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Allergologie pratique n° 91

1. T m es ss Kont 8 vm enen es s ANAFORCAL e wm A o mp e d m A Em k es DI i i H i REVUE NE L SSOCIATION NA mur US Du mm CONTINUE EN AL uercoLocie Rhinite et conjonctivite allergiques au pollen de gramin es OSTRIS 300 1R Extrait allerg nique glyc rol In geste quotidien pour l p i d aujouramui et pour demain IMMUNOTH RAPIE SP CIFIQUE ALLERG NE PR PAR SP CIALEMENT POUR UN SEUL INDIVIDU DENOMINATION ln La k HU Herpen dl il Modo d administration 0 COMPOSITION ul llerc niq WCer mi PA i j L L REEI III IE PAKETE Fi RIM DE p Et BR gl FORME FHARMACELTIQUE uig E DONNEES CLINIQUES do aa E PUEA NOTTE WT gt i INDICATIONS THERAPEUTIOUES heron k Nena pr i il f ABELL www alk abello fr ITU EC par la UIORIDNATIOR M f ALAN ke UR d t LI N N ep r r D E A A AE UE Ti It f LO i i DAI A JOUR DU TEXTE Ip LUS l j 1 MOTE gt Oe 1 i DI VP Do TEE J i ba p l ru f H i Dap A las SS ut t bh Lalin Dain H i VUM Lil LE ud LIE Mine LIETI La LEES CIA A DE af d gt Sp 8 d i h 3 pre Tairt n i ds E PA Ke eeh i a ds P we d b s dapt e sensibiltte de chaque patient La posologie recommand e va de 10 a 0 doses pa HS weg e d e Gs Wi H j Wn HR g F j i A PTT T ces pes a ER n a pad ms si i n i r n e S h POLI 100 IR selon l
2. Dans le dernier num ro d Allergologie Pratique 1 p 24 paragraphe 3 2 lire 3 2 Prurit de l insuffisant r nal chronique Phototh rapie UVB attention immunosuppression ERRATA DE LA REVUE NUMERO YO n 90 2 erreurs se sont gliss es H modialys chronique Neurontin 100 mg apr s chaque s ance Naltrexone antagoniste des r cepteurs aux opioides Nalorex Revia 6 Le prurit disparait parfois uniquement apr s transplantation 2 p 28 Tableau 2 lire Suspicion d allergie l arachide TERTE OFFICIEL Dr Marie Josephe Jean Pastor Docteur Marie Jos phe Jean Pastor Centre R gional de Pharmacovigilance de Marseille Provence Corse H pital Salvator Assistance Publique H pitaux de Marseille 249 boulevard de Sainte Marguerite 13009 Marseille T l 04 91 74 75 60 et Fax 04 91 74 07 80 dicaMents En ch Ji Se e g n ri je b n iL e ra prd Ela CE IE TPLE 34 Me LT AT Les m dicaments g n riques encore appel s essentiellement similaires selon la terminologie de l Union Europ enne sont pr sents en France depuis de nombreuses ann es La d finition l gale ins r e dans le code de la sant publique Art L 601 6 a t pr cis e par la loi du 23 d cembre 1998 On entend par sp cialit g n rique d une autre sp cialit une sp cialit qui a La m me composition qualitative et quantitative en principe actif les excipients
3. L affichage est obligatoire pour les fragrances les deux MIX dans les produits cosm tiques en France Mais attention le m me produit peut tre fabriqu dans un autre pays ou la l gislation n est pas la m me IV DISCUSSION L atelier fut ax essentielle ment sur e la pertinence d un patch test e Les listes d viction de chacun de ces allerg nes et les si tes Internet qui permettent de les retrouver IV 1 Pertinence d un patch test 1V 1 1 C est le rapport en tre le test et la cause de la patholo gie ll en existe diff rents types la pertinence actuelle le test est en rapport avec ce que le patient a actuellement la pertinence ancienne le tests n est pa en rapport avec la pathologie actuelle du patient la pertinence est inconnue V 1 2 La pertinence tien dra compte du r sultat des tests en cas de test douteux ou faible la pertinence est souvent difficile a tablir en cas de test ou on a plus de chance de trouver la pertinence IV 1 3 Remarques le test peut tre irritatif ou faussement positif effet savon pustuleux effet bord ou r v lateur d une aller gie un contaminant m connu du mat riel o de pertinence difficile d terminer par exemple en cas de r actions crois es PPD et co lorants azoiques IV 2 Les listes d viction et les sites Internet 1V 2 1 CD ROM UCB On y retrouve les listes d viction des allergenes de la
4. 11 2 1 r Hev b 8 profiline chez un patient non sensibilis aux pollens il est peu probable qu il soit sensibilis e la profiline Ce dosa ge ne sera donc pas demand en premi re intention 11 2 2 r Hev b 11 chitinase de classel est un allerg ne du latex qui croise avec les aliments banane kiwi avocat ch taigne Cet allerg ne explique la r action allergique crois e avec les fruits latex like 11 2 3 rHev b 5 et rHev b 6 01 6 02 sont les marqueurs de l allergie au latex rHev b 6 01 est la prohev ine qui se scinde en 2 mol cules l hev ine rHev b 6 02 prot ine N terminale que lon peut doser et Hev b 6 03 prot ine C terminale non encore disponi ble L allergie crois e repose sur lhe v ine rHev b 6 02 Pour ne pas manquer les rares sensibilisations a Hev b 6 03 on dose plut t le pr curseur de ces 2 mol cules a savoir la prohev ine rHev b 6 01 pour faire le diagnostic de l allergie au latex 11 2 4 rHev b1 et b3 ne sont pas des facteurs de s v rit mais les marqueurs de l allergie au latex des poly op r s seulement Il est donc inutile de les prescrire en dehors de ce cadre particulier et facilement identifiable Figure 3 Allerg nes le plus souvent associ s une allergie au latex a Sula de particulas de cauchos mip la Pl ptois gi de laica i a Fou ipime das lus LE RIES y a i mba d s gano Enfants poly ap r s Spina bifida Hex hi s Su
5. Fran aise d Allergologie ANAFORCAL le Coll ge des Enseignants le SYFAL a sa place de lien de ciment pour agr ger au mieux l ensemble des structures et proposer une vision juste de notre activit aupr s des pouvoirs publics des grandes entit s syndicales des patients et de l ensemble de la population Tout cela doit terme au sein de l Union Europ enne tre multipli par 27 et nous permettre de promouvoir encore plus et mieux l allergologie Sans le secours des autres nous ne pouvons rien Cela nous incite vous proposer d tre tous acteurs lors de la journ e de Allergie le 23 Mars 2010 th me choisi l enfant allergique et son devenir pour sensibiliser au mieux la population l importance des allergies dans notre quotidien et intervenir au nom de la Communaut Allergologique regroup e au sein de la F d ra tion Fran aise d Allergie Cela m incite vous demander de vous impliquer par vos adh sions afin de soutenir notre d marche o nous saurons tre transparents et efficaces Le lundi 09 novembre 2009 Jean Charles BONNEAU M decin allergologue ANGERS 49 Membre du bureau du SYFAL 15 16 janvier 2010 XIV mes Journ es d tudes Scientifiques du RNSA AMIENS 23 mars 2010 Quatri me Journ e Fran aise de l Allergie JFA sur le th me L enfant allergique 27 30 avril 2010 Cinqui me Congr s Francophone d Allergologie CFA SFAIC ANAFORCAL PARIS id RI
6. n cessite la d simpaction d un corps tranger p pin de mirabelle par fibroscopie digestive haute Devant ces pisodes de blocage alimentaire doulou reux le diagnostic de m gaoesophage dilatation de l cesophage due a un trouble de la motricit du seg ment inf rieur est voqu et Thomas b n ficie alors d une manom trie sophagienne et transit oeso gas troduod nal qui sont en fait tout a fait normaux limi nant ce diagnostic Une deuxi me puis une troisi me fibroscopies di gestives sont faites en Octobre 2003 blocage avec un morceau de pomme et en Juillet 2004 blocage avec un morceau de viande Apr s d simpaction du morceau de pomme on constate une fissuration du tiers moyen de l sophage et l enfant est mis sous inhibiteurs de la pompe protons dans l hypoth se d une sophagite Puis un bilan compl mentaire la recherche d une compression extrins que ou intrins que scanner thoracique chographie cardiaque nou veau TOGD est r alis ne montrant d anormale que la pauvret des contractions p ristaltiques En reprenant alors le dossier courant 2004 on met en vidence une hyper osinophilie sanguine en tre 1 1 et 2 G l pour une normale inf rieure 0 5G 1 plusieurs reprises ll existe aussi un terrain atopique personnel et familial Thomas a de lecz ma apparu vers l ge de 3 ans sur une peau s che et des symp t mes depuis ses 18 mois survenant au printemps et pouvant
7. soulign qu en ce qui con cerne le bl les tests utilis s con cernent la partie soluble alors que le gluten est insoluble tableau 1 De ce fait les tests peuvent donc tre faussement n gatifs Les patch tests sont galement r alis s avec la batterie standard les produits per sonnels indispensables devant tout ecz ma s v re et les atopy patch tests Une lecture au retrait et une lecture tardive sont effectu es La recherche d IgE sp cifiques et le taux d IgE totales sont utiles pour l analyse des r sultats COMPTES RENDUS ALL ET INTOLERANGE AUX FARINES IV 1 4 La conduite a tenir En cas de forte suspicion d aller gie et de bilan n gatif un r gime d viction pendant un mois peut tre envisag Quand le r gime d viction est contemporain d une disparition de la dermatite atopique ou d une tr s nette am lioration chez un enfant qui ne pr sente pas spontan ment de variations de sa dermatite atopique le diagnostic peut tre retenu Dans tous les autres cas vague am lioration lors de la suppression ou vague aggravation lors de la r introduction il n est parfois pas superflu de supprimer nouveau l aliment quelques jours et de le r introduire une seconde fois pour Tableau 1 IV 2 Urticaire g n ralis e chez un enfant de 5 mois apr s introduction de c r ales 2 me ge biscuit es dans son alimentation V 2 1 Le bilan met en vi dence des tests pos
8. voquer une rhinoconjonctivite allergique Le diagnostic d sophagite a osinophiles est alors voqu et une nouvelle fibroscopie digestive avec biopsies sophagiennes est alors r alis e en Septembre 2004 L endoscopie retrouve une st nose cesophagienne cervicale et un sophage r tr ci mais la muqueuse est d aspect normal L analyse histolo gique montre un pith lium sophagien qui est le si ge d une exocytose polynucl aires osinophi les majoritaires il y a plus de 20 osinophiles par champ ce qui confirme le diagnostic Thomas a alors 5 ans et 9 mois Thomas est alors adress en consultation dal lergologie L interrogatoire retrouve une rhinite et des ternuements quotidiens avec parfois un prurit ocu laire Les sympt mes sont renforc s au printemps d avril a juin Le bilan allergologique montre des tests cutan s et des IgE sp cifiques positifs aux acariens pollens de gramin es alternaria et bouleau les IgE totales sont tr s augment es 1048 U ml Sur le plan alimentaire les r sultats des diff rents tests pricks patchs tests et IgEsp confront s la clinique et aux aliments responsables des blocages ne permettent pas de conclure quant la responsabi lit d un ou des allerg ne s alimentaire s pr cis En raison de la fr quence des sympt mes et de l as pect de l cesophage l endoscopie un traitement par corticoth rapie per os CORTANCYL est initi d s le mois d O
9. DONNEES PHARMACEUTIQUES DUREE ET PRECAUTIONS PARTICULIERES DE CONSERVATION 3 ans Dur e de conservation apres premiere utilisation 2 mois PRESENTATION ET NUMERO D IDENTIFICATION ADMINISTRATIVE AMM EU 1 07 434 003 CIP 34009 383 22446 Flacon verre contenu dans un dispositif en plastique 120 pulv risations Boite de 1 flacon Prix 9 86 CONDITIONS DE PRESCRIPTION ET DE DELIVRANCE Liste Rembours Sec Sac 35 Agr Collect TITULAIRE DE L AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE Glaxo Group Ltd Greenford Middlesex UBG ONN Royaume Uni REPRESENTANT LOCAL Laboratoire GlaxoSmithKline 100 route de Versailles 78163 Marly le Roi Cedex T l 01 39 17 80 00 Information M dicale T l 01 39 17 84 44 Fax 01 39 17 84 45 DATE D APPROBATION Juin 2009 Version n AVAMR3 09 Pour une information compl te veuillez consulter le RCP disponible aupr s de notre laboratoire Laboratoire GlaxoSmithKline 100 route de Versailles 78163 Marly le Roi Cedex T l 01 39 17 80 00 Information M dicale T l 01 39 17 84 44 Fax 01 39 17 84 45 Respirateire Laboratoire GlaxoSmithKline E IC 3309AVAM21 Septembre 2009 COMPTES RENDUS EI UNE HYPER Jet les orientations diagnostiques que lui voque la pr sentation clinique tout en raisonnant du plus fr quent au moins fr quent on ne fait pas une biopsie musculaire a la recher che d une vascularite en 1 re inten tion 111 2 1 L
