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Prise en charge des addictions

1. BAROM TRES SANT Barom tre sant m decins g n ralistes 2009 Sous la direction de ARNAUD GAUTIER Pr face de Nora BERRA wwwinpes sante fe e ditions Les auteurs Maryvette Balcou Debussche ma tre de conf rences IUFM universit de La R union Fran ois Baudier m decin directeur de l Animation territoriale Agence r gionale de sant de Franche Comt Fran ois Beck statisticien chef du d partement Enqu tes et Analyses statistiques direction des Affaires scientifiques Inpes Yann Bourgueil m decin directeur de l Institut de recherche et documentation en conomie de la sant Irdes Partenariat pluridisciplinaire de recherche sur l organisation des soins de premiers recours Prospere Pierre Buttet m decin responsable du p le Habitudes de vie direction des Programmes Inpes Isabelle vrard pid miologiste charg e de recherche Institut de recherche et documentation en conomie de la sant Irdes Laure Fonteneau statisticienne unit des Maladies pr vention vaccinale d partement des Maladies infectieuses Institut de veille sanitaire InVS J r me Foucaud charg d expertise scientifique en promotion de la sant direction de l Animation des territoires et des r seaux Inpes C cile Fournier m decin d partement Exp rimentation valuation direction des Affaires scientifiques Inpes Arnaud Gautier biostatisticien d partement Enqu tes et Anal
2. 2003 p lt 0 001 37 7 prescri vent de la m thadone part en hausse par rapport 2003 p lt 0 001 et 14 9 prescri vent un autre traitement Temg sic sulfates de morphine etc figure 21 REP RAGE DES USAGES DE SUBSTANCES PSYCHOACTIVES Pr s des deux tiers des m decins g n ra listes d clarent avoir au moins une fois avec chaque patient abord la question de la consommation de tabac Pour l alcool et le cannabis le rep rage est moins syst ma tique environ 70 d clarent n aborder la question que pour certains patients jug s risque Pour le cannabis ils sont m me un quart ne jamais l aborder ou alors seule ment la demande du patient figure 3 De mani re g n rale le rep rage syst matique est plus souvent effectu par les femmes m decins pour l ensemble des substances psychoactives et plus souvent effectu dans l agglom ration parisienne en ce qui concerne l alcool et le cannabis tableau 111 Alors que le rep rage syst ma tique de la consommation de tabac appara t 4 L inclusion dans le mod le logistique de la mani re d aborder la consommation de cannabis ne modifie pas les r sultats Prise en charge des addictions par les m decins g n ralistes l s FIGURE 2 Prescription d un traitement de substitution et type de traitement prescrit par les m decins g n ralistes voyant au moins un toxicomane d pendant aux opiac s par mois selon l ann e en po
3. A vu au moins un patient dans le cadre d un sevrage alcoolique au cours des sept derniers jours N 1982 IC 95 tabagique La prise en charge du sevrage tabagique par les m decins g n ralistes a donc connu une forte hausse au cours de la derni re d cennie Elle est plus fr quente parmi les m decins ayant au moins une dizaine d ann es d exp rience qui produi sent un volume d actes m dicaux important et re oivent au moins un patient sur dix au titre de la CMU exer ant en cabinet indivi duel et dans l agglom ration parisienne La facilit aborder la question de la consommation d alcool joue un r le impor tant dans la prise en charge des patients pour un sevrage th rapeutique en alcool tableau VII Or 40 des m decins g n ra listes jugent qu il s agit d un sujet difficile Par ailleurs la prise en charge des patients pour un sevrage th rapeutique en alcool est nettement plus souvent assur e par les m decins ayant au moins 10 de leur client le la CMU et par ceux d clarant un nombre d actes m dicaux quotidien lev Elle est galement de plus en plus fr quente mesure que l ge des m decins s l ve Par ailleurs les m decins qui consid rent que la r f rence aux consommations d alcool fait tout fait partie de leur r le sont plus nombreux prendre en charge le sevrage th rapeutique en alcool l instar de la prise en charge des patients pour un sevrag
4. 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 l 201I strategies_therapeutiques_aide_sevrage_tabagique_ Kiritz Topor P Huas D Rosenzweig C Comte S Paille F Lehert P A pragmatic trial of acamprosate in the treatment of alcohol dependence in primary care Alcohol and Alcoholism 2004 vol 39 n 6 p 520 527 Association Mieux prescrire Alcoolod pendance apr s le sevrage Prescrire 2009 vol 29 n 306 p 270 278 Bouix J C Gache P Rueff B Huas D Parler d alcool reste un sujet tabou La Revue du praticien M decine g n rale 2002 vol 16 n 588 p 1488 1492 Michaud P Gache P Batel P Arwidson P Intervention br ve aupr s des buveurs excessifs La Revue du praticien M decine g n rale 2003 vol 17 n 604 p 281 289 Michaud P Rep rage pr coce les m decins en premi re ligne La Sant de l homme novembre d cembre 2003 n 368 p 41 42 Sobell L C Sobell M B L intervention br ve au cabinet m dical une occasion unique de conseiller propos d alcool Alcoologie et Addictologie 2004 n 26 suppl 3 p 6S 10S Daeppen J B dir Interventions br ves en alcoologie Alcoologie et Addictologie 2004 n 26 suppl 3 3S 40 Diaz Gomez C Milhet M Rep rage pr coce intervention br ve Strat gies de promotion du rep rage
5. l approche doit tre scientifique La Revue du praticien 2005 vol 55 n 1 p 14 16 Bernard C Melihan Cheinin P Postel Vinay N Jeanfran ois M Lert F Basset B et al Agir contre la hausse de consommation de cannabis La Revue du praticien 2005 vol 55 n 1 p 5 6 Beck F Legleye S Measuring cannabis related problems and dependence at the population level n R dner Sznitman S Olsson B Room R A Cannabis Reader Global Issues and Local Experiences Lisbon European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction EMCDDA Monograph series 8 vol 2 2008 p 29 57 En ligne http www emcdda europa eu publications monographs cannabis Michaud P Fouilland P Gr my I Klein P Alcool tabac drogue le public fait confiance aux m decins La Revue du praticien M decine g n rale 2003 vol 17 n 611 p 605 608 Rost K Burnam M A Smith G R Development of screeners for depressive disorders and substance disorder history Medical Care 1993 vol 31 n 3 p 189 200 Svanum S McGrew J Prospective screening of substance dependence The advantages of directness Addictive Behavior 1995 vol 20 n 2 p 205 213 Haute Autorit de sant HAS Strat gies th rapeutiques d aide au sevrage tabagique efficacit efficience et prise en charge financi re rapport Saint Denis HAS janvier 2007 122 p En ligne http www has sante fr portail upload docs application pdf
6. le penser en 2009 Les opinions sur le cannabis entre 5 Le terme drogues douces tait utilis jusqu en 2003 6 Le terme haschisch tait utilis jusqu en 2003 Participation des m decins g n ralistes un r seau de sant par ann e en pourcentage 1998 2003 2009 m Sur l alcool Sur la toxicomanie ou les addictions au sens large NB L appartenance un r seau sur le tabac est marginale quelle que soit l ann e et n est donc pas pr sent e dans cette figure Prise en charge des addictions par les m decins g n ralistes TABLEAU VIII Opinions des m decins g n ralistes sur les drogues illicites en pourcentage Les toxicomanes sont avant tout des malades Les toxicomanes se conforment aux prescriptions m dicales La drogue c est normal d essayer au moins une fois dans sa vie Plut t d accord Plut t pas d accord Tout fait d accord 52 3 32 7 11 3 3 7 2 1 9 5 504 380 76 d accord Le cannabis c est normal d essayer au moins une fois dans sa vie e1 13 7 27 0 532 I faut mettre le cannabis en vente libre La consommation de cannabis constitue un risque important pour la sant FIGURE 8 _60o 225 695 na na s os 9 5 7 6 21 2 volution des opinions tout fait et plut t d accord sur les drogues illicites entre 1998 et 2009 en pourcentage no o7 16 Les toxicomanes se conforment aux pr
7. tion d une d marche minimale de conseils concernant le tabac et l alcool dans la consultation de pr vention pr vue par la loi de sant publique l valuation de cette mesure indique que les consultations de pr vention ne sont pas encore mises en place l exception d exp rimentations dans des tranches d ge lev es plus de 70 ans EZ 180 l qui ne sont pas celles pour lesquelles un conseil pour l arr t d une consommation excessive d alcool est le plus pertinent 22 Le Plan 2009 2013 insiste quant lui sur la n cessit de remettre le m decin traitant au c ur des d pistages en soulignant que son implication est tr s variable selon les d pis tages il rappelle que le m decin traitant doit jouer un r le pivot en pr vention que ce soit pendant la phase de traitement ou dans la vie apr s le cancer Pour cela il pr conise de donner aux m decins traitants des outils leur permettant d tre facilement avertis quand leurs patients n ont pas effectu de d pis tage et de les informer r guli rement sur Barom tre sant m decins g n ralistes 2009 le d pistage en leur expliquant clairement les avantages et les questions qui se posent pour viter que des informations non scien tifiquement valid es ne les mettent en diffi cult vis vis de leurs patients Il est ainsi particuli rement int res sant d observer au terme du Plan cancer 2003 2007 et de deux d cennies de r duc tio
