Le Pangloss de PATHOS
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1. mais une hospitalisation est souvent incontournable les chutes se r duquent et s accompagnent d une psychoth rapie deux contextes diff rents pour les AVC Le Pangloss de Pathos C Probl mes neurologiques 1 Malaises vertiges pertes de conscience br ves chutes Les malaises vont inqui ter ou non Un malaise vagal post prandial est banal et souvent sans grande signification Mais le contexte l intensit et la r p ti tion des malaises doivent donner l alerte On recherchera une cause iatro g nique comme toujours et une hypotension orthostatique Si cette derni re est patente et n cessite un all gement du traitement anti hypertenseur une surveillance plus r guli re de la TA et le port de bas de contention on cotera S1 l item Hypotension orthostatique dans Pathologies cardiaques Si l hypotension est difficile quilibrer par exemple dans le cadre d une dysau tonomie parkinsonienne et ne met pas l abri des malaises on maintiendra un T2 sur l item malaises En effet il n est pas possible de coder un T2 hypotension arrive tr s rarement que la chute de tension soit li e un choc hypovol mique sur d shydratation II faudra r hydrater vigoureusement en IV et mettre en T2 l item Troubles de l hydratation et se poser la question comment on a pu en arriver l Mais soyons honn tes en dehors de quelques cas de figure simples encore faut il y penser tout malaise s rieux d2. paules et il faut se souvenir que soigner les pathologies d g n ratives rel ve des soins palliatifs Les objectifs en sont la limitation maximale de la souf france physique psychique spirituelle Le m decin coordonnateur s il veut r ussir ce d fi 70 de ses r sidents en EHPAD sont d ments doit travailler sur trois axes 1 Il doit valuer ou faire diagnostiquer tous les r sidents qui ont des diffi cult s cognitives Ils doivent au minimum avoir un MMS r alis dans de bonnes conditions Mais cela ne suffit pas Toutes les sph res doivent tre ex plor es en profondeur la cognition le comportement la personnalit ant rieure l humeur le sommeil l app tit la sexualit les interactions familiales l impact de l environnement Le m decin coordonnateur avec l accord du m decin traitant peut avoir recours une consultation g riatrique sp ciali s e pour r aliser ce travail Un diagnostic tiologique fiable doit tre pos ne pas se contenter de l tiquette initiale et les traitements adapt s En clair apr s un temps d observation suffisamment long dans la structure le dossier du r sident doit tre tay par une valuation g rontologique globale C est la profondeur du diagnostic qui fait la diff rence 2 La seconde tape consiste travailler sur les repr sentations du person nel soignant Sur ce point le m decin coordonnateur doit apprendre persua der dans un esprit didac
3. rien et ne s int grent pas dans une d marche de soins Ainsi dans chaque dossier doivent appara tre 1 Les derni res ordonnances m dicaments mais aussi pour la kin l orthophoniste etc 2 Les courriers des sp cialistes demander des copies au m decin traitant ou s adresser aux secr tariats des consultants externes pour les obtenir 3 Tous les ant c dents connus du patient 4 Toutes les pathologies encore actives et trait es en n omettant pas de d tailler les mesures non m dicamenteuses 5 Tous les plans de soins en cours pour les pathologies d compens es ou instables 6 Un relev successif des observations m dicales courantes visites transmissions individualis es hebdomadaires Il faut garder l esprit que les d marches de soins doivent tre SOUHAITABLES UTILES FAISABLES Nous allons les d tailler pathologies par pathologies LA TENUE DU DOSSIER PAR PATHOLOGIES ET LES CODAGES PATHOS l Un cas clinique Monsieur Martin au paradis ou en enfer Paradis aujourd hui Monsieur Martin ne va pas bien Il d ambule plus qu l habitude avec un quilibre un peu pr caire Il a refus de s installer table Il repousse les agents qui s approchent de lui On ne comprend pas bien ce qu il veut dire mais comme il est d ment on sait que c est souvent le cas Pour tant une aide soignante va rapidement signaler la situation une infirmi re qui quitte ce qu elle est en train de faire pour ven
4. en janvier 2008 des recommandations Le diagnostic de d nutrition est pos en cas d un ou de plusieurs des crit res suivants amaigris sement gt 5 en 1 mois ou gt 10 en 6 mois IMC lt 21 albumine lt 35 g l Elle est qualifi e de s v re si la perte de poids est gt 10 en 1 mois ou gt 15 en 6 mois IMC lt 18 albumine lt 30 g l Rappelons quelques cons quences de la d nutrition une AEG une perte d autonomie des troubles psychiques apathie d pression une fonte muscu laire sarcop nie favorisant les chutes des d fenses immunitaires qui s ef fondrent risque de sepsis grave des escarres une augmentation de la toxicit m dicamenteuse hypoalbumin mie et en derni re extr mit la mort Si nous insistons c est que la d nutrition est parfois n glig e repr sentation faussement rassurante du vieux qui mange moins car il a moins de besoins Au contraire il faut s en pr occuper constamment Au risque de se r p ter la d nutrition tue aussi s rement qu une balle de revolver Quelle attitude l EHPAD Mettre l alimentation et les temps de repas au centre des pr occupations manger est certes un plaisir r gressif ayant trait l oralit mais c est le dernier qui reste au vieillard et les temps de repas col lectifs doivent tre un temps de rencontre et d changes conviviaux Un moni 1 Ref HAS Strat gie de prise en charge en cas de d nutrition prot ino nerg tique che
5. Il a le regard voil h b t et il est dispers 3 D sorganisation de la pens e propos inappropri s fluence verbale aug ment e Le patient dit n importe quoi fait des coqs l ne ne r pond pas aux questions M me s il est d ment ce n est pas dans ses habitudes 4 Alt ration de l tat de conscience cela va de l hyperactivit agit e au co ma En gros le patient est soit plus l thargique soit plus excit que d habi tude Soit les deux en alternance dans la m me journ e On peut par cette m thode affirmer la r alit de la confusion si l item 1 2 3 et ou 4 sont bien pr sents Que faire partir de l Rechercher une cause intercurrente l origine de la confusion la plus vidente tant la cause iatrog nique qu il faut liminer en premier Soit on le fait sur place et on cotera un DG bilan de premi re inten tion NFS plaquettes ionosang ur e cr atinine glyc mie calc mie ECBU ECG soit on adressera le patient l h pital urgence m dicale 35 de mortalit Si le patient est pris en charge l EHPAD avec une confusion agi t e qui n cessite une surveillance troite et des ajustements th rapeutiques serr s un T1 peut se concevoir dans la suite du DG 1 Lire http www oiiq org uploads periodiques Perspective vol3no1 12 22 pdf 18 Le Pangloss de Pathos la confusion mentale et int r t de la CAM un malaise doit faire penser l hypotension orthostatique
6. l abattent pas l espoir d un ternel retour est l II peut il veut se restaurer Pour une derni re visite au zoo de son enfance Mais qu en est il de l me quand tout s en va la t te le moral la politesse Le vieux lion tourne en cage et les visiteurs se pr cipitent Sonne l heure de l empathie Mais t t ou tard lentement ou rapidement sereinement ou dans les pleurs la fin approche L oiseau le vieux le lion s croulent Passons du baume aux moribonds V Comment s organiser pour le recueil de donn es Nous pensons qu il faut la fois un support et du temps humain Pour le support cela peut tre un logiciel de bureautique ou du papier Peu importe o sont inscrites les donn es dossier infirmier dossier m dical ou cahiers de transmissions L important est qu elles soient organis es r guli rement aliment es et facilement consultables Le mieux est de centraliser il existe d excellents logiciels pour cela Pour le temps humain nous pensons qu une infirmi re r f rente doit tre d sign e pour la tenue des crits En effet si certains m decins n inscrivent rien ils peuvent en revanche accepter que l infirmi re renseigne le dossier leur place le dossier appartient au patient et les supports l EHPAD Il faut juste s assurer de leur accord et les informer du contenu de ce qui est trac De m me tous les professionnels des m tiers sp cifiques psychologue kin orthophoniste doivent l
7. Horton Le bilan standard en cas de suspicion de sepsis en EHPAD NFS CRP ECBU A l h pital on ra joute h mocultures et RP Les pr l vements bact rio sont souvent d cevants L hyperleucocytose absente dans 40 des cas limmunit du vieillard n tant pas fracassante Bref c est la CRP qui donnera la cl et d s qu elle est anormalement lev e chez un patient qui ne va pas bien il faut d gainer l antibiotique adage donc en cas de CRP lev e l antibiotique c est au tomatique Quels produits Quand les signes orientent vers les poumons AUGMENTIN per os et en seconde intention la ROCEPHINE S C ou IM en premier si probl mes de d glutition Si allergie KETEK ou TAVANIC Il faut taper fort Oui toujours et assez longtemps Et traquer les mycoses qui 1 Conduites tenir dans les infections du sujet g Veyssier P Belmin J Masson 2004 23 suivent candidoses buccales Quand les signes orientent vers les urines Cl FLOX per os ou ROCEPHINE adapt secondairement l ECBU Rappelons qu une BU n gative dispense de l ECBU En cas de point d appel il est licite de r aliser un sondage vacuateur au r sident incontinent pour le pr l vement en prenant des mesures d antisepsie strictes pour le geste Une infection sur sonde demeure se traite par le m pris Sauf s il existe des signes associ s alt ration de l tat g n ral fi vre douleurs abdominales Dans ce cas EC BU changement
