Enjeux sociaux de l`accompagnement des toxicomanes (10: 4/2000)
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1. marge comme d autres ch meurs euses de longue dur e personnes sans domicile fixe familles paup ris es etc A cela pr s que les conditions d ill galit de la consommation agissent comme fac teurs aggravants Par ailleurs la toxicod pendance appa ra t comme un l ment parmi d autres m me si dans le cas particulier elle est devenue une ligne biographique domi nante Raison pour laquelle outre le rapport probl matique au produit la place qu occupe la personne dans son environnement social les ressources qu elle peut mobiliser sont essentielles identifier puis traiter C est bien dans la m diation entre con traintes collectives et possibilit s indivi duelles que se construit l action sociale une m diation qui aborde la question sous l angle des droits et des devoirs apprendre faire avec l existant appren tissage des normes sociales mais aussi rappel des droits notamment celui d avoir une place Son destinataire S agissant de personnes dont la consom mation de produits toxiques est devenue probl matique l intervention sociale s adresse aux plus faibles c est dire celles et ceux qui manquent de res sources pour faire face ce probl me Pour reprendre les termes de l ASEMO d crivant les personnes avec lesquelles et pour lesquelles l quipe travaille Zls sont proches de nous et pourraient tre presque nous La diff rence c est que nous gens ordinaires r2. s inscrit tr s concr tement dans le quotidien des gens en tenant compte de leurs ressources propres de celles de l environnement direct et des probl mes qui se posent journellement Qu ils elles travaillent en r sidentiel en milieu ouvert ou comme ducateurs trices de rue les travailleurs ses sociaux ales sont confront e s tout ce qui rel ve de la vie ordinaire habiter manger travailler ou trouver un travail avoir des relations avec ses proches avec sa famille trouver des moteurs d int r t et s y investir donner un sens la vie Dosage difficile entre proximit et dis tance incitation faire faire avec et ne pas faire la place R le de m diation d interm diaire avec les g rances les services sociaux l admi nistration le r seau de soins la famille les employeurs Risques prendre aussi Elle avait un CFC pour un m tier qui ne l int resse plus elle veut se lancer dans le th tre l accompagner dans ce souhait et la confronter ce qui est r alisable et ce qu elle pourrait faire Adopter une ligne dure en accord avec le RMR Pas de r ponse toute faite une option prendre quitte ce que vous chappe ce que vous aviez lentement mis en place Le bail arrivait ch ance il le savait depuis trois mois ne faisait rien se trou ve pris la gorge il doit partir Le replacer dans un appartement d urgence Le laisser la rue le temps qu il mesure les effets d
3. s parce que les solutions voqu es avec les usa gers se heurtent des obstacles institu tionnels et administratifs de toutes sortes L ex toxico c est comme un migr dit Andr F ret directeur de l Association du Relais L migr c est celui qui a rompu avec son milieu d origine est all voir ailleurs et revenant chez lui trouve les siens chang s ou parce qu il a chan dendances g Une fois gu ri maintenant qu il a coup les liens avec ceux du milieu de la consommation vers quels autres se tour ner Question centrale de la post cure La solitude c est le serpent de mer pos avec insistance Si le travail devient une solution improbable que proposer d autre L initiation des activit s cr a trices culturelles l invitation fr quen ter des clubs sport hobby tout cela est bel et bon est ce reconnu comme valable par celles et ceux qui c est destin Est ce que ce sont des options financi rement admissibles La cha ne pr carit mis re m pris perte symbolique de l utilit sociale mise en cause de l identit per sonnelle retrait social difficult trou ver un emploi se referme sur elle m me dans une circularit difficile rompre L accompagnement avant pendant apr s Le terme m me introduit d j la notion de dur e l accompagnement c est d abord une pr sence active pour l aider redevenir acteur de sa vie L accompagnement social
4. ussissons nous rattraper ou nous renormaliser apr s une preuve un ratage un coup dur Eux souvent ils ne s en sortent plus Apr s une maladie une transgression une chapp e une s paration un ch mage apr s toutes les mis res de la vie ordinaire ils descendent juste au des sous du seuil de la vie normale et ils sont condamn s y demeurer Ils sont en g n ral sans clats anonymes hors mode sans projecteurs d actualit dans la grisaille de la banalit Et surtout ils sont seuls Diverses recherches ont mis en vidence que les auto r missions ou plus modestement la ma trise relative d une consommation risques doivent beau coup au capital de ressources qui peuvent tre mobilis es relations informations appuis familiaux espace de valorisation personnelle et professionnelle On reste l dans l ordre de la sph re priv e qui est du ressort des choix et des strat gies individuels Pour ceux des toxicomanes dont la d pendance aux drogues ill gales est devenue par trop probl matique les effets sont tels que la consommation tout comme le mode de vie ont chapp la sph re priv e Malade exclue ou d linquante la personne endosse une identit sociale dont les marqueurs sont les institutions et les services vers les quels elle s est tourn e ou a t adress e C est au nom de cette r alit que les inter venant e s des divers champs profes sionnels vont avoi
