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1. Mol cules Quantit par consommant dans le Quantit par consommant dans le groupe PUI groupe des exp rimentateurs Diur tiques 1 10 1 10 Antihypertenseurs 1 6 1 61 Anxiolytiques 1 05 1 1 Hypnotiques 1 1 02 Antid presseurs 0 7 1 06 Neuroleptiques 1 15 1 13 Anti Alzheimer 0 6 par patient diagnostiqu 1 14 par consommant Source IGAS SYNPREFH syndicat national des pharmaciens des tablissements de sant 133 Pour des prescriptions globales de m dicaments sup rieures en EHPAD avec PUI 8 1 mol cules par consommant celles du groupe des exp rimentateurs ratio de 7 5 on trouve des ratios de consommation quasi identiques pour les cat gories de mol cules individualis es dans l tude La seule diff rence concerne les antid presseurs nettement moins prescrits dans le groupe avec PUI La diff rence apparente sur la ligne anti Alzheimer n est pas r ellement significative le ratio de 0 6 figurant dans la colonne du groupe avec PUI est un ratio par patient diagnostiqu Alzheimer alors qu environ une moiti des patients diagnostiqu s ne consomme pas de m dicaments anti Alzheimer 134 Pour des populations difficiles comparer avec un niveau global de d pendance plus lev dans le groupe des tablissements avec PUL on trouve les m mes quotit s de mol cules consomm es dans les deux groupes l exception d une moindre prescription d antid presseurs dans les EHPAD a
2. Inspection g n rale des affaires sociales RM2012 144P Evaluation de l exp rimentation de l int gration des m dicaments dans le forfait soins des EHPAD RAPPORT Etabli par Michel THIERRY Membre de l Inspection g n rale des affaires sociales Novembre 2012 1 2 3 4 5 6 7 IGAS RAPPORT N RM2012 144P 3 Synthese La loi 2008 1330 du 17 d cembre 2008 de financement de la s curit sociale pour 2009 article 64 pr voyait la conduite d exp rimentations relatives aux d penses de m dicaments et a leur prise en charge financi re sur le budget des tablissements accueillant des personnes g es ne disposant pas de pharmacie a usage int rieur L exp rimentation a d but le premier d cembre 2009 dans la perspective d une g n ralisation au premier janvier 2011 Une premiere mission d valuation de l IGAS confi e Pierre NAVES et Muriel DAHAN Rapport d valuation de l exp rimentation de r int gration des m dicaments dans les forfaits soins des EHPAD sans pharmacie usage int rieur septembre 2010 concluait au caract re peu opportun d une g n ralisation l interruption de l exp rimentation et formulait une s rie de propositions alternatives la g n ralisation d un processus d int gration du m dicament dans les dotations soins L impossibilit l poque de disposer de donn es quantitatives comparatives entre l
3. Les cr dits relatifs aux d penses de m dicaments sont d l gu s aux tablissements sous forme d une dotation globale Ils correspondent en 2011 la d pense de m dicaments en ann e pleine calcul e au regard de la d penses constat e en 2010 et la r tribution du pharmacien r f rent sur 12 mois 0 35 x 365 127 75 x nombre de r sidents La complexit de l exp rimentation tant pour sa mise en place que lors de son suivi et sa courte dur e n ont pas permis de disposer d l ments suffisants pour pr parer une g n ralisation des 2011 comme il tait pr vu dans la loi de financement de la s curit sociale pour 2009 C est pourquoi afin de lever les obstacles identifi s au cours de la premi re phase de l exp rimentation le Parlement a vot sa prolongation pour deux ann es suppl mentaires article 80 de la loi n 2010 1534 du 20 d cembre 2010 de financement de la s curit sociale pour 2011 et en a report l ch ance au 1 janvier 2013 le Gouvernement remettant au Parlement un rapport d valuation au plus tard le 1 octobre 2012 IL Poursuite de l exp rimentation en 2011 2012 A la demande des ministres charg s de la sant et des solidarit s et de la coh sion sociale une mission d appui de PIGAS a t d cid e pour la r activation et le pilotage de l exp rimentation initi e fin 2009 selon des modalit s de suivi r am nag es et simplifi es Il s agit au
4. relever les diff rences statutaires organisationnelles g ographiques et humaines ce sans compter la dissemblance des soins n cessit s par les personnes qui y sont h berg es Cela pos il n est pas vain de rappeler que l laboration de la liste pr f rentielle laquelle vous faites notamment r f rence constitue l une des missions d ores et d j mises la charge du pharmacien r f rent par la loi Celui ci doit en effet collaborer avec les m decins traitants l laboration par le m decin coordonnateur de la liste des m dicaments utiliser pr f rentiellement dans chaque classe pharmaco th rapeutique et concourir la bonne gestion et au bon usage des m dicaments destin s aux r sidents De son c t le projet de convention EHPAD Officines dans la derni re version connue de notre structure mentionne que le repr sentant l gal de l tablissement fait participer le pharmacien r f rent avec les m decins traitants l laboration par le m decin coordonnateur en d nomination commune DC de la liste des m dicaments pour soins urgents pr vue l article L 5126 6 du code de la sant publique ainsi qu leur gestion De plus le pharmacien r f rent doit participer aux r unions consacr es aux projets de soins individualis s au moins une fois par an en tant que de besoin et participer la s curisation du circuit du m dicament et son ventuelle i
5. un co t journalier du m dicament de l ordre de 4 42 euros par consommant pour 4 87 dans la g n ralit des tablissements de l chantillon miroir au tarif partiel ou au tarif global ou 4 65 pour la moyenne de tous les exp rimentateurs Il n en reste pas moins que la charge de l assurance maladie est sup rieure dans le cadre de l exp rimentation celle que l on peut constater dans l chantillon miroir Une d pense brute plus importante r mun ration du pharmacien r f rent comprise une absence d effet volume sur la maitrise des prescriptions ces donn es de fait ne plaident pas pour une g n ralisation de l int gration Une hypoth se explicative pourrait tre que le questionnaire Exp rimentateurs demandait aux EHPAD d int grer dans cette rubrique les diur tiques utilis s comme antihypertenseurs sans exclure les doubles comptes 13 Apr s exclusion d un tablissement atypique dont la seule d claration ferait monter ce ratio 157 pour l ensemble du groupe 76 77 78 79 80 81 82 83 IGAS RAPPORT N RM2012 144P 17 2 UNE GENERALISATION INNAPROPRIEE 2 4 Des tablissements trop heterogenes et souvent mal arm s pour g rer les aleas d une integration du medicament dans leurs budgets La port e peu probante de l exp rimentation du moins travers l exploitation des donn es recueillies ne plaide pas pour une g n ralisation Ind penda
6. Nous souhaitons par ailleurs que les m decins lib raux participent ces livrets th rapeutiques avec comme objectif un service m dical rendu important Cela faciliterait galement la substitution des m dicaments Nous souhaitons de plus que le m decin coordonnateur ait des pr rogatives tendues en mati re de contr le des prescriptions et puisse proposer des modifications des prescriptions Leur coop ration au sein de EHPAD pourrait tre formalis e par une convention quadripartite EHPAD m decin coordonnateur pharmacien r f rent m decin lib ral les engageant respecter le livret th rapeutique Un comit de surveillance pourrait tre cr La bonne gestion des m dicaments en EHPAD passe notamment par un partage des informations Le pharmacien peut transmettre EHPAD des statistiques relatives aux m dicaments par classe th rapeutique par mol cule par patient et par m decin Par ailleurs il serait n cessaire de cr er un agr ment pour l utilisation des logiciels en EHPAD afin de permettre au pharmacien d int grer le syst me et de travailler avec tous les logiciels d EHPAD Cet agr ment serait d fini par un accord quadripartite Assurance maladie diteur de logiciel m decin coordonnateur pharmacien d officine et pourrait d ores et d j prendre en compte le projet de prescription lectronique m dicale Le rapport pr conise une formule optionnelle de tarif global incluant les m dicame
7. gt R PUBLIQUE FRAN AISE Maladie Minist re du travail de l emploi et de la sant Caisse Nationale Minist re du budget des comptes publics et de la r forme de l Etat Minist re des solidarit s et de la coh sion sociale Direction g n rale de la coh sion sociale Direction de la s curit sociale Caisse nationale de la solidarit pour l autonomie Caisse nationale d assurance maladie Paris le 18 novembre 2011 Le ministre du travail de l emploi et de la sant La ministre du budget des comptes publics et de la r forme de l Etat La ministre des solidarit s et de la coh sion sociale Le Directeur de la Caisse nationale de solidarit pour l autonomie Le Directeur de la Caisse nationale d assurance maladie A Mesdames et Messieurs les directeurs g n raux des agences r gionales de sant Valid par le CNP le 18 novembre 2011 Visa CNP 2011 288 Circulaire n DGCS DSS CNSA CNAMTS 2011 426 du 16 novembre 2011 relative l application de l article 80 de la loi de financement de la s curit sociale pour 2011 prorogation de l exp rimentation de la r int gration des m dicaments dans les dotations soins des tablissements mentionn s au 6 du I de l article L 312 1 du code l action sociale et des familles ne disposant pas de pharmacie usage int rieur NOR SCSA1131196J R sum La pr sente circulaire a pour but d expliciter les conditions de la poursuite de l exp rimenta
8. d une transition Le choix d un non g n ralisation qui a fait l objet d un consensus au sein du comit de suivi conduit logiquement mettre fin l exp rimentation Une transition parait cependant n cessaire ne serait ce que parce que la parution de la loi de financement de la s curit sociale en fin d ann e ne doit pas aboutir ce qu on ne laisse que quelques jours aux directions des EHPAD concern s et aux pharmaciens r f rents engag s dans une relation contractuelle avec eux pour r organiser compl tement leurs modalit s de fonctionnement Une transition d un an est pr conis e compter du premier janvier 2013 pour mieux co ncider avec les exercices civils et budg taires Sur un plan technique une transition de trois six mois compter du premier janvier 2013 pourrait para tre suffisante pour r organiser les circuits de financement au sein des EHPAD et de la branche maladie mais un peu juste pour capitaliser les l ments de bonne pratiques qu a facilit s l exp rimentation et red finir le r gime des relations avec les officines Cette transition devrait permettre aux EHPHAD qui avaient accept la charge de participer a cette exp rience de se r organiser et de choisir pour 2014 entre un retour au statu quo ant rieur une r orientation vers l exp rimentation de l article 67 de la loi de financement de la s curit sociale pour 2012 ou l exercice ventuel d une option telle que
9. dans certains des tablissements a permis de gagner du temps infirmier et de d gager des conomies Il convient n anmoins de rappeler que cette pratique ne faisait pas partie des crit res d inclusion dans l exp rimentation dans la mesure o elle constitue pour l tablissement qui l externalise un avantage consid rable et introduit un biais Cela pos le fait que les EHPAD exp rimentateurs qui ont malgr tout confi la r alisation des PDA aux pharmaciens d officine seuls professionnels de sant habilit s pour ce faire par le code de la sant publique aient r alis des conomies de personnels n est gu re tonnant En pratique le temps pass les r aliser a t assum humainement et financi rement uniquement par les pharmaciens qui s en sont charg s A ce jour aucune r mun ration n est pr vue pour la r alisation de cette t che chronophage Par cons quent les pharmaciens ayant r alis les PDA en contrepartie de la dispensation des m dicaments leurs patients ont in vitablement pris leur charge le co t du temps n cessaire leur laboration A l heure o la convention nationale pharmaceutique modifie les bases de la r mun ration des pharmaciens en y int grant la r tribution de nouvelles missions il est logique que la PDA soit r mun r e sur ce fondement et sa juste valeur La F d ration consid re que la fixation d une r mun ration du pharmacien pour la r alisa
10. dicaments dans les dotations de soins des EHPAD Monsieur Lors de la r union du Comit National de Suivi de l exp rimentation qui s est tenue le 25 septembre 2012 vous avez pr sent les grandes lignes du rapport de synth se portant sur l valuation de l exp rimentation et sollicit les observations crites de chacun des participants pour le 10 octobre Dans un souci de praticit et de lisibilit les remarques d j formul es lors de la r union pr cit e seront r it r es en suivant le plan de votre pr rapport 1 Un constat peu concluant 1 Il est tout fait compr hensible que les EHPAD qui ont particip l exp rimentation laient appr ci e dans la mesure o comme vous le relevez justement il n y a pas eu de rationnement En effet les d penses n ayant pu tre honor es par le biais des enveloppes budg taires dont les montants se sont parfois r v l s insuffisants ont t combl es par la CNSA Au surplus si les EHPAD sollicit s en vue de participer l exp rimentation avaient d assumer le co t des m dicaments non couverts par la dotation aucun de ces tablissements n aurait int gr le dispositif Il n est pas non plus surprenant que les donn es recueillies n aient pas laiss appara tre une s lection des r sidents l entr e en EHPAD pour les m mes raisons 192 IGAS RAPPORT N RM2012 144P 2 Vous relevez que la pr paration des doses administrer PDA
11. es dans la lutte contre l iatrog nie et la consommation lev e de certains m dicaments garantir un lien de proximit entre les personnes g es r sidant dans ces structures et leur pharmacien ainsi que pour g n raliser la r mun ration de la fonction du pharmacien r f rent tous les titulaires assumant ces fonctions au profit des personnes h berg es dans les EHPAD du territoire IGAS RAPPORT N RM2012 144P 193 2 Selon vous la forfaitisation de la r mun ration du pharmacien r f rent l aussi une incitation l gitime dans le cadre d une exp rimentation n a pas t favorable un suivi fin de cet aspect tr s important du projet La fixation du montant de la r mun ration due au pharmacien r f rent en contrepartie des nombreuses missions mises sa charge ne constitue que la juste contrepartie de la prestation accomplie par le pharmacien r f rent au sein de l EHPAD Comme avez pu le relever a la lecture des r clamations de nos adh rents que nous n avons pas manqu de vous retransmettre beaucoup d EHPAD ont oppos un refus total au paiement de cette r mun ration alors m me que la dotation de soins vers e aux exp rimentateurs distinguait le co t du m dicament et celui du pharmacien r f rent Pour justifier leur d cision certains directeurs d tablissements n ont pas h sit interdire l acc s dudit pharmacien leurs locaux Si comme vous le relevez en
12. pharmaciens infirmi res cadres travaillant en r seau entre niveau national et local C est tr s certainement un besoin fortement ressenti et dans la conduite de l exp rimentation la principale lacune mise en avant par les tablissements exp rimentateurs Ce n est pas parce que l exp rimentation va cesser que ce besoin d appui dispara t Au del de ces effets de p dagogie qui ne touchent encore que trop marginalement les prescripteurs des accents seraient mettre sur la formation des g n ralistes aux approches g riatriques dans le cadre de la formation m dicale continue Il ne serait pas absurde de demander un minimum d acquis g riatriques un m decin de ville intervenant en tablissement pour personnes g es Par ailleurs on peut se poser la question mesure que progresse le rep rage des prescriptions inadapt es d un accompagnement de leurs auteurs d marches personnalis es de sensibilisation actions de formation r unions de pairs sur une tr s large diffusion des logiciels d aide la prescription ou de supervision avec leurs clignotants et leurs syst mes d alerte en cas de prescription inadapt e ou risqu e 16 1 peut y avoir pour une m me p riode plusieurs ordonnances pour un patient 7L ARS du Nord Pas De Calais vient par exemple de lancer une campagne avec l assurance maladie visant r duire l utilisation inappropri e de neuroleptiques diviser pa
13. plus la r int gration est incompatible avec le tarif global gel vraisemblablement pour quelques ann es Enfin et comme cela a d ja t soulign le risque est grand que des personnes ag es aux pathologies non seulement lourdes mais aussi ch res voient leur dossier d admission report sine die pour viter d exploser l enveloppe m dicaments Ce d autant plus que la liste des m dicaments en sus c est a dire des m dicaments rembours s par la S curit sociale en plus de l enveloppe ne semble pas pr te voir le jour Le nombre de m dicaments de cette liste ne trouve pas de consensus entre la CNAM et les f d rations Il semblerait qu une telle liste existe ou ait exist pour les h pitaux sans donner satisfaction Il est vrai qu a chaque nouveau m dicament trop co teux des n gociations doivent reprendre La FNADEPA est bien consciente que cette r int gration des m dicaments poursuive deux objectifs la ma trise des co ts de sant publique et la diminution de la iatrog nie chez les personnes tr s ag es D une part il semblerait que le premier ne soit pas atteint et il ne serait pas raisonnable de demander aux directeurs d EHPAD de r ussir l o la S curit sociale et les gouvernements successifs ont chou s depuis des d cennies d autre part tant que les m decins g n ralistes n auront pas l obligation de signer le contrat leur permettant d intervenir dans les EHPAD le second restera galement l
14. 46 47 48 49 12 IGAS RAPPORT N RM2012 144P Il n est malheureusement pas possible de disposer sur ce point d une valuation sur l ensemble des exp rimentateurs D une part les allocations de moyens d di es l exp rimentation ne distinguent pas entre co t des m dicaments et r mun ration du pharmacien r f rent d autre part les donn es sur le co t effectif des m dicaments en gestion n est le plus souvent pas imm diatement accessible dans les comptes administratifs communiqu s aux ARS Il faut donc le plus souvent faire un travail ex post de d composition des comptes ou une sommation des tats p riodiques de suivi par la direction tablissement par tablissement A titre d illustration ce travail a t fait la demande de PIGAS dans la r gion Centre 12 tablissements exp rimentateurs pour 2011 2012 10 r ponses sont exploitables dissociant m dicaments et r mun ration du pharmacien dans l analyse de l ex cution du budget L exercice 2010 s est caract ris par plusieurs r ajustements de dotations Si l on prend en 2011 les 7 tablissements rest s sur leur dotation notifi e en fait 8 EHPAD sans allocation compl mentaire et une r ponse inexploitable ils ont re u une dotation d un montant de 1 289193 euros dont 101 044 d pens s pour la r mun ration des pharmaciens r f rents ce qui donne un solde de 1 188 149 euros Sur cette somme les consommations de m
