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Volet de Synthèse Médicale

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1. plan Pregnancy Hx Nursing data Synth ses sp Reason referal Si dispo Si dispo Si dispo Si dispo Si dispo hist present illness T Habitus Mode PRE R sultats ATCD familiaux HUE Vaccinations d xamen Plan de soins 45 ASIP Sant HAS Volet de synth se m dicale octobre 2013 46 3 2 Listes des tables du document Tableau 1 Tableau 2 Tableau 3 Tableau 4 Tableau 5 Tableau 6 Tableau 7 Tableau 8 Tableau 9 Tableau 10 Tableau 11 Tableau 12 Tableau 13 Tableau 14 Tableau 15 Tableau 16 Tableau 17 Tableau 18 Tableau 19 Comparaison de la valeur d usage arr t e par rapport celles de la litt rature analys e 8 Sp cifications fonctionnelles du Volet de Synth se M dicale ss 17 Correspondances entre les sp cifications cliniques de la HAS et le CI SIS de ASIP Sant 18 l ments constituant la d claration de conformit du document VSM 1 1151115111511151112111 19 Composition de la sous section Facteurs de risque Sections utilis es dans le mod le de document VSM Structuration des donn es de la section Pathologies en cours ant c dents Allergies et facteurs d TISQU sssne siennes misent 32 Structuration des donn es de la sous section Pathologies en cours ant c dents allergies 33 Structuration des donn es de la sous section Pathologies actives 34 Structuration des donn
2. FIGURE 1 LE VOLET DE SYNTH SE M DICALE DANS LE CI SIS Cadre d iInterop rabilit des Syst mes d Information de Sant CI SIS R f rentiels Externes Jeux de Valeurs Value sets Terminologies LOINC SNOMED CIM HL7 E E Structuration Feuille de style Minimale de cda_fr xls Documents M dicaux Matrice S d Habilitations g en Lecture des PS Volet de Contenu Template du 4 document CDA 4 _ associ Volet de contenu Guide d impl mentation HL7 CDA R2 Normative edition Guide d impl metation en t te CDA Profils IHE PCC LAB QRPH Modules de Contenus CDA 2 3 Pr requis Le partage et l change de synth ses m dicales sous la forme de documents lectroniques conformes au mod le sp cifi dans le pr sent volet sont soumis aux pr requis suivants m Le syst me initiateur metteur de la synth se doit tre capable d identifier tous les intervenants personne physique et personne morale ayant parti cip la production de la synth se d pisode de soins conform ment au r f rentiel des PS et des organisations de sant publi par ASIP Sant Ces intervenants doivent figurer dans le document en regard des actes qu ils ont effectu s ou des r sultats qu ils ont produits ou valid s ASIP Sant HAS V
3. Cette entr e consiste en un l ment de type Medications 1 13 6 14 1 19376 1 5 3 1 4 7 dont les sp cifications d crites dans ASIP Sant 2013 sont reprises ici sans contraintes sp cifiques EXEMPLE 23 STRUCTURATION DE LA SECTION TRAITEMENT AU LONG COURS lt templateld root 1 2 250 1 213 1 1 2 32 gt lt id root 8eb396a9 79a4 4716 bf9d 38f5ce2652e3 gt lt code code 18776 5 displayName Plan de traitement codeSystem 2 16 840 1 113883 6 1 codeSystemName LOINC gt lt title gt Traitement au long cours lt title gt lt templateld root 1 2 250 1 213 1 1 2 32 gt lt id root e66eddbi a7bd 4b5d 8420 1b6d4d438522 gt lt code code 10160 0 displayName Historique de la prise m dicamenteuse codeSystem 2 16 840 1 113883 6 1 codeSystemName LOINC gt lt 1 entr es type Medications gt ASIP Sant HAS Volet de synth se m dicale octobre 2013 43 2 5 Dispositions de S curit Le pr sent volet s appuie int gralement sur les dispositions de s curit d crites en section 4 de 2 2 5 1 Imputabilit et int grit du compte rendu L imputabilit du contenu d une synth se m dicale Pour les sp cifications techniques de cette signature est g r e par la signature lectronique appos e par le se reporter la section 4 de 2 Responsable du document identifi dans l l ment Clinical Document LegalAuthenticator ASIP Sant HAS Volet de sy
4. EXEMPLE 2 TYPE DU DOCUMENT VSM lt code codeSystem 1 2 250 1 213 1 1 4 12 code SYNTH displayName Synth se gt ASIP Sant HAS Volet de synth se m dicale octobre 2013 2 4 2 4 Titre du document title L l ment obligatoire title porte le libell fixe Synth se M dicale 2 4 2 5 Identification du patient patientRole L identification et les coordonn es du patient sont d finies dans l l ment de l en t te patien tRole pr sent dans 2 3 5 5 10 1 repris ici sans modification Rappelons que plusieurs identifiants peuvent tre utilis s pour identifier un patient La seule occurrence obligatoire est celle portant PINS du patient dans le cas o un partage de document est op r voir 2 pour plus de d tails sur PINS Dans les autres cas une identification locale pourra tre utilis e Dans le cadre de ce volet plusieurs autres instancia tions de cet l ment peuvent tre cr es pour y faire figurer des identifiants de port e locale comme TIPP attribu s par les SI producteurs de donn es 21 EXEMPLE 3 IDENTIFICATION ET COORDONN ES DU PATIENT DANS L L MENT PATIENTROLE lt recordTarget gt lt patientRole gt lt id extension 1234567890112345678901 root 1 2 250 1 213 1 4 2 gt lt addr use H gt lt houseNumber gt 24 lt houseNumber gt lt streetNameType gt Avenue lt streetNameType gt lt streetName gt de Breteuil lt streetName g
5. Problem concern entry gt lt entry gt lt act gt lt entry gt lt section gt lt component gt lt templateld root 2 16 840 1 113883 10 20 1 11 gt lt templateld root 1 3 6 1 4 1 19376 1 5 3 1 3 6 gt lt code code 11450 4 displayName Liste des probl mes actifs codeSystem 2 16 840 1 113883 6 1 codeSystemName LOINC gt lt act classCode ACT moodCode EVN gt lt templateld root 1 3 6 1 4 1 19376 1 5 3 1 4 5 2 gt 2 4 3 13 1 2 Sous section Ant c dents m dicaux sous section de 2 niveau Cette sous section rassemble les pathologies pass es du patient Il s agit d pisodes r solus c est dire de maladies que l on consid re comme gu ries Si une maladie est susceptible de pr senter des section Pathologies actives m me si ces pisodes sont r solus Cette section utilise l entr e Problem Concern d crite dans 9 qui associe partir d l ments entryRelationship d attribut typeCode SUBy des l ments observation la d crivant pisodes de rechute elle doit tre class e dans la TABLEAU 10 STRUCTURATION DES DONN ES DE LA SOUS SECTION ANT C DENTS M DICAUX Niv_ l ment XML card Contenu de l l ment ou valeur de l attribut 0 section 0 1 1 templateld 1 1 d claration de conformit lt templateld root 1 3 6 1 4 1 19376 1 5 3 1 3 8 gt Les attributs de l l ment lt code gt prennent les valeurs suivant
6. lt templateld root 1 3 6 1 4 1 19376 1 5 3 1 3 27 gt lt code code 30954 2 displayName R sum des investigations pratiqu es codeSystem 2 16 840 1 113883 6 1 codeSystemName LOINC gt lt text gt Partie narrative de la section lt text gt 2 4 3 2 Section Traitement au long cours Dans le cadre de ce volet un traitement au long cours est un traitement que le patient est suppos prendre de fa on ininterrompue Il ne s agit donc pas uniquement de traitement en rapport avec une pathologie chronique comme par exemple contra ception orale antipalud en pr ventif p nicilline apr s splenectomie etc Cette section comporte B un composant text conditionnel Le composant text est pr sent si et seulement si la sous section Medications est absente m une sous section optionnelle Medications qui permet si on utilise la structuration des donn es du traitement TABLEAU 18 STRUCTURATION DE LA SECTION TRAITEMENT AU LONG COURS Niv l ment XML Contenu de l l ment ou valeur de l attribut 0 section d claration de conformit i templateld lt templateld root 1 2 250 1 213 1 1 2 32 gt Les attributs de l l ment lt code gt prennent les valeurs suivantes code 18776 5 1 code e displayName Plan de traitement e codeSystem 2 16 840 1 113883 6 1 e codeSystemName LOINC 1 title 0 1 Titre de la section Fix e Traitements au long cours 1 text y Par
7. LOINC 1 title 0 1 Titre de la sous section Fix Facteurs de risque professionnels 1 text 1 1 Partie narrative de la section EXEMPLE 20 STRUCTURATION DE LA SOUS SECTION FACTEURS DE RISQUE PROFESSIONNELS lt component gt lt section gt lt templateld root 1 3 6 1 4 1 19376 1 5 3 1 1 5 3 1 gt lt id root BC6A2067 884F 4D55 8B27 E8C2BE276F29 gt lt code code 10161 8 displayName Historique de l exposition professionnelle codeSystem 2 16 840 1 113883 6 1 codeSystemName LOINC gt lt title gt Facteurs de risque professionnels lt title gt lt text gt Partie narrative de la section lt text gt lt section gt lt component gt ASIP Sant HAS Volet de synth se m dicale octobre 2013 40 2 4 3 13 2 3 Sous section Ant c dents L entr e utilis e dans cette section est Family familiaux sous section de 2 niveau History Organizer d crite dans 9 Cette sous section rassemble les ant c dents familiaux pouvant influer sur l tat de sant du patient TABLEAU 16 STRUCTURATION DES DONN ES DE LA SOUS SECTION ANT C DENTS FAMILIAUX Niv l ment XML card Contenu de l l ment ou valeur de l attribut 0 section 0 1 d clarations de conformit 1 templateld 2 2 lt templateld root 1 3 6 1 4 1 19376 1 5 3 1 3 14 gt lt templateld root 1 3 6 1 4 1 19376 1 5 3 1 3 15 gt suivantes e code 10157 6 1 code LU e
8. de placer une rubrique Principales constantes l ments biologiques dans la premi re version de la synth se L volution en cours des logiciels m dicaux l int gration en cours du jeu de valeurs LOINC par l ensemble des laboratoires et la possibilit de r cup rer les r sultats biologiques via HPRIM2 laissent penser que de plus en plus de m decins auront dans un avenir assez proche une impl men tation automatique des r sultats biologiques dans les dossiers patients Il serait alors inopportun de les recopier la main avec tous les risques d erreur de copie que cela comporte La HAS propose donc de garder cette rubrique individualis e mais dont le remplissage serait laiss l appr ciation de chacun dans la premi re version 1 2 7 3 D cision Le groupe des partenaires conventionnels confirme de ne pas vouloir individualiser une rubrique r sul tats d examens dans la premi re version Si des r sultats biologiques sont remarquables le groupe des partenaires conventionnels consid re qu ils sont indiquer dans la rubrique Points de vigilance Points d attention 1 2 8 Plan personnalis de soins pr vention 1 2 8 1 l ments d analyse Dans les trois synth ses trang res comparables en termes de valeur d usage le CPSO retient un plan de pr vention Health maintenance mais il semble rait ne pas tre syst matique La synth se int gr e AAFP inclut quant elle cette
9. e dans le Tableau 3 Les l ments correspondant la partie adminis trative du dossier galement pr sents dans les sp cifications de la HAS sont pris en charge comme l ments de l en t te CDA d finis en d tail dans 2 Ils concernent m les coordonn es du patient m les coordonn es du m decin traitant m la date de la mise jour TABLEAU 3 CORRESPONDANCES ENTRE LES SP CIFICATIONS CLINIQUES DE LA HAS ET LE CI SIS DE L ASIP SANT Structuration recommand e par la HAS CI SIS de l ASIP Sant Pathologie ant c dents et allergies personnels dont les allergies Pathologie en cours et ant c dents Pathologie active Active problem Pathologie en cours Ant c dents m dicaux History of past illness Ant c dents m dicaux principaux Ant c dents chirurgicaux Coded list of Surgeries Principales interventions subies parle patient Allergies et effets ind sirables Allergies and other adverse reactions Facteurs de risque Facteurs pouvant influer sur la vie alcool tabac ob sit aux ant c dents familiaux ou la profession Pathologies en cours Allerci di t ji tai etant c dente ergies m dicamenteuses alimentaires personnels dont les environnementales et intol rances allergies et facteurs m dicamenteuses de risque Habitus mode de vie Coded social history sant du patient dus au mode de Facteurs pouvant influer sur la sant du patient d
10. partir des nomenclatures internationales SNOMED 3 5 VF section Allergies and other adverse rections et CIM 10 sections Active problem History of past illness 2 Actes m dicaux Les actes m dicaux r alis s sont cod s partir de la classification CCAM section Coded list of surgeries La prise en compte des actes de biologie et de leur codification sortent du p rim tre de ce volet lint gration des l ments de biologie faisant partie d une ventuelle version ult rieure cf supra 24 13 3 M dicaments Le codage des m dicaments se fait partir des nomenclatures CIS Code Identifiant de Sp cia lit et CIP Code Identifiant de Pr sentation La compatibilit de ces deux nomenclatures avec les bases de m dicaments ventuellement utili s es par les LGC des m decins est assur e dans la majorit des cas les bases de donn es princi palement utilis es en France signataires de la charte de qualit des bases de donn es sur les m dicaments de la HAS 12 int grent ces deux nomenclatures comme composants de leur fiche m dicament Profils IHE Ce volet s appuie sur les profils de contenus sp cifi s au plan international par le domaine IHE PCC 4 3 Mod le de contenu CDA ce volet du CI SIS 9 sp cifie l ensemble des entr es utilis es dans le VSM II constitue la r f rence principale de ce volet Cardinalit et nullflavor la pr sence d un certain nombre d l ments est r
11. 3 Conclusion des sp cifications m tier Au total le groupe des partenaires conventionnels propose que la synth se m dicale d finie dans le cadre de la convention m dicale soit destin e au m decin traitant et mise jour autant que de besoin Elle comprend dans sa premi re version les rubri ques suivantes compl t es en positif les l ments absents ne sont pas sp cifiquement pr cis s Rubriques Coordonn es patient Coordonn es MT Date de mise jour Pathologies en cours et Ant c dents ATCD personnels y compris allergies et intol rances m dicamenteuses et Facteurs de risque FdR comprenant ATCD familiaux FdR li s au mode de vie Alcoo tabac activit physique alimentation FdR professionnels Traitements au long cours Points de vigilance ou points d attention R dig s en texte libre par le MT Signature en cas d impression ASIP Sant HAS Volet de synth se m dicale octobre 2013 1 2 10 2 D cision Le groupe des partenaires conventionnels retient d ajouter une introduction sp cifiant l objectif de cette synth se et quelques points cl s du remplissage Les vaccins les r sultats d examens et le plan de pr vention pourraient tre inclus dans une version ult rieure Avancer par tapes successives a lavan tage de donner une lisibilit claire aux diteurs pour faire voluer les logiciels de fa on pertinente de fin
