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1. Pas de contraception OP pilule patch Progestatif oral Implanon SIU IVG Post partum gt 2e trim Allaitement J1 5 Suivant la prise du dernier cp ou retrait N importe quand Le jour du retrait Le jour de l IVG J21 J28 gt J28 x Un POULE A x PEN APE 4 7 i ETAT L a Y H Pa f AC f E PUA F A uy Avec Emla rembours e l int rieur Contraception La s curit et l efficacit ont t tablies chez les femmes entre 18 et 40 ans Nexplanon n est pas une contraception de 1 intention Nexplanon peut tre recommande aux femmes ayant une contre indication ou une intol rance aux contraceptlifs estroprogestatifs et aux dis positifs intra ut rins ou chez les femmes pr sentant des probl mes dobservance aux pilules Le rouleau de printemps de la Creuse y Un accent inromhasmhnique veinaux avait ast una dan er R sum des Caract ristques du Produit Nexptanont Ave de la Commmecion de la Traneparencs Es Contraception La s curit et l efficacit ont t tablies chez les femmes entre 18 et 40 ans Nexplanon n est pas une contraception de 1 intention Nexplanon peut tre recommande aux femmes ayant une contre indication ou une intol rance aux contraceplifs estroprogestatifs et aux dis Le retrait positifs iIntra ut rins ou chez les femmes pr sentant2. Typage Viral Exemple 3 RECHERCHE D ADN DE PAPILLOMAVIRUS HUMAINS GENITAUX POTENTIELLEMENT ONCOGENES PCR Temps R el Abbott pour HPV 16 18 31 33 35 39 45 51 52 56 58 59 66 et 68 Indication Non communiqu e Pr sence d un HPV 18 consid r comme potentiellement oncog ne N e le 15 06 1949 Organe Renseignements cliniques M nopause FROTTIS CERVICO UTERJN EN MILIEU LIQUIDE ThinPrep Lecture assist e par automate ThinPrep Imaging System Ho ogic Corp e La desquamation malpighienne est faite de cellules malpighiennes interm diaires basophiles et des couches profondes contours arrondis e Absence de cellule endocervicale e Pr sence de polynucl aires Conclusion 3 Exemple 4 Frottis cervico ut rin en milieu liquide ThinPrep Qualit satisfaisant pour l valuation Bethesda 2001 Absence de l sion intra pith liale ou maligne NIL M e Muqueuse subatrophique e Zone de jonction non int ress e par le pr l vement e Pas de cellule dysplasique ou tumorale maligne e 41 ans e Organe Renseignements cliniques e Contr le d un examen ant rieur e Ant c dent d HPV e Ant c dent de conisation e Traitement progestatif Exemple 4 Conclusion 4 e La desquamation malpighienne est faite de cellules malpighiennes int
3. Les r currences Vaginose bact rienne e Tinidasole Fasigyne de pr f rence 1 Thulkar J 2012 e 2 g par jour pendant 3 jours 2 e M tronidazole Flagyl e Protocole CDC 500 mg x 2 pendant 7 jours 2 e Ovules 1 par jour pendant 7 jours RCP e Clindamycine Dalacine e 300 mg x 2 jour pendant 7 jours 2 e Laisser le partenaire tranquille 1 Thulkar J 2012 2 Workowski KA MMWR 2010 e gt 3 an e Traitement par ovule de Flagyl 2 sem pendant 4 6 mois 1 e Traitement de cinq sept jours par imidazol oral la dose de 400 mg deux fois par jour e Traitement par flagyl pendant 7 jours 2 e Acide borique intravaginal possible e Mais c est le comportement sexuel qui est le facteur de risque 2 e Le port de pr servatif diminue donc le risque pH 2 1 Workowski KA MMWR 2010 2 Bradshaw CS Clin Infect Dis 2013 Mesure pr ventives e Eviter les douches vaginales e Utiliser un pr servatif pH sperme 1 e N Alcool effet disulfirame e La contraception oestroprogestative 2 e Arr ter de fumer 3 1 Bradshaw CS Clin Infect Dis 2013 2 Vodstrcil LA PLoS One 2013 3 Brotman RM BMC Infect Dis 2014 Mesures pouvant tre efficaces Mesures non efficaces e On pense que les produits d hygi ne intime base de polysaccharides e Application intravaginale d huile e
4. Oestro Progestatifs progestatifs oraux OMS Traitements Oestro Progestatifs progestatifs oraux 1 1 Nexplanon U OUOUOUOUOUOUOUOUQ a az RS eer dr Aa IE MBUT A T OPMSE Pn WUS ARAE T iL V TRE NERVEUSE U AGKESENE 7 MENOPAUSE DAUNE e M nopause Arr t d finitif des r gles e P rim nopause climat re P riode de transition autour de la m nopause e Pr m nopause Du trouble des r gles jusqu la m nopause e Post m nopause Apr s la m nopause M narche ge de procr er Pr coce Pic Tardif Dur e variable Variables r gulier Changem R guliers nd Derni res r gles Pr m nopause Pr coce Tardive P rim nopause Variable 1 8 ans Variables2 z 2 cycles loup s 3 Post m nopause Pr coce 1an 1an 3 6 ans Aucun Tardive N A Climat re probable Climat re tr s probable Atrophie D finitions STRAW 1 Changement du flux menstruel ou de la longueur 8 Intervalle d am norrh e de 2 cyles gt 60 jours 2 lrr gularit de plus de 7 jours par rapport l habitude 4 Compte folliculaire antral chographie Harlow SD et al Fertil Steril 2012 Plus rapide e M nopause 3 mois sans r gles mal
5. Leucorrh es spumeuses Colpite ponctu e Ulc rations Crit res diagnostiques de la VB e 3 l ments sur 4 suivants crit res d Amsel e Leucorrh es homog nes blanches adh rentes e pH vaginal gt 4 5 e Sniff test positif e Clue cells l examen sur lame Leucorrh es paisses da SAY d E Training Center AUNIVErSIy 0P Washington Candida albicans e Eryth me et oed me des l vres avec des l sions satellites papulo pustules e Eryth me vaginal e Leucorrh es paisses adh rentes caillebott es e Col d aspect normal Cervicites C Trachomatis Neisseria Gonorrhoeae Trichomonas Vaginalis HSV HPV Primo infection ou r currence Herpes Simplex Virus 1 ou 2 Cystites Zona Maladie de Paget Ecz ma de contact Lichen scl ro atrophique lich nification Psoriasis Basocellulaire Pemphigus Ad nose vaginale Cancer du vagin N oplasie Intra pith liale Vaginale VAIN Ulc re vaginal Autres pathologies Corps tranger e Allergies au latex au sperme des produits irritants e Vaginite atrophique e Leucorrh es physiologiques abondantes e Ectropion cervical
6. Pelvienne ATCD Chirurgie Immob prolong e lourde sans immob l g re sans immob Ob sit IMC gt 30 Ant c dent Oestro Progestatifs N 5 explanon progestatifs oraux 3 4 Thrombose E n cours profonde Sous anticoag Embolie ATCD familiaux Thrombophilie Varices Superficielle Thromboses autres Simples 3 Valvulopathies Compliqu es Antiphospho Thrombop nie Lupus ryth mateux syst mique TTT immuno Aucune CI OMS Neurologique OMS Gyn cologique Hors migraine Oestro Progestatifs x olano progestatifs oraux p Migraine ge lt 35 C phal es Migraine ge gt 35 Migraine aura F traitement Epilespie D pression Oestro Progestatifs Nexplanons DIU progestatifs oraux P Cuivre OMS Infectieux Oestro Progestatifs progestatifs oraux OMS Endocrinien ATCD gestationnel Diab te Non compliqu Compliqu ou gt 20 ans Goitre simple Thyro de Hyperthyro die Hypothyro die OMS H patique OMS An mie 1 Oestro Progestatifs Nexplanone DIU progestatifs oraux p Cuivre 3 1 1 1