15. SUIVI185 N N N N N gt gt gt gt gt gt N NEXE 9 CONTRIBUTION DE LA FEHAP rsuesorsnssnesosssenesassnennesernnennsnnennenenanenennssnrnnenen 187 NEXE 10 CONTRIBUTION DE LA FNADEPA ssennenennnse 189 NEXE 11 CONTRIBUTION DE LA ESPE neues er 191 NEXE 12 CONTRIBUTION DE LUNPE sun 197 NEXE 13 CONTRIBUTION DE L UNIOBPSS sssennnnennnness 199 NEXE 14 CONTRIBUTION DE L USPO i osccsscssssssiesssosiscsiscsesesioostocsoscusdessussinssbvesesssiessseeece 201 12 13 14 15 16 17 IGAS RAPPORT N RM2012 144P 7 Introduction La loi 2008 1330 du 17 d cembre 2008 de financement de la s curit sociale pour 2009 article 64 pr voyait la conduite d exp rimentations relatives aux d penses de m dicaments et a leur prise en charge financi re sur le budget des tablissements accueillant des personnes g es ne disposant pas de pharmacie usage int rieur La premi re phase de l exp rimentation a d but le premier d cembre 2009 La complexit de l exp rimentation et de ses modalit s de suivi l impossibilit constat e de disposer de l ensemble des donn es n cessaires n ont pas permis de r unir les l ments suffisants pour pr parer la g n ralisation de cette mesure d s 2011 comme l avait pr vue la loi de financement de la s curit sociale pour 2009 Une mission d valuation de PIGAS confi e a Pierre NAVES et Muriel DAHAN
16. dicaments ont cout 1 097 757 euros soit un taux de 92 Il est impossible de faire la part de ce qui rel verait d un l ger sur calibrage originel des dotations et de ce qui r sulterait d efforts d organisation interne et d optimisation de la prescription il est simplement int ressant de constater cet effet alors que la m canique budg taire adopt e ne rend visible que les d passements 1 3 4 Un atout pour une organisation des soins totalement int gr e Dans de rares tablissements investis depuis longtemps sur une organis e int gr e des soins et disposant de moyens assez importants l exp rimentation a permis de parachever un certain mod le d int gration et de mettre en place un suivi personnalis des soins et des traitements avec dition de fiches d alerte patients en cas de nouveau traitement nouvelle pathologie complications ou incidents divers et de progresser de ce fait dans la pr vention de I iatrog nie Un tablissement important d Indre et Loire attribue ce mod le int gr la r duction constat e des hospitalisations pour 237 places jours d hospitalisation pass s de 1032 en 2009 682 en 2011 nombre d hospitalisations pass de 191 126 avec une dur e moyenne qui reste de l ordre de 5 4 jours C est bien s r le fruit d un mod le global pr sence de m decins salari s 4 g riatres en sus du m decin coordonnateur font des vacations quivalentes 1 3 etp avec
17. e et de la largesse dans l attribution des compl ments de budgets par l assurance maladie Toutefois l Union est convaincue que l int gration des m dicaments dans les forfaits de soins des EHPAD impose de lourdes contraintes financi res sur ces tablissements et a pour cons quence une s lection des patients l entr e en fonction de leurs pathologies leurs poids les risques pathologiques et les exigences des familles Cela serait dramatique en termes de sant publique Le d veloppement des bonnes pratiques en EHPAD et la recherche d innovations est pour nous essentiel L Union est favorable un encadrement strict et de haut niveau de l activit des PDA inscrite dans une d marche de qualit par un d cret et un arr t de bonnes pratiques Ces textes doivent avoir une consistance technique et conomique Le pharmacien doit tre qualifi pour exercer les PDA et user de moyens technologiques adapt s Une exp rimentation sur le sujet ax e sur la ma trise des d penses de sant serait int ressante mener en collaboration avec les ARS et les CPAM La PDA effectu e par le pharmacien et mise en place dans un processus de qualit en EHPAD est g n ratrice d conomie pour l assurance maladie Elle a pour effet de r duire les co ts d iatrog nie ainsi que le nombre des hospitalisations De plus elle g n re un gain de temps infirmier d environ 1h30 par jour et par tage en EHPAD ce qui permet de recentr
18. naturellement d une marge d adaptation aux al as courants et de r mun ration de l investissement organisationnel n cessaire Dans l hypoth se de tarif global incluant les m dicaments c est partir d une analyse d ensemble des co ts constat s sur les cinq postes faisant la difference entre tarifs global et partiel omni praticiens auxiliaires m dicaux radiologie biologie courante m dicaments que devrait s engager la n gociation du tarif la r f rence aux co ts r els renvoyant selon le type de d pense et le statut tarifaire ant rieur de l tablissement aux donn es de remboursement de l assurance maladie ou aux consommations budg taires pertinentes de l tablissement en donn es de gestion 2 4 Elle supposerait en tout tat de cause des proc dures souples de r allocation de moyens en cas d al as lourds Dans le cas du scenario optionnel pr sent ci dessus et m me s il ne peut concerner qu un nombre assez cibl d tablissements pr sentant la surface n cessaire se poserait la question du traitement des al as li s une th rapie co teuse ou une augmentation plus diffuse du co t des ordonnances au del de ce qu on peut estimer comme relevant d al as courants La notion de liste en sus n est sans doute pas dans ce sc nario l approche la plus adapt e Elle est assez rigide dans sa gestion plus souvent r visable la hausse qu la baisse du nombre de m dicamen
19. ooooonccnnccnncnnncnnncncnnnos 12 1 3 5 Le cas particulier du projet de pharmacie usage int rieur port par un groupement de coop ration sociale et m dico sociale GCSMS uunssensenesnsessnnnnnsnnenneennnnnnnn 12 1 4 Des r sultats peu probants en mati re de maitrise des co ts 13 1 4 T Pr sentation des enqu tes 22 2 8eme linearer nalen 13 1 4 2 Des r sultats peu probants ss 15 2 UNE GENERALISATION INNAPROPRIEE apsesi ieii initin itin ANE EEEn Nii TEE EE A 17 2 1 Des tablissements trop h t rog nes et souvent mal arm s pour g rer les al as d une int gration du m dicament dans leurs budgets 17 2 2 Lanecessite d une Transitions ensioireet eds attends street 17 2 3 Une formule optionnelle de tarif global incluant les m dicaments est envisageable sous certaines conditions d efficience siennes 18 2 4 Elle supposerait en tout tat de cause des proc dures souples de r allocation de moyens CN casd al as lourds nent nr BE ne ee Re ag ne Net nt 19 3 LES MOYENS D UNE MEILLEURE MAITRISE DU RISQUE MEDICAMENT ccccsessececeeeeeesenseneees 20 3 1 La p dagogie de la gestion du risque 20 3 2 La g n ralisation des livrets th rapeutique ss 21 3 3 La recherche d une contractualisation avec les tablissements et les prescripteurs 21 3 4 L appui aux partenariats tablissements pharmacies d Officine ossos 22 3 5 Du bon usage d
20. page 3 de votre pr rapport Force est de constater que l experimentation nous apprend peu sur les relations EHPAD officines le r le effectif du pharmacien r f rent les progr s accomplis de la cha ne du m dicament les difficult s traiter les comportements deviants des uns et des autres c est justement parce que nombre d EHPAD exp rimentateurs n ont pas permis aux pharmaciens r f rents de remplir leurs missions comme indiqu supra et n en n ont bien s r pas fait tat au CNS Les r clamations que nous ont adress es nos confr res sont de ce point de vue plus qu loquentes Ce constat est affligeant dans la mesure o lors de la premiere phase de l exp rimentation l apport du pharmacien r f rent a pu tre soulign Il ne demande d ailleurs qu tre valoris dans le temps La valorisation de l intervention du pharmacien r f rent dans les EHPAD serait n en pas douter attest e par une gestion adapt e du m dicament aux pathologies de chaque r sident et les conomies enregistr es par les tablissements Pour ce faire encore faudrait il que ces derniers jouent le jeu et acceptent le principe m me de la r mun ration de cette prestation chronophage Enfin si cette m me r mun ration avait t g n ralis e pour permettre aux EHPAD non exp rimentateurs de s adjoindre les services d un pharmacien r f rent la loi aurait pu tre appliqu e d s sa publicati
21. pr sent e au paragraphe suivant Cette p riode de transition servira pr ciser et d velopper des orientations de politique publique en mati re de maitrise des risques sur le m dicament en EHPAD orientations qu il conviendrait de rendre publiques d s le d but de l ann e prochaine en m me temps ou peu pr s qu on annonce la fin de l exp rimentation Si la g n ralisation de l int gration des m dicaments dans les budgets des tablissements est une fausse solution ou une solution tr s partielle un vrai probl me il est imp ratif de mettre en uvre une batterie d instruments pour mieux le traiter Il s agirait l d une p riode compl mentaire de transition et non d une prolongation ou d un renouvellement de l exp rimentation 14 Le PLFSS pour 2013 pr voit un d lai de 6 mois 84 85 86 87 88 89 90 91 18 IGAS RAPPORT N RM2012 144P L auteur de ce rapport a le sentiment que l experimentation a souffert d un biais qui est celui d un r am nagement automatique de l enveloppe en cas de d passement C est clairement un biais dans la mesure o une g n ralisation n aurait pu l chelle de 6 000 tablissements garantir la souplesse que l on donne 270 exp rimentateurs On comprend tr s bien que des conditions assez favorables aient t faites aux tablissements qui s engageaient dans l exp rience mais en m me temps l absence de contr
22. r int gration en l absence d une proc dure formalis e d adh sion des m decins prescripteurs au projet de soins des EHPAD Le d cret de 2010 faisant obligation aux m decins lib raux intervenant en EHPAD de passer contrat avec les tablissements n aura de ce point de vue provoqu aucun effet puisque la plupart des m decins g n ralistes boycottent ce dispositif en l attente du r sultat du contentieux form l encontre du d cret par le Conseil national de l ordre des m decins Au final nous nous retrouvons apr s quatre ann es d exp rimentation exactement face aux m mes constats et dans la m me impossibilit d int gration des d penses de m dicaments dans les dotations soins des EHPAD en l absence de r gulation des prescriptions En effet ce ne sont pas des m decins coordonnateurs le plus souvent recrut s 0 20 ETP qui sont en capacit d assurer cette r gulation Toutefois il convient de rappeler que la ma trise des d penses de m dicaments n tait pas le seul objectif de cette exp rimentation La lutte contre l iatrog nie m dicamenteuse la diffusion des bonnes pratiques et le partenariat avec les pharmacies d officine figuraient galement parmi les priorit s Bien s r celles ci ne devraient pas tre terme sans effet sur les co ts mais de l avis des EHPAD exp rimentateurs le progr s le plus notable correspond l int gration part enti re des pharmaciens r f rents comm
23. rimentation au premier janvier 2013 article 82 de la loi de financement de la s curit sociale pour 2011 Il est noter que les difficult s relatives aux lacunes du syst me d information notamment en mati re de d pense de m dicaments pour les r sidents en EHPAD hors exp rimentation se sont fortement att nu es depuis 2010 et que la CNAMTS dispose aujourd hui des moyens de conna tre les prescriptions de m dicaments aux r sidents de ces tablissements C est dans ce contexte que les ministres en charge de la coh sion sociale de la sant et du budget ont demand PIGAS une mission d appui au pilotage d une seconde phase de l exp rimentation apr s plusieurs mois de d sh rence avec des modalit s de suivi qui devaient tre nettement all g es Conform ment la lettre de mission jointe au pr sent rapport IGAS avec le concours de la CNAMTS et des administrations et institutions concern es a pilot trois types d tudes qui seront pr sent es de fa on plus d taill e dans le corps du rapport et dont les principaux r sultats figurent en annexe exploitation par la direction de la s curit sociale DSS d un questionnaire adress aux tablissements exp rimentateurs centr sur les prescriptions et notamment sur un certain nombre de mol cules identifi es comme sensibles selon des modalit s nettement simplifi es par rapport aux questionnements de la premi re phase d exp rimentat
24. rimentation relative la r int gration des m dicaments dans le forfait soins des EHPAD initi e dans le cadre de la LFSS pour 2009 a t prolong e jusqu au 1er janvier 2013 par la LFSS pour 2011 Dans le cadre de cette seconde phase d exp rimentation la FEHAP et la Mutualit Fran aise ont sollicit de la part de Michel THIERRY IGAS charg du suivi de l experimentation une vigilance particuli re quant la situation des EHPAD exp rimentateurs au terme de l exp rimentation En effet certains des adh rents de la FEHAP et de la Mutualit Frangaise ont relay leur souhait d une continuit du fonctionnement selon les modalit s exp rimentales en insistant sur le r el b n fice pour la prise en charge de leurs r sidents Cette exp rimentation a impos l ensemble des acteurs concern s directeur m decin coordonnateur pharmacien soignants de vrais investissements sur les pratiques professionnelles Par ailleurs ce retour en arri re serait difficilement compris par les r sidents accueillis au sein de ces tablissements Un arr t brutal de ce dispositif augurerait d une mobilisation plus difficile de nos adh rents l avenir De m me la FEHAP et la Mutualit Fran aise regrettent vivement que les donn es obtenues aupr s des tablissements exp rimentateurs et de l chantillon miroir de la CNAMTS n aient pas fait l objet d une analyse plus approfondie et que les biais m thodologiques const
25. sociales a t r uni le 14 novembre 2011 Cette r union a t l occasion de pr senter les nouvelles modalit s de l exp rimentation et de valider le protocole d enqu te Il sera r guli rement inform du d roulement de cette seconde phase de l exp rimentation et des analyses des remont es d enqu te n cessaires l valuation de l exp rimentation et la d finition des modalit s de sa g n ralisation ventuelle compter de 2013 qui feront l objet d un rapport au Parlement en octobre 2012 Nous savons pouvoir compter sur votre diligence pour la relance et la bonne suite de ce dossier important et nous vous invitons nous saisir de toute difficult rencontr e dans sa mise en uvre La directrice g n rale de la coh sion sociale Le directeur de la s curit sociale Sabine FOURCADE Dominique LIBAULT Le directeur de la CNSA Le Directeur g n ral de la CNAMTS Luc ALLAIRE Fr d ric VAN ROEKEGHEM IGAS RAPPORT N RM2012 144P 55 Cox dans la liste dern sarte D pense incuant la r mun ration du pharmacien r f rent Le derier mois cout est le mos de d cembre 2011 pour l enqu te du 15 jarn es 2012 mal 2012 pour l enqu te du 15 2012 ern oe du demier mois coul as y RE NS 2 Ka AA Y peut donc y avoir double compte avec la colonne en tant qu antibypertermesr pr c dente 2 Donn es relatives chaque r sident au regard des traitements en vigueur a
26. soins de ville EHPAD disposant d une PUI La mission devra rendre compte r guli rement ainsi qu l ensemble des parties prenantes du d roulement de celle ci ainsi que des progr s ou des difficult s rencontr es au couts des exp rimentations Dans un premier temps et d ici juillet 2011 une valuation quantitative des donn es de Pexp rimentation engag e depuis fin 2009 sera r alis e partir des l ments recueillis en 2010 Cette p riode sera galement mise profit pour pr parer et lancer la seconde phase de Pexp rimentation aupr s des diff rents chantillons d tablissements concern s par l valuation correspondant aux cinq situations num r es ci dessus Par la suite l accompagnement des tablissements concern s devra permettre de recueillir aupr s de ces tablissements sur une ann e pleine d ao t 2011 ao t 2012 les donn es permettant de comparer les diff rents modes de financement et de gestion des m dicaments en EHPAD Ainsi le second semestre 2012 permettra t il d analyser les donn es d aboutir un consensus entre professionnels du secteur et de pr parer si cette solution est retenue la g n ralisation de Pint gration des d penses de m dicaments dans le forfait de soins IGAS RAPPORT N RM2012 144P 29 Le rapport d finitif devra tre transmis au plus tard le 1 septembre 2012 Il sera pr c d d un point d etape en f vrier 2012 oe e AAA Xavier BERTRAND F
27. tablissements avec PUI Pharmacie a usage int rieur 129 Pour ce faire un groupe de 28 tablissements volontaires a t constitu avec le concours du SYNPREFH Syndicat national des pharmaciens des tablissements hospitaliers et une enqu te conduite avec cette organisation a port sur les m mes items que ceux du questionnaire adress aux tablissements exp rimentateurs cf Annexe n 8 130 Compte tenu du temps n cessaire pour constituer ce groupe lancer et exploiter un questionnaire l tude men e porte sur les traitements en vigueur au 15 juin et non sur une coupe au 15 janvier comme dans l enqu te aupr s des exp rimentateurs 131 2 484 prescriptions ont t tudi es dans ce groupe d tablissements d une capacit globale de 4 935 lits 132 Un groupe d tablissements m dico sociaux avec PUI ne peut tre r ellement comparable a un groupe d EHPAD moyens puisque les PUI sont g n ralement install es dans des tablissements importants fr quemment issus d une constellation hospitali re comportant souvent un nombre substantiel de lits provenant de la partition des unit s de soin de longue dur e De fait le groupe constitu pour cette enqu te est sensiblement diff rent du groupe des exp rimentateurs et de V chantillon miroir capacit moyenne de 176 lits 8 tablissements d passant les 200 lits 3 les 400 un GMP moyen de 809 points Tableau 2 Consommations compar es