12. CI SIS_ jdv_humanSubstanceAdministrationSite xml m CI SIS_jdv_routeOfAdministration xml Ces l ments font partie du dossier testContenuCDA t l chargeable sur la page d accueil du CI SIS dans le R pertoire National des R f rentiels sur le site www esante gouv fr de ASIP Sant 3 5 Maquette de formulaire de saisie du VSM La maquette de saisie VSM a t r alis e en se fondant sur les sp cifications m tier d finies par le Volet de Synth se M dicale VSM lui m me issu des sp ci fications m tier de la Haute Autorit de Sant portant sur la synth se m dicale Son but est de proposer une interface de saisie afin de compl ter par une visualisation des l ments du VSM les travaux de structuration men s par l ASIP Sant dans ce domaine Cette maquette permettra le cas ch ant d affiner l analyse de la pertinence des l ments m tier retenus pour le VSM afin de parvenir ult rieurement une configuration optimale du contenu du volet La maquette de saisie VSM a t r alis e en langage HTML Ce faisant un certain nombre de limitations ont t relev es toutes li es directement l utilisation d HTML On retient principalement m Pas de cr ation de listes dynamiques HTML ne permettant pas la gestion dynamique de listes dynamiques comme par exemple le regrou pement dans un tableau au fur et mesure de leur saisie des traitements pris par un patient d autres options de rep
13. HAS 1 1 M thode de travail Pour la r alisation et la validation du contenu m tier de la synth se m dicale qui lui a t assign e la m thodologie utilis e a consist r aliser une revue de la litt rature sur le sujet de la synth se m dicale puis susciter autour des th mes qui se d gageaient de cette revue une discussion du groupe des parties prenantes m tier constitu des partenaires conventionnels 1 1 1 Analyse de la litt rature 1 1 1 1 M thodologie La recherche et l analyse de la litt rature ont t r alis es entre d cembre 2011 et janvier 2012 afin de r pondre aux questions suivantes m Des synth ses m dicales ont elles d j t d finies m Pour quels objectifs m Avec quel contenu Quatorze descriptions de synth se m dicale cf Annexe 3 1 ont t rep r es au niveau inter national et analys es En outre trois synth ses m dicales d crites en France ont t retenues dans l analyse dont celle propos e par les partenaires conventionnels le 17 11 2011 1 1 1 2 Analyse Ces synth ses m dicales sont port es par diff rents auteurs organismes Soci t s savantes financeurs Agences en charge de l interop rabilit des syst mes d information et d finies dans le cadre d objectifs diff rents tant d un point de vue de la pratique m dicale que d un point de vue informatique Les documents retenus et analys s pr cisent pour chacune des s
14. Identification Pathologie en cours et ant c dents Points de vigilance Traitement Traitements au long cours a aP M dicament Prise Forme x P riode Unit D but trait Fin trait Coumadine Q 1 Cp Bla Heure M 12 06 2012 12 12 2012 dh M dicament Prise Forme x P riode Unit D but trait Fin trait a Cp M Heure M ASIP Sant HAS Volet de synth se m dicale octobre 2013 Il rpt Aa EX PA Libert galit Fraternit R PUBLIQUE FRAN AISE MINIST RE DES AFFAIRES SOCIALES ET DE LA SANT aSiPSanT HAS AGENCE DES SYST MES D INFORMATION HAUTE AUTORIT DE SANT PARTAG S DE SANT a Haute Autorit de sant 9 rue Georges Pitard 2 avenue du Stade de France 75015 Paris 93218 Saint Denis La Plaine Cedex T l 01 5845 32 50 T l 01 55 93 7000 www esante gouv fr www has sante fr
15. Mod le grand parent CCD 3 7 Social History 2 16 840 1 113883 10 20 1 15 3 is Historique de o a 1 10161 8 Expos tion Pas d entr e RE AR Cr professionnelle Coded Family Medical History 1 3 6 1 4 1 19376 1 5 3 1 3 15 Historique des e 10157 6 pathologies familiales ER RREns 415 Mod le parent Family Medical History 1 TT TT 1 3 6 1 4 1 19376 1 5 3 1 3 14 Results R sum des Pas d entr e 1 3 6 14 119376 1 5 3 1 3 27 30954 2 investigations pratiqu es Trait taul i Pas d entr de Di lies 18776 5 Plan de traitement ON Medications Medications 1 3 6 1 4 1 19376 1 5 3 1 4 7 1 3 6 1 4 1 19376 1 5 3 1 3 19 l 10160 0 Historique de la prise Mod le parent Medications 2 16 840 1 113883 10 20 1 8 m dicamenteuse 2 9 ASIP Sant HAS Volet de synth se m dicale octobre 2013 30 EXEMPLE 12 STRUCTURATION G N RALE D UN DOCUMENT VSM lt ClinicalDocument xmlns urn hl7 org v3 gt lt typeld extension POCD _HD000040 root 2 16 840 1 113883 1 3 gt lt templateld root 2 16 840 1 113883 2 8 2 1 gt lt templateld root 1 2 250 1 213 1 1 1 1 gt lt templateld root 1 2 250 1 213 1 1 1 13 gt lt id root extension gt lt code code SYNTH codeSystem 1 2 250 1 213 1 1 4 12 codeSystemName typCode displayName Synth se gt lt title gt SYNTHESE MEDICALE lt title gt lt effectiveTime value 20120706012005 gt lt confidentialityCode code N displayNa
16. appara t plus large 1 2 2 3 D cision m Le groupe des partenaires conventionnels retient une rubrique traitements m dicamenteux au long COUTS m En cas de traitement m dicamenteux ou non ponctuel mais significatif les partenaires conven tionnels proposent de le faire figurer dans la rubrique Points de vigilance 1 2 3 Allergies 1 2 3 1 l ments d analyse Dans la litt rature cette rubrique sous forme indivi dualis e figure dans la plupart des synth ses de la litt rature et notamment dans celles de RACGP et de CPSO Les allergies figurent sous forme d item individualis dans la rubrique ant c dents de la synth se int gr e AAFP Source Rubrique RACGP Known allergies Adverse drug reactions CPSO Allergies and drug reactions AAFP Allergy En termes de caract risation diff rents termes sont utilis s dans les synth ses m Allergies m Allergies et intol rances E Known allergies Adverse drug reactions m Allergies and drug reactions m Allergies and adverse reactions to medications m Allergies Adverse reactions m Risks Allergies adverse drug reactions social factors Other m Health risk data m Medical alert information such as allergies m Medication Allergy List On notera que le RACGP pr cise dans ses recom mandations que Quand il ny a pas d allergies connues il est important de renseigner dans le dossier du patient aucu
17. es de la sous section Ant c dents m dicaux sssssssesssssssesssseess esseet 35 Structuration des donn es de la sous section Ant c dents Chirurgicaux s sssssssesssseeseessseee 36 Structuration des donn es de la sous section Allergies et effets ind sirables 0 10001101105 36 Structuration des donn es de la section Facteurs de risque 37 Structuration des donn es de la sous section Habitus mode de vie 38 Structuration des donn es de la sous section Facteurs de risque professionnels 39 Structuration des donn es de la sous section Ant c dents familiaux 40 Structuration des donn es de la section R sultats n sonnnsooos0oosooososoeossossososesososessosseosesesenoseseesi A1 Structuration de la section Traitement au long COUTS sind Al Structuration de la section M dications ess 42 3 3 Listes des exemples du document Exemple 1 Exemple 2 Exemple 3 Exemple 4 Exemple 5 Exemple 6 Exemple 7 Exemple 8 Exemple 9 Exemple 10 Exemple 11 Exemple 12 Exemple 13 Exemple 14 Exemple 15 Exemple 16 Exemple 17 Exemple 18 Exemple 19 Exemple 20 Exemple 21 Exemple 22 Exemple 23 D claration de conformit au mod le VSM pour un document CDA s ss sssssssissesessrreesreresesseress 20 Type d document VSM sn e e E E E NORE 20 Identification et coordonn es du patient dans l l ment patientRole sss101100
18. familiaux g d claration de conformit 3 templateld 1 1 lt femplaterd root 1 3 6 1 4 1 19376 1 5 3 1 3 16 1 gt ASIP Sant HAS Volet de synth se m dicale octobre 2013 38 EXEMPLE 18 STRUCTURATION DE LA SOUS SECTION FACTEURS DE RISQUE lt component gt lt section gt lt templateld root 1 2 250 1 213 1 1 2 31 gt lt code code 57207 3 codeSystem 2 16 840 1 113883 6 1 displayName Facteurs de risque pr sents ou pass s affectant l tat de sant et ou une circonstance codeSystemName LOINC gt lt title gt Facteurs de risque lt title gt lt text gt Partie narrative de la section lt text gt lt component gt lt section gt lt Sous section Habitus Mode de vie optionnel gt lt templateld root 1 3 6 1 4 1 19376 1 5 3 1 3 16 gt lt templateld root 1 3 6 1 4 1 19376 1 5 3 1 3 16 1 gt lt section gt lt component gt lt component gt lt section gt lt Sous section Facteurs de risque professionnels optionnel gt lt templateld root 1 3 6 1 4 1 19376 1 5 3 1 1 5 3 1 gt lt section gt lt component gt lt component gt lt section gt lt Sous section Ant c dents Familiaux optionnel gt lt templateld root 1 3 6 1 4 1 19376 1 5 3 1 3 15 gt lt section gt lt component gt lt section gt lt component gt 2 4 3 13 2 1 Sous section Habitus mode de vie son mode de vie alcool tabac ob sit sous sectio
19. gt lt entry gt lt section gt lt component gt 2 4 3 13 2 Sous section Facteurs de risque sous section de 1 niveau Cette sous section rassemble les facteurs pouvant influer sur la sant du patient dus au mode de vie alcool tabac ob sit aux ant c dents familiaux ou la profession Cette sous section comporte m un composant text conditionnel e L l ment text est requis si aucune des 3 sous sections optionnelles n est pr sente Dans ce cas le contenu de la section est int gralement non structur lt templateld root 2 16 840 1 113883 10 20 1 2 gt lt templateld root 1 3 6 1 4 1 19376 1 5 3 1 3 13 gt lt code code 48765 2 displayName Allergies effets ind sirables alertes codeSystem 2 16 840 1 113883 6 1 codeSystemName LOINC gt lt title gt Allergies Intol rances m dicamenteuses Effets ind sirables lt title gt lt text gt Partie narrative de la section lt text gt lt 1 l ments Allergy and Intolerance Concern gt lt act classCode ACT moodCode EVN gt lt templateld root 1 3 6 1 4 1 19376 1 5 3 1 4 5 3 gt e L l ment text est interdit si les 3 sous sections optionnelles sont pr sentes En effet chacune est porteuse de son propre texte en plus de ses donn es structur es Ce cas correspond la structuration maximale de cette section e Dans les autres cas l l ment text peut tre pr sent et il porte le texte correspondant une o
20. history and past serious illness Dans ses recommandations le RACGP insiste tout particuli rement sur l utilit de mentionner l histoire sociale consid rant que de nombreux v nements sociaux importants pour le patient peuvent modifier ses capacit s d adaptation la struc ture familiale par ex naissance s paration divorce d c s d un membre de la famille et son travail pouvant alors modifier les pr f rences et valeurs du patient et le contexte de soins De plus certains aspects de l histoire sociale d un patient peuvent accro tre le risque d une mauvaise sant Le RACGP pr cise que lorsqu un professionnel de l quipe m dicale voit le patient et constate qu il n y a pas d ant c dents m dical familial ou social significatifs cela devrait tre pr cis dans la synth se m dicale pour signifier que les questions appropri es ont t pos es noter que dans ses recommandations le RACGP insiste sur l int r t de coder les diagnostics et les ant c dents pour viter l ambig it des descriptions en texte libre 1 2 4 2 Points de d bat E Le groupe des partenaires conventionnels a initia lement retenu une rubrique g n rique Ant c dents personnels sans distinction entre ant c dents personnels et liste des pathologies en cours et proposait de garder une rubrique ant c dents familiaux ind pendante des ant c dents person nels La distinct
21. lt templateld root 1 3 6 1 4 1 19376 1 5 3 1 3 8 gt 1 component 2 section 0 1 Sous section Ant c dents chirurgicaux d claration de conformit 3 templateld lt templateld root 1 3 6 1 4 1 19376 1 5 3 1 3 12 gt 1 component 2 section 0 1 Sous section Allergies et effets ind sirables d claration de conformit 3 templateld lt templateld root 1 3 6 1 4 1 19376 1 5 3 1 3 13 gt ASIP Sant HAS Volet de synth se m dicale octobre 2013 34 EXEMPLE 14 STRUCTURATION DE LA SOUS SECTION PATHOLOGIES EN COURS ANT C DENTS ET ALLERGIES lt component gt lt section gt lt templateld root 1 2 250 1 213 1 1 2 30 gt lt code code 34117 2 displayName Historique et physique codeSystem 2 16 840 1 113883 6 1 codeSystemName LOINC gt lt title gt Pathologies en cours ant c dents et allergies lt title gt lt text gt Partie narrative de la section pr sente si lt text gt lt Sous section optionnelle Pathologies actives gt lt component gt lt section gt lt templateld root 1 3 6 1 4 1 19376 1 5 3 1 3 6 gt lt section gt lt component gt lt Sous section optionnelle Ant c dents m dicaux gt lt component gt lt section gt lt templateld root 1 3 6 1 4 1 19376 1 5 3 1 3 8 gt lt section gt lt component gt lt Sous section optionnelle Ant c dents chirurgicaux gt lt component gt lt section gt lt templa
22. nullflavor interdits voir 2 auquel cas obligation est faite de renseigner le contenu de l l ment 2 4 2 Structuration de l en t te CDA La structure de l en t te de ce volet de contenu clinique est conforme aux contraintes et d finitions pr sent es dans le Volet Structuration Minimale du CI SIS 2 Les contraintes sp cifiques au VSM sont indiqu es dans les sections suivantes 2 4 2 1 D claration de conformit au mod le VSM templateld La d claration de conformit commune tous les documents se r clamant du mod le VSM est obligatoire Elle utilise un l ment template d et vient s ajouter aux deux d clarations de conformit obligatoires pour tout document CDA compatible avec le CI SIS 2 EXEMPLE 1 D CLARATION DE CONFORMIT AU MOD LE VSM POUR UN DOCUMENT CDA lt templateld root 1 2 250 1 213 1 1 1 13 gt 2 4 2 2 Identifiant du VSM Cet identifiant unique du document est format conform ment la sp cification de 2 2 4 2 3 Type de document code L l ment obligatoire code d signe le type de document et r pond la classification des cat gories de documents mis en partage dans le cadre du DMP telle qu elle a t d finie dans la Matrice d Habilita tion des Professionnels de Sant en Lecture 8 Le code SYNTH repr sentant le type Synth se est tir e d une nomenclature produite par ASIP Sant identifi e par OID 1 2 250 1 213 1 1 4 12
23. ponctuel mais significatif ou des r sultats d examens particuli rement significatif ou des commentaires Source Liste des Faits probl mes en cours marquants ATCD personnels Histoire familiale et sociale RACCP Current health problems CPSO Ongoing health conditions Relevant past health history Past med history past serious illness operations accidents genetic history Risk factors Relevant family history Relevant social history including cultural background where clinically relevant Personal and family data occupation life events habits family medical Major investig history AAFP Problem list Past medical history allergy surgery other hospi OB Birth Hx Inactive problems tabac alcool drogues family med Hx Social Hx ASIP Sant HAS Volet de synth se m dicale octobre 2013 11 1 2 4 3 D cision m Le groupe des partenaires conventionnels propose une rubrique intitul e Pathologies en cours et ant c dents personnels dont les allergies voir paragraphe suivant m Le groupe propose une rubrique r dig e par le m decin en texte libre intitul e Points de vigilance ou points d attention 1 2 5 Habitus et ant c dents personnels 1 2 5 1 l ments d analyse Cette rubrique comprend dans la litt rature alcool tabac activit physique s dentarit voire alimentation Dans les trois synth se
