100 ft min Le PF remet les gaz 70 ft radiosonde Lors de la proc
81. ce de la Formation A ronautique et du Contr le Technique Brit Air r partit l ensemble des modules d entra nement et de contr le p riodiques des navigants de conduite en deux stages annuels nomm s OPS 1 et OPS 1 et FCL comprenant entre autres des s ances de simulateur effectu es respectivement sur CRJ 700 et 100 Ces deux stages sont espac s de six mois en moyenne Par ailleurs les pilotes font l objet d un contr le en vol une fois par an F GRJS 22 juin 2003 69 Remarques e L entrainement aux approches de pr cision a lieu au cours du stage OPS 1 et les contr les relatifs ces approches ont lieu lors des deux stages e Le programme de formation n inclut pas de sensibilisation l ex cution de remises de gaz d but es bas r gime 1 17 2 1 3 Qualification de type Les CRJ 100 et 700 font l objet d une qualification unique Pour qu un pilote CRJ 100 puisse exercer sur CRJ 700 chez Brit Air il faut qu il ait r alis deux cents heures de vol sur CRJ 100 qu il ait suivi un cours sur les diff rences entre les deux avions qu il ait effectu une s ance de simulateur puis sous le contr le d un instructeur un vol aller retour 1 17 2 1 4 Formation CRM La formation la gestion des ressources d quipage est d finie dans le document 022461 du 28 d cembre 1998 labor par la soci t D dale et d pos la DAC Ouest L ECP de 2003 fait r f rence ce document sans en reprendre le
82. civile Livre VII une enqu te technique a t ouverte et un enqu teur d sign pour la conduire L enqu teur technique charg de l antenne du BEA de Rennes et l enqu teur de premi re information ont commenc les constatations sur le site de l accident le lundi matin rejoints dans l apr s midi par huit autres enqu teurs dont l enqu teur d sign Tous leurs travaux ont t conduits en coordination avec les responsables de l enqu te judiciaire Conform ment aux dispositions internationales l avion tant de construction canadienne le BEA a invit son homologue canadien le Bureau de la S curit des Transports d signer un repr sentant accr dit Celui ci a rejoint l enqu teur d sign le 24 juin assist de trois conseillers propos s par Bombardier et d un conseiller de Transport Canada Un repr sentant local de Bombardier avait d j t associ l enqu te avec l accord du repr sentant accr dit canadien Les moteurs tant de construction am ricaine General Electric le National Transportation Safety Board organisme d enqu te am ricain a t tenu inform En fonction des informations disponibles il n a pas jug utile que ses repr sentants se d placent Pour la conduite de l enqu te l enqu teur d sign a t assist par un groupe de neuf enqu teurs et deux assistants techniques ainsi que par un pilote de ligne et un ing nieur du contr le de la navigation a rienne experts associ
83. clenchement du vibreur de manche F GRJS 22 juin 2003 63 1 16 6 Avertisseur de proximit du sol Afin de v rifier le bon fonctionnement du GPWS les enqu teurs ont demand Honeywell de conduire des simulations partir des donn es du FDR Ces simulations ont t conduites avec un GPWS similaire au mod le embarqu GPWS Mark 5 puis avec un GPWS de nouvelle g n ration poss dant en m moire un mod le num rique du terrain EGPWS Honeywell La simulation avec le GPWS Mark 5 a g n r une s quence d annonces sonores proche de celle entendue sur l enregistrement du CVR Hauteur Temps radiosonde CVR Simulation 21 h 50 min 58 s 486 500 500 21 h 50 min 59 s 482 Glideslope Glideslope 21h51 min02s 381 Sinkrate x 2 Sinkrate x 2 21h 51 min 05s 291 300 21 h 51 min 06 s 291 Pull up 21 h 51 min 07 s 234 Glideslope Glideslope 21h51 min 08 s 210 Glideslope x 6 21 h 51 min 09 s 200 Glideslope x 5 21h 51 min 15s 107 100 21h51 min 16 s 93 100 Glideslope x 3 21h51 min 20s 50 Sinkrate 50 21h 51 min 21 s 32 Pull up 40 21h 51 min 22s 19 Pull up Remarque les diff rences entre les alarmes simul es et celles enregistr es dans le notamment l alarme Pull up quinze secondes avant le contact avec le sol proviennent de l impr cision de la simulation due l chantillonnage des param tres FDR Lors de la simulation avec l EGPWS une aler
84. cons cutifs 21h49 min 51 s Et les R V R huit cents m tres et neuf cents m tres 21h49 min 54 s Re u 21h49 min 56s Ah merde on n a pas 21h49 min 58 s O Approche 21 h 50 min 00 s Charter huit cent un est ce que vous avez un placeur en vue 21h50 min 03s 21 h 50 min 06 s Charter 801 Ouais affirm 21 h 50 min 07 s Appelez le placeur bonsoir 21 h 50 min 08 s Charter 801 Bonsoir 21 h 50 min 09 s Ah 21h 50 min 11 s Ah on l a pas pris F GRJS 22 juin 2003 annexe 3 139 Temps UTC 21h50 min 14 s 21h50 min 14 s 21 h 50 min 17 s 21 h 50 min 19 s 21 h 50 min 21 s 21 h 50 min 21 s 21 h 50 min 24 s 21 h 50 min 29 s 21 h 50 min 32s 21 h 50 min 32s 21 h 50 min 43s 21 h 50 min 45 s 21 h 50 min 48 s 21 h 50 min 52 s 21 h 50 min 54 s 21 h 50 min 56 s 21 h 50 min 58 s 21 h 50 min 59 s 21h51 min 02s 21h51 min 04 s 21h51 min 05 s 21h51 min 07 s 21h51 min 08 s 21h51 min 09 s PF CdB PNF OPL Contr le Autres Heading Quinze cents dix sept cents c est bon Oh on verra bien hein Seize cents pieds Oui oui oui tout fait c est bon C est fait Tu es en train de reprendre le truc tu veux que je te mette approche Euh non non c est ce qui va me la prendre hein faut qu on passe au dessus Alors l y faut passer Dp Quinze cents initial Voil a rentre Voil L approche est s lect e Loc et Glide Oui tu vi
85. ctue une visite de suivi tous les deux ans laquelle participent trois auditeurs un commandant de bord un sp cialiste en maintenance et un sp cialiste exploitation sol La derni re visite a eu lieu le 26 mars 2003 Le rapport de mission de suivi conclut La compagnie Brit Air est en conformit avec les exigences JAR Son Syst me Qualit est efficace Visite tr s satisfaisante Remarque le rattachement du SASV la Direction Qualit est not dans le rapport de mission de Suivi 1 17 2 Entrainement du personnel navigant 1 17 2 1 Personnel navigant de conduite 1 17 2 1 1 G n ralit s La formation et l entrainement du personnel navigant de conduite est effectu e au sein d Icare organisme de formation TRTO appartenant Brit Air conform ment aux arr t s OPS1 et FCL a t cr en 1991 et la s paration avec Brit Air est devenue effective en 1999 Les instructeurs sont d sign s sur une liste agr e par Brit Air et valid e par le SFACT Ils exercent par ailleurs une activit de navigant chez Brit Air l exception de quelques SFI 1 17 2 1 2 Entra nements et contr les p riodiques Le responsable de la formation Brit Air tablit un programme de formation sur trois ans en collaboration avec les chefs de secteur et le SASV Ce programme appel ECP entrainements et contr les p riodiques est soumis annuellement l approbation de la Direction de l Aviation Civile Ouest et du Servi
86. d emploi technique de l outil IRMA est disponible Brest Guipavas En revanche il n existe pas de proc dures normalis es d utilisation Dans la pratique les contr leurs utilisent le syst me afin de s assurer de la position des a ronefs et de leur espacement Le contr leur a la possibilit d afficher diff rentes chelles sur l cran L chelle la plus couramment utilis e Brest Guipavas est l chelle dix nautiques qui permet de visualiser la totalit de la r gion Bretagne F GRJS 22 juin 2003 74 1 17 3 3 3 Proc dures d exploitation par faible visibilit R glementation en vigueur L arr t du 25 ao t 1997 relatif aux conditions d homologation et aux proc dures d exploitation des a rodromes d finit au chapitre VI piste utilis e pour les approches de pr cision de cat gorie Il ou IIl les proc dures d exploitation par faible visibilit ou LVP On note en particulier que Les approches de pr cision de cat gorie Il et Ill ne sont possibles que si les proc dures d exploitation par faible visibilit sont en vigueur pour la piste concern e Ces proc dures doivent assurer entre a ronefs se succ dant l approche une s paration suffisante pour que le premier puisse normalement atterrir d gager la piste et les aires sensibles de l ILS avant que l a ronef suivant ne parvienne 2 NM du toucher La distance exacte de s paration d pendra de la configuration de la piste et de ses points de
87. dant de bord ou le pilote auquel la conduite du vol a t d l gu e peut poursuivre l approche jusqu l alttude hauteur de d cision DA H ou l altitude hauteur minimale de descente MDA H L approche peut tre poursuivie en dessous de la DA H ou de la MDA H jusqu l atterrissage complet condition que les r f rences visuelles requises soient acquises la DA H ou la MDA H et maintenues 1 18 4 T moignages 1 18 4 1 Membres de l quipage survivants 1 18 4 1 1 Copilote La journ e du dimanche 22 juin 2003 avait commenc par le briefing de l quipage au bureau op rations vers 16 h 30 min locales une heure avant l heure estim e du d collage Il s agissait d effectuer quatre tapes Brest Nantes Nantes Strasbourg Strasbourg Nantes puis Nantes Brest En arrivant Brest l quipage avait appris qu il aurait changer d avion Nantes ll a effectu la premi re tape en CRJ 700 L avion ayant eu un probl me technique le d collage s est fait avec environ une heure de retard soit vers 18 h 30 min A Nantes premi re escale l avion a t remplac par le CRJ 100 F GRJS Tous les vols de la journ e se sont bien d roul s sans particularit s autres que celles dues au retard et aux cr neaux de d collage Sur le dernier trajet Nantes Brest le copilote tait PNF comme pr vu d s le d part Peu apr s le d collage constatant sur le radar m t orologique de bord la pr sence d orages ne lui
88. de l approche La croisi re a dur onze minutes 2 1 2 Gestion de la descente pr paration de l attente et de l approche Le briefing arriv e incomplet avant l ex cution de la check list d but de descente peut d noter l apparition d un ph nom ne de routine quipage revenant sur sa base quatri me vol de la journ e A 21 h 44 min 21 s devant la d gradation de la visibilit le contr leur prend la d cision qu il avait repouss e jusqu alors et demande au Brit Air d effectuer le circuit d attente A ce moment du vol le projet d action des deux pilotes est commun ils s appr tent effectuer au pilote automatique le circuit d attente programm dans le FMS Pendant les minutes qui suivent ils configurent l avion afin d effectuer l attente Le pilote automatique est toujours coupl au mode NAV source FMS 2 1 3 Autorisation l approche non armement du mode approche A 21 h 48 m 01 s alors que l avion est 9 5 NM DME en d but de descente de 3 000 ft vers 2 000 ft QNH le contr leur analyse la position de l autre avion qui vient d atterrir et change de strat gie Son message et la phras ologie employ e vous poursuivez l approche sont bien compris par l quipage comme une autorisation d effectuer l approche Ce dernier change son projet d action Son objectif devient de pr parer l approche et de configurer l avion en vue de l atterrissage F GRJS 22 juin 2003 88 Imm diatement apr s
89. de vol FDR Enregistreur de param tres FIR R gion d information de vol FMA Annonciateur de mode Ft Pied s GPWS Avertisseur de proximit du sol HGS Collimateur t te haute HSI Indicateur de situation horizontale IAF Rep re d approche initiale IFR R gles de vol aux instruments ILS Syst me d atterrissage aux instruments IRMA Indicateur radar de mouvements d a ronefs JAR Exigences a ronautiques communes KHz Kilohertz Kt Noeud LOC Position de contr le de la fr quence tour LVP Proc dure de faible visibilit MDA Altitude minimale de descente MHz Megahertz MSAW Avertisseur d altitude minimale de s curit NM Mille marin Avis aux navigateurs a riens OM Radioborne ext rieure OPL Officier pilote de ligne F GRJS 22 juin 2003 BE Pilote en fonction PFD Affichage des informations primaries de vol PNC Equipage de cabine PNF Pilote non en fonction PNT Equipage de conduite QNH Calage altim trique requis pour lire au sol l altitude de l a rodrome RCA R glement de la circulation a rienne RVR Port e visuelle de piste SASV Service d analyse et de s curit des vols SFI Instructeur sur entraineur synth tique de vol STNA Service technique de la navigation a rienne TEMSI Carte de pr vision du temps significatif TOGA Take off go around UTC Temps universel coordonn VOR Radiophare omnidirectionnel F GRJS 22 juin 2003
90. dev 2 1 points 7 9465 7 iS mm ew 256 Mi cU 256 a 256 zie rr M a 272 21 h 49 min 21 s Volets 30 x 2 IAS 167 kt Cap magn tique 257 P ams LOC dev 1 0 point GLIDE dev 0 9 point LA 1168 21 h 49 min 29 s Volets 45 Vs IAS 163 kt Cap magn tique 257 LOC dev 1 3 points GLIDE dev 0 6 point 21 h 49 min 35 s Echo Charlie autoris s atterrissage en 26 gauche 320 8 15 kt base des nuages inf rieure 100 ft 21 h 50 min 455 PF L approche est s lect e Loc et Glide FAF am 21 h 50 min 59 s Voix synth tique Glideslope 21 h 51 min 05 s PA d connect IAS 130 kt Cap magn tique 264 LOC dev 4 6 points GLIDE 2 3 points 21h51 min 21 s Voix synth tique Pull Up DTHR NM 0 06 4 4951 8 3 13 3 DME BG NM 02 08 42 5153 85 13 5 Remarque les informations relatives au vent figurant dans le rapport pr liminaire taient issues de l enregistreur de param tres et ont t retir es de ce sch ma en raison de leur faible pr cision voir 1 16 1 F GRJS 22 juin 2003 46 1 12 Renseignements sur le site et l pave 1 12 1 Description du site L accident s est produit sur la commune de Guipavas au lieu dit K ritin une altitude topographique de cent douze m tres 367 ft 500190 piste 26 Enid Buttebois e __ S E 2 f Aile gauche EN F3 gr y 13 d
91. duire la vitesse de l avion alors num ro deux F GRJS 22 juin 2003 41 A 21 h 37 min 02 s la check list d but de descente est effectu e l initiative du copilote A 21 h 39 min 31 s le contr leur d approche demande de pr voir un tour d attente GU A 21 h 39 min 55 s le commandant de bord dit affich mille huit au central A 21 h 44 min 21 s le contr leur d approche indique l quipage de descendre 3 000 ft QNH et de faire un circuit d attente en raison du brouillard qui est retomb sur la plate forme Le copilote collationne D accord bon alors on se met en attente donc euh on descend trois mille pieds pour Echo Charlie A 21 h 44 min 48 s le commandant de bord voque la possibilit d effectuer une approche de pr cision de cat gorie Il Le copilote rappelle que l a rodrome est restreint aux approches de pr cision de cat gorie 1 A 21 h 47 min 40 s le contr leur autorise l quipage descendre 2 000 ft QNH A 21 h 48 m 01 s le contr leur indique de poursuivre l approche l avion pr c dent ayant atterri et de le rappeler au passage de l Outer Marker Le copilote collationne mais le message n est pas recu par le contr leur A 21 h 48 min 18 s le contr leur demande l quipage s il est pr t pour l approche et de rappeler l Outer Marker Le copilote r pond Affirmatif et collationne le rappel l Outer Marker Remarque le premier collati
92. e pour pousser Brit Air euh Echo Charlie 21h08 min 41 s Elle croit que tu Mise en route 21 h 08 min 43 s Euh mille euh 21 h 08 min 45 s On fait les essais mise en route 21h08 min 46s Obtenu 21 h 08 min 47 s Papiers 21 h 08 min 47 s A bord 21 h 08 min 47 s Param tres d collage F GRJS 22 juin 2003 annexe 3 118 Temps UTC PF CdB PNF OPL Contr le Autres 21 h 08 min 48 s Affich s 21 h 08 min 49 s Pompe hydraulique 21 h 08 min 49 s Auto ON 21 h 08 min 50 s Frein de parc 21h08 min 51s OFF 21 h 08 min 51 s Beacon 21h08 min 52s ON 21 h 08 min 53s Pompe carburant gravity X flow quantit 21h08 min 54s Test ON 21 h 08 min 56 s Portes 21h08 min 56s Ferm es 21h08 min 57s Pack et bleed 21h08 min 57s OFF 21 h 08 min 58 s Et ignition 21 h 08 min 59s ON 21 h 09 min 03 s gt Et bien Brit Air Echo Charlie on est par pour le repoussage 21 h 09 min 06 s Repoussage approuv rappelez pour rouler vingt et une 21 h 09 min 09 s On repousse et on rappelle pour rouler vingt et une 21h09 min 11s gt Bonsoir portes ferm es soute ferm e avion d gag 21h09 min 14 s Sol Affirmatif 21 h 09 min 17 s Sol Les portes sont ferm es les poign es dans le logement le est en place 21 h 09 min 21 s gt Le parc est desserr on peut repousser pour 21 h 09 min 23s bs on peut E o desserr je repousser ance le repoussage 21 h 09 min 26
93. e CODIS au lieu dit K rintin et les secours y taient envoy s Le premier v hicule des pompiers de la ville de Brest est arriv 22 h 18 min rejoint vers 22 h 25 min par les autres v hicules de Brest a rodrome et ville Aucun signal de balise de d tresse n a t recu par le contr le a rien de Brest ou le centre de d tection de Toulouse SARSAT 1 15 2 Survie des occupants 1 15 2 1 L accident De l ensemble des t moignages il ressort qu apr s un premier choc assez important les passagers tous assis et attach s ont t projet s vers l avant La d c l ration a t progressive accompagn e de l g res secousses L avion s est embras une quarantaine de m tres apr s le toucher des roues mais l int rieur de la cabine a t pr serv du feu jusqu l arr t Les passagers sont rest s assis jusqu l immobilisation de l avion Le poste de pilotage a subi des dommages importants la suite des chocs frontaux successifs avec les diff rents obstacles En revanche le fuselage a t peu endommag Seule la porte de service a t arrach e F GRJS 22 juin 2003 54 1 15 2 2 L vacuation La r partition des occupants de l avion est indiqu e sur le sch ma suivant JAN Equipage 9 Passagers Porte passagers Porte de service eL Issue de secours Issue de secours Passager A R partition des passagers en cabine Apr s l
94. e au b n fice des a ronefs voluant dans les espaces a riens d crits en annexe 7 sous l indicatif d appel IROISE APPROCHE Lorsque Landivisiau est ferm Iroise g re les a ronefs au d part et l arriv e des a rodromes de Guipavas Quimper Landivisiau Lanv oc et Morlaix Iroise assure les fonctions de surveillance radar dans ces m mes espaces sous l indicatif d appel IROISE RADAR Iroise dispose de l image radar fournie par le STH de Brest et visualis e au moyen du syst me IRMA Toutes les arriv es vers Guipavas font l objet d une coordination t l phonique Brest communique Iroise l heure estim e d arriv e au rep re d approche initial d livre une clairance adapt e vers un niveau initial 1 17 3 1 2 Documents de r f rence Diff rents documents sont mis la disposition du personnel de la tour de contr le de Brest Guipavas lls sont regroup s sous la forme d un manuel d exploitation et d un recueil de notes de service et de consignes permanentes Le manuel d exploitation est un document g n ral jug par les intervenants du contr le a rien de Brest rencontr s par les enqu teurs comme inad quat car n tant pas mis jour r guli rement Le recueil de notes de service et de consignes permanentes n est pas organis et ne couvre pas tous les points du manuel d exploitation Au terme de l enqu te sur la collision de deux avions sur l a rodrome de Paris Charles de Gaulle le 25 mai
