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Surveillance des soins obstétricaux d`urgence : manuel d`utilisation

1. Surveillance des soins obst tricaux d urgence manuel d utilisation Qualit de P information cocher une r ponse Point soulev R ponses Autant que vous sachiez par ex en ayant parl avec le personnel Aucune ou pris connaissance du systeme d enregistrement quelle est la 2 v 27 Q Quelques unes moins de la moiti proportion des complications trait es dans la structure sanitaire qui m sont enregistr es sur ce formulaire Q La plupart plus de la moiti Q La totalit cocher une r ponse Autant que vous sachiez par ex en ayant parl avec le personnel Q Aucune ou pris connaissance du systeme d enregistrement quelle est la proportion des d c s maternels survenus dans la structure sanitaire 1 Quelques unes moins de la moiti qui sont enregistr s sur ce formulaire Q La plupart plus de la moiti O La totalit Quelles ont t les sources de donn es utilis es pour remplir ce formulaire par ex le registre de la maternit le registre des accouchements le registre g n ral des admissions le registre du bloc op ratoire le registre de gyn cologie obstetrique le registre des sorties Type de registre utilis Oui Non Registre de la maternit Registre des accouchements Registre g n ral des admissions Registre du bloc op ratoire Registre de gyn cologie obst trique
2. 85 winyed jsod np lul nd s sniain aumidny 9Buojoid RAA NO ajoesqo p 81901S Q unyed 1s0d 19 ajue afp owgH S99 18 1 S 9 11 p s e9ul sqo SUONEIIdWOY 99 ap ON uu lips 5 no aas np uolng u s id Jane ge u uinu sui SJUPISISSE Jane SSEQ SIOA SSEQ 10A 1492 0296 mb sawwal ON 11801 21 LL 01 uuy enbeyo ap snssap ne Siou UN p wou l SION Surveillance des soins obst tricaux d urgence manuel d utilisation NOS ap S nayes pu s l nod saguuog januewW Np LEE uon38s e e JaLIOda as Z ued a ins s ie p ap end 1n0 01 39 Z y SIOW S X Jed aguue Huo ne 1no saguuop sap uoniued l e ap sinejuasade UaIQ SIOW y JISIOYD aguue anbeyo juay9no99e sawwa 000 OL Snid IS s uuop sap 91081109 e nod Z up d apouad ap Siow Z sap ajqwiasua Wang inb s yl 1uos s nn snid sa seguuop s l anbeyo Jusy9No99e 000 OL SUIOW no slu3uu ssi q8 9 Sap sed l SUR s uuop Sap 2193109 E Inod Ue 8890991d s n SIE BUO U s 5 p ap 19 unyuedenu s999p ap lqulou nb sure s j uj guu s 3 p ap alqwou 59 8011191500 54011221 0 00 sap 1491 0 nb sauna a S UU
3. m Salle LUBS Somme sap suep ssanbnelid SAUUALPS99 D 8101 ON nos sap juesuadsip S8JIe pues 991110 5 s p qui su suep saanbneid S UU LES 92 2 0 AN s lpn1 9 SOJIBJIUES 391119 9 sap ajquasua suep s u s ud SU0 1291 du109 Sap Jane D 8101 ON NOS sap juesuadsip sallellUBS Seunjonuys sap ajquasua suep sajuasaJd 9001221001020 Sap Jane 8101 ON s lpn sauleyues saunlonus s p quu su suep juay9no99e mb s uluu J 1810 ON nos s p juesuadsip sauleyues Sa1MANNS s p quu su suep juayonoooe Inb 5 8101 ON s npu ne SOJUESSIEU 180 GN U0Z Bl ap uoneuruougq auns eg ap 153 Surveillance des soins obst tricaux d urgence manuel d utilisation PA U9 1810 11U91q0 od Salat SayUaJalJIp Sap XNEJO sa JAUUONIPPE sajl naj sin isnid gen e UO IS S Uuu0102 SIP XnE 01 S9IPM9 S lENUES 59 9 sap ajquiasua suep JUEUSAINS By giz 2 0 22 S990991d S91 sjeyeuogu se99p ap 19 cz lt nyedequ s999p 8101 ON NOS sap juesuadsip S HENUES s n onuls sap ajquasua suep JUPUSAINS 64 92 U pz gt sg90991d 5911 sjeyeuogu segap ap 19 cz lt unyedeaul 999 8101 ON s lpn
4. NOS s p juesuadsip sasiejilues 59 2 15 s SUEP 5910911 1 sasned s p g snp 5 9 s 53p 011000 4 eg Inayes puj NOS s p Juesuads p saureqiues Somme sap qui3su suep yueuadins sasneo sano anod sjoulsyew s 5 p ap 210 GN NOS s p juesuadsip saureues S91M9N1S s p ajquiasua suep IUEUSAINS se 98 pul S SNLI sap e snp sjouJsyeW S999P ap 2101 GN Sasned s p E SNP sjausa ew SIDIP uonuodold 8 Anayes pu Surveillance des soins obst tricaux d urgence manuel d utilisation Feuille de calcul 5a Volume des services de SOU Utiliser les formulaires 3 et 4 pour remplir le tableau ci dessous D nomination de la zone Nb de structures sanitaires dispensant des SOU de base dans la zone Nb de structures Population de la sanitaires zone dispensant des SOU complets dans la zone Le niveau minimum de SOU a t il t atteint Si c est le cas veuillez Pindiquer dans la colonne en cochant Totaux des colonnes Si Pon a utilis plusieurs feuilles additionner les totaux des diff rentes feuilles pour obtenir le total g n ral 149 151 Surveillance des soins obst tricaux d urgence manuel d utilisation B49U9 1810 a 1109100 nod sajl na sayuaJaLIP Sap xneq0 sa Jguuonppe gang sin isnid geff e UO IS y S UU0109 SIP XNEJOL
5. 001 x saauessieu sa s no1 ap ebejuasunod ue s lpn1 8 s uipliues Sen INNS Sap a qwiasua suep saanbneld s uu lups 99 qS s lpn saepues s moniu s s p quui su suep sagnbneid SaUUSLIPS99 ap e 0 ON s npu ne S UPSSIPU 1510 GN 001 x II l SIJUBSSIEU s l s n0 equ inod ug NOS s p juesuadsip SaJleylues 391 12 15 sap Supp Saanbneid sauualesao eG NOS s p Juesuads p saJrenues s monas sap A QUIASUA SUP saanbneid s uu lues 3 ap 2101 ON senpuaye SaJUBSSIEU 2101 ON saouessieu S SANO ua seuualiesad iIn le3Ipul 143 Surveillance des soins obst tricaux d urgence manuel d utilisation UON O why O L gt 8142149998 nean N Wang von O why O L gt 9106149998 nean N 51191299 S Inod lp 29112140 asneo aun e 991 lI B19 ap xne s p e 1upuuop ua syeynsgu sa 13 u3s id quawejeba nad ug lt ayeouja sqo sne aun e 991 9111819 ap l 89ULOPJO ue Ja 51 1095 sap SWOU s BaLOd UO assiosqe u SALE Ua guweude p un p uuo e 5105 s l ns i sa mad uo in s anbeyo ap xneydoy sa sno nod a 09 1p 201191500 asne9 aun e oe 9 1lE 91 xne np NIVI ne s p oid 1
6. Ouganda 00 4 Ghana 03 Rwanda 00 Tanzanie 99 1 Mozambique 02 e m Kenya 03 L gende Donn es par pays et ann equintile riche quintile le plus riche Benin 01 A Bangladesh 04 Pakistan 90 quintile le plus pauvre quintile pauvre Tir de la r f rence 136 reproduction autoris e Interpr tation et pr sentation Lorsque moins de 1 a2 des naissances se font par c sarienne il est peu pres certain que les femmes enceintes n ont gu re acc s aux services de chirurgie Des taux de cet ordre sont courants dans les zones rurales de l Afrique subsaharienne et dans certains pays de l Asie du Sud Est figure 6 et tableau 7 Lorsque le taux de c sariennes est tr s faible la plupart de quintile m dian quintile riche quintile le plus riche ces interventions sont probablement motiv es par des urgences concernant la m re mesure que le taux augmente il est probable qu une part plus lev e des urgences concernent plut t le foetus A mesure que le nombre de cesariennes augmente l incertitude concer nant la part respective de ces deux indications s accroit galement 137 Surveillance des soins obst tricaux d urgence manuel d utilisation Etudes compl mentaires Qui subit une c sarienne et ou Dans les tudes sur les c sariennes il faut prendre en compte la proportion de naissances en zone urbaine et
7. Surveillance des soins obst tricaux d urgence manuel d utilisation Encadr 1 suite e Pourquoi les fonctions fondamentales n indiquent elles pas de m dicaments ou d quipements sp ci fiques On peut esp rer que dans la pratique on se r f rera aux normes internationales en mati re de soins pour savoir quels m dicaments ou quipements utiliser dans l exercice des fonctions fondamentales Ces normes sont evolutives et peuvent changer sur le long terme en fonction du progr s technologique Nous invitons le lecteur s inspirer des lignes directrices de l OMS en mati re de soins consulter la Bibliotheque de sant g n sique http www who int rhl fr les tudes syst matiques de la Cochrane Collaboration et d autres sources internationales d information La liste de fonctions fondamentales qui figure au tableau 4 donne bien quelques exemples de m dicaments ou d quipements qui pourraient tre utilises mais cela n a rien d exhaustif Pourquoi une p riode de r f rence de trois mois et non pas une dur e plus longue Si Von a choisi une p riode de r f rence de trois mois c est parce qu elle donne un instantan du fonctionnement actuel de la structure sanitaire On a galement retenu cette dur e parce que la rememoration est moins precise apres une p riode plus longue et parce qu avec une pratique plus frequente on a plus de chances de rester com p tent eu gard a certains ac
8. 001 euundo UON O yyy O 001 8192148998 nean n 001 x s99 pn19 sam s s ino sup Sep 1105 inb 59 221191900 suong3iiduuo3 sap JIOAR S U HS saugt Hp Anayesipu 001 x NOS s p juesuadsip S IENUES 59 5 s p SUBP SIPPE 1109 inb 59 221191900 suoneo1dwos sep JIOAB S U S saugt U0l110d01d ey 910 uoz e suep Sanpuaye saguessieu ON SFO uoz e suep s npu ye S 2UBSSIPU ON uoneindod ej suep saje91 11915q0 900191 00102 ap e10 np uol puuins aun ore Inod 0 Jed sanpuaye seguessieu ap 8 s lldilniN x 8u0z p ap sagipnia 991110 15 s 5910 suep saye 5918211191500 50116210 00 s p Jane SALA ON NOS s p juesuadsip auoz B ap S lENUES 59 2 9 sap SUEP SEINEN Saloaulp 5918211191500 suone3i duio3 s p Jane SALUWA ON SIEISIES NOS ua sulosag y Anayes puj 125 Surveillance des soins obst tricaux d urgence manuel d utilisation juiaye uoy D iayy O 769 4 9 8142149998 NESAIN iape UON O y y O GL G ajqeydaooe nean n 001 x II l S 2UBSSIBU sa Saino aGejusainod us sagipnia s uipliues 991110115 s s no s
9. coces par les systemes actuels d information sanitaire Pour d terminer si un d c s intrapartum s est produit au cours du travail on peut par exemple v rifier si les pulsations cardiaques du foetus sont not es sur le registre d admission Dans la pratique les structures sanitaires ou la rotation de la clientele est importante et o les accouch es sortent au bout de moins de 24 heures il serait plus sage de ne consid rer comme d c s n onatals que ceux qui se produisent dans les premieres 6 a 12 heures plut t que 24 heures car les d c s survenant apres la sortie passeront inaper us Au d nominateur de cet indicateur figure le nombre de femmes qui ont accouch dans une structure dispensant des SOU ce d nominateur correspond au num ra teur de l indicateur 3 naissances dans des structures sanitaires dispensant des SOU en proportion de toutes les naissances Il a t choisi pour faciliter la collecte des donn es et il est recommand pour des raisons de comparabilit internationale Avec l amelioration des syst mes d information on pourra peut tre faire figurer les naissances en denominateur et l indicateur representera alors un taux reel Etudes complementaires Essai de l indicateur l faut experimenter cet indicateur et comparer les resul tats avec et sans la restriction relative au poids de naissance afin de determiner s il vaut mieux prendre 2 0 ou 2 5 kg comme seuil Si la restriction impose
10. manuel d utilisation patiente transf r e parvient effectivement a destination Une tude portant sur les femmes qui sont transf r es le traitement qu elles ont recu avant le transfert et la question de savoir si elles ont accept d tre trans f r es et de recevoir un traitement d finitif permettrait de d terminer quel est l effet du double comptage sur l evaluation des besoins satisfaits et galement de savoir si le systeme de transfert fonctionne correctement Sur le terrain le personnel des structures de premier recours plaide en faveur d un double comptage de ces femmes en arguant du fait qu il leur a galement prodigu des soins g n ralement sous la forme d un traitement stabilisateur Les directeurs de programme soucieux du moral de leur personnel pourront envisager ce double comptage et une enqu te sur les transferts leur permettra d tablir l effet du double comptage sur l evaluation des besoins satisfaits et de proc der ensuite aux corrections n cessaires l y a plusieurs tudes auxquelles on peut proc der pour se faire une id e du soin apport a la tenue des dossiers dans un tablissement de sant e Voir de quelle mani re les dossiers sont tenus Y a t il quelqu un qui enregistre les complications 24 heures sur 24 ou la surveillante ne les note t elle qu une fois par jour apr s rapport verbal des autres membres du personnel C est une pratique qui peut conduire a u
11. La plupart des donn es n cessaires au calcul des indicateurs seront recueillies aupr s des structures sanitaires Dans un pays relativement petit il ne devrait pas tre trop difficile de se rendre dans chaque h pital mais si le territoire est vaste ce peut ne pas tre pos sible Cela dit l id al du point de vue du programme serait d inspecter chaque centre de sant susceptible de donner des soins obst tricaux d urgence mais ce serait difficile m me dans certains petits pays Ainsi dans la majorit des pays il faudra s lectionner pour l enqu te un sous ensemble d tablissements de SOU potentiels Nous esperons que d ici quelques ann es les informa tions n cessaires au calcul de ces indicateurs seront syst matiquement communiqu es aux minist res de la sant qui rassembleront les donn es portant sur l ensemble des structures sanitaires et les mettront a la disposition des enqu teurs Si ces informations sont disponibles dans le cadre d un v ritable systeme d information pour la gestion sanitaire cela permettra d valuer plus facilement la disponibilit des services et de proc der a des changements et a des ameliorations dans le systeme de sant Les diff rentes tapes d crites dans la pr sente section et dans la suivante permettront d identifier un groupe de structures sanitaires qui donne une id e relativement exacte de la situation sans pour autant n cessiter un travail excess
12. Nombre de c sariennes e Ne pas oublier de compter toutes les c sariennes pratiqu es en urgence ainsi que toutes les c sari ennes envisag es ou programmees e Prendre en compte les c sariennes pratiqu es pour des raisons qui tiennent a l enfant ou pour des rai sons qui tiennent a la mere Nombre de femmes pr sentant des complications obstetricales directes e Pour tre consid r e comme un cas m dical et figurer dans les donn es une femme doit tre enceinte au moment de son admission ou avoir recemment accouch ou avorte e Ne prendre en compte que les v nements suf fisamment graves pour justifier un acte visant a sauver la patiente ou a la stabiliser avant transfert dans un autre tablissement Surveillance des soins obst tricaux d urgence manuel d utilisation Il y a pour la patiente un diagnostic clair de l une ou l autre des complications obst tricales indi qu es dans Fencadre 2 Le traitement a d but avant le transfert dans un autre tablissement y compris le traitement de stabilisation Si Pon ne dispose pas d un diagnostic de com plication se fonder sur les criteres suivants pour savoir s il y a lieu de prendre la patiente en compte Les dossiers mentionnent des signes et sympt mes clairs par exemple une h morragie une hypertension art rielle de la fievre avec pertes vaginales et convulsions Les dossiers mentionnent un acte ou une interventi
13. Wang von CI 001 x O s dw09 sulos sap asuadsip mb Sulow ne sudwos syueyqey s ed l Suep s u0z ap ON 000 00S nod sareyues sa1m2nns q suloW Ne yos WNWIUIW DE NU juaj9adsau mb sAed np sauoz ap ON 9199ds8 199 NOS Sap Juesuads p saurenues sa nyon ys 4001 3106149028 WNWIUIW l NO SAUOZ uolli0do1d NOS s p juesuadsip s ut liues s im ni s s p anbiyde1b5o096 z in le5ipul Surveillance des soins obst tricaux d urgence manuel d utilisation qujaye UON O 001 X uiay O Juaw ajeo0 s lpn1 59 1811 591 19 19 s saaipnig sailewues s no SUBP S UPSS EU s p ajquuasua ap 01 000 44 sonpusye sainjonijs Sep ajquiesua suep juayonooge mnb saway ap 2101 ON 9142149998 WNWIUILW nB AIN S 2UBSSIBU 1810 394qUI0N ge in 1e9Ipul juleye UON O O0X 1u 9 1V O Vuen NOS s p juesuadsip saureyues gang WI NOS sep quesuadsip saueyues 19X14 ajgerdaooe sap SUEP SaJUESSIBu sep qui 3su u0niodoid pus m n ona aa s z S 2UBSSIPU 1810 SIQUION WNWIUIL NESAIN in ye ipul Jusy9N099e mb seua ap 2101 ON S UPSSIEU S SANO uonuodold US s ipm s iny nis s l s ino suep NOS s p Juesuads p s uieliues
14. 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 AMDD Working Group on Indicators Program note using UN process indicators to assess needs in emergency obstetric services Pakistan Peru and Vietnam International Journal of Gynecology and Obstetrics 2002 78 275 282 Kayongo M et al Strengthening emergency obstetric care in Ayacucho Peru International Journal of Gynecology and Obstetrics 2006 92 3 299 307 Lobis S Fry D Paxton A Program note Applying the UN process indicators for emergency obstetric care to the United States International Journal of Gynecology and Obstetrics 2005 88 2 203 207 Mouniri H Project collaboration agreement to support maternal mortality reduction in Afghanistan January 2003 March 2005 End of the project report Kabul UNICEF Afghanistan Country Office and Columbia University AMDD 2005 Programme Sant de la Reproduction Evaluation des besoins en soins obst tricaux et n onataux d urgence en R publique de Djibouti needs assessment for emergency obstetric and neonatal care in the Republic of Djibouti Djibouti 2005 Minist re de la Sant Direction de la Population UNFPA Evaluation des ressources des besoins et monitorage des soins obst tricaux d urgence au Maroc evaluation of resources needs and monitoring of emergency obstetric care in Morocco Rabat 2002 UNICEF Karachi Needs assessment for 9 districts in Sindh Province
15. Le deuxi me indicateur se calcule de la m me maniere que le premier mais ce sont cette fois la repartition geographique et l accessibilite des etablissements dispensant des SOU qui sont prises en consid ration Cela peut aider les responsables de la planification des programmes a d terminer dans quelle mesure l acc s aces services est quitable au niveau infranational Pour d terminer le nombre minimum acceptable de structures sanitaires dispensant des SOU de base ou complets on commence par diviser par 500 000 la population de la zone infranationale en cause tat province ou district par ex On obtient ainsi le nombre minimum acceptable d tablissements assurant des SOU complets dans la zone en question On multi plie ensuite ce nombre par 5 ce qui donne le nombre minimum global de structures sanitaires dans la zone qu elles dispensent des soins de base ou des soins complets Pour calculer en pourcentage du nombre minimum recommande de combien de structures sani taires dispose effectivement la population de la zone on divise le nombre d tablissements fonctionnels qui dispensent des SOU par le nombre recommand et on multiplie le r sultat par 100 On proc de de la m me mani re pour d terminer en pourcentage du nombre minimum recommand de combien d tablissements assurant des soins complets dispose la population Pour calculer le pourcentage de zones infranationales qui disposent du nombre recomma
16. NOS sed upsu dsip ou s uipliues s lm nins s p melmideo q Ig NILI ap aile 107 Surveillance des soins obst tricaux d urgence manuel d utilisation Z 8uu0 02 B suep Jug nd y nb NOS ap sed juesuadsip au s meyues sa n19N 11S ap 210 Z 8uu0 03 EI suep 1 9 1 nb s1 lduio2 NOS sep Juesuads p SaJIeyues s n nus ap I8 01 SIQUUON Z 9UU0102 ej suep 1u inBi mb seq ap NOS sap Juesuads p SaJIepues SSINJONAS 10 B49U9 1810 a 11U81q0 inod sajl na sajuaJaJJp sap xneq0 sa Jguuonppe ane sin isnid geff e UO IS x S8UU009 sap xneJoL 942 lt U pz gt S990991d Sas sjeyeuoeu s 5 p ap qN giz lt S21 SAU sow wnuedenui S999P AN g auuojo sopau pu sasneo s p g snp sjauseyew S999P AN 7 9uu0 09 591821191500 s sne s p g snp si ul pul S999P ON 9 8 uuo0 09 SOULALIESII ap ON G uu0 09 S99 12 11 goen 59 891191900 9001291100102 sap Jane Sala ON y uuo0 09 juay9no99e inb sauna GN uuo0 09 nos sed no sja duo9 aseq ap nos xne na INWIS Z 8uuo0 09 auleyiues auuojo9 Idea 1119819 inod aJuab ap 810160 ane un no am Joen mad ug euressegau 15 SaseJUawWa ddns saline sap aupulor nos xne peba n ne
17. lectronique permissions who int Les appellations employees dans la pr sente publication et la presentation des donn es qui y figurent n impliquent de la part de Organisation mondiale de la Sant aucune prise de position quant au statut juridique des pays territoires villes ou zones ou de leurs autorit s ni quant au trac de leurs fronti res ou limites Les lignes en pointill sur les cartes repr sentent des fronti res approximatives dont le trac peut ne pas avoir fait l objet d un accord d finitif La mention de firmes et de produits commerciaux ne signifie pas que ces firmes et ces produits commerciaux sont agr s ou recommand s par l Organisation mondiale de la Sant de pr f rence a d autres de nature analogue Sauf erreur ou omission une majuscule initiale indique qu il s agit d un nom d pos L Organisation mondiale de la Sant a pris toutes les pr cautions raisonnables pour v rifier les informations contenues dans la pr sente publication Toutefois le mat riel publi est diffus sans aucune garantie expresse ou implicite La responsabilit de l interpr tation et de l utilisation dudit mat riel incombe au lecteur En aucun cas l Organisation mondiale de la Sant ne saurait tre tenue responsable des pr judices subis du fait de son utilisation Table des mati res Abr viations utilis es iv Remerciements v Pr face vi RESUME D ORIEN
18. les conditions sont particuli rement pr caires on peut avoir un taux de l talit inacceptable chez les femmes qui subissent une c sarienne comme cela a t constat en 1998 et 1999 au B nin au Burkina Faso en Ha ti au Mali et au Niger par le R seau sur les besoins obstetricaux non satisfaits R seau UON Tde Brouwere V Personal communication about case fertility rates for caesareans 2006 Surveillance des soins obst tricaux d urgence manuel d utilisation Il faut mettre en balance les risques de cette interven tion et ses avantages potentiels En cas de pr senta tion transverse du foetus et si la version par manceuvre externe choue ou n est pas recommandee les avan tages de la chirurgie l emportent indiscutablement sur les risques En l absence de c sarienne une dystocie d obstacle va entrainer dans la plupart des cas de s ri euses mutilations voire la mort de la parturiente 130 La c sarienne joue un r le cl dans la pr vention de la fistule obst tricale due a un travail prolong ou a une dystocie d obstacle aussi cet indicateur est il important pour valuer les progr s r alis s dans la pr vention de cette pathologie De nombreux observateurs estiment que nous assistons a une pid mie mondiale de c sariennes en surnombre 131 et que leur proportion va continuer a augmenter en raison de la crainte des praticiens ou des admin istrateurs d encourir des poursuites des
19. t inspect es les r partir en trois groupes par zone e structures sanitaires qui assurent de v ritables services de SOU complets e structures sanitaires qui assurent de v ritables services de SOU de base e structures sanitaires qui n assurent pas des serv ices de SOU R capituler les r sultats pour tous les indicateurs ventil s par niveau de classement des diff rentes structures sanitaires par ex structures sanitaires de base structures compl tes et ensemble des structures sanitaires inspect es Section 3 5 formulaire 3 et feuilles de calcul 3a 3b et 3c ou 3d 3e et 3f Calcul et interpr tation des indicateur 10 11 12 13 Calculer les indicateurs pour chaque zone pour les tablissements de SOU et pour toutes les structures sanitaires Interpretation Rassembler les formulaires1 4 avec les feuilles de calcul pour Pensemble des zones tudi es si l enqu te est nationale Calculer les indicateurs pour l ensemble du pays Interpr tation Section 3 6 and formulaire 4 Section 3 1 et texte relatif a chaque indicateur section 2 Section 3 7 formulaire 5 et feuille de calcul 5a Section 3 1 et texte relatif a chaque indicateur section 2 On entend ici par lt Zone gt la subdivision administrative ou la zone g ographique du pays o se d roule l enqu te sur les structures sanitaires par exemple le district l tat la province la r gion
20. tablissements Oromiya Ethiopie 10 4 5 2 50 2000 2004 trois tablissements Tir des r f rences 15 36 65 Surveillance des soins obst tricaux d urgence manuel d utilisation tions comme les dystocies d obstacle peut s ameliorer plus rapidement que pour d autres problemes comme Peclampsie par exemple Le taux de letalite par cause permet de d terminer o des progr s ont t accomplis et o cela n a pas t le cas 36 Cela dit le nombre de d c s maternels dans une structure ou groupe de structures sanitaires donn s est souvent trop faible moins de 20 par ex pour que l on puisse avoir un taux stable pour chaque complication Ainsi dans la plupart des structures sanitaires on ne calculera que le taux global et le nombre de d c s maternels pourra tre faible On a de bonnes raisons d utiliser cet indicateur pour chaque structure sanitaire pour l ensemble des struc tures pour avoir une id e de l tat du syst me de sant ou encore pour un sous ensemble de structures sani taires appartenant a ce systeme voir le tableau 11 ala section 2 9 Si on fait la moyenne des taux pour toutes les structures sanitaires on va disposer d une donn e de surveillance sommaire mais qui ne permet pas de savoir lesquelles de ces structures contribuent le plus a la valeur du taux de l talit li e une cause obst tricale directe et par cons quent de d terminer a quel e
21. tre pas toujours en consid ration l indication de cette intervention et cette pr cision n est g n ralement pas disponible serait utile d analyser en d tail les raisons pour lesquelles tel ou tel h pital pratique une c sarienne La ou la mortalit maternelle est lev e le taux de c sariennes a tendance a tre faible notamment en milieu rural Une tude r cente portant sur le taux de c sariennes au niveau mondial r gional et national montre que les taux les plus faibles sont observ s en Afrique 3 5 dans les 49 pays les moins d velopp s les taux vont de 0 4 96 au Tchad a 6 au Cap Vert avec une moyenne de 2 129 La figure 5 montre comment les faibles taux de c sariennes relev s dans plusieurs pays d Asie et d Afrique subsaharienne ont volu apr s plusieurs ann es d interventions visant am liorer les SOU l est clair que la mortalit maternelle varie en raison inverse du taux de c sariennes un faible de taux de c sariennes est associ une forte mortalit mater nelle mais il reste que cette intervention comme toute intervention chirurgicale importante comporte un risque li l intervention elle m me l anesthesie ou une infection postop ratoire et qu elle peut m me entra ner la mort de la patiente 129 La pr sence de cicatrices ut rines accro t le risque de rupture de l ut rus lors d une grossesse ult rieure Dans un tablissement de soins o
22. 128 Villar J et al Caesarean delivery rates and pregnancy outcomes The 2005 WHO global survey on maternal and perinatal health in Latin America Lancet 2006 367 9525 1819 1829 129 Betran AP et al Rates of caesarean section Analysis of global regional and national estimates Paediatric and Perinatal Epidemiology 2007 21 2 98 113 130 Essential elements of obstetric care at first referral level World Health Organization Geneva 1991 131 Flamm BL Cesarean section A worldwide epidemic Birth 2000 27 2 139 140 132 What is the right number of caesarean sections Editorial Lancet March 22 1997 349 815 133 Lavender T et al Caesarean section for non medical reasons at term Cochrane Database of Systematic Reviews 2006 3 CD004660 134 DHS Datasets and Macro International Inc MEASURE DHS Stat compiler created map www measuredhs com Accessed July 24 2007 135 Encuesta Nacional de Salud Familiar FESAL 2002 03 Informe final San Salvador Asociaci n Demogr fica Salvadorefia USAID 2004 136 Ronsmans C Holtz S Stanton C Socioeconomic differentials in caesarean rates in developing countries A retrospective analysis Lancet 2006 368 9546 1516 1523 Surveillance des soins obst tricaux d urgence manuel d utilisation 137 Kalish RB McCullough LB Chervenak FA Decision making about caesarean delivery Lancet 2006 367 9514 883 885 138 Unmet Obstetric Need Network Tackling unmet ob
23. Nb estimatif de c sariennes pratiqu es dans des structures sanitaires class es comme ne dispensant pas de SOU Nb estimatif de d c s maternels dus a des causes obstetricales directes survenant dans des structures sanitaires class es comme dispensant des SOU de base ou complets Nb estimatif de d c s maternels dus a des causes obstetricales directes survenant dans des structures sanitaires class es comme ne dispensant pas de SOU Nb estimatif de d c s maternels dus a des causes indirectes survenant dans des structures sanitaires class es comme dispensant des SOU de base ou complets l Nb estimatif de d c s maternels dus des causes indirectes survenant dans des structures sanitaires class es comme ne dispensant pas de SOU Nb estimatif de d c s intrapartum morts n s frais gt 2 5 kg et de d c s n onatals tr s pr coces lt 24 h gt 2 5 kg survenant dans des structures sanitaires classees comme dispensant des SOU de base ou complets Nb estimatif de d c s intrapartum morts n s frais gt 2 5 kg et de d c s n onatals tr s pr coces lt 24 h gt 2 5 kg survenant dans des structures sanitaires class es comme ne dispensant pas de SOU fe Si Pon a s lectionn un sous ensemble d h pitaux Nb d h pitaux visit s dans la zone Nb total d h pitaux pr sents dans la zone Proportion d h pitaux pour lesquels des donn
24. Senegal Rapport final draft evaluation of the availability use and quality of emergency obstetric care in Senegal Final report draft Dakar Minister de la Sant Service National de la Sant de la Reproduction FNUAP University of Colombia 2001 The Sierra Leone Prevention of Maternal Mortality Program and WHO Assessment of district hospitals in Sierra Leone for the delivery of safe motherhood and reproductive health services A needs assessment survey report Freetown 2002 Uganda Ministry of Health UNICEF Status of emergency obstetric care in Uganda a national needs assessment of emergency obstetric care process indicators Kampala 2004 Orinda V et al A sector wide approach to emergency ob stetric care in Uganda International Journal of Gynecology and Obstetrics 2005 91 3 285 291 Malecela M et al Situation analysis of emergency obstetric care for safe motherhood in public health facilities in Tanzania mainland Dodoma National Institute for Medical Research Ministry of Health and Social Welfare Reproductive and Child Health Section 2006 National Bureau of Statistics Macro International Inc Tanzania service provision assessment survey 2006 Dodoma 2007 Olsen Ndeki S Norheim OF Availability distribution and use of emergency obstetric care in northern Tanzania Health Policy and Planning 2005 20 3 167 175 Urasra DP et al Are process indicators adequate to assess essential obstetri
25. c est pour avoir une vue plus complete des modalites d utilisation du systeme de sant voir la figure 3 Au num rateur figurent toujours les statistiques d accouchements en institution communiquees par les services alors que le d nominateur le nombre attendu de naissances vivantes se calcule g n ralement sur la base des meilleures donn es disponibles en multipliant l effectif total de la population de la zone par le taux brut de natalit dans cette derniere On peut galement utiliser d autres m thodes pour calculer le nombre attendu de naissances vivantes Niveau minimum acceptable Aucun niveau minimum acceptable n est propos Dans la pr c dente dition de ce manuel ce niveau avait t fix a 15 des naissances attendues Au cours des ann es qui se sont coul es depuis de nombreux gou vernements se sont engag s a accroitre la proportion de femmes qui accouchent dans des tablissements de soins et certains d entre eux visent une proportion de 100 C est pourquoi nous consid rons qu en ce qui concerne cet indicateur l objectif minimum doit tre fix par les autorit s nationales ou locales Consid rations g n rales L indicateur 3 avait t initialement propos pour d ter miner dans quelle mesure les femmes s adressent aux tablissements de SOU recens s par les indicateurs 1 disponibilit des services de SOU et 2 distribu tion g ographique des structures sanita
26. de faire un effort suppl mentaire pour d terminer le nombre de naissances plut t que le nombre de femmes qui accouchent et il est d ailleurs probable que cela ne changerait rien aux conclusions tir es des r sultats Surveillance des soins obst tricaux d urgence manuel d utilisation Le nombre de femmes qui accouchent dans une struc ture sanitaire est obtenu en consultant les dossiers de Petablissement et ces donn es sont souvent consign es en vue de la pr paration des rapports mensuels destin s aux pouvoirs publics Quant au statut de Petablissement eu gard aux SOU il peut tre tir des r sultats de la surveillance syst matique ou de la d termination des besoins par le calcul de l indicateur 1 Pour d terminer le nombre attendu de naissances dans la zone on se base sur les donn es d mographiques et notamment sur le taux brut de natalit Les instituts nationaux de la statistique ont tendance tablir leurs projections d mographiques en fonction des r sultats du recensement le plus r cent l peut galement exis ter des donn es r gionales concernant le taux brut de natalit Dans le cas contraire on peut souvent obtenir ce taux a partir des r sultats des enqu tes nationales en population les enqu tes d mographiques et sanitaires par exemple Dans la mesure du possible plut t que d appliquer le taux brut de natalit national a toutes les r gions on s efforcera d utiliser des estima
27. directe une analyse de l application de ces indicateurs aux donn es des Etats Unis pour l ann e 2000 donne un taux de l talit li e une cause obst tricale directe de 0 06 66 Vu la fourchette de valeurs observee il parait raison nable de fixer a 1 le niveau maximum acceptable qui se situe entre les valeurs observ es dans les pays moins d velop s et les pays plus d velopp s Les valeurs du taux apr s intervention qui figurent au tab leau 8 montrent qu il est possible de ramener un taux lev a moins de 1 cela dit les pays qui parvien nent a obtenir cette valeur rep re devraient n anmoins s efforcer de la r duire encore davantage Il arrive que des circonstances ind pendantes de la volont des gestionnaires hospitaliers rendent difficile l obtention d un taux inf rieur 1 96 Si les tablissements de sant qui assurent des SOU de base ou complets sont en petit nombre les femmes qui pr sentent des compli cations vont probablement arriver l h pital apr s un Tableau 8 Valeur du taux de l talit li e une cause obst tricale directe avant et apr s des interventions destin es am liorer les soins obst tricaux d urgence long voyage et ce au p ril de leur vie Il existe toutefois des moyens peu co teux pour am liorer la qualit des soins et r duire progressivement le taux de l talit li e une cause obst tricale directe Collecte et analyse des donn es Le tau
28. dispensant des SOU complets et quatre structures de base pour 500 000 habitants la recomman dation est d sormais la suivante au moins cing structures sanitaires dispensant des SOU pour 500 000 habitants dont au moins une qui dis pense des SOU complets l n y a plus d sormais de niveau minimum accept able pour l indicateur 3 les pays sont invit s a fixer leurs propres objectifs e Lindicateur 6 anciennement d nomm taux de letalite gt est desormais d sign par l expression taux de l talit li e une cause obst tricale directe Ces indicateurs se rapportent a la disponibilit et a Putilisation des services de soins et a la capacit du systeme de sant a sauver la vie des femmes qui pr sentent des complications obst tricales En ce qui concerne le niveau de ces indicateurs consid r comme acceptable ce sont les valeurs minimum ou maximum qui sont donn es et ces valeurs ne peuvent tre qu approximatives Elles sont bas es sur les meilleures donn es estimations ou hypotheses dont on dispose actuellement Les niveaux consid r s comme acceptables peuvent tre adapt s en fonction des conditions propres a chaque pays toutefois en cas de modification il importe que les r sultats soient rapport s aux niveaux normalis s propos s dans le manuel afin d en assurer la comparabilit avec ceux d autres tudes l est possible de se baser sur ces indicateurs pour fixer
29. en zone rurale ainsi que dans les subdivisions admin istratives et les zones g ographiques de petite taille Les variables qui servent valuer l quit telles que les quintiles conomiques l ethnicite et l ducation peuvent tre utilis es pour faire ressortir les lieux ou l acc s aux soins est limit Une autre m thode que l on peut utiliser pour comprendre la signification des donn es relatives aux c sariennes consiste a rechercher dans quel type d h pital par ex public ou priv ces interventions sont pratiqu es car cela aide a savoir comment interagissent les diff rents elements du systeme de sant Les indications de la c sarienne C est au clinicien qu il incombe en d finitive de veiller a ce qu une c sarienne ne soit pratiqu e que lorsqu elle est n cessaire Le m decin chef ou le chef du service de gyn cologie et d obstetrique de l h pital doivent examiner les indications des c sariennes qui sont prati qu es Une m thode consiste a examiner la proportion d interventions pratiqu es pour des indications mater nelles absolues c est a dire les complications mortelles a coup s r en l absence de traitement notamment une h morragie ante partum severe due a un placenta praevia ou a une rupture du placenta une importante disproportion c phalo pelvienne une position trans verse ou une pr sentation du front 138 On peut aussi recenser les c sariennes qui sont pratiqu es pour des
30. lpn1 seJepues game S S no suep juey9no99e nb SAWWWA 210 aU0Z e supp sag png SAJIBJIURS s im nis SA sano suep Jueuan ns Hy cz 2 Y pz gt s ooo id 591 sjeyeuoau s 5 p Ce 2 umugdenul s999p 2101 ON 001 x NOS s p Juesuads p s uipliupes 9 n 9N 9S s Suep 1upu Ains 9002910 s n SIB BUO U sesap UimuuEdEnul s999p ap XNEL eZ Anayes puj NOS s p juesuadsip auoz p SOJIEHUES 591 10 5 Sa Suep juay9no99e mb saugt ap 15101 ON NOs sep juesuadsip auoz p ap sauleyues S91MONS S s no SUP 1UEU A ans 64 qz lt Y pz 5 s ooo id s94 sjeyeuogu S999p BA Ce 2 winyedesjul s p 2101 GN S390991d s n sip puo u s p unyede1 ul s p Inayes puj 131 Surveillance des soins obst tricaux d urgence manuel d utilisation 1 qo sues I get ulu0u Seg O 2142148998 nean n 19100 sues O get Sed O 2142148998 nean n 00 7 U0Z EI SUPP s lpn19 uoz e SUEP sagipnja SOON SAISON ill nd ps s ulp iups 59 15 Sa sano sauleyues se4njon 1s s sajno sasne sep snp Sjawayeuu ep suep JUBUSAINS SASNEI SANO suep 1 119 SISNEI SANO q8 AJeoIpu Jnod sjausa ew S999P ON Jnod 5 59
31. me tape Calculer l intervalle d chantillonnage n qui indique chaque n zone choisir une fois que la premi re zone a t tir e au hasard Utiliser pour cela la formule suivante Intervalle d chantillonnage nombre total de zones dans le pays divis par le nombre de zones s lectionn es Supposons que le pays W poss de un total de 21 zones et que l on d sire en s lectionner 10 pour l tude Nous aurons un intervalle d chantillonnage de 2 21 10 2 1 Lintervalle d chantillonnage doit amp tre arrondi a l entier le plus proche Si Pon d cide de travailler avec 15 zones sur 21 l intervalle d chantillonnage est gal a 21 15 1 4 qu il faut arrondir a 1 ce qui signifie soit qu il faut choisir moins de zones soit que toutes les zones doivent figurer dans l tude Quatrieme tape Quatrieme tape Pour d terminer la premi re zone faire figurer dans l chantillon pren dre un nombre au hasard inf rieur ou gal l intervalle d chantillonnage n mais sup rieur z ro Pour cela on utilise la table de nombres au hasard de l appendice C Pour utiliser cette table on y fait une marque avec la pointe d un crayon sans la regarder C est le chiffre qui est le plus proche de l endroit o se trouve cette marque qui constitue le nombre au hasard Si ce nombre est inf rieur ou gal l intervalle d chantillonnage n et plus grand que z ro c est ce nombre que
32. n et plus grand que z ro c est ce nombre que l on va utiliser Dans le cas contraire on cherche en lisant de gauche a droite le premier nombre qui satisfasse a cette condition Ce nombre repr sentera la premiere structure sanitaire a choisir Exemple Pour les structures sanitaires de premier niveau de la zone X nous avons trouv plus haut un intervalle d chantillonnage gal a 3 La marque faite sur la table de nombres au hasard se trouve sur le chiffre 4 dans la rang e 12 et la colonne 2 Ce nombre est sup rieur a l intervalle d chantillonnage il faut donc lire de gauche a droite les nombres successifs soit 0 9 et 6 puis 1 sur la liste c est donc la structure sanitaire 1 qui sera la premiere choisie Quatrieme tape Pour d terminer maintenant toutes les autres structures sanitaires a faire figurer dans Pachantillon ajouter l intervalle d chantillonnage au nombre qui repr sente la premi re structure et con tinuer ainsi jusqu a ce que le nombre voulu soit atteint Si en proc dant de la sorte on arrive en fin de liste recommencer a partir du d but mais en veillant a ne pas compter les structures d ja s lectionn es Exemple Comme la premiere structure sanitaire s lec tionn e porte le num ro 1 de la liste la deuxi me portera le num ro 1 plus 3 c est a dire 4 la troisieme le num ro 4 plus 3 c est a dire 7 et ainsi de suite La structure 388 sera la 130i me a tre s lectionn e e