28. un pharmacien r f rent les seuls r mun r s ont t ceux des tablissements exp rimentateurs 0 35 euros par jour et par patient et que cette r mun ration s arr tera avec l exp rimentation L auteur de ce rapport estime opinion qui n est pas partag e par nombre des membres du comit de suivi que la convention type mentionn e ci dessus peut tre publi e sous format r glementaire ind pendamment de l arr t bonnes pratiques D un point de vue juridique le code de la sant publique offre un fondement tout fait autonome la passation de ces conventions L article L 5126 6 1 modifi par l ordonnance du 23 f vrier 2010 dispose en effet Les tablissements mentionn s au 6 du I de l article L 312 1 du code de l action sociale et des familles qui ne disposent pas de pharmacies usage int rieur ou qui ne sont pas membres d un groupement de coop ration sanitaire g rant une pharmacie usage interne concluent avec un ou plusieurs titulaires de pharmacies d officine une ou des conventions relatives la fourniture des m dicaments des personnes g es h berg es en leur sein La ou les conventions d signent un pharmacien d officine r f rent pour l tablissement Ce pharmacien concourt la bonne gestion et au bon usage des m dicaments destin s aux r sidents Il collabore galement avec les m decins traitants l laboration par le m decin coordonnateur mentionn
29. 1 c est dire pour les mois de d cembre 2011 et mai 2012 8 nombre de r sidents n cessitant un traitement co teux le nom des m dicaments concern s ainsi que le co t global de ces traitements on reux sur le dernier mois coul Pour pouvoir tablir des comparaisons la CNAMTS constitu un chantillon miroir de 300 tablissements comparable dans sa structuration au groupe des exp rimentateurs m mes proportions d tablissements d une capacit inf rieure ou gale 80 places et d une capacit sup rieure 80 l int rieur de ces deux cat gories m me r partition autour d un seuil de GMP gal 713 Le crit re de statut du gestionnaire public priv commercial priv but non lucratif ne pouvait tre finement appliqu chacune des strates mais a t mis en uvre globalement sur l ensemble de l chantillon L enqu te a vis par voie de requ tes sur les prescriptions d livr es aux r sidents r gime g n ral de l chantillon miroir identifier le nombre de mol cules prescrites selon la m me cat gorisation que ci dessus et le co t des prescriptions Les diff rences de saisie entre les deux syst mes posaient des probl mes m thodologiques l enqu te exp rimentateurs saisit les m dicaments d livr s au patient l enqu te CNAMTS saisit des m dicaments prescrits partir de la liquidation des ordonnances Le d nombrement des mol cules s appuie
30. 2 53 54 55 IGAS RAPPORT N RM2012 144P 13 La PUI est appel e a desservir de l ordre de 350 a 400 r sidents dans un rayon de proximit au dela donc du seuil critique n cessaire un fonctionnement conomique quilibr Les tablissements desservis tous situ s dans le centre urbain de Rouen sont dans un cercle d un rayon de 3 kms Situ s dans des quartiers distincts et s approvisionnant a ce jour dans des officines diff rentes ils pr sentent donc l int r t d tre la fois suffisamment proches pour faciliter la cha ne de distribution des m dicaments et de se fournir actuellement dans une gamme diversifi e d officines urbaines dont aucune n est trop fortement d pendante de la commande EHPAD Les tablissements concern s ont entre eux une tradition prouv e de coop ration et de mutualisation Ils ont d velopp par conventions une strat gie d emplois partag s 2 infirmi res de nuit qui ont permis de diminuer les hospitalisations de nuit 3 psychologues un projet de recrutement d un psychomotricien Ils ont des listes de m dicaments de r f rence largement communes concert es entre leurs m decins coordonnateurs Ils organisent des formations communes pour leurs personnels Ils ont initi ensemble un service polyvalent de soins et d aide domicile et des accueils de jour sur trois sites L aval du ministre de la sant n est intervenu qu au d but avril 2012 les a
31. 9 70 71 72 73 74 75 16 IGAS RAPPORT N RM2012 144P A part un cart inexplicable et peu plausible sur les diur tiques le nombre par patient est quivalent ou l g rement sup rieur dans les tablissements exp rimentateurs par rapport aux tablissements de l chantillon miroir La diff rence est g n ralement de l paisseur du trait statistiquement peu significative sauf pour les neuroleptiques Une consommation globale tous m dicaments confondus sup rieure dans le groupe des exp rimentateurs toutes classes th rapeutiques confondues donc largement au dela des mol cules identifi es dans le tableau ci dessus le nombre de mol cule par r sident est de 7 56 dans le groupe des exp rimentateurs et de 6 67 dans l chantillon miroir Une d pense moyenne sup rieure dans les tablissements participant l exp rimentation Les analyses comparatives font apparaitre des cofits plus lev s pour le groupe des exp rimentateurs que pour l chantillon miroir co t mensuel de 148 euros par r sident dans le groupe des exp rimentateurs 4 93 euros jour contre 137 dans l chantillon miroir 4 57 euros jour co t mensuel de 150 par consommant tous consommateurs de tous m dicaments pour le groupe des exp rimentateurs soit 5 euros jour contre 146 dans l chantillon miroir soit 4 87 euros jour Les co ts de l chantillon CNAMTS ont t saisis par
32. ARS alors en voie d organisation 29 30 31 32 33 10 IGAS RAPPORT N RM2012 144P 1 2 Un risque de rationnement qui ne s est pas concr tis Les risques de rationnement inh rents tout processus de globalisation ne se sont pas concr tis s sans doute parce que la dotation m dicaments n tait pas r ellement limitative de fait facilement r ajustable trimestriellement ou semestriellement dans la seconde phase de l experimentation en cas de difficult s rencontr es par les exp rimentateurs Les dotations initiales ont t fix es soit en fonction des consommations de m dicaments ant rieures dans les cas peu nombreux o l on disposait de donn es fournies par les caisses primaires ou r sultant d une enqu te interne sp cifique l tablissement soit dans la majorit des cas par r f rence au chiffre point moyen des estimations du rapport Lancry 4 12 euros par jour et par patient r f rence parfois un peu cr t e pour pouvoir rentrer dans l enveloppe r gionale accord e l exp rimentation A cette dotation s ajoute de mani re indistincte sans individualisation dans les notifications CNSA la r mun ration forfaitaire du pharmacien r f rent de 0 35 euro par jour et par patient Tout tablissement confront un d passement de sa dotation pouvait solliciter un r ajustement accord sur pi ces justificatives des facturations sans examen au fond de la prescript
33. GAS RAPPORT N RM2012 144P Lettre de mission EE Es Libert galit Fraternit R PUBLIQUE FRAN AISE Minist re du travail de le emploi et de la sant Minist re du budget des comptes pulllics de la fonction publique el de la r forme del Etat Minist re des solidarit s el de la coh sion sociale CAB RBN FS JM Me D 11 2915 Le ministre du travail de l emploi et de la sant Le ministre du budget des comptes publics de la r forme de PEtat et de la fonction publique La ministre des solidarit s et de la coh sion sociale Monsieur le Chef de service de PInspection g n rale des affaires sociales OBJET Exp rimentation de la r int gration des m dicaments dans le forfait global de soins des EHPAD La loi de financement de la s curit sociale pour 2009 pr voyait la conduite d exp rimentations relatives aux d penses de m dicaments et leur prise en charge financi re par la voie d une int gration dans le forfait global pour les soins La complexit de cette exp rimentation et un calendrier serr n ont pas permis de disposer l ments suffisants pour une g n ralisation des 2011 C est pourquoi le Parlement a port l ch ance des exp rimentations au 1 janvier 2013 Ces exp rimentations se poursuivront dans le sens d un approfondissement et dans le respect des principes suivants am lioration de la prise en charge m dicamenteuse des personnes g es r si
34. Rapport d valuation de l exp rimentation de r int gration des m dicaments dans les forfaits soins des EHPAD sans pharmacie usage int rieur septembre 2010 concluait au caract re peu opportun d une g n ralisation l interruption de l exp rimentation et formulait une s rie de propositions alternatives la g n ralisation d un processus d int gration du m dicament dans les dotations soins Elle s appuyait notamment sur des constats relatifs aux lacunes du syst me d information sur les prescriptions aux difficult s de calibrage des dotations n cessaires l inexistence d une liste en sus permettant de rembourser hors dotation soins des m dicaments aff rents des th rapies complexes et particuli rement co teuses l existence d un surco t pour l assurance maladie li la prise en charge 100 par les tablissements exp rimentateurs des m dicaments remboursables Elle pointait par ailleurs des risques ventuels de biais dans l admission des r sidents de goulets d tranglement dans la gestion de dotations limitatives en regard de th rapies couteuses de d stabilisation des pharmacies d officine notamment en milieu rural L impossibilit l poque de disposer de donn es quantitatives comparatives entre les tablissements exp rimentateurs et les autres EHPAD avait conduit le Parlement voter la prolongation de l exp rience en reportant le terme de l exp
35. ainte budg taire a fait qu il n y a pas eu de pression la maitrise des co ts Cette absence de contrainte explique aussi qu il n y a pas eu du moins sur une chelle importante de ph nom nes d viction des personnes g es ou de rationnement des soins risques que pourtant l exp rimentation avait pour objet d appr cier et qui se manifesteraient probablement nettement plus dans le cadre d une g n ralisation Par ailleurs la forfaitisation de la r mun ration du pharmacien r f rent l aussi une incitation l gitime dans le cadre d une exp rimentation n a pas t favorable un suivi fin de cet aspect tr s important du projet Au total on peut raisonnablement penser qu un renouvellement de l exp rimentation conditions inchang es nous apporterait peut tre plus de donn es plus ou moins probantes mais n apporterait pas de r ponse univoque aux questions que pose une hypoth se de g n ralisation en termes d conomies pour la collectivit d avantages pour l ad quation et l efficience des soins comme en termes de risques pour la population accueillie 2 3 Une formule optionnelle de tarif global incluant les m dicaments est envisageable sous certaines conditions d efficience Le souci de capitalisation et d essaimage de bonnes pratiques pose la question d une option compl mentaire d int gration des m dicaments dans la dotation de soins pour les tablissements sous tarif globa
36. at s n aient pu tre corrig s Les l ments de comparaison sont de niveaux diff rents et ne permettent pas ce titre de conclure l inefficience d finitive du dispositif C est pourquoi la FEHAP et la Mutualit Fran aise souhaitent que le PLFSS pour 2013 pr voit des mesures permettant d assurer des cr dits p rennes pour les exp rimentateurs quel que soit le choix de leur option tarifaire tarif global ou partiel d s lors qu ils n auraient pas fait part de leur souhait d abandonner les conditions de fonctionnement mises en place dans le cadre exp rimental Pour la FEHAP et la Mutualit Fran aise il n est pas possible de lier ici m caniquement la gestion des m dicaments et l adoption du tarif global Ce choix d option tarifaire devrait donc rester facultatif et au seul choix de l tablissement e 188 IGAS RAPPORT N RM2012 144P i FEHAP priv s vow uemaries Par ailleurs la FEHAP et la Mutualit Fran aise insistent sur les effets positifs constat s par les tablissements participant l experimentation une diminution du risque atrog ne ainsi qu une baisse sensible annuelle du co t des m dicaments journalier par r sident au fil des proc dures d am lioration une am lioration des pratiques professionnelles du personnel soignant ainsi qu un changement des comportements du fait de la prise en compte accrue du risque atrog nique une collaboration efficiente entre les professionnels de
37. au V de l article L 313 12 du m me code de la liste des m dicaments utiliser pr f rentiellement dans chaque classe pharmaco th rapeutique Ces conventions pr cisent les conditions destin es garantir la qualit et la s curit de la dispensation pharmaceutique ainsi que le bon usage des m dicaments en lien avec le m decin coordonnateur Les personnes h berg es ou leurs repr sentants l gaux conservent la facult de demander que leur approvisionnement soit assur par un pharmacien de leur choix Les conventions doivent reprendre les obligations figurant dans une convention type d finie par arr t des ministres charg s de la sant et de la s curit sociale Rien ne s oppose donc apr s d ultimes relectures une publication autonome d une convention type En tout tat de cause la r mun ration des services rendus peut difficilement emprunter la forme d un forfait global du type des 0 35 euros Ce caract re global est ambigu et a pr t confusion y compris sur le terrain S il s agit de r mun rer la seule fonction de conseil c est tout fait g n reux Y a t il lieu du reste de financer globalement la fonction de conseil si l on s en tient une analyse certes un peu r ductrice des donn es des enqu tes men es sur l exp rimentation dont il ressort que la consommation moyenne de m dicaments est un peu sup rieure dans le groupe des exp rimentateurs dans lesquels les r f
38. caments de chaque r sident au regard des traitements en cours la Possibilit offertes aux EHPAD de demander date fixes des r valuations de leur enveloppe d s lors que la consommation de m dicaments est sup rieur dotation notifi e 52 IGAS RAPPORT N RM2012 144P date de Penqu te l aide du formulaire d enqu te joint en annexe 3 Vous transmettrez les r ponses a la direction de la s curit sociale lea rivot sante gouv fr et caroline lafoix sante gouv fr qui est charg e de son exploitation en compilant dans un m me fichier excel les diff rents onglets des r ponses des tablissements exp rimentateurs de votre r gion Les donn es demand es pour valuer l exp rimentation et mesurer l effet de la coordination entre les acteurs de sant ont t consid rablement simplifi es par rapport l enqu te 2009 2010 et sont les suivantes Pour chaque r sident au regard des traitements en cours la date de l enqu te 1 nombre de mol cules prescrites 2 nombre de diur tiques 3 nombre d antihypertenseurs 4 nombre d anxiolytiques 5 nombre d hypnotiques 6 nombre d antid presseurs 7 nombre de neuroleptiques 8 nombre d anticholinest rasiques et ou de m mantine 9 si le patient est oui ou non atteint de la maladie d Alzheimer Pour chaque tablissement 10 montant de la d pense de m dicaments pour le dernier mois coul N 1 c e
39. cours de cette seconde phase de constituer et de comparer trois chantillon d EHPAD gt L chantillon des EHPAD sans PUI d j constitu ayant particip la premiere phase dont les dotations soins 2011 int grent les d penses de m dicaments Vous nous signalerez tr s rapidement les tablissements ne souhaitant pas poursuivre l exp rimentation et vous les inviterez pr venir sans d lai la CPAM et les r sidents de leur d cision gt Un chantillon de r f rence constitu d EHPAD sans PUI dont les d penses de m dicaments sont rembours es titre individuel aux r sidents et donc financ es dans le cadre de l objectif de d penses soins de ville La composition de cet chantillon devra tre comparable celle de l chantillon exp rimentateur Un chantillon constitu d EHPAD disposant d une PUI Seul le premier chantillon d EHPAD exp rimentateurs est tenu de renseigner l enqu te aux deux jours donn s d crite infra Les donn es comparatives portant sur l chantillon de r f rence font l objet de requ tes sp cifiques A Les EHPAD exp rimentateurs dont les forfaits soins incluent les d penses de m dicaments recueil de donn es qualitatives et quantitatives Comme en 2010 les tablissements exp rimentateurs devront renseigner deux jours donn s le 15 janvier 2012 et le 15 juin 2012 et vous communiquer des donn es quantitatives et qualitatives sur les prescriptions de m di
40. d exp rimentation 1 3 1 Des progr s vers une gestion plus int gr e de la chaine du m dicament et une meilleure connaissance des prescriptions Lorsque la PDA est r alis e dans l officine sous la responsabilit du pharmacien la s curisation et la tra abilit ont pu tre nettement am lior es la s curisation est encore plus forte lorsqu une informatisation compl te de la chaine permet gr ce un dispositif de zapettes utilisable au chevet des malades de contr ler la prise de m dicament par le patient indications nominatives sur les prescriptions apparaissant l cran de signaler ventuellement des incidents ou des refus Ces volutions m riteraient des tudes compl mentaires pour mieux les objectiver et les rapprocher des caract ristiques des tablissements afin d en favoriser l essaimage Par ailleurs l informatisation de la chaine du m dicament de la prescription la dispensation permet de mettre en place des fonctions d alerte automatiques d articuler dossier pharmaceutique dossier m dical et dossier de soins infirmiers voire dans un tablissement dossier social de disposer d analyses pr cises par r sident nombre et dur e des ordonnances nombre de lignes de prescription par ordonnance m dicaments prescrits ou consomm s nombre de boites et de produire au niveau de l tablissement un tableau de bord des m dicaments consomm s en volume et en co ts ou encore des analyse
41. dant en EHPAD et pr vention des v nements ind sirables et des hospitalisations vitables implication de l ensemble des professionnels autour d un objectif commun d am lioration des profils de consommation des r sidents meilleure efficience et soutenabilit moyen terme de la d pense de m dicaments valuation du montant de d penses de m dicaments notifier garantissant l absence de s lection des r sidents sans engendrer de d penses excessives 28 IGAS RAPPORT N RM2012 144P Afin de garantir les meilleures chances de succ s de cette exp rimentation il nous semble important d en renforcer le pilotage strat gique C est pourquoi nous vous confions la mission de piloter la poursuite de Pexp rimentation initi e fin 2009 Cette mission aura la responsabilit de veiller ce que P valuation de la premi re phase d exp rimentations 2010 soit r alis e partir de donn es quantitatives disponibles de lancer et suivre la seconde phase d experimentations Elle devra permettre de mesurer plus finement Pimpact sur les tablissements exp rimentateurs et leurs r sidents du passage une forfaitisation des d penses de m dicaments en termes de sant publique d efficience m dico conomique de gestion des cr dits par les tablissements de relation avec les professionnels lib raux intervenant en leur sein dexaminer et d objectiver le cas ch ant un possible effet de s lecti