24. pr vention ASIP Sant HAS Volet de synth se m dicale octobre 2013 1 2 6 2 Point de d bat Les partenaires conventionnels s interrogent sur les vaccins identifier dans le cadre de cette synth se et les crit res de choix pour retenir les uns ou les autres 1 2 6 3 D cision Le groupe des partenaires conventionnels ne souhaite pas individualiser cette rubrique dans la premi re version de la synth se m dicale mais de la pr voir dans une version ult rieure 12 1 2 7 Principales constantes l ments biologiques R sultats d examens 1 2 7 1 l ments d analyse Dans les trois synth ses trang res comparables en termes de valeur d usage cette rubrique ne figure pas dans la synth se de RACGP ni dans celle de CPSO En revanche les principaux l ments biolo giques figurent dans la synth se int gr e AAFP en fonction des pathologies du patient Dans les autres synth ses de la litt rature qui incluent les principales constantes ou des r sultats biologiques ces donn es sont individualis es dans une rubrique 1 2 7 2 Point de d bat Les partenaires conventionnels s interrogent sur la pertinence d une valeur de PA prise isol ment et pensent que les examens biologiques type HbAlc d pendant des pathologies chroniques du patient seront inclus de fait dans Faits marquants et propo sitions th rapeutiques au cours de l ann e Le groupe s interroge galement sur la pertinence
25. r le d informateur C2 Les attributs de l l ment functionCode sont fix s aux valeurs suivantes code PCP displayName M decin Traitant codeSystem 2 16 840 1 113883 5 88 C3 L adresse de t l comunication telecom a une cardinalit 1 au lieu de 0 EXEMPLE 4 IDENTIFICATION ET COORDONN ES DU M DECIN TRAITANT PARTIR D UN L MENT PARTICIPANT lt participant typeCode INF gt lt functionCode code PCP displayName M decin Traitant gt lt n RPPS du m decin gt lt associatedEntity classCode PROV gt lt id root 1 2 250 1 71 4 2 1 extension 801234567897 lt addr gt lt city gt Paris lt city gt lt addr gt lt telecom value tel lt associatedPerson gt lt name gt lt prefix gt Dr lt prefix gt lt name gt lt associatedPerson gt lt associatedEntity gt lt participant gt codeSystem 2 16 840 1 113883 5 88 assigningAuthorityName ASIP Sant gt lt houseNumber gt 3 lt houseNumber gt lt streetNameType gt rue lt streetNameType gt lt streetName gt Petit Pont lt streetName gt lt postalCode gt 75005 lt postalCode gt 0147150000 use WP gt lt given gt St phane lt given gt lt family gt MEDIONI lt family gt ASIP Sant HAS Volet de synth se m dicale octobre 2013 23 2 4 2 7 Informateur s appartenant l entourage du patient informant L l ment optionnel et r p table informant d c
26. root 1 3 6 1 4 1 19376 1 5 3 1 4 13 3 gt lt observation gt lt component gt lt organizer gt lt entry gt lt section gt lt component gt ASIP Sant HAS Volet de synth se m dicale octobre 2013 41 2 4 3 1 Section R sultats Cette section constitue un r sum des l ments importants dans le contexte de la maladie Cette section peut comprendre un traitement m dica menteux ou non ponctuel mais significatif et ou des r sultats d examens particuli rement significatifs et ou des commentaires Cette section obligatoire ne comporte pas d entr es se limitant une partie narrative TABLEAU 17 STRUCTURATION DES DONN ES DE LA SECTION R SULTATS Niv l ment XML card Contenu de l l ment ou valeur de l attribut 0 section 1 1 1 templateld 2 2 d claration de conformit lt templateld root 1 3 6 1 4 1 19376 1 5 3 1 3 27 gt Les attributs de l l ment lt code gt prennent les valeurs suivantes code 30954 2 1 code 1 1 displayName R sum des investigations pratiqu es codeSystem 2 16 840 1 113883 6 1 codeSystemName LOINC 1 title 0 1 Titre de la section Fix Points de vigilance 1 text 1 1 Partie narrative de la section EXEMPLE 22 STRUCTURATION DE LA SECTION R SULTATS lt component gt lt section gt lt title gt Points de vigilance lt title gt lt section gt lt component gt
27. se m dicale octobre 2013 templateld Pathologies ant c dents allergies et facteurs de risque Code LOINC Libell LOINC Conclusions de Entr es 1 2 250 1 213 1 1 2 29 5012 8 synth se Pas d entr e Pathologies en cours ant c dents allergies Ne A j el EE g 34117 2 Historique et physique Pas d entr e Active Problems Ro on 119370 19 3136 11450 4 Liste des probl mes Problem Concern Mod le parent CCD 3 5 Active Problems actifs 1 3 6 1 4 1 19376 1 5 3 1 4 5 2 2 16 840 1 113883 10 20 1 11 History of Past Illness 11348 0 aT des Problem Concern 1 3 6 1 4 1 19376 1 5 3 1 3 8 1 3 6 1 4 1 19376 1 5 3 1 4 5 2 Coded list of surgeries 1 3 6 1 4 1 19376 1 5 3 1 3 12 Historique des 47519 4 interventions aor n 1531419 Mod le parent PCC List of Surgeries T TT 1 3 6 1 4 1 19376 1 5 3 1 3 11 Allergies and Other Adverse Reactions eE 9310 3313 48765 2 Allergies effets Allergies and Intolerances Concern Mod le parent CCD 3 8 Allergies ind sirables alertes 1 3 6 1 4 1 19376 1 5 3 1 4 5 3 2 16 840 1 113883 10 20 1 2 Facteurs de risque pr sents ou pass s FA EUT gargue 57207 3 affectant l tat de Pas d entr e 1 2 250 1 213 1 12 31 sant et ouune circonstance Coded Social History 1 3 6 1 4 1 19376 1 5 3 1 3 16 1 Mod le parent Social History np Social History Observation 1 3 6 1 4 1 19376 1 5 3 1 3 16 ESTOP E Historique social 1 3 6 1 4 1 19376 1 5 3 1 4 13 4
28. 0111 21 Identification et coordonn es du m decin traitant partir d un l ment participant 22 Identification du patient comme la source de l information urticaire 2 00 223 Identification de l auteur du documeEnt ss nn En RE EE EEE 23 Identification de l organisation charg e de la conservation du document 24 Identification du signataire dw documents siosaia aa 24 Acte document par Te d c meit nissenana iina Ea AE E ERE 25 Remplacement d un document d UUID donn siini iia 25 Pr cisions sur les circonstances de la prise en charge 26 Structuration g n rale d un document VSM sn 30 Structuration de la section Pathologies en cours ant c dents allergies et facteurs de risque 32 Structuration de la sous section Pathologies en cours ant c dents et allergies 001111120 34 Structuration de la sous section Pathologies actives Structuration de la sous section Ant c dents M dicaux a structuration de la sous section Allergie et effets ind sirables sss ssssessssssssssessrrsssresssesss essees 37 Structuration de la sous section Facteurs de risque ss 38 Structuration de la sous section Habitus Mode de vie 39 Structuration de la sous section Facteurs de risque professionnels 39 Structuration de la sous section Ant c dents Familiaux sesseseessssesssesssresssessseesseesserssseesseesseee 40 Structuration de la section R sultats sien E aA Al Structurat
29. 1 gt lt Sous section optionnelle Habitus mode de vie gt lt component gt lt section gt lt templateld root 1 3 6 1 4 1 19376 1 5 3 1 3 16 gt lt section gt lt component gt lt Sous section optionnelle Facteurs de risque professionnels gt lt component gt lt section gt lt templateld root 1 3 6 1 4 1 19376 1 5 3 1 1 5 3 1 gt lt section gt lt component gt lt Sous section optionnelle Facteurs de risque familiaux gt lt component gt lt section gt lt templateld root 1 3 6 1 4 1 19376 1 5 3 1 3 15 gt lt section gt lt component gt lt section gt ASIP Sant HAS Volet de synth se m dicale octobre 2013 31 lt component gt lt section gt lt component gt lt Section requise R sultats gt lt component gt lt section gt lt templateld root 1 3 6 1 4 1 19376 1 5 3 1 3 27 gt lt section gt lt component gt lt Section requise Traitement au Long cours gt lt component gt lt section gt lt templateld root 1 2 250 1 213 1 1 2 32 gt lt Sous section optionnelle Medications gt lt component gt lt section gt lt templateld root 1 3 6 1 4 1 19376 1 5 3 1 3 19 gt lt section gt lt component gt lt section gt lt component gt lt structuredBody gt lt component gt lt ClinicalDocument gt ASIP Sant HAS Volet de synth se m dicale octobre 2013 32 Section Patholo
30. 20000328 gt lt effectiveTime gt type CD code T78 3 displayName Urticaire codeSystem 2 16 840 1 113883 6 3 codeSystemName CIMi0 gt lt relatedPerson gt lt name gt lt family gt DECOURCY lt family gt lt given gt MARIE lt given gt lt name gt lt relatedPerson gt lt relatedEntity gt lt informant gt lt observation gt 2 4 2 8 Auteur du VSM author L l ment obligatoire et r p table author d signe le PS ayant contribu la r daction du VSM Les r gles d impl mentation de l l ment author sont EXEMPLE 6 IDENTIFICATION DE L AUTEUR DU DOCUMENT expos es en d tail dans 2 3 5 5 11 et sont reprises sans modification dans le cadre de ce volet L auteur du VSM est n cessairement un profes sionnel de sant lt author gt lt time value 20120328111700 0100 gt lt assignedAuthor gt lt id root 1 2 250 1 71 4 2 1 extension 801234567897 lt code code G15 _ 10 SM26 codeSystemName RPPS lt addr nullFlavor NASK gt lt telecom nullFlavor NASK gt lt assignedPerson gt lt name gt lt prefix gt Dr lt prefix gt lt given gt Charles lt given gt lt family gt BOILEAU lt family gt lt name gt lt assignedPerson gt lt assignedAuthor gt lt author gt lt PS identifi par son N RPPS gt codeSystem 1 2 250 1 213 1 1 4 5 assigningAuthorityName ASIP Sant gt displayName M decin Qualifi en M decin G
31. 9376 1 5 3 1 3 16 gt lt templateld root 1 3 6 1 4 1 19376 1 5 3 1 3 16 1 gt lt code code 29762 2 displayName Historique social codeSystem 2 16 840 1 113883 6 1 codeSystemName LOINC gt lt title gt Mode de vie lt title gt lt text gt Partie narrative de la section lt text gt lt 1 Social History Observation gt lt entry gt lt observation classCode OBS moodCode EVN gt lt templateld root 2 16 840 1 113883 10 20 1 33 gt lt templateld root 1 3 6 1 4 1 19376 1 5 3 1 4 13 4 gt lt observation gt lt entry gt lt section gt lt component gt 2 4 3 13 2 2 Sous section Facteurs de risque Cette section ne pr sente pas d entr e se limitant professionnels sous section de 2 niveau un l ment narratif Cette sous section rassemble les conditions profes sionnelles qui peuvent avoir une incidence sur la sant du patient TABLEAU 15 STRUCTURATION DES DONN ES DE LA SOUS SECTION FACTEURS DE RISQUE PROFESSIONNELS Niv l ment XML card Contenu de l l ment ou valeur de l attribut 0 section 0 1 d claration de conformit 1 templateld 1 1 empiaterd root 1 3 6 1 4 1 19376 1 5 3 1 1 5 3 1 gt Les attributs de l l ment lt code gt prennent les valeurs suivantes e code 10161 8 3 m l 1 code 1 1 displayName do de l exposition professionnelle e codeSystem 2 16 840 1 113883 6 1 e codeSystemName
32. Contenu CDA CI SIS 2013 IHE Patient Care Coordination PCC Technical Framework Supplement CDA Content Modules 2 s1 IHE PCC 2011 September IHE Patient Care Coordination PCC Technical Framework ed IHE PCC Final Text rev 6 s l IHE International 2012 Vol 1 amp 2 Haute Autorit de Sant Charte de qualit des bases de donn es sur les m dicaments destin s l usage des LAP candidats la certification de la HAS HAS Juin 2008 Haute Autorit de Sant HAS Synth se M dicale Conclusions des travaux avec les partenaires conventionnels HAS 2012 Ce document comprend des termes issus de la nomenclature LOINC prot g s par copyright et utilisables sans co t dans le respect du copyright notice and license publi l adresse http loinc org terms of use ASIP Sant HAS Volet de synth se m dicale octobre 2013 PR AMBULE Dans le cadre de la mise en uvre de la nouvelle convention m dicale sign e le 26 juillet 2011 et approuv e par arr t du 22 septembre 2011 1 les partenaires conventionnels ont sollicit la Haute Autorit de Sant pour avis sur le contenu de la synth se annuelle laborer par le m decin traitant pour remplir l un des indicateurs du volet organisa tion du cabinet et qualit de service du dispositif sur objectifs de sant publique comme d finis dans les articles 26 1 et 26 2 de la convention 1 Les sp cifications cliniques de la synt
33. HAS HAUTE AUTORIT DE SANT Synth se m dicale Volet de Synth se M dicale VSM labor partir du mod le m tier de synth se m dicale Octobre 2013 pbt DOCUMENTS DE R F RENCE 10 11 12 13 Convention Nationale organisant les rapports entre les M decins Lib raux et l Assurance Maladie sign e le 26 juillet 2011 UNCAM CSMF FFMG SML s l Journal Officiel 2011 ASIP Sant Volet Structuration Minimale de Documents M dicaux CI SIS 2012 www asipsante fr IHE Patient Care Coordination PCC Technical Framework IHE International ed IHE PCC Final Text rev 6 2012 Vol 1 amp 2 IHE Patient Care Coordination PCC Technical Framework Supplement CDA Content Modules IHE PCC 2 2011 September Department of Health DH Royal College of General Practitioners RCGP British Medical Associa tion The Good Practice Guidelines for GP electronic patient records v4 En ligne 21 03 2011 http www dh gov uk prod_consum _dh groups dh_digitalassets documents digitalasset dh_125350 pdf HL7 Clinical Document Architecture Normative Edition CDAr2 HL7 Inc 2 September 25 2005 ASIP Sant Annexe Nomenclatures M tadonn es CI SIS v 1 0 2009 ASIP Sant Annexe Matrice d Habilitations des PS en lecture CI SIS v1 3 2012 ASIP Sant Volet Mod les de
34. Les r gles de syntaxe de CDA permettent pour une section donn e de pr senter l information m dicale sous un format texte accompagn ou non d l ments cod s Ces derniers permettent l exploitation des donn es m dicales par le syst me d information receveur int grant cette information Cette possibilit de mixit texte code permet une impl mentation progressive dans le connecteur du logiciel du mod le m tier sp cifi par la HAS tout en pr servant l objectif en cible d un document enti rement codifi dans les vocabulaires sp cifi s Cette progressivit affranchit l interrop rabilit des logiciels la fois des strat gies d impl mentation du volet de contenu dans les logiciels les premi res impl mentations seront bas es sur des l ments textuels puis les versions ult rieures impl mente ront des l ments cod s et galement des volutions du mod le m tier des prochaines ann es ajout de nouvelles sections comme des l ments de prescrip tion sp cifi s dans les travaux ad hoc sans remettre en cause l architecture g n rale du document Le VSM est un guide d impl mentation d finissant un niveau de structuration et un niveau de d tail jug s utiles par les cliniciens pour leur apporter l information pertinente et n cessaire afin d assurer dans les meilleures conditions possibles le suivi et la coordination des soins dispens s un patient La structuration des donn es a de
