Douleur, plaies et cicatrisation Définition de la douleur, IASP 1979
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1. 14 19 01 2011 Morphine s c en douleur aigu chez un patient na f de morphine inf rieur 65 ans sup rieur 65 ans h Titration en douleur aigu Mode d emploi chez un patient na f de morphine rapidit d action voie intra veineuse injection de 2 3 mg de chlorhydrate de morphine toutes les 5 10 minutes jusqu obtention d une analg sie EVA sans effet secondaire EDS EQR sans d passer 10 mg de chlorhydrate de morphine en l absence de r valuation du patient 5 mg sc VO X2 Analg sie auto contr l e par le patient Douleur aigu Morphine orale 3 Morphine IV Programmation PCA mode douleur aigu Goncentr Plasm PE Bolus de 1 mg 1 5 mg S dation gt 1 5 mg majoration des effets ind sirables P riode r fractaire 7 10 mn Nombre de bolus autoris s par h d finir jusqu 6 h En Surveillance Du nombre de bolus demand et effectivement re u c De la quantit totale de morphine utilis e en mg 10 12 14 Heures 15 19 01 2011 Effets secondaires de la morphine A Effets ind sirables Troubles neuro psychiatriques Cognitifs conscience orientation m moire attention Troubles du comportement anxi t agitation Troubles de la perception hallucination ph nom ne onirique i igas 4l Troubles de l humeur d pression ou exaltation Mis res des opio des Effets ind sirables Effet pronocice2. Les AINS R duction de la production des prostaglandines inhibe la COX Effet d pargne morphinique 12 Les produits disposition Cod ine Puissance 1 6 de la morphine Tramadol Action sur les r cepteurs mu Inhibition du recaptage de la s rotonine et de la noradr naline Equianalg sie morphine 1 5 D lai d action IV 5 20 mn Posologie IV bolus de 50 mg en 2 3 min r p ter toutes les 10 20 min jusqu analg sie sans d passer 250 mg la premi re heure puis r injection toutes les 4 6 h de 50 100 mg sans d passer 600 mg j Action inhib e par l ondans tron et drop ridol Les opio des forts La morphine Voie la plus simple Administration heures fixes Prescriptions personnalis es Ne n gligeant aucun d tail Respect des paliers 19 01 2011 Les produits disposition parac tamol Action antinociceptive par blocage partiel de la composante hyperalg sique Inhibition de la synth se des PG centrales 1908 additive au morphinique pargne morphinique 20 30 delbos Pic plasmatique d efficacit 1 2 heures Posologie 60 mg kg jour 1 gr quatre fois j chez l adulte Biodisponibilit voie orale 80 attention aux opio des qui retardent la vidange gastrique et d calent le pic es AINS R duction de la production des prostaglandines inhibe la COX Effet d pargne morphinique Nombreux effets ind sirables r naux digestifs Retard d
3. hydrofilm alginate pansements silicon s Cxycodone 19 01 2011 Oxycodone Bonne biodisponibilit 60 87 Fixation prot ine 40 M tabolisme h patique Cytochrome P450 CYP3A4 CYP2D6 Pas de m tabolites actifs cliniquement significatifs Noroxycodone inactive Oxymorphone active Ka ko et al Clin phamarcol Ther 1996 Donn es pharmacocin tiques non influenc es par la prise alimentaire Benziger 96 l ge ou le sexe Kaiko Clin Parmacol Ther 96 Pansement et soins douloureux R le de la pr vention Expliquer informer rassurer quipes entra n es Utilisation de mat riel adapt les bons pansements Soins r alis s au pic d analg sie Organisation des soins Les produits disponibles Anesth siques locaux Le MEOPA Les antalgiques Les antihyperalg siques Pansement et soins douloureux Pr venir la douleur Emla anesth siques locaux Encadrer le geste douloureux avec un traitement adapt par voie g n rale Respecter les d lais d action des produits programmer respect des horaires Pansements adapt s et techniques adapt es Installation moderne relaxation simplification Surveillance du patient en fonction des produits administr s Pr venir la r surgence douloureuse Anxiolyse parole m dicamenteuse diminuer anxi t anticipatoire 17 1 Choix des pansements B m P ds nec me Fr Lien Sms Her li eme C
