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infosantésuisse : Dossier

1. telles que les instruments d assurance qualit ou l valuation scientifique de l introduction de SwissDRG m ritent aussi d tre clari fi es Pour en savoir plus lisez l article en page 10 du pr sent num ro PETER KRAFT BEAT KNUCHEL Pour en savoir plus sur les termes techniques concernant les forfaits par cas DRG vous trouvez un glossaire la page 11 L ossature est construite Mais il reste encore beaucoup faire jusqu ce que le b timent SwissDRG soit habitable d but 2012 7 Sous la loupe 8 09 iInfosant suisse dossier SwissDRG 2 2011 13 L introduction des forfaits Swiss DRG vue par le groupe Sympany Epuiser le potentiel d conomies viter les surprises gr ce une bonne pr paration Le paysage du domaine des soins stationnaires soma tiques aigus va changer avec l introduction du mod le SwissDRG r mun ration au moyen de forfaits par cas li s aux prestations Toutefois les cons quences de ce changement de mod le resteront limit es dans la moiti des cantons les h pitaux tablissent d j leurs factu res au moyen de forfaits par cas et dans de nombreux autres cantons les syst mes tarifaires pr sentent des caract ristiques similaires En tant qu assureur maladie il s agit n anmoins de se pr parer de mani re cibl e au changement afin de ne pas tre submerg par un d luge de donn es ou surpris par la modification des incitations inh rentes au nouveau s
2. vent leur cours conform ment au planning Il faut toutefois pr ciser que le syst me des SwissDRG ne couvrira pas d s le d but l ensemble des domaines marginaux et des cas sp ciaux de traitements m dicaux Ce n est d ailleurs pas le but recherch par ce syst me appel voluer Le r le multiple des cantons Dans le nouveau r gime de financement hospitalier la cl de r partition des co ts entre cantons et assureurs est fix e au moins 55 pour les cantons contribuables et au maxi mum 45 pour les assureurs maladie payeurs de primes Cette r partition devra tre effective dans un d lai transi toire de cinq ans Un canton peut toutefois d cider de payer plus de 55 par forfait pour soulager les payeurs de primes La cl de r partition des co ts a donc un impact vident sur les primes Les cantons avaient jusqu au 31 mars 2011 pour la communiquer 19 cantons ont d cid en choisissant leur cl de r partition de faire supporter une charge sup pl mentaire aux payeurs de primes et de traiter avec m na gement leurs contribuables Les listes d h pitaux dress es par les cantons sont aussi d sormais connues La cl de r partition des co ts vient au pre mier rang des facteurs ayant une incidence sur les primes Mais les listes d h pitaux jouent au final sur les primes et la e Les assur s ne disposant que de l assurance de base pourront aussi aller en h pital priv figurant sur
3. vus pour les patients dont la dur e d hospitalisation est ex tr mement courte ou longue Le nouveau syst me tarifaire g n re des attentes pour la premi re fois en 2012 nous aurons en Suisse un syst me de facturation uniforme pour tous les h pitaux entra nant une plus grande transparence des co ts et une meilleure comparabilit des prestations hospitali res tant en termes de qualit que d conomicit Les h pitaux seront incit s fournir leurs prestations le plus efficacement possible Si un h pital garde un patient plus longtemps que n cessaire il en supporte les co ts sans pouvoir tablir une facture plus lev e Inversement h pi tal n a aucun avantage faire sortir trop t t les patients en effet sils doivent tre r admis en raison d une sortie pr matur e l h pital n est pas r mun r pour les traitements cons cutifs la r admission Les partenaires du domaine de la sant attendent aussi du syst me DRG des am liorations au niveau de la qualit Un h pital ne pourra offrir certains traitements que s il traite un nombre suffisant de cas de ce genre S il ne fait que quelques op rations de bypass gas S infosant suisse S trique par ann e le forfait allou ne couvrira peut tre pas ses co ts d un montant trop lev par manque de sp ciali sation moyen terme le paysage hospitalier se redessinera du moins l esp re t on avec une offre d
4. Cela touche principalement les infirmiers i res qui contrairement aux m decins sont souvent consid r e s comme un centre de co ts La r duction du personnel infirmier entra n e par une diminution du nombre de nuit es il y a moins de travail r mun rateur donc on doit licencier Cet l ment peut tre interpr t comme une cons quence de la r duction de la dur e de s jour ph nom ne recherch par la direction des tablissements pour r duire les co ts sans compensation par une augmenta tion du volume de cas La surcorrection est souvent induite par des mesures prises dans l urgence L exp rience montre qu une part cons quente du personnel licenci a d tre r engag e dans les deux ans suivant son d part Il en r sulte des co ts suppl mentaires p ex plans collectifs ou frais d engagement ainsi qu une douleur sociale accrue Evolution du personnel infirmier 4 3 2 1 0 1 2 3 4 intro DRG 01 01 2004 intro volontaire DRG 01 01 2003 Source Statistisches Bundesamt Destatis Grunddaten der Krankenh user ETP SOINS NOMBRE CAS SwissDRG Diagnostic 500 jours du choc 11 iInfosant suisse dossier SwissDRG 2 2011 44 II Impact sur les m decins agr s Partie centrale du syst me de la sant les m decins ind pendants seront fortement touch s moyen terme sur leurs revenus et sur la relation qu ils entretiennent aujourd hui av
5. la conven tion relative la structure tari faire SwissDRG contiennent aussi d autres conventions importantes comme des dispositions d taill es concernant les mesures d accom pagnement pour l introduction des forfaits par cas voir page 10 ou le r glement pour la r alisation de la r vision du codage Mais les an nexes renvoient certains points qui ne sont pour l instant pas en iInfosant suisse dossier SwissDRG 2 2011 12 NS core clarifi s Sous Instruments destin s la surveillance de l volution des co ts et des prestations monitoring le commentaire pr cise que la neutralit des co ts au sens strict du terme ne peut de fait tre atteinte La mise en uvre de ces instruments doit en particulier permettre de distinguer entre ce qui r sulte de l introduction du mod le tarifaire en tant que tel lequel doit tre neutre au niveau des co ts et ce qui d coule implicitement du changement de mode de financement savoir par exemple la nouvelle r glementation des parts de financement entre cantons et assureurs et d autres transferts de co ts occasionn s par la r vision de la loi Lors des n gociations contractuelles cet tat de fait donnera encore du fil retordre aux partenai res tarifaires Pas de transparence sans tarifs hospitaliers corrects La convention relative la structure tarifaire pr cise Les partenaires contractuels consid rent l laboration d un
6. La comparaison benchmark s effectue sur la base de cri t res clairement d finis En r gle g n rale elle permet de voir O se situe une entreprise par rapport la moyenne ou aux meilleures d entre elles quant la fourniture de certai nes prestations Les partenaires du syst me tarifaire DRG es p rent obtenir des comparaisons valables quant aux co ts l efficience et la qualit CIM 10 La CIM 10 est un syst me de classification internationale des diagnostics et maladies CIM Il sert de base aux diagnos tics de SwissDRG Minimum Data Set Ce terme d signe le jeu des donn es y compris les diagnos tics et traitements dont les assureurs maladie doivent dispo ser afin de pouvoir contr ler les factures d h pitaux Un ar r t du Tribunal administratif f d ral stipule que la livraison syst matique de telles donn es aux caisses est licite mais en respectant strictement la protection des donn es Principe de l int gralit des co ts Ce principe signifie qu avec les forfaits DRG les h pitaux doivent couvrir l ensemble des co ts et donc aussi leurs investissements Bloody exit On entend par l une sortie pr matur e de h pital c est dire avant que l tat de sant du patient ne l autorise 11 Sous la loupe 8 09 iInfosant suisse dossier SwissDRG 2 2011 17 Contr le des factures par les assureurs dans le syst me de forfaits SwissDRG N cessit oblige il fau
7. blics et priv s figurant sur la liste tablie par les cantons Les forfaits dont une part est as sum e par les cantons et l autre par les assureurs comprennent galement les frais d investisse ment La part cantonale a en prin cipe t fix e 60 par le Conseil des Ftats Les cantons qui b n fi cient d un niveau de primes plu t t bas ont cependant la possibi lit de la r duire 45 Le Conseil des Ftats a cr une nouvelle ca t gorie d h pitaux celle des h pi taux conventionn s Elle recouvre les h pitaux priv s qui ne figurent pas sur la liste tablie par le canton et qui mont donc pas droit des contributions cantonales mais qui les assureurs peuvent en vertu de conventions verser des contribu tions de lassurance de base La commission de la s curit so ciale et de la sant publique CSSS du Conseil national a fondamentale ment approuv le concept de finan cement du Conseil des Etats mais a toutefois cr son sujet trois diver gences importantes Tout d abord dans l id e de renfor cer la concurrence au del des fron ti res cantonales les assur s doivent pouvoir choisir librement entre tous les h pitaux figurant sur les listes Ensuite les assureurs ne doivent pas tre autoris s verser des contri butions de l assurance de base aux h pitaux qui ne figurent pas sur la liste tablie par le canton et enfin la participation cantonale au fi
8. duelle comme le TARMED chaque acte th rapeutique est nu m r s par ment par exemple pose du diagnostic traitement consultation Il comprend plus de 4600 positions Il existe par ailleurs aussi le tarif au temps pour l aide et les soins domi cile spitex le tarif forfaitaire ou les DRGs forfaits par cas Valeur du point tarifaire C est la valeur n goci e en francs par point tarifaire Dans le syst me SwissDRG ce point est comparable au prix de base Valeurs de r f rence benchmark La comparaison benchmark s effectue sur la base de cri t res clairement d finis En r gle g n rale elle permet de voir o se situe une entreprise par rapport la moyenne ou aux meilleures d entre elles quant la fourniture de certaines prestations Les partenaires du syst me tarifaire DRG esp rent obtenir des comparaisons valables quant aux co ts l effi cience et la qualit 4 COST WEIGHT DESIGNATION 0 661 Affections de la v sicule biliaire et des voies biliaires 0 709 Affections des muscles et des tendons ou foulure claquage ou luxation de la hanche du bassin et de la cuisse Blessures b nignes mod r es de l paule du bras du coude du genou de la jambe et de la cheville Pose d un d fibrillateur cardioverteur AICD stimulation triple chambre sans intervention cardiaque ou vasculaire suppl mentaire Appendicectomie sauf pour p ritonite sans CC extr mement s
9. et assureurs maladie au maximum 50 A partir de 2012 le prix d un traitement se basera sur les forfaits par cas auxquels s ajoutent les investissements co ts d utilisation des immobilisations pour les prestations LAMal Les assureurs maladie paient au maximum 45 des co ts les cantons au minimum 55 charge fiscale de 2012 un r le beaucoup plus important que les n gociations tarifaires proprement dites entre assureurs maladie et h pitaux Le r le des cantons est on le voit multiple ils planifient exploitent et font figure d autorit dadmission et de sur veillance des h pitaux Ft cette situation g n re nombre de conflits d int r ts Les cantons doivent cependant prendre conscience d une chose et agir en cons quence ils repr sentent les int r ts de leurs contribuables et non ceux des h pitaux ou des directeurs financiers En d autres termes les h pitaux qui ne travaillent pas de mani re conomique ne doivent pas figurer sur la liste des h pitaux Co ts d investissements lourd impact sur les primes Sur la base des donn es de 2008 sant suisse association fa ti re des assureurs maladie suisses a calcul l chelle suisse la charge suppl mentaire pour l assurance de base laquelle d pend du choix de la cl de r partition pour la r mun ration des prestations Cette charge suppl mentaire est valu e entre 150 et 650 millions de francs ce qui repr sente une hausse de p
10. ne parvient pas lucider le pro bl me l assureur pose les questions n cessaires h pi tal et le cas ch ant proc de des clarifications m dica les approfondies Services m dicaux des caisses maladie SMC selon le mod le allemand une solution apparente Les services m dicaux des caisses maladie SMC se char gent dans le syst me de sant allemand de l examen ap profondi des donn es m dicales dans le domaine des soins stationnaires somatiques aigus contr le des dossiers Le l gislateur leur a confi cette t che Les SMC sont financ s par tous les assureurs maladie ces services sont organi s s par L nder par exemple SMC Baden W rttemberg et prennent en charge les t ches m dicales communes aux assureurs maladie Les SMC jouent donc un r le important et leur poids est consid rable En Suisse on s imagine sou vent qu en reprenant notre compte le mod le des SMC la transmission des donn es aux assureurs deviendrait super 9 infosant suisse flue Mais ce n est pas le cas En Allemagne aussi l assureur maladie effectue le tri des factures et re oit m me par voie lectronique sur la facture les diagnostics et traitements lui permettant de remplir son mandat l gal Le contr le subs quent effectu ensuite par les SMC a conduit au fait que les h pitaux se plaignent de t ches administrati ves disproportionn es On peut r torquer que le contr le des factures
11. sant suisse Die Schweizer Krankenversicherer Les assureurs maladie suisses Gli assicuratori malattia svizzeri Sommaire SwissDRG 1 Brochure d information SwissDRG SA 9 Articles d d infosant suisse 8 2009 21 Articles d infosant suisse 2 2011 33 Etude de Newtone Associates SwissDRG Diagnostic 500 jours du choc 57 Divers articles d infosant suisse de 2005 2010 67 Mise au Point 1 2007 70 Interview de Luc Schenker iInfosant suisse dossier SwissDRG 2 2011 1 Informations de base pour les professionnels de la sant iInfosant suisse dossier SwissDRG 2 2011 2 Qu est ce que SwissDRG SwissDRG Swiss Diagnosis Related Groups est le nouveau syst me tarifaire de r mun ration des prestations hospitali res en soins somatiques aigus Il r gle de mani re uniforme l indemnisation des prestations hospitali res selon les forfaits par cas conform ment la derni re r vision de la loi sur l assurance maladie LAMal Dans le syst me des forfaits par cas SwissDRG chaque s jour hospitalier est class dans un groupe de pathologie et indemnis de mani re forfaitaire sur la base de crit res d finis comme le diagnostic principal les diagnostics suppl mentaires les traitements et le degr de s v rit L introduction de SwissDRG dans toute la Suisse aura lieu au 1 janvier 2012 Large appui SwissDRG SA est responsable de l laboration du d veloppement de l
12. cem bre 2003 et nous avons bri vement pr sent le projet SwissDRG C est fin avril 2004 que cinq organisations fondatrices ont lanc l association Swiss DRG avec si ge social Berne elle est pr sid e aujourd hui par le directeur de la sant publique b loise Carlo Conti Outre les organisations fondatrices l Office f d ral de la statistique OFS l Office f d ral de la sant publique OFSP et l Asso ciation suisse des infirmi res et infirmiers ASD collaborent au projet Ce dernier est divis en quatre sections dont les travaux avancent tous selon les pr visions Domaines d application et mod le de tarification Les buts principaux de la premi re par tie du projet concernent le champ d ap plication et le mod le de tarification Il s agit plus pr cis ment de d finir claire ment les limites du champ d application afin d obtenir une compatibilit mutuelle avec les lois les contrats et les conven tions nationales d autre part il s impose de mettre au point le mod le tarifaire con cret et des r gles de r mun ration Jus qu ici les travaux men s ont permis no tamment de d finir quels co ts devaient tre pris en compte dans le calcul des im portances relatives des divers groupes de prestations C est ainsi que l on a discut entre autres des questions touchant la r mun ration de l enseignement et de la recherche de la prise en compte ou de l exclusion
13. dans les domaines des assurances accidents militaire et invali dit les h pitaux facturent leurs prestations stationnaires au moyen de forfaits par cas M me dans l assurance obligatoire des soins AOS les h pitaux de Suisse romande du can ton de Berne et la plupart des h pitaux de Suisse centrale utilisent depuis de nombreuses ann es les forfaits par cas bas s sur le syst me de groupes de diagnostic L Allemagne conna t aussi le syst me des forfaits par cas DRG depuis 2003 et rares sont ceux qui veulent retourner l ancien sys t me C est ce qui ressort d une enqu te r alis e par l Insti tut allemand des h pitaux Les travaux pr paratoires lin troduction des Swiss DRG Diagnosis Related Groups sui CHANGEMENTS SELON LES INTERESSES e Les assureurs maladie participeront d sormais aux investissements des h pitaux de soins ai gus Seront pay s les investissements utiles aux prestations dispens es dans le cadre de l AOS table d op ration appareils m dica ments etc avec une contribution maximale au minimum 55 O 3 i de 45 e Les cantons financent la formation universitaire Actuellement les assureurs maladie paient e Les cantons participent aussi aux co ts des pres tations et des investissements des h pitaux priv s Actuellement les cantons participent ventuelle ment et volontairement aux co ts des investisse ments et des prestations des h pitaux priv s
14. e certains cas que nous recodons Par ailleurs en plus des r gles de codage officielles nous avons d velopp en interne une norme de codage afin de minimiser les erreurs Des contr les externes ordonn s par le canton exami nent galement les fai blesses syst matiques de notre codage Puis lorsque les assureurs maladie rejettent des cas nous les retraitons et d couvrons parfois des erreurs En ce sens j appr cie ces contr les INTERVIEW PETER KRAFT 19 Domaine de la sant 7 08 iInfosant suisse dossier SwissDRG 2 2011 60 Introduction du nouveau syst me d indemnisation des traitements hospitaliers stationnaires Swiss DRG 2012 la LAMal n est pas une loi sur le financement des h pitaux Depuis 2002 de nombreux h pitaux d comptent leurs prestations avec le syst me APDRG sorte de pr curseur du syst me SwissDRG applicable d s 2012 La seule diff rence est que le second donne une repr sentation plus pr cise des prestations et prend mieux en compte la pathologie des patients et le degr de gravit de la maladie On pourrait donc croire que tout est parfait Or les critiques concernant le futur sys t me de forfaits par cas fusent de toutes parts Un amalgame est en effet sou vent fait entre le mod le d indemnisa tion bas sur les forfaits par cas et les adaptations pour certaines assez dras tiques du financement des h pitaux qui n ont pourtant aucun rapport A
15. jeu int gral de donn es SwissDRG comme condition pr limi naire essentielle l introduction de SwissDRG Ce jeu de donn es comprend tous les cas Swiss DRG d une ann e Afin de ne pas permettre l identification des patients les donn es doivent tre anonymis es Elles contiennent cependant tou tes les indications facilitant le calcul de l indice case mix au niveau de l h pital un l ment absolument indispensable pour le calcul des tarifs hospitaliers Les donn es collect es doivent tre actuelles ce qui implique que le jeu des don 9 infosant suisse n es sera disponible en avril de l ann e suivante Tout cela para t simple mais la mise en uvre pourrait se r v ler plus ardue Il faut en effet tout d abord harmoniser les syst mes de collectes existants parfois tr s disparates d un canton l autre Ensuite le temps presse les instruments de recen sement des donn es doivent tre pr ts pour l introduction de SwissDRG en 2012 Le r sultat d pendra pour beaucoup d un l ment savoir si les h pitaux sont pr ts favoriser la transparence demand e Point crucial les investissements Les investissements constituent un autre point important clarifier Le nouveau r gime de financement hospitalier pr voit que les investissements en mati re d infrastructures des h pitaux soient inclus dans les tarifs de l assurance de base ce qui soul ve quelques questions Premi rem
16. la protection des donn es et le publier Art 92c LAMAI Est puni d une peine p cuniaire de 180 jours amende au plus celui qui en sa qualit d organe d ex cu tion au sens de la pr sente loi viole ses obligations notamment celle de garder le secret ou abuse de sa fonction au d triment d un tiers pour se procurer un avantage ou pour procurer un tiers un avantage illicite 9 infosant suisse Arthur Kr henb hl Les rapports et renseignements fournis au service du m decin conseil sont conserv s dans les archives du service dont l acc s est strictement prot g ment des donn es et le soumettre au conseiller la protec tion des donn es Contr le automatique tous les int ress s sont gagnants Le contr le des factures est une chose le triage en est une autre R D Amore esp re qu moyen terme gr ce la trans mission syst matique des diagnostics SwissDRG par voie lectronique une partie des factures du secteur stationnaire des h pitaux alimentera le syst me et sera contr l e par le dispositif de v rification mis en place cet effet Le rem boursement des factures se fera ensuite automatiquement Seules celles qui sont cart es par le dispositif seront trai t es manuellement Les donn es de facturation non critiques du point de vue de la loi sur la protection des donn es peuvent tre lues en tout temps par les collaborateurs du contr le des factures charg s de
17. oivent pour un traitement Le forfait se calcule confor m ment au prix d une ex cution efficiente du traitement Une op ration c ur ouvert a par exemple un cost weight plus haut et donc un forfait par cas consid rablement plus lev qu une op ration de l appendicite Forfaits par cas cost weight op ration du c ur multipli par le prix de base n goci de l h pital Indice de la complexit des cas Case Mix Index CMI Il s obtient en additionnant tous les cost weighis produits par l h pital durant un certain laps de temps puis en divisant cette somme par le nombre de cas trait s Plus cet indice est lev plus lourds sont en moyenne les cas trait s par l h pital sant suisse AA Indice de co ts relatifs cost weight Chaque groupe de cas re oit en fonction des d penses et de la complexit des traitements un indice de co ts relatifs Les trai tements simples ont un indice de co ts relatifs bas par exemple 0 8 et les traitements plus complexes un indice plus lev par exemple 1 3 La moyenne de tous les indices de co ts rela tifs se monte 1 0 L indice de co ts relatifs est comparable au nombre de points tarifaires d un traitement selon le TARMED Liste des h pitaux Le canton inscrit sur sa liste les h pitaux qui sont n cessaires pour garantir la prise en charge sanitaire de sa population Le canton paie au minimum 55 des prestations et des investis sements des h pi
18. pitaux qui soignent des patients plus gravement malades et r alisent des traitements plus complexes b n ficient d j avec le syst me Swiss DRG d un forfait plus lev Les co ts li s au traitement indice de co ts relatifs x prix de base montant de la facture sont en effet plus impor tants que pour des traitements plus simples Une prise en compte suppl mentaire de ce degr de difficult par l interm diaire du prix de base n est pas envisageable dans le syst me e Prise en compte insuffisante des pres tations complexes l argument avan ant que le syst me SwissDRG ne prend pas suffisamment en compte les prestations des h pitaux univer sitaires ne tient pas la route Bien au contraire alors que tous les h pitaux universitaires mettent leurs donn es disposition en guise de base de calcul pour la structure tarifaire c est loin d tre le cas pour les autres h pitaux 22 Domaine de la sant 5 10 Photo Keystone e Prix de revient plus lev s les h pi taux universitaires font aussi valoir des co ts plus lev s pour la four niture des prestations Ces co ts se raient notamment induits par la part lev e des frais de recherche et d en seignement universitaire ainsi que par les avances sur prestations plus importantes Or ces co ts ne peuvent justement pas tre pris en charge par l assurance maladie Ils ont un carac t re d int r t public et doivent donc t
19. remplac par une r mun ration uniforme sur le plan national les forfaits par cas li s au diagnostic DRG La plupart des acteurs du syst me de sant attendent de ce syst me un gain d efficience une meilleure comparabi lit des co ts et une prise en compte accrue de la qualit et de l conomicit Mais comment fonctionne t il exac tement Voici une br ve incursion simple et compr hen sible dans le monde des DRG Pour faire simple la facturation selon le syst me DRG si gnifie que sur la base de r gles claires chaque patient sera attribu un groupe de cas d s 2012 Pour proc der cette r partition le diagnostic principal et les diagnostics secondaires sont d terminants tout comme les proc du res n cessaires au traitement Autrement dit l limination des calculs biliaires par exemple ne sera pas toujours at tribu e au m me groupe de cas selon qu une intervention chirurgicale est n cessaire ou non On s assure ainsi qu un groupe de cas est homog ne et ne comprend pas trop de traitements diff rents Quelles chances offre le syst me DRG Le groupe d attribution du patient d termine le montant de la facture d h pital En d autres termes pour une op ration de l appendicite sans complication par exemple un h pital re oit un montant fixe ind pendamment de la dur e d hospitalisation du patient Afin de tenir compte des cas extr mes des suppl ments ou des d ductions sont pr
20. ren ci s Dans ce syst me de classification les patients sont r partis par groupes de cas DRGs en fonction des diagnos tics et traitements effectu s proc dures Chaque groupe de cas est valu selon les d penses conomiques qu il n cessite Il en r sulte un forfait par cas rembours par les assureurs maladie SwissDRG Syst me de forfaits par cas DRG adapt aux sp cificit s de la Suisse Il se base sur le syst me allemand German DRG appliqu en Allemagne depuis 2003 Indice de co ts relatifs cost weight Chaque groupe de cas re oit en fonction des d penses et de la complexit des traitements un indice de co ts relatifs Les traitements simples ont un indice de co ts relatifs bas par exemple 0 8 et les traitements plus complexes un in dice plus lev par exemple 1 3 La moyenne de tous les indices de co ts relatifs se monte 1 0 L indice de co ts relatifs est comparable au nombre de points tarifaires d un traitement selon le TARMED Valeur de base par cas La valeur de base par cas d signe les co ts moyens d un traitement dans un syst me DRG On obtient le prix d un traitement en multipliant l indice de co ts relatifs par la va leur de base par cas Cette derni re est comparable la va leur du point tarifaire dans le TARMED Indice de la complexit des cas Case Mix Index CMI Il s obtient en additionnant tous les cost weighis produits par l h pital durant
21. tude est disponible sous http www newtone associates com ETABLISSEMENTS INTERVIEWES 50 50 100 POS 0 250 500 gt 500 Source Newtone Associates N AeA ANN 15 Sous la loupe 2 11 A iDN EE BIPNEI IS ne 500 JOURS DU CHOC Ao t 2010 iInfosant suisse dossier SwissDRG 2 2011 34 v D le OU E O Be gt E O Be mas a UV c UV S O OO O gt a9 U D Q res O gt 1 C D UV w N C UV w N n D UV w D lt Design Graphique Denis H risson Impression Printstar SA Photo de couverture Thinkstock Photos infosant suisse dossier SwissDRG 2 2011 35 SOMMAIRE 1 Pr face 2 7 Introduction 3 Historique des DRG 4 1 Complexit des Swiss DRG 5 Horizon 2012 et au del 6 Niveau de pr paration des tablissements hospitaliers 711 G rer les risques par la mise en place de best practices 8 Conclusion SwissDRG Diagnostic 500 jours du choc 3 iInfosant suisse dossier SwissDRG 2 2011 36 1 PR FACE ue l on suive l augmentation de sa facture d assurance maladie ann e apr s ann e ou que l on entende l avis des experts les espoirs de voir endiguer la mar e montante des co ts de la sant semblent minces Ce sujet est pourtant l une des grandes pr occupations de nos organes politiques dont la volont est relay e par les partenaires du syst me de sant en Suisse Normes r gles orga
22. 11 iInfosant suisse dossier SwissDRG 2 2011 23 L change lectronique des donn es simplification et conomie garanties La protection des donn es une comp tence cl des assureurs La protection des donn es est un sujet sensible qui suscite suspicion question et revendication Ces doutes et ces craintes naissent comme bien souvent de la m connaissance du travail des assureurs maladie Les donn es transmises aux assureurs sont strictement prot g es Ce d licat domaine fait l objet de protocoles et de proc dures d taill es conform ment aux exigences de la loi Visana a accept de nous ouvrir ses portes Bonjour inscrivez vous ici vous recevrez un badge et on viendra vous chercher informe poliment la dame la r ception du si ge principal de Visana Berne Une rencontre sur la protection des donn es ne saurait d buter autrement Il y va de la protection des donn es contre un acc s non autoris mais aussi contre leur transmission orale avant la rencontre d j la visiteuse a d signer une d claration len gageant respecter le secret professionnel Le contact interne mentionn la r ception s appelle Hans peter Pulfer Sch ni Il est responsable de la protection des donn es chez Visana et porte un badge qui lui ouvre certes pas mal de portes mais pas toutes pour autant il ne peut en effet p n trer dans le grand local abritant le serveur Les factures transmises lectron
