LA REPRISE DE TRAITEMENT CANALAIRE protocole operatoire
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1. LA REPRISE DE TRAITEMENT CANALAIRE PROTOCOLE OPERATOIRE M SAKOUT Professeur Assistant en Odontologie Conservatrice B CHRAIBI Professeur Assistante en Odontologie Conservatrice Facult de M decine Dentaire de Rabat Universit Mohammed V Souissi R sum Les reprises de traitements canalaires occupent depuis toujours une place importante dans l activit du chirurgien dentiste Apr s s lection judicieuse du cas clinique en vue du retraitement endodontique orthograde le succ s de cette th rapeutique passe par l adoption d un protocole op ratoire rigoureux qui peut tre divis en deux grandes tapes le temps coronaire qui m nage l acc s aux orifices canalaires le temps radiculaire qui permettra l limination du contenu canalaire ant rieur la d sinfection ainsi que la remise en forme des canaux radiculaires en vue de r aliser une obturation canalaire tridimensionnelle herm tique Mots cl s La reprise de traitement canalaire Protocole op ratoire Introduction La reprise de traitement en endodontie est un acte de plus en plus fr quent dans le cadre de notre pratique quotidienne Le progr s des th rapeutiques conservatrices la demande des patients qui tiennent de plus en plus garder leurs dents am nent le praticien d ployer beaucoup de patience et d habilet dans la r alisation de cet acte th rapeutique Une fois l indication du retrait2. Si cette man uvre reste infructueuse les l ments proth tiques peuvent tre facilement d pos s en d coupant l aide d une fraise Transm tal une tranch e vestibulaire ou palatine jusqu au milieu de la face occlusale Apr s avoir d sagr g le ciment de scellement dans la tranch e avec un insert faucille ultrasonore un instrument manche peut faire levier et d loger l l ment proth tique 12 Actuellement dans le cas de proth se scell e unitaire l utilisation d une instrumentation sp cifique telle que le WAMkey permet une mutilation minime des structures dentaires 16 On peut facilement rebaser avec de la r sine les coiffes d pos es ce qui permet de les r utiliser en tant que couronnes provisoires quand par exemple l instauration d un suivi dans le temps pour valuer le pronostic th rapeutique est indispensable 5 12 1 2 Elimination des obstacles corono radiculaires Il s agit de d poser tout ce qui est vis ou tenon d ancrage ancrages corono radiculaires coul es 1 2 1 Ancrages corono radiculaires coul s Les ancrages corono radiculaires coul s savoir les faux moignons ou encore les inlays cores doivent tre d pos s en commen ant toujours lintervention par la d solidarisation de la partie coronaire notamment pour les faux moignons avec des fraises m taux sp ciales type Transm tal mont es sur turbine ou encore mieux sur contre angle bague roug
3. La prudence reste de mise cause des risques de fracture d instrument et de cr ation de fausses routes Dans les cas particuli rement difficiles o le mat riau r siste l action du solvant il est envisageable de laisser pendant quelques jours un coton imbib de solvant pour aider la d sobturation lors d une s ance ult rieure Le ciment d obturation provisoire sera un oxyphosphate ou un verre ionom re les mat riaux base d oxyde de zinc sont proscrits afin de ne pas tre dissous par le solvant 1 7 Toutefois tant donn la toxicit tissulaire des solvants cette approche op ratoire est contre indiqu e lorsque les canaux sont en partie d sobtur s 1 Au cours de la d sobturation la prise de clich s radiographiques r tro alv olaires est souvent indispensable pour contr ler le niveau de d sobturation et juger du centrage de l instrument au niveau canalaire A l approche de l apex les limes K 08 10 et 15 sont les instruments indiqu s pour n gocier le tiers apical du canal radiculaire 2 8 Le cath t risme de la portion apicale du canal est effectu de mani re classique Cependant le canal est g n ralement troit ou calcifi dans ce type de situation ainsi la n gociation des portions canalaires inaccessibles se fera sous irrigation l aide d un agent ch latant base d EDTA Largal Ultra EDTAT ou encore d acide citrique V rifix 12 Les ch lata
