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Le choix d`une vie … Étude sociologique des choix des

1. Subdivision d origine Choix des sp cialit s m dicales Dont mobilit s volontaires de mobilit s volontaires TOULOUSE 31 2 6 5 PARIS IDF 220 20 9 1 LILLE 63 10 15 9 AIX MARSEILLE 36 6 16 7 CLERMONT FERRAND 11 2 18 2 RENNES 14 3 21 4 BREST 20 5 25 0 LYON 36 9 25 0 NICE 16 4 25 0 AMIENS 15 4 26 7 STRASBOURG 21 6 28 6 GRENOBLE 20 6 30 0 SAINT TIENNE 6 2 33 3 NANCY 29 10 34 5 MONTPELLIER 22 8 36 4 ROUEN 19 1 36 8 TOURS 20 9 45 0 CAEN 11 5 45 5 NANTES 17 8 41 1 DIJON 16 8 50 0 REIMS 22 11 50 0 BORDEAUX OC INDIEN 44 23 52 3 ANGERS 13 53 8 BESAN ON 1 4 57 1 POITIERS 18 11 61 1 LIMOGES 13 69 2 Total 160 199 26 2 On peut pour approcher l effet des flux comparer deux facult s qui sont situ es dans des grandes villes de province qui ont des r putations oppos es en termes de flux Aix Marseille r put e libre et Bordeaux r put e contingent e Sur les 44 tudiants bordelais ayant fait le choix d une sp cialit m dicale 23 ont quitt leur facult d origine soit plus d un sur deux A Aix Marseille sur les 36 tudiants ayant choisi une sp cialit m dicale seuls six se sont d localis s soit un sur six Ces deux 38 subdivisions pr sentent des CHU de bonne taille avec des formations assez bien r put es et cette diff rence m rite d tre interrog e L analyse des r su
2. 2004 2005 volution du nombre Nombre Nombre 2004 05 Sp cialit s m dicales 760 19 1 760 17 0 100 Anesth sie r animation 243 6 1 243 5 4 100 P diatrie 196 4 9 196 4 4 100 Gyn cologie m dicale 16 0 4 20 0 4 125 M decine du travail 61 1 5 56 1 3 91 8 Sant publique 75 1 9 70 1 6 93 33 Sp cialit s chirurgicales 380 9 5 550 12 3 144 7 Gyn cologie obst trique 158 4 0 150 3 4 94 94 Biologie m dicale 58 1 5 58 1 3 100 Psychiatrie 200 5 0 300 6 7 150 Total Internat sp cialis 2147 53 9 2403 53 7 111 9 Internat M decine G n rale 1841 46 2 2400 53 7 130 4 Total postes ouverts 3988 100 1 4803 107 4 120 4 nombre d inscrits 3986 100 0 4472 100 0 112 2 Le deuxi me ph nom ne est li la disparit des places offertes Comme le montre le tableau ci dessus le nombre de places en chirurgie a t consid rablement augment pour l ann e 2005 tout comme celui en psychiatrie Ceci s est op r en partie sur le compte des 17 Lorsque l on compare les choix des 1000 premiers sur les deux ann es on constate que la chirurgie n a pas bais d attractivit bien au contraire elle a t plus choisie en 2004 qu en 2005 par les meilleurs hommes et femmes confondus Voir Anne Billaut Les affectations en troisi me cycle des tudes m dicales en 2005 suite aux preuves classantes nationales tudes et R sultats DREES n 474 mars 2006 p 4 31 sp cialit s m dicales mais surtout sur cel
3. volution du taux d tudiants class s au del du rang 3000 apr s la proc dure de validation du deuxi me cycle AIX MARSEILLE POITI ERS LIMOGES STRAS BOURG Total 60 4 50 4 40 4 30 4 20 4 n I u U yun Z LL Z Zz M Un nn Uu z ZEE gt QUUUULULBSESNLEULUzZELOXE Z 23230 2 gt r rTEmzC lt U lt lt 7 Z Z02 lt 000S Q01IUMTZEUZ OT ES lt w zZ 1 E Z n lt D lt E lt n g A Z TE u E2 lt ES Eg z e u ere 2 E A O z o Eg Z z zZ O n om l O Mavant HMapr s On constate que la proc dure d invalidation modifie en partie l ordre des classements Ainsi lorsque les taux de r ussite sont plut t bas cette proc dure ne permet pas d inverser les tendances lourdes Comme on le voyait sur le tableau si les r sultats semblent s am liorer pour tous l cart la moyenne reste quasiment le m me pour les villes au final Les diff rences jouent surtout pour les villes ayant un taux de r ussite plut t lev au d part Tous les tudiants ayant invalid leur ann e seront automatiquement inscrits l ann e prochaine pour les ECN Ils ont droit une seconde invalidation mais nous n avons pas rencontr d tudiants qui avaient annul deux fois leur DCEM En outre certains d entre eux nous ont dit avoir appris apr s qu ils pouvaient faire invalider leur ann e Car ce qui para t courant et largement r pandu pour certains et dans certains en
4. Globalement la r animation attire beaucoup plus que les autres versants de la sp cialit Pratiquement les trois quarts en parlent comme de leur principal objectif alors m me qu ils seront moins de 10 l exercer effectivement Il ne faut d ailleurs pas se m prendre sur les projections des laur ats des ECN dans le temps Beaucoup optent pour une formule d internat au cours de laquelle ils vont apprendre norm ment et ne se positionnent pas encore pour la suite de la carri re C est d ailleurs un trait typique des futurs internes en AR rencontr s Ils ignorent que les postes d assistants sont plus rares dans cette fili re que dans d autres ils ignorent que les places en r animation sont exceptionnelles ils minimisent l id e qu apr s un internat tr s diversifi ils risquent de se trouver contraints un exercice tr s r p titif ils ludent ou oublient le type de recrutement des r animations ils affirment qu il y a un temps pour se former et un temps pour gagner de l argent et que ces questions de r mun rations viendront plus tard sur ce point il est vrai qu ils auraient tort de trop s inqui ter Enfin la plupart regardent les batailles pour les sous sp cialit m dicales et chirurgicales avec un il amus soulag et heureux de n avoir pas livrer ce combat l 75 Alain J ulie Zo et Simon ont t class s entre la 400 et la 700 place Tout leur tait ouvert et i
5. Accueil et d Urgence SAU mais dans ce registre les chefferies de service leur sont pour l instant acquises Moins de 10 officient dans les r animations lesquelles obligent un exercice exclusivement public Un tiers des anesth sistes travaille en lib ral Les revenus des MAR affili s des CHU ou des CHG suivent la grille des PH praticiens hospitaliers ils sont sensiblement inf rieurs aux r mun rations des autres sp cialistes hospitaliers car les anesth sistes r animateurs ne cumulent quasiment jamais d exercice priv l h pital En clinique les MAR apparaissent comme les m decins les mieux pay s juste derri re les radiologues m me si dans la r alit la moyenne des revenus dissimule de fortes disparit s notamment selon l appartenance ou non au secteur II Des entretiens men s par ailleurs sur les internes en AR il ressort que ces derniers estiment tr s mal les revenus des anesth sistes lib raux se font une id e plus inexacte encore de la r partition des postes entre anesth sistes et r animateurs En revanche ils d tiennent quelques notions sur l chelle de r mun rations entre sp cialistes et sur l tat du march de l emploi la p nurie d anesth sistes s av rant propice aux mobilit s et aux installations III C 2 L AR entre anesth sie et r animation Sur les 243 tudiants effectivement affect s dans cette discipline l occasion des choix d finitifs pr
6. flux pratiqu s par les DRASS concernant les postes d internes et l acc s aux diff rents DES Le second facteur proc dural est celui provoqu directement par le classement celui ci d finit des places et ces places prennent une valeur propre directement attach e un rang Enfin 1l nous a sembl que l amphi de garnison lui m me tait susceptible de provoquer des comportements sp cifiques qui m me s ils ne modifiaient pas sensiblement l ensemble des choix contribuaient introduire chacun dans son nouveau groupe d appartenance et signifier les valeurs dominantes du corps m dical IL A I Villes de flux et villes libres Qu est ce qu une ville de flux Nous avons du mal comprendre et si l on se fie ce qu en disent les tudiants nous ne sommes pas tr s fix s non plus Nous avons reproduit en annexe 3 des extraits d un forum internet d tudiants consacr cette question qui illustre bien la confusion g n rale N anmoins on peut tenter de comprendre non seulement les principes g n raux selon lesquels s appliquent ou non les flux mais aussi les effets sur les choix des tudiants Ainsi nous proc derons par tapes en centrant notre propos sur des cas de plus en plus sp cifiques qui illustrent le m canisme les principes g n raux les cons quences sur les mobilit s dans deux villes le cas particulier des dermatologues bordelaises 35 Pour situer le propos
7. 1500 1600 1 1600 1700 4 2 5 EME TEMPS 2300 2400 2400 2500 2500 2600 0 2 1 1 Commentaires J usqu au rang 836 qui marque l puisement des sp cialit s m dicales Paris Paris IDF fournit en moyenne 2 65 AR pour 100 rangs de classement avec un mode gal 3 L absence de concurrence des sp cialit s m dicales Paris revigore alors la densit de candidats l AR venus de la capitale qui passe une moyenne de 5 pour 100 rangs de classement jusqu l puisement des postes d anesth sistes parisiens On revient alors une moyenne de 3 pour 100 rangs de classement jusqu l puisement des sp cialit s m dicales dans les centres universitaires de moyenne envergure La densit de vocations d AR venues de Paris remonte alors 4 pour 100 rangs de classement l approche du rang 2000 il n est plus possible de faire de l AR dans une ville moyenne ou grande les parisiens renoncent alors tout simplement pratiquer cette discipline d 0 8 Voil qui donne une id e des effets de l offre sur la demande Il ne faut jamais oublier que choisir c est renoncer Quel que soit l int r t de ce pour quoi on opte tout se mesure aussi l aune de ce qu on abandonne Les destinations pr f r es selon le rang de classement des Parisiens pour faire de l AR hors IDF ler TEMPS 2e TEMPS 3e ET 4e TEMPS 65 320 197 826 1027 1062 1075 1090 1140 1152 1165 Paris est complet en AR TOULOUSE LIMOGES LYON A
8. 19 Merci Coline merci a aurait t bien plus compliqu sans ce site L t aurait t trop p nible attendre sans rien savoir continue c est une super id e a compense les gros manques des officiels qui ne font pas grand chose de bien il faut le dire encore merci Merci beaucoup pour cet investissement Maintenant que la proc dure est finie je constate que vous recevez beaucoup moins de messages mais je tiens vous t moigner de ma reconnaissance Gr ce vous l attente a t moins longue cet t mais avant tout il s agit d une belle action de solidarit merci beaucoup pour votre investissement dans ce beau projet d entre aide pour des futurs m decins qui ignorent trop souvent ce que cela veut dire et je parle en connaissance de cause Les lacunes du site du minist re rendent Coline indispensable l approche des choix d finitifs Encore merci pour le site Merci de vous tre investis dans ce site qui a d vous demander beaucoup de temps M me si j tais mal class e a m a aid e Dommage que tout le monde n ait pas jou le jeu 1 000 mercis pour ce site tr s utile en cette p riode de doute QUAND a lieu la prochaine simulation Pour une fois que l on aime les simulateurs et simulatrices vive la simulation Un grand merci Ben pour son site qui est g nial n ayons pas peur des mots OUI OUI OUI vraiment un norme merci car l existence de ce site est en ce moment ma raison d
9. 3 stages en r animation un en r animation chirurgicale un en r animation m dicale un en r animation p diatrique et une semaine en anesth sie Cette sp cialit l attire pour la multiplicit des domaines abord s cardio n phro pneumo et la possibilit de pratiquer des gestes Elle s imagine pr f rentiellement en r animation dans l avenir mais dit ne pas exclure d aller en anesth sie qui lui pla t pourtant beaucoup moins selon la vie qu elle souhaitera mener De m me elle associe sa d cision de pratiquer en secteur public ou priv au d roulement de sa vie L id e de ne pas recruter ses propres patients l ment particuli rement n gatif la premi re fois qu elle l a per u ne la d sole plus elle en vient m me se dire que c est peut tre mieux ainsi Simon est originaire de Lyon et visait AR Grenoble C est ce qu il a obtenu Il n y a eu aucun suspense pendant les simulations Pour son choix il tait tributaire de sa petite amie ou plut t c est elle qui va le suivre Elle a fini aux alentours de 2400 et elle prendra MG Grenoble Il y a eu une petite discussion sur la question de la destination mais Lyon paraissait une destination un peu trop risqu e aux yeux du couple pour qu elle soit absolument certaine de l atteindre Soit ils sont extr mement pessimistes soit ils craignent de para tre futiles en voquant ouvertement l attrait des montagnes Arrivent des raisons plus solides Grenoble constitue
10. Au moment de choisir tr s r cemment entr e dans l amphi elle est vaguement d contenanc e car il reste des postes de p diatrie et elle ne l avait pas pr vu Si elle tait venue la veille elle s en serait rendue compte et aurait pass la nuit h siter Ceci dit choisir p diatrie aurait signifi partir Nancy et s loigner de sa famille Alors c est peut tre mieux ainsi Elle explique que son choix a largement voir avec son classement Mieux class e elle aurait opt pour l anesth sie r animation dont les internes actuellement en stage donnent une image sympa pas ennuyeuse du tout Moins bien class e elle aurait accept sans difficult de faire de la m decine g n rale pratique qu elle ne conna t que pour avoir accompagn pendant quelques jours un jeune praticien Elle pense que la m decine g n rale offre une bonne qualit de vie pour une femme mais cette br ve exp rience avec un jeune l a confront e peu de patients les revenus paraissaient maigres Quant a p diatrie il aurait pu s agir d un choix opportuniste de type puisque c est inesp r a vaut la peine de e prendre Mais elle se fait une raison en se rappelant que lors de ses stages de p diatrie il fallait g rer es r actions tr s particuli res des parents comme si elle cherchait le souvenir le plus d sagr able possible pour soutenir son choix Alors de la chirurgie pour quoi faire Cette jeune fille u
11. D autre part les 9 000 sp cialistes en AR repr sentent le contingent du plus fort effectif parmi les praticiens et donc corr lativement un effort conomique particuli rement 71 important pour l assurance maladie D o un questionnement perp tuel sur leur mission leur r le leur utilit et leurs pr rogatives Quel contenu pratique renferme le m tier de MAR Telle pourrait tre la question d un tudiant en m decine qui se destine cette fonction puisque s il existe des services de r animation il n existe pas de services d anesth sie En v rit il n est pas du tout vident qu un postulant inscrive une semblable interrogation parmi ses pr alables la d cision Essayer de comprendre les d terminants qui expliquent le seuil de s duction d une sp cialit un moment donn est une t che infiniment complexe qui oblige saisir simultan ment une multitude de param tres Par exemple chacun a en t te pour valuer l int r t que les membres d une sp cialit trouvent leur pratique m dicale une notion des revenus qu elle promet du danger auquel elle confronte du risque de poursuite judiciaire auquel elle soumet Mais rien ne dit que des postulants se d terminent effectivement pour un exercice particulier en fonction de ces param tres ou de ces seuls param tres Rien ne permet non plus d affirmer que ces l ments sont jug s la m me aune par les diff rents candid
12. cette fa on de faire sauf comprendre que ces tudiants ont du mal prendre une d cision pour eux m mes en dehors de toute contrainte Les mieux class s sont sans 45 doute ceux qui ont le plus jou le jeu qui sont entr s dans la course sans n cessairement s autoriser se projeter dans un avenir qu ils se sont longtemps oblig s penser incertain Ils ont t class s l issue des preuves mais se conduisent encore comme s ils avaient un ultime concours passer comme si le logiciel de simulation allait une fois encore choisir pour eux Prendre place n est pas toujours chose facile Suivant un impact similaire de la hi rarchisation des repr sentations estudiantines en m decine on trouve les choix privil giant les derni res places Il nous a t donn d observer l extr me satisfaction d tudiants qui prenaient la derni re place disponible dans une subdivision et une fili re y compris lorsque cette place ne correspondait pas vraiment un choix spontan de leur part Le pire semble bien tre de prendre ce que tout le monde peut prendre et les tudiants le disent eux m mes s il reste des places quelque part c est bien qu il y a un probl me De ce point de vue la m decine g n rale dont il reste toujours des places ne peut qu avoir mauvaise presse et pour longtemps Alors que le nouveau syst me pr voit une place pour tout le monde les tudiants ne l entendent to
13. des choix en direct En prenant un poste d anesth sie r animation il a d cal son tour les possibilit s des candidats apr s lui se faisant le relais d un effet domino ou boule de neige dont les cons quences sont impr visibles au d part Cet exemple montre surtout que les simulations sont lues de deux mani res diff rentes par les tudiants l une directe donne pour chacun une affectation simul e et un rang dans la promotion retenue l autre indirecte lui fournit ses autres possibilit s th oriques en fonction des rangs limites dans chaque subdivision et discipline au vu des r sultats de la simulation Ainsi un tudiant peut faire un choix sur lequel il n avait auparavant obtenu aucune affectation simul e ni m me exprim des v ux Cet effet de d calage est videmment d multipli par la finesse des d coupages disciplinaires L exemple ci dessus montre comment pour une discipline isol e et pour laquelle il y a peu de postes par subdivision le mod le devient extr mement instable Plus le d coupage est fin formellement par les disciplines ou de fa on informelle par les sous sp cialit s dans les villes flux plus les simulations sont peu fiables Ceci montre que la rigidit d un syst me joue en faveur de son instabilit Au del de ce lien entre les simulations et la proc dure en temps r el un des impacts de lamphi de garnison est sans doute celui d afficher son choix de
14. 50 I1 B 1 Vie professionnelle et vie priv e une alternative classique Les facteurs que l on pourrait qualifier de priv s sont assez classiques pour une partie d entre eux et il n est pas n cessaire de s y attarder Cela ne signifie pas n cessairement qu ils soient sans importance bien au contraire mais il est difficile d en faire une sp cificit de l orientation des m decins On peut alors citer au premier plan la situation familiale En particulier lorsqu un tudiant est mari ou li un conjoint qui ne peut tre mobile a fortiori lorsqu ils ont un ou des enfants ses choix sont r duits par son absence de mobilit g ographique Mais ce facteur peut aussi jouer dans le sens inverse un nombre non n gligeable d tudiants volontairement mobiles que nous avons rencontr s d siraient rejoindre un conjoint dans une autre ville Soit il s agissait d une personne qui tait d j install e ailleurs soit il pouvait s agir d un e interne ayant pass le concours l ann e pr c dente et ayant fait le choix de la mobilit L ann e suivante son compagnon ou sa compagne tente alors de le rejoindre On trouvera galement des tudiants qui justifient leur immobilit par leur volont de rester pr s de leur famille et ou de leurs amis tandis que d autres sugg rent que l internat est pour eux une occasion de s en loigner En l absence de capacit de mesures fiables de ces inci
15. Lorsque celle ci est termin e les deux op rateurs lancent l impression qui arrive sur la m me imprimante en deux exemplaires Il s agit des feuilles d affectation La personne qui est en bout de table accueille alors l tudiant et v rifie avec lui l information port e sur les deux feuilles L tudiant les signe et repart avec un exemplaire l autre est gard sur place Cette proc dure de double saisie doit permettre d viter les erreurs de saisie et les contestations suivre Globalement elle s est av r e tr s efficace Le premier jour les conditions d accueil taient tr s mauvaises et la journ e fut tendue En fait il s est av r qu il y avait plus de 500 tudiants dans la salle puisqu il faut rajouter les accompagnateurs conjoints amis fr res et s urs et m me parents mais aussi d autres tudiants qui choisissent durant les jours suivants et qui veulent assister en direct l v nement afin d interroger les tudiants qui choisiront la m me chose qu eux et les repr sentants de l ANEMF qui se sont organis s pour saisir les choix en direct et les mettre sur leur site Lorsque nous sommes arriv s 8 heures 45 les tudiants taient tous l alors que les 300 premiers taient convoqu s le matin et les 200 suivants seulement l apr s midi Arriver rapidement dans l amphi c est surtout se donner les moyens d avoir une bonne place Ainsi certains tudiants choisissan
16. e 8 v ux toujours les m mes Ses choix sont limit s du point de vue des disciplines et des villes Les deux seules pr sentes sont Bordeaux et Toulouse et les deux premi res disciplines sp cialit s m dicales et gyn cologie obst trique Sp cialit s M dicales BORDEAUX Gyn cologie obst trique BORDEAUX Sp cialit s M dicales TOULOUSE Gyn cologie obst trique TOULOUSE Sp cialit s Chirurgicales BORDEAUX Anesth sie R animation BORDEAUX P diatrie BORDEAUX P diatrie TOULOUSE Elle obtient videmment chaque fois son premier v u o elle se classe entre 17 et 20 selon les simulations Elle sait d j qu elle ne pourra pas faire de la dermatologie Le jour de l amphi de garnison elle est dix neuvi me choisir une sp cialit m dicale Bordeaux Apr s la 1B plus personne n a annonc de sous sp cialit en dermatologie en premier choix mais deux autres l ont annonc en second choix apr s endocrinologie et rhumatologie Elle m me va annoncer au micro gastro ent rologie ou dermatologie 42 D il s agit d une tudiante de Bordeaux qui ne pourra pas pr tendre aucun moment une sp cialit m dicale Bordeaux Elle entre dans les simulations de bonne heure et rentre entre d abord 9 choix puis 15 puis 20 puis 21 Voici ses 21 derniers choix
17. ils ne sont pas s rs de bien savoir ce qu ils choisissent dans la r alit d une pratique et d un exercice Le droit au remords est souvent invoqu mais nous ne savons pas dans quelle mesure il est utilis sur le terrain Dans la pratique certaines subdivisions ne l autorisent pas et les p nalisations en termes de choix de stage doivent en faire reculer plus d un Mais au moment du choix c est souvent une fa on de se rassurer puisqu il s agit quand m me d un avenir professionnel de long terme Nous avons parfois t tonn s de nous apercevoir que les tudiants arguaient de leur choix partir de consid rations de court terme ambiance dans les services rythme des gardes modalit s d apprentissage etc mais taient moins bavards sur les conditions d exercice des m tiers auxquels ils se pr paraient Parfois m me ils taient mal inform s mais ne cherchaient visiblement pas toujours l tre s ils avaient pris des contacts pour se 56 renseigner c tait plus souvent aupr s d internes de la sp cialit que de m decins en exercice Souvent donc ils reconnaissaient choisir l aveugle partir d images floues d avis des proches en particulier pour ceux qui ne connaissent pas de m decins personnellement Ceux ci avouent souvent ne pas savoir vraiment vers quoi ils s engagent Certains tudiants affirment m me avoir t d us par l ensemble de leurs stages et c
18. me ils font des contre choix Ils sont alors concentr s sur ce qui se passe pour eux et on voit certains quasiment devenir sourds et aveugles ce qui se passe autour comme pour ne pas laisser des interf rences ext rieures perturber une d marche qu ils vivent sur un mode plus intime La proc dure de choix en amphi de garnison est importante et ce pour tous les tudiants qu ils soient s rs ou non de leur d cision dans les normes ou d viants qu ils soient heureux ou d sesp r s Tous ne le disent pas comme cela videmment mais leur pr sence t moigne bien de l importance qu ils y accordent m me s ils ne la vivent pas sur un mode collectif Ces trois r flexions glan es au cours de la proc dure t moignent bien de cette vari t d engagement qui les saisit pourtant tous ce moment pr cis Ils ne se rendent pas compte au minist re C est une journ e de concours C est d j un concours injuste s il n y a pas quelque chose qui rattrape ensuite c est inhumain Vous vous rendez compte c est le r sultat de neuf heures d preuves sur un travail de deux ans Qu est ce que a peut bien signifier Au moins on se sent libre ici de choisir quelque chose C est la seule libert qu on a depuis le d but de nos tudes L amphi c est important C est plus humain que d envoyer un courrier comme ils faisaient avant Vous attendez la r ponse la maison sans rien faire C est le hasard C est mieux i
19. minis s parmi les sp cialit s chirurgicales puisqu ils comptent 83 de femmes mais la chirurgie infantile compte toujours un bon tiers d hommes l exception de la chirurgie g n rale et la stomatologie dont les effectifs sont ici tr s r duits aucune fili re chirurgicale compte moins de 15 de femmes parmi ses postulants y compris dans les bastions masculins comme l orthop die ou l urologie 70 Sous sp cialit s chirurgicales F H Total Ensemble ORL 46 54 100 210 Ophtalmologie 63 37 100 20 0 Orthop die 17 83 100 17 7 Visc rale 31 69 100 9 7 Urologie 18 82 100 7 3 Plastique 41 59 100 5 1 Maxillo faciale 40 60 100 5 0 Neurologie 17 83 100 4 0 Infantile 64 36 100 3 7 Vasculaire 17 83 100 2 0 Digestive 50 50 100 1 3 Mhoracique 15 25 100 1 3 G n rale 0 100 100 1 0 Stomatologie 0 100 100 0 3 Total 39 61 100 100 M decine g n rale m decine sp cialis e m dicale ou chirurgicale les grandes tendances des ECN 2005 apparaissent au premier abord conformes aux hi rarchies m dicales habituelles Et pourtant il semble aussi que des modifications s op rent et qu elles s effectuent contre courant de ce que la proc dure machine reproduire les sch mas existants tend conforter II C L exemple d une discipline entre deux l anesth sie r animation L Anesth sie r animation AR est une
20. n rale cela pose moins de probl me mais dans le cas contraire c est particuli rement d licat Il n existe pas de syst me d rogatoire pour les choix de ces couples On pourrait 21 Les donn es concernant les couples de m decins montrent bien que la tr s grande majorit des femmes m decins vivent avec un cadre sup rieur mais souvent un m decin Ainsi parmi les m decins en activit 57 des femmes vivent avec un cadre sup rieur dont moins de la moiti 25 non m decin Il faut cependant tenir compte de l effet de g n ration car les jeunes femmes que nous tudions ici sont majoritaires en m decine ce qui n est pas le cas des m decins en exercice Pascale BREUIL GENIER et Daniel SICART La situation professionnelle des conjoints de m decins tudes et r sultats DREES n 430 septembre 2005 52 pourtant imaginer que le mieux class pourrait tre autoris choisir en m me temps que son conjoint ce qui leur permettrait de trouver une solution plus s re La seule possibilit l gale qui leur reste s ils ont la chance d tre convoqu s le m me jour de choix est la suivante le mieux class passe son tour en se faisant passer comme absent Son choix simul est alors pris en compte Quand arrive le tour de son conjoint 1l r appara t et peut alors choisir parmi les places disponibles Si en revanche il avait d j fait un choix il lui est interdit de revenir dessus ensui
21. obtenir et semble r serv e aux meilleurs Ainsi l acc s n est pas en rapport avec la mati re C est en tout cas l image qu en ont les tudiants et qu ils voquent de fa on tr s consensuelle La m decine g n rale de lavis d une bonne partie d entre eux est la m decine la plus difficile qui soit l exception de quelques uns qui n y voient qu une bobologie pour les nuls la plupart des tudiants que nous avons rencontr s ont une conscience tr s forte de la difficult de cette m decine tr s polyvalente Et cette id e est directement associ e la n cessit de tout savoir Lorsqu ils apprennent le programme de l internat comme lorsqu ils r pondent leur QCM la qualit m dicale semble se d finir par la capacit m moriser une somme importante de connaissances La m decine g n rale est donc une m decine pour laquelle il faut tout savoir sur tout Certains tudiants semblent bien renseign s quand ils affirment que pour tre un g n raliste comp tent il faut lire entre 10 et 15 articles par jour Ce qui signifie pour ces tudiants continuer tous les jours apprendre comme lorsqu ils pr parent un examen ou un concours tre continuellement sur la br che et tout cela pour se voir reprocher la moindre erreur avoir peur de se tromper et moins bien gagner sa vie que leurs coll gues La conclusion qu un bon nombre en tirent est qu il n est pas tenable
22. officiel et n engagent en principe pas les tudiants pour la suite on voit qu elles influent de fa on tr s nette sur les choix des tudiants 39 Bordeaux choix des sous sp cialit s parmi les sp cialit s m dicales selon les rangs de classement Sous sp cialit s lt 250 lt 500 lt 7750 lt 1000 lt 1250 lt 1500 lt 1750 lt 2000 Total inconnu 1 1 2 Cardiologie 3 1 1 M decine interne 1 1 1 Neurologie 1 Radiologie 3 Dermatologie 2 Gastro ent rologie 1 Endocrinologie 1 1 Oncologie 1 Rhumatologie I 1 H matologie 1 M decine nucl aire 1 Anatomie et cytologie pathologiques 1 1 Radioth rapie 1 1 G n tique 1 1 Total 9 4 6 4 3 1 1 2 30 eje IN EH IN RH IN e w u NJNJN Aix Marseille choix des sous sp cialit s parmi les sp cialit s m dicales selon les rangs de classement Sous sp cialit s lt 250 lt 500 lt 7150 lt 1000 lt 1250 Total Cardiologie 1 2 4 1 8 M decine interne 1 1 2 Neurologie 1 1 1 3 Radiologie 2 1 1 4 Dermatologie 1 2 1 4 Gastro ent rologie 1 2 Pneumologie 2 1 3 Oncologie 1 N phrologie 2 2 H matologie 1 1 M decine nucl aire 1 1 2 Anatomie et cytologie pathologiques 1 1 Total 6 9 8 7 3 33 Si l on compare les choix de sous sp cialit s entre Bordeaux et Aix Marseille on constate plusieurs choses Tous les futurs inter
23. pandue pour dissuader ou au minimum faire r fl chir ceux qui ont encore des possibilit s de s inscrire en sp cialit s m dicales Car 1l est clair que la formation commune des m decins les am ne int rioriser qu tre m decin c est d abord agir et oser agir d o l horreur inspir e par l id e de s ennuyer De fa on g n rale cet argument est souvent invoqu pour d nigrer ce que l on ne veut pas faire et PAR pr sente ce risque endormir n est ni agir ni soigner et c est sans doute pourquoi la r animation r veiller est plus noble Au regard des autres sp cialit s m dicales la question est donc de trouver o se situe l acte m dical dans cette sp cialit Les trois cas qui suivent sont caract ristiques des arguments les plus couramment avanc s qui tant t font pencher la balance tant t dans un sens tant t dans l autre Jean Pascal un sudiste mal class parmi les pr tendants l AR doit s exiler dans les DOM TOM pour atteindre ses vues Son p re est PU PH en cardiologie et sa m re est gyn cologue en ville J ean P ascal lorgne sur l AR depuis un an ou deux Il ne conna t pas encore la r a ce qui constitue une curiosit tant ce type de stages est facile obtenir en fin de cursus mais a fait un stage en anesth sie de 2 mois et a appr ci autant l ambiance du bloc que l encadrement des coll gues Pour lui c est une sp cialit tr s vaste o on n a pas de client le r gul
24. re Ainsi Lionel fils d un canc rologue parisien tr s bien class qui a opt pour l AR dans la capitale appr cie que les MAR soient pr sent es comme les m decins g n ralistes du bloc Il ajoute qu il aime le c t manuel pratique et concret de l activit le fait d tre dans l action directe dans une sp cialit d urgence Tout lui pla t dans la r animation jusqu la prise en charge des familles Et puis constate t il je pr f re l h pital la lecture des manuels Comme presque tous ses futurs coll gues il met la polyvalence en t te des avantages du m tier Il est important de noter qu il justifie son choix partir du contenu m me de l activit 82 et non des conditions de travail Ce qui est une ligne de partage d cisive avec ceux qui disent avoir choisi l anesth sie par opposition l anesth sie r animation D ailleurs ce qui temp re l g rement l enthousiasme de Lionel c est que l anesth sie para t ennuyeuse Enfin Lionel comme beaucoup d enqu t s ayant choisi l AR parce qu il la consid re comme une sp cialit d avenir C tait vraiment le choix faire est fils de m decin Ce qui montre qu l int rieur m me du monde m dical la fili re a acquis ses lettres de noblesse III C S Les villes qui aiment PAR En d taillant les affectations ville par ville nous nous sommes rendus compte qu un nombre tr
25. se dit ravie que la client le ne soit pas tri e parce qu ainsi on voit de tout affirme avoir une id e assez vague des r mun rations mais note qu on ne va quand m me pas se plaindre nous les m decins lod e elle tudiait Paris et est d sormais assur e d y rester en anesth sie Quand elle l annonce une connaissance qui passe par l celui ci s tonne ah bon et les gardes fais gaffe Elle hoche les paules s re de son coup Avant les r sultats des ECN elle a surtout pens aux SM soit pneumo soit m decine interne pour l int r t intellectuel ou encore rhumatologie Apr s le classement elle est rest e sur cette id e Mais elle a peu peu r alis qu il tait primordial pour elle de rester aupr s de ses proches Paris Refusant de bouger elle s est rabattue sur l AR qu elle pare malgr tout de nombreux attraits la vari t de l activit la polyvalence beaucoup de physiopathologie des petits gestes techniques un c t assez g n raliste ind pendamment du statut force est de constater que le g n ralisme a la c te une probl matique du choix l amphi est bel et bien comment se sp cialiser tout prix en refusant cat goriquement de se laisser enfermer br lant paradoxe un march du travail ouvert et des r mun rations tr s incitatives Conclusion de l int ress e Ce n est pas une sp trop polaris e la demande d une pr cisio
26. sseesceseeeseerrerreesisrrsereeresreees 51 11 B 2 Le choix des COUP S rm ee e EE E E A AE R a dent 52 11 83 Le temps d la mobilit ieioea ea eate a ee eE e a Hat E ERSE 54 U C Les facteurs professionnels nat E RE E E Ta T E E ne E a ia 56 ILC 1 Choisir a laveugl mms nn ARS tt mer EAEE Ea EES 56 TC 2 Choisir pour n PAS SOLSN E Lx 5 dr ie rs ter arbre den en den nn ds te den nent 58 ILC 3 Ch isir une mati re fsii Matra rieteneentsiten entr A E sde O EEEE ATE 59 IC 4 Choisird s malades erneiere ae ME ne A et nn ER An neue 60 Troisi me partie La construction d un paysage professionnel nee 63 IILA L image paradoxale de la m decine g n rale 64 IILB Entre m d cine et chirurgie hr tannins nn un 66 HI C L exemple d une discipline entre deux l anesth sie r animation 71 HI C 1 Sp cificit s objectives de l Anesth sie R animation ssseeeeseeeeeresreeresrrsreerrsresresrresererssresres 72 III C 2 L AR entre anesth sie et r animation 74 C3 EAR t les sp cialit s m dicales asus erase n aE e E EEEa oe a rE aN 77 ILC4 LAR une discipline en hausse ennemi tt nn 81 ULG Les villes qui aiment AR lon ombre ne ee letter db tienne elle bless 83 0747 1 D LI SL PARENT RO EEE RER RE RP RUE EE EE 89 PaT A PTE REINE EE t ER RE SRI E PR SRE RASE EIRE ARR PORTE TORRES 91 Introduction Entre le 14 et le 26 septembre 2005 plus de 3 800 tudiants de m decine
27. tend il y a clairement foutage de gueule quant aux syndicats d interne a fait longtemps qu ils connaissent le probl me mais il est toujours pr sent 96 J ai demand a la DRASS de Rennes voici leur r ponse pour le CHU de Rennes pas de flux pratiqu s jusqu pr sent Cependant les internes de la promotion 2005 choisiront les postes rest s vacants par les internes des promotions pr c dantes Il est bien vident galement que nous ne pouvons laisser les internes faire tous la m me sp cialit ex radiologie cardiologie dermatologie ophtalmologie dans ces sp cialit s particuli rement les postes sont offerts chaque semestre en nombre limit a s apparenterait pas des flux a donc en clair flux pour les sous sp les plus demand es pas vraiment ils limitent le nombre de stages ouverts chaque semestre vis vis des capacit s de formation mais ils n interdiront pas les internes qui passent dans ces stages au cours des semestres suivant le 1er de postuler pour le DES et Lille Flux ou pas flux et Marseille et Strasbourg est ce le m me fonctionnement pour les sp chir Salut je suis pas sure d avoir tout compris aux flux admettons que je sois la 1 re en sp med ceci n est qu un exemple a choisir dans une villle avec FLUX et donc tous les choix possible s offrent a moi mais si j h site entre diff rentes sous sp cialit s dermato ou cardio par exemple et que je
28. tre d u Lille et il choisit MG dans l Oc an Indien 55 L assignation r sidence durant le troisi me cycle n est pas sans surprendre certains tudiants et peut en effet se r v ler paradoxale Dans un contexte o les densit s m dicales sur le territoire sont in gales et o l accent est mis sur l uniformit et la qualit de la formation en troisi me cycle on peut s tonner de cette rigidit tr s administrative Cela contribue renforcer l opposition entre Paris et la province et l int rieur de celle ci entre grandes et petites subdivisions Cette opposition recouvre en partie les classements l internat ce qui induit un effet de glissement premiers servis dans les plus petites subdivisions les candidats issus des grandes villes ou de l Ile de France repoussent dans les marges les tudiants issus des petites facult s Le moment du passage en troisi me cycle est donc un temps de changement o les d cisions entra nent une modification du mode de vie sur plusieurs ann es Car sur le lieu il mw existe pas de droit au remords la proc dure de choix est telle que la localisation pr vaut sur le reste Mais il s agit surtout d un effet de proc dure puisque celle ci a t pens e partir du pr suppos selon lequel les tudiants sont plus attach s une localit qu une discipline Aujourd hui la forte mobilit volontaire des tudiants leur d sir d
29. 3 Sur le Cont nu d s pr uv s 18 08 e nn aber nee en nie ere in 15 I A 4 Sur les d coupages g ographiques et disciplinaires 16 TA S Surla proc dure de Chokers iveta tt rt cine t tn br r f it ere niet ire 16 B Avant l amphi de sarmson 25e en Pin Lente AR Tin RUE Un ee st tn 17 L B 1 La pr paration au concours ss tee eiae enaa e e aieh 17 LB 2 L s pr choix onnie iii ae ann Mn ne rem en A a de fautes 19 I C L amphi de garnison le th tre du choix ss 24 LC l d cor saines sn nn ne Die nee nr EEE E ROTA rire tr ne eue eee net 25 LC 2 Le publi Sas fente nn E ns fete int Re let free mettre 26 1E 3 Les acteurs isa trash hein fe fai ni a en Era en Master flat 28 LD Les grandes tendances des ECN 2005 inner 30 LDA Lachirursie en Baisse 7255 oie hate pate Meter a tte dr rie de nel 31 I D 2 La cardiologie premi re toutes Cat gories 33 Deuxi me partie Les d terminants du Choix ssseesseseesoeseesoesocssecocsseecoeseesoesecsoesoceseeocsscesosseesoeseees 35 ITA Les facteurs li s l proc dure sisi nette stn nh an ei Morte tte tam initie nt 35 ITA 1 Villes de flux et yles Bres y sie dunes ieor erae a erra EERS R T ioanen 35 MAZ Se placer samir enr en Me ue een ee Lei Rien des 44 ILA 3 L amphith tralisation du choix sn 46 UB L s facteurs priv s sis nt nie tend to AN cie ne tint rein tes nage tube nues SEN 50 IL B 1 Vie professionnelle et vie priv e une alternative classique
