Pneumonies - Infections urinaires
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1. Grps3 ATS Guidelines Am J Respir Crit Care Med roupe 711 Germes causals Enterobact ries 4 E coli 4 Klebsiella sp 4 Enterobacter 4 Proteus 4 Serratia H influenzae MS S aureus S pneumoniae roupe 1 e Antibiotiques e Cephalosporine e seconde g n ration e C3G sans activit anti Pseudomonas e Beta lactamine inhibiteur Si allergie p nicilline e Fluoroquinolone e clindamycine aztreonam ATS Guidelines Am J Respir Crit Care Med 1995 153 1711 Groupe 2 Germes causals ATB Idem Germes pr c dents e Ana robies Clindamycine ou chirurgie abdominale b talactamine inhibiteur inhalation e S aureus e Glycopeptides coma trauma cranien diab te insuf r nale e Legionella sp e Erythro rifampicine st ro des e P aeruginosa z Cf Groupe 3 ATB s jour prolong BPCO ATS Guidelines Am J Respir Crit Care Med 1995 153 1711 Groupe 3 Antibiotiques Germes causals Idem Aminoside ou ciprofloxacine P aeruginosa P nicilline AntiPseudomonas e Acinetobacter sp Beta lactamine Inhibiteur e MR S aureus Imipenem C3G anti pseudomonas Aztreonam glycopeptides Donn es locales x Donn es bact riologiques pr cises Recommandations th rapeutiques Comparaison inter service PN P nosocomiales Donn es locales Trouillet JL Am J Respir Crit Care Med 1998 157 531 9 4 25 mois Patients MV gt 482. Facteurs de risque de pneumonie en institution Facteurs reconnus 4 d bilit profonde alitement incontinence alt ration des fonction sup rieures Facteurs controvers s 4 pathologie pulmonaire sous jacente sonde d alimentation nasogastrique troubles de la d glutition Muder Am J Med 1998 105 319 Pneumonie du patient institutionnalis Diagnostic Souvent difficile Symptomatologie trompeuse 4 alt ration des fonctions sup rieures 4 alt ration de l tat g n ral Orientation biologique CRP Confirmation radiologique Donn es tiologiques e Marrie TJ Clin Infect Dis 1994 18 501 State of the Art Article Community acquired pneumonia The etiology of pneumonia in nursing home patients has not been adequately studied e Incidence lev e des inhalations l origine des pneumonies e R le des BGN surestim e Possibilit d pid mies virales Pneumonies institutionnalis es Donn es tiologiques e 104 cas de pneumonies survenant chez des patients gt 75 ans PNP communautaires PNP institutionnalis es S pneumoniae 14 S pneumoniae 9 Ent robact ries 14 Ent robact ries 15 Legionella sp 9 S aureus 29 H influenzae 7 OE TOTEE 4 S aureus 7 d El Solh AA Am J Respir Crit Care Med 2001 163 645 651 Institutionnalisation Etiologies 96 patients g s avec PNP H pital Les Bateliers CH
3. Memphis 1996 2001 m oms s o 74 SL P nicilline C fotaxime gt lt Lefloxacine de souches sensibles chez l adulte 1996 1997 1998 1999 2000 2001 Waterer GW et al Chest 2003 124 519 525 Facteurs de risque de la r sistance de S pneumoniae Ages extr mes S jour en cr che Institutionnalisation Antibioth rapie r cente notamment par f lactamine Infection par le VIH Immunod pression Hospitalisation r cente Campbell GD Clin Infect Dis 1998 26 1188 95 Probl me du diagnostic tiologique des pneumonies D lai pour le diagnostic 4 QQ heures pour examen direct et d tection antig nes 4 24 h pour h mocultures et PCR 4 48 h pour cultures et sensibilit s 4 gt 48 h pour la s rologie Aucune sensibilit ou sp cificit absolue Pneumonie communautaire Bilan tiologique e ECBC avec examen direct et culture e H mocultures e Ponction pleurale en cas d panchement Recherche d AG urinaires de L pneumophila doute diagnostique forme grave admise en r animation tudes s rologiques inutiles car r sultats tardifs PCR laboratoires d exception Techniques endoscopiques pneumonies fulminantes chec du traitement initial Clin Infect Dis 2000 31 347 82 Crit res de positivit des s cr tions trach ales Analyse cytolosique x polynucl aires alt r s gt 25 champ pr sence de macrophages alv olaires et cellules bronchiques
4. peu de cellules pavimenteuses Analyse bact riologique et culture flore unique avec gt 10 cfu ml Int r t des h mocultures 1 an 1 h pital 517 patients avec PNP gt 2 HC patients soit 34 122 34 pts avec HC 6 6 S pneumoniae n 29 7 modifications th rapeutiques induites 1 4 1 seule fois pour TT empirique inadapt H influenzae D pense 34 122 pour 1 patient Chalasani NP et al Chest 1995 108 932 Int r t de la ponction lombaire en cas de pneumonie communautaire Diffusion m ning e possible avec certains germes pneumocoque Indication privil gi e confusion f brile associ e Int r t th rapeutique antibioth rapie diffusion m ning e Antibioth rapie probabiliste Urgence du traitement Sch mas probabilistes I mpact pronostique du d lai de l ATB Meehan TP JAMA 1997 278 2080 4 3555 h pitaux 14069 pts gt 65 ans Diminution de la mortalit 30 jours avec administration du traitement lt 8 h arriv e OR 0 85 Duncan RA IDSA 2000 Abst 166 687 pts avec d lai d administration lt 24h Accroissement de la dur e d hospitalisation avec celui du d lai de traitement 4 j si gt 2h et lt 4h vs 5j si gt 12h Pneumonies communautaires Recommandations fran aises R vision IV conf rence de consensus de la SPILF en 2000 Recommandations de l AFSSAPS 2002 Recommandations fran ais
5. une attention particuli re doit tre r serv e aux possibles interactions et aux effets secondaires Macrolides chez le sujet g Effets ind sirables troubles digestifs naus es vomissements douleurs abdominales r actions d hypersensibilit rash maculopapuleux urticaire prurit angio oed me d tresse respiratoire aigu rares 0 5 h patite cytolytique rare observ e essentiellement avec l rythromycine acouph nes voire surdit chez le sujet g en cas d insuffisance r nale ou h patique Macrolides chez le sujet g Interactions m dicamenteuses Beaucoup moins importantes avec les mol cules r centes interf rences prendre en compte 4 les macrolides augmentent les taux s riques de la bromocriptine Bromokin Parlodel accroissement de l activit antiparkinsonienne ou apparition de dyskin sies 4 la josamycine et l rythromycine majorent les effets ind sirables du triazolam Halcion troubles du comportement 4 la josamycine l rythromycine et la roxithromycine augmentent les taux s riques de ciclosporine 4 l association la th ophylline doit tre surveill e pour la clarithromycine Z clar Naxy la josamycine la roxithromycine x Macrolides chez le sujet g Interactions m dicamenteuses 11 Beaucoup moins importantes avec les mol cules r centes association d conseill e 4 rythromycine et th ophylline association co
6. Legionella OR 3 2 ou C pneumoniae OR 5 6 atteinte h patique ou alcoolisme Pneumocoque OR 3 9 atteinte pulmonaire BGN voire P aeruginosa OR ERA D atteinte neurologique inhalation OR 20 1 S v rit pneumocoque OR 2 5 ou BGN OR 2 5 Pr sentation clinico radiologique aucune orientation D veloppement de r sistance bact rienne La plupart des germes ont d velopp des r sistances Tous les antibiotiques sont touch s De grandes variations existent entre les sites infect s et les pays R sistance des germes respiratoires Int r t des donn es nord am ricaines o les quinolones respiratoires sont tr s utilis es 4 Canadian Bacterial Surveillance Network 4 TRUST tracking resistance in the US today 4 PROTEKT Prospective Resistant Organism Tracking and Epidemiology for the Ketolide Telithromycin R sistance du pneumocoque TRUST Azithro Ceftriaxone Levoflo R sistance du pneumocoque et H influenzae PROTEKT 2001 Erythro Levoflo mergence de mutants R lors des traitements par quinolones LEETE 1998 99 1999 2000 2000 01 2001 02 Zhanel GG et al CAAC 2002 Abst C2 1630 Evolution de la sensibilit du pneumocoque Memphis 1996 2001 Prescriptions ATB an X 1000 w P nicillines C phalo Macrolides gt lt Quinolones 1997 1998 1999 2000 Waterer GW et al Chest 2003 124 519 525 Evolution de la sensibilit du pneumocoque
7. 4 4 4 4 4 4 4 Galloe AM Eur J Clin Pharmacol 1995 48 39 43 Blaser J Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1995 14 1029 38 Hatala R Ann Intern Med 1996 124 717 25 Barza M BMJ 1996 312 338 45 Ferriols Lisart R Am J Health Syst Pharm 1996 53 1141 50 Munckhof WJ J Antimicrobial Chemother 1996 37 645 63 Bailey TC Clinical Infect Dis 1997 24 786 95 Ali MZ Clinical Infect Dis 1997 24 796 809 Hatala R Clinical Infect Dis 1997 24 810 5 X M ta analyses de la DUJ conclusions 11 r ponses clinique et microbiologique 4 r sultats tr s en faveur de la DUJ clinique 6 8 dont 6 S bact riologie 3 6 dont 1S 4 aucune m ta analyse permet de soutenir le concept de la classique DMJ tol rance 4 diminution vraisemblable de l incidence de la n phrotoxicit avec la DOA 4 pas d influence de la DUJ sur la toxicit cochl aire absence d informations 4 mortalit 4 toxicit vestibulaire Au total la DU les donn es exp rimentales et cliniques sont en faveur de la DUJ m me dose quotidienne en terme d efficacit que de tol rance Putilisation de la DUJ est r guli rement largie tous les traitements par les aminosides l exclusion des infections ent rocoques la DUJ devient le mode d utilisation pr f rentiel des aminosides y compris chez le sujet g X Dosages s riques des aminosides administr s en DUJ les dosages s riques sont n
8. 8 2 16 7 20 Pts hospitalis s admission en ICU 4 3 4 3 5 9 gt mparfait car manquent certains items Le score de Fine II n est pas un score d hospitalisation Score de Fine Crit res d hospitalisation n 533 Age gt 70 ans Insuffisance respiratoire Atteinte multilobaire Epanchement pleural Choc Comorbidit s Mortalit 66 78 49 8 13 70 31 Roson B Clin Infect Dis 2001 33 158 65 Pronostic de la pneumonie communautaire grave du sujet g Riquelme Am J Respir Crit Care Med 1996 154 1450 5 101 patients 78 5 7 9 ans Mortalit globale 26 Mortalit attribuable 23 Analyse multivari e 5 l ments pronostiques 4 patient grabataire 4 troubles de la d glutition 4 temp rature l admission lt 37 C 4 polypn e gt 30 min 4 atteinte radiologique gt 3 lobes Pronostic de la pneumonie communautaire grave du sujet g Rello Clin Infect Dis 1996 23 723 8 e 95 patients gt 65 ans e Mortalit globale 40 e Analyse multivari e 5 l ments pronostiques Extension des images radiologiques RR 6 99 Etat de choc RR 6 7 Traitement cortico de ou immunosuppresseur RR 5 5 Insuffisance r nale aigu RR 3 88 Score APACHE II gt 22 RR 2 25 Pronostic de la pneumonie communautaire grave du sujet g Leroy J Am Ger Soc 1999 47 539 46 e 278 patients gt 65 ans e Mortalit globale 33 Mortal