23. DRG la r mun ration par cas d pend de la mor bidit individuelle des patients et donc d un grand nombre de don n es parmi lesquelles les diagnos tics et les traitements effectu s Etant donn que la la loi actuelle est encore ax e sur des syst mes de r mun ration ant rieurs le passage aux DRG n cessite la cr ation d une base l gale pour le contr le des fac tures Mais la modification corres pondante de la LAMal est combat tue principalement avec l argument pour des motifs de protection des donn es Toutefois cette argumen tation ne r siste pas l examen sant suisse 1 07 Mise 13 POLITIQUE DE LA SANTE Photo Prisma Les assureurs ont besoin des donn es utiles pour le contr le des factures dans le syst me DRG La Suva et les assureurs acci dents priv s re oivent gale ment les indications correspon dantes y compris les diagnos tics et traitements Il semble que dans ces cas la protec tion des donn es n ait manifes tement rien faire En ce qui concerne le contr le des factu res l assurance maladie et las surance accidents sont pourtant absolument comparables Invo quer le principe des prestations en nature pr vu par la LAA n est galement pas tr s perti nent le fait que ce principe n existe pas dans le domaine de la LAMal renforce m me la n cessit du contr le de l co nomicit Dans le domaine de la desserte ambulatoires le TARMED a cr
24. Les as sureurs doivent en outre tablir un r glement sur le traite La protection des donn es dans la loi Art 33 LPGA Obligation de garder le secret Les personnes qui participent l application des lois sur les assurances sociales ainsi qu son contr le ou sa surveillance sont tenues de gar der le secret l gard des tiers Art 42 alin a 3 LAMal Le fournisseur de prestations doit re mettre au d biteur de la r mun ration une facture d taill e et compr hensible Il doit aussi lui transmettre toutes les indica tions n cessaires lui permettant de v rifier le calcul de la r mu n ration et le caract re conomique de la prestation Art 59 alin a 1 OAMal pour la conservation des donn es re latives au diagnostic l identit de l assur est pseudonymis e Seul le m decin conseil de l assureur peut d cider de la lev e de la pseudonymisation Art 84 LAMal les organes charg s d appliquer la pr sente loi d en contr ler ou surveiller l ex cution sont habilit s traiter et faire traiter les donn es personnelles y compris les donn es sensibles et les profils de la personnalit qui leur sont n ces saires pour accomplir les t ches que leur assigne la pr sente loi Art 84b LAMal entre en vigueur le 1 2 2012 Les assureurs maladie doivent pour la protection des donn es relatives au dia gnostic mettre en place un r glement sur le traitement des don n es le soumettre au conseiller
25. a servi de mod le aux forfaits SwissDRG pendant du syst me allemand German DRG W Oggier pr cise qu en Allemagne aussi les forfaits par cas ont t fortement critiqu s et qu ils le sont encore Pourtant personne ne souhaite revenir l ancien sys t me tarifaire Le syst me DRG suscite des critiques parfois vives en Allemagne on parle m me parfois d une construction monstrueuse Quel bilan tirez vous apr s quelques ann es d application du syst me DRG en Allemagne Durant ces derni res ann es j ai organis de nombreux s minaires ce sujet en Allemagne et j ai cette occasion rencontr des repr sentants du corps m dical du person nel soignant des h pitaux des caisses de l industrie et des milieux politiques Certains avaient bien quelque chose critiquer mais tous s accordaient dire qu ils ne voudraient pas revenir la situation ant rieure A bien des gards cela ressemble ce qui se passe maintenant en Suisse J ai par fois l impression que les opposants au syst me DRG embel lissent totalement la situation actuelle en Suisse A l poque l Allemagne a aussi connu ce genre de discussions J ai parfois l impression que les opposants au syst me DRG embellissent totalement la situation actuelle en Suisse Jusqu quel point peut on transposer en Suisse ce que l on a appris en Allemagne L architecture des syst mes de sant en Allemagne et en Suisse est diff rente C
26. adaptation et de l entretien du syst me suisse des forfaits par cas Elle met en uvre le mandat l gal adopt par le Parlement en d cembre 2007 La soci t anonyme d utilit publique a t fond e le 18 janvier 2008 Elle est une institution commune des fournisseurs de prestations des assureurs et des cantons Ce large appui tient compte des diff rentes exigences et besoins auxquels doit satisfaire le nouveau syst me de r mun ration SwissDRG SA et ses organisations partenaires s engagent pour que le syst me des forfaits par cas soit introduit avec succ s en Suisse et qu il profite toutes les parties Dans le syst me SwissDRG tous les l ments cl s du traitement de nos patients seront saisis de mani re exhaustive Une bonne impl mentation de ces donn es dans la structure tarifaire devrait permettre d objectiver le travail des prestataires sa juste valeur Pierre Fran ois Cu noud FMH membre du Comit central r SwissDRG 2 2011 3 En offrant transparence et comparabilit le nouveau syst me tarifaire SwissDRG assure l efficacit Jusqu pr sent la r mun ration des traitements hospitaliers en Suisse est r gl e de mani re h t rog ne Suivant le canton une m me prestation est r mun r e diff remment par les assureurs maladie Les cantons sont l galement tenus de couvrir le d ficit ce qui ne cr e pas les bonnes incitations pour les h pitaux et entrave la concurrence Ain
27. autres questions l h pital Seuls quelques rares cas posant probl me n cessiteront de prendre contact avec l h pital Les h pitaux font obstacle au contr le des factures Un r cent arr t du Tribunal administratif f d ral a largement soutenu cette ma ni re de proc der et confirm que la communication syst matique des don n es aux assureurs tait une revendi cation justifi e Pourtant les h pitaux refusent de les communiquer en invo quant la protection des donn es ren dant ainsi impossible le contr le des factures par les assureurs et emp chant le respect d un crit re important de la LAMal le contr le de l conomicit des prestations fournies Selon les h pitaux en d pit de la masse des factures contr ler il faudrait que le m decin de confiance des assureurs demande des informations pour chaque facture par ticuli re et le cas ch ant cherche obtenir plus de renseignements de la part de l h pital On n ose gu re ima giner la charge de travail qui en r sul terait pour les deux parties La LAMal conf re aux assureurs le droit de traiter les donn es y compris celles qui sont sensibles et ceux ci disposent d ailleurs de r gles correspondantes en mati re de protection des donn es Mal gr tout on cherche rendre impos sible le contr le des factures La va riante propos e par les h pitaux et le pr pos la protection des donn es une unique r vision du
28. cela ils ont besoin d indica tions correspondantes sur les fac tures groupe de donn es minima les Cantons et assureurs maladie sont d accord Les cantons apportent galement leur soutien cette exigence Dans une d claration d intention du 26 octobre 2006 entre la Conf rence suisse des directeurs canto naux CDS et sant suisse concer nant les param tres de base en vue de l introduction de forfaits par cas li s aux prestations les r pondants des co ts ont convenu ce qui suit Dans le syst me d in demnisation bas sur le diagnos tic et le traitement les organismes payeurs doivent galement satis faire des exigences diff rentes en mati re de contr le des co ts Pour pouvoir v rifier l conomicit des prestations conform ment l art 56 LAMal les organismes payeurs doi vent disposer d informations sur les principales donn es adminis tratives les diagnostics et les trai tements Les conditions permet tant un contr le standardis des co dages doivent en outre tre mises en place Les parties contractantes s engagent afin que la r vision en cours de la LAMal pr voie des dis positions l gales permettant de r a liser le contr le des factures et des codages y compris les indications concernant le diagnostic et le traite ment et n enfreignant pas la loi sur la protections des donn es Pourquoi les assureurs ont ils besoin de ces indications Dans un syst me
29. classifi cation internationale des maladies et lui attribue un code appropri Les r gles d taill es remplissent trois gros vo lumes Les codes des diff rentes ma ladies sont d ment diff renci s du moins pour un non initi R Wirthner consulte rarement le manuel de codage Gr ce son exp rience il conna t un grand nombre de codes par c ur Pour tant au moindre doute il interroge la bible du codage Il en va de m me avec les diagnostics secondaires les pa tients hospitalis s souffrent en effet sou vent de plusieurs pathologies Apr s les diagnostics R Wirthner s occupe du co dage des traitements mais pas de tous 9 infosant suisse Les mesures pour tablir le diagnostic et les traitements simples peu co teux ou d coulant logiquement du diagnos tic principal ne sont pas cod s Le programme poss de maintenant tou tes les informations n cessaires A par tir des diagnostics et des traitements l ordinateur d finit un groupe de cas APDRG qui sert de base pour dresser la facture de l h pital Les donn es sont aussi transmises en respectant naturel lement l anonymat la direction de la sant du canton de Berne et l Office f d ral de la statistique qui re oivent ainsi des informations pr cieuses Interpr tation interdite Le codage se fait il toujours aussi sim plement Non r pond R Wirthner Cette t che pr sente aussi des difficul t s Ai
30. codage par an n e sur la base d un chantillon mo deste ne constitue pas une alternative cr dible au contr le des factures et n est pas en mesure de pr server les int r ts des payeurs de primes Sant suisse de mande donc imp rativement que toutes les donn es importantes pour la factu ration soient syst matiquement com muniqu es aux assureurs MICHAEL ROLAZ 18 Domaine de la sant 7 10 iInfosant suisse dossier SwissDRG 2 2011 64 Trois questions Urs Br gger responsable de l Institut pour l conomie de la sant de Winterthour La protection des donn es est un argument fallacieux Urs Br gger Pr Dr oec HSG est responsable de l Institut pour l conomie de la sant de Winterthour WIG et charg de cours la Haute cole des sciences appliqu es de Zurich zhaw Pour le sp cialiste c est clair Les h pitaux doivent livrer les diagnos tics afin que les assurances maladies puissent contr ler les factures Les forfaits par cas apportent selon lui plus de qualit et de transpa rence mais pas forc ment moins de d penses Urs Br gger a longuement tudi les forfaits par cas travers le monde L ouvrage Impact of DRGs Introdu cing a DRG reimbursement system A literature review est paru r cemment aux ditions SSPS volume 98 D aucuns craignent que les forfaits par cas SwissDRG p entra nent une d t rioration de la qualit des soins et notamment
31. des sorties d h pital pr matur es ou bloody exits Ces craintes sont elles fond es Les exp riences recueillies avec les forfaits par cas en Suisse et l tranger les confir ment elles Ces craintes sont totalement infond es comme le prouvent les recherches in ternationales sur les cons quences des DRGD r alis es ces vingt cinq derni res ann es Les h pitaux ne peuvent tout simplement pas se permettre de mettre leur r putation en jeu De plus les pro cessus sont optimis s dans les h pitaux ce dont profitent aussi les patients Tou tefois les espoirs plac s dans les forfaits DRG en termes de r duction des co ts ont en partie t d us Les forfaits par cas incitent en effet les h pitaux re chercher de nouvelles sources de reve nus ailleurs que dans le domaine sta tionnaire ce qui fait grimper les co ts Cette incitation semble primer sur la vo lont de faire des conomies Pour ces raisons aussi les espoirs et les craintes voqu s ne se r alisent gu re Quelles sont actuellement les ques tions les plus br lantes en ce qui concerne les forfaits par cas SwissDRG Il en existe toute une s rie La ques tion de la transmission des diagnos tics des h pitaux aux assureurs maladie MDS Medical Data Set n est toujours pas r solue Je pense que la protec tion des donn es est un argument falla cieux Existe t il un seul autre domaine de prestations o les metteurs de
32. es des particularit s Seul un d nominateur com mun permet les comparaisons d exploitation l optimi sation des processus et l augmentation de l efficacit Sur cette base il est alors possible pour l h pital de taxer ses propres frais pour des prestations ou plus pr cis ment pour des groupes de patients d finis ainsi que la marge correspondante la diff rence du prix r mun r Ceci a ensuite pour cons quence de sti muler l valuation critique de l offre de prestations de la sp cialisation ou des mesures cibl es de r duction des co ts ou de rationalisation Projet national SwissDRG Le choix du syst me s est port fin 2005 sur le syst me allemand G DRG On a ainsi cr le cadre per mettant la r alisation d une r mun ration li e aux patients et aux prestations avec des forfaits par cas suisses Les exp riences faites en Allemagne montrent ici qu une r mun ration quitable d h pitaux de tous les niveaux de soins est possible en relation avec des prescriptions tarifaires appropri es Ce syst me garantit galement aux fournisseurs de prestations la responsa bilit de continuer d cider du traitement individuel de leurs patients Outre les adaptations de ce syst me aux conditions de soins de notre pays helv tisa tion le projet Swiss DRG ch ance mi 2007 pr voit en priorit la mise en place d une solide base de don n es m dicale et conomique Parall lement l intro du
33. financement des h pitaux et notam ment sur les DRG Malheureusement les milieux politiques et professionnels de la sant ne voient pas aujourd hui suffisamment l int r t de d velopper la recherche s agissant des DRG Ils ne se rendent pas encore compte que la mise en uvre g n ralis e des DRG en Suisse risque de poser des probl mes pour les quels ils n ont aujourd hui pas de r ponse effets pervers sur la dispensation des soins incitation la s lection des patients report inappropri sur les tablissements de r adapta tion etc Dans les autres pays la mise en uvre de solutions DRG a t accompagn e d un programme de recherche qui a permis aux universit s d tudier les impacts et de suivre l volution du syst me En Suisse les DRG n int ressent pas le Fonds national de la recherche scientifique parce qu il s agit avant tout de recherche appliqu e et ils n int ressent pas les politiques parce que ces recherches ne peuvent pas toujours amener des solutions applicables court terme C est dommage et il reste esp rer que tant au niveau f d ral que cantonal les responsables comprendront l avenir l int r t d associer les chercheurs des universit s la mise en place des DRG 14 E iInfosant suisse dossier SwissDRG 2 2011 74 SwissDRG transforme radicalement les UN O0 D NE RE e s saisir G rer les h pitaux selon des principes d conomie d entreprise est galement u
34. financement hospitalier En revanche les cantons auraient pu soulager les payeurs de primes en composant intelligemment leurs listes d h pitaux et en adoptant une cl de r partition appropri e Mais une fois de plus ils ont pr f r m nager leur budget au d triment des payeurs de primes Des prix identiques dans toute la Suisse Les n gociations seront lavenir men es en respectant stric tement l art 49 LAMal Chaque h pital sera ainsi soumis la concurrence au niveau des prix et de la qualit Les co ts de l h pital ne joueront au final plus aucun r le car avec les forfaits par cas les prestations deviendront rigoureusement comparables ind pendamment de l h pital et du canton o il se trouve les prix pour une intervention et un traitement donn s seront avec le temps identiques MICHAEL ROLAZ CHEF DU D PARTEMENT H PITAL STATIONNAIRE 13 Sous la loupe 2 11 infosant suisse dossier SwissDRG 2 2011 31 SwissDRG quand anticipation et communication riment avec bonne pr paration Les tablissements hospitaliers romands sont ils pr ts Plus que quelques mois avant que le syst me de sant suisse ne connaisse une mini r volution Finies les presta tions hospitali res financ es selon un forfait par journ e Place aux SwissDRG aux forfaits calcul s en fonction du diagnostic Les h pitaux suisses se sont ils bien pr par s Sauront ils tir s leur pingle du jeu et se montrer efficaces O
35. hors limites outliers b n ficient d un facteur d ajustement a Certains traitements exceptionnels tels que des implants sp cifiques donnent droit une restitution additionnelle en allemand Zusatzentgelte N gociation du base rate m Pour tenir compte des sp cificit s r gionales ou structurelles la valeur du base rate doit tre n goci e entre les partenaires tarifaires H pitaux Cantons et Assurances m L enveloppe budg taire globale utilis e dans la d finition du base rate doit tenir compte d une fa on ou d une autre des amortissements de la formation ainsi que de la recherche m Pour permettre une transition progressive entre les co ts moyens du panel et la r alit de chaque tablissement diminution de l impact financier une phase de convergence doit tre planifi e Syst me de facturation En raison des changements structurels du syst me la r partition des frais entre l assu rance de base et l assurance compl mentaire doit tre revue Diff rents aspects de la planification hospita li re cantonale doivent encore tre clarifi s notamment le subventionnement des tablis sements priv s La r partition du financement entre Cantons et Assurances doit tre confirm e en tenant compte de l ensemble des facteurs de chan gement Les r gles de facturation concernant les transferts entre tablissements et les r hospitalisati
36. incidence du choix de la cl de r partition sur les primes Les dangers des SwissDRG Le passage un mod le tarifaire li aux prestations comme le syst me des SwissDRG n est videmment pas sans risques Les assureurs s attendent une pouss e des co ts les h pitaux sachant jouer de la marge de man uvre admise au sein des directives de codage Les h pitaux eux craignent l inverse une perte de revenus L art 59c OAMal pr voit pourtant clairement qu un changement de mod le tarifaire ne doit pas entra ner de co ts suppl mentaires La neutra lit des co ts avec par exemple la garantie de gain souha i t e par les h pitaux conduirait de facto un gel des tarifs y compris ceux qui sont excessifs et irait donc l encontre de la volont du Parlement Les co ts devraient logiquement diminuer en raison de la concurrence renforc e sur les prix Tel est l objectif explicite de la r vision de la LAMal Les as sureurs signeront des conventions la faveur des payeurs de primes concernant les facteurs qui comme le Baserate ont une incidence sur le prix d un forfait par cas et veille ront limiter les d g ts pour les payeurs de primes en n gociant des prestations avantageuses 350 millions de francs la charge des payeurs de primes Les experts de tarifsuisse sa estiment que les co ts suppl mentaires la charge des assureurs maladie et donc des payeurs de primes s l veront plus de
37. l tat de sant du patient ne l autorise Le ph nom ne n a t constat ni en Allemagne ni en Suisse CIM 10 La CIM 10 est un syst me de classification internationale des diagnostics et maladies CIM Il sert de base aux diagnostics de SwissDRG Codage Contr le du codage Le codage est effectu par des experts sp cialement form s cet effet attribuant chaque cas au bon groupe de cas DRG Les codeurs consultent les rapports m dicaux pour en ex traire les diagnostics et les traitements et d terminent selon des r gles strictes l attribution d un traitement un groupe de cas Dans le cadre de la r vision du codage des experts ind pen dants contr lent par sondage si la pathologie a t transf r e dans le bon DRG Il ne faut pas confondre la r vision du co dage avec le contr le des factures effectu par les assureurs maladie Et il ne peut en aucun cas le remplacer DRG Diagnosis Related Groups groupes de diagnostics diff renci s Dans ce syst me de classification les patients sont r partis par groupes de cas DRGs en fonction des diagnostics et traite ments effectu s proc dures Chaque groupe de cas est va lu selon les d penses conomiques qu il n cessite Il en r sulte un cost weight qui multipli au prix de base de lh pital donne le prix rembours par les assureurs maladie Forfaits par cas Ce sont les r mun rations que les fournisseurs de prestations re
38. la liste cantonale M dicaments h bergement et soins sont galement inclus dans les forfaits par cas Il n y a plus de diff rence entre les h pitaux priv s et publics Ac tuellement l AOS rembourse les prestations dispens es dans les h pitaux priv s figurant 50 des frais d exploitation Dans l AOS ils paieront aussi une part des in et la recherche maintenant comme l avenir Maintenant ils participent aussi la formation non universitaire profession m dicale dans le sur la liste des cantons selon le prix fix par convention vestissements effectu s dans les h pitaux pri v s hauteur maximale de 45 Actuellement les prestations des h pitaux priv s sont financ es par l AOS et les assu rances compl mentaires e ils participent la formation non universitaire profession m dicale Les assureurs maladie tablent sur des augmentations de co ts sant suisse estime que les d penses suppl mentaires dues aux changements survenus dans le financement hospitalier s l veront entre 150 et 650 millions e Le canton de domicile d un patient transf re sa participation AOS au canton o l assur en raison de la future libert de choix de l h pital s est fait trait Le canton paie au maximum son tarif canto nal usuel La diff rence doit tre pay e par l assur lui m me ou par une assurance compl mentaire Actuellement les cantons ne paient rien aux co ts des assur s qui se fon
39. la transparence et conduit au fait que les traitements effec tu s sont document s gr ce aux positions tarifaires Chez les as sureurs les syst me de contr le n cessaires sont en place Ce qui est faisable pour les m de cins devrait l tre aussi pour les h pitaux La LAMal pr voit express ment que les assureurs mala die sont habilit s traiter des donn es personnelles sensibles pour pouvoir tablir le droit aux prestations et les calculer LA Mal art 84 Les assureurs maladie sont en l occurrence tenus de garantir le traitement correct et confidentiel des donn es des patients Les lois n cessaires cet effet sont en vi gueur en cas d infractions les autorit s de surveillance ont la possibilit d intervenir Les exigences augmentent chez les assureurs maladie Il est incontestable que l introduction des SwissDRG pose des exigences le v es tous les int ress s et suppose que les assureurs maladie disposent de solides comp tences professionnel les pour effectuer le contr le des fac tures Il est vrai que gr ce la factu ration lectronique un certain nom bre d op rations peuvent tre auto matis es Il n y a donc pas besoin comme on l entend parfois dire dun appareil administratif disproportionn pour ma triser les nouvelles exigen ces de contr le Ces t ches doivent certes tre effectu es par des collabo rateurs qualifi s mais le processus de contr le e
40. le Conseil des Etats D une part cette solution per met aux cantons d tablir des listes d h pitaux adapt es aux besoins et d autre part elle limite les d savanta ges subis par les h pitaux priv s qui n ont pas t admis dans ces listes La r forme actuelle du financement des h pitaux repr sente un pas im portant vers un gain d efficacit pour l assurance maladie et pour le sys t me de sant moyen terme ce pendant d autres mesures s impo sent La premi re a d j t intro duite par une motion du Conseil des Etats concernant le financement identique du secteur stationnaire et ambulatoire WF iInfosant suisse dossier SwissDRG 2 2011 70 GROUPES DIAGNOSTICS DRG Les DRG vont bousculer le syst me de sant LUC SCHENKER EST PR SIDENT DE L ASSOCIATION APDRG SUISSE QUI DEPUIS 1997 A D VELOPP ET MAINTENU LES APDRG EN VIGUEUR CE JOUR L TAIT JUSQU FIN 2006 DIRECTEUR FINANCIER DU CHUV LAUSANNE IL EST ACTUEL LEMENT CHARG DE MISSION AUPR S DU DIRECTEUR G N RAL DU CHUV ET CHARG DE COURS L INSTITUT D ECONOMIE ET MANAGEMENT DE LA SANT DE L UNIVERSIT DE LAUSANNE IL PR SENTE LE SYST ME DES DRG ET R POND AUX QUESTIONS DE TRAIT D UNION ORIGINE ET SIGNIFICATION DES DRG Les DRG pour Diagnosis Related Groups ou en fran ais groupe homog ne de malades GHM ont t d velopp s dans les ann es 70 l Universit de Yale aux Etats Unis par le Professeur Rober
41. les plus avanc es repr sentent l arsenal dans lequel il va puiser m me si l apport r el de ceux ci ne justifie pas la diff rence de charges financi res Docteur faites tout ce qui est possible peu importe ce qu il m en co tera surtout que c est mon assurance qui paie court terme en tout cas Ce raisonnement basique comporte de nombreuses failles mais il souligne un constat simple les sources de l augmentation des co ts de la sant ne sont probablement pas que structurelles En compl ment aux solutions techniques et organisationnelles l ventail des mesures de contr le devrait peut tre inclure un accompagnement de l homme dans l apprivoisement de ses peurs d une forme d acceptation de la maladie et peut tre m me de la mort m iInfosant suisse dossier SwissDRG 2 2011 37 2 INTRODUCTION Suisse est la veille d un changement majeur du mode de financement des prestations hospitali res passant d une valorisation des soins par journ e un calcul bas sur le diagnostic Cette modification a pour objectif la mise en place d un syst me plus efficient et fournissant des incitatifs au contr le des co ts La soci t Swiss DRG administr e par les h pitaux au travers de H les assureurs et les cantons confirme la bascule au 1er janvier 2012 D s cette date les partenaires tarifaires seront contraints d adopter ce nouveau syst me qui est une adaptation de la version alle
42. m me si l on tient compte des moyens engag s cet effet conduit globalement une r duction significative des montants factur s par les h pitaux ce qui vite des sur co ts injustifi s pour les payeurs de primes et les contribua bles De plus il faut noter que les contestations de factures entra nent aussi des d penses administratives chez l assureur celui ci n a donc aucun int r t proc der des contr les irr fl chis Dans le syst me suisse les co ts de chaque de mande de renseignements compl mentaires incombent di rectement l assureur alors qu ils sont r partis sur l ensemble des assureurs affili s aux SMC En d autres termes moyen nant un montant forfaitaire les assureurs maladie allemands peuvent recourir de mani re illimit e aux prestations des SMC En Suisse en ce qui concerne le contr le des factures chaque assureur maladie proc de une analyse individuelle du rapport co t utilit de cette mesure Cette solution mini mise les d penses pour toutes les parties int ress es Dans ce sens la taxe de contr le introduite entre temps en Alle magne n est pas justifi e dans notre syst me Coop ration au lieu de confrontation En comparaison aux forfaits SwissDRG les conditions de facturation et de contr le sont presque id alement simples dans les syst mes de forfaits par jour ou de sortie Le nou veau syst me de d compte est beaucoup plus complexe il n cessite pour pe
43. n cessit des interventions m dicales D s lors l autonomie de la m decine n est pas remise en question Les forfaits par cas sont d j utilis s depuis plusieurs ann es avec succ s pour la r mun ration des prestations hospitali res dans dix cantons Des mesures d accompagnement ind pendantes et la participation des professionnels de la sant permettent par ailleurs d optimiser continuellement le syst me En l absence de r glementation chaque syst me tarifaire bas ou non sur des forfaits par cas induit des incitations conomiques qui peuvent entraver la qualit de traitement SwissDRG SA a labor en collaboration avec ses partenaires des r glementations concr tes pour contrer de telles incitations Il s agit notamment des points suivants 1 Dur e du s jour hospitalier Pour contrer l incitation conomique de renvoyer un patient trop t t de l h pital les h pitaux font l objet d une r duction de leur forfait par cas si le patient reste moins longtemps l h pital que le temps normalement pr vu pour la pathologie en question En outre les h pitaux ne re oivent pas de forfait par cas suppl mentaire si un patient doit tre hospitalis nouveau en l espace d un certain d lai pour la m me maladie ou suite des complications Certaines pathologies pour lesquelles une r admission r guli re est m dicalement justifi e sont except es de cette r glementation 2 La qualit du traitement m dical Dive
