Fiche inscription 2011 Découverte et PSM avec
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1. d arriv e des r ponses sous r serve des places disponibles Samedi 15 janvier 2011 Dimanche 16 janvier 2011 O Ces bestioles que l on croit bien conna tre id es O Recensez les poissons de nos c tes re ues ou r alit s par G Breton Le projet de Fish Watch Forum par P Louisy O Les serpents marins par F Serre Collet O tymologie et biologie plongez dans les racines par G Breton et A Prouzet O Jeux d observation de poissons naturalis s du O Changement climatique en M diterran e une Mus um et initiation au dessin naturaliste mer en devenir par J G Harmelin par J Norwood O Nouvelle classification des esp ces pourquoi O Limaces de mer un monde de diversit et de sommes nous aussi des poissons osseux par N beaut par A Cout C Perrette et V Maran Bailly O Faune et flore marines comment participer O D couverte de la Mer d Iroise mallette l inventaire de Manche Atlantique et de p dagogique mode d emploi par C Le Guitton M diterran e par P No l et A Delac te C Documents and Setings FREGNAL IgoVees documents Documents Word FRENEL Plong e SM 201 1 Fiche inscription 2011 D couverte et PSM avec Ateliers R doc MNHN tablissement Public caract re Scientifique Culturel et Professionnel 57 rue Cuvier 75005 Paris e T l phones 01 40 79 48 85 56 87 Fax 01 40 79 38 87 courriel frenel mnhn fr courriel lengelle mnhn fr2. MUSEUM NATIONAL D HISTOIRE NATURELLE DIRECTION DE LA DIFFUSION DE LA COMMUNICATION DE L ACCUEIL ET DES PARTENARIATS SERVICE DES FORMATIONS Seve De METRE Fiche d inscription la formation Forme juridique EPSCP URZ sue s Ne d claration 1175 P 009775 D couverte et protection du milieu marin en plong e NSiret 180 044 174 000 19 Samedi 15 et dimanche 16 janvier 2011 Code APEN 925C retourner la DICAP service des Formations CP 135 57 rue Cuvier 75231 Paris cedex 05 M Q Mme Q Mlle Situation personnelle NO a a O Si vous tes en activit merci de pr ciser votre Pr nom profession MIRE sans sms Code postal E A Comment avez vous connu les cours par le service de la formation o par la presse preciser le titre E1 7 screens stear ae E a a E ne par un autre m dia pr cisez lequel Sienne par Internet pr cisez le site OT i ennesneseseonesresrorerrrerrrrrerrrrrrrrrsrrrrrrrrrerurerrrrere een par le Salon de la plong e pr cisez le site o E A E E A T Pratiquez vous la plong e sous marine Q Oui Q non Etes vous encadrant Q Oui Q non Avez vous d j suivi des cours sur la d couverte et la protection du milieu marin en plong e Q oui Q non au sein de quelle structure Se sin sn ae en aient en lents Prise en charge de votre inscription par vous m me o Il par votre entreprise o I Par vous m me Je d clare avoir pris conn
3. aissance des conditions de stage figurant sur le programme ci joint Je reconnais avoir t inform qu aucune restitution totale ou partielle du montant pay n interviendrait en cas de d sistement avant ou pendant le stage Je joins la pr sente fiche le ch que quivalent l int gralit des frais de stage soit 92 euros Signature L auditeur en lettres capitales ch que libell l ordre du r gisseur du service de la formation continue C Documents and Setings FREGNAL IgoVees documents Documents Word FRENEL Plong e SM 201 1 Fiche inscription 2011 D couverte et PSM avec Ateliers R doc MNHN tablissement Public caract re Scientifique Culturel et Professionnel 57 rue Cuvier 75005 Paris e T l phones 01 40 79 48 85 56 87 Fax 01 40 79 38 87 courriel frenel mnhn fr courriel lengelle mnhn fr Il Par un tiers Q Entreprises priv es Q Associations Q Commission de biologie Q Club de plong e Q Pouvoirs publics Q Etat Q Collectivit s territoriales Q Autres N de registre du commerce Repr sent par QUAM Susanne Adresse ee Courriel 44 45 ssruetesthaiset esens Je SOUSSIN semences renteen es essrsuncta este omissions repr sentant l organisme ci dessus r f renc atteste prendre en charge la formation de M pour un montant de 92 euros d s que la convention sera si
4. gn e des deux parties L organisme prenant en charge la formation L auditeur Lu et pris connaissance Signature Signature C Documents and Setings FREGNAL IgoVees documents Documents Word FRENEL Plong e SM 201 1 Fiche inscription 2011 D couverte et PSM avec Ateliers R doc MNHN tablissement Public caract re Scientifique Culturel et Professionnel 57 rue Cuvier 75005 Paris e T l phones 01 40 79 48 85 56 87 Fax 01 40 79 38 87 courriel frenel mnhn fr courriel lengelle mnhn fr Partie destin e l action p dagogique et culturelle AVEZ VOUS D J PARTICIP CES DEUX JOURN ES DE FORMATION SI OUI EN QUELLE ANN E 01996 2000 O 2001 2006 02007 n 2008 n 2009 n12010 Pouvez vous pr ciser votre motivation Votre niveau de plong e niveaux IO MO IVO VO MFO MF20 BEESS10 BEESS 20 Dipl mes ACQU S errian E E E E RA Ea NOM DE VOTRE CLUB OU AUTRE STRUCTURE Pr cisez les coordonn es CONFIRMATION DE PARTICIPATION L AP RITIF DU SAMEDI co t compris dans les frais d inscription O OUI O NON Pour mieux r pondre vos attentes nous souhaitons mieux vous conna tre N oubliez pas de tourner la page pour vous inscrire aux ateliers O se situe votre club O en bord de mer O M diterran e O moins de 50 Km de la mer O Manche O entre 50 et 200 Km O Atlantique O plus de 200 Km O Autres Quelle est la fr quence des sorties avec votre club O en gro
5. upe EORNNErE ne combien de fois par an O encadrant des adultes 0 00 n combien de fois par an O encadrant des enfants combien de fois par an ssseeeeeeeesssrree Votre club organise t il des s jours de longue dur e O OUI O NON Combien de jours Combien de fois sur les deux derni res ann es Quels sont les objectifs 2 sn neue ete tai anus C Documents and Setings FREGNAL IgoVees documents Documents Word FRENEL Plong e SM 201 1 Fiche inscription 2011 D couverte et PSM avec Ateliers R doc MNHN tablissement Public caract re Scientifique Culturel et Professionnel 57 rue Cuvier 75005 Paris e T l phones 01 40 79 48 85 56 87 Fax 01 40 79 38 87 courriel frenel mnhn fr courriel lengelle mnhn fr e Quels sont vos sites de plong e habituels ssssssenssssesseseenrrrrereserrrrnrrnnnrsserennrnnnreseet e Quels types d activit s sont organis es par le club et combien de fois sur les deux derni res ann es O projection diapos ss sseseseeeseresseere ee O projection de films ET cours d bIO iaeiei a TEREE O Visite de centres de la mer O aquariums O mus es O autres e INSCRIPTION AUX ATELIERS Un atelier au choix par jour Indiquez deux souhaits par ordre de pr f rence en les num rotant 1 et 2 pour chaque jour La prise en compte de vos choix est en fonction de l ordre
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