Article. I-II.
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1. un pendule sous un angle d termin et indiqu par une aiguille qui sonne sur un cadran gradu L acoum tre ou tout autre instrument de ce genre doit tre g n ralement rejet parce qu il ne peut donner que des ap 4 DIAGNOSTIC G N RAL pr ciations fausses relativement la curabilit de la cophose but final qu on doit se proposer Ainsi il faudra que la surdit soit bien grave et la paralysie presque compl te pour que le bruit que fait la boule en tom bant sur un corps sonore ou sur tout autre ne soit pas entendu et par cela m me qu il est entendu faudrait il comme on l a fait trop longtemps COn clure que la surdit est curable Ce serait se procurer de nombreux m comptes que le praticien doit chercher viter et pour lui et plus encore pour les malheureux qui viennent le consul ter en leur donnant un espoir qui ne se r alise jamais Selon moi l acou m tre ou tout autre instrument sonore ne pouvant donner que des appr cia tions erron es ou exag r es sur le de gr de sensibilit des nerfs acoustiques compatible avec la curabilit probable de la surdit doit tre rejet par le pra ticien 90 Voir D autres se bornent me surer l ou e en la soumettant aux di verses inflexions de la voix humaine La voix humaine vaudrait mieux que l acoum tre mais les inflexions pren dre les distances mesurer ne sont pas faciles calculer sans compter que cette2. Exploration du pavillon de l oreille L exploralion de cette partie de l oreille est tr s facile On la touche pour s assurer desa souplesse de son paisseur on con 1 Bonnafont M moire sur la transmission des ondes sonores tra vers les parties solides de la t te servant juger le degr de sensibilit des nerfs acoustiques Bull de l Acad de m d 1850 51 tome XVI p 135 et Gaz des H pitaux mai 1851 8 DIAGNOSTIC G N RAL state si la peau qui la rev t est rugueuse ou luisante si elle se gerce l endroit o elle se continue avec la r gion masto dienne si la temp rature est au dessus ou au dessous de celle des par ties voisines On devra relever l h lix d plisser en quelque sorte le pavillon afin de constater les alt rations de la peau qui sont le plus souvent sans importance sur le pavillon mais bonnes conna tre cause de semblables ruptions dans le m at externe et jusque sur le tympan car la plupart des mala dies du m at externe ont une grande analogie avec celles qui occupent la surface cutan e en g n ral ce qui ne veut pas dire qu il y en a aussi qui se fixent plus sp cialement dans le m at auditif comme je le dirai plus loin ARTICLE IlI Exploration du m at et du conduit auditif externe L examen de ce conduit exige certaines pr cautions ainsi on saisira la partie sup rieure du pavillon de l oreille pour le tirer en haut et en dehors On obvie ainsi aux
3. inconv nients de la courbure du conduit auditif qui est dirig e en bas et en avant mais dans beaucoup de cas ce moyen est loin de suf fire en raison de la trop grande obliquit du m at de son troitesse des villosit s trop abondantes qui l obstruent Il faut alors revenir au speculum Le m at externe pr sente souvent une double disposition qui n cessite emploi de cet instrument C est une d viation du conduit il se porte alors en bas et en avant au dessous du condyle de l os maxillaire son diam tre ant ro post rieur di minue un tel point que les parois se touchent et que lori fice qui ne consiste plus qu en une fente verticale vient se placer derri re le tragus qui lui sert d obturateur 1 La charpente du conduit auditif externe se compose de deux parties l uneext rieure form e par un fibro cartilage l autre 1 Cette disposition constitue un v ritable vice de conformation qui en emp chant les ondes sonores de p n trer dans le conduit nuit beaucoup l audition on y rem die en placant demeure des bouts de sonde en gomme lastique de grandeurs diff rentes ou de petits mandrins en bois dont le mod le est figur plus loin EXPLORATION DU M AT ET DU CONDUIT AUDITIF EXTERNE 9 int rieure form e par une portion osseuse du temporal la premi re est mobile et plus o moins flexible ou dilatable tandis que l autre ne l est pas L obliquit que pr sente le m at d pend
