Recommandations pour l`utilisation de l
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1. l observateur Malgr ce biais les valeurs moyennes rapport es par les patients sont g n ralement comparables aux vraies valeurs stock es Les donn es obtenues le premier jour suivant la mise en place de l automesure tensionnelle et la formation du patient sont significativement plus lev s que celles enregistr es les jours suivants et peuvent donc tre exclues de l analyse Quelques tudes apportent des informations sur les m thodes permettant de d finir et de traiter les valeurs extr mes l limination de ces valeurs ne semblent pas affecter significativement les valeurs moyennes de l automesure mais peuvent modifier leur d viation standard L utilisation d appareils avec m moire est donc recommand e 10 C Choix d un appareil Dans la plupart des cas l utilisation d appareils d automesure automatiques et valid s voir section IV est recommand e Ces appareils permettent de mesurer facilement la PA n cessitent un temps de formation court et liminent certains biais permettant ainsi une mesure de la PA th oriquement plus fiable 33 Les patients doivent tre inform s de la n cessit d une calibration et d une maintenance de appareil ainsi que de la n cessit d utiliser des brassards adapt s la taille du bras Il est pr f rable d utiliser un appareil qui mesure la PA brachiale et qui offre la possibilit de stocker de transmettre ou d imprimer les mesures Les appareils de2. un score global de l atteinte des organes cibles r tinopathie HVG ECG taille du c ur sur la radiographie pulmonaire et taux s riques de cr atinine chez les patients hypertendus Dans un groupe de patients pr sentant une PAS clinique comprise entre 160 et 179 mmHg et divis en deux sous groupes en fonction des valeurs lev es ou faibles obtenues par l automesure l atteinte des organes cibles tait plus importante dans le groupe pr sentant des valeurs lev es Dans la Tecumseh Study 61 62 les jeunes patients pr sentant une HTA limite et une HTA blouse blanche diagnostiqu e par l automesure de la PA avaient une histoire familiale d HTA et pr sentaient par comparaison aux normotendus des fr quences cardiaques plus l v es une r sistance vasculaire plus importante un surpoids des taux plasmatiques plus lev s pour les triglyc rides un HDL plus faible et une insulin mie plus lev e Les r sultats de cette tude ont sugg r l automesure comme un marqueur interm diaire du d veloppement d une HTA venir B Etude prospective Jusqu pr sent seuls les r sultats d une tude pid miologique pilote Ohasama Study Tecumseh Study sont disponibles et montrent que l automesure de la PA peut pr dire la morbi mortalit cardiovasculaire ou la progression de l HTA tableau HI Les diff rentes publications d Ohasama 63 66 ont montr 1 une diff rence signi
3. valuation cardiovasculaire tels que la fr quence cardiaque la pression puls e et la vitesse de l onde de pouls L application d un protocole standard international pour la validation des appareils de mesure de la PA devrait tre encourag e L utilisation d un tel protocole permettrait des comparaisons des tudes r alis es dans diff rents centres avec une m thodologie comparable La d termination des valeurs de r f rence de l automesure doit concerner la PAS et la PAD mais aussi la fr quence cardiaque et la pression puls e qui apparaissent tre li es de fa on ind pendante au pronostic cardiovasculaire Des tudes prospectives permettant d valuer les valeurs pronostiques des seuils de normalit propos s partir des seules analyses statistiques sont souhaitables Des tudes pour d terminer les valeurs de r f rence de la PA et l utilit diagnostique de l automesure dans des populations sp cifiques notamment les enfants et les femmes enceintes sont n cessaires Ces tudes devraient tre compl t es par l valuation de la faisabilit de l automesure et la validation des appareils dans ces populations Des tudes sp cifiques pour comparer les valeurs pronostiques des mesures occasionnelles de la PA ainsi que des mesures de la PA par automesure ou MAPA sont n cessaires Ces tudes devraient utiliser en plus ou la place des crit res de morbi mortalit des marqueurs inte
4. I Suivi des hypertendus blouse blanche L automesure peut tre utile pour le suivi long terme des patients pr sentant une HTA blouse blanche MI L utilisation de l automesure de la PA peut tre encourag e chez les hypertendus diab tiques les femmes enceintes et les personnes g es mais n cessite encore des investigations compl mentaires VIII INTERET PRONOSTIQUE DE L AUTOMESURE L automesure de la PA peut pr senter de nombreux int r ts dans la prise en charge de l HTA Ces int r ts ont t soulign s par la World Hypertension League le Sixth 14 Joint National Committee of Prevention and Treatment of Hypertension JNC VI et les recommandations 1999 de l OMS ISH 1 2 55 Cependant chacun de ces rapports souligne galement la principale limite de cette m thode savoir qu il y a tr s peu de donn es disponibles sur la valeur pronostique de l automesure tableau D A Atteinte des organes cibles et facteurs de risque Les r sultats d tudes transversales ont montr que le degr d hypertrophie ventriculaire gauche HVG d termin e par lectrocardiographie et par chocardiographie est mieux corr l aux valeurs d automesure de la PA qu aux valeurs de la mesure clinique 56 59 Dans ces tudes la fr quence de mesures de la PA en clinique et domicile tait variable tableau II Abe et coll 60 ont corr l les PA cliniques et les PA de l automesure
5. automesure sont faibles la MAPA peut alors tre indiqu e car il y a une discordance entre ces deux techniques pour le diagnostic de HTA isol e au cabinet dans pr s de 20 des cas 45 Nous ne savons pas encore laquelle de ces deux techniques peut tre consid r e comme r f rence Pourtant la valeur pr dictive la plus grande sp cificit et le co t plus faible de l automesure par comparaison la MAPA justifient son r le comme moyen de d pistage Par ailleurs le choix de l automesure ou de la MAPA est aussi tre influenc par la personnalit et les caract ristiques du patient La mauvaise observance au traitement est aussi l une des principales causes d HTA r sistante L automesure peut favorablement modifier la perception que les patients ont de leur HTA et am liorer leur adh sion au traitement L utilisation de l automesure tensionnelle est g n ralement associ e une meilleure observance au traitement et dans quelques tudes un meilleur contr le tensionnel 48 49 80 84 C Valeur cible de l automesure chez les patients trait s A ce jour la valeur cible de la PA obtenue par automesure ne peut pas tre d finie de fa on pr cise chez les hypertendus aucun essai th rapeutique sur le pronostic de P HTA trait e n a t r alis En attendant que de tels r sultats soient disponibles les seuils th rapeutiques en automesure peuvent uniquement tre d termin s partir des valeu
6. g n ralement observ e avec l automesure Chez les hypertendus l automesure de la PA peut r duire de moiti la DSD entre deux mesures et donne une DSD comparable celle observ e avec la MAPA 30 71 74 table IV Il semble que le programme minimum qui n augmente pas la DSD et assure la fiabilit des mesures comporte au moins 3 jours d enregistrement mesures en duplicate 2 fois par jour en liminant de l analyse les donn es du premier jour moyenne de 8 mesures L utilisation de cette m thode de mesure de la PA qui assure une meilleure reproductibilit que les mesures au cabinet m dical augmente la puissance des essais comparatifs permettant ainsi d inclure moins de patients et de d tecter de plus petites diff rences tensionnelles Cette meilleure puissance semble tre comparable voire peut tre m me sup rieure celle de la MAPA 30 74 77 tableau V Gr ce l automesure la dur e d action des antihypertenseurs peut tre analys e par le rapport de la r duction de la PA observ e le matin sur la r duction tensionnelle observ e le soir Ce rapport a t propos comme un compl ment ou une alternative au rapport vall e pic calcul habituellement pour d finir la dur e d action d un m dicament lorsque la PA est mesur e de fa on occasionnelle ou par la MAPA 77 78 Les mesures peuvent aussi tre effectu es midi ou 3 4 heures apr s la prise en fonction des effets pharmacodynamiques
