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CIRCULAIRE N° DGOS/PF2/2011/150 du 19

1. nouveaux personnels recrut s O Oui O Non e personnels int rimaires O Oui O Non O Sans objet e tudiants m dicaux param dicaux autres O Oui O Non O Sans objet CONSIGNES DE REMPLISSAGE M me si l tablissement n a pas recrut de nouveaux personnels au cours de cette ann e il doit avoir une proc dure de formation disponible lorsque l occasion se pr sente de recruter d finitivement ou temporairement du personnel R pondre OUI si cette proc dure de formation est effectivement pr vue par l tablissement et a t approuv e par le CLIN VALORISATION 0 sera accord aux tablissements o une formation en hygi ne n a pas t pr vue pour les nouveaux professionnels de l tablissement recrut s int rimaires ou tudiants 1 5 points seront accord s aux tablissements qui ont pr vu une formation en hygi ne hospitali re pour les nouveaux professionnels recrut s 0 5 point sera accord aux tablissements qui ont pr vu une formation en hygi ne hospitali re pour au moins 1 des deux autres cat gories int rimaires ou tudiants ELEMENTS DE PREUVE Descriptif des dispositions mises en uvre lors de l arriv e d un nouveau personnel pour le former aux mesures adopt es par l tablissement en mati re de lutte contre les infections nosocomiales comprenant le programme de la formation et Compte rendu de la r union du CLIN ayant approuv ces dispositions 18 Cahier
2. A23 Enqu te d incidence ou de pr valence Une enqu te de pr valence a t elle t r alis e cette ann e O Oui O Non Une enqu te d incidence a t elle t r alis e cette ann e O Oui O Non F VALORISATION 0 point sera accord aux tablissements n ayant pas r alis d enqu te de pr valence ou d enqu te d incidence 3 points seront accord s aux tablissements ayant r alis au moins une enqu te de pr valence ou d incidence ELEMENTS DE PREUVE R sultats d une enqu te ou compte rendu d une r union du CLIN au cours de laquelle les r sultats ont t pr sent s 28 Cahier des charges des indicateurs du Tableau de bord des infections nosocomiales Bilan 2010 A24 Surveillance partir des donn es du laboratoire L tablissement dispose d un laboratoire de microbiologie Dinterne O externe avec convention Si oui durant l ann e une surveillance des infections nosocomiales O Non partir des donn es du laboratoire de microbiologie urines h mocultures a t faite CONSIGNES DE REMPLISSAGE Pour les tablissements de sant ayant une convention avec un laboratoire externe avec convention r pondre oui la question il existe un laboratoire de microbiologie VALORISATION 0 point sera accord aux tablissements ne disposant pas d un laboratoire de microbiologie interne ou externe avec convention ainsi qu aux tablissements avec laboratoire
3. 9 SSR SLD 11 HAD 12 H modialyse 13 MECSS Le calcul du score agr g tient compte de ces particularit s voire modalit s de calcul du score agr g dans l annexe n 8 La discipline chirurgicale est l unit statistique On consid re qu un tablissement dispose d une discipline chaque fois qu il poss de au moins un service un secteur d activit ou un p le ayant tout ou partie de son activit dans cette discipline Les disciplines ou regroupement de disciplines prendre en compte sont les suivants Chirurgie Cardiaque et Vasculaire Chirurgie Digestive Chirurgie g n rale Chirurgie Infantile p diatrique Chirurgie Orthop dique et Traumatique Chirurgie Plastique et Reconstructrice Chirurgie Thoracique Chirurgie Gyn co obst trique Neurochirurgie Chirurgie en Ophtalmologie O R L Stomatologie et Chirurgie Maxillo faciale Chirurgie urologique Depuis 2007 les tablissements r alisant des actes de chirurgie et n ayant pas fait de surveillance des infections du site op ratoire ISO sont exclus du score agr g 46 Cahier des charges des indicateurs du Tableau de bord des infections nosocomiales Bilan 2010 Surveillance des infections du site op ratoire VI 2 Une enqu te d incidence a t r alis e cette ann e O Oui O Non Une surveillance des infections du site op ratoire a t r alis e en O Oui O Non 2010 LL I 1 I e
4. ICALIN x 0 444 ICSHA2 x 0 333 ICATB x 1 111 2 HAD H modialyse ambulatoire non chirurgical ICALIN ICSHA2 Score agr g ICALIN x 0 571 ICSHA2 x 0 429 3 Ambulatoire chirurgical ICALIN ICSHA2 SURVISO Score agr g ICALIN x 0 5 ICSHA2 x0 375 SURVISO x 0 125 4 MECSS et centres de postcure alcoolique ICALIN Score agr g ICALIN x 1 PS l indice SARM n est pas pris en compte dans le calcul du score agr g pour les raisons indiqu es dans la fiche E page 47 76 Cahier des charges des indicateurs du Tableau de bord des infections nosocomiales Bilan 2010 Tableau n 9 Limites de classes du score agr g par cat gorie d tablissements Cat gories d tablissements E D D C C B B A F 1 CHR CHU 47 30 65 15 77 70 88 10 2 CH CHG lt 300 lits 31 32 49 06 67 05 81 65 3 CH CHG 2 300 lits 43 49 58 35 72 60 86 20 4 Etablissements Psy 24 87 41 43 65 17 79 89 5 H pitaux locaux 14 01 29 77 54 36 73 15 6 Cliniques MCO lt 100 lits 27 65 46 25 64 70 80 54 7 Cliniques MCO gt 100 lits 35 80 51 65 68 30 82 38 9 SSR SLD 17 15 37 74 62 50 78 88 10 CLCC CANCER 41 87 56 03 71 19 84 55 11 HAD 19 43 33 58 54 15 71 15 12 H modialyse 25 48 46 51 65 54 80 20 13 MECSS 26 50 38 25 78 00 84 50 14 Ambulatoire non chirurgical 24 85 41 83 66 4
5. Libert galit Fraternit R PUBLIQUE FRAN AISE MINISTERE DU TRAVAIL DE L EMPLOI DE LA SANTE Tableau de bord des infections nosocomiales 2010 Annexe 6 Pr sentation du flux des donn es workflow Etat 1 Donn es administratives pr remplies Saisie non commenc e Commencer la saisie Modifier les donn es Saisie termin e Etat 4 Demande de modification des donn es par la r gion Etat 3 Attente de la validation r gionale Modifier les donn es sans contr le in situ CONTROLE IN SITU Etat 5 Demande de modification Contr le in situ des donn es tablissement Modifier les donn es Etat 8 Pas de demande de modifcation des donn es tablissement Etat 6 Attente de la Ke Valider les donn es validation r gionale sans contr le in situ donn es pr tes tre analys es Divergence entre le contr leur Donn es correctement et l tablissement modifi es Etat 7 ltems divergents Valider les donn es mis 0 Etat 9 Donn es valid es par la r gion Envoi des r sultats provisoires apr s importation des donn es SAE Etat 10 Demander des corrections R sultats provisoires envoy es Etat 11 Modification des donn es par l tablissement Refuser les donn es Valider les donn es Valider les donn es Etat 13 Donn es d finitives valid es Etat
6. 2 points seront accord s lorsque la Commission des antibiotiques s est r unie 2 fois au cours de l ann e du bilan 4 points seront accord s lorsque la Commission des antibiotiques s est r unie 3 fois ou plus au cours de l ann e du bilan ELEMENTS DE PREUVE Comptes rendus des r unions de l instance sp cifique ou dans les petits tablissements des r unions des instances en faisant office Commission des m dicaments CLIN 34 Cahier des charges des indicateurs du Tableau de bord des infections nosocomiales Bilan 2010 ATB2 Existence d un r f rent en antibioth rapie Il existe au sein de l tablissement un r f rent en antibioth rapie O Oui O Non d sign par le repr sentant l gal de tablissement VALORISATION 0 point sera accord aux tablissements qui n ont pas de r f rent en antibioth rapie d sign par le repr sentant l gal de l tablissement 4 points seront accord s s il existe au sein de l tablissement un r f rent en antibioth rapie d sign par le repr sentant l gal de l tablissement ELEMENTS DE PREUVE Acte du repr sentant l gal de l tablissement d signant nomm ment le r f rent en antibioth rapie Ce document doit comporter e le nom du r f rent Et e la mention r f rent en antibioth rapie 35 Cahier des charges des indicateurs du Tableau de bord des infections nosocomiales Bilan 2010 ATB3a
7. 3 points seront accord s aux tablissements ayant un correspondant param dical identifi dans au moins 1 service 1 point suppl mentaire sera accord aux tablissements ayant un correspondant m dical identifi dans strictement plus de la moiti des services 1 point suppl mentaire sera accord aux tablissements ayant un correspondant param dical identifi dans strictement plus de la moiti des services ELEMENTS DE PREUVE Liste des services valid e par la direction et liste des correspondants par service valid e par la direction ou la direction des soins param dicaux ou le pr sident de CME m dicaux ou le CLIN 20 Cahier des charges des indicateurs du Tableau de bord des infections nosocomiales Bilan 2010 A11 1 Protocole de prise en charge des AES Il existe un protocole de prise en charge en urgence des accidents O Oui O Non d exposition au sang CONSIGNES DE REMPLISSAGE Protocole valid par le CLIN l exclusion d un protocole interne un service sans validation externe au service VALORISATION 0 point sera accord aux tablissements o il n existe pas un protocole de prise en charge en urgence des AES 2 points seront accord s aux tablissements o il existe un protocole de prise en charge en urgence des AES ELEMENTS DE PREUVE Protocole Conduite tenir en cas d AES dat et valid par le service de sant au travail ou le CLIN o
8. TOTAL 2 2 j 72 Cahier des charges des indicateurs du Tableau de bord des infections nosocomiales Bilan 2010 Tableau n 6 Limites des classes de r sultats d ICATB par cat gorie d tablissements de sant Les limites de classes sont d finies sur l ann e de d part 2006 La note maximale d ICATB est 20 20 voir tableau n CLASSES IE lt P10 lt D lt P30 lt C lt P70 lt B lt P90 lt A Cat gories p Percentile Percentile Percentile Percentile d tablissements de 46 p10 30 P30 70 P70 90 P90 sant 1 CHR CHU 11 00 13 75 17 00 18 00 2 CH CHG lt 300 lits 3 52 7 062 12 25 15 25 3 CH CHG 2 300 lits 6 49 9 75 14 00 17 00 A 2 00 5 06 11 50 14 18 Sy 5 H pitaux locaux 0 06 2 22 7 37 12 25 6 Cliniques MCO lt 100 lits 3 25 7 25 12 5 15 5 7 Cliniques MCO 2 100 lits 5 00 9 25 13 50 15 78 9 SSR SLD 0 25 4 00 10 50 14 25 10 CLCC CANCER 6 39 9 95 14 15 15 83 11 HAD 12 H modialyse 13 MECSS NON CONCERNES 14 Ambulatoire Centres de post cure alcoolique NB Les bornes sup rieures sont strictement sup rieures l intervalle et les bornes inf rieures sont inf rieures ou gales l intervalle PS l ancienne cat gorie 8 h pitaux militaires a t rebascul e dans les cat gories 2 et 3 73 Cahier des charges des indica
9. Une liste d finissant les BMR prioritaires pour O Oui O Non l tablissement F Une surveillance annuelle des Bact ries multi R sistantes O Oui O Non dans la totalit de l tablissement Un protocole sur les techniques d isolement comme O Oui O Non d crit dans le tableau A 12 autres protocoles CONSIGNES DE REMPLISSAGE Un programme de maitrise des BMR correspond un tablissement qui a e Une d finition des BMR prioritaires pour l tablissement e Une l organisation de la surveillance annuelle des BMR sur l ensemble de l tablissement e un protocole sur les Techniques d Isolement VALORISATION 0 point sera accord aux tablissements dans lesquels il n existe pas de programme de maitrise de la diffusion des BMR ou si celui ci ne contient pas au moins les 2 l ments d crits ci dessus 4 points seront accord s aux tablissements dans lesquels il existe un programme de maitrise de la diffusion des BMR contenant les 3 l ments d crits ci dessus ELEMENTS DE PREUVE Compte rendu de la r union du CLIN ou document valid par le CLIN voquant ce programme avec au moins La d finition des BMR prioritaires pour l tablissement et L organisation d une surveillance annuelle des BMR sur l ensemble de l tablissement et Un protocole sur les Techniques d Isolement 27 Cahier des charges des indicateurs du Tableau de bord des infections nosocomiales Bilan 2010
10. A 75 Cahier des charges des indicateurs du Tableau de bord des infections nosocomiales Bilan 2010 Tableau n 8 Modalit s de calcul du score agr g faire valider Le score agr g est calcul partir des scores obtenus dans les 4 premiers indicateurs F indicateurs de moyens du tableau de bord des infections nosocomiales La valeur maximale de ces indicateurs est e ICALIN 100 e ICSHA 100 e ICATB 20 e SURVISO 10 La valeur de SURVISO est fix e partir du pourcentage de disciplines chirurgicales participant la surveillance des ISO e Absence d enqu te d incidence des ISO 0 point e des disciplines participantes lt 50 4 points e des disciplines participantes 2 50 et lt 75 6 points e des disciplines participantes gt 75 10 points FORMULE GENERALE Quand les tablissements sont concern s par les 4 indicateurs la formule du score agr g est Score agr g ICALIN x 0 4 ICSHA2 x 0 3 ICATB SURVISO B FORMULES ADAPTEES AUX INDICATEURS EFFECTIVEMENT APPLIQUES La formule est adapt e en fonction de l activit de l tablissement qui peut ne pas tre concern par tous les indicateurs Les points du ou des indicateurs absents sont redistribu s au prorata du poids r siduel des indicateurs pr sents 1 CH et Cliniques sans chirurgie tablissements psychiatriques h pitaux locaux SSR SLD ICALIN ICSHA2 ICATB Score agr g
11. Il existe dans les services de soins ou secteurs d activit s des correspondants pour la lutte contre les v nements ind sirables m dicaux pour la lutte contre les v nements O oui O partiellement O Non ind sirables param dicaux pour la lutte contre les O oui O partiellement O Non v nements ind sirables AIDE AU REMPLISSAGE Il s agit de correspondants pour la lutte contre les v nements ind sirables associ s aux soins Les v nements ind sirables associ s aux soins sont d finis dans le d cret du 12 novembre 2010 relatif la lutte contre ces v nements R pondre oui lorsque tous les services des p les et les secteurs d activit sont dot s de correspondants pour la lutte contre les v nements ind sirables R pondre non lorsque aucun service aucun p le et aucun secteur d activit dot s de correspondants pour la lutte contre les v nements ind sirables R pondre partiellement gt dans les autres cas de figure 52 Cahier des charges des indicateurs du Tableau de bord des infections nosocomiales Bilan 2010 Le coordonnateur de la gestion des risques associ s aux soins Ce coordonnateur a t d sign en concertation avec le pr sident de O Oui O Non la commission m dicale d tablissement dans les tablissements publics ou la conf rence m dicale d tablissement dans les tablissements de sant priv s Les
12. Pour le ministre et par d l gation La Directrice g n rale de l offre de soins s Annie PODEUR 14 avenue Duquesne 75350 PARIS 07 SP 01 40 56 60 00 www travail solidarite gouv fr www sante sports gouv fr Tableau de bord des infections nosocomiales 2010 Annexe 1 Calendrier d volution des indicateurs du tableau de bord des infections nosocomiales A Campagne de recueil 2010 concernant les activit s 2009 Pour la campagne de recueil 2010 les indicateurs du tableau de bord des infections nosocomiales 2009 devant faire l objet d une diffusion publique d fini par l arr t du 30 d cembre 2009 taient ICALIN ICSHA ICATB SURVISO Score Agr g Les modalit s de diffusion ont t pr cis es dans l instruction DGOS PF 192 2010 du 09 juin 2010 D s 2007 il tait pr cis que l indicateur ICSHA tait susceptible d voluer la hausse dans les ann es futures sur la base des travaux d expertise Effectivement partir d tudes compl mentaires cet indicateur a progress en prenant en compte d une part de nouvelles activit s bloc op ratoire bloc obst trical hospitalisations de jour s ances de chimioth rapie et de transfusion sanguine et d autre part en augmentant le nombre de frictions par jour et par patient pour certaines disciplines L indicateur ICSHA est ainsi devenu ICSHA version 2 ISCHA 2 Les tablissements de sant ont t les seuls destinataires de leur score ICSHA 2 lors de l
