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Douleur post-opératoire - Portail malien d`information de santé

1. e d intervention 2 Total Typ Parac tamol Noramidopyrine Propacetamol Tramadol Parac tamol j Dextropropoxyph ne e an his du 4 300 28 500 6 550 7 500 46 850 29 48 mur Sequestrectomies 3 200 4 500 4 000 1 900 13 600 8 56 Ablation de mat riels 5 000 4 500 9 500 5 98 prono 18 500 4 650 23150 14 57 membres Ost otomie de valgisation ou 3 500 1 500 5 000 3 15 varisation por oyes ce 6 500 2 400 8 900 5 60 rotule Ost osynth se t te i 3 500 i 1 700 5 200 3 27 humorale Biopsie 1 400 3 500 4 900 3 08 Penara 11 500 5 800 4 500 21 800 13 72 dissectomie Cr niectomie 13 500 5 000 18 500 11 65 Greffe cutan e 1 500 1 500 0 94 Total 10 400 95 000 12 500 18 500 22 500 158 900 100 Les antalgiques ont t beaucoup plus utilis s dans les ost osynth ses du f mur avec 46 850 mg soit 29 48 67 TABLEAU XI R partition des antalgiques utilis s dans le service de Traumatologie et d Orthop die de VHGT de Janvier 2004 a Septembre 2004 selon La voie d administration Antalgiques en milligrammes Voie an Total d administration Parac tamol Parac tamol Noramidopyrine Propacetamol Tramadol Dextropropoxyph ne Voie orale 7 500 8 250 22 500 38 250 24 07 Voie parent rale 2 900 95 000 12 500 10 250 120 650 75 93 Total 10 400 95 000 12 500 18 500 22 500 158 900 100
2. Deux chelles ont t utilis es pour cette tude EVS C est une chelle nominale ordinaire pr sentant cing 5 qualificatifs Le proc d habituel consiste a employer des qualificatifs pr sent s dans un ordre croissant pouvant tre le reflet soit de l intensit de la douleur soit du soulagement apport par un antalgique EVA Nous avons utilis un algod cim tre se pr sentant sous la forme d une r glette gradu e Le d placement d un curseur incorpor le long de la r glette de bas en haut selon que la r glette est orient e verticalement permet d attribuer une note 61 lue sur une face dite valuateur a l oppos de la face pr sent e au malade La note est comprise entre O et 10 0 2 douleur nulle 3 4 douleur faible 5 6 douleur mod r e 7 8 douleur intense 9 10 douleur tr s intense 62 2 RESULTATS l Epid miologie et clinique de la DPO TABLEAU IV R partition des patients suivis dans le service de Traumatologie et d Orthop die de VHGT de Janvier 2004 a Septembre 2004 selon le sexe Sexe Nombre de patients Pourcentage Masculin 57 61 96 F minin 35 38 04 Total 92 100 La pr dominance a t masculine avec 61 96 Le sexe ratio tait gal a 1 62 en faveur des hommes TABLEAU V R partition des patients suivis dans le service de Traumatologie et d Orthop die de YHGT de Janvier 2004 Septemb
3. d inscription thalamique et corticale de douleurs aigu s 3 2 LES DOULEURS NEUROPATHIQUES On entend par douleurs neuropathiques les douleurs chroniques cons cutives a une l sion du syst me nerveux p riph rique La l sion primitive peut tre une section partielle ou compl te d un tronc nerveux p riph rique d un plexus ou d une racine Ces douleurs qui taient appel es il y a quelques ann es douleurs par d saff rentation s opposent aux douleurs par exc s de nociception survenant sur un syst me nerveux p riph rique et central intact et li es une stimulation des nocicepteurs Le terme douleur neuropathique refl te mieux le r le des influx nerveux ectopiques au site de l sion du nerf en plus des ph nom nes de d saff rentation Les situations cliniques les plus fr quentes sont les douleurs post zost riennes les douleurs post traumatiques post chirurgicales ou 19 s quelles de compressions nerveuses les douleurs d amputation les avulsions plexiques les neuropathies p riph riques La douleur neuropathique repose sur des m canismes complexes o la d saff rentation des grosses fibres n est qu un des l ments pathog niques c t de l hyperalg sie centrale des ph nom nes sympathiques etc C est dire que la stimulation antalgique des grosses fibres contr le de la porte ne r sume pas l ensemble du traitement L expertise clinique tant dans la description doulou
4. acide urique Leur action sur l h mostase faibles doses 300 mg 1g jour permet une diminution de l agr gation plaquettaire ce qui se traduit par un allongement du temps de saignement qui peut persister une semaine Cette propri t est mise profit dans la pr vention des thromboses en particulier coronariennes L aspirine non ionis e acide de Pka 3 5 dans l estomac est bien absorb e au niveau de la muqueuse digestive mieux dans l estomac que dans l intestin gr le Sa r sorption est compl te en 2 4 heures par la voie orale tandis que par la voie r nale son limination est lente Au niveau de l estomac du sang et du foie l aspirine est vite hydrolys e en acide salicylique et en ion ac tate L acide salicylique est fortement li aux prot ines plasmatiques 75 ce qui explique en partie les interactions m dicamenteuses avec d autres produits tels que les anti vitaminiques K AVK les sulfamides hypoglyc miants Les salicyl s se distribuent rapidement dans tous les tissus Ils franchissent les barri res h mato enc phaliques synoviales et placentaires on les retrouve dans le lait maternel et la salive La transformation de l acide salicylique se fait essentiellement au niveau du foie sa demi vie br ve d pend de la dose 3 6 h aux doses usuelles Quant l aspirine elle a une demie vie br ve de 15mn et ind pendante de la posologie Les salicyl s sont limin s surtout par voie r nal
5. comprim s Optalidon comprim s Salgydal comprim s 2 3 PROPACETAMOL Pro Dafalgan Le propac tamol poss de les propri t s antalgiques et anti pyr tiques du parac tamol Il agit par inhibition des prostaglandines la fois p riph rique et centrale 39 2 3 1 Structure a CONS HCI CH CH NH CO CH Chlorhydrate de di thylaminoacetate d ac tamido 4 ph nyl 2 3 2 Indications traitement symptomatique de la douleur en chirurgie en particulier en post op ratoire en canc rologie traitement symptomatique de la fi vre au cours des maladies infectieuses et malignes 2 3 3 Posologie Il est r serv l adulte et l enfant de plus de 15 ans L intervalle entre deux administrations sera au minimum de 8 heures 2 3 4 Mode d administration Il est parent ral soit en IVD intraveineuse directe pendant 2 mn soit en IM intramusculaire profonde et lente Ne pas utiliser en perfusion lente et ou de grand volume Ne pas m langer d autres m dicaments en raison du risque d incompatibilit 40 2 3 5 Contre indications Allergie au parac tamol Insuffisance h pato cellulaire Traitement anti coagulant en cours risque d h matome Chez les enfants de moins de 16 ans Les tudes men es n ont pas mis en vidence d effet t ratog ne A dose th rapeutique ladministration du propac tamol est possible pendant l allaitement 2 3 6
6. es et des Anciens Combattants C est un privilege pour nous que vous si gez dans ce jury malgr vos multiples pr occupations Votre modestie votre rigueur scientifique et vos qualit s humaines font de vous l un des Ma tres les plus appr ci s de tous Recevez ici cher Ma tre l expression de notre profonde reconnaissance A notre Maitre et Co directeur de Th se Docteur Adama SANGARE Chirurgien Orthop diste et Traumatologue l HGT Assistant Chef de Clinique a la facult de M decine de Pharmacie et d Odonto Stomatologie Ancien interne des H pitaux de Dijon France Membre de la soci t m dicale Mali M dicale Ce travail n aurait vu le jour sans votre assistance Vous nous avez accueillis dans le Service et nous avons admir vos qualit s hautement scientifiques et p dagogiques tout au long de cette Th se En aucun moment nous n avons manqu de votre disponibilit et de vos encouragements L int r t que vous accordiez a la recherche scientifique et votre courtoisie nous ont beaucoup marqu pendant tout le temps que nous avions pass dans le service Il m est un r el plaisir de vous adresser nos sinc res remerciements Veuillez reconna tre en ce travail le fruit de vos efforts si louables A notre Maitre et Directeur de th se Professeur Abdou Alassane TOURE Professeur de Chirurgie Orthop dique et Traumatologique Chef de Service d Orthop die et de Traumatologie de l H pit
7. gles de prescription des antalgiques en post op ratoire Il est indispensable d utiliser au moins en d but de traitement une feuille de surveillance sur laquelle on note l intensit de la douleur Cette intensit doit tre valu e par deux techniques simples Echelle Verbale Simple EVS c te de la douleur de 0 3 Echelle Verbale Analogique EVA consiste demander au patient d indiquer l intensit de sa douleur au moyen d une r glette gradu e de O 10 Au terme de l examen du patient algique on aura donc identifi le m canisme et quantifi l intensit de sa douleur Les bases du traitement sont simples On utilise les antalgiques de palier I de l OMS non morphiniques pour le soulagement des douleurs par exc s de nociception d intensit faible Si une action anti inflammatoire et ou antipyr tique est recherch e on emploie l aspirine ou les AINS En cas d inefficacit il faut associer ou utiliser seuls les antalgiques morphiniques du palier II ou III 51 La prise en charge th rapeutique de la douleur par exc s de stimulation nocive ou nociceptive par exemple Douleur apr s ost osynth se du f mur par lame plaque et ou enclouage centro m dullaire lors d une fracture du f mur On a ici une activation des r cepteurs p riph riques de la douleur avec une transmission vers le cerveau une modulation et un contr le des influx douloureux aux diff rents tages du syst me nerveux
8. trait es par lavage gastrique et N acetylcysteine en IV antidote efficace dans les 8 heures qui suivent l intoxication Il y a un risque d h patite chronique lors d utilisation prolong e 16 36 2 1 6 Interactions m dicamenteuses Les barbituriques peuvent potentialiser les effets toxiques h patiques Dans l association avec le dextropropoxyph ne Propofan surveiller la glyc mie une hypoglyc mie est possible 2 2 NORAMIDOPYRINE Elle appartient au groupe des A 3 pyrazolinones o se trouvent la ph nazone antipyrine et l amino phenazone ou amidopyrine pyramidon Ces produits sont abandonn s en raison de leur toxicit 2 2 1 Structure de la noramidopyrine z C H H C C C N N CH SO Na H C CH 2 2 2 Pharmacologie La noramidopyrine est un analg sique anti pyr tique antispasmodique et dans une moindre mesure antiphlogistique Son effet antalgique est sup rieur celui de l aspirine Au niveau central elle peut quelque fois provoquer un l ger effet d excitation La noramidopyrine agit par inhibition s lective de la synth se des prostaglandines Outre son action analg sique la noramidopyrine est utilis e pour calmer les spasmes et pour faire baisser la fi vre La noramidopyrine peut tre inject e par la voie IV ce qui permet d obtenir dans diverses affections un effet analg sique extr mement puissant et agir sur des tats douloureux ne r agissant s
9. 20 heures 2 20 mg 24 heures 1 20 mg 04 heures 1 20 mg 08 heures O 10 mg 60 mg La dose efficace de morphine est ici de 20 mg toutes les 4 heures donc de 120 mg par jour 60 mg de morphine matin et soir D s le soulagement obtenu on prend le relais par le sulfate de morphine a lib ration prolong e ou par le fentanyl transdermique La douleur neuropathique ou neurog ne ou de d saff rentation qui est une douleur apr s une compression prolong e et une l sion d une racine nerveuse C est aussi la douleur des amput s Les neurones douloureux l s s deviennent hyper excitables par d faut d inhibition Ce sont des douleurs type de br lures ou de d charges lectriques ou encore de picotements Ces douleurs sont insensibles aux antalgiques usuels et m me aux morphiniques et n cessitent des traitements sp cifiques certains anti pileptiques ou antid presseurs la neurostimulation 53 Figure n 2 Classification des antalgiques HIERARCHIE DES ANTALGIQUES Classification de 1 O M S Douleur l g re e Acide ac tylsalicylique NIVEAU e Parac tamol OPOIDES FAIBLES e Cod ine e Dextropropoxyph ne ASSOCIATION e Cod ine parac tamol e Dextropropoxyph ne Parac tamol NIVEAU II AGONISTES PARTIELS e Bupr norphine a mod r e Douleur mod r e a s v re Echec des antalgiques de niveau I e Douleur inte