33. nominateur lorsque les donn es le permettent car les nourrissons de faible poids de naissance ont la plupart du temps un taux de mortalit lev Comme dans le cas des indicateurs pr c dents le taux de d c s n onatals intrapartum ou tr s pr coces doit tre calcul pour l ensemble des structures sanitaires et pas seulement pour celles qui dispensent des SOU Niveau maximum acceptable Aucune norme n a t fix e le niveau maximum accept able pourrait tre fix une fois cet indicateur exp riment dans diverses situations Consid rations g n rales Chaque ann e pr s de 2 millions de nourrissons meur ent la naissance ou peu apr s on d nombre 900 000 d c s n onatals pr coces soit 23 de tous les d c s n onatals et 1 02 million de mortinaissances intrapar tum soit 26 de toutes les mortinaissances 154 Des soins de bonne qualit sont donc d une importance cruciale pendant l accouchement tant pour la m re que pour l enfant En prodiguant des soins appropri s en temps voulu il est possible d viter la plupart des d c s maternels et n onatals L asphyxie constitue une cause importante de mort f tale pendant l accouchement ou imm diatement apr s et elle peut tre la cons quence d une mauvaise prise en charge de complications obst tricales par exemple un travail prolong ou une dystocie d obstacle une rupture de l ut rus une clampsie ou une h mor ragie ante p
34. rus Intervention chirurgicale Transfusion sanguine Administration parent rale d antibiotiques D tresse respiratoire n onatale intra R animation n onatale partum Intervention chirurgicale c sarienne Adapt de la r f rence 97 Encadr 1 Questions frequemment pos es au sujet des fonctions fondamentales e Pourquoi une administration parenterale plut t que par voie orale En situation d urgence il faut obtenir une r action physiologique rapide aux antibiotiques le moment venu En outre les m dicaments qui sont d une importance vitale pour traiter les principales complications ne peuvent tre administr s que par voie paren t rale C est la raison pour laquelle la d finition de la fonction fondamentale pr cise lt par voie parent rale gt et non lt par voie orale gt e Pourquoi a t on choisi ces crit res l pour d finir les fonctions fondamentales plut t que d autres D autres crit res ont t envisag s pour d finir les fonctions fondamentales par exemple la tenue du partogramme une prise en charge active du troisi me stade du travail la disponibilit des services 24 heures sur 24 et 7 jours par semaine la perfusion intraveineuse l anesth sie et les succ dan s du plasma expanseurs vol miques La tenue du partogramme et une prise en charge active du troisieme stade du travail font partie des bonnes pratiques obstetricales et il faut y recourir chez toute femme en travail pou
35. L ES alquuiou Juayanoade mb s uutu 8 ap a 19 du109 19 5 10 e s 1sI631 s Jaynsuos JUBAINS neajge l dua 1 044 HENUES 31n19nuls EI WON SuEUUES EI Sed s p Jneinyidesay Laune Z sibinuo4 87 Surveillance des soins obst tricaux d urgence manuel d utilisation snossap 19 aoedsa suep S8981991d JUOS S ll IS Sasned sap saun senbjanb s nbipul 599512910 uou no snss p 19 s uuo0nu ul UOU SIE S991I81 59 821191500 suoneolldulo9 g nm uuo o5 anbey9 s uuon ppe SOHNEI s91594Ip 5912211191500 suonpoldu 09 ap 210 ON 9SSISSOIL aiwaandes no albeuoway 9918 UBWALIOAe ap SUONEIIdWOI lsduup 59 no alsduue99 914 118101 21 LL 01 uuy sulu enbeya snss p ne SIOW un p WOU 9 SION Surveillance des soins obst tricaux d urgence manuel d utilisation SNOSSIP I9 SIBASA suep s89S 0291d 1u0s Saja IS sasneo sap saun sanbjanb Janbipul 8999109 0 uou no snss p 19 s uuonu ui uou S81391Ip 59 8211191500 sasneo s p e snp s 9UJa euw Se99p S nny uuo o5 anbeyo S319911p Sa1291119 S00 s sne3 sap e SNP S999p 1610 UN 9SSISSOLIL alwaandes no afp JOW9Y Jane J
36. Le niveau maximum acceptable est de moins de 1 Consid rations g n rales Une fois que l on a valu la disponibilit et l utilisation des services le point suivant concerne la qualit des soins qui fait l objet d un nombre croissant de publica tions tr s techniques Dans la s rie des indicateurs de SOU le taux de l talit li e une cause obst tricale directe constitue un indicateur relativement sommaire de la qualit 1 doit tre compl t par des valuations plus d taill es Dans les pr c dentes ditions du pr sent document cet indicateur tait simplement qualifi de taux de l talit Pour plus de clart et du fait qu un nouvel indicateur portant sur les complications obst tricales indirectes a t ajout cette d nomination a t chan g e en taux de l talit li e une cause obst tricale directe Au cours des 10 ann es coul es les chercheurs ont acquis une large exp rience de l usage de cet indicateur L o les indicateurs de SOU sont utilis s de mani re Surveillance des soins obst tricaux d urgence manuel d utilisation Encadr 3 Indicateur des besoins obst tricaux non satisfaits On entend par besoin obstetrical non satisfait le nombre estimatif de femmes qui ont besoin d une intervention obst tricale importante en raison de complications engageant le pronostic vital et qui n ont pas acc s aux soins appropri s a leur tat Cet indicateur
37. Nairobi Kenya sur la maternit sans risques puis l occasion de diverses rencontres ou initiatives en 1990 lors du Sommet mondial pour les enfants organis au Siege des Nations Unies en 1994 ala conf rence internationale du Caire Egypte sur la population et le d veloppement en 1995 lors de la Quatrieme conf rence sur les femmes tenue a P kin Chine en 1997 au Sri Lanka lors de la conf rence Nairobi 10 ans apr s et enfin en 2000 dans le cadre des Objectifs du Mill naire pour le d veloppement OMD fix s par les Nations Unies En 2007 le vingtieme anniversaire du lancement de l initiative pour une maternit sans risques a t marque par une s rie d evenements notamment la conf rence intitul e lt Les femmes donnent la vie gt qui s est tenue a Londres Angleterre et au cours de laquelle on a appel a un renouveau des engagements des programmes et de la surveillance Fait absolument capital un consensus a fini par se d gager au cours des vingt derni res ann es quant aux interventions jug es prioritaires pour r duire la mortalit maternelle 2 Les diff rents acteurs conviennent maintenant qu il faut mettre a la disposition de toutes les femmes des soins obst tricaux d urgence de bonne qualit que toutes les femmes doivent pouvoir donner naissance a leur enfant en pr sence d un accoucheur ou d une accoucheuse qualifi s et que ces services doivent faire partie integrante du syste
38. Obstetrics 2001 74 2 105 117 Hussein J et al Monitoring obstetric services Putting the UN guidelines into practice in Malawi 3 years on International Journal of Gynecology and Obstetrics 2001 75 63 73 Leigh B et al Emergency obstetric care How do we stand in Malawi nternational Journal of Gynecology and Obstetrics 2008 101 1 107 111 Minist re de la Sant Division Sant de la Reproduction Evaluation de l offre des besoins obst tricaux d urgence au Mali Evaluation of the availability of emergency obstetric needs in Mali Bamako 2003 Otchere SA Kayo A The challenges of improving emergen cy obstetric care in two rural districts in Mali International Joumal of Gynecology and Obstetrics 2007 99 2 173 182 Faire de la Maternit Sans Risque une R alit UNFPA R sultat des etudes pays sur les soins obst tricaux d urgence Results of country studies on emergency obstetric care Mauritania Nouakchott 2001 Jamisse L Eduardo M Derveeuw M Needs assessment on availability and use of emergency obstetric care services in Sofala Province Mozambique Final report of the needs assessment December 2000 Minist rio da Sa de Direcg o Nacional de Sa de Departamento de Sa de da Comunidade 2000 Jamisse L et al Assessment of the capacity of the health services to provide essential obstetric care in Tete province Mozambique Final report of the needs assessment December 2000 Tete M
39. Pour calculer en pourcentage du nombre minimum recom mand de combien de structures sanitaires dispose effectivement la population on divise le nombre de structures existantes par le nombre recommande et on multiplie le r sultat par 100 On proc de de la m me fagon pour d terminer en pourcentage du nombre mini mum recommand de combien de structures assurant des soins complets dispose cette population Niveau minimum recommand Le nombre minimum recommand de structures sani taires dispensant des SOU est de cing pour 500 000 habitants dont au moins une qui dispense des soins complets Consid rations g n rales et discussion Pour sauver la vie des femmes qui pr sentent des com plications obst tricales le systeme de sant doit dis poser de structures sanitaires qui soient dot es du per sonnel et des amp quipements n cessaires et qui assurent effectivement des soins obst tricaux d urgence De par son caract re composite cet indicateur ne nous r v le pas seulement si les fonctions fondamentales ont t ex cut es r cemment il nous informe galement de maniere indirecte sur la pr sence de m dicaments et d quipements ainsi que sur la disponibilit et les competences du personnel Le nombre de structures sanitaires dispensant des SOU qui est n cessaire pour traiter les complications d pend de l endroit ou elles se trouvent du lieu ou vit la population desservie ainsi que de la taille et des
40. School of Public Health 2002 147 Wagaarachchi PT et al Conducting criterion based clinical audit of obstetric care A practical field guide Aberdeen Dugald Baird Centre for Research on Women s Health 2001 148 Beyond the numbers Reviewing maternal deaths and complications to make pregnancy safer World Health Organization Geneva 2004 149 Deneux Tharaux C Berg C Underreporting of pregnancy related mortality in the United States and Europe Obstetrics and Gynecology 2005 106 684 692 150 Edson W et al Safe motherhood studies timeliness of in hospital care for treating obstetric emergencies Results from Benin Ecuador Jamaica and Rwanda Operations research results Washington DC Quality Assurance Project United States Agency for International Development 2006 151 Ifenne D et al Improving the quality of obstetric care at the teaching hospital Zaria Nigeria International Journal of Gynecology and Obstetrics 1997 59 Suppl 2 S 37 46 152 Say L Souza J Pattinson R Severe acute maternal mortal ity or near miss towards a standard tool for monitoring quality of maternal health care Best Practice and Research Clinical Obstetrics and Gynaecology in press 153 Fauveau V New indicator of quality of emergency obstetric and newborn care Lancet 2007 370 9595 1310 1310 154 Lawn J Shibuya K Stein C No cry at birth Global estimates of intrapartum stillbirths and intrapartum related neonatal dea
41. Taux de l talit li e a une cause obst tricale directe Taux de l talit des femmes admises pour des complications obst tricales directes dans des structures sanitaires dispensant des SOU inf rieur a 1 Adapt de la r f rence 1 a Ces indicateurs portent sur des prestations assur es par des structures sanitaires qui remplissent certaines conditions et ont donc le statut de structures sanitaires dispensant des soins obst trica ux d urgence mais nous recommandons vivement de les recalculer en prenant en compte les donn es provenant de toutes les maternit s du secteur m me si ces tablissements ne peuvent tre consid r s comme des structures assurant des soins obst tricaux d urgence b On estime a 15 des naissances attendues la proportion d importantes complications obst tricales directes au cours de la grossesse et de l accouchement ou imm diatement apr s celui ci Se reporter la section 2 5 pour une discussion de ces limites Surveillance des soins obst tricaux d urgence manuel d utilisation technique de 2006 sur la base des connaissances et de l exp rience acquises par les participants dans diff rents pays La recommandation relative la proportion pour 500 000 habitants entre structures sanitaires assurant les soins obst tricaux de base et struc tures assurant des soins complets a t modi fi e au lieu de au moins une structure sanitaire
42. besoins totaux en SOU repr sentent 15 de l ensemble des naissances mais le nombre attendu de complications reste tr s discut Les diverses tudes consacr es a cette question ont donn tout un ventail de r sultats e Une recension des tudes effectu es dans diverses zones g ographiques et bas es sur dif f rentes d finitions et m thodes a d bouch sur une proportion de besoins satisfaits qui ne d passe pas 1 113 e Une tude prospective en population effectu e dans six pays d Afrique de l Ouest a montr que 6 des femmes enceintes souffraient de graves complications obst tricales directes 114 Les auteurs indiquent que leurs observations sous estiment vraisemblablement la r alit car la termi nologie utilis e pour definir les complications tait li e a des interventions m dicales qui pouvaient ne pas tre praticables dans les structures sani taires soumises l enqu te Par ailleurs ils n ont pris en compte que les complications obst trica les directes survenant aux derniers stades de la grossesse et n ont pas pris en consid ration les complications de l avortement et des grossesses extra ut rines Une analyse syst matique de la pr valence des pathologies maternelles graves issue fatale vi tee de justesse fond e sur des criteres propres a chaque pathologie a r v l une pr valence de 0 8 a 8 2 113 Les tudes analys es diff raient quant la gamme a la grav
43. capacit s de ces structures On pourrait ne prendre en compte que les tablissements o les neuf fonctions fondamentales sont ex cut es en totalit mais ce ne serait pas la transmettre un bon message car cela impli querait que seuls les h pitaux dot s d quipements de pointe et de sp cialistes sont capables de faire reculer la mortalit maternelle Une intervention prometteuse con siste a am liorer les centres de sant et autres petites structures sanitaires pour leur permettre d assurer les Surveillance des soins obst tricaux d urgence manuel d utilisation SOU de base 36 65 Selon la strat gie des soins intrapartum au centre de sant propos e par le Lancet dans sa collection sur la sant maternelle il faudrait que toutes les naissances aient lieu dans une structure sanitaire c est sans doute la Pune des strategies de r duction de la mortalit maternelle qui offre le meilleur rapport co t efficacite a supposer tout du moins que les soins soient de qualit suffisante 101 Un centre de sant qui offre des SOU de base peut viter de nombreux d c s maternels et p rinatals Pour certaines pathologies par ex les h morragies post partum les soins de base sont suffisants Pour d autres complications une dystocie d obstacle par ex il faut passer a un niveau de soins sup rieur Mais m me dans ce dernier cas les premiers soins peuvent tre salvateurs car Petat de la patiente est sus
44. communaut pour qu elle organise le transport en utilisant les v hicules disponibles e Si le mauvais tat des routes rend difficile Pacces aux soins il conviendra de prendre contact avec les autorit s locales pour leur demander d ameliorer le r seau routier Si devant la p nurie de fournitures ou la mauvaise qualit des soins les gens estiment qu il ne vaut pas la peine de se d ranger pour aller a Ph pital il faudra trouver des solutions a ce probleme Si les femmes r pugnent a se rendre dans Petablissement de soins en raison de certaines pratiques dont elles ont pu avoir a souffrir ou dont elles ont entendu parler il faut voquer ces pratiques avec le personnel de sant et voir com ment on peut adapter les habitudes de travail de Petablissement aux coutumes locales et aux desiderata des patientes Si c est le co t des prestations qui pose probl me on sait que l institution de fonds pour les urgences medicales ou la mise en place d un systeme d assurance maladie ont donn de bons r sultats ailleurs 111 Qui assiste les parturientes dans l tablissement de soins Les accouchements qui se d roulent en institution ne sont pas forc ment assist s par une sage femme quali fi e 112 Il faut donc effectuer une tude pour d ter miner quelle cat gorie de personnel intervient dans ces circonstances et quel est son niveau de comp tence On pourra interroger le personnel en question pour voir
45. de SOU operationnels est beaucoup plus lev ils sont neuf au total dont deux assurent des soins complets et quelques uns sont situ s en milieu rural D un autre c t la proportion d accouchements qui ont lieu dans ces structures est faible 10 de m me que les besoins satisfaits 8 Le taux de l talit li e une cause obstetricale directe n est pas tr s lev 2 96 mais ce n est pas une raison pour rel cher les efforts car il y a trop peu de femmes qui re oivent des soins dans ces centres Dans ce cas la toute premiere priorit serait de d terminer pourquoi les femmes recourent si peu ces soins en utilisant plusieurs m thodes groupes de discussion communautaires entretiens avec le personnel observation des prestations et examen du systeme de tenue des dossiers et registres Dans le sc nario 3 le nombre d tablissements de SOU est sup rieur au minimum acceptable 13 trois de ces structures assurent des soins complets au lieu du minimum de 2 et elles paraissent correctement r parties entre milieu rural et milieu urbain La proportion de naissances dans ces structures 25 de l ensemble des naissances et les besoins satisfaits 65 sont assez lev s La proportion d accouchements par c sarienne 12 est proche de la limite sup rieure de la fourchette consid r e comme acceptable 5 15 et le taux de l talit li e une cause obstetricale directe est tres lev 15 alors
46. de calcul 1a et 1b Surveillance des soins obst tricaux d urgence manuel d utilisation 3 3 1 D terminer le nombre de structures sanitaires a examiner Dans une zone relativement r duite on aura peut tre la possibilit de se rendre dans chaque h pital ce qui ne sera pas le cas dans des zones plus vastes M me dans une zone de petite dimension on aura souvent de la difficult a visiter tous les centres de premier niveau qui effectuent des accouchements et pourraient galement assurer des SOU de base Par cons quent on pourra dans chaque zone s lectionner un sous ensemble de structures sanitaires aupr s desquelles se fera enqu te Pour viter les biais cette deuxi me phase du processus de s lection devra galement se faire par tirage au sort On peut appliquer les crit res ci dessous pour d cider s il faut tudier tous les tablissements ou en choisir un sous ensemble Il est important que les tablissements priv s participent galement cet exercice et il est d ailleurs possible que les pays souhaitent proc der s par ment pour les tablissements publics et les tablissements priv s H pitaux par ex h pital r gional h pital de district h pital rural ou maternit e Si leur nombre est inf rieur ou gal 25 on les prendra tous en compte e Si leur nombre est sup rieur 25 on pourra en choisir un sous ensemble En choisir le plus grand nombre possible en veillant ce
47. de l utilisation des indicateurs Des feuilles de calcul et des tableaux donnent des exemples de questions a tudier et de calculs a effectuer Les indicateurs qui sont d crits ici peuvent tre utilis s a n importe quel stade de la conception et de la mise en ceuvre des programmes de SOU et amp tre inclus dans les systemes habituels d information pour la gestion sanitaire Dans de nombreux pays ce sont ces indicateurs qui servent de cadre a la d termination i Si Pon utilise dans le present ouvrage l expression soins obst tricaux d urgence SOU de preference lt soins obst tricaux et n onatals d urgence SONU c est parce que la s rie d indicateurs pr sent e concerne principalement les complications obst tricales et les actes m dicaux correspondants l y a bien une fonction fondamentale relative a la r animation neonatale ainsi qu un indicateur relatif aux soins a l enfant pendant Paccouchement mais la s rie d indicateurs ne repr sente pas la totalit des actes m dicaux d urgence concernant le nouveau ne d taill e des besoins en SOU au niveau national en permettant d valuer la disponibilit l utilisation et le niveau de qualit des services et d obtenir les informations pr cises qui sont n cessaires a la planification d taill e des programmes par exemple Pinventaire des quipements existants On pourra trouver des modules pour la d termination des besoins sur le site In
48. dons vivement que les besoins satisfaits soient calcul s pour toutes les structures sanitaires qu elles assurent des SOU ou non de mani re a se faire une id e plus complete de l utilisation du systeme sanitaire et des endroits o les femmes sont trait es Surveillance des soins obstetricaux d urgence manuel d utilisation Encadr 2 D finitions pratiques des complications obst tricales directes graves H morragies Ante partum hemorragie profuse avant et pendant le travail placenta praevia rupture placentaire Post partum l un quelconque des cas suivants e h morragie n cessitant un traitement par ex pose d une perfusion administration d ut rotoniques ou transfusion sanguine e r tention placentaire e h morragie profuse due a des d chirures vaginales ou cervicales saignement vaginal plus de 500 ml apr s l accouchement e plus d une protection hygi nique souill e en 5 min Travail prolong ou dystocie d obstacle dystocie anomalie du travail un quelconque des cas suivants prolongation de la premiere phase active du travail gt 12 h prolongation de la deuxi me phase du travail gt 1 h e disproportion c phalo pelvienne y compris ut rus cicatriciel pr sentation dystocique transverse du front ou de la face Septic mie post partum e Temp rature gale ou sup rieure a 38 C plus de 24 h apres l accouchement au moins deux lectures car le travail a
49. du taux de l talit li e une cause obstetricale directe indique qu il y a des problemes mais en soi cet indicateur ne permet pas de d terminer les mesures correctives a prendre l constitue toutefois une bonne base de d part pour les tudes a entreprendre Etudes de cas sur l tat des femmes lors de leur admission On peut recueillir des informations sur l tat des femmes qui sont admises dans un service de soins pour des complications graves par ex fr quence cardiaque tension art rielle et temp rature en prenant en compte celles qui survivent comme celles qui d c dent Une meilleure connaissance de l tat des patientes au moment de leur admission permettrait de mieux dis tinguer la part de ce param tre et celle de la qualit des soins prodigu s apr s l accueil dans la suite des venements Retards dans le diagnostic et le traitement De nombreuses raisons peuvent expliquer un diag nostic ou un traitement tardifs une fois que la patiente est parvenue dans le service de soins Il se peut par exemple que la famille ait d acheter des medicaments et divers produits medicaux a la pharmacie du lieu car Ph pital en manquait Les causes de ces retards sont multiples engorgement du services des urgences portier qui reclame un pourboire panne de courant etc 150 On pourra utilement s inspirer des tudes portant sur le troisieme retard une fois les patientes arriv es dans le service de so
50. etc Surveillance des soins obst tricaux d urgence manuel d utilisation 3 2 1 D terminer le nombre de zones a tudier Consid rons une subdivision administrative du ter ritoire national D un pays a l autre sa d nomination va varier tat province r gion etc Dans le pr sent manuel nous la d signerons sous le nom de lt zone gt Dans les quelques pays o ces subdivisions admin istratives sont d sign es sous le nom d tats ou de provinces et sont exceptionnellement vastes il est pr ferable de choisir pour l tude des circonscriptions administratives plus r duites district comt canton d partement etc Il peut aussi tre pr f rable d un point de vue logistique de prendre les subdivisions administratives initiales m me si elles sont vastes en prenant soin ensuite de les d couper en zones qui seront s lectionn es pour tude dans un deuxieme temps A titre indicatif si une zone comporte plus de 100 h pitaux publics ou priv s on pourra encore la subdiviser en secteurs sur lesquels portera la s lection tant entendu que le nombre de secteurs tudi s devra repr senter au moins 30 du total Dans les formulaires ces secteurs seront consid r s comme des zones Dans les pays o l on proc de a ce d coupage en secteurs il faut se faire aider par un statisticien professionnel pour l obtention des estimations nationales Pour d terminer s il faut ou non tudier toutes
51. faible niveau pour cet indicateur ne permet pas de situer le probl me Un r sultat de cette nature peut tre d un enregistrement insuffisant des complications ou encore l un des nombreux facteurs dont d pend l utilisation des services et il faut dans ce cas poursuivre les investigations Ce qui est important c est que les femmes de toutes les communaut s de la zone soient trait es dans un tablissement de soins voir la section consacr e aux tudes compl mentaires relatives l indicateur 3 pour plus de d tails sur ce point Pour savoir de fa on plus pr cise qui est pris en compte dans l valuation des besoins satisfaits et ce qu il en r sulte pour l indicateur correspondant on peut effectuer des tudes pour r pondre aux deux questions suivantes Quel est le nombre de femmes qui ont des complications apr s avoir t admises Ph pital et de quelles complications s agit il e Quel est le nombre de femmes qui sont hospitalisees avec des signes et des sympt mes de complications et de quelles complications s agit il Lorsque des femmes souffrant de complications sont stabilisees dans une structure sanitaire de premier recours avant d tre transf r es dans un tablissement de cat gorie sup rieure nous pr conisons de ne les compter que la ou elles regoivent le traitement d fini tif l n y a pas de moyen commode pour savoir si une Surveillance des soins obst tricaux d urgence
52. in Nepal The women s right to life and health project WRLHP International Journal of Gynecology and Obstetrics 2007 98 3 271 277 Pathak LR et al Process indicators for safe motherhood programmes Their application and implications as derived from hospital data in Nepal Tropical Medicine and International Health 2000 5 12 882 890 Family Health Bureau Sri Lanka College of Obstetricians and Gynaecologists UNICEF Needs assessment study women s right to life and health project Sri Lanka Colombo UNICEF 2001 Liabsuetrakul T et al Emergency obstetric care in the southernmost provinces of Thailand nternational Journal for Quality in Health Care 2007 19 4 250 256 Save the Children Needs assessment reports for the provinces of Quang Tri and Thanh Hoa Hanoi 2000 Otchere SA Binh HT Strengthening emergency obstetric care in Thanh Hoa and Quang Tri provinces in Vietnam International Journal of Gynecology and Obstetrics 2007 99 2 165 172 93 Technical consultation on Guidelines for monitoring the availability and use of obstetric services World Health Organization UNFPA UNICEF AMDD Geneva 2006 94 Complications of abortion Technical and managerial guidelines for prevention and treatment World Health Organization Geneva 1994 95 Managing complications in pregnancy and childbirth A guide for midwives and doctors WHO RHR 00 7 World Health Organization Geneva 2003 96 Managing newborn prob
53. informations mais comme on l a vu plus haut dans presque tous les pays des erreurs de classement conduisent a une sous notification impor tante dans les donn es statistiques officielles Lorsque les registres d tat civil ne sont pas tenus avec rigueur les omissions et les erreurs de classement font que les d c s maternels ne sont pas tous enregistr s et la determination de la cause de d c s est probl matique l peut arriver que les certificats de deces ne soient jamais remplis ou tout du moins qu ils n indiquent pas si la gros sesse tait recente dans ces conditions on ne peut se rendre compte si le d c s tait un deces maternel Toutes sortes de causes peuvent tre mentionn es mais la cause initiale du d c s peut ne pas tre notee C est ce qui risque vraisemblablement d arriver dans le cas des infections a VIH Dans nombre de pays ou la pr valence de ces infections est lev e le nombre de d c s maternels parmi les femmes porteuses du virus restera sous notifi tant que le d pistage de la VIH ne sera pas g n ralis que le statut s rologique ne sera pas correctement enregistr et notifi et que la stigmatisation et la discrimination feront obstacle a Padministration du test et a la notification des r sultats D un c t l infection VIH pourrait tre une cause sous d clar e de d c s maternels et de l autre si le statut s rologique de la femme est connu la cause de d c s risqu
54. l on va utiliser Dans le cas contraire on cherche en lisant de gauche a droite le premier nombre qui satisfasse a cette condition Ce nombre repr sentera la premiere zone a choisir Surveillance des soins obst tricaux d urgence manuel d utilisation Pour le pays W nous avons trouv plus haut un intervalle d chantillonnage gal a 2 La marque faite sur la table de nombres au hasard se trouve sur le chiffre 7 dans la rang e 22 et la colonne 5 Ce nombre est sup rieur a Pintervalle d chantillonnage il faut donc lire de gauche a droite les nombres successifs soit 0 7 et 0 puis 2 sur la liste c est donc la zone 2 qui sera la premiere choisie Cinqui me tape Cinqui me tape Pour d terminer maintenant toutes les autres zones faire figurer dans l chantillon ajouter l intervalle d chantillonnage au nombre qui repr sente la premi re zone et continuer ainsi jusqu ce que le nombre voulu soit atteint Comme la premi re zone choisie est la zone 2 la deuxi me sera la zone 2 plus 2 c est dire la zone 4 la troisi me sera la 6 et ainsi de suite jusqu ce qu on ait choisi 10 zones 3 2 3 D terminer une p riode d tude de 12 mois identique pour tout le pays Les donn es recueillies aupr s des structures sanitaires seront des donn es r trospectives mais il faut que la p riode en question soit r cente pour tre s r que ces informations seront encore disponibles Pour des ra
55. lUI sep ns f l a SUdWo9 A aujoyesado 90 9 np s nsib v e 6ojereuogu ap alles e ap 19 wnued jsod 34d np 99UP IBAINS ap alles e ap Ju9WEUYINOIIE P alles 2 ap ree alles e ap XN99 1u uuulp ou EI sansibay uuoq NOS sin le3ipui s p in y ne s sless u s uuop Sa Hlill n l inod s sin E UONEWJOJUI p S 9inos SINE 13 s nsib Surveillance des soins obst tricaux d urgence manuel d utilisation Comme le montre ce tableau les registres de la maternit doivent en principe contenir un grand nombre des donn es n ces saires au calcul des indicateurs de SOU toutefois il est probable qu ils ne contiennent pas la totalit d entre elles La surveil lance devrait aider les administrateurs a se rendre compte de la n cessit de tenir des dossiers complets et de bonne qualit et leur sera utile pour ameliorer les systemes d enregistrement Parmi les colonnes les plus importantes que doit comporter le registre de la maternit figurent celles o sont indiqu s e la date et I heure de l admission e le mode d accouchement normal par voie basse par voie basse avec assistance instrumentale par c sarienne e les complications obst tricales par ex h morragie antepartum h morragie post partum dystocie d obstacle tra vail prolonge pr clampsie clampsie rupture de l ut rus septic mie post partum complication
56. les priorit s des programmes ainsi que pour en assurer la surveillance Les planificateurs et les directeurs de programme qui ont pour tache de r duire le nombre de d c s maternels pourront commencer par ceux qui sont en t te de liste et poursuivre jusqu a ce qu ils parviennent a un indicateur pour lequel le pays ne se trouve pas au niveau acceptable auquel cas des mesures appropri es devront tre prises Supposons par exemple que dans un pays donne les indicateurs relatifs au nombre et a la r partition des structures sanitaires dispensant des SOU se situent a un niveau acceptable mais que ce ne soit pas le cas pour l indicateur d utilisation des services qu elles assurent il faudra alors intervenir pour comprendre ce qui motive cette sous utilisation et apporter des am liorations Dans le tableau 3 figurent deux nouveaux indicateurs qui ont t adopt s lors de la consultation technique de 2006 au sujet des lignes directrices Ces indicateurs traduisent l volution du secteur de la sant maternelle l indicateur 7 est li au regain d attention port a la qualit des soins obstetricaux et l association entre sant maternelle et sant n onatale Pindicateur 8 porte sur les causes indirectes de d c s maternels dans certains pays comme le paludisme par exemple Tableau 3 Nouveaux indicateurs relatifs aux soins obst tricaux d urgence Indicateur Niveau acceptable 7 Taux de d c s intrapartum e
57. lesquels les indicateurs de soins obst tricaux d urgence ont t utilis s pour d terminer les besoins ou pour la surveillance et l valuation 2000 2007 R gion et pays Utilisation des indicateurs R f rences Afrique Angola D termination des besoins au niveau national rapport en cours B nin D termination des besoins au niveau national 6 7 Burundi D termination des besoins planifi e avec UNICEF Cameroun D termination des besoins au niveau infranational 8 10 Tchad D termination des besoins au niveau national 7 11 Comores 12 C te d Ivoire D termination des besoins au niveau national 10 13 Erythr e D termination des besoins couverture partielle 14 Ethiopie Surveillance et valuation du programme d termination des besoins 15 couverture partielle Gabon D termination des besoins au niveau national 16 17 Gambie D termination des besoins au niveau national 17 18 Ghana D termination des besoins au niveau infranational 19 Guin e D termination des besoins au niveau infranational 20 Guin e Bissau D termination des besoins au niveau national 17 21 Kenya D termination des besoins au niveau infranational 22 24 Lesotho D termination des besoins au niveau national 25 Madagascar D termination des besoins au niveau infranational 26 Malawi D termination des besoins au niveau
58. lmide i NILI llin 8199 9007 sl ldulo9 NOS s p Juesuads p s eyueLs S21nj9nns s p uawexa meimide GE NIVI aile 105 Surveillance des soins obst tricaux d urgence manuel d utilisation 8uu0 03 p suep s nbipui NOS ap sed 1uesu dsip au s nin ap 101 B49U9 1810 a 1109 00 1100 sajl na 591 Sap sa Jguuonppe Sanel sin isnid 991 1 e 10 IS y S UU0102 SAP XNEJOL giz 2 U yz gt 59209910 s n sjejeuogu S39118 00 GZ lt sre S8 99 J1pul S 98JIP S9 911191500 S9 9811P 591 821191500 Sau SLOW wnued sasned s p e snp sjau s sne s p e snp suonpolldulo9 sap 1U9U2n0998 BJJUI S999p ON 19 BUU S999p ON SIU18JELU S999p AN S UU LES ap ON Jane SAWWAL ON nb s tuuu ON aIEUUES 21 12 uu0 09 9 3uu0 09 G uu0 09 y uu0 09 uuo0 09 29000 09 09 nemideosi 99 J1 qe18 inod aJueb ap 319160 un no 5x3 Jes yn 1n d ug aulessaogu 15 seejuawajddns sagt sep NOS ap sed Juesuads p au Sade IUeS s im ni s s 591 01 19SU 261 JNOd Z a Joen NOS ep sed juesuadsip au SauleyURS 591 10 9 s l seno ap Seudne Z l Ins s lill n l seguuop sa 1108291 NILI lilin 31199 8U07
59. lui seul peu donner un peu de fi vre et Pun quelconque des signes ou sympt mes suivants douleurs abdominales basses lochies purulentes et f tides ut rus sensible ut rus mal contract ant c dents de saignement vaginal important exclure un paludisme Complications de l avortement spontan ou provoqu e h morragie due a un avortement n cessitant une r animation avec perfusion transfusion sanguine ou administration d ut rotoniques septicemie cons cutive a un avortement y compris perforation et abc s pelvien Pre eclampsie s v re et clampsie e Pre eclampsie s v re TA diastolique gt 110 mm Hg ou proteinurie gt 3 apr s 20 semaines de gestation Divers signes et sympt mes c phal es hyperr flectivit ost o tendineuse troubles visuels oligurie douleurs pigastriques d me pulmonaire e Eclampsie e Convulsions TA diastolique gt 90 mm Hg apr s 20 semaines de gestation ou prot inurie gt 2 Les signes et les sympt mes d une pre eclampsie severe peuvent tre presents Grossesse extra ut rine e H morragie interne due a une grossesse extra ut rine douleurs abdominales basses et possibilit de choc d a une h morragie interne retard menstruel ou test de grossesse positif Rupture ut rine e Rupture ut rine avec ant c dents de travail prolong ou de dystocie d obstacle lorsque les contractions uterines ont brusquement cesse douleurs abdominales les douleurs peu
60. national surveillance et valu 27 30 ation du programme Mali D termination des besoins au niveau national surveillance et valu 31 32 ation du programme Mauritanie D termination des besoins au niveau national 10 33 Mozambique D termination des besoins au niveau national surveillance et valu 34 37 ation du programme donn es non encore analys es Namibie D termination des besoins 38 Niger D termination des besoins 10 39 Rwanda D termination des besoins au niveau infranational surveillance et 15 23 39 42 valuation du programme S n gal D termination des besoins au niveau national 10 37 43 Sierra Leone D termination des besoins au niveau national 44 Ouganda D termination des besoins au niveau national 23 45 46 R publique unie de Tanzanie D termination des besoins au niveau national surveillance et valu 15 39 47 51 ation du programme Zambie D termination des besoins au niveau national 52 Zimbabwe D termination des besoins au niveau national 53 54 Surveillance des soins obst tricaux d urgence manuel d utilisation R gion et pays Utilisation des indicateurs R f rences Ameriques Bolivie D termination des besoins au niveau national 55 56 Equateur D termination des besoins au niveau national avec UNFPA en 2006 El Salvador D term
61. ou sont pratiqu es des c sari ennes n assurent pas l une des fonctions fondamentales indispensables en mati re de SOU et ne remplissent Surveillance des soins obst tricaux d urgence manuel d utilisation donc pas les conditions pour tre consid r s comme assurant des SOU Par cons quent tout comme pour les indicateurs 3 et 4 nous recommandons de calculer cet indicateur a la fois pour les structures sanitaires dispensant des SOU et pour l ensemble des tablisse ments de soins Niveaux minimum et maximum acceptables Des taux lev s ou tr s bas de c sariennes peuvent tre dangereux mais on ignore quel est le taux optimal Dans l attente d autres recherches les utilisateurs du pr sent manuel pourront continuer a utiliser la fourchette de 5 15 ou fixer leurs propres normes Consid rations g n rales C est la proportion de naissances par c sarienne qui a t choisie comme indicateur de la fourniture de soins salvateurs aux m res et aux nouveau n s mais d autres interventions chirurgicales comme l hyst rectomie en cas de rupture ut rine ou la laparotomie en cas de grossesse extra ut rine peuvent galement sauver des vies maternelles De tous les actes m dicaux destin s a traiter les complications obst tricales graves la c s arienne est l un des plus courants et sa notification est relativement fiable 124 Dans les pr c dentes ditions du pr sent manuel on avait fixe a 5
62. par A 0 Non 4 1 Probl mes de formation aspiration manuelle dilatation et Q 1 ou Q 2 Probl mes de fournitures d quipements de curetage m dicaments Q 3 Probleme de gestion 4 4 Probleme de politique sanitaire 3 5 Aucune indication f Accouchement par voie basse avec Q 0 Non Q 1 Probl mes de formation assistance instrumentale par ex a 1 Ou Q 2 Probl mes de fournitures d quipements de utilisation d une ventouse obstetricale medicaments accouchement au forceps 3 Probl me de gestion Q 4 Probl me de politique sanitaire 5 Aucune indication Surveillance des soins obst tricaux d urgence manuel d utilisation Fonction Ex cut e au cours des Si non ex cut e au cours des 3 mois coul s la raison 3 mois coul s g R animation n onatale de base Q 0 Non 4 1 Probl mes de formation par ex en utilisant un masque avec a 1 0ui Q 2 Probl mes de fournitures d quipements de ballon m dicaments Q 3 Probl me de gestion 4 4 Probleme de politique sanitaire 4 5 Aucune indication n Transfusion sanguine Q 0 Non Q 1 Probl mes de formation a 1 Qui Q 2 Problemes de fournitures d quipements de m dicaments 3 Probl me de gestion 4 Probl me de politique sanitaire 5 Aucune indication 1 Probl mes de formation 2 Probl mes de fournitures d quipements de m dicaments Q 3 Probl me de gestion 4 4 Probleme de politique sanitaire 4
