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1. Chauffage et ventilation Absence de chauffage Commentaires Pr sence d un chauffage d appoint L Existence d un entretien annuel du chauffage Ventilation bouch e L Moisissures N Dossier M J 14 06 13 6 Entretien Accumulation de d chets ou autres dans le logement Commentaires Absence d entretien L 7 Produits dangereux Pr sence d amiante Commentaires Pr sence de bouteilles de propane Pr sence de canalisations d eau en plomb O 8 Saturnisme peintures au plomb Pr sence d enfants de moins de 6 ans Commentaires Logement datant d avant 1949 1 Pr sence de peintures caill es 1 Attention si les trois cases sont coch es signalement imm diat l ARS LR DT Remarques SYNTHESE DE LA VISITE Logement Structure du b ti Assainissement Sanitaires Chauffage amp ventilation Entretien Produits dangereux Saturnisme O O O 0 GC Fiche complete Le aera a par Signature ATTENTION VOTRE SIGNATURE VAUT ACCORD POUR LA TRANSMISSION DE CETTE FICHE L ORGANISME COMP TENT ET TRAITEMENT DE VOTRE DOSSIER Fiche retourner accompagn e des copies des courriers que vous avez adress au propri taire de votre logement a gt MDLHI Agence D partementale d Information sur le Logement ADIL 12 bis avenue Mar chal Foch 48000 MENDE M J 14 06 13 MODE D EMPLOI Pr gril
2. l immeuble en g n ral Validation de la fiche Fiche compl t e le par Bien indiquer la date et votre nom Signature Votre signature vaut accord pour transmission et traitement de votre dossier par l organisme Accord pour transmission comp tent M J 14 06 13
3. menuiseries par exemple si les fen tres ferment mal ou pas du tout pas de vitre l paisseur des murs Les huisseries sont les contours des fen tres bois PVC alu indiquer leur tat Une mauvaise isolation entra ne des entr es d air froid et favorise l humidit Fuites d eau Infiltrations d eau Isolation thermique d fectueuse Huisseries en mauvais tat Rambardes de fen tres ou d escaliers absentes ou branlantes Fils lectriques nu ou non fix s Assainissement eau potable Absence d eau Le logement n a aucune alimentation en eau qu elle vienne du r seau public ou non Il se peut Absence de raccordement au r seau d eau public aussi que l eau vienne d un puits ou d une source priv e et non du r seau public dans ce cas Absence de raccordement au tout l gout l eau est rarement potable Cela constitue un risque pour votre sant Pour le raccordement au tout l gout remplir si l information existe Sinon ne rien indiquer Pour un coulement qui se fait mal odeurs l indiquer dans le bloc Sanitaires M J 14 06 13 Sanitaires Absence de WC Le logement n a pas de WC n1 de salle d eau baignoire douche ou lavabo que ce soit Absence de salle d eau l int rieur ou l tage Cela constitue un risque pour votre sant Absence d eau chaude ou Indiquer si l vacuation des eaux us es pose probl me ode
4. PREGRILLE D EVALUATION DE L ETAT D UN LOGEMENT Adresse du logement Nom y T l phone HABITAT D GRAD Propri taire 1 Locataire Allocataire CCSS ex CAP L MSA L si l information n existe pas ou que vous ne la connaissez pas noter la mention ne sait pas dans les commentaires 1 Logement Nombre total d occupants Commentaires Nombre d enfants dont mineurs Surpeuplement Pr sence de pi ces en sous sol 1 Hauteur sous plafond lt 2 20m 1 Pi ce principale lt 9m Eclairement naturel suffisant 2 Structure du b ti Pr sence d effondrements L Commentaires Pr sence de fissures L Pr sence de fuites d eau Pr sence d infiltrations d eau Isolation thermique d fectueuse Huisseries en mauvais tat Rambardes de fen tres ou d escaliers absentes ou branlantes Cd 2 2 gt e Fad Pr sence de fils lectriques nu ou non fix s 3 Assainissement eau potable Absence d eau L Commentaires Absence de raccordement au r seau d eau public L Absence de raccordement au tout l gout 1 Absence de WC L Commentaires Absence de salle d eau Absence d eau chaude Existence d un entretien annuel de la production d eau chaude Nom et adresse du propri taire Pr sence de probl mes d vacuation Pr sence d animaux domestiques 1 Pr sence d insectes rongeurs 5