10. Le m lange farine eau et sel va donner la p te pain qui va su bir le p trissage Dans la p te on trouve le gluten avec les gliadines qui servent la viscosit et les glu t nines l lasticit Pendant le repos du pain les levures agissent par fermentation et attaquent l ami don Elles produisent du CO2 qui d tend la p te et donc le gluten et forme les alv oles La cuisson se fait 250 C la p te est asperg e d eau La d cristal lisation de l amidon en cours de cuisson permet une bonne diges tion par les enzymes digestives IV L ALLERGIE AUX FARINES A TRAVERS 4 CAS CLINIQUES IV1 Ecz ma atopique qui s aggrave chez un enfant de 12 mois 1V 1 1 L interrogatoire re cherche les diff rents aliments consomm s par l enfant le type de lait la diversification L enqu te alimentaire examine le rythme d introduction des diff rents aliments L interrogatoire concerne aussi les produits de contact et notamment les topiques appliqu s ainsi que l environnement de l enfant ani maux par exemple IV 1 2 L examen clinique est compl t par l tude de la cour be staturo pond rale IV 1 3 Le bilan allergologi que Les pricks tests sont effectu s pour les principaux pneumallerg nes et pour les tro phallerg nes lait bl uf arachi de soja poisson pour l essentiel Les tests sont faits partir des tests commerciaux mais aussi avec des aliments natifs Il a t
11. avec d me Le DRESS associe une rythro dermie avec un d me du visage de la fi vre des ad nopathies l at teinte dau moins un organe foie rein poumon c ur et une hyper osinophilie gt 1500 L volution est longue et le pronos tic d pend de l atteinte d organe cytolyse h patique n phrite in terstitielle pneumopathie p ricar dite On note 5 10 de d c s Le d lai d apparition est long entre 2 et 6 semaines apr s le d but du traitement inducteur Le traitement repose uniquement sur la surveillance et la r hydratation Les prick tests sont peu rentables et les IDR sont d conseill es en raison du risque de r induction de la toxidermie Seuls des patch tests 10 dans eau ou vaseline peuvent tre faits prudemment Les m dicaments le plus souvent incrimin s sont les anti pilepti ques l allopurinol la minocycline plus fr quent chez le sujet de race noire et les sulfonamides Le DRESS associe une r acti vation de virus du groupe herpes HHV6 EBV CMV et une hyper sensibilit m dicamenteuse IA LE SYNDROME DE LYELL Une patiente de 60 ans poly m diqu e captopril atorvastatine ac tylsalicylate de lysine trinitrine prend depuis 10 jours du tetraz pam Myolastan pour un lumba go et depuis 48 heures du diclof nac Voltar ne Elle pr sente brutalement une ruption douloureuse avec des aphtes buccaux En 48 heures les l sions s ten
12. encore les l sions apparais sent dans les zones photo expo s es mais c est la pr sence d une plante photo toxique ombellifere dans notre cas clinique qui d clenche leur apparition Chez un enfant de 5 ans apres application de jus de mauvaises herbes con tenant du psoral ne des l sions infiltr es bulleuses bien limit es sont apparues IV 5 5 Carcinome cutan maladie de Bowen Il faut toujours y penser devant un l sion chronique fixe souvent unique avec bords irr guliers La biopsie est indispensable IV 5 6 Syndrome de Frey Il s agit d un ryth me unilat ral qui appara t sur une joue au d cours des repas avec sensation de chaleur et parfois transpiration La r gression est spontan e Chez l enfant cet ryth me peut faire suite un traumatisme au moment de l accouchement et dispara t au fil des ann es IV 5 7 Dermite p ri orale Elle survient surtout chez l atopique et est d clench e par le l chage IV 5 8 Dermatose du gland Le diagnostic est difficile puisqu il peut s agir d une dermatite caus tique d une candidose d un pso riasis mais galement d un carci nome De plus il ne faudra surtout pas oublier d voquer la grande simu latrice qu est la syphilis Le diagnostic pourra tre voqu en faisant un examen g n ral et en recherchant des l sions a dis tance IV 5 9 Toxidermie Il s agit l aussi d une grande si mulatrice Les l sions peuvent
13. mais une allergie aux macrolides On lui propose donc un traitement associant Clamoxyl Flagyl et om prazole IV DISCUSSION Les tests cutan s sont rare ment valid s et suffisants pour ex plorer une suspicion d allergie m dicamenteuse Le test de r f rence diagnostic est le test de provoca tion qui implique une structure hos pitali re Voici quelques exemples d exploration m dicamenteuse d taillant les tests cutan s valid s et la prise en charge des patients Les tests cutan s aux anesth siques locaux et g n raux valid s n ont pas t trait s dans cet atelier IV 1 Les produits de contras te iod s PCI IV 1 1 IIS se r partissent en quatre familles Monom res ioni ques tri iod s T l brix Radiose lectan Dim res ioniques hexa iod s Hexabrix Monom res non ioniques tri iod s lopamiron Om nipaque lomeron lv paque Optiray et Optiject Ultravist Xenetix Dim res non ioni ques hexa iod s Visipaque IV 1 2 Ils peuvent tre res ponsables de R actions imm diates moins d une heure plus fr quentes avec les produits ioni ques qu avec les PCI non ioniques mais le risque de d c s 1 100000 est le m me dans les deux grou pes Il s agit soit de r action d hy persensibilit IgE d pendante soit de r action d hypersensibilit non allergique histaminolib ration non sp cifique Ces r actions sont diff
14. parines h pa rines non fractionn es HBPM h parano des pentasaccharide IV 2 1 En cas de r action imm diate rare comme urticaire angioed me et exceptionnelle ment choc anaphylactique faire prick pur si n gatif IDR en com men ant au 1 1000 et en allant progressivement jusqu au 1 10 pur irritant IV 2 2 En cas de r action retard e plus fr quente apparais sant soit au niveau du site d injec tion comme plaques ryth ma teuses prurit ecz ma nodules soit a distance comme un exantheme maculopapuleux faire prick pur IDR dilu au 1 10 et pur patch test pur et dilu dans l eau a 10 lectures 20 mn 24 h 48h 72h et 96 h voir a J 7 IDR plus fiable que les patch On peut compl ter ventuellement par des tests patch IDR avec les excipients Si le bilan est n gatif faire un test de provocation avec injection sous cutan e test le plus fiable et plus sensible Le bilan cutan confirme le dia gnostic recherche des allergies crois es et peut permettre de pro poser une alternative th rapeuti que 1V 2 3 En cas de manifes tations en rapport avec une TIH comme des n croses cutan es les tests cutan s sont contre indi qu s et le diagnostic est biologi que num ration des plaquettes anticorps anti F4P test d activation plaquettaire IV 3 Les antibiotiques quel ques exemples IV 3 1 Les b talactamines Recommandations pour les tests cutan s r
15. rience sa diff rence COMPTES RENDUS Pieges diagnostiques illustres C est la coloration au PAS qui en mettant en vidence des filaments myc liens confirme le diagnostic de mycose IV 2 2 Vecteurs Les chats et les chiens souvent jeunes taient source de Micros porum canis Actuellement les my coses cutan es les plus fr quentes sont transmises par les cobayes et les lapins Elles sont dues au Trichophyton mentagrophyte VI 2 3 Le traitement local doit tre privil gi car les traite ments per os peuvent tre source d h patites IV 3 Psoriasis invers photo 3 Il s agit d une l sion ancienne bien limit e avec peu ou pas de prurit L aspect est homog ne sans desquamation quand le pso riasis est situ dans les plis Sou vent les l sions sont bilat rales et sym triques IV4 Pig res de tiques photo A L rytheme erythema chro nicum migrans a une extension centrifuge lente de quelques cm 20 30 cm de diam tre photo d une piq re datant de 3 mois avec une l sion de 20 cm de diam tre L piderme est intact La l sion est unique et pratiquement pas prurigi neuse Il s agit du stade primaire de la ma ladie de Lyme IV 5 Quelques cas particuliers IV 5 1 Le zona La l sion suit un m tamere avec des v sicules plus ou moins nom breuses qui peuvent avoir un as pect h morragique parfois bulleux L volution se fait vers un aspect n crotique avec sens
16. v re dans les situations habituelles d exposition Attention quand cette prot ine PR 10 est artificiellement concentr e comme c est le cas par exemple dans des jus de soja contenant beaucoup de Gly m 4 PR 10 du Soja l ingestion d une quantit im portante peut conduire l anaphy laxie Pour la pratique rAra h 1 2 et 3 sont surtout des marqueurs d une allergie acquise t t a utiliser de ce fait chez les enfants et les adultes dont l histoire clinique a d but dans l enfance Sinon on se ser vira chez l adulte surtout de rAra h 8 une PR 10 responsable du syn drome oral et de r Ara h 9 la LTP dont le dosage est disponible de puis peu et qui signe une allergie a l arachide plut t grave IV APPLICATION L atelier s est termin par la pr sentation d un dernier cas d al lergie crois e propos par l un des participants Une alsacienne de 36 ans consulte pour une pollinose de mai juillet et un syndrome oral avec la pom me et les fruits de la famille des rosac es Les tests cutan s montrent une polysensibilisation aux arbres aux gramin es a la pomme et a la p che Le dosage des IgEs aux recombi nants demand s donne les r sul tats suivants Chez cette patiente polysensibili s e le dosage des IgE sp cifiques de rPhl p 1 confirme que la sensibi lisation aux gramin es repose sur une sensibilisation un allerg ne majeur des gramin es L ITS aux gramin es peut tre p
17. 111 1 URTICAIRE ET AN GIOOEDEME Nous avons tudi le cas d une jeune femme de 20 ans qui a pr sent une ruption prurigineuse et mobile 2 heures apr s la premie re prise d amoxicilline acide clavu lanique Augmentin photo 1 Dans Purticaire U les l sions sont mobiles et fugaces Des signes de gravit sont a re chercher syst matiquement com me l atteinte laryng e l hypoten sion et l asthme L urticaire appara t dans les minu tes ou les premi res heures qui suivent l exposition a l allergene Les tiologies peuvent tre virale m dicamenteuse 10 des urticaires aigu s sont m dicamen teuses alimentaire piq re d hym noptere contact idiopathique Le traitement repose sur les antihistaminiques pendant une se maine au moins et l arr t du m dicament incrimin l Augmentin dans ce cas clinique Id alement le bilan allergologique est r alis 6 semaines apr s la fin de l ruption par prick tests et IDR aux p nicillines et c phalosporines du fait des allergies crois es Ces tests guideront versun ventuel test de provocation en milieu hos pitalier s ils sont n gatifs 111 2 LA PUSTULOSE EXAN THEMATIQUE AIGUE GENERA LISEE PEAG Une patiente de 50 ans con sulte aux urgences pour un syndro me f brile associ a une ruption tendue ayant d but e aux plis axillaires et inguinaux photo 2 Elle prend du captopril Lopril depu