63. par ex disproportion c phalo pelvienne m canique bassin troit y compris le syndrome de pr rupture ou la rupture de l ut rus e h morragie incontr lable post partum Dans la plupart des cas on ne connait pas avec pr cision l incidence du besoin obstetrical II existe une valeur repere que l on peut utiliser pour estimer le nombre de femmes pour lesquelles il y a des indications maternelles absolues et qui est de 1 4 intervalle de confiance a 95 fourchette 1 27 1 52 cette valeur repr sente le taux d incidence m dian pour cing pays d Afrique subsaharienne pour Haiti le Maroc et le Pakistan http vvvvvv uonn org uonn pdf engintc00 pdf en anglais seulement En multipliant ce taux par le nombre attendu de naissances dans une zone donnee on obtient une estimation du nombre de femmes de cette zone pour lesquelles il y a une indication maternelle absolue Le deuxi me l ment de l quation le nombre d interventions obstetricales importantes effectivement pratiqu es pour des indications maternelles absolues est gal la somme de toutes les interventions de ce genre effectu es sur les femmes de la zone ou qu elles aient t pratiqu es tablissement priv ou public a l int rieur ou hors de la zone en cause Le besoin non satisfait est gal la difference entre le nombre de femmes pour lesquelles il y a des indications maternelles absolues et le nombre d interventions obst tricales effectivement
64. pratiqu es Exemple Dans la partie rurale du district X 20 000 naissances sont attendues en 2007 Le nombre d interventions obst tricales importantes pour des indications maternelles absolues est estim a 1 4 96 valeur rep re x 20 000 280 interventions Apr s visite de tous les tablissements de soins obst tricaux d urgence complets appartenant au secteur priv ou au secteur public il ressort que le nombre total d interventions obst tricales importantes pratiqu es pour des indications maternelles absolues est gal a 84 Le besoin non satisfait est donc de 280 84 196 ou 70 si on l exprime par une proportion Cela signifie que 196 femmes n ont pas eu acces a l intervention indispensable a leur survie Pour plus d informations et pour obtenir les formulaires utilises pour construire cet indicateur consulter le site Internet du r seau des besoins obst tricaux non satisfaits www uonn org Surveillance des soins obst tricaux d urgence manuel d utilisation syst matique la norme est de proc der a une surveil lance p riodique tous les 6 a 12 mois 15 36 65 Les donn es disponibles dont un exemple est donn au tableau 8 indiquent qu une r duction sensible est possible en 3 a 5 ans sinon plus rapidement au prix d une amelioration de la qualit des soins Alors que ces tudes font tat d une valeur de presque 2 10 96 pour le taux de l talit li e une cause obst tricale
65. que le niveau maximum acceptable est de 1 Dans ces circonstances le premier sujet de pr occupation c est la qualit des soins dispens s dans les tablissements de SOU II serait bon de proc der a des audits cliniques et a une inspection directe des services Comme les indicateurs relatifs aux besoins satisfaits et au taux de l talit li e a une cause obst tricale directe sont l un et l autre lev s dans ce sc nario il est important d en analyser les raisons Il se peut par exemple que les femmes arrivent tr s tardivement au service de soins ce qui ne met pas en cause la qualit des soins qui y sont dispens s Des audits sur les d c s maternels et des autopsies verbales peuvent permettre aux responsables sanitaires de comprendre ce qui se passe r ellement Surveillance des soins obst tricaux d urgence manuel d utilisation Tableau 12 Trois sc narios pour les indicateurs de soins obst tricaux d urgence SOU et leurs niveaux Indicateur Niveau Sc nario 1 Population Nombre de structures sanitaires op rationnelles qui dispensent des SOU de base e complets R partition g ographique des structures sanitaires assurant des SOU 950 000 2 1 Essentiellement dans la ville princi pale du district R partition g ographique des structures sanitaires assurant des SOU Proportion de naissances qui ont lieu dans des structures sanitaires assurant des SOU de base ou complets pa
66. qui sont pratiqu es en urgence ou qui sont envisag es ou programm es Figure 5 C sariennes en proportion des naissances pendant le d roulement des projets soutenus par PAMDD 2000 2005 12 de c sariennes pour l ensemble des naissances J Am rique latine Afrique du Nord I 2000 E 2004 Tir de Bailey P Evaluating AMDD Phase 1 Policy and Service Improvements Dans Delivering Safer Motherhood Symposium Sharing the Evidence 2007 Londres Royaume Uni Donn es in dites Afrique Asie sub saharienne 2005 Surveillance des soins obst tricaux d urgence manuel d utilisation Tout au long de l analyse que nous consacrons a ces indicateurs nous avons soulign combien il tait impor tant de prendre en compte les donn es manant de tous les types d tablissements de soins Dans les pays ou les r gions ou les services d obst trique relevent largement du secteur priv le taux de c sariennes sera particulierement sensible a la prise en consid ration des h pitaux appartenant a ce secteur En Am rique latine et en Asie par exemple on observe une proportion de c sariennes plus lev e dans les tablissements priv s que dans les h pitaux publics Au Salvador environ la moiti des c sariennes sont pratiqu es en dehors du secteur public dans des tablissements priv s ou dans les h pitaux de la s curit sociale 135 Il est donc possible que cert
67. sanitaire il importe de connaitre la raison de cet tat des choses l ne faut pas tenir pour acquis que ces per sonnes connaissent la raison m me si elles ont grandi dans la r gion En effet si on se trompe toute lt mesure corrective gt sera probablement sans effet 110 II faut interroger ces femmes soit lors d entrevues soit dans le Surveillance des soins obst tricaux d urgence manuel d utilisation cadre de groupes de discussion On peut aussi proc der a des tudes pour comparer les sous populations en tenant compte des besoins ou en effectuant une cor rection statistique des facteurs de confusion Diverses actions sont possibles pour am liorer l utilisation compte tenu des facteurs dissuasifs Si les groupes de discussion r v lent que la population n a aucune connaissance de base au sujet des complications obst tricales il serait bon de mettre sur pied un programme ducatif communautaire La forme pr cise a donner a ce programme sera fonction des conditions locales tant entendu qu il ne doit pas s adresser unique ment aux femmes enceintes mais galement aux personnes qui peuvent influer sur leur d cision de s adresser a un service de soins comme les autres femmes en age de procr er leur partenaire leur belle m re ou les accoucheuses tradition nelles S il y a un probl me de transport pour se rendre d un village jusqu a Petablissement de soins il faut mobiliser la
68. se reporter aux sites Internet suivants Prise en charge des complications de la grossesse et de Guide destin la sage femme et au medecin http www who int making_pregnancy_safer documents 9241545879 fr index html Etudes Cochrane http www cochrane org reviews en anglais seulement Adapte de la reference 1 1 Injection ou perfusion L administration d uterotoniques sert a la fois a pr venir et a traiter les hemorrhagies post partum Lors d une r cente consultation technique organis e par l OMS novembre 2008 pour laborer des lignes directrices relatives la conduite tenir en cas d h morragie post partum les participants ont pass en revue tous les elements probants leur disposition et ils ont identifi l oxytocine par voie parent rale comme tant le traitement de choix pour la pr vention des h morrhagies post partum L ergom trine par voie parent rale 2e intention et le misoprostol 3e intention sont des options auxquelles on ne doit recourir que si l on ne dispose pas d oxytocine Le tableau 5 indique les fonctions fondamentales qui doivent tre assur es pour traiter les graves complications obstetricales directes qui sont responsables de la plupart des d c s maternels L encadr 1 num re des ques tions frequemment pos es au sujet des fonctions de base ainsi que leurs r ponses Tableau 5 Fonctions fondamentales et complications correspondantes Comp
69. structures sanitaires des structures la zone pendant la dispensant dispensant des SOU sanitaires dispensant m me p riode des SOU en par rapport a toutes des SOU pendant proportion les naissances dans la une p riode donn e de toutes les population naissances 4 Besoins en SOU Proportion de Nb de femmes Nb attendu dans 100 satisfaits femmes pr sentant trait es pour une la zone de femmes des complications complication pr sentant des obst tricales directes obstetricale directe complications graves qui sont trait es grave dans des obstetricales dans des structures structures sanitaires directes graves sanitaires dispensant des dispensant des SOU pendant la m me SOU pendant une p riode p riode donn e 5 C sariennes en Proportion de l ensemble Nb de c sariennes Nb de naissances 5 15 pourcentage des naissances dans la effectu es dans des attendues dans la de toutes les population qui s effectue structures sanitaires zone pendant la naissances par c sarienne dans dispensant des SOU m me p riode une structure sanitaire pendant une p riode dispensant des SOU donn e 6 Taux de letalite Proportion de Nb de d c s Nb de femmes lt 1 li e a une cause femmes pr sentant maternels dus a des trait es pendant obstetricale des complications causes obst tricales la m me p riode directe obst tricales directes directes survenant dans des structures graves qui d c dent pendant une p riode sanitaires dans des structures donn e dans
70. 1 sauleyiues selmon s s p lqtuu su suep Jueuan ns S9 98JIpUI s sne s p g snp si ul pul S999p 1240 GN nos s p juesuadsip SO JIe pues S91NINJS s p ajquiasua suep Jueuan ns saJ99 1pu sasneo s p g snp sj9uJa eu S299P 2101 GN s lpn1 seJeyues S9IMINAS s p 9 QUIASUua suep Jueuan ns se 9a JIp 5910011191500 s sne s p g snp sjawayew S999P ap 1101 ON nos sap juesuadsip SOJIe pues s monus s p 9 quasua suep Jueuan ns sajoaJIp 991801191900 s sne s p g snp sjauayew S299P ap 2101 GN U0Z e LONEUIWIOUIL Surveillance des soins obst tricaux d urgence manuel d utilisation Appendice B Information sur les registres et la collecte des donn es Fonctions fondamentales Pour d terminer si une structure sanitaire offre chacune des fonctions fondamentales les enqu teurs doivent examiner la disponibilit des m dicaments fournitures et quipements n cessaires e interroger le personnel soignant de la maternit et des autres services e consulter les registres de la structure sanitaire voir ci dessous II est important de prendre en consid ration tous les points ci dessous lorsqu on cherche d terminer si telle ou telle fonction fondamentale a t assur e e Le personnel de la structure sanitaire est il form pour dispenser ce soin e Dispose t il des fournitures et des quipements n cessaires Ce mat ri
71. 29 ap ON 001 X NOS sep yuesuads p NOS sap juesuadsip auoz NOS s p juesuadsip auoz e v Apo p SOJIBHUES Gang 59 ap SAJIe pues Seunjon js Sa sup Sesned s p Y si uleyeti ap uonodolq suep JUBUSAINS sasne9 seno JUBUBAINS S8 99JIPUI SASNEI sap e Jnod sjausayew s399p ON snp s u19 Buu S999P ap 810 ON eg Anajes puj Sot IBU S SNLI s p E SNP sjausa ew SIDIP uonuodold 8 Anayes pu 133 Surveillance des soins obstetricaux d urgence manuel d utilisation Weg von D ugang D slueliqeu 000 00S anod lt ajgejdasoe WINWIUILU NESAIN h n UON O ypy O sjue 1qeu 000 00S anod lt q81d 335p wnw ulW NESAIN 000 006 x s ue Iqeu 000 006 1100 s ldulo nos s p juesuadsip sesieyiues 59 2 5 ap ON HL An8 e91pul s19 duuo9 31810 uonp ndod NOS s p juesuadsip se renues 59 10 19 ap E10 ON s ueyiqey 000 009 Jnod NOS sep juesuadsip SaJIe pues 591 2 9 ep ON EL AN9 U9IpUI 000 006 x 9UU0109 e s dw09 no aseq ap E10 EG 12189 ap lilin NOS s p juesuadsip sa epues a e10 uogendod 99 10 9 Ap 810 9 QUION NOS 5921 5 s p liliqiuodsiq Anayes puy snoss p I3 SiNayeoIpul Sa 1anaje9 ap Juene EG noje9 ap lilin p 1009 sfed ne sjne191 sin 1e3ipui Sap NIJL 3 118 NuLIOy
72. 5 Aucune indication i Intervention chirurgicale par ex une 4 0 Non c sarienne a 1 0ui L ID DO Probl mes de formation la cat gorie de personnel habilit e est pr sente mais elle n est pas form e ou le personnel n est pas s r d tre comp tent Probl me de fournitures ou d quipement Fournitures ou quipements non disponibles pas en tat de marche ou en panne ou absence des m dicaments n cessaires Probl me de gestion les soignants r clament une compensation pour assurer cette fonction ils sont incit s accomplir d autres actes m dicaux ou ils se sentent mal a l aise et rechignent a ex cuter cette fonction pour des raisons sans rapport avec la formation Problemes de politique sanitaire le personnel de niveau requis n est pas en nombre suffisant ou est absent ou la politique nationale ou celle de hdpital ne permet pas exercice de cette fonction Aucune indication Aucune femme n cessitant un tel acte m dical ne s est pr sent e dans la structure sanitaire durant cette p riode D termination du statut de la structure sanitaire eu gard aux SOU Se reporter aux questions ci dessus relatives l execution des fonctions fondamentales Ne cocher qu une seule des cat gories indiqu es ci dessous Si toutes les questions a i Oui SOU complets Si toutes les questions a g Oui cocher SOU de base Si a toute question a g Non cocher pas de SOU
73. 59 3 7 Formulaire 5 Calcul des indicateurs relatifs au pays 60 3 8 Surveillance au niveau des zones 60 BIBLIOGRAPHIE 63 APPENDICE A Formulaires et feuilles de calcul pour la collecte des donn es et le calcul des indicateurs de SOU 71 Formulaire 1 Ensemble des structures sanitaires susceptibles d assurer des SOU 73 Formulaire 2 Examen des SOU dans les structures sanitaires 79 Formulaire 3 R capitulatif des donn es relatives aux structures sanitaires assurant des SOU dans la zone 95 Formulaire 4 Calcul des indicateurs relatifs chaque zone 117 Formulaire 5 Calcul des indicateurs relatifs au pays 133 APPENDICE B Information sur les registres et la collecte des donn es 155 APPENDICE C Table de nombres au hasard 161 Abreviations utilis es AMDD OMS SOU UNFPA UNICEF VIH Averting Maternal Death and Disability Program Organisation mondiale de la Sant Soins obst tricaux d urgence Fonds des Nations Unies pour la population Fonds des Nations Unies pour l enfance Virus de l Immunod ficience Humaine Surveillance des soins obst tricaux d urgence manuel d utilisation Remerciements Le pr sent manuel a t r dig par Deborah Maine Universit de Boston Boston Massachusetts Etats Unis d Am rique et AMDD Averting Maternal Death and Disability Program Mailman School of Public Health Universit Columbia New York Etat de New York Etats Unis d Am rique Patsy Bailey Family H
74. 59910 19 59 1811 85 sam9n s sap lqui9su Suep Jueuan ns sap qui su Suep 11942 022 BY cz lt yz gt s990991d s n inb saugt ap 15101 ON sjeyeuogu s 5 p dz 2 uimupdenui s999p 810 ON 00 NOS sep NOS s p Nos sap juesuadsip sasieyiues s lm nns juesuads p SJIEJUES seunjon js s l SUEP se90991d juesuadsip sage saunjonus sap ajquiasua suep Jueuan ns s91 sig euo u s 3 p ap uinuedenul s999p XNEL sap lqul su suep JUSYINOIIE SZ Z pz 5 S990391d s n mb sauna ap E10 ON sjejeuogu savap SZ 2 eZ Anayes puj uimupdeui s999p ap 2101 ON S390991d s n sip puo u s p ap unyede1 ul S999p 147 Surveillance des soins obst tricaux d urgence manuel d utilisation jolgo sues II 99XI SLUJOU ap sed O alge daose nean n yalgo sues I 99XI AULJOU ap sed O 9106149928 NESAIN 001 x l s pm S9JIENUES S lm ni s Sap ajqwiasua suep S pul s sne s p g snp sf ul ypul s p ap uonuodold q8 1n3 831pul s ipni saJIenues Somme sep ejquiaesua suep Jueuan ns sasneo sano 1100 S 2U9JeUU 5929 ap 2101 ON s lpn1 sauenues s n ni s sap ajquiasua SUP JUBUSAINS seJ99J1pul S SNLI sep e snp 9 s 5 p 1510 GN 001 x
75. 922 WINWIUILU DESMN qulaye 1 159 3 qe1d399e 97 l 000 00S SluE1qeu 000 00S mod s ldulo9 109 s p juesuadsip sasieyiues 591 2 9 op ON q 1najes1pul 000 00S uoz p ap uoneindod l aU0Z e suep S12 dW09 NOS s p uesuads p saureques SOINJONS 8101 ON s ue qey 000 006 Jnod NOS s p luesuadSsip sasellues Gamme ap GN EL Anayes puj U0Z g ap uollp ndoq 9U0Z e suep s1 duio2 no aseq ap NOS s p uesuads p saureques 8101 ON NOS S3INIAS s p liliqluodsiq in eolpulil 9U0Z snoss p I2 SINSJEIIPLI SA 181N9 29 inod 4 NO V 4011295 g 8 ISIAN uoz nbeu g sjijeja4 Sanayeoipul Sap In3 e2 r 1 te nuti0J Surveillance des soins obst tricaux d urgence manuel d utilisation Indicateur 2 R partition g ographique des structures sanitaires dispensant des SOU Cet indicateur est g n ralement destin a tre utilis au niveau national Dans les zones importantes avec plusieurs millions d habitants par ex il suffit de d terminer la r partition des structures sanitaires dispensant des SOU dans des subdivisions ou secteurs de la zone Pour cela on peut reprendre les diff rentes tapes indiqu es plus haut pour l indicateur 1 puis calculer le pourcentage de subdivisions o le niveau minimum acceptab
76. 96 le niveau minimum et a 15 le niveau maximum acceptables pour les c sariennes Bien que OMS ait recommand depuis 1985 de ne pas d passer un taux de 10 a 15 125 on ne poss de pas de donn es exp rimentales qui permettent de fixer un pourcentage ou une fourchette de pourcentages optimums Cela dit les tudes sont de plus en plus nombreuses a souligner les effets n gatifs d un taux lev de c sariennes 126 128 A noter que la limite sup rieure de 15 qui est propos e ne constitue pas un objectif atteindre mais plut t un seuil ne pas d passer Quoi qu il en soit dans la plupart des pays d velopp s et de nombreuses zones urbaines de pays en d veloppement les taux de c sariennes d passent ce seuil En fin de compte ce qui importe le plus c est que toutes les femmes qui ont besoin d une c sarienne puissent effectivement en b n ficier Lors de la consultation technique sur les pr sentes lignes directrices les participants ont not qu il tait difficile d tablir une limite inf rieure ou sup rieure pour la proportion de c sariennes et consid r comme rai sonnable une limite inf rieure gale a 5 pour les c sariennes pratiqu es au b n fice de la m re ou du foetus Si l on excluait les c sariennes lectives ou pro gramm es et celles qui sont pratiqu es au b n fice du foetus il serait indiqu d adopter une limite plus basse toutefois le systeme d enregistrement ne prend peut
77. Ipas Rita Kabra OMS Barbara Kwast AMDD Carine Ronsmans London School of Hygiene and Tropical Medicine Londres Angleterre et Cynthia Stanton Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health Baltimore Maryland Etats Unis ont galement r vis le texte du manuel Lucy Anderson Alexandra DelValle Gina Gambone Laura Harris et Christen Mullen ont contribu a rassembler les r f rences bibliographiques Paul Van Look a revu le texte en d tail du personnel de POMS d UNFPA d UNICEF et de Puniversite Columbia qui ont particip a l application dans des pays donn s des indicateurs tudi s lors de la consultation Pr face Depuis qu en septembre 2000 les responsables poli tiques du monde entier ont sign la D claration du Mill naire des Nations Unies et se sont engag s a en r aliser les objectifs 4 et 5 pour le d veloppement qui sont relatifs a la mortalit juv no infantile et a la sant maternelle on assiste a une intensification des efforts consentis pour ameliorer l existence des femmes et des enfants partout sur la planete Les objectifs initialement fix s consistaient a r duire des deux tiers la mortalit des moins de cinq ans et des trois quarts le taux de mortalit maternelle au cours de la p riode 1990 2015 De l avis g n ral la r alisation de ces objectifs n ces site un systeme de sant solide capable d assurer des services essentiels de bonne qualit Cela vaut mainten ant
78. L 66791 8621 86180 00829 1988 88965 090 G 88664 A 1335 1989 9 798 01 Lv69S 9896 Lv6vr 8298S 99521 16692 81878 07228 0181 ESpL 18201 19969 ever 62968 6 10622 80927 0678 S r8l 67009 71069 69899 96976 20602 92881 01610 6970 11616 10696 8 Cp 2901 69012 21269 0 88 LOby 86281 T6l1 91016 1886 176669 02795 9062 09966 1 088c 1244 92819 91612 ESOS 56906 69902 20981 86 EG 95117 15 27 80011 10690 12622 9 1976 CO LO 12690 OLLyL 21909 78967 90619 89709 28216 12190 99991 18818 GL6EE 0 6 2 S 62691 89226 1167 6r8 70075 IPC LEGES TT6 92691 95820 08919 7 290 2606 19127 6298S HCH GS96 L 0890 18022 Ove6r 089rc 62161 60879 6692 69216 12822 09 8 0 LYC 50566 91966 161 999 S G60re G96 6 cOves c86 c 86168 G660 86858 96992 G9 89827 r 00206 16216 0 566 69602 10292 06929 Y lil 62169 97916 2Y918 11020 96910 LLOGL ST L L Tl el el LL 01 6 8 2 9 S D 4 L pieseu ne saiquiou ap 9 39ipu ddy Cette page a t laiss e en blanc Le present manuel constitue une mise jour d un document publi en 1997 par l UNICEF l OMS et UNFPA qui traite de la surveillance de la disponibilit et de l utilisation des services obst tricaux Les indicateurs d finis dans ce document ont t utilis s par les minst res de la sant les agences internationales et les responsables de programmes de plus de 50 pays partout dans le monde La pr sente r vision comprend des changements bas s sur des activi
79. Lorsque le personnel d un tablissement de soins a ex cut pendant la p riode de r f rence de trois mois pr c dant l valuation les sept fonctions fondamentales qui correspondent aux SOU de base on consid re que cet tablissement constitue une structure sanitaire de base fonctionnant parfaitement De m me un tablisse ment qui offre les sept fonctions fondamentales plus la chirurgie c sarienne par ex et la transfusion sanguine tableau 4 sera class comme une structure sanitaire assurant des soins complets Pour d terminer le nombre minimum acceptable de structures sanitaires qui assurent des soins obst tri caux d urgence de base ou complets dans un pays ou une r gion donn e en fonction de l importance de l valuation on commence par diviser par 500 000 l effectif total de la population Le chiffre obtenu donne le nombre minimum acceptable de services complets de SOU On multiplie ensuite ce nombre par 5 pour cal culer le nombre minimum global de structures sanitaires dispensant des SOU qu il s agisse de soins de base ou de soins complets On compare ensuite les chiffres obtenus avec le nombre r el de structures sanitaires pour les classer comme structures sanitaires de base fonctionnant parfaitement ou structures sanitaires assur ant des soins complets On peut aussi exprimer ces r sultats en pourcentage du nombre minimum acceptable de structures sani taires dispensant des soins de base ou complets
80. OU sont en nombre suffisant que les femmes accouchent dans ces structures et que la pro portion des besoins satisfaits est n anmoins inf rieure a 100 96 la priorit au niveau national doit amp tre de faire en sorte que les femmes qui souffrent de complications obst tricales recourent davantage a ces tablissements En fonction de la situation les mesures a prendre pour atteindre cet objectif peuvent consister a am liorer la qualit des soins a liminer ce qui peut emp cher les femmes de venir consulter par ex des problemes de transport ou de co t et a duquer la communaut afin que ses membres apprennent a reconnaitre les compli cations et se rendent compte qu il est important de venir se faire soigner S il y a peu de besoins satisfaits cela peut aussi tre d au fait que les complications obst tricales ne sont pas correctement enregistr es dans les dossiers En pareil cas il est souhaitable d examiner comment les dossiers des tablissements de soins sont tenus voir ce qui est dit plus haut ainsi que la section ci dessous consacr e aux tudes compl mentaires Si les besoins sont satisfaits a pres de 100 96 on peut se demander quelle d finition de l avortement est utilis e car il n est pas rare que les besoins soient satisfaits plus de 100 si l on fait figurer au num rateur la totalit des avortements incomplets manqu s spontan s provoqu s Si ce n est pas le cas on peut raison na
81. On peut en adapter la pr sentation si n cessaire l importe de recueillir la totalit des donn es de maniere a avoir une image fid le des services disponibles et des besoins en la mati re Formulaire 1 Ensemble des structures sanitaires susceptibles d assurer des SOU 1 D nomination de la zone 2 Population de la zone 3 Taux brut de natalit dans la zone 4 Formulaire rempli par indiquer le nom et le titre 5 Formulaire rempli le date Vous devez remplir les feuilles de calcul 1a 1b avant d indiquer les totaux ci dessous 6 Nombre total de centres de sant et autres structures sanitaires de premier niveau 7 Nombre total d h pitaux Surveillance des soins obst tricaux d urgence manuel d utilisation ap suos sap juasuadsip siew xneydoy sep sed 1uos au Inb sauleylues sa njon Js ap 1510 eneuuorssiul gaud 91 qnd Juawass gelg auIboy enresuadsip ajues n aumjonns ap ad L n r HENUPS V WON HM D ap 919160 ane un no 199x4 Jene Neg qe un 19913 e 1SISUO UOL UONEWJOJU eyes Inod ap aJqlueu aJNal lawW P SaJIenues SAUUAU se 19 saulesuads p S gues s p s nu 2 sa juawuejou xn lidou sap 2119 SUS ap sulos sep juasuedsip mb sau
82. Registre des sorties Autre Autre Surveillance des soins obst tricaux d urgence manuel d utilisation Formulaire 3 Recapitulatif des donn es relatives aux structures sanitaires dispensant des SOU dans la zone Ce formulaire r capitule toutes les donn es relatives aux structures sanitaires de la zone g ographique qui sont mentionn es dans toutes les sections du formulaire 2 l faut remplir un exemplaire du formulaire 3 pour chaque zone Nom de la zone Effectif de la population de la zone Taux brut de natalit nombre de naissances pour 1000 habitants de la zone Naissances attendues dans la zone taux brut de natalit de la zone 1000 x effectif de la population de la zone Remplir soit la section A soit la section B ci dessous On peut ensuite supprimer l autre section Si Pon s est rendu dans toutes les structures sanitaires de la zone ne remplir que la section A et supprimer la section B Si Pon a s lectionn un sous ensemble de structures sanitaires ne remplir que la section B et supprimer la section A Surveillance des soins obst tricaux d urgence manuel d utilisation Section A Utiliser les feuilles de calcul 3a c des pages suivantes pour remplir le tableau ci dessous Pendant une p riode de Colonne 1 Colonne 2 Colonne 3 Colonne 4 Colonne 5 12 mois Structures Structures Nb total en Structures Nb total en sanitaires sanitaires
83. SIANJINAS s p suep SIDUESSIEN in olpul 139 Surveillance des soins obst tricaux d urgence manuel d utilisation iape UON O ypy O 001 2192148998 nean n iape UON O iayy O 001 8 Q8108338 nean n uoneindod e suep saje91 11915q0 SUOIEIIdUIOI e10 np uopewgsa aun oare Inod 0 sed sanpuaye seguessieu ap 8 Jaljd yjny x 001 X 4901 x SP s lpn1 sauleyues sauleylues Saunjonijs Sap qui su Suep sainjongs sap ajquiasua 99 1 JUOS Inb saje91 11915q0 540121 0 0 senpuaye SUPD saayien SAUP s d sap JIOAR 59941159 59 ap 01 S UBSSIEU ap 1210 ON m 91500 suoqeaduica anayeorpuy s p Jane 9 ap ON 001 X SLO x NOS Sep NOS s p juesuadsip juesuadsip S HENUPS ga Ing suep S9MINNS s p ajquissue 99 21 juos INb saje91 1191sq0 5401921 00 02 s npu ne suep sagen saan p sap JIOAR S99LUNS8 seua ap uonodold S SUESSIEU D 240 ON 5918211191500 SUONE91 duos ey Inayes puj s p Jane Sau ON SIEISIES NOS ua sulosag y Anayes puj 141 Surveillance des soins obst tricaux d urgence manuel d utilisation Wang von O iayy O 51 5 aJqejdao9e nean n UON O O GL G 9106149928 np AIN
84. SLIPS99 ap GN SOWA ap GN nb saugt GN peba n pe HENHUPS lm nns g 9000 02 7 9UU0102 9 uu0102 q 02 y 9UU0102 uu0 09 z 9UU0102 8uu0 09 nemideo i 99 11219 inod aJueb ap 1319160 ane un no 5x3 n d ug aJtessaggu Is senejuawajddns sang sep NOS xne peba n s lisiA xneydoy s sno ap imis Joulwue op Anod z aJIe nuLo Joen uuop uoz un p xneydoy s Sno ap s ldne z asle NWJOJ e 115 s lill n i s uuop sa lmide i In3 83 ap lin 2189 8U07 xneydoy s p melmide q 9 noes ona Surveillance des soins obst tricaux d urgence manuel d utilisation Feuille de calcul 3f Estimations des SOU pour toute la zone Zone Cette feuille de calcul permet de convertir les donn es portant sur un sous ensemble de structures sanitaires tir es au sort pour des visites sur place en estimations valables pour toute la zone 111 Si un sous ensemble de centres de sant et autres structures sanitaires de premier niveau a t s lectionn pour l enqu te Nb de centres de sant ou autres visit s dans la zone Nb total de centres de sant ou autres pr sents dans la zone zone Proportion de centres de sant ou autres aupr s desquels des donn es ont t recueillies Nb de centres de sant visit s dans la zone Nb total de centres de sant pr sents dans la Ut
85. SOU complets pour 500 000 habitants et parfois m me davantage Les services de base fonctionnant parfaite ment sont par contre beaucoup plus rares Compte tenu de ces constatations le groupe est arriv a la conclusion qu il tait peut tre moins important de fixer une pro portion de une structure dispensant des SOU complets pour quatre structures de base que d avoir au moins un service complet et de mettre l accent sur le nombre total de structures sanitaires pour 500 000 habitants Une analyse r cente portant sur 24 d terminations nationales ou quasi nationales des besoins a montr que tous les pays sauf deux poss daient le nombre minimum acceptable de structures sanitaires assurant des SOU complets a savoir une pour 500 000 habitants Parmi ces pays certains affichaient un taux lev de mortalit maternelle mais ne poss daient que tr s peu de services de base parfaitement fonctionnels 102 Aux Etats Unis le seul pays ayant un taux de mortalit maternelle relativement bas ou les indicateurs de SOU ont t mesur s on n a recens aucun service de base mais les services complets sont tres nombreux avec une structure sanitaire assurant des soins complets pour 100 000 habitants 66 Par d finition un service de soins obst tricaux d urgence doit pouvoir assurer les fonctions fondamentales pour toute patiente 24 heures sur 24 et tous les jours de la semaine Si une femme a besoin d une c sarienne un sam
86. Surveillance des soins obst tricaux d urgence manuel d utilisation O OKO A amp Ny Organisation eee A AM a mondiale de la Sant 7 unicef s DD Averting Maternal De ath a nn SE Columbia University Catalogage a la source Biblioth que de l OMS Surveillance des soins obst tricaux d urgence manuel d utilisation 1 Obstetrique normes 2 Service urgences statistique 3 Collecte donn es m thodes 4 Indicateurs qualit sant 5 Service sant maternelle ressources et distribution 6 Mortalit maternelle pr vention et contr le 7 Manuel l Organisation mondiale de la Sant II Fonds des Nations Unies pour la population Ill UNICEF V Mailman School of Public Health Averting Maternal Death and Disability ISBN 978 92 4 254773 3 Classification NLM WA 310 Organisation mondiale de la Sant 2011 Tous droits r serv s l est possible de se procurer les publications de Organisation mondiale de la Sant aupr s des Editions de l OMS Organisation mondiale de la Sant 20 avenue Appia 1211 Geneve 27 Suisse telephone 41 22 791 3264 t l copie 41 22 791 4857 adresse lectronique bookorders who int Les demandes relatives la permission de reproduire ou de traduire des publications de l OMS que ce soit pour la vente ou une diffusion non commerciale doivent tre envoy es aux Editions de l OMS l adresse ci dessus t l copie 41 22 791 4806 adresse
87. TATION vii 1 INTRODUCTION 1 1 1 Vue d ensemble des indicateurs 4 1 2 Fonctions fondamentales des SOU T 1 3 Utilisation des indicateurs de SOU 10 2 INDICATEURS DE SOINS OBSTETRICAUX D URGENCE 12 2 1 Indicateur 1 Disponibilit des services de SOU 12 2 2 Indicateur 2 R partition g ographique des structures sanitaires dispensant des SOU 16 2 3 Indicateur 3 Naissances dans les structures sanitaires dispensant des SOU en proportion de toutes les naissances 19 2 4 Indicateur 4 Besoins en SOU satisfaits 23 2 5 Indicateur 5 C sariennes en pourcentage de toutes les naissances 29 2 6 Indicateur 6 Taux de l talit liee une cause obst tricale directe 35 2 7 Indicateur 7 Taux de d c s intrapartum et de d c s neonatals tr s pr coces 40 2 8 Indicateur 8 Proportion de d c s maternels dans des structures sanitaires dispensant des SOU dus des causes indirectes 43 2 9 R capitulatif et int rpretation des indicateurs 1 8 44 3 COLLECTE DES DONNEES POUR LES INDICATEURS 50 3 1 Nature des donn es n cessaires 50 3 2 Pr paration 50 3 3 Formulaire 1 Ensemble des structures sanitaires susceptibles d assurer des SOU dans les zones choisies 54 3 4 Formulaire 2 Examen des SOU dans les structures sanitaires 56 3 5 Formulaire 3 R capitulatif des donn es relatives aux structures sanitaires assurant des SOU dans la zone 59 3 6 Formulaire 4 Calcul des indicateurs relatifs chaque zone
88. UNICEF Karachi and Pakistan Medical Association 2000 Ali M et al Emergency obstetric care in Pakistan Potential for reduced maternal mortality through improved basic emergency obstetric care facilities services and access International Journal of Gynecology and Obstetrics 2005 91 1 105 112 Ali M et al Emergency obstetric care availability accessibility and utilization in eight districts in Pakistan s Northwest Frontier Province Journal of the Ayub Medical College of Abbottabad 2006 18 4 10 15 Ali M Kuroiwa C Accurate record keeping in referral hospi tals in Pakistan s Northwest Frontier Province and Punjab A crucial step needed to improve maternal health Journal of the Pakistan Medical Association 2007 57 9 443 446 Reproductive Health Program and UNICEF Draft report of the needs assessment for emergency obstetrics care Somaliland NWZ Mogadishu 2007 Federal Ministry of Health and Reproductive Health Direc torate Report on National emergency obstetric care needs assessment October December 2005 Khartoum 2005 Kashmiry A Final report Baseline assessment for the FEMME project Dushanbe CARE Tajikistan 2000 ER Surveillance des soins obst tricaux d urgence manuel d utilisation 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 Associates for Community and Population Research Review of availability and use of emergency obstet
89. USWIILIOAR suone91 duo 9Isduej9a no alsduue92 914 unyed 1s0d np lul nd s sniain alndny Buo 04d 1ene 1 no aj9e1sq0 p 31901S q uumued sod 19 ajue 1 8 S9 89111915Q0 sasneo sap p snp sj u1 zew 52920 18101 21 LL 01 uuy 91 9100 Z Ins UONELUNSS JOA mod Jed SIOW y S Inod 2101 Jal diyjnw Qu utu n s sioui y ins se renal sap Jane p p 2 Z uejd nod 9100 e uo IS 6y sz lt u pz gt s290991d s n sjeyeuogu s 3 q By giz lt sley 990 SHOW unyedeul s9990 sjeyeuogu s 3 p 19 s 39uessiIPulli0lN sj9uJa eu S999p S8 981IPUI sasneo s s p lqul suq Surveillance des soins obst tricaux d urgence manuel d utilisation uo eJapisuos ua pu d e asneo ej sanbipun yOaJIPU 94 59290 19409 ua aipuaid e asneo p s nbipul pal pu 94 59290 eusipnjed ABID alwaue HIN X Jed lp o uonenis e Jane YOddes ue sjauJajew S D 19 591091 3912211191500 suo eo duos Sasned s Jenbipu S8 991IpUI ssne sap e snp 5 s q le 0L 21 LL 01 6 8 H 9 5 L E 4 L GEI
90. a partir desquelles sont labor s les indicateurs soient ou bien d ja disponibles ou bien relativement faciles et peu co teuses a obtenir Il faut que ces indicateurs soient capables de faire ressortir les progr s r alis s durant une p riode de temps relativement br ve et quelle que soit l tendue vaste ou r duite de la r gion en cause Surtout il est de la plus haute importance que les indicateurs fournissent aux programmes des indications claires c est a dire qu ils montrent quels sont les l ments du programme qui fonctionnent bien quels sont ceux qui demandent plus de ressources ou qui doivent tre modifi s et enfin quelles sont les recherches compl mentaires a effectuer Pour diverses raisons d ordre technique ou financier le taux de mortalit maternelle est un indicateur qui ne satisfait pas a ces exigences C est pour cette raison qu en 1991 UNICEF a demand l Universit Columbia New York Etat de New York Etats Unis d Am rique d imaginer un nouvel ensemble d indicateurs relatifs aux SOU La premi re version en a t exp riment e en 1992 En 1997 ces indicateurs ont t publi s sous Pegide de UNFPA de POMS et de l UNICEF dans un ouvrage intitul Guidelines for monitoring the availability and use of obstetric services 1 Cet ouvrage a t gale ment publi en langue fran aise sous le titre de lt Lignes directrices pour la surveillance de la disponibilit et d
91. a couverture infrana tionale que la couverture nationale a savoir combien d tablissements dispensant des SOU et de quel type faut il recommander pour une population de moins de 500 000 habitants Il n y a pas de r ponse unique pour toutes les situations mais on peut recommander un nombre lt au prorata gt de l effectif de la population par exemple pour une population proche de 250 000 habi tants trois structures sanitaires seraient acceptables il est plus prudent d arrondir a Pentier sup rieur Quant a savoir si un tablissement sur trois devrait assurer des soins complets cela d pend du lieu et de la proximit en temps de parcours des structures dispensant des soins complets qui se trouvent dans le voisinage Dans les subdivisions administratives infranationales on peut galement stratifier les tablissements de soins obst tricaux en fonction de leur mode de gestion pour d terminer leur r partition respective entre secteur public et secteur priv Cette analyse peut tre par ticulierement r v latrice dans une r gion a ou existent des tablissements de soins obst tricaux priv s mais aucune structure publique de ce type b o les soins sont gratuits dans les structures sanitaires publiques et payants dans les tablissements priv s ou encore c o les soins sont payants dans les services publics et gratuits dans les h pitaux missionnaires Interpr tation et pr sentation Si la proportio
92. able est atteint pour un indicateur donne des problemes peuvent subsister dans certaines zones Lorsque ce niveau tombe en dessous du minimum acceptable on peut en conclure que les besoins en mati re de SOU ne sont pas satisfaits dans la plupart des r gions du pays L id e g n rale a retenir c est que des observations favorables m me si elles sont rassurantes n autorisent pas la passivite si les observations sont d favorables il est clair qu il faut agir G n ralisabilit des r sultats Lorsque ce sont des subdivisions infranationales des zones ou des structures sanitaires r gionales ou locales que l on choisit pour l enqu te on peut se poser la question de la g n ralisabilit des r sultats Se rendre dans la totalit des structures sanitaires d une zone don n e lorsque c est possible peut tre tres important d un point de vue programmatique car les responsables des affaires sanitaires seront ainsi en mesure d envisager les changements propres a chaque site On verra a la section 3 2 qui concerne la pr paration de la collecte des donn es que le choix des structures sanitaires a tudier comporte deux tapes tout d abord la s lec tion des zones d enqu te puis dans chacune d elles la s lection des structures sanitaires qui seront visit es En proc dant de la sorte c est a dire en utilisant la feuille de calcul on r duit les biais au minimum S il apparait que pour une r
93. aines de ces interventions soi ent pratiqu es ou non pratiqu es pour des raisons financi res plut t que m dicales Il existe un malentendu courant au sujet de cet indicateur qui tient au fait qu il fait r f rence a la proportion de naissances dans un h pital qui ont lieu par c sarienne c est a dire au taux de c sariennes en institution Le taux de c sariennes en institution est d une interpr tation difficile car il d pend des patientes hospitalis es s agit il d un h pital regional de recours qui accueille un grand nombre de cas compliqu s ou bien a t on affaire a un h pital de district dont la plupart des cas compliqu s vont tre transf r s ainsi que des comp tences des pr f rences et des habitudes du personnel soignant Lindicateur bas sur la population qui est recommand ici donne une id e g n rale du volume que repr sente cette intervention vitale dans une r gion g ographique donn e Pour que cet indicateur ne risque pas trop de masquer les in galit s dans l acces et le recours a la c sarienne nous invitons fermement les responsables a examiner de pres leurs donn es Au Maroc au P rou et au Viet Nam par exemple le taux national de c sariennes se situe entre 5 et 15 mais les donn es nationales occultent la disparit des taux lev s dans les grandes agglo m rations et tr s faibles en milieu rural Le tableau 7 donne une id e de la dispersion des taux Ta
94. aire dresser la liste des principales causes indirectes de d c s maternels qui sont a prendre en consid ration dans le pays o se d roule l enqu te par exemple les infections a VIH les an mies graves ou le paludisme Nombre de mortinaissances morts n s frais et de d c s n onatals tr s pr coces poids gt 2 5 kg e Se reporter a la d finition du mort ne frais et du d c s n onatal tr s pr coce donn e plus haut Surveillance des soins obst tricaux d urgence manuel d utilisation e Ne pas prendre en consid ration un d c s n ona tal tres pr coce lorsque la mere n a pas accouche dans une structure sanitaire c est a dire qu elle a accouch dans la communaut ou a la maison Si Pon ne conna t pas le poids de naissance enregistrer le d c s et noter que ce poids est inconnu Collecte des donn es pour le r capitulatif des cas Eu gard a la taille de certaines structures sanitaires et a la qualit de leurs dossiers il peut se r v ler trop difficile de recueillir directement sur le formulaire 2 les informations relatives a l ann e tout enti re Deux plans sont alors possibles Plan 1 C est celui qu il faut appliquer dans la mesure du possible Pour cela il convient de remplir pendant chacun des 12 mois de la p riode d enqu te la grille du formulaire 2 c est a dire inscrire le nombre de femmes qui accouchent chaque type de complication les c s ariennes les d c s ma