4. 9 DIAGNOSTIC G N RAL tjel des maladies qui surgissent si fr quemment dans ces r zions si on n en ayait d abord tudi la contexture guis qe les rapports avec les autres parles de appareil Et les mo l fications qui surviennent dans la caisse ainsi que dans Leien due de la trompe d Eustache n exigent elles pas une connais sance approfondie de leur situation pour qu on puisse diriger dans ces r servoirs si cach s une m dication rationnelle et LS propri e Aucun appareil plus que celui de Cour ne Le semble exiger des connaissances anatomiques pr cises pour le praticien qui veut se livrer l tude des l sions de cet organe et au traitement qu elles r clament On comprend combien il importe d avoir pr alablemen tudi son or anisation el surto t de poss der les moyens a Pexplor r avee frutts Sous ce dernier rapport l apparel de l a dition diff re beaucoup de tous les autres Ceux ci en effet permettent en g n ral au praticien par la simple Epee tion ou par la palpation de juger la nature du mal et de ne plir avec succ s les indications th rapeutiques Mais dans O reille tout est cach et il faut employer des moyens Spe claux pour faciliter l exploration de m me que pour appliquer les rem des C est remplir cette double indication que je me suis surtout attach depuis que je m occupe de l tude phy siologique et pathologique de l oreille et on verra si les appa reils qu
5. A Pi ne PS SET 4 ANS S Li 4 NT DS 4 h rge AN A e pa Mae DA at je AA de 0 a gt AE NET AE X 21 fre P1 2 DA SS Y 6 DIAGNOSTIC G N RAL l ordre de leur importance peuvent tre class es en 1 r gion pari to temporale 2 r gion parotidienne 3 r gion mas to dienne 4 bosse pari tale 5 bosse coronale 6 quant la r gion occipitale que quelques physiologistes indiquent comme transmettant plus directement les sons l oreille les nombreuses exp riences que j ai faites m ont d montr qu elle doit tre class e la derni re Ainsi apr s avoir plac la montre tic tac ordinaire une distance de l oreille si le malade ne entend qu quelques centim tres ou seulement appliqu e on ne pourrait formuler ni un diagnostic ni surtout un pronostic rationnel de la surdit si par l apposition de la montre sur le cr ne on ne s assurait auparavant du degr de sensibilit des nerfs Si le tic tac est entendu il est permis de donner l espoir d une gu rison ou tout au moins d uneam lioration Mais sila montre n est entendue nulle part toute gu rison doit tre consid r e comme impossible tout au plus peut on esp rer de l am lioration Les exceptions cette r gle sont rares Viennent ensuite les diapasons ceux ci poss dant une so norit plus forte que la montre continuent tre entendus alors q
6. du mode de r union de ces parlies et de la cour bure plus ou moins grande des conduits Ilr sulle de leur disposition que la partie externe du m at est seule extensible et que personne comme le dit M ni re n a jamais song dilater la partie osseuse Il est au moins trange que le doc teur Fabrizzi ait supprim le speculum auris parce qu ilne pou vait dilater toute l tendue du conduit or je me demande com ment ce confr re pouvait explorer celle partie de l oreille sans le secours de cet auxiliaire Nous aurons l occasion d ailleurs de revenir sur ce sujet S l DESCRIPTION DES SPECULUMS ET DES OTOSCOPES Deux esp ces de speculums sont employ s cet usage Quel ques praticiens pr f rent encore le speculum un tube plein mais il est facile de comprendre que le speculum deux valves est bien pr f rable Le premier ne peut servir que dans le cas o le conduit est assez large pour lui permettre de p n trer moins qu il wait une dimension tr s petite el alors le champ qui est donn la vision sera insuffisant dans une foule de cas Puis le conduit auditif n a pas une forme cylindrique d o il doit r suller qu un tube en m tal ayant exactement cette forme doit exercer des pressions douloureuses sur quelques points pendant que d autres subissent peine son contact Le speculum valves n a aucun de ces inconv nients et peut tre employ dans tous les cas Il est facile de comp
