Mise en place de la supervision directe comme méthode
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1. D EXAMENS COMPLEMENTAIRES 14 INDICATIONS DES EXAMENS COMPLEMENTAIRES L interne tablit pr cis ment une liste d examens compl mentaires pertinents il est capable de les hi rarchiser il les justifie en tenant compte du co t des risques qu ils comportent et des r sultats qu il peut en esp rer A B C D 0 2 4 6 15 INTERPRETATION DES EXAMENS COMPLEMENT AIRES COURANTS L interne interpr te correctement les donn es iconographiques imagerie ECG qui sont dans le domaine sa comp tence selon le nombre de semestres r alis s dans la sp cialit II fait progresser la d marche diagnostique la vue des r sultats des examens compl mentaires disponibles A B C D E CONCLUSION 16 ETABLIR UNE CONCLUSION DIAGNOSTIQUE L interne doit faire une conclusion en tenant compte des donn es cliniques et des r sultats des examens compl mentaires A B C D F TRAITEMENT 17 ANALYSE DU DEGRE D URGENCE THERAPEUTIQUE L interne se pr occupe du degr d urgence des traitements et de leur mise en oeuvre A B C D 0 2 4 i 18 GRANDES ORIENTATIONS MEDICAMENTEUSES THERAPEUTIQUES CLASSE L interne propose un programme th rapeutique global pertinent pour le ou les probl mes pr sent s par le malade A B C D 0 d2. 19 ORDONNANCE L interne r dige une ordonnance de fa on exhaustive et r elle ordonnancier fourni linterne si le cas du patient s y pr te A B C D 0 2 4 6 20 EXPLICATION et INFORMATION L interne explique au patient le traitement et ses modalit s il l informe sur les effets secondaires possibles et les effets b n fiques attendus A B C D 0 2 4 6 21 MESURES A LONG TERME L interne dresse un plan de soins long terme il pr voit les hospitalisations futures les examens et les visites de contr le les consultations demander et le transfert ventuel du malade A B C D 22 Items rajout s par les valuateurs sp cifiques la pathologie sur 12 points TOTAL SUR 120 POINTS Grille d valuation remplir par les internes 1 Cette valuation m a servi pour am liorer ma pratique 2 Cette valuation de mes pratiques professionnelles en consultation me semble adapt e 3 Cette grille doit tre utilis e dans la validation des stages en ORL 4 La pr sence de l examinateur m a g n pendant la consultation 5 Commentaires libres Pas du tout Partiellement Pas du tout Pas du tout Pas du tout Partiellement Partiellement Partiellement Compl tement Compl tement Compl tement Compl tement
3. DIU de P dagogie M dicale Universit s Limoges Poitiers Tours Ann e Universitaire 2008 2009 Mise en place de la supervision directe comme m thode p dagogique pour la formation des internes du DES d ORL au CHU de Tours Date de Soutenance 3 octobre 2009 Sylvain Morini re M a UNIVERSITE FRAN OIS RABELAIS TOURS Introduction La formation des internes du dipl me d tude sp cialis e en ORL DES d ORL est d une dur e de 5 ans 10 semestres Au cours de cette p riode l interne va progressivement acqu rir les connaissances et les comp tences qui lui permettront d tre autonome en fin de cursus L ORL tant une sp cialit m dico chirurgicale la majorit des internes compl tent leur formation avec deux ans de post internat dans un service hospitalier Cette formation compl mentaire est fortement recommand e avant une installation en secteur lib ral ou hospitalier La formation th orique du DES d ORL repose sur des cours chaque semaine donn s par les enseignants de la discipline Elle doit suivre les objectifs nationaux tablis par le Coll ge des enseignants d ORL Dans l inter r gion Ouest une valuation formative tous les 6 mois et normative en fin de cursus permet de valider la bonne connaissance de ces objectifs th oriques sous forme d un oral devant tous les enseignants de l inter r gion Si cette formation th orique indispensable est dispens e et valu e depuis de nomb