95. aires les pouvoirs publics ont proc d sans tarder l am lioration de ces structures pour augmenter la disponibilit des soins figure 2 Surveillance des soins obstetricaux d urgence manuel d utilisation Figure 2 Les services de soins obst tricaux d urgence au Bhoutan a 2000 Bumthang Wangdue Phodrang Chukha Dagana A Phuentsholing A e Trashigang Resirboo Zhemgang Sarpang Pemagatshel Samdrup Jongkha Centres de SOU complets 4 A Centres de SOU de base 4 b 2002 A Bumthang Trashi Yangtse A Wangdue Phodrang Chukha A aa A Phuentsholing Tir de UNICEF D partement des services sanitaires et Minist re de la Sant et de Education Semi annual reports to AMDD Jan June 2002 amp July Dec 2002 Donn es in dites 2002 Bhoutan cit dans la r f rence 104 e Trashigang Zhemgang A Resirboo Sarpang Pemagatshel Samdrup Jongkha A O Centres de SOU complets 6 Centres de SOU complets Forces arm es 2 Centres de SOU de base 14 Surveillance des soins obst tricaux d urgence manuel d utilisation Collecte et analyse des donn es Nombre des questions pos es par la collecte des donn es destin es a l indicateur 1 se posent aussi pour l indicateur 2 Il y en a toutefois une qui a des chances de concerner davantage l
96. aison fortuite la s lection au hasard a introduit un biais par ex si la plupart des structures sanitaires choisies sont concentr es dans un secteur d une certaine r gion il faut en prendre note car m me biais es des donn es peuvent tre utiles si Pon sait dans quel sens cette erreur systematique a lieu Supposons par exemple que le choix des tablisse ments de SOU tudi s ne se soit pas fait au hasard et que ces structures aient par cons quent beaucoup plus de chances de se trouver le long d une grande route que cela n aurait t le cas si elles avaient t tir es au sort En pareille circonstance on peut dire avec une assez bonne certitude que les h pitaux distants des grands axes de circulation ont moins de chances de pratiquer des c sariennes que ceux qui sont situ s en bordure de ces axes Par cons quent l image favorable que l estimation tir e de l chantillon biais donne de Pindicateur 5 est probablement illusoire et la situation est sans doute moins bonne que ne l indiquent les donn es Si les informations obtenues ne sont toujours pas susceptibles d tre g n ralis es par exemple si l on ne sait pas avec certitude dans quel sens va le biais les donn es peuvent n anmoins tre utiles pour la gestion ou l valuation des services sanitaires de la zone tudi e En reprenant l exemple donn ci dessus les donn es peuvent r v ler qu il y a des h pitaux qui n assurent pas certaines i
97. al le secteur public Toutefois ce n est qu en prenant galement en compte les structures sanitaires du secteur priv que l on pourra avoir une vue compl te du fonctionnement du secteur sanitaire et du niveau g n ral de disponibilit d utilisation et de qualit des soins Du fait que les indi cateurs reposent sur des estimations d mographiques la population totale par ex il est logique de faire porter l enqu te sur l ensemble des structures sanitaires ou tout du moins sur un chantillon repr sentatif Plus un pays compte sur le priv pour assurer les soins obst tricaux d urgence plus il importe d inclure le secteur priv dans l enqu te Pour mettre en lumi re ce point on peut citer l enqu te men e au B nin en 2003 en vue de d terminer les besoins elle a r v l qu un quart des structures sanitaires assurant des SOU complets et la presque totalit des centres op rant au niveau de base appartenaient au secteur priv 7 Interpr tation et pr sentation Si dans l ensemble un pays ou une r gion ne pos s de pas cinq structures assurant des SOU dont au moins une dispensant des soins complets pour 500 000 habitants le niveau minimum acceptable en mati re de services de SOU n est pas atteint En pareil cas il faut en toute priorit augmenter le nombre de structures sanitaires fonctionnelles jusqu ce que le minimum acceptable soit au moins atteint Il y a pour cela plusieurs fa ons
98. anitaire on peut entre autres utiliser d autres indicateurs de la s rie titre de r f rence en particulier les indicateurs relatifs des variables qui sont souvent notifi es et que l on consid re comme assez fiables par exemple le nombre de femmes qui accouchent dans cette structure ou le nombre de c sariennes qui y sont pratiqu es L utilisation d un ensemble d indicateurs peut aider tirer au clair la question de savoir si une augmentation apparente des complications ou des d c s est due une meilleure notification ou si elle est r elle Supposons par exemple que le nombre de femmes qui sont trait es pour de graves complications dans une structure sanitaire soit d clar en augmentation de 150 sur trois ans mais que le nombre de femmes qui y accouchent soit en augmentation de 75 et celui des c sariennes pratiqu es de 50 on peut alors admettre que cette augmentation des complications est due pour une part une meilleure notification probablement de l ordre de la moiti ou des deux tiers Plus la communaut prendra confiance dans la qualit des soins et plus les femmes pr sentant des complications auront des chances d tre conduites dans un centre de soins pour y tre soign es plus il y aura de femmes qui devront subir une c sarienne devrait donc y avoir augmentation parall le du nombre de complications et de c sariennes moins qu un probl me ne vienne limiter la disponibilit de c
99. anlu ap seJtepues selnjon s SNL 19 ajues ep s nu 3 s sno ap EIS a Jnod Z aurejnwuo a Joen uuop anbiyde16096 uoz SUN SUP Sang nean u ap s uip lues 39 10 9 see 19 ajues ap Sas Uad s l SNO ap seudne Z ins sen renal s uuop sa nlide331 noes ap ane n 8U07 neau Ja1ua1d ap sasleyues 50 5 Saujne 13 5 ap s n s p mpimide q pg In3 e5 ap lin 109 Surveillance des soins obst tricaux d urgence manuel d utilisation Z 8uuo 02 e suep Wany Inb NOS ep sed 1uesu dsip au saJreues 591 12 119 ap 101 SIQUUON Z 8uu0 03 EI suep juaun y Inb sjajduo9 NOS s p 1uesu dsip s eypues 59 10 19 ap 1210 SAQUION Z 9UU0102 ej suep 1u inBi mb seq ap NOS sap Juesuads p SeJIepues 591 0 9 10 18101 y ulp1qo0 S E 0 133us ppe pasn sem 19908 IUO ULY J SOUUOJ09 sap xneJoL 64 2 lt 4 GES S820991d S91 sjeyeuoeu s 5 p S8139J1ID 99 21 S81384JID ap ON SZ lt sopal pul 99 8901191900 99 891191900 1 92 092 nos SIB SAU sasneJ sap g sasneJ sap g 90012211 40102 Inb saugt ap sed no s duuo5 syow wnyedenui snp sjawelew snp sjauseyew sap Jane ON 1U9U2n022 aseq ap nos xne 999p ON 999p ON 909 GN SAUU
100. ans l estimation des besoins satisfaits ce sont les complications de l avortement qui constituent probable ment Pelement le plus sujet variations l est difficile d obtenir des informations sur l incidence des avorte ments non m dicalis s car ils sont g n ralement pra tiqu s clandestinement mais le rapport de l OMS sur l avortement non m dicalis Estimation mondiale et regionale de l incidence de l avortement non m dicalis en 2003 r v le que la fr quence de ces avortements varie d une r gion g ographique l autre allant de 3 pour 100 naissances vivantes en Europe 29 pour 100 naissances vivantes en Afrique 119 De plus l enregistrement des complications de l avortement est galement tr s variable et comporte notamment des impr cisions quant la question de savoir si l avortement a t simplement incomplet ce qui peut finalement entra ner des complications ou s il s agissait effectivement de complications d un avorte ment avec h morragie et septic mie lors du traitement ou de l admission Dans certains services on ne cherche pas faire la distinction entre ces deux cas Il est donc possible qu il y ait effectivement sur notification des complications de l avortement La d finition donn e dans l encadr 2 ne concerne que les complications comportant une h morragie et une septic mie l serait toutefois malvenu de ne pas prendre en compte les avortements dans le calcul
101. ap s idne z lleynullo ins s lill n i s uuop s lmide i nojeo ap lilin n 9007 aseq NOS s p 1uesu dsip s uieliues S21M9NAJS s p jemnydes9y eg In3j e3 ap aile 103 Surveillance des soins obst tricaux d urgence manuel d utilisation UU0102 suep s nbipui s duio2 nos s p Juesuads p SAJIENUES 591 12 15 ap 210 SIQUION B49U9 1810 a 11U81q0 inod sajl na Saa sap sa Jguuonppe sain sin lsnid geff e uo IS S UU0102 SAP XNEJOL 64 sz lt u YZ gt 39900910 31 sjeyeuogu S999P sagen ON 64 Ce lt SIBJJ 9109 11 DUI S81391JIp Saje9111915q0 S 12 IDp S POL191800 s u SLOW LUN s sne s p e snp sjau s sne s p e snp sjau suonpolldulo9 sap 1U9U9n0998 Jedesjul S899p ON Ja ewW S999p qn 399p ON SauUaLes9d ON Jane SOWA GN mb seua ON HENUES anions 1 9UU0102 9 AUU0 09 G 8uu0 09 y 9UU0102 3uu0 09 Z 89uu0 09 9UU0109 89 1114219 anod J810160 ene un no 39x7 Jas j n nad ug aJressaggu 15 saureJuewgjddns sang s p aupurof 919 04100 NOS sap Juesuads p saurenues 591 2 15 s sano anod Z alejnwuoy Joen 919 00 02 NOS Sap juesuadsip s uipliues senj9n 1 s s s340 seidne z aulejnuu loy e 115 saljllandg1 s uuop sa
102. artum ainsi que de l absence de moyens de r animation n onatale 155 L asphyxie la naissance peut galement tre la cons quence d une naissance avant terme ou d une malformation cong nitale pro bl mes qui ne sont pas directement li s la qualit des soins dispens s pendant l accouchement Comme nous nous int ressons ici principalement la capacit du syst me de sant assurer des soins de bonne qualit pendant l accouchement et imm diatement apr s l indicateur porte sur les mortinaissances et les d c s n onatals tr s pr coces qui auraient pu tre vit s s il avait t fait appel des soins obst tricaux de bonne qualit et si ces soins taient disponibles et si une r animation n onatale avait pu tre pratiqu e Collecte et qualit des donn es Les d finitions pratiques utilis es pour cet indicateur comportent les l ments suivants tels qu labor s par Lawn et ses coll gues 154 e mortinaissances pendant Fintrapartum ou mort nes frais enfants mort n s apr s plus de 28 semaines de gestation sans signes d alt ration cutan e ou de mac ration la mort est suppos e s tre produite moins de 12 heures avant l accouchemert les enfants n s avec des anomalies cong nitales graves et mortelles ne sont pas pris en compte e d c s n onatals pr coces li s a des v nements intrapartum nouveau n s n s a terme qui n ont pu tre r anim s ou pou
103. asno uq 001 X solle paAaa ns e ul ayes Aere aseo 911191500 129 10 09 10 E91puI 001 x NOS sap uesuads p s eyues 59 10 9 s suep 9 99JIP 821191500 asneo aun e l l E 91 ap XNEL eg Anayes puj s lpn1 SaJIenues 9911019 s p qui3Ssu suep sajuasaid s8133JID 991821191900 9401182110 02 s p Jane SAW 1810 ON NOS s p Juesuads p saureyiues sainjons s p a quiasua suep sejuaseid sej9aJIp sajes ng sgqo SUONE9 duos s p Jane SAW 1810 ON sagipnia sauleyiues s im ni s sap l quu su suep Jueuan ns 9 99 J1P 59 821191500 sasneo sap e snp SjauJayeW s 5 p 210 ON NOS sep juesuadsip saurenues saunJon ns sap l quu su suep Jueuan ns 9 99 J1P 59 821191500 sasneo sap p snp SjauJayW SAd9p 210 GN 3 89111915G0 asned aun p 391 lile 91 9 anayes puj 145 Surveillance des soins obst tricaux d urgence manuel d utilisation lqe ldde 10N O 19S u q sey DIEDUEIS ON O 949 3 qe1d 55v ajqealidde 10N O 19S u q sey DIEDUEIS ON O 99XI SULIOU ap 564 ajqejdeooe nean n 001 X saalpnya S IENUES s31n 3N S SAP ajquiasua supp s 30291d s n SIE BUO U SII9P ap 19 WUNUEdEQUI s 3 p ap xneL QZ s lpn1 sauieyiues seunjonss
104. ation des besoins surveillance et valuation du programme 9 80 Inde D termination des besoins couverture partielle surveillance et 9 81 85 valuation du programme N pal D termination des besoins au niveau infranational surveillance et 37 86 88 valuation du programme Sri Lanka D termination des besoins au niveau infranational surveillance et 62 89 valuation du programme Tha lande D termination des besoins couverture partielle 90 Pacifique occidental Cambodge En projet Mongolie En projet Viet Nam D termination des besoins couverture partielle surveillance et 91 92 valuation du programme 1 CARE Donn es in dites 2000 2 M decins du monde West Pokot facility needs assessment maternal and newborn care Donn es in dites Nairobi 2007 3 Engender Health Acquire Project Donn es in dites 2007 4 CARE Donn es in dites 2004 r gion d Huancavelica P rou 5 Minist re de la Sant et UNICEF Donn es in dites 2004 Syrie 6 Ministere de la Sant du Kirghizistan et UNICEF Situation des soins obst tricaux d urgence SOU en R publique de Kirghizie Inedit 2005 7 Ministere de la Sant du Tadjikistan et UNICEF Donn es non publi es Dushanbe 2005 Surveillance des soins obst tricaux d urgence manuel d utilisation Les indicateurs qui figurent dans cette nouvelle dition ont t r vis s afin de prendre en compte l exp rience acquise au c
105. availlant dans cette structure ou la structure sanitaire elle m me sont elles habilit es a ex cuter cette fonc tion fondamentale La structure sanitaire dispose t elle des fourni tures et des quipements n cessaires et ces qui pements sont ils en tat de fonctionner e Y a t il eu des cas pour lesquels Pexecution d une fonction fondamentale particuli re tait indiqu e Cette derni re question tient compte du fait qu une structure sanitaire peut avoir peu de cas traiter et que par cons quent elle peut ne pas avoir eu a ex cuter Pune des fonctions fondamentales au cours des trois derniers mois Pour claircir ce probl me de la charge de travail on pourra d terminer si la population de la zone d attraction de cette structure sanitaire est trop faible compte tenu de l incidence de la complication en cause si l accessibilit de l tablissement est probl matique pour des raisons d information de co t de distance ou de pratiques culturelles ou encore si la population a Phabitude de s adresser a un autre tablissement plus performant sans passer par la structure en question En pr sentant les donn es relatives aux fonctions fonda mentales comme l indique la figure 1 on peut discerner certaines caract ristiques au niveau du pays ou du dis trict et voir par exemple si une fonction fondamentale particuli re n est pas ex cut e l serait utile d aller plus loin dans les investigations par
106. bilidad y uso de cuidados obst tricos de emergencia en El Salvador evaluation of the availability and use of emergency obstetric care in El Salvador San Salvador 2003 Ministerio de Salud Publica y Asistencia Social Linea de base de mortalidad materna en El Salvador Junio 2005 Mayo 2006 baseline maternal mortality in El Salvador June 2005 May 2006 San Salvador Sistema Activo de Vigilancia Epidemiologica de la Mortalidad Materna 2006 Bailey P et al Monitoring utilization and need for obstetric care in the highlands of Guatemala International Journal of Gynecology and Obstetrics 2005 89 2 209 217 Deras V Discua F Informe final sobre Disponibilidad y uso de cuidados obst tricos de emergencia final report on the availability and use of emergency obstetric care Tegucigalpa 2003 Managua F Maternidad segura evaluaci n de necesidades en los servicios de emergencia obst trica safe motherhood evaluation of the need for emergency obstetric care services Managua FNUAP Managua and MINSA 2001 AMDD Working Group on Indicators Program note using the UN process indicators to assess needs in emergency obstetric services Morocco Nicaragua and Sri Lanka International Journal of Gynecology and Obstetrics 2003 80 222 230 FEMME Reporte de la linea de base evaluaci n de necesidades en emergencias obst tricas report on the baseline evaluation of needs for emergency obstetric care Ayacucho CARE 2000
107. bility in least devel oped countries A case study from Eritrea African Journal of Reproductive Health Aug 2002 6 2 13 22 Kayongo M et al Making emergency obstetric care a reality CARE s experiences in areas of high maternal mortality in Africa nternational Journal of Gynecology and Obstetrics 2006 92 3 308 319 Ministry of Public Health of the R publique Gabonaise Evaluation de la disponibilit de l utilisation et de la qualite des soins obst tricaux d urgence au Gabon Evaluation of the availability use and quality of emergency obstetric care in Gabon Libreville 2003 Fauveau V Program note Using UN process indicators to assess needs in emergency obstetric services Gabon Guinea Bissau and The Gambia nternational Journal of Gynecology and Obstetrics 2007 96 3 233 240 Njie 1 Kah Janneh M Evaluation of availability utilisation and quality of emergency obstetric care in The Gam bia Draft report Banjul UNFPA The Gambia Department of State for Health 2004 Ministry of Health UNFPA Accelerating improvements in maternal and newborn health in northern Ghana Accra 2005 Minist re de la Sant Publique Programme National de Maternit Sans Risques UNICEF Rapport de l evaluation nationale des besoins en soins obst tricaux d urgence en R publique de Guinee Report on the national evaluation of needs for emergency obstetric care in Guinea Conakry 2004 Nogueira J et al Avaliacao d
108. ble d assurer des SOU est une structure qui e figure sur la liste des tablissements hospit aliers et des centres de premier niveau tablie par le minist re de la sant et qui sont suppos s proc der des accouchements e figure sur une liste d tablissements hospitaliers et de centres de premier niveau appartenant au secteur priv qui pourraient assurer au moins cer tains soins obst tricaux e sont susceptibles selon le m decin de la zone de proc der des accouchements Cette liste doit tre aussi compl te que possible de mani re n oublier aucun tablissement de SOU on veillera en outre viter tout double comptage On peut utiliser pour cela les feuilles de calcul 1a et 1b et ce sont ces feuilles qu il faut utiliser pour tablir la liste de toutes les structures sanitaires quelles qu elles soient h pitaux maternit s centres de sant dispensaires et antennes sanitaires qui sont susceptibles de dis penser des SOU de base ou complets dans la zone Comme chaque feuille de calcul n a de place que pour l inscription de 10 tablissements il est probable que les listes des structures de chaque type prendront plusieurs pages Il est recommand d tablir ces listes par ordre alphab tique de mani re r duire le plus possible les biais de s lection voir la section 3 3 2 ci dessous Le formulaire 1 r capitule le nombre de structures sanitaires dont la liste figure sur les feuilles
109. bleau 7 Taux de c sariennes dans la population tir s d enqu tes d mographiques et sanitaires chez des femmes ayant accouch dans les 3 ann es pr c dant l enqu te Taux de c sariennes Total Zone Zone urbaine rurale Am rique latine P rou 2002 33 1 36 2 27 2 R publique dominic 2000 12 9 21 0 3 2 aine Asie du Sud Est Bangladesh 2004 4 5 13 7 2 2 N pal 2001 1 0 5 0 0 7 Viet Nam 2002 9 9 22 9 7 2 Afrique Ethiopie 2000 0 6 5 2 0 1 Kenya 2003 4 3 9 5 3 0 Maroc 2003 2004 5 6 9 3 1 9 Zambie 2001 2002 2 2 4 4 1 2 Tir de la r f rence 134 La figure 6 donne un autre exemple d acc s in quitable la c sarienne Ronsmans et al ont utilis des donn es tir es d enqu tes d mographiques et sanitaires pour faire ressortir les fourchettes de taux de c sariennes par quintile de prosp rit dans 13 pays ou les taux nation aux se situent entre 2 0 et 4 9 136 Cette analyse montre que ce sont les femmes les plus pauvres qui ont le moins acc s a cette intervention salvatrice Surveillance des soins obst tricaux d urgence manuel d utilisation Figure 6 Taux de c sariennes par quintile de prosp rit dans 13 pays dont le taux national est compris entre 2 0 et 4 9 19 e X Malawi 00 4 Comoros 96 174 Indon sie 02 18 16 4 15 4 14 13 4 12 11 104 Pourcentage de naissances par c sarienne C te d Ivoire 98
110. blement conclure que la plupart des femmes qui ont besoin de SOU b n ficient effectivement de ces prestations Comme on l a vu plus haut tant donn que l incidence r elle des complications dans la popula tion est susceptible de d passer 15 il est possible que m me si les besoins sont satisfaits 100 il y ait encore des femmes qui ne re oivent pas les soins obst tricaux d urgence qui pourraient les sauver La proportion des besoins satisfaits peut tre sup rieure 100 pour cette seule raison l ne faut pas en conclure que les donn es sont erron es par exemple qu il y a surdiagnostic des complications il est possible que la r partition g ographique des tablissements de SOU soit in gale et que la proportion des besoins satisfaits d passe 100 parce que des femmes r sidant hors de la zone d attraction d une structure sanitaire viennent s y faire soigner Comme pour la question du double comptage une tude sur le point de savoir qui vient se faire soigner dans telle ou telle structure pourrait con tribuer expliquer pourquoi la proportion de besoins satisfaits d passe 100 Lors de l interpr tation des indicateurs il est utile de consulter simultan ment les indicateurs 3 et 4 Etudes compl mentaires Si la proportion de besoins en SOU satisfaits constitue une mesure du volume des soins dispens s dans une zone donn e elle n indique pas la nature de ces besoins et le fait d obtenir un
111. blissement des certificats de d c s peut permettre un enregistrement exact et complet de ces causes Une analyse de tous les d c s de femmes en age de procr er survenus dans l ensemble des structures sanitaires notamment ceux qui ne se sont pas produits dans des maternit s pourrait conduire a un enregistrement plus exhaustif Comme on l a voqu propos de l indicateur 6 il ne serait pas inutile d analyser les d c s maternels et les lt d c s vit s de justesse gt pour voir comment ameliorer la qualit des soins 2 9 R capitulatif et interpr tation des indicateurs 1 a 8 Le tableau 11 r capitule l ensemble des indicateurs avec leur mode de calcul en indiquant le cas ch ant leur niveau acceptable L un des avantages de ces indica teurs consid r s dans leur ensemble tient au fait qu ils permettent de se faire une id e g n rale de la mani re dont le syst me de sant fait face aux urgences obst tricales Nous voquerons plus loin les probl mes que pose l interpr tation de la plupart d entre eux notam ment en ce qui concerne la distinction entre niveau minimum ou maximum et niveau optimum la g n ralisation des r sultats et l exploitation de donn es incompl tes ou de pi tre qualit On trouvera gale ment dans cette section des exemples d interpr tation de s ries d indicateurs et pour conclure un exercice d interpr tation synth tique de l ensemble des indi cat
112. c care at district level A case study from Rufiji district Tanzania African Journal of Reproductive Health 2005 9 3 100 111 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 62 63 Surveillance des soins obst tricaux d urgence manuel d utilisation Olsen OE Ndeki S Norheim OF Complicated deliveries critical care and quality in emergency obstetric care in northern Tanzania International Journal of Gynecology and Obstetrics 2004 87 1 98 108 Ministry of Health and Central Board of Health A national assessment of emergency obstetric care services in Zambia Lusaka 2005 Ministry of Health and Child Welfare and Reproductive Health Unit Assessment of coverage and utilisation of essential obstetric care in Zimbabwe Harare 2000 Ministry of Health and Child Welfare Assessment of ma ternal and neonatal health services in Zimbabwe working draft Harare Ministry of Health and Child Welfare UNICEF UNFPA WHO 2005 UNFPA Bolivia Informe final de la evaluacion de necesi dades para los cuidados obst tricos de emergencia final report on the needs assessment for emergency obstetric care La Paz 2004 Bailey P Program note Using UN process indicators to assess needs in emergency obstetric services Bolivia El Salvador and Honduras International Journal of Gynecology and Obstetrics 2005 89 2 221 230 Canales de Calder n R Hern ndez M Morales Velado M Evaluaci n de disponi
113. cateur de la qualit des soins Besoins obst tricaux non satisfaits L indicateur lt besoins obst tricaux non satisfaits gt est different de Pindicateur 4 besoins en SOU satisfaits il porte en effet sur les besoins en interventions obst tri cales pour des indications maternelles absolues alors que l indicateur 4 englobe toutes les complications obst tricales directes que les fonctions fondamentales en matiere de SOU permettent de traiter fonctions qui sont chirurgicales obst tricales ou non chirurgicales par ex administration parent rale d anticonvulsivants ou l administration d ut rotoniques L indicateur relatif aux besoins obst tricaux non satisfaits fait r f rence aux besoins d ordre chirurgical et notamment aux besoins en interventions telles que l hyst rectomie ou la laparotomie en plus de la c sarienne La plupart des interventions chirurgicales sont en fait des c sariennes Cet indicateur porte exclusivement sur les pathologies maternelles qui engagent le pronostic vital et impli quent des interventions chirurgicales importantes Il a pour but d aider le personnel a r pondre aux questions suivantes e Est ce que les femmes enceintes recoivent le traitement chirurgical important dont elles ont besoin Quel est le nombre de besoins qui demeurent non satisfaits chez les femmes O se trouvent les femmes dont les besoins ne sont pas satisfaits L encadr 3 donne des inf
114. caux et la disponibilit des m dicaments En faisant la synthese des causes et des facteurs qui contribuent a la mortalit maternelle dans un secteur plus tendu on peut obtenir des donn es qui permettront aux d cideurs d laborer et de prendre des mesures syst matiques pour am lio rer la qualit des SOU Examen du cas des femmes qui ont surv cu a des complications engageant le pronostic vital lt d c s vit s de justesse gt appel s aussi lt chapp es belles dans certaines publications de POMS Pour ameliorer la qualit des soins il existe une autre m thode plus positive et parfois moins intimidante qui consiste a tudier de mani re syst matique les soins prodigu s aux femmes dont les complications engageaient le pronostic vital et qui ont t sauv es par la structure sanitaire tudi e les lt d c s vit s de justesse Lun des avantages de cette m thode r side dans le fait que ces d c s vit s de justesse sont plus fr quents que les d c s maternels et fournissent donc davantage de possibilit s d examiner la qualit des soins Un autre avantage tient ce qu l occasion de cet examen on peut consid rer ce que le person nel soignant a fait de bon pour sauver une patiente plut t que de s attacher aux probl mes Cela permet de cr er une atmosph re plus constructive pour la discussion des points am liorer en mati re de soins La publication de l OMS Au del des no
115. ce avec leurs modifications Indicateur Disponibilit des soins obst tricaux d urgence structures sanitaires dispensant des soins de base et structures dispensant des soins complets Niveau acceptable Au moins cinq structures sanitaires dispensant des soins obst tricaux d urgence dont au moins une qui dispense des soins complets pour 500 000 habitants 2 R partition g ographique des structures sanitaires dispensant des soins obst tricaux d urgence Dans chaque subdivision administrative infranationale au moins cinq structures sanitaires dispensant des soins obst tricaux d urgence dont au moins une qui dispense des soins complets pour 500 000 habitants 3 Naissances dans les structures sanitaires dispensant des soins obst tricaux d urgence en proportion de la totalit des naissances 4 Besoins en soins obst tricaux d urgence satisfaits proportion de femmes pr sentant d importantes complications obst tricales directes trait es dans ces structures sanitaires Niveau minimum acceptable a d finir localement 100 des femmes pr sentant d importantes complications obst tricales directes trait es dans des structures sanitaires dispensant des soins obst tricaux d urgence 5 C sariennes en pourcentage de toutes les nais sances Proportion estimative de naissances par c sarienne dans la population de 5 au minimum et de 15 au maximum 6
116. ceptible d tre stabilise avant son transfert Prenons par exemple le cas d une femme qui pr sente une dystocie d obstacle ne pouvant pas tre trait e dans un centre de sant ou ne sont assur s que les soins de base son tat n ces site une c sarienne La m re et son nouveau n auront toutefois beaucoup plus de chances de survivre a cette intervention si la patiente n arrive pas a l h pital d shy drat e et infect e Pour viter une telle ventualit on peut d ja la mettre sous perfusion et lui administrer des antibiotiques pendant qu elle est encore au centre de sant notamment si le transfert a l h pital risque d tre long Les lignes directrices labor es par l OMS pour les soins de sant primaires Soins li s a la grossesse et a la p riode n onatale Guide de pratiques essentielles 98 recommandent que les femmes qui pr sentent des complications regoivent une premiere dose d antibiotiques d ocytocine ou de sulfate de magn sium le cas ch ant avant d tre transf r es Dans la pr c dente dition de la pr sente publication le nombre minimum de structures sanitaires dispensant des SOU pour 500 000 habitants avait t fix a une structure assurant des soins complets et quatre dispen sant des soins de base L exp rience acquise dans plus de 40 pays depuis 1997 montre que le syst me de sant possede souvent au moins une structure assurant des
117. ctuel plut t que th orique En fonction des r sultats obtenus par ces services vitaux au cours des trois mois pr c dents les structures sanitaires sont class es en deux cat gories les struc tures qui dispensent des soins de base et celles qui assurent des soins complets La section relative aux fonctions fondamentales comporte galement des r ponses aux questions frequemment pos es Les indicateurs de SOU qui sont d crits ici peuvent tre utilis s pour valuer les progr s accomplis tout au long d un continuum programmatique qui va de la disponibilit et de l accessibilite des SOU jusqu l utilisation de ces services et la qualit qu ils offrent Les indicateurs portent sur les questions suivantes e Les structures sanitaires qui assurent des SOU sont elles suffisamment nombreuses vii viii Surveillance des soins obstetricaux d urgence manuel d utilisation e Ces structures sanitaires sont elles bien r parties e Les femmes sont elles suffisamment nombreuses s adresser ces tablissements e Les femmes qui s adressent a ces tablissements sont elles celles qui en ont r ellement besoin c est dire celles qui ont des complications obst tricales e Les services essentiels propos s sont ils suf fisamment nombreux e Les services propos s sont ils de qualit suf fisante Le manuel d crit chaque indicateur et explique com ment il est constitu et de q
118. d autant plus qu en 2007 une nouvelle disposition a t ajout e a l Objectif No 5 a savoir assurer gale ment d ici 2015 l acc s universel aux soins de sant g n sique les services de sant destin s la m re au nouveau n a l enfant ou concernant plus g n ralement la fonction de reproduction doivent tre accessibles a tous et dispens s sans discontinuit Pour faire reculer la mortalit maternelle il faut qu existent des services de soins obst tricaux d urgence SOU et que toute femme ait la possibilit d y avoir acc s Si tous les types de soins et services de sant g n sique Surveillance des soins obst tricaux d urgence manuel d utilisation notamment la planification familiale et la pr sence d un personnel soignant qualifi lors de l accouchement ont leur importance dans la r duction de la mortalit mater nelle et n onatale le pr sent manuel est lui davantage centr sur le r le salvateur d cisif que jouent les SOU en cas de complications obst tricales pendant la gros sesse et les suites de couches et pour sauver la vie de l enfant lors de l accouchement Le manuel d taille les indicateurs que l on peut utiliser pour surveiller et valuer la disponibilit Pusage et la qualit des SOU Les indicateurs qui font l objet du pr sent manuel por tent sp cifiquement sur les soins d urgence mais il faudra recourir une gamme plus tendue d indicateurs po
119. d9938 nean N 001 x l S99IpN 9 s upliues s in nis s SANO suep 2198 1p 8291191800 asneo aun e oa JHL ap XNEL q9 001 x NOS s p uesuads p s ul liues 39 10 5 s p suep 91981Ip 8 29119 SQ0 asneo aun p ejeje ap XNEL eg Inajeo1pul U0Z EI suep s lpn1 sauleyues sa nyons Sa sa1n0 suep s luas id 59182011191500 SUONEINdWIOO sap Jane 89 1810 GN NOS s p jues uadsip auoz E ap seureues s n ni s s Suep 591959 0 59 921191500 54011221 00 02 s p Jane SOLA 1810 GN uoz E SUEP sag pmg SAJIEJIURS s lm nins s S9 N0 suep JUBUSAINS S8138JID s g3in lsqo sasneo sap g snp sjoulspeul s 5 p 2101 GN NOS sep juesuadsip auoz e ap sauleyiues 991110115 s SUEP yueUaAINS 9198 11P S9 29111915Q0 SASNEI sap e snp SjaWJayewW segap 2101 GN 9 991P 3 89111915G0 asned aun p 391 911819 9 anayes puj 129 Surveillance des soins obst tricaux d urgence manuel d utilisation aje qo sues J get SLUJOU Sed O ajqeydaooe nean n 19100 sues rJ get Sed O 9 q81d9998 DE A N 001 x uoz p SUEP s lpn1 s uipliups 9 M 9N 7S s S N0 supp JUBUAAINS 59202910 591 s eyeuogu SII9P tunupdenul s999p ap XNEL QZ u0z p suep s
120. de proc der a une c sarienne il faut laborer une strat gie qui per mette de rem dier a la p nurie de professionnels de la sant en milieu rural Une strat gie qui a fait ses preuves au Malawi au Mozambique et en R publique unie de Tanzanie consiste a former des soignants de niveau moyen par ex des officiers de sant ou des auxiliaires m dicaux a la pratique des c sariennes 141 144 De m me en Inde un nouveau programme a t mis en place sous les auspices des pouvoirs publics dans le but de former les m decins qui possedent un lt bac calaur at universitaire en m decine et chirurgie a la pratique des soins obst tricaux complets y compris la c sarienne 145 Qualit des soins La formation la supervision et l encadrement par des m decins exp riment s sont importants pour le main tien des normes Les soci t s nationales d obst trique et de gyn cologie devraient encourager l utilisation de protocoles fond s sur des preuves Dans les tablisse ments de soins de toutes cat gories on peut effectuer des audits pour suivre l volution de la situation am lio rer la pratique et assurer des soins de bonne qualit il existe plusieurs outils qui permettent de faciliter ce processus 146 148 La proportion d infections parmi Surveillance des soins obst tricaux d urgence manuel d utilisation les femmes qui ont subi une intervention chirurgicale obst tricale constitue un autre indi
121. de proceder on peut ameliorer les structures sanitaires existantes en construire de nouvelles ou les deux a la fois Si dans l ensemble le niveau minimum acceptable est atteint pour cet indicateur on peut raisonnablement conclure que globalement le nombre de structures Surveillance des soins obst tricaux d urgence manuel d utilisation sanitaires assurant des SOU correspond au minimum acceptable L tape suivante va consister examiner la r partition g ographique de ces structures indicateur 2 En plus de l examen de la proportion de structures sanitaires par rapport a la population nous recom mandons vivement de pr senter les donn es relatives a l ex cution des fonctions fondamentales en indi quant quelle est la proportion de ces tablissements qui assurent chacune de ces fonctions comme le montre la figure 1 Ces r sultats sont extr mement pr cieux pour la planification et Petablissement du rang de priorit des diverses interventions La figure 1 montre qu en 2003 au B nin tous les h pitaux qui pratiquaient la chirurgie obst tricale ne disposaient pas de moyens de transfu sion sanguine Par ailleurs seulement 9 des centres de sant mais presque 90 des h pitaux proc daient Pevacuation uterine Aujourd hui l aspiration manu elle est souvent pratiqu e par le personnel de niveau moyen des centres de sant et des h pitaux de district pour traiter les complications de l avortemen
122. des besoins satisfaits car ils sont une cause importante de d c s maternels dans certains pays et r gions En Am rique latine et aux Cara bes par exemple 12 des d c s maternels peu vent tre attribu s aux complications de l avortement 120 Compte tenu des probl mes de notification il faudrait dans la pr sentation des donn es relatives aux besoins satisfaits indiquer de mani re explicite quels types d avortements ont t pris en compte et envisager de proc der des tudes pour examiner la question plus en d tail Si l on soup onne que des avortements sans complications graves c est dire sans h morragie ni septic mie sont enregistr s comme complications obst tricales il pourrait tre utile aux fins de comparaison de calculer et de pr senter les besoins satisfaits avec et sans les avortements 88 On se pose souvent la question de savoir s il ya un risque de sur notification d au fait que l on lt compte deux fois les femmes qui sont admises dans plus d un tablissement de soins comme c est le cas s il y a transfert ou qu une femme est admise dans la m me structure sanitaire plus d une fois au cours de sa gros sesse En ce qui concerne les transferts nous recom mandons de ne prendre en compte que le transfert dans l tablissement o la femme re oit le traitement d finitif En Tha lande une tude a montr que les besoins satisfaits taient gonfl s de 16 par su
123. des dispensant des sanitaires dispensant des structures sanitaires SOU pour des SOU dispensant des SOU complications obst tricales directes 7 Taux de d c s Proportion de naissances Nb de d c s Nb de femmes qui A d cider intrapartum et de dans des structures intrapartum morts accouchent dans d c s n onatals sanitaires dispensant des n s frais gt 2 5 kg et des services ou tr s pr coces SOU qui aboutissent d c s n onatals tr s centres de SOU un d c s intrapartum ou pr coces lt 24h pendant la m me un d c s tr s pr coce gt 2 5 kg survenant p riode dans les 24 premi res dans des structures heures dispensant des SOU pendant une p riode donn e 8 Proportion de Pourcentage de Nb de d c s Ensemble des d c s Aucune valeur fix e d c s maternels l ensemble des d c s maternels dus des maternels dus dus des causes maternels survenant causes indirectes des causes directes indirectes dans des structures survenant pendant ou indirectes sanitaires dispensant des une p riode donn e survenant dans des SOU qui sont dus des dans des structures structures sanitaires causes indirectes sanitaires dispensant dispensant des SOU des SOU pendant la m me p riode Pour les indicateurs 1 et 2 ce sont les m mes calculs avec des donn es correspondant la population et tablissements de soins r gionaux au lieu de l ensemble des donn es nationales On consid re qu il e
124. diquent le statut des diff rentes struc tures sanitaires quant au niveau des SOU dispens s la distance entre les communaut s et les structures sanitaires de base ou completes tant en dur e de tra jet qu en rapport avec le r seau routier la dispersion et la densit de la population et autres particularit s r v latrices d iniquit s dans l accessibilit des soins peuvent constituer des outils efficaces pour l action de sensibilisation et la planification 2 3 Indicateur 3 Naissances dans les structures sanitaires dispensant des SOU en proportion de toutes les naissances Description L indicateur 3 repr sente la proportion de la totalit des naissances de la circonscription qui ont lieu dans l ensemble des structures sanitaires dispensant des SOU complets ou de base Le num rateur repr sente le nombre de femmes dont on a enregistr l accouchement dans des structures sanitaires class es comme assurant des SOU Le d nominateur repr sente une estimation de la totalit des naissances vivantes attendues dans la zone quel que soit l endroit o ces naissances ont lieu Nous recommandons vivement d utiliser un indicateur parallele la proportion de naissances ayant lieu dans Pensemble des structures sanitaires de la zone c est a dire les naissances ou accouchements lt en institution gt Surveillance des soins obst tricaux d urgence manuel d utilisation Si nous recommandons cet indicateur