44. pa radigme jusqu ici le financement hospitalier tait avant tout li aux tablissements aux murs de l institution et brillait par son caract re chaotique Un grand nombre de mod les tarifaires applicables au niveau cantonal ou m me une certaine r gion du canton emp chait toute comparaison d un h pital l autre Les conditions pour renouveler le r gime de financement hospitalier taient donc r unies il fal lait d une part pouvoir comparer la qualit et les co ts au niveau national et d autre part changer d optique en pas sant d un financement li aux structures et capacit s une r mun ration des traitements hospitaliers li e aux presta tions Le nouvel article 49 de la loi sur l assurance maladie LAMal tient compte de ces deux postulats il stipule que les forfaits par cas sont li s aux prestations et se basent sur des structures uniformes pour l ensemble de la Suisse Il est vrai que la loi ne dit pas express ment qu un syst me de forfaits DRG est en l occurrence n cessaire Mais tous les partenaires s accordent dire que ceux ci sont le mieux m me d atteindre ces objectifs Forfaits par cas on en discute depuis des ann es En Suisse l volution vers les forfaits par cas est bien ant rieure au d but de la r vision du financement hospitalier Certains cantons disposent d j depuis quelques ann es d un syst me tarifaire comparable bas sur les APDRG Ce der n
45. permettent de fi nancer un paquet de prestations in dividuelles diagnostic intervention soins etc Une innovation concer nant l un de ces l ments doit tre valu e en tenant compte de ses r percussions sur les autres compo santes e Le volume de co ts concern est mi nime de l ordre de 1 2 Il convient d en tirer les conclusions suivantes e Le terme d innovation reste flou lorsqu il s agit de la tarification des prestations Il serait donc plus judi cieux de parler de nouvelles presta tions e Les nouvelles prestations doivent ga lement satisfaire aux crit res EAE e Le simple fait par exemple qu une nouvelle m thode de traitement existe 9 infosant suisse Les nouveaut s suscitent parfois des r ticences C est souvent une question de temps ne signifie pas forc ment qu elle soit mal indemnis e e La LAMal exige l indemnisation des traitements stationnaires sur la base de forfaits Ce principe doit aussi s ap pliquer aux nouvelles prestations En r sum la question des nouvelles prestations ne peut tre r solue de ma ni re ad quate par l interm diaire de la structure tarifaire Les exp riences recueillies en Allemagne r v lent que le processus d indemnisation des nou velles m thodes d investigation et de traitement est extr mement laborieux Il faudrait donc viter de mettre en place des processus aussi complexes qui plus est inco
46. ral du CHUV rer les h pitaux entre eux avec une certaine transparence En revanche les barri res canto nales actuelles ou les planifications cantonales limitant la marge de man uvre des h pitaux sont autant d obstacles la mise en concurren ce des h pitaux que les DRG en tant que tels ne pourront pas lever UNE CULTURE ENCORE NEUVE Les d cideurs politiques suisses ainsi que les acteurs participant la r flexion sur le finance ment des co ts hospitaliers en Suisse ont ils aujourd hui selon vous pris la pleine mesure des DRG comme instrument de planification et de gestion Pendant longtemps ces d cideurs ont t tr s sceptiques l gard des DRG en Suisse malgr les tudes r alis es en Suisse et les exp riences faites dans d autres pays Il a fallu que l Allemagne se d cide pour que nos com patriotes d Outre Sarine en particulier chan gent de point de vue et se mettent militer acti vement pour l introduction des DRG La culture en mati re de DRG est encore relativement neuve en Suisse et ces milieux comme tous les n ophytes attribuent aux DRG des vertus qu ils n ont pas Comme c est souvent le cas les politiques ont de la peine d cider et met tent leur espoir dans des outils techniques pour d cider leur place Hier les DRG taient d cri s aujourd hui ils sont consid r s comme la potion magique pour r duire les co ts hos pitaliers et demain ils d cevront puisq
47. ress s La vision l exemple des actions manag riales PROBLEMATIQUES RENCONTREES BEST PRACTICES La mise disposition tardive du catalogue DRG final a Certains tablissement ont achet install et utilis le Grouper demandera d agir vite plusieurs mois avant l introduction des DRG Avoir engag les codificatrices trois ans l avance Consid rant que les premiers changements annuels Simulation de l impact financier sur le r sultat de l tablissement du catalogue G DRG ont induit une diminution du Calcul du base rate th orique et l impact potentiel de diff rents base financement d env 4 le passage des AP DRG aux rates sur le r sultat financier Clinique 100 200 lits SwissDRG ne sera probablement pas marginal Optimiser la gestion de l tablissement dans sa Plusieurs h pitaux universitaires allemands ont choisi de se sp cialiser configuration actuelle ne suffit parfois pas g rer les dans le traitement de certains cas Malgr leur obligation d accepter impacts des DRG Une remise en question des tout patient ind pendamment du diagnostic ces tablissements ont diff rents services est n cessaire pour s appuyer sur r ussi b n ficier du syst me DRG et augmenter non seulement leur les plus rentables r sultat financier mais aussi la qualit du traitement Le centre hospitalier universitaire de Hambourg UKE est un excellent exemple Remarques de Newtone Associates Fixer les orien
48. s Une case postale externe et distincte est pr vue afin que les documents destin s au m decin conseil n empruntent jamais la voie habituelle d acheminement pos tal Les rapports et renseignements adress s au service du m decin conseil sont conserv s dans les archives du ser vice dont l acc s est prot g Seules les assistantes du ser vice du m decin conseil y acc dent L quipe des m decins conseils r pond aux demandes des chefs de groupe en ta blissant des recommandations bas es sur les rapports m di caux On garantit ainsi que les donn es m dicales ne quittent jamais le bureau du m decin conseil M me les domaines verrouill s sont structur s et font l objet d autorisations d taill es pr cise le Dr Arthur Kr henb hl responsable du service du m decin conseil de Visana Chaque personne ne re oit que les donn es dont elle a besoin pour pouvoir tra vailler compl te Hanspeter Pulfer Sch ni responsable de la protection des donn es 9 infosant suisse D s 2012 fini le papier Raffaella D Amore directrice du support Prestations s oc cupe activement du nouveau financement hospitalier et principalement du contr le des factures partir de 2012 sujet moult discussions Ce n est pas le contr le en lui m me qui est nouveau mais la technique utilis e les fac tures hospitali res du secteur stationnaire arriveront lave nir sous une forme standard et pa
49. sign des conventions en APDRG dans la plupart des can tons romands ainsi qu en Suisse centrale Depuis 2006 Sant Suisse a refus de signer de nouvelles conventions en APDRG dans l at tente des SwissDRG ce qui est regrettable parce que l utilisation des APDRG est une excellente pr paration la mise en uvre des SWISSDRG Dans un document dossier politique 19 f vrier 2007 d conomiesuisse consacr au finance ment des h pitaux il est dit que les groupes de diagnostic sont une condition n cessaire mais insuffisante pour provoquer un change ment structurel Comment r agissez vous Le dossier que vous mentionnez met en vi dence l utilit des DRG dans le cadre d un encouragement la mise en concurrence des h pitaux entre eux Il est vident que les DRG sont un outil Indispensable mais non suffisant pour faire jouer la concurrence entre les h pi taux En effet les DRG permettent de compa iInfosant suisse dossier SwissDRG 2 2011 72 LA FACTURATION cadre du Master of Advanced Studies in Health Economics and Management Il pr side l Association APDRG Suisse depuis 1997 et l Association Patient Classification Systems Suisse qui regroupe les sp cialistes dans le domal ne des classifications de patients en Suisse Il est galement membre de l Association internationa le Patient Classification Systems Depuis le 1 jan vier 2006 il est charg de mission aupr s du direc teur g n
50. v res ou s v res ge gt 13 ans 9 infosant suisse 11 Sous la loupe 2 11 infosant suisse dossier SwissDRG 2 2011 29 Les effets de la cl de r partition sur les primes Les cantons o le payeur de primes passe la caisse Le nouveau r gime de financement hospitalier entrera d finitivement en vigueur au 1 janvier 2012 Quelques probl mes de mise en uvre restent irr solus mais le projet suit son cours inexorablement On sait d ores et d j que certains cantons r percuteront leurs co ts sur les payeurs de primes Le paysage hospitalier suisse sera durablement transform Les cons quences de tous ces changements l gaux sont dif ficiles valuer Les sp cialistes de tarifsuisse sa ont pour tant relev le d fi Sur mandat de l Office f d ral de la sant publique et au nom des assureurs ils ont estim les co ts Conclusion la mise en uvre des dispositions l gales conduit un surcro t de co ts dans deux domaines CANTONS AVEC HAUSSE DE PRIME HAUSSE DE PRIME CANTONS SANS Impact des d cisions cantonales sur les primes Les listes d h pitaux et la cl de r partition des co ts entre assureurs maladie et cantons toutes deux d finies par les cantons influent sur les primes voir aussi l article p 4 Les cantons doivent l avenir inscrire sur leur liste tous les h pitaux n cessaires l approvisionnement m dical de la population Ainsi l ensemb
51. 350 millions de francs Ces augmentations de co ts ne sont pratiquement pas dues au passage de l ancien syst me celui des Swiss 9 sant suisse Modifications les plus importantes e Listes cantonales des h pitaux tablies sur la base de crit res conomiques et qualitatifs Libre choix de l h pital dans toute la Suisse pour les assur s Egalit des h pitaux publics et priv s Tarifs hospitaliers d termin s en fonction des h pitaux four nissant les prestations tarif es de bonne qualit de mani re efficiente et avantageuse Introduction des forfaits li s aux prestations Swiss DRG pour les soins somatiques aigus Nouvelle cl de r partition des co ts entre cantons et assureurs maladie Possibilit de conclure des conventions entre assureurs mala die et h pitaux non n cessaires l approvisionnement sani taire les h pitaux conventionn s ne sont pay s que par les assureurs Indemnisation des co ts d investissement co ts d utilisation des immobilisations comprise dans les tarifs hospitaliers plus exactement dans les forfaits par cas Nouvelle d finition de l enseignement et de la recherche uni versitaires DRG Elles r sultent essentiellement du choix des cl s de r partition des co ts trop basses et l introduction des co ts d investissement dans les tarifs hospitaliers R sultat les as sureurs ne peuvent viter l accroissement des co ts engen dr s par le nouveau
52. DU SEUJET CH 1201 GEN VE WWW NEWTONE ASSOCIATES COM Photo Prisma iInfosant suisse dossier SwissDRG 2 2011 57 Objectif vis un contr le s rieux des factures et non pas un patient transparent Avec le syst me DRG aussi les assureurs maladie ne veulent pas plus de donn es que n cessaires Le syst me DRG a t adopt L poque des forfaits journaliers touche sa fin du moins en ce qui concerne les traitements hospitaliers stationnaires le temps des contr les de facture relativement simples est donc galement r volu Les assureurs maladie doivent savoir pourquoi un patient a d aller l h pital et comment il y a t trait afin d effectuer des contr les efficaces et objectifs Ces contr les suscitent des doutes quant la protection des donn es Nous souhaitons dissiper les peurs infond es et r pondre aux principales questions relatives la protection des donn es au syst me DRG et au contr le des factures Les assureurs maladie demandent plus de transparence afin de pouvoir contr ler les factures hospitali res dans le cadre du syst me DRG Cette revendication est elle en contradiction avec le secret m dical et la protection des donn es Non Aujourd hui d j le fournisseur de prestations doit en vertu de la LAMal tablir une facture d taill e et compr hensible afin que l assureur puisse calculer le rembourse ment et contr ler l conomicit de la prestation En d
53. adre de la mise en uvre du tarif Les partenaires tarifaires ont charg l As sociation nationale pour le d veloppe ment de la qualit dans les h pitaux et les cliniques ANQ de leur pr senter un concept visant mesurer la qualit des prestations dans les h pitaux avant et apr s l introduction des SwissDRG L ANQ est issue de la fusion du Ser vice national de coordination et d in formation pour la promotion de la qua lit CIQ et de l Association intercan tonale pour l assurance qualit dans les h pitaux Ses membres sont H sant suisse la CMT Commission des tarifs m dicaux SUVA et l ensemble des can tons L ANQ est cens e devenir la plate forme nationale suisse pour les mesures de la qualit Ainsi les experts de l ANQ ont d fini plusieurs crit res permettant d valuer la qualit des prestations hospitali res Les indicateurs actuelle ment valu s sont les infections noso comiales infections contract es dans les h pitaux selon le syst me Swiss Noso les r hospitalisations et les r o p rations selon SQLape D autres l 9 infosant suisse ments viendront compl ter ces indica teurs les experts mettant continuelle ment au point de nouvelles mesures appropri es Mais l valuation effective de la qua lit des prestations avant et apr s lin troduction de SwissDRG suppose que tous les h pitaux suisses participent aux mesures et communiquent leurs r sultat
54. assur chez moi ou Suis je en fait l assureur responsable du paie ment de ces co ts Telles sont les questions qu il faut d abord se poser Reconstitution formelle de la facture les donn es concordent elles avec le montant de la facture e Examen d taill les r gles de facturation ont elles t cor rectement appliqu es S agit il peut tre d une complica tion en rapport avec un s jour hospitalier pr c dent Les traitements effectu s sont ils compatibles avec les diagnos tics pos s e Gr ce ce genre de questions un logiciel peut d tecter les cas probl matiques Celui ci ne contient pas seulement l arsenal complexe des forfaits SwissDRG mais il est sus ceptible d tre am lior en fonction des exp riences r a lis es Si un traitement ne soul ve pas de questions particuli res lors de cette proc dure de contr le les assureurs rem boursent la facture Les donn es relatives au diagnostic sont ensuite pseudonymis es remplacement d un nom par un pseudonyme et ne sont accessibles pour l ad 12 Sous la loupe 8 09 DRG 2 2011 18 Photo Keystone La facturation au moyen des forfaits SwissDRG constitue un grand d fi au niveau administratif H pitaux et assureurs maladie doivent le relever ensemble ministration de l assureur maladie qu en passant par le m decin conseil e Si un cas reste bloqu lors de ce tri et qu une analyse par le personnel qualifi
55. bligatoires pourquoi l assureur maladie doit il prendre en charge la totalit des co ts moins la participation des assur s dans le domaine ambulatoire et au maximum 45 des co ts dans le domaine stationnaire des h pitaux figu rant sur la liste Pourquoi les milieux politiques veulent ils par le biais du gel des admissions planifier aussi l hospita lier ambulatoire alors que ce domaine devrait justement ga gner en importance avec le syst me DRG et permettre de remplacer des prestations stationnaires par des prestations ambulatoires Voil les discussions dont nous avons besoin et qu il faudrait mener INTERVIEW PETER KRAFT 15 Sous la loupe 8 09 infosant suisse dossier SwissDRG 2 2011 21 D im IAAI F nonromant RAC Ita En nu mirlAnct er Nouveau financement hospitalier qu est ci qui va changer Cantons h pitaux et assureurs chacun ses obligations Le nouveau financement hospitalier ne se limite pas aux seuls forfaits par cas DRG Il implique aussi une nou velle cl de r partition des co ts entre les assureurs et les cantons Ces derniers ont eu jusqu au 31 mars 2011 pour la d terminer Quelle incidence aura t elle sur les primes Quels sont les autres changements qui nous attendent Stefan Kaufmann directeur de sant suisse et vice pr sident de SwissDRG SA r pond Le nouveau r gime de financement hospitalier n est pas une invention tout droit sortie du n ant Aujourd hui d j
56. bre de jours que durait le s jour hospita lier tait multipli par le forfait jour nalier partir de 2012 les factures seront tablies partir de forfaits par cas Qu est ce que cela signifie concr tement Dans le syst me SwissDRG on tablit pour chaque patiente et patient un dia gnostic principal et des diagnostics se condaires et c est sur cette base que les traitements sont entrepris Ces in dications sont cod es ce qui signifie que les codes des diagnostics et traite ments sont saisis et l aide d un logi ciel de regroupement appel groupeur automatiquement transform s en DRG Diagnosis Related Group groupe de pathologie par diagnostic Chaque groupe de cas a son propre poids ap pel cost weight Ce dernier indique le poids des frais de traitement moyens des patients d un groupe DRG En multi pliant ce cost weight par le prix de base convenu contractuellement on obtient le montant facturer Le prix de base plus exactement le prix du point par le quel est multipli le cost weight cores pondra lors de l introduction du sys t me SwissDRG au prix de base de chaque h pital Photo Keystone sant suisse i Par rapport au syst me actuel il est donc vident que la facturation par l h pital aussi bien que le contr le des fac tures par l assureur seront beaucoup plus compliqu s Les assureurs doivent contr ler l conomicit Conform ment la loi sur l a
57. cas e La fixation des tarifs des forfaits par cas est d terminante Si un h pital est trop r mun r pour une presta tion il aura tendance la proposer trop souvent afin d augmenter ses re venus l inverse s il est trop mal r mun r pour une prestation il vitera de la proposer ou demandera des ta rifs plus lev s La mise en uvre des DRG doit tre surveill e Un organe de r vision in d pendant doit contr ler la qualit du codage Il faut galement surveiller la qua lit des traitements m dicaux Dans l id al ces r sultats devraient tre pu bli s et divulgu s au grand public La prise en compte des investisse ments doit tre r gl e de mani re tr s pr cise afin de favoriser une concur rence quitable entre les h pitaux Les h pitaux devraient fournir les dia gnostics afin que les caisses maladie puissent contr ler les factures Il faut surveiller les fournisseurs de prestations qui essaient de tirer pro fit du syst me p ex gr ce aux pres tations financ es de mani re inad quate ou en ce qui concerne la for mation et le perfectionnement du per sonnel Limiter les forfaits par cas au domaine somatique aigu n est pas une solu tion optimale Il faudrait instaurer des forfaits par cas applicables durant toute la cha ne de soins La mise en uvre pratique de cette id e n est pas une mince affaire mais elle inciterait les four nisseurs de prestations collabore
58. ce changement Est ce que les tablissements suisses b n ficient r ellement de l exp rience acquise en Allemagne Ont ils inclus dans leurs r flexions les corrections et adjonctions successives faites aux G DRG Disposent ils des outils mis en place par les tablissements pionniers de ce syst me Fondamentalement est ce que les h pitaux publics parapublics et priv s sont pr ts 500 jours avant l introduction des SwissDRG faire face ce changement Le grand nombre d tudes th oriques et techniques disponibles aujourd hui ne traitent pas directement de ces questions Pour cette raison il nous est apparu important de collecter les informations n cessaires au travers d une recherche sur le terrain Nous avons donc rencontr les directions de 15 tablisse ments suisse romands plusieurs m decins ainsi que d autres acteurs du domaine de la sant Alors que certains responsables se demandent encore si les DRG s appliqueront r ellement leur cas les r ponses ces questions apparaissent comme fragiles Le nombre d tablissements ayant r ellement d but leur pr paration est faible et les retardataires sont souvent ceux qui n ont ce jour encore aucun projet planifi En combinant notre vision pragmatique des le ons allemandes aux exp riences tir es de l application des AP DRG en Suisse cette tude vise partager quelques cl s destin es rendre la transition entre modes de financement sinon simp
59. codage d termine directement le montant de la facture les h pitaux seront donc tent s d attribuer aux patients un forfait par cas plus co teux Comme tous les autres risques inh rents aux forfaits par cas cette incitation n gative doit tre pr venue par des mesures d accompagnement garantissant la concr tisation des grands espoirs plac s dans le syst me PETER KRAFT 5 Sous la loupe 8 09 infosant suisse dossier SwissDRG 2 2011 11 Travaux d introduction des forfaits SwissDRG tat actuel et perspective L introduction des forfaits par cas li s au diagnostic est en cours Il reste beaucoup faire Le document de travail Convention relative l intro duction de la structure tarifaire SwissDRG est soumis l approbation du Conseil f d ral Cantons h pitaux et assureurs s efforcent de respecter le calendrier d intro duction pr vu Mais les partenaires tarifaires ont encore du pain sur la planche Il reste clarifier des points importants touchant la communication des donn es ou l indemnisation des investissements D ici la fin 2011 dernier d lai ces points devront tre pr cis s Apr s de longs d bats le Parlement suisse a adopt en 2007 le nouveau r gime de financement hospitalier L l ment es sentiel de la r forme repose sur la r mun ration des h pi taux au moyen de forfaits par cas li s aux prestations et ce partir de 2012 Il s agit d un v ritable changement de
60. codificateurs et codificatrices 3 5 MOIS 1 ANN E Dans le temps 1 JANVIER 2012 no 4 7NEK0 APPRENTISSAGE APPLICATION GO LIVE Identification Formation centralis e Mise en pratique du personnel adapt 7 personnes Acquisition par semestre d exp rience en Suisse romande Utilisation Formation continue du nouveau catalogue SwissDRG Diagnostic 500 jours du choc 21 iInfosant suisse dossier SwissDRG 2 2011 54 6 CONCLUSION nr Gr ce l utilisation des AP DRG les h pitaux publics et parapublics romands sont mieux pr par s que les cliniques Malgr l observation d une certaine maturit quant aux 4 axes d analyses la fracture entre ce syst me et les SwissDRG reste toutefois sous estim e introduisant un niveau de confiance dangereux D j sensibilis aux changements organisationnels le corps m dical des h pitaux devra maintenant tol rer diff rents projets d optimisation financi re gratignant la conscience qu il a de sa libert th rapeutique Quant au personnel infirmier cl dans la coordination des soins il doit tre vu comme une passerelle entre m decins et gestionnaires Les cliniques font face un d fi de taille Leur organisation leurs outils ainsi que la relation qu elles entretiennent avec les m decins agr s sont aujourd hui peu adapt s l introduction des DRG Un portefeuille d initiatives va devoir tre lanc pour d passer ces blocages et concerne
61. ction du nouveau syst me et de la tarification cadre correspondante s accompagnera de mesures informa tions et formation au codage l informatique au con trolling etc qui faciliteront la transition progressive des h pitaux Orientation strat gique et organisation Les d fis que les h pitaux devront relever doivent tre associ s des libert s entrepreneuriales Et les direc tions des h pitaux doivent les anticiper Cela signifie qu il faudra davantage percevoir les co ts de la fourni ture de prestations par cas alli s aux processus de tra Rapport annuel 2005 it EE vail comme des valeurs de pilotage Partant d une sai sie correcte des donn es et des prestations m dicales la dur e de s jour les co ts imputables le degr de complexit m dical ou le casemix p ex jouent un r le d terminant comme valeurs de mesure Elles rem placent l actuel examen du taux d occupation ou des prestations individuelles Cependant une m dicine judicieuse et surtout un pilo tage du processus de patient ne sont pas d termin s uniquement par l conomie La future r organisation de tous les acteurs participant au processus de traite ment transformera l assistance m dicale correctement appliqu e en gestion des traitements Cela n cessite une approche bas e sur le travail en quipe horizon tale et verticale c d un partage des t ches avec des interfaces d finies au sein de l h pital et vers des unit
62. d une responsabilisation des carts n gatifs comme positifs p ex capacit de d cision du m decin chef sur le nombre de postes m dicaux adapt la conduite du service Organisation de s minaires annuels visant former les m decins sur les changements du catalogue DRG et les impacts de ces modifications a Planification de s ances afin d identifier les adaptations de pratiques requises par les changements annuels du catalogue p ex cas ambulatoires vers stationnaires Apport de la vision administrative lors de l tablissement du planning des op rations L objectif est de sensibiliser les m decins l impact financier des diff rences entre les case mix points r alis s et budg t s Remarques de Newtone Associates La scission entre certains d partements d une entreprise n est pas un ph nom ne nouveau Elle r sulte la plupart du temps d une divergence importante entre les populations qui composent ces groupes tant au niveau de leurs cultures que de leurs occupations professionnelles L une des mesures simples est l organisation d activit s en commun team building events pour faciliter l abandon des a priori entretenus par les parties Une communication am lior e et la transparence apport e par les DRG ne suffiront pas l implication des m decins La d finition d objectifs clairs et compris ainsi que des incitations li es ceux ci seront requises La responsabilisation des m d
63. d in troduire les APDRG en Suisse sur une base volontaire Les APDRG sont une variante de la solution utilis e par le gouvernement am ri cain Ils ont t adapt s aux donn es r colt es en Suisse En 2002 la facturation en APDRG d butait dans le canton de Vaud qui a t la premi re r gion europ enne facturer les s jours hospitaliers en DRG Depuis une centaine d tablisse ments l utilise soit pour l assurance accidents soit pour l assurance maladie soit pour les deux En 2004 les cantons les assureurs maladie et accidents la F d ration des m decins et l Association suisse des h pitaux ont d cid de lancer un projet SwissDRG pour s lectionner la nouvelle g n ration de DRG pour la Suisse Le choix s est port sur les DRG allemands G DRG qui sont actuellement en cours d helv tisation et devraient tre utilis s d s 2010 pour l ensemble de la Suisse en remplacement des APDRG E infosant suisse dossier SwissDRG 2 2011 71 DE LA CLASSIFICATION DES PATIENTS Monsieur Luc Schenker les h pitaux publics et d int r t public vaudois ont t les premiers en Suisse introduire le financement et la factura tion par APDRG en 2002 Vous avez t l initiateur de cette r forme quel bilan en tirez VOUS L introduction des APDRG pour le finance ment et la facturation des h pitaux s est tr s bien pass e et apr s une premi re ann e d in vitables maladies de jeunesse l
64. de Vaud CHUV ont depuis de nombreuses ann es un syst me de forfaits par cas AP DRG alors que d autres ont un forfait journalier A partir du 1 janvier 2012 le syst me SwissDRG s appliquera toute la Suisse En outre la r mun ration selon des forfaits journaliers induit des inefficacit s et conduit une r mun ration insuffisante de cas complexes et inversement une r mun ration trop lev e pour les cas simples Par ailleurs les forfaits journaliers in citent les h pitaux garder les patients trop longtemps l h pital Avec les Swiss DRG chaque diagnostic est r mun r selon une somme adapt e la gravit et la complexit du cas ind pendamment ou presque du nombre de journ es d hospita lisation Les h pitaux devront s accommoder du montant du forfait Quels sont les avantages des SwissDRG e La viabilit conomique long terme du syst me de sant e Une bonne m decine finan able e Un encouragement aux optimisations financi res e La transparence et la comparabilit des co ts des prestations m dicales entre h pitaux e L alignement entre les prestations et les r mun rations e Le renforcement de la collaboration entre les diff rentes disciplines m dicales et insti tutions e La simplification de la planification hospitali re supracantonale e La standardisation des pratiques m dicales Swiss DRG SA c est le nombre c est le c est le c est le mon de l
65. de certains groupes de co ts m dicaments co teux implants de la li mitation ou de la mise l cart des co ts des assur s avec assurances compl men taires Par ailleurs le champ d application a t circonscrit Il s est agi tout particu li rement de d finir les cas relevant des soins intensifs des r hospitalisations et des transferts ainsi que des limites fixer aux domaines qui ne font pas partie des DRG comme la psychiatrie la r habilita tion entre autres Toutes les r gles et les d finitions ont t finalement explicit es dans deux documents de base qui ont en suite t envoy s en proc dure de con sultation dans les groupes d accompagne ment des partenaires au projet ces der niers les ont tudi s et comment s Apr s une derni re r vision par le comit direc teur du projet SwissDRG le comit de pi lotage de l association a avalis en ao t 2005 les documents savoir les d fini tions pour les domaines d application et le mod le de tarification Syst me le choix et les adaptations La deuxi me partie du projet concerne le choix de la base affin e DRG tir e de la famille DRG et du choix du grouper un programme informatique sp cifi que et de son adaptation aux conditions suisses Les syst mes DRG suivants ont t tudi s dans cette partie selon des crit res clairement d finis e APR DRG utilis e dans pays plusieurs e IR DRG utilis e dans plu
