Urine normale.-Urine pathologique.
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1. ou d chir s Lorsque le sang vient des reins et en petite quantit 1l communique l urine une teinte sp ciales brun tre dite couleur de fum e lorsqu il a s journ longtemps dans la vessie il devient sa nieux noir tre comme du marc de caf s il est d la pr sence d un calcul il est d ordinaire vermell provoqu par les mouvements et appara t en g n ral la fin de la miction le sang qui vient de l ur thre est le plus souvent rutilant etse montre avec les premi res gouttes d urine Je sais qu il ya tout cela des exceptions nous apprendrons chemin faisant les conna tre je ne parle en ce moment que de g n ralit s Le mucus peut se trouver en assez grande quantit dans l urine il provient d une hypers cr tion v sicale analogue l hypers cr tion de la pituitaire dans le coryza l urine pa rait alors floconneuse ou contient des filaments tr s fins de mucus coagul L addition d acide nitrique ne modifie en URINE PATHOLOGIQUE 9 rien cette urine au contraire l acide ac tique augmente le coagulum qui contient une forte proportion de mucine Si une excitation passag re produit l hypers cr tion muqueuse de la vessie l inflammation de cet organe se traduit par la pr sence de mucopus et de pus dans Purine Le pus forme un d p t p le homog ne miscible l urine mais ces caract res n cessitent lacidit ou la neutralit du liquide l urine est elle alcaline l2. a aN 1 7 LE e plus encore au point de vue pratique qu a celui de la patho tion et la transformation del ur een carbonated ammoniaque logie pure me r servant de vous mettre ensuite aux prises par la fixation de deux l ments d eau cette fermentation qui De R NE trees SA ee ERA RRI E EA avec les difficult s de l application au malade des pr ceptes se produit spontan ment Pair libre a lieu quelquefois EN que vous aurez puis s dans ces le ons dans la vessie et constitue alors un signe ou une cause de z mo e ra z 7 ad r gt mn aa as L appareil urinaire se compose d organes divers l un esl maladies Vous say ez que certaines substances comme iminateur de Purine le rein d autres conduisent urine l essence de t r benthine le copahu le cub be l asperge liminateu 2 est le de donnent l un s odeurs caract ristiques difficiles du rein vers le monde ext rieur et cest a l ensemble de ent l urine des odeurs caract ristiques difficiles 7 J A EEE ces derniers organes qu On donn le nom de voies urinal d finir mais qu on ne saurait m conna tre lorsqu on a t J jaladies du rein ne sauraient nous int resser m me de les constater une seule fois res Les maladies Ne di en tant qu elles constituent le point de d part ou une La densit de l urine normale est de 1 018 en moyenne qu en tan tn 7 NET iy i 2 E
3. de con firmer un diagnostic il s agissait de l sions ayant leur si ge dans la portion mobile de l ur thre mais cet instrument ne me parait gu re utile dans les l sions profondes du canal je crois quil est bien difficile pour ne pas dire impossible de reconna tre avec l endoscope les particularit s des r gions recul es de l ur thre le veru montanum par exemple Thompson dans ses le ons cliniques affirme que personne na jamais pu voir avec cet instrument le veru montanum et que par cons quent il ne peut gu re rendre de services dans le diagnostic et le traitement des affections des voies urinaires Le v ritable explorateur des voies uri naires est le cath ter qui rev t tant de vari t s dans sa forme sa nature et son mode d emploi L tude de cet nstrument et la mani re de s en servir feront l objet de notre prochaine le on DEUXI ME LE ON Du cath t risme l tat normal Messieurs Avant de vous d crire le cath t risme et les instruments que l on emploie comme explorateurs et vacuateurs je vais vous rappeler en quelques mots les particularit s anatomiques les plus importantes du canal de l ur thre que ces instruments doivent traverser pour p n trer dans la vessie Le canal de l ur thre pr sente deux courbures l une mobile peu int ressante pour le chirurgien puisqu il la fait dispara tre son gr l autre fixe tr s importante conna tre car el