18. RENDUS SEMINAIRE BOTANIQUE ET ALLERGIE Prairie Knautie des pr s Tr fle d eau Linaigrette S n con de jacob Rhinanthe Iris MAGNOSTIG VISUEL ET PRISE EN GHARGE DES TOXIDERMIES Rapporteur Christine Pasquet Noualhaguet Expert Hospitalier Annick Barbaud Expert ANAFORCAL Claire Bernier Animateur Henriette Dhiver Donnadieu INTRODUCTION Le diagnostic des toxidermies est avant tout clinique bas sur l aspect des l sions ll repose par ailleurs sur l imputabilit extrinse que donn es de la litt rature et sur l imputabilit intrins que chro nologie clinique biologie Les facteurs de gravit doivent tre syst matiquement recherch s Le bilan cutan est souvent li mit sauf dans le cas d un m ca nisme IgE m di ou dans les exan themes maculo papuleux I OBJECTIFS Reconna tre les principales toxidermies et leurs diagnostics dif f rentiels D celer les signes de gravit Conna tre les d lais d imputa bilit d un m dicament dans la sur venue d une toxidermie Donner les conseils pour les prises m dicamenteuses ult rieu res Organiser le bilan allergique d une toxidermie Il MATERIEL ET METHODE L atelier a r uni 11 participants 9 allergologues exclusifs 1 ORL et 1 p diatre Le sujet a t abord travers 5 cas cliniques qui ont t tudi s en petits groupes puis dis cut s avec les experts III CAS CLINIQUES
19. alisables en cabinet de ville Prick tests purs r f rences ci des sous ou dilu s et si n gatifs faire des IDR de 10 en 10 jusqu la li mite de sp cificit Benzyl p nicilline 25 000 Ulm P nicilline 25 mg ml C phalosporine 2 mg ml La gravit et la rapidit de la r ac tion initiale repr sentent un risque de survenue de r actions syst mi ques lors des tests cutan s IV 3 2 Macrolides et T tracyclines Tests cutan s possibles en cabinet de ville mais non valid s et le plus souvent n gatifs donc n cessit de faire des TPO Quelques exem ples Erythromycine Concentration du pur 50mg ml Con centration non irritative 1 1000 Azithromycine Concentration du pur 100 mg ml Concentration non irritative 1 10 000 Patch tests Erythromycine Spiramycine Cla COMPTES RENDUS TESTS MEDIGAMENTEUX rythromycine 10 dans la vaseline Pas d allergie de classe L viction pourrait donc se limiter au macro lide responsable IV 3 3 Quinolones amino glycosides Tests cutan s non valid s lls peu vent tre faussement n gatifs ou faussement positifs Si besoin on aura recours au TPO Allergie de classe GONAUITE A TENIR DEVANT UNE HYOERECSINOPHILIE ET UNE HYPER IgE Mousse rapporteur Anais PIPET Expert hospitalier Beno t WALLAERT CONCLUSION La r alisation au cabinet de ville de tests cutan s m dicamen teux n cessite la pr sence d
20. des abora aquette MM un E ier des pee precisa Se j ai inement diagnostic devant un cas clinique qui vous a pos probl me et au LR communaut allergologique Ici chacun d entre vous a sa place et usement il n t rien Ri E omin e par les comptes rendus des sie du CFA qui so l s agit aussi de comptes rendus des s minaires Botanique et At l AG de la FFA d tele ou de r unions r gionales partice an l tropole seul le GAIC a r pondu pr sent Heureusement nos amis francophones ont relev le pas trop tard e n H a sh J A nation ALLERGOLOGIE PRATIQUE est lu tous les quatre mois par plus de 150 aise C est le moyen d expression de ANAFORCAL en parall le du site Interne q PS Vous avez remarqu quelques changements dans le num ro 90 car notre maquettiste habituel Antoine DESNOYERS tait parti se res sourcer en Am rique du sud ll avait confi le journal un coll gue de confiance Eric OURTH dont la t che tait difficile nous le remercions pratique ou Comment conseiller nos patients qui veulent pratiquer la plong e gt M decin f d ral de la FFESSM 38200 Vienne La pratique de la plong e s est consid rablement d velopp e ces derni res ann es gr ce en particu lier aux nombreux bapt mes propos s en bord de mer mais galement lors de voyages exotiques Mer Rou ge Oc an Indien Mexique Cara bes La plong e peut devenir une activit ludiqu
21. du post test COMPTES RENDUS CAT DEVANT UNE FYOERECSINOOHILIE Ill DISCUSSION 111 1 Rappels L hyper osinophilie On distingue les hyper osino philies primaires et secondaires ou r actionnelles les hyper osi nophilies primaires clonales sont des quivalents leuc miques et re l vent de l h mato oncologie Les hyper osinophilies primaires non clonales sont dites idiopathiques rarissime SHE ou Syndrome Hy Tableau 1 France m tropolitaine Oxyurose hyper osino absente ou tr s mod r e Trichoc phalose Ascaridiase Trichinose Taeniasis Toxocarose larva migrans visc rale perEosinophilique d fini par une osinophilie sup rieure a 1500 mm3 durant plus de 6 mois Les hyper osinophilies secondai res recouvrent des tiologies tres diverses qu il est important de hi rarchiser en pratique clinique Les 3 causes les plus fr quentes d hyper osinophilie 95 98 1 Parasitoses 2 M dicaments 3 Allergies 111 1 1 L interrogatoire doit tre rigoureux et rechercher tout s jour m me ancien en r gion in tertropicale l un des cas cliniques d crits ci dessous lillustre parfai tement Le tableau suivant tableau 1 r capitule sans pr tention d exhaus tivit les principales parasitoses rencontr es en France s accompa gnant d hyper osinophilie et celles qui sont plus sp cifiques des zo nes intertropicales Les m mes Anguillulose A
22. et la pr sence de plus ou moins de substances oxy datives a effet proinflammatoire 3 J r me Laurent a abord les pollinoses rares induites par les arbres Apr s avoir rappel le r le des conditions m t orolo giques et du trafic automobile sur la dispersion des pollens les dif f rents pollens d arbres pr sents en r gion parisienne ont t pas s s en revue La liste des pollens d arbres retenue par l Afssaps a t rappel e et J r me Laurent a pr cis que ces extraits taient de qualit tr s in gale COMPTES RENDUS SEMINAIRE GOTANIQUE ET ALLERGIE LES COMMUNICATIONS BOTA NIQUES 1 Didier Rousseau du jardin botanique de Marnay sur Seine nous a livr la cl de d termination visuelle utiliser pour identifier les plantes allergisantes ll nous a rap pel les caract ristiques des mono cotyl dones et des dicotyl dones et un certain nombre de termes uti lis s en botanique afin de faciliter la description des plantes que nous rencontrerions lors des sorties bota niques port buissonnant inflores cence en grappe cyme capitule ou ombelle calice corolle androc e gyn c e p tiole foliole 2 Lintervention de Laurent Bray des jardins Botaniques de la Ville de Paris avait pour titre Sper maphytes pollens insectes et vent Il nous a rappel que les pollens furent d abord transport s par le vent plus la plante produit de pol len plus elle assure sa survie
23. nants Le r sultat des IgEs de la brom line 6 35 kUI I confirme cette hypoth se Le marqueur des CCD est la bro m line MUXF3chez PHADIA Ro214 ou la peroxydase de raifort chez Immulite A l heure actuelle la traduction clinique d une sensibili sation aux CCD n a pas t d mon tr e 80 84 des patients positifs aux CCD ont des RAST positifs au latex mais les IgE sp cifiques des allerg nes recombinants au latex sont n gatifs dans 2 3 des cas 11 1 3 Annette 40 ans est aide cuisini re Travaillant avec des gants en latex elle pr sente une ur ticaire a leur contact ainsi qu apres ingestion de bananes et d avocats Les tests cutan s sont positifs au latex a la banane et l avocat n gatifs aux pneumallerg nes Devant ce tableau clinique quels dosages d IgEs des allerg nes re combinants du latex demander Ici seul rHev b 6 01 a t demand car il r pond aux 2 questions po s es par cette patiente il s agit bien d une allergie au latex et sa positi vit explique les r actions allergi ques crois es avec banane et kiwi Cela permet galement de mettre en garde contre le danger potentiel de la ch taigne Figure 2 Allerg nes le plus souvent associ s une allergie au latex parie Lier Urbi EES R activit X aliments e Fonci m 7 ar Des haat gt Allaga rares la L Ba R xitvg X aliments 11 2 Rappel sur les allerg nes recombinants du latex
24. par le riz cet pisode ci a t tr s imm diat d clanch par une toute petite quantit de riz Les tests cutan s sont n gatifs les IgE sp cifiques tres peu positives 0 15U ml Actuellement Thomas va bien il b n ficie d un double suivi la fois en allergologie et en gastro en t rologie lla 11 ans sa croissance staturo pond rale est r guli re poids au 50 me percentile pour une taille la moyenne Il poursuit sa d sensibilisation de fa on perannuelle il reste encore assez g n au printemps au niveau oculaire surtout ll b n ficie d une cortico th rapie inhal e d glutie chaque ann e de mars septembre Une fibroscopie de contr le avec biopsies est pr vue prochainement Nous avons r cemment appris que la petite s ur de Thomas 20 mois avait pr sent elle aussi plusieurs pisodes de blocage alimentaire spontan ment r so lutifs avec pour elle aussi un terrain d ecz ma et des signes de rhinoconjonctivite au printemps cette ann e Elle na pas encore t explor e DISCUSSION L sophagite osinophiles est une pathologie rare mais semble t il en augmentation de fr quence meilleur diagnostic ou augmentation parall le l aug mentation de fr quence des pathologies allergiques Il est important de savoir voquer ce diagnostic chez un enfant pr sentant des blocages alimentaires sympt mes inhabituels chez l enfant et ce d autant plus qu il existe un terrain atopiq
25. patients de la pr sence de gluten dans certains m dicaments ou cosm tiques CONCLUSION L allergie aux farines de bl a des manifestations cliniques tr s diverses La dermatite atopique constitue le tableau habituel chez le nourrisson C est une allergie alimentaire plus fr quente chez l adulte 5 me rang des allergies alimentaires que chez l enfant 8 me rang des allergies alimen taires Apr s interrogatoire et ven tuellement tenue d un carnet ali mentaire les tests aux extraits commerciaux puis les tests aux aliments natifs sont r alis s ainsi qu une recherche d IgE sp cifi ques Les tests de provocation sont parfois n cessaires L anaphylaxie d effort a la particularit d avoir une tr s forte sensibilit du dosage de lot anti om gas gliadine L volution est plus favorable pour les enfants que pour les adul tes mais celle ci est a r valuer tous les ans environ Le r gime d viction strict est le traitement de l allergie au bl Il est en pratique identique celui de la maladie coeliaque Une adap tation peut tre envisag e dans le cadre de la dermatite atopique avec recherche de la dose seuil tol r e La vigilance est de mise en cas d allergie aux isolats de bl compte tenu des manifestations allergiques graves possibles et de l absence d tiquetage obligatoire Keet CA Matsui EC Dhillon G Wood RA The natural history of wheat allergy Ann Allergy Asthma Immunol 2009 1
26. peuvent donc tre diff rents ou une concentration diff rente La m me forme pharmaceutique les diff rents sels et les diff rentes formes orales lib ration imm diate comprim s g lules sont consid r s comme tant la m me forme pharmaceutique et regard s comme tels De plus on entend par sp cialit g n rique d une autre sp cialit une sp cialit dont la bio quivalence avec l autre sp cialit a t d montr e par des tudes appropri es de biodisponibilit La biodisponibilit est d finie comme la vitesse et l intensit de l absorption dans l organisme partir d une forme pharmaceutique du prin cipe actif ou de sa fraction th rapeutique destin e devenir disponible au niveau des sites d action Il pourrait y avoir un risque de diff rence d efficacit clinique entre un m dicament de r f rence et un m dicament g n rique ou entre plusieurs g n riques d une m me sp cialit de r f rence En effet l tude de bio quivalence se r sume l quivalence des biodisponibilit s et on peut de ce fait ren contrer des diff rences d efficacit entre le m dicament de r f rence et les m dicaments g n riques car une biodisponibilit identique ne signifie pas que deux produits ont la m me action pharmacologique un cart des param tres mesur s entre m dicament de r f rence et m dicament g n rique est accept les autorit s de sant international
