Plastique - Pansements et TPN - Le Touze - 08-09
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1. poedeme Som ulton du Ti su de granula ton D Ciminution de ta 0 O O char ce Dacterenne Sm tioraton d la cireula ton sanguine et pertusian cdermiaque ee Re partition m culaire L utilisation Sur une plaie deterg e non infect e non hemorragique et non cancereuse Nettoyage au s rum physiologique Application d une mousse de polyur thane taill e aux dimensions de la plaie ou de gaze Protection de la peau p ri l sionnelle Etanch ification du syst me par application d un film adh sif sur le pansement et la peau p ri lesionnelle Branchement du syst me de d pression R fection du pansement tous les 2 4 jours selon les Cas Deux sites proches peuvent tre pont s et branch s sur le m me g n rateur Deux sites loign s peuvent tre branch s en Y sur le n rateur L utilisation L utilisation Le choix entre mousse et gaze Doit tre d coup e sur mesure ce qui est parfois difficile dans les plaies complexes sous sol tr s in gal Pas de choix de drain pad adh sif ce qui limite les risques de fuites Le bourgeonnement peut p n trer la mousse saignement et douleur au retrait int r t d une interface Se pose telle quelle sur la plaie sans impr gnation Bourgeonnement obtenu apidement et un peu fragile et kagic AT O Mouse O OO Care Rapide et facile appliquer sur des plaies de toutes tailles et formes y2. Pansements et IPN Anne Le Touze Service de chirurgie visc rale et plastique p diatrique de Tours Qu est ce qu un pansement dispositif de protection permettant de recouvrir une plaie situee sur la peau De plus en plus technologiques et egalement de plus en plus chers A chaque type de plaie une classe de pansement a ve ns ES gt Qu est ce qu un pansement Ce sont des dispositifs m dicaux Un dispositif medical est un instrument appareil equipement ou encore un logiciel destin par son fabricant a tre utilis chez l homme des fins notamment de diagnostic de pr vention de contr le de traitement d att nuation d une maladie ou d une blessure Pas d autorisation de mise sur le marche mais le fabricant doit faire la preuve de l utilit de l efficacit et de la s curit de son DM Classes en fonction du risque potentiel et marquage CE Qu est ce qu un pansement Classe Risque potentiel faible instruments chirurgicaux r utilisables Vuln rabilit du DM non invasifs certains DM invasifs corps humain usage temporaire Classe lla Risque potentiel mod r DM invasifs court terme DM invasifs de type chirurgical a usage unique Risque potentiel lev Classe IIb DM implantables long terme Classe Ill Risque potentiel critique DM implantables long terme en contact avec le c ur le syst me circulatoire
3. eau plaques compresses impr gn es ou gel gt Hydratent la plaie et ramollissent la plaque de n crose stimulent le processus de d tersion autolytique naturel absorbent les exsudats et les d bris fibrinoleucocytaires gt Indications gt D tersion des plaies s ches ou peu exsudatives fibrineuses ou n crotiques Escarres Ulceres Plaies diab tiques Moignon d amputation Plaies canc reuses Brdlures post radiques o Ramoili semeni des plaques de n crose o Plaies atones gt L utilisation de ces produits ne dispense pas d une d tersion m canique Les classes de pansement Hydrocellulaires gt Mousses de Polyurethane film semi perm able adh sif gt Tres absorbant 10x respectent les bourgeons n o form s gt Formes adh sives formes cavitaires gt Indications gt Plaies tres exsudatives superficielles ou profondes aigues ou chroniques Escarres Ulceres Sites donneurs de greffe Plaies traumatiques ou post op ratoires gt Plaies berges irrit es gt Avantages Pas de mac ration ni d odeur gt Utilisation possible si peau p ri l sionnelle alt r e ement indolore Les classes de pansement Pansements l argent Contiennent de l argent sous diff rentes formes nanocristaux sulfadiazine ions Ag Effet anti bacterien puissant selon forme de l argent Toutes les gammes de pansement sont d clin es avec de l argent Indicatio
