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Stéphanie ABRAHAM Promotion 2006/2008

1. clermontois et ne refl te qu une population restreinte Je me suis pr sent e aupr s de chaque terrain d enqu te mais n ai pu expliquer directement ma d marche chaque soignant interrog Le protocole de prises de temp rature a pu d courager certains professionnels compte tenu des contraintes mat rielles et du minimum d implication qu il n cessitait A cette poque de l ann e les IADE sont sollicit s pour diff rents travaux de recherche Ceci a certainement contribu au manque de motivation pour remplir le questionnaire que je leur ai adress 6 M thode d analyse des donn es J ai opt tout d abord pour la construction d une courbe de temp rature moyenne partir des grilles d observation effectu es sur le terrain Cette courbe repr sente l volution thermique des patients subissant une intervention chirurgicale programm e et r gl e sup rieure 2 heures sous anesth sie g n rale Pai ensuite d cid d analyser les r ponses au questionnaire sous forme de diagrammes essentiellement en traitant chaque question de mani re individuelle ou regroup e afin de recueillir les grandes lignes qui se d gageaient de l ensemble 27 II RESULTATS DE L ENQUETE 1 PREMIERE PARTIE identification de la population enquetee IADE enqu t s M BLOC PLURIDISCIPLINAIRE BLOC SPECIALISE Sur les 30 IADE enqu t s 19 travaillent dans un bloc op ratoire pl
2. de l hypothermie perop ratoire St phanie ABRAHAM Promotion 2006 2008 Ecole d infirmiers anesth sistes C H U Clermont Ferrand L IADE ET LA PREVENTION DE L HYPOTHERME PEROPERATOIRE St phanie ABRAHAM Promotion 2006 2008 Ecole d infirmiers anesth sistes C H U Clermont Ferrand L IADE ET LA PREVENTION DE L HYPOTHERME PEROPERATOIRE Directeur de m moire Mr Alain Sifreu Cadre de sant infirmier anesth siste H pital Gabriel Montpied Clermont Ferrand Guidant Mme Corinne Marot Infirmi re anesth siste dipl m e d tat H pital Gabriel Montpied Clermont Ferrand St phanie ABRAHAM Promotion 2006 2008 Ecole d infirmiers anesth sistes C H U Clermont Ferrand REMERCIEMENTS Je tiens remercier toutes les personnes qui m ont soutenue et encourag e durant l laboration de ce travail et plus largement durant toute la dur e de ma formation Merci aux IADE qui ont bien voulu r pondre mon enqu te pour leur collaboration et leur implication dans mes recherches Merci l ensemble des professionnels d anesth sie du CHU de Clermont Ferrand pour la qualit de leurs enseignements et de leur encadrement pour leur disponibilit et leur g n rosit durant ces deux ann es de formation Note aux lecteurs Les m moires des tudiants de l cole d infirmiers anesth sistes du CHU de Clermont Ferrand sont des travaux r alis s au cours de la deuxi me ann e de formatio
3. Pour certains le frisson thermor gulateur est responsable d une augmentation de 135 486 de la consommation en oxyg ne YO par rapport des patients non frissonnants Cette VO d augmentation de la accompagne d une augmentation du d bit cardiaque d une baisse de la ro d une l vation de la pression art rielle systolique ainsi que des taux circulants de nor pin phrine et pin phrine 16 Chez le sujet sain il n existe aucune relation entre la VC et la PaO ce qui est en faveur d une bonne adaptation de la ventilation la demande m tabolique 17 En revanche lorsque la r serve ventilatoire est diminu e ou que le shunt intrapulmonaire est augment en p riode postop ratoire le frisson s accompagne d hypox mie 17 Chez des patients g s ou en cas d impr gnation morphinique persistante deux facteurs qui influent sur la r ponse thermor gulatrice et le seuil de d clenchement du frisson 18 19 l augmentation de VO est plus limit e 30 20 L hypothermie provoque une hypoventilation alv olaire d importance variable La diminution de la ventilation minute par baisse du volume courant VT et de la fr quence respiratoire ne concernerait que des hypothermies marqu es lt 31 C Ainsi chez deux groupes de chiens l un en hypothermie marqu e l autre en normothermie endormis concentrations quiactives d halothane l hypoventilation alv olaire est plus marqu e en hypothermie 21
4. l aide de couverture m tallique RADIATION CONVECTION EVAPORATION be CONDUCTION Les pertes par radiation repr sentent 60 des pertes thermiques totales Radiation et convection repr sentent ainsi environ 80 des pertes thermiques totales 4 Etiologies de l hypothermie au bloc op ratoire Multiples facteurs concourent l amplification des ph nom nes de thermolyse perop ratoire Facteurs li s l environnement le bloc op ratoire 2 Temp rature de la salle d intervention entre 18 et 24 C parfois moins On constate sur le terrain une variation importante des temp ratures de salle en fonction priori des habitudes de chaque quipe Je n ai trouv dans mes recherches aucune r gle ou recommandation s int ressant des seuils de temp rature de salle respecter s Conditionnement de l air Climatisation hydrom trie ventilation et renouvellement de Pair pr sence d un flux laminaire majorent les pertes par convection au niveau des surfaces cutan es non recouvertes 2 Le mat riel m dical au contact du patient comme la table d op ration et les appuis m talliques les g loses prot geant les points d appui s av re tre une autre source de refroidissement cutan du patient par conduction L anesth sie g n rale Pharmacologie anesth sique Quasiment tous les agents anesth siques d priment les m canismes physiologique
5. m dico social ou social Article R 4312 22 L infirmier ou l infirmi re auquel une autorit qualifi e fait appel soit pour collaborer un dispositif de secours mis en place pour r pondre une situation d urgence soit en cas de sinistre ou de calamit doit r pondre cet appel et apporter son concours Article R 4312 23 L infirmier ou l infirmi re peut exercer sa profession dans un local am nag par une entreprise ou un tablissement pour les soins dispens s son personnel Article R 4312 24 Dans le cas o il est interrog l occasion d une proc dure disciplinaire l infirmier ou l infirmi re est tenu dans la mesure compatible avec le respect du secret professionnel de r v ler les faits utiles l instruction parvenus sa connaissance SOUS SECTION 2 DEVOIRS ENVERS LES PATIENTS Article R 4312 25 L infirmier ou l infirmi re doit dispenser ses soins toute personne avec la m me conscience quels que soient les sentiments qu il peut prouver son gard et quels que soient l origine de cette personne son sexe son ge son appartenance ou non appartenance une ethnie une nation ou une religion d termin e ses moeurs sa situation de famille sa maladie ou son handicap et sa r putation Article R 4312 26 L infirmier ou l infirmi re agit en toute circonstance dans l int r t du patient 59 Article R 4312 27 Lorsqu il participe des recherches biom dicales l infirmier ou l i
6. quipement en mat riel de surveillance de la temp rature perop ratoire sondes thermiques usage unique reli es au scope par un c ble sp cifique a grandement particip cette am lioration puisqu il a rendu le d pistage d un trouble thermique plus syst matique en pratique quotidienne Question N 11 MOYENS POUVANT CONTRIBUER A OPTIMISER LA PREVENTION DE LA THERMOLYSE PERIOPERATOIRE RECHAUFFER LES PATIENTS EN PERIODE PREOPERATOIRE TEMPERATURE DE SALLE gt 21 C PLUS DE MATERIEL SPECIFIQUE DISPONIBLE E BLOC SPECIALISE W BLOC PLURIDISCIPLINAIRE Equiper les salles de plus de mat riel de r chauffement air puls est la solution la plus souvent voqu e par les personnes sollicit es Le r chauffement pr op ratoire pourrait s av rer tre une alternative int ressante surtout pour les interventions chirurgicales inf rieures une heure Les temp ratures de salle d op ration tant plus temp r es dans les blocs sp cialis s enqu t s il ressort logiquement que ce sont les IADE de blocs pluridisciplinaires qui sollicitent majoritairement des conditions thermiques plus appropri es pour limiter les pertes caloriques du patient op r 36 Parmi les propositions voqu es par les IADE qui rejoignent mes id es personnelles pour am liorer la pr vention de l hypothermie perop ratoire citons Mettre la disposition des soignants plus de mat riels de r chauffement effi
7. risque les m thodes actuelles de pr vention domin es par le r chauffement actif de la peau au contact de l air ambiant permettent d emp cher des hypothermies marqu es C est la raison pour laquelle nous n envisagerons ici qu essentiellement les cons quences de l hypothermie mod r e 42 En dehors de situations chirurgicales particuli res pour la majorit des actes chirurgicaux l hypothermie est un ph nom ne non d sir insidieux potentiellement ou effectivement d l t re Sa morbidit prouv e ou potentielle s exprime en p riode postop ratoire soit au r veil frisson interf rences pharmacocin tiques isch mie myocardique hypox mie soit en p riode postop ratoire saignement infection Nous envisagerons d abord ces effets post op ratoires ind sirables avant de discuter la place possible de l hypothermie volontaire dans des situations particuli res isch mie c r brale chirurgie cardiaque CONS QUENCES POSTOP RATOIRES IND SIRABLES OU MORBIDES Hypothermie et r veil de l anesth sie La disparition des effets r siduels de l anesth sie s accompagne d une remont e parall le du seuil inf rieur de d clenchement des m canismes de lutte contre le froid qui se rapproche du seuil physiologique de 36 6 C de temp rature corporelle moyenne 4 5 En cas d hypothermie persistante on observe alors les m canismes de protection vasoconstriction frissons Frisson Caract ristiques Par
8. Recherche dans le domaine des soins infirmiers et participation des actions de recherche pluridisciplinaire Il participe galement des actions de secours de m decine de catastrophe et d aide humanitaire ainsi qu toute action coordonn e des professions de sant et des professions sociales conduisant une prise en charge globale des personnes leoc SECTION 3 DIPLOMES DE SPECIALITE loo PARAGRAPHE 2 DIPLOME D ETAT D INFIRMIER ANESTHESISTE Article D 4311 45 Le dipl me d Etat d infirmier anesth siste est d livr par le pr fet de r gion aux personnes titulaires du dipl me d Etat d infirmier ou d infirmi re ou d un autre titre permettant l exercice de cette profession ou aux personnes titulaires du dipl me d Etat de sage femme ou d un autre titre permettant l exercice de cette profession qui apr s r ussite des preuves d admission ont suivi un enseignement agr par la m me autorit et satisfait avec succ s aux preuves contr lant cet enseignement Article D 4311 46 Les infirmiers et infirmi res titulaires du certificat d aptitude aux fonctions d aide anesth siste cr par le d cret du 9 avril 1960 ou titulaires du dipl me d Etat d infirmier anesth siste peuvent faire usage du titre d infirmier anesth siste dipl m d Etat l exclusion de toute autre appellation 56 Article D 4311 47 La dur e des tudes pr paratoires la d livrance du dipl me d Etat d infirmier anesth siste est de
9. centrale 31 L implication clinique est double d une part il existe un risque de curarisation r siduelle au r veil d autre part pour am liorer la fiabilit du monitorage il faut r chauffer soit le corps entier soit le site de mesure pour obtenir une temp rature sup rieure 35 35 5 C 31 Concernant les narcotiques IV seul le propofol a fait l objet d une tude pharmococin tique Deux minutes apr s l injection les concentrations plasmatiques sont augment es de 24 chez des patients maintenus 34 C par rapport ceux maintenus 37 C Ni le volume de distribution ni le d bit sanguin h patique ne sont diff rents entre les deux groupes Cet effet r sulte d une diminution de la clairance intercompartimentale dans un mod le trois compartiments 30 Afin de diminuer les effets secondaires du propofol hypotension art rielle chez le patient hypotherme la posologie devra donc tre diminu e L augmentation de puissance des hypnotiques et le ralentissement du m tabolisme des drogues expliquent qu une hypothermie perop ratoire mod r e retarde la sortie de salle de surveillance postinterventionnelle SSPT Ainsi en chirurgie digestive une temp rature de 34 8 C en fin d intervention prolonge le r veil de 40 min lorsque la temp rature n est pas prise en compte dans les crit res de sortie du r veil Lorsque la normothermie est int gr e comme crit re de sortie la dur e de s jour en SSPI augmente de 9
10. deux ann es Sont fix s par arr t du ministre charg de la sant 1 Les conditions d autorisation et de fonctionnement des instituts de formation 2 Les conditions d admission des tudiants 3 Le programme et l organisation des tudes 4 Les modalit s d attribution des dispenses d tudes 5 Les conditions de d livrance du dipl me Article D 4311 48 La nomination des directeurs et directeurs scientifiques des instituts de formation dispensant cet enseignement est subordonn leur agr ment par le pr fet de r gion Celui ci consulte au pr alable la commission des infirmiers et infirmi res du Conseil sup rieur des professions param dicales pour les directeurs CHAPITRE II REGLES PROFESSIONNELLES SECTION 1 DISPOSITIONS COMMUNES A TOUS LES MODES D EXERCICE SOUS SECTION 1 DEVOIRS GENERAUX Article R 4312 1 Les dispositions du pr sent chapitre s imposent toute personne exer ant la profession d infirmier ou d infirmi re telle qu elle est d finie l article L 4311 1 et quel que soit le mode d exercice de cette profession Article R 4312 2 L infirmier ou l infirmi re exerce sa profession dans le respect de la vie et de la personne humaine Il respecte la dignit et l intimit du patient et de la famille Article R 4312 3 L infirmier ou l infirmi re n accomplit que les actes professionnels qui rel vent de sa comp tence en vertu des dispositions de la section I du chapitre Ier du pr sen
