formulaire de candidature - Fondation Alsace Personnes Agées
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1. es pour le choix des projets retenus Etape 3 12 juin 2013 Validation des projets retenus par le Conseil d Administration de la Fondation Alsace Personnes Ag es et attribution des subventions Etape 4 Fin juin 2013 Remise des prix Tout dossier r ceptionn fera l objet d un accus de r ception par e mail sous 8 jours 2 10 Fondation Alsace Personnes Ag es 4 rue de la Houblonni re 68000 COLMAR Reconnue d utilit publique par d cret du 23 janvier 2012 Appel projets 2013 Bien vieillir en Alsace quelles pr ventions TITRE DU PROJET ORGANISME PORTEUR DU PROJET personne morale demandeur Nom Statut Type de structure Objet Repr sentant l gal Titre Nom et pr nom Adresse CP et Ville T l phone Fax Site Internet CHEF DE PROJET d sign par le porteur de projet Nom Pr nom Titre Fonction Adresse CP et Ville T l phone Portable facultatif E mail 3 10 Fondation Alsace Personnes Ag es 4 rue de la Houblonni re 68000 COLMAR Reconnue d utilit publique par d cret du 23 janvier 2012 INSTITUTION O SE DEROULERA LE PROJET si diff rente Nom de l Institution Adresse CP et Ville T l phone Fax Site Internet E mail l Une lettre d intention argument e compl ter ci dessous Dans cette lettre d intention argument e la Fondation Alsace Personnes Ag es attend les info2. association merci de joindre le pouvoir lui permettant d engager celle ci Signature Attention Toute fausse d claration est passible de peines d emprisonnement et d amendes pr vues par les articles 441 6 et 441 7 du code p nal 10 10 Fondation Alsace Personnes Ag es 4 rue de la Houblonni re 68000 COLMAR Reconnue d utilit publique par d cret du 23 janvier 2012
3. bien vieillir en Alsace FORMULAIRE DE CANDIDATURE Th matique de l appel projets 2013 Bien vieillir en Alsace quelles pr ventions CONTACT Sandra FILLEULE D l gu e G n rale Fondation Alsace Personnes Ag es 4 rue de la Houblonni re 68000 COLMAR Tel 03 89 32 78 88 E mail contact fondationalsacepersonnesagees fr Site http www fondationalsacepersonnesagees fr MODE D EMPLOI Le formulaire de candidature compl ter comporte 1 Une lettre d intention argument e pr cisant La motivation et l engagement de la structure gestionnaire Chef de projet Pr sident ou Directeur Une pr sentation du projet ou de l intention du projet des constats relev s motivant le projet des besoins et des questions auxquels il r pond et des b n fices attendus pour l tablissement la personne et son entourage Une pr sentation du des porteur s et des acteurs du projet des partenaires 2 Un compl ment d informations sur le projet 3 Une demande de soutien m thodologique si n cessaire 4 Le budget pr visionnel du projet 5 La liste des pi ces joindre au dossier 6 L autorisation de communication 7 L attestation sur l honneur Le planning Etape 1 J usqu au 18 avril 2013 D p t du formulaire de candidature Formulaire t l charger sur www fondationalsacepersonnesagees fr APAOR ENENUPOAUE PAU E D lib ration du jury de la Fondation Alsace Personnes Ag
4. ll Soutien m thodologique du porteur de projet si besoin La Fondation Alsace Personnes Ag es peut vous apporter un soutien m thodologique si n cessaire Merci de pr ciser les points sur lesquels vous demandez notre expertise notre accompagnement IV BUDGET PREVISIONNEL EN EUROS T T C Ce budget pr visionnel doit permettre la Fondation Alsace Personnes Ag es de cerner la nature des d penses li es au projet ainsi que les montants des frais engag s Le budget doit tre d taill et le plus explicite possible Joindre un budget pr visionnel du projet 8 10 Fondation Alsace Personnes Ag es 4 rue de la Houblonni re 68000 COLMAR Reconnue d utilit publique par d cret du 23 janvier 2012 V Liste des pi ces joindre au dossier Concernant le projet Informations compl mentaires pouvant tre ajout es si le porteur estime qu elles peuvent tre utiles la compr hension et l analyse du dossier fichier joint Le budget pr visionnel du projet Concernant la structure VI Les statuts de l organisme La liste des personnes charg es de l administration de la structure Conseil d Administration Bureau Le bilan et le compte de r sultat de la structure des 3 derni res ann es Le budget pr visionnel 2013 de la structure Le plus r cent rapport d activit approuv Un relev d identit bancaire Autorisation de communication Je soussign e Nom et pr nom repr sentan
5. rmations suivantes A Motivations et engagements du porteur du projet 4 10 Fondation Alsace Personnes Ag es 4 rue de la Houblonni re 68000 COLMAR Reconnue d utilit publique par d cret du 23 janvier 2012 B Pr sentation du projet ou de l intention du projet a R sum succinct du projet b Objectif s du projet c Contexte et ou la justification du projet 5 10 Fondation Alsace Personnes Ag es 4 rue de la Houblonni re 68000 COLMAR Reconnue d utilit publique par d cret du 23 janvier 2012 d Caract re innovant du projet e Besoins et questions auxquels r pond le projet et b n fices attendus pour la personne ou son entourage f Perspectives d largissement d extension de diffusion de reproductibilit ou de p rennisation du projet 6 10 Fondation Alsace Personnes Ag es 4 rue de la Houblonni re 68000 COLMAR Reconnue d utilit publique par d cret du 23 janvier 2012 C Pr sentation des acteurs du projet des partenaires et de l articulation entre les acteurs IL Informations compl mentaires pouvant tre ajout es si le porteur estime qu elles peuvent tre utiles la compr hension et l analyse du dossier Ces informations peuvent tre ajout es ci dessous ou int gr es dans un fichier joint en compl ment du dossier 7 10 Fondation Alsace Personnes Ag es 4 rue de la Houblonni re 68000 COLMAR Reconnue d utilit publique par d cret du 23 janvier 2012 l
6. t e l gal e de l association autorise la Fondation Alsace Personnes Ag es communiquer sur le projet financ m engage transmettre la Fondation Alsace Personnes Ag es les articles photos vid o et autres supports utilisables dans le cadre d une communication Les photos doivent tre libres de droits et avec autorisation de reproduction par la Fondation Alsace Personnes Ag es m engage citer la Fondation Alsace Personnes Ag es comme financeurs de l action dans ma communication Fait le Si le signataire n est pas le repr sentant l gal de l association merci de joindre le pouvoir lui permettant d engager celle ci Signature 9 10 Fondation Alsace Personnes Ag es 4 rue de la Houblonni re 68000 COLMAR Reconnue d utilit publique par d cret du 23 janvier 2012 VII Attestation sur l honneur Je soussign e Nom et pr nom repr sentant e l gal e de lassociation certifie que l association est r guli rement d clar e certifie que lassociation est en r gle au regard de l ensemble des d clarations sociales et fiscales ainsi que des cotisations et paiements y aff rant certifie exactes les informations du pr sent dossier demande une subvention de la Fondation Alsace Personnes Ag es pr cise que cette subvention si elle est accord e sera vers e au compte bancaire de structure Fait le a Si le signataire n est pas le repr sentant l gal de l
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