13. Protocole sur Pantibioprophylaxie chirurgicale Existence du protocole ou des protocoles F Th mes valid s par l instance ci dessus et bas sur un r f rentiel reconnu Antibioprophylaxie chirurgicale ne concerne que les tablissements de sant disposant de services chirurgicaux et ou obst tricaux O Oui O Non ONon concern CONSIGNES DE REMPLISSAGE Cet item ne concerne que les tablissements de sant ayant une activit chirurgicale ou obst tricale R pondre OUI au protocole sur l antibioprophylaxie chirurgicale lorsqu il a t d fini partir du r f rentiel de la SFAR dhttp www sfar org antibiofr html et valid par la commission des antibiotiques ou l instance qui en fait office VALORISATION O point sera accord aux tablissements n ayant pas de protocole d antibioprophylaxie chirurgicale ou si celui ci n est pas bas sur un r f rentiel reconnu ou s il n a pas t valid par la commission des antibiotiques ou l instance qui en fait office 0 5 point sera accord aux tablissements ayant un protocole sur l antibioprophylaxie chirurgicale bas sur un r f rentiel reconnu et valid par la commission des antibiotiques ou l instance qui en fait office ELEMENTS DE PREUVE Protocole faisant r f rence aux recommandations de la SFAR dat et valid par la Commission des antibiotiques ou l instance en faisant office ou Compte rendu de la r union de l instance
14. es workflow Diffusion les tablissements de sant doivent tre destinataires de cette circulaire par l interm diaire des ARS selon le dispositif existant au niveau r gional En application de l article R 6111 8 du code de la sant publique les tablissements de sant remplissent annuellement le bilan d fini par l arr t du 7 avril 2011 relatif au bilan annuel des activit s de lutte contre les infections nosocomiales dans les tablissements de sant La campagne de recueil 2011 est marqu e par plusieurs changements La DGOS devient l interlocuteur principal du bilan d activit s de lutte contre les infections nosocomiales et du tableau de bord des infections nosocomiales L ATIH devient l op rateur pour le recueil le calcul et la diffusion aupr s des tablissements de sant du bilan et des indicateurs du tableau de bord des infections nosocomiales Le bilan d activit s de lutte contre les infections nosocomiales prend en compte la n cessaire volution des indicateurs annexe1 Les tablissements de sant ont vu leurs r sultats progresser il convient d aller encore plus loin en termes d exigence et de sp cificit s vis vis des bact ries multi r sistantes et des infections graves et vitables li es aux actes invasifs 1 BILAN DES ACTIVITES DE L ANNEE 2010 a tablissements de sant Les tablissements doivent se r f rer l arr t du 7 avril 2011 relat
15. n raux en mati re de lutte contre les infections nosocomiales 1 point sera accord aux tablissements ayant adopt un projet d tablissement contenant la d finition d objectifs g n raux en mati re de lutte contre les infections nosocomiales ELEMENTS DE PREUVE Extrait du projet d tablissement contenant les objectifs g n raux en mati re de lutte contre les infections nosocomiales Cahier des charges des indicateurs du Tableau de bord des infections nosocomiales Bilan 2010 0112 Contrat d objectifs et de moyens ou convention tripartite L tablissement a sign avec l ARS un contrat d objectif ou de moyens O Oui O No COM Si les objectifs g n raux en mati re de lutte contre les infections O Oui O Non oui nosocomiales sont d finis dans ce Contrat d objectifs ou de F moyens CONSIGNES DE REMPLISSAGE Pour le secteur priv le contrat d objectif et de moyens peut correspondre la convention tripartite si le CPOM n est pas encore sign VALORISATION 0 point sera accord aux tablissements n ayant pas sign un COM avec l ARH ARS ou ayant sign un COM avec l ARH ARS qui ne contient pas d objectifs et de moyens relatifs la lutte contre les infections nosocomiales 2 points seront accord s aux tablissements ayant sign un COM avec l ARH ARS et dont le COM contient des objectifs et des moyens relatifs la lutte contre les infections nosocomiales S
16. partir d un num rateur recensement de cas et un d nominateur partir par exemple des donn es issues du PMSI ou autre syst me Ce syst me de surveillance se fait dans le cadre d un r seau O Oui O Non Si oui COui National e Pr ciser le nombre de disciplines participantes ISO RAISIN e Pr ciser le nombre de disciplines participantes IP Oui autre r seau IP 62 Cahier des charges des indicateurs du Tableau de bord des infections nosocomiales Bilan 2010 Surveillance des bact ries Multi r sistantes Ce syst me de surveillance est un recensement des cas partir des donn es du laboratoire O Oui O Non F AIDE AU REMPLISSAGE Ce syst me de surveillance ne permet pas de calculer un taux II s agit d un simple recensement des cas Ce syst me de surveillance permet de calculer un taux O Oui O Non AIDE AU REMPLISSAGE Ce syst me de surveillance permet de calculer un taux partir d un num rateur recensement de cas et un d nominateur partir par exemple des donn es issues du PMSI ou autre syst me COui A National CCLIN ARLIN Ce syst me de surveillance se fait dans le cadre d un r seau BMR RAISIN OOui autre r seau O Non 63 Cahier des charges des indicateurs du Tableau de bord des infections nosocomiales Bilan 2010 Analyse des causes des v nements infectieux graves Il existe un pro
17. s AIDE AU REMPLISSAGE F La r f rence r glementaire est l article L 3111 4 Une personne qui dans un tablissement ou organisme public ou priv de pr vention de soins ou h bergeant des personnes g es exerce une activit professionnelle l exposant des risques de contamination doit tre immunis e contre l h patite B Il existe une surveillance de la couverture vaccinale ou de l immunisation pour Pour la grippe O Oui O Non Pour la rougeole O Oui O Non Pour la coqueluche O Oui O Non Pour la varicelle O Oui O Non AIDE AU REMPLISSAGE se r f rer au calendrier des vaccinations et aux recommandations vaccinales publi s chaque ann e selon l avis du Haut conseil de la sant publique http www sante gouv fr calendrier vaccinal detaille 2010 htmi 57 Cahier des charges des indicateurs du Tableau de bord des infections nosocomiales Bilan 2010 Pr vention de la transmission crois e Evaluation x Existence du Ann e de la des pratiques emear rotocole derni re version dans les 5 j derni res ann es e Pr cautions Contact OOui ONon 1 M I I E Fl e Pr cautions Gouttelettes O Oui O Non I 1 IL 1 1 O a o0 e Pr cautions Air O Oui ONon 11 I ER a m AIDE AU REMPLISSAGE Evaluation des pratiques Pour l valuation des pratiques r pondre oui quelle que soit la m thodologie utilis e pour cette valuation des pratiq
18. Oui O Non O Oui O Non 14 d sinfection des endoscopes n SO CONSIGNES DE REMPLISSAGE Valid s par le CLIN l exclusion des protocoles internes un service sans validation externe au service Pour l item 14 0 5 point sera accord si l tablissement a r pondu oui la question il existe un protocole de d sinfection des endoscopes et ou oui l item il existe un protocole pour la d sinfection des dispositifs m dicaux l exclusion des endoscopes VALORISATION Pour chaque protocole 0 sera accord aux tablissements si le protocole n existe pas Pour chaque protocole 0 5 point sera accord aux tablissements si le protocole existe ELEMENTS DE PREUVE Protocoles dat s et valid s par le CLIN ou Pour chaque protocole compte rendu de la r union du CLIN ayant valid le protocole 24 Cahier des charges des indicateurs du Tableau de bord des infections nosocomiales Bilan 2010 A21 1 Syst me de d claration des Accidents d Exposition au Sang AES Il existe un syst me de d claration des AES en collaboration avec le O Oui O Non service de sant au travail VALORISATION 3 0 point sera accord aux tablissements o il n existe pas de syst me de d claration des AES en collaboration avec la m decine du travail 1 point sera accord aux tablissements o il existe un syst me de d claration des AES en collaboration avec la m decine du travail ELEMENTS
19. Pr ciser dans combien de disciplines chirurgicales Une surveillance des infections du site op ratoire a t r alis e en 2010 CONSIGNES DE REMPLISSAGE Renseigner les items relatifs la surveillance des Infections du site op ratoire s il existe e un document pr sentant la m thode de surveillance des ISO fond e sur le suivi d une activit op ratoire sur une p riode d inclusion d au moins deux mois portant sur tout ou partie des actes chirurgicaux e ou un rapport de surveillance permettant de calculer un taux d infection dans la discipline chirurgicale suivie e et dans les deux cas une implication des chirurgiens des sp cialit s concern es dans la r alisation de la surveillance VALORISATION Voir les modalit s de valorisation de SURVISO dans le score agr g l annexe n 8 ELEMENTS DE PREUVE e Un rapport de surveillance par sp cialit d clar e comme surveill e ou e un document fourni par un r seau d taillant la liste des sp cialit s participantes et dans les deux cas e un document attestant que les chirurgiens concern s par les actes suivis ont t associ s la surveillance courrier ou mail d envoi des r sultats aux chirurgiens ou compte rendu de r union o ces r sultats ont t analys s avec les chirurgiens ou rapport d activit du service ou p le incluant les taux d attaque ou attestation des chirurgiens 47 Cahier des charges des indicateurs du Tableau de
20. Une liste ou r capitulatif des pr l vements positifs dat de l ann e du bilan tablis par le laboratoire de microbiologie E 50 Cahier des charges des indicateurs du Tableau de bord des infections nosocomiales Bilan 2010 Les nouveaux items Introduction tous les nouveaux items introduits par rapport au bilan standardis de l activit de l ann e 2009 correspondant l arr t du 08 mai 2008 ne font pas l objet d aide au remplissage Une prochaine circulaire pr cisera la valorisation des items constituant les indicateurs de processus dits de deuxi me g n ration Ces nouveaux indicateurs seront en simulation pour la campagne 2011 ils ne feront pas l objet de diffusion publique par tablissement Ils sont accessibles sur le site de recueil du bilan Le programme de pr vention des infections nosocomiales 2009 2013 les d crets relatifs la commission m dicale d tablissement ou conf rence m dicale d tablissements et celui concernant la lutte contre les v nements ind sirables associ s aux soins sont les l ments fondateurs de ces nouveaux items et un accent sera mis sur la pr vention des infections graves et vitables dont les infections du site op ratoire et la ma trise de la diffusion des bact ries multi r sistantes 51 Cahier des charges des indicateurs du Tableau de bord des infections nosocomiales Bilan 2010 Correspondants pour la lutte contre les v nements ind sirables
21. Voir modifier supprimer aller la fin de la page de l cran suivant et cliquer sur le lien Gestion des r les de ce compte d utilisateur Cliquer sur les liens correspondants Retirer le r le Valideur BILANLIN ou Retirer le r le Lecteur BILANLIN Libert Libert galit Fraternit Fraternit R PUBLIQUE FRAN AISE MINISTERE DU TRAVAIL DE L EMPLOI DE LA SANTE Tableau de bord des infections nosocomiales 2010 Annexe 5 outils d aide et modalit s de la validation des donn es d clar es Le cahier des charges Il d finit les l ments de preuve rassembler par l tablissement en vue de la validation de ses d clarations Le cahier des charges 2010 ne comprend les l ments de preuve que pour les items permettant le calcul des indicateurs du tableau de bord des infections nosocomiales d finis dans l arr t du 28 d cembre 2010 tableau de bord des infections nosocomiales 2010 Aucune validation de nouveaux items sera faite en 2011 Les objectifs de la validation Comme les ann es pr c dentes l objectif est de valider au moins 10 des tablissements de sant Les outils d aide la validation Une liste de validation des donn es est mise la disposition des agents responsables de cette validation sur le site http bilanlin atih sante fr La liste de validation des donn es reprend de fa on synth tique les l ments contenus dans le cahier des charges Elle
22. d un groupe de travail 12 Cahier des charges des indicateurs du Tableau de bord des infections nosocomiales Bilan 2010 0221 Repr sentant des usagers membre du CLIN Les repr sentants des usagers si geant au sein de la Commission O Oui O Non des Relations avec les usagers et de la Qualit de la prise en charge ont t convoqu s aux s ances du CLIN au cours desquelles ont t discut s le rapport d activit et le programme annuel d actions m me s ils n assistent pas aux s ances VALORISATION 0 point sera accord aux tablissements qui n ont pas convoqu un repr sentant des usagers aux r unions du CLIN au cours desquelles le rapport d activit s et le programme d action ont t d battus 2 points seront accord s aux tablissements qui ont convoqu un repr sentant des usagers aux r unions du CLIN au cours desquelles le rapport d activit s et le programme d action ont t d battus ELEMENTS DE PREUVE Convocations aux r unions ou la r union au cours desquelles ont t pr sent s le rapport sur les activit s de l ann e derni re et le programme d action de cette ann e copie de la convocation individuelle ou de la convocation comprenant la liste des membres convoqu s ou Compte rendu des r unions ou de la r union au cours desquelles ont t pr sent s le rapport sur les activit s de l ann e derni re et le programme d action de cette ann e avec liste d
23. dans l tablissement ne doit tre compt qu une seule fois d doublonnage m me en cas de s jours multiples Un doublon correspond ici toute souche de SARM isol e chez un patient pour lequel une souche de SARM a d j t prise en compte dans l ann e quel que soit son antibiotype et quel que soit le site de pr l vement Sont exclues les souches de SARM isol es de e Pr l vements vis e de d pistage tel que les pr l vements r alis s dans le but exclusif de rechercher le portage de SARM ex couvillonnage nasal ou de la peau faisant l objet de cultures la recherche de SARM par culture sur milieux s lectifs contenant en g n ral des antibiotiques e Pr l vements environnementaux surfaces VALORISATION L indice SARM pour 1 000 journ es d hospitalisation est calcul partir des donn es des ann es 2008 2009 et 2010 Nombre de SARM d clar s en 2008 2009 et 2010 Nombre de journ es d hospitalisation en 2008 2009 et 2010 Il est n cessaire d utiliser un tel indice car les variations annuelles au sein d un m me tablissement sont importantes d une ann e l autre l indice triennal permet de lisser ces variations al atoires 49 Cahier des charges des indicateurs du Tableau de bord des infections nosocomiales Bilan 2010 Journ es d hospitalisation Journ es d hospitalisation prises en compte MCO SSR SLD extraites de la SAE ELEMENTS DE PREUVE e
24. de formation en hygi ne hospitali re cette ann e mais n ayant pas inscrit ce programme dans le plan de formation continue de l tablissement 0 5 point suppl mentaire sera accord aux tablissements ayant un programme de formation en hygi ne hospitali re cette ann e et ayant inscrit ce programme dans le plan de formation continue de l tablissement ELEMENTS DE PREUVE Le programme de formation en hygi ne hospitali re de cette ann e ou et Extrait du Plan de formation continue de l tablissement contenant la partie relative la formation en hygi ne hospitali re 10 Cahier des charges des indicateurs du Tableau de bord des infections nosocomiales Bilan 2010 0211 R unions de l instance de consultation et de suivi charg e de la lutte contre les infections nosocomiales CLIN Il peut s agir du Comit de lutte contre les infections nosocomiales CLIN ou d une sous commission de la CME sp cifique ou non ce th me L appellation usit e de CLIN sera conserv e dans le questionnaire pour parler de cette instance F Nombre de r unions pl ni res du CLIN dans l ann e I I r unions CONSIGNES DE REMPLISSAGE Par R unions pl ni res on entend les r unions du Comit lui m me ayant donn lieu un compte rendu crit VALORISATION 0 point sera accord aux tablissements dont le CLIN se r unit 0 fois par an 2 points seront accord s aux tablissements dont le C
