TM TM TM - Société Française des Infirmier(e)s Anesthésistes
Contents
1. Avant d utiliser la ventilation en pression positive intermittente IPPV il convient que l utilisateur soit bien familiaris avec le LMA en ventilation spontan e Lorsque l on a choisi de faire un bloc neuromusculaire avant l intervention l injection d un curarisant peut se concevoir avant ou apr s la mise en place du LMA Si au cours de l intervention une modification du diagnostic ou de la situation clinique n cessite une myor solution et un contr le de la ventilation on peut administrer un curarisant et mettre le patient sous ventilateur sans qu il soit n cessaire de modifier la voie a rienne Lutilisation d un LMA avec IPPV impose de maintenir la pression d insufflation au dessous de 20cm H O Le masque forme alors un joint autour de la fili re laryng e mais ce joint peut fuir si la pression d insufflation s l ve trop En cas de fuite une fraction du volume courant est perdue Elle contourne le coussinet et arrive dans la bouche avec un bruit perceptible Si le masque n a pas t fix comme indiqu ci dessus lair peut aussi p n trer dans l sophage et provoquer terme une dilatation gastrique Il faut donc choisir un mode ventilatoire maintenant la pression d insufflation au dessous de 20cm H O w V rifier l tanch it r guli rement Des fuites peuvent survenir pendant l anesth sie pour diverses raisons e anesth sie trop l g re avec constriction glottique e bloc2. V rifier attentivement qu il ne reste pas la moindre souillure Au besoin r p ter la manipulation Si la d contamination le rin age et le s chage sont imparfaits il peut rester des r sidus potentiellement dangereux sur le LMA la st rilisation risque d tre incompl te O 5 2 St rilisation Le passage l autoclave est la seule m thode de st rilisation recommand e Pour viter toute d t rioration il est recommand de bien suivre la proc dure ci dessous Imm diatement avant de charger l autoclave d gonfler compl tement le coussinet V rifier que la seringue utilis e cet effet et la valve du LMA sont parfaitement s ches Dans l autoclave pression basse et temp rature lev e l air et ou l humidit r siduels vont se dilater consid rablement endommageant d finitivement le coussinet ou le ballonnet t moin bleu Eviter de forcer en adaptant la seringue sur l embout de la valve ce qui l abimerait Enlever la seringue d s que le coussinet est d gonfl Un coussinet vide qui se regonfle rapidement et spontan ment est d t rior Il doit tre limin imm diatement Il est normal cependant que le coussinet se regonfle lentement en quelques heures du fait de la perm abilit au gaz du silicone Passer le LMA l autoclave en respectant les consignes de l institution ou du fabricant de lappareil Tous les types de cycles pour mat riaux poreux conviennent au L
3. agents volatils Excellentes conditions d insertion pour les enfants et certains adultes L anesth sie doit tre un peu plus profonde que pour une canule de Guedel mais l utilisateur inexp riment aura avantage ins rer le LMA une profondeur proche de celle des interventions chirurgicales O Thiopentone et autres barbituriques Les barbituriques seuls ne sont pas de bons inducteurs pour le LMA Dans ce cas il faut approfondir l anesth sie avec un agent volatil pendant quelques minutes avant l insertion Une co induction avec 2 5mg de midazolam IV trois minutes avant l induction au thiopentone optimise les conditions d insertion du LMA simulant l effet du propofol 6 3 M thodes d insertion Pour que le LMA se positionne correctement il doit viter d entrer dans les vall cules ou la glotte et de buter contre l piglotte ou les cartilages aryt noides Il faut donc maintenir la pointe du coussinet contre le mur post rieur du pharynx pendant toute l insertion Lorsque le coussinet est correctement vid il forme une concavit peu profonde au bord frontal fin et lisse comme une pelle souple Figure 6 Appliqu e contre le palais la concavit s aplatit sur le mur post rieur et vite les structures ant rieures durant l insertion De plus le pouce ou l index doit appuyer le tube vers le haut vers le vertex pendant toute la man uvre d insertion simulant l action de la langue qui mo
4. exactement comme un LMA Classic Apr s passage l autoclave effectuer les m mes v rifications voir chapitre 5 3 inspecter le tube et la spirale m tallique qui doivent tre intacts Un LMA Flexible dont la spirale m tallique n est pas enti rement noy e dans la paroi du tube est rompue ou dont le tube pr sente le moindre dommage doit tre remplac 9 3 Utilisation Le choix de la taille et l insertion du LMA Flexible se font comme pour le LMA Classic La souplesse du tube rend encore plus indispensable son accompagnement par le doigt de l anesth siste jusqu perception d une r sistance pour assurer le succ s de l insertion Avant d utiliser le LMA Flexible revoir les recommandations de la section 6 Comme le LMA Classic le LMA Flexible doit tre fix avec du ruban adh sif Utiliser ventuellement une cale dents Le tube flexible ne r siste pas aux morsures Si le chirurgien doit travailler proximit du LMA Flexible il doit veiller ne pas le d placer ou l endommager 9 4 Ventilation avec LMA Flexible Le tube du LMA Flexible est plus long et son diam tre int rieur est plus troit que celui du LMA Classic Cela facilite l acc s au champ op ratoire mais l anesth siste doit garder l esprit augmentation des r sistances que cela repr sente Page 24 9 5 M chage pharyng Un LMA bien install sert de barri re et emp che la souillure