8. concernant le recours aux traitements de substitution 23 Selon les donn es de ce Barom tre sant elles seraient environ 110 000 avoir recours aux m decins g n ra listes On sait par ailleurs que le nombre de personnes b n ficiant de remboursements de m dicaments de substitution estim par l Observatoire fran ais des drogues et des toxicomanies OFDT partir des donn es de l Assurance maladie tait de 130000 en 2007 17 Le rapprochement de ces deux chiffres t moigne de la pr do minance des m decins g n ralistes dans la prise en charge des patients d pendants aux opiac s Ce constat rejoint les conclusions d tudes qui ont d montr que la proportion de m decins prescripteurs de m thadone dans le cadre d un traitement de substitu tion a notablement augment en m decine de ville 24 comme en milieu hospitalier ou en milieu p nitentiaire 25 ce qui va dans le sens des recommandations de la conf rence de consensus Strat gies th rapeu tiques pour les personnes d pendantes aux opiac s place des traitements de substitu tion des 23 et 24 juin 2004 initi e par la F d ration fran aise d addictologie FFA En revanche les donn es de ce Barom tre sant ne permettent pas de corroborer les r centes publications qui font tat d une relative hausse des recours au soin en lien avec l usage de coca ne depuis quelques ann es en France 26 comme dans l ensemble des pays europ ens 2
9. im A 55 l oar ose 1 kkk o 998 szg fo 1 D 1061 6554 E D oasa o 588 i a 51 11 kkk oo ea syz 1 IC 95 R le du m decin g n raliste dans le domaine de la consommation de cannabis if Le 668 518 1 190 649 is 1 3 1 8 NB Les pourcentages sont calcul s sur la base n les mod lisations sont effectu es sur les N individus qui n ont aucune valeur manquante Prise en charge des addictions par les m decins g n ralistes moins repr sent s parmi la patient le re ue en cabinet seul un m decin g n raliste sur cinq d clare voir au moins un patient pour l un de ces produits Comme cela a d j t relev dans les enqu tes pr c dentes le suivi des usagers d pendants aux opiac s est plut t assur par des hommes tableau 11 L exercice en cabinet de groupe le volume d actes r alis s par jour au del de vingt et la part des b n ficiaires de la couverture maladie universelle CMU parmi les patients re us 10 ou plus sont un usage de coca ne d ecstasy ou d amph tamines N 1946 IC 95 1 2 1 6 galement associ s un taux plus lev de m decins d clarant suivre au moins un usager par mois tout comme le sentiment de pouvoir aborder facilement la question de l usage de drogues Enfin les m decins qui participent un r seau de toxicomanie h patite ou VIH sont nettement plus enclins
10. le tabagisme ces derni res ann es l gisla tion campagnes d aide l arr t etc De m me les questionnaires pr tablis concer nant la consommation d alcool s av rent de plus en plus utilis s par les m decins g n ra listes un niveau bien moindre que pour le tabac cependant Dans une enqu te r alis e en population g n rale en 2002 seuls 7 des r pondants qui avaient vu leur m decin g n raliste d claraient avoir t interrog s sur leur consommation d alcool 40 Les progr s r aliser restent donc importants Les m decins g n ralistes sont nombreux consid rer que les situations d usage probl matique de substances psychoac tives doivent tre rep r es de fa on pr coce afin d analyser les motivations de l usage et comprendre le sens qu il rev t pour les usagers de fa on apporter une information et une prise en charge adapt es et viter une volution vers la d pendance L exp rience anglo saxonne montre que les tests courts peuvent tre de bons instruments pour le d pistage screening et que les questions directes sont souvent plus efficaces que les questionnements plus complexes 41 421 La diffusion des pratiques de sevrage tabagique en m decine de ville est le troisi me point saillant qui merge de ce bilan L augmentation du nombre de patients vus dans le cadre d un sevrage tabagique depuis 2003 est notamment mettre en parall le avec l largissement de l offre de
11. ns nams LEE as 739 Gen 660 07 50 m 587 oem 04 07 ess eos ona sa KAE us Les o 0 8 1 5 e e 1 1 2 2 6 54 5 1857 EHE kkk o fosa ne ETEA NB Les pourcentages sont calcul s sur la base n les mod lisations sont effectu es sur les N individus qui n ont aucune valeur manquante Prise en charge des addictions par les m decins g n ralistes du m decin et surtout la familiarit avec les r seaux professionnels de prise en charge des addictions sont donc les facteurs les plus nettement associ s la pratique d un rep rage des situations d abus de tabac L utilisation de questionnaires sur les consommations d alcool est nettement TABLEAU IV moins fr quente que pour le tabac seule ment 12 9 des m decins d clarent y avoir recours Cette pratique appara t toutefois en tr s forte hausse depuis 1998 1 4 en 1998 2 0 en 2003 Elle n est pas li e au sexe l ge ou au lieu d exercice des m decins mais elle est plus fr quente une Utilisation par les m decins g n ralistes de questionnaires pr tablis dans le domaine du tabac de l alcool et des drogues illicites par ann e en pourcentage 1998 N 2073 Alcool Cannabis drogues addictions Consommation d alcool N 2081 IC 95 RE E 1454 1 9 1 5 2 4 0 6 1 2 0 7 1 4 855 _0 8 1 2 974 L 254 147 k 1936 O 09 Lo
12. pour chaque substance et par ann e en pourcentage 1993 1998 2003 2009 LELETS Seul En liaison avec une structure US 9 11 3 164 Adress s une structure ou un confr re Alcool Seul sa 197 199 170 En liaison avec une structure Adress s une structure ou un confr re Cannabis Seul ooo S T S a En liaison avec une structure Ooo o o oao 1 Adress s une structure ou un confr re __ 38 Autres drogues illicites Seul 58 En liaison avec une structure 8 Adress s une structure ou un confr re 614 NB Jusqu en 2003 la question sur le tabac utilisait le terme de tabagisme celle sur l alcool le terme d alcoolisme FIGURE 4 Mode de prise en charge par les m decins g n ralistes concern s pour chaque substance et selon le sexe en pourcentage Hommes Femmes Hommes Femmes Hommes Femmes Hommes Femmes Tabagisme Consommation d alcool Consommation Consommation de cannabis d autres drogues illicites M Seul En liaison avec une structure Adress s une structure ou un confr re Prise en charge des addictions par les m decins g n ralistes l IQI FIGURE 5 Nombre de patients vus dans le cadre de leur sevrage tabagique au cours des sept derniers jours par ann e en pourcentage 100 90 2003 2009 Aucun Un OM Deux M Trois ou plus FIGURE 6 Nombre de patients vus dans le cadre de leur sevrage th rapeutique en alcool au cours des sept d
13. te _10 O 254 sis Dis Dis BR EE Li oOo l 1258 516 1567 1 9 1 5 2 4 de EE _1190 2003 N 2057 2009 N 2083 Consommation de cannabis N 2042 IC 95 1 2 2 5 1123 z PP Pme Mo MES ee ETS 00 EE 5e ss a33 Mo E si oss s no rzs me m o a os 855 254 1253 TES PET L8 4 0 l 187 188 l Barom tre sant m decins g n ralistes 2009 TABLEAU V Facteurs associ s l utilisation de questionnaires pr tablis concernant les consommations de tabac et d alcool Tabac N 2 077 n OR kk oo oasa 310 1 LEE 299 475s 1 LA 6e 375s or o ess 45 ToO 974 348 no zsa zn os Sexe Hommes r f Femmes ge 40 ans et moins r f De 41 50 ans 0 5 0 9 0 4 0 7 Plus de 50 ans Taille de l agglom ration Moins de 20 000 habitants r f 20 000 habitants et plus Agglom ration parisienne Type de cabinet Cabinet individuel r f 998 30 2 1 Cabinet de groupe ios 376 12 Appartient un r seau tabac alcool toxicomanie ou addiction A Non r f 1936 332 1 EN 0 8 1 2 0 6 1 1 o0 1 0 1 4 Oui 1 2 2 3 Facile d aborder le tabagisme la consommation d alcool Pas facile r f 224 33 1 Facile D 1857 341 10 08 1 4 R le du m de
14. 4 p En ligne http www ofdt fr BDD publications docs eftxioo4 pdf Karila L Beck F Legleye S Reynaud M Coca ne de l exp rimentation la d pendance La Revue du praticien 2009 vol 59 n 6 p 821 825 Observatoire europ en des drogues et des toxicomanies OEDT Rapport annuel 2009 tat du ph nom ne de la drogue en Europe Luxembourg Office des publications officielles des communaut s europ ennes 2009 116 p En ligne http www emcdda europa eu publications annual report 2009 Beck F Legleye S Peretti Watel P Penser les drogues perceptions des produits et des politiques publiques Enqu te sur les repr sentations opinions et perceptions sur les psychotropes Eropp 2002 Paris OFDT 2002 228 p En ligne http www ofdt fr BDD publications docs epfxfbjl pdf Costes J M Laffiteau C Le N zet 0 Spilka S Premiers r sultats concernant l volution de l opinion et la perception des Fran ais sur les drogues 1999 2008 Saint Denis OFDT 2010 5 p En ligne http www ofdt fr BDD publications docs eroppl00621fiche pdf Reynaud M dir Cannabis et sant vuln rabilit d pistage valuation et prise en charge Paris Flammarion M decine Sciences 2004 194 p Moore TH Zammit S Lingford Hughes A Barnes TR Jones PB Burke M Lewis G Cannabis use and risk of psychotic or affective mental health outcomes a systematic review The Lancet 2007 vol 370 n 9584 p 319