4. retrait sans trop risquer la fracture instrumentale 3 7 Le choix de la lime K se justifie la fois par la dynamique instrumentale appliqu e lors de la reprise de traitement et le profil m me de celle ci La torsion serr e d une matrice quadrangulaire lui offre une robustesse alli e une finesse De plus la lime K est la fois active en rotation d 1 4 de tour dans le sens horaire et en pouss e c est pr cis ment ce type de mouvement qui doit tre appliqu au cours de la reprise de traitement 14 L utilisation de la lime de Hedstr m est justifi e parce que sa pointe est agressive et donc peut mordre dans le mat riau pr alablement ramollie par l action du solvant appropri parce qu elle permet d liminer lat ralement le ciment au fur et mesure que l on progresse dans le canal 12 Toutefois il importe d avoir recours des instruments suffisamment rigides et courts des s quences en 21 mm sont conseill es Encore mieux des instruments plus courts sp cifiques du retraitement tel que les Deep stars pour la d sobturation fig 5a et Fig 5b ou encore les Far sides pour le cath t risme La pointe de l instrument dans le cas du retraitement doit tre active mais contr l e il convient de p n trer l ancien mat riau d obturation canalaire et de l liminer simultan ment 3 7 12 17 Il est galement possible d utiliser des instruments coup
5. s couper avec des ciseaux 2 mm de la pointe de l instrument pour une p n tration initiale dans le mat riau d obturation 14 17 Le foret de Gates peut galement rendre des services condition de limiter son activit aux entr es canalaires 16 Apr s ramollissement suffisant du mat riau d obturation et amorce de passage manuel a conventionnel dans le canal les instruments Ni Ti en rotation continue peuvent aider a l limination du mat riau d obturation Le profil de ces instruments est adapt l vacuation des d bris endocanalaires au cours de la mise en forme ceci permettrait une efficacit certaine et un gain de temps consid rable 6 18 R cemment issu des syst mes HERO 642 et HERO Shaper Micro Mega pr conis s pour les traitements endodontiques de premi re intention un nouveau concept d une instrumentation m canis e en rotation continue alliant efficacit rapidit ergonomie et s curit est propos pour les reprises de traitement canalaire le concept R Endo Sa m thodologie s applique aux retraitements endodontiques de gutta percha et aux ciments ainsi qu aux p tes d obturation canalaire 13 Cependant mal ma tris et non pr c d d un ramollissement du mat riau d obturation l usage des instruments Ni Ti en rotation continue peut tre plus n faste que b n fique fausses routes fractures instrumentales profondes 6 18 D autre part plus
6. s sans n cessiter un d labrement trop important 5 Traction On peut utiliser l arrache pivot d Anthogyr l arrache pivot d Eggler Fig 2 ou le post puller Leurs principes sont voisins ils sont constitu s d un mini tau agrippant le tenon gr ce une vis de serrage qui actionn par une vis coulisse dans un guide pivot prenant appui sur la face cervicale de la racine le syst me de Gonon 5 1 2 2 2 Les screw posts Ce sont des tenons viss s qui sont scell s moyennant un ciment de scellement dans le canal radiculaire Fig 3 La plupart du temps ils peuvent tre facilement limin s apr s que leur t te ait t soigneusement d gag e du mat riau de restauration dans lequel ils sont inclus Si la t te du screw post n a pas t endommag e on peut par ordre pr f rentiel proc der de la mani re suivante utiliser 5 12 les ultrasons en faisant tourner dans le sens anti horaire l insert autour de la t te du screw post Cette man uvre permet de d sagr ger le ciment de scellement permettant ou facilitant ainsi la d sinsertion une cl screw post et les d visser en faisant attention au risque de fracture avec les anciens screw post Fig 4 une fraise Rotorpo de forme pyramidale quatre pans lisses non travaillants pointe mousse mont e sur micro moteur en lui imprimant un mouvement circulaire dans le sens anti horaire autour
7. 1 1 Elimination des obstacles coronaires L acc s aux orifices canalaires est compliqu par le franchissement pr alable des coiffes proth tiques des mat riaux de restauration qu ils soient foul s mat riaux plastiques solidaris s ou non par un ancrage radiculaire ou coul s La m thode appliquer va d pendre de la nature de la restauration en place 5 12 1 1 1 Restaurations coronaires L limination des restaurations coronaires plastiques correctes sans ancrage radiculaire n est pas n cessaire voire m me contre indiqu e De telles restaurations vont faciliter l obtention d une cavit d acc s quatre parois la mise en place de la digue et la r tention du pansement provisoire en inter s ance 18 N anmoins devant des restaurations coronaires d fectueuses ou en pr sence d ancrage radiculaire la d sobturation s impose 18 Les mat riaux de restauration amalgames composites ciments verres ionom res sont limin s en bloc sans morcellement excessif L obturation est d abord s par e des parois dentinaires par l action clivante d une fraise fissure turbine fine Un insert ultrasons fin et pointu utilis forte puissance sous spray et actionn au niveau de la tranch e permet ensuite de mobiliser l obturation et de la faire basculer hors de sa cavit Si le radiogramme r tro alv olaire r v le la pr sence d un ancrage radiculaire il faut apporter la plus gra