5. neuromusculaire insuffisant e diminution de la compliance pulmonaire pour des raisons op ratoires ou physiopathologiques e d placement par rotation de la t te ou traction du LMA peu probable si le LMA est bien fix Il convient d identifier la cause de la fuite et d y porter rem de Les deux premi res causes de cette liste sont les plus fr quentes donc r valuer syst matiquement ces facteurs Lauscultation des faces ant ro externes du cou peut permettre de diff rencier les facteurs a riens sup rieurs et inf rieurs Page 20 Eviter de remettre de Pair dans le coussinet pour traiter une fuite laryng e Cela n am liorerait pas forc ment l tanch it et risquerait m me d aggraver la fuite en augmentant la pression du coussinet chassant le masque hors du larynx 7 3 Difficult s ventuelles apr s insertion Anesth sie insuffisante Le probl me le plus couramment rencontr se manifeste apr s une induction seule suivie de l insertion du masque alors que la profondeur de l anesth sie n a pu tre maintenue Il suffit d injecter un bolus suppl mentaire de l agent d induction et ou d augmenter la concentration de l anesth sique volatil en assistant doucement la ventilation Diffusion du protoxyde d azote Le protoxyde d azote diffuse travers la paroi du coussinet ce qui augmente la pression l int rieur de celui ci Vitesse dur e et pression atteinte varient en fonction du
6. t publi propos du LMA Lincidence des irritations pharyng es au d cours de l utilisation d un LMA est d environ 10 0 70 elles sont habituellement mod r es et br ves Il a t rapport des cas de douleurs pharyng es prolong es parfois avec dysphagie chez des patients qui avaient re u un masque incorrectement d contamin ou st rilis Parmi les incidents neurologiques inhabituels figurent l sions rares du grand hypoglosse par sies linguales transitoires par atteinte du nerf lingual cyanose de la langue macroglossie paralysie des cordes vocales Ces complications sont probablement en rapport avec une technique d insertion d fectueuse ou un exc s de pression dans le coussinet La relation de causalit entre le LMA et ces l sions n a pas pu tre clairement tablie 5 PREPARATION Si la d contamination la st rilisation et les manipulations du LMA sont correctes et conformes aux pr conisations sa dur e de vie doit atteindre quarante utilisations Il est d conseill d utiliser le LMA au del des quarante cycles car les mat riaux peuvent se d grader bas bruit source d une alt ration des performances voire d une d t rioration brutale du masque Le LMA Unique est livr st rile Il ne peut tre st rilis et ne doit donc pas tre r utilis Les proc dures indiqu es ci dessous ne s appliquent pas ce produit Les LMA Classic et LMA Flexible sont
7. un patient non intubable non ventilable l anesth siste devant alors prendre sa d cision en fonction des b n fices attendus et des risques encourus Parmi ces situations on peut citer e hernies hiatales symptomatiques e ob sit pathologique e grossesse de plus de quatorze semaines e polytraumatismes ou blessures graves e vidange gastrique retard e e utilisation d opiac s avant le je ne En cas de coma profond n cessitant une r animation cardio respiratoire le risque de r gurgitation ou d inhalation doit tre confront au b n fice attendu d une voie a rienne chez un patient dont la vacuit gastrique est douteuse Enfin le LMA est contre indiqu chez les patients pr sentant une diminution de la compliance pulmonaire fibrose parce que l tanch it autour du larynx n est maintenue que pour des pressions basses environ 20cm H O O A 3 AVERTISSEMENTS Avant d utiliser un LMA se souvenir que Les composants du LMA comme ceux de tout appareil se d gradent avec le temps Il faut donc limiter le nombre d utilisations Si la d contamination la st rilisation et les manipulations sont correctes la dur e de vie du LMA classic et du LMA Flexible doit atteindre un maximum de quarante utilisations Lutilisation au dela compte tenu de la d gradation pr visible des mat riaux risque de mener une diminution des performances voire une d t rioration brutale Chaque util
8. LMA Classic LMA Flexible LMA Unique gt Mode d Emploi DE EESIN LARYNGEAL MASK O Company Limited PREFACE Dans les dix ans qui ont suivi sa pr sentation en 1988 le masque laryng LMA a t utilis plus de cent millions de fois Il a fait l objet de plus de deux mille publications m dicales d crivant son utilisation et son universalit TM Deux manuels que lutilisateur peut lire avec profit parall lement ce mode d emploi ont t publi s ref p 25 La bibliographie comporte d autres documents sur le LMA Dr C Verghese Centre de recherche LMA Royal Berkshire Hospital Reading UK LMA Classic LMA Flexible LMA Unique Mode d Emploi Copyright The Laryngeal Mask Company Limited Mars 2000 Tous droits r serv s Cette publication ne peut tre reproduite recopi e dans une base de donn es ou transmise sous quelque forme que ce soit lectrique m canique photocopie enregistrement ou autre sans l autorisation pr alable de l diteur LMA LMA Classic LMA Flexible LMA Unique et LMA Fastrach sont des marques d pos es de The Laryngeal Mask Company Limited PO Box 23620 Nicosie Chypre BR 10 11 12 DESCRIPTI INDICATIC PREPARATI 5 1 D contamination 5 2 St rilisation 5 3 V rification 5 4 Avant l insertion INSERTION 6 1 Introduction 6 2 M thodes d induction 6 3 M t
9. MA condition que la temp rature ne d passe pas 135 C Une temp rature sup rieure d grade les composants du masque Les divers types d autoclaves ont des performances sp cifiques Il est indispensable de se tenir aux recommandations crites du fabriquant tant pour les param tres du cycle que pour la configuration du chargement Le personnel affect la st rilisation a la responsabilit de l application de la proc dure Le non respect de cette proc dure peut la rendre inefficace Apr s st rilisation le LMA doit refroidir jusqu la temp rature ambiante avant toute utilisation 5 3 V rification Chacun des tests non cliniques d crit ci apr s doit tre effectu avant chaque utilisation du LMA Cela doit se faire dans un local et avec les pr cautions d finies par les bonnes pratiques en milieu m dical afin de minimiser les risques de contamination avant insertion L chec un seul de ces tests indique la p remption du masque et doit conduire son remplacement Test 1 Inspection Examiner le tube en transparence il s opacifie progressivement avec l ge et les utilisations Ne pas utiliser le LMA s il est opaque il ne serait plus possible de v rifier l absence de particules lors de la d contamination ou le reflux de liquides lors de Putilisation Page 10 Rechercher des l sions de la surface du masque coupures d chirures griffures Toutes doivent faire rejeter le LMA E