4. interne progressent Si cette m thode d apprentissage pour avantage d tre stimulante car elle met l apprenant en situation tr s t t elle comporte des inconv nients l aspect relationnel m decin malade se fait par l auto apprentissage la demande d avis ne se fait que si l interne ne se sent pas comp tent l interne doit tre capable de bien conna tre son degr de comp tence et ses limites le timing serr des consultations avec les urgences ajout es ne permet pas toujours d avoir le temps de demander un avis l interne peut parfois avoir la crainte de demander un avis par peur d tre jug incomp tent la d marche diagnostique le raisonnement clinique ne sont appr cier qu a posteriori lors de la revue des dossiers C est en discutant avec l ensemble de l quipe p dagogique du service d ORL que nous avons souhait mieux appr hender l apprentissage de l entretien avec le patient en consultation La supervision directe nous a paru tre un bon outil pour nous aider dans cette d marche Cet outil d enseignement est couramment utilis en m decine g n rale en France et au Qu bec 2 Elle consiste en une observation directe de l apprenant par un superviseur avec un feedback imm diat ou court terme apr s l entretien 3 L objectif de ce travail tait de mettre en place une supervision directe des internes d ORL en consultation en utilisant une grille sp cifique et d valuer l i
5. tait choisi par le superviseur pour qu il soit en ad quation avec la possibilit d une valuation de qualit Par exemple les consultations pour bouchon de c rumen ou pour un simple contr le postop ratoire taient exclues Avant de faire venir le patient le motif de consultation tait vu avec l interne ainsi que les objectifs de la supervision directe tels qu ils sont pr sent s sur le mode d emploi de la grille L interne allait chercher le patient en salle d attente accompagn du superviseur Le superviseur se pr sentait et informait le patient de la supervision pendant l entretien en lui demandant son accord Le superviseur tait situ en retrait dans la pi ce et devait rester neutre pendant toute la consultation figure 1 En fin de consultation un feedback imm diat ou parfois l g rement diff r tait r alis avec l interne Une valuation tait r alis e pour chaque interne Patient Si ge d examen Figure 1 Position du superviseur par rapport au supervis et au patient dans la salle d examen de la consultation d ORL adulte du CHU Bretonneau Tours Evaluation La grille d valuation de la m thode p dagogique cf annexe tait remise l interne avec un temps de r flexion pour la remplir La note obtenue par l interne tait communiqu e dans un second temps titre informatif Une discussion informelle avec les internes sur cette m thode tait ensuite men e pendant tout le semestre Un
6. avec le malade Cette tude pr liminaire va dans ce sens et permet au moins de poser les bases d une discussion avec l ensemble de l quipe p dagogique pour les ann es venir Bibliographie a Guilbert J J L ensorcelante ambigu t de savoir savoir tre et savoir faire P dagogie M dicale 2001 2 23 5 Turgeon J St Hilaire S La supervision directe en m decine familiale l exp rience d une r sidente P dagogie M dicale 2001 2 199 205 Martineau B Girard G Boule R Interventions en supervision directe pour d velopper la comp tence du r sident une recherche qualitative P dagogie M dicale 2008 9 19 31 Giroux M Bergeron D Un code de conduite du superviseur dans sa relation avec le supervis lors de la formation clinique en m decine P dagogie M dicale 2003 4 202 7 Charlin B Bordage G Van Der Vleuten C L valuation du raisonnement clinique P dagogie M dicale 2004 4 42 52 Annexes Grille de Supervision directe des internes en DES d ORL au CHU de Tours G n ralit s mode d emploi L interne doit conna tre la nature des tapes de son valuation et ce qu on attend de lui liste ci dessous La grille doit tre utilis e en observant directement l interne pendant l interrogatoire et l examen clinique Cette grille est pr vue pour faire passer l preuve en suivant les tapes ci dessous Fournir l interne le motif d hospital
7. fonction de la situation sp cifique du malade ant c dents importants sans rapport avec le probl me actuel terrain particulier mais il vite les gestes inutiles A B C D i i5 9 TECHNIQUE DE L EXAMEN L interne ex cute correctement les techniques d examen et les adapte l tat du malade de mani re ne pas causer celui ci d inconv nient indu A B c D 6 10 RESPECT POUR LE MALADE L interne fait preuve de respect envers le malade au cours de l examen et se conduit avec tact et d licatesse A B cC D 1 3 C ORIENTATION DIAGNOSTIQUE 11 IDENTIFICATION DES PROBLEMES Les probl mes pos s par le patient sont expos s correctement et d une mani re aussi pr cise que les donn es recueillies le permettent concernant la synth se clinique A B C D 0 2 4 6 12 IDENTIFICATION DES PROBLEMES Les probl mes pos s par le patient sont expos s correctement et d une mani re aussi pr cise que les donn es recueillies le permettent concernant les hypoth ses diagnostiques et les diagnostics diff rentiels A B C D 13 IDENTIFICATION DES PROBLEMES Les probl mes pos s par le patient sont expos s correctement et d une mani re aussi pr cise que les donn es recueillies le permettent concernant la recherche d une cause iatrog ne A B C D
