Qualité rédactionnelle de la prescription médicamenteuse et ses
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1. Introduction La prescription m dicale est un acte m dical majeur qui consiste prescrire un traitement sur un document appel ordonnance 1 L ordonnance est une pi ce crite par un m decin destin e un malade ou une personne de son entourage Elle r sume les prescriptions de l examen clinique et de l interpr tation des examens biologiques Ces prescriptions sont d ordre di t tique hygi nique physioth rapie et m dicamenteux La dose des m dicaments et leur voie d administration les quantit s d livrer et la dur e Th se de m decine 2010 16 Adama Lancina SANOU Evaluation qualitative de la prescription m dicale dans le district de Bamako du traitement doivent tre indiqu es 2 La prescription m dicale reste une des pr occupations essentielles des m decins Ainsi en droit m dical ordonnance est une ligne de conduite pour le malade quant aux mesures curatives et pr ventives 3 L implication du prescripteur dans la r daction de l ordonnance engage sa responsabilit morale professionnelle et juridique Pour cela le l gislateur classe les m dicaments en tableaux ou listes avec des normes de prescription et de d livrance auxquelles les prescripteurs et les dispensateurs doivent se soumettre 4 Dans le monde pr s de la moiti des m dicaments ne sont pas utilis s bon escient 5 En Europe la France est le premier pays dans la prescription des m dicaments Pr s de 902. gt Le nom du prescripteur manquait dans 41 1 et le pr nom dans 58 9 des cas gt Le nombre de trois 3 lignes de m dicament par ordonnance tait majoritaire soit 46 1 des cas gt La dur e du traitement tait absente dans 14 7 des cas pour les prescripteurs non pr cis s Recommandations Aux autorit s sanitaires V Former ou recycler les m decins et auxiliaires en m decine l gale v Intensifier les actions d information ducation et communication aupr s des prescripteurs dispensateurs et consommateurs de soins Th se de m decine 2010 67 Adama Lancina SANOU Evaluation qualitative de la prescription m dicale dans le district de Bamako V Mettre en place un institut de m decine l gale Aux personnels sanitaires V Respecter les r gles de prescription des ordonnances m dicales v Indiquer correctement les caract ristiques pharmacologiques des m dicaments prescrits v Rendre l ordonnance m dicale exploitable par le patient ses proches et les organismes de remboursement afin d viter les cons quences juridiques que celle ci peut engendrer v Appliquer la r glementation en vigueur en mati re de prescription et de dispensation des m dicaments Th se de m decine 2010 68 Adama Lancina SANOU Evaluation qualitative de la prescription m dicale dans le district de Bamako REERERORS PRORA gt gt R f rences bibliographiques 1 Faure E Prescription informatis e Cadre juridiqu
3. d un chercheur accompagn d une rigueur d un profond attachement au travail bien fait sans oublier vos qualit s humaines irr prochables Veuillez retrouver ici cher ma tre le t moignage de notre profonde reconnaissance Th se de m decine 2010 12 Adama Lancina SANOU Evaluation qualitative de la prescription m dicale dans le district de Bamako SOMMAIRE ABBREVIATIONS esse socle eer tes 14 INTRODUCTION emeenennene ennui ane 15 17 TE OBJECTIFS te annee nette end aE aas 18 1 Objectif s n ralssssssse issue nissan 19 2 Objectifs Sp Cifiques sssnessesssessesensesssseesessesesss nee 19 Th se de m decine 2010 13 Adama Lancina SANOU Evaluation qualitative de la prescription m dicale dans le district de Bamako TIP GENERALITIES ice resserre eee 20 1 Rappel de l histoire de la prescription et de l ordonnance 21 2 Bases l gales des r gles de prescription 23 3 Diff rents types d ordonnance 27 4 Responsabilit s dans la r daction d une ordonnance 29 IV METHODOEOGIE sive taudenas cacanebues twas caviestiondnes sneenuecave 34 1 Cadre et heu d tudes soma 35 2 Type et p riode d tudes aausesseseueree sens 37 3 Population d tud ssssssssnes sonne teens nest 37 3 Crit res d inclusion et de non inclusion 38 5 Echantillonnage sseesesssossssessscossesesssosessesessooo 38 6 Collecte et analyse des
4. A mes coll gues de service Daouda A Traor Dramane Diakit Mr Sanogo Placa Nazoum Diarra Nous avons partag des bons moments ensemble Je suis convaincu que notre amiti continuera au del de l h pital A mon oncle Kalifa GOITA Tonton tu as guid mes pas et c est avec une grande joie que je te dis merci Que le seigneur te r compense pour tous tes bienfaits Amen A Mr Sidib Dramane et famille V tre soutien vos encouragements m ont permis d arriver au terme de ce travail Merci pour tout A tous mes camarades de la premi re promotion du num rus clausus Bonne chance et courage vous Tous ceux qui ne sont pas mentionn s je les prie d accepter mes excuses pour cette omission involontaire c est de tout mon c ur que je vous dis merci Merci pour ce que vous avez fait pour moi Th se de m decine 2010 7 Adama Lancina SANOU Evaluation qualitative de la prescription m dicale dans le district de Bamako RONN AAR TAMNA AUX RONA VEVIBRES DULUR A NOTRE MAITRE ET PRESIDENT DU JURY Professeur Sounkalo Dao Ma tre de conf rences en maladies infectieuses Responsable de l enseignement des maladies infectieuses la FMPOS Th se de m decine 2010 8 Adama Lancina SANOU Evaluation qualitative de la prescription m dicale dans le district de Bamako Investigateur clinique au centre de recherche et de formation sur le VIH et la tuberculose SEREFO FMPOS NIAID Pr sident de la SOMAPIT Soci
5. des consultations se terminent par une ordonnance Au Pays Bas une consultation sur deux soit 43 2 se termine par une ordonnance 5 Une tude r alis e par Fourgon B et al montre que les principales anomalies de modalit s r dactionnelles taient l absence des identifiants obligatoires concernant le malade le m decin prescripteur et l tablissement de sant L analyse des donn es relatives au contenu de l ordonnance m dicamenteuse r v le que 95 r pondaient l ensemble des caract ristiques n cessaires la prescription du m dicament 6 En Tunisie Ahmed B et al en 2004 montrent dans leur tude que 25 des ordonnances taient totalement illisibles et la qualit de r daction a t bonne dans 14 des cas 7 Une tude faite par Ahmed B et al en 2005 sur la typologie de la prescription m dicamenteuse r v le que deux cent neuf sp cialit s pharmaceutiques ont t d nombr es dont 56 appartenaient seulement deux familles th rapeutiques les anti infectieux et les antalgiques anti inflammatoires 8 Au Burkina Faso Sondo B observe dans son tude que les identifications des Th se de m decine 2010 17 Adama Lancina SANOU Evaluation qualitative de la prescription m dicale dans le district de Bamako prescripteurs et des patients taient satisfaisantes pour plus de 97 des ordonnances Les erreurs ou les omissions taient fr quentes sur la dur e du traitement la posologie le dosage des
6. dicaments changements des pansements etc Le m decin sera d clar seul contractuellement responsable s il commet une faute dans l acte de soins b Responsabilit dans un tablissement public Dans le public c est l tat et aux collectivit s de r parer un dommage caus par le mauvais fonctionnement d un service public Le m decin est un agent du service public de la sant Il n existe pas de contrat entre le m decin et le malade ni entre le malade et l h pital L tablissement hospitalier assumera la responsabilit des fautes commises par ses agents Les autorit s comp tentes sont les juridictions administratives 7 2 Responsabilit s civile p nale et disciplinaire du prescripteur Comme le rappelle l article 34 du code de d ontologie m dicale de France le m decin doit tre pr cis dans la r daction de l ordonnance et la formuler avec toute la clart indispensable Un oubli une impr cision ou une ambiguit peut en effet conduire une erreur de d livrance susceptible de provoquer un dommage au patient Un m decin a ainsi vu sa responsabilit civile engag e pour avoir indiqu sur l ordonnance de mani re ambigu la dur e du traitement en retrait de derni re prescription m dicamenteuse donc pas sur la m me ligne que la prescription Th se de m decine 2010 34 Adama Lancina SANOU Evaluation qualitative de la prescription m dicale dans le district de Bamako concer
7. tude Jour jour Kilogramme Kg Metre m Mention sur l ordonnance Cette tude renforcera les bases de donn es pour la recherche dans le futur 7 2 Avantages li s l tude L tude permettra une sensibilisation des patients et des prescripteurs sur Th se de m decine 2010 Adama Lancina SANOU Evaluation qualitative de la prescription m dicale dans le district de Bamako l ex cution correcte des ordonnances afin d am liorer la qualit des soins dispens s aux patients Aussi elle permettra aux prescripteurs de conna tre les implications m dico l gales li es la r daction de l ordonnance 7 3 Proc dures administratives Avant le travail sur le terrain une demande d autorisation a t envoy e la promotrice de la pharmacie le Mand par le codirecteur de la th se 7 4 L anonymat et la confidentialit de l enqu te Aucun nom n a t mentionn sur les fiches d enqu te en l occurrence ni celui du prescripteur ni celui du patient Aussi avant l exploitation des donn es contenues sur une ordonnance le consentement clair du porteur c est dire le patient ou son envoy a t pr alablement obtenu 8 Tableau III Chronogramme du travail Diagramme de GANTT P riode F vrier 2010 Avril 2010 Juin 2010 Septembre d examen Mars 2010 Mai 2010 Aout 2010 2010 Th se de m decine 2010 42 Adama Lancina SANOU Nov
