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Recommandation de prise en charge

1. Qualit de la prise en charge m dicamenteuse en EHPAD Organisation de la prise en charge m dicamenteuse et s curisation du circuit du m dicament M dicaments surveillance particuli re Recommandations de prise en charge et protocoles Ce recueil est destin voluer en fonction des recommandations et des informations que vous fournirez Nous vous invitons donc envoyer vos remarques et commentaires l adresse mail suivante omedit ars sante fr Vos contributions seront utilis es pour La mise jour du document L Agence R gionale de Sant de Basse Normandie se r serve Le droit de corriger Le contenu du pr sent document ainsi que ses annexes sans pr avis et tout moment Elle s assure dans Les Limites du possible de l exactitude du contenu mis disposition du public Le visiteur a La responsabilit de v rifier l information qui Lui est fournie HUE Fiche 1 Fiche 2 Fiche 3 Fiche 4 Fiche 5 Fiche 6 Fiche 7 Fiche 8 Fiche 9 Fiche 10 Fiche 11 Fiche 12 Fiche 13 Fiche 14 Fiche 15 Fiche 16 Fiche 17 Fiche 18 Fiche 19 Fiche 20 Les incontournables de la prescription chez Le sujet g Le management de La prise en charge m dicamenteuse Le circuit du m dicament en EHPAD La prescription en EHPAD La fourniture La dispensation La d tention des m dicaments Le protocole de pr paration des doses administrer et Le stockage L administration des m dicaments
2. 7 Outils Protocole d adaptation des doses dantivitamines K en fonction de L INR LL LL Pour approfondir NN Z 6 Recommandations pour Le diagnostic et La prise en charge de l insuffisance cardiaque du sujet g Soci t fran aise de cardiologie Soci t fran aise de g riatrie et de g rontologie 2004 Recommandation HAS de prise en charge des surdosages des accidents et du risque h morragique li s L utilisation des antivitamines K Avril 2008 Les anticoagulants en France tat des lieux et surveillance ANSM Juillet 2012 LL LL Antiplaquettaires Direction 0 Aide soignant v M decin Pharmacien IDE Aspirine Asp gic Kard gic Plavix Clopidogrel C butid Duoptavin NB Efient contre indiqu chez Les plus de 75 ans Dipyridamole CLERIDIUM PERSANTINE et TicLopidine TICLID sont inappropri s Antiplaquettaires Principaux enjeux L ge sup rieur 75 ans est un facteur d augmentation des accidents thrombotiques cardiopathie isch mique accident vasculaire c r bral art riopathie oblit rante des membres inf rieurs et cardio emboliques fibrillation auriculaire n cessitant parfois Le recours aux antiplaquettaires Points cl s Oe Prendre Le traitement heure fixe En cas d oubli ne pas doubler la dose suivante Le risque h morragique est augment en cas d association avec des anti inflammatoires non st ro diens AINS
3. J Direction Li Aide soignant v M decin Pharmacien IDE Les sp cialit s concern es A PRIVIL GIER FORMES DEMI VIE COURTE N SO 1 C QD D an EIS QD Un QD OL SQD N O pu OQ N mn QD s t POP siino Uu gt EE se 2 COR veu Temazepam 5 Nom BEEN z opo nones T ic CE ss c E Fa re AEE lt K us A VITER FORMES DEMI VIE LONGUE AN E BON Lexi e belit E Clobzam Z Urbanyl O D S vais alium gt Ehdlo azpate T Nitrazepam Mogadon O Victan x BERE vau NORdSzeps a JClorazepate dipotessique Tranxenc Liste non exhaustive Principaux enjeux Les benzodiaz pines BZD sont consid r es comme m dicaments risque chez Les sujets g s du fait d un sur risque iatrog nique troubles cognitifs troubles psychomoteurs et du comportement perte d autonomie trouble de la m moire 6 L utilisation de benzodiaz pines demi vie Longue est inappropri e chez Le sujet g Ces derni res provoquent en plus des effets secondaires d j cit s des risques de chutes traumatiques notamment Lors d une utilisation forte dose et au Long cours Points cl s Les BZD ne sont pas efficaces dans La d pression et seulement sur une tr s courte dur e dans les insomnies 6e Si un traitement est r ellement justifi la dur e de prescription est Limit e en raison des risq
4. La forme gal nique elle doit tre adapt e au sujet g en particulier en pr sence dun trouble de d glutition y V rifier ne pas craser de mani re syst matique les m dicaments ne pas Les m langer ne pas Les pr parer plusieurs heures l avance cf fiche 6 Le protocole de pr paration des doses administrer NB La forme orale doit toujours tre privil gi e Fiche 1 SO Y ss QD Un QD N q9 LE U E 4 sme Brem UA QD iud Q qe QD SIUS Un QD 2 D C O HIE C ien Un QD m La fixation du m dicament aux prot iques plasmatiques certains m dicaments se fixent fortement aux prot ines plasmatiques albumine notamment La fraction de m dicament fix e L albumine n a plus d effet th rapeutique En cas de d nutrition L albumin mie est diminu e et la fraction libre active de m dicaments sen trouve augment e 7 Exemple en cas de d nutrition aLbumin mie lt 55 et IMC taille poidsZ lt 21 la dose de Benzodiaz pines de d pakine d AVK doit amp tre r duite pour viter tout surdosage ya 0e Le service m dical rendu du m dicament il est prendre en compte pour chaque m dicament prescrit IL est d termin en fonction du rapport b n fice risque du m dicament de la gravit de l affection traiter et de sa place dans la strat gie th rapeutique Niveau 1 si l int r t es
5. 42 ge i xe C gt D marrer toujours La dose la plus faible gt Traitement de courte dur e R valuation r guli re du traitement AIO 7ZAPINE Surveillance h matologique carnet de suivi risque agranulocytose Recommandations Inhibiteur de La recapture de la s rotonine ISRS Mianserine Mirtazapine ou IMAO s lectif Anxi t aigu ou insomnie benzodiaz pine o quivalent demi vie courte ex oxazepam Seresta zolpidem Stilnox zopiclone Imovane gt Proscrire gt Pas Les antid presseurs d antid presseur tricycliques Les dans l apathie benzodiaz pines isol e 1 2 vie longue et avec m tabolites actifs ainsi que L hydroxyzine Attention certains ISRS comme La fLuox tine ont une Longue demi vie adapter La posologie Risques de troubles mn siques de L quilibre confusion motivationnelles Groupe 4 Hyperactivit DISCOTABLE l effet pharmacologique recherch tant La s dation Thymor gulateur o anti pileptique Sur avis sp cialis manque d tude Lithium acide valpro que et carbamaz pine gt Acide valpro que mieux tol r que carbamaz pine gt D marrer toujours avec une faible dose sauf en cas d indication e La r valuation DOIT comporter des p riodes d arr t th rapeutique psychiatrique chronique 0e lorsque le choix est possible privil gier La tol rance Les antid presseurs
6. Points cl s Tout m dicament administr doit tre prescrit En cas de prescription orale celle ci doit tre r gularis e dans Les 72 heures Une liste pr f rentielle de m dicaments doit tre d finie par La commission de coordination g riatrique en Lien avec L ventuel pharmacien r f rent Cette liste pr cise 7 Les comprim s pouvant tre cras s et Les g lules pouvant tre ouvertes y la dur e de conservation apr s ouverture des m dicaments conditionnement multi dose sirops gouttes buvables collyres antiseptiques lt L A E LLI QD E S OL E N QD w OL Les prescriptions ainsi que toute modification arr t doivent tre consign s dans le dossier m dical du r sident a retranscription ou recopiage des prescriptions sur un support interm diaire constitue une source d erreur un support unique de prescription administration et L informatisation de La prescription et des administrations permettent de limiter Les erreurs li es au recopiage et de regrouper les diff rentes informations 1 L Recommandations HAS y Moins prescrire les m dicaments qui nont pas ou plus d indication r valuations diagnostiques r guli res y Eviter de prescrire des m dicaments dont l efficacit n est pas d montr e et ayant un service m dical rendu insuffisant 7 Mieux tenir compte du rapport b n fice risque en vitant Les m dicaments inappropri s chez
7. chec gt tre tol rant et positif 7 Eviter l hospitalisation sauf en cas de mise en danger du r sident ou des autres L hospitalisation en urgence ne se justifie pas au seul motif de fugue d ambulation opposition agitations cris Savoir reconnaftre et classer un trouble du comportement chez Le sujet d ment pour adapter la prise en charge Groupe 1 Groupe 2 Groupe 3 Groupe 4 Psychose Affectivit Apathie Hyperactivit Comportement alimentaire A D ERN e s D F EG D e QD QD e D 2 E N 3 D 3 D cry D Car GE CDS E D Ey QO CD Un QD QD Ty D D ct DN D Un L tude du consortium europ en de recherche sur la maladie d Alzheimer sur plus de 2000 d ments a objectiv une corr lation statistique entre certains crit res permettant d individualiser 4 groupes de sympt mes diff rents La psychose l affectivit L apathie et L hyperactivit Camus V L Zawadzki N Peru K Mondon C Hommet P Gaillard 2009 Sympt mes comportementaux et psychologiques des d mences aspects cliniques Annales M dico Psychologiques 167 201 205 y En cas de sympt mes psychiatriques chez Le sujet d ment Toute modification du comportement doit avant tout amener liminer une cause somatique gt et ensuite liminer une cause m dicamenteuse Fiche 16 gt gt gt Eliminer une cause somatique responsable d u
8. des cortico des ou des inhibiteurs s lectifs de La recapture de La s rotonine Surveiller La survenue de tout saignement de nez ou gingivorragie ou m l na ou d pistaxis ou h maturie signes de surdosage pr venir le m decin en cas d h morragie O Avant La mise en place du traitement v rifier l absence de contre indication ulc ration gastro intestinale ant c dent d h morragie intracr nienne CL 9491 e R valuer r guli rement La balance b n fice risque notamment Lors de situations intercurrentes aigu s l indication d un antiplaquettaire doit par exemple tre r valu e si surviennent des troubles cognitifs ou des chutes Surveiller l absence d interaction m dicamenteuse en particulier avec les anticoagulants h parine mais aussi Les AINS Les cortico des ou Les inhibiteurs s lectifs de La recapture de La s rotonine fluoxetine Prozac paroxetine Deroxat CitaLopram Seropram par exemple Persistance de l action antiagr gante plusieurs jours apr s l arr t de lanti pLaquettaire prendre en compte en cas d introduction d un traitement anticoagulant ou en cas d une intervention chirurgicale Pr venir l apparition d un v nement thromboembolique veineux phl bite par exemple par Le port de bas de contention La pratique d une marche r guli re Encas d h morragie digestive en pr vention cardio vasculaire secondaire apr s IDM iL est recommand de ne
9. A ANTIEPILEPTIQUES En 1 intention efficacit retard e de quelques jours deux o trois semaines de d lai avec rare disparition totale de La douleur d marrer une posologie faible et augmenter progressivement par palier en fonction de La tol rance gt gt Compte tenu des effets ind sirables pr gabaline tourdissements somnolence prise de poids vision trouble gabapentine globalement bien tol r e ces m dicaments doivent faire l objet d un suivi particulier et d une valuation r guli re J D 2 O Ee o D D 259 ps D aC i QD D N I OL o 7 Pr gabaline Lyrica chez Le sujet normor naL d marrer entre 25 et 50 mg par jour puis augmenter par palier de 25 50 mg tous les 3 jours si n cessaire et en fonction de La tol rance Posologie usuelle 150 300 mg j maxi 600 mg j en 2 prises par jour y Gabapentine ex Neurontin chez Le sujet normor nal d marrer 300 mg x 2 fois jour I jour puis 300 mg x 3 fois jour 2 7 jour puis augmenter par palier de 100 mg 300 mg tous les 5 7 jours si n cessaire et en fonction de La tol rance Posologie usuelle 1200 mg j maxi 3600 mg j La dose maximale sera fonction de La clairance de La cr atinine et de La tol rance A ANTIDEPRESSEURS En 2 intention efficacit retard e Nombreux effets ind sirables effets anticholinergiques gt somnolence s c
10. EHPAD 2 e Dispensation du traitement e Analyse pharm bon usage vigilances e Arr t Bonnes Pratiques de dispensation des m dicaments Patient Famille e Education th rapeutique lt L AZ E LLI QD He C QD D i ES SO z D Em m EX QD hdministration des m dicaments e Patient IDE ou auxiliaires m dicaux sous responsabilit IDE ou selon Officine s PUI protocoles de soins e Pharmaciens e Pharmacien g rant P E EEE e Contr le des m dicaments patient d officine et e Arr t management prescription pharmacien r f rent de La qualit de e Arr t commission de coordination g riatrique e Tra abilit enregistrement e D cret m decin Co e Arr t convention La prise en charge type officine EHPAD m dicamenteuse Q n Pr paration des doses administrer S O e D cret PDA d Mo Ps Officine ou PUI EHPAD KS Ce amp ePharmacien e IDE SN e Pharmacien d officine ayant pass convention e Pr parateur sous contr le effectif du pharmacien e Pr parateur sous contr le effectif du pharmacien Coordination entre les partenaires Continuit de la prise en charge e En cas dhospitalisation il existe une fiche de liaison permettant d assurer La continuit de La prise en charge m dicamenteuse y Le dossier de soins y compris m dical est accessible 24h 24 pour Les professionnels assurant La prise en charge th
11. Les anti pileptiques valproate et seulement si in vitables les neuroleptiques et les benzodiaz pines uniquement en phase aigu Les psychotropes propri t s anticholinergiques sont d conseill s chez Le sujet g chlorpromazine Largactil prop riciazine Neuleptil levomepromazine Nozinan pipotiazine Piportil ciamemazine Tercian fLuph nazine Modecate gt gt antid presseur non tricyclique neuroleptiques La prescription doit tre br ve et r valu e ex risperidone d buter O 25bmg avec une dose maximale de 2mg gt Surveillance neurologique cardiologique ECG niveau de conscience gt gt Antid presseur s datif mirtazapine mians rine ou zopiclone gt thymor gulateurs et acide valpro que d lai d action de 15 jours Utilisation des neuroleptiques chez Le su jet g gt Activit anti dopaminergique gt Activit anti dopaminergique r cepteurs D2 D2 gt Anti adr nergique r cepteurs al gt Anti adr nergique M1 H1 gt Anticholinergique r cepteurs muscariniques M1 gt Antagonisme des r cepteurs gt Antihistaminique r cepteurs H1 La s rotonine bHT2 Troubles psychotiques d lires hallucinations Sympt mes maniaques agitation agressivit gt Syndrome parkinsonien gt Syndrome m tabolique gt Dyskin sies gt Prise de poids gt Syndrome malin gt Troubles sexuels gt Effets anticholinergiques g
12. Un D D Q D QD es D mm D E QU az OQ em D m e Des traitements anesth siques locaux peuvent galement tre n cessaires en cas d allodynie douleur d clench e par un stimulus qui est normalement indolore 7 patchs Versatis empl tre de Lidoca ne pour Les douleurs post zost riennes gt Qutenza uniquement en consultation douleur traitement pris en hospitalisation de jour dans Les douleurs neuropathiques p riph riques e les douleurs psychog nes pures n cessitent rarement un traitement m dica menteux vis e antalgique Elles sont peu fr quentes contrairement aux douleurs mixtes somatiques et psychiques En revanche La dimension psycho motionnelle inh rente La douleur est toujours prendre en compte Annexes 1 Visage Froncement des sourcils grimaces crispation m choires serr es visage fig 2 Regard Regard inattentif fixe lointain ou suppliant pleurs yeux ferm s 3 Plaintes Aie Ouille J ai mal g missements cris 4 Corps Retrait ou protection d une zone refus de mobilisation attitudes fig es 5 Comportements Agitation ou agressivit agrippement Total OUI Professionnel de sant ayant r alis l valuation Evaluation de la douleur Echelle d valuation comportementale de la douleur aigu chez la personne g e pr sentant des troubles de la communication verbale Q M deci