5. es annexes au logement Pi ce sans ouverture L une des pi ces vivre salon chambre s jour n a pas d clairement naturel fen tre ou porte Pi ce en sous sol vitr e ou est situ e en sous sol m me semi enterr e La pi ce principale vous semble petite Pi ce principale lt 9m moins de 9m Cela constitue un risque pour votre sant Surpeuplement Le plafond des pi ces de vie chambre cuisine est bas moins de 2 20m Hauteur sous plafond lt 2 20m ou Pour un logement de 9m 1 pers maxi pour 16m 2 pers puis 9m par pers suppl mentaire 43m Eclairement naturel suffisant pour 5 pers 52m pour 6 pers L clairement est suffisant s il permet par temps clair l exercice des activit s normales de l habitation sans recourir un clairage artificiel Selon situation Structure du b ti Effondrements Fissures Ces crit res concernent votre s curit N indiquer que des l ments visibles qui vous apparaissent dangereux par exemple des fils lectriques nus ou volants et port e de main adultes enfants Les fuites d eau concernent plut t des canalisations du logement qui fuient alors que pour les infiltrations d eau il peut s agir de probl mes d infiltrations aur oles par les murs le toit le sol ou ou les fen tres dont les vitres ou le bois sont ab m s Selon situation Pour l isolation thermique indiquer l tat de la toiture des
6. le d valuation de l tat d un logement Cette grille a pour objectif de permettre des non professionnels du b timent d identifier par des questions pr cises les principaux d sordres du logement d assurer l information des services comp tents afin d am liorer la prise en charge de ces probl mes Elle n a pas vocation tre exhaustive de m me aucun point essentiel compl ter n est obligatoire n indiquez que ce que vous pouvez Les crit res pris en compte dans la pr grille incluent des notions de salubrit de d cence et de s curit BLOCS IMPORTANCE OBSERVATIONS informations g n rales O OO O S Informations g n rales Adresse du logement Si vous tes locataire indiquer dans la mesure du possible le nom et l adresse du propri taire Nom de l occupant Indiquer votre caisse d affihation et si possible si l aide au logement est vers e en tiers payant la T l phone caisse pourra alors suspendre le versement en cas d ind cence Propri taire locataire allocataire Informations sur le logement Nombre total d occupants Indiquer le nombre d adultes et le nombre d enfants si une naissance est attendue Nombre d enfants dont mineurs Pour le nombre de pi ces ne pas prendre en compte les annexes garage balcon jardin les Nombre de pi ces salles d eau cuisine WC qui seront indiqu s apr s Possibilit par contre de pr ciser la pr sence de c
7. oins rapidement l apparition d insectes et de rongeurs sans Selon situation compter les odeurs Cela constitue un risque pour votre sant et celle du voisinage Absence d entretien ou Indiquer l absence d entretien g n ral du logement Selon situation Produits dangereux Pr sence d amiante ou Si cette information existe indiquer la pr sence d amiante dans le logement ou de canalisations Canalisations d eau en plomb en plomb pour l amen e de l eau potable dans le logement ou l immeuble Sinon indiquer que vous ne savez pas Pr sence bouteilles de propane ou Le propane est interdit l int rieur explosion Indiquer la pr sence de produits qui vous semblent dangereux nombreuses bouteilles de gaz par exemple Le propane est conditionn dans des bouteilles rouges le butane dans des bouteilles bleues Saturnisme peintures au plomb Selon situation Selon situation Enfant de 6 ans ou moins Si ces trois crit res sont r unis transmettre la fiche l ARS pour un diagnostic la charge de Logement datant d avant 1949 l Etat des peintures de l immeuble Sinon ne pas prendre en compte dans la synth se la pr sence Peintures caill es d enfants de 6 ans ou moins qui n est pas un crit re d favorable Synth se de la visite Remarques Possibilit d indiquer le probl me cl du logement ou noter les probl mes concernant
8. urs refoulement Entretien annuel de la production d eau chaude Si l absence d eau chaude est le seul crit re coch indiquer dans la synth se i l Selon situation Probl mes d vacuation Animaux domestiques ou Indiquer le nombre d animaux domestiques et leur nature chien chats et s il y a prolif ration Insectes rongeurs Selon situation d insectes ou rongeurs Chauffage ventilation Chauffage d appoint Les chauffages d appoint po le p trole radiateur gaz utilisent l oxyg ne de l air et Aucune ventilation sauf par ouverture des fen tres produisent g n ralement beaucoup d humidit Ventilation bouch e Associ s un manque de ventilation 1ls peuvent d gager du monoxyde de carbone gaz toxique inodore Absence de chauffage L absence totale de chauffage d un logement entra ne une forte humidit et le d veloppement de Entretien annuel du chauffage ou moisissures Fen tres sans vitre Indiquer la pr sence d humidit ou de moisissures en notant si n cessaire les pi ces concern es Humidit En fonction de l importance de ces traces indiquer dans la synth se ou Moisissures Indiquez si vous entretenez le chauffage tous les ans contrats Entretien Accumulation de d chets et autres dans le logement L entassement de d chets poubelles jamais sorties ou d autres objets v tements r cup r s journaux entra ne plus ou m

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