8. Doumanzana Mekin sikoro Sotuba La commune II Niar la Bagadadji Quinzambougou Bozola Missira Medina coura Zone industrielle N Colonina Hippodrome La commune III N tomikorobougou Bamako coura Centre commercial Ouolofobougou Ouolofobougou bolibana Dravela bolibana Bamako coura bolibana Badialan LILII La commune IV Lafiabougou Hamdallaye Djicoroni para Talico s benikoro Sibiribougou Kalabanbougou Lassa La commune V Badalabougou Sema Quartier Mali Daouda bougou Torokorobougou Niamakoro Sabalibougou Baco Djicoroni La commune VI Th se de m decine 2010 38 Adama Lancina SANOU Evaluation qualitative de la prescription m dicale dans le district de Bamako Faladi Sogoniko Magnabougou S nou Yirimadjo Kalaban coura Kalabancoro Banankabougou Missabougou Sokorodji Dian gu la Sa superficie est estim e 267 km avec une population s levant 1 218 853 habitants en 2002 a Structures sanitaires et pharmaceutiques La couverture sanitaire est assur e par 2 h pitaux 6 centres de sant de r f rence 52 centres de sant communautaires 9 structures militaires et confessionnelles 33 cliniques m dicales 103 cabinets m dicaux 7 structures INPS et 172 officines priv es de pharmacie 4 laboratoires d analyses biom dicales b Choix de l officine de pharmacie Nous avons retenu la pharmacie priv e le Mand comme cadre d tude apr s avoir eu l
9. Taille de l chantillon En prenant P 0 20 qui est la valeur de la pr valence obtenue dans une tude ant rieure 3 Q 1 P donc Q 1 0 20 0 80 Avec a 5 donc sa 1 96 pr cision e 2 N 0 20x0 80 1 96 0 02 1536 76 1537 Ordonnances A partir de la formule nous avons obtenu la taille de l chantillon qui est de 1537 ordonnances 5 Collecte et analyse des donn es Les donn es des ordonnances retenues ont t port es sur une fiche d enqu te pr tablie cet effet La saisie et l analyse des donn es ont t faites sur les logiciels World Excel et Spss version12 0 6 Tableau II Variables tudi es Variable Nature Unit Technique de Collecte Th se de m decine 2010 40 Adama Lancina SANOU Evaluation qualitative de la prescription m dicale dans le district de Bamako Qualification du prescripteur Adresse du prescripteur Date de prescription Nom du centre de prescription Caract ristiques pharmacologiques du m dicament Dur e du traitement Type de m dicament d livr Classe th rapeutique du m dicament Nombre de ligne de m dicament Lisibilit de l ordonnance Identifiants du patient Poids du patient Taille du patient 7 Aspects thiques Qualitative Qualitative Quantitative Qualitative Qualitative Quantitative Qualitative Qualitative Quantitative Qualitative Qualitative Quantitative Quantitative 7 1 Valeur scientifique de l
10. au dommage et engage sa responsabilit contractuelle b 2 Autres conditions de la faute Pour que l action en responsabilit soit possible il faut que la faute ait provoqu un dommage Ce pr judice doit tre direct et certain Ce pr judice peut tre corporel Enfin le pr judice peut tre moral Pour que la responsabilit soit engag e il faut un lien de causalit entre la faute et le dommage Le m decin peut tre exon r de sa responsabilit totalement ou partiellement s il y a faute du pharmacien d officine ou de pharmacien fabricant 7 1 2 Responsabilit hospitali re Th se de m decine 2010 33 Adama Lancina SANOU Evaluation qualitative de la prescription m dicale dans le district de Bamako L h pital peut tre un tablissement priv ou public Dans le premier cas ce sont les tribunaux de l ordre judiciaire qui sont comp tents et dans le deuxi me les tribunaux de l ordre administratif a Responsabilit dans un tablissement priv Le m decin exer ant dans une clinique peut avoir soit un statut lib ral soit tre salari Traditionnellement il tait admis que le malade soign dans une clinique priv e avait deux cocontractants l un fournissant les prestations hospitali res l autre les prestations m dicales Le m decin effectue les actes de soins et l tablissement fournit un h bergement et les soins annexes l acte m dical pratiqu mise disposition des m
11. autorisation de la promotrice mais aussi cause de sa situation g ographique qui la place au bord d une voie publique non loin du centre ville avec comme corollaire une fr quentation relativement lev e 2 Type et p riode d tude Il s agit d une tude prospective et descriptive de type transversal qui a dur dix 10 mois de F vrier 2010 Novembre 2010 3 Population d tude L tude a port sur les ordonnances m dicales pr sent es dans la pharmacie priv e le Mand en provenance des diff rentes structures sanitaires publique et priv e du district de Bamako rere ne L ordonnance est par d finition l crit qui contient les prescriptions du m decin 14 3 1 Crit res d inclusion Nous avons inclus dans notre tude eles ordonnances m dicales d livr es par les prescripteurs exer ant dans la ville de Bamako eles ordonnances pr sent es au moment de l enqu te Th se de m decine 2010 39 Adama Lancina SANOU Evaluation qualitative de la prescription m dicale dans le district de Bamako 3 2 Crit res de non inclusion Nous n avons pas pris en compte e les bouts de papier eles demandes sans ordonnance 4 Echantillonnage L chantillonnage tait de type al atoire simple Taille de l chantillon Pour le calcul de la taille de l chantillon nous avons utilis la formule suivante N P Q a e 23 P Pr valence de conformit d une ordonnance N
12. dans 96 des cas Nos r sultats sont comparables ceux rapport s par Sondo B qui a trouv 98 6 des cas 4 Ceux ci peuvent s expliquer par la m connaissance des responsabilit s du prescripteur dans la r daction d une ordonnance m dicale 6 Caract ristiques pharmacologiques des m dicaments Les m decins g n ralistes avaient mentionn la dose unitaire dans 25 7 des cas Nous avons trouv qu il existe une diff rence statistiquement significative p 10 La forme gal nique des m dicaments tait absente dans 55 1 des ordonnances Ce r sultat est sup rieur celui rapport par Raineri F et al qui avaient trouv 3 des cas 3 La posologie des m dicaments tait pr cis e dans 98 3 des ordonnances Nos r sultats sont nettement sup rieurs ceux de Konat L qui avait obtenu 21 7 des cas 21 Les m decins g n ralistes avaient mentionn la voie d administration dans 192 des cas Nous avons constat une diff rence statistiquement significative p 10 Les m decins g n ralistes avaient mentionn la dur e du traitement dans 26 des cas Nous avons trouv une diff rence statistiquement significative p 107 Ces r sultats peuvent s expliquer par le manque de ma trise des caract ristiques pharmacologiques par certains prescripteurs et par le fait que la plupart des ordonnances taient prescrites par des personnels non pr cis s 36 9 des cas 7 Type de m dicament d livr Les sp cial
13. de la signature du prescripteur 1 E OUI BH NON La signature du prescripteur figurait sur 99 des ordonnances Figure 6 R partition des ordonnances selon la pr sence de la date de prescription E OUI ENON La date de prescription figurait sur 96 des ordonnances Th se de m decine 2010 49 Adama Lancina SANOU Evaluation qualitative de la prescription m dicale dans le district de Bamako Figure 7 R partition des ordonnances selon l existence de la forme gal nique du m dicament La forme gal nique n tait pas pr cis e sur 55 1 des ordonnances E OUI BH NON Figure 8 R partition des ordonnances en fonction de la d nomination du m dicament E Sp cialit E DCI Parmi les m dicaments prescrits les sp cialit s repr sentaient 68 2 des Cas Th se de m decine 2010 50 Adama Lancina SANOU Evaluation qualitative de la prescription m dicale dans le district de Bamako Tableau VI La dose unitaire en fonction de la qualification du prescripteur Dose unitaire Dose unitaire Dose unitaire mentionn e non mentionn e P 7 15 25 7 Non pr cis e 3 G n raliste Sp cialiste X 276 86 a 0 05 ddl 5 Les m decins g n ralistes ont mentionne la dose unitaire dans 25 7 des 5 9 T 3 7 6 87 Infirmier re ES cas La diff rence est significative statistiquement p 10 Th se de m decine 2010 51 Adama Lancina
14. du 15 09 2003 19 La loi n 86 35 AN RM du12 avril 1986 portant institution de l ordre national des m decins Code de d ontologie m dicale du Mali http www sant gov ml consult le13 03 2010 14H 20 Zinmankan R Responsabilit juridique du pharmacien d officine http www memoire online m consult le 11 05 2010 a 17H _ 21 Konat L Etude de l autom dication dans les officines de la ville de Sikasso Th se de pharmacie Bamako 2004 N 24 22 Saouadogo H Etude des risques de sant li s l utilisation des m dicaments vendus sur le March Informel Ouagadougou Burkina Faso http www chmp org th se consult le 6 05 2010 20H 23 Claude Rumeau Rouquette B atrice Bloudel Monique Kaminski G rard Br at Epid miologie M thodes et Pratique Collection statistique en biologie et en m decine Th se de m decine 2010 71 Adama Lancina SANOU Evaluation qualitative de la prescription m dicale dans le district de Bamako 24 Sanogo A Etude sur l organisation et l valuation de l activit pharmaceutique hospitali re au Centre Hospitalier Universitaire de Treichville Th se de pharmacie Abidjan 2004 N 64 25 Lutte I Le m dicament De sa prescription sa consommation Un nouvel enjeu de responsabilit http www droitbelge be consult le 11 05 2010 17H 26 La loi 87 31 AN RM du 29 Ao t 1987 portant r gime g n ral des obligations du Mali 27 Le code p nal du Mali r gi par la lo