30. Bordeaux sachant qu il n y a que deux places dans cette ville On prendra comme base de d part le croisement entre une affectation Bordeaux et une sous sp cialit annonc e sur le site officieux en dermatologie Il s agit de 4 tudiantes deux sont class es moins de 250 A et B elles sont respectivement originaires de Nantes et de Reims la troisi me est entre 750 et 1 000 C et la quatri me autour de 2 500 D Voici l volution des v ux et des simulations de ces quatre tudiantes A re ue dans les 100 premiers cette tudiante nantaise a fait le v u de la dermato sur le site officieux Cependant la troisi me simulation officielle elle rentre 12 v ux les premiers sont des sp cialit s chirurgicales et les suivants alternent sp cialit s chirurgicales et sp cialit s m dicales En fait elle h site entre ORL et dermatologie Son premier choix est sp cialit s chirurgicales Nantes et sp cialit s m dicales Bordeaux n arrive qu en septi me 41 position Son premier v u est videmment retenu et elle est chaque fois seconde dans sa subdivision et sa fili re Cependant elle change la simulation 12 et place cette fois les sp cialit s m dicales Bordeaux en premier lieu entre temps elle a t voir dans un service d ORL ce qu tait cette sp cialit et en est sortie convaincue de ne pas vouloir faire cela Elle va garder ce choix durant les quatre simulations suivantes la
31. Enfin les fa ons dont les internes issus d un endroit voient une sp cialit et l attractivit de l AR dans ce lieu pour les internes venus d ailleurs peuvent ne pas co ncider du tout Enfin concernant la hi rarchie des villes en AR beaucoup de choses pourraient s expliquer par le comportement des Parisiens Certes certains lieux sont particuli rement pris s pour la formation des internes de cette sp cialit Lyon en particulier qui incite v ritablement cette forme de pratique l internat d AR y compte 16 places mais 21 Lyonnais exerceront l anesth sie en France Mais il est important d voquer le ph nom ne de bassins en cascade qu on observe en anesth sie Paris IDF produit 73 vocations d anesth sistes alors qu elle n est en mesure que d en former 35 Aussi d s que Paris a fait le plein le trop plein s vacue dans les bassins en aval qui leur tour d bordent et inondent des bassins o l eau coule moins vite et ainsi de suite Du coup il est int ressant d observer la logique d coulement des internes parisiens 85 RANG Densit RANG Densit 1 ER TEMPS 0 100 100 200 200 300 300 400 3 4 0 4 2 EME TEMPS 1100 1200 1200 1300 9001000 100 1100 5 4 6 5 4 EME TEMPS 1800 1900 1900 2000 2000 2100 1700 1800 5 4 3 4 500 600 0 1300 1400 1400 1500 2100 2200 2200 2300 600 700 700 800 800 900 3 3 3EME TEMPS
32. Nantes Mais ce niveau de classement on voit bien que les v ux ne sont qu une fa on de simuler pour soi l tendue de ses h sitations puisque quel que soit l ordre dans lequel elle affiche ses v ux elle est s re d obtenir le premier 54 niveau dans les programmes Or si ceux ci sont nationaux dans leurs grandes lignes l alternance des mati res enseign es les pratiques propres chaque universit les syst mes de choix de stage etc rendent tr s difficile la mise en quivalence de deux cursus inachev s Ce n est qu au moment du troisi me cycle que cette mobilit est devenue possible mais ensuite il n y aura nouveau plus de possibilit de mutation Les internes sont alors dans des positions tr s diff rentes les uns des autres selon la subdivision dans laquelle ils sont affect s puisque l aire g ographique dont ils d pendent en troisi me cycle est une subdivision et non une facult Dans la subdivision de Poitiers par exemple il n y a qu un h pital alors qu il y en a une quarantaine en Ile de France Cela entra ne des effets divers les internes de Poitiers peuvent se loger au m me endroit tout au long de leur internat ils n auront jamais de grandes distances parcourir alors que les internes parisiens peuvent se retrouver dans des h pitaux de banlieue tr s loign s les uns des autres et passer beaucoup de temps dans les transports l issue de gardes fatig
33. O ES SNE I C ARE SE SAE SE S N S E SDG PAE A OE RE RI INEL E R S E N S LA SE S E 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 4l 43 Taux de participation des tudiants selon leur facult 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 yzy nucon DLVANQANAEUVEUNDE GG LL LADITE USSM TE gt G e L 0 Saxe ESESEEFEPETFESS TES ES EEE TT ST ES TEE ESS ET EESS Ls S5ve i um 0 005 oneg cocan E Lt ao vti s8arys 2e c S Roas gt Etag agace Eg 2 2866 3583 g EE a S S S xD n 5 s 8 2 Plan de l amphi GRAND ECRAN CHAISES CHAISES ASSUR ECRAN ENTREE 95 Extraits de discussions internet sur les flux quelles villes sont concern es par les flux qan sait o trouver le d tail des differentes sous spe chir pour chaque ville concernant la repart de 2005 les diff rentes sous sp chir a n est pas dispo sur le net va falloir que tu te cognes les diff rents CHU qui t int ressent pour savoir et pis pour les villes flux a a d j t dit ailleurs lisez un peu plus et vitez de poster 30 fois les m mes questions ce serait sympa merci d avance Effectivement on en a d j parl mais de fa on un peu parpill e et sans certitude sauf pour quelques villes Pourrait on faire un post en t te de liste mis a jour p riodiquement avec les villes et les flux correspondants au fur et mesure des infos qu on peut glaner dans les services ou par les dr
34. Sp cialit s M dicales BORDEAUX Biologie m dicale BORDEAUX Sp cialit s M dicales TOURS Biologie m dicale TOURS Sp cialit s M dicales POITIERS Biologie m dicale POITIERS Sp cialit s M dicales LIMOGES Biologie m dicale LIMOGES Sp cialit s M dicales CAEN Biologie m dicale CAEN Anesth sie R animation BORDEAUX Sp cialit s Chirurgicales BORDEAUX Anesth sie R animation TOURS Anesth sie R animation POITIERS Anesth sie R animation CAEN M decine G n rale BORDEAUX Sp cialit s Chirurgicales TOURS Sp cialit s Chirurgicales POITIERS M decine G n rale PARIS IDF M decine G n rale TOURS M decine G n rale POITIERS Cette tudiante va avoir un circuit d affectations curieux Elle est successivement prise en sp cialit s m dicales Poitiers sp cialit s m dicales Caen biologie m dicale Bordeaux puis 5 fois sp cialit s chirurgicales Tours Elle change alors l ordre de ses choix pour mettre sp cialit s chirurgicales Tours en 17 position comme ci dessus alors qu il tait en 14 place avant Du coup elle obtient m decine g n rale Bordeaux puis anesth sie r animation Caen Elle choisit lors de l amphi de garnison m decine g n rale Bordeaux Ces quatre tudiantes ont op r par elles m mes une r gulation de leurs choix partir des informations qu elles avaient pu obtenir sur Bordeaux Cependant il faut noter que cette adaptation a pu se faire de fa o
35. accord avec toi OTCorp certes les flux sont ill gaux mais faut pas se leurer la r gulation existe dans les villes sans flux avec comme diff rence qu il est impossible de la pr voir Dans une ville flux au moment du choix on est en mesure de conna tre le nombre de postes Apr s n oublions pas que a reste un concours et que _malheureusement_ nous ne pourrons tous avoir ce que l on souhaite Ce syst me de flux pr sente aussi l avantage de l ad quation avec les post internats ce qui me semble particuli rement avantageux dans les fili res o le clinicat est essentiel chir Avec un syst me flux peut tre pourrait on r ver choisir sa sous sp lors des simulations internet de choix apr s reste le probl me de ceux qui ne savent pas ce qu ils veulent j en conviens mais y a t il une solution id ale qui convienne tout le monde autant tout filiariser ce qui aurait moins l avantage de la lisibilit car entre les villes avec et sans flux dont certaines le deviennent en plein milieu des choix c est un peu le merdier je suis d sol mais moi par exemple j h site entre n phro et gastro et avoir la possibilit de choisir entre l une et l autre en passant dans un stage de l une et l autre a pourrait me servir et je pense pas tre le seul dans un cas similaire si o alors on donne raison tout ce qu on subit depuis le d but de nos tudes et on accepte en courbant l chine la di
36. applaudissements sont admiratifs 15 Inter syndicale nationale autonome des r sidents 26 d autres sont totalement ironiques et visent ridiculiser son choix Alors que comprendre de ces manifestations On peut tenter de dresser une liste s rement pas exhaustive de ce qui peut pousser un tudiant ou un groupe d tudiants ces manifestations l ne sont pas isol es applaudir un candidat d clarant ses v ux Le soutien l un des leurs le premier de sa propre facult le copain ou la copine le membre d une sous colle etc qui choisit est applaudi par ses proches La plus applaudie de tous est la premi re elle est chef de file du groupe en entier celle que tous ne peuvent qu admirer et ovationner D s le deuxi me les applaudissements sont moins fournis et tr s vite ils deviennent des applaudissements de ville puis de groupes La seule unanimit tait donc pour la premi re qui les repr sentait tous L hommage la premi re place premier tudiant class de la facult premier tudiant choisir une fili re premier tudiant tre affect dans cette ville premier tudiant annoncer une sous sp cialit etc d s qu un tudiant est premier de quelque chose il d clenche des applaudissements plus ou moins fournis il est vrai selon le prestige accord cette premi re place Il ne semble pas par exemple que la premi re gyn co m dicale ait t applau
37. au contraire une sp cialit la carte pour d autres Ces diff rences de points de vue peuvent tre interpr t es de multiples fa ons Tous les tudiants disent savoir assez peu de choses sur les conditions concr tes d exercice de la m decine en dehors des disciplines hospitali res qu ils ont fr quent es et encore Leurs connaissances sont donc en partie construites par r putation et en partie li es leur milieu d appartenance La plupart des tudiants interrog s sur les conditions concr tes d exercice des diff rentes sp cialit s m dicales avancent l exemple d un proche parents ou famille pour illustrer leurs propos d s qu ils le peuvent Une tudiante raconte la vie de son oncle g n raliste pour expliquer qu elle ne le fera pas si elle veut avoir une vie de famille un autre parle de son chirurgien de p re pour illustrer le rythme des gardes auquel il est soumis et qu il veut viter On voit alors tr s clairement que le moment du choix d une sp cialit n est pas seulement un choix professionnel mais celui d une projection dans un avenir social Et c est l que la 51 capacit se penser m decin dans la vie est d cisive Une tudiante nous a dit mais en m decine il n y a que des repr sentations pour signifier en l occurrence le d dain dans lequel ses coll gues parisiens tenaient les villes de province Ce moment du choix est donc celui d
38. aux deux grands groupes de sp cialit s m dicales et chirurgicales Nous terminons par un zoom sur une sp cialit rig e en fili re l anesth sie r animation dont l volution peut tre tudi e comme un cas exemplaire 10 Premi re partie Les r gles du choix circuits formels et informels La proc dure de choix en amphi de garnison se r alise sur quelques jours mais elle est l aboutissement de diff rentes maturations Du point de vue des proc dures elles m mes cette formalit s inscrit dans une histoire qui p se lourdement sur les m canismes effectifs aujourd hui Il est donc impossible de consid rer que l on se trouve devant un syst me neuf tant l inertie des valeurs propres la profession tend chaque r forme reproduire des principes anciens Ainsi les changements op r s par rapport au syst me pr c dent m ritent d tre soulev s y compris lorsqu ils paraissent contradictoires Quant la proc dure mise en uvre actuellement nous en pr senterons les principales tapes Il est utile de rappeler que les tudiants arrivent avec une histoire l amphi de garnison un cursus d j long d un minimum de six ann es d tudes et quelques mois durant lesquels ils ont d s approprier leur classement aux ECN et laborer des strat gies de placement Le moment m me du choix concerne tout ce qui se passe durant cet amphi pour l tudiant mais aussi pour la salle puisqu
39. avoir ce stade de l analyse les moyens d illustrer de fa on statistique cette hypoth se il semble que ces mobilit s volontaires suivent un double mouvement des petites villes vers les grandes pour les tudiants qui trouvent l l opportunit de faire leur troisi me cycle dans des h pitaux plus vastes et plus la pointe que ceux de leur universit d origine des grandes villes vers les petites pour les tudiants qui mieux class s que les tudiants originaires de ces petites facult s trouvent alors le moyen de se placer dans le peloton de t te de leur future promotion Pour confirmer cette hypoth se il faudrait pouvoir comparer le rang dans la subdivision des tudiants selon plusieurs sc narios celui d un maintien dans la ville d origine et celui de la mobilit choisie le tout illustr par les choix de sous sp cialit Nous pourrions croire que les tudiants les mieux class s n ont pas se poser de questions puisqu ils peuvent faire ce qu ils veulent Or il semble qu ils ne savent pas plus voire moins que les autres ce qu ils veulent Un des signes de cette h sitation est le nombre de v ux qu ils entrent au cours des simulations alors que dans tous les cas le premier sera retenu Parmi les dix premiers seulement quatre tudiants ne saisissent qu un seul v u certains en entrent plus de dix dans des fili res et des villes diff rentes Il n y a aucune rationalit
40. bien les candidats n ayant pas entr de v u que ceux n en n ayant pas entr d accessible Une tape importante de cette phase est l entr e des validations du deuxi me cycle qui intervient la fin de la proc dure de simulation et qui tend modifier les r sultats selon les subdivisions 10 En 2005 26 des tudiants affect s n ont pas particip la proc dure de simulation 21 Taux d tudiants class s apr s 3000 avant et apr s les invalidations au regard du taux d invalidation d tudiants class s au S ubdivision del du 3 000 me rang Avant Apr s d invalidations AIX MARSEILLE 19 17 6 AMIENS 35 31 11 ANGERS 24 20 5 BESAN ON 36 28 11 BORDEAUX 41 33 16 BREST 37 35 5 CAEN 36 31 10 CLERMONT FERRAND 37 33 9 DIJON 25 22 6 GRENOBLE 21 17 6 LILLE 29 25 7 LIMOGES 49 42 11 LYON 28 25 7 MONTPELLIER 32 26 NANCY 43 37 11 NANTES 34 29 NICE 22 16 7 PARIS IDF 25 20 10 POITIERS 44 37 14 REIMS 30 26 4 RENNES 20 19 1 ROUEN 26 17 12 SAINT TIENNE 35 31 8 STRASBOURG 51 41 15 TOULOUSE 22 22 3 TOURS 23 16 9 ENSEMBLE 30 25 9 Ainsi les donn es des ECN 2005 enregistrent des variations de taux d invalidation importantes entre 1 Rennes et 16 Bordeaux avec une moyenne de 9 On peut alors distinguer deux ensembles de comportements face ce syst me Le premier consiste interdi
41. bouger je me demandais un truc comment se passe le droit au remord dans une ville a flux il faut savoir de suite qu elle sous spe faire est ce aussi facil que dans une autre ville moi aussi j ai une question conne et j esp re que personne n y a r pondu dans ce forum comment se passe le droit au remord dans une ville avec flux Moi j h site entre cardio et ortho Monacopolo faut que je foute ma timidit de c t et que je t appelle Si je choisis ortho Lyon et que les ECG me manquent suis je d class en cas de remord salut tout le monde flux ou pas Brest Comme d j dit sur un autre topic Toulouse il n y a pas de flux On est calqu sur les r les soit un semestre faire dans la sp cialit au cours des 4 premiers semestres pour s inscrire cette sp Au cas o voil les coordonn es de la DRASS Contacts Adresse 10 chemin du Raisin 31050 Toulouse CEDEX 9 T l 05 34 30 24 00 Fax 05 34 30 25 30 M l dr31 secr direction sante gouv fr A priori tu peux changer de sous sp mais dans ce cas tu piques la place l interne moins bien class Il faut donc clairement pr ciser au d part que tu h sites entre ces 2 sp pour que personne ne se fasse trop d illusion Bordeaux il y a 30 places de sp m d Tous les nombres de postes sur le site de l ANEMF PAr contre j ai pas le d tail d sol Mais je veux juste pr ciser un truc Si je prends cardio Lyon j ai de tr
42. cardiaques sont relativement limit es et qu il est donc assez facile de se sp cialiser sans trop avoir en apprendre R partition des choix de sp cialit s des 1 000 premiers class s selon le rang de classement 1 250 250 500 500 750 750 1 000 Cardiologie 24 Cardiologie 19 Cardiologie 27 Cardiologie 19 Radiologie 18 Radiologie 15 M decine interne 11 ORL 10 Dermatologie 18 Dermatologie 13 Gastro ent rologie 11 M decine interne 8 M decine interne 13 M decine interne 12 Ophtalmologie 10 Endocrinologie 8 Ophtalmologie 12 ORL 11 Dermatologie 10 Pneumologie 8 Neurologie 12 Ophtalmologie 10 Endocrinologie 10 Ophtalmologie 1 N phrologie 10 N phrologie 9 Radiologie 9 Rhumatologie 7 ORL 7 Endocrinologie 8 Neurologie 1 Neurologie 6 Oncologie 7 Neurologie 7 Orthop die 7 Orthop die 6 Gastro ent rologie 6 Gastro ent rologie 7 Pneumologie 5 N phrologie 6 Endocrinologie 6 Pneumologie 7 Rhumatologie 5 H matologie 6 Pneumologie 6 Chirurgie plastique 5 Lecture parmi les tudiants class s dans les 250 premiers 24 ont indiqu l amphi de garnison vouloir faire de la cardiologie Si l on compare ainsi la cardiologie aux autres sp cialit s m dicales recherch es on va constater qu elles sont plus clivantes en termes de profil Ainsi la dermatologie est un choix f minin pour neuf tudiants sur dix et le plus souvent c est le mode d exercice qui est mi
43. cas pour les choix des ECN 2005 qui se sont d roul s Lognes commune appartenant Marne La Vall e dans un lieu priv organisant ce type de manifestation en particulier des examens nomm CENTREX Si cet emplacement est facilement accessible via le RER il est vident qu il rallonge les temps de trajets pour tous les tudiants en particulier ceux venant de province En outre l h tellerie environnante nous est apparue plut t on reuse ce qui a conduit les tudiants tre h berg s dans d autres endroits Cet loignement et ces difficult s n ont pas d courag ces futurs m decins qui sont venus en masse choisir leur place en troisi me cycle Et m me si un nombre non n gligeable d entre eux savait qu ils choisiraient un poste correspondant leur choix informatique ils taient pr sents autant que possible Les premiers jours en particulier taient marqu s par une forte pr sence des tudiants Ceux ci ont prement d fendu cette proc dure menac e de disparition l ann e derni re et cette participation massive fut aussi pour eux l occasion de t moigner leur attachement ce grand rassemblement Pourtant ils taient d us et souvent amers le lieu n est pas convivial il est difficile d acc s la visibilit dans l amphi est mauvaise il n y a pas assez de places etc Si le degr de satisfaction des participants est souvent largement tributaire de leur rang de classement et de
44. choisissent positivement la m decine g n rale alors m me qu elles ont le choix de se sp cialiser Parmi les 44 tudiants class s dans les 1 000 premiers et ayant choisi la m decine g n rale on trouve 39 filles Mais en donn es relatives le nombre d tudiants choisissant la m decine g n rale ce niveau de classement a baiss entre les deux ann es des ECN il est pass de 8 6 chez les filles et de 2 1 chez les gar ons Le syst me qui visait revaloriser la m decine g n rale semble donc encourager un mouvement contraire alors m me que des signes montrent que cette m decine g n rale n est pas sur le fond aussi d valoris e que l on pourrait le croire II B Entre m decine et chirurgie Il n existe plus de fili res sp cifiques la chirurgie et la m decine mais deux paquets globaux et quelques disciplines distinctes Si l on a pu constater qu en 2005 les postes de chirurgie sont partis plus tardivement que les postes de m decine sp cialis e c est principalement d deux facteurs un nombre de postes de chirurgie augment et une r ussite sup rieure des filles sur l ensemble du classement On peut alors comparer les choix de fili res des filles et des gar ons selon le rang de classement rep r par tranches de 1 000 66 2004 2005 Rang a lt 2000 lt 3000 lt 400
45. d ailleurs un moment donn Et puis ce matin quand il est arriv il leur a dit a y est je vais Dijon et un quart d heure plus tard il prend Nice Il appara t que certains tudiants voient la mobilit g ographique comme un lot de consolation C est pourquoi la sp cialit et le lieu entretiennent des liens particuli rement subtils On peut rencontrer des situations contraires certains veulent surtout rester chez eux s ils ne font pas de sp cialit pour laquelle ils auraient volontiers boug d autres vont compenser la d ception de la m decine g n rale par un environnement qu ils esp rent plus agr able Cet tudiant lillois est d u Il ne pourra pas r aliser son r ve faire de la chirurgie traumatologique Mal class l ann e derni re il a choisi de redoubler en esp rant faire ce qu il voulait En fait s il a gagn quelques places il reste au del des 3 000 et il ne lui reste plus aucune place en chirurgie Lors des simulations pourtant il avait un espoir Il avait rentr 21 v ux tous en sp cialit s chirurgicales sauf deux en m decine g n rale Lille et dans l Oc an Indien Visiblement il ne veut pas faire de la m decine g n rale Paris II ne veut pas faire autre chose il a fait un stage en psy cette ann e un autre en traumato c est a ou la m decine g n rale Alors tant qu faire il d cide de bouger il pr f re aller au soleil plut t que d
46. de formation si les gyn cologues m dicaux les anesth sistes r animateurs ou les dermatologues se formaient presque exclusivement par la voie des CES les cardiologues ou les gastro ent rologues se formaient en bonne partie par l internat D o une hi rarchie au sein m me de ces sp cialit s entre ceux qui venaient de l une ou l autre voie Il faut galement mentionner que le Conseil de l Ordre des m decins se gardait la possibilit de qualifier comme sp cialiste des omnipraticiens qui apportaient la preuve de leurs comp tences et de leur exp rience dans un domaine particulier M me si cette voie reste th oriquement ouverte encore aujourd hui il faut savoir qu elle est extr mement marginale Ce sont les dipl mes qui qualifient les m decins dor navant L internat de sp cialit a t mis en place suite la loi de 1982 instaurant un certain nombre de mesures sur lesquelles nous ne reviendrons pas ici Il convient cependant de sp cifier qu il s agissait entre autres choses et concernant le troisi me cycle des tudes m dicales de r pondre un triple besoin harmoniser les circuits de formation des sp cialistes apporter aux g n ralistes une formation sp cifique r guler la r partition entre g n ralistes et sp cialistes par voie gouvernementale En effet si les postes d internes taient r glement s les postes en CES taient laiss s la discr tion des facult s puisque c
47. de vouloir une telle vie et qu ils ne seront donc jamais de bons g n ralistes De l videmment le raisonnement pouss son comble conduit affirmer que la plupart des g n ralistes sont mauvais parce qu ils n ont pas la possibilit d acqu rir toutes les comp tences n cessaires leur exercice ce sujet il est int ressant de constater que les sp cialistes en m decine interne 64 jouissent de la r putation contraire bas e sur le m me raisonnement c est aussi une sp cialit qui n cessite d tre tr s bon partout donc ceux qui le choisissent sont les meilleurs CQFD II faut reconna tre que les hi rarchies ne sont plus les m mes les g n ralistes adressent au sp cialiste ou l h pital les malades lorsque leur pathologie d passe leurs comp tences donc lorsqu ils font part de leur impuissance alors que les internistes sont sollicit s lorsque leurs coll gues hospitaliers y compris sp cialistes sont d pass s Mais on se place alors sur un autre registre celui de la puissance d intervention du m decin Pour en finir avec cette question de la difficult nous avons constat qu un bon nombre d tudiants justifiaient leur choix par la facilit qu ils supposaient de leur exercice futur la complexit d une sp cialit se mesure au volume des connaissances apprendre l occasion du certificat correspondant et de la diversit des gestes accomplis dans l
48. des sp cialit s m dicales sans vraiment savoir laquelle ils veulent faire Ils savent souvent ce qu ils n aiment pas ils savent aussi qu ils ne veulent pas faire de la m decine g n rale ou de la chirurgie mais ils n ont aucune id e de ce que repr sente un exercice particulier Ils choisissent clairement un mode de vie avant une discipline et tendent alors citer un ensemble de sp cialit s qu ils jugent relativement neutres et qu ils d crivent comme permettant de faire de tout ce qui signifie souvent la fois des pathologies lourdes et des pathologies l g res C est ce que l on dit par exemple de la dermatologie pathologies canc reuses et industrie cosm tique repr sentent des d bouch s vastes ou l anesth sie r animation o on peut se retrouver au SAMU sur le front ou plus tranquille dans une petite clinique L impression d inconnu est d autant plus forte que les tudiants choisissent des sp cialit s pour lesquelles il n existe quasiment pas de stage durant leur deuxi me cycle C est videmment le cas pour la m decine g n rale et certains disent y aller totalement dans le brouillard Mais c est encore plus vrai pour la m decine du travail ou la sant publique Ces deux sp cialit s sont totalement inconnues pour la plupart des tudiants m me si on en trouve quelques uns qui les choisissent volontairement Le plus souvent ces choix sont clairemen
49. des r gles du choix dans la subdivision que l apprendre au dernier moment Mais en tout tat de cause l information circule mal et elle est tr s fluctuante Nous avons pu observer que l opinion d un tudiant sur l existence ou non d un flux dans une ville pouvait changer sur simple affirmation d un autre Et comme le principe selon lequel les tudiants fonctionnent est de ne pas faire confiance ce que les autres vous disent c est assez compliqu de conna tre la v rit Celle ci en outre est religieusement gard e par les autorit s qui ne d voilent pas leur syst me d attribution des postes le plus souvent Dans ce contexte les rumeurs vont bon train et l on peut facilement imaginer qu un changement de subdivision peut intervenir au dernier moment sur simple pr somption L volution des pratiques entre les deux amphis de garnison est assez clairante En 2004 les tudiants n annon aient pas leur sous sp mais les repr sentants de l ANEMF et les tudiants int ress s taient pr sents pour prendre l information en interrogeant chaque candidat Cette ann e les tudiants ont annonc leur sous sp mais l encore tout d pend de la fa on dont chacun est inform Pour tre au courant il faut avoir des amis sur place ou s y rendre soi m me rep rer les tudiants qui choisissent la m me chose que ce que l on convoite les interroger pour se faire une id e pr cise de leu
50. discipline attire ceux qui n ont pas de go t pour se vendre La question ne sera pas tranch e ici Par contre ces r sum s d entretiens appellent quelques commentaires et compl ments Pour tous la r animation appara t comme une forme de sacerdoce gratifiant moralement reconnu professionnellement mais qui exige le sacrifice de la vie ordinaire celle du dehors de l h pital une vie speed et stressante o tu fais toujours des gardes 50 ans Si beaucoup veulent en tre la plupart ne l envisagent pas pour la carri re enti re Ils anticipent qu il faudra bien souffler Ceux qui se destinent aux urgences marqu s autant par leurs exp riences que par les repr sentations m diatiques pensent qu ils seront en permanence sur la br che Eux aussi expriment que le d vouement et les mont es d adr naline conviennent la jeunesse mais ne doivent durer qu un temps Ils r p tent sans forc ment s en rendre compte les paroles de leurs a n s d aujourd hui En revanche on parle aujourd hui de qualit de vie en anesth sie M me si chaque semaine exige une ou deux gardes par individu l instauration du repos compensateur permet de lib rer un jour le lendemain ce qui d gage des possibilit s de gestion du temps appr ciables Qui plus est l int gration r cente des gardes dans le temps de travail ordinaire est per ue par certains comme une chance puisqu une mauvaise nuit de sommeil e
51. discipline m dicale mais qui s exerce en bloc op ratoire au contact des chirurgiens Il serait int ressant d tudier dans le d roulement des v ux o est sa place au regard des autres disciplines chirurgicales ou m dicales et comment elle s inscrit dans un compromis y compris au moment du choix en amphi En fait la situation de cette fili re est complexe et en volution rapide depuis quelques ann es Singuli rement plac e entre le terrain m dical et le terrain chirurgical l AR est une sp cialit r cente s par e en fili re autonome pour des raisons initiales de difficult de recrutement Il est difficile de savoir si cet instrument de pr vention des p nuries se justifie encore l heure actuelle pour cette discipline tant son niveau d attractivit s l ve rapidement Notons encore qu elle joue aujourd hui un r le doublement strat gique D une part les M decins anesth sistes r animateurs MAR repr sentent une cat gorie de professionnels directement associ s aux chirurgiens puisque ces derniers ne peuvent intervenir sans la collaboration d un MAR Or les volutions d mographiques des uns et des autres ne semblent pas se d cider selon les m mes principes on a consid rablement augment en 2005 le nombre d internes en chirurgie sans modifier celui en anesth sie On peut alors se demander si l on ne risque pas de voir des r actions en cha ne se d clencher cette occasion
52. e prochaine Au moment de choisir elle n arrive pas tout de suite l annonce de son nom il a fallu l attendre En fait elle ne peut plus faire de sp cialit s m dicales dans les villes qu elle convoitait et choisit finalement m decine g n rale Toulouse Elle est d ue et raconte C est dur On investit dans un concours et c est dur de choisir comme a On est l ch comme a On nous a jamais parl des choix m me g n raliste on n a fait aucun stage de g n raliste En plus Toulouse ils ne veulent pas qu on redouble la sixi me ann e pour passer le concours Le stage est valid d office Moi je voulais faire une sp cialit de la pneumo a m int ressait Mais en fait j ai vu un moment que je pouvais aller Montpellier il en restait mais non Et puis je sais pas trop si a me plairait tout le temps Alors en fait m decine g n rale Toulouse je reste chez moi J e pr f re a pas tre s re de faire la sp cialit que je veux C est mal fait Ils devraient faire plusieurs amphis en France avec des vid os conf rences Ca sert rien d tre tous l Si on veut se parler on peut le faire sur Internet Pour moi a a t dur de choisir Pendant deux heures ce matin j ai h sit En fait j ai choisi dans l all e en allant l appel Ce qui est mal fait c est qu on n a que les interr gions pas les villes Alors on se rend pas compte Moi j ai compris ce matin que j aurais pas sp med Toul
53. institu e avec les preuves classantes nationales prolonge les syst mes ant rieurs en uniformisant un peu plus les trajectoires et en complexifiant l information Nous avons d couvert un syst me tr s compliqu souvent opaque et relativement fragile La baisse des effectifs en m decine g n rale y est orchestr e alors m me que des signes montrent l vidence que cette discipline ne souffre pas autant qu on le dit d une mauvaise r putation La question de l utilit d isoler une fili re plut t qu une autre ne r pond pas des objectifs de pertinence des s lections mais plut t des influences internes qui provoquent de grandes disparit s dans le poids des diff rentes sp cialit s Ainsi ce syst me engendre ses propres contradictions la transparence affich e est opacifi e par de r elles zones d ombre le principe de l unicit des r gles pour tous est mis mal par des in galit s territoriales et sociales importantes etc Nous serions videmment tent s de dire que quitte r guler les flux dans les sp cialit s autant le faire pour tous les DES Mais on aboutirait alors un syst me extr mement instable qui ne serait g rable qu au prix d une inflation des postes in vitablement pr judiciable la m decine g n rale Il reste l vidence de nombreuses questions en suspens l issue de cette tude Nous pouvons en isoler quelques unes r currentes qui viennent confort
54. les Grenoblois 8 8 pour les Aixois Marseillais 7 10 pour les Lillois 4 7 pour les Toulousains alors m me que ces Parisiens peuvent aller partout les Lyonnais Grenoble Montpellier Toulouse ou Marseille les Grenoblois Aix Marseille et ainsi de suite D ailleurs les seuls s immiscer dans la citadelle parisienne sont au nombre de 5 un de Poitiers un de Strasbourg un de Caen un Lillois et un Montpelli rain Aucun ne vient des tr s grands centres r gionaux M me dans des villes moins prestigieuses on observe le m me ph nom ne 6 6 Nancy 4 6 Nice 6 9 Clermont 3 4 Rouen 5 10 Besan on Au vu des classements ceux de Besan on ou de Clermont n ont gu re le choix mais pour les autres il s agit d une d cision incontestablement d lib r e Au point qu on pourrait consid rer que choisir l AR est le moyen le plus simple de prendre une sp cialit m dicale quand on veut rester chez soi Ceci rend d autant plus insolite la situation de Nantes et de Rennes incapables de fabriquer des vocations d anesth sistes mais en revanche tr s performants pour stimuler les vocations d omnipraticiens Si pour Nantes il est possible de penser qu une politique volontariste en faveur de la m decine g n rale est men e on peut s interroger sur l accueil des stagiaires dans les blocs op ratoires rennais lorsqu on note que la capitale bretonne d clenche aussi tr s peu d inclinaisons la chirurgie
55. maladroite Tout au long de l entretien elle oppose des dispositions per ues comme f minines au r le de chirurgien compris comme d essence masculine danger muscle poids des responsabilit s Elle pr cise Les chirs Il va falloir qu ils se calment avec le c t macho C est s r a me fait un peu peur mais va bien falloir qu ils se calment avec a Parce que nous les filles on arrive Elle se souvient Le bloc au d but j imaginais pas a Je me sentais pas du tout l aise Un peu stress e avais un peu peur du sang Puis au fur et mesure je me suis mise aimer a En fait le bloc c est un petit groupe o on est tous ensemble et o le travail est bien d fini Finalement a roule mieux que dans un service de m decine On voit ainsi r appara tre un l ment structurant et rassurant derri re la vision premi re d un univers agressif et p rilleux l incertitude redout e est mise distance par l ordre et le protocole des salles d op ration Le groupe des sp cialit s chirurgicales renferme ainsi des m tiers tr s divers dont les formes de choix varient consid rablement La r partition selon le genre en est un exemple tr s parlant et l on voit les femmes s introduire dans cette branche de la m decine surtout par les voies mixtes comme l ORL ou l ophtalmologie qui ont t aussi des sp cialit s m dicales Ce sont les gyn cologues obst triciens qui sont les plus f
56. nous tenterons de d finir ce qui est consid r comme un flux strict ou comme un non flux selon les cas Le flux strict tous les ans est ouvert un nombre fixe de places par sp cialit r serv es aux tudiants issus des ECN de l ann e Par exemple sur Bordeaux cette ann e il y avait deux places en dermatologie pour les sortants des ECN 2005 Ceci signifie que les deux places seront attribu es aux tudiants les mieux class s Dans ce contexte les inscriptions en DES se font en fait tr s vite puisque les premiers choix de stages sont d cisifs et le droit au remords difficile r aliser dans la mesure o l on peut difficilement faire modifier la maquette ou vincer un tudiant qui a commenc faire les stages de la sp cialit qu il a choisie Chaque changement provoque des r actions en cha ne qui rendent le syst me de plus en plus rigide et rend impossible les solutions de souplesse qui avaient t pr vues au d part L exemple phare de la ville pratiquant des flux stricts est Bordeaux L absence de flux repr sente la situation totalement oppos e Par exemple les internes en sp cialit s m dicales choisissent leurs stages en fonction des sp cialit s qu ils convoitent et au bout de deux ans s inscrivent dans le DES de leur choix On peut consid rer que dans des grandes villes cela peut laisser en effet une grande libert dans la mesure o le nombre de services mis au choix pour les
57. parce qu il veut rencontrer des vrais malades un autre dit vouloir faire de la 60 dermatologie parce que l on rencontre toutes sortes de malades tr s ou peu atteints souvent les tudiants justifient d un choix de m decine g n rale pour pouvoir avoir une client le vari e Sur un autre versant des tudiants parlent de leur volont de travailler l h pital pour rencontrer des malades d origines sociales diverses d autres pr f reraient travailler en lib ral ou en clinique pour choisir leur client le travers le choix des malades c est surtout le m decin qu ils seront qui appara t ainsi que leur vision de la m decine et de sa pratique Ces diff rentes mani res de choisir qu elles soient professionnelles priv es ou li es la proc dure se combinent pour orienter les tudiants vers des choix premiers sur lesquels il nous faut nous arr ter puisqu ils semblent cliver assez significativement les diff rentes populations d tudiants et poser les bases d un paysage professionnel dont les fronti res ne sont pas aussi videntes que le laisse croire la proc dure 61 Troisi me partie La construction d un paysage professionnel Nous avons eu l occasion propos de la r forme de l internat de 1982 de montrer que les modifications de proc dures de choix contribuaient remodeler les structures professionnelles au sein du corps m dical Il est trop t t pour me