95. e du France Charter 801 ont t motiv s par le m me souci de permettre l avion d atterrir sans d lai inutile d autant plus qu il tait tard et que le vol avait du retard Le contr leur a donc essay de lui viter l attente GU tout en maintenant les normes de s curit qu il estimait suffisantes Un autre facteur a visiblement contribu sa d cision apercevant l avion sur l axe BODIL GU il l a cru tabli sur le localizer c est dire dans la vision du contr leur que l avion tait en train de suivre cet axe dont il ne pouvait plus s carter autrement que volontairement Le laisser continuer sur l axe pouvait alors lui apparaitre comme l option la moins contraignante pour la conduite du vol d autant plus que le circuit d attente qui d coulait de l espacement impos par la consigne LVP l avion pr c dant n ayant pas encore lib r la piste tait justifi par la seule protection des approches de pr cision de cat gorie Il ou Ill ce qui n tait pas le cas de ce vol C est pourquoi le contr leur a dit l quipage de poursuivre une approche pour laquelle il le croyait correctement ax privil giant le changement de strat gie la modification de la trajectoire L quipage a accept imm diatement la clairance du contr leur ce qui n a pas permis ce dernier de prendre conscience des difficult s que pourrait pr senter l approche Il s est donc consacr la gestion de l avion qui tait au roulage
96. e forme d exc s de confiance d autant plus que les deux hommes avaient l habitude de voler ensemble Par ailleurs l quipage avait pu accumuler une certaine tension due au retard de l avion et l vitement des cumulonimbus il pouvait tre fatigu m me s il n en tait pas conscient il tait tard dans la nuit il s agissait du quatri me et dernier vol de la rotation et le commandant de bord s tait lev tr s t t la veille pour effectuer une rotation Un circuit d attente ou une remise de gaz pouvaient signifier l impossibilit d atterrir Brest les conditions m t orologiques se d gradant 2 2 2 D cision de commencement de l approche Alors que l quipage s attendait effectuer un circuit d attente associ dans les messages du contr leur aux conditions de visibilit le mode HDG a t s lectionn imm diatement apr s le collationnement de la clairance poursuivez l approche ce qui montre que la d cision a t prise tr s rapidement 11 n y a pas eu communication verbale entre les pilotes mais il est possible qu ils aient confirm leur accord par un geste L atterrissage de l avion qui les pr c dait montrant que l atterrissage tait possible a galement pu agir comme une incitation entreprendre l approche 2 2 3 D cision de poursuite de l approche apr s la travers e du glide Apr s la travers e du glide les pilotes n ont pas d cid d interrompre l approche ils ont mis l avion en d
97. e l attention de l quipage soit maintenant focalis e sur la gestion de la trajectoire lat rale au d triment de la gestion du plan vertical et de l nergie de l avion Entre 21 h 51 min 11 s et 21 h 51 min 14 s le copilote dit deux reprises passe droite Le commandant de bord semble nouveau acquiescer Lors de ses entretiens avec les enqu teurs le copilote a expliqu cette intervention comme une proposition de reprendre les commandes Cela semble toutefois peu probable compte tenu de la phras ologie employ e et du faible niveau de stress dans ces annonces ll est plut t probable que cette annonce tait relative la trajectoire Le copilote peut avoir une vision alt r e des derni res secondes de vol cause de la difficult en g n ral de se souvenir avec pr cision de la chronologie d une succession d actions et cause des traumatismes physique et psychologique qu il a subis 2 1 6 Remise de gaz L annonce du commandant de bord Remise de gaz 21h51 min 16s intervient alors que l avion arrive l altitude de d cision juste apr s l annonce GPWS One hundred et l annonce du copilote J ai rien devant Une seconde apr s les param tres moteurs commencent augmenter il y a donc bien eu une action imm diate sur les manettes de pouss e la suite de l annonce Le premier mouvement cabrer significatif de la gouverne de profondeur intervient trois secondes apr s le d but d augmenta
98. e lors de la pr paration de l avion et du d but de l approche I serait donc souhaitable qu un groupe de r flexion multidisciplinaire value les cons quences op rationnelles pour les pilotes des propositions du contr le et que les r sultats de cette r flexion soient dispens s aux contr leurs Le BEA a r cemment recommand que la DGAC introduise des notions de gestion des ressources sol bord dans la formation et l entra nement des contr leurs et des pilotes Les donn es du retour d exp rience pourraient tre utilis es efficacement cette fin gt appara t que cette recommandation r pond la pr occupation ci dessus F GRJS 22 juin 2003 107 Une annonce du type rappelez tabli sur le localizer aurait pu permettre l quipage de prendre conscience de l absence de capture du localizer De m me des proc dures associ es l utilisation du radar auraient peut tre permis au contr leur de prendre conscience que la phase finale de l approche ne se d roulait pas normalement En cons quence le BEA recommande que la DGAC tudie l opportunit d tendre aux approches de pr cision non pr c d es d un guidage radar la consigne de rappel lorsque l avion est tabli sur sa trajectoire d approche finale e la DGAC s attache clarifier le cadre d utilisation du radar et ses limitations en particulier pour la fonction de surveillance 4 5 Evacuation Du fait du stress li l accid
99. e r gime des moteurs avant la remise de gaz et la perte d altitude constat e Remise des gaz N1 moteur 1 N1 moteur 2 Perte d altitude ft 1 60 60 15 2 53 61 0 3 28 37 100 4 65 65 32 5 54 69 16 La perte d altitude de cent pieds s est produite dans des conditions de fort gradient de vent 1 16 5 Simulation par Bombardier du comportement de l avion avant l accident 1 16 5 1 M thode A la demande des enqu teurs et afin d tudier le comportement de l avion lors de la remise de gaz Bombardier a proc d l analyse d taill e des cinquante derni res secondes du vol l s agissait de comparer les donn es provenant du vol de l accident et les r sultats d une simulation partir d un mod le num rique repr sentant un CRJ 100 nominal Bombardier Level D flight simulation mathematical model Des donn es du rapport pr liminaire du BEA ainsi que du document Minimum Approach Break Off Height MABH for HGS certification ont t utilis es pour r aliser ce travail Cette analyse montre qu afin de faire correspondre les param tres de vol du F GRJS avec ceux de la simulation il convient d introduire un gradient de vent au dessous de 570 ft QNH et d augmenter la masse de l avion utilis e pour la simulation de 17 940 kg 18 852 kg soit une augmentation d environ 5 96 Remarque les travaux effectu s sur les param tres voir 1 16 1 ont permis de confirmer la pr sence d un gradient d
100. e ressemble celle enseign e par Bombardier pour le balked landing aucune explication ne lui est associ e F GRJS 22 juin 2003 77 1 18 2 Proc dures en vigueur chez Brit Air Remarque les informations pr sent es ci apr s sont extraites du Manuel d Exploitation Brit Air pour le CRJ 100 avec parfois un rapprochement avec le vol du 22 juin 2003 Les paragraphes en italiques sont des citations 1 18 2 1 Changements de mode et affichages de valeur Tout changement de mode ou affichage de valeur est de l initiative exclusive du PF et fait l objet d une annonce par le PF et d une v rification et d une confirmation par le PNF Remarque peu de changements de mode ou d affichages de valeur ont t clairement annonc s au cours du vol AF 5672 1 18 2 2 Proc dures relatives aux approches 1 18 2 2 1 Briefing avant descente Le briefing avant descente a pour but d anticiper la pr paration de l approche et de permettre l quipage d laborer une strat gie commune pour l approche Les l ments suivants entre autres y sont rappel s d but de descente et altitude de s curit type d approche et piste en service moyens radios affich s distance de d but de descente sur l axe altitude de passage de l OM minimums de la proc dure proc dure de remise de gaz rappels des points essentiels concernant l approche CAT Il ou III particularit s par exemple Remarque le briefing a
101. e vent proche de celui trouv par Bombardier Les enqu teurs ont alors demand Bombardier quels taient les facteurs qui pourraient expliquer la pr sence d une ventuelle masse suppl mentaire pour le vol de l accident Bombardier a exploit les donn es FDR des sept vols pr c dant celui de l accident et a constat qu il fallait galement ajouter ces vols une certaine masse pour faire correspondre les param tres de l avion nominal ceux du F GRJS Cependant les valeurs de masse ajouter taient diff rentes selon les vols et sans corr lation apparente entre elles Bombardier indique qu apr s enregistrement des donn es d un avion test pour les comparer avec celles du mod le num rique des diff rences de masse sont galement apparues Pour Bombardier ces diff rences ne peuvent tre attribu es une cause unique mais r sultent probablement d une accumulation de petites erreurs dans les calculs du mod le num rique ainsi que des impr cisions dans le calcul de la consommation de carburant et dans la d termination de la masse de l avion au d collage O Les m mos produits par Bombardier peuvent tre consult s sur le site internet du BEA F GRJS 22 juin 2003 62 1 16 5 2 La remise de gaz Bombardier a indiqu que l amplitude de la variation de pouss e des moteurs de 45 de 1 90 96 de 1 entre 80 ft et 50 ft tait tr s sup rieure celle d une remise de gaz normale de 65 96 de 1
102. egr s en une seconde La vitesse diminue jusqu 120 kt La trajectoire est moins incurv e L avion est 50 60 ft au dessus du sol au niveau du point d impact en vol quasiment horizontal L assiette maximale de l avion augmente de 4 5 La pente de la trajectoire est plus faible Au niveau du point d impact l avion est vingt pieds au dessus du sol et descend ensuite faible pente jusqu au sol Remarque le r sultat s explique par la perte d efficacit de la gouverne de profondeur due la faible vitesse Actions sur les volets Le pilote rentre les volets en m me temps qu il applique la puissance La perte de portance conduit un contact l g rement plus t t avec le sol Variation simultan e de tous les param tres pr sent s ci dessus La vitesse minimale est de 120 kt La trajectoire est moins incurv e L avion passe 100 ft au dessus du sol avec une trajectoire montante Action sur les commandes de profondeur telle que pr conis e mais avec une amplitude sup rieure Les gouvernes de profondeur commencent bouger une seconde avant l application de la pouss e de remise de gaz Le braquage des gouvernes de profondeur est augment de dix degr s en deux secondes L avion ne touche pas le sol Au niveau du point d impact il se trouve 50 ft au dessus du sol c est le point le plus bas de la trajectoire L assiette atteint une valeur proche de celle de d
103. ejoindre le groupe rassembl une vingtaine de m tres de l avion A la lumi re de l avion en feu elle a constat qu il avait une plaie importante la t te N ayant pas de trousse de premier secours et ne pouvant r cup rer celle de l avion en flamme elle lui a confectionn une compresse avec des morceaux de v tements Elle se souvient que le copilote lui a dit Je voulais faire une remise des gaz mais il n a pas voulu Ele a ensuite demand une passag re de compter les passagers Cette derni re lui a annonc seize Toutefois elle ne se rappelait plus du nombre de passagers embarqu s et elle ne pouvait retourner vers l avion pour v rifier si tous les passagers taient bien sortis compte tenu du feu qui embrasait maintenant enti rement l avion Elle a vu quelqu un qui vidait un extincteur sur l avant de l appareil Les passagers taient fortement choqu s Certains voulaient aller chercher les secours Elle a eu des difficult s pour leur faire comprendre qu il tait pr f rable qu ils restent tous ensemble pr s de l avion N ayant pas de t l phone portable elle a demand un passager qui en avait un de composer le num ro des secours Elle a d crit la situation mais son message n a pas t pris au s rieux Peu de temps apr s elle a renouvel l op ration de nouveau sans tre prise au s rieux Elle ne sait pas avec qui elle avait t mise en communication Environ dix minutes apr s l accident
104. ennes droite Oui d accord Reviens viennes droite VS Five hundred VS Glide slope VS Sink rate VS Sink rate et alarme d connexion du pilote automatique deux secondes VS Three hundred VS Glide slope VS Glide slope VS Glide slope F GRJS 22 juin 2003 annexe 3 140 Temps UTC 21h51 min 11s 21h51 min 11 s 21h51 min 12s 21h51 min 12s 21h51 min 13s 21h51 min 14 s 21h51 min 15s 21h51 min 16s 21h51 min 16s 21h51 min 19s 21h51 min 20s 21h51 min 21 s 21h51 min 22s 21 h 51 min 22 75 21 h 51 min 24 51 PF CdB PNF OPL Contr le Autres Ouais passe droite Passe droite J ai rien devant Remise de gaz Remise Fin de l enregistrement VS Glide slope VS Glide slope VS Glide slope VS Glide slope VS hundred VS Sink rate VS Pull up Bruit d impact F GRJS 22 juin 2003 annexe 3 ae Courbes FDR SNDIUYO9 q3ueuojJedor vg 21151088 QIN FETEI 990510 TPOST TEOSTE 996FIc IP6FIic OSc6rIic IP6OFIC 9SW98fIc Frv O9cCBFic 005 IA J TE ES oord PU Gin re bee zat 8 0014 AN EH E Eor iL 884 apn 8Jn858 pee a ur pu 1984 epngrar d Hoi aus Je d 2994 H T 3IV DIDEH JE
105. ent la navigante de cabine n a pas pens utiliser le m gaphone lors de l vacuation et a oubli de prendre la trousse de premiers secours en quittant l avion Elle ne se souvenait plus du nombre de passagers bord et n a pu s assurer que tous taient bien sortis En cons quence le BEA recommande que e la DGAC tudie l introduction de mises en situation proches du r el dans la formation et l entrainement des navigants de cabine Par ailleurs l emport d un m gaphone bord du CRJ 100 n est pas impos par la r glementation En cons quence le BEA recommande que e la DGAC impose l emport d un m gaphone lorsque la pr sence d un navigant de cabine est pr vue par la r glementation Lors de l vacuation un passager a ouvert une issue d aile Le feu a alors p n tr dans la cabine L ouverture d une issue de secours sans s assurer au pr alable d ventuels dangers ext rieurs peut dans certains cas s av rer pr judiciable au bon d roulement de l vacuation En cons quence le BEA recommande que e la DGAC tudie l opportunit de faire pr ciser les v rifications faire avant l ouverture d une issue de secours par exemple l aide de pictogrammes sur les issues elles m mes ou sur les consignes de s curit disponibles en cabine de facon viter leur ouverture en cas de danger ext rieur F GRJS 22 juin 2003 108 4 6 Enregistreurs de vol Les changes en poste de pilotage ont t enre
106. ente e Observer la transition du mode NAV au mode APPR et observer les actions associ es e Observer les annonces GPWS lorsqu une MDA est affich e e Observer les changements de mode au FMA le comportement du directeur de vol et de facon plus g n rale le PFD e Observer l armement du mode APP l int rieur du faisceau de capture du LOC e Observer le comportement du simulateur de vol en remise de gaz volets 8 efforts aux commandes et perte d altitude associ e Observations 1 Circuit d attente Le sc nario d bute 3000 ft BODIL Le mode NAV est actif la source de navigation est FMS Sur le FMA les indications FMS1 et ALT apparaissent en vert et le directeur de vol est centr en permanence Le circuit d attente est mat rialis sur le MD Le tour d attente est effectu avec le pilote automatique actif Descente 2000 ft l altitude de 2000 ft est s lectionn e sur le FCP Le mode VS est ensuite activ en pressant le bouton VS et en s lectionnant une vitesse verticale de 1000 ft min F GRJS 22 juin 2003 annexe 6 144 2 Armement de l approche La fr quence ILS 1 est activ e la source de navigation est s lect e sur VOR Le pilote automatique passe alors en mode ROLL Le mode HDG est ensuite activ puis le mode APPR arm LOC 1 et GS clignotent en vert sur le FMA lors de la capture puis sont affich s en vert de facon permanente Le directeur de vol reste centr pendant toute l ap
107. entre 5 et 10 kt et la direction du vent s oriente de l ouest vers le nord F GRJS 22 juin 2003 57 1 16 2 Examens d l ments de l avion 1 16 2 1 Volets La position des v rins vis de commande des volets a t v rifi e et mesur e Ces v rins sont tous en position pleine extension ce qui correspond une position des volets sortis 45 coh rente avec les donn es fournies par le FDR l arr t de l enregistrement 1 16 2 2 Panneau de contr le du vol Lors de l examen du FCP sur le site les boutons poussoirs coupe feu des moteurs gauche et droit et celui d activation de l extincteur du moteur droit ont t retrouv s enfonc s Le pilote survivant et les diff rents intervenants sur le site de l accident pompiers et SAMU ne se rappelaient pas les avoir actionn s Aussi il a t sugg r la Brigade de Recherche de la Gendarmerie des Transports A riens de rechercher d ventuelles empreintes digitales sur ces boutons poussoirs La r v lation par poudre n a pas mis en vidence de telles empreintes En revanche il a t observ des traces de liquides divers dont des produits d extinction utilis s par les pompiers Ces produits ont pu contribuer la destruction d ventuelles empreintes 1 16 2 3 de commande longitudinale 1 16 2 3 1 Examens visuels La vis sans fin du plan horizontal r glable ne pr sente ni dommage ni irr gularit de montage La distance entre les points d attac
108. es diff rences de comportement entre les CRJ 100 et 700 ll ressort de ces entretiens que le CRJ 700 a une assiette plus cabrer en finale Lors de la d connexion du PA en finale sur CRJ 100 il faut syst matiquement actionner cabrer le compensateur de la gouverne de profondeur ce qui n est pas le cas pour le CRJ 700 Par ailleurs l amplitude de l action cabrer sur le manche doit tre plus importante sur CRJ 100 que sur CRJ 700 pour obtenir un r sultat quivalent F GRJS 22 juin 2003 87 2 ANALYSE 2 1 Sc nario de l accident 2 1 1 D collage mont e et vol en croisi re Les conditions m t orologiques figurant dans le dossier de vol recu Nantes taient gales ou sup rieures aux minimums applicables de pr paration du vol L quipage pouvait donc entreprendre le vol C est en vol qu il apprend la pr sence de brouillard l arriv e Jusque l il n avait pas conscience de la d gradation des conditions de visibilit On peut toutefois noter que les visibilit s mesur es qui lui ont t transmises en vol y compris lors de l approche taient sup rieures aux minimums requis et n amenaient donc aucune obligation r glementaire de se d router Pendant les treize minutes suivantes son attention est presque exclusivement port e sur l vitement des cumulonimbus Environ cing minutes avant la mise en descente le copilote dit les vitesses sont rentr es ce qui indique un d but de pr paration