11. dysr gulation thermique perop ratoire ont t d montr s et l importance de chacun valu e Parall lement la plupart des effets ind sirables li s la survenue d une hypothermie perop ratoire ont t mis en vidence Dans le m me temps des moyens physiques ont t con us et permettent de lutter efficacement contre cette hypothermie dans la plupart des situations La convection d air chaud est le moyen de r chauffement le plus efficace aujourd hui Ainsi le maintien d une normothermie p riop ratoire devrait tre une pr rogative de l anesth sie au m me titre qu une oxyg nation tissulaire optimale ou le maintien d une stabilit h modynamique La pr vention de l installation d une hypothermie perop ratoire et la surveillance thermique paraissent relever des comp tences de l IADE et de l quipe anesth siste en g n ral Les mesures utilis es concr tement d pendent parfois d une prescription m dicale ou d un protocole crit mais sont la plupart du temps tributaires des volont s de chaque soignant et du mat riel mis leur disposition Il semble qu une plus grande accessibilit aux moyens de surveillance de la temp rature perop ratoire et aux syst mes de r chauffement air puls ces derni res ann es ait contribu une am lioration de cette pr vention Mais certaines contraintes freinent encore l usage syst matique pour chaque patient de ces co
12. le pass certaines discussions ont eu lieu quant la nature thermor gulatrice du tremblement observ au r veil Les auteurs ont initialement attribu ces mouvements involontaires soit une d sinhibition d un r flexe spinal 6 soit la douleur postop ratoire soit la lib ration de substances pyrog nes soit une diminution de l activit sympathique 7 soit des contractions toniques induites par un halog n 8 et non une r ponse thermor gulatrice Il devient alors difficile devant un tremblement d identifier un frisson Ce probl me a t d membr par 2 tudes 7 9 Sessler et al ont d termin partir d une tude clinique et lectromyographique chez des volontaires sains des crit res permettant de distinguer un frisson thermor gulateur d un autre tremblement non thermor gulateur Selon ces auteurs le frisson se caract rise comme un tremblement survenant exclusivement au cours d un stress hypothermique s accompagnant d une vasoconstriction cutan e et de signes lectromyographiques sp cifiques qui sont de deux types une contraction tonique waxing 43 and waning 7 9 dont l analyse spectrale retrouve un rythme ondulatoire de 4 8 cycles par minute et des clonus avec mouvements de flexion de 5 7 Hz qui apparaissent chez le patient hypotherme et qui r sulteraient d une modification du frisson thermor gulateur par les substances anesth siques Le seuil de d clenchement
13. les limites de la qualification reconnue ces derniers du fait de leur formation Cette collaboration peut s inscrire dans le cadre des protocoles de soins infirmiers mentionn s l article R 4311 3 Article R 4311 5 Dans le cadre de son r le propre l nfirmier ou l infirmi re accomplit les actes ou dispense les soins suivants visant identifier les risques et assurer le confort et la s curit de la personne et de son environnement et comprenant son information et celle de son entourage 1 Soins et proc d s visant assurer l hygi ne de la personne et de son environnement 2 Surveillance de l hygi ne et de l quilibre alimentaire 3 D pistage et valuation des risques de maltraitance 4 Aide la prise des m dicaments pr sent s sous forme non injectable 5 V rification de leur prise 6 Surveillance de leurs effets et ducation du patient 7 Administration de l alimentation par sonde gastrique sous r serve des dispositions pr vues l article R 4311 7 et changement de sonde d alimentation gastrique 8 Soins et surveillance de patients en assistance nutritive ent rale ou parent rale 9 Surveillance de l limination intestinale et urinaire et changement de sondes v sicales 10 Soins et surveillance des patients sous dialyse r nale ou p riton ale 11 Soins et surveillance des patients plac s en milieu st rile 12 Installation du patient dans une position en rapport av
14. leur mise en place Certains gestes requi rent une antisepsie cutan e plus ou moins tendue avec des liquides froids La chirurgie 2 Le badigeonnage cutan avec des solut s antiseptiques froids refroidit la p riph rie d autant plus si celui ci est tendu Notons que le temps d installation chirurgicale et de pr paration du champ op ratoire peut s av rer long temps pendant lequel le patient est souvent enti rement nu sur la table parfois de fa on syst matique alors que la chirurgie ou le conditionnement ne le n cessitent pas forc ment 2 La dur e d intervention le type de chirurgie et d incision sont des facteurs majeurs dans l aggravation des pertes thermiques de m me que le d labrement tissulaire et les pertes sanguines associ s cette chirurgie Le patient Il est connu que les personnes aux ges extr mes de la vie sont plus fragiles face aux pertes thermiques Je ne traiterai pas ici de la sp cificit p diatrique pour laquelle les soignants semblent tous tr s sensibilis s la pr vention de l hypothermie au bloc op ratoire Les services assurant des interventions p diatriques sont g n ralement quip s de mat riels de r chauffement modernes et efficaces D autres facteurs li s aux ant c dents du patient sont prendre en compte quant aux risques major s de l installation d une hypothermie patient d nutri immunod prim De m me le terrai
15. mie ac ton mie 40 Entretien d accueil privil giant l coute de la personne avec orientation si n cessaire 41 Aide et soutien psychologique 42 Observation et surveillance des troubles du comportement Article R 4311 6 Dans le domaine de la sant mentale outre les actes et soins mentionn s l article R 4311 5 l infirmier ou l infirmi re accomplit les actes et soins suivants 1 Entretien d accueil du patient et de son entourage 2 Activit s vis e socioth rapeutique individuelle ou de groupe 3 Surveillance des personnes en chambre d isolement 4 Surveillance et valuation des engagements th rapeutiques qui associent le m decin l infirmier ou l infirmi re et le patient Article R 4311 7 L infirmier ou l infirmi re est habilit pratiquer les actes suivants soit en application d une prescription m dicale qui sauf urgence est crite qualitative et quantitative dat e et sign e soit en application d un protocole crit qualitatif et quantitatif pr alablement tabli dat et sign par un m decin 1 Scarifications injections et perfusions autres que celles mentionn es au deuxi me alin a de l article R 4311 9 instillations et pulv risations 2 Scarifications et injections destin es aux vaccinations ou aux tests tuberculiniques 3 Mise en place et ablation d un cath ter court ou d une aiguille pour perfusion dans une veine superficielle des membres ou dans une ve
16. op ratoire est connu pour tre un univers hostile et froid aux yeux du grand public Tout concoure augmenter le stress physiologique d l intervention et l anesth sie g n rale et la d charge adr nergique qu il induit Les bruits le personnel masqu les locaux aseptis s le froid majorent le sentiment de peur et d inconfort psychologique Pour des raisons videntes toutes ces agressions devraient tre contrast es par un accueil optimal de la part de l quipe anesth sique et chirurgicale 13 A mon sens la notion d accueil int gre une attitude chaleureuse de la part des soignants tant sur le plan physique que psychologique En effet dans un premier temps couvrir le patient d un drap chaud ou d un syst me de r chauffement d s son arriv e au bloc lui procure une sensation de chaleur physique appr ci e la plupart du temps En parall le des mots rassurants et une attitude empathique de la part des soignants apportent une sensation de chaleur humaine et de confort psychologique essentiels pour le patient 2 En perop ratoire Les cons quences d une hypothermie mod r e sont peu g nantes en perop ratoire et parfois m me favorables L hypothermie contr l e peut s av rer b n fique par ses propri t s protectrices c r brales et myocardiques Elle est parfois recherch e en chirurgie neurologique cardiaque ou carotidienne Les cons que
17. ou 150 u g et la dexmetomidine dont l affinit pour les r cepteurs 2 est dix fois plus importante permettent de diminuer l incidence du frisson thermor gulateur en diminuant son seuil de d clenchement Certaines tudes ont montr que l administration de clonidine l induction permettait de diminuer l incidence du frisson ainsi que la sensation subjective de froid per ue par le patient 16 43 44 45 De plus en diminuant le tonus adr nergique elle trouve logiquement sa place dans le traitement de l tat d hyperadr nergie du r veil et la pr vention de l isch mie myocardique Le doxapram m me petite dose 0 18 mg kg analeptique du syst me nerveux central 37 et la k tans rine ont aussi t utilis s avec succ s dans le traitement du frisson postop ratoire Hypothermie et autres l ments de morbidit postop ratoire Hypothermie coagulation et saignement p riop ratoire Les tudes in vitro sur la coagulation montrent que l hypothermie lt 34 C alt re la fois l h mostase primaire en modifiant la fonction plaquettaire 46 et l h mostase tertiaire en diminuant l activit globale des facteurs de coagulation avec allongement des temps de 48 thromboplastine et prothrombine 46 47 L atteinte de la fonction plaquettaire se fait plusieurs niveaux diminution de la lib ration de thromboxane A2 internalisation de la glycoprot ine Ib IX et expression membranaire de la prot
18. rature ambiante et la temp rature du drap n est pas maitris e draps parfois juste ti des et inefficaces ou trop chauds avec risque de br lure cutan e Le matelas chauffant Il est peu efficace pour pr venir l hypothermie et son emploi n est pas sans risques pour le patient risque de br lure cutan e notamment aux points d appuis Leur utilisation devrait tre abandonn e aujourd hui au profit des couvertures chauffantes La lampe radiante Mat riel disponible en p diatrie essentiellement sinon utilis majoritairement en p riode de r veil C est un moyen encombrant mais efficace en terme de r chauffement cutan Il doit tre dot de s curit s fiables pour viter le risque de br lure t moin de distance entre la lampe et le patient thermostat pr cis 19 Le r chauffement cutan actif La peau est le principal changeur thermique avec l environnement C est la principale source de pertes caloriques per op ratoires En pratique nous disposons aujourd hui de deux moyens pour r aliser un transfert de chaleur la convection forc e d air chaud type Bair Hugger ou Warm Touch et la couverture chauffante obsol te l heure actuelle Notons qu il existe des couvertures lectriques homologu es plus faciles d entretien et moins ch res d utilisation utilis es en r animation LA CONVECTION FORCEE D AIR CHAUD Principe de fonctionnement
19. 0 min Ceci est un facteur d augmentation des co ts Les d terminants ind pendants d une prolongation de s jour en SSPI apr s chirurgie digestive estomac c lon sont la temp rature de fin d intervention et l ge lev des patients 32 46 Frisson hypothermie et isch mie myocardique L hypothermie mod r e est responsable d arythmies cardiaques d une augmentation des r sistances vasculaires syst miques et d une d viation de la courbe de Barcroft vers la gauche entra nant une diminution de la lib ration p riph rique de l O 33 De plus comme voqu pr c demment le r veil peut s accompagner d une augmentation de la consommation en O2 major e par le frisson thermor gulateur 34 D s lors le d s quilibre de la balance myocardique en O2 pourrait expliquer la survenue plus fr quente d isch mie myocardique postop ratoire ou troubles du rythme ventriculaire en cas d hypothermie persistante 24 En fait le frisson du r veil n explique pas l ensemble de la morbidit cardiovasculaire li e l hypothermie de fin d intervention 24 35 36 Chez 300 patients de chirurgie vasculaire la survenue perop ratoire d isch mie myocardique et d pisodes de tachycardie ventriculaire n est pas li e au niveau de temp rature centrale 34 35 Leur incidence est la m me en normothermie 36 7 C et en hypothermie 35 4 C En revanche en postop ratoire ces v nements sont plus fr quents en cas d hypothermie Le fr