58. pour justifier le choix de PAR varient en fonction des projets Certains ont rencontr le m tier de MAR lors des stages d externe aux urgences d autres en apprenant la m decine en r animation et le dernier groupe par les stages d externes en chirurgie Ceux du premier groupe ont plut t la fibre de m decin g n raliste mais n en veulent ni le statut ni le cabinet Les seconds sont surtout attir s par la m decine de longue haleine pointue en prise avec les pathologies les plus s v res et mobilisant les moyens les plus lourds De ceux l on peut dire qu ils aspirent aux satisfactions du questionnement intellectuel et ou la reconnaissance du statut de savant dans un univers scientifique Les troisi mes sont rares car l effet des stages de chirurgie est plut t de dissuader d exercer une sp cialit o on passe sa journ e s ennuyer et attendre de l autre c t du champ Mais de temps autre un anesth siste parvient donner la vocation un externe mal l aise du c t chirurgical Il faut ajouter que certaines facult s organisent d sormais en 4 ann e un stage d anesth sie pendant 3 semaines ou un mois Certaines universit s galement enseignent les fondements th oriques de la discipline anesth sie Ces enseignements sp cifiques paraissent utiles pour une sp cialit que la plupart des tudiants ne voient pas et en d duisent qu elle est ennuyeuse et routini re
59. premi re elle est troisi me choisir la seconde elle n est plus que deuxi me et pour les deux derni res elle est premi re Elle arrive dans l amphi de garnison avec de bonnes chances de pouvoir faire de la dermatologie B Il s agit d une tudiante originaire de Reims Elle va rentrer chaque fois 6 v ux du premier au dernier jour Elle ne demande toujours que sp cialit s m dicales mais va faire varier les villes Voici l volution de ses choix durant les diff rentes simulations S2 56 S7 513 S14 etS15 GRENOBLE TOULOUSE BORDEAUX RENNES BORDEAUX TOULOUSE BORDEAUX GRENOBLE GRENOBLE TOULOUSE RENNES RENNES NICE NICE NICE MONTPELLIER MONTPELLIER MONTPELLIER Pour une sp cialit m dicale elle tait premi re choisir Grenoble troisi me Toulouse et septi me Bordeaux Elle pouvait n anmoins avoir un espoir d obtenir la dermatologie puisque les six premiers avaient entr leurs pr choix sur le site officieux part la A1 qui avait indiqu dermatologie bien qu Nantes les cinq autres indiquaient cardiologie ou radiologie Au moment du choix l un ne prend pas Bordeaux et les six autres annoncent galement cardiologie ou radiologie Elle m me va annoncer dermatologie ou n phrologie on n est jamais trop prudent C Il s agit d une tudiante originaire de Bordeaux Elle entre dans la simulation la plus tardivement et va saisir d embl
60. s Les d terminants du choix relevant de la vie priv e des tudiants ne nous sont pas apparus exceptionnels par rapport ce qui s observe dans d autres domaines de choix professionnels La particularit est sans doute li e au moment particulier auquel se r alise ce choix Les tudiants concern s ont en moyenne 25 ans certains un peu moins d autres un peu plus mais surtout ils sortent d une p riode de pr paration intense o leurs projets de vie priv e sont parfois pass s au second plan Pour beaucoup d entre eux c est une nouvelle phase qui s ouvre et ils ont r ellement envie d en profiter En outre ils savent que les ann es qui vont suivre ne leur permettront pas de mobilit g ographique et donc ce moment est un r el virage dans leur vie Si les c libataires peuvent choisir apparemment plus librement que les autres les couples aussi se trouvent un moment o ils peuvent planifier une mobilit avec une installation plus stable Nous avons ainsi distingu deux niveaux de d terminants des choix d ordre priv Le premier est assez classique et t moigne des priorit s court moyen ou long terme qui caract risent ces tudiants quelle que soit leur situation personnelle Le second est un peu plus particulier et porte l accent sur les couples d tudiants en m decine pour lesquels le destin est li aux performances de chacun et o le compromis est parfois douloureux
61. s de 80 avaient t affect s dans cette discipline lors de la derni re simulation et 16 en sp cialit s m dicales biologie m dicale 2 psychiatrie 1 5 En fait d s les premi res simulations les deux tiers des futurs internes en AR taient d j affect s cette sp cialit et 27 en sp cialit s m dicales Ceci concorde assez bien avec les observations que nous avons pu faire Lognes o les attributions des places d AR soulevaient g n ralement l enthousiasme des int ress s au minimum elles taient v cues dans la bonne humeur Pour un certain nombre d tudiants les sp cialit s m dicales taient aussi une mani re d entrer dans la r animation au cas o ils ne pourraient y acc der directement par la voie de la cardiologie de la pneumologie ou de l h patologie D autres cherchent exercer d abord un peu une sp cialit m dicale pendant un semestre ou deux afin de la tester et anticipent d j la possible prise du droit au remords pour la suite De fait les promotions d internes en AR s largissent fr quemment en 2 ann e d une ou deux unit s Remarquons aussi que si les anesth sistes sont appel s fr quenter le m me territoire que les chirurgiens les blocs op ratoires et que certains en d crivent l ambiance avec enchantement pour expliquer leur vocation la tr s grande majorit des internes en AR pr sentent un profil beaucoup plus proche de la m decine que de la ch
62. s important de m decins g n ralistes affect s dans leur ville aurait pu choisir AR au m me endroit Or les futurs MAR se per oivent justement comme des supers g n ralistes l h pital qui feront un peu de tout Pourquoi les omnipraticiens ont ils dans ces conditions pr f r l installation en ville L h pital justement Le syst me hospitalier est trop pourri La raison avanc e par eux est sans appel et l on ne peut pas se contenter d interpr ter ce jugement par un effet de n cessit faite vertu chez des tudiants ayant peu de chances d obtenir un poste hospitalier Le tableau ci dessous a t construit en isolant pour chaque subdivision les sous populations de ceux pour qui le choix entre l AR les sp cialit s chirurgicales SC et la m decine g n rale MG dans leur ville d origine restait possible Il nous apprend plusieurs choses 1 La m decine g n rale fait pratiquement jeu gal avec l anesth sie r animation 2 La chirurgie dont l l vation des rangs limites avait pu laisser croire qu elle n tait plus attractive l est en fait deux fois plus que l anesth sie r animation alors m me que les rangs limites de l AR sont partout sauf Aix Marseille en dessous de ceux de la chirurgie Avec une moyenne de 20 contre 10 des recrues locales parmi les class s en dessous du rang limite de l AR 3 Le recrutement de la chirurgie est tr s stable dans les 10 plus gra
63. soud s ils sont pr ts renoncer leur premier choix et les simulations leur permettent quand m me de rester ensemble Mais les choses ne se d roulent pas comme pr vu Lorsque vient son tour Sophie d couvre qu elle peut encore faire une sp cialit m dicale dans sa ville et qu elle a toutes les chances de faire de la pneumo Alors elle choisit cela sachant qu il ne restera sans doute plus de place lorsque Paul choisira mais qu il restera sans doute avec elle faire de l anesth sie r animation comme pr vu Mais ils s aper oivent vite que Paul aura sans doute plus de choix qu ils ne le pensaient C est alors qu il r agit nos questions si je suis stress vous tes sociologue et bien voil voil comment d cider de sa vie en deux heures Il ne devrait pas rester de SM X ni Y deux villes du Sud qu il avait convoit es mais il en reste Et ma copine a d j choisi Alors l c est la crise a se passe tr s mal Pendant qu il nous parle Sophie lui tourne r solument le dos d cid e apparemment ne pas intervenir Paul d sesp re le bordel c est que a commence plus suivre du tout les simulations J e voudrais que ces postes soient pris que je ne me retrouve pas dans cette situation Elle ne veut pas entendre de SM ailleurs elle dit que pour habiter ensemble c est impossible J aimerais qu il ne reste plus rien dans le sud quand ce sera moi Rapidement Sophie va quitter l amphi de garniso
64. succ s grandissant qui m rite que l on s interroge sur ses facteurs de s duction II A L image paradoxale de la m decine g n rale On parle beaucoup de la d valorisation de la m decine g n rale Les r formes successives tentent depuis trente ans d y rem dier et chouent chacune un peu plus que la pr c dente Dans les faits les ECN sont organis es de telle mani re que les premiers souffrir sont les g n ralistes dont les places ne sont m me plus conserv es L hypocrisie est son comble lorsque des places de m decine g n rale que l on sait ne pas pouvoir remplir sont rajout es pour r tablir un quilibre en faveur des chirurgiens ou des psychiatres Aujourd hui les postes non pourvus le sont en m decine g n rale et tant donn la fa on dont les tudiants apprennent la valeur des mati res qu on leur enseigne il est vident que tout est fait pour que la m decine g n rale soit de plus en plus d valoris e ses places sont tellement peu ch res qu elles sont inoccup es Il nous est pourtant apparu que sous cette d valorisation massive et essentiellement symbolique op raient plusieurs ph nom nes et que nous pourrions tenter d esquisser des hypoth ses explicatives de cette d valorisation Le premier est li la notion de difficult Il est un paradoxe difiant dans ce syst me plus une sp cialit est r put e facile plus elle est difficile
65. taire de sa boutique et d une infirmi re scolaire en lyc e Depuis 2 ans elle esp rait pourvoir faire de la chirurgie son m tier plus pr cis ment en orthop die L an pass elle avait t trop mal class e mais mieux que cette ann e pour atteindre son objectif Elle s en tait alors remise la p diatrie Reims Avec le recul elle estime qu il s agissait d une v ritable erreur strat gique Le DHOS avait essay de lui rendre sa s r nit en lui proposant de tabler sur une orientation en chirurgie p diatrique via la p diatrie tandis que le coordinateur local l avait accueillie par un cinglant non mais vous rigolez D une part elle avait d test la r gion ses CHU ses CHG et m me la discipline o elle s tait trouv e confront e des parents capricieux qui font sortir leur enfant contre avis m dical Moi j aime bien contr ler Quand c est moi qui op re c est moi qui choisis On sent d j chez cette jeune fille des dispositions bien constitu es au commandement et la prise de d cision Consciente d avoir du caract re elle l attibue son origine sicilienne Elle ne voudrait pas que l on croie qu elle est toujours aussi m diocre dans ses r sultats Aussi nous instruit elle de son brillant parcours scolaire Bac S mention TB puis premi re de la promo pendant les 3 premi res ann es J tais forte au d but En fait elle a d s occuper de son fr re qui souffre d un retard mental et qui
66. 0 Ens a lt 2000 lt 3000 lt 4000 Ens F MG 83 77 65 50 62 89 75 67 48 58 H MG 17 23 35 50 38 11 25 33 52 42 F Sp M d 58 58 58 58 66 61 33 64 H Sp M d 42 42 42 42 34 39 67 36 F Sp Chir 33 27 24 29 41 35 33 29 36 H Sp Chir 67 13 16 71 59 65 67 71 64 F ens 58 61 60 48 57 65 60 58 47 57 H ens 42 39 40 52 43 35 40 42 53 43 On constate que la f minisation de l ensemble est la m me sur les deux ann es 57 de filles En revanche les r partitions dans les sp cialit s sont diff rentes les tudiants ayant choisi la fili re sp cialit s m dicales comptent 64 de filles en 2005 contre 58 en 2004 et l augmentation est encore plus forte pour les sp cialit s chirurgicales 36 au lieu de 29 On peut avancer un certain nombre d hypoth ses explicatives des variations du tableau pr c dent qui montre une r elle volution dans les hi rarchies des choix des hommes et des femmes Tout d abord il appara t que le choix d une sp cialit soit moins fort chez les filles d s lors qu elles ont un classement qui ne leur assure pas de faire celle de leur choix Ceci pourrait confirmer ce que nous avions sugg r pr c demment savoir que la m decine g n rale est pour une partie d entre elles consid r e comme une pratique m dicale digne d int r t et qui m rite plus d tre pratiqu e qu une sp cialit non choisie Entre 2 000 et 3 000 les futurs sp ci
67. 00 et 900 tudiants y participent et les classements sont corrig s pour qu ils puissent valuer peu pr s leurs chances o il tait plut t bien class mais il est d u d autant plus que les sp cialit s m dicales partent plus vite que l ann e derni re et qu il craint d avoir fait tout a pour rien II dit avoir pris une belle claque et il est tr s amer sur les tudes de m decine tr s fatigu on nous fait un concours l entr e et un la sortie a n arr te pas j en ai ras le bol Je ne croyais pas que ce serait si dur si j avais su je ne l aurais sans doute pas fait Pendant son redoublement il a d quand m me refaire tous ses stages car l invalidation dans cette fac oblige tous les refaire II n aurait pas fait de la m decine g n rale on travaille seul il y a 85 de bobologie c est comme les urgences C est pas int ressant les urgences on ne fait pas de la m decine on fait du tri toute la journ e on ne soigne pas les gens Il envisage ventuellement de faire de l anesth sie r animation Sa femme est fatigu e ils sont debout depuis 5 heures du matin et il n a plus envie de r pondre aux questions Il a pris sp cialit s m dicales mais il a peu de chances de faire de la cardiologie Il y aurait s rement beaucoup de choses tudier sur ces pr parations Si on peut constater que les r sultats se jouent peu de points pr s il est assez probable que les conditions de pr p
68. 9 25 00 34 18 21 74 8 70 REIMS 48 21 43 15 2 08 0 00 14 29 9 52 NANTES 43 21 48 84 2 33 0 00 23 81 19 05 PARIS IDF 379 286 75 46 13 46 10 49 22 03 2 45 GRENOBLE 52 25 48 08 5 77 8 00 24 00 8 00 STRASB 39 20 51 28 7 69 10 00 5 00 10 00 CAEN 46 16 34 78 6 52 6 25 18 75 12 50 NANCY 57 30 52 63 8 11 16 67 20 00 3 33 MONTPEL 50 22 44 00 6 00 4 55 9 09 13 64 ANGERS 58 24 41 38 3 45 8 33 12 5 25 TOTAL 1253 751 59 94 9 74 11 18 19 84 8 79 Tout dans la proc dure de choix et dans le principe des affectations est une affaire de combinaisons Les tudiants accorderaient plus d importance la sp cialit qu la destination Peut tre mais tout se p se Pour une fili re on peut accepter de bouger mais dans certaines limites une certaine distance pour une ville qui vaut le coup Et pour une autre fili re on sera plus exigeant sur la destination Certaines disciplines valent la peine de briser son couple pour d autres on choisira la n gociation Pratiquer avec passion pratiquer avec raison rester l o on a grandi partir pour tre mieux form pour changer partir au soleil la montagne dans les les partir ensemble avec sa copine avec ses potes Tout semble se d cliner linfini Dans cette partie depuis le cas particulier de l anesth sie r animation on a cherch y voir plus clair
69. A VOIR Ce sont deux choix ind pendants Exemple Il y a 4 flux de cardio pour 2005 donc seulement 4 internes de cette promotion pourront devenir cardiologue Pour s inscrire d finitivement dans le flux choisi ex Cardio un stage dans le DES choisi ex Cardio doit obligatoirement tre valid avant le d but du 5 me semestre Si un interne n est pas dans le flux de cardio 4 personnes devant lui ayant choisi la cardio au choix de flux le fait de valider un stage de cardio durant les 4 premiers semestres ne changera en rien le fait qu il ne pourra pas faire de la cardio sauf d sistement d un des quatre internes class s devant lui dans le flux de cardio 98 Exceptions 1 Le droit au remord changement de fili re Le changement de fili re dans une promotion n est possible que si le classement obtenu l ENC est meilleur que celui du dernier pris au flux du DES d sir Si cette condition est remplie alors il se surajoutera aux internes pr c demment inscrit dans le DES sans aucune cons quence pour eux Exemple Un interne initialement inscrit en chirurgie souhaite r aliser un remord en m decine exemple la cardiologie il se surajoutera aux 4 internes inscrits pr c demment au flux de Cardio Exemple chiffres au hasard sans aucune valeur Flux de Cardio d une ann e donn e 1er interne choisir le flux de Cardio 100 de l ENC 2 me 200 3 me 300 4 me 400 Un interne ne peut fa
70. Direction de la recherche des tudes de l valuation et des statistiques DREES S RIE ETUDES DOCUMENT DE TRAVAIL Le choix d une vie Etude sociologique des choix des tudiants de m decine l issue des preuves classantes nationales 2005 Anne Chantal Hardy Dubernet Yann Faure n 66 d cembre 2006 MINIST RE DE L EMPLOI DU TRAVAIL ET DE LA COH SION SOCIALE MINIST RE DES SOLIDARIT S DE LA SANT ET DE LA FAMILLE r gional au req des Pays de la Lo Ange u pift Rapport d tude pour la DREES Avec la collaboration Val rie GOSSEAUME Chantal HORELLOU LAFARGE Fabienne LE ROY Cette publication n engage que ses auteurs Nous remercions la DREES et les services de la DHOS pour nous avoir permis d effectuer ce travail dans des conditions optimales de r alisation Nous sommes galement tr s reconnaissants aux tudiants en m decine qui ont accept de se soumettre nos observations et nos questions et nous ont spontan ment r pondu au tournant de leur vie Sommaire EILAO LITE 4 oE E EA R nest nee eee Res 9 Premi re partie Les r gles du choix circuits formels et informels esse 11 I A Ce qui change par rapport l internat de sp cialit nneeeeseeeeeseeeeeseeerestesrssreeresrrsresrrssrreresreseee 11 I A 1 Sur la proc dure d acc s au troisi me cycle ss 13 LA2 S r la r partiuon des POSTES 222 102 0e ent Ann ne este Re nn tnt 14 I A
71. Forum sur les flux 91 Choix Officieux en Ligne des Internes COLINE ECN 2005 Bienvenue toi futur interne Introduction Ce site vient en compl ment du site de choix officiel puisqu il permet d effectuer des simulations d affectation avant les simulations officielles simulations hebdomadaires jusqu la premi re simulation sur C line d avoir un choix clair dans les villes flux consultation et modification des sous sp d sir es jusqu la fin de la proc dure CELINE Mode d emploi du site 1 Pour r cup rer vos identifiants nom d utilisateur et mot de passe contactez votre r f rent 2 Pour saisir ou modifier vos voeux utilisez la page Saisie des voeux 3 Pour visualiser les voeux que vous avez enregistr s et v rifier votre rang de classement utilisez la page Visualiser mes voeux R sultat individuel de la simulation du 18 08 R sultats d taill s de la simulation avec les sous sp Rangs limites d affectation de la simulation M thodologie de la simulation statistiques sur la participation D poser un message sur le livre d or DONS Prochaine simulation aux alentours du mercredi 24 ao t Si vous avez des questions c est par ici O en est on derni re mise jour jeudi 18 ao t 4122 candidats sur les 4311 peuvent saisir leurs voeux dans la base de donn es 2415 ont saisi leurs voeux dans la base de donn es 1129 ont indiqu une sous sp cialit Comment nous aider Dev
72. IX MARS BORDEAUX BORDEAUX BORDEAUX NANTES TOULOUSE LYON NANTES 1269 1297 1306 1320 1331 1340 1404 1406 1408 1444 1555 1597 1600 1610 1634 1638 1651 NNNMIEIILINILILTINNnN NNNNMNMITLTIEININMILTLTENN NANCY GRENOBLE TOULOUSE LILLE ROUEN LILLE AIX MARS LILLE LILLE NANTES MONTPEL NANTES LILLE ROUEN NANTES MONTPEL LILLE Lille est compl te en AR ROUEN AMIENS TOURS OC AN IND NANCY RENNES RENNES NANTES POITIERS CAEN ANGERS 1724 1726 1772 1779 1856 1858 1880 1941 1963 1976 1979 Les 14 plus grandes villes sont compl tes en AR 2279 F 2280 F 2349 H 2408 H NITINNNNILILILZIN REIMS CAEN CAEN AMIENS Dans un premier temps les 3 4 des AR originaires de Paris d sirent y rester Ceux qui en partent librement le font pour aller dans le sud dans les tr s grandes villes de province dot es de CHU r put s et reli es la capitale par le TGV Bordeaux 3 Nantes 2 Lyon 2 Toulouse 2 Aix Marseille 10 sur 11 86 Dans un 2 temps lorsque Paris ne propose plus de place d AR Lille devient brutalement tr s attractive Lille 6 17 Rouen 2 17 Sud 3 17 Lille cumule la proximit avec Paris moins d une heure de TGV une formation en AR r put e et les avantages des grandes villes L l ment de proximit est essentiel c est lui sans doute qui am ne Rouen obtenir des citations dans cette s rie 3 temps d s que Lille n est plus disponible
73. Rouen et Amiens font office de succ dan proximit de la capitale les autres citations font appara tre des demandes pour l Ouest qui n a que tr s peu form de pr tendants l AR et procure donc un effet d opportunisme pour les Parisiens tent s de faire de l AR Dernier temps les parisiens h sitent d sormais faire de l AR Caen et Amiens sont sans r putation mais une heure de train de la capitale Au total Reims Poitiers et Limoges ont obtenu chacune un suffrage accidentel Aucun parisien ne songe faire de l AR Nice Strasbourg St tienne Brest Clermont Besan on ou Dijon alors qu ce niveau il y a encore des opportunit s saisir Finalement c est tr s largement Paris qui structure la pyramide des rangs limites et d une certaine fa on rend objective ses propres hi rarchies en talonnant par le moyen du classement ce qui est plus ou moins d sirable Il est int ressant sur cette remarque de revenir vers le tableau 1 pour constater que Paris est aussi particuli rement l gitimiste lorsqu il s agit de classer les fili res Chirurgie 22 03 des d sirs AR 10 49 MG 2 45 En m decine comme ailleurs la capitale impose ses principes de vision culturels et symboliques 87 Conclusion La profession m dicale fournit un exemple th orique quasi parfait d ad quation entre la formation et l emploi Nous nous trouvons devant un cas de figure o les p nuries et les pl th
74. al d tre per us comme des auxiliaires du chirurgien 3 Les MAR ayant conquis leurs pr rogatives et leur statut de m decin par leur omnipr sence hospitali re ils en ont longtemps pay le prix par des servitudes plus importantes que leurs confr res des autres disciplines en particulier en termes de garde C est peut tre la raison pour laquelle leurs syndicats ont t le fer de lance du combat pour l instauration de l ARTT aux praticiens hospitaliers Ils ont galement obtenu l int gration du temps de garde dans le temps de travail et le repos compensateur au terme des gardes Ces acquis modifient radicalement le niveau de p nibilit de l AR Ces trois l ments activit de faible prestige subordination vis vis du chirurgien retournement du r gime horaire peuvent tre plus ou moins saisis par les candidats potentiels De m me qu une donn e plus subtile concernant un antagonisme de plus en plus vivace dans les services entre jeunes anesth sistes dot s d une croyance forte dans le 73 raisonnement scientifique abstrait et anesth sistes des premi res g n rations n accordant de cr dit qu aux techniques empiriquement valid es Nous allons voir que des repr sentations relatives la valeur symbolique de la sp cialit se croisent dans l esprit des postulants avec des consid rations sur les revenus et les modes d exercice possibles Un pourcentage tr s faible des MAR exerce en Service d
75. al est une v ritable manifestation du pouvoir m dical Les images sont multiples pour illustrer ce propos il y a un avant et un apr s l intervention du chirurgien alors que l intervention clinique du m decin ne produit aucun changement visible le chirurgien a vraiment le pouvoir de son intervention au cours de laquelle le patient se laisse faire en totale passivit le r sultat est rapide il pr sente un niveau d objectivit et de rationalit qui semble vident ces tudiants enfin le chirurgien n agit que si on lui en accorde le droit c est dire que des personnes s en remettent lui pour intervenir concr tement sur leur corps pour se faire agresser physiquement Cet effet direct quasi miraculeux sur le corps de l autre cette capacit disposer du droit modifier le corps d autrui contribue un imaginaire qui accorde au chirurgien des qualit s divines qui restent pour un bon nombre d tudiant e s tr s pr sentes Cette image n a pas disparu loin s en faut mais il est vident aussi qu elle n est pas unique et il est peu probable qu elle soit aujourd hui majoritaire 68 La chirurgie peut ainsi appara tre galement dans sa dimension complexe voire compl te Et l on voit alors les disciplines mixtes prendre de l int r t du fait m me de cette mixit c est le cas de l ORL de l ophtalmologie de la gyn cologie obst trique qui contiennent une pa
76. alcul partir du numerus clausus de premi re ann e cinq ans auparavant Ce nombre tait donc fix par rapport l estimation d une promotion enti re Si ce numerus clausus tait fix 100 et que l on d cidait d ouvrir 50 de postes d internes de sp cialit on ouvrait ainsi 50 postes d internes au concours Dans la r alit il y avait plus de 100 candidats se pr senter au concours puisque les candidats avaient deux chances et que nombre d entre eux choisissaient d invalider leur DCEM pour le tenter une fois suppl mentaire Mais m me avec cet effet de file d attente au total le pourcentage de sp cialistes et de g n ralistes fix par les pouvoirs publics par rapport aux flux initiaux tait approximativement respect Dans le syst me actuel les choses sont diff rentes l galement le nombre de postes d internes dans chaque discipline est fix par arr t minist riel pour chaque subdivision et correspond quasi exactement au nombre d tudiants inscrits aux ECN Comme il s agit d un examen classant il faut que tous les tudiants puissent tre affect s et donc il est 5 Anne Billaut Caract ristiques et r sultats des preuves classantes nationales de m decine 2004 Document de travail DREES s rie tudes n 52 octobre 2005 p 19 20 indispensable de proposer un poste pour un tudiant L inscription aux ECN se fait de deux mani res automatiquement par les uni
77. alistes m dicaux sont donc pour plus des deux tiers d entre eux des hommes ph nom ne non existant en 2004 L augmentation des choix de chirurgie parmi les femmes est globale 29 des futurs chirurgiens taient des femmes en 2004 et elles passent 36 soit une augmentation de 24 en un an alors que la f minisation globale est rest e stable Mais ces choix ne se r partissent pas uniform ment sur l ensemble de la promotion et les carts selon les rangs de classement montrent bien que les moins bien class es sont plus r ticentes choisir une fili re o elles ne pourront pas n cessairement pratiquer la chirurgie de leur choix On a donc un double ph nom ne l augmentation de la proportion de femmes chirurgiennes est g n rale mais elle est d autant plus forte qu elle concerne les moins bien class es Par rapport l ann e pass e la f minisation de la chirurgie augmente au fil du classement elle est de 37 5 elle passe de 24 33 chez les tudiants class s entre 2000 et 3000 Ces donn es quantitatives brouillent quelque peu les pistes et il serait int ressant de les comparer aux hi rarchies de v ux des tudiants Nous ferions volontiers l hypoth se que le clivage entre m decine et chirurgie tend s amenuiser clivage qui se manifestait sur divers plans Celui du genre non seulement la chirurgie tait une sp cialit d hommes mais les blocs op ratoires avaient la r pu
78. antes En revanche ces derniers sont s rs de pouvoir apprendre leur sp cialit dans des services diff rents comparer des m thodes de travail voire des pathologies vari es alors que pour certaines sp cialit s en province il n y a qu un seul lieu de stage possible pour les internes qu ils ont parfois d j fr quent plusieurs fois en tant qu externe La formation des internes n est donc pas la m me selon les subdivisions et surtout ils n ont pas les moyens d en changer au cours de leur internat l exception d un semestre qu ils peuvent choisir en dehors de leur subdivision Cette contrainte g ographique incite de nombreux tudiants changer de r gion au moment de l internat La mobilit volontaire est donc fr quente d s lors qu il n y a pas d obstacles priv s celle ci tant donn les contraintes qui p sent sur les tudiants avant et apr s l internat Cet tudiant dijonnais se l ve pour aller choisir Ses copains sont tonn s d entendre au micro sp cialit s m dicales Nice Mais qu est ce qui lui prend son retour ils l interrogent et il leur r pond Ben j ai fait de la plong e tout l t donc Dijon je le sens plus En plus neuro c est pas trop demand je pourrais le faire Ses copains nous racontent ensuite qu en fait il ne pensait pas pouvoir choisir le sud alors il a beaucoup boug dans la simulation et m me dans les choix il faisait anesth sie
79. appliquez tous les jours avec l adage Ce qui est fr quent est fr quent ce qui est rare est rare On ne peut nier des besoins diff rents selon les fili res Souhaitez vous voir comme a se dessine actuellement les sp s d sert es confi es des FFI dont le statut est bien discutable des CC trangers puis des patrons trangers puis des FFI creusant leur trou alors que ceux d entre nous qui ne pourront pas faire Cardio iront en MG par d pit Les flux sont un mal n cessaire tant du point de vue du gouvernement que pour le choix l internat de la ville et de la sp Et l o ils n existent pas ne vous faites pas d illusion les r gulations internes sont l pour diriger les vocations videmment le c t arbitraire ne saurait plaire aux Fran ais peuple de r volution et de gr ves C est pourquoi se dessine tout doucement une nouvelle r forme de l internat avec un retour la r gionalisation pour allier gestion de la d mographie m dicale et humanit des expatriations S y ajoutera probablement une filiarisation d s la premi re ann e d internat avec remords type d changes inter internes si ce n est pour toutes les sp s tout au moins pour celles qui sont d sert es Ainsi l anapath la chir visc rale ect seront des choix part enti re pour contrer le manque de vocations au m me titre que l ont t la P dia ou la Psy Geulez si vous voulez quand vous serez bien vieux et b
80. aration du concours contribuent une s lection sociale importante un peu comme le concours de premi re ann e Nous n avons pas demand syst matiquement aux tudiants quelles taient leurs conditions d existence ou leur origine sociale mais quand nous l avons fait il nous a sembl que les tudiants d origine populaire et les plus loign s des milieux 18 m dicaux taient plus nombreux les derniers jours que les premiers Lors de nos pr c dents travaux sur l internat de sp cialit nous avions pu objectiver la s lection sociale qu avait g n r le concours pour tous les sp cialistes Au vu des conditions de pr paration des ECN il y a de fortes chances pour que cette discrimination se reproduise toujours I B 2 Les pr choix Il faut savoir qu au moment o les tudiants commencent la saisie de leurs v ux sur le site du minist re de la Sant appel Celine ils ont d j commenc pour la plupart d entre eux entrer des v ux sur un site officieux et g r par des tudiants en m decine appel Coline qui pr sente des caract ristiques int ressantes pour comprendre le jeu des simulations officielles Coline Il existe apparemment plusieurs sites officieux destin s aux tudiants en m decine mais il faut qu un site soit suffisamment utilis pour qu il puisse vraiment donner des r sultats Le plus fr quent d entre eux est Coline qui tait d ailleurs lors de l amp
81. ass a a t possible Lyon a doit l Etre ailleurs nan et sans tous les commentaires qui diluent les infos utiles Pour ma part j ai retenu Villes avec flux Bordeaux Nantes Lyon flux connus Montpellier Rouen r cent Grenoble pour les sp s med Besan on devait se mettre en place en 2004 mais pas de nouvelles depuis Villes sans flux Paris Poitiers en 2004 Caen pour une fois qu on est pas du c t obscur Nancy en 2004 Dijon en 2004 Tours en 2004 Bon bah il en manque quand m me poitiers la fille de la drass veut tellement bien faire qu elle applique les textes la lettre et qu elle ne d viera pas d un iota donc normalement pas de flux pour cette ann e salut je suis interne Dijon en 4e choix et j ai entendu parler d une rumeur de flux cette ann e juste pour rappeler tout le monde de bien se renseigner et d Etre sur de son fait avant les choix je vous souhaite tous d avoir ce que vous d sirez Bonjour A Nice a priori pas de flux Et ben voil comment ils ont choisi de r guler un peu la d mographie m dicale Mais on sait bien que c est pour satisfaire les envies des chefs de service puisque les chiffres de d mo med c est de la merde et qu en plus 1 3 seulement des internes restent dans la ville o ils ont fait leur internat d sol e mais je peux pas regarder tout e carabin ni tout anemf org Est ce que l Anemf compte se manifest
82. ats lesquels d pendent la fois d un environnement sp cifique groupes de pairs facult d origine situation matrimoniale et d une histoire singuli re origines sociales et r sidentielles notamment Apr s avoir pr sent quelques caract ristiques sp cifiques de cette fili re nous montrerons comment elle se situe un endroit strat gique des choix tudiants D abord elle associe deux m tiers en r alit tr s diff rents dont le plus m dicalement prestigieux la r animation sert de vitrine au plus pratiqu et conomiquement rentable l anesth sie Ensuite elle se situe une place particuli re des sp cialit s m dicales plus que de la chirurgie laquelle elle est pourtant souvent compar e III C 1 Sp cificit s objectives de l anesth sie r animation En volume de postes fournis l anesth sie r animation s impose comme la cinqui me des fili res propos es mais elle ne propose qu une sp cialit Pourtant si cette fili re ne conduit qu un seul DES elle forme des pratiques diverses pour des modes d exercice tr s diversifi s Cependant au sein m me de cette fili re les passages peuvent se faire divers moments de la pratique professionnelle puisqu un MAR peut occuper successivement des emplois d anesth siste d urgentiste de r animateur ou de sp cialiste de la douleur Bien que la maquette des stages d internes connaisse localement des variations signif
83. baisse de la qualit de l enseignement universitaire et hospitalier au cours du deuxi me cycle et une d sertion encore plus grande des amphith tres durant ces ann es En annon ant un programme unique pour ces ECN qui est officiellement celui du deuxi me cycle des tudes m dicales la nouvelle proc dure vise en principe r tablir la place centrale des facult s dans les universit s au d triment des conf rences curies et autres cours priv s centr s sur la pr paration au concours C est dans ce sens que la jeunesse du dispositif doit inciter la prudence quant aux donn es dont nous disposons En effet la tradition voulait jusqu ici que les internes participent la pr paration au concours des tudiants de second cycle partir de leurs 6 Des preuves classantes anonymes permettent tous les candidats d obtenir une affectation en qualit d interne art 4 du d cret n 2004 67 du 16 janvier 2004 relatif l organisation du troisi me cycle des tudes m dicales 15 exp riences des annales des concours de banques de questions etc Or en principe ces banques sont encore relativement pauvres dans la mesure o le concours est r cent et que les modalit s du concours des internes en poste sont diff rentes de celles propos es aux candidats aujourd hui Ceci dit les universit s avaient anticip diff remment pour la r forme de 1982 les conditions de pr paration l i
84. ci on peut choisir vraiment L internat c tait long c tait difficile Et tout a tout ce travail pour en arriver l stresser comme des malades m me pas pouvoir choisir I D Les grandes tendances des ECN 2005 Sans entrer dans les d tails des r sultats des ECN 2005 qui sont exploit s par ailleurs nous pr senterons ici deux aspects des choix exprim s lors de l amphi de garnison qui apportent quelques variations par rapport l ann e pass e La premi re concerne la chirurgie Car ce n est pas un moindre paradoxe que les annonces de d valorisation de la chirurgie qui ont conduit les pouvoirs publics augmenter le nombre de postes dans ces sp cialit s a aboutit et tr s logiquement une hausse des rangs limites dans cette fili re dont la d valorisation risque encore plus d tre d nonc e Par ailleurs les proc dures de 16 Anne BILLAUT Les r sultats d affectations en troisi me cycle des tudes m dicales en 2005 suite aux preuves classantes nationales tudes et R sultats DREES n 474 mars 2006 30 pr choix ainsi que l annonce des sous sp cialit s convoit es lors de l amphi de garnison ont permis d laborer une carte des DES les plus convoit s et mettent en vidence la pr dominance de la cardiologie tr s nettement gagnante chez tous les tudiants 1 D 1 La chirurgie en baisse On parle souvent de chirurgie peu attra
85. ctive et l ann e 2005 ne fut pas exempte de manifestations de plaintes allant dans ce sens Dans la pratique rappelons le la chirurgie n a jamais souffert de postes vacants m me si les professionnels estiment que le nombre de places l internat est depuis de nombreuses ann es insuffisant Il faut galement rappeler que le principe de la globalisation des sp cialit s chirurgicales ne permet pas d estimer les r gles de r partition des tudiants au sein des diff rentes sous disciplines En l absence de r gulation on peut en effet supposer que certaines sous sp cialit s sont beaucoup plus pourvues que d autres mais cela rel ve exclusivement d une r gulation infra professionnelle Cette ann e nous avons vu se cumuler deux ph nom nes qui pourraient bien contribuer ce que la mauvaise r putation de la chirurgie se trouve confirm e Le premier est l in galit des r ussites entre les filles et les gar ons Cette r partition pour la premi re fois in gale a n cessairement eu un impact sur les rangs de choix des sp cialit s les plus masculines en l occurrence les sp cialit s chirurgicales Les sp cialit s m dicales sont en effet parties plus vite que l ann e pr c dente et les rangs limites pour les sp cialit s chirurgicales se sont trouv s d cal s vers le bas volution du nombre de postes offerts aux ECN par discipline