35. U 5 COMPOSITION DE LA SOUS SECTION FACTEURS DE RISQUE Sous section Facteurs de risque Facteurs pouvant influer sur la sant du patient dus au mode de vie alcool tabac ob sit aux ant c dents familiaux ou la profession Sous section habitus mode de vie Facteurs pouvant influer sur la sant du patient dus au mode de vie alcool tabac ob sit Sous section Facteurs de risque professionnels Exposition professionnelle pouvant influer sur l tat de sant du patient Sous section Ant c dents familiaux Ant c dents familiaux pouvant influer sur l tat de sant du patient ASIP Sant HAS Volet de synth se m dicale octobre 2013 28 TABLEAU 6 SECTIONS UTILIS ES DANS LE MOD LE DE DOCUMENT VSM Section Pathologies ant c dents allergies et facteurs de risque Pathologies en cours et ant c dents personnels dont les allergies 1 Sous section Pathologies en cours ant c dents et allergies Pathologie en cours et ant c dents personnels dont les allergies 1 Sous section Pathologies actives D crit la liste des pathologies pr sentes du patient Hi Sous section Ant c dents m dicaux Pathologies pass es du patient Il s agit d pisodes r solus c est dire de maladies que l on consid re comme gu ries Siune maladie est susceptible de pr senter des pisodes de rechute elle sera class e dans la section Pathologies actives m me si la pathologie n es
36. a pratique quotidienne jusqu obtention d un consensus Certaines questions sont rest es en suspens Notons que la notion de faisabilit int grait tant les possibilit s actuelles des logiciels m tiers que la fa on dont les m decins compl tent actuellement leurs dossiers m dicaux informatis s Ces deux l ments tant amen s voluer il a t d cid que la synth se m dicale ainsi d finie ferait l objet d une structuration progressive 1 1 3 2 R union du 22 mars 2012 Les d cisions prises le 1 f vrier ont t revues pour validation ou non et pr cisions le cas ch ant La notion de faisabilit a t particuli rement prise en compte le groupe des partenaires conventionnels rappelant que pour la premi re tape il fallait rester sur un document tr s simple afin que les profession nels puissent s engager dans cette d marche 2 Recherche documentaire faite surMedline sans limite de date ni de langue partir des mots cl s suivants Summary Care Records OR Patient Summary OR Emergency Care Summary OR Electronic Summary Record OR The Integrated Summary OR Computer Generated Patient Summary En compl ment une recherche de litt rature grise francophone et anglophone a t effectu e afin d identifier les rapports disponibles sur le sujet et des documents pr sentant le contenu descriptif de la synth se m dicale au niveau international 3 http www has sante fr portail uplo
37. ad docs application pdf 2013 04 synthese_medicale_quel_contenu_analyse_bibliographique pdf ASIP Sant HAS Volet de synth se m dicale septembre 2013 1 2 D finition du mod le m tier 1 2 1 Contenu de la Synth se M dicale 1 2 1 1 l ments d analyse En termes d objectif m dical les synth ses m dicales trouv es dans la litt rature et labor es par le m decin sont destin es selon les cas E au m decin traitant lui m me ou un ventuel rempla ant m la prise en charge du patient en cas de soins urgents ou non programm s en particulier par des acteurs de soins ne prenant pas habituellement en charge le patient m aux autres acteurs de soins collaborant habituelle ment la prise en charge du patient m au patient qui envisage de voyager l tranger m un sp cialiste lors de l adressage du patient m un autre m decin traitant en cas de changement En termes de support ces synth ses sont selon les cas m disponibles dans un logiciel m tier LGC m mises dispositions dans les EHR like system m transf rables entre syst mes d informations Concernant le terme annuelle il a t convenu que le terme annuelle faisait r f rence la justification annuelle fournir par le m decin selon les termes de l accord conventionnel 1 2 1 2 Points de d bat La question a t soulev e de savoir si cette synth se tait destin e en premier l
38. aliser les travaux de d finition en cours et de laisser le temps aux professionnels de sant de s adapter aux volutions des logiciels Cependant il semble important de ne pas demander au niveau de la synth se m dicale des structurations aujourd hui qui seront remises en cause demain 14 ASIP Sant HAS Volet de synth se m dicale septembre 2013 HAS HAUTE AUTORIT DE SANT 15 2 VOLET DE CONTENU LABOR PAR L ASIP SANT 2 1 Introduction Comme pour tout volet de contenu du Cadre d Inte rop rabilit des Syst mes d Information de Sant CI SIS de l ASIP Sant le mod le technique de document sur lequel il se fonde est un mod le au format CDA R2 Il d finit les sections les entr es et les vocabulaires cod s utilis s Le volet de contenu d finit la structuration du document chang ou partag entre le logiciel metteur ici typiquement le logiciel m tier du m decin de ville et le logiciel receveur par exemple le logiciel m tier d une struc ture hospitali re ou d un m decin sp cialiste Il ne pr sage pas de la structuration des donn es au sein des logiciels m tiers mais sp cifie compl tement la qualit du connecteur d importation ou d expor tation de ces donn es dans ces logiciels L change ou le partage de ce document pourront se r aliser selon les attentes en s appuyant sur le service le plus adapt au processus m tier messagerie s curis e DMP
39. arge du patient par un PS ou par un tablis cadre de ce volet sement dans le contexte de laquelle ce document EXEMPLE 11 PR CISIONS SUR LES CIRCONSTANCES DE LA PRISE EN CHARGE lt componentOf gt lt encompassingEncounter gt lt code codeSystem EXTERNE displayName acte et consultation externe tablissement gt lt effectiveTime gt lt high value 20120328111700 0100 gt lt effectiveTime gt lt location gt lt healthCareFacility gt lt id root 1 2 250 1 213 1 1 9 extension 11223344 assigningAuthorityName Centre de Soins du belv d re gt lt code code SA04 displayName Etablissement Priv Non PSPH codeSystem 1 2 250 1 71 4 2 4 codeSystemName R02 gt lt code gt lt healthCareFacility gt lt location gt lt encompassingEncounter gt lt componentOf gt ASIP Sant HAS Volet de synth se m dicale octobre 2013 27 2 4 3 Structuration du Corps de document Les sp cifications PCC en mati re de contenu ainsi que les r gles de syntaxe pr conis es pour la r alisa tion de documents au format CDA R2 HL7 3 4 sont les r f rentiels utilis s pour le pr sent document Dans le cadre de ce volet ASIP Sant a d fini un certain nombre de sections composites constitu es d un bloc de texte narratif et de sous sections La finalit de ces sections composites est de regrouper des sections autonomes de PCC pour s ajuster la partition du document VSM telle q
40. ce fait t plus ou moins pouss e selon qu il apparaissait important au clinicien qu une information f t ou non d livr e dans un format structur Le mod le d fini dans ce volet tient compte de cette pond ration mais autorise cependant qu une structuration plus compl te des donn es puisse tre r alis e les deux mod les d information restant dans tous les cas compatibles au CI SIS 2 2 Positionnement du Volet Synth se M dicale dans le CI SIS Le Volet de Synth se M dicale VSM fait partie de la couche Contenu du Cadre d Interop rabilit des Syst mes d Information de Sant Il sp cifie le mod le de document utilis pour la synth se m dicale dans le format CDA R2 Le VSM respecte les r gles communes applicables l ensemble des documents m dicaux d finies par le volet Srructuration Minimale de Documents M dicaux 2 de la couche Contenu du Cadre d Inte ASIP Sant HAS Volet de synth se m dicale septembre 2013 rop rabilit des Syst mes d Information de Sant CI SIS ce dernier volet s appuyant lui m me sur le standard CDA R2 dans son dition normative de 2005 6 Le mod le de document d crit par le VSM serattache au type de document Synth se SYNTH r pertori dans l annexe Nomenclatures M tadonn es T ainsi que dans l annexe Matrice d Habilitations 8 qui pr cise les habilitations des professionnels de sant en lecture de ce type de document 16
41. codeSystem 2 16 840 1 113883 6 1 e codeSystemName LOINC Les attributs de l l ment lt code gt prennent les valeurs displayName Historique des pathologies familiales 1 title 1 1 Titre de la sous section Fix Ant c dents familiaux 1 text 1 1 Partie narrative de la section concernant le membre de la famille Cette entr e consiste en un l ment de type Family History Organizer 1 3 6 1 4 1 19376 1 5 3 1 4 15 dont les sp cifications d crites dans 1 entry 1 ASIP Sant 2013 sont reprises ici sans contraintes sp cifiques Il s agit d une structure permettant un groupement d observations EXEMPLE 21 STRUCTURATION DE LA SOUS SECTION ANT C DENTS FAMILIAUX lt component gt lt section gt lt templateld root 1 3 6 1 4 1 19376 1 5 3 1 3 14 gt lt templateld root 1 3 6 1 4 1 19376 1 5 3 1 3 15 gt lt code code 10157 6 displayName Historique des pathologies familiales codeSystem 2 16 840 1 113883 6 1 codeSystemName LOINC gt lt title gt Ant c dents Familiaux lt title gt lt text gt Partie narrative de la section lt text gt lt 1 Family History Organizer gt lt entry gt lt organizer classCode CLUSTER moodCode EVN gt lt templateld root 1 3 6 1 4 1 19376 1 5 3 1 4 15 gt lt 1 Family History Observation gt lt component typeCode COMP gt lt observation classCode OBS moodCode EVN gt lt templateld
42. ctive du patient Pour saisir une pathologie active il faut m Dater le d but de l affection en renseignant le champ Date m Caract riser l affection identifi e partir du menu d roulant Type de l observation c est dire pr ciser s il s agit e d une condition pr existante e d un sympt me e d une conclusion d investigation e d une plainte e d un trouble fonctionnel e d un probl me e d un diagnostic m Identifier l affection Cette identification se fait partir du champ de recherche Pathologie la recherche devant s effectuer sur la nomenclature CIM 10 ou SNOMED 3 5 Pathologie active Date Type de l observation Pathologie 17 05 2002 Plainte M C phal es Pour des raisons qui seront discut es plus loin cette recherche est actuellement d sactiv e et l identifica tion ne se fera que de fa on manuelle L ic ne r situ e l extr mit droite du groupe de champs de saisie permet lorsqu on clique dessus d ajouter une ligne de saisie suppl mentaire o l on pourra saisir une pathologie suppl mentaire du patient L ic ne gt permet de supprimer ce nouvel ajout Pathologie active Date Type de l observation Pathologie 17 05 2002 Plainte M C phal es Date Type de l observation Pathologie Diagnostic ASIP Sant HAS Volet de synth se m dicale octobre 2013 50 3 5 3 2 cran Allergies intol rances Fiche de Sy
43. e octobre 2013 Ant c dents m dicaux e Datation du d but de la maladie partir du champ de saisie Date e Caract risation de la pathologie partir du menu d roulant Type de l observation e Identification de la pathologie partir du champ de recherche Pathologie sur la nomenclature CIM 10 Gestion des ajouts ou suppressions avec les boutons K 52 3 5 3 4 cran Facteurs de risque Les facteurs de risque s articulent en trois parties que sont e Habitus Mode de vie L cran de saisie Habitus Mode de vie propose une saisie d l ments bool ens partir des bo tes cocher e Consommation tabagique e Exercice physique e Enolisme e R gime e Consommation de drogues Un champ commentaires permet d apporter des pr cisions par rapport ces l ments Fiche de Synth se M dicale Identification Pathologie en cours et ant c dents Points de vigilance Traitement Pathologie active Allergies intol rances Ant c dents Habitus mode de vie Consommation tabagique Exercice physique nolisme R gime O O0 0 0 0 Consommation de drogue Autre l ment social Exposition non professionnelle d autres produits toxiques Date de d but Date de fin Produit Toxique Un groupe de champs de saisie r p table permet de noter des p riodes ventuelles d exposition des produits toxiques en dehors d un contexte profes sionnel typiq
44. e groupe des partenaires conventionnels confirme le souhait de ne pas individualiser une rubrique r sultats d examens dans la premi re version Si des r sultats biologiques sont remarquables le groupe des partenaires conventionnels consid re qu ils sont indiquer dans la rubrique Points de vigilance Points d attention 3 Plan personnalis de soins pr vention D cision 22 mars 2012 Le groupe confirme la d cision du 1 f vrier 2012 de ne pas individualiser une rubrique Plan de Soins dans la premi re version 2 4 1 4 Conformit et standards Les sp cifications d crites dans ce volet constituent le mod le du Volet de Synth se M dicale Tout document b ti sur ce mod le doit obligatoirement d clarer sa conformit au mod le Volet Synth se M dicale Cette d claration s ajoute aux d clara tions de conformit de l en t te d crites dans 2 Les l ments constituant cette d claration sont renseign s dans le Tableau 4 Standard Le mod le de document de ce volet est conforme au standard CDA R2 sp cifi par 6 ainsi qu aux contraintes fran aises d impl mentation de ce standard sp cifi es par 2 Nomenclatures Ce volet impose l utilisation de la nomenclature LOINC pour coder le document et ses sections les terminologies d clar es dans 4 9 3 ansi que des terminologies sp cifiquement dit es par ASIP Sant pour ce volet 1 Pathologies Les l ments de pathologie sont cod s
45. equise contrainte rendue n cessaire soit par les sp cifications du standard CDA 6 soit par celles du CI SIS pour les besoins de la gestion des documents dans le cadre specifique du DMP 7 TABLEAU 4 L MENTS CONSTITUANT LA D CLARATION DE CONFORMIT DU DOCUMENT VSM Mod le de Document M tadonn es XDSDoxumentEntry dans l en t te CDA typeCode typeCodeDisplayName formatCode codingScheme Mod le du Volet Synth se M dicale 1 2 250 1 213 1 1 1 13 SYNTH Synth se urn ihe asip vsm 2012 5 Banque Claude Bernard Vidal Thesorimed et Th riaque ASIP Sant HAS Volet de synth se m dicale octobre 2013 20 Rappelons que cette contrainte ne signifie pas que le contenu de ces l ments soit n cessairement renseign En effet dans le cas o l information est indisponible l utilisation de l attribut nullflavor permet de l indiquer et d en pr ciser la raison comme expliqu en section 3 5 3 1 de 2 Par exemple au moins un num ro de t l phone est requis pour le patient cardinalit 1 mais ce dernier peut ne pas lavoir en m moire au moment de la r alisation du VSM On crira dans ce cas lt telecom nullflavor NAV gt L utilisation de la valeur nullflavor est autoris e pour tous les l ments dont la pr sence est requise et dont la valeur n est pas fix e sauf dans les cas o elle est explicitement interdite pour la liste des