125. e tre plus rapidement fatale Cela montre qu une femme admise dans un centre de sant rural pour l une de ces complications pourrait tre sauv e par l administration d uterotoniques injectables ou en lui posant une perfusion pour la r hydrater Tableau 6 Dur e moyenne estimative qui s coule entre les premi res manifestations d une compli cation obst tricale grave et le d c s en l absence d intervention m dicale Jours Complication Heures H morragie e post partum 2 s ante partum 12 Rupture ut rine 1 Eclampsie Dystocie d obstacle Oy N Infection Tir de Maine D Prevention of Maternal Deaths in Developing Countries Program Options and Practical Considerations dans Conf rence internationale pour la maternit sans risque 1987 donn es in dites Nairobi Etant donn que les complications obst tricales constituent des urgences m dicales les services de SOU doivent tre r partis sur la totalit du territoire national Cette r partition peut tre contr l e efficace ment en calculant le nombre de structures sanitaires pr sentes dans les diverses zones infranationales Une analyse au niveau d une r gion d un tat d une province d un district ou de toute autre subdivision administrative r v le souvent des anomalies eu gard l quit des services sanitaires Le rapport du nombre d tablissements dispensant des SOU l effecti
126. e de structures sanitaires effectivement fonctionnelles a la taille de la population Pour d terminer la taille de la population dans une r gion donn e il faut se baser sur les chiffres du dernier recensement Si celui ci remonte plus de 5 ans l institut national de la statistique devrait tre en mesure de fournir les projections que les pou voirs publics et notamment le minist re de la sant utilisent aux fins de la planification On peut tre gale ment amen prendre en consid ration l effectif des personnels qualifi s qui ont r cemment quitt le pays ou regagn le territoire national Le niveau minimum acceptable pour l indicateur 1 a t d fini en fonction de la population plut t que des naissances car en mati re de planification sanitaire c est presque toujours la taille de la population que l on prend en consid ration Cela tant si l on estime qu il est pr f rable de d terminer s il y a ad quation des ser vices de SOU au nombre de naissances il faudra pour que la valeur minimum acceptable de l indicateur soit comparable porter le niveau minimum cinq structures sanitaires pour 20 000 naissances annuelles y compris au moins une structure assurant des soins complets Si le pays comporte des structures sanitaires pub liques et priv es il faudra d cider si l on recueille les donn es sur l ensemble de ces structures ou si l on ne s occupe que d un seul secteur en g n r
127. e en mati re de poids de naissance rend la collecte des donn es trop penible il faudra faire une tude pour d terminer si l absence de restriction au sujet du poids de naissance peut avoir un effet sur le taux de d c s En outre il faudrait galement d terminer par une tude quel doit tre le niveau maximum acceptable pour cet indicateur et en fixer la valeur le cas ch ant Affinement des donn es Entre autres tudes permettant de mieux analyser les soins intrapartum et les soins n onatals pr coces on peut par exemple chercher a savoir si les pulsations car diaques du foetus sont systematiquement enregistr es a Padmission et si les enfants mort n s sont syst ma tiquement pes s et r pertori s Il pourrait galement tre important de d terminer le moment exact des d c s n onatals pr coces une donn e rarement consign e avec pr cision Dans les structures sanitaires o les taux de mortalit n onatale pr coce et de mortinaissances sont lev s il ne serait sans doute pas inutile de proc der a des audits au sujet des d c s p rinatals afin de mieux voir comment ameliorer la qualit des soins 156 Tableau 9 Principaux troubles ou complications a l origine de d c s maternels Causes directes H morragies Causes indirectes Infections par ex paludisme h patite Maladies hypertensives Maladie cardiovasculaire Avortement Maladies psychiatriques y compris suicide et
128. e l utilisation des services obstetricaux gt Ces indicateurs sont d sormais utilis s dans plus de 50 pays partout au monde par les minist res de la sant les organismes internationaux et les directeurs de programmes En juin 2006 un groupe international d experts a par ticip a une consultation technique organis e a Gen ve dans le but d examiner les modifications apporter aux indicateurs existants pour les SOU et de r viser les Lignes directrices pour les SOU compte tenu de acquise et de l approfondissement des connaissances en mati re de soins de sant maternelle Le pr sent manuel prend en compte les modifications dont sont convenus les participants y compris deux indicateurs nouveaux ainsi qu une fonction fonda mentale gt suppl mentaire l comporte en outre des l ments d appr ciation actualis s ainsi que de nou velles sources d information Par ailleurs les Lignes directrices ont t rebaptisees Manuel pour souligner le caract re pratique de cette publication Ce manuel a donc pour objet d expliciter les indicateurs pr cit s et de donner aux personnes qui operent sur le terrain un certain nombre de pistes pour la conduite des tudes l contient une liste de services vitaux ou fonctions fondamentales qui d finissent une structure sanitaire eu gard sa capacit traiter les urgences obst tricales et neonatales Laccent est mis sur le fonctionnement a
129. e a l enfant ou plus d taill e de leurs besoins et ont utilis pour cela m amp me pour la determination des besoins du systeme d autres indicateurs et informations qui peuvent tre ae de sant dans son ensemble Que la d termination des utiles pour la pr paration des programmes de maternit bura m besoins en SOU soit plus ou moins d taill e ou sp ci sans risques Des formulaires types pour le recueil des donn es peuvent tre obtenus sur le site http fique elle fournit des donn es qui peuvent tre utilis es pour valuer les progr s r alis s dans la r duction de www amddprogram org en anglais seulement Dans zi 5 la mortalite maternelle et donne aux ministeres de la d autres pays on a proc d a des d terminations plus ou I D sant et aux responsables sanitaires des informations sp cifiques la collecte des donn es se limitant aux Surveillance des soins obst tricaux d urgence manuel d utilisation qui leur permettront d adapter leurs strat gies et leurs activit s de maniere a obtenir de meilleurs r sultats en mati re de sant maternelle Les pays sont de plus en plus nombreux a int grer les indicateurs de SOU dans leurs systemes d information pour la gestion des questions sanitaires afin de suivre les progres accomplis au niveau districal regional et national S il est vrai que la d termination p riodique des besoins et les systemes de collec
130. e d tre d clar e comme due au SIDA m me s il s agit en fait d une cause obst tricale directe Les statistiques officielles des pays manquant de res sources ne rendent probablement pas compte de toutes les causes indirectes de d c s mais c est aussi le cas de celles des pays industrialis s En consultant les bases de donn es de OMS sur la sant maternelle pour la p riode 1991 93 on a constat que sur les 60 pays qui ont communiqu des statistiques d tat civil relatives aux causes de d c s maternels 33 n ont mentionn aucune cause indirecte 158 ll sera difficile de recueillir les donn es n cessaires a la d termination de ce nouvel indicateur toutefois les participants la consultation technique ont estim qu il serait utile aux gouvernements et aux organisations internationales Apr s quelques ann es d usage de ces nouveaux indicateurs nous examinerons les retours d exp rience afin de voir si ce sont des instruments utiles et s il y a lieu de les modifier Etudes complementaires l y a encore beaucoup de recherches a faire au sujet des causes indirectes de d c s maternels notamment sur les m canismes par lesquels certaines pathologies provoquent indirectement ces d c s et sur les programmes a mettre en ceuvre pour y faire obstacle Comme dans le cas de l enregistrement des complications obst tricales former le personnel pour qu il se conforme aux r gles nationales d ta
131. e processus relatifs a Pavortement m dicalis gt qui comporte 11 fonc tions fondamentales d finissant les soins de base et les soins complets Comme les indicateurs rela tifs aux SOU les indicateurs relatifs a Pavortement m dicalis mesurent la disponibilit la r partition et la qualit des services en mati re d avortement m dicalis 121 123 e Une meilleure connaissance du soin apporte a la tenue des dossiers et de leur compl tude permet de voir ou sont les problemes Cherchez a savoir si la formation du personnel ou la supervision de la tenue des dossiers r duisent a terme la sous notification puis diffusez vos r sultats 2 5 Indicateur 5 C sariennes en pour centage de toutes les naissances Description Le pourcentage de naissances qui se font par c sari enne dans une zone g ographique donn e constitue une mesure de l accessibilit et de l utilisation d une inter vention obst tricale courante qui permet d viter des d c s maternels et n onatals et de pr venir des compli cations telles que la fistule obst tricale Au num rateur figure le nombre de c sariennes pratiqu es dans des structures sanitaires dispensant des SOU pour une indi cation quelconque au cours d une p riode d termin e et au d nominateur le nombre attendu de naissances vivantes dans l ensemble de la zone d attraction et pas seulement en institution au cours de la m me p riode II arrive que des h pitaux
132. ealth International Research Triangle Park North Carolina Etats Unis d Am rique et AMDD Samantha Lobis AMDD et Judith Fortney AMDD Il s inspire d un ouvrage intitul Guidelines for monitoring the availability and use of obstetric services 1997 1 r dig par Deborah Maine Tessa Wardlaw UNICEF et une quipe de l Universit Columbia Victoria Ward James McCarthy Amanda Birnbaum Murat Alkalin et Jennifer Brown ainsi que des recommendations qui ont t formul es lors d une consultation technique organ is e en 2006 au Si ge de l OMS a Gen ve et laquelle les personnes suivantes ont particip Patsy Bailey Family Health International et AMDD Shelah Bloom Universit de Caroline du Nord Chapel Hill Caroline du Nord Etats Unis David Braunholtz Initiative for Maternal Mortality Programme Assessment IMMPACT Project Universit d Aberdeen Aberdeen Ecosse Vincent de Brouwere Institut de M decine tropicale Prince L opold Anvers Belgique Marc Derveeuw UNFPA Hemant Dwivedi UNFPA Vystein Evjen Olsen Institute for Health Research and Development and Primary Health Care Iringa R publique unie de Tanzanie Vincent Fauveau UNFPA Judith Fortney AMDD Lynn Freedman AMDD Joan Healy lpas Chapel Hill North Carolina Etats Unis Justus Hofmeyr Universit du Witwatersrand Johannesbourg Afrique du Sud Samantha Lobis AMDD Deborah Maine Universit de Boston Boston Massachu
133. edi a minuit elle doit b n ficier de la m me qualit de soins qu une patiente qui se trouve dans cette situa tion un mercredi matin a 10 h Dans beaucoup de pays le principal obstacle a la dispensation de SOU 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7 tient au manque de certaines cat gories essentielles de personnel c est a dire les sages femmes et les praticiens capables d op rer les anesth sistes et les techniciens de laboratoire Si les structures sanitaires ne sont pas en mesure d ex cuter les fonctions fondamentales 24 heures sur 24 et 7 jours par semaine il faut que les responsables locaux et autres fassent preuve d imagination pour trouver des solutions Une simple rotation du personnel peut suffire mais dans d autres cas il sera peut tre n cessaire de passer en revue les diff rentes cat gories de personnel et de voir quels sont ceux qui sont habilit s donner des soins obst tricaux d urgence et sont form s pour cela ou encore d augmenter l enveloppe budg taire Dans certains cas on a t amen fournir un logement aux praticiens dans les locaux de l h pital pour assurer la continuit du service Surveillance des soins obst tricaux d urgence manuel d utilisation Collecte et analyse des donn es Cet indicateur d pend du classement de la structure sanitaire qui dispense les SOU apr s inspection directe ll arrive frequemment qu un service soit suppose fonc tionnel mais qu une visite r
134. el fonctionne t il e Ya t il eu des cas pour lesquels une fonction fondamentale particuli re tait indiqu e Les cat gories de personnel de cette structure sanitaire sont elles habilit es dispenser ce soin Autres variables Pour recueillir les donn es n cessaires au calcul des indicateurs de SOU il faut examiner et r sumer les donn es tir es des registres d un grand nombre de salles et de services de la structure sanitaire Le tableau ci apr s indique o chercher pour trouver les diff rentes variables 155 157 Surveillance des soins obst tricaux d urgence manuel d utilisation By giz lt y yz s l lul id S990991d S n siEYEUO U S999P D ANN qz lt wnyedenul ap 39 SIB SAU SLOW ON S9 99JIPUl s sne s p e snp sj u1 zeu s 53p ap ON S9 9911P Sa e9111915q0 sasneo sap e snp sjawayew se99p ap ON S UU LBS ap ON sale 1 9 sq0 SUONEIIKWOI sap jubjuasad seua ON Juayano99e mb saugt GN emeyues j uuosi d np e ue9 neaung np Saniyose sap neaing np e ap sansiba 19 SJ9ISSOp S u uiuup ou lpi u b uohensiulupy SUOISSILUPE s p 19 sesijendsoy sjuaned s p ans bay S9 10 e nque SUIOS S D 291AJ9S np ausibay uauuaqione sede SUIOS s p nsib l a suduu09 A anbina1sqo 391498 np 591181 9 sounafew 19 Seunaulwi SUOHU AH
135. ent d c s fortuits d c s dus une cause accidentelle ou incidente etc ne sont g n ralement pas prises en compte dans le calcul des taux ou des ratios de d c s maternels et ces d c s ne font pas l objet du pr sent indicateur Niveau acceptable Cet indicateur ne se pr te pas facilement la fixation d un niveau recommand ou id al Il a plut t pour effet de mettre en lumi re le contexte social et m dical d un pays ou d une r gion et il conditionne les strat gies d intervention outre celles en particulier qui concernent les SOU du fait que pour beaucoup de femmes en ge de procr er qui meurent dans des tablissements de soins obst tricaux les causes de d c s sont indirectes Consid rations g n rales Dans la plupart des pays une part importante des d c s maternels r sulte de causes indirectes Cela vaut en particulier pour les pays o s vissent l tat end mique des infections VIH ou d autres maladies telles que l h patite ou le paludisme Trop souvent l o la proportion de maladies infectieuses et transmis sibles est lev e le nombre de d c s maternels dus des causes directes l est galement En pareil cas les causes de d c s maternels font souvent l objet d erreurs de classement par exemple le d c s d une femme VIH positive pourra tre class comme tant d au SIDA alors qu en fait il a une cause directe telle qu une h morragie ou une se
136. ercice d interpretation d un ensemble d indicateurs Le tableau 12 comporte trois sc narios tres diff rents pour les indicateurs de SOU Cet exercice permet de montrer que ces donn es sont directement applicables aux programmes Examinez l ensemble d indicateurs dans les trois sc narios en vous mettant dans la peau d un fonctionnaire du minist re de la sant du pays X qui tudie les donn es relatives aux divers districts du pays En vous basant sur ces donn es hypoth tiques et sur les niveaux acceptables d terminez quelles sont les priorites pour ameliorer la situation des femmes pr sentant des complications obstetricales Dans le sc nario 1 le nombre d tablissements de SOU op rationnels est beaucoup trop faible Pour une population de pr s d un million d habitants il devrait y avoir au moins 10 structures sanitaires de ce genre dont deux assurant des SOU complets au lieu des trois existantes De plus les structures sanitaires op rationnelles sont principalement regroup es dans les agglom rations urbaines Les autres indicateurs ne sont pas tr s bons non plus par ex la valeur du taux de l talit li e une cause obst tricale directe de 5 96 est trop lev e mais il est clair que la premi re priorit est de voir quels sont les structures que l on peut ameliorer pour qu elles assurent les soins obst tricaux voulus notamment en milieu rural Dans le sc nario 2 le nombre d tablissements
137. ervice de soins obst tricaux cela implique une anesth sie Les fonctions fondamentales sont utilis es pour classer les structures sanitaires selon que ces fonctions ont t assur es ou non au cours des trois mois pr c dents mais il est bon d utiliser une liste plus diversifi e de fonctions et de fournitures lorsqu on d termine les besoins en SOU en vue de pr parer des programmes La liste de fonctions fondamentales qui figure dans la pr sente dition du manuel a t mise a jour par Padionction d une nouvelle fonction a savoir lt la pratique de la r animation n onatale dans les structures sanitaires dispensant des SOU de base ou des SOU complets Par ailleurs la deuxi me fonction fondamentale s appelle d sormais administration d ut rotoniques au lieu de administration parent rale d ocytociques La liste des fonctions fondamentales qui figure au tableau 4 comporte quelques exemples de m dicaments ou d quipements susceptibles d tre utilis s pour remplir ces fonctions mais les produits ou les man uvres mentionn s ne le sont qu titre d exemple et ne pr tendent pas a l exhaustivite Pour une liste compl te de m dicaments et d actes m dicaux on pourra se reporter a deux publications de l OMS a savoir Prise en charge des complications de la grossesse et de l accouchement Guide destin a la sage femme et au m decin 95 et Prise en charge des problemes du nouveau ne Ma
138. es Nb de d c s maternels dus des causes obst tricales directes No of maternal deaths from indirect causes Nb de d c s intrapartum morts n s frais gt 2 5 kg Nb de d c s n onatals tr s pr coces lt 24h gt 2 5 kg 101 Surveillance des soins obst tricaux d urgence manuel d utilisation 8uu0 03 B suep s nbipui aseq ap NOS sep 1uesu dsip s uip lues 59 10 119 ap 1510 B49U9 1810 a 1109 00 Nod sajl na 591 sap sa Jguuonppe Sanel sin isnid geff e 0 IS S UU0102 Sap XNEJOL 64 sz lt U pz 2 S9909910 91 SIeJeUOgU sogen an 64 GZ lt Sie 9 99JIDUI S9 99 1p 59 221191900 S81384Ip Saje911191590 seu SHOW wn sasneo s p p snp sasneo s p e snp suoleol dwoo sap 1 9 2 022 sedeul se99p ap GN sf ul ye l sasep ap qn sjeuJajew sedep qn S UU LES ap ON Jene SAW GN nb seua GN alleylues 2 9UU0102 9 8uu0 09 G 8uu0 09 y uu0 09 uuo 09 Z 89uuo 09 09 nenydesai 114812 inod aJueb 819160 app un no 8x3 Joen med ug euessegau Is s im u uu ddns sajl na sep aseq ap NOS s p Juesuads p s ureliues S9 NONUS s s no Jasua9aJ Inod Z a T si seq ap NOS sap juesuadsip SAIBJIUES s in nus s sao
139. es dans des structures sanitaires class es comme ne dispensant pas de SOU l Nb estimatif de d c s maternels dus a des causes obst tricales directes survenant dans des structures sanitaires class es comme dispensant des SOU de base ou complets l Nb estimatif de d ces maternels dus a des causes obst tricales directes survenant dans des structures sanitaires class es comme ne dispensant pas de SOU l Nb estimatif de d ces maternels dus a des causes indirectes survenant dans des structures sanitaires class es comme dispensant des SOU de base ou complets Nb estimatif de d c s maternels dus a des causes indirectes survenus dans des structures sanitaires class es comme ne dispensant pas de SOU Nb estimatif de d c s intrapartum morts n s frais gt 2 5 kg et de deces n onatals tr s pr coces lt 24 h gt 2 5 kg survenant dans des structures sanitaires class es comme dispensant des SOU de base ou complets Nb estimatif de d c s intrapartum morts n s frais gt 2 5 kg et de d c s n onatals tr s pr coces lt 24h gt 2 5 kg survenant dans des structures sanitaires class es comme ne dispensant pas de SOU 117 Surveillance des soins obst tricaux d urgence manuel d utilisation Wang UON D O sjue igey 000 00S anod lt ajge1daooe WNWIUIW DESMN UON O why O Sjue iqeu 000 00S 1100 Z 0910
140. es habilit es dispenser ce soin Ex cution des fonctions fondamentales Surveillance des soins obst tricaux d urgence manuel d utilisation Fonction Ex cut e au cours des 3 mois coul s Si non ex cut e au cours des 3 mois coul s la raison a Administration d antibiotiques par 4 0 Non Q 1 Probl mes de formation voie parenterale a 1 0ui Q 2 Probl mes de fournitures d quipements de m dicaments Q 3 Probl me de gestion 4 4 Probleme de politique sanitaire 4 5 Aucune indication b Administration d ut rotoniques 4 0 Non Q 1 Probl mes de formation par ex de l ocytocine de l ergometrine 1 Oui Q 2 Probl mes de fournitures d quipements de ou du misoprostol medicaments Q 3 Probleme de gestion Q 4 Probleme de politique sanitaire 4 5 Aucune indication c Administration d anticonvulsivants 4 0 Non 4 1 Probl mes de formation par voie parent rale pour traiter une 1 ou Q 2 Probl mes de fournitures d quipements de pr clampsie ou une clampsie m dicaments par ex du sulfate de magn sium 3 Probl me de gestion 4 4 Probleme de politique sanitaire Q 5 Aucune indication d Extraction manuelle du placenta A 0 Non 4 1 Probl mes de formation a 1 Out Q 2 Problemes de fournitures d quipements de medicaments Q 3 Probleme de gestion 4 4 Probleme de politique sanitaire 4 5 Aucune indication e Evacuation ut rine par ex
141. es ont t recueillies ci dessus Nb d h pitaux visit s dans la zone Nb total d h pitaux presents dans la zone 113 Surveillance des soins obst tricaux d urgence manuel d utilisation Utiliser la feuille de calcul 3e pour les h pitaux tudi s 115 Nb estimatif de structures sanitaires dispensant des SOU de base Totaux en provenance des structures sanitaires visit es l Proportion des h pitaux visites voir tableau ci dessus Estimation pour la zone Nb estimatif de structures sanitaires dispensant des SOU complets l Nb estimatif de structures sanitaires ne dispensant pas de SOU l Nb estimatif de femmes qui accouchent dans des structures sanitaires class es comme dispensant des SOU de base ou complets l Nb estimatif de femmes qui accouchent dans des structures sanitaires class es comme ne dispensant pas de SOU Nb estimatif de femmes avec des complications obstetricales directes trait es dans des structures sanitaires class es comme dispensant des SOU de base ou complets l l Nb estimatif de femmes avec des complications obst tricales directes trait es dans des structures sanitaires class es comme ne dispensant pas de SOU l Nb estimatif de c sariennes pratiqu es dans des structures sanitaires class es comme dispensant des SOU de base ou complets l Nb estimatif de c sariennes pratiqu
142. es trois mois coul s et dans la n gative la raison pour laquelle cela n a pas t le cas Surveillance des soins obst tricaux d urgence manuel d utilisation Lorsque l on determine si une fonction fondamen tale donn e tait disponible il faut se poser les questions suivantes Est ce que le personnel de cette structure sani taire a t forme pour assurer cette fonction fondamentale Est ce que le personnel dispose des fournitures et des amp quipements n cessaires Ces quipe ments sont ils en tat de fonctionner Est ce qu il y a eu des cas pour lesquels il tait indiqu d ex cuter une fonction fondamentale donn e Est ce que les diff rentes cat gories de person nel qui travaillent dans Petablissement de soins sont habilit es a dispenser le soin en question e Si une fonction fondamentale n a pas t exerc e au cours des trois mois coul s en donner la rai son en s appuyant sur les points suivants Probl mes de formation La categorie de personnel habilit e existe mais sans formation Les soignants ne sont pas s rs d tre comp tents Probl mes de fournitures et d quipement Les fournitures ou quipements sont inex istants non fonctionnels ou en panne Les m dicaments n cessaires ne sont pas disponibles Probl mes de gestion Les soignants r clament une compensation pour assurer cette fonction Les soig
143. esoins en SOU satisfaits pendant le d roulement des projets soutenus par AMDD 2000 2004 50 45 40 35 30 25 20 Besoins en SOU satisfaits 70 Am rique latine Afrique du Nord E 2000 Afrique Asie sub saharienne 2004 Tire de Bailey P Evaluating AMDD Phase 1 Policy and Service Improvements In Delivering Safer Motherhood Symposium Sharing the Evidence 2007 Londres Royaume Uni Donn es in dites Surveillance des soins obst tricaux d urgence manuel d utilisation satisfaits sur une dur e de plusieurs ann es Si les dos siers indiquent que dans une r gion les besoins en SOU ne sont satisfaits qu hauteur de 6 et si Pon consid re que le pourcentage r el est en fait deux fois plus lev cela ne fait jamais que 12 de besoins satisfaits Un changement de cet ordre n aura aucune cons quence programmatique Cela tant a mesure que la tenue des dossiers va s ameliorer on va constater une progression des besoins satisfaits et le probleme sera de savoir a quoi l attribuer cette progression traduit elle une r elle augmentation des besoins satisfaits ou r sulte t elle simplement d une meilleure collecte des donn es L amelioration de la collecte des donn es constitue un succ s en soi et un suivi prolong du programme devrait permettre de d terminer s il y a r ellement progression des besoins satisfaits D
144. est particulierement int ressant pour mettre en evidence les in galit s g ographiques ou sociales dans l acces aux soins hospitaliers Le principe Le principe de cet indicateur repose sur la diff rence entre le nombre de femmes qui ont besoin d une inter vention obst tricale et le nombre de femmes qui b n ficient effectivement de cette prestation dans le cadre des services de sant Nombre estimatif Nombre observ Nombre estimatif d indications d interventions de femmes qui ont maternelles obstetricales besoin de soins absolues m majeures pratiqu es u vitaux mais ne les pour des indications recoivent pas maternelles absolues Cet indicateur se limite aux indications obst tricales absolues engageant le pronostic vital qui n cessitent une intervention obst tricale c sarienne hyst rectomie laparotomie une version par manceuvre interne ou une craniotomie Une liste normalis e de ces indications a t tablie en fonction de la gravit de l indication de la stabilit relative de son incidence et de la reproductibilit relative du diagnostic Ces indications sont les suivantes e h morragie ante partum due un placenta praevia ou une rupture du placenta e pr sentation anormale position transverse ou pr sentation de Pepaule pr sentation de la face avec position mento post rieure persistante ou pr sentation du front e disproportion foeto pelvienne importante
145. ette intervention chirurgicale On peut voir travers cet exemple quel genre de travail sur les donn es peut se r v ler utile au niveau local Relation entre les indicateurs de SOU et la mortalit maternelle Comme on l a vu pr c demment il existe une troite corr lation entre les besoins satisfaits en mati re de SOU et la proportion de naissances qui se font par c sarienne d une part et les quotients de mortalit maternelle d autre part Il est donc logique que au fur et mesure de l augmentation des besoins satisfaits et du recul des taux de l talit li e des causes obst tricales directes le nombre de d c s dans la population par Surveillance des soins obst tricaux d urgence manuel d utilisation suite de causes obstetricales directes d cline gale ment Cela tant les quotients de mortalit maternelle sont difficile d terminer notamment dans une zone relativement limit e par ex la zone d un projet ou sur une br ve dur e Les m thodes qui permettent d appr cier l effet des programmes de sant mater nelle sont neanmoins en constante amelioration On a par exemple propos une m thode d estimation des d c s vites qui repose sur les indicateurs de SOU m thode qui doit toutefois encore tre exp riment e 162 Toute une s rie d outils est propos e sur le site suivant http www immpact international org index php id 67 amp top 60 en anglais seulement Ex
146. eurs Surveillance des soins obst tricaux d urgence manuel d utilisation Niveau maximum minimum ou optimum Pour la plupart des indicateurs il est important de bien distinguer ce qu on entend par niveau maximum ou minimum et niveau optimum Les niveaux maximum ou minimum propos s dans le pr sent manuel ne peu vent tre qu approximatifs Il s ensuit que si le niveau acceptable est atteint dans le cas d un indicateur donne cela ne signifie nullement que ce niveau correspond au niveau optimum Prenons par exemple une hypothese importante que nous avons faite a propos de la fixation des niveaux acceptables a savoir qu environ 15 des femmes enceintes connaissent des complications obst tricales graves S il s agit d une sous estimation et selon des tudes r centes ce pourrait tre le cas le niveau maximum pour l indicateur 5 15 des naissances attendues ont lieu par c sarienne dans des structures sanitaires dispensant des SOU pourrait tre bas 159 160 Un certain nombre d tudes montrent toutefois qu il est difficile voire impossible d valuer la morbidit avec exactitude sur la base d enqu tes 161 Nous admettrons donc sur la base des donn es utilis es dans tout le present manuel qu un pays qui obtient un niveau acceptable pour chaque indicateur est dot d un solide programme de r duction des d c s maternels M me si au niveau national le niveau minimum accept
147. exemple en parlant de cette question avec le personnel de l tablissement pour savoir quels sont a ses yeux les probl amp mes qui se posent Cela ne permettra toutefois pas de con naitre la raison pour laquelle les femmes s adressent ou ne s adressent pas a telle ou telle structure sani taire seules les femmes de la communaut peuvent donner des renseignements sur ce point On constitue souvent des groupes de discussion pour obtenir ce genre d information Les enqu tes communautaires peuvent galement apporter des claircissements mais elles sont plus difficiles et co teuses a organiser que les groupes de discussion Surveillance des soins obst tricaux d urgence manuel d utilisation Figure 1 Proportion de structures sanitaires dans lesquelles chaque fonction fondamentale a t ex cut e au cours des 3 derniers mois B nin 2003 0 ED 0 Tansfusion sangune 5 Accouchement par voie basse avec 2 assistance instrumentale pa sa R 9 2 a a Ocytocine par voie parent rale Pu kikiki geen Antibiotiques par voie barent rai munun ei 86 100 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 E H pitaux N 48 Fl Centres de sant N 234 Source Minist re de la Sant Publique du B nin 2003 cit dans les r f rences 6 104 2 2 Indicateur 2 R partition g o graphique des structures sanitaires dispensant des SOU Description
148. f de la population totale du pays est souvent plus lev que dans les zones g ographiques moins tendues Au Nicaragua par exemple la couverture sanitaire de la population totale de neuf r gions administratives dot es d tablissements assurant des SOU complets d pas sait en 2001 le nombre minimum recommand 225 Toutefois en examinant cette couverture r gion par r gion on s apercevait que seulement quatre d entre elles poss daient le niveau minimum acceptable en mati re de soins complets 102 Une enqu te effectu e en 2000 en Mauritanie pour d terminer les besoins a r v l que les structures sanitaires assurant des SOU ne donnaient pas satisfaction tant par leur nombre que par leur r partition dans le pays Sur les 67 struc tures sanitaires valu es seulement huit assuraient ce type de soins des soins complets dans sept structures et des soins de base dans une Plus de la moiti de tous les tablissements assurant des SOU complets se trouvaient Nouakchott la capitale et neuf des treize r gions administratives n en avaient aucun 105 Dans certaines situations notamment lorsque la pop ulation est tr s dispers e et que les d placements sont difficiles il serait bon que les pouvoirs publics s efforcent d aller au del du niveau minimum accept able Au Bhoutan par exemple une valuation des besoins ayant mis en lumi re des probl mes dans la r partition g ographique des structures sanit
149. formulaire donne la marche a suivre pour utiliser les informations regroup es dans le formulaire 3 et comporte une liste de contr le r capitulative qui permet de d terminer si chaque indicateur atteint le niveau acceptable Dans un dernier temps les donn es relatives aux structures sanitaires seront rassembl es pour calculer les indicateurs relatifs l ensemble du pays mais les indicateurs calcul s pour chaque zone fournissent des Surveillance des soins obst tricaux d urgence manuel d utilisation informations utiles a la fixation des priorit s programma tiques a cet chelon et il faudra donc conserver a cette fin dans chaque zone la s rie compl te des formulaires 1 4 d ment remplis Ces indicateurs permettent gale ment de faire des comparaisons au niveau national entre les zones tudi es En se basant sur les informa tions recueillies dans chacune des zones soumises l enqu te il sera possible d tudier les diff rences de disponibilit d utilisation et de fonctionnement des services de SOU dans les diverses zones du pays Cela peut tre important pour les politiques mener et la fixation des priorit s programmatiques 3 7 Formulaire 5 Calcul des indicateurs relatifs au pays Pour calculer les indicateurs de SOU pour l ensemble du pays il faut r unir tous les formulaires 3 et 4 y com pris les feuilles de calcul relatifs chaque zone Les informations n cessaires pour cette dern
150. graves aux fins de l valuation des besoins en SOU Surveillance des soins obst tricaux d urgence manuel d utilisation Collecte et analyse des donn es Pour calculer les besoins satisfaits il faut connaitre le nombre de femmes qui sont trait es dans ces struc tures sanitaires pour les complications obst tricales graves dont la liste figure dans l encadr 2 Les d fini tions donn es dans cet encadr manent de l OMS Prise en charge des complications de la grossesse et de l accouchement Guide destin la sage femme et au m decin et Prise en charge des probl mes du nouveau n Manuel de la sage femme de l infirmi re et du m decin 95 98 ainsi que de la F d ration inter nationale de Gyn cologie et du Projet Obstetrics Save the Mothers La normalisation de ces d finitions peut tre am lior e par la formation et la supervision Elles sont d une grande importance pour la formation des agents de sant des recenseurs ou des interroga teurs qui sont charg s de recueillir ces donn es soit de mani re syst matique soit dans le cadre d une d termination des besoins en SOU Dans de nombreux pays il peut arriver que les reg istres des maternit s n enregistrent pas le motif de l admission gt ou les lt complications maternelles gt m me si ces complications sont susceptibles d avoir une issue fatale Lappendice B donne la liste des infor mations n cessaires pour calculer les ind
151. habitudes hospitalieres locales ou du style du praticien mais aussi a cause de la pression exerc e par les femmes des pays industrialises qui reclament une c sarienne pour des raisons autres que m dicales 132 133 D un autre c t les preuves des cons quences n gatives des c sariennes commencent s accumuler selon des tudes r centes effectu es dans des pays ou la proportion de c sariennes est lev e cette intervention accroit le risque de morbidit et de mortalit maternelles et n onatales 126 128 Collecte et analyse des donn es Les donn es concernant le taux de c sariennes peu vent tre recueillies lors d enqu tes en population par exemple des enqu tes d mographiques et sanitaires mais on les tire plut t des dossiers hospitaliers 134 car les taux calcul s partir des statistiques des services d obst trique sont jug s plus pr cis que les valeurs tir es des enqu tes en population lesquelles ont ten dance a tre marginalement plus lev es que celles qui proviennent des dossiers tenus par les tablissements de soins 124 Celles ci sont obtenues de mani re syst matique par la consultation du registre du bloc op ratoire qui constitue souvent le dossier le plus com plet dont on puisse disposer Au num rateur de cet indicateur figure le nombre de c sariennes pratiqu es pour toutes les indications y compris pour des raisons concernant la m re et le nouveau n ainsi que celles
152. i e une cause obstetricale directe peuvent augmenter lorsque des efforts sont faits pour am liorer les services hospitaliers et que par voie de cons quence les femmes sont plus nombreuses a consulter et viennent de plus loin pour se faire soigner Le taux de l talit li e une cause obst tricale directe doit donc tre interpr t compte tenu des autres indicateurs et des tudes doivent amp tre effectu es pour mieux en saisir la signification En aucun cas il ne faut tirer pr texte de la valeur d un taux de letalite li e une cause obstetricale directe pour prendre des sanctions administratives Tout ce que l on y gagnerait c est qu au lieu d tre trait es les femmes pr sentant de graves complications seraient sans doute plus fac ilement aiguill es sur un autre centre et il y aurait aussi des chances que les d c s survenus dans le service en cause ne soient plus notifi s Des diagrammes en barre ou des nuages de points peuvent mettre efficacement en lumiere les variations du taux de l talit li e une cause obstetricale directe aux diff rents niveaux ou dans les divers types de structures sanitaires ou les diff rentes regions g ographiques On peut tablir un graphique distinct pour chaque type de structure sanitaire ou chaque r gion ou bien utiliser diverses couleurs ou intensit s de gris sur un m me graphique pour faire ressortir les diff rences Etudes complementaires Une valeur lev e
153. i re tape sont r capitul es sur le formulaire 5 et la feuille de calcul 5a Cette derni re rassemble les informations concernant le nombre de structures sanitaires qui assurent des SOU le nombre de femmes qui accouchent ou qui pr sen tent des complications obst tricales le nombre de c sariennes le nombre de d c s maternels par cause directe ou indirecte ainsi que les d c s intrapartum et les d c s n onatals tr s pr coces dans toutes les zones s lectionn es pour l enqu te Le formulaire 5 sert au calcul des indicateurs relatifs au pays dans son ensemble Comme dans le cas du formulaire 4 utilis pour le calcul des indicateurs relatifs chaque zone il y a une liste de contr le r capitulative qui donne le niveau acceptable pour chaque indicateur Une fois que l on a calcul les indicateurs il ne reste plus qu les interpr ter c est la derni re tape Dans la premi re section de ce manuel des notes g n rales relatives l interpr tation de chacun des indicateurs de SOU figurent dans le paragraphe consacr sa description 3 8 Surveillance au niveau des zones Les responsables et les planificateurs sanitaires de chaque zone peuvent souhaiter disposer d informations plus d taill es que celles n cessit es pour la surveil lance l chelon national On pourra donc ajouter un certain nombre de questions clarifier lors des visites sur place des structures sanitaires Pour cela il s
154. icateurs et la nature des registres consulter Il indique galement les donn es que tout bon registre doit contenir par exemple le moment de l admission et celui de l intervention d fini tive informations qui sont utiles pour avoir une id e du temps coul entre l admission et une c sarienne pratiqu e en urgence et d en tirer des conclusions quant l efficacit de l tablissement hospitalier 118 l est probable qu au moment de recueillir des donn es pour calculer l indicateur relatif aux besoins satisfaits et galement d autres indicateurs notamment la premi re fois on se trouvera face des dossiers incomplets ou mal tenus mesure que la collecte p riodique de ces donn es deviendra une habitude la tenue des dossiers s ameliorera probablement La question qui se pose maintenant est la suivante quoi faire si la collecte des donn es pose des problemes La mauvaise tenue des dossiers a g n ralement pour effet d introduire des biais dans les r sultats et conduit a une sous estimation des complications au niveau des tablissements de soins c est un fait dont il faut tenir compte lors de l interpr tation des donn es l est fr quent que le volume des soins obst tricaux d urgence soit si faible que sous r serve d une sous estimation importante il n y ait guere de changement dans les r sultats La figure 4 donne une valuation des besoins Figure 4 Progression des b
155. if Dans les pays dont les ressources financi res et humaines sont limit es la m thodologie d crite ci dessous est suffisante pour fournir des don n es r v latrices sur le fonctionnement des services de soins maternels Pour faire en sorte que les structures sanitaires choisies pour l enqu te soient suffisamment repr sentatives de la situation g n rale il y a deux principaux cueils viter les biais syst matiques et les effets des variations al atoires Un biais syst matique peut se produire lorsque certains facteurs interviennent consciemment ou inconsciem ment dans le choix des structures sanitaires tudier l se peut par exemple que ceux qui proc dent ce choix veuillent pr senter la situation sous le jour le plus favor able possible ou qu ils s lectionnent les structures qui sont le plus facilement accessibles par ex en bordure d une voie carrossable ou proximit d une grande ville Dans les deux cas les donn es recueillies risquent de donner une impression trop favorable Les effets al atoires sont bien entendu impr visibles mais ils tendent se r duire lorsque le nombre de structures sanitaires tudi es augmente Le choix s op re en deux phases on commence par choisir les zones o l enqu te va se d rouler puis on s lectionne les structures sanitaires sur lesquelles elle va porter Les sections 3 2 1 et 3 2 2 donnent des pistes pour choisir les zones tudier au niveau