27. puis plus tard par les insectes entomo philie ou d autres animaux Les plantes ont alors des fleurs et des inflorescences attractives Le cas particulier du transport des pollens de baobab par les chauves souris a t voqu ainsi que celui de la pollinisation des ophrys par les in sectes dont ils prennent la parure et de celle de la fleur de figuier par l entremise d un hym nopt re Qu il s agisse de mutualisme ou de co volution dans les deux cas les relations sont profitables aux deux parties Retrouver le diaporama sur le site de l ANAFORCAL 3 Mait Demas du Mus um d Histoire Naturelle de Paris et Phi lippe Richard du Jardin Botanique de Bordeaux nous ont offert un Voyage a travers les mots et les paysages pour mieux comprendre la Flore Beaucoup de termes ont la encore t d finis et expliqu s bi me biotope bioc nose phyto sociologie phytoc nose ll s av re qu aujourd hui la quasi totalit des cosyst mes mondiaux ont t modifi s par l homme Il faut rete nir qu un paysage met du temps se fabriquer 10 000ans que les esp ces changent ainsi que le bio tope et peut tre le climat Mais il faut se m fier des projections dans le temps A une autre chelle les diff rents modes de reproduction des fleurs ont t abord s et cette partie de l expos a t illustr e par la phrase de Goethe La fleur est une feuille folle d amour Vous retrouverez ces trois di
28. surveill e puisque l tiqueta ge n est pas encore obligatoire Les isolats sont des ingr dients utilis s dans des pr parations industriel les pour leurs propri t s de stabi lisants d paississants et d mulsi fiants lls prennent la d nomination prot ines de bl ou gluten de bl modifi sur l tiquetage De nombreux aliments peuvent en contenir jambon viande blanche reconstitu e panures p t s sau cisses Certains cosm tiques peuvent aussi contenir ces isolats et la vigilance est de mise En ce qui concerne la restauration collective pour cette jeune patiente il est vivement conseill le recours aux paniers repas Enfin une trousse d urgence doit tre prescrite V LA MALADIE COELIAQUE VI Epid miologie Cette pathologie est plus fr quente qu on ne le pense et notam ment en Europe du Nord avec 2 pics de fr quence chez le nourris son et chez l adulte de 40 50 ans La maladie c liaque atteint envi ron 10 des apparent s et justifie R f rences bibliographiques une enqu te familiale V2 La clinique Le tableau clinique est parfois vocateur mais il est le plus sou vent b tard V 2 1 Chez l enfant le diagnostic peut se faire devant une histoire clinique qui prend en compte la chronologie survenue des sympt mes par rapport l in troduction du bl vers l ge de 6 mois les sympt mes cliniques tels que selles nombreuses st a torrh e distens
29. tre extr mement vari es rosa c es papulo pustuleuses princi palement au niveau du visage et secondaire un traitement par er lotinib Tarceva Les l sions sont alors doses d pendantes et l rytheme maculo papuleux est g n ralis Plus les l sions dermiques sont polymorphes plus elles orientent vers une toxidermie Les derma toses d origine virale sont de type monomorphe 1V 5 10 Lichen plan Il est souvent accompagn de l sions endo buccales COMPTES RENDUS co dernmato allergologie IV 5 11 L rysipele de l h miface avec sensation de chaleur et douleur n cessite un traitement en urgence V RESULTATS Il faut savoir qu une m me ma ladie dermatologique peut varier d aspect en fonction de sa localisa tion de son stade d volution et de l ge du patient Mais aussi une m me l sion v si cule par exemple correspond di verses maladies dermatologiques Le but s i est possible est de re conna tre la l sion primitive c est a dire la plus pr coce id alement non modifi e par l volution Si elle n est pas pr sente il faut la recher cher par l interrogatoire Les l sions secondaires sont dues soit l volution spontan e de la dermatose soit l application de diff rents traitements locaux au grattage aux surinfections Il faut donc au cours de l analyse clinique d une ruption aboutir une s lection de la ou des l sions l mentaires ca
30. venus approfondir leurs connais sances sur l allergie et l intol rance aux farines Ces pathologies sont parfois rencontr es mais surtout tr s voqu es par les patients L atelier a d but par un aper u sur la botanique du bl qui a t suivi de quatre cas cliniques qui ont t analys s et critiqu s Enfin un ex pos a fait le point sur la maladie c liaque IL BOTANIQUE DU BLE ET FA BRICATION DU PAIN 111 1 Composants et leurs uti lisations Le bl appartient la famille ET GLUTEN Rapporteur V ronique Lustgarten Grillot Expert hospitalier Martine Drouet Expert ANAFORCAL Evelyne Paty Animateur Organisateur Fr d rique Louis Donguy des Poaceaes La figure 1 repr sente la structure du grain de bl Le principal composant est le glu ten L orge le seigle et l avoine con tiennent aussi du gluten Le riz le mais le sorgo le millet n en con tiennent pas Les isolats sont repr sent s par du gluten d samid qui sert de liant surtout dans les charcuteries le poulet la viande La farine de bl est utilis e dans la fabrication des pains p tisseries p tes bi res L amidon natif ou modifi sert com me f cule et sirop paississant Le son est utilis comme fibres dans l alimentation humaine et ani male Le germe est transform en huile cosm tiques aliments Le gluten est utilis et valoris comme liant et mulsifiant 111 2 Fabrication du pain
31. 02 5 410 5 Placin A Recombinant lipid transfert protein Tria 14 a novel heat and proteolytic resistant tool for the diagnostic of baker s asthma Clin Exp Allergy 2009 Jacquenet S Morisset M Battais F et Col Interest of immunoCAP System to recombinant omega 5 gliadine fir the diagnosyic of exercice induced wheat allergy Int Arch Allergy Immunol 2008 149 74 80 Battais F Richard C Jacquenet S Denery Papini S Moneret Vautrin DA Wheat grain allergies on update on wheat allergens Eur Ann Allergy Clin Immunol 2008 40 67 76 Pieges diagnostiques illustres en dermato allergologie Rapporteur James Le Sellin Expert Hospitalier Brigitte Milpied Homsi Expert ANAFORCAL Antoine Khoury Organisateur Animateur Michel Anton RESUME L allergologue est sollicit pour faire le diagnostic de dermatose possiblement allergique mais alors se pose pour lui le probleme tres difficile du diagnostic diff rentiel Pour le diagnostic le premier r flexe est la recherche de la l sion l mentaire primaire mais il faut galement interroger le patient faire un examen g n ral se m fier des grandes simulatrices Une m me l sion l mentaire peut tre pr sente dans diff rentes ma ladies et inversement une m me maladie varie selon sa localisation et son stade d volution I OBJECTIFS Le but de cet atelier est de nous inciter analyser avec pr ci sion les l sions l mentaires cu
32. BARCELONE Espagne www erscongress2010 org 19 23 septembre 2010 World Allergy Congress WAC KOBE Japon wac wacong org 21 23 octobre 2010 IXemes Rencontres Francophones de Formation Continue en Allergologie ANAFORCAL GTFORCAL TUNIS GAMARTH Tunisie Allergologie NANCY 3 4 d cembre 2009 ALLERGIES ALIMENTAIRES Diagnostic biologique par allerg nes recombinants Allerg nes recombinants Informations pratiques lieu service de M decine Interne Immunologie Clinique et Allergologie H pital Central Nancy tarif 180 euros d jeuners inclus ch que libeller l ordre du CICBAA et adresser Madame Barrat secr taire du Pr DA Moneret Vautrin horaires 8h30 17h pour tout renseignement EPINAL 11 12 mars 2010 ALLERGIES ALIMENTAIRES 24 25 juin 2010 ALLERGIES MEDICAMENTEUSES Informations pratiques lieu Service d allergologie CH Jean Monnet Maison de Sant Saint Jean BP 590 88021 Epinal Cedex Pour tout renseignement s adresser au docteur Etienne Baudouin Le theme retenu pour la troisieme dition du concours 2010 est le FEU Theme particuli rement br lant Ne laissez pas passer cette nouvelle dition et en route pour les photos Infos pratiques Envoyez vos photos des maintenant a Antoine Khoury antoine khoury wanadoo fr Format des photos jpg Taille max 1400 x 900 pixel pouce qualit 300 dpi Les photos propos es doivent tre en orientati
33. a poramas sur le site de ANAFOR CAL www lesallergies fr Puis est venue la mise en ap plication de nos acquisitions au cours de deux sorties botaniques Le samedi apr s midi fut con sacr la d couverte de la bo tanique en plaine du Rhin sur la rive allemande Sous la houlette de nos botanistes nous avons scrut les bords d un chemin de promenade gramin es S n on de Jacob Knautie des pr s Reine des pr s Rhinanthe Puis nous avons poursuivi notre p riple en barque sur un bras du Rhin au mi lieu d un paysage enchanteur peu pl de ratons laveurs de couv es de canards et de cygnes et nous avons d couvert Iris N nuphars renoncules d eau Apr s une agr able soir e de mise en commun de nos impres sions et une nuit r paratrice nous sommes partis dimanche matin l assaut du Mont Sainte Odile pour une d couverte de la flore des Vos ges Apr s dissipation des brumes matinales nous avons pu profiter d une flore superbe d une diversit incroyable Quelle merveille Bis torte dros ra insectivore centau r e linaigrette orchis jaune tr fle d eau violette fleur de myrtille orchid e violette oseille et bien d autres encore Nos remerciements chaleu reux vont tout naturellement a nos responsables d tape qui ont fait un travail sans reproche mais aussi aux laboratoires ALK Abello et Schering Plough sans le soutien desquels le s minaire n aurait pu avoir lieu COMPTES
34. a la demande d un con frere anesth siste pour bilan vis a vis des anticoagulants Op r e d une proth se de hanche gauche en novembre 07 elle est mise sous Lovenox et apr s quelques jours pr sente des r actions locales aux points d injections La Calciparine prise en relais donne le m me ta bleau clinique sans thrombop nie La patiente signale dans ses ant c dents des r actions pruri gineuses aux points d injections du Fraxodi Elle tait alors aussi sous Pr viscan Malgr l arr t de HBPM et la poursuite du Previs can une ruption prurigineuse plus ou moins diffuse r apparait au bout de 8 10 jours Le Pr vis can est arr t et remplac par du Sintrom L ruption s amendera et le Sintrom sera bien tol r 111 1 2 Les tests cutan s peuvent tre pratiqu s au cabi net de ville Dans un premier temps prick test IDRs et patch tests avec Fraxodi Calci et Lo venox R sultats IDR positive au Fraxodi Calci et Lovenox patch tests douteux J 7 pour Fraxodi et Lovenox en pur patch tests avec le Pr viscan 30 eau et 30 vaseline n gatifs mais pas va lid Dans un se cond temps on compl te le bilan prick test IDR et patch test avec d autres mol cules H parine In nohep Orgaran et Arixtra R sultats IDR et patch nettement positifs vis vis de l Orgaran60 IDR et patch douteux pour l Inno hep IDR H parine do
35. allerg nes recombinants dans ce cas pr cis sont demand s pour asseoir un diagnostic et rassurer le patient et l anesth siste qui redoute toujours l allergie au latex R sultats Le marqueur de l allergie au bou leau rBet v 1 est positif de m me que la profiline du latex rHev b 8 La positivit de la profiline rHev b 8 explique la polysensibilisation de la patiente Elle n est pas allergique au latex car elle n a ni clinique par lante ni un profil de sensibilisation classique des patients allergiques au latex positivit de rHev b5 et ou rHev 6 01 6 02 Dans le Nord de la France le mar queur le plus repr sentatif des pro filines est rBet v 2 alors que dans le Sud on utiliserait plut t rPhl p 12 la profiline de la phl ole 11 1 2 In s 9 ans Sa con sultation d allergologie est motiv e par les r sultats d un Mast CLA demand en premiere intention pour rhinite de mars a septembre montrant une polysensibilisation a la quasi totalit des allergenes tes t s dont le latex positif 5 91kUI l Le test cutan au latex est n gatif ALK Stallergenes gant m nager ainsi que les IgE sp cifiques des allergenes recombinants du latex associ es classiquement a une allergie au latex rHev b 1 rHev b 5 rHev b 6 01 6 02 et le TPL au ballon de baudruche COMPTES RENDUS ALLERGIE ET REGOMBINANTS 1 Il s agit vraisemblablement d une sensibilisation aux CCD Cross reactive Carbohydrate Determi