7. pl tre frais e VB malodorant poisson fromage e Se 78 Sp 75 e Candida inodore e Trichomonas 20 50 asymptomatique 20 de dysurie 25 de prurit h morragie post coitale cervicite e VB rares douleurs vaginales irritations vulvaires e Candida e Prurit 70 90 dyspareunies e Association avec vulvite ryth me br lures br lures mictionnelles dyspareunies rechercher par ailleurs Cependant e Episodes similaires anciens et traitements e ATCD d IST et changement de partenaire o e La description des leucorrh e n apporte rien de sp cial e Moyen de contraception pr servatif DIU date des derni res Matthew 2004 sauf r gles e Un aspect caill plus en faveur d une mycose e Toilette vulvaire douche vaginale pen 7 r e Un aspect liquidien plus en faveur des autres causes e Antibiotiques de prise r cente 4 e ATCD m dicaux signes g n raux Faire le diagnostic L examen clinique M me si 30 des patientes n en auront pas Surprise Inchomonas e Vule ryth mateuse oed maci e excoriations e Leucorrh es homog nes de couleur variable e Colpite ponctu e 2 5 h morragies vaginales an f ki a Seattle sTD HPPreveh N Center source University of Washington Colpite
8. laiguille 1 51 1 36 1 67 du sein Contraception orale en 1 3 1 13 1 49 E B Primipare gt 30 ans vs lt 1 2 1 02 1 42 40 ans k Nullipare vs Mutti 1 16 1 04 1 26 van Ravesteyn NT Ann Intern Med 156 609 2012 Nelson HD Ann Intern Med 156 635 2012 1 Hendrick RE Am J Roentgenol 2012 Cat gorie adopt e dans l attente d un avis ou d examen d imagerie compl mentaires Mammographie normale Pr sence d anomalies b nignes ne n cessitant pas d investigations compl mentaires ad nofibrome kyste linome macrocalcifications Pr sence d une anomalie probablement b nigne n cessitant une surveillance court terme ou une biopsie microcalcifications rondes opacit bien circonscrite asym trie focale Pr sence d une anomalie ind termin e ou suspecte n cessitant une v rification histologique microcalcifications punctiformes microcalcifications pulv rulentes image spicul e Pr sence d une anomalie vocatrice de cancer microcalcifications vermiculaires microcalcifications group es opacit spicul e centre dense Trichomonas 4 35 Candida albicans 17 39 Pathog nie r ponse trop agressive des PNN Vaginose bact rienne 22 50 Banal 7 72 staphylocoque colibacilles proteus autres ent robact ries Trichomonas vaginalis e Protozoaire flagell e Infecti
9. tre int ressante Waites K B Katz B amp Schelonka R L 2005 Mycoplasmas and ureaplasmas as neonatal pathogens Clin Microbiol Rev 18 4 757 789 Les faux amis La fr quence e Gonocoques et Chlamydia Donnent des infections g nitales hautes QS e Ne donnent probablement pas plus de leucorrh es e Difficile valuer car asymptomatiques autodiagnostics autoprescriptions inad quates e 5 15 des symptomatologies gyn cologiques g n rales e Jusqu 65 des symptomatologies d IST e Chez les afro am ricains et chez les asiatiques e Chez la femme jeune en ge de procr er Morbidit 1 Morbidit 2 e si r current irritations chroniques excoriations cicatrices e alt ration de la fonction sexuelle e Peut favoriser la transmission d IST dont HIV e Peut g n rer un retentissement motionnel ou psychosocial e Vaginose bact rienne VB peut se compliquer e d une endom trite risque x 2 en post op e d une maladie inflammatoire pelvienne e d infection de cicatrices apr s chirurgie pelvienne Morbidit 3 VB et Trichomonas augmentent le risque pendant la grossesse de e Rupture pr coce des membranes RPM e Menaces d accouchement pr matur MAP e Accouchements pr matur s e R le du pH
10. Papillomavirus Conclusion 5 Frottis cervico ut rin en milieu liquide ThinPrep Qualit satisfaisant pour l valuation Bethesda 2001 Anomalies des cellules malpighiennes Atypies des cellules malpighiennes de signification ind termin e ASC H Aspect de virose avec des anomalies cytonucl aires ne permettant pas d exclure une l sion malpighienne intra pith liale de haut grade HSIL dysplasie de haut grade Une colposcopie avec biopsies et ou test HPV peuvent tre souhaitables Exemple 6 e Organe Renseignements cliniques e D LU la progest rone e Am norrh e Exemple 6 e FROTTIS CERVICO UTERIN EN MILIEU LIQUIDE ThinPrep Lecture assist e par l automate ThinPrep Imaging System Hologic Corp e La desquamation malpighienne est faite de cellules malpighiennes interm diaires et superficielles isol es ou en placards e Pr sence de cellules endocervicales e Pr sence de cellules m taplasiques cytoplasme arrondi centr par un noyau globuleux Elles sont isol es ou en placards de taille variable e Pr sence de polynucl aires Conclusion 6 Frottis cervico ut rin en milieu liquide ThinPrep Qualit satisfaisant pour l valuation Bethesda 2001 Absence de l sion intra pith liale ou maligne NIL M e Bonne croissance pith liale
11. imaging System Hologic Corp Qualit satisfaisant pour l valuation Bethesda 2001 Absence de l sion intra pith liale ou maligne NIL M e La desquamation malpighienne est faite de cellules odbcations cuar roactonnelles malpighiennes interm diaires et superficielles e Bonne croissance pith liale e Pr sence de cellules endocervicales onne croissance plth liale e Pr sence de cellules m taplasiques isol es et en placards Remaniement jonctionnel dystrophique noyaux dystrophiques dans un cytoplasme dense contours e Pas de cellule dysplasique ou tumorale maligne arrondis 2 e Examen renouveler en cas de doute clinique e Pr sence de polynucl aires Exemple 13 Conclusion Bethesda RENSEIGNEMENTS CLINIQUES DDR 02 09 2013 D I U Premi re lame e Ce frottis peu abondant est constitu de cellules pith liales provenant de la muqueuse malpighienne Il s agit de cellules de type superficiel et surtout interm diaire EN CONCLUSION dans le Syst me de BETHESDA au cytoplasme g n ralement bien tal Elles desquament isol ment ou en placards peu serr s La flore bact rienne est de type e Frottis inter pr table D derlein Le fond du frottis tr s h matique est ponctu de quelques polynucl aires e Pr sence d atypies des cellules malpighiennes t moignant d une L sion intra pith liale ou dysplasie de HAUT GRAD
12. vite les r sistances e Fluconazole Orofluco Triflucan 150 mg sem 4 sem e Traitement possible par ovules d amphotericine B Phillips 2005 50 mg d ampho B dans 2 g de polyethylene glycol e au diagnostic e Porteuses ou infect es e Symptomatologie ou document e e l hygi ne excessive au diab te l immunod pression HIV Rechutes 5ep OR pisodes 95e p 0 8 0 6 0 4 0 2 Imm diat 3 mois apr s 6 mois apr s e Traitement par e 150 mg Fluconazole sem 6 mois Sobel 2004 Rosa MI Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2012 Les conseils de grand m re e Le port de v tement serr s ou en synth tique n est pas d montr Foxman B Am J Public Health 1990 e Les sous v tements respirants ne changent rien la flore vaginale Giraldo PC Int J Gynecol Obstet 2011 Causes sp cifiques e Lactobacilles inefficaces dans le traitement des mycoses post ATB Pirotta 2004 Exemple de Cal e Caract ristiques des pertes Facteurs de risque IST Sympt mes associ s Signes d infection haute Examen au sp culum aspect des pertes vulvite pH vaginal sur le mur lat ral liminer si n cessaire une infection haute par un toucher bimanuel Pr l vement d endocol chlamydia si n cessaire Traitement Vaginose si pertes fa
