Le traitement des maladies parodontales
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1. REPORTAGE et d ajuster ainsi le traitement ex en pr sence de parodontite juv nile localis e on ne prescrira pas d anti biotiques mais plut t de l eau oxyg n e ou du laser En cas de parodontite g n ralis e on prescrira de l eau oxyg n e et du laser en combinaison G rard Rey propose une fiche paro dontale simplifi e sur laquelle les soins parodontaux initiaux sont not s lithotrities parodontales et traite ment au laser On r alise l tude des risques on trace la ligne initiale de perte osseuse mesur e radiologique ment revue 1 an les mobilit s initiales revues 6 mois on essaie de comprendre pourquoi ventuelle ment les mobilit s persistent puis 12 mois avec une radio de contr le Le traitement parodontal secondaire s ances de maintenance est gale ment not ainsi que les facteurs bac t riologiques examen au microscope spiroch tes b tonnets mobiles cellules pi th liales parasites fusobact ries neutrophiles vibrions filaments culture ou sonde ADN l actinoba cillus actynomycetemcomitans AA pr sent dans les parodontites r frac taires et les parodontites juv niles localis es le porphyromonas gingi valis PG pr sent dans les parodonti tes r fractaires le peptostreptococ cus micros PM pr sent dans les parodontites et infections endodon tiques le campylobacter rectus CR pr sent dans les parodontites et pr dominant2. chez les diab tiques les bact roides forsythus pr sents dans les poches actives le prevotella inter media Pl pr sent dans les gingivi tes les infections endodontiques les ost ites les p ri implantites le fuso bacterium nucleatum FN pr sent dans les gingivites et parodontites Fig 1 Etat des racines avant traitement Fig 2 Elongation au laser r sultat 1 mois Fig 3 Fenestration vestibulaire des deux implants Fig 4 Pose d une membrane apr s traitement au laser Fig 5 R g n ration osseuse Fig 6 Apr s pose d un nouvel implant Cas termin r fractaires bact rie de la plaque dentaire l examen endo buccal le diagnostic avec l tat d avancement de 1 3 l tat d activit de 1 3 le risque de r cidive de 1 3 le traite ment imm diat le plan de traitement propos le devis La r cidive en parodontologie se manifeste par la sensation du patient ainsi que par la clinique A l aide du laser on rend une poche active passive Dans la th rapie laser on ne raison ne plus sur un l ment dentaire mais plut t sur un syst me giobal du patient La plaque dentaire a des incidences pathologiques et il est indispensable que le patient la visualise apr s bros sage Information dentaire n 42 4 d cembre 2002 REPORTAGE Dans les ann es 80 on avait recours la chirurgie qu il faut pr sent abandonner car on perd de la gen
3. g n ral infiltrations sous gingi vales avec EMS b tadine et ensuite un a ropolissage g n ral Parfois on met de l Elyzol dans les poches afin de cr er un parapluie suppl mentaire G rard Rey vite les t tracyclines qui ont une action bact ricide sur les bact ries a robies et pr f re le m tronidazole qui a une action plus sp cifique sur les bact ries ana ro bies L hygi ne bucco dentaire 3 fois par jour devient une habitude aussi pour perp tuer le rythme il faut que chaque brossage soit diff rent exemple le matin brossage l aide de la brosse dents lectrique le midi brossage manuel le soir m me proc d que le matin avec en sus l u tilisation de fil interdentaire viter dans le cas de maladies parodontales actives et hydropulseur Trois mois plus tard s ance finale avec radiographie panoramique de contr le Il faut garder l esprit que le d tartra ge et l a ropolissage sont agressifs pour le c ment Donn es scientifiques partir de souches bact riennes fournies par l Institut Pasteur 3 types de traitement ont t essay s H203 seul laser seul et H 0 laser sur AA H203 0 5 seul ou laser seul durant 5 cela fonctionne dans les 2 cas sur BF H20 10 volumes laser 10 on obtient une r duction e sur PG H20 3 efficace laser seul efficace laser H 0 r duction notable sur MM idem en association sur FN idem en as