15. du traitement 9 Lisibilit des ordonnances Dans notre tude les ordonnances qui portaient deux 2 lignes de m dicament taient lisibles dans 53 4 des cas Par contre nos r sultats sont inf rieurs ceux de Sondo B qui avait trouv 76 3 des cas 4 Ces r sultats peuvent s expliquer par le non respect des r gles de prescription d une ordonnance qui doit tre lisible par le patient ses proches et les organismes de remboursement Ainsi la cour d appel d Angers a engag la responsabilit p nale d un m decin qui avait mal r dig son ordonnance 15 Th se de m decine 2010 64 Adama Lancina SANOU Evaluation qualitative de la prescription m dicale dans le district de Bamako Th se de m decine 2010 65 Adama Lancina SANOU Evaluation qualitative de la prescription m dicale dans le district de Bamako ONANAN LT REOOMMANDAENENS Conclusion Au terme de notre tude qui a port sur 1537ordonnances pr sent es dans la pharmacie priv e le Mand Nous avons remarqu que gt Les mentions de l ge et du sexe du patient sur les ordonnances taient Th se de m decine 2010 66 Adama Lancina SANOU Evaluation qualitative de la prescription m dicale dans le district de Bamako minoritaires avec respectivement 7 et 0 7 des cas gt Les nom et pr noms du patient figuraient sur 93 des ordonnances m dicales gt La qualification des prescripteurs n tait pas pr cis e dans 36 9 des cas
16. efforts consentis pour moi Que le bon Dieu me donne la chance pour combler tes attentes et qu il te donne longue vie Amen A ma m re Siata Sanou Les mots me manquent en ce moment pr cieux pour vous qualifier femme courageuse infatigable et surtout sociable tu demeures pour nous une fiert et surtout un exemple suivre Tu as tout fait pour la r ussite de tes enfants Tes conseils et tes b n dictions ont t une source d encouragement pour moi Que le tout puissant te pr te longue vie Amen A mes tontons et tantes Ouayirim Sanou Brehima sanou Dramane Sanou Mamadou Sanogo Korotoumou Kon Iya Konat Merci pour votre sens de la famille votre amour et votre disponibilit Votre tendresse ne m a jamais fait d faut Restons unis et solidaire A mes fr res et s urs Fatoumata Sanou Gaoussou Sanou Diakaridia Sanou Youssouf Sanou Maimouna Sanou Les mots ad quats me manquent pour t moigner l amour et l admiration que j ai pour vous Des ann es v cues cot de vous m ont t b n fique Ce modeste travail n est il pas une preuve concr te parmi tant d autres Que l esprit de coh sion de notre p re nous anime toujours A mes amis Adama Sanogo Ousmane Dati Dembel Daouda Konat Yera Konat Rokia Konat et les militants tes de l Association WUWUYECO Vous avez toujours t une source d encouragement pour moi Nous avons ensemble partag les peines et les joies Vous tes
17. et d autre part implique sa mise en cause devant les organismes d assurance maladie Par ailleurs le m decin doit respecter les r gles de certains produits stup fiants psychotropes m dicaments d exception prescription restreinte contenus dans le code de la sant publique et le code de la s curit sociale de la France 7 1 Responsabilit du m decin prescripteur du m dicament Deux situations sont distinguer La responsabilit dans le cadre de l exercice lib ral de la profession de m decin et celle dans le milieu hospitalier 7 1 1 Responsabilit dans l exercice lib ral Il convient d examiner la nature de cette responsabilit et sa mise en uvre a Nature de la responsabilit Jusqu en 1936 la responsabilit du m decin tait engag e sur le fondement de la responsabilit d lictuelle article 1832 du code civil Fran ais qui correspond l art126 du r gime g n ral des obligations du Mali Dans l arr t du 20 mai 1936 dit arr t Mercier la cour de cassation de la France nonce qu il se forme entre le m decin et son client un v ritable contrat et que la violation m me involontaire de cette obligation contractuelle est sanctionn e par une responsabilit de m me nature galement contractuelle La cour consacre donc la responsabilit contractuelle du m decin lors de l acte m dical qui est un contrat de soins tabli entre le m decin et le malade Le contrat m dical im
18. m dicaments et la forme gal nique 9 Au Mali une tude r alis e par Issiaka I l Institut d Ophtalmologie Tropicale de l Afrique IOTA montre que parmi les ordonnances d livr es plus de 1 1classes th rapeutiques ont t utilis es Les classes les plus prescrites taient les antibiotiques les anti inflammatoires les antiseptiques et les anti glaucomateux Le nombre moyen tait de 2 02 m dicaments par ordonnance 10 Diaby M de Bamako au Mali montre dans son tude que 47 3 des prescriptions taient faites par des m decins g n ralistes et 7 3 par des sp cialistes donc plus de 54 taient faites par des personnes agr es Il signale que 79 des ordonnances portaient le nom du centre de prescription et quelques fois l adresse compl te du prescripteur 11 Nous avons entrepris cette tude dans le cadre de l am lioration de la qualit de la prescription m dicale et la dispensation des soins de qualit aux patients Th se de m decine 2010 18 Adama Lancina SANOU Evaluation qualitative de la prescription m dicale dans le district de Bamako N OBJECTIFS 1 Objectif g n ral Etudier la qualit de la prescription m dicale dans le district de Bamako 2 Objectifs sp cifiques Identifier la qualification du prescripteur Identifier les l ments du contenu des ordonnances d livr es Th se de m decine 2010 19 Adama Lancina SANOU Evaluation qualitative de la prescription
19. mes amis de toujours Cette grande amiti a r sist malgr nos diff rentes destin es Ce travail est le v tre Th se de m decine 2010 3 Adama Lancina SANOU Evaluation qualitative de la prescription m dicale dans le district de Bamako Th se de m decine 2010 4 Adama Lancina SANOU Evaluation qualitative de la prescription m dicale dans le district de Bamako REMERCIEMENTS Nous remercions le tout puissant pour nous avoir accord une bonne sant sans la quelle nous ne serions pas devant le jury pour ce travail Th se de m decine 2010 5 Adama Lancina SANOU Evaluation qualitative de la prescription m dicale dans le district de Bamako Nos remerciements vont l endroit de tous ceux qui nous ont soutenus quelle que soit la nature Nous formulons les v ux pour qu Allah nous donne la force et le courage de faire autant ceux qui auront besoin de notre soutien Mes remerciements s adressent A tout le corps professoral de la FMPOS pour la qualit de l enseignement re u A tout le personnel de l officine priv e le Mand Tonton sidib Mr Jean Dougnon Mr Traor Kader Mme Bloudine Timbely Merci pour votre meilleure collaboration Au Dr Keita Aoua Keita Pharmacienne titulaire de la pharmacie priv e le Mand pour m avoir accept et accord les facilit s n cessaires lors de mon enqu te Veuillez retrouver ici nos salutations les plus respectueuses A tout le personnel du service d ophta
20. n encadre la forme que doit prendre cette ordonnance le m decin est donc libre d utiliser tous types de support du moment que les mentions obligatoires y figurent 5 2 Ordonnance bizone L ordonnance bizone a t cr e en application de l article R 161 45 du code de la s curit sociale de France L ordonnance bizone comporte deux zones distinctes Une partie haute r serv e aux soins en rapport avec ALD pris en Th se de m decine 2010 30 Adama Lancina SANOU Evaluation qualitative de la prescription m dicale dans le district de Bamako charge 100 une partie basse r serv e aux soins sans rapport avec l ALD rembours s aux taux habituels de la s curit sociale 5 3 Ordonnance s curis e Les ordonnances s curis es sont en papier filigran blanc et comportent les cordonn es du prescripteur un num ro d identification par lot d ordonnance un carr pr imprim en bas droite o le prescripteur devra indiquer le nombre de m dicaments prescrits L utilisation des ordonnances dites s curis es est obligatoire pour toute prescription ou commande usage professionnel de m dicaments class s comme stup fiants ou soumis la r glementation des stup fiants en application de l article R 5132 5 du code de sant publique de la France Elles existent en format classique et en format bizone Cette ordonnance comporte 4 volets un pour le patient deux destin s aux caisses d
21. que le pr nom du prescripteur tait absent dans 58 9 des cas Figure 2 R partition des ordonnances selon l existence du nom du prescripteur E OUI ENON Le nom du prescripteur ne figurait pas sur 41 1 des ordonnances Th se de m decine 2010 46 Adama Lancina SANOU Evaluation qualitative de la prescription m dicale dans le district de Bamako Figure 3 R partition des ordonnances selon le num ro de t l phone du prescripteur E OUI BH NON L absence du num ro de t l phone repr sentait 61 5 des ordonnances Figure 4 R partition des ordonnances selon l existence de la posologie du m dicament La posologie du m dicament tait pr cis e sur 98 3 des ordonnances Th se de m decine 2010 47 Adama Lancina SANOU Evaluation qualitative de la prescription m dicale dans le district de Bamako Tableau V La pr sence de l empreinte du cachet en fonction de la qualification du prescripteur i i Effectif Pourcentage Effectif Pourcentage du prescripteu Non pr cis e Infirmier re X 340 01 a 0 05 ddl Parmi les ordonnances qui portaient l empreinte du cachet 30 8 provenaient des m decins g n ralistes La diff rence est statistiquement significative p 10 Th se de m decine 2010 48 Adama Lancina SANOU Evaluation qualitative de la prescription m dicale dans le district de Bamako Figure 5 R partition des ordonnances selon la pr sence