13. 6 sem 6 mois NFA AN Itaroa eee OUS LULU LLVUY j 0101021 r da JL M E j isque A Les facteurs de risque e Plus de 35 ans e Ant c dent thrombo embolique SIC e Thrombophilie SIC et mutations risque e Immobilit e Transfusion la naissance e IMC gt 30 e H morragie du post partum e Cardiomyopathie du post partum e C sarienne e Pr clampsie e Tabac MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2011 60 878 883 R valuation de l OMS e Risque thrombo embolique 22 84 fois dans le post partum jusqu au 42e jour e Les patientes ayant des facteurs de risque cardio vasculaires ne devraient plus commencer leur contraception qu avant le 42e jour MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2011 60 878 883 HAS Allaitement VB ou C sar 0 48 h asem 4sem 6sem 48h 3 sem 4 sem 6 sem 6 mois D 4 4 4 5 2 4 4 4 4 3 2 1 26 g L 2 20 g L 2 g L Cas 1 Question Nexplanon 2 mm e Finalement la patiente choisit de prendre l implant Nexplanon Noyau 37 copolym re thyl ne comme sa copine parce qu elle n a plus de r gles ac tate de vinyle EVA 60 tonogestrel 68 mg e ion Quand pouvez vous instaurer cette contraception 3 sulf
14. choisi le SIU Mirena Quand le poser Conception par voies naturelles illustration sch matique des tendances en mati re de taux de grossesse et de fausses couches selon l ge amp z euanos essne un sed usuwa s inb s ss ssoJ ep gu nog TTT S g o o 8 E 8 g 3 g 0 Source du diagram Soci t canadi hne de f ftilit et dtandrologie Lign sidirectries l int tion desfm decide premi re lign gour la recherche des Apr s 45 ans Taux d IVG 0 06 vs 2 7 20 24 ans INED MN os 2 20 Rate per 1 000 Females by Age Group 20 24 25 29 30 34 35 39 40 44 658 1044 1154 521 92 29 7 Pas 08 OMS ge Parit Oestro Progestatifs N A DIU explanon progestatifs oraux Cuivre M narche 18 18 20 ge 20 40 40 45 Re Nulliparit Ih mes restants Merci www formagyn com e Pose dlU l hyst rometrie est elle indispensable les spasmes JRE TEENETE E A ARA du col Il ne manquerait plus que mon t mariait une excuse pour prendre du poids et avoir des sautes d humeur l l f Tuas entendu parler dela i sortie de la pilule pour homme e Outils pratiques pour une cs gyn co e Col lesion
15. des probl mes d observance aux pilules Peut tre trop fass R sum g C ract iisbques du POUR Nexpianont Ave de la Commmecion de la Transparence Temps moyen observ sur une tude multicentrique Mommers E Am J Obstet Gynecol 2012 Les seins Des recommandations et des femmes Soci t savante Recommandations Annuel partir de 25 ans si pas de facteur de risque Non recommand Tous les 3 ans entre 20 et 40 ans Tous les ans partir de 40 ans Tous les 3 ans entre 20 et 40 ans Tous les ans partir de 40 ans Non recommand i e Sup ro Sup ro D Inf ro nf ro Interne Externe les seins cm non suspect 2 cm souple non adh rente 3 mois post allaitement Pas d montr de mani re annuelle Cochrane 2008 Bilat ral comparatif sym trie AVES CSN Pourquoi c est difficile e Aucune tude n a montr une baisse de la mortalit par la mise en place d examen des seins 1 2 e Faux positifs gt imagerie biospie compl mentaire e Cons quences psychologiques anxi t d pression e Surdiagnostic 5 11 3 e Surtraitement et ses cons quences e Faux n gatifs gt retard diagnostic ventuel 1 Nelson HD Update for the US Preventive Services Task Force 2009 2 Sankaranarayana
16. e Gel possible e Lieu de pr dilection de HPV Zone de jonction endocol exocol Le frottis conventionnel Ensuite e 180 suffisent pour la cytobrosse LA Gi LA Gi e e Culs de sacs ant rieurs et post rieurs pour les DES Tenir la lame et taler LE RS e Pas pendant les r gles 23 non interpr table en Fixateur 30 cm sions cellules conventionnel Zone de jonction endocol exocol En phase liquide Pourquoi 25 ans e Pas plus performant qu un anatomopathologiste performant e Sauf r gles e Possibilit de faire un d pistage HPV dans la foul e si ASCUS e Plus cher Vacher Lavenu MC 2007 Interpr ter un frottis Pas signe trop rapide Malade Pas Malade Fmggiate iama jm pe z ii 4 N gt i d dd mA L A s Tr La se 0 Li d z LE a Ya L b a f aot Hazh y Aa aidia ER 4 gt h 4 1 an G Endicott s A ER Binghamton 5 aes Y PEL BA Syst me BETHESDA Fax 2e gt Du Trenton 3 parties SDS AT D 9 Lancaster X c e Interpr table e Anomalies ventuelles e Recommandations ou pr cision Non interpr table si Les anomalies e Nombre de cellules trop faible e Perturbation par l inflamma
17. pith liale ou maligne NIUM modifications cellulaires r actionnelles e Bonne croissance pith liale e Remaniement jonctionnel inflammatoire avec troubles de maturation e Pas de cellule dysplasique ou tumorale maligne Exemple 2 Conclusion 1 e FROTTIS DE D PISTAGE EN TECHNIQUE MONOCOUCHE e Technique en monocouche la suspension cellulaire transmise en phase liquide est centrifug e 1600 trs mn Apr s homog n isation une partie du culot obtenu est mise en chambre de d cantation ce qui permet de r aliser un spot monocouche de 18 mm Apr s s chage et tuvage le spot fait l objet de colorations cytologiques standards Papanicoloou Le spot apparait repr sentatif et de bonne qualit compos d un talement de cellules bien conserv es La composante malphigienne exocervicale est form e d une desquamation de cellules superficiellles et interm diaires avec d assez nombreuses cellules parabasales La zone de jonction et l endocol sont repr sent s par de cellules glandulaires endocervicales Le fond se compose d une flore mixte abondante et de nombreux polynucl aires neutrophiles Il existe des cellules malpighiennes atypiques avec une aniconucl ose l g re un discret hyperchromatisme et une acidophilie variable e ATYPIES EPITHELIALES MALPIGHIENNES DE SIGNIFICATION INDETERMINEE CYTOLOGIE ASC US DE LA CLASSIFICATION DE BETHESDA
18. tendu Direct sur lame Avec une goutte de s rum physiologique Examens compl mentaires Incompris des gyn cologues Le snif test Pourquoi l odeur Trichomonas e Relargage d amines aux doux noms de e Putrescine e Cadaverine e Histamine e Trimethylamine e Peut tre positif Vaginose Mycoses e Un des tests les plus sp cifique mais e Le moins sensible e N gatif 65 85 de sensibilit 666 Ste RSSCSTIIENS e Trichomonas 5 0 7 0 e Vaginose 5 0 6 0 e Candidose lt 4 5 e Se 59 96 Sp 23 e Si pH gt 4 5 gt infection T Vaginalis ou Vaginose e Se 84 97 Sp 57 78 Malis attention Pr l vement vaginal e N est pas valable si e Rapport r cent e Douche vaginale e Glaire cervicale e Sang e Trichomonas OUI si doute IST e Vaginose NON 40 de Gardnerella chez les femmes asymptomatiques e Micro organismes r cents ne peuvent tre mis en culture Crowley T Sex Transm Infect 1998 74 3 228 e Candida Peut tre commensal au d pistage le praticien Facteurs de risque IST les 5 P e Les barri res Connaissances insuffisantes s
19. 6 Groupe 3 7 10 Tam MT Infect Dis Obstet Gynecol 1998 Crit res d Hay lson e Equivalent du Nugent coloration Gram mesure du pH e Grade flore normale e Grade II flore interm diaire lactobacilles pr sence d autres morphotypes e Grade III flore anormale lactobacilles absents ou rares nombre accru d autres morphotypes VB si Grade III ou Grade Il pH gt 4 5 Grade Grade Grade III Cellules indices Trichomonas Ht le frottis e Peut tre confondu avec des ko locytes d HPV e Peut mimer une dysplasie l g re Vaginose bact rienne e Peut cr er inflammation et ASCUS e Pourrait tre li avec des CIN e Si asymptomatique pas de traitement commensal Le traitement Trichomonas vaginalis e Syst mique l ur tre glandes de Skene et de Bartolin PARTENAIRE S e M tronidazole Flagyl de pr f rence e Minute 2 g e Classique 500 mg x 2 pdt 7 jours e R currence 2 g j pdt 3 5 jours e Secnol Fasigyne Inchomonas Si impossible 5 r sistance e Augmenter la dose mais r sistance e Traitement topique par nonoxynol 9 spermicide b tadine e Traitements oraux divers paromomycin sulfate furazolidone