15. CMU Moins de 10 r f 10 ou plus Facilit aborder le tabagisme la consommation d alcool Pas facile r f Facile A vu au moins trois patients dans le cadre d un sevrage tabagique au cours des sept derniers jours N 1986 n OR IC 95 17 4 1454 185 f oi 62 DE a ES ea 180 1e o ess 152 1 ar Bse i 1217 o 998 s oi 1051 156 os _ 154 e 1 oa Bs o 1857 R le du m decin g n raliste dans le domaine de la consommation de tabac d alcool Plut t Plut t pas Pas du tout r f Tout fait patient Non r f Oui p lt 0 05 p lt 0 01 p lt 0 001 382 onsa oi e ZO 153 14 1 0 1 9 Aborde la question du tabac de l alcool au moins une fois avec chaque kkk Le 767 155 or 1316 19 8 1 8 1 4 2 4 NB Les pourcentages sont calcul s sur la base n les mod lisations sont effectu es sur les N individus qui n ont aucune valeur manquante Prise en charge des addictions par les m decins g n ralistes patients alors m me que pr s de 90 des m decins g n ralistes consid rent que le tabagisme est un sujet facile aborder lors d une consultation La difficult ressentie aborder la question du tabagisme ne semble toutefois pas tre un frein la prise en charge elle s av re sans lien avec le nombre de patients vus dans le cadre de leur sevrage
16. Enqu te sur les repr sentations opinions et perceptions sur les psycho tropes 29 Les m decins de ville apparais sent donc de plus en plus m fiants envers ce produit Il ne faut pas luder l influence que peuvent avoir sur les r ponses les termes dans lesquels sont formul es les questions Le terme drogues douces par exemple employ jusqu en 2003 pour la question relative la mise en vente libre du cannabis induit probablement chez un sujet plac en situation d enqu te une attitude plus tol rante face au produit Quoi qu il en soit il est probable que la litt rature scien tifique et m dicale r cente sur le cannabis ait encourag les approches prudentes les d bats r currents ces derni res ann es Prise en charge des addictions par les m decins g n ralistes sur l innocuit du produit sa concentra tion en THC t trahydrocannabinol etc ont vraisemblablement attir l attention des praticiens sur les risques d une extension de l usage r gulier du cannabis en populations adolescente et jeune adulte conduisant peut tre une hausse de leur sensibilit aux situations probl matiques 30 Les travaux r cents sur les liens entre sant mentale et cannabis ont d montr un lien avec les pisodes psychotiques m me si l tude de ce lien s av re particuli rement complexe 31 33 Notons toutefois que les travaux les plus r cents apparaissent plus nuanc s 34 et identifient la pr c
17. des enqu tes pr c dentes Seulement 20 d clarent qu il est normal d essayer le can nabis au moins une fois dans sa vie Prise en charge des addictions l 177 par les m decins g n ralistes ROMAIN GUIGNARD FRAN OIS BECK IVANA OBRADOVIC E INTRODUCTION Depuis deux d cennies la prise en charge des addictions par les m decins g n ralistes a consid rablement volu dans le domaine du tabagisme mais aussi de l alcoolod pendance et des probl mes li s l usage d autres substances psychoactives Dans le champ des drogues illicites les autorit s se sont progressivement engag es partir de la fin des ann es 1980 dans la politique de r duction des risques voir encadr page suivante En parall le la mont e en puissance d une nouvelle discipline la fin des ann es 1990 l addictologie avec la cr ation d un dipl me d tudes sp cialis es compl mentaires DESC et de nombreux dipl mes universitaires DU et capacit s a contribu donner une place importante au tabac et l alcool parmi les substances psychoactives justiciables de modes de prise en charge sp cifiques L introduction de l addictologie a galement modifi la mani re d aborder les addictions d un point de vue de sant publique en insistant sur la n cessit de d velopper une prise en charge en deux temps pour pouvoir prendre en compte des usagers aux profils multiples rep rage pr coce des c
18. par les pouvoirs publics comme un probl me sp cifique appelant la mise en place d un dispo sitif sp cialis des consultations jeunes 7 Il faut souligner que les recherches fran aises sur l valuation de traitements m dicamenteux de l alcoolod pendance sont par ticuli rement rares seule une tude ayant t r alis e en m de cine g n rale 44 Prise en charge des addictions par les m decins g n ralistes consommateurs ont ainsi t ouvertes dans l ensemble des d partements en 2005 avec des r sultats qui montrent que au cours des deux premi res ann es d activit elles ont accueilli 45 000 usagers de produits et 26000 personnes de leur entourage en m tropole et dans les d partements d outre mer 54 55 Intervenant depuis 2008 dans le cadre des centres de soins d accompagnement et de pr vention en addictologie Csapa 56 leur vocation reste d assurer l informa tion et l valuation des facteurs de gravit de l usage aux premiers stades de la consomma tion usage sans complications sanitaires ni troubles du comportement d offrir un suivi rapide en cas d usage jug nocif provo quant des dommages physiques affectifs psychologiques ou sociaux et de d clencher une prise en charge br ve ou une orientation en cas de d pendance L ensemble des r sultats de ce chapitre montre bien que les m decins g n ra l Relecteurs Agn s Cadet Ta rou Tiphaine Canarelli Jean Michel Co
19. plus couramment dispens en France Pour compl ter les connaissances relatives aux r sultats des actions de r duction des risques une expertise collective a t confi e en f vrier 2009 l Institut national de la sant et de la recherche m dicale Inserm par le minist re de la Sant afin d identifier les voies de progr s au regard de la politique actuelle 10 Les m decins g n ralistes se trouvent galement en position de recours pour des patients d clarant un usage de produits plus r pandus dans la population tabac alcool et dans une moindre mesure cannabis Ils sont alors confront s dans l exercice de leur profession au probl me des consom mations excessives et de la toxicod pen dance 11 En France comme dans la plupart des pays d velopp s les consom mations de tabac et d alcool repr sentent les premi res causes de mortalit et de morbidit vitables 12 16 Outre les pathologies non canc reuses auxquelles il est associ maladies cardio vascu laires broncho pneumopathies chroniques obstructives etc le tabagisme serait en cause dans un cancer sur trois et serait responsable d environ 60 000 d c s chaque ann e en France L alcool serait galement responsable d un tiers des nouveaux cas de cancer chaque ann e et point comme la cause principale d environ 30 000 d c s par an 17 En moyenne la consommation excessive d alcool tait l origine de 14 des d
20. pr coce et de l intervention br ve en mati re d alcool aupr s des m decins g n ralistes rapport Saint Denis OFDT 2005 220 p En ligne http www ofdt fr ofdtdev live publi rapports rap05 epfxcdk4 html Beich A Thorsen T Rolinick S Screening in brief intervention trials targeting excessive drinkers in general practice systematic review and meta analysis British Medical Journal 2003 n 327 p 536 542 En ligne http www bmj com content 327 7414 536 full Huas D Rueff B Le rep rage pr coce et l intervention br ve sur les consommateurs excessifs d alcool en m decine g n rale ont ils un int r t Exercer 2010 vol 90 n 21 p 20 23 Obradovic 1 valuation du dispositif des consultations jeunes consommateurs 2004 2007 Publics fili res de recrutement modalit s de prise en charge rapport Saint Denis OFDT 2009 173 p En ligne http www ofdt fr ofdtdev live publi rapports rap09 epfxiopt html Obradovic I Caract ristiques du public re u dans les consultations jeunes consommateurs pour un probl me d addiction 2005 2007 BEH juillet 2009 n 30 p 332 336 En ligne http www invs sante fr beh 2009 30 beh_30_2009 pdf Direction g n rale de la Sant DGS Circulaire n DGS MC2 2008 79 du 28 f vrier 2008 relative la mise en place des Csapa et la mise en place des sch mas r gionaux m dico sociaux d addictologie En ligne http www sante gouv fr IMG pdf 08
21. queles autres prendre en charge ces patients 3 L inclusion dans le mod le logistique de la participation un r seau de toxicomanie VIH ou h patite ne modifie pas les r sul tats OR 2 9 p lt o 001 Un usage d opiac s par mois N 1953 IC 95 xk 45 0 l 183 184 l 74 8 vs 47 2 p lt 0 0013 En revanche contrairement ce qui avait t observ en 2003 l ge du m decin semble sans lien avec sa propension prendre en charge les usagers de drogues et de surcro t les m decins sont d sormais plus nombreux prendre en charge des personnes d pendantes aux opiac s dans les communes de moins de 20000 habitants que dans les communes plus peupl es Les caract ristiques des m decins ayant t en contact avec des usagers pour leur consommation de coca ne d ecstasy ou d amph tamines sont globalement similaires l exception de l exercice en cabinet de groupe qui n est plus associ au fait de recevoir des patients pour leur consommation de stimulants et une fois contr l s les effets de structure du nombre d actes r alis s par jour Cela semble indiquer que le profil des m decins en contact avec des usagers de coca ne d ecs tasy ou d amph tamines est moins sp ci fique que celui des m decins en contact avec des usagers d pendants aux opiac s Le profil des m decins qui ont t amen s rencontrer des usagers de cannabis semble encore moins singulie