10. Effets ind sirables Quelques rares cas d accidents allergiques se manifestent en g n ral par de simples rashs cutan s avec ryth me ou urticaire et n cessitent l arr t du traitement Des r actions de type vertige malaise baisse tensionnelle mod r e ont t signal es apr s administration par voie intraveineuse 2 3 7 Pharmacocin tique Le propac tamol est un biopr curseur du parac tamol Il est rapidement hydrolys par les est rases plasmatiques et lib re son parac tamol constitutif d s la fin de l administration par IV ou par IM Son m tabolisme est celui du parac tamol Il suit deux voies m taboliques h patiques majeures Il est limin dans les urines sous forme glucuro conjugu e 60 80 et sous forme sulfo conjugu e 20 30 et pour moins de 5 sous forme inchang e Une petite fraction moins de 4 est transform e par le cytochrome P450 en un m tabolite qui subit une conjugaison avec le gluthation L limination est essentiellement urinaire 3 ANTALGIQUES PURS FLOCTAFENINE La floctaf nine est commercialis e sous le nom Idarac dont le pouvoir antalgique est l g rement sup rieur a celui de l aspirine ou du parac tamol La floctaf nine na pas de propri t s hypothermisantes ou anti inflammatoires aux doses usuelles 41 3 1 Pharmacologie de la floctaf nine La floctaf nine est un antalgique pur et puissant L absorption est rapide par voie orale La concen
11. chemosensibles que sont La bradykinine les prostaglandines histamine les ions hydrog ne et potassium la s rotonine les cytokines les interleukines linterf ron le facteur de n crose tumorale TNF le facteur de croissance Nerve Growth Factor ou NGF Ces stimuli agissent en modifiant la perm abilit des membranes cellulaires au site des terminaisons nerveuses et engendrant ainsi un potentiel r cepteur lequel donnera naissance a des impulsions nerveuses qui g n rent ensuite le message nociceptif Donc ils activent directement les r cepteurs Ces impulsions se propageront jusqu la moelle pini re Les stimulations thermiques ou m caniques de courte dur e activ es en cas de traumatisme telle la chirurgie d inflammation ou d isch mie par les tissus l s s peuvent agir directement sur les nocicepteurs comme la bradykinine et sont alors dites algog nes ou sensibiliser ces m mes r cepteurs l action d autres stimuli comme les prostaglandines ou la s rotonine 3 25 L activit des nocicepteurs d pend des conditions physico chimiques locales modul es par le systeme sympathique via lib ration de noradr naline 2 gt L tage m dullaire 13 La majeure partie des fibres aff rentes primaires gagne le syst me nerveux central par les racines dorsales post rieures A ce niveau deux cat gories de cellules de relais sont a pr ciser Les neurones nociceptifs sp cifiques i
12. en cas d erreur de dosage ou d utilisation associ e d autres d presseurs du SNC 1 6 Contre indications de la morphine Elle est contre indiqu e chez les insuffisants respiratoires asthmatique et emphys mateux et dans le cas de traumatisme cr nien et les traumatis s du rachis La morphine potentialise l action des barbituriques 46 2 D riv s s mi synth tiques 2 1 La cod ine m thyl morphine a Structure de la cod ine H CO N CH OH b Pharmacologie de la cod ine La cod ine est un antitussif d action centrale C est un alcalo de de l opium Elle est m tabolis e par le foie et excr t e principalement par l urine en grande partie sous forme inactive Sa demi vie est d environ 3 heures c Indications de la cod ine La cod ine est utilis e dans le traitement des douleurs de palier II de l OMS et s utilise en association avec le parac tamol Codoliprane Efferalgan Cod ine d Contre indications de la cod ine Elle est contre indiqu e chez les insuffisants respiratoires et chez les enfants e Effets secondaires ind sirables de la cod ine Ce sont la somnolence les naus es et vomissements 47 f Posologie Elle est de 1mg kg toutes les 6 a 8 heures 2 2 Autres d riv s semi synth tiques Ce sont la dionine thyl morphine C est un antitussif Vh roine diac tyl morphine Elle est plus puissante que la morphine sur le
13. formes libres sont filtr es au niveau tubulaire La demi vie d limination du parac tamol est de 2 3 heures chez l adulte 2 1 3 INDICATIONS DU PARACETAMOL Le parac tamol est un produit analg sique antipyr tique d pourvu d effet anti inflammatoire Il est pr f r aux salicyl s chez les sujets a muqueuse gastrique sensible Le parac tamol est indiqu dans les c phal es et les tats f briles de toute origine En rhumatologie et en chirurgie orthop dique le parac tamol est indiqu dans les rhumatismes les lombalgies les algies musculaires articulaires et tendineuses les affections traumatiques 2 1 4 CONTRE INDICATIONS ET PRECAUTIONS D EMPLOI Le parac tamol est contre indiqu en cas d insuffisance h pato cellulaire et d insuffisance r nale aigu Chez les insuffisants h patiques le parac tamol entra ne une n crose h patique li e la toxicit du N ac tyl benzoquinone La posologie des formes orales est de 15 mg kg 6 heures Il existe de nombreuses pr sentations orales Doliprane comprim s ou sachets 500 mg Eff ralgan Comprim s a 500 mg 80 150 250 mg chez l enfant Dafalgan g lule 500 mg La forme injectable IV est le Perfalgan utilis la posologie de 15 mg kg 6 heures 2 1 5 Toxicit du parac tamol Aux doses th rapeutiques le parac tamol est bien tol r tandis que des doses fortes gt 10g peuvent entra ner des intoxications aigu s
14. jours ouvrables et un service d astreinte est assur le week end et les autres jours f ri s 57 la visite des malades hospitalis s se fait tous les jours ouvrables avec les assistants suivie d une visite g n rale du service tous les vendredis avec le chef de service les activit s de la kin sith rapie se font tous les jours ouvrables et ayant pour t che essentielle la r ducation 1 1 2 Mat riels Notre tude a port sur 92 patients souffrant de DPO de Janvier 2004 Septembre 2004 Nous avons utilis Les dossiers de consultation du service de Traumatologie et d Orthop die de l H G T Une fiche de renseignement pour chaque patient Un algod cim tre pour valuer l intensit de la douleur Un ordinateur avec le logiciel Word pour le traitement des donn es Une photocopieuse et une machine a reliure 58 TABLEAU III Antalgiques utilis s r guli rement par nos patients durant la p riode d tude Famille SR Sp cialit s chimiques Efferalgan comprim Prodafalgan 1g ampoule Aniline Parac tamol injectable Doliprane comprim Perfalgan perfusion Propofan Parac tamol comprim Dextropropoxyph ne Aniline Di antalvic g lule Morphinique Efferalgan cod ine Parac tamol Cod ine comprim G lumaline g lule Pyrazol s Noramidopyrine Novalgin injectable D riv s i morphiniques Tra
15. la plus touch e a t les salari s avec 27 17 Les ost osynth ses du f mur ont t les interventions chirurgicales les plus rencontr es avec 29 35 Lintensit de la douleur a t mod r e dans 51 cas soit 55 43 L association poly symptomatique a t la plus fr quemment rencontr e avec 52 17 Le cadre dans lequel notre tude a t r alis e le service de Chirurgie Orthop dique et Traumatologique de l H pital Gabriel Tour nous a sembl le plus appropri car les interventions orthop diques et traumatologiques sont longues et tr s douloureuses L tude prospective et longitudinale nous a paru la plus indiqu e car le suivi de l utilisation antalgique pour la s dation de la douleur post op ratoire tait plus optimal L tude r trospective n aurait pas t suffisante parce qu un nombre important de dossiers taient incomplets ou perdus Notre tude aurait eu encore plus de valeur si nous avions pu respecter toutes les r gles d utilisation des antalgiques l valuation de la douleur et la prescription des antalgiques selon les trois paliers de l OMS 1 Epid miologie 1 1 Le sexe Notre tude a montr une pr dominance masculine de 61 96 avec un sexe ratio de 1 62 Ces r sultats pourraient s expliquer par le fait que les hommes sont plus expos s aux facteurs de risque de la douleur par les activit s qu ils m nent 72 Ces r sultats sont similaires ceux obtenus
16. le vide que tu nous as laiss Tu es le genre de p re auquel nous voudrions ressembler Merci pour tes devoirs paternels sagement accomplis Ce travail est le t moignage du d vouement d un p re pour la r ussite de son fils Puisse Allah le tout puissant taccueillir dans son paradis Dors en paix p re Amen Ma m re Rokiatou Samuel John Ch re m re tes b n dictions ton amour maternel et tes conseils seront pour moi la lampe qui illumine le chemin de l honneur Puisses tu oublier un instant ces peines et percevoir ce jour comme la r compense qui te revient de droit Puisse Allah le tout puissant te pr ter longue vie pour goutter le fruit de ton labeur Ma grande s ur feue Aminata Ma ga pr cocement arrach e notre affection alors que tu venais juste de terminer avec succ s tes tudes en m decine v t rinaire au Cuba Tout le bonheur est pour moi en te d diant cette th se pour m avoir encourag de choisir les tudes pharmaceutiques Dors en paix grande s ur Mes fr res et s urs Moussa Assalia Amadou Diadi Ali A ssata dite Lady Hawa et toute la famille Ma ga Pour exprimer toute mon affection fraternelle et fid le attachement courage et pers v rance pour demeurer unis afin de porter haut le flambeau de la famille et faire honneur nos parents Que Dieu pr serve davantage nos liens fraternels Mes amis es et camarades d cole Ce travail est aussi le v tre C est l occasio
17. les internes un bureau pour le major du batiment principal un autre pour celui du batiment annexe une salle de soins un secr tariat 56 une unit de masso kin sith rapie une salle de platrage un bloc op ratoire commun avec d autres services de chirurgie Personnel du service de Chirurgie Orthop dique et traumatologique Il est compos de un professeur de Chirurgie Orthop dique et Traumatologique chef de service trois assistants chefs de clinique un neurochirurgien sept kin sith rapeutes dont deux sont d tach s dans la salle de pl trage trois infirmiers du premier cycle cinq aide soignants trois man uvres les tudiants en fin de cycle la facult de m decine de pharmacie et d odontostomatologie faisant fonction d internes Le service re oit aussi des tudiants externes stagiaires de la FMPOS des infirmiers stagiaires du centre de sp cialisation des techniciens de la sant des l ves infirmiers de l cole secondaire de la sant de l cole des infirmiers du premier cycle et de la croix rouge malienne gt Les activit s du service de Chirurgie Orthop dique et Traumatologique Ce sont les consultations externes qui ont lieu du lundi au jeudi les interventions chirurgicales qui se font tous les lundis mardis mercredis et jeudis les consultations du neurochirurgien ont lieu tous les mercredis les activit s de pl trage ont lieu tous les
18. liorer le plateau technique chirurgical du service 78 5 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES 5 R f rences bibliographiques l BOURREAU F DOUBIERE G Bases physiologiques des douleurs aigu s et chroniques similitudes et diff rences Revue de M decine 1981 33 10 2 BRASSEUR L Physiologie de la nociception valuation du malade douloureux Traitement de la douleur Collections conduites DOIN Editeurs 1997 P 15 37 3 CHAUCHARD P La douleur P U F 1987 6 17 19 4 DABOU K Analg sique post op ratoire la clonidine et la bupivaca ne par voie p ridurale propos de 30 cas Th se M decine Bamako 1999 5 DIARRA FATOUMATA BADIE Utilisation des m dicaments en post op ratoire dans le service de traumatologie et d orthop die de l HGT Th se pharmacie 2004 Bamako 6 DOUMBIA ABDOU Physionomie de la prescription m dicamenteuse dans le service de traumatologie et d orthop die de l HGT Th se pharmacie 1999 Bamako 7 DOUMBIA OUSMANE Effets et efficacit s des antalgiques Cours de chimie th rapeutique 4m ann e pharmacie 2002 8 DUBOST MC SCHOWB M Douleur dans l histoire et les soci t s Centre d Etude de la douleur de l H pital NECKER ditions 1991 13 15 9 FAYE BOUBACAR ELIMANE MARIKO Analg siques morphiniques Cours de pharmacologie 4 me ann e pharmacie 2002 80 10 GRANDJACQUES JL Historique et perspective de l indemnisation des souffrances M moire de dom