8. bonne coordination interne on peut se demander comment proc der avec les m decins g n ralistes Quand le m decin se d place il a besoin d une zone focale o son action th rapeutique puisse s exercer En effet sa pratique m dicale est centr e sur la maladie alors que la prise en soins de l EHPAD est plus globale centr e sur le patient Pour agir de fa on efficace l omnipraticien a besoin de s identi fier au probl me du r sident en vitant l identification projective c est dire de projeter ses propres probl mes sur la situation Or comme il est souvent press s il manque d l ments pour juger en clair s il n est pas aid il pro 1 Nous empruntons l expression Enid Balint dont la lecture de l ouvrage Six minutes par patients interactions en consultations de m decine g n rale est chaudement recommand e Editions Payot 1976 11 jettera facilement une fausse probl matique sur le patient Dans l exemple de Monsieur Martin le m decin a t amen dans le premier cas sur une zone focale qui lui a permis d tablir une hypo th se judicieuse Dans le second cas il a court le probl me en tom bant dans le pi ge de la pens e m dicament Ayant trop peu d l ments sa disposition il a donn une forme l informe Parce qu il ne peut se permettre que des passages ponctuels l EHPAD le m decin traitant r alise une somme d interventions court terme com
9. chez un d ment La seconde situation am ne peu de commentaires qui la faute per sonne Au dysfonctionnement global d un syst me d faillant Dans ce cas les cons quences pour le r sident peuvent tre tragiques car chaque n ud entra ne une spirale dans l aggravation l aide soignante peu observatrice l in firmi re press e le m decin iatrog nique le service des urgences d bor d On peut aussi d montrer travers ce cas en quoi PATHOS fait une nette dif f rence dans la prise en charge Dans le premier cas le personnel a conscience que le r sident est atteint Ou du moins que le doute est grand En effet une pneumopathie f brile est suspect e codage DG ou T2 selon le cas T2 si l antibioth rapie est initi e DG si le m decin attend les r sultats des examens prescrits un trouble du comportement la famille l habitude chez ce r sident de se pr cipiter avec empathie donc P2 et en consultant le dossier des fausses routes r p t es r centes ont t relev es l origine d une pneumopathie de d glutition On peut aussi coder T2 syndrome digestif haut Dans le second cas le personnel ne fait aucun diagnostic La contention n est pas empathique pas de P2 Tout ce que l on peut coder c est un S1 pour l EQUANIL code 14 troubles du comportement C est le minimum syndi cal Et pourtant c est le m me patient Il Le facteur temps Outre les personnels de l EHPAD et leur
10. d ambulants Le d am bulant tranquille qui ne participe pas aux ateliers et ne perturbe personne se cote S1 C est le d ambulant perturbateur que l on cote P2 Enfin les troubles du sommeil sont fr quents chez le d ment Les personnels de nuit qui sont sollicit s pour calmer les insomniaques doivent tracer leurs interventions Car cela se cote P2 troubles du comportement Apart sur le syndrome confusionnel aigu ou confusion mentale ou d li rium il fait l objet d un codage PATHOS dans la section neurologie code 13 Il peut survenir de surcro t un syndrome d mentiel quand le r sident n est pas comme d habitude bizarre selon les termes employ s par le personnel C est une alerte qu il faut toujours prendre en consid ration car 17 l il du d tective soignant au plus pr s du malade ne se trompe que rare ment Pour que l alerte soit rationalis e dans le dossier il est profitable d utili ser la CAM Confusion Assessment Method comme outils de rep rage C est un instrument valid par des infirmi res canadiennes en utilisation courante Il faut valuer les quatre items de la confusion 1 D but soudain et fluctuation des sympt mes C est quand le patient est bien 10h somnole 13h s agite 17h etc 2 Inattention maintien de l attention difficile distraction subite fluctuations au cours de l entretien C est quand on a du mal capter le patient soutenir avec lui une conversation
11. disponible Examens normaux insuffisance cardiaque improbable Examens anormaux Imagerie par chocardiographie angiographie isotopique ou IRM si disponible Examens anormaux valuer l tiologie la s v rit les facteurs d clenchants et le type suppl mentaires le cas ch ant de dysfonction cardiaque D par exemple coronarographie Choisir le traitement Algorithme diagnostique de l insuffisance cardiaque Examens normaux insuffisance cardiaque improbable Examens diagnostiques drome n phrotique inhibiteurs calciques Attention de ne pas essorer un patient en se trompant de cible la d shydratation et l hypovol mie c est aussi dangereux De m me la tachycardie manque souvent les r les cr pitants sont rechercher mais relativiser Le moindre doute doit profiter au patient et il faut documenter une insuffi sance cardiaque chronique pour am liorer la prise en charge la qualit de vie et dimi nuer les hospitalisations Pour ce faire suivre l algorithme simple de la soci t eu rop enne de cardiologie qui peut tre r alis pour partie l EHPAD Le diagnostic formel doit tre tabli par un coder T2 l item insuffisance cardiaque cardiologue pour organiser le suivi NB l insuffisance cardiaque fonction systolique conserv e est fr quente et difficile diagnostiquer m me l echocoeur Il faut conna tre le retentissement ECG RP avoir des biologies dans
12. en ce qui concerne la m moire proc durale Bien l expliquer dans les dossiers Pour les troubles du comportement c est souvent le codage P2 qu il faut por ter Le trouble du comportement doit correspondre la pathologie causale qui devra toujours tre cot e galement et ce n est pas forc ment l item d mence Par exemple AVC si c est une d mence vasculaire maladie de par kinson s il s agit d elle syndromes abdominaux si c est un f calome Le plus souvent on met donc S1 la pathologie causale si elle est trait e par un ou des m dicaments et P2 au trouble du comportement g nant Le P2 ne se justifie que si une prise en charge d quipe appara t dans le dossier patient qui occupe qu il faut rassurer qui n cessite la mise en uvre de prescrip tions anticip es personnalis es s agit le plus souvent d un tat d agita tion mais la tonification d un apathique est aussi valable Coter un P1 est il possible P1 signifiant appel au psychiatre La r ponse est oui si le patient est particuli rement agit et agressif qu il faut appeler le psychiatre de secteur ou un psychog riatre inscrire l appel dans le dossier ou en passer par une injection IM Ce P1 peut perdurer plusieurs jours situa tion de crise si les prescriptions sont rapproch es et la prise en charge rela tionnelle particuli rement prenante II est donc possible de le coter le jour de la coupe PATHOS Le pi ge qu il faut viter concerne les
13. g riatriques locaux les messages essentiels de ce guide Le Pangloss de Pathos EPILOGUE Ce qui vient d tre expos est dense et traduit bien l immensit du chantier qui attend le m decin coordonnateur et son quipe Tout n a pas pu tre abord l heure o l h pital a de plus en plus de mal faire face la demande crois sante les EHPAD sont amen s prendre en charge par leurs propres moyens des pathologies de plus en plus lourdes Il n est pas douteux qu ils se transforment dans les ann es venir si le rythme du vieillissement se pour suit en petits h pitaux g riatriques locaux Esp rons que les moyens humains toujours insuffisants et mat riels viendront Faire de la g riatrie n est pas simple et demande abn gation et militantisme En attendant il faut faire avec les moyens du bord Nous esp rons que ce guide pourra vous y aider et donnera des pistes de r flexion utiles En ce qui concerne PATHOS si nous devions r sumer les diagnostics et cl s de prise en charge ne pas louper nous dirions qu il faut 1 Avoir une IDE r f rente pour la tenue des dossiers sa pr sence est re quise le jour du contr le avec s il existe le psychologue voire une AS r f rente 2 Les professionnels m tiers sp cifiques doivent tracer leur activit travers des comptes rendus si possible dans un logiciel adapt aux EHPAD L IDE doit avoir les droits informatiques pour acc der ces comptes re
14. gnants dot s de leur propre pare excitation l activent face ce d ment qui fait peur Cela permet de se prot ger mais limite la qualit des contacts r duit la r alit une vision filtr e et confortable dont il ne peut pas sortir de prise en soin satisfaisante Pour que les agents l vent cette d fense il faut une mise en confiance montrer qui est le d ment un ami humain qui est malade Le m decin coordonnateur fort de la profondeur de son diagnostic et de son savoir doit faire un r cit de l intimit du r sident Il brossera son portrait en r union au fur et mesure qu il le d couvrira afin de l humaniser et d en don ner une repr sentation positive Comme le dit le professeur P loton la modi fication de notre regard de nos repr sentations qui surd termine nos conduites permet la mise en uvre d alternatives et un changement d atti tude L important ce n est pas ce qu il faudrait faire mais ce que nous pen Sons Chaque histoire singuli re un d ment une trajectoire viendra s impacter sur la pr c dente pour faire voluer les repr sentations du concept de d mence Mais attention Si le m decin coordonnateur est convaincant en pa role et en acte au fur et mesure que les personnels vont lever leur pare excitation pour se livrer l empathie la sollicitude et l authenticit de la relation ils vont devenir tr s fragiles Ils subiront des attaques la pens e car
