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1. D Les horaires Ane JY nal 2 Brana Depart Retour O Lundi 14 avril O Jeudi 17 avril O Presence imperative Retour vers 20h15 5h30 O Pas de cours le vendredi 18 pour nous Je Soussign e responsable l ga RASSAM IL EST INDISPE NSABLE 3 QUE CETTE FICHE SOIT RE ETOUR ELEVE NEE NEE A L TABL NOM SEMENT AVANT LE 9 pfy pi _ we N amp e ies Tene NN an Pr nom Portable de l l ve TT des s bles Pan RESPONS NSABLE LE NOM GAL E nom du res gal e de P la ponsable l gal Mme PES ve d sign e mesures n gt PESCHA ele ci dessus autores pol S necessaires co RD Mile GIR Ans SUS autorise Pa is DETAILS PRATIQUES RENSE MENTS RENSEIGN Stagiaire Medicaux r J r r Tenue vestimentaire Nom II Le stagiaire souffre couramment de g Pour participer aux activit s il est conseill d tre habill J LJ Asthme 4 Sommeil agit iye t z f 1 I T R g m P gare Pr nom A Epilepsie J Vomissements l t a n ennt d rnnseill Les jupes et les robes sont d conseill es Adresse 1 Sinusite TI Malformation cardiaque Pour les sta aine C P ques Et T r jen Pour e stages be e Carnaval P ques Et un CI Bronchite C Pertes d quilibre maillot de bain est n cessair2. 7 i e traiter ruel Merci de coller 3 vignettes mutuelles ci dessous Sous traitement actue lement Si vous tes tranger merci de pr voir le document Si oui lequel ourni par votre mutualit L Ce document est renvoyer Euro Space Center 1 rue devant les H tres B 6890 Transinne TEL 32 61 65 01 33 ou 34 FAX 32 61 65 64 61 Pour les stages en internat uniquement E mail booking eurospacecenter he Nom et n t l phone du m decin traitant Vignettes mutuelles 10 f iche sanit d c ire e arge m dicale Engagement de bonn conduite Formulaire de cad mi re L a D lt 4 5 E 1 L CA UT ds Q n n X z i il Pr gt a F a LA 3 4 lt f 4 k Drre yas LOT TI 4 g 3 f4 EL S amp LE E IE FF LS A n EA amp f i A D JD f d E d 3 4 n A 7 LA 2 4 gt feo 4 x T a I S A 1 amp Un acces aux soins m dicaux Lape lors de vos d placements en EU pe Ter 423 I 95 0 Me 1e N coe s 991 2007 R PUBLIQUE CARTE NATIONALE D IDENTIT Ne 7700773M10777 JACKSON Nationalit Fran aise Mo Nom Pr nornis MICHAEL JOSEPH Sexe M 4 GARY He T Sasis os oP 30 Sc yi du titulaire Ml fab J Ss a f TDFRAJACKSON lt lt lt lt cccc
3. Conduite tenir O Les consoles de jeux seront interdites O Les telephones portables seront interdits Un serveur vocal sera mis en place notamment pour l heure de retour O Les mp3 4 seront autorises Les repas O Lundi midi pique nique apport par les l ves Les autres repas seront pris dans une cantine avec d autres groupes Jeudi soir pique nique fourni par le centre Ne pas oublier de signaler les allergies ventuelles pour les repas ou autres ou les contraintes alimentaires D D L h bergement 2 Chambre de 6 9 personnes Un tage filles et un autre gar ons Chaque chambre a sa salle d eau Les WC sont dans le couloir juste c t de la chambre D D 2 Prog FAMME soumis modifications QO Briefing simulation de mission spatiale Atelier Fusee th orie construction et tir O Entrainement aux engins moon walk multi axes chaise rotative bras de lanavette D Prog ramme soumis modifications Astronomie Visite de l exposition et cin mas O Histoire de la conquete Spatiale O Quizz a D Prog ramme soumis modifications Q Experiences dans la soute de la navette O Int gration diun satellite en salle blanche Mur d impesanteur O Systeme solaire ext rieur ns asses sp
4. cecececceceece LUROD lt lt MICHAEL lt lt JOSEPH lt 771 1019M6 Carte europ enne d assurance maladie www ameli tr 2 Carte d identit ou asseport Attention aux dates de validite La valise O Etiquet e au nom de l l ve elle sera rang e dans la soute du car et ne sera a disposition que le lundi soir Sac de couchage Drap pour couvrir le matelas pr voir une taille de 90x190 et taie d oreiller Serviette et affaires de toilette D La valise O V tements de sport basket et jogging ou v tements souples sans element qui risquerait d etre accroche lors des activites De quoi prendre des notes dessiner crire Quelques jeux de soci t qui ne prennent pas de place cartes d s Sac dos z q ae EN 7 O Pour a pique nic que du finds midi et les m dicaments Si ee en particulier contre asthme les alles ae eS et le mal de transport a Vec ordonn D Conduite tenir O Faire attention aux autres groupes courtoisie parler a voix basse avoir une bonne coute ne pas chercher a rigoler pour tout et pour rien O Il est interdit de manger dans les cars donc pas de bonbons ou de boissons O Il faudra toujours faire tres attention a toutes ses affaires nous ne pourrons pas tre tenus responsables des d gradations pertes vols des affaires des eleves durant ce sejour D nf
5. e I i A se Convulsions Td Affections du tympan Pour les activit s de soir e et l utilisation du hall train l jj tt ia i ne 1 l i ing merci de vous munir d une paire de chaussures sans T LI Migraine J Arthrite rae has inggi 7 j semelles noires baskets jogging GSM j I Autres ere E mail pomy C H bergement i Do i ls he Date de naissance TI A souffert d un traumatisme cr nien Pr voir un sac de couchage une housse ou un drap de lit E une taie d oreiller et un n cessaire de toilette serviettes Sexe 4 Masculin J F minin JA subi une op ration chirurgicale dans le courrant 3 Jes 12 derniers mois Taille om des 12 derniers mols Contact parents enfant Poids Kg Si oui laquelle Pour le bon d roulement des activit s nous prions les Groupe sanguin ry Qi R gime alimentaire parents de ne pas chercher entrer en contact par oblige interrompre les activit s auxquelles le stagi quand ils le d sirent t l phone avec leur enfant et ce pendant toute la dur e du stage sauf en cas d extr me urgence Tout appel aire participe En outre les stagiaires disposent de cabines t l phoniques d o ils peuvent t l phoner eux m mes j I Classique A V g tarien Ci Kasher mE mm J Allergies m dicamenteuses 1111 Qi Autres allergies S F
6. ort et loisir foot ireesbee jeux pas du soir detente cin ma jeux O Bob ae sur lec re D gt a REL Serveur vocal O Un serveur vocal sera mis en place pendant le voyage pour etre tenu au Courant du d roulement du s jour et de heure de retour Mise a jour quotidienne a 18H00 O Le numero et le mode d emploi seront transmis par circulaire 2 semaines avant le depart
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