8. 305 313 Ferrari J L Bachelard B Lasfargues J J D pose des mat riaux et des ancrages corono radiculaires R alit s Cliniques 1996 7 3 291 304 H lsmann M Bluhm V Efficacy cleaning ability and safety of different rotary NiTi instruments in root canal retreatment International Endodontic Journal 2004 37 468 476 Laurent E Lombard J Roth F Rozet J F Sauveur G Les reprises de traitement In Manuel d endodontie Ed Masson 1986 89 91 Laurichesse J M Breillat J Reprises de traitements canalaires In Endodontie clinique Editions Cdp Paris 1986 519 555 Lunardi D Deveaux E Les ultrasons en endodontie de la physique acoustique aux r sultats cliniques une revue de litt rature Revue Fran aise d Endodontie 1993 12 1 21 33 Machado Silveiro L F Gonzales Lopez S Gonzales Rodriguez M P Decalcification of root canal dentin by citric acid EDTA and sodium citrate International Endodontic Journal 2004 37 365 369 Machtou P Elimination des mat riaux solides c nes d argent et instruments fractur s R alit s Cliniques 1996 7 3 315 322 Machtou P Le retraitement non chirurgical In guide clinique Endodontie Ed Cdp Paris 1993 215 237 Mallet J P Deveaux E Nickel titane et retraitement endodontique un nouveau concept d une instrumentation m canis e Clinic 2004 25 6 353 363 Mandel E Nettoyage et mise en f
9. de la t te du screw post Les vibrations m caniques ainsi engendr es permettent de fragmenter le ciment autour du screw post qui en quelques secondes se d visse les mandrins sp cialement filet s dans le sens anti horaire de l extracteur de pivot de Gonon Kit screw post Comme toujours dans le retraitement il ne faut pas h siter combiner les techniques en cas de tentative infructueuse avec l un de ces moyens 8 12 1 2 2 3 Tenons en fibre de carbone En th orie ils devraient pouvoir tre d pos s facilement en les fragmentant l aide d une lime ultrasonore rigide puis d un foret Largo tournant faible vitesse Cette action est pr c d e par l application sur le tenon d un solvant sp cifique base de Glycolpropylenic ether Composipost Reaccess Solvant Dans la pratique la d pose s av re tre beaucoup plus difficile On doit fr quemment utiliser des instruments endodontiques manuels m caniques ou ultrasoniques afin d liminer progressivement les fibres de carbone 5 A Pissu de ce temps coronaire la faisabilit du retraitement endodontique est r valu la reprise de traitement canalaire est poursuivie devant la r ussite de mise nu du plancher pulpaire sans dommages collat raux fractures radiculaires perforation du plancher pulpaire Apr s mise en place du champ op ratoire il sera tr s souvent n cessaire de retoucher la cavit d acc s en
10. du mat riau d obturation canalaire est impossible on commence par utiliser le solvant de l oxyde de zinc eug nol 1 4 Ce qu il faut savoir c est que les solvants sont tr s volatils d o l int r t de les renouveler fr quemment les solvants sont tr s toxiques d o tout l int r t de travailler sous champ op ratoire et d tre tr s prudent l approche de l apex le facteur temps est indispensable pour optimiser l efficacit d un solvant et cela pour deux raisons O le solvant est plus efficace lorsqu il reste en contact avec la p te pendant une semaine plut t que pendant une heure O certains solvants n agissent pas toujours par simple contact ils doivent tre d abord absorb s par le mat riau avant que celui ci ne soit dissout limination des d bris est assur e gr ce une irrigation abondante l hypochlorite de sodium 2 5 en alternance avec le solvant sp cifique 4 17 22 L instrumentation m canique L instrumentation m canique type n existe pas dans le retraitement endodontique aucun consensus n est tabli autour de l instrument type de la reprise de traitement canalaire 1 Ainsi broches limes K et limes H peuvent tous tre utilis es Les broches peuvent tre utilis es pour leur capacit d limination des d bris et la possibilit de les utiliser en rotation d 1 4 de tour dans le sens horaire