156. iliser la feuille de calcul 3d pour les centres de sant et autres structures sanitaires de premier niveau tudi s Totaux en provenance des structures sanitaires visit es Proportion de centres de sant visites voir tableau ci dessus Estimation pour la zone Nb estimatif de structures sanitaires dispensant des SOU de base Nb estimatif de structures sanitaires dispensant des SOU complets Nb estimatif de structures sanitaires ne dispensant pas de SOU Nb estimatif de femmes qui accouchent dans des structures sanitaires class es comme dispensant des SOU de base ou complets Nb estimatif de femmes qui accouchent dans des structures sanitaires class es comme ne dispen sant pas de SOU Nb estimatif de femmes avec des complications obstetricales directes trait es dans des structures sanitaires class es comme dispensant des SOU de base ou complets Nb estimatif de femmes avec des complications obst tricales directes trait es dans des structures sanitaires class es comme ne dispensant pas de SOU Surveillance des soins obst tricaux d urgence manuel d utilisation Totaux en provenance des structures sanitaires visit es Proportion de centres de sant visit s voir tableau ci dessus Estimation pour la zone Nb estimatif de c sariennes pratiqu es dans des structures sanitaires class es comme dispensant des SOU de base ou complets
157. ination des besoins au niveau national 56 58 Guatemala D termination des besoins 59 Honduras Determination des besoins au niveau national 56 60 Nicaragua D termination des besoins au niveau national surveillance et valu 61 62 ation du programme Perou Determination des besoins couverture partielle surveillance et 63 65 valuation du programme 4 Etats Unis D termination des besoins au niveau national 66 M diterran e orientale Afghanistan D termination des besoins au niveau national 67 couverture partielle Djibouti D termination des besoins au niveau national 68 Iraq D termination des besoins pr vue Maroc D termination des besoins au niveau national surveillance et 62 69 valuation du programme Pakistan D termination des besoins couverture partielle surveillance et 70 73 valuation du programme Somalie D termination des besoins au niveau infranational 74 Soudan D termination des besoins au niveau national 23 75 R publique Arabe Syrienne D termination des besoins au niveau national Y men D termination des besoins couverture partielle Europe Kirghizistan D termination des besoins au niveau national Tadjikistan D termination des besoins au niveau national surveillance et 76 evaluation du programme 7 Asie du Sud Est Bangladesh D termination des besoins au niveau national et 77 79 infranational surveillance et valuation du programme Bhutan D termin
158. indications maternelles ou foetales et enfin en troisieme lieu utiliser le systeme de classement de Robson qui repose sur les caract ristiques des femmes qui ont subi une c sarienne 139 Ce classement consiste a r partir les femmes en 10 cat gories mutuellement exclusives en fonction de la parit de leurs ant c dents obst tricaux du d roulement du travail et de l accouchement et de Page gestationnel 140 On peut utiliser ce classement pour identifier les femmes qui ont subi une c sarienne pour des raisons autres qu une urgence imminente Qui pratique des c sariennes Lorsque l indicateur 5 se trouve en dessous de son niveau minimum cela peut provenir entre autres d un mauvais fonctionnement des tablissements de soins Cette situation est souvent la cons quence de diff rents facteurs tenant par exemple l affectation ou au trans fert de membres importants du personnel ou encore a un manque r el de personnel form a la pratique de cette intervention salvatrice On peut proc der a des tudes pour d terminer si un manque de ressources humaines a une incidence sur cet indicateur Par exemple une analyse portant sur les personnes qui sont form es et habilit es a pratiquer des c sariennes peut tre r v latrice Dans les pays ou un petit groupe de professi onnels de la sant travaillant principalement dans les tablissements de soins de grandes agglom rations repr sente les seuls praticiens capables
159. inist rio da Saude Direcg o Nacional de Sa de Departamento de Saude da Comunidade 2000 Santos C et al Improving emergency obstetric care in Mozambique The story of Sofala nternational Journal of Gynecology and Obstetrics 2006 94 2 190 201 Bailey PE Paxton A Program note Using UN process indicators to assess needs in emergency obstetric services International Journal of Gynecology and Obstetrics 2002 76 3 299 305 Ministry of Health and Social Services Report of needs as sessment for emergency obstetrics care Windhoek 2006 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 AMDD Working Group on Indicators Program note Using UN process indicators to assess needs in emergency obstetric services Niger Rwanda and Tanzania International Journal of Gynecology and Obstetrics Oct 2003 83 1 112 120 UNICEF Report on emergency obstetric care assess ment Gakoma Kabaya Muhororo and Nyanza health districts Kigali 2004 Kayongo M et al Improving availability of emergency obstetric care services in Rwanda CARE s experiences and lessons learned at Kabgayi referral hospital International Journal of Gynecology and Obstetrics 2006 92 3 291 298 National Institute of Statistics of Rwanda Rwanda service provision assessment survey 2007 Ongoing Moreira et al Evaluation de la disponibilit de l utilisation et de la qualit des soins obst tricaux d urgence au
160. ins et de l analyse des flux de clients gt qui figure dans le Quality improvement for emergency obstetric care Leadership manual and toolbook 163 pour effectuer ce genre d tude compl mentaire elles syst matisent l observation et la mesure des retards et permettent aux chercheurs de d terminer a quel stade ces retards sont les plus fr quents Ces m thodes s appuient sur des normes labor es a partir de don n es factuelles et sur des avis d experts pour d terminer ce qui constitue un retard Une autre m thode consiste a recueillir des donn es sur l intervalle de temps qui s coule entre le moment o une femme souffrant d une complication est hospitalis e et celui o elle re oit le traitement definitif Une surveillance de bonne qualit permet de d terminer quels sont les retards les plus importants et les plus dangereux ce qui permet en r duisant ces retards d abaisser le taux de l talit li e a une cause obst tricale directe Surveillance des soins obst tricaux d urgence manuel d utilisation Au centre hospitalo universitaire de Zaria Nigeria Pintervalle de temps entre l admission et le traitement a t r duit de 57 de 3 7 a 1 6 heures entre 1990 et 1995 Au cours de cette p riode le taux de l talit causes directes et indirectes confondues a diminu de 21 96 passant de 14 a 11 151 Analyse des d c s maternels Lorsque le taux de l talit li e une cau
161. ires La construction des indicateurs de SOU propos s dans le pr sent manuel n cessite le recueil de donn es sur la d mographie le taux de natalit et les structures sanitaires Le tableau 13 indique de quelle fa on ces donn es entrent dans la composition des indicateurs Des informations sur la d mographie et le taux de natalit sont disponibles au niveau central dans la plu part des pays par ex aupr s de l Institut national ou du Service central de statistiques Toutefois pour obtenir des renseignements sur les fonctions fondamentales le mode d accouchement les complications obst tricales et les d c s maternels il faut se rendre dans les struc tures sanitaires et examiner leurs registres et dossiers Ce qui importe ce sont les prestations effectivement offertes par les tablissements de SOU plut t que les prestations qu ils sont suppos s offrir Dans la pr sente section sont expos es les diff rentes tapes de la collecte des donn es n cessaires a la construction des indicateurs de SOU Le tableau 14 r capitule ces diff rentes tapes et chacune d elles est analys e en detail plus loin On trouvera des modeles de formulaire pour la collecte des donn es a l appendice A ces formulaires sont analys s dans la pr sente sec tion En outre un certain nombre d indications sont don n es au sujet des tudes compl mentaires qui peuvent tre utiles pour la surveillance d une zone 3 2 Pr paration
162. ires dispen sant des SOU et constitue actuellement un indica teur rudimentaire de la fr quentation des services de soins obst tricaux par les femmes enceintes L o les syst mes d enregistrement ne permettent pas de recueillir des donn es pour l indicateur 4 besoins en SOU satisfaits on peut presque toujours conna tre le nombre de femmes qui donnent le jour leur enfant dans une structure sanitaire Ces donn es permettent aux administrateurs de se faire une id e approxima tive du degr d utilisation du syst me de sant par les femmes enceintes notamment en les recoupant avec les informations relatives aux structures sanitaires qui assurent des soins obst tricaux d urgence L optimum long terme c est que toutes les naissances aient lieu dans une structure sanitaire ou proximit imm diate o les complications obst tricales puissent tre trait es quand elles se produisent Dans de nom breux pays la principale strat gie mise en uvre pour faire reculer la mortalit maternelle consiste pr cis ment faire en sorte que 100 des naissances aient lieu en institution A l approche de cet objectif d autres pro bl mes surgissent Dans nombre de pays le syst me de sant est incapable de faire face ce surnombre de patients sans une augmentation importante des structures sanitaires et de l effectif du personnel soi gnant Par ailleurs les responsables ne disposent que de renseignements limit s au
163. isons de comparabilit il est important que toutes les donn es recueillies dans le pays le soient au cours de la m me p riode de 12 mois II faut donc fixer cette p riode au niveau national et l indiquer en t te du r ca pitulatif des cas par structure sanitaire qui figure sur le formulaire 2 avant de l envoyer la reproduction et de le diffuser aux utilisateurs En proc dant de cette mani re on sera certain que les donn es recueillies dans toutes les structures sanitaires correspondent la m me p riode La p riode de 12 mois peut tre une ann e calendaire par ex 1er janvier 2010 31 d cembre 2010 ou toute autre p riode de cette dur e par ex 1er juin 2012 31 mai 2012 Une fois que les zones tudier auront t choisies on fera reproduire les formulaires 1 4 ainsi que toutes les feuilles de calcul et une s rie compl te en sera communiqu e la personne qui dans chaque zone est charg e de coordonner l enqu te 3 3 Formulaire 1 Ensemble des struc tures sanitaires susceptibles d assurer des SOU dans les zones choisies Lorsqu on s attelle au recueil des donn es requises la premi re chose faire est de dresser la liste compl te et jour de toutes les structures sanitaires dans chaque zone de l chantillon qui sont susceptibles d assurer des accouchements et des SOU de base ou complets tels que d finis par les fonctions fondamentales tableau 4 Une structure sanitaire suscepti
164. it et au stade intra partum ou post partum des complications consi d r es Une tude prospective portant sur des accouche ments en Inde a fait ressortir pour les complica tions obst tricales directes pendant le travail une incidence de 17 7 Cette tude n a pas pris en consid ration les complications survenant en cours de grossesse les complications d un avortement par ex de sorte que le pourcent age r el de femmes pr sentant des complica tions directes tait probablement plus amp leve Les auteurs en concluent que 15 3 des femmes avaient besoin de soins obst tricaux d urgence et que 24 96 devaient faire l objet d un suivi m dical non urgent 115 Une seconde tude galement effectu e en Inde a montre que 14 4 des accouchements taient accompagn s de complications graves mais cette tude se borne elle aussi a examiner les complica tions qui surviennent a peu pres au moment de Paccouchement 116 Aux Etats Unis pays ou la mortalit maternelle est faible une tude portant sur les donn es natio nales pour la p riode 1991 1992 montre que sur 100 naissances il y a eu au total 18 hospitalisa tions pour complication obst tricale ou fausse couche 117 Ces r sultats sont confirm s par des donn es plus r centes 66 Malgr ces r sultats variables les participants a la consultation technique ont d cid de maintenir a 15 l estimation de la fr quence des complica tions
165. ite d un double comptage et ont t ramen s 96 apr s correction 90 Si l on craint des doubles comptages et leur effet sur l valuation des besoins satisfaits nous recommandons de faire une tude pour mesurer cet effet Les r sultats de cette tude sp ciale pourront ensuite tre pris en compte lors de l interpr tation de l ensemble des observations Bien entendu nombreux sont les tablissements de soins qui n assurent pas la totalit des fonctions fonda mentales des SOU Etant donn que ces tablissements sont sans doute capables d viter un certain nombre de d c s maternels nous recommandons de calculer les besoins satisfaits dans les deux types d tablissements de soins obst tricaux d urgence ainsi d ailleurs que dans l ensemble des structures sanitaires M me lorsqu il y a beaucoup d tablissements de sant qui n assurent m me pas quelques fonctions fondamentales il est important de d terminer combien de complications obst tricales ces tablissements prennent en charge Surveillance des soins obst tricaux d urgence manuel d utilisation Interpr tation et pr sentation Si cet indicateur n atteint pas le niveau optimum c est a dire s il est inf rieur a 100 96 cela signifie qu il y a des femmes qui ne recoivent pas les soins m dicaux dont elles ont besoin C est vraisemblablement le cas lorsque la mortalit maternelle est lev e Si les tablissements assurant des S
166. iv es Les planificateurs sanitaires pourraient souhaiter exam iner les diff rences entre les structures sanitaires pub liques et celles qui sont g r es par des institutions religieuses des organisations non gouvernementales ou des organismes a but lucratif Ces differences peuvent se r v ler importantes sur le plan de la programmation On peut par exemple souhaiter connaitre la proportion de femmes pr sentant des complications qui re oivent des SOU dans les structures sanitaires publiques ou priv es ou quels types d tablissements exercent un plus grand nombre de fonctions fondamentales On peut galement tudier les diff rences entre chaque type d etablissement eu gard au taux de letalite en milieu hospitalier Dans certains cas on peut tablir une relation entre l acc s aux prestations et les problemes d quit d une part et le r gime public ou priv des tablissements ou le co t des prestations d autre part 3 8 5 Qualit des soins dispens s dans les structures sanitaires Comme on l a d j indiqu le taux de l talit est un indicateur sommaire du bon fonctionnement des struc tures sanitaires qui dispensent des SOU Les enqu teurs ou les administrateurs d une zone peuvent donc tre d sireux de recueillir des informations compl mentaires pour se faire une id e plus pr cise de la qualit des soins dispens s dans les structures sanitaires locales retenues pour l enqu te On peut par exemp
167. le recueillir des donn es sur le temps qui s coule entre le moment ou une femme est admise dans un tablissement de SOU et celui ou elle recoit effectivement un traitement comme cela a t voqu sous le titre Etudes com pl mentaires dans la section consacr e au taux de l talit li e une cause obstetricale directe Des tudes de cas d taill es ou des audits portant a la fois sur les d c s maternels et les d c s vit s de justesse peuvent galement fournir des renseigne ments int ressants sur la qualit des soins Les tudes de cas et les audits ont l avantage de mettre en lumi re les secteurs ou les structures sanitaires connaissent des probl mes et de proposer des solutions possibles Surveillance des soins obst tricaux d urgence manuel d utilisation II existe un certain nombre de sources d information dont on peut s inspirer pour tudier la qualit des soins par exemple e Engender Health et AMDD Quality improvement for EmOC leadership manual and tool book http www engenderhealth org pubs maternal qi emoc php en anglais seulement 163 e Cette publication peut aider les soignants a recenser et a r soudre leurs propres problemes Elle d crit un processus continu d am lioration de la qualit des soins en quatre tapes fond sur le principe de la participation qui vise a impliquer le personnel et a lui donner le sentiment qu il est partie prenante a cet e
168. le est atteint Pour cet indicateur le niveau minimum acceptable est gal 100 On peut galement reporter les structures sanitaires sur une carte qui indique les voies de communication et la topographie afin de recenser les probl mes d accessibilit et qui indique galement les possibilit s de transfert On pourra recourir pour cela un syst me d information g ographique ou tout autre syst me cartographique 119 Surveillance des soins obstetricaux d urgence manuel d utilisation iape UN O EQULX wey O lesten sagipnya saseyiues saunjonijs 9U0Z H SUEP md sap ajquiasua SUBP s suessreu uonodosd 02 81 s ipm SOJENUES uu Supp Sanpuayje saouessien sap ajquiasua suep JUIYINOIIR tu qe anayeoipuy mb saugt ap 8101 ON weng UON D OO X iayy O uawajeo NOS s p Juesuads p 5 NOS sep iene dor 99 12115 sap suep saouessieu ap u0z e juesuads p 2 ap saule ues s Supp Sanpuayje saouessien sainjonus sap suep JUAYINOIIR u B JnajeoIpul mb saugt ap 2101 ON aouessieu Sa s no ap s ipni s in ni s Sa SAPO SUEP 19 NOS s p Juesuads p SAMEYUES s in 9ni s s suep Sa9UBSSIEN in le3Ipuj 123 Surveillance des soins obst tricaux d urgence manuel d utilisation iape UON O O
169. lectionn es doit tre aussi lev que possible tout en permettant de recueillir correctement les donn es n cessaires dans chacune d elles Exemple Dans la zone X on a d cid de se rendre dans la totalit des 48 h pitaux et de s lectionner 40 des centres de sant et des antennes sanitaires pour y recueil lir des donn es Par cons quent 156 390 x 0 4 centres et antennes seront choisis Il faudra noter le pourcent age d h pitaux et de centres de premier niveau s lec tionn dans chaque zone de mani re pouvoir en tenir compte lorsqu on rassemblera les informations issues de toutes les zones Ce n est toutefois pas n cessaire si l on s lectionne le m me pourcentage de structures sanitaires dans toutes les zones 3 3 2 S lection des structures sanitaires par tirage al atoire Une fois d cid le nombre de structures sanitaires a visiter l tape suivante consiste a choisir ces structures Pour r duire les biais au minimum il faut le faire par s lec tion au hasard en proc dant comme pour le choix des zones Si l on doit se rendre dans la totalit des structures sanitaires cette tape est inutile S il faut s lectionner un sous ensemble d h pitaux et de centres de premier niveau la s lection au hasard se fera s par ment pour chaque type de structure La marche a suivre est indiqu e ci dessous Cette s lection au hasard se fera sur toutes les listes des feuilles de calcul 1a ou 1b compl t es p
170. lems A guide for doctors nurses and midwives Geneva World Health Organization 2003 97 Paxton A Maine D Hijab N Using the UN process indicators of emergency obstetric care Questions and answers AMDD Workbook New York AMDD Program Heilbrunn Department of Population and Family Health 2003 98 Pregnancy childbirth postpartum and newborn care A guide to essential practice World Health Organization Geneva 2003 99 JHPIEGO Basic maternal and newborn care A guide for skilled providers BMNC http www jhpiego org scripts pubs category_detail asp category_id 24 Accessed De cember 2008 100 Maine D et al The design and evaluation of maternal mor tality programs New York Center for Population and Family Health School of Public Health Columbia University 1997 101 Campbell OMR Graham WJ Strategies for reducing ma ternal mortality Getting on with what works Lancet 2006 368 9543 1284 1299 102 Paxton A et al Global patterns in availability of emergency obstetric care International Journal of Gynecology and Obstetrics 2006 93 3 300 307 103 lpas and IHCAR Deciding women s lives are worth sav ing Expanding the role of midlevel providers in safe abor tion care In Issues in abortion care Vol 7 Chapel Hill Ipas 2002 104 Paxton A Bailey P Lobis S The United Nations process in dicators for emergency obstetric care Reflections based on a decade of experience nternational Journal of Gy
171. les plus pratiques et d une meilleure faisabilit que les indicateurs d impact ne peuvent pour toutes sortes de raisons se substituer au taux de mortalit maternelle comme mesure directe du niveau g n ral de mortalit maternelle dans une population Les Lignes directrices pour la surveillance de la disponibilit et de l utilisation des services obst tricaux ont t initialement r dig es par l cole de sant publique de l Universit Columbia en collaboration avec l OMS et Surveillance des soins obst tricaux d urgence manuel d utilisation UNICEF et avec le soutien de ces deux organisations Un avant projet a vu le jour en 1992 puis l ouvrage a t officiellement publi en 1997 par UNFPA l OMS et l UNICEF 1 Depuis lors elles sont utilis es dans de nombreux pays tableau 1 Le pr sent ouvrage est une r vision de la version 1997 des Lignes directrices a la lumi re de la surveillance et de valuation effectu es dans l ensemble du monde Les recommandations qui se rapportent a la fa on de mesurer les indicateurs ont t revues et mises a jour a la lumi re de preuves existantes et en fonction de Pexperience acquise lors de l utilisation des indicateurs dans les programmes de divers pays Ces recommandations seront mises a jour r guli rement selon les proc d s standardis s de l OMS On pr voit que la prochaine mise jour aura lieu en 2014 Tableau 1 S lection de pays dans
172. les zones d un pays on appliquera les principes suivants e Si dans un pays le nombre d h pitaux publics ou priv s est inf rieur ou gal 100 on tudiera la totalit des zones Si le nombre d h pitaux publics ou priv s dans un pays est sup rieur 100 on pourra choisir un sous ensemble de zones pour l tude Il faut choisir le plus grand nombre de zones infranatio nales possibles en veillant ce que leur nombre repr sente au moins 30 du nombre total de zones infranationales du pays Lorsqu on choisit un sous ensemble de zones il s agit d tudier le plus grand nombre possible de ces zones sans que la qualit des donn es recueillies en souffre S il y a par exemple 21 zones administratives dans le pays on peut en choisir 10 pour l tude Ce nombre peut tre plus faible si les ressources sont limit es mais ilne doit jamais tre inf rieur 30 du total soit dans ce cas 7 zones administratives 3 2 2 Choix des zones par s lection au hasard Pour viter les biais voqu s plus haut la s lection des zones de chaque type doit se faire par tirage au sort s lection au hasard On proc de comme suit Premi re tape Dresser la liste de toutes les zones du pays Les classer par ordre alphab tique pour viter les biais Deuxi me tape Deuxi me tape Num roter con s cutivement les zones en commen ant par 1 pour la premi re zone de la liste et ainsi de suite Troisi
173. leylues 59 s s no als e Jessep 1 00 9951 1 318 Wop in re ap lilin n 33 Josip 01 SIUINOIA uoz NeaAIU Jolwa d 5 s im n s s nne 5 ap Samu Sap 9 SI7 EL In3 e5 ona 77 Surveillance des soins obst tricaux d urgence manuel d utilisation sulos sap Juasuads p mb xneydoy p e 0 exreuuo ssiu gaud o1qnd awibey 1euo1694 eudoy l sip ap 211004 Juaulass qe19 p d n r M L SS QE1 1 D WON 99 ap 819160 nnb un no 89X3 Jane ne jqe UN 19919 g 9 SISUOI 9 UOMEWJOJU 299 mod 13P9901d ap 27 9 lu19 pui SUIOS Sap Juasuads p nb xneydoy Sa sno ap sil e 5 inod ags j n 10p nojeo ap liln n Qos p 01 99U1A014 uoz xneydoy sap gien 01 NI ap ane Surveillance des soins obst tricaux d urgence manuel d utilisation Formulaire 2 Examen des SOU dans les structures sanitaires Identification Nom de la structure sanitaire Nom du district Nom de la r gion ou d une autre subdivision ou d une autre subdivision infranationale infranationale Date de la collecte des donn es Enqu teur Jour Mois An
174. lication obst tricale grave Fonction fondamentale H morragie Avant l accouchement Transfusion sanguine Intervention chirurgicale par ex c sarienne en cas de placenta praevia Apr s l accouchement Administration d ut rotoniques Transfusion sanguine Extraction manuelle du placenta Evacuation ut rine Intervention chirurgicale hyst rectomie en cas de rupture ut rine Travail prolong ou dystocie d obstacle Accouchement par voie basse avec assistance instrumentale Intervention chirurgicale c sarienne Administration d ut rotoniques R animation n onatale Septic mie post partum Administration parent rale d antibiotiques Evacuation ut rine Traitement chirurgical d un abc s pelvien Surveillance des soins obst tricaux d urgence manuel d utilisation m Complication obst tricale grave Fonction fondamentale Complications de l avortement En cas d h morragie Transfusion sanguine Evacuation ut rine En cas de septic mie Administration parent rale d antibiotiques Evacuation ut rine En cas de lesion traumatique intra abdominale Administration parent rale d antibiotiques Transfusion sanguine Intervention chirurgicale Pr clampsie ou clampsie Administration parent rale d anticonvulsivants R animation n onatale Intervention chirurgicale c sarienne Grossesse extra ut rine Intervention chirurgicale Transfusion sanguine Rupture de l ut
175. mbres cit e plus haut 148 donne l dessus des informations plus d taill es et notamment une d finition pratique de ces d c s vit s de justesse en outre l OMS est en train d laborer un ensemble normalis de crit res qui permettront de reconna tre un cas de d c s vit de justesse 1 52 2 7 Indicateur 7 Taux de d c s intrapar tum et de d c s n onatals tr s pr coces Description Lindicateur 7 repr sente la proportion de naissances dans une structure sanitaire qui dispense des SOU qui aboutissent un d c s tr s pr coce ou un d c s intrapartum mort n frais Ce nouvel indicateur a t propos pour y voir plus clair quant la qualit des soins intrapartum dispens s en institution aux foetus et aux nouveau n s 153 Le num rateur est constitu par la somme des d c s intrapartum et des d c s n onatals tr s pr coces dans les premi res 24 heures de vie qui surviennent dans une structure sanitaire au cours d une p riode donn e et le d nominateur repr sente l ensemble des femmes qui ont accouch dans cette structure sanitaire au cours de la m me p riode Surveillance des soins obst tricaux d urgence manuel d utilisation Comme cet indicateur a pour objectif d valuer la qualit des soins intrapartum et des soins n onatals il est recommande que les nouveau n s de moins de 2 5 kg ne soient pas pris en compte dans le num rateur et le d
176. me de sant On s est rendu compte tr s t t cependant qu valuer les progr s dans ce domaine ne serait pas une petite affaire La m thode classique consistait a suivre Pevolution du nombre de d c s maternels au moyen d indicateurs lt d impact gt comme le taux de mortalit maternelle Th oriquement en effectuant une s rie de mesures de ce taux au fil du temps on peut d gager des tendances Cette m thode pr sente de s rieux inconv nients tant au plan technique que de fond Il est extr mement difficile et co teux d valuer la mortalit maternelle lorsque les registres d tat civil pr sentent des faiblesses mais m me aussi lorsqu ils sont bien tenus 3 Les m thodes novatrices ne sont pas non plus sans difficult s La m thode directe des sceurs par exemple fournit des informations sur une p riode de r f rence de 7 ans avant le d marrage de l enqu te dans ces conditions les informations recueillies ne refletent nila situation actuelle ni les progr s r cents Toutefois des ameliorations recemment apport es aux techniques d chantillonnage ont permis d ameliorer grandement Pefficacite de la m thode des sceurs et d en r duire le co t Ces ameliorations permettent de travailler sur des chantillons de plus grande taille et par voie de cons quence de r duire la dur e de la p riode de r f rence et d avoir des intervalles de confiance plus troits qu avec la m thodol
177. n e Nom Les diff rentes possibilit s indiqu es ci dessous sont a adapter a la situation locale Type de structure sanitaire entourer ce qui convient 1 H pital national 2 H pital regional 3 H pital de district 4 Maternit 5 Centre de sant 6 Dispensaire 7 Autre pr ciser Nature de Pinstance gestionnaire cocher ce qui convient 1 Pouvoirs publics 2 Groupe priv 3 Organisation non gouvernementale 4 Mission religieuse 5 Autre pr ciser Fonctions fondamentales des SOU Pour r pondre aux questions ci dessous au sujet des fonctions fondamentales des SOU consulter les registres faire appel son sens de l observation et si n cessaire interroger le personnel soignant de la maternit ou des autres services Noter si telle ou telle fonction a t exerc e au cours des 3 mois coul s et si ce n est pas le cas en indiquer la raison Lorsque vous cherchez savoir si une fonction fondamentale donn e a t ex cut e vous devez vous poser les questions suivantes e Le personnel soignant de la structure sanitaire est il form dispenser ce soin e Dispose t il des fournitures et quipements n cessaires Cet quipement est il en tat de fonctionner e N y a t il eu aucun cas pour lequel l ex cution d une fonction fondamentale particuli re tait indiqu e e Les diff rentes cat gories de personnel qui travaillent dans cette structure sanitaire sont ell
178. n minimale acceptable n est pas atteinte dans les subdivisions infranationales il faut se concen trer sur celles qui sont insuffisamment desservies et d gager des ressources pour am liorer la disponibilit des services Le d nombrement des tablissements offrant des SOU de base ou complets en fonction de la population de la subdivision infranationale en cause peut tre pr sent sous la forme de tableaux ou de cartes sur lesquelles ces subdivisions sont figur es en gris plus ou moins fonc selon leur niveau de couverture 100 ou plus et par tranches de moins de 100 Etude compl mentaire Les indicateurs d acc s aux SOU prennent en compte la distance et la dur e du trajet A mesure que la car tographie num rique et les systemes d information g ographique vont se r pandre il est probable qu on utilisera davantage ce genre d indicateur On peut tablir une norme de disponibilit raisonnable sp cifi ant par exemple que pour la plupart des femmes les tablissements assurant des SOU complets ou de base ne doivent pas tre a plus de 2 a 3 heures de trajet Autrefois il tait fastidieux d tablir la distance entre les structures sanitaires et les lieux d habitation mais aujourd hui les systemes d information g ographique permettent de d terminer les distances et les dur es de trajet beaucoup plus facilement et les m thodes de mesure vont tendre a mieux s uniformiser 106 Les cartes qui in
179. nants sont incit s accomplir d autres actes m dicaux Les soignants sont mal l aise ou rechignent l id e d accomplir l acte en question pour des raisons sans rapport avec la formation Probl mes de politique sanitaire Le personnel de niveau requis n est pas en nombre suffisant ou est absent La politique nationale ou celle de l h pital ne permet pas l exercice de cette fonction Aucune indication Aucune femme n cessitant un tel acte m dical ne s est pr sent e dans le service au cours de la p riode d enqu te Avant d inscrire lt aucune indication examiner les possibilit s pr c dentes par ex si dans une structure sanitaire il n y a personne qui ait la formation voulue pour accomplir cet acte ou sil on ne dispose pas des m dicaments et de l quipement voulus les femmes ne viendront pas se faire traiter Nombre de femmes qui accouchent e C est le nombre de femmes qui accouchent par voie basse normalement le nombre de femmes qui accouchent par voie basse avec assistance instrumentale le nombre de c sariennes pratiqu es dans la structure sanitaire Si les accouchements en pr sentation du si ge sont enregistr s a part les ajouter mais v rifier qu ils n ont pas d ja t inclus dans les accouchements normaux ou par c sarienne e Bien se souvenir que ce sont les femmes que l on compte et pas les naissances c est a dire les nour rissons
180. national Les structures sanitaires de ces zones sont choisies au niveau de chaque zone comme l indiquent les sections 3 3 1 et 3 3 2 51 Surveillance des soins obst tricaux d urgence manuel d utilisation saJIeyues seinjonijs sep suep jueu anns By giz lt y pz gt S990991d ses sjejeuogu s o p oc sie sou syow wnyedenu s q s sne s p e snp sjeuseyew s p GN saje911191590 sesneo s p e snp sjeuseyew s 5 p GN S UU LES ON sa e91119I5q0 suole9l duo9 s p juejuasald s uuuu ON juayanooe inb sauuua ON nos sap sajejuauepuo SUONDUOZ saujeyues sa nJonNs s ins seguuog uoz EI suep In q xneL 9091 Ipui asneo aun e snp Sau JayewW S299pP ap 9 nayes puj s990991d s91 SIEIEUOeU S999P p q unyiedesul s o p xne ELO TEST 82111918 asneo aun g 9911 9111819 ep 9 An9 e91pUI seouessieu s l s n0 ep Belu oinod u s uu ues o S Ina eo1pul SYEJSNES NOS ue suloseg y Ansyes puj soouessieu s l sao uorodoid NOS s p juesuedsip soureyues sounjonijs Sol suep seouessien An9 e91pUI nos s p juesuedsip seJIeyues seunjoniys s p anbiydes60eb6 uonnied tu Z an p rpui s1i duuo5 no seq p nos
181. nde d tablissements dispensant des SOU y compris celles qui ne disposent que du nombre minimum de services complets compte tenu de la taille de leur population on divise le nombre de zones infranationales poss dant le nombre minimum de structures sanitaires par le nombre de zones et on multiplie le r sultat par 100 Niveau minimum acceptable Pour garantir accessibilit et quit il faut que 100 des zones infranationales disposent du nombre mini mum acceptable de structures sanitaires dispensant des SOU c est a dire au moins cing de ces structures dont au moins une assurant des soins complets pour 500 000 habitants Surveillance des soins obst tricaux d urgence manuel d utilisation Consid rations g n rales et discussion Les structures sanitaires qui assurent des soins obst tricaux d urgence doivent amp tre r parties de mani re a ce que les femmes puissent y avoir acc s Si ces structures sont rassembl es tout autour de la capitale ou uniquement dans les grands centres commerciaux les patientes qui habitent a distance de ces lieux seront trait es avec retard ce qui risque d engager leur pro nostic vital et celui de leur enfant Le tableau 6 indique la dur e moyenne qui s coule entre les premi res manifestations d une complication grave et le d c s de la patiente On peut constater que cette dur e moyenne est de 12 heures ou davantage encore qu une h mor ragie post partum puiss
182. ndicateur en fonction de la cat gorie amp tablissement hospitalier ou non de Pappartenance a un secteur donn ou du r gime de gestion secteur public ou secteur priv ou encore de la subdivision infranationale afin de d terminer ou les femmes accouchent Ont elles plus de chances d accoucher dans des tablissements publics ou des tablissements priv s Y a t il plus d accouchements en institution dans certaines zones Ce mode de ven tilation des donn es peut fournir des indications plus pr cises sur les interventions qui sont les plus n ces saires et a quel endroit Interpr tation et pr sentation Globalement cet indicateur repr sente le volume des prestations de maternit assur es par les structures sanitaires S il fait ressortir une sous utilisation il y a lieu d en rechercher les raisons Pour accroitre la frequenta tion de ces structures le plus important est de donner aux femmes pr sentant des complications la possibilit de s adresser aux tablissements qui dispensent des SOU L objectif premier des programmes de reduction de la mortalit maternelle doit tre de faire en sorte que 100 des femmes pr sentant des complications obstetricales aient acces a des services d urgence qui fonctionnent Etudes complementaires Au niveau local il est presque toujours utile d effectuer des tudes compl mentaires pour y voir plus clair dans l utilisation des services A quels groupes les utili
183. ndroit une intervention est le plus n cessaire Pour identi fier les structures sanitaires ou les r gions qui doivent faire l objet d une attention accrue on pourra analyser s par ment les donn es relatives aux divers types de structures sanitaires ou aux diff rentes r gions et en faire la synthese Interpr tation et presentation Le taux de l talit li e a une cause obstetricale directe ne prend pas en consideration les deces qui surviennent hors du systeme de sant Cela n a aucune incidence sur la valeur de cet indicateur car il est exclusivement utilis pour valuer le bon fonctionnement des struc tures sanitaires qui assurent des SOU Si les indicateurs relatifs a la disponibilit des structures sanitaires la proportion de naissances dans des structures sanitaires et aux besoins satisfaits indicateurs 1 a 5 r v lent que les services de SOU sont bien r partis et bien utilis s et qu en outre le taux de l talit li e une cause obst tricale directe est faible on peut affirmer sans risque d erreur que le systeme de soins maternels du pays fonctionne plut t bien Par contre si le taux de l talit li e une cause obstetricale directe est acceptable mais que la couverture par les services de SOU ou les besoins satisfaits sont insuffisants on pourra en tirer la conclusion que les femmes qui donnent naissance a leur enfant dans des tablissements de SOU vont probable ment survivre mais que p
184. ne s rieuse sous notification Une discussion avec le personnel au sujet des cas r cents permet de se faire une id e de la mani re dont les dossiers sont tenus Comparer les complications indiqu es sur le registre de la maternit avec ce qui est port sur le dossier des patientes sur le registre du bloc op ratoire ou celui des admissions Quelle est la proportion des complications graves qui ne fig urent pas sur le registre habituellement utilis pour calculer les besoins satisfaits Quelles sont les complications qui sont le plus sous enregistr es Quel type de changement observez vous dans vos r sultats lorsque vous tenez compte de ce d faut d enregistrement Est il fr quent que le diagnos tic d une complication change entre son inscrip tion sur le registre des admissions et son inscrip tion sur le registre du bloc op ratoire e Voir comment les complications de l avortement sont enregistr es en analysant les dossiers et les notes de cas avec le personnel Les complications mineures ou m me les avortements incomplets sont ils compt s comme des complications Ne pas perdre de vue que pour le calcul des besoins satisfaits seules les complications graves par exemple les complications de l avortement qui comportent une h morragie ou une septic mie sont prises en compte e Pour une surveillance plus d taill e des compli cations de l avortement nous recommandons une s rie d indicateurs d
185. necology and Obstetrics 2006 95 2 192 208 105 UNFPA Faire de la maternit sans risque une r alit R sultats de l enqu te sur les soins obst tricaux d urgence en Mauritanie making safe motherhood a reality Results of a survey of emergency obstetric care in Mauritania Nouak chott 2000 106 Fauveau V Donnay F Can the process indicators for emergency obstetric care assess the progress of maternal mortality reduction programs An examination of UNFPA projects 2000 2004 International Journal of Gynecology and Obstetrics 2006 93 3 308 316 Surveillance des soins obst tricaux d urgence manuel d utilisation 107 Miller S et al Quality of care in institutionalized deliveries The paradox of the Dominican Republic International Journal of Gynecology and Obstetrics 2003 82 1 89 103 108 Koblinsky M et al Going to scale with professional skilled care Lancet 2006 368 9544 1377 1386 109 Pitchforth E et al Development of a proxy wealth index for women utilizing emergency obstetric care in Bangladesh Health Policy and Planning 2007 22 5 311 319 110 Wilson JB et al The maternity waiting home concept The Nsawam Ghana experience nternational Journal of Gynecology and Obstetrics 1997 59 Suppl 2 S 165 172 111 Renaudin P et al Ensuring financial access to emergency obstetric care Three years of experience with obstetric risk insurance in Nouakchott Mauritania nternational Journal of Gy