42. dences priv s pour personnes g es Synerpa Groupe Accueil et Confort Pour Personnes Ag es ACPPA Association des directeurs au service des Personnes Ag es A D PA F d ration Nationale Avenir et Qualit de vie des Personnes g es FNAQPA Croix Rouge IGAS RAPPORT N RM2012 144P 33 Liste des annexes techniques Annexe 1 Bilan financier r alis par la CNSA analyse des dotations compl amp mentaires accord es Annexe 2 Circulaire du 16 novembre 2011 lan ant une seconde phase de l exp rimentation Annexe 3 Questionnaire associ la circulaire Annexe 4 Exploitation par la DSS des r ponses au questionnaire rempli par les exp rimentateurs Annexe 5 Liste des biais m thodologiques possibles dans la comparaison entre exp rimentateurs et chantillon miroir note CNAMTS Annexe 6 Etude comparative de la CNAMTS sur les consommations observ es dans l chantillon miroir Annexe 7 Convention type EHPAD pharmacies d officine Annexe 8 Etude SYNPREFH sur les consommations relev es dans un groupe d tablissements avec PUI IGAS RAPPORT N RM2012 144P 35 Annexe 1 Bilan financier r alis par la CNSA analyse des dotations compl mentaires accord es IGAS RAPPORT N RM2012 144P 49 Annexe 2 Circulaire du 16 novembre 2011 lancant une seconde phase de l experimentation usa Caisse nationale de solidarit pour l autonomie yr AN Assurance Libert palit Fraternit
43. donc sur des sources de natures diff rentes Il s appuie sur des donn es de liquidation pour l chantillon miroir et sur des donn es d claratives pour les EHPAD exp rimentateurs Pour neutraliser ou att nuer ces biais les modalit s de recueil des donn es sont diff rentes Il s agit des prescriptions en cours le jour du relev pour les EHPAD exp rimentateurs et des m dicaments d livr s pendant une p riode d un mois avant la date du relev 3 mois pour les m dicaments vendus sous forme de grand conditionnement pour les r sidents des tablissements de l chantillon miroir 6 4 4 2 BR A Le d nombrement s effectue galement en mol cules y compris au sein d associations fixes de plusieurs mol cules 7 i ER ales 5 i ee Y compris les diur tiques utilis s en tant qu antihypertenseurs Il est donc normal qu il puisse y avoir double compte avec la question pr c dente 8 4 4 2 EN Le d nombrement s effectue galement en mol cules y compris au sein d associations fixes de plusieurs mol cules Incluant la r mun ration du pharmacien r f rent IGAS RAPPORT N RM2012 144P 15 61 En d pit des pr cautions prises les biais m thodologiques possibles qui sont d velopp s dans une note jointe en annexe 5 r v lent les limites de l tude et soulignent les difficult s comparer les donn es Aux biais purement m thodologiques peuvent s ajouter les incertitudes de la collect
44. e rayer la mention inutile Article 13 Les conditions de r alisation de la pr paration des doses administrer doivent respecter les bonnes pratiques de dispensation d finies par arr t du ministre charg de la sant Section II Dispositions applicables au pharmacien r f rent Article 14 Le pharmacien r f rent de l tablissement tel que d fini l article L 5126 6 1 du code de la sant publique est inscrit a l ordre des pharmaciens Il peut tre different de celui qui approvisionne l tablissement Ses coordonn es sont transmises par le repr sentant l gal de l tablissement au x pharmacien s signataire s de la pr sente convention Article 15 Le repr sentant l gal de l tablissement fait participer le pharmacien r f rent avec les m decins traitants l laboration par le m decin coordonnateur en d nomination commune DC de la liste des m dicaments utiliser pr f rentiellement pour chaque classe pharmacoth rapeutique en coh rence avec le projet de soins de l tablissement et dans le respect de l article L 162 2 1 du code de la s curit sociale Cette liste devra tre r vis e au minimum une fois par an de la liste des m dicaments pour soins urgents pr vue l article L 5126 6 du CSP ainsi qu leur gestion Article 16 Le repr sentant l gal de l tablissement et le m decin coordonnateur s assurent que l quipe soignante intervenan
45. e peu pr s mensuel Le comit de suivi de l exp rimentation a t r uni quatre fois dans le m me format que lors de la premi re phase de l exp rimentation entre le d marrage de la mission en octobre 2011 et le 25 septembre 2012 pour une pr sentation des grandes lignes du rapport Il tait compos outre les administrations ou institutions concern es de repr sentants des f d rations d tablissements des organisations repr sentant les pharmacies d officine de la f d ration fran aise des m decins coordinateurs d associations de directeurs d EHPAD liste en annexe Ces r unions sous la pr sidence de PIGAS ont permis d changer sur l orientation des travaux de rendre compte p riodiquement de leur avancement de d battre de leurs r sultats ainsi que des grandes lignes du rapport de synth se Pour autant ce rapport n est pas celui du comit c est un rapport de IGAS qui n engage en rien les membres du comit m me s il leur a t pr sent Lors de sa r union du 25 septembre 2012 il a t propos aux membres qui le souhaitaient d adresser dans les quinze jours leurs contributions ou r actions Tous les textes parvenus avant le 12 octobre sont joints au rapport Ce rapport s organise autour de trois axes un constat peu concluant en d pit de la diffusion de meilleures pratiques une g n ralisation qui para t inappropri e des orientations ou pr conisations pour un
46. e Enqu te EHPAD 2011 2012 r ponse EHPAD IGAS RAPPORT N RM2012 144P 61 Annexe 4 Exploitation par la DSS des r ponses au questionnaire rempli par les experimentateurs IGAS RAPPORT N RM2012 144P 89 Annexe 5 Liste des biais m thodologiques possibles dans la comparaison entre exp rimentateurs et chantillon miroir note CNAMTS 1 Le d nombrement des mol cules s appuie sur des sources diff rentes pour l Echantillon miroir et pour les ehpad exp rimentateurs I s appuie sur des donn es de liquidation pour l chantillon miroir et sur les ordonnances en cours pour les ehpad exp rimentateurs ce qui n aboutit pas toujours au m me d nombrement En effet la d livrance d un m dicament dans la p riode pr c dent d un mois la journ e d observation ne garantit pas que le traitement soit en vigueur le jour du relev Cela implique un risque de sur valuation du nombre de mol cules de l chantillon miroir par rapport aux ehpad exp rimentateurs 2 Un second risque de sur valuation provient d ventuelles modifications de strat gie th rapeutique intervenant au cours de la p riode de d livrance Dans ce cas les mol cules associ es l ancien et au nouveau traitement seront comptabilis es pour l chantillon miroir alors que seules les mol cules li es au nouveau traitement traitement en cours le jour du relev seront comptabilis es par les ehpad exp rimentateurs 3 Certains m dicaments peuve
47. e des donn es dans la r ponse un questionnaire d claratif comme peut l attester la question des prescriptions conditionnelles si besoin est donner si patient agit non n gligeables pour les hypnotiques et les anxiolytiques L enqu te CNAMTS saisit les m dicaments pay s au moment de la liquidation des ordonnances le questionnaire aux exp rimentateurs peut tre rempli de diverses fagons le m dicament effectivement donn au malade le jour J si informatisation de la chaine du m dicament jusqu la d livrance ou enqu te tr s fouill e du m decin coordonnateur patient par patient ou bien le seul report de tous les m dicaments prescrits sur l ordonnance en vigueur le jour de la coupe sous condition ou non De m me l chantillon miroir CNAMTS a t construit par rapport aux caract ristiques de l ensemble des exp rimentateurs et non bien s r par rapport ceux d entre eux qui ont r pondu au questionnaire 1 4 2 Des r sultats peu probants 62 Cet investissement dans les tudes quantitatives sur une assez large chelle dans un monde aussi opaque que la prescription de m dicaments aux personnes g es h berg es en EHPAD m riterait d tre d velopp et approfondi bien au del des enjeux de l valuation de l experimentation Sur ce dernier point il n apporte pas d l ment d terminant en faveur d une g n ralisation 63 Il est pr ciser que n ont pu tr
48. e 18 La pr sente convention est conclue pour une dur e d un an compter de la date de sa signature Elle est renouvelable par tacite reconduction sa date d ch ance Une copie doit tre transmise par l tablissement l autorit administrative comp tente ainsi qu la caisse primaire d assurance maladie de rattachement et par le pharmacien signataire au conseil comp tent de l Ordre des pharmaciens Article 19 La r siliation de la convention par l une des deux parties intervient dans un d lai de trois mois avant sa date d ch ance par courrier avec accus de r ception Fait a le Signatures des parties IGAS RAPPORT N RM2012 144P 139 Annexe 8 Etude SYNPREFH sur les consommations relev es dans un groupe d tablissements avec PUI 2 Cette tude t r alis e par le syndicat national des pharmaciens de sant la demande de l IGAS IGAS RAPPORT N RM2012 144P Liste des annexes des contributions des membres du Comit de suivi Annexe 9 Contribution de la FEHAP Annexe 10 Contribution de la FSPF Annexe 11 Annexe 12 Annexe 13 Annexe 14 Contribution de la FNADEPA Contribution de UNPF Contribution de l UNIOPSS Contribution de USPO IGAS RAPPORT N RM2012 144P Annexe 9 Contribution de la FEHAP MENTE EMENI E FEMAP bars won LUCRATFS Pons Exp rimentation de l int gration des m dicaments dans le forfait soins des EHPAD L exp
49. e commun d objectifs contractuels pouvant donner lieu a incitations financi res est en effet m nag e la possibilit d annexes conventionnelles plus cibl es se traduisant par des contrats individualis s avec les m decins volontaires une exp rimentation soit dans un cadre sp cifique soit dans le cadre de l article 167 de la loi de financement de la s curit sociale pour 2012 qui a pour objet de tester une d marche contractuelle d am lioration de la performance et de la qualit de prise en charge L EHPAD ayant contractualis dans ce cadre avec l ARS pourrait sous certaines conditions mettre en ceuvre des incitations financi res 4 des m decins engag s sur des objectifs d am lioration des pratiques professionnelles Le rattachement aux exp rimentations dites de l article 167 supposerait cependant une adaptation de leur cahier des charges En effet ce dispositif exp rimental ne vise pas les relations avec les prescripteurs et exclue les EHPAD sous tarif global qui sont actuellement les seuls tablissements habilit s r mun rer des m decins et pouvoir innover en termes de r mun ration des actes m dicaux m me s ils n ont pratiquement pas utilis cette facult L exp rimentation d une d marche de ce type ou de toute autre forme de programme pilote sp cifique devrait tre r serv e des m decins signataires du contrat de coordination et suivant au moins 8 ou 10 patients dans l tabl
50. e compl tement exploit es que les donn es de la premi re vague d enqu tes sur la coupe au 15 janvier Les l ments relatifs la deuxi me vague 15 juin sont en cours d exploitation et feront l objet d une synth se par les administrations concern es que la r daction et la diffusion de ce rapport ne peuvent attendre Il est a priori peu probable que d ventuelles variations saisonni res jouent diff remment sur les deux chantillons 64 Cette premi re vague porte sur 15 747 r sidents dans 300 tablissements pour l chantillon miroir et sur 12 972 r sidents pour 172 EHPAD exp rimentateurs 65 Les synth ses pr sent es au comit de suivi figurent en annexes 4 et 6 du pr sent rapport On peut en tirer quelques grandes lignes de conclusions 66 Des consommations de m dicaments peu pr s comparables pour les cat gories de mol cules identifi es Tableau 1 Nombre moyen de mol cules consomm es par r sident et par grandes classes th rapeutiques Diur tiques Anti Anxiolytiques Anti Neuro Hypnotiques Anti q hypertenseurs yaq d presseurs leptiques 9P 4 Alzh Source CNAMTS DSS 10 4 SE 4 sos z 2 Consomm es est interpr ter compte tenu des biais m thodologiques voqu s ci dessus remarque valable pour tous les usages ult rieurs de ce mot dans cette partie du rapport 11 R A F j Anti Alzheimer anticholinest rasiques et ou m mantine 67 68 6
51. e en place par le personnel soignant sous l autorit du pharmacien r f rent approuv e par le repr sentant l gal de l tablissement et soumise ou aux pharmaciens signataires de la pr sente convention pour accord afin d assurer la continuit des soins les samedis les dimanches les jours f ri s et en dehors des heures habituelles d ouverture de l officine l tablissement sollicite une des officines de garde dont les noms lui sont communiqu s par le ou les pharmaciens signataires de la pr sente convention 134 IGAS RAPPORT N RM2012 144P en cas de cong s le ou les pharmaciens signataires de la pr sente convention informent l tablissement par crit au moins un mois avant la date de cong et d finissent par crit la proc dure pour assurer la continuit de l approvisionnement en m dicament en cas de fermeture exceptionnelle le ou les pharmaciens signataires de la pr sente convention informent l tablissement dans les meilleurs d lais et d finissent par crit la proc dure pour assurer la continuit de l approvisionnement en m dicament Article 3 Le repr sentant l gal de l tablissement s engage ce que les dispositions n cessaires soient mises en place pour que le ou les pharmaciens signataires de la pr sente convention et le pharmacien r f rent puissent accomplir leurs missions et veille pr server la libert de leur jugement professionnel dans l exercice de leurs
52. e et aux maladies nosocomiales remonte une vingtaine d annees et au moment o le d bat sur le m dicament prend un tour plus m diatique du retard pris en mati re de risque m dicamenteux dans les EHPAD 142 Les r sidents en maison de retraite sont des personnes fragiles et peu autonomes des usagers captifs La demande des personnes les attentes des familles et du personnel l insuffisance des ressources denursing susceptibles de prendre en charge un traitement non m dicamenteux des troubles du comportement tous ces facteurs se conjuguent pour exercer une pression en faveur d une m dication substantielle 2 Evaluation des m dicaments prescrits en EHPAD avec PUI Deloitte janvier 2009 143 144 145 146 IGAS RAPPORT N RM2012 144P L enqu te exploit e par la DSS sur le groupe des exp rimentateurs fait appara tre des donn es qui interrogent m me si on ne peut les appr cier ou les interpr ter sans analyses approfondies recourant a des expertises m dicales ou pharmacologiques pour une consommation globale moyenne de 7 56 mol cules par jour 20 des r sidents en consomment au moins 10 sur les 43 de r sidents qui consomment au moins un antid presseur 5 en consomment 2 ou plus sur les 56 qui consomment au moins un antihypertenseur 13 6 en consomment 3 ou plus 5 11 des patients qui regoivent un traitement anti Alzheimer consomment aussi au moins un neurolept
53. e meilleure ma trise du risque m dicamenteux dans les EHPAD 23 24 25 26 27 28 IGAS RAPPORT N RM2012 144P 9 1 UN CONSTAT PEU CONCLUANT EN DEPIT DE LA DIFFUSION DE MEILLEURES PRATIQUES On peut r sumer les constats ainsi une exp rimentation qui s est bien d roul e m me si insuffisamment suivie dont les risques ne se sont pas concr tis s qui a facilit le d veloppement de meilleures pratiques mais qui n est pas en mesure de donner une r ponse nette a la question de l int r t d une g n ralisation qu elle tait cens e pr parer 1 1 Une exp rimentation appr ci e par les EHPAD qui s y sont engag s Aussi bien les grandes f d rations d tablissements que les directions d tablissements rencontr es ou visit es par IGAS reconnaissent un caract re positif a cette exp rimentation Parmi les points positifs les plus fr quemment cit s le suivi budg taire par la CNSA et sa r activit lors de l instruction de l attribution de compl ments de dotations la red finition et la formalisation des rapports avec les officines il n est pas sans int r t de mentionner que les pharmaciens r f rents participaient une majorit des r unions organis es a l occasion de rencontres de terrain une puissante incitation l informatisation des processus tant en mati re d informatique m dicale stricto sensu qu en ce qui concerne la cha ne du m dicam
54. e partenaire du projet de soins dans la formalisation d un circuit du m dicament Cet axe de progr s a pu se mat rialiser aussi parce qu une r mun ration de la fonction de pharmacien r f rent a t pr vue En l absence de r mun ration l issue de l exp rimentation nous sommes en droit de nous interroger sur le sort qui pourrait tre r serv aux pratiques vertueuses enregistr es durant ces quatre ann es C est ce motif que nous ne nous retrouvons pas compl tement dans l appr ciation g n rale port e par le rapport sur l exp rimentation Parler en effet de constat peu concluant laisse penser qu on ne peut tirer la moindre conclusion de cette exp rimentation alors que les partenaires que sont les EHPAD et les pharmaciens d officines impliqu s sont relativement unanimes pour consid rer que la gestion du circuit du m dicament a t globalement am lior e A ce stade nous subissons le fait que les 200 IGAS RAPPORT N RM2012 144P crit res d valuation de l exp rimentation se soient centr s exclusivement sur les aspects financiers De ce fait nous ne pouvons donc que supposer que le nombre d hospitalisations li es l iatrog nie a s rement baiss au cours de l exp rimentation Dans ce contexte nous partageons la conclusion du rapporteur selon laquelle la prolongation de l exp rimentation n apporterait pas de r ponses plus probantes sur le plan des conomies p
55. elon vos indications le panel ainsi retenu ne correspond pas celui autoris par l article 82 de la loi de financement de la s curit sociale pour 2011 dans la mesure o le seul et unique groupement de coop ration sociale et m dico sociale GCSMS dont la cr ation a t autoris e durant l exp rimentation en vue de disposer d une pharmacie usage int rieur et d exercer cette activit pour le compte des EHPAD qui en sont membres est en cours de d marrage Rouen Le groupe retenu est d s lors constitu d EHPAD dot s de PUI constitu s pr alablement la mise en uvre de l exp rimentation ou d tablissements membres de groupements de coop ration sanitaire galement pr existants Nous r it rons notre objection relative au caract re ill gal de cette inclusion l article 64 de la loi de financement de la s curit sociale LFSS pour 2009 cartant express ment la participation d EHPAD dot s de PUI Des exp rimentations relatives aux d penses de m dicaments et leur prise en charge sont men es dans les tablissements et services mentionn s au 6 du 1 de l article L 312 1 qui ne disposent pas de pharmacie usage int rieur ou qui ne sont pas membres d un groupement de coop ration sanitaire Par cons quent nous sollicitons la suppression pure et simple de vos d veloppements sur les EHPAD dot s de PUI A d faut les termes de votre rapport de ce point de vue sero