11. liminant les surplombs pouvant masquer un canal oubli et en accentuant la mise de d pouille des parois cam rales afin de permettre un acc s instrumentale aux canaux radiculaires sans interf rences coronaires permettant ainsi un contact direct et centr de la pointe de l instrument avec le mat riau d sobturer 14 gt Devant l chec de mise nu du plancher pulpaire et des orifices canalaires le retraitement est suspendu En fonction du cas clinique une autre option th rapeutique devra tre retenue chirurgie endodontique amputation radiculaire voir m me l extraction 2 Le temps radiculaire Son objectif est de permettre un acc s optimal des instruments au tiers apical des canaux radiculaires 12 Cette tape est bas e sur la reconnaissance et l limination des mat riaux intracanalaires qui peuvent tre class s en trois cat gories p tes et ciments canalaires peuvent tre base d oxyde de zinc eug nol ou encore base de r sine ph noplaste mat riaux semi solides gutta percha mat riaux solides et obstruant c nes d argent instruments endocanalaires fractur s 1 L limination de ces obstacles implique la ma trise de proc d s m caniques physiques et chimiques s lectifs Cette limination d termine la possibilit de cath t riser le canal et cr e les conditions de succ s th rapeutique A la fin le canal doit tre remis en forme et r obt
12. un mouvement de rotation d 1 4 de tour dans le sens inverse des aiguilles d une montre puis de retrait il faudra d gager la dentine autour du fragment sur au moins 3mm de longueur afin de cr er l espace n cessaire l introduction d un instrument de prise Fig 9 appropri la nature du fragment qui permettra son extraction Fig 10a Fig 10b Fig 10c Fig 10d Fig 10e 2 8 Toutefois cette technique est contre indiqu e dans les situations cliniques o l largissement de la partie radiculaire entra nerait un risque accru de perforation tel que le cas des instruments fractur s au niveau des racines plates ou au niveau du tiers apical ou encore les dents pr sentant une paroi canalaire r siduelle inf rieure 2 mm L utilisation de la trousse de Masserann est aussi contre indiqu e si les instruments sont fractur s au del d une courbure ou encore si le patient pr sente une distance inter occlusale inf rieure 40 mm car elle ne permettrait pas l acc s de l instrumentation 2 L IRS Instrument Removal System qui d rive de l instrumentation de Masserann est un nouveau syst me d extraction des instruments endocanalaires fractur s L volution s est faite dans le sens de la diminution du diam tre des tubes permettant d tre beaucoup moins mutilant au niveau radiculaire En effet les nouveaux instruments au nombre de deux pr sentent des diam tres ext rieurs de 0 8 m
13. 0 sera toujours suivie de passage de la lime K n 15 afin de lib rer l instrument dans le canal Fig 6a Fig 6b et Fig 6c Par la suite il faut introduire une lime K ultrasonore de calibre n 15 ou sup rieure le long de l instrument et faire fonctionner l unit pendant une deux minutes avec une irrigation d eau abondante et puissance lev e De petits mouvements de va et vient verticaux sont imprim s la lime ultrasonore jusqu ce que l instrument soit d log mis en suspension et vacu par l orifice coronaire 11 M me si cette tape n aboutit pas parfois par elle m me l limination de l instrument elle rend toujours plus ais e et plus s re l tape suivante d extirpation Ainsi lorsqu une prise existe il est possible d utiliser toutes sortes d instruments de pr hension pour agripper et extraire l instrument fractur pr celles pinces chirurgicales type Helstaedt Steiglitz ou Castroviejo extracteur de Masserann ou de Roydent 11 2 4 2 La trousse de Masserann L utilisation de la trousse de Masserann Fig 7 est indiqu e pour l extraction d objets m talliques de petit calibre rencontr s au niveau de la partie rectiligne des canaux radiculaires jusqu au 1 3 moyen du canal radiculaire 2 La m thode g n rale consiste effectuer l approche du fragment avec les forets de Gates ensuite l aide de tr pans de diff rents diam tres Fig 8 travaillant selon
14. carbone 5 1 2 2 1 Les tenons lisses manufactur s Il existe trois types de tenons en fonction de leur forme cylindrique le plus r tentif mais aussi le plus fragilisant conique peu r tentif et d labrant cylindro conique r tentif peu mutilant et peu d labrant La d pose se fera en premi re intention par vibration et en cas d chec par rotation ou traction contr l es 1 5 Vibration Lorsque la portion cam rale du tenon est suffisante la premi re tentative de d sinsertion s effectue avec les ultrasons dans le but de d sint grer le ciment de scellement Dans un premier temps l insert est positionn sur l extr mit du tenon pour une efficacit maximale Ensuite l insert est appliqu tangentiellement au tenon et on le fait tourner autour de celui ci en sens anti horaire On peut alors souvent voir le tenon tournoyer avec l insert et remonter dans la cavit cam rale o il peut tre saisi l aide d une pince dont les mors sont suffisamment fins 1 5 Rotation Si malgr l application des ultrasons le ciment de scellement n est pas fragment la section cylindrique du tenon permet en lui imprimant des mouvements de rotation traction d obtenir ce r sultat L extr mit du tenon doit tre suffisamment d gag e pour pouvoir la saisir l aide d une pince dont les dimensions doivent tre en ad quation avec l troitesse fr quente des cavit s d acc