66. des DRG application des AP DRG 3 Niveau d implication dans le d veloppement des SwissDRG 4 Qualit de l identification des projets li s l introduction des DRG 5 Appr ciation g n rale tir e des entretiens Les ressources humaines c est dire la totalit du personnel doit conna tre comprendre et suivre ce cap Les collaborateurs doivent tre impliqu s incit s et form s de fa on adh rer aux d marches retenues Sections consid r es 1 Existence niveau de formation des codificateurs trices 2 Degr d implication du corps m dical et du personnel infirmier dans la gestion des budgets 3 Niveau d exp rience dans la gestion du changement 4 Qualit fr quence des relations entre le corps m dical le personnel infirmier et le personnel administratif 5 Appr ciation g n rale tir e des entretiens L organisation doit tre en ad quation avec les objectifs fix s dans la vision et doit consid rer les contraintes li es aux ressources humaines ou mat rielles Sections consid r es 1 Existence niveau d utilisation d itin raires cliniques 2 Disponibilit et degr de d tail des informations financi res p ex par service 3 Niveau de pr sence du personnel administratif par service 4 Profondeur de l exp rience dans la conduite de projets de transformation 5 Appr ciation g n rale tir e des entretiens Les outils doivent correspondre aux besoins et doiven
67. doivent comprendre les contraintes et les objectifs de chacun s inscrire dans une enveloppe financi re commune va requ rir Un surcro t de complicit entre l tablissement et les corps m dicaux et infirmiers 19 2 3 4 1 7 L organisation l L organisation Une certaine culture de projet et de gestion du changement existe Les ent priv s font aujourd hui preuve de flexibilit et Mais les projets structurels ne tendent pas encore suffisamment s adaptent aux patients et aux m decins Il faudra g rer la tension vers une optimisation des r sultats financiers entre cette diversit de fonctionnement et la rigueur introduite par les DRG g g 2 2 Les outils 1 5 Les outils La mise en Place du dossier lectronique du patient se pr cise Il Le EROE l d e coordination entre les outils des cliniques des m manque encore une interpr tation des chiffres et leur mise dispo decins et des services externes entra ne une rupture de la cha ne sition aux diff rents services afin d orienter leur d cision de gestion d information et limite l efficience du traitement administratif Source Newtone Associates tefois ils sous estiment souvent la fracture entre les AP DRG et les SwissDRG Les cliniques quant elles obtiennent des r sultats m diocres La cause en est simple elles man quent d exp rience en mati re de DRG et le corps m dical est moins int gr dans la structure administrative et organi sationnelle voir
68. du syst me SwissDRG vue par les h pitaux du canton de Schwyz Les h pitaux schwyzois sont bien pr par s l introduction des forfaits SwissDRG Le canton de Schwyz conna t depuis le 1 janvier 2004 une nouvelle forme de r mun ration bas e sur les for faits par cas li s au diagnostic DRG Les trois h pitaux ind pendants d Einsiedeln de Lachen et de Schwyz sont indemnis s par les assureurs et les pouvoirs publics pour toutes les cat gories de patients stationnaires selon le syst me APDRG All Patient Diagnosis Related Groups Les travaux pr paratoires ont t tr s labo rieux La mise en uvre du syst me DRG s est faite sans heurt Le passage des APDRG aux SwissDRG ne pose pas de probl me Concernant les soins de base il existe des conventions sur les prestations entre le canton de Schwyz et les h pitaux Elles comprennent une clause portant sur les carts de volume des prestations fournies et un prix standard fixe Le finance ment s effectue prospectivement par trimestre en se basant sur le nombre de cas pr vus multipli par le prix standard multipli par le CMI casemix index et les co ts ind pen dants des cas Les investissements sont pris en compte en majorant d un certain pourcentage chaque forfait par cas Travaux pr paratoires des h pitaux Les h pitaux ont valu les multiples r percussions du pas sage au syst me DRG en g rant en parall le sur deux ans l ancien et le nouveau syst
69. e Ceci permettra d viter les surprises et ainsi un report de sortie caus par une analyse manquante Enfin la gestion centralis e et compl te de chaque cas case management ainsi que la d finition de l itin raire clinique adapt clinical pathway repr sentent des pistes de r flexion prometteuses dans la recherche de processus de soins financi rement efficients E iInfosant suisse dossier SwissDRG 2 2011 53 Les outils l exemple de l utilisation des moyens informatiques pour la codification des cas Cet exemple s applique principalement aux cliniques plut t qu aux h pitaux PROBLEMATIQUES RENCONTREES BEST PRACTICES L introduction des SwissDRG n implique pas unique ment un nouveau type de facturation mais aussi une adaptation des proc dures afin que les actes m dicaux soient document s et ex cut s de mani re optimale La migration des dossiers papiers vers une version lectronique en fait partie La codification des actes est encore d licate pour les cliniques Les informations m dicales n cessaires la d finition du forfait sont peu accessibles car physi quement d tenues par les m decins ind pendants De plus le r sultat de la codification d pendra du niveau de comp tence disponible pour le faire Disponibilit de bons logiciels en fran ais La grande majorit des h pitaux dispose d un outil informatis de gestion du dossier patient qui est utilis par l ensemble des service
70. e Visana acc s du deuxi me n est possible qu aux collaborateurs du ressort Sinistres les deux autres sont r serv s quelques sp cialistes tri s sur le volet du ressort Sinistres et du service du m decin conseil Les col laborateurs du premier niveau ne re oivent pas d informa tions m dicales et ne peuvent pas proc der au d compte des prestations Les collaborateurs du deuxi me niveau peuvent contr ler les factures papier et celles transmises lectroniquement tablir les d comptes et en ordonner le remboursement Rappelons que la loi oblige les assureurs maladie contr ler les factures et qu ils sont tenus de rem plir ce mandat l gal Selon les chiffres de la branche le contr le des factures permet d conomiser l chelle suisse plus d un milliard de francs les assur s paient donc 5 de primes en moins Sur le sch ma de Visana applicable la protection des donn es le troisi me chelon passe l orange Les donn es particuli rement sensibles comme les diagnostics et non les rapports m dicaux peuvent y tre consult es Le service du m decin conseil est tenu au secret m dical Le service du m decin conseil fait partie du quatri me che lon de s curit et figure en rouge dans le sch ma de Visana Ce domaine est strictement prot g et il est soumis au se cret m dical Seuls les collaborateurs du service du m decin conseil et des professionnels choisis en fonction des cas y ont acc
71. e le niveau de finesse n cessaire pour repr senter correctement la r alit et permettre une transition progressive les SwissDRG tiennent compte de diff rents facteurs compl mentaires Le DRG fait r f rence au code d un forfait par cas sp cifique Les DRG fait r f rence au syst me de tarification par forfaits SwissDRG Diagnostic 500 jours du choc 7 iInfosant suisse dossier SwissDRG 2 2011 40 4 COMPLEXIT DES SWISSDROG Phase de convergence CHF ETABLISSEMENTS PERDANTS BASE RATE MOYEN CREER IR III IR EIRE IEURER IR IEEE IE I EI ER EIUT IEEE l DE LA R GION D FINIE ETABLISSEMENTS GAGNANTS l l ANN ES Introduction Remarque Le mod le est dynamique car le base rate moyen reste une cible mouvante Il est recalcul annuellement Source Newtone Associates infosant suisse dossier SwissDRG 2 2011 41 B ien que l essence m me du concept DRG soit simple plusieurs l ments ad ditionnels du syst me doivent tre g r s pour permettre son introduction La d finition du forfait par cas ne se base pas uniquement sur le diagnostic principal mais doit aussi tenir compte des co morbidit s des proc dures op ratoires des facteurs comme l ge et le sexe ainsi que des r gles de groupement et de calcul Ajustements a En plus de son cost weight chaque DRG est caract ris par une dur e de s jour th orique intervalle Les cas
72. e mar ch Ceci reste difficile car la strat gie nationale glo bale du financement de la mise disposition et de la coordination des services de sant est en mutation permanente cf r visions de la LAMal et d cisions cantonales Difficile aussi parce que la transparence des prestations apporte certes une quit accrue de la r mun ration mais galement des possibilit s plus directes de comparaison Les informations suppl mentaires concernant les struc tures de co ts internes et les donn es de processus doivent tre comprises comme un instrument de ges tion Ces donn es sont utiles et pr cieuses pour des comparaisons aussi longtemps que l on compare ce qui est comparable Cependant du point de vue ext rieur ces donn es sont exclues tant donn que les h pitaux avantageux ne b n ficient pas de r els avan tages concurrentiels et que l incitation une plus gran de efficacit serait an antie L introduction en cours de REKOLE en guise de mod le de r f rence d un d compte en fonction des unit s finales d imputation fournit non seulement des garde fous d ordre g n ral mais encore des prescriptions tr s d taill es quant aux structures des co ts ainsi qu aux syst mes de r parti tion et de compensation Elles conviennent parfaite infosant suisse dossier SwissDRG 2 2011 75 ment pour la saisie des structures des co ts hospita liers mais peuvent tre modifi es au besoin et adap t
73. e risque doit toujours tre support par l h pital ou son r pondant finan cier Dans le cas contraire l id e m me d un financement bas sur les presta tions n aurait aucun sens Le finance ment sur la base des structures se pour suivrait ce quoi le l gislateur voulait justement mettre un terme 9 infosant suisse Par voie d ordonnance notamment l ar ticle 10a OCP le Conseil f d ral a d fini les directives de mise en uvre ad quates Certes celles ci sont contes t es par ceux qui raisonnent en termes d conomie d entreprise Mais ces der niers doivent aussi prendre conscience que dans un syst me imposant l obli gation de contracter les prix devien nent rapidement trop on reux si des valuations n buleuses sont prises en compte en lieu et place de valeurs d ac quisition justifiables et si la structure de capital diff rente d un h pital l autre prend le pas sur une r mun ration fixe La demande de lassociation H Les H pitaux de Suisse visant une modi fication des dispositions de OCP doit donc tre clairement rejet e Pas de diff renciation des prix de base selon les cat gories hospitali res De m me les h pitaux universitaires exigent de pouvoir facturer un prix de base plus lev que les autres h pi taux pour des prestations identiques Or aucun des arguments avanc s n est convaincant e Degr de difficult des traitements les h
74. e soins de base toff e et de qualit lev e et une offre de soins hautement sp cialis s relevant de la m decine de pointe et concentr e sur quelques centres A quels risques faut il faire attention L introduction du syst me DRG comporte aussi des risques A partir de 2012 les investissements li s aux infrastructures sont inclus dans le tarif de l assurance de base En contre partie les cantons prennent en charge une part un peu plus lev e que jusqu ici des factures des h pitaux On ne sait pas encore quels seront les effets de cette nouvelle r gle mentation sur les primes d assurance maladie En d pit des m canismes d crits ci dessus la sortie pr matur e des pa tients reste un risque r el Certains craignent qu en sortant trop t t de l h pital les patients s journent d autant plus longtemps dans une institution de r adaptation ou dans les tablissements m dico sociaux D autres mettent en garde contre les h pitaux faisant de l cr mage tent s de s lec tionner les groupes de patients lucratifs au d triment des patients non lucratifs ce qui mettrait en danger l offre de soins de base Enfin les h pitaux redoutent surtout que la transmission des donn es sur les diagnostics et traitements aux assureurs maladie conduise des probl mes de pro tection des donn es Il faut prendre ces craintes au s rieux mais elles ne doivent pas conduire une remise en cause ou une introd
75. e syst me fonctionne de routine satisfaction de tous les partenaires Au CHUV il couvre l entier de la facturation y compris les patients priv s et les honoraires m dicaux Dans les tablissements de la F d ration des h pitaux vaudois FHV seules les factures pour l assurance obligatoire des soins sont faites en DRG Le probl me le plus important qui a entra n des retards de fac turation est celui du codage des op rations et des diagnostics En effet ce codage n cessite la mise disposition du dossier m dical apr s un s jour hospitalier et certains services four nissaient cette information avec retard Les h pitaux se sont r organis s administrative ment et aujourd hui la quasi totalit de la factu ration est faite au plus tard un mois apr s la sortie du patient S agissant du financement des h pitaux les APDRG permettent la fois de tenir compte de la variation des hospitalisations comme c tait le cas pr c demment mais galement de la lourdeur des patients trait s ou plut t de leur s v rit puisqu chaque patient est affect un nombre de points correspondant aux res sources n cessaires pour son traitement Le nombre de points varie entre 0 126 point pour un nouveau n d c d et 38 278 points pour une transplantation de moelle osseuse La moyenne des s jours est gale 1 et est bas e sur un chantillon d un million de s jours hospi taliers au niveau suisse Les DRG son
76. ec leur patient m R mun ration la construction des DRG pr suppose une couverture de l ensemble des charges financi res y compris les co ts li s aux prestations de l op rateur de l assistant et de l anesth siste De ce fait les m decins ind pen dants ne factureront plus leurs services aux assurances mais aux cliniques Cette modifica tion de fonctionnement alli e la r partition d une enveloppe pr d finie introduira un chan gement majeur des structures de r mun ration L quilibrage de la baisse des revenus entre cliniques et m decins interviendra toutefois de fa on progressive pour deux raisons principales m D pendantes des prestations des m decins agr s les cliniques sont en position de fai blesse dans les n gociations et devront absorber une partie importante de la baisse court terme Dans un deuxi me temps la survie financi re des cliniques est n cessaire la pra tique des m decins ind pendants qui seront forc s de participer la baisse des revenus m Fortement b n ficiaires les assurances compl mentaires viseront un statu quo lors des n gociations entre partenaires tarifaires Ceci ralentira le processus de changement pour tous les participants y compris les m decins Evolution du statut d ind pendant comme d crit dans les chapitres suivants l int gration du m decin dans les processus de gestion des tablissements hospitaliers est l une des cl s de
77. ecins face ces l ments repr sente un facteur cl de succ s Dans tous les cas les moments actuellement partag s par le corps m dical le personnel infirmier et l administration devront tr s fortement augmenter De par leur vocation les DRG provoqueront une intrusion importante dans le fonctionnement actuel des m decins Sans le nier les gestionnaires devront consid rer les objectifs m dicaux leur juste mesure et d battre ouvertement des alternatives ventuelles L exp rience acquise en Allemagne montre que cette conciliation est possible tant au niveau de la qualit des soins que de la stabilit financi re m SwissDRG Diagnostic 500 jours du choc 19 iInfosant suisse dossier SwissDRG 2 2011 52 L organisation l exemple de la gestion de la dur e du s jour La gestion de la dur e du s jour sera l un des changements vidents de l introduction des DRG Le mod le actuel de facturation se base sur les jours d hospitalisation alors que les DRG n en tiennent pas compte dans certaines limites Une mauvaise gestion des s jours peut co ter cher Il s agit donc de faire entrer et sortir le patient au meilleur moment p ex l aide d itin raires cliniques ou d un case management PROBLEMATIQUES RENCONTREES Le manque d information quant la dur e th orique du s jour ne permet pas au personnel m dical et infirmier de prononcer la sortie en pleine conscience des impacts financier
78. ement dans les sp cifications les changements concernant le nouveau sys t me de r mun ration La r ception des donn es ainsi que l aide au traitement des factures ont en l occurrence une im portance particuli re Les collaborateurs charg s d tablir les d comptes devront faire face de nouvelles exigences Alors qu aujourd hui des donn es relativement simples v rifier d but et fin du trai tement l h pital tarifs d terminent le montant de la facture les co ts d un traitement hospitalier dans le domaine somati que aigu r sulteront d sormais d un grand nombre d informa tions diagnostics et traitements Le prix n est plus le produit d une simple multiplication du nombre de jours par le forfait journalier ou par le forfait cas service Le contr le du codage requiert plus de connaissances m dicales Il s agit ici dadap G infosant suisse ter temps la formation interne et d engager plus de person nel disposant d un savoir faire m dical La gestion des cas n cessite une nouvelle orientation Les changements au niveau de la gestion des cas sont non seulement d ordre technique mais surtout strat gique Jusqu pr sent les fournisseurs de prestations taient incit s prolon ger la dur e des s jours ce facteur d terminant aussi le mon tant de la facture Dans la nouvelle optique il s agira d sor mais d emp cher les sorties pr matur es d accorder encore plus d importa
79. en dante Comment percevez vous le d veloppement des DRG en Suisse au cours des prochaines ann es et quelles sont les principales difficult s qui freinent sa g n ralisation Le fait d avoir choisi les DRG allemands pour la Suisse est une difficult suppl mentaire l implantation rapide d un seul syst me DRG pour la Suisse En effet l helv tisation de la solution allemande est une t che de longue haleine qui pose de nombreux probl mes tech iInfosant suisse dossier SwissDRG 2 2011 73 niques S ajoute ces difficult s le fait que les cinq partenaires h pitaux m decins cantons et assureurs maladie et accidents ont beau coup de peine s entendre sur le design du futur syst me DRG suisse s agissant par exemple des facturations de m decins des r hospitalisations des transferts de patients de la place de la r adaptation de la communi cation des diagnostics aux assureurs etc L ensemble de ces difficult s pourrait retarder de mani re consid rable la mise en uvre d un syst me DRG unique pour toute la Suisse Il faut se rappeler que les partenaires assureurs m decins et h pitaux ont mis plus de quinze ans pour se mettre d accord sur le tarif ambula toire TarVed qui tait certainement beaucoup moins compliqu mettre en place que les DRG CONS QUENCES POUR LES PATIENTS A votre avis la remarque selon laquelle la foca lisation sur les seuls co ts entrainerait une d t ri
80. en tr e en vigueur du syst me G DRG en Allemagne Au contraire l am liora tion de la comparabilit et de la trans parence des mesures de qualit dyna mise la concurrence moyen terme au niveau de la qualit Par ailleurs la concentration conomique in luctable des h pitaux sur quelques domaines d bouche sur une sp cialisation et une augmentation du nombre de cas trai t s Un syst me similaire est d j op rationnel en Suisse l heure actuelle plus de la moiti des prestations hos pitali res stationnaires est d j factur e par le biais du syst me APDRG notam ment en Suisse romande et en Suisse centrale Berne et d autres cantons ap pliquent le syst me DRG sur tout leur territoire Ils ont en l occurrence adopt un forfait par cas li aux prestations sou mis une comparaison tarifaire rigou reuse et partant une pression cono mique tr s forte Les h pitaux concer n s rejetteraient avec v h mence les critiques leur reprochant de ne plus r pondre aux exigences de qualit et ils auraient raison de le faire Mesures de la qualit des h pitaux Pour viter les effets redout s les par tenaires tarifaires autrement dit H et sant suisse doivent joindre une pro position commune la demande d ap probation soumise au Conseil f d ral Celle ci doit contenir des instruments et des m canismes garantissant la conser vation du niveau de qualit actuel dans le c
81. ence comment se pr sentent les choses en Allemagne En Allemagne les caisses re oivent les diagnostics et les trai tements et elles d cident ensuite quels cas elles souhaitent que les services m dicaux des caisses SMO v rifient C est parfaitement logique dans un syst me de forfaits journa liers les caisses doivent pouvoir v rifier le nombre de jours dans un syst me de r mun ration bas sur les forfaits par cas li s au diagnostic elles doivent disposer des diagnos tics et traitements En leur d niant ce droit les opposants ne veulent pas du syst me DRG ou m connaissent le risque avant tout dans la phase initiale d attribuer des codes trop lev s up coding donc de classer un patient dans un groupe de cas plus co teux ce que nous ne pouvons ma nifestement pas nous permettre vu la situation actuelle sur le front des primes et des r serves des caisses DOS Willy Oggier Le syst me DRG constitue une norme chance d am liorer la qualit 9 infosant suisse Certains m decins pensent que la libert th rapeutique est mise en danger par le syst me DRG Partagez vous cette crainte Il n est pas ici question de la libert d action des fournisseurs de prestations mais de la meilleure prise en charge possi ble des patients Les d clarations du professeur Dr J rg F Debatin pr sident de la direction de la clinique universitaire de Hambourg Eppendorf lors d un s mina
82. ent Cest un groupe de donn es data set qui est en cours de d finition c est pour ce groupe que les r seaux d h pitaux fourniront les co ts des cas l Office f d ral de la statistique OFS Dans le cadre d un concept de s curit les donn es les transferts des donn es et les droits d ac c s ont t d crits afin que leur protec tion soit garantie Pr paration de la mise en place et utilisation Ce sous projet d importance centrale n a t lanc que r cemment Il comprend l organisation du suivi l installation du bu reau Casemix la d finition des conditions d utilisation ainsi que le soutien lintro duction du syst me Les travaux sont di vis s en quatre domaines e contrat cadre et proc dures d entr e e bureau SwissDRG Casemix e soutien au d marrage e surveillance DRG une n cessit conomique On peut donc dire en r sum que les travaux de mise en place de SwissDRG avancent heureusement selon les plans trac s et que les cinq organisations fon datrices ont d j pos des l ments im portants depuis le d but du programme soit en avril 2004 Ces progr s sont vi demment n cessaires pour que l horaire ambitieux qui a t tabli puisse tre tenu jusqu la fin Une mise en place rapide est d autant plus indispensable que les ex perts du domaine de la sant sont con vaincus que SwissDRG est une n cessit conomique et qu elle cr era davantage de
83. ent les pou voirs publics ayant financ en grande partie les h pitaux le calcul des investissements effectu s pourrait s av rer difficile comment chiffrer les investissements alors qu ils reposent pour une bonne part sur des estimations non concordantes Deuxi mement il est courant que les tablissements hospi taliers soient propri t des pouvoirs publics les investisse ments futurs seront donc au moins en partie d termin s par le canton Aussi les assurances maladie devront elles verser les contributions aux co ts d investissements aux pouvoirs publics Troisi mement en cas d assainissement des struc tures les h pitaux appel s fermer pourraient durant un certain temps utiliser ces contributions aux co ts d investis sements d autres fins pour couvrir les d ficits Il en va de m me pour les h pitaux pr sentant des comparaisons de co ts d favorables et qui g n rent des d ficits Quatri me ment partir de 2012 les assureurs maladie devront contri buer aux co ts d investissement Il se peut qu en l occurrence le canton ait d j pay l int gralit des investissements Le risque est qu apr s avoir t financ s une premi re fois par les imp ts les investissements soient une deuxi me fois rem bours s par le biais des primes d assurance maladie Il fau dra de gros efforts de la part des deux parties pour clarifier ces questions d ici 2012 Enfin les mesures d accompagnement
84. es emplois THOMAS AESCHMANN DIRECTEUR DE L H PITAL DE SCHWYZ PATRICK EIHOLZER CEO DE L H PITAL LACHEN AG DR MEINRAD LIENERT DIRECTEUR DE L H PITAL R GIONAL D EINSIEDELN Co ts d enseignement et de recherche prestations d utilit publique 9 Sous la loupe 8 09 Photo Prisma infosant suisse dossier SwissDRG 2 2011 15 Mesures accompagnant l introduction du syst me de forfaits par cas SwissDRG Un syst me tarifaire diff renci pour pr venir les effets secondaires n gatifs Chaque syst me tarifaire a ses propres caract ristiques et effets incitatifs Ainsi les forfaits journaliers ont tendance conduire des s jours hospitaliers plus longs que ce qui est m dicalement indiqu Les forfaits par cas peuvent en revanche inciter faire sortir pr matur ment les patients de l h pital Diverses mesures sont mises en place pour viter les d rives Des jalons ont en l occurrence d j t pos s avec le choix du syst me des forfaits Avec la structure tarifaire diff renci e par degr de gravit les interventions comparables aupr s de patients souffrant de plusieurs pathologies secondaires sont rembours es un tarif plus lev que celles pratiqu es sur des patients moins atteints Un h pital ne tire donc aucun profit priver un patient des traitements n cessaires Un syst me tarifaire diff renci et des mesures d accompagnement ad quates pr viennent les incitations n gati
85. es processus l int rieur de l h pital et entre les diff rents fournisseurs de prestations Ils renforcent ainsi la collaboration entre les diff rentes disciplines m dicales et institutions e Les forfaits par cas simplifient la planification hospitali re supracantonale Les forfaits par cas permettent au personnel m dical sp cialis d accomplir son travail de mani re uniforme et efficace e A long terme les patientes et patients profitent d un processus de traitement optimis et d une qualit accrue gr ce la concurrence entre les fournisseurs de prestations Notre exp rience de longue date avec les forfaits par cas montre que ce mode de r mun ration bas sur les prestations pour des soins m dicaux de haute qualit conduit plus de transparence et de comparabilit Felix Weber Membre de la direction de la Suva iInfosant suisse dossier SwissDRG 2 2011 5 Comment fonctionne le syst me SwissDRG Le crit re principal pour la classification d un patient dans un groupe de patho logie est le diagnostic principal Les autres caract ristiques de classification sont les diagnostics suppl mentaires les proc dures l ge le type de sortie de l h pital le degr de s v rit chez les nouveau n s le poids la naissance et d autres facteurs La classification d une hospitalisation dans un DRG est effec tu e par un logiciel de regroupement grouper Le montant de chaque forfait par ca
86. ette remarque vaut aussi bien pour les assureurs maladie que pour les fournisseurs de presta tions En Allemagne il est par exemple plus int ressant pour les caisses d investir dans les soins g r s La compensation des risques prend en effet en compte le crit re de morbi dit soit l tat de sant des assur s et pas seulement l ge la r gion et le sexe comme en Suisse D infosant suisse S S Il existe des tudes reprochant au syst me DRG allemand des effets n gatifs sur le personnel soignant des postes seraient supprim s et la charge pesant sur le reste des employ s augmenterait cause du traitement des cas plus rapide Voyez vous aussi ce risque pour la Suisse On ne peut en principe pas comparer les soins infirmiers en Allemagne ceux de la Suisse En r gle g n rale le per sonnel soignant qualifi dispose en Suisse de comp ten ces plus larges qu en Allemagne Cependant nous pou vons partir de l id e que dans le domaine des soins pr ci s ment le syst me DRG pourrait aussi avoir renforc la re cherche des gains d efficience On le constate par exemple dans la construction de nouveaux h pitaux On ne construit pratiquement plus des stations de soins de vingt lits sur un tage Les unit s sont plus grandes et parfois m me assem bl es en forme de cubes sur le m me tage Cette disposi tion aide par exemple faire des conomies au niveau des gardes de nuit La pressio
