Gène et schizophrénie : pour une résistance au fantasme
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1. conomique soient plus mauvais nous pourrions m me faire le pari qu ils seraient meilleurs des caut risations rapides des symp t mes les plus bruyants ne permettant souvent que de diminuer les DMS mais pas de diminuer les journ es d hospitali sation cumul es pour chaque patient Mais entrer dans cette argumentation nous d tourne de notre propos et nous place sur le plan que cette r flexion cherche d placer Pourquoi met on en avant en permanence le risque de chronicisation faisant allusion la prise en charge asilaire des si cles derniers si ce n est parce que l on pense la psychose sur le mod le organique et non psychodynamique Les soins propos s aux patients sont bien diff rents de ceux de ces poques gr ce aux moyens modernes et plus anciens mis notre disposition sur les plans psychoth rapique institutionnel m dicamenteux La d sa silarisation est trop rapidement attribu e aux seules d couvertes neuroleptiques Elle participe galement d une part de 254 l essor psychoth rapique institutionnel qui a redonn au patient psychotique sa place de sujet et d autre part du r tablissement d un contact avec ces patients d une prise en compte de leur discours permis par ces m dicaments De nos jours lPam lioration clinique concomitante du choix d entreprendre tout traitement demandant une certaine mobilisation des quipes participe de la m me dyna mique2. aux soins apparents cette souffrance aigu sous jacente et seulement elle justifiant les soins sous contrainte Ce peut aussi tre une demande de la famille laquelle on est parfois amen ne pas r pondre malgr la patence de troubles car elle semble sous tendue par le rejet du patient et sa stigmatisation comme patient sympt me ou patient d sign Dans ce cas le soignant l institution la soci t sont appel s prendre position dans cette conomie intersubjective On voit l le sens symbo lique que peuvent rev tir les lois actuelles r gissant les hospitalisations sous contrainte dans leur fa on de permettre une triangu lation En somme ce n est pas la psychose en soi qui impose le recours la m decine mais la valeur de sympt me qu elle prend un moment donc de demande d un sujet inscrit dans une constellation familiale et affective Qu advient il de cette dimen sion face un d terminisme g nique Ne faudrait il pas plut t accepter d fi nitivement l existence de la psychose dont le caract re universel est prouv plut t qu essayer de la pr venir par la recherche de g nes Nous pourrions alors axer la recherche sur les soins en tant que r ponse une souffrance subjec tive les seuls ayant vraiment volu Cette recherche inlassable d une causalit d finie associant terrain g n tique et facteurs d clenchants permettant des diagnostics pr c
3. Il n est d ailleurs pas rare de constater l am lioration avant m me sa mise en route Au fond qu est ce que la chronicisation Se situe t elle dans la dur e de l hospi talisation ou bien dans la position des soignants l extr me les hospitalisa tions courtes it ratives ne constituent elles pas la forme moderne de chroni cisation Pourquoi la dimension psycho dynamique est elle progressivement occult e au profit d une causalit organique pr pon d rante Sans doute en partie parce qu l poque de l h g monie psycha nalytique le lien fait dans les histoires des patients psychotiques avec leur d ve loppement psycho affectif infantile le r le d terminant de leurs relations pr coces ont t consid r s comme une causalit directe brute et donc inacceptable Comme si ces aspects psychodynamiques interpellant famille et soignant dans leur d sir propre avaient fait l objet d un refou lement Le sch ma de la recherche d un facteur organique d terminant isoler d signer comme cause une corr lation patrimoine g nique schizophr nie glis sant du m me coup du c t d une causa lit et neutraliser devenant l expression d une r sistance Nous critiquons la rapidit avec laquelle des tudes statistiques ne mettant pourtant en vidence qu un caract re familial ont conduit la probable existence d un facteur g nique dans la schizophr nie Comme si