10. a pointe du coussinet est correctement aplatie contre le palais avant d aller plus loin En guidant le LMA avec l index appuyer vers l arri re et les oreilles d un seul mouvement fluide Figure 10 Ne pas forcer Pousser le LMA vers l hypopharynx jusqu percevoir une nette r sistance Figure 11 Ne pas maintenir la bouche grande ouverte pendant cette man uvre car la langue ou l piglotte risque de s affaisser g nant le passage du masque Page 14 En fonction de la taille du patient il faut parfois entrer tout l index dans la bouche avant de percevoir la r sistance Avant de retirer l index de la bouche du patient ramener la main non dominante depuis l arri re de la t te jusqu au tube qu elle maintient en place Figure 12 pour viter qu il ne ressorte en m me temps que l index Cela permet aussi de compl ter l insertion si elle n a pu tre r alis e par l index seul A ce moment la mise en place doit tre parfaite la pointe du masque appuy e sur la bouche sophagienne 6 5 Insertion avec le pouce Cette technique convient lorsque l acc s c phalique au patient est difficile ou impossible et en r animation cardio respiratoire Le principe de l insertion est le m me que dans la technique de base mais le pouce remplace l index Figure 13 La pointe du masque est appuy e sur la face post rieure des incisives et le masque est propuls le long du palais osseux par une pression
11. bilise un bol alimentaire lors de la mastication Le doigt permet galement de percevoir d ventuels efforts de d glutition traduisant une anesth sie insuffisante Deux techniques d insertion peuvent tre recommand es la m thode standard et l insertion avec le pouce Toutes deux sont bas es sur le m me principe et doivent tre parfaitement comprises 6 4 Insertion standard Linsertion standard est utilis e lorsqu il est possible d acc der la t te du patient par le haut TM Elle donne les meilleures mises en place du LMA la vision fibroscopique de la fili re laryng e est obtenue dans 95 des cas Elle implique de tenir le LMA comme un stylo l index pos la jonction du coussinet et du tube Figure 7 L ouverture du masque doit tre orient e vers l arri re et la ligne noire du tube vers l avant en regard de la l vre sup rieure Sous contr le de la vue appuyer la pointe du coussinet sur le palais osseux et aplatir la concavit Figure 8 Une plus grande ouverture de la bouche permet de voir plus facilement de v rifier la position du masque et de glisser l index plus profond ment dans la bouche pour guider l insertion Figure 9 On peut galement repousser la mandibule vers le bas avec le majeur ou le faire faire par une infirmi re ou un assistant Un palais tr s creux peut n cessiter une approche l g rement lat ralis e V rifier soigneusement en regardant dans la bouche que l
12. cm H O environ est bien tol r jusqu au retour des r flexes de toux et de d glutition Cela signifie que la voie a rienne est efficace jusqu ce que le patient puisse tousser et avaler V rifier la disponibilit du mat riel d aspiration et d intubation d urgence puis proc der comme suit Poursuivre le monitorage pendant toute la p riode de r veil Administrer de l oxyg ne en permanence par le circuit d anesth sie ou la pi ce en Y V rifier que le cale dents est en place et suffisant Si besoin aspirer la cavit buccale et le tube avant le retour des r flexes Jusqu au retour des r flexes viter de d ranger le patient sauf pour l oxyg nation et les manipulations li es au monitorage A moins d une raison majeure vomissements ou r gurgitation il vaut mieux laisser le patient en d cubitus dorsal plut t que le mobiliser pour le mettre en d cubitus lat ral de s curit Si le r veil doit se faire en d cubitus lat ral tourner le patient pendant qu il est encore sous anesth sie efficace Eviter d aspirer tant que le LMA est en place Le LMA prot ge le larynx des s cr tions et l aspiration est rarement justifi e en sa pr sence A l inverse elle risque de provoquer un spasme laryng si l anesth sie est trop superficielle Surveiller apparition du r flexe de d glutition Il convient d enlever les adh sifs quand elle commence Lintervalle entre l apparition de la d glutitio
13. de la glotte et de la trach e par les s cr tions et le sang des voies a ro digestives hautes Cela rend possible l utilisation d un LMA dans la chirurgie du pharynx Mais le LMA n offre aucune protection contre l inhalation de liquides de r gurgitation ou de vomissements Lorsque le chirurgien ne peut pas aspirer sous contr le de la vue il est raisonnable de mettre en place un m chage pharyng apr s avoir ins r le LMA Flexible Dans ce dernier cas il convient de gonfler d abord le coussinet au volume recommand suffisamment pour obtenir l tanch it Veiller ne pas d placer le masque lors du m chage Toujours v rifier la perm abilit de la voie a rienne avant et apr s m chage Au moindre doute enlever la m che et repositionner le LMA 9 6 R veil Laspiration et ou l ablation de la m che se font sous anesth sie suffisante pour viter les spasmes Apr s aspiration et ou d m chage mettre en place et fixer un cale dents Le r veil et l ablation du LMA Flexible sont identiques ceux du LMA Classic Maintenir la saturom trie jusqu au r veil complet du patient 9 7 Endoscopie et intubation avec fibroscope A cause du petit diam tre du LMA Flexible seuls les petits fibroscopes sont compatibles Le LMA Flexible est trop long et trop troit pour accepter une sonde d intubation mais on peut guider une sonde d intubation apr s retrait du LMA Flexible sur un mandrin