5. Enjeux sociaux de l accompagnement des toxicomanes Anne Dentan co responsable de Re lier Lausanne On peut illustrer la m dicalisa tion des d penses li es au trai tement de la toxicod pendance par le symbole du certificat m dical M me si tout le monde sait que c est une b quille transitoire li e des probl mes de financement qui doivent tre clarifi s cette r a lit m me ponctuelle a une forte port e symbolique c est des m decins inscrits dans une probl matique du soin et de la pathologie qu il appartient aujourd hui de se prononcer sur une probl matique sociale de r insertion qui rel ve pourtant d une autre lecture Comprendre et mettre plat les enjeux sociaux dans la concep tion g n rale de prise en charge des toxicomanes n cessite tout d abord d en rappeler les pr misses quelle est la finalit du travail social et quelles sont les personnes vers lesquelles il se tourne dendances De la perspective du travail social La finalit du travail social est de rem dier aux d fectuosit s de la vie en collec tivit en portant une attention particuli re aux populations les plus fragiles en favorisant leur acc s aux ressources assurances sociales aide sociale ou du cative Le travail social participe la cr ation de nouvelles formes d aide et de services collectifs correspondant aux probl mes sociaux du moment lutte contre les fragmentations soc
6. comanes tait la fois provisoirement r solu tout en ayant pris le devant de la sc ne Toutefois le probl me de l insertion demeure Il s est m me aggrav puisque les interstices permettant des petites mains de travailler ponctuellement se sont progressivement bouch s A la sor tie de la scolarit d j les fili res de for mation posent des crit res d acc s de plus en plus exigeants En aval on a d j signal le ch mage de longue dur e Les ducateurs trices qui pouvaient placer relativement facilement des usager re s dans des entreprises amies ont mainte nant de plus en plus de mal Les premiers ateliers de r insertion ont t mis en place il y a vingt ans Il s agissait alors d offrir des espaces interm diaires per mettant aux personnes en difficult de r apprendre le travail ses exigences et ses rythmes avant de rejoindre le vrai monde du travail et partir de l une forme d int gration Aujourd hui la journ e vide est devenue un sujet de pr occupation central posant le probl me de la formation et de l occupation comme des questions majeures Et c est parce que les solutions sont difficiles d pendant de facteurs ext rieurs et struc turels que la question de l insertion est d courageante Tout en parlant de projets de vie et d avenir parce que c est bien l que se profile la gu rison la vraie les travailleurs ses sociaux les se trou vent singuli rement d muni e
7. i est offert la compl mentarit des approches est l ordre du jour que le discours sur le probl me lui m me c est dire l instance qui revient socialement le r le de l expertise et de la d finition du probl me L intervention socio ducative C est peut tre en raison de la multiplicit de ses terrains d intervention que l action sociale aupr s des toxicomanes a tant de peine se dire et tre per ue comme une entit en soi Les travailleurs ses sociaux ales traversent l ensemble du r seau de prise en charge des structures seuil bas les plus accessibles aux centres de traite ment vers l abstinence Ils elles accompa gnent dans la dur e font des liens avec d autres institutions agissant la fois comme passeurs et compagnons tra vaillant la r solution des probl mes li s la vie quotidienne ainsi qu la restaura tion des comp tences sociales On est en effet frapp de la diversit des lieux o ils elles agissent ducateurs trices de rue ils elles pas sent dans la rue les bistrots et les appar tements animateurs trices des centres d accueil seuil bas ils elles proposent une halte un lieu d ancrage une possibilit de d marrage un espace d coute actifs ves dans un centre de traitement ambulatoire ils elles vont accompa gner la personne d pendante dans ses d marches de r insertion dans le cadre de la prise en charge th rapeutique ils elles von
