CHU Reims : Qualicertif Novembre 2013 - ARS Champagne
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1. Chacun de ces CREX b n ficie de l appui m thodologique de la Direction Qualit Gestion des Risques Ils travaillent par ailleurs en lien les uns avec les autres pour toutes les probl matiques transversales identifi es Le gestionnaire de risques oriente les v nements ind sirables vers les diff rents CREXS en fonction de la typologie de l v nement Institutionnel Vers un comit technique d experts La prochaine tape de travail pour les CREX est la formation d experts de terrain pour devenir membres d un comit technique de retour d exp rience CTREX Ces experts de terrain seront des agents volontaires s lectionn s par les membres du CREX Ils seront sollicit s pour analyser des v nements ind sirables dans les services o ils n exercent pas CREX Bloc Les membres du CREX Institutionnel m C line BERRIER ing nieur qualit Corinne FREMOND coordonnateur de la gestion des risques associ s aux soins Pascale JAILLET directeur qualit gestion des risques Mounir JEBABLI gestionnaire des risques Sylvette KHAZNADJI cadre sup rieur de sant Catherine PETITHOMME sage femme cadre sup rieur direction des soins infirmiers Dominique HETLER Responsable de la Qualit de la Prise En Charge PEC m dicamenteuse AGIR Du constat au plan a actons Que se passe t il apr s le signalement et quelles cons quences positives cet acte peut il avoir pour l ensemble de l tablissement La r ponse2. s dans des services de radioth rapie puis dans d autres sp cialit s Le CREX institutionnel du CHU regroupe les comp tences des diff rents professionnels impliqu s dans la gestion des risques a posteriori En analysant en d tails certains v nements ind sirables cibl s selon une m thodologie pr cise facteurs li s au patient aux t ches au contexte individuel d un ou plusieurs professionnels aux conditions de travail le CREX donne lieu un v ritable change pluridisciplinaire permettant aux diff rentes cat gories professionnelles qui interviennent dans le secteur concern de travailler ensemble de mieux se comprendre et de trouver collectivement des solutions Il contrioue d velopper la culture de s curit la logique de d claration des v nements pr curseurs ainsi que l coute collective Des CREX sp cifiques pour les activit s risques Gr ce aux d clarations manant des fiches de signalement le CREX institutionnel a pu identifier les activit s risques du CHU pour lesquelles des CREX sp cifiques ont t mis en place m CREX blocs op ratoires depuis juillet 2019 m CREX identito vigilance depuis f vrier 2013 Il est pilot par la Commission d identito Vigilance CIV de l tablissement m CREX prise en charge m dicamenteuse depuis octobre 9013 Il est compos de membres de la Commission de S curisation de la Prise en Charge M dicamenteuse du CHU CREX PEC m dicamenteuse
3. d un ou plusieurs professionnels aux conditions de travail quipements charge de travail l organisation et au management et enfin les facteurs institutionnels Ce travail de recherche minutieux des causes profondes a permis de mettre en exergue les points suivants mauvaise r partition des t ches entre l IDE et l tudiante suite une rupture des t ches stress de l tudiante li l tat du patient et l adaptation au poste d but de stage dans ce secteur absence de proc dure d utilisation des Seringues Auto Pousseuses SAP l cran du PSE peut cr er une confusion entre les chiffres des unit s et des d cimales pour le d bit Conclusion l v nement peut tre vite si m a continuit des soins est assur e m les t ches sont prioris es E les soins effectu s par les tudiants sont tous valid s par un r f rent E l utilisation du mat riel fait l objet d une proc dure connue de tous 4 LES PROPOSITIONS D AMELIORATION Sur la base de l analyse du CREX l quipe d termine des pistes d am lioration gt cr ation d une proc dure de validation des soins effectu s par les tudiants dans leur fiche technique et dans leur livret de stage gt am lioration du parcours de stage des tudiants pour une meilleure adaptation gt laboration d une fiche technique de pr paration et de pose de SAP en p diatrie gt simplification du mode d emploi des SAP utilis es dans l unit 5 LA MISE EN
4. suivantes qu a t on fait imm diatement lorsque l on a constat l v nement ind sirable quelles ont t les cons quences pour le patient pour le personnel pour les biens pour l environnement l tablissement Cette d claration ne remplace pas les proc dures en vigueur dans l tablissement d claration d accident de travail infections nosocomiales Chute de patient CIRCONSTANCES DE SURVENUE Il s agit ici de d crire les faits chronologiquement et sans porter de jugement sur la situation Etre le plus factuel possible et viter les commentaires personnels Radioprotection vigilances Biovigilance H movigilance Mat riovigilance Pharmacovigilance R actovigilance Toxicovigilance I Personne d clarante avertie PERSONNE DECLARANTE PERSONNE AVERTIE Nom et pr nom Fonction Code UF Date de d claration L VISITEUR L MATERIEL MATERIEL II Personne mat riel concern L PATIENT LI PERSONNEL PERSONNE IDENTITE OU ETIQUETTE PATIENT Nom Type Pr nom N de s rie Code UF N lot III Ev nement DATE HEURE CODE UF LIEU IV DESCRIPTION DES FATTS CIRCONSTANCES DE SURVENVE V CONSEQUENCES ET MESURES PRISES IMMEDIATEMENT si version papier crire au verso le cas ch ant VI R NU D ACTIONS CORRECTIVES A METTRE EN UVRE R NU L EVENEMENT EST LIE A Cochez la ou les cases qui vous PROPOSITION D ACTIONS semble nt