20. Brown 2004 Et maintenant la physiologie Pourquoi rien n est simple Les pertes normales Le Lactobacille e 1 4 mL 24h e A en milieu de cycle e malodorantes e symptomes irritatifs prurit e Pathog nes trouv s chez des patientes asymptomatiques e Gardnerella fait partie de la flore vaginale normale e Nourrit par le glycog ne vaginal e D pendant des estrog nes Produit de l eau oxyg n e e Produit de l acide lactique Le vagin n est pas statique e Variations de la flore fonction du cycle menstruel de la composition bact rienne initiale et de l activit sexuelle L e nt ret N e Sur une journ e donn e 25 30 des patientes ont une vaginose bact rienne Gajer P et col Sci Transl Med 2012 Caract ristiques La quantit e Quantit e Couleur e Trichomonas Abondant e Consistance e VB Faible e Odeur e Candida faible abondant e Signes associ s La couleur La consistance e Trichomonas blanc gris jaune ou vert si leucocytes e Vert peu sensible mais tr s sp cifique e VB blanc gris e Candida blanc e Trichomonas Normale e VB Homog ne e Candida Epais lait caill Signes associ s e Trichomonas
21. E e Elle se caract rise par des cellules malpighiennes moins abondantes et la pr sence dont il est difficile d affirmer la nature malpighienne ou d assez nombreuses cellules PHAOEENIEAISS Ces l ments se d tachent au sein de gl andulaire n cessitant des bi opsi es t ag es j onction endoc ol tra n es muqueuses contenant d assez nombreux polynucl aires et des h maties plus ou moins lys es I s y ajoute des cellules isol es ou regroup es en placards tridimensionnels atypiques pr sentant un noyau fortement augment de volume dense chromatique et aux contours irr guliers avec parfois une inversion du rapport nucl o cytoplasmique Deuxi me lame Biopsie e ZONE DE JONCTION AVEC DES LESIONS DE DYSPLASIE DE TYPE CINS3 Am norrh e Secondaire post pilule A l entretien A l examen e Rapport sexuel f condant Contraception e Prise m dicamenteuse neuroleptiques macroprogestatifs corticoth rapie chimio e Maladies chroniques tat nutritionnel e ATCD gyn co obst tricaux douleurs pelviennes cycliques e Signes d hyperandrog nie e S borrh e acn hirsutisme OPK Diminution libido galactorrh e e Peu sensible et peu sp pour HPRL e Signes de carence estrog niques e Troubles du climat re e S cheresse vaginale dyspareunie Enqu te nut
22. Grossesse Fonction terme Causes fr quentes 1 Grossesse 2 Hypothalamique fonctionnelle Fonctionnel hypothalamique Normale Causes fr quentes 1 Grossesse 2 Hypothalamique fonctionnelle 3 Hyperprolactin mie Hyperprolactin mie Normale Causes fr quentes 1 Grossesse 2 Hypothalamique fonctionnelle 3 Hyperprolactin mie 4 SOPK Nou Nou t Tt follicules antraux Insuffisance ovarienne Causes fr quentes 6 11 UVL LouN 1 Grossesse t 2 Hypothalamique fonctionnelle N ou ft 3 Hyperprolactin mie N 4 SOPK N 5 Insuffisance ovarienne 4 follicules antraux Formea n les dosages hormonaux Les hormones HCG plasmatique Hormone de grossesse placentaire Am norrh e m trorragie Pas de condition particuli re lt 10 UI consid r comme n gatif g n ralement lt 10 heures du matin pas de i Hormone hypophysaire ayant une Am norrh e a A s Prolactine i i ra p petit d jeuner riche en protide 3 ng mL 63 mUI L 25 ng ml 525 mUI l action sur le cycle hypothalamique galactorrh e infertilit apr s 20 minutes de repos A Am norrh e infertilit J2 J5 pour la r serve ovarienne gt 50 60 pg mL est Estradiol
23. J3 Produite par la granulosa troubles du climat re id alement J3 20 pg mL consid r comme lev x i lt 7 est normale FSH J3 Hypophysaire stimule la granulosa idem estradiol idem estradiol 3 UI L 10 UI L pour certains LH J3 D ysalre simula Ikhegdg idem estradiol idem estradiol 2 4 UI L 6 6 UI L AMH Horm anti mullerienne folliculaire idem estradiol Pas influenc e par le cycle 2 5 ng mL 6 ng mL Testost rone Produite par la th que interne Hyperandrog nie SOPK Pas de condition particuli re 0 10 ug L 0 35 nmol L 0 61 ug L 2 10 nmol L E i i SDHEA Androg ne surr nalien Hyperandrog nie clinique Pas de condition particuli re Fonction de l ge Fonction de l ge O nt re nN e C t O nN S Androg ne surr nalien A 7 g 17 OH Prog Si hyperplasie cong nitale des Hyperandrog nie clinique idem estradiol varie avec le 0 3 ng mL 1 ng mL cycle Principales P hologies C Da4 O D surr nales 1er jour du cycle J1 matin des r gles franches T Linet et le collectif Formagyn Version 2014 3 Voila Enfin uN On peut utiliser la m thode en toute circonstance On peut g n ralement utiliser la m thode L utilisation de la m thode n est pas recommand e sauf si les autres m thodes ne sont pas disponibles ou acceptables La m thode ne doit pas tre utilis e Qui utiliser la m thode Non ne pas utiliser la m th
24. System Hoiogic Corp La desquamation malpighienne est faite de cellules malpighiennes interm diaires et superficielles Pr sence de cellules endocervicales Pr sence de cellules m taplasiques Nombreux polynucl aires Il existe une flore de Doderlein abondante s accompagnant de nombreux noyaux nus Frottis cervico ut rin en milieu liquide ThinPre Qualit satisfaisant pour l valuation Bethesda 2001 Absence de l sion intra pith liale ou maligne NIL M e Bonne croissance pith liale e Cytolyse bacilles de D derlein e Zone de jonction int ress e par le pr l vement e Pas de cellule dysplasique ou tumorale maligne Exemple 11 Conclusion 11 e Renseignements cliniques DIU FROTTIS CERVICO UTERIN EN MILIEU LIQUIDE THINPREP Lecture assist e par l automate ThinPrep Imaging System Hologic Corp e La desquamation malpighienne est masqu e sur plus de 70 de la surface Frottis cervico ut rin en milieu liquide ThinPrep Qualit satisfaisant pour l valuation Bethesda 2001 e Frottis lu mais trop inflammatoire pour tre significatif Exemple 12 M nopause Conclusion 12 FROTTIS CERVICO UTERIN EN MILIEU LIQUIDE ThinPre S Pgp o E E ON CT nn Frottis cervico uterin en milieu liquide ThinPrep Lecture assist e par i automate ThinPrep
25. ate de baryum 15 mg Membrane r gulatrice de d bit 0 06 mm 100 EVA HAS Allaitement HAS Hors Allaitement VB ou C sar VB ou C sar 0 48 h 3sem 4 sem 6 sem 0 48 h Gsem 4 sem 6 sem Re 48h 3 sem 4 sem 6 sem 6 mois 48h 3 sem 4 sem 6 sem 6 mois HAS 2013 HAS 2013 Les recommandations du CDC 1 e Cette soci t savante s exprime en faveur de la pose imm diate du Nexplanon apr s la naissance tout comme le DIU ou le SIU e N augmente pas le risque de retrait pour m trorragie 2 1 MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2011 60 878 883 2 NP 2 Ireland LD Contraception 2014 Cas 2 Motif RI Mme M cij mal 35 ans e Visite postnatale Cas 2 ATCD Chir e Appendicectomie l ge de 16 ans e V g tations dents de sagesse e Cloison nasale cornets l ge de 15 ans e Kyste pilonidal en 2011 Cas 2 ATCD MED Cas 2 ATCD OBST e Taille 1 62 m Poids 75 Kg avant grossesse Poids actuel 82 kg BMI 31 e 2010 IVG m dicale 8 SA environ e 2011 F Lil GNAT C sarienne RCF non rassurant 3640g AM e Allergie AINS en cours e Pathologie Migraine avec aura visuelle Cas 2 ATCD Gyn Cas 2 ATCD Fam e M na