36. aques rouges parfois presque bulleuses toujours aux m mes endroits qui gu rissent spontan ment L EPF est caract ris par 1 10 plaques douloureuses plus ou moins bulleuses sur les membres le tronc et parfois sur les muqueu ses buccales ou g nitales toujours au m me endroit voluant vers une pigmentation s quellaire qui peut manquer L origine est pratiquement toujours m dicamenteuse Le d lai d appa rition est de 48 heures Les traitements fr quemment re trouv s sont les sulfamides les cyclines la carbamaz pine et le parac tamol Des patch tests peuvent tre r ali s s sur la l sion pigment e en cas de doute diagnostic CONCLUSION RETENIR 1 D lais d apparition des dif f rentes toxidermies page 20 2 Bilan allergologique p 20 Bibliographie A Barbaud prise en charge globale des toxidermies Annales de Dermatologie et v n rologie 2007 134 391 401 COMPTES RENDUS DIAGNOSTIG VISUEL DES TOXIDERMIES 1 D lais d apparition des diff rentes toxidermies m dicamenteux D lai d apparition Risque de d c s 50 70 _____4 14 jours 0 urticaie 10 Minutesouheures O 24 48 heures 0 DRESS 70 90 5 10 e A PEAG _ _ 70 90 lt 4jue l H DRESS _ LYELL 70 90 7 21 jours 20 25 2 Bilan allergologique PATCH TESTS PRICK TESTS URTICAIRE Peu utiles si Avec dilution en En commen ant r ali
37. atients ag s insuffisance r nale Insuffisance h patique l g re mod r e aucun ajustement posologique n cessaire Insuffisance h patique s v re aucune donn e Contre indication Hypersensibilit la substance active ou l un des excipients Mises en garde sp ciales et pr cautions d emploi Ritonavir administration concomitante non recommand e Patients pr sentant une insuffisance h patique s v re attention particuli re en raison de l exposition syst mique au FF plus importante risque d augmentation de la fr quence des effets ind sirables syst miques Majoration du risque d effets syst miques de freination corticosurr nalienne avec retentissement clinique li e aux corticoides administr s par voie nasale en cas de fortes doses prescrites sur des p riodes prolong es et particuli rement en cas de corticoth rapie associ e par d autres voies d administration Retard de croissance rapport chez des enfants ayant re u des corticoides par voie nasale la posologie pr conis e Surveillance r guli re de la croissance des enfants recevant une corticoth rapi par voie nasale au long cours Toujours r duire la dose de FF administr e par voie nasale la dose minimale permettant un maintien du contr le efficace des sympt mes de la rhinite Si des doses sup rieures celles recommand es doivent tre utilis es envisager une corticoth rapie de suppl mentation par voie g n rale pendant les p riodes de stres
38. ation de br lure et de douleur Nous avons eu un cas clinique de zona atypique avec l sions unilat rales au niveau pr tibial Le diagnostic de vascu larite est limin sur le caractere unilat ral des signes Le zona est rare chez l enfant et chez le jeune Il faut alors penser a rechercher une pathologie sous jacente 1V 5 2 L herpes Il se caract rise par la pr sence de v sicules en bouquets mais parfois leur localisation peut pr ter confusion comme l herp s au niveau du front Chez l atopique il existe une forme grave appel e syndrome de Kaposi Juliusberg Dans un cas d herpes du dos d une main un pr l vement pour re cherche virologique a t effectu mais galement des la suspicion diagnostic un traitement m dicamenteux a t prescrit qui a entrain une am lioration en 48 heures IV 5 3 Photodermatose Un rytheme avec papules et sen sation de br lure appara t sur les zones photo expos es avec res pect des plis et du triangle sous mentonnier ll faut rechercher l ap plication d un topique par exemple Ketum ou la prise d un m dica ment photo sensibilisant Dans un des cas cliniques le Lasilix tait impliqu et dans un autre la Mela dinine Ce dernier m dicament a entra n une photo toxicit avec d collement superficiel faisant sus pecter un syndrome de Lyell mais il s agissait de l sions survenues en zones photo expos es IV 5 4 Phyto photo derma tose L
39. avis du medecin lout schema ther apeutique ne peut etre propose qu a tre imitatii et doit tre module en loncton de letal du patient el de ses r actions ventuelles Uutree du trarterrment 1 0 JU me i DEI INA pres E i amanit oi 1 T Fo dal Ven 1 DCL Imaginer la vie sans allergie SOMMAIRE necemere 2009 A N AFORCAL ASSOCIATION N ATI INALE ge P FOR MA TIUN CONTINUE en ALLERGOLOGIE ee 0 87 Le poumon sous la mer Michel Nasr H Aalt TEXTE OFFICIEL Les g n riques l preuve de l allergologie Marie Jos phe Jean Pastor Le Nouveau Site Mode d Emploi Philippe Bousquet ME CAS CUNIQUE Un cas d sophagite osinophiles COMPTES RENDUS Dominique Sabouraud Vill me s minaire Botanique et Allergie d Obernai ATELIERS DU CFA 2009 1 Diagnostic et prise en charge des toxidermies Annick Barbaud Claire Bernier D 1 dy AN Rapporteur Christine Pasquet Noualhaguet 2 Allergie et intol rance aux farines et au gluten I h fl o p AN Martine Drouet Evelyne Paty weg Rapporteur V ronique Lustgarten Grillot 3 Pi ges diagnostics illustr s en dermato allergologie Brigitte Milpied Hosmi Antoine Khoury Rapporteur James Le Sellin Allergologie Pratique est dit par l ANAFORCAL 4 Eviction des 6 principaux allerg nes de contact si ge social Marie Sylvie Doutre Michel Castelain 47 Bd de la R publique Rapporteur N Benammar Bouayed QUESTION riens
40. batterie stan dard europ enne IV 2 2 Dr FGIORDANO LABADIE et Dr D TENNSTEDT sous l gide du GERDA r actua lis en 2008 avec ajout de Tixocor tol Budesonide Dibromoglutaroni trile fragrances MIX 2 et Lyral 1V 2 3 Sites Internet Www CDESKPRO be mis jour r guli rement l inscrip tion est gratuite mais un mot de passe est n cessaire contacter godelieve janssens u2 kuleu ven ec be Le site de Chemotechni que info chemotechnique se Le site du laboratoire Destaing www destaing com ALLERGIE ET REGOMBINANTS 1 Rapporteur Kai Kassmann Aix en Provence Expert hospitalier Carine Metz Favre Strasbourg Expert ANAFORCAL Evelyne Bloch Morot Boulogne Billancourt Animateur organisateur Agn s Cheynel Chamb ry INTRODUCTION Cet atelier avait pour objet de faire le point sur l tat de nos con naissances actuelles concernant les allerg nes recombinants de l arachide et du latex conduisant aux profils de sensibilisation avec l expression clinique qui y est clas siquement associ e Les objectifs de l atelier taient formul s de la fa on suivante 1 citer les 4 allerg nes recom binants de l arachide pour lesquels nous avons un dosage d IgE sp ci fiques technique Immunocap 2 citer les 3 ou 4 allerg nes recombinants du latex essentiels pour la d marche diagnostique et pour lesquels nous avons un do sage d IgE sp cifiques technique Immunocap 3 lister les 2 pri
41. bruyants cliniquement fi vre polyad nopathies alt ra tion de l tat g n ral exantheme g n ralis 111 1 3 La recherche d un terrain atopique Toutes les ma nifestations atopiques asthme rhinite allergique dermatite atopi que peuvent s accompagner d une hyper osinophilie en g n ral mo d r e inf rieure 1500 mma3 111 1 4 La recherche d une autre tiologie Les causes re Filarioses pr sentant les 1 5 restant sont les maladies de syst me ang ite de Churg et Strauss notamment les syndromes paran oplasiques tumeurs solides ou h mopathies malignes s cr tant des facteurs de croissance et interleukines va ri s dont certains comme ID sti mulent la lign e osinophile cer taines dermatoses pemphigoi de psoriasis certains d ficits im munitaires syndrome hyperlgE certaines maladies pulmonaires Aspergillose Broncho Pulmonaire Allergique ou ABPA maladie de Carrington ou poumon osinophile chronique granulomatose bron chocentrique 111 2 L hyper osinophilie La pratique partir des cas cliniques Dans tous les cas quel que soit le contexte de l hyper osi nophilie il convient de garder en t te la hi rarchie des tiologies voquer Le praticien doit int grer AVAMYS 27 5 ug pulv risation furoate de fluticasone COMPOSITION 27 5 ua dose de furoate de fluticasone FF Excipients chlorure de benzalkonium FORME PHARMACEUTIQUE Susp
42. c ment responsables de sensibilisation Le risque allergi que RA est une donn e sanitaire qui d pend du potentiel allergisant du pollen de la zone g ographique d mission de la quantit de pollen dans l air des conditions m t oro logiques et des observations clini ques Ce risque est variable selon la r gion pour un m me pollen et peut varier au cours du temps comme ce fut le cas pour le pollen de cypr s dans le sud de la France et celui de bouleau Strasbourg certains facteurs physiques taille stabilit solubilit forme structu rale peuvent tre l origine de l allerg nicit mais aucun n est d terminant D autres facteurs sont donc a prendre en compte r le de facteurs entrainant le Switch T2 et la production d IgE facteurs g n tiques facteurs li s aux fonctions propres des allergenes telles que les activit s enzymatiques Les facteurs environnementaux adju vants comprennent d autres com posants de l exine et de l intime des pollens les PALMS pollen associated lipid mediators encore appel s cargo lipidiques ainsi que des phytoprostanes et les oxylipides La co exposition avec des NADPH oxydases entraine la lib ration d oxydants l origine de r actions inflammatoires Les hypoth ses qui m ritent d tre re tenues sont l heure actuelle de possibles variations quantitatives et qualitatives en prot ines aller g niques lib r es un contenu en PALMS variable
43. ctobre 2004 doses d gressives d but 1 5 mg kg j un jour sur deux L am lioration est imm diate sous corticoth rapie permettant une alimentation largie et l ingestion de morceaux de plus grande taille Puis le Cortancyl est remplac par de l ENTOCORT Bud sonide en g lules per os CAS CLINIQUE UN GAS O DESOPRAGITE A ECSINOOHILES Malgr ce traitement entre 2004 et 2006 persis tent de nombreux pisodes de dysphagies voire de blocages alimentaires c dant spontan ment ou apr s corticoth rapie intraveineuse la maman infirmi re r a lise elle m me les injections des l apparition d un blo cage Les blocages sont nettement plus fr quents en saison pollinique Les pollens semblent jouer un r le les bilans allergologiques r p t s ne parviennent tou jours pas identifier un allerg ne alimentaire pr cis En d cembre 2006 mise en place d une d sensi bilisation aux pollens de b tulac es et de gramin es pour d une part diminuer les sympt mes g nants de rhinoconjonctivite allergique mais aussi dans l espoir d une am lioration des sympt mes de blocage Cet te d sensibilisation est faite par vois sublinguale les gouttes sont recrach es et non pas aval es pour vi ter toute stimulation cesophagienne La maman remarque que durant l augmentation des doses de cette d sensibilisation Thomas pr sente des petits blocages tr s vite spontan ment r solutifs apr s avoir mang des mo