13. d une transfusion o d un geste h mostatique en milieu hospitalier e Recommandations g n rales y L alimentation influe sur l activit des AVK certains aliments sont riches en vitamine K brocolis Laitue pinards choux le patient doit donc avoir une alimentation vari e et quilibr e 7 Aucun aliment n est interdit condition de les r partir r guli rement dans l alimentation et de Les consommer sans exc s y Les m dicaments susceptibles d interagir avec Les AVK sont tr s nombreux Si un autre traitement doit tre d but modifi ou supprim exemples amiodarone antibiotique antifongique parac tamol forte dose pendant plusieurs jours il est n cessaire d effectuer un contr le de U INR 3 4 jours apr s chaque modification risque h morragique Pour approfondir Recommandations AFSSAPS Juillet 2008 http www ansm sante fr var ansm site storage original application 5520feaf26fd421 3a492d14Obbecb448 pdf Dose initiale et palier d ajustement des posologies par sp cialit SUME 4 mg MINISINTROM 1 mg COUMADINE mg COUMADINE 5 mg PREVISCAN 20 mg L adaptation posologique des Antivitamines K Qualit de la prise en charge m dicamenteuse en EHPAD omed t Basse Normandie 6 D Ar P Agence R gionale de Sant Basse Normandie
14. publique Points cl s A AVANT la prescription que doit on connaftre du patient e L tat d hydratation en cas de d shydratation diarrh e ou pisode infectieux vague TA de chaleur ou manque d apport majoration du risque de toxicit r nale h patique et p de surdosage avec certains m dicaments 7 Exemples de classes m dicamenteuses prendre en compte en cas de d shydratation ou de fortes chaleurs AINS diur tiques IEC neuroleptiques e L tat nutritionnel La d nutrition entraine une diminution des prot ines pLasmatiques circulantes albumine notamment ce qui augmente la fraction libre et donc active des m dicaments qui se fixent habituellement ces prot ines entra nant un risque de surdosade V rifier l albumin mie et surveiller U tat nutritionnel poids IMC 7 Exemples de classes m dicamenteuses qui se fixent fortement aux prot ines plasmatiques AINS risque d insuffisance r nale AVK risque h morragique Sulfamides hypoglyc miants coma hypoglyc mique 509 p S 15 D icem N D 2E N D A e E 1 O E i UN D iT ey D E D Le N D 5 Zh D T ur C HIE G C N D 6e La fonction r nale Les m dicaments qui s liminent par Le rein et ceux ayant une marge th rapeutique troite n cessitent une adaptation posologique en cas d insuffisance r nale V rifier La clairance La cr atinine et adapter L
15. r guli rement avant et pendant Le traitement IL 24214 suenbeoonu Avant La mise en place du V rifier l absence de contre indications au traitement notamment l insuffisance h patique s v re bilan h patique et L ulc re gastroduod nal Evaluer La fonction r nale 7 Pradaxa contre indication si clairance r nale lt 30 ml min Xarelto contre indication si clairance r nale 15 mU min R aliser un bilan h patique NACO contre indiqu si atteintes h patiques associ es une coagulopathie et ou un risque h morragique Si bilan de La coagulation perturb contre indication absolue Evaluer La fonction r nale HBPM contre indiqu si clairance r nale 30 ml min Doser les plaquettes NFS TP TCA fibrinog ne ye de surveillance chez le su jet g Surveiller L apparition de signes cliniques h morragiques dans tous Les cas et en particulier chez Les sujets risque 75 ans insuffisance r nale poids lt 50 kg interactions m dicamenteuses pathologies associ es un risque h morragique Les AVK sont fortement li s aux prot ines plasmatiques 97 et ont une marge th rapeutique troite surveiller L tat nutritionnel et toute introduction de m dicament susceptible de modifier La Liaison des AVK aux prot ines plasmatiques Surveillance de L activit dun AVK Pas de suivi Dosage des plaquettes LIndex National Ratio INR biologique en routine HNF 2 fois par L I
16. rale Les comprim s ne doivent pas tre cras s et les g lules syst matiquement ouvertes O Pour les patients ayant des troubles de d glutition ou pour faciliter La prise Lors de refus r p t du r sident une alternative gal nique doit tre recherch e O0 Certains m dicaments comme ceux lib ration modifi e o gastro r sistants ex omeprazole skenan tramadol ne doivent jamais tre cras s pour tre m lang s Toute ouverture de g lule ou crasement de comprim doit faire L objet d une v rification pr alable en consultant Le r sum caract ristique du produit et d un avis pharmaceutique et ou m dical Qutils Fiche 3 Le circuit du m dicament en EHPAD Fiche 4 La prescription en EHPAD Fiche 5 lt La fourniture La dispensation et La d tention des m dicaments gt Fiche 7 l administration des m dicaments en EHPAD Fiche 9 exemple de chariot de m dicaments d urgence gt Liste pr f rentielle de m dicaments en EHPAD Pour approfondir 0 Liste pr f rentielle des m dicaments 0 Guide d autodiagnostic sur Le circuit des m dicaments ARS Pays de la Loire Mai 2012 Guide de s curisation du circuit dans Les EHPAD ARS Rh ne Alpes Mars 2012 m QD me 3 J Un Gal Y QD RE e im D Un 3 ODN ex CO QD D Cr Un D EE B mus 2 e Fiche 8 La dotation pour besoins urgents Dire anant m I M decin Phar
17. s relevant de son propre r le sont dispens s L infirmier e peut sous sa responsabilit Les assurer avec La collaboration daides soignants ou d aides m dico psychologiques Cette collaboration peut s inscrire dans Le cadre des protocoles de soins infirmiers Art R 43117 du CSP R 4311 5 du CSP Art R A4312 14 du CSP Art R4311 3 et 4 du CSP arr t du 22 octobre 2005 relatif La formation conduisant au Dipl me d Etat d aide soignant Fiche 2 QD Un D QD TES D i Eu E QD ex ps D 2E E QD QD N p G QD auo Er C E QD CO T c QD Es m Q J D DI osnequeuueoipaui 2D1EUS ue esud e ep 1ueuJebeueuu 7 11 12 Lorsque Les personnes ne disposent pas d une autonomie suffisante pour prendre seules Le traitement prescrit par un m decin L aide La prise de ce traitement constitue une modalit d accompagnement de La personne dans Les actes de la vie courante Le libell de La prescription m dicale permet selon qu il est fait ou non r f rence la n cessit de l intervention d auxiliaires m dicaux de distinguer s il sagit ou non dun acte de la vie courante Qutils e Le management de la prise en charge m dicamenteuse doit tre r alis dans un contexte pluridisciplinaire e Lacommission de coordination g riatrique a pour mission de promouvoir Les changes d informations relatives aux bonnes pratiques g riatriques aupr s des professionn
18. ticien ne si besoin OG Assurer des apports nerg tiques de 30 40 kcal kg j et des apports prot iques de 12 1 5 g kg j au minimum en cas d absence de d nutrition En cas de d nutrition mod r e par hypercatabolisme ou si Le r sident ne termine pas ses repas augmenter l apport prot ique de 1 5g Kg 1 89 Kg j gt gt gt enrichir l alimentation en ajoutant des produits riches en prot ines et ou en nergie adapt s au go t du patient poudre de lait gruy re r p ufs cr me fraiche gt gt gt en cas d chec d une alimentation enrichie naturelle bien conduite et coordonn e ou en cas de d nutrition s v re d embl e recourir des compl ments nutritionnels oraux CNO en collation ou pendant les repas y Soit des aliments fabriqu s par Les prestataires de restauration y Soit des produits commerciaux Surveiller l efficacit de La prise en charge de La d nutrition y R valuation du poids et du statut nutritionnel y Estimation des apports alimentaires spontan s 7 Cahier de prises alimentaires La surveillance des apports doit tre faite Pendant 3 7 jours pour les entrants nouveau r sident et apr s tout v nement aigu ex hospitalisation Fiche 19 O aus ge EIE E SO mE o QD mm O es C QD gt SO Le OL 2 Adaptation de la d marche th rapeutique l tat clinique de La personne g e et l volution de La
19. Augmentation de l effet anticoagulant Fiche 15 Un QD LC He 2 O TES lt L En cas de bact riurie asymptomatique 6 La bronchite aigu syndrome grippal et contexte pid mique SL 9y l exacerbation d une BPCO au stade O ou 1 J P P P P P P M MP M M M M P P M MM UM PM MMuMMV MM ugMoO rg P P P P P P P P P P P P P P P P d P dif dP diP dU diP dd ST Qutils Fiche 1 Les incontournables de la prescription chez Le sujet g gt Pour approfondir Site de La Soci t de Pathologie Infectieuse de Langue Fran aise www infectiologie com O Guide des recommandations de prise en charge des infections aigu s en EHPAD http www infectiologie com site medias documents ATB ehpad 2012 ATB EHPAD ARSidf pdf Bon usage des antibiotiques recommandation HAS 2008 http www has sante fr portaiL upLoad docs application pdf bon usage des antibiotiques recommandations pdf senbnoiqquy O Lien vers Le site du R seau Lorrain d antibiologie http www antibiolor org site index php 6 Antibioclic outil ind pendant d aide La d cision th rapeutique en antibioth rapie pour un bon usage des antibiotiques par La facult de m decine g n rale Paris Diderot http antibioclic com CA uM M M M PM M PM PM PM M M M M M M M M PM M M LM M M M LM n Recommandations de prise en charge et protocoles Fiche 16 Neuroleptiques Maladie d Alz
20. D T e En cas de douleur induite provoqu e par des soins suture r fection de pansement mobilisation toilette transfert et examens fibroscopie possibilit d utiliser 7 Le M opa Kalinox m lange gazeux quimolaire d oxyg ne et de protoxyde d azote La fois anxiolytique et antalgique protocole RRDBN N 0 7 Des cr mes anesth siantes gt cr me Emla pour Les douleurs sur ulc res gt Lidoca ne en gel ou en spray ex Xyloca ne e Commencer par la posologie minimale efficace et augmenter progressivement selon l intensit Start Low and Go slow Fiche 18 Oe sagit dune douleur initi e ou caus e par une l sion ou un dysfonctionnement du syst me nerveux central ou p riph rique ex compression tumorale post chirurgical post radioth rapie post chimioth rapie zona membre fant me douloureux etc Ces douleurs sont d pist es par L utilisation de l outil DNA chez Les sujets communi cants nayant pas de trouble cognitif en annexe y Sensation de br lure froid douloureux d charge lectrique y Pr sence de sympt mes tels que fourmillements picotements d mangeaisons engourdissements 7 Pr sence d une hypoesth sie au tact et La piq re sur Le point douloureux 7 Douleur provoqu e ou augment e par Le frottement gt gt En cas de douleurs neuropathiques ou mixtes des anti pileptiques en T intention ou antid presseurs sont prescrits
21. La convention La convention d termine Les conditions dans lesquelles est assur U approvisionnement de l tablissement Article L5126 6 et Article R5126 113 du CSP Pour approfondir Code de la sant publique et code de l action sociale et des familles 8 24 CU Cas O Ir CU O O z 7 Jr D Un O Un N W D D tr Un Exemple de chariot de m dicaments d urgence v M decin Pharmacien IDE C1 Aide SOI Principaux enjeux Le chariot d urgence trousse ou sac dos rassemble Les m dicaments et dispositifs m dicaux utilis s en cas d urgence vitale IL doit tre imp rativement s curis a liste du chariot d urgence est tablie modifiable et ajust e chaque ann e par Le m decin coordonnateur et est tenue disposition dans une pochette plac e L ext rieur du chariot Le contenu du chariot d urgence est v rifi chaque mois Toute intervention du personnel soignant IDE et m decin sur Le chariot d urgence urgence ou contr le doit tre trac e Lors de toute utilisation ou retrait pour p remption une nouvelle prescription m dicale est r dig e par Le m decin 6 Exemple de chariot de m dicaments d urgence B tam thasone injectable M toclopramide injectable M thylprednisolone injectable Phloroglucinol injectable QD E QD C al Le Un 0 QD o LU SO QD 1e FED 26 W
22. Les risques ventuels pour la sant publique dans Les tablissements et veille La mise en ceuvre de toutes mesures utiles La pr vention La surveillance et La prise en charge de ces risques e l r alise des prescriptions m dicales pour Les r sidents de l tablissement au sein duquel il exerce ses fonctions de coordonnateur en cas de situation d urgence ou de risques vitaux ainsi que Lors de La survenue de risques exceptionnels ou collectifs n cessitant une organisation adapt e des soins Les m decins traitants des r sidents concern s sont dans tous Les cas inform s des prescriptions r alis es LEHPAD peut conclure avec une ou plusieurs pharmacie s d officine une convention relative la fourniture de m dicaments La convention peut alors d signer un pharmacien r f rent pour l tablissement et pr cise Les conditions destin es garantir La qualit et La s curit de La dispensation pharmaceutique ainsi que Le bon usage des m dicaments assure La dispensation des m dicaments acte pharmaceutique et se conforme aux r gles de bonnes pratiques de dispensation et d analyse pharmaceutique IL r alise ventuellement La pr paration des doses administrer 6e La pr paration des doses administrer par Le pharmacien r f rent ou un pr parateur en pharmacie rel ve d un acte pharmaceutique et n est pas encore encadr e r gLementairement Des d crets minist riels sont cependant en cours de
23. QD p QD 2 GE QD X Ip Salbutamol a rosol doseur Clonaz pam injectable Terbutaline injectable oouebun p squeujeoipeui eap Joey ep Jdw x7 NE RE d Glucose 30 hypertonique Aspegic 500 injectable Adr naline injectable Atropine sulfate injectable Furos mide injectable Nicardipine comprim s Trinitrine sublinguale Lovenox 0 40 Polaramine Profenid Scopolamine SC Vitamine K1 buvable et injectable Chlorure de sodium solution 09 Chlorure de sodium 10 ampoule 10ml Glucose solution 5 Chlorure de potassium 10 ampoule 10ml Paracetamol Tramadol Morphine sulfate g lule 5 mg surveillance particuli re Fiche 10 Digitaliques L Dir um nant ection Iv M decin Pharmacien IDE Aide 50197 Principaux enjeux un QD 5 En m o Z C Les digitaliques sont des m dicaments dont la marge th rapeutique est troite et qui n cessitent une surveillance renforc e Le risque d intoxication ou de surdosage est lev pouvant conduire une hospitalisation voire au d c s du r sident Points cl s O Les digitaliques renforcent Le fonctionnement du c ur selon La R gle des 3R Renforcent Les contractions Ralentissent La fr quence et R gularisent Le d bit Ils sont indiqu s dans 7 l insuffisance cardiaque systolique Les troubles du rythme supra ventriculaire fibrillation et flutter auriculaires d
24. chez La personne g e Recommandations HAS Novembre 2005 Pr vention des chutes chez La personne g e domicile INPES http www npes sante fr CFESBases catalogue pdf 886 pdf La prise en charge de la douleur Dorece i at T i M decin Pharmacien IDE FA Aide Principaux enjeux Les douleurs chroniques sont fr quentes chez le sujet g au moins 60 des r sidents 1 3 ayant des douleurs s v res e Une valuation r guli re de La douleur doit tre r alis e avec La m me chelle par 7 Auto valuation chelle num rique EN ou chelle verbale simple EVS 7 H t ro valuation gt douleur chronique DOLOPLUS ou ECPA gt douleur aigu ALGOPLUSS a douleur doit tre valu e et trait e d s que possible pour viter toute perte d autonomie tout trouble du comportement Une fois La cause de La douleur valu e Les m canismes doivent tre recherch s afin d adapter Le traitement y Douleurs nociceptives douleurs rhumatismales ou li es aux pathologies canc reuses aux pathologies art rielles escarres plaies li es aux soins 7 Douleurs neuropathiques post chirurgicale ex amputation zona neuropathie diab tique apr s AVC tumeur t QD O 1e QD o D LEE o 1e OU QD D U pun OL y Les douleurs nociceptives et neuropathiques peuvent coexister y Douleurs psychog nes somatisation