14. du pouce Lorsque le pouce est proche de la bouche tendre les autres doigts sur la face du patient Figure 14 Engager le pouce au maximum Figure 15 La pression du pouce sur le palais osseux maintient la t te en extension La flexion du cou est obtenue par un appui c phalique Avant de retirer le pouce achever la mise en place du masque en le poussant par son tube Figure 16 l aide de l autre main 6 6 Gonflage V rifier que la ligne noire du tube est bien orient e en avant vers la l vre sup rieure Gonfler le coussinet juste assez pour r aliser tanch it La pression doit avoisiner 60cm H O Il est fr quent que la moiti seulement du volume maximum indiqu suffise pour obtenir l tanch it Eviter absolument de trop gonfler le coussinet Eviter de maintenir la pression dans le circuit au dessus de 60cm H O La pression initiale varie en fonction du patient de la taille du LMA de la position de la t te de la profondeur de l anesth sie Eviter de tenir le tube pendant le gonflage cela emp cherait le masque de prendre sa position correcte Figure 17 On remarque souvent un petit mouvement de retrait du tube lorsque le masque prend sa place dans l hypopharynx Les signes suivants isol s ou associ s traduisent un placement correct du masque le petit mouvement de retrait du tube lors du gonflage du coussinet la pr sence d un gonflement lisse ovale du cou dans la r gion crico thyro dienne l abs
15. e ou IV d une anesth sie d une profondeur correspondant celle d une intubation L incidence des probl mes de voie a rienne suit les m mes tendances que chez l adulte Toutefois comme toujours chez l enfant anesth si et ou insuffisamment ventil la consommation d oxyg ne sup rieure acc l re et amplifie la d saturation Lanesth sie avec LMA chez l enfant est associ e des saturations plus lev es qu avec un masque facial ou une canule de Guedel et la capacit de tousser et de crier au r veil Le LMA est adapt diverses interventions courtes en ambulatoire et celles ou l acc s a la t te et au cou serait restreint par l utilisation d un masque facial 8 2 Aspiration gastrique Laspiration gastrique est compatible avec l utilisation du LMA et n alt re pas l tanch it au niveau du larynx La sonde gastrique sera pass e avant l insertion du LMA Il est toutefois parfaitement possible en cas de besoin de la passer sous anesth sie en d gonflant l g rement le coussinet On peut utiliser une pince de Magill pour descendre l extr mit de la sonde derri re le masque L emploi d une sonde gastrique ne garantit pas la vacuit de l estomac elle peut se couder ou s obstruer laissant ainsi le contenu gastrique refluer La pr sence d une sonde gastrique n limine pas les r gurgitations et peut m me les favoriser en alt rant l efficacit du sphincter sup rie
16. ence de visibilit du coussinet dans la cavit buccale Avertissement Eviter absolument de trop gonfler le coussinet apr s insertion O INSERTION STANDARD Figure 7 Prise du masque dans la m thode Figure 8 La t te tant en hyperextension standard d insertion sniffing position appuyer pr cautionneusement le dos du masque sur le palais osseux Figure 9 Pour faciliter la p n tration du Figure 10 Lindex pousse le masque vers le masque dans la cavit buccale appuyer vertex en suivant l anatomie du palais osseux doucement le majeur sur la machoire et du voile du palais Figure 11 Tout en maintenant la pression de Figure 12 La main non dominante maintient l index sur le tube orient e vers le vertex une pression douce sur le tube tandis que avancer le masque jusqu a perception nette l index est retir d une r sistance la base de l hypopharynx Noter la flexion du poignet Page 16 INSERTION AVEC LE POUCE Figure 13 Prise du tube dans l insertion l aide Figure 14 Garder les doigts tendus tandis que du pouce le pouce appuie le tube sur la paroi post rieure du pharynx Figure 15 introduire le pouce dans toute sa Figure 16 La main non dominante maintient longueur une pression douce sur le tube tandis que le pouce est retir Figure 17 Laisser le masque prendre spontan ment sa place en vitant de tenir le tube pendant le gonflage Gonfler le coussinet juste assez pour obtenir
17. es voies a riennes en gonflant les poumons Ausculter les faces ant ro lat rales du cou pour d pister des bruits anormaux traduisant un spasme laryng mod r ou une anesth sie insuffisante Il arrive qu une fuite se produise pendant les trois ou quatre premiers cycles respiratoires avant que le masque trouve parfaitement sa place dans le pharynx Si la fuite persiste v rifier que les pressions d insufflation restent basses et que l anesth sie est suffisante avant de proc der une nouvelle insertion 6 9 Difficult s ventuelles Une anesth sie insuffisante peut se manifester par de la toux ou des apn es lors de l insertion Dans ce cas approfondir imm diatement par des agents volatils ou intraveineux et ventiler manuellement Si l ouverture buccale est trop faible pour laisser passer le masque v rifier d abord que le patient est correctement anesth si On peut charger un assistant de maintenir la mandibule abaiss e pour mieux voir la cavit buccale et v rifier la position du masque Il ne faut pas maintenir cette pression apr s que le masque ait franchi l arcade dentaire La plus fr quente des difficult s d insertion du masque vient de la n gociation de langle la base de la langue habituellement rattach e un angle d insertion incorrect Le doigt Page 18 servant de pilote doit appuyer le masque sur la vo te palatine pendant toute la dur e de la manceuvre d insertion Sinon la pointe du masq
18. ffisance de l anesth sie peut entra ner des reflux Ceux ci se manifestent pr cocement par la remont e de liquide dans le tube du LMA mais aussi par de la toux ou des apn es si le patient ventile spontan ment Il faut imm diatement placer le patient en Trendelenburg d brancher momentan ment le circuit anesth sique pour viter de pousser le liquide gastrique dans les poumons V rifier la profondeur de l anesth sie et l augmenter si besoin par voie intraveineuse Puis aspirer par le tube du LMA et au besoin si les r flexes sont bien abolis aspirer l arbre bronchique au fibroscope Si la saturation est acceptable il n est pas n cessaire d enlever le LMA ce moment Pr parer l intubation et intuber si indiqu cliniquement En cas d inhalation confirm e faire un clich de thorax et pr voir un traitement adapt par antibiotiques kin sith rapie et aspiration bronchique La persistance de probl mes de voie a rienne ou d insuffisance de l h matose doit conduire l ablation du LMA et son remplacement par un autre type de voie a rienne O E 7 4 R veil et extraction du LMA Lever le bloc neuromusculaire ou attendre sa r solution avant de couper les anesth siques en fin d intervention Laisser le patient ventiler seul en l assistant doucement si besoin V rifier la position du cale dents et la pression du coussinet Un LMA correctement plac dont le coussinet est sous 60