4. de lur thre diminue le calibre du jet que le gonflement inflammatoire de la muqueuse du canal dans l ur thrite le biffurque l aplatit l parpille que la force de propulsion la vitesse du jet se trouvent singuli rement r duites dans l hypertrophie de la prostate par suite de lobs tacle qui cro t avec les efforts du malade qu un calcul qui vient s appliquer sur le col de la vessie tablit des inter mittences dans l coulement de l urine La douleur est un des signes les plus pr cieux mais la condition que l on arrive en pr ciser le caract re et le si ge Le r tr cisse ment du canal de l ur thre produit une douleur aig e en arri re du si ge de l obstacle douleur que le malade ressent souvent au dessus des pubis toutefois cette derni re ap partient plut t la cystite o elle se montre plus intense MOYENS G N RAUX DU DIAGNOSTIC 13 avant la miction et irradi e vers le p rin e dans l hyper trophie de la prostate la douleur de tension que le malade ressent au bas ventre et au p rin e dispara t avec l va cuation d une partie de l urine le calcul de la vessie s accompagne de douleurs caract ristiques provoqu es par le mouvement ou apparaissant la fin de la miction et se prolongeant pendant un temps variable jusqu ce que l u rine arrivant des reins dans la vessie isole de nouveau 1e calcul et l carte de la muqueuse du col v sical de plus la douleur retentit dans le p ni
5. eux pr sente une tr s grande importance Rarement les affections de la partie ant rieure de l ur thre s accompagnent de besoins fr quents d uriner presque toujours au contraire les maladies des portions recul es du canal celles de la prostate de la vessie et du rein sollicitent de fr quentes vacuations d urine Tant t la fr quence des mictions est plus prononc e la nuit que le jour comme dans l hypertrophie de la prostate 12 CHIRURGIE CLINIQUE DES MALADIES DES VOIES URINAIRES tant t elle se manifeste au moindre mouvement comme dans l affection calculeuse de la vessie ou bien l envie d uriner est continuelle et accompagn e de t nesme ainsi que cela se voit dans les diff rentes formes de cystite et principalement la cystite du col tant t la composition de Purine est la seule cause de la fr quence des mictions deux tats oppos s produisent ce r sultat soit la pr sence dans l urine d une plus grande quantit de mat riaux solides soit au contraire la diminution de ces m mes prin cipes comme cela se voit chez les personnes nerveuses les hyst riques chez les sujets les mieux constitu s et soumis une Impression morale vive et vous m mes Messieurs pourrez facilement constater le fait l approche des preuves d un concours ou d un examen Les qualit s du jet d urine sont modifi es par tout obs tacle qui si ge en avant de la vessie c est ainsi qu un r tr cissement
6. n cessairement le pus qui se forme dans ce canal vous serez certain de l exis URINE PATHOLOGIQUE 11 tence d un coulement purulent ur thral s les portions suivantes qui repr sentent les produits r unis des reins et de la vessie poss dent les caract res de l urine normale Peut on porter plus loin les investigations Peut on recon naitre si le pus est form dans la vessie ou dans le rein et le bassinet M Mercier et sir Henry Thompson ont donn le moyen d arriver un r sultat sinon certain du moins tr s probable videz compl tement la vessie avec une sonde puis lavez la au moyen d une injection d eau ti de vingt minutes environ apr s ce lavage recueillez la petite quantit d urine qui se trouve dans la vessie cetle urine qui n aura gu re s journ dans cet organe repr sentera tr s approximativement le produit de l limination du rein Les signes physiques tir s de l examen des urines ne constituent qu un des l ments du diagnostic il faut vous enqu rir du mode de fonctionnement des organes urinaires et l on peut dire qu il n existe pas de maladie des voies urinaires qui ne pervertisse d une fa on tr s appr ciable l ensemble des actes qui concourent l expulsion de Purine La fr quence des mictions les qualit s du jet la force de propulsion la douleur le pissement de sang tels sont les principaux signes rationnels qui vous mettront sur la voie du diagnostic et chacun d