25. des pathologie s sous jacentes s faire un bilan r gulier Quand la nutrition ent rale est elle indiqu e y Elle est r serv e aux formes s v res de d nutrition ou de troubles s v res de la d glutition et en cas d chec de la prise en charge nutritionnelle orale oL 9491 7 Elle n cessite l accord du malade et une hospitalisation 7 Elle n cessite une r flexion coll giale pluridisciplinaire et avec Les proches Lorsque La personne ne peut donner son consentement y La nutrition ent rale n apporte aucun b n fice au stade de d mence s v re en fin de vie Pour approfondir D nutrition domicile et en EHPAD Le point sur Le d pistage et Le traitement Revue de g riatrie Septembre 2009 Patrice BROCKER Monique FERRY Denis SORIANO e Recommandations de 2007 de la haute Autorit de Sant strat gie de prise en charge en cas de d nutrition prot ino nerg tique chez La personne g e Minist re de La Sant Deuxi me Programme National Nutrition Sant PNNS 2006 2010 institut National de Pr vention et d Education pour Le Sant INPES y Guide Bonnes pratiques de soins en EHPAD Minist re de La Sant et des Solidarit s Soci t fran aise de G riatrie et de G rontologie octobre 2007 chapitre Alimentation pages 10 13 y Guide Nutrition partir de 55 ans y Guide Nutrition pour Les aidants des personnes g es fragilis es 2006 y Livret d accompagnement desti
26. e au congr s de La SFGG en 2007 N ap Ere M OE N QD nu es C QD gt SO Ve Q 2 Les causes de chutes sont souvent pluri factorielles et n cessitent une prise en charge globale 0 Les risques suivants devront faire l objet d une surveillance particuli re polym dication gt 4 m dicaments par jour avec parfois une autom dication 7 prise de psychotropes incluant Les benzodiaz pines hypnotiques antid presseurs neuroleptiques y prise de m dicaments cardio vasculaires hypotenseurs diur tiques digoxine ou antiarythmiques de classe 1 7 prise de m dicaments hypoglyc miants sulfamides y pr sence d un trouble de la marche et ou de l quilibre valuer l aide du test timed up amp go gt ou test de La chaise chronom tr anomalie si 20 secondes la station unipodale anomalie maintien 5 secondes y diminution de la force et ou de la puissance musculaire des membres inf rieurs arthrose des membres inf rieurs et ou du rachis capacit se relever d une chaise sans L aide des mains y d nutrition valuer l tat nutritionnel par l index de masse corporelle IMC poids kg taille m une valeur lt 21 tant retenue comme un crit re de d nutrition et en recherchant la notion de perte de poids r cente une perte de poids 5 en 1 mois ou 10 en 6 mois indiquant une d nutrition LL 9913 baisse de l acuit visuelle et en
27. en EHPAD La dotation pour besoins urgents Exemple de chariot de m dicaments d urgence Digitaliques Anticoagulants Antiplaquettaires Opiac s forts Benzodiaz pines et apparent s Antibiotiques Neuroleptiques Maladie d Alzheimer et d mences apparent es La pr vention des chutes La prise en charge de la douleur La pr vention de la d nutrition L adaptation posologique des Antivitamines K JE 15 17 19 23 25 27 al 33 efi 29 43 45 57 29 1 T5 Cr dits photographiques Fotolia O llet cr ation Imprim par La Maiso n du Document avril 2013 lire En France plus de 10 000 d c s et 130 O00 hospitalisations seraient li s une erreur m dicamenteuse ou un effet ind sirable m dicamenteux Les personnes g es sont particuli rement concern es puisque selon la Haute Autorit de Sant HAS les accidents jatrog nes sont deux fois plus fr quents apr s 65 ans Ils ont galement des cons quences plus graves chez Les octog naires 20 des accidents iatrog nes conduiraient une hospitalisation Les principaux facteurs de risque incrimin s sont Les modifications physiologiques li es au vieillissement La polypathologie et La polym dication Laiatrog nie m dicamenteuse chez Le sujet g peut se caract riser par des chutes ou un syndrome confusionnel Elle augmente Le risque d hospitalisation et accro t La dur e d hospitalisation pour La m amp m
28. et apr s instauration surveillance de L espace QT gt Sur prescription tr s br ve et r valu e privil gier Les NL atypiques amp r cents qui ont moins d effets anticholinergiques gt Surveillance biologique natr mie glyc mie cholest rol mie Surveillance de la taille et du poids gt Mortalit cardio vasculaire accrue chez Les sujets g s chutes confusion Informations compl mentaires Certains neuroleptiques sont inappropri s chez le sujet g notamment en cas de d mence avec un risque d AVC et une mortalit augment s Eviter l utilisation de ces neuroleptiques moins que toutes les options non pharmacologiques aient t puis es et que Le patient repr sente un danger pour Lui m me ou pour Les autres Liste des neuroleptiques inappropri s chez Le sujet g d ment Neuroleptiques classiques de 1 g n ration Neuroleptiques atypiques de 2 g n ration p D un O D a EG E D ce QD m QD Qr D D gt N D D E D EN D GT O CDS 3 D Ey m D Un QD Ew E QD DEN D D CDS D Un Chlorpromazine Largactil FLuphenazine Aripiprazole Abilify Clozapine Leponex Modecate Haloperidol Haldol Loxapine Olanzapine Zyprexa Quetiapine Xeroquel Loxapac Pimozide Orap Risperidone Risperdal NB L efficacit des neuroleptiques dans les troubles du comportement est faible limit e dans Les troubles agress
29. l apparition de somnolence accrue sans r ponse une stimulation est Le 1 signe de surdosage En d but de traitement l apparition d une somnolence peut tre constat e elle est souvent transitoire caus e par Le manque de sommeil accumul La bradypn e lt 10 cycles min peut galement tre signe d un surdosage adapter Le traitement En cas de surdosage par opiac s forts La naloxone peut tre administr e en cas de d pression respiratoire secondaire un surdosage en morphinomim tiques protocole du r seau r gional douleur gt gt gt Pr paration d une ampoule 1 ml soit 0 4 mg ramen 10m de NaCl 0 9 ou glucos 5 gt gt gt Injection IV de 1 ml toutes Les 2 minutes jusqu r cup ration d une fr quence respiratoire 1O par minute Cette titration vise la disparition de la d pression respiratoire mais pas de L antalgie gt gt gt Perfusion de 2 ampoules dans 250 ml sur 3 4 heures renouveler selon La fr quence respiratoire et en tenant compte de la dur e d limination de La mol cule ayant entra n Le surdosage Les acc s douloureux paroxystiques exacerbation transitoire et de courte dur e de La douleur d intensit mod r e s v re Ils surviennent sur une douleur de fond contr l e par un traitement opio de fort efficace Tableau avec Les coefficients de conversion Q 2 D Tr Morphine orale Morphine talon i Morphine intraveineuse 3 3
30. minimum entre chaque prise d une forme lib ration imm diate est d 1h sans d passer 6 prises par jour et 4 prises sur 12 heures Dans Le cas du fentanyl transmuqueux un sch ma posologique plus rapide est possible se r f rer au R sum des Caract ristiques du Produit Dans certaines conditions limit es Le fentanyl transmuqueux peut tre prescrit action encore plus rapide que La lib ration imm diate en cas d acces douloureux paroxystiques uniquement en cas de douleur canc reuse quilibr e depuis plus de 8 jours avec un opiac de fond quivalent 60 mg jour de morphine orale Fiche 13 Oe Les effets ind sirables li s aux opiac s forts doivent tre syst matiquement pr venus recherch s et pris en charge Les effets ind sirables les plus fr quents sont Gastro intestinaux Constipation Naus e Vomissement S cheresse buccale Urinaire R tention urinaire Cutan Prurit Syst me nerveux somnolence hallucination convulsion d pression respiratoire hypotension laconstipation n cessite une surveillance quotidienne du transit avec La prescription syst matique de laxatifs osmotiques ex Macrogol Transipeg Forlax et des r gles hygi no di t tiques doivent tre mises en place afin de pr venir ou ne pas aggraver une constipation La r tention aigu d urine doit tre syst matiquement recherch e surtout en cas d agitation Un EI t O c Un SO B C 6
31. n aime pas en particulier chez Le sujet d ment pouvant changer d avis fr quemment e Rythme alimentaire 7 maintenir un rythme alimentaire quotidien de 3 repas un go ter gt gt gt est recommand d augmenter La fr quence des prises alimentaires dans La journ e Eviter Les p riodes de je ne nocturne trop longues gt 12h en particulier pour Les patients atteints de La maladie d Alzheimer pr voir des finger food petits g teaux disposition Oe est recommand de retarder l heure du repas du soir pr voir La possibilit de collation dans La nuit en cas de r veil pr coce sensation de faim troubles du comportement Autres facteurs influen ant La prise alimentaire y pr sence d une pathologie anorexig ne infection cancer insuffisance cardiaque d pression troubles cognitifs d mence y Vactivit physique y V hydratation y Ves traitements polym dication traitements entra nant une s cheresse de la bouche une anorexie des troubles digestifs 7 Ves r gimes restrictifs sans sel diab tique J Surveiller Les apports alimentaires de chaque r sident OG Rep rer et signaler tout changement de comportement alimentaire d un r sident Relever le poids une fois par mois et plus fr quemment si besoin Analyser La courbe de poids discussion au cours d un staff et travail en Lien avec Les fili res g riatriques consultation de g riatrie di t
32. pas interrompre Le traitement antiplaquettaire IL peut tre co prescrit un PP en vitant l association clopidogrel ex PLavix9 avec om prazole ou som prazole 2 D m CU Q C D CAR CF CU x D Un Pour approfondir 6 Recommandations HAS et ANSM sur Le bon usage des agents antiplaquettaires Juin 2012 Opiac s forts hs i M decin Pharmacien IDE FA Aide iid Principaux enjeux O Les opiac s forts sont utilis s en cas d chec aux opioides faibles et aux autres antalgiques non opiac s ou en T intention dans Les douleurs d embl e tr s intenses O Leur utilisation chez Le sujet g demande une surveillance de l efficacit et des effets ind sirables une adaptation posologique r alis e par titration progressive en priviL giant La voie orale Les mese seneni Voie orale Ver vli Actiskenan Sevredol Oramorph Opiac s forts Oxynorm Oxynormoro douleur canc reuse neuropathique o post chirurgicale Voie injectable sous cutan e et intra veineuse Eme En intraveineux DON SS Morphine chLorhydrate Morphine sulfate En sous cutan ZIEL STOHRPIERIUTEES Oxycodone Oxynorm en r trocession par pharmacie usage int rieur Voie transmuqueuse Actiq Abstral Effentora acc s douloureux paroxystique chez des r sidents bien contr l s par un traitement de fond 15 minutes morphinique pour des douleurs canc reuses uniquement Instan
33. position antalgique Le sujet reste immobile comme clou par la douleur 3 MOUVEMENTS OU MOBILIT DU PATIENT hors et ou dans le lit Le sujet bouge ou ne bouge pas comme d habitude Le sujet bouge comme d habitude mais vite certains mouvements Lenteur raret des mouvements contrairement son habitude Immobilit contrairement son habitude Absence de mouvement ou forte agitation contrairement son habitude se r f rer au x jour s pr c dent s ou prostration N B les tats v g tatifs correspondent des patients ne pouvant tre valu s par cette chelle 4 RELATION A AUTRUI l s agit de toute relation M me type de contact que d habitude quel qu en soit le type Contact plus difficile tablir que d habitude regard geste expression vite la relation contrairement l habitude Absence de tout contact contrairement l habitude Indiff rence totale contrairement l habitude se r f rer au x jour s pr c dent s Il OBSERVATION PENDANT LES SOINS Pr nom ge U NN OU ND OU ND OU ND 5 Anticipation ANXIEUSE aux soins Le sujet ne montre pas d anxi t Angoisse du regard impression de peur Sujet agit Sujet agressif Cris soupirs g missements OU ND 6 R actions pendant la MOBILISATION Le sujet se laisse mobiliser ou se mobilise sans y accorder une attention particuli re Le sujet a un
34. pr paration e Le mode de livraison des m dicaments doit garantir Le respect de r gles d hygi ne La bonne conservation des m dicaments ainsi que La confidentialit Les modalit s de remise des m dicaments au sein de UEHPAD doivent tre d finies Les personnes g es h berg es en EHPAD conservent Leur droit au libre choix de Leur professionnel de sant D s Lors qu elles ne peuvent plus ou pas se d placer elles peuvent directement ou par l interm diaire de U EHPAD demander La dispensation domicile des m dicaments par Le pharmacien d officine de Leur choix D QD QD CC D D CP or a QD um x Un D D Q D QU EY te D D Q QO D ur D Un D Art L 5125 1 1 A 6 du CSP R 5126 111 115 du CSP L 5126 6 1 du CSP Art L 5125 TH A 6 du CSP R 5126411 115 du CSP L 5126 6 T du CSP Art R 5132 3 du CSP L 4241 1 et L4241 10 du CSP Art R 5132 3 du CSP L 4241 1 et L4241 10 du CSP JO Uu KR e L administration des m dicaments impliquant un acte technique injection a rosols etc est de La comp tence exclusive de l infirmier e dipL m e d tat IDE L aide La prise peut tre assur e en collaboration avec un e aide soignant e AS e LIDE administre Les m dicaments soit en application d une prescription m dicale soit en application d un protocole crit qualitatif et quantitatif pr alablement tabli dat et sign par Les m de
35. tat nutritionnel du r sident La n cessit d initier Le traitement faible posologie s explique par Le risque accru de surdosagel La prescription m dicale est adapt e au type de douleur et son intensit y Les opiac s forts sont prescrits pour une douleur de forte intensit S140J So2eld O Quelle que soit La voie d administration il faut toujours r aliser une titration d buter des doses faibles et augmenter progressivement avec une r valuation r guli re de La douleur au moyen d une chelle valid e num rique ou autre chelle appropri e O la titration doit se faire sur 48 heures Au bout de 48h Lorsque La posologie utile a t d termin e remplacer la morphine lib ration imm diate par de La morphine lib ration prolong e 7 par exemple 6 prises de 5 mg par jour 30 mg 24 h sont converties en 15 mg de morphine retard 2 fois jour La morphine LP doit tre donn e heures fixes toutes les 12 heures En cas d acc s douloureux spontan s ou provoqu s Les interdoses de lib ration imm diate d environ 1 10 de La dose quotidienne peuvent tre prescrites avec un d lai d administration adapt 7 Exemple pour soulager les acc s douloureux ou pour pr venir Les soins douloureux O La voie IV est utilis e pr f rentiellement si un relais peros est possible dans un d lai relativement court Dans Le cas contraire privil gier La voie sous cutan e Le d lai
36. 2 LS C lt L N QD 1e QD D e D O Ed O N O OE C 2 EINE o 45 COL TD E Em e LINR cible doit tre connu L INR lt cible gt est La valeur d INR atteindre pour obtenir un traitement quilibr La zone th rapeutique se situe pour La plupart des indications entre 2 et 3 pour certaines entre 3 et 4 5 e a r valuation r guli re du b n fice risque est indispensable tout au Long du traitement par AVK Points cl s e En fonction des r sultats de UINR r alis toutes Les 48 h l initiation puis une fois par mois au Long court iL y a adaptation de La posologie des AVK INR mesur Oc syv Pas de saut de prise Pas d apport en vitamine K INR mesur i Pas de saut de prise Pas d apport en vitamine K mm CU GM CU x CT CU zur O 5 O Un O 2 tO a D eu D Un 2 up e CT CU 3 D Un ZX e En cas de surdosage 7 un contr le de UINR doit tre r alis Le Lendemain En cas de persistance d un INR gt La cible Les attitudes pr c demment d crites seront reconduites 7 La cause du surdosage doit tre identifi e et prise en compte dans l adaptation ventuelle de La posologie e Une h morragie grave ou potentiellement grave n cessite une prise en charge hospitali re z Les crit res de gravit sont l abondance du saignement La Localisation ou l absence de contr le par des moyens usuels et ou La n cessit