19. par SIDIBE K 26 et KONE S 17 qui ont trouv aussi une pr dominance masculine avec des taux respectifs de 61 61 et 60 1 2 L age L ge moyen a t de 35 ans Les patients g s de 30 a 40 ans ont t les plus touch s avec 31 52 Ceci semblerait tre li au fait que cette population accepte plus facilement les op rations chirurgicales Ce r sultat est comparable a celui de KONIPO K 18 qui a trouv 38 75 Cette diff rence s expliquerait par le fait que son tude portait uniquement sur les adultes 1 3 La profession Les salari s ont t les plus repr sent s avec 27 17 Ce r sultat s expliquerait par le fait que les salari s fr quentent plus le milieu hospitalier Les auteurs SISSOKO A 27 et DOUMBIA A 6 ont galement trouv une pr dominance des salari s avec respectivement 27 et 25 Ce qui est conforme a notre r sultat 1 4 Intensit de la douleur Les interventions chirurgicales dans le service de Traumatologie et d Orthop die sont en g n ral tr s douloureuses A cause de l anesth sie la douleur a t mod r e dans 51 cas soit 55 43 Ceci s expliquerait par l effet pharmacologique de cette classe th rapeutique Ce r sultat est sup rieur a celui de KONIPO K 18 qui a trouv que 40 des patients avaient une intensit mod r e de la douleur La diff rence pourrait s expliquer par le fait que la plupart des patients de KONIPO K 18
20. plus complexes et dont la r alit est discut e La plupart du temps c est une sommation entre une pine irritative p riph rique et des ph nom nes psychologiques d amplification de la douleur Tous ces m canismes peuvent coexister chez un m me malade simultan ment ou plus souvent encore survenir a diff rentes tapes de sa maladie douloureuse 3 1 LES DOULEURS NOCICEPTIVES Elles concernent en pratique surtout les douleurs canc reuses mais aussi les l sions tissulaires d autre nature ayant tendance a se p renniser a se chroniciser ceci en l absence de dysfonctionnement du syst me d analyse douloureuse Certains facteurs aggravent la douleur de base 17 Dans tous les mod les animaux de douleur chronique on enregistre d s la premi re semaine des foyers de d charge tout au long des voies de la douleur moelle thalamus comme si l activation durable des nocicepteurs cr ait une sensibilisation des neurones centraux capable de perdurer malgr la disparition du foyer pathologique p riph rique Il est maintenant admis que toute douleur aigu durant quelques jours voire quelques heures laisse une marque neurochimique dans le syst me nerveux Ainsi la pr vention des douleurs chroniques par une analg sie efficace et pr coce est elle devenue une r gle essentielle Tel est le but des blocs anesth siques pr cocement r alis s apr s amputation pr vention des douleurs des membres fant mes o
21. s d affections m taboliques porphyrie h patique de carencecong nitaleen glucose 6 phosphate d shydrog nase G6PD 2 2 6 Interactions m dicamenteuses de la noramidopyrine En cas d association avec la cyclosporine le taux de cette derni re peut baisser d o la n cessit de le contr ler Il peut y avoir potentialisation r ciproque de l action de la noramidopyrine et Valcool 38 2 2 7 Posologie et pr cautions d emploi de la noramidopyrine La dose usuelle est de 0 5 a 1 5g 24 heures avec une dose maximale de 3 g Les comprim s sont plus adapt s aux patients diab tiques et doivent tre aval s sans les croquer avec un peu d eau La noramidopyrine est peu utilis e chez l enfant Elle est le plus souvent utilis e par la voie orale exceptionnellement on utilise la voie parentale avec une action rapide Chez ladulte la forme injectable est administr e une dose unitaire de 2 a 5 ml IV ou IM avec une dose journali re maximale de 10 ml La dose unitaire peut tre administr e jusqu a 4 fois par jour La noramidopyrine est d conseill e chez les femmes enceintes ou allaitantes passage transplacentaire et dans le lait Son utilisation est peu justifi e pour le traitement de longue dur e des algies mineures 2 2 8 Les formes d emplois Ces formes sont entre autres Novalgine comprim s solut s injectables Visceralgine forte comprim s solut s injectables Baralgine
22. taient sous anesth sie loco r gionale au moment de leur intervention 1 5 Type d intervention Les ost osynth ses du f mur ont t les interventions chirurgicales les plus rencontr es avec 29 35 73 Ceci s expliquerait par le fait que toutes les fractures du f mur sont op rer mais vu le plateau technique du service certaines fractures du f mur sont trait es orthop diquement Ce r sultat est conforme a ceux de DIARRA F B 5 et KONIPO K 18 qui ont respectivement trouv 29 17 et 26 25 1 6 Sympt mes associ s la douleur L association poly symptomatique a t la plus fr quemment rencontr e avec 52 17 Ce r sultat s expliquerait par la longue dur e des interventions chirurgicales et aussi par les effets secondaires des produits anesth siques Ce r sultat est similaire celui de KONIPO K 18 qui a galement trouv que l association poly symptomatique tait la plus rencontr e avec 51 85 2 Mode de prescription des antalgiques 2 1 Palier de l OMS Les antalgiques du palier II de l OMS ont t les plus utilis s avec 85 59 Ceci s expliquerait par le fait que la douleur post op ratoire en chirurgie Orthop dique et Traumatologique est une douleur mod r e s v re La litt rature ne rapporte pas d tude sur la fr quence d utilisation des antalgiques du palier II de l OMS dans la douleur post op ratoire en chirurgie Orthop dique et Traumatolo
23. Les antalgiques ont t beaucoup plus administr s par la voie parent rale avec 75 93 68 TABLEAU XII R partition des antalgiques utilis s dans le service de Traumatologie et d Orthop die de l HGT de Janvier 2004 a Septembre 2004 selon la pr sentation D nomination Antalgiques en milligrammes Pr sentation Total Parac tamol Noramidopyrine Propacetamol Tramadol pen cc eae Sp cialit s 10 400 12 500 18 500 22 500 63 900 40 21 G n riques 95 000 95 000 59 79 Total 10 400 95 000 12 500 18 500 22 500 158 900 100 Les g n riques ont t les plus utilis s avec 59 79 69 TABLEAU XIII R partition des patients dans le service de Traumatologie et d Orthop die de l HGT de janvier 2004 a Septembre 2004 selon l volution de la douleur Evolution de la douleur Nombre de Patients Pourcentage S dation 84 91 30 l g re 6 6 52 Persistance mod r e 2 2 18 Total 92 100 La s dation de la douleur a t observ e chez 91 30 de nos patients 70 3 COMMENTAIRE ET DISCUSSIONS 3 COMMENTAIRE ET DISCUSSIONS Notre tude a t r alis e dans le service de Chirurgie Orthop dique et Traumatologique de l H pital Gabriel Tour A l issue de cette tude la pr dominance a t masculine avec 61 96 La tranche d age de 30 40 ans a t la plus touch e avec 31 52 La profession
24. MINISTERE DE L EDUCATION REPUBLIQUE DU NATIONALE MALI Pestersierststatetststetstissterstetsttiststessterstess Un Peuple Un But Une Foi Facult de M decine de Pharmacie et d Odonto Stomatologie Ann e Universitaire 2004 2005 These N Douleur post op ratoire Prise en charge dans le Service de Chirurgie Orthop dique et Traumatologique de l H pital Gabriel TOURE Th se Pr sent e et Soutenue publiquement le 2005 devant la Facult de M decine de Pharmacie et d Odonto Stomatologie du Mali Par Mohamed dit Farka MA GA Pour Obtenir le Grade de Docteur en Pharmacie Dipl me d Etat Jury Pr sident Professeur Moussa HARAMA Membre Docteur Elimane MARIKO Co Directeur Docteur Adama SANGARE Directeur de Th se Professeur Abdou Alassane TOURE DEDICACES ET REMERCIEMENTS DEDICACES Je d die ce travail a Allah le tout puissant le mis ricordieux l omnipotent et l omniscient qui ma donn la force et le courage de faire ce travail En toi je remets toute mon existence Accepte Seigneur cet humble et modeste fruit de ta grande bont et de ton amour Mon p re feu Seybou Ma ga pr cocement arrach notre affection Les mots me manquent en ces moments solennels pour exprimer tout lamour que je porte en toi Plus qu un p re tu as t pour nous un ami un conseiller donnant notre famille cette image unie et solidaire Rien ne saurait combler
25. VES DE L OPIUM 7 21 Ils exercent essentiellement leur action en p riph rie au niveau des tissus l s s Le blocage de la formation des substances g n ratrices de la douleur substances algog nes explique l action p riph rique Ils sont tr s souvent utilis s pour traiter des douleurs l g res de palier I On distingue 1 LES SALICYLES Ils sont antalgiques anti inflammatoires antipyr tiques Leur chef de fil est l acide ac tyl salicylique Aspirine Parmi les autres membres de cette classe on peut citer le Nalg sic le Nurofen 1 1 STRUCTURE DE L ACIDE ACETYL SALICYLIQUE ASPIRINE OOH O COCH 32 1 2 PHARMACOLOGIE DE L ASPIRINE L aspirine a des propri t s pharmacologiques suivantes L action antalgique lutte contre la douleur l action antipyr tique diminue la fi vre sans hypothermie L aspirine augmente la thermolyse par vasodilatation p riph rique Elle a une action anti inflammatoire sur les ph nom nes pr coces inhibition de Vhyper perm abilit vasculaire diminution de la migration des polynucl aires neutrophiles et aussi les effets tardifs intervenant par la persistance de l agression et la d naturation des prot ines endog nes fibrose tissulaire L aspirine a une action sur l limination de l acide urique forte dose plus de 4 g jour d aspirine Les salicyl s sont uricosuriques en inhibant la r absorption tubulaire proximale de l
26. ag es par les antalgiques du palier II telles que l angine de poitrine algies canc reuses et les oed mes aigu s du poumon OAP Dans les coliques douloureuses on l associe un antispasmodique tel que atropine On l utilise galement en pr m dication anesth sique en neuroleptanalgie 45 1 5 Les effets secondaires de la morphine Ce sont La somnolence elle est normale en d but de traitement Il s agit d un repos compensateur li a la dette de sommeil Quand elle est trop importante elle annonce un surdosage qui doit faire r duire les doses La somnolence pr c de la d pression respiratoire La constipation Elle est tr s fr quente et doit tre pr venue puis trait e d s le d but du traitement Pour cela on utilise les mesures di t tiques boissons r gime riche en fibres les laxatifs Duphalac 1 a 3 sachets par jour Lans yl 1 a 3 cuill res soupe par jour Les naus es et vomissements on les traitera par les m dicaments tels que Primp ran lampoule 10 mg 3fois par jour La r tention urinaire elle conduit a r duire la posologie de la morphine et parfois a pratiquer un sondage vacuateur On peut utiliser la prostigmine a la dose de 0 25 a 0 5mg par voie sous cutan e Le prurit parfois tr s g nant il est trait par des anti histaminiques H comme Clarityne 1cp par jour ou Zyrtec 1cp par jour La d pression respiratoire elle est tr s rare et ne se voit qu
27. aintenant de mieux comprendre ses m canismes La douleur est depuis vingt ans beaucoup mieux trait e et prise en compte mais il appara t malgr tout que sa prise en charge reste parfois largement insuffisante en France comme ailleurs 16 3 CLASSIFICATION ET CARACTERISTIQUES DES DIFFERENTES DOULEURS 20 L anatomophysiopathologie moderne am ne classer la douleur en trois types e les douleurs par exces de nociception de loin les plus fr quentes traduisant sur un syst me nerveux enti rement normal un exc s d influx nocifs en g n ral par un processus tissulaire p riph rique e Les douleurs neurologiques ou neuropathiques cons cutives des l sions du syst me nerveux en l absence de stimulation sur les r cepteurs p riph riques sont de deux types les douleurs neuropathiques p riph riques qui sont caract ris es par des atteintes d origines vari es touchant le fonctionnement du nerf p riph rique Elles peuvent r pondre l hypoth se physiopathologique du gate control contr le de la porte mais rel vent le plus souvent des d sordres centraux g n r s au niveau de la moelle et des relais sous jacents par la perte ou les modifications des informations provenant de la p riph rie les douleurs centrales plus rares qui sont caract ris es par une atteinte centrale pouvant s tendre de la corne post rieure de la moelle au cortex e enfin les douleurs psychog nes