20. ADE interrog s 33 Question n 8 CRIT RES D UTILISATION DE RECHAUFFEMENT A AIR PULSE ANTECEDANTS DU PATIENT SAIGNEMENT IMPORTANT CNRC CNE _ 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 TYPE DE CHIRURGIE M BLOC SPECIALISE W BLOC PLURIDISCIPLINAIRE CRIT RES D UTILISATION DE RECHAUFFEMENT DES PERFUSIONS DEBIT DE PERFUSION IMPORTANT TRANSFUSION SANGUINE LONGUEUR D INTERVENTION TYPE DE CHIRURGIE 0 2 4 6 8 10 12 E BLOC SPECIALISE W BLOC PLURIDISCIPLINAIRE Les crit res d utilisation de mesures de r chauffement s accordent avec les donn es th oriques tudi es en premi re partie Les facteurs de risque de l installation d une dette thermique perop ratoire sont connus et pris en compte par les IADE 34 Question n 9 SATISFACTION DES IADE CONCERNANT LA PRISE EN CHARGE THERMIQUE DES PATIENTS AU QUOTIDIEN 4 6 8 10 12 E BLOCSPECIALISE W BLOC PLURIDISCIPLINAIRE Les IADE exer ant en bloc multidisciplinaire sont moins satisfaits des mesures de pr vention de l hypothermie mises en uvre que ceux des blocs sp cialis s Question n 10 AMELIORATION OBSERVEE DANS LA PRISE EN CHARGE THERMIQUE DES PATIENTS E OUI li NON La disponibilit relativement r cente des appareils de r chauffement air puls dans les blocs op ratoires a r ellement contribu am liorer la pr vention de l hypothermie perop ratoire et ses complications 35 De m me l
21. IE questionnaire Question n 1 et 2 Rapport entre le nombre de salles d intervention et nombre d appareils de r chauffement air puls disponibles dans la structure d exercice E NOMBRE DE SALLES D OPERATION bi NOMBRE DE MOTEURS BLOC PLURIDISCIPLINAIRE BLOC SPECIALISE On peut constater que les structures sp cialis es interrog es semblent mieux quip es en appareils de r chauffement air puls Ceci peut s expliquer par le fait qu elles contiennent significativement moins de salles d intervention Questions n 3 4 5 MOYENS DE RECHAUFFEMENT SYSTEMATIQUEMENT DISPONIBLES DANS CHAQUE SALLE D INTERVENTION GELATINES CHAUFFEES RECHAUFFEUR DE PERFUSION RECHAUFFEMENT A AIR PULSE DRAP CHAUD 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 E BLOC SPECIALISE W BLOC PLURIDISCIPLINAIRE 31 Le drap chaud est largement disponible au niveau de tous les sites d anesth sie enqu t s En revanche le r chauffement air puls n est accessible syst matiquement dans chaque salle d intervention uniquement dans les structures sp cialis es Dans ces tablissements toutes les salles sont galement quip es de r chauffeurs de perfusion Deux personnes ont voqu les g latines chauff es dont je n ai pas l exp rience Question n 6 MOYEN DE RECHAUFFEMENT LE PLUS EFFICACE SELON LES IADE INTERROGES RECHAUFFEUR DE PERFUSION OOO 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 E BLOC S
22. PECIALISE W BLOC PLURIDISCIPLINAIRE Tous s accordent dire que c est le r chauffement air puls qui donne le plus d efficacit Nombreux IADE ont cit en mesure adjuvante le r chauffeur de perfusions 32 Question n 7 LIMITES A L UTILISATION SYSTEMATIQUE DU RECHAUFFEMENT A AIR PULSE INTERVENTION lt 1H MATERIELINADAPTE A LA CHIRURGIE SOUCI D ECONOMIE SOIN NON PRIORITAIRE MANQUE DE TEMPS SURCHARGE DE TRAVAIL MANQUE DE MATERIEL M BLOC SPECIALISE BLOC PLURIDISCIPLINAIRE Le manque de mat riel est cit logiquement et en majorit par les personnes exer ant dans les structures les moins bien quip es en mat riel de r chauffement actif La moiti des IADE enqu t s voque une inadaptation du mat riel disponible certains types de chirurgie ou de positions op ratoires notamment les couvertures usage unique des appareils Warm touch La raison du co t des consommables est cit e par une personne sur deux travaillant au sein d un bloc sp cialis et par une personne sur trois concernant les blocs pluridisciplinaires Le soin non prioritaire ou la surcharge de travail ne constituent pas des freins notables au r chauffement des patients Le manque de connaissances th oriques sur la physiopathologie de l installation d une hypothermie perop ratoire ou pratiques concernant l utilisation du mat riel de r chauffement ne sont jamais voqu s par les I
23. Pour des hypothermies moindres 32 36 C la d pression ventilatoire est moindre le VT reste stable mais la commande ventilatoire reste d prim e car le d bit inspiratoire moyen augmente VT TI De plus l hypothermie marqu e lt 31 C alt re aussi la r ponse ventilatoire l hypoxie et l hypercapnie 22 23 Finalement chez un patient encore hypotherme au r veil deux facteurs peuvent majorer l hypoventilation alv olaire habituelle augmentation de la demande m tabolique par le frisson et d pression de la commande ventilatoire par l hypothermie mod r e Ceci ind pendamment de l interf rence cin tique entre hypothermie et limination des produits de l anesth sie 24 Cons quences de l hypothermie sur la pharmacocin tique des produits d anesth sie La pharmacocin tique de toutes les substances utilis es en anesth sie est modifi e par l hypothermie Ainsi la CAM des halog n s est diminu e par l hypothermie de 5 C ce qui peut entra ner un retard de r veil 25 De plus tous les halog n s modifient le seuil de vasoconstriction et cela de mani re inversement proportionnelle leur concentration Par exemple l isoflurane diminue le seuil de vasoconstriction de 3 C par volume d isoflurane t l expiratoire 26 Ainsi les patients soumis de fortes concentrations d halog n s auront une susceptibilit plus grande l hypothermie L intensit de la vasoconstriction lorsqu elle appara t ne se
24. a t mis en place par un m decin anesth siste r animateur 3 R animation perop ratoire La surveillance de la temp rature et le maintien d une normothermie s int grent parfaitement dans les comp tences et les devoirs de tout infirmier En p riode perop ratoire c est le plus souvent l IADE qui est charg d assurer cette surveillance Mais chaque membre de l quipe du bloc op ratoire gravitant autour du patient est responsable de sa s curit et de son confort depuis son arriv e jusqu son retour en service de soins 24 SECONDE PARTIE CONSTAT DE TERRAIN I PRESENTATION DE L OUTIL DE RECHERCHE 1 Choix de l outil de recherche J ai d cid de constituer mon outil de recherche d une grille d observation avec des indications objectives accompagn e d un court questionnaire destin aux IADE recueillant des informations plus subjectives Cet outil d enqu te grille d observation et questionnaire m a permis de pouvoir analyser quantitativement les donn es recueillies de garder une objectivit sur l ensemble des r ponses donn es et de recevoir les avis de professionnels sur diff rents sites d anesth sie 2 Objectifs Les objectifs sont d une part d illustrer d une simple courbe de temp rature le fait que de nombreux patients sortent de salle d op ration en hypothermie mod r e apr s une anesth sie g n rale sup rieure une heure et d observer
25. caces comme les convecteurs air puls et les r chauffeurs de solut s Cr er des syst mes de couvertures reli es aux appareils warm touch plus adapt es certaines chirurgies ou positions op ratoires chirurgie abdominale ou thoracique position gyn cologique d cubitus lat ral Pouvoir r chauffer toutes les parties du corps n int ressant pas la chirurgie l aide d un m me moteur et avec la m me couverture serait une solution id ale En effet aujourd hui le choix des consommables reste limit chez l adulte au haut de corps bas de corps ou corps entier Ainsi une laparotomie implique d utiliser une couverture couvrant les membres sup rieurs et une partie du thorax les membres inf rieurs ne pouvant tre r chauff s de la m me fa on Obtenir des consommables moins on reux Une alternative efficace utilis e dans certaines structures consistant glisser la souffleuse du moteur sous un simple drap recouvrant le patient permet d apporter de la chaleur sans utiliser une couverture jetable Cette technique n est malheureusement pas homologu e et risque d induire des br lures cutan es si elle est mal ma tris e R chauffer activement les patients hypothermes en SSPI par syst me air puls Effectuer plus souvent des lavages chauds au niveau du site chirurgical en perop ratoire 37 REFLEXION Aujourd hui les m canismes physiopathologiques responsables de la
26. com Mesdames Messieurs les IADE Actuellement en deuxi me ann e l cole d infirmier e s anesth sistes du CHU de Clermont Ferrand je dois pr senter dans le cadre de ma formation un travail crit d int r t professionnel ayant pour th me l IADE et la pr vention de l hypothermie perop ratoire Afin de mener bien ma recherche j effectue une enqu te aupr s du personnel infirmier anesth siste de diff rents blocs op ratoires Cet outil de recherche est compos d une partie objective d observations et d une partie plus subjective de quelques questions recueillant vos points de vue et vos attentes en termes de r chauffement des patients Il a pour but de m aider dans l laboration de mon travail Je vous remercie par avance de votre contribution et votre collaboration St phanie Abraham 61 ERRATUM e A la pagelO paragraphe 4 Vous lisez Multiples facteurs concourent l amplification des ph nom nes de thermolyse perop ratoire e Il fallait lire Multiples facteurs concourent l amplification des ph nom nes de thermolyse perop ratoire e A la page 15 paragraphe Autres troubles li s l hypothermie Vous lisez On peut observer aussi une oligoanurie ou une polyurie insipide par diminution de r absorption d eau et de sel Il fallait lire On peut observer aussi une oligoanurie e A la page 16 paragraph
27. cutan s dont la temp rature d pend du noyau et de la temp rature environnante 3 M canismes de la thermolyse Pour comprendre les ph nom nes de pertes thermiques au bloc op ratoire il convient de rappeler les m canismes de transferts de chaleur Conduction Transfert de chaleur entre deux objets immobiles ex un patient install sur une table d op ration froide Cette quantit de chaleur est proportionnelle la surface expos e de l objet chaud la diff rence de temp rature entre les deux objets et la conductivit thermique du milieu s parant les deux objets Convection Transfert de chaleur dans un milieu en mouvement liquide ou gazeux ex perfusions froides flux laminaire C est une cause majeure de d perdition de chaleur du fait de l important renouvellement de l air en salle d op ration 20 30 des pertes surtout si la temp rature ambiante est inf rieure 21 C Evaporation C est la perte de chaleur induite par la soustraction d nergie d un corps lors de l vaporation d un liquide sa surface ex sudation chirurgie abdomen ou thorax ouvert badigeonnage d un antiseptique chirurgical irrigation massive Elle est proportionnelle l humidit ambiante Radiation Tout corps capable d emmagasiner de la chaleur est aussi capable d en c der On ne peut pas l viter mais on peut diminuer cette d perdition en entourant la source
28. douleur et ou d effets r siduels des drogues anesth siques d pression de la commande ventilatoire L hypothermie mod r e est elle m me responsable d une d viation de la courbe de Barcroft vers la gauche entra nant une diminution de la lib ration p riph rique de l oxyg ne D autre part le frisson thermor gulateur s accompagne d une augmentation importante du travail myocardique avec augmentation de la consommation en 02 du myocarde multipli e par deux quatre et du d bit cardiaque Face la demande m tabolique accrue en cas de frisson le d s quilibre de la balance myocardique en 02 pourrait expliquer la survenue plus fr quente d isch mie myocardique postop ratoire ou trouble du rythme ventriculaire en cas d hypothermie persistante 16 Le risque d accidents cardiaques serait donc li non seulement au frisson mais aussi une l vation plasmatique des taux de cat cholamines circulantes multipli e par 7 pour une diminution de 1 2 C de la temp rature Ainsi l hypothermie est un facteur pr dictif d une prolongation de la dur e de s jour en SSPI Elle est aussi en rapport avec une prolongation de la dur e d hospitalisation repr sentant ainsi un co t suppl mentaire pour les tablissements de sant concern s 4 Complications postop ratoires Syst me immunitaire et cicatrisation L hypothermie inhibe les r actions d immunit primaire et la macrocytos
29. du s rum chaud au niveau d un site chirurgical tendu laparotomie et chirurgie abdominale avec effraction p riton ale thoracotomie et chirurgie thoracique sont un moyen int ressant dans la lutte contre la thermolyse per op ratoire Ils sont surtout efficaces si utilis s en association avec d autres mesures cit es pr c demment 2 La dialyse p riton ale et la CEC Circulation Extra Corporelle sont efficaces mais non utilis es en pratique quotidienne au bloc op ratoire Ces mesures sont utilis es dans des conditions particuli res et r serv es des cas extr mes d hypothermie IV L IADE ET LA PREVENTION DE L HYPOTHERMIE 1 Cadre l gislatif L IADE est soumis au d cret n 2004 802 du 29 Juillet 2004 du code de la sant publique relatif l exercice de la profession d infirmier et aux actes professionnels Annexe Il Parmi ce d cret de comp tences et de devoirs diff rents articles concernent directement ou indirectement la prise en charge thermique des patients Actes professionnels Article R 4311 1 L exercice de la profession d infirmier ou d infirmi re comporte l analyse l organisation la r alisation de soins infirmiers et leur valuation o Article R 4311 2 Les soins infirmiers pr ventifs curatifs ou palliatifs int grent qualit technique et qualit des relations avec le malade Ils sont r alis s en tenant compte de l volution des sciences et des t