37. LISATION L chelle comporte cinq items ou domaines d observation Chaque item cot oui est compt un point et la somme En pratique pour remplir la grille observer dans l ordre des items permet d obtenir un score total sur cinq les expressions du visage celles du regard les plaintes mises les attitudes corporelles et enfin le comportement g n ral Un score sup rieur ou gal deux permet de diagnostiquer la pr sence d une douleur La pr sence d un seul comportement dans chacun des items suffit pour coter oui l item consid r La simple observation La prise en charge est satisfaisante quand le score reste d un comportement doit impliquer sa cotation quelles que soient strictement inf rieur deux les interpr tations tiologiques ventuelles de sa pr existence ERREURS FR QUEMMENT RENCONTR ES Difficult s de rep rage l agrippement doit tre cot our Par exemple quel que soit le support d agrippement patient lui m me soignant ou tout autre support Cotation en fonction d une interpr tation tiologique du signe et non pas sur sa simple pr sence l item plaintes cot non parce que le cri du patient est attribu la d mence ou parce que le patient crie depuis longtemps l item comportements cot non parce que l agrippement la barri re de protection est attribu la peur de tomber ECHELLE DOLOPLUS CO EVALUATION COMPORTEMENTALE DE LA D
38. Le sujet d y Certaines classes th rapeutiques n cessitent une attention toute particuli re chez le sujet g exemples antihypertenseurs anticoagulants psychotropes anti inflammatoires non st ro diens antidiab tiques L emploi de ces classes th rapeutiques n cessite une surveillance biologique annuelle minima clairance cr atinine h moglobine glyc mie 11 aO sg D EN Qutils Fiche 3 Le circuit du m dicament en EHPAD Fiche 5 La fourniture La dispensation et la d tention des m dicaments Fiche 7 l administration des m dicaments en EHPAD Fiche 8 La dotation pour besoins urgents gt Fiche 9 exemple de chariot de m dicaments d urgence gt Liste pr f rentielle de m dicaments en EHPAD Pour approfondir 0 Guide d autodiagnostic sur Le circuit des m dicaments ARS Pays de la Loire Mai 2012 OG Guide de s curisation du circuit dans Les EHPAD ARS Rh ne Alpes Mars 2012 Outil PMSA de La HAS ddl ue uonduaseud e7 La fourniture la dispensation la d tention des m dicaments 0O M decin Pharmacien IDE Z Aide s019 i Principaux enjeux S curiser Le circuit des m dicaments en r duisant les erreurs vitables li es La fourniture La dispensation et La d tention des m dicaments en EHPAD Points cl s f y f Z Di Fourniture dispensation et d tention des m dicaments La fourniture des m dicam
39. NR cible doit tre sauf dans certaines semaine Le 1 mois puis connu La cible est situations comme 1 fois par semaine g n ralement entre 2 et 3 par exemple en cas HBPM Surveillance parfois jusqu 5 de surdosage ou syst matique non Un INR doit tre r alis d op ration chirurgicale indispensable si toutes Les 48h l initiation Mons HA Sn Eee jusqu atteinte d un INR cible NB L cons m dical PU ble puis une fois par mois c e pas d administration n L i L INR n est pas pr alable d HNF au Long cours En fonction des r sultats de UINR La posologie adapt e pour des AVK est adapt e appr cier l activit Pas de mesure anticoagulante syst matique de l Anti Pas de surveillance du TP des nouveaux Xa mais recommand anticoagulants oraux tous Les 2 3 jours chez Le sujet g gt 75 ans Antivitamines K AVK y Pr venir l apparition d un v nement thromboembolique veineux phl bite par exemple par Le port de bas de contention La pratique d une marche r guli re Prendre le traitement heure fixe Le soir de pr f rence Pr f rer un AVK de demi vie Longue Coumadine ou Pr viscan9 Prescrire en mg et non en comprim s pour viter Les confusions notamment pour La Coumadine y Les AVK ont un d lai d action d au moins 2 3 jours apr s l instauration du traitement et Leurs effets persistent pendant 2 5 jours l arr t du traitement En cas d oubli d une
40. OLOPLUS L chelle comporte 10 items r partis en 3 sous groupes proportionnellement la fr quence rencontr e 5 items somatiques 2 items psychomoteurs et 3 items psychosociaux Chaque item est cot de 0 3 cotation 4 niveaux L utilisation de cette chelle n cessite un apprentissage et une cotation si possible en quipe pluridisciplinaire En cas d item inadapt ex item 7 pour un malade grabataire en position f tale il faut coter 0 La r valuation doit tre quotidienne et une courbe des scores peut tre utile Un score sup rieur ou gal 5 30 signe la douleur Un lexique est fourni avec l chelle afin d carter les ventuelles incompr hensions de vocabulaire LEXIQUE PLAINTES SOMATIQUES PROTECTION DE ZONES DOU Le patient exprime sa douleur LOUREUSES par la parole Le malade prot ge une ou le geste ou les cris pleurs plusieurs zones de son corps g missements par une attitude ou certains POSITIONS ANTALGIQUES gestes de defense Position corporelle inhabi MIMIQUE tuelle visant viter ou Le visage semble exprimer la soulager la douleur douleur au travers des traits grimacants tir s atones et du regard regard fixe vide ab sent larmes SOLLICITATION Toute sollicitation quelle qu elle soit approche d un soignant mobilisation soins etc TOILETTE HABILLAGE Evaluation de la douleur pendant la toilette et ou l habillage seul ou avec aide MOUVEMENT
41. OULEUR CHEZ LA PERSONNE AGEE p E LU NOM Pr nom ire Service Observation comportementale RETENTISSEMENT SOMATIQUE 1e Plaintes pas de plainte somatiques e plaintes uniquement la sollicitation plaintes spontan es occasionnelles plaintes spontan es continues 2e Positions pas de position antalgique antalgiques le sujet vite certaines positions de facon occasionnelle C RPEROS position antalgique permanente et efficace position antalgique permanente inefficace 3e Protection pas de protection de zones e protection la sollicitation n emp chant pas la poursuite de l examen ou des soins douloureuses protection la sollicitation emp chant tout examen ou soins protection au repos en l absence de toute sollicitation Ae Mimique mimique habituelle mimique semblant exprimer la douleur la sollicitation mimique semblant exprimer la douleur en l absence de toute sollicitation mimique inexpressive en permanence et de mani re inhabituelle atone fig e regard vide 5e Sommeil sommeil habituel difficult s d endormissement r veils fr quents agitation motrice insomnie avec retentissement sur les phases d veil RETENTISSEMENT PSYCHOMOTEUR 6e Toilette possibilit s habituelles inchang es et ou possibilit s habituelles peu diminu es pr cautionneux mais complet habillage possibilit s habituelles tr s diminu es toilette et ou habillage tant difficiles et part
42. S Evaluation de la douleur dans le mouvement changement de position transferts marche seul ou avec aide COMMUNICATION Verbale ou non verbale VIE SOCIALE Repas animations activit s ateliers th rapeutiques accueil des visites etc TROUBLES DU COMPORTEMENT Agressivit agitation confu sion indiff rence glissement r gression demande d euthanasie etc CONSEILS D UTILISATION 1 L UTILISATION NECESSITE UN APPRENTISSAGE Comme pour tout nouvel outil il est judicieux de l exp rimenter avant de le diffuser Devant tout changement de comportement le soignant pensera utiliser l chelle Le temps de cotation di minue avec l exp rience quelques minutes au maximum Lorsque c est possible il est utile de d signer une personne r f rente dans une structure de soins donn e COTER EN EQUIPE PLURIDISCIPLINAIRE DE PREFERENCE Que ce soit en structure sanitaire sociale ou domicile la co tation par plusieurs soignants de profession diff rente est pr f rable La cotation syst matique l admission du patient servira de base de r f rence domicile on peut int grer la famille et les autres intervenants en s aidant d un cahier de liaison du t l phone voire d une r u nion au lit du malade L chelle est int grer dans le dossier soins ou le cahier de liaison ND NE RIEN COTER EN CAS D ITEM INADAPTE Il n est pas toujours possible d avoir d embl e une r ponse ch
43. a posologie 7 Exemples de m dicaments adapter la fonction r nale AINS aspirine benzodiaz pines insuline sulfamides hypoglyc miants statines diur tiques thiazidiques digoxine IEC certains antibiotiques ya La fonction h patique Les m dicaments qui s liminent par Le foie ou qui se fixent sur Les prot ines plasmatiques n cessitent une adaptation posologique en cas d insuffisance h patique V rifier Le bilan h patique r guli rement dont transaminases 7 Exemples de m dicaments avec effets ind sirables major s en cas d insuffisance h patique parac tamol contre indiqu en cas d insuffisance h pato cellulaire AINS risque d h morragie ulc res AVK accident h morragique biguanides contre indiqu s acidose lactique benzodiaz pines trouble de la conscience coma diur tiques troubles lectrolytiques insuline hypoglyc mie cod ine antitussifs antidiarrh ique coma 6 La totalit des traitements en cours y compris Les traitements en autom dication et en particulier apr s une hospitalisation arr ts inopin s ds a e Le ionogramme La natr mie et La kali mie peuvent tre modifi es sous l influence de m dicaments avec un risque 7 dhyponatr mie confusion hypotension chute ou 7 dhypernatr mie hypertension embolie pulmonaire 7 dhypokali mie troubles cardiaques soif irritabilit crampes musculaires ou 7 dhyperkali mie tremblem
44. aments Libophiles qui se distribuent et s accumulent donc mieux dans Le cerveau constitu essentiellement de lipides Chez Le sujet g L eau totale diminue La proportion de tissu lipidique cro t aux d pens de La masse maigre Les m dicaments lipophiles se distribuent donc plus largement chez Le sujet g provoquant plus d effets ind sirables que chez Le sujet jeune Exemples de m dicament lipophiles benzodiaz pines certains antid presseurs etc gt privil gier la dose minimale efficace e La marge th rapeutique elle est troite quand l cart entre La dose efficace et La dose toxique est faible LA 7 Exemples Digoxine Anticoagulants oraux Sulfamides hypoglyc miants VI Anti pileptiques gt surveillance renforc e le caract re appropri ou non du m dicament chez le sujet g certains m dicaments sont consid r s comme potentiellement inappropri s chez Le sujet g Lorsque Leur prescription entra ne un risque qui d passe Le b n fice potentiel attendu et ou quils ont une efficacit douteuse alors que dautres solutions th rapeutiques plus s res existent Cf liste pr f rentielle de m dicaments adapt s aux sujets g s 6e Les effets pharmacologiques et ind sirables les contre indications Les effets ind sirables inattendus des m dicaments peuvent tre d clar s au centre r gional de pharmacovigiLance afin d am liorer leur s curit d emploi et Leur bon usage
45. ans cette indication son efficacit est moindre chez Le sujet g Laposologie des digitaliques chez Le sujet g doit tre r duite de moiti par rapport l adulte jeune elle doit tre diminu e en cas d insuffisance r nale de d shydratation ou de signe de surdosage e L intoxication aux digitaliques n cessite une prise en charge en urgence Un antidote pourra tre administr en milieu hospitalier Les signes de surdosage sont troubles de La conduction et de L excitabilit cardiaque vision jaune anorexie naus es vomissements vertiges c phal es confusion hallucinations 1 hy Pas de dose de charge chez le sujet g 7 Si clairance de la cr atinine gt 60 ml min 0 125 mg jour soit 1 2 comprim ou 1 4 ampoule jour 7 Si clairance de La cr atinine 10 30 ml min diminuer Les doses de moiti soit 0 0625 mg jour 1 4 comprim ou 1 8 ampoule jour 7 Siclairance lt 10 ml min utiliser 10 20 de La dose par exemple 1 2 comprim semaine ou O 125mg semaine en gouttes OT 24213 Pas de b n fice suppl mentaire Lorsque La posologie est gt 0 125 mg jour La posologie doit tre diminu e en cas dinsuffisance r nale surveiller La clairance de La cr atinine y de cardiopathie y dhypothyroidie y dhypoxie en cas d insuffisance respiratoire O les digitaliques sont contre indiqu s en association avec Les traitements bradycardisants et antiarythmiques b ta blo
46. aque item en particulier face un patient inconnu dont on n a pas encore toutes les donn es notamment sur le plan psy chosocial On cotera alors les items possibles la cotation pou vant s enrichir cependant au fil du temps Co 4 LES COMPORTEMENTS PASSIFS Sont moins frappants mais tout aussi parlants et importants que les comportements actifs par exemple les troubles du comportement peuvent s exprimer sur un mode hyperactif tel que l agressivit inhabituelle mais aussi sur un mode de repli 5 LA COTATION D UN ITEM ISOLE N a pas de sens c est le score global qui est consid rer Si celui ci se concentre sur les derniers items la douleur est peu probable 6 NEPAS COMPARER LES SCORES DE PATIENTS DIFFERENTS La douleur est une sensation et une motion subjective et personnelle La comparaison des scores entre patients n a donc aucun sens Seule l volution des scores d un patient donn nous int resse 7 ETABLIR UNE CINETIQUE DES SCORES La r valuation sera quotidienne jusqu s dation des douleurs puis s espacera ensuite en fonction des situations Etablir une cin tique des scores en la faisant apparaitre sur la feuille de soins au m me titre que la temp rature ou la tension art rielle sera un argument primordial dans la prise en compte du symp t me et dans la mise en route du traitement 8 EN CAS DE DOUTE NE PAS HESITER A FAIRE UN TEST THERAPEUTIQUE ANTALGIQUE ADAPTE On admet qu un score sup rieur
47. cins e L acte d administration doit tre trac et doit faire l objet d une surveillance th rapeutique 6 a personne distribuant Les m dicaments doit s assurer de leur prise ex mise en bouche notamment pour Les r sidents ayant des troubles cognitifs Le besoin d craser Les m dicaments doit tre signal au m decin traitant et not dans Le dossier pour adaptation de La gal nique e LIDE est personnellement responsable des actes professionnels quil elle est habilit e effectuer et galement responsable des actes qu il elle assure avec La collaboration des AS quil elle encadre e L infirmier e est habilit e entreprendre et adapter Les traitements antalgiques dans le cadre des protocoles pr tablis crits dat s et sign s par un m decin Le protocole est int gr dans Le dossier de soins infirmiers e tn l absence d un m decin l infirmier e est habilit e apr s avoir reconnu une situation comme relevant de l urgence ou de la d tresse psychologique mettre en ceuvre des protocoles de soins d urgence pr alablement crits dat s et sign s par le m decin responsable Dans ce cas l infirmier e accomplit Les actes conservatoires n cessaires jusqu l intervention d un m decin Ces actes doivent obligatoirement faire L objet de sa part d un compte rendu crit dat sign remis au m decin et annex au dossier du patient lorsque Les actes accomplis et Les soins dispens