56. en faveur d un encouragement au d veloppement des PUI en EHPAD essentiellement par mutualisation des moyens groupements de coop ration de type GECS ou GCSMS 139 Pour autant la constitution d une PUI au sein d un groupement de coop ration sanitaire ou sociale et m dico sociale doit r pondre certaines exigences qu il revient aux autorit s administratives de faire valoir dans l exercice de leurs comp tences d autorisation des groupements exigence d un seuil de viabilit qui peut varier selon la configuration envisag e adossement ou non une pharmacie hospitali re et l importance des investissements requis seuil qui est au minimum de 180 a 200 lits proximit des tablissements et r activit de la desserte au sein d un m me territoire de sant ce point est particulierement important en termes de qualit de s curit et d adaptabilit des services rendus maturit du partenariat entre les constituants du groupement habitudes de travail en commun partenariats sur des objets autres que la PUL 140 Le suivi de l exp rience de gestion d une PUI par un GCSMS en cours de d marrage Rouen permettra sans doute de pr ciser la doctrine par rapport ces processus de mutualisation 3 6 Eclairer le d bat sur les risques de sur m dication des personnes g es 141 On ne peut qu tre frapp alors que la prise de conscience des risques li s a l iatrog nie hospitali r
57. ent des progr s sensibles dans les bonnes pratiques de PDA pr paration des doses administrer des efforts de formation et d information aupr s des personnels Il est du reste notable que malgr les s rieux flottements connus en 2011 conclusions d favorables d une pr c dente mission de PIGAS la poursuite de l exp rimentation interruption pendant un semestre des versements de dotations CNSA la quasi totalit des tablissements volontaires 265 sur 276 soient rest s dans l exp rimentation Il y a eu au total peu de retraits les plus r cents tant motiv s par la difficult avoir une influence sensible et durable sur les prescripteurs Les directeurs ou directrices rencontr s souhaitent quelque soit la d cision prise sur la g n ralisation poursuivre dans la m me voie ou b n ficier d une p riode de transition suffisante pour consolider ce qu ils estiment tre les acquis de cette exp rience Les critiques exprim es portent sur la lourdeur de l investissement organisationnel pour de petites structures et le caract re chronophage des r ponses aux questionnaires la quasi inexistence d un suivi sur les enjeux de fond pr vention des risque iatrog nes PDA sensibilisation des prescripteurs aussi bien au plan national qu au plan r gional ou local cette carence renvoie aux modalit s de pilotage national clat es du m dico social et une certaine indisponibilit des
58. er le c ur de m tier de l infirmier Cette activit effectu e par le pharmacien doit tre r mun r e hauteur de 1 par jour et par patient Le choix de la non g n ralisation de l int gration des m dicaments dans les forfaits de soins des EHPAD conduit logiquement mettre fin l exp rimentation Toutefois l Union souhaite le maintien et le d veloppement du pharmacien r f rent Celui ci en collaboration avec le m decin coordonnateur m ne une action efficace dans le bon usage des m dicaments et la ma trise des co ts Le travail du pharmacien r f rent est actuellement r mun r dans le cadre de l experimentation 35 centimes d Euros par jour et par patient Nous souhaitons son maintien Une convention type liant l EHPAD et le pharmacien d officine d finie par arr t des ministres charg s de la sant et de la s curit sociale doit comprendre galement la mission de pharmacien r f rent Il n est pas souhaitable par souci de coh rence que cette convention type soit publi e ind pendamment du d cret relatif aux PDA et de l arr t de bonnes pratiques Ces activit s sont en effet fortement li es 198 IGAS RAPPORT N RM2012 144P L Union est favorable la g n ralisation des livrets th rapeutiques tenus par le m decin coordonnateur et le pharmacien r f rent qui conduit la ma trise des prescriptions et par cons quent une diminution de la charge m dicamenteuse hauteur de 10 12
59. es la pr vention de l iatrog nie m dicamenteuse chez les personnes g es Ces actions prennent des formes diverses actions de sensibilisation autour des prescriptions de neuroleptiques de vasodilatateurs et de benzodiaz pines information des tablissements et des prescripteurs forums et r unions r gionales sous l gide de l ARS visite des d l gu s de l assurance maladie ou DAM dans les EHPAD formations au traitement non pharmacologique des troubles du comportement de la maladie d ALZHEIMER et des pathologies apparent es diffusion de plaquettes p dagogiques tablies avec le concours de la f d ration fran aise des m decins coordonnateurs diffusion de la mallette Mobiqual en mati re de pr vention de la d nutrition Est exp riment e depuis 2011 la diffusion de profils d tablissements g n ralement coupl e aux visites des DAM qui permettent aux EHPAD de se situer par rapport aux moyennes d partementales ou r gionales en mati re de consommation de m dicaments de prescription de certaines cat gories de mol cules etc Il convient de g n raliser les d marches personnalis es aupr s des tablissements et sur un plan plus large de renforcer l animation de la gestion du risque m dicamenteux dans les EHPAD On pourrait imaginer une task force compos e des acteurs institutionnels et d experts mobilisant en tant que de besoin des professionnels de terrain directeurs m decins
60. es tablissements exp rimentateurs et les autres tablissements d h bergement pour personnes g es d pendantes EHPAD avait conduit le Parlement voter la prolongation de l exp rience en reportant le terme de l exp rimentation au premier janvier 2013 article 82 de la loi de financement de la s curit sociale pour 2011 C est dans ce contexte que les ministres en charge de la coh sion sociale de la sant et du budget ont demand PIGAS une mission d appui au pilotage d une seconde phase de l exp rimentation apr s plusieurs mois de d sh rence avec des modalit s de suivi qui devaient tre nettement all g es Ce suivi s est appuy notamment sur des comparaisons entre le groupe des exp rimentateurs et un chantillon miroir aussi proche que possible dans sa composition auxquelles s est ajout un focus sur un groupe d EHPAD avec pharmacie usage int rieur PUD Les constats chiffr s r sultant de ces comparaisons ne plaident pas pour une g n ralisation de l int gration des m dicaments dans les forfaits soins m me si sur un plan plus qualitatif l exp rimentation a contribu a une am lioration des pratiques en mati re d organisation du circuit du m dicament de s curit de la chaine du m dicament de tra abilit et la mise en uvre de projets de soins plus int gr s Les comparaisons de volume et de co t des consommations de m dicaments entre exp rimentateurs et chanti
61. es pharmacies usage int rieur ss 24 3 6 Eclairer le d bat sur les risques de sur m dication des personnes g es 25 LETTRE DE MISSION sssmeenennenennenenenenenenennnennnenenenenssennsssnsennee 27 LISTE DES MEMBRES DU COMITE DE SUIVE nsssssenennsennnenenenennnenensesensnnse 31 LISTE DES ANNEXES TECHNIQUES o ssssscssssocsssscpscncuisatecnebssabessscdssvetsnsvouet eaduosescbaduvsesebscsiessodets 33 6 IGAS RAPPORT N RM2012 144P ANNEXE 1 BILAN FINANCIER REALISE PAR LA CNSA ANALYSE DES DOTATIONS COMPLEMENTAIRES ACCORDEES sense 35 ANNEXE 2 CIRCULAIRE DU 16 NOVEMBRE 2011 LANCANT UNE SECONDE PHASE DETL EXPERIMENTATION nur lesen 49 ANNEXE 3 QUESTIONNAIRE ASSOCIE A LA CIRCULAIRE sense 55 ANNEXE 4 EXPLOITATION PAR LA DSS DES REPONSES AU QUESTIONNAIRE REMPLI PAR LES EXPERIMENTATEURS ssnsnnnnnnnnnnnnnsses 61 ANNEXE 5 LISTE DES BIAIS METHODOLOGIQUES POSSIBLES DANS LA COMPARAISON ENTRE EXPERIMENTATEURS ET ECHANTILLON MIROIR NOTE CNAMTS sip A AAA 89 ANNEXE 6 ETUDE COMPARATIVE DE LA CNAMTS SUR LES CONSOMMATIONS OBSERVEES DANS L ECHANTILLON MIROIR 2 surs0rsuesnessenuenesnesnssnennesnennenssnnnesnennnsnenuenee 91 ANNEXE 7 CONVENTION TYPE EHPAD PHARMACIES D OFFICINE see 133 ANNEXE 8 ETUDE SYNPREFH SUR LES CONSOMMATIONS RELEVEES DANS UN GROUPE D ETABLISSEMENTS AVEC PUI usersnssoronesesnnsosenesossnssnesnsnnennsnnsnnenenosnennesnrnnenen 139 LISTE DES ANNEXES DES CONTRIBUTIONS DES MEMBRES DU COMITE DE
62. ettant son visa les prescriptions hors livret Le m decin traitant aurait en tout tat de cause le dernier mot s il maintient une prescription hors livret contre l avis du m decin coordonnateur mais cette proc dure de visa permettrait la conservation d une trace crite au dossier m dical et l information du patient chaque fois que possible Ce ne serait pas dans cette acception une entorse la libert de prescription mais l obligation d un dialogue de pairs 3 3 La recherche d une contractualisation avec les tablissements et les prescripteurs 112 C tait l une des principales orientations du pr c dent rapport de PIGAS sur l exp rimentation dit rapport NAVES DAHAN cf supra partant de l id e simple qui inspire galement les orientations de ce rapport qu on ne peut charger les tablissements d une responsabilit de ma trise du co t des prescriptions sans aucun moyen d action sur les prescripteurs 113 114 115 116 117 118 119 22 IGAS RAPPORT N RM2012 144P Elle reste d actualit dans un contexte qui a volu Deux pistes aujourd hui peuvent tre explor es des contrats entre praticiens et organismes d assurance maladie a l instar des CAPI contrats d am lioration des performances individuelles dans le cadre r nov fourni par la convention entre Assurance maladie et organisations de m decins de juillet 2011 en compl ment d un socl
63. ettre morte Le m decin coordonnateur n a aucun pouvoir sur les prescriptions de ses coll gues lib raux On ne peut m me pas affirmer aujourd hui que la g n ralisation de la signature de ce contrat et la participation des m decins traitants la commission de coordination g riatrique permettra une modification des pratiques La FNADEPA a plusieurs fois d nonc l incoh rence qu il y avait exiger deux r unions annuelles de cette commission alors que les textes en pr voient de r mun ration des lib raux que pour une seule r union La FNADEPA tient souligner que l am lioration des pratiques est reconnue dans les tablissements en forfait global Personnels de sant lib raux et pharmaciens souhaitent tre r mun r s pour chaque acte compl mentaire demand PDA pharmacien r f rent consultation longue etc Le travail suppl mentaire effectu par les personnels administratifs dont EHPAD b n ficie d un forfait global n est jamais ni valoris ni r mun r Pourtant il participe lui aussi la ma trise des co ts de sant publique CLAUDY JARRY PRESIDENT IGAS RAPPORT N RM2012 144P 191 Annexe 11 Contribution de la FSPF Monsieur Michel THIERRY Inspection g n rale des Affaires sociales 14 avenue Duquesne 75350 PARIS 07 SP Paris Le 10 octobre 2012 CB PF JT Objet Contribution de la FSPF sur le pr rapport traitant de l exp rimentation portant sur la r int gration du co t des m
64. fonctions pharmaceutiques Le repr sentant l gal de l tablissement s assure du respect par le pharmacien r f rent des dispositions de la section II du Titre II de la pr sente convention Chapitre IL Transmission des informations Article 4 Les parties signataires de la pr sente convention s engagent d finir les modalit s et les proc dures permettant de formaliser les changes entre le m decin coordonnateur l infirmier r f rent le personnel soignant le ou les pharmaciens signataires de la pr sente convention et le pharmacien r f rent organiser la transmission s curis e de toutes les informations n cessaires la bonne prise en charge des patients organiser la transmission des ordonnances des patients de l tablissement l officine Lorsque les copies des ordonnances sont transmises les originaux doivent tre pr sent s lors de la livraison pour l apposition des mentions r glementaires v rifier l ad quation entre la prescription et les m dicaments pr par s TITRE II Organisation de la coordination pharmacien s quipe soignante Section I Dispositions g n rales Chapitre I Bon usage du m dicament et lutte contre la iatrog nie Article 5 Le ou les pharmaciens signataires de la pr sente convention s engagent respecter les modalit s et les proc dures de dispensation des m dicaments d finies par le pharmacien r f rent en accord avec l tablissement ainsi q
65. ion L analyse des dotations compl mentaires accord es par la CNSA cf bilan financier en annexe 1 illustre la souplesse du dispositif de financement et sans surprise la plus grande fragilit des petites structures l gard des al as de l int gration des m dicaments dans le forfait soins les dotations compl mentaires accord es jusqu fin 2011 ont repr sent 4 8 millions d euros soit 14 de l enveloppe initiale accord e en d but d exp rimentation fin 2009 pour un chantillon de 265 tablissements disposant de 20 930 places analyse au fil du temps des demandes de dotations compl mentaires fait appara tre au d but de l exp rimentation une tr s forte pr gnance des demandes de r ajustement d une dotation initiale mal calibr e avec une majorit de r ajustements inf rieurs 5 et de nombreuses demandes li es dans les deux premiers trimestres 2010 la prise en compte d but 2010 de m dicaments prescrits et consomm s fin 2009 mais factur s en 2010 Dans la p riode la plus r cente 1 175 million d euros correspondant 90 demandes le motif le plus fr quemment invoqu est l admission d un r sident n cessitant un traitement co teux importance des dotations compl mentaires accord es d croit en fonction inverse de la taille de l tablissement Le d passement est de 15 6 pour les EHPAD entre 25 et 80 places 159 tablissements de 14 pour les EHPAD entre 80 e
66. ion qui s taient av r s inexploitables 18 19 20 21 22 8 IGAS RAPPORT N RM2012 144P le recueil automatique par la Caisse nationale d assurance maladie des travailleurs salari s CNAMTS de donn es aussi comparables que possible aux pr c dentes sur un chantillon miroir d tablissements non exp rimentateurs ne disposant pas d une pharmacie usage int rieur PUD de fa on compl mentaire mais tout fait distincte une enqu te aupr s d tablissements disposant d une PUI sur des items de m me ordre mais pour un groupe d tablissements dont les caract ristiques ne sont pas comparables celles du groupe des exp rimentateurs La mission IGAS s est rendue dans trois r gions Haute Normandie sur un projet sp cifique de cr ation d une PUI par un groupement de coop ration sociale et m dico sociale Alsace R gion Centre Elle rencontr quinze tablissements dans ces trois regions ou par contact direct avec des directions d EHPAD L IGAS s est appuy e dans le pilotage et le suivi de cette r activation de l exp rimentation sur un groupe technique compos de repr sentants de la direction g n rale de la coh sion sociale DGCS de la direction de la s curit sociale DSS de la caisse nationale pour la solidarit et l autonomie CNSA de la caisse nationale de l assurance maladie des travailleurs salari s CNAMTS qui s est r uni un rythm
67. ique Encore une fois il s agit de donn es brutes qui n cessiteraient un travail d approfondissement et d interpr tation La est justement le probl me celui de se donner les moyens d y voir plus clair Tout un travail de connaissance d information notamment du public et des familles d alerte aussi reste accomplir en s appuyant sur les progr s du syst me d information de la CNAMTS et sur des tudes telles que celles men es par les observatoires r gionaux du m dicament Observatoire de Strasbourg OMEDIT de la r gion Centre et quelques autres notamment partir d enqu tes pr paratoires la confection de listes pr f rentielles ou de protocoles Les travaux de la soci t fran aise de g riatrie et de g rontologie sont galement importants suivre et valoriser Une strat gie de communication est a mettre en ceuvre a laquelle pourrait concourir la mission ou task force voqu e plus haut communication cibl e sur les tablissements les prescripteurs et les pharmaciens r f rents communication grand public spectre plus large Il faut sortir d une opacit pr judiciable aux personnes g es h berg es en EHPAD Michel THIERRY TL tude CNAMTS sur l chantillon miroir ne comporte pas ce type d analyses mais compte tenu des grandes similitudes sur les consommations moyennes des mol cules identifi es on peut supposer qu il n y aurait pas de divergences importantes I
68. ire aux hospitaliers En cons quence ces dispositifs ne peuvent tre compar s Par ailleurs l valuation ne prend pas en compte les charges des syst mes d information de fabrication des logistiques du personnel et des locaux Elle se r v le par cons quent incompl te Ensuite aucun sch ma de tra abilit ni de s curisation des produits n est mis en place Les PUI sont le plus souvent situ es proximit des centres hospitaliers et peuvent tre tr s loign es des EHPAD Leur maillage est bien moins homog ne que les pharmacies d officine Enfin seules les pharmacies d officine assurent les gardes et urgences ce qui est indispensable en mati re de continuit des soins Ainsi l int r t conomique d une PUI n est en aucune fa on d montr e EB JL F Jean Luc FOURNIVAL Conseiller du Pr sident IGAS RAPPORT N RM2012 144P 199 Annexe 13 Contribution de PUNIOPSS Rapport IGAS Evaluation de l exp rimentation de la r int gration des m dicaments dans les forfaits soins des EHPAD Avis de l Uniopss D une mani re g n rale l Uniopss se retrouve bien dans les conclusions du rapport de VIGAS confirmant l impossibilit de statuer sur les conomies susceptibles d tre g n r es par cette r int gration comme l avait d j mise en lumi re le pr c dent rapport Naves Dahan L Uniopss des le d part de cette exp rimentation avait soulign la difficult d engager cette
69. issement Les objectifs retenus devraient tre tr s peu nombreux et porter par exemple sur un suivi plus approfondi de patients risque d termin s avec le m decin coordonnateur pr vention des hospitalisations des chutes ou de certains v nements ind sirables et sur la maitrise des prescriptions de psychotropes 3 4 L appui aux partenariats tablissements pharmacies d officine Le d veloppement de meilleures pratiques la s curisation du circuit du m dicament une meilleure gestion des stocks un meilleur suivi conomique des consommations du moins pour les tablissements les plus importants font partie des points positifs soulev s par les exp rimentateurs La consolidation et l extension de ces progr s plaide pour une transition appropri e mais aussi pour une consolidation du cadre des relations contractuelles entre tablissements et officines en distinguant plus clairement ce qui rel ve de la responsabilit du pharmacien en mati re d approvisionnement de ce qui touche au r le de conseil du pharmacien r f rent et ce qui touche ses responsabilit s en mati re de dispensation Une convention type existe cf annexe 7 largement diffus e sur le terrain qui a largement inspir les conventions existantes Il n a jamais t publi sous forme d arr t et n a donc pas de port e r glementaire parce que faisant partie d un paquet de textes comportant galement un arr t sur les bonnes p