30. e En inhibant directement les fonctions de phagocytose des polynucl aires neutrophiles et en diminuant indirectement l apport tissulaire en O2 par le d clenchement de la vasoconstriction cutan e l hypothermie favorise le d veloppement bact rien Des tudes cliniques ont montr que l hypothermie favorisait la survenue d abc s de paroi apr s une chirurgie colique 17 II MOYENS DE PREVENTION DE L HYPOTHERMIE ET THERAPIES DE RECHAUFFEMENT 1 Pr vention des pertes pulmonaires Le filtre hydrophobe le r chauffeur humidificateur utilis en r animation et le circuit filtre sont d une efficacit comparable concernant les pertes thermiques pulmonaires en ventilation contr l e mais restent peu efficaces s ils sont utilis s seuls En effet ils ne compensent que les pertes respiratoires qui ne repr sentent qu une faible part 10 des pertes totales 2 Lutte contre les pertes li es aux perfusions et transfusions R chauffeur de perfusions Il existe deux techniques r chauffement au bain marie et r chauffement chaleur s che Le r chauffement pendant la perfusion au moyen d un r chauffeur serait la solution id ale Mais au d bit habituel de perfusion 10 15 ml min le solut se refroidit entre sa sortie du r chauffeur et son arriv e au patient La rentabilit est donc m diocre concernant de faibles d bits de perfusion R chauffeur sang Il est utilis en cas de t
31. e 34 7 C est associ e 3 fois plus d abc s de paroi une production significativement moindre de collag ne avec cicatrisation ralentie d lai d ablation des fils augment une reprise de l alimentation plus tardive et une dur e de s jour hospitalier allong e de 2 6 jours par rapport la normothermie 51 Les m canismes invoqu s sont la fois vasomoteurs et immunitaires En effet l hypothermie induit une vasoconstriction responsable d une diminution de la pression partielle en O3 des tissus favorisant la prolif ration microbienne et retardant la cicatrisation une diminution des capacit s de chimiotactisme et de phagocytose des granulocytes une diminution de la mobilit des macrophages et de la production d anticorps 52 53 49 CONCLUSION Dans la majorit des chirurgies il faut pr venir l hypothermie perop ratoire car elle est n faste Au r veil elle induit le frisson augmente la dur e de s jour et en augmente potentiellement le risque Il est maintenant d montr qu elle peut aussi tre un facteur de morbidit cardiaque et infectieuse De plus elle augmente le saignement et la transfusion L int r t de respecter l hypothermie mod r e spontan e est probable dans les situations risque d isch mie c r brale cependant le rapport b n fice risque reste valuer En chirurgie cardiaque avec perfusion CEC c est parce que le b n fice cardiaque de l hypothermie est douteux qu elle tend
32. e le frisson Vous lisez L amplitude du frisson thermor gulateur augmente avec l all gement de l anesth sie Il fallait lire L amplitude du frisson thermor gulateur augmente avec l all gement de l anesth sie e A la page 30 Vous lisez La temp rature centrale la plus froide relev e en SSPI dans cette enqu te est de34 8 C Il fallait lire La temp rature centrale la plus froide relev e en SSPI dans cette enqu te est de 34 8 C e A la page 34 17 diagramme Vous lisez Ant c dants du patient Il fallait lire Ant c dents du patient e A la page 41 sites internet Vous lisez http jlar com Il fallait lire http jlar com
33. e quant aux moyens de r chauffement disponibles et utilis s leurs modalit s et crit res de mise en place aux r sultats obtenus Apr s quelques rappels physiopathologiques permettant de comprendre les m canismes des pertes caloriques perop ratoires je rappellerai leurs cons quences et les moyens de pr vention actuellement disponibles J voquerai la place de IADE dans la prise en charge thermique des patients au bloc op ratoire avant d illustrer mes impressions v cues en stage par une enqu te sur le terrain Ce travail a pour objectif de r fl chir sur nos pratiques quotidiennes en termes de r chauffement des patients op r s en vue de les am liorer Avec les moyens techniques actuellement disponibles comment l IADE peut il parvenir viter plus efficacement l installation d une hypothermie mod r e perop ratoire Mon hypoth se de travail est donc Dans sa pratique quotidienne PIADE est en mesure face une situation risque telle que l installation d une hypothermie m me mod r e perop ratoire de mettre en place des actions et une surveillance sp cifique afin d am liorer sa prise en charge et d en limiter les cons quences PREMIERE PARTIE L HYPOTHERMIE PEROPERATOIRE Chez la personne veill e la physiologie tend maintenir un quilibre entre les pertes et la production de chaleur afin de conserver une temp rature centrale proche de 37 C Sous anesth sie notammen
34. ec sa pathologie ou son handicap 13 Pr paration et surveillance du repos et du sommeil 14 Lever du patient et aide la marche ne faisant pas appel aux techniques de r ducation 15 Aspirations des s cr tions d un patient qu il soit ou non intub ou trach otomis 16 Ventilation manuelle instrumentale par masque 17 Utilisation d un d fibrillateur semi automatique et surveillance de la personne plac e sous cet appareil 18 Administration en a rosols de produits non m dicamenteux 19 Recueil des observations de toute nature susceptibles de concourir la connaissance de l tat de sant de la personne et appr ciation des principaux param tres servant sa surveillance temp rature pulsations pression art rielle rythme respiratoire volume de la diur se poids mensurations r flexes pupillaires r flexes de d fense cutan e observations des manifestations de l tat de conscience valuation de la douleur 20 R alisation surveillance et renouvellement des pansements non m dicamenteux 21 R alisation et surveillance des pansements et des bandages autres que ceux mentionn s l article R 4311 T 22 Pr vention et soins d escarres 52 23 Pr vention non m dicamenteuse des thromboses veineuses 24 Soins et surveillance d ulc res cutan s chroniques 25 Toilette p rin ale 26 Pr paration du patient en vue d une intervention notamment soins cutan s pr op ratoire
35. echniques 1 De prot ger maintenir restaurer et promouvoir la sant physique et mentale des personnes ou l autonomie de leurs fonctions vitales physiques et psychiques en vue de favoriser leur maintien 22 4 De contribuer la mise en uvre des traitements en participant la surveillance clinique et l application des prescriptions m dicales contenues le cas ch ant dans des protocoles tablis l initiative du ou des m decins prescripteurs Le r le propre infirmier o Article R 4311 3 Rel vent du r le propre de l infirmier ou de l infirmi re les soins li s aux fonctions d entretien et de continuit de la vie et visant compenser partiellement ou totalement un manque ou une diminution d autonomie d une personne ou d un groupe de personnes Il identifie les besoins de la personne pose un diagnostic infirmier formule des objectifs de soins met en uvre les actions appropri es et les value o Article R 4311 5 Dans le cadre de son r le propre l infirmier ou l infirmi re accomplit les actes ou dispense les soins suivants visant identifier les risques et assurer le confort et la s curit de la personne 19 Recueil des observations de toute nature susceptibles de concourir la connaissance de l tat de sant de la personne et appr ciation des principaux param tres servant sa surveillance temp rature pulsations pression art rielle ry
36. en parall le la pratique IADE en termes de prise en charge thermique des op r s d autre part de recueillir les attentes et besoins des professionnels en vue d am liorer cette prise en charge 3 Construction de l outil de recherche J ai souhait tout d abord identifier la population enqu t e et le type de site d anesth sie concern s La partie d observations contenait un tableau accompagn de 5 questions objectives Les prises de temp rature taient demand es des temps donn s prises de temp rature tympanique ou sophagienne l arriv e du patient au bloc son installation sur table 25 d op ration apr s l induction anesth sique l incision chirurgicale puis toutes les heures en p riode perop ratoire jusqu la fin d intervention et enfin son arriv e en SSPI Parall lement je demandais aux IADE de noter la temp rature de salle d op ration perop ratoire les moyens de r chauffements mis en place et quel moment ainsi que la mesure de surveillance de temp rature employ e et quel moment J ai fourni plusieurs grilles de prises de temp rature afin de permettre aux professionnels interrog s d observer l volution thermique de plusieurs patients dont ils avaient la charge Ceci afin de recueillir un maximum de donn es Pour finir j ai voulu interroger les IADE propos de leurs pratiques quotidiennes leurs attentes et difficult s rencon
37. ermie perop ratoire Conf rences d actualisation 1998 p 162 179 Extrait 1998 Elsevier Paris et SFAR Cons quences de l hypothermie perop ratoire J Fusciardi F Lebrun D partement d anesth sie r animation chirurgicale h pital Jean Bernard CHU 86000 Poitiers POINTS ESSENTIELS Dans la plupart des chirurgies l hypothermie non intentionnelle m me mod r e doit tre pr venue car elle complique le r veil et peut augmenter la morbidit postop ratoire Au r veil elle induit frisson hypoventilation alv olaire potentielle augmentation de la dur e du s jour isch mie myocardique La morbidit cardiovasculaire de l hypothermie existe en dehors du frisson L hypothermie mod r e augmente le saignement et la transfusion L hypothermie est aussi un facteur d infection pari tale accrue et de dur e d hospitalisation augment e Une hypothermie mod r e suffit am liorer la tol rance l isch mie c r brale exp rimentale transitoire L implication clinique de ceci n est pas claire notamment en chirurgie cardiaque o l int r t de l hypothermie syst matique est discut Classiquement 50 65 des patients de chirurgie g n rale op r s sous anesth sie g n rale ou spinale d veloppent une hypothermie non intentionnelle d finie comme mod r e 34 C mild hypothermia des auteurs anglo saxons 1 2 3 M me en cas de chirurgie h morragique ou de terrains
38. es isch mie myocardique et troubles du rythme saignement chirurgical abc s de paroi cicatrisation retard e qui peuvent allonger la dur e d hospitalisation et donc son co t La seule pr vention efficace est le r chauffement cutan actif perop ratoire par couverture chauffante air puls L IADE tient un r le essentiel dans la mise en place de mesures de r chauffement et de surveillance thermique des patients op r s La pr vention de l hypothermie perop ratoire tend s int grer plus syst matiquement parmi les objectifs de soins et les imp ratifs anesth siques depuis que les moyens techniques efficaces sont plus facilement accessibles sur le terrain Mais l importance de cette pr vention et les m faits d une hypothermie m me mod r e restent encore sous estim s par certains Les efforts doivent tre poursuivis pour sensibiliser et informer tous les membres de l quipe soignante gravitant autour du patient sur l importance de cette pr vention afin d am liorer la prestation des soins qui lui sont dispens s Equiper en plus grande quantit les sites d anesth sie en mat riel de r chauffement actif air puls jusqu obtenir un moteur par salle d intervention permettrait de faire b n ficier cette m thode efficace chaque patient op r Il est vident que la lutte contre la thermolyse ne s ach ve pas aux portes de la salle d op ration Elle doit tre poursu
39. esth siste r animateur a examin le patient et tabli le protocole appliquer les techniques suivantes 1 Anesth sie g n rale 2 Anesth sie loco r gionale et r injections dans le cas o un dispositif a t mis en place par un m decin anesth siste r animateur 3 R animation perop ratoire Il accomplit les soins et peut l initiative exclusive du m decin anesth siste r animateur r aliser les gestes techniques qui concourent l application du protocole En salle de surveillance postinterventionnelle il assure les actes relevant des techniques d anesth sie cit es aux 1 2 et 3 et est habilit la prise en charge de la douleur postop ratoire relevant des m mes techniques Les transports sanitaires mentionn s l article R 4311 10 sont r alis s en priorit par l infirmier ou l infirmi re anesth siste dipl m d Etat L infirmier ou l infirmi re en cours de formation pr parant ce dipl me peut participer ces 55 activit s en pr sence d un infirmier anesth siste dipl m d Etat Article R 4311 14 En l absence d un m decin l infirmier ou l infirmi re est habilit apr s avoir reconnu une situation comme relevant de l urgence ou de la d tresse psychologique mettre en oeuvre des protocoles de soins d urgence pr alablement crits dat s et sign s par le m decin responsable Dans ce cas l infirmier ou l infirmi re accomplit les ac