5. travers un cas concret celui d un signalement r alis par l URIP Unit de R animation Infantile P diatrique et n onatale en mai dernier Surdosage d un m dicament administr par Pousse Seringue Electrique PSE 1 LE CONSTAT En r animation n onatale une IDE devant poser une seringue et programmer le d bit d un m dicament sur le Pousse Seringue Electrique PSE pour un enfant intub et ventil est appel e aupr s d un autre patient Elle confie la t che de pose de la seringue et de programmation du PSE une tudiante infirmi re Un surdosage du m dicament est constat 9 heures plus tard 2 LE SIGNALEMENT Le surdosage est signal au m decin le traitement est arr t puis reprogramm Une surveillance rapproch e de l enfant est mise en place Aucune cons quence clinique n est relev e au final Le surdosage est signal au cadre de l unit le cadre remplit une fiche de signalement d un v nement ind sirable avec l IDE et l tudiante concern e 3 L ANALYSE DES CAUSES l v nement ind sirable est retenu pour une analyse par le CREX du CHU car le surdosage d un m dicament administr par Pousse Seringque Electrique PSE est un v nement ind sirable fr quent en unit de soins pouvant avoir des cons quences graves pour le patient Tous les facteurs ayant contribu la survenue de cet v nement sont identifi s facteurs li s au patient aux t ches au contexte individuel
6. II Suite l v nement une information a t elle t donn e au patient Out CINon CINE sarr pas S our Date de l information au patient Fiche N Re ue le Cadre r serv la Direction Qualit Gestion des risques Analys e le Type d analyse R ponse apport e au d clarant le Document papier adresser sous pli ferm la Direction Qualit Gestion des risques HMB Document informatique envoyer par mail risques chu reims fr Une fois votre fiche remplie transmettez la E par courriel risques chu reims fr E par courrier interne Mounir Jebabli Gestion des Risques HMB CORRECTIVES A METTRE EN UVRE Donnez votre avis que pourrait on faire pour viter qu un tel v nement se reproduise La pr sentation de propositions est facultative nn l Rte d en US nc LS ES Se SE St St Un SE in id OU ue Se no RS Sn de ef Con ne 6 US ne ne C a D ni ni Re ne ES CS NE OS See El CS EE US SN A de Eds en ne RS ES SE EE SC ee TS ES de OL fe C2 ee nn cn CRE US out SR Sn 9 td de JD in de 6 OR US CR a D S SSSR ES SU RS SSD d Ge EN Te ORGANISER Les Comit s de Retour d EXp rience CREX b Au CHU la d marche de gestion des risques a posteriori s organise au sein d un Comit de Retour d EXp rience CREX institutionnel depuis d but 2011 Issue des syst mes de s curit de l aviation civile la m thode a t adapt e aux structures de soins et implant e avec succ
7. Qualicertif N 7 Novembre 2013 Qualit S curit des Soins Certification Gestion des Risques CHU DE REIMS 5 r gles d or O SONORE E ne faut pas attendre l accident pour signaler Tout accident ou incident a dans 99 des cas t pr c d d v nements qualifi s de pr curseurs amp les causes d un accident d un incident ou d un v nement pr curseur sont similaires E Toute personne de l tablissement peut signaler La politique de s curit et de qualit des soins de l tablissement est l affaire de tous quel que soit son poste ou son grade E Le signalement se fait par la fiche de signalement d un risque ou d un v nement ind sirable Cette fiche est l outil de r f rence de la gestion des risques a posteriori de l tablissement elle permet d harmoniser les d clarations pour mieux les analyser Quali certif La lettre Qualit Gestion des Risques du CHU de Reims VER EE i NAAA Edito La d marche de gestion des risques au sein d un tablissement de sant n cessite un pr alable utiliser un langage et des outils communs C est l objectif de ce Quali Certif d di aux risques hospitaliers L identification des risques par les v nements ind sirables Certaines situations g n rent des v nements ind sirables d finis comme un changement non souhait affectant le d roulement normal d une prise en charge pro