15. possible La simple suppl mentation vitaminique m me injectable vita mine B12 se code S1 Une an mie carentielle dans le cadre d une d nutrition s v re va entra ner un codage T2 l item d nutrition et S1 an mie sels de fer Une incontinence urinaire r cente n est jamais banale et doit s explorer co dage DG l item incontinence urinaire C est surtout valable en l absence d infection chez le r sident ayant un statut cognitif correct quand on pense qu une exploration fonctionnelle est utile La premi re cause rechercher est un processus irritatif EC BU chographie infection lithiase tumeur de vessie hypertrophie prostatique avec r tention chronique Une sonde urinaire demeure sans complication se code S1 litem r tention urinaire Un T2 peut s envisager en cas d infections symptomatiques r p tition l origine d une d nutrition ou de sondage probl me sonde qui se bouche et qui doit tre remplac e par une sonde double courant avec lavage de vessie Le syndrome d immobilisation cons quence d un alitement prolong va 29 Le Pangloss de Pathos justifier des mesures pr ventives pr vention des escarres de la thrombose lutte contre les r tractions la constipation et une mobilisation pr coce Pour viter la grabatisation d finitive il faut si c est r aliste faire le pari d une reva lidation la marche codage R2 voire R1 l item tat grabataire trouble
16. traitant en fin d apr s midi et lui d crit un patient agit presque agressif qu il faut attacher car il risque de chu ter Le m decin ne se d place pas et prescrit un EQUANIL 400 par t l phone Dans la nuit Monsieur Martin fait une chute dans sa chambre Le m decin de garde qui ne le conna t pas et ne trouve aucune transmission concernant ce patient l envoie aux urgences Il y reste sept heures sur un brancard La comparaison des deux situations est sans doute caricaturale mais elle d montre l importance de ce que nous disions dans la premi re partie l obser 10 Le Pangloss de Pathos un r sident d ment dans un tat inhabituel une bonne r activit un personnel troubl une cha ne causale catastrophique une bonne coordination interne ou une dissolution de la responsabilit PATHOS fait aussi la diff rence Quid des m decins g n ralistes notion de zone focale Le Pangloss de Pathos vation ne jamais banaliser et les prises de d cisions des agents de terrain Dans le premier cas la transmission se fait de fa on optimale aide soignante vers l infirmi re qui prend le probl me au s rieux et fait un diagnostic in firmier transmission rapide au m decin traitant richesse du dossier m di cal Notons que dans ce cas pr cis l infirmi re conna t ses adages g riatriques Elle a trouv le a probl me somatique concernant un trouble du comportement inhabituel
17. une chute une incontinence urinaire inhabituelle une anorexie un amaigrissement Quelques astuces un patient qui perd brutalement son autonomie asth nie intense ou un grabataire qui somnole plus que d habitude est souvent infec t S il ne l est pas la d shydratation est en cause moins qu il ne soit infec t et d shydrat Les soignants peuvent sans h siter ajouter un adage dans leur escarcelle l infection doit tre suspect e devant toute modification de l tat clinique du sujet g avec ou sans fi vre Autre astuce d exp rience empirique mais r elle en pr sence d un collapsus isol mode d ent r e d un choc septique en pr paration sortir sa ROCEPHINE IM avant m me d attendre les examens compl mentaires Penser aussi au saignement occulte Il faut avoir le bilan facile convaincre le m decin traitant de son utilit d autant qu il existe un dosage pr cieux ne jamais omettre la CRP v ri table dieu tut laire du g riatre Une CRP aux alentours de 30 voquera plu t t une origine urinaire aux alentours de 80 et au del une pneumopathie mais c est le point d appel clinique qui orientera le mieux Attention quelques pi ges une escarre m me non infect e fait monter la CRP la r sorption des h matomes les cancers les h mopathies les infarctus les phl bites aussi Les CRP et VS lev es peuvent galement orienter vers certaines maladies inflammatoires maladie de
18. Association des M decins Coordonnateurs Landais Version d octobre 2009 Association des M decins Coordonnateurs Landais Dr Christophe BRETHES g riatre l h pital de Mont de Marsan quipe mobile de g riatrie EMOG et Unit G ronto Psychiatrique Avec l aimable collaboration pour la relecture et les conseils Dr Daniel FALCINELLI g riatre et m decin g n raliste coordonnateur en EHPAD Tartas Souprosse Dr Denis RAMBOUR g riatre l h pital de Mont de Marsan Unit G ronto Psychiatrique et coordonnateur en EHPAD Parentis Le Pangloss de Pathos Dessin de Babacar BRETHES 21 06 2009 Le pathos est une chose admirable qui sied souvent merveilleusement aux jeunes gens Lorsqu on est plus g il convient davantage d avoir de l humour de sourire de ne pas prendre les choses au s rieux il faut transformer le spectacle du monde en un tableau observer les choses comme s il s agissait des jeux furtifs des nuages dans le ciel noir Hermann Hesse loge de la vieillesse Le Pangloss de Pathos SOMMAIRE INTRODUCTION nan itetseemansiesieemestise 4 GENERALIT S SUR PATHOS ET LA G RIATRIE u 5 L Ouestcegue PATHOS nsanmmomnumecmsamm mmimmmaoidoun 5 II Comment valuer le soin r el et requis en EHPAD seesessossooesesssesosssossossoossosssesosssosssesoossse 5 M Ces adages em g riatric ssisissssssscsscssessovestssssncsansioserasr scoest isoset sskstose os soss sveria dstre abissin 5 IV PATIO SSD sonn
19. ais la quantit d eau qui manque dans le corps Les fausses routes sont sous estim es I n est pas exceptionnel d assister au cours d un repas chez le grabataire d nutri des asphyxies aigu s no tamment l occasion de vomissements Les principales causes de fausses routes sont la grande cachexie les AVC la maladie de Parkinson toutes les formes de d mences les cyphoscolioses cer vicales les m dicaments alt rant la vigilance En cas d obstruction laryng e brutale man uvre de Heimlich Devant un ta bleau d inondation bronchique aspiration naso trach ale et 02 au masque puis dans les suites imm diates kin respiratoire antibiotiques large spectre C est du T1 dans PATHOS l item Bronchopneumopathies La malnutrition est associ e de fa on significative l existence d une dyspha 27 Le Pangloss de Pathos gie et cette derni re aux pneumopathies d inhalation Avant d en arriver l ou la fatale asphyxie il faut d pister les sympt mes vocateurs et mettre en place un syst me de surveillance par fiches chez les r sidents risque Les signes vocateurs en dehors de la fausse route vidente sont la toux mais elle est absente dans 50 des cas la voix modifi e ou mouill e une mettre en place un g ne pendant la d glutition blocage le bavage le reflux par le nez les refus orase ges alimentaires un amaigrissement inexpliqu les pneumopathies r p t es fausses routes Il est u
20. aisser des comptes rendus de leurs activit s S il ne Le Pangloss de Pathos Une parabole pleine de pathos sur la vie N cessit d une infirmi re r f rente pour la tenue des dossiers 1 Les connaisseurs auront reconnu une certaine similitude entre cette parabole et l histoire du Lion de Barbizet publi e en 1965 utilis e dans le cadre des d mences pour valuer la m moire verbale GREMOIRE tests et chelles de la maladie d Alzheimer et des syndromes apparent s Editions Solal 2008 8 importance des m tiers sp cifiques psychologue kin L hypth se basse au pire L incontournable pour tous les r sidents Le Pangloss de Pathos le font pas l aussi leur demander s ils acceptent que l infirmi re note pour eux ce qu ils font en quelques mots et en tra ant leurs dates de passages et qui ils ont vu Il faut rappeler que c est la pr sence de l information qui compte pas son d veloppement rh torique Ainsi un codage sera valid avec l hypoth se basse si une trace est bien pr sente dans le dossier et correspond une r alit Le doute doit profiter l EHPAD En r sum si le m decin coordonnateur se r p te tous les matins en se rasant la pyramide des 11 D de la g riatrie l infirmi re coordonnatrice doit de son c t tre une obsessionnelle de l criture Ecrire crire crire Il faut quand m me organiser les choses et ne pas crire des donn es qui ne servent
21. aluons 4 La d mence est fr quente etse traite Consultons 5 Des marqueurs de la fragilit existent et doivent tre traqu s et transcrits l IMC l albumine la CRP l h moglobine la clairance de la cr atinine Mesurons 6 La d nutrition tue Pesons 7 Les chutes r p tition les fausses routes se rel vent fiches s explorent se compensent R duquons 8 L an mie n est pas physiologique et a un seuil de gravit 10 g dl C est m me le seuil de transfusion en cas de c ur malade gare l OAP Hospitalisons si n cessaire 9 Le p p de tous les dangers Polypathologie P olym dication 10 Les vieux se couchent pour mourir Remobilisons 11 Quelques adages psychog riatriques Chez le d ment le succ s th rapeutique ne consiste pas le r duire au silence mais d viter de le rejeter La d mence est une maladie de l identit de la famille et de l environnement Il faut aimer le malade plus qu il ne peut s aimer lui m me Les troubles du comportement sont des comportements troublants il faut s occuper du soignant qui les subit Les comportements ne sont pas fous ils ont une explication on cherche toujours dans l ordre a soma douleur trouble organique b m dicaments iatrog nie c environnement inad quation agression d pathologie psychiatrique surajout e On n am liore pas le patient on lui redonne un quilibre 12 Pour finir vous tes m decin et ne serez sa
22. ansements etc Bien faire res sortir les prescriptions anticip es personnalis es Tous ces l ments permettront un codage M1 et aucun autre ce r sident si telle est sa situa tion le jour de la coupe PATHOS Pour les soins palliatifs plus l gers de confort un codage M2 est possible II faut poser le pronostic inscrire pas d obstination d raisonnable si le m decin le d cide avec la fa mille crire les perfusions sous cutan es les soins de bouche l instal lation du patient ses ventuelles douleurs chelles d h t ro valuation ECPA DOLOPLUS les traitements utiles Les cas de situations canc rologiques clairement palliatives avec traitements sp cifiques chimio radioth rapie peuvent se coder M1 B La pathologie psychog riatrique d mences troubles du comportement d pression anxi t sympt mes psychotiques Les syndromes d mentiels et apparent s sont fr quents et souvent mal soi gn s Leur r alit est m me d ni e En effet il est plus confortable de ne pas voir que d affronter Le d ni est un m canisme de d fense fr quent en g riatrie et consiste simplement attribuer l ge ce qui rel ve de la maladie Le d ment est un vieillard g teux le d pressif un caract riel le d lirant un vieux fou Ces sympt mes anormaux qui traduisent un trouble sont des fac teurs de risque d entr e en EHPAD car ils restent longtemps n glig s Les troubles psycho affectifs o