46. ergie partir du menu d roulant Statut e Actif e Inactif e Chronique e Intermittent e R current e R solu m L agent responsable partir du champ de recherche sur SNOMED 3 5 ou sur la nomenclature m dicamenteuse CIS_Composant dans le cas o il s agit d une intol rance m dicamenteuse m Un groupe de champs de date permet de dater les pisodes allergiques Ajouter ou supprimer des groupes de saisie est possible partir des boutons r m Un champ de commentaires permet d apporter des pr cisions suppl mentaires propos de l allergie sur l ensemble de la section 51 3 5 3 3 cran Ant c dents Fiche de Synth se M dicale Identification Pathologie en cours et ant c dents Points de vigilance Traitement Pathologie active Allergies intol rances Facteurs de risque Ant c dents chirurgicaux Date Intervention q Ant c dents m dicaux Date Type de l observation Pathologie Condition pr existante x Le principe de la saisie des informations concer nant les ant c dents m dicaux et chirurgicaux est le m me avec pour les deux champs Ant c dents chirurgicaux e Datation de l intervention partir du champ de saisie Date e Identification de l intervention partir du champ de recherche Intervention sur la nomenclature CCAM Gestion des ajouts ou suppressions avec les boutons w ar ASIP Sant HAS Volet de synth se m dical
47. es e code 11348 0 1 code 1 1 displayName Historique des maladies e codeSystem 2 16 840 1 113883 6 1 e codeSystemName LOINC 1 title 0 1 Titre delasous section Fix e Ant c dents m dicaux 1 text 1 1 Partie narrative de la section Cette entr e consiste en un l ment de type Problem Concern entry 1 entry 1 1 3 6 1 4 1 19376 1 5 3 1 4 5 2 dont les sp cifications d crites dans ASIP Sant 2013 sont reprises ici sans contraintes sp cifiques EXEMPLE 16 STRUCTURATION DE LA SOUS SECTION ANT C DENTS M DICAUX lt component gt lt section gt lt templateld root 1 3 6 1 4 1 19376 1 5 3 1 3 8 gt lt code code 11348 0 displayName Historique des maladies codeSystem 2 16 840 1 113883 6 1 codeSystemName LOINC gt lt title gt Ant c dents m dicaux lt title gt lt text gt Partie narrative de la section lt text gt lt 1 entr es Problem Concern gt lt entry gt lt act classCode ACT moodCode EVN gt lt templateld root 1 3 6 1 4 1 19376 1 5 3 1 4 5 2 gt lt act gt lt entry gt lt section gt lt component gt ASIP Sant HAS Volet de synth se m dicale octobre 2013 36 2 4 3 13 1 3 Sous section Ant c dents chirurgicaux sous section de 2 niveau Cette sous section rassemble les interventions chirurgicales pratiqu es sur le patient Les entr es de cette section sont des entr es de ty
48. fication dans le cadre de ce volet Contraintes C1 les attributs de l l ment documentationOf serviceEvent Code prennent les valeurs EXEMPLE 9 ACTE DOCUMENT PAR LE DOCUMENT suivantes pour coder lacte principal d crit par le document code 34117 2 displayName Historique et clinique codeSystem 2 16 840 1 113883 6 1 codeSystemName LOINC C2 l l ment lt representedOrganization qui identifie le lieu d exercice du PS est une information le plus souvent redondante avec lt representedCustodianOrganization mais qui est rendue ici obligatoire lt documentationOf gt lt serviceEvent gt lt code code 34117 2 displayName Historique et clinique codeSystem 2 16 840 1 113 883 6 1 codeSystemName LOINC gt lt effectiveTime gt lt low value 20120328111700 0100 gt lt effectiveTime gt lt performer typeCode PRF gt lt assignedEntity gt lt id root 1 2 250 1 71 4 2 1 extension 801234567897 assigningAuthorityName ASIP Sant gt lt assignedPerson gt lt name gt lt given gt Charles lt given gt lt family gt BOILEAU lt family gt lt name gt lt assignedPerson gt lt Num ro FINESS de I ES optionnel gt lt representedOrganization gt lt id root 1 2 250 1 71 4 2 2 extension 101238887 assigningAuthorityName ASIP Sant gt lt name gt Centre de soins du Belv d re lt name gt lt telecom nullFlavor NAV gt lt addr gt lt houseNumber g
49. gal Les r gles d impl mentation de l l ment legalAuthenticator sont expos es en d tail dans 2 3 5 5 16 et sont reprises sans modifi la responsabilit du contenu et dans le cas o la cation dans le cadre de ce volet signature lectronique est mise en uvre en est EXEMPLE 8 IDENTIFICATION DU SIGNATAIRE DU DOCUMENT lt legalAuthenticator gt lt time value 20080929094914 827 0100 gt lt signatureCode code s gt lt assignedEntity gt lt PS identifi par son N RPPS gt lt id root 1 2 250 1 71 4 2 1 extension 801234567897 assigningAuthorityName ASIP Sant gt lt code code G15 _ 10 SM26 codeSystem 1 2 250 1 213 1 1 4 5 codeSystemName RPPS displayName M decin Qualifi en M decin G n rale SM gt lt addr nullFlavor NASK gt lt telecom nullFlavor NASK gt lt assignedPerson gt lt name gt lt prefix gt Dr lt prefix gt lt given gt Charles lt given gt lt family gt BOILEAU lt family gt lt name gt lt assignedPerson gt lt assignedEntity gt lt legalAuthenticator gt ASIP Sant HAS Volet de synth se m dicale octobre 2013 25 2 4 2 11 Acte s document s documentationOf est un l ment obligatoire et r p table repr sentant le ou les actes principaux document s par le document Les r gles d impl mentation de l l ment documen tationOf sont expos es en d tail dans 2 3 5 5 20 et sont reprises sans modi
50. gie r action due un agent pharmaceutique environnemental ou alimentaire Le type d entr e utilis e dans cette section est du type Allergy and Intolerance Concern d crit dans 9 TABLEAU 12 STRUCTURATION DES DONN ES DE LA SOUS SECTION ALLERGIES ET EFFETS IND SIRABLES Niv l ment XML card Contenu de l l ment ou valeur de l attribut 0 section 0 1 Sous section Allergies et effets ind sirables d clarations de conformit 1 templateld 2 2 lt templateld root 1 3 6 1 4 1 19376 1 5 3 1 3 13 gt lt templateld root 2 16 840 1 113883 10 20 1 2 gt Les attributs de l l ment lt code gt prennent les valeurs suivantes g e code 48765 2 1 code 1 1 displayName Allergies effets ind sirables alertes e codeSystem 2 16 840 1 113883 6 1 e codeSystemName LOINC 1 title 0 1 Titre de la sous section Fix Allergies effet ind sirables alertes 1 text 1 1 Partie narrative de la section Cette entr e consiste en un l ment de type Allergy and Intolerance 1 Shin 1 4 Concern 1 3 6 1 4 1 19376 1 5 3 1 4 5 3 dont les sp cifications y d crites dans ASIP Sant 2013 sont reprises ici sans contraintes sp cifiques ASIP Sant HAS Volet de synth se m dicale octobre 2013 37 EXEMPLE 17 STRUCTURATION DE LA SOUS SECTION ALLERGIE ET EFFETS IND SIRABLES lt component gt lt section gt lt entry gt lt act
51. gies en cours ant c dents allergies et facteurs de risque TABLEAU 7 STRUCTURATION DES DONN ES DE LA SECTION PATHOLOGIES EN COURS ANT C DENTS ALLERGIES ET FACTEURS DE RISQUE Niv l ment XML card Contenu de l l ment ou valeur de l attribut 0 section 1 1 Section Pathologies en cours ant c dents allergies et facteurs de risque 1 templateld 1 1 d claration de conformit lt templateld root 1 2 250 1 213 1 1 2 29 gt Les attributs de l l ment lt code gt prennent les valeurs suivantes e code 46612 8 1 code 1 1 displayName Conclusions de synth se e codeSystem 2 16 840 1 113883 6 1 codeSystemName LOINC Titre de la sous section Fix Pathologies en cours 1 title 0 1 ant c dents allergies et facteurs de risque 1 component 0 1 2 section 1 1 Sous section Pathologies en cours ant c dents et allergies d claration de conformit 3 templateld LA emplaterd root 1 2 250 1 213 1 1 2 30 gt component 1 1 section 1 1 Sous section Facteurs de risque 3 templateld 1 1 d claration de conformit lt templateld root 1 2 250 1 213 1 1 2 31 gt EXEMPLE 13 STRUCTURATION DE LA SECTION PATHOLOGIES EN COURS ANT C DENTS ALLERGIES ET FACTEURS DE RISQUE lt component gt lt section gt lt templateld root 1 2 250 1 213 1 1 2 29 gt lt code code 46612 8 displayName Conclusions de synth se c
52. h se annuelle ont t d finies par le groupe des parties prenantes constitu par la HAS au cours de deux r unions s tant tenues le 1 f vrier et le 22 mars 2012 Elles consti tuent le Mod le m tier de la synth se m dicale La HAS a communiqu l ASIP Sant les r sultats de ces travaux valid s par le Coll ge de la HAS Le Volet de Synth se M dicale VSM a t r alis en se fondant sur le mod le m tier de la synth se m dicale ainsi que les sp cifications techniques du Cadre d Interop rabilit des Syst mes d Information de Sant CI SIS 2 et les sp cifications techniques du domaine international JHE Patient Care Coordi nation PCC 3 4 Le pr sent document a comme objectif de restituer la totalit des travaux ayant permis l laboration du Volet de contenu de la Synth se M dicale partir du Mod le m tier Il illustre galement la compl mentarit entre les travaux de la HAS et de l ASIP Sant pour d livrer les sp cifications indispensables la cr ation de valeur au sein des logiciels m tier de l ensemble des profes sionnels de sant et am liorer ainsi les conditions d changes et de partage d informations m dicales indispensables l efficience du parcours de soins 1 Groupe des parties prenantes comprenant un repr sentant de chaque structure signataire de la Convention nationale organisant les rapports entre les m decins lib raux et l Assurance Maladie Union na
53. i n existent pas alour dissant le document 1 2 3 3 D cision m Le groupe des partenaires conventionnels retient d int grer Allergies et intol rances m dicamen teuses dans la rubrique Ant c dents Celle ci comprendrait les allergies m dicamenteuses ou non et les intol rances m dicamenteuses et effets ind sirables E Le groupe retient de ne faire figurer que les l ments en positif dans la synth se m dicale 1 2 4 Liste des probl mes en cours ant c dents faits marquants 1 2 4 1 l ments d analyse Il est not que la rubrique Faits marquants et propositions th rapeutiques au cours de l ann e ne figure que dans les propositions fran aises Les partenaires conventionnels soul vent la diffi cult d individualiser les ant c dents personnels des pathologies en cours dans la pratique quoti dienne chaque m decin ayant sa vision propre Lestrois synth ses trang res comparables en termes de valeur d usage individualisent dans deux rubri ques diff rentes la liste des probl mes en cours et les ant c dents personnels Les synth ses RACGP et CPSO individualisent dans une ou deux autres rubriques histoire familiale et histoire sociale alors que la synth se int gr e AAFP les inclut dans les ant c dents Concernant la caract risation des ant c dents personnels RACGP et CPSO retiennent les l ments significatifs Relevant past health
54. iblement ses buts initiaux Le mode d utilisation de la maquette de formulaire de saisie du VSM est pr sent ci dessous Le d marrage de la maquette se fait par double clic sur le fichier index html Note Des erreurs d affichage peuvent survenir lors de l utilisation de la maquette avec des navigateurs Internet autres que FireFox et Safari 3 5 1 cran d accueil L cran d accueil propose l acc s aux quatre grands Cet cran d accueil rappelle l identification du chapitres de la synth se m dicale partir d un m decin ainsi que l horodatage de la mise jour qui groupe de boutons qui restera constamment pr sent est celle de la date du jour l cran pour la navigation au travers du document Fiche de Synth se M dicale Docteur Marie Decourcy RPPS 10001 463604 12 Av de Breteuil 75007 PARIS T l 33 0 6 76 96 44 30 marie decourcy email com Derni re mise jour le 03 01 2013 17 37 21 Identification Pathologie en cours et ant c dents Points de vigilance Traitement 3 5 2 Identification Les champs utilis s dans cet cran permettent de des champs de type texte saisie manuelle en dehors saisir tous les l ments d identification du patient des champs tablissant le genre du type de voie de requis dans le format CDA Ce sont essentiellement l adresse du patient Fiche de Synth se M dicale Identification Pathologie en cours et ant c dents Poi
55. ieu au m decin traitant lui m me ou aux autres professionnels de sant prenant aussi en charge le patient Les partenaires conventionnels ont consid r que la synth se d crite ici pourrait servir de base d autres documents auxquels seraient ajout s ou retir s des l ments en fonction du destinataire 1 2 1 3 D cision Le groupe des partenaires conventionnels arr te que la synth se m dicale d finie ici est destin e au m decin traitant pour faciliter la prise en charge de ses patients am liorer la qualit des soins Elle est mise jour autant que de besoin Le patient peut en tre le destinataire au m me titre que de tout document m dical Par rapport l analyse de la litt rature la valeur d usage ainsi d finie synth se destin e au m decin traitant est semblable celle des synth ses m dicales propos es par le Royal Australian College of General Practitionner RACGP le College of Physicians and Surgeons of Ontario CPSO et de la synth se int gr e de Stelman publi e sur le site de J AAFP American Academy of Family Physician TABLEAU 1 COMPARAISON DE LA VALEUR D USAGE ARR T E PAR RAPPORT CELLES DE LA LITT RATURE ANALYS E Source Destination de la synth se destin e Support Health Summary RACGP Health summaries assist in providing ongoing care both LGC Australie within the practice and on referral to other healthcare providers A good health summa
56. ils sont initialement inclus dans les ant c dents il pourrait tre difficile de les individualiser ensuite notamment dans la perspective de poursuivre la structuration de la synth se m dicale Le terme facteurs de risque est pr f r Et certains participants proposent d associer les facteurs de risque li s au mode de vie alcool tabac etc aux ant c dents familiaux ces derniers tant int res sants noter lorsqu ils constituent des facteurs de risque 1 2 5 3 D cision Le groupe des partenaires conventionnels propose d inclure dans la rubrique Pathologies en cours et ant c dents personnels dont les allergies une sous rubrique Facteurs de risque comprenant les facteurs de risque li s au mode de vie et ceux li s aux ant c dents familiaux La rubrique devient Pathologies en cours ant c dents personnels dont les allergies et Facteurs de risque 1 2 6 Vaccins 1 2 6 1 l ments d analyse Dans les trois synth ses internationales comparables en termes de valeur d usage cette rubrique est indivi dualis e dans la synth se propos e par le RACGP et incluse dans la partie Health maintenance plan de pr vention du CPSO Pour la synth se int gr e AAFP les vaccinations r p t es mais sur des d lais longs figurent dans les ant c dents comme t tanos dipht rie et antipneumococcique quand cela est appropri et le vaccin contre la grippe dans la rubrique Plan de