7. ENG EU D s A S pe z z complication des maladies des voies urinaires Parm ces imm diatement apr s le repas ce chiffre peut tomber j Eee Ex re mme derni res nous remarquons des l sions traumatiques des 1 005 quelques heures apr s pendant la digestion il l si atoires des l sions organiques des troubles peut s lever 1 025 R gle g n rale il convient d exa sions inflammatoires des lesions CLS AT e gt Per se fonctionnels une affection sp ciale l affection calculeuse miner urine du matin ce quon appelle l urine du sang une fin des tumeurs qui se d veloppent principalement par opposition l urine dite des boissons et l urine de la et entin des tume S P AR N ANG aga T gt 4 CHIRURGIE CLINIQUE DES MALADIES DES VOIES URINAIRES digestion C est cette urine du matin qui dans l tat de sant donne un chiffre de 1 0 i5 41 022 en moyenne 1 018 Ces donn es g n rales vous suffisent et il ne vous sera nullement n cessaire d avoir recours aux urodensi m tres de Neuba er qui permettent d appr cier des frac tions de division ni celui de Niemann lequel gr ce l addition d un thermom tre facilite les corrections que n cessiterait la temp rature de l urine au moment de votre examen La r action de l urine est franchement acide et cette acidit est due la pr sence du phosphate acide de soude dans certains Cas co
8. e pus pr sente un d p t opaque et glaireux Vous savez d ailleurs que le pus de quelque provenance qu il vienne mis en contact avec un alcali tel que la potasse ou l ammoniaque se change en une masse glaireuse et opaline rien de semblable ne se produit avec le mucus de plus si le d p t glarreux est rendu plus opaque par la pr sence de phosphates vous pouvez en ajoutant une ou deux gouttes d acide nitrique dissoudre ces derniers apr s cette op ration le degr d opacit vous donnera approximativement la notion de la quantit de pus contenue dans l urine Enfin le micros cope permettra de constater l existence des globules puru lents On trouve encore dans l urine pathologique des cor puscules granuleux larges cellules arrondies pleines de granulations et sans noyaux apparents provenant d in flammation v sicale ou d une affection chronique des reins des cylindres pith liaux dans la n phrite aigu souvent alors parsem s de globules sanguins des cylindres hyalins qui lorsqu ils sont abondants et persistants impliquent une alt ration r nale des cylindres granuleux contenant de l urate de soude d autres enfin qui con La 3 de Det gt Ep pue A tiennent des globules muqueux et purulents parfois m me 10 CHIRURGIE CLINIQUE DES MALADIES DES VOIES URIN AIRES de la graisse comme dans la d g n rescence graisseuse des reins Les spermatozo des se rencontrent dans l
9. le constitue le centre principal des obsta cles que l on doit viter avant d arriver dans la vessie Cette courbure fixe commence au niveau du col de la vessie 3 centim tres en arri re de la symphyse pubienne elle passe 43 millim tres environ au dessous du bord inf rieur de la symphyse et se termine 8 millim tres en avant d elle Son redressement met en jeu l lasticit du ligament suspenseur de la verge ce n est donc que par l emploi d une certaine force que ce redressement peut tre obtenu et dans ce cas le canal se trouve comprim par l instru ment rigide qui l a travers C est principalement a parol