109. escente Il est clair qu ils ont consid r qu ils pouvaient rattraper le plan avec une marge de s curit suffisante compte tenu de l altitude F GRJS 22 juin 2003 97 de l avion cet instant Toutefois cette manoeuvre non standard a augment leur charge de travail et a rendu plus difficile la recherche d une approche stabilis e 2 2 4 D cision de poursuite de l approche sous mille pieds sol L ventualit d une remise de gaz n a pas t mentionn e avant l altitude de d cision le commandant de bord n a pas pris de d cision de remise de gaz le copilote ne l a pas sugg r e Dans un premier temps entre mille pieds plancher de stabilisation et six cents pieds sol la focalisation de l attention de l quipage sur la recherche du glide s est probablement ajout e aux facteurs cit s plus haut pour ne pas interrompre l approche L quipage avait cependant conscience pendant cette phase que l avion n tait pas tabli sur le glide et que la vitesse verticale n tait pas celle d une approche stabilis e Il est possible qu il ait consid r qu il avait encore le temps de rattraper le plan et de stabiliser l approche compte tenu de la hauteur de l avion Entre six cents pieds sol et l altitude de d cision soit pendant dix huit secondes la focalisation de l attention des pilotes sur la gestion de la trajectoire dans le plan horizontal la quantit d informations inhabituelles qui leur taient transmises et la rec
110. est correct Mille huit Elle est v rifi e c est correct treize mille huit Top Altim tre Landing elevation Tu veux faire la cent tranquillement hein F GRJS 22 juin 2003 annexe 3 133 Temps UTC 21 h 40 min 45 s 21 h 40 min 47 s 21 h 40 min 51 s 21 h 40 min 52s 21h41 min 04 s 21h41 min 07 s 21h41 min 12s 21h41 min 16s 21h41 min 31 s 21 h 41 min 38 s 21h41 min 40 s 21 h 41 min 42s 21h41 min 45 s 21h41 min 49 s 21h41 min 53s 21h41 min 57 s 21 h 42 min 01 s 21 h 42 min 02 s 21 h 43 min 00 s 21 h 43 min 03s 21 h 43 min 32s 21 h 43 min 35 s 21 h 43 min 35s PF CdB PNF OPL Contr le Autres Une minute Mode heading en actif mode Nav s lect C est vu Oui Oui Ah d but du brouillard On va arriver Morlaix C est dingue ca Il peut faire trente degr s et deux heures apr s y a du brouillard 0 Ah c est tr s rapide Un charter un trente sept Vitesse min cent quatre vingts On peut Ouais ouais Brit Air Echo Charlie r duisez vitesse mini en lisse OK on r duit vitesse mini en lisse euh Brit Air Echo Charlie II doit tre dix nautiques devant nous Il peut pas avancer le c est quoi comme avion Ouais mais euh il avance pas le sept trente sept Oui On pr pare la cinq mille Bruit de s lecteur suivi du gong cabine F GRJS 22 juin 2003 annexe
111. euds On s aligne et on d colle piste vingt et une Echo Charlie Compte rendu PNC Obtenu Transpondeur Alt Radar OFF Phares et strobes ON X flow auto override Manuel Le CAS V rifi 2 C Fort bruit parasite On est autoris Take off completed Vun 2 0 Cent dix neuf et il est quinze On est par au d collage Oui Flex affich les param tres dans le vert A P armed Quatre vingt noeuds Top F GRJS 22 juin 2003 annexe 3 124 Temps UTC PF CdB PNF OPL Contr le Autres 21h 15 min 58s C est v rifi 21h16 min 07 s Vun 21h 16 min 08 s VR 21h16 min 13s Vario positif 21h16 min 145 Train sur rentr 21h16 min 16 s t 21h16 min 17 s 21h16 min 29 s 21h 16 min 30 s Oui 21h 16 min 43s La ZAC effac e 21h 16 min 44s 0 21h16 min 54 s Le flex est confirm 21h16 min 56s Vu 21h 16 min 59s Ah on va peut tre mettre le radar quand m me il y a l air d y avoir des D accord 21h17 min 025 Ily al air d y avoir des paparazzi dans le coin 21h 17 min 11 s Signal fortement att nu pendant environ une minute 21h17 min 25s Ah ouais y a une belle ligne hein 21 h 17 min 28 s Mais bon Echo Charlie identifi montez niveau cent dix 21 h 17 min 32s Monte niveau cent dix Echo Charlie 21h17 min 35s Elle a amen au cent dix 21 h 17 min 40 s Oui voil 2
112. extincteur et a essay d teindre le feu l avant de l avion sans succ s compte tenu de son intensit Quelques passagers et la navigante de cabine ont contact les services de secours ou leur famille au moyen de t l phones portables Ils ont eu au d but quelques difficult s avec les services de secours pour que leurs messages soient pris au s rieux Au cours de l attente des secours de nombreuses discussions ont eu lieu entre les passagers Certains voulaient aller chercher eux m mes les secours d autres rejoindre directement l a roport 1 15 2 4 La prise en charge par les secours Lorsque le premier v hicule de secours est arriv un pompier s est occup des rescap s tandis que les autres commen aient teindre l incendie Le Service d Aide M dicale Urgente SAMU est arriv environ dix minutes plus tard Le copilote et deux passagers ont t transport s l h pital de Brest Les autres rescap s ont t conduits en minibus l a rogare ils ont t examin s par un m decin Certains ont t redirig s vers l h pital F GRJS 22 juin 2003 56 1 16 Essais et recherches 1 16 1 Calcul des caract ristiques du vent Les param tres d intensit et de direction du vent enregistr s toutes les quatre secondes montrent une relative stabilit en dessous de trois mille pieds Le FMS du CRJ 100 utilise diff rentes m thodes de calcul et de filtrage en fonction du mode de navigation de l avion po
113. ez cinquante et un z ro un Cinquante et un z ro un et pour le RIMON neuf Sierra euh Echo Charlie C est correct et rappelez moi pr t cent dix huit soixante cinq On rappelle pr t dix huit soixante cinq Echo Charlie Sifflotements Mesdames Messieurs bonsoir bienvenue bord d collage pour Brest du temps nuageux sur le parcours seize degr s pr vus l arriv e environ trente minutes de vol merci et bon vol et d sol pour le retard Bonne soir e C est bon hein Mmm 06 Ouais E z ro cinq La gauche qui a qui est trop lourde Ah ouais il y a quelque chose Mmm C est bizarre PNC cabine pr te 21h14 49s Merci 21h14 min 50s Brit Air Echo Charlie F GRJS 22 juin 2003 annexe 3 123 Temps UTC 21 h 14 min 55 s 21 h 15 min 03s 21 h 15 min 08s 21 h 15 min 09 s 21 h 15 min 10s 21h15 min 11 s 21 h 15 min 12s 21h15 min 13s 21h15 min 13s 21h15 14 s 21h15 15s 21h15 min 16s 21h15 min 17 s 21h15 min 17s 21 h 15 min 20s 21h15 min 25 s 21h15 min 26 s 21h15 min 27s 21 h 15 min 29 s 21 h 15 min 30 s 21 h 15 min 40s 21h15 min 41 s 21 h 15 min 47 s 21h15 min 53s 21h15 min 57 s 21h 15 min 58s PF CdB PNF OPL Contr le Autres sur euh dix huit soixante cinq on est pr t Brit Air Echo Charlie autoris alignement et d collage en piste vingt et une cent cinquante degr s cinq no
114. fini F GRJS 22 juin 2003 98 Les facteurs nonc s au paragraphe 2 2 1 fatigue stress et routine peuvent expliquer partiellement ce manque de communication et de coordination Deux explications compl mentaires peuvent tre propos es pour comprendre certains dysfonctionnements a La formation des pilotes leur donnait des barri res de s curit qui n ont pas fonctionn Ceci montre les limites des diff rents contr les en ligne et hors ligne elles ne peuvent emp cher certaines d rives par rapport aux m thodes de travail enseign es Ces d rives peuvent para tre insignifiantes au quotidien mais elles diminuent l efficacit du travail en quipage b La fonction SFI du copilote qui lui conf rait un statut particulier peut tre un des facteurs explicatifs de la faible communication en poste de pilotage Les implications sur le fonctionnement de l quipage d une fonction d instruction ou d encadrement confi e un copilote sont peu voqu es lors de la formation CRM 2 3 2 Proc dures de l exploitant Plancher de stabilisation Le plancher de stabilisation d fini par Brit Air est mille pieds sol sans qu il soit pr vu l poque de l accident d annonce relative au passage de cette hauteur Une telle annonce notamment si elle avait relev du PNF aurait permis l quipage de formaliser une d cision quant la poursuite de l approche L annonce cinq cents pieds utilis e par l exploitant pouvai
115. gistr s uniquement sur le microphone d ambiance La mauvaise qualit de cet enregistrement n a pas permis de reconstituer l int gralit des communications en poste de pilotage En cons quence le BEA recommande que e la DGAC impose l utilisation des microphones de t te en phases de mont e et de descente ou tout au moins en dessous du niveau ou de l altitude de transition conform ment au paragraphe 6 20 de l Annexe 6 la Convention relative l aviation civile internationale F GRJS 22 juin 2003 109 Liste des annexes ANNEXE 1 Carte TEMSI France de 18 h 00 Carte TEMSI Euroc de 21 h 00 Transcription de l ATIS de Brest de 21 h 00 ANNEXE 2 Carte terrain Jeppesen de Brest Guipavas ANNEXE 3 Transcription du CVR ANNEXE 4 Courbes FDR ANNEXE 5 Courbes de d clenchement de la balise de d tresse ANNEXE 6 Sc narios de s ances de simulation ANNEXE 7 Espaces a riens de Brest Guipavas ANNEXE 8 Note relative aux LVP Brest Guipavas F GRJS 22 juin 2003 110 Carte TEMSI France de 18 h i H 5 i i 1 t Li A wol vU d d l pe Z S LA 901 SA 010 900 510 510 105 301 qw gag aa OR SR qo sse Wupp Save pesa spued 18 son pet ang Siss aono byos 8 opnu vp sd pqus SEEN Ape LAN 8I 007 90 77
116. he est comprise entre 207 et 209 mm ces valeurs correspondent un angle d incidence du PHR compris entre 4 48 et 4 625 ce qui est coh rent avec la valeur des param tres la fin de l enregistrement Le syst me de restitution d efforts ne pr sente ni dommage ni irr gularit de montage les deux v rins lin aires sont sur la m me position comprise entre 238 et 239 mm ces valeurs sont coh rentes avec celles des param tres la fin de l enregistrement Les gouvernes de profondeur ne pr sentent ni dommage ni irr gularit de montage 1 16 2 3 2 Examens en atelier Le PFSU le MCU le HSTA la servo primary et la servo mount ont t examin s en atelier en pr sence des enqu teurs Les examens ont montr que ces syst mes taient conformes leurs sp cifications F GRJS 22 juin 2003 58 1 16 2 4 Balise de d tresse Jusqu l arr t de l enregistreur de param tres les acc l rations subies par l avion selon l axe longitudinal ont t inf rieures un g valeur pr vue pour le d clenchement de la balise de d tresse L avion ayant poursuivi sa course au sol apr s la fin de l enregistrement il n est pas possible de d terminer s il a subi alors des acc l rations longitudinales sup rieures un g Remarque il est noter que le capteur de d clenchement de la balise est positionn pour d tecter les acc l rations longitudinales uniquement et que le signal se d clenche automatiquement e
117. herche des r f rences visuelles ext rieures ont pu alt rer leurs capacit s de compr hension et de jugement et leur faire occulter les alarmes GPWS C est alors que le commandant de bord a pu consid rer l altitude de d cision comme ultime barri re Les annonces non standards du copilote relatives la trajectoire et l omission cinq cents pieds par le commandant de bord de l annonce compagnie autoris n ont pas aid l quipage s affranchir de sa focalisation sur l cart lat ral 2 3 Environnement de travail 2 3 1 Travail en quipage Les deux pilotes taient rigoureux et disposaient d une bonne technique de pilotage comme l indiquent les fiches d valuation et les t moignages de divers instructeurs Cependant leur travail quipage a montr des dysfonctionnements pendant le vol et plus particuli rement pendant les phases de descente et d approche Pendant le vol ils ont tr s peu communiqu Les projets d action du commandant de bord n ont pas t annonc s explicitement le copilote n a pas demand d explications 1 en a t de m me pour les proc dures et les annonces standards qui permettent chaque pilote de savoir ce que l autre fait En l absence de cette coordination et de communication les pilotes sont rest s pendant toute l approche d abord isol s dans leur travail respectif puis apparemment focalis s sur une m me t che sans qu il n y ait de projet d action commun clairement d
118. i e deux fois par an par lecture des enregistrements Une v rification a eu lieu le 27 juin 2003 Elle a montr que l quipement tait conforme ses sp cifications Les donn es enregistr es ont permis de reconstituer la trajectoire du vol AF 5672 depuis son d collage de Nantes restitution ELVIRA F GRJS 22 juin 2003 35 Echele 20m s is N E NE P di E N bs X Et e p m ERI t QU V VS X P 2 A i mee nes 2 213900 i cS eR W nw A ATO nas LN we em he ta 214500 f j A eh 10 NR j P Pd Approche du vol AF 5672 Brest Guipavas Remarque les tiquettes indiquent l heure selon la r f rence horaire du radar et en centaines de pieds l altitude mise par l alticodeur F GRJS 22 juin 2003 96 L examen de la trajectoire montre qu il y a eu perte du contact radar entre 21h49 min 49s et 21h 50 min 44 s r f rence horaire FDR Les diff rents utilisateurs du syst me Brest s accordent dire qu il s agit d une zone habituelle de perte de contact radar 1 10 Renseignements concernant l a rodrome 1 10 1 Infrastructure Brest Guipavas est un a rodrome civil contr l ouvert la circulation a rienne publique dispose de deux pistes parall les l une 08L 26R au
119. ie 11 et Ill Brest permettant d ordinaire ces approches la consigne ne pr voit pas le cas o l a rodrome serait restreint la cat gorie 1 17 3 4 Formation des contr leurs 1 17 3 4 1 Formation initiale Brest Guipavas Les personnels de contr le affect s la tour de Brest Guipavas suivent une formation en deux tapes ils re oivent d abord le certificat d a rodrome puis la qualification de contr leur d approche A chaque tape ils suivent une formation th orique dispens e par l instructeur r gional et une formation pratique dispens e en tour de contr le par des contr leurs qualifi s de Brest Guipavas L valuation de chaque tape est faite sous forme d un examen oral par la commission locale et d un examen pratique en tour de contr le toujours par des contr leurs qualifi s La connaissance des techniques de conduite du vol est dispens e aux contr leurs lors de leur formation initiale l Ecole Nationale de l Aviation Civile elle ne fait pas partie des programmes de maintien des comp tences 1 17 3 4 2 Maintien des comp tences Les contr leurs sont titulaires de qualifications dont l autorisation d exercice est renouvellement triennal La proc dure de renouvellement se compose d un stage de langue anglaise d au moins deux semaines d un test de connaissances des proc dures g n rales en navigation a rienne et des proc dures particuli res li es la rodrome Ces tests sont corrig s et valid
120. immobilisation de l avion la navigante de cabine a ouvert la porte du poste de pilotage et a constat d importants dommages notamment de grandes ouvertures Ele a alors demand aux passagers de sortir par l ouverture correspondant la porte de service arrach e pr s de laquelle elle s est plac e pour aider l vacuation Les passagers des premiers rangs ont entendu l annonce et sont sortis Les autres se sont pour la plupart galement dirig s vers l avant Quelques masques oxyg ne tant tomb s une passag re plac e vers le milieu de la cabine s est quip e de son masque et est rest e assise jusqu ce qu un autre passager lui dise de sortir Deux passagers se sont d plac s vers l arri re de la cabine jusqu ce que le passager du dernier rang leur dise qu il n y a pas d issue de secours de ce c t Par ailleurs un passager A habitu du vol a ouvert l issue de secours gauche Il a aper u des flammes importantes par l ouverture et a l ch la porte Constatant que l vacuation de l avion tait possible par l avant il s est dirig dans cette direction Les flammes ont commenc rentrer par l issue ouverte F GRJS 22 juin 2003 55 Remarque les informations crites ou verbales sur l ouverture des issues de secours ne mettent pas en garde les passagers contre les risques d une ouverture pr cipit e Quelques exploitants ont introduit des pictogrammes cet effet dans les consignes de s curit
121. ine Les examens des diff rents composants de la chaine de contr le longitudinal n ont pas r v l d anomalies Les secours ont eu des difficult s localiser l pave Ils sont arriv s vingt sept minutes apr s l accident 3 2 Causes de l accident L accident est l omission de la s lection du mode APPR au d but de l approche ce qui a conduit la non capture du localizer puis du glide la d tection partielle des carts de trajectoire due la focalisation de l quipage successivement sur la navigation verticale puis sur la navigation horizontale la poursuite jusqu l altitude de d cision d une approche non stabilis e L insuffisance de communication et de coordination en poste de pilotage et le changement de strat gie du contr leur dans la gestion de l avion ont constitu des facteurs contributifs F GRJS 22 juin 2003 105 4 RECOMMANDATIONS DE SECURITE 4 1 Proc dures en vigueur Au moment de l accident les proc dures de Brit Air ne pr voyaient pas d annonce au passage du plancher de stabilisation Une telle annonce incite un quipage tablir une strat gie commune de poursuite ou d interruption de l approche De plus si elle rel ve du PNF elle incite celui ci le cas ch ant proposer la remise de gaz L enqu te a galement montr que le manuel d exploitation de Brit Air ne rapprochait pas les consignes relatives aux alarmes GPWS et celles relatives au plancher de
122. informations ILS sur un m me instrument est disponible sur le HGS et sur certaines fonctions du MD Les pilotes de Brit Air utilisent g n ralement en approche le mode MAP qui fournit une repr sentation de la position g ographique de l avion sans repr sentation des informations ILS et utilisent le HGS pour les approches de pr cision de cat gorie III 1 16 8 2 R glage des sieges des pilotes Afin qu un pilote ait acc s toutes les informations affich es Bombardier pr conise qu il r gle son si ge de facon voir align s les indicateurs sph riques situ s en partie sup rieure du poste Transports Canada indique que le HSI peut tre masqu partiellement par le volant lorsque le si ge est r gl en position trop basse ou trop recul e lorsque le si ge est r gl en position trop haute ou trop avanc e le FMA peut tre partiellement masqu par l auvent d clairage Plusieurs pilotes ont rapport que la position pr conis e leur paraissait relativement inconfortable et haute leur masquant la premi re ligne du texte sur les EICAS et qu ils pr f raient baisser l gerement leur si ge Transports Canada pr cise que beaucoup de pilotes adoptent la position basse ce qui leur masque entre dix et vingt pour cent du HSI Le copilote a indiqu dans son t moignage qu tant PNF sur l tape il avait l g rement recul son si ge par rapport la position pr conis e afin d avoir une vision plus g n rale du pos