8. iales en cours gestion des cons quences de la dualisation de la soci t produisant de l exclusion de mani re quasi end mique Assistant ou assistante sociale ducateur ou ducatrice tous sont porteurs du lien social ils elles se soucient du lien d ap partenance la collectivit ainsi que du devoir de solidarit de celle ci l gard de ses l ments les plus fragiles Ce lien d appartenance se conjugue plusieurs dimensions conomique travail et res sources sociale liens familiaux ami caux et institutionnels et symbolique repr sentations sociales en fonction des normes et des valeurs Le la travailleur se social e est aussi cette instance critique qui consid re les fragilit s des personnes qui il elle a faire dans leur rapport avec l environne ment social et le contexte politique et conomique du moment En ce sens l ac tion sociale n a pas seulement pour t che de r parer les carences ou insuffisances dans une perspective individuelle mais aussi de mettre en vidence celles struc turelles qui contribuent les produire Si l on se place dans le contexte de l in tervention aupr s des toxicomanes cette perspective g n rale a plusieurs cons quences dans la lecture du probl me D abord les toxicomanes visibles celles et ceux que la consommation abu sive voire compulsive a mis dans une situation de fragilit et de pr carit socia le se trouvent dans une position de
9. icult majeure parce qu elle fait exploser la cat gorie des drogu s dans celle plus large des per sonnes marginalis es en qu te d une improbable utilit sociale Elle pose aussi la question de la formation et de l acc s la formation pour des per sonnes dont la carri re scolaire a t gra vement perturb e par l entr e en toxico manie R f rences 1 L AI assume une part importante du financement de la r insertion r habilitation des personnes toxicomanes Or depuis 1997 l OFAS a modifi ses conditions Il ne verse des subventions collectives qu aux client e s pouvant attester d une atteinte la sant ayant pour cons quence une diminu tion durable de la capacit de travail justi fiant des mesures de r adaptation sous forme d une institution th rapeutique Pour savoir si elle doit subventionner le s jour l AI demande maintenant par le biais d un questionnaire m dical une attestation d cri vant les manques d ficits de la personne et pr cisant si ces troubles sont pr existants ou cons cutifs la toxicomanie 2 Dictionnaire suisse de politique sociale J P Fragni re et R Girod R alit s sociales Lausanne 1998 p 206 3 La lutte des places V De Gaulejac I Taboada L onetti Hommes et Perspectives Descl e de Brouwer Paris 1994 p 54 4 Les sorties de la toxicomanie Robert Castel Editions universitaires Fribourg Suisse 1998 p 24 32 5 Action socio ducative en mi
10. lieu ouvert L quipe de l poque a men une r flexion collective sur son travail qui a conduit la r daction d un livre Juste l ordinaire E Rohrer E Sommer B Trachsel G Ziegler B Crettaz Editions d En Bas Lausanne 1994 p 8 6 Initiierung und Verlaufen Autoremissionprozessen bei Abh ngigkeitprozessen H Klingemann ISPA Lausanne 1990 Les sorties de la toxicomanie Robert Castel Editions uni versitaires Fribourg Suisse 1998 Points de vue sur les toxicod pendances des femmes en Suisse romande Groupe Femmes D pendances ISPA Lausanne 1998 7 Stigmate les usages sociaux des handi caps Erwing Goffman Editions de minuit Paris 1975 8 B n volat mode d emploi C1 Bovay J P Tabin R Campiche R alit s sociales Lausanne 1996 9 Dictionnaire suisse de politique sociale J P Fragni re et R Girod R alit s sociales Lausanne 1998 p 206 10 M thadone de l histoire des traitements aux enjeux thiques Dr G Eichenberger D pendances no 1 mai 1997 11 La lutte des places V De Gaulejac I Taboada L onetti Hommes et Perspectives Descl e de Brouwer Paris 1994 p 99 12 Du travail et un logement pour les per sonnes voluant dans le monde des drogues ill gales le nouveau manuel pour la mise sur pied de centres d aide la survie Bureau de promotion Travail et logement sur mandat de l Office f d ral de la sant publique OSEO Fribourg dendances
11. oment Parce qu il elle doit porter une attention particuli re aux nou velles pr carit s et ce qui les d termine le la travailleur se social e a aussi un r le de vigilance critique et de proposi tions C est ainsi qu on peut comprendre la lente mergence du concept d aide la survie et de r duction des risques d ve lopp e au moment o la reconnaissance de l pid mie du sida mettait en vidence les dangers mortels que couraient alors les consommateurs trices d h ro ne inject e La mise disposition de seringues propres a largement t le fait de travailleurs ses sociaux ales m me si le probl me relevait d une n cessit de sant publique La question des lieux dendances d injection s est d velopp e dans des termes similaires Cette recherche d une r ponse pressante aux probl mes relevant de la zone a beaucoup d chir les intervenant e s sociaux ales entre eux parce que leurs logiques d actions taient d termin es par des terrains tr s diff rents travail de rue communaut th rapeutique par exemple L volution spectaculaire des traitements de substitution indications objectifs th rapeutiques s inscrit dans ce contexte comme une r ponse qui s est progressivement adapt e des demandes et des situations tr s diverses stabilisa tion maintenance sevrage Aujourd hui c est comme si avec beaucoup de doutes et de questions en suspens le probl me de la sant des toxi