48. d une souffrance d un mal tre d une d pression L valuation doit tre faite par un psychiatre ou un psychologue Toujours penser associer un traitement non m dicamenteux physioth rapie froid chaud orth ses massages kin sith rapie baln oth rapie musicoth rapie relaxation radioth rapie Privil gier Les m dicaments par voie orale Ces traitements doivent tre r valu s r guli rement Points cl s g 2421 e Commencer par la posologie minimale efficace et augmenter progressivement selon l intensit Start Low and Go slow 7 passer au palier suivant quand la posologie maximale est atteinte et que la douleur n est pas soulag e 7 ors dune douleur aigu il est Logique de d buter par un palier 2 ou 3 en r valuant r guli rement Traitements Liste non exhaustive Associer du parac tamol du palier 2 ou 3 Ne pas associer deux m dicaments d un m me palier Ne pas associer deux m dicaments de palier 2 et 3 6 Les anti infLammatoires non st roidiens AINS sont viter En cas d utilisation La cure doit tre aussi courte que possible posologie faible en privil giant Les mol cules ayant une dur e d action courte sous couvert d un protecteur gastrique et d une surveillance de La fonction r nale de La tension art rielle du poids et des signes d insuffisance cardiaque QU 5 md Un D D Q I es D ae D QU ae OQ e
49. dose La prise est possible dans Les 8 heures apr s l heure habituelle d administration Pass ce d lai iL est pr f rable de ne pas prendre La dose oubli e noter dans Le dossier cet oubli ou retard de prise f Le risque h morragique est augment en cas d association avec des anti e inflammatoires non st roidiens AINS avec de L aspirine dose antalgique surveiller La survenue de tout saignement de nez gingivorragie m l na d pistaxis h maturie qui sont des signes de surdosage pr venir Le m decin en cas d h morragie 7 llest conseill de prescrire un Inhibiteur de La Pompe Protons en cas d ant c dent d ulc re gastroduod nal ou d h morragie digestive om prazole par exemple Toute injection par voie intramusculaire est viter Lorsqu un traitement par AVK est en cours Tableau r capitulatif des informations utiles sur Les AVK 5 mg j 35 45h 4 mg j si dors Je So gt 80 ans 20 mg P 30h de EAE 12 3 4 8 9h Dhs 7e 278 Ji IET 1 2 ou 3 4 de la dose et INR plus fr quent si sujet de plus de 75 ans sujet 5O kilos sujet insuffisant h patique et ou hypoalbumin mie 6 Nouveaux anticoagulants oraux NACO Le risque h morragique est globalement similaire celui des AVK Comme avec tous les anticoagulants Les nouveaux anticoagulants doivent tre utilis s avec prudence chez Les sujets pr sentant un risque h morragique accru De nombreuses situat
50. e faut distinguer y La d nutrition endog ne ou le syndrome d hypercatabolisme secondaire aux pathologies infectieuses de destruction tissulaire hyperm tabolisme phagocytaire de la cicatrisation et de la r paration tissulaire en cas d escarres ou des fractures dans ce cas de figure La CRP sera lev e 7 La d nutrition exog ne li e une diminution des apports alimentaires la crp est alors normale 7 La d nutrition mixte endo et exog ne La formation de l ensemble du personnel sur La d nutrition est fondamentale pour cr er une v ritable politique d tablissement afin de faciliter y la coordination des interventions des acteurs choix de mat riel adapt comme Les antid rapants au bord de l assiette rotation des menus adapt s aux envies du r sident en articulation avec Le projet de vie des r sidents etc 7 Va circulation de l information entre ces acteurs 0 Qualit du repas dans l EHPAD 7 favoriser un environnement agr able pour Les repas y aider la personne mieux manger respect des habitudes r gionales alimentaires surveillance de sa consommation stimulation Laisser du temps faire boire y rep rer les difficult s manger difficult s motrices cognitives probl mes buccodentaires difficult s de d glutition y adapter la texture des aliments en fonction de l tat m dical du r sident 7 pr voir des menus de substitution si un des r sidents
51. e 4 Site de L ANSM www ansm sante fr Prevenir La iatrog n se m dicamenteuse chez Le sujet g Le management de la prise en charge m dicamenteuse R les et responsabilit s v M decin Pharmacien IDE Z Aide s019 Principaux enjeux Pr venir Les v nements ind sirables graves vitables en s curisant Le circuit du m dicament en EHPAD Oe D finir Les r les et responsabilit s des professionnels participant La prise en charge du r sident qui doit et qui peut Points cl s Le m decin traitant e D sign par Le r sident il assure Le suivi et La prescription m dicale du r sident hors situations d urgence l respecte Les exigences en mati re de prescription Libell support r gles met en uvre les bonnes pratiques dont La bonne adaptation des prescriptions de m dicaments aux imp ratifs g riatriques IL prend en compte dans sa pratique m dicale Les r f rentiels de bonnes pratiques g riatriques mises disposition par Le m decin coordonnateur l respecte les principes g n raux et sp cifiques de La prescription pr conisations HAS et ANSM dans Le cadre de la Lutte contre La iatrog nie m dicamenteuse Oe doit sassurer de la connaissance des param tres biologiques n cessaires la prescription et de Leur validit clairance cr atinine aLbumin mie ionogramme sanguin etc doit noter dans Le dossier du patient Les particularit s ty
52. e affection 40 60 de ces v nements iatrog nes sont vitables Eneis 2004 La pr vention repose sur La qualit de L valuation clinique avec notamment des bilans biologiques fr quents et r guliers La r valuation des prescriptions au regard des pathologies traiter La iatrog nie m dicamenteuse n est donc pas une fatalit et peut tre vit e Et cest donc bien pour l viter et parce que les personnes g es accueillies en EHPAD y sont particuli rement expos es et parce que la maitrise du risque est L affaire de tous au quotidien que ce guide op rationnel volutif adapt vos pratiques a t pens et r alis Val rie DESQUESNE Directrice de La Performance LARS Basse Normandie WNENN LLL ALLITITT RLLITIUTU MILITE LRLLEL ALLTEL 1144 ALI ALL T Fiche Les incontournables de la prescription chez le sujet g v M decin Pharmacien IDE Z Aide s019 Principaux enjeux e Lapolym dication ou prise multiple de m dicaments est chez Le sujet g habituelle et souvent l gitime Mais elle augmente le risque iatrog nique m dicamenteux effet ind sirable non recherch des m dicaments y tend diminuer l observance des traitements oubli de prise par exemple y augmente le risque d v nement ind sirable conduisant une hospitalisation y repr sente un co t parfois lev Mieux prescrire chez Le sujet g est ainsi un enjeu de sant
53. els de sant lib raux intervenant au sein de l tablissement Ainsi elle sera consult e lt sur La politique du m dicament dont La Liste des m dicaments utiliser pr f rentiellement dans Les prescriptions dispens es aux r sidents de l tablissement Pour approfondir 0 Code de l Action Sociale et des Familles et Code de La Sant Publique Guide sur La s curisation du circuit du m dicament dans Les EHPAD ARS Rh ne Alpes Art L 313 26 du CASF 3 de l article D 312 158 du CASF du CASF Fiche 3 Le circuit du m dicament en EHPAD le Direction v M decin 7 Aide soignant Pharmacien IDE Principaux enjeux e Am liorer la performance de la prise en charge th rapeutique des r sidents Ge S curiser le circuit des m dicaments en r duisant Les erreurs vitables chaque tape du circuit Optimiser l organisation du circuit au niveau des EHPAD et entre tous les acteurs intervenant dans La prise en charge m dicamenteuse des r sidents e Identifier Les points forts et Les points am liorer dans Le circuit des m dicaments afin de pr venir Les v nements ind sirables graves m dicamenteux associ s aux soins I Prescription M decin e Outil PMSA de L HAS ce aC jaue i ao cest e Syst matique crite individuelle dat e Co D O na sign e informatis e si possible sans recopiage te EON e Liste pr f rentielle de m dicaments T P e Arr t contrat m decins Lib raux
54. ents faiblesse musculaire V rifier Le ionogramme de mani re r guli re y Exemples Furos mide Diur tique augmentant le risque d hyponatr mie et hypokali mie ou Fluox tine antid presseur augmentant Le risque d hyponatr mie e La es pathologie s associ e s augmentation des effets ind sirables de certains m dicaments 7 Exemple Diab te et b tabloquants risque d hypoglyc mie constipation et opioides morphine cod ine tramadol Les capacit s cognitives du r sident conditionnent 7 Vobservance 7 Ves capacit s g rer seul son traitement 7 la compr hension des consignes de prise R valuer r guli rement les capacit s du r sident ou de son entourage pour La gestion des traitements D Un C S m Cuz O TY C DE D Un C D CU 5 D Un D 5 a O C Som D N D Un C cum D Cr obe 4 6e Voie d limination pr pond rante R nale adapter La posologie des m dicaments limination r nale en fonction de La Clairance de la cr atinine ex La posologie de digoxine doit tre r duite de moiti H patique certains m dicaments peuvent augmenter inducteurs ou diminuer inhibiteurs L activit enzymatique du foie et donc influer sur l limination des autres m dicaments les inducteurs vont favoriser l limination ou transformation de m dicaments limination h patique entra nant un sou
55. ents aux r sidents d EHPAD peut tre assur e soit par une PUI soit par Les pharmacies d officine 6 Le r sident doit pouvoir choisir librement son pharmacien d officine a livraison s effectue par un membre du personnel de La pharmacie dofficine ou un prestataire ou d faut un membre du personnel de UEHPAD ou de l entourage du r sident Dans tous les cas La livraison est effectu e en paquet scell au nom du r sident dans Les conditions d hygi ne et de conservation optimales Le stockage est r alis dans une armoire ou Local pharmacie acc s contr l digicode cl propre non humide sans variation de temp rature qui doit tre proche de 25 C Les traitements de chaque r sident sont regroup s individuellement de mani re nominative nom et pr nom du r sident La date de naissance Le num ro de chambre La photo peuvent galement tre rajout s pour viter Les erreurs d identit ex chariot avec casier individueU Les produits thermosensibles doivent tre conserv s entre Z C et 8 C dans un r frig rateur ou une chambre froide exclusivement d di s aux m dicaments La temp rature doit tre r guli rement contr l e et trac e N HB T LU EE I N D Le T I C D NIE SP 1 D E Z O EI D Un T D O E S D x an En nos m GER O U D Les stup fiants doivent faire l objet d un stockage dans un lieu ferm cl doivent
56. frottement nn E OUI 1 point NON 0 point Score du Patient 10 MODE D EMPLOI Lorsque le praticien suspecte une douleur neuropathique le questionnaire DN4 est utile comme outil de diagnostic Ce questionnaire se r partit en 4 questions repr sentant 10 items cocher Y Le praticien interroge lui m me le patient et remplit le questionnaire Y A chaque item il doit apporter une r ponse oui ou non v A lafin du questionnaire le praticien comptabilise les r ponses 1 pour chaque oui et 0 pour chaque non Y La somme obtenue donne le Score du Patient not sur 10 5i le score du patient est gal ou sup rieur 4 10 le test est positif sensibilit 82 9 sp cificit 89 9 D apr s Bouhassira D et al Pain 2004 108 3 248 57 Fiche 18 ED D ns O pu o gt D 1e D D a o zc U C D D Un pum Syr o 2 Outils Fiche 13 opiac s forts Fiche 3 Le circuit du m dicament en EHPAD g 2421 Fiche 4 La prescription en EHPAD Fiche 5 La fourniture La dispensation et La d tention des m dicaments Fiche 7 l administration des m dicaments en EHPAD Fiche 8 La dotation pour besoins urgents gt Fiche 9 exemple de chariot de m dicaments d urgence Liste pr f rentielle de m dicaments en EHPAD Document du R seau R gional Douleur de Basse Normandie site http www douleu
57. g rant seul Leur traitement 6 Tout v nement amenant une non administration doit galement tre trac dans Le dossier m dical vomissement refus par exemple 6e est recommand que la distribution des m dicaments pr alablement pr par s leur administration proprement dite apr s contr les et l enregistrement de L administration soient r alis s par La m amp me personne e L infirmier e dipl m e d tat IDE est habilit e administrer Les m dicaments en application m cup CAE EIE RT mm QD Un TES QD O E SO vA q9 E m O AT qe um dies un e E W ze y d une prescription m dicale qui sauf urgence est crite dat e et sign e 7 o d un protocole crit dat et sign par un m decin 7 LIDE est personnellement responsable des actes qu il elle est habilit e effectuer Lorsque les actes d aide La prise de m dicaments non injectables sont accomplis en collaboration avec un e aide soignant e AS ou aide m dico psychologique AMP ils se font sous La responsabilit de UIDE lorsque Le traitement n est pas administr par UIDE UIDE doit y organiser La collaboration avec Les AS ou AMP en contr lant Leur connaissance comp tences et pratiques y transmettre Les instructions n cessaires l administration 4 2421 y coordonner les informations relatives aux soins dossier m dical du r sident e D une mani re g n
58. heimer et d mences apparent es Orea oo A SN i M decin Pharmacien IDE 1 Aide Principaux enjeux e Les troubles du comportement surviennent chez 80 X des patients atteints de La maladie d Alzheimer ou d une d mence apparent e e 18 des patients atteints de la maladie d Alzheimer sont trait s par neuroleptiques et jusqu 27 des r sidents en EHPAD Or ces prescriptions de neuroleptiques sont d l t res et inappropri es dans La plupart des cas dans cette population sur risque de chute pneumopathie dinhalation r tention aigu d urine perte d autonomie somnolence aggravation des troubles cognitifs AVC et d c s e La prise en charge non m dicamenteuse des troubles du comportement doit toujours tre privil gi e Points cl s Les prescriptions de psychotropes chez Les sujets g s sont toutes risque d conseill es et doivent tre limit es au cas incontournables La r valuation du rapport b n fice risque est indispensable lors de chaque initiation introduction de psychotropes et r guli rement par La suite 84 QD D HESS D ue D as a qe Un QD D a D SO W ces D D D ie N LI L D O Le Oo o gt Un D D EIE Cu D O Ned 5 D Z D Avant d envisager une prescription Orienter Canaliser R assurer Respecter e Pr venir et anticiper Les troubles du comportement y Anticiper l entr e e
59. heresse buccale r tention urinaire constipation abaissement du seuil pileptogene hypotension orthostatique allongement du QT etc gt gt Ces m dicaments doivent faire l objet d un suivi particulier et d une valuation r guli re g 2421 gt Famille des Tricycliques 7 Amitryptyline Laroxyl9 5 10 mg par jour pendant 1 semaine Le soir au coucher puis augmenter par palier de 3 5 mg tous Les 3 5 jours selon tol rance 1 goutte 1 mg rechercher La dose minimale efficace R valuer Les coprescriptions risque s datif benzodiaz pines par exemple 7 Clomipramine chlorhydrate Anafranil palier de 10 mg par semaine en mono prise 25 75 mg j dose maximale jusqu l obtention d une efficacit antalgique suffisante et selon La tol rance max 75 mg j gt Famille des inhibiteurs de la recapture de la s rotonine IRSNA 7 Utiliser en 2 intention 7 Dulox tine ex Cymbalta pour les douleurs neuropathiques diab tiques p riph riques A gt gt Tramadol en 1 intention dans le cas sp cifique des douleurs neuropathiques avec composante nociceptive sinon utiliser en 2 intention gt Attention en cas d association aux IRS IRSNa antid presseurs tricycliques risque de lt syndrome s rotoninergique naus es diarrh e agitation troubles du comportement hallucinations tremblements rigidit musculaire myoclonies tachycardie hyperthermie QU m _
