Risque - Formathon
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1. Les hypercholest rol mies Prise en charge et prescription raisonn e Dr Matthieu CALAFIORE Formathon 2015 A ri Etat des lieux gt Pratique courante en m decine s n rale gt Pol mique gt Publication du Pr Even et Debr La v rit sur le Cholest rol Broch gt Recommandations fran aises 2010 gt Avis contradictoires des soci t s de cardiologie gt Mise sous demande d accord pr alable de certaines mol cules en France Dr Matthieu CALAFIORE Formathon 2015 Etat des lieux 2 Indications clarifier selon gt Ant ce dents gt Niveau de pr vention recherch gt Efficacit des mol cules gt Que faire en pratique courante A Dr Matthieu CALAFIORE Formathon 2015 Traiter selon un risque gt Risque informations populationnelles appliqu es au niveau individuel gt La pr diction du risque pr diction de la quantit de la diminution de risque attendue gt La probabilit qu un traitement soit utile est toujours inf rieure la probabilit d accident gt Comprendre le risque est difficile variabilit de perception gt 10 de risque d avoir un accident 90 de chances de ne pas l avoir d apr s Congr s du CNGE 2014 Dr Matthieu CALAFIORE Formathon 2015 Quid des chelles gt Nombreuses chelles scores gt Buts gt Orienter la prescription gt Classer les individus s2. 4 gt Prennent en compte gt Syst matiquement gt Age et sexe gt PAS gt Cholest rol total gt Diab te gt Parfois gt PAD gt Hypertrophie ventriculaire gauche gt Clairance de la cr atinine gt Tabagisme Dr Matthieu CALAFIORE Formathon 2015 Quid des chelles 5 Sexe F Age 40 Cholest rol total 6 5 Cholest rol HDL 2 PAS 160 Tabagisme 0 HVG ECG 0 DT2 0 Framingham DCCV 0 17 SCORE 0 11 Framingham MCV 4 30 PCRA 0 70 H 40 6 5 2 160 0 0 0 0 55 0 57 5 78 1 40 F 50 6 5 2 160 0 0 0 0 53 0 63 8 43 1 70 H E H F 50 60 60 70 70 6 5 6 5 6 5 6 5 6 2 2 2 2 2 160 160 160 160 160 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 550 1 78 4 21 5 23 10 35 2 05 2 41 5 43 7 05 11 83 12 47 13 52 20 81 19 17 29 85 4 40 4 80 11 30 14 30 23 80 Dr Matthieu CALAFIORE Formathon 2015 d apr s Congr s du CNGE 2014 Objectifs de traitement les seuils associ s au b n fice gt Seuil de cholest rol mie Niveau de baisse de cholest rol mie minimale n cessaire gt Niveau de risque minimal n cessaire gt AUCUN SEUIL LEGITIME gt Deux fondements de la d finition d un seuil E gt Politique m dico conomique A gt Rapport b n fice risque RBR Dr Matthieu CALAFIORE Formathon 2015 Objectifs de traitement 2 Efficacit quelque soit l
3. Atorvastatine l g re diminution des v nements cardio vasculaires comparativement la pravastatine mais effets iatrog nes musculaires et h patiques plus importants Dr Matthieu CALAFIORE Formathon 2015 Quelle mol cule choisir 5 gt Rosuvastatine gt Pas d montr clairement son efficacit en termes de morbi mortalit comparativement aux statines de r f rence gt Semble exposer un risque accru de diab te et d effets ind sirables musculaires et r naux gt Ezetimibe seule ou associ e une statine gt Aucun int r t clinique clairement tabli gt Expose par contre une augmentation des effets ind sirables musculaires gt Effet canc rog ne suspect pour cette mol cule Dr Matthieu CALAFIORE Formathon 2015 Que retenir en pratique gt Pr vention primaire seule et fortiori chez le patient de plus de 75 ans Pas de traitement gt En pr vention secondaire ou tertiaire Pas de fibrates rapport b n fice risque extr mement d favorable Dr Matthieu CALAFIORE Formathon 2015 Que retenir en pratique 2 gt Pr vention secondaire tertiaire Statine Prescription imp rative pour diminuer la morbi mortalit sauf contre indication insuffisance cardiaque s v re ou insuffisance r nale terminale gt Pravastatine ou la Simvastatine gt Atorvastatine utilisable mais profil d effet ind sirables iatrog nes plus d fa