7. une grande variabilit de la PA et de biais li s l observateur 68 L automesure peut am liorer la mesure de la PA dans la prise en charge de l HTA et dans les essais cliniques L automesure est en effet une technique sensible 69 de petites modifications de la PA peuvent tre d tect es et ses mesures sont aussi fiables que celles r alis es avec un sphygmomanom tre an ro de calibr utilisant la technique auscultatoire conventionnelle 70 L effet placebo observ lors de la mesure de la PA au cabinet m dical peut tre consid rablement r duit ou n appara t pas avec l automesure 71 72 L automesure am liore la reproductibilit des mesures de PA Cette r duction de la variabilit d pend principalement du nombre de mesures figure 2 73 Mesurer la PA domicile dans des conditions comparables chaque fois et en l absence du m decin ou de l infirmi re supprime l effet blouse blanche et r duit la variabilit tensionnelle 45 La moyenne de plusieurs mesures de la PA enregistr es de fa on semi automatique augmente la reproductibilit par rapport aux mesures r alis es au cabinet m dical avec des valeurs de reproductibilit comparables celles obtenues avec la MAPA Dans les essais cliniques cette reproductibilit est exprim e par la d viation standard de la moyenne de la diff rence DSD des mesures de PA r alis es en 2 occasions diff rentes Une diminution de la DSD est
8. HTA limite ou l g re 29 Plusieurs observations montrent que l automesure tensionnelle est faisable chez la femme enceinte est particuli rement utile chez les patientes qui habitent loin de la clinique et que les appareils avec t l transmission par t l phone des donn es peuvent tre facilement utilis s Malgr ces avantages il y a cependant peu de donn es concernant la validation des appareils et les valeurs normales dans cette population C Recommandations I Puisqu il y a peu de donn es sur la valeur pronostique de l automesure tensionnelle les seuils diagnostiques propos s sont obtenus partir d une valuation statistique Les valeurs de 135 85 mmHg peuvent tre consid r es comme tant la limite sup rieure de la normalit IT La d termination des valeurs de r f rence de l automesure devrait porter sur les donn es de PAS et de PAD mais aussi sur d autres param tres tels que la fr quence cardiaque et la pression puls e IHI Les valeurs de seuil propos es doivent tre valid es au cours d tudes prospectives sur la valeur pronostique de l automesure IV L automesure l aide d appareils automatiques est faisable chez les personnes g es dont les fonctions cognitives et l autonomie sont pr serv es Dans l attente des r sultats d tudes prospectives pronostiques les m mes valeurs de seuil diagnostique que celles de la population adulte g n rale peuvent tre utili
9. Int r t de l automesure dans le diab te De plus en plus de donn es montrent qu un contr le strict de la PA am liore les complications cardiovasculaires et microcirculatoires du diab te R cemment il a t montr que les pressions mesur es au domicile pouvaient mieux que la pression clinique pr dire la progression de la n phropathie diab tique 53 Les enfants diab tiques peuvent utiliser les appareils automatiques d automesure de la PA une technique utile dans la prise en charge de ces enfants 541 C Recommandations I Hypertendus nouvellement diagnostiqu s L hypertension doit tre confirm e chez les patients qui pr sentent un risque cardiovasculaire absolu 10 ans inf rieur 20 L automesure tensionnelle devrait r duire de fa on substantielle la dur e de la p riode d observation car il a t montr que les pressions enregistr es domicile pouvaient pr dire les r sultats obtenus par des mesures r p t es en clinique Cependant il convient de se rappeler la faible sensibilit et la valeur pr dictive de l automesure de sorte que les patients dont la PA moyenne l automesure est gt 135 85 mmHg peuvent tre consid r s comme des patients hypertendus et un traitement peut tre initi chez les patients dont la PA moyenne l automesure est lt 135 85 mmHg il para t raisonnable de r aliser une MAPA avant de conclure au diagnostic d HTA blouse blanche
10. ambulatoire 2 133 mmHg RH 5 53 95 IC 1 26 24 26 aucune tendance comparable n a t observ e pour la PA occasionnelle La Tecumseh Study apporte aussi quelques donn es pr dictives mais pas sur des crit res importants Nesbitt et coll 46 rapportent que seule l automesure peut pr dire le d veloppement d une HTA ainsi que d une normotension Amerena et coll 67 ont rapport que l automesure peut pr dire la d t rioration de la fonction diastolique chez les hypertendus C Valeurs de seuil pronostique en automesure voir aussi la section V A La valeur seuil la plus pertinente en clinique pour l automesure devrait tre issue d tudes prospectives long terme Des crit res pronostiques pr liminaires peuvent tre d finis partir de l tude d Ohasama avec des r serves videntes li es la puissance limit e de l tude et au fait que les quintiles servent plus d finir des marges que des seuils Dans ce cadre Tsuji et coll 64 ont propos 137 84 mmHg comme valeur de r f rence de l automesure pour d finir HTA Ces valeurs sont tr s proches des valeurs de seuil diagnostique de l automesure d finies par une approche statistique 2 1 mmHg pr s voir ci dessus et donc corroborent l utilisation de 135 85 mmHg comme r f rence pr liminaire de la limite sup rieure de la normalit D Recommandations I L automesure de la PA est mieux corr l e l atteinte des o
11. attendus L automesure de la PA peut tre r alis e pendant plusieurs semaines ou des moments pr cis au cours d essais cliniques 73 78 L automesure est relativement facile apprendre aux patients peut tre int gr e dans leur mode de vie et est r alisable par la majorit des hypertendus En pratique g n rale plus de 60 des patients sont capables de r aliser correctement une automesure de la PA mais en fait moins de 50 d entre eux la r alisent correctement au d but et au cours de la p riode de traitement 51 Cette faible performance peut probablement s expliquer par une information et une formation insuffisantes Quand les patients sont 17 s lectionn s et form s au pr alable 80 d entre eux voire plus r alisent des mesures satisfaisantes 73 79 B Int r t de l automesure dans l HTA r sistante Un certain nombre de patients peuvent pr senter des niveaux tensionnels non contr l s au cabinet du m decin mais correctement contr l s chez eux Ces patients qui ont une HTA isol e au cabinet m dical blouse blanche doivent tre d tect s L utilisation de l automesure ou de la MAPA a t recommand e pour les identifier en cas de suspicion clinique 1 2 Dans l valuation des patients qui pr sentent une HTA r sistante mais pas d atteinte des organes cibles la premi re tape recommand e peut tre l utilisation de l automesure de la PA Si les valeurs de PA l