40. ine picr nienne 4 Surveillance de cath ters veineux centraux et de montages d acc s vasculaires implantables mis en place par un m decin 5 Injections et perfusions l exclusion de la premi re dans ces cath ters ainsi que dans les cath ters veineux centraux et ces montages a De produits autres que ceux mentionn s au deuxi me alin a de l article R 4311 9 b De produits ne contribuant pas aux techniques d anesth sie g n rale ou locor gionale mentionn es l article R 4311 12 Ces injections et perfusions font l objet d un compte rendu d ex cution crit dat et sign par l infirmier ou l infirmi re et transcrit dans le dossier de soins infirmiers 6 Administration des m dicaments sans pr judice des dispositions pr vues l article R 4311 6 53 7 Pose de dispositifs transcutan s et surveillance de leurs effets 8 Renouvellement du mat riel de pansements m dicamenteux 9 R alisation et surveillance de pansements sp cifiques 10 Ablation du mat riel de r paration cutan e 11 Pose de bandages de contention 12 Ablation des dispositifs d immobilisation et de contention 13 Renouvellement et ablation des pansements m dicamenteux des syst mes de tamponnement et de drainage l exception des drains pleuraux et m diastinaux 14 Pose de sondes gastriques en vue de tubage d aspiration de lavage ou d alimentation gastrique 15 Pose de sondes v sicales en vue de p
41. ine GMP 140 46 La cons quence sur le saignement per et post op ratoire a fait l objet d une tude sur 60 patients op r s d une arthroplastie de hanche La perte sanguine et le nombre d unit s homologues de sang transfus sont accrus par l hypothermie perop ratoire 48 La perte sanguine induite par la seule baisse de 2 C de la temp rature perop ratoire est de 500 mL L incidence des transfusions homologues et le volume transfus sont plus importants dans le groupe hypothermie par rapport au groupe normothermie en moyenne par 24 h hypothermes 154 mL par patient normothermes 55 mL par patient 48 Le m canisme invoqu est une atteinte de la fonction plaquettaire plus que la fibrinolyse 491 ou un dysfonctionnement des facteurs de coagulation Le r le d l t re de l hypothermie sur l h mostase et le saignement a galement t d montr en chirurgie cardiaque Ceci sera voqu plus loin Hypothermie et infection Au plan exp rimental il est montr que l hypothermie favorise l infection Une diminution de la r sistance l infection cutan e provoqu e par l inoculation d Escherichia coli et de Staphyloccoccus aureus des porcs guin ens est d montr e 50 Au plan clinique une tude r cente a galement d montr le r le d l t re de l hypothermie perop ratoire mod r e dans le domaine de l infection pari tale Dans une tude sur 200 patients op r s d une chirurgie colorectale une hypothermi
42. isson du r veil n est pas en cause car son incidence ne diff re pas entre les deux groupes dans cette tude 35 Ces v nements r sulteraient d une l vation des cat cholamines plasmatiques qui sont multipli es par 7 pour une diminution de 1 2 C de la temp rature 36 C est donc la vasoconstriction thermor gulatrice laquelle est souvent associ le frisson thermor gulateur qui serait l origine de l isch mie myocardique Au niveau th rapeutique cela implique qu en cas de frissons chez le coronarien ce n est pas la curarisation mais l approfondissement de l anesth sie et ou de l analg sie qui est le traitement adapt En d autres termes il est sugg r que de m me que l anesth sie g n rale abaisse la r ponse cat cholaminergique l hypothermie perop ratoire son utilisation au r veil d un patient hypotherme et isch mique exerce un effet cardiaque favorable en freinant la r ponse hormonale vascoconstrictrice au froid et ou au r veil La relation de cause effet entre hypothermie et isch mie postop ratoire est d une haute probabilit car ces auteurs ont galement identifi la pr vention par le r chauffement perop ratoire et la pr m dication par bloquants comme tant deux pr dicteurs ind pendants de la r duction de morbidit cardiovasculaire postop ratoire 35 Pr vention et traitement de l hypothermie et du frisson postop ratoire Dans tous les cas il est donc n cessaire de pr venir le fr
43. isson thermor gulateur et lorsque celui ci survient de le traiter La pr vention essentiellement par le r chauffement cutan 47 perop ratoire doit avoir pour but de maintenir la temp rature au dessus de 36 C voire au dessus de la temp rature pr induction 15 Le traitement du frisson thermor gulateur postop ratoire a fait l objet d une abondante litt rature Tous les morphiniques alt rent la thermor gulation par leurs liaisons aux r cepteurs mu hypothalamiques dont la stimulation diminuerait de fa on parall le le seuil de d clenchement du frisson et le seuil de vasoconstriction Cependant la p thidine dont la DE 50 est de 0 18 mg kg 37 est plus efficace puisqu elle diminue de mani re deux fois plus importante le seuil du frisson par rapport au seuil de vasoconstriction et son action est peu inhib e par de fortes doses de naloxone 0 5 mg kg min 19 Cette efficacit de la p thidine s explique par une double action sur les r cepteurs mu et sur les r cepteurs kappa dont la localisation pr f rentielle est la moelle pini re 38 39 40 Cependant si l objectif prioritaire est de ma triser les cons quences m taboliques du frisson la curarisation est alors plus efficace 41 42 Les a 2 agonistes sont une alternative int ressante aux morphinomim tiques car il n entra nent pas de naus es et vomissements postop ratoires et ne sont pas responsables d une s dation La clonidine 75 u g
44. ivie activement et surveill e en salle de r veil avec la m me attention de la part des soignants afin d viter des complications potentiellement graves si le patient est hypotherme Etudier nos pratiques infirmi res en termes de prise en charge thermique en SSPI serait int ressant pour poursuivre et compl ter ce travail de fin d tudes 40 BIBLIOGRAPHIE 1 OUVRAGES ALBRECHT Eric Manuel pratique d anesth sie MASSON Issy les Moulineaux 2006 600 p PAUCHET TRAVERSAT Anne Fran oise Soins infirmiers fiches techniques MALOINE Paris 3 dition 2001 767 p SCHAFFLER Arne SCHMIDT Sabine Anatomie Physiologie Biologie MALOINE Paris 1999 342 p 2 TEXTES OFFICIELS SFAR cons quences de l hypothermie perop ratoire Conf rences d actualisation 1998 Elsevier Paris p 162 179 SFAR Recommandations concernant l appareil d anesth sie et sa v rification avant utilisation 17 dition Janvier 1994 SFAR Recommandations concernant la surveillance des patients en cours d anesth sie gene dition Janvier 1994 SFAR Recommandations concernant l quipement d un site ou d un ensemble de sites d anesth sie Janvier 1995 3 SITES INTERNET http inf anesthesiste free fr http www sfar org http jlar com http infirmiers com http www snia net 41 ANNEXE I SFAR Cons quences de l hypoth
45. lance des patients plac s sous ces appareils 31 Pose d une sonde oxyg ne 32 Installation et surveillance des personnes plac es sous oxyg noth rapie normobare et l int rieur d un caisson hyperbare 33 Branchement surveillance et d branchement d une dialyse r nale p riton ale ou d un circuit d changes plasmatique 34 Saign es 35 Pr l vements de sang par ponction veineuse ou capillaire ou par cath ter veineux 36 Pr l vements de sang par ponction art rielle pour gazom trie 37 Pr l vements non sanglants effectu s au niveau des t guments ou des muqueuses directement accessibles 38 Pr l vements et collecte de s cr tions et d excr tions 39 Recueil aseptique des urines 40 Transmission des indications techniques se rapportant aux pr l vements en vue d analyses de biologie m dicale 41 Soins et surveillance des personnes lors des transports sanitaires programm s entre tablissements de soins 42 Entretien individuel et utilisation au sein d une quipe pluridisciplinaire de techniques de m diation vis e th rapeutique ou psychoth rapique 43 Mise en oeuvre des engagements th rapeutiques qui associent le m decin l infirmier ou l infirmi re et le patient et des protocoles d isolement Article R 4311 8 L infirmier ou l infirmi re est habilit entreprendre et adapter les traitements antalgiques dans le cadre des protocoles pr tablis crits dat s e
46. le m decin des techniques suivantes 1 Premi re injection d une s rie d allerg nes 2 Premier sondage v sical chez l homme en cas de r tention 3 Enregistrement d lectrocardiogrammes et d lectroenc phalogrammes avec preuves d effort ou emploi de m dicaments modificateurs 4 Prise et recueil de pression h modynamique faisant appel des techniques caract re vuln rant autres que celles mentionn es l article R 4311 7 5 Actions mises en oeuvre en vue de faire face des situations d urgence vitale 6 Explorations fonctionnelles comportant des preuves pharmacodynamiques d effort de stimulation ou des tests de provocation 7 Pose de syst mes d immobilisation apr s r duction 8 Activit s en quipe pluridisciplinaire de transplantation d organes et de greffe de tissus 9 Transports sanitaires a Transports sanitaires urgents entre tablissements de soins effectu s dans le cadre d un service mobile d urgence et de r animation b Transports sanitaires m dicalis s du lieu de la d tresse vers un tablissement de sant effectu s dans le cadre d un service mobile d urgence et de r animation 10 Sismoth rapie et insulinoth rapie vis e psychiatrique C7 Article R 4311 12 L infirmier ou l infirmi re anesth siste dipl m d Etat est seul habilit condition qu un m decin anesth siste r animateur puisse intervenir tout moment et apr s qu un m decin an
47. m de surface corporelle le plus t t possible permet de limiter plus efficacement les ph nom nes de thermolyse durant une intervention chirurgicale En dehors de la dimension s curitaire du r chauffement des patients il semble que ce geste de recouvrir et apporter de la chaleur physique int gre des notions symboliques de r confort d apaisement et de protection Couvrir et envelopper le patient avec un syst me de r chauffement d s son accueil peut aider tablir un premier contact de qualit avec lui Ce geste l mentaire contraste avec l agressivit que repr sente le bloc op ratoire aux yeux du futur op r et induit chez lui une sensation de confort et d attention tr s appr ci e en pratique A mon sens il est essentiel d humaniser nos r les de techniciens Les branchements des appareils lectriques de surveillance h modynamique l interrogatoire pr anesth sique ou la consultation du dossier m dical peuvent tre r alis s apr s l installation confortable du patient sur la table d op ration ou dans le SAS d attente J entend par l s int resser aussi son bien tre thermique 39 CONCLUSION L installation d une hypothermie perop ratoire le plus souvent mod r e 34 35 C est habituelle en l absence de moyens de pr vention Des tudes cliniques ont montr la responsabilit propre de l hypothermie dans la survenue de complications p riop ratoir
48. mble pas diff rente entre un entretien par fentanyl N20 compar un entretien par isoflurane N 0 26 In vitro l affinit de la morphine pour les r cepteurs mu diminue augmentation de la constante de dissociation Ka en hypothermie alors que l affinit pour la naloxone ne semble pas alt r e 27 De plus si la t1 2 alpha n est pas modifi e par une temp rature 30 C en revanche la fois la t1 2 b ta la concentration plasmatique et la concentration dans le LCR 45 sont augment es 28 L administration de morphinique doit donc tre prudente chez les patients hypothermes au moment du r veil L action des curares est galement modifi e par l hypothermie Les curares de dur e d action interm diaire v curonium atracurium ont une dur e de r cup ration du bloc neuromusculaire augment e de 45 pour le v curonium et de 60 pour l atracurium 29 30 En revanche le d lai d action du v curonium n est pas modifi par une baisse de la temp rature La physiopathologie des modifications de la cin tique des curares n est pas connue Dans l tude de Heier et al la dur e de l antagonisation par la n ostigmine n est pas prolong e par l hypothermie chez cinq patients tudi s 31 L hypothermie rend impr cis le monitorage de la curarisation En effet il existe une relation lin aire entre la r duction de l amplitude du Twich 10 15 C au niveau de l adducteur du pouce et la baisse de la temp rature
49. miintseitin E EENE EE E NE te ie 22 SECONDE PARTIE CONSTAT DE TERRAIN 2 25 I PRESENTATION DE L OUTMLDERECHERCHE stu rianaenternnnanneenaneeeaniantennnneseionnise 25 1 Choix de Poutil de recherche en dome tre 25 2 41 DRE ET PER RE E O E AR EN E N A E N E N 25 3 Construction de l outil de Teener este Ne Gun 25 4 La population enqu t e 55 seeds l eee AE AR le AR RRR 26 5 Limites de Foutlde recherche sssrini naissent nina a 27 6 M thode d analyse des d nn es ss nemeemaneesecmicnnenesenesenseanenssseessnssteseeiressee 27 ll RESULTATS DE CENQUETE 2 Les ue ste 28 1 PREMIERE PARTIE identification de la population enqu t e 28 2 SECONDE PARTIE observations sise 29 3 TROISI ME PARTIE questionnaire ere 31 REFLEXION PP RER ER E E 38 CONCLUSION ecient rnor EEEE ATE EOE ATEEN EOE a toi 40 BIBLIOGRAPHIE cerent aeai e Ea EE E ENTA EE DEERE ENERE aA A 41 J OUVRAGES nent ennemie E RIR RE EEE A nes 41 2 TEXTES OFFICIELS A a ane AN Ne a nn 41 3 SITESINTERNET a ame eric dc cod ie 41 ANNEXES PR EEEE EEEE ERE DEEL 42 Annexe I SFAR cons quences de l hypothermie perop ratoire 43 Annexe II L gislation d cret n 204 802 du 29 07 2004 52 Annexe II Enqu te sur EMA serres users e been nier 62 INTRODUCTION Depuis plusieurs ann es de nombreux travaux ont clairement tabli les raisons de la survenue d u