9. I L utilisation des glycopeptides doit correspondre des indications reconnues et recommand es traitement curatif par voie orale 4 colites pseudomembraneuses C difficile e vancomycine uniquement en 2 me intention 4 ent rocolites staphylococciques traitement pr ventif 4 prophylaxie de l endocardite bact rienne e uniquement chez le patient intol rant aux b talactamines 4 antibioprophylaxie chirurgicale e dans les services pr valence d infections staphylocoque m ti R lev e e apr s avis du CLIN e et uniquement pour la chirurgie cardiaque vasculaire ou orthop dique Glycopeptides chez le sujet g Non indications prophylaxie de routine traitement document 4 patient de chirurgie sans allergie 4 patient avec 1 seule h moculture grave aux betalactamines positive SCN 4 patient neutrop nique 4 patient avec une colite pseudo 4 patient avec cath ter veineux membraneuse C difficile 1 re central locale et g n rale intention traitement probabiliste patient colonis par un SARM 4 patient neutrop nique f brile non panene en dialyse pour lequel ns risque d infection bact rie confort de traitement est souhait Gram r sistant d contamination du tube digestif Hospital Infection Control Practices Advisory MMWR 1995 44 1 13 Glycopeptides Posologie mode d emploi I relation entre concentration plasmatique et efficacit clinique et
10. Infections de la personne g e Pneumonie infection urinaire septic mie antibioth rapie O Leroy Service de r animation et maladies infectieuses CH Tourcoing Sommaire Pneumonies Communautaires y Acquises en institution Infections urinaires y de l homme de la femme acquises en institution Septic mies Analyse pronostique Pneumonies Nosocomiales Antibioth rapie Diagnostic d une pneumonie communautaire _ Conjonction de signes cliniques biologiques et radiologiques Valeur vocatrice tr s variable de la symptomatologie clinique Probl me de l indication q du clich thoracique q des explorations biologiques Pneumonie communautaire criteres diagnostiques Infiltrat radiologique r cent Apparition brutale d un signe majeur ou de 2 signes mineurs q signes majeurs toux fi vre expectoration purulente q signes mineurs dyspn e douleur pleurale tr mentaux signes de consolidation hyperleucocytose gt 12 000 mm 3 Fine MJ Am J Med 88 supplS 1N 8N Incidence des sympt mes Riquelme Am J Respir Crit Care Med 1996 154 1450 5 101 sujets g s gt 65 ans avec pneumonie communautaire Symptomatologie d appel Dyspn e 70 Toux 66 Fi vre 63 Asth nie 57 Frissons 23 Douleurs thoraciques 34 Alt ration des capacit s mentales 45 Diagnostic de la pneumonie communautaire du sujet g Au total P
11. Sensibilit lev e mais sp cificit faible n Elaboration des crit res simplifi s F 2 3 crit res mineurs u PAS lt 90mmHg PaO FiO lt 250 mmHg atteinte multilobaire F 1 2 crit re majeur u choc septique recours une Ventilation M canique Sensibilit 78 sp cificit 94 Ewig S Am J Respir Crit Care Med 1998 158 1102 8 Pneumonie tiologie AMIRE K Hospitalisation Mycoplasme H influenzae Chlamydiae e BGN ue e Legionella CS pneumoniae e S aureus 2 Virus e Chlamydiae m ICU Ville ge gt 60 ans e Legionella eH influenzae BGN BGN e Mycoplasme e S aureus BK Agents fongiques S aureus I nf luence de l ge sur l tiologie des Pneumonies Hospitalis es Age 12 64 ans Age 65 79 ans PAS n 124 Donn es n gatives 66 28 A RER MAAD S pneumoniae U VACSIA 67 54 S aureus 4 1 6 ERAD Bacille Gram neg VARSAA 2 1 6 H influenzae 17 7 19 15 Legionella spp 16 6 7 4 3 2 Virus influenza 15 6 3 11 8 8 Venkatesan P et al Thorax 1990 45 254 nfluence de l ge sur l tiologie des Pneumonies Hospitalis es en r a lt 65 ans Diagnostic inconnu 109 38 1 EREE 72 Germes isol s 224 176 S pneumoniae A EIA ED PERIA K D Staphylococcus spp 43 19 2 31 17 7 H influenzae 27 12 1 25 143 E coli 15 6 7 10 5 7 K E S spp 16 7 2 11 6 3 Proteus spp 8 3 67 5 2 9 Pseudomonas spp 7 3 1 3 1 7 Chlam
12. cessaires 4 d sla premi re dose e la valeur au pic 30 minutes apr s la fin de la perfusion de 30 minutes permet de juger de l efficacit potentielle et d adapter l importance de la dose suivante e la valeur au creux 24 heures apr s la dose juste avant la dose suivante permet de juger des capacit d puration r nale et d adapter la 3 dose 4 en cas de traitement prolong au del de 7 jours viter chez le sujet g 4 lorsque les conditions h modynamiques acido basiques et hydro lectrolytiques sont instables 4 en cas de pathologies modifiant la pharmacocin tique des produits Optimisation de la posologie en DUJ Concentrations s riques recommand es La valeur des concentrations s riques recommand es en pic et creux varient en fonction de l aminoside utilis DUJ mg kg Cmax Cmin amikacine 15 25 40 60 lt 2 5 isepamicine id id id sentamicine 4 5 7 15 25 lt 0 5 netilmicine 6 8 15 25 lt 1 mg l fonction r nale normale 30 min apr s la fin d une perfusion de 30 min imm diatement avant l administration suivante Macrolides chez le sujet g G n ralit s ils sont classiquement consid r s comme des antibiotiques bact riostatiques ils se caract risent par des concentrations tissulaires et intracellulaires lev es les pneumonies interstitielles atypiques Mycoplasma sp Chlamydia pneumoniae Legionella sp sont leur indication de choix
13. g I ndications I L utilisation des glycopeptides doit correspondre des indications reconnues et recommand es traitement curatif par voie parent rale 4 infections s v res staphylocoque m ti R e bact ri mies e endocardites vancomycine la dose de 30 mg kg j ou la teicoplanine la dose de 12 mg kg j augmenter en fonction des taux s riques v rification indispensable des taux s riques r siduels compris entre 20 et 30 mg l p ritonites m diastinites infections ost o articulaires m ningite ventriculite sur valve de d rivation la vancomycine forte dose en perfusion continue ou discontinue a montr de bons r sultats infections sur cath ter ou chambre implantable Glycopeptides chez le sujet g I ndications I L utilisation des glycopeptides doit correspondre des indications reconnues et recommand es traitement curatif par voie parent rale 4 infections staphylocoques m ti S streptocoque ent rocoque et pneumocoque e uniquement chez les patients intol rants aux b talactamines 4 m ningites pneumocoque sensibilit diminu e la p nicilline 4 traitements probabilistes des pisodes f briles chez les patients neutrop niques e selon l cologie locale en premi re intention e ou en l absence de r ponse une antibioth rapie large spectre active sur les bacilles Gram n gatif Glycopeptides chez le sujet g I ndications I
14. heures 4 135 pisodes cons cutifs de PNP acquises sous VM 4 84 pisodes post op ratoires 4 245 bact ries causales 4 Distribution des germes e dur e de MV lt ou gt 7 j e antibioth rapie ant rieure dans les 15 jours pr c dents Germes VM lt 7j VM gt 7j Pas ATB ATB Ant Pas ATB ATB Ant n 22 EG D n 17 n 84 P aeruginosa 2 6 3 33 21 77 A baumanii 1 3 1 20 13 2 S maltophila 6 3 9 SAMR 1 3 1 30 19 7 Enterobacteriaceae 10 O E SD 4 20 7 21 9 23 15 1 Haemophilus spp 8 19 5 2 10 1 3 1 4 2 6 SAMS 6 14 6 0 7 21 9 7 4 6 S pneumoniae 3 7 3 0 0 0 Autres Strepto 7 17 1 5 25 7 21 99 14 9 2 Neisseria spp 5 12 2 2 10 4 12 5 3 2 Autres ACR EAD 1 5 2 6 3 12 7 9 Trouillet JL Am J Respir Crit Care Med 1998 157 531 9 Efficacit potentielle des associations ATB Groupe 3 E Aztreonam amikacine vancomycine 82 5 Pipera Tazo amikacine vancomycine Ceftazidime amikacine vancomycine ll Imipenem amikacine vancomycine 100 Trouillet JL Am J Respir Crit Care Med 1998 157 531 9 Donn es locales Tourcoing Etude prospective 1994 99 124 patients avec PNP Nosocomiales document es R partition selon dur e VM et ATB ant rieure Etude des associations ATB propos es P Girardie ICAAC 2000 Abst 944 amp 945 Donn es bact riologiques Groupe B GroupeC Groupe D Nb p
15. sujet g G n ralit s 1 spectre X x 4 l exception de la streptomycine ils ont une excellente activit sur la plupart des bacilles Gram n gatif y compris P aeruginosa et les staphylocoques m ti S m canisme d action puissamment et rapidement bact ricides activit concentration d pendante effet post antibiotique prolong concentration d pendant absence d effet inoculum pharmacocin tique 4 chez le sujet g l limination des aminosides et donc la toxicit sont ind pendantes de l ge du patient mais en troite corr lation avec ses fonctions r nales Aminosides chez le sujet g G n ralit s 11 pr cautions d emploi 4 compte tenu de la pharmacocin tique des aminosides et du m canisme de prolong s particuli rement chez les sujets g s interactions m dicamenteuses 4 viter d associer les aminosides tout produit ototoxique et ou n phrotoxique amphot ricine B cisplatine ciclosporine daunorubicine polymyxines les aminosides peuvent potentialiser l action des curarimim tiques des myorelaxants et des anesth siques g n raux risque de blocage neuromusculaire viter de m langer un aminoside dans un m me flacon et ou seringue avec un autre m dicament cause des incompatibilit s physico chimiques fr quentes Risques toxiques des aminosides chez le sujet g I facteurs de risque de n phrotoxicit 4 posologies j