22. t Malienne de Pathologie infectieuse et Tropicale Cher Ma tre Malgr vos multiples occupations vous avez accept de pr sider ce travail Vos remarques et vos suggestions ont largement contribu l am lioration de la qualit de ce travail Votre simplicit votre disponibilit votre passion du travail bien fait et votre grande culture scientifique font de vous un ma tre exemplaire Permettez nous cher ma tre de vous r it rer toute notre reconnaissance et veuillez trouver ici l expression de nos sinc res remerciements et de notre profond respect Que Dieu le Tout Puissant vous accorde sant et prosp rit A NOTRE MAITRE ET MEMBRE DU JURY Docteur Mamadou Diarra M decin des arm es Ophtalmologiste Chef de clinique la FMPOS Th se de m decine 2010 9 Adama Lancina SANOU Evaluation qualitative de la prescription m dicale dans le district de Bamako Chef du service d ophtalmologie du centre de sant de r f rence de la commune V Cher Ma tre Nous nous r jouissons de votre pr sence au sein de ce jury C est un grand honneur que vous avez fait en acceptant de bien vouloir intervenir pour les modifications et corrections n cessaires cette th se Votre gentillesse votre disponibilit et votre rigueur scientifique nous ont conduit vers vous Pour tant d effort cher ma tre trouver ici l expression de notre plus haute consid ration A NOTRE MAITRE ET CODIRECTEUR DE THESE Do
23. 0 80 N pinzss 750100232 Chef de Service Pr B atrice CRICKX Flospitlisetion WILMA Higitel de Jar TA OL 71H Bares des rende unes de consultation TA Accueil de le consaliation T UAN N Adeli BE Ordonnance s curis e Th se de m decine 2010 26 Adama Lancina SANOU Evaluation qualitative de la prescription m dicale dans le district de Bamako Identification du prescripteur Prescriptions relatives au traitement de l affection de longue dur e reconnue liste ou hors liste AFFECTION EXONERANTE Prescriptions SANS RAPPORT avec l affection de longue dur e MALADIES INTERCURRENTES Ordonnance bi zone L ordonnance est r dig e par le m decin apr s interrogatoire et l examen clinique du malade Une ordonnance doit tre lisible ou mieux tap e dat e Th se de m decine 2010 27 Adama Lancina SANOU Evaluation qualitative de la prescription m dicale dans le district de Bamako et sign e Elle doit comporter Identification du prescripteur nom adresse qualit Identification du malade nom pr nom ge sexe taille et poids M dicaments d nomination forme posologie mode d emploi c est dire la quantit prescrite ou la dur e du traitement Mention telle que renouveler ou ne pas renouveler La signature appos e imm diatement en dessous de la derni re ligne de fa on ne pas laisser d espace r siduel La date Le cachet o
24. ANOU Evaluation qualitative de la prescription m dicale dans le district de Bamako Tableau IX R partition des ordonnances selon le nombre de ligne de m dicament par ordonnance Ligne de m dicament Effectif Pourcentage 1 212 13 8 2 388 25 2 3 708 46 1 4 157 10 2 5 52 3 4 6 14 0 9 7 6 0 4 Total 1537 100 La pr sence de trois 3 lignes de m dicament par ordonnance repr sentait 46 1 des cas Th se de m decine 2010 54 Adama Lancina SANOU Evaluation qualitative de la prescription m dicale dans le district de Bamako Tableau X R partition des ordonnances selon le nombre de ligne lisible de m dicament Ligne lisible Effectif Pourcentage 1 297 19 3 2 821 53 4 3 334 21 7 4 71 4 6 5 9 0 6 6 5 0 3 Total 1537 100 La lisibilit tait satisfaisante sur les ordonnances qui portaient deux 2 lignes de m dicament soit 53 4 cas Figure 10 R partition des ordonnances selon la mention de l ge du patient Th se de m decine 2010 55 Adama Lancina SANOU Evaluation qualitative de la prescription m dicale dans le district de Bamako E OUI ENON L ge du patient figurait seulement sur 7 des ordonnances Figure 11 R partition des ordonnances selon la mention des noms et pr noms du patient E OUI ENON Les noms et pr noms du patient figuraient sur 93 des ordonnances Figure 12 R partition des ordonnances selon la mention du sexe du patient Th se de m dec
25. EVELLIENENERENLELE EEE re de l Enseignement Sup rieur R publi ue du Mali J a Recherche Scientifique RE Un But D a 4 fz 7 A ai a of f JA UNIVERSITE f DE BAMAKO TI DE MEDECINE DEPRARMACIE ET D ODONT ru 1 Ann e universitaire 2010 2011 nn ee Ha TF it a f b PT ni a 9 E LE go i TITRE atts el LE Les EVALUATION QUALITATIVE aa ale fi ee a i i sr Lise Pr sent e et soutenue publiquement le 2011 devant la Facult de M decine de Pharmacie et d Odonto Stomatologie Par Mr Adama Lancina SANOU di 7 i i EL Le ai P pP Pour obtenir le grade de Docteur en m decine Dipl me d Etat JURY Pr sident Pr Sounkalo DAO Membre Dr Mamadou DIARRA Codirecteur de th se Dr Oumar GUINDO Directeur de Th se Dr Japhet P THERA Evaluation qualitative de la prescription m dicale dans le district de Bamako Je d die Ce travail Th se de m decine 2010 2 Adama Lancina SANOU Evaluation qualitative de la prescription m dicale dans le district de Bamako A mon p re Lancina Sanou Tu as compris tr s vite que le meilleur h ritage qu on peut offrir ses enfants est l ducation et tu n as m nag aucun effort pour notre formation Je pense qu une fois de plus ton v u est exauc Ce travail est le r sultat de ton courage et de ton sacrifice Je te suis reconnaissant pour les
26. SANOU Evaluation qualitative de la prescription m dicale dans le district de Bamako Tableau VII La voie d administration du m dicament en fonction de la qualification du prescripteur Voie Voie d administration Voie d administration d administration Pr cis e non pr cis e Qualificat du prescript ur Effectif Pourcentage Effectif Pourcentage Non pr cis e 152 10 415 27 G n raliste 296 19 2 239 15 5 Sp cialiste 210 13 6 42 2 7 Infirmier re 29 1 8 43 2 8 Sage femme 27 1 7 36 2 3 FFI 33 2 1 15 1 0 Total 747 48 6 790 51 4 X 249 81 a 0 05 ddi 5 Les m decins g n ralistes ont pr cise la voie d administration dans 19 2 des cas La diff rence est significative statistiquement p 10 Th se de m decine 2010 52 Adama Lancina SANOU Evaluation qualitative de la prescription m dicale dans le district de Bamako Tableau VIII La dur e du traitement en fonction de la qualification du prescripteur Dur e du itement Dur e du traitement Dur e du traitement mentionn e non mentionn e du prescripteur Effectif Pourcentage Effectif Pourcentage 1 Non pr cis e 34 0 Infirmier re 39 m e e e X 79 8 ddl 5 a 0 05 7 5 1 3 7 6 59 Les m decins g n ralistes avaient mentionn la dur e du traitement dans 26 des cas La diff rence est significative statistiquement p 107 Th se de m decine 2010 53 Adama Lancina S
27. a Lancina SANOU Evaluation qualitative de la prescription m dicale dans le district de Bamako Dans notre tude l ge du patient ne figurait que sur 7 des ordonnances et le sexe que dans 0 7 des cas Nos r sultats sont inf rieurs ceux de Diaby M et Sondo B qui ont montr respectivement que 9 3 et 22 7 des ordonnances portaient l ge du patient 4 13 Ce faible taux serait d l ignorance de l importance de la mention de l ge par les prescripteurs Si l ge de l adulte peut tre quelques fois omis sur les ordonnances sa mention est n cessaire concernant l enfant pour viter une mauvaise d livrance des m dicaments qui pourrait ainsi alt rer la qualit des soins 2 Nom et pr nom du patient Les nom et pr noms du patient figuraient sur 93 des ordonnances m dicales Nos r sultats sont nettement sup rieurs ceux de Fourgon R et al qui avaient trouv que les nom et pr noms du patient taient mentionn s dans 31 des cas 8 Par contre nos r sultats sont comparables ceux de Sondo B qui avait obtenu que les nom et pr noms figuraient sur 96 des cas 4 La pr sence relativement fr quente de ces mentions peut s expliquer par la pr sentation du patient au d but de chaque consultation m dicale La mention des nom et pr noms vite la confusion des ordonnances Dans certains cas o la pathologie pr sente un caract re particulier pour le patient IST par exemple l identit du pati
28. cteur Oumar Guindo Dipl m de la facult de m decine du Mali Dipl m de la 3 promotion EPIVAC au Benin Th se de m decine 2010 10 Adama Lancina SANOU Evaluation qualitative de la prescription m dicale dans le district de Bamako Attach de recherche aupr s du minist re de l enseignement sup rieur et de la recherche scientifique M decin chef adjoint du centre de sant de r f rence de la commune IV Cher ma tre Vous nous avez fait un grand honneur en acceptant de codiriger ce travail Votre grande culture scientifique votre disponibilit et surtout votre exp rience professionnelle ont t pour nous un facteur d terminant dans la r alisation de ce travail Soyez rassur cher ma tre de notre profonde gratitude A NOTRE MAITRE ET DIRECTEUR DE THESE Docteur Japhet Pobanou THERA Dipl m d ophtalmologie Dipl m de m decine l gale et d Expertise Chef du service d ophtalmologie du CS R f de la Commune IV Th se de m decine 2010 11 Adama Lancina SANOU Evaluation qualitative de la prescription m dicale dans le district de Bamako Maitre assistant de M decine L gale la FMPOS Cher Ma tre Vous tes l inspirateur de ce travail vous nous avez donn s toutes les directives n cessaires pour ce travail ne m nageant ni vos efforts ni votre temps avec une humeur toujours gale une modestie qui touche Tout au long de ce travail vous avez fait preuve de qualit