4. les statistiques ne mettaient en vidence que des faits objectifs et leur interpr tation ne d pendait pas de la subjectivit de celui qui en fait la lecture de sa conception de l tre humain et de la maladie mentale La lecture diff rente qui pourrait en tre faite ne r duirait pas l h ritage de nos parents un g nome mais surtout admettrait un h ritage psychique avec ses richesses et ses failles qui transcende les g n rations et la seule dimension consciente et que le sujet naissant s approprie fait sien de fa on radicalement singuli re sans parfois parvenir chapper certaines modalit s d fensives face l angoisse et un certain rapport l autre et au monde Ainsi le vieux d bat organogen se psychogen se n est pas r solu mais lud dans la tendance actuelle au consensus plurifactoriel tenant compte pr tendu ment de toutes les approches Cela signe pour nous de fa on d n gative un parti pris d organogen se Les facteurs psycho besnote lesthof dynamiques se voient mis au rang de facteurs intercurrents ce qui en r duit la port e La psychoth rapie devient certes utile mais subsidiaire Nier l existence d un sujet avant sa naissance et m me d s sa conception imaginaire n est ce pas l expression d une r sistance reconna tre l incons cient et un abord psychodynamique possible de la psychose Calligaris C Pour une clini
5. pr sentant re des travaux originaux pour Mesure des d ficits attentionnels D dans la maladie de Huntington de J F Camus Les Actualit s H en Psychiatrie 2000 7 236 42 Un grand bravo l auteur pour cette distinction Act M d Int Psychiatrie 18 n 8 octobre 2001 255 pas es
6. b s motsetdes hoffe G ne et schizophr nie pour une r sistance Nous voudrions attirer l attention sur l interpr tation des tudes statistiques de l incidence familiale de la schizo phr nie Nous avons souvent t perplexes devant les conclusions qui en sont tir es sur l tiologie des troubles schizophr niques Pourtant celles ci semblent acquises et appartiennent maintenant au discours dominant De plus le raisonnement ne semble plus souffrir aucune critique De quoi s agit il On nous explique que puisque le risque pour un sujet d tre atteint de schizo phr nie si un membre de sa famille l est cro t avec la proximit de ce lien de parent par exemple risque plus impor tant pour le jumeau h t rozygote d un schizophr ne et encore plus important pour son jumeau homozygote nous aurions l un argument en faveur d un d terminisme et donc d une transmission g nique terme que nous pr f rerons celui de g n tique qui qualifie aussi la gen se de cette affection Afin de bien diff rencier la participation du milieu familial de celle du g nome les tudes sont r alis es aupr s d enfants adopt s pr cocement Ces tudes d adoption confirment la concentration familiale mais sans mettre en vidence de concordance com pl te entre les jumeaux homozygotes Cela montrerait que la survenue des troubles schizophr niques ne peut tre exclus
7. ct M d Int Psychiatrie 18 n 8 octobre 2001 besdmots t lesthom cela il faut accepter que la pens e chappe une mod lisation finie que l labo ration de la personnalit ne s appr hende pas de fa on logique que l h r dit ne se r duit pas au g nome que la psychopathologie de la psychose n est pas standardisable qu au fond chaque psychose est singuli re autrement dit que dans le sympt me en tant qu expres sion d un conflit psychique qu il soit ou non psychotique c est le sujet qui se dit notre sens pour approcher la psycho pathologie de la schizophr nie il est n cessaire de d passer la dimension r elle ou imaginaire de la causalit abandonner nos fantasmes de toute puissance pour accepter que le savoir sur la maladie se trouve du c t du patient Plut t que pointer des similitudes g niques dont ces tudes ne font pas la preuve et rechercher des combinaisons avec des facteurs environnementaux participant au d clen chement de la maladie nous proposons de s attacher aux diff rences qu elles mettent en vidence dans les histoires familiales d approcher ce qui s est jou pour chaque sujet Dans notre optique la non concordance de la maladie pourrait refl ter la diff rence signifiante faisant de chaque individu un tre singulier car une proximit subjective ne veut pas dire une identit Ainsi nous pensons la maladie mentale non pas unique
8. de v rifier tout prix ce qui n est ni plus ni moins qu une hypo th se de d part Pourquoi alors ne pas la remettre en question au lieu de la transformer partir d une conviction en une certitude scientifique Pourquoi ne pas chercher d ventuels biais permet tant l mergence de nouvelles hypoth ses comme le font les chercheurs habituel lement Ainsi l interpr tation des tudes fami liales dans le sens g nique nous semble trop rapide En effet la s gr gation ou la concentration familiales ne montrent pour le moment que l existence d un 252 caract re familial dans cette affection et rien ne prouve que ce caract re familial soit g nomique D une part sur le plan biologique les tudes d adoption ne permettent pas d isoler le r le du g nome de celui du milieu familial qui intervient d s la conception ce qui n chappe pas bon nombre de g n ticiens Mais surtout sur le plan psychique l h r dit proc de aussi du ou des m canismes de l identification qui s op rent en majorit de fa on incons ciente avant m me la conception biologique En effet ils d butent d s la conception imaginaire Le point de d part de l exis tence d un sujet pourrait m me se situer avant que sa conception ne germe dans l imaginaire parental mais un temps mythique Dans cet esprit au del de l existence d un capital g nique commun nous pourrions r