26. bas grade pendant la grossesse CAT e Vaccination anti HPV et jeune fille e Limite SF et suivi gyn co e ere contraception chez l ado ETS p e Metrorragies sous OP
27. e 0 2 4 6 8 10 12 14 A ai R gles Ovulation Pr m nopause Pr coce Le syndrome premenstruel Sd Premenstruel I have PMS got it e L ger Pas d interf rence dans la vie sociale personnelle ou professionnelle e Physique d me prise de poids tension mammaire pap l PE yau di Pa e Mod r Interf rence existantes mais possibilit d interaction e Psychiques irritabilit agressivit humeur d pressive avec l entourage m me si alt r e Psychiatrique aggravation si sous jacents e S v re Interaction impossible interrompt des activit s sociales ou professionnelles resistant au traitement 3 24 de la population Panay N Obstet Gynecol 2011 Pr m nopause clinique Pr m nopause clinique Modifications pr coces Modifications tardives e Endom tre gt m no m trorragies Cutan es li es une hyperandrog nie relative e Hyperplasie simple ou glandulokystique o e cancer de l endom tre e Acn pr menstruelle e Myom tre d veloppement des fibromes plurifactoriel e Cheveux gras y pp p e N crobiose aseptique gt douleur e Hypertrichose malaire l vre sup rieure e D veloppement gt dyspareunies profondes compression organes de voisinage Pr m nopause clinique Pr m n
28. e Remaniement jonctionnel e Pas de cellule dysplasique ou tumorale maligne Exemple 7 28 ans Traitement oestro progestatif minidos Exemple 7 FROTTIS CERVICO UTERIN EN MILIEU LIQUIDE ThinPrep Lecture assist e par l automate ThinPrep Imaging System Hologic Corp La desquamation malpighienne est faite de cellules malpighiennes interm diaires et superficielles Pr sence de cellules endocervicales Pr sence de cellules m taplasiques Nombreux polynucl aires Il existe des filaments myc liens de type candidose Exemple 7 Frottis cervico ut rin en milieu liquide ThinPrep Qualit satisfaisant pour l valuation Bethesda 2001 Absence de l sion intra pith liale ou maligne NIL M Bonne croissance pith liale Aspect de candidose Zone de jonction int ress e par le pr l vement Pas de cellule dysplasique ou tumorale maligne Exemple 8 30 ans Exemple 8 FROTTIS CERVICO UTERIN EN MILIEU LIQUIDE ThinPrep Lecture assist e par l automate ThinPrep Imaging System Hologic Corp La desquamation malpighienne est faite de cellules malpighiennes interm diaires et superficielles certaines cellules sont parak ratosiques Pr sence de cellules endocervicales Pr sence de cellules m taplasiques Nombreux pol
29. e d couvert l ge de 48 ans e Profession audioproth siste e Tabac 2 cig j e Alcool occasionnel e Pas de notion de toxiques ou de violence Pourquoi La sexualit Pose la question du moment de l information dispens e e Pr paration e J2 J3 e En SDC e 5 d IVG dans le post partum 6 mois apr s une naissance e Reprise de l activit sexuelle 1 mois 62 e 2 mois 62 e 3 mois 81 6 mois 89 Pensez une roue de secours Un allaitement peut tre interrompu pour de multiples raisons e gt prescription quoiqu il arrive 30 des patientes ne viennent pas la consultation post natale e gt 1 an sur l ordonnance cela ne co te rien Cas 1 Pourquoi Cas N 1 Mme Toupeutari V 35 ans Cas 1 Les ant c dents e Vous voyez en consultation postnatale Mme Toupeutari V Elle vient d accoucher en 2013 d un Paul par voie basse de 3650g grossesse spontan e e Chirurgicaux e 2008 Salpingectomie droite pour salpingite aigu e 2008 Adh siolyse postop ratoire e Obst tricaux e 2011 Charline grossesse apr s 3e IAC 5 ans d infertilit Cas 1 l entretien 1 e Va bien b b aussi e Allaitement en fin de sevrage e Pas de retou
30. er prevention N Engl J Med 2005 353 20 2101 4 Pour qui Plus n est pas mieux ANAES 2002 et OMS 2006 gt e De 25 65 ans ge os moyen 40 ans 06 e NE PASSE PRESSER 04 0 2 e Deux un an d intervalle r puis tous les 3 ans CINI CINI CIN Hit 8 Progression vers cancer invasif Evolution CIN sup rieur 8 Persistance 8 R gression e D pistage N erlandais aussi efficace 30 60 ans tous les 5 ans que le d pistage US plus extensif et rapproch e Habbema D De Kok IM Brown ML Cervical cancer screening in the United States and the Netherlands a tale of two countries Milbank Q 90 5 2012 Sauf HIV Pendant la grossesse e Un FCU annuel est int ressant pendant 3 ans puis il pourrait tre moins fr quent NP 2 Massad LS Obstet Gynecol 2012 ge moins int ressant id al 35 45 e Interpr tation plus difficile E e Beaucoup de dysplasies r gressent dans le PP e Biopsies que si suspicion d invasif Traitement contre indiqu pendant la E grossesse E CIN K 9 000 000 6 750 000 4500000 2 250 000 Avant toute chose Comment e Sp culum adapt e Exocol r sistant avant l endocol fragile e Spatule d Ayre Cytobrosse D e Se concentrer sur la zone de jonction
31. erm diaires et superficielles e Pr sence de cellules endocervicales e Pr sence de cellules m taplasiques e Pr sence de polynucl aires e Pr sence de cellules jonctionnelles orangeophiles noyau augment de volume et chromatine dense associ es des cellules binucl es Frottis conventionnel deux lames Qualit satisfaisant pour l valuation Anomalies des cellules pith liales l sion malpighienne intra pith liale de bas grade LMIEBG LSIL e Persistance de la virose HPV e Une colposcopie avec biopsie est souhaitable Exemple 5 Exemple 5 e 34 ans e Progestatif minidos e Am norrh La desquamation malpighienne est faite de cellules malpighiennes superficielles et interm diaires Pr sence de cellules endocervicales Nombreux polynucl aires Pr sence de cellules m taplasiques de petite taille pr sentant une m ganucl ose et une anisocaryose ne permettant pas d exclure une l sion malpighienne intra pith liale de haut grade HSIL ou dysplasie de haut grade Pr sence de cellules malpighiennes m tures cytoplasme cyanophile ou acidophile centr es par un ou plusieurs noyaux l g rement augment s de volume chromatine densifi e Il s y associe des cellules dysk ratosiques assez nombreuses Bien qu il n ait pas t observ de ko locyte typique l aspect d ensemble est n anmoins assez vocateur d une virose
32. gr l administration cyclique d un traitement progestatif Mais rien n est vraiment s r e Les ovaires produisent encore des hormones estradiol testo m nopause clinique Brodowski J Endocrinol 2012 androstenedione jusqu 5 ans apr s la Gynecol A la quarantaine S Follicules E2 en fin de cycle 7 FSH en d but de cycle Recrutement plus rapide Phase folliculaire plus courte Cycles plus courts 0 Progest rone 0 2 4 6 8 10 R gles 10 j 14 16 18 20 22 24 26 28 o vulation Signe une r serve ovarienne diminu e D calage entre le cycle ut rin menstruel et ovarien le d but du cycle ovarien suivant empi te sur la fin du cycle ovarien pr c dent M nstr e l I Ovarien M nstr l 2 e Signe une r serve ovarienne diminu e e D calage entre le cycle ut rin menstruel et ovarien e le d but du cycle ovarien suivant empi te sur la fin du cycle ovarien pr c dent Pr m nopause pr coces La pr m nopause Troubles du cycle P e 47 ans qualit follicules FSHLH E2 gt Dee q UI L g mL T LH a ng mL e A temps recrutement 2 a e a 2o 20 e M trorragies cause organique e Corps jaune de mauvaise qualit can e Am norrh es lt 1 an sinon m nopaus