50. n Les opinions exprim es n engagent que leurs auteurs Ces travaux ne peuvent faire l objet de publication en tout ou partie sans l accord des auteurs et de l cole d infirmiers anesth sistes du CHU de Clermont Ferrand SOMMAIRE INTRODUCTION eine sn dt ln chere een sv nneet 6 PREMIERE PARTIE L HYPOTHERMIE P ROPRRATORRE cuisines ecoles nt EEEE 8 I1 PHYSIOPATHOLOGIE DE L HYPOTHERMIE PERO PERATOIRE NN 8 lo SMITH de di ne RO Rent 8 2 R partition thermique corporelle siennes 9 3 M canismes de la thermolyse see 9 4 Etiologies de l hypothermie au bloc op ratoire ss 10 5 Evolution de la temp rature centrale perop ratoire s sssosessnssesseseerosseteesseessesstsstsessessessenne 13 I CONSEQUENCES DE Ll HYPO THERM IE PERIO PERATOIRE sssesessesssierrerrerrerrrrrnn 13 l Enp riodepr op ratoire ssesss erreiaren a intens ment 13 2 ENDETOP TALOITE hrs he dena aim esmnsebn ebtesst n da sets EE A EERE SETE E EEE NEEE 14 SR A A AE 15 4 Complications postop ratoires ss 17 ll MOYENS DE PREVENTION DE L HYPO THERMIE ET THERAPIES DE REC HAUFFEMENT 18 1 Pr vention des pertes pulmonaires 18 2 Lutte contre les pertes li es aux perfusions et transfusions 18 3 Lutte contre les pertes cutan es isnsrnesistdienenunennesseneieileensemen testeette 19 V L IADE ETLA PREVENTION DE L HYPOTHERMIE NN sr 22 le Cadre I SiSlatif sscssssstien sien
51. n va favoriser les accidents au r veil li s cette hypothermie m me l g re et priori supportable pour une personne jeune en bonne sant 12 5 Evolution de la temp rature centrale perop ratoire On d crit classiquement trois phases dans l volution de la temp rature perop ratoire Phase I de redistribution Diminution de 1 2 C de la temp rature centrale pendant la premi re heure d anesth sie par le biais de deux m canismes redistribution de la chaleur du compartiment central vers la p riph rie li la vasodilatation induite par les agents anesth siques et diminution du seuil de vasoconstriction li e la d pression des m canismes thermor gulateurs Phase IT lin aire Diminution plus lente de la temp rature centrale pendant 2 3 heures secondaire un bilan calorique n gatif Le m tabolisme basal est r duit de 15 40 durant une anesth sie en raison de l inhibition du syst me nerveux sympathique de l activit musculaire et de la baisse du travail respiratoire Phase HI de plateau R apparition de la vasoconstriction quand la temp rature centrale atteint 34 5 C II CONSEQUENCES DE L HYPOTHERMIE PERIOPERATOIRE Annexe I 1 En p riode pr op ratoire Une sensation de froid est la plupart du temps ressentie par le patient d s son arriv e au bloc Elle fait partie des mauvais souvenirs relat s par les personnes op r es L univers du bloc
52. nces physiologiques de l hypothermie sont multiples et d pendent de la baisse de la temp rature observ e De mani re directe elle entra ne un ralentissement des processus m taboliques intracellulaires Hypothermie et Coagulation La coagulopathie induite par l hypothermie mod r e est la r sultante d un ralentissement du m canisme d agr gation plaquettaire et des vitesses des r actions enzymatiques des facteurs de coagulation Une tude r cente a d montr que l hypothermie augmente les besoins transfusionnels en p riop ratoire d une chirurgie de la hanche Le risque de saignement persisterait en p riode postop ratoire court et moyen terme Hypothermie et Pharmacologie anesth sique L hypothermie influence galement le catabolisme des agents anesth siques en accroissant leur dur e d action Ainsi par exemple la dur e d action du v curonium est multipli e par deux avec une diminution de 2 C de la temp rature centrale Celle de l atracurium est moins modifi e puisqu elle n est augment e que de 60 pour une diminution de 3 C 14 L hypothermie augmente le coefficient de solubilit des gaz halog n s et augmente leur puissance baisse de la MAC Pour une m me pression partielle plasmatique la concentration de l halog n sera augment e avec l hypothermie La cons quence sera un retard de r veil par allongement de la dur e d limination des gaz Po
53. ne dysr gulation thermique durant une anesth sie notamment g n rale Dans le m me temps des tudes randomis es ont mis en vidence les effets ind sirables et d l t res d une hypothermie perop ratoire sur diff rents grands syst mes de l organisme De plus l hypothermie repr sente une source d inconfort important en p riode pr et postop ratoire qui se manifeste par une sensation de froid Elle est l origine de la quasi totalit des pisodes de frissons en SSPI et son cort ge de complications potentiellement graves sur des terrains risques Des moyens techniques de r chauffement non invasifs existent aujourd hui et ont montr leur efficacit De m me les moyens de surveillance de la temp rature sont largement r pandus et facilement utilisables Pour toutes ces raisons la pr vention de l hypothermie involontaire m me mod r e au bloc op ratoire devrait constituer au m me titre que la stabilit h modynamique ou une oxyg nation tissulaire satisfaisante l un des objectifs de soin de l quipe anesth siste La surveillance des param tres vitaux assur e par IADE passe logiquement par la prise en compte de sa temp rature centrale Malgr ces consid rations il semble aujourd hui que la prise en charge thermique du patient au bloc op ratoire reste encore incompl te et non optimale En effet j ai remarqu sur le terrain une inhomog n it entre les sites d anesth si
54. nfirmi re doit le faire dans le respect des dispositions du titre II du livre ler de la partie I du pr sent code Article R 4312 28 L infirmier ou l infirmi re peut tablir pour chaque patient un dossier de soins infirmiers contenant tous les l ments relatifs son propre r le et permettant le suivi du patient L infirmier ou l infirmi re quel que soit son mode d exercice doit veiller la protection contre toute indiscr tion de ses fiches de soins et des documents qu il peut d tenir concernant les patients qu il prend en charge Lorsqu il a recours des proc d s informatiques quel que soit le moyen de stockage des donn es il doit prendre toutes les mesures qui sont de son ressort pour en assurer la protection notamment au regard des r gles du secret professionnel Article R 4312 29 L infirmier ou l infirmi re applique et respecte la prescription m dicale crite dat e et sign e par le m decin prescripteur ainsi que les protocoles th rapeutiques et de soins d urgence que celui ci a d termin s Il v rifie et respecte la date de p remption et le mode d emploi des produits ou mat riels qu il utilise Il doit demander au m decin prescripteur un compl ment d information chaque fois qu il le juge utile notamment s il estime tre insuffisamment clair L infirmier ou l infirmi re communique au m decin prescripteur toute information en sa possession susceptible de concourir l tablissement du diagnostic ou de perme
55. r l vement d urines de lavage d instillation d irrigation ou de drainage de la vessie sous r serve des dispositions du troisi me alin a de l article R 4311 10 16 Instillation intra ur trale 17 Injection vaginale 18 Pose de sondes rectales lavements extractions de f calomes pose et surveillance de goutte goutte rectal 19 Appareillage irrigation et surveillance d une plaie d une fistule ou d une stomie 20 Soins et surveillance d une plastie 21 Participation aux techniques de dilatation de cicatrices ou de stomies 22 Soins et surveillance d un patient intub ou trach otomis le premier changement de canule de trach otomie tant effectu par un m decin 23 Participation l hyperthermie et l hypothermie 24 Administration en a rosols et pulv risations de produits m dicamenteux 25 Soins de bouche avec application de produits m dicamenteux et en tant que de besoin aide instrumentale 26 Lavage de sinus par l interm diaire de cath ters fix s par le m decin 27 Bains d oreilles et instillations m dicamenteuses 28 Enregistrements simples d lectrocardiogrammes d lectro enc phalogrammes et de potentiels voqu s sous r serve des dispositions pr vues l article R 4311 10 29 Mesure de la pression veineuse centrale 30 V rification du fonctionnement des appareils de ventilation assist e ou du monitorage contr le des diff rents param tres et surveil
56. r aussi des marbrures cutan es et peut entra ner une alt ration du signal de l oxym tre de pouls qui peut alors poser un probl me de surveillance en SSPT Une autre cons quence de la vasoconstriction p riph rique est une diminution drastique du d bit sanguin sous cutan avec comme corollaire une baisse de la pression tissulaire en O2 dans les territoires concern s Le frisson L amplitude du frisson thermor gulateur augmente avec l all gement de l anesth sie Il est responsable d une augmentation de la pression art rielle systolique de la pression intraoculaire d une augmentation de la tension au niveau des cicatrices majorant la composante pari tale de la douleur postop ratoire De plus le frisson est v cu comme un inconfort important un souvenir d sagr able durable dans la m moire des patients Il est fortement impliqu dans l hypoventilation alv olaire et l isch mie myocardique postop ratoire Le frisson est responsable d une augmentation de 135 450 de la consommation en oxyg ne VO2 par rapport un sujet non frissonnant Ceci n cessite une augmentation tr s importante du travail respiratoire pour satisfaire la demande m tabolique accrue L hypoventilation alv olaire et l hypox mie sont des risques major s en cas de pathologie respiratoire associ e aigue ou chronique syndrome restrictif ou obstructif de chirurgie g nant l expansion thoraco pulmonaire de
57. ransfusion massive Les r chauffeurs contre courant sont les plus efficaces assurant une temp rature du sang sup rieure 33 C pour des d bits sup rieurs 100 ml mn jusqu 500 ml mn En cas de d bit faible il y a un risque de contamination bact rienne car le sang va stagner dans le fond de la poche La longueur de la tubulure entre le r chauffeur et le patient doit tre la plus courte possible pour viter la d perdition de chaleur pour les faibles d bits lt 20 ml mn 18 3 Lutte contre les pertes cutan es La temp rature de la salle d op ration C est un sujet de discorde fr quent et ancien entre les quipes anesth siques et chirurgicales Id alement maintenir la temp rature de salle entre 21 et 24 C serait un moyen simple qui se heurte malheureusement au confort de l quipe chirurgicale Notons toutefois que cette mesure utilis e seule ne peut pr venir l hypothermie L isolation du patient Tous les moyens champs chirurgicaux couverture m tallis e ont une efficacit voisine celle ci d pend de la surface recouverte Ils diminuent les pertes cutan es par radiation et convection de 40 mais ne peuvent pr venir l installation de l hypothermie Par contre ils ralentissent la chute thermique significativement Le drap chaud Alternative int ressante car il isole et apporte de la chaleur mais pr sente des limites importantes retrouve rapidement une temp
58. rurgicale position op ratoire badigeonnage cutan champage 29 Puis une seconde chute thermique s observe entre l induction et la premi re heure op ratoire ce qui correspondant aux m canismes physiopathologiques de la thermolyse induite par les agents anesth siques cit s en premi re partie de ce travail vasodilatation redistribution de chaleur du noyau vers l corce et abolition des m canismes thermor gulateurs La temp rature tend ensuite vers une valeur physiologique gr ce aux th rapies de r chauffement utilis es La temp rature centrale la plus froide relev e en SSPI dans cette enqu te est de 34 8 C La plus lev e est de37 3 C Notons que le transfert de la salle d op ration vers la salle de r veil est souvent responsable d une l g re perte thermique et n est finalement pas anodin J ai pu constater parmi les 33 cas tudi s que la courbe thermique des patients op r s au sein d une salle temp r e 21 C tait beaucoup plus lin aire et maintenue proche de la valeur id ale de 37 C De m me il ressort que les patients install s un ou les deux bras le long du corps et ou les membres inf rieurs joints perdent moins de chaleur en perop ratoire Cette mesure quand la chirurgie et ou la r animation anesth sique le permettent contribue limiter les surfaces cutan es expos es aux pertes par convection vaporation et radiation 30 3 TROISI ME PART
59. s 27 Recherche des signes de complications pouvant survenir chez un patient porteur d un dispositif d immobilisation ou de contention 28 Soins de bouche avec application de produits non m dicamenteux 29 Irrigation de l oeil et instillation de collyres 30 Participation la r alisation des tests la sueur et recueil des s cr tions lacrymales 31 Surveillance de scarifications injections et perfusions mentionn es aux articles R 4311 7 et R 4311 9 32 Surveillance de patients ayant fait l objet de ponction vis e diagnostique ou th rapeutique 33 Pose de timbres tuberculiniques et lecture 34 D tection de parasitoses externes et soins aux personnes atteintes de celles ci 35 Surveillance des fonctions vitales et maintien de ces fonctions par des moyens non invasifs et n impliquant pas le recours des m dicaments 36 Surveillance des cath ters sondes et drains 37 Participation la r alisation d explorations fonctionnelles l exception de celles mentionn es l article R 4311 10 et pratique d examens non vuln rants de d pistage de troubles sensoriels 38 Participation la proc dure de d sinfection et de st rilisation des dispositifs m dicaux r utilisables 39 Recueil des donn es biologiques obtenues par des techniques lecture instantan e suivantes a Urines glycosurie ac tonurie prot inurie recherche de sang potentiels en ions hydrog ne pH b Sang glyc