57. ion de la section Traitement au long COUTS ns 42 3 4 Documents fournis avec le volet VSM a Exemples complets au format CDA producteur et la signature du m decin responsable du localisation testContenuCDA document E VSM_CDA xml Exemple complet de document VSM avec une fine granularit de structuration b Fichier schematron permettant d effectuer la m VSM_CDA AutoPrez_n3 xml Exemple complet validation du contenu du VSM de document VSM avec une fine granularit de localisation testContenuCDA schematrons structuration une pr sentation personnalis e par le Em CI SIS VSM CDA_n3 sch ASIP Sant HAS Volet de synth se m dicale octobre 2013 47 c fichiers schematron correspondant aux sections cr es par ce volet localisation testContenuCDA schematrons include sections E pathAntAlFdR20130312 sch m pathAntA1120130312 sch m FdR20130312 sch m results20120530 sch E traitementLC20120530 sch d fichiers schematron correspondant aux entr es de ce volet localisation testContenuCDA schematrons include sections entries m VSM_problemEntry20120827 sch e Fichiers correspondant aux jeux de valeurs utilis s Fichiers de d finition des jeux de valeurs localisation testContenuCDA schematrons include E VSM_routeOfAdministration20120830 sch Em humanSubstanceAdministrationSite20120830 sch Fichiers contenant les jeux de valeurs localisation testContenuCDA jeuxDeValeurs m
58. ion entre pathologies en cours et ant c dents a t rediscut e le 23 mars 2012 et le groupe propose de conserver les deux termes pour caract riser la rubrique E Suite la r union du 1 f vrier 2012 la HAS proposait de pr ciser les l ments significatifs faire figurer dans la rubrique Ant c dents comme a fait le Royal College of General Practitioners pour enrichir le contenu du GP Summary dans le Summary Care Record 5 e diagnostics majeurs e tats qui peuvent avoir une volution chronique ou r cidivante e tats pour lesquels le patient re oit des traitements it ratifs e tats persistants et qui sont des contre indications s rieuses pour des classes m dicamenteuses e Interventions chirurgicales majeures e Th rapies significatives et plans de traitement e investigations significatives e fractures e vaccins Le groupe des partenaires n a cependant pas retenu cette proposition m Concernant le contenu de la rubrique Faits marquants et propositions th rapeutiques au cours de l ann e qui n avait pas t pr cis en tant que tel lors de la r union du 1 f vrier 2012 le groupe des partenaires conventionnels souhaite simplifier l inti tul de cette rubrique le rempla ant par Points de vigilance ou points d attention Cette rubrique sera r dig e en texte libre par le m decin Elle pourra comprendre un traitement m dicamenteux ou non
59. me Normal codeSystem 2 16 840 1 113883 5 25 codeSystemName Confidentiality gt lt languageCode code fr FRr gt lt component gt lt structuredBody gt lt Section requise Pathologies en cours ATCD allergies et FDR gt lt component gt lt section gt lt templateld root 1 2 250 1 213 1 1 2 29 gt lt Sous section requise Pathologies en cours ant c dents et allergies gt lt component gt lt section gt lt templateld root 1 2 250 1 213 1 1 2 30 gt lt Sous section optionnelle Pathologies actives gt lt component gt lt section gt lt templateld root 1 3 6 1 4 1 19376 1 5 3 1 3 6 gt lt section gt lt component gt lt Sous section optionnelle Ant c dents m dicaux gt lt component gt lt section gt lt templateld root 1 3 6 1 4 1 19376 1 5 3 1 3 8 gt lt section gt lt component gt lt Sous section optionnelle Ant c dents chirurgicaux gt lt component gt lt section gt lt templateld root 1 3 6 1 4 1 19376 1 5 3 1 3 12 gt lt section gt lt component gt lt Sous section optionnelle Allergies amp effets ind sirables gt lt component gt lt section gt lt templateld root 1 3 6 1 4 1 19376 1 5 3 1 3 13 gt lt section gt lt component gt lt section gt lt component gt lt Sous section requise Facteurs de risque gt lt component gt lt section gt lt templateld root 1 2 250 1 213 1 1 2 3
60. mettent si on les utilise le codage des l ments un niveau de granularit plus fin ainsi que le d coupage du texte par sous section e Pathologies actives e Ant c dents m dicaux e Ant c dents chirurgicaux e Allergies et effets ind sirables TABLEAU 8 STRUCTURATION DES DONN ES DE LA SOUS SECTION PATHOLOGIES EN COURS ANT C DENTS ALLERGIES Niv l ment XML card Contenu de l l ment ou valeur de l attribut 0 section 1 1 Sous section Pathologie en cours ant c dents et allergies d claration de conformit i templateld LA tempiaterd root 1 2 250 1 213 1 1 2 30 gt Les attributs de l l ment lt code gt prennent les valeurs suivantes e code 34117 2 1 code 1 e displayName Historique et physique e codeSystem 2 16 840 1 113883 6 1 e codeSystemName LOINC Titre delasous section Fix e Pathologie en cours ant c dents 1 title 0 1 ee et allergies text 0 Partie narrative de la section pr sente suivant les conditions expos es z 71 l en pr ambule ce tableau il component 0 1 2 section 0 1 Sous section Pathologies actives d clarations de conformit 3 templateld 2 20 lt templateId root 1 3 6 1 4 1 19376 1 5 3 1 3 6 gt lt templateld root 2 16 840 1 113883 10 20 1 11 gt I component 1 1 2 s cti 0 1 Sous section Ant c dents m dicaux 3 d claration de conformit templateld
61. n rale SM gt ASIP Sant HAS Volet de synth se m dicale octobre 2013 24 2 4 2 9 Organisation charg e de la conservation du document L l ment obligatoire custodian d crit l organi sation charg e de la conservation du document c est dire de conserver physiquement le document qui lui est confi tout en garantissant son cycle de vie Les r gles d impl mentation de l l ment custo dian sont expos es en d tail dans 2 3 5 5 14 et sont reprises sans modification dans la cadre de ce volet EXEMPLE 7 IDENTIFICATION DE L ORGANISATION CHARG E DE LA CONSERVATION DU DOCUMENT lt custodian gt lt assignedCustodian gt lt id root 1 2 250 1 71 4 2 2 extension 1120456789 lt telecom value tel lt addr gt lt addr gt lt assignedCustodian gt lt custodian gt lt representedCustodianOrganization gt assigningAuthorityName ASIP Sant gt lt name gt Centre M dical du Belv d re lt name gt 0442515151 use WP gt lt houseNumber gt 142 lt houseNumber gt lt streetNameType gt rue lt streetNameType gt lt streetName gt Belv d re lt streetName gt lt postalCode gt 92100 lt postalCode gt lt city gt Boulogne Billancourt lt city gt lt representedCustodianOrganization gt 2 4 2 10 Responsable signataire l gal L l ment obligatoire legalAuthenticator repr sente le responsable du document le PS qui prend le signataire l
62. n de 2 niveau L entr e utilis e par cette sous section est du type Cette sous section rassemble les l ments du mode Social History Observation d crit dans 9 de vie pouvant influer sur la sant du patient dus TABLEAU 14 STRUCTURATION DES DONN ES DE LA SOUS SECTION HABITUS MODE DE VIE Niv l ment XML card Contenu de l l ment ou valeur de l attribut 0 section 0 1 Sous section Habitus Mode de Vie Coded Social History 2 d clarations de conformit sont requises CCD et PCC 1 templateld 2 2 lt templateld root 1 3 6 1 4 1 19376 1 5 3 1 3 16 gt lt templateld root 1 3 6 1 4 1 19376 1 5 3 1 3 16 1 gt Les attributs de l l ment lt code gt prennent les valeurs suivantes code 29762 2 1 code 1 1 displayName Historique social e codeSystem 2 16 840 1 113883 6 1 e codeSystemName LOINC 1 title 0 1 Titre de la section Fix Mode de vie 1 text 1 1 Partie narrative de la section Cette entr e consiste en un l ment de type Social History Observation 1 3 6 14 1 19376 1 5 3 14 13 4 dont les sp cifications d crites dans ASIP Sant 2013 sont reprises ici sans contraintes sp cifiques 1 entry 1 ASIP Sant HAS Volet de synth se m dicale octobre 2013 39 EXEMPLE 19 STRUCTURATION DE LA SOUS SECTION HABITUS MODE DE VIE lt component gt lt section gt lt templateld root 1 3 6 1 4 1 1
63. nce Traitement Points de vigilance tapez vos commentaires Les points de vigilance sont des points ajout s par le m decin traitant dans un format textuel pour attirer ASIP Sant HAS Volet de synth se m dicale octobre 2013 l attention sur les points importants de l tat de sant de son patient 54 3 5 5 cran Traitement Fiche de Synth se M dicale Identification Pathologie en cours et ant c dents Points de vigilance Traitement Traitements au long cours 1 a M dicament Prise Forme x P riode Unit D but trait Fin trait a Cp M Heure M L cran de saisie Traitement porte un groupe de saisie r p table permettant de saisir le traitement au long cours du patient Ce groupe de saisie consiste en m Saisie du m dicament partir du champ de recherche M dicament sur la nomenclature CIS Code Identifiant de Sp cialit m Saisie manuelle du nombre d unit s de produit par prise partir du champ Prise m Saisie de la forme gal nique du m dicament partir du menu d roulant Forme quelques formes seulement y sont figur es m La p riode de prise partir du champ x P riode m L unit de temps de la p riode partir du menu d roulant Unit E Le temps du traitement partir des deux champs date D but trait Et Fin trait La gestion des ajouts ou suppressions se fait partir des boutons 2 P Fiche de Synth se M dicale
64. ne allergie connue afin d indiquer que cela a t v rifi 3 signifie deux rubriques diff rentes S ance du 1 f vrier 2012 ASIP Sant HAS Volet de synth se m dicale octobre 2013 1 2 3 2 Points de d bat Lors de la r union 1 f vrier 2012 le groupe des partenaires conventionnels avait retenu une rubrique Allergies et intol rances m dicamenteuses comprenant les allergies m dicamenteuses ou non et les intol rances m dicamenteuses et effets ind si rables Cette d cision initiale a soulev plusieurs interrogations de la part du groupe des partenaires conventionnels le 23 mars 2012 m Cette rubrique ne contiendrait elle que les aller gies m dicamenteuses ou tout type d allergies m dicamenteuses ou non Pour certains partici pants les allergies non m dicamenteuses devraient figurer dans les ant c dents m La distinction entre allergie m dicamenteuse et intol rance m dicamenteuse n est pas simple Pour simplifier le groupe des partenaires conventionnels propose que Allergies et intol rances m dicamen teuses soit inclus dans la rubrique Ant c dents E Suite la r union du 1 f vrier 2012 la HAS a soulev la question d indiquer syst matiquement l absence d allergie ou d effet ind sirable connu Le groupe consid re que la synth se ne devrait contenir que les l ments en positif pour viter de faire figurer une liste d l ments qu
65. nth se M dicale Identification Pathologie en cours et ant c dents Points de vigilance Traitement Pathologie active 2 ant c dents Facteurs de risque Allergies et intol rances Commentaires Allergie Date de d but Date de fin Type d allergie R action adverse environnementale Manifestation S v rit Statut Agent responsable Q Haute M Act M a L cran Allergies Intol rances permet de caract riser une allergie en fournissant des renseignements sur m Le type de l allergie constat e partir du menu d roulant Type d allergie pouvant s agir de e Hypersensibilit immunologique suite une exposition e R action adverse suite une exposition e Allergie un produit pharmaceutique e Allergie autre qu un m dicament ou aliment e Allergie alimentaire e R action adverse un m dicament e R action adverse environnementale e R action adverse un aliment e Hypersensibilit non immunologique m dica ment e Hypersensibilit non immunologique environ nementale e Hypersensibilit non immunologique aliment m Le type de manifestation observ e partir du champ de recherche Manifestation dans les nomen clatures CIM 10 ou SNOMED 3 5 cf supra ASIP Sant HAS Volet de synth se m dicale octobre 2013 m La s v rit de la r action partir du menu d rou lant S v rit e Haute e Mod r e e Basse E Le statut de l all
66. nth se m dicale octobre 2013 asiPsanT HAS HAUTE AUTORIT DE SANT 44 3 ANNEXES 3 1 Comparaison de l ensemble des synth ses analys es D cision groupe partenaires conventionnels 22 03 2012 Traitements au long cours Allergie amp intol m dic Probl mes en cours active problems ATCD personnels Probl mes en cours et ATCDs personnels dont allergies amp intol med et Facteurs de risque Synth se AM 17 11 2011 au long cours dans ATCDs perso Partenaires conventionnels FEIMA Guide d impl mentation du Volet M dical au format HL7 CDA R2N3 RACGP CPSO Integrated summary AAFP ECS Ecossais SCR UK SCR UK largi epSOS basic epSOS extended SumEHR belge Minimum data set Finlande NP Su dois Medical summary at very least IHE PCC Referal summary IHE PCC Si dispo Exchange Clinical Information and Patient Summary Record US ASIP Sant cadre interop rabilit SIS mod le contenu Medication Allergies et Intol Pathologie courante ATCD m dicaux ATCD chir R sultat d examen Histoire sociale Habitus AE CELLA Autre ATCD Familiaux Faits marquants Vaccination Points de vigilance Faits marquants et propositions Principales th rapeutiques au constantes cours de l ann e Sign Ther amp ttt
67. nts de vigilance Traitement Identit Nom Pr nom Nom d usage Marguerite Gauthier Genre Date de naissance F minin M 18 07 1970 NS Id faut re 25012366654825411477974 Adresse N Voie Nom de la voie Compl ment 17 rue M Sarah Bernhardt B timent C Code postal Ville 49000 Angers Domicile Travail Mobile 01020344566 0607823357 3 5 3 Pathologie en cours et ant c dents L cran Pathologie en cours et ant c dents pr sente m Ant c dents une nouvelle rang e de boutons qui permettent m Facteurs de risques d acc der aux sous chapitres de cette section L cran par d faut de cette section est l cran Patho Ce sont logie active m Pathologie active m Allergies intol rances ASIP Sant HAS Volet de synth se m dicale octobre 2013 49 3 5 3 1 cran Pathologie Active Fiche de Synth se M dicale Identification Pathologie en cours et ant c dents Points de vigilance Traitement Alergies intol rances Ant c dents Facteurs de risque Pathologie active Date Type de l observation Pathologie Diagnostic M Cet cran propose de saisir la ou les pathologies dont le patient souffre au moment de la r alisation de la synth se Notons que ces l ments ne constituent pas n ces sairement le motif de la consultation au cours de laquelle le m decin traitant r alise sa synth se Il s agit des pathologies trait es ou non en phase a