4. e taux de cholest rol mie initial Ev nements cardiovasculaires majeurs RR 0 76 1C95 0 72 0 81 Total cholesterol mmol L lt 50 360 2030 17 7 472 2042 23 1 gt 50 lt 6 0 744 3049 18 0 064 2041 24 5 929 4207 21 6K 1149 4284 26 8 756 3404 22 7 646 2514 25 7T 051 4331 22 0 1183 4349 27 2 LDL lt 1 17 g l ou gt 1 37 g l Dr Matthieu CALAFIORE Formathon 2015 Heart Protection Study Lancet 2002 Objectifs de traitement 3 gt Notion de seuil de LDL c atteindre gt Remise en question gt Cibler un risque cardio vasculaire plut t qu un seuil de LDL c gt Hypocholest rol miants pas d effets favorables chez tous les patients gt insuffisance cardiaque s v re gt insuffisance r nale terminale Dr Matthieu CALAFIORE Formathon 2015 Objectifs de traitement 4 gt Autres cas Hypocholest rol miants notamment les statines gt Effet b n fique gt mettre en balance avec les effets iatrog nes gt douleurs musculaires gt myocytolyses r versibles ou non risque accru de diab te Dr Matthieu CALAFIORE Formathon 2015 Quelle pr vention gt Pr vention primaire sans ant c dent clinique CV ni diab te gt Evaluation des risques r aliser gt Faible diminution de morbi mortalit gt Pr valence non n gligeable d effets ind sirables iatrog nes Dr Matthieu CALAFIORE F
5. elon un gradient de risque r el discrimination gt Equations de risque performances tr s similaire gt Estimer le niveau de risque absolu correctement calibration gt La calibration n a pas d importance majeure pour l estimation du rapport b n fice risque les diff rences entre quations demeurant assez modeste gt Mais elle peut tre tr s importante dans le positionnement par rapport un seuil d apr s Congr s du CNGE 2014 Dr Matthieu CALAFIORE Formathon 2015 Quid des chelles 2 gt Soci t s am ricaines quation PCRA Pooled Cohort Risk Assessment Patient Name Date J Curent Lipid Values LDL C TC HDL C Apo B gt Sous estime le risque chez les jeunes notamment les femmes par rapport CO e arepan misk Points rouen Framingham jusqu 6 fois moins j i gt Deux autres principales chelles gt Framingham gt nombreuses valuations gt Evalue essentiellement mortalit et risque d accidents CV gt Surestime le risque d IDM mortel chez l homme Dr Matthieu CALAFIORE Formathon 2015 Quid des chelles 3 gt SCORE gt issu d une m ta analyse europ enne gt Evalue la mortalit cardio vasculaire gt Devrait tre pr f r e en France Dr Matthieu CALAFIORE Formathon 2015 45678 45678 Cholesterol mmol 45678 465678 TIFT 150 200 250 300 mgd Quid des chelles
6. ormathon 2015 Quelle pr vention 2 gt Pr vention primaire gt Pas de recommandation de traitement par statine chez les patients de plus de 75 ans gt Pr vention secondaire et tertiaire gt Prescrire une statine gt Choisir parmi celles ayant fait la preuve d une diminution de morbi mortalit Dr Matthieu CALAFIORE Formathon 2015 Quelle mol cule choisir gt Tous les traitements ont un impact plus ou moins prononce sur le cholest rol et notamment le LDL c gt Tous n ont pas fait la preuve de leur efficacit en termes de morbi mortalit Les Fibrates gt pas de preuve d une efficacit sur la mortalit globale gt profil d effets ind sirables cons quent gt viter Dr Matthieu CALAFIORE Formathon 2015 Quelle mol cule choisir 2 Statines vs Fibrates D RE MS R f rences Cochrane 2013 Lancet 2010 Mortalit totale RRR 16 NS Mortalit CV RRR 17 NS IDM RRR 27 RRR 13 AVC RRR 22 NS Dr Matthieu CALAFIORE Formathon 2015 Quelle mol cule choisir 3 Efficacit des statines Ex IDM Risque de B n fice absolu base 10 5ans ans 22 5 CARDS dt2 HPS 23 6 27 3 1 WOSCOPS 14 8 31 2 4 JUPITER 3 7 54 1 0 MEGA 1 6 48 0 4 Dr Matthieu CALAFIORE Formathon 2015 Quelle mol cule choisir 4 gt Parmi les statines gt Simvastatine gt Pravastatine gt NB
7. vorable Dr Matthieu CALAFIORE Formathon 2015 Que retenir en pratique 3 gt Aucune donn e actuelle pour privil gier la rosuvastatine en termes de rapports b n fice risques gt Aucun int r t prescrire l ezetimibe Dr Matthieu CALAFIORE Formathon 2015 Que retenir en pratique 4 gt Aucun dosage de LDL c n est n cessaire sauf en cas de doute sur l observance gt Aucune cible de LDL c n est recommand e Dr Matthieu CALAFIORE Formathon 2015 Merci de votre attention Avez vous des questions Dr Matthieu CALAFIORE Formathon 2015
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