9. ep rer que l importance du lien de parent est corr lative au partage d une histoire inconsciente et une mythologie fami liale d un discours d une communaut signifiante En tant qu individu parlant d positaire et porteur d une parole l tre humain est pr c d puis travers d pass par le langage qui l habite Ses l ments constitutifs conscients et inconscients sont les signifiants dont il h rite de son ascendance et plus g n ralement de l Autre Ceux ci prennent part la d termination subjective des individus d une m me fratrie m me s il n y a pas toujours une proximit familiale dans la r alit Ne voit on pas souvent des enfants adoptifs faire inlassablement des recherches sur leurs origines parce qu ils ressentent intuitivement l impor tance de leur pr histoire inconsciente dans leur tre actuel Ainsi si le risque statistique croissant avec le lien de parent n est pas en soi un argument en faveur d un terrain g nique le principe de vouloir isoler et prouver le r le du g nome par des tudes d adop tion constitue selon nous une erreur de raisonnement C est r futer a priori l importance pour la structuration subjective du bain de signifiants cette prise dans la parole et cette inscription dans une h r dit inconsciente Ne retenir que la conclusion g nique revient d nier ces aspects et signe clairement un parti pris L abse
10. ivement li e ces facteurs g niques mais qu interviendraient des facteurs environnementaux ou CH de Gonesse CH de Pontoise Act M d Int Psychiatrie 18 n 8 octobre 2001 au fantasme dominant P Marin et P Dahan d influence du milieu dans la d cla ration de la maladie Ces th ories n excluent pas alors les approches psycho dynamiques circonscrites sans doute dans le groupe intitul facteurs psycho sociaux Cependant les g nes restent introuvables et les analyses de s gr gation ne par viennent pas d finir des lois de trans mission Persuad s que 1 hypoth se g nique ne manquera pas d tre v rifi e le discours des auteurs glisse dans le sens d une affirmation en assurant que ces tudes de jumeaux et d adoption restent en faveur d un facteur de vuln rabilit g nique lls mettent alors en cause leur m thodologie Les ph notypes c est dire la nosologie actuelle sont remis en question afin de pouvoir mieux appr hender le g notype En somme pour prouver l existence d un terrain g nique les auteurs sont pr ts cr er une nosographie sur mesure Ils cherchent m me mettre en vidence des endoph notypes signes infracliniques pouvant tre rattach s des facteurs de vuln rabilit fantasmant ainsi la possibilit d une pr vention de la maladie chez des individus sains En fait il s agit
11. ment comme une atteinte c r brale mais comme touchant l tre entier du sujet sa position psychique sa relation l autre et son tre au monde Nous ne pensons pas la psychose comme une fatalit mais comme une position subjective volutive Les psychanalystes postulant que les premiers stades de d veloppement psycho affectif de l enfant seraient de l ordre de la psychose la psychose chronique pourrait correspondre une organisation dynamique et cono mique plut t r gressive dans laquelle s inscrit un sujet et susceptible d tre modifi e par des actes psychoth rapiques 253 Ceux ci engagent galement le psychiatre dans son tre ce qui n est pas toujours le cas lorsque l on axe le travail sur un d terminisme g nique si ce n est sous la forme d n gative Le travail dans le transfert consisterait permettre chaque sujet de reprendre sa place d sirante de trouver un autre quilibre psychique Son histoire psychotique quel que soit son d terminisme en fera alors partie int grante telle une cicatrice Il est difficile voire impossible de faire la preuve de l efficacit d un tel travail En effet la part de ce qui se joue dans la relation transf rentielle apr s le d but des troubles dans l volution d un pisode psychotique restera inv rifiable par quelque tude contre placebo chaque cas tant radicalement unique et trouvant une r pon