12. de validation et devrait tre limin d s cette premi re phase vi Traitement informatique des donn es Un logiciel de programme d velopp par le Groupe Evaluation amp Mesure de la Soci t Fran aise d Hypertension a t cr pour r aliser une analyse statistique compl te et pour exprimer les r sultats en fonction des crit res recommand s vii Int grit de l algorithme et modification du mod le Les appareils utilisant un algorithme valid ne devraient pas tre soumis une re validation condition que l int grit de l algorithme soit prouv e Autre consid ration L attention doit aussi tre port e la validation des appareils dans certains groupes sp cifiques tels que les ob ses et les personnes g es D Etat du march Le march des appareils automatiques qui permettent l automesure tensionnelle est consid rable Cependant le nombre d appareils qui ont satisfait aux crit res ind pendants de validation est faible les fabricants doivent donc tre incit s faire valuer leurs appareils en fonction de protocoles reconnus 20 De plus l tat du march devrait tre tabli r guli rement et les r sultats facilement accessibles aux acheteurs potentiels table 1 E Recommandations I Les appareils automatiques pour l automesure tensionnelle devraient continuer afficher les PA en millim tres de mercure mais aussi en kiloPascals dans la perspective d un p
13. la limite entre la normotension et l hypertension a t d fini chez les sujets normotendus en ajoutant 2 d viations standards la moyenne de la PA enregistr e en automesure et ou en d terminant les 95 mes percentiles de la distribution des PA enregistr es en automesure chez les sujets normotendus Les r sultats de cette m ta analyse montrent que les pressions mesur es en automesure sont en moyenne de 115 71 mmHg chez les sujets normotendus et de 119 74 mmHg chez les sujets non trait s et non s lectionn s en fonction de leur niveau tensionnel Chez les sujets normotendus les seuils pour l automesure de la PA d finis partir des 95 mes percentiles 135 86 mmHg ou en ajoutant 2 d viations standards la moyenne 137 89 mmHg sont comparables 2 ou 3 mmHg pr s La deuxi me m ta analyse a regroup les donn es individuelles dans une base de donn es internationale 22 Le 95 percentile de la PA mesur e en automesure chez 2401 sujets normotendus tait de 136 85 mmHg pour les mesures r alis es le matin de 139 86 mmHg pour celles r alis es le soir et de 137 85 mmHg quel que soit le moment de la journ e Cette m ta analyse bas e sur des donn es individuelles permet de conclure qu une PAS sup rieure 137 mmHg et une PAD sup rieure 85 mmHg d finiraient l hypertension Une telle approche pr sente l avantage de la simplicit et d tre r alis e partir d un grand nombre de sujets de pays diff ren
14. pour la mesure clinique de la PA au sphygmomanom tre r alis e par le m decin ou l infirmi re ne peuvent pas tre extrapol s aux mesures automatiques en particulier lorsqu elles sont r alis es domicile par le sujet lui m me Diff rentes approches m thodologiques peuvent tre utilis es pour la d termination approximative des valeurs seuils Certaines sont bas es sur l analyse statistique des valeurs observ es chez les normotendus et les hypertendus d autres reposent sur le pronostic et la puissance pr dictive du crit re principal ou des crit res interm diaires d atteintes organiques cardiovasculaires Ainsi tant donn le peu de donn es disponibles sur la valeur pronostique de l automesure tensionnelle voir Valeur pronostique de l automesure tensionnelle les propositions pr sent es ci dessous sont r alis es partir de l approche statistique tout en sachant ses s rieuses limites A Seuils diagnostiques chez l adulte Deux m ta analyses ont tent de d finir un seuil diagnostique op rationnel pour l automesure tensionnelle Dans une m ta analyse r cente les donn es statistiques de 17 tudes publi es 21 repr sentant un total de 5422 sujets ont t analys es huit tudes avaient t r alis es chez des sujets normotendus et des sujets hypertendus non trait s alors que les 9 autres ne comprenaient que des sujets normotendus Pour chaque tude un point op rationnel pr cisant
15. publi es a t r alis e en s lectionnant dans les bases de donn es informatis es Medline et Embase et dans les bibliographies personnelles les articles en langue anglaise se rapportant au sujet de l automesure tensionnelle La recherche a t r alis e sur les dix derni res ann es en utilisant les mots clefs suivants mesure de la PA avec les sous titres validit fiabilit m thodes instrumentation ducation du patient autom dication validation appareils Des mots clefs suppl mentaires crois s ont galement t utilis s pour rechercher les publications sur le sujet sp cifique de chaque groupe de travail Seules les m thodes non invasives les tudes cliniques et les tudes de cohorte sur les normotendus et les hypertendus trait s ou non trait s ont t s lectionn es Les diff rents th mes se rapportant l utilisation de l automesure tensionnelle ont t divis s en 6 sujets trait s chacun dans un groupe de travail Chaque groupe de travail tait constitu de 2 pr sidents et de 3 4 membres du jury Pour chacun des groupes de travail plusieurs questions et th mes en relation avec son sujet sp cifique ont t propos s Les propositions des diff rents groupes de travail ont t pr sent es tous les participants avant la conf rence de consensus Pendant la conf rence les pr sidents de chaque groupe de travail ont pr sent les arguments qui permettaient d tayer leurs pro
16. rence Internationale sur la Protection de la Mer du Nord ont d cid de r duire le mercure des taux qui ne soient pas nocifs pour l homme et la nature avant l an 2000 8 Le r sultat d une telle d cision est que les h pitaux et les m decins peuvent tre conduits remplacer les sphygmomanom tres mercure par des appareils manquant de pr cision et de fiabilit En effet de nombreux appareils automatiques pr sentent un faible niveau de pr cision alors que d autres ont satisfait aux crit res rigoureux des protocoles de validation de la British Hypertension Society BHS et de l Association for the Advancement of Medical Instrumentation AAMD 9 10 Remplacement du millim tre de mercure par le kiloPascal L interdiction de l utilisation du mercure en clinique soul ve une autre question importante en m decine L unit du Syst me International SI pour la pression est le kiloPascal et bien que l utilisation de cette unit pour la PA ait t diff r e en faveur du millim tre de mercure 11 il est pr voir une pression forte des autorit s pour adopter le kiloPascal si les manom tres mercure sont interdits Mais avant qu une d cision en faveur ou non de l utilisation du kiloPascal soit prise il convient d analyser de fa on pr cise les cons quences que pourrait avoir une modification soudaine des valeurs de r f rence sur le comportement du m decin ainsi que sur la compr
17. Recommandations pour l utilisation de l Automesure de la Pression Art rielle R sum du premier Consensus International Asmar R Zanchetti A Guidelines for the use of self blood pressure monitoring a summary report of the first international consensus conference J hypertens 2000 May 18 5 493 508 Mots clefs automesure pression art rielle recommandations consensus I INTRODUCTION Les recommandations qui font l objet de cet article arrivent un moment particuli rement important dans la r flexion sur la prise en charge de l hypertension art rielle HTA notamment en ce qui concerne les m thodes de mesure de la pression art rielle PA En effet les derni res recommandations internationales sur la prise en charge de l HTA soulignent la n cessit de proc der une stratification individuelle pr cise du risque cardiovasculaire global sur la base de mesures fiables de la PA en clinique 1 2 Prenant en consid ration la variabilit de la PA pour pallier certaines limites de la mesure clinique de la PA observ es dans quelques situations particuli res ces recommandations proposent la mesure de la PA loin du milieu m dical enregistrement domicile ou en ambulatoire Mais en dehors de ces indications d ordre g n ral aucune recommandation particuli re n a t mise pour l utilisation de ces m thodes en particulier pour la mesure de la PA domicile ou automesure D autre part les reco