23. ardiaque NB le cas des plaies ou amputations pour art rite peut tre cod en CH selon l importance des pansements Rappelons enfin que les p riodes caniculaires doivent inciter la r vision mo mentan e des traitements chroniques vis e cardiaque c est aussi valable pour les psychotropes En effet en cas de coup de chaleur certains traite ments deviennent rapidement toxiques digoxine diur tiques IEC etc Une r flexion concert e avec le m decin traitant est fortement conseill e plan bleu 22 Le Pangloss de Pathos revoir les traitements quand il fait chaud Avez vous pens au sepsis aujourd hui un patient qui ne va pas bien m me sans fi vre Valeur de la CRP Avoir l antibioth rapie facile Le Pangloss de Pathos Sepsis et pathologies connexes Le sepsis est un accident pathologique mena ant mais accessible si le diag nostic est voqu pr cocement Les formes paucisymptomatiques sont r pandues et trompeuses La fi vre est absente dans 30 des cas Un alitement est souvent n cessaire le plus bref possible et il faut penser aux mesures pr ventives Il faut noter que les maladies infectieuses en EHPAD ne sont ni nosocomiales h pital ni communautaires domicile mais inter m diaires Donc avec des germes assez emb tants quand m me Quand voquer un sepsis Devant une confusion mentale m me isol e 17 des confusions en EHPAD sont d origine infectieuse
24. cure Il faut videmment donner les preuves de ce que l on avance patient atteint et alit mesures pr ventives et surveillance rappro ch e CRP lev e antibioth rapie parent rale Quand l origine pulmonaire est probable on cote T2 l item broncho pleuro pneumopathie faut vi demment que l infection soit s rieuse avec un patient qui reste en chambre Une bronchite simple trait e par RULID ou n importe quoi d autre ne peut relever que d un S1 II faut noter que l item insuffisance respiratoire se code S1 en cas d oxyg noth rapie en p riode stable En cas d exacerbation anti biotiques corticoides a rosols surveillance de la saturation plus troite aug mentation du d bit d O2 un codage T2 est requis Chez le r sident atteint de BPCO et sous extracteur d oxyg ne au long cours un T2 est possible si une surveillance de la saturation est faite r guli rement Ne pas oublier que si le patient a besoin d une kin sith rapie respiratoire un codage R1 est licite que le kin vienne ou pas dans ce cas mettre le R1 cet item en expliquant 24 Le Pangloss de Pathos quelques conseils pratiques concernant les sepsis un r flexe pavlovien sepsis d nutrition et vice versa le niveau nutritionnel est un indicateur majeur conna tre par coeur les crit res de l HAS Le Pangloss de Pathos dans le dossier et reporter le T2 syndromes infectieux g n raux On met un T2 syndromes inf
25. dage de la r ducation d entretien plus l g re deux trois fois par semaine 6 Empathie Codage P comme empathie Qu en est il de l me quand tout s en va la t te le moral la politesse Le vieux lion tourne en cage et la famille se pr cipite Sonne l heure de l empathie Traduction en EHPAD c est souvent P2 C est le soutien psychoth rapeutique que peut fournir l ensemble de l quipe soignante au r sident la famille professionnelle 7 Moribond Codage M comme moribond Mais t t ou tard lentement ou rapidement sereinement ou dans les pleurs la fin approche Passons du baume au moribond Traduction M1 pour les soins palliatifs lourds le patient est douloureusement conscient l aspect relationnel et psychologique est majeur les soins m dicaux sont cons quents M2 si c est juste du confort Entra nez vous retrouver les codes du texte complet dans cette parabole de la vie C est l automne L oiseau est press ou embarrass ne l chant que quelques larves de hannetons ses ouailles c est le minimum syndical Le vent se l ve et les feuilles tombent Le vieux avance d un pas joyeux dans sa retraite heureuse Survient la temp te et le voil atteint Il se fige sur un plan dur Appara t un creux une caverne humide Le temps de panser la blessure et le temps se calme Les miasmes s infiltrent en cachette L inqui tude guette C est le temps du doute et il est grand Mais si la temp te ou les miasmes ne
26. dage officiels et aux formations PATHOS Il n est pas opposable et ne fait pas jurisprudence Son unique objectif est de donner des pistes pour la tenue des dossiers r sidents afin de r aliser des coupes dans de bonnes conditions INTRODUCTION Pangloss est un personnage de fiction invent par Voltaire Tout le monde connait son c l bre roman Candide dans lequel apparait ce fameux philosophe professeur de m taphysico th ologico cosmonigologie La philosophie de Pangloss se r sume une formule le malheur n est que l apparence d une cause qui est bonne Elle est r serv e aux na fs et n est valable que dans un ch teau car Pangloss n a pas v cu la vraie vie Le m decin coordonnateur qui prend ses fonctions en EHPAD s il reste comme Candide risque de d chanter Les tutelles vont en effet lui demander et parfois dans de brefs d lais de r aliser des coupes PATHOS Il doit s y pr parer S il vit dans le meilleur des mondes possibles et que ses dossiers sont parfaitement tenus par des m decins traitants attentifs tr s r digeant et au fait des derni res recommandations g riatriques conformes aux donn es de la science ce sera facile Mais cette situation est encore rare Notre guide a t cr pour l aider tenir ses dossiers Le m decin coordonnateur doit transformer la formule philosophique de Pangloss le malheur doit tre le moteur de la bonne cause Le malheur entendu comme les ma
27. de la marche Un r sident grabataire dont la r ducation la marche est illu soire se code S1 Un r sident canc reux en situation palliative et non terminale prendra par fois des antalgiques de niveau 3 avec surveillance troite chelles d valua tion et r ajustements fr quents Cela justifie un codage T2 l item tats canc reux sachant que l item douleurs n existe pas dans PATHOS On pen sera aussi aux possibles mesures nutritionnelles qui m me dans ce contexte si le b n fice attendu est r el peuvent autoriser un T2 l item d nutrition La jatrog nie est trop fr quente en g riatrie Les m dicaments en cause sont toujours les m mes cardiotropes et anticoagulants 76 les psychotropes 41 les antalgiques 23 puis ceux tropisme digestif pulmonaire et les antidiab tiques La clairance de la cr atinine doit tre connue pour tous les r sidents de l EHPAD Si l tat g n ral du r sident est alt r du fait d une jatrog nie ou qu une surveillance troite est n cessaire ainsi que des mesures correctrices un codage T2 est possible l item 49 autres tats patholo giques faut rajouter la main iatrog nie sur la feuille d valuation PA THOS pour pr ciser la nature du trouble 30 pour viter la grabatisation remobiliser apr s une immobilisation prolong e la clairance de la cr atinine calculer obligatoirement Les EHPAD du futur de petits h pitaux
28. de sonde et antibiotiques Il faut surtout qu en rythme de croi si re le patient reste bien hydrat et que la sonde soit chang toutes les 4 semaines Rappelons aussi qu il est souvent possible de sevrer une femme de sa sonde urinaire distance d un AVC le plus souvent II vaut mieux en effet tre incontinent que sond Chez l homme c est plus compliqu cause de cette fichue prostate Si au bout de 72h dans le cadre de n importe quel sepsis la CRP ne baisse pas et que le r sident ne va pas mieux hospitaliser quelles infections a t on affaire Dans l ordre de fr quence urinaires pul monaires plus graves cutan es On pensera la chol cystite en cas de dou leur abdominale droite la sigmo dite en cas de douleur abdominale gauche Toute alt ration de l tat g n ral avec toux persistante doit faire voquer la tu berculose RP IDR Les m ningites sont rares mais les signes sont les m mes que chez le jeune attention la redoutable m ningo enc phalite her p tique Si doute hospitaliser pour PL En ce qui concerne PATHOS les sepsis vont tre codables en fonction des lo calisations l item syndrome inflammatoire ou fi vre inexpliqu e on met tra un DG pendant la p riode de recherche tiologique documenter le dossier On peut coder un T2 syndromes infectieux g n raux si une infec tion s v re est suspect e et un traitement antibiotique engag m me si l tio logie reste obs
29. ectieux locaux en cas de plaie ou d escarre infect e pr l vement avec pr sence d un germe pathog ne signes infectieux locaux et g n raux antibioth rapie On peut aussi coder un T2 sur une chol cystite si elle est trait e m dicalement chirurgie d raisonnable l item pathologie h patique en va de m me pour une sigmo dite trait e sur place l EHPAD syndromes abdominaux Enfin les infections urinaires basses peuvent tre en DG en cas d infections r p tition que l on explore cho vessie pros tate D s que l antiobioth rapie est lanc e c est S1 car c est une cystite Ce qu il faut garder en t te c est qu un sepsis s v re et long va obligatoire ment induire une d nutrition faudra monitorer cette derni re mettre en uvre des mesures de renutrition active d s le d but et plusieurs semaines apr s ce qui justifie un codage T2 l item d nutrition Toujours toujours y penser Sepsis d nutrition un adage de plus F Pathologies li es la nutrition d nutrition d shydratation diab te fausses routes La d nutrition constitue l l ment cl du pronostic des sujets g s L albu min mie est un facteur de risque ind pendant pour la mortalit toutes causes confondues Il n y a rien de plus certain en g riatrie plus le taux d albumine est bas plus c est mortel En institution g riatrique selon les tudes 20 60 des r sidents sont d nutris L HAS a dit