19. hodes d insertion 6 4 Insertion standard 6 5 Insertion avec le pouce i 6 6 Gonflage uo 15 6 7 Fixation 18 6 8 Branchement au circuit d anesth sie 6 9 Difficult s ventuelles MAINTIEN DE LANESTHESIE ET REVEIENE 7 1 Ventilation spontan e 7 2 Ventilation en pression positive intermittente 7 3 Difficult s ventuelles apr s insertion 0 0 eee 3 TA R veilet CXTTACTION s scscesieseisosarissocsssdscetssassasbatssesadsecsstined CAS PARTICULIERS EE 8 1 P diatrie 8 2 Aspiration gastrique 8 3 Utilisation BIRM PR ii aiaerste seora renas LMA FLE 9 1 Description indications contre indications 9 2 Pr paration 9 3 Utilisation 9 4 Ventilation avec LMA Flexible 9 5 M chage pharyng 9 6 R veil 9 7 Endoscopie et intubation avec fibroscope 9 8 Utilisation en IRM LMA UN AUTRES CARACT 12 1 LMA Classic 12 2 LMA Flexible 12 3 LMA Unique TE 1 DESCRIPTION Le masque laryng LMA est un dispositif innovant d velopp comme alternative au masque facial Depuis son introduction en 1988 il a t utilis dans plus de cent millions de cas pour des anesth sies de routine ou en urgence sans qu un seul d c s lui ait t attribu Le LMA initial maintenant appel LMA Classic le LMA arm LMA Flexible et le LMA usage unique LMA Unique font l objet de ce mode d emploi Le terme LMA y aura valeur g n rique po
20. ie du coussinet il ne doit pr senter de hernie ni ses extr mit s ni sur ses flancs V rifier galement que le ballonnet t moin bleu est bien elliptique et non sph rique ce volume O 5 4 Avant l insertion Avant l insertion d gonfler l g rement le coussinet il doit avoir un aspect en cuiller lisse sans pli l extr mit distale Utiliser un LMA Cuff Deflator Figure 4 Ou bien appuyer la face inf rieure du LMA sur une surface plate en lissant les bords avec les doigts Figure 5 Figure 4 Utilisation du LMA Cuff Deflator Figure 5 D gonflage manuel du coussinet Si le coussinet bien d gonfl forme un bord parfaitement lisse l insertion sera facile vitant l piglotte et permettant un positionnement id al du masque au dessus du sphincter sup rieur de sophage Figure 6 Pour v rifier que le coussinet est bien vide replier sa pointe vers l avant elle doit reprendre spontan ment sa position initiale Si ce n est pas le cas il reste o Figure 6 Coussinet correctement d gonfl probablement un peu d air dans le pr t pour l insertion coussinet Lubrifier la face post rieure du masque juste avant l insertion pour viter que le lubrifiant ne se dess che Veiller ne lubrifier que la face post rieure du coussinet pour ne pas obstruer l ouverture ou provoquer l inhalation de lubrifiant Il est recommand de d poser un bolus de lubrifiant sur la face pos
21. incidence of regurgitation during gynecological laparoscopies Anesth Analg 1997 85 139 143 Koga K Asai T Vaughan RS Latto IP Respiratory Complications Associated with Tracheal Intubation Timing of Tracheal Extubation and Use of the Laryngeal Mask during Emergence from Anaesthesia Anaesthesia 1998 53 540 544 LMA Flexible Williams PJ Bailey PM Comparison of the Reinforced Laryngeal Mask Airway and tracheal intubation for adenotonsillectomy Br J Anaesth 1993 70 30 33 LMA Unique Verghese C Berlet J Kapila A Pollard R Clinical assessment of the single use laryngeal mask airway the LMA Unique Br J Anaesth 1998 80 677 679 O A Choix des patients Les informations concernant le choix des LMA contenues dans les tableaux ci contre ne sont donn es qu a titre de r f rences approximatives Des recherches men es r cemment montrent que les tailles 4 ou 5 couvrent les besoins de la majorit des adultes et que la taille 3 doit tre consid r e comme p diatrique N anmoins le choix d un dispositif m dical doit se faire par une r flexion clinique multifactorielle et non sur le seul crit re du poids Volume de gonflage Les valeurs de volume a injecter dans le coussinet indiqu es ci contre sont les maximums a ne pas d passer La moiti de ces volumes suffit couramment a obtenir une tanch it satisfaisante Apr s insertion gonfler le coussinet jusqu obtention de l tanch it Soit habitue
22. isation doit tre pr c d e d une v rification L chec un test signale la fin de vie du LMA qui doit tre jet imm diatement Si la d contamination le rin age le s chage du LMA ne sont pas conformes aux indications des r sidus peuvent s accumuler et s av rer dangereux pour le patient ou g ner la st rilisation Le coussinet du LMA ne doit jamais tre trop gonfl Id alement on maintiendra la plus basse pression efficace moins de 60cm H O Si l tanch it n est r alis e que pour des pressions plus hautes il faut envisager la pose d une plus grande taille de masque D une mani re g n rale il convient d utiliser la plus grande taille possible avec la plus basse pression efficace possible Linsuffisance de l anesth sie peut tre l origine de toux apn e spasme laryng 4 EFFETS SECONDAIRES La litt rature contient des exemples d effets secondaires mineurs algies pharyng es ou majeurs syndrome d inhalation apr s utilisation du LMA Aucun d c s n a t attribu au LMA sur les cent millions d utilisations dans le monde Une revue de la litt rature sugg re que l incidence du syndrome d inhalation est faible lt 2 10 000 comparable ce que l on rencontre avec le masque facial ou la sonde d intubation utilis s pour l anesth sie en ambulatoire Aucun cas de morbidit long terme ou de mortalit dues un syndrome d inhalation n a