18. S A meilleure conformit D plus mauvaise conformit au mercure standard A noter que les 7 premiers appareils n ont pas t class s en grade selon le protocole de la BHS Crit res remplir pour le protocole de la BHS les appareils doivent avoir au moins le niveau B B Crit res remplir pour satisfaire au standard de l AAMI diff rence moyenne lt 5 mmHzg DS lt 8 mmHg Osc m thode oscillom trique Aus m thode auscultatoire NA non applicable 23
19. arier en fonction de l indication et de l objectif de l utilisation de l automesure La validit de l automesure est li e au degr de sa valeur pr dictive des atteintes des organes cibles dans l HTA Cet aspect sera discut dans la section VIIL A Bri vement aucune tude n a analys le nombre de mesures souhaitable pour am liorer la valeur pronostique de l automesure de telles tudes sont n cessaires L int r t de l automesure n est sup rieur celui de la mesure de la PA au cabinet m dical que si un nombre suffisant de mesures est r alis chez chaque patient 30 Une tude sugg re que la PA devrait tre mesur e au minimum quatre fois par Jour deux fois le matin et deux fois le soir pendant au moins trois jours d activit 31 Une attention particuli re doit tre port e aux crit res qui devraient permettre la meilleure utilisation de l automesure de la PA dans l valuation des effets des m dicaments antihypertenseurs voir section IX B Relev et analyse des donn es Un manque de fiabilit dans le report par les patients des valeurs tensionnelles de l automesure a t r cemment mis en vidence dans une tude r alis e avec un appareil automatique ayant une capacit de stockage des donn es 32 Les patients avaient tendance rejeter la fois les valeurs hautes et basses dans leur carnet de suivi Les appareils quip s d une m moire de stockage r duisent ce biais li
20. e normalit en utilisant des m thodes de calcul comporte toujours une approximation plus ou moins acceptable les cliniciens doivent avoir conscience des limites des valeurs normales d termin es sur la seule base d une valuation statistique Ces seuils diagnostiques devront donc tre valid s par des tudes pronostiques Dans l attente de donn es issues d tudes prospectives la valeur de 135 85 mmHg pour la PA enregistr e en automesure pourrait tre consid r e comme la limite sup rieure de la normale Les m decins plus prudents ou plus agressifs peuvent utiliser la limite inf rieure de 130 85 mmHg calcul e partir de l analyse de r gression B Seuils diagnostiques dans des populations particuli res Les populations sp cifiques telles que les ob ses les personnes g es les femmes enceintes etc requi rent une attention sp ciale en ce qui concerne l utilisation de l automesure de la PA la fois en terme de faisabilit et en termes de seuils diagnostiques La n cessit de protocole de validation sp cifique pour valuer la pr cision des appareils automatiques pour l automesure tensionnelle dans ces populations a t soulign e pr c demment section IV a Personnes g es Les tudes ont montr qu un quipement automatique est plus pr cis et plus facile utiliser qu un quipement semi automatique chez les personnes g es 24 Une validation sp cifique des appareils automatiq
21. esure pour d tecter correctement l HTA est de 0 93 mais sa sensibilit n est que de 0 43 L automesure pourrait tre utilis e comme un test de d pistage qui s il est positif faible PA domicile devrait tre confirm par une MAPA mais s il est n gatif PA lev e domicile ne n cessiterait aucun autre autre test de confirmation 33 47 Enfin en raison de sa haute sp cificit et de son faible co t l automesure semble indiqu e pour le suivi long terme des patients avec une HTA blouse blanche 46 49 Aspects conomiques et co ts de l automesure dans la prise en charge de l HTA Dans une tude de Soghikian et coll 50 dans laquelle les patients ont t randomis s soit dans le groupe Soins Habituels SH soit dans le groupe automesure il a t montr que chez les patients du groupe automesure les consultations li es PHTA taient 1 2 fois moins nombreuses que chez les patients du groupe SH et que les co ts moyens ajust s pour la prise en charge de l HTA taient de 29 moins importants dans le groupe automesure que dans le groupe SH Le co t annualis de la mise en place d un enregistrement domicile de la PA tait de l ordre de 28 par patient pendant l ann e de l tude et pourrait tre d une fa on g n rale de l ordre de 15 Appel et Stason 42 ont compar les co ts de la MAPA et ceux de l automesure et ont estim que les co ts
22. ficative dans la distribution de la survie entre les quintiles de PAS et de PAD enregistr es par automesure avec une survie plus faible chez les sujets se trouvant dans le quintile le plus lev figure1 2 une courbe en J entre la PAD enregistr e l automesure et la mortalit globale et une relation lin aire entre la PAS l automesure et la mortalit globale 3 le risque le plus faible d accidents vasculaires c r braux chez les sujets dont la PAS l automesure tait de 117 123 mmHg et la PAD de 66 70 mmHg et une augmentation significative de ce risque c r bral chez les sujets situ s dans le quintile d fini par les PAS gt 133 mm Hg et PAD gt 81 mmHg les plus lev es Toutes ces relations deviennent non significatives ou plus faibles lorsque les PA occasionnelles sont utilis es Quand les PA enregistr es par automesure ou de fa on occasionnelle sont incluses simultan ment dans les mod les de Cox comme variables continues seule la moyenne de la PAS mesur e plusieurs plus de 3 reprises en automesure est fortement li e au risque de mortalit cardiovasculaire 66 Des augmentations significatives du rapport relatif du hasard ont t trouv es dans le quintile le plus lev de la PAS l automesure quintile le plus lev PAS 2 138 15 mmHg RH 5 74 95 IC 1 33 24 9 et de la PAD gt 83 mmHg RH 3 17 95 IC 1 15 8 71 ainsi que dans le quintile le plus lev de la PAS
23. hension et l observance des patients Probl mes pos s par l utilisation du brassard Quels que soient les efforts r alis s pour faire des appareils d automesure tensionnelle les plus pr cis possibles 1l restera cependant une source d erreur li e une mauvaise utilisation du brassard L utilisation d un brassard trop troit conduit en pratique clinique surestimer les chiffres tensionnels alors que l utilisation d un brassard trop grand peut faire porter le diagnostic normotendu chez un hypertendu 12 Plusieurs approches ont t utilis es pour r soudre ces difficult s mais aucune d elles n a t pleinement satisfaisante L id e d un brassard ajustable qui serait utilisable quelle que soit la circonf rence du bras chez l adulte a t propos e et celui ci est en cours d valuation 12 Nouvelles technologies Actuellement les appareils automatiques de mesure de la PA d pendent presque exclusivement soit de la d tection par la m thode auscultatoire des bruits de Korotkoff en utilisant un microphone ou plus soit de l analyse oscillom trique de Ponde du pouls Cependant il est apparu au cours de la derni re d cennie un transfert de l emploi des appareils auscultatoires en faveur des appareils oscillom triques et l on peut penser que dans un futur proche l enregistrement microphonique des bruits art riels ne sera plus employ et que d autres m thodologies innovante