22. substituts nicotiniques et plus large ment avec la volont des pouvoirs publics de d normaliser le tabac Elle s inscrit dans une hausse initi e entre 1998 et 2003 Dans le cadre de la politique g n rale de lutte contre le tabagisme engag e en France l Assurance maladie prend en charge depuis 2007 les substituts nicotiniques hauteur de 50 euros par an et par patient Depuis 2003 les pouvoirs publics encou ragent la r flexion sur les bonnes pratiques cliniques l Agence fran aise de s curit l 197 198 l sanitaire des produits de sant Afssaps a ainsi publi en 2003 des recommandations de pratique clinique portant sp cifiquement sur les strat gies th rapeutiques m dica menteuses et non m dicamenteuses de laide l arr t du tabac qui ont t compl t es par une conf rence de consensus organis e en 2004 sous l gide de l Agence nationale d accr ditation et d valuation en sant Anaes portant sur la prise en charge du tabagisme chez les femmes enceintes Ces orientations constituent donc ce jour le cadre de r f rence en mati re d aide au sevrage tabagique qui a lui m me t actua lis par les recommandations demand es la Haute Autorit de sant HAS par le minist re de la Sant pour am liorer l effi cacit l efficience et la prise en charge finan ci re des strat gies th rapeutiques d aide au sevrage tabagique 43 Consid rant qu en l absence de toute ai
23. une annonce en presse professionnelle Tabac info service campagne grand public 31 mai Actualisation du dossier de consultation de tabacologie Diffusion d une annonce en presse professionnelle sur tabac alcool et femmes enceintes campagne grand public Diffusion par mailing du RPP Tabac et d une affiche Z ro tabac et z ro alcool Promotion des outils Tabac Ouvrons le dialogue et Alcool Ouvrons le dialogue 2008 Diffusion postale du RPP Conduites dopantes Diffusion d une annonce en presse professionnelle Tabac info service campagne grand public 31 mai Prise en charge des addictions par les m decins g n ralistes ji R SULTATS NOMBRE D USAGERS DE DROGUES ILLICITES RENCONTR S En 2009 pr s d un tiers des m decins g n ralistes d clarent ne voir aucun usager d pendant aux opiac s tableau I La moiti environ d clare avoir re u au moins un usager d pendant aux opiac s par mois 49 2 Ce chiffre appara t en nette augmentation par rapport 2003 34 0 et indique une hausse assez nette de la pr sence des personnes d pendantes aux opiac s en m decine de ville figure 1 TABLEAU I Au total les m decins g n ralistes voient en moyenne 1 8 1 7 1 9 usager d pendant aux opiac s par mois ils en voyaient 1 6 1 3 1 9 par mois en 2003 Pour ceux qui en voient au moins un par mois le nombre moyen d usagers d opiac s re us au cours d un moi
24. usagers d h ro ne en particulier certains m decins g n ralistes prescrivaient d j des opiac s en particu lier de la bupr norphine faiblement dos e Temgesic au titre d une substitution l h ro ne visant pr venir la propagation de l pid mie de VIH par le partage des serin gues 5 6 Cependant la majorit des m decins se trouvait d munie devant les usagers de drogues La mise disposition de la BHD en m decine de ville a donc profon d ment boulevers la prise en charge des consommateurs d opiac s elle a contribu PRINCIPAUX V NEMENTS EN MATI RE DE PRISE EN CHARGE DES ADDICTIONS AU COURS DES DEUX DERNI RES D CENNIES Date v nements Mai 1987 D cret Barzach n 87 328 autorisant la vente libre de seringues Mars 1994 Circulaire DGS DH n 15 instituant les r seaux ville h pital toxicomanie Circulaire DGS n 14 du 7 mars 1994 relative au cadre d utilisation de la m thadone dans la prise en charge des toxicomanes Automne 1994 Mise en vente des St ribox P Mars 1995 Circulaire DGS SP3 95 n 29 fixant les cadres r glementaires de prescription et de dispensation de la m thadone et de la BHD et instituant officiellement les programmes d change de seringues implant s titre exp rimental d s 1989 ne _F vrier 1996 Mise sur le march du Subutex Es Een H Juin 1998 Premier plan pluriannuel de lutte contre les drogues 1998 2001 labor par la Mildt pre
25. 13 14 15 16 17 18 19 Vignau J Duhamel A Catteau J Legal G Pho A H Grailles I et al Practice based buprenorphine maintenance treatment BMT how do French healthcare providers manage the opiate addicted patients Journal of Substance Abuse Treatment 2001 vol 21 n 3 p 135 144 Pin S Drogues la prise en charge des patients oxicomanes In Gautier A dir Barom tre sant m decins pharmaciens 2003 Saint Denis Inpes coll Barom tres sant 2004 p 164 189 En ligne http www inpes sante r CFESBases catalogue pdf 793 pdf nstitut national de la sant et de la recherche m dicale Inserm Expertise collective R duction des risques infectieux chez les usagers de drogues Paris Inserm 2010 573 p Perrin Escalon H Gautier A Tabac et alcool quelle implication des professionnels n Gautier A dir Barom tre sant m decins pharmaciens 2003 Saint Denis Inpes coll Barom tres sant 2004 p 140 161 En ligne http www inpes sante fr CFESBases catalogue pdf 793 pdf Doll R Peto R Wheatley K Gray R Sutherland l Mortality in relation to smoking 40 years observations on male British doctors British Medical Journal 1994 vol 309 p 901 911 En ligne http www bmj com content 309 6959 901 full Phillips A N Wannamethee S G Walker M Thomson A Smith G D Life expectancy in men who have never smoked and those who have smoked contin
26. 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Barom tre sant m decins g n ralistes 2009 Institut national du cancer INCa Plan Cancer 2009 2013 Boulogne Billancourt INCa 2009 140 p En ligne http www e cancer fr plancancer 2009 2013 R publique fran aise Loi n 2004 806 du 9 ao t 2004 relative la politique de sant publique Journal officiel n 185 11 ao t 2004 En ligne http www legifrance gouvifr affichTexte do cidT exte LEGITEXT000005823063 amp dateTexte 20100908 Haut Conseil de la sant publique HCSP valuation du Plan cancer 2003 2007 Rapport final Paris HCSP janvier 2009 495 p En ligne http www hcsp fr docspdf avisrapports hcspr20090131_EvaluationCancer pdf Cadet Ta rou A Bello P Y Costes J M Palle C Escots S Les traitements de substitution en France r sultats r cents 2004 Tendances juin 2004 n 37 8 p En ligne http www ofdt fr BDD publications docs eftxack6 pdf Canarelli T Coquelin A Donn es r centes relatives aux traitements de substitution aux opiac s Tendances mai 2009 n 65 6 p En ligne http www ofdt fr BDD publications docs eftxtcp5 pdf Obradovic I Canarelli T Primoprescription de m thadone en tablissement de sant Analyse des pratiques m dicales en milieu hospitalier et p nitentiaire depuis la mise en place de la circulaire du 30 janvier 2002 Tendances avril 2008 n 60
27. 3 en 1998 et 26 en 2003 et 15 un autre trai tement vs 7 en 2003 La participation un r seau d ad dictologie qu il s agisse du tabac de l alcool ou le plus souvent des drogues illicites concerne 5 des m decins g n ralistes Pr s des deux tiers des m decins g n ralistes d clarent aborder la question de la consommation de tabac au moins une fois avec chaque patient illus trant la diffusion des pratiques de sevrage tabagique en m decine de ville Pour l alcool 23 et surtout pour le cannabis 8 le rep rage se fait de mani re moins syst ma tique environ 70 des g n ralistes d clarent ne l aborder que pour cer tains patients jug s risque Quel que soit le produit le rep rage sys t matique est plus souvent effectu par les femmes et se r v le tr s li au fait d appartenir un r seau d ad dictologie Le recours des outils d aide au rep rage de la d pendance semble avoir fortement progress Plus d un tiers des m decins 34 d cla rent utiliser en consultation des questionnaires d aide au rep rage de la consommation de tabac alors qu ils n taient que 6 en 2003 L utilisation de questionnaires stan dardis s sur les consommations d alcool appara t nettement moins fr quente 13 des m decins y ont recours Cette pratique appara t ga lement en forte hausse depuis 1998 ils taient 1 4 en 1998 et 2 0 en 2003 Elle est plus fr quente par
28. 328 Prise en charge des addictions par les m decins g n ralistes 321 Ferdinand R F Sondeijker F van der Ende J Selten J P Huizink A Verhulst F C Cannabis use predicts future psychotic symptoms and vice versa Addiction 2005 vol 100 n 5 p 612 618 Macleod J Oakes R Copello A Crome l Egger M Hickman M et al Psychological and social sequelae of cannabis and other illicit drug use by young people a systematic review of longitudinal general population studies The Lancet 2004 vol 363 n 9421 p 1579 1588 Degenhardt L Hall W Lynskey M McGrath J McLaren J Calabria B et al Should burden of disease estimates include cannabis use as a risk factor for psychosis PLoS Medicine 2009 vol 6 n 9 e1000133 En ligne http www plosmedicine org article info 3Adoi 2F101371 2Fjournal pmed1000133 Beck F Godeau E Legleye S Spilka S Les usages de drogues des plus jeunes adolescents Donn es pid miologiques M decine Sciences 2007 vol 23 n 12 p 1162 1168 En ligne http www edk fr reserve print e docs 00 00 0B B6 document_article md McGrath J Welham J Scott J Varghese D Degenhardt L Hayatbakhsh M R et al Association between cannabis use and psychosis related outcomes using sibling pair analysis in a cohort of young adults Archives of General Psychiatry 2010 vol 67 n 5 p 440 447 Reynaud M Costes J M Beck F Palle C Legleye S Cannabis