30. ette 7 V Comment s organiser pour le recueil de donn es seesseseessessoesocesessossoossessossoossossossoossossseso 8 LA TENUE DU DOSSIER PAR PATHOLOGIES ET LES CODAGES PATHOS sr teen eme remettent 10 I Un cas clinique Monsieur Martin au paradis ou en enfer ssl 10 M Le facteur tenps nes sesneneleneinausiieitesner enmnss 11 HMI Le th sa rus PATROSssrisenitshecennmnsemnmnmsmrnsssmventenuneninenhraenaiiese 12 As Lessons OMAN near dreubenabemdiiennenranotairantont 12 B La pathologie psychog riatrique d mences troubles du comportement d pression anxi t sympt mes DSYCNOAUES lsssscssstensssnesmnnesinnsnnseseensnsnresscest ntes 13 C Probl mes neurologiques malaises et chutes AVC syndromes parkinsoniens Epilepsie ananas 19 D Probl mes cardiaques insuffisance cardiaque coronaropathie HTA troubles de la conduction thromboses VeineusES ssesssesssecesocesoosssoecssecesccesocescocessesesecesooesoosssossssesssecescsseo 20 E Sepsis et pathologics CONNEXES 23 F Pathologies li es la nutrition d nutrition d shydratation diab te fausses routes 25 G Divers an mie syndrome d immobilisation incontinence urinaire tats canc reux TOME isssensnemenientisersnsnssnsense AEE E T EE E E 29 TEELE O E PAEA A A A 31 Le Pangloss de Pathos Avertissement ce guide a t r alis par l association des m decins coordonnateurs landais AMCL et n a pas la pr tention de se substituer aux guides de co
31. idents vasculaires c r braux La moyenne d ge en EHPAD est de 85 ans et les vieux ont l ge de leurs ar t res les AVC sont donc habituels et pr cipitent souvent des situations d j 19 pr caires Sans vouloir caricaturer on rencontre deux contextes distincts l AVC qui survient comme un coup de tonnerre chez une personne plut t va lide rendant l hospitalisation incontournable et l AVC qui complique une situa tion polypathologique d j avanc e dans le cadre d une grabatisation install e ce qui h tera notamment par le biais de troubles de la d glutition la fin de vie codage M1 ou M2 On peut d ailleurs se poser la question de l int r t d hospitaliser ces patients d j mal en point au risque de leur nuire m fions nous de l alimentation ent rale d raisonnable son retour l EHPAD dans les six mois qui suivent un codage R2 de r ducation kin si c est utile chez un r sident volontaire est possible S il y a la fois kin et orthophonie on codera R1 noter que les AVC anciens qui ne b n ficient que d une kin d entretien d appoint ne rel vent pas d un codage R2 mais S1 Les r tractions ultimes sont codables R2 tat grabataire si le b n fice est d montrable ou en neurologie AVC s il existe des douleurs avec prise en charge massage antalgiques antispastiques S1 ou T2 3 Les syndromes parkinsoniens Ils sont fr quents en EHPAD parfois non diagnostiqu s Une authen
32. ir le voir Monsieur Martin semble chaud et elle pense qu il est confus Elle le rassure longuement et le ram ne en chambre l installe au lit lui prend la pression art rielle la temp ra ture Pas de doute il couve quelque chose et elle appelle son m decin trai tant qui sur les l ments relev s par l infirmi re tat inhabituel fi vre confusion passe dans la matin e et suspecte l auscultation une pneumopa thie d butante Il prescrit NF CRP une perfusion sous cutan e la nuit une surveillance troite en chambre du parac tamol et une antibioth rapie N est ce d ailleurs pas li une fausse route r cente En consultant les fiches de suivis l infirmi re confirme au m decin que Monsieur Martin d glutit de moins en moins bien Enfer aujourd hui Monsieur Martin ne va pas bien Il d ambule plus qu l habitude avec un quilibre un peu pr caire Il a refus de s installer table Il repousse les agents qui s approchent de lui On ne comprend pas bien ce qu il veut dire mais comme il est d ment on sait que c est souvent le cas L aide soignante d cide de le laisser tranquille Au fil des heures la situation ne s am liore pas ce r sident devient vraiment p nible Il est agit perturbe les autres L infirmi re qui est sollicit e plusieurs reprises perd patience On le met au fauteuil avec une contention Il tire sur ses liens et pousse quelques cris L infirmi re finit par appeler le m decin
33. it en sel M me topo avec les protides h moconcentration quand protid mie normale chez le d nutri L insuffisance r nale fonctionnelle ur e lev e est en lien avec une d shydratation extra cellulaire manque de sel et quand le taux de sodium est sup rieur 145 c est un manque d eau C est la natr mie qui donnera le type de solut perfuser Si elle est lev e gt 145 il faut diluer le sel donc apporter de l eau essentiellement G5 Une natr mie qui d passe 155 doit conduire l hospitalisation Une hyponatr mie en des sous de 125 aussi Si elle est normale ou un peu basse hyponatr mie mod r e avec des signes d h moconcentration protides h matocrite et une insuffisance r nale fonctionnelle il faut passer de l eau et du sel NaCI 9 La voie est fonction des possibilit s de l EHPAD La plupart du temps en S C 1 litre jour avec des apports oraux car il faut donner plus que les 1 5 litres quoti diens Avec l eau et le sel attention aux cardiaques Chez eux favoriser le m lange G5 4g de NaCl par litre On code S1 quand la r hydratation est simplement pr ventive m me en perfusion S C C est dire quand le patient est risque de d shydratation Par contre d s que le patient est trait curati vement d shydratation prouv e biologiquement c est un T2 l item Troubles de l hydratation m me si la voie favoris e n est qu orale Pour PATHOS ce n est pas la voie qui compte m
34. ivit physique maximale est n cessaire et doit tre point dans le dossier action stimulante du personnel M me si la situation est stabilis e il faut mettre un T2 car la stabilisation est obtenue au prix d une surveillance troite on parle ici d insuffisance cardiaque chronique s v re stade 3 2 Coronaropathie En tant que tels les syndromes coronariens aigus douleur thoracique vont g n rer une hospitalisation S ils participent d une insuffisance cardiaque chro nique on codera T2 insuffisance cardiaque et S1 coronaropathie 3 HTA Le plus souvent il s agit d une simple surveillance d un traitement anti hyper tenseur S1 Dans les rares cas o une r adaptation th rapeutique est en cours introduction d un nouveau traitement avec surveillance ambulatoire plus troite r gle des 3 trois mesures matin trois mesures soir pendant 3 jours en position assise un codage T2 est envisageable 4 Troubles du rythme phl bite embolie De ce cadre galement la simple surveillance d un traitement anticoagulant TP INR mensuel et stable se code S1 Dans les phases d adaptation th ra peutique relais HBP M AVK ou en cas de traitement instable changement de dosage des AVK fr quent du fait d INR erratiques un T2 est possible condi tion de bien le justifier dans le dossier Si un trouble du rythme chronique fa vorise des d compensations cardiaques on portera comme d habitude un T2 l item insuffisance c
35. ladies car il y en a beaucoup en EHPAD doit tre le fondement d une d fense de l institution soigner au mieux les r sidents PATHOS est le moyen d en faire la preuve de photographier le r el pour justifier des moyens financiers mettre en uvre pour un soin de qualit Pour le guide officiel PATHOS nous renvoyons au site de l assurance maladie en ligne AME LI http www ameli fr Vous y trouverez la section documentation technique du logiciel GALAAD le manuel d utilisation du mod le PATHOS et les diff rentes mises jour Il est aussi indispensable de faire une formation certifi e pour s entra ner coder sur des cas cliniques Ce guide est un document associatif non officiel Pourquoi ce nom de Pangloss Pour ne pas rester candide Aider tenir les dossiers PATHOS comme preuve du meilleur soin PATHOS est un instrument de mesure C est un syst me qui value le soin n cessaire Pour voir impliquer le personnel Comprendre relever transmettre Pangloss moralisateur Le Pangloss de Pathos G N RALIT S SUR PATHOS ET LA G RIATRIE l Qu est ce que PATHOS C est un outil PATHOS est un syst me de codage moderne applicable au malade g Il a t invent pour valuer les soins n cessaires en services de g riatrie et il est d sormais obligatoire en tablissement d h bergement pour personnes g es d pendantes EHPAD Mais ce n est pas un ou
36. le dossier ionogrammes de surveillance clairance de la cr atinine niveau d h moglobine car an mie risque de d compensation aigu albu mine D sormais on peut facilement doser le peptide natriur tique en ville BNP Quand le taux est sup rieur 300 l insuffisance cardiaque est tr s pro bable Une fois le diagnostic tabli et si le retentissement au long cours est d 1 Trait de m decine cardiovasculaire du sujet g M decine Sciences Flammarion 2007 21 montrable bien d crire la situation clinique du r sident un codage PATHOS T2 est possible Il faut r aliser une courbe de poids dans le dossier avec deux pes es par semaine Une augmentation de 2 3 kg doit alerter et faire augmenter les diur tiques Au contraire une perte de poids en l absence d d me peut indiquer une d shydratation trop de diur tiques ou une d nutrition qui survient au stade avanc de la maladie int r t du dosage de l al bumine Un monitorage de la sth nicit du r sident doit aussi tre effectu ex r sident fatigu aujourd hui r duction d activit et s essouffle facile ment surveillance diur se et TA plus troite l historique des r adapta tions th rapeutiques doit bien appara tre augmentation des diur tiques ainsi que les surveillances biologiques ionos de contr le voire les mesures di t tiques restriction hydrique en p riode f conde Un maintien d une act