28. al Gabriel TOURE Directeur G n ral de l Institut National de Formation en Sciences de la Sant INFSS Pr sident de la Soci t Malienne des Chirurgiens Orthop distes et Traumatologues SOMACOT Chevalier de l Ordre National du Mali La spontan it avec laquelle vous avez accept de diriger cette th se votre grande g n rosit et votre grande simplicit font de vous un homme d exception L clat de votre savoir votre d vouement a la formation des tudiants et surtout votre rigueur scientifique forcent notre admiration Permettez nous cher Maitre de vous exprimer toute notre gratitude et notre reconnaissance Liste des abr viations 1 DPO Douleur post op ratoire 2 EVS Echelle verbale simple 3 EN Echelle num rique 4 EVA Echelle visuelle analogique 5 AAS Acide ac tyl salicylique 6 AINS Anti inflammatoire non st roidien 7 mg Milligramme 8 ml Millilitre 9 Cp Comprim 10 Kg Kilogramme 11 PH Produit ionique de l eau 12 IM Intramusculaire 13 IV Intraveineuse 14 OMS Organisation mondiale de la sant 15 HGT H pital Gabriel Tour 16 Gs PD Glucose 6 phosphate d shydrog nase 17 h heure 18 LP Lib ration prolong e 19 Pourcentage 10 Plan I Introduction II G n ralit s 1 D finition de la douleur 2 Historique de la douleur 3 Classification et caract ristiques des diff rentes douleurs 4 Aspects anatomophysiopat
29. bar comprim Tramadol injectable goutte Semi buvable synth tiques 59 Figure n 3 Exemple d un algod cim tre LABORATOIRES DIAMANT Face gradu e Face non gradu e 10 9 8 7 4 3 2 4 60 1 1 2 1Crit res d inclusion Ont t retenus dans notre tude Tous les patients op r s et qui souffraient de douleurs en post op ratoire Les patients ayant subi une valuation de l intensit de la douleur apr s l intervention chirurgicale Les malades ayant b n fici de l application du protocole de traitement antalgique 1 1 2 2 Crit res de non inclusion N ont pas t inclus dans notre tude Les patients op r s non valu s Les malades n ayant pas s journ au moins 48 heures dans le service Les patients ayant refus l interrogatoire Les patients pr sentant un syndrome algique d autre origine que l intervention chirurgicale 1 2 M thode Notre tude a t prospective longitudinale et a port sur 92 patients pr sentant des douleurs apr s chirurgie orthop dique et traumatologique Cette tude a dur neuf 9 mois janvier 2004 septembre 2004 Pour mener cette tude nous avons utilis la m thode interrogative sous forme de questionnaire que nous remplissions au fur et mesure des malades op r s L valuation de l intensit de la douleur et son soulagement se fait aux temps T 0 temps initial T 2 h T 6 h T 12 h et T 24 h
30. cim tre tr s utile dans la pratique courante Le d placement d une aiguille incorpor e le long de la r glette de la gauche vers la droite ou de bas en haut selon que la r glette sera orient e horizontalement ou verticalement d termine une distance en millim tre lue sur une face dite valuateur l oppos de la face pr sent e au malade 5 2 METHODE D HETERO EVALUATION QUESTIONNAIRE DE QUALIFICATIFS Ce sont des instruments multidimensionnels Ces chelles d h t ro valuation permettent en pratique de pr ciser et qualifier les participations respectives du sensoriel et de l affectif dans la douleur 30 5 2 1 LE MAC GILL PAIN QESTIONNARY MPQ Il est labor par Melzack en langue anglaise Le MPQ est un questionnaire constitu par une liste de 79 qualificatifs repartis en 20 sous classes regroup s en 4 classes Affective sensorielle valuative et divers Sensori affective 22 Le patient choisit les qualificatifs qui correspondent a sa douleur Dans chaque sous classe un seul qualificatif le plus appropri est choisi 5 2 2 LE QUESTIONNAIRE DE DOULEUR DE SAINT ANTOINE QDSA Le Q D S A est l adaptation fran aise du M P Q Il comporte 61 qualificatifs r partis en 16 sous classes O 9 sous classes sensorielles O 6 sous classes affectives O 1 sous classe valuative Les termes s lectionn s doivent tre compris par les patients d o la n cessit d liminer au tant
31. de avec 29 35 65 TABLEAU VIII R partition des patients suivis dans le service de Traumatologie et d Orthop die de l HGT de Janvier 2004 a Septembre 2004 selon l intensit de la douleur a ce la Nombre de patients Pourcentage L g re 8 8 70 Mod r e 51 55 43 Intense 26 28 26 Tr s intense 7 7 61 Total 92 100 La douleur a t mod r e dans 51 cas soit 55 43 TABLEAU IX R partition des patients suivis dans le service de Traumatologie et d Orthop die de l HGT de Janvier 2004 Septembre 2004 selon les sympt mes associ s la douleur x Nombre de Sympt mes associ s patients Pourcentage Palpitation 9 9 78 Hyper sudation 15 16 31 Vertige 20 21 74 Association poly 48 52 17 symptomatique Total 92 100 L association poly symptomatique a t la plus fr quemment rencontr e avec 48 cas soit 52 17 2 diff rents types d antalgiques utilis s pendant la p riode d tude A l issue de cette tude nous avons utilis 22 900 mg d antalgiques du palier I soit 14 41 et 136 000 mg d antalgiques du palier II de l OMS soit 85 59 Aucun antalgique du palier III n a t utilis 66 TABLEAU X R partition des antalgiques utilis s dans le service de Traumatologie et d Orthop die de l HGT de Janvier 2004 a Septembre 2004 selon le type d intervention Antalgiques en milligrammes
32. de la Douleur IASPE la douleur est une exp rience sensorielle et motionnelle d sagr able li e une l sion tissulaire existante ou potentielle ou d crite en terme d une telle l sion 1 Ces d finitions consid rent la fois la composante sensorielle et discriminative affective motionnelle cognitive et comportementale de la douleur Les m canismes g n rateurs peuvent tre d origine physique ou physiologique 2 HISTORIQUE DE LA DOULEUR 8 La douleur remonte la nuit des temps Toutes les civilisations au cours des si cles t moignent de sa pr sence et elle a fondamentalement influenc l histoire des hommes et de l humanit De l antiquit au 20 e si cle de l Europe en Afrique et quelles que soient les religions ou doctrines la douleur a inspir les comportements et les opinions les plus vari s A des degr s divers de nombreux philosophes th ologiens et crivains ont sublim celle ci en lui accordant une certaine valeur r demptrice ou ont exalt sa grandeur et son acceptation Pour le christianisme tu enfanteras dans la douleur Pour le sto cisme Douleur tu n es pas un mal Cependant la m decine recherche depuis toujours les moyens de la combattre car la douleur est une force qui affaiblit voire an antit la personne Elle a par ailleurs des cons quences motionnelles physiques sociologiques et conomiques Les progr s effectu s par la science permettent m
33. douleur par l sion nerveuse elle recouvre un territoire neurologique soit tronculaire radial cubital sciatique poplit externe soit radiculaire nerf intercostal racine C6 sciatalgie soit plexique plexus brachial lombaire 20 L examen clinique du territoire douloureux retrouve plusieurs types de sympt mes Des troubles sensitifs l mentaires presque constants une anesth sie ou une hypoesth sie soit globale soit dissoci e de type thermoalgique associ e fr quemment une hyperalg sie qui peut d border largement le territoire douloureux r alisant une allodynie Parfois une hyperpathie correspondant une exag ration de la perception douloureuse lorsque le stimulus est r p titif sommation temporelle ou tendu sommation spatiale La r ponse douloureuse augmente en devenant intol rable et persiste apr s l arr t de la stimulation Ce tableau est rarement retrouv dans les douleurs neurog nes p riph riques il est par contre fr quent dans les douleurs neurologiques centrales Des troubles vasomoteurs correspondant la r ponse sympathique La r gion douloureuse peut tre ryth mateuse oed mati e chaude ou froide avec ventuellement hypersudation troubles trophiques r alisant le tableau de causalgie 3 3 LES DOULEURS VISCERALES La douleur visc rale diff re par beaucoup d aspects physiologiques de la douleur cutan e la mieux tudi e car sans doute la plus access
34. e 33 1 3 INDICATIONS ET CONTRE INDICATIONS L aspirine et les A I N S s utilisent dans les douleurs de palier I de l OMS avec ou sans composante anti inflammatoire Il convient de ne pas les utiliser en cas d h morragie digestive de m trorragie lors de la grossesse car il existe un risque de fermeture du canal art riel 24 Enfin l existence d ant c dents d ulc res gastro duod naux d insuffisance r nale ou d asthme doit faire discuter l utilisation de l aspirine et des A I N S 1 4 POSOLOGIE DE L ASPIRINE La posologie de l aspirine est de 50 mg kg jour en 4 ou 6 prises orales Le traitement avec les A I N S doit tre le plus court possible Tableau I Posologie de quelques A I N S DENOMINATION CHIMIQUE SPECIALITES DOSES JOURNALIERES Ibuprof ne Advil Nureflex 30 50 mg Kkg J Bi profenid cp 150 300 mg J en la2 prises 100 a 300 mg J en2a3 K toprof ne Profenid cp prises Profenid 100 a 200 mg J en 2 injectable injections Diclofenac Voltar ne cp ahaa kg Jenama prises 2 ANTALGIQUES ANTIPYRETIQUES Le chef de fil est le parac tamol Son pouvoir antalgique est comparable celui de aspirine On y trouve galement la noramidopyrine mais celle ci est r serv e aux traitements des douleurs du palier II 34 2 1 Parac tamol 2 1 1 Structure NHCOCH OH 2 1 2 Pharmacologie Le parac tamol a une action antipyr tique
35. e d entretien de la douleur a t supprim ce qui souligne encore la n cessit d un traitement pr coce 18 Le r flexe d axone r ponse physiologique p riph rique des fibres nociceptives stimul es peut s tendre dans des r gions adjacentes saines La r p tition des influx nocifs sur le m me nerf mais aussi sur les racines adjacentes r alise une sensibilisation des neurones de la corne post rieure avec secondairement un veritable embrasement neuronal s associant des ph nom ne de convergence qui expliquent l Hyperalg sie secondaire ou centrale Beaucoup de travaux r cents ont pr cis les substratums de cette hyperalg sie avec la cascade d v nements neurochimiques de la corne post rieure La neurotransmission de la corne post t moigne de cette capacit faire perdurer une douleur aigu car c t de la transmission axonale rapide il y a des transmissions lentes pouvant modifier le systeme pendant plusieurs jours Les modulations chimiques des neurones de convergence de la couche V font largement appel aux syst mes de contr le provenant du tronc c r bral et aux neurotransmetteurs facilitateurs inhibiteurs de la douleur En aval des ph nom nes de douleur m moire peuvent aussi p renniser la sensation douloureuse et parfois la survenue d une douleur nouvelle fait resurgir une douleur ancienne oubli e et compl tement ind pendante de toute stimulation montrant la capacit
36. es tudes ont t d j faites au Mali et en Afrique mais malgr la douleur post op ratoire reste un probl me de sant publique C est pour ces raisons que nous avons d cid de faire l tude sur la prise en charge de la DPO par l ensemble des analg siques Ce travail avait comme objectifs Objectifs 1 Objectif g n ral Etudier la prise en charge de la DPO dans le service de Traumatologie et d Orthop die de l HGT de janvier 2004 a septembre 2004 13 2 Objectifs sp cifiques e D terminer les aspects pid miologiques et cliniques de la DPO dans le service de Traumatologie et d Orthop die de l HGT de janvier 2004 a septembre 2004 e Appr cier l volution de la DPO apr s l utilisation des analg siques dans le service de Traumatologie et d Orthop die de l HGT de janvier 2004 a septembre 2004 e Proposer un sch ma de prescription des analg siques en rapport avec le type d intervention dans le service de Traumatologie et d Orthop die de l HGT de janvier 2004 a septembre 2004 14 II G n ralit s 1 DEFINITION DE LA DOULEUR La complexit du ph nom ne douloureux explique la multiplicit des d finitions de la douleur Ainsi d apr s le dictionnaire des termes techniques de m decine le Garnier Delamare la douleur est une impression anormale et p nible re ue par une partie vivante et per ue par le cerveau 4 Selon l Association Internationale pour l Etude