4. Echelle Doloplus a douleur 1 Autres chelles comportementales ECPA mesure de la douleur induite par les soins chez personnes g es 5 minutes Algoplus douleur aigu chez les personnes ag es Score sur 5 points si gt 2 antalgiques chelle San Salvadour Personne polyhandicap e Traiter la douleur aigu 1 Douleur aigu initiale au si ge de la l sion pour viter de basculer dans la douleur chronique Zone hyperalg sie primaire Nociceptive Lib ration de m diateurs Douleur aigue plaies soins Zone hyperalg sie secondaire zone adjacente la l sion Phase inflammatoire et de formation du tissu de granulation Implication du sympathique P ES i i Douleur aigue qui dure ulc re et plaie chronique Contraction musculaire Syndrome douloureux chronique Selon tiologies Douleur s quellaire neuropathique cicatrice stase veineuse d saff rentation Syndrome douloureux chronique isch mie d me 10 2 Phase de cicatrisation Ph nom nes douloureux intriqu s de nociception et neuropathique R g n ration et exposition des terminaisons libres Douleurs continues de fond Douleurs aux pansements aux mouvements Zone de prise de greffe 4 Douleur neuropathique s quellaire A distance l sions des nerfs p riph riques Cr ation de n vrome lors de la r g n ration nerveuse d charge ectopique spontan e ou provoqu e Pertes des cont
5. M dicaments associ s Augmentation des EA de 3 9 4 9 S datifs 15 6 3 1 Anxiolytiques 5 3 6 2 Dur e de l inhalation lt 10 min 62 des indic 4 2 effets ind sirables gt 10 min 4 9 Indications Endoscopie bronchique enfant 0 9 des I 14 1 EI Endoscopie bronchique adulte 0 4 des I 8 3 EI Antalgiques Douleur provoqu e par les soins produit d action courte et de d lai d action rapide Gestes effectu s au pic d analg sie e Limiter la sensibilisation centrale li e la stimulation nociceptive et la morphine K tamine 0 15 mg kg j en 1 h Limiter la sensibilisation centrale li e la stimulation nociceptive Gabapentine p riop ratoire Douleur plaies et cicatrisation Douleur aigue plaies soins Phase inflammatoire et de formation du tissu de granulation Douleur aigue qui dure ulc re et plaie chronique Syndrome douloureux chronique Douleur s quellaire neuropathique cicatrice d saff rentation Syndrome douloureux chronique 19 01 2011 M lange quimolaire Indications Analg sie pour tout acte diagnostique ou th rapeutique douloureux n exc dant pas une dur e totale continue de 60 min et sans d passer 15 jours cons cutifs pour des douleurs d intensit l g re ou mod r e chez l adulte et l enfant Limiter la sensibilisation centrale Li e la stimulation nociceptive Gabapentine 1200
6. Pas de plainte Plaintes uniquement la sollicitation Plaintes spontan es occasionnelles Plaintes spontan es continues Niveau 2 le patient exprime sa douleur verbalement ou 2 Positions Pas de position antalgique par son comportement antalgiques au repos Le sujet vite certaines positions de tagon occasionnelle Position antalgique permanente et efficace Position antalgique permanente inefficace Niveau 3 manifestations extr mes de douleurs e e Age 3 Protection des Pas de protection cris pleurs A agitation majeure non contr l e zones douloureuses Protection la sollicitation n emp chant pas la ejoa 2 ite de l di i prostration immobilit et repli du patient sur lui Protection le salistetion emp chant tauk examen ou La les soins m me Protection au repos en l absence de toute sollicitation 4 Wimique Mimique habituelle Mimique semblant exprimer la douleur la sollicitation Mimique semblant exprimer la douleur en l absence de toute sollicitation Mimique inexpressive en permanence et de mani re A interpr ter toujours en fonction du contexte nhabtuele 5 Sommeil Sommeil habituel Gifficuit s d endormissement R veil fr quents agitation motrice Insomnie avec retentissement sur les phases d veil RETEHTISSEMEHT PSYCHO MOTEUR 6 Toilette etiou Possibilit s habituelles inchang es habillage Possibilit s habituelles peu diminu es pr ca
7. c dente Oxycontin Hydromorphone Sophidone Pas de m tabolites actifs Pas de forme lib ration rapide Moins de naus es et vomissements D fentanyl Rotation des opio des Coefficient de conversion Rotation des opio de coefficient de OF PAINS vans t autre pigias conversion autre opio de vers morphine Privil gier la s curit la rapidit en utilisant la valeur la plus faible des coefficients de conversion SOR 10 mg d oxycodone orale 7 oxycodone Morphine 1 15 mg de morphine orale oxycodone 20 mg de morphine orale 10 mg d oxycodone orale hydromorphone 4 mg d hydromorphone 7 30 mg de morphine 20 mg de morphine orale hydromorphone 4 mg d hydromorphone 25 mcg h 600 mcg j de fentanyl 60 mg de morphine orale fentanyl TD 40 mg de morphine orale fentanyl entany 25 mcg h 600 mcg j de fentanyl TD Analg sie auto contr l e par le patient Douleur chronique Morphine orale 2 Morphine IV Arr t des opio des Oui si la douleur a t contr l e autrement Jamais brutalement pour viter le syndrome de sevrage Orage adr nergique Diarrh e Mydriase Agitation anxi t Sueurs Douleur musculaire diffuse Traitement des douleurs neuropathiques Premi re ligne Antid presseurs tricycliques et ou anti pileptiques Antid presseurs br lures paresth sies Anti pileptiques fulgurances Gabapentine et pr gabaline br lures et fulgur
