Numéro complet - Roche Diagnostics
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1. 7 CARDIOLOGIE PRATIQUE Roche marq 11V6 Roche marq coeurBat7 07 12 10 14 58 Page1 Cahier 3 Suppl ment au N 949 15 d cembre 2010 L HEBDOMADAIRE DU CARDIOLOGUE EN BREF Troponines hypersensibles mode emploi P G STEG Centre Hospitalier Bichat Claude Bernard Paris Le groupe d experts mixte biologis tes urgentistes et cardiologues sur les troponines hypersensibles a t cr avec pour objectif de r pondre aux questions relatives l utilisation de ces dosages propos s depuis 2009 suite aux derni res recomman dations ESC AHA Les objectifs de ce groupe sont de synth tiser et pr senter les derni res donn es scientifiques et d envi sager leurs implications dans la pra tique m dicale ainsi que de proposer un algorithme d interpr tation com patible avec les diff rentes pratiques et sp cialit s des utilisateurs de ce biomarqueur Cette newsletter C ur amp Marqueurs est issue du travail coll gial de ce groupe d experts et tente d appor ter des claircissements concrets pour tirer tous les b n fices du dosage de la Troponine Hs Un diagnostic plus sensible et plus rapide des SCA la troponine T Hs BIOLOGIE B CAULIEZ E Laboratoire de biochimie m dicale H pital Charles Nicolle Centre hospitalier universitaire et r gional de Rouen Des dosages sp cifiques de la n crose myocardique ont t d velopp s au d but des ann2. es 1990 gr ce la mise en vi dence d une isoforme cardiaque pour deux prot ines du sys t me contractile de la cellule musculaire les troponines l et T CTnic et TnTc Concernant la troponine I cardiaque de nom breuses trousses de dosage ont t commercialis es mais l absence totale de standardisation a entrain une grande h t rog n it des valeurs de r f rence utilisation en routine des dosa EL ges de Tnlc et Tnlc marqueurs sensibles et tr s sp cifiques du myocarde a conduit au cours de l ann e 2000 une red finition de l infarctus du myocarde IDM red finition dans laquelle le dosage de la troponine cardiaque l ou T joue un r le central En effet dans un contexte d isch mie coronarienne toute l vation de ce marqueur sup rieure au 99 percentile d une population t moin est tr s vocatrice d IDM Cepen dant cette d finition clinicobiologique est assortie d une contrainte analytique la valeur du 99 percentile ne doit pas tre dos e avec une impr cision analy tique ou coefficient de variation CV sup rieure 10 Dans le cas contraire le seuil de positivit ne peut plus tre le 99 per centile mais devient par d faut la concen tration la plus basse pouvant tre dos e avec une impr cision de 10 CV 10 ce qui a t le cas pour toutes les trousses de dosage pendant plusieurs ann es R cemment une trousse de Troponine T cardiaque nouvelle g n
3. ration a t d velopp e trousse dosant les m mes formes mol culaires que la pr c dente Tnlc 4 g n ration mais plus sensible et plus pr cise dans les valeurs basses Le gain analytique obtenu avec cette trousse hypersensible TnThs per met de mesurer le 99 percentile avec une impr cision inf rieure 10 Ce 99 percentile devient donc le nou veau seuil de positivit seuil tabli 0 014 ug L soit 14 ng L pg mL De plus l am lioration de la sensibilit permet galement de quantifier la Tnlc circulant physiologiquement en tr s faible concen tration chez la majorit des sujets sains Ceci implique que toute variation de concentration dans ces valeurs tr s bas ses devra tre interpr t e au regard de la variabilit biologique de la troponine T Exdusion 14 Zone d observation Indusion haut risque cardiaque Bien qu elle reste d finir pr cis ment cette variabilit serait esti 87 lt VPN lt PP Cin tique H0 H3 m e environ 100 d apr s une pre mi re tude En d autres termes une 0 A AlA e 04 d l A a a gt 30 d l vation 100 d l vation augmentation de TnTe dans ces valeurs Redoser si patient haut risque CV SCA probable VPP IDM 100 tr s basses ne deviendrait significative qu partir d un doublement de la concen tration de ce marqueur R f rences bibliographiques sur demande la r daction P 8 amp MARQUEURS
4. Embolie pulmonaire hypertension pulmonaire s v re Insuffisance r nale Maladie neurologique aigu incluant un accident vasculaire c r bral ou une h morragie sous arachno dienne Maladie infiltrante par exemple amylose h mochromatose sarco dose ou scl rodermie Myocardite ou extension myocardique d une endo ou p ricardite Toxicit des m dicaments ou des toxines Pathologies graves particuli rement d tresse respiratoire ou sepsis Br lures particuli rement gt 30 de la surface cutan e Au commencement tait la clinique J P COLLET E Institut de Cardiologie INSERM U 937 Groupe Hospitalier Piti Salp tri re Paris La troponine s est impos e comme un marqueur diagnostique pronostique et th rapeutique incontournable de la prise en charge des syndromes douloureux thoraciques faisant suspec ter un SCA II s agit d une situation unique pour un hbiomarqueur n pr sence d une douleur thora cique savoir identifier un syn drome coronaire aigu SCA est un enjeu majeur compte tenu de la fr quence lev e de douleurs thoraciques se r v lant d origine non cardiaque Que peut on attendre des dosages plus pr cis et plus sensibles Premi rement la mise en vidence plus fr quente des micron croses cardiaques dans un contexte o les signes cli niques ECG sont peu vocateurs Deuxi mement de porter plus pr cocement le diagnostic de syndrome coronaire aigu SCA