87. f rents aspects En effet les DRG ayant un impact sur l ensemble de la structure chacun des pans constitutifs de celle ci n cessite une M Martigny analyse Pour permettre de conduire cette analyse de fa on structur e un cadre a t choisi parmi diff rentes options Pour des raisons de proximit et de coh rence Etablissements interview s seuls les cantons romands sont inclus dans l chantillon statistique Toutefois les commen Ne Cl Nombre d tablissements al AUS taires g n raux des autres chapitres de l tude tiennent aussi compte d informations collect es en Suisse al manique R partition des tablissements en fonction du nombre de lits SwissDRG Diagnostic 500 jours du choc 13 iInfosant suisse dossier SwissDRG 2 2011 46 Le cycle strat gique des tablissements hospitaliers VISION HOPITAL RESSOURCES OUTILS amp CLINIQUE HUMAINES ORGANISATION Source Newtone Associates Ce cadre s appuie sur 4 axes eux m mes subdivis s en 5 sections La vision d finit les objectifs principaux de l entreprise Ils sont d crits au travers de diff rents documents tels que la mission de l tablissement son plan directeur ainsi que diff rentes simulations financi res L ensemble fixe le cap d cid par la direction Sections consid r es 1 Degr d int gration des DRG dans le plan strat gique 2 Profondeur de l exp rience de l tablissement dans l utilisation
88. fac tures refusent d indiquer les motifs pour lesquels la prestation a t fournie Les modalit s de la garantie de prise en charge des co ts sont galement en sus pens de m me que la prise en compte des co ts des infrastructures La fixation du taux de base est une autre question non r solue ce jour part individuelle part uniforme Il faut galement cla rifier les normes pour les connexions lectroniques p ex XML 4 3 car dans ce domaine des normes seraient sou haitables Enfin la facturation lorsque plusieurs garants sont concern s p ex l assurance maladie et accident de mande galement tre r gl e Quelles conditions doivent tre rem plies selon vous pour que l introduc tion des forfaits par cas en Suisse soit couronn e de succ s Compte tenu des r sultats de l tude r alis e je suis malheureusement de venu un peu plus sceptique en ce qui concerne les forfaits DRG bien qu ils soient convaincants d un point de vue th orique Tels qu ils vont tre intro duits en Suisse les forfaits par cas am lioreront peu l conomicit du syst me global Ils permettront n anmoins de concentrer certaines offres de pres 9 infosant suisse tations sur des h pitaux sp cialis s La qualit devrait s en ressentir et on ne peut que s en r jouir La transpa rence devrait galement tre accrue Les points suivants sont d cisifs pour garantir le succ s des forfaits par
89. hui une cinquantaine d h pitaux majoritairement en Suisse Romande utilise ce syst me de facturation pour des cas soumis la LAMal et 160 h pitaux l utilisent pour des cas relatifs l assurance accident En revanche encore 150 h pitaux ainsi que la plupart des cliniques n ont encore aucune exp rience de l approche DRG Conscient des avantages d un nouveau syst me tarifaire bas sur le diagnostic le conseil f d ral d cide en 2007 la mise en place du concept cette fois ci bas sur la version allemande des DRG les G DRG La r mun ration des prestations hospitali res de soins somatiques aigus suisses SwissDRG sera introduite le 01 01 2012 Nomenclature utilis e En principe la m thode peut para tre simple SwissDRG SA pr sente le fonctionnement de la mani re suivante le crit re principal pour la classification d un patient dans un groupe de pathologie est le diagnostic principal Les autres caract ristiques de classification sont les diagnos tics suppl mentaires les proc dures l ge le type de sortie de l h pital le degr de s v rit chez les nouveau n s le poids la naissance et d autres facteurs La classification d une hospitalisation dans un DRG est effectu e par un logiciel de regroupement grouper Le montant de chaque forfait par cas SwissDRG est calcul sur la base des co ts effectifs des h pitaux suisses L application est cependant complexe Afin d atteindr
90. i sur la protec tion des donn es Elles vont de la protection des syst mes de donn es au respect du but du traitement des donn es elles ne peuvent tre utilis es que pour le contr le des factures jusqu l interdiction aux personnes non autoris es d acc der ces donn es La loi prescrit aussi que pour la conservation des donn es relatives au diagnostic liden tit de l assur doit tre pseudonymis e L art 59 al 1 bis LAMal pr cise aussi tr s clairement que lors du traitement des donn es relatives au diagnostic les assureurs leur appli quent les mesures techniques et organisationnelles propres assurer la s curit des donn es A chacun son r le chacun son droit d acc s Ces t ches incombent Mario Fregonese chef du support Syst me informatique ressort Sinistres de Visana Lui et son quipe r glent l acc s des collaborateurs au syst me central et aux donn es de facturation transmises par voie lectronique La nature de l autorisation d acc s aux don n es d pend du r le jou par le collaborateur L attribu tion des r les s effectue selon le descriptif du poste Il existe ainsi chez Visana 127 r les preuve de la finesse avec la quelle les droits d acc s sont r glement s En principe quatre niveaux se distinguent le premier est accessible tous les 6 Sous la loupe 2 11 infosant suisse dossier Swiss DRG 2 2011 24 4 collaborateurs d
91. ient de souligner les mesures prises conjointe ment par les partenaires pour mesurer la qualit des presta tions L Association nationale pour l assurance qualit dans les h pitaux et les cliniques ANQ labore les conditions ca dres n cessaires et les indicateurs de qualit en collaborant avec H les cantons et les assureurs maladie et accidents BEAT KNUCHEL 10 Sous la loupe 8 09 iInfosant suisse dossier SwissDRG 2 2011 16 Glossaire SwissDRG R mun ration li e aux prestations Cette forme de r mun ration indemnise les fournisseurs de prestations pour un traitement consid r comme un tout Autrement dit ils ne sont pas r mun r s pour chaque acte th rapeutique comme dans le TARMED ou pour la dur e d un traitement forfaits journaliers dans les h pitaux mais ils re oivent un certain montant pour une op ration de l ap pendicite ou pour l ablation de la v sicule biliaire Les tarifs ne se calculent pas en fonction des co ts de l h pital mais d une ex cution efficiente des traitements Forfaits par cas Ce sont les r mun rations que les fournisseurs de pres tations re oivent pour un traitement Le forfait se calcule conform ment au prix d une ex cution efficiente du traite ment Une op ration c ur ouvert justifie par exemple un forfait par cas consid rablement plus lev qu une op ra tion de l appendicite DRG Diagnosis Related Groups groupes de diagnostics diff
92. ier conna t toutefois quelques limites notamment au ni veau de son potentiel de d veloppement D s 2004 d j les partenaires tarifaires se sont mis ouvrage pour laborer un syst me mieux ajust aux besoins de la Suisse Dans le cadre du projet SwissDRG il a t d cid fin 2005 de pren dre pour mod le le syst me G DRG utilis en Allemagne depuis 2003 Dans l intervalle les assureurs maladie les h pitaux et les cantons ont fond la Swiss DRG SA Sa t che est de d velopper la structure tarifaire SwissDRG de l adapter et de la g rer Il convient de souligner que cette nouvelle association ne se pr occupe pas de d terminer la valeur de base par cas Les n gociations de prix auront lieu lave nir aussi entre les h pitaux et les assureurs S infosant suisse S 6 Sous la loupe 8 09 L introduction des forfaits par cas SwissDRG se heurte quelques cueils Assureurs et h pitaux s affrontent depuis un certain temps pour savoir si les codes des diagnostics et traitements doivent figurer sur les factures hospitali res Les h pitaux invoquent la protection des donn es alors que les assureurs affirment que ces donn es leur sont indispensa bles pour remplir leur mandat l gal de contr le des factu res Un jugement du Tribunal administratif f d ral de mai dernier a mis un point final cette querelle la transmis sion syst matique des codes de diagnostic et de traitements aux assure
93. ion des donn es ont r cemment d clar que le contr le individuel des factures d h pitaux par les assureurs n tait pas n cessaire Selon eux un contr le ino pin assorti d une v rification ult rieure du codage suffirait Pour les assureurs maladie de tels arguments sont inaccep tables la r vision du codage ne s effectue en effet qu avec des donn es anonymes Il est donc impossible de corriger a posteriori les factures erron es autrement dit les payeurs de primes seraient les dindons de la farce Conform ment la loi sur l assurance maladie les assu reurs maladie doivent v rifier l exactitude des factures et l conomicit de la prestation fournie Ils ont donc besoin de conna tre les diagnostics principaux et secondaires et les traitements effectu s et non l ensemble du dossier m dical afin de pouvoir d s 2012 contr ler les factures hospitali res Si au cours de cette op ration des pr cisions s av raient n cessaires celles ci seraient uniquement transmises au ser vice du m decin conseil Ce dernier doit tre autant que possible dispens des t ches d organisation de la protec tion des donn es En revanche il devrait agir comme un d l gu la protection des donn es en ce qui concerne les rapports m dicaux les rapports d op ration les photos etc qu il re oit STEFAN KAUFMANN DIRECTEUR DE SANT SUISSE ET VICE PR SIDENT DE SWISSDRG SA 5 Sous la loupe 2
94. ion des recettes Diff rents m ca nismes du syst me de forfaits par cas SwissDRG ont cepen dant t pr vus pour viter de tels comportements Si certai nes conditions sont remplies plusieurs s jours hospitaliers pourraient tre regroup s en un seul cas donnant lieu r mun ration ou autre hypoth se l h pital pourrait tre p nalis par des r ductions d indemnisation Am lioration du syst me d indemnisation contr le des factures et garantie de la qualit Les mesures d accompagnement ne se limitent cependant pas garantir un traitement m dical appropri En d velop pant r guli rement le syst me des forfaits par cas on s assure que les nouvelles connaissances soient int gr es le plus ra pidement possible et correctement indemnis es Les contr les de qualit de la facturation veillent ce que les factures ne soient pas exag r es et ce dans le double int r t d une facturation correcte des prestations par les h pitaux et in cidemment des payeurs de primes et d imp ts Le contr le est effectu par les assureurs maladie qui v rifient les factures au cas par cas au moyen d analyses statistiques qui permettent de v rifier pour chaque h pital la qualit du codage m dical selon un sch ma uniforme garantissant la comparabilit des r sultats Ces r visions du codage ont t d s pr sent t convenues entre les partenaires tari faires et les cantons Enfin il conv
95. iquement ou scann es sont no Mario Fregonese Si l assureur maladie doit contr ler l exactitude d une facture il doit conna tre les l ments qui la compose infosant suisse Raffaella D Amore La transmission lectronique des donn es facilite le travail sans nuire la protection des donn es tamment class es dans ce local explique Hanspeter Pulfer Sch ni Elles contiennent des donn es sur l assur et son m decin traitant le num ro d assur la dur e de la consultation les m dicaments prescrits et parfois aussi le code CIM 10 Il s agit dun r pertoire cl des diagnostics tabli par Organi sation mondiale de la sant OMS Il sert la classification statistique internationale des maladies et des probl mes de sant connexes Un autre b timent sis dans un endroit dis tinct renferme les donn es m dicales beaucoup plus sen sibles des patients comme les rapports m dicaux les traite ments re us et d autres donn es sur son tat de sant Elles sont livr es par le fournisseur de prestations au service du m decin conseil sur demande de l assureur maladie et ser vent au contr le d taill des factures La protection des donn es une comp tence cl Le contr le de l acc s aux donn es et la conservation des donn es des patients dans des endroits diff rents ne sont que deux des nombreuses mesures prises depuis longtemps par les assureurs maladie en vertu de la lo
96. ire que j ai orga nis en d but d ann e ont fait grande impression Selon lui dans l ancien syst me la devise tait Nous sommes un h pital universitaire Nous faisons tout et nous pouvons tout faire Avec le syst me DRG cette attitude a fondamentale ment chang La devise est aujourd hui Nous ne faisons plus que ce que nous pouvons faire mieux que les autres Et dans les domaines o nous ne sommes pas aussi bons nous coop rons avec ceux qui font mieux que nous Sous cet angle les forfaits DRG constituent une norme chance d am liorer la qualit Il west pas ici question de la libert d action des fournisseurs de prestations mais de la meilleure prise en charge possible des patients Quelles mesures d accompagnement jugez vous n cessaires ou judicieuses pour l introduction du syst me SwissDRG Il est important de faire d marrer le syst me la date pr vue et de ne pas croire qu il faut trouver un syst me par fait Il est galement important d adapter et de renouveler le syst me de mani re continue avec pragmatisme sur la base de statistiques et non pas de motifs politiques La cr dibilit du syst me y gagnera et d autres questions vien dront sur le tapis comme pourquoi des h pitaux offrant des spectres de prestations comparables ont ils des co ts diff rents Pourquoi une intervention est elle faite l hG pital plut t qu en ambulatoire S agissant des prestations o
97. ition dans le syst me de sant les codeurs sont une liaison entre l h pital et le monde ext rieur Depuis 2004 d j l h pital de l Ile uti lise les AP DRG A leur sortie de h pital tous les patients sont class s en fonction des diagnostics et des trai tements effectu s par groupe de cas DRG Le DRG d termine ainsi notam ment le montant de la facture Les co deurs veillent ce que chaque patient re oive le bon DRG Roland Wirthner est l un des treize codeurs de lh pi tal de lIle Berne Dans sa sp cialit la chirurgie cardio vasculaire et la car diologie il contr le chaque matin la liste des patients sortis de l h pital Par fois des cas restent encore en suspens R Wirthner reporte au lendemain les cas compliqu s qui lui parviennent en fin d apr s midi Selon lui la concen tration est meilleure le matin Un syst me ing nieux Une fois r gl s les cas du jour pr c dent R Wirthner s attaque aux nou veaux dossiers Le syst me de saisie des patients de l h pital transmet di rectement dans son programme de co dage les donn es principales du pa tient comme ses dates d entr e et de sortie de l h pital R Wirthner peut alors commencer son travail Il cherche dans la banque de donn es de l h pital les rapports d entr e d op ration et de sor tie Apr s les avoir lus il d termine le diagnostic principal sur la base du sys t me de classification CIM 10
98. its de soins dispo nombre de cas trait s en nombre de journ es tant des d penses d ex nibles dans les h pitaux 2009 Le chiffre se base d hospitalisation enregis ploitation en millions en Suisse en 2009 sur le nombre de sorties tr es en 2009 en Suisse de francs des h pitaux d h pital en 2009 Sources Office f d rale de la statistique OFS Les totaux comprennent chaque fois les h pitaux de soins g n raux et les cliniques sp cialis es 9 infosant suisse 9 Sous la loupe 2 11 iInfosant suisse dossier SwissDRG 2 2011 27 IAA Le glossaire des SwissDRG Baserate prix de base Le baserate sert d finir le prix d un traitement dans un sys t me DRG Le baserate est comparable au point tarifaire dans le TARMED Le baserate est d termin par les partenaires ta rifaires assureurs et fournisseurs de prestations Le calcul du prix de base est d terminant pour la facturation Il s obtient en divisant les co ts totaux co ts d exploitation tels que les frais du personnel qui rel vent des domaines financ s par AOS par la somme des co ts relatifs cost weight de chaque groupe de cas Sur cette base les assureurs et les h pitaux n gocient le prix de base r el Ils se fondent sur les h pitaux qui dis pensent les traitements avec les standards de qualit requis et de mani re conomique Bloody exit On entend par l une sortie pr matur e de l h pital c est dire avant que
99. ivants I Impacts sur les r sultats financiers Les tablissements pourraient perdre une partie importante de leur revenu Une ventuelle phase de convergence actuelle ment en discussion aurait pour but de faire converger la valeur du point d un tablissement vers une valeur moyenne r gionale par exemple Celle ci pourrait tre bien plus basse que la valeur dont l tablissement aurait besoin pour que son r sultat financier soit positif ou pour maintenir l enveloppe budg taire actuelle Les graphiques montrent l volution du r sultat financier de deux groupes d h pitaux publics en Allemagne L abandon de l enveloppe budg taire constante et la diminution de la valeur du point ont eu un impact tr s fort sur leurs r sultats et ceci malgr une adaptation contr l e et ralentie par une phase de convergence R sultats financiers avant et apr s l introduction des DRG Variation 2003 2005 EBIT 2 100 6 4 50 SE TTT H pitaux universitaires d une r gion g ographique en Allemagne Source Observations faites lors de nos projets II Impact sur le personnel infirmier Il a t statistiquement observ en Allemagne que certaines mesures d optimisation financi re ont s v rement touch le personnel infirmier 25 000 licenciements Entre autres causes m La diminution des charges salariales dict e par la r duction de l enveloppe budg taire on gagne moins donc on doit licencier
100. l utilisation r ussie des DRG La mise disposition par le m decin des informations n cessaires la facturation pourra m me dans le cas des cliniques priv es donner lieu la cr ation d incitations financi res Combin au changement du mode de r mun ration hono raires pay s par la clinique ainsi qu aux incitations financi res mises en place ce renforcement de lien encouragera une relation plus fixe et exclusive pouvant mener plus long terme la disparition des cabinets priv s des op rateurs E infosant suisse dossier SwissDRG 2 2011 45 GYANIN IH NERD I I IS NP NU RIe IN DES TABLISSEMENTS HOSPITALIERS D ans le cadre de l tude 14 tablissements hospitaliers 25 personnes ont t rencontr s Parmi eux figurent deux h pitaux universitaires des h pitaux r gionaux plusieurs cliniques priv es ainsi que des m decins salari s ou sp cialistes ind pendants agr s Cartographie des cantons consid r s Les entretiens conduits montrent que la notion de pr paration l introduction des SwissDRG diverge consid rablement selon les tablissements Alors que certains introduisent des points de r flexion tous les niveaux de la structure d autres gardent une vue relativement limit e r duisant celle ci lachat du Grouper logiciel de d termination du DRG La pr paration des tablissements hospitaliers au nouveau syst me doit effectivement prendre en compte dif
101. le au moins surmontable m SwissDRG Diagnostic 500 jours du choc 5 infosant suisse dossier SwissDRG 2 2011 38 3 HISTORIQUE DES L volution du syst me DRG Yale DRG USA KEYTA HCFA DRG USA 1983 HBC HONGRIE Nord DRG SCANDINAVIE AP DRG USA GHM FRANCE 1988 1993 1996 1988 1990 1986 1997 DkDRG DANEMARK AN DRG AUSTRALIE GHM FRANCE 2002 LEE 72 2008 AR DRG AUSTRALIE 1999 G DRG ALLEMAGNE 2003 Swiss DRG 2012 Source Die DRG Familie Wolfram Fisher Mod le adapt par Newtone Associates SA pris CMG CANADA EI E infosant suisse dossier SwissDRG 2 2011 39 D aux Etats Unis dans les ann es 80 les DRG Diagnosis Related Groups avaient pour but initial d tablir un syst me de classification des patients par groupes de maladies homog nes Cette analyse statistique permet d s lors de rendre les co ts de traitements comparables entre les tablissements de soins pour chacun des diagnostics Au cours des trente derni res ann es les DRG ont t adapt s au fur et mesure de leur introduction dans les diff rents pays chaque version tant une volution d une m thode ant rieure D s 2002 la facturation bas e sur le diagnostic selon une version adapt e du syst me canadien appel AP DRG All Patient Diagnosis Related Groups commence tre appliqu e en Suisse par certains h pitaux avant gardistes Aujourd
102. le catalogue obligatoire des prestations Du point de vue m dical on peut d fendre l id e selon laquelle chaque patient est un cas unique et doit tre trait comme tel D un point de vue conomique et thique cette approche doit toutefois tre cart e car ce qui est d pens en trop d un c t fera cruellement d faut de l autre Les syst mes DRG impliquent une cat gorisation de cas de patients pr sentant des similitudes m dicales et permettent une r mun ration forfaitaire pour ces groupes Si le patient peut tre attribu un tel grou pe de diagnostic DRG les revenus et un ventuel rendement peuvent tre pilot s prospectivement par le fournisseur de prestations Ce pilotage via le param tre m dico conomique DRG joue un r le central Il en d coule l exigence mentionn e ci dessus d une ges tion op rationnelle Dans le m me temps le finance ment li aux prestations ouvre des perspectives pour les fournisseurs de prestations N cessit de calculer Les interfaces les plus importantes d un tel syst me concernent la comptabilit analytique selon des princi pes d conomie d entreprise l h pital Elle devrait tre modifi e dans le sens d une facturation ax e sur les financeurs D autant plus que l objectif vis est de faire la transition depuis un syst me de r mun ration structure tarifaire rigide vers un syst me de prix dot de conditions cadre ax es sur l conomie d
103. le des prestations hospitali res stationnaires y compris d sormais celles des h pitaux priv s figurant sur la liste et celles des maisons de naissance seront automatiquement cofinanc es par le canton concern et les assureurs maladie via la cl de r partition des co ts correspondante Les h pitaux inscrits sur les listes cantonales seront plus nombreux que jusqu pr sent ce qui aura une incidence sur les co ts ee D al pi nd 4 kil 1 Med iiig PA B CANTONS AVEC HAUSSE DE PRIME D CANTONS SANS HAUSSE DE PRIME 19 cantons vont conna tre de fortes hausses de primes Pourquoi Ils ont choisi des cl s de r partition trop BALE VILLE 7 6 NEUCHATEL 2 8 TESSIN 6 6 basses Les calculs de sant suisse APPENZELL AIl 6 1 URI 2 7 BERNE 4 9 s appuient sur les donn es de 2008 NIDWALD 532 CHW 2 6 THURGOVIE 0 6 Seuls les effets du changement de ZURICH 4 9 VAUD 25 APPENZELL AR 0 2 syst me sont ici repr sent s La hausse FRIBOURG ST GALL 4 7 ARGOVIE 1 9 GRISONS 0 annuere CEs Cepenses de sante de 3 RS DES i 4 5 par an en moyenne n est pas OBWALD 4 6 SCHAFFHOUSE 1 8 ZOUG 0 1 prise en compte GENEVE 4 5 VALAIS 1 7 LUCERNE 0 1 GLARIS 3 2 BALE CAMPAGNE 1 1 SOLEURE 3 1 JURA 0 5 HAUSSE SUISSE 1 6 9 infosant suisse 12 Sous la loupe 2 11 iInfosant suisse dossier SwissDRG 2 2011 30 Forfaits par cas li s au prix des prestations Les forfaits par cas Swis
104. le tableau Rem de n 1 une bonne dose d information Pour pallier les ventuels retards des solutions existent va lables tant pour les tablissements romands qu al maniques absents de l tude La collecte des donn es m dicales par les m decins et les infirmiers appara t comme l ossature m me de tout le syst me DRG Ces derni res sont en effet ensuite transform es en code DRG puis interpr t es d un point de vue financier et conomique pour finalement ser vir de base l orientation strat gique de l tablissement Il est donc primordial de sensibiliser et de former les m de cins et le personnel infirmier l importance de la qualit des donn es m dicales L acquisition de codificateurs exp riment s et d un logiciel performant ne vient qu apr s Mais la fluidit du processus et la circulation de l information exi gent une communication et une collaboration accrue entre l administration le corps m dical et le personnel infirmier Chacun doit conna tre le m tier de l autre pour am liorer de mani re r aliste les pratiques Le personnel infirmier devient une passerelle entre les m decins et les gestionnaires et le corps m dical accepte les projets d optimisation financi re m me s ils gratignent leur image de la libert th rapeutique Rem de n 2 mieux vaut pr venir que gu rir L autre r gle d or consiste anticiper et envisager tous les changements inh rents l entr e e
105. les traiter En revanche toutes les informations m dicales ne sont accessibles qu au service du m decin conseil Quelques rares factures demandant une valuation m dicale seront aussi l avenir soumises au m decin conseil Selon R D Amore la transmission syst matique des don n es par voie lectronique n apportera que des avantages les processus administratifs seront grandement simplifi s pour l h pital et pour l assureur Il sera possible d conomi ser des co ts au niveau du contr le sans que la protection des donn es ne soit assouplie Cette derni re est techniquement garantie mais il reste le facteur humain En mati re de protection des donn es l homme est le maillon faible pr cise Hanspeter Pulfer Sch ni Le rem de cette situation sensibiliser r guli re ment le personnel appliquer des directives contraignantes et pr voir des contr les SILVIA SCH TZ 1 Art 8 10 OLPD 2 Art 59 al 1ter OAMal 3 Art 92 LAMal 4 Art 111 OLPD 8 Sous la loupe 2 11 Photos Keystone iInfosant suisse dossier SwissDRG 2 2011 26 Les DRG en 3 questions Quels changements pour les assur s Les SwissDRG apparaissent bien compliqu s pour les novices et soul vent de nombreuses interrogations Voici trois questions essentielles et leurs r ponses claires pour mieux cerner les avantages des SwissDRG Es ce que la qualit des soins s en ressentira Non Les h pitaux seront
106. mande G DRG Par l introduction des DRG Diagnosis Related Groups SwissDRG a identifi les b n fices suivants a Viabilit conomique long terme du syst me de sant a Augmentation de la qualit des prestations par une optimisation des processus de traitement et par une concurrence entre les fournisseurs de prestations a Encouragement aux optimisations financi res et op rationnelles Transparence et comparabilit des co ts des prestations m dicales entre h pitaux Alignement entre les prestations et les r mun rations a En corolaire la recherche d efficacit op rationnelle renforcement de la collaboration entre les diff rentes disciplines m dicales et institutions a Simplification de la planification hospitali re supracantonale Standardisation des pratiques m dicales Toutefois l exp rience allemande du d ploiement des DRG a montr que de nombreux tablisse ments hospitaliers priv s comme publics ont subi d importantes pertes financi res lors des premi res ann es d application L analyse des projets de r duction des co ts d exploitation cost cutting d une dizaine d tablissements permet de constater qu une majorit de ces derniers mal pr par s s taient faits surprendre par l ampleur du changement A contrario ceux ayant anticip l introduction du nouveau syst me ont quant eux pu en viter les impacts n gatifs et ont m me su b n ficier de
107. me Sur la base des donn es re cueillies ils ont ensuite n goci le forfait moyen d intro duction avec le canton et les assureurs Les h pitaux ont par tiellement remani leurs processus d roulement des op ra tions renouvel les r gles de collaboration interne am lior la saisie des prestations install le logiciel de codage et le grouper et rendu les syst mes administratifs compatibles Ils ont chang ou adapt leur mode de saisie des prestations leur comptabilit et leur facturation L h pital de Schwyz est le seul h pital en Suisse avoir d velopp un syst me d ho noraire des m decins li aux DRG il a adapt sa structure de gestion au dispositif DRG en tablissant un syst me de gestion dual au niveau du m decin et des soins et intro duit des projets de construction conformes aux processus Les assureurs le canton et les h pitaux ont cr une com mission paritaire de confiance instaur un contr le du co dage et fix des r gles de codage communes compl tant les r gles standard Les trois h pitaux proc dent un change mutuel de leurs donn es Conditions cadres En plus des quipements techniques la mise en place effi cace du syst me DRG n cessite aussi des conditions cadres En fait notamment partie la coordination avec les m decins traitants les sp cialistes les institutions de soins post aigus tablissements m dico sociaux et cliniques de r adapta tion ainsi
108. mpatibles avec les conditions en vigueur en Suisse pas de n gocia tions budg taires pas de liste positive des prestations Depuis l entr e en vigueur de la LAMal en 1996 les prestations stationnaires sont indemnis es au moyen de forfaits sans que cela n ait entrav d une quel conque mani re les innovations Il n y a donc aucune raison de penser qu un nouveau syst me de forfaits qui ga rantit de surcro t une bien meilleure r partition des moyens financiers que les syst mes pr c dents soit pr judiciable dans ce domaine BEAT KNUCHEL 23 Domaine de la sant 5 10 Photo Keystone iInfosant suisse dossier SwissDRG 2 2011 62 Pour dissiper les doutes la qualit sera mesur e avant et apr s l introduction des SwissDRG Forfaits par cas et qualit vont de pair A l heure actuelle d j plus de la moiti des prestations hospitali res stationnaires est factur e par le biais du syst me APDRG Les assureurs accidents appliquent aussi depuis longtemps d j les forfaits nationaux DRG L introduction imminente des forfaits par cas li s au diagnostic suscite de vives inqui tudes couverture m dicale insuffisante sorties d h pital pr matur es baisse de la qualit etc Toutefois l exemple de l Allemagne et de certaines r gions de Suisse prouve que ces craintes sont sans fondement Aucune tude n a r v l une ven tuelle baisse de la qualit apr s l