16. Adaptation selon les r sultats bact riologiques Comment choisir raisonnablement un spectre maximaliste Alors Comment prescrire une antibioth rapie ad quate Approche par les antibiotiques Approche par les germes Donn es pid miologiques globales F Elaboration de guidelines Donn es pid miologiques locales F Validit des guidelines F Elaboration de guidelines adapt s Approche par les antibiotiques Quels sont les antibiotiques les plus actifs Imip n me ou ceftazidime ou pip racilline tazobactam ou cefepime pour tous les patients souffrant d infection nosocomiale F Mais Relation Antibioth rapie R sistance Monnet DL Infect Control Hosp Epidemiol 1998 19 388 94 Projet ICARE 8 H pitaux pilotes nord am ricains Relation entre consommation d antibiotiques et de r sistance Enterobacter cloacae et Ceftazidime Klebsiella pneumoniae et Ceftazidime Pseudomonas aeruginosa et Pip racilline Ceftazidime et Imip n me Relation entre l mergence de E cloacae et P aeruginosa r sistant et l utilisation de Ceftazidime E p A A D N G k Q S Q Q S uj 40 60 80 100 120 Consommation de Ceftazidime posologie journali re 1 000 patients jours R partition du pourcentage de Enterobacter cloacae Ceftazidime r sistant versus l utilisation de Ceftazidime dans les services de r animation d
17. RU Lille P Dewailly sujet institutionnalis sujet non institutionnalis n 22 n 74 Cocci Gram 5 22 1 26 40 67 S pneumoniae 1 10 Streptococcus sp 2 Staphylococcus sp 4 14 Bacilles Gram 17 77 3 36 56 4 E coli K E S sp H influenzae Proteus sp Pseudomonas sp autres Fauchais et coll ICAAC 98 L021 Facteurs de risque d infection BMR 88 patients pr sentant une PNP s v re acquise en milieu institutionnalis 17 patients 19 pr sentant une PNP due un pathog ne potentiellement multi r sistant 4 SAMR n 13 P aeruginosa n 5 Identification d un algorithme valuant le risque d infection BMR El Solh AA et al Clin Infect Dis 2004 39 474 480 Facteurs de risque d infection BMR Pas d ATB ant rieurs ATB ant rieurs Score ADL Score ADL ADL lt 12 5 42 ADL gt 12 5 90 El Solh AA et al Clin Infect Dis 2004 39 474 480 Pneumonies institutionnalis es Recommandations fran aises Vie en institution et ge gt 65 ans q f de risque de mortalit 4 Hospitalisation conseill e Sch mas antibiotiques celui des PNP hospitalis es Med Mal Infect 2000 30 566 80 Pneumonies institutionnalis es Recommandations IDSA 2000 _ Pneumonie communautaire 4 Patient r sidant au domicile 4 Patient r sidant depuis moins de 15 jours en institution Pas de sch mas pour les patients institutionnalis s Recommandations IDSA 2003 Si h
18. ct ries Gram positif et n gatif 4 ASC 24h CMI lt 30 a mortalit gt 50 4 ASC 24h CMI gt 100 a survie 100 survie de 100 quand les concentrations s riques sont sup rieures en permanence sur 24 heures 4 fois la CMI Craig CID 1998 26 1 12 Fluoroquinolones Relation ASC 24h CMI et efficacit 11 100 mod les exp rimentaux 2 infection de la cuisse QO ME autres mod les N EN zi E z Q d z z 20 3 ASC 24h CMI OAE O D A D Fluoroquinolones Relation ASC 24h CMI et efficacit 111 64 patients ciprofloxacine E Clinique m Bact riologique SN L o m S Q eri L S LV o pm E as koo NN aa Aaa NN BR O1 oO OO O0 O0 0 0 0 0 O 0 62 5 125 250 gt 500 62 5 125 250 500 ASC 24h CMI Forrest AAC 1993 37 1073 81 Fluoroquinolones Relation ASC 24h CMI et efficacit IV PA 125 250 Jk lt 125 de de dei de de de de k A CE 7 606066 06 40 un D gt am o m LN e L D a z D D gt as on q D o m o D 12 Jours de traitement IAN V TO ELA LIER x Fluoroquinolones chez le sujet g Pharmacocin tique g n ralit s 4 biodisponibilit par voie orale excellente surtout pour ofloxacine et p floxacine 4 diffusion tissulaire et p n tration intracellulaire tr s bonnes 4 limination e urinaire sou
19. e du m dicament associ 4 t tracyclines macrolides 4 induction enzymatique quinolones avec les antiacides rifampicine anti H2 4 diminution de l effet des 4 m tronidazole avec m dicaments AVK ph nobarbital inducteur barbiturique digitalique 4 b talactamines avec salicyl s antiarythmique lors de prob nicide r duction de l association de macrolides l limination de T antibiotique anciens Interactions m dicamenteuses chez le sujet g II Risque d intol rance X 1 gt re sa de l antibiotique du m dicament associ 4 b talactamines et aspirine 4 risques de majoration prob n cide d hypoglyc mie par sulfamides 4 aminosides risque accru avec 4 _ototoxiques furos mide cisplatine macrolides n phrotoxiques amphot ricine B dazol inhibiteur enzyme de conversion m tronidazole cisplatine ciclosporine risques d effet secondaire de diur tiques th ophylline ciclosporine 4 m tronidazole et anti H2 carbamaz pine benzodiaz pines 4 INH et rifampicine barbiturique alcalo des de KO EAU ergot 4 ampicilline et allopurinol digitaliques en cas d association avec macrolides interf rence avec les anticoagulants par action sur l h mostase de cotrimoxazole c phalosporines Interactions m dicamenteuses chez le sujet g attitude pratique b talactamines 4 pas de r duction de posologie tant que la fonction r nale est normale aminosides 4 r duire les do
20. e l h mostase doses d pendants 4 par perturbations du m tabolisme de la vitamine K e pr sence du radical thiom thylt trazole latamoxef c fop razone e mais galement en l absence de ce radical c fotiam 4 par modifications de l agr gabilit plaquettaire principalement chez le patient insuffisant r nal 4 pr vention de ces incidents chez le sujet g e viter syst matiquement les posologies lev es de ces mol cules e surtout chez les patients de r animation en nutrition parent rale totale apports hebdomadaires de vitamine K syst matiques troubles gastro intestinaux 4 avec naus es diarrh es li s des modifications de la flore intestinale 4 voire colites pseudo membraneuses Clostridium difficile C phalosporines de 3 me g n ration injectables chez le sujet g 11 Les indications actuelles sont nombreuses indications les plus fr quentes 4 infections localis es ou g n ralis es bacilles Gram n gatif 4 infections pneumocoque P ni I ou R c fotaxime ceftriaxone 4 fi vre chez le neutrop nique 4 certaines infections staphylocoques m ti R m ningites ost ites en association la fosfomycine cas particuliers 4 infections s v res du sujet g en ville pr f rer la ceftriaxone dose unique de 1 g jour afin d viter si possible une hospitalisation 4 ceftazidime doit tre r serv e aux infections graves respiratoires abdominales urinai
21. e urinaire 4 Diss mination manu port e 4 Antibioth rapie augmentation du germe R Infections urinaires en institution Germe E coli Proteus sp Klebsiella sp P aeruginosa Autres BGN Cocci Gram Germes multiples Donn es bact riologiques Institution Infections urinaires en institution MORT 4 Asth nie incontinence Tr alimentation Py lon phrite prostatite 4 Hypothermie choc douleurs abdominales Fi vre ECBU positif STOP NON Py lon phrite ou prostatite Infections urinaires en institution Traitement curatif V Patients symptomatiques 4 Antibioth rapie selon antibiogramme V Si asymptomatique pas ATB v Si BMR isolement trait ou pas 4 G ographique impossible 4 Soins gants blouse lavage des mains Infections urinaires en institution Lis Risque de r cidive 100 S lection de BMR par antibioth rapie Aucun b n fice clinique ou pronostic tudes comparant TT et abstention dans bact riuries asymptomatiques en institution Population Devenir Hommes H pitaux A 2 ans Pas de diff rence dans incidence infection symptomatique pr valence d infection et mortalit Femme Institutions A 1 an Pas de diff rence de mortalit ou d infections symptomatiques En cas de TT accroissement des r infections germes R Femmes Foyer logement A 8 ans Mortalit similaire Hommes et Femmes incontinents en Pas de diminution de la fr que
22. endocardite par voie IV toutes les 12 h pendant 1 4 jours puis 400 mg 24h IM ou IV 4 en cas d insuffisance r nale posologie adapt e en fonction de la concentration la vall e partir du 4 me jour de traitement Glycopeptides Posologie mode d emploi IV Administration continue plusieurs tudes cliniques infections sur cath ter chez l enfant bact ri mies m ningites de l enfant m ningites post op ratoires de l adulte m ningites S pneumoniae r sistant la p nicilline grands br l s infect s infections staphylocoques r sistants la m ticilline en r animation int r t simplification du suivi th rapeutique avec un seul objectif de concentration quivalence d efficacit et de tol rance r duction des co ts de suivi th rapeutique
23. es Adulte ambulatoire gt 65 ans Hospitalisation en r animation Hospitalisation en m decine Cas g n ral iaia Amox ac clavulanique ou ceftriaxone Suspicion intracellulaire Amox clav macrolide Amox ofloxacine C3G macrolide Nelle FQ antipneumococcique Suspicion d inhalation Amox clav C3G metronidazole Cas g n ral Amox clav ou C3G et Macrolide ou quinolone Oflo cipro Nelle FQ Suspicion L gionellose Ajout de rifampicine Med Mal Infect 2000 30 566 80 Pneumonie communautaire Recommandations de l AFSSAPS 2002 L antibioth rapie sans d lai est toujours recommand e Traitement de 1 re intention Amoxicilline 3 g j Ketek Macrolides Ketek Les autres classes d atb ainsi que la bith rapie d embl e n ont pas de justification 30 septembre 2002 Int r t du spectre antibact rien maximaliste e 12945 patients gt 65 ans 9751 PNP communautaires 3194 PNP institutionnalis es e Incidence des divers sch mas antibiotiques de 48 premi res heures e Mortalit 30 jours ajust e sur donn es cliniques et s v rit Gleason PP Arch Intern Med 1999 159 2562 72 Incidence et mortalit des principaux sch mas antibiotiques BLABL M C3G M C2G M Fa BL IBL C3G c2G 20 25 30 Gleason PP Arch Intern Med 1999 159 2562 Int r t du spectre antibact rien maximaliste Mortalit 30 jo
24. es 8 h pitaux tudi s suivant une r gression lin aire Ilya une forte corr lation entre l utilisation de la Ceftazidime et le pourcentage de r sistance Pearson s correlation coefficient 0 85 P 005 D apr s Monnet et al Infect Control Hosp Epidemiol 1998 19 388 94 Approche par les germes Donn es pid miologiques globales Elaboration de guidelines Donn es pid miologiques locales Validit des guidelines donn es locales Propositions locales Pneumonie nosocomiale donn es globales EPI I C Study 1992 S aureus Autres Staph P aeruginosa Acinetobacter spp K E S E coli Agents fungiques 31 7 Vincent JL et al JAMA 1995 274 639 Facteurs de risque d une tiologie particuli re Pathog nes Facteurs de risque S aureus Coma L pneumophila Immunod pression Cortico des P aeruginosa BPCO VM gt 38 jours A baumanii Neurochirurgie Trauma cr nien SDRA Inhalation Ana robies Troubles de la conscience Rello J et al Am Rev Respir Dis 1990 142 1320 4 Robert J et al 37th ICAAC Abstract J 45 p296 Carratala J et al Am J Respir Crit Care Med 1994 149 625 9 Rello J et al Int Care Med 1994 20 193 8 Baraibar J et al Chest 1997 112 1050 4 Dor P et al Am J Respir Crit Care Med 1996 153 1292 8 PNP nosocomiales Recommandations de l ATS Am J Respir Crit Care Med 1995 153 1711 S v rit de l infection