86. de la m decine g n rale Les choses aujourd hui ont boug m me si les moins bien class s font toujours de la m decine g n rale on peut pr f rer faire de la m decine g n rale une autre sp cialit si l on n obtient pas celle que l on visait Si les hi rarchies ne sont pas boulevers es il reste cependant que les fronti res entre les disciplines peuvent se d placer selon les clivages impos s par la proc dure S il est difficile de fa on uniquement exploratoire d avancer des faits pr cis il est probable que les donn es dont nous disposons et qui vont voluer dans les ann es venir devraient permettre de tester cette hypoth se et de mieux mesurer l impact des changements de proc dure sur la structuration du champ m dical Que certains tudiants posent comme choix alternatif une sp cialit chirurgicale la m decine g n rale et non une sp cialit m dicale par exemple montre que les repr sentations se structurent diff remment m me si le souvenir de l ancien syst me est tr s pr sent et conduit d autres tudiants prendre une sp cialit tout prix ne serait ce que pour r compenser un classement honorable tudier un peu plus finement ce qui caract rise les choix de la m decine g n rale ou diff rencie les sp cialit s m dicales des sp cialit s chirurgicales correspond aux grands clivages classiques du corps m dical Cependant il nous est apparu que les c
87. de sp cialit m dicale On pourrait alors penser que l litisme est moins important pour l instant en cardiologie qu en radiologie ou en dermatologie Ces deux sous sp cialit s disparaissent des dix premi res choisies par la deuxi me moiti des 1 000 premiers tudiants au profit de la m decine interne en particulier On pourrait videmment s interroger sur cette pr dominance d une sp cialit par rapport une autre Elle n appara t en effet pas sp cifiquement sexu e m me s il y a toutes choses gales par ailleurs plus d hommes 55 que de femmes 45 choisir la cardiologie En fait ce qui semble faire le succ s de cette sp cialit c est plut t l tendue des motivations de son choix Parmi les tudiants que nous avons interrog s on pouvait trouver des motivations 1 SM sp cialit m dicale SC sp cialit chirurgicale 33 tr s diverses allant du confort de vie la simplicit de l exercice en passant par la noblesse la beaut de l organe ou la vari t des modes d exercice de l h pital au lib ral Il semble ainsi que cette discipline arrive rassembler des types de d terminants suffisamment divers pour ne pas s adresser un type d tudiant trop pr cis Les sentiments les plus divers peuvent aussi se c toyer tel tudiant va insister sur le plus bel organe vital tandis que l autre indiquera que les pathologies
88. dences parfois contraires on ne peut que constater leur existence comme dans chaque proc dure d orientation Ce que d autres tudes ont montr cependant c est que le retard l installation conjugale qui caract rise les populations tudiantes aujourd hui et en particulier les tudiants en m decine en particulier les filles joue sans doute dans le sens d une plus grande mobilit g ographique L autre th matique classique que l on peut relever dans les discours des tudiants et leurs possibles motivations c est celle de la compatibilit entre une vie professionnelle et une vie familiale Celle ci pourtant se manifeste de plusieurs mani res Elle peut se dire court terme une orientation sera rejet e ou recherch e parce qu elle implique le temps de l internat trop ou peu de gardes les horaires paraissent plus ou moins compatibles avec les projets imm diats de l tudiant etc plus long terme on retrouve cette articulation de fa on plus classique mais parfois contradictoire Tel tudiant va choisir l anesth sie r animation pour le confort de vie alors que les conditions d exercice de cette sp cialit peuvent tre tr s contrast es en terme d horaires et de confort D autres diront d ailleurs ne pas vouloir la choisir cause des conditions de travail Il en est de m me pour la m decine g n rale pr sent e comme incompatible avec une vie familiale pour certains elle correspond
89. des tudiants la question s est rapidement pos e de la strat gie adopter d s lors qu un tudiant ne jouait pas le jeu ou h sitait De nombreux tudiants posaient la question aux repr sentants de la DHOS au moment de choisir j h site entre trois ou quatre que dois je dire Devant ces doutes il leur tait en g n ral conseill de ne rien dire puisque l information n tait pas fiable Mais une option unique de sous sp cialit n est pas pour autant fiable Nous verrons plus loin que les d terminants du choix ne sont pas toujours tr s clairs et que justement pour ceux qui le peuvent choisir une fili re qui comporte des possibilit s multiples permet de se donner le droit l erreur plus s r que le droit au remords pr vu dans les textes L acc s cette information pouvait perturber certains tudiants en particulier ceux qui semblaient d couvrir cette occasion le syst me des flux Pour d autres au contraire cela semblait leur permettre de diminuer leur marge de risque Surtout c est l in galit des tudiants face l acc s aux informations qui nous est apparue une fois encore le plus clivant Un repr sentant des tudiants a convenu qu il supposait qu une bonne partie des tudiants pr sents ne maftrisait pas l ensemble du syst me et dans la pr cipitation les rumeurs s acc l rent et provoquent des confusions Nous avons remarqu qu la faveur des ten
90. des qu ils auront soigner Ainsi le choix des enfants revient souvent mais pas n cessairement par la p diatrie on peut vouloir travailler avec des enfants en m decine g n rale en canc rologie en gyn cologie obst trique en chirurgie etc Certains cherchent combiner plusieurs choses a existe la cardiologie pour les enfants Pour les femmes ou les personnes g es c est beaucoup moins vident Une tudiante a dit vouloir faire de la g riatrie et elle a r colt des r actions hostiles dans la salle Cela peut interpeller lorsque l on sait que la client le des cardiologues est principalement compos e de personnes g es ce qui tend confirmer que ce choix n est pas en relation avec les malades et la pratique concr te de cette sp cialit De m me la gyn cologie m dicale a t choisie assez tardivement parmi les sp cialit s Cette majorit de femmes ne veut l vidence pas se cantonner dans un public de femmes ou du moins ne l annonce pas ainsi Il n y a pas de militantisme f ministe chez nos interview es qui nous l avons d j constat ne se pr sentent pas comme des pionni res mais plut t comme des femmes relativement traditionnelles qui n h sitent pas mettre en avant leur vie de famille et ne cherchent pas particuli rement d fendre une cause f minine Derri re les sp cialit s il y a aussi diff rents types de malades un tudiant veut faire de l oncologie
91. die alors que la premi re tudiante choisir m decine du travail class e au 418 rang l a t il faut dire que c tait le premier jour et assez surprenant De m me la premi re tudiante choisir gyn cologie obst trique vient de Grenoble et va Lyon n a pas t applaudie alors que c tait le premier jour et qu elle tait 43 Il y a visiblement dans cette assembl e compos e d une crasante majorit de filles un probl me avec les fili res pour les femmes La premi re p diatre a quand m me t applaudie mais pas de fa on tr s franche non plus Une variante est hommage la derni re place et l on voit bien ici op rer l effet de proc dure celui qui vide une case est applaudi Si ce choix peut para tre peu glorieux il faut le resituer dans son contexte en tant la possibilit de le prendre aux suivants il lui redonne de la valeur Le soulagement on souhaite videmment que celui qui choisit ne prenne pas la m me chose que ce que l on convoite et tout individu qui ne devient plus dangereux est susceptible d tre ainsi remerci Cela explique aussi pourquoi les choix de fili re monodisciplinaire p diatrie gyn cologie psychiatrie etc taient applaudis par un maximum d tudiants puisque dans tous les cas un grand nombre d entre eux tait soulag C est videmment toute l ambivalence des choix de m decine g n rale et des r actions q
92. difie le principe de l internat de sp cialit qui pr valait dans le syst me pr c dent En effet il faut dor navant pr voir le m me nombre de places que de candidats dans la mesure o l acc s au troisi me cycle est conditionn par la validation du deuxi me cycle tous les candidats ayant valid un deuxi me cycle doivent pouvoir trouver un poste en troisi me cycle Dans l ancien syst me 1l existait deux concours dans deux zones nord et sud Les tudiants disposaient pour chacune des zones de deux chances la premi re en fin de DCEMA et la seconde soit l ann e suivante soit leur derni re ann e de r sidanat Cela leur permettait en fait de passer quatre fois le concours Avec les ECN les tudiants ne sont pas limit s dans le nombre de passages des preuves mais ils ne peuvent participer que deux fois la proc dure de choix de postes la premi re fois l ann e o ils valident leur DCEM la seconde l ann e universitaire suivante apr s avoir occup un poste d interne correspondant leur affectation pr c dente Cela signifie que les tudiants qui s inscrivent aux ECN sont soit des tudiants en DCEMA redoublants ou non soit des internes de premi re ann e ou encore pendant une p riode transitoire des r sidents en derni re ann e Les tudiants inscrits en DCEMA sont inscrits d office par les facult s aux ECN les autres doivent s inscrire individuellement Le nombre de postes
93. droits peut tre une pratique 23 marginale et plus ou moins confidentielle dans d autres Quand on mesure les carts existant dans les formes souterraines d acc s aux informations et leur impact sur les trajectoires individuelles on pourrait penser qu elles sont compens es par une r gle officielle commune Or ce n est visiblement pas le cas puisque le site officiel des pr choix pr voit ces invalidations de complaisance en les inscrivant dans la proc dure Il n est pas certain au regard des t moignages que nous avons recueillis que ces possibilit s d invalidation servent r ellement les tudiants qui gagneraient sans doute plus une meilleure pr paration Ces redoublements ont un co t individuel familial et collectif financier autant que symbolique et l on pourrait se demander si ce co t ne pourrait pas tre mieux affect une am lioration du cursus existant Ces strat gies apparaissent surtout comme des m canismes institutionnels fond s sur la concurrence au d triment de la coop ration l objectif de classement devenant le premier enjeu p dagogique I C L amphi de garnison le th tre du choix Lors des choix des ECN 2004 l amphi de garnison s tait d roul dans le centre de Paris dans un amphi de facult de m decine Sous trait e par une soci t priv e la proc dure avait n anmoins lieu dans un endroit familier aux tudiants et facilement accessible Ce ne fut pas le
94. e Elle a suivi son cursus de m decine Paris et a choisi d aller faire de la chirurgie Lille Elle va y rejoindre son compagnon qui n est pas m decin Elle s est fix e sur son choix il y a environ six mois et c est la mati re qui en est le mobile d cisif je suis bonne dans l il Apr s la connaissance de son classement elle a compris que son v u pourrait sans doute se r aliser ophtalmologie ou ORL En cas d impossibilit de ces deux sous sp cialit s elle pense passer la m decine g n rale Elle n a jamais fait de stage en chirurgie mais elle s estime au fait du contenu de ces sp cialit s et r p te comme argument j aime l il Surtout elle pense qu il s agit de pratiques conciliables avec une qualit de la vie parce qu elle pourra s installer en cabinet et choisir ses horaires Selon elle c est bien r mun r mais elle pr cise que de toutes fa ons en m decine on vit bien et elle est s re que le march du travail est tr s ouvert pour ces deux chirurgies dans le nord Krystel insiste sur la qualit de la relation avec le malade sur la difficult de d partager des gens en si peu de points et pour elle le pire aurait t d aller en anapath ou en biologie m dicale II C 4 Choisir des malades l oppos de ces tudiants qui choisissent un morceau du corps humain d autres vont au contraire choisir des malades La pathologie en elle m me importe moins que le type de mala
95. e ce moment est pour chacun une tape mais aussi pour le collectif une v ritable preuve Enfin nous aborderons rapidement les principales tendances des ECN 2005 sans entrer dans des d tails qui constitueront le c ur de cette tude LA Ce qui change par rapport l internat de sp cialit Les preuves classantes nationales se substituent une autre proc dure d entr e en troisi me cycle des tudes m dicales l internat de sp cialit Institu e par la loi du 31 d cembre 1982 cette proc dure mettait fin l internat des h pitaux qui datait de 1902 Cet internat v ritable institution m dicale tait un concours hospitalier qui permettait des tudiants d occuper un poste hospitalier r mun r pendant la dur e d un troisi me cycle qualifiant d tudes m dicales Selon ce syst me rappelons que tous les tudiants en m decine acc daient l issue de la septi me ann e au grade de docteur en m decine apr s soutenance d une th se et que ce titre leur permettait tous d exercer la m decine g n rale Ceux qui d siraient se sp cialiser pouvaient le faire de deux mani res soit par les internats des h pitaux qui repr sentaient la seule voie d acc s aux sp cialit s chirurgicales soit par les Certificats d tudes sp ciales CES qui taient la voie courante d acc s aux sp cialit s m dicales Au sein de ces derni res on retrouvait une hi rarchie d pendant de la voie
96. e chez les gar ons Et pourtant ces derniers ne rechignent pas invoquer une vie priv e pr serv e par un mode d exercice de leur m tier De ce point de vue il y a moins de tabou invoquer des horaires r duits un all gement des gardes etc pour ces futurs m decins qui ne semblent pas pr ts faire de leur m tier un sacerdoce I1 B 3 Le temps de la mobilit En m decine les aires g ographiques se d coupent en fonction des p riodes En principe l tudiant doit s inscrire dans la facult la plus proche de son lieu de baccalaur at Mais les choses se compliquent lorsqu il y a plusieurs facult s de m decine dans une m me ville Sur Paris les crit res d inscription dans les facult s sont tr s obscurs et les tudiants ne savent pas toujours ce qui a d termin leur affectation ici ou l Mais une fois entr s dans une facult les tudiants s y attachent durant les deux premiers cycles En effet alors que la mobilit tudiante est facile d une ann e sur l autre dans les autres disciplines elle est presque impossible pour les tudiants en m decine Pour changer d universit ils doivent d abord trouver un tudiant susceptible d changer leur place mais surtout ils doivent se remettre 23 En fait l tude de ses v ux montre qu elle avait entr dix choix les cinq premiers en chirurgie et les cinq suivants en anesth sie r animation Limoges Toulouse Bordeaux Paris et
97. e se valent que c est une histoire personnelle une vocation L les r flexions vont bon train c est pour l ISF dit un tudiant devant les futurs chirurgiens oui c est a casse toi dit un autre devant un choix de m decine g n rale Si la premi re choisir de la gyn cologie m dicale ne suscite aucune r action le premier demander la m decine interne est largement applaudi Un rapide sondage de la salle explique cela par le fait que la m decine interne est consid r e comme la m decine des meilleurs et celui qui choisit cela non seulement est forc ment bon mais il choisit la difficult donc il est courageux et m ritant Les discussions que nous avons eues avec les tudiants dans la salle sont en accord avec les manifestations de celle ci Aucune surprise pour les pr sents ce qui se montre ce moment l c est le rapport dominant aux sp cialit s m dicales et chirurgicales Alors nombreux sont ceux qui disent leur difficult avoir annonc leur choix dans les services o ils travaillent voire aupr s de leurs proches d s lors qu il rompait avec les hi rarchies videntes Une tudiante parisienne parle de sa difficult affirmer sa volont de faire de la psychiatrie alors qu elle avait tous les autres choix sa port e Elle parle d une amie qui a d s loigner de tous ses camarades parce qu elle avait fait une grave d pression la suite de son annonce de
98. e sortir de leur environnement habituel incitent relativiser cet ordre des pr f rences On peut m me se demander dans quelle mesure cette proc dure n entrave pas certaines souplesses dans la mesure o elle pr suppose des comportements d tudiants qui ne concordent pas avec ceux des nouvelles g n rations II C Les facteurs professionnels Comme facteur professionnel on entend ici l ensemble des justifications des choix qui se rapportent l exercice de la profession convoit e Mais celle ci peut prendre plusieurs formes puisque l on peut choisir une sp cialit parce que l on y a fait un ou plusieurs stages et que l on a eu la pratiquer parce que l on a eu une bonne note dans la mati re sans jamais voir quelle pratique elle se r f re parce que cela permettra un exercice hospitalier ou au contraire en lib ral parce que l on peut exercer mi temps avoir des horaires fixes viter les corps ne pas prendre de responsabilit s avoir du pouvoir enseigner faire de la recherche etc Les raisons invoqu es sont tr s vastes et il est difficile d en faire une liste exhaustive Nous avons choisi ici de les rassembler en trois cat gories partir non pas de la nature m me du choix mais des m canismes qui y pr sident IL C I Choisir l aveugle Un grand nombre d tudiants y compris lorsqu ils ont un raisonnement bien structur sur les raisons de leur choix disent n anmoins qu
99. e une fervente adepte de la province Concernant les modalit s de choix elle soutient que la m decine c est surtout une question de repr sentation et pense que les tudiants choisissent sur des r putations ventuellement en t l phonant dans les services mais que a ne sert rien parce que tous les services vont dire qu ils sont bons puisqu ils veulent des internes C est parce qu elle s est rendue sur place dit elle qu elle s est rendue compte qu elle ne serait sans doute pas plus mal form e qu ailleurs et surtout son compagnon semble content de ce qu il y apprend Il nous a sembl que les gar ons comme les filles introduisaient largement dans leurs choix la situation de leur conjoint On a vu dans l encadr ci dessus que cette prise en compte ne se faisait pas sans douleur parfois mais qu elle n tait pas r serv e aux femmes Cependant les gar ons avaient beaucoup moins tendance que les filles invoquer cette raison devant nous Souvent les tudiantes annoncent qu elles vont rejoindre leur ch ri et cette raison leur suffit Jamais un gar on ne s est exprim ainsi devant nous annon ant un rapprochement de conjoint au milieu d un ensemble d explications plus professionnelles S il est vident que ces mobilit s conjugales sont aujourd hui r ellement partag es au sein de cette population d tudiants leur reconnaissance reste encore beaucoup plus difficile reconna tr
100. e vivre Que ferai je sans lui bravo bravo Il d chire ton site m me si il en fait pleurer quelques unes Bon en tout cas merci et bon courage ceux qui retenteront leur chance la grande loterie ENC 2006 respect voil une initiative digne d un v ritable esprit communautaire dans notre profession j esp re que a donnera des id es tous les futurs internes et m decin pour rendre notre profession plus chaleureuse merci pour ce site qui est tr s utile pour se faire une id e de ce qu on peut esp rer avoir notamment pour les sous sp une question cependant serait il possible svp de mettre en relation les pers d sirant la m me sous sp sachant que vous avez les mails de tout le monde enfin si c possible afin de pouvoir choisir au mieux la ville merci encore Surtout ce site pr sentait le tr s grand avantage de donner une id e des pr choix des tudiants en mati re de sous sp cialit Cette option se pr sentait de la mani re suivante les tudiants qui faisaient un v u concernant les fili res sp cialit s m dicales et sp cialit s chirurgicales inscrivaient la sous sp cialit qu ils visaient par le biais du DES correspondant 1 322 tudiants ont jou ce jeu Cette information tait tr s pr cieuse pour les tudiants surtout au cours des simulations officielles car ils disposaient pour un certain nombre d entre eux des v ux d inscriptions en DES et po
101. e votre premi re et deuxi me ann e d internat on vous demandera avec l ensemble de votre promotion de confirmer ou d infirmer votre choix de flux sans aucun rapport avec vos stages d internes Avantages D mographie m dicale ok c est une pr occupation qui vous para t bien lointaine fin ao t avant de choisir votre sp et votre ville Essayer de mettre en ad quation le nombre d internes et le nombre de postes de chefs de clinique ex 3 internes de visc rale 3 postes de chefs de clinique en visc ral Bordeaux la fin de leur cursus pour ces internes Permet un suivi personnalis du cursus de chacun des internes Inconv nients Frustration pour les futurs internes qui choisissent Bordeaux de ne pas savoir si ils auront ou non un poste dans le flux sp cialit qu ils d sirent Importance du classement l ENC pour le choix de sa sp cialit C est tr s joli tout a mais a ressemble s y m prendre un joli d pliant de la DRASS Aquitaine cf un suivi personnalis L argument d mographique c est du flan au vu de votre r partition tu vas essayer de me faire croire qu on a besoin de 2 fois plus d endocrinologues que d oncologues Je crois plut t que ces postes sont r partis de fa on satisfaire vos patrons et faire fonctionner les services plut t que pour r pondre des besoins d mographiques Tes commentaires du style je suis un vieux de la vieille sur nos pr occupat
102. eaucoup de mots crois s Quatre semestres pour apprendre a c est vraiment trop long sur les 10 semestres de l internat d AR il en faut au moins 4 en anesth sie pure En fait Marl ne aime l action Si elle avait fini 30006 elle aurait fait MG et une capa SAMU preuve qu elle a bien int rioris les hi rarchies m dicales puisqu elle a dit auparavant qu elle avait renonc la MG par peur d tre incomp tente Elle consid re n anmoins que le SAMU bien que tr s attrayant est trop d sorganis c est le Bronx Et il manque un suivi des patients v D D D 80 Ghislain traverse la salle avec le sourire aux l vres pour s en venir taper victorieusement dans la main de ses camarades en signe de victoire Cet tudiant parisien a choisi AR dans l Ouest Depuis 6 mois il pr parait les ECN dans l espoir de faire de l oncologie la sortie du classement il a continu d esp rer pendant un temps puis s est ravis et a chang son fusil d paule Oncologie c est une sp cialit hyperpolitis e J ai pass des coups de fils dans les services Surtout un qui m a bien d go t Y a des difficult s sur les postes Oui bien d go t Il s est alors rendu dans les services pour voir comment se pratiquait l anesth sie l h pital et s est rendu Nantes Il est content d avoir obtenu cette ville Il dit que l anesth sie reste encore d couvrir mais il est d j conscient du type d horaires inh
103. ement se manifeste tout particuli rement deux niveaux la premi re et la derni re place Lors de la premi re journ e nous avons t plut t tonn s de constater qu un nombre non n gligeable d tudiants choisissait une mobilit g ographique alors que rien ne les y obligeait Des raisons sur lesquelles nous reviendrons plus loin relatives aux conditions de vie de chacun peuvent videmment les expliquer L existence de flux permet aussi de comprendre pourquoi un tudiant mal class dans sa promotion pr f re choisir une mobilit plut t que de ne pas pouvoir exercer la sous sp cialit de son choix Mais il y a plus que cela et nous avons t t moins de l effet de classement sur ces excellents tudiants Pour le comprendre il faut resituer les conditions dans lesquelles se trouvent ces 500 premiers videmment pens s comme les meilleurs Pour une bonne partie d entre eux il s agit d tudiants qui d s le concours de premi re ann e ont t brillants souvent primants plus jeunes que les autres anciens premiers de la classe ils sont habitu s arriver dans le peloton de t te Mais ici les tudiants sont nombreux c est sur l ensemble des inscrits de France que se fait le classement et lorsque l on est habitu tre toujours dans les dix premiers c est parfois difficile d accepter d tre 110 C est ainsi que nous pouvons comprendre la tension qui r gna
104. enez r f rent Informez le maximum de personnes de l existence du site mails affiches Confidentialit des informations Vous pourrez avec votre mot de passe consulter modifier vos voeux et visualiser le r sultat des simulations Pour plus d informations consultez la rubrique cnil dans la section questions Mathieu F alias nesdo interne en AR Lyon administration du site Benjamin F alias grosbin tudiant service r seaux et communication l IUT Grenoble 1 programmation et graphisme du site M thodologie de la simulation Nous avons utilis les voeux enregistr s dans la base de donn es le 23 08 20h55 Nous avons 75 06 de participation sur les 1500 premiers candidats On consid re pour cette simulation que les 75 06 de participants dans les 1500 premiers constituent un chantillon repr sentatif de la population des 1500 premiers Nous avons donc utilis pour cette deuxi me simulation 75 06 des postes Attention au del du rang 1500 compte tenu du taux de participation la simulation surestime le nombre de postes Attention votre rang dans la fili re et la ville est relatif il faut le diviser par 0 75 pour avoir une id e de votre rang sur le nombre de postes r el 93 Taux de participation des tudiants selon le rang de classement par tranches de 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 UES TIES SUAN S SPE DNE OA SDE SEU N
105. ent pas le franc sourire de la victoire et n taient pas soutenus par leurs camarades Apr s avoir rencontr des 2 Les pr noms donn s ces tudiants sont totalement fictifs bien entendu 53 couples nous ferions assez ais ment l hypoth se que ces d classements volontaires sont le r sultat d un compromis de couple qui videmment implique le sacrifice du meilleur Le troisi me cas de figure est repr sent par les tudiants en m decine d ann es diff rentes Nous en avons rencontr s plusieurs dans ce cas et alors le privil ge revient videmment celui qui passe le concours en premier Cette tudiante parisienne tr s bien class e part faire de l anesth sie r animation Limoges Son choix peut tonner alors que la France enti re lui tend les bras et ce d autant plus qu elle semble ravie Elle r pond tr s volontiers nos questions et explique son choix d une fa on tr s simple son ami qui a pass les ECN l ann e derni re est interne en chirurgie dans cette ville Mais les choses n ont pourtant pas t aussi rapides ni simples que cela Elle dit avoir d abord h sit entre Bordeaux et Toulouse grandes villes quidistantes de Limoges Bien que parisienne Limoges lui paraissait le bout du monde elle se demandait m me s il y avait un h pital mais son copain lui a montr il y a tout ce qu il faut un cin ma un mooving un promod etc Aujourd hui elle se pr sente comm
106. enue chographe apr s avoir pratiqu la m decine g n rale Le p re a aussi fortement d conseill la GO sa fille trop dur trop fatiguant et trop difficile pour une femme II y aurait trop de gardes argument qui laisse perplexe quand on sait que la fille a finalement opt pour l AR Apr s les r sultats des ECN l enqu t e a successivement envisag d exercer la cardiologie la dermatologie ou l ORL et imp rativement Lyon ou dans les environs Grenoble Saint tienne pour r sider avec son bien aim salari Lyon Au fil des simulations Natanaelle constate qu il ne reste plus de bonnes sp cialit s m dicales Lyon Elle ajoute que la chirurgie pour elle c tait non vu le mode de vie Mais j avais envie de rester au bloc de faire une sp gestes Elle se retrouve ainsi dans la situation o le discours de l AR sur elle m me peut op rer plein rendement Je me suis dit l anesth sie r animation a va tre plus sympa Il y a une meilleure mentalit C est plus vari D ailleurs elle s est compos cette repr sentation au gr des discussions qu elle a pu avoir avec des internes Elle confie cependant que la r a fait un peu peur d apr s le bref aper u qu elle en a eu l occasion d un stage en r animation polyvalente Elle pr cise qu elle se verrait plut t anesth siste plut t en secteur public pense que les horaires de cette forme d exercice sont tr s acceptables
107. eptible de leur offrir une sortie de crise acceptable comme nous l avons vu plus haut avec l exemple de Paul et Sophie Vue comme une sp cialit m dicale elle a une surface d talement par rapport aux classements qui limitent les surprises Par exemple 1 750 places s parent le premier et le dernier de promo Aix un candidat aux alentours du rang 1 500 ne peut subir de d convenue l amphi des choix Nous allons exposer ci dessous quatre situations de choix o le param tre conjoint a jou un r le important Pour ces interview s class s dans la zone de recrutement principal de l AR celle o les sp cialit s m dicales se rar fient le couple a constitu soit un l ment de d cision en faveur de la sp cialit soit de la ville de l internat Pour un des gar ons il est surtout vu comme une contrainte Ces pr sentations fournissent aussi l occasion de revenir sur les motifs du choix en faveur de cette sp cialit et sur la personnalit des int ress s 78 Natanaelle vient d Annemasse mais a fait ses tudes Lyon Elle a demand AR Lyon cit qu elle n esp rait pas au vu des simulations Avant le concours elle a longtemps pens choisir la chirurgie ORL Mais elle en a t progressivement dissuad e par les remarques des professionnels et de son entourage familial C est que son p re est gyn cologue obst tricien l h pital et qu il veille aux int r ts de sa fille la m re est dev
108. er ce sujet ou on laisse tout aux syndicats d internes Est ce que les syndicats d internes se sont manifest s ce ph nom ne qui semble plut t r cent les flux n ont rien de r cent ce qui est r cent c est leur extension dans diff rentes DRASS alors qu avant on ne connaissait que la DRASS d Aquitaine coupable de cette combine ill gale la cons quence d une ville flux c est que les postes de sp cialit s dans une fili re sp cialit s m dicales ou chirurgicales sont clairement limit s et d finis pour une promotion d interne ainsi ils peuvent dire cette ann e il y a 4 postes d endocrino si 4 personnes class es avant toi choisissent cette sp et bien tu ne pourras pas la choisir m me si tu passes dans un service d endocrino au cours de tes 4 premiers semestres c est ce qui est normalement pr vu dans le texte de loi on peut s inscrire un DES condition de passer dans un stage validant pour ce DES au cours des 4 premiers semestres d internat c est clairement ill gal puisqu allant l encontre du texte de loi et pourtant a continue maintenant on retrouve a dans plusieurs r gions autres que l Aquitaine l ANEMF n est pas rest e les bras crois s a fait un moment d j quand j tais dans le bureau qu on a alert le minist re ce sujet qui a promis une circulaire emp chant les DRASS d appliquer ce syst me tout ce qu on constate aujourd hui c est que loin d y avoir mis fin le ph nom ne s
109. er nos travaux ant rieurs mais aussi nous pouvons soulever quelques interrogations qui m riteraient des exploitations plus approfondies Les r sultats des preuves classantes nationales prouvent une fois encore que luniformisation d un syst me s lectif sur une m me grille de valeurs induit des comportements collectifs et individuels qui se calquent sur un mod le unique Si l on veut que les tudiants aient des go ts diff renci s pour des exercices m dicaux vari s selon les m tiers les lieux d exercice les zones g ographiques il faut leur permettre de se construire des identit s professionnelles partir de r f rences diff rentes Or l uniformit de la grille sur 89 laquelle aujourd hui on place et on classe tous les tudiants de France contribue appauvrir le mod le et donc ne permet qu une vision lin aire et hi rarchique de la profession m dicale Par ailleurs il appara t que le syst me est d autant plus fragilis qu il est rigide Cette rigidit est la fois organis e par les fili res mais aussi li e des r gles informelles qui divisent ces fili res et s appliquent de fa ons diff rentes selon les zones g ographiques Le r sultat est tout sauf transparent et galitaire Les tudiants en m decine se trouvent dans une situation paradoxale qu ils connaissent pourtant bien puisqu elle semble un principe des tudes m dicales l uniformit des r gles et l in ga
110. es tudiants n avaient pas de r mun ration et n avaient pas de place r elle l h pital o ils effectuaient peu de stages La r gulation de l acc s aux sp cialit s permettait alors au gouvernement qui par ailleurs fixait d sormais le numerus clausus de deuxi me ann e de r guler l entr e en sp cialit qui tait alors consid r e comme trop importante L objectif affich au moment de la mise en place de cette r forme tait d atteindre un taux de sp cialisation de 40 d une g n ration d tudiants en m decine Au moment de la mise en place de la r forme il faut savoir que moins de la moiti des tudiants se sp cialisaient l issue de leurs tudes Ce taux annonc n a jamais t appliqu mais depuis plusieurs ann es l internat de sp cialit ouvrait chaque ann e un nombre de postes de sp cialistes correspondant la moiti du numerus clausus de l ann e N 5 Ainsi m me si les tudiants d cidaient de redoubler pour augmenter leurs chances de r ussite au concours et se pr sentaient donc plus nombreux le nombre de postes mis au concours restait fixe et proportionnel aux promotions r elles Ceci en supposant que tous les PCEM2 terminent leur cycle ce qui n est pas tout fait le cas mais reste difficile estimer Un des objectifs de la r forme de 1982 tait de revaloriser la m decine g n rale ce qui fut de l avis de tous un retentissant chec Nous avo
111. es services Ce n est donc pas un moindre paradoxe que de constater que les tudiants les mieux re us au concours les meilleurs au sens scolaire du terme s appr tent pratiquer les m decines r put es les plus faciles c t de cette crainte paradoxale de la difficult on trouve la crainte vidente d tre consid r comme un mauvais ainsi que les seniors d signent leurs confr res omnipraticiens dans les h pitaux Nous ferions cependant volontiers l hypoth se que l lite hospitalo universitaire des g n rations pr c dentes applique des mod les de jugement sur lesquels ces jeunes tudiants ne fonctionnent que partiellement L exemple de la m decine g n rale est tr s clairant les jugements sont tr s n gatifs les pressions semblent tr s fortes dans les services mais la plupart des tudiants les d noncent Cela concerne aussi des tudiants originaires du milieu m dical qui ont pourtant tendance reproduire plus fortement que les autres les hi rarchies d j en place Ainsi certains arguments viennent s opposer efficacement ces images pr construites En particulier la formation hospitali re qu ils ont suivie encourage les tudiants refuser un monde m dical hi rarchis et souvent qualifi d inhumain Les conditions de travail aussi peuvent plaider en faveur d une pratique g n rale choix des lieux d exercice de sa client le et m me de ses ho
112. es zones d absence de r gles dans des zones apparemment strictement contr l es I A 5 Sur la proc dure de choix Dans le syst me pr c dent les candidats l internat de sp cialit tablissaient un choix d affectation de subdivision et de fili re selon des modalit s qui ont volu dans le temps Au d part ces choix se faisaient par crit au moment de leur inscription au concours et au vu des r sultats finaux les tudiants taient affect s dans le premier choix possible de la liste qu ils avaient tablie Progressivement le syst me s est affin et la proc dure s est r alis e par 16 informatique avec des possibilit s de simulation afin d avoir une id e des places restantes Dans le syst me actuel les tudiants saisissent ainsi une liste de v ux sur un site Internet pendant quelques jours puis commencent les simulations savoir des affectations simul es des tudiants en fonction des v ux indiqu s Le nouveau syst me a en outre introduit une proc dure de choix en direct par l organisation de ce qui est appel l amphi de garnison Le principe consiste r unir les tudiants dans un lieu unique par tranches de classement et leur faire choisir directement leur affectation en fonction des places r ellement disponibles Ce syst me r pond une forte demande des tudiants et ces derniers y tiennent tr s fort comme en t moigne d ailleurs leur large participation aux deux am
113. est maintenant plac dans un CAT de jardinerie Olivia est heureuse J ai fait 6 stages en chirurgie Trois en orthop die deux en visc rale et un en chirurgie g n rale Mais c est surtout en orthop die que j ai ador On tait dans un service tr s dynamique la pointe On posait des proth ses de disque c est unique en France on le faisait en s ouvrant un passage par les voies lat rales On n arr tait pas de publier des articles C tait du travail en groupe vraiment avec une tr s bonne ambiance Pour moi la chirurgie c est l aventure Des fois on a des soucis il y a des rebondissements Moi je vois mon m tier comme une passion e pr f re vraiment passer 11 heures sur un truc qui me pla t que 2 heures sur un truc qui ne me pla t pas Sinon c est clair j aurais pris psy Rouen Je sais aussi qu en chirurgie les gens appr cient mieux le service m dical rendu a me donne vraiment le sentiment d tre utile Par exemple dans mon stage de visc rale qui tait g nial aussi on faisait beaucoup de cancers du colon Bah il y a tout un c t psychologie Et a c est bien Il appara t en tout cas qu elle est dot e d un haut niveau de conformit aux attentes du r le J usque dans sa relation de couple son petit ami lui m me interne en chirurgie a cess de lui t l phoner d s qu il a t averti de son rang de classement Pour ce qui est de sa future destination elle craint un peu le d paysement l loig