10. les de l pith lium v sical et m me quelques leucocythes Tels sont les l ments que peut contenir l urine saine les modifications que pr sente l urine pathologique portent tout la fois sur les changements dans les proportions de ces l ments t sur l addition d l ments nouveaux nous allons examiner com URINE PATHOLOGIQUE 7 ment il est possible de constater l existence de ces der niers L albumine se rencontre dans l urine et sa pr sence est un signe dont vous devrez tenir le plus grand compte lu rine qui la contient est p le mousseuse d une densit faible de 4 006 4 040 coagulable par la chaleur et par l acide nitrique Vous emploierez simultan ment ces deux proc d s vous rappelant qu un exc s d acide peut redissoudre un pr cipit peu abondant d albumine que l albumine contenue dans une urine alcaline ne pr cipite pas par la chaleur seule et qu enfin un d p t de sels phosphatiques pr cipit s par la chaleur se redissout imm diatement par l addition d une petite quantit d acide nitrique Si l urine contenait du pus ou du sang 1l serait indispensable de la d canter avec soin mieux encore de la filtrer avant de proc der la recherche de l albumine La recherche du sucre a galement une tr s grande im importance vous connaissez la gravit particuli re des plegmons et des gangr nes diab tiques et l est du plus haut int r t pour le succ s de vos op
11. mpatibles avec l tat de sant l urine sera neutre ou m me alcaline les eaux de Vichy un exc s d alimentation v g tale et en particulier l usage des l gumes ou de fruits contenant des tartrates citrates malates alca lins sels qui se d composent dans le sang et s liminent par Purine l tat de bicarbonates produisent ce r sultat Nous verrons plns tard quel parti on a voulu tirer de ces agents dans le traitement du catarrhe de la vessie et de l af fection calculeuse Il n en est pas moins vrai que la persis tance de l alcalinit de l urine surtout lorsqu 1l s y jomt une odeur ammoniacale m me l g re doit mettre sur la voie de la recherche d une maladie des organes urinaires L urine est de consistance aqueuse lorsque cette consistance se modi e lorsque l urine devient visqueuse soit la fin de l mission soit seulement apr s quelques heures de repos il faut songer la pr sence du mucus du pus on du mu copus de provenance v sicale prostatique ou ur thrale La quantit d urine rendue pendant les vingt quatre heures varie suivant la saison les habitudes l exercice etc URINE NORMALE D en moyenne elle est de 890 900 grammes en t de 900 1 300 grammes en hiver La quantit de mat riaux tenus en dissolution est tres variable suivant les individus et chez le m me individu selon la temp rature ext rieure l alimentation le degr d exercice musculaire etc Elle oscille en
12. nt losangiques ent losangiques et pr sentent alors deux 6 CHIRURGIE CLINIQUE DES MALADIES DES VOIES URINAIRES angles tronqu s l urate de soude pr sente ordinairement des masses compos es d aiguilles agglom r es l addition d une goutte d acide ac tique d termine la formation de cristaux d acide urique Les cristaux de phosphate ammoniaco magn sien sont caract ristiques 1ls forment des prismes volumineux trois pans incolores sommet l g rement tronqu Dans les urines rendues depuis longtemps on trouve des cristaux foliac s arborescents de phosphate tribasique Le chlorure de sodi m se trouve dans l urine normale dans la proportion de 5 20 grammes par 24 heures On le dose l aide du nitrate d argent On peut encore rencontrer dans l urine saine des traces d oxalate de chaux il se pr sente sous la forme d octa dres bien d finis rarement sous celle de dod ca dres Enfin on a signal existence de ferments dans l urine M B champ y d crit sous le nom de n phrozymase un fer ment analogue la ptyaline M Scherer fait jouer au mucus v sical le r le de ferment M Pasteur d crit comme tel un infusoire du genre tolurac e qni prend naissance dans l u rine alcaline Des vibrions et le p nicillium glaucum ont t signal s dans l urine ce dernier dans l urine acide peu de temps apr s la miction On trouve encore dans l urine une petite quantit de mucus des cellu