37. et surtout au niveau de la moelle pini re Leur traitement fait appel deux niveaux d antalgiques niveau 1 les antalgiques morphiniques faibles pour cela on peut utiliser sans titration le dextropropoxyph ne Antalvic 65 mg 3 a 5 cp par jour la cod ine Dicodin LP 60 mg 1 cp toutes les 12 heures le tramodol en forme imm diate ou LP Topalgic a la dose maximale de 400 mg par jour La cod ine et le dextropropoxyph ne existent en association avec le parac tamol Codoliprane Di antalvic Propofan Di dolko niveau 2 Les antalgiques morphiniques puissants On les utilise lorsqu il s agit des douleurs intenses et non soulag es par des antalgiques de palier II On commence le traitement par titration Cette m thode a pour but de d terminer rapidement la posologie journali re efficace afin d instituer un traitement par morphine a lib ration prolong e ou Fentanyl transdermique La titration s effectue sur une p riode de 24 heures au moyen de morphine a lib ration imm diate dont on augmente progressivement la posologie jusqu a obtenir le soulagement de la douleur On utilise le sulfate de morphine a lib ration imm diate Sevredol comprim s s cables a 10 et 20 mg et Actiskenan g lules a 10 et 20 mg 52 Tableau II Exemple de titration orale pour un patient adulte Horaire ee eae Morphine LP 08 heures 3 5 mg 12 heures 2 10 mg 16 heures 2 15 mg
38. gique 2 2 Antalgiques utilis s selon le type d intervention Les antalgiques ont t beaucoup plus utilis s dans les ost osynth ses du f mur avec 29 48 Ceci s expliquerait par la longue dur e d hospitalisation des patients ayant subi l ost osynth se du f mur en outre notre chantillon contenait beaucoup de cas d ost osynth se du f mur SIDIBE K 26 a galement trouv dans son tude que les antalgiques taient plus prescrits dans le traitement des fractures du f mur avec 29 Ce qui est conforme a notre r sultat 74 2 3 Voie d administration des antalgiques La voie la plus utilis e a t la voie parent rale avec 75 93 Ce r sultat s expliquerait par le fait que les produits taient surtout administr s par la voie parent rale car l ingestion des produits par la voie orale n est pas autoris e dans les premi res heures post op ratoires en outre les m dicaments administr s par la voie parent rale agissent plus vite Du moment o la plupart des patients sont op r s sous anesth sie loco r gionale Ce pourcentage ne devrait pas tre aussi lev car l administration des produits par la voie orale est possible d s la fin de l intervention Ce r sultat est comparable celui de TRAORE M 29 qui a trouv que 76 30 des produits taient administr s par la voie parent rale dans le traitement chirurgical des fractures La diff rence s expliquerait par le fait que s
39. hologiques de la douleur 5 Evaluation de la douleur 6 Th rapeutique de la douleur post op ratoire III Notre tude 1 Mat riels et m thode 1 1 Mat riels 1 2 M thode 2 R sultats 3 Commentaire et discussions 4 Conclusion et recommandations 5 R f rences bibliographiques 6 Annexes 11 I Introduction INTRODUCTION La douleur post op ratoire DPO est une sensation d sagr able en rapport avec des l sions tissulaires cr es lors d une intervention chirurgicale et qui survient d s la fin de l op ration Liintensit de la douleur d pend du geste op ratoire et est variable en fonction de la sensibilit de l op r La DPO est un facteur majeur d anxi t chez un patient au psychisme d ja fragilis par la maladie sous jacente La persistance de la douleur apr s les interventions entra ne des troubles r actionnels comportementaux et l insomnie D une fa on g n rale pour lutter contre la douleur on a recourt a des analg siques ou antalgiques Ce sont des substances qui abolissent ou att nuent les sensations douloureuses sans provoquer une perte de conscience ou une d pression des autres sensations Les interventions chirurgicales traumatologiques et orthop diques sont complexes parfois de longue dur e Elles s effectuent g n ralement sur les os et sont tr s douloureuses Ces interventions comportent des risques qui n cessitent un rel chement complet de l individu Certes d
40. ible exp rimentalement la douleur visc rale n a pas de signification claire en terme de valeur adaptative ou protective comme la douleur cutan e qui a valeur d alerte et permet une riposte adapt e Dans les visc res les nocicepteurs r agissent parfois des situations non pathologiques comme la distension alors qu l inverse des envahissements destructeurs ou des perforations d organes creux peuvent tre indolores L absence ou le peu de repr sentation somatotopique c r brale pour les visc res explique que cette douleur soit mal localis e et diffuse donnant lieu au ph nom ne de douleur projet e cutan e parfois tr s a distance pi ge classique de la m decine d urgence Le site de projection douloureuse peut tre le si ge d hyperalg sie comme le visc re en cause qu il faut savoir traiter 21 De m me toutes les sollicitations nociceptives arrivant sur le m me m tam re que le visc re douloureux PHENOMENE DE CONVERGENCE vont aggraver la douleur chronique avec des intrications qui peuvent entrainer des m prises une douleur d articulaire post rieure dorsale r veillant celle d un visc re abdominal par exemple Comme dans toutes les zones de l organisme le visc re douloureux peut tre si ge d hyperalg sie qui va p renniser la douleur alors m me que la cause initiale est trait e et au maximum que le visc re a t enlev organes fant mes Toutes ces dimensions anatomiques et physiologique
41. ie Le type et l tendue de Jincision ainsi que les autres traumatismes chirurgicaux Les caract ristiques psychologiques du patient L existence de complications chirurgicales La technique d anesth sie avant pendant et apr s la chirurgie Les traitements pr op ratoires visant a liminer les stimuli douloureux avant la chirurgie Les voies de la douleur Le massage nociceptif prend naissance au niveau m dullaire par les voies aff rentes il est transmis au niveau c r bral 24 gt La p riph rie 1 La stimulation m canique thermique ou chimique des terminaisons nerveuses amy liniques libres pr sentes dans les tissus cutan s les muscles les articulations et les parois des visc res initie le message nociceptif Les messages douloureux empruntent donc les fibres de fin diam tre A delta et C Toutefois certaines fibres de ces deux ne sont pas sp cialis es dans la transmission des messages nociceptifs car ne poss dant pas de structure anatomique sp cifique d volue a la sensation nociceptive par cons quent acheminent galement des informations de nature non nociceptive Les nocicepteurs modulent leur r ponse en fonction de l intensit et la dur e de la stimulation Lorsque cette stimulation se r p te on observe une diminution du seuil d activation et une augmentation des r ponses avec apparition d activit spontan e 4 Les nocicepteurs s cr tent des substances dites
42. inon qu aux opiac s 37 A l encontre de ces derniers la noramidopyrine n entraine m me administr e a forte dose ni accoutumance ni d pression respiratoire La r sorption digestive de la noramidopyrine est compl te et elle diffuse rapidement jusqu au niveau du syst me nerveux central La noramidopyrine est faiblement li e aux prot ines plasmatiques 20 Le temps de demi vie plasmatique est de 10 heures donc son action est assez prolong e Son m tabolisme h patique provoque une N d m thylation puis une ac tylation L limination du m tabolite se fait par la voie r nale 2 2 3 Indications La noramidopyrine est indiqu e dans les fortes douleurs aigu s et chroniques par exemple au cours d affections rhumatismales c phal es douleurs dentaires ou douleurs d origine oncologique douleurs post traumatiques et post op ratoires Elle est aussi pr conis e dans les fortes douleurs spasmodiques aigu s et chroniques au niveau du tractus gastro intestinal des voies biliaires des reins et des voies urinaires 2 2 4 Effets ind sirables de la noramidopyrine Les principaux effets ind sirables sont dus a des r actions d hypersensibilit Les plus s v res sont la d gradation des cellules sanguines agranulocytose leucop nie thrombop nie et le choc anaphylactique 2 2 5 Contre indications de la noramidopyrine La noramidopyrine est contre indiqu e en cas d hypersensibilit aux pyrazol
43. isation de la strat gie des paliers de l OMS bien prescrite et bien suivie soulage efficacement la majorit des patients Notre tude a port sur 92 patients op r s et qui souffraient de douleur postop ratoire et avait pour but la prise en charge de ces patients dans le service de Chirurgie Orthop dique et Traumatologique de 1 HGT Au cours de notre tude nous avons not que les antalgiques du palier II de l OMS ont t les plus utilis s avec 85 59 La voie d administration des produits la plus utilis e a t la voie parent rale avec 75 93 La s dation de la douleur a t observ e chez 91 30 des patients 4 2 Recommandations Au terme de cette tude nous formulons les recommandations suivantes a Au personnel m dical du service de Chirurgie Orthop dique et Traumatologique de l HGT Proc der a l valuation de la douleur par l coute attentive du patient et en pratiquant au moins l une des r gles de l auto valuation Respecter la logique th rapeutique recommand e par l OMS qui fait intervenir un nombre restreint d antalgiques hi rarchis s selon trois paliers successifs b Aux malades Collaborer avec le personnel m dical pour une meilleure prise en charge Adh rer au traitement m dical et temps c Aux autorit s politiques Renforcer la politique des antalgiques g n riques Rendre disponibles sur le march des mat riels d valuation de la douleur Am
44. iveau de la temp rature on a une action hypothermisante La morphine est un produit qui subit une absorption digestive irr guli re par voie orale d o son utilisation par voie sous cutan e C est un produit qui est distribu dans tous les tissus Elle passe la barri re h matoenc phalique et le placenta Au niveau du foie elle subit une d m thylation puis une conjugaison avant d tre limin e par voie urinaire et accessoirement par la bile les selles la sueur et la salive 1 3 Intoxications A la dose de 0 30 g jour par voie orale on a une intoxication aigu avec un sommeil et un coma Le traitement se fait par lavage gastrique ensuite il faut rapidement assurer une assistance respiratoire On peut aussi utiliser des stimulants tels que la caf ine la coramine mais surtout injecter un antagoniste de la morphine qui est la nalorphine en raison de 0 20 mg ou injecter la naloxone Narcan qui supprime tous les effets de la morphine 1 4 Les utilisations th rapeutiques de la morphine La morphine est utilis e sous forme de chlorhydrate de morphine qui se pr sente sous forme d ampoule 1 cg La voie sous cutan e est surtout utilis e et on injecte 1 3 cg 24 heures C est un m dicament du tableau B Les antalgiques morphiniques seront utilis s pour le soulagement des douleurs par exc s de nociception La morphine est utilis e dans les douleurs du palier III Il s agit de douleurs intenses et non soul