4. compris dans les fistules et les d collements Plusieurs types de drains sont propos s ronds plats canaux Se retire facilement ne perturbe pas le lit de la plaie et moins douloureuse au changement Doit tre humidifi e avant application Bourgeonnement plus lent obtenir mais plus solide meilleure L utilisation R glage du g n rateur gt Continu utilis le plus souvent permet de drainer les exsudats de fa on r guli re sans stagnation gt Intermittent pour des plaies peu exsudatives mais tr s peu utilis en pratique gt La d pression disponible sur les machines 40 200 mm Hg gt D pend de la tol rance du patient et du type de plaie d but entre 80 et 125 chez l adulte L utilisation du vide mural n est pas valid e L utilisation Les variantes la technique de base gt TPN et irrigation permet d irriguer avec des solutions topiques une plaie notamment infect e VAC Ulta VeraFlo gt TPN et interface apposition entre la mousse et la plaie d une interface qui va faciliter le d collement du pansement Interface non grasse lipo collo de ou silicone Alginate algosteril avis favorable de la LNE a l extension d indication TPN TPN et interface algosteril TPN algosteril y h b i L utilisation gt Les variantes la technique de base TPN usage unique Dispositif portable de petite dimension tient dans la poc
5. escarre o Se r f rer la notice d instructions Les recommandations de la HAS La s curit d emploi des montages utilisant le vide mural et la fiabilit de la d pression obtenue sont incertaines La HAS ne peut recommander leur utilisation I n y a pas d argument clinique pour distinguer entre eux les differents dispositifs disponibles sur le marche Depuis 2010 mise sur le march toute r cente d un systeme fonctionnant sur le vide mural provacuum commercialis Medical Z T Aspects financiers gt gt gt gt Traitement initi dans un tablissement de sant Evaluation hebdomadaire par le prescripteur Pas de valorisation de l acte ni CCAM ni AMI Co t des consommables et du g n rateur La technique n est prise en charge par la CPAM que dans le cadre d une hospitalisation h pital clinique HAD pour le domicile Un relai peut donc tre pris par une structure au prix de journ e moins lev que l tablissement prescripteur gt Compatibilit du mat riel gt Formation des intervenants Transports Evaluation m dico conomique STIC Cas clinique 1 gt Traumatologie gt Accident agricole avec plaie vasculaire tranferee avec retard chec de revascularisation gt Amputation en 1 3 inf rieur de cuisse avec n crose cutan e de la cuisse Cas clinique 2 Escarre chez un enfant de 10 ans spina bifida gt Perm
6. gt AUX diff rentes phases du processus cicatriciel D Les classes de pansement Tulles et interfaces vw v VV OV VV WG Tulles Compresses mailles larges avec corps gras principe actif vaseline paraffine b ta gel tus Re Interfaces Compresses mailles troites impr gn es de corps gras neutre ou lipo collo des ou de silicone Pansements permettant le bourgeonnement de la plaie Les tulles adherent plus ou moins la plaie Les interfaces n adherent pas la plaie Indications gt Plaies aigues ou chroniques en phase de bourgeonnement ou d pidermisation gt Plaies infect es b tadine tulle antibiotulle gt Plaies hyper bourgeonnantes corticotule Les classes de pansement hydrocolloides Polymeres de CarboxyM thylCellulose pectine g latine et matrice adh sive film semi perm able absorbent lentement et mod r ment les exsudats 3x forment un gel adherent a la peau saine mais pas a la plaie D gagent une odeur font mac rer les berges de la plaie peuvent entrainer des irritations de la peau p ri l sionnelles Respectent le cycle bact rien prot gent des contaminations bact riennes ext rieures Douches possibles changement quasi indolore Indications o Plaies faiblement a mod r ment exsudatives aigues ou chroniques Ulc res Escarres Br lures Sites donneurs de greffes Moignons d amputation Dermabrasions Localisations difficiles avec l