33. ices de COC taient plus expos es que les non fumeuses au risque de pathologie cardio vasculaire en particulier d infarctus du myocarde Des tudes ont galement montr que le risque d infarctus du myocarde augmente avec le nombre de cigarettes fum es chaque jour iContraception En cliquant sur la contraception des informations compl mentaires peuvent appara tre Des id es re ues foison Des risques que l on ne connait pas t e Contraception intra ut rine et nulliparit e Pilule et tabac e Contraception intra ut rine et infection e Contraception intra ut rine et grossesse extra ut rine e Phl bite dans la famille p re m re fr re soeur e Migraine e 35ans OMS ge Parit OMS Post Obst trical Oestro Progestatifs Nexplanone progestatifs oraux P j n 3 3 Oestro Progestatifs N A DIU explanon progestatifs oraux Cuivre l M narche 18 18 20 ge 20 40 40 45 gt 45 Nulliparit Primi Multi Parit Facteurs de risque veineux du post partum ant c dents de thrombose veineuse SIC thrombophilie SIC immobilisation transfusion maternelle la naissance IMC gt 30 kg m2 h morragie de la d livrance accouchement actuel par c sarienne pr clampsie tabagisme OMS Risque art riel
34. ines et odorantes e Traitement mycose si prurit ou vulvite Traitement d une mycose Traitement d une vaginose e Discuter infection haute ou IST e Discuter infection haute ou IST Droit de prescription de la SF e Arr t du 4 f vrier 2013 publi au Journal officiel du 13 f vrier 2013 traitement curatif de ct riuries asymptomatiques s recommandations officielles velable pour une infection e Antibiotiques par voie premi re ligne des cystit chez la femme enceinte en vigueur Prescriptio donn e e Antibiotiques par voie o d infections materno fo t recommandations offici rent rale en pr vention ez la femme enceinte selon les igueur e Anti infectieux locaux utilis s dans le traitement des vulvo vaginites antifongiques trichomonacides antibact riens et antiherp tiques Pourquoi Cancer lent adapt au d pistage 50 des femmes ayant un cancer invasif ne sont pas suivies 1 1c c7 2 5 ans 4 5 ans 9 15 ans Le frottis cervico ut rin C est aussi facile Dysplasie n est pas cancer chaque ge ses probl mes ormal CIN I CIN II CIN III Cancer invas Infection Progression Invasion Clearance R gression Pr valence dans la population pas l chelle 0 10 20 30 40 50 60 70 Age D apr s Schiffman M Castle PE The promise of global cervical canc
35. itaniae e Commensal chez 50 des patientes e Cause de vaginite fr quente Contraception orale DIU ge pr coce du premier rapport rapports fr quents rapport oro g nitaux diab te HIV immunod ficience antibioth rapie chronique Grossesse Collants Prot ges slips si mycose r p tition seulement 1 1 Pontes AC Int J Gynaecol Obstet 2014 Le champignon en 3D Mycoplasme et Ureaplasma Combien e Chez des patientes asymptomatiques e 40 80 Ureaplasma e 21 58 Mycoplasma Hominis Genitalium Leur R le 5 Vaginose Cervicite z a Mal Inflam Pelvienne Infertilit Chorioamniotite Fausse couche Pr maturit A RCIU 4 z Endom trite du post partum Extrag nital arthrites Eu D Waites K B Katz B amp Schelonka R L 2005 Mycoplasmas and ureaplasmas as neonatal pathogens Clin Microbiol Rev 18 4 757 789 e Les antibiotiques n ont pas d efficacit sur l accouchement pr matur en cas de d couverte d U Urealyticum 1 2 e Le traitement n est pas d montr sur les cons quences foetales pneumonies bact ri mies et m ningites Waites 2005 1 Klein LL Am J Obstet Gynecol 2004 2 Raynes Greenow CH Cochrane La S rologie e Pas assez immunog ne pour
36. n R J Natl Cancer Inst 2011 8 Marmot MG Lancet 2012 Les seins Les seins Mauvais Pronostic Bon pronostic e Assise puis allong e Multiplicit Unique Multiple e Bras pendant puis lev Lat ralit Unilat ral Bilat ral e Inspection cutan e Topographie QSE Autre Quadrant e Position des mamelons Forme Arrondli Ovalaire e R traction r cente Limites Floues Nettes e Palpation Axe Sagittal Autre axe e Main plat Consistance Dur R nitent souple e Rouler sur le gril costal RE Sensibilit Non douloureux Douloureux e Quadrant par quadrant Peau en regard Adh rente Souple ASETCS Respect ou non de l anatomie ganglionnaires et ee pl 2 e Si bien fait ad nopathies fr quentes D 7 e Non suspectes Patiente assise bras sur les paules du praticien e Doigt en crochet dans le creux e Doucement ar e r e Ad nofibromes Les tumeurs b nignes e Dans tous les seins de taille variable Evolution rarissime vers un cancer ou cancer envahissant e CAT Chirurgie si symptomatique e Surveillance en fonction du bilan s nologique Tumeur phyllode Hamartome e 1 des tumeurs du sein e Arrondie ferme indolore e Echographie ou mammographie fibroad nome e Sein dans un sein e Diff rence histologique e Rie
37. n de sp cial e Risque de r cidive locale ou de m tastase sarcomateuse e Chirurgie souhaitable La mammographie Pourquoi ce n est pas facile e A doubl le d pistage des stades pr coces 112 232 100 000 femmes par an 1 if 102 94 1 lt De 50 74 ans stades tardif de 8 102 94 cas 100 000 e Surdiagnostic d pistage qui ne donneront jamais aucun signe clinique 31 de tous les cancers diagnostiqu s e Tous les 2 ans e 2 clich s par sein e Au mieux faible impact sur le taux de mortalit par cancer du e Double lecture organis sein e Mais pas de diminution globale de la mortalit chez les populations bas risque 2 1 Bleyer A N Eng J Med 2012 2 Biller Andorno N N Engl J Med 2014 La mammographie n est pas neutre le cancer radio induit 1 Facteurs RRI C ATCD 1er degr x 3 12 05 1 70 55 16 ATCD 1er degr x 2 3 84 2 37 6 22 oo o ATCD du 1er degr lt 40 3 1 8 4 9 Sein tr s dense 2 04 1 84 2 26 er o ATCD E T 40 2 1 5 2 8 e Rest pas non plus fr quent Annuelle si risque gt 2 jusqu 50 ans ATCD du ter degr gt 60 1 7 1 3 2 1 satans taro eranen 1 2 ATCD du 2e degr 1 7 1 4 2 0 Mastopathie b nigne 1 62 1 51 1 75 e 50ans 1 175 000 examen mastose 0 001 SE o ATCD biopsie
38. ode Parite 0 naissances Age 30 ans IMC IMC 25 00 kg m S lectionnez tats Post abortum Post partum Tabagisme Grossesse Mesure de la tension arterielle non disponible infection puerp rale Antecedents de grossesse extra uterine Antecedents de chirurgie pelvienne Allaitement au sein H iContraception Le ETAT TRAITEMENTS PLUS Parite 0 naissances Tabagisme 12 cigarettes jour Age 30 ans IMC IMC 25 00 kg m Antecedents de grossesse extra uterine LELEM IEDIG Tabagisme cigarettes jour 12 af s iContraception J Contraceptifs injectables combin s AIV Anneau contraceptif combin intravaginal COC Contraceptifs oraux combin s P Patch contraceptif combin AMPR Ac tate de m droxyprogest rone retard NET EN nantate de nor thist rone PPP Pilules progestatives pures LNG ETG Implants au l vonorgestrel et implants l tonogestrel DIU Cu DIU au cuivre DIU LNG MIH Aiffreian de l unnnrnactrel IN 1 9A L gende Etats F Traitement adoption Si Traitement continuation Contraception Le point d interrogation vous aide i pour la sant en cas d utilisation de la m thode contraceptive TE bilit a S Explications compl mentaires Do LL Tabagisme Donn es Les fumeuses utilisatn