186. necology and Obstetrics 2007 99 2 183 190 112 Harvey SA et al Skilled birth attendant competence An initial assessment in four countries and implications for the safe motherhood movement nternational Journal of Gynecology and Obstetrics 2004 87 2 203 210 113 Say L Pattinson R Gulmezoglu AM WHO systematic review of maternal morbidity and mortality The prevalence of severe acute maternal morbidity Reproductive Health 2004 1 3 1 5 114 Prual A et al Severe maternal morbidity from direct obstetric causes in West Africa Incidence and case fatality rates Bulletin of the World Health Organization 2000 78 5 882 890 115 Bang RA et al Maternal morbidity during labour and the puerperium in rural homes and the need for medical attention A prospective observational study in Gadchiroli India British Journal of Obstetrics and Gynecology 2004 111 3 231 238 116 McCord C et al Efficient and effective emergency obstetric care in a rural Indian community where most deliveries are at home nternational Journal of Gynecology and Obstetrics 2001 75 3 297 307 117 Bennett TA et al Pregnancy associated hospitalizations in the United States in 1991 and 1992 A comprehensive view of maternal morbidity American Journal of Obstetrics and Gynecology 1998 178 2 346 354 118 The Prevention of Maternal Mortality Network Situation analyses of emergency obstetric care Examples from eleven operations research project
187. nterventions vitales comme les c sariennes m me si selon les normes fix es par les pouvoirs publics ils le devraient En soi cette informa tion peut servir d terminer dans quelle direction agir pour r duire les d c s maternels Donn es incompl tes ou de pi tre qualit Dans de nombreux pays les registres ordinaires des maternit s ne facilitent pas la collecte de donn es sur les complications obst tricales les d c s maternels les EA Surveillance des soins obst tricaux d urgence manuel d utilisation Tableau 11 Indicateurs relatifs aux soins obst tricaux d urgence Indicateur Description Num rateur D nominateur Niveau acceptable 182 Disponibilit des Proportion de structures Nb de structures Population de la gt 5 structures services de SOU sanitaires dispensant sanitaires assurant zone divis e par dispensant des niveau national des SOU par rapport a la des SOU complets 500 000 SOU pour 500 000 ou infranational population et r partition ou de base dans la habitants g ographique de ces zone structures Nb de structures Population de la gt 1 structure sanitaire sanitaires assurant zone divis e par dispensant des SOU des SOU complets 500 000 complets pour dans la zone 500 000 habitants 3 Naissances dans Proportion de naissances Nb de femmes qui Nombre attendu de Niveau recommand les structures qui ont lieu dans des accouchent dans naissances dans a fixer localement sanitaires
188. nuel de la sage femme de rinfirmiere et du m decin 96 DS Surveillance des soins obst tricaux d urgence manuel d utilisation Tableau 4 Fonctions fondamentales utilis es pour identifier les structures sanitaires dispensant des SOU de base et des SOU complets SOU de base SOU complets 1 Administration d antibiotiques par voie parent rale Ex cution des fonctions 1 7 plus q p p p 2 Administration d ut rotoniques par ex ocytocine 8 Intervention chirurgicale par ex une c sarienne 3 Administration d anticonvulsivants par voie 9 Transfusion sanguine parent rale pour traiter une pr clampsie ou une clampsie par ex du sulfate de magn sium 4 Extraction manuelle du placenta 5 Evacuation ut rine par ex par aspiration manuelle dilatation et curetage 6 Accouchement par voie basse avec assistance instrumentale par ex utilisation d une ventouse obst tricale accouchement au forceps 7 R animation n onatale de base par ex en utilisant un masque avec ballon Une structure sanitaire dispensant les SOU de base est un tablissement o sont ex cut es toutes les fonctions de 1 7 Une structure sanitaire dispensant des SOU complets est un tablissement o sont ex cut es toutes les fonctions de 1 9 En ce qui concerne les actes m dicaux recommand s pour chaque fonction fondamentale indiqu e ci dessus on pourra
189. ogie habituelle Toutefois m me dans ce cas on sait que la m thode sous estime le taux de mortalit maternelle 4 5 Une autre m thode consiste a utiliser des indicateurs de processus de r sultats ou d issue pour valuer les actions visant a pr venir la maladie ou le d c s Parmi les indicateurs de processus qui sont largement utilis s on peut citer le taux de vaccination juv no infantile et la pr valence de la contraception Le pr sent manuel pr sente une s rie d indicateurs congus pour suivre les interventions qui r duisent la mortalite maternelle en am liorant la disponibilit Paccessibilite l utilisation et la qualit des services qui prennent en charge les complications de la grossesse et de l accouchement Ces indicateurs sont construits en utilisant les informations communiqu es par les tablissements de soins qui ont des donn es portant sur la d mographie et les taux de natalit Cette m thode pr sente un certain nombre d avantages En premier lieu ces indicateurs peuvent tre mesur s plusieurs reprises et de brefs intervalles de temps Ensuite les indicateurs donnent des informations qui sont directement utilisables pour orienter les politiques et les programmes et le cas ch ant leur apporter des retouches l est toutefois important de ne pas perdre de vue que ces indicateurs de processus de lt r sultats gt ou d issue gt m me s ils sont plus uti
190. on pr cis tels que c sarienne accouchement a la ventouse ou au forceps transfusion sanguine extraction manuelle du placenta injection d un anticonvulsivant ou d ocytocine e Exclure les femmes qui ont t admises sans aucun diagnostic ni indices pouvant mettre sur la voie d un diagnostic comme indiqu plus haut et qui n ont re u aucun traitement avant d tre trans f r es dans un autre tablissement S il y a deux diagnostics pour une m me patiente choisir le plus grave des deux Par exemple si une femme enceinte a t admise pour une h morragie et une rupture de l ut rus le diagnostic retenir est la rupture de l uterus Si l enqu teur n est pas s r du diagnostic il doit consulter le personnel du service Bien se souvenir qu il s agit de compter les femmes qui pr sentent des complications obst tricales et non pas le nombre de ces compli cations Les complications de l avortement comprennent uniquement celles qui comportent une infection ou une h morragie voir la d finition des cas dans Pencadre 2 e Les complications d un avortement peuvent r sulter d un avortement spontan ou provoqu e Pour la recherche des complications de Pavortement l quipe d enqu te doit consulter le registre du service de gyn cologie obst trique celui des urgences et ceux de la maternit de la salle de travail et de la salle d accouchement Nombre de d c s maternels dus a de
191. onctions fondamentales et quelles sont celles de ces fonctions qu elles ont ou n ont pas exerc au cours des trois mois coul s Ce qui est important c est de comprendre les raisons pour lesquelles des fonctions fondamentales n ont pas t exerc es Ces recherches seront par ticuli rement utiles si l analyse des indicateurs de SOU r v le un manque de structures sanitaires En pareil cas on pourra utiliser les donn es indiquant quelles structures sont pratiquement m me d assurer ces soins pour voir lesquelles renforcer S il appara t que Pon s abstient souvent d exercer certaines fonctions par exemple un accouchement par voie basse avec assistance instrumentale on pourra pr coniser un exa Surveillance des soins obst tricaux d urgence manuel d utilisation men de la politique sanitaire afin de d terminer quelles sont les personnes que l on forme dans quel but et a quel niveau du systeme de sant 3 8 2 Permanence des soins II y a autre chose que les responsables sanitaires de la zone pourraient tre d sireux de savoir c est si les services d obst trique sont de permanence 24 heu res sur 24 et 7 jours par semaine dans les structures sanitaires qui fonctionnent d ja a plein On pourrait par exemple ajouter au formulaire d examen des structures sanitaires formulaire 2 une question sur le point de savoir combien d heures par jour et combien de jours par semaine les patientes peuvent effec
192. ormations d taill es sur cet indicateur 2 6 Indicateur 6 Taux de l talit li e a une cause obstetricale directe Description Le taux de l talit li e une cause obstetricale directe est la proportion de femmes admises dans un tablisse ment de SOU pour des complications obst tricales directes graves ou qui font des complications apr s leur admission et d c dent avant leur sortie Est prise en compte la totalit des sept complications obst tricales graves dont la liste figure dans l encadr 2 Au num rateur figure le nombre de femmes qui au cours d une p riode donn e d cedent dans une structure sanitaire dispensant des SOU par suite de complications obst tricales directes Le d nominateur est constitu par le nombre de femmes qui ont t trait es pour toutes les complications obst tricales directes pendant la m me p riode et dans le m me tablissement de soins En g n ral le d nominateur de cet indicateur est gal au num rateur de l indicateur relatif aux besoins satisfaits Comme les indicateurs 3 5 le taux de l talit li e une cause obst tricale directe doit tre calcul pour l ensemble des tablissements de soins et pas simple ment pour ceux qui dispensent des SOU On le d ter mine g n ralement pour chaque tablissement et pour leur ensemble notamment lorsqu il s agit de structures du m me genre par exemple des h pitaux de district Niveau maximum acceptable
193. os cuidados obstetricos de ur gencia na Guine Bissau Evaluation of emergency obstetric care in Guinea Bissau Guinea Bissau Ministerio de Saude Publica UNFPA AMDD 2003 Reproductive Health Section Ministry of Health UNICEF Kenya Country Office Report Emergency obstetric care service North Eastern Province Kenya Nairobi 2003 Pearson L Shoo R Availability and use of emergency obstetric services Kenya Rwanda Southern Sudan and Uganda nternational Journal of Gynecology and Obstetrics 2005 88 2 208 215 National Coordinating Agency for Population and Develop ment et al Kenya service provision assessment survey 2004 Nairobi 2005 Lesotho Ministry of Health and Social Welfare Emergency obstetric care assessment report Lesotho March May 2005 Maseru 2005 Surveillance des soins obst tricaux d urgence manuel d utilisation 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 Rasolofomanana J Ralisimalala A Evaluation des besoins en mati re de soins obst tricaux ex n o natals d urgence a Madagascar Evaluation of needs for emergency obstetric care in Madagascar Tananarive 2004 Ministry of Health Emergency obstetric care services in Malawi report of a nationwide assessment Lilongwe 2005 Goodburn EA et al Monitoring obstetric services Putting the UN guidelines into practice in Malawi 1 Developing the system International Journal of Gynecology and
194. our la zone g ographique en cause Surveillance des soins obst tricaux d urgence manuel d utilisation Premi re tape Num roter cons cutivement les structures sanitaires pr alablement class es par ordre alphabetique afin d viter les biais Deuxi me tape Calculer l intervalle d chantillonnage n qui indique chaque ni structure sanitaire choisir une fois que la premi re a t tir e au hasard Utiliser pour cela la formule suivante Intervalle d chantillonnage nombre total de structures sanitaires dans la zone divis par le nombre de structures a s lectionner Exemple dans la zone X il y a un total de 390 centres de sant dont on d sire s lectionner 156 pour l tude Nous aurons un intervalle d chantillonnage de 3 390 156 2 5 Lintervalle d chantillonnage doit tre arrondi a Pentier le plus proche Troisieme tape Pour d terminer la premiere struc ture sanitaire a faire figurer dans l chantillon prendre un nombre au hasard inf rieur ou gal l intervalle d chantillonnage n mais sup rieur a z ro Pour cela on utilise la table de nombres au hasard de l appendice C Pour utiliser cette table on y fait une marque avec la pointe d un crayon sans la regarder C est le chiffre qui est le plus proche de l endroit o se trouve cette marque qui constitue le nombre au hasard Si ce nom bre est inf rieur ou gal a l intervalle d chantillonnage
195. our celles qui accouchent hors de ces structures les d c s pourraient rester fr quents II peut tre difficile de tirer des conclusions de comparai sons entre les taux de l talit li e une cause obst tricale directe obtenus pour diverses structures sanitaires si en fait ces dernieres ne sont pas comparables l ne serait pas justifi par exemple de comparer le taux obtenu dans un h pital de district avec celui d un cen tre hospitalo universitaire car c est dans ce dernier que peuvent tre transf r es au dernier moment les femmes pr sentant les complications les plus graves et c est la qu elles vont d c der Une telle comparai son conduirait a consid rer que le taux est plus faible dans l h pital de district et plus lev dans le centre hospitalo universitaire Il y a plusieurs raisons pour lesquelles le taux de l talit li e une cause obstetricale directe dans une structure sanitaire donn e peut d passer le niveau maximum acceptable Il est frequent par exemple que la qualit des soins laisse a d sirer mais il peut y avoir d autres explications S il faut beaucoup de temps pour parve nir jusqu au centre de soins obst tricaux la patiente risque d tre en mauvais tat a l arrivee Il est gale ment possible que le dernier maillon de la chaine de transfert soit un tablissement ou le taux de letalite li e une cause obstetricale directe est lev en raison du fait qu tant en bou
196. ours des 10 ann es coul es D autres changements s expliquent par P elargissement des programmes on a par exemple ajout une fonction fondamentale correspondant au traitement des complications chez le nouveau n ainsi que de nouveaux indicateurs relatifs la mortalit perinatale et aux d c s maternels d clar s comme dus une cause indirecte telle qu infection par le VIH ou paludisme Ces changements ont t examin s et approuv s par un groupe international d experts lors de la consultation technique de juin 2006 93 Lors de cet examen on a galement d cid de changer le titre de l ouvrage On a pr f r parler de lt manuel gt plut t que de lt lignes directrices gt car cette appellation correspond mieux au caract re pratique de la nouvelle dition Autre changement apport a la pr sente edition l expression lt soins obst tricaux essentiels SOE est d sormais remplac e par lt soins obst tricaux d urgence gt SOU Au cours des ann es la terminologie a t adapt e de mani re que les indicateurs s appliquent sp cifiquement aux complications obst tricales qui sont a l origine de la plupart des d c s maternels Le manuel explique en quoi consistent les indicateurs actuels relatifs aux SOU et ce qu ils impliquent il indique les tudes compl mentaires qui sont susceptibles d ameliorer la situation dans tel ou tel secteur et repond aux questions qui peuvent se poser lors
197. p S OSIAJ 9S S D lillqiuodsiq uolyeindod 11109443 SUONEWANST s uuop s p Su Bun p xneSu1 lsqo SUIOS ap san e rpul 211N1SU09 inod s siln s uuop s p auNnyeN CL nE lQEL Surveillance des soins obst tricaux d urgence manuel d utilisation Tableau 14 Guide pour la collecte des donn es et les formulaires a utiliser Activit Voir utiliser Choix de Pechantillon Choisir les zones a etudier s il ne s agit pas d une etude nationale Fixer une p riode d tude de 12 mois et l indiquer sur le formulaire 2 R capitulatif des cas par structure sani taire Dresser la liste de toutes les structures sanitaires pos sibles susceptibles d assurer des SOU dans la zone S il faut un chantillonnage choisir les structures sani taires a visiter Sections 3 2 1 3 2 2 Section 3 2 3 Sections 3 3 3 3 2 formu laire 1 et feuilles de calcul 1a et 1b Collecte des donn e Effectuer des visites sur place dans les diff rentes structures sanitaires Section 3 et formulaire 2 Pr paration des donn es En cas de visites aupr s d un chantillon de struc tures sanitaires distinguer les centres de sant ou autres structures de premier niveau et les h pitaux de chaque zone puis extrapoler les donn es pour obtenir les estimations pour la zone Si toutes les structures sanitaires ont
198. provenance sanitaires ne provenance dispensant dispensant des des dispensant de toutes les des SOU de SOU complets structures pas de SOU structures base sanitaires sanitaires dispensant soumises a des SOU P enqu te colonne 1 colonne 3 colonne 2 colonne 4 Nb de femmes qui accouchent Nb de femmes avec des complications obst tricales directes trait es Nb de c sariennes Nb de d c s maternels dus des causes obst tricales directes Nb de d c s maternels dus des causes indirectes Nb de d c s intrapartum morts nes frais gt 2 5 kg Nb de d c s n onatals tr s pr coces lt 24 h gt 2 5 kg Surveillance des soins obst tricaux d urgence manuel d utilisation Section B Utiliser les feuilles de calcul 3d f pour remplir le tableau ci dessous Pendant une p riode de Colonne 1 Colonne 2 Colonne 3 Colonne 4 Colonne 5 12 mois Structures Structures Nb total en Structures Nb total en sanitaires sanitaires provenance sanitaires ne provenance dispensant des dispensantdes des structures dispensant de toutes les SOU de base SOU complets sanitaires pas de SOU structures dispensant des sanitaires SOU colonne soumises a 1 colonne 2 P enqu te colonne 3 colonne 4 Nb de structures sanitaires Nb de femmes qui accouchent Nb de femmes avec des complications obst tricales directes trait es Nb de c sarienn
199. ptic mie La plupart des d c s maternels appartiennent aux cat gories dont la liste est donn e au tableau 9 nous en savons m me encore moins au sujet des causes accidentelles ou incidentes de d c s chez les femmes de pays pauvres L tude syst matique la plus r cente portant sur les causes de d c s maternels a t publi e en 2006 par des chercheurs de l OMS qui ont pass en revue la litt rature en remontant jusqu 1990 120 Le tableau 10 r capitule les proportions respectives de causes directes et indirectes de d c s par r gion du monde Collecte et qualit des donn es La notification des d c s maternels et de leur cause varie dans d importantes proportions et elle d pend du Tableau 10 Estimation des causes directes et indirectes de d c s maternels par r gion Dus des causes Dus des causes indirectes directes D c s maternels Non class s Pays d velopp s 14 4 80 8 Afrique 26 6 68 0 5 4 Asie 25 3 68 6 6 1 Am rique latine et Cara bes 3 9 84 4 11 7 Tir de la r f rence 120 Surveillance des soins obst tricaux d urgence manuel d utilisation niveau de d veloppement du pays dans le domaine des statistiques tous ont cependant tendance a se con former a une version ou a une autre de la Classification internationale des maladies 157 Dans les pays dot s d un bon appareil statistique c est Petat civil qui con stitue la source des
200. que ce nombre repr sente au moins 30 du total et ne soit pas inf rieur 20 Centres de premier niveau par ex centres de sant antennes sanitaires dispensaires e Si leur nombre est inf rieur ou gal 100 on les prendra tous en compte e Si leur nombre est sup rieur 100 on pourra en choisir un sous ensemble En choisir le plus grand nombre possible en veillant ce que ce nombre repr sente au moins 30 du total Exemple Dans la zone X il y a 48 h pitaux de niveaux et de types vari s Bien que ce nombre soit sup rieur 25 on d cide tout de m me de se rendre dans chacun d eux Il y a en outre 390 centres de sant ou antennes sanitaires mais il serait trop difficile et trop co teux de les inspecter tous aussi l enqu te ne portera t elle que sur un chantillon de ces structures Si l on doit s lectionner un sous ensemble de chaque type de structure il faudra d cider de l effectif de ce sous ensemble Comme on l a vu plus haut le nombre de structures figurant dans l chantillon doit tre le plus lev possible pour viter les effets des variations al a toires et ne pas tre en tout cas inf rieur 30 du total des structures de chaque type Lorsqu on d termine le nombre de structures sanitaires o l on va se rendre il importe de respecter un juste milieu entre ce nombre et la qualit des donn es que l on va recueillir En d autres termes le nombre de structures s
201. r eviter que celui ci ne se prolonge ou qu il ne se produise une dystocie d obstacle avec les s quelles que cela implique comme une fistule obst tricale par exemple La disponibilit des services 24 heures sur 24 et 7 jours par semaine est une question d organisation et de planification plut t qu un savoir faire d importance vitale La perfu sion intraveineuse fait implicitement partie de la fonction fondamentale caract ris e par Padministration de m dicaments par voie parent rale La pratique d une anesth sie et l utilisation de succ dan s du plasma vont de soi s il y a une intervention chirurgicale comme une c sarienne par exemple Les huit fonctions obst tricales fondamentales ne constituent pas une liste exhaustive elles ont t retenues en raison du r le qu elles jouent dans le traitement des cing causes principales de d c s maternels e Ou puis je obtenir une liste plus compl te de fonctions et d quipements touchant la sant maternelle et neonatale Les sites Internet de l OMS http www who int reproductivehealth publications fr index html 98 Le Jhpiego http www jhpiego org scripts pubs category_detail asp category_id 24 99 en anglais seulement ainsi que http www amddprogram org resources DesignEvalMM FR paf 100 donnent des liens aux manuels comportant des listes plus completes de m dicaments de fournitures et d quipements destin s aux centres de sant et aux h pitaux
202. r lesquels on ne disposait pas de moyens de r animation ou qui ont subi un traumatisme particulier a la naissance la mort doit tre survenue dans les 24 heures suivant Paccouchement l ne faut pas assimiler ces deux sous groupes a des d c s p rinatals La d finition universellement admise de la mortalite perinatale est la suivante nombre de foetus morts in utero apres 28 semaines de gestation plus nombre de nouveau n s vivants d c d s avant Page d une semaine Ce nouvel indicateur ne prend pas en compte les mort n s mac r s ni les nouveau n s qui d c dent apr s les premi res 24 heures car m res et enfants sortent souvent au bout de 24 heures voire plus t t Lors de la consultation technique de 2006 il a t pro pos de n inclure dans cet indicateur que les mortinais sances et les nouveau n s d un poids gal ou sup rieur a 2 5 kg ce qui correspond a la norme internationale l est toutefois possible que des pays preferent fixer le seuil a 2 0 kg Il se peut que dans les pays pauvres il y ait beaucoup de structures sanitaires de petite taille qui ne disposent pas de donn es sur le poids de naissance Surveillance des soins obst tricaux d urgence manuel d utilisation notamment dans le cas des enfants mort n s l faudra sans doute accorder plus d attention a l exactitude de Penregistrement des mortinaissances mort n s frais et mort n s mac r s et des d c s n onatals tr s pr
203. r rapport a l ensemble des naissances Proportion de naissances qui ont lieu dans des structures sanitaires 10 assurant des SOU de base ou complets par rapport l ensemble des naissances Besoins en SOU satisfaits 8 C sariennes en proportion de Pensemble des naissances 0 7 Taux de l talit lige a une cause obstetricale directe 5 Sc nario 2 Population 950 000 Nombre de structures sanitaires op rationnelles qui dispensent des SOU de base 7 complets 2 Quelques unes en milieu urbain quelques unes en milieu rural 10 R partition g ographique des structures sanitaires assurant des SOU Proportion de naissances qui ont lieu dans des structures sanitaires assurant des SOU de base ou complets par rapport a l ensemble des naissances Besoins en SOU satisfaits C sariennes en proportion de Pensemble des naissances Taux de l talit li e une cause obstetricale directe Besoins en SOU satisfaits 8 C sariennes en proportion de Pensemble des naissances 2 Taux de l talit lige une cause obstetricale directe 2 Sc nario 3 Population 950 000 Nombre de structures sanitaires op rationnelles qui dispensent des SOU de base 10 complets 3 Quelques unes en milieu urbain quelques unes en milieu rural 25 65 12 15 Surveillance des soins obst tricaux d urgence manuel d utilisation 3 Collecte des donn es pour les indicateurs 3 1 Nature des donn es n cessa
204. re Leadership manual and toolbook New York City EngenderHealth 2003 Surveillance des soins obstetricaux d urgence manuel d utilisation Appendice A Formulaires et feuilles de calcul pour la collecte des donn es et le calcul des indicateurs de SOU Formulaire 1 Feuille de calcul 1a Feuille de calcul 1b Formulaire 2 Formulaire 3 Feuille de calcul 3a Feuille de calcul 3b Feuille de calcul 3c Feuille de calcul 3d Feuille de calcul 3e Feuille de calcul 3f Formulaire 4 Formulaire 5 Feuille de calcul 5a Ensemble des structures sanitaires susceptibles d assurer des SOU Liste des centres de sant et autres structures sanitaires de premier niveau Liste des h pitaux Examen des SOU dans les structures sanitaires R capitulatif des donn es relatives aux structures sanitaires assurant des SOU dans la zone sections A et B R capitulatif de l examen des structures sanitaires dispensant des SOU de base R capitulatif de l examen des structures sanitaires dispensant des SOU complets R capitulatif de l examen des structures sanitaires ne dispensant pas de SOU R capitulatif des centres de sant et autres structures sanitaires de premier niveau R capitulatif des h pitaux Estimation des SOU pour toute la zone Calcul des indicateurs relatifs a chaque zone Calcul des indicateurs relatifs au pays Volume des services de SOU Ces formulaires sont utiles pour la collecte de Pinformation
205. ric care services in Bangladesh Dhaka UNICEF 2001 Reproductive Health Program et al Emergency obstetric care services Inventory report Dhaka 2006 Islam MT et al Improvement of coverage and utilization of emergency obstetric care services in southwestern Bangladesh nternational Journal of Gynecology and Obstetrics 2005 91 3 298 305 Wangmo D et al Report on first phase needs assessment in emergency obstetric care facilities and service delivery in the district hospitals of Bhutan Thimphu Ministry of Health and Education Department of Health Services 2000 Khamgaonkar M Women s right to life and health project State of Maharashta needs assessment phase Final report Mumbai UNICEF 2000 Pal P Joshi S Women s right for life and health annual report Rajasthan New Delhi UNICEF 2000 AMDD UNFPA Facility survey reports IPD districts of Rajasthan Jaipur 2000 Government of Rajasthan Facility survey for emergency obstetric services Jaipur 2000 Biswas AB et al Availability and use of emergency obstetric care services in four districts of West Bengal India Journal of Health Population and Nutrition 2005 23 3 266 274 Family Health Division of Ministry of Health and UNICEF Needs assessment on the availability of emergency obstetric care services in eastern western and mid western regions of Nepal Final report New era Katmandu 2000 Rana TG et al Strengthening emergency obstetric care
206. rnelle et n onatale et sont d sireux d ameliorer la qualit de ces soins dans ce domaine Ces personnels doivent pouvoir et vouloir prendre les mesures correctives qui s imposent en fonction des r sultats de ces examens Cette information peut servir a am liorer la sant maternelle en incitant les professionnels de la sant a examiner d un ceil critique leurs pratiques actuelles et a les modifier le cas ch ant Comme l action est la finalit de ces examens il est important que les personnes qui sont en mesure de proc der aux changements pr conis s apportent leur pleine et enti re collaboration 3 8 6 Qualit des dossiers des structures sanitaires Les responsables sanitaires de la zone devront se pencher sur la m thode utilisee pour d terminer le nombre de femmes pr sentant des complications a Paide des formulaires d examen des structures sani taires formulaire 2 Le formulaire indique deux plans pour d terminer ce nombre voir la discussion de ce point a la section 3 4 II y a des tablissements qui traitent probablement davantage de femmes pr sentant des complications obst tricales que leurs dossiers ne Pindiquent et les questions finales qui figurent dans le formulaire demandent a l enqu teur de donner en con naissance de cause son point de vue sur la compl tude des dossiers de telle ou telle structure sanitaire Les responsables sanitaires pourront souhaiter examiner les r ponses a ce
207. s s adresser ces structures e Les femmes qui s adressent a ces structures sanitaires sont elles celles qui en ont r ellement besoin e Les services essentiels propos s sont ils suf fisamment nombreux e Les services propos s sont ils de qualit suf fisante Le premier indicateur porte donc sur la disponibilit des SOU La couverture est suffisante si toutes les femmes enceintes ont acc s a des structures sanitaires qui fonctionnent Une fois que la question de la disponibilit est r gl e on peut s attaquer au probleme de l utilisation des services de soins obst tricaux M me si ces services fonctionnent effectivement les femmes qui pr sentent des complications seront en danger de mort si pour une raison ou pour une autre elles n y ont pas recours Puis viennent les indicateurs relatifs a la bonne ex cution des actes m dicaux Apr s tout beaucoup de femmes meurent l h pital certaines parce qu elles n ont t admises qu une fois leur tat devenu gravissime cela tant beaucoup d autres d c dent parce qu elles n ont pas t prises en charge dans le service de soins avec la promptitude requise ou parce que les soins taient insuffisants Le tableau 2 donne les six indicateurs de SOU qui figuraient dans la publication de 1997 avec les changements mineurs propos s lors de la consultation Tableau 2 Les six indicateurs initiaux relatifs aux soins obst tricaux d urgen
208. s il a conscience du probleme Par ailleurs des tudes observationnelles permettraient de v rifier sur place les pratiques du personnel et l analyse r trospective des dossiers m dicaux donnerait la possibilit d valuer certains l ments des soins qui devraient figurer dans ces documents 2 4 Indicateur 4 Besoins en SOU satisfaits Description Par besoins satisfaits on entend la proportion esti mative de toutes les femmes pr sentant d importantes complications obst tricales directes qui sont trait es dans une structure sanitaire assurant des SOU de base ou complets Au num rateur on a le nombre de femmes trait es pour une complication obst tricale directe dans un service d urgence au cours d une p ri ode d termin e et au d nominateur le nombre attendu de femmes susceptibles d avoir une complication obst tricale grave soit 15 des naissances attendues au cours de la m me p riode dans une subdivision administrative donn e Les complications obst tricales directes prises en compte dans cet indicateur sont les suivantes h morragie ante partum et post partum travail prolong et dystocie d obstacle septic mie post partum complications de l avortement pr clampsie et clampsie graves grossesse extra uterine et rupture ut rine pour une d finition pratique de ces complica tions obst tricales directes voir l encadr 2 Comme dans le cas de Findicateur 3 nous recomman
209. s informations sur certains de ces facteurs comme le lieu de r sidence peuvent d j tre obtenues en consultant les dossiers de l tablissement et l on peut galement au vu de ces dossiers d terminer si les femmes vien nent de tous les secteurs de la zone d attraction de cet tablissement ou seulement de l agglom ration o il est implant En ce qui concerne les facteurs au sujet desquels on ne recueille pas syst matiquement d informations on pourra proc der une enqu te l est possible par exemple de poster des tudiants ou des membres du personnel dans un service de maternit pendant quelques semaines ou un mois afin de recueillir les renseignements voulus l importe toutefois de former et d encadrer ces enqu teurs afin qu ils respectent le caract re confidentiel des informations re ues qu ils traitent les patientes et leur famille avec d f rence et ne posent pas des questions biais es L ideal est de pouvoir comparer le profil des femmes qui utilisent les services de soins celui des femmes de la population g n rale enqu tes nationales en popula tion afin de d terminer ce qui caract rise les femmes qui sont sous repr sent es en tant qu utilisatrices des services de soins 109 Pourquoi certaines femmes ne fr quentent elles pas telle ou telle structure sanitaire Une fois que l on a identifi les femmes qui sont sous repr sent es en tant qu utilisatrices d une structure
210. s causes obst tricales directes e l faut utiliser la d finition que l OMS donne du deces maternel lt deces d une femme survenu au cours de la grossesse ou dans un delai de 42 jours apres sa terminaison quelle qu en soit la dur e ou la localisation pour une cause quelconque deter min e ou aggrav e par la grossesse ou les soins qu elle a motiv s mais ni accidentelle ni fortuite e Ne prendre en compte que les d c s maternels survenus dans la structure sanitaire tudi e e Pour compl ter cette section du formulaire il faut se reporter aux d finitions des causes obstetrica les qui figurent dans Pencadre 2 e On peut avoir de la difficult trouver mention des d c s maternels dans les registres de cer taines structures sanitaires Il est donc tres impor tant d utiliser le plus grand nombre possible de sources d information par ex les registres de la maternit les registres de l institut m dico l gal morgue ou ceux du service des urgences e peut tre d licat d aborder la question des d c s maternels avec le personnel sanitaire On a parfois int r t pr ciser que l enqu te n a rien voir avec un audit Pour que les soignants se sentent plus l aise on pourra faire ressortir un point posi tif relev dans le service comme le nombre de femmes qu ils ont t capables de traiter Nombre de d c s maternels dus des causes indirectes e Avant de remplir le formul
211. s de l avortement grossesse extra ut rine Les cas de complications de l avortement ou de grossesses extra ut rine seront g n rale ment consign s dans les registres d autres services de la structure sanitaire tels que le service de gyn cologie obst trique le bloc op ratoire ou le service des soins ambulatoires e le traitement ou l intervention subis par la patiente avec mention de l heure par ex administration de sulfate de magn sium administration d ocytocine extraction manuelle du placenta e le traitement ou l intervention subis par le nouveau n avec mention de l heure par ex r animation e les suites pour la m re par ex sortie avec mention de la date et de l heure transf r e l tablissement X d c s e les suites pour le nourrisson par ex sorti transf r l tablissement X mortinaissance mort n frais mort n mac r d c s n onatal tr s pr coce N B Les cas de complications de l avortement ou de grossesse extra ut rine sont souvent consign s dans les registres d autres services de l h pital que ceux de la maternit tels que le service de gyn cologie obst trique le bloc op ratoire le service des soins ambulatoires ou les urgences 159 Surveillance des soins obst tricaux d urgence manuel d utilisation Ul SS81d JYI uonesuolne l Jane sin 19 9961 09 1 qqnti JedIWaY au 101 UOJEH 6008 uonipa l i
212. s in West Africa Social Science and Medicine 1995 40 5 657 667 119 Unsafe abortion Global and regional estimates of incidence of unsafe abortion and associated mortality in 2003 World Health Organization Geneva 2007 120 Khan KS et al WHO analysis of causes of maternal death A systematic review Lancet 2006 367 9516 1066 1074 121 Healy J Otsea K Benson J Counting abortions so that abortion counts Indicators for monitoring the availability and use of abortion care services nternational Journal of Gynecology and Obstetrics 2006 95 209 220 122 0tsea K Workbook for monitoring safe abortion care SAC service provision Chapel Hill North Carolina Ipas 2007 123 0tsea K Tesfaye S Monitoring safe abortion care service provision in Tigray Ethiopia Report of a baseline assessment in public sector facilities Chapel Hill North Carolina Ipas 2007 124 Stanton CK et al Reliability of data on caesarean sections in developing countries Bulletin of the World Health Organization 2005 83 6 449 455 125 WHO Appropriate technology for birth Lancet 1985 2 8452 436 437 126 Deneux Tharaux C et al Postpartum maternal mortality and caesarean delivery Obstetrics and Gynecology 2006 108 3 Part 1 541 548 127 MacDorman MF et al Infant and neonatal mortality for primary caesarean and vaginal births to women with No indicated risk United States 1998 2001 birth cohorts Birth 2006 33 3 175 182
213. s questions pour ce qui concerne les tablissements de leur zone Si les dossiers d un certain nombre de structures sanitaires se revelent incomplets un atelier sur la tenue des dossiers pour rait tre organise Surveillance des soins obst tricaux d urgence manuel d utilisation Bibliographie 1 10 11 12 13 UNICEF WHO UNFPA Guidelines for monitoring the availability and use of obstetric services New York United Nations Children Fund 1997 Freedman LP et al Practical lessons from global safe motherhood initiatives Time for a new focus on implementation Lancet 2007 370 9595 1383 1391 Graham WJ Now or never The case for measuring mater nal mortality Lancet 2002 359 9307 701 704 Smith JB et al Estimates of the maternal mortality ratio in two districts of the Brong Ahafo region Ghana Bulletin of the World Health Organization 2001 79 400 408 Stanton C Abderrahim N Hill K An assessment of DHS maternal mortality indicators Studies in Family Planning 2000 31 2 111 123 Minist re de la Sant Publique du B nin Evaluation des besoins en soins obst tricaux d urgence au B nin rapport final Needs assessment for emergency obstetric care in Benin final report Cotonou Benin 2003 AMDD Working Group on Indicators Program note Us ing UN process indicators to assess needs in emergency obstetric services Benin and Chad nternational Journal of Gynecology and Obs
214. sa trices de ces services appartiennent elles Quelles sont les femmes qui ne les utilisent pas et pour quelles raisons Il est clair qu il est important eu gard a la sant publique et aux droits de l homme de conna tre la r ponse a ces questions Quelles sont les femmes qui ne fr quentent pas les tablissements de soins M me si la fr quentation des structures sanitaires y compris celles qui dispensent des SOU est assez bonne il n est pas inutile de chercher a savoir quelles Surveillance des soins obst tricaux d urgence manuel d utilisation Figure 3 Naissances dans des tablissements de soins obst tricaux d urgence et dans l ensemble des structures sanitaires inspect es en proportion du nombre total de naissances 80 60 5 8 40 a s 8 5 20 13 0 i Chad 2002 S n gal 2001 M Etablissements de SOU Bolivie 2003 Mozambique 2000 B nin 2002 El Etablissement non class s comme assurant des SOU Tir des r f rences 7 37 56 sont les femmes qui ne s y adressent pas Dans une zone donn e certains facteurs ont une forte influence sur la fr quentation des structures sanitaires par exem ple la distance la pr sence de minorit s ethniques ou religieuses le niveau d instruction qui est souvent un indicateur du statut social la r putation de la structure sanitaire et le degr de pauvret de la population De
215. se obst tricale directe est lev ou ne baisse pas il faut lancer une tude L analyse des d c s maternels peut se faire au niveau des structures sanitaires ou au niveau districal r gional ou national on parle souvent dans ce cas d enqu te confidentielle pour rep rer les lacunes dans la gestion ou dans les services cliniques aux parturientes Une publication de POMS intitul e Au dela des nombres examiner les morts maternelles et les complications pour r duire les risques lies a la grossesse 148 d crit deux types d analyse e Lorsqu elle est effectu e dans un tablissement de soins cette analyse consiste en une tude d taill e des causes g n rales des deces mater nels qui se sont produits dans cet tablissement ainsi que des circonstances dans lesquelles ils sont survenus Elle a pour but de d terminer quels sont parmi les facteurs qui ont contribu a ces d c s ceux qui sont vitables et ce que l on pour rait changer pour am liorer la qualit des soins dans cet tablissement e Lanalyse par le canal d une enqu te confidentielle sur les d c s maternels consiste en une tude anonyme et syst matique de tous les d c s ou d un chantillon al atoire de ceux ci survenus dans une zone d termin e ville district region ou territoire national Les enqu teurs tudient des points tels que la qualit eventuellement insuf fisante des soins l acc s des femmes aux soins obst tri