25. de soins m dicaux PSPH par int gration sous dotation globale 6 et 7 Cliniques MCO lt 100 lits et places ou gt 100 lits et places Etablissements de sant priv s avec m decine et ou chirurgie et ou obst trique MCO et ou autres disciplines Etablissements MCO PSPH par concession sous OQN 9 SSR SLD Etablissements dont les soins de suite et de r adaptation et ou les soins de longue dur e repr sentent strictement plus de 80 du total de ses lits et places 10 CLCC CANCER Etablissements class s Centre de lutte contre le cancer L 6162 3 du Code de la Sant Publique 11 HAD Hospitalisation domicile exclusif ou tr s pr dominant 12 H modialyse Centre de dialyse exclusif ou tablissement dont I h modialyse repr sente strictement plus de 80 du nombre de lits et places 13 MECSS Maisons d enfants caract re sanitaire sp cialis pouponni res et autres tablissements sanitaires pour enfants hors court s jour 14 Ambulatoire Etablissements avec une capacit comprenant strictement plus de 80 de places ambulatoires sur son total des lits et places PS l ancienne cat gorie 8 h pitaux militaires a t rebascul e dans les cat gories 2 et 3 68 Cahier des charges des indicateurs du Tableau de bord des infections nosocomiales Bilan 2010 Tableau n 2 Pr sence des indicateurs selon la cat gorie d tabliss
26. des charges des indicateurs du Tableau de bord des infections nosocomiales Bilan 2010 M22 M23 M24 Formation en hygi ne du personnel soignant de I tablissement Tableau des formations relatives la lutte contre les infections nosocomiales ou l hygi ne hospitali re suivies au cours de l ann e par le personnel soignant de l tablissement au sein ou l ext rieur de l tablissement Nombre total de Nombre total d heures de personnels form s formation M decins ou pharmaciens IL 1 I IL LT 1 Personnels infirmiers IL 1 I LOU 1 1 1 Autres personnels LL LI IL LT 1 permanents CONSIGNES DE REMPLISSAGE Ne pas compter le personnel r pondant litem M21 nouveaux personnels recrut s int rimaires ou tudiants ni le personnel membre de EOH items M11 M14 La formation des sages femmes est comptabiliser dans la formation m dicale VALORISATION 0 point pour les tablissements ayant form 0 m decin ou pharmacien 0 personnel infirmier 0 autre personnel permanent au cours de cette ann e 3 points seront accord s aux tablissements ayant form au moins 1 m decin ou pharmacien au cours de cette ann e 3 points seront accord s aux tablissements ayant form au moins 1 personnel infirmier au cours de cette ann e 1 point sera accord aux tablissements ayant form au moins 1 personnel permanent autre ELEMENTS DE PREUVE Convocations aux formations en hygi ne
27. des indicateurs et envoi aux tablissements ARS minist re du lundi 03 octobre 2011 au 14 r sultats individualis s et synth se r gionale octobre 2011 inclus et nationale des r sultats provisoires Envoi du message informant les tablissements que les r sultats provisoires sont accessibles Le lundi 17 octobre 2011 sur le site Mise disposition des r sultats d finitifs individuels des synth ses r gionales _ Le mardi 15 novembre 2011 Message pr cisant que les r sultats d finitifs sont disposition des tablissements de sant Validation externe des donn es d clar es par Du lundi Inner 2911 Au les tablissements vendredi 30 septembre 2011 inclus Verrouillage des donn es ARS Validation des demandes de modifications Du lundi 17 octobre au 95 faites par l tablissement apr s l envoi des donn es provisoires octobre 2011 inclus Exploitation des synth ses r gionale et nationale Du 15 novembre au 22 novembre 2011 inclus ATIH Minist re Publication des indicateurs sur www icalin sante gouv fr tout tablissement www platines sante gouv fr MCO et SSR 4 me semaine de novembre 2011 Cahier des charges des indicateurs du Tableau de bord des infections nosocomiales Bilan 2010 7 Libert galit Fraternit R PUBLIQUE FRAN AISE MINISTERE DU TRAVAIL DE L EMPLOI ET DE LA SANTE F DIRECTION GENERALE DE L OFFRE DE SOINS Sous direction du pilotage de la
28. du CA ou du conseil de Oui O Non surveillance au Comit d Hygi ne de S curit et des Conditions de Travail CHSCT VALORISATION 0 point sera accord l tablissement n ayant pas de programme d actions en mati re de lutte contre les infections nosocomiales ou ayant un programme d actions ne l a soumis l avis que d une seule des 4 instances pour les tablissements publics ou d aucune des 3 instances CME CHSCT CA pour les tablissements priv s ou PSPH 0 5 points seront accord s l tablissement ayant un programme d actions en mati re de lutte contre les infections nosocomiales lorsque celui ci a t soumis l avis d au moins 2 des 4 instances pour les tablissements publics ou d au moins 1 des 3 instances CME CHSCT CA ou conseil de surveillance pour les tablissements priv s ou PSPH 1 point sera accord l tablissement ayant un programme d actions en mati re de lutte contre les infections nosocomiales lorsque celui ci a t soumis l avis d au moins 3 des 4 instances pour les tablissements publics ou d au moins 2 des 3 instances CME CHSCT CA ou conseil de surveillance pour les tablissements priv s ou PSPH ELEMENTS DE PREUVE Compte rendu de la r union des instances CME CSSI CA ou conseil de surveillance ou quivalents de chacune d entre elles au cours de laquelle a t pr sent le programme d actions pour avis ou d lib ration et Notification de la transmiss
29. du site op ratoire ICA Chir Ceci se traduit par l ajout de nouveaux items et donc par un nouvel arr t relatif la lutte contre les infections nosocomiales arr t du 07 avril 2011 Une circulaire pr cisera les modalit s de valorisation et les l ments de preuve pour chacun des nouveaux indicateurs Lors de cette campagne de recueil 2011 ces nouveaux indicateurs ne sont accessibles que sur le site de recueil des donn es ne feront pas l objet diffusion publique L ann e de campagne 2011 constitue l ann e de simulation pour ces deux nouveaux indicateurs ICALIN 2 et ICA Chir Ils feront l objet d une diffusion publique lors de la campagne 2012 C Campagne de recueil 2012 concernant les activit s 2011 La troisi me tape consiste actualiser les indicateurs ICATB et score agr g et laborer des indicateurs de r sultats par tablissement de sant Le Haut conseil de la sant publique a t saisi pour d terminer ces indicateurs de r sultats Ils seront test s par une quipe de recherche lors de la campagne de recueil 2012 pour une diffusion publique lors de la campagne 2013 Annexe 1 Circulaire relative au bilan des activit s de lutte contre les infections nosocomiales 2010 T ES Libert galit Fraternit R PUBLIQUE FRAN AISE MINISTERE DU TRAVAIL DE L EMPLOI ET DE LA SANTE Tableau de bord des infections nosocomiales 2010 Annexe 2 Calendrier des tapes de recueil et de traiteme
30. en fonction de l existence d une activit chirurgicale et d un secteur des urgences Etablissements avec chirurgie Etablissements sans chirurgie Items avec urgences sans urgences avec urgences sans urgences 3b Protocole antibioth rapie 1 LE 2 3b appliqu i aux urgences F0 vis TOTAL 1 5 1 5 2 2 ELEMENTS DE PREUVE Protocole dat et valid par la Commission des antibiotiques ou l instance en faisant office ou Compte rendu de la r union de l instance ayant valid le protocole 37 Cahier des charges des indicateurs du Tableau de bord des infections nosocomiales Bilan 2010 ATB4 Existence de listes d antibiotiques Il existe une liste des antibiotiques disponibles dans l tablissement OC Oui O Non Dans cette liste l instance a d fini une liste des antibiotiques dispensation contr l e selon des crit res O Oui O Non d finis par l instance Si OUI Les antibiotiques dispensation contr l e sont Si OUI dispens s et d livr s pour une dur e limit e O Oui O Non permettant une justification du traitement apr s 48 72 heures 3 VALORISATION 0 point sera accord aux tablissements n ayant pas tabli de liste des antibiotiques disponibles dans l tablissement 0 25 point sera accord aux tablissements ayant tabli une liste des antibiotiques disponibles dans l tablissement 0 point suppl mentaire sera accord si en p
31. hospitali re et feuilles de pr sence aux sessions de formation ou Extrait relatif la formation en hygi ne hospitali re du rapport faisant le bilan de la Formation Continue de l ann e ou Extrait du rapport d activit de LIN de l ann e contenant le bilan de la formation en hygi ne hospitali re 19 Cahier des charges des indicateurs du Tableau de bord des infections nosocomiales Bilan 2010 M31 M32 Correspondants en hygi ne m dicaux et param dicaux Nombre total de services ou de secteurs d activit s I l l I Il existe dans les services de soins ou secteurs d activit s O Oui O Non des correspondants en hygi ne indiquer le nombre de services de soins o est Si OUI eo identifi au moins un correspondant m dical I I services au moins un correspondant param dical I I I services CONSIGNES DE REMPLISSAGE II ne faut compter que les services disposant de lits ou places d hospitalisation l exclusion des services m dico techniques S il existe plusieurs correspondants param dicaux pour un m me service ex IDE AS ne compter qu un seul service VALORISATION 0 point sera accord aux tablissements n ayant pas de correspondants m dicaux 0 point sera accord aux tablissements n ayant pas de correspondants param dicaux 3 points seront accord s aux tablissements ayant un correspondant m dical identifi dans au moins 1 service
32. niveaux ATC3 F JO1A T tracyclines LL 1 1 I JO1B Ph nicol s IP 1 1 I JO1C P nicillines LL TT JO1D C phalosporines Monobactams et Carbap n mes LL I 1 I JO1E Sulfamides et Trim thoprime LL 1 1 I JO1F Macrolides et apparent s LL 1 1 I JO1G Aminosides LOU TN I JO1M Fluoroquinolones LL I 1 I JO1X Autres antibiotiques dont glycopeptides LL 1 1 TI TOTAL des DDJ pour 1 000 journ es d hospitalisation toutes i Sense LITT familles d antibiotiques confondues SEE EE CONSIGNES DE REMPLISSAGE L l ment de preuve pour l existence d une surveillance de la consommation des antibiotiques en DDJ pour 1 000 journ es d hospitalisation est constitu par les r sultats qui seront inscrits dans le tableau ci dessus R pondre OUI s il est utilis la m thodologie nationale publi e par la circulaire N DGS DHOS DSS 5A E2 2006 139 du 23 mars 2006 relative la diffusion d un guide pour une m thode de calcul des consommations d antibiotiques dans les tablissements de sant et en ville VALORISATION 0 point sera accord s il n existe pas de surveillance de la consommation d antibiotiques en Doses D finies Journali res DDJ pour 1 000 journ es d hospitalisation ou si cette surveillance est r alis e selon une autre m thode 2 5 points seront accord s s il existe une surveillance de la consommation d antibiotiques en Doses D finies Journali res DDJ
33. performance des acteurs de l offre de soins Bureau qualit et s curit des soins Tableau de bord des infections nosocomiales 2010 Annexe 3 Cahier des charges relatif aux consignes de remplissage et aux l ments de preuve des donn es d clar es dans le bilan des activit s de lutte contre les infections nosocomiales 2010 Cahier des charges des indicateurs du Tableau de bord des infections nosocomiales Bilan 2010 Le cahier des charges pr sente la description de l indice composite des activit s de lutte contre les infections nosocomiales ICALIN de l indice composite du bon usage des antibiotiques ICATB de Indice de Consommation des Solutions Hydro Alcooliques ICSHA de l indicateur de surveillance des infections du site op ratoire SURVISO du score agr g et de l indice triennal SARM Il a t labor selon la m thodologie du projet de Coordination pour la Mesure de la Performance et l Am lioration de la Qualit Hospitali re COMPAGQH Ce cahier des charges comprend une partie relative aux questions servant calculer les indicateurs ICATB ICSHA et SURVISO valorisation et l ments de preuve et SARM des annexes relatives aux modalit s de calcul et de classement des indicateurs et du score agr g et des aides au remplissage concernant les nouveaux items introduits par rapport l ann e pr c dente MODE D EMPLOI DU CAHIER DES CHARGES Chaque tablissement de sant doit rassembler dans un do
34. pour 1 000 journ es d hospitalisation ELEMENTS DE PREUVE R sultats de la surveillance de la consommation des antibiotiques comprenant les donn es list es ci dessus r sultat par familles d antibiotiques OU Compte rendu de la r union de la Commission des antibiotiques ou de l instance en faisant office au cours de laquelle les r sultats de la surveillance de la consommation ont t pr sent s 43 Cahier des charges des indicateurs du Tableau de bord des infections nosocomiales Bilan 2010 C CAHIER DES CHARGES RELATIF A ICSHA2 Cat gories d tablissements concern es L ICSHA concerne toutes les cat gories d tablissements l exception des cat gories suivantes MECSS Centres de post cure alcoolique Le calcul du score agr g tient compte de ces particularit s voire modalit s de calcul du score agr g dans le tableau n 8 Extraction des journ es d hospitalisation partir de la SAE L indicateur ICSHA se calcule partir des journ es d hospitalisation par discipline Les tablissements fournissent d j ces donn es dans la Statistique Annuelle des Etablissements SAE l ATIH utilise ces donn es L attention des tablissements est attir e sur l importance que rev t le remplissage de la SAE notamment pour les tablissements disposant de plusieurs sites qui doivent veiller la parfaite concordance entre les donn es transmises sous leur entit juridique et celles
35. pratique p Z LU gt O Surveillance ACTIONS Cahier des charges des indicateurs du Tableau de bord des infections nosocomiales Bilan 2010 Tableau n 4 Limites des classes de r sultats d ICALIN par cat gorie d tablissements de sant IR sant Percentile 10 Percentile 30 Percentile 70 Percentile 90 1 CHR CHU 65 75 86 94 25 97 75 2 CH CHG lt 300 lits 44 5 62 5 79 5 88 5 3 CH CHG gt 300 lits 67 5 79 89 95 5 4 Etablissements Psy 36 50 65 73 84 45 5 H pitaux locaux 16 4 31 5 59 74 1 6 Cliniques MCO lt 100 lits 36 55 73 85 1 7 Cliniques MCO gt 100 lits 52 63 5 79 5 89 9 SSR SLD 23 45 69 5 82 10 CLCC CANCER 63 7 72 7 85 1 94 3 11 HAD 19 28 75 49 75 64 5 12 H modialyse 29 6 51 4 69 7 80 35 13 MECSS 26 5 38 25 78 84 5 14 AMBULATOIRE 28 5 43 2 71 2 76 CLASSES DE RESULTATS E lt lt D lt lt C lt lt B lt lt A NB Les bornes sup rieures sont strictement sup rieures l intervalle et les bornes inf rieures sont inf rieures ou gales l intervalle Exemple Un score de 19 pour les HAD est class D PS l ancienne cat gorie 8 h pitaux militaires a t rebascul e dans les cat gories 2 et 3 71 Cahier des charges des indicateurs du Tableau de bord des inf
36. s aux tablissements ayant men au moins une action d valuation durant l ann e du bilan 3 points suppl mentaires seront accord s aux tablissements ayant men au moins un audit de pratiques parmi les actions d valuation durant l ann e du bilan ELEMENTS DE PREUVE R sultats de l valuation ou et de l audit dans un document valid par le CLIN ou Compte rendu de la r union du CLIN au cours de laquelle les r sultats de l valuation et ou de l audit ont t pr sent s 32 Cahier des charges des indicateurs du Tableau de bord des infections nosocomiales Bilan 2010 B CAHIER DES CHARGES RELATIF A ICATB Cat gories d tablissements concern es L indicateur ICATB concerne toutes les cat gories d tablissements l exception des F cat gories suivantes 11 HAD 12 H modialyse 13 MECSS 14 Ambulatoire Centres de post cure alcoolique exclusif Le calcul du score agr g tient compte de ces particularit s voire modalit s de calcul du score agr g dans l annexe n 8 33 Cahier des charges des indicateurs du Tableau de bord des infections nosocomiales Bilan 2010 ATB1 Instance charg e d impulser et coordonner le bon usage des antibiotiques L tablissement a une instance propre ou partag e avec d autres O Oui O Non structures charg e d impulser et de coordonner les actions en mati re de bon usage des antibiotiques Commiss
37. sante fr EPMSI puis Aller dans le menu Accueil gt Administration gt Gestion des utilisateurs Aller en base de la page dans le domaine BILANLIN En dessous du r le que vous voulez attribuer cette personne Gestionnaire BILANLIN ou Lecteur BILANLIN cliquer sur Nouveau Saisir les informations pour ce nouvel utilisateur Une fois les informations saisies cliquer sur Valider Sur l cran suivant cliquer sur Enregistrer Les personnes peuvent maintenant se connecter l application BILANLIN avec les identifiants EPMSI GESTION DES COMPTES BILANLIN AU NIVEAU REGIONAL Pour pouvoir acc der l application BILANLIN http bilanlin atih sante fr tout utilisateur doit avoir un compte EPMSI Les comptes sont g r s via EPMSI https www epmsi atih sante fr L administrateur r gional EPMSI doit cr er les comptes valideur ou lecteur BILANLIN Cr ation des comptes EPMSI pour l application BILANLIN a Gestion des valideurs ou des lecteurs r gionaux dans le domaine BILANLIN L administrateur r gional EPMSI doit cr er des utilisateurs et leur attribuer les r les valideur ou lecteur dans le domaine BILANLIN Deux cas peuvent se pr senter L utilisateur a d j un identifiant EPMSI dans la r gion L administrateur r gional EPMSI doit lui attribuer un nouveau r le Contr leur BILANLIN ou Lecteur BILANLIN Aller dans le menu Accueil gt Administrat