123. ion pleine pouss e Le copilote a indiqu qu il n avait pas conscience de la faible vitesse de l avion Il a voulu tirer sur le manche conscient de la proximit du sol La faible amplitude du mouvement de la gouverne de profondeur et la sensation de blocage du manche qu il a ressentie et attribu e au commandant de bord peuvent avoir plusieurs explications La plus vraisemblable est que les pilotes n avaient pas leur attention port e sur les m mes param tres le commandant de bord pouvait surveiller la vitesse qui a diminu jusqu 115 kt et retarder volontairement l action cabrer non conscient de la hauteur de l avion afin d viter le d crochage Le fait qu il ait d but la remise de gaz l altitude de d cision montre que son attention tait probablement plus port e sur l altitude que sur la hauteur de l avion Il est vraisemblable qu il s tait fix l altitude de d cision comme but e consid rant que cette altitude qui place normalement l avion deux cents pieds au dessus du sol donnait une marge de s curit suffisante d autant qu une remise de gaz standard sur CRJ 100 n induit qu une faible perte d altitude Or l avion d cal de l axe tait en r alit une hauteur de quatre vingt treize pieds Le fait qu il avait suivi ses derniers entrainements la remise de gaz sur CRJ 700 avion plus r actif cabrer que le CRJ 100 pouvait avoir confort le commandant de bord dans une telle d marche 2 1 7 Cour
124. iques mais ils l ont fait afin de garantir un niveau de s curit suppl mentaire aux a ronefs destination de l a rodrome A 21 h 00 le stagiaire a enregistr l ATIS en oubliant de signaler l activation des LVP Il l a signal peu apr s au contr leur qui lui a r pondu qu il le ferait lors des premiers contacts radio avec les avions Le contr leur est ensuite rest seul en poste a recu du CRNA l information que deux avions destination de Brest arrivaient l un derri re l autre Lors des premiers contacts avec ces avions il a oubli de pr ciser que les LVP taient en vigueur Il a autoris le premier France Charter 801 l approche ILS 26 et lui a demand de rappeler tabli sur le LOC et de maintenir une vitesse lev e jusqu BODIL a ensuite demand au Brit Air num ro deux de pr voir un tour d attente GU II a estim que l espacement entre les deux avions lors du transfert tait trop r duit pour pouvoir les faire atterrir l un derri re l autre d autant plus que les LVP taient en vigueur donc les normes de s paration accrues L quipage lui disant qu il r duisait la vitesse de l avion il lui a demand de r duire au mini en lisse au cas o l espacement deviendrait suffisant pour permettre d viter le tour d attente Le France Charter 801 rappelant tabli sur le LOC le contr leur l a autoris poursuivre son approche Le brouillard tant alors retomb sur l a rodrome il a pe
125. itudes l issue n taient pas contr l es F GRJS 22 juin 2003 106 En cons quence le BEA recommande que la DGAC en liaison avec ses homologues l tranger mette en place une homologation de la formation des formateurs CRM Les fonctions de SFI du copilote et le petit nombre de pilotes bas s Brest ont pu contribuer l insuffisance de communication et de coordination au sein de l quipage En cons quence le BEA recommande que e la DGAC s assure de la prise en compte de ces facteurs dans les formations CRM 4 3 Affichage des informations LOC et GLIDE Le choix retenu par Bombardier et Rockwell Collins pour l affichage des informations localizer et glide sur le PFD du CRJ 100 a t de pr senter les deux informations sur un m me cran mais sur deux instruments s par s comme le permet la r glementation L utilisation d un instrument tel le HGS regroupant les deux informations aurait pu permettre l Quipage de d tecter plus t t la non capture du localizer En cons quence le BEA recommande que l AESA tudie l opportunit d imposer le regroupement des informations localizer et glide sur les instruments utilis s pour l approche 4 4 Interface quipage contr le L enqu te a mis en vidence que le contr leur par volont de rendre service l quipage avait chang de strat gie et autoris tardivement l approche Ceci a pu contribuer la pr cipitation en poste de pilotag
126. le et arri re davantage gauche qu droite Quelques petits foyers d incendie se sont d clar s l int rieur de la cabine passagers le long de la paroi A peu pr s une minute plus tard le feu avait gagn en intensit l int rieur de l avion F GRJS 22 juin 2003 53 Lorsque les secours sont arriv s sur place vingt sept minutes apr s l accident le poste de pilotage et la cabine enti rement d truits taient encore en feu L empennage arri re et les deux moteurs ne faisaient pas l objet d un feu important L incendie de l avion et de la v g tation environnante a t rapidement ma tris par les pompiers quip s de v hicules mousse 1 15 Questions relatives la survie des occupants 1 15 1 Organisation des secours Les pompiers de l a rodrome ont t pr venus 21 h 53 min soit deux minutes apr s l accident par la tour de contr le qui les a inform s que l avion avait t perdu en contact radio et radar au niveau de la balise GU A 21 h 55 min ils ont commenc les recherches dans la zone de l a rodrome sur l axe d approche de la piste 26 gauche lls ont t fortement g n s par un brouillard pais limitant la visibilit une vingtaine de m tres par endroits A 21 h 56 min la tour de contr le a alert les pompiers de la ville de Brest A 21 h 57 min le CODIS a recu l appel d un passager par t l phone portable A 22 h 03 min le lieu de l accident tait identifi par l
127. le mode de maintien de cap est activ sans l annonce verbale correspondante L avion qui suit un cap 258 est sur l axe du localizer La fr quence 109 9 MHz ILS BG de la piste 26 devient active sur le r cepteur du commandant de bord qui change la source de navigation de FMS vers VOR A cet instant le PFD donne les informations suivantes Remarque les images du PFD pr sent es dans cette partie du rapport ont t r alis es au BEA en utilisant les donn es des enregistreurs de vol Les modes HDG et VS apparaissent en vert sur le FMA losange vert correspondant la repr sentation du glide La source de la navigation L indication de la changeant de FMS VOR E y radio altitude appara t le LOC estrepr sent P sous l ADI en dessous en vert sur le HSI gt e 4 de 2 500 ft N ayant pas recu le collationnement pourtant transmis de l quipage le contr leur rappelle ce dernier Il s ensuit un court change avec le copilote pendant ce temps le commandant de bord est occup pr parer l approche mais son commentaire montre qu il est attentif aux communications F GRJS 22 juin 2003 89 Cette s quence tr s rapide vingt cinq secondes peut se r sumer dans le tableau suivant Message Copilote 48 min 01 s Echo Charlie le pr c dent est pos vous poursuivez l approche appelez Marker n l Outer
128. m et un autre poteau en pin endommag et inclin en contact avec l entr e d air du moteur gauche La porte de service avant droite se trouve environ quinze m tres de l avant droit du nez de l avion F GRJS 22 juin 2003 50 1 12 2 Description de l pave Le bord d attaque de l aile gauche est marqu de plusieurs empreintes courbes Le volet ext rieur ne tient plus que par la charni re de l articulation ext rieure Les tiges filet es des v rins m caniques de commande des volets sont sorties d environ 115 mm ce qui correspond une position proche de 45 L aile droite porte des traces d impacts moins profondes que celles observ es sur l aile gauche Son emplanture a t d truite par le feu Les volets ext rieurs toujours reli s leurs articulations sont sortis en position 45 Les deux volets int rieurs s par s de l aile ont t d truits par le feu Porte de service avant droite La porte de service avant droite toujours attach e son cadre est partiellement sectionn e sur son quart sup rieur La poign e de fermeture est en position verrouill e Les doigts et le m canisme de commande fonctionnent lorsque la poign e est sollicit e La porte ne pr sente pas de traces de feu Porte de service avant droite F GRJS 22 juin 2003 51 Fuselage Le fuselage jusqu la cloison de pressurisation arri re a t d truit par le feu l exception de certains panneaux d instrume
129. matif On rappelle l Outer Marker Echo Charlie Oui oui les volets vers vingt Oui le train vers sorti Ouais Vu Inf rieur cent quatre vingt cinq les volets vers trente Echo Charlie Vous tes pr ts pour l approche Rappelez l Outer Marker cent un sortie Charlie puis Papa Charter huit cent un ce sera la prochaine droite Bruit similaire au d placement de la commande des volets Bruit similaire la sortie du train suivi d une augmentation du bruit de fond Bruit similaire la commande des volets 21h49 min 235 Les volets vers quarante cinq et l issue la check approche F GRJS 22 juin 2003 annexe 3 138 Temps UTC 21 h 49 min 26s 21 h 49 min 28 s 21 h 49 min 29 s 21 h 49 min 31 s 21 h 49 min 31 s 21 h 49 min 32s 21 h 49 min 33s 21 h 49 min 33s 21 h 49 min 34 s 21 h 49 min 35s 21 h 49 min 35 s 21 h 49 min 45 s PF CdB PNF OPL Contr le Autres Obtenu Deux mille affich Sorti trois vertes Quarante cinq Arm es Les volets vers quarante cinq euh compte rendu P N C Altitude de remise des gaz Train Volets Reverses donc euh on atterrit piste vingt Brit Air Echo Charlie autoris atterrissage en vingt six gauche trois cent vingt degr s huit quinze noeuds base des nuages maintenant inf rieure cent pieds 21h49 min 49 s six gauche euh Echo Deux bruits Charlie
130. me d atterrissage bas est une d cision qui commande l atterrissage Si un doute subsiste concernant la probabilit d un atterrissage en toute s curit une remise des gaz ou un atterrissage interrompu doit tre amorc avant d adopter ce r gime Tenter d amorcer une remise des gaz ou un atterrissage interrompu en r gime d atterrissage bas est une man uvre risque lev et qui n a pas t mise l essai Si cette mesure s av rait n cessaire les pilotes doivent savoir qu il y a possibilit de contact avec le sol c est dire qu il y a un risque de perte de hauteur sup rieure celle d une remise de gaz standard et que toute tentative d amorcer une mont e avant que les moteurs aient atteint la pouss e de remise des gaz peut aboutir un d crochage Cette circulaire a t distribu e aux exploitants canadiens et aux exploitants trangers qui exploitent un service au Canada Selon Transports Canada il n y a pas eu de diffusion plus g n rale de la circulaire en particulier vers la France De son c t Bombardier a int gr les atterrissages interrompus sur un avion en r gime d atterrissage bas balked landing dans son programme de formation A cette poque la formation des pilotes de Brit Air tait d j assur e exclusivement par cet item ne figure pas dans son programme de formation Une proc dure succincte appel e atterrissage interrompu figure dans le manuel d exploitation de Brit Air Ell
131. min 04 s 21 h 28 min 10 s 21h29 min 425 21 h 29 min 49 s 21h30 min 05s Ah ouais c est des paquets isol s hein Airspeed deux quatre vingts affich Oh y a rien hein sur le D accord D ici l C est l info de quelle heure ca Ouais Sous la merde encore Ouais Vu Faudrait peut tre aller droite hein Ah y a eu d tection l Ouais Vingt et une heure Altitude Alert Charter 801 Brest euh pour Charter huit cent un bonjour France Charter huit cent un bonjour direct BODIL et descendez niveau deux cent trente initial Charter 801 deux cent trente initial France Charter huit cent un France Charter huit cent un descendez niveau soixante dix Charter 801 Vers soixante dix huit cent un Charter 801 Huit cent un on souhaiterait faire euh quarante degr s droite pour viter F GRJS 22 juin 2003 annexe 3 129 Temps UTC PF CdB PNF OPL Contr le Autres 21 h 30 min 09 s Recu allez y huit cent un 21h32 min 06 s Ouais 21h32 min 06 s Les vitesses sont rentr es 21h32 min 20s On va pouvoir passer le VOR 21h32min25s L yala piste 21h32 min 25s Oh fais le tour maintenant j en parle plus 21h32 min 33 s L bas on va tre dedans 21h32 min 35s Ouais 21 h 32 min 42 s Euh Brit Air Echo Charlie on est euh au cap trois cent cinquante donc on vite une barri re de cunimb 21 h 32 min 48
132. min 19 s le copilote dit Remise A 21 h 51 min 20 s le GPWS annonce Sink rate puis Pull up Le copilote dit nouveau Remise 21 h 51 min 22 s Le premier bruit d impact est enregistr par le CVR 21h51 min 22s et l enregistrement s arr te 21 h 51 min 24 s L avion qui a touch le sol sans violence roule heurte plusieurs obstacles et finit sa course 450 m gauche de l axe 2 150 m tres du seuil de piste Le commandant de bord est d c d le reste de l quipage et les passagers parviennent vacuer l avion qui sera d truit par l incendie 1 2 Tu s et bless s Blessures Membres d quipage Passagers Autres personnes Mortelles 1 Graves 1 3 L g res Aucune 1 18 Le copilote et trois passagers sont rest s hospitalis s plus de quarante huit heures Cinq autres passagers ont t hospitalis s pour une dur e inf rieure dont l un pour un traumatisme de la clavicule gauche 1 3 Dommages l a ronef L avion a t d truit par les impacts successifs et l incendie 1 4 Autres dommages Deux poteaux de ligne lectrique en b ton arm et deux poteaux de ligne t l phonique en pin ont t d truits Un champ de terre un talus un champ fauch un muret de pierres des arbres et le rev tement d une route ont t endommag s 9 seuil de quarante huit heures a t appliqu conform ment la d finition internationale de l
133. multiples avec des arbres on y trouve des d bris de bois branches et feuilles m ch s Le c ne est rompu au niveau des fixations avec le disque du premier tage Environ un tiers des aubes de la soufflante sont rompues au niveau des pieds de pale Les aubes qui sont encore en place sont recourb es dans le sens contraire la rotation L int rieur des capotages et carters est en bon tat sans traces appr ciables de suie ou de fum e Le corps du moteur ne pr sente pas d anomalie ant rieure l impact L arriv e carburant du MFCU est en position ferm e 1 13 Renseignements m dicaux et pathologiques Le commandant de bord pr sentait des l sions traumatiques cons cutives l accident Ces l sions taient suffisamment graves pour entrainer un d c s instantan Son autopsie n a pas r v l d anomalie ant rieure l impact susceptible de provoquer une ventuelle incapacit 1 14 Incendie Lors du premier contact avec le sol l avion avait son bord mille huit cents kilogrammes de carburant r partis dans les ailes le r servoir central tant vide Les constatations au sol et les t moignages montrent que le carburant s est enflamm lorsque l avion a perdu une partie de l aile gauche apr s avoir heurt le talus bois Lors de la course au sol de l avion l incendie est rest localis l ext rieur du fuselage A l arr t de l avion le feu tait intense l ext rieur du fuselage autour des parties centra
134. n enregistreur phonique CVR FDR F1000 Num ro de type S800 2000 00 Num ro de s rie 01198 Ce FDR est un enregistreur m moire statique d une dur e d enregistrement en boucle d au moins vingt cinq heures CVR e Type S200 e Num ro de type S200 0012 00 Num ro de s rie 00346 La m moire statique de ce type de CVR permet de couvrir une p riode d enregistrement de deux heures On y trouve les enregistrements suivants e voie 1 temps UTC cod par un signal acoustique e voie 2 et 3 communications annonces de cabine alarmes et voix synth tique de l avion e voie 4 microphone d ambiance changes entre les membres d quipage bruits de fond alarmes et voix synth tique de l avion Lorsque les pilotes utilisent les microphones bouche des casques leurs voix sont enregistr es respectivement sur les voies 2 et 3 L enregistrement de la voie 4 est continu durant deux heures Les voies 1 3 sont mix es pendant les quatre vingt dix premi res minutes puis s par es pendant les trente derni res minutes Les enregistreurs ont t apport s sous scell s au BEA le 23 juin 2003 Ils taient en bon tat et ont pu tre exploit s d s leur arriv e 1 11 2 Exploitation de l enregistreur phonique Le connecteur ext rieur du boitier prot g de l enregistreur phonique tait intact et a t utilis pour la relecture de la m moire Seule une heure corresp
135. n fonction de la combinaison du couple acc l ration longitudinale et dur e de cette acc l ration Les courbes de d clenchement en fonction de ce couple figurent en annexe 5 Il a t proc d un examen visuel des diff rents composants qui ont pu tre retrouv s le s lecteur situ sur la balise tait positionn sur AUTO conform ment aux proc dures et le c ble de connexion avec l antenne tait en bon tat Il n a pas t possible d examiner le circuit lectrique l antenne le boitier lectronique en soute et le boitier de commande en poste de pilotage en raison de la destruction de ces composants par le feu Afin de d terminer si la balise aurait fonctionn pour des valeurs d acc l rations longitudinales sup rieures un g les enqu teurs ont alors fait proc der un test en mission r elle de la balise puis son d montage et l examen de ses diff rents composants chez le fabricant Il en ressort que la balise lorsqu elle est soumise une acc l ration importante met le bon signal de d tresse mais qu elle ne fonctionne pas pour les valeurs d acc l rations correspondant aux sp cifications L cart est important il n a pas pu tre tabli quelle carte lectronique capteur ou lectronique G switch pr sentait un dysfonctionnement Remarque les tensions fournies par les packs piles des cartes radio et G switch taient conformes aux sp cifications mais la date de validit des packs piles
136. n tant que pilote sur Embraer 110 il avait t nomm commandant de bord sur Embraer 110 en octobre 1989 puis sur SAAB en juin 1990 et enfin sur CRJ 100 le 18 juin 1995 Il tait bas Brest Emploi du temps en juin 1 au 11 juin cong 12 au 16 juin vol 17 au 18 juin repos 19 juin vol 20 juin repos Les CRJ 100 et 700 font l objet d une qualification unique voir 1 17 2 1 3 Le temps du vol de l accident avait t pris en compte dans le rapport pr liminaire F GRJS 22 juin 2003 13 Rotations effectu es la veille et le jour de l v nement Le 21 juin N de vol D part Destination D part Arriv e Avion AF 5671 Brest Nantes 3 h 56 4h35 CRJ 100 AF 5771 Nantes Strasbourg 5 h 08 6h 22 CRJ 100 AF 5770 Strasbourg Nantes 6 h 50 8 h 23 CRJ 100 AF 5670 Nantes Brest 9 h 00 9 h 38 CRJ 700 Le 22 juin N de vol D part Destination D part Arriv e Fonction Avion AF 5673 Brest Nantes 16 h 20 17h03 PNF CRJ 700 AF 5773 Nantes Strasbourg 17 h 33 19 h 00 PNF CRJ 100 AF 5772 Strasbourg Nantes 19h25 20h47 PF CRJ 100 AF 5672 Nantes Brest 21h05 PF CRJ 100 Remarques e ces heures sont les heures bloc not es par les quipages lors des escales e a rotation du jour de l accident tait pr vue sur CRJ 100 un changement de planning a impos d effectuer la premi re tape sur CRJ 700 l quipage en