60. iels toilette et ou habillage impossibles le malade exprimant son opposition toute tentative 7e Mouvements possibilit s habituelles inchang es possibilit s habituelles actives limit es le malade vite certains mouvements diminue son p rim tre de marche possibilit s habituelles actives et passives limit es m me aid le malade diminue ses mouvements mouvement impossible toute mobilisation entra nant une opposition RETENTISSEMENT PSYCHOSOCIAL 8e Communication inchang e intensifi e la personne attire l attention de mani re inhabituelle QD _ _ O n o D D 259 pur D aC i D D N OL o diminu e la personne s isole absence ou refus de toute communication Oe Vie sociale participation habituelle aux diff rentes activit s repas animations ateliers th rapeutiques participation aux diff rentes activit s uniquement la sollicitation refus partiel de participation aux diff rentes activit s refus de toute vie sociale 10e Troubles du comportement habituel comportement e troubles du comportement la sollicitation et it ratif e troubles du comportement la sollicitation et permanent e troubles du comportement permanent en dehors de toute sollicitation COPYRIGHT g 2421 QU 5 ue Un D D Q D QD Sem S D ens D s QU az OQ em D Yx chelle D
61. ieux g n ralis s retenir un plus faible taux de r duction O Faire accepter La diminution des doses au moyen du calendrier de d croissance posologi que et ventuellement de L agenda du sommeil constitue une aide utile pour Le suivi YT 9upn ER D m N OQ Q QU N D D D Un D ct QU 5 QU E D ER ez DS Un Tableau des situations viter selon Laroche ML et Coll Qutils Fiche 3 Le circuit du m dicament en EHPAD Fiche 4 la prescription en EHPAD Fiche 5 La fourniture La dispensation et La d tention des m dicaments Fiche 7 l administration des m dicaments en EHPAD Liste pr f rentielle de m dicaments en EHPAD Pour approfondir Am li fiche sur Les benzodiaz pines mai 2012 6 Recommandations sur l arr t des benzodiaz pines HAS Octobre 2007 Liste de m dicaments potentiellement inappropri s La pratique m dicale fran aise de Laroche ML et Coll 2007 VV P P P P P P P P P P P P P P P di P diPF dP MP diPiy PPP aa Antibiotiques L Direct ra nat hs I M decin Pharmacien IDE l Aide ad Principaux enjeux Le vieillissement a un effet direct sur Le syst me immunitaire avec une fragilisation des barri res cutan o muqueuses Les d fenses immunitaires chez le sujet g sont moins efficaces le rendant plus vuln rable face aux infections La prescription d antibiotiques chez Le sujet g n cessite des pr caut
62. ifs non tablie dans Les autres troubles des sympt mes psycho comportementaux de La d mence notamment dans l agitation Seul Les psychoses et syndromes d lirants av r s rel vent d un traitement par NL Pour approfondir Liste de Laroche ML et coll Eur J Clin Pharmacol 2007 63 752 31 Malette Mobiqual Alzheimer gt Programmes de La Haute Autorit de Sant PMSA Prescription M dicamenteuse chez Le Sujet Ag et AMI AUzheimer Indicateurs Alerte Maitrise latrog nie dans La maladie d Alzheimer La pr vention des chutes O Dreq i at is i M decin Pharmacien IDE 1 Aide td Principaux enjeux e Plus dune personne g e de plus de 75 ans sur trois tombe au moins une fois dans L ann e Plus de 25 de ces personnes g es d c deront dans l ann e suivant La chute e Les chutes sont pr dictives d une perte d autonomie avec une mortalit 4 fois plus importante fracture du col du f mur de La hanche trauma etc 6 l est relativement ais d identifier Les sujets risque de chute et de proposer des strat gies de r duction de ce risque Points cl s Les personnes g es chutent principalement au moment des transferts matin et nuit y L intervention d un kin sith rapeuthe et d un ergoth rapeuthe permet de Limiter Les risques Le risque de chuter est cinq fois plus lev chez les personnes g es qui ont peur de tomber d apr s une tude men e en Rh ne Alpes pr sent
63. in de diminuer Le risque Pour approfondir 6 Recommandations pour Le diagnostic et La prise en charge de l insuffisance cardiaque du sujet g Soci t fran aise de cardiologie Soci t fran aise de g riatrie et de g rontologie 2004 Anticoagulants J Direction C Aide soignant v M decin Pharmacien IDE Les sp cialit s concern es AntiitaminesK Previscan Coumadine Sintrom _Lovenox Innohep9 Lrragmine Ar tra m Xarelto Pradaxa _Eliquis Anticoagulants Liste non exhaustive Principaux enjeux O Les anticoagulants font partie des m dicaments r guli rement prescrits chez Le sujet g 17 des r sidents d EHPAD en Basse Normandie sont sous anticoagulants et sont l origine de nombreux v nements ind sirables graves h morragie ou thrombose Les anticoagulants fluidifient Le sang et pr viennent l apparition de caillots dans La circulation ou thrombose Leur posologie doit amp tre adapt e et valu e r guli rement Car un surdosage augmente Le risque h morragique 7 un sous dosage augmente le risque de thrombose ou d accident vasculaire c r bral chez un patient ayant une fibrillation atriale Points cl s O Tousles anticoagulants doivent tre utilis s avec prudence chez Le sujet g de plus de 75 ans Le risque h morragique tant plus lev dans cette population Ce risque h morragique devra tre valu
64. inattendus survenant suite La prise de m dicaments Les professionnels de sant concern s doivent Le d clarer au centre r gional de pharmacovigilance 02 3106 46 72 ou par mail pharmacovigiLancegchu caen fr Pour approfondir 0 Liste pr f rentielle des m dicaments Arr t du 31 mars 1999 article 9 6 Donn es internationales concernant les stabilit s et compatibilit s des m dicaments injectables http www infostab fr e informations ind pendantes sur Les m dicaments http www theriaque org D Ee m Gr e O e e D OL D Ee CDS ES QD TON QD a E OL D Un Ku OQ Un D Un QDA ais OL 3 D Un CT ms D Fiche 7 L administration des m dicaments en EHPAD Dir anant TUR O M decin L Pharmacien IDE mm Principaux enjeux L administration est une tape cumulant Les risques li s aux tapes pr c dentes de prescription et de dispensation en ce sens elle est la derni re tape pour mettre en ceuvre une barri re ultime d interception l tape d administration repr sente 60 des erreurs m dicamenteuses d clar es aupr s du guichet de L agence nationale de s curit des m dicaments ANSM 0 a vigilance du professionnel charg de cette ultime tape doit tre optimale Points cl s Tout m dicament administr doit tre trac dans Le dossier m dical du r sident y compris pour Les r sidents autonomes
65. ions particuli res Antibiotiques Points cl s O Les facteurs de risque infectieux 7 immunod pression y d nutrition polypathologie et polym dication 7 hospitalisation r cente y comorbidit s cancer diab te 7 alitement O Toute fi vre nest pas forc ment bact rienne En dehors des tats septiques s v res Le traitement n est g n ralement pas urgent Priorit Etablir Le diagnostic si l examen clinique ne suffit pas pratiquer des examens compl mentaires d imagerie et ou de biologie V rifier que tous Les pr l vements thiquement raisonnables et possibles en vue d un diagnostic microbiologique ont t r alis s D cider rapidement o prendre en charge le r sident EHPAD ou h pital e D buter rapidement une antibioth rapie en face d une pathologie potentiellement s v re mais savoir aussi valuer son efficacit La modifier et La stopper O Savoir adapter ses choix th rapeutiques en fonction de l volution de U pid miologie et des r sistances microbiennes O Savoir reconna tre Les objectifs th rapeutiques de L ATB 1 L 6 Vacciner contre La grippe saisonni re et contre Le pneumocoque O la prescription d antibiotiques et son motif doivent tre trac s 6 L antibioth rapie doit syst matiquement tre r valu e 48 72h et 7 10 jours r sultats bact riologiques GT 9u2t3 O Cette r valuation doit galement tre trac e Minimiser l usage des antibi
66. ions sont susceptibles de majorer Les risques h morragiques patients g s insuffisance r nale faible poids corporel lt 50 kg associations m dicamenteuses pathologies ou interventions associ es un risque La fonction r nale doit tre syst matiquement valu e avant la mise en route dun traitement par un NACO Fiche 11 N 355 C m m D qe OQ LU 15 Cx lt L 7 Les NACO n ont pas d antidote sp cifique N i 7 Les NACO sont sujets un risque de m susage en raison gt Des dosages diff rents en fonction des indications en traitement prophylactique ou curatif A gt De l absence de surveillance biologique pouvant impliquer une moins bonne 2 observance et une moins bonne surveillance d gt Des risques h morragiques associ s l insuffisance r nale l ge et au faible poids corporel H parines Prescrire en Ul kg j Le traitement doit tre aussi court que possible avec un relais AVK pr coce J1 Le risque de thrombop nie induite par l h parine est lev avec Les H parines Non fractionn es v rifier Les ant c dents injection des h parines en sous cutan e doit tre r alis e sur Le patient allong alternativement du c t droit et du c t gauche de La ceinture abdominale La seringue doit ensuite tre jet e dans un conteneur aiguille sans tre recapuchonn e B 5 a C 5 c Q J un de re LL
67. maceutiques d tenus autres que Les m dicaments r serv s l usage hospitalier sont fournis aux EHPAD soit par une pharmacie d officine sur commande crite du m decin attach l EHPAD soit par La pharmacie d officine dont Le titulaire a pass convention avec l tablissement cette fin Qutils Fiche 3 Le circuit du m dicament en EHPAD Fiche 4 La prescription en EHPAD Fiche 7 l administration des m dicaments en EHPAD Fiche 8 La dotation pour besoins urgents gt Fiche 9 exemple de chariot de m dicaments d urgence gt Liste pr f rentielle de m dicaments en EHPAD Pour approfondir Guide d autodiagnostic sur le circuit des m dicaments ARS Pays de la Loire Mai 2012 Guide de s curisation du circuit dans Les EHPAD ARS Rh ne Alpes Mars 2012 Le protocole de pr paration des doses administrer et le stockage Dire anant m L M decin Pharmacien IDE 1 Aide dl Principaux enjeux e R gle des 5B administrer au bon r sident Le bon m dicament La bonne dose par La bonne voie au bon moment selon Les bonnes r gles d hygi ne et Le R sum des Caract ristiques du Produit RCP d PATIENT M DICAMENT DOSE VOIE MOMENT Points cl s Pr parer Les piluliers un moment calme dans le service essayer de fixer une heure ad quate e Identifier un endroit d di clairage temp rature humidit et ventilation appropri s afin de ne pas affecte
68. macien IDE 1 Aide dl Principaux enjeux Afin d viter toute rupture de traitement une dotation pour besoins urgents peut tre d tenue dans un EHPAD Lorsqu il ne poss de pas de pharmacie usage int rieur La dotation doit tre stock e dans un Local adapt et s curis a liste de la dotation est tablie modifiable et ajust e chaque ann e par le m decin coordonnateur Le contenu de La dotation est v rifi chaque mois Elle pourra ainsi contenir certains antibiotiques antalgiques m dicaments du syst me cardiovasculaire neurologique ou digestif O0 Toute intervention du personnel soignant IDE et m decin sur La dotation doit tre trac e Lors de toute utilisation ou retrait pour p remption une nouvelle prescription m dicale est r dig e par Le m decin coordonnateur ou d faut Le m decin traitant N 2 D Sp Qus Un C OQ Un D e M OQ O 2 1 D ELS 9 E D I Points cl s Une convention d terminant Les conditions dans lesquelles est assur Uapprovision nement de l tablissement doit tre tablie entre l EHPAD et Le m decin attach L tablissement et ou Le pharmacien ayant pass convention avec l tablissement Avant La conclusion de ladite convention l tablissement en communique pour avis Le texte au directeur g n ral de L agence r gionale de sant et au conseil de l ordre des pharmaciens y compris en cas de renouvellement de
69. mg 10 mg de morphine orale 3 Morphine sous cutan e 5 mg 10 mg de morphine orale 2 Oxycodone orale 10 mg 20 mg de morphine orale 2 Oxycodone IV et SC 3 3 mg 10 mg de morphine orale 3 Hydomorphone 4 mg 30 mg de morphine orale ps Fentanyl transdermique 25 pg h 60 mg de morphine orale 100 150 O OD Q Outils Un HER S Fiche 18 lt La prise en charge de La douleur Un Fiche 3 Le circuit du m dicament en EHPAD Fiche 4 lt la prescription en EHPAD Fiche 5 La fourniture La dispensation et La d tention des m dicaments Fiche 7 l administration des m dicaments en EHPAD Fiche 8 La dotation pour besoins urgents gt Fiche 9 exemple de chariot de m dicaments d urgence Liste pr f rentielle de m dicaments en EHPAD Pour approfondir Soci t fran aise d tude et de traitement de la douleur Site http www sfetd douleur org textesOfficiels SFETD index phtml Protocole Naloxone Protocole Emta Protocole Kalinox du R seau R gional Douleur de Basse Normandie Site http www douleur rrdbn org R seau R gional Douleur de Basse Normandie DVD de formation La douleur chez La personne g e 2011 Soci t Fran aise d Accompagnement et de soins Palliatifs Site http www sfap org Mobiqual Douleur chez La personne g e 2012 Institut UPSA de La douleur http www nstitut upsa douleur org Fiche 14 Benzodiaz pines et apparent s
70. n aux professionnels de sant Agence Nationale de l valuation et de La qualit des Etablissements et des Services sociaux et M dicosociaux ANESM Recommandation F vrier 2009 l accompagnement des personnes atteintes d une maladie d Alzheimer o apparent e en tablissement m dicosocial Alimentation et repas P 20 et 21 9 T D Sc D ES m O Z C D C OL ODN CT an Gul O ES 0 Grammage des repas et composition des repas des personnes g es en institution GEMRCN site om dit http www omedit basse normandie fr L adaptation posologique des Antivitamines K Direction i nant v M decin Pharmacien IDE QO Aide SOI 2 Les sp cialit s concern es Coumadine Warfarine Previscan Fluindione Sintrom Acenocoumarol Principaux enjeux e La posologie dun AVK est strictement individuelle en raison d une importante variabilit interindividuelle chez Le sujet g Le traitement doit tre d but par une dose plus faible que chez Le sujet jeune La dose moyenne d quilibre est plus faible chez le sujet g que chez le sujet jeune habituellement 1 2 3 4 de la dose e LINR International Normalized Ratio permet de d terminer La dose efficace pour le patient e L INR est L examen biologique de r f rence qui permet La surveillance de l activit de ce m dicament pour adapter La posologie SZ Un QD e o p
71. n Q IDE Q AS Q Autre Paraphe Q M decin Q IDE Q AS Q Autre Paraphe Q M decin Q IDE Q AS Q Autre Paraphe Identification du patient Q M decin Q IDE Q AS Q Autre Paraphe Q M decin Q IDE Q AS Q Autre Paraphe Q M decin Q IDE Q AS Q Autre Paraphe Fiche 18 E ED D 2 O ES o D 1e D D va qe zc U C D D Un TE S o 2 g 2421 QU 5 Un D D Q D QD es D ens D EE QU az OQ em D m chelle ALGOPLUSS Echelle d valuation comportementale de la douleur aigu chez la personne g e pr sentant des troubles de la communication verbale L chelle ALGOPLUS n est pas un mini DOLOPLUSS Elle a t sp cifiquement d velopp e pour l h t ro valuation de la douleur aigu chez la personne g e et repose sur une observation somatique et non pas sur des changements de comportements 5a passation dure moins d une minute L utilisation d ALGOPLUSS est particuli rement recommand e pour le d pistage et l valuation des pathologies douloureuses aigu s par exemple fracture p riode post op ratoire isch mie lumbago zona r tention urinaire acc s douloureux transitoires par exemple n vralgie faciale pouss e douloureuse sur cancer douleurs provoqu es par les soins ou les actes m dicaux diagnostiques CONSEILS D UTI