38. 0 Les contrats de p les Des objectifs en mati re de lutte contre les O Oui O Partiellement Non infections nosocomiales sont fix s dans les O lt 50 des p les contrats de p les Art R 6146 8 pour les 1 gt 50 des p les tablissements publics uniquement F CONSIGNES DE REMPLISSAGE R pondre oui lorsque ces objectifs sont inscrits dans tous les contrats de p les R pondre non lorsque ces objectifs ne sont inscrits dans aucun des contrats de p le R pondre partiellement dans les autres cas 55 Cahier des charges des indicateurs du Tableau de bord des infections nosocomiales Bilan 2010 Equipement de protection et mat riel s curis L tablissement met disposition des mat riels de s curit pour O Oui ONon gestes invasifs dans tous les services concern s L tablissement met disposition des quipements de protection f T O Oui Non individuelle dans tous les services concern s AIDE AU REMPLISSAGE R pondre oui lorsque tous les p les ou les secteurs d activit s concern s en sont dot s R pondre non dans le cas contraire 56 Cahier des charges des indicateurs du Tableau de bord des infections nosocomiales Bilan 2010 Immunisation vaccination des personnels de sant Il existe une proc dure de v rification de immunisation vis vis de O Oui O Non l h patite B des personnels expos
39. 0 77 72 14 Ambulatoire chirurgical 22 25 37 23 58 73 68 88 NB Les bornes sup rieures sont strictement sup rieures l intervalle et les bornes inf rieures sont inf rieures ou gales l intervalle PS l ancienne cat gorie 8 h pitaux militaires a t rebascul e dans les cat gories 2 et 3 77 Cahier des charges des indicateurs du Tableau de bord des infections nosocomiales Bilan 2010 Tableau n 10 M thode de classement des r sultats de l indice SARM L indice SARM est calcul partir de l indice triennal SARM 2008 2010 Le calcul des limites de classes pour chaque cat gorie d tablissement e Percentile 10 limite A B e Percentile 30 limite B C e Percentile 70 limite C D e Percentile 90 limite D E La distribution initiale indice triennal 2007 2009 dans chaque cat gorie d tablissements est ainsi 10 20 40 20 10 Ces limites de classes calcul es sur l indice triennal 2005 2007 sont appliqu es l indice triennal 2007 2009 Cat gories P10 P30 P70 P90 01 CHR CHU 0 321 0 472 0 662 0 812 02 CH INF 300 0 219 0 394 0 705 0 990 02 6 CH SUP 300 0 318 0 435 0 729 1 007 04 HOPITAL LOCAL 0 068 0 139 0 309 0 511 05 MCO 0 110 0 239 0 547 0 911 07 SSR SLD 0 072 0 152 0 360 0 749 NB les CLCC sont trop peu nombreux pour que 5 classes aient une signification 78 Li
40. 12 Attente de validation r gionale Envoi des r sultats d finitifs NOTES Etat n Actions du syst me Etat du processus Actions des r gions Actions des tablissements
41. 5 AUTRES PROTOCOLES PRIORITAIRES esse eeeeeseeeeeeeeeeeeeeneeseeeeeseeceecceseseeeeenee svrnsnsesesens 23 AIS T A10 AUTRES PROTOCOLES 48e verso den enaion es enceinte tatin N 24 A21 1 SYSTEME DE DECLARATION DES ACCIDENTS D EXPOSITION AU SANG AES 25 A21 2 ACTIONS DE PREVENTION DES A ES 4ee see eus eee eee seu uecesnue nvsssssnnnnnsens 26 A22 PROGRAMME DE MAITRISE DE LA DIFFUSION DES BACTERIES MULTI RESISTANTES BMR 27 A23 ENQUETE D INCIDENCE OU DE PREVALENCE sueur nvnnernnnnesen A24 SURVEILLANCE A PARTIR DES DONNEES DU LABORATOIRE X A25 DIFFUSION DES RESULTATS DE LA SURVEILLANCE suceuse cernes A26 DESIGNATION D UN RESPONSABLE DU SIGNALEMENT ses ceneeseeesseee A31L A32 ACTIONS D EVALUATION sienne kes ea eda dan ete sene EEEE B CAHIER DES CHARGES RELATIF A ICATB ssnnnnnnanvnnnvennnnnnnnnnnnnvovneennnnnnnnnnnnnveveennnnnnnnn 33 ATB1 INSTANCE CHARGEE D IMPULSER ET COORDONNER LE BON USAGE DES ANTIBIOTIOUES TN 34 ATB2 EXISTENCE D UN REFERENT EN ANTIBIOTHERAPIE suceuse 35 ATB3A PROTOCOLE SUR L ANTIBIOPROPHYLAXIECHIRURGICALE sssessereeseueceeeeeeeureeseueeeueueeee uvvnreresvesessvreserennr 30 ATB3B PROTOCOLE SUR L ANTIBIOTHERAPIE DE PREMIERE INTENTION sesseeeeeeeeueueueeueueuuueue connesnesneenssneennssee I ATB4 EXISTENCE DE LISTES D ANTIBIOTIQUES renvrnrnnnnnrnnenernrnnnnnnnnenerernnrrnnnnsn
42. 6 60 00 www travail solidarite gouv fr www sante sports gouv fr Pour les tablissements d j pr sents en 2010 dans la base nationale le repr sentant l gal de l tablissement ou le responsable des applications g r es par ATIH vous transmettra les codes voir annexe 4 pour les proc dures de connexion La date limite de d claration est fix e au vendredi 1 juillet 2011 Le site bloquera automatiquement les saisies cette date mais permettra la consultation des d clarations Une assistance technique est mise disposition des tablissements par l ATIH l adresse m l bilanlin atih sante fr b Les Agences r gionales de sant ARS Les ARS transmettront aux tablissements au plus tard le mercredi 4 mai 2011 la pr sente circulaire ses 6 annexes une lettre de transmission qui pr cisera l adresse internet suivante permettant de t l charger diff rents documents guide utilisateur arr t relatif au bilan standardis cahier des charges http www sante gouv fr les infections nosocomiales html le nom et les coordonn es de la personne responsable du dossier PARS ou la d l gation territoriale ainsi que son adresse lectronique le rappel de la n cessit de mettre la disposition de ARS les l ments de preuve d finis dans le Cahier des charges correspondant uniquement aux indicateurs d finis dans l arr t du 28 d cembre 2010 Les directeurs g n raux des ARS
43. 7 Libert galit Fraternit R PUBLIQUE FRAN AISE Minist re du travail de l emploi et de la sant Direction g n rale de l offre de soins Sous direction du pilotage de la performance de l offre de soins Bureau de la qualit et de la s curit des soins Personne charg e du dossier Dr Vanessa Van Rossem t l 014056 77 41 fax 0140 56 58 30 m l vanessa vanrossemmagnani sante gouv fr Le ministre du travail de l emploi et de la sant Mesdames et Messieurs les directeurs g n raux des agences r gionales de sant pour attribution Mesdames et Messieurs les directeurs d tablissement Mesdames et Messieurs les pr sidents de commission m dicale d tablissement et aux conf rences m dicales d tablissement pour attribution Mesdames et Messieurs les responsables des CCLIN pour information CIRCULAIRE N DGOS PF2 2011 150 du 19 avril 2011 relative au bilan des activit s de lutte contre les infections nosocomiales dans les tablissements de sant pour l ann e 2010 Date d application NOR ETSH1110942C Classement th matique tablissement de sant Valid e par le CNP le 11 mars 2011 Visa CNP 2011 56 Cat gorie Mesures d organisation des services retenues par le ministre pour la mise en uvre des dispositions dont il s agit R sum Recueil des donn es et traitement des bilans standardis s des activit s de lutte contre les infections nosoco
44. CALIN PAR FONCTIONS ET SOUS FONCTIONS errnnnaannnnnvnnnnnnr svvvnrnnnn TABLEAU N 4 LIMITES DES CLASSES DE RESULTATS D ICALIN PAR CATEGORIE D ETABLISSEMENTS DE SANTE eumnrenernnnnernnnnerer TABLEAU N 5 PONDERATION DES ITEMS D ICATB PAR FONCTIONS ET SOUS FONCTIONS renerrrnnerrrnnnnrrnnnnernnnnerernnenernnnnernnnnerer TABLEAU N 6 LIMITES DES CLASSES DE RESULTATS D ICATB PAR CATEGORIE D ETABLISSEMENTS DE SANTE TABLEAU N 7 MODALITES DE CALCUL ET DE CLASSEMENT DICSHA2 esse TABLEAU N 8 MODALITES DE CALCUL DU SCORE AGREGE swanernnsrnnennnevnnnnnnnnennnennnsrnnennnennnnsnnnnennnennnsnnnennnesnnnennnnnnnnennnsnnnennn TABLEAU N 9 LIMITES DE CLASSES DU SCORE AGREGE PAR CATEGORIE D ETABLISSEMENTS sus secs eenneenneeenesenssns TABLEAU N 10 METHODE DE CLASSEMENT DES RESULTATS DE L INDICE SARM snnvvrrnrrerrrnsnrnreennnnnennnneenenr Cahier des charges des indicateurs du Tableau de bord des infections nosocomiales Bilan 2010 A CAHIER DES CHARGES RELATIF A ICALIN O111 Projet d tablissement L tablissement a adopt un projet d tablissement O Oui O Non Si les objectifs g n raux en mati re de lutte contre les infections O Oui O Non oui nosocomiales sont d finis dans le projet d tablissement VALORISATION 0 point sera accord aux tablissements n ayant pas adopt un projet d tablissement ou dont le projet d tablissement ne d finit pas des objectifs g
45. DE PREUVE Proc dure de d claration des AES diffus e et dat e ou Rapport AES de l ann e 25 Cahier des charges des indicateurs du Tableau de bord des infections nosocomiales Bilan 2010 A21 2 Actions de pr vention des AES L tablissement a men des actions de pr vention des AES en O Oui O Non 2010 CONSIGNES DE REMPLISSAGE L achat r gulier de mat riel usage unique ne peut pas tre consid r comme une action de pr vention des AES Une action de pr vention doit tre d cid e et mise en uvre au cours de l ann e Il peut s agir d une formation sp cifique d une valuation des pratiques relatives la pr vention des AES de la mise en place d un nouveau mat riel de la cr ation d affiches didactiques etc VALORISATION 0 point sera accord aux tablissements n ayant pas men des actions de pr vention des AES cette ann e 2 points seront accord s aux tablissements ayant men des actions de pr vention des AES cette ann e ELEMENTS DE PREUVE Document relatif la d cision de l action valid par le chef d tablissement ou Compte rendu de la r union du CLIN au cours de laquelle a t approuv e l action ou rendu compte de sa r alisation 26 Cahier des charges des indicateurs du Tableau de bord des infections nosocomiales Bilan 2010 A22 Programme de maitrise de la diffusion des Bact ries Multi R sistantes BMR Il existe
46. GE R pondre oui si l information relative la lutte contre les infections nosocomiales est inscrite dans le livret d accueil ou dans un document joint ce dernier VALORISATION 0 point sera accord aux tablissements n ayant pas de livret d accueil ou ayant un livret d accueil et n ayant pas distribu d information synth tique sur la lutte contre les infections nosocomiales dans le livret d accueil ou dans un document joint au livret d accueil 1 point sera accord aux tablissements ayant publi une information synth tique sur la lutte contre les infections nosocomiales dans le livret d accueil ou dans un document joint au livret d accueil ELEMENTS DE PREUVE Information sp cifique sur la lutte contre les infections nosocomiales dans l tablissement contenue dans le livret d accueil ou le document joint au livret d accueil Cahier des charges des indicateurs du Tableau de bord des infections nosocomiales Bilan 2010 0133 Programme de formation en hygi ne hospitali re Un programme de formation en hygi ne hospitali re a t labor H Oui Non cette ann e Si OUI Ce programme de formation a t inscrit dans le plan de D Oui O Non formation continue de l tablissement F VALORISATION 0 point sera accord aux tablissements n ayant pas de programme de formation en hygi ne hospitali re cette ann e 1 point sera accord aux tablissements ayant un programme
47. LIN se r unit 1 ou 2 fois par an 6 points seront accord s aux tablissements dont le CLIN se r unit 3 fois ou plus par an ELEMENTS DE PREUVE Comptes rendus de chaque r union du CLIN au cours de l ann e 11 Cahier des charges des indicateurs du Tableau de bord des infections nosocomiales Bilan 2010 0212 R unions des groupes de travail du CLIN Nombre de r unions de groupes de travail mandat s par le CLIN I r unions durant l ann e CONSIGNES DE REMPLISSAGE F On entend par R unions des groupes de travail toutes les r unions de groupes de travail ou de commissions charg s par le CLIN de lui soumettre des propositions adopt es en s ance pl ni re du CLIN VALORISATION 0 point sera accord aux tablissements n ayant eu aucune r union pendant l ann e 1 point sera accord aux tablissements ayant eu moins ou autant de r unions de groupes de travail que de r unions pl ni res du CLIN 4 points seront accord s aux tablissements ayant eu plus strictement de r unions de groupes de travail que de r unions pl ni res du CLIN ELEMENTS DE PREUVE Liste des groupes de travail avec leur nombre de r unions et Comptes rendus des r unions de groupes de travail ou Relev s de conclusions des groupes de travail ou Comptes rendus des r unions du CLIN cr ant les groupes de travail faisant tat des r unions des groupes de travail ou ayant d battu des propositions
48. VART Aa A EUREI RA EIES EE A R OE E NES O13 1 LIVRET D ACCUEIL 4 soda RA AENA EA EAE E A AN EA TEE 0133 PROGRAMME DE FORMATION EN HYGIENE HOSPITALIERE snsssssssssseoessoessoreresrreresoresrsrersrsores secs O211 RENONS DU CLIN seede eee PNE ie peke EEE e EERE 0212 REUNIONS DES GROUPES DE TRAVAIL DU CLIN 4444 ie esse ces 12 0221 REPRESENTANT DES USAGERS MEMBREDUCLIN LaanEnnEnnnnnnnn 13 0223 CONSULTATION DU CLIN SUR LE PLAN DE FORMATION CONTINUE DE L ETABLISSEMENT useueeseeseessneesenesenscessee 14 031 ELABORATION D UN PROGRAMME D ACTIONS sssssssusenstror treet r eretto t etrr e e re rre orre rentos ton vvrnseveveveven 15 032 RAPPORT D ACTIVITES viote dau ies aia EAA ARE E A E AE T E E ER 16 M11 M12 M13 M14 EQUIPE OPERATIONNELLE D HYGIENE HOSPITALIERE EOHH 17 M21 FORMATION EN HYGIENE HOSPITALIERE POUR LES NOUVEAUX PROFESSIONNELS sussseussessesseseeseesnu nn ss emenenenennnnee 18 M22 M23 M24 FORMATION EN HYGIENE DU PERSONNEL SOIGNANT DE L ETABLISSEMENT esscsseuuuuus rererere M31 M32 CORRESPONDANTS EN HYGIENE MEDICAUX ET PARAMEDICAUX aovsavrrvvvrvvrvnnnnerrnnennennnrnneeneene nurrnnernneene 20 A11 1 PROTOCOLE DE PRISE EN CHARGE DES A ES 44 44e see eee euuuuee serres 21 A11 2 PROTOCOLE POUR LE RESEAU D EAU CHAUDE SANITAIRE ECS 4444444 eue eee 22 A11 3 A
49. a campagne de recueil 2010 Les r sultats ne faisaient pas l objet de diffusion publique L ann e 2010 constitue donc l ann e de simulation pour ICSHA 2 La campagne 2010 a t marqu e galement par l ajout l indice de SARM Staphylococcus aureus r sistant la m ticilline d une classe de percentile sous forme d une note A E pour am liorer la lisibilit des r sultats Comme pour l indicateur ICSHA 2 cette classe de percentile n tait accessible qu aux tablissements de sant Les r sultats ne faisaient pas l objet de diffusion publique L ann e 2010 constitue donc l ann e de simulation pour la pr sentation de l indice SARM sous forme de classe de percentile B Campagne de recueil 2011 concernant les activit s 2010 Pour la campagne de recueil 2011 les indicateurs du tableau de bord des infections nosocomiales 2010 devant faire l objet d une diffusion publique d fini par l arr t du 28 d cembre 2010 sont ICALIN ICSHA 2 ICATB SURVISO score agr g indice SARM Au cours de cette campagne d autres changements vont s op rer vers plus d exigences et de sp cificit s sur les principaux risques li s aux bact ries multi r sistantes et aux actes invasifs avec le principe de cibler les infections graves et vitables D s pr sent ICALIN va voluer pour rendre compte de l organisation actuelle de la LIN ICALIN version 2 et Surviso pour rendre compte plus largement de la pr vention des infections
50. ants caract re sanitaire sp cialis e MECSS et Centres de postcure alcoolique exclusifs ne sont pas concern s par cet indicateur Cet indicateur est susceptible d voluer la hausse dans les ann es futures sur la base des travaux d expertise Pour chaque sp cialit l objectif personnalis de consommation est calcul selon la formule contenue dans le tableau n 2 74 Cahier des charges des indicateurs du Tableau de bord des infections nosocomiales Bilan 2010 Tableau n 2 CALCUL DE L OBJECTIF PERSONNALISE DE CONSOMMATION VARIABLES RESULTATS PAR SPECIALITE Nombre de journ es d hospitalisation ou Nombre minimal s ances ou passages par an dans les annuel de frictions services de la sp cialit SAE 2010 pour la sp cialit Objectif personnalis de Volume de PHA consommer dans la sp cialit pour l ann e x Nombre minimal de frictions par jour tableau n 1 x 0 003 litres de PHA correspondant 1 friction L objectif personnalis de l tablissement correspond la somme des objectifs personnalis s de chaque sp cialit Il correspond au minimum atteindre au cours de la phase de diffusion de cette technique d hygi ne des mains Expression de I ICSHA2 en pourcentage du volume command num rateur par rapport l objectif personnalis d nominateur D finition des classes E lt 20 lt D lt 40 lt C lt 60 lt B lt 80 lt