114. eux ceux l m me s ils n ont pas le choix de leurs r ves ils ont eu le temps de s y faire et puis surtout c est fini maintenant c est une nouvelle p riode qui commence 28 l oppos on trouve les m contents videmment il y a ceux qui sont fortement d us et qui d cident contre c ur mais pour certains 1l n est pas toujours facile de comprendre et m me d imaginer ce qui les contrarie On verra plus loin que ce peut tre un d classement li un compromis conjugal mais ce peut tre aussi une forte incertitude li e parfois aux informations plus ou moins contradictoires circulant sur les flux Parfois c est plus compliqu encore Cette tudiante arrive en retard en pleurant On a appel trois fois son nom avant qu elle ne s approche Elle se trompe de c t revient par le milieu c est un vrai chemin de croix pour elle Elle para t totalement gar e ne voit plus rien Ses derni res simulations l affectaient en m decine g n rale Paris mais en arrivant elle dit d un air d sesp r il reste encore plein de SM Paris C est donc le fait de se trouver en face de ce choix qui la perturbe le plus On lui explique qu elle pourra toujours changer l ann e suivante avec son droit au remords mais visiblement elle est tr s perturb e et toujours en pleurs elle annonce sp cialit s m dicales Paris Evidemment elle ne donne pas de sous sp cialit et en pri
115. faire de la m decine g n rale Certains vont jusqu parler de harc lement moral dans certains services et les mieux class s qui choisissent cette sp cialit se sont visiblement pr par s l preuve qu ils subissent avec cet amphi de garnison Sc nes curieuses de ces tudiants qui choisissent positivement une sp cialit d class e et qui se voient ainsi voler la r compense de leur succ s Alors que les autres sont victorieux ils apparaissent encore en combattants I C 3 Les acteurs Environ trois mille tudiants ont d fil durant plusieurs jours dans cet amphi de garnison repr sentants des tudiants en m decine d aujourd hui figures des m decins de demain Pour eux c tait un moment unique pour nous et le personnel qui recevait leurs v ux ce pouvait n tre qu un tudiant parmi d autres Pourtant on sentait chaque choix l extr me motion qui accompagnait leur d marche et il tait impossible d tre indiff rents ce qui se produisait ce moment l Si la proc dure leur paraissait peu chaleureuse et l endroit hostile l accueil qui leur tait r serv fut tout au long de ces journ es attentif chacun rendant un peu d humanit la proc dure On peut dresser une cat gorisation des tudiants au moment du choix qui permet de mesurer l tendue des situations rencontr es Une premi re cat gorie est repr sent e par les heureux Ils sont quand m me nombr
116. hi de garnison la r f rence des tudiants Le site est consultable l adresse suivante http ecn2005 fr stf La proc dure est la suivante Coline fonctionne gr ce un r seau de correspondants dans chaque universit qui attribue aux tudiants qui le demandent un identifiant Les tudiants entrent alors un mot de passe personnalis et s inscrivent sur le site Durant le pr choix 2005 2 654 candidats ont particip la proc dure ce qui correspond 59 des candidats inscrits et 69 des candidats affect s Ouvert d but ao t ce site a propos aux tudiants plusieurs simulations avant l ouverture du site officiel Ces simulations devaient leur permettre d valuer leurs chances d obtention de leur v u suivant une m thodologie qui introduisait une correction li e au taux de participation des tudiants Cette correction videmment ne tenait pas compte de la nature de cette non participation puisque l on comptait des taux tr s diff rents selon les facult s Ce qui importait ici pourtant c tait surtout d arriver tenir passer l t comme ces t moignages recueillis sur le site l expriment tr s clairement La page de pr sentation du site et la m thodologie adopt e figure en annexel de ce document Certains candidats peuvent en effet avoir particip la simulation officieuse puis avoir invalid leur DCEMA et de ce fait n avoir pas particip aux choix 2005
117. hoisissent express ment une sp cialit dans une discipline qu ils n ont pas encore rencontr e et dont ils gardent encore une assez bonne image Nous avons d ailleurs t tonn s du nombre relativement lev d tudiants qui n taient pas pass s dans un stage correspondant leur choix alors que d autres ont visiblement orient toutes leurs tudes vers une sp cialit particuli re qu ils visaient de longue date Une tudiante par exemple h sitant entre ORL et une sp cialit m dicale a pass quelques jours entre les r sultats des ECN et le choix dans un service d ORL pour voir de quoi il s agissait et en est sortie fort d ue Ces passages rapides avant de choisir t moignent que les tudiants ont le sentiment d avoir peu d l ments pour mesurer les cons quences de leur d cision Ils savent que le droit au remords est al atoire et souvent aussi ils n ont pas envie de prolonger trop longtemps leur formation par une r orientation Enfin devant ces incertitudes pour un grand nombre d tudiants ce sont les conditions associ es la pratique qui vont pr valoir en tout cas ce qu ils en imaginent Niveau de revenus modes de vie environnement professionnel degr de stress ou de risque sont autant de justifications qui ne portent pas directement sur la mati re en elle m me qui est souvent alors presque inconnue C est aussi ce qui permet de comprendre que des tudiants peuvent choisir
118. hoses n taient pas aussi fig es ni pr d termin es qu elles n apparaissaient au premier abord et m me que les r sultats globaux le laissaient croire C est pourquoi il nous a sembl important de souligner les paradoxes qui traversent ces clivages M decine g n rale et les d clinaisons des m decines sp cialis es constituent nos deux premi res parties Dans un troisi me temps La r forme de l internat de m decine et ses effets sur les choix professionnels des m decins programme INSERM CNRS MIRE 98 responsable scientifique AC Hardy Dubernet collaborations Michel Arliaud Chantal Horellou Lafarge Fabienne Le Roy Marie Anne Blanc novembre 20010 63 nous avons voulu approfondir une fili re particuli re l anesth sie r animation Cet exemple permet de sortir des g n ralit s professionnelles pour s int resser un m tier avec ses contenus et modes d exercice particulier De ce point de vue l anesth sie r animation pr sente des caract ristiques int ressantes m decine rep r e par l urgence elle peut tre d finie comme une m decine g n rale d urgence jonglant avec des produits pharmacologiques complexes elle peut tre pr sent e aussi comme une sp cialit m dicale de pointe pratiqu e en grande partie dans les blocs op ratoires elle est facilement compar e la chirurgie Cette sp cialit d finie dans un entre deux entre trois conna t en outre un
119. i re Les patients changent constamment D ailleurs il affirme ne pas souhaiter une client le identifi e je ne veux pas avoir g rer de l administration je ne veux faire que de la m decine II d clare aussi envisager sa carri re dans le public ce qui entre un peu en contradiction avec la revendication d un bon salaire sans tre essentiel a compte on est quand m me bac 10 mais doit aussi tre ramen ses origines familiales Trahissant qu il a t tr s expos au discours des MAR il ajoute que l aspect traitement de la douleur l int resse galement beaucoup Je me vois bien dans le r le de soulager Il estime que s il n avait pas eu l AR il aurait choisi d aller en MG mais certainement pas en chirurgie parce que je ne les supporte pas lls se prennent pour les rois du monde Ils ont pas nous commander C est nous qui choisissons quand on endort les patients De toute fa on il y a plus de chirs que de MAR donc celui qui ne veut pas de moi je lui dis bye bye et j irai en voir un autre Propos d une virulence surprenante pour un fils de cardiologue sp cialit souvent critiqu e pour l attitude hautaine de ses membres En fait il fait d j corps avec la rh torique professionnelle des sp cialistes qu il rejoint Tout comme il d livre des l ments de sa culture familiale lorsqu il laisse passer son exasp ration l gard des patients trop exigeants son sentiment de revenus menac
120. icatives la formation des internes en anesth sie r animation se compose l galement depuis 2003 de 10 semestres de stages contre 8 auparavant Quatre au moins doivent tre effectu s dans des services de r animation et autant dans des services de chirurgie Les deux derniers sont libres et peuvent tre ex cut s dans des services de m decine plus classique condition d apporter les justifications scientifiques n cessaires Dans le d tail chaque universit impose aux tudiants un passage par les services d urgence et l obligation d exercer six ou douze mois en h pital p riph rique ventuellement en clinique Les coordinateurs tol rent certains carts la r gle sans toutefois clarifier vraiment les limites des latitudes 25 Quelques remarques propos des deux autres fili res qui procurent aussi d importants contingents de places sans toutefois les r duire ces seuls aspects la p diatrie joue souvent le r le de voie de contournement pour les tudiants conduits de leurs souhaits initiaux du moins dans les strat gies labor es parfois na vement comme celle d atteindre une sp cialit m dicale en exer ant la canc ro p diatrique la cardiologie p diatrique la chirurgie p diatrique La gyn cologie obst trique offre de son c t une possibilit pour les moins assur s des jeunes filles le plus souvent d exercer une pratique chirurgicale sans avoir affronter di
121. ien malades vous serez peut tre bien heureux de tomber sur des internes et des chefs issus de la formation francaise et non pas quelques Rusko c est une image pas taper imbib s pour couper la bride qui vous vomir et a c est quoi le message d un interne qui fait le DES qu il souhaite tu m excuseras mais si on veut l galiser les flux qu on enl ve la ligne du d cret qui dit qu un tudiant choisit son DES l issue de ses 4 premiers semestres de stage en attendant les flux sont ill gaux ce n est pas l expression d un besoin de faire une gr ve de gueuler ou de faire la r volution cette pratique est tout simplement ill gale qu on ne nous laisse pas l impression qu on aura le choix alors que ce n est pas le cas Je suis d accord avec toi tout a est bien moche Malgr tout je vais plus loin il faut rendre l gaux les flux cf post supra paragraphe concernant l volution de l ENC et dire clairement que l on n aura pas le choix Et a c est le discours d un interne qui ne fait pas le DES vis et encore moins dans la ville de son choix 100 qques questions qui d cident de flux vs pas flux qui d cident du nombre de postes mis dans le flux les internes ont l air d y participer vus les posts hauts sur quels crit res qqun a t il d j essayer de mettre la drass ou autre au tribunal administratif 2 si oui quelle a t la d cision du TA car si c est ill gal c est 100 de r ussite d
122. imation Apr s le classement elle a eu des discussions avec d autres tudiants des m decins des internes crois s dans les stages qui l ont amen e regarder de plus pr s la qualit de vie propos e en anesth sie Cet l ment a t d terminant pourtant J ulie admet qu elle jouit d une connaissance tr s moyenne de la sp cialit puisqu elle n en a exp riment que le versant r animation et pendant 3 mois seulement N anmoins elle trouve que ce choix est une fa on de garder l avenir ouvert en s appuyant sur la polyvalence pr sum e de la discipline Elle se projette plus naturellement dans le public et met tr s en avant l id e d exercer mi temps Elle se dit cependant g n e par le c t un peu informel de la maquette de l internat d AR c est pas tr s clair Zo tudiante de Besan on part faire de l AR Toulouse pas pour rejoindre un conjoint juste pour aller au soleil Elle rayonne de bonheur et tandis qu elle parle elle surveille le listing et son rang dans la promotion Elle marque quelques secondes de d ception en constatant qu elle ne sera que 3 Toulouse Son p re est chef d entreprise d une soci t de travaux publics comprenant 25 salari s Sa m re est adjointe la mairie Les meilleurs conseils lui ont t prodigu s par des amis de la famille qui sont eux m mes m decins Par ailleurs elle conna t bien la sp cialit laquelle elle se destine puisqu elle a effectu
123. ions d mographiques me font aussi penser que tu y trouves ton compte C est nous les D4 qui souffrons de ces flux la con pas vous qui tes en fin d internat A Marseille il est question de flux pour cette ann e aussi A Lyon Rennes et Paris aussi Mais que fait l ANEMF Qu est ce que vous voulez Qu on se casse le cul passer les ECN pour tre nomm s en R ducation parce qu un connard de la DRASS l aura d cid avec l aval des internes qui s en foutent parce que a ne les regarde plus Et d ailleurs quelle est la position officielle des internes Chez nous le SAIHM est bien s r contre les flux Mais ailleurs J ai l impression que nous les D4 on est en train de se faire enfiler la sauvette et que personne ne bouge Il y en a parmi vous qui aiment a Moi a me donne envie de gerber Marseille c est pas Bordeaux a sera JAMAIS Bordeaux Ok j ai maintenant peu pres compris les flux Mais j ai une derni re question priori tous les postes de spe med sont pris chaque ann e si une personne change de flux l int rieur d une spe med il chamboule tout le reste du classement car la personne ject e ne choisira pas forc ment le poste que l jecteur vient de choisir est ce que si le poste quitt n est pas pourvu a rajoute une place pour l ann e suivante J ai entendu dire qu un interne de gastro veut faire un remord cela signifie t il qu il pourrait y avoir 3 postes pour
124. ire son droit au remord vers la cardiologie que s il est class devant le 4 me donc au moins le 399 me de cette promo Il deviendra le 5 me interne de cette promotion et choisira avec son rang de classement interclassement Donc si il est 399 me il sera le 4 me choisir 2 Changement de flux donc de sp cialit l int rieur d une m me fili re m dicale ou chirurgicale par exemple Le changement de flux dans une promotion n est possible que si le classement obtenu l ENC est meilleur que celui du dernier pris au flux du DES d sir Si cette condition est remplie il sort du flux le dernier interne qui occupait la derni re place de ce m me flux Le changement de flux peut intervenir jusqu la fin du 4 me semestre c est dire avant l inscription d finitive en DES Dans notre exemple pr c dent Flux de Cardio d une ann e donn e ter 100 2eme 200 8eme 300 4eme 400 Un interne de Dermato class 250 me voulant se r orienter vers la cardio pourra le faire car il est class avant le 400 me et il sortira du flux le 4 me interne du flux de cardio class 400 Cet interne ne pourra alors plus r aliser de cardiologie Remarque tr s importante On r p te Le droit au remord et le changement de flux ne sont possibles que si votre classement est meilleur que celui du dernier interne ayant d j choisi dans le DES que vous souhaitez faire et au sein de la m me promotion d internat En janvier d
125. irurgie go t pour la pharmacop e les subtilit s du raisonnement m dical doutes m fiance vis vis des chefs Bien que se pratiquant en bloc op ratoire l AR appara t donc comme une sp cialit avant tout m dicale Ce qui surprend ensuite c est la vari t des arguments apport s par les postulants pour dire l int r t de cette fili re Une tr s grande majorit a rencontr des internes qui leur ont litt ralement fait la r clame la qualit de l internat l autonomie d l gu e imm diatement la nouveaut de la d couverte la possibilit de r aliser des gestes et en particulier l intubation mais aussi les voies centrales la pose des cath ters la locor gionale M me si les aspects concrets de l activit restent largement ignor s au moment du choix les 74 tudiants voquent tour tour la vari t des registres d exercice la diversit des pathologies qu ils vont rencontrer l aspect intellectuel du m tier l aspect pratique du m tier le fait que c est tr s stimulant tr s prenant ou au contraire ni trop lourd ni trop accaparant dans ce cas ils ne font que le sous entendre de m me pour les r mun rations Les avantages financiers du m tier d anesth siste sont avanc s souvent par des filles pour dire qu elles pourront exercer en priv et ainsi se mettre mi temps pour s occuper de leur famille Bien vite on se rend compte que les raisons exprim es
126. it lors de cette premi re journ e alors qu il nous semblait que ces tudiants avaient toutes les raisons d tre d contract s que leur r ussite leur donnait a priori acc s tout ce qu ils voulaient S exprime pourtant un jeu subtil d observation r ciproque et de forte attention ce qui se passe Ces tudiants sont les plus sensibles l effet hi rarchique comme en t moigne le travail qu ils ont fourni pour tre bien plac s Ce sont donc les plus attentifs la place qu ils auront par la suite Or le jeu des choix de stage d internes nous l avons vu r p te ann e apr s ann e le classement initial de l tudiant Ainsi le premier de sa promotion le sera toujours et il sera connu dans sa ville d internat comme un premier aussi Pour ces tudiants m me s ils sont s rs d obtenir ce qu ils veulent dans la ville de leur choix cette distinction n est pas sans effet d s lors qu une mobilit est possible Et l on pourrait presque dire que c est la derni re frayeur de leur vie d tudiant qu ils pourront s offrir L tendue des v ux exprim s par ces tudiants est une bonne illustration de ce ph nom ne puisqu ils taient s rs d obtenir le premier d entre eux Mais les combinaisons subtiles qu ils entrent sur leur ordinateur lors des simulations permettent aussi de faire jouer leurs possibilit s d obtenir la premi re place et l on constate qu
127. juste avant elle elle veut t l phoner pour savoir si il y aura un deuxi me poste Elle n arrive pas joindre le service tremble comme une feuille recommence l les autorit s menacent de prendre son pr choix elle fait durer et se fait huer par la salle Elle se tourne vers un copain et lui demande conseil c est toute ma vie lui dit elle Elle demande d appeler le num ro 516 celle qui a pris ophtalmologie Poitiers mais la 516 est partie Finalement elle choisit sp cialit s chirurgicales Poitiers applaudissements nourris de la salle et va vers la table o elle doit signer L encore elle attend et essaie de nouveau d obtenir le service en vain Elle part avec ses papiers sign s Dans un autre ordre d id e on trouve des tudiants qui se distinguent par leurs signes d int gration ou de solitude Les int gr s font du bruit leurs camarades s en occupent Ils sont applaudis quel que soit leur choix chahut s avant et pendant et se permettent des traits d humour golf dit l un d eux la demande de la sous sp cialit D autres tudiants sont plus isol s Dans la salle ils sont seuls ou en petit groupe Personne ne r agit leur choix ils sont concentr s dessus c est une affaire plus personnelle moins une mise en sc ne qu un tournant d cisif dans leur vie En g n ral ces tudiants ne prennent pas les sp cialit s les plus la mode ou les plus r mun ratrices parfois m
128. l ann e prochaine Merci de ta r ponse car moi a m int resse de faire gastro 99 Non chaque ann e il y a 1 ou 2 flux en plus par rapport au nombre d internes en sp med pour que le dernier du classement puisse avoir un choix Citation Post par aldine si une personne change de flux l int rieur d une spe med il chamboule tout le reste du classement car la personne ject e ne choisira pas forcement le poste que l jecteur vient de choisir Oui Citation Post par aldine est ce que si le poste quitt n est pas pourvu a rajoute une place pour l ann e suivante J ai entendu dire qu un interne de gastro veut faire un remord cela signifie t il qu il pourrait y avoir 3 postes pour l ann e prochaine Non ce n est jamais syst matique et acquis Par contre si ce poste est non pourvu et que l ann e suivante il y a une personne qui veut le faire et qui n est pas dans le flux car trop de personne devant lui parfois et je dis bien parfois apr s de nombreuses discussions on peut r ussir r cup rer ce flux MAIS CE N EST JAMAIS SYST MATIQUE ALORS ATTENTION Bon courage et n h site pas si tu as d autres questions Lille ils n ont r parti que 30 postes environ pour l instant sur 53 Ils ne savent pas comment r partir le reste ils sont en train de voir avec les coordinateurs de chaque DESC en ORL il y aura 5 postes et en visc rale 10 I n y aura tr s probablement que 3 flux en ophtalmo en n
129. la profession comme des chirurgiens rat s nos observations nous conduisent les placer plut t du c t de la m decine mais surtout il semble qu un certain nombre de chirurgiens aient choisi cette fili re faute de ne pouvoir faire de l AR Ce qui ressemble une v ritable r volution symbolique si l on est en passe de rencontrer des chirurgiens anesth sistes rat s Warryd un chirurgien qui travaillera au bloc mais pas du c t qu il esp rait dit qu au moins ses parents seront satisfaits ce qui lui importe car ils sont ouvriers et se sont beaucoup sacrifi s Id alement il aurait voulu faire de l AR parce qu il la consid re comme une m decine d action la diff rence des sp cialit s m dicales o on met un comprim et puis on attend C est d une lenteur effroyable En tout cas l anesth sie a n aurait pas t pour le c t pousse seringue plut t pour g rer la douleur post op Les motifs profonds de l agencement de ses choix se devinent surtout quand il se rem more les aspects n gatifs de ses tudes le c t un peu militaire et puis l obligation de l cher les bottes de son chef quand on veut un poste Les anesth sistes sont plus facilement assimil s des bandes de copains o aucun ne dirige l autre En tout cas partout sauf Aix Marseille les rangs limites en AR sont en de de ceux de la chirurgie Nous montrerons dans la fin de cette partie
130. la salle en levant les bras au bout desquels se dressent deux V Les appareils photo cr pitent elle prend son temps et la pause Plus tard elle sera interview e elle est devenue une sorte de Miss M decine de l ann e Les suivants sont aussi applaudis jusqu ce que le quatri me annonce son choix de sous sp cialit chirurgie plastique C est alors les sifflements qui prennent la place des applaudissements mais ce Parisien reste bien content de lui et ne se laisse pas impressionn il est hilare en regardant la salle qui le condamne et savoure en toute tranquillit cette petite provocation Petit petit les applaudissements se sont faits moins bruyants les manifestations nous sont apparues plus complexes et nous avons tent de comprendre ce qui se jouait travers cette expression collective l oreille rien ne distingue le premier choisir l anesth sie r animation 15 au classement de la premi re prendre la m decine g n rale 92 Les applaudissements sont nourris pas de sifflets largement r probateurs comme pour le futur plasticien Pourtant la diff rence se lit sur le visage des int ress s Le premier anesth siste est content il est m me fier d tre l objet d une r action qu il prend comme une r compense La g n raliste est s rieuse elle ne regarde pas la salle elle est concentr e sur ce qu elle fait et n ira parler avec personne Elle sait que si certains de ces
131. latation progressive de nos sphincters bien videmment je suis contre les flux car effectivement si on ne sait pas ce que l on veut il est difficile de choisir car il est mieux de faire ce que l on aime pendant 30 ans que ce que l on vous a impos surtout apres s tre fait chier pendant 6 ans le motif du clinicat la clef ne tient pas pour ceux qui ne veulent pas en faire il doit bien exister des sp en secteur 1 et puis je n ai pas eu de r ponse qqun a t il mis la drass au Tribunal admnistratif Eh bien je pense que tu peux prendre le temps d en discuter avec un avocat 101
132. les sur Aix Marseille 16 avaient mentionn le m me choix de sous sp cialit lors de la simulation officieuse soit quasiment la moiti Sur Bordeaux il s agit de 15 tudiants sur 30 Si on regarde ensuite les tudiants originaires de ces deux UFR on rep re quelques variations les A xois marseillais font moins de simulations sur Coline que les Bordelais 31 Bordelais sur 35 89 ont fait une simulation contre 34 tudiants d Aix Marseille sur 46 74 Parmi ceux ayant fait une simulation on trouve plus d ad quation entre les v ux de sous sp cialit chez les Aixois marseillais d origine 23 soit 68 que chez les Bordelais d origine 18 soit 58 Ces variations se comprennent d s lors que l on regarde l volution des v ux et des simulations le premier jour des v ux 13 Bordelais sur 17 76 et 17 A ixois marseillais sur 27 63 choisissaient leur ville le dernier jour des v ux les choix des tudiants sont quivalents 37 choisissent leur ville Le jour du choix en amphi c est 48 6 des Bordelais qui restent dans leur ville contre 65 2 des tudiants originaires d Aix Marseille On peut conclure de ces tudes de cas que le maintien d un choix de sous sp cialit se fait avec plus ou moins de mobilit oblig e chez les tudiants Les dermatologues bordelaises On peut regarder plus en d tail ce qu il en est par exemple des tudiants voulant faire de la dermato
133. leurs possibilit s de choix il n en reste pas moins vrai que la proc dure semblait cette ann e plus lourde et plus tendue que l ann e pr c dente La fa on dont les tudiants ont eu le sentiment d avoir t trait s lors de cette proc dure qui tait difficile d acc s pour une bonne partie d entre eux et se d roulait dans des conditions peu chaleureuses tend conforter un certain nombre d entre eux dans leur position de victimes d un syst me destin les broyer Paradoxalement plus les conditions du choix direct seront difficiles plus on peut supposer que les tudiants seront pr sents arguant l que la forme de cette proc dure t moigne du manque de confiance qu ils doivent avoir dans les institutions qui les g rent 1 En cas d absence l amphi de garnison les tudiants sont affect s selon leurs v ux r alis s sur C line 12 De ce que nous en avons pu voir lors de quelques observations r alis es dans l amphi de garnison 2004 24 Nombreux sont les tudiants qui auraient aim une ambiance un peu plus solennelle pour cette proc dure Pour eux c est souvent un moment important ils ont mal dormi les nuits pr c dentes ils en ont souvent r v et cette minute sera unique dans leur vie Il se joue l une v ritable pi ce de th tre dont nous allons tenter de cerner le d cor le public et les acteurs trois l ments indispensables cette mise en sc ne de l avenir d
134. lique plut t que m decine g n rale si elle n avait plus eu que ce choix Avant de reconna tre cette difficult tr s personnelle elle tient avec sa copine un discours tr s convenu sur le refus de la m decine g n rale c est ce qu il y a de plus dur c est tr s difficile il faut tre tr s bon et comme c est difficile d tre tr s bon la plupart des g n ralistes sont mauvais et moi je ne saurais pas tre tr s bonne et je serais donc mauvaise et je ne veux pas venir grossir les rangs des g n ralistes mauvais il y en a d j bien assez La copine rench rit combien on nous a dit d j II faut lire au moins 20 articles par jour pour rester performant en m decine g n rale c est impossible Moi j y arriverai pas C est trop compliqu aujourd hui on ne peut plus tre bons quand on fait de la m decine g n rale il vaut mieux se sp cialiser et tre vraiment performant Mireille reprend il y en peut tre qui s en sentent capables ou que a d range pas d tre mauvais mais moi je veux pas L les deux sont d accord apparemment mais on voit bien qu elles ont peur surtout Mireille qui stigmatise sa propre incomp tence approcher un corps en la rapportant celle du g n raliste forc ment incomp tent se demander si le savoir la connaissance la performance ne sont pas ressentis par ces tudiantes comme un bouclier contre l angoisse que repr sente l approche du co
135. lit de leurs applications Un syst me qui induit des s gr gations massives Ainsi il nous a sembl que les jugements port s par les tudiants n taient pas toujours aussi align s que les hi rarchies des choix pourraient le laisser croire Est ce un effet de g n ration ou de genre Le d calage entre ce que vivent les tudiants lors de leurs stages et dans leurs facult s ce qu ils attendent de la m decine et la fa on dont ils la per oivent nous est apparu assez fort Une fois encore les tudiants issus des milieux m dicaux naviguaient dans ces eaux beaucoup plus ais ment que les autres mais des formes de r sistance au discours normatif de la profession existent bien Enfin nous ne disposons d aucune donn e quantitative susceptible d tayer la th se d une in galit sociale reproduite l occasion des ECN Nous la connaissons pour le concours de PCEMI mais il nous a sembl que les tudiants des premiers jours diff raient socialement de ceux des derniers L effet de hi rarchisation sociale des places m riterait certainement d tre mieux tudi ne serait ce que dans ses cons quences d mographiques et professionnelles Un des principaux enseignements que l on pourrait tirer de cette tude est que l adaptation d un march du travail aux besoins des populations et aux aspirations des professionnels ne peut se faire avec une seule r gulation impos e des flux Dans le contexte d une
136. lles proches ou loign es de celle qu il voulait au d part mais jamais dans sa subdivision d origine Selon le jeu des simulations il se retrouve un endroit ou un autre des classements de promotion divers ainsi que son rang pouvait le laisser supposer il est entre 1 500 et 1 600 Les rangs limites des derni res simulations lui laissent cependant penser qu il devrait pouvoir obtenir la biologie m dicale dans une ville proche de son premier choix puisque le dernier poste il y en a deux tait choisi par un candidat class 300 places apr s lui Au moment de l amphi le candidat plac trois places devant lui choisit cette sp cialit dans cette ville lui tant tout espoir de l obtenir Cela s est sans doute jou quelques minutes pr s et cet tudiant pensait donc jusqu ces derniers instants qu il pouvait fixer son choix l o il l avait sans doute pr vu depuis quelques jours Il lui reste donc deux minutes pour changer et le choix qu il annonce lorsqu il doit s avancer ne correspond aucun des v ux qu il avait jusqu ici exprim s il conserve la ville o il pensait aller faire de la biologie m dicale sachant qu il ne pourrait pas pratiquer l ophtalmologie dans cette ville et opte pour l anesth sie r animation Or la seule lecture de ses choix et des simulations on ne peut pas comprendre cette option qui a t d clench e sur le moment la faveur de cette impr visibilit
137. loc les chirurgiens Devant cette p nurie importante les pouvoirs publics ont voulu cr er une fili re anesth sie r animation afin de forcer les tudiants y aller Cette fili re a provoqu un toll chez ces professionnels qui consid raient alors que leur sp cialit risquait d tre d valu e par cette proc dure particuli re Elle fut donc supprim e puis r tablie par la suite alors que d autres fili res se distinguaient gyn cologie obst trique ou p diatrie par exemple Aujourd hui il r gne une confusion dans les appellations Est nomm discipline ou sp cialit une fili re Celles ci sont au nombre de onze mais elles n ont pas toutes le m me poids 2 400 places de m decine g n rale et 20 en gyn cologie m dicale pour ne citer que les extr mes La coexistence d un syst me de r partition tr s stricte puisqu il s agit de limiter le nombre de postes par subdivision autrement dit par CHU et d une laxit de principe au sein des fili res sp cialit s m dicales et chirurgicales en particulier engendre des variations locales dans la fa on de g rer les attributions de postes d internes de sp cialit et donc dans l acc s aux DES Nous reviendrons plus loin sur cette question importante en abordant la question des flux g r s localement mais il faut garder l esprit que ces variations locales sont directement produites par le syst me lui m me qui g n re d
138. ls ont choisi positivement l AR On ne peut pas en douter Ce sont les 4 premiers que nous avons rencontr s et ils illustrent ainsi bien la diversit de parcours et de projets dont nous venons de traiter On y constate clairement que la r animation est l activit phare de cette discipline alors que l anesth sie reste au moment du choix plut t dans l ombre Alain dijonnais fils d employ s administratifs a choisi l AR Lyon Sa timidit le rend peu loquace Il para t m me g n par les questions qu il juge un peu personnelles I est surtout attir par la r animation qu il a appris conna tre au cours de ses stages D apr s l image qu il a pu se composer l occasion de discussions avec des praticiens il consid re qu AR est une sp cialit d avenir qui pr sente un caract re scientifique av r et un confort financier ind niable Il estime que la polyvalence de la sp cialit exclut le risque de s y ennuyer Il envisage de faire au moins un assistanat avant de se poser la question du secteur d exercice Enfin il a d cid de venir Lyon d apr s les informations qu il a pu recueillir relativement la qualit des formations propos es Julie tudiante de Grenoble est souriante elle part faire de l anesth sie Marseille o elle va rejoindre l lu de son c ur un interne en dentaire l origine elle se destinait plut t la canc ro forc ment dans le sud puis son choix a volu vers la r an
139. ltats 2005 montre le m me ph nom ne entre les Bordelais et les Aixois Marseillais Analyse des affectations en sp cialit s m dicales Aix Marseille et Bordeaux Aix Marseille Bordeaux Candidats d origine affect s en sp cialit s m dicales 46 sur 224 20 5 35 sur 205 17 1 Class s parmi les 500 premiers 15 5 5 8 Dont affect s hors ville d origine 29 63 23 65 Nbre de postes en sp cialit s m dicales 33 30 Dont candidats externes 6 18 2 18 60 Rang limite d affectation 1 086 1 869 72 Rang limite pour les dix premiers 274 252 Rang du dernier candidat d origine affect en sp cialit s m dicales 1 820 1661 Ces r sultats montrent bien l influence des flux sur les processus de choix de subdivision En l occurrence cela montre un ensemble de plusieurs ph nom nes Bordeaux est une ville rapidement choisie et par les meilleurs class s alors m me que son taux de r ussite interne tait plut t mauvais Qu est ce qui justifie ce choix est ce la bonne r putation de la formation ou et le fait que sa r putation de rigueur dans les places disponibles la rend particuli rement d sirable Parce qu Bordeaux on ne peut pas faire n importe quoi avoir tous les choix Bordeaux signifie que l on est vraiment tr s bon Ainsi avec un taux de r ussite m diocre les premi res places sont prises plus vite sur Bordeaux que sur Aix Marseille
140. mais pas les derni res En effet le rang limite pour les sp cialit s m dicales sur Bordeaux est beaucoup plus lev qu Aix Marseille On mesure alors la difficult d tablir un mode de calcul g n ral pour ce que l on pourrait appeler des mobilit s volontaires ou non volontaires On voit galement que les candidats ne sont pas galit dans leurs choix et quel point cette formule avec tout ce qu elle comporte de transparences engendre des opacit s r elles et de grandes in galit s On voit bien aussi ce que l amphi de garnison apporte dans ces conditions par rapport des simulations uniquement sur informatique Au fond les variations concernant les taux de mobilit volontaire sont le r sultat d une interf rence entre les taux de r ussite des tudiants originaires des subdivisions concern es et l existence d une r gulation plus ou moins stricte des flux Il serait ainsi n cessaire de distinguer les mobilit s volontaires chez les g n ralistes et chez les sp cialistes puisque pour ces derniers elles ne sont pas toujours aussi volontaires que cela Des sous sp cialit s diff rentes Lors de la proc dure de choix l amphi de garnison les tudiants qui le voulaient pr cisaient leur sous sp cialit Nous l avions not e ainsi que les repr sentants de l ANEMF et les tudiants pouvaient donc suivre l occupation de ces postes M me si ces annonces n ont rien d
141. me se fait huer par les premiers rangs la lecture de ses v ux il appara t qu elle avait bien plac sp cialit s m dicales SM Paris en premier mais imm diatement suivi de m decine g n rale MG puis de gyn cologie m dicale toujours sur Paris Ses choix suivants taient SM et MG Tours Cette tudiante qui savait pourtant qu elle pourrait faire des SM dans de nombreuses facult s de province avec son rang de classement n y tenait visiblement pas tant que cela et surtout elle ne sait vraiment pas quoi faire On peut faire l hypoth se qu elle n est pas attir e par une sp cialit m dicale et que la m decine g n rale lui plaisait bien mais que l ambiance dans laquelle elle se trouvait l obligeait quasiment prendre ce choix partir du moment o il devenait possible Une partie des tudiants au contraire peut tre consid r e comme des d cid s Ils sont contents mais pas seulement Visiblement ce qu ils vont choisir l c est ce qu ils veulent faire et ils l annoncent en g n ral clairement Leur mode d expression tranche sur les autres ils arrivent en disant je veux faire de la p diatrie Toulouse ou je veux tre chirurgien Marseille ou encore moi c est cardiologue Souvent ils annoncent leur choix avant m me que leur nom soit appel parfois ils n ont m me pas donn leur papier d identit Ces quelques mots ils ont d se les r p ter maintes et mai
142. mme les valeurs l gitimes du groupe auquel ils pr tendent appartenir De ce point de vue nous avons sans doute r colt des informations assez normalis es d autant que la situation tait tendue et que les tudiants taient dans une ambiance collective Pourtant des tudiants ayant des opinions plus marginales ou critiques vis vis des opinions dominantes se sont exprim s mais individuellement Les mouvements de groupe taient relativement uniformes ce qui montre aussi le d calage entre la vari t des positions individuelles et la force d une apparente unit collective qui est en fait le reflet des positions dominantes Nous avons organis ce rapport autour de trois parties qui abordent la question des choix sous des angles diff rents La premi re partie s articule autour de la proc dure elle m me que nous nous sommes attach s d crire dans son contexte et ses sp cificit s La seconde partie tente d analyser trois types de facteurs d terminant les choix tudiants selon qu ils sont li s la proc dure elle m me des l ments de nature priv e ou professionnels La troisi me partie esquisse quelques traits d un paysage professionnel en mouvement Car il ne s agit pas de dresser le portrait du champ m dical mais plut t de ce qui est en formation l occasion des grandes tendances C est pourquoi nous nous sommes attach s aux sp cificit s li es la m decine g n rale et