29. 7 mais elles montrent une pr sence non n gligeable des usagers de stimulants en m decine g n rale Au del des donn es permettant de d crire et de quantifier les attitudes et les modalit s de prise en charge des addictions d velop p es par les m decins g n ralistes ce bilan des pratiques professionnelles fait merger plusieurs tendances significatives l volu tion des opinions quant la dangerosit du cannabis et la fluctuation importante de ces opinions au cours de la derni re d cennie la reconnaissance de la n cessit d un rep rage des abus de substances le plus pr cocement possible enfin la diffusion des pratiques de sevrage tabagique en m decine de ville En effet l volution des opinions concer nant le cannabis depuis 1998 semblait contre courant de celle observ e en popula tion g n rale jusqu en 2002 28 Ainsi alors que 24 de la population taient favorables la mise en vente libre du cannabis en 2002 17 en 1999 17 des m decins g n ralistes y taient favorables en 2003 21 en 1998 ce qui t moignait d un renversement du rapport entre lopi nion publique et les m decins En 2009 ce taux d adh sion a fortement chut parmi les m decins g n ralistes comme en popula tion g n rale puisque les m decins ne sont plus que 8 approuver une mise en vente libre du cannabis ce chiffre tant de 15 en population g n rale d apr s l enqu te Eropp 2008
30. _79t0 pdf
31. a listes se r v lent relativement uniformes Au total 85 0 des m decins g n ralistes pensent que les toxicomanes sont avant tout des malades tableau VIII Ils sont cepen dant pr s de 90 consid rer que ces derniers ne se conforment pas aux prescrip FIGURE 7 Barom tre sant m decins g n ralistes 2009 tions m dicales Concernant plus particu li rement le cannabis plus de 95 pensent que ce produit constitue un risque important pour la sant 92 0 pensent qu il ne faut pas le mettre en vente libre et 19 8 d cla rent qu il est normal d essayer le cannabis au moins une fois dans sa vie Ils sont 10 4 penser que de mani re plus g n rale La drogue c est normal d essayer au moins une fois dans sa vie lorsqu on leur pose la question de cette mani re Ces opinions ne diff rent pas selon le sexe ou l ge du m decin Tandis que les opinions sur les drogues en g n ral s av rent assez stables dans le temps celles portant plus sp cifique ment sur le cannabis ont significativement volu depuis 1998 figure 81 Ainsi la mise en vente libre du cannabis qui recueillait l adh sion d un m decin sur cinq en 1998 est approuv e par moins d un m decin sur dix en 2009 8 0 De m me alors que 62 9 des m decins g n ralistes pensaient qu il existait un risque important pour la sant li usage de cannabis6 en 1998 et 82 5 en 2003 ils sont 96 5
32. c s masculins et de 3 des d c s f minins en 2000 18 Par ailleurs la France conna t la plus forte surmortalit masculine li e l alcool de tous les pays d Europe de 30 sup rieure la moyenne europ enne ce qui t moigne de l importance cruciale en France des enjeux de sant publique li s l usage de tabac et d alcool C est pourquoi la lutte contre les addic tions constitue une priorit des politiques de sant dans notre pays elle figure en bonne place parmi les objectifs des Plans cancer 2003 2007 et 2009 2013 successivement programm s pour une dur e quinquennale 19 20 et se situe en t te des orientations de la loi de sant publique du 9 ao t 2004 21 Dans le second Plan cancer figurent plusieurs points concernant directement les professionnels de sant Il souligne en effet que les professionnels de sant de premi re ligne en particulier les m decins traitants sont le plus m me de r aliser efficacement le rep rage des expositions aux risques de cancers de recommander les moyens de r duction des risques et de proposer les d pistages n cessaires individuels ou dans le cadre du d pistage organis Ce sont eux qui ont la meilleure connaissance de l indi vidu de son environnement et de son entou rage et qui peuvent proposer ces d marches aux moments opportuns de son parcours de vie ou de soins Parmi les mesures sp cifiques alors que le Plan 2003 2007 pr voyait l introduc
33. cin g n raliste dans le domaine de la consommation de tabac Plut t Plut t pas Pas du tout r f 382 298 1i Tout fait 1 3 1 0 1 6 p lt 0 05 p lt 0 01 p lt 0 001 NB Les pourcentages sont calcul s sur la base n les mod lisations sont effectu es sur les N individus qui n ont aucune valeur manquante fois encore parmi les m decins qui appar tiennent un r seau d alcoologie de tabaco logie ou d addictologie Quant l utilisation de questionnaires standardis s de rep rage des consommations de cannabis elle reste marginale et concerne seulement 2 des m decins g n ralistes MODE DE PRISE EN CHARGE DES PATIENTS POUR LEUR USAGE DE TABAC D ALCOOL OU DE DROGUES ILLICITES Si la quasi totalit des m decins g n ra listes 94 5 prennent en charge leurs propres patients dans le cadre d un sevrage tabagique seuls ou en liaison avec une struc ture cette part appara t en l g re baisse par rapport 2003 et s inscrit dans un mouve ment de baisse continue depuis le d but des ann es 1990 tableau VI Les volu tions observ es quant l organisation de la prise en charge des patients dans le cadre d un usage probl matique d alcool sont du m me ordre bien qu elles apparaissent moins nettement Ainsi les trois quarts des m decins g n ralistes 76 7 prennent eux m mes en charge leurs patients pour un probl me li l alcool cette propor ti
34. ciplinaire de recherche sur l organisation des soins de premiers recours Prospere Ivana Obradovic politiste charg e d tudes p le valuation des politiques publiques Observatoire fran ais des drogues et des toxicomanies OFDT St phanie Pin Le Corre sociologue responsable du p le Cycles de vie et Populations direction des Programmes Inpes Jean Baptiste Richard statisticien charg d tudes et de recherche d partement Enqu tes et Analyses statistiques direction des Affaires scientifiques Inpes Dominique Somme m decin g riatre docteur de sant publique Assistance publique H pitaux de Paris h pital europ en Georges Pompidou Prise en charge des addictions par les m decins g n ralistes En 2009 pr s de deux tiers des m decins g n ralistes ont vu au moins un usager d pendant aux opia c s au cours de l ann e et 59 ont re u au moins un usager de cannabis en consultation En revanche seul un m decin g n raliste sur cinq d clare avoir vu au moins un patient pour un produit stimulant tel que la coca ne l ecstasy ou les amph tamines au cours de l ann e Parmi ceux qui voient au moins une personne d pen dante aux opiac s par mois 87 prescrivent des traitements de subs titution La part de la bupr norphine haut dosage est pr dominante parmi les prescriptions 77 des m decins prescrivent de la BHD g n rique ou Subutex vs 85 en 2003 38 de la m thadone vs 1
35. de pharmacologique ou non pharmacologique l arr t les taux de sevrage tabagique apparaissent faibles de l ordre de 3 5 6 12 mois la HAS a ainsi conclu la n cessit d une aide au sevrage tabagique pour soutenir les fumeurs dans leur tentative d arr t en d montrant que le subventionnement de la d marche de sevrage tait une composante essen tielle d une strat gie efficace et efficiente En outre parmi les th rapeutiques non m dicamenteuses recommand es dans l aide au sevrage tabagique la HAS cite les th rapies comportementales et cognitives approche individuelle et de groupe et les approches psychologiques qui privil gient le conseil individuel des diff rents profes sionnels de sant Par ailleurs l Inpes g re depuis 2003 la ligne t l phonique d aide au sevrage tabagique Tabac info service TIS cr e en 1998 Ce dispositif a t tendu un site internet de coaching en ligne en 2005 Contrairement ce qui est observ pour le sevrage tabagique la prise en charge du patient alcoolod pendant par un m decin g n raliste seul reste l exception proba Barom tre sant m decins g n ralistes 2009 blement parce que l offre de m dicaments d aide l arr t n est pas aussi performante que dans le cas du sevrage tabagique 45 et parce que les cons quences sociales et notamment professionnelles de l alcoolo d pendance sont plus lourdes et visibles La plus grande autono
36. des plans d action institutionnels publi s par les minist res en charge des questions li es la toxico manie les rapports d experts les conf rences de consensus et les recommandations de bonnes pratiques cliniques pourtant nombreux dans ce domaine b Le St ribox est un kit de pr vention du VIH et des h patites destination des usagers de drogues par voie intraveineuse Disponible en pharmacie il permet d am liorer l acc s au mat riel d injection st rile Le kit comprend deux seringues insu line deux tampons d alcool deux flacons d eau st rile un pr servatif deux st ricups un mode d emploi et des messages de pr vention et de sensibilisation Prise en charge des addictions par les m decins g n ralistes impliquer de plus en plus directement les m decins g n ralistes dans la mise en uvre des traitements de substitution aux opiac s en leur fournissant une r ponse institutionnelle permettant d engager une relation th rapeutique 7 9 La BHD peut en effet tre primo prescrite par tout m decin sans restriction d activit ce qui la rend plus accessible que la m thadone qui ne peut tre prescrite qu aux majeurs dans le cadre de l initialisation d un traitement de substitution par des m decins exer ant en tablissement de sant La BHD est ensuite d livr e en pharmacie de ville Cette facilit de prescription et de d livrance de la BHD en fait le traitement de substitution aux opiac s le