7. e j ai imagin s soit pour clairer le conduit auditif externe soit pour explorer la trompe d Eustache soit pour diriger dans ces r gions profondes les rem des ont bien a le but que je cherchais atteindre Avec ces auxiliaires rien n est plus facile que d tablir le diagnostic de toutes les mala dies qui se d veloppent dans l tendue du conduit AUS terne la membrane du tympan la trompe d Eustache et m me la caisse ou or ille moyenne Or comme le diagnostic des alt rations morbides qui surviennent dans ces parties d pend d une bonneexploration et quecelle ci doit tre soumise des r gles qu ici plus qu ailleurs il importe desuivre j irai du simple compos en commen ant par les organes les plus superficiels et cheminant du dehors au dedans j atteindrat les pareas plus profondes de l appareil mesure que j avanceral J aurai soin d exposer les divers proc d s mis en usage par les m de cins aurisles puis je mettrai en regard ceux qui me sont pro AUSCULTATION DE LOUIE 3 pres et que je crois pr f rables La comparaison que lon pourra ainsi tablir entre eux fera ressortir cette diff rence et permettra aux praticiens d en appr cier la valeur ARTICLE PREMIER Auscultation de l oui e La plupart des auteurs ne s occupent de l examen de Pau dition qu apr s avoir pass en revue les autres organes qui constituent l oreille J ai pens qu il fallait proc der autre ment L ou e este
8. m thode deviendrait fatigante pour le praticien s il avait plusieurs personnes examiner dans l intervalle de quelques heures en supposant m me que ce moyen p t tre le meilleur il ne pourrait tre appliqu que dans les surdit s doubles car il serait impropre Pre appr cier la dys cie d un seul c te on aurait beau rner Poreille qui entend le son de la voix y p n trerait toujours assez pour jeter de l embarras dans le jugement porter sur le degr de faiblesse de l oreille malade On comprendra facilement que par toutes ces raisons la Fig 1 Acoum lre d Itard AUSCULTATION DE L OUIE 5 voix humaine ne peut tre un mode d examen g n ralement employ 3 Montre D autres enfin reconnaissant l insuffisance de ces moyens se contentent d une montre Cet instrument dont le tic tac est toujours uniforme et in variable dans son intensit est celui qui en effet peut fournir les donn es les plus exactes pour appr cier le degr de sensi bilit des nerfs acoustiques Comme je pense avoir apport dans ce moyen des modifications utiles je vais entrer dans quelques explications pour en faire ressortir les avantages La plupart des otologisies se servent d une montre dont le tic tac a un clat m tallique assez fort la mettent des dis tances vari es de l oreille malade ou enfin l appliquent sur l oreille m me et selon que le son de la montre est per u plus ou moins distincteme
9. neffet la partie essentielle qui pr occupe tou jours les malades et celle qui les engage s adresser au pra ticien car ce qui les affecte le plus c est moins l alt ration locale que celle de la fonction qui en est ou qui peut en tre la cons quence Il faut donc que le praticien s difie de suite sur l tat de l ou e et qu il constate si eile est intacte ou si elle a d j subi quelques modifications Comme le mode d examen que j emploie est fort simple et qu il donne des r sultats cer tains sur le degr de sensibilit des nerfs acoustiques il im porte qu il pr c de tous les autres afin que praticien et ma lade soient fix s sur ce point essentiel Je vais passer en revue les divers moyens propos s par les auteurs pour arriver l appr ciation plus ou moins exacte de l affaiblissement de l ou e puis j indiquerai celui que je mets en usage depuis bien des ann es Trois moyens sont g n ralement employ s cet effet 4 l acoum tre 2 la voix humaine 3 la montre 1 Acoumetre Quelques praticiens l exemple de Wolke et Ilard se servent de divers instruments connus sous le nom d acoum tres pour mesurer la port e de l ou e celui propos par Wolke consiste en un marteau de bois de ch ne ou de buis qu on laisse tomber une distance d termin e sur une planche de sapin bien s che et bien polie L acoum tre d Itard fig 4 consiste galement dans la per cussion d