25. eu d tudes sp cifiquement consacr es au sujet g Diagnostic positif difficile chez le sujet g Le clich thoracique argument d cisionnel fondamental Mais les circonstances imposant sa r alisation chez le sujet g ne sont pas bien pr cis es Radiographie de thorax dans la mesure o l on admet que ce sont essentiellement les pneumonies qui rel vent d une antibioth rapie les signes cliniques sont peu discriminatifs pneumonie bronchite la radiographie de thorax initiale est recommand e en pr sence d une IRB lorsque les donn es cliniques sont vocatrices de pneumonie les donn es cliniques sont peu vocatrices du diagnostic de pneumonie MAIS que le contexte de survenue comorbidit ge gt 75 ans vie en institution expose une s miologie trompeuse et un risque potentiel d volution compliqu e Facteurs de risque Koivula I et al Am J Med 1994 96 313 e 1 ville 24176 hab 3 ans 4175 pts gt 60 ans 274 pisodes de pneumonie Facteurs de risque en multivari e e Alcoolisme RR 9 0 TT immunosuppresseur RR 3 1 e Pathologie pulmonaire RR 3 0 Asthme RR 4 2 e Pathologie cardiaque RR 1 9 e Age gt 70 ans RR 1 5 Strat gie de d cision d hospitalisation Signes de gravit Analyse du terrain Atteinte des fonctions vitales Age PAS lt 90 mmHg Freq Card gt 120 min Freq Respir gt 30 min M diab
26. ilisation d alternatives tui p nien sondages vacuateurs it ratifs Limitation du temps de sondage Utilisation imp rative du syst me clos Bact riurie du sujet g associ e au cath t risme urinaire Sondage v sical clos Sonde et sac pos s et enlev s ensemble Sonde et sac solidaires pendant toute la dur e du SUITE FES 4 Pas de d connexion 4 Pas de lavages ou irrigations v sicaux Vidange du sac par robinet inf rieur Pr l vements aseptiques par bague pr vue pour Bact riurie du sujet g associ e au cath t risme urinaire Sondage v sical clos V Technique aseptique de pose 4 Lavage des mains 4 Port de gants st riles 4 Technique correcte de pose 4 Pr paration de la zone g nito urinaire V Fixation de la sonde et du sac pour coulement r gulier de l urine V Hygi ne du personnel lors des soins locaux Bact riurie du sujet g associ e au cath t risme urinaire Conclusion V Caract re indispensable du syst me clos V Pas de traitement des bact riuries asymptomatiques 4 Donc pas d ECBU syst matique v R alisation d ECBU lors des changements de sonde toutes les 8 12 semaines 4 Int r t pid miologique et non indications un TT ATB Infections urinaires en institution Incidence des bact riuries 4 20 l entr e en moyen s jour 4 50 chez le patient institutionnalis incontinent 4 100 chez le patient sond Facteurs favorisants 4 Sondag
27. illine est r duite parall lement la r duction de la clairance de la cr atinine effets secondaires et toxicit 4 d s quilibre de la flore digestive pouvant tre responsables de manifestations g n rales parfois s v res d shydratation hypernatr mie troubles psychiques 4 accidents toxiques en relation directe avec la dose ou l accumulation insuffisance r nale le plus souvent de type neurologique Penicillines A chez le sujet g II indications actuelles 4 pneumonie pneumocoque e sensible la p nicilline G amoxicilline 3 g jour minimum e plus forte posologie 100 150 m g Kg jour chez le sujet risque ou en cas de sensibilit diminu e la p nicilline G m ningite L monocytogenes associ e un aminoside m ningite pneumocoque sensible la p nicilline endocardite streptocoque prophylaxie de l endocardite bact rienne py lon phrites germes sensibles 20 40 de r sistance pour E coli r ception de l antibiogramme Penicillines M chez le sujet g I spectre 4 utiliser uniquement dans les infections staphylocoque sensible la m ticilline pharmacocin tique 4 leur diffusion est tr s faible dans l oeil le tissu c r bral le LCR et la prostate 4 la clairance des p nicillines M est r duite parall lement la r duction de la clairance de la cr atinine effets secondaires et toxicit 4 identiques ceux des p
28. ine ou fenbuf ne 4 norfloxacine et ciclosporine 4 sparfloxacine et digitaliques 4 acide nalidixique et melphalan risque d ent rocolite h morragique mortelle Fosfomycine chez le sujet g G n ralit s doit toujours tre utilis e en association cause du risque lev et rapide de s lection de mutants r sistants de haut niveau bonne diffusion dans le LCR 30 50 le tissu osseux 20 les s cr tions bronchiques 15 limination urinaire exclusive sous forme active indications 4 infections staphylocoques m ti S et m ti R e m ningites et ventriculites nosocomiales e infections aigu s ost oarticulaires e endocardites 4 infections Pseudomonas sp indication sur antibiogramme la fosfomycine IV n est pas utilisable par voie orale irritation gastrique Fosfomycine chez le sujet g Effets ind sirables de la voie IV Une attention particuli re doit tre r serv e aux possibles interactions et aux effets secondaires apports sod s importants 4 2 j responsables d d mes chez les insuffisants r naux et cardiaques _ hypokali mie par augmentation de la kaliur se 4 surtout en cas d alimentation parent rale exclusive 4 avec un risque accru quand associ e avec les aminosides les diur tiques ANEY MIOUN 4 n cessitant une surveillance trihebdomadaire de l ionogramme sanguin veinites dont la survenue est limit e par la perfusion lente G
29. ion 788 pts 36 5 nstitutionnalisation et pronostic Marrie TJ et al Rev Infect Dis 1989 11 586 5 ans 719 pts avec pneumonie 131 pneumonies acquises en institution 18 Mortalit accrue en cas d institutionnalisation e 52 131 39 7 vs 100 588 17 e OR 3 2 nstitutionnalisation et pronostic Analyse monovari e Facteurs pronostiques Mortalit si facteur Absent Pr sent Acquisition en Institution 14 Thrombop nie lt 75 000 mm3 16 ATB initiale inad quate 14 ATB initiale inefficace 10 Complications volutives 12 Analyse multivari e 2 facteurs ind pendants e ATB initiale inefficace e Complications volutives Fauchais et coll ICAAC 98 L021 nstitutionnalisation et pronostic e Mehr et al J Fam Pract 1992 34 585 92 patients avec pneumonie acquise en institution Analyse pronostique e facteur d l t re r duction ant rieure des activit s quotidiennes e facteur positif assistance ventilatoire pr coce Pr vention chez le sujet g Vaccination Popp W ATS 1998 2974 patients d une institution ge 81 4 4 1 ans Incidence annuelle avant vaccination anti pneumococcique Broncho pneumonie 2 Pneumonie 7 8 Diminution de l incidence apr s vaccination Broncho pneumonie RR 0 454 0 293 0 704 Pneumonie RR 0 576 0 465 0 713 Bronchite Aigu ou exacerbation bronchite chronique 4 virale ou germes atypi
30. ique Infections urinaires de la femme g e Traitement curatif Bact riurie asymptomatique pas de traitement car 4 Effets secondaires des ATB 4 Risque de py lon phrite faible 4 Aucun b n fice d montr sur mortalit du sujet g Py lon phrite 4 TT en fonction antibiogramme terrain et TT en cours 4 Quinolones TMP SMX C3G aminoside Infection urinaire du sujet g Conclusion Pas de traitement dans bact riurie asymptomatique ECBU syst matique INUTILE Cons quences de l antibioth rapie abusive mergence de souches r sistantes Bact riurie du sujet g associ e au cath t risme urinaire Questions pos es Quelle technique de sondage Comment viter les complications infectieuses Quand envisager une antibioth rapie Bact riurie du sujet g associ e au cath t risme urinaire Physiopathologie de l infection 1 Introduction de bact ries lors du sondage 4 Apr s un in out 1 des sujets sains et 20 des hospitalis s ont une bact riurie 2 Entr e des bact ries par la lumi re de la sonde 4 Ouverture du syst me clos jonction sonde collecteur et collecteur sac 3 Entr e des bact ries entre sonde et muqueuse ur trale 4 Apr s ablation de la sonde e 11 de bact riurie constat e dans les 24 h apr s ablation Bact riurie du sujet g associ e au cath t risme urinaire Technique de sondage et facteurs de risque 1 Sondage de co
31. iques Scores pronostiques CN CETTE R le de l antibioth rapie Facteurs pr dictifs de mortalit des pneumonies hospitalis es M ta analyse 11 facteurs ind pendants D pendants de la pneumonie douleur pleurale OR 0 5 diab te OR 1 3 hypothermie OR 5 0 E u jacent hypotension art rielle OR 4 8 4 n oplasie OR 2 8 polypn e OR 2 9 4 pb neurologique OR 4 6 bact ri mie OR 2 8 leucop nie OR 2 5 atteinte Rx multilobaire OR 3 1 D pendants du patient sexe masculin OR 1 3 Fine MJ JAMA 1996 275 1334 1341 L ge est il un l ment de gravit tude cas t moins de PNP communautaire Oct 96 Sept 98 91 patients admis en r animation vs 91 hospitalis s 3 j e En r animation autres Gravit de l infection clinique et Rx sup rieure Age et comorbidit s usuelles identiques e Pneumonie communautaire s v re 2 facteurs de risque Alcoolisme gt 80 g j Absence d antibioth rapie ambulatoire ant rieure Ruiz M et al Am J Respir Crit Care Med 1999 160 923 Pronostic de la pneumonie communautaire tudes globales 4 Patients hospitalis s 4 Patients admis en r animation tudes sp cifiques chez le sujet g Score de Fine II Analyse multivari e du pronostic 30 jours 14199 pts 4 1 e tape 14 facteurs e d mographiques ge sexe origine infection e ATCD r naux h patiques c r bra