8. n pendant la consultation Tableau 2 R sultats de la grille d valuation par les internes d ORL de la m thode p dagogique de supervision directe en consultation d ORL Discussion Cette tude a permis de mettre en place et d valuer la supervision directe comme technique d apprentissage des comp tences requises d un ORL en consultation Il s agissait d une tude pr liminaire qui a permis aussi d tudier les avantages et les inconv nients de cette technique dans le but d optimiser son utilisation ult rieurement 1 La programmation de la supervision directe Pour l quipe p dagogique d ORL la formation des internes la consultation externe est complexe car elle met en exergue deux objectifs antinomiques d une part la n cessit de laisser faire des internes tr s t t dans leur formation des consultations de premi re ligne pour tre mis en situation pratique et apprendre leur futur m tier remplacement possible en secteur lib ral d s le 6 semestre d autre part la moins bonne qualit et pertinence pour les malades des consultations externes faites par un interne en formation La mise en place de la supervision directe nous a sembl tre un moyen pour essayer de limiter cette antinomie En effet la pr sence du superviseur pendant la consultation avait pour but de d celer des difficult s sur le plan des comp tences ou sur le plan relationnel pour l interne Le fe
9. e peut parfois cr er une dynamique malsaine d un point de vue p dagogique et cet cueil est souvent difficile viter Il faut tablir une relation de confiance entre le superviseur et le supervis pour que comme le pr cise J Turgeon 2 d une phase de crainte d tre observ on passe une satisfaction d tre aid La grille d analyse Nous avons constat dans un certain nombre de cas que des items de la grille n taient pas applicables C est le probl me d une grille qui est cr e pour valuer le plus possible de comp tence en une seule fois Lorsqu une grille comporte de multiples crit res d valuation les tudes ont montr que la performance sur un des crit res biaise g n ralement l valuation des autres crit res c est l effet halo 5 Il est pr f rable d utiliser des grilles cibl es sur une comp tence bien d finie et sur une courte p riode avec des observateurs diff rents plut t qu un jugement global sur une longue p riode par un seul observateur On pourrait donc scinder la grille que nous avons utilis e pour cibler pendant la SD la d marche diagnostique puis sur une autre supervision directe la relation m decin malade par exemple Le feedback et la notation Le r le du feedback est essentiel dans la SD Nous nous sommes aid s de la grille pour r aliser cette tape point par point en essayant de recueillir l avis de l interne sur chaque partie La note n tait pas utilis e dan
10. e relative car le patient ou le supervis peut tout moment se tourner vers le superviseur et rompre ainsi le dialogue singulier tabli entre le m decin et le malade Nous n avons pas les moyens mat riels dont disposent les quipes p dagogiques am ricaines 2 avec une pi ce d di e un miroir sans teint et une vid o pour chaque supervision Dans cette exp rience d crite l universit Laval au Qu bec en m decine familiale la supervision directe se fait sur plusieurs demi journ es avec 3 patients par demi journ e 2 superviseurs un m decin et un psychologue et un enregistrement vid o qui sert lors du feedback Dans ce cas il n y a pas d interaction directe du superviseur dans la relation m decin malade Cette interaction est indirecte car le m decin et le patient savent qu il y a une supervision directe Comme le pr cise B Martineau 3 l efficacit de la supervision repose sur la qualit de la relation entre le superviseur et le supervis Cette relation est forc ment asym trique en raison du r le d valuateur et du pouvoir de sanction qui incombe l enseignant 4 Il est important de se rappeler que cette autorit rend le superviseur seul responsable de ne pas abuser de ce pouvoir La remarque des internes sur les difficult s qu ils auraient lors d une supervision directe r alis e par le patron va dans ce sens La crainte de sanctions non validation de stage pas de nomination comme chef de cliniqu