29. donn es 38 7 Aspects thiques eeesoosssssesosoosssseseocossseseesesoooe 39 V RESULTATS eeose idee ii enter 42 56 VI COMMENTAIRES ET DISCUSSION sssssssssssssssssoosssesecee 57 62 VII CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS ss 63 65 VII REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES 66 68 LX ANNEX Bas SSSR Te ee ne dt ne 69 78 Liste des abr viations e AMM Autorisation de Mise en March e ALD Affection de Longue Dur e e AINS Anti Inflammatoire Non St roidien e AIS Anti Inflammatoire St roidien e ATB Antibiotique Th se de m decine 2010 14 Adama Lancina SANOU Evaluation qualitative de la prescription m dicale dans le district de Bamako e ASCOMKA Association de Sant Communautaire de Kalaban coro e Art Article e COM Code des Obligations du Mali e CHU Centre Hospitalier Universitaire e CS R f Centre de Sant de R f rence e DCI D nomination Commune Internationale e EPIVAC Epid miologie Vaccinologie e Ex Exemple e FFI Faisant Fonction d Interne e INPS Institut National de Pr voyance Sociale e IOTA Institut d Ophtalmologie Tropicale de l Afrique e IST Infection Sexuellement Transmissible e OMS Organisation Mondiale de la Sant e RGOM R gime g n ral des obligations au Mali e SFMG Soci t Francaise de M decine G n rale Th se de m decine 2010 15 Adama Lancina SANOU Evaluation qualitative de la prescription m dicale dans le district de Bamako
30. e de la prescription http www caducee net consult le 06 04 2010 14H 2 Code de sant publique et droit du malade http www martin winckler com consult le 13 04 2010 17H Th se de m decine 2010 69 Adama Lancina SANOU Evaluation qualitative de la prescription m dicale dans le district de Bamako 3 Raneiri F Martinez L Arnould P Qualit de la prescription m dicamenteuse Document de recherche en m decine g n rale http www sfmg org consult le 13 04 2010 16H 4 Sondo B Etude de la qualit r dactionnelle des ordonnances m dicales la caisse de s curit sociale de Ouagadougou http www cairn info revue sant publique consult le 15 05 2010 17H 5 Lemaire P La rescription m dicale et son implication http www infirmiers com consult le 10 04 2010 16H 6 Konat M Etude de la prescription et de la consommation des anxiolytiques dans le district de Bamako Th se de pharmacie Bamako 2005 N 54 7 La surprescription http www wikipedia org wiki consult le 24 04 2010 18H 8 Fourgon R Vicrey C Blanchon B et al Qualit r dactionnelle de la prescription m dicamenteuse hospitali re Une tude de l assurance maladie en le de France http www em consulte com article consult le 11 05 2010 16H 9 Ahmed B Gaha K Yamina M Harrabi I Qualit de la r daction de l ordonnance m dicale dans les structures de m decine g n rale Sousse Tunisie en 2005 http www journa
31. e de la prescription m dicale dans le district de Bamako Autres pr ciser 10 Les identifications suivantes du patient sont elles mentionn es Nom Oui LE Non L Pr nom Oui LE Non L_ Age du malade Oui L Non LC Sexe du malade Oui Non Li Poids Oui C4 Non Taille Ou C Non C 11 Quel est le nombre de ligne lisible FICHE SIGNALETIQUE Nom SANOU Pr nom ADAMA LANCINA Titre Evaluation qualitative de la prescription m dicale dans le district de Bamako Ann e de soutenance 2010 2011 Lieu de d p t Biblioth que de la facult de m decine de pharmacie et d odonto stomatologie Ville de soutenance Bamako Th se de m decine 2010 76 Adama Lancina SANOU Evaluation qualitative de la prescription m dicale dans le district de Bamako Secteur d int r ts M decine l gale Sant publique R sum Il s agit d une tude prospective de type transversal effectu dans la pharmacie priv e le Mand sise la commune III du district de Bamako Notre tude avait pour but d tudier la qualit de la prescription m dicale dans le district de Bamako Nous avons trait 1537 ordonnances m dicales lors de notre s jour dans la pharmacie priv e le Mand La majorit des ordonnances ne contenaient pas la qualification du prescripteur soit 36 9 des cas Les identifiants du patient selon les nom et pr noms taient meilleurs soit 93 des cas Les identifiants du pr
32. e la vie humaine d s sa conception M me sous la menace je n admettrai pas de faire usage de mes connaissances m dicales contre les lois de l humanit Respectueux et reconnaissant envers mes ma tres je rendrai leurs enfants l instruction que j ai re ue de leur p re Que les hommes m accordent leurs estimes si je suis fid le mes promesses Que je sois couvert d opprobre et m pris de mes confr res si j y manque Je le jure Th se de m decine 2010 79 Adama Lancina SANOU
33. embre Evaluation qualitative de la prescription m dicale dans le district de Bamako Activit s 2010 Recherche bibliographique Elaboration du protocole Collecte des donn es R daction du draft Correction Dr THERA Correction Pr DAO Correction Dr GUINDO Correction Dr DIARRA Th se de m decine 2010 43 Adama Lancina SANOU Evaluation qualitative de la prescription m dicale dans le district de Bamako Th se de m decine 2010 44 Adama Lancina SANOU Evaluation qualitative de la prescription m dicale dans le district de Bamako R sultats L tude a port sur 1537 ordonnances pr sent es dans la pharmacie priv e le Mand au cours de notre enqu te Nos r sultats sont pr sent s sous forme de tableau ou de figure Tableau IV R partition des ordonnances selon la qualification du prescripteur Qualification du prescripteur Fr quence Pourcentage Non pr cis e 567 36 9 G n raliste 535 34 8 Sp cialiste 252 16 4 Infirmier re 72 4 7 Sage femme 63 4 1 Faisant Fonction d Interne FFI 48 3 1 Total 1537 100 La qualification du prescripteur n tait pas pr cis e dans 36 9 des ordonnances Th se de m decine 2010 45 Adama Lancina SANOU Evaluation qualitative de la prescription m dicale dans le district de Bamako Figure 1 R partition des ordonnances selon l existence du pr nom du prescripteur E OUI ENON Nous avons trouv
34. ent peut tre omise afin d viter la r v lation du secret m dical 3 Poids et taille du patient Notre tude indique que le poids du patient figurait sur 1 0 des ordonnances m dicales Nos r sultats sont inf rieurs ceux de Raineri F et al qui ont montr que la mention du poids tait pr sente dans 16 des cas 3 La taille du patient ne figurait que sur 0 2 des ordonnances m dicales Ce taux est comparable celui de l tude faite par Fourgon R et al qui ont constat que la mention de la taille repr sentait 0 3 des cas 8 Th se de m decine 2010 61 Adama Lancina SANOU Evaluation qualitative de la prescription m dicale dans le district de Bamako Ces r sultats pourront s expliquer par le fait que les prescripteurs mentionnent la taille et le poids du patient sur les ordonnances en cas de n cessit 4 Qualification du prescripteur Dans notre tude la qualification du prescripteur n tait pas pr cis e sur 36 9 des ordonnances m dicales Ce r sultat est inf rieur celui de Sanogo A qui a trouv que la qualification du prescripteur n tait pas pr cis e dans 57 aux urgences m dicales 24 Les prescripteurs les plus repr sent s taient respectivement les m decins g n ralistes et sp cialistes soit 34 8 et 16 4 des cas Ces r sultats sont inf rieurs ceux de Diaby M pour les m decins g n ralistes et nettement sup rieurs pour les sp cialistes soit respectivement 47 3 et 7 3 d
35. er is 93 of the cases The identifiers of the prescriber concerning the name and first names were absent respective in 41 1 58 9 of the cases The absences were frequent over the unit dose the route of administration and the duration of the treatment for the not prescribers respectively 21 1 27 and 14 7 of the cases Legibility was good on the ordinances which carried two 2 lines of drug is 53 4 of the cases Key words Regulation Ordinance Responsibility SERMENT D HIPPOCRATE En pr sence des maitres de cette facult et de mes chers condisciples devant l effigie d Hippocrate je promets et je jure au nom de l Etre supr me d tre fid le aux lois de l honneur et de la probit dans l exercice de la m decine Je donnerai mes soins gratuits l indigent et n exigerai jamais un salaire au dessus de mon travail je ne participerai aucun partage clandestin d honoraires Th se de m decine 2010 78 Adama Lancina SANOU Evaluation qualitative de la prescription m dicale dans le district de Bamako Admis l int rieur des maisons mes yeux ne verront pas ce qui s y passe ma langue taira les secrets qui me seront confi s et mon tat ne servira pas corrompre les m urs ni favoriser le crime Je ne permettrai pas que des consid rations de religion de nation de race de parti ou de classe sociale viennent s interposer entre mon devoir et mon patient Je garderai le respect absolu d