32. ires basses 4 traitement probabiliste des pneumonies communautaires e pas d indication en monoth rapie activit insuffisante sur S pneumoniae e utilisation possible en alternative un macrolide en association une b talactamine pneumonie avec signes de gravit en relais d une b talactamine en cas d chec de cette derni re 4 autres indications e pneumonies bact ries d veloppement intracellulaire e surinfection de bronchopneumopathie chronique obstructive e pneumonie nosocomiale en association e l gionellose 4 indications sp cifiques e sparfloxacine active sur S pneumoniae en alternative aux b talactamines e probabilit lev e d infection bacille Gram n gatif chez le sujet g troubles de la d glutition infection nosocomiale long s jour Fluoroquinolones chez le sujet g Indications essentielles 111 infections ost o articulaires 4 utilisation indispensable au stade initial du traitement infections oculaires 4 collyres base de fluoroquinolones pour le traitement des infections superficielles de l il et de ses annexes apr s avis ophtalmologique infections des parties molles 4 traitement des surinfections d ulc res variqueux des escarres des plaies des abc s sous cutan s activit variable sur les streptocoques selon les mol cules autres indications uniquement en association 4 bact ri mies communautaires et nosocomiales 4 tats f briles chez le
33. isodes 3 57 Nb germes 73 S preumoniae SAMS SAMR Hinfluenzae Mcatarrhalis E coli KES Proteus sp P aeruginosa S maltophilia Acinetobacter sp Autres 2 5 8 1 1 1 10 4 ES NOR Recommandations th rapeutiques locales e PNP Noso lt 7 jours VM et ATB ant amox clav ou C3G e PNP Noso lt 7 jours VM et ATB B talactamine aminoside voire certaines monoth rapies Quinolones moins performantes Glycopeptide inutile e PNP Noso gt 7 jours 60 patients Blactamine sauf Pip ra aminoside ou cipro glycopeptide P Girardie ICAAC 2000 Abst 944 amp 945 ATB des PNP nosocomiales Conclusion Importance d un traitement ad quate d embl e Surveillance pid miologique locale Mise en place de guidelines locaux 4 Antibioth rapie maximaliste justifi e 4 D sescalade secondaire envisageable Les sch mas locaux sont ils transposables Ces recommandations sont elles applicables partout E Barcelone Montevid o H Seville E Paris mi Fi Fe lot Il O Germe MR Pseudomonas Acineto SAMR Rello J Am J Respir Crit Care Med 1999 160 608 13 Pneumonie nosocomiale de r animation Pr vention e Mesures disponibles d efficacit probable dans des indications sp cifiques vaccination antipneumococcique ou antigrippale hygi ne des soins lavage des mains isolement porteurs de souches multir sistantes Mesures pr ventives T
34. it attribuable 21 e Analyse multivari e 4 l ments pronostiques Choc septique initial RR 3 Complications volutives li es e au sepsis RR 4 3 une surinfection broncho pulmonaire RR 2 e aux techniques de r animation RR 2 8 Pronostic de la pneumonie communautaire du sujet g Conte Am J Med 1999 106 20 28 Cohorte d laboration 1000 patients g s gt 65 ans Mortalit de la pneumonie communautaire 9 Cohorte de validation 1356 patients g s gt 65 ans Mortalit de la pneumonie communautaire 12 Pronostic de la pneumonie communautaire du sujet g 5 facteurs pronostiques isol s dans la cohorte d laboration Facteur pr dictif Age gt 85 ans Comorbidit iImmunod pression cirrhose Alt ration de la r ponse motrice aux ordres Cr atinin mie gt 15 mg l Anomalies des signes vitaux temp lt 36 1 C TAS lt 90 mmHg pouls gt 110 min Conte Am J Med 1999 106 20 28 Pronostic de la pneumonie communautaire du sujet g Attribution des points pour laboration d un score Facteur pr dictif Points attribu s Age gt 85 ans Comorbidit Alt ration de la r ponse motrice aux ordres Cr atinin mie gt 15 mg l Anomalies des signes vitaux Score obtenu par addition des points pour chaque patient Conte Am J Med 1999 106 20 28 Pronostic de la pneumonie communautaire du sujet g Mortalit dans les 2 cohortes selon le
35. l appareil digestif 4 l alimentation 4 l utilisation des antiacides et anti H2 4 la prise simultan e de fer de calcium de caf ine modification de l ionisation des m dicaments par diminution des s cr tions gastriques augmentation de la vidange gastrique par l vation du pH gastrique Modifications de la distribution des antibiotiques chez le sujet g augmentation de la graisse totale atrophie musculaire diminution de l eau totale 4 r duction du volume de distribution pour les substances hydrosolubles taux s riques plus lev s 4 cons quences inverses pour les substances liposolubles modification de la liaison de certains antibiotiques aux globules rouges avec diminution du volume de distribution diminution du d bit cardiaque et insuffisance cardiaque avec augmentation du volume de distribution des substances hydrosolubles Voies d excr tion essentielles de diff rents antimicrobiens X Excr tion h patique 4 c fop razone 4 clindamycine 4 doxycycline 4 rifampicine 4 sulfam thoxazole 4 rythromycine 4 m tronidazole Excr tion r nale 4 4 4 4 4 4 4 4 4 c phalosporines p nicilline et ureidop nicillines quinolones aztr onam aminoglycosides imip n me t tracyclines slycopeptides trim thoprime Associations viter en cas d insuffisance h patique chez le sujet g x formation d un m tabolite toxique 4 macrolides inducteurs enzymatiq
36. llance i ORS 0 Pas de traitement antibiotique Corticoth rapie syst mique au long cours Comorbidit s s Ant c dents de pneumonie T lithromycine 1 Pristinamycine Aggravation ou apparition d une Amoxicilline purulence franche de l expectoration Doxycycline Macrolide e Amoxicilline Acide clavulanique e FQ L voflo Moxiflo e C3G Cefpodox C fotiam e C2G C furoxime Infections urinaires Sommaire Infections urinaires du sujet g 4 Homme 4 Femme Bact riuries associ es au cath t risme urinaire Infections urinaires en institution R sistance des germes urinaires Ent robact ries 4 Ampicilline 30 4 Amox clav 8 15 4 TMP SMX 15 20 Staphylococcus sp 4 Fosfomycine 2 3 Infections urinaires de l homme g Incidence APN PURE CAIN E gt Entre 65 et 70 ans 3 gt 80 ans 15 30 Infections urinaires de l homme g ECBU modalit s et r sultats Recueil urines 4 Milieu du jet 4 Collecteur p nien 4 Comparaison collecteur p nien st rile non st rile et sondage r sultats identiques Seuil de positivit 4 leucocyturie gt 10 ml ou 10 mm 4 gt 10 germes ml Bandelette urinaire VPN leuco 0 et nitrite 0 99 VPP leuco et nitrite 60 Infections urinaires de l homme g Donn es bact riologiques y Ent robact ries 40 50 4 E coli 40 50 4 Proteus Nosocomial 4 P aer
37. lycopeptides chez le sujet g G n ralit s 1 spectre x X 4 limit aux bact ries Gram positif m canisme d action 4 bact ricidie lente et temps d pendante 4 avec une efficacit maximale obtenue lorsque la concentration est maintenue en permanence au dessus de 4 ou 5 fois la valeur de la CMI r sistances acquises rares 4 r sistance la teicoplanine de certains staphylocoques coagulase n gative m ti R avec sensibilit maintenue la vancomycine 4 moindre sensibilit la vancomycine et la teicoplanine de certains staphylocoques dor s m ti R 2 environ GISA 4 r sistance la vancomycine chez certaines souches de E faecium E faecalis E gallinarum et E avium avec sensibilit la teicoplanine maintenue ou non Glycopeptides chez le sujet g G n ralit s 11 pharmacocin tique 4 non absorb s par voie orale 4 diffusion tissulaire e bonne dans le liquide pleural synovial ascitique et p ricardique e nulle dans le LCR lorsque les m ninges sont saines variable lorsqu elles sont inflammatoires e dans los et le poumon semble sup rieure pour la teicoplanine limination r nale sans m tabolisation pr alable importantes variations interindividuelles de la demi vie d limination chez les sujets g s e augmentation de la demi vie d limination lorsque la clairance r nale est diminu e e augmentation du volume de distribution Glycopeptides chez le sujet
38. nce de Institutions l incontinence Nicolle LE Clin Infect Dis 2000 31 757 61 Infections urinaires en institution Conclusion INUTILITE DE L ECBU SYSTEMATIQUE Apr s un traitement justifi 4 4 6 semaines plus tard 50 70 des patients ont une bact riurie 4 Donc ECBU DE CONTR LE INUTILE Bact ri mies Impact pronostique de l antibioth rapie Bact ri mies tout venant P riode de 12 mois F vrier 92 Janvier 93 Etude multicentrique 1585 HC 1844 germes chez 1267 patients Apr s exclusion des contaminations 944 germes 707 patients 843 pisodes de bact ri mies et de fong mies significatives Weinstein Clin Infect Dis 1997 24 584 602 Bact ri mies Impact de l antibioth rapie initiale sur le pronostic Mortalit globale 17 5 Analyse multivari e du pronostic Mortalit selon le caract re ad quat de l antibioth rapie initiale empirique instaur e apr s connaissance de la bact ri mie instaur e apr s les r sultats de l antibiogramme ATB Inad quate germe R au x ATB s Weinstein Clin Infect Dis 1997 24 584 602 Bact ri mies Analyse multivari e du pronostic ace MO ta 1e Origine p riton ale ou colique respiratoire ou inconnue PA Antibioth rapie inad quate au moins 2 valuations 2 72 empirique initiale r sultat des HC donn es antibiogramme Hypotension art rielle 2 29 En
39. nicillines A 4 neurotoxicit en cas de diminution de la clairance de la cr atinine chez les sujets g s Penicillines M chez le sujet g 11 indications actuelles 4 infections syst miques e septic mies staphylococcies malignes de la face endocardites ost oarthrites l exclusion des m ningites e staphylocoque m ti S en association un aminoside en d but de traitement 4 infections cutan es et des parties molles e imp tigo staphylococcique ou mixte e furoncle de la face ou d une autre localisation chez un patient risque diab te proth se jusqu limination du bourbillon 4 antibioprophylaxie en chirurgie orthop dique Carboxyp nicillines chez le sujet g spectre 4 utiliser dans les infections P aeruginosa sensibles la ticarcilline pharmacocin tique 4 limination r nale pr pond rante effets secondaires et toxicit 4 apport sod de 5 2 mmol de sodium par gramme de ticarcilline risque de surcharge sod e et de d compensation chez les patients insuffisants cardiaques et ou r naux hypokali mie avec alcalose m tabolique thrombopathie associ e ventuellement des ph nom nes h morragiques augmentation des risques d accidents cutan s en cas d association avec l allopurinol indications actuelles 4 infection Pseudomonas sp sensible la ticarcilline sur donn es de l antibiogramme en association avec un aminoside Ca