8. rapeutique 2 On ne m lange pas des m dicaments du m me palier Exemple Cod ine et Tramadol On peut associer des m dicaments de palier diff rent Exemple Sk nan et parac tamol Int r t des adjuvants associ s tous les paliers Anti inflammatoires antid presseurs anxiolytiques cortico des Douleur aig e Douleur de la plaie Na f de morphine Pansement et soins douloureux Douleur aigue produit de d lai d action rapide et d action courte 19 01 2011 Paliers de l OMS co antalgiques tous les paliers Douleur plaies et cicatrisation Traiter la douleur aigu pour viter de basculer dans la douleur chronique Douleur aigue plaies soins Phase inflammatoire et de formation du tissu de granulation Douleur aigue qui dure ulc re et plaie chronique Syndrome douloureux chronique Douleur s quellaire neuropathique cicatrice d saff rentation Syndrome douloureux chronique Les produits disposition Le parac tamol Action antinociceptive par blocage partiel de la composante hyperalg sique Inhibition de la synth se des PG centrales Action additive au morphinique pargne morphinique 20 30 delbos 1995 Pic plasmatique d efficacit 1 2 heures Posologie 60 mg kg jour 1 gr quatre fois j chez l adulte Biodisponibilit voie orale 80 attention aux opio des qui retardent la vidange gastrique et d calent le pic
9. sens interpr tation valeur la douleur Peut se prolonger vers des tats motionnels plus 2 F4 e e i g i i i diff renci s comme l anxi t ou la d pression Fait appel aux processus d attention de diversion ou d anticipation de l attention Fait r f rence des exp riences ant rieures douloureuses M moris es elles permettent de comparer la sensation algique en cours une douleur d j rencontr e interpr tation par le patient sera diff rente en fonction des situations et du contexte cf exp rience de Beecher Temporalit de la douleur Temporalit de la douleur Douleur aigu Douleur chronique Douleur aigu lt 3 mois fonction d alarme Douleur chronique d finition ANAES 1999 volue depuis plus de 3 6 mois Et ou susceptible d affecter de fa on p jorative le comportement ou le bien tre du patient Pr valence 35 entre 18 75 ans Harstall pain 2003 Douleur aigu qui dure fr quente dans le cancer justifie la prise en charge rapide Objectifs de l valuation de la douleur Diff rents entre douleur aigu et douleur chronique Douleur chronique Rep rer les patients douloureux Mesurer l intensit de la douleur Contr ler le niveau de la douleur et ses fluctuations Comprendre les m canismes de la douleur et les V rifier l efficacit du traitement facteurs responsables de la chronicisation Douleur aigu Pr venir la chronicisa
10. 19 01 2011 D finition de la douleur LASP 1979 Douleur plaies et cicatrisation Brigitte George 2 a i Exp rience sensorielle H pital Saint Louis Lariboisi re Paris VII Janvier 2011 Dipl me Universitaire Plaies et cicatrisation D finition de la douleur IASP 1979 D finition de la douleur LASP 1979 Exp rience sensorielle Exp rience sensorielle D finition de la douleur IASP 1979 Composante sensori discriminative Ensemble des m canismes neurophysiologiques aboutissant Exp rience sensorielle et motionnelle d sagr able au d codage de la douleur associ e un dommage tissulaire r el ou potentiel ou d crite en terme d un tel dommage Sr n l Qualit torsion tau br lures d charge lectrique Cette d finition tient compte des diff rentes composantes de Intensit dur e mode volutif fond permanent crises la douleur paroxystiques Localisation du message nociceptif Tient compte des douleurs sans l sions Douleurs psychog nes tax es d inauthentiques Les performances de d codage du message nociceptif sont faibles et lt aux autres syst mes sensoriels vue ou e 19 01 2011 Composante affectivo motionnelle Composante cognitive Ensemble des processus mentaux capables d influencer la perception de la douleur et des comportements qu elle induit Conf re la douleur sa tonalit d sagr able p nible voire insupportable Tout ce qui donne