24. li s la MAPA taient peu pr s de 120 ce qui ajouterait un co t direct de 6 billions de par an aux Etats Unis si tous les hypertendus taient ainsi d pist s Les co ts associ s l automesure taient au contraire plus modestes estim s moins de 50 par an de sorte que le co t total d une utilisation en routine des appareils d automesure serait de l ordre de 2 5 billions de B Int r t de l automesure dans des conditions particuli res Int r t de l automesure chez les personnes g es 13 Dans l tude SMART 51 l ge ne pr dit pas l importance des diff rences entre les mesures cliniques et l automesure de la PA bien que chez les personnes g es la diff rence soit g n ralement plus importante que chez les jeunes 27 L automesure est faisable dans la population g e et utile la prise en charge de l HTA voir aussi Seuils diagnostiques dans des populations particuli res section V B Int r t de l automesure dans la grossesse Un avantage potentiel de l utilisation de l automesure de la PA au cours de la grossesse est que chez un grand nombre de femmes il pourrait tre prescrit moins de m dicaments car la PA est plus faible qu au cabinet m dical 52 mais il convient de faire attention ne pas sous traiter les patientes jusqu ce que plus d informations soient disponibles sur les valeurs normales chez la femme enceinte voir section V B
25. mais nous esp rons une telle diffusion au niveau des responsables des syst mes de sant gr ce nos relations et notre partenariat avec des soci t s nationales et des ligues impliqu es dans la pr vention cardiovasculaire Le manuscrit complet des recommandations est en cours de publication dans un journal m dical sp cialis Blood Pressure Monitoring Journal La traduction de ce r sum du rapport en plusieurs langues et la distribution aux m decins sont d j organis es dans diff rents pays Le r sum du rapport sera disponible pour une diffusion sur les sites web des soci t s scientifiques qui le souhaiteront Nous souhaitons que ces recommandations soient int gr es aux programmes d information et d ducation nationaux et r gionaux 20 ORGANISATION ET LISTE DES PARTICIPANTS La Premi re Conf rence de Consensus International a t organis e par le Groupe Evaluation amp Mesure Pr R Asmar Pr sident de la Soci t Fran aise d Hypertension l initiative du Minist re de la Sant Fran ais Pr J M nard Directeur Le comit d organisation tait compos du Pr R Asmar Paris et du Pr J M Mallion Grenoble La conf rence a t organis e avec la collaboration du Groupe de Travail sur la Mesure de la Pression Art rielle de la Soci t Europ enne d Hypertension Pr E O Brien Pr sident et sous l gide des Soci t s Fran aise Pr P F Plouin Europ enne Pr A Zanchetti et I
26. mesure de la PA au poignet doivent tre utilis s avec pr caution en raison de risque d erreurs en cas de mauvaise utilisation le poignet doit tre maintenu au niveau du c ur Les appareils manuels bas s sur la m thode auscultatoire sont r serv s aux patients pr sentant une arythmie cardiaque D Formation des m decins des infirmi res et des patients Actuellement l automesure tensionnelle est souvent r alis e par les patients de leur propre initiative avec des appareils en vente libre sur le march et sans contr le m dical 31 Par ailleurs l automesure est utilis e dans certaines cliniques sp cialis es en HTA mais les m decins g n ralistes restent r ticents son utilisation malgr les recommandations officielles et l existence d une grande diversit d appareils 34 L automesure tensionnelle devrait tre consid r e comme une m thode permettant d am liorer le traitement et le contr le de la PA si elle est utilis e par des patients motiv s et inform s sous la responsabilit de leur m decin Un pr requis l emploi de l automesure de la PA est le suivi d une formation sp cifique par les m decins les infirmi res et les patients de fa on ma triser tous les l ments concernant la mesure de la PA La formation des m decins et des infirmi res doit avoir pour objectifs rappeler les bonnes pratiques cliniques attirer l attention sur les fr quentes d viations aux recomma
27. mesures matin et soir pendant au moins 3 jours d activit sont conseill es Cette fr quence peut varier de une plusieurs fois par semaine en fonction de la s v rit de l HTA et de la n cessit de modifier les m dicaments ou les doses Pour les tudes pharmacologiques une fr quence de mesures plus lev e devrait tre utilis e comme cela est soulign dans la section IX HI En raison du manque de fiabilit des relev s de la PA par les patients l utilisation d une imprimante ou d appareils quip s d une m moire serait souhaitable Toutes les donn es enregistr es l exception de celles obtenues le premier Jour doivent tre utilis es pour calculer la moyenne des PA cette derni re repr sente le param tre le plus important IV L automesure devrait tre r alis e avec des appareils valid s et automatiques mesurant la PA brachiale Les appareils de mesure au poignet doivent tre utilis s avec pr caution en raison de risque d erreurs en cas de mauvaise utilisation Un appareil manuel m thode auscultatoire devrait tre utilis par les patients pr sentant une arythmie cardiaque Le remboursement devrait tre envisag pour certains hypertendus correctement form s et encadr s et qui utilisent des appareils valid s V L automesure devrait tre effectu e par des patients form s sous la responsabilit d un expert La formation devrait tre r alis e par un personnel qualifi da
28. mmandations pr sent es ci apr s arrivent un moment important dans la r flexion sur les m thodes de mesure de la PA En effet les aspects m thodologiques de la mesure de la PA ont connu ces dix derni res ann es une avanc e et un d veloppement importants qui seraient dus plusieurs facteurs la possibilit que l utilisation du sphygmomanom tre mercure soit limit e ou interdite en clinique dans un futur proche en raison de sa toxicit le d veloppement extraordinaire de l lectronique du traitement sur informatique des microprocesseurs et leur miniaturisation qui permet leur int gration dans des appareils de mesure la publication de standards officiels qui d finissent les exigences g n rales et sp cifiques pour les sphygmomanom tres non invasifs et l obligation r cente d obtenir le marquage CE pour tous les mat riels m dicaux vendus en Europe Une des cons quences de ce d veloppement remarquable est la diffusion d appareils automatiques qui non seulement mesurent la PA au niveau de diff rents sites art riels mais permettent aussi de m moriser leurs donn es et de suivre l volution de la PA au cours du temps De plus ces recommandations arrivent aussi un moment important de la r flexion sur la pr vention cardiovasculaire En effet il est maintenant bien tabli que la prise en charge efficace d une maladie chronique telle que l HTA est consid rablement facilit e par la participation ac
29. ndations informer sur l automesure de la PA sur les appareils valid s ainsi que sur les protocoles d utilisation donner des informations sur l tat du march des appareils automatiques et former aux m thodes de l ducation des adultes 35 La formation des patients devrait leur permettre d obtenir des enregistrements fiables et am liorer leur connaissance des facteurs de risque cardiovasculaire et leur observance au traitement Peu de patients sont incapables de r aliser une automesure de leur PA Les patients pr sentant des probl mes physiques ou des incapacit s mentales qui les rendent incapables de r aliser ou de comprendre la technique de mesure repr sentent la limite de la m thode L automesure est r alisable par les patients g s condition que leurs fonctions cognitives soient pr serv es L automesure a t accus e d augmenter l anxi t chez certains patients mais cette crainte appara t plus th orique que r elle 36 Les recommandations pratiques sur l automesure sont rares celles de la Canadian Coalition for High Blood Pressure Prevention and Control sont parmi les plus adapt es 36 37 E Recommandations 11 I L automesure de la PA devrait tre r alis e apr s une p riode de 5 minutes de repos le brassard au niveau du c ur sur le bras pr sentant la PA la plus lev e IT La fr quence des mesures de la PA reste un sujet de discussion Pour une utilisation clinique 2