12. oucher l aide sociale Bient t avec la rente AI il n aura plus besoin de sortir qu une fois Pour le reste il descend dans la station service du bas acheter des plats surgel s Pour conclure L insertion une tarte la cr me C est pourtant un objectif qui est dit et reconnu dans le syst me des quatre piliers Mais il faut le chercher entre les lignes Dilu e dans le pilier Aide la survie et r duction des risques l insertion en constitue le troisi me param tre apr s la remise de seringues apr s les lieux d accueil et les lieux d injection Le manuel de l OSEO a mis en vidence le probl me ainsi que des solutions exis tantes Toutefois ces solutions parce qu elles s inscrivent dans l aide la sur vie ne sont pas satisfaisantes dans le long terme Dans le pilier Th rapie la r inser tion sociale des anciens toxicomanes est pos e comme un objectif relevant de la comp tence des cantons et souffrant pour le moment d un certain nombre de lacunes Tant qu elle ne sera pas pos e comme un vrai probl me la question ne sera pas trait e en tant que telle En ce sens la tendance la m dicalisa tion est symptomatique d une forme de facilit limiter la probl matique de l addiction la seule tape du traitement et ou une forme de handicap on sup prime les possibilit s r elles d intervenir dans le champ social L insertion sociale des toxicomanes sou l ve en effet une diff
13. r confronter compo ser ajuster leurs perspectives et leur repr sentation du probl me C est dans cette configuration qu il faut comprendre la figure du citoyen figure lointaine qui se projette au del des repr senta tions li es aux cat gories de lectures des professionnel le s L accompagnement socio ducatif L approche bio psycho sociale des addictions pr tend prendre en compte l ensemble des param tres permettant une am lioration globale de la qualit des vies tant sur les plans sanitaire que social On parlera de collaboration inter disciplinaire chacun rappelant les n ces saires compl mentarit s des approches et surtout l absolue n cessit de d finir tout projet d aide avec la personne concern e Et c est videmment aux trai tements la m thadone que l on pense d abord Dans ce contexte parler de la tendance la m dicalisation du probl me des addic tions c est constater la pr minence du produit ici le m dicament dans le dis positif th rapeutique et la pr minence de la notion de traitement sur le reste de la prise en charge du point de vue de l offre de prise en charge grand nombre de cures la m thadone dans la perspective pid miologique qui d finit des pathologies dans la d finition des indicateurs qui font la gu rison des toxicomanes Dit autrement la m dicalisation du pro bl me des addictions c est moins ce que l on fait ou ce qu
14. t collaborer troitement avec le la m decin dans une perspective de soutien souvent sur la base de contrats tripartites ins r e s dans une structure r siden tielle ils elles accompagnent dans le quotidien des personnes qui souhaitent op rer un changement sur soi dans une voie de r insertion vers l abstinence Outre ces sp cialistes au sens o ils elles travaillent essentiellement aupr s des toxicomanes les assistant e s sociaux ales des services sociaux g n ralistes occupent une place importante attribution d une aide d termin e par des crit res formels et l gaux aide sociale RMR interm diaires et arti sans d une prise en charge de l AI por teurs de mandats de surveillance ou de tutelle Enfin on notera l importance de l action b n vole dans l aide aux toxicomanes L intention g n rale de r paration propre l action sociale est relay e par l initiative priv e qui monte des projets l o elle estime que l Etat fait d fautf Lorsque le besoin est reconnu des sub ventions sont accord es et l action se professionnalise alors Cette pr sence forte de non professionnel le s impen sable dans le champ m dical contribue rendre opaque ce qui borne et d finit l action des professionnel le s dans le domaine dans un contexte changeant Le travail social participe la cr ation de nouvelles formes d aide et de services collectifs correspondant aux probl mes sociaux du m
15. u non faire Elle veut r cup rer son enfant qui se trouve dans une famille d accueil appri voiser cette possibilit organiser des week ends chez la m re rencontrer le tuteur la psychologue la famille d ac cueil pr parer l arriv e soutenir la m re quand l enfant est l apprivoiser le quotidien et la crainte de la m re qu dire non sa fille elle sera rejet e Combien de temps pour installer tout cela Comment calculer qualifier la somme des petits actes qui conduisent une situation normalis e Paradoxes des contraintes ext rieures Il veut reprendre une vie normale tre en r gle tre en ordre Alors organiser un plan de d sendettement boucler le budget et arriver moins que le mini mum vital Jusqu pr sent elle avait g r seule sa toxicomanie mais elle voyait les d ra pages constants les risques de d rive Elle veut se reprendre en main et deman de son entr e dans un foyer r sidentiel Accord de part et d autres Mais pour le financement du s jour elle a besoin d un certificat m dical prouvant qu elle est dans l incapacit de travailler alors m me qu elle travaille encore et que cela repr sente une survie Le reclus autre figure de la solitude c est la personne dont le traitement la m thadone est devenu chronique et qui n a pas trouv de quoi investir ailleurs ZI sort une fois par semaine chez son m de cin une fois chez l assistant social pour t
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