13. rations de modifier le diab te avant toute intervention chirurgicale La liqueur cupropotassique est le r actif le plus habituellement em ploy le sucre la r duit et pr cipite l oxydule de cuivre mais vous savez qu il y a dans ce proc d de nombreuses causes d erreur l acide urique les urates r duisent la li queur cupropotassique d autre part cette r duction peut tre emp ch e par le carbonate d ammoniaque et l albumine Le saccharim tre reste donc le meilleur moyen et le pro c d de dosage le plus perfectionn du sucre dans l urine L tude de la densit de l urine peut encore vous mettre sur 8 CHIRURGIE CLINIQUE DES MALADIES DES VOIES URINAIRES la voie de la recherche du sucre l urine des diab tiques a une densit e tr s lev e variant entre 1 030 et 1 045 quelquefois 1 050 La pr sence du sang modifie la coloration de l urine de diverses mani res suivant la quintit de sang qui se trouve m l l urine suivant aussi la dur e du s jour de ce sang dans les voies urinaires Le microscope permet de reconna tre la pr sence des glo bules rouges m me lorsqu il n y en a qu une tr s petite quantit insuffisante pour colorer l urine mais sachez qu ils ne se pr sentent pas ici avec leurs caract res ordinaires ils sont gonfl s par endosmose quelquefois m me ils devien nent presque sph riques ou bien vous les trouverez rala tin s avec leurs bords d form
14. s notamment la base du gland Dans la n vralgie de la vessie la douleur revient par acc s principalement le soir et la nuit avec des inter valles de calme complet Vous serez t moins plus d une fois des douleurs atroces de la r tention d urine retentissant dans tout le bas ventre s irradiant vers le gland le p rin e la r gion des reins Le pissement de sang est fr quent dans l affection calcu leuse o on le voit souvent appara tre apr s la marche la promenade en voiture il se montre aussi en dehors de ces cas mais toujours la fin de la miction Les tumeurs de la vessie occasionnent des h maturies persistantes souvent tr s abondantes Dans la prostatite chronique on remarque souvent qdelques gouttes de sang la fin de la miction Les h morrhagies de l ur thre se mon trent en l absence de tout effort d expulsion ce qui les diff rencie de h maturie A ces principaux signes rationnels vous joindrez l examen par la vue la palpation la percussion le toucher rectal viendra enfin le moment de pratiquer l exploration instru mentale Ahil AS 2 un gt SEN ve ps 1 LP REA p Ve y PR us O O Lo 14 CHIRURGIE CLINIQUE DES MALADIES DES VOIES URINAIRES L endoscope que j aurai prochainement l occasion de vous d crire permet d clairer directement quelques points des voies urinaires j ai souvent mani cet instrument et dans quelques cas rares la v rit il m a permis
15. th orie et de la chnique l sions s accompagnent d une alt ration de l urine ou sont r unies toutes ces connaissances vous permettront d arriver c 8 De IC Le t 3 vous dire d s maintenant quelques mots de l urine nor les v ritables l ments du succ s z male el des modifications qu elle pr sente dans les maladies Nous inaugurons aujourd hui Je dispensaire oa chnique des voies urinaires Ci des maladies des voies urinaires qui t tbe ans e L urine normale est un liquide us du jaune p le au h pital par la Facult de m decine et dont elle ma conhe Pan rouge tre suivant la Te plus ou ou consi la direction l ordre dans lequel nous tudierons au point d rable de mati re colorante qu elle renferme l tat de de vue clinique les maladies des voies urmaires sera dissolution L ingestion de certaines substances comme n cessairement subordonn aux observations recueillies la garance la rhubarbe l indigo lui donne des colorations mais en attendant que des malades se soient pr sent s en He S nombre suffisant pour fournir des termes de comparaison Son odeur est peu prononc e au moment de mission elle je vous exposerai dans une s rie de le ons g n rales les n est nullement d sagr able mais elle acquiert peu peu au sujets les plus importants je les d velopperat devant vous contact de l air des caract res particuliers d s la fermenta LA s 2 m 2 nr cs y