37. les sanguins ne se font que toutes les 3 semaines La prise en charge est ensuite gradu e Si la d nutrition est mod r e IMC gt 18 et ou albumine gt 30 il faut mettre en place un r gime enrichi et l on cote S1 l item d nutrition dans PATHOS Attention il n y a pas de recommanda tion scientifique pour introduire des compl ments nutritionnels ce stade En donner en routine ne sert rien et co te cher a ne vaut aucun T2 II ne faut pas augmenter les rations mais multiplier les prises collation 10h et 16h Astuce pour enrichir mettre de la poudre de lait dans les yaourts soupes desserts caf Le fromage r p est tr s bien aussi La surveillance pluri hebdomadaire doit appara tre dans le dossier prise alimentaire pes e plus fr quente Si le patient ne s am liore pas dans un second temps on rajoute les compl ments nutritionnels FORTIMEL et l on c te T2 d nutrition Si la d nutrition est d embl e s v re IMC lt 18 et ou albumine lt 30 il faut coder T2 et mettre en uvre une renutrition agressive enrichis compl ments L chec de cette renutrition fera discuter une hospitalisation Il faut se souvenir que la renutrition doit tre utile On ne peut pas la justifier chez un patient d j tr s alt r ou en fin de vie pas de T2 possible Tout sepsis est susceptible de provoquer une d nutrition cette derni re sera prise automatiquement en charge en m me temps ce qui pe
38. me le renouvellement d ordonnance les visites programm es C est le m decin co ordonnateur et son quipe soignante qui mettent en place le projet de soin long terme Bien entendu ils le font en informant et en obtenant l accord du m decin traitant On ne comprend pas bien la nature de certains conflits ce niveau car les deux d marches sont compl mentaires En effet le m decin g n raliste a besoin d une m decine par poteaux indicateurs fl ch e par l quipe soignante de l EHPAD Et inversement l quipe soignante a besoin d un m decin g n raliste attentif et disponible II le sera d autant plus que la guidance de l EHPAD accro tra son professionnalisme Ill Th saurus PATHOS Les soins terminaux Mais quand commencent les soins palliatifs en g riatrie En fait tr s t t dans la prise en charge des r sidents d s leur admission pourrait on affirmer en grossissant le trait car s ils n avaient pas de probl mes m dicaux difficiles prendre en charge domicile ils seraient probablement rest s chez eux c est Le Pangloss de Pathos une m decine par poteaux indicateurs bien docummenter les situations i DS i lliati de plus en plus vrai puisque les soins domicile se d veloppent et que l on D Li parle d institutions pour personnes g es d pendantes Cependant cette partie palliative Prise en charge en soins continus PHASE CURATIVE est proportionnellement moindre q
39. mes troubles de la vigilance glyc mie tr s lev e gt 6 g l os molarit gt 350 mmol l avec hypernatr mie d shydratation pas de c tose Il faut hospitaliser Mais le risque le plus constant chez le diab tique c est l hypoglyc mie qui a peu d expressions cliniques r action adr nergique affaiblie mais dont les cons quences peuvent tre graves chutes fractures n crose chez le coro narien AVC confusion h matome sous dural Tout malaise ou toute chute doit faire pratiquer un h moglucotest dans l EHPAD Les objectifs du traitement chez le sujet de plus de 80 ans ne sont pas fond s sur l index glyc mique mais les complications pas d hypoglyc mie pas d as th nie pas de d nutrition pas de coma hyperosmolaire Le traitement fait le plus souvent appel l insuline semi lente LANTUS La logistique en EHPAD ne permet pas d avoir une IDE 24h 24 coupures en journ e nuit Il faut donc former les aides soignantes l utilisation d un appareil h moglucotest et 28 une an mie n est jamais anodine elle s explore codage DG Le Pangloss de Pathos mettre un protocole de resucrage en place Pour le g n raliste en urgence avoir du GLUCAGON au r frig rateur Dans PATHOS un diab te quilibr m me sous insuline avec plusieurs cont r les glyc miques par jour et application d un protocole de rapide se code S1 l item diab te C est le diab te difficile mal quilibr malgr
40. n troubles du compor 1 BRETHES C 2008 Repr sentations des d mences chez le personnel soignant en EHPAD La Revue de g riatrie 23 3 183 193 2 SEARLES H L effort pour rendre l autre fou Folio Essais Gallimard 2003 15 tement moteur Par contre les neuroleptiques n ont qu un int r t ponctuel ainsi que les benzodiaz pines savoir les arr ter apr s quelques semaines de traitement efficace pour viter les effets ind sirables Rep rer une d pression surajout e permettra l utilisation b n fique d un anti d presseur Il a va de m me dans le cadre d un trouble panique ou d une anxi t g n ralis e Le volet psycho relationnel bien plus efficace que toute chimie est incontour nable Mais il existe une grande disparit entre les EHPAD Certains disposent d une unit Alzheimer sp cifique et d autres non de personnels sp cialis s alors que d autres en sont totalement d pourvus Quoi qu il en soit il faut s ef forcer de mettre en place des ateliers Il en existe deux cat gories Les ateliers occupationnels travail manuel chant dessin bricolage jardi nage cuisine Les ateliers psychoth rapeutiques sous forme de socioth rapie ateliers par petits groupes de r miniscence le plus souvent Les groupes sont form s sur prescription dans un espace privil gi II n y a pas de mise l preuve d inter pr tation sauvage ou d objectifs d am lioration cognitive illusoire Constance des horai
41. ndus afin d inscrire si n cessaire cette activit ainsi que celle des m decins quand ils ne le font pas eux m mes 3 Il est indispensable de faire une liste qui doit tre jour un mois avant la coupe PATHOS des r sidents qui b n ficient d interventions particu li res ainsi que leur rythme s ances de kin d orthophonie visites du psychologue de l IDE psy de secteur etc 4 Tous les patients doivent avoir un MMS 5 Il faut laborer des fiches de chutes d alimentation et de d glutition 6 Il faut une prise en charge individualis e des d ments du diagnostic aux ateliers 7 Les insuffisants cardiaques instables sont surveiller de pr s 8 Les d nutris aussi 9 Les infections sont r pandues et alt rent l tat g n ral 10 Les parkinsoniens se r duquent R2 11 Le diab te se surveille par ses complications hypo hyperglyc mies 12 Les an mies les chutes r habilitables et les d nutritions s ex plorent DG 13 Bien valuer les plaies CH et les besoins en kin R1 pour la kin respiratoire 14 Enfin tous les T2 doivent se justifier par les consignes du m decin traitant et la tenue du dossier par l quipe soignante 31 Mis en page avec le logiciel SCRIBUS version 1 3 3 13 Achev le 11 10 2009 Tous droits r serv s AMCL
42. ns doute jamais pr sident R p tez en vous rasant la pyramide des 11 D de la g riatrie Delirium Douleurs D mences D cubitus D nutrition D pression D pendance D s quilibre D shydratation D min ralisation D ficits neuro sensoriels IV PATHOS en po sie Le Pangloss de Pathos Les adages en G riatrie La pyramide g riatrique Conna tre les codages de PATHOS Le Pangloss de Pathos Avant d entrer dans le vif des pathologies pour les candides voici une d clinaison des principaux codes utiles en EHPAD 1 Minimum syndical Codage S comme syndical Si l oiseau est press ou embarrass ne l chant que quelques larves de hannetons ses ouailles c est le minimum syndical Traduction on code S1 pour chaque pathologie laquelle correspond un traitement de fond quand le patient est vu tous les mois par son m decin traitant Ex HTA simple trait e par un anti hypertenseur Le patient va bien et n est pas d compens par cette maladie 2 Atteint Codage T comme atteint allait d un pas joyeux dans sa retraite heureuse Survint la temp te et le voil atteint Traduction en EHPAD c est le codage T2 II s agit d un tat pathologique s rieux Cela correspond trois choses une pathologie aigu par exemple une pneumopathie qui oblige un alitement et traitement un tat pr caire le traitement est en cours de changement par exemple adaptation antalgique suite un tassement vert b
43. oit tre explor l h pital trouble de la conduction du rythme cardiaque Si le m decin traitant se lance dans une recherche tiologique l EHPAD prise de sang examens d imagerie RDV chez le sp cialiste un codage DG est requis Le cas des chutes est sp cial Elles sont fr quentes et signent une fragilit Leurs cons quences sont souvent graves fractures trouble psychologique Il est imp ratif de mettre en place un syst me de surveillance des chutes par fiches description et analyse En dehors d une exploration tiologique DG des chutes r p tition bilan ophtalmologique ORL probl me iatrog ne un codage R2 est envisageable dans le cadre d une r ducation la marche prescription de kin exercices d quilibre de mobilit et de renforcement musculaire Par ailleurs le syndrome post chute qui est cette anxi t du lever qui paralyse rend le r sident tr mulant et raide comme un passe lacet autorise en plus du R2 un P2 l item Anxi t condition que la si tuation soit bien d pist e et d crite dans le dossier noter l avis et le suivi du psychologue l accompagnement d quipe mis en place est trac on ne le r p tera jamais assez De fa on anecdotique mais non impossible les chutes sympt me psychiatrique existent aussi hyst rie psychose avec auto mutilation id ation suicidaire etc ce qui peut demander un avis et suivi psy codage P1 2 Les acc
44. ral r cent hyperalgique un tat instable chronique insuffisance cardiaque qui d compense facilement et qu il faut surveiller comme le lait sur le feu Le patient est donc clairement souffrant et a besoin de soins pluri hebdomadaires ou d une surveillance rapproch e 3 Caverne Humide Codage CH comme caverne humide s est fig sur un plan dur Appara t un creux une caverne humide Traduction codage des plaies importantes qui mobilisent l infirmi re pour un pansement complexe 20 minutes tous les deux jours 4 Doute Grand Codage DG comme doute grand Par temps calme volent aussi les miasmes qui s infiltrent en cachette Le m decin cherche c est le temps du doute et il est grand Traduction le patient a des sympt mes qui inqui tent mais on ne sait pas quoi Il faut faire des investigations paracliniques Par exemple dans le cadre d une d nutrition d une fi vre au long cours d un tat inflammatoire une h maturie 5 Restaurer Codage R comme restaurer Mais si la temp te ou les miasmes ne l abattent pas l espoir d un ternel retour est l Il peut il veut se restaurer Traduction R1 est le codage pour la kin intensive pluri quotidienne ou avec plusieurs professionnels Par exemple r ducation d une fracture de hanche kin respiratoire car c est quotidien et individuel r ducation post AVC car kin ergo orthophoniste II faut que le malade soit en tat et que cela soit utile R2 est le co