60. s de thermor gulation Les seuils thermiques sont d plac s vers le bas pour les r ponses au froid et vers le haut pour les r ponses au chaud La curarisation majore l inhibition des mouvements musculaires Le frisson r flexe majeur dans la production de chaleur est impossible Les agents hypnotiques l vent le tonus vasculaire et entra nent dans leur grande majorit une vasodilatation favorisant le m lange du sang entre le compartiment central et p riph rique Ceci induit une redistribution de chaleur du noyau vers l corce et majore les pertes thermiques Rappelons que l on peut galement observer des refroidissements tout aussi importants sous anesth sie locor gionale notamment p ri m dullaire que je n aborderai pas dans ce travail o Ventilation assist e ou contr l e Les pertes par vaporation pulmonaire repr sentent environ 10 des pertes totales dont 80 pour la seule humidification 2 Remplissage vasculaire La perfusion de solut s temp rature ambiante contribue galement la d perdition calorique son ampleur tant d pendante de la quantit de solut s perfus s et la vitesse d administration 11 La transfusion de concentr s rythrocytaires impose un r chauffement pr alable compte tenu de leur temp rature de conservation entre 4 et 6 C 2 Le conditionnement anesth sique plus ou moins invasif n cessite de lib rer certaines surfaces corporelles pour
61. secteur de la sant du secteur social et m dico social et du secteur ducatif Article R 4311 2 Les soins infirmiers pr ventifs curatifs ou palliatifs int grent qualit technique et qualit des relations avec le malade Ils sont r alis s en tenant compte de l volution des sciences et des techniques Ils ont pour objet dans le respect des droits de la personne dans le souci de son ducation la sant et en tenant compte de la personnalit de celle ci dans ses composantes physiologique psychologique conomique sociale et culturelle 1 De prot ger maintenir restaurer et promouvoir la sant physique et mentale des personnes ou l autonomie de leurs fonctions vitales physiques et psychiques en vue de favoriser leur maintien leur insertion ou leur r insertion dans leur cadre de vie familial ou social 2 De concourir la mise en place de m thodes et au recueil des informations utiles aux autres professionnels et notamment aux m decins pour poser leur diagnostic et valuer l effet de leurs prescriptions 3 De participer l valuation du degr de d pendance des personnes 4 De contribuer la mise en oeuvre des traitements en participant la surveillance clinique et l application des prescriptions m dicales contenues le cas ch ant dans des protocoles tablis l initiative du ou des m decins prescripteurs 51 5 De participer la pr vention l valuation et au soulagement de la do
62. situ au dessous de 36 5 C d pend de la temp rature corporelle moyenne o la temp rature centrale intervient pour 66 80 et la temp rature cutan e moyenne pour 20 33 4 10 Ceci explique que le sujet normal puisse d clencher un frisson en rapport avec le seul abaissement rapide et intense de la temp rature cutan e sans que la temp rature centrale soit encore abaiss e 11 ou qu un sujet normal ayant une temp rature centrale abaiss e puisse ne pas d clencher un frisson si la temp rature cutan e est maintenue par une lampe radiante 12 13 L amplitude du frisson thermor gulateur augmente avec l all gement de l anesth sie et le seuil de d clenchement a t d termin 0 4 t l expiratoire pour l isoflurane 7 Les connexions nerveuses et les neurotransmetteurs par lesquels le signal chemine de l hypothalamus vers les fibres musculaires squelettiques restent tr s mal connus 141 Implications Le frisson thermor gulateur est responsable d un inconfort du patient durable dans la m moire d une augmentation de la pression intra oculaire d une augmentation de la tension au niveau des cicatrices majorant la composante pari tale de la douleur postop ratoire 15 Il est galement impliqu dans l hypoventilation alv olaire et l isch mie myocardique postop ratoires Cons quences ventilatoires du frisson et de l hypothermie Les cons quences du frisson sur le m tabolisme sont d amplitude tr s variable
63. t effectuer Dans le cadre de son r le propre l infirmier ou l infirmi re est galement responsable des actes qu il assure avec la collaboration des aides soignants et des auxiliaires de pu riculture qu il encadre Article R 4312 15 L infirmier ou l infirmi re doit prendre toutes pr cautions en son pouvoir pour viter que des personnes non autoris es puissent avoir acc s aux m dicaments et produits qu il est appel utiliser dans le cadre de son exercice Article R 4312 16 L infirmier ou l infirmi re a le devoir d tablir correctement les documents qui sont n cessaires aux patients Il lui est interdit d en faire ou d en favoriser une utilisation frauduleuse ainsi que d tablir des documents de complaisance Article R 4312 17 L infirmier ou l infirmi re ne doit pas user de sa situation professionnelle pour tenter d obtenir pour lui m me ou pour autrui un avantage ou un profit injustifi ou pour commettre un acte contraire la probit Sont interdits tout acte de nature procurer un patient un avantage mat riel injustifi ou illicite toute ristourne en argent ou en nature faite un patient Il est galement interdit un infirmier ou une infirmi re d accepter une 58 commission pour un acte infirmier quelconque ou pour l utilisation de mat riels ou de technologies nouvelles Article R 4312 18 Il est interdit un infirmier ou une infirmi re de se livrer ou de participer des fins lucratives to
64. t g n rale le patient subit une hypotonie g n ralis e une immobilit et une d pression globale de tous ses m tabolismes L anesth sie du thermostat l ampute de ses m canismes thermor gulateurs De plus la vasodilatation induite par la pharmacologie anesth sique aboutit une augmentation de la thermolyse p riph rique aggrav e par une exposition du patient au froid alors que celui ci est d v tu Le patient anesth si devient alors un tre po kilotherme sa temp rature devenant d pendante de son environnement On comprend donc pourquoi sans moyens de pr vention il va in vitablement et rapidement devenir hypotherme sous anesth sie I PHYSIOPATHOLOGIE DE L HYPOTHERMIE PEROPERATOIRE 1 D finition L hypothermie est d finie par l abaissement non th rapeutique de la temp rature centrale en dessous de 35 5 C On distingue 4 stades d hypothermie selon la gravit de leur tableau clinique l hypothermie l g re ou mod r e T entre 34 et 36 C moyenne T entre 30 et 34 C s v re T lt 30 C profonde T lt 28 C On observe une mort apparente quand la temp rature s abaisse en dessous de 24 C et le d c s si T lt 15 C 2 R partition thermique corporelle L organisme est compos sch matiquement de deux parties le noyau c ur cerveau foie rein dont la temp rature est quasi constante 37 C chez le sujet veill et I corce peau tissus
65. t sign s par un m decin Le protocole est int gr dans le dossier de soins infirmiers 54 Article R 4311 9 L infirmier ou l infirmi re est habilit accomplir sur prescription m dicale crite qualitative et quantitative dat e et sign e les actes et soins suivants condition qu un m decin puisse intervenir tout moment 1 Injections et perfusions de produits d origine humaine n cessitant pr alablement leur r alisation lorsque le produit l exige un contr le d identit et de compatibilit obligatoire effectu par l mfirmier ou l infirmi re 2 Injections de m dicaments des fins analg siques dans des cath ters p riduraux et intrath caux ou plac s proximit d un tronc ou d un plexus nerveux mis en place par un m decin et apr s que celui ci a effectu la premi re injection 3 Pr paration utilisation et surveillance des appareils de circulation extracorporelle 4 Ablation de cath ters centraux et intrath caux 5 Application d un garrot pneumatique d usage chirurgical 6 Pose de dispositifs d immobilisation 7 Utilisation d un d fibrillateur manuel 8 Soins et surveillance des personnes en postop ratoire sous r serve des dispositions pr vues l article R 4311 12 9 Techniques de r gulation thermique y compris en milieu psychiatrique 10 Cures de sevrage et de sommeil Article R 4311 10 L infirmier ou l infirmi re participe la mise en oeuvre par
66. t titre prises en application des articles L 4161 1 L 4311 1 et L 6211 8 Article R 4312 4 Le secret professionnel s impose tout infirmier ou infirmi re et tout tudiant infirmier dans les conditions tablies par la loi Le secret couvre non seulement ce qui lui a t confi mais aussi ce qu il a vu lu entendu constat ou compris L infirmier ou l infirmi re instruit ses collaborateurs de leurs obligations en mati re de secret professionnel et veille ce qu ils s y conforment Article R 4312 5 L infirmier ou l infirmi re doit sur le lieu de son exercice veiller pr server autant qu il lui est possible la confidentialit des soins dispens s Article R 4312 6 L infirmier ou l infirmi re est tenu de porter assistance aux malades ou bless s en p ril Article R 4312 7 57 Lorsqu un infirmier ou une infirmi re discerne dans l exercice de sa profession qu un mineur est victime de s vices ou de privations il doit mettre en oeuvre les moyens les plus ad quats pour le prot ger en n h sitant pas si cela est n cessaire alerter les autorit s m dicales ou administratives comp tentes lorsqu il s agit d un mineur de quinze ans Article R 4312 8 L infirmier ou l infirmi re doit respecter le droit du patient de s adresser au professionnel de sant de son choix Article R 4312 9 L infirmier ou l infirmi re ne peut ali ner son ind pendance professionnelle sous quelque forme que ce soit Il ne pe
67. tes conservatoires n cessaires jusqu l intervention d un m decin Ces actes doivent obligatoirement faire l objet de sa part d un compte rendu crit dat sign remis au m decin et annex au dossier du patient En cas d urgence et en dehors de la mise en oeuvre du protocole l infirmier ou l infirmi re d cide des gestes pratiquer en attendant que puisse intervenir un m decin Il prend toutes mesures en son pouvoir afin de diriger la personne vers la structure de soins la plus appropri e son tat Article R 4311 15 Selon le secteur d activit o il exerce y compris dans le cadre des r seaux de soins et en fonction des besoins de sant identifi s l infirmier ou l infirmi re propose des actions les organise ou y participe dans les domaines suivants 1 Formation initiale et formation continue du personnel infirmier des personnels qui l assistent et ventuellement d autres personnels de sant 2 Encadrement des stagiaires en formation 3 Formation ducation pr vention et d pistage notamment dans le domaine des soins de sant primaires et communautaires 4 D pistage pr vention et ducation en mati re d hygi ne de sant individuelle et collective et de s curit 5 D pistage des maladies sexuellement transmissibles des maladies professionnelles des maladies end miques des pratiques addictives 6 Education la sexualit 7 Participation des actions de sant publique 8
68. thme respiratoire volume de la diur se poids mensurations r flexes pupillaires r flexes de d fense cutan e observations des manifestations de l tat de conscience valuation de la douleur 35 Surveillance des fonctions vitales et maintien de ces fonctions par des moyens non invasifs et n impliquant pas le recours des m dicaments R gles professionnelles et devoirs envers les patients o Article R 4312 2 L infirmier ou l infirmi re exerce sa profession dans le respect de la vie et de la personne humaine Il respecte la dignit et l intimit du patient et de la famille 23 o Article R 4312 10 Pour garantir la qualit des soins qu il dispense et la s curit du patient l infirmier ou l infirmi re a le devoir d actualiser et de perfectionner ses connaissances professionnelles o Article R 4312 26 L infirmier ou l infirmi re agit en toute circonstance dans l int r t du patient La fonction de l IADE Elle est d finie par l article R 4311 12 L infirmier ou l infirmi re anesth siste dipl m d Etat est seul habilit condition qu un m decin anesth siste r animateur puisse intervenir tout moment et apr s qu un m decin anesth siste r animateur a examin le patient et tabli le protocole appliquer les techniques suivantes 1 Anesth sie g n rale 2 Anesth sie locor gionale et r injections dans le cas o un dispositif