40. ntre indiqu e 4 macrolides et ergotamine et dihydroergotamine risque d ergotisme avec n crose des extr mit s 4 rythromycine clarithromycine josamycine et antihistaminiques H1 azt mizole Hismanal troubles du rythme cardiaque torsades de pointe Fluoroquinolones chez le sujet g G n ralit s 1 spectre 4 seule la ciprofloxacine conserve une activit int ressante sur P aeruginosa esp ce inconstamment sensible 4 seule la sparfloxacine a une bonne activit sur S pneumoniae m canisme d action r sistance 4 antibiotiques bact ricides 4 r sistance acquise par mutations chromosomiques e modification de la cible affectant la DNA gyrase e et ou diminution de la perm abilit li e une modification des porines x e taux de mutation variables selon les esp ces et la concentration d antibiotique e utilisation en monoth rapie proscrite pour les infections inoculum lev sauf infections urinaires et ou en cas de diffusion tissulaire limit e Fluoroquinolones chez le sujet g G n ralit s 11 param tre pharmacodynamique corr l l efficacit 4 ASC24h CMI gt 100 param tre pharmacodynamique corr l la pr vention de l mergence de mutants r sistants 4 Cmax CMI gt 8 10 Fluoroquinolones Relation ASC 24h CMI et efficacit I mod les animaux 4 pneumonie p ritonite sepsis infection de la cuisse 4 souris rat cobaye 4 ba
41. oduits moins toxiciques et aussi efficaces sur les bacilles Gram n gatif b talactamines fluoroquinolones les aminosides sont 4 toujours utilis s en association 4 pour une courte dur e 5 jours maximum 4 _et sont r serv s aux infections s v res P aeruginosa aux infections bact ries sensibles uniquement aux aminosides aux infections s v res ent rocoque aux chocs septiques en traitement probabiliste aux tats f briles chez le neutrop nique et l immunod prim aux endocardites streptococciques si la r sistance vis vis de l aminoside est bas niveau Dose unique journali re DUJ des aminosides rendue possible par 4 les propri t s pharmacodynamiques des AG e vitesse de bact ricidie fortement concentration d pendante e EPA majeur prolong concentration d pendant e r sistance adaptative 4 les donn es toxicologiques Param tres pharmacodynamiques corr l s l efficacit des aminosides Cmax CMI ASC 24h CMI Cmax premi re Aminosides relation Cmax CMI gu rison clinique MON E A BR UT 3 M E t ep E z P NZ Q ero V amp E e9 La ep 2 Cmax CMI N V VAN Moore et al JID 1987 155 93 99 SRLF Paris 20 01 00 Efficacit et tol rance de la DUJ 9 m ta analyses I 9 meta analyses publi es entre 1995 et 1997 4 4
42. ormale aminosides 4 r duire les doses ou augmenter l intervalle apr s 65 ans et si clairance de la cr atinine lt 50 ml min macrolides 4 rythromycine contre indiqu e chez le sujet g 4 josamycine roxythromycine clarithromycine e peu d effets toxiques et d interactions e th ophylline digoxine antivitamines K carbamaz pine doivent tre monitor s en cas d association fluoroquinolones 4 r duire les posologies si clairance de la cr atinine lt 50 ml min clycopeptides 4 r duire les posologies si clairance de la cr atinine lt 50 ml min G rontopharmacocin tique modifications physiologiques de la pharmacocin tique plus grande fr quence de tares visc rales polym dication fr quente source d interactions m dicamenteuses fr quence statistiquement plus grande des manifestations toxiques infections plus fr quentes et r cidivantes modification des flores bact riennes surtout en institution pr sence fr quente de corps trangers Variations pharmacocin tiques des antibiotiques chez le sujet g absorption retard e et diminu e biodisponibilit diminu e volume apparent de distribution augment demi vie augment e limination retard e et diminu e 4 diminution de l limination urinaire 4 diminution du m tabolisme h patique Modifications de l absorption digestive des antibiotiques chez le sujet g X absorption retard e et incompl te 4 l involution de
43. ospitalisation m mes sch mas que pour les PNP communautaires Pneumonies institutionnalis es M ais en falt Ces propositions sont elles bien s rieuses Revue de la litt rature r cente Incidence des principaux pathog nes 4 S pneumoniae 0 39 4 Bacilles Gram n gatif 0 51 4 S aureus 0 39 1 3 souches SARM 4 L pneumophila amp C pneumoniae 0 6 Solid data to base treatment upon are lacking Muder RR Am J Med 1998 105 319 330 Pneumonies institutionnalis es Propositions raisonnables Identit entre PNP nosocomiales et institutionnalis es healthcare facility related pneumonia Admission r cente C3G anti Pseudomonas ou C4G macrolide ou FQ antipneumococcique Pipera Tazo macrolide ou FQ antipneumococciquel C3G anti Pseudomonas aminoside Admission ancienne Limipenem cipro glycopeptide C3G anti Pseudomonas cipro glycopeptide Pipera Tazo macrolide glycopeptide Balaguera HU Current Infect Dis Reports 2000 2 215 223 nstitutionnalisation et pronostic Fine MJ et al JAMA 1996 274 134 M ta analyse Recherche Medline sur 30 ans 4573 articles sur pneumonie 122 ad hoc pour tude pronostique 6 tudes sur les pneumonies acquises en institution Mortalit e Pneumonies hospitalis es 25629 pts 13 6 e Pneumonies institutionnalis es 556 pts 30 8 e Pneumonies admises en r animat
44. ou certains effets ind sirables absence de correlation satisfaisante entre les doses administr es et les concentrations plasmatiques obtenues n cessit d adapter les posologies en fonction des objectifs de concentration qui d pendent de la CMI de l esp ce bact rienne du site de l infection de l tat du patient Glycopeptides Posologie mode d emploi I Absence de relation entre doses administr es et concentrations plasmatiques perfusion continue de vancomycine 4 adultes dose de charge initiale de 500 mg puis 2 g j e valeurs maximales 26 5 43 1 mg L e valeurs au steady state 7 96 43 0 mg L 4 adultes m ningites post neurochirurgicales 35 66 mg kg j e conc s riques 21 5 46 1 9 mg L e conc LCR 4 5 12 7 mg L 4 enfants avec infections ventriculaires 40 mg kg j e Conc s riques 6 50 mg L conc LCR 1 3 2 mg L James AAC 1996 40 696 700 Brinquin Presse Med 1993 22 1815 7 Barois Presse Med 1986 15 1805 8 X Glycopeptides Posologie mode d emploi III vancomycine 4 posologie usuelle chez l adulte 1 g 12 h 4 infections m ning es 40 60 mg kg j en 4 perfusions gt 1 h ou en perfusion continue 4 chez le sujet g fonction r nale normale 750 mg 12h en premi re intention teicoplanine 4 posologie usuelle chez l adulte 400 mg le 1er jour puis 200 mg 24h 4 infections s v res 6 mg kg 12mg kg dans l
45. ournali res trop lev es traitements prolong s au del de 10 jours insuffisance r nale pr existante troubles de l h modynamique 4 4 4 4 d sordres acido basiques acidose ou hydro lectrolytiques hypovol mie hyponatr mie hypokali mie 4 association des m dicaments n phrotoxiques Risques toxiques des aminosides chez le sujet g II L atteinte cochl ovestibulaire est irr versible facteurs de risque de toxicit cochl ovestibulaire posologies quotidiennes lev es traitement prolong plus de 10 jours traitement ant rieur par un aminoside administration d autres m dicaments ototoxiques insuffisance r nale atteinte auditive ant rieure Risques toxiques des aminosides chez le sujet g III Attention aux effets ind sirables les risques toxiques des aminosides limitent leur emploi chez les sujets g s L ge constitue un facteur de risque croissant pour les 2 types de toxicit la d gradation de la fonction r nale chez beaucoup de sujets g s des troubles de l audition pr existants favorisent l vidence la survenue des ph nom nes toxiques des indications plus restreintes les traitements courts le recours aux dosages et aux adaptations posologiques permettent de limiter ce risque toxique chez les sujets g s Aminosides chez le sujet g Indications le r le des aminosides chez le sujet g est limit par l existence de nombreux pr
46. ques 4 R le S pneumoniae H influenzae ou M catarrhalis BPCO avec insuffisance respiratoire 4 importance s lection par germes hospitaliers ou ATB multiples 4 penser SAMR ent robact ries BLSE Pseudomonas BPCO en exacerbation et infection bact rienne D apr s 3 tudes 639 patients Moyenne des Micro organismes He inuenzae S SE S pneumoniae 21 5 KT B catarrhalis E 6 5 3 10 S aureus D 6 0 3 10 BGN 16 5 0 37 P aeruginosa D 11 0 CAE Autres PE 3 5 UER E Eur Respir Rev 1998 Distribution des bact ries au cours des BPCO E S pneumon amp Gram COcCC E H influenzae M catarrhalis E Enterobacteriaceae Pseudomonas spp Stade l Stade Il Stade Ill gt 50 35 50 lt 35 VEMS Th orique ELLER et al Chest 1998 113 1542 Comment classer les bronchitiques chroniques AFSSAPS 2001 BC simple BC obstructive c10 ED Clinique Toux et dyspn e expectoration d effort chronique et et ou Paraclinique VEMS gt 80 35 lt VEMS lt 80 absence d hypox mie BPCO IRC dyspn e de repos et ou VEMS lt 35 et hypox mie Qui re oit un antibiotique SPLF 2003 BPCO stades 1 2 3 en exacerbation Purulence franche de l expectoration dyspn e et ou augmentation du volume Facteur s de risques VEMS lt 35 en tat stable Hypox mie de repos lt 60 mm Hg Exacerbations fr quentes gt 4 Survei
47. ransmission horizontale e Non admission des porteurs de souches R e Probl me du d pistage e Probl me thique e Hygi ne hospitali re e R gles tablies par les CLIN e Probl mes de compliance e Probl mes mat riels Mesures pr ventives Lavage des mains a Nombre de lits 12 Nombre d infirmi res poste 3 Dur e du poste 8 heures Nombre de patients infirmi re q4 Nombre de contacts h infirmi re Dur e du lavage des mains D apr s Widmer A F Intens Care Med 1994 20 S7 Mesures pr ventives Lavage des mains b amp DT ee Ja A Dur e du lavage infirmi re h Dur e du lavage des mains 24h 2880 min Temps consacr au lavage 24h 48 heures Nombre d infirmi res occup s temps plein par le lavage des mains D apr s Widmer A F Intens Care Med 1994 20 S7 Antibioth rapie R gles g n rales Particularit s chez le sujet g Antibiotiques antibiotiques Facteurs intervenant dans la prescription site de l infection x germe suppos site terrain pid miologie porte d entr e et sensibilit pr sum e pathologies associ es tat h pator nal tat nutritionnel m dications associ es facilit d administration possibilit s de surveillance co t contexte social compliance des patients Interactions m dicamenteuses chez le sujet g attitude pratique b talactamines 4 pas de r duction de posologie tant que la fonction r nale est n