68. odeSystem 2 16 840 1 113883 6 1 codeSystemName LOINC gt lt title gt Pathologies en cours ant c dents allergies et facteurs de risque lt title gt lt Sous section requise Pathologies en cours ant c dents et allergies gt lt component gt lt section gt lt templateld root 1 2 250 1 213 1 1 2 30 gt lt section gt lt component gt lt Sous section requise Facteurs de risque gt lt component gt lt section gt lt templateld root 1 2 250 1 213 1 1 2 31 gt lt section gt lt component gt lt section gt lt component gt ASIP Sant HAS Volet de synth se m dicale octobre 2013 33 2 4 3 13 1 Sous section Pathologies en cours ant c dents et allergies sous section de 1 niveau Cette sous section comporte m un composant text conditionnel e L l ment text est requis si aucune des 4 sous sections optionnelles n est pr sente Dans ce cas le contenu de la section est int gralement non structur e L l ment text est interdit si les 4 sous sections optionnelles sont pr sentes En effet chacune est porteuse de son propre texte en plus de ses donn es structur es Ce cas correspond la structuration maximale de cette section e Dans les autres cas l l ment text peut tre pr sent et il porte le texte correspondant une ou plusieurs sous sections optionnelles absentes E plusieurs sous sections optionnelles sous sections qui per
69. olet de synth se m dicale octobre 2013 m L ensemble des syst mes impliqu s doivent exploiter l identifiant national de sant INS du patient dans le cadre d un partage de documents DMP Dans tous les autres cas messageries s curis es cette option est facultative tout autre identifiant pouvant se substituer l INS Cette disposition se conforme aux sp cifications du volet Structuration Minimale des documents CDA dans sa version 1 3 1 3 qui para tra dans la prochaine mise jour du CI SIS Dans tous les cas l identification d un patient est obligatoire 17 2 4 Sp cifications techniques du mod le Les sp cifications techniques de ce volet repren nent les sp cifications m tier expos es plus haut Celles ci tablissent le contenu m dical et son ordonnancement sp cifique dans un document de synth se m dicale Structuration et contenu sont repr sent s dans le Tableau 2 Cette structuration constitue la base de l criture de ce volet qui utilise par ailleurs les sp cifications techniques tablies par l ASIP Sant 9 et IHE PCC 10 11 pour les sections et entr es des documents CDA Un certain nombre d l ments m dicaux pourront cependant tre rajout s dans une version ult rieure de ce volet cf Questions ouvertes 2 4 1 3 TABLEAU 2 SP CIFICATIONS FONCTIONNELLES DU VOLET DE SYNTH SE M DICALE 1 Renseignements administratifs a identification et coordonn es du
70. p t es la suite de ce bloc sous une forme structur e interpr table par les SI consommateurs du document La granularit de cette structuration varie alors d une section l autre et d une donn e l autre Le mod le sp cifi par ce volet de contenu est un mod le corps structur 2 4 1 1 Impl mentation du mod le CDA dans les sp cifications cliniques de la HAS Le mod le de document CDA sp cifi par ce volet respecte par la composition et l ordonnancement des ASIP Sant HAS Volet de synth se m dicale octobre 2013 sections dont il est compos la fois la structuration du document sp cifi e par la HAS et les contraintes du CI SIS de l ASIP Sant portant sur l interop ra bilit s mantique La structuration m tier sp cifi e par la HAS pr co nise le d coupage du document en trois parties distinctes partie clinique partie th rapeutique et points de vigilance Le d tail de la structuration de ces parties et leurs correspondances avec les mod les des sections d finies dans le CI SIS est expos ci apr s Partie clinique du document La HAS pr conise le regroupement des rubriques Pathologie Active et Ant c dents et Facteurs de risques sous un m me chapeau intitul Patho logies en cours Ant c dents personnels dont les allergies et facteurs de risques Cette configuration est respect e dans le VSM qui y ajoute un niveau de structuration suppl mentai
71. patient b identification et coordonn es du m decin traitant c date de la mise jour de la synth se 2 Renseignements cliniques a pathologie en cours c facteurs de risque comprenant e ant c dents familiaux 3 Traitements au long cours 4 Points de vigilance ou points d attention 5 Signature b ant c dents du patient y compris allergies et intol rances m dicamenteuses e facteurs de risque li s au mode de vie alcool tabac activit physique alimentation et la profession 2 4 1 Granularit de structuration de l information dans un mod le de document CDA Tout document CDA poss de un en t te v hiculant le contexte de soins et un corps avec les informa tions du document Comme expliqu en section 3 1 du document de r f rence 2 on distingue deux grandes cat gories de documents CDA Les documents corps non structur Le corps encapsule un texte ou une image dans l un des formats pdf txt rtf jpeg ou tiff Les documents corps structur Le corps est organis en structures de donn es XML afin de permettre ou simplifier les traitements informati ques Plus pr cis ment un tel corps structur se pr sente comme un ensemble hi rarchis de sections Chacune de ces sections poss de un type cod un titre en clair et un bloc narratif mis en page pour la visualisation En outre un certain nombre d infor mations pr sentes dans le bloc narratif peuvent tre r
72. pe procedure d crit dans 9 qui permettent d identi fier l intervention r alis e mais galement de la relier une pathologie d crite ailleurs dans le document si elle est pr sente TABLEAU 11 STRUCTURATION DES DONN ES DE LA SOUS SECTION ANT C DENTS CHIRURGICAUX Niv l ment XML card Contenu de l l ment ou valeur de l attribut 0 section 0 1 d clarations de conformit 1 templateld 2 2 lt templateld root 1 3 6 1 4 1 19376 1 5 3 1 3 11 gt lt templateld root 1 3 6 1 4 1 19376 1 5 3 1 3 12 gt Les attributs de l l ment lt code gt prennent les valeurs suivantes code 47519 4 1 code 1 1 displayName Historique des interventions codeSystem 2 16 840 1 113883 6 1 codeSystemName LOINC 1 title 0 1 Titre de lasous section Fix Ant c dents chirurgicaux 1 text 1 1 Partie narrative de la section Cette entr e consiste en un l ment de type Procedure entry 1 entry 1 13 6 14 1 19376 1 5 3 1 4 19 dont les sp cifications d crites dans ASIP Sant 2013 sont reprises ici sans contraintes sp cifiques 2 4 3 13 1 4 Sous section Allergies et effets ind sirables sous section de 2 niveau Cette section rassemble les donn es cliniques concernant les allergies et les r actions adverses auxquelles est sujet le patient L allergie r action est identifi e partir d un l ment de type act qui pr cise son type aller
73. r sentation des donn es ont d tre prises pour traiter cet l ment m Pas de lien avec les nomenclatures La mise en relation de bases de donn es avec le formulaire de saisie VSM n a pu tre r alis e ici galement du fait des limitations du langage HTML Ceci a entra n l impossibilit de r aliser des recher ches sur les terminologies CIM 10 SNOMED ASIP Sant HAS Volet de synth se m dicale octobre 2013 3 5 CCAM CIS afin de coder certains l ments du formulaire Cette question a t r gl e en permettant une saisie manuelle syst matique l o une recherche terminologique aurait du tre faite De plus ne poss dant pas de licence d exploitation pour l ensemble des nomenclatures utilis es dans ce formulaire leur mise en uvre m me dans le cadre d une d monstration aurait n cessit des d lais suppl mentaires pour obtenir les autorisa tions requises m Pas de stockage de donn es Le choix d HTML pour repr senter les donn es ne permet pas de stocker les donn es saisies lors de l utilisation sur une base de donn es permettant ensuite de les r cup rer et renseigner les champs d j saisis L utilisation du langage PHP associ une base de donn es de type SQLite ou mySQL resoudrait en grande partie ces probl mes pos s tout en rendant le projet plus d monstratif mais donnerait galement ce projet une dimension de d veloppement qui d pas serait tr s sens
74. re afin d assurer la compatibilit du document avec le CI SIS E Lasous rubrique Pathologie Active et Ant c dents qui d taille les pathologies en cours les ant c dents personnels et les allergies et les intol rances m dicamenteuses du patient est d compos e en autant de sous sections identifi es dans le CI SIS 18 m La sous rubrique Facteurs de risques qui regroupe les facteurs de risques du patient dus son mode de vie sa profession ou ses ant c dents familiaux est galement d compos e en ces trois composantes identifi es dans le CI SIS Partie th rapeutique du document La HAS a souhait faire figurer une section sp ci fiquement d di e aux traitements au long cours administr s au patient les traitements ponctuels tant destin s s ils taient prendre en consid ra tion figurer dans la partie Points de Vigilance du document Cette section correspond la section M dications du CI SIS dont le p rim tre sera restreint cette cat gorie de traitement Points de vigilance La section Points de Vigilance r sume sous un format texte libre les points importants du VSM La HAS pr cise que Elle pourra comprendre un traitement m dicamenteux ou non ponctuel mais significatif ou des r sultats d examens particuli re ment significatifs ou des commentaires Cette section correspond la section R sultats du CI SIS La structuration du document VSM est r sum
75. rit une personne de l entourage du patient qui apporte des renseignements consigner dans ce document dans le cas o la situation le requiert patient ne pouvant s exprimer enfant en bas ge etc ou bien pour d signer un autre PS Les r gles d impl menta tion des l ments informant sont expos es en d tail dans 2 3 5 5 13 et sont reprises sans modification dans le cadre de ce volet Remarque Par d faut c est l auteur du document qui est la source de l information CDA permet de placer au niveau d une section ou de tout l ment de type clinicalStatement observation act procedure etc un l ment informant indiquant que la source de l information est quelqu un d autre que le m decin qui r alise la consultation m dicale comme le patient lui m me cf Exemple 5 ou quelqu un de son entourage EXEMPLE 5 IDENTIFICATION DU PATIENT COMME LA SOURCE DE L INFORMATION URTICAIRE ranceType lt statusCode code completed gt lt effectiveTime xsi lt value xsi lt informant gt lt relatedEntity classCode CON gt lt addr nullFlavor NAV gt lt telecom nullFlavor NAV gt lt observation classCode OBS moodCode EVN negationInd false gt lt templateld root 1 3 6 1 4 1 19376 1 5 3 1 4 6 gt lt code code DALG codeSystem 2 16 840 1 113883 5 4 codeSystemName Observationlntole displayName Allergie un produit pharmaceutique gt type IVL TS gt lt low value
76. rubrique Le plan de pr vention ne figure pas dans la synth se du RACGP 1 2 8 2 Point de d bat La HAS pr cise qu elle m ne un travail structur sur les plans personnalis s de soins et qu elle pourra participer aux modalit s de d finition 1 2 8 3 D cision Le groupe confirme la d cision du 1 f vrier 2012 de ne pas individualiser une rubrique Plan de soins dans la premi re version 1 2 9 Partie administrative 1 2 9 1 l ments d analyse Les rubriques administratives trouv es au moins dans l une des synth ses sont E tat civil du patient m Coordonn es du MT m Correspondants m Date de cr ation de la synth se E Auteur m Volont s du patient ASIP Sant HAS Volet de synth se m dicale octobre 2013 1 2 9 2 D cision Outre les coordonn es du patient le nom du m decin traitant et la date de mise jour le groupe des partenaires conventionnels retient d ajouter une signature en fin de document d s lors qu il est imprim pour le patient 13 1 2 10 Chapeau introductif 1 2 10 1 Point de d bat La question est soulev e par la HAS de faire un mode d emploi tr s concret pour renseigner cette synth se document de type 4 pages Le groupe des partenaires conventionnels pr f rent une intro duction pr cisant l objectif et quelques points cl s de son remplissage par ex ne figurent dans cette synth se que les l ments positifs 1
77. ry assists the patient s own GP other GPs in the practice locums registrars and students to rapidly obtain an overview of all components of the patient s care Cumulative Patient Profile Allowing the treating physician or any other health care LGC CPSO Ontario professional using the chart to quickly get the picture of the patient s overall health Integrated summary AAFP Au praticien lui m me a single concise page kepttopmoston LGC the left side ofthe chart Dans la suite du document les l ments d analyse feront le plus souvent r f rence ces trois synth ses ASIP Sant HAS Volet de synth se m dicale octobre 2013 1 2 2 Traitements 1 2 2 1 l ments d analyse Les traitements figurent syst matiquement dans toutes les synth ses m dicales En revanche on observe des diff rences au niveau des types de traitements faire figurer traitements de fond et ou liste des traitements en cours Parmi les trois synth ses internationales compara bles en termes de valeur d usage deux retiennent les traitements au long cours Source Rubrique RACGP Current medicines list CPSO Long term ttt regimen AAFP Chronic medication 1 2 2 2 Point de d bat Lors de la r union du 1 f vrier 2012 le groupe des partenaires conventionnels avait retenu une rubrique Traitements m dicamenteux chroniques Il propose de remplacer chronique par au long cours qui lui
78. s trang res comparables en termes de valeur d usage cette rubrique est indivi dualis e dans la synth se propos e par le RACGP et incluse dans la rubrique ant c dent ou histoire familiale pour les deux autres Source Habitus RACGP Health risk factors smoking nutrition alcohol and physical activity CPSO Habits dans rubrique Personnal and family data AAFP Tabac alcool drogue dans rubrique Past medical history 1 2 5 2 Points de d bat m Lors de la r union du 1 f vrier 2012 le groupe des partenaires conventionnels tout en reconnais sant lutilit de cette rubrique en termes de prise en charge a soulev la difficult de quantifier les items alcool tabac s dentarit etc et sa faisabilit dans le cadre de l accord conventionnel La question avait t pos e de laisser le m decin pr ciser s il le souhaite les habitus sans les quantifier de fa on standard dans la rubrique ant c dents dans la premi re version Cependant la HAS posait la question de l int r t d individualiser les habitus d s la proposition initiale E Lors de la discussion du 22 mars 2012 le terme habitus est remis en question La HAS avait fait remarquer cette occasion l int r t qu il y aurait d individualiser les habitus d s la proposition initiale cette rubrique importante tant d j structur e dans certains LGC et amen e l tre dans les autres S