143. n laissant Paul seul devant sa d cision Il d ambule durant les heures qui lui restent souvent riv son portable angoiss incapable de d cider Quand vient son tour il demande ce qu il reste comme places de sp cialit s m dicales dans le nord Apr s avoir vu il en reste des places pourtant il annonce son choix anesth sie r animation dans sa ville d origine On peut supposer que ce qui s est jou en l espace de quelques secondes c est l alternative je la quitte et du coup je pars loin faire ce que je veux ou je reste avec elle Cette fois Sophie l a emport On pourrait citer de nombreux exemples de tels dilemmes Pour un autre couple c est un sacrifice inutile du mieux plac qui les d sesp re alors que le premier rabaisse ses pr tentions pour s assurer d tre avec son conjoint ce dernier d couvre ensuite qu ils auraient pu rester ensemble et faire l un et l autre ce qu ils voulaient Il est difficile de mesurer le nombre d tudiants concern s par ce probl me mais il n est s rement pas n gligeable et m riterait d tudier des possibilit s d am nagement ad quates En observant des tudiants du premier jour faire leurs choix nous nous tonnions de la mine triste et d ue de certains d entre eux qui certes choisissaient une sp cialit mais pr f raient une petite ville alors qu eux m mes venaient d une facult plus prestigieuse Ils elles n affichai
144. n d une m me facult entre les tudiants Nous avons un peu interrog les tudiants sur cette question qui est venue clairer quelques informations que nous avions d j obtenues lors de nos pr c dentes enqu tes mais qui permettent en outre de mesurer la grande diversit g ographique des cadres formels de pr paration Comme tous les moments des tudes de m decine il existe deux syst mes l un public universitaire et peu on reux et l autre priv et cher Les ECN semblent avoir apport une pr paration universitaire plus importante mais n ont pas supprim pour autant les conf rences priv es Les meilleures seraient les conf rences parisiennes mais dont la r putation semble avoir souffert de l volution des modalit s des preuves En effet ce sont en g n ral d anciens internes qui pr parent ces conf rences en fonction de ce qu ils ont eux m mes appris Or l volution des preuves a 7 2 2 2 2 gt Nous n valuons pas ici les r sultats objectifs de ces pr parations que nous ne connaissons pas mais les r putations dont elles jouissent 17 donn moins de prise ce syst me qui s est d roul un peu plus en faveur de la province dans les ann es pr c dentes Il semble qu il y ait trois types de villes la ville de Paris repr sente une cat gorie elle seule encore que l on observe des variations entre les facult s Mais c est l que l on t
145. n mauvais classement il pensait ne pas obtenir de place dans sa ville ce que confirmaient les simulations Il a donc cherch un logement dans l autre ville de son choix proche de la premi re et lors de l amphi de garnison a d couvert qu il pourrait finalement rester dans sa ville d origine Ayant d j fait un chemin mental autant que g ographique pour se d placer il a finalement choisi la mobilit Une mobilit volontaire cr e en fait par la proc dure elle m me En comparant certaines simulations et certaines r alit s on pourrait facilement d duire que ce cas n est pas isol et peut m me avoir des cons quences beaucoup plus importantes Le cas suivant en est sans doute une illustration Cet tudiant h site visiblement entre biologie m dicale et sp cialit s chirurgicales pour faire de l ophtalmologie sous sp cialit qui n cessite un bon classement dans une ville de flux Ses premiers choix se portent sur une ville flux loign e de chez lui pour laquelle on peut faire l hypoth se qu il a des raisons 47 personnelles de s y rendre Il demande biologie m dicale puis sp cialit s chirurgicales dans cette ville puis sp cialit s chirurgicales aux Antilles Il n obtient jamais son premier v u et pour le second il est trop mal plac pour esp rer acc der l ophtalmologie Il change alors ses v ux et alterne biologie m dicale et sp cialit s chirurgicales dans plusieurs vi
146. n peu fr le explique qu elle aimerait pouvoir faire de ORL elle l a d j exp riment en stage parce qu elle se sent bien dans le m dico chir En ORL il y a de a vari t On peut faire un peu de chirurgie esth tique notamment les oreilles d coll es C est de la petite chirurgie Il n y a pas besoin d avoir de gros bras comme en traumato o il faut clouer percer et c est plus de la m canique Elle dit n tre pas particuli rement inqui te qu elle un an pour avoir le bon stage le fameux s same et que a d pend de ce que font les gens devant Elle para t bien renseign e sur les choix en sous sp de ses devanciers sans doute parce que pour beaucoup d entre eux il s agit de ses camarades de promo D ailleurs elle proclame que si elle n a pas le stage d ORL elle fera valoir son droit au remords et repartira en m decine g n rale Mais en poursuivant la conversation elle entrouvre d j d autres portes ce qui laisse penser que tout peut beaucoup voluer pour elle m me en douze mois L urologie c est un peu bizarre pour une femme c est la sp cialit la moins f minis e du fait de l action directe sur l appareil g nital masculin La chirurgie vasculaire J e pr f rerais viter les grosses responsabilit s Elle dit avoir pris go t la chirurgie en g n ral lors de ses passages au bloc o avec un ou deux petits n uds une petite suture on est hypercontente Moi je suis pas trop
147. n relativement pr visible partir des derni res simulations mais que le moindre changement parmi les deux premi res et elles ont h sit nous l avons vu au cours de l amphi de garnison tait susceptible de modifier les choix des suivantes On voit ainsi l extr me fragilit du syst me d s lors que l tendue des possibilit s se restreint augmentant les marges d incertitude Ces exemples visent illustrer l effet de flux un ph nom ne dont il est d autant plus difficile de mesurer l impact r el qu il s alimente de rumeurs susceptibles de changer rapidement L absence de transparence dans l information confirme l id e selon laquelle des arrangements sont possibles mais aussi que rien n est jamais garanti D s la premi re ann e de m decine les tudiants se trouvent dans un syst me dual objectif d mocratique et galitaire selon les proc dures officielles subjectif litiste et injuste dans la pratique largement guid par des syst mes parall les Force est de constater que cette fois ce double 43 fonctionnement n est pas seulement organis par la profession mais qu il op re avec le soutien des institutions publiques IL A 2 Se placer Le classement produit des effets en soi et influe sur la fa on de penser sa position dans un espace professionnel On pourrait appeler cela l assignation d une place Comme si la place correspondait la valeur Cet effet de plac
148. n sur ce qu elle entend par un march du travail ouvert lod e tape dans ses mains en arrondissant la bouche oh oui pour les postes c est open open Pour la suite elle se voit plut t anesth siste dans le priv comme quoi l argument des r mun rations n est pas forc ment le dernier en importance m me s il le reste dans l ordre d nonciation D ailleurs elle confirme bonnes conditions de travail plut t p nard des r mun rations Maxime va passer dans quelques minutes C est un tudiant lillois dont les chances de faire la gastroent rologie r v e s amenuisent au fil des heures Il n aura donc pas beaucoup d tats d me pour prendre AR et rester dans la ville o sa copine a empoch une sp cialit conforme ses souhaits Elle a fini dans les 200 premi res et a indiqu qu elle ferait radio ou neuro Maxime a pu parler avec beaucoup d internes de sa future sp cialit au cours des gardes et des stages Selon lui ils sont tous contents la fois des horaires qu ils jugent corrects de la grande vari t des t ches qui leur sont confi es et de la possibilit qu ils ont d agir v ritablement alors qu ils ne sont encore que des internes Maxime admet que les revenus comptent un peu pour lui mais les avantages principaux de la discipline r sident dans la polyvalence de l AR dans la qualit et la diversit de l internat en question et au fait qu on touche encore un peu toute la m decine q
149. ndes villes productrices de m decins sp cialistes Les taux de l AR et de la MG connaissent en revanche des fluctuations importantes En premi re intention on peut incriminer les politiques locales de promotion de ces fili res par les universit s Ce qui sugg re d aller plus loin et de combiner les facteurs locaux avec les questions d attractivit des fili res 4 On constate localement des diff rences importantes entre les villes puisqu elles recrutent diff remment leurs internes localement 34 des tudiants clermontois voulant faire de l AR et pouvant le faire dans leur ville y sont rest s alors que c est le cas d aucun Rennais ni d aucun Nantais qui sont aussi tr s peu nombreux 83 Effectif B Sous d options de A de B ayant de B ayant de B ayant Subdivision netpouvant effectif de locales parmi ayantchoisi choisi AR choisi SC choisi MG d origine choisir AR ayant pris A AR localement localement localement SCetMG l option locale localement LYON 18 47 60 26 16 67 23 40 21 28 10 64 BORDEAUX 53 26 49 06 5 66 7 69 23 08 7 69 AIX MARS 110 72 65 45 1 21 11 11 25 00 6 94 TOULOUSE 70 45 64 29 10 00 8 89 26 67 20 00 RENNES 49 24 48 98 4 08 8 33 0 00 33 33 BREST 36 23 63 89 11 11 13 04 13 04 13 04 ROUEN 49 26 53 06 8 16 11 54 11 54 11 54 CLERMONT 36 23 63 8
150. ne g n rale et l autre pour des assurances Le syndicat tait le seul pr sent et son but tait ouvertement pros lyte autant qu informatif I C 2 Le public S1 les choix sont ceux des tudiants titre individuel ils ne sont jamais seuls et le public fait souvent le spectacle Au fur et mesure de la premi re journ e puis des journ es suivantes les r actions de la salle se font plus discr tes Mais celle ci est rest e toujours vivante L tudiant qui vient faire son choix est attendu par les autres qui restent attentifs ce qui se passe surtout tant qu il reste des places de sp cialit s Et ces tudiants se manifestent mais de fa on contradictoire D abord en priv entre eux par petits groupes ou seuls Les r flexions ne manquent pas ironiques agressives d courag es heureuses etc La salle aussi se manifeste et les tudiants qui choisissent attendent sa r action certains sont manifestement d us de ne pas avoir provoqu de r action d autres sont surpris Pour la premi re c est la gloire D ailleurs appel e juste apr s que les organisateurs aient expliqu aux tudiants quel circuit ils devaient prendre elle n en fait rien et prend son propre chemin Assise au beau milieu de la salle elle se l ve l appel de son nom et se dirige vers l all e centrale sous une salve d applaudissements nourris Elle est hilare prend son temps pour descendre l all e et se tourne alors vers
151. nement au travers de ce qu elle appelle les probl mes des Antilles parmi lesquels elle range aussi la difficult de faire des DU cause de la distance de Paris G n ralisant sa propre exp rience elle trouve que tout cet amphi se joue dans un mouchoir de poche et ajoute que ce n est pas thique du tout 18 g gt gt Et l on sait en outre qu une partie d entre eux seront nouveau candidats l ann e prochaine et feront donc partie des inscrits partir desquels les quotas de sp cialistes seront nouveau d cid s On peut donc estimer qu environ un tiers de la promotion 2005 exercera la m decine g n rale 32 1 D 2 La cardiologie premi re toutes cat gories De toutes les sous sp cialit s demand es la premi re est sans aucune quivoque la cardiologie Sur 1 296 tudiants se pronon ant lors de la simulation officieuse sur leur sous sp cialit donc choisissant les sp cialit s m dicales ou chirurgicales 126 choisissent la cardiologie soit presque 10 Au moment des choix d finitifs sur les 937 qui se sont prononc s sur une sous sp cialit 111 ont choisi la cardiologie en premier choix soit pr s de 12 S1 l on retient les sous sp cialit s les plus recherch es on constate que les dix premi res se retrouvent peu pr s dans les classements des deux proc dures coline et amphi de garnison Mais certaines sp cialit s remontent entre le
152. nes aixois marseillais donnent un choix de sous sp cialit ce qui n est pas le cas des Bordelais Sur 28 Bordelais et 33 Aixois marseillais l ventail des sous sp cialit s choisies est plus large Bordeaux qu Aix Marseille o l on a une forte concentration sur les plus demand es au niveau national cardiologie radiologie et dermatologie qui repr sentent 16 choix soit 48 5 de l ensemble Ces m mes sp cialit s sont choisies par 10 tudiants bordelais soit 33 de l ensemble Aix Marseille certaines 40 sp cialit s n apparaissent pas g n tique radioth rapie rhumatologie endocrinologie n phrologie Les tudiants bordelais ont appliqu par eux m mes les flux existants les deux places de dermatologie sont occup es et pas un tudiant de plus n annonce qu il veut faire de la dermato On peut facilement imaginer ce qu un changement de choix d un tudiant bien class peut ensuite d clencher parmi les internes de cette ville Il est probable que pour choisir Sp Med Bordeaux il faut savoir d j ce que l on veut faire ou a contrario il faut tre pr t tout faire Si l on regarde les pr choix de sp cialit s r alis s par les tudiants sur le site officieux c est dire avant les simulations r elles on constate que la continuit des choix est similaire dans les deux villes Ainsi parmi les 33 tudiants affect s en sp cialit s m dica
153. ns montr d ailleurs qu l issue de cette r forme les bons tudiants se d tournaient assez syst matiquement de lomnipratique et que la qualit de la formation en deuxi me cycle a souffert de la concurrence op r e par les circuits de pr paration au concours Les pouvoirs publics ont alors imagin de renforcer le syst me en cr ant un concours pour tous g n ralistes et sp cialistes de faire de l omnipratique une sp cialit m dicale afin de la mettre sur le m me plan que les autres disciplines m dicales et ainsi de r ellement revaloriser cette fili re Nous constatons aujourd hui et nous le verrons que les premiers r sultats des ECN ne vont pas dans ce sens Il faut avoir l esprit cependant que les tudiants qui passent depuis deux ans les preuves classantes nationales sont entr s en m decine sous le r gime pr c dent et n ont su qu assez tardivement que la r forme de l internat annonc e depuis plusieurs ann es serait mise en place pour eux Cela n est pas sans incidence sur leurs comportements actuels et nous avons pu mesurer l occasion de la mise en place de la r forme pr c dente que les comportements des tudiants mettaient quelques ann es s adapter une nouvelle proc dure L valuation doit donc se faire sur un temps suffisamment long pour bien comprendre ce qui est transform par de nouvelles r gles On peut ainsi r sumer ce que la mise en
154. nt ces questions ont souvent t abord es pendant les entretiens et nous avons choisi de les int grer notre analyse m me si rien ne permet de penser que les tudiants en m decine proc dent sur cette question diff remment des autres cat gories professionnelles Nous avons choisi de porter notre attention sur trois types de facteurs d terminants dans ce contexte particulier Les premiers sont li s la proc dure car il semble vident que celle ci d termine tr s fortement les modalit s du choix et pas seulement par l effet de classement Les facteurs dits priv s pr sentent pour ces tudiants en m decine certaines caract ristiques assez sp cifiques sur lesquelles il est n cessaire d apporter un clairage Enfin ce que nous avons rassembl sous le titre de facteurs professionnels est paradoxalement relativement peu sp cifique ce type de population On y retrouve en effet un ensemble de repr sentations qui s articulent le plus souvent des consid rations plus pragmatiques et souvent de court terme II A Les facteurs li s la proc dure Les facteurs de la d cision d termin s par la proc dure en dehors des r gles formelles que nous avons d j tudi es nous sont apparus beaucoup plus complexes et opaques que les textes ne le laissaient pr voir Le premier est le plus opaque et provoque des d penses d nergies normes de la part des candidats il s agit de la grande question des
155. nt c est quand elle raconte qu elle est sensible l ambiance qu elle a d couverte dans les services de n phrologie les relations sont plus fortes avec les patients On les conna t bien et on change Il y a des patients qui nous ram nent des courgettes ou des fraises de leur jardin Or les acc dants la r animation s ils voquent la bonne ambiance des r as pensent plut t au type de relations entre soignants l att nuation des hi rarchies la solidarit qui na t des conditions d affrontement extr me avec la mort Et M lanie elle sent bien que la r animation pourrait la priver de ce qu elle cherche dans son m tier une relation privil gi e avec des malades pas trop malades Et puis elle n a pas de regrets car elle pense pouvoir mettre un pied en r animation et l cher prise si cela devient trop dur Avec la n phro on peut s orienter vers la r animation m dicale Moi je me vois bien accepter quelques gardes mais pas y rentrer totalement Parce que l soit les patients sont des grabataires soit ce sont des accident s mais dans tous les cas on n a pas de contact avec eux On retrouve chez M lanie la m fiance vis vis d un engagement qui pourrait devenir insupportable M me les futurs chirurgiens disent garder de bons souvenirs des stages en r animation C est une sp cialit active et efficace quand a marche Ce qui est per u comme potentiellement d priman
156. nternat et on peut supposer qu il en tait de m me pour le passage aux ECN certaines facult s ont sans doute vu leur proximit avec les instances d cisionnaires et en charge de mettre en place les nouvelles proc dures plus ou moins pr par leurs tudiants aux ECN La grande variation des taux de classement des tudiants selon les facult s est aussi comprendre dans ce sens I A 4 Sur les d coupages g ographiques et disciplinaires Lorsque l internat de sp cialit a t mis en place il y avait tr s peu de fili res La premi re ann e on trouvait ainsi les sp cialit s m dicales les sp cialit s chirurgicales la psychiatrie qui avait aussi dans l ancien syst me un internat sp cifique et la biologie m dicale Tr s vite les fili res de m decine du travail et de sant publique ont t ajout es puisque ces sp cialit s n taient jamais prises par les tudiants re us en sp cialit s m dicales Par la suite il y eut plusieurs maquettes en fonction des n gociations internes la profession On a pu ainsi voir voluer les choses dans les premi res ann es de l internat de sp cialit la fili re anesth sie r animation s est litt ralement vid e Il faut comprendre ce ph nom ne comme un r flexe issu de l ancien r gime o les anesth sistes n taient quasiment jamais internes et taient facilement consid r s comme des sous sp cialistes par leurs coll gues de b
157. ntes fois et au moment de les dire ils le font avec pr cipitation et enthousiasme l oppos on trouve les h sitants Ceux l rel vent de plusieurs cat gories il y a ceux qui ne savent pas quelle fili re prendre mais ils sont finalement assez rares ce stade des choix Le plus souvent l h sitation porte sur l articulation entre un lieu et une fili re compte tenu d informations dont ils pouvaient ne pas disposer la veille comme les sous sp cialit s choisies par les pr c dents ou les rumeurs circulant sur les villes concern es Il est assez clair que parmi ceux qui ont tous les choix ou presque le probl me de l h sitation est moins fort non qu ils sachent tr s clairement ce qu ils veulent faire c est loin d tre vident et nous y reviendrons mais ils peuvent toujours choisir une fili re multiples options sp cialit s m dicales ou chirurgicales et ils peuvent aussi compter sur un droit au remords qui leur laisse encore d autres possibilit s 29 Cette Nanc enne tait affect e lors des simulations en sp cialit s chirurgicales dans sa ville d origine On l appelle et elle arrive tr s lentement demande retarder son choix le temps d un coup de fil qu elle essaie de passer depuis un moment Elle veut appeler semble t il un service hospitalier pour savoir si il y aura une place dans une sous sp cialit Elle voulait le poste d ophtalmologie Poitiers qui vient d tre pris
158. nts sont peu fiables Sur le forum de l ANEMF les qualificatifs pour d crire cette p riode d attente sont sans ambigu t l attente est atroce les nuits tourment es l angoisse paralysante Chacun va alors trouver sa solution pour limiter ce stress La meilleure solution est sans doute de se faire l id e du pire la m decine g n rale comme destin est ce qu il y a de plus confortable pour un candidat aux ECN surtout s il vient d une ville o il est pratiquement s r de pouvoir l exercer Mais ce qui se passe lors des choix montre que cette orientation qui peut para tre tr s positive doit aussi se comprendre comme un moyen de mettre distance un stress prouvant surtout apr s les ann es pass es En effet bon nombre d tudiants qui avaient pr vu de faire de la m decine g n rale voire qui entraient surtout ce choix lors de leurs v ux changent leur d cision au cours de l amphi pour peu qu ils d couvrent qu une sp cialit hors m decine du travail et sant publique qui sont des choix diff rents est leur port e L autre solution pour supporter l incertitude est de se fixer sur un choix hautement probable m me s il n est pas celui que l on pr f re afin de faire cesser l attente Ainsi en est il de cet tudiant qui a choisi de faire de la m decine g n rale dans une autre ville que la sienne Ce n tait pas un choix au d part mais vu so
159. oins bien class s choisiront parmi les moins c t es sant publique ou au pire m decine du travail Dans la plupart des cas ces tudiants viteront autant qu ils le pourront la m decine g n rale dont ils parlent avec un m pris qui n a d gal que leur peur d avoir la pratiquer Mireille est redoublante Elle a invalid son ann e l ann e derni re parce qu elle n avait rien Elle dit qu elle n avait pas travaill donc elle savait qu en travaillant elle aurait quelque chose sinon elle n aurait pas pris le risque de refaire une ann e Son choix de radio est venu en cours d tudes Elle parle de la d couverte des clich s qu elle a trouv s passionnant quasiment beau j ai trouv a super technique et tout j ai toujours voulu faire a ensuite Pourtant il y a d autres sp cialit s n aurait elle pas voulu faire dermato Non y a des boutons faut toucher c est d gueulasse gyn co Faut mettre les mains dedans faut d j le vouloir ah non merci pneumo Ca tousse a crache c est d go tant Et d elle m me elle embraye en disant c est s r hein je cherche m loigner du corps je supporte pas De m me la chirurgie est pour elle quelque chose d insupportable elle a d test son passage au bloc Au pire elle aurait fait biologie m dicale et n importe quelle sp cialit qui met le corps distance et aurait pris m decine du travail ou sant pub
160. ont t convoqu s nominativement dans un m me lieu afin de choisir la fili re dans laquelle ils poursuivront leur troisi me cycle d tudes m dicales l issue de cette proc dure 3 822 internes ont t affect s sur les 4 803 postes ouverts C tait la premi re ann e que les choix des tudiants se d roulaient ainsi pour la totalit d une promotion puisqu en 2004 une partie d entre eux tait rattach e au syst me pr c dent L tude que nous avons r alis e s inscrit dans le prolongement de travaux ant rieurs visant comprendre les m canismes de socialisation professionnelle des tudiants en m decine ainsi que l impact des syst mes s lectifs sur la structuration interne du champ m dical Dans le cas pr sent nous nous sommes bas s sur un ensemble de mat riaux quantitatifs et qualitatifs permettant de suivre les tapes de la r partition d une promotion d internes dans les diff rentes fili res propos es l issue des preuves classantes nationales Les donn es dont nous disposions taient les suivantes les v ux individuels mis par les tudiants et leurs affectations l issue des ECN 2004 donn es issues des fichiers de gestion automatis e des ECN de la DHOS fournies par la DREES les r sultats agr g s des simulations officieuses et officielles r alis es en 2005 en amont de la proc dure de choix en amphi de garnison donn es r cup r es par nous partir des site
161. ores devraient tre rares o la demande pourrait rencontrer l offre sans trop de difficult s Et pourtant les moyens que se donnent les pouvoirs publics comme la profession pour trouver l quilibre parfait ne semblent jamais satisfaisants Les tudiants qui commencent leurs tudes de m decine ne peuvent pas savoir sous quel r gime ils les termineront chaque syst me est amplement d nonc avant d tre vraiment install les pr visions ne donnent pas les r sultats escompt s les revalorisations ne s op rent pas les courses aux sp cialit s les plus r mun ratrices et r put es prestigieuses ne s arr tent pas L difice des hi rarchies m dicales est loin d tre stable Il est m me particuli rement mouvant mais 1l subit des mouvements complexes parce que les lois qui les provoquent sont de natures diverses c t des effets li s aux volutions sociales g n rales on trouve celles plus sp cifiquement li es au secteur sanitaire aux volutions scientifiques aux r alit s conomiques De ce point de vue les syst mes s lectifs n gligent en g n ral une partie des questions ce qui est in vitable tant donn leur mission de r gulation des flux Mais les cons quences annexes sont du m me coup relativement impr visibles et d clenchent des r actions en cha ne qui contribuent aujourd hui une rigidification du syst me La proc dure du choix de la fili re de troisi me cycle
162. ouse Sur la simulation je pouvais Non mais bon II C 2 Choisir pour ne pas soigner Dans les pr c dents travaux que nous avons r alis s nous avons pu constater que le choix d entamer des tudes de m decine ne correspondait pas toujours un d sir d tre m decin En particulier la volont de soigner d tre en contact avec des malades d approcher et de soulager des corps ou des esprits souffrants peut tre occult e par des tudiants qui sont surtout attir s par la mati re scientifique voire par le challenge que repr sente le concours Les r alit s de l exercice m dical leur apparaissent ensuite en particulier lors des stages o certains d couvrent un int r t qu ils ne soup onnaient pas mais o d autres s aper oivent qu ils n ont aucune app tence pour le soin Les tudiants qui se trouvent dans ce cas prouvent parfois quelques r ticences avouer leur rejet du soin parfois m me leur d go t des corps malades Ce sont eux qui apportent en premier lieu des argumentaires de leur choix par s de toutes les images communes la m decine g n rale pour les nuls la chirurgie pour les ambitieux etc Mais leurs craintes peuvent prendre d autres formes la peur de l chec et des responsabilit s qui leur incombent est forte et leur est enseign e t t dans leur parcours Ils se retrouvent ainsi parfois dans une position relativement immature au moment de choisir un m tier pou
163. ouverts doit donc permettre chaque inscrit de trouver une place et jusqu pr sent la publication du nombre de postes s est faite apr s la fin des inscriptions Celui ci est tabli par quotas et en principe avec l objectif d quilibrer la r partition entre g n ralistes et sp cialistes Ainsi la moiti des postes d internes est affect e la m decine g n rale Dans la pratique les tudiants utilisent rarement leur deuxi me chance car elle pr sente un gros risque d une part ils sont en poste au moment de la pr paration et souvent ils disposent de peu de temps pour pr parer l preuve d autre part ils doivent renoncer au b n fice de leur classement et prennent ainsi le risque d tre moins bien affect s la seconde fois Pour viter cela et pour se donner plusieurs chances la proc dure utilis e par les tudiants est l invalidation d ann e Celle ci a lieu apr s le concours puisqu il faut avoir termin ses stages hospitaliers pour faire valider l int gralit de l ann e En g n ral les tudiants attendent les r sultats des ECN et peuvent m me avoir acc s aux premi res simulations avant de faire En principe puisque le jeu des invalidations d ann es permet en fait un tudiant de passer plusieurs fois le concours mais il ne peut participer que deux fois aux choix 3 Dans le cadre de la transition entre les deux r gimes d acc s au troisi me cycle quelques r siden
164. ov 2005 Bordeaux Je vous fais part des discussions non encore valid s Nous ne seront certain que le 12 septembre Si a se confirme avant vous serez imm diatement inform s Bons choix en ce qui concerne la NEUROLOGIE a ROUEN les flux ne sont pas stricts les chefs vont s arranger avec la drass appeler ds le service si vous avez un doute SI tu as un meilleur classement que le dernier avoir t pris en chir tu es en PLUS du flux tu ne sors personne du Flux en venant d une autre fili re comme la MG Partant du principe que les tudiants en M decine en France sont sur s lectionn s d s la P1 depuis 20 ans par rapports aux besoins on estime que le meilleur moyen de diminuer les d penses de sant est de diminuer le nombre de prescripteurs le dispatching des Internes s inscrit dans une d marche de r gulation de la d mographie m dicale non seulement au niveau national mais aussi au sein m me de chaque fili re Il parait vident que tout cela est bien arbitraire mais regardez dans les pays environnants ceci ressemble toutefois un syst me galitaire pour peu que les fuites n existent pas avant le concours ce qui reste prouver sans succ s Trouveriez vous logique que l on brime des vocations de m decin en P1 pour finalement accorder en 6 tout le monde la possibilit de faire Ophtalmo La pratique et la gestion de la M decine s incrit au sein m me de la d mographie m dicale Et a vous l
165. p cialiste peut encore aujourd hui se faire par demande aupr s du Conseil national de l ordre des m decins sur pr sentation d un dossier une VAE avant l heure les dipl mes d tudes sp ciales DES octroient syst matiquement le titre de m decin sp cialiste Ainsi le d coupage des diff rents DES dessine le contour des sp cialit s reconnues et celui des DESC compl mentaires celui de ce que l on pourrait appeler des sous sp cialit s ou peut tre des sur sp cialit s Les ECN cr ent pour leur part d autres cat gories En effet les fili res selon lesquelles les tudiants choisissent leur orientation dessinent ce qui est aujourd hui appel des disciplines Certaines correspondent un DES d autres un ensemble de DES et DESC Ainsi la discipline p diatrie correspond un seul DES et la discipline sp cialit s m dicales un grand nombre de DES et DESC tout comme les sp cialit s chirurgicales Ces sp cialit s cardiologie chirurgie plastique rhumatologie etc sont alors rebaptis es par les tudiants sous sp cialit s de fa on bien curieuse puisqu elles constituent de r elles sp cialit s On voit ainsi comment le jeu des cat gories cr es pour un concours contribuent modeler les repr sentations du paysage professionnel pour ces jeunes m decins Dans le syst me pr c dent le nombre de postes d internes de sp cialit tait c
166. phis de garnison organis s en 2004 et 2005 L importance que rev t cette proc dure en direct ne peut pas se comprendre si l on ne tient pas compte de tout ce qui se passe en dehors des r gles officielles et de l tat d esprit dans lequel ces tudiants abordent leur entr e en troisi me cycle I B Avant l amphi de garnison Ce qui se passe durant l amphi de garnison doit tre compris comme un moment qui signe un passage mais les choses se pr parent longuement l avance Si un certain nombre d tudiants semblent choisir au dernier moment leurs choix ne sont pas pour autant al atoires et r sultent de p riodes de maturation qui les rendent sur le moment plus acceptables La pr paration aux preuves est importante et m me si nous ne nous attarderons pas dessus il nous semble essentiel de le mentionner car se jouent l des chances de r ussite tr s diverses Ensuite apr s les preuves et les r sultats commence une p riode de pr choix qui est essentielle pour arriver l int riorisation de ses chances et pour d cider si l on accepte le verdict ou non Si l on refuse c est l invalidation une proc dure qui ne nous est pas parue si claire que cela et qui s op re de fa on diff rente selon les facult s pla ant alors les tudiants dans une situation souvent difficile I B 1 La pr paration au concours La pr paration au concours est tr s in gale entre les facult s et au sei
167. place des ECN change concr tement par rapport au syst me pr c dent Des travaux que nous avons r alis s sur le suivi longitudinal des tudiants on peut estimer environ 5 la perte d tudiants entre le PCEM2 et le troisi me cycle puis environ autant qui n exerceront pas leur profession m dicale abandon r orientation inactivit d c s Cela reste dans tous les cas tr s marginal et fait des tudes de m decine un outil pr visionnel exceptionnel de la d mographie m dicale 12 I A 1 Sur la proc dure d acc s au troisi me cycle L acc s au troisi me cycle des tudes m dicales est toujours conditionn par la validation des deux premiers cycles Cependant l entr e en troisi me cycle de m decine g n rale tait auparavant automatique pour tous ceux qui ne passaient pas le concours d internat de sp cialit Ce n est plus le cas aujourd hui puisque si un tudiant ne se pr sente pas aux ECN il ne peut pr tendre obtenir une place d interne de m decine g n rale Les ECN ont pour objectif de r partir les tudiants entrant en troisi me cycle des tudes m dicales dans des pr parations des DES dipl mes d tudes sp cialis es en fonction de quotas de postes d internes dans diff rentes disciplines Ces quotas ne sont pas fix s par DES mais par disciplines ou fili res qui concernent un ou un ensemble de DES Il ne s agit pas d un concours ce qui mo
168. plein de m decine comme si elle condensait toutes les connaissances apprises et tous les services visit s De ce point de vue l opposition entre la m decine et la chirurgie semble encore bien active et une poque o le g n raliste fait de 65 moins en moins de gestes techniques et doit peu intervenir dans l urgence l omnipratique devient une sp cialit tr s m dicale o les actes intrusifs peuvent tre vit s De ces images tr s floues on voit cependant se dessiner un portrait de la m decine g n rale nouvelle sp cialit qui navigue entre rien de ce que l on conna t et tout ce que l on a fait Le g n ral s apparente souvent un tout d s lors qu il est associ on voit un peu de tout on n est pas sp cialis sur un organe on a tout type de client le etc ou un rien si cela ne correspond aucune exp rience th orique ou pratique Mais la sp cialit de la m decine g n rale n existe pas pour les tudiants puisqu ils n apprennent que des sp cialit s et que parmi celles ci il n y a pas de m decine g n rale On peut alors se demander comment cette discipline pourra s imposer comme une sp cialit part enti re tant qu elle ne restera que coquille vide dans l enseignement et qu elle tentera de ne pas s affirmer comme la somme de tout le reste ou comme rien voir avec le reste Il suffit au
169. prend dermato est ce que j ai le droit au remord au bout d 1 ou 2 semestre et finalement prendre cardio A priori non Ayez bien le r flexe de t l phoner aux DRASS concern es pour avoir des infos pr cises Voir le profil public tant donn ses attaches Bordeaux la subdivision Antilles Guyane fait aussi partie des villes avec flux mais bon l je crois que vu les postes offerts cette ann e a va pas int resser grand monde Merci la DRASS d Aquitaine pas clair Toulouse Marseille ou Lille flux ou pas flux y a t il des flux Besan on Y en a pas Marseille aux derni res nouvelles c est vrai qu il n y a pas de flux en sp chir Grenoble j peux pas trop contacter la DRASS je suis en stage l tranger si qqun sait A priori pas de flux Besan on en tout cas pas jusqu maintenant Mais on ne sait pas ce qu ils nous r servent pour l ann e prochaine y a pas de flux Marseille je m tais renseign pour un futur interne l an dernier tu choisis normalement au bout de tes 4 semestres sous condition d avoir effectu un stage dans la maquette que tu veux le truc de base quoi Ma question est peut tre un peu conne mais en pratique dans les simulations de c line et ensuite pour le choix en amphi de garnison est ce qu ils tiennent comptent des flux en vigueur dans les villes qui les appliquent par exemple si je veux faire uro sur Lyon o il n y a que deux postes pr
170. profession comme celle des m decins on assiste une aggravation des d fauts que chaque syst me pr tend corriger en ajoutant un peu plus de contraintes Mais au bout du compte le syst me n est pas contraignant pour tous de la m me fa on et ce qu il induit c est surtout des contrastes entre des poches de privil ges extr mement prot g es et inattaquables et des zones de fragilit et de pr carit accrues Ces zones pourraient tre d finies tant du c t des m decins que des patients Car certaines branches professionnelles qui interviennent dans des zones prot g es avec une client le la fois observante et solvable sont aussi celles qui sont r serv es aux tudiants les plus favoris s dont les tudes ont pu se d rouler de la fa on la plus agr able et dont les places ne sont pas menac es contrario les m decins qui exercent des m tiers difficiles dans des zones moins prot g es et aupr s de populations pr caris es voient leurs places diminuer aggravant ainsi leur situation et celle de leurs patients L in galit de traitement des tudiants en m decine est videmment li e l in galit de traitement de la population et l on ne voit pas dans le syst me actuel quelles explications conomiques ou sanitaires peuvent justifier les effets induits par les proc dures d attribution des places 90 Annexes Pr sentation du site officieux Coline Le plan de l amphi de garnison
171. propos des lieux de l art En s int ressant la sous population de ceux qui ont choisi l AR on s aper oit que toutes les villes ne forment pas le m me nombre d anesth sistes ni en effectif ni en pourcentage Certaines villes en exportent d autres en importent On voit aussi que certaines villes attirent plus les anesth sistes que les sp cialit s m dicales et chirurgicales La hi rarchie des subdivisions n est pas la m me d une fili re l autre Quelle en est la cause Que comprendre Tout est il en rapport avec le prestige d un centre hospitalier Y a t il des r putations locales Un lien avec le nombre de postes octroy s sur place En comparant le rang limite de l AR la moyenne des rangs limites obtenus par la ville dans les fili res principales on remarque que Bordeaux Lyon Montpellier Brest et Rouen paraissent des attracteurs de futurs anesth sistes tandis que Aix Marseille Toulouse Rennes Clermont et Reims attirent moins les anesth sistes que les autres sp cialistes En creusant la question on d couvre que certaines villes attirent des anesth sistes venus d ailleurs mais d couragent leurs propres internes de continuer dans cette voie C est le cas de Nantes notamment qui n a fourni que deux anesth sistes toute la France alors qu elle a constitu la 84 destination privil gi e des Parisiens La comparaison de l Ouest Rennes Nantes Angers avec l Est Nancy St