44. de distinguer un pollinose au bouleau b tula d une pollinose au fr ne fraxinus excel sior ce qui n est pas toujours vi dent chez nos patients En effet les donn es botaniques montrent une r partition g ographique assez su perposable pour ces deux arbres et une p riode de pollinisation syn chrone sur les relev s polliniques Cependant certaines caract ris tiques cliniques pourront orienter Une pollinose au bouleau pourra tre plus pr coce en raison d une allergie crois e aux autres b tula c es Elle est fr quemment asso ci e une allergie alimentaire par allergie crois e Mais parfois il faut recourir l allergie mol culaire o Bet v 1 r Bet v 1 est le marqueur de la pollinose au bouleau et Fra e 1 celui de la pollinose au fr ne n Ole e 1 2 Gabrielle Pauli avait la lour de charge de nous expliquer Pour quoi certains pollens sont allergisants et d autres pas C est la litt ra ture que la r ponse a t deman d e Apres un rappel du postulat de Thommen disant que pour tre allergisant un pollen doit tre an mophile quantitativement abondant il existe une relation dose r ponse entre les concentrations a riennes en pollen et les manifestations as soci es l ger et provenant d une plante suffisamment commune dans la r gion consid r e Toutes ces propri t s ne sont cependant pas suffisantes car certains pollens pr sents en grandes quantit s ne sont pas for
45. dent avec apparition de d collements Le syndrome de Lyell est une n crose pidermique toxique at teignant plus de 30 de surface corporelle si lt 10 de la surface corporelle c est un syndrome de Stevens Johnson avec des pseu do cocardes ryth mateuses dou loureuses Le signe de Nikolsky signe le d collement cutan Il existe des l sions muqueuses rosives et une alt ration de l tat g n ral Le traitement repose sur la r hy dratation la pr vention des infec tions les antalgiques les soins lo caux cutan s et oculaires 50 de s quelles oculaires et l arr t des traitements r cents Le d lai d apparition est de 1 3 semaines On note 25 40 de d c s Les prick tests et les IDR sont con tre indiqu s Des patch tests dilu s sur les sites ant rieurement si ge d un d collement peuvent tre r a lis s avec une faible sensibilit La physiopathologie retrouve une pr disposition g n tique portant sur le polymorphisme des g nes du HLA B travaux en cours la cytotoxicit du m dicament des anomalies enzymatiques une cytotoxocit des cellules TCD8 aboutissant une destruction k ratinocytaire par apoptose due Fas Ligand Les traitements souvent incrimin s sont les anti inflammatoires oxi cams l allopurinol les anti pilep tiques le cotrimoxazole et l isilox 111 5 LERYTHEME PIGMEN TE FIXE EPF Une patiente de 50 ans signa le l apparition de pl
46. dicale Posologie et sch mas d administration La posologie est ind pendante de l ge et doit tre adapt e en fonction de la r activit propre chaque individu Le traitement se d roule en 2 temps un traitement initial doses progressives un traitement d entretien dose constante e Traitement initial Administration de doses progressivement croissantes selon le sch ma th rapeutique e Traitement d entretien 4 8 pressions par jour la concentration de 300 IR ml ou 10 pressions par jour la concentration de 100 IR IC ml dose recommand e e Dur e du traitement La dur e d un traitement de d sensibilisation recommand e par les consensus si une efficacit est observ e est en moyenne de 3 ans S il n y a pas d am lioration des sympt mes dans la premi re ann e du traitement l indication du traitement devra tre r valu e_Interruptions de traitement non li es des effets secondaires En cas d interruption du traitement sup rieure une semaine quelle que soit la phase du traitement en cours il est recommand de reprendre le traitement la dose d une pression du flacon en cours au moment de l arr t et d accroitre les doses jusqu la dose maximale tol r e Contre indications Hypersensibilit l un des excipients cf liste des excipients Maladies auto immunes maladie par complexes immuns d ficits immunitaires Affection ou tumeur maligne Asthme s v re ou mal contr l VEMS lt 70 Traitement en cou
47. ds National de Formation Continue en Allergologie et le Coll ge des Enseignants en Allergologie Que vous soyez tudiant nouvellement form ou vieux baroudeur vous trouverez votre disposition un ensemble de ressources Les sujets el corrections professionnelles ainsi que les demi res informations concemant vos associations EEN dans la section A Bon sur Ce site est en cours de d veloppement Offre de remplacement urgent pour plusieurs Remplacement mole d un sa E mp pp EI Soci t Fran aise d Allergologie Sables d Olonne Vend e Four i DEET A Thomas 3 ans et demi est d abord vu en con sultation de gastro ent rologie p diatrique t 2002 pour des blocages alimentaires a r p tition Premier pisode l ge de 20 mois alors qu il mange du poulet il devient tout p le douloureux essaie de vomir puis pr sente une hypersialorrh e L pisode dure une dizaine de minutes puis tout s ar range spontan ment Par la suite vont survenir une vingtaine d pisodes de blocages alimentaires avec des aliments diff rents fruits crus pommes cerises dinde porc b uf riz mais avec les m mes sympt mes odynophagie d apparition brutale enfant tr s douloureux et incon fortable tentatives de vomissements et hypersialor rh e tr s angoissants pour l enfant Les repas sont manifestement un moment de stress pour Thomas qui mange le moins possible Un pisode en Ao t 2002
48. duction identiques ou non et selon les excipients qu ils contiennent Un g n rique peut ne pas tre la copie conforme du m dicament de r f rence en terme de forme couleur taille ce qui peut tre source de confusion Pour ajouter la confusion les effets ind sirables d crits dans les R sum s des Caract ristiques des Produits ne sont pas toujours harmonis s entre les g n riques Enfin pour ajouter la complexit de la situation le pharmacien a le droit de substitution il a le droit de d livrer un m dicament g n rique alors que le m decin a prescrit une sp cialit de r f rence ou un m dicament g n rique diff rent de celui qui sera d livr En pratique que retenir du droit de substitution par le pharmacien e La substitution peut s effectuer seulement si le prescripteur n a pas indiqu en toutes lettres sur lordon nance non substituable Et le prescripteur a parfaitement le droit d inscrire non substituable si c est justifi et justifiable e Le patient peut s opposer la substitution e L obligation de substitution n incombe qu au pharmacien e La substitution peut se faire de g n rique g n rique Lorsqu un pharmacien d livre un m dicament autre que celui qui a t prescrit il indique sur l ordonnance le nom du m dicament d livr et sa forme si celle ci diff re de celle du m dicament prescrit Il en est de m me en cas de d livrance au vu d une prescription libell e en D no
49. e Metz Favre a fait une synth se en fin de chaque partie Puis un cas clinique apport par un participant a t critiqu en com mun la lumi re des acquisitions pr c dentes Le post test classique sera rempla c par un deuxi me questionnaire en ligne portant sur la prescription des recombinants distance de l atelier Un rapide tour de table a permis de constater que les attentes des par ticipants ont pu tre satisfaites Il ALLERGIE AU LATEX 11 1 Les cas cliniques 11 1 1 Sophie a 23 ans un bilan allergologique est demand avant une intervention chirurgicale programm e car elle est la compa gne d un m decin Elle a des ATCD de pollinose de mars a juillet depuis 8 ans mais pas d ATCD de r action allergique au latex ni d intervention chirurgi cale ant rieure Le test cutan au latex est l ge rement positif et les tests cutan s aux arbres et aux gramin es sont franchement positifs A l issue des tests cutan s il se dessine un profil clinique corres pondant probablement une sen sibilisation la profiline dont la tra duction clinique pour le latex n est pas d finie Figure 1 Allerg nes responsables de r activit s crois es mais dont les cons quences chimiques sur l allergie au latex ne sont pas d finies Debt e Pain p h ca fade des Per de pa Negctan i st gh 1 poll Mes bil a Chis dee da cenital doma by one mmm 3 pe ci Les IgE sp cifiques des
50. e et sportive banalis e Si la plong e dans une eau chaude 6 m tres lors d un bapt me au milieu de v ritables aqua rium naturels ne pose pas de risque important surtout si elle est encadr e il n en va pas de m me si on veut la pratiquer en exploration L hyperbarie entraine des modifications de la physiologie respiratoire qu il est n cessaire de conna tre afin de s y adapter Nous n aborderons pas dans ce texte les pro blemes li s a la d compression Dans une premiere partie nous aborderons les l ments de physiologie respiratoire appliqu e a la plong e l air et ses cons quences barotraumatiques possibles puis nous parle rons de l asthme et des contrindications de la plong e sous marine dans une deuxi me partie IPhysiologie respiratoire appliqu e la plong e sous marine 1 1 Les pressions La pression est une quantit de force appli qu e une surface On distingue 2 DOSSIER Docteur Michel Nasr Pneumologue allergologue LE POUMON SOUS LA MER la pression atmosph rique qui est la pres sion exerc e par l air au niveau du sol Au niveau de la mer elle est d environ 1013 mbar ou hpa hectopascals ou environ un bar Pour simplifier nous utiliserons cette derni re unit la pression hydrostatique qui est la pression exerc e par l eau Elle augmente de 1 bar par 10 m de profondeur la pression absolue qui est la somme de la pression hydrostatique et de la pression barom
51. e les Membres de l ANAIS et du SNAF Chacun a pu constater qu il n y a pas eu de coup d clat m diatique Les d us d avant le sont encore les septiques d hier le restent les rares optimistes y croient encore les dubita tifs semblent encore nombreux Pourquoi tout cela ne d bouche t il pas d j sur des propositions tonitruantes issues de la r flexion des 2 entit s maintenant unifi es D j il faut savoir qu il y a des contraintes administratives non encore r solues Imaginez que nous sommes encore oblig s de garder les deux tr soreries des syndicats d funts tant que le d p t des nouveaux statuts n aura pas t ent rin par les pouvoirs publics Nous n excluons pas de recourir au m diateur de la R publique pour tenter d acc l rer le processus R ussir le melting pot des lus aura t plus facile qu il n aurait pu le para tre Un r cent week end de travail Bruxelles lors de la r union ABEFORCAL ANAFORCAL aura permis de lier les diff rentes personnalit s baucher les actions mener d finir les limites de notre action et de nos objectifs Plusieurs constats Nous avons des atouts pour promouvoir notre discipline il va de soi que nous n avons pas renonc faire de l allergologie une entit part enti re Mais je ne peux entrer dans les d tails des n gociations en cours o tout se joue et ne peux vous d voiler toutes les cartes jouer J ai pu noter l optimisme et surtout
52. e m dicaments adr naline et mat riel pour traiter une ventuelle r action syst mique secondaire Le pro bleme majeur de ce type de bilan est la validit des tests cutan s aux m dicaments test s connue pour les PCI H parines B talac tamines Anesth siques locaux et Expert ANAFORCAL St phane GUEZ Capitaine de l atelier Dominique ORTOLAN MOTS CLES Hyper osinophilie IgE totales Parasitoses INTRODUCTION Raisonner correctement face a une hyper osinophilie ou une hyperlgE est une pr occupation de nombreux m decins de toutes sp cialit s La preuve en est le nombre de participants a cet atelier une quinzaine et la diversit des sp cialit s repr sent es allergolo gues tudiants en capacit d aller gologie p diatres pneumologues anesth sistes L hyper osinophilie pose d autant plus probl me au praticien qu elle est souvent de d couverte fortuite la Num ration Formule Sanguine NFS faisant partie de la plupart des bilans biologiques de base L hyperlgE ne devrait jamais tre de d couverte fortuite son dosage ne devant tre demand que dans des situations pr cises essentielle ment chez l asthmatique en cas de suspicion d Aspergillose Broncho Pulmonaire Allergique ou pour gui der la prescription d un traitement par anti IgE I OBJECTIFS Devant une hyper osinophilie Citer 3 tiologies principales a voquer Citer les 4 principales parasi tos