216. setts Etats Conflit d int r ts Les participants a la consultation technique taient essentiellement des sp cialistes ind pendants du milieu universitaire Aucun conflit d int r ts n a t declare Les autres participants comprennent des membres Unis et AMDD Saramma Mathai UNFPA Affette McCaw Binns Universit des Indes occidentales Isabelle Moreira UNFPA Luwei Pearson UNICEF Rosalind Raine University College London Londres Angleterre Geetha Rana UNICEF Judith Standley UNICEF Nancy Terreri UNICEF Kanako Yamashita Allen Banque mondiale Washington DC Etats Unis Jelka Zupan OMS Katherine Ba Thike OMS Alexis Ntabona OMS Matthews Matthai OMS Lale Say OMS a pr t son concours a la r vision du manuel en qualit d animateur de la consultation tech nique ainsi qu en revoyant les premi res versions et en coordonnant le processus de publication Vincent Fauveau UNFPA Judith Standley UNICEF et Lynn Freedman AMDD ont examin de nombreux avant projets dans leurs organisations respectives Jennifer Potts AMDD et Vincent de Brouwere ont galement relu plusieurs versions et contribu de mani re impor tante a la r daction definitive du manuel Yves Bergevin UNFPA Luc de Bernis UNFPA Juliana Bol RAISE Initiative Universit Columbia New York Etat de New York Etats Unis Sara Casey RAISE Initiative France Donnay UNFPA Metin Gulmezoglu OMS Joan Healy
217. st gal 15 de l ensemble des naissances attendues dans cette m me zone et pendant cette m me p riode Surveillance des soins obst tricaux d urgence manuel d utilisation mortinaissances et les d c s n onatals tres pr coces Souvent le personnel a perdu l habitude de remplir certaines colonnes du registre de la maternit ou de ceux des admissions et des sorties C est un probleme de gestion qui r clame une attention soutenue si l on veut que les dossiers soient complets et exacts Comme on Fa d j dit dans de nombreux pays les registres des maternit s ne comportent pas de colonne lt cause de l admission gt ou lt complications maternelles Lorsqu un soignant veut mentionner des complications de ce genre il doit crire une note dans une autre colonne par exemple sous remarques ou l inscrire dans la marge Cela peut sembler un detail administratif mais c est tout a fait revelateur de l engagement en faveur de l am lioration de la sant maternelle Il y a souvent suffisamment de place dans les registres pour ajouter une colonne de ce genre ventuellement en remplacement de celle qui est r serv e aux venements inhabituels comme les naissances multiples par exemple Persuader les minist res de la sant et les bailleurs de fonds d ajouter cette colonne est une tape importante a franchir pour que ces indicateurs fassent partie int grante des systemes d information pour la ges
218. stetric needs Comparative study in Benin Burkina Faso Haiti Mali Morocco Niger Pakistan and Tanzania Antwerp Institute of Tropical Medicine 2002 139 Stanton C Ronsmans C the Baltimore Group on Caesar ean Recommendations for routine reporting on indication for cesarean delivery in developing countries Birth 2008 35 201 211 140 Robson MS Classification of caesarean sections Fetal and Maternal Medicine Review 2001 12 23 39 141 Bergstrom S Who will do the caesareans when there is no doctor Finding creative solutions to the human resource crisis British Journal of Obstetrics and Gynaecology 2005 112 9 1168 1169 142 Chilopora G et al Postoperative outcome of caesarean sections and other major emergency obstetric surgery by Clinical officers and medical officers in Malawi Human Resources for Health 2007 5 1 17 143 Mbaruku G Bergstrom S Reducing maternal mortality in Kigoma Tanzania Health Policy and Planning 1995 10 1 71 78 144 Pereira C et al Meeting the need for emergency obstetric care in Mozambique Work performance and histories of medical doctors and assistant medical officers trained for surgery BJOG An International Journal of Obstetrics and Gynaecology 2007 114 12 1530 1533 145 Ministry of Family Health and Welfare Annual report 2006 2007 New Delhi Government of India 2006 146 AMDD mproving emergency obstetric care through criterion based audits New York City Mailman
219. sujet du fonctionnement de ces structures Accoucher en institution ne va pas forc ment de pair avec des soins de grande qualit ni avec une diminution de la mortalit maternelle Dans les petits centres de sant le personnel peut ne pas tre suffisamment form et ne poss der ni l quipement ni Pautorite pour traiter des complications potentiellement mortelles Nombreux sont les tablissements de soins qui ne fonctionnent pas de fa on satisfaisante parce qu ils sont mal g r s et c est l un probl me qu il faut r soudre avant que le nombre de naissances en institu tion n augmente dans d importantes proportions 107 108 C est pour cela que l indicateur 3 prend en compte le statut des structures sanitaires eu gard aux SOU naissances dans des structures sanitaires dispensant des SOU en proportion de toutes les naissances et nous recommandons de calculer et d interpr ter cet indicateur parall lement aux autres Collecte et analyse des donn es Bien que cet indicateur soit d sign par l expression lt naissances dans des structures sanitaires dispensant des SOU en proportion de toutes les naissances son num rateur est en pratique gal au nombre de femmes qui accouchent et non pas au nombre d enfants qui naissent Nous devons admettre que le nombre de naissances est l g rement sup rieur au nombre de femmes qui accouchent par suite des naissances multiples il n est toutefois pas forc ment n cessaire
220. t 103 Le recours a cette technique obstetricale r duit la n cessit d un transfert qui bien souvent repr sente une d pense consid rable pour la famille et peut engager le pronostic vital en cas de retard et entrainer des d c s Si dans quelques pays certaines fonctions fondamen tales sont pratiquement absentes c est parce qu elles ne figurent pas dans les programmes de formation pr c dant l entr e en fonction du personnel sanitaire ni dans les protocoles nationaux de traitement Si dans un pays une fonction fondamentale est syst amp matique ment absente on pourra utiliser a titre provisoire les d nominations soins complets moins 1 ou soins de base moins 1 en attendant la r vision de la politique sanitaire et une intervention au niveau des programmes pour rem dier a cette lacune Etudes complementaires Raisons de la non ex cution des fonctions fondamentales Lorsqu un centre de sant ou un petit h pital ne peut acqu rir le statut de structure sanitaire assurant des SOU de base il peut y avoir plusieurs raisons a cela Tres souvent cela tient a un probleme de gestion Lorsqu on d termine le statut d une structure sanitaire en mati re de SOU il faut pour chaque fonction fondamentale se poser les questions suivantes e Le personnel de cette structure sanitaire est il form a sa tache et s r de son aptitude a remplir sa fonction e Les diff rentes cat gories de personnel tr
221. t s de suivi et d valuation effectu es l chelle mondiale ainsi que sur les nouvelles preuves qui ont merg au cours des ann es Ces changements ont t examin s et approuv s par un groupe international d experts Le document r vis comprend deux nouveaux indicateurs et une fonction fondamentale suppl mentaire ainsi que des observations pertinentes et de nouvelles ressources Le pr sent manuel a pour objet de d crire les indicateurs et de fournir des directives aux personnes qui travaillent sur le terrain en ce qui a trait aux tudes mener II comprend une liste de services salvateurs ou lt fonctions fondamentales gt qui servent a d finir une structure sanitaire eu gard a sa capacit de traiter les urgences obstetricales L accent est mis sur le fonctionnement actual plut t que th orique Les indicateurs de soins obstetricaux d urgence d crits dans le present manuel peuvent servir mesurer le progres dans un continuum de programmation de la disponibilit des soins obst tricaux d urgence et l acc s ceux ci jusqu l utilisation et la qualit des services dispens s Pour plus de renseignements veuillez vous adresser au D partement Sant et Recherche g n siques Organisation mondiale de la Sant Avenue Appia 20 CH 1211 Gen ve 27 Suisse T l copie 41 22 791 4171 Courriel reproductivehealth who int www who int reproductivehealth ISBN 978 92 4 254773 3
222. t de chaine cet tablissement accueille les femmes pr sentant les complications les plus graves Il importe galement d examiner le nombre de femmes que l on a pris en compte pour tablir le taux de l talit li e a une cause obst tricale directe Si ce nombre est faible un seul deces suffira a le faire augmenter fortement sans signification r elle Etant donn les problemes d interpr tation que posent les petits nombres c est au niveau du district ou pour des centres traitant un nombre important de cas que le taux de l talit li e une cause obst tricale directe est le plus utile car dans ce cas le nombre de d c s Surveillance des soins obst tricaux d urgence manuel d utilisation maternels est lev On a donc tendance a ne calculer cet indicateur que pour des structures sanitaires assur ant des SOU complets Si un certain nombre de d c s se produisent dans un tablissement de soins cela peut signifier que les femmes s y rendent pour le traitement de complica tions inversement l absence de d c s maternels peut signifier que les femmes pr sentant des complica tions graves n y sont pas conduites ou syst matique ment transf r es a l chelon sup rieur m me si elles devraient tre prises en charge sur place Si aucun d c s n est notifi cela peut aussi vouloir dire qu il ya des d c s mais qu ils ne sont pas d clar s En outre le nombre de d c s et le taux de l talit l
223. t de d c s n onatals tr s pr coces Norme a d finir 8 Proportion de d c s maternels dus des causes indirectes survenus dans des structures sanitaires dispensant des soins obst tricaux d urgence Aucune norme ne peut tre fix e Dans la mesure du possible ces indicateurs doivent galement tre calcul s en prenant en compte les donn es manant de toutes les structures sanitaires du secteur Surveillance des soins obst tricaux d urgence manuel d utilisation 1 2 Fonctions fondamentales des SOU Pour d terminer et surveiller le niveau r el des soins assur s par une structure sanitaire donn e il est utile de se r f rer a quelques fonctions fondamentales bien d finies Il s agit en occurrence d actes m dicaux visant a traiter les complications obst tricales directes qui sont a l origine de la plupart des d c s maternels partout dans le monde La liste de ces fonctions fondamentales ne r pertorie pas la totalit des services qui doivent tre assures en regle g n rale aux femmes pr sentant des complications obst tricales aux femmes enceintes ou aux nouveau n s ces informations figurent dans un certain nombre d autres publications 94 96 Les fonctions fondamentales sont des indicateurs qui mesurent le niveau des soins qui sont prodigu s En outre ces fonctions incluent certains actes tres importants Par exemple lorsqu une c sarienne est pratiqu e dans un s
224. t la conduite tenir si une fonction fondamentale est ex cut e pendant la p riode de r f rence de trois mois mais hors du contexte obst trical La plupart des fonctions fondamentales ne sont vraisem blablement ex cut es que dans le contexte de soins obstetricaux mais il est vrai qu on peut effectivement administrer des antibiotiques ou des anticonvulsivants par voie parent rale ou pratiquer une transfusion sanguine dans d autres circonstances Lorsqu on d termine la capacit d une structure sanitaire assurer des soins obst tricaux d urgence et son efficacit a cet gard il faut que les fonctions fondamentales aux quelles on se r f re aient t ex cut es des fins obst tricales 1 3 Utilisation des indicateurs de SOU indicateurs qui figurent sur des formulaires analogues ceux de l appendice A Les l ments plus sp cifiques Comme l indique le tableau 1 les indicateurs de SOU 5 de la d termination des besoins dont il est question sont utilis s par plus de 50 pays pour pr parer leurs pro dans le pr sent manuel peuvent tre utilis s pour la grammes ou encore pour suivre et valuer les progr s d termination des besoins dans d autres domaines de accomplis dans la r duction de la mortalit mater la sant publique comme la pr vention de la transmis nelle Certains pays se sont livr s a une d termination f sion de l infection par le VIH de la m r
225. t la structure 2 la 131i me puisque la structure 1 a d ja t s lectionn e et ne doit donc pas tre compt e une deuxi me fois lorsqu on recommence depuis le d but On continue ainsi a prendre une structure sur 3 jusqu a ce que les 156 structures sanitaires aient t s lectionn es en totalit Une fois que les structures sanitaires a tudier ont t s lectionn es on peut commencer a se rendre dans chacune d elles pour recueillir les donn es 3 4 Formulaire 2 Examen des SOU dans les structures sanitaires Dans chaque structure sanitaire il faut utiliser le for mulaire 2 pour enregistrer la nature et le volume des prestations qui y sont assur es Les informations con sign es sur ce formulaire permettront aux enqu teurs de d terminer si telle ou telle structure dispense effec tivement des SOU et dans l affirmative s il s agit de soins de base ou de soins complets A l exception des donn es relatives a l effectif de la population et du taux brut de natalit toutes les informations n cessaires pour construire les indicateurs figurent dans le formulaire 2 Fonctions fondamentales des SOU Pour d terminer si des fonctions fondamentales en matiere de SOU ont t exerc es au cours des trois mois coul s consulter les registres observer et au besoin interroger le personnel de la maternit et des autres services e Noter si telle ou telle fonction fondamentale a t exerc e au cours d
226. te des donn es mis en place en dehors des systemes d information pour la gestion sanitaire sont susceptibles de jouer un r le important l int gration des indicateurs de SOU dans ces systemes d information est un moyen plus efficace de surveiller la disponibilit et l utilisation de ces soins obst tricaux au fil du temps Les pays qui sont r solus a faire reculer la mortalit maternelle doivent s efforcer d inclure ces indicateurs dans leurs systemes d information pour la gestion sanitaire Surveillance des soins obst tricaux d urgence manuel d utilisation 2 Indicateurs de soins obstetricaux d urgence Dans ce qui suit les explications relatives a chaque indicateur de SOU comportent la description de cet indicateur l indication de son niveau maximum ou mini mum selon le cas des consid rations g n rales des conseils pour la collecte l analyse l interpr tation et la pr sentation des donn es ainsi qu un certain nombre de pistes pour les tudes compl mentaires effectuer en rapport avec l indicateur en question Pour faciliter le calcul des indicateurs des feuilles de calcul sont donn es dans l appendice A 2 1 Indicateur 1 Disponibilit des services de SOU Description La disponibilit des services de soins obst tricaux d urgence est mesur e par le nombre de structures sanitaires qui assurent la totalit des fonctions fon damentales en fonction de la taille de la population
227. ternels les d c s intrapartum et les d c s n onatals tres pr coces pour la structure sanitaire tudi e Plan 2 C est le plan a appliquer si le nombre de pati entes de la structure sanitaire est si important que recueillir toutes les informations au cours des 12 mois de l enqu te prendrait trop de temps par ex s il y a plus de 10 000 accouchements par an Ce plan consiste a ne recueillir les donn es que sur un chantillon de 4 mois r partis tout au long de l ann e et a multiplier ensuite le r sultat par 3 pour estimer le total annuel Dans les pays ou les accouchements pr sentent d importantes variations saisonnieres il peut s av rer important r partir ces 4 mois tout au long de l ann e pour tenir compte de ces variations 3 5 Formulaire 3 R capitulatif des don n es relatives aux structures sanitaires assurant des SOU dans la zone Si Panalyse s effectue manuellement et sans l aide d un ordinateur il faudra une fois que toutes les sections du formulaire 2 auront t remplies rassembler les formulaires et les trier par zone g ographique L tape suivante consiste a recapituler les r sultats relatifs a chaque zone C est le formulaire 3 qui est utilis pour cela et il comporte deux sections A et B dont l une seulement est a remplir La section A qui consiste en un simple r capitulatif des donn es recueillies dans les structures sanitaires ne doit tre utilis e que si les enqu te
228. ternet suivant www amddprogram org en anglais seulement 1 1 Vue d ensemble des indicateurs Dans les sections suivantes nous pr sentons une s rie d indicateurs qui permettent de suivre les progr s accomplis dans la pr vention des d c s maternels et p rinatals Lordre dans lequel ils sont pr sent s ob it au principe selon lequel pour qu une femme soit trait e rapidement et convenablement en cas de complications obst tricales ou n onatales les structures sanitaires qui assurent les soins obst tricaux d urgence doivent imp rativement e exister et fonctionner e tre r parties conform ment a la g ographie et a Pequite tre utilis es par les femmes enceintes e tre utilis es par les femmes qui pr sentent des complications offrir une gamme suffisamment compl te de services vitaux e assurer des soins de bonne qualit Les indicateurs permettent donc de r pondre aux questions suivantes e Les structures sanitaires qui dispensent des SOU sont elles suffisamment nombreuses Ces structures sont elles bien r parties 2 La d termination des besoins a galement pour but d obtenir davantage d informations sur les soins n onatals et on parle souvent alors de d termination des besoins en mati re de soins obstetricaux et n onatals d urgence SONU Surveillance des soins obst tricaux d urgence manuel d utilisation e Les femmes sont elles suffisamment nombreuse
229. tes par ex un accouchement par voie basse a l aide d une ventouse une c s arienne ou l extraction manuelle du placenta La surveillance des prestations de services et des ruptures de stock rel ve de la planification des services sanitaires Quelle est la conduite a tenir lorsqu une structure sanitaire en cours de surveillance assure des SOU de base ou complets de mani re irr guli re en raison de l absence d une ou de deux fonctions fondamentales Il n y a pas de probl me dans le cas d une enqu te aupr s de l tablissement lui m me ou lors d une d ter mination des besoins car techniquement ce que l on cherche d terminer c est l ex cution des fonctions fondamentales au cours des trois derniers mois En revanche cela pose probl me lorsque l on suit la situ ation des soins obst tricaux d urgence au fil du temps l n est pas rare en effet qu une structure sanitaire change de statut lorsqu elle a peu de cas traiter ou que la rotation de son personnel est fr quente Pour des raisons pratiques et programmatiques nous recommandons dans le cas d une surveillance au niveau r gional ou national de revoir le classement chaque ann e Les responsables de district peuvent surveiller leurs propres r sultats plus fr quemment et il faut les y inciter pour voir comment se fait le travail et pour obtenir des donn es sur lesquelles fonder les d cisions visant am liorer le fonctionnement des services Quelle es
230. tetrics 2004 86 110 120 Konate S Traore A Gueye A Evaluation de la disponibilit et de l utilisation des services obst tricaux au Cameroun Evaluation of the availability and use of obstetric care in Cameroon UNFPA IFORD 2001 AMDD Working Group on Indicators Program note Us ing UN process indicators to assess needs in emergency obstetric services Bhutan Cameroon and Rajasthan India International Journal of Gynecology and Obstetrics 2002 77 3 277 284 UNFPA Making safe motherhood a reality in West Africa using indicators to programme for results New York 2003 Minist re de la Sant Publique du Tchad Evaluation des besoins en soins obst tricaux d urgence au Tchad Needs assessment for emergency obstetric care in Chad N Djamena 2003 Affane S Rapport d tude sur les indicateurs de processus pour le suivi et la surveillance de la mortalit maternelle Report of a study on process indicators for follow up and monitoring of maternal mortality Moroni Minist re de la Sant 2005 Minist re de la Sant Publique et al Disponibilit utilisation et efficacit des soins obst tricaux d urgence SOU en C te d Ivoire Availability use and eficcacity of emergency obstetric care in C te d Ivoire Abidjan 2001 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Gottlieb P Lindmark G WHO indicators for evaluation of maternal health care services applica
231. ths Bulletin of the World Health Organization 2005 83 6 409 417 155 Lawn J 4 million neonatal deaths When Where Why Lancet 2005 365 891 900 156 Pattinson R ed Saving babies A perinatal care survey of South Africa 2000 Pretoria Medical Research Coun cil 2000 157 International Statistical Classification of Diseases and Relat ed Health Problems Tenth Revision ICD 10 Geneva World Health Organization 1992 158 AbouZahr C Maternal mortality overview In Murray CJ Lopez AD eds Health dimensions of sex and reproduction Geneva WHO 1998 111 164 159 Bhatia JC Cleland J Obstetric morbidity in south In dia Results from a community survey Social Science and Medicine 1996 43 10 1507 1516 160 Koblinsky MA Beyond maternal mortality magnitude interrelationship and consequences of women s health pregnancy related complications and nutritional status on pregnancy outcomes nternational Journal of Gynecology and Obstetrics 1995 48 Suppl 1 521 532 161 Fortney J Smith J The base of the iceberg Prevalence and perceptions of maternal morbidity in four developing coun tries Research Triangle Park North Carolina Family Health International 1996 162 Maine D et al Research note Estimating maternal deaths averted A field based methodology International Journal of Gynecology and Obstetrics 2005 89 2 218 220 163 EngenderHealth and AMDD Quality improvement for emer gency obstetric ca
232. tion sanitaire appendice B donne la liste des points qui doivent figurer dans les registres des structures sanitaires Une fois la collecte p riodique de ces donn es int gr e ala surveillance syst matique des programmes on devrait noter une am lioration de la tenue des dossiers Les donn es relatives aux d c s maternels aux mortinaissances et aux d c s n onatals tr s pr coces sont souvent difficiles a recueillir pour des raisons qui pour une part sont les m mes que celles voqu es plus haut En outre en raison du caract re sensible de ces venements le personnel de sant peut ne pas les enregistrer par crainte de repr sailles Les interventions qui visent a am liorer de travail devraient au fil du temps permettre au personnel de se sentir plus l aise eu gard l enregistrement exact des d c s A mesure que l enregistrement des complications des d c s maternels des mortinaissances et des d c s n onatals tr s pr coces va aller en s am liorant le nombre notifi de complications et de d c s survenant dans des structures sanitaires va augmenter Il est capital de rassurer le personnel en lui pr cisant que cette augmentation temporaire sera correctement interpr t e et qu on ne viendra pas leur reprocher des soins de mauvaise qualit ou leur imputer une d t rioration de la qualit de ces soins Pour identifier un biais d enregistrement gt dans une structure s
233. tions de ce taux pour la zone g ographique en question Les r gions qui sont choisies en vue d interventions ou de la mise en ceuvre de programmes le sont souvent parce qu elles ont des besoins particuliers et leurs indicateurs ont donc tendance a tre moins bons que les indicateurs nationaux Dans les r gions pauvres le taux brut de natalit est habituellement plus lev que la moyenne nationale de sorte qu utiliser le taux national entrainerait une sous estimation du nombre de naissances et la proportion du nombre de naissance en institution serait donc surestim e Une analyse parallele du nombre de naissances en institution en proportion de l ensemble des naissances permet de comparer la proportion de naissances dans des tablissements de SOU a la proportion de nais sances dans l ensemble des tablissements de soins On peut ainsi d terminer dans quelle mesure les autres structures sanitaires assurent des services obst tricaux La figure 3 montre par exemple qu au Tchad toutes les naissances en institution ont eu lieu dans des ser vices de SOU alors qu en Bolivie au Mozambique et au S n gal la proportion de naissances dans des tablissements non class s comme assurant des SOU se chiffrait entre 9 et 22 Au B nin par contre seule une faible proportion de naissances ont eu lieu dans des structures ou la plupart des complications obst tricales pouvaient tre trait es On peut galement analyser cet i
234. tivement avoir acces aux fonctions fondamentales Comme les com plications obst tricales sont impr visibles il importe que les femmes puissent recevoir des soins vitaux 24 heures sur 24 Une analyse portant sur les tendances locales de la disponibilit des fonctions fondamentales pourrait r v ler que la couverture par les SOU est en fait inf rieure a ce que le nombre de structures sanitaires semble indiquer En pareil cas il est vivement recom mande d augmenter les heures de permanence des services 3 8 3 R partition g ographique des services dans les diff rentes zones L accessibilit des services est galement conditionn e par la r partition g ographique des structures sanitaires qui assurent des SOU M me si le nombre de structures sanitaires dans une zone donn e est gal ou sup rieur au niveau minimal acceptable ces structures peuvent tre trop peu nombreuses voire totalement absentes dans de petites r gions g ographiques A l echelon de la zone il peut donc tre souhaitable de localiser les structures sanitaires sur une carte afin de recenser les secteurs o les femmes n ont pas acc s aux SOU que ce soit parce qu il n y a aucune structure de ce genre ou parce que les structures existantes sont inacces sibles par exemple en raison du mauvais tat des routes et des ponts voire de l absence de ces voies de communication 3 8 4 Diff rences entre structures sanitaires publiques et structures pr
235. uelle mani re l utiliser il pr cise galement quel est son niveau minimum ou maximum ou les deux selon le cas acceptable quel est son contexte comment recueillir et analyser les don n es et comment interpr ter et pr senter l indicateur l indique galement s il y a des tudes compl mentaires a effectuer Il comporte aussi une section consacr e a Pinterpretation de la s rie complete d indicateurs Des formulaires types pour la collecte et l analyse des don n es sont galement fournis En utilisant ces indicateurs de SOU pour d terminer quels sont les besoins les directeurs de programme pourront plus facilement tablir les priorit s et les inter ventions qui s imposent La consultation r guli re des indicateurs permet aux responsables des programmes de savoir dans quels secteurs des progr s ont t accomplis et quels sont ceux qu il faut renforcer En surveillant de pr s le fonctionnement des services et des programmes essentiels il est possible de faire reculer rapidement et notablement la mortalit maternelle dans les pays en d veloppement Surveillance des soins obst tricaux d urgence manuel d utilisation 1 Introduction Au cours des deux derni res d cennies la communaut internationale a manifest a plusieurs reprises son engagement a r duire les taux lev s de mortalit maternelle observ s dans les pays en d veloppement en premier lieu en 1987 lors de la conf rence de
236. uep s nbngid s uu lues 9 qS uoz p suep s lpn1 saJenues 99111019 s l s no suep s nbn BId s uu lues 3 2101 ON 8u0Z P suep s npu ye SIJUESSIEN 001 x Il l S9JUESSIBU S Sano ap ua NOS s p Juesuads p auoz e ap SauleyIUeS Sa1njanns s p suep sagnbiyeud s uu lues 9 eg Inayes puj NOS sep juesuadsip 2 p ap saurejlues 2 saumonns s p suep saanbreid PI SUEP s npu9 SYJUESSIEN S uu llIeS92 ap 210 ON saouessieu S SANO ua seuualiesad in b lpul 127 Surveillance des soins obst tricaux d urgence manuel d utilisation 1eqo 6 xne anb sure xn lidou s u J Jjip s inod 8211191500 asned aun e il 9 11819 xne s p e Jueuuop ug 5121 159 s Jajuasaud quawajeba mad ug lt 311p 9 29111915G0 asned gun e 981 9111819 XNE gt l ua 19 SaJreyues S lm n s s p SWOU 59 esauod uo assiosqe salleq Ua uutupJBpIp un p SWJOJ e SNOS syeynsg1 sa nad ug eudoy nod a 99 1p 8911191500 asned aun e il 9115191 xne np nojes ne 18P9901d 1 xneqo 6 sayo Sap uongulu1i9 9p B ap sn d ug iape UON O y y O L gt ajqeydaooe nean n juiaye uoy D iayy O L gt 9 q81
237. uffit d adjoindre une feuille suppl mentaire au formulaire 2 Examen des SOU dans les structures sanitaires Certaines questions qui peuvent pr senter un int r t sont examin es plus loin Il est important cependant de recueillir de fa on uniforme pour tout le pays toutes les donn es n cessaires au calcul des indicateurs Le fait d ajouter un certain nombre de questions au formulaire 2 n autorise pas modifier ou supprimer celles qui y figurent d j Il existe d autres modules que l on peut utiliser avec fruit pour une valuation plus compl te des besoins ils sont disponibles sur le site Internet suivant http www amddprogram org en anglais seulement 3 8 1 Niveau de fonctionnement des structures sanitaires Aux fins de la surveillance il est capital que seules les structures sanitaires qui assurent tous les soins de base et les soins complets c est dire celles qui ont exerc au cours des trois derniers mois toutes les fonctions fondamentales figurant dans le tableau 4 soient prises en compte dans la premi re analyse Les planificateurs pourraient galement souhaiter conna tre quelles fonctions fondamentales ont t exerc es par les autres structures sanitaires de la zone et lesquelles d entre elles pourraient ventuellement dispenser des services de SOU de base ou complets Il est possible de constituer des tableaux pour d terminer combien de structures n ont pas exerc une ou plusieurs f
238. ur suivre l volution des l ments fondamentaux des programmes de sant g n sique destin s r duire la mortalit maternelle garantir un acc s universel aux soins de sant g n sique et faire reculer la mortalit infantile Surveillance des soins obstetricaux d urgence manuel d utilisation Resume d orientation La reduction de la mortalit maternelle figure d sormais en t te de l agenda de la sant et du d veloppement Pour atteindre l Objectif 5 du Mill naire pour le d vel oppement a savoir r duire de 75 le taux de mortalit maternelle entre 1990 et 2015 tous les pays du monde s attachent avec un dynamisme et des moyens accrus a assurer des services de sant maternelle convenables et quitables L un des moyens de faire reculer la mor talit maternelle consiste a am liorer la disponibilit Paccessibilite la qualit et usage des services qui permettent de traiter les complications susceptibles de se produire pendant la grossesse et l accouchement L ensemble de ces services est connu sous la d nomi nation g n rale de soins obst tricaux d urgence SOU Comme c est le cas pour tout programme de sant publique un bon programme de r duction de la mor talit maternelle doit disposer d indicateurs clairs qui lui permettent de recenser les besoins de suivre la mise en ceuvre des diff rentes mesures et d valuer les progres accomplis Pour y parvenir il faut que les donn es
239. urs se sont ren dus dans toutes les structures de la zone c est a dire si l on n a pas travaill sur un chantillon des struc tures a inspecter Les structures sanitaires doivent tre r parties en trois groupes correspondant aux entr es qui figurent dans l encadr du formulaire 2 intitul D termination du statut de la structure sani taire eu gard aux SOU Ces trois groupes sont les suivants structures dispensant des SOU complets structures dispensant des SOU de base et structures qui ne dispensent ni soins de base ni soins complets On utilise ensuite les feuilles de travail 3a 3b et 3c pour pr parer le r capitulatif Si Pon a enqu t sur un chantillon de structures sanitaires c est la section B qu il faut remplir Ce tra vail comporte une etape intermediaire qui consiste a extrapoler les donnees recueillies dans Pechantillon pour obtenir une estimation repr sentative de l ensemble des structures de la zone Pour pr parer ce r capitulatif il faut utiliser les feuilles de calcul 3d 3e et 3f On remplira donc un exemplaire du formulaire 3 pour chaque zone tudi e en compl tant soit la section A soit la section B biffer la partie non utilis e 3 6 Formulaire 4 Calcul des indicateurs relatifs a chaque zone Une fois que l on aura r capitul les observations r sul tant des visites sur place on pourra utiliser le formu laire 4 pour calculer les indicateurs relatifs a chaque zone Ce
240. v le qu il en va tout autre ment en r alit Cette distinction importante entre la mani re dont une structure sanitaire est suppos e fonctionner et ce qui se passe effectivement dans la r alit est illustree par une tude de cas effectu e en Ouganda En 2003 on a proc d dans ce pays a une d termination des besoins en SOU afin que les pouvoirs publics puissent disposer des l ments d information leur permettant de mettre sur pied une strat gie op ra tionnelle en vue de r duire la mortalit maternelle Au vu du plan ougandais d infrastructure sanitaire les h pitaux de district et les centres de sant IV devaient tre en mesure d assurer des SOU complets Pourtant cette enqu te a montr que sur les 32 h pitaux inspect s 21 65 seulement assuraient des soins complets les 11 autres se situant en la mati re au niveau de base Sur les 36 centres de sant IV inspect s seulement deux 6 prodiguaient des soins complets et deux autres des soins de base En principe les centres de sant III sont cens s assurer des SOU mais seulement 5 4 sur les 129 inspect s fonctionnaient au niveau requis Ces r sultats et en particulier la nature des fonctions fondamentales manquantes ont t exploit s lors de la pr paration du plan annuel en vue d une action dans l ensemble du secteur qui impliquait un effort national pour am liorer les SOU 46 Lorsqu on calcule cet indicateur on rapporte le nombr
241. vent diminuer apr s la rupture de Puterus la patiente peut tre en tat de choc par suite d une h morragie interne ou d un saignement vaginal Tir des r f rences 95 97 98 Surveillance des soins obst tricaux d urgence manuel d utilisation Niveau minimum acceptable Puisque l objectif vis est de faire en sorte que toutes les femmes pr sentant des complications obst tricales aient acc s aux SOU le niveau optimum est de 100 Les gouvernements pourront souhaiter se fixer des objectifs interm diaires une fois qu ils auront tabli la base de d part et qu ils auront commence a intervenir pour am liorer la disponibilit et l utilisation de ce type de soins Consid rations g n rales L indicateur relatif aux besoins satisfaits est une mesure plus labor e de l utilisation des SOU que ne l est Pindicateur 3 naissances dans des structures sani taires dispensant des SOU en proportion de toutes les naissances car il permet de d terminer si les femmes qui ont r ellement besoin de soins obst tricaux vitaux b n ficient effectivement de ces soins Pour estimer dans quelle mesure les besoins en SOU sont satisfaits il faut tout d abord obtenir une estimation des besoins totaux puis comparer le r sultat obtenu au nombre de femmes pr sentant de graves complications obstetricales qui re oivent des soins d urgence dans les structures sanitaires qui les dispensent On estime que les
242. violence Septic mie ou infections Dystocie d obstacle Tuberculose Epilepsie Grossesse extra ut rine Diabete Embolie Cause li e a l anesthesie Surveillance des soins obst tricaux d urgence manuel d utilisation 2 8 Indicateur 8 Proportion de deces maternels dans des structures sanitaires dispensant des SOU dus a des causes indirectes Description Le num rateur de ce nouvel indicateur est gal a l ensemble des d c s maternels dus a des causes indirectes survenant dans des tablissements de SOU au cours d une p riode d termin e et son d nomina teur repr sente l ensemble des d c s maternels qui se produisent dans ces m mes structures pendant la m me p riode Les causes directes de d c s sont celles qui r sultent de complications obst tricales en rapport avec l tat de grossesse la grossesse elle m me le travail et la p riode puerp rale et qui r sultent d interventions d omissions d un traitement inappropri ou encore d une suite d v nements d coulant de l un quelconque de ces facteurs Les causes indirectes de d c s r sult ent d une maladie pr existante ou qui s est d clar e au cours de la grossesse sans tre due une cause obst tricale directe mais qui a t aggrav e par les effets physiologiques de la grossesse 157 Les autres cat gories de d c s maternels d c s dans les 42 jours suivant l accouchem
243. x de l talit li e une cause obst tricale directe peut tre calcul pour toute structure sanitaire o sont trait es des complications o se produisent des d c s maternels et o ces deux types d v nements sont convenablement consign s Les m mes questions se posent que lorsqu on recueille des donn es sur les complications obst tricales directes pour d terminer les besoins satisfaits mais de nouveaux probl mes peuvent appara tre lors de la collecte d informations relatives au nombre de d c s maternels Il est bien connu que les d c s maternels sont sous estim s pour des raisons qui tiennent des erreurs de classement ou une sous notification ou parfois par crainte de reproches ou de sanctions 149 II faut rechercher avec soin tous les d c s et les complications qui ont pu se produire dans l ensemble des services o des femmes adultes ont t admises et pas uniquement dans les services d obst trique Il est souhaitable de calculer s par ment les taux de l talit par cause pour chaque cause importante de d c s maternel Le traitement de certaines complica Avant les interventions Apres les interventions R duction Ayacucho P rou 1 7 0 1 94 2000 2004 cing tablissements Gisarme Rwanda 2 0 0 9 55 2001 2004 trois tablissements Mwanza R publique unie de 3 0 1 9 37 Tanzanie 2000 2004 quatre tablisse ments Sofala Mozambique 3 5 1 7 51 2000 2005 12
244. xercice tout en se concentrant sur les droits et les besoins des patients Elle propose galement des outils pour la collecte de l information avec leur mode d emploi e AMDD Improving EmOC through criterion based audit 2002 http www amddprogram org resources CriterionBased 20AuditFR pdf Ce manuel definit les lt audits fond s sur des criteres gt comme une comparaison entre la pratique actuelle et les normes de qualit des soins bas es sur des donn es factuelles Ces audits sont utilis s pour ameliorer la pratique clinique et gestionnaire pour utiliser de fagon plus rationnelle les ressources lorsqu elles sont limit es et pour remonter le moral du personnel Ils s effectuent selon la s quence suivante collecte et analyse des donn es plan d action pour corriger les d fauts ex cution du plan et r p tition de la s quence pour valuer les changements Ce type d audit peut galement tre utilis pour examiner la gestion ou l organisation des prestations et d terminer dans quelle mesure les droits de l homme sont respect s dans le contexte clinique e OMS Au dela des nombres Examiner les morts maternelles et les complications pour r duire les risques li s a la grossesse 2004 http www who int making_pregnancy_safer documents 9241591838 fr Cet ouvrage s adresse aux professionnels de la sant aux planificateurs et aux gestionnaires des soins de sant qui travaillent en sant mate
245. xn p s ysiye s PUE Ay gegoud Sa qe JO yooqpUeY p HM 19h84 ap PAIL G6 6 0 Z0S 62998 98522 89929 10003 08219 9609 16 61 16620 18887 c90EE 88720 D 01981 8819 78920 29601 gelir 1999p 86EG L 96200 16286 80828 26929 100 2 FELD yc 19827 96281 19179 21011 01690 90896 82187 CP 90082 E9 L 00 7 26550 E9ECE 6E9CE 62 cos ty 60696 12281 174174 97990 LGL8S 78897 89791 90857 0 0 7 6017 Levee 6189 v9lvs cc 01826 70666 99919 Ad 81122 616S 62206 8910 2160 Irerl 82898 7 216 9987 12 0189 6957 60961 91688 vOL9y 16816 cogel 88692 L699 86927 86660 L8LEE 82926 95070 02 613 96 15 69221 86276 09879 101274 96286 67 1 8 CL pl 91282 98989 69897 91689 09128 61 19679 Lv1c6 SL6LO CELLS 08058 9891 04866 T6981 97170 6 216 0 CHE c60 G LLOLO 81 6166 717650 616 SE8v9 59259 889110 61877 00698 G8861 89868 89209 vores C8ELS 89620 ZI 612077 10992 06669 09602 00689 chrr6r vvlc6 96 09 80891 711 65715 12816 59 21 g801G 91 20206 19987 19772 cLE6c 21658 96 6 95018 v9G2 91661 EECLL 82180 87012 96626 61120 91 89868 9 662 G8c0c v01S8 89897 LLSLO 16886 68929 19225 Hd 68958 62528 62119 99601 Tl cG6v 1908 961 2 91178 1380 91006 21921 02898 88 cE 11688 Z62046 98925 69686 62760 el c06 0Z 11606 yecel Lr80c 081275 66927 89981 G 69 92967 12780 GEC8 19607 80989 el 88182 01916 06998 17610 G6GIE 90106 65850 59898 96662 26602 9LCEE 1288 82969 81685 LL 09679 6981 8G L

Surveillance des soins obstétricaux d`urgence : manuel d`utilisation

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