30. ns des centres d HTA et terme en m decine g n rale L automesure devrait tre recommand e aux patients hypertendus motiv s pour prendre en charge leur sant L ducation du patient devrait comprendre une information sur HTA et le risque cardiovasculaire sur la mesure de la PA ainsi que des conseils sur les appareils et leur utilisation sur le protocole et l interpr tation des donn es La compr hension des patients devrait tre valu e Une r valuation annuelle est souhaitable VII INTERET DE L AUTOMESURE DANS LE DIAGNOSTIC DE L HTA A Int r t de l automesure dans des conditions g n rales L int r t potentiel de l automesure de la PA dans la prise en charge de l HTA d pend de sa capacit d passer les limites de la mesure clinique de la PA pour donner une valeur pr cise de PA Une caract ristique physiologique inh rente la PA est son extr me variabilit au cours du temps Les causes biologiques de la variabilit de la PA sont nombreuses variations saisonni res et circadiennes oscillations court terme li es la fr quence respiratoire et la vasomotricit modifications non oscillatoires li es des stimulations physiques ou psychosensorielles etc L effet blouse blanche est une manifestation particuli re de la relation qui lie PA et stress psychologique 38 39 12 La fiabilit des mesures de la PA peut tre am lior e en augmentant le nombre de mesu
31. nternationale Pr K Rahn d Hypertension Les participants la Conf rence de Consensus ont t d sign s par le Groupe Evaluation amp Mesure et par le comit d organisation Ils ont t choisis pour repr senter une diversit d exp rience de points de vue et de r gions g ographiques et appartenaient des diciplines diff rentes clinique m thodologie pid miologie recherche Quatre industriels et distributeurs de mat riel m dical ont galement particip la discussion pendant la Conf rence de Consensus Liste des participants R ASMAR France E AGABITI ROSEI Italy G BOBRIE France B CHAMONTIN France X CHANUDET France N P CHAU France M DE BUYZERE Belgium J DE CHAMPLAIN Canada R DE GAUDEMARIS France P W DE LEEUW The Netherlands T DENOLLE France G GERMANO Italy X GIRERD France T HEDNER Sweden D HERPIN France Y IMAI Japan S E KJELDSEN Norway J M MALLION France J MENARD France T MENGDEN Germany E O BRIEN Ireland P L PADFIELD UK J L PALMA GAMIZ Spain G PARATI Italy T G PICKERING U S A P PONCELET France P F PLOUIN France J STAESSEN Belgium G S STERGIOU Greece B VAISSE France G A VAN MONTFRANS The Netherlands B WAEBER Switzerland B WEISSER Germany M WILSON U S A A ZANCHETTI Italy 21 REMERCIEMENTS Le comit d organisation au nom de tous les membres du groupe Evaluation am
32. ocoles ont t revus depuis 9 10 Bien qu il ne soit pas obligatoire de tester la pr cision de l ensemble du syst me il est fortement recommand que les appareils de mesure de la PA soient soumis une telle valuation C Un protocole international de validation Proposition de r vision du protocole BHS AAMI Il semblerait opportun pour l AAMI et la BHS de s associer pour proposer un protocole commun r vis pour la validation des appareils de mesure de la PA Ce protocole pourrait tre accept comme protocole international de validation Simplification de la proc dure de validation Il y 7 points majeurs pour lesquels la proc dure de validation pourrait tre modifi e G Elimination des phases de pr validation Si l on consid re comme ceci a t recommand ci dessus que tous les appareils d automesure doivent satisfaire aux exigences CEN pour obtenir une certification CE il n est pas n cessaire de soumettre ces appareils aux phases de pr validation ii Participation d un observateur Le recrutement et la formation d un observateur pourraient tre am lior s et rendus moins difficiles en utilisant des technologies audio visuelles pour enregistrer des mesures comparatives Le Sphygmocorder a t r alis pour r pondre ces difficult s 17 Puisque tous les centres de validation n auront pas le Sphygmocorder le protocole devrait tenir compte de la formation et de la certification de
33. ossible changement d unit de mesure dans l avenir IT Si les tests en cours donnent des r sultats satisfaisants les fabricants doivent tre incit s produire un brassard ajustable aux diff rentes circonf rences de bras chez l adulte IMI Les appareils d automesure tensionnelle doivent obtenir un marquage CE IV Les appareils pour l automesure tensionnelle devraient tre soumis une validation ind pendante de leur pr cision en clinique V L AAMI et la BHS devraient finaliser un protocole commun de validation qui deviendrait alors la norme internationale du protocole de validation de tous les appareils de mesure de la PA VI The Working Group on Blood Pressure Monitoring of the European Society of Hypertension devrait envisager de donner une accr ditation aux laboratoires int ress s et qui pr sentent une expertise dans la validation des appareils VII Une revue annuelle de l tat du march pr sentant la liste des appareils valid s pour l automesure tensionnelle devrait tre publi e V VALEURS DE REFERENCE Seuils diagnostiques La relation entre le niveau tensionnel et le risque cardiovasculaire est lin aire il n existe pas un seuil au dessus duquel le risque augmenterait de fa on brutale Cependant les d cisions cliniques doivent tre bas es sur des seuils diagnostiques ou op rationnels Dans ce cadre il existe un accord pour consid rer que les seuils applicables
34. p Mesure adresse ses sinc res remerciements La Soci t Fran aise d Hypertension Le Groupe de Travail sur la Mesure de la Pression Art rielle de la Soci t Europ enne d Hypertension La Soci t Internationale d Hypertension Pour leur participation et leur parrainage Le Blood Pressure Monitoring Journal Le Journal of Hypertension Pour leur participation la publication des recommandations Le Groupe de Recherche Servier Les Laboratoires Delta EC MED Omron Colson Spengler Pour leur participation et leur support financier 22 Table I APPAREILS AUTOMATIQUES D AUTOMESURE DE LA PRESSION ARTERIELLE DISPONIBLES SUR LE MARCHE ET QUI ONT ETE SOUMIS AUX PROTOCOLES DE VALIDATION DE LA BHS ET DE L AAMI Appareils M thode AAMI BHS Circonstances Omron HEM 400C Osc Echec Echec Repos Philips HP5308 Aus Echec Echec Repos Healthcheck CX 5 060020 Osc Echec Echec Repos Nissei Analogue Monitor Aus Echec Echec Repos Philips HP5306 B Osc Echec Echec Repos Systema Dr MI 150 Osc Echec Echec Repos Fortec Dr MI 100 Osc Echec Echec Repos Omron HEM 705CP Osc Accept B A Repos Philips HP5332 Osc Echec C A Repos Nissei DS 175 Osc Echec D A Repos Omron HEM 706 Osc Accept B C Repos Omron HEM 403C Osc Accept Violation du protocole Omron HEM 703CP Osc Accept NA Intra art riel Omron R3 Poignet Accept NA Intra art riel Niveaux D selon le protocole de la BH
35. positions de consensus Ces pr sentations ont t suivies d une discussion ouverte avec tous les participants qui a conduit r viser les manuscrits en fonction des remarques faites La version finale des manuscrits a t relue par les experts et les organisations comp tentes IV APPAREILS ET VALIDATION En cette fin du XX me si cle on assiste l mergence d une nouvelle re dans la mesure de la PA Des appareils automatiques qui permettent d tudier l volution de la PA au cours du temps sont maintenant disponibles La vente d appareils lectroniques con us pour l automesure tensionnelle n est pas n cessairement sous l influence m dicale L existence d un public de plus en plus important qui souhaite s informer sur sa sant a conduit la commercialisation d une grande vari t de ces appareils mais dont un petit nombre seulement a t valu selon des proc dures indispensables pour les quipements de mesure de la PA Les recommandations concernant ces appareils leur proc dure de validation et l identification de ceux qui ont t correctement valid s sont pr sent es ci dessous A D veloppements pouvant intervenir sur les appareils Interdiction du mercure Le mercure sera tr s probablement interdit dans un avenir proche en clinique en raison de sa toxicit et du fait que c est une substance bio accumulable 7 Les participants la D claration finale de la troisi me Conf