12. nce radicale de concordance com pl te chez ces sujets au capital g nique identique interpr t e comme la preuve du r le de l influence du milieu et donc la n cessaire prise en compte d un facteur ext rieur au g nome dans la schizo phr nie nous semble le v ritable int r t de ces tudes Pourquoi envisager une intervention de cet environnement uniquement apr s la conception ou apr s la naissance et r duire l existence du sujet na tre son patrimoine g nique Pourquoi limiter son fa onnement ult rieur des facteurs ext rieurs qu ils soient organiques virose etc ou psychiques v nement de vie traumatique dans lesquels ce sujet ne prend aucune part ou le fait au mieux de fa on passive Comme exemple caricatural de ce genre de simplification nous pourrions citer l poque de l int r t port la fonction maternelle dans la psychose la r duction de ce concept au r le jou par la m re de la r alit qui avait abouti la stigma tisation de la m re de psychotique alors que la m re dont il tait question tait une m re mythique Le psychodynamisme ce n est pas a Ce n est pas rechercher un ou des agents pathog nes responsables de la psychose mais c est consid rer que la vie psy chique n existe que dans la complexit des relations intersubjectives et que son sc nario n est jamais crit d avance Pour A
13. oces infracliniques voire ant nataux n a t elle pas pour objectif de pr venir la maladie avec le risque d aboutir une attitude eug nique alors qu il importe de retenir sa dimension symptomatique d une souffrance subjec tive Si personne ni aucune soci t n a pu r duire l incidence de la psychose mais seulement changer la place accord e au patient psychotique c est bien que c est Act M d Int Psychiatrie 18 n 8 octobre 2001 de cette place dont il est question dans cette affection Cela pourrait nous conduire repenser le syst me de soins et en particulier la tendance actuelle de l organisation hospitali re en mati re de psychose chronique En effet personne ne peut se satisfaire de s jours toujours plus courts mesur s selon la dur e moyenne de s jour par les direc tions administratives locales et r gionales des h pitaux Les indices sont choisis pour mesurer ce que l on souhaite voir voluer savoir essentiellement les co ts Faut il inlassablement rechercher la performance et l efficacit que personne ne sait mesurer en mati re de souffrance et de soin psychique Ne faut il pas accepter et re cr er des structures de psychoth rapie institutionnelle dont l objectif premier serait l autonomie psychique du patient La r habilitation psycho sociale et la sortie interviendraient alors de surcro t Nous ne sommes pas s rs que les r sultats en mati re
14. que diff ren tielle des psychoses Point Hors Ligne 1986 Carlier M Robertoux P Psychopathologie et g n tique mode d emploi In Trait de psychopathologie Widl cher D Paris PUF 1994 Dor J L inconscient structur comme un langage In Introduction la lecture de Lacan vol I Paris Deno l 1995 Freud S Psychologie des foules et analy se du moi In Essais de psychanalyse Paris Petite biblioth que Payot 1984 Hardy Bayl MC Le diagnostic en psy chiatrie Paris Nathan universit 1994 Lacan J Le s minaire livre IIT les psy choses 1955 56 Paris Seuil 1981 Lacan J Le s minaire livre XI les quatre concepts fondamentaux de la psychanalyse 1964 Paris Seuil 1973 Martin P dir par Pratiques institu tionnelles et th orie des psychoses Paris L Harmattan 1995 Nasio JD Enseignement de 7 concepts cruciaux de la psychanalyse Paris Petite biblioth que Payot 1988 Nasio JD Cinq le ons sur la th orie de J Lacan Paris Petite biblioth que Payot 1992 Sch rhoff E Leboyer M Vuln rabilit g n tique et schizophr nie Sant mentale 2000 53 GRAND PRIX DITORIAL DU SNPM Notre groupe de presse VIVACTIS MEDIA a particip au Grand Prix ditorial 2001 organis par le Syndicat National de la Presse M dicale SNPM le 4 octobre dernier Les Actualit s en Psychiatrie ont t nomin es pour le prix du meilleur article
15. se unique sa demande de soins Autrement dit personne n est alors en mesure de dire ce qu il en aurait t La psychose chronique serait alors le fait de patients n ayant pas volu autre ment et constat e uniquement a posteriori comme les psychiatres classiques le recommandaient en mati re de schizo phr nie Selon cette conception comment envisager encore un diagnostic ant natal ou infraclinique de la psychose Autrement dit comment penser qu il y aurait un marqueur organique d une poten tialit psychotique chez un individu Cela nous am ne r interroger la place de la psychose dans le champ de la m decine actuelle En effet la psychose n est pas toujours une maladie Un certain nombre de sujets psychotiques ne n ces sitent pas ou ne demandent pas de soins Quand c est une maladie elle ne suit pas le mod le m dical habituel lin aire l sion sympt me syndrome maladie traite ment La l sion n est pas identifi e les syndromes sont variables suivant les coles et les poques le traitement est loin de se r duire aux seuls aspects m dica menteux N entre t elle pas dans le champ de la m decine et de la maladie seulement lorsque la souffrance est telle qu un appel aux soins est fait de quelque mani re que ce soit Il peut s agir alors d une demande directe du patient ou d une demande indirecte par les signes bruyants d une souffrance malgr le d ni et l opposition
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