23. l tanch it ce qui correspond approximativement a une pression de 60cm H 0 Eviter absolument de trop gonfler le coussinet 6 7 Fixation du LMA Avant de fixer le masque placer un cale se Cale dents dents Ne pas utiliser une canule de Guedel Adh sif cet effet On peut utiliser un tampon fabriqu partir de trois ou quatre compresses 10 x 10cm roul es ensemble et solidaris es par un sparadrap Figure 18 Il doit avoir un diam tre de 3cm pour un adulte et 2cm pour un enfant Introduire ce tampon en tournant parall lement au tube Appuyer doucement le tube sur la vo te palatine et le fixer sur le visage dans Figure 18 Solidariser le cale dents et le tube cette position l aide d adh sif Figure 18 Puis fixer le tube en bas contre le menton On peut galement le fixer au menton l aide d un autre adh sif Le cale dents et une fixation correcte maintiennent le LMA et le prot gent contre toute obstruction Le cale dents sera laiss en place jusqu l ablation du LMA 6 8 Branchement au circuit d anesth sie Eviter de mobiliser le masque pendant le branchement au circuit d anesth sie Ventiler la main en veillant ne pas d passer 20cm H O S il a t correctement mis en place et si l anesth sie est suffisante pour abolir les r flexes de protection le LMA ne se d place pas V rifier la qualit des changes gazeux par capnographie V rifier la perm abilit d
24. livr s non st riles ils doivent tre d contamin s et st rilis s avant leur mise en service et avant toute nouvelle insertion Lemballage ne supporte pas les hautes temp ratures de l autoclave il doit tre retir avant st rilisation 5 1 D contamination Laver soigneusement le coussinet et le tube dans de l eau chaude contenant du bicarbonate de soude dilu au dixi me jusqu disparition de toute souillure Il est possible d employer des d tergents doux ou des nettoyants enzymatiques selon les indications du fabriquant et une dilution appropri e Le d tergent ne doit contenir aucun produit irritant pour la peau ou les muqueuses Ne pas utiliser de germicides de d sinfectants d agents chimiques comme le glutarald hyde Cidex l oxyde d thyl ne les nettoyants ph noliques ou iod s Ces substances sont absorb es par les mat riaux du LMA ils exposent le patient un risque injustifi et le LMA une possible d t rioration Eliminer tout LMA ayant t expos ces produits Si la valve interne a t expos e un nettoyant la rincer soigneusement l eau chaude courante essuyer puis laisser s cher Nettoyer le LMA avec un petit goupillon souple environ 12 5mm de diam tre gliss d licatement entre les barreaux du masque en vitant de les endommager Rincer soigneusement le coussinet du LMA et le tube l eau chaude courante pour liminer tous les r sidus
25. llement une pression d environ 60cm H O Si l injection du volume maximum ne permet pas d obtenir l tanch it le LMA est trop petit ou mal positionn Il vaut toujours mieux utiliser un masque plus grand une pression plus basse Page 32 12 LMA CARACTERISTIQUES 12 1 LMA Classic Taille du Volume LMA maximum ne 1 Nouveaun 5kg eae 10 i 30 a EL Adie fre pus deoe 50 12 2 LMA Flexible L M A maximum ml Ee a 12 3 LMA Unique Taille du joue LMA Patient maximum ao Enfant 30 50kg Adulte 70 100kg CE Distribution en France par SEBAC 100 Avenue du G n ral Leclerc 93692 PANTIN CEDEX Tel 33 1 48 44 4997 Fax 33 1 48 44 47 81 e mail contact sebac com www sebac com 7 the LARYNGEAL MASK MEE Company Limited LMA International Services Limited Northfield House Northfield End Henley on Thames Oxon RG9 2JG UK Tel 44 1491 413131 Fax 44 1491 412929 www LMACO com CE 0086 Issue 1004F 1 0300
26. mes et le bord sup rieur repose sur la base de la langue Figure 2 Voile du palais Luette gt Base de la langue j Epiglotte N ary piglottique In Orifice laryng Sinus pyriforme Muqueuse recouvrant le cartilage crico de 3 Sphincter sup rieur de sophage l sophage Figure 2 Vue post rieure du LMA et ses rapports avec le pharynx 2 INDICATIONS ET CONTRE INDICATIONS 2 1 Indications Le LMA est destin contr ler la voie respiratoire en remplacement du masque facial pour les anesth sies en routine et en urgence chez des patients jeun Il est galement indiqu pour assurer une voie respiratoire imm diate en cas de difficult s de ventilation pr vues ou inattendues Le LMA peut aussi tre utilis pour assurer la perm abilit imm diate de la voie respiratoire en r animation cardio respiratoire chez un patient en coma profond avec ar flexie pharyngo laryng e n cessitant une assistance ventilatoire Le LMA permet galement d assurer une voie respiratoire quand l intubation est impossible faute de mat riel ou de personnel comp tent ou lorsque l intubation a chou 2 2 Contre indications Le LMA ne prot ge pas les voies respiratoires de l inhalation de s cr tions provenant de l estomac ou des voies a ro digestives sup rieures Il est donc contre indiqu pour les patients dont on conna t ou dont on suspecte la r pl tion gastrique sauf parfois pour
27. n et l ouverture command e de la bouche varie d un patient l autre et en fonction du type et de la dur e de l anesth sie Attendre que le patient soit capable d ouvrir la bouche sur ordre d gonfler le coussinet et enlever simultan ment le cale dents et le LMA Si le coussinet est enlev avant le retour des r flexes protecteurs des fausses routes risquent de provoquer toux et spasme laryng V rifier la perm abilit des voies a riennes et la ventilation Aspirer la bouche si n cessaire Il est essentiel que le personnel de la salle de r veil ait t form tous les aspects de l anesth sie avec LMA et de l ablation du LMA La pr sence d un anesth siste disponible proximit de la salle de r veil est indispensable Page 22 8 CAS PARTICULIERS 8 1 P diatrie Malgr les diff rences anatomiques entre le larynx adulte et le larynx des nourrissons les plus petits LMA ont fait la preuve de leur efficacit chez ces derniers Il faut n anmoins que l anesth siste soit sp cialis en p diatrie et qu il ait une bonne exp rience du LMA chez l adulte Il existe cing tailles de LMA appropri es la p diatrie La troisi me page de couverture pr sente un guide pour le choix des tailles Ne pas h siter passer d une taille l autre pour les enfants de poids interm diaire Linsertion du LMA se fait chez l enfant comme chez l adulte apr s induction gazeus