109. n am liorer les performances et obtenir des gains d efficience devrait aussi s accro tre en Suisse Aussi longtemps que les efforts portent sur l optimi sation des processus il n y a rien objecter Nous finan ons en d finitive presque 60 des co ts de notre syst me de sant par le biais de taxes obligatoires les assurances sociales et les imp ts Par rapport l Allemagne la Suisse a l avantage d intro duire un syst me d j r d qu elle peut copier vitant ainsi les fautes commises par son voisin Qu en dites vous Pour l instant tout au moins cela ne semble pas se v rifier Comme ce fut le cas en Allemagne il ny a jusqu mainte nant pas d valuation scientifique De m me on se heurte souvent en Suisse comme l poque en Allemagne une opposition fondamentale de la part des m decins m me si les bases l gales sont d j en vigueur Une chose est s re les forfaits par cas DRG seront introduits Dans un syst me de forfaits journaliers les caisses doivent pouvoir v rifier le nombre de jours dans un syst me de r mun ration bas sur les forfaits par cas li s au diagnostic elles doivent disposer des diagnostics et traitements 14 Sous la loupe 8 09 Photo Keystone iInfosant suisse dossier SwissDRG 2 2011 20 En Suisse les d bats portant sur les donn es minimales n cessaires au contr le des factures Minimum Data Set sont vifs En l occurr
110. n devoir social l gard des payeurs de primes et des contribuables Si l on veut tre en mesure de proposer un service de sant optimal abordable pour tous il faut imp rativement utiliser les ressources disponibles selon les besoins Les forfaits par cas ou les DRG vus comme une forme de r mun ration des prestations stationnaires g n rent des incitations conomiques et une pression sur la con currence Souvent compris comme un mod le d co nomie par la politique sanitaire Swiss DRG ira au del d un simple instrument de financement La d finition DRG du service conduit la transparence des presta tions et de la qualit Les fournisseurs de prestations se voient ainsi r compens s pour des prestations efficaces et optimis es selon la qualit Les d ficiences de struc tures de direction et de proc dures sont sanctionn es par les DRG Cependant les exp riences faites en Allemagne depuis l introduction des DRG montrent que des corrections de structures peuvent galement appara tre dans l ensemble du paysage des prestations m dicales Il est important d en tre conscient M decine conomique Les DRG int grent les approches m dicales et cono miques Les prestataires sont ainsi invit s s orienter non seulement selon les n cessit s m dicales mais galement selon ce qui est d fendable du point de vue conomique Les objectifs communs sont labor s par la politique sanitaire et prescrits p ex via
111. n du Grouper et des dossiers patients informatis s DPI etc Diagnostic les h pitaux sont mieux pr par s Rapidement de fortes divergences se profilent si certains adoptent une vue d ensemble et ont conscience de l ten due des changements structurels venir d autres limitent la pr paration lachat du Grouper logiciel de d termi nation du DRG Pour ces derniers l ann e 2012 sera cer tainement p rilleuse Deux camps se distinguent principa lement les h pitaux et les cliniques Dans l ensemble les h pitaux sont mieux pr par s forts de leur exp rience des AP DRG et de la participation des m decins Un b mol tou 14 Sous la loupe 2 11 iInfosant suisse dossier SwissDRG 2 2011 32 SYNTHESE DE L EVALUATION ET NOTES SUR 3 HOPT A CLINIQUE O amp 2 4 S 1 7 Vision Peu Dents disposent d une v ritable strat gie tenant compte de l introduction des DRG Vision Les DRG sont inclus dans les r flexions de la direction de mani re r active et protectionniste Les h pitaux doivent encore davantage anticiper les impacts et d velopper une strat gie proactive EL LE Paz Les ressources humaines Le 1 8 Les ressources humaines ru doit tre plus impliqu et le dialogue doit tre in ru ELEC t jusque l relativement ind pendants en ter tensifi entre le personnel administratif m dical et infirmier Tous mes de facturation et d options de traitement La n cessit de
112. n vigueur des SwissDRG Il faut former l avance les codificateurs int grer le plus t t possible les DRG dans la strat gie de l tablissement mul tiplier les simulations financi res pour conna tre l avance par exemple l impact conomique qu aura la fixation du 9 sant suisse baserate Cet outil en mains il sera plus ais d aborder ef ficacement les n gociations avec les partenaires tarifaires L autre changement d cisif prendre en compte est la ges tion de la dur e du s jour Le mod le actuel de facturation se base sur les journ es d hospitalisation alors que les DRG n en tiennent pas ou peu compte Une mauvaise gestion des s jours peut co ter cher que le s jour soit trop court et entra ne une r hospitalisation ou trop long Il s agit donc d optimiser l entr e et la sortie du patient en pr voyant par exemple des itin raires cliniques ou un syst me de case management Sept mois avant l introduction des SwissDRG le compte rebours est lanc L heure devrait tre la finalisation des derniers d tails Mais qu en est il vraiment L tude a t elle permis d acc l rer les pr paratifs A t elle suscit une prise de conscience des tablissements hospitaliers Pour le sa voir rendez vous le 1 janvier 2012 MAUD HILAIRE SCHENKER 1 Stefan Stefaniak Marie Luce Margaine Berthon Michael Chaille Swiss DRG diagnostic 500 jours du choc Newtone Associates ao t 2010 L
113. nan cement des co ts hospitaliers doit s lever au minimum 55 pour cent et cela sans aucune souplesse vers le bas Il s agit d atteindre progressi vement le niveau de ladite part can tonale en passant des conventions entre cantons et assureurs Accord sur la cl de r partition des co ts La r forme du financement des h pitaux est sur la bonne voie Les Chambres devraient s entendre sur la question du financement car les cantons et les assureurs maladie ont trouv un accord en novembre der gnier les co ts suppl mentaires charge de l assurance de base r sultant de linclusion des investisse ments et de la mise sur pied d ga lit de tous les h pitaux inscrits sur les listes Seront r partis entre eux par moiti En ce qui concerne les forfaits par cas sant suisse estime cependant qu une base l gale compl mentaire west indispensable pour la fourniture des donn es diagnostics et traite ments en vue du contr le des co ts et pour la r glementation de la pro tection des donn es sant suisse salue le principe du li bre choix des h pitaux figurant sur la liste du canton de domicile ou d un autre canton principe du Cas sis de Dijon Le financement de trai tements hors du canton ne devrait cependant pas conduire des frais suppl mentaires pour les cantons et les assureurs En ce qui concerne la nouvelle ca t gorie des h pitaux conventionn s sant suisse soutient
114. nce la qualit du traitement Les r hospitali sations doivent tre doublement vit es pour les patients et pour leurs r percussions sur les co ts En d pit des t ches auxquelles les assureurs devront faire face Sympany consid re comme une grande chance l introduction d un syst me de r mun ration li aux prestations pour les soins stationnaires du domaine somatique aigu La pression conomique s accentuera et conduira un assainissement de l offre Il faut des mesures d accompagnement afin d viter que les conomies potentielles ne soient compens es voire surcompens es par d autres effets n gatifs et que le change ment de syst me ne se transforme en d sastre financier Les traitements pr c dant et suivant une hospitalisation doivent tre regroup s sur le plan tarifaire Il s agit d viter la g n ra tion ind sirable des cas Le domaine des assurances compl mentaires a besoin de mod les intelligents misant sur la r mun ration li e aux prestations et pr voyant l indemnisation de prestations vari es FELIX BADER LIC SC POL DIRECTEUR DE LA GESTION DE L OFFRE EN SOINS G R S MANAGED CARE POUR LA CLIENT LE PRIV E DE SYMPANY Les forfaits Swiss DRG lancent aux assureurs maladie de grands d fis en particulier dans le domaine des technologies de l information 8 Sous la loupe 8 09 Photo Prisma iInfosant suisse dossier SwissDRG 2 2011 14 L introduction
115. nisations et m thodes de financement voluent sous l impulsion du constat toujours renouvel que cela ne peut pas continuer ainsi Alors pourquoi les r sultats ne sont ils pas plus probants Est ce que les mesures mises en place attaquent toutes les sources de cette dynamique inflationniste Le financement par DRG Diagnosis Related Groups fait partie des mesures visant standardiser et contenir les co ts Notre tude s inscrit dans une d marche de terrain donnant la parole aux tablissements hospitaliers sur un th me clair le niveau de leur pr paration face la mise en place de ce nouveau mode de financement Ancr es dans la pratique les observations et les pistes propos es repr sentent des outils que nous esp rons utiles aux personnes en charge de cette transformation Mais avant d entrer dans ces consid rations d experts nous aimerions mettre une hypoth se du point de vue d un client de ce syst me En simplifiant le patient peut tre plac l origine des co ts La conception qu il a de son mal d passe la r alit objective de sa pathologie car elle s appuie sur la peur interpr tation motionnelle difficilement contr lable La douleur r elle ou anticip e ainsi que l id e de dispara tre poussent le malade prendre toutes les options si peu rationnelles soient elles pour apaiser son mal tre Les derni res m thodes de soins les examens compl mentaires et multiples ou encore les technologies
116. nsi les rapports des m decins sont souvent volumineux et leur r dac tion n est pas standardis e ce qui ne facilite pas toujours la recherche des diagnostics principaux et secondaires Mais le codeur n interpr te pas Si un diagnostic ne ressort pas clairement des rapports il choisit un code plus g n ral qui est coup s r exact Il ne demande des renseignements compl mentaires aux m decins que dans les cas particu li rement complexes ou co teux Les cliniciens ne seraient gu re enchant s si nous leur posions des questions la moindre impr cision Nous r solvons la plupart des probl mes au sein de notre quipe Nous apprenons beau coup de ces changes En mati re de codage le travail en quipe est essen tiel La quantit des textes lire pose aussi probl me Il nous faut des tech niques de lecture sp ciales Sinon il est impossible de ma triser l norme quan tit de donn es relatives aux cas trai t s chaque ann e par l h pital de l Ile souligne R Wirthner Pr t pour l introduction du SwissDRG La loi exigera ce que l h pital de l Ile fait depuis 2004 Tous les h pitaux suisses devront bient t facturer uniform ment selon le syst me SwissDRG R Wirthner envisage ce changement avec s r nit L ann e prochaine d j nous nous pr parons l introduction du Swiss 18 Domaine de la sant 7 08 iInfosant suisse dossier SwissDRG 2 2011 59 DRG en recouran
117. nt Que se passe t il si les assureurs maladie ne re oivent pas ces informations Lorsqu une facture ne peut tre contr l e elle ne peut en principe pas tre rembours e Il en va de m me dans la vie quotidienne personne ne paiera une facture sans conna tre la prestation fournie Pourquoi les assureurs doivent ils absolument conna tre les diagnostics pour contr ler les factures Avec les DRG diagnosis related groups comme son nom l indique tous les partenaires ont choisi un syst me forte ment ax sur les diagnostics Sans ceux ci ce syst me ne fonctionne pas Le montant de la facture d pend au final du diagnostic et du traitement effectu BEAT KNUCHEL MAUD HILAIRE SCHENKER Le patient transparent est un slogan qui emp che toute discussion objective 13 Sous la loupe 5 08 iInfosant suisse dossier SwissDRG 2 2011 58 Une profession qui sort de l ordinaire En coulisses que fait le codeur L introduction du SwissDRG est imminente Pour que le syst me fonctionne des experts doivent r partir les patients dans les bons groupes de cas La t che n est pas si abstraite et s che qu elle y para t Les codeurs travaillent d j dans de nombreux h pitaux nous avons rencontr l un d eux Roland Wirthner l h pital de l Ile Ils travaillent dans un b timent pro che du complexe hospitalier et ce pendant ordi naire Leur lieu de travail est l image de leur pos
118. oins forte du corps m dical dans la structure administrative et organisationnelle Niveau de pr paration des tablissements Nombre de lits 2000 1500 CLINIQUES m HOPITAUX m 1000 500 0 0 00 0 50 1 00 1 50 2 00 2 50 3 00 Niveau de pr paration SwissDRG Diagnostic 500 jours du choc 15 infosant suisse dossier SwissDRG 2 2011 48 4 A 4 4 Comparatif des niveaux de pr paration VISION 3 00 pau OUTILS 0 00 ORGANISATION H pitaux La vision il appara t que les DRG sont inclus dans les r flexions de la direction Toutefois ceci est abord de fa on r active et protectionniste Un pas suppl mentaire permettrait d identifier les strat gies non seulement pour la mise en place des SwissDRG mais aussi pour anticiper d avantage les impacts identifier les opportunit s offertes et d velopper une strat gie proactive Les ressources humaines bien que les h pitaux puissent exercer par leur statut d employeur un certain contr le sur le corps m dical et le per sonnel infirmier une implication plus forte des m decins dans la gestion de l tablissement est n cessaire Une collaboration tendue entre personnel administratif m dical et infirmier doit permettre aux deux parties de mieux com prendre leurs contraintes et objectifs respectifs ainsi que les impacts des actions de l un sur les r sultats de l autre L organisation une certaine culture de projet et de gestion d
119. on indemnise l investissement cono mique moyen d un traitement Autrement dit les fournisseurs de prestations ne sont pas r mun r s pour chaque acte th rapeutique comme dans le TARMED ou pour la dur e d un traitement forfaits journaliers dans les h pitaux mais ils re oivent un certain montant pour une op ration de l appendi cite ou pour l ablation de la v sicule biliaire Les tarifs ne se calculent pas en fonction des co ts de l h pital mais d une ex cution efficiente des traitements Surcodage Upcoding Codage lev Les prestations soumises au codage professionnel utilisent de mani re optimale la marge de man uvre octroy e par les r gles de codage Les codificateurs codeurs professionnels obtien nent des forfaits par cas plus lev s que les autres SwissDRG Syst me de forfaits par cas DRG adapt aux sp cificit s de la Suisse Il se base sur le syst me allemand German DRG appliqu en Allemagne depuis 2003 un SwissDRG AG Les principales t ches de SwissDRG SA consistent calculer les cost weights et les baserates ainsi qu adapter maintenir et d velopper le syst me de r mun ration des s jours hospitaliers en fonction du diagnostic Swiss DRG SA rassemble des repr sentants des cantons des assureurs des h pitaux et de la FMH Tarif Reflet des prestations fournies par les h pitaux les m decins et les physioth rapeutes Dans un tarif la prestation indivi
120. ons doivent tre tablies Dans le cadre d hospitalisation en clinique priv e l introduction du forfait par cas demandera la cr ation d une facture unique cens e couvrir la totalit des prestations Logiquement celle ci sera tablie par la clinique qui sur la base d une n gociation en r troc dera une partie aux m decins Evolution du syst me Pour tenir compte de l volution des techniques de traitement et am liorer le syst me SwissDRG le catalogue voluera chaque ann e a L introduction probable de crit res d ligibilit au remboursement d un DRG sp cifique p ex nom bre minimal de cas doit tre anticip e Certains des points mentionn s ci dessus d pen dent de n gociations entre partenaires tarifaires et sont aujourd hui encore sans r ponse d finitive Chaque tablissement doit toutefois en comprendre les principes afin de d finir une ligne directrice et anticiper ainsi les impacts de l introduction des Swiss DRG m SwissDRG Diagnostic 500 jours du choc 9 iInfosant suisse dossier SwissDRG 2 2011 42 5 HORIZON 2012 ET AU DEL L e manque de visibilit des impacts provoqu s par l introduction des DRG favorise une confiance exag r e de certains tablissements dans leur capacit naturelle les affronter La consid ration des objectifs politiques li s l introduction des DRG ainsi que la r alit des faits observ s dans d autres pays n aut
121. ons d un patient sont parti culi rement sensibles et dignes de protection Aussi les exi gences sont elles lev es quant au traitement correct et s r de telles informations Les lois sur l assurance maladie et sur la protection des donn es d finissent ces exigences Il n y a donc pas lieu de s tonner que dans un r cent arr t le Tribunal administratif f d ral confirme le caract re licite de la transmission syst matique aux assureurs maladie des diagnostics et traitements Il appartient maintenant aux h pitaux et aux assureurs de r gler les d tails de cette trans mission et de veiller son bon d roulement Mais que fait l assurance maladie de ces donn es Premier tri puis examen d taill Avec un syst me tarifaire aussi complexe que les forfaits Swiss DRG il y aura toujours des factures peu claires voire m me erron es Pour certaines d entre elles les erreurs peu vent sans autre conduire des carts de plusieurs milliers de francs et donc des surcharges de co ts injustifi s que l assurance de base sociale n a pas rembourser Mais com ment faire la distinction entre les factures correctement ta blies pouvant tre pay es sans probl me et les autres Dans l id al le processus de contr le des factures se d roule de la mani re suivante 9 infosant suisse e Clarification de l obligation de rembourser par chaque assureur maladie Le patient est il vraiment
122. oration de la qualit est elle justifi e Les tudes am ricaines ont montr qu il y avait un risque important avec l introduction des DRG celui du retour pr matur domicile des patients En effet la facturation des s jours hospitaliers par DRG incite les h pitaux dimi nuer le plus possible la dur e de s jour et effec tuer un maximum de prestations diagnostiques et th rapeutiques en ambulatoire avant ou apr s l hospitalisation Ceci peut entra ner un retour pr matur domicile et des complica tions avec r hospitalisation si aucune mesure de qualit n est effectu e Les milieux qui s oc cupent de la qualit en Suisse en sont conscients et proposent avant l introduction g n ralis e des DRG qu un programme qualit soit d velopp afin d viter ces risques de sor ties pr matur es Outre vos fonctions au CHUV vous tes charg de cours l Institut d Economie et Management de la Sant de l Universit de Lausanne Dans ce cadre vous venez de publier les r sultats d un programme de recherche de trois ans sur les DRG et notam ment sur leur introduction en Suisse voir Research on DRG l adresse web suivante www hec unil ch iems Quelle place occupe aujourd hui les DRG en milieu acad mique et quelles sont les perspectives d avenir L Institut d Economie et Management de la Sant de l Universit de Lausanne est en effet la pointe de la recherche acad mique sur les outils de
123. orisent pas cette s r nit De fa on simpliste le nouveau mode de finance ment vise ralentir l augmentation des co ts de la sant En cons quence l ensemble des outils dispo nibles seront utilis s t t ou tard afin de contr ler les d penses et par cons quent augmenter la pression sur les budgets hospitaliers Aucune des exp riences v cues par une douzaine de pays lors de l introduction des DRG ne permet de soutenir l hypoth se de la neutralit Des boulever sements importants parfois m me violents ont toujours suivi le changement de syst me La recherche d un b n fice g n ral li au finance ment hospitalier du pays dans son ensemble introduit de nombreux risques micro conomiques pour les tablissements pris individuellement Evolution du r sultat op rationnel suite l introduction des DRG 2005 2006 2007 2008 2009 2010 50 J 30_ Eee 1 E R SULTAT O0 ee 00 W DE OP RATIONNEL 150 EE S LL 140 200 S Le 200 Regroupement d h pitaux publics en Allemagne 250 A222222 L Fe Estimation du r sultat hors subvention et recherche et sans la mise en place de projet li s aux DRG Analyse de risques faite deux ans apr s l introduction 260 930 MIO perte cumul e sur 5 ans 300 Source Projections faites lors d un projet en Allemagne iInfosant suisse dossier SwissDRG 2 2011 43 Parmi les multiples impacts on observe les domaines su
124. ostics par cat gorie La version actuelle de cet ar senal r glementaire comprend trois volumes pais ce qui donne une id e de la finesse de diff renciation des forfaits par cas Apr s avoir tudi les rapports pour d terminer les diagnostics les codeurs en extraient les traitements Ils in troduisent les diagnostics principaux les diagnostics secon daires et les traitements dans le programme de codage ap pel grouper regroupement des cas par groupe de pa thologie Celui ci calcule le forfait par cas correct qui per met h pital d tablir sa facture Comment fonctionne le contr le Dans ce processus comment faut il faire pour viter autant que possible toute erreur Les partenaires tarifaires ont pr vu un instrument cet effet la r vision du codage Des experts ind pendants v rifieront par sondage le dossier m dical des 9 infosant suisse Les forfaits SwissDRG offrent la chance d avoir une m decine stationnaire de meilleure qualit et plus conomique patients les rapports et codages des h pitaux Le contr le de la facture par les assureurs maladie constitue un autre l ment de v rification Dans ce but les partenaires tarifaires n gocient actuellement quelles donn es les assureurs doivent recevoir des h pitaux Une chose est s re la r vision du co dage et le contr le des factures sont deux l ments indispen sables faisant partie int grante du syst me DRG Le
125. qu rir davantage de complicit entre l tablis sement et les corps m dicaux et infirmiers situation encore tr s limit e aujourd hui L organisation le niveau de service lev pro pos par les tablissements priv s s appuie aujourd hui sur des processus flexibles et fortement adapt s aux patients et aux m decins Une tension entre cette diversit de fonctionne ment et la rigueur introduite par les DRG devra tre g r e L application de proc dures adminis tratives n cessaires la facturation par tarifs forfaitaires sera incontournable Les outils la combinaison des outils utilis s par les cliniques les m decins ainsi que les services externes contient l ensemble des donn es utiles au calcul des DRG Ces outils sont toutefois peu int gr s entre eux cr ant des ruptures dans la cha ne d information et limi tant l efficience du traitement administratif m infosant suisse dossier SwissDRG 2 2011 49 7 G RER LES RISQUES PAR LA MISE EN PLACE DE BEST PRACTICES entretiens men s dans le cadre de cette tude ont permis la cr ation d un catalogue de mesures lanc es par diff rents tablissements pour pr parer l arriv e des Swiss DRG Pour des raisons de confidentialit aucun rapprochement ne sera fait entre ces solutions et l tablissement concern De plus ces initiatives sont pr sent es de mani re r sum e Le d tail peut tre discut avec les tablissements int
126. qu avec les h pitaux L orientation processus est galement n cessaire processus de gestion processus cl s 9 infosant suisse et processus de soutien Dans le cadre du syst me DRG la qualit des rapports complets d op ration et de sortie est d terminante pour le codage et le financement des presta tions La dur e d hospitalisation abr g e cons quence lo gique du syst me suppose de planifier la sortie d j au moment de l annonce ou de l entr e du patient l h pital L orientation processus exige aussi d viter les prestations inutiles et de mesurer la qualit des r sultats Une gestion fi nanci re rigoureuse ainsi qu une facturation pertinente sont indispensables pour la viabilit du syst me DRG Co teux mais sans probl me Le passage au syst me DRG a t co teux mais s est effec tu sans probl me dans les trois h pitaux Les cadres op rationnels et les responsables de la gestion strat gique se sont tr s vite adapt s au syst me DRG Les dur es de s jour indicatives pr vues par le syst me DRG demandent que l on s y habitue mais ne posent pas de probl me du point de vue m dical Les organismes entrant en jeu apr s l hos pitalisation r adaptation homes pour personnes g es et tablissements m dico sociaux ne connaissent pas l obliga tion d admission il faut donc v rifier p riodiquement si les interfaces peuvent tre optimis es Dans la prati
127. que nous n avons pas constat de prise en charge insuffisante des cas complexes ou de sorties pr coces ou franchement pr matu r es m decins conscients de la qualit Le renforcement de la collaboration avec les institutions situ es en amont et en aval de l h pital est recommand La qualit du codage a t affin e et am lior e au fil des ann es Les lacunes tech niques et les possibles inexactitudes des co ts relatifs sui vant le degr de gravit des cas de maladie cost weight sont jusqu maintenant pratiquement n gligeables L utilisa tion d outils informatiques ad quats est essentielle afin que les processus de codage et de d compte s effectuent de ma ni re optimale Il faut aussi accorder une attention particu li re une bonne communication avec les m decins afin d apaiser les ventuelles craintes pouvant surgir surtout au d but de la mise en uvre du syst me DRG L h pital est gagnant Gr ce au syst me DRG les h pitaux du canton de Schwyz exploitent non seulement au maximum leur potentiel d ef ficience en proc dant l analyse des processus l h pi tal et en int grant m decine soins th rapies et conomie mais ils am liorent aussi leur qualit Ils offrent la popu lation de proximit une tr s bonne prise en charge assu rent par leurs efforts leur survie dans un environnement o la concurrence devient toujours plus rude et maintiennent ainsi long terme d
128. r da vantage ce qui permettrait de faire un pas important dans la direction des soins int gr s INTERVIEW SILVIA SCH TZ 13 Domaine de la sant 8 10 infosant suisse dossier SwissDRG 2 2011 65 14 ASSURANCE MALADIE sant suisse 10 05 SwissDRG le point sur l tat des travaux Des comparaisons de prix et de prestations claires gr ce aux DRG SwissDRG est un projet national qui vise tablir un syst me unifi et global de r mun ration des prestations cela l chelle du pays pour les s jours hospitaliers en soins stationnaires somatiques et soins intensifs La base est un syst me de classification des patients partir des diagnostics pos s Les travaux des quatre projets partiels de SwissDRG avancent selon les pr visions Les lignes qui suivent constituent un rapport interm diaire inq organisations du domaine de la sant soit la Conf rence des di recteurs cantonaux de la sant pu blique CDS l association des h pitaux suisses H sant suisse la Commission des tarifs m dicaux LAA AM AT CTM et la F d ration des m decins suisses FMH travaillent depuis 2003 l laboration d un syst me complet et unifi de r mun ra tion des prestations pour les s jours hos pitaliers en soins somatiques aigus sys t me bas sur une classification des pa tients li e aux diagnostics du type af fin refined Nous en avons d j rendu compte dans infosant suisse de d
129. r voie lectronique et non plus comme aujourd hui majoritairement en format pa pier explique t elle Les garanties de prise en charge se ront galement transmises par voie lectronique d s 2012 Raffaella D Amore ne comprend pas toute l agitation faite autour de la protection des donn es Le besoin d informa tions d pend du syst me de r mun ration Les codes de diagnostics selon la CIM 10 les m dicaments prescrits et le num ro de code cr ancier du m decin indiquant sa sp cialisation fournissent aujourd hui d j beaucoup d infor mations Et aujourd hui d j elles sont trait es en respec tant strictement les directives sur la protection des donn es adapt es aux r les de chacun ajoute R D Amore Pour elle les discussions sur la transmission des donn es SwissDRG diagnostic principal diagnostic secondaire traitements re fl tent la peur des responsables des h pitaux d un contr le renforc Si l assureur maladie doit contr ler l exactitude d une facture finale il doit d abord savoir quels l ments la compose selon Mario Fregonese Sy ajoutent d autres in formations telles que la dur e du s jour les heures de per mission etc En l absence de telles donn es il n est tout sim plement pas possible de v rifier que le cas a t attribu au bon groupe Le contr le des factures tel qu il est prescrit par la loi devient irr alisable Hanspeter Pulfer Sch ni Le
130. ra aussi bien les aspects techniques que la communication et le partage d information entre acteurs La situation des h pitaux al maniques exclus de cette tude semble correspondre un m lange des deux groupes tudi s Bien que leur organisation apporte quelques avantages face celle des cliniques le manque d exp rience des DRG r serve des surprises probablement am res La plupart des commentaires faits dans les chapitres pr c dents peuvent tre appliqu s leur cas Quel que soit l tablissement le passage aux SwissDRG offre des opportunit s qui sait les voir et les concr tiser Un syst me se basant sur la moyenne des prestations implique qu il y aura toujours des acteurs perdants pr sentant des co ts d exploitation plus lev s que la moyenne ainsi que des acteurs gagnants plus efficaces que la moyenne Il est de la responsabilit de chaque tablissement de d finir sa vision strat gique et de mettre en place les mesures imp ratives au succ s Le temps disponible la mise en uvre des projets de pr paration est tr s limit Au 31 ao t 2010 il restera environ 500 jours soit peu plus de 300 jours ouvrables Les informations concr tes disponibles ce jour restent limit es Il est toutefois n cessaire d tablir certaines hypoth ses et de tirer des le ons de l exp rience allemande afin d anticiper les changements majeurs m Remerciements Nous souhaitons remercier l ensemble des per