36. res cliniques de la PA au cours d une visite mais des variations tr s importantes de la PAS et de la PAD ont t mises en vidence sur de longues p riodes associ es de grandes d viations standard des diff rences de la PA d une visite l autre se traduisant par une importante r gression la moyenne 40 Des mesures plus pr cises de la PA peuvent donc tre obtenues en augmentant le nombre de visites ce qui n est pas facile r aliser dans la pratique m dicale ou en augmentant le nombre de mesures de la PA ce qui peut tre plus facilement r alis par l automesure Dans une tude comparant les mesures cliniques et l automesure de la PA alors que la PA clinique tait plus lev e que la pression mesur e domicile la premi re visite cette diff rence devenait non significative en fin d tude Il tait donc conclu que l automesure de la PA peut tre utilis e pour pr dire les r sultats des mesures r p t es en cliniques 41 L automesure ne s accompagne pas d un effet blouse blanche 38 et son utilisation a t propos e comme une alternative la mesure ambulatoire de la PA MAPA dans la d tection de HTA blouse blanche tableau II Cependant une diff rence dans la classification des patients pr sentant une r activit tensionnelle clinique a t trouv e dans peu pr s 20 des cas par d autres auteurs 43 45 et selon Nesbitt 46 la sp cificit de l autom
37. rganes cibles dans l HTA que la mesure de la PA en clinique cette information plus pr cise est obtenue par des enregistrements multiples de la PA par automesure Il L automesure pr sente une puissance pr dictive pour la mortalit cardiovasculaire et la mortalit globale ainsi que pour la morbidit c r brovasculaire sup rieure la PA occasionnelle cette information plus pr cise est obtenue par des enregistrements multiples de la PA par automesure MI La valeur pr dictive de multiples enregistrements de PA par automesure ne semble pas diff rente de celle de la MAPA IV Les r sultats pronostiques d une seule tude de cohorte prospective long terme sugg rent que les valeurs r f rences de seuil pour d finir l HTA seraient 137 84 mmHg IX AUTOMESURE EN THERAPEUTIQUE ET DANS LES ESSAIS CLINIQUES L automesure de la PA est particuli rement utile pour tudier les effets des traitements antihypertenseurs la fois pour le suivi en routine des patients hypertendus et pour l valuation de ces m dicaments dans les essais cliniques A Int r t de l automesure dans les essais cliniques 16 Les PA mesur es au cabinet m dical avec un sphygmomanom tre mercure restent la r f rence standard dans l HTA car elles sont li es au pronostic cardiovasculaire Cependant l valuation de l effet et de la dur e des antihypertenseurs est limit e avec cette m thode du fait de la pr sence d
38. rm diaires des atteintes organiques et de la progression de HTA L valuation de la valeur des diff rents protocoles d automesure et de la fr quence des mesures est aussi souhaitable Des tudes pour d terminer l int r t de l automesure dans l HTA r sistante et sa comparaison avec celui des mesures cliniques et ambulatoires de la PA sont n cessaires pour pr ciser la strat gie de prise en charge de l HTA r sistante Des tudes longitudinales pour d finir chez les hypertendus trait s les valeurs cibles de PA sur une base pronostique sont n cessaires XI MISE EN UVRE Traduire les recommandations et les donn es de la recherche dans la pratique clinique quotidienne reste un v ritable d fi En effet alors que l objectif principal des recommandations est d am liorer la qualit des soins il n est pas vident que ceci soit r alis dans la pratique quotidienne La raison en est au moins en partie que les patients les m decins et les organismes payeurs d finissent diff remment la qualit et que la preuve de l efficacit des recommandations est incompl te Par 19 ailleurs le d veloppement de bonnes recommandations n assure pas leur utilisation en pratique Ainsi pour optimiser la probabilit qu une recommandation clinique soit utilis e une diffusion coh rente et des strat gies de mise en uvre sont n cessaires ceci d passe les capacit s et les possibilit s de notre groupe
39. rs de r f rence et des seuils pour le diagnostic de l HTA Dans cette optique une PAS de 130 135 mmHg et une PAD de 85 mmHg qui repr sentent la limite sup rieure de la normalit pourraient tre propos es comme objectif du traitement D Recommandations I L automesure de la PA pr sentent plusieurs avantages sur la mesure de la PA au cabinet m dical et peut tre propos e pour mesurer l effet antihypertenseur en pratique clinique et au cours d essais cliniques I L automesure de la PA peut tre recommand e chez les hypertendus trait s non contr l s en clinique afin d identifier ceux qui pr sentent une HTA isol e au cabinet m dical et en cas de suspicion clinique d une telle HTA M L automesure de la PA semble tre particuli rement utile chez les patients qui pr sentent une HTA r sistante et une faible observance au traitement 18 IV Il est propos comme objectif th rapeutique atteindre en automesure des valeurs de PA inf rieures 130 135 85 mmHg X RECHERCHES FUTURES L automesure est tr s d pendante du brassard occlusif Une mauvaise utilisation du brassard conduisant une inexactitude des mesures les industriels sont encourag s d velopper et produire un brassard ajustable qui pourrait tre appliqu tous les adultes Il serait souhaitable de porter plus d int r t aux param tres h modynamiques autres que la PA qui deviennent importants dans l
40. s es V L automesure est faisable au cours de la grossesse et est utile la prise en charge de la femme enceinte hypertendue Des tudes pour d finir les valeurs de r f rence dans cette population sont n cessaires VI PROCEDURE D UTILISATION DE L AUTOMESURE Au cours de ces derni res ann es l utilisation de l automesure de la PA pour le diagnostic et la prise en charge de HTA a beaucoup augment De plus l emploi de l automesure comme m thode compl mentaire de la mesure clinique de la PA a t recommand la fois par les autorit s nationales et internationales mais sans recommandations pr cises en ce qui concerne la proc dure de son utilisation Pour pallier cette absence d information le pr sent chapitre propose des recommandations sur diff rents points mode d emploi et protocole d utilisation relev et analyse des donn es choix de l appareil ducation du patient et formation du m decin A Mode d emploi et protocole Patient Les recommandations concernant les conditions requises pour le patient ne sont pas diff rentes des recommandations d j existantes pour la mesure clinique de la PA D une fa on g n rale les mesures doivent tre effectu es en position assise apr s quelques minutes de repos 5 min avec le brassard maintenu au niveau du c ur Le bras o la PA est la plus lev e devrait tre utilis Fr quence des mesures La fr quence des mesures peut v