8. UVRE DU PLAN D ACTIONS Les pistes d am lioration propos es se concr tisent sur le terrain 000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000 e BILAN Le signalement des v nements ind sirables El au CHU en 2012 gt 8926 v nements ind sirables signal s au CHU en 2019 hors chute et TABLEAU V R partition des v nements ind sirables en fonction de la typologie vigilance r glementaire soit 56 par rapport 2011 Distribution des v nements ind sirables selon l annee 105 Prise en charge th rapeutique patient M dicaments et dispositifs m dicaux 26 8 6 v 107 Difficult de d p t ou retrait de biens de valeurs perte T vol dommage 12 3 9 ns Ta pe Ta qu Z 201 Restauration di t tique 16 5 3 202 Linge 0 0 0 a i 301 Acte de malveillance 17 5 6 gt 304 v nements ind sirables tudi s par le CREX institutionnel en 2019 305 S curit incendie 1 0 3 lors de Q r unions _ gt Parmi les 304 El signal s 19 1 sont li s aux conflits inter personnel 8 6 l organisation et la coordination Total 304 100 0 des soins Pour en savoir plus sur le signalement le CREX ou la gestion des risques Et 8 6 la prise en charge th rape
9. correspondre la situation d crite Cette typologie permet de r aliser des statistiques sur les v nements ind sirables de l tablissement et de faire ressortir les l ments r currents et les activites risques VII L RTE CES est li PRESTATION RS RS ET SECURITE O Acte de malveillance O Chute risque de chute personnel usager O Agression PRISEENCHARGEDUPATENT EN CHARGE DU PATIENT PRESTATION HOTELIERE HOTELIERE O Organisation et coordination des soins L Restauration di t tique Q Identification du patient 0O Linge Dossier patient L Hygi ne des locaux Prise en charge m dicale param dicale Nuisances eau air bruit administrative O Autre pr ciser O Prise en charge th rapeutique patient M dicaments et dispositifs m dicaux LI Information du patient LI Difficult de d p t ou retrait de biens de valeurs perte vol dommage O Sortie l insu du service O Suicide tentative de suicide LI Automutilation L Examens de laboratoire O Acte de kin sith rapie LI Examens d imagerie m dicale O Transport des patients Autre pr ciser LI D g t des eaux L S curit incendie L Gestion des d chets L Pharmacie approvisionnement O St rilisation L Maintenance 0O Equipement O Circulation stationnement O Panne lectrique LI Probl me informatique LI Panne t l phonique O Autre pr ciser VI
10. duisant un r sultat diff rent de celui escompt dans une situation habituelle et qui est ou qui serait potentiellement source de dommages Dans une d marche de s curit l attention est port e aux v nements qualifi s de presque accident pr curseurs d accident En effet il est tabli que les accidents sont g n ralement pr c d s d v nements avant coureurs qui surviennent beaucoup plus fr quemment que les accidents l analyse de ces v nements permet la mise en uvre de mesures de pr vention et de corrections La gestion des risques La gestion des risques est d finie comme un processus r gulier continu et coordonn int gr dans les pratiques de tous les professionnels de l tablissement Ainsi ce processus permet l identification par le biais des d clarations des v nements ind sirables cf page 9 l valuation des risques et des situations risques cf page 3 qui ont caus ou qui auraient pour cause des dommages aux patients aux visiteurs aux professionnels aux biens de l tablissement La gestion des risques correspond donc l organisation mise en place pour identifier valuer et r duire chaque fois que cela est possible les risques au sein du CHU Dans le domaine de la sant la gestion des risques fait partie int grante d une d marche qualit Qualit et s curit sont les deux maillons d une m me cha ne Pascale JAILLET Directeur Qualit Gestion des Ri
11. sques Le risque z ro n existe pas mais le risque vitable existe DECLARER Remplir une fiche de signalement d v nement ind sirable Vous trouverez la fiche de signalement d v nement ind sirable annuaire chu amp liens CHU Applicables Titre P GESTION LOGISTIQUE A TECHNIQUE MAMAGEMENT amp GESTION USE EM CARE PATENI SH OUMLITE et GESTION DES RISQUES Recherche dans l annuaire ss Site internet du CHU Vidal lectronique m dans la Gestion Documentaire GED du CHU M Sur Intranet Antibiogarde D p ches APM GED Gestion doc Guide de labo Ex Eiee ind sirabl quipe ationnelle d Hygi ne Infectio vigilance d Zozi t 93 Plan local de gestion d une pid mie 9 Vigilink d Fiche de signalement d un risque ou d un v nement ind sirable cMao I Proc dure d organisation du Comit Retour d Exp rience CREX D Portail formation l Mode Op ratoire Signalement d un risque ou d un v nement ind sirable 3 FES a Vigilink aide au suivi des signalements Certificats de d c s 9 d 2J Vigilink aide la saisie des signalements Rech d ident perso Recharg carte du self CONS QUENCES ET Loi DESC RIPTION NY Centre Hospitalier Universitaire de Reims Version C WG yeli h DES FAITS I Fiche de signalement d un risque ou d un v nement ind sirable Page 1 1 Il s agit de r pondre aux questions
12. utique qu patient contactez Mounir JEBABLI ing nieur gestionnaire des risques poste 2603 courriel mjebabli chu reims fr gt Parmi les 304 El signal s 59 9 concernent le patient
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