11. e synth se avec l quipe p dagogique d ORL est pr vue pour discuter l int r t de cette m thode et la n cessit ou non de l utiliser pour les semestres venir R sultats Faisabilit de la supervision directe Les cinq internes ont pu tre valu s pendant le semestre quatre internes en DES d ORL et un interne en DES de chirurgie Maxillo Faciale qui faisait un stage hors sp cialit Une seule supervision par interne a t r alis e Les notes obtenues l anciennet dans la sp cialit et le motif de la consultation sont pr sent s dans le tableau 1 En moyenne les entretiens de supervision directe ont dur 45 minutes l analyse de la grille et le feedback 15 minutes soit une dur e totale de 1 heure pour chaque supervision Analyse de la grille de supervision Tous les internes ont eu une bonne appr ciation sur l interrogatoire du malade partie A Il y a eu un seul B pour un interne qui ne s est pas pr sent au patient item premier contact Tous les supervis s posaient des questions avec tact vitant le jargon m dical II manquait des donn es sur l histoire de la maladie ou les ant c dents m dicaux dans le cas des internes jeunes et de l interne hors sp cialit En ce qui concerne l examen physique partie B il y a eu une seule valuation B car il y a eu un oubli important absence d otoscopie dans l examen d un vertige Pour la partie C orientation diagnostique il ny a pas eu d valuati
12. edback avait pour but de pointer ces difficult s et d aider l interne y rem dier Ceci dans l objectif d une meilleure prise en charge du patient La programmation de cette supervision directe s est donc faite sur un semestre pour les 5 internes en formation dans le service Le manque de temps et de moyens humains ont fait que seul un superviseur a pu tester cette nouvelle d marche p dagogique Ceci a d ailleurs t reproch par les tudiants 2 L implantation de la supervision directe Le choix de la consultation C est un l ment tr s important pour la r alisation de la supervision directe car le motif de consultation doit tre adapt au niveau de comp tence de l apprenant Pourtant lors des consultations de premi res lignes tous les cas peuvent se rencontrer et il est important de voir comment l interne va g rer les difficult s et notamment s il va demander de l aide son ORL r f rent C est pourquoi nous avons choisi des patients qui consultaient pour la premi re fois dans le service adress ou non par un m decin g n raliste Par contre les consultations simples avec des gestes techniques ablation de fils de sutures biopsie cutan e pansement ont t vit s car elles ne permettaient pas d valuation de la d marche diagnostique et th rapeutique La position et le statut du superviseur La position du superviseur en retrait dans la salle de consultation est importante mais d une importanc
13. ique les raisons de l entrevue et met son interlocuteur laise A B C D 0 1 2 3 2 TECHNIQUE DE L INTERROGATOIRE L interne dirige bien l interrogatoire il fait un bon dosage des questions ouvertes et ferm es il facilite les r ponses du malade coute attentivement celui ci et vite les redites A B C D 0 2 4 6 3 VOCABULAIRE L interne emploie des mots de la langue commune il vite le jargon m dical il donne des explications claires sur les r ponses qu il attend A B C D 4 EXHAUSTIVITE DE L INTERROGATOIRE L interne a obtenu des donn es pertinentes sur l histoire de la maladie A B c D E 5 EXHAUSTIVITE DE L INTERROGATOIRE L interne a obtenu des donn es pertinentes sur les ant c dents personnels et familiaux A B C D 0 2 4 6 6 EXHAUSTIVITE DE L INTERROGATOIRE L interne a obtenu des donn es pertinentes sur les traitements actuels et ant rieurs A B C D 0 2 4 6 B EXAMEN PHYSIQUE 7 ORIENTATION EN FONCTION DU OU DES PROBLEMES IDENTIFIES L interne pratique l examen physique en lorientant d abord vers les probl mes identifi s par l histoire de la maladie il examine en d tail la sph re ORL A B C D 0 2 4 6 8 EXHAUSTIVITE DE L EXAMEN PHYSIQUE L interne compl te son examen en