137. ng nieurs et trois techniciens sup rieurs contr leurs d exploitation Le dernier contr le d exploitation sur pi ces r alis en vue du renouvellement du certificat de transport a rien a eu lieu du 19 au 24 mars 2003 Il est apparu que l exploitant a fourni des efforts importants pour se mettre en conformit par rapport la r glementation OPS 1 Quelques anomalies mineures ont t d tect es cette occasion et en cons quence la DAC Ouest a renouvel le certificat de transport a rien en 2003 pour une dur e de deux ans Remarques e Aucune des anomalies d tect es n est en relation avec les circonstances de l accident e Parmi les points relev s l autorit avait accept le rattachement du SASV la Direction Qualit F GRJS 22 juin 2003 68 Par ailleurs l organisme du contr le en vol de la DGAC effectue des contr les inopin s en vol et sur simulateur environ cinq fois par an pour Brit Air Les derniers contr les en vol avant l accident avaient toutefois eu lieu en octobre 2002 ils n avaient pas mis d l ments significatifs en vidence 1 17 1 4 Relations avec Air France Bien que la commercialisation des vols soit du ressort d Air France Brit Air est responsable de l exploitation et est donc ind pendante en termes de proc dures de conduite des avions de m thodes de travail et de formation Dans le cadre de la circulaire DGAC sur le contr le des compagnies affr t es Air France effe
138. nord de 700 x 18 m l autre 08R 26L au sud de 3 100 x 45 m L altitude de r f rence de l a rodrome est de 325 ft l altitude du seuil de piste 26L 26 gauche est de 312 ft Le niveau de protection des services de s curit sauvetage et de lutte contre les incendies d a ronef est de 7 classification OACI ce qui correspond cinq personnes dot es d un v hicule l ger et de deux v hicules d intervention L a rodrome est quip de deux transmissom tres horizontaux l un au travers du seuil de piste 26 gauche et l autre au travers du milieu de piste 115 permettent de mesurer la port e visuelle de piste RVR L a rodrome dispose galement d un t l m tre nuages qui permet de mesurer la hauteur de la base des nuages 1 10 2 Situation au moment de l accident Au moment de l accident la piste en service tait la 26 gauche 1 10 3 Proc dure d arriv e ILS en piste 26 gauche Les quipages de Brit Air utilisent la documentation Jeppesen Les cartes d arriv e et d approche ILS 26 gauche sont reproduites ci apr s la carte d a rodrome figure en annexe 2 F GRJS 22 juin 2003 37 ie Cents N50 082 1005 382 N49 26 2 W002 36 2 000 11v NY31 21V A8 13A31 NY 8L N3S3ccda3ri DINARD 1AF by 114 3 BODIL i3 N48 35 2 W002 04 9 013 5 BG N48 31 4 W004 05 2 MATER N48 26 9 w004 470 Posies Gt XIOS SVIS UND SgvIS 3ONVH2 428 BST 17 0 W004 25 9
139. ns qu il ne pourrait pas maintenir de contact visuel avec l avion une fois celui ci pos Par ailleurs le seul taxiway clair tant le taxiway Charlie l avion devait effectuer un demi tour et remonter la piste pour le rejoindre ce qui rallongeait d autant le temps n cessaire au d gagement de la piste Aussi le contr leur a demand au Brit Air de faire le tour d attente en pr cisant que le brouillard tait retomb Il lui a ensuite demand de descendre deux mille pieds pour effectuer l attente car il voulait garder l altitude de trois mille pieds libre pour une ventuelle remise de gaz du France Charter 801 Le contr leur a vu le France Charter 801 atterrir et a entendu ses inverseurs de pouss e ll a vu que l avion allait pouvoir d gager la piste au taxiway Charlie Il a alors regard la position du Brit Air sur l cran IRMA et l a vu sur l axe du localizer entre BODIL et GU donc avant le circuit d attente Il l a cru tabli c est dire F GRJS 22 juin 2003 86 suivant l axe du localizer et il a estim que l espacement entre les deux avions tait suffisant pour que la piste soit d gag e avant que le Brit Air ne se pr sente en finale Il a galement estim que l quipage disposait des trente secondes de vol stabilis r glementaires n cessaires la configuration de l avion Par ailleurs la visibilit tait suffisante pour lui permettre de v rifier visuellement le d gagement de la piste Aussi il
140. ntrainements CATII CATIII cette consigne sera incluse dans le manex contr leur Page 2 2 F GRJS 22 juin 2003 annexe 8 150 BUREAU D ENQUETES ET D ANALYSES POUR LA SECURITE DE L AVIATION CIVILE A roport du Bourget B timent 153 93352 Le Bourget Cedex FRANCE T l 33 1 49 92 72 00 Fax 33 1 49 92 72 03 com bea fr or www bea aero www bea fr org p N Libert galit Fraternit R PUBLIQUE FRAN AISE
141. nts de commandes de vol et de calculateurs Il n a pas t retrouv d l ments du panneau sup rieur Le nez de l avion porte l avant gauche les marques d un choc avec un gros tronc d arbre Des d bris de bois ont t emprisonn s dans les t les d form es La bandeau est bris en deux morceaux En d pit des dommages on peut observer que e le coupe feu du moteur droit a t activ le cache transparent est rabattu le coupe feu du moteur gauche a t activ le cache transparent a disparu L altim tre de secours est retrouv cal sur 1009 hPa Remarque l altim tre de secours et les altim tres principaux taient vraisemblablement cal s sur 1008 hPa avant l impact comme l indique l coute du CVR 21 h 39 min 55 s La commande de train est retrouv e sur sorti La commande des volets est retrouv e endommag e libre de mouvements dans une position interm diaire entre rentr s et le premier cran Le bloc des manettes de commande des moteurs a t d truit Aucune position pertinente des manettes n a pu tre relev e Un certain nombre de documents li s au vol se trouvent dans la partie avant de l pave en particulier le carton d atterrissage sur lequel figure la vitesse de r f rence Vref l atterrissage retenue par l quipage soit 132 kt La porte d acces passagers situ e sur l avant gauche est en place dans son cadre avec la poign e en position verrouill e Elle es
142. oche Brest Guipavas 16 1 6 Renseignements sur l a ronef 16 1 6 1 Cellule 16 1 6 2 Moteurs 17 1 6 3 Maintenance 17 1 6 4 Masse et centrage 18 1 6 5 Equipements 18 1 7 Renseignements m t orologiques 28 1 7 1 Situation g n rale 28 1 7 2 Situation Brest Guipavas 29 1 7 3 Dossier de vol 30 1 7 4 Informations m t orologiques re ues en vol 30 1 7 5 Evolution des RVR en piste 26G Brest lors de l approche 31 1 8 Aides la navigation 31 1 9 T l communications 32 1 9 1 Radio communications 32 1 9 2 Enregistrement radar 35 F GRJS 22 juin 2003 3 1 10 Renseignements concernant l a rodrome 37 1 10 1 Infrastructure 37 1 10 2 Situation au moment de l accident 37 1 10 3 Proc dure d arriv e ILS en piste 26 gauche 37 1 11 Enregistreurs de bord 40 1 11 1 Types et op rations de lecture 40 1 11 2 Exploitation de l enregistreur phonique 40 1 11 3 Exploitation de l enregistreur de param tres 43 1 11 4 Trajectoire de l approche 46 1 12 Renseignements sur le site et l pave 47 1 12 1 Description du site 47 1 12 2 Description de l pave 51 1 13 Renseignements m dicaux et pathologiques 53 1 14 Incendie 53 1 15 Questions relatives la survie des occupants 54 1 15 1 Organisation des secours 54 1 15 2 Survie des occupants 54 1 16 Essais et recherches 57 1 16 1 Calcul des caract ristiques du vent 57 1 16 2 Examens d l ments de l avion 58 1 16 3 Recherches sur simulateur de vol 59 1 16 4 Comportement du CRJ 100 en remi
143. oite alors que l avion est en descente ce sens de changement d orientation est peu fr quent mais c tait le cas le jour de l accident 1 16 4 Comportement du CRJ 100 en remise de gaz 1 16 4 1 Caract ristiques g n rales Bombardier indique que les caract ristiques du CRJ 100 et les actions de pilotage en remise de gaz standard lorsque l avion est Vref et une pouss e moteur de 60 70 de N1 correspondant une approche volets 45 sur une pente 3 sont les suivantes e la premi re action du pilote doit consister tirer sur le manche de fa on cabrer l avion F GRJS 22 juin 2003 60 e pour cela il doit appliquer une force d environ 25 30 Ibs 11 3 13 6 kg sur le manche et le braquage de la gouverne de profondeur doit tre augment de 6 en moins d une seconde e l action sur les manettes de pouss e doit tre effectu e moins d une seconde apr s l action sur le manche e la pouss e maximale est atteinte en moins de trois secondes e le moment de tangage cabreur g n r par la gouverne de profondeur est environ trois fois plus important que le moment piqueur induit par la mont e en puissance des moteurs r traction des volets doit s op rer peu apr s l augmentation du r gime des moteurs lorsque l avion retrouve une pente ascendante Une perte de portance ainsi qu un moment cabreur sont associ s cette r traction entra nant momentan ment une l g re perte d altit
144. on a indiqu qu au moment de l accident il avait mis en ceuvre les proc dures d exploitation par faible visibilit La consigne permanente du 29 avril 2003 proc dures LVP fixe les conditions de leur mise en oeuvre Brest Guipavas Elle figure en annexe 8 On note en particulier que Les proc dures LVP seront obligatoirement mises en uvre par les conditions m t orologiques suivantes mesur e la plus faible inf rieure 800 m ou base des nuages lt 200 ft e La mise en uvre des LVP sera enregistr e sur l ATIS e Balisage lumineux en fonctionnement F GRJS 22 juin 2003 75 ILS verrouill e Informer le SSLIA service de sauvetage et de lutte contre l incendie des a ronefs sur les a rodromes inspection de piste et d gagement des aires critiques et sensibles de l ILS Les RVR doivent tre donn es aux pilotes Respect des s parations entre deux a ronefs la suite d une arriv e le deuxi me n est autoris d buter son approche que lorsque la piste est d gag e e Le repoussage n est autoris que si l a ronef peut d coller avant le d but de l approche CAT Il ou CAT III de l a ronef l arriv e Cette derni re phrase parait montrer que pour les r dacteurs de la consigne la mise en oeuvre des LVP implique que les a ronefs effectuent des approches CAT Il ou CAT Ill Cette consigne d coule de l arr t destin prot ger les approches de pr cision de cat gor
145. on de l avion dans le plan horizontal A la hauteur de trois cent trente pieds le pilote automatique est d connect et imm diatement apr s le commandant de bord actionne cabrer le compensateur de profondeur ce qui est une action usuelle lorsqu on reprend l avion en pilotage manuel L action sur le compensateur de profondeur ayant t effectu e par le commandant de bord il est clair que c est lui qui a d connect le pilote automatique A partir de l l assiette auparavant autour de 5 augmente jusqu atteindre 0 6 21h51 11 s Ce changement d assiette semble tre une F GRJS 22 juin 2003 94 action corrective due la perception des alarmes GPWS La pouss e moteur est plus faible que pour une approche normale 26 de N1 entre quatre cent cinquante et quatre cents pieds puis 45 96 en dessous de deux cents pieds la pouss e normale en approche tant d environ 65 L action corrective sur l assiette n est donc pas accompagn e d un ajustement ad quat de la pouss e ce qui entra ne une perte d nergie significative de l avion en raison du faible r gime moteur et de l assiette qui augmente la vitesse diminue 130 kt 400 ft 120 kt 100 ft pour une Vref de 132 kt Le gradient de vent dans les basses couches dix noeuds entre deux cent cinquante pieds et le sol contribue galement la diminution de la vitesse de l avion La d viation sous le plan du glide continuant d augmenter il semble qu
146. ondant l ensemble du vol de l v nement tait enregistr e Remarque la proc dure pr vol poste pr voit le test du CVR par actionnement d un bouton situ en poste de pilotage Ce bouton est plac c t de celui qui permet l effacement du contenu de l enregistrement pr c dent F GRJS 22 juin 2003 40 Les pilotes ne portant pas les casques quip s d un microphone bouche seul le microphone d ambiance voie 4 a enregistr leurs changes Une norme de l OACI Annexe 6 partie 1 paragraphe 6 20 impose que les membres d quipage communiquent au moyen d un microphone de t te ou d un laryngophone en dessous du niveau ou de l altitude de transition La France a notifi une diff rence En raison de la mauvaise qualit du signal les outils couramment utilis s par le BEA et principalement l analyse spectrale pour les identifications vocales n ont par permis d identifier les locuteurs Les enqu teurs n ont donc pu s appuyer pour ce faire que sur leur exp rience et sur des crit res subjectifs non quantifiables parmi lesquels la rugosit de la voix et l impulsivit des annonces La transcription pr liminaire de l enregistrement a t tablie partir de nombreuses coutes Certains points n ayant pu tre claircis les enqu teurs ont propos au pilote survivant de participer des coutes Son aide a permis de r aliser une transcription plus pr cise Des analyses suppl mentaires ont t
147. ondes plus tard il traverse le plan de descente puis passe au dessus tout en restant en palier A 21 h 49 min 58 s la d viation LOC atteint 2 5 points ce qui correspond un affichage en but e sur le HSI A 21 h 50 min 00 s le mode vertical de capture d altitude est actif pendant une seconde A 21 h 50 min 02 s le mode de vitesse verticale est actif pendant cinq secondes A 21 h 50 min 07 s le mode vertical de capture d altitude est actif pendant trois secondes A 21 h 50 min 12 s le mode de vitesse verticale devient actif La d viation verticale atteint la valeur maximale de 2 1 points au dessus du plan du glide L avion se met en descente Remarque 21 h 50 min 01 s 21 h 50 min 10 s et 21 h 50 min 11 s aucun des modes verticaux enregistr s par le FDR n est actif A 21 h 50 min 05 s l avion passe travers gauche de l Outer Marker 4 2 NM DME Le param tre marker passage reste inactif ce qui indique que l avion n a pas capt le signal de l Outer Marker L quipage n a donc pas eu d indication visuelle ou sonore de ce passage ce qui est confirm par l coute du CVR 21h50 45 s l avion retraverse le plan de descente L cart entre sa position et l axe du localizer est cet instant de 4 62 points l avion est 895 ft de hauteur et 1 256 ft d altitude L avion restera sous le plan du glide jusqu au contact avec le sol F GRJS 22 juin 2003 44 A 21 h 51 min 01 s l avion commence to
148. onnement a bien t mis comme le confirme la valeur enregistr e du param tre VHF keying mais il n a pas t re u par la tour de contr le comme le montre l enregistrement au sol des radiocommunications n a pas t possible d expliquer la non r ception de ce message Le commandant de bord demande ensuite la check list avant atterrissage qui est effectu e de 21 h 49 min 26 s 21 h 49 min 35 s A 21 h 49 min 35 s l quipage est autoris l atterrissage en piste 26 gauche et le contr leur donne les derni res informations m t orologiques trois cent vingt degr s huit quinze noeuds base des nuages maintenant inf rieure cent pieds puis RVR huit cents m tres et neuf cents m tres A 21 h 49 min 56 s le copilote dit on n a pas approche gt Ces paroles sont tr s difficilement audibles et il n a pas t possible de comprendre la totalit de la phrase A 21 h 50 min 14 s le commandant de bord dit Quinze cents dix sept cents c est bon puis cinq secondes plus tard Seize cents pieds c est bon A 21 h 50 min 21 s le copilote lui demande T es en train de reprendre le truc tu veux que je te mette approche F GRJS 22 juin 2003 42 A 21 h 50 min 45 s le commandant de bord annonce L approche est s lect e Loc et Glide Entre 21 h 50 min 52 s et 56 s le copilote dit deux reprises viennes droite A 21 h 50 min 58 s l
149. ont uniquement relatives aux carts excessifs clignotement en ambre sur le PFD de l information LOC ou GLIDE Or ces clignotements n apparaissent que sous six cents pieds radio sonde De m me l altitude mentionn e pour la stabilisation est par endroits de cinq cents pieds en cas de F GRJS 22 juin 2003 79 r f rences visuelles acquises ou lorsque les carts concernent le taux de descente l inclinaison ou l assiette Apr s l accident Brit Air a mis en place entre autres une nouvelle proc dure relative au plancher de stabilisation au passage des mille pieds sol le PNF dit mile pieds stable ou mille pieds non stable et le PF doit r pondre respectivement on poursuit ou remise de gaz 1 18 2 3 Remise de gaz La remise de gaz doit tre amorc e en appuyant sur le bouton GO Around TOGA Le PF doit suivre les ordres des barres FD manuellement pour obtenir l assiette de remise de gaz Le FD ne donne qu une indication d assiette dix degr s Cette assiette ne garantit pas d atteindre la vitesse de mont e En cons quence il faut passer en mode SPEED mode de maintien de vitesse imm diatement apres la prise d assiette La r partition des actions entre le PF et le PNF lors de la remise de gaz est d crite dans le tableau suivant Phase de vol PF PNF Ev nement Interruption de Commande remise de gaz l approche Active les boutons poussoirs GA affiche l assiette de remi
150. permettant pas de suivre la route programm e dans le FMS l quipage a demand au CRNA une route plus au nord et une altitude sup rieure ce qui a t accept Pendant la mont e le copilote a pris l information ATIS de Brest Il se souvient avoir not 200 ft de plafond 2 000 m de visibilit Lorsqu il est entr en contact radio avec les contr leurs de Brest Guipavas il a not la derni re information F GRJS 22 juin 2003 82 m t orologique 800 m de visibilit et du brouillard A ce moment les conditions m t orologiques permettaient d effectuer l approche Quant il a re u une annonce de pr vision d attente GU l quipage a r duit la vitesse a lib r 4 000 ft d altitude pour se pr senter au point BODIL 3 000 ft Le contr leur l a ensuite autoris descendre 2 000 ft Entre BODIL et la balise GU l quipage a t inform qu il n y aurait plus d attente et qu il pouvait effectuer une approche directe s il tait pr t Le copilote pense qu cet instant le pilote automatique tait en mode HDG enclench par le commandant de bord pour faire l attente En accord avec celui ci il a r pondu qu ils allaient effectuer l approche L approche a t conduite sans utiliser le HGS conform ment aux proc dures de l exploitant Ils ont t autoris s atterrir lorsque l avion a pass la radiobalise GU 2 000 ft II lui semble que le commandant de bord est alors pass en mode APP
151. pl mentaires de formation sous forme de cours th oriques passagers indisciplin s d une dur e de sept heures et qualit F GRJS 22 juin 2003 70 I faut avoir t HST au moins quatre ans avant de pouvoir devenir chef de cabine puis ventuellement instructeur 1 17 2 2 2 Maintien et contr le des comp tences Les PNC effectuent une fois par an un stage de maintien des comp tences d une dur e de quatre jours et un recyclage de trois heures sur le th me des passagers indisciplin s lls sont galement valu s en vol une fois par an par un instructeur PNC 1 17 3 L organisme de contr le de Brest Guipavas 1 17 3 1 G n ralit s 1 17 3 1 1 FIR de Brest La Lettre d accord g n rale FIR Brest du 20 avril 2000 d finit les proc dures g n rales entre les diff rents organismes du contr le de la FIR le Centre en Route de la Navigation A rienne Ouest d sign par Brest la R gion Maritime Atlantique d sign e par Landivisiau et le Centre de Contr le d Approche centrale de Brest Guipavas d sign par Les paragraphes suivants en sont issus 1 17 3 1 1 1 Centre en Route de la Navigation A rienne Ouest Brest assure la fourniture des services de la circulation a rienne dans les espaces a riens contr l s de la FIR de Brest sous l indicatif d appel BREST CONTROLE Brest assure la fourniture du service d information de vol dans la FIR BREST sous l indicatif d appel BREST INFO Dans ces m