28. re e Pr oxyg ner puis engager la proc dure d anesth sie standard e Atteindre une bonne profondeur d anesth sie avant d ins rer le LMA la laxit de la mandibule est un bon crit re La profondeur de l anesth sie est insuffisante si l on peut percevoir une pression de d glutition en avan ant l index Des naus es indiquent la fois une anesth sie insuffisante et un d faut dans la technique d insertion Plut t que d entamer l insertion un niveau superficiel d anesth sie mieux vaut approfondir celle ci surtout si l anesth siste a peu d exp rience du LMA e Id alement la t te doit tre en extension sur le cou comme pour une intubation sniff ing position On peut soulever la nuque avec la main non dominante pendant l insertion ou la caler avec un coussin pour maintenir le cou en lordose e Eviter de forcer 6 2 M thodes d induction Avec le LMA l induction peut se faire selon les techniques suivantes e Propofol C est l agent de choix pour le LMA parce qu il abolit les r flexes des voies a ro digestives sup rieures et met le patient dans les conditions id ales d insertion 2 5 3mg kg peuvent tre n cessaires chez un patient ASA I non pr m diqu v rifier les indications donn es par le laboratoire fabricant L insertion est habituellement possible dans les trente secondes suivant l induction si l anesth sie est assez profonde Induction par
29. sp cial Attention au mat riel devant passer par le tube du LMA Flexible Si des difficult s sont pr visibles discuter l utilisation d un LMA Classic ou une autre voie a rienne 9 8 Utilisation en IRM Le LMA Flexible d forme les images en r sonance magn tique Si la qualit des images dans le voisinage du tube est importante discuter lutilisation d un LMA Classic O 10 LMA UNIQUE Le LMA Unique est un masque laryng st rile 4 usage unique Le coussinet le fond du masque le tube et le ballonnet t moin sont en PVC transparent de qualit m dicale sans latex La courbure anatomique du tube est plus accentu e que celle du tube du LMA Classic mais pour le reste son apparence est identique Comme le PVC des sondes d intubation celui du LMA Unique s assouplit la temp rature corporelle Le LMA Unique est livr st rile et ne supporte pas le passage l autoclave Les essais cliniques ont montr que si les recommandations pour l insertion sont respect es le LMA Unique est similaire au LMA Classic en termes de facilit d insertion d alignement avec la fili re laryng e de ventilation des patients n cessitant une assistance et d incidence des douleurs pharyng es imm diates Les indications du LMA Unique sont les m mes que celles du LMA Classic avec un int r t plus marqu en r animation cardio respiratoire d extr me urgence pr hospitali re et hospi
30. t rieure de la pointe du coussinet vide Utiliser un lubrifiant hydrosoluble par exemple K Y Jelly Eviter les lubrifiants silicon s qui d gradent les composants du LMA Eviter galement les lubrifiants base de lidoca ne qui risquent de retarder le retour des r flexes de d glutition et peuvent tre allergisants ou agressifs pour les structures voisines cordes vocales comprises Page 12 6 INSERTION Linsertion du LMA et la maintenance de l anesth sie suivent une courbe d apprentissage Il a m me t d crit une courbe d apprentissage initiale pour l utilisation en routine du LMA et une courbe de perfectionnement pour l utilisation avanc e Avant toute utilisation bien se familiariser avec les avertissements pr cautions et contre indications figurant dans ce manuel 6 1 Introduction Une insertion incorrecte du LMA risque de provoquer une obstruction de la voie respiratoire ou des difficult s la maintenir Noter les points suivants avant de proc der l insertion e V rifier que la taille du LMA choisi correspond bien au patient voir les tableaux en troisi me de couverture Les limites donn es sont approximatives et l anesth siste doit user de bon sens dans son choix e V rifier la forme et la lubrification du coussinet Tenir pr t un LMA st rile de rechange pour une utilisation d urgence Si possible tenir galement disposition les tailles sup rieure et inf rieu
31. tali re et chez les patients haut risque infectieux Linsertion la conduite de l anesth sie et le r veil sont analogues pour le LMA Unique et le LMA Classic Apr s usage le LMA Unique doit tre jet Ne pas r utiliser Page 26 11 AUTRES DOCUMENTS Ouvrages de r f rence Brimacombe JR Brain AIJ Berry AM The Laryngeal Mask Airway A Review and Practical Guide WB Saunders 1997 Ferson DZ Brimacombe JR Brain AIJ Eds The Laryngeal Mask Airway International Anesthesiology Clinics Spring 1998 Vol 36 Nr 2 Lippincott Raven G n ralit s sur les LMA Leach AB Alexander CA The Laryngeal Mask An Overview Eur J Anesthesiol 1991 4 19 31 Verghese C Brimacombe JR Survey of Laryngeal Mask Airway usage in 11 910 patients Safety and efficacy for conventional and nonconventional usage Anaesth Analg 1996 82 129 133 Benumof J The Laryngeal Mask Airway and ASA difficult airway algorithm Anesthesiology 1996 84 686 699 Multicentre Trial Study Group 1994 The use of the laryngeal mask airway by nurses during cardiopulmonary resuscitation Results of a multicentre trial Anaesthesia 1994 49 3 7 European Resus Council Guidelines Algorithm AVM Working Group of the ERC Resuscitation 31 1996 201 230 Hobbinger HE Allen JG Greatorex HG Denny NM The laryngeal mask airway for thyroid and parathyroid surgery Anaesthesia 1996 51 972 974 Bapat B Verghese C Laryngeal Mask Airway and the
32. ue risque de se replier sur elle m me ou de se bloquer sur une irr gularit de la paroi pharyng e post rieure par exemple amygdale hypertrophi e Si le coussinet ne s aplatit pas s il se roule lors de la progression il faut enlever le masque puis le r ins rer Si les amygdales g nent le passage il suffit souvent de d caler le masque lat ralement Et lorsque les difficult s persistent on peut toujours avancer la mandibule l aide d un laryngoscope Avertissement Ne jamais forcer pendant l insertion pour viter tout traumatisme O A 7 MAINTIEN DE LANESTHESIE ET REVEIL Comme pour toutes les autres proc dures d anesth sie l utilisation d un saturom tre et d un capnographe est recommand e 7 1 Ventilation spontan e Le LMA est bien tol r par les patients ventilant spontan ment sous anesth siques volatils ou IV condition que l anesth sie soit adapt e au stress op ratoire et que le coussinet ne soit pas trop gonfl Une anesth sie insuffisante ou trop tardive apr s l induction peut se manifester par de la toux des apn es une agitation Cela risque particuli rement de se produire au cours d une stimulation extrins que d placement du patient d but de la proc dure op ratoire alors que la profondeur de l anesth sie a t surestim e Assister doucement la ventilation jusqu au retour de la respiration spontan e 7 2 Ventilation en pression positive intermittente