70. l assembl des prescriptions les plus usuelles de l ensemble des prescripteurs de vrais livrets th rapeutiques comportant une analyse pr cise des contre indications des posologies et des interactions ainsi que des recommandations de bonnes pratiques 108 Il faudrait surtout recenser les documents les plus op ratoires livrets ou listes d tablissements de groupes tudes ou projets de livrets d observatoires r gionaux du m dicament tels que celui que vient laborer l OMEDIT de la r gion Centre Ce pourrait tre l objectif d un groupe d experts et de praticiens qui aurait pour mission d tablir un cahier des charges minimal pour les EHPAD qui ne sont pas pourvus d un livret th rapeutique et produire ventuellement des documents type 109 Une actualisation r guli re du livret par un comit au sein de PEHPAD Pinstar de la COMEDIMS en tablissement de sant devrait galement tre pr vue 110 Assurer la g n ralisation moyen terme trois ans passe par une articulation troite avec le processus de conventionnement des tablissements pas de renouvellement de la convention tripartite sans production d un livret ou d une liste pr f rentielle correspondant des normes minimales ou adh sion un livret type 111 La question doit aussi tre pos e m me si elle est d licate de la port e de ces livrets On pourrait envisager de renforcer la position du m decin coordonnateur en soum
71. l r unissant un certain nombre de conditions d efficience Aux termes de l article R 314 167 du code de la famille et de l action sociale les EHPAD peuvent exercer l option d un tarif global int grant dans la dotation soins de l tablissement les honoraires des g n ralistes des auxiliaires m dicaux les frais de biologie et radiologie courante Cette piste supposerait la r ouverture de l option en faveur du tarif global gel e depuis fin 2010 dans la mesure o il n y a pas lieu de r server cette possibilit ni aux seuls EHPAD concern s par l exp rimentation objet de ce rapport ni aux seuls tablissements actuellement sous tarif global Il y a par ailleurs une coh rence entre int gration des m dicaments et int gration de la r mun ration des prescripteurs dans la m me dotation les tablissements sous tarif partiel n incluant pas la r mun ration des g n ralistes tant encore plus d munis de moyens d influence aupr s des prescripteurs de m dicaments Pour tre efficace cette option compl mentaire au choix du tarif global devrait tre conditionnelle pour tre centr e sur les tablissements en mesure d en tirer un parti optimal Ces conditions d efficience pourraient concerner la capacit au moins 80 lits le degr d informatisation m dicale assez li la capacit une pr sence g riatrique dans l tablissement vacataires g riatres ou m decin coordonnateur tant du re
72. la date de l enqu te Chote oui non dans Renseigner autart de lignes que de r sderts Four 1 m dicamera association ee on ee de 3 motes compter 3 le S sorteone eeffectue en maiak y compris su sehn Cesecatons Mes de pules mchkeuder inma de N Patient atteint de la ne du rocken Nombre total Nombre Nombre Nombre Nombre Nombre Nombre de d ambcholinest ra malaia dAlzheimer mol cules prescrites de diur tiques d antihypertenseurs danxiolytiques d hypnotiques dantid presseurs neuroleptiques siques etou de ouinon memantine resident n 1 r sident n 2 r sident n 3 r sident n 4 r sident n 5 r sident n 6 r sident n 7 r sident n 8 r sident n 9 r sident n 10 r sident n 11 r sident n 12 r sident n 13 r sident n 14 r sident n 15 r sident n 18 r sident n 17 r sident n 18 r sident n 19 r sident n 20 Laffirmation du caract re co teux d un tratemert est laiss e votre libre appr cistion Enqu te EHPAD 2011 2012 xis r ponse EHPAD 56 IGAS RAPPORT N RM2012 144P Enqu te EHPAD 2011 2012 xi5 r ponse EHPAD IGAS RAPPORT N RM2012 144P 57 Enqu te EHPAD 2011 2012 xi5 r ponse EHPAD 58 IGAS RAPPORT N RM2012 144P Enqu te EHPAD 2011 2012 xs r ponse EHPAD IGAS RAPPORT N RM2012 144P 59 Enqu te EHPAD 2011 2012 xs r ponse EHPAD 60 IGAS RAPPORT N RM2012 144P Enqu te EHPAD 2011 2012 xs r ponse EHPAD Sourc
73. llon miroir IGAS RAPPORT N RM2012 144P 91 Annexe 6 Etude comparative de la CNAMTS sur les consommations observ es dans l chantillon miroir IGAS RAPPORT N RM2012 144P 133 Annexe 7 Convention type EHPAD pharmacies d officine CONVENTION TYPE Entre nom de la personne titulaire de l autorisation pr vue l article L 313 2 et suivants du code de l action sociale et des familles Et nom du ou des pharmaciens titulaires de l officine est conclue la convention suivante TITRE I Organisation de la coordination tablissement pharmacien Chapitre I Organisation et permanence des prestations pharmaceutiques Article 1 Le ou les pharmaciens signataires de la pr sente convention exercent leur activit dans le respect de la r glementation en vigueur et notamment des r gles de d ontologie des pharmaciens conform ment aux articles R 4235 1 et suivants du code de la sant publique Article 2 Le ou les pharmaciens signataires de la pr sente convention s engagent livrer les m dicaments dans les meilleurs d lais afin d assurer la continuit des soins la livraison s effectue dans les 24h suivant la transmission des ordonnances des patients en cas d urgence la proximit de la pharmacie permet d assurer la livraison dans les meilleurs d lais qui suivent la transmission de l ordonnance du patient Cette livraison s effectue selon une proc dure crite labor e et mis
74. llon miroir font appara tre une consommation globale tous m dicaments confondus sup rieure dans le groupe des exp rimentateurs 7 56 mol cules par r sident dans le groupe des exp rimentateurs pour 6 67 dans l chantillon miroir une d pense moyenne sup rieure dans les tablissements participant a l exp rimentation 5 euros par jour et par r sident dans le groupe des exp rimentateurs 4 65 euros de co t des m dicaments stricto sensu 0 35 euros de r mun ration du pharmacien r f rent contre 4 87 dans l chantillon miroir Ces comparaisons sont manier avec grande pr caution compte tenu des biais m thodologiques possibles tenant en particulier au mode de saisie des donn es questionnaire d claratif pour les exp rimentateurs partir des traitements en vigueur un jour donn requ tes automatiques partir de la liquidation des ordonnances pour l chantillon miroir constitu et exploit par l assurance maladie 8 9 10 11 4 IGAS RAPPORT N RM2012 144P Au dela m me des r sultats de ce type de comparaison la g n ralisation parait inappropri e dans un champ d tablissements h t rog ne et souvent mal arm s pour g rer certains al as th rapeutiques Dans un petit tablissement d une quarantaine de places et m me dans un tablissement moyen de 80 lits la survenance d al as th rapeutiques lourds peut assez facilement d s quilibrer le budget m dicamen
75. mentations relatives aux d penses de m dicaments et leur prise en charge financiere dans les forfaits soins des tablissements accueillant des personnes g es d pendantes EHPAD ne disposant pas d une pharmacie usage int rieur PUT ou n en partageant pas une par le biais d un groupement de coop ration sanitaire Ces exp rimentations qui permettent de confier une responsabilit globale aux EHPAD pour l achat et la gestion des m dicaments prescrits leurs r sidents soit par leurs m decins salari s soit par les m decins traitants lib raux doivent faire l objet d un suivi et un rapport d valuation est remis au Parlement par le Gouvernement La loi a par ailleurs pr vu cet gard un renforcement du r le du m decin coordonnateur et pour les EHPAD ne disposant pas d une PUI la d signation d un pharmacien r f rent Ces exp rimentations concernaient 279 EHPAD sans PUI volontaires lors du lancement de l exp rimentation le 1 d cembre 2009 22 tablissements ont souhait s en retirer ramenant 257 le nombre d EHPAD continuant participer l exp rimentation courant 2010 et 2011 cf liste en annexe 2 Lors de cette premi re phase d exp rimentation entre le 1 d cembre 2009 et le 31 d cembre 2010 il tait pr vu gt une remont e de donn es qualitatives dates fixes 1 d cembre 2009 et 1 avril et 1 ao t 2010 portant sur la qualit des prescriptions ces fichiers tablea
76. mment des r sultats d enqu tes dont on peut toujours faire valoir les limites et le caract re instantan des coupes sur lesquelles elles s appuient la forte h t rog n it du champ des EHPAD n est pas propice une g n ralisation maitrisee importance des tablissements de faible capacit diff rences en mati re d informatisation du processus d administration du m dicament d informatisation des dossiers m dical et de soins divergences dans les nombres de prescripteurs par tablissement la pr sence de m decins salari s voire de g riatres la quotit du temps de m decin coordonateur diversit des contextes locaux et des capacit s de n gociation avec les officines Dans un petit tablissement d une quarantaine de places et m me dans un tablissement moyen de 80 lits la survenance d al as th rapeutiques lourds par exemple deux ou trois chimioth rapies concomitantes peuvent assez facilement d s quilibrer le budget m dicaments Une ventuelle liste en sus ne permet pas de r gler tous ces al as qui ne sont pas toujours li s un ou quelques m dicaments couteux identifi s mais qui peuvent aussi r sulter d un alourdissement plus diffus de la charge th rapeutique de la population accueillie Une g n ralisation qui comporterait n cessairement un cadrage budg taire plus contraignant que l exp rimentation comporterait des risques plus forts de rationnement ou d viction 2 2 La n cessit
77. nformatisation au sein de l tablissement en lien avec le repr sentant l gal de l tablissement et du m decin coordonnateur Les documents dont vous proposez l laboration par un groupe d experts de m me que les missions que vous envisagez de lui confier reviennent de facto au pharmacien r f rent par la loi et le r glement la convention devant faire l objet d un arr t La publication concomitante de ce contrat type du d cret relatif la pr paration des doses administrer et de l arr t traitant des bonnes pratiques sera m me d assurer un fonctionnement normal et quitable de l ensemble des EHPAD du territoire sous r serve de l obtention de la g n ralisation de la r mun ration des fonctions du pharmacien r f rent Ceci tant ses termes mis en parall le des dispositions l gales permettront de parvenir une diminution de l iatrog nie in fine une r duction des hospitalisations ainsi qu une gestion du m dicament adapt e aux soins n cessit s par les r sidents dont la pr sence en EHPAD est estim e en moyenne 18 mois cet gard ils viteront en outre la syst matisation des victions de personnes g es jug es potentiellement trop co teuses par les directeurs d tablissements IGAS RAPPORT N RM2012 144P 195 2 Votre rapport d valuation s appuiera sur trois chantillons d EHPAD dont l un est constitu d tablissements avec PUI S
78. nnes h berg es ou leurs repr sentants l gaux conservent la facult de demander que leur approvisionnement soit assur par un pharmacien de leur choix 194 IGAS RAPPORT N RM2012 144P Les actions de la CNAM TS sont certes fondamentales mais leur caract re ponctuel ne constitue pas un gage de bonnes pratiques notamment s agissant de la dispensation quotidienne des sp cialit s pharmaceutiques Votre rapport pr ne le recensement des documents les plus op ratoires livrets ou listes d tablissements de groupes tudes ou projets de livrets d observatoires r gionaux du m dicament projet qui pourrait tre l objet d un groupe d experts et de praticiens qui aurait pour mission d tablir un cahier des charges minimal pour les EHPAD qui n en sont pas pourvus et produire ventuellement des documents type Parall lement celui ci met l accent supra sur l h t rog n it des EHPAD et de leur gestion administrative diff rences en mati re d informatisation du processus d administration du m dicament d informatisation des dossiers m dicaux et de soins divergence dans le nombre de prescripteurs dans la quotit du temps de m decin coordonnateur diversit des contextes locaux Dans ces conditions il est difficile d entrevoir la plus value de ces actions a vis e g n rale que vous sugg rez sur la gestion du m dicament au sein d EHPAD dont chacun s accorde
79. nt tre d livr s et faire l objet d un traitement le jour du relev avant d avoir t rembours s Avant le remboursement le m dicament n appara t pas dans la base de donn es de la CNAMTS De m me les m dicaments faisant l objet d un traitement en cours le jour du relev mais ayant t d livr avant la p riode de d livrance pr vue ne seront pas pris en compte Cela implique un risque de sous valuation du d nombrement des mol cules de l chantillon miroir 4 Seules les consommations des r sidents affili es au r gime du r seau ramage essentiellement le r gime g n ral pourront tre prises en compte dans les analyses de l chantillon miroir car le d ploiement du dispositif de recensement des r sidents en ehpad ne concerne dans un premier temps que ces affili s 5 Le dispositif de recensement des r sidents en ehpad ne permettant pas de rep rer les r sidents au 15 janvier 2012 les analyses porteront sur les r sidents de mai date de r cup ration des r sidents pour l analyse en faisant l hypoth se qu ils taient d j pr sents dans l ehpad depuis le 15 d cembre 2011 le 15 octobre 2011 pour les grands conditionnements 6 Les patients atteints de la maladie d Alzheimer sont rep r s pour l chantillon miroir par leur enregistrement en ALD15 Or cet enregistrement n est pas syst matique Cela implique un risque de sous d nombrement des patients Alzheimer dans l chanti
80. nt contraires la volont du l gislateur Si la loi et le r glement peuvent comporter des dispositions caract re exp rimental celles ci doivent avoir un objet pr cis et une dur e limit s Ceux ci doivent donc tre imp rativement respect s sauf d naturer les r sultats obtenus Rappelons que le statut propre aux pharmacies usage int rieur rend impossible la comparaison des co ts d achat et de dispensation globalis s des m dicaments aux r sidents des EHPAD qui leur sont rattach s Retenir les chiffres portant sur la consommation en m dicaments enregistr e dans les EHPAD dot s de PUI faussera n en pas douter l valuation de l exp rimentation S il en tait besoin le d veloppement des pharmacies usage int rieur ne constitue pas la r ponse la gestion et la s curisation du m dicament en EHPAD Parfois loign e g ographiquement de ce dernier la PUI n est pas toujours en mesure de faire face aux besoins urgents en m dicaments du patient Enfin d un point de vue conomique une telle g n ralisation ne pourrait aboutir qu la mort conomique des officines d j confront es depuis plusieurs ann es des difficult s de tr soreries importantes pharmacies nombreuses en zone rurale notamment dispenser les m dicaments leurs patients r sidant en EHPAD mais aussi une population isol e In fine le maillage territorial serait d stabilis avec toutes les cons q
81. nts C est dire que les EHPAD en tarif global en charge de la r mun ration des prescripteurs pourraient choisir d int grer les m dicaments dans leurs dotations de soins Dans ce cas le rapport envisage de mettre en place des proc dures souples de r allocations de moyens en cas d al as lourds L Union s interroge sur la definition d un al a lourd voire d une th rapie co teuse et craint que ce dispositif soit difficilement applicable De plus l Union ne voit pas l int r t de mettre en place une dotation m dicaments si celle ci peut tre revue la hausse et non la baisse Cela est contraire l objectif de recherche d conomies pour l assurance maladie La lettre de mission de l IGAS pr voit un focus compl mentaire sur les tablissements avec Pharmacies Usage Int rieur PUI L article 64 de la loi n 2008 1330 du 17 d cembre 2008 de financement de la s curit sociale pour 2009 dispose que l exp rimentation doit s effectuer dans les tablissements qui ne disposent pas de pharmacie usage int rieur ou qui ne sont pas membres d un groupement de coop ration sanitaire En cons quence la lettre de mission outrepasse la loi et ce point ne devrait pas figurer dans le rapport Toutefois nous ne pouvons rester silencieux sur le sujet L Union rel ve que les PUI ont un sch ma d approvisionnement en m dicaments diff rent des pharmacies d officines et ont une tarification simila
82. oitables en raison de la complexit des questionnaires et de l impossibilit l poque de mettre en uvre une enqu te sur un chantillon miroir de non exp rimentateurs La circulaire du 16 novembre 2011 r sume ainsi les donn es recueillies aupr s des exp rimentateurs sur des coupes r aliser au 15 janvier et 15 juin 2012 Les donn es demand es pour valuer l experimentation et mesurer l effet de la coordination entre les acteurs de sant ont t consid rablement simplifi es par rapport l enqu te 2009 2010 et sont les suivantes Pour chaque r sident au regard des traitements en cours la date de l enqu te 1 nombre de mol cules prescrites 2 nombre de psychotropes Cf annexe 2 3 Questionnaire et mode d emploi figurent en annexe 3 de ce rapport Pour un m dicament association fixe de 3 mol cules sont donc d nombr es 3 mol cules prescrites gt Le d nombrement s effectue galement en mol cules y compris au sein d associations fixes de plusieurs mol cules 56 57 58 59 60 14 IGAS RAPPORT N RM2012 144P 3 nombre de diur tiques 4 nombre d antihypertenseurs 5 nombre de neuroleptiques 6 prescriptions de m dicaments Anti Alzheimer dire si le patient est oui ou non atteint de la maladie d Alzheimer Pour chaque etablissement 7 montant de la d pense de m dicaments pour le dernier mois coul N