152. proche Remarque cette s quence ne correspond pas exactement au sc nario pr vu Le mode HDG au rait tre activ avant le changement de source NAV Ceci explique le passage par le mode Roll L indication OM clignote en bleu en haut et droite de l ADI au passage de l Outer Marker Les indications MDA 520 sont affich es en bleu en permanence droite sur le FMA Au passage de MDA l indication MDA appara t et clignote sur PADI en haut et droite de l cran Simultan ment GPWS Minimums minimums se fait entendre L armement du mode APPR entra ne son activation imm diate et le FMA indique LOC vert gauche et GS blanc droite puis LOC vert et GS vert gauche lorsque le glide est captur Un losange symbolisant le LOC apparait 600 ft radiosonde sous l ADI Lorsqu il est en but e le losange devient un demi losange La repr sentation est la m me pour le glide La repr sentation principale du LOC est situ e sur le HSI avec une barre verte coup e en son milieu symbolisant l axe LOC et un segment indiquant l cart par rapport l axe Le pilote automatique est d connect 650 ft radiosonde La remise de gaz volet 8 est d but e 90 ft radiosonde Le bouton TOGA est enclench et la barre horizontale du directeur de vol se positionne sur 10 d assiette Les symboles GA GA apparaissent en vert sur le FMA La hauteur minimale lors de la s quence de remise de gaz est
153. que je te mette approche La premi re partie de la phrase montre que son attention demeure focalis e sur le rattrapage du plan du glide Le commandant de bord d cline la proposition Toujours pr occup par la gestion de la descente il n a visiblement pas conscience de la position de l avion dans le plan horizontal car il ne corrige pas le cap A 21 h 50 min 32 s un des pilotes dit Voil ca rentre une remarque qui se rapporte clairement au rapprochement du plan du glide Pendant toute cette phase de l approche le directeur de vol qui reste centr puisque le pilote automatique est en mode HDG VS a pu conforter l quipage dans l id e qu il tait sur la bonne trajectoire dans le plan horizontal A 21 h 50 min 45 s l avion rejoint le plan du glide et le commandant de bord annonce L approche est s lect e loc et glide II vient donc d armer le mode APPR mais l avion tant en dehors du faisceau de capture du localizer celle ci ne s effectue pas A cet instant alors que le contact radar est r tabli le contr leur indique qu il ne regarde plus l cran car il s occupe de l avion au roulage et a d j autoris le Brit Air l atterrissage L avion passe et restera sous le plan du glide jusqu au contact avec le sol Le mode APPR est arm L avion est nouveau sur le plan du glide cet instant La hauteur de l avion est de 891 ft F GRJS 22 juin 2003 93 2 1 5 Correction de la trajectoi
154. r alis es au laboratoire de la Police scientifique dont l exp rience est affirm e en mati re d identification vocale Les sp cialistes de ce laboratoire se sont heurt s aux m mes difficult s 115 ont toutefois confirm le travail r alis avec l aide du copilote Une synchronisation a galement t effectu e avec les donn es de l enregistreur de param tres La transcription obtenue est jointe en annexe 3 Les quelques points qui n ont pu tre totalement claircis y sont signal s Il ressort de cette transcription les points suivants L quipage est initialement autoris monter au niveau de vol 180 et se diriger directement sur BODIL A 21 h 21 min 15 s le copilote coute l ATIS de Brest et transmet au commandant de bord les informations sur la piste en service la visibilit la n bulosit et le QNH Pendant les treize minutes suivantes les conversations dans le poste de pilotage portent presque exclusivement sur les cellules orageuses rencontr es en vol L quipage demande l autorisation de monter au FL 220 et d avoir une libert de cap afin d viter les cumulonimbus ce que le contr leur accepte A 21h36 min 17 s les informations relatives PILS au num ro de la carte d approche la fr quence du NDB GU et l altitude de d cision sont rappel es par le commandant de bord A 21 h 36 min 24 s le copilote demande d buter la descente A 21h36 min 43 s le contr leur en route demande de r
155. re dans le plan horizontal Entre 21 h 50 min 52s et 56 s le copilote dit viennes droite deux reprises ce qui correspond clairement une demande de correction de la trajectoire vers la droite donc une prise de conscience de la position de l avion dans le plan horizontal La r ponse du commandant de bord semble tre un acquiescement Le copilote a indiqu dans son t moignage que c est la visualisation du LOC blanc au FMA qui lui avait fait comprendre que l avion n tait pas sur l axe du localizer La visualisation du LOC en but e droite sur le HSI lui a indiqu que l avion tait gauche de la trajectoire pr vue sans qu il r alise l cart r el La repr sentation dilat e de l cart par rapport l axe du localizer qui appara t six cents pieds radiosonde aux environs de 21 h 50 min 55 s a pu galement contribuer cette prise de conscience de la position de l avion apparition de la piste mobile sous l ADI hauteur inf rieure 600 ft Le LOC apparait en but e droite sous la forme d un demi losange L avion est 1 38 points au dessous du plan du glide Distance DME 2 5 NM SEPS vitesse verticale de 1700ft min Apr s GPWS Five hundred de nombreuses annonces Glide slope et Sink rate sont entendues Parall lement l avion commence virer droite ce qui montre que le commandant de bord a lui aussi pris conscience de la positi
156. re une action rapide sur le bouton poussoir non prise en compte par le syst me De son c t le copilote n a pas v rifi si le mode APPR tait arm Il a pu tre galement perturb par la r p tition des messages L avion commence d river vers la gauche en mode HDG cause du vent qui tourne progressivement lors de la descente A 21 h 48 min 51 s il sort du faisceau de capture forc e du localizer 2 1 4 Travers e du glide correction de la trajectoire dans le plan vertical A lissue de la check list avant atterrissage l avion arrive au travers de la radiobalise GU le contr leur autorise l atterrissage en piste 26 gauche et donne les informations m t orologiques L quipage collationne la clairance F GRJS 22 juin 2003 90 L avion traverse le glide puis passe au dessus durant ces changes Pendant cette p riode la charge de travail est tr s importante l quipage ne d tecte pas la d rive de l avion De son c t le contr leur a indiqu apr s l accident qu il avait regard son cran plusieurs reprises sans voir l avion probablement parce que celui ci se trouvait dans une zone connue de perte de contact radar Le mode APPR n est pas arm L avion est cet instant sur le plan du glide L avion d rive progressivement vers la gauche Imm diatement apr s la fin de ces changes seize secondes apr s que l avion a travers le glide le copilote dit on n a pas
157. re utilis es Dans le cas d une attente pr vue le contr leur doit indiquer le rep re d attente le niveau et ventuellement l heure d arriv e pr vue ou la dur e pr visible de l attente Dans le cas d une clairance d approche le contr leur doit indiquer la proc dure autoris e si celle ci est diff rente de la proc dure en service communiqu e l a ronef lors du premier contact ou l aide de l ATIS La clairance est donn e avant l IAF pour un a ronef autoris effectuer une proc dure d approche aux instruments compl te L quipage est autoris approche puis est autoris atterrissage Dans le cas du vol France Charter 801 qui pr c dait le F GRJS le contr leur d approche a autoris l quipage l approche ILS 26 et lui a demand de rappeler tabli sur le localizer Lorsque l quipage a rappel il a t autoris poursuivre l approche et le contr leur lui a demand de rappeler passant l Outer Marker Il l a finalement autoris l atterrissage La proc dure autoris e a bien t indiqu e et des points de report suppl mentaires ont t utilis s tabli sur le localizer et Outer Marker Dans le cas du vol Brit Air 672 EC le contr leur d approche a demand l quipage d effectuer un circuit d attente Le rep re d attente a t pr cis GU ainsi que la dur e pr visible de l attente un tour La proc dure autoris e n a pas t rappel e et la clairance d app
158. roche pr sentait une phras ologie non standard Britair Echo Charlie le pr c dent est pos vous poursuivez l approche rappelez l Outer Marker L quipage a ensuite t autoris l atterrissage Ce message est le message conventionnel destin signaler la fin du guidage radar RCA3 10 7 3 3 F GRJS 22 juin 2003 73 1 17 3 3 2 Utilisation du syst me de visualisation IRMA Le syst me de visualisation IRMA permet de rendre les services de surveillance d assistance et de guidage radar pour les centres habilit s Le RCA 3 d finit l emploi du radar au chapitre X a surveillance radar consiste utiliser le radar pour mieux conna tre la position des a ronefs et l assistance radar consiste utiliser le radar pour fournir aux a ronefs des renseignements sur leur position ou sur les carts par rapport leur route L organisme du contr le de Brest Guipavas n est pas habilit fournir le service de guidage radar L AIP indique Iroise radar utilise les fonctions de surveillance radar et d assistance radar pour rendre les services de contr le d information de vol et d alerte Au paragraphe 4 3 1 2 du RCA 3 il est crit que e pilote commandant de bord est responsable de la pr vention des collisions avec le relief sauf s il volue sous guidage radar Le contr leur d approche n a donc pas l obligation de surveiller au radar de mani re continue la trajectoire de l avion Un mode
159. roite TONES F GRJS 22 juin 2003 47 Maison e 9 Ph ess ea RIA set i Morceau 12 ME IM Porte de service Im avani ee if E Gauche atis A 7 281 LA 1 Poteaux lectriques s Aile gauche 2 Poteaux t l phoniques Plan de r partition de l pave Le premier contact avec le sol a eu lieu dans un champ de terre en l g re d clivit environ 3 Les roues du train principal ont laiss des traces orient es au cap 281 sans empreinte marqu e ce qui indique que le contact s est fait sans violence avec une faible vitesse verticale Traces laiss es par les roues du train principal A trente quatre m tres du d but des traces laiss es par le train principal gauche et quarante et un m tres de celles laiss es par le droit l avion a heurt un talus bois d environ un m tre cinquante de haut orient 45 de la trajectoire Sur le talus les arbres ont t fauch s sur une largeur d une vingtaine de m tres On observe au milieu de la zone endommag e l empreinte des deux trains principaux Il n y a pas de traces attribuables au train avant L extr mit de l aile F GRJS 22 juin 2003 48 gauche sectionn e environ au tiers de sa longueur a t retrouv e environ trente cinq m tres de l Talus bois Apr s le talus l avion a gliss dans un champ fauch Celui ci est noirci par le feu En
160. rture de Landivisiau les espaces S CTA 1 IROISE S CTA 3 IROISE et S CTA 4 IROISE de classe E en dehors des heures d ouverture de Landivisiau et de Lanv oc les espaces S CTA 2 IROISE classe E Iroise de classe E Nota 1 pendant les horaires d ouverture de Landivisiau et de Lanv oc les espaces S CTA ci dessus sont g r s par Landivisiau et Lanv oc en classe D Nota 2 g re les niveaux de plafond dans les espaces d l gu s ci dessus F GRJS 22 juin 2003 annexe 7 148 Consigne permanente aux LVP Brest Guipavas Libert galit Fraternit R PUBLIQUE FRANCAISE Guipavas le 29 avril 2003 CONSIGNE PERMANENTE 18 2003 objet PROCEDURES r f rence f 2 G 7 1 9 DAC O D2NB affaire suivie par direction de l Aviation cette consigne annule celle du 25 avril 2005 civile ouest A Brest Guipavas les proc dures LVP seront obligatoirement mises en uvre par les conditions m t orologiques suivantes RVR mesur e la plus faible inf rieure 800 m tres ou base des nuages x 200ft RVR inf rieure 400 m tres pour les DECOLLAGES PAR FAIBLE VISIBILITE la piste 08 n est pas homologu e pour les d collages par visibilit X 150 m Page 1 2 F GRJS 22 juin 2003 annexe 8 149 MISE EN UVRE DES 1 La mise en vigueur des LVP sera enregistr e sur l ATIS 2 Groupe lectrog ne en fonctionnement pendant toute la dur e des
161. s gt Par pour la mise en route du deux 21 h 09 min 28 s Sol Affirmatif c est par au deux F GRJS 22 juin 2003 annexe 3 119 Temps UTC PF CdB PNF OPL Contr le Autres 21 h 09 min 31 s Ah 21 h 09 min 34 s 21 h 09 min 35 s Sol positive 21h09 min 37 Tu maintiens une Z ro six toi 21 h 09 min 39 s Hein 21 h 09 min 39 s J ai huit moi 21 h 09 min 40 s 2 Oui 21h 09 min 42s Z ro cinq 21 h 09 min 43s Ouais ouais 21 h 09 min 46 s Et ouverture Bruit similaire la mise en route d un moteur 21 h 09 min 46 s 21 h 09 min 55s 21h09 min 57s Top 21 h 10 min 00 s Start OFF 21h 10 min 00 s gt Par pour la mise en route du un 21 h 10 min 02 s Sol Par pour le un 21 h 10 min 05 s Ignition un 21 h 10 min 06 s Et left start 21h 10 min 07 s N deux 21 h 10 min 09 s Sol Fan positif 21h 10 min 13s Nun 21h 10 min 19 s Ouverture Bruit similaire la mise en route d un moteur 21h 10 min 30s Cinquante cinq 21 h 10 min 30 s Etles start OFF 21h 10 min 32s 21h11 min 09 s Sol le repoussage est termin 21h11 min 11s gt Le parc est serr 21h11 min 12s Sol Frein de parc positif on d croche 21h 11 min 15s Oui annonce Gen circuit lectrique 21h11 min 16 s On v rifie 21h11 min 17 s Ignition F GRJS 22 juin 2003 annexe 3 120 Temps UTC PF CdB PNF OPL Contr le Autres 2
162. s en blanc en s parant les modes lat raux et verticaux les modes lat raux figurent au dessus des modes verticaux Flight Control Panel 1 Glareshield Figure 1 Modes lat raux Arm Colonne Colonne de capture de modes de modes arm s lat raux et lat raux et verticaux verticaux Arm Modes verticaux Figure 2 F GRJS 22 juin 2003 20 1 6 5 2 1 Modes lat raux Mode de maintien de cap HDG Le mode de maintien de cap fournit un guidage lat ral qui permet de suivre le cap s lectionn par l quipage Ce mode est choisi par action sur le bouton poussoir de commutation HDG du FCP la valeur s lectionn e au moyen du bouton de s lection de cap galement situ au FCP tant mat rialis e par le curseur de cap sur le PFD Lorsque ce mode est actif un message vert HDG apparait dans la colonne de capture de modes lat raux du PFD Mode de navigation VOR LOC FMS Le mode de navigation permet de capturer et de suivre la source de navigation affich e sur le PFD Ce mode s arme lorsqu il est s lectionn Remarque la navigation peut tre effectu e partir de trois sources diff rentes en utilisant soit les moyens de radionavigation source LOC pour une navigation avec localizer source VOR pour une navigation avec VOR soit le FMS source FMS La source utilis e est s lectionn e l aide du bouton NAV SOURCE du panneau de contr le d affichage Display Control Panel Ce mode es
163. s par un jury compos de contr leurs de l a rodrome Par ailleurs il faut justifier d un minimum de trois cents heures de contr le dans l ann e pr c dente Le maintien des comp tences est valid par un contr leur responsable du renouvellement d autorisation d exercer F GRJS 22 juin 2003 76 1 18 Renseignements suppl mentaires 1 18 1 Remises de gaz bas r gime Une circulaire d information de l aviation commerciale et d affaires a t mise par Transports Canada le 13 mai 1998 la suite de l accident d un CRJ 100 Fredericton Canada le 16 d cembre 1997 Cette circulaire qui vise informer les pilotes et les exploitants a riens des dangers potentiels li s un atterrissage interrompu ou une remise des gaz bas r gime n est pas relative aux seuls CRJ 100 Le r gime d atterrissage bas est d fini comme suit par la circulaire e les volets de l a ronef et le train d atterrissage sont en configuration d atterrissage l a ronef effectue une descente la pouss e s est stabilis e pr s de la position ralenti vol la vitesse diminue la hauteur de l a ronef est de 50 ft ou moins au dessus de l altitude de piste 50 ft est une valeur repr sentative un a ronef donn peut atteindre le r gime d atterrissage bas au dessus ou au dessous de 50 ft conform ment aux proc dures d atterrissage approuv es pour ce type La circulaire pr cise que a d cision de mettre un a ronef en r gi
164. se de gaz et initialise la pouss e GA Annonce GA GA vert affiche pouss e remise de gaz volets V rifie le FMA et annonce v rifi huit V rifie que N1 est obtenu Rentre les volets vers 8 Annonce pouss e remise de gaz affich e volets huit Mont e positive Commande train sur rentr Annonce vario positif Commande de train sur rentr Surveille l assiette et la vitesse contr le la trajectoire Etabli en Commande affiche speed mont e V2GA mode affiche heading mode Ex cute les actions au FCP et annonce 10 mini speed mode heading mode affich Le manuel d exploitation comprend galement des h t rog n it s dans les proc dures relatives la remise de gaz Par exemple le texte ci dessus pr cise que affichage de l assiette doit tre suivi imm diatement de l activation du mode SPEED alors que dans le tableau ce mode doit tre activ lorsque l avion est tabli en mont e la vitesse de V2GA 10 mini sur un sch ma situ plus loin dans le manuel d exploitation enfin son activation est faite en mont e la vitesse de V2GA F GRJS 22 juin 2003 80 1 18 2 4 Proc dures relatives aux alarmes GPWS De nuit ou en IMC AURAL WARNING ACTION Automatismes Assiette Pouss e Configuration Rotation 3 vers une assiette objective de 20 Maintenir la i A D connec
165. se de gaz 60 1 16 5 Simulation par Bombardier du comportement de l avion avant l accident 62 1 16 6 Avertisseur de proximit du sol 64 1 16 7 Simulation MSAW Minimum Safe Altitude Warning 64 1 16 8 Ergonomie du poste de pilotage 66 1 17 Renseignements sur les organismes et la gestion 67 1 17 1 L exploitant 67 1 17 2 Entrainement du personnel navigant 69 1 17 3 L organisme de contr le de Brest Guipavas 71 1 18 Renseignements suppl mentaires 77 1 18 1 Remises de gaz bas r gime 77 1 18 2 Proc dures en vigueur chez Brit Air 78 1 18 3 Environnement r glementaire des approches 81 1 18 4 T moignages 82 2 ANALYSE 88 2 1 Sc nario de l accident 88 2 1 1 D collage mont e et vol en croisi re 88 2 1 2 Gestion de la descente pr paration de l attente et de l approche 88 2 1 3 Autorisation l approche non armement du mode approche 88 F GRJS 22 juin 2003 4 2 1 4 Travers e du glide correction de la trajectoire dans le plan vertical 90 2 1 5 Correction de la trajectoire dans le plan horizontal 94 2 1 6 Remise de gaz 95 2 1 7 Course de l avion au sol 96 2 2 D cisions relatives l approche 97 2 2 1 Contexte des d cisions 97 2 2 2 D cision de commencement de l approche 97 2 2 3 D cision de poursuite de l approche apr s la travers e du glide 97 2 2 4 D cision de poursuite de l approche sous mille pieds sol 98 2 3 Environnement de travail 98 2 3 1 Travail en quipage 98 2 3 2 Proc dures de l exploitant