11. Douleurs psychog nes Diff rentes du retentissement affectivo motionnel Douleur dans le corps li es des difficult s psychologiques Evaluation et traitement psychologique symptomatique 19 01 2011 S miologie des douleur par exc s de nociception Douleur somatique nociceptive Hyperalg sie localis e des os articulations tendons fascias muscles peau Li e une stimulation m canique thermique chimique Lib ration substances algog nes Douleur visc rale nociceptive Concerne tous les organes internes Profonde diffuse mal localis e Avec une charge motionnelle Li e des stimulations m caniques spasme distension isch mie ou chimiques inflammation isch mie R flexes moteurs et sympathiques Douleur projet e hyperalg sie cutan e L sion Sensibilisation centrale Hyperalg sie secondaire Hyperalg sie primaire p ri cicatricielle Stimulations m caniques statiques et dynamiques Stimulations m caniques et thermiques Douleur chronique post l sionnelle Les douleurs neuropathiques Cons cutives une l sion ou un dysfonctionnement du syst me nerveux Centrales ou p riph riques Etiologies vari es D crites comme des sensations douloureuses et non douloureuses Examen neurologique anormal 19 01 2011 M canismes physiopathologiques D charges ectopiques l sion amp D charges ectopiques Changement ph notypique
12. IT PLAIES 1 HROINIOQUIES r ba hnb dalam interdictions Luish des sarin w a minii ipii recommandations B Uhin deiga iEn Quelle plaie CS atr ba PEN lami iam aa mii ds Lis aigar dm ier ra imhyimr de LaPa gt iah jr Lami DET DS dinama A a y L a Masi pren GER Mbps 5 Pen Ee de Les dures ces COTON LETTE Lier im khamir prm drole mime Ecardn jgib vx de habite 2 Les anesth siques locaux gt cr me gel patch spray infiltration voies p rinerveuse Lidoca ne 1 non adr nalin Bicarbonate 14 Action rapide en 5min xX Dur e action 1h 30 2h K Dose toxique ne pas d passer 5 mg kg Spray de lidoca ne 5 adulte 10 25 pulv risations enfant 2 pulv 10 kg Cr me Emla Contre indications M th moglobin mie Porphyrie Allergie aux AL Versus placebo Anesth sie l ulc re efficacement Dim significativement la douleur 30 mn 5 10 g Holm 90 Lok 99 D tersion plus compl te de meilleure qualit Lok 99 Diminue le nombre de s ances de d tersion Lok 99 19 01 2011 DPAP FRA THOLES Parim Carl Farka Lari Ha i Chia a 1 ha Aliplast Miina arta rri pi airorhani hamir EMLA cr me M lange quimolaire de Xyloca ne et de Priloca ne Ne pas d passer 30 g sur une peau saine 10 g sur une muqueuse 1 2 g pour 10 cm 0 15 g kg pour l enfant Dur e application sur peau saine 1h gt 3mm 2h gt 5mm Temps ma
13. ances En parall le Les patchs de lidoca ne Deuxi me ligne Les opio des forts 19 01 2011 PCA en douleur chronique Analg sie Douleur plaies et cicatrisation Douleur aigue plaies soins Phase inflammatoire et de formation du tissu de granulation Douleur aigue qui dure ulc re et plaie chronique Syndrome douloureux chronique Douleur s quellaire neuropathique cicatrice d saff rentation Syndrome douloureux chronique Traitement des douleurs neuropathiques e Neurostimulation transcutan e gate control Topiques Anesth siques locaux surtout en cas d allodynie Versatis Capsa cine Morphine Prise en charge globale 23 Acc s douloureux neuropathiques Modification de l intensit de la composante permanente Frottements des zones allodyniques Patch de lidoca ne Adaptation du traitement de fond Fulgurances paroxystiques Impr visibles souvent par salve courte Traitement N vrome Pr vention de la repousse nerveuse ectopique Coagulation laser Destruction chimique Fermeture pineurale Suture terminoterminale Encapuchonnement Mettre l abri la zone l s e distance des zones cicatricielles ou d appui ou de traction Restaurer un espace de glissement veine tissu Autres traitements Traitement en fonction des tiologies Diab te Vasodilatateur H modilution Antibioth rapie Prise en charge global
14. des extr mit s Sensation de lourdeur ou de l g ret Effet d sinhibant psychique Diffuse tr s rapidement dans les cavit s creuses naturelles ou pathologiques Contre indications pneumothorax syndrome occlusif sinus non perm able atteinte oreille moyenne En aai gt Pr servation des r flexes laryng s et du r flexe de toux R versibilit rapide des effets en 5 6 minutes l arr t de j yng g l administration Protoxyde d azote effets ind sirables Protoxyde d azote effets ind sirables Rares moins de 10 des cas disparaissent l arr t de tude de 35 942 utilisations l administration Onody Drug safety 2006 29 7 633 640 Analyse du nombre et type effets ind sirables d clar s 1581 4 4 effets ind sirables Gastro intestinaux naus es vomissements 45 5 Neuropsychiques agitation euphorie 40 7 Agitation excitation paradoxale sensations oniriques aa a v nement ind sirable le fr quent Vertiges c phal es b nignes 0 08 graves 27 cas 0 03 9 cas en rapport de fa on possible avec le Distension des cavit s closes MEOPA 18 sans relation avec le MEOPA dont 2 cas li s Bradycardie enfant patient choqu insuffisant cardiaque un d faut de surveillance ou mauvaise pratique Naus es vomissements surtout si dur e gt 15 mn Angoisse malaise panique 19 R sultats Facteurs associ s aux effets ind sirables