83. olution tant en volume qu en terme de d penses Le pharmacien r f rent d finit en concertation avec le ou les pharmaciens signataires de la pr sente convention le format de ce bilan d activit Article 9 Les parties signataires de la pr sente convention s engagent tablir un contact individualis par la visite du ou des pharmaciens signataires de la pr sente convention au patient obligatoirement lors de la premi re dispensation et ult rieurement selon les besoins de la dispensation Le ou les pharmaciens signataires de la pr sente convention remettent la notice des m dicaments au patient l occasion du contact individualis lors de la premi re dispensation et pour tout changement de traitement Chapitre II Circuit du m dicament Article 10 Le ou les pharmaciens signataires de la pr sente convention s engagent suivre les alertes sanitaires et les retraits de lots et si n cessaire mettre en uvre toute mesure utile en lien avec le m decin coordonnateur et le pharmacien r f rent dans les meilleurs d lais Chapitre III Pr paration des doses administrer Article 11 La pr paration des doses administrer s effectue sur prescription m dicale uniquement et dans le respect de l autonomie des personnes 136 IGAS RAPPORT N RM2012 144P Article 12 La pr paration des doses administrer s effectue au sein de l tablissement au sein de 1 Officine manuellement de mani re automatis
84. on En pratique chaque EHPAD devrait avoir conclu une convention avec un pharmacien r f rent conform ment aux termes de l article L 5125 6 1 du code de la sant publique A ce jour force est de constater que tel n est pas le cas les pharmaciens ne pouvant assumer gratuitement les fonctions y aff rentes Pour que les actions concert es du m decin coordonnateur et du pharmacien r f rent puissent tre effectives il convient donc que la r tribution du pharmacien r f rent ait une base l gale 3 Les moyens d une meilleure maitrise du risque m dicament 1 Parmi les moyens d une meilleure ma trise du risque m dicament l apport du r le du pharmacien r f rent n est absolument pas mis en exergue il n est pas m me abord Pourtant le pharmacien est le seul professionnel du m dicament et par cons quent la personne la mieux plac e pour apporter son concours la p dagogie de la gestion du risque et la g n ralisation des livrets th rapeutiques pr conis s Les EHPAD qui ne disposent pas de pharmacies usage int rieur ou qui ne sont pas membres d un groupement de coop ration sanitaire g rant une pharmacie usage int rieur concluent avec un ou plusieurs pharmaciens titulaires d officine une ou des conventions relatives la fourniture en m dicaments des personnes h berg es en leur sein La ou les conventions d signent un pharmacien d officine r f rent pour l tablissement Les perso
85. on des r sidents l entr e li la r int gration des m dicaments dans les tarifs soins de formuler des pr conisations sur les modalit s de recueil des donn es de prescriptions de m dicaments dans le cadre de la g n ralisation l ensemble des EHPAD concernant la gestion int gr e dans les forfaits soins des m dicaments Les travaux devront s appuyer sur les diff rentes configurations d EHPAD rencontr es EHPAD participant Pexp rimentation actuelle et souhaitant poursuivre cette exp rimentation EHPAD disposant d une pharmacie usage int rieur PUI dans le cadre de Pexp rimentation du groupement de coop ration sociale et m dico sociale GCSMS pr vue par Particle 82 de la loi de financement de la s curit sociale pour 2011 ou de groupements de coop ration sanitaire GCS d j existants EHPAD participant aux travaux initi s dans le cadre des priorit s de la gestion du risque fix es aux ARS volontaires et susceptibles de conclure un contrat d am lioration de la qualit et de la coordination des soins CAQCS afin de savoir si une action cibl e sur les prescripteurs lib raux et les m decins coordonnateurs tait une alternative cr dible la r int gration des m dicaments dans les forfaits pour les soins EHPAD ne disposant pas d une PUI ne participant aucun de ces travaux et dont les d penses de m dicaments sont donc financ es dans le cadre de l objectif de d penses de
86. our la collectivit que pourrait g n rer la r int gration des m dicaments En revanche cette prolongation pourrait en apporter bien davantage pour l ad quation et Pefficience des soins Nous nous f licitons donc de l arbitrage propos par le PLFSS 2013 qui abroge l ch ance de r int gration automatique des m dicaments fin 2012 l issue de l exp rimentation Par contre nous sommes la fois insatisfaits et inquiets du sort r serv aux tablissements exp rimentateurs qui se voient contraints de revenir au droit commun de l externalisation des d penses de m dicaments des forfaits soins la fin du 1 semestre 2013 L Uniopss exprime les plus vives r serves sur cette modalit de retour la norme en milieu d exercice qui ne manqueront de soulever de graves difficult s Il aurait t pr f rable d envisager comme le sugg re le rapporteur la possibilit pour les exp rimentateurs de prolonger leurs pratiques en l rigeant en variante de l option tarif globale qui pour la circonstance devrait tre nouveau offerte aux EHPAD qui souhaiteraient s y inscrire Uniopss 9 octobre 2012 IGAS RAPPORT N RM2012 144P 201 Annexe 14 Contribution de PUSPO
87. personne que vous avez d sign e comme r f rent sur ce dossier et qu ils pourront saisir en cas de difficult Pour un m dicament association fixe de 3 mol cules sont donc d nombr es 3 mol cules prescrites Le d nombrement s effectue galement en mol cules y compris au sein d associations fixes de plusieurs mol cules Y compris les diur tiques utilis s en tant qu antithypertenseurs Il est done normal qu il puisse y avoir double compte avec la question pr c dente Incluant la r mun ration du pharmacien r f rent IGAS RAPPORT N RM2012 144P 53 B Les EHPAD de l chantillon de r f rence Un chantillon miroir de r f rence aura les m mes caract ristiques et la m me structure que l chantillon des EHPAD exp rimentateurs en termes de capacit de PMP GMP option tarif partiel tarif global La CNAMTS assurera le requ tage des donn es de l enqu te aupr s des CPAM disposant de la liste informatis e des r sidents Les donn es produites par la CNAMTS seront identiques celles produites par l chantillon exp rimentateur de la 2 phase C Les EHPAD disposant d une PUI Il s agit d un chantillon restreint en cours de constitution LES Un comit national de suivi qui r unit les repr sentants des administrations centrales et des caisses des f d rations de gestionnaires d tablissements et des syndicats de pharmaciens pr sid par l Inspection g n rale des affaires
88. pour autant maintien d un volet important d interventions de praticiens lib raux informatisation tr s d velopp e et int gr e choix du tarif global Mais l exp rimentation a permis sur ce terrain favorable de franchir un cap en mati re d anticipation des difficult s et de pr vention des effets iatrog nes 1 3 5 Le cas particulier du projet de pharmacie usage int rieur port par un groupement de coop ration sociale et m dico sociale GCSMS Parall lement l exp rimentation de l int gration des m dicaments dans le forfait soins mais de mani re tout fait distincte l article 82 de la loi de financement de la s curit sociale pour 2011 pr voyait une exp rience de mise en place d une PUI dans le cadre d un GCSMS sur un site unique dans la perspective d une g n ralisation de la facult d ouvrir une PUI selon cette formule Jusqu alors seuls des tablissements isol s pouvaient le faire mais tr s peu d EHPAD en ont les moyens ou les tablissements pouvaient adh rer 4 un groupement de coop ration sanitaire Une mission IGAS s est rendue a Rouen d but 2012 pour examiner le seul projet r ellement complet ce stade port e par quatre tablissements a gestion associative Elle a constat la compl tude et la maturit du projet qui en tout tat de cause ne peut d marrer avant l ach vement des travaux n cessaires pour I installation de la pharmacie 50 51 5
89. r trois les prescriptions tout en am liorant la prise en charge des troubles du comportement IGAS RAPPORT N RM2012 144P 21 sur un appui l informatisation des tablissements qui constitue largement un pr requis Il s agit a la fois de l informatisation du circuit du m dicament de la mise en place de logiciels d aide a la prescription de l informatisation du dossier m dical et du dossier de soins voire de syst mes tr s int gr s incluant galement dossier social et projet de vie 105 Une experience interessante men e dans un EHPAD d pendant du centre hospitalier d Ancenis tablissement de 63 r sidents disposant d une PUI montre qu une informatisation complete de la chaine du m dicament peut contribuer des Evolutions remarquables un examen avant et apres informatisation montre que la part des m dicaments potentiellement inappropri s est pass e de 47 29 6 de l ensemble des prescriptions et celle des benzodiaz pines de 23 8 9 5 3 2 La g n ralisation des livrets th rapeutique 106 La recherche d une juste prescription passe par la g n ralisation de livrets th rapeutiques 107 Il conviendrait d abord de faire un tat des lieux portant sur la couverture des tablissements par ce type de livrets avec quelques indications qualitatives ou de typologie puisqu on se trouve dans les tablissements couverts face une gradation des situations allant d un large copi col
90. rancois BAROIN RE Roselyne BACHELOT NARQUIN IGAS RAPPORT N RM2012 144P 31 Liste des membres du Comite de suivi Pr sident du comit M Michel THIERRY Inspecteur g n ral de PIGAS Administrations Direction de la s curit sociale Direction g n rale de la coh sion sociale Direction g n rale de offre de soins Direction g n rale de la sant R gimes d assurance maladie et autres CNAMTS CCMSA RSI Autres Caisse nationale de solidarit pour l autonomie F d ration nationale de la mutualit fran aise FNMF Ordre des pharmaciens Syndicats de pharmaciens F d ration des syndicats pharmaceutiques de France FSPF Union des syndicats de pharmaciens d officine USPO Union nationale des pharmacies de France UNPF F d rations hospitalieres F d ration hospitali re de France FHF F d ration des Etablissements Hospitaliers et d Assistance Priv s FEHAP F d rations repr sentatives des EHPAD ou des m decins coordonateurs Union nationale des centres communaux d action sociale UNCCAS Union nationale interf d rale des uvres et organismes priv s non lucratifs sanitaires et sociaux UNIOPSS F d ration nationale des associations de directeurs des tablissements et services pour personnes g es FNADEPA Federation Frangaise des Associations de M decins Coordonnateurs en EHPAD FFAMCO Syndicat national des tablissements et r si
91. ratiques de dispensation se r f rant la responsabilit exclusive des pharmaciens ou des pr parateurs en mati re de PDA Ce dernier texte soulevait d importantes controverses la fois sur une r mun ration ventuelle des pharmaciens pour la responsabilit assum e et sur ses difficult s d application aux EHPAD et surtout aux h pitaux o l essentiel de la PDA est r alis e par des personnels infirmiers Les syndicats de pharmaciens font valoir ce qui n est pas illogique le co t de la PDA les conomies virtuelles escompt es d une affirmation du r le du pharmacien r f rent les conomies de temps infirmier pour les EHPAD l volution de la loi HPST leur confiant de nouvelles missions et celle de leurs relations conventionnelles avec Assurance maladie qui pr voient des l ments de r mun ration forfaitaire en fonction de la r alisation d objectifs de sant publique gardes suivi individualis r gulier de certaines pathologies 120 121 122 123 124 125 126 127 IGAS RAPPORT N RM2012 144P 23 Repr sentants des pharmaciens et des tablissements s accordent sur la l gitimit de principe d une r mun ration et sur le fait qu elle n aurait pas a tre support e par le budget des tablissements Ces d bats d passent l objet du pr sent rapport mais lui sont li s sous certains aspects puisque si tous les EHPAD sans PUI doivent b n ficier d
92. rents sont r mun r s celle de l chantillon miroir o ils ne le sont pas S il s agit en revanche de compenser la charge de la PDA un tel montant peut tre juste voire dans certains cas insuffisant A court moyen terme et sans pr juger d volutions plus amples dans les relations conventionnelles entre pharmaciens et assurance maladie une approche pragmatique pourrait consister autoriser les tablissements r mun rer des services de conseil individualisables participation l laboration de la liste pr f rentielle actions de formation aupr s du personnel r duction des stocks et rechercher avec les acteurs concern s les bonnes lignes de partage des gains de productivit li s la PDA par l officine ce que l tablissement pourrait restituer de ses gains de temps infirmier ou de partage des charges de l automatisation 18 On peut aussi citer de nombreux autres items temps de pr sence dans EHPAD et relations avec le m decin coordonnateur suivi th rapeutique s curisation du circuit du m dicament et des dispositifs m dicaux rep rage des incoh rences ou des doublons de prescriptions identification d effets ind sirables tenue et actualisation de la liste pr f rentielle 24 IGAS RAPPORT N RM2012 144P Js Du bon usage des pharmacies a usage int rieur 128 Conform ment la lettre de mission l IGAS s est attach e r aliser un focus compl mentaire sur des
93. s par niveau de d pendance Un EHPAD utilise ce type de donn es pour tenir environ deux fois par an en liaison avec les activit s du conseil de la vie sociale des r unions d information des familles sur les traitements en cours les modalit s de renouvellement le r le du m decin coordonateur et du pharmacien r f rent Lorsqu il n y a pas PDA en officine les progr s sont peut tre plus modestes ou moins visibles mais on note une remise plat de l ensemble des proc dures et des efforts de formation du personnel soignant g n ralement en trin me entre m decin coordonateur pharmacien r f rent et infirmier cadre de sant Dans les tablissements visit s les stocks tampons ont t fortement r duits ou ont quasiment disparu 1 3 2 Des gains de temps infirmier dans les tablissements o la PDA est r alis e par Pofficine Le temps conomis est de 2 jours par semaine pour un tablissement public alsacien de 87 lits d 1 2 etp pour un tablissement r gion Centre de 237 places En bref le gain de temps infirmier parait de l ordre de 30 40 d un poste pour 90 lits 1 3 3 Des conomies r alis es par rapport aux d penses budg t es Si comme on l a vu plus haut un certain nombre d tablissements ne tiennent pas dans leur dotation et demandent un compl ment la CNSA il en est qui r alisent des conomies non n gligeables sur leur budget m dicament 42 43 44 45
94. sant au sein des EHPAD En effet le dispositif s est centr sur un bin me m decin coordinateur pharmacien r f rent particuli rement constructif Le pharmacien r f rent a t mis en avant comme tant un apport d expertise important en termes de bon usage du m dicament une s curisation accrue du circuit du m dicament ainsi que l existence syst matique d un livret th rapeutique mis en uvre par la collaboration entre l ensemble des professionnels lors de ce dispositif Il est par cons quent important pour la FEHAP et la Mutualit Fran aise de capitaliser sur l ensemble des bonnes pratiques mises jour par ce dispositif et de les p renniser IGAS RAPPORT N RM2012 144P 189 Annexe 10 Contribution de la FNADEPA services pour Porvemnes Aprea La FNADEPA reconnait que les directeurs qui ont accept de mener l exp rimentation sont satisfaits au moins pour ceux qui ont per u en temps et en heure la totalit de l enveloppe d di e Cependant la FNADEPA a toujours t contre la r int gration des m dicaments dans les forfaits soins si pendant l exp rimentation les enveloppes sont bien a l euro l euro il y a fort a craindre qu a l avenir les enveloppes allou es soient comme les forfaits soins insuffisantes La FNADEPA ne souhaite pas que les personnes ag es accueillies en EHPAD deviennent des assur es de seconde zone auxquelles certaines mol cules seront interdites faute de moyens suffisants De
95. st dire pour les mois de d cembre 2011 et mai 2012 11 nombre de r sidents n cessitant un traitement co teux le nom des m dicaments concern s ainsi que le co t global de ces traitements on reux sur le dernier mois coul la r valuation des dotations m dicaments Les r gles de r valuation des dotations m dicaments restent inchang es maintien de la clause de sauvegarde au premier euro d s lors que ce d passement est justifi par la production par le pharmacien d une facture actant la d pense suppl mentaire engag e au cours de la p riode consid r e Les demandes de r valuation sont transmises la CNSA le 15 janvier 2012 pour la p riode de consommation des m dicaments comprise entre le 1 juillet et le 31 d cembre 2011 le 15 juillet 2012 pour la p riode de consommation des m dicaments comprise entre le 1 janvier 2012 et le 30 juin 2012 le 15 janvier 2013 pour la p riode comprise entre le 1 juillet et le 31 d cembre 2012 Le suivi d enveloppe s op rera selon les modalit s pr cis es par la notice qui figure en annexe 4 Hormis les dates des remont es d enqu tes l ensemble des dispositions de la circulaire 2009 340 du 10 novembre 2009 continuent de s appliquer Il vous appartient de communiquer les dispositions de la pr sente circulaire et le formulaire d enquete aux tablissements exp rimentateurs de votre ressort et de leur faire conna tre les coordonn es de la
96. ste not que les r cents textes r glementaires sur le profil et le r le du m decin coordonnateur imposent la qualification g riatrique Le passage cette modalit tarifaire devrait faire l objet d une disposition de la convention tripartite ou d un avenant cette convention accept e par l Agence r gionale de sant ce qui r serve la possibilit d une appr ciation de l ARS en opportunit par rapport la situation de l tablissement la d mographie des professions de sant dans le territoire de sant et l quilibre des relations avec les pharmacies d officine dans les zones tr s peu maill es 92 93 94 95 96 97 98 IGAS RAPPORT N RM2012 144P 19 Le caract re conditionnel et contractuel de cette option compl mentaire exigerait une modification substantielle des dispositions r glementaires qui r gissent l option en faveur du tarif global En tout tat de cause une r vision de ces dispositions est sans doute in vitable court moyen terme dans la mesure o on ne pourra durablement proc der un gel administratif de application de textes r glementaires sans tre conduit les r viser Sur le plan budg taire sans revenir ici sur les analyses du rapport de IGAS de 2011 consacr l valuation de option entre tarif global et tarif partiel la fixation d un tarif global doit se rapprocher autant que possible de la v rit des co ts compte tenu