69. tr es sur le terrain en termes de lutte contre la thermolyse periop ratoire J ai pos essentiellement des questions semi ferm es choix multiples laissant toutefois des espaces de suggestion afin de simplifier l analyse des r sultats Une lettre expliquant succinctement le but de mon travail d int r t professionnel tait jointe mon outil de recherche Annexe II Pai seulement d fournir des thermom tres pour permettre la prise de temp rature de salle Concernant les thermom tres infrarouges pour les prises de temp rature tympanique it ratives tous les services en taient quip s 4 La population enqu t e J ai effectu cette enqu te dans diff rents blocs op ratoires adultes de Clermont Ferrand sp cialis s ou diversifi s en secteur public ou priv Sites d anesth sie du CHU bloc CHGE et Polyclinique l H tel Dieu et bloc central de Gabriel Montpied bloc pluridisciplinaire Bloc central de la clinique de la Chataigneraie L enqu te a d but fin f vrier 2008 40 questionnaires accompagn s chacun de 3 grilles d observation de temp ratures ont t distribu s La majorit d entre eux m a t retourn e le mois suivant Au total j ai r cup r 33 protocoles de prises de temp rature et 30 questionnaires exploitables 26 5 Limites de l outil de recherche L enqu te est limit e g ographiquement puisque effectu e sur des sites d anesth sie
70. tre abandonn e Ceci est logique car son rapport b n fice risque para t effectivement bas en moyenne Il reste cependant qu elle est utile dans des situations accidentelles par d finition impr visibles et qu elle ne doit pas conduire une hyperthermie c r brale 50 ANNEXE II LEGISLATION E DECRET N 2004 802 DU 29 JUILLET 2004 RELATIF AUX PARTIES IV ET V ANNEXE J O N 183 DU 8 AOUT 2004 PAGE 37087 TEXTE N 37086 DECRETS ARRETES CIRCULAIRES TEXTES GENERAUX MINISTERE DE LA SANTE ET DE LA PROTECTION SOCIALE DECRET N 2004 802 DU 29 JUILLET 2004 RELATIF AUX PARTIES IV ET V DISPOSITIONS REGLEMENTAIRES DU CODE DE LA SANTE PUBLIQUE ET MODIFIANT CERTAINES DISPOSITIONS DE CE CODE NOR SANP0422530D LIVRE M AUXILIAIRES M DICAUX TITRE I PROFESSION D INFIRMIER OU D INFIRMI RE CHAPITRE I EXERCICE DE LA PROFESSION SECTION 1 ACTES PROFESSIONNELS Article R 4311 1 L exercice de la profession d infirmier ou d infirmi re comporte l analyse l organisation la r alisation de soins infirmiers et leur valuation la contribution au recueil de donn es cliniques et pid miologiques et la participation des actions de pr vention de d pistage de formation et d ducation la sant Dans l ensemble de ces activit s les infirmiers et infirmi res sont soumis au respect des r gles professionnelles et notamment du secret professionnel Ils exercent leur activit en relation avec les autres professionnels du
71. ttre une meilleure adaptation du traitement en fonction de l tat de sant du patient et de son volution Chaque fois qu il l estime indispensable l infirmier ou l infirmi re demande au m decin prescripteur d tablir un protocole th rapeutique et de soins d urgence crit dat et sign En cas de mise en oeuvre d un protocole crit de soins d urgence ou d actes conservatoires accomplis jusqu l intervention d un m decin l infirmier ou l infirmi re remet ce dernier un compte rendu crit dat et sign Article R 4312 30 D s qu il a accept d effectuer des soins l infirmier ou l infirmi re est tenu d en assurer la continuit sous r serve des dispositions de l article R 4312 41 Article R 4312 31 L infirmier ou l infirmi re charg d un r le de coordination et d encadrement veille la bonne ex cution des actes accomplis par les infirmiers ou infirmi res aides soignants auxiliaires de pu riculture et par les tudiants infirmiers plac s sous sa responsabilit Article R 4312 32 L infirmier ou l infirmi re informe le patient ou son repr sentant l gal leur demande et de fa on adapt e intelligible et loyale des moyens ou des techniques mis en oeuvre Il en est de m me des soins propos desquels il donne tous les conseils utiles leur bon d roulement 60 ANNEXE III Enqu te sur le terrain St phanie ABRAHAM El ve IADE Promotion 2006 2008 CHU Clermont Ferrand stephabraham hotmail
72. uleur et de la d tresse physique et psychique des personnes particuli rement en fin de vie au moyen des soins palliatifs et d accompagner en tant que de besoin leur entourage Article R 4311 3 Rel vent du r le propre de l infirmier ou de l infirmi re les soins li s aux fonctions d entretien et de continuit de la vie et visant compenser partiellement ou totalement un manque ou une diminution d autonomie d une personne ou d un groupe de personnes Dans ce cadre l infirmier ou l infirmi re a comp tence pour prendre les initiatives et accomplir les soins qu il juge n cessaires conform ment aux dispositions des articles R 4311 5 et R 4311 6 Il identifie les besoins de la personne pose un diagnostic infirmier formule des objectifs de soins met en oeuvre les actions appropri es et les value Il peut laborer avec la participation des membres de l quipe soignante des protocoles de soins infirmiers relevant de son initiative Il est charg de la conception de l utilisation et de la gestion du dossier de soins infirmiers Article R 4311 4 Lorsque les actes accomplis et les soins dispens s relevant de son r le propre sont dispens s dans un tablissement ou un service domicile caract re sanitaire social ou m dico social l infirmier ou l infirmi re peut sous sa responsabilit les assurer avec la collaboration d aides soignants d auxiliaires de pu riculture ou d aides m dico psychologiques qu il encadre et dans
73. un moteur lectrique pulse de l air filtr dans une couverture usage unique tr s l g re multi perfor e sur la face en contact avec le patient Ce syst me permet de maintenir en normothermie de r chauffer ou de refroidir le patient Il existe diff rentes plages de r glage de la temp rature de lair puls C est avec une temp rature cutan e comprise entre 38 et 39 C que le r chauffement est optimal Plus la surface chauffer est grande et plus le r chauffement est efficace Quelque soit le type de couverture utilis e la t te doit tre compl tement recouverte elle repr sente 6 de la surface cutan e Les r sultats de ce type de r chauffement sont bons et durables m me avec un acc s seulement 20 de la surface cutan e du patient 20 Pour tre efficace il semble cependant que la dur e de r chauffement doit tre sup rieure une heure Il existe diff rents mod les de couvertures haut de corps bas de corps corps entier couvertures p diatriques utilis s selon le type d intervention concern e l installation chirurgicale et les parties du corps laiss es accessibles en dehors du champ op ratoire La convection forc e d air chaud est l heure actuelle le moyen de r chauffement le plus efficace parmi l arsenal th rapeutique dont nous disposons pour la prise en charge des troubles thermiques 21 Autres mesures 2 Les lavages avec
74. ur le propofol la concentration plasmatique est de 30 plus lev e avec une baisse de 3 C de la temp rature centrale Autres troubles li s l hypothermie Les troubles du rythme cardiaque apparaissent en cas d hypothermie d j avanc e temp ratures inf rieures 34 C On peut observer aussi une oligoanurie une hyperglyc mie Sur le plan digestif l hypothermie peut entra ner une gastropar sie un il us paralytique une distension colique voire une pancr atite 3 Au r veil Il est d montr et reconnu que l hypothermie au r veil est toujours dangereuse et jamais utile La disparition des effets r siduels de l anesth sie s accompagne d une remont e parall le du seuil inf rieur de d clenchement des m canismes de lutte contre le froid Celui ci se rapproche du seuil physiologique de 36 6 C de temp rature corporelle moyenne En cas d hypothermie persistante au r veil les m canismes de protection s activent vasoconstriction et frisson Vasoconstriction et r ponse adr nergique Ce sont des r ponses thermor gulatrices pr coces ayant pour but de prot ger le noyau central de la baisse de temp rature On observe chez le patient en hypothermie mod r e une l vation des taux circulants de nor pin phrine et pin phrine ainsi qu une augmentation de la pression art rielle systolique ceci m me en dehors du frisson 15 La vasoconstriction peut g n re
75. uridisciplinaire et 11 dans un bloc sp cialis Notons que les 3 IADE de la Chataigneraie sont int gr es dans le groupe pluridisciplinaire E HOMMES bi FEMMES 28 2 SECONDE PARTIE observations MOYENNE DES TEMPERATURES OBSERVEES TEMPERATURE CORPORELLE La moyenne des temp ratures relev es en salle d intervention est de 19 C Elles variaient de 16 22 C Les moyens de r chauffement utilis s dans tous les cas tudi s sont le drap chaud d s l accueil du patient et la convection air puls en p riode perop ratoire Il est raisonnable de tenir compte de cette donn e aux vues des r sultats observ s en fin d intervention relativement satisfaisants Dans certains cas le r chauffeur de solut s tait associ Les appareils Warm touch sont install s et mis en route la plupart du temps apr s l induction anesth sique La surveillance thermique est effectu e elle aussi apr s que le patient soit endormi par mise en place d une sonde sophagienne usage unique Nous pouvons constater sur cette courbe une premi re baisse marqu e de la temp rature centrale des patients durant la p riode plus ou moins longue entre leur arriv e au bloc op ratoire et le moment de l incision chirurgicale Ce temps correspond au temps d accueil et d attente d installation sur table de conditionnement et d induction anesth sique ainsi que d installation chi
76. ut notamment accepter une r tribution fond e sur des obligations de rendement qui auraient pour cons quence une restriction ou un abandon de cette ind pendance Article R 4312 10 Pour garantir la qualit des soins qu il dispense et la s curit du patient l infirmier ou l infirmi re a le devoir d actualiser et de perfectionner ses connaissances professionnelles Il a galement le devoir de ne pas utiliser des techniques nouvelles de soins infirmiers qui feraient courir au patient un risque injustifi Article R 4312 11 L infirmier ou l infirmi re respecte et fait respecter les r gles d hygi ne dans l administration des soins dans l utilisation des mat riels et dans la tenue des locaux Il s assure de la bonne limination des d chets solides et liquides qui r sultent de ses actes professionnels Article R 4312 12 Les infirmiers ou infirmi res doivent entretenir entre eux des rapports de bonne confraternit Il leur est interdit de calomnier un autre professionnel de la sant de m dire de lui ou de se faire cho de propos susceptibles de lui nuire dans l exercice de sa profession Un infirmier ou une infirmi re en conflit avec un confr re doit rechercher la conciliation Article R 4312 13 Le mode d exercice de l infirmier ou de l infirmi re est salari ou lib ral Il peut galement tre mixte Article R 4312 14 L infirmier ou l infirmi re est personnellement responsable des actes professionnels qu il est habili
77. ute distribution de m dicaments et d appareils ou de produits ayant un rapport avec son activit professionnelle Article R 4312 19 L infirmier ou l infirmi re ne doit pas proposer au patient ou son entourage comme salutaire ou sans danger un rem de ou un proc d illusoire ou insuffisamment prouv Il ne doit pas diffuser dans les milieux professionnels ou m dicaux une technique ou un proc d nouveau de soins infirmiers insuffisamment prouv s sans accompagner cette diffusion des r serves qui s imposent Article R 4312 20 L infirmier ou l infirmi re ne peut exercer en dehors d activit s de soins de pr vention d ducation de la sant de formation ou de recherche une autre activit lui permettant de tirer profit des comp tences qui lui sont reconnues par la r glementation Il ne peut exercer une autre activit professionnelle que si un tel cumul est compatible avec la dignit et la qualit qu exige son exercice professionnel et n est pas exclu par la r glementation en vigueur Article R 4312 21 Est interdite l infirmier ou l infirmi re toute forme de comp rage notamment avec des personnes exer ant une profession m dicale ou param dicale des pharmaciens ou des directeurs de laboratoires d analyses de biologie m dicale des tablissements de fabrication et de vente de rem des d appareils de mat riels ou de produits n cessaires l exercice de sa profession ainsi qu avec tout tablissement de soins
78. uvertures chauffantes en ce qui concerne les sites op ratoires de Clermont Ferrand interrog s dans ce travail L argument du co t conomique de ces appareils modernes ne parait pas recevable au regard des b n fices engendr s et d montr s en pratique Le manque d quipement voqu par les professionnels sur le terrain limite leur usage aux personnes les plus fragiles devant la dette calorique et selon le type de chirurgie consid r e Pourtant d apr s toutes les donn es physiopathologiques que nous connaissons ne semble t il pas logique de r chauffer tous les op r s au bloc op ratoire 38 Le manque de temps ou la surcharge de travail n excusent pas nos failles et nos faiblesses concernant la pr vention de l hypothermie Il convient de sensibiliser un maximum de soignants cette probl matique de la thermolyse afin que sa pr vention rel ve d une volont g n rale de la part de tous La temp rature de salle d op ration participe grandement aux ph nom nes de thermolyse L quipe chirurgicale doit pouvoir travailler dans des conditions thermiques supportables mais devrait aussi accepter parfois d tablir des compromis avec l quipe d anesth sie pour r gler le thermostat de salle des temp ratures raisonnables et raisonn es Ceci afin d assurer la s curit du patient et le confort de chacun Quoi qu il en soit il est certain et logique que r chauffer un maximu

Stéphanie ABRAHAM Promotion 2006/2008

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