45. la posologie est de 100 a 300 mg en 3 prises La floctaf nine est d conseill e chez les enfants en dessous de 5 ans 42 B LES ANTALGIQUES CENTRAUX 9 15 Ce sont des opiac s puissants ayant pour chef de file la morphine Ils servent traiter les douleurs du palier III de TOMS On divise les morphiniques en Produits naturels morphine Produits semi synth tiques h roine bupr norphine Temg sic nalbuphine Topalgic codeine Produits synth tiques m thadone dextromoramide Palfium dextropropoxyph ne Antalvic pethidine Dolosal tramadol Trabar 1 La morphine 1 1 Structure de la morphine HO x N CH OH La morphine est un alcaloide ph nantr nique qui est d riv de l opium lui m me obtenu par dessiccation du latex d une plante appel e le pavot Papaver somniferum 43 1 2 Les propri t s pharmacologiques a Au niveau du syst me nerveux central S N C C est une action double la morphine entra ne d abord une excitation ensuite une s dation Cette action sur le S N C est fonction de la dose Ainsi faible dose on a une excitation tandis qu dose importante on a une d pression On note une composante convulsivante chez certains individus sensibles femmes vieillards enfants La morphine est spasmog ne et potentialise les effets des convulsivants b Action analg sique de la morphine C est une action tr s puissante E
46. lle s accompagne d une action psychotrope parce que non seulement la morphine calme la douleur mais aussi elle entra ne une indiff rence la douleur Cette action analg sique a une dur e de 1h 4h mais elle diminue au cours des traitements chroniques ph nom ne d accoutumance c Au niveau des centres respiratoires La morphine les stimule avant de les d primer Elle rend ces centres respiratoires insensibles l action du gaz carbonique C est pour cela que la morphine entra ne une d pression respiratoire chez les insuffisants respiratoires et chez les nouveaux n s A forte dose la morphine peut entrainer un arr t respiratoire d Au niveau des fibres lisses La morphine a une action spasmog ne Par exemple elle entra ne des spasmes du sphincter anal Au niveau du tube digestif ceci peut avoir comme cons quence un retard de la vidange estomacale un spasme de la valvule il o c cale ce qui va entra ner un ralentissement du transit et une constipation Cette action spasmog ne va s exercer galement au niveau des voies biliaires et urinaires d o l utilisation de la morphine pour lutter contre les coliques douloureuses s accompagnant toujours d un spasmolytique e Au niveau cardio vasculaire A dose faible on a une acc l ration de la fr quence et une l g re l vation de la pression art rielle 44 A dose plus forte on a une diminution de la pression art rielle Au n
47. ls ne r pondent qu des stimulations m caniques ou thermiques intenses Ils sont activ s par des messages nociceptifs dont les r ponses r flexes segmentaires comprennent Une hypertonie des muscles stri s squelettiques et des spasmes responsables d une consommation accrue en oxyg ne et une production d acide lactique Une hypertonie des voies urinaires et digestives Une tachycardie une augmentation du volume d jection systolique une augmentation du travail cardiaque et de la consommation en oxyg ne du myocarde par stimulation des neurones sympathiques Les neurones nociceptifs non sp cifiques ils sont convergents et ils re oivent des messages nociceptifs mais ils sont galement sensibles des influx somesth siques Le champ r cepteur p riph rique de ces neurones pr sente un gradient de sensibilit Dans la partie centrale du r cepteur toute stimulation nociceptive ou non induit l activation de ces neurones alors que dans une zone plus p riph rique seul un stimulus nociceptif intense les active En dehors de ces deux types de neurones les fibres aff rentes p riph riques provenant de territoire cutan et visc ral peuvent faire synapse avec un m me neurone de projection Cette convergence viscero somatique sert de base anatomique a l explication de douleur projet e 2 26 gt Au niveau c r bral 19 La majeure partie des fibres ascendantes croise la ligne m diane au nivea
48. mage corporel Paris 1981 11 HENRI J Les tentatives de mesure de la douleur Cahier d anesth siologie 1978 26 946 947 12 HIRATO M SHIBAZAKI T KAWASHIMA Y OHYE C Pathophyiology of central pain a possible role of the intraminar nuclei in superficial pain acta Neurochir Suppl Wien Austria 52 1991 133 136 13 Jean M BESSON La douleur Voie de la douleur Edition O JACOB 14 KEITA SB Analg sique post op ratoire chez l adulte These M decine Bamako 1999 15 KIELEN J Pharmacologie des morphiniques et les antagonistes de la morphine Encyclo Medi Chir Paris Anesth sie R arnimation 1981 3671 AIQ 11 16 KLALT BERGERETA DELATTRE DESCOTES J Les effets ind sirables du parac tamol Lyon Pharmaceutique Avril 1988 39 3 19187 191 17 KONE SOULEYMANE Utilisation des antalgiques et anti inflammatoires au Centre d Ondonto Stomatologie These Pharmacie 2001 18 KONIPO KALILOU Analg sie post op ratoire Approche th rapeutique de l efficacit antalgique de la noramidopyrine et du propac tamol dans le service de traumatologie et d orthop die de l HGT Th se pharmacie 1999 Bamako 19 LABORATOIRE HOUDE Environnement 1998 P 14 19 81 20 LAURENT B QUENEAU P M moire de la douleur et douleur m moire Le m decin le patient et sa douleur APNET Masson Eds Paris 1993 19 23 MAIGA MOHAMED SALIA Analg siques non morphiniques Inconv nients et consommation a
49. n pour moi de vous r affirmer toute mon affection en t moignage du temps pass dans la cordialit 3 REMERCIEMENTS Mes remerciements s adressent Aux amis de mon p re Aly Diarra Moussa Traor votre franche collaboration avec notre famille votre soutien et vos sages conseils ne m ont jamais fait d faut Soyez tous rassur s de ma profonde gratitude A mes oncles feu Abderhamane Baba Tour Abdramane Maiga Koundou Maiga Amadou Sidy Tour Kalilou et Ichaka Samuel John Votre soutien moral et mat riel ne m a jamais fait d faut Soyez tous rassur s de ma reconnaissance A mes tantes Fatoumata Maiga Bossou Maiga Elysabeth Zeinaba et Nafissatou Samuel John Pour vous exprimer toute ma reconnaissance et mes consid rations A mes beaux fr res Issiaka Traor et Moussa Iz ti gouma Maiga Trouvez ici l expression de toutes mes consid rations pour votre g n rosit Votre gratitude et votre attention particuli re ma personne m ont beaucoup marqu Puisse Allah le tout puissant vous accorde longue vie pour savourer les fruits de ce travail A mes cousins et cousines Halidou Maiga Ibrahim Maiga Moussa Ma ga Hassim Maiga Idrissa K Maiga Madou Konat Fateye Maiga D d K Maiga Kalifa Samak et Abba Tour et toutes les familles Maiga et Tour pour vous r affirmer toutes mes consid rations A mes ni ces Hawa Ma ga et Mama Ma ga Amour et disponibilit ternels Que Dieu vous
50. nc c r bral dans des zones classiques qui contr lent de fa on descendante la moelle nociceptive Le r le r gulateur du cortex chez l homme est certain comme dans les mod les exp rimentaux animaux a partir d arguments pathologiques douleurs corticales et d arguments lectrophysio logiques dans les stimulation corticales le frein s exerce par le biais du thalamus et de son filtre le noyau r ticularis mais aussi par des voies directes sur le tronc c r bral partir de l hypothalamus ou de l amygdale par exemple Le r le de l attention du stress de l anticipation douloureuse ne peut tre compris qu avec ces notions Les donn es de Petscan chez le sujet normal montrent l tendue des zones activ es mais aussi des zones de baisse de m tabolisme la douleur active des circuits mais en inhibe d autres Peut tre pourra t on diff rencier par des ligands sp cifiques ce qui revient dans l activation aux processus activateurs et inhibiteurs les stimulations corticales antalgiques ouvrent aussi des perspectives th rapeutiques int ressantes qui font mieux comprendre le r le de zones classiquement consid r es comme muettes dans la nociception cortex moteur 5 EVALUATION DE LA DOULEUR Malgr les difficult s li es la subjectivit de la douleur son valuation demeure une n cessit L objectif tant d aboutir une qualification chiffr e refl tant l intensit du ph nom ne doulo
51. nse AGONISTES ANTAGONISTES NIVEAU III e Nalbuphine e Echec des e Pentazocine antalgiques de niveau II MORPHINO MIMETIQUES e Morphine e Dextromoramide e P thidine 54 IHI Notre Etude 1 Mat riels et M thode 1 1 Mat riels 1 1 1 Cadre d tude Notre tude a t r alis e dans le service de Chirurgie Orthop dique et Traumatologique de l h pital Gabriel Tour de Bamako gt Situation g ographique de l H pital Gabriel Tour L H pital Gabriel Tour est situ au centre administratif de la ville de Bamako Il est limit l Est par le quartier M dina Coura l Ouest par l cole nationale d Ing nieurs au Nord par la garnison de l tat major de l arm e de terre au Sud par le Tranimex qui est une soci t de d douanement et de transit Dans l enceinte de cet h pital se trouve au nord et au rez de chauss e du pavillon INPS une partie du service de Chirurgie Orthop dique et Traumatologique au Sud et c t du bureau des entr es la traumatologie annexe gt Les locaux du service Le service de Chirurgie Orthop dique et Traumatologique est compos de un bureau de consultation pour le chef de service trois bureaux pour les assistants chefs de clinique un bureau pour le neurochirurgien un bureau de consultation externe une salle de garde pour les m decins en sp cialisation en chirurgie une salle de garde pour
52. on tude portait sur l ensemble des m dicaments g n riques utilis s dans le service 2 4 Pr sentation D nomination Les g n riques ont t les plus utilis s avec 59 79 Ceci s expliquerait par le fait que la noramidopyrine qui a t Vantalgique le plus prescrit provient de la pharmacie hospitali re qui ne dispose que de g n riques SIDIBE K 26 a trouv au cours de son tude que les sp cialit s sont plus prescrites avec 90 42 La diff rence s expliquerait par le fait que son tude portait sur l utilisation des antalgiques dans tout le service de chirurgie Orthop dique et Traumatologique alors que notre tude ne se limitait qu en post op ratoire 3 Evolution La s dation de la douleur a t observ e pour 91 30 de nos patients Ce r sultat pourrait s expliquer par le fait que nos patients ont suivi le protocole d utilisation des antalgiques selon les paliers de l OMS 13 Ce r sultat est sup rieur a celui de KONIPO K 18 qui a trouv dans son tude que 58 des patients avaient une volution favorable de la douleur La diff rence s expliquerait par le fait que son tude a port uniquement sur la noramidopyrine et le propac tamol 76 4 CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS 4 CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS 4 1 Conclusion La prise en charge de la douleur post op ratoire est une n cessit de sant publique de plus en plus largement reconnue aujourd hui L util
53. par accroissement de la thermolyse au niveau hypothalamique Son m canisme d action est diff rent de celui de l aspirine le parac tamol n inhibe pas la synth se des prostaglandines au niveau p riph rique mais l inhibe au niveau central Le m canisme d action analg sique reposerait sur linsensibilisation des ch mor cepteurs aux m diateurs de la douleur comme la bradykinine et surtout sur l effet inhibiteur de la synth se des prostaglandines centrales L absorption du parac tamol est rapide et totale au niveau de l intestin Le pic sanguin est atteint entre lh et 1 h 30 minutes Les concentrations plasmatiques varient selon les sujets et les conditions d administration Le parac tamol est tr s faiblement li aux prot ines plasmatiques notamment l albumine 5 20 mais cette liaison augmente en cas de surdosage Aux doses th rapeutiques les m tabolites sont glucuro et sulfo conjugu s Ces m tabolites sont hydrosolubles et limin s par les urines Toutefois une faible fraction est transform e par le cytochrome P450 en N ac tyl benzoquinone imine Ce m tabolite fortement actif repr sente 1 4 du parac tamol m tabolis Il est inactiv au fur et mesure de sa formation par conjugaison au glutathion h patocytaire et est ensuite limin dans les urines sous forme conjugu e 35 L excr tion des m tabolites essentiellement r nale para t ind pendante du d bit urinaire et du PH urinaire Les