39. on Rien Retrait Eponge Preservatif ts EE Di POP Nuva Er oF Mirena 0P LT 22 5 45 67 5 90 World Health Organisation Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use 4th ed 2009 Mini cas Mme Konh koute Pa 32 ans Observance Spermicide Naturelle Diaphragm A 7 S Pr s Fem RER 4 A 68 Evra 7 MNS 68 CE EN 68 DIU nn 75 80 Implanon 84 100 0 25 50 75 100 World Health Organisation Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use 4th ed 2009 Motif de consultation e Postnatale e D but de grossesse 5 SA 2 jours le 30 06 201 1 Minicas ATCD Chir Minicas ATCD Med Groupe O Rh N GATIF e 2010 R trognatie avec avanc e mandibulaire e Taille 1 63 m Poids avant grossesse 58 kg e Poids actuel 58 kg BMI 22 Minicas ATCD Gyn Minicas ATCD Obs e Menarche 13 ans e 02 2011 F Ines GNAT Voie basse 3640g AM court e Cycles moyens 45 jours 7 cycles par ans Sost rion Va bion CHU Nantes e Pas de syndrome pr menstruel ou d algom norrh e f y p 9 Pas de contraception donn e am norrh e lactationnelle e Dernier FCV 01 01 2010 env Minicas ATCD Fam Minicas Habitus e Oncologiques cancer du sein m r
40. on vaginale primaire et rarement de l endocol ur tre gl de Bartholin et de Skene e IST retrouv chez 80 des partenaires e FdR Tabac partenaires multiples DIU nucleus flagella undulating axostyle membrane Trichomonas Trichomonas vaginalis e Dans 85 dans les pays en voie de d veloppement Jhonston AJ 2008 e Plut t chez les patientes plus g es Chlamydiae Helms DJ 2008 Trichomonas 3D Facteurs de risque Vaginose Bact rienne e Grossesse e Tabagisme e 50 des vaginites e DIU e En cause Gardnerella Vaginalis coccobacille gram variable Mobilincus sp Mycoplasma Hominis Peptostreptococcus sp e Nouveau partenaire sexuel Atopobium vaginae Leptotrichia amnionii BVAB1 2 et 3 Fredericks DN N Engl J Med 2005 353 1899 1911 Hygi ne Douche vaginale uniquement e Pas la fr quence le type de savon ou de sous v tement Klebanoff MA Sex Transm Dis 2010 37 2 94 9 Facteurs protecteurs e Contraceptifs hormonaux port de pr servatif 1 pH e Taux lev s d estrog nes 2 Clue cells 1 Bradshaw CS Clin Infect Dis 2013 2 Wilson JD Int J STD AIDS 2007 18 308 11 Candidoses Facteurs de risque e Plusieurs esp ces C albicans C glabrata C parapsilosis C krusei C Lus
41. opause Modifications tardives Conduite tenir Seins rappel e Traitement de l hyper strog nie relative gt PROGESTATIF e En 2e partie du cycle ex Lut ran 5 1 cp par jour du e strog nes gt croissance canaux galactophores 16e au 25e jour conjonctif Progest rone gt maturation lobules glandulaires e Ou en association dans un stro progestatif Contre indications Cons quences maladie fibro kystique du sein D A do e activit antiandrog nique ac tate de cyprot rone e Kystes simples dilatation galactophores Androcur e Hyperplasie canalaire Kc Sein surtout si atypique SIU la progest rone m norragies Mirena e Fibrose d v irr gulier du conjonctif e 2e Solution mise en m nopause Sd Pr menstruel 1 re intention e Exercice th rapie cognitive comportementale Vitamine B6 2 10 mg j e Estro progestatifs Yaz Cilest Inhibiteurs de la recapture de la s rotonine IRS en continu ou en phase lut ale 2e intention e Patch d estradiol 100 ug progestatifs type duphaston J17 28 ou Mirena e Doses plus lev es d IRS 3e intention e Analogues de la GnRH Addback th rapie oestro progestatif 4e intention e Hyst rectomie totale THM Panay N Obstet Gynecol 2011 Post partum Les H ro nes T Linet Grossesses an en intenti
42. r de couches pour le moment e Douleur r siduelle sur la cicatrice d pisiotomie cicatrice ch lo de TN EDIT Cochrane Library La Cochrane Cas 1 Question Pol mique e Pas grand chose tudes pauvres sur le plan pid miologique CONSORT e Moins de m trorragie dans le groupe 3e g n ration e Moins de mastodynies et de naus es dans le groupe d sogestrel vs drospirenone e Pas de diff rence en taux de grossesse e Les Ses g n rations semblent pr f rables Lawrie TA Cochrane Database Syst Rev 2011 CD004861 e HAS 2013 Il est recommand de prescire un 1e intention une pilule combin e contenant de la nor thisterone ou du l vonorgestrel contenant moins de 50 ug d thinylestradiol HAS 2013 Et alors October 1995 Pill Scare E Jan 1993 Oct 1995 Oct 1995 Dec 1998 e Aucune variation en terme d v nement thrombo embolique e Augmentation des grossesses non d sir es Farmer RD et col BMJ 2000 321 477 479 Farmer RD et col BMJ 2000 321 477 479 En France Pill Scare r 1975 1980 1990 o 2000 _ VG p 1000 F 15 49 2009 Moreau et al Hum Reprod 2009 L oubli LE point noir Question R ponse e Etude Coraliance 2005 sur 2306 femmes Pe
43. rche 13 ans cycles moyens de 28 jours lt Algom norrh e 7 10 EVA e Oncologique RAS e Cardiovasculaire Phl bite grand p re maternel l ge de 72 e Dernier FCV le 01 02 2010 ans HTA Parents e Notion d infertilit chez le fr re OATS Profession responsable du personnel Tabac 5 cig Alcool en soir e Toxiques Exp rience ancienne THC Violences RAS Min Max o 6 11 17 Migraine Stricte 0 1 amp Migraine Probable 101 met EES 22 Migraine avec aura Pr valence Isch mie c r brale I Risque 100 000 gos e Pas de diff rence g n ration s Le z gt OR 3 si gt 50 ug e OR gt 2 si lt 50 ug 5 e OR 1 progestatif en En mmg hommos gt CI absolue o nn l En ES MDN a emmes lt 25 25 4 35 49 50 64 gt amp Classes d ge ann es Neurology 2002 232 237 Etminan et col 2005 On r fl chit si HAS 2004 Effets migraine on ans CONTRACEPTION Obs it IMC gt 30 Affections cardiovasculaires coronaropathies valvulopathies FA troubles du rythme Anamn se familiale positive OMS c phal es Attention Hors migraine Mig lt 35 ans Mig gt 35 ans Mig aura e L apparition ou la modification des c phal es doit tre e
44. ritionnelle Examen gyn cologique e OBLIGATOIRE e Etat des muqueuses glaire cervicale e Col gravide ut rus globuleux est aux progestatifs Biologie e Appr ciation de la s cr tion ovarienne en estradiol e 10 jours e Positif si r gles apparaissent dans les 5 jours suivant l arr t On peut s aider de la courbe m nothermique e HCG au moindre doute e Prolactine dans de bonnes conditions e 20 minutes de repos e Le matin avant 10 heures e Pas de petit d jeuner riche en prot ines e E2 FSH LH Echographie Cas de l am norrh e post pilule e OPK e Premier cycle apr s arr t anovulatoire gt 50 e Adur e des cycles gt 35 jours durant neuf cycles en moyenne tre rassurant si pas enceinte et am norrh e lt 3 mois e aux autres causes cach es par la pilule comme HPRL Am norrh e post partum e gt 3 mois si pas d allaitement 8 mois apr s l arr t e Retard simple grossesse e Progestatifs au long cours e Si pas de grossesse test aux progestatifs e Si n gatif Syn chies e Syndrome am norrh e galactorrh e du post partum par ad nome prolactine Syndrome de Chiari Fromel ON JOUE Causes fr quentes 1 Grossesse