41. s observateurs A cette fin deux outils d velopp s sont int ressants Tout d abord deux CD ROMS sont disponibles pour la formation et l valuation des observateurs 18 19 Ensuite Colson Ltd Paris France a d velopp un kit de validation avec deux colonnes mercure un m canisme de d gonflage continu et un double st thoscope Gi R duction du nombre de sujets recrut s L analyse de 19 tudes de validation a montr qu il est possible de r duire le nombre de sujets recrut s de 85 33 sans alt rer la fiabilit de la validation Le processus de validation peut ainsi tre divis en deux phases une premi re phase dans laquelle trois paires de mesures sont r alis es chez 15 sujets dans des gammes de pression pr d finies et une deuxi me phase dans laquelle chez 18 autres sujets inclus total 33 les comparaisons doivent satisfaire aux crit res d finis dans l annexe I iv R duction de la gamme des pressions art rielles L exp rience a montr que recruter des sujets aux extr mes haut et bas des pressions est difficile Rendre ces conditions moins rigoureuses comme cela est d crit dans l annexe I avec un nombre gal de sujets recrut s dans chaque gamme faciliterait la proc dure de validation sans trop affecter les r sultats v Elimination des appareils sans espoir Si un appareil ne satisfait pas aux crit res de la premi re phase Annexe I il ne peut pas r pondre aux crit res
42. s seront appliqu es l automesure tensionnelle La plupart des appareils d automesure utilise un brassard occlusif plac sur le bras le doigt ou le poignet ce dernier site tant de plus en plus populaire Un des principaux probl mes cependant avec les appareils utilisant le poignet ou le doigt est que la main ou le poignet doivent tre maintenus au niveau du c ur pendant la mesure Si cela n est pas respect des erreurs importantes apparaissent B Conditions requises pour la validation Consid rations m caniques et de s curit Des normes europ ennes et am ricaines d finissent les crit res qui concernent la s curit des appareils de mesure de la PA 13 16 Les normes europ ennes pr cisent les conditions g n rales requises pour les appareils de mesure non invasive de la PA et la pr cision de la mesure de la pression dans le brassard qui devrait tre de 3 mmHg tous les niveaux de pression La directive europ enne 93 42 CEE concernant le mat riel m dical oblige les fabricants obtenir le marquage CE qui certifie que l appareil a fait l objet d une valuation d assurance qualit en conformit avec des proc dures crites 13 15 Caract ristiques de pr cision et de performance En 1987 l AAMI a publi une norme pour les sphygmomanom tres qui incluait un protocole pour l valuation de la pr cision des appareils celui ci a t suivi par le protocole de la BHS les deux prot
43. tive du patient son traitement Cette implication personnelle qui influence l observance au traitement est g n ralement obtenue par l ducation et l information du patient sur sa maladie Ainsi les diff rents programmes de sant publique sur la pr vention cardiovasculaire modifient le r le des m decins qui devront aussi informer et duquer le patient pour qu il participe activement la proc dure de sa prise en charge Le r sultat de ces modifications dans la gestion de la sant est l augmentation continue de la vente des appareils lectroniques d automesure de la PA augmentation largement ind pendante de toute influence m dicale Cependant malgr cette large utilisation des appareils d automesure tensionnelle les mesures de PA ne sont presque jamais r alis es selon des protocoles accept s ou des recommandations en raison d un manque de formation et d information des m decins et des patients Il existe donc un besoin d une part de recommandations d information et de formation des m decins et des personnels de sant et d autre part de programmes d information et de formation des patients IL OBJECTIFS ET PORTEE DES RECOMMANDATIONS L objectif de ces recommandations est d tablir le premier document de consensus sur l automesure tensionnelle Ces recommandations sont r dig es pour informer les m decins et les autres personnels de sant sur les donn es disponibles et l opinion des exper
44. ts Ses limites principales sont la d finition des sujets normotendus si la plupart d entre eux sont dans le groupe normal haut les valeurs de r f rence seront plus lev es et le fait que le niveau sup rieur de normalit pour les mesures conventionnelles de PA n a pas t d termin en calculant les d viations standards ou les 95 mes percentiles Dans une autre approche une analyse de la r gression entre la PA enregistr e par automesure et la PA conventionnelle a t r alis e pour d terminer les valeurs correspondant la PA conventionnelle de 140 90 mmHg 23 Les valeurs seuils d riv es de cette analyse avec un intervalle de confiance 95 sont de 124 79 mmHg et 130 83 mmHg respectivement Les seuils observ s avec cette approche statistique sont l g rement plus bas que ceux obtenus en utilisant la m thode de la m ta analyse mais les valeurs sup rieures des intervalles de confiance 95 des seuils calcul s par r gression diff rent l g rement des donn es des 95 mes percentiles de la m ta analyse PAS 130 vs 135 mmHg PAD 83 vs 85 mmHg L approche par analyse de r gression pr sente aussi des limites m thodologiques l une tant li e au fait qu il existe un chevauchement important entre les normotendus et les hypertendus en ce qui concerne les distributions des PA de l automesure En consid rant les r sultats pr sent s ci dessus et le fait que la d termination des valeurs d
45. ts sur l utilisation de l automesure tensionnelle Une partie de ce document peut aussi tre utilis e pour l information et les programmes de formation du patient Ces recommandations sont centr es sur les aspects pragmatiques de l utilisation de l automesure tensionnelle Elles ne traitent ni des d tails techniques des appareils d automesure et de leurs algorithmes ni des cons quences conomiques de l utilisation de l automesure tensionnelle et de la question de son remboursement par les syst mes de sant publics ou par les assurances priv es HI METHODES Une m thodologie rigoureuse qui permet de d finir la puissance des donn es disponibles en fonction de crit res rigides a t propos e pour la pr paration de recommandations 3 4 De nombreux experts cependant ne sont pas d accord avec cette approche 5 6 qui appara t de plus particuli rement difficile suivre dans P valuation de l information sur l automesure tensionnelle c est en effet un sujet pour lequel ce que la m decine factuelle consid re comme des donn es solides savoir les donn es d essais contr l s randomis s de puissance suffisante et leurs m ta analyses ne sont pas disponibles L objectivit a t n anmoins obtenue en effectuant une recherche extensive des donn es publi es et en tablissant des groupes de travail pour pr parer et discuter les documents sur des th mes sp cifiques La recherche des donn es
46. ues chez les sujets de plus de 65 ans a montr que les appareils tels que l Omron HEM 722C et HEM 735C r pondaient aux crit res de validation du protocole de la BHS et pouvaient donc tre utilis s pour l automesure de la PA chez les patients g s 25 R cemment il a t montr que l automesure de la PA tait acceptable par les patients de plus de 75 ans la faisabilit tait optimale chez les patients hypertendus chez lesquels les fonctions cognitives et l autonomie taient pr serv es 26 Peu de donn es concernant les valeurs de r f rence sont disponibles dans cette population En utilisant la m thode de r gression les valeurs de 133 82 mmHg pour la PA enregistr e par automesure ont t rapport es comme limite sup rieure de la normalit et correspondraient aux pressions de 140 90 mmHg mesur es au cabinet m dical 27 Ces valeurs sont comparables celles de 133 86 mmHg observ es dans l tude de D bendorp 28 Consid rant que ces valeurs sont 2 ou 3 mmHg pr s comparables celles observ es dans la population adulte les valeurs seuils propos es pour la population adulte en g n ral peuvent donc tre utilis es chez les patients g s b Grossesse Dans la grossesse aussi les valeurs de PA mesur es domicile sont plus faibles que celles mesur es au cabinet m dical L utilisation de l automesure tensionnelle offre plusieurs avantages pour les femmes enceintes qui pr sentent une
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