15. douleur provoqu e par des stimulations non nociceptives effleurement de la peau thermiques ou m caniques Hyperalg sie Douleur exag r e une stimulation nociceptive Paresth sie et dysesth sie Sensation anormale d sagr able ou douloureuse spontan e ou provoqu e par une stimulation Caract ristiques physiopathologiques Les douleurs par exc s de nociception inflammation sensibilisation des nocicepteurs Les douleurs neurog nes ou neuropathiques ou par d saff rentation l sions des structures nerveuses neuropathies l sionnelles Psychog ne Ces types de douleur peuvent coexister douleurs mixtes Soupe inflammatoire Mastocytes Agr gation Fa plaquettaire 19 01 2011 C Excitation des nocicepteurs Aet C 2o FibresAa Equilibre absence de douleur E Ea Exc s de Nociception ES Diminution ou suppression des contr les Inhibiteurs FAa Douleurs neurog nes NS gt D apr s E Pichard L sion en p riph rie Stimulation directe des fibres A5 et C des nerfs sensitifs Lib ration locale de neuropeptides algog nes excitateurs substance P bradykinine histamine Stimulent directement les fibres A5 etC Sensibilisent les fibres A5 et C L sion Douleur inflammatoire Sensibilisation p riph rique Hyperalg sie primaire p ri cicatricielle Nature physiopathologique M canismes diff rents expression s miologique dif
16. e Ecoute 19 01 2011 Douleur neuropathique NEVROME Application des topiques aux anesth siques locaux Emla Versatis Infiltration des n vromes Avec anesth siques locaux Xyloca ne Naropeine Marca ne Avec des corticoides Chirurgie Restauration de la conduction nerveuse Pr vention de la repousse nerveuse ectopique Kin sith rapie Mobilisation position Pr server la fonctionnalit Brides r traction lectroth rapie Massages traitement des contractures Travail sur l quilibre et la statique Orth se Drainage contention Traitement tiologiques Ulc res veineux Contr le de l hypertension veineuse Contention bas lastique Drainage de posture Physioth rapie Chirurgie scl roth rapie Soins locaux 24 Traitements tiologiques Ulc res art riels Arr t du tabac Antiagr gants plaquettaires M dicaments vasoactifs Analogue de prostacycline Correction des facteurs de risques Anticoagualants thrombose r cente Chirurgie angioplastie pontage Soins locaux Relation m decin patient Pas d id e pr con ue sur son niveau de douleur Croire le patient Pas de corr lation radio clinique douleur N cessit d une coute empathique et attentive sans pr jug 19 01 2011 L aspect psychologique Rep rer l anxi t la d pression D coder la plainte avec le patie
17. e cic Le nefopam Amplification de l activit monoaminergique effet antihyperalg siant Epargne morphinique de 30 50 sur les 24 Tieres h Cytochrome P 450 CYP2D6 O d m thylation Cod ine morphine a 6 7 des caucasiens sont PM Inefficacit de la cod ine l Augmentation de la demande sans r ponse clinique Demandes prises tort pour une d pendance Il n y a pas de limite sup rieure aux doses de morphine L analg sie augmente avec l accroissement des doses Le facteur limitant de la posologie est l apparition des effets secondaires 13 19 01 2011 Morphine orale lib ration imm diate per os La morphine Action antinoceptive centrale par fixation sur les r cepteurs u Action pronociceptive hyperalg siante par l interm diaire des r cepteurs NMDA et du glutamate tol rance aigu aux opio des M tabolisme h patique M G MG normorphine limination r nale Mauvaise biodisponibilit per os Morphine lib ration imm diate Actisk nan pharmacocin tique Piasmati ue ng ml El ACTISK NAN MORPHINE Solution orale Temps h Titration Titration EVA Obtention de la Concentration T Plasmatique Minimale Efficace CPME aux plasmatique Surdosage Permet de d terminer la plus petite concentration plasmatique n cessaire et suffisante de morphine ou autre opio de Sous dosag pour obtenir une analg sie rapide r3 sans effet ind sirable