37. e tabagique le rep rage syst matique de l alcoolod pendance est fortement li au nombre de patients pris en charge dans le cadre d un sevrage th rapeutique en alcool m me si la relation entre les deux est moins marqu e que pour le tabac Ce dernier s av re en revanche ind pendant du type de cabinet et de la taille de l agglom ration PARTICIPATION DES R SEAUX DE SANT La participation des r seaux de sant portant sur les addictions qu il s agisse du tabac de l alcool ou le plus souvent des drogues illicites concerne une minorit l 193 194 l de m decins g n ralistes figure 7 alors m me que cette caract ristique est associ e une plus forte probabilit de pratiquer un rep rage syst matique des consomma tions de substances psychoactives chez les patients En 2009 5 3 des m decins d clarent appartenir un r seau de prise en charge de la toxicomanie ou des addictions au sens large Cette proportion appara t similaire celles de 2003 5 9 et de 1998 5 7 En revanche l implication dans un r seau portant uniquement sur l alcool s av re en hausse significative entre 1998 0 9 et 2009 2 3 Pour le tabac 0 9 des praticiens est concern l appartenance l un de ces trois types de r seau s av re similaire chez les hommes et les femmes OPINIONS SUR LES DROGUES ILLICITES Les perceptions du cannabis et des usagers de drogues parmi les m decins g n r
38. erniers jours par ann e en pourcentage 2003 Aucun Un Deux Trois ou plus 192 l qui rel vent de la CMU tableau VII Tout comme en 2003 les prises en charge pour sevrage tabagique sont aussi davantage le fait des m decins d clarant un nombre d actes m dicaux quotidiens lev Cette prise en charge est galement plus impor tante dans l agglom ration parisienne Contrairement la prise en charge des TABLEAU VII Barom tre sant m decins g n ralistes 2009 usagers d pendants aux opiac s celle des usagers d pendants au tabac se fait plus souvent dans le cadre d un cabinet indivi duel Par ailleurs les m decins ayant vu au moins trois patients dans le cadre d un sevrage tabagique sont plus nombreux parmi les professionnels qui abordent syst matiquement la question du tabac avec leurs Facteurs associ s au fait d avoir vu au moins trois patients dans le cadre de leur sevrage tabagique et d avoir vu au moins un patient dans le cadre de son sevrage th rapeutique en alcool au cours des sept derniers jours Total Sexe Hommes r f Femmes ge 40 ans et moins r f A1 50 ans Plus de 50 ans Taille de l agglom ration Moins de 20 000 habitants r f 20 000 habitants et plus Agglom ration parisienne Nombre moyen d actes par jour 1 20 r f Plus de 20 Type de cabinet Cabinet individuel r f Cabinet de groupe Part de la client le b n ficiant de la
39. escriptions m dicales Les toxicomanes sont avant tout des malades 1998 toutes les drogues apparaissent donc parti culi rement variables dans le temps ce qui traduit probablement le fort degr de contro verse sur le sujet En g n ral ces diff rentes opinions apparaissent relativement peu discrimin es par les profils pris en compte dans l enqu te Toutefois avoir une attitude plus tol rante vis vis du cannabis se r v le li au fait de prendre en charge seul les patients en diffi La drogue c est normal d essayer au moins une fois dans sa vie m 2003 129 128 104 La consommation de cannabis constitue un risque important pour la sant Il faut mettre le cannabis en vente libre m 2009 cult avec une consommation de ce produit Par ailleurs l appartenance un r seau sur les addictions est li e la repr sentation des toxicomanes comme tant avant tout des malades Enfin les m decins jeunes ceux qui voient au moins un patient par mois en difficult avec sa consommation d opiac s ou appartiennent un r seau ont tendance faire davantage confiance aux usagers de drogues quant leur compliance Los 196 l Barom tre sant m decins g n ralistes 2009 i DISCUSSION La place des personnes d pendantes aux opiac s parmi les patients en m decine de ville appara t plus lev e en 2009 qu en 2003 constituant un prolongement de la tendance observ e entre 1995 et 2003
40. et moins r f 41 50 ans Plus de 50 ans Taille de l agglom ration Moins de 20 000 habitants r f 20 000 habitants et plus Agglom ration parisienne Facile tabac d alcool de cannabis Plut t Plut t pas Pas du tout r f Tout fait p lt 0 05 p lt 0 01 p lt 0 001 Appartient un r seau tabac alcool toxicomanie ou addiction Non r f Oui Facile d aborder le tabagisme l alcool la drogue Pas facile r f R le du m decin g n raliste dans le domaine de la consommation de Barom tre sant m decins g n ralistes 2009 tableau IV Ce pourcentage appara t en tr s forte hausse par rapport 2003 6 3 alors qu il n avait pas volu de mani re significative entre 1998 et 2003 Les m decins femmes sont nettement plus nombreuses que les hommes en proportion d clarer recourir aux outils de rep rage de la d pendance tabagique 40 9 vs 31 0 p lt o oo1 ce qui t moigne d une situa tion stable par rapport 2003 tableau VI En revanche les m decins plus g s sont toujours nettement moins enclins mettre en uvre ce rep rage L appartenance un r seau d alcoologie de tabacologie ou d addictologie semble tre le facteur qui p se de la fa on la plus d terminante pour le recours au rep rage pr coce du tabagisme par questionnaire standardis Le sexe l ge Tabagisme N 2 081 n OR IC 95 63 2 e2 707
41. mi les m decins qui appartiennent un r seau d addictologie L utilisation de questionnaires de rep rage des consommations de cannabis ne concerne quant elle que 2 des g n ralistes La prise en charge des usagers de cannabis appara t parti culi rement li e la propension du m decin aborder la question du cannabis de sa propre initiative sans attendre une ventuelle demande du patient La part des m decins d clarant avoir vu un patient pour un sevrage tabagique au cours des sept der niers jours 69 est stable depuis 2003 apr s une hausse significa tive entre 1998 et 2003 La part de ceux d clarant en avoir vu au moins un pour un sevrage th rapeutique en alcool 52 est stable depuis 1998 Elle s av re cependant tr s li e la facilit aborder ces consomma tions elle m me li e au fait de pou voir s appuyer sur des directives institutionnelles ou des outils de rep rage valid s Les opinions des m decins sur les drogues sont relativement stables sur certaines questions 85 des m decins g n ralistes pensent que les toxicomanes sont avant tout des malades pr s de 90 consi d rent qu ils ne se conforment pas aux prescriptions m dicales Concernant le cannabis 96 pen sent que son usage pr sente un risque important pour la sant et 92 qu il ne faut pas le mettre en vente libre ce qui t moigne d une g n ralisation de ces deux points de vue au regard
42. mi re _ initiative de formalisation d une politique publique int gr e contre les addictions i 1999 Suppression des carnets souche et d but des ordonnances s curis es pour encourager les gt m decins g n ralistes la prescription de morphiniques AR Les D cembre 1999 Substituts nicotiniques disponibles sans ordonnance Programme national de d veloppement des consultations de tabacologie D but 2000 D livrance hebdomadaire et non plus mensuelle des traitements de substitution aux opiac s en pharmacie pour viter d tournements et accidents Janvier 2002 Circulaire DGS DHOS n 2002 57 du 30 janvier 2002 permettant aux m decins des tablissements de sant de prescrire de la m thadone en premi re phase de traitement Juin 2004 Conf rence de consensus sur les traitements de substitution F vrier 2007 Remboursement des substituts nicotiniques et du Champix hauteur de 50 euros par an premier pa i mois de sevrage tabagique SY E PES En Mai 2007 Recommandations sur l abus les d pendances et les polyconsommations strat gies de soins par la Haute Autorit de sant Septembre 2007 Autorisation de mise sur le march de la m thadone sous forme de g lules destination des patients trait s par substitution la m thadone depuis au moins un an a Dans un souci de synth se et de lisibilit cette liste a t limit e aux v nements relatifs la prise en charge des addictions sans voquer l ensemble