14. isation lettre du m decin traitant Interrogatoire du patient par l interne Examen physique Fait une synth se des probl mes et labore des hypoth ses diagnostiques Demande ventuellement des examens compl mentaires hi rarchie justification pour v rifier ses hypoth ses ou interpr te des examens d j r alis s Propose un traitement et ventuellement un plan de suivi LR ES D La note correspondant la grille propos e comporte 120 points La grille peut tre adapt e au cas du patient en supprimant des rubriques ou en augmentant le coefficient de certaines rubriques exemple interpr tation radiologique importante interrogatoire du patient difficile 15 points sont laiss s l appr ciation des valuateurs La grille peut ventuellement tre remplie ind pendamment par chacun des examinateurs qui tabliront ensuite pour chaque item une notation consensuelle Sch matiquement la note pour chaque item est grad e de A D A Aucun des l ments pr sent B Certains l ments pr sents C La plupart des l ments pr sents D Tous les l ments pr sents cas id al NA Non applicable ex interrogatoire chez un patient comateux EN TENIR COMPTE DANS LA NOTE GLOBALE 1 Grille de Supervision directe des internes en DES d ORL au CHU de Tours A INTERROGATOIRE DU MALADE 1 PREMIER CONTACT L interne salue le malade se pr sente il l appelle par son nom expl
15. it de mise en place d un climat de confiance entre le superviseur et le supervis a t retenue comme un facteur important La pr sence du patron gt comme superviseur serait un facteur limitant pour certains qui se sentirait moins laise pendant la consultation qu avec un Praticien Hospitalier La possibilit d une glace sans teint ou d une vid o a aussi t propos pour que le superviseur n interf re pas dans la relation m decin malade La difficult pour l interne de ne pas demander d avis ou de confirmation sur sa d marche diagnostique et th rapeutique par le superviseur Internes motif de consultation dur e de la Note obtenue supervision 20 Interne 1 contr le paralysie 6 semestre faciale 45 16 5 Interne 2 tumeur b nigne 7 semestre langue 45 18 2 Interne 3 Lymphome de 10 semestre amygdale 40 17 5 Interne 4 Vertige 17 8 8 semestre g9 Maxillo Faciale Interne 5 Surdit de perception 35 15 4 semestre Tableau 1 R sultats des supervisions directes des internes DES d ORL en consultation Pas du tout Partiellement Compl tement Cette valuation m a servi 1 2 2 pour am liorer ma pratique Cette valuation de mes pratiques professionnelles en 0 1 4 consultation me semble adapt e Cette grille doit tre utilis e 1 2 2 dans la validation des stages en ORL La pr sence de l examinateur 0 5 0 m a g
16. nt r t de cet outil d enseignement pour leur formation M thode Planification Une phase de test sur le semestre Mai Octobre 2009 a t d cid e par les enseignants d ORL pour valuer la supervision directe avec la n cessit de superviser chaque interne au moins une fois pendant sa consultation Le superviseur tait un des enseignants du service Une consultation au hasard tait choisie une fois que l interne tait habitu au fonctionnement du service c est dire partir du mois de Juillet Le niveau de comp tences des internes est variable selon le nombre de semestre fait dans la sp cialit La supervision directe devait tenir compte de ce crit re dans l appr ciation des r sultats Les internes ont t inform s de cette valuation formative non sanctionn e par une note ou une validation du stage mais titre exp rimental Une grille d valuation a t labor e pour recueillir l avis des internes sur ce mode d enseignement Implantation Une grille d valuation du CSCT du CHU de Limoges utilis e dans le service de Dermatologie du Pr Bonnetblanc a t utilis e pour l valuation des internes d ORL Elle a t modifi e au pr alable et adapt la sp cialit d ORL Cette grille et son mode d emploi sont pr sent s en annexe L interne n tait pas pr venu du moment de la supervision Cette supervision intervenait sur un patient de la liste de consultation Le motif de consultation
17. on en dessous du C la plupart des l ments pr sents Pour la partie D examens compl mentaires il n y a pas eu d valuation en dessous du C La partie D avec l item tablir une conclusion diagnostique a pos des probl mes de clart d explication pour le malade dans 2 cas lymphome et surdit de perception avec des valuations B Les items de la partie F traitement taient satisfaisants mais non applicables dans 3 valuations sur 5 La grille d valuation de la m thode Elle a t remplie par tous les internes Les r sultats sont pr sent s dans le tableau 2 Quatre internes ont jug que cette valuation avait permis d am liorer leur pratique L int r t p dagogique pour l valuation des pratiques professionnelles a t jug satisfaisant pour 4 d entre eux La pr sence du superviseur a g n leur consultation partiellement dans tous les cas L utilisation de cette grille comme outil d valuation pour la validation des stages tait retenue seulement dans 2 cas En ce qui concerne les commentaires libres nous avons repris les principales remarques la pr sence d un seul superviseur tait retenue comme un facteur limitant pour la validit de cette m thode p dagogique La r alisation d une supervision sur une seule consultation tait jug e insuffisante L explication des tapes de son valuation avant la supervision a t un facteur d stabilisant La r flexion sur la n cess