45. ssentielle d arbre th e Les produits d hygi ne intime base d acide lactique diminuent Probiotiques Senok AC Cochrane Database Syst Rev 2009 le pH du vagin 4 CDO06289 e Application intravaginale de yaourt Par exemple ne sert rien Et la grossesse e 7 1 des patientes Desseauve D Eur J Obstet Gynecol 2012 e FdR ge jeune tabac faible niveau scolaire Les antiseptiques Verstraelen H BMC Infect Dis 2012 e Traitement inefficace en population g n rale Okun 2005 Carey 2003 McDonald 2005 e Sur les patientes aux ATCD de pr maturit e Les probiotiques Bradshaw CS PLoS One 2012 e Probable am lioration sur les RPDM et les petits poids de naissance McDonald 2005 Et apr s Candida e 60 70 de succ s seulement 4 semaines quelque soit le protocole 70 de r cidive long terme Larson 2005 e Ovules d azol multiples en prise unique le soir ou en journ e Barnhart 2005 e Traitement 7 jours si grossesse Cochrane Traitement de la vulvite par de la cr me pendant 7 14 jours e Acide borique si r sistant 600 mg dans une capsule taille O intravaginal pendant 10 14 jours sauf grossesse Les non albicans r currences gt 4 an e De plus en plus fr quents e autom dication e Classique long
46. tion ou le sang e gt R p ter l examen dans les 12 mois sauf si lt 3 ans Cytologie frottis Histologie Biopsies Bethesda CIN OMS Normal Normal Normal o Atypies Atypies LSIL CIN 1 m LE Koloc oce HSIL CIN 2 Dysplasie mod r e HSIL CIN 3 Dysplasie s v re HSIL CIN 3 Cancer in situ Cancer invasif Cancer invasif Cancer invasif Les pi ges e Candida albicans ne pas traiter sauf signe portage 70 e Actinomyc s 7 des femmes sous DIU pas corr l une infection Ne pas enlever le DIU sauf si signe La conduite tenir HAS simplifi e Frottis cervico vaginal 3ans 1an 3 ans ASC H Dysplasie ASC US Cytologie 6 mois Normal D pistage HPV Oncog ne Colposcopie Biopsies Exemple 1 Conclusion 1 e Organe Renseignements cliniques DIU la progest rone Am norrh e Ant c dent d ASC US e La desquamation malpighienne est faite de cellules malpighiennes interm diaires et superficielles e Pr sence de cellules endocervicales e Pr sence de cellules m taplasiques isol es et en placards noyaux dystrophiques certaines cellules sont parak ratosiques e Pr sence de nombreux polynucl aires en nappes et des h maties Frottis conventionnel 2 lames Qualit satisfaisant pour l valuation Absence de l sion intra
47. u importe pour la patiente 2e g n ration pour le prescripteur e 22 5 d oubli au cours du dernier cycle avant inclusion e Ge cycle de suivi 14 8 d oubli 30 ug e 13 6 en sch ma continu e 16 8 en sch ma discontinu Continu 24 28 jours Estrog ne 2 Progestatif 1 2 vie Rembours Prix Prix ger incens T RRTEE Dosage progest Dosage Dosage EE hauteur comprim S S 1 cycle 3 cycles Flaguette 1 Triella a ne 2h T Remb 188 324 5 0 St diril 24 55 h Remb 190 3 89 Jours semaine ai aa L vonorgestrel r Minidril Lud al G Zikiale G 24 55 h Remb 2 39 5 06 Jours semaine a ji O 150 p9 000000000000000000000 S u e S Lovavulo G 2 2 2 2 Leeloo G L vonorgestrel 2 2 2 24 55 h Remb 2 39 5 06 Jours semaine 100 4g 000000000000000000000 OptiLova Levonorgestel o 55 h Remb 239 5 06 Jours semaine 100 yg P Levonorgestrel VVV Ad pal Pacilia G 24 55 h Remb 239 5 06 Num ros 150 200 pg 000000000 i i Trinordiol B E T ER PIN Remb 239 506 Num ros Evanecia G 50 75 125 ug 30 30 40 pg 00000 euS 5 3 Quand commencer IOF 1 HAS Hors Allaitement RFI 5 VB ou C sar g Le 0 48 h 3sem 4 sem 6sema ee 48h 3 sem 4 sem
48. ur les IST et leur prise en charge Boekeloo BO Am J Pub Health 1991 Manque de confiance et inconfort aborder ces sujets Hansen L AIDS Patient Care STDS 2005 Mauvaise perception du risque Bluespruce J AIDS Patient Care STDS 2001 Temps manquant Ashton MR Sex Transm Dis 2002 Faible confiance dans l int r t du counseling Mc Nulty CA Sex Transm Dis 2004 e Partenaires nombre depuis les 3 derniers mois e Protection grossesse contraception e Pr cautions IST pr servatif e Pratiques sexuelles e Pass ant c dents d IST Workowski KA et al MMWR Recomm Rep 2010 59 1 110 Les mots pour le dire Quelle est votre contraception h t ro Pouvez vous me dire si vous avez chang de partenaire dans les 2 derniers mois Pour pouvoir mieux choisir les pr l vements faire j ai besoin d valuer votre risque d infection sexuellement transmissible Les patientes a risque e IST en cours e Ant c dent d IST dans les 12 derniers mois e Partenaires multiples e Rapports non monogames dans des groupes fort taux d IST score de Nugent Le gold standard 1 Gardnerella amp Lactobaciles Mobilincus Bacteroides O O b Bacteroides c mobilincus g Gardnerella p Peptostreptococci elten 0 3 Groupe 2 4
49. xplor e e Sous progestatifs injectables il y a des majorations des c phal es LES COP augmentent le risque veineux e Quelle que soit la voie d administration cp patch anneau e Quelle que soit la dose d strog ne en e Risque plus lev avec les doses d thinyl stradiol gt Cas 2 Question JOUg e insuffisamment valu avec 15 20 ug e Le risque existe probablement aussi avec l stradiol per os Quel est l impact de ses ant c dents thrombo emboliques familiaux dans notre Quel que soit le progestatif 2e 3e g n ration strat gie contraceptive Consensus SFE 2010 Le risque est major e Apr s 40 ans e En cas d ant c dent personnel de thrombose veineuse e En cas de thrombophilie h r ditaire ou acquise SAPL e Lorsqu il existe d autres facteurs de risque ob sit post partum chirurgie immobilisation long voyage Consensus SFE 2010 OMS Thrombose Ant c dent En cours l QE ATCD fam anticoagulant 4 4 2 On recherche une thrombophilie S e Ant c dent familial avant 60 ans e TQ TCA e AT PC PS Facteur V Leiden Prothrombine FI 20 210A e En cas d ant c dent personnel ajouter e NF Plaquettes e ACC et anticorps anticardiolipine et anti B2 GP1 Consensus SFE 2010 Cas 2 Question La patiente
50. ynucl aires Il existe des filaments myc liens de type candidose Conclusions 8 Frottis cervico ut rin en milieu liquide ThinPrep Qualit satisfaisant pour l valuation Bethesda 2001 Absence de l sion intra pith liale ou maligne NIL M modifications cellulaires r actionnelles e Bonne croissance pith liale e Aspect de candidose avec parak ratose e Zone de jonction int ress e par le pr l vement e Pas de cellule dysplasique ou tumorale de malignit Exemple 9 FROTTIS CERVICO UTERIN EN MILIEU LIQUIDE ThinPrep Lecture assist e par l automate ThinPrep Imaging System Hologic Corp La desquamation malpighienne est faite de cellules malpighiennes interm diaires et superficielles Pr sence de cellules endocervicales Pr sence de cellules m taplasiques isol es ou en placards Nombreux polynucl aires Conclusion 9 Frottis cervico ut rin en milieu liquide ThinPrep Qualit satisfaisant pour l valuation Bethesda 2001 Absence de l sion intra pith liale ou maligne NIL M e Bonne croissance pith liale e Remaniement jonctionnel inflammatoire e Pas de cellule dysplasique ou tumorale maligne Exemple 10 Conclusion 10 FROTTIS CERVICO UTERIN EN MILIEU LIQUIDE ThinPrep Lecture assist e par l automate ThinPrep Imaging
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