51. au de bord des infections nosocomiales Bilan 2010 Pr vention des infections du site op ratoire Il existe un outil d aide l observance des mesures de pr vention du risque p ri op ratoire O Oui O Non Existence du Ann e de la valuation des pratiques dans EEE protocole derni re version les 5 derni res ann es Protocole de pr paration O Oui O Non O Oui O Non cutan e de l op r AIDE AU REMPLISSAGE L outil d aide l observance doit prendre en compte les l ments suivants La pr paration cutan e Le bon usage de l antibio prophylaxie La surveillance clinique et ou paraclinique 61 Cahier des charges des indicateurs du Tableau de bord des infections nosocomiales Bilan 2010 Surveillance des infections du site op ratoire Ce syst me de surveillance est sous la forme d une d claration simple recensement des cas sans recueil syst matique de donn es pour la totalit des patients op r s e Pr ciser le nombre de disciplines participantes O Oui O Non LOU I I AIDE AU REMPLISSAGE Ce syst me de surveillance ne permet pas de calculer un taux II s agit d un simple recensement des cas Ce syst me de surveillance permet de calculer un taux e Pr ciser le nombre de disciplines participantes O Oui O Non LOU I I AIDE AU REMPLISSAGE Ce syst me de surveillance permet de calculer un taux
52. ayant valid le protocole et liste des sp cialit s chirurgicales pr sentes dans l tablissement 36 Cahier des charges des indicateurs du Tableau de bord des infections nosocomiales Bilan 2010 ATB3b Protocole sur Pantibioth rapie de premi re intention Il existe un protocole valid par l instance ci dessus sur O Oui O Non l antibioth rapie de premi re intention dans les principales F infections O Oui O Non Onon concern Si OUI e est en vigueur dans le secteur des urgences CONSIGNES DE REMPLISSAGE Le protocole sur l antibioth rapie de premi re intention doit comprendre au moins deux des principales infections r pertori es dans l tablissement VALORISATION 0 point sera accord aux tablissements n ayant pas de protocole d antibioth rapie de premi re intention dans les principales infections ou si celui ci ne comprend pas au moins deux des principales infections r pertori es dans l tablissement ou s il na pas t valid par la commission des antibiotiques ou l instance en faisant office Les points accord s aux tablissements ayant un protocole d antibioth rapie de premi re intention dans les principales infections et si celui ci comprend au moins deux des principales infections r pertori es dans l tablissement et s il a t valid par la commission des antibiotiques ou l instance en faisant office sont attribu s comme indiqu dans le tableau ci dessous
53. bert Libert galit Fraternit Fraternit R PUBLIQUE FRAN AISE MINISTERE DU TRAVAIL DE L EMPLOI et DE LA SANTE Tableau de bord des infections nosocomiales 2010 Annexe 4 proc dures de connexion et de saisie donn es Les proc dures ci dessous gestion des comptes bilanLIN r gion et gestion des comptes bilan tablissement pr cisent les modalit s d acc s au compte bilanLIN Le repr sentant l gal de l tablissement de sant doit d signer une personne responsable de la d claration du bilan du tableau de bord des infections nosocomiales selon les modalit s d finies dans l article R6111 8 du code de la sant publique Ce responsable aura le statut de gestionnaire Le repr sentant l gal de l tablissement peut octroyer des droits de lecteurs pour ce bilan d autres personnes de l tablissement Pour les nouveaux tablissements lors de la premi re connexion l tablissement devra remplir les donn es administratives partie I du bilan d fini dans l arr t du 07 avril 2011 Les tablissements d j pr sents dans la base de donn es nationale n auront pas besoin de remplir la partie administrative celle ci tant pr remplie partir des donn es d clar es dans le bilan 2009 L tablissement aura la possibilit de modifier ces donn es Les modifications des donn es permettant de d terminer la cat gorie de l tablissement devront tre valid es par l ARS avant leur pri
54. bord des infections nosocomiales Bilan 2010 E CAHIER DES CHARGES RELATIF A L INDICE SARM Cat gories d tablissements concern s Tous les tablissements de sant sont concern s par la maitrise des SARM Cependant cet indice ne peut avoir de sens dans les tablissements de sant qui identifient tr s peu de SARM en raison du volume de leur activit ni pour certaines cat gories d tablissements Ainsi cet indice triennal est calcul pour les tablissements de sant ayant r alis plus de 90 000 journ es d hospitalisation compl te sur les trois ann es consid r es toutes les cat gories d tablissements l exception des cat gories suivantes 4 Etablissement psychiatrique 11 HAD 12 H modialyse 13 MECSS 14 Ambulatoire Centres de post cure alcoolique exclusif Les tablissements appartenant ces derni res cat gories et ceux ayant moins de 90 000 JH au cours des 3 ans sont class s en Non concern Les tablissements de sant qui sont concern s par cet indice mais qui existent depuis moins de 3 ans cr ations et fusions d tablissements de sant sont class s en DI Donn es Insuffisantes Extraction des journ es d hospitalisation partir de la SAE L indicateur SARM se calcule partir des journ es d hospitalisation Les tablissements fournissent d j ces donn es dans la Statistique Annuelle des Etablissement
55. cise les l ments suivants pour le th me Infection urinaire sur sonde urinaire La pose en condition d asepsie La r valuation quotidienne de l int r t du maintien en place du dispositif invasif La surveillance clinique et ou paraclinique R pondre oui si l outil pr cise les l ments suivants pour la pr vention des infections sur cath ters veineux p riph riques sur chambres implantables dont aiguille de Huber sur cath ters sous cutan s La pose en condition d asepsie La r valuation quotidienne de l int r t du maintien en place du dispositif invasif La surveillance clinique et paraclinique 59 Cahier des charges des indicateurs du Tableau de bord des infections nosocomiales Bilan 2010 R pondre oui si l outil pr cise les l ments suivants pour la pr vention des infections sur cath ters veineux centraux Le choix de site de pose La pose en condition d asepsie chirurgicale La r valuation quotidienne de l int r t du maintien en place du dispositif invasif La surveillance clinique et ou paraclinique E Evaluation des pratiques Pour l valuation des pratiques r pondre oui quelle que soit la m thodologie utilis e pour cette valuation des pratiques La m thodologie utilis e doit avoir t valid e ou propos e par la HAS par une soci t savante ou par le GREPHH ou par un CCLIN ARLIN 60 Cahier des charges des indicateurs du Table
56. comprend la valorisation des items dans les indicateurs et permet de mesurer l impact des corrections sur le r sultat de ces indicateurs Les validations et les corrections devront tre r alis es avant le 30 septembre 2011 Les modifications sont faites par l tablissement de sant L ARS valide ensuite les modifications faites par l tablissement En cas de d saccord entre l tablissement et le r f rent ARS le score de litem sera mis z ro Le r f rent r gional nomm par le directeur de ARS veillera au bon d roulement des op rations en liaison avec l administration centrale Vous voudrez bien nous informer de toute difficult rencontr e pour l application de cette circulaire Les modalit s de la validation La validation des donn es d clar es par l tablissement consiste v rifier que les l ments de preuve d finis dans le Cahier des charges confirment les d clarations de l tablissement Les donn es d clar es peuvent tre dit es partir du site internet de recueil des d clarations En l absence ou refus de communication des l ments de preuves par un tablissement la valorisation des items correspondants sera mise z ro automatiquement pour le calcul des indicateurs Le cadre de la validation s organisera la convenance des services qui en sont charg s en liaison avec les tablissements s lectionn s dans l tablissement au cours d une visite sp ciale ou d une visite po
57. d finiront les modalit s de transmission aux tablissements de ces documents qui devront garantir la saisine officielle du repr sentant l gal de l tablissement pour l application de ces directives IIs veilleront adresser ces instructions de fa on exhaustive tous les tablissements de sant de leur r gion Une attention particuli re sera port e aux tablissements HAD hospitalisation domicile dh modialyse et MECSS maison d enfants caract re sanitaire sp cialis en rappelant les dispositions du code de la sant publique Art R 6111 8 Le r f rent de l ARS d sign par le directeur g n ral de l ARS responsable de la gestion des d clarations des tablissements de la r gion apportera son concours l ATIH pour valider les changements de la base nationale concernant les tablissements de leur r gion nouvel tablissement fusion suppression Il s assurera de l exhaustivit des d clarations des tablissements de sa r gion L ATIH assure la relance des tablissements n ayant pas rempli leur bilan le 17 juin 2011 27 juin 2011 et le 29 juin 2011 Le r f rent de l ARS est charg de la validation des donn es d clar es par les tablissements de sant voir ci apr s Apr s le verrouillage des donn es l tablissement devra demander l autorisation au r f rent ARS la possibilit de modifier ses donn es si n cessaire L tablissement effectuera alors ses modifications Au 30
58. de microbiologie interne ou externe avec convention n ayant pas fait cette ann e de surveillance des infections nosocomiales partir des donn es du laboratoire de microbiologie ou ayant fait une surveillance sans dition d une liste ou d un r capitulatif des pr l vements positifs 1 point sera accord aux tablissements disposant d un laboratoire de microbiologie interne ou externe avec convention qui ont fait une surveillance des infections nosocomiales cette ann e partir des donn es du laboratoire de microbiologie avec dition d une liste ou d un r capitulatif des pr l vements positifs ELEMENTS DE PREUVE Edition d une liste ou d un r capitulatif des pr l vements positifs correspondant l ann e du bilan 29 Cahier des charges des indicateurs du Tableau de bord des infections nosocomiales Bilan 2010 A25 Diffusion des r sultats de la surveillance Les r sultats de la surveillance ont t diffus s aux services participants F e R sultats de la ou des enqu tes O Oui O Non Donn es du laboratoire O Oui O Non CONSIGNES DE REMPLISSAGE R pondre OUI si l une des deux actions cit es a t r alis e et que les r sultats de cette surveillance a t diffus e VALORISATION 0 point sera accord aux tablissements n ayant pas organis de surveillance pas d enqu te de pr valence ni d enqu te d incidence ni de surveillance partir des donn es
59. du laboratoire de microbiologie ou ayant organis de la surveillance mais sans diffuser ses r sultats aux services participants 1 point sera accord aux tablissements ayant organis de la surveillance et diffus ses r sultats aux services participants ELEMENTS DE PREUVE Note de diffusion informant des r sultats de la surveillance 30 Cahier des charges des indicateurs du Tableau de bord des infections nosocomiales Bilan 2010 A26 D signation d un responsable du signalement L tablissement a t il d sign un responsable du signalement O Oui O Non VALORISATION 0 point sera accord aux tablissements n ayant pas d sign de responsable du signalement des infections nosocomiales 2 points seront accord s aux tablissements ayant d sign un responsable du signalement des infections nosocomiales ELEMENT DE PREUVE Acte du responsable l gal de l tablissement d signant nomm ment le responsable du signalement des infections nosocomiales 31 Cahier des charges des indicateurs du Tableau de bord des infections nosocomiales Bilan 2010 A31 A32 Actions d valuation Des actions d valuation ont t men es en 2010 0 FA O Si oui Un audit des pratiques au moins a t r alis en 2010 z a 0 VALORISATION 0 point sera accord aux tablissements n ayant pas men d actions d valuation durant l ann e du bilan 2 points seront accord
60. e et secr taire est gal z ro 6 points seront accord s aux tablissements dont les ETP m dicaux m decins et pharmaciens sp cifiquement affect s la LIN intervenant dans l tablissement sont sup rieurs strictement 0 6 points seront accord s aux tablissements dont les ETP param dicaux cadre infirmier infirmier non cadre sp cifiquement affect s la LIN intervenant dans l tablissement sont sup rieurs strictement 0 2 points suppl mentaires seront accord s aux tablissements dont le nombre d ETP m dicaux et le nombre d ETP param dicaux sont simultan ment sup rieurs strictement 0 2 points seront accord s aux tablissements dont les ETP de technicien bio hygi niste ou de secr taire sp cifiquement affect s la LIN intervenant dans l tablissement sont sup rieurs strictement 0 ELEMENTS DE PREUVE Fiches de postes valid es par la Direction et le Pr sident du CLIN avec la mention de la lutte contre les infections nosocomiales dans les missions de l agent Ou Facture d honoraires d un intervenant lib ral 17 Cahier des charges des indicateurs du Tableau de bord des infections nosocomiales Bilan 2010 M21 Formation en hygi ne hospitali re pour les nouveaux professionnels Une formation en hygi ne hospitali re formation inscrite au plan de formation continue de l tablissement a t pr vue pour les cat gories de personnels suivantes
61. e ou d une seule instance CME CSSI CA ou conseil de surveillance CHST ou quivalents de chacune d entre elles 0 5 point sera accord l tablissement ayant un rapport annuel sur les activit s de l ann e pr c dente lorsque celui ci a t pr sent au moins 2 instances CME CSSI CA ou conseil de surveillance CHST ou quivalents de chacune d entre elles ELEMENTS DE PREUVE Compte rendu de la r union des instances CME CSIRMT CA ou conseil de surveillance ou quivalents de chacune d entre elles au cours de laquelle a t pr sent le rapport d activit pour avis ou d lib ration et Notification de la transmission du rapport d activit au CHSCT Si l tablissement de sant a r pondu que la CSIRMT a contribu l laboration on peut consid rer qu elle a donn son avis Si l tablissement de sant a r pondu oui la question le conseil de surveillance pour les tablissements de sant publics est consult pour avis On peut consid rer que le conseil de surveillance ou le conseil d administration a donn son avis Cahier des charges des indicateurs du Tableau de bord des infections nosocomiales Bilan 2010 0131 Livret d accueil L tablissement a publi un livret d accueil O Oui O Non Si OUI il contient ou est distribu avec une information synth tique sur la lutte contre les infections nosocomiales dans D Oui O Non l tablissement CONSIGNES DE REMPLISSA
62. ections nosocomiales Bilan 2010 Tableau n 5 Pond ration des items d ICATB par fonctions et sous fonctions Existence d une commission antibiotiques HE ed Existence d un r f rent en antibioth rapie HE ICATB5 Syst me AU cor rom algue d information rescription du m dicamen informatis e ICATB6 Formation Formation nouveaux prescripteurs ICATB3 Protocoles relatifs aux antibiotiques 3 20 ICATB4a Liste d antibiotiques disponibles ICATB4b Liste d antibiotiques dispensation contr l e A1 Pr vention EEE ICATB4c Contr l e avec dur e limit e l Surveillance de la consommation des A2 Surveillance ICATB8 antibiotiques A3 Evaluation ICATB7 Evaluation de la prescription des antibiotiques 1 ICATB1 Commission antibiotiques une r union par an 1 point deux r unions par an 2 points sup rieur ou gal 3 r unions par an 4 points ICATB5b Prescription du m dicament informatis non 0 point Si oui informatisation partielle 1 point informatisation totale 2 points 3 ICATB 3 Protocoles relatifs aux antibiotiques non 0 point oui pond ration suivante Etablissements avec chirurgie Etablissements sans chirurgie Items avec urgences sans urgences avec urgences sans urgences 3a Protocole antibioprophyla 0 5 0 5 xie 3b Protocole antibioth rapie i 1 5 1 5 2 3b appliqu 05 i ne aux urgences