166. se de l avion au sol Le premier bruit d impact correspond probablement au choc des trains principaux avec le talus bois En effet les traces laiss es dans le champ sont tr s superficielles et ne peuvent expliquer la force du bruit entendu Le talus tant orient 45 de la trajectoire l avion a t d s quilibr l aile gauche a heurt le sol et a t sectionn e au tiers de sa longueur Le feu a pris cet instant comme le montrent les traces au sol ce qui explique les tincelles vues de l int rieur Le train avant a ensuite heurt le muret et s est bris puis l avion a gliss dans un foss et a heurt des arbres qui ont arrach la totalit de l aile droite l emplanture de l aile gauche et les trains gauche et droit C est probablement ce choc qui a caus l arr t des enregistreurs de vol L avion a ensuite heurt des poteaux ces nouveaux chocs paraissant l origine du fort endommagement du poste de pilotage et des blessures des pilotes Enfin l avion a poursuivi sa course sur la route asphalt e il s est arr t La position des MFCU montre que les manettes de pouss e avaient t amen es en position r duite Par ailleurs les boutons poussoirs coupe feu et celui de l extincteur droit avaient t actionn s Il est peu probable que ces actions soient cons cutives aux chocs qu a subis l avion compte tenu du fait que le cache d un des deux boutons poussoirs coupe feu a t retrouv en place et rabatt
167. sortie mais l on consid rera g n ralement comme ad quate une distance de 10 NM entre deux a ronefs qui se suivent Les autorisations d atterrissage ne doivent tre donn es un appareil en approche que lorsque les aires sensibles ILS sont d gag es il faut galement que cet a ronef soit situ plus de 2 NM du toucher La mise en vigueur des LVP sera annonc e sur l ATIS pour les a rodromes qui en sont dot s sinon au premier contact avec l avion sur la fr quence de contr le appropri e Remarques e dans le chapitre piste utilis e pour les approches de cat gorie il n est pas fait mention des LVP Si la RVR devient inf rieure 800 m diverses mesures doivent tre prises balisage lumineux mise en alerte des SSIS mais il n est pas fait mention d une ventuelle augmentation de la s paration entre a ronefs l atterrissage comme dans le cas des LVP e il nest pas pr cis dans l arr t du 25 ao t 1997 s il est possible d effectuer des approches cat gorie lorsque l a rodrome est en conditions LVP L arr t a t modifi le 28 ao t 2003 et il a t ajout toujours dans le chapitre piste utilis e pour les approches de pr cision de cat gorie II ou III orsque les proc dures LVP sont en vigueur les approches de pr cision de cat gorie restent possibles dans la mesure o les minimums de cat gorie sont respect s Consigne en vigueur Brest Le contr leur en foncti
168. sur les vols suivants Au cours du vol l quipage passe au nord est de la trajectoire pr vue avec l autorisation du contr le afin d viter des cumulonimbus A Brest Guipavas l ATIS de 21 h 00 indique une visibilit de huit cents m tres avec du brouillard et une base des nuages deux cents pieds avec pr sence de cumulonimbus La piste en service est la 26 gauche avec une approche ILS des travaux en restreignent temporairement l utilisation la Cat l A 21 h 36 min 27 s le vol indicatif radio BZ 672 EC est autoris par le contr leur en route descendre au niveau de vol 150 puis 21 h 39 min 10 s au niveau de vol 70 A 21 h 39 min 23 s l quipage annonce qu il descend au niveau de vol 70 vers BODIL c est dire le rep re d approche initiale en vitant les orages A 21h 39 min 31 s le contr leur d approche de Brest transmet Descendez quatre mille pieds QNH mille huit num ro deux l approche pr voyez un tour d attente Golf Uniform A 21 h 44 min 21 s le contr leur autorise la descente 3 000 ft QNH et ajoute et faites un tour d attente L avion est environ 20 NM du DME BG A 21 h 47 min 40 s soit environ une minute et demie avant le d but pr vu de l attente le contr leur autorise la descente 2 000 ft QNH A 21 h 48 min 01 s le contr leur annonce Echo Charlie le pr c dent est pos vous poursuivez l approche rappelez l Outer Marker Quatre secondes plus tard 9
169. t Transition Level 6 0 Caution Precision approach CAT 2 and CAT 3 unserviceable Secondary runway closed Wind at 3 2 0 degrees 7 knots Visibility 8 hundred metres Present weather fog Clouds Broken 2 hundred feet Scattered C B at 2 thousand feet Temperature Plus 1 6 degrees Dew Point Plus 1 5 degrees QNH100 7 QFE995 Inform Brest Guipavas on first contact you ve received information Tango Fin de l enregistrement 21 h 04 min 10 s F GRJS 22 juin 2003 annexe 1 113 Carte terrain Jeppensen de Brest Guipavas LFRB RAJEPPESEN BREST FRANCE Apt Elev 925 GUIPAVAS 346 2 30 9 from QPR 117 8 bi ATIS GUIPAVAS Tower 129 35 120 1 23070m 2297 38 30m i Stopway Stopway 700m 98 30 KX 369 an STopway 315 756 e t y iev 308 AE 5 et Aviation Cargo T 594 Apron 32 1 r 66 20m Tr Sa Stopway T FOR PARKING POSITIONS T SEE 10 9A T Dl lvl T Jte T Feet 0 1000 2000 3000 4000 5000 Lapin is 5 Meters 0 00 1000 1500 48 26 04 27 04 26 GENERAL Rwy 26L is approved for CAT H H operations special aircrew and aircraft certification required 180 turns on rwy for acft with length exceeding 131 40mi permitted on turning pads only Rwys 261 amp 26R right hand circuit ADDITIONAL RUNWAY INFORMATION USABLE LENGTHS I LANDING BEYOND 4 Threshold Glide Slope TAKE OFF HIRL 60m Cl 5m REIL PAPI L 3 0 VIBAL 9186 28
170. t de plus apparaitre comme une incitation prendre une certaine libert par rapport aux mille pieds La faible proportion d approches non stabilis es donnant lieu compte rendu S 1 17 1 2 tendrait montrer la faible sensibilisation collective l importance pour la s curit de cette stabilisation Une annonce au plancher de stabilisation a maintenant t introduite par l exploitant Cette annonce est confi e au PNF Gestion des alarmes GPWS Les nombreuses alarmes GPWS glide slope et sink rate apr s le passage des mille pieds en descente indiquaient que l approche n tait pas stabilis e et impliquaient donc de linterrompre On peut toutefois observer que la documentation ne rapproche pas les consignes g n rales relatives ces alarmes qui sont de corriger la trajectoire et celles relatives la non stabilisation qui sont de remettre les gaz De plus les annonces GPWS g n r es par le simulateur de vol ne sont pas identiques celles g n r es dans l avion Des diff rences dans ces annonces peuvent induire en vol des diff rences de comportement avec l entrainement En particulier pour le cas de l accident il a t constat que le simulateur fournissait une annonce Minimums au passage de l altitude de d cision alors qu une telle F GRJS 22 juin 2003 99 annonce n appara t que si l quipage a s lectionn une hauteur de d cision Ce point n appara t toutefois pas contribu
171. t d truite par le feu L issue de secours situ e sur l aile droite calcin e est l g rement sortie de son cadre L issue de secours situ e sur l aile gauche n a pas t retrouv e dans les d bris la partie de l avion elle tait situ e est d truite par le feu La partie arri re du fuselage est peu endommag e Les deux moteurs et l empennage horizontal sont toujours en place Les extr mit s droite et gauche du plan horizontal et de la gouverne de profondeur sont endommag es Les deux bombonnes des syst mes d extinction de feu moteur sont en place La bombonne d di e au moteur droit est vide l indicateur est sur 0 La bombonne d di e au moteur gauche est encore sous pression l indication du manom tre est dans l arc vert La balise de d tresse est en place sur son embase F GRJS 22 juin 2003 52 Moteurs L entr e d air du moteur gauche porte des traces d impact avec un corps dur on y trouve des d bris de b ton Environ un tiers des aubes de la soufflante sont rompues au niveau des pieds de pale ce qui correspond une sollicitation en flexion oppos e au sens de rotation normal Les aubes encore en place sont recourb es dans le sens oppos la rotation L int rieur des capotages et carters est noirci par le feu Le corps du moteur ne pr sente pas d anomalie ant rieure l impact L arriv e carburant du MFCU est en position ferm e L entr e d air du moteur droit porte la marque de contacts
172. t s lectionn par action sur le bouton poussoir de commutation NAV du FCP Il est d s lectionn soit en poussant nouveau ce bouton soit en s lectionnant un autre mode lat ral soit en changeant la source de navigation Lorsque le mode de navigation est arm deux messages sont affich s un message vert HDG dans la colonne de capture de modes lat raux du PFD et un message blanc indiquant la source de navigation VOR 1 ou 2 LOC 1 ou 2 ou FMS 1 ou 2 dans la colonne de mode lat ral arm du PFD Lorsque le mode est actif un message vert VOR 1 ou 2 LOC 1 ou 2 ou FMS 1 ou 2 appara t dans la colonne de capture de modes lat raux du PFD la place du message HDG Mode d approche Le mode d approche capture et suit la source de navigation affich e au PFD Le mode d approche est s lectionn en actionnant le bouton poussoir de commutation APPR du FCP Ce mode tant ainsi arm deux messages sont affich s au PFD un message vert HDG dans la colonne de capture de mode lat ral du PFD et un message blanc VOR 1 ou 2 LOC 1 ou 2 ou FMS 1 ou 2 dans la colonne de modes lat raux arm s du PFD Lorsque le mode est actif un message vert VOR 1 ou 2 LOC 1 ou 2 ou FMS 1 ou 2 apparait dans la colonne de capture de modes lat raux du PFD la place du message Le mode d approche capture l axe d un localizer s il est initialement arm et si l cart entre la position de l avion et l axe du localizer est inf rieur 0 25 point
173. te Too Low Terrain r p t e ensuite quatre reprises est entendue quinze secondes avant l impact 1 16 7 Simulation MSAW Minimum Safe Altitude Warning 1 16 7 1 G n ralit s Le syst me sol MSAW est un logiciel pr dictif de conflit potentiel avec le relief Si la trajectoire pr dite d un a ronef sort du volume d volution autoris et si le logiciel d tecte une possibilit de collision avec le sol une alarme sonore et visuelle est transmise au contr leur Remarque le volume d volution autoris est d fini de mani re standard mais peut tre param tr selon les sp cificit s de l a rodrome Au moment de l accident le systeme MSAW tait install sur les a rodromes de Lyon Marseille Paris Orly Montpellier B le Mulhouse et Strasbourg il tait en exp rimentation sur les a rodromes de Paris Charles de Gaulle Nice et Fort de France il tait galement pr vu de l installer sur les a rodromes de Nantes Biarritz Tarbes Ajaccio Bastia et Pointe Pitre F GRJS 22 juin 2003 64 1 16 7 2 Simulation du vol de l accident A la demande des enqu teurs le Centre d Etudes de la Navigation A rienne DGAC a effectu une simulation du fonctionnement du MSAW partir de l enregistrement radar fourni par le CRNA Ouest et de l enregistrement des param tres Cette simulation montre que le syst me aurait d tect que l avion sortait du volume autoris 21 h 50 min 53 s Le cycle de reno
174. te de pilotage Le volant lui masquait la partie inf rieure du HSI mais il pouvait voir l indicateur de d viation du localizer I n a pas t possible de d terminer le r glage du si ge du commandant de bord 1 17 Renseignements sur les organismes et la gestion 1 17 1 L exploitant 1 17 1 1 Structure La compagnie Brit Air bas e Morlaix 29 a t fond e en 1973 Elle est devenue filiale part enti re d Air France en avril 2001 Elle dessert quarante destinations en France et en Europe et dispose d une flotte de trente huit avions huit Fokker 100 vingt CRJ 100 et dix CRJ 700 Elle emploie 367 PNT et 294 PNC et dispose de sept bases pour son personnel navigant Lyon environ la moiti Paris Rennes Nantes Brest vingt deux PNT bas s Strasbourg et Nice F GRJS 22 juin 2003 67 1 17 1 2 Service Analyse et S curit des Vols Le Service Analyse et S curit des Vols de Brit Air a t cr en 1998 et est rattach hi rarchiquement la Direction G n rale depuis avril 2003 Auparavant il tait rattach la Direction Qualit Au moment de l accident ses locaux se trouvaient Morlaix dans le b timent occup par Icare Ils ont t transf r s janvier 2004 dans le b timent o se trouve le service m dical Le SASV emploie huit personnes temps plein ou partiel ll est charg de recueillir et de diffuser toutes les informations susceptibles d am liorer la s curit des vols
175. tension handle 68 Engine oil levol verification panel 69 RTU inhibit 70 FMS tune inhibit 71 ATC select 72 FMS CDU 2 30 Flight spoiler control panel 35 Radio tuning unit 2 40 Avionics cooling i Rande ns 31 Throttle quadrant 36 Audio control panel 3 1 Compass control ret AHRS IRS 2 74 Audio warning cancel 32 Roll disconnect handle 37 Weather radar control panel 2 P3 Engine control panel Switches 33 GPWS flap override switch 38 Standby tuning control unit 43 EICAS control panel 75 HGS control panel 34 Flap control lever 39 Stabilizer Mach trim panel 44 Aileron rudder trim control panel 76 HGS combiner F GRJS 22 juin 2003 18 1 6 5 1 2 PFD MD EICAS PRIMARY FLIGHT DISPLAYS PRIMARY FLIGHT DISPLAYS MULTIFUNCTION DISPLAYS EICAS DISPLAYS 1 6 5 1 3 Collimateur t te haute Le collimateur t te haute ou HGS est un instrument de pilotage situ en place gauche qui pr sente en t te haute et en superposition la vision ext rieure des informations sous forme de symboles num riques ou analogiques en particulier informations ILS vitesses et r gimes moteurs HGS COMBINER GENERAL PRIMARY MODE NAVIGATION POSITION INDICATIONS CONT D Lateral Deviation Lime In Flight Roll Indicator Pitch Indicator In Flight I Glideslope Line Provides an accurate 1 indication of the airplane s PEONATI Autopllot Mode lateral deviation from the 1
176. ter le jusqu la limit fi ti f TERRAIN TERRAIN Jusqu la Pouss e COM METUO TOO LOW TERRAIN pilote du stick shaker les flight spoilers automatique puis maintenir qui doivent tre l assiette la rentr s limite du stick shaker SINK RATE Quand l alarme correspondante retentit appliquer l action corrective DON T SINK Note l alarme TOO LOW FLAPS peut tre d sactiv e en mettant le TOO LOW GEAR s lecteur GPWS FLAP OVRD sur OVHRD pour des proc dures TOO LOW FLAPS approuv es avec une position volet autre que 45 MINIMUMS Quand l alarme MINIMUMS retentit confirmez la descente sous les minimums et appliquez l action corrective Un compte rendu commandant de bord doit imp rativement tre r dig lors de toute alarme GPWS ayant entra n une man uvre d urgence GPWS 1 18 3 Environnement r glementaire des approches L OPS 1 retranscrit dans la r glementation francaise par l arr t du 12 mai 1997 d finit les aspects r glementaires pour les approches en transport public Minimums pour la pr paration des vols IFR L exploitant ne doit s lectionner un a rodrome de destination et ou un a rodrome de d gagement destination que si les observations ou pr visions m t orologiques ou toute combinaison des deux indiquent que pour la p riode d butant une heure avant et se terminant une heure apr s l heure estim e d arriv e les conditions m t orologiques seront gales ou sup rieures
177. the correct operating Always displayed during approach and landing at any Pap position mode except Rollout Centre of symbol In flight other than during the approach and landing indicates actual airplane modes the reference line is displayed for five seconds br lateral and whenever the selected glideslope value is changed vertical through the HCP F GRJS 22 juin 2003 19 1 6 5 2 Modes du syst me de contr le automatique du vol Le syst me de contr le automatique du vol du CRJ 100 r pond aux commandes du directeur de vol et utilise des modes de guidage lat ral et vertical pour contr ler l avion en roulis tangage et lacet en g n rant les ordres de braquage des gouvernes appropri es Il est command par un des deux ordinateurs de contr le du vol FCC1 commandant de bord ou FCC2 copilote selon la s lection de l quipage Le directeur de vol fournit un guidage visuel en affichant les instructions de guidage sur les PFD au moyen de barres de tendance perpendiculaires que ce soit pour piloter manuellement l avion ou pour contr ler visuellement la r ponse du syst me de contr le automatique aux ordres de guidage Ceux ci sont g r s par les modes du syst me de contr le automatique du vol qui sont s lectionn s sur le FCP panneau de contr le du vol cf figure 1 L afficheur de modes FMA situ dans la partie haute du PFD figure 2 indique les diff rents modes actifs en vert et arm
178. tif l accident du 22 juin 2003 le commandant de bord ayant d but la remise de gaz l altitude de d cision 2 3 3 Sensibilisation aux caract ristiques du CRJ 100 bas r gime Les recherches sur simulateur de vol r alis es chez paraissent montrer que le contact avec le sol tait vitable m me en d butant la remise de gaz 90 ft sol Toutefois il convient de prendre en compte d une part que les pilotes qui participaient ces s ances connaissaient d j l v nement d autre part que le gradient de vent n tait pas simul Les simulations effectu es par Bombardier montrent que le contact avec le sol tait vitable mais au moyen d une technique atypique voir 1 16 5 3 qui aurait pratiquement amen l avion au d clenchement du vibreur de manche La marge de manceuvre de l quipage tait donc particulierement troite Comme l environnement de la remise de gaz ne correspondait pas strictement celui d un balked landing il n est pas certain que cette technique si elle avait t enseign e par aurait permis d viter l accident Il est cependant vraisemblable qu elle y aurait contribu par la sensibilisation aux caract ristiques du CRJ 100 basse vitesse qu elle aurait apport e Cette sensibilisation aurait pu permettre l quipage de mieux comprendre la situation au moment la remise de gaz En outre il existe des diff rences de comportement en remise de gaz entre CRJ 100
179. tion Remarque le d lai entre une action au FCP et son enregistrement dans le FDR correspond au temps de traitement de l information au maximum 0 15 s et aux temps de transmission entre les diff rents composants Le d lai maximal est de 1 45 s le d lai moyen de 0 75 s F GRJS 22 juin 2003 45 1 11 4 Trajectoire de l approche La trajectoire suivante a t obtenue entre autres partir des param tres latitude longitude et altitude enregistr s 21 h 47 min 13s Volets 8 Fr quence active 1 117 8 VOR QPR Fr quence active 2 109 9 ILS LOC dev 0 0 point GLIDE dev 2 1 points IAS 180 kt Cap magn tique 258 PA actif 21h47 min 40 s ATC Echo Charlie descendez 2000 ft QNH 1008 21 h 48 min 01 s ATC Echo Charlie le pr c dent est pos vous poursuivez l approche rappelez l Outer Marker 21 h 48 min 06 s PA actif Mode Heading s lectionn IAS 180 kt Cap magn tique 257 LOC dev 0 0 point GLIDE dev 1 3 points 21 h 48 min 11 s Fr quence active 1 109 9 ILS Fr quence active 2 109 9 ILS IAS 182 kt Cap magn tique 257 LOC dev 0 0 point GLIDE dev 1 5 points 21 h 48 min 34 s Volets 20 IAS 175 kt Cap magn tique 258 LOC dev 0 0 point GLIDE dev 1 8 points R ar 8 ST L GU s v bz lt Se 21 h 48 min 53 s Train sorti d lc sa 39 cmi IAS 164 Cap magn tique 258 2 2 Be _ LOC dev 0 3 point GLIDE