45. res et des lieux Familles inform es Il faut un temps de debriefing apr s les groupes et un compte rendu individuel rendant compte de la parti cipation active du r sident dans les dossiers D une fa on plus g n rale tous les troubles du comportement doivent tre tra c s dans les dossiers ne pas oublier le r sident apathique et la r activit des soignants d taill e pour chacun d entre eux par exemple quand un r sident anxieux a besoin d coute et de r assurance le temps soignant doit tre comptabilis II est utile d apprendre au personnel utiliser des mots cl coute r assurance m diatisation de conflits apaisement r confort en chambre et mettre un temps de soin Ex r sident anxieux qui veut aller cher cher sa fille l cole Ecoute r miniscence 15 Apr s ce long d veloppement qu en est il de PATHOS dans ce cadre Pour la d mence il faut que le diagnostic soit bien tabli lettre du sp cialiste traitements et suivi sp cifiques Si le MMS du patient est sup rieur 20 ou 19 s il n a pas fait d tude un cotation P2 est possible si l on inscrit dans le dossier que le r sident peut participer un atelier de stimulation cognitive m me si l atelier n est pas en place dans l EHPAD En dehors de ce cadre donc quel que soit le MMS tous les r sidents pris en charge par un profes sionnel sp cifique psychologue psychomotricien ergoth rapeute b n ficient du codage P2 si la preu
46. rmettra un double codage T2 et surtout un meilleur r tablis sement du patient il doit imp rativement retrouver son poids initial Les r si dents qui reviennent de l h pital ont perdu en moyenne 2 kg Leur faire un bilan nutritionnel et agir 26 Le Pangloss de Pathos mesurer les apports en quipe et chercher les causes de perte d app tit le traitement est gradu et d pend de la s v rit de la d nutrition d nutrition dans le cadre d un sepsis double codage T2 la d shydratation du vieillard est un lieu commun plus que la voie c est la quantit d eau apporter qui compte Le Pangloss de Pathos La d shydratation va souvent de pair avec les probl mes nutritionnels toute restriction d apport alimentaire s accompagne d une restriction hydrique Le trio qui ass che apports insuffisants diur tiques hyperthermie Le pli cutan est un bon signe pour le m decin entra n qui le recherche dix fois par jour TOC du g riatre qui arrive distinguer un trouble hydrique d une peau fl trie La s cheresse buccale n est pas fiable En fait les deux meilleurs signes sont la perte de poids et l oligurie les couches archi s ches de l archidu chesse Et puis le patient confus somnolent qui chute II faut donc l instar de la suspicion de sepsis avoir le bilan facile faut regarder l h matocrite et l h moglobine si cette derni re est plus de 14 g dl h moconcentration donc d fic
47. se confronter avec amour aux perturbations psychiques de l autre c est prendre le risque d absorber son marasme chaotique et devenir soi m me fou Pour r ussir il faut pouvoir prendre de la distance compter sur la solida rit de l quipe oser exprimer son d sarroi et sa propre agressivit se sublimer mettre un sens symbolique son action de soignant Cela passe par des r unions o la pr sence d un psychologue permettra l expression d une abr action collective 3 La derni re tape consiste crire le projet de soin personnalis du r sident viendra la suite de l tape 1 et 2 Nous en avons d j signal l ob jectif une limitation maximale de la souffrance d une personne dont on sait que l enc phale subit une d g n rescence in luctable Le projet voluera avec la maladie et il sera bon de faire le point intervalle d fini par exemple tous les 6 mois afin de r valuer la situation et adapter les objectifs de soins Ceux ci vont comporter deux volets th rapeutiques les m dicaments et un accompagnement relationnel cibl Rappelons que les traitements sp cifiques de la maladie d Alzheimer les anti cholinest rasiques sont utiles Que certains r sidents dits r pondeurs en tirent un b n fice substantiel Ces m dicaments ont un effet veillant et r duisent quand ils sont bien tol r s le nombre et l intensit des troubles du comportement inh rents la maladie apathie agitatio
48. t cependant avoir un jugement s r et se montrer prudent Le soin requis ne doit pas prendre le pas sur le soin r ellement prodigu dans l EHPAD ce ne serait pas r aliste et ind fendable aupr s du m decin conseil Bien voir le r el en EHPAD c est conna tre par c ur un certain nombre d adages et les faire partager tous les intervenants soignants et aux m decins g n ralistes Il Les adages en g riatrie Pangloss est un rien moralisateur Faut il lui en vouloir Quand m me Une r gle absolue en EHPAD la sollicitude Soigner des personnes g es est difficile Le m decin ne doit jamais oublier ce qu il repr sente un mod le Ce qu il est ce qu il fait la fa on dont il se comporte donnera la coloration des rapports humains qui se noueront dans l institution D AGES 1 Ceux qui veulent en savoir plus peuvent lire Ruses de l humain dans un monde rus identit s unit complexit Jacques Miermont Antoine Barri re Andr Demailly G rard Donnadieu L Harmattan 2007 5 1 n y a pas d anomalie clinique li e l ge C est toujours d une affection m dicale Cherchons 2 Face un sympt me j limine l urgence je cherche un facteur iatrog ne la possibilit d une gu rison et le soin le plus adapt possible Raisonnons 3 Ne jamais attribuer l ge les troubles de la m moire la tristesse troubles de l humeur les chutes les amaigrissements l incontinence r cente E v
49. til clinique Il s inscrit dans le cadre des quatre principes interd pendants de notre modernit pr caution simplification transparence et valuation Ce t trapode a une queue la tra abilit On pourrait soupirer mais sus aux r leurs et au travail d clare Pangloss Si les r sidents sont bien suivis et leurs dossiers bien tenus PATHOS doit rendre service l EHPAD Il Comment voir le soin r el et requis en EHPAD Pour valuer il faut observer C est ce que le m decin fait longueur de journ es Comme le dit l adage si vous ne faites pas votre diagnostic d s l inspection et l interrogatoire vous ne le ferez jamais Pour l interrogatoire en EHPAD c est surtout le personnel qu il faut impliquer et il faut s vertuer de l infirmi re l agent de service former des d tectives curieux qui n h sitent pas faire leur rapport Le m decin coordonnateur et son quipe soignante doivent guetter tous les v nements m dicaux et plus encore analyser la dynamique syst mique globale de l institution s interroger tenter de comprendre relever et transmettre au m decin traitant C est ainsi que la bonne proc dure de soin sera mise en action M me si les moyens manquent il faut pouvoir crire sur un support papier ou informatique le r sident a ce probl me et c est ainsi que nous faisons ou devrions faire Dat sign tra la queue du t trapode Le codage PATHOS en d coulera Il fau
50. tile de faire un test de la d glutition aux liquides on d marre avec de l eau plate puis on paissit avec une poudre au fur et mesure du test Pour un volume donn faire 4 essais successifs Cette m thode permet de conna tre la quantit maximale qui peut tre d glutie chaque fois et le type de texture le plus adapt La prise en charge passe par des soins d hygi ne buccale une bonne installa tion pour le repas un mat riel adapt On nourrit en se mettant en face pas de c t en gavant et en discutant avec un coll gue D s que les fausses routes sont r cidivantes et qu il y a eu au moins un pi sode s rieux asphyxiant il faut bien le d crire dans le dossier et coter T2 l item Syndromes digestifs hauts De m me on codera T2 si l quipe arrive d montrer c est chronologique que des bronchopneumopathies r cidivantes sont rattacher des fausses routes r p titives m me minimes ou du moins en apparence peu bruyantes Une fausse route de temps autre sans cons quence c est S1 Le diab te du sujet g n a pas de caract ristiques particuli res par rapport celui du jeune sauf peut tre dans l expression torpide des complications Il faut redouter le coma hyperosmolaire chez tout diab tique agress d shy dratation fi vre stress chirurgie d s que la glyc mie est gt 1 5 g l C est aussi parfois un mode de r v lation d un diab te m connu ou infracli nique Sympt
51. tique maladie de Parkinson peut appara tre apr s 80 ans mais ce sont videmment les traitements neuroleptiques ant rieurs qui fournissent le gros des troupes avec les fameuses dyskin sies tardives en prime ainsi que certaines formes de d mence comme la d mence corps de Lewy Dans le cadre d un parkinson maladie c est dire pur sans troubles cognitifs diagnostiqu et trait tant que le patient est debout GIR 2 et GIR3 une r ducation R2 est obligatoire m me si elle n est pas mise en place dans l EH PAD elle se justifie Bien l expliquer dans le dossier pour appliquer le codage Au stade avanc de la maladie au moment o le traitement devient lourd diffi cile manipuler avec des p riodes on off et des prescriptions anticip es per sonnalis es mettre un codage T2 l implication de l quipe dans la prise en charge des troubles moteurs doit bien ressortir Par ailleurs ce qui est valable pour les AVC etles d mences en phase terminale de la maladie la d nutrition et les fausses routes ne sont pas rares voir chapitre pathologies li es la nutrition 4 pilepsie On ne mettra un T2 qu en p riode d quilibration d un traitement anti pilep tique r cemment introduit ou modifi avec surveillance biologique ex d pakin mie D Probl mes cardiaques Ils sont r pandus et souvent atypiques chez le sujet g La belle s miologie de l tudiant qu il ne faut pourtant pas jeter aux o