36. es cas 13 Selon le code de d ontologie m dicale du Mali les seules indications qu un m decin ou chirurgien dentiste est autoris mentionner sur ses feuilles d ordonnance sont celles pouvant faciliter ses relations avec ses malades notamment le num ro de t l phone l adresse la qualification qui lui aura t reconnue lors de son inscription l ordre national des m decins et approuv e par le minist re charg de la sant publique et les titres et fonctions reconnus par la r publique du Mali 19 5 Identit du prescripteur Le nom du prescripteur tait absent dans 41 1 et le pr nom dans 58 9 des ordonnances m dicales Nos r sultats sont nettement sup rieurs ceux rapport s par Fourgon R et al qui avaient obtenu que le nom du prescripteur tait absent dans 18 des cas 8 Dans notre tude 30 8 des m decins g n ralistes avaient leur cachet pr sent sur les ordonnances Nous avons observ une diff rence statistiquement significative p 10 Les ordonnances portant un num ro de t l phone repr sentaient 61 5 et la signature du prescripteur tait absent seulement sur 1 des ordonnances Th se de m decine 2010 62 Adama Lancina SANOU Evaluation qualitative de la prescription m dicale dans le district de Bamako Par contre Sanogo A a obtenu que les ordonnances provenant des urgences m dicales taient sign es dans 98 1 des cas 24 Dans notre tude les ordonnances taient dat es
37. escripteur concernant les nom et pr noms taient absents respectivement dans 41 1 58 9 des cas Les absences taient fr quentes sur la dose unitaire la voie d administration et la dur e du traitement pour les prescripteurs non pr cis s soit respectivement 21 1 27 et 14 7 des cas La lisibilit tait bonne sur les ordonnances qui portaient deux 2 lignes de m dicament soit 53 4 des cas Mots cl s Prescription ordonnance responsabilit FICHE SIGNALETIQUE Name SANOU First name ADAMA LANCINA Titrate Qualitative evaluation of medical regulation in the district of Bamako Year of defense 2010 2011 Discharge point Library of the medical college pharmacy and odontostomatology Town of defense Bamako Sector of interests Legal medicine Public heath Summary Th se de m decine 2010 77 Adama Lancina SANOU Evaluation qualitative de la prescription m dicale dans le district de Bamako It is about an exploratory study of transverse type carried out in pharmacy deprived the Mand located with commune III of the district of Bamako The purpose of our study was to study the quality of the medical regulation in the district of Bamako We treated 1537 medical ordinances at the time of our stay in private pharmacy the Mand The majority of the ordinances did not contain the qualification of the prescriber is 36 9 of the cases The identifiers of the patient according to the name and first names were bett
38. i N 61 99 AN RM du 03 Ao t 1961 Th se de m decine 2010 72 Adama Lancina SANOU Evaluation qualitative de la prescription m dicale dans le district de Bamako ANNEXE ANNEXES Demande d autorisation Minist re de l Enseignement Sup rieur et de la Recherche Scientifique Facult de M decine de Pharmacie et d Odonto Stomatologie FMPOS Docteur Japhet P THERA Ma tre Assistant de M decine L gale Th se de m decine 2010 73 REPUBLIQUE DU MALI Un Peuple Un But une Foi Adama Lancina SANOU Evaluation qualitative de la prescription m dicale dans le district de Bamako Et d Ophtalmologiste Chef de l unit d ophtalmologie au CSR f de la Commune IV Tel 76 43 88 10 Objet Demande d autorisation A MEME esters de recherche TH Re NE Rte Monsieur Madame J ai l honneur de vous demander de bien vouloir recevoir Monsieur Adama Lancina Sanou tudiant en 7 ann e M decine dans votre service afin de lui permettre d y effectuer des recherches pour la pr paration de sa th se de doctorat en m decine dont le th me est Evaluation qualitative de la prescription m dicale dans le district de Bamako En vous remerciant de votre aimable collaboration veuillez TOCCY OR na mare date bn DOS nas l assurance de ma franche et fraternelle collaboration Docteur Japhet P THERA Bamako le rs 2010 FICHE D ENQUETE Sur l Evaluation qualitative de la prescription m dica
39. ine 2010 56 Adama Lancina SANOU Evaluation qualitative de la prescription m dicale dans le district de Bamako 0 70 Le sexe du patient ne figurait pas sur 99 3 des ordonnances Figure 13 R partition des ordonnances selon la mention du poids du patient 1 m OUI ENON Le poids du patient manquait sur 99 des ordonnances m dicales Th se de m decine 2010 57 Adama Lancina SANOU Evaluation qualitative de la prescription m dicale dans le district de Bamako Figure 14 R partition des ordonnances selon la mention de la taille du patient La taille du patient figurait seulement sur 0 2 des ordonnances Th se de m decine 2010 58 Adama Lancina SANOU Evaluation qualitative de la prescription m dicale dans le district de Bamako Tableau XI R partition des ordonnances selon les diff rentes classes th rapeutiques de m dicament Classe th rapeutique Effectif Pourcentage ATB 505 32 8 Antalgiques 417 27 1 Antipaludiques 211 13 7 AINS 133 8 7 Antiulc reux 127 8 3 Antiparasitaires 111 7 2 Anxiolytiques 34 2 2 Total 1537 100 Les antibiotiques ont constitu 32 8 des m dicaments prescrits Th se de m decine 2010 59 Adama Lancina SANOU Evaluation qualitative de la prescription m dicale dans le district de Bamako MIMIENTAIRES ET DIS UISSION Commentaires et Discussion 1 Caract ristiques sociod mographiques 0 Age et sexe du patient Th se de m decine 2010 60 Adam
40. it s et les DCI constituaient respectivement 68 2 et 31 8 des m dicaments prescrits Th se de m decine 2010 63 Adama Lancina SANOU Evaluation qualitative de la prescription m dicale dans le district de Bamako Nos r sultats sont sup rieurs ceux rapport s par Dicko A qui a trouv 67 1 de sp cialit s et 29 6 de m dicaments en DCI 17 Les m decins des structures sanitaires priv es prescrivent fr quemment les sp cialit s Ce r sultat pourrait s expliquer par la fr quentation des structures priv es de la couche ais e de la population 8 Classes th rapeutiques des m dicaments La pr sence de trois 3 lignes de m dicaments par ordonnance repr sentait 46 1 des cas Ce r sultat est largement sup rieur celui rapport par Dicko A qui avait obtenu 2 9 des cas 17 Nos r sultats indiquent que les antibiotiques 32 8 les antalgiques 27 1 les antipaludiques13 7 et les AINS 8 7 repr sentaient les diff rentes classes th rapeutiques les plus prescrites Ces r sultats sont comparables ceux de Issiaka I qui a trouv onze 11 classes th rapeutiques dont les plus prescrites taient les antibiotiques les anti inflammatoires et les antiseptiques 11 La pr sence de sept 7 lignes de m dicament constituait 0 4 des ordonnances Alors que plus le nombre de ligne de m dicament augmente plus il est possible d avoir des interactions m dicamenteuses cet tat peut conduire une mauvaise observance
41. l therapie org Index php Consult le 15 05 2010 14H 10 Ahmed B Gaha K Harrabi I Yamina M Drug prescriptions typology in primary healthcare centers in Tunisian Sahel Full text journals for academic research at Question Online Library 2004_62 1 57 64 11 Issiaka I Evaluation de la prescription m dicamenteuse l Institut d ophtalmologie Tropicale d Afrique IOTA Th se de pharmacie Bamako 2004 N 46 12 Paysant F Les r gles de prescription http www med univ rennes fr consult le 09 05 2010 18H Th se de m decine 2010 70 Adama Lancina SANOU Evaluation qualitative de la prescription m dicale dans le district de Bamako 13 Diaby M Etude de prescription de d livrance et de perspective de mise en place d un syst me de pharmacovigilance dans le district de Bamako Th se de pharmacie Bamako 2004 N 25 14 Ordonnance m dicale en France http www experts univers com ordonnance consult le 04 05 2010 16H 15 Sandrine HUSSON La responsabilit du fait du m dicament http www juripole consult le 10 06 2010 18H 16 Villani P Gouvenot G Queneau P Comment bien r dig une ordonnance Responsabilit http www infirmiers com consult le 10 04 2010 16H 17 Dicko A Etude de la qualit de la prescription des m dicaments et la substitution dans les pharmacies priv es de Bamako Th se de pharmacie Bamako 2005 N 34 18 Code de d ontologie m dicale francais D cret n 2003 881
42. le dans le district de Bamako Questionnaire n 1 ordonnance 1 Quelle est la qualification du prescripteur Sp cialiste L G n raliste p Infirmier re p Sage femme Interne m Non pr cis e Ee 9 2 Les mentions concernant l adresse du prescripteur sont elles crites Nom Oui 1 Non 2 Pr nom Ou Non __ Th se de m decine 2010 74 Adama Lancina SANOU Evaluation qualitative de la prescription m dicale dans le district de Bamako Num ro de T l phone Ou C Non C_ Cachet Oui 7 Non _ Signature Oui __ Non 3 La date de prescription est elle crite Oui LI Non EL 4 Le centre de prescription est il identifi Nom du centre Oui Lo Non FE 5 Les caract ristiques pharmacologiques du des m dicament s sont elles mentionn es Nom Oui Es Non LD Forme gal nique Oui C Non Dose unitaire Oui C Non LE Posologie Oui Non Voie d administration Oui L Non a 6 La dur e du traitement est elle mentionn e Oui Lon Questionnaire n 2 Ordonnance 7 Quelle est la nature des m dicaments d livr s Sp cialit C DCI 8 Quelle est le nombre de ligne de m dicament 9 Quelle est la classe th rapeutique du des m dicament s prescrits ATB AIS AINS Anti HTA C C Anti diab tique Anxiolytique Analg sique C_ C I C Anti allergique Anti ulc reux Anti paludique Th se de m decine 2010 75 Adama Lancina SANOU Evaluation qualitativ