172. qu en d pit de ce que nous venons d exposer 1l s agit manifestement d un effet de raret et que la chirurgie reste plus attractive que l anesth sie r animation La plupart des entrants en sp cialit s m dicales que nous avons rencontr s ont d clar que l AR tait une pratique int ressante En approfondissant on se rend compte qu ils ont surtout en t te le versant r animation et qu ils sont beaucoup plus r serv s d s qu on aborde l aspect anesth sie Concernant la r animation elle m me la compagnie des agonisants semble parfois leur poser quelques probl mes Ainsi M lanie une future n phrologue de Normandie explique qu elle a le sentiment d avoir choisi une forme de m decine g n rale sauf qu en 81 r gle g n rale la m decine g n rale n a pas de recours possible la technologie Et bon j aime les gestes malgr tout Et puis c est divers oui parce que les protocoles faut pas r ver c est hein La m decine a sera jamais une science exacte Les conduites tenir c est vrai que c est important au d but mais a ne marche pas En m me temps la fa on d aborder les probl mes est tr s carr e et tr s rigoureuse en n phro Mais ce sont les probl mes d un individu L envie de devenir une g n raliste de toutes les sp cialit s qui veut de surcro t rester l h pital la rapproche fortement des futurs r animateurs mais l o les choses diverge
173. questions r ponses courtes au d triment des dossiers Ces derniers n cessitaient en effet des r ponses r dig es plus difficiles corriger selon un syst me automatis Les ECN en s adressant un plus grand nombre d tudiants risquaient de renforcer cette m thode d interrogation qui conditionnait galement la m thode d apprentissage En effet le programme de l internat diff rait du programme des tudes universitaires dans la mesure o l un et les autres ne poursuivaient pas le m me objectif l internat visait pratiquer une s lection entre les postulants une sp cialit les tudes universitaires proposer une formation g n rale de base l ensemble des tudiants futurs g n ralistes comme futurs sp cialistes Les choses ont pourtant rapidement volu Nous avions observ que les universit s dans les ann es suivant la mise en place de l internat de sp cialit se sont toutes cal es sur le programme de l internat au d triment du programme universitaire Que ce soit le programme ou les modes de validation les universit s reproduisaient les modalit s du concours afin d viter leurs tudiants un double programme et ainsi de favoriser leur bonne r ussite au concours Certaines facult s organisaient aussi leurs maquettes de stage de fa on permettre aux tudiants qui le souhaitaient de se lib rer un maximum de temps pour la pr paration du concours Le r sultat fut une
174. r v u avoir des informations fiables sur le fonctionnement des choix dans la subdivision et des changements ventuels savoir aussi s il y a moyen de faire pencher la balance de son c t Un tudiant par exemple se montrait tr s tranquille quant la sous sp cialit chirurgicale qu il pourra choisir dans sa ville o son p re exerce comme m decin explication qu il donne d ailleurs de lui m me pour expliquer qu il n a aucune inqui tude et qu il sait qu il pourra faire ce qu il veut En revanche l effet des flux peut tre per u comme une machine broyer pour des tudiants moins laise et qui prennent au premier degr toutes les informations qui leur arrivent jusqu annoncer une sous sp cialit dont ils ne veulent absolument pas simplement parce qu ils pensent qu ils n auront pas le choix de faire autre chose On peut galement s interroger sur l effet qu auront ces annonces dans les relations futures entre les tudiants lorsqu ils se retrouveront dans la m me facult Car si un tudiant change d avis avant son inscription en DES et que ce changement a des r percussions sur le choix d un autre plac derri re lui les choses auront t dites et on peut imaginer que cela d clenche certaines animosit s entre tudiants par la suite gt L exemple de deux facs Bordeaux et Aix Marseille On prendra ici l exemple de deux facult s de province qui ne fonctionnen
175. r lequel soit ils n ont aucun go t soit ils craignent de ne pas pouvoir bien le faire Nous reviendrons d ailleurs plus loin sur cette peur de l erreur et le poids des responsabilit s qui semble parfois tr s lourd ces tudiants Dans ce contexte les alternatives sont peu nombreuses Pour les mieux class s il leur est possible de trouver une sp cialit qui met distance l intervention clinique directe La radiologie tient une place importante dans ce cadre m me si nous ne pouvons pas dire que tous les radiologues choisissent cette sp cialit parce qu elle leur permet de mettre distance les corps Mais il nous a sembl que cela pouvait tre une forte motivation qui s accompagne de conditions de travail confortables et de revenus lev s D ailleurs pour les autres ceux qui cherchent pratiquer une m decine qui fait la part belle la clinique les radiologues ne sont pas vraiment des m decins et les radiologues ne leur disputent pas cette qualit Il serait ce 58 niveau int ressant de voir dans quelle mesure la radiologie qui est une sous sp cialit assez recherch e est associ e ou au contraire exclusive d autres sp cialit s plus proches des corps D autres tudiants choisissent de s loigner encore plus des malades en optant pour des sp cialit s qui leur permettent la limite de ne pas en rencontrer comme ce peut tre le cas en biologie m dicale ou en anapathologie Les m
176. r les postes d internes de sp cialit C est par exemple le cas de Grenoble Lyon Nantes ou Bordeaux villes o le taux de participation la proc dure d passe souvent les 70 Et pour les villes peu participantes l effet est particuli rement optimiste puisque les tudiants originaires de cette ville voient alors leurs rangs limites repouss s Ce que l on per oit bien travers cette proc dure officieuse c est que les tudiants alternent entre des comportements rivaux et secrets et des attitudes solidaires et transparentes Entre eux ils sont videmment en concurrence mais face aux autres ils retrouvent une certaine solidarit Le site officieux montre bien cela ventuellement ils n y vont pas et cela semble d ailleurs li des attitudes collectives sans doute au regard de la personnalit et ou de l implication des correspondants locaux Mais contrairement ce qui pourrait tre craint ceux qui s inscrivent sur le site y mettent des informations qui nous ont sembl fiables au regard des autres sources de donn es Les plus pr sents sont aussi les premiers et ils savent que s ils ont tous les choix le fait d en informer leurs coll gues peut aider ces derniers mieux s orienter C est pourquoi ces gagnants ont tout int r t Jouer le jeu puisqu ils ne sont pas en danger par ce type de proc dure On voit ainsi se reproduire des m canismes que nous avions observ s l occa
177. raires et de sa quotit de temps M me si les choses ne sont pas aussi videntes dans la pratique la m decine g n rale propose aujourd hui deux mod les qui s opposent celui du m decin de famille toujours disponible et celui du m decin en cabinet de groupe qui organise son emploi du temps pour s autoriser d autres activit s Un des signes de cette volution n est pas dans les arguments choisis par ceux qui optent pour la m decine g n rale mais dans ceux avanc s par les futurs sp cialistes Un bon nombre d entre eux ne voient pas la n cessit de d nigrer la m decine g n rale et s ils ne la choisissent pas ils avancent plut t des arguments li s l inconnu que cela repr sente pour eux ou le fait que tout simplement ils peuvent faire autre chose La pression collective agit puisqu il faut du courage pour s y opposer mais elle n appara t pas toujours totalement l gitime ni bien fond e Enfin la m decine g n rale prend place sur une chelle qui situe les disciplines selon le degr de m decine qu elles contiennent Entendons ici sous le terme de m decine l activit clinique et th rapeutique Il y a les m decins et les autres et la m decine g n rale est consid r e pour les tudiants qui veulent faire de la m decine comme une vraie m decine y compris pour les futurs sp cialistes la limite on pourrait presque dire qu elle souffre presque d un trop
178. rasbourg Besan on est difiante l Ouest a un rang limite nettement plus bas 1 577 contre 1 800 avec un nombre d affectations en AR tr s proche 21 contre 23 mais avec une production d internes en AR infiniment plus basse 8 contre 22 et l internat est beaucoup plus masculinis l Est 65 contre 47 Comme si l image du m tier diff rait d un bout de l hexagone l autre plus ou moins valoris plus ou moins un m tier d hommes Enseignements et stages organis s par les facult s peuvent y avoir jou un r le De m me que dans les attributions de postes peut se lire le poids des organisations corporatives au niveau r gional par exemple 5 postes d internes en AR obtenus Bordeaux contre 11 Toulouse pour des pourcentages de production d internes quivalents et une d mographie m dicale tr s proche Nous avons calcul qu aucune corr lation ne pouvait tre prise au s rieux entre f minisation de la facult d origine et production d internes en AR Dans une subdivision le nombre d internes en AR est bien corr l en revanche au pourcentage d internes bien class s rang lt 2 500 surtout si on met part des lieux au comportement atypique comme Angers Besan on Clermont Lyon Nantes Reims Ceux qui veulent faire de l AR restent tr s majoritairement dans leur subdivision d origine quand ils le peuvent 30 41 pour les Parisiens 11 13 pour les Lyonnais et 2 Grenoble 2 3 pour
179. ravail de boucher Lors de l amphi de garnison les seuls groupes ouvertement masculins que nous avons pu rep rer taient des groupes de chirurgiens en grande majorit mais 1ls taient peu nombreux se montrant comme un dernier bastion d une poque r volue On peut mesurer quel point en quelques ann es les rep res traditionnels de cette profession ont pu tre boulevers s conduisant sans doute en grande partie au pessimisme ambiant qui r gne au sein des chirurgiens en exercice Mais malgr l augmentation du nombre de places on peut n anmoins consid rer que cette fili re ne souffre pas d une d sertion puisque toutes les places ont t cette ann e encore pourvues Lors de la proc dure de choix les tudiants que nous avons rencontr s ne semblaient pas aussi divis s que nous aurions pu le croire et on pourrait tenter de d crire les fa ons dont ils s exprimaient propos des possibilit s qui s offraient eux partir d un curseur propre la chirurgie qui se d placerait d un extr me un autre une extr mit on rencontre les tout chirurgien Filles ou gar ons il n y a pas pour eux de choix entre des sp cialit s mais entre la chirurgie ou rien Et c est la sp cificit chirurgicale qui est alors mise en avant en opposition la m decine Ces particularit s sont diverses mais au premier rang on peut noter l id e selon laquelle l acte chirurgic
180. rd choisir l AR c est choisir le privil ge de ne pas encore choisir III C 3 L AR et les sp cialit s m dicales 46 des acc dants l AR sont des femmes et 54 des hommes La sp cialit contre courant de la profession s est masculinis e depuis une dizaine d ann es En premi re intention on peut en rejeter la cause sur la r cente revalorisation symbolique et financi re du m tier Si les repr sentations inh rentes la qualit de vie des anesth sistes se diffusent il est possible que le balancier penche nouveau en faveur des femmes Nous avons crois plusieurs filles de m decins que des p res avaient tent de d courager d une sp cialit aussi charg e en gardes En tout cas conjoncturellement nous avons pu mesurer que l AR offrait des possibilit s aux couples de r soudre leurs dilemmes face l instabilit de la proc dure d affectation en amphi Pour un couple o chacun veut faire une sp cialit m dicale ou chirurgicale particuli re la situation est tr s tendue car le moindre d calage dans les annonces peut occasionner la perte du rang interne la promo choisie et donc la perte de la sous 77 sp cialit L o un c libataire peut s adapter selon les opportunit s g ographiques encore ouvertes les couples se retrouvent confront s trop de variables notamment du fait de la rigidit du crit re g ographique Du coup le choix de l anesth sie r animation est susc
181. rd hui galement organis s par les facult s pour une participation moins on reuse permettent aux tudiants de se situer eux m mes et leurs camarades avec lesquels ils pr parent le concours Mais nombreux sont ceux qui ont des surprises parfois les ECN inversent les classements issus du concours blanc souvent appara t la part d impr visible dans les r sultats Cet tudiant vient avec sa femme d une petite ville II para t tr s angoiss et tendu et explique pourquoi Il veut faire cardiologie Il a d couvert cette sp cialit en stage et depuis n en d mord pas Eventuellement il ferait de la r animation On est l apr s midi du troisi me jour et il n est pas s r de pouvoir faire ce qu il veut d autant plus que la cardio a d j t prise dans sa ville et qu il n y a que trois postes II ne veut pas changer parce que sa femme infirmi re vient d tre titularis e l h pital et ne peut pas bouger En plus elle est enceinte donc ils pr f reraient ne pas tre s par s Il est tr s d u L ann e derni re il a choisi de redoubler pour pouvoir faire cardio II avait durant sa premi re ann e de pr paration fait toutes les colles qui taient accessibles dans sa ville 2 3 4 000 F chacune Il avait fait tout ce qui tait possible et avait t bien class aux ECN blancs mais seulement 2500 me aux ECN Cette ann e il n a pas suivi les conf rences mais a juste pay pour passer les ECN blancs entre 8
182. re les invalidations volontaires Le taux de redoublants correspond alors aux redoublants r els qui n ont pas obtenu la moyenne aux examens ou ont rat r ellement un stage C est le cas Toulouse par exemple La version all g e de cette strat gie consiste ne pas encourager les tudiants invalider sans les en emp cher totalement C est par exemple le cas Nantes o les tudiants moyennement class s sont fortement incit s accepter leur classement Un second type de comportement est plus opportuniste et consiste en fait ouvrir les invalidations en fonction du taux de r ussite des tudiants d une part et des r gles de flux internes d autre part On constate que les villes o le nombre d tudiants ayant invalid leur DCEM est le plus lev sont aussi celles o le taux de r ussite est assez bas Mais aussi on y trouve une ville comme Bordeaux o les possibilit s pour les tudiants de rester dans leur 22 ville d origine sont plus faibles qu ailleurs comme nous l expliquerons plus loin On constate que ce sont surtout des grandes villes qui ont un taux d invalidation sup rieur la moyenne ce qui constitue aussi un indicateur de comportement face aux choix de sp cialit Le graphe ci dessous reprend les donn es du tableau et permet de visualiser l effet des invalidations sur les taux de r ussite Les villes sont ici class es en fonction de leur taux de r ussite avant l invalidation
183. rectement les codes et les rites virilistes de l univers chirurgical 72 offertes Dans une ville comme Lyon les promotions d internes avoisinent les 20 unit s 16 cette ann e plus un ou deux m decins trangers et les choix de stages se font dans l ordre du classement Bien que des strat gies soient mises au point par les internes pour se constituer des profils ou des comp tences sp cifiques valorisables par la suite le rang initial dans la promotion ne semble pas jouer un r le majeur C est surtout l investissement dans une quipe de recherche donn e ou l enr lement volontaire dans un tour de garde qui font office de pari sur l avenir et conditionnent les perspectives de carri res Ainsi le rang d affectation dans la discipline a tr s peu d influence sur le d roulement de l internat contrairement aux sp cialit s m dicales ou chirurgicales Dans ces conditions on comprend qu opter pour PAR puisse concr tiser une opportunit pour certains candidats des ECN d interrompre momentan ment le cycle des comp titions endur es depuis le d but des tudes de m decine En outre il existe peu de postes universitaires pour l anesth sie r animation et les seules chefferies de service qui leur soient propos es sont celles des urgences pour lesquelles ils peuvent aujourd hui tre en comp tition avec des g n ralistes urgentistes Concernant l anesth sie r animation il faut signaler trois modification
184. rents cette sp cialit Sa perception du salaire est plus vague mais par contre il sait que le march du travail est ouvert a m a aid d cider C est pas bouch Il se voit travailler dans le secteur public et se dit heureux de ne pas avoir drainer une client le a c est vraiment un point tr s positif II explique que c est surtout la r a qui l inspire Il a pass six mois de stage en r a m dicale et a appr ci la multidisciplinarit Et puis a bouge bien c est plein de cas aigus C est de la grande m decine g n rale suraigu La confrontation de ces t moignages fait clairement appara tre qu il y a un clivage entre anesth sie et r animation et que la seconde permet d entrer dans une vraie sp cialit m dicale alors que la premi re appara t plus passive Mais l argument contradictoire de ces critiques se situe le plus souvent dans la polyvalence qui donne l impression ces tudiants d avoir encore devant eux une grande vari t de choix Ce sur quoi tout le monde s entend c est que cette fili re diff re profond ment des sp cialit s d organes L AR bouge pas mal y a un peu de tout La cardiologie par contre c est vraiment se sp cialiser dans un nombre r duit de techniques r sume avec neutralit une ni oise qui a choisi psychiatrie III C 4 L AR une discipline en hausse Alors que les MAR sont souvent d crits dans
185. rouve les conf rences les plus prestigieuses les plus compl tes dans des facult s qui accordent des facilit s de stage pour pr parer le concours Certaines de ces conf rences se d localisent dans d autres facult s et les plus grandes de province ont aussi leurs propres pr parations priv es Enfin les plus petites facult s loign es de Paris ne b n ficient d aucune de ces pr parations priv es Il faut noter que bien que priv es ces conf rences se d roulent au sein m me des universit s donc dans des locaux publics pr t s gratuitement aux conf renciers Les tudiants de province qui n ont pas acc s des conf rences dans leur ville doivent donc s organiser par eux m mes certains d entre eux faisant le trajet jusqu Paris pour s inscrire dans les meilleures pr parations Il va sans dire que ce syst me g n re de fortes in galit s entre les tudiants Ces conf rences peuvent tre assez on reuses pour des tudiants encore d pendants de leurs parents six ann es apr s leur baccalaur at Et pour ceux qui ne veulent plus l tre le temps leur manque s ils travaillent en plus de leurs tudes durant cette sixi me ann e Plusieurs tudiants nous ont fait part de leur difficult se payer ces pr parations qu ils ne peuvent suivrent nouveau s ils redoublent s inscrivant uniquement au concours blanc Comme les concours blancs de premi re ann e ces internats aujou
186. rps Ne pas savoir semble tre ce qu il y a de plus inqui tant I1 C 3 Choisir une mati re Nous avons vu que les tudiants parlaient peu du m tier qu ils allaient pratiquer mais qu ils taient plus attentifs aux conditions dans lesquelles il s apprenait Leur choix peut ainsi tre dict essentiellement par la mati re en particulier lorsqu ils ont obtenu de bons r sultats un certificat d enseignement Ils en gardent une image tr s abstraite et souvent intellectualis e mais qui contribue les rassurer quant leur capacit tre bon dans ce domaine On trouve plusieurs cas de figure allant dans ce sens qui se pr sentent sous plusieurs formes qui ont toutes le point commun de traduire des exp riences ayant valoris l tudiant un moment ou un autre Pour certains cela se limite une bonne note dans une mati re sans pour cela qu il semble que l tudiant ait particuli rement appr ci l apprentissage de cette mati re Cela pourrait tre assimil une d signation devant une incertitude importante comme si c tait l autre le prof en l occurrence qui lui d signait une vocation Ce cas de figure peut aussi se retrouver dans un stage En dehors de la sp cificit d une sp cialit du type de malades et de pathologies rencontr es c est un interne un chef de clinique ou un patron qui a fait savoir l tudiant qu il pouvait tre bon
187. rtie m dicale non n gligeable Mais on retrouve aussi cette dimension dans la chirurgie infantile par exemple qui introduit l id e non plus d un organe mais d une certaine cat gorie de patients Au sein m me de la chirurgie on voit donc d s les premiers class s deux branches se distinguer d un c t la chirurgie douce et m dicale o l on trouve l ORL et l ophtalmologie en particulier et de l autre c t la chirurgie dure et m canique o l on trouve la chirurgie faciale l orthop die et la chirurgie plastique Ces deux branches de la chirurgie qui s opposent en fait apparaissent comme les plus choisies et ont la r putation d attirer les premiers des promotions dans les villes flux Derri re on trouve la chirurgie molle et plus dangereuse digestive visc rale thoracique et bien s r la chirurgie g n rale On voit bien que le c t spectaculaire est rempli par la chirurgie dure alors que la chirurgie molle se rapprocherait plut t des chirurgies m dicales pour lesquelles il y aurait plus de choix f minins 69 Future chirurgienne ORL Des remords plut t que des regrets Cette tudiante originaire de Besan on va y faire une sp cialit chirurgicale alors qu elle n y croyait pas trop tant class e au del de 2500 Sa m re est technicienne de laboratoire l h pital et son p re technicien chez Peugeot Elle n a jamais redoubl
188. s es sont l occasion pour eux de se familiariser avec un avenir probable Pour certains leur place leur laisse suffisamment de marge pour qu ils puissent s en assurer mais pour d autres leur destin se joue tr s peu de chose D j le nombre de postes par fili re montre que l on peut tr s rapidement perdre une place et si l on tient compte des sous sp cialit s on voit que les choses sont extr mement compliqu es On comprend alors que rien n est jamais Jou et que tout peut basculer d s lors qu un tudiant change d avis ou qu il obtient une information de derni re minute c tait d ailleurs le cas souvent puisque les DRASS d cidaient du nombre de postes d internes au moment de l amphi de garnison Cet tat d incertitude dans lequel sont une partie des tudiants pour qui le lieu de vie des ann es venir et ou le m tier qu ils exerceront toute leur vie ne pourra vraiment devenir une certitude que lors de l amphi dure depuis d j plusieurs mois voire plusieurs ann es Les exemples d tudiants qui sont entr s en m decine pour exercer une discipline particuli re sont fr quents et un certain nombre d entre eux sont renforc s dans leurs choix au fil des ans tandis que l approche du concours fait peser sur leur projet un fort al a Les r sultats du concours qui tombent en juillet ne leur permettent que de se situer par rapport l ann e pr c dente et pour les ECN les pr c de
189. s deux en particulier chirurgicales comme l ORL et l ophtalmologie mais aussi la m decine interne qui ne figure pas parmi les 10 premiers choix officieux Il reste savoir si le classement des sous sp cialit s suit le classement des tudiants Nombre de choix relev s dans les 10 premi res sous sp cialit s recherch es lors du pr choix Coline et de l amphi de garnison Pr choix Coline Nombre Choix amphi de garnison Nombre Cardiologie SM 19 126 Cardiologie SM 111 Radiologie SM 06 O R L SC 64 M decine interne SM 95 Ophtalmologie SM 60 Ophtalmologie SM 90 M decine interne SM 57 Dermatologie SM 77 Neurologie SM 55 Endocrinologie SM 76 Radiologie SM 55 Gastrologie SM 74 Orthop die SC 53 Orthop die SC 69 Dermatologie SM 53 O R L SC 67 Gastrologie SM 49 Neurologie SM 56 Endocrinologie SM 47 Total 10 premi res sous Total 10 premi res sous Sp cialit s recherch es 826 Sp cialit s recherch es 604 Si l on tient compte essentiellement des choix des 1 000 premiers tudiants on s aper oit que les sp cialit s ne reproduisent pas toutes de la m me mani re les hi rarchies de classement cf tableau ci dessous Ce sont ce niveau la radiologie et la dermatologie qui sont les plus syst matiques et elles correspondent d ailleurs aux id es commun ment admises sur les choix
190. s en valeur parmi les arguments utilis s pratique peu prenante mais aussi alliance d une m decine et de petits actes chirurgicaux d une client le vari e de pathologies tr s diverses parfois tr s graves et parfois l g res L o les dermatologues font preuve d une app tence pour le contact direct du corps via son organe tactile les radiologues se distinguent par une mise distance de ce dernier Il s agit avec la radioth rapie de la discipline m dicale la plus masculine 6 choix sur 10 mais surtout l vitement de l intervention corporelle est manifeste Ces deux sp cialit s ainsi s opposent en termes de publics et d approche de la m decine tandis que la cardiologie semble pouvoir rassembler des profils ventuellement proches de l un et de l autre et c est sans doute ce qui contribue son succ s 34 Deuxi me partie Les d terminants du choix On pourrait l vidence relever parmi les arguments des tudiants toutes les justifications possibles allant jusqu aux contradictions les plus flagrantes Il devient alors difficile de dire avec pr cision pourquoi tel tudiant va s orienter vers telle fili re mais il est possible de dresser des ensembles de facteurs qui agissent simultan ment dans la prise de d cision Il nous manque l vidence des l ments li s aux parcours personnels des tudiants histoires de vie influences familiales situations conjugales etc Cependa
191. s forte chance d tre le dernier le prendre et encore puisque je suis 605 Si quelqu un devant moi d cide de quitter radio pour cardio par exemple lors des 4 premiers semestres je me retrouve au ch mage eject de mon Desc de Cardio si c est le cas c est charmant R gles des FLUX Bordeaux Bonjour tous Voici une tentative d explication par crit des r gles des flux dans la sudivision Bordeaux C est le bureau de l internat de Bordeaux qui seul propose une explication crite pour aider les futurs internes comprendre les flux de bordeaux 1 22 2221 Note titre seulement indicatif sous r serve Les Flux Bordeaux Concernent les sp cialit s m dicales et chirurgicales Sont exclues l anesth sie r animation gyn co obst trique p diatrie gyn co m dicale biologie psychiatrie m decine du travail sant publique qui sont sans flux On fait la diff rence entre les flux et les postes d internes A l arriv e des nouveaux internes affect s Bordeaux en octobre le 6 octobre 2005 Bordeaux cette ann e on leur demandera Le matin leur choix envisag de leur future sp cialit FLUX exemple DES cardio Les internes choisissent en fonction de leur rang de classement l ENC L apr s midi Le choix du premier stage d interne de nov 05 fin avril 06 un service de cardio mais a peut tre un autre service ind pendant du flux choisi le matin Les deux n ont RIEN
192. s internet des relev s d observations directes r alis es par notre quipe de sociologues tous les jours de choix des ECN 2005 l exception du dernier les v ux individuels mis par les tudiants et leurs affectations l issue des ECN 2005 donn es fournies par la DREES des l ments apport s par les forums internet d tudiants partir de ces mat riaux nous avons r alis un travail surtout qualitatif m me si les donn es statistiques nous ont permis de cadrer notre propos Mais notre objectif tait plus de comprendre que de mesurer Et il n est pas ais de comprendre comment s laborent les d cisions des tudiants dans un contexte non seulement contraignant mais dont les r gles ne sont pas toujours clairement d finies Notre attention s est galement port e sur l impact de la proc dure elle m me sur le m canisme de choix La question du maintien de cette proc dure s est pos e en 2005 et elle se reposera sans doute l avenir Les repr sentants des tudiants ont prement d fendu sa mise en uvre alors que les pouvoirs publics taient favorables sa suppression Nous n aurons pas videmment entrer dans ce d bat mais plut t comprendre ce qu une telle proc dure implique la fois dans sa conception et dans sa r alisation L observation directe nous a permis de r colter des informations extr mement importantes pour la compr hension de ce qui se d roule auto
193. s majeures de la pratique intervenues depuis les ann es soixante dix et qui peuvent peser lourdement encore aujourd hui sur les orientations des tudiants class s aux ECN l Dans les ann es soixante dix les anesth sistes sont parvenus disqualifier symboliquement les aides anesth sistes et obtenir des r glements qui les diff rencient d finitivement dans leur pratique du personnel param dical en charge de l anesth sie Cependant du fait de l hyst r sis des repr sentations le m tier d anesth siste est encore assimilable pour certains m decins un travail d infirmi re Ce sentiment peut d autant plus perdurer que la grande majorit des MAR actuellement actifs sont entr s dans le m tier par le CES supprim en 1985 et que les laur ats de l internat majoritaires dans les autres sp cialit s consid rent les premiers comme des m decins de moindre qualification 2 Les 20 derni res ann es ont t marqu es par l mancipation progressive des anesth sistes r animateurs vis vis de la tutelle chirurgicale Des proc s et des recommandations du Conseil de l Ordre ont modifi l environnement m dico l gal de lacte op ratoire conf rant aux MAR une ind pendance dans leurs d cisions Dans la pratique le couple anesth siste chirurgien est caract ris par une forte asym trie d exercice du pouvoir en d faveur des MAR Ils continuent dans la perception commune de l univers m dic
194. s malgr les m rites accumul s la charge administrative trop lourde l expression de l utilit du m tier au travers de l acte charitable du soulagement des douleurs Marl ne voulait quitter Paris mais ne nous dit pas pourquoi Avant les ECN elle visait Lille mais ne voulait pas se fixer sur des trucs qu elle risquait de ne pas avoir En attendant les r sultats elle commen ait d j h siter entre chirurgie oncologie et pneumologie Finalement elle se pr sente comme ayant choisi pneumologie dans le nord Son choix ne d pend pas d un conjoint ou d un petit ami Ses h sitations s expliquent surtout par de l ind cision Apr s avoir obtenu son classement elle a envisag MG Paris puis SM Lyon et Bordeaux et enfin AR Paris Elle dit avoir t attir e par la MG qui est un truc o on peut tout faire mais y avoir renonc par peur d tre mauvaise L AR lui pla t aussi beaucoup parce que c est un truc de cow boy o on peut sauver le mec qui s croule en pleine rue De toute fa on elle fera DES de pneumo et r a D ailleurs elle a d j en t te le service de Tenon Elle conna t tr s bien la r puisqu elle a fait successivement un stage en r a m dicale puis un autre en r a p diatrique et un troisi m en r a chirurgicale En revanche elle a d test l anesth sie Si je suis au bloc c est pour faire de chirurgie Puis y a trop de monde sur le m me poste J e crois que c est surtout b
195. sion du PCEM2 lorsque les survivants du concours de premi re ann e tentent de recr er du lien et de la solidarit dans la promotion C line La proc dure de choix officielle est g r e par le minist re de la Sant partir d un site nomm C line Chaque candidat aux ECN se voit attribuer un identifiant et un mot de passe qu il peut changer afin d entrer sa liste de v ux limit s ici aux dites disciplines donc sans le d tail des sous sp cialit s Les tudiants vont alors entrer entre 1 et 277 v ux ordonn s par rang de pr f rence En principe la d marche est obligatoire mais un certain nombre d tudiants n entrent pas dans la proc dure et ne choisiront que lors de l amphi de garnison Le site ferme trois fois par jour le temps de proc der des simulations Les tudiants peuvent alors corriger l ordre de leurs v ux afin de tester une nouvelle simulation chaque affectation obtenue lors de ces simulations il est indiqu l tudiant son rang dans la discipline et la subdivision information essentielle d s lors qu il s agit d une ville de flux mais toujours importante d s lors que l on sait que les choix de stage se font par rang de classement Si aucune affectation n est possible pour un candidat l information appara t sous la forme aucune affectation possible pour ce candidat compte tenu de ses v ux exprim s mais il faut savoir que cette formule concerne aussi
196. sions des avis peuvent s opposer et qu au moment de choisir c est souvent le dernier avis entendu qui l emporte Les inqui tudes se font plus fortes si l on n est plus s r de pouvoir choisir ensuite la sous sp cialit de son choix Cette confusion d note une grande faille d un syst me qui se veut galitaire et transparent mais g n re en fait de fortes in galit s entre les tudiants Enfin on peut s interroger sur l effet de ces annonces de sous sp cialit pour la suite des relations au sein d une m me promotion comme nous l avons indiqu plus haut Si les tudiants en d but de choix annon aient volontiers la sous sp cialit qu ils convoitaient ce choix est devenu plus rare au fur et mesure de l avancement de la proc dure Tout se passait comme si l incertitude les emp chait de formuler des v ux ce qui d clenchait parfois des r actions agressives de la part des autres tudiants Ainsi lorsque des tudiants restaient silencieux ils taient ensuite assaillis dans les all es par d autres qui cherchaient savoir si au moins leur propre choix tait en danger La question pouvait aussi bien tre tu h sites entre quoi et quoi que et a tu es s r de ne pas le faire Les d terminants du choix que nous avons rassembl s sous le titre d effet de proc dure proc de donc de ph nom nes d ordres divers qui agissent les uns avec les autres et se combinent a
197. sit de choisir un type d exercice qui permette ces mobilit s Nous y rencontrons un certain nombre de couples form s d une femme m decin et d un homme ing nieur et y voyons l illustration d un mouvement pressenti par l orientation des femmes dans les tudes de m decine Il resterait f cond de mesurer cet effet et ses cons quences sur les orientations professionnelles li es cette configuration conjugale dont il nous semble qu elles peuvent d j expliquer un certain nombre de mobilit s volontaires Le second cas de figure est tr s complexe En effet il joue dans un sens comme dans l autre galement pour les filles et pour les gar ons Un nombre non n gligeable de couples se forment durant ces cinq ou six premi res ann es d tudes et les ECN se pr sentent comme une sorte de grand jeu o tout soudainement peut tre remis en question Deux camarades de promotion pr parant et pr sentant ensemble les ECN ont tr s peu de chances d tre class s de fa on proche et donc d avoir des choix semblables En outre ils n ont d j sans doute pas les m mes d sirs au d part Le r sultat des classements est donc un moment tr s d licat pour ces tudiants qui entament alors des n gociations dont certaines semblent p rilleuses En effet le premier class risque fort de devoir accepter un d classement pour permettre de poursuivre leur vie commune Si l un des deux veut faire de la m decine g
198. ssi d entendre les arguments utilis s par les tudiants pour comparer les sp cialit s pour s apercevoir que l hypersp cialisation n est plus vraiment consid r e comme une hypercomp tence mais plut t comme une s curit dont le risque associ est l ennui et la routinisation Enfin le tableau que nous reproduisons ci apr s montre des comportements sexu s face au choix de la m decine g n rale qui contribuent alimenter l hypoth se d une volution des hi rarchies de choix partir du moment o elles peuvent choisir de la m decine sp cialis e les femmes ne s en privent pas et leurs bons r sultats en 2005 tendent les faire devenir majoritaires parmi les sp cialistes m dicaux Mais ce sont aussi celles qui tr s bien class es choisissent volontairement l exercice de la m decine g n rale tant en 2004 qu en 2005 Alors qu en 2004 les filles restaient sur repr sent es parmi les g n ralistes elles sont aujourd hui pr sentes dans des proportions similaires l ensemble des candidats affect s Ceci est d plusieurs ph nom nes qui se combinent et appara traient contradictoires si l on en restait une vision hi rarchique classique des choix tudiants En effet la tr s bonne r ussite des filles en 2005 et leur occupation des sp cialit s chirurgicales tendraient les sous repr senter parmi les futurs g n ralistes Or ce sont aussi plus souvent les filles que les gar ons qui
199. st d sormais assimilable 12 heures de labeur Enfin la situation de p nurie de ce groupe professionnel met les candidats au secteur priv en position tr s favorable pour n gocier leur lieu d installation et leur emploi du temps Comme il semblerait que les tudiantes en m decine malgr leur r ussite scolaire soient encore porteuses de mod les de construction familiale tr s traditionnels nombreuses sont celles qui consid rent que l emploi s adapterait bien la venue d enfants en leur laissant la possibilit de s investir dans la sph re domestique Cette lasticit suppos e du cadre d emploi motive les filles autant qu elle s duit les gar ons Pour des raisons diff rentes cependant L alternance possible organiser de p riodes de fortes charges professionnelles et de temps pour soi promet aux hommes temps libre ou argent selon la fa on dont ils vont voluer et aux femmes travail ou ducation des enfants selon leurs d sirs Les uns et les autres ont le sentiment qu ils pourront placer le curseur de leurs moyens de leurs besoins et de leurs investissements o bon leur semble dans cette sp cialit Elle s duit donc de mani re privil gi e ceux qui veulent garder l avenir ouvert et pensent que leurs attentes et leur personnalit peuvent changer Enfin les entretiens avec tous types de candidats ont mis au jour que la crainte de se faire enfermer est une peur r currente de cet univers cet ga