52. tique et de vulgarisation scientifique Les r sidents d ments sont inqui tants Il faut les voir comme des v hicules roulant avec un pare brise bris Le pare excitation instance cognitive si tu e la p riph rie de leur syst me psychique ne fonctionne plus Les stimuli ext rieurs sont une source d excitation irr pressible Cette nergie externe mal contr l e subie sera convertie en pulsion qui peut se d charger sous la forme de troubles du comportement Les personnels de l EHPAD doivent le comprendre Outre les conflits externes le d ment vit aussi des conflits internes intenses Son moi se fragmente et se dilue psycholyse Il a une image d valoris e de lui m me et se d prime facilement va galement ex primer cette nergie n gative par des troubles du comportement mais sur un versant psychiatrique anxi t d pression d lire L attitude des soignants est fondamentale P our avoir une r activit ad quate les personnels ont besoin de repr sentations positives du d ment Or sponta 14 Le Pangloss de Pathos remettre en cause les traitements psychotropes importance de la qualit de l valuation les repr sentations sociales de la d mence les soignants se prot gent et deviennent fragiles les r unions qui sauvent le volet th rapeutique de la prise en charge Le Pangloss de Pathos n ment ces repr sentations positives n existent pas Au contraire les soi
53. u d mentiels finissent pourtant apr s une longue volution par exasp rer jusqu au jour o le patient est propuls dans le cir cuit hospitalier depuis son domicile l entourage et le m decin traitant atten dant la bonne occasion Comme la bille du billard lectrique le parcours est long et impr visible ou plus court maill d une d compensation en cascade et d un tilt Souvent le patient va r gresser et se pr senter l EHPAD dans de mauvaises conditions Il faut que le m decin coordonnateur reste lucide Le diagnostic tiologique de ces patients est toujours douteux leur fragilit cognitive ou affective apr s un tel parcours a forc ment produit des sympt mes qui peuvent s am liorer L EHPAD s il n est pas contraignant permet au r sident de resynchroniser son nergie interne car c est un lieu de vie Apr s l acc l ration et la douche 13 froide de la cascade l embarcation se stabilise sur un lac d huile sous un so leil serein Le patient a quitt les couloirs blancs du laboratoire hospitalier pour le milieu naturel de l EHPAD et c est tant mieux Il faut aussi se souvenir que la r gression et l abrasion des troubles de comportement ont t obtenues l h pital au prix d une m dication psychotrope puissante Elle devra tre re mise en question Le r le du m decin coordonnateur dans le cadre de ces pathologies est central Tout le poids de la prise en charge longitudinale repose sur ses
54. ubliettes est souvent inop 20 Le Pangloss de Pathos un parkinsonien d bout R2 fr quence et atypie des affections cardiaques l insuffisance cardiaque pathologie phare Insuffisance cardiaque suspect e Le Pangloss de Pathos rante masque digestif des probl mes coronaires non significativit des cr pi tants OMI de stase et non d insuffisance cardiaque etc Bref on fait au tant de diagnostics par exc s que d omissions La r gle retenir c est que dans le cadre de comorbidit s nombreuses le volet cardiaque est souvent pr sent et avance masqu Face un r sident qui a une sale t te obser ver et toujours s interroger et si c tait le c ur La cardiog riatrie conna t un d veloppement majeur de nos jours C est une sp cialit qui poss de son trai t t 1 L insuffisance cardiaque C est LA pathologie d busquer Mais les signes sont peu sp cifiques et trompeurs Y penser en cas de dyspn e nocturne sifflante asthme cardiaque de somnolence de confusion d asth nie de prise de poids rapide d oli gurie diurne et de nycturie en cas d oed mes lombaires chez l alit Inverse ment devant des OMI ne pas sauter sur ses diur tiques c est souvent autre chose lymphoed me insuffisance vei neuse h patique an mie malnutrition syn d apr s les sympt mes et signes valuer la pr sence d une cardiopathie par ECG radiographie ou peptides natriur tiques si
55. ue les soins curatifs au d but et souhaitons le long gt dD Gg temps C est quand elle devient pr pond rante que la situation palliative devient eee vidente D s que les traitements habituels plus de traitements sp cifiques de la maladie an causale que l on sait mortelle et parvenue un stade avanc on parle de phase termi nale et c est dans ce cadre qu une cotation sp cifique PATHOS est possible En g riatrie c est souvent quand le patient ne s alimente plus ou trop peu d glutit mal et ne boit plus ne quitte plus son lit les vieux se couchent pour 12 PHASE PALLIATIVE Symptomatique Terminale D pistage des besoins du patient Recherche des sources doivent tre remis en cause qu il n y a pas ou Eeen a RES Ref Revue du Praticien N 6 Juin 2009 le d ni en g riatrie difficile parcours hospitalier Le Pangloss de Pathos mourir avec une conscience alt r e Si un projet de soins palliatifs actif est n cessaire son d roul doit tre inscrit et l volution de l tat du patient d crite II faut faire appara tre que la situa tion est valid e en quipe que la famille est inform e la pathologie en cause d sign e Deux l ments doivent tre particuli rement trac s la prise en charge d accompagnement psychoth rapie du patient et de sa famille avec les dates et les traitements antalgiques anxiolytiques perfusions soins de bouches aspirations massages p
56. un protocole bien suivi qui se code T2 C est notamment le cas lorsqu il existe des hypo ou des hyperglyc mies impr visibles La preuve Dans le dossier G Divers an mie syndrome d immobilisation incontinence urinaire tat can c reux iatrog nie Il n existe pas d an mie physiologique et sa pr sence doit au minimum justi fier une r flexion clinique sur ses causes possibles et le plus souvent si l on a le sentiment qu une tiologie curable peut tre trouv e et trait e avec b n fice des explorations compl mentaires Le bilan de d brouillage en EHPAD NFS regarder le VGM an mie microcytaire par d perdition sanguine Faire un TR an mie macrocytaire par carence vitaminique Doser les folates et la vitamine B12 fer s rique et ferritine basse carence martiale haute in flammation les r ticulocytes an mie r g n rative ou ar g n rative gt an mie r fractaire la CRP an mie inflammatoire la cr atinine an mie d insuffi sance r nale chronique la TSHu an mie de l hypothyro die Dans PA THOS cette phase de recherche se code DG l item an mie Pour aller plus loin il faut hospitaliser le patient explorations endoscopiques my logramme TDM thoraco abdominal Si l an mie chronique est incurable avec sur veillance clinique troite TA quotidienne tol rance fonctionnelle NFS hebdo madaire en vue de transfusions r p t es an mie r fractaire un codage T2 est
57. ve crite est bien pr sente dans le dossier Il faut no ter qu une prescription m dicale doit exister officiellement Si le professionnel est employ par l EHPAD c est le m decin coordonnateur qui prescrit prise en charge par le psychomotricien en atelier si c est un lib ral comme une orthophoniste par exemple c est le m decin g n raliste qui doit faire l ordon nance 16 Le Pangloss de Pathos le volet relationnel dans PATHOS mettre des P2 partout o l on peut Le Pangloss de Pathos Les EHPAD qui disposent d une unit Alzheimer doivent pouvoir coter un P2 chacun des r sidents de l unit sauf s ils ne participent pas tous des ateliers par exemple parce qu ils sont trop d grad s sur le plan cognitif Quant aux animations plus classiques en EHPAD elles ne doivent g n ralement pas donner lieu des codages P2 En effet PATHOS se r f re des prises en charge individuelles pas collectives L animatrice de l EHPAD va prendre indif f remment dans ses groupes des d ments et des non d ments et il est normal de ne pas consid rer ces temps comme des prises en charge sp cifiques Par contre il nous semble que si l animatrice ne cible que des d ments sur de petits groupes et dans le cadre d un pilotage m dical des codages P2 sont possibles Dans ce cas m me si les animations ne portent que sur des activi t s occupationnelles elles r pondent un objectif de r habilitation notam ment
58. z la personne g e 25 torage s rieux des quantit s prises sera donc mis en place des fiches peuvent tre labor es et toute r duction sera signal e r le important de l ASH Si la perte d app tit dure une alerte d quipe doit se d clencher pour en analyser la cause En effet une d nutrition se prend en charge la fois sur ses causes et ses cons quences La recherche tiologique va faire appel la d esse CRP Si elle est lev e une cause endog ne doit tre recherch e et trait e sepsis torpide hyperthyro die cancer tat inflammatoire insuffisance cardiaque ou respiratoire II faut toujours valuer l tat bucco dentaire s il ne reste qu une dent ne pas l arracher faire rebaser les appareils dentaires qui ne tiennent plus ou sont cass s radiquer les candidoses donner les m dicaments en fin de repas car ils coupent l app tit et alt rent le go t d pister et traiter les d pressions masqu es En cas d an mie carentielle apr s limination de toute autre tiologie d an mie donner du fer une suppl mentation en vitamine D et calcium est souvent utile ainsi qu en vitamine C Pour le traitement de la d nutrition en elle m me cela d pend de la gravit qui sera valu e sur l IMC donc courbe de poids incontournable dans le dos sier et ou sur le taux d albumine demander au m decin g n raliste noter que l albumine monte lentement en phase de renutrition active Les contr
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