43. mie des m decins dans la prise en charge du tabagisme va galement de pair avec le recours plus syst matique des questionnaires standardis s de rep rage pr coce que pour les autres addictions La difficult des professionnels de sant aborder les probl mes d alcoolisation a t soulign e par des travaux fran ais r cents 46 et a donn lieu une abondante litt rature encourageant la pratique du rep rage pr coce et de l intervention br ve RPIB 47 501 relay e par l OFDT 51 L efficacit de ces interventions br ves d inspiration motivationnelle a t tablie au plan inter national 52 mais elle a r cemment fait l objet d une remise en cause dans le cadre fran ais au motif que le paiement forfaitaire l acte ne favorise pas les actions de d pis tage et de pr vention 53 Ces remises en cause confirment la n cessit d instaurer en consultation une d marche ducative dans laquelle l entretien motivationnel pourrait tre l une des techniques utilis es Au del de ces consid rations il convient de souli gner que la mise en application des direc tives du minist re de la Sant concernant le RPIB a t frein e par le fait que les consulta tions de pr vention pr vues par la loi relative la politique de sant publique n ont pas encore t mises en place 221 Enfin le rep rage et la prise en charge des probl mes d usage de cannabis ont t trait s plus r cemment
44. n des risques comment les m decins g n ralistes jouent et per oivent leur r le dans le rep rage et la prise en charge des pratiques addictives ou risque et comment leurs repr sentations des drogues et de leurs usagers ont volu au cours de la derni re d cennie EXEMPLES D ACTIONS R ALIS ES PAR L INPES AUPR S DES M DECINS G N RALISTES SUR LES SUJETS TABAC ALCOOL CANNABIS CONDUITES DOPANTES ENTRE 2004 ET 2008 2004 Diffusion par mailing du document Rep res pour votre pratique RPP Intervention aupr s des consomma teurs excessifs d alcool Diffusion par mailing du RPP Intervention aupr s des consommateurs de tabac Diffusion d une annonce en presse professionnelle Tabac campagne grand public 31 mai Diffusion d une annonce en presse professionnelle Alcool campagne grand public 2005 Diffusion par mailing du RPP Intervention aupr s des consommateurs excessifs d alcool en avril Mailing Alcool d pliant quivalence 2006 Diffusion d une annonce en presse professionnelle Tabac info service campagne grand public 31 mai Diffusion d une annonce en presse professionnelle Cannabis campagne grand public Diffusion d une annonce en presse professionnelle Alcool et femmes enceintes campagne grand public Diffusion postale du RPP Cannabis 2007 Diffusion d une annonce en presse professionnelle Cannabis campagne grand public Diffusion d
45. ocit de l usage comme facteur de risque principal 35 361 Ce constat permet de mettre en lumi re la mani re dont les pratiques professionnelles voluent en fonction de l tat des connais sances dans les champs institutionnel m diatique et scientifique La pratique de prise en charge des usagers de cannabis probl matiques appara t parti culi rement li e la propension du m decin aborder la question du cannabis de sa propreinitiative sans attendre une ventuelle demande du patient Cette constatation montre tout l int r t du rep rage pr coce et de l intervention br ve pour ouvrir le dialogue sur la consommation de cannabis 37 381 La campagne d information sur le cannabis men e en France en 2005 l initiative de la direction g n rale de la Sant DGS de l Ins titut national de pr vention et d ducation pour la sant Inpes et de la Mission inter minist rielle de lutte contre la drogue et la toxicomanie Mildt s inscrivait dans cette perspective proposant notamment des outils d valuation de la consommation de cannabis 39 Ce Barom tre sant m decins g n ra listes nous permet toutefois de souligner que le recours un questionnaire pr tabli reste encore marginal pour le cannabis tandis que pour le tabac l utilisation de questionnaires a connu une hausse spectaculaire depuis 2003 Cette volution est mettre en rapport avec les efforts consentis dans la lutte contre
46. on tant en baisse par rapport 2003 En Prise en charge des addictions par les m decins g n ralistes Alcool N 2077 IC 95 97 1 2 0 9 1 7 revanche et contrairement au tabac la prise en charge du patient pour un probl me li l alcool sans recours une structure sp cia lis e reste une exception pour les praticiens Le paysage concernant les drogues illicites appara t singuli rement diff rent En ce qui concerne la prise en charge des consomma teurs de cannabis les m decins se r partis sent parts relativement gales entre les trois situations propos es prise en charge seul en lien avec une instance ext rieure ou orien tation vers une autre instance En outre la majorit des m decins ne prennent pas en charge les usagers d opiac s ou d autres drogues illicites et lorsqu ils le font c est quasi syst matiquement en association avec une structure ou un confr re Respectivement 12 7 et 11 8 des g n ralistes d clarent ne pas se sentir concern s par les probl mes li s la consommation de cannabis ou la consommation d autres substances illicites De mani re g n rale les m decins hommes sont plus nombreux prendre leurs patients en charge seuls pour les probl mes de consommation de tabac d alcool ou de drogues illicites l inverse les m decins femmes prennent plus souvent en charge en liaison avec des structures leurs patients qui connaissen
47. onsommations risque en particulier gr ce aux m decins g n ralistes puis le cas ch ant orien tation vers une structure sp cialis e 1 3 L id e selon laquelle le seul fait de poser la question de la consommation de substances psychoactives dans le cadre d une consulta tion produit des effets pr ventifs a largement t reprise depuis pour toffer consolider et diversifier l offre de soins Un programme national de d veloppement des consulta tions de tabacologie a ainsi t mis en uvre entre 2000 et 2002 4 Le d veloppement d une approche centr e sur les compor tements plut t que sur les produits s est traduit plus r cemment par la mise en place de centres de soins d accompagnement et de pr vention en addictologie Csapa qui 178 l remplacent d sormais les centres de soins sp cialis s pour toxicomanes CSST et les centres de cure ambulatoire en alcoologie CCAA Ces changements de paradigme se sont combin s et ont trouv un cho dans les pratiques des professionnels de sant qui ont m me parfois pr c d et inspir lins titutionnalisation de nouveaux modes de prise en charge Ainsi avant la mise sur le march de la bupr norphine haut dosage BHD sous forme g n rique ou Subutex en 1996 et l introduction officielle des traite ments de substitution dans la prise en Barom tre sant m decins g n ralistes 2009 charge des usagers de drogues par voie intraveineuse et des
48. ont peu nombreux 4 6 tandis qu ils sont 11 8 accueillir au moins cinq patients par mois pour un probl me li aux opiac s Les produits stimulants tels que la coca ne l ecs tasy ou les amph tamines sont beaucoup 1 Soit 61359 omnipraticiens au 31 d cembre 2008 Chiffres et rep res 2008 Assurance maladie 2 En effet les patients trait s la m thadone ou la BHD voient deux m decins en moyenne par an Un quart d entre eux voient m me au moins trois m decins diff rents au cours d une ann e Cette proportion est toutefois en baisse 231 Facteurs associ s au fait de voir au moins un patient pour Total Sexe Hommes r f Femmes ge 40 ans et moins r f 41 50 ans Plus de 50 ans Taille de l agglom ration Moins de 20 000 habitants r f 20 000 habitants et plus Agglom ration parisienne Nombre moyen d actes par jour 1 20 actes r f Plus de 20 actes Type de cabinet Cabinet individuel r f Cabinet de groupe Part de la client le b n ficiant de la CMU Moins de 10 r f 10 ou plus Facile d aborder l usage de drogue Pas facile r f Facile Plut t Plut t pas Pas du tout r f Tout fait p lt 0 05 p lt 0 01 p lt 0 001 Un usage de cannabis N 1949 n OR 59 3 qe nasa soa x 629 522 1 299 626 1i 661 soi 10 1123 T EC ooo es oseo fJ oi Dr 974 eoa
49. r hommes et femmes m decins ne se distinguent plus sur ce point La taille de l agglom ration de rattachement professionnel ne semble pas davantage tre associ e une plus grande fr quence des contacts avec des usagers de cannabis En revanche les m decins qui consid rent que la pr vention dans le domaine de la consommation de cannabis fait tout fait partie du r le du g n ra liste sont plus nombreux d clarer rencon trer des usagers pour ces probl mes 64 9 vs 51 9 p lt o oo1 Ainsi la propension aborder la question du cannabis appara t videmment tr s li e au fait d avoir vu des patients pour un probl me li au cannabis dans l ann e les m decins qui n abor dent jamais la consommation de cannabis ou uniquement la demande du patient ne sont que 39 2 avoir re u au moins un Barom tre sant m decins g n ralistes 2009 usager de cannabis pour cette raison dans l ann e versus 65 2 de ceux qui abordent spontan ment ce sujet pour certains de leurs patients et 75 9 de ceux qui le font syst matiquement PRESCRIPTION DE TRAITEMENTS DE SUBSTITUTION Parmi les m decins g n ralistes qui voient au moins une personne d pendante aux opiac s par mois 87 2 prescrivent des traitements de substitution La part de la bupr norphine haut dosage est pr dominante 76 9 des m decins prescrivent de la BHD g n rique ou Subutex ce qui repr sente une baisse par rapport