131. re financ s par le r pondant des co ts de l h pital ou par les pouvoirs publics Le seul argument qui pourrait ventuel lement entra ner une hausse des tarifs serait la preuve d une qualit plus le v e des traitements prodigu s dans les h pitaux universitaires Mais sans me sures de qualit uniformes et fiables dans toute la Suisse et par cons quent sans donn es transparentes permettant d tayer cette position les discussions sont st riles Innovations et nouvelles prestations Dans le syst me DRG le terme d inno vation est avant tout associ une forme d indemnisation suppl mentaire sa voir l indemnisation des innovations Il est donc sous entendu que les forfaits par cas bas s sur les prestations freine raient de mani re g n rale les innova tions Cette th se est fausse e La structure tarifaire DRG indique simplement dans quelles proportions les moyens financiers doivent tre r partis mais elle ne pr cise pas le montant de ces moyens e Les innovations n entra nent pas for c ment une hausse des co ts elles peuvent m me provoquer l effet in verse voire am liorer la qualit e L innovation n est pas forc ment gage de qualit Or une prestation ne peut tre financ e au titre de AOS que si son efficacit son ad quation et son conomicit ont t d montr es Il est essentiel de d limiter clairement les innovations et la recherche e Les forfaits par cas
132. responsable de la protection des donn es id al est la fois juriste et informaticien et il conna t tous les processus en d tail 7 Sous la loupe 2 11 Photos Silvia Sch tz infosant suisse dossier SwissDRG 2 2011 25 Sans diagnostic le contr le est impossible R D Amore cite l exemple d une op ration pour traiter l ob sit Depuis peu l intervention est rembours e par AOS partir d un indice de masse corporelle IMC sup rieur 35 condition que l int ress e ait suivi pendant deux ans sans succ s une th rapie non chirurgicale Jusqu pr sent PIMC devait tre sup rieur 40 Afin de pouvoir simplement d terminer s il s agit ou non d une telle intervention il faut que le diagnostic soit transmis sur la facture C est la seule fa on d arriver contr ler la facture et de d cider le cas ch ant s il faut demander d autres renseignements explique R D Amore La transmission des donn es permet un contr le efficace et partiellement automatis des factures Elles sont examin es l aide d un dispositif de v rification et ne sont contr l es manuellement que si le syst me ne parvient pas les attribuer un groupe En voquant la protection des donn es on oublie aussi as sez souvent que les assureurs sont assujettis la surveillance des autorit s et qu en cas de violation de leurs obligations ils risquent une sanction pr vue par le code p nal
133. rimes maximale de quelque 3 Cette hausse est en grande partie due aux co ts d investissements qui seront nouvellement inclus dans les forfaits par cas jusqu pr sent la construction des h pitaux tait unique ment financ e par les cantons La formation non universitaire et Cest nouveau sera aussi financ e par le biais des forfaits par cas voir graphique La composition des listes cantonales d h pitaux et l adaptation de la cl de r parti tion auront aussi une incidence sur les primes variables d un canton l autre Tous les cantons ont fix leur partici pation aux co ts Les primes augmentent le plus B le Ville 7 6 et en Appenzell Rh des Int rieures 6 1 puis Nidwald 5 2 et enfin Zurich 4 9 A l chelle de la Suisse ce sont 350 millions de francs qui se r percute ront sur les payeurs de primes 9 sant suisse Le contr le des factures et la protection des donn es La protection des donn es est un autre point crucial Or il est vident que des mesures strictes de protection des donn es doivent limiter aux ayants droit l acc s aux donn es servant la facturation et cela vaut aussi pour les collaborateurs travaillant chez les assureurs De m me il est hors de question que les assureurs maladie qui traitent plus de 70 millions de d comptes de prestations par an remettent en cause la protection des donn es Les d l gu s canto naux la protect
134. rmations concernant le codage sont donc tr s importantes pour dres ser le budget ou n gocier des conven tions de prestations Quels sont pour vous les avantages ou les difficult s de l introduction de SwissDRG Nous aurons 1200 forfaits DRG contre les 600 900 actuellement Avec le SwissDRG les analyses seront plus pr cises et la comparabilit meilleure Ce pendant un syst me d une telle com plexit doit tre non seulement bien ex ploit mais aussi bien surveill et g r Moins de forfaits DRG all geraient sans doute le syst me Mais on a constat en Allemagne qu il n tait pas possible avec 600 700 forfaits DRG de repr sant suisse senter le spectre complet de la m de cine moderne de fa on pr cise Ces avantages justifient ils le surcro t de charges administratives Ne nous voilons pas la face le SwissDRG est introduit pour augmenter la pression sur les h pitaux et freiner la hausse des co ts En tant qu h pital universitaire nous esp rons que le syst me Swiss DRG permettra de repr senter parfai tement la m decine de pointe tout du moins lorsque le nombre de cas en Suisse est suffisant pour un calcul per tinent Pour les cas plus rares d autres moyens doivent tre utilis s L h pital de l Ile affirme que les er reurs de codage ont fortement dimi nu ces derni res ann es Comment ces erreurs sont elles rep r es Nous choisissons de mani re cibl
135. rmettre aux assureurs d assumer leur man dat l gal qu ils aient des armes gales Cela implique la transmission d taill e des donn es des factures suscitant la crainte que les demandes de renseignements compl mentai res des assureurs maladie explosent C est exactement lin verse qui se produit ce ne sont pas les donn es disponi bles qui sont prioritairement l origine des demandes d in formations compl mentaires mais celles qui ne le sont pas C est pourquoi s il sagit de circonscrire des deux c t s les d penses administratives une transmission limit e des don n es n est pas utile Les partenaires tarifaires doivent plu t t prendre conscience qu aucun d eux n a avantage d velopper une administration pl thorique N cessit oblige aussi bien les h pitaux que les assureurs maladie sont ap pel s relever ensemble les d fis administratifs pos s par le nouveau syst me de r mun ration de forfaits par cas li s au diagnostic BEAT KNUCHEL Arr t C 6570 2007 du 29 mai 2009 13 Sous la loupe 8 09 iInfosant suisse dossier SwissDRG 2 2011 19 Entretien avec Willy Oggier conomiste de la sant En Allemagne personne ne souhaite revenir la situation en vigueur avant le syst me DRG Willy Oggier conomiste de la sant est un fin connaisseur du syst me de sant allemand Il a tudi de mani re tr s approfondie le syst me DRG d j en vigueur en Allemagne qui
136. rrecte ment les comptes rendus m dicaux et op ratoires Les possibilit s de perfec tionnement existent et depuis peu un examen professionnel f d ral a m me t instaur Cependant l appellation de codeur n est pas encore une qua lification professionnelle courante as sortie d une formation uniforme Les codeurs sont ils employ s 100 ou continuent ils d exercer leur m tier d origine en tant que m decin par exemple A l h pital de l Ile les codeurs sont ex clusivement employ s pour cette t che Beaucoup exercent toutefois des activit s compl mentaires sp cifiques comme organiser la formation conti nue de l quipe ou tre en contact avec les m decins conseils des assureurs maladie Les exp riences de l h pital de l Ile avec les forfaits DRG sont elles positives Il y a des avantages et des inconv nients D une part avec les forfaits par cas les charges administratives aug mentent D autre part le codage m dical offre de nombreuses possibilit s au niveau de l analyse des prestations de l assurance qualit et des comparai sons avec d autres tablissements hos pitaliers Les h pitaux peuvent se situer par rapport d autres prestataires Dans quelle mesure ces informations sont elles utiles pour les d cisions strat giques de la direction de l h pital Elles r v lent quels cas graves sont trai t s par un h pital et de quelle mani re Les info
137. rs exp riment s et form s m Un logiciel performant ventuellement avec une aide la codification L importance des donn es m dicales Pour r fl chir l orientation strat gique ne de l tablissement en vue des DRG Orientation strat gique Il faut avoir les donn es de l tablissement Il faut appr hender correctement le processus qui est long Interpr tation des donn es DRG financi res ainsi que les donn es du march Transformation des donn es en code DRG codification grouper Informatisation des donn es venant des dossiers patients Ces deux tapes repr sentent une boucle additionnelle pour les cliniques priv es Transmission des donn es par le m decin agr la clinique Collecte des donn es par le m decin ou l infirmi re La collecte des donn es doit tre Compl te Pr cise Respectueuse du catalogue Respectueuse des d lais infosant suisse dossier SwissDRG 2 2011 51 Les ressources humaines l exemple de la collaboration entre l administration le corps m dical et le personnel infirmier La communication entre ces deux acteurs est parfois d licate de par leur divergence de point de vue Cependant il est fondamental que chacun connaisse le m tier de l autre Cette entente est la cl d une gestion saine et adapt e de l tablissement PROBLEMATIQUES RENCONTREES Avec des objectifs et une culture fondamentalement diff ren
138. rses tudes consacr es aux DRGs ont montr que l conomicit ne se fait pas au d triment des patients En Suisse l Association nationale pour le d veloppement de la qualit dans les h pitaux et cliniques ANQ ainsi que l association H Les H pitaux de Suisse ont d velopp des crit res de mesure Elles publieront r guli rement des rapports relatifs l volution de la qualit de traitement dans les h pitaux suisses infosant suisse dossier SwissDRG 2 2011 7 Les partenaires dans le domaine de la sant laborent actuellement des solutions pour que les h pitaux qui s engagent financi rement dans la formation et le perfectionnement ne soient pas discrimin s par rapport ceux qui ne forment pas de personnel Les exp riences l tranger montrent qu la suite de l introduction des forfaits par cas le nombre de traitements ambulatoires a augment et que les patients sont plus vite transf r s de l h pital vers des centres de r adaptation et de soins Cette volution est souhait e et g n ralement judicieuse sur le plan m dical Les forfaits par cas favorisent la collaboration entre les diff rents fournisseurs de prestations et r duisent les doublons dans le traitement L volution future des co ts et du volume des prestations dans les h pitaux est surveill e conform ment au mandat l gal infosant suisse dossier SwissDRG 2 2011 8 Contact Pour de plus amples renseignements s
139. s Une gestion administrative encore peu standardis e et coordonn e ne permet pas l organisation optimale des sorties et de ce fait le respect de la date pr vue BEST PRACTICES a Mise en place d un suivi quotidien et centralis des arriv es et des sorties pr vues Prise en compte de la dur e anticip e par l assurance dans la d finition d une date de sortie pr visionnelle a Avertissement des m decins par fax 48 heures avant la sortie pr vue Transmission de l information des dur es de s jour l ensemble du personnel a Revue des inliers outliers lors d entretiens avec chaque m decin Mise en place d un pr codage l arriv e du patient a Mise en place de projets de soins englobant l ensemble des prestations y compris ceux de l infirmi re de liaison a D veloppement de relations privil gi es avec les EMS et d autres tablissements de lits B et C dans le but de faciliter les transferts Remarques de Newtone Associates Le nombre th orique de nuit es pr vu par les DRG peut changer selon les cas Cette ventuelle diff rence g n ralement faible ne justifie toutefois pas le renoncement aux b n fices procur s par l anticipation de la date de d part du patient De plus il est indispensable de rappeler r guli rement au m decin hospitalier en charge de cette date de sortie afin de pr voir les actes pr alables la sortie p ex radiographie examens laboratoir
140. s garantissant que les donn es soient compl tes et la facilit de communication a Int gration des outils g rant les donn es du patient qui nourrissent le Grouper lui m me dot de fonctionnalit s d aide la d cision m Recrutement de collaborateurs charg s de la codification des prestations 3 ans avant l introduction a Utilisation des outils avant l introduction des SwissDRG Remarques de Newtone Associates R duire la notion de DRG l introduction du Grouper est une tendance dangereuse parfois observ e N importe quel outil n aura de sens que si son utilisateur a t bien renseign et qu il est comp tent Clarifier les besoins en donn es avec les m decins et disposer de celles ci dans le format ad quat sont des pr requis toute impl mentation technique D autre part les softwares de derni re g n ration ne sont aujourd hui disponibles qu en allemand Les fournisseurs de logiciels contact s nous ont inform s qu en effet la priorit est donn e la Suisse al manique pour des raisons de simplicit et d int r ts nonc s peu de discussions commerciales men es avec les acteurs romandbs Cela repr sente une difficult additionnelle pour les tablissements francophones Enfin la formation des codificateurs et l installation d un grouper constituent des projets cons quents bien que cela ne repr sente que l une des tapes du processus global m La formation des
141. s SwissDRG est calcul sur la base des co ts effectifs des h pitaux suisses Proc dures Autres facteurs CHOP Diagnostic Diagnostics principal suppl mentaires CIM 10 CIM 10 Age Sexe Degr de s v rit Autres Donn es R gles de regroupement Grouper v d R gles de calcul CIM 10 Classification internationale des maladies 10 r vision Elle est utilis e pour la classification des diagnostics dans les soins m dicaux CHOP Classification suisse des interventions chirurgicales Elle est utilis e pour la classification des interventions chirurgicales et des traitements Le manuel de d finition d termine la mani re dont le grouper effectue la classification par DRG Ce manuel et le catalogue complet des forfaits par cas peuvent tre consult s sur www swissdrg org Le syst me SwissDRG poursuit son d veloppement en tenant compte des progr s m dico techniques et des connaissances des professionnels de la sant Cela garantit la prise en compte de l volution de la r alit de l approvisionnement m dical dans le syst me des forfaits par cas iInfosant suisse dossier SwissDRG 2 2011 6 Mesures d accompagnement pour promouvoir la qualit Le bien tre des patientes et patients est au premier plan des pr occupations lors de l introduction des forfaits par cas SwissDRG Comme jusqu ici seuls les professionnels de la sant d cident de la
142. s de soins en amont et en aval A cela s ajoute une analyse compl te de la situation strat gique de l h pital Il s agit donc de relever et de repr senter les propres forces et faiblesses le portefeuille de presta tions ainsi que la valeur ajout e de la fourniture de soins cliniques de l administration etc Ce sont dans l ensemble d importants d fis dans un environnement qui manque encore de s ret dans la planification Il vaut galement la peine de porter un regard vers l ex t rieur vers la concurrence ou vers les ressources humaines insuffisantes et l volution du nombre de patients Le management doit imp rativement pouvoir s appuyer sur cette large base pour d crire les options strat giques et en d duire des instructions pour agir Avec ce retour aux comp tences de base d un h pital il faut faire face aux m canismes du march aux con ditions l gales cadre et la r glementation d finie sur le plan politique M me si les prestations propos es par les h pitaux sont bien plus que des biens de consommation classiques les institutions doivent faire leurs preuves dans la concurrence des prix et de la qualit concurrence qui ouvre de nouvelles perspectives Dr Simon H lzer E 15
143. s en toute transparence C est ce prix que le nouveau forfait li aux prestations n entra nera pas de baisse de la qualit La qualit crit re pr pond rant dans la fixation des tarifs Conform ment l article 49 LAMal les tarifs hospitaliers sont d termin s en fonction de la r mun ration des h pi taux qui fournissent la prestation tarif e obligatoirement assur e dans la qua lit n cessaire de mani re efficiente et avantageuse Cette disposition s ap plique non seulement aux h pitaux fac turant selon le syst me SwissDRG mais aussi tous les autres domaines tels que la psychiatrie la r adaptation etc Cet article de loi met clairement en vi dence combien la qualit jouera l ave nir un r le pr pond rant dans la fixa tion des prix sant suisse salue les acti vit s de ANQ et demande que ses ex perts donnent une d finition pr cise de la qualit n cessaire Cette derni re est en effet indispensable pour les n gociateurs de l association de la branche et pour les cantons MICHAEL ROLAZ 18 Domaine de la sant 6 10 iInfosant suisse dossier SwissDRG 2 2011 63 SwissDRG les h pitaux s y refusent en invoquant la protection des donn es Un obstacle la communication des donn es L indemnisation des s jours hospi taliers sera profond ment modifi e par l introduction du syst me Swiss DRG Alors que jusqu maintenant dans le cas le plus simple le nom
144. s soins en divers groupes qui doivent tre aussi homog nes que possible se lon des crit res m dicaux ou conomiques Dans le domaine des soins stationnai res toute la famille des Diagnosis Related Groups DRG gt est fortement repr sen t e En termes plus simples chaque hospitalisation est attribu e un groupe en fonction du diagnostic et du traitement de l ge du sexe ainsi que des ventuel les pathologies accompagnant un DRG Les divers groupes sont mis en relation les uns avec les autres par le biais d une charge en co ts La multiplication de la charge en co ts par un prix de base fournit le forfait par cas pour chaque DRG et par l m me la r mun ration li e la prestation pour le traitement stationnaire y com pris le s jour l h pital s e la banque de donn es des co ts par cas de l association APDRG Suisse a t transf r e l association SwissDRG Swis SDRG d sormais tend cette base et re met chaque ann e une copie l associa tion APDRG pour qu elle puisse mainte nir son propre syst me jusqu ce qu elle soit en mesure de se d tacher du nouveau syst me de SwissDRG Le calcul des poids dits relatifs utilise les donn es m dica Les op rations devraient bient t tre r mun r es selon les prestations fournies Photo Prisma les et conomiques d un certain nombre d h pitaux La mise en place d un r seau d h pitaux a d j commenc Actuelle m
145. sDRG pour les soins somatiques aigus sont au c ur des changements qui surviendront d s le 1 1 2012 Les forfaits ne couvrent pas les co ts d un h pi tal mais r mun rent les prestations dispens es Autrement dit Cest le prix d un traitement par exemple d une op ra tion de l appendicite qui est rembours et non les d penses d un h pital qui travaillerait de mani re non conomique Les comparaisons nationales seront ainsi rendues possibles Le but est que dans un futur proche un m me traitement ait le m me prix dans toute la Suisse Les h pitaux seront donc plac s en situation de concurrence Le patient pourra en effet maintenant choisir librement son h pital dans toute la Suisse en se fondant sur la qualit et les prix Son canton de domicile versera sa part quel que soit le canton o se situe l h pital La planification hospitali re cantonale devient ainsi superflue Il devra seulement s acquitter de la diff rence si les co ts extra cantonaux sont plus lev s Les investissements augmentent les primes Les tarifs hospitaliers et donc les forfaits par cas comprennent d sormais aussi les co ts de la formation et du perfectionnement non universitaires Jusqu pr sent les co ts de la formation comme les co ts d investissement taient support s par les cantons A l avenir les assureurs devront aussi en assumer une grande partie par le biais de la cl de r partition Le graphique montre l
146. si les imp ts servent couvrir les d ficits des h pitaux L actuelle r mun ration selon des forfaits journaliers peut non seulement induire des inefficacit s mais galement conduire une r mun ration insuffisante de cas complexes et inversement une r mun ration trop lev e de cas simples Le nouveau syst me tarifaire SwissDRG permet de tirer profit des r serves de productivit s existantes dans le domaine de la sant Dans un contexte de limitation croissante des ressources d volues aux t ches publiques et d augmentation des co ts dus au vieillissement de la population il est n cessaire de traiter les patients le plus efficacement possible tout en garantissant une qualit lev e Par la suite les ressources conomis es peuvent par exemple tre utilis s pour des traitements particuli rement complexes infosant suisse dossier SwissDRG 2 2011 4 Am liorations gr ce aux forfaits par cas SwissDRG e Les forfaits par cas rendent les co ts des prestations m dicales dans les h pitaux comparables et transparents e Une r mun ration en ad quation avec les prestations est rendue possible e Les forfaits par cas apportent leur contribution un syst me de sant conomiquement supportable en Suisse e Les forfaits par cas permettent aux h pitaux de tirer profit des potentiels d conomie existants et d optimiser les processus e Les forfaits par cas encouragent une orientation selon l
147. sieurs pays e AR DRG syst me utilis en Australie e G DRG syst me utilis en Allemagne e GHM EfP syst me utilis en France e LDF LKF syst me utilis en Autriche e SQLape syst me propos par le sp cia liste suisse Yves Eggli e et APDRG pour comparaison avec la situation actuelle en Suisse iInfosant suisse dossier SwissDRG 2 2011 66 Le comit de direction du projet apr s un examen approfondi a estim que les deux syst mes IR DRG et le syst me allemand G DRG taient les plus appropri s pour une utilisation en Suisse Le comit de pi lotage a d cid en ao t dernier que les deux syst mes devaient tre encore plus pr cis ment examin s et que des n go ciations devaient tre ouvertes avec les partenaires 3M Suisse pour IR DRG et InEK Institut f r das Entgeltsystem im Krankenhaus pour G DRG C est sur la base des r sultats qui seront obtenus que le comit directeur choisira en novembre prochain le syst me retenir Donn es et r seau On trouve parmi les t ches principales du troisi me sous projet la mise en place d un r seau entre les h pitaux ainsi que celle d une base de donn es nationale le calcul des poids relatifs des divers grou pes la responsabilit des donn es ainsi que les mandats Selon la convention pas ASSURANCE MALADIE 10 05 15 sant suisse Les syst mes de classification des patients r partissent les patients ou les modali t s de
148. sonnes qui a contribu la cr ation de cette tude Plusieurs nous ont accord leur temps au travers de discussions ouvertes et g n reuses Sans elles ce document n aurait pas pu tre r alis m infosant suisse dossier SwissDRG 2 2011 55 Disclaimer Le pr sent document a t labor par Newtone Associates SA et n est pas le r sultat d une tude r alis e par des tiers Ce document a un caract re purement informatif et ne constitue ni une offre de vente ou d achat de conseils et services ni un l ment contractuel Les informations reprises dans ce document proviennent de diff rentes sources Newtone Associates SA apporte le plus grand soin dans le choix des sources de donn es ainsi que dans la transmission de ces informations L information contenue dans ce document ne doit ni tre consid r e comme faisant autorit ni tre substitu e par quiconque l exercice de son propre jugement et est susceptible de modifications sans pr avis Newtone Associates SA ne pourra tre tenue responsable des cons quences pouvant r sulter de l utilisation de ces informations La reproduction ou repr sentation int grale ou partielle des pages des donn es et de toute autre l ment constitutif de ce document par quelque proc d ou support que ce soit est interdite et constitue sans autorisation de Newtone Associates SA une contrefa on infosant suisse dossier SwissDRG 2 2011 56 NEWTONE ASSOCIATES SA 16 QUAI
149. ssurance maladie LAMal les assureurs maladie ont non seulement le droit mais aussi l obligation de contr ler le caract re conomique des prestations fournies Le contr le individuel des factures en fait partie Alors que dans le syst me des forfaits journaliers ce contr le est assez simple il s av re beaucoup plus compliqu avec le mod le SwissDRG L attribution correcte au DRG d termi nant pour le prix n est de facto possible que dans la mesure o les assureurs peuvent sur la base des donn es m dicales contr ler le codage et reconsti tuer l affectation des prestations au bon groupe de pathologie De toute vidence un contr le des factures aussi complexe ne peut pas tre effectu dans chaque cas Les as sureurs proc dent un tri des factures et v rifient certaines d entre elles Mais m me pour effectuer ce tri ils rencon trent des difficult s si les donn es sur lesquelles la facture est bas e leur font d faut C est pourquoi sant suisse exige qu elles soient syst matiquement com muniqu es par voie lectronique C est la seule mani re d effectuer un contr le FER SUB mue CRUE PO ee dos msi Il est impossible de a 2 means le d compte 9 infosant suisse contr ler les factures des h pitaux sans les donn es utilis es pour efficace et de clarifier au moyen des donn es re ues une bonne partie des factures qui tonnent sans avoir po ser d
150. st largement soutenu par les programmes informatiques il en va exactement de m me pour les four nisseurs de prestations qui tablissent leurs factures BKN PM infosant suisse dossier SwissDRG 2 2011 69 14 MiseauPoint POLITIQUE DE LA SANTE sant suisse 1 07 Financement des h pitaux compromis en vue Les traitements hospitaliers seront l avenir indemnis s par des forfaits li s aux prestations et uniformes pour toute la Suisse Les h pitaux priv s qui figurent sur la liste des h pitaux tablie par les cantons seront financ s de mani re identique aux h pitaux publics Un accord se dessine en ce qui concerne ces deux points essentiels de la r forme du financement des h pitaux laquelle sera trait e par le Conseil national lors de la session de printemps ar les d cisions qu il a pri ses lors de la session de prin temps 2006 le Conseil des Etats a pos les jalons de la r forme N du financement des h pitaux S agissant des prestations hospita li res stationnaires il a compl t le projet du Conseil f d ral portant 3 sur le financement li aux presta tions et ainsi cr la base de forfaits FN uniformes pour toute la Suisse les quels reposent sur la classification des patients par diagnostic DRG Un point essentiel du projet r side dans l indemnisation identique des prestations LAMal fournies en di vision priv e demi priv e et com mune et cela dans les h pitaux pu
151. t tre correctement mis la disposition du personnel pour offrir le service pr vu Sections consid r es 1 Degr d utilit des outils de comptabilit analytique comp tences disponibles et base de donn es adapt e 2 Existence niveau d utilisation du Grouper 3 Existence de dossiers patients informatis s DPI 4 Niveau de maturit de l organisation dans l utilisation des outils informatiques RIS PACS 5 Appr ciation g n rale tir e des entretiens iInfosant suisse dossier SwissDRG 2 2011 47 Au travers des entretiens men s avec les partici pants l tude chacune des vingt sections est not e sur une chelle de 1 faible 3 lev une fois les r ponses qualitatives traduites en appr ciations quantitatives une moyenne par type Les r sultats Une lecture initiale des r sultats permet d identi fier deux populations La premi re est majoritairement repr sent e par les h pitaux Leur habitude des AP DRG ainsi que la participa tion des m decins certains processus de gestion d tablissement a t faite En cas d absence leur permettent d atteindre un niveau de pr pa d information la section est exclue et n a donc ration int ressant La seconde population pas d impact sur le r sultat global principalement compos e des cliniques appara t comme nettement en dessous de la moyenne Ceci s explique par un manque d exp rience des DRG ainsi qu une int gration m