54. plan analg sique mais elle a une action pharmacod pendante plus importante 3 D riv s synth tiques 3 1 Le dextropropoxyph ne a Structure du dextropropoxyph ne T C H C H C a D CH H C O CO C H b Pharmacologie du dextropropoxyph ne Le dextropropoxyph ne est un morphinique faible son action maximale est atteinte en 1 2 heures La r sorption est rapide avec un temps de demi vie de 6 12 heures Le m tabolisme est h patique avec une limination urinaire sous forme de m tabolites dont certains sont actifs c Indications th rapeutiques du dextropropoxyph ne Il est indiqu dans les traitements symptomatiques des affections douloureuses d intensit mod r e ou intense et ou ne r pondant pas l utilisation d antalgiques p riph riques seuls 48 d Contre indications du dextropropoxyph ne Le dextropropoxyph ne ne s utilise pas dans les cas suivants hypersensibilit au produit insuffisance r nale s v re chez les enfants de moins de 15 ans une femme allaitante e Posologie du dextropropoxyphene La posologie est de 3 6 comprim s par jour 3 2 Tramadol Le tramadol est un agoniste morphinique a effet central a Pharmacologie du tramadol La r sorption gastro intestinale du tramadol de m me que sa biodisponibilit orale sont importantes avec 90 et 65 compar es a celles des autres analg siques cons quence d un effet de premie
55. pris de mes confr res si j y manque 87
56. prot ge A ma cousine et amie Kadidia Koundou Maiga dite Tawoye Tu m as merveill par ta gentillesse Je n oublierai jamais ta bont ta disponibilit et ta compr hension Tu as pleinement contribu la r alisation de ce travail qui est le tien Trouves ici le t moignage de toute ma reconnaissance et de toutes mes consid rations Au Docteur Moctar Guindo et tout le personnel de l Officine de Pharmacie 30 m tres Fadjiguila Je n oublierai jamais ce qui fat votre contribution pour la r alisation de ce travail Vous avez t d un soutien inestimable Au Docteur Alassane Tangara pour ton encouragement et ton soutien Au Docteur Maimouna Ouologu m et a tout le personnel de la Pharmacie Coumba B Ouologu m L occasion est bonne pour moi de vous r affirmer toute ma reconnaissance et mon profond attachement A mes ain s et jeunes Docteurs Docteur Ibrahim Dolo Docteur Laya Guindo Docteur Oumar Tangara Docteur Jean Martin Somboro Docteur Moise Diadi Dolo Pour vous affirmer toutes mes consid rations A tous ceux qui ont contribu au bon d roulement de ce travail particuli rement au personnel du service de Chirurgie Orthop dique et Traumatologique de l HGT Docteur Ti man Coulibaly Docteur Alwata Ibrahim Pour votre franche collaboration Ce travail est aussi le v tre Soyez assur s de ma profonde gratitude tous les CES internes et tudiants stagiaires du service d Orthop die et de Tra
57. que possible le vocabulaire m dical Apr s avoir s lectionn le terme le mieux adapt dans une sous classe le patient peut pond rer son jugement gr ce une chelle de O 4 5 3 ECHELLES COMPORTEMENTALES Elles sont tablies selon une conception largement rependue que seul le rapport verbal constituerait un indice valide pour appr cier l importance d une douleur Exemple d chelle comportementale O 1 Aucune douleur O 2 Douleur pr sente mais peut tre facilement ignor e 6 THERAPEUTIQUE DE LA DOULEUR Elle se fait par des analg siques L organisation mondiale de la sant O M S a tabli une chelle pour l utilisation des antalgiques 31 Elle classe la douleur selon 3 paliers Douleur l g re Palier I On utilise les antalgiques p riph riques qui peuvent tre associ s ou non des th rapeutiques adjuvantes Douleur l g re mod r e Palier Il Dans ce cas on utilise des opiac s faibles associ s ou non des antalgiques p riph riques et ou des adjuvants Douleur mod r e s v re Palier III On utilise des antalgiques centraux morphiniques associ s ou non des antalgiques opiac s ou des adjuvants Un nouveau palier ne sera atteint que lorsque les m dicaments du palier pr c dent utilis s dose optimale se r v lent insuffisants ou inefficaces 6 1 CLASSIFICATION PHARMACOLOGIQUE DES ANTALGIQUES A LES ANTALGIQUES PERIPHERIQUES NON DERI
58. r passage h patique Sa demi vie biologique est d environ 6 heures Son taux de liaison aux prot ines plasmatiques est extr mement faible d o la raret des interactions m dicamenteuses La concentration maximale du tramadol est atteinte en 2 heures pour les comprim s et 1 heure pour les gouttes Sa grande rapidit fait que le soulagement du patient intervient en 5 10 mn apr s l administration IV 10 a 15 mn apr s l administration IM 20 60 mn apr s l administration orale Le tramadol est retrouv dans le lait maternel hauteur de 0 1 l effet antalgique du tramadol se manifeste pendant plusieurs heures 4 6 heures avec une valeur d environ 68 apr s administration par voie orale Sa biodisponibilit est ind pendante de l ingestion simultan e de nourriture L effet de premier passage se situe a un maximum de 30 apr s administration orale La demi vie d limination du tramadol est d environ 6 heures 49 b Indications du tramadol Il est utilis dans les douleurs du palier II de l OMS c Effets ind sirables du tramadol Le tramadol peut provoquer des naus es des vomissements des somnolences des d pressions respiratoires d Interactions m dicamenteuses Elles peuvent se produire entre le tramadol et les IMAO inhibiteurs de la mono amine oxydase les antid presseurs e Pr sentation du tramadol Le tramadol existe sous les formes suivantes comprim s dos s 50 mg bo
59. re 2004 selon l ge Age Nombre de patients Pourcentage 10 20 a 4 35 20 30 24 26 10 30 40 29 31 52 40 50 19 20 65 50 60 11 11 95 60 70 5 5 43 Total 92 100 a La tranche d age de 30 a 40 ans a t la plus touch e avec 31 52 64 TABLEAU VI R partition des patients suivis dans le service de Traumatologie et d Orthop die de l HGT de Janvier 2004 a Septembre 2004 selon la profession Profession Nombre de patients Pourcentage Salari s 25 27 17 Scolaires 22 29 91 Commer ants 19 20 65 Femmes au foyer 17 18 48 Cultivateurs 5 5 44 Artisans 3 3 26 Autres l 1 09 Total 92 100 Les salari s ont t les plus repr sent s avec 27 17 TABLEAU VII R partition des patients suivis dans le service de Traumatologie et d Orthop die de YHGT de Janvier 2004 Septembre 2004 selon le type d intervention Type d intervention peer area Pourcentage Ost osynth se du f mur 27 29 35 Ablation de mat riels 17 18 48 Cr niectomie 13 14 13 Laminectomie dissectomie 11 11 96 s questrectomie 9 9 78 Amputation des membres 7 7 61 Ost osynth se de rotule 2 2 17 ee de valgisation ou 9 2 17 Greffe cutan e 2 2 17 Biopsie 1 1 09 Ost osynth se t te humorale l 1 09 Total 92 100 Les ost osynth ses du f mur ont t les interventions chirurgicales les plus rencontr es dans notre tu
60. reuse que dans l examen clinique va orienter la th rapeutique Les choix pharmacologiques imposent de connaitre les m canismes g n raux des douleurs neuropathiques et pour un sujet particulier les processus qui paraissent dominant a partir de l examen clinique Quels que soient le site et la nature tiologique de la l sion les douleurs neuropathiques ont des caract res cliniques communs Les douleurs spontan es survenant sans stimulus sont de deux types souvent associ s un fond douloureux permanent d crit comme une br lure une impression d tau d arrachement ou de dysesth sies sur lequel se greffent des acc s paroxystiques de douleurs fulgurantes type de d chargements lectriques d lancements ou reproduisant la douleur continue fortement accentu e La douleur n est pas calm e par les antalgiques classiques Par contre le patient peut tre soulag par le frottement la pression forte de la zone douloureuse ou l application de chaud ou de froid Linterrogatoire retrouve dans les ant c dents une l sion neurologique avec intervalle libre entre celle ci et l apparition de la douleur de quelques jours plusieurs mois voire plusieurs ann es L influence de la thymie sur ce type de douleur est constant le stress l anxi t la d pression aggravent la douleur alors que les situations de d tente la soulagent L tiologie et surtout la topographie de la douleur orientent vers une
61. s propres aux visc res doivent tre connues du m decin d autant que toute douleur chronique ce niveau voque une pathologie n oplasique d bouchant sur des investigations et explorations chirurgicales non d nu es de risques y compris sur la douleur elle m me qui peut s en trouver aggrav e 3 4 DOULEURS PSYCHOLOGIQUES La dimension psychologique ne doit pas tre approch e de fa on dichotomique car elle est constante dans toute douleur chronique le contexte psychologique l anticipation douloureuse la d pression sont des rh ostats fondamentaux pour la nociception nous sentons plus un coup de rasoir du chirurgien que dix coups d p e dans la chaleur du combat Montaigne On peut aussi classer la douleur en deux types 25 gt Douleur aigu Elle est r cente transitoire et disparait rapidement en g n rale ressentie comme intense et secondaire dans la majorit des cas l activation du syst me de transmission du message douloureux Elle dure deux trois semaines Elle est provoqu e par des agressions telles que les br lures les piq res les pincements les d chirures La douleur aigu dispara t sous traitement tiologique gt Douleur chronique Th oriquement elle dure au del de trois six semaines Elle est multifactorielle et r sulte soit d une maladie encore volutive cancer pathologie rhumatismale ou de s quelles traumatiques et chirurgicales avulsion plexiq
62. t les seuils de la douleur seuil de sensation de perception Ces composantes sont au nombre de quatre 19 La composante sensorielle Le d codage du message sensoriel dans ses caract ristiques de qualit d charge lectrique piq re br lure d intensit permanente br ve paroxystique r p t e et de localisation se passe ce niveau La composante affective C est l impact de la douleur sur l humeur L importance est fonction de l tat ant rieur de l intensit de la dur e d une douleur allant d un tat d angoisse ou d anxi t un tat d pressif 23 La composante cognitive C est l interpr tation que le patient donne sur la signification de sa douleur ses cons quences Ce sont L attention ou la distraction vis vis des ph nom nes sensoriels La signification de la douleur per ue Le contexte situationnel Les r f rences aux exp riences pass es Lattitude de l environnement rassurante ou inqui tante La composante comportementale Les manifestations motrices et verbales engendr es par la douleur plaintes mimiques position antalgique en r sultent ainsi que le retentissement de la douleur sur les activit s la vie quotidienne En ce qui concerne la douleur postop ratoire certains facteurs peuvent influencer l intensit la nature et la dur e de cette douleur Ce sont principalement 10 Le lieu la nature et la dur e de la chirurg
63. te de 10 ampoule injectable de 100mg boites de 10 et les gouttes buvables de 15 ml 3 3 Autres d riv s de synth se Ce sont P thidine Dolosal il est moins toxique et moins puissant que la morphine M thadone Sintalgan N codin D pridol c est l antidote utilis en cas d intoxication par l h ro ne Dextromoramide Palfium c est un puissant antalgique qui est 15 fois plus puissant que la morphine et la p thidine Pentazocine Fortal c est un puissant antalgique Ph nop ridine Fentanyl anesth sique pour les doses de 50 a 400 mg jour 50 C LES ANTALGIQUES MIXTES Ce sont des associations d un antalgique central et d un antalgique p riph rique On associe tr s fr quemment la cod ine au parac tamol Efferalgan cod ine Dafalgan cod ine codoliprane Lindilane ou l aspirine Compralgyl On a aussi le dextropropoxyph ne associ au parac tamol Diantalvic Propofan Ces produits traitent g n ralement les douleurs du palier II de l OMS L association d un antalgique p riph rique et d un antalgique central pr sente une synergie d action Leur action antalgique est compl mentaire Leurs caract ristiques pharmacocin tiques sont superposables Ainsi l association poss de une activit antalgique significativement sup rieure celles des constituants pris isol ment avec prolongation de leurs effets dans le temps 5 2 R