4. moment du pla cement de l implant La contention initiale stable est de r gle lors de la r alisation de prothe se parodontale Conclusion Le r le du chirurgien dentiste a chan g de plus en plus souvent il devra associer sa panoplie de soignant un r le m dical avec une participa tion active la pr vention des infec tions g n rales par une surveillance et un traitement imm diat de tous les foyers infectieux bucco dentaires L ignorance d un foyer parodontal actif ou l application d une th rapeu tique inefficace peut avoir des cons quences graves sur la sant g n rale du patient Le laser a inaugur la parodontolo gie du 21 si cle nouvelle voie non chirurgicale de traitement efficace des parodontopathies ainsi qu un cort ge d applications dans les domaines de la chirurgie de l im plantologie de la proth se et de l en dodontie Information dentaire n 42 4 d cembre 2002
5. ne pas confondre les analy tiques et les expressifs Les l ments de diagnostic pren dre en consid ration sont nomb reux probl mes et souhaits initiaux historique bucco dentaire style de vie personnelle et familia le examen clinique et prise en note du maximum d informations propos du sondage parodontal Information dentaire n 42 4 d cembre 2002 G rard Rey consid re la valeur d une dent par la surface osseuse en contact avec sa racine plut t que par le sondage qui cr e son sens des microtraumatismes sur tout ne pas sonder une poche en cours de gu rison En effet il est int ress par la perte de surface osseuse qu il value selon 4 stades e stade 1 de 0 25 de perte osseuse stade 2 de 25 50 stade 3 de 50 75 stade 4 de 75 100 L indice de mobilit est d termin ensuite indice 1 de 0 1mm indi ce 2 de 1 2 mm indice 3 de 2 3 mm indice 4 sup rieur 3 mm On parvient ainsi d finir la valeur initiale de chaque l ment dentaire de 2 3 avenir rassurant de 4 5 avenir incertain avenir compromis rendant l utilisation de la dent comme pilier al atoire 8 extrac tion souhaitable indispensable de poss der un microscope afin d examiner les bact ries pr sentes dans les poches Les sondes ADN permet tent de d terminer le type de bac t ries la r ponse de Laboral Fran ce demande environ 3 semaines
6. sultats que sur une seule bac t rie Actynobacillus Actynomice temcomitans sinon il doit tre asso ci l eau oxyg n e a l action sp cifique de la chlorhexidi ne se situe sur les bact ries gram et gram mais pas du tout sur les spo res les micro bact ries et les virus Rentabilit Selon les statistiques 90 des patients estiment que le traitement par laser n est pas douloureux A ce titre c est un instrument rentable pour le patient et le praticien Le devis doit tre tabli en mentionnant chirurgie parodontale au laser avec une description des interventions et en incluant la maintenance Optimisation des r sultats Lors des r alisations proth tiques il faut tenir compte du fait que l on intervient sur des dents ayant un pass parodontal et donc ne pas r aliser d paulements et veiller Information dentaire n 42 4 d cembre 2002 REPORTAGE faire des provisoires parfaitement ajust s au niveau cervical En fait il faut revoir toutes nos techniques de proth se chez des malades parodon taux r aliser des inters non bomb s types de taille forme tulip e cuspi des avec des angles ne d passant pas 15 20 pression occlusale sou lag e En cas de bridge dento implanto port il faut r aliser des moignons moins hauts que les suprastuctures implantaires Le laser augmente la vitesse d os t oint gration si une biostimulation par laser est faite au
7. REPORTAGE Le traitement des maladies parodontales par le laser YAP AE Andr Krief PAPER ON LS nare gt Rrier 5 34 Ce s minaire organis par la soci t Lokki qui fabrique et distribue le laser YAP en France et anim par le Docteur G rard Rey concepteur fran ais de ce type de traitement a retenu notre attention dans la mesure o la techno logie laser constitue ind niablement une avanc e consid rable dans le domaine de la dentisterie de demain Nul doute que dans un avenir proche les patients inform s par les m dias seront en qu te des cabinets quip s de lasers Nous nous devons l instar de bon nombre de nos confr res d Outre Atlantique d tre inform s des bases et principes de ce mode de traitement afin de r pondre une demande qui sera n en doutons pas sans cesse croissante Lorsque l on pratique la parodon tologie G rard Rey estime qu il est La r ussite du traitement impose le respect de deux imp ratifs la rigueur et la patience Il faut consacrer du temps au dia gnostic et au plan de traitement une heure minimum afin de faire participer le patient qui doit com prendre et tre motiv Il est indispensable d aller la d couverte de l cosyst me du patient une heure trente environ Les bases de la communication patient cabinet il existe deux types de patients ceux qui contr lent leurs motions et ceux qui les affirment Il est donc indispensable de