152. t Fetter dans le but de stan dardiser les client les hospitali res notamment dans un objectif de contr le de qualit Ce syst me a t adopt par le gouvernement am ricain pour rembourser les h pitaux d s 1983 II s est ensuite progressivement r pandu en Europe Les groupes diagnostics sont construits sur la base du diagnostic principal des diagnostics secondaires qui expriment une co morbidit ou une complication et qui vont donc entra ner la classification du patient dans un groupe s v rit plus ou moins lev e ainsi que des codes d interventions op ratoires qui permettent de distinguer les patients chirurgicaux des patients m dicaux Suivant les familles de DRG il y a entre 600 et 1 300 groupes Un groupe doit tre coh rent la fois sur le plan m dical par exemple ne pas m langer une op ration car diaque et une proth se de hanche et sur le plan conomique LES DRG EN SUISSE Les DRG ont commenc tre tudi s en Suisse au milieu des ann es 80 et ont fait l ob jet d un rapport concluant l int r t de cette technique pour la Suisse F Paccaud L Schenker DRG perspectives d utilisation Masson Paris 1989 D s la fin des ann es 90 suite la d cision du Conseil f d ral de g n raliser la saisie des codes diagnostics et op ra toires ordonnance de 1997 une association regroupant des cantons des h pitaux et les assureurs maladie et accidents ont d cid
153. t au syst me beau coup plus complexe CIM 10 GM Nous largirons aussi notre catalogue de clas sification des op rations Ce sera une sorte de r p tition g n rale R Wirth ner esquisse un sourire entendu lorsque nous lui demandons s il est satisfait de ses activit s Ce travail quotidien pa ra t sec mais il est en r alit extr me ment int ressant Non seulement on ap prend beaucoup sur l aspect th rapeu tique des maladies mais on acquiert aussi une tr s bonne vue d ensemble des aspects conomiques et thiques du domaine de la sant PETER KRAFT Entretien avec Henrik Pfahler chef du d partement ProCod de l h pital de l Ile Combien de codeurs sont employ s par l h pital de l Ile Nous employons treize codeurs avec des taux d occupation de 20 100 ce qui correspond au total environ sept postes temps plein 700 Parmi eux combien sont m decins et combien sont issus d autres pro fessions A l heure actuelle environ un tiers sont des m decins et deux tiers sont du per sonnel soignant Nous nous effor ons toutefois d atteindre une proportion res pective de 50 Une telle r partition permettrait une repr sentation quita ble des m decins et du personnel soi gnant Les codeurs de l h pital de l Ile ont ils suivi une formation continue sp cifique Il est important que le personnel soi gnant dispose d une exp rience clini que pour pouvoir interpr ter co
154. t coop rer Les travaux pr paratoires pour introduire les forfaits SwissDRG ont notamment donn lieu discussion sur le volume des donn es que l h pital doit livrer l assureur maladie lors de la facturation Un arr t du Tribunal admi nistratif f d ral a maintenant clarifi la question Chacun a d j v cu une situation de ce genre apr s avoir fait ses emplettes chez le d taillant ou dans un brico loisirs l acheteur a tout coup le sentiment que quelque chose cloche dans le montant de la facture Un simple coup d il sur la quittance suffit le tranquilliser ou au contraire constater la pr sence d une erreur Mais ce contr le n est possible que si tous les articles sont num r s de mani re claire et d taill e sur la facture Il en va pratiquement de m me pour la facture d h pital tablie au moyen de forfaits SwissDRG les diagnostics pos s et les traitements effectu s d terminant le montant de la facture ces donn es sont in dispensables pour pouvoir la contr ler Situation claire La comparaison est peut tre caricaturale mais elle nous per met d entrer dans le vif du sujet Dans la vie quotidienne personne n accepte une facture sur laquelle ne figure que le montant payer sans pr cision mentionnant s il s agit dun achat d une r paration de voiture ou de l acquisition d une maison Pour les factures d h pitaux les choses se compli quent les donn es sur les affecti
155. t ils galement utiles dans la ges tion interne de l h pital Dans la mesure o les DRG permettent de PORTRAIT EXPRESS Luc Schenker est n en 1948 Apr s des tudes d conomie politique l Universit de Neuch tel il a compl t sa formation en co nomie de la sant l Universit de Yale Il a occup les fonctions d conomiste au D partement des affaires sociales du canton de Vaud puis a pris la responsabilit du finan cement des tablissements sanitaires au Service de la sant publique de ce m me can ton et enfin est devenu directeur des finances au CHUV Sur le plan acad mique il a codirig l tude suisse sur les DRG entre 1985 et 1990 et actuellement est charg de cours l Institut d Economie et Management de la Sant de l Universit de Lausanne dans le mesurer la production hospitali re c est un instrument extr mement utile la gestion inter ne notamment pour allouer des budgets aux diff rents services hospitaliers et pour les com parer entre eux ou avec d autres h pitaux LES SWISSDRG EN PR PARATION Qu en est il des DRG aujourd hui sur le plan suisse Plus d une centaine d tablissements hospita liers utilise les DRG Le plus grand nombre les utilise dans le cadre des contrats avec l assu rance accidents C est dans ce domaine gale ment que certaines cliniques priv es ont sign des conventions en APDRG S agissant de l as surance maladie Sant Suisse a
156. t soigner dans un h pital extra cantonal sans raison m dicale En cas d urgence ou pour des raisons m dicales les trai cadre de leur cl de r partition e Le porte monnaie des assur s sera lourde ment sollicit dans le cadre du financement hopitalier notamment dans 19 cantons tements extra cantonaux sont pris en charge par le canton qui paie sa participation au fournisseur de prestation Le canton paie au maximum le tarif en vigueur dans le canton de domicile e Au final les cantons valuent leurs d penses sup pl mentaires 1 5 milliard de francs Toures les d finitions se trouvent dans le glossaire pp 10 11 9 sant suisse 4 Sous la loupe 2 11 iInfosant suisse dossier SwissDRG 2 2011 22 NOUVEAU FINANCEMENT DES HOPITAUX AUJOURD HUI HOPITAUX PUBLICS COUTS DES PRESTATIONS FORMATION DU PRIX A PARTIR DE 2012 HOPITAUX DE LISTE PUBLICS ET PRIVES COUTS DES PRESTATIONS D INTERET GENERAL gt CANTON ENSEIGNEMENT UNIVERSITAIRE D INTERET GENERAL gt CANTON ENSEIGNEMENT UNIVERSITAIRE ET RECHERCHE gt CANTON INVESTISSEMENTS ET RECHERCHE gt CANTON INVESTISSEMENTS COUTS a AU MINIMUM TOTAUX COUTS PRIX IMPUTABLES Y COMPRIS INVESTISSEMENTS SSUREURS J MAXIMUM 50 COUTS D UTILISATION DES IMMOBILISATIONS POUR LES PRESTATIONS LAMAL ET LA FORMATION NON UNIVERSITAIRE 45 Les co ts imputables se r partissent entre cantons au minimum 50
157. tations strat giques d un tablissement demande de consid rer diff rents aspects comme la mission de l tablissement l analyse de l environnement ou les simulations financi res L ensemble de ces aspects est interd pendant et tous n cessitent diff rentes donn es La remont e de ces informations est donc critique La collecte des donn es d pend troitement des m decins et dans le cas des cliniques ceux ci doivent donc tre rapidement sensibilis s aux besoins de l utilisation des DRG Ils devront galement participer la mise en place des proc dures de communication des donn es n cessaires ml SwissDRG Diagnostic 500 jours du choc 17 iInfosant suisse dossier SwissDRG 2 2011 50 La fixation du base rate aura des impacts financiers qu il faut conna tre pour aborder efficacement les n gociations entre partenaires tarifaires En l absence d informations concr tes il est de la responsabilit de la direction d utiliser des sc narii et de d velopper la strat gie ad quate Forts des directions fix es par cette strat gie les tablissements pourraient tre en mesure d influencer la sph re politique notamment en ce qui concerne la d termination des taux En r sum dans son effort de gestion la direction n cessite m Une information sensibilisation et formation des m decins et du personnel infirmier m Une documentation m dicale tablie m Des donn es r alistes m Des codificateu
158. taux Le canton doit d sormais verser cette part galement aux h pitaux priv s inscrits sur sa liste Pour les h pitaux qui ne figurent pas sur la liste h pitaux contrac tuels les cantons ne paient pas leur part Ils ne sont pay s que par les assurances compl mentaires Minimum Data Set Ce terme d signe le jeu de donn es y compris les diagnos tics et traitements dont les assureurs maladie doivent dispo ser afin de pouvoir contr ler les factures d h pitaux Un arr t du Tribunal f d ral administratif stipule que la livraison syst matique de telles donn es aux caisses est licite mais en respectant strictement la protection des donn es Outlier Dur e de s jour jug e exceptionnelle par rapport un cas normal inlier Tous les patients regroup s dans le m me DRG re oivent en principe le m me forfait par cas Un pe tit pourcentage de cas 5 d passe les limites inf rieures et sup rieures de la dur e de s jour normale Lorsque le s jour du patient est inhabituellement long ou court son cost weight est augment ou r duit d un jour par rapport la du r e normale de s jour Part de r mun ration cl de r partition des co ts Part en pour cent de la r mun ration du financement hospitalier que le canton et les assureurs maladie doivent chacun prendre en charge Apr s un d lai transitoire arrivant ch ance en 2017 cette part s l vera pour les assureurs maladie a
159. tenus de prouver la qualit de leurs prestations m dicales de mani re uniforme comparable et transparente Au cours du processus de forma tion des prix les assureurs s aligneront sur les h pitaux qui fournissent les presta tions les plus efficaces les plus avantageuses tout en respectant des exigences de qualit lev e Les h pitaux se devront donc d tre comp titifs Les h pitaux qui ne participent pas aux mesures de la qualit doivent s attendre des sanctions De plus si un h pital a mauvaise presse les patients ayant la libert de choix de l h pital viteront de se faire soigner dans ces tablissements Les assur s au b n fice de las surance de base auront en effet d sormais le libre choix dans toute la Suisse parmi les h pitaux qui figurent sur les listes des cantons Ils devront toutefois prendre leur charge les co ts suppl mentaires si un h pital extracantonal applique des tarifs plus lev s que les h pitaux de leur canton de r sidence Chiffres cl s c est le nombre to tal d h pitaux en Suisse en 2009 Pourquoi introduit on des forfaits par cas Le but premier est d am liorer l efficacit du syst me de soins hospitaliers en as surant un surcro t de transparence et de comparabilit Actuellement la r mun ration des traitements hospitaliers en Suisse est h t rog ne et varie selon les can tons Ainsi certains h pitaux comme le Centre Hospitalier Universitaire du canton
160. ter minant le remboursement les donn es li es au patient et au traitement font naturellement partie de la facturation et ne sont donc pas contraires au secret m dical ou la pro i L306 infosant suisse tection des donn es Il va cependant de soi qu il faut traiter les donn es obtenues avec soin Le danger n est il pas de rendre les donn es m dicales du patient trop transparentes L expression du patient transparent sert avant tout attiser les peurs et bloquer toute discussion objective Aujourd hui d j les assureurs maladie utilisent les donn es des pa tients de telle sorte qu elles sont inaccessibles en dehors du contr le des factures Le syst me DRG n y changera rien Les assureurs maladie sont conscients du fait que les don n es relatives au diagnostic particuli rement sensibles doi vent tre trait es avec le plus grand soin Concr tement quelles sont les donn es r clam es par les assureurs Les assureurs maladie ont besoin des donn es n cessaires la classification du traitement hospitalier dans le syst me DRG Font notamment partie de ces donn es les traitements effectu s durant le s jour hospitalier et les diagnostics cor respondants Les assureurs maladie doivent savoir pourquoi un patient a d aller l h pital et comment il y a t trait Ils n ont pas besoin d autres donn es sur quelque autre ma ladie non pertinentes pour le traiteme
161. transparence dans le domaine des soins stationnaires Markus Stuber iInfosant suisse dossier SwissDRG 2 2011 67 12 MiseauPoint POLITIQUE DE LA SANTE sant suisse 1 07 Forfaits par cas transparence et contr le imp rativement n cessaires L introduction de forfaits par cas dans le cadre du nouveau r gime de financement des h pitaux conduit pour les assureurs des exigences accrues en mati re de contr le de l conomicit Afin qu ils puissent exercer ce contr le la transparence des factures d h pital est indispensable Mais actuellement il manque encore dans la loi la disposition n cessaire cet effet u cours de la session de printemps le Conseil na tional d bat du nouveau fi nancement des h pitaux li aux prestations Au niveau politi que personne ne conteste que les nombreux syst mes actuels d in demnisation forfaits journaliers forfaits par division syst mes pr curseurs de forfaits par diagnostic doivent tre remplac s par un sys t me uniforme pour toute la Suisse bas sur des forfaits par cas li s au diagnostic Les diff rents partenai res CDS H FMH et sant suisse travaillent depuis un certain temps d j au niveau technique sur les bases n cessaires l tablissement des SwissDRG Ce faisant il s est r v l que le nouveau syst me n est effectivement g rable que si les as sureurs maladie peuvent contr ler les factures des h pitaux Mais pour
162. ts le personnel administratif le corps m dical et le personnel infirmier ont historiquement des difficult s se comprendre Perp tuer ces probl mes de communication emp cherait la mise en place et l utilisation efficace des DRG Consid rant leur charge de travail d j tr s lev e les m decins ne s investiront pas dans la mise en place des DRG sans une visibilit claire des objectifs et des b n fices attendus Identifier les changements organisationnels requis demande la collaboration entre l ensemble des acteurs de l tablissement m decins y compris Ceux ci participeront La documentation set complet correspondant au catalogue documents doivent tre mis en ligne sur le dataware house a L alignement des m thodes de gestion des patients comparaison entre m decins internes ou externes m L identification de synergies entre les diff rents services BEST PRACTICES a Mise en place de r unions semestrielles de partage des objectifs budg taires a Implication des m decins dans le suivi des chiffres acc s au syst me comptable type SAP R union mensuelle entre chefs de services et responsable administratif a Pr sence d un contr leur de gestion dans les services facilitant le m lange des cultures a Utilisation des cas concrets rencontr s par les m decins dans l explication des impacts DRG a Mise en place d objectifs financiers par d partement Ceci s accom pagne
163. u changement existe aupr s des h pitaux Toutefois sous pr texte de ne pouvoir restreindre la libert d action du m decin les projets structurels conduits ont rarement vis une optimisation des r sultats financiers Les outils l existence de la plupart des donn es en format lectronique ouvre la porte la mise en place du dossier lectronique du patient De plus une comptabilit analytique permet l interpr tation des aspects financiers L tape suivante pourrait tre d ajouter d avantage d interpr tation des chiffres ainsi que leur mise disposition des diff rents services afin d orienter leur d cision de gestion Remarque L analyse graphique des quatre axes met en lumi re certains points sp cifiques pour chaque population RH CLINIQUES H PITAUX 4 Cliniques La vision bien que les cliniques con oivent clairement leurs domaines de comp tences et de ce fait leur positionnement sur le march des soins peu d tablissements semblent dispo ser d une v ritable vision strat gique tenant compte de l introduction des DRG La faible pression ressentie jusqu ici au niveau des co ts n a pas cr le besoin de d velopper un axe d volution de la structure Les ressources humaines les m decins ont dispos d une forte ind pendance tant au niveau de la facturation que des options de traitement retenues La n cessit de s inscrire dans une enveloppe financi re commune va re
164. u maxi mum 45 pour les cantons au minimum 55 La cl de r partition des co ts par canton est fix e par chacun des can tons concern s Durant le d lai transitoire les cantons dont les primes taient inf rieures la moyenne suisse en 2009 peuvent choisir une cl de r partition des co ts plus basse Point tarifaire Pond re la prestation en comparaison d autres prestations Dans le TARMED il fixe la relation de valeur des traitements La prestation m dicale du gyn cologue consult par une femme souffrant de st rilit correspond 9 57 points par 5 minutes L interruption de grossesse par m dicament d une femme de plus de 16 ans est valu e 41 37 points par 15 minutes Dans le syst me SwissDRG le co t relatif cost weight quivaut au point tarifaire dans TARMED 10 Sous la loupe 2 11 a infosant suisse dossier SwissDRG 2 2011 28 qu Principe de l int gralit des co ts Ce principe signifie qu avec les forfaits DRG les h pitaux doivent couvrir l ensemble des co ts et donc aussi leurs investissements Regroupement des cas par groupe de pathologie Grouper Les groupers sont des programmes d ordinateur qui permet tent aux codeurs de classer les patients dans le bon groupe de cas Le programme d ordinateur est aliment par les dia gnostics les traitements et les donn es sociod mographiques R mun ration li e aux prestations Cette forme de r mun rati
165. u se laisseront ils surprendre comme nombre d tablisse ments hospitaliers allemands qui ayant sous estim l am pleur des changements organisationnels ont subi d impor tantes pertes financi res lors des premi res ann es d appli cation des DRG Consultation des tablissements hospitaliers romands Pour mettre son diagnostic la soci t de conseil Newtone Associates a consult quatorze tablissements hospitaliers romands parmi lesquels deux h pitaux universitaires des a EA n dE aa CI i P y F i a g Ae Cr E a E er En AA PE a LT gt A fr Photo Keystone Tic tac tic tac vite les SwissDRG arrivent G nfosant suisse h pitaux r gionaux plusieurs cliniques priv es Au total vingt cinq personnes ont t interrog es Quatre crit res ont t retenus pour mesurer le degr d int gration des DRG dans les diverses strates organisationnelles de l tablissement la vision les ressources humaines l orga nisation et les outils Si la vision value le plan strat gique de l tablissement hospitalier les ressources humaines elles examinent l implication et la formation du personnel m di cal infirmier et administratif de m me l organisation ob serve l ad quation avec les objectifs fix s dans la vision et consid re les contraintes li es aux ressources humaines ou mat rielles et les outils regardent entre autres l existence et le niveau d utilisatio
166. uction retard e du syst me DRG Assureurs h pitaux et cantons cherchent des solutions ces probl mes et enregistrent d j quelques progr s D ici 2012 date d introduction du syst me DRG ils devront avoir cla ri ces questions pour en savoir plus veuillez lire les pa ges 6 7 et 10 Comment s effectue le classement par cat gorie de forfaits par cas La facturation au moyen des forfaits par cas suppose un clas sement correct appel codage des diagnostics et traitements dans les groupes de cas Pour autant qu ils ne laient pas d j fait les h pitaux devront engager des professionnels sp cialement form s cet effet Ces codeurs viennent des professions m dicales et apportent donc un savoir sp cifi que ind niable A l aide de syst mes de saisie des patients ils reportent dans un logiciel de codage les informations ex traites des rapports d entr e d op ration et de sortie La t che des codeurs est d analyser les rapports et de d termi ner selon des directives s v res le diagnostic principal et les ventuels diagnostics secondaires Ces derniers sont impor tants car les patients hospitalis s souffrent souvent de plu sieurs pathologies qui peuvent avoir des r percussions sur le traitement Le syst me de classification internationale des diagnostics et maladies CIM 10 sert de base au classement 4 Sous la loupe 8 09 Photo Prisma sant suisson dossier SwissDRG 2 2011 des diagn
167. ue les grands espoirs plac s en eux ne pourront pas se r aliser Enfin il faut esp rer qu apr s un certain temps nous aurons en Suisse une mesure plus r aliste de ce que peuvent appor ter de tels outils et que nous les utiliserons cor rectement QUELLE EXTENSION AUX CLINIQUES PRIV ES Les DRG constituent ils une r ponse sp cifique aux tablissements publics ou vont ils se g n raliser l ensemble des h pitaux priv s inclus La g n ralisation des DRG aux cliniques pri v es d pend de leur place dans la planification des tablissements sanitaires en fonction de d cisions qui seront prises dans le cadre de la r vision de la LAMal Pour simplifier si les cli niques priv es sont sur une liste LAMal et peu vent de ce fait tre financ es par l assurance obligatoire des soins les s jours devront tre factur s en DRG Dans le cas contraire si les s jours factur s ne concernent que l assurance compl mentaire un syst me de facturation l acte pourrait subsister Toutefois la question des factures m dicales dans les cliniques pri v es demeure Aujourd hui le m decin facture s par ment de la clinique Est ce que demain ce syst me pourra continuer comme c est le cas aujourd hui en Allemagne avec les m de cins agr s ou est ce que les m decins seront exclusivement pay s par les h pitaux comme salari s ou r tribu s l acte et non plus direc tement par les assureurs La question est p
168. un certain laps de temps puis en divi sant cette somme par le nombre de cas trait s Plus cet in dice est lev plus lourds sont en moyenne les cas trait s par l h pital G infosant suisse Case Mix Office CMO Groupe d experts de SwissDRG SA dont les t ches princi pales consistent calculer les indices de co ts relatifs et les valeurs de base par cas ainsi qu adapter maintenir et d velopper le syst me de r mun ration des s jours hospita liers en fonction du diagnostic Des repr sentants des can tons des assureurs des h pitaux et de la FMH si gent dans le Case Mix Office Codage Contr le du codage Le codage est effectu par des experts sp cialement for m s cet effet attribuant chaque cas au bon groupe de cas DRG Les codeurs consultent les rapports m dicaux pour en extraire les diagnostics et traitements et d terminent selon des r gles strictes l attribution d un traitement un groupe de cas Dans le cadre de la r vision du codage des experts ind pendants contr lent par sondage si la pathologie a t transf r e dans le bon DRG Il ne faut pas confondre la r vision du codage avec le contr le des factures effectu par les assureurs maladie Regroupement des cas par groupe de pathologie Grouper Les groupers sont des programmes d ordinateur qui per mettent aux codeurs de classer les patients dans le bon groupe de cas Valeurs de r f rence benchmark
169. ur les forfaits par cas suisses wWww swissdrg org SwissDRG SA Haslerstrasse 21 CH 3008 Berne T l 41 31 310 05 50 Fax 41 31 310 05 57 E mail mail swissdrg org Les organismes responsables de la SwissDRG SA sont ty Conf rence suisse des directrices et directeurs cantonaux de la sant CDS i www gdk cds ch e H Les H pitaux de Suisse www hplus ch O sant suisse Les assureurs maladie suisses www santesuisse ch F d ration des m decins suisses FMH FMH wwwfmh ch CE i W iii TE mi Assureurs selon la loi f d rale sur l assurance accidents l assurance invalidit et l assurance militaire Les DRGs sont introduits depuis 5 ans sans probl mes en Suisse romande Ils sont un instrument utile du financement hospitalier pour autant que les sp cificit s r gionales les conditions de travail et les mandats diff renci s des h pitaux soient pris en compte de mani re ad quate Pierre Yves Maillard Conseiller d Etat D partement de la sant et de l action sociale Canton de Vaud infosant suisse dossier SwissDRG 2 2011 9 Que sont les forfaits DRG Quels sont leurs objectifs Quels sont les probl mes r soudre L introduction des forfaits par cas est imminente comment fonctionne le syst me A partir de 2012 le mode de financement des h pi taux de Suisse sera tout diff rent Le foisonnement de syst mes de tarifs et de r mun ration des h pitaux sera
170. urs maladie est en principe licite Il sagit main tenant de r gler les d tails d application Un l ment n est pas contest les patients doivent tre rendus attentifs leur droit exiger que leurs donn es m dicales ne soient trans mises qu au m decin conseil Encore quelques points clarifier Dans le but de respecter le calendrier ambitieux d introduc tion des forfaits par cas Swiss DRG les partenaires tarifaires ont en juin dernier soumis l approbation du Conseil f d ral une version de travail de la structure tarifaire SwissDRG L adaptation du mod le allemand G DRG aux sp cificit s suisses a n cessit de nombreux travaux tels que des modi fications de la classification internationale des diagnostics et maladies CIM 10 et des interventions chirurgicales CHOP ainsi que l tablissement d une proc dure de demandes de modification ou d adjonction de nouvelles positions Les relev s annuels des donn es relatives aux co ts et aux presta tions des h pitaux ont une impor tance primordiale Ces donn es sont indispensables pour le calcul correct de l indice de co ts rela tifs Pour le moment trente neuf tablissements font partie de ce que l on appelle les h pitaux de r seau tous ne sont en effet pas encore en mesure de collecter va lablement ces donn es La LAMal pr voit cependant que tous les h pitaux doivent transmettre leurs donn es la SwissDRG SA Les documents joints
171. ussi est il int ressant d voquer lin demnisation des investissements D s 2012 les tarifs de l assurance maladie devront galement inclure l indemnisa tion des co ts des quipements et des installations n cessaires pour la four niture des prestations Les co ts des prestations h teli res et l utilisation des blocs op ratoires et des appareils m dicaux en font notamment partie Mais quel montant ces co ts peuvent ils at teindre Un h pital peut il les d finir sans tenir compte d un taux d occupa tion insuffisant et sans tenir compte des besoins effectifs en mati re de soins Comment emp cher par exemple que le cofinancement d appareils on reux pour la r alisation d IRM n augmente en core davantage la densit des appareils La loi sur l assurance maladie n est pas une loi sur le financement des h pitaux Il est important de rappeler que le but de la LAMAL est de r glementer lin demnisation des prestations dans las surance obligatoire des soins AOS Les prestations ne doivent pas seule ment tre efficaces et appropri es elles doivent aussi tre conomiques et r pondre un niveau de qualit requis pour que le fournisseur de prestations puisse pr tendre leur paiement En revanche l objectif de la LAMAL n est pas d aider les h pitaux couvrir leurs co ts d exploitation et d investisse ment r sultant d un faible taux d occu pation ou d erreurs d investissement C
172. ves et autres accidents de parcours des forfaits par cas 9 infosant suisse M canismes efficaces contre les sorties pr matur es Les r gles de facturation sorte de mode d emploi de la structure tarifaire constituent un composant important Elles stipulent par exemple qu en cas de r admission du patient la suite de complications l h pital ne peut pas pr tendre une r mun ration suppl mentaire L incitation renvoyer un patient la maison avant que cela ne soit m dicalement indiqu est ainsi pratiquement limin e En outre un h pital ne peut gu re prendre le risque d tre pingl par la presse pour des sorties pr matur es et la mauvaise qualit des traitements M me si comme avec les syst mes tarifai res actuels on ne peut exclure une sortie pr matur e les forfaits par cas SwissDRG n augmentent en principe pas le risque L exp rience d autres pays utilisant les DRG ou des nombreux h pitaux suisses employant les APDRG confirme cette assertion En d autres termes le risque sans cesse vo qu de sortie pr matur e n est empiriquement pas corro bor Il convient toutefois de souligner que la d cision de sortie de l h pital doit se prendre selon des crit res m di caux c est l une condition prescrite par la loi Le syst me de forfaits par cas peut aussi conduire la g n ration ind sirable de cas en vertu du principe augmen tation des cas augmentat
173. yst me Le groupe Sympany accordera une importance particuli re la protection des donn es Les divers acteurs du domaine de la sant ont parfois ce sujet des conceptions tr s curieu ses Ils mettent en effet en question la livraison des donn es aux assureurs il est pourtant imp ratif que les assureurs aient acc s certaines informations pour pouvoir remplir leur man dat l gal de contr le de l conomicit de l efficacit et de l ad quation des prestations Il est d autant plus important que les assureurs maladie veillent ce que la transmission et le trai tement des donn es soient clairement r glement s afin de pa rer toute critique et toute contestation politique L assureur porte une responsabilit encore plus lourde que jusqu ici les informations m dicales tant plus d taill es L quipe de Sym pany en charge de la protection des donn es suit de pr s les travaux visant prot ger la confidentialit des donn es dans le cadre des forfaits Swiss DRG Exigences accrues pour le personnel et la technologie de l information Le r cent arr t du Tribunal administratif f d ral stipule que la livraison syst matique des donn es des fournisseurs de pres tations aux assureurs est licite il garantira que ceux ci re oi vent les informations n cessaires ce dont nous nous f licitons AU niveau informatique Sympany revoit actuellement len semble des applications cl s pour int grer direct

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