180. tion de la pouss e Compte tenu du moment piqueur engendr par l augmentation de la pouss e et de la perte d efficacit de la gouverne de profondeur en raison de la faible vitesse l amplitude de l action cabrer n est pas suffisante pour donner l avion une trajectoire ascendante L assiette de l avion diminue de 0 5 c est alors qu on entend le premier bruit d impact 21h 51 min 22s Les volets et le train d atterrissage sont rest s dans la m me configuration I est difficile de savoir ce qui s est pass pr cis ment dans le poste de pilotage pendant cette s quence Le copilote a indiqu qu ayant l impression que le commandant de bord tait passif il avait appuy sur le bouton TOGA actionn les manettes de pouss e et tent de modifier l assiette de l avion en tirant sur le manche Le copilote est tr s probablement intervenu sur les commandes mais certainement plus tard que dans son souvenir Il a indiqu qu il avait eu une action rapide sur les manettes de pouss e apr s avoir actionn le mode TOGA Or ce F GRJS 22 juin 2003 95 mode a t activ environ quatre secondes apr s le d but de l augmentation de la pouss e Il est donc probable que l action sur les manettes de pouss e a t effectu e par le commandant de bord partiellement ou compl tement et que le copilote lorsqu il est intervenu a pu achever le mouvement ou avoir l impression de pousser des manettes qui taient d j en posit
181. tique Gardian et Cap 10 1 a t embauch par Icare voir 1 17 2 1 1 le 13 novembre 2000 a effectu un stage SFI au Service de l exploitation et de la formation a ronautique DGAC en f vrier 2001 et est devenu effectivement SFI chez le 29 avril 2001 l issue de sa qualification de type CRJ 100 Il est devenu copilote sur CRJ 100 chez Brit Air en octobre 2001 puis SFI pour Brit Air le 28 janvier 2002 Il tait bas Brest Remarque le copilote avait dispens en tant que SFI le dernier entra nement hors ligne du commandant de bord en janvier 2003 Emploi du temps en juin 1 au juin repos 4 juin cours au sol pr paratoire au simulateur CRJ 100 5 au 6 juin simulateur CRJ 100 7 au 10 juin repos 11 au 15 juin vol 16 au 17 juin repos 18 juin cours au sol et simulateur CRJ 100 19 juin vol 20 juin repos 21 juin un cours au sol et une s ance de simulateur CRJ 100 de 9 h 30 16 h 45 Morlaix Le jour de l v nement il avait effectu les m mes vols que le commandant de bord de vol D part Destination D part Arriv e Fonction Avion AF 5673 Brest Nantes 16h20 17h03 PF CRJ 700 AF 5773 Nantes Strasbourg 17h 33 19h 00 PF CRJ 100 AF 5772 Strasbourg Nantes 19h25 20h47 PNF CRJ 100 AF 5672 Nantes Brest 21h 05 PNF CRJ 100 M mes remarques que pour le commandant de bord F GRJS 22 juin 2003 15
182. ttre en cas d accident un signal de d tresse sur les fr quences 406 025 MHz et 121 5 MHz Ce signal capt par le syst me de satellites SARSAT COSPAS est transmis au centre de contr le et de mission situ Toulouse Son analyse permet de connaitre l identification de l avion et sa localisation g ographique avec une pr cision d environ un kilom tre Le signal sonore de la balise sur 121 5 MHz peut tre entendu dans les tours de contr le en coute permanente sur cette fr quence La balise de d tresse est situ e dans le c ne arri re du CRJ 100 Elle est constitu e entre autres d une carte lectronique pour l mission radio du signal de d tresse et d un ensemble de d clenchement du signal de d tresse constitu d une carte lectronique capteur et d une carte lectronique G switch Par ailleurs la balise de d tresse est quip e d un s lecteur trois positions OFF AUTO et MAN RESET La balise de d tresse est reli e lectriquement une antenne situ e sur le c ne arri re un boitier lectronique en soute avionique et un boitier de commande en poste de pilotage 1 6 5 5 Cha ne de contr le de tangage Les mouvements de l avion dans le plan vertical sont command s au moyen de deux gouvernes de profondeur gauche et droite et d un plan horizontal r glable situ s sur la queue F GRJS 22 juin 2003 25 HORIZONTAL STABILIZER ELEVATOR Les gu DIL AILER
183. u Ces actions paraissent r sulter d une action volontaire Les diff rents intervenants sur le site de l accident ayant affirm ne pas avoir touch cette partie du poste de F GRJS 22 juin 2003 96 pilotage il est tr s probable que ces actions ont t effectu es par l quipage lors de la course au sol de l avion entre l arr t de l enregistrement et les chocs avec les poteaux qui ont rendu impossible toute action sur les boutons poussoirs coupe feu et les extincteurs et ont rompu la liaison entre les manettes de pouss e et les MFCU Le copilote a indiqu qu il avait adopt une attitude de protection pendant la course au sol de l avion les deux bras devant le visage et il ne se souvient pas avoir effectu ces actions C est donc probablement le commandant de bord qui a ramen les manettes de pouss e vers l arri re puis a actionn les diff rents boutons poussoirs lors de la course de l avion au sol 2 2 D cisions relatives l approche 2 2 1 Contexte des d cisions Les d cisions relatives l approche doivent tre consid r es en tenant compte de plusieurs facteurs Tout d abord l quipage bas Brest connaissait tr s bien l a rodrome et ses proc dures et il a pu estimer qu un circuit d attente ne lui tait pas n cessaire pour pr parer l avion Ensuite la composition de l quipage un commandant de bord exp riment sur CRJ 100 et un copilote SFI avec un fort pass a ronautique a pu entra ner un
184. uche de l axe du localizer L avion a rattrap par le haut le plan de descente et l attention de l quipage s est alors focalis e sur la trajectoire horizontale L avion a travers le plan de descente et est rest dessous jusqu au contact avec le sol Le commandant de bord a d but un virage vers la droite et a d connect le pilote automatique De nombreuses alarmes Glide slope et Sink rate ont t mises sans que l quipage r agisse de facon significative Le commandant de bord a d but la remise de gaz l altitude de d cision L avion d cal gauche de l axe tait alors une centaine de pieds du sol Sa vitesse tait faible entre 115 et 120 kt La premi re action significative cabrer sur les gouvernes de profondeur a t enregistr e quatre secondes apr s la mise en pouss e L avion a continu descendre a touch le sol sans violence a roul puis a heurt plusieurs obstacles qui ont fortement endommag le poste de pilotage I s est arr t apr s environ cent cinquante m tres La balise de d tresse n a pas fonctionn Le feu a pris pendant la course au sol de l avion il est rest localis l ext rieur de la cabine F GRJS 22 juin 2003 104 La navigante de cabine a fait proc der l vacuation des passagers avant que l incendie ne d truise la cabine Pendant l vacuation un passager a ouvert une issue d aile le feu a alors p n tr dans la cab
185. ude e la perte d altitude est d environ vingt cinq pieds partir de la premi re action sur le manche e l assiette de l avion est en augmentation constante lors de la remise de gaz Remarque le moment de tangage d la pouss e des moteurs a deux composantes e pouss e nette des moteurs qui induit un moment piqueur e un moment a rodynamique qui r sulte de l effet du souffle des moteurs sur l empennage horizontal et au niveau des ailes et qui induit un moment cabreur La r sultante en est un moment piqueur lors de la mont e en puissance des moteurs 1 16 4 2 Comportement du CRJ 700 en remise de gaz Bombardier pr cise que pour obtenir sur un CRJ 700 les m mes caract ristiques en remise de gaz standard e le pilote doit appliquer une force d environ 30 Ibs 13 6 kg sur le manche e le braquage de la gouverne de profondeur doit tre augment de 7 en trois secondes Il en ressort qu en conditions standard l action cabrer sur le manche doit tre plus rapide sur un CRJ 100 que sur un CRJ 700 1 16 4 3 Derni res remises de gaz effectu es chez Brit Air Afin de compl ter ces informations les enqu teurs ont demand au Service Analyse et S curit des vols de Brit Air de leur fournir les param tres des cinq derni res remises de gaz ou manoeuvres d vitement d obstacles volets 45 effectu es sur CRJ 100 par des pilotes de la compagnie F GRJS 22 juin 2003 61 Le tableau suivant donne l
186. udre au sol 1 7 2 Situation Brest Guipavas A partir de 18 h 00 des cumulonimbus peu actifs sont pr sents sur l a rodrome et s vacuent lentement vers le nord est Vers 20 h 30 min une entr e maritime gagne la r gion abaissant par moment la visibilit huit cents m tres et la base des nuages cent pieds Ce type de situation entraine des variations de visibilit tr s importantes dans le temps et dans l espace METARs de 21 h 30 et 22 h 00 2221304 32005KT 280V350 0800 R26 P1500 FG BKNO002 SCTO20CB 15 15 Q1007 NOSIG 2222007 32009KT 280V360 0800 R26 1400VP1500 FG BKNO002 SCTO20CB 15 15 Q1008 NOSIG F GRJS 22 juin 2003 29 1 7 3 Dossier de vol 1 7 3 1 Informations fournies l quipage Les dossiers de vol remis en escale aux quipages comprennent un dossier m t orologique qui n est pas archiv en escale Le dossier de vol donn Nantes par le chef avion a t d truit dans l incendie qui a suivi l accident Il contenait vraisemblablement e le de 20h30 min LFRB 2220302 31011KT 4000 BH BKNO002 SCTO20CB 16 15 Q1006 NOSIG e le TAF r dig 20 h 00 et valide de 21 h 00 06 h 00 LFRB 2220002 222106 06005KT 9999 SCTO20CB BKN100 TEMPO 2124 25015KT 6000 TSRA 15 BECMG 0003 VRBOSKT 9999 SCTO40 PROB30 TEMPO 0306 400 FG OVCO002 e la TEMSI EUROC de 21 h 00 annexe 1 e la TEMSI France de 18 h 00 annexe 1 e les cartes des vents 1 7 3 2 Amendement du TA
187. ur d terminer l intensit et la direction du vent Cependant le F GRJS n tant pas quip de GPS la pr cision des calculs n tait pas bonne Les enqu teurs ont donc recalcul l intensit et la direction du vent partir d autres param tres enregistr s vitesse sol altitude pression d rive etc Les r sultats de ces calculs ont t rapproch s des autres enregistrements disponibles FDR de l avion pr c dent et ballon sonde m t orologique envoy la verticale de l a rodrome 00 h 00 soit environ deux heures apr s l accident Ils sont repr sent s sur les sch mas suivants 7 873 AERIS donn es FMS CRJ100 BRITAIR F GRJS donn es calcul es CRJT00 BRITAIR F GRJS donn es FMS Cap magn tique CRJTO0 BRITAIR F GRJS N o e T Le 1500 Altitude QNH pieds amp 1000r SOC i Attitude seuil de piste 26 0 i 1 l 1 L i 250 260 270 280 290 300 310 320 330 340 350 Direction du vent degr s 3000 T T 2500 2000 1500 Altitude QNH pieds _ e e Ca 3 500r MEL Altitude seuil de piste 26 i 0 5 10 15 20 25 30 intensit du vent noeuds 0 Les diff rentes sources malgr quelques disparit s montrent qu un gradient de vent tait pr sent entre mille pieds et le sol l intensit du vent passe d une valeur comprise entre 15 et 20 kt une valeur comprise
188. urces F GRJS 22 juin 2003 102 3 CONCLUSIONS 3 1 Faits tablis e L quipage et le contr leur poss daient les licences et qualifications requises et en tat de validit e L avion avait un certificat de navigabilit en tat de validit e L quipage effectuait le vol Nantes Brest derni re tape d une rotation Brest Nantes Strasbourg Nantes Brest e l quipage tait bas Brest et connaissait les proc dures relatives l a rodrome e l avion a d coll de Nantes 21 h 16 min avec vingt un passagers ll avait une cinquantaine de minutes de retard retard pris au d part de la premi re tape e Le commandant bord tait pilote en fonction e Les conditions m t orologiques se sont d grad es Brest peu avant le d collage de Nantes L quipage a appris en vol la d gradation de la visibilit l arriv e e Un indiquait que les approches de cat gories Il et lll taient indisponibles Brest Guipavas du 2 juin au 31 juillet 2003 l quipage en avait connaissance Les visibilit s mesur es obtenues avant le d collage au cours du vol et pendant l approche taient toutes sup rieures aux minimums requis pour une approche de cat gorie 1 Les moyens radio lectriques de l a rodrome taient en tat de fonctionnement e Le briefing avant descente a t effectu de fa on incompl te e Les pilotes ont peu communiqu entre eux lors de l approche des
189. urner droite le cap magn tique passant de 257 286 derni re valeur valid e la fin de l enregistrement soit vingt trois secondes plus tard Il est alors 4 68 points de l axe A 21 h 51 min 04 s la hauteur de 330 ft le pilote automatique est d connect L avion poursuit son virage droite Imm diatement apr s la d connexion du PA le commandant de bord actionne cabrer le compensateur de profondeur L assiette longitudinale de l avion auparavant autour de 5 augmente jusqu atteindre 0 6 21 h 51 min 11 s A 21h51 16 s l alttude QNH de l avion est de 529ft derni re valeur enregistr e sup rieure l altitude de d cision 520 ft La radiosonde indique une hauteur de 93 ft Une augmentation de pouss e d bute 21h 51 min 16 s La position de la gouverne de profondeur est alors comprise entre 2 et 3 cabrer l assiette longitudinale de l avion est de 0 7 et sa vitesse de 120 kt Entre 21 h 51 min 19 s et 21 h 51 min 22 s instant correspondant au premier bruit de contact entendu dans le CVR une action cabrer est enregistr e sur la gouverne de profondeur sa position est comprise entre 8 et 9 21 h 51 min 22 s Pendant ce temps l assiette longitudinale d croit jusqu une valeur de 5 A 21 h 51 min 21 s les modes HDG et VS deviennent inactifs ce qui correspond une action sur le bouton TOGA Les volets et le train d atterrissage sont rest s dans la m me configura
190. urvu d issues l arri re L ouverture par un passager d une issue d aile sans s tre assur au pr alable que cela pouvait se faire sans danger a eu pour cons quence de faire rentrer brutalement le feu au milieu de la cabine d gradant imm diatement les conditions de l vacuation Seul le petit nombre de passagers en particulier en arri re de cette issue a permis d viter que certains se retrouvent de ce fait prisonniers de l incendie Ces erreurs peuvent s expliquer par la situation particuli re mais aussi par le fait que peu de passagers suivent attentivement les d monstrations de s curit et lisent les consignes de s curit La navigante de cabine a g r l vacuation des passagers mais elle ne se souvenait pas de leur nombre exact et n a donc pas pu s assurer que tous taient bien sortis de l avion Par ailleurs elle n a pas pens utiliser le m gaphone et prendre la trousse de premiers secours en quittant l avion Ces oublis n ont pas eu de cons quences lors de cet accident mais ils auraient pu en avoir dans d autres circonstances Elle les a attribu s au stress de l accident et l extr me urgence de la situation On peut observer que la formation des navigants de cabine de Brit Air bien qu elle soit essentiellement destin e les pr parer faire face ce type de situation ne pr voit pas de mise en situation proche du r el ce qui aurait peut tre pu lui permettre d optimiser la gestion de ses resso
191. uvellement de l affichage du systeme de traitement radar tant asynchrone par rapport au radar du CRNA il faut compter un retard de trois onze secondes avant la transmission effective de l alame au contr leur Ainsi celui ci aurait eu une alarme MSAW entre 21 h 50 min 57 s et 21 h 51 min 05 s c est dire seize vingt quatre secondes avant le contact de l avion avec le sol Il faut ensuite prendre en compte le temps de r action du contr leur de transmission du message d alerte l quipage et les temps de r action de celui ci et de l avion Files Maps Dump Plotter Symbols Time Options r4 XTRAJ v 2 06 21 48 56 53 modeC 22 Alti 2032 ft 0 Ft mn 21 49 53 46 modeC 18 Alti 1632 ft i 863 Ft mn 1721 50 01 58 modeC 16 Alti 1432 Ft 1 4 1055 ft mn 21 50 09 70 modeC 14 Alti 1232 Ft 1231 ft mn Aero 21 50 17 81 modeC 12 Alti 1032 1348 ft mn Relief tp 13 s 7121 50 25 92 modeC 10 Alti 832 Ft 1414 Ft mn Relief tp 21 50 42 16 modeC 7 Rlti 532 1324 ft mn Aero Li77 LA76 5Hi76 175 5175 F174 5 174 173 5 173 172 5 1172 171 5 171_ 70 5170 169 5 169 168 Remarque la r f rence horaire du radar est en avance de trente six secondes sur celle du FDR F GRJS 22 juin 2003 65 1 16 8 Ergonomie du poste de pilotage 1 16 8 1 Affichage des informations localizer et glide 1 16 8 1 1 R glementation
192. vant descente effectu par le PF tait le suivant pour un standard ILS Onze un trois cent trente huit et cinq cent vingt affich s Il a ainsi pr cis le num ro de carte d approche 11 1 la fr quence de la radiobalise GU 338 MHz et l altitude de d cision 520 ft F GRJS 22 juin 2003 78 1 18 2 2 2 Approche ILS de cat gorie Le mode HDG doit tre utilis avant la phase d interception du localizer Phase de vol Ev nement PF PNF Cap d intersection et S lectionne ou commande le autorisation mode approche Annonce LOC blanc GS blanc Annonce v rifi LOC actif puis capture LOC Annonce LOC actif Annonce LOC vert Annonce v rifi A deux points du glide Commandes relatives aux volets Annonce GS actif puis 20 et s lectionne la VT annonces relatives aux volets et VT A un point du glide Commandes relatives aux trains Annonces relatives aux trains Sur le glide Commandes relatives aux volets Annonces relatives aux volets et 30 et s lectionne la VT 10 vitesse Avant l OM Commandes relatives aux volets Annonces relatives aux volets et 45 et s lectionne la Vapp Commande la check list avant atterrissage vitesse Lit la check list avant atterrissage Phase de vol Ev nement PF PNF A l OM Contr le de l altitude de passage et annonce OM XXX ft TOP Prend un TOP et annonce v rifi
193. viron cinquante cinq m tres apr s le talus l avion a heurt un muret de pierres d environ soixante centim tres de haut Muret de pierres F GRJS 22 juin 2003 49 Quelques m tres apr s le muret de gros arbres ont t endommag s Le saumon de l aile droite avec la penne sectionn repose au pied d un arbre environ six m tres d une mare de faible profondeur L aile droite des volets int rieurs l extr mit repose plat au bord droit de la mare par rapport la trajectoire g n rale de l avion L emplanture de l aile gauche et le train gauche se trouvent sur le c t oppos de la mare au pied d un arbre endommag de fort diam tre Les volets int rieurs sont retourn s mais toujours attach s leurs articulations L pave principale est plat au bord d une route A l exception de la partie arri re le fuselage du poste de pilotage la cloison de pressurisation arri re a t d truit par le feu Le train avant couch se trouve sous les d bris Le train d atterrissage droit a t sectionn au niveau du f t de l amortisseur principal de l extr mit c t voilure du v rin de commande de mouvement Il se trouve sur le bord de la route environ quinze m tres de l aile droite Epave Sur le c t gauche de la route deux poteaux l un en pin l autre en b ton arm sont couch s Environ trente m tres plus loin se trouvent les d bris d un second poteau en b ton ar

Accident survenu le 22 juin 2003 à Guipavas (29) au Bombardier

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