18. r la notion de confiance entre le supervis et le superviseur pour une supervision directe efficace L absence de sanction au terme de la supervision directe va dans ce sens Conclusion Les connaissances th oriques le savoir faire et le savoir tre 1 sont les trois objectifs ducationnels lors de la planification de l apprentissage des comp tences professionnelles des personnels de sant Les diff rentes m thodes d enseignement pour les connaissances th oriques et l apprentissage des gestes techniques sont assez bien codifi es dans notre sp cialit m dico chirurgicale qu est l oto rhino laryngologie L enseignement de l habilit requise l tablissement d une relation m decin malade de qualit n existe pas proprement parl C est l exp rience personnelle familiale intellectuelle ainsi que le profil psychologique et la facilit de communication qui permettent au jeune m decin de s en sortir face certaines situations relationnelles difficiles L int gration de la supervision directe dans l enseignement de notre sp cialit permettrait d apporter cette dimension p dagogique dans le cursus de l interne d ORL Car comme le pr cise J Turgeon 2 la supervision directe n est pas seulement une valuation pour savoir si l tudiant se comporte bien et donne les bonnes recettes c est une aide la prise de conscience de sa fa on d tre et la d limitation des zones de confort et de malaise dans sa relation
19. reuses ann es la formation pratique repose sur les stages dans les services hospitaliers supervis s par les professionnels seniors Ainsi l interne est tr s rapidement mis en situation pratique que ce soit lors des consultations des hospitalisations des interventions chirurgicales et des explorations fonctionnelles audiom trie vestibulom trie analyse vocale Pour l apprentissage de gestes techniques interventions chirurgicales il existe une supervision syst matique avec un senior pr sent au c t de l interne pour lui montrer puis le guider et enfin le regarder faire en fonction de son niveau de comp tence Il en est de m me pour les explorations fonctionnelles Pour lhospitalisation la visite quotidienne est encadr e par un m decin senior Comme le pr cise B Guilbert 1 l apprentissage et l valuation du savoir faire des gestes techniques rel vent clairement du domaine gestuel alors que l art de l entrevue l enseignement du patient rel vent du domaine de la communication avec autrui Ce sont ces deux derni res comp tences qui sont utilis es principalement pour la consultation Les internes du service sont rapidement mis en situation d s le premier semestre d autonomie o ils sont seuls face au patient et se r f rent un senior qu en cas de difficult pour un avis sur la conduite tenir Ces avis tr s fr quents en d but de formation se rar fient plus les comp tences de l
20. s cette tape En effet plus qu une valuation le feedback doit soulign et promouvoir l autor flexion de l apprenant B Martineau Ce feedback de la supervision directe est bien d crit en 3 tapes Tout d abord apr s chaque entrevue le supervis doit tre questionn sur son point de vue et son fonctionnement Ensuite le superviseur doit faciliter le d veloppement des comp tences avant de suppl er ses d ficiences Enfin le superviseur demande au supervis d amorcer une d marche r flexive qui va au del du contexte de la consultation pour que ce dernier puisse voluer et se remettre en question La notation n est absolument pas d crite dans les exp riences Qu b coises Cette note est effectivement plus volontiers utilis e dans notre syst me d ducation fran ais Les prochaines valuations se feront probablement sans notation globale mais seulement avec les appr ciations ABCD 3 L valuation de la supervision directe La grille d valuation a permis de constater que les internes taient plut t demandeurs de la mise en place de la supervision directe dans leur formation La majorit des internes a constat qu elle avait permis une am lioration de ses pratiques La supervision directe doit faire partie des outils p dagogiques utilis s pour l acquisition des comp tences de nos internes Elle ne doit pas tre utilis e comme un outil d valuation pour une validation de stage Nous avons insist su
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