15. des orifices canalaires implique le franchissement des obstacles coronaires que repr sentent les restaurations en place Deux solutions principales s offrent au praticien d poser les restaurations d ficientes adaptation marginale insuffisante r cidive de carie fracture de la restauration ou devant tre refaite dans le cadre d un traitement proth tique global avant d entreprendre le retraitement et r aliser des restaurations provisoires adapt es am nager titre temporaire les restaurations paraissant satisfaisantes et compatibles avec la pose d un champ op ratoire digue et l obtention d un acc s ad quat aux canaux Le danger est d ignorer un probl me masqu par la pr sence de restauration d origine et de laisser subsister une infiltration bact rienne pr existante 15 L valuation de la cavit pulpaire coronaire et des structures dentaires r siduelles sont en faveur de la d pose des restaurations Cette d pose suivie de mise en place de restaurations transitoires adapt es permettant la r alisation de cavit s d acc s quatre parois augmente les chances de succ s de retraitement 8 15 N anmoins si la d pose des reconstitutions corono radiculaires et des ancrages canalaires est indispensable elle peut compromettre l int grit et la r sistance de la dent Aussi faut il s efforcer d liminer sans d truire ni fragiliser les structures dentaires r siduelles 5
16. e il est conseill d effectuer une tranch e m diane pour s parer l l ment en deux parties dont l une ne comportant pas le pivot La difficult de toute l op ration r side dans le fait qu il faut arriver l interface ancrage corono radiculaire coul e structure dentaire et la suivre attentivement afin d effectuer une s paration compl te sans toutefois endommager le plancher pulpaire 5 12 L limination des deux parties ainsi obtenues ne pr sente g n ralement pas de difficult particuli re la partie ne comportant pas le pivot est facile liminer La d pose de la partie solidaris e au pivot au niveau de la quelle il faut laisser merger suffisamment le m tal afin de garantir une pr hension correcte est facilit e en utilisant les ultrasons pendant une ou plusieurs s ances afin de d liter le ciment de scellement 5 12 Cette partie est ensuite limin e en utilisant une pince de pr hension dont les dimensions doivent tre en ad quation avec l troitesse fr quente des cavit s d acc s sans n cessiter un d labrement tr s important 5 En cas d chec la d pose de cette partie sera s rement et efficacement r alis e avec l extracteur de pivot de Gonon N anmoins il est indispensable de suivre parfaitement le mode d emploi de l appareil et surtout ne pas sauter d tape 12 Le principe de l instrument est celui du tire bouchon deux forces parfaitement qu
17. ement endodontique pos e le patient inform des modalit s et des risques de l intervention et son consentement obtenu le retraitement proprement dit peut tre entrepris 5 La majorit des dents retraiter pr sentent une restauration coronaire Aussi deux tapes th rapeutiques sont incontournables le temps coronaire qui m nage l acc s aux orifices canalaires le temps radiculaire qui permet d atteindre l apex Aussi bien dans le temps coronaire que dans le temps radiculaire les techniques doivent tre s lectionn es de mani re tre les plus efficaces tout en tant les moins mutilantes pour les structures dentaires 5 15 1 Le temps coronaire L objectif du temps coronaire est de mettre nu le plancher pulpaire de rectifier la cavit d acc s endodontique et d objectiver les entr es canalaires dans leur totalit Son principe est d liminer la totalit des mat riaux trangers de reconstitution coiffe proth tique restauration plastique foul e vis ou tenon d ancrage ciments restauration corono radiculaire coul e 5 8 Ces mat riaux obstruent les entr es canalaires interdisant l acc s aux zones apicales Cette limination est obligatoire syst matique et s effectue temps par temps aussi chaque tape le diagnostic initial est progressivement r valu et l option th rapeutique retenue remise en question 5 La recherche