7. cal compl mentaire Limiter la r traction des berges musculo apon vrotiques Drainer Faciliter les soins infirmiers Alternatives pansements proth ses r sorbables ou non syst mes de fermeture temporaire de l abdomen Les recommandations de la HAS Plaies chroniques le traitement par pression n gative n est envisag qu en deuxi me intention gt Apr s chec d un traitement de premiere intention bien conduit et chez certains patients gt Acc l rer la formation d un tissu de granulation de qualit Eviter les complications li es la chronicisation de la plaie Drainer Ulc res de jambes Escarres stade 3 et 4 Plaies du pied diab tique Les recommandations de la HAS gt Modalit s d utilisation Eviter l utilisation du traitement par pression n gative dans certaines situations saignements actifs fistule non exclue plaie tumorale infection non contr l e de la plaie pr sence de tissu n crotique n cessitant un parage membres inf rieurs insuffisance art rielle non revascularis e absence de s paration entre tube digestif et syst me en d pression Pr cautions d emploi v rifier l absence de tissu tumoral r siduel prot ger un p dicule vasculaire expos en cas de laparostomie emp cher le contact entre tube digestif et syst me en d pression pour viter la cr ation d une fistule digestive viter que le patient soit alit sur la tubulure risque d
8. central ou le syst me nerveux central DM implantables r sorbables implants mammaires implants articulaires 7 SN Classe lll ue Classe llb Classella 22 Risque potentiel du dispositif m dical CE classe Cicatrisation En 4 tapes gt Detersion gt Granulation ou bourgeonnement gt Epidermisation Maturation A chaque tape cellules et des facteurs de croissance Cicatrisation primaire suture chirurgicale gt Les tapes se succ dent tres rapidement gt Pas de pansement Cicatrisation secondaire gt Chaque tape est visible gt A chaque tape son type de pansement Les r gles actuelles Maintenir l humidit au niveau de la plaie gt Apporter de l eau mais ne pas laisser mac rer gt Ne pas utiliser d antiseptiques trop puissants maintenir un quilibre cologique sur la plaie gt Pas de millefeuille un principe actif et un pansement secondaire compresses et bandage Les plaies Plaies aigues Plaies chroniques volution gt 4 semaines Plaies infect es Plaies cavitaires Evaluation de la plaie chelle colorielle et calques Historique gt 1980 les pansements gras gt Toutes plaies gt Toutes phases du processus cicatriciel gt 1990 les hydrocolloides gt Plaies chroniques essentiellement gt Apres 1990 mergence de nouvelles classes th rapeutiques adapt es chaque type de plaie
9. es formes anatomiques et les plaques bord es talons coudes sacrum nt tre utilis s comme pansements secondaires Les classes de pansement Alginates Polymeres d acide mannuronique et guluronique obtenus a partir d algues brunes Favorisent le bourgeonnement des plaies fibrineuses absorbent les exsudats 10x ont des propri t s h mostatiques contr lent la contamination microbienne Types de plaies gt H morragique o exsudative ou tr s exsudative gt Infect e gt plaie plane creus e ou fistulis e Stade d tersion ou granulation Indications cliniques o pieles aigu s suintantes et h morragiques Br lures plaies post op ratoires sites donneur de greffe Moignons d amputation sinus fistule abc s o plaies chroniques escarres de d cubitus ulc res veineux ou art riels s d origine diab tique Les classes de pansement Hydrofibres gt Fibres non tiss es d hydrocolloide pur CMC de Na gt Transformation en gel coh sif au contact des exsudats Grandes capacit s d absorption 30x gt Contr lent la contamination bact rienne par piegeage des bacteries gt Indications gt Plaies aigues et chroniques exsudatives gt Escarre Ulc re Brdlure Abrasion Lac ration Kystes pilonidaux Moignon d amputation istules Les classes de pansement Hydrogels gt Polym res insolubles dans l eau contenant au moins 75 d