5. L valuation de la cin tique de la troponine sera galement plus rapide puisqu on va vraisemblablement passer de 6 9 heures actuellement 3 heures Les dosages actuels permettent d at teindre des niveaux de sensibilit in ga l s et de gagner du temps dans la prise en charge des patients En effet l utilisa tion du seuil du 99 percentile comme limite inf rieure de la normale apporte une excel lente valeur pr dictive n gative VPN de l ordre de 100 pour l infarctus du myocarde IDM aigu ou l angor instable d s l admission Quelle est la principale cons quence pratique C est la n cessit de red finir l infarc tus du myocarde avec des nouveaux seuils de troponine Hs On peut ainsi distinguer 3 zones en dessous de 14 pg mL ou troponine n gative avec une tr s forte VPN particu li rement int ressante pour les urgences au dessus de 14 pg mL o un nou veau dosage dans les 3 heures permet tra d affirmer le diagnostic si une l va tion gt 100 est observ e au dessus de 50 pg mL un SCA haut risque n cessitant une prise en charge rapide CPE V amp MARQUEURS Quels sont les cueils potentiels II faudra avant tout apprendre g rer le progr s et anticiper le fait que l aug mentation de la sensibilit diagnostique peut entra ner une baisse de la sp cifi cit du dosage Cela impose une n ces sit absolue celle de l inter
6. Troponine T Hs pg mL Une cin tique volutive est en faveur d un SCA e Un doublement entre HO et H3 permet d affirmer PIDM V amp MARQUEURS URGENCES Roche marq 11V6 Roche marq coeurBat7 07 12 10 14 58 Page2 Aller plus vite dans l orientation et la prise en charge des patients S CHARPENTIER E Service des urgences CHU Toulouse Devant une symptomatologie le m decin urgentiste doit rapi dement proposer une d marche diagnostique estimer le pro nostic mettre en uvre les traitements adapt s et orienter le patient dans la bonne fili re de prise en charge La pathologie coronaire en m decine d urgence Rechercher une pathologie coronaire est un d fi pour le m decin urgentiste car devant une symptomatologie compati ble sa pr valence est faible et les cons quences d une erreur diagnostique peu vent tre s v res en termes de morbimortalit Le concept de syndrome coronaire aigu SCA appliqu la m decine d urgence est apparu en 2000 en distinguant d em bl e SCA avec et sans l vation du seg ment ST SCA ST et non ST figure 1 Depuis 1999 les soci t s savantes recommandent que la tropo nine soit le marqueur diagnostique de lIDM La d finition de l IDM repose Es Admission Troponine positive Traitement Invasif E 3 ml RER Le LJ ig D E i o D LLA o a sur l association de signes cliniques ou lectro cardio
7. e d ge Les Une zone grise r duite seulement 17 des patients 1 Hogenhuis J et Al Eur J Heart Fail 2005 7 81 6 2 Januzzi et al Eur Heart J 2006 27 330 3 Prontera C Clin Lab Med 2004 42 37 44 CARDIOLOGIE 8 SUITE DE LA PAGE 3 Edit par AXIS Sant 15 rue des Sablons 75116 Paris T l 01 47 55 31 41 Fax 01 47 55 31 32 lt info axis sante com gt Comit de lecture M Azizi A Cohen Solal Y Cottin J Y Le Heuzey J Mansourati R Roudaut P Sabouret S Weber Comit ditorial M Azizi J L Dubois Rand P Gu ret J Y Le Heuzey Directeur scientifique S Weber R dacteur en chef J Chapsal Directeur de la publication E Elgozi N commission paritaire 0214T 81272 N ISSN 0766 3633 Reproduction interdite de tous les articles sauf accord de la Direction Imprimerie de Compi gne 4 trimestre 2010 AXIS SANT ET VOIL Valeurs usuelles Taux de PN lt 45 45 54 55 64 65 74 gt 75 ge Une meilleure sensibilit dans les formes pr coces d IC NYHAI et I Des dizaines de documentations et des milliers de publications cobas Life needs answers