50. rs publics tait amen voluer 31 Mission interminist rielle de lutte contre la drogue et la toxicomanie Mildt Plan gouvernemental de lutte contre les drogues et les toxicomanies 2008 2011 Paris Mildt La Documentation fran aise 2008 111 p En ligne http www drogues gouv fr fileadmin user_ upload site pro 03_plan_gouv 01_plan_gouv_2008 2011 pdf Plan_gouvernemental_2008 2011 fre pdf 4 Le Faou A L Scemama 0 Ruelland A M nard J Caract ristiques des fumeurs s adressant aux consultations de tabacologie Analyse de la base nationale CDT Revue des maladies respiratoires 2005 vol 22 n 5 p 739 750 En ligne http www em consulte com article 157159 5 Obadia Y Souville M Moatti J P Morin M Gastaut J A Attitudes et exp rience des m decins g n ralistes fran ais face l infection VIH Enqu te nationale 1996 La Presse m dicale 1997 vol 26 n 18 p 860 866 61 Moatti J P Souville M Escaffre N Obadia Y French general practitioners attitudes toward maintenance drug abuse treatment with buprenorphine Addiction 1998 vol 93 n 10 p 1567 1575 En ligne http onlinelibrary wiley com doi 10 1046 j 1360 0443 1998 9310156714 x pdf 7 Bouchez J Vignau J The French experience the pharmacist general practitioner and patient perspective European Addiction Research 1998 vol 4 suppl 1 p 19 23 l 199 200 l 8 9 10 m 12
51. s donn est de 3 6 3 4 3 8 c est dire moins qu en 2003 4 6 3 9 5 4 Ce r sultat permet d extrapoler le nombre d usagers d pendants aux opiac s pris en charge par les m decins g n ralistes en France en 2009 En rappor tant le nombre moyen de sujets d pendants aux opiac s vus par mois l ensemble des R partition des m decins selon le nombre de personnes vues par mois en pourcentage Aucune Moins de 1 d pendantes aux opiac s 35 7 pour leur consommation de coca ne d amph tamine ou d ecstasy pour leur consommation de cannabis FIGURE 1 volution du nombre de personnes d pendantes aux opiac s vues par mois par les g n ralistes en 1998 2003 et 2009 en pourcentage Aucune moins de 1 1 2 m 1998 m 2003 3 4 5 ou plus m 2009 l I8I 182 l m decins lib raux on obtient une estima tion de 110000 usagers vus en moyenne par mois cette estimation doit tre lue avec prudence car elle ne tient pas compte de la possibilit pour un patient d tre suivi par plusieurs m decins l estimation du nombre moyen d usagers vus par mois peut toutefois tre rapproch e de l estimation r alis e en 2003 100000 personnes sugg rant une l g re tendance la hausse S agissant du cannabis il s av re que les m decins qui voient au moins cinq patients TABLEAU II Barom tre sant m decins g n ralistes 2009 par mois au titre de ce produit s
52. stes Julie Matt a Foures Juliette Guillemont Dominique Huas Emmanuelle Le Lay Philippe Michaud Isabelle Vincent Jean Louis Wilquin Bibliographie 1 Maestracci N Drogue et toxicomanie quelle politique Entretien avec Alain Ehrenberg et Hugues Lagrange Esprit juillet 2001 n 7 p 49 68 2 Reynaud M Bailly D Venisse J L M decine et addictions Peut on intervenir de fa on pr coce Actes du sixi me congr s international sur les addictions Paris Masson coll M decine et psychoth rapie 2005 311 p listes ne traitent pas de la m me fa on les probl mes de tabac et d alcool et encore moins ceux li s la consommation de cannabis Cela exprime sans doute le fait que encore aujourd hui dans la pratique professionnelle du m decin g n raliste le terme d addiction correspond moins une entit clinique stabilis e qu une vari t de situations individuelles associ es des contextes sociaux de consomma tion L analyse des repr sentations sociales associ es aux diff rents produits et la perception des risques li s leur usage pourraient tre une cl d explication des variations observ es dans les pratiques des m decins g n ralistes l instar du cannabis dont l image s est d grad e entre 1998 et 2009 l alcool et le tabac pourraient eux aussi g n rer des pratiques de prise en charge diff rentes si le niveau de priorit et d alerte d termin par les pouvoi
53. t des probl mes d alcool ou de cannabis Concernant les autres drogues les femmes sont plus nombreuses adresser leurs patients un confr re ou des struc tures sp cialis es figure 41 LA PRISE EN CHARGE DES PROBL MES DE TABAGISME ET D ALCOOLOD PENDANCE En raison de la pr valence plus importante des usages d alcool et de tabac dans la population relativement aux droguesillicites et par cons quent dans la patient le des m decins g n ralistes la p riode sur laquelle les m decins ont t interrog s sur ces prises en charge concerne les sept derniers jours de leur exercice professionnel Dans cet intervalle de temps 68 6 d entre eux ont vu au moins un patient dans le cadre d un sevrage tabagique figure 5 et 51 6 dans le cadre d un sevrage th rapeutique en alcool figure 6 Ces chiffres apparaissent stables la fois pour le tabac depuis 2003 apr s une hausse tr s significative entre 1998 et 2003 et pour l alcool depuis 1998 En revanche la part des m decins ayant vu au moins trois patients dans le cadre d un sevrage tabagique au cours des sept derniers jours a presque doubl en dix ans Ce type de prise en charge est plus souvent assur par des m decins de plus de 40 ans et par ceux ayant au moins 10 de leur client le l 189 190 l Barom tre sant m decins g n ralistes 2009 TABLEAU VI Mode de prise en charge des patients d clar par les m decins g n ralistes concern s
54. uously 15 year follow up of large cohort of middle aged British men British Medical Journal 1996 vol 313 p 907 908 En ligne http www ncbi nIm nih gov pmc articles PMC2352232 pdf bmj00563 0021 pdf Bagnardi V Blangiardo M La Vecchia C Corrao G Alcohol consumption and the risk of cancer a meta analysis Alcohol Research and Health 2001 vol 25 n 4 p 263 270 En ligne http pubs niaaa nih gov publications arh25 4 263 270 htm Boffetta P Hashibe M La Vecchia C Zatonski W Rehm J The burden of cancer attributable to alcohol drinking International Journal of Cancer 2006 vol 19 n 4 p 884 887 En ligne http onlinelibrary wiley com doi 10 1002 ijc 21903 pdf Peto R Lopez A D Boreham J Thun M Mortality from Smoking in Developed Countries 1950 2000 2 ed rapport University of Oxford CTSU 2006 517 p En ligne http www ctsu ox ac uk tobacco Observatoire fran ais des drogues et des toxicomanies OF DT Drogues chiffres cl s 3 d Saint Denis OFDT juin 2010 6 p En ligne http www ofdt fr BDD publications docs dcc2010 pdf Hill C Alcool et risque de cancer ADSP mars 2000 n 30 p 14 17 En ligne http www hcsp fr explore cgi ad301417 pdf Mission interminist rielle pour la lutte contre le cancer Milc Plan cancer 2003 2007 Paris Milc 2003 44 p En ligne http www plan cancer gouv fr images stories fichiers plancancer20032007 pdf
55. urcentage 100 90 80 10 60 Prescription Prescription Prescription d un traitement de BHD Subutex de m thadone de substitution Prescription d un autre traitement 1998 m 2003 m 2009 FIGURE 3 M decins g n ralistes d clarant aborder la question des consommations de tabac alcool et cannabis en pourcentage 100 90 Tabac Alcool Cannabis M Au moins une fois avec chaque patient I Pour certains patients jug s risque Jamais ou la demande du patient uniquement 186 l plus fr quent chez les jeunes m decins 40 ans ou moins ce sont les m decins g s de plus de 50 ans qui pratiquent le plus souvent le rep rage syst matique d un usage de cannabis Enfin le rep rage syst matique des consommations de substances psychoactives est tr s li au fait d appartenir un r seau d addictologie tabac alcool drogues illicites la facilit aborder ces probl mes et la perception du r le du g n raliste dans ces domaines Le recours des outils d aide au rep rage de la d pendance semble en outre avoir fortement progress Plus d un tiers des m decins 34 0 d clarent utiliser en consultation des questionnaires d aide au rep rage de la consommation de tabac comme des tests ou des chelles TABLEAU III Facteurs associ s au fait d aborder la question des consommations au moins une fois avec chaque patient Total Sexe Hommes r f Femmes ge 40 ans
56. yses statistiques direction des Affaires scientifiques Inpes Romain Guignard statisticien d partement Enqu tes et Analyses statistiques direction des Affaires scientifiques Inpes Christine Jestin m decin de sant publique responsable du p le Sant environnementale et Maladies infectieuses direction des Programmes Inpes Philippe Le Fur m decin directeur de recherche Institut de recherche et documentation en conomie de la sant Irdes Partenariat pluridisciplinaire de recherche sur l organisation des soins de premiers recours Prospere Emmanuelle Le Lay m decin chef du d partement Communication interne et institutionnelle direction de l Information et de la Communication Inpes France Lert directrice de recherche Institut national de la sant et de la recherche m dicale universit Versailles Saint Quentin en Yvelines Inserm UVSQ UMRS 1018 Daniel L vy Bruhl m decin pid miologiste unit des Maladies pr vention vaccinale d partement des Maladies infectieuses Institut de veille sanitaire InVS Nathalie Lydi d mographe directrice adjointe de la direction des Affaires scientifiques Inpes Marie Jos Moquet m decin chef du d partement Qualit et Labellisation direction de l Animation des territoires et des r seaux Inpes Julien Mousqu s conomiste ma tre de recherche Institut de recherche et documentation en conomie de la sant Irdes Partenariat pluridis

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