48. rbap n mes chez le sujet g I spectre 4 exceptionnellement large touchant l ensemble des bact ries y compris les souches s cr trices de b talactamases 4 esp ces inconstamment sensibles E faecium P aeruginosa pharmacocin tique 4 utilisation parent rale exclusive 4 limin sous forme inchang e principalement par voie r nale 60 70 e demi vie d limination gale 1 heure chez les patients ayant une fonction r nale normale 6 8 heures en cas d insuffisance r nale e une r duction de l limination est associ e des risque d effets secondaires notamment neurologiques e la dose habituelle est d termin e en fonction de la clairance de la cr atinine Carbap n mes chez le sujet g I effets secondaires et toxicit 4 colite C difficile 4 convulsions dose en g n ral trop lev e insuffisance r nale pathologie c r brale sous jacente indications actuelles 4 indications limit es chez les personnes g es x 4 ne doit tre utilis que dans des infections graves bact ries multir sistantes sensibles l imip n me infections nosocomiales 4 prescription probabiliste lors de la mise en jeu du pronostic vital 4 tenir compte de la bonne diffusion de la mol cule dans les sph res respiratoire et urog nitale C phalosporines de 3 me g n ration injectables chez le sujet g I Attention certains effets ind sirables troubles d
49. res P aeruginosa C phalosporines de 3 me g n ration orales chez le sujet g attention au spectre 4 pour le c fixime S pneumoniae p ni I ou R et staphylocoques m ti S ou R sont des esp ces r sistantes pharmacocin tique 4 biodisponibilit des c phalosporines de 3 me g n ration orales inf rieure celle des c phalosporines de 1 re g n ration indications actuelles r server aux infections non s v res 4 infections respiratoires inf rieures e bronchite chronique e surinfection de BPCO infections urinaires e py lon phrite en relais d une forme injectable c fixime Inhibiteurs de b talactamases chez le sujet g spectre x x 4 l adjonction d acide clavulanique n am liore pas l activit antibact rienne de l amoxicilline sur les staphylocoques m ti R et les pneumocoques P ni I ou R pharmacocin tique 4 n cessit de diminuer la posologie de l ensemble des inhibiteurs en cas d insuffisance r nale indications 4 amoxicilline acide clavulanique ampicilline sulbactam e pas d indication en premi re intention dans les infections urinaires fr quence de la r sistance de E Coli l association des deux produits 4 ticarcilline acide clavulanique pip racilline tazobactam e indications dans les infections intraabdominales pneumopathies de d glutition et infections d escarres souvent plurimicrobiennes Aminosides chez le
50. s classes obtenues par le score Nb de points du score 0 1 2 3 4 gt 4 Classe de risque 1 2 3 4 Mortalit Cohorte d laboration 4 11 23 41 Cohorte de validation 4 11 23 41 Survie des patients ayant eu une pneumonie communautaire Koivula 4167 patients gt 60 ans suivis depuis 1983 122 patients ayant pr sent une pneumonie entre 1983 et 1985 Suivi moyen 9 2 ans Surmortalit chez les patients ayant pr sent une 4 pneumonie communautaire RR 2 1 4 pneumonie pneumococcique RR 2 8 Arch Intern Med 1999 159 1550 5 Pronostic de la pneumonie communautaire du sujet g Mortalit plus lev e que chez sujet plus jeune Le pronostic imm diat d pend tout autant de la gravit de l infection que du terrain proprement dit In y a pas d argument pour ne pas admettre en r animation un patient g sur le seul pr texte qu il est vieux long terme la survenue d une pneumonie peut tre consid r e comme un facteur p joratif pour l avenir Pneumonie du patient institutionnalis ncidence x Muder Am J Med 1998 105 319 Incidence annuelle de la pneumonie 4 du patient institutionnalis 365 pisodes 1000 patients 4 communautaire 34 pisodes 1000 patients gt 75 ans Gross Arch Intern Med 1988 148 173 6 4 pneumonie 1 re cause de mortalit 33 du sujet institutionnalis 4 Suspicion clinique pr mortem dans 73 des cas
51. s forme inchang e pour norfloxacine ofloxacine noxacine lomefloxacine e urinaire apr s m tabolisme h patique pour p floxacine e urinaire et h patique pour ciprofloxacine chez le sujet g 4 valeurs des pics et des aires sous courbe plus lev es 4 volume de distribution diminu 4 diminution de la clairance r nale et allongement de la demi vie d limination des fluoroquinolones limination urinaire sous forme inchang e 4 r duire la posologie des produits limin s presque exclusivement par voie r nale ofloxacine notamment pour une clairance de la cr atinine lt 50 ml mn x Fluoroquinolones chez le sujet g Indications essentielles I infections urinaires 4 non parenchymateuses le traitement monodose a des indications jusqu 60 ans mais au del de 60 ans un traitement de 3 7 jours est pr f rable 4 parenchymateuses ofloxacine ou ciprofloxacine peuvent tre utilis es seules ou en association privil gier la voie orale infections g nitales 4 traitement de r f rence de la prostatite 6 semaines en cas de prostatite aigu au moins 3 mois en cas de forme chronique infections ORL 4 indication possible e sinusites chroniques e otites malignes externes Pseudomonas sp e otites chroniques ciprofloxacine 4 sparfloxacine en cas de sinusite pneumocoque r sistant la p nicilline Fluoroquinolones chez le sujet g Indications essentielles 11 infections respirato
52. s granulop niques 4 m ningites purulentes secondaires en association avec une c phalosporine de 3 me g n ration ou la fosfomycine Fluoroquinolones chez le sujet g Effets ind sirables I troubles digestifs accidents neurologiques 4 anxi t nervosit insomnie agitation psychose 4 crises convulsives e avec des facteurs pr disposants alcoolisme maladie c r brale et ou vasculaire insuffisance r nale par l augmentation des concentrations s riques et tissulaires e risque major par l association d AINS 4 myoclonies effets rhumatologiques fr quents chez le sujet g 4 myalgies surtout matinales arthralgies 4 tendinopathie surtout avec la p floxacine e risque de rupture tendineuse tendon d Achille e plus fr quents chez le sujet g e lors de traitements prolong s ou en cas de corticoth rapie x Fluoroquinolones chez le sujet g Effets ind sirables I phototoxicit et r actions cutan es 4 accidents de photosensibilisation fr quents et graves avec la sparfloxacine 4 r actions cutan es de type allergique troubles r naux 4 cristallurie parfois avec h maturie si traitement doses lev es 4 chez le sujet g insuffisances r nales r versibles ciprofloxacine norfloxacine autres effets ind sirables 4 cytolyse h patique exceptionnelle leucop nies h molyses thrombop nies doses d pendantes 4 4 cataractes 4 colonisation digestive par des le
53. ses ou augmenter l intervalle apr s 65 ans et si clairance de la cr atinine lt 50 ml min macrolides 4 rythromycine contre indiqu e chez le sujet g 4 josamycine roxythromycine clarithromycine e peu d effets toxiques et d int ractions e th ophylline digoxine antivitamines K carbamaz pine doivent tre monitor s en cas d association fluoroquinolones 4 r duire les posologies si clairance de la cr atinine lt 50 ml min clycopeptides 4 r duire les posologies si clairance de la cr atinine lt 50 ml min R gles de prescription des antibiotiques sp cifiques aux personnes g es savoir modifier les posologies pour les antibiotiques potentiellement toxiques la modification de la liaison prot ique a probablement peu d impact avec les antibiotiques et sur l ajustement de leur posologie pour les antibiotiques index th rapeutique large les modifications posologiques peuvent tre proportionnelles la cin tique d limination pour les antibiotiques index th rapeutique troit il est n cessaire de doser les concentrations s riques en pic et en creux aminosides glycopeptides amphot ricine B chez le sujet g il est recommand d utiliser des antibiotiques non m tabolis s et limin s par le rein Penicillines chez le sujet g I spectre 4 les bacilles Gram n gatif sont inconstamment sensibles voire r sistants pharmacocin tique 4 la clairance de l ampic
54. t robact ries autres qu E coli ou levures 2 27 Absence de r action f brile lt 37 9 C 2 04 N oplasie SIDA ou insuffisance r nale sous jacents 1 98 Age gt 70 ans 1 808 p lt 0 01 Sp lt 0 05 H mocultures Weinstein Clin Infect Dis 1997 24 584 602 Bact ri mie Mortalit selon le caract re ad quat ou inad quat de l antibioth rapie Caract re ad quat A ou inad quat I Mortalit Risque de l antibioth rapie 62 relatif de Initial Apr s Apr s eag ee p p mortalit empirique connaissance r sultats HC ATBgramme 10 5 65 620 13 3 6 45 25 8 8 31 33 3 3 9 HC H mocultures Weinstein Clin Infect Dis 1997 24 584 602 Pneumonies nosocomiales Limitation du sujet 4 Pneumonies acquises sous ventilation m canique Place de l antibioth rapie dans le pronostic 4 Ad quation Application pratique 4 Comment avoir un traitement ATB ad quat Mortalit des PNP nosocomiales selon l ad quation de l antibioth rapie initiale ATB ad quate m ATB inad quate 16 2 Alvarez Rello Kollef Lerma m gt Importance pronostique de l antibioth rapie empirique instaur e AVANT les donn es microbiologiques Conclusion Si antibioth rapie initiale ad quate fondamentale Principe d antibioth rapie bas e sur escalade danger Utilisation d un principe de d sescalade pr f rable 4 Antibioth rapie maximaliste initiale 4