8. graphiques d isch mie myocardique et de l l vation de la tro ponine Cette nouvelle d finition a augment le nombre de patients diagnostiqu s comme ayant un IDM par rapport aux d finitions pr c dentes Elle a surtout le m rite de mieux en pr ciser les m ca nismes physiopathologiques et les appro ches th rapeutiques qui y sont asso ci es La derni re classification de l European Society of Cardiology ESC introduit une dimension nouvelle dans la d fini tion de l IDM tableau 1 Ainsi une l vation de la troponine tra duit une souffrance myocardique sans pr juger de son tiologie Il convient d s Deux troponines n gatives Re a Houtrisque Faible risque mas mass STEMI Son ST Non invasif nn ion Figure 1 Nosologie des syndromes coronaires aigus et principe CEE lors d tre particuli rement vigilant sur les r gles de prescription et les limites d utilisation de la troponine Ces l vations non coronaires de la troponine sont un marqueur de gravit de la pathologie sous jacente et ne doi vent pas faire entreprendre syst mati quement des investigations invasives la recherche d une pathologie coronaire tableau 2 ce titre l int r t de l IRM est devenu majeur dans la mesure o elle permet l interpr tation de ces l vations de la troponine Ainsi la d marche diagnostique pour un syndrome coronaire aigu troponine posi tive en urgence doit teni
9. pr tation du dosage en fonction du contexte clinique L examen clinique reste donc la pi ce ma tresse pour d finir la probabilit pr test d avoir une maladie coronaire avant la r alisation du dosage Il faudra d terminer le gain de ces nou veaux dosages en termes d am liora Roche marq 11V6 Roche marq coeurBat7 07 12 10 14 58 Page4 tion du pronostic clinique En particulier est ce que reclasser ces patients avec ces nouveaux dosages et les modifica tions de prises en charge qui s en sui vent sont associ s une volution clinique diff rente Les tudes th ra peutiques d intervention avec collection biologique seront particuli rement int ressante dans ce contexte Nous pouvons esp rer une am lioration de la prise en charge des patients avec un gain conomique significatif en r dui sant notamment la dur e d hospitalisa tion et d orientation dans les services d urgence avec galement un meilleur ciblage des examens compl mentaires NT proBNP simplifiez vous la vie Le seul marqueur de lIC avec 1 seuil sp cifique pour les plus de 75 ans Parce que le taux de Peptides Natriur tiques s l ve avec l ge nous devons en tenir compte pour tre au plus proche de la physiopathologie de chaque patient 1 seuil sp cifique pour les plus de 75 ans Une excellente VPN de 98 au seuil d exclusion 1 seuil d exclusion lt 300 VPN 98 1 seuil d inclusion par tranch
10. r compte des indications de dosage de la troponine de la probabilit pr test de SCA et des autres causes d l vation de la tropo nine afin de ne pas interpr ter de fa on erron es une l vation de la troponine comme une coronaropathie Les dosages biologiques et la troponine T hypersensible Compte tenu des cin tiques de d tec tion de la troponine les derni res recom mandations de l ESC pr conisent de r ali ser les dosages l admission puis de les r p ter 6 9 h apr s en cas de n gati vit du premier dosage En cas de dosage n gatif au premier pr l vement associ un tableau clinique typique probabi lit pr test lev e celui ci doit tre r p t entre la 12 et la 24 heure Si les patients sont admis 24 h apr s le d but des symp t mes un seul dosage peut alors suffire Des tudes r centes ont galement mon tr que la troponine T hypersensible avait une cin tique d l vation plus pr coce que la troponine T classique et que dans les 3 4 premi res heures apr s le d but des sympt mes leurs performances pour Roche marq 11V6 Roche marq coeurBat7 07 12 10 14 58 Page3 V amp MARQUEURS Tableau 1 D finition de l IDM Classification D finition Type 1 Illustration IDM spontan secondaire l rosion d une plaque et ou sa rupture une fissuration ou une dissection Type 2 IDM secondaire une augmentation de la demande en o
11. xyg ne ou une diminution de l offre spasme embolie coronaire an mie arythmie hyper ou hypotension Type 3 de n crose Type 4a Type 4b Type 5 Mort subite inattendue arr t cardiaque pr c d de sympt mes sugg rant une isch mie myocardique ST ou bloc de branche gauche de novo ou thrombus l angiographie et ou l autopsie mais sans documentation de la pr sence ou d une augmentation des marqueurs IDM associ une angioplastie IDM associ avec une thrombose de stent document e par angioplastie ou l autopsie IDM associ un pontage coronaire le diagnostic d infarctus non ST tait au del de 80 Les valeurs pr dicti ves n gatives et positives de la THs taient respectivement de 65 40 79 84 55 et de 100 85 05 100 Compar la troponine T la 3 heure CARDIOLOGIE la sensibilit est de 100 vs 92 et les sp cificit s plus faibles mais dans des limites acceptables 77 vs 96 R f rences bibliographiques sur demande la r daction Tableau 2 l vation de la troponine en dehors d une occlusion coronaire Contusion myocardique ou traumatisme incluant chirurgie ablation d un pacemaker Insuffisance cardiaque aigue ou chronique Dissection aortique Valvulopathie aortique Cardiomyopathie hypertrophique Tachy ou bradyarythmie ou bloc Syndrome de Tako Tsubo Rhabdomyolyse avec atteinte cardiaque
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