72. n EHPAD projet de vie individualis laborer avant l entr e en EHPAD il doit ensuite tre r guli rement remis jour en quipe int grant si besoin Le NPl es Le NPl es est un Inventaire NeuroPsychiatrique NPI en version pour Equipe Soignante IL sagit d un ensemble de crit res dont Le but est de recueillir des informations sur La pr sence de TC Dix domaines comportementaux et deux domaines neuro v g tatifs sont valu s et cot s par fr quence gravit et retentissement sur L activit professionnel Pour plus d information http www travail solidarite gouv fr IMG pdf NPI ES pdf 7 Ne jamais contraindre adapter l environnement la prise en charge y Eviter l opposition verbale y Eviter la contention physique sauf protocole pr cis et maftris par le personneU 9 9uptj 7 Privil gier un environnement calme et adapt lumi re bruits stimulations adapt es enlever les objets dangereux y Aides et stimulations sensorielles et cognitives adapt es musique couleur souvenirs photos y Communication adapt e ne pas insister revenir plus tard savoir se mettre l cart viter Les affrontements Se mettre en face attirer le regard la bonne distance la bonne hauteur Parler calmement sans hausser le ton Se nommer nommer la personne Faire des phrases simples gt tablir un contact physique gt viter les interdits et le lt non gt viter les situations d
73. n trouble du comportement La douleur elle doit tre valu e de mani re syst matique avec une chelle d valuation adapt e Une infection sous jacente liminer une pneumopathie ou une infection urinaire basse e Un globe v sical r tention d urine ou une constipation F caLome e Une d faillance d organe insuffisance cardiaque gt gt gt Eliminer une cause m dicamenteuse ou iatrog nique e En analysant Les prescriptions m dicamenteuses en cours e En recherchant l introduction r cente d un nouveau m dicament ou la pr sence d un m dicament risque confusionnel comme par exemple M dicaments effet anticholinergique gt Antid presseurs tricycliques ex amitriptyline Laroxyl CLomipramine Anafranil gt Neuroleptiques antipsychotiques ex Clozapine Leponex gt Antiparkinsoniens ex trihexyphenidyle Artane Parkinane gt Antihistaminiques ex hydroxyzine Atarax9 M dicaments de la vessie instable oxybutynine Ditropan fLaxovate Urispas9 Les Benzodiaz pines surtout Longue demi vie ex bromaz pam Lexomil9 Diaz pam Valium Praz pam Lysanxia Les Antalgiques opiac s Tous Les d riv s de La morphine Un D SO SESS C D ue D as a qe Un QD D a D SO W Js D D D ie N c D O Le qe A gt 0A D 3 o EN as D _ O ES 5 D Z Mais aussi les Quinolone
74. nts fr quemment utilis s chez Le sujet g Aminoside Ampicilline FQ Ciprofloxacine Linezolide Azithromycine Clarithro et rythromycine M tronidazole Rifampicine T tracycline TMT SXT AmphoB cyclosporine cisplatine diur tiques de L anse tacrolimus vancomycine Allopurinol Aluminium fer Mg Zn chiiasides SUIGIS UTSlss Antiarythmiques Ca Th ophylline Warfarine IRSS IMAO Aluminium Mg Inhibiteurs des canaux calciques inhibiteurs de l HMGCoA reductase ciclosporine digoxine th ophylline warfarine bromo Warfarine Alcool Antiacides Antiarythmiques BZD inhibiteurs canaux Ca cortico des digoxine enalapril OP m thadone ph nytoine tamoxif ne th ophylline Ac valpro que voriconazole warfarine Aluminium Ca fer Mg antiacide bismuth Ph nytoine Sulfamides Warfarine N phrotoxicit Rash Diminution de L absorption des FQ Tb du rythme ventriculaire Diminution absorption de FQ Augmentation th ophyllinel Augmentation effet anticoagulant Syndrome s rotoninergique Diminution absorption de L ATB Augmentation de concentration ou de l effet de l agent ou augmentation de macrolide Augmentation de l effet anticoagulant Effet antabuse Diminution absorption de rifampicine Diminution de concentration ou de L effet de l agent Diminution de L absorption de t tracycline Augmentation ph nytoine Hypoglyc mie
75. ois fix s sont inactifs En cas d hypoalbumin mie La Liaison des m dicaments L albumine est moins importante La forme active de ces m dicaments est donc plus importante pouvant entra ner un surdosage ex AVK O P f uni Er E SO B D m E 2 FES C D gt SO que ay D zx Points cl s Crit res HAS de la d nutrition i D nutrition D nutrition s v re Perte de poids 2 5 en 1 mois ou2 10 Perte de poids 2 10 en 1 mois ou 2 15 en 6 mois en 6 mois ET OU IMC poids taille 21 ET OU IMC poids taille lt 18 ET OU Albumin mie lt 35 g L interpr ter ET OU Albumin mie lt 30 g l interpr ter en tenant compte de L tat inflammatoire en tenant compte de l tat inflammatoire du patient du patient Score MNA 17 30 Mini Nutritional Assessment oL 9491 QD 35 CDS lt D zb e E ae D E QD e DS C CT D m Q m e l albumin mie doit tre interpr t e en fonction de l tat hydro lectrolytique et infLammatoire du patient L tat d hydratation influe sur ce param tre biologique La d shydratation donnera une fausse hyperalbumin mie 0e L IMC est parfois difficile suivre en EHPAD avec une mesure de la taille qui peut tre difficile pr f rer dans ce cas Le suivi du poids et de l albumin mie Plus la prise en charge de La d nutrition est pr coce plus elle est efficac
76. otiques Large spectre de fa on empirique Privil gier La voie orale Si voie injectable in vitable relais oral d s que possible 6 La plupart des ATB sont limin s par voie r nale attention La clairance La cr atinine O interactions potentialisation du risque h morragique avec les AVK surveillance de UINR 6e Diarrh es post antibiotique attention au Clostridium Difficile Risque de mycoses candidoses senbnoiqquy 9 A Tableau des effets ind sirables fr quents de certains antibiotiques chez Le sujet g Aminoside N phrotoxicit et ototoxicit T H patotoxicit Isoniazide Coloration orang e des urines et selles interactions Rifampicine m dicamenteuses Diarrh e fi vre n phrite interstitielle rash cytop nie B ta Lactamines Apport en sel 50 mg million d unit s volume de la P nicilline G perfusion Carbap n mes Convulsions Clindamycine Diarrh e et colite C difficile Naus es vomissements effets neurologiques centraux convulsions allongement du QT FQ Linezolide Thrombocytop nie an mie Troubles digestifs alLongement QT ototoxicit Macrolides et azalides E h patite cholestatique interactions T tracycline Photosensibilit TMP SXT H matotoxicit fi vre hyperkali mie rash Fosfomycine Apport en sel 1 g de fosfo 330 mg de sel A Tableau des interactions courantes entre les antibiotiques et des m dicame
77. ou gal 5 30 signe la douleur Pour les scores inf rieurs ce seuil il faut laisser le b n fice du doute au malade si le comportement observ change avec la prise d antalgique la douleur sera donc incrimin e L ECHELLE COTE LA DOULEUR ET NON LA DEPRESSION LA DEPENDANCE OU LES FONCTIONS COGNITIVES l existe de nombreux outils adapt s chaque situation et il est primordial de comprendre que l on cherche rep rer les chan gements de comportement li s une ventuelle douleur Ainsi pour les items 6 et 7 on n value pas la d pendance ou l auto nomie mais bien la douleur O 10 NE PAS RECOURIR SYSTEMATIQUEMENT A L ECHELLE DOLOPLUS Lorsque la personne g e est communicante et coop rante il est logique d utiliser les outils d auto valuation Cependant au moindre doute l h t ro valuation vitera la sous estimation VALUATION COMPORTEMENTALE DE LA DOULEUR 2 Nom du patient CHEZ LA PERSONNE AGEE chelle ECPA Date Heure Service Nom du cotateur l OBSERVATION AVANT LES SOINS EXPRESSION DU VISAGE REGARD ET MIMIQUE Visage d tendu Visage soucieux Le sujet grimace de temps en temps Regard effray et ou visage crisp Expression compl tement fig e 2 POSITION SPONTAN E au repos recherche d une attitude ou position antalgique Aucune position antalgique Le sujet vite une position Le sujet choisit une position antalgique Le sujet recherche sans succ s une
78. pe allergie contre indication ou au contraire indication ex antibioprophylaxie 0e doit adapter La forme gal nique du traitement en cas de trouble de d glutition pour viter d craser des m dicaments lib ration prolong e ou d ouvrir des g lules au principe actif non gastror sistant par exemple D Un D D 2 D i ES i D D w D LE D D N p CE D 25 D DE Hes C D CO D C E D M Toute retranscription ou recopiage de prescription constitue une source d erreur Art L111O 8 du CSP L 311 3 du CASE L162 2 du CSS 2 Art L 5132 3 4 5 21 29 30 du CSP 3 Art 3 et 4 de l arr t du 30 d cembre 2010 met en place La commission de coordination g riatrique dont il assure La pr sidence veille L application des bonnes pratiques g riatriques p sug l contribue aupr s des professionnels de sant La bonne adaptation des prescriptions de m dicaments et des produits et prestations aux imp ratifs g riatriques e l labore une liste par classes des m dicaments utiliser pr f rentiellement en collaboration avec Les m decins traitants des r sidents et Le cas ch ant avec le pharmacien en particulier Lors de La commission de coordination g riatrique contribue La mise en uvre d une politique de formation et participe aux actions d information des professionnels labore un dossier type de soins e Il identifie
79. quants verapamil amiodarone quinidine fLecainide disopyramide diltiazem Attention aux collyres atropiniques et b ta bloquants O Eviter La r glisse noire car elle peut occasionner des battements cardiaques irr guliers S tr CD Q m D Un 6 Un dosage plasmatique de la digoxine digoxin mie doit tre r alis au 7 jour de traitement puis r guli rement La digoxin mie doit tre comprise entre 0 4 et 0 8 ng mL 6 La digoxin mie peut tre augment e en cas y dinsuffisance r nale surveiller La clairance de la cr atinine y dhypothyroidie y dhypoxie en cas d insuffisance respiratoire d association un macrolide tramadol v rapamil amiodarone par exemple 6 La digoxin mie peut tre diminu e en cas y dassociation avec un topique gastro intestinal un anti acide en vente libre Surveiller le ionogramme natr mie cr atinine et en particulier La kali mie L hypokali mie majore La toxicit cardiaque des digitaliques surveiller La kali mie Lors de toute nouvelle association m dicamenteuse avec un traitement hypokali miant ex diur tiques hypokali miant Laxatifs stimulants corticoides corriger une ventuelle hypokali mie Oe Surveiller Les signes de toxicit cardiaque avec les m dicaments entra nant des troubles du rythme v rapamil amiodarone quinidine fl ca nide disopyramide 6 Restreindre Le stockage et ou limiter l acc s ces m dicaments af
80. r les conditions de stockage des m dicaments ainsi que Leur qualit 6e La pr paration des doses est r aliser par Le pharmacien ou Le pr parateur sous La responsabilit du pharmacien ou L infirmier I Prescription a qualit de La pr paration du pilulier d pend de La qualit de La prescription QE D Les TES A je ES o 70 N QD UN TE UN QD EU I qe qe Gy SO OL QD O QD ED O aS g le QD e V rifier que La prescription correspond bien La derni re en date Toutes les prescriptions doivent comporter l identification du prescripteur nom et signature et doivent tre dat es et sign es Un document unique permet de r unir L ensemble des prescriptions m dicales Les prescriptions doivent faire l objet d une analyse pharmaceutique v rification de l absence d interaction ou de contre indication 0e Restreindre Le nombre de sp cialit s prescrites pour Les r sidents tablir une liste pr f rentielle des m dicaments afin d viter Les risques de confusions et de favoriser Les connaissances sur Les modalit s de prise et de conservation 9 9uJ9I Elaboration du pilulier Ne pas d ranger le personnel pendant toute La dur e d une pr paration Effectuer La pr paration en une seule fois pour viter tout risque d erreur R aliser une seule pr paration pour un r sident La fois afin d viter Les
81. r rrdbn org Pour approfondir R seau R gional Douleur de Basse Normandie Le DVD de formation La douleur chez La personne g e 2011 sur demande aupr s du RRDBN titre gratuit e R seauR gional Douleur de Basse Normandie douleurs neuropathiques en canc rologie Recommandations d utilisation de La cr me EMLA Pr vention des douleurs li es aux soins R seau R gional Douleur de Basse Normandie et Unit mobile douleur du CHRU de Caen Guide pratique d utilisation des opiac s Protocole MEOPA e Mobiqual Douleur chez la personne g e 2012 QU m _ Un D D Q D QD S D TE D E QU az OQ em D m La pr vention de la d nutrition Direction M ianant v M decin Pharmacien IDE 7 Aide SO Principaux enjeux La d nutrition augmente avec l ge 7 Selon une tude r gionale une personne g e de plus de 75 ans vivant en EHPAD sur 10 pr sente une d nutrition s v re La pr valence en France oscille entre 15 et 38 pour Les sujets vivant en institution La d nutrition entra ne ou aggrave un tat de fragilit ou de d pendance et favorise La survenue de comorbidit s infection escarres chutes en particulier 6 La d nutrition augmente le risque de iatrog nie m dicamenteuse y Un r sident fragilis est plus expos aux effets ind sirables m dicamenteux 7 L atbumine fixe de nombreux m dicaments qui une f
82. rapeutique prise de m dicaments cardiovasculaires psychotropes antalgiques de pallier 2 et 3 anticoagulants AINS antidiab tiques oraux e Les modalit s de gestion des traitements m dicamenteux sont d finies avec Le r sident ou son repr sentant dans Le projet personnalis individualis en fonction de son degr d autonomie 7 Pour Les r sidents autonomes la concertation porte sur l autogestion de Leur traitement La gestion de leur pharmacie personnelle notamment pour La gestion des p rim s Les conditions d approvisionnement des m dicaments Outils Fiche 4 la prescription en EHPAD Fiche 5 la fourniture La dispensation et La d tention des m dicaments gt Fiche 7 l administration des m dicaments en EHPAD Fiche 8 la dotation pour besoins urgents gt OG Fiche 9 exemple de chariot de m dicaments d urgence gt 0 Liste pr f rentielle de m dicaments en EHPAD Pour approfondir 0 Guide d autodiagnostic sur Le circuit des m dicaments ARS Pays de la Loire Mai 2012 D E m c CT OL C E D c C QD S D Gr D mm BB m 2 T Guide de s curisation du circuit dans Les EHPAD ARS Rh ne Alpes Mars 2012 Fiche 4 La prescription en EHPAD Dire anant Iv M decin Pharmacien 1DE Ls Principaux enjeux S curiser le circuit des m dicaments en r duisant Les erreurs vitables l tape de prescription
83. regard attentif et semble craindre la mobilisation et les soins Le sujet retient de la main ou guide les gestes lors de la mobilisation ou des soins Le sujet adopte une position antalgique lors de la mobilisation ou des soins Le sujet s oppose la mobilisation ou aux soins U ND 7 R actions pendant les SOINS des ZONES DOULOUREUSES Aucune r action pendant les soins R action pendant les soins sans plus R action au TOUCHER des zones douloureuses R action l EFFLEUREMENT des zones douloureuses L approche des zones est impossible U ND 8 PLAINTES exprim es PENDANT le soin Le sujet ne se plaint pas Le sujet se plaint si le soignant s adresse lui Le sujet se plaint d s la pr sence du soignant Le sujet g mit ou pleure silencieusement de facon spontan e Le sujet crie ou se plaint violemment de facon spontan e OU ND Fiche 18 D L O E o p D 259 pur D 2e i D D Un ium OL o chelle ECPA Tous les mots de l chelle sont issus du vocabulaire des soignants sans Intervention de m decins g 2421 L chelle comprend 8 items avec 5 modalit s de r ponses cot es de 0 4 Chaque niveau repr sente un degr de douleur croissante et est exclusif des autres pour le m me item Le score total varie donc de 0 absence de douleur 32 douleur totale CONSEILS D UTILISATION Les tudes statistiques de l ECPA a