18. ent et la pr sence de certaines pathologies majorent largement cette quantit 17 L obturation canalaire tridimensionnelle herm tique jusqu la longueur de travail suivie de la restauration coronaire repr sentent les derni res tapes du retraitement endodontique 2 4 Cas particuliers mat riaux solides intracanalaires fractur s La s quence op ratoire de la reprise de traitement canalaire devient encore plus compliqu e par la pr sence d un ou de plusieurs instruments fractur s et retenus l int rieur des canaux radiculaires tels que limes broches lentulos forets et bien d autres objets 2 L instrument fractur est une difficult r elle lors du retraitement L objectif est bien videmment son retrait pour pouvoir effectuer le cath t risme et le parage de la partie canalaire obstru e 1 N anmoins l extraction d un corps tranger m tallique endocanalaire ne peut tre entreprise sans avoir au d part r alis une juste appr ciation du cas par un examen clinique et radiographique mettant en vidence 8 la nature de l objet son genre son diam tre sa forme et sa longueur la localisation de l objet dans le canal 1 3 cervical 1 3 moyen ou 1 3 apical la forme le volume l orientation de la racine concern e racine plate rectiligne ou courb e l tat du p riapex pr sence d une l sion apicale ou non En r gle g n rale l extirpation d instruments end
19. ent inf rieur qui va explorer la portion jusque l inaccessible cette progression se fait bien entendu apr s ramollissement par le solvant appropri du mat riau d obturation existant minimisant ainsi le mouvement de pouss e l origine de d g ts iatrog nes but es perforations 12 Le passage l instrument plus fin se faisant quand on sent l instrument pr c dent racler les parois canalaires L limination des d bris est assur e gr ce une irrigation abondante NaOCI 2 5 en alternance avec le solvant appropri Ainsi durant toute la d sobturation le renouvellement de solvant est constant associ une irrigation interm diaire abondante l hypochlorite de sodium 2 5 Si le travail endocanalaire sans irrigation est interdit lors du retraitement c est une interdiction absolue 17 En cas de mat riau r sistant r sines l utilisation des limes endodontiques ultra sonores peut tre d un grand recours cette utilisation permettra une fragmentation du mat riau d obturation permettant ainsi au solvant d agir sur les couches profondes La plupart des auteurs pr conisent la pi zo lectricit pour son effet marteau piqueur Le protocole op ratoire fait intervenir un insert long et pointu insert de condensation lat rale au d but suivi d une lime endosonore de petit diam tre le plus souvent 15 ventuellement raccourcie pour en majorer la rigidit 9 12
20. et oriente la suite du traitement Sa densit est appr ci e l aide d une sonde de Rhein ou Sonde DG 16 ou d un instrument endodontique de fort diam tre raccourci pour en majorer la rigidit 8 12 Les entr es canalaires rep r es il s agit de r aliser dans le mat riau d obturation au niveau de l orifice canalaire un avant trou qui servira de r servoir pour le solvant choisi en fonction du mat riau d obturation identifi Ceci aura pour effet d amener en contact le solvant et le mat riau au niveau des premiers mm cervicaux du canal radiculaire Cet avant trou peut tre cr e l aide d une fraise boule col long ou d une fraise L N avec un foret de Gates ou encore avec la sonde de Rhein 8 12 La chambre pulpaire est ensuite inond e de solvant appropri en fonction du mat riau d obturation Ce solvant est distribu dans la chambre pulpaire l aide de micro pipettes Apr s commence l tape de d sobturation proprement dite en utilisant l instrumentation endodontique manuelle la progression dans le canal est une progression corono apicale lente et contr l e elle se fait de mani re d croissante du plus gros diam tre au plus petit 17 Le calibre de l instrument initial est choisi en fonction du diam tre canalaire valu l instrument du plus gros diam tre limine le mat riau sur une portion canalaire et lib re le passage l instrument de diam tre imm diatem
21. ieurs tudes ont prouv que l utilisation de l instrumentation endodontique manuelle est indispensable pour parachever l limination de l ancien mat riau d obturation des parois canalaires 6 18 Enfin l usage d une lime ultra sonore apr s action du solvant s lectif est un atout certain pour solubiliser et liminer la p te d obturation canalaire 17 2 3 S quence op ratoire Comme pour tout traitement endodontique mais de fa on plus sp cifique encore pour un retraitement une cavit d acc s quatre murs est indispensable une reconstitution pr endodontique s av re souvent n cessaire pour remplir cette condition La cavit d acc s agira comme un r servoir qui maintiendra plus longtemps le solvant en contact avec le mat riau d obturation canalaire Tous les solvants tant toxiques la digue en caoutchouc doit tre parfaitement tanche autour de la dent 4 Une fois la cavit d acc s rectifi e les d bris d un ventuel ciment r siduel dans la chambre pulpaire peuvent tre limin s l aide d un insert ultrasonique 8 12 Ensuite il s agit d identifier le mat riau d obturation canalaire existant L examen radiologique en donne un aper u mais ce n est qu apr s la d pose de la restauration coronaire et ventuellement corono radiculaire que le praticien pourra juger de la nature de l obturation canalaire Sa couleur renseigne sur le mat riau employ