43. lmologie du CSr f C IV Tonton Hady Soumar Adama Doumbia Mme Sacko Mme Diop Mme Dabo Hadja Sans votre soutien ce travail aurait difficilement abouti Soyez rassur s de ma profonde reconnaissance A tout le personnel de PASCOMKA Kalaban coro Mme Keita Astan Mme Coulibaly et Mme Sidib Ameyovi Aguessou merci pour votre meilleure collaboration Au Dr GOITA Dramane Votre soutien dans la r alisation de cette th se a t constant et efficace Veuillez trouver ici l expression de l estime constante dans la quelle nous vous tenons Au Dr GOITA Ousmane Merci pour vos pr cieux conseils et votre concours dans la r alisation de ce travail Veuillez retrouver ici notre profonde gratitude Au Dr Camara Moussa G Vous tes ce ma tre que tout tudiant souhaiterait avoir votre harmonieuse personnalit tant sur le plan intellectuel que social fait de vous un ma tre exceptionnel Recevez ici notre profonde reconnaissance Th se de m decine 2010 6 Adama Lancina SANOU Evaluation qualitative de la prescription m dicale dans le district de Bamako A mon coll gue et ami Daouda Dao Malgr nos multiples occupations notre collaboration est rest e toujours soud e et solidaire Tu m a assist dans mes peines et bonheurs Tu es cet ami que toute personne aimerait avoir je me souviendrai de ces moments pr cieux que nous avons pass s ensemble Que le bon Dieu nous pr serve je te souhaite une vie longue et prosp re Amen
44. lors il existait une forme d utilisation rationnelle du produit Face aux maladies courantes elles employaient des drogues adapt es conform ment la r glementation admise par l ensemble de la communaut En r alit une violation du protocole th rapeutique laisse une issue d favorable pour le malade Il existait une forme de pharmacop e tr s rigoureuse suivre pour la prise en charge th rapeutique de la maladie Le r le de l ordonnance reste presque inconnu Si le l gislateur limite les possibilit s de prescription il encadre encore plus les modalit s de prescription d une ordonnance 2 Diff rentes cat gories de m dicaments 14 18 2 1 Les m dicaments list s Ces m dicaments sont class s en trois grandes cat gories Un d cret Fran ais du 19 12 1988 a supprim les appellations de tableaux pour les remplacer par des listes a Tableaux A ou liste I regroupe les produits dits toxiques Th se de m decine 2010 23 Adama Lancina SANOU Evaluation qualitative de la prescription m dicale dans le district de Bamako Liste I Substances ou pr parations et m dicaments pr sentant des risques lev s pour la sant Les bo tes portent un cadre rouge b Tableaux B ou liste des stup fiants liste IIT Stup fiants Substances risque toxicomanog ne et quelques psychotropes c Tableaux C ou liste II regroupe les produits dits dangereux Liste II M dicaments ou produits v n neux pr sentant pou
45. m dicale dans le district de Bamako D terminer le type de m dicament d livr Etudier les mentions des caract ristiques pharmacologiques des m dicaments sur les ordonnances m dicales Analyser la lisibilit des ordonnances prescrites Th se de m decine 2010 20 Adama Lancina SANOU Evaluation qualitative de la prescription m dicale dans le district de Bamako EN 1 G n ralit s 1 Rappels de l histoire de la prescription et de l ordonnance 12 14 19 1 1 La prescription Le mot prescription du latin praescriptio crire en t te tait au XVIe si cle un ordre expressement formul et ce n est que vers 1750 qu il tait couramment utilis pour d signer les recommandations qu un m decin peut faire verbalement ou par crit son malade En Europe jusqu au Xe si cle celui qui exer ait l acte m dical tait contraint de cultiver r colter pr parer et administrer les plantes m dicinales qui constituaient l essentiel de la pharmacop e ce personnage tait Th se de m decine 2010 21 Adama Lancina SANOU Evaluation qualitative de la prescription m dicale dans le district de Bamako appel apothicaire du grec apothec boutique La s paration entre ces deux activit s devint mat riellement et intellectuellement obligatoire une seule personne ne pouvant plus assurer ces deux fonctions du fait de la diversification des substances utilis es et du savoi
46. n e Par ailleurs le m decin qui ferait courir un risque injustifi son patient par sa prescription Ex prescription d un m dicament hors d autorisation de mise en march causant un dommage au patient pourrait galement voir sa responsabilit engag e Le code p nal de France sanctionne en outre la r daction d ordonnance fictive ou de complaisance et le fait de faciliter l usage illicite de stup fiants par ses ordonnances article 441 7 et article 222 37 des codes civil et de sant publique de France 8 Dispositions l gislatives de la responsabilit m dicale au Mali 26 27 8 1 La responsabilit p nale L article 2 du code p nal du Mali regroupe les manquements la loi Ils sont appel s infractions et par ordre de gravit croissante eles contraventions eles d lits eles crimes Selon l article 168 du code p nal du Mali Sera puni celui qui par maladresse imprudence inattention n gligence ou inobservation des r glements aura involontairement port des coups fait des blessures ou occasionn des maladies autrui 8 2 La responsabilit civile Classiquement la responsabilit m dicale est de type contractuelle Ici il s agit de la r paration Selon l article 21 du R gime G n ral des Obligations du Mali RGO Le contrat est une convention par laquelle une ou plusieurs personnes s obligent envers une ou plusieurs autres personnes donner faire ou ne pas faire quelque ch
47. nformations sur les r gles l gales encadrant l ordonnance les autorit s ayant pour principal souci le contr le des substances v n neuses en particulier depuis l affaire des poisons de Louis XIV La s curit sociale est cr e en 1946 l ordonnance redevient donc n cessaire Th se de m decine 2010 22 Adama Lancina SANOU Evaluation qualitative de la prescription m dicale dans le district de Bamako afin de permettre le remboursement des m dicaments prescrits m me si ceux ci sont disponibles sans ordonnance Le 28 juin1947 para t le premier code de d ontologie m dicale de la France officialisant dans son article 79 les mentions qu un m decin peut mettre sur ses ordonnances Le code de sant publique de la France est institu en 1953 rassemblant les lois existantes r glementant la pratique m dicale et donc l ordonnance La r glementation concernant l ordonnance s est accrue durant le XXe si cle sans changer pour autant sa mission premi re qui est de servir de point de rencontre entre le m decin le pharmacien et le patient Cependant depuis l immixtion des organismes de remboursement assurance maladie et mutuelles ce point s est transform en v ritable place de l toile renfor ant ainsi la port e de la prescription mais galement les contraintes qui l entourent Avant la colonisation au Mali les populations vivaient avec une forme de prescription et de prise en charge de la maladie A
48. ont un pour le contr le m dical et un volet pour le pharmacien 5 4 Ordonnance par voie lectronique La loi du 13 Ao t 2004 n 2004 810 relative l assurance maladie article 34 a introduit la possibilit de prescrire des soins ou des m dicaments par courriel sous r serve que certaines conditions soient remplies Le prescripteur doit tre clairement identifi L ordonnance doit tre tablie transmise et conserv e dans des conditions propres garantir son int grit et sa confidentialit Quel que soit son type l ordonnance doit tre tablie en double exemplaire l un est la propri t du malade l autre est destin e aux caisses d assurance maladie 6 Risques li s la prescription 22 Ils sont d origines diverses parmi lesquels on peut citer les prescriptions doses excessives les prescriptions non adapt es Th se de m decine 2010 31 Adama Lancina SANOU Evaluation qualitative de la prescription m dicale dans le district de Bamako les associations m dicamenteuses et certains risques sont impr visibles cas du thalidomide mauvaise r daction d ordonnances 7 Responsabilit s dans la r daction de l ordonnance 15 20 La r daction d une ordonnance manuscrite ou informatis e suite l examen clinique d un patient fait partie de l activit quotidienne du m decin elle peut d une part engager ses responsabilit s civile p nale et disciplinaire
49. ose 8 3 Les natures du contrat Il peut tre tacite Th se de m decine 2010 35 Adama Lancina SANOU Evaluation qualitative de la prescription m dicale dans le district de Bamako esynallagmatique ou bilat ral commutatif e titre on reux ou titre gratuit Toute personne qui par sa faute m me d imprudence de maladresse ou de n gligence cause autrui un dommage est oblig e de le r parer article 125 RGO du Mali qui correspond l article 1382 du code civil fran ais On est responsable non seulement du dommage que l on cause par son propre fait mais encore de celui qui est caus par le fait des personnes dont on doit r pondre article 140 RGO du Mali qui correspond l article 1384 du code civil fran ais 8 4 La responsabilit administrative Elle s applique aux m decins et auxiliaires de la fonction publique Elle peut tre de type contractuel ou d lictuel 8 5 La responsabilit disciplinaire 27 Selon l article 22 du code de d ontologie m dicale du Mali Il importe que les certificats attestations ou documents dont la production est prescrite par la l gislation en vigueur comportent la signature manuscrite du m decin ou chirurgien dentiste qui les d livre La responsabilit disciplinaire existe lorsqu il y a un manquement a un devoir professionnel et notamment le non respect des r gles du code de d ontologie Th se de m decine 2010 36 Adama Lancina SANOU Evaluation quali