10. et pr paration a une fermeture directe ou scl roth rapie gt Economie de lambeau pour le futur Cas clinique 3 Sur substitut dermique pour reconstruction axillaire s quelle de br lure Cas clinique 4 Omphalocele ferm e par technique de Schuster et exposition de la plaque gr g Cas clinique 5 Technique de pontage cutan J 12 ee N E AA nito ment des pictMmmpar pression negative TPN L Vallette IDE stomath rapeute r f rente plaies et cicatrisation Dante service Chare teii Att b www ars poitou charen ESS NA d TA Q La TPN en bref Permet d obtenir un bourgeonnement dans des plaies chroniques o les traitements conventionnels sont en chec Permet de pr parer un lit de plaie la chirurgie dans des plaies aigues complexes gt Technique qui a un cout certain Indications et utilisation tres cadr es Necessite une expertise en plaies et cicatrisations pour la prescription et la Surveillance Conclusion Avant de changer de pansement gt Ad quation pansement plaie gt Respect des indications et Cl gt Respect du mode d emploi gt Complication intercurrente locale gt Etat g n ral du patient Grande variete de produits de haute technologie Attention au cout Attention aux superpositions de pansements Pas de produit miracle aux propri t s cicatrisantes
11. he Dur e de vie de 7 jours D pression de 80mm Hg 2 pansements dans le kit peut tre change une fois dans la semaine mousses fines a disposition pour plaies cavitaires Plaies peu exsudatives L utilisation N cessit de formation du personnel soignant gt la r fection du pansement Au r glage du g n rateur gt A la prise en charge des dysfonctionnements N cessit d informer le patient gt Avantages et inconv nients de la technique gt Des possibilit s de mobilit syst mes portatifs Contre indications Absolues gt Li es au patient agitation refus de coop rer Tissus n crotiques non limin s gt Plaies h morragiques gt Plaies tumorales gt Osteomyelite non trait e gt Fistules non explor es Relatives gt Fistules digestives Exposition de tendons nerfs vaisseaux gt Traitement anticoagulant gt Plaies infect es Les recommandations de la HAS En date de janvier 201 1 Du fait de l absence d tude clinique de bon niveau de preuve l valuation de la Haute Autorit de Sant HAS est essentiellement fond e sur l expertise d un groupe de travail multidisciplinaire compos de professionnels de sant D Les recommandations de la HAS Situations cliniques cibl es Le recours au TPN ne doit intervenir qu apr s avoir envisag et selon les cas essay des traitements conventionnels changements de pansement cons cutifs ou l iss
12. ns la plaie infect e Acticoat gt Plaies a risque lev de contamination ulceres plaies diab tiques escarres brulures greffes substituts dermiques fistules digestives Doit rester humide en permanence Les classes de pansement Pansements au charbon Tissu de charbon actif envelopp dans un tricot interface non adh rent agent bact riostatique Ag compresse absorbante Absorbent mod r ment les exsudats absorbent les odeurs auraient une activit bact riostatique Indications gt Plaies exsudatives infect es ou surinfect es et ou malodorantes plaies canc reuses gt Peut servir de pansement secondaire notamment si plaie exsudative Les classes de pansement Films en polyur thane Adh sifs perm ables l oxyg ne et la vapeur d eau impermeables l eau et aux bact ries gt Favorisent la r pith lialisation Pansement primaire des plaies peu exsudatives Plaies post op ratoires Brulures superficielles Dermabrasions Protection des stomies Adhere a la peau saine mais pas a la plaie Maintient un milieu humide et vite la formation de croutes Transparents contr le visuel souples et conformables Aucun pouvoir absorbant Les classes de pansement L acide hyaluronique gt Constituant physiologique de la matrice provisoire lors de la cicatrisation cutan e Joue un r le essentiel dans la cicatrisation c
13. o Maintient d un milieu humide favorable la cicatrisation naturelle gt Non traumatique et non toxique pour l volution naturelle