200. stages est tr s important Il est toujours possible quitte aller dans des h pitaux moins prestigieux au d part de pr parer une maquette de stage qui permettrait la validation ultime du DES m me si l on est particuli rement mal plac En revanche dans des petites villes o il n y a parfois qu un service de sp cialit cela n est de toute fa on pas possible puisque les places en stage sont prises d embl e par les internes des ann es pr c dentes Il y a donc une limite l absence de flux dans tous les cas mais celle ci est repouss e lorsque la ville est plus grande Paris et Marseille sont r put s comme ne pratiquant pas de flux Cela ne rend pas les choix sur Paris faciles puisque le nombre de postes et d h pitaux est tel qu il est souvent difficile lorsque l on est mal class d obtenir des postes dans des centres proches de son domicile Si l on admet que pour certaines sp cialit s m dicales tr s pris es comme la radiologie ou la cardiologie il y a une relative limite pour la plupart des sp cialit s il n y a pas de r gulation interne Au vu du grand nombre d internes dans ces deux m tropoles elles seules elles peuvent d clencher de v ritables d s quilibres Ce qu en disent les tudiants Comme nous avons pu l observer sur l ensemble des tudes m dicales 1l existe une forte contradiction entre un syst me r glementaire tr s contraignant et des lacunes qui laissen
201. surer l effet des ECN mais ces observations montrent cependant des volutions qui nous semblent devoir tre tudi es de pr s Tout d abord on rep re videmment les grands clivages et nous les reproduirons dans notre analyse m decine g n rale m decine sp cialis e m decine chirurgie Ceci dit et avant d aller plus loin dans ces oppositions il semble que les proc dures existantes jusqu ici ont occult d autres oppositions qui pourraient appara tre de fa on plus vidente l avenir Avant l internat de sp cialit les chemins des tudiants en m decine commen aient se s parer avec la pr paration l internat Les futurs chirurgiens taient oblig s d y passer les futurs sp cialistes de m decine pas toujours les futurs psychiatres suivaient leur propre chemin D autres attendaient les derniers moments et quelques exp riences pour se d cider faire ou non une sp cialit m dicale par CES Les cat gories professionnelles cr es par le syst me taient celles des hospitaliers des chirurgiens des m decins sp cialistes et g n ralistes Le syst me de l internat de sp cialit avait s par compl tement les sp cialistes et les g n ralistes contribuant une vision duale du corps m dical Ceux qui pr paraient l internat ne savaient pas l avance ce qu ils pourraient obtenir mais ils visaient une sp cialit et ceux qui ne le pr paraient pas taient assur s de faire
202. t c est le ratio de cas o la m decine n apporte pas de r sultats tangibles en termes de retour la sant Les internes sont globalement encore trop jeunes pour consid rer que leur r le puisse consister minimiser les souffrances ou adoucir la mort Particuli rement les futurs chirurgiens qui veulent des r sultats visibles et imm diats Une rumeur jamais v rifi e qui court au sujet des anesth sistes r animateurs affirme qu ils se suicideraient plus que les autres la faute au burn out pour les r animateurs et l ennui pour les anesth sistes De quoi faire r fl chir les candidats De mani re assez significative parmi les 24 candidats explicitement d bout s de l AR ceux qui ont t victimes de l effondrement progressif du rang limite de cette fili re au cours des simulations de 2780 environ 2 500 12 ont reconverti leurs aspirations vers la m decine g n rale et 2 vers la psychiatrie 8 pour la chirurgie et 2 pour la gyn cologie obst trique Parmi les 12 du 1 groupe 8 avaient galement acc s la chirurgie l o ils ont pris la m decine g n rale et les 4 autres pouvaient faire de la chirurgie l o ils auraient accept de faire de l anesth sie r animation Ceci tend laisser penser que l AR se situe bien plus du c t m dical que du c t chirurgical C est que le plus souvent l anesth siste r animateur est souvent con u comme une forme d omnipratique hospitali
203. t des vitements de la m decine g n rale ou des fa ons de se m nager le d pit de ne pas pouvoir se sp cialiser C est bien souvent le cas de ceux qui redoublent pour pouvoir tre mieux class s et qui se retrouvent sans vraiment d autres choix La sant publique ou la m decine du travail repr sentent alors une possibilit de ne pas partir bredouille et au moins d viter ce que parfois une ann e stressante comme interne de m decine g n rale a laiss supposer de p nible pour la suite La psychiatrie curieusement peut aussi repr senter une alternative relativement m connue Parmi les sp cialit s de dernier recours elle est la seule m nager l image prescriptive du m decin 57 Cette tudiante toulousaine esp rait faire de la pneumologie Elle choisit le troisi me jour et esp re pouvoir faire une sp cialit m dicale Lors des simulations elle avait rentr douze v ux les six premiers taient sp cialit s m dicales d abord dans Paris puis Toulouse puis quatre autres grandes villes Ensuite ses six autres v ux taient la m decine g n rale Toulouse et cinq autres grandes villes On note ainsi que pour les sp cialit s m dicales Paris vient en t te mais s il faut faire de la m decine g n rale elle pr f re rester chez elle Lors de la simulation elle obtenait son dernier v u en sp cialit s m dicales Strasbourg Son ami est aussi en m decine et il passera les ECN l ann
204. t dans la journ e n ont pas pu avoir de place assise alors que les premiers rangs taient occup s par un grand nombre d tudiants choisissant les jours suivants Cette pr cipitation s explique dans la mesure o les places les plus proches des bureaux de saisie taient aussi celles d o il devenait possible d interroger les tudiants juste apr s leur choix pour leur faire pr ciser leur sous sp cialit En fait en d but de proc dure des tudiants marseillais ont insist pour que les choix de sous sp cialit soient annonc s au 13 AR P A ss Association nationale des tudiants en m decine de France 14 K K K sn K 5 y R g X ie a Pour la petite histoire l appariteur nous a confi que le premier tudiant rentrer et qui lui a tendu sa convocation tait dans les derniers choisir de la journ e 25 micro de fa on ce que tous les entendent Cette proc dure n tait pas pr vue mais elle fut accept e et il devenait difficile ensuite de revenir dessus Il r gne dans cet amphi le premier jour une ambiance la fois gaie et tendue En arrivant certains ont des r flexions dramatiques qui montrent l tat d esprit dans lequel ils se trouvent et qui tranche avec leur rang de classement qui devrait leur permettre d tre plut t d tendus la sortie de l amphi deux stands sont dress s embl matiques l un est celui de l ISNAR syndicat des internes en m deci
205. t la porte ouverte un grand nombre de pratiques informelles et discriminantes Les ECN n chappent pas cette r gle R gies par des textes qui cherchent ma triser de plus en plus pr s les flux m dicaux con ues selon un mode tr s g n ral elles cachent cependant leur lot de pratiques occultes et de petits arrangements Au niveau des tudiants les choses sont tr s claires la confiance est totalement absente des proc dures et de l information Qu ils aient le sentiment d tre bien plac s ou non pour avoir acc s aux informations voire ouvrir des portes qui se seraient ferm es sur d autres ils s entendent en g n ral sur deux principes fondamentaux on ne peut pas faire confiance au syst me et il y a toujours moyen d chapper aux contraintes Le principe des choix est une illustration de cet tat d esprit puisque derri re une information apparemment tr s claire l affichage des postes sur un grand cran devant tout le monde etc des strat gies et des tractations s effectuent continuellement videmment l comme ailleurs on en dit plus qu on n en fait mais plus la proc dure appara t contraignante plus ses failles sont relev es 36 Officiellement rien n est dit sauf dans quelques villes comme Bordeaux dont la r putation n est pas faire Au moins on sait ce qu il en est disent certains qui pensent qu il vaut mieux tre averti avant
206. t pas du tout de la m me mani re Bordeaux est une des villes o le flux est le plus strict et le plus ancien Les tudiants le savent tous et la DRASS joue en g n ral le jeu en annon ant les postes qui veut bien se renseigner En revanche Aix Marseille a la r putation d tre tr s libre concernant le choix des sous sp cialit s les tudiants pouvant en principe choisir celle de leur choix quel que soit leur rang de classement Ceci a des r percussions deux niveaux celui des mobilit s en particulier celles que l on pourrait interpr ter comme des mobilit s volontaires et celui des choix de sous sp cialit s et de leur r partition 37 La question des mobilit s volontaires S1 l on tudie de fa on plut t qualitative les r sultats des ECN 2004 on constate que la question des flux intervient de fa on importante dans les choix des tudiants en particulier en ce qui concerne ce que l on appelle les mobilit s volontaires Billaut 2005 Ces mobilit s volontaires varient consid rablement d une ville l autre elles varient de 6 5 69 selon les villes Ces variations peuvent s expliquer selon diff rents facteurs le taux de r ussite des tudiants issus de cette facult l attractivit des facult s d origine mais aussi le syst me des flux Mobilit s volontaires des tudiants ayant choisi les sp cialit s m dicales l issue des ECN 2004
207. tation de concentrer les comportements machistes si certaines tudiantes s en plaignent encore nombreuses sont aussi celles qui d mentent ces r putations et disent m me avoir re u un accueil particuli rement attentif lors de leurs stages de chirurgie 67 De la hi rarchie universitaire depuis maintenant une vingtaine d ann es l acc s aux sp cialit s se faisant par la voie unique de l internat les chirurgiens ne b n ficient plus d un bonus d excellence comme c tait le cas sous l ancien r gime Des revenus m me si les chirurgiens restent tr s bien r mun r s d autres sp cialit s m dicales prennent largement le pas sur eux et par exemple les anesth sistes r animateurs du priv n ont parfois rien leur envier ce qui modifie les hi rarchies plus anciennes entre praticiens Des valeurs professionnelles partir du moment o les m decins revendiquent hommes et femmes une articulation entre leur vie professionnelle et leur vie priv e mieux quilibr e le mythe du chirurgien totalement d vou ses patients tend s amenuiser Scientifique et technique la chirurgie n est pas n cessairement un sport d hommes La microchirurgie et les nouvelles techniques d intervention ne justifient plus dans la majorit des cas une force physique incompatible avec les constitutions f minines elle ressemble plus un travail de pr cision qu un t
208. te m me si cela ne change rien a priori pour tous ceux qui sont pass s entre les deux L exemple qui suit est illustratif de ce dilemme Paul et Sophie ont pr par les ECN ensemble et sont dans la m me fac depuis le d but de leurs tudes Ils sont class s assez proches l un de l autre et choisissent un peu plus de 300 places d cart le troisi me jour C est un jour d licat parce que de nombreuses derni res places sont susceptibles de partir Si l on regarde leurs premiers v ux ils concordent bien l un et l autre demandent une sp cialit m dicale dans leur ville du sud de la France Elle mieux class e veut faire de la pneumologie lui de la gastroent rologie Lors des simulations ni l un ni l autre n obtient ce premier v u Leurs autres choix montrent bien le principe selon lequel ils raisonnent Sophie saisit deux autres choix dans sa ville gyn cologie obst trique et anesth sie r animation Paul demande sp cialit s m dicales dans trois autres villes du sud puis sur les quatre villes anesth sie r animation Au fond elle veut d abord rester sur place lui veut surtout faire de la gastroent rologie Mais il n obtient aucun de ses v ux en sp cialit m dicale dans le sud de la France la derni re simulation ils sont tous les deux affect s dans leur ville d origine elle en gyn cologie obst trique et lui en anesth sie r animation Ils arrivent dans l amphi en se tenant la main confiants et
209. tions pr sent s par les tudiants la lumi re d un contexte sp cifique Ainsi on peut consid rer que l tudiant est plus ou moins mis en position de repr senter ou du moins de d fendre son groupe d lection m me si ce sentiment d appartenance est encore infime ou tr s t nu Ensuite 1l faut tenir compte du fait que l tudiant qu il ait ou non obtenu ce qu il aurait voulu dans une situation id ale doit entamer une d marche d acceptation de son avenir et a tout int r t le positiver en relevant surtout les bons c t s du m tier auquel il sera pr par Nous nous sommes ainsi trouv s en position de recueillir nombre de discours de rationalisation pas toujours encore bien stabilis s mais dont l tudiant en tentant de nous convaincre achevait lui m me de l tre Enfin il est tr s probable que les tudiants minimisaient l importance de certains d terminants de leurs choix Par exemple ils faisaient souvent le d ni de la dimension conomique de leurs crit res m me s ils en convenaient dans un deuxi me temps Plus tout fait tudiants pas encore internes presque m decins ils doivent adh rer au discours de leurs pairs et comme tous ceux qui ont faire leur preuve ils ont tendance en rajouter un peu l o ils pensent qu ils sont attendus L importance qu ils disent accorder telle ou telle valeur d pend donc en partie de ce qu ils se repr sentent co
210. tout simplement parce qu il l a 59 valoris un moment donn dans son activit d externe C est l image qui leur est renvoy e sur une copie ou au cours d un stage qui les place en quelque sorte cet endroit particulier de la m decine L tudiant appara t relativement passif il semble presque plus avoir t choisi que choisir lui m me et construit son projet autour de cette vocation D autres tudiants expliquent leur choix en des termes plus affectifs qui s appliquent non pas un type de malades ou de soignants mais un organe Il est fr quent que le c ur suscite des sentiments nobles mais il peut en tre tout autant d autres organes la main l o il l appareil digestif etc Ils aiment cela et ne l expliquent pas de fa on rationnelle Parfois ils n ont pas fait de stage dans la discipline convoit e et on ne sait pas vraiment quelle id e ils peuvent avoir du m tier associ cette discipline Lorsqu ils parlent d autres disciplines d ailleurs ils utilisent souvent des termes affectifs et esth tiques pour en parler c est beau voire joli ou affreux d go tant etc Ce que manifestent ces tudiants c est qu ils ont une vision parcellis e du corps et qu ils choisissent une sp cialit comme on en choisit un bout comme ils l ont tudi morceau par morceau Krystel est une jeune fille fluette qui s exprime avec modesti
211. ts en derni re ann e se sont pr sent s aux ECN en 2004 et 2005 et seront susceptibles de le faire pendant les 2 3 prochains mill simes des preuves Il y a une ambigu t dans l interpr tation des textes ce sujet pour laquelle sans doute les premi res contestations feront office de jurisprudence 13 invalider leur ann e Car les choses se passent bien ainsi ce ne sont pas des tudiants qui font valider leur DCEM puisque celui ci est presque toujours obtenu mais des tudiants qui le font invalider Ces proc dures sont tout fait informelles et se d roulent dans des conditions diff rentes d une facult une autre En cas d invalidation volontaire du DCEM certaines UFR imposent aux tudiants de refaire l int gralit de leurs stages dans d autres aucun pour d autres encore une partie seulement Cette proc dure d invalidation n est d ailleurs pas vidente dans toutes les facult s puisque certaines l interdisent et d autres l encouragent Ainsi les conditions objectives des tudiants sont tr s variables d un tablissement un autre I A 2 Sur la r partition des postes Les ECN dans la lign e de l internat de sp cialit mais aussi du dispositif pr c dent internats des h pitaux et certificats d tudes sp ciales laissent perdurer la distinction entre les cat gories propres l enseignement et celles propres l exercice Si l obtention d une qualification de s
212. u corps m dical I C 1 Le d cor L amphi est une grande salle rectangulaire comprenant des si ges s par s par une all e centrale De chaque c t deux all es longent les murs L entr e se fait par le fond o se trouvent un espace libre de si ges et un cran plus petit que celui qui s affiche au devant de la salle entre les deux p les d enregistrement voir le plan de l amphi en annexe 2 Ces crans affichent les postes restant par fili re et par r gion la demande des tudiants le d tail des postes dans chaque subdivision peut tre affich tout moment Les tudiants sont invit s s avancer par l all e lat rale gauche avant l appel de leur nom et se pr senter aux repr sentants du minist re avec leur convocation et leur pi ce d identit Ces papiers sont v rifi s et 1ls annoncent alors leur choix qui est r percut au micro Celui ci annonce dans l ordre la fili re et la ville Lorsqu un choix est donn on voit la manipulation se faire en direct le nom de l tudiant appara t en haut et le curseur pointe sur la case correspondant l intersection entre la fili re et l interr gion Un petit cran s affiche alors en surimpression qui d taille les villes de cette interr gion Celle qui est choisie est s lectionn e puis le choix est valid Seul un des deux ordinateurs est connect l cran mais les deux font la m me manipulation sans lien l un avec l autre
213. uand m me Ce jugement s appuie sur l exp rience v cue par l int ress lors d un r cent stage en r animation m dicale Maxime reconna t qu il a en revanche une id e tr s vague de l anesth sie au bloc op ratoire mais est rassur de savoir qu il dispose de son droit au remords IlI m explique que celui ci ne peut tre utilis que dans la m me ville mais qu il esp re ventuellement une grosse p nurie de gastro ent rologues l ann e suivante pour se transf rer en SM Sinon Maxime se voit plut t en r a qu en anesth sie mais tout aussi bien dans le public que dans le priv on verra a dans 5 ans Ces exemples montrent qu au del de choix positifs l AR est souvent un choix de la raison Elle pr sente une alternative envisageable sans trop de risques pour concilier une strat gie de couple ou rattraper une d ception en sp cialit s m dicales Le c t g n raliste et complet de la sp cialit ou du moins l id e que ces tudiants mettent en avant pour justifier 79 ce choix leur permet de se convaincre qu ils pourront toujours pratiquer par une voie d tourn e la mati re qui les attirait Pour les candidats capables d chafauder des projets de carri res autour de la question du temps de travail et des revenus la d cision de prendre l AR est pr sent e comme tr s rationnelle Mais l id e que l anesth sie est routini re et ennuyeuse est assez fortement r
214. ui de la m decine g n rale En effet bien que leur nombre ait t augment de fa on tr s importante sans doute pour permettre un plus grand nombre d tudiants de faire leur m decine g n rale dans leur ville d origine ces postes furent ceux qui n ont pas t pourvus au final alors qu il y avait 53 7 des postes r serv s la m decine g n rale 37 des internes de la promotion 2005 sont dans cette discipline Les observations que nous avons pu faire sur le choix de la chirurgie doivent alors tenir compte de ce ph nom ne Avec une augmentation de pr s de 45 du nombre de postes et une pr dominance des filles dans les premiers rangs il n est pas tonnant que les sp cialit s m dicales dont le nombre tait constant mais le poids relatif en baisse soient parties plus vite que l ann e derni re et que les sp cialit s chirurgicales aient t beaucoup moins choisies Du coup certains tudiants se sont trouv s dans des situations in dites comme cette tudiante qui a repass les ECN apr s une premi re tentative l ann e pass e qui a t moins bien class e qu en 2004 et qui pourtant peut in extremis r aliser son r ve devenir chirurgienne A priori tr s mal class e Olivia n en finit pas de se raconter Rendez vous compte elle sera chirurgienne voil qui tait inesp r pour cette Ni oise ayant pass sa derni re ann e Reims fille d un quincaillier serrurier propri
215. ui les choses peuvent basculer tout moment Ainsi plus les choix des tudiants s taleront plus il restera de possibilit s pour les derniers plus cette proc dure sera utile Il nous est apparu d ailleurs que ce n tait pas tant dans l cart situ entre les simulations et les choix d finitifs que les choses se jouaient que dans l id e qu ils peuvent cette occasion se rendre nouveau ma tres de leur destin Il faut alors distinguer sous cet effet d amphith tralisation deux principaux impacts Le premier est celui de la simulation et le second celui du choix en public Il est difficile de comparer les simulations avec des affectations d finitives dans la mesure o justement ces simulations sont faites comme des simulations et remplissent d abord cette fonction Les tudiants ont int r t rentrer des v ux compatibles avec leur d sir lors de la derni re 20 Voir sur cette question notre tude pr c dente De faire m decine faire de la m decine rapport d tude pour la DREES mars 2005 201 p Anne Chantal Hardy Dubernet et Charles Gad a responsables scientifiques Sophie Divay Chantal Horellou Lafarge Fabienne Le Roy 46 simulation en particulier puisqu un impr vu peut toujours les emp cher d tre pr sents lors de l amphi de garnison et il est assez probable qu ils le fassent pour l crasante majorit d entre eux Ceci dit les simulations pas
216. ui s en suivent puisque ceux qui le premier jour ont choisi cette fili re se sont mis en dehors de la course aux sp cialit s L expression de valeurs personnelles ainsi des tudiantes expliquent qu elles applaudissent syst matiquement tous ceux qui choisissent de la vraie m decine donc pas radiologie ni cardiologie par exemple C est alors une forme de manifestation un peu contestataire dans la mesure o cela vise aussi s opposer aux choix les plus pris s et se placer sur le registre d un combat v cu comme centr sur des questions d thique Ily a aussi l applaudissement hypocrite celui qui est sous entendu par l id e que l tudiant est un idiot pour faire un tel choix qui para t bien incompr hensible au regard des valeurs v hicul es par le groupe 27 Il est vident que ceux qui sont venus nombreux d une m me ville et d une m me promotion ont eu droit plus d hommages que d autres plus isol s m me si leurs choix taient plus distinctifs Ce qui reste int ressant dans cette observation c est que les r actions de la salle ne s adressaient plus celui ou celle que l on conna t mais ce qu il ou elle repr sentait dans son choix par rapport son classement Et ces manifestations sont visibles ext rieures elles affirment des hi rarchies dominantes qui s expriment sans retenue ce moment l On est loin de l id e que tous les exercices de la m decin
217. ujours pas ainsi et il reste commun ment dans les esprits l id e que s ils veulent une sp cialit la m decine g n rale n est rien Je n ai rien ne signifie donc pas que l tudiant n a pas de poste mais qu il n a pas de sp cialit Cela permet aussi de comprendre ce qui a pu se passer en 2005 avec la chirurgie dans la mesure o l augmentation des postes et le d calage li aux rangs de classement des gar ons et des filles en ont fait une sp cialit moins rare voire presque facile obtenir Du coup l int rieur de ce m me groupe certaines places deviennent prestigieuses premier chirurgien Paris Bordeaux Marseille etc tandis que d autres sont totalement d valoris es comme peut l illustrer la r flexion suivante dernier chirurgien Poitiers tu fais quoi tu vides les bassins toute la journ e allusion explicite cette exp rience sans doute douloureuse pour certains que fut le stage infirmier de fin de PCEM1 IL A 3 L amphith tralisation du choix En dehors du contenu m me de la proc dure il est n cessaire aussi de prendre en compte la forme que prend le choix en tant qu v nement total La forte pr sence des tudiants t moigne de leur attachement cet amphi de garnison mais il faut aussi le replacer dans son contexte l amphi de garnison est important pour certains tudiants plac s des rangs strat giques ceux pour q
218. un certain nombre d entre eux s y pr te volontiers Le tableau ci dessous montre pour les 1 000 premiers le pourcentage d tudiants ayant choisi de changer de subdivision La troisi me colonne signale les cas o des rangs limites taient inf rieurs 1000 montrant ainsi que ces changements ne sont que marginalement dict s par le choix de la fili re m me si nous l avons vu ils peuvent l tre par celui de la subdivision 44 Pourcentage d tudiants class s dans les 1 000 premiers ayant choisi de changer de subdivision Rangs limites d acc s une discipline dans la subdivision d origine Subdivision d origine 1 500 501 1 000 lt 1 000 AMIENS 0 60 LIMOGES 0 14 REIMS 0 50 CAEN 20 29 DIJON 25 25 STRASBOURG 29 40 POITIERS 33 40 BREST 40 60 GRENOBLE 41 50 Sp cialit s m dicales 762 G yn cologie obst trique 107 ROUEN 42 50 BORDEAUX 42 46 BESAN ON 43 50 ANGERS 44 27 MONTPELLIER 46 43 p diatrie 705 CLERMONT FERRAND 50 57 NANCY 50 38 SAINT TIENNE 55 40 NICE 56 67 biologie m dicale 370 LILLE 64 66 TOURS 67 14 NANTES 70 47 p diatrie 504 RENNES 10 50 LYON 74 57 p diatrie 509 TOULOUSE 14 61 Sp cialit s m dicales 976 p diatrie 529 AIX MARSEILLE 86 13 p diatrie 998 PARIS IDF 86 12 Sp cialit s m dicales 836 Sans
219. un plus petit CHU d o l anticipation de Simon qu il b n ficiera l bas d un meilleur syst me de formation Et aussi que cela le changera de Lyon et lui permettra de profiter du cadre de la montagne du ski et de passer un dipl me de m decine de montagne Car Simon aime beaucoup le c t urgence qu il suppose inscrit dans l exercice de l AR D ailleurs s il conna t la discipline c est autant par les stages au SAMU que par son exp rience de la r animation Pour lui l AR a le bon go t de n tre pas une discipline centr e sur l organe mais plut t une m decine g n rale de l urgence qui bouge et allie la r flexion le c t enqu te des gestes techniques Simon envisage sa future carri re comme r animateur en secteur public Il consid re que la m decine g n rale aurait pu galement lui convenir qu il se serait fait une raison sans probl me La timidit et la douceur des anesth sistes sont les caract ristiques qui viennent spontan ment l esprit de ceux qui les c toient lorsqu ils ont les d crire A priori les rivalit s sont moins pres dans cette fili re qu en chirurgie ou en m decine corr lativement l app tit de pouvoir des candidats y est peut tre plus rel ch Qui plus est comme les anesth sistes n ont pas drainer 76 une client le puisqu ils d pendent uniquement du recrutement r alis par les chirurgiens il se peut que la
220. une diff renciation sociale o les cartes sont redistribu es apr s la premi re s lection qu tait le concours du PCEMI1 I1 B 2 Le choix des couples Nous avons t alert s par des histoires de couples qui prenaient une allure dramatique au moment des choix Ces histoires se d clinent de plusieurs mani res La premi re est celle d un couple h t rogame l un est tudiant en m decine l autre non Les choix du premier ne sont pas trangers aux possibilit s du second de suivre et cela constitue donc un premier cas de figure La seconde d clinaison est celle d un couple endogame o les deux conjoints sont candidats aux ECN la m me ann e La troisi me est une variante l un passe les ECN avant l autre Dans le premier cas de figure nous avons rencontr un certain nombre de configurations au cours desquelles la mobilit des tudiants en m decine pr sentait un facteur favorable pour le rapprochement d un conjoint Ceci se joue videmment court terme lorsque le conjoint non m decin n habite pas la m me r gion que l tudiant en m decine Les ECN sont alors l occasion d un rapprochement et du d but d une vie commune Cependant certaines strat gies se jouaient aussi plus long terme et il nous a sembl qu elles concernaient surtout les filles Plusieurs d entre elles mentionnent en effet la possibilit pour elles de suivre plus tard leur conjoint dans ses mobilit s et la n ces
221. ur du choix des tudiants D abord parce que les tudiants sont tellement pr sents que l on peut consid rer que nous avons vu passer une tr s grande majorit des inscrits en sixi me ann e de m decine de France et qu une telle concentration permet de percevoir l tendue des comportements sur un chantillon hautement repr sentatif Ensuite la mise en sc ne du choix des tudiants th tralise les courants traversant cette population dominants ou marginaux qui se sont manifest s plus ou moins bruyamment cette occasion Enfin les tensions et l enjeu en temps r el qui caract risaient ces journ es taient propices des formes de spontan it que nous pouvions saisir au gr de nos rencontres apportant ainsi un clairage diff rent mais compl mentaire aux entretiens plus approfondis que nous avions r alis s auparavant Pour autant il est n cessaire d analyser les conditions dans lesquelles se sont faites nos observations et la nature des discours que nous avons recueillis cette occasion Si la plupart des tudiants r pondaient tr s facilement nos questions les entretiens propos s taient rapides ils s effectuaient dans un lieu public et avec une accroche minimale Les sociologues exer ant une profession souvent inconnue de leurs interlocuteurs taient consid r s comme des sondeurs des journalistes voire des psychologues Dans ces conditions il nous faut entendre les arguments et justifica
222. ussi avec des facteurs priv s et professionnels Ce que l on peut dire avec certitude c est que la proc dure m me selon laquelle non seulement les tudiants choisissent leur troisi me cycle mais ont t conditionn s durant toutes leurs tudes partir d une repr sentation hi rarchis e de leur place dans un syst me professionnel agit fortement sur la structuration m me du corps m dical On peut en tirer plusieurs r gles Ce qui est rare est cher Selon ce principe le mode m me d organisation des ECN et de la r partition des places de sp cialit condamne la m decine g n rale tre trop commune pour tre convoit e Mais cet adage a un corollaire paradoxal ce qui n est pas choisi est suspect Ainsi certaines sp cialit s sont la fois rares et peu convoit es car l id e qui les accompagne 49 est que leur sortie des choix g n raux est li e leur d sertion sur l ensemble C est par exemple le cas de la gyn cologie m dicale La rigidit du syst me le rend instable Devant les in galit s des choix des tudiants l int rieur des fili res l option choisie est toujours de sortir de nouvelles sp cialit s des fili res globales Or plus on va dans ce sens plus l quilibre est fragile et plus il y a d incertitude L explication est simple l o il y a dix places quivalentes pour la suite on peut consid rer que les six premiers au moins sont garantis de leur choi
223. uvaient alors anticiper les places prises par les mieux class s qu eux dans les disciplines et les subdivisions de leur choix On ne peut pas vraiment consid rer que les simulations m me corrig es sont fiables dans la mesure o le taux de participation n est pas quivalent d une facult l autre Il s agit aussi d un comportement collectif qu il aille dans le sens de la solidarit ou de la d solidarisation L application d une m thode de redressement statistique ne peut pas vraiment tre fiable puisque les absences au pr choix ne sont pas galement r parties entre les tudiants Ainsi si l on constate que plus de 90 des tudiants de certaines facult s comme Nantes ou Montpellier jouent le jeu on peut supposer que ceux qui ne s inscrivent pas sont parmi les moins bien class s et qu ainsi cela ne change rien pour la premi re partie des tudiants En revanche les comportements des tudiants originaires de Toulouse Lariboisi re ou Necker 20 peuvent tre interpr t s de fa on contraire puisqu il s agit de facult s ayant eu de tr s bons taux de r ussite au concours et qui jouent visiblement le jeu de la concurrence jusqu au bout Le r sultat concernant les rangs limites simul s est assez tonnant plusieurs villes apparaissent avec des rangs limites d affectation en sp cialit s m dicales inf rieurs l le de France qui est pourtant toujours la premi re subdivision rempli
224. vant l ensemble de sa promotion De ce point de vue l attitude des premiers candidats la m decine g n rale est clairante Ces tudiants que nous avons vus venir savaient qu ils allaient d clencher des mouvements dans la salle qui ne sont pas interpr tables de fa on univoque Contrairement aux premiers dans les fili res de sp cialit qui s amusaient des applaudissements dont ils taient l objet qui regardaient leurs coll gues la t te bien haute les futurs g n ralistes figurant parmi les meilleurs class s choisissaient sans regarder la salle et recueillaient les r actions de celle ci de la fa on la plus impassible qui soit Par ailleurs des observations plus cibl es de petits groupes d tudiants montrent bien quel point l influence d un groupe de pairs au moment de choisir est importante Telle tudiante ainsi revient en larmes apr s avoir choisi sp cialit s m dicales dans sa ville alors que les simulations ne lui permettaient pas 48 d y avoir acc s et qu elle s tait faite l id e de faire de la m decine g n rale Ce sont ses camarades qui l ont persuad e de changer au dernier moment affirmant que c est de toute fa on mieux pour elle mais elle ne paraissait pas du tout convaincue Le syst me d annonce d une sous sp cialit a fait des remous dans la salle et sur le moment Une fois obtenue l autorisation de faire savoir tous les pr choix
225. versit s pour tous les inscrits en DCEMA primants et redoublants et de fa on individuelle par les internes de premi re ann e qui d sirent utiliser leur deuxi me chance Ainsi le nombre d individus partir duquel se r alise la r partition des postes est sup rieur la totalit d une promotion Si l on d cide de r server la moiti des postes la sp cialit de m decine g n rale on va alors pour 100 individus en attribuer 50 Dans la pratique sur les 100 individus inscrits un certain nombre ne sera pas pr sent aux preuves d autres n auront pas valid leur DCEM Au total ce sont environ 20 des inscrits qui ne participent pas au choix Ainsi sur 100 candidats il en y a 80 qui prennent des postes et comme les postes de m decine g n rale sont les derniers tre pris on se trouve devant une occupation effective de postes qui correspond pour 80 individus 50 postes de sp cialistes et 30 postes de g n ralistes soit une proportion de 62 5 de sp cialistes et 37 5 de g n ralistes Ainsi pour augmenter leurs chances d obtenir un poste de sp cialiste les candidats ont int r t tre nombreux s inscrire et peu nombreux participer au choix L A 3 Sur le contenu des preuves Les preuves du concours de l internat de sp cialit ont subi des modifications au cours des ann es Elles se sont progressivement standardis es pour aboutir une place privil gi e accord e aux QCM et
226. vus par les flux ai je un moyen de savoir si je vais pouvoir avoir acc s l un de ces postes autre que celui d embaucher un d tective priv pour identifier travers la France tous les D4 susceptibles de prendre la chir Lyon en g n ral et la chir uro en particulier parce que sinon c est quand m me un gros coup de poker au moment du choix non ce n est pas pris en compte ni par C line ni par l amphi de garnison en revanche au cours de C line et de l amphi de garnison tu connais ton rang de choix dans la ville et dans la fili re ainsi tu peux savoir par exemple si tu es la 1 re 2 me 3 me etc choisir sp chir Lyon si par exemple il n y a que 2 postes d uro et que tu es 3 me choisir sp chir Lyon tu sais ainsi qu il y a un risque que tu ne fasses pas uro si les 2 devant toi choisissent cette sp et inversement si tu es 1 re ou 2 me tu es s re d y avoir acc s une interne de l bas au t l m a dit que non merci pour vos infos 97 pour la chir flux d apres ce qu on m a dit interne de chir dc je pense que pour la med aussi Quand est ce qu on se r volte pour les flux Moi je propose un coup d tat bon je me d voue c est moi qui prend le pouvoir S rieusement ya rien de pr vu pour qu on arr te de se faire enc chaque ann e je crois honn tement qu on ne peut rien faire sans les internes c est eux que a concerne et ils ne bougent pas ou en tout cas je ne les vois pas
227. x L o il n y en a plus que deux il suffit d un changement pour que tout l quilibre des pr visions s croule Or plus il y a de d coupages plus il y a de hi rarchies donc moins il devient possible de r guler sur le terrain les r partitions des tudiants en fonction des r alit s concr tes Plus un m me classement a des effets complexes plus les strat gies qui l entourent sont opaques Ici on voit bien que l effet du classement n est pas seulement l acc s une fili re de troisi me cycle mais qu il en contient au moins trois autres l acc s une sous sp cialit le choix des stages qui peuvent tre g ographiquement tr s loign s et professionnellement tr s in gaux la r putation locale du m decin sur le long terme Or on pourrait imaginer que le rang aux ECN donne uniquement acc s une fili re et que ce rang s annule d s lors qu une promotion se constitue Les choix de stages pourraient faire l objet d un tirage au sort comme maintenant cela a lieu dans certaines universit s pour les deuxi mes cycles et l inscription en DES rester libre ou faire l objet d une deuxi me s lection en interne par exemple Dans ces conditions le rang de classement d un tudiant n aurait de valeur que pour l acc s au troisi me cycle et les enjeux long terme seraient moins importants Cela rendrait tr s certainement les proc dures de choix plus claires II B Les facteurs priv

Le choix d`une vie … Étude sociologique des choix des

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