16. tre 50 et 60 grammes par Jour chez un homme de taille moyenne L ur e constitue environ la moiti l acide urique le 4100 gt De a r rue ue DEAR roportions cette quantit d acide urique lequel tant moins soluble froid qu chaud se d azi p l urine rendue depuis quelque temps sous la at de sable rouge Il en est de m me des urates alcalins dont proportion cro t dans l urine f brile ils se Teoasent sur o parois du vase avec l apparence d un s diment rouge bri quet non cristallis mais constitu par de petites Fa granuleuses plus ou moins isol es ou agglom r es S de mucus L acide urique et les urates se edieol ont par la chaleur ils se distinguent ainsi des d p ts phosphatiques ces derniers base de soude de magn sie de chaux s encore d ammoniaque et de magn sie sont insolubles dans un liquide neutre ou alcal n 1ls ne sont dissous dans l urine qu la faveur d un exc s qu la faveur d un exc s de phosphate acide de soude So lul a AQ lt nag i f i les dans les acides min raux dilu s avec pr cipitation par lar laque ils A ammoniaque ils ne peuvent tre dissous par la cha eur seule ce qui les distingue des urates E E S xamen microscopique fournit des caract res bien tran ches gt VOUS rre et que vous devrez toujours rechercher avec soin a AC rict IG x acide urique cristallise sous la forme rhombo dale ces cristaux sont souve
17. urinaires on peut le consid rer encore comme une introduction l tude des ouvrages sp ciaux dont la litt rature m dicale s est enrichie dans le cours de ces derni res ann es ou comme une sorte de vade mecum contenant les l ments du diagnostic et de la th rapeutique chirurgicale des maladies des voies urinaires LE ONS SUR LA CHIRURGIE CLINIQUE DES MALADIES DES VOIES URINAIRES PREMIERE LE ON Introduction Urine normale Urine patholo gique Moyens g n raux du diagnostic MESSIEURS Les maladies des voies urinaires appartiennent essen tieilement la chirurgie Bien que de prime abord leur cadre paraisse restreint vous verrez ces maladies rev tir tant de formes se pr s nter avec des aspects si diff rents suivant l ge le sexe la constitution les pr dispositions morbides du sujet s encha ner les unes aux autres par des lens troits et pr senter cependant des indications th ra peutiques si vari es que vous ne tarderez pas com prendre l utilit de leur groupement dans un enseignement annexe de celui de la clinique chirurgicale g n rale dont il n est ainsi qu un d riv Des notions d anatomie et de physiologie ne vous suffiront pas pour porter un diagnostic et r soudre le probl me de 2 CHIRURGIE CLINIQUE DES MALADIES DES VOIES URINAIRES Re OT 3 l indication remplir vous devrez encore faire appel aux E donn es puis es dans l tude de la
18. urine dans la spermatorrh e vraie ainsi que nous le verrons plus tard cette maladie est bien plus rare qu on le croit g n rale ment et souvent elle est confondue avec l coulement du liquide prostatique Il est vident que dans ce dernier cas on ne trouve pas de spermatozo des dans l urine Enfin des corps trangers de nature diverse peuvent tre m l s l urine c est principalement chez la femme qu on les constate je ne veux attirer votre attention que sur certains d entre eux assez fr quents et qui pourraient inqui ter un observateur peu exerc je parle des corpus cules d amidon ou de farine de riz quelquefois assez abondants pour former un d p t dans l urine vous avez devin leur provenance et dans les cas douteux l exa men microscopique les fera reconna tre Avec les donn es g n rales que Je viens de vous indiquer vous pourrez toujours Messieurs arriver reconna tre facilement et promptement la composition de Purine et appr cier d une facon nette les modifications pathologiques qu elle pr sente Mais il ne suffit pas de conna tre ces modifications 1l faut encore dans la limite du possible d terminer leur cause ou tout au moins rechercher dans quel endroit des voies urinaires elles se produisent C est principalement lorsqu il s agit du pus que la question prend une tr s grande importance les premi res portions de l urine lavant le canal de l ur thre entratneront
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