14. obrane Smith amp Nephew e Oasis Cook Veloderm Nordic group o gt Integrable Integra Integra Life Sciences e Nevelia Symat se Hyalomatrix Addmedica Matriderm skin amp health care Indication des pansements les plus courants n crose d tersion Granulation pidermisa Plaie Plaie mal Plaie tion Infect e odorante cavitaire Acte D bride ent chirurgie iJ v D Pe Vw hydrogel OW gt c F Q D tersion M canique Plaie tr s Exsudative Interface tul alginate le hydrofibre Plaie peu A Exsudative moce Alginate lulaire hydrocol 7 loide Hydrocolloid Plaie seche TPN hydrogel Interface tul le Alginate Pansement Hydrocellu au charbon laire Pansements A actif largent Hydrocollo d fin a ab Lambeau M che de Alginate Hydrofibre Hydrocellu laire forme Cavity TPN La th rapie par pression n gative rappel des principes Cr ation d une d pression sur une plaie grace un syst me aspiratif maintenu par un pansement occlusif gt Maintien le milieu humide propice au processus de cicatrisation gt Evacuation des exsudats mac ration gt Diminution de l d me gt Protection contre l infection gt Stimulation de l angiog n se gt Contraction des berges de la plaie D Absence de toxicite tog a inverse etcontaint x cardiaque hum ide et tlecie mes ue Elimination du liquide In rstite
15. ue d une semaine d utilisation le traitement doit tre arr t Une formation sp cifique de tous les soignants gt L information du patient gt Prescription apres avis sp cialis chirurgien plasticien dermatologue diab tologue gt Commence dans un tablissement de sant il peut ensuite tre poursuivi en hospitalisation a domicile avec valuation hebdomadaire par le prescripteur initial ur e maximale de 30 jours Les recommandations de la HAS Plaies aigu s le traitement par pression n gative peut tre utilis en premi re intention gt Plaie traumatique non suturable avec perte de substance tendue et ou profonde avec ou sans infection gt Ex rese chirurgicale avec perte de substance tendue et ou profonde avec ou sans infection gt D sunion de plaie op ratoire tendue et ou de situation ES pr alablement par e si besoin avec ou sans infection Les objectifs VV NV VV v Acc l rer la formation d un tissu de granulation de qualit Constituer un pansement temporaire Drainer Mise en uvre d embl e ou diff r e Alternative aux techniques chirurgicales lambeau greffe cicatrisation dirig e drainage voire amputation Les recommandations de la HAS Laparostomie ou abdomen ouvert O O O O O Obtenir la fermeture temporaire de la cavit abdominale afin de r duire le risque d hyperpression intra abdominale avant un geste chirurgi
16. utan e au niveau cellulaire donc ete utilis en topique dans la cicatrisation des plaies difficiles Extrait de la cr te de coq Ces pansements sont compl tement absorbes dans la plaie au bout de quelques jours Le principe est d apporter dans la plaie un composant participant la cicatrisation Ils sont pour l instant assez co teux Les classes de pansement les autres classes Les facteurs de croissance o Ont le statut de m dicaments o Issus des plaquettes ou de synth se o Stimulent la prolif ration des cellules cutan es k ratinocytes fibroblastes cellues endoth liales o Seule indication reconnue ulc re diab tique chronique ps d origine neuropatique de surface inf rieure ou gale 5 cm Les pansements aux anti proth ases o Limitent l action des proth ases sur la d gradation prot ique des l ments de la matrice extra cellulaire o Favorisent l action des facteurs de croissance o Indications e Cicatrisation dirig e de toute plaie exempte de n crose Attention produits chers e R server quand la cicatrisation tourne en rond Les classes de pansement les substituts cutan s gt Pansement avec cellules autog niques o WVivoderm Convatec o Epibase Genevrier gt Pansements contenant des cellules allog niques gt Dermagraft Smith amp Nephew gt Apligraf Novartis gt Pansements ne contenant pas de cellules gt Transitoire Bi
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