53. ension pour pulv risation nasale DONNEES CLINIQUES Indication th rapeutique Adultes adolescents gt 12 ans et enfants de 6 11 ans traitement des sympt mes de la rhinite allergique Posologie et mode d administration Voie nasale uniquement Pour obtenir l effet th rapeutique optimal utilisation r guli re recommand e Apparition d un effet d s 8 heures apr s la 1 re administration cependant plusieurs jours de traitement peuvent tre n cessaires pour obtenir l efficacit maximale Limiter la dur e du traitement la p riode d exposition allerg nique Adultes el adolescents gt 12 ans Posologie initiale recommand e 2 pulv risations dans chaque narine 1 fois jour D s qu un contr le ad quat des sympt mes est obtenu une r duction de la posologie une pulv risation dans chaque narine peut tre efficace en traitement d entretien La dose doit tre ajust e la dose minimale efficace permettant de maintenir le contr le des sympt mes CTJ 0 33 Enfants de 6 11 ans Posologie initiale recommand e 1 pulv risation jour dans chaque narine Enfants ne r pondant pas compl tement au traitement possibilit d augmenter la posologie 2 pulv risations dans chaque narine en une prise jour D s qu un contr le ad quat des sympt mes est obtenu r duire la posologie 1 pulv risation jour dans chaque narine CTJ 0 16 Enfants lt 6 ans tol rance et efficacit non clairement tablies P
54. eol 2005 132 8569 88 3 l sions l mentaires de la peau s miologie cutan e D Lipsker O Chosi dow E Grosshans in EMC Dermatologie 98 045 A 10 2000 8p TESTS MEDIGAMENTEUX EN ORA TIQUE DE VILLE Rapporteur Abdenour Benyounes Expert hospitalier Jo lle Birnbaum Expert ANAFORCAL Jean Pierre Jacquier Organisateur Animateur Jean Francois Fontaine INTRODUCTION Tres souvent les patients se d clarent eux m mes ou leur m decin les d clare allergiques a tel ou tel m dicaments sans bilan allergologique effectu ni histoire clinique convaincante Actuelle ment il n est pas possible de priver a vie un patient d un m dicament essentiel ainsi que de ceux de la m me famille sans une exploration allergologique L allergologue est au premier plan pour la mise en route du bilan allergologique m dicamenteux Il doit savoir faire les tests cutan s m dicamenteux pour les familles de m dicaments pour lesquelles les tests cutan s sont valid s li mite de sp cificit ll doit savoir orienter son patient vers un cen tre sp cialis pour la r alisation des tests de provocation qui sont l l ment diagnostic indispensable pour la majorit des m dicaments I OBJECTIFS Citer trois situations risque d effets secondaires lors de la pra tique de tests cutan s m dicamen teux en IDR Citer quatre m dicaments pour lesquels les tests cutan s en prick et en IDR sont valid s
55. es e Surgel s faire cuire dans des ustensiles sans nickel 111 1 3 Tenir un journal alimentaire puis faire un r gime d viction durant 1 mois 111 2 Eviction du Cobalt Cette sensibilisation accompagne souvent une sensibilisation au nickel COMPTES RENDUS Liste d eviciion des allergenes On retrouve le cobalt dans e pigments bleus e teintures fonc es des tissus e industrie de la fourrure e ciments e peinture l huile e alliages en orthop die et dentisterie e galvanisation IL 3 Eviction du chrome La sensibilisation au chrome est souvent li e certains m tiers comme la ma onnerie 111 3 1 Les l ments conte nants du chrome sont e Ciments e Peintures e Chaussures accessoires et v tements en cuir tannage au chrome e Pigments verts des om bres paupi res 111 3 2 Remarques e il existe des chaussures sans chrome un laboratoire Eye Care commercialise un crayon paupie res vert sans chrome 111 4 Eviction de la paraph nylenediamine PPD 111 4 1 La PPD se trouve dans e les teintures capillaires e les tatouages temporaires ou labiles au henn noir 111 4 2 La PPD peut croiser avec e les amines en para sul famides tq sulfadiazine argentique de certains pansements et tulles Flamazine e IPPD e les anesth siques locaux de type ester Benzocaine Novo caine Procaine 111 4 3 Remarques e les teintures capillaires permanentes son
56. es FDA EMEA et fran aises ont estim consensus d experts qu une diff rence de 20 a 25 des param tres de pharmacocin tique n tait pas cliniquement significative les diff rents sels esters thers isom res m langes d isom res et les diff rentes formes orales lib ration imm diate sont regard s comme ayant la m me forme pharmaceutique TEXTE OFFICIEL Medicaments Generiques et Allergie Par ailleurs les tudes de bio quivalence in vivo ne sont pas demand es pour tous les m dicaments Des tudes de dissolution compar e in vitro sont suffisantes si le m dicament a une marge th rapeutique large parac tamo l s il s agit d une solution orale de m me concentration et de m me forme pharmaceutique s il s agit d une forme IV de m me concentration en principe actif s il s agit d une forme IM ou SC avec m me type de solution aqueuse ou huileuse m me concentration en principe actif et m me composition en excipients Pour les produits action locale nasale oculaire cutan e les tudes de bio quivalence ne sont pas faites mais des tudes cliniques comparatives en particulier de tol rance sont demand es Ce risque de diff rence d efficacit clinique entre un m dicament de r f rence et un m dicament g n rique ou entre plusieurs g n riques d une m me sp cialit de r f rence est r el surtout pour des principes actifs marge th rapeutique troite Mais si elles existe
57. es parasitoses sont fr quentes et il faut toujours les re chercher Nous avions un cas clinique de trichoc phalose chez un enfant de 7 ans atopique avec 2100 osinophiles mms3 Le traitement se fait par 3 jours de Fluvermal a 100 mg par jour Un autre enfant de 10 ans s tait vu d couvrir une hyper osinophilie a 912 mm3 et des IgE totales a 3108 kU L dans le cadre du bilan d une toux vesp rale depuis quelques mois associ e a des problemes de concentration a l cole Facile pour les p diatres qui sa vent bien que les sympt mes peu vent tre trompeurs chez l enfant L enqu te parasitologique et aller gologique ont t envisag es en 1 re intention Devant la n gativit du bilan un traitement parasitaire d preuve a t prescrit qui a am lior ce jeune patient Parfois les parasi toses sont plus perfides et peuvent m me tre s v res nous avons tous t marqu s par un cas clini que d anguillulose particuli rement difficile a diagnostiquer Il s agissait d un patient de 80 ans avec asthme cortico d pendant depuis 15 ans chez qui une hype r osinophilie oscillait entre 200 et 800 Cette hyper osinophilie serait mod r e si la patiente n tait pas sous corticoth rapie Il faut donc la prendre tres au s rieux De nombreuses autres pa thologies ont t voqu es avant d arriver au diagnostic d anguillu lose qui est la plus d routante la plus chroni
58. es responsables d hyper osino philie Citer les 3 maladies de sys teme s accompagnant volontiers d une hyper osinophilie Devant une hyperlgE Citer les 2 principales causes d augmentation des IgE totales Citer les 3 principaux exa mens r aliser en premi re inten tion devant une l vation des lgE totales II METHODOLOGIE DE L ATE LIER Apres le temps des pr sentations les participants ont pu Exprimer leurs attentes D sir d acqu rir les bons r flexes c est a dire avoir un raisonnement adapt et rapide Doit on raisonner diff remment pour la prise en char ge entre enfant et adulte Quelle conduite avoir chez un patient adress par le m decin g n raliste pour d couverte d une hyper osi g n raux mais aussi le caract re chronophage de la prise en charge de tels patients et la n ces sit le plus souvent de poursuivre le bilan par un test de provocation en h pital Les manifestations cli niques s v res cardio respiratoi res choc anaphylactiques sont risque plus lev d entra ner une r action secondaire lors des tests cutan s Leur prise en charge est a viter nophilie ou d une hyperlgE R pondre aux questions du pr test Etudier en petits groupes les 9 cas cliniques dont un exemple de ce qu il ne faut pas faire pour une pr sentation et une discussion interactive Mesurer le chemin parcouru en r pondant a nouveau aux ques tions
59. et r a lisables en cabinet de ville Citer trois conditions indispensa bles une bonne interpr tation de tests cutan s m dicamenteux COMPTES RENDUS TESTS MEDIGAMENTEUX II MATERIELS ET METHODES La presque totalit des 16 participants n avaient aucune ex p rience de la pratique des tests cutan s aux m dicaments Leur principale attente tait de savoir quels tests m dicamenteux pou vaient tre faits en cabinet de ville Les principaux m dicaments trait s ont t les Produits de Contraste lod PCI les h parines et les b ta lactamines L atelier s est d roul de la ma niere suivante Distribution d un pr test Proposition par l expert ANA FORCAL et discussion avec les participants de trois cas cliniques sur les PCI qui font ressortir selon la chronologie et la gravit de la r action le choix du lieu de r alisa tion du bilan cabinet ou h pital et la technique a utiliser PT IDR ou patch L expert conclue par un ex pos sur les r actions aux PCI Proposition de 2 cas cliniques travailler en quatre groupes sur anticoagulant et antibiotique puis discussion entre les experts et les participants sur ces cas Synth se l atelier sous forme d un large expos de l expert hospi talier dont nous allons rapporter les l ments les plus importants III DISCUSSION DES CAS CLINI QUES 111 1 Premier cas 111 1 1 Histoire Mme F n e en 1943 consulte d but 2008
60. ger votre mot de passe et mettre un mot de passe plus familier indiquez juste ce mot dans les champs Mot de passe et Confirmer le mot de passe puis cliquez sur le bouton Soumettre A la question de savoir si on peut utiliser les identifiants de l ancien site de l ANAFORCAL sur le nouveau site sans recr er de compte la r ponse est malheureusement non En effet pour des raisons de s curit il est impossible au webmaster de conna tre votre mot de passe Celui ci est personnel ll ne peut donc recr er les comptes l identique Par contre rien ne vous emp che de cr er un compte avec les m mes nom d utilisateur et mot de passe Si par m garde vous oubliez votre mot de passe cliquez sur Connexion Utilisateur puis sur les mots Demandez un nouveau mot de passe Apr s avoir indiqu votre adresse mail celle enregistr e sur le site et cliqu sur Transmettre le nouveau mot de passe par e mail vous recevrez un mail identique celui permettant d activer votre compte La proc dure est alors la m me Les Allergies Le site des professionnels des allergies Bienvenue sur le site Les Allergies Le monde de l allergie fait p au neuve Exit les sites sfaic com et anaforcal org Voici le nouveau site des allergies ts et Corrections Capacit Ce site destination des professionnels en allergologie regroupe la Soci t Fran aise d Allergologie l Association Mme
61. gie 2Y 31 mai Z00Y gt Uc Agn s Cheynel Obernai sise au pied du Mont Sainte Odile quelques encablures du Rhin au milieu des vignes fut une des tination id ale pour la huiti me dition du s minaire Botanique et Allergie organis conjointement par la SFA et ANAFORCAL avec la participation active des Jardins Botaniques de France et des Pays Francophones Les 80 places propos es ont t pourvues en l espace de trois jours t moin d un choix judicieux Comme chaque ann e les inconditionnels c toient les bleus toujours dans une ambiance sympathique Chacun est l coute attentive des plantes en sachant qu en botanique on coute surtout avec ses yeux Cette dition supervis e par les responsables d tape Gabrielle Pauli et Nicolas Hut s est d roul e sous un soleil g n reux bien que parfois masqu Le vendredi soir une soir e d accueil tait organis e sous un tulipier de virginie en fleur au sein de la verdure Le samedi Jean Pol Dumur repr sentant la SFA et ANAFORCAL et Philippe Richard au nom des jardins bo taniques ont lanc la matin e communications apr s un bref rappel de l historique des s minaires Botanique et Allergie puis ils ont donn la parole aux orateurs LES COMMUNICATIONS MEDI CALES 1 Carine Metz Favre avait en charge L apport de la biologie mol culaire dans le diagnostic des pollinoses au fr ne et au bouleau Pas pas elle nous a donn les cl s permettant