97. t 120 places 92 tablissements de 11 7 pour les 14 tablissements de 120 places et plus La souplesse de ce m canisme a permis de prendre en compte des traitements couteux chimioth rapies traitement de la d g n rescence maculaire li e l ge ou des prescriptions couramment jug es on reuses telles que l EPO rythropo tine Il n y a pas eu de ce fait d viction de patients pour des raisons tenant la chert des m dicaments du moins pas sur une chelle significative Mission pr paratoire l exp rimentation de la r int gration des m dicaments dans le forfait soins des EHPAD ao t 2009 34 35 36 37 38 39 40 41 IGAS RAPPORT N RM2012 144P 11 1 3 Le d veloppement de bonnes pratiques et la recherche d innovations Un certain nombre de pratiques int ressantes li es l exp rimentation ont pu tre rep r es sur le terrain elles correspondent largement aux principaux motifs de satisfaction ou d int r t exprim s par les exp rimentateurs Une rapide revue de ces pratiques ne pr tend aucune port e g n rale les investigations et contacts de terrain tant rest s tr s limit s et concentr s sur des tablissements plus importants que la moyenne du groupe exp rimental mais elle plaide pour une capitalisation ou une extension des aspects positifs de l exp rimentation comme le sugg rait d j le rapport de l IGAS sur la premi re phase
98. t au sein de l tablissement respecte les consignes labor es par le pharmacien r f rent Les consignes labor es par le pharmacien r f rent en accord avec le repr sentant l gal de l tablissement et le m decin coordonnateur portent sur l ensemble du circuit du m dicament et son bon usage notamment les pr cautions d emploi les conditions d administration de stockage et de conservation des m dicaments Article 17 Le repr sentant l gal de l tablissement s assure que le pharmacien r f rent s engage d finir les modalit s et les proc dures de dispensation en accord avec l tablissement participer aux r unions de coordination soins men es par le m decin coordonnateur au moins une fois par an participer a la s curisation du circuit du m dicament et son ventuelle informatisation au sein de l tablissement en lien avec le repr sentant l gal de l tablissement et du m decin coordonnateur organiser le contr le de la date de p remption des m dicaments et de la bonne conservation des m dicaments thermosensibles IGAS RAPPORT N RM2012 144P 137 organiser la r cup ration des m dicaments non utilis s en vue de leur limination Veiller au respect par le ou les pharmaciens signataire des dispositions de la pr sente convention assurer de la remise de la notice des m dicaments aux patients TITRE III Dur e et r siliation de la convention Articl
99. tendu il s agit de donn es d claratives en r ponse une question volontairement ouverte pour tenir compte de l h t rog n it des tablissements qui illustrent simplement le fait qu on commence tre en mesure d analyser la structure par tablissement des d penses de m dicament Elles donnent une premi re photo de dispersions existantes et par ailleurs tout fait g rables puisqu il n y a pas eu de demandes de r ajustement de la dotation CNSA sur d cembre 2011 15 Evaluation de l option tarifaire dite globale pour le financement des EHPAD rapport IGAS septembre 2011 de Nathalie DESTAIS Vincent RUOL et Michel THIERRY 99 100 101 102 103 104 20 IGAS RAPPORT N RM2012 144P Quelques tablissements ont m me les moyens informatiques d un suivi fin du co t des ordonnances ainsi un tablissement de la r gion Centre qui estime en d cembre 2011 le co t d une ordonnance patient 115 euros par mois note que 53 r sidents sur 236 d passent 600 de la moyenne plus de 690 euros par mois 20 d passant 11 fois la moyenne plus de 1 380 euros par mois 3 LES MOYENS D UNE MEILLEURE MAITRISE DU RISQUE MEDICAMENT 3 1 La p dagogie de la gestion du risque Des actions de gestion du risque sont mises en uvre depuis 2009 2010 par les Agences regionales de sant et l assurance maladie avec un d veloppement progressif notamment partir de 2011 des actions relativ
100. tion avec les tablissements et les prescripteurs publier l arr t sur la convention type entre EHPAD et pharmacies d officine d terminer des crit res de bon usage des PUI au sein des EHPAD crit res de faisabilit d efficience et de bonne insertion dans le tissu sanitaire local en faciliter le d veloppement sur la base d approches mutualis es sur un territoire de proximit sortir de la relative opacit qui caract rise le d bat sur la m dication des personnes h berg es en EHPAD IGAS RAPPORT N RM2012 144P 5 Sommaire SENTHESE 5 2 Bi 3 INTRODUCTION ass sand 7 RAPPORT ones at seoseesigusanissdtuscsesiavessecdvasetsiseseutesubuousb asdussecuasuttsgsteddseusoseetes 9 1 UN CONSTAT PEU CONCLUANT EN DEPIT DE LA DIFFUSION DE MEILLEURES PRATIQUES 9 1 1 Une exp rimentation appr ci e par les EHPAD qui s y sont engag s 9 1 2 Un risque de rationnement qui ne s est pas concretise sses 10 1 3 Le d veloppement de bonnes pratiques et la recherche d innovations ossos 11 1 3 1 Des progr s vers une gestion plus int gr e de la chaine du m dicament et une meilleure connaissance des prescriptions ss 11 1 3 2 Des gains de temps infirmier dans les tablissements o la PDA est r alis e par officine noni E 11 1 3 3 Des conomies r alis es par rapport aux d penses budg t es ooooocconcnncnnnccincncnnno 11 1 3 4 Un atout pour une organisation des soins totalement int gr e
101. tion de la PDA constitue un pr alable indispensable la publication du d cret pr voyant la faisabilit de cet acte dans certaines conditions Par cons quent et tant que les changes visant obtenir la fixation d un code acte par exemple pour cette t che n auront pas abouti favorablement pour la profession celle ci r it rera la demande express ment formul e plusieurs reprises aupr s du minist re visant sursoir la publication du d cret relatif la pr paration des doses administrer de l arr t portant sur les bonnes pratiques de r alisation des PDA ainsi que de celui portant sur la convention type EHPAD Officines dans la mesure o cette derni re pr voit lesdites PDA 2 Une g n ralisation inappropri e 1 Vous pr conisez la fin de l exp rimentation pr conisation que nous partageons tout en pr voyant une p riode de transition partir du 1 janvier 2013 Vous pr cisez entre autres que cette p riode de transition servira pr ciser et d velopper des orientations de politique publique en mati re de ma trise des risques sur le m dicament en EHPAD Nous vous sugg rons que cette p riode de transition soit mise profit pour recentrer les exp rimentations sur des actions de ma trise m dicalis e associant m decins coordonnateurs et pharmaciens r f rents en vue de confirmer la plus value apport e par leurs interventions coordonn
102. tion de la r int gration des m dicaments dans les dotations soins des tablissements ne disposant pas d une PUL de communiquer la liste mise jour des tablissements exp rimentateurs retenus par d partement et de pr ciser le d roulement et le suivi de cette nouvelle phase de l exp rimentation S0 IGAS RAPPORT N RM2012 144P Textes de r f rence article 64 de la loi n 2008 1330 du 17 d cembre 2008 de financement de la s curit sociale pour 2009 articles 80 et 82 de la loi n 2010 1594 du 20 d cembre 2010 de financement de la s curit sociale pour 2011 circulaire DGAS DSS CNSA CNAMTS 2009 340 du 10 novembre 2009 relative a l application de l article 64 de la LESS r int gration des m dicaments dans les dotations soins des EHPAD rapport d valuation de l exp rimentation de r int gration des m dicaments dans les forfaits soins des EHPAD sans PUI tabli par Pierre NAVES et Muriel DAHAN septembre 2010 Annexes bilan financier de l exp rimentation 2010 2011 liste des tablissements exp rimentateurs mise jour novembre 2011 formulaires d enqu te remplir par les EHPAD exp rimentateurs modalit s du suivi d enveloppe I Contexte et bilan de la 1 phase d experimentation de r int gration des medicaments dans les budgets soins des EHPAD L article 64 de la loi de financement de la s curit sociale pour 2009 a pr vu la conduite d experi
103. tir du co t des ordonnances du mois coul les co ts du groupe des exp rimentateurs ont t calcul s a partir des r ponses au questionnaire dans lequel on demandait aux tablissements leurs d penses du mois coul comme le sp cifient tant la circulaire du 16 novembre 2011que la notice d emploi du tableau Excel propos pour les r ponses Si Pon tient compte de la r mun ration du pharmacien r f rent 0 35 euros par jour et par patient le co t des m dicaments est de 4 65 euros par jour par consommant dans le groupe des exp rimentateurs et de 4 87 euros dans chantillon miroir soit des valeurs assez proches Tout se passe comme si hypoth se explicative pour des consommations de m dicaments un peu sup rieures en volume les EHPAD exp rimentateurs avaient pu b n ficier d un effet prix leur permettant d aboutir un co t du m dicament stricto sensu l g rement inf rieur celui constat dans l chantillon miroir Les m mes comparaisons appliqu es aux seuls tablissements sous tarif global des deux chantillons donnent pour les exp rimentateurs une d pense mensuelle de 143 euros par consommant soit 4 77 euros jour et 4 42 pour le co t du m dicament stricto sensu pour 140 euros le mois dans les tablissements de l chantillon miroir soit 4 7 euros par jour La combinaison tarif global int gration des m dicaments dans la dotation globale n est pas sans int r t puisqu elle aboutit
104. ts Une g n ralisation qui comporterait n cessairement un cadrage budg taire plus contraignant que l exp rimentation caract ris e par une grande souplesse de son cadre de financement comporterait des risques plus forts de rationnement ou d viction Une p riode de transition d une ann e semble n cessaire la fois pour permettre aux exp rimentateurs de r orienter leurs choix et leurs organisations et pour conforter et capitaliser les acquis en termes de meilleures pratiques professionnelles Dans un souci de capitalisation et d essaimage de bonnes pratiques on pourrait envisager la mise en place sous certaines conditions d efficience d une formule optionnelle de tarif global incluant les m dicaments n gocier dans le cadre des conventions tripartites ou de leurs avenants A l annonce de la fin de cette exp rimentation devrait pouvoir correspondre dans les meilleurs d lais la publication d un plan d action pour une meilleure maitrise du risque m dicament autour de quelques axes renforcer les actions de gestion du risque et organiser une task force pour l animation des milieux professionnels et l appui aux tablissements imposer la g n ralisation des livrets th rapeutiques et renforcer la position du m decin coordonnateur par rapport aux prescriptions hors liste pr f rentielle de m dicaments et sa collaboration avec le pharmacien r f rent rechercher une contractualisa
105. ts inscrits et peut induire des biais de prescriptions en faveur des m dicaments inscrits Elle ne comporte pas de r ponse aux risques plus diffus d aggravation des co ts en fonction de l volution de la population accueillie qui dans certains tablissements peut en trois ans alourdir consid rablement la charge m dicamenteuse globale Enfin hors g n ralisation de l int gration du m dicament c est un outil lourd pour une cible restreinte La piste explorer pourrait alors tre de d terminer des seuils de d clenchement d un dialogue budg taire visant une r allocation de cr dits en fonction d indicateurs tenant au poids de m dicaments ou de th rapies co teuses nombre de patients ayant un traitement sup rieur un certain seul financier et ou l volution du co t moyen de l ordonnance ou du co t par patient des m dicaments Dans l enqu te DSS sur le groupe des exp rimentateurs 80 des EHPAD ont eu au cours du dernier mois une d pense moyenne par patient comprise entre 100 et 200 euros 166 r ponses A une question ouverte sur les m dicaments jug s on reux 50 des r pondants d clarent n avoir eu aucune d pense on reuse 50 ont estim en avoir eue 158 r pondants au total Pour ces derniers la moyenne des d penses rapport e au nombre de patients dont le traitement est jug on reux est de 195 euros soit 19 de plus qu un co t moyen tous patients estim a 164 euros Bien en
106. u prodiguer des conseils et informations pour l quipe soignante et a l attention des patients auxquels il convient de conserver autant que possible leur autonomie IGAS RAPPORT N RM2012 144P 135 Article 6 Le ou les pharmaciens signataires de la pr sente convention s engagent privil gier l utilisation d un logiciel d aide la dispensation l officine compatible avec le ou les logiciels utilis s dans l tablissement avec lequel ils ont pass convention veiller la s curisation de la transmission des informations Article 7 Le ou les pharmaciens signataires de la pr sente convention tiennent conform ment aux articles R 161 58 1 du code de la s curit sociale et suivants le Dossier Pharmaceutique de chaque patient ayant consenti sa cr ation Ce dossier pharmaceutique permet en outre de lutter contre la iatrog nie Article 8 Dans le cadre de la bonne adaptation du co t des produits d livr s le pharmacien signataire de la pr sente convention s engage promouvoir l utilisation des m dicaments g n riques tablir un bilan d activit de dispensation adress au m decin coordonnateur au pharmacien r f rent et au repr sentant l gal de l tablissement sur la base des donn es de consommation en m dicaments des patients Ce bilan est annuel et doit permettre d avoir une vision de la consommation m dicamenteuse par produit ou par classe ainsi que de son v
107. uences que cela pourrait avoir en mati re d acc s aux soins de premier recours Vous remerciant d s pr sent de l accueil que vous voudrez bien r server nos observations Croyez Monsieur en l expression de toute notre consid ration Claude BAROUKH Secr taire g n ral 47 oi n 2008 1330 du 17 d cembre 2008 IGAS RAPPORT N RM2012 144P 197 Annexe 12 Contribution de UNPF UNION NATIONALE DES PHARMACIES DE FRANCE 57 RUE SPONTINI 75116 PARIS TEL 0153656171 FAX 01 47 0470 15 Paris le 8 octobre 2012 Evaluation de l exp rimentation d une int gration des m dicaments dans les forfaits de soins des Etablissements d Hebergement des Personnes Ag es D pendantes EHPAD L Union remercie M Michel THIERRY pour son travail fructueux qui a conduit des constatations ind niables sur la gestion des m dicaments en EHPAD notamment en mati re de Pr parations des Doses Administrer PDA et de coop ration entre professionnels de sant L experimentation men e sur une courte p riode de six mois et sur un panel d EHPAD non repr sentatif de 40 80 lits pr sente des r sultats peu concluants sur l int r t d une int gration des m dicaments dans les forfaits de soins des EHPAD Le risque de rationnement en m dicaments ne s est pas concr tis car il n a pu tre valu du fait notamment de la faible quantit des exp rimentateurs de l absence d pid mie de grippe cette ann
108. utorisations administratives n cessaires double autorisation GCSMS et PUT sont en cours Dans le meilleur des cas le projet ne sera op rationnel que fin 2012 ou d but 2013 compte tenu des travaux r aliser Un protocole sp cifique de suivi et d valuation de cette innovation est pr vu qui permettra de mieux appr cier les conditions de faisabilit et de succ s d une PUI port e par un GCSMS 1 4 Des resultats peu probants en matiere de maitrise des co ts 1 4 1 Pr sentation des enqu tes La circulaire du 16 novembre 2011 lan ant une seconde phase de l exp rimentation vise organiser une comparaison entre des donn es de prescriptions traitements en vigueur un jour j collect es par questionnaire aupr s des tablissements exp rimentateurs et des donn es aussi comparables que possible obtenues par requ tage automatique aupr s d un chantillon miroir d tablissements non exp rimentateurs sans PUI chantillon miroir et enqu te r aliser par la CNAMTS Elle y ajoute un focus sur des tablissements avec PUI qu on pr sentera plus loin d marche int ressante mais qui n est pas de m me ordre en termes comparatifs puisque les EHPAD avec PUI sont g n ralement de plus gros tablissements avec des caract ristiques diff rentes des deux chantillons pr cit s Les enqu tes quantitatives r alis es pendant la premi re phase n avaient pas abouti ou n avaient produit que des r sultats inexpl
109. ux d analyse des prescriptions soit pr s de 20 000 feuilles de prescriptions attendues chacune des trois dates ont fait l objet d un traitement par un prestataire externe recrut par la CNSA Cependant leur exploitation n a pas permis une analyse sur le fond compte tenu de l h t rog n it et du caract re tr s incomplet des informations transmises par les EHPAD exp rimentateurs En effet ce sont respectivement seulement 78 95 et 26 EHPAD qui ont retransmis leurs donn es chacune des trois dates et seulement 15 tablissements qui ont communiqu des donn es fiables sur les trois p riodes gt une remont e de donn es quantitatives tableaux de suivi des consommations volume de m dicaments prescrits via un syst me automatis propos par les syndicats de pharmaciens Afin de mener cette exp rimentation les bases de l ONDAM m dico social et de l OGD personnes g es 2010 et 2011 ont t abond es de 47ME par transfert de l enveloppe soins de ville dont IGAS RAPPORT N RM2012 144P gt 26 5ME ont t notifi s au ARS lors de la notification du 5 mai 2011 correspondant 9 mois d experimentation gt 96M ont t notifi s aux ARS le 19 septembre 2011 correspondant aux 3 mois compl mentaires 8 8M et aux cr dits suppl mentaires 0 77M accord s aux tablissements au titre de la clause de sauvegarde conform ment aux instructions de la circulaire DGAS DSS CNSA du 10 novembre 2009
110. vec PUI 135 L analyse des co ts fait sans surprise appara tre des co ts tr s inf rieurs dans les tablissements avec PUI avec un co t de 2 3 euros par jour et par r sident 19 pi gt Re f Il s agit bien du GMP qui n est pas n cessairement corr l au volume des consommations de m dicaments IGAS RAPPORT N RM2012 144P 25 136 A ce co t il conviendrait d ajouter les charges de fonctionnement y compris amortissement de la PUI estim s en 2005 1 07 euros par jour et par r sident conclusions du groupe de travail sur la prise en charge des m dicaments dans les maisons de retraite m dicalis es mars 2005 Pierre DELOMENIE Marie FONTANEL LASALLE IGAS et plus vraisemblablement aujourd hui de l ordre de 1 5 a 1 7 euros pour une desserte moyenne de 300 r sidents Une tude plus r cente command e un prestataire de services fait appara tre pour un groupe beaucoup plus large un co t moyen de 1 77 euros par journ e r sident s ajoutant un co t moyen du m dicament de 2 27 euros 137 Les responsables de PUI qui ont par ailleurs r pondu cette enqu te se sont fix s comme crit re du produit on reux un co t de l unit distribu e sup rieur 2 euros ce qui aboutit une estimation de 17 des patients de l chantillon ayant re u un traitement on reux 138 L enqu te apporte donc la confirmation d un effet prix important dans les PUI C est un argument de poids

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