79. t lt postalCode gt 75007 lt postalCode gt lt city gt Paris lt city gt lt additionalLocator gt Escalier A lt additionalLocator gt lt postalCode gt 75007 lt postalCode gt lt city gt PARIS lt city gt lt addr gt lt telecom value tel 0686970800 use MC gt lt telecom value tel 0186940900 use H gt lt patient classCode PSN gt lt name gt lt prefix gt Mme lt prefix gt lt given gt Alice lt given gt lt family qualifier BR gt DECOURCY lt family gt lt name gt lt administrativeGenderCode code F gt lt birthTime value 19760318 gt lt birthplace gt lt place gt lt addr gt lt city gt Paris lt city gt lt postalCode gt 75006 lt postalCode gt lt addr gt lt place gt lt birthplace gt lt patient gt lt patientRole gt lt recordTarget gt ASIP Sant HAS Volet de synth se m dicale octobre 2013 22 2 4 2 6 M decin traitant participant Le m decin traitant est un l ment obligatoire du mod le VSM C est en effet au m decin traitant qu est destin le document VSM 13 L identification et les coordonn es du m decin traitant sont d finies dans l l ment de l en t te participant dont la structuration est d finie dans 2 3 5 5 18 et reprise sans modification dans le cadre de ce volet Ses contraintes sont C1 L attribut typeCode de l l ment partici pant prend la valeur typeCode INF pour le M decin traitant dans son
80. t 142 lt houseNumber gt lt streetNameType gt rue lt streetNameType gt lt streetName gt Belv d re lt streetName gt lt postalCode gt 92100 lt postalCode gt lt city gt Boulogne Billancourt lt city gt lt addr gt lt representedOrganization gt lt assignedEntity gt lt performer gt lt serviceEvent gt lt documentationOf gt 2 4 2 12 Version ant rieure remplacer relatedDocument est un l ment qui r f rence une version ant rieure du document courant remplac e par lui Cet l ment est absent si le document courant est la premi re synth se m dicale la premi re version r dig e pour le patient Les r gles d impl mentation de l l ment related Document sont expos es en d tail dans 2 3 5 5 21 et sont reprises sans modification dans le cadre de ce volet EXEMPLE 10 REMPLACEMENT D UN DOCUMENT D UUID DONN lt relatedDocument typeCode RPLC gt lt parentDocument gt lt Identifiant du document remplac gt lt id root OID du document remplacer gt lt parentDocument gt lt relatedDocument gt ASIP Sant HAS Volet de synth se m dicale octobre 2013 26 2 4 2 13 v nement de prise en charge a t produit Les r gles d impl mentation de l l du patient ment componentOf sont expos es en d tail dans 2 L l ment componentOf obligatoire relie le VSM la 3 5 5 22 et sont reprises sans modification dans le prise en ch
81. t pas active au moment pr sent o 1 Sous section Ant c dents chirurgicaux Interventions pass es r alis es sur le patient Une r f rence interne peut relier l acte chirurgical r alis la cause l ayant motiv si elle est pr sente soit dans la section Pathologies actives soit dans la section Ant c dents m dicaux 1 Sous section Allergies et effets ind sirables Allergies m dicamenteuses alimentaires environnementales et intol rances m dicamenteuses Sous section Facteurs de risque Facteurs pouvant influer sur la sant du patient dus au mode de vie alcool tabac ob sit aux ant c dents familiaux ou la profession 1 Sous section habitus mode de vie Facteurs pouvant influer sur la sant du patient dus au mode de vie alcool tabac ob sit 1 Sous section Facteurs de risque professionnels Exposition professionnelle pouvant influer sur l tat de sant du patient 1 Sous section Ant c dents familiaux Ant c dents familiaux pouvant influer sur l tat de sant du patient al Section R sultats Cette section comprend des r sultats d examens particuli rement significatifs ou des commentaires 1 Section Traitement au long cours Traitement que le patient est suppos prendre de fa on ininterrompue 1 Sous section M dications Liste des principales prises m dicamenteuses o 1 ASIP Sant HAS Volet de synth
82. teld root 1 3 6 1 4 1 19376 1 5 3 1 3 12 gt lt section gt lt component gt lt section gt lt component gt 2 4 3 13 1 1 Sous section Pathologies actives sous section de 2 niveau TABLEAU 9 STRUCTURATION DES DONN ES DE LA SOUS SECTION PATHOLOGIES ACTIVES Niv l ment XML card Contenu de l l ment ou valeur de l attribut 8 section 0 1 Section pathologies actives D clarations de conformit 1 templateld 2 2 lt templateld root 1 3 6 1 4 1 19376 1 5 3 1 3 6 gt lt templateld root 2 16 840 1 113883 10 20 1 11 gt 1 id 0 1 Identifiant de la section Les attributs de l l ment lt code gt prennent les valeurs suivantes e code 11450 4 1 code 1 1 displayName Liste des probl mes actifs e codeSystem 2 16 840 1 113883 6 1 e codeSystemName LOINC 1 title 0 1 Titre de la sous section Fix Pathologies actives 1 text 1 1 Partie narrative de la section Cette entr e consiste en un l ment de type Problem Concern entry 1 T entry 1 3 6 1 4 1 19376 1 5 3 1 4 5 2 dont les sp cifications d crites dans 9 sont reprises ici sans contraintes sp cifiques ASIP Sant HAS Volet de synth se m dicale octobre 2013 35 EXEMPLE 15 STRUCTURATION DE LA SOUS SECTION PATHOLOGIES ACTIVES lt component gt lt section gt lt text gt Partie narrative de la section lt text gt lt 1
83. tie narrative de la section 1 component 0 1 2 section 1 1 Sous section Medications ASIP Sant HAS Volet de synth se m dicale octobre 2013 42 2 4 3 2 1 Sous section M dications sous section de 1 niveau Dans le contexte sp cifique du VSM La partie narrative de la section Traitement au long cours se substitue celle de sa sous section M dications qui est omise Cette sous section utilise des entr es de type Medications d crite dans ASIP Sant 2013 TABLEAU 19 STRUCTURATION DE LA SECTION M DICATIONS section 1 1 Sous section M dications templateld 2 2 D clarations de conformit lt templateld root 1 3 6 1 4 1 19376 1 5 3 1 3 19 gt lt templateld root 2 16 840 1 113883 10 20 1 8 gt Les attributs de l l ment lt code gt prennent les valeurs suivantes code 10160 0 1 code 1 1 displayName Historique de la prise m dicamenteuse e codeSystem 2 16 840 1 113883 6 1 e codeSystemName LOINC 1 title 0 1 Titre de la sous section Fix M dications 1 entry lt component gt lt section gt lt text gt lt text gt lt sous section M dication gt lt component gt lt section gt lt title gt M dications lt title gt lt entry gt lt substanceAdministration gt lt substanceAdministration gt lt entry gt lt section gt lt component gt lt section gt lt component gt
84. tionale des caisses d assurance maladie Conf d ration des syndicats m dicaux fran ais F d ration fran aise des m decins g n ralistes Syndicat des m decins lib raux F d ration des m decins de France ASIP Sant HAS Volet de synth se m dicale octobre 2013 4 ASIP Sant HAS Volet de synth se m dicale septembre 2013 SOMMAIRE DOCUMENTS DE R F RENCE sernernenernerrnrnernerenenenernernereneenerennnrnernereeeenee 2 PR AMBULE sermnrrrnenrenrnerenrnernerernerenennnrneneneenenenenneeneneenenieierenee 3 1 MOD LE M TIER LABORE PAR LA HAS mnrmrnernernenrnerernernernernenenee 6 1 1 M thode de travail 1 2 D finition du mod le m tier 1 3 Conclusion des sp cifications m tier 2 VOLET DE CONTENU LABOR PAR L ASIP SANT 15 2 1 Introduction 2 2 Positionnement du Volet Synth se M dicale dans le CI SIS 2 3 Pr requis 2 4 Sp cifications techniques du mod le 2 5 Dispositions de S curit Ne a tisti t etis Es TES SEISE RECN otes dese stet 44 3 1 Comparaison de l ensemble des synth ses analys es 3 2 Listes des tables du document 3 3 Listes des exemples du document 3 4 Documents fournis avec le volet VSM 3 5 Maquette de formulaire de saisie du VSM ASIP Sant HAS Volet de synth se m dicale septembre 2013 6 ASIP Sant HAS Volet de synth se m dicale septembre 2013 HAS HAUTE AUTORIT DE SANT 1 MOD LE M TIER LABOR PAR LA
85. u elle est pr co nis e dans les sp cifications cliniques de la HAS cf Tableau 5 Dans l exemple suivant la sous section Facteurs de risque d finie dans les sp cifications de la HAS se compose de trois sous sections PCC habitus mode de vie Facteurs de risque professionnels et Ant c dents familiaux Les sections sous sections et entr es utilis es pour la r alisation d un document VSM dans le format de document CDA sont pr sent es dans le Tableau 6 m L indentation des noms de sections dans la premi re colonne refl te l imbrication des sections m La colonne card Pr cise entre crochets les cardina lit s nombres d occurrences minimales et maximales de la section Une section optionnelle a une cardinalit minimum de z ro Par exemple 0 1 E La colonne text pr cise si un bloc narratif est requis R optionnel O conditionnel C ou absent X pour la section E La colonne femplateld contient le nom et l identi fiant du mod le de la section attribu selon les cas par le domaine IHE PCC ou par l ASIP Sant m Les colonnes code LOINC et Libell LOINC donnent le typage de la section m La colonne Entr es liste les mod les d entr es l ments lt entry gt pr sentes dans la section et qui portent les donn es structur es exploitables par les syst mes consommateurs du document Les entr es list es sont toujours requises dans la section laquelle elles sont associ es TABLEA
86. u plusieurs sous sections optionnelles absentes E 3 sous sections optionnelles qui permettent si on les utilise la structuration des donn es e Habitus mode de vie e Facteurs de risque professionnels e Ant c dents familiaux TABLEAU 13 STRUCTURATION DES DONN ES DE LA SECTION FACTEURS DE RISQUE Niv l ment XML card Contenu de l l ment ou valeur de l attribut 0 section 1 1 Section Facteurs de risque d claration de conformit t templateld 1 1 empiaterd root 1 2 250 1 213 1 1 2 31 gt Les attributs de l l ment lt code gt prennent les valeurs suivantes e code 57207 3 1 code 1 1 e displayName Facteurs de risque pr sents ou pass s 7 affectant l tat de sant et ou une circonstance e codeSystem 2 16 840 1 113883 6 1 e codeSystemName LOINC 1 title 0 1 Titre de la sous section Fix e Facteurs de risque 1 text 0 1 Partie narrative de la section 1 component 0 1 2 section 0 1 Sous section Habitus mode de vie d clarations de conformit 3 templateld 2 2 lt templateld root 1 3 6 1 4 1 19376 1 5 3 1 3 16 gt lt templateld root 1 3 6 1 4 1 19376 1 5 3 1 3 16 1 gt component 0 1 section 0 1 Sous section Facteurs de risque professionnels r d claration de conformit 3 templateld 1 1 lt femplaterd root 1 3 6 1 4 1 19376 1 5 3 1 1 5 3 1 gt component 1 1 section 0 1 Sous section Ant c dents
87. uement phases de consommation de tabac d alcool et d autres drogues e Datation de la p riode d intoxication e Produit toxique champ de recherche sur la nomenclature SNOMED 3 5 Facteurs de risque professionnel L cran de saisie des facteurs de risque profession nels consiste en un champ de saisie texte libre Facteurs de risque professionnels tapez vos commentaires ASIP Sant HAS Volet de synth se m dicale octobre 2013 53 Ant c dents familiaux La saisie des ant c dents familiaux utilise un groupe de champs de saisie permettant de d terminer m La date d une affection dont est atteint le membre de la famille m Le type de pathologie rapport e c est dire pr ciser s il s agit e d une condition pr existante e d un sympt me e d une conclusion d investigation e d une plainte e d un trouble fonctionnel 3 5 4 cran Points de vigilance e d un probl me e d un diagnostic E Le lien de parent avec le patient partir du menu d roulant proposant un choix parmi les ascendants et les descendants du patient jeu de valeurs HL7 PersonalRelationshipRoleType m Pathologie partir du champ de recherche Patho logies sur les nomenclatures SNOMED 3 5 ou CIM 10 m Gestion des ajouts ou suppressions avec les boutons gt P Fiche de Synth se M dicale Identification Pathologie en cours et ant c dents Points de vigila
88. us au mode de vie alcool tabac ob sit etc Facteurs de risque professionnels Hazardous working conditions Exposition professionnelle pouvant influer sur l tat de sant du patient Ant c dents familiaux Coded Family medical history Ant c dents familiaux pouvant influer sur l tat de sant du patient Points de vigilance Traitement au long cours M dication prise par le patient dans les affections n cessitant un traitement au long cours R sultats Results r sultats d examens r alis s par le patient et qui sont importants dans le contexte de la maladie Cette section peut galement r f rer tout autre document du dossier du patient ext rieur au pr sent document M dications Medication Forme cod e de la m dication prise par le patient ASIP Sant HAS Volet de synth se m dicale octobre 2013 19 2 4 1 2 Versions futures du VSM L volution du VSM devrait principalement consister en l adjonction de nouvelles sections et ou en l ajout de contraintes portant sur les sections existantes 2 4 1 3 Questions r solues 1 Vaccins D cision 22 mars 2012 Le groupe des partenaires conventionnels confirme le souhait de ne pas individualiser cette rubrique dans la premi re version de la synth se m dicale mais de la pr voir dans une version ult rieure 2 Principales constantes l ments biologiques r sultats d examens D cision 22 mars 2012 L
89. ynth ses les rubriques retenues et le cas ch ant les l ments inclus dans ces rubriques caract risation La HAS propose de dissocier les exigences de pratique m dicale et les exigences qui concernent les outils informatiques dans la mesure o elles ne peuvent tre ni labor es selon la m me m thodo logie ni diffus es selon la m me temporalit 1 1 2 Constitution du groupe des parties prenantes Le groupe des parties prenantes compos de un ou deux repr sentants de chaque structure signataire de la Convention nationale des m decins sp cialistes et g n ralistes Union nationale des caisses d assurance maladie m Conf d ration des syndicats m dicaux fran ais m F d ration fran aise des m decins g n ralistes m Syndicat des m decins lib raux m F d ration des m decins de France Ce groupe s est r uni deux fois une premi re s ance a eu lieu le 1 f vrier 2012 la seconde s est tenue le 22 mars 2012 1 1 3 D roulement des s ances de travail 1 1 3 1 R union du 1 f vrier 2012 Pour chaque rubrique ensemble de donn es d crite dans la litt rature le groupe a m pass en revue les synth ses dans lequel elle figurait et les ventuels l ments de caract risation du contenu m engag une discussion sur l int r t de retenir ou non la rubrique en termes d une part de qualit et de s curit des soins et d autre part de faisabi lit dans l

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