18. f rente valuation diff rente traitements diff rents Douleurs par exc s de nociception Site de la l sion excitation des r cepteurs p riph riques tiologies vari es isch mie cancer chirurgie trauma inflammation Caract re de la douleur hyperalg sie locale aigu ou chronique Les paliers de l OMS Sensibilisation centrale Stimulation des fibres NC excite les neurones CPME Lib ration des AAE glutamate et des neuropeptides SP CGRP NPFF NKA Surexpression de la sous unit a2 des canaux calciques voltages d pendants site de fixation de la gabapentine Augmentation de la transmission de la douleur R cepteurs NMDA Production de NO intracellulaire et COX2 formation de PG centrales Activation cellulaire long terme chronicisation des douleurs post chirurgicales et m morisation de la douleur Nature physiopathologique M canismes diff rents expression s miologique diff rente valuation diff rente traitements diff rents Douleurs neuropathiques ou neurog ne ou de d aff rentation L sion d un nerf d un plexus ou d une racine m dullaire ou centrale Section d un nerf membre fant me Etiologies vari es chirurgie radioth zona chimio neuropathie diab te VIH alcool Caract re de la douleur dans un territoire neurologique dl permanente br lure fulgurances d charges lectriques DN4 Anti pileptiques et les antid presseurs
19. le num rique D UE NN RUN t si Iz issar ssl Avantages Fiable reproductible valid e Potentiel support de communication avec le patient Comparaison intra individuelle Construite en 101 points de O 100 ou en 11 points de O 10 O douleur absente rime 100 douleur maximale imaginable Explications donner pour utilisation i 9 i Z Mon NU SE pour 11 des patenis Echelle simple facilement comprise h Difficile de mesurer une am lioration pour les douleurs Nombreux discriminants mod r es en pathologie chronique D faut de compr hension 2 des patients Bien corr l e avec L EVA chelle verbale simple EVS Echelle verbale simple chelle cat gorielle en 4 ou 6 points 0 douleur absente 1 douleur faible 2 douleur intense 3 douleur tr s intense peu sensible car peu de discriminants demande peu de coop ration du patient 19 01 2011 Lis Ecuoiues Mu TIOME met GHMELLES i dpi Cas RME Tire RE OL Bonus de Quels r pu De pnan de ESC Es TE TT EL Late Le parties ponh Face Dos s Droite Gauche Gauche Droite i Toners i Crerar dar Tiii HER Eee EVALUATION COMPORTEMENTALE DE LA DOULEUR Echelle comportementale en douleur aigue Pr nom a CHEZ LA PERSOHHE AGEE DOLOPLUS Echelle Dolophs 2 OBSERVATION COMPORTEMENTALE Niveau 1 patient calme sans expression verbale ou ue comportementale de la douleur a
20. mg r duit chez le rat l allodynie et l hyperalg sie de l incision cutan e 1200 mg chez la femme op r e de mastectomie et curage R duction de 50 des analg siques post op R duction de la douleur aux mouvements partir du deuxi me jour au cinqui me jour post op ratoire 600 mg chez le volontaire sain augmentent l effet analg sique de la morphine Actuellement 600 mg le soir et 600 mg en pr m dication sont donn s par certaines quipes Effets ind sirables vertiges somnolence Caract ristiques de la douleur Acc s douloureux transitoires pr visibles non comptabilis s dans l adaptation Intensit impr visibles g r s par le patient de la douleur Opio des LI EVA JIU eur de ITONG stable dans la dur e persistante dans le temps Opio des LP 20 Intensit de la douleur sades Lib ration Prolong e Sk nan Moscontin Oxycontin Sophidone Durog sic Temps Traitement d efficacit optimale La douleur de fond est absente ou d intensit faible Le sommeil est respect Il existe moins de 4 acc s douloureux par jour Les activit s habituelles qui peuvent tre limit es par l volution du cancer sont possibles ou peu limit es par la douleur Les effets ind sirables des traitements sont mineurs ou absents SOR 2002 les traitements antalgiques m dicamenteux des douleurs canc reuses par exc s de nociception chez l adulte 19 01 2011 Ce que l
21. nt conna tre les enjeux Conclusion Concept d une analg sie multimodale int gr e dans une strat gie globale de prise en charge R duction de la douleur Eviter la chronicisation des douleurs R habilitation fonctionnelle pr coce Mobilisation Kin sith rapie active R duction de la dur e d hospitalisation 29