62. haha gg 5 Tests m dicamenteux en pratique de ville Quid du SYFALL elt she Joelle Birnbaum Jean Pierre Jacquier MERE E mail an Qwanadoo Jean Charles Bonneau Pr sident JP Dumur Rapporteur Abdenour Benyounes Secr taire JF Fontaine Co ira du per osinonhi Dos Fons 6 Conduite tenir devant une hyper osinophilie Dir de la Publication A Cheynel t une hyper IgE H A a cheynel medsyn fr Benoit Wallaert St phane Guez Rapporteur Ana s Pipet ge Se es 7 Allergie et recombinants 1 Soci t r gie par la loi 1901 Carine Metz Favre Evelyne Bloch Morot Num ro de formateur Rapporteur Ka Kassmann D claration d activit enregistr e sous le num ro 93 13 12301 13 aupr s du pr fet de r gion de Provence Alpes C te d Azur Num ro d agr ment CNFMC 100 065 Code APE 804C Num ro de Siret 348 714 635 000 11 FR 813 487 146 35 Conception Graphique http www to nov com imprimeur imprimerie Ruffi 09000 Foix MON PISSE temps Lorsqu en 2006 je suis entr e au bureau de l ANAFOCAL c tait pour prendre la suite d Elisabeth Goyeau la r daction d Allergologie Pratique car elle souhaitait passer la main apr s 14 ann es de bons et loyaux services J avais accept a la condition de pouvoir r nover la revue de fond en comble Jean Pol Dumur et Bruno Girodet m ont fait confiance je les en remercie J ai donc fait mes premiers pas dans l dition choix
63. i ques aux b talactamines B Llexploration d une allergie imm diate l amoxicilline comprend n cessairement un prick test a la concen tration de 25 mg ml voir plus dilu en fonction de l histoire clinique avant la r alisation d IDR concentration croissante C Des tests cutan s et biologiques n gatifs l amoxicilline chez un patient ayant pr sent une urticaire apr s prise d un comprim de cet antibiotique deux mois auparavant autorisent un test de r introduction en cabinet de ville D Aucune des propositions n est exacte Q3 Devant une allergie imm diate au Zithromax laquelle lesquelles de ces propositions est sont exacte A Je ne fais rien B Je fais un certificat de contre indication uniquement au Zithromax sans bilan C Je base mon diagnostic sur les r sultats des tests cutan s D Je contre indique les macrolides Q4 Vous recevez un patient suspect d allergie Innohep que pouvez vous lui proposer A Tests cutan s avec l Innohep B Eviction syst matique de la mol cule sans autre bilan C Tests cutan s avec Innohep et quelques autres h parines 91V 0 4 0 9 20 410 V 1D s suod y II DU SYFAL Voil six mois d j les deux syndicats repr sentant la population des allergologues ont fusionn en SYn dicat Fran ais des ALlergologues SYFAL M iose d licate pensez vous entre deux entit s o longtemps la suspicion a domin Qu en est il 6 mois apr s cette rencontre entr
64. iction Mettre en place une viction allerg nique cibl e Savoir proposer des alternati ves produits d pourvus de l aller g ne en cause Nickel Ghrome Gobsli PON Golophsne Fragrance Rapporteur Nacera Benammar Bouayed Expert hospitalier Marie Sylvie Doutre Expert ANAFORCAL Michel Castelain Animateur Organisateur Antoine Khoury Il MATERIELS ET METHODE L atelier a rassembl 11 parti cipants allergologues et dermato allergologues de diff rents pays venus approfondir leurs connais sances L animateur a propos un travail en deux sous groupes qui ont r fl chi chacun la fa on d expliquer au pa tient comment viter les allerg nes auxquels il est sensibilis et com ment utiliser les listes d viction Puis le rapport de chaque sous groupes t discut avec les ex perts IL RESULTATS 111 1 Eviction du nickel Le nickel est un allerg ne fr quemment retrouv surtout chez la femme En cas de sensibilisation au nickel il faudra 111 1 1 Eviter les contacts avec e Bijoux fantaisie montres e Cl s pieces de monnaie e Montures de lunettes en m tal e Casseroles et ustensiles de cuisine en inox 111 1 2 Eviter des aliments riches en nickel e Margarines hu tres ha rengs e Petits pois haricots pi nards asperges e Chocolat c r ales pour le petit d jeuner e Coulis de tomate e Conserves boites m tal liques ma s confitures l gum
65. ion abdominale dermatite herp tiforme apathie tristesse p leur enfin un d but de cassure de la courbe staturo pond rale L examen clinique doit aussi rechercher d ventuels si gnes de carence 2 2 Chez l adulte le dia gnostic est souvent fait vers l ge de 40 50 ans face des sympt mes tr s vari s perte de poids asth nie arthralgies myalgies d pression aphtose colon irrita ble douleurs abdominales diar rh es V 3 Le diagnostic repose sur la recherche d IgA anti trans glutaminase et anti endomysium La sensibilit de ces derni res est de 91 et leur valeur pr dictive n gative de 100 Si la recherche d IgA est n gative et l histoire clinique est vocatrice une biopsie duod nale est r ali s e ll faut galement se m fier d IgA antitransglutaminase n gati ves par d ficit en IgA le d ficit en IgA est un facteur de risque pour la maladie coeliaque Un groupage HLA DQ2 et DQ8 est pr sent chez 80 des patients V 4 Le traitement repose sur un r gime alimentaire sans gluten qui semble plus efficace chez l enfant que chez l adulte Les indications dextrose et ou glucose de bl autorisent la consommation de l aliment mais pas l tiquetage amidon Les c r ales permises sont riz mais quinoa sorgho teff millet sarrazin amarante Les c r ales viter sont semoule triticale kamut peautre malt seigle orge Enfin il faut avertir les
66. iques rAra h 2 confirme l allergie l ara chide qui peut tre potentiellement s v re malgr la diminution des IgE sp cifiques f 13 qui pourait apporter une fausse s curit Le TPO permettrait de pr ciser la s v rit du r gime d viction 111 2 Synth se fig 4 et 5 Les allerg nes recombinants dosables XA AMM a Proidino de stockage vialme play lr e isidro la lea is a Maracas de pun ibi ki a Pine de sik de pa o 15 Allume jabab ger keck a dica pea le dae pif del alergie il ahid ser L nh A a Prime de sie de prunes LS gloulane jarra b Reattm romo pois soja amando oisile Les allerg nes recombinants t moins de r activit crois e Aral a FH B conne de Pollo a has d homalogiet a Glym A7 d homobogiei sieniran onaphyy lanie Haha a LIP Geh NO 01 apos Sch matiquement on peut r sumer l apport des IgE sp cifiques des allergenes recombinants les plus souvent demand s de la fa con suivante COMPTES RENDUS ALLERGIE ET REGOMBINANTS 1 111 2 1 r Ara h 1 est un fac teur de s v rit C est galement le marqueur de la r activit crois e avec les l gumineuses 111 2 2 r Ara h 2 est le mar queur de l allergie a l arachide 111 2 3 r Ara h 3 est le mar queur de la r activit crois e avec pois soja noisette amande 111 2 4 r Ara h 8 est une PR 10 homologue de Bet v 1 et Mal d 1 exposant un faible risque dal lergie s
67. is 1 an du fluindione Pre viscan depuis janvier pour une phl bite et de la pristinamycine Py ostacine depuis 2 jours pour une pneumopathie La PEAG associe un ryth me scarlatiniforme diffus un semis de minuscules pustules st riles locali s es surtout au niveau des plis et de la fi vre L volution est favora ble en 15 jours avec une desqua mation diffuse ll existe une hyper leucocytose polynucl aires neu trophiles Le d lai d apparition est de 1 a 4 jours Le traitement repose sur l ar COMPTES RENDUS DIAGNOSTIG VISUEL DES TOXIDERMIES r t du traitement pristinamycine le repos et un ventuel mollient Le diagnostic peut tre confirm par des patch tests Les m dicaments souvent incrimi n s sont les quinolones l aminop nicilline la pristinamycine les sul famides le diltiazem la terbinafine et l hydroxychloroquine 111 3 LE DRESS Drug Rection with Eosinophilia and Systemic Symptoms un homme de 30 ans trait pour une pilepsie par carbamaz pine T gretol depuis plusieurs ann es lamotrigine Lamictal depuis 6 semaines signale avoir pris du parac tamol et la veille de l ibuprof ne pour des c phal es Il pr sente une alt ration de l tat g n ral et de la fi vre L examen met en vidence de nombreuses ad nopathies cervicales axillaires et inguinales photo 3 Il consulte aux urgences pour une ruption tendue ryth ma teuse
68. itifs pour la farine de bl native et pour l extrait de gluten la pr sence d IgE sp cifiques pour la farine de bl et le gluten Le diagnostic se fonde sur l histoire clinique et le r sultat des tests En cas de doute un test de provocation oral est envisag V 2 2 Conduite tenir Une viction est propos e pour une dur e d au moins 18 mois au terme desquels le bilan est renouvel Bien entendu une trousse d urgen ce doit tre d livr e et le r gime d exclusion expliqu Si les tests au gluten avaient t n gatifs il aurait t int ressant de tester aussi l orge le ma s et le sei gle afin de permettre leur consom mation ventuelle tester la reproductibilit de ces a vagues variations En effet les r actions retard es telles que l ec z ma peuvent tre fluctuantes et une pouss e peut tr s bien tre contemporaine d une r introduc tion alimentaire un peu par hasard La reproductibilit avec la 2 me r introduction permet de confirmer ou non le lien de causalit Cette d marche peut sembler un peu lourde mais elle l est moins qu un r gime sans bl mis en place par exc s V 1 5 Le r gime d vic tion doit entra ner la suppression de tous les produits comportant les mentions suivantes bl froment V 2 3 Le suivi La r introduction de la farine de bl est tent e en milieu hospitalier d s que les tests cutan s sont n gatifs m me si les IgE sp cifi
69. l sion a un as pect circin annulaire avec volu tion centrifuge et bord bien limit Il y a pr sence d une inflammation p riph rique avec une gu rison centrale L aspect histologique est tr s proche de celui de l lecz ma D sensibilisation rhinite et asthme allergiques Vos patients vont aimer leur nouvelle vie A e mu gt McCann Sant Photo Dingo STALORAL solution sublinguale d extraits allerg niques pour immunoth rapie sp cifique ITS COMPOSITION Un flacon de 10 ml de solution 10 100 ou 300 IR mI extrait allerg nique standardis ou 10 ou 100 IC ml extrait allerg nique non standardis Des concentrations inf rieures sont disponibles et peuvent tre propos es par le m decin Le principe actif est soit un extrait allerg nique lyophilis avec du mannitol soit un extrait mannitol glyc rin EXTRAITS ALLERGENIQUES La liste des r f rences allerg niques est disponible sur la fiche d information destin e tre d livr e avec les pr parations d allerg nes DONNEES CLINIQUES Posologie et mode d administration Conditions d utilisation Le traitement de d sensibilisation par ITS doit tre propos d s que l indication en a t pos e Il est d autant plus efficace qu il est entrepris pr cocement Chez l enfant ce traitement peut d buter d s l ge de 5 ans Condition de prescription et de d livrance Uniquement sur prescription m
70. la d termination de tous les Membres de ce nouveau bureau Nous avons pu constater combien toutes les d marches sont chronophages Relation avec les Minis t res la C P A M les Centrales Syndicales CSCMF SCML FMF ou encore la S F A Soci t Fran aise d Aller gologie la F F A F d ration Fran aise de l Allergologie l ANAFORCAL Association Nationale de Formation Continue en Allergologie demandant tous une norme disponibilit Aucune de