8. bc s chroniques ou aigus avec antibioth rapie foyer d ost ite p ri implantite biostimulation apr s chirurgie implantaire traitement rapide des gingivites parodontites chroniques 100 de SUCC S parodontites chroniques r cidivan tes 100 de succes traitement des lichens plastie gingivale des papilles inter dentaires gu rison des herp s gencive m dium en les transper ant une gu rison est obtenue en 48 h avec peu ou pas de r cidive idem pour les aphtes r cup ration des racines G rard Rey pr cise m dans le cadre des parodontites la chirurgie soustractive est son avis abandonner viction gingivale importante rabotage ou curetage profond osseux avec mise plat des poches osseuses curetage c mentai re important avec surfa age radiculai re etc m les autres chirurgies r g n ration Fig 11 Laser et p riimplantite vue radiologique de la p riimplantite Fig 12 Disparition de la p riimplantite Fig 13 Post chirurgie vue radiologique apr s chirurgie Fig 14 Post laser apr s traitement laser l os s est r g n r tissulaire r g n ration osseuse gref fe ont toujours son sens des appli cations sp cifiques mais leur besoin est beaucoup moins fr quent tant donn les excellents r sultats de r g n ration naturelle obtenus gr ce au laser m le laser utilis seul ne donne de bons r
9. ci ve et de l os Dans les ann es 90 la lithotritie pro gressive qui s est av r e trop lon gue a t mise en uvre G rard Rey affirme qu une poche gu rit par le fond et non par le des sus Le laser Chaque laser a sa longueur d onde et le coefficient d absorption a pour r f rence l eau le laser Nd YAG longueur d onde 1 06 ne coupe pas le laser Nd YAP longueur d onde 1 34 coupe le laser Erbium YAG longueur d onde 2 5 et 2 9 coupe norm ment Dans la technologie laser l nergie sur place est directement absorb e par les tissus Le laser YAP va en pro fondeur aussi faut il tre prudent pour les tissus M thode g n rale Les endosoniques sont abandonn s au profit des ultrasoniques style EMS qui permettent la p n tretion jusqu au fond des poches et l inser tion de la fibre par l ger d collement non chirurgical de la gencive On pro c de ensuite l a ropolissage qui d colle galement la gencive et r ou vre les tubulis dentinaires Les poches parodontales sont inond es de peroxyde d hydrog ne 3 et on p n tre avec la fibre au niveau du contact osseux 200 300 impacts sur une dent pour st riliser I ne faut pas chauffer les tissus dentaires aussi passe t on 3 rafales sur une face on abandonne la dent et on y revient ensuite cela est suffisant en cas de lyse mod r e II n existe pas de mode d emploi avec Fig 7 Evaluation radiologiqu
10. e osseuse d un kyste p riapical Fig 8 Vue endobuccale du kyste Fig 9 Traitement de la fistule kystique Fig 10 Gu rison 8 jours le laser trop peu c est insuffisant assez c est bien beaucoup c est trop I ne faut jamais chauffer un tissu pour viter la n crose L effet de coupe est un effet thermique avec coupe imm diate au dessous effet de n crose avec cuisson 70 et plus en dessous effet int ressant bact ri cide Si on ne veut que l effet bact ri cide il faut tout simplement loigner le laser Dans une zone encore plus profonde on assiste un effet de bio stimulation que les Am ricains com mencent seulement d crire et que G rard Rey avoue avoir du mal comprendre l appel aux scientifiques est lanc Une explication concer nant ce ph nom ne de biostimula tion le laser lib rerait des facteurs de croissance Le laser utilis seul ne donne aucun r sultat sauf sur la bact rie AA il doit tre associ l eau oxyg n e Il ne faut pas utiliser la sanguinarine dont l effet est nul ni la chlorhexidine qui est un antiseptique tr s sp ci fique La couverture totale en milieu buccal sur les bact ries s obtient avec de la polyvidone iod e B tadine dilu e au 1 5 dans le flacon EMS ne pas utiliser en cas d allergie l io de durant une p riode n exc dant pas 5 jours Scientifiquement on constate l effet bact ricide en 3 ou 4 mois mais on ne peut pa