22. ilibr es vont s appliquer l une sur la structure dentaire r siduelle l autre la force d extraction sur le tenon apr s avoir soigneusement lib r la t te du tenon du faux moignon faire vibrer celle ci forte puissance utiliser le foret pointeur pour rendre conique la t te du tenon afin de faciliter le centrage du tr pan utiliser le tr pan afin de calibrer pr cis ment la t te du tenon la taille exacte du mandrin filet correspondant ce dernier est fortement viss manuellement sur la t te du pivot pour y cr er un filetage Un millim tre ou deux sont suffisants pour procurer une prise solide Il ne faut pas oublier ce stade de mettre en place et dans le bon ordre les trois rondelles qui vont permettre de r partir de fa on homog ne la force d extraction sur la structure dentaire l extracteur est ins r de fa on ad quate sur le mandrin filet et on peut commencer tourner la molette ce qui a pour effet d carter les mors de la pince et donc de retirer le pivot 8 12 1 2 2 Vis ou tenon d ancrage Vont de pair avec une restauration par mat riau plastique quand on cherche augmenter la r tention par utilisation d un ancrage radiculaire On distingue les tenons scell s savoir les tenons manufactur s stri s appel s galement screw post ainsi que les tenons lisses manufactur s et plus r cemment les tenons coll s tenons en fibre de
23. m et de 1mm 16 Cependant malgr la miniaturisation de tous ces instruments le d labrement n cessaire au d gagement de l l ment m tallique peut tre consid rable 16 Conclusion Les retraitements endodontiques occupent une place importante dans l endodontie quotidienne du praticien dentiste 13 C est un acte op ratoire aux multiples difficult s Son objectif est d atteindre la zone canalaire apicale afin d apporter irrigation et d sinfection avant r obturation tridimensionnelle tanche 13 La r gle est de tenter de faire mieux et surtout essayer de ne pas faire plus mal il faut savoir choisir l instrumentation la mieux adapt e en ma triser parfaitement le fonctionnement et tre disponible Le praticien doit tre capable d analyser sa capacit g rer son acte et d accepter de passer la main si n cessaire 1 BIBLIOGRAPHIE 1 Besnault C Pradelle N Delzangles B Le retraitement endodontique Information Dentaire 1999 29 30 2095 2102 10 11 12 13 14 15 16 Bohsali K Shabahang S Technique d extraction des fragments m talliques intraradiculaires Information Dentaire1997 42 3241 3245 Camps J Pertot W J Le choix des instruments endodontiques manuels R alit s Cliniques 1992 3 1 79 90 Cohen A Solvants et d sobturation canalaire limination des p tes et de la gutta percha R alit s Cliniques 1996 7 3
24. nde attention ne pas d t riorer la t te de celui ci notamment s il s agit d un screw post L utilisation prolong e des ultrasons peut provoquer la fragmentation de l obturation qui lib re la t te de l ancrage ou d un c ne d argent De cette mani re celle ci est conserv e intacte ce qui facilite sa d pose ult rieure 5 12 En cas de restauration l amalgame et afin de limiter l ingestion de mercure et de ses vapeurs par le patient on s efforcera de d poser l obturation sous digue Cependant dans certaines situations cliniques une aspiration chirurgicale fort d bit palliera l absence d isolement 5 1 1 2 El ments proth tiques Retraiter une dent au travers d une couronne complique inutilement l intervention car celle ci peut ne pas restaurer l anatomie d origine de la dent la structure coronaire r siduelle est masqu e et souvent l axe d insertion de la proth se ne correspond pas laxe radiculaire Devant des bridges de grande tendue et si la proth se est refaire la mani re la plus pr servatrice des tissus dentaires pour le d montage est la section du bridge et le d coupage des piliers proth tiques 16 Les restaurations proth tiques sont d pos es l aide d un arrache couronne apr s y avoir appliqu auparavant des vibrations ultra sonores forte puissance pour d sagr ger le ciment de scellement Fig la Fig 1b et Fig 1c
