CDG 45 BIA SANTE RETRAITES_offre PUBLISERVICES
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1. C R gime S curit O R gime Confort R gime Optimale CONJOINT PARTENAIRE ENFANT S A CHARGE CONCUBIN 1 Enfant 2 2 Enfant 2 3 Enfant 2 Nom Pr nom Sexe F ou M Date de naissance N S curit Sociale Date d effet Situation ne J OUI O NON OUI O NON J OUI O NON OUI O NON NOEMIE 3 1 Compl tez sur une feuille libre si n cessaire 2 Pr cisez la situation de votre enfant enfant tudiant enfant apprenti 3 Pour vos ayants droit sous r serve qu aucun r gime compl mentaire ne soit d j en liaison directe avec leur caisse d assurance maladie Je d clare avoir pris connaissance des garanties du contrat souscrit par mon employeur aupr s de la Mutuelle G n rale et pr cis es dans la notice d information et des conditions de service des prestations pour moi m me et les membres de ma famille J autorise la Mutuelle G n rale faire ventuellement toutes op rations pour mon compte aupr s de la S curit sociale J autorise la Mutuelle G n rale pr lever mes cotisations sur mon compte bancaire conform ment l autorisation de pr l vement jointe Signature et cachet de la Falt PR le collectivit Signature pr c d e de la mention lu et approuv Conform ment l article L221 14 du Code de la Mutualit toute r ticence ou fausse d claration intenti2. BITER Code Etablissement Code Guichet Num ro de compte cl RIB Date Signature du titulaire du compte d biter rectification d un droit de modification et de suppression des donn es vous concernant aupr s du Secr tariat g n ral de La Mutuelle G n rale 6 rue Vandrezanne CS 21363 75634 Conform ment la loi Informatique et libert s du 06 01 1978 modifi e par la loi du 06 08 2004 vous disposez d un droit d opposition fond sur des motifs l gitimes d un droit d acc s de communication et de MUTUALIT Paris cedex 13 FRAN AISE La Mutuelle G n rale 6 RUE VANDREZANNE CS 21363 75634 PARIS CEDEX 13 Mutuelle soumise aux dispositions du livre II de la Mutualit N SIREN 775 685 340 Votre Bulletin Individuel d Adh sion O Les pi ces justificatives n cessaires votre adh sion d crites au point 2 O L autorisation de pr l vement LA MUTUELLE GENERALE Domaine des Contrats Collectifs Collectivit s Territoriales 79 avenue de Fontainebleau 94281 Le Kremlin Bic tre cedex rectification d un droit de modification et de suppression des donn es vous concernant aupr s du Secr tariat g n ral de La Mutuelle G n rale 6 rue Vandrezanne CS 21363 75634 Conform ment la loi Informatique et libert s du 06 01 1978 modifi e par la loi du 06 08 2004 vous disposez d un droit d opposition fond sur des motifs l gitimes d un
3. droit d acc s de communication et de MUTUALIT Paris cedex 13 FRAN AISE
4. onnelle entra ne la nullit du ou des contrat s d assurance rectification d un droit de modification et de suppression des donn es vous concernant aupr s du Secr tariat g n ral de La Mutuelle G n rale 6 rue Vandrezanne CS 21363 75634 Conform ment la loi Informatique et libert s du 06 01 1978 modifi e par la loi du 06 08 2004 vous disposez d un droit d opposition fond sur des motifs l gitimes d un droit d acc s de communication et de MUTUALIT Paris cedex 13 FRAN AISE La Mutuelle G n rale 6 RUE VANDREZANNE CS 21363 75634 PARIS CEDEX 13 Mutuelle soumise aux dispositions du livre II de la Mutualit N SIREN 775 685 340 MODE D EMPLOI e Pour vous Une copie de votre attestation Vitale demander votre Caisse Primaire d Assurance Maladie CPAM qui correspond votre situation familiale actuelle afin d tre assur de b n ficier de la t l transmission entre votre CPAM et La Mutuelle G n rale O Un Relev d Identit Bancaire RIB e Si vous souhaitez faire adh rer vos ayants droit Joignez une photocopie de l attestation Vitale pour chaque Assur social sauf s il est d j inscrit sur votre attestation Vitale O Conjoint o Concubin ou Pacs Une attestation sur l honneur et un justificatif d adresse commune pour le concubin ou copie du contrat de PACS pour les personnes pacs es o Enfants g s de plus de 20 ans Un certificat de scolarit pour le
5. s enfants g s de plus de 20 ans et de moins de 28 ans qui poursuivent leurs tudes Une copie du contrat de travail et un bulletin de salaire du dernier mois d activit pour les enfants g s de plus de 20 ans et de moins de 28 ans en apprentissage ou assimil Un justificatif d inscription au P le emploi pour les enfants qui sont la recherche d un premier emploi Les justificatifs de handicap pour les enfants d clar s dans l impossibilit de se livrer une activit r mun ratrice J autorise l tablissement teneurde mon compte effectuer sur ce dernier si la situation le permet tous les pr l vements ordonnanc s par le cr ancier d sign ci dessous En cas de litige sur un pr l vement je pourrai en faire suspendre l x cution sur simple demande l tablissement teneur de mon compte Je r glerai le diff rend directement avec le cr ancier N National d Emetteur 229 687 NOM ET ADRESE DE L ETABLISSEMENT TENEUR DU COMPTE A DEBITER LE CREANCIER LA MUTUELLE GENERALE NOME srreammnsimunaunennesmentennteinenantisanenemns RUE VANDREZANNE CS 213035 TER FRARI CEDEX 13 ADRESSE Sim aAa a a Eaa a aAA NEAR LE DEBITEUR S isiseeniesnsnsssstetnse qe the e arr tomate refonte inn aas mage td a A da raan anar aaia NOM is E T E E estninrne san A Pr NOM i ssrenrsnranmnnsnnnemernannrnnnrnitnpentnnianries Code Postal __ _ _ _ _ Code postale Ville postale _ o COMPTE A DE
6. ta Mutuelle BULLETIN INDIVIDUEL D ADHESION G n rale RETRAITES 6 RUE VANDREZANNE CS 21363 75634 PARIS CEDEX 13 Mutuelle soumise aux Valant certificat d adh sion dispositions Contrat Compl mentaire Sant sis du livre Il de la Mutualit Collectivit SA nn LR a een MU i AOT SSE A en a Cie cena near Code postal aail E T Siret Ce bulletin est compl ter en 2 exemplaires 1 exemplaire retourner votre Service du Personnel et 1 exemplaire conserver par vos soins RENSEIGNEMENTS VOUS CONCERNANT NOM Nom de jeune fille Pr noms 5er a E i N e le Sexe Masculin O F minin O Num ro de S curit sociale Adresses sisi E ET E E E die d nenettan etes E A EE A nee instant enenaienn et enrceN Code postal ER MR AAEE e ATE mail 5 sereinement nerf CR TS N de t l phone cet e mail est utilis pour accuser r ception de votre adh sion et pour vous informer du r glement des prestations Date d entr e dans la collectivit Date de d part la retraite Date d effet de l adh sion au plus t t le 1 jour du mois suivant la date de signature du BIA sous r serve des conditions pr vues par le contrat Situation de famille O mari e c libataire veuf ve 1 divorc e pacs e vie maritale Nombre d enfant s charge CHOIX DES GARANTIES
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