64. tense 85 V Traitement 1 M dicaments utilis s MEDICAMENTS DENOMINATION CHIMIQUE DOSE JOURNALIERE Antalgiques Anti inflammatoires Antibiotiques Autres 2 Evolution Douleur persistante apr s la premi re cure d antalgique Oui _ Non _ Maintien de l antalgique initial jusqu la gu rison Oui _ Non _ Am lioration avec le deuxi me produit Oui _ Non _ 3 Observation Troubles gastroduod naux Oui __ Non ___ R actions allergiques Oui _ Non _ Cr ee ec ay 86 Serment de Galien Je jure en pr sence des Maitres de la Facult des Conseillers de l Ordre des pharmaciens et de mes condisciples D honorer ceux qui m ont instruit les pr ceptes de mon art et de leur t moigner ma reconnaissance en restant fid le a leur enseignement D exercer dans l int r t de la Sant publique ma profession avec conscience et de respecter non seulement la l gislation en vigueur mais aussi les r gles de l honneur de la probit et du d sint ressement De ne jamais oublier ma responsabilit et mes devoirs envers le malade et sa dignit humaine En aucun cas je ne consentirai a utiliser mes connaissances et mon tat pour corrompre les moeurs et favoriser les actes criminels Que les Hommes m accordent leur estime si je suis fid le mes promesses Que je sois couvert d opprobre et m
65. teur d int r t Douleur post op ratoire Evaluation Antalgique Chirurgie Orthop dique Traumatologie R sum Il s agit d une tude prospective longitudinale portant sur 92 patients ayant subi une intervention chirurgicale et qui souffraient de douleur post op ratoire dans le service de chirurgie orthop dique et traumatologique de l h pital Gabriel Tour de Bamako sur une p riode de 9 mois Cette tude a montr que les antalgiques du palier II de l OMS ont t beaucoup plus prescrits en post op ratoire avec 85 59 dans le service de chirurgie orthop dique et traumatologique Au terme de cette tude nous recommandons respecter la logique th rapeutique de l OMS qui fait intervenir un nombre restreint d analg siques hi rarchis s selon trois paliers successifs Mots cl s Douleur Post op ratoire Antalgique Evaluation Chirurgie Orthop dique Traumatologique 84 Fiche d enqu te N dle la fiche d GRQUCUE cctv his a a RE ae N du dossier du malade a ee TT I Identit du malade 1 Evaluation de l intensit VEVS __ a Pas de douleur O b Douleur faible O c Douleur mod r e 0O d Douleur intense O e Douleur tr s intense O 2 Evaluation de l intensit PEVA a Score de 0 2 nulle b Score de 3 4 faible c Score de 5 6 mod r e d Score de 7 8 intense e Score de 9 10 tr s in
66. tration plasmique maximale est atteinte en 30 minutes a une heure apr s l ingestion du produit Le m tabolisme est h patique La majeure partie de la floctaf nine est rapidement hydrolys e en acide floctaf nique qui est une forme circulante du m dicament L acide floctaf nique est ensuite oxyd en acide hydroxyfloctaf nique Une autre voie tr s accessoire passe par lThydroxyfloctaf nine Ces trois m tabolites sont solubles Ils sont enfin limin s apr s glucuro conjugaison 60 par voie biliaire et 40 par voie urinaire La floctaf nine traverse la barri re placentaire et passe dans le lait maternel 3 2 Indications de la floctaf nine C est un antalgique polyvalent elle est pr conis e dans le traitement symptomatique des affections douloureuses telles que les douleurs rhumatismales ou gyn cologiques dysm norrh es traumatiques n vralgiques 3 3 Contre indications de la floctaf nine Elle est contre indiqu e en cas de d ficience en glucose 6 phosphate d shydrog nase G6PD et en cas d insuffisance h patique 3 4 Interactions m dicamenteuses L association aux b ta bloquants est contre indiqu e dans la mesure ou en cas d hypotension ou de choc ces produits r duisent les r actions cardiovasculaires de compensation 3 5 Mode d emploi de la floctaf nine Chez l adulte la posologie est de 200 mg par prise soit 400a 1200 mg 24 heures en plusieurs prises Chez l enfant
67. u Mali Th se Pharmacie 1989 22 MELZACK R The Mac Gill Pain Questionnaire Pain 1981 Suppl 1 314 23 MERY C Les m thodes d valuation de la douleur Plaquettes DIAMANT 1978 15 17 24 RAINSFORT K Side effets of anti inflammmatory and analgesic L aspirine 80 p Information m dicale des laboratoires UPSA 1982 25 SCHOWB M Douleur aigu douleur chronique la confusion particuli re Temps m dical 1983 131 93 95 26 SIDIBE KOUMBA Utilisation des antalgiques dans le service de traumatologie et d orthop die de l HGT Th se pharmacie 2003 Bamako 27 SISSOKO ABDOULAYE Prescription des anti hypertenseurs dans le service de n phrologie de l H pital du Point G Th se Pharmacie 1998 Bamako 28 THIERRY D FRANCOIS B Centre d valuation et de traitement de la douleur H pital Saint Antoine Paris 75012 29 TRAORE MAHAMADOU Place de la consommation des m dicaments g n riques dans le service de traumatologie et d orthop die de l HGT Th se pharmacie 2002 Bamako 82 6 ANNEXES Fiche signal tique Nom MAIGA Pr nom Mohamed dit Farka Titre de la th se Douleur post op ratoire prise en charge dans le service de chirurgie orthop dique et traumatologique de l H pital Gabriel Tour Ann e 2004 2005 Ville de soutenance Bamako Lieu de d p t Biblioth que de la Facult de M decine de Pharmacie et d Odonto stomatologie de l Universit de Bamako Sec
68. u en pr sence d un zona pr vention des douleurs post zost riennes La caricature de cette pr vention des douleurs chroniques est repr sent e par la n cessaire analg sie morphinique per op ratoire en plus de l anesth sie g n rale qui diminue les douleurs post op ratoires et la consommation d antalgiques Les cercles vicieux de la douleur sont essentiels a consid rer pour bien comprendre certaines douleurs chroniques et leurs traitements Dans toute douleur devenue chronique s tablissent rapidement des cercles vicieux d hyperalg sie la p riph rie entretenus par les substances algogenes de Vinflammation et les produits s cr t s par le r flexe d axone Le syst me nerveux p riph rique voie de conduction devient une sorte de rh ostat de la douleur modul e par les nocicepteurs p riph riques participant au processus inflammatoire Il faut en outre souligner le r le des r flexes moteurs l origine de contractures qui peuvent justifier l utilisation de myorelaxants et des r flexes sympathiques qui aggravent et entretiennent la douleur Le r le parfois pervers du syst me sympathique est caricatur dans l algodystrophie et les causalgies avec hyperstimulation sympathique les bloqueurs r gionaux des r cepteurs sympathiques sympathicolytiques guanethidine sont efficaces en pr ventif et en curatif de m me que les blocs anesth siques dont l effet durable prouve qu un syst m
69. u m dullaire et envoie l information nociceptive au niveau du cerveau Au niveau des voies on distingue Le faisceau spino thalamique l information douloureuse est d cod e au niveau du noyau ventro post ro lat ral du thalamus pour l intensit la localisation la dur e et le type de stimulation m canique thermique Le faisceau spino reticulo thalamique le message nociceptif achemine 4a travers diff rentes structures du tronc c r bral pont bulbe m senc phale ce qui peut expliquer les diff rentes r actions motrices v g tatives engendr es par une stimulation nociceptive Le faisceau spino ponto amygdalien cette voie joue un r le dans la composante affective et motionnelle de la douleur Au niveau r gional on distingue La formation r ticul e elle permet des adaptations comportementales et v g tatives face la douleur L hypothalamus il joue un r le dans les adaptations hormonales Le syst me lymbique il permet d tablir le lien entre la douleur laffectivit et les processus de motivation en r f rence aux exp riences pass es 27 Figure n 1 M canismes physiopathologiques de la D P O f Algothymie L sions 1 Tronc c r bral Filtration Moell P Substance P e Peau e Muscles apon vroses e Os e Visc res 28 On peut retenir qu il existe un syst me de rh ostat tr s puissant de la douleur qui fait intervenir des cellules on off du tro
70. ue amputation de membre ou encore d une maladie gu rie avec diff rents retentissements somato psycho sociaux 22 Le m canisme peut tre d une stimulation des nocicepteurs d origine l sionnelle Les caract ristiques de ces douleurs sont tr s vari es elles peuvent tre continues ou intermittentes d intensit faible cas des douleurs de rev tement mais associ es a des signes d accompagnement li es l tiologie comme Vhyperalg sie locale ou d intensit forte ou affectant des r gions de l organisme habituellement silencieuses comme le cas des douleurs visc rales vasculaires ou musculaires Par contre apr s l sion du syst me nerveux il s agit d une interruption des voies de la nociception avec diminution de l activit des aff rents p riph riques qui entra nent un fonctionnement non contr l du syst me de transmission douleur par d saff rentation Exemple Sciatique amputation zona douleur apr s accident vasculaire c r bral 14 4 ASPECTS ANATOMOPHYSIOPATHOLOGIQUES 4 14 La douleur est due une l sion ou un stimulus Cette fonction de signal passe par l induction d un comportement dont le but est de prot ger les tissus non l s s de limiter l importance et les cons quences de l agression elle m me et de m moriser les exp riences douloureuses ant rieures Ce polymorphisme explique l intervention de plusieurs composantes et de nombreux facteurs tels culturels e
71. umatologie Ma reconnaissance pour l aide apport e ce travail A toute la promotion professeur Boubacar Sidiki Ciss de la Facult de M decine de Pharmacie et d Odontostomatologie Je la souhaite un bon parcours professionnel ce fat un plaisir pour moi de vous avoir comme compagnons Au corps professoral de la FMPOS pour la qualit de l enseignement A tous ceux qui m ont aid et soutenu dont je n ai pu citer ici le nom HOMMAGE AUX MEMBRES DU JURY A notre Maitre et Pr sident du Jury Professeur Moussa HARAMA Professeur de Chimie Organique a la facult de M decine de Pharmacie et d Odonto Stomatologie du Mali C est un grand honneur que vous nous faites en acceptant de pr sider et juger ce travail et cela malgr votre emploi de temps que nous savions tr s charg Cher Maitre vos qualit s toujours appr ci es de p dagogue de chercheur m rite votre sens lev pour le travail bien fait ainsi que le d sir profond de transmettre vos connaissances alli s une grande simplicit font de vous un homme admirable et respect de tous Nous vous prions d accepter par ce travail cher Maitre l expression de notre gratitude et de notre profond respect A notre Ma tre et juge Docteur Elimane MARIKO Ma tre de conf rence en Pharmacologie Charg de cours de Pharmacologie la facult de M decine de Pharmacie et d Odonto Stomatologie Charg de mission au Minist re des Forces Arm
72. ureux Pour tre plus fiable la m thode utilis e doit r pondre aux crit res suivants e validit lorsqu elle mesure bien ce qu elle est cens e mesurer e sensibilit lorsqu elle d tecte des variations d intensit cliniquement utiles e fid lit lorsque les mesures successives restent stables dans des conditions cliniques apparemment identiques Ainsi on distingue principalement trois m thodes d valuation 11 23 28 29 5 1 LES METHODES D AUTO EVALUATION ECHELLE GLOBALE Les chelles unidimensionnelles visent en pratique a saisir la r ponse globale aux traitements appliqu s 5 1 1 ECHELLE VERBALE SIMPLE E V S Elle est beaucoup moins sensible car discontinue En effet elle est plus accessible au patient Elle propose une s rie de note chiffr e hi rarchis e Exemple d E V S quel est le niveau de votre douleur Pas de douleur Douleur faible Douleur mod r e Douleur intense Douleur tr s intense amp N 5 1 2 ECHELLE NUMERIQUE EN Dans ce cas le patient donne une note de O 100 ou 10 La r ponse peut tre donn e par crit mais aussi oralement ce qui est un avantage dans certaines situations La note z ro est d finie par douleur absente et la note maximale 100 ou 10 par douleur tr s intense insupportable 5 1 3 ECHELLE VISUELLE ANALOGIQUE EVA Elle se pr sente sous forme de r glette gradu e appel e algod

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