25. nts sont des acides faibles capables de d calcifier la dentine radiculaire Leur efficacit est variable d un produit l autre il semble que l acide citrique 10 soit plus efficace que l EDTA 17 10 Les ch latants sont galement indiqu s en cas de canaux oubli s ou pour dissoudre des pulpolithes Ils sont plac s dans l endodonte l aide de micro pipettes Leur utilisation doit toujours tre suivie d un rin age abondant 8 12 Le cath t risme termin une radiographie r tro alv olaire lime en place permet d objectiver la trajectoire canalaire et de d terminer la longueur de travail Par la suite il convient de remettre en forme le canal radiculaire sous irrigation abondante l hypochlorite de sodium 2 5 en veillant liminer toute trace de l ancien mat riau d obturation et optimiser le d bridement m canique et la d sinfection chimique du syst me canalaire 2 8 12 15 Le choix peut donc se faire entre une s quence conventionnelle manuelle ou une s quence d instruments Ni Ti en rotation continue Ces derniers ne peuvent tre utilis s pour compl ter le d bridement et remettre en forme le canal radiculaire qu apr s amorce du passage manuel conventionnel dans le canal 13 17 Tous les solvants tant toxiques l hypochlorite de sodium neutralise au mieux cette toxicit Une quantit de 30 40 cc par canal est un minimum habituellement souhait e le retraitem
26. ocanalaires fractur s d pend de deux facteurs importants qui sont la section du canal dont d coule directement la possibilit de passer c t de l instrument et de le mobiliser la possibilit d agripper l instrument concern 11 Dans le cas o l extraction s av re impossible ou trop risqu e il convient de le contourner et apr s une mise en forme adapt e de le noyer dans la nouvelle obturation canalaire afin de le neutraliser 1 De nombreux instruments et techniques d extraction ont t d velopp s pour permettre l limination de ces obstacles canalaires les plus couramment utilis es sont 2 4 1 L utilisation des ultrasons endodontiques Une fois encore les ultra sons sont d un recours appr ciable pour l limination des instruments canalaires fractur s et retenus l int rieur des canaux radiculaires 9 Cette approche est moins mutilante plus rapide et plus efficace que l instrumentation de Masserann dont l utilisation est souvent limit e en raison du d labrement tissulaire qu elle impose 9 16 La technique consiste apr s utilisation du solvant appropri essayer de passer c t de l instrument fractur jusqu le d passer avec une lime K n 08 ou n 10 en cherchant dissoudre le ciment ou ce qu il en reste L utilisation d un ch latant est parfois n cessaire pour faciliter le passage c t de l instrument fractur 16 La lime K n 1
27. orme lors du retraitement endodontique une approche codifi e Revue d Odonto Stomatologie 1988 17 6 475 488 Roth F Lasfargues J J Retraitement endodontique des dents permanentes et matures Recommandations et r f rences de l ANDEM R alit s Cliniques 1996 7 3 385 406 Simon S Economie tissulaire et traitement endodontique R alit s Cliniques 2004 15 1 21 32 17 Wilcox L R Efficacit et pronostic du retraitement endodontique R alit s Cliniques 1996 7 3 377 384 18 Wong R Conventional endodontic failure and retreatment Dental Clinics of North America 2004 48 265 289
28. ur 15 La d sobturation implique l utilisation simultan e d un solvant et de l instrumentation m canique 2 1 Les solvants Le choix du solvant est fonction du mat riau liminer de son aspect de sa duret de sa densit et de sa radio opacit 1 4 Il n y a pas de solvant universel pour tous les types de mat riaux d obturation canalaire c est pourquoi il est n cessaire d avoir plusieurs solvants sa disposition 4 Pour les p tes base d oxyde de zinc eug nol les solvants sont base de Trichloro thane Endosolv E T trachloro thyl ne D socclusol Eug solv ou encore de l huile essentielle d orange 12 Ces solvants ont une bonne efficacit sur ces p tes 1 4 Avec les r sines ph noplastes les solvants recommand s sont base de Dim thyl formamide Endosolv l a R sosolv N anmoins leur efficacit demeure tr s limit e sur ce type de mat riau et la d sobturation s av re souvent impossible 1 7 12 Devant une obturation r alis e avec de la gutta percha on peut utiliser tous les solvants de l oxyde de zinc eug nol la composition d un c ne de gutta percha comporte une grande proportion d oxyde de zinc 12 L utilisation de solvants sp cifiques de la gutta percha est aussi retenue ces solvants sont base d halothane d eucalyptol ou encore de chloroforme 12 17 Toutefois dans les cas o l identification pr alable
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