50. pose au m decin l obligation de donner des soins consciencieux attentifs et conformes aux donn es acquises de la science Th se de m decine 2010 32 Adama Lancina SANOU Evaluation qualitative de la prescription m dicale dans le district de Bamako L obligation la charge du m decin est une obligation de moyens La responsabilit de celui ci sera engag e en cas d inex cution ou de mauvaise ex cution de son obligation sur le fondement des articles 1146 et suivant du code civil Fran ais b Mise en uvre de la responsabilit Pour que la responsabilit du m decin soit engag e trois conditions sont r unir la faute le pr judice et le lien de causalit b 1 La faute La faute peut se produire lors de l indication th rapeutique Le m decin peut commettre une faute dans la prescription du traitement L erreur de posologie peut tre une confusion entre la forme adulte et la forme enfant d un m dicament L indication th rapeutique peut tre mal comprise par le pharmacien lorsque la prescription n est pas claire Ainsi la cour d appel d Angers a engag la responsabilit p nale d un m decin qui avait mal r dig e son ordonnance Plus r cemment la cour d Appel de Paris a d cid qu un m decin prescripteur ayant ajout en bas d une ordonnance les mots 15 jours d cal s dans la marge par rapport au texte de l ordonnance avait commis une maladresse ou une n gligence qui a contribu
51. r n cessaire pour ma triser convenablement l art de gu rir et de pr parer les m dicaments Ces deux branches se disput rent cependant longtemps le monopole des m dicaments et m me encore aujourd hui cette lutte se perp tue entre les grandes surfaces et la pharmacie Les premi res lois royales datent de 1271ou le roi interdit aux apothicaires de d livrer des rem des La principale raison est qu cette p riode les fonctions de m decin et de pharmacien taient confondues d ailleurs ces deux mots n appara tront que bien plutard aux environs du XIe si cle 1 2 L ordonnance Le mot ordonnance appara t au XIIe si cle Il tait initialement utilis pour d signer les textes l gislatifs manant du roi Par la suite son emploi s est tendu aux d cisions polici res judiciaires et enfin m dicales La naissance officielle de l ordonnance en France se situe en1322 o un nouvel dit royal interdit aux apothicaires de vendre ou donner des laxatifs toxiques ou abortifs sans l ordonnance d un m decin qu il leur est interdit de renouveler L ordonnance royale du 19 juillet 1845 indique pour la premi re fois les mentions obligatoires sur une ordonnance de substances v n neuses La prescription doit tre sign e dat e nonc e en toutes lettres en ce qui concerne la dose desdites substances ainsi que le mode d administration du m dicament Jusqu au XXe si cle nous disposons de peu d i
52. r la sant des risques directs ou indirects Les bo tes portent un cadre vert 2 2 Les m dicaments non list s Ces m dicaments sont en vente libre disponibles sans ordonnance remboursable ou non Il existe deux cat gories a Les m dicaments conseils prescrits par les pharmaciens aux malades qui demandent conseil au pharmacien l occasion d un sympt me b Les m dicaments grand public dont la promotion est assur e dans les m dias et sont demand s par les patients clients aux pharmaciens 3 Bases l gales de la prescription 16 18 19 3 1 Code de d ontologie m dicale Article 8 du code de d ontologie m dicale de France Le m decin est libre de ses prescriptions dans les limites autoris es par la loi Les prescriptions devront tre appropri es aux circonstances Le m decin devra limiter ses prescriptions et ses actes ce qui est n cessaire la qualit s curit et efficacit des soins Article 21 Il est interdit aux m decins de d livrer des m dicaments des fins lucratives sauf exception Exemple les m decins dans les les bretonnes ont un droit de d livrance des m dicaments car le pharmacien n est pas accessible Les m decins ne doivent pas d livrer des m dicaments non autoris s Article 34 Le prescripteur doit tablir ses prescriptions avec clart et il doit veiller ce qu elles soient comprises Th se de m decine 2010 24 Adama Lancina SANOU Evaluation qualitati
53. s relatives aux stup fiants et certains psychotropes Th se de m decine 2010 29 Adama Lancina SANOU Evaluation qualitative de la prescription m dicale dans le district de Bamako 21 22 C est la liste III la r daction de l ordonnance des stup fiants et certaines substances psychotropes se fait sur une feuille num rot e d tach e d un carnet sp cial carnet souche La d livrance est limit e sept ou soixante jours selon les substances En d autre termes pour les m dicaments de liste III l ordonnance doit tre r dig e sur un carnet souche qui doit tre conserv pendant trois ans Les quantit s prescrites doivent tre crites en toutes lettres La dur e maximale du traitement est de 7 jours sauf pour quelques produits figurant sur une liste tablie par le minist re Fran ais de la sant ou elle est port e 60 jours Le renouvellement est possible mais une nouvelle ordonnance sur carnet souche tant toujours n cessaire 5 Diff rents types d ordonnances 14 16 Il existe cing types d ordonnances Apr s avoir expos l ensemble des mentions obligatoires nous pr sentons ici le support proprement dit sur lequel s applique ces r gles c est dire l ordonnance qui de nos jours peut prendre cinq aspects diff rents classique bizone s curis e pour m dicaments ou produits et prestation d exception et lectronique 5 1 Ordonnance classique Aucun texte
54. tative de la prescription m dicale dans le district de Bamako M thodologie 1 Cadre et lieu d tude L tude s est d roul e dans la pharmacie priv e le Mand sise en commune III du district de Bamako La ville de Bamako est reli e Dakar par la voie ferr e et Abidjan par la route Capitale du Mali Bamako est in galement partag e par le fleuve Niger La ville de Bamako est beaucoup plus tendue sur Th se de m decine 2010 37 Adama Lancina SANOU Evaluation qualitative de la prescription m dicale dans le district de Bamako la rive gauche Les deux rives sont reli es par deux ponts le pont Fahd l Ouest et le pont des martyrs l Est Un 3 pont est en cours de construction Bamako est un carrefour industriel et regroupant de nombreuse petites et moyennes entreprises Centre d enseignement musulman sous l empire du Mali XI XV me si cle puis gros village fortifi la fin du XIX me si cle Bamako doit son premier essor son statut de capitale de colonie fran aise capitale du soudan fran ais en 1908 Depuis l ind pendance du pays 1960 l exode rural et le d veloppement du secteur tertiaire ont favoris son expansion Elle comporte administrativement de nos jours 6 communes dont 4 sur la rive gauche chaque commune est dirig e par un maire La commune I est form e par les quartiers Korofina Nord Korfina Sud Banconi Dj libougou Boulkassoumbougou Fadjiguila
55. u le tampon de la structure de l tablissement ou simplement du prescripteur Au Mali les seules indications qu un m decin ou chirurgien dentiste est autoris mentionner sur ses feuilles d ordonnance ou dans un annuaire sont Celles pouvant faciliter ses relations avec ses malades notamment le num ro de t l phone l adresse La qualification qui lui aura t reconnue lors de son inscription l ordre national des m decins et approuv e par le Minist re charg de la sant publique Les titres et fonctions reconnus par la r publique du Mali article 12 du code de d ontologie m dicale du Mali 19 Th se de m decine 2010 28 Adama Lancina SANOU Evaluation qualitative de la prescription m dicale dans le district de Bamako 4 1Tableau I R gles particuli res aux m dicaments dits v n neux 12 21 Liste Ordonnance Dur e de Quantit d livr e prescription ordonnance Renouvel e Par fraction de 30 Liste I simple jusqu 12 mois jours au non renouvelable maximum sauf mention contraire renouveler X fois Ordonnance Limit e 12 mois Par fraction de 30 Liste II simple jours selon au Renouvelable maximum sauf contraceptifs Mention contraire 3mois ne pas renouveler Liste HI Ordonnance De 7 28 jours De 7 28 jours Stup fiants S curis e selon la substance selon la et la forme prescription pharmaceutique 4 2 R gles sp ciale
56. ve de la prescription m dicale dans le district de Bamako Article 40 Les m decins ne doivent pas par leur th rapeutique faire courir au patient un risque injustifi Selon l article 26 du code de d ontologie m dicale du Mali les prescriptions et actes sont limit s au n cessaire compatible avec la qualit et l efficacit des soins sans pr judice du devoir d assistance morale envers le malade 3 2 Les prescripteurs Dans la r glementation fran aise actuelle seuls les m decins peuvent prescrire sans limite Les chirurgiens dentistes ne doivent prescrire qu en vue de l art dentaire Il existe une liste limitative de m dicaments qu ils peuvent prescrire Cette liste est tablie par arr t du minist re de la sant Les sages femmes ont un droit de prescription limit e certains produits qui figurent sur une liste fix e par arr t minist riel Ces produits sont des collyres des analeptiques laxatifs antiseptiques et des antiacides gastriques Au Mali s ajoutent aux prescripteurs cit s ci dessus les infirmiers dans les structures p riph riques 4 R daction des ordonnances 18 19 Exemples de support d une ordonnance m dicale Th se de m decine 2010 25 Adama Lancina SANOU Evaluation qualitative de la prescription m dicale dans le district de Bamako GROUPE HOSPITALIER ASSISTANCE H PITAUX sn PUBLIQUE DE PARIS 46 rue Henri Huchard 75877 PARIS Cedex 18 T l phone 01 40 25 8
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