63. ements ICALIN ICSHA2 ICATB SURVISO Cat gories ann e de l talonnage 2003 2010 2006 2005 1 CHR CHU ii w 2 CH CHG lt 300 lits 3 CH CHG 2 300 lits 4 Etablissements Psy 5 ex H pitaux locaux 6 Cliniques MCO lt 100 lits 7 Cliniques MCO gt 100 lits 10 CLCC CANCER 11 HAD 12 H modialyse 13 MECSS 14 Ambulatoire chirurgical Ambulatoire non chirurgical Centre de postcure alcoolique exclusif PS l ancienne cat gorie 8 h pitaux militaires a t rebascul e dans les cat gories 2 et 3 69 Cahier des charges des indicateurs du Tableau de bord des infections nosocomiales Bilan 2010 Tableau n 3 Pond ration des items d ICALIN par fonctions et sous fonctions Objectifs de la LIN d tablissements 0112 LIN inscrite dans le contrat d objectifs et de moyens 0121 Avis des instances sur le programme d actions 0122 Avis des instances sur le rapport d activit 0131 Une information sur la LIN est dans le livret d accueil 013 0133 Hygi ne hospitali re est inscrite dans le programme de formation continue de l tablissement 0211 Nombre de r unions du CLIN CLIN organe 0212 Nombre de r unions des groupes de travail de 0221 Repr sentant des usagers membre du CLIN coo
64. erennnrrnnnnenernnnnnnnnsnenernernnnunenenernesnnnuneneseenesnn 38 ATBSA CONNEXION INFORMATIQUE soirs ae den sera ne dorer E E EE E E AE S ESERE NET 39 ATB5B PRESCRIPTION INFORMATISEE DES MEDICAMENTS ssanernnvrnnernnennnnnnnnnvnnnennnsrnnennnennnnennnnennnernnsnnnennnennnnennnnennnennnennnenne 40 ATB6 FORMATION DES NOUVEAUX PRESCRIPTEURS eerrrorenevernrnnrrnnnnerernnnnrrnnnnenernnnnrnnnenenernnnnnnnnenenennernnnunenenernesnnnsvenevennensnr 41 ATB7 EVALUATION DE LA QUALITE DES PRESCRIPTIONS D ANTIBIOTIQUES rernnerernnrnnvnnernnennvnnvnnennennnennvnnennvnnennnnnevnnennennennnen 42 ATB38 SURVEILLANCE DE LA CONSOMMATION DES ANTIBIOTIQUES snrernnnvnnnnvnnnernnsrnnennnennnnennnnennnsrnnsnnnennnennnnennnnennnennnsnnnennn 43 C CAHIER DES CHARGES RELATIF AICSHA2 anuunnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnunnnnnunnnnnuennnn 44 D CAHIER DES CHARGES RELATIF ASURVISO ununnnnunnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnunnn 46 E CAHIER DES CHARGES RELATIF A L INDICE SARM i ennunnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnunnn 48 E NOUVEAUX ITEMS GE 51 ME PE TABLEAU N 1 CATEGORIES D ETABLISSEMENTS DE SANTE UTILISEES DANS LE TABLEAU DE BORD ss eeeeenssns 68 TABLEAU N 2 PRESENCE DES INDICATEURS SELON LA CATEGORIE D ETABLISSEMENTS esnrernnnrnnnnnnnnernnsrnnnrnnnnnnnnennnrnnnennnsrnneenn 69 Cahier des charges des indicateurs du Tableau de bord des infections nosocomiales Bilan 2010 TABLEAU N 3 PONDERATION DES ITEMS D I
65. es membres pr sents et excus s Remarques Si la CRUQPC a contribu l laboration du programme d actions dans les tablissements de sant publics ou a donn son avis dans les tablissements priv s r pondre cette question oui cette question 13 Cahier des charges des indicateurs du Tableau de bord des infections nosocomiales Bilan 2010 0223 Consultation du CLIN sur le plan de formation continue de P tablissement Le CLIN a t consult sur le plan de formation continue de O Oui O Non l tablissement CONSIGNES DE REMPLISSAGE R pondre OUl si le CLIN a t consult sur le plan de formation de l tablissement II ne s agit pas du seul programme de formation en hygi ne hospitali re dont il doit tre le promoteur Le CLIN doit tre en mesure de s assurer que le plan de formation continue de l tablissement contient une partie sur l hygi ne hospitali re et de signaler son accord ou d saccord VALORISATION 0 point sera accord aux tablissements n ayant pas consult le CLIN sur le plan de formation continue de l tablissement 1 point sera accord aux tablissements ayant consult le CLIN sur le plan de formation continue de l tablissement ELEMENTS DE PREUVE Compte rendu de la r union du CLIN donnant son avis sur le plan de formation continue de l tablissement 14 Cahier des charges des indicateurs du Tableau de bord des infections nosocom
66. fournies par chacun des sites Seules les donn es fournies par la SAE seront prises en compte pour le calcul d ICSHA2 Le score ICSHA2 sera class F lorsque les donn es de la SAE ne seront pas pr sentes Journ es d hospitalisation prises en compte au d nominateur d ICSHA2 Il est pris en compte selon d finitions des bordereaux SAE e hospitalisation compl te et de semaine les journ es r alis es en m decine en chirurgie en gyn cologie obst trique en soins de suite SS en r adaptation SR en soins de longue dur e SLD en psychiatrie g n rale et infanto juv nile e Les journ es d hospitalisation de jour en m decine en chirurgie en obst trique en soins de suite et en r adaptation e les s ances de transfusion sanguine et de chimioth rapie sont prises en compte e les passages en accueil des urgences e La majoration s applique aux journ es r alis es en unit s de r animation en unit de soins intensifs soins continus e Les s ances d h modialyse adultes et enfants prises en compte concernent l h modialyse en centre et en unit s de dialyse m dicalis es la dialyse p riton ale en centre les autres techniques d puration extra r nale la dialyse r serv e aux vacanciers 44 Cahier des charges des indicateurs du Tableau de bord des infections nosocomiales Bilan 2010 Volume en litres de SHA command au cours de l ann e Volume de solution
67. i le pr c dent COM ou la pr c dente convention tripartite contenait des objectifs et des moyens relatifs la lutte contre les infections nosocomiales les 2 points pourront tre accord s condition que les objectifs aient t r alis s et que les moyens aient t mis en uvre sinon ils auraient dus figurer dans le contrat actuel ELEMENTS DE PREUVE Extrait du CPOM ou de la convention tripartite en cours contenant les objectifs et les moyens relatifs la lutte contre les infections nosocomiales A d faut extrait du COM ou de la convention tripartite pr c dent contenant les objectifs et les moyens relatifs la lutte contre les infections nosocomiales accompagn des l ments permettant de juger de la r alisation des objectifs et de la mise en uvre des moyens rapport d valuation etc Cahier des charges des indicateurs du Tableau de bord des infections nosocomiales Bilan 2010 0121 Avis sur le programme d actions Le programme d actions de cette ann e a t e soumis lavis de la Conf rence ou Commission O Oui O Non M dicale de l tablissement CME e soumis l avis de la Commission du Service de Soins Oui O Non Infirmiers r ducation et m dio technique CSIRMT secteur public uniquement e soumis pour d lib ration au Conseil d Administration O Oui O Non CA ou au conseil de surveillance ou quivalent dans le secteur priv e transmis apr s d lib ration
68. iales Bilan 2010 031 Elaboration d un programme d actions Un programme d actions pour l ann e 2010 en mati re de lutte O Oui O Non contre les infections nosocomiales a t labor par le CLIN avec l EOH VALORISATION 0 point sera accord l tablissement n ayant pas de programme d actions en mati re de lutte contre les infections nosocomiales labor par le CLIN avec EOH 9 points seront accord s l tablissement ayant un programme d actions en mati re de lutte contre les infections nosocomiales labor par le CLIN avec EOH ELEMENTS DE PREUVE Programme d actions et e Compte rendu de la r union du CLIN au cours de laquelle le programme d actions a t pr sent ou e El ments de preuve de l item 0121 avis des instances 15 Cahier des charges des indicateurs du Tableau de bord des infections nosocomiales Bilan 2010 032 Rapport d activit s Un rapport annuel sur les activit s de 2009 a t labor par le O Oui O Non CLIN VALORISATION J 0 point sera accord l tablissement n ayant pas de rapport annuel sur les activit s de lutte contre les infections nosocomiales de l ann e pr c dente labor par le CLIN 4 points seront accord s l tablissement ayant un rapport annuel sur les activit s de lutte contre les infections nosocomiales de l ann e pr c dente labor par le CLIN ELEMENTS DE PREUVE Rapport d activi
69. if au bilan annuel d activit s de lutte contre les infections nosocomiales Ce bilan a cette ann e un double objectif Le recueil des items permettant le calcul des scores des indicateurs d finis dans l arr t du 28 d cembre 2010 ICALIN ISCHA version 2 ICATB SURVISO score agr g et indice SARM Les consignes de remplissage les l ments de valorisation et les l ments de preuve pour ces items sont identiques ceux de l ann e pr c dente l exception des l ments relatifs au programme et rapport d activit du CLIN L volution de la gouvernance avec notamment le d cret du 12 novembre 2010 relatif la lutte contre les v nements ind sirables associ s aux soins a t prise en compte voir annexe 3 cahier des charges Le recueil des items permettant la simulation des nouveaux indicateurs annexe 1 Des aides au remplissage sont d finies par certains d entre eux dans l annexe 3 cahier des charges Les modalit s de valorisation de ces nouveaux indicateurs et les l ments de preuve feront l objet d une nouvelle circulaire avant la diffusion des r sultats provisoires aupr s des tablissements Le recueil des d clarations du bilan standardis des tablissements de sant se fait sur le site internet s curis g r par l ATIH agence technique de l information sur l hospitalisation sur le lien suivant http bilanlin atih sante fr 14 avenue Duquesne 75350 PARIS 07 SP 01 40 5
70. ilan 2010 A11 3 5 autres protocoles prioritaires Th mes Existence du protocole 1 Hygi ne des mains O Oui O Non 2 Pr cautions standard O Oui O Non ne ve O Oui O Non F 4 Infection urinaire sur sonde urinaire CONSIGNES DE REMPLISSAGE Valid s par le CLIN l exclusion des protocoles internes un service sans validation externe au service Pour le th me infection urinaire r pondre oui si il existe un protocole relatif au sondage urinaire VALORISATION Pour chaque protocole 0 sera accord aux tablissements si le protocole n existe pas Pour chaque protocole 2 points seront accord s aux tablissements si le protocole existe ELEMENTS DE PREUVE Protocoles dat s et valid s par le CLIN Ou Pour chaque protocole compte rendu du CLIN ayant valid le protocole 23 Cahier des charges des indicateurs du Tableau de bord des infections nosocomiales Bilan 2010 A12 1 10 autres protocoles F Th mes Existence du protocole 5 Dispositifs intravasculaires Eu No 8 Technique d isolement Or Non 10 Aux soins pr ventifs d escarres O Oui O Non 11 Pansements O Oui O Non 12 aux antiseptiques O Oui O Non 13 aux d sinfectants O Oui O Non 14 Traitement des DM l exclusion endoscopes O Oui O Non 15 l entretien des locaux O Oui O Non 16 l limination des d chets O Oui O Non 17 au circuit du linge O
71. ion gt Gestion des utilisateurs puis dans le domaine dans lequel l utilisateur a d j des droits choix de l utilisateur en cliquant sur le lien Voir modifier supprimer aller la fin de la page de l cran suivant et cliquer sur le lien Gestion des r les de ce compte d utilisateur puis en bas de la page suivante cliquer sur Ajouter le r le valideur BILANLIN ou sur Ajouter le r le lecteur BILANLIN L utilisateur n a pas de compte EPMSI dans la r gion L administrateur r gional EPMSI doit cr er un compte EPMSI pour cet utilisateur et lui attribuer le r le Lecteur BILANLIN ou Valideur BILANLIN Aller dans le menu Accueil gt Administration gt Gestion des utilisateurs puis aller la fin de la page de l cran suivant dans la section BILANLIN correspondant au r le attribuer cet utilisateur et cliquer sur le lien Nouveau Saisir les informations pour ce nouvel utilisateur Cocher DG OQN et MCO Une fois les informations saisies cliquer sur Valider Sur l cran suivant cliquer sur Enregistrer b Suppression des r les dans le domaine BILANLIN La suppression d un r le un utilisateur se fait de la m me mani re que l attribution des r les Aller dans le menu Accueil gt Administration gt Gestion des utilisateurs puis dans le domaine BILANLIN dans lequel l utilisateur a d j des droits choix de l utilisateur en cliquant sur le lien
72. ion des antibiotiques de la circulaire Si OUI Nombre de r unions de cette instance au cours de li l ann e 1 Le terme Commission des antibiotiques sera utilis pour faire r f rence cette instance CONSIGNES DE REMPLISSAGE Existence de l instance Il existe une instance dont la composition est disponible et qui est officiellement charg e par le responsable l gal de l tablissement ou le Pr sident d une autre instance dont elle est l manation du bon usage des antibiotiques Dans les petits tablissements l existence effective de r unions de la Commission des m dicaments ou du CLIN au cours desquelles est sp cifiquement trait e la question du bon usage des antibiotiques pourra tre assimil e l existence de cette instance charg e du bon usage des antibiotiques Nombre de r unions Compter les r unions effectives de cette instance quand elle a une existence autonome ou dans les petits tablissements le nombre de r unions de la Commission des m dicaments ou du CLIN au cours desquelles a t sp cifiquement trait e la politique du bon usage des antibiotiques dans l tablissement VALORISATION O point sera accord aux tablissements qui n ont pas de commission des antibiotiques ou si elle ne s est pas r unie au cours de l ann e du bilan 0 r union 1 point sera accord lorsque la Commission des antibiotiques s est r unie 1 fois au cours de l ann e du bilan
73. ion du programme d actions au CHSCT Si l tablissement de sant a r pondu que la CSIRMT a contribu l laboration on peut consid rer qu elle a donn son avis Si l tablissement de sant a r pondu oui la question le conseil de surveillance pour les tablissements de sant publics est consult pour avis on peut consid rer que le conseil de surveillance ou le conseil d administration a donn son avis sur le programme Cahier des charges des indicateurs du Tableau de bord des infections nosocomiales Bilan 2010 0122 Avis sur le rapport d activit Ce rapport d activit a t il t e soumis l avis de la Conf rence ou Commission M dicale de 1 Oui O Non l tablissement e soumis lavis de la Commission du Service de Soins Oui O Non F Infirmiers r ducation et m dio technique CSIRMT secteur public uniquement e soumis pour d lib ration au Conseil d Administration ou au Oui O Non conseil de surveillance ou quivalent dans le secteur priv e transmis apr s d lib ration du CA ou du conseil de Oui O Non surveillance au Comit d Hygi ne de S curit et des Conditions de Travail VALORISATION 0 point sera accord l tablissement n ayant pas de rapport annuel sur les activit s de l ann e pr c dente ou ayant un rapport annuel sur les activit s de l ann e pr c dente labor lorsque celui ci n a t soumis lavis d aucun
74. lus de la liste des antibiotiques disponibles il n existe pas une liste d antibiotiques dispensation contr l e selon des crit res d finis par la commission des antibiotiques ou l instance qui en fait office ou si ces crit res n ont pas t valid s par cette instance 0 5 point suppl mentaire sera accord si en plus de la liste des antibiotiques disponibles il existe une liste d antibiotiques dispensation contr l e selon des crit res d finis et valid e par la commission des antibiotiques ou l instance qui en fait office 0 point suppl mentaire sera accord si cette liste d antibiotiques dispensation contr l e selon des crit res valid s par la commission des antibiotiques ou l instance qui en fait office ne pr cise pas une dur e limit e permettant une justification du traitement apr s 48 72 heures 0 25 point suppl mentaire sera accord si cette liste d antibiotiques dispensation contr l e selon des crit res valid s par la commission des antibiotiques ou l instance qui en fait office pr cise une dur e limit e permettant une justification du traitement apr s 48 72 heures ELEMENTS DE PREUVE Liste des antibiotiques disponibles liste valid e par la Commission des antibiotiques ou l instance en faisant office ou Compte rendu de la r union de la Commission des antibiotiques ou de l instance en faisant office mentionnant l approbation de cette liste Liste des antibiotiques dispensation cont