10. nt ils appr cient le degr de sen sibilit des nerfs Ce moyen qui suffit dans un grand nom bre de cas est insuffisant dans beaucoup d autres o le tic tac de la montre m me appliqu e sur l oreille ne peut pas tre entendu bien que les nerfs aient conserv toute leur sensibilit Depuis longtemps les physiciens et les physiologistes nous ont appris qu un corps sonore appliqu sur la vo te du cr ne pouvait tre entendu et je suis surpris que les praticiens qui se sont occup s des maladies de l oreille maient pas saisi plus t t ce mode d examen pour arriver une appr ciation plus exacte de la sensibilit du nerf acoustique C est d apr s ce principe que j ai eu l id e d employer le dia pason et plus tard la montre appliqu e sur les diff rentes parties du cr ne comme proc d de diagnostic des divers de gr s d alt ration de l organe de l ou e Comme j aurai locca sion de revenir souvent sur ce mode d exploration je me bornerai indiquer sommairement les r sultats qu il peut donner On sait que toutes les parties du cr ne quand les nerfs sont l tat normal c est dire quand ils ont conserv toute leur sensibilit transmettent peu pr s les sons aussi galement au nerf acoustique mais si la sensibilit est un peu affaiblie il en est qui ne le transmettent plus tandis que d autres con servent plus sp cialement cette facult Ces derni res dans ee P
11. rendre que les deux valves de cet instrument redressent en s cartant les flexuosit s du canal membraneux augmentent son diam tre s opposent l inflexion du tragus et permettent l arriv e de la lami re jusque sur la face externe du tympan Tel est le sp cu lum valves d Itard fig 2 Il s agit donc de placer l instrument de mani re ramener les divers axes de chacun des segments qni composent le con duit auditif en ligne droite et de le placer lui m me de telle fa on que la lumi re puisse arriver dans sa partie la plus pro fonde
12. st l du reste un point tr s secondaire En supposant que Vidal e t employ le diapason il ne fait mention que d un seul et ne donne aucune r gle de son mode d emploi pour diagnostiquer la sensibilit des nerfs auditifs tandis que je me sers d une s rie de ces instruments que j ai fait faire expr s afin de mieux appr cier le degr de sensibilit de ces nerfs Du reste j aurai l occasion de revenir sur ce sujet quand je traiterai de chaque esp ce de cophose o je serai oblig de rappeler les exp riences nom breuses 1 que j ai faites sur la transmission des ondes sonores travers les parties solides du cr ne Aujourd hui ce mode d exploration est tellement connu et appr ci que tout m decin consult maintenant par un de ses clients pour une surdit au d but ou d clar e soit qu il veuille lui m me entreprendre le traitement soit qu il l adresse un m decin sp cial s assure de suite de l tat de sensibilit du nerf acoustique afin de dire son client la cause probable de sa surdit le si ge qu elle occupe et enfin les chances d un traitement rationnel et bien appropri Depuis plusieurs ann es M le docteur Schmalz de Dresde emploie le m me mode d exploration qu il ait employ le diapason ou la fourchette tonique comme il l appelle sans avoir connu mes exp riences peu importe l essentiel c est qu il retire de ce mode d auscultation d heureux r sultats ARTICLE II
13. ue la montre a cess de l tre mais cet instrument m rite les reproches que j ai adress s aux acoum tres c est dire qu il est trop sonore etentendu m me pardes malades qui laissent peu ou pas d espoir de gu rison CommentM Miot s il a lu cette phrase a t il pu dire que j attache trop d importance aux diapasons pour juger la curabilit des surdit s Je reviendrai d ailleurs sur ce mode d auscultation quand je traiterai de la surdi mutit et je d montrerai que les diapasons sont les meilleurs acoum tres pour mesurer les divers degr s de la co phose chez les sourds muets car on sait que ceux ci ne sont pas galement sourds et que les pr tendus miracles op r s par certains otologistes l aide des m thodes nouvelles eussent t pr vus et expliqu s d avance par une meilleure exploration des nerfs Pendant que je faisais Alger en 1834 des exp riences avec le diapason il para t qu un praticien et un savant con fr re se livrait Paris aux m mes essais N ayant trouv dans aucun ouvrage l indication du diapason comme moyen d appr cier le degr de surdit je devais le croire nouveau et j tais EXPLORATION DU PAVILLON DE L OREILLE 7 loin de penser qu en envoyant une note ce sujet l Institut j veillerais la susceptibilit de Vidal de Cassis Etant Alger il m tait d autant plus permis d ignorer ce fait que Vidal ne l a mentionn qu en 1840 C e
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