33. ur de l estomac 8 3 Utilisation en IRM Le LMA a d j t utilis en milieu d imagerie par r sonance magn tique IRM Seule la valve du LMA contient une petite pi ce d acier inoxydable qui d forme les images IRM II faut donc prendre les pr cautions ad quates lors du diagnostic O E 9 LMA FLEXIBLE 9 1 Description indications contre indications Le LMA Flexible est semblable au LMA Classic mais son tube flexible est renforc d une spirale m tallique Ceci permet de l orienter de mani re viter le champ op ratoire Il peut s av rer particuli rement int ressant dans les interventions sur la t te ou le cou par exemple o le chirurgien et l anesth siste se partagent un acc s troit La souplesse du tube permet de le raccorder sous n importe quel angle de le d placer en cours d intervention sans modifier l application du coussinet sur le larynx Le tube r siste aussi la coudure ou l crasement sur un cale dents rigide en cours d intervention Il ne r siste n anmoins pas l crasement par morsure Le LMA Flexible existe en plusieurs tailles voir le tableau en troisi me page de couverture les m mes que le LMA Classic avec les m mes volumes de gonflage TM Les indications et contre indications du LMA Flexible Classic sont identiques a celles du LMA 9 2 Pr paration Avant de l utiliser nettoyer le LMA Flexible et le st riliser
34. ur les trois dispositifs sauf indications contraires Le LMA Fastrach utilis pour faciliter intubation avec un minimum de mat riel n est pas d crit dans ce manuel TM The Laryngeal Mask Company Limited recommande d utiliser le LMA Classic et le LMA Flexible quarante fois au maximum avant de les remplacer Le LMA Unique est livr st rile et doit tre limin apr s chaque utilisation il ne peut tre st rilis Le LMA se compose de trois parties un tube qui sert de voie a rienne le masque et la ligne de gonflage Figure 1 Le tube est large et porte un raccord standard de 15 mm Le tube du LMA Flexible est plus troit et renforc par une spirale m tallique L autre extr mit du tube est solidaire d un coussinet de forme sp ciale qui peut se gonfler ou se d gonfler par la valve situ e l extr mit libre de la ligne de gonflage Aucun masque ne contient de latex La forme du masque est adapt e la g om trie de l hypopharynx sa lumi re tant situ e face la glotte Coussinet Barreau _Ballonnet t moin Ligne de gonflage _ Raccord Masque Figure 1 Les l ments du LMA Classic O Le LMA est fait de mani re r duire autant que possible l irritation des muqueuses Lorsqu il est mis en place selon la technique recommand e son extr mit distale atteint lhypopharynx juste au dessus du sphincter sophagien ses flancs sont en regard des sinus pyrifor
35. volume initial inject de la concentration utilis e et de la taille du LMA Bien qu il n y ait pas eu de pathologie pharyngienne document e augmentation de la pression du coussinet peut entra ner des douleurs pharyng es r siduelles Pour viter cet inconv nient v rifier r guli rement la pression du coussinet directement par un manom tre ou en palpant le ballonnet t moin bleu Lexc s de pression se traduit par une sensation de r nitence accrue du ballonnet ou par une modification de sa forme qui devient sph rique Il suffit de diminuer le volume de gaz dans le coussinet pour maintenir la pression sa valeur du d but de l anesth sie La pression dans le coussinet varie en fonction du patient de la taille du LMA de la position de la t te et de la profondeur de l anesth sie mais elle ne doit pas d passer 60cm H O en particulier dans les interventions prolong es Malposition du LMA La malposition du LMA se manifeste par une modification de la capnie ou du volume courant mesur V rifier la pr sence d un gonflement lisse ovale du cou s tendant au dessous du cartilage thyro de Son absence peut manifester un d placement vers l avant de la pointe du masque plongeant dans la fili re laryng e surtout si la phase expiratoire est exceptionnellement longue Un LMA suspect de malposition doit tre enlev et r ins r d s que l anesth sie est redevenue ad quate R gurgitation inattendue Linsu
36. xaminer l int rieur du tube qui doit rester libre de toute obstruction de toute particule Toute particule pr sente dans le tube doit tre extraite sinon elle risque d tre inhal e par le patient Plier le tube jusqu 180 comme indiquent les fl ches de la figure 3 mais pas au dela Si le tube se coude jeter le LMA Inspecter louverture du masque appuyer doucement sur les deux barreaux souples afin de v rifier qu ils ne sont pas bris s ou endommag s Si les barreaux ne sont pas intacts il se peut que l piglotte vienne obstruer l ouverture V rifier que le raccord 15mm tient bien l extr mit libre du tube et qu il ne peut tre enlev la main sans forcer Ne pas forcer pour arracher le raccord ne pas tourner cela risquerait de d truire l tanch it Figure 3 Test de coudure du tube Test 2 Gonflage et vidange Monter d licatement une seringue sur l embout de la valve et vider compl tement le coussinet dont les parois doivent s appliquer l une contre l autre Oter la seringue et v rifier que les parois du coussinet sont toujours bien coll es l une l autre Ne pas utiliser un LMA dont le coussinet se regonfle imm diatement si peu que ce soit A partir du vide complet gonfler le coussinet en injectant 50 d air en plus du volume maximum recommand La moindre fuite entra ne le d gonflage du coussinet apparent dans les deux minutes V rifier la sym tr
Download Pdf Manuals
Related Search