75. miales 2010 dans les tablissements de sant Mots cl s Bilan des activit s de lutte contre les infections nosocomiales 2010 calendrier des indicateurs r f rents risques et infections associ es aux soins des ARS Textes de r f rence Article R 6111 8 du Code de la sant publique D cret n 2010 1408 du 12 novembre 2010 relatif la lutte contre les v nements ind sirables associ s aux soins Arr t du 7 avril 2011 relatif au bilan annuel des activit s de lutte contre les infections nosocomiales dans les tablissements de sant et son annexe questionnaire Texte abrog circulaire NDGS DHOS RI E2 2009 44 du 4 f vrier 2010 relative au bilan des activit s de lutte contre les infections nosocomiales dans les tablissements de sant pour l ann e 2009 Annexes N 1 calendrier d volution des indicateurs du tableau de bord des infections nosocomiales N 2 Calendrier des tapes de recueil et de traitement des bilans standardis s des activit s 2010 de lutte contre les infections nosocomiales N 3 Cahier des charges relatif aux consignes de remplissage l aide au remplissage et aux l ments de preuve des donn es d clar es dans le bilan des activit s de lutte contre les infections nosocomiales 2010 N 4 Proc dures de connexion et de saisie des donn es N 5 Outils d aide et modalit s de la validation des donn es d clar es N Pr sentation du flux des donn
76. modalit s de travail entre l EOH et le O Oui O Non En cours O coordonnateur de la gestion des risques associ s aux soins sont formalis es AIDE AU REMPLISSAGE Se r f rer l article R 6111 4 pour la d signation du coordonnateur Si le coordonnateur de la gestion des risques associ s aux soins est un membre de l EOH r pondre OUI 53 Cahier des charges des indicateurs du Tableau de bord des infections nosocomiales Bilan 2010 Diffusion publique des r sultats indicateurs de qualit et de s curit des soins La diffusion publique des r sultats des indicateurs de qualit et de la s curit des soins dont ceux relatifs la lutte contre les infections nosocomiales est assur e par F voie d affichage dans le hall d accueil proximit du bureau des entr es O Oui O Non ou des urgences transmission d un dossier remis l admission du patient ou insertion d un O Oui O Non feuillet dans le livret d accueil mise en ligne sur le site internet de l tablissement de sant O Oui O Non O S O autre pr ciser AIDE AU REMPLISSAGE Se r f rer l instruction n DGOS PF 192 2010 du 9 juin 2010 relative aux modalit s pratiques de mise la disposition du public par l tablissement de sant des r sultats des indicateurs de qualit et de s curit des soins 54 Cahier des charges des indicateurs du Tableau de bord des infections nosocomiales Bilan 201
77. n des nouveaux prescripteurs Une formation des nouveaux prescripteurs permanents ou O Oui O Non temporaires est pr vue par l tablissement pour le bon usage des F antibiotiques CONSIGNES DE REMPLISSAGE M me si l tablissement n a pas recrut de nouveaux prescripteurs au cours de cette ann e il doit avoir une proc dure de formation pr te lorsque l occasion se pr sente de recruter d finitivement ou temporairement ce personnel R pondre OUI si cette proc dure de formation est effectivement pr vue par l tablissement et a t approuv e par la Commission des antibiotiques ou l instance en faisant office Il peut s agir de sessions de formation de la distribution syst matique d un guide du prescripteur ou de tout autre moyen permettant de donner aux nouveaux prescripteurs les moyens d appliquer les dispositions adopt es par l tablissement en mati re de bon usage des antibiotiques VALORISATION 0 point sera accord si l tablissement na pas pr vu une formation des nouveaux prescripteurs permanents ou temporaires pour le bon usage des antibiotiques 1 point sera accord si l tablissement a pr vu une formation des nouveaux prescripteurs permanents ou temporaires pour le bon usage des antibiotiques ELEMENTS DE PREUVE Il existe e un support documentaire institutionnel sur le sujet Et e au moins une s ance de formation information sur le sujet a t organis e si l tabli
78. ndicateurs selon la cat gorie d tablissements N 3 PONDERATION DES ITEMS D ICALIN N 4 LIMITES DES CLASSES DE RESULTATS D ICALIN PAR CATEGORIE D ETABLISSEMENTS N5 PONDERATION DES ITEMS D ICATB PAR FONCTIONS ET SOUS FONCTIONS N Limites des classes de r sultats d ICATB par cat gorie d tablissements N 7 Modalit s de calcul et de classement d ICSHA N 8 Modalit s de calcul du score agr g N 9 Limites de classes du score agr g par cat gorie d tablissements N 10 M thode de classement des r sultats de l indice SARM 67 Cahier des charges des indicateurs du Tableau de bord des infections nosocomiales Bilan 2010 Tableau n 1 Cat gories d tablissements de sant utilis es dans le tableau de bord des activit s de lutte contre les IN Intitul des cat gories d tablissement DEFINITIONS 1 CHR CHU Centres hospitaliers r gionaux Centres hospitaliers universitaires 2 et 3 CH CHG lt 300 lits et places ou gt 300 lits et places Centres hospitaliers g n raux Etablissements pluridisciplinaires publics Etablissements pluridisciplinaires participant au service public hospitalier PSPH par int gration sous dotation globale H pitaux des arm es 4 Etablissements Psy Etablissements de psychiatrie n ayant que du PSY du soins de suite et de r adaptation SSR li au PSY 5 Etablissements locaux H pitaux locaux publics Etablissements
79. nt du bilan standardis des activit s 2010 de lutte contre les infections nosocomiales Acteurs Etapes Calendrier 2010 ARS Recensement des modifications de la base regroupement fermeture etc Avant le lundi 21 mars 2011 tablissements Saisie et validation interne du bilan 2010 contr le de coh rence Du mercredi 4 mai 2011 au vendredi 1 juillet 2011 inclus Retour automatique vers l tablissement de sa d claration pour valider ou modifier celle ci apr s demande aupr s de l ARS Verrouillage des donn es Jusqu au vendredi 1 juillet 2011 inclus de sant Du lundi 4 juillet 2011 au L tablissement de sant modifie ses donn es vendredi 30 septembre 2011 apr s validations externes par ARS ou apr s inclus Peut d buter plus t t si demande aupr s de cette derni re l tablissement a cl tur ses donn es L tablissement de FANE demande la Du 17 octobre au vendredi 28 modification de ses r sultats provisoires et z octobre 2011 inclus celle ci est valid e par ARS Mise jour de la base tablissement en lien avec le r f rent risque infections associ s Pour le 03 avril 2011 aux soins de ARS Suivi de l exhaustivit des tablissements r pondants et les relances des tablissements Dy mercredi 4 mai 2011 au non r pondants et Hot line technique des Vendredi 01 juillet 2011 inclus tablissements ATIH Calcul des indicateurs calcul
80. r l e liste avec d finition des crit res de prescription portant une validation par la Commission des antibiotiques ou de l instance en faisant office ou compte rendu de la r union de la Commission des antibiotiques ou de l instance en faisant office mentionnant l approbation de cette liste et des crit res de prescription Dur e limit e il existe un support de prescription nominatif transmis la PUI pharmacie usage interne avec une dur e limit e 72 heures maximum pour les antibiotiques dispensation contr l e 38 F Cahier des charges des indicateurs du Tableau de bord des infections nosocomiales Bilan 2010 ATB5a Connexion informatique II existe une connexion informatique entre les services prescripteurs le O Oui O Non laboratoire de microbiologie et la pharmacie F CONSIGNES DE REMPLISSAGE R pondre OUI si au minimum le syst me d information de I h pital permet aux services prescripteurs et la pharmacie usage int rieur d acc der aux donn es individuelles du laboratoire de microbiologie VALORISATION 0 point sera accord s il n existe pas de connexion informatique entre les services prescripteurs le laboratoire de microbiologie et la pharmacie 1 point sera accord s il existe une connexion informatique entre les services prescripteurs le laboratoire de microbiologie et la pharmacie ELEMENTS DE PREUVE Liste des droits d acc s des utilisateurs au s
81. rateur Principal EPMSI de l Etablissement souvent le DIM doit lui cr er un compte EPMSI et lui attribuer le r le Gestionnaire BILANLIN ou de Lecteur BILANLIN dans EPMSI 1 La personne a d j un compte EPMSI Pour que cette personne puisse acc der l application BILANLIN il faut que Administrateur Principal d Etablissement lui attribue le r le de Gestionnaire BILANLIN ou de Lecteur BILANLIN Seul l administrateur Principal d Etablissement APE sur EPMSI peut le faire Pour cela l APE doit se connecter https www epmsi atih sante fr EPMSI puis Aller dans le menu Accueil gt Administration gt Gestion des utilisateurs Dans le domaine dans lequel l utilisateur a d j des droits droite du nom de l utilisateur cliquer sur le lien Voir modifier supprimer aller la fin de la page de l cran suivant pour cliquer sur le lien Gestion des r les de ce compte d utilisateur cliquer sur Ajouter le r le Gestionnaire BILANLIN ou sur Ajouter le r le Lecteur BILANLIN 2 La personne n a pas de compte EPMSI Pour que cette personne puisse acc der l application BILANLIN il faut que l Administrateur Principal d Etablissement lui cr e un compte EPMSI et attribue le r le de gestionnaire BILANLIN ou de Lecteur BILANLIN Seul l administrateur Principal d Etablissement APE sur EPMSI peut le faire Pour cela APE doit se connecter https www epmsi atih
82. rdination ORGANISATION 0223 CLIN consult sur le plan de formation continue 031 Programme d actions labor par le CLIN Fed 032 Rapport d activit labor par le CLIN M11 Nombre temps plein m dical ou pharmaceutique gt 0 M12 Nombre temps plein param dical gt 0 M13 M11 gt 0etM12 gt 0 M14 Nombre temps plein secr taire ou technicien gt 0 M21 Formation pour les nouveaux personnels int rimaires et tudiants Formation du personnel Correspondants A11 5 protocoles prioritaires prise en charge en urgence des AES surveillance r seau d eau chaude hygi ne des A1 mains pr cautions standard sondage urinaire Pr vention A12 10 autres protocoles dispositifs intravasculaires Protocoles technique d isolement escarres pansements antiseptiques d sinfectants traitement des dispositifs m dicaux entretien des locaux limination des d chets circuit du linge A21 Actions de pr vention et syst me de d claration des accidents exposant au sang AES A22 Programme de ma trise des bact ries multir sistantes A2 aux antibiotiques A23 R alisation d au moins une enqu te de surveillance A24 Surveillance partir des donn es du laboratoire de microbiologie A25 R sultats de la surveillance diffus s aux services A26 D signation d un responsable du signalement A3 A31 R alisation d un type d valuation Evaluation A32 dont un audit de
83. rio veineuse Branchement d branchement de O Oui O Non I 1 H D Oui O Non la voie d abord pour puration extra r nale sur cath ter veineux central Hygi ne du bras pour les patients O Oui O Non 1 1 111 1 Oui O Non porteurs d une fistule art rio veineuse Information relative au risque O Oui O Non I 1 I 1 1 0 Oui O Non infectieux du patient porteur d une fistule at rio veineuse ou d un cath ter pour puration extra r nale D sinfection des g n rateurs de O Oui ONon 1 1 Il 1 D Oui O Non dialyse Surveillance des s rologies VHB O Oui O Non 1_1 111 O Oui O Non et VHC des patients dialys s Le suivi de la Prot ine C R active est r alis O Oui O Non Il existe une surveillance des infections et bact ri mies sur voies O Oui O Non d abord vasculaire fistules arterio veineuses et CVC pour un patient dialys Si oui Dans le cadre d un r seau formalis O Oui RAISIN CCLIN ARLIN O Oui Autre r seau O Non Si non Une analyse interne des donn es est faite O Oui ONon Proportion de patients porteurs d une fistule art rio veineuse parmi les patients h modialys s depuis plus de 6 mois LIL TT TI 65 Cahier des charges des indicateurs du Tableau de bord des infections nosocomiales Bilan 2010 AIDE AU REMPLISSAGE Protocole de branchement fistule art rioveineuse ou cath ter Le protocole de branchement doit mentionner les 4 temps de l antisepsie du site avant ponction de fi
84. s SAE l ATIH utilise ces donn es L attention des tablissements est attir e sur l importance que rev t le remplissage de la SAE notamment pour les tablissements disposant de plusieurs sites qui doivent veiller la parfaite concordance entre les donn es transmises sous leur entit juridique et celles fournies par chacun des sites Seules les donn es fournies par la SAE seront prises en compte pour le calcul de l indicateur SARM 48 Cahier des charges des indicateurs du Tableau de bord des infections nosocomiales Bilan 2010 X 1 SARM e Nombre de patients hospitalis s chez lesquels au moins une souche de SARM a t isol e dans l ann e au sein d un LILL 1 1 pr l vement vis e diagnostique CONSIGNES DE REMPLISSAGE Sont incluses les souches de SARM e Isol es de pr l vements vis e diagnostique c est dire de tous les pr l vements sauf ceux vis e de d pistage e Chez les malades en hospitalisation compl te ou de semaine c est dire dans l ensemble des services de soins court s jour m decine chirurgie obst trique soins de suite et de r adaptation soins de longue dur e psychiatrie et ceci quel que soit le mode d admission dans le service direct en urgence par transfert et le mode de sortie domicile transfert externe ou d c s Chaque patient avec au moins une souche de SARM isol e d un pr l vement vis e diagnostique dans l ann e
85. s ou de gels hydro alcooliques command par la pharmacie ou les services communs 1 I I I I 1 1 pendant l ann e converti en litres CONSIGNES DE REMPLISSAGE Comptabiliser les quantit s achet es au cours de l ann e par la pharmacie usage interne et ou le service conomique ou charg des achats de l tablissement au cours de l ann e du bilan Ne pas compter les consommations des tablissements m dico sociaux EHPAD MAS maison de retraite g r s par l tablissement de sant Le volume de produits hydro alcooliques d clar s doit tre converti en litres ne pas faire le calcul sur 1 000 journ es d hospitalisation Pour la conversion en litres il est possible de s aider de l outil de calcul disponible sur internet http www sante sports gouv fr IMG xIs outils calcul sha xls VALORISATION Voir les modalit s de calcul de l indicateur ICSHA l annexe n 7 ELEMENTS DE PREUVE Factures datant de l ann e du bilan de produits hydro alcooliques solut s et gels 45 Cahier des charges des indicateurs du Tableau de bord des infections nosocomiales Bilan 2010 D CAHIER DES CHARGES RELATIF A SURVISO Cat gories d tablissements concern es L indicateur SURVISO ne concerne que les activit s chirurgicales ou obst tricales et les structures la pratiquant En sont donc exclues sauf cas particulier les cat gories suivantes 4 Etablissements Psy 5 ex H pitaux locaux
86. se en compte d finitive Pour tous les tablissements de sant Un Guide de l utilisateur donne une description d taill e de la proc dure de saisie des d clarations du bilan sur le site Internet Le document peut tre t l charg l adresse suivante http bilanlin atih sante fr Apr s saisie compl te l tablissement devra valider sa d claration qui deviendra d finitive par le verrouillage des donn es Les demandes d acc s aux donn es pour corrections ventuelles dues des erreurs de saisie devront tre adress es PARS L ARS permettra ensuite les modifications qui seront faites par l tablissement A ce stade l ICSHA2 et par voie de cons quence le score agr g ne seront pas encore calcul s croisement avec les donn es de la SAE de l ann e en cours n cessaire Le taux triennal de SARM d pendant galement des donn es de la SAE ne figureront pas non plus A tout moment l tablissement aura acc s aux donn es remplies pour les ann es 2008 2010 et uniquement aux r sultats de ces indicateurs pour les ann es ant rieures Un message au responsable du bilan standardis sera adress chaque tablissement pour information de la mise en ligne des donn es provisoires des indicateurs du tableau de bord accessibles par identifiant et mot de passe Il aura acc s ses seuls indicateurs A partir de cette date il peut effectuer des corrections relatives ces donn es provisoires pendan