22. on veut traiter Douleur chronique Douleur de fond continue produit lib ration prolong e Acc s douloureux transitoires produit d action courte et de d lai d action rapide Retentissement de la douleur Handicap physique Psychologique Prise en charge globale Initialisation d un traitement par la morphine 1 mg kg j ou selon quianalg sie en relais du palier 2 Adulte de 60 kg 10 mg de morphine LI toutes les 4 h Ou 30 mg toutes les 12h MLP 12 h 60 mg toutes les 24h MLP 24 h si sujet g ou IR 1 2 mg kg j Entre dose interdose ou dose de secours Morphine ou oxycodone Posologie corr l e la dose du traitement de fond 1 10 1 6 de la dose du traitement de fond Ex 10 mg si TRT de fond de 60 mg j Toutes les 4 heures Mais possibilit toutes les heures si efficacit insuffisante sans d passer 1 dose h pendant 4 h cons cutives 21 19 01 2011 Morphine et oxycodone lib ration imm diate Autres opio des Equianalg sie Morphine Morphine Oxycodone Hydromorphone Fentanyl LI LP LP LP TD mg prise mg j mg j mg j ug j 10 60 30 8 25 20 60 16 50 90 24 75 32 DE P _ Rotation des opio des Opio des forts lib ration prolong e Changement d opio de Fentanyl Durog sic Matrifen sur indications cliniques Pic d action 12h Equilibre plasmatique 72 h Pas de m tabolites actifs De 0 morphine Oxycodone cf diapo pr
23. ptif des opio des Hyperalg sie Myoclonies Tol rance ou accoutumance D pendance physique D pendance psychologique ou addiction ou assu tude Rappel le myosis est un signe d impr gnation opio de et non un signe de surdosage D apr s Guy Simonet Surveillance des effets ind sirables aa ss Surveillance des effets ind sirables li s aux opio des Le li s aux opio des chelle d A EQR chelle de qualit de la respiration veill r guli re sans probl me et FR gt 10 min somnolent par intermittence facilement ronflements et FR gt 10 min veillable irr guli re obstruction ou FR lt 10 min somnolent la plupart du temps veillable par stimulation verbale pauses apn e 53 somnolent la plupart du temps veillable par stimulation tactile e Informations not es par crit Informations not es par crit 16 Oxycodone lib ration imm diate hors AMM en dehors du cancer Agoniste u et K Autres opio des Fentanyl lib ration imm diate n a pas l AMM Douleur et changement d un pansement enqu te internationale La plaie la plus douloureuse Ulc re de jambe Br lure superficielle Le moment le plus douloureux retrait du pansement nettoyage des plaies Facteur contribuant la douleur pansements dess ch s produits adh rents la plaie Type de pansement le plus douloureux gaze Type de pansement le moins douloureux hydrogel
24. r les inhibiteurs hyperexcitabilit de la corne post rieure r organisation du SNC neuroplasticit l douleur neuropathique de d saff rentation Traitements antalgiques des douleurs nociceptives 19 01 2011 3 Phase de r habilitation Mobilisation des segments de membres articulations Brides r traction Stase vasculaire Algodystrophie Prurit peau fant me avec recrudescence vesp rale mm l sions de grattage Recherche tiologique Contexte Plaies op ratoire ou non Br lures Ulc res vasculaires art riels et veineux 1 pop gt 50 ans Ulc res cutan s du diab te micro angiopathies neuropathie p riph rique Plaies canc reuses rupture int grit pidermique Escarres compression isch mie R le de la surinfection Traitement tiologique R gles de prescription des antalgiques Pr venir la r surgence douloureuse Jamais de prescription la demande ou si besoin Prescription heures fixes Prescriptions personnalis es Ne n gligeant aucun d tail Voie d administration la plus simple Voie orale Respect des paliers 11 Strat gie th rapeutique 1 La recherche tiologique ne doit pas retarder la mise en route du traitement symptomatique Respect des r gles de prescription des paliers de l OMS On ne passe au m dicament du palier suivant que lorsque celui du palier pr c dant est devenu inefficace bonne posologie Strat gie th
25. s SNP D apr s N Attal DU COUP J AI DES FOURMIS DANS LES JAMBES M PEPESE LE eliidi j iY S miologie clinique des douleurs neuropathiques Douleurs provoqu es Evaluation DN4 a 5 OE nee m canique ou thermique PR igi p diagnostic CT EE Douleur des douleurs Neuropathique neuropathiques statique froid dynamique chaud D ficit sensitif tact O Chronicisation de la douleur 3 l sions t L sion inflammatoire L sion neurologique Stimulations Nociceptives J s Sensibilisation p riph riques Sensibilisation p riph et Sensibilisation centrale et centrale LE Hyperalg sie post l sionnelle durable gt 6 Douleur chronique post l sionnelle culaire D apr s Malou Navez Douleur persistante rebelle chronique 19 01 2011 D apr s Malou Navez Douleur persistante rebelle chronique Outils d valuation de la douleur EVA EN EVS QDSA H t ro valuation 19 01 2011 chelle visuelle analogique EVA Mesure un temps donn Douleur la plus forte au cours des 24 h pr c dentes DC Douleur la moins forte au cours des 24 h pr c dentes DC R p ter les mesures 2 Pain ble O N A OO O N O An Example of a Visual Analog Scale Ok en DA la plupart du temps mais moduler en DC Evaluation r p t e dans le temps tra abilit Echel