11. n e bicarbonate type Bicare Plus qui contient de la brom laine sans rin age de bouche brossettes inter dentaires En cas de maladie paro dontale d clar e utiliser durant seu lement 10 jours la B tadine verte dilu e Le M ridol en bains de bouche est int ressant car il contient des fluoru res d amine et d tain qui sont de bons antiseptiques Applications du laser r sections apicales ROG vitrification dentinaire ne pas aller la limite du chauffage sur une denti ne qui s enl ve l excavateur pas trop ramollie on parvient la durcir vie longation coronaire biostimula tion d sensibilisation des collets posi tion dentine m dium ou dentine moins si on se trouve pr s de la pulpe mais le r sultat peut ne pas tre durable dans le temps Les tubu lis dentinaires sont ferm s par l ac tion thermique Information dentaire n 42 4 d cembre 2002 retrait des tenons on chauffe et refroidit successivement avec pru dence arr t du saignement canalaire d sinfection canalaire y compris dans les canaux lat raux d sobturations canalaires difficiles st rilisation de la dentine avant obturation et vitrification des moi gnons de proth se avant scelle ment st rilisation des sillons occlusaux avant obturation arr t des h morragies avec forma tion du caillot biostimulation traitement en une seule s ance des a
12. s l expliquer Il faut garder en m moire que le sys t me immunitaire r agit fortement l anxi t et au stress entra nant la maladie parodontale On traite les 4 secteurs de la dent chaque fois et une v rification est faite 3 mois en proc dant toujours selon la m me chronologie d tartrage d bride ment de la poche parodontale eau oxyg n e laser En traitant les 4 secteurs en une fois on supprime toutes les bact ries En r sum Information dentaire n 42 4 d cembre 2002 REPORTAGE apr s l utilisation de l ultrasonique les poches sont noy es d eau oxyg n e qui associ e au laser donne l ef fet bact ricide id al Celui ci est donc le r sultat de la cavitation des instru ments ultrasoniques utilis s sous polyvidone iod e suivi de l utilisa tion du laser sous eau oxyg n e Ces deux antiseptiques sont actifs sur l ensemble des bact ries des virus ou des spores et les contr les posto p ratoires effectu s ont toujours montr une absence totale de bact ries pathog nes en postop ratoire Par contre l effet de r g n ration tis sulaire et particuli rement osseuse n est visible en g n ral qu apr s une p riode variant de 3 6 mois L inconv nient est que l on ne sur veille pas le patient aussi faut il l examiner une fois par mois avec un maintien de l hygi ne bains de bou che H 0 M ridol Apr s 3 mois on r alise une s ance de remise en tat
13. sociation mais 10 de laser constituent le minimum Pr vention Il faut donner au patient un docu ment propos de l hygi ne bucco dentaire Pr coniser la brosse lectrique Power de Broxo qui a un mouvement verti cal large lui permettant d atteindre la gencive La brosse dents Butler 461 est recommander fortement lors du brossage manuel car elle poss de des poils plus longs son extr mit qui permettent d atteindre plus facile ment les faces palatines ou linguales L id al est d utiliser la brosse lec trique sus cit e associ e un hydro pulseur dans lequel on met de la B tadine qui conserve l asepsie des tubulures La brosse dents lectrique Water Pik Sonic Speed a une excellente effi cacit dans son action antiplaque mais demande un mouvement plus important avec le poignet afin d at teindre les zones gingivales Penser indiquer au patient le moyen d attein dre lors du brossage la face distale des dents Maintenance Il faut recommander un emploi du temps en mati re de brossage des dents G rard Rey pr conise par exemple le tableau suivant le matin brosse lectrique denti frice M ridol suivi d un hydropulseur buse monojet pour liminer toute la prolif ration nocturne des bact ries midi brossage manuel avec le dentifrice M ridol et la brosse dents Butler 461 le soir brossage la brosse dents lectrique avec le m lange eau oxy g
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