55. te non quilibr Atteinte des fonctions sup rieures vie en institution hospitalisation lt 1 an Temp rature gt 40 ou lt 35 C Inhalation Age gt 65 ans et gt ou 1 alt ration Obstacle trach obronchique Age lt 65 ans et gt 1 alt ration Situations particuli res L lt ou gt 65 ans insuffisance d organe immunod pression Complications de la pneumonie N oplasie associ e volutive Conditions socio conomiques d favorables Isolement ou inobservance pr visible Med Mal Inf 2000 30 565 80 Crit res d hospitalisation du sujet g Age Facteurs de risque de mortalit 2 ou plus inf rieur ou gal Traitement G n ralement Hospitalisation 65 ans ambulatoire traitement ambulatoire sup rieur 65 Traitement G n ralement Hospitalisation ans ambulatoire hospitalisation D finition d une pneumonie grave F D tresse respiratoire F Atteinte radiologique polypn e gt 30 min bilat rale PaO2 Fi02 lt 250 mmHg multilobaire Ventilation m canique extensive gt 50 en moins de 48 h F Alt rations h modynamiques PAS lt 90 mmHg PAD lt 60 mmHg recours aux vasopresseurs gt 4 h diur se lt 80 ml 4h ou insuffisance r nale aigu avec dialyse Am Rev Respir Dis 1993 148 1418 26 Crit res d admission en r animation n Crit res de l ATS 4
56. ues rifampicine gris ofulvine ph nobarbital ph nytoine carbamaz pine 4 gris ofulvine K toconazole ou rifampicine ou r tino des 4 rifampicine alpham thyldopa ou parac tamol ou halothane isoniazide autres m dicaments ayant un potentiel h patotoxique 4 perhexiline niridazole pyrazinamide albendazole anesth siques halog n s halothane flucytosine eflornithine t tracycline m thoxyflurane X Antibiotiques utilisables au cours de l insuffisance h patique surveillance de la fonction h patique 4 4 4 4 4 4 4 4 4 acide fusidique clindamycine doxycycline flucytosine gris ofulvine m tronidazole p nicillines antistaphylococciques sulfamides sulfones trim thoprime X r duction de la posologie 30 4 amphot ricine B ceftriaxone c fop razone isoniazide m tronidazole p floxacine DEVAIS 4 4 4 4 4 4 ur idop nicillines Effets secondaires des antibiotiques observ s chez le sujet g n phrotoxicit des aminosides ototoxicit des aminosides syst me nerveux central 4 fluoroquinolones p nicillines ou de c phalosporines toxicit h patique 4 INH macrolides 14 cha nons effets secondaires divers 4 troubles digestifs mineurs 4 troubles hydro lectrolytiques hypokali mie surcharge en sodium 4 hyperbilirubin mie Interactions m dicamenteuses chez le sujet g I Risque d inefficacit de l antibiotiqu
57. uginosa Nosocomial y Cocci Gram 4 Ent rocoques 50 4 S aureus ou epidermidis Nosocomial Infections urinaires de l homme g Signes cliniques Le plus souvent infection asymptomatique Si fi vre voquer une prostatite plus qu une py lon phrite y Indication du bilan urologique discut e Infections urinaires de l homme g Traitement curatif Bact riurie asymptomatique pas de traitement car 4 Faible diffusion prostatique des ATB 4 G te prostatique probable Bact riurie symptomatique 4 TT en fonction antibiogramme terrain et TT en cours 4 Quinolones TMP SMX aminoside Infections urinaires de la femme g e Incidence ET RE TIE SEL Infections urinaires de la femme g e ECBU modalit s et r sultats Recueil urines 4 Milieu du jet 4 Sondage v sical Seuil de positivit 4 leucocyturie gt 104 ml 4 gt 10 germes ml Bandelette urinaire VPN leuco 0 et nitrite 0 99 Z VPP leuco et nitrite 60 Infections urinaires de la femme g e Donn es microbiologiques Ent robact ries gt homme 4 E coli 50 75 4 Autres ent robact ries Proteus et Klebsiella sp Staphylocoques Streptocoques Infections urinaires de la femme g e Manifestations cliniques Cystite dysurie pollakiurie Fi vre py lon phrite Bact riurie asymptomatique situation la plus fr quente Inutilit du bilan urolog
58. urs ajust e sur donn es cliniques et s v rit e Si r f rence C3G non anti Pseudomonas B talactamine inhibiteur AOR 1 09 Macrolide AOR 1 07 C2G plus macrolide AOR 0 78 C3G plus macrolide AOR 0 66 Quinolone Oflo Cipro AOR 0 64 BL IBL macrolide AOR 1 61 Gleason PP Arch Intern Med 1999 159 2562 Mortalit sch mas usuels C2G E C3G B Macrolide E C2G M C3G M Fine M M Fine IV Fine V 12945 patients 9751 PAC 3194 Nursing Home Pneumonie R valuation 48 72 heures mp rative Non am lioration 4 Persistance hyperthermie 4 Aggravation radiologique 4 Explorations compl mentaires e endoscopiques agent tiologique e endoscopiques amp scanographiques obstacle m canique cloisonnement 4 Modifications de l antibioth rapie Am lioration D fervescence thermique D calage radio clinique R solution des infiltrats pulmonaires en cas de pneumonie Mittl Am J Respir Crit Care Med 1994 149 630 8 amp 1 patients non immunod prim s Suivi radiologique un clich 2 semaines pendant 8 semaines puis 4 semaines pendant 24 semaines Disparition des images 4 Apr s 2 semaines 50 6 des patients 4 Apr s 4 semaines 66 7 des patients Analyse multivari e disparition lente des images atteinte gt 1 lobe et ge progressivement croissant Pronostic des pneumonies communautaires l ments pronost
59. urte dur e 4 15 25 des patients sond s bri vement ont une bact riurie 2 Sondage au long cours 4 Sonde en latex pour 3 semaines 4 Sonde silicon e chang e toutes les 6 8 semaines 3 Sondage intermittent 4 Risque infectieux lt sondage au long cours Bact riurie du sujet g associ e au cath t risme urinaire Technique de recueil des urines et risque infectieux Syst me ouvert 4 Colonisation en 4 jours Syst me clos 4 St rilit des urines possible plus de 30 jours Bact riurie du sujet g associ e au cath t risme urinaire ECBU Recueil des urines Manque de sp cificit des pr l vements effectu s sur sonde en place par ponction l aiguille Int r t des chantillon d urines pr lev s Lors du changement de sonde par cath t risme sus pubien Probl me du seuil diagnostique 10 Bact riurie du sujet g associ e au cath t risme urinaire Traitement curatif Abstention chez patient exempt de tout signe clinique d infection car risque s lection BMR Persistance de la bact riurie apr s ablation de la sonde 4 ATB dose unique ou conventionnelle 10 j selon ATB gramme Infection symptomatique f brile 4 V rification de la perm abilit de la sonde 4 TT si localisation prostatique chez l homme Bact riurie du sujet g associ e au cath t risme urinaire Traitement pr ventif Limitation des indications de sondage 4 Ut
60. ux n oplasiques CV e donn es de l examen clinique signes vitaux 4 2 me tape e 14 facteurs initiaux 7 donn es paracliniques Fine et coll New Engl J Med 1997 336 243 250 Score de Fine II Age lt ou gt 50 ans Age lt 50 ans Age gt 50 ans ATCD Classe ll IV N oplasie selon les donn es 2 me tape Path r nale h patique neurologique Insuf card Anomalies des signes vitaux Tr conscience TAS lt 90 mmHg Pouls gt 125 min Polypn e gt 30 min Temp rature lt 35 C ou gt 40 C Classe Fine et coll New Engl J Med 1997 336 243 250 Score de Fine II Crit res Points Age Homme Femme Vie en communaut ATCD AUEN G Path H patique Insuf Cardiaque Path Neurologique Path R nale Crit res Points Examen clinique Tr Conscience Polypn e gt 30 min PAS lt 90 mm Hg Temp rature gt 40 ou lt 35 C Pouls gt 125 min Donn es paracliniques Ph lt 7 35 Ur e gt 0 3g 1 Na lt RI N 1 Glyc mie gt 2 5 g l H matocrite lt 30 PaO2 lt 60mmHzs Epanchement pleural Score de Fine II SIENS Mortalit Fine et coll New Engl J Med 1997 336 243 250 Score de Fine II Conclusion D termination complexe mais imm diate du pronostic Conduite th rapeutique 4 pas d hospitalisation ou hospitalisation courte pour groupes I IT ou III 4 surveillance accrue des autres PATIENTS Pts ambulatoires H ult rieure 5 1
61. vures l origine de diarrh e avec risque de d shydratation chez les patients g s grabataires d nutris x Fluoroquinolones chez le sujet g Pr cautions d utilisation Adaptation posologique n cessaire insuffisance h patocellulaire 4 r duction de posologie pour p floxacine et ciprofloxacine en cas d insuffisance h patocellulaire s v re avec ascite sujet g 4 ofloxacine la diminution de la fonction r nale e entra ne une augmentation de sa demi vie e n cessite une adaptation de la posologie diminution de posologie et espacement des doses sp cialement quand la clairance de cr atinine est lt 50 ml minute 4 pas d adaptation posologique pour ciprofloxacine 4 r duire la posologie de p floxacine de moiti chez les sujets g s gt 70 ans insuffisance r nale s v re 4 diminution de posologie et espacement des doses d ofloxacine Fluoroquinolones chez le sujet g Interactions m dicamenteuses absorption digestive 4 diminu e facteur 4 10 par les antiacides base d aluminium magn sium 4 m me interaction entre sucralfate et norfloxacine 4 intervalle n cessaire d au moins 2 heures entre la prise de ces m dicaments potentialisation de la th ophylline 4 association contre indiqu e avec l noxacine 4 n cessit de surveiller les taux avec ciprofloxacine et ofloxacine l association d AINS majore les risques d accidents convulsifs autres interactions 4 noxacine et caf
62. ydia spp 4 1 8 3 1 7 Leroy JAGS 1999 475 539 46 ncidence des intracellulaires chez le sujet g Lim WS Thorax 2001 56 296 301 Nottingham UK 267 Adultes gt 16 ans 12 mois 1998 99 Intracellulaires 20 Sujets gt 75 ans 16 v 27 OR 0 5 957 CI 0 3 to 0 9 El Solh AA Am J Respir Crit Care Med 2001 163 645 651 Buffalo USA 104 patients gt 75 ans 57 patients avec PNP communautaire Intracellulaires 11 47 patients avec PNP institutionnalis e Intracellulaires 0 mportance des co infections Ramirez JA et al IDSA 2000 Abst 140 890 patients pr sentant une pneumonie 388 patients avec diagnostic positif 4 230 59 patients avec pathog nes typiques 4 102 26 patients avec pathog nes atypiques 4 56 14 patients avce tiologie mixte L identification d un pathog ne typique n est pas suffisante pour exclure la possibilit d un germe atypique agissant comme co pathog ne Orientation tiologique Ruiz M et al Am J Respir Crit Care Med 1999 160 397 405 e 395 patients hospitalis s pour PNP e Corr lations entre tiologie ou groupe tiologique et pr sentation clinique ge terrain sous jacent et s v rit de l infection Age gt 60 ans aucune orientation lt 60 ans virale OR 2 3 ou Mycoplasma OR 5 4 Institution aucune orientation Comorbidit aucune virale ou atypique OR 1 9 tabagisme
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