84. risques d erreurs et de contaminations crois es un nettoyage est pr vu entre 2 pr parations e V rifier que le pilulier est vide et propre Pour Les pr parations La semaine v rifier l ordre des jours des piluliers e Identification du pilulier au nom pr nom date de naissance num ro de chambre et photo du r sident V rifier que Le nom du patient sur Le pilulier correspond La prescription e Pr parer le pilulier au regard de la derni re prescription y V rifier Le nom et Le dosage du m dicament ainsi que sa date de p remption 7 V rifier La voie d administration y R partir Les doses dans le pilulier en fonction de La posologie Pr server l identification du m dicament jusqu l administration conserver le conditionnement unitaire primaire des m dicaments mis en place par Le fabricant viter de d couper Les blisters non unitaires et de Laisser des 1 4 o 1 2 comprim s nus D Ee m Gr e O e e D OL D Ee CDS ES QD UN QD a E OL D Un Ku OQ Un D Un QDA ais OL 3 D Un CT um D xU y Lorsque plusieurs m dicaments pr sent s sous des conditionnements unitaires sont destin s tre m lang s dans une m me alv ole du pilulier et que Le reconditionnement est effectu l avance pour une dur e de 28 jours Le conditionnement unitaire doit imp rativement tre conserv z En l absence de conditionnement unitaire et Lor
85. s les Diur tiques les Digitaliques les Hypo glyc miants e En recherchant et en corrigeant une hyponatr mie m dicamenteuse exemple inhibiteurs de La recapture de la s rotonine fluoxetine Prozac Paroxetine Deroxat citalopam Seroprami par exemple 9T 9u21 A D mn O D a EG E D ce QD m QD S D D gt e N 3 D E D EN D GT O CDS 3 D Ey m D Un QD Ew D QD DEN D z cr CDS D Un 5 VENIT Si recours La prescription m dicamenteuse N Le recours un avis d expert est indispensable Exemples de mol cules en fonction du type de trouble du comportement eui neuroleptiques ou anti cholinest rasique Traitement envisageable D mence d Alzheimer Groupe 1 Groupe 2 Groupe 3 Psychose Affectivit Apathie OUI NON antid presseurs privil gier et ou Les th rapies anxiolytiques D pression RISPERIDONE 0 25 1 mg j max 2 mg Maladie de Parkinson sans d mence CLOZAPINE d buter 12 5 mg palier d augmentation poso Logique de 25 mg Maladie de Parkinson avec d mence RIVASTIGMINE d marrer 1 5 mg AXI jour D mence corps de Lewy RIVASTIGMINE d marrer 1 5 mg AXI jour NB R action d hypersensibilit avec Les NL typiques et atypiques dans Les d mences corps de Lewy 42 QD D ge c 42 42 i un zr
86. s qu ils soient pr par s sur place ou par une pharmacie d officine doit tre pr vue Une zone de stockage distincte doit tre pr vue pour les m dicaments partiellement utilis s Les traitements de courte dur e ne doivent pas tre mis dans Le pilulier ex antibiotiques AVK pendant La p riode d adaptation posologique Pour Les flacons gouttes multi doses ne pas m langer plusieurs produits et pr parer Les doses administrer extemporan ment juste avant La prise Noter Le nom du r sident et la date d ouverture sur chaque flacon Pour les injectables Les poches de perfusion doivent tre tiquet es sans crire au feutre dessus 6e Des proc dures relatives La sant l hygi ne et l habillage du personnel et adapt es La PDA sont tablies il est interdit de manger de boire de fumer d introduire et de conserver des denr es alimentaires ainsi que des m dicaments personnels en dehors des zones pr vues cet effet dans Les zones d di es La PDA Fiche 6 Ce QD us I A e pS O N QD Un O TO N QD O O AT o E o Gy SO ue OL QD O QD xD O W A ad Gee QD Toute anomalie de pr paration doit faire l objet d un enregistrement et d un retour en interne afin de mettre en place des mesures adapt es pour viter qu elle se reproduise 9 9UuJ9I En cas dincident et d apparition d effets ind sirables graves ou
87. s dosage 7 Exemples ph nytoine rifampicine alcool millepertuis inducteurs enzymatiques qui pourront augmenter l limination d un antiasthmatique montelukast et salm t rol Les inhibiteurs vont freiner l limination ou transformation de m dicaments limination h patique pouvant entra ner un surdosage 7 Exemples antifongiques azol s antiviraux jus de pamplemousse amiodarone fluoxetine inhibiteurs enzymatiques qui pourront diminuer l limination d un anxiolytique zolpidem zopiclone e La dur e daction du m dicament ou la demi vie plasmatique t conditionne Le nombre de prises Le m dicament est totalement limin de l organisme au bout de 7 t La demi vie de certains m dicaments est augment e chez Le sujet g Sauf exception iL convient de privil gier Les m dicaments t courte y Exemple Benzodiaz pines privil gier les benzodiaz pines demi vie courte pour viter toute accumulation et somnolence chute 7 Exemple d exception privil gier AVK ayant une t plus longue Coumadine pour limiter le nombre de prises quotidiennes et obtenir un INR plus stable e Le caract re hydrophile ou lipophile du m dicament Les m dicaments se distribuent dans l organisme en fonction de leur affinit pour Les graisses caract re lipophile et pour l eau caract re hydrophile La barri re h mato enc phalique qui s pare Le cerveau du reste de l organisme est perm able aux m dic
88. sque Les m dicaments sont destin s tre m lang s dans une m me alv ole d un pilulier La pr paration des doses administrer ne peut exc der 7 jours galement Lorsqu un pilulier contient au moins Un m dicament qui nest pas sous conditionnement unitaire primaire IL est n cessaire de prendre en compte la stabilit des sp cialit s pharmaceutiques et de veiller ce qu elle ne soit pas alt r e cf Liste des comprim s pouvant tre broy s et des g lules pouvant tre ouvertes Dans la mesure du possible mettre l int gralit du traitement prescrit ou au moins Les formes orales s ches dans le pilulier afin d avoir le minimum de m dicaments en dehors du pilulier sachets suppositoires ovule J e Un double contr le doit tre effectu au moment de l administration par une personne n ayant pas r alis La pr paration Ce contr le doit tre trac Stockage des piluliers pr par s e Dans un endroit s curis fermant cl salle de soins armoire chariot Pour Les m dicaments en si besoin La demande gt exemple antalgiques y Ils ne doivent pas tre pr par s dans Les piluliers z Une dotation est pr voir dans un endroit accessible au moment de l administration y Les sibesoin gt seront g r s en fonction des protocoles tablis dans l EHPAD valid s par Les m decins traitants et Le m decin coordonnateur Une zone de stockage par r sident des pilulier
89. t Effets anticholinergiques gt Troubles cardiaques moindres gt Syndrome m tabolique gt Prise de poids gt Troubles sexuels zuclopenthixol cyam mazine Clozapine olanzapine fLupentixoL etc risperidone qu tiapine aripiprazole etc Neuroleptiques classiques Neuroleptiques atypiques gt Surveillance cardiaque pratiquer un ECG avant La prescription et apr s instauration surveillance de l espace QT gt Surveillance neurologique Les effets ind sirables neurologiques Clozapine lt Quetiapine lt Amisulpiride lt Aripiprazole lt Olanzapine lt SAONE ee SEE Risperidone Surveillance hygi no di t tique prise de poids 9T eu Attention au syndrome malin des neuroleptiques hyperthermie rigidit musculaire intense troubles de conscience choc cardio respiratoire gt Clozapine trouble h matologique et anticholinergique mais tr s peu d effets neurologiques s datif gt Olanzapine effets anticholinergique s datif gt Qu tiapine tr s peu d effets neurologiques pas d effet anti cholinergique s datif anxiolytique gt Amisulpride risperidone aripiprazole pas d effet anticholinergique Effets sp cifiques de certaines mol cules gt Toujours la dose la plus faible possible Le moins Longtemps possible 1 4 ou 1 2 dose par rapport La posologie adulte et adapter La fonction r nale et h patique Pratiquer un ECG avant la prescription
90. t important Il pour faible et 111 pour insuffisant IL est consultable sur Le site de La Haute Autorit de Sant e Tout ajout ou suppression de m dicaments dans une prescription doit s accompagner d une r flexion sur Le b n fice et Le risque que cette action entraine ii u y Lors d un ajout avoir les bons r flexes devant tout nouveau sympt me B r chronologie de survenue signe s clinique s vocateur s comme les chutes l anorexie La confusion La r vision r valuation du traitement passe forc ment par une analyse des pathologies et des m dicaments en cours hi rarchisation et priorisation D Outils Fiche 2 Le management de la prise en charge m dicamenteuse en EHPAD Oe Fiche 4 la prescription en EHPAD Fiches 10 15 m dicaments surveillance particuli re gt 0 Liste pr f rentielle des m dicaments adapt s au sujet g et liste des m dicaments inappropri s T Pour approfondir D Un s CI O E CP O 3 E CD DE A D Un ie D m CD 5 D LA Q 5 mr O m C zy D N RUN D un CE D CP O Mise au point sur Le bon usage des m dicaments en cas de vague de chaleur http ansm santefr var ansm_ site storage original application 349fc63aeabdf262a6c0d2f40713fc4b pdf Site de la HAS wwwhas santefr Outils Prescription M dicamenteuse chez Le Sujet Ag PMSA et indicateurs Alerte et Maitrise de La latrog nie AMI ob
91. tre prescrits sur une ordonnance s curis e et l administration doit tre trac e Les entr es et sorties de stocks doivent tre suivies S 24913 r n D D GT T b QD c Un O D Un QD R m D QD OL D tr ab 5 ct O e D Un CDS cr Q 3 D E IR Un Un contr le r gulier permet de s assurer de l absence de m dicaments p rim s Les m dicaments restants l issue d un traitement doivent tre retourn s la pharmacie pour tre d truits ou rendus La famille En dehors des horaires d ouverture de La pharmacie La pharmacie de garde doit tre connue en appelant Le 32 37 et contact e Une convention relative la fourniture en m dicaments peut tre labor e conjointement entre Le responsable de L EHPAD et Le pharmacien titulaire de l officine pr cisant Les conditions destin es garantir La qualit et La s curit de La dispensation pharmaceutique ainsi que le bon usage des m dicaments en lien avec le m decin coordonnateur Cette convention peut galement d signer un pharmacien r f rent Dotation pour besoins urgents Lorsque Les besoins pharmaceutiques ne justifient pas l existence d une pharmacie des m dicaments destin s des soins urgents peuvent amp tre d tenus et dispens s sous La responsabilit d un m decin attach l tablissement OU d un pharmacien ayant pass convention avec l tablissement Les produits phar
92. ues de d pendance physique et psychique les substances d action interm diaire et sans m tabolite actif dites demi vie courte gt d limination plasmatique doivent tre privil gi es pour viter tout risque d accumulation du m dicament ou de ses m tabolites Lors de prises r p t es 6 Dans les troubles du sommeil Les BZD sont limit es aux troubles s v res du sommeil dans Les cas suivants 7 insomnie occasionnelle ex Lors d un voyage traitement limit 2 ou 5 jours 7 insomnie transitoire ex Lors de la survenue d un d c s d un ami traitement Limit 2 ou 3 semaines Oe Dans les anxi t s s v res traitement limit 8 voire 12 semaines y compris La p riode de r duction de La posologie Danslapr vention et Le traitement du delirium tremens et des autres manifestations du sevrage alcoolique traitement limit de 8 10 jours L arr t des benzodiaz pines doit toujours tre progressif IL peut tre conduit en 4 10 semaines habituellement Sur plusieurs mois pour des utilisateurs de longue dur e ou recevant des posologies lev es de BZD ou m dicaments apparent s Ex diminution initiale de l ordre de 25 de La posologie La premi re semaine gt En cas d checs d arr ts ant rieurs d mence surconsommation r guli re d alcool d pression caract ris e insomnie chronique troubles anxieux caract ris s trouble panique troubles obsessionnels compulsifs troubles anx
93. utorisent la cotation douloureuse La seule mais indispensable pr caution est de coter la dimension du patient par une seule personne Observation avant les soins r ellement avant les soins et non pas de m moire apr s ceux ci Il y aurait alors contamination de la deuxi me Le vocabulaire de l chelle n a jamais pos de probl mes dans les centres o dimension sur la premi re elle a t utilis e La cotation douloureuse n a pas de cadre restrictif on peut coter Le temps de cotation varie selon l entra nement du cotateur mais oscille n importe quel moment et r p ter ad libitum entre et 5 minutes QU m Un D D Q D QD tes D C D EE QU az OQ em D m QUESTIONNAIRE DNA un outil simple pour rechercher les douleurs neuropathiques Pour estimer la probabilit d une douleur neuropathique le patient doit r pondre chaque item des 4 questions ci dessous par oui ou non QUESTION 1 la douleur pr sente t elle une ou plusieurs des caract ristiques suivantes 2 Sensation de froid douloureux 3 D charges lectriques QUESTION 2 la douleur est elle associ e dans la m me r gion un ou plusieurs des sympt mes suivants 4 Fourmillements 5 Picotements 6 Engourdissements 7 D mangeaisons 8 Hypoesth sie au tact IN 9 Hypoesth sie la piq re QUESTION 4 la douleur est elle provoqu e ou augment e par 10 Le
94. vironnement inadapt marches tapis rebords y syndrome d pressif Mini GDS d clin cognitif test MMSE d clin suspect par un score lt 27 30 ou test de l horloge test Codex e est recommand de r aliser Les examens suivants 7 ionogramme sanguin La recherche d une hyponatr mie y dosage s rique de la vitamine D 25OHD 7 h mogramme en cas de signes d appel d an mie 7 ECG en cas de signes d appel cardiaques bradycardie hypotension y dosage de l HbA1c chez Les personnes diab tiques e V rifier pour chaque chute dans Le dossier r sident sil y a 7 un changement r cent d environnement 15 jours 7 un changement r cent de traitement lt 8 jours pour les traitements cardiologiques et psychotropes 15 jours 7 une pathologie aigu r cente 8 jours ou d butant 7 Une hypotension orthostatique y des troubles du comportement apparus ou major s r cemment lt 8 jours Noter ces l ments sur La fiche de chute dans Les conclusions QD uA E CDS lt D a OQ E O D Un O D CT D Un Favoriser la kin sith rapie Les exercices d assouplissement gymnastique douce Tai chi de renforcement musculaire et d entrainement l quilibre utilisation de poids ou de r sistance Les activit s de mobilisation mont e et descente d escaliers avec rampe marche accompagn e l ext rieur Pour approfondir Pr vention des chutes accidentelles
95. yl Pecfent acc s douloureux paroxystique chez des r sidents bien contr l s par un traitement de fond morphinique 10 minutes pour des douleurs canc reuses uniquement Voie transdermique io NE Durogesic 12 16 heures Voie orale Morphine orale LP Skenan LP Moscontin LP9 2 3 heures ONCE Oxycontin LP douleur canc reuse 60 90 minutes Hydromorphone Sophidone LP en 2 re intention douleurs canc reuses 2 heures Points cl s e l valuation de La douleur doit tre r guli re et r alis e par une chelle valid e cf fiche 18 lt La prise en charge de La douleur O La prescription de l opiac doit tre faite sur une ordonnance s curis e elle doit pr ciser Le nombre de prises maximales par 24 heures et Le d lai entre 2 prises Elle doit tre conserv e dans Le dossier O La voie orale doit tre privil gi e L utilisation d une autre voie d administration est justifi e par L inefficacit de La voie orale ou bien mal tol r e ou en cas de probl me de d glutition ou Lors d une indication de PCA Patient Controled Analgesia O Les opiac s forts doivent tre d but s demi dose en lib ration imm diate par rapport l adulte plus jeune 2 5 5 mg per os toutes Les 4h 6h de morphine orale Id alement Le traitement doit tre instaur un moment o la surveillance est optimale matin plut t que Le soir 7 En tenant compte de la fonction r nale et de L

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