87. septembre 2011 pour les tablissements de sant de sa r gion le r f rent de l ARS aura soit effectu une validation des donn es selon la proc dure pr cis e en annexe 5 soit valid les donn es administratives des tablissements dont les modifications entra nent un changement de cat gorie d tablissements soit s tre assur que les donn es sont pr tes tre analys es voir annexe 6 workflow et guide de l utilisateur ARS t l chargeable sur le site de l ATIH Apr s l envoi des r sultats par l ATIH des r sultats d finitifs le r f rent r gional sera destinataire d une synth se r gionale des r sultats du bilan des activit s de la lutte contre les infections nosocomiales et du tableau de bord des infections nosocomiales par l ATIH 14 avenue Duquesne 75350 PARIS 07 SP 01 40 56 60 00 www travail solidarite gouv fr www sante sports gouv fr 2 VALIDATION DES DONNEES DECLAREES PAR LES ETABLISSEMENTS La validation des donn es a pour but d am liorer la fiabilit des donn es d clar es par les tablissements de sant Le cahier des charges annexe 3 d finit les l ments de preuve rassembler par l tablissement en vue de la validation de ses d clarations Ces l ments ne concernent que les items en lien avec les indicateurs d finis dans l arr t du 28 d cembre 2010 Le r f rent r gional nomm par le directeur g n ral de PARS veillera au bon d roulement des op rations
88. ssement a accueilli dans l ann e un nouveau prescripteur permanent ou temporaire 41 Cahier des charges des indicateurs du Tableau de bord des infections nosocomiales Bilan 2010 ATB7 Evaluation de la qualit des prescriptions d antibiotiques Une action d valuation de la qualit des prescriptions O Oui O Non d antibiotiques a t r alis e au cours de l ann e 2010 F VALORISATION 0 point sera accord l tablissement qui n a pas r alis d valuation de la qualit des prescriptions d antibiotiques au cours de l ann e de ce bilan 2 5 points seront accord s l tablissement qui a r alis une valuation de la qualit des prescriptions d antibiotiques au cours de l ann e de ce bilan ELEMENTS DE PREUVE e R sultats de l valuation dans un document valid par la Commission des antibiotiques ou l instance en faisant office ou e Compte rendu de la r union de la Commission des antibiotiques ou de l instance en faisant office au cours de laquelle les r sultats de l valuation ont t pr sent s 42 Cahier des charges des indicateurs du Tableau de bord des infections nosocomiales Bilan 2010 ATB8 Surveillance de la consommation des antibiotiques 8 II existe une surveillance de la consommation d antibiotiques en O Oui O Non Doses D finies Journali res DDJ pour 1 000 journ es d hospitalisation 9 SI OUI R sultats annuels DDJ 1000 JH selon les
89. ssier tous les l ments de preuve d finis dans les fiches par item ci apr s Les l ments de preuve r unis lors de la campagne de recueil 2010 peuvent servir s ils n ont pas chang s protocoles fiches de poste etc Le dossier de preuves de la campagne 2011 est une actualisation du dossier de preuves 2010 Ces l ments de preuve ne concernent que les items permettant de calculer les indicateurs du tableau de bord des infections nosocomiales d finis dans l arr t du 28 d cembre 2010 Ce dossier doit rester au niveau de l tablissement la disposition des agents valuateurs de l ARS Tout l ment de preuve manquant fera consid rer l item comme absent et sa valorisation sera mise z ro En cas de discordance apr s la validation externe par PARS le ou les items concern s sont mis z ro Cahier des charges des indicateurs du Tableau de bord des infections nosocomiales Bilan 2010 TABLE DES MATIERES A CAHIER DES CHARGES RELATIF AICALIN aaavaannnannvnnnnnnnnnvnnnnnnnnrnnnennnn unnnnen O111 PROJET D ETABLISSEMENT 24252545 rd added ka beats AAR REEL AAE IASA A ERIA donnons O112 CONTRAT D OBJECTIFS ET DE MOYENS OU CONVENTION TRIPARTITE sssssssorssrsrresrerrerorssorsereor sanernnernneennnr O121 AVIS SUR LE PROGRAMME D ACTIONS sssessssusesesrorseoersosoreeressrsrrssrsrresrsorrscessoeserserererorrosreerreeeeseeseos 0122 AVIS SUR LE RAPPORT D ACTIVIT 45444 26 iania daina as DA
90. stule art rioveineuse FAV ou branchement sur cath ter veineux central CVC et l hygi ne des mains du patient apr s le d branchement Il doit galement recommander que le branchement sur cath ters veineux centraux soit r alis de pr f rence en bin me Surveillance des s rologies VHB et VHC des patients dialys s Existence d un suivi s rologique VHB VHC syst matique et r gulier selon les recommandations en vigueur Le suivi syst matique et r gulier de la Prot ine C R active est r alis Selon les recommandations europ ennes de bonnes pratiques la CRP doit tre surveill e r guli rement au minimum de fa on trimestrielle Ce marqueur d inflammation chronique peut aider au diagnostic pr coce des infections bact riennes Proportion de patients porteurs d une fistule art rio veineuse parmi les patients h modialys s depuis plus de 6 mois Analyse de dossiers sur une semaine des patients dialys s depuis plus de 6 mois file active de patients et hors patients en situation de repli Num rateur Nombre de dossiers de patients dialys s sur fistules art rio veineuses natives ou proth tiques D nominateur Nombre de dossiers de patients inclus 66 Cahier des charges des indicateurs du Tableau de bord des infections nosocomiales Bilan 2010 ANNEXES N 1 Cat gories d tablissements de sant utilis es dans le tableau de bord des activit s de lutte contre les IN N 2 Pr sence des i
91. t OU Compte rendu de la r union du CLIN au cours de laquelle le rapport d activit a t pr sent OU El ments de preuve de l item 0122 avis des instances 16 Cahier des charges des indicateurs du Tableau de bord des infections nosocomiales Bilan 2010 M11 M12 M13 M14 Equipe op rationnelle d hygi ne hospitali re EOH Cat gories de personnel dans Nombre d ETP sp cifiquement PEOHH affect s la LIN M decin I I 1 1 I IETP Pharmacien I I 1 1 1 TETP Cadre infirmier I I 1 1 I TETP Infirmier non cadre I I 1 1 1 TETP Technicien biohygi niste I I 1 1 1 TETP Secr taire I I 1 1 1 TETP CONSIGNES DE REMPLISSAGE Ne compter que le personnel sp cifiquement affect la LIN l exclusion de tout autre personnel ne pas compter le Pr sident du CLIN ni les correspondants en hygi ne ni le Directeur ni le technicien qui fait habituellement des pr l vements ou le pharmacien qui transmet des r sultats Si ce personnel partage son temps au sein de l tablissement avec d autres activit s ne compter que la part consacr e la lutte contre les infections nosocomiales Si ce personnel est partag avec d autres tablissements associ s ne compter que la part consacr e au sein de votre tablissement VALORISATION 0 point sera accord aux tablissements dont le total des ETP m decins pharmaciens cadre infirmier infirmier non cadre technicien biohygi nist
92. t une dur e de deux semaines apr s demande aupr s de l ARS qui d verrouillera ses donn es Pour tre prises en consid ration celles ci devront tre valid es par ARS Seules les erreurs dues l administration pourront faire l objet de modifications Ces r sultats comportent en plus des scores pr c demment calcul s disponibles d s la fin de la saisie des informations les scores ICSHA 2 et le score agr g ainsi que l indice de SARM pour la p riode 2008 2010 Un deuxi me envoi des r sultats d finitifs aura lieu vers la 3 semaine de novembre 2011 Un message adress au responsable du bilan standardis l informera la disponibilit de ces r sultats d finitifs GESTION DES COMPTES BILANLIN POUR LES ETABLISSEMENTS Pour pouvoir acc der l application BILANLIN http bilanlin atih sante fr tout utilisateur doit avoir un compte EPMSI et un r le BILANLIN Les comptes BILANLIN et l attribution des r les de Gestionnaire BILANLIN ou de Lecteur BILANLIN sont g r s via EPMSI https www epmsi atih sante fr Deux cas de figure E La personne qui veut se connecter l application BILANLIN a d j un compte EPMSI l Administrateur Principal EPMSI de l Etablissement souvent le DIM doit attribuer cette personne le r le de Gestionnaire BILANLIN ou de Lecteur BILANLIN dans EPMSI O La personne qui veut se connecter application BILANLIN n a pas encore de compte EPMSI l Administ
93. teurs du Tableau de bord des infections nosocomiales Bilan 2010 Tableau n 7 Modalit s de calcul et de classement d ICSHA2 Num rateur Volume en litres de PHA command pour l ann e D nominateur Objectif personnalis de volume de PHA consommer pour l ann e correspondant la somme des objectifs personnalis s de chaque sp cialit voir tableau n 2 Calcul du d nominateur Un nombre minimal de frictions par jour et par patient est fix pour chaque sp cialit tableau n 1 Tableau n 1 Nombre minimal de frictions par jour et par patient pour chaque sp cialit Sp cialit s Nb M decine 7 Chirurgie 9 R animation frictions suppl mentaires par rapport la M decine 40 Chirurgie USI USC Obst trique Soins de suite R adaptation fonctionnelle Soins de longue dur e Psychiatrie H modialyse par s ance HAD par jour Urgences par passage H pital de jour de m decine H pital de jour de chirurgie N O1 IDR NN Pligg D ON H pital de jour d obst trique H pital de jour de soins de suite et de r adaptation 0 5 Bloc chirurgical 1 par entr e en service de chirurgie et par entr e en 2 HDJ Accouchement sans c sarienne S ance de chimioth rapie 3 Accouchement avec c sarienne 2 1 1 S ance de transfusion sanguine En 2010 les cat gories maisons d enf
94. tocole d analyse des causes des v nements O Oui O Non infectieux graves Ann e de la derni re analyse des causes r alis e partir d un signalement interne LE TI AIDE AU REMPLISSAGE On entend par protocole d analyse des causes des v nements infectieux graves l existence d une d marche dans l tablissement vis vis de cette m thode L tablissement se questionne de l int r t d une telle d marche lorsqu un v nement infectieux grave se produit A titre d exemple un v nement infectieux grave peut tre un d c s associ une infection nosocomiale une infection profonde du site op ratoire infections bact ries multi r sistantes Cas group s Cet v nement infectieux grave a t d tect par le syst me de signalement interne ou tout autre syst me d informations Surveillance 64 Cahier des charges des indicateurs du Tableau de bord des infections nosocomiales Bilan 2010 Indicateurs sp cifiques l h modialyse Les indicateurs suivants concernent uniquement les tablissements de sant ayant une activit de dialyse chronique Th mes Ann valuation des Existence du me a ratiques dans derni re Herd protocole les 5 derni res version gt ann es Branchement d branchement de O Oui O Non I 1 11 1 0 Oui O Non la voie d abord pour puration extra r nale sur fistule art
95. u Compte rendu de la r union du CLIN ayant valid le protocole 21 Cahier des charges des indicateurs du Tableau de bord des infections nosocomiales Bilan 2010 A11 2 Protocole pour le r seau d eau chaude sanitaire ECS Le r seau d eau chaude sanitaire fait l objet dune O avec un seuil d alerte surveillance microbiologique cette ann e d fini oui sans seuil d alerte d fini Non VALORISATION 0 point sera accord aux tablissements dont le r seau d eau chaude sanitaire n a pas fait l objet d une surveillance microbiologique cette ann e ou a fait l objet d une surveillance microbiologique cette ann e sans seuil d alerte d fini 2 points seront accord s aux tablissements dont le r seau d eau chaude sanitaire a t l objet d une surveillance microbiologique cette ann e avec un seuil d alerte d fini ELEMENTS DE PREUVE Protocole ou document Conduite tenir en cas de r seau d eau chaude contamin par l gionelles avec seuil d alerte d fini de fa on explicite Ce document doit tre dat et valid par les services techniques et l EOH ou d faut le pr sident du CLIN ou le directeur Et Bilan ou r sultats des pr l vements relatifs cette surveillance microbiologique cela peut tre un compte rendu du CLIN au cours duquel ont t s abord s les r sultats de la surveillance 22 Cahier des charges des indicateurs du Tableau de bord des infections nosocomiales B
96. ues La m thodologie utilis e doit avoir t valid e ou propos e par la HAS par une soci t savante ou par le GREPHH ou par un CCLIN ARLIN 58 Cahier des charges des indicateurs du Tableau de bord des infections nosocomiales Bilan 2010 Pr vention de la transmission crois e EE valuation Ann e de la er a des pratiques Existence du On d outils Th mes derni re a dans les 5 pose version dadea derni res observance z ann es Infection urinaire sur EEU E O Oui O Oou O hp Non MAE Non sonde urinaire Non Infection sur cath ters O Oui O a O Oui O 0 0u O veineux centraux Non Mee Non Non E S0 Infection sur cath ters Hem L O Oui O D ou L SER Non PEPE Non veineux p riph riques o S 0 Non Infection sur chambres O Oui O l O Oui O 0 0u O implantables Non ee Non Non O S 0 Infection sur cath ters Deu g aoui o benene Non me Non LOU I I O S O Pneumopathies acquises O Oui o sur ventilation m canique Non LL II I I intubation ou O S 0 trach otomie D sinfection des Oo D Hon 3 er Non EN Non p 0 8 0 AIDE AU REMPLISSAGE Les l ments de ces outils d aide l observance sont indiqu s dans la circulaire du N DHOS E2 DGS RI 2009 272 du 26 ao t 2009 relative la mise en uvre du programme national de pr vention des infections nosocomiales 2009 2013 Utilisation d outils d aide l observance R pondre oui si l outil pr
97. ur une autre occasion ou lors d une r union au si ge de ARS ou de la d l gation territoriale De m me la convenance des services qui en sont charg s et selon la disponibilit des tablissements la validation pourra se limiter au strict remplissage de la liste de validation ou tre l occasion de faire le point sur la pr vention des infections associ es aux soins au sein de l tablissement dans le cadre d une d marche d accompagnement des tablissements La validation des l ments de preuve devra faire l objet d un compte rendu qui pourra tre la Liste de validation des donn es ci dessus mentionn e La double signature de ce document par le repr sentant l gal de l tablissement et par le responsable de l quipe op rationnelle d hygi ne ne sera indispensable qu en cas de divergence avec les d clarations de l tablissement La date laquelle l tablissement devra avoir chang les donn es devra y tre pr cis e Si P tablissement approuve le constat de la validation les corrections seront apport es par l tablissement directement sur le site internet L ARS validera ensuite ces corrections Si FARS n approuve pas le constat de la validation les items correspondants aux discordances seront gaux z ro Toutes les modifications faites apr s la fin de la saisie des donn es seront effectu es par l tablissement de sant Le r f rent de ARS validera ou non ces modifications
98. yst me d information du laboratoire de microbiologie acc s l antibiogramme 39 Cahier des charges des indicateurs du Tableau de bord des infections nosocomiales Bilan 2010 ATB5b Prescription informatis e des m dicaments L information de la prescription du m dicament est informatis e O Oui O Non Si OUI partiellement ou totalement O Part O Total CONSIGNES DE REMPLISSAGE Le syst me d information doit permettre une prescription informatis e de l ensemble des m dicaments au sein du service avec une transmission automatique des donn es la Pharmacie Usage Interne PUI pour tout ou partie des services ou secteurs d activit de l tablissement La prescription informatis e est partielle si elle ne concerne qu une partie les services ou des secteurs d activit s La prescription informatis e est totale si elle concerne tous les services ou les secteurs d activit s VALORISATION 0 point sera accord s il n existe pas de prescription du m dicament informatis e 1 point sera accord s il existe une informatisation partielle de la prescription du m dicament 2 points seront accord s s il existe une informatisation totale de la prescription du m dicament ELEMENTS DE PREUVE Exemple de transmission des donn es de la prescription la PUI 40 Cahier des charges des indicateurs du Tableau de bord des infections nosocomiales Bilan 2010 ATB6 Formatio

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