26. tion de la douleur Evaluer la douleur l impact de la douleur Am liorer la communication patient soignant et la personne souffrante R le de l coute Pourquoi valuer la douleur Il n existe pas de relation simple entre le stimulus causal et l exp globale de la douleur Car c est un ph nom ne complexe subjectif multidimensionnel fait de sensation et motion Soumis de nombreuses influences culturelles sociales conomiques religieuses D pend galement de facteurs cognitifs exp riences ant rieures sens La non existence de marqueurs neurobiologiques sp cifiques D finition des mots de la douleur Analg sie absence de douleur en r ponse une stimulation nociceptive Hypoesth sie Diminution de la sensibilit une stimulation Anesth sie douloureuse Douleur ressentie dans un territoire cutan o muqueux anesth si douleur de d saff rentation 19 01 2011 Pourquoi valuer la douleur Notion de placebo sensibilit Il n existe pas de loi du tout ou rien La sp cificit de la physiopathologie et du contexte clinique Boureau Doul et Anal 1988 Grande variabilit dans la r ponse aux morphiniques Evaluation de la douleur Histoire de la maladie et son impact Histoire de la douleur et son retentissement Contexte social conomique professionnel et affectif l Prise en charge globale du patient D finition des mots de la douleur Allodynie
27. utionneux mais complet Echel le Doloplus Possibilit s habituelles tr s diminu es toilette etiou habillage tant difficiles et partiels Toilette etiou habillage impossibles le malade exprimant son opposition toute tentative T Mouvements Possibilit s habituelles inchang es Possibilit s habituelles actives limit es le malade vite certaine mouvements diminue son p rim tre de MAGNE me eroon e er a e AP Possibilit s habituelles actives et passives limit es m me aid le malade vite ses mouvements Mouvements impossibles toute mobilisation entrainant une opposition RETEHTISSEMEHT PSYCHO SOCIAL 8 Communication Inchang e Intensifi e la personne attire l attention de mani re inhabituelle Diminu e la personne s isole Absence ou refu de toute communication 9 vie sociale Participation habituelle aux diff rentes activit s repas animations ateliers th rapeutiques Participation aux diff rentes activit s uniquement la sollicitation Refus pertiel de participation aux diff rentes activit s Refus de toute vie sociale 10 Troubles du Comportement habituel comportement Troubles du comportement la sollicitation it ratits Troubles du comportement la sollicitation permanents Troubles du comportement permanents gen dehors de toute sollicitation 19 01 2011 Et si c tait Echelle Doloplus de La douleur amp Echelle Doloplus
28. ximum d application pour muqueuse Dur e anesth sie 1 2 h Les anesth siques locaux Voie p ridurale Bloque la douleur au repos et aux mouvements et la toux Favorise la r habilitation pr coce du patient Blocs plexiques ou tronculaires Infiltration de nerf ou de cicatrice Anesth siste r animateur 18 19 01 2011 Les anesth siques locaux MEOPA M lange gazeux quimolaire Form de 50 d oxyg ne Toxicit logi di oxicite neurologique et cardiaque 50 de protoxyde d azote Engourdissement paresth sie l vres vertiges l Administration par voie pulmonaire Statut de m dicament Uniquement usage hospitalier Prescription m dicale Bourdonnements oreilles trouble accommodation DTS agitation myoclonie somnolence frissons 50 de protoxyde d azote Analg sie de surface Etat de s dation consciente Effet anxiolytique parfois euphorisant Sensation de d tente et d tachement de l environnement Amn sie Inhalation d oxyg ne 50 vite toute hypoxie Tr mulation puis crise convulsive puis coma D compensation et arr t cardiorespiratoire Protoxyde d azote Protoxyde d azote Pharmacologie Autres effets cliniques Diffuse tr s rapidement dans le sang Modifications de toutes les perceptions sensorielles D but d analg sie en 20 secondes Pic d analg sie en 3 5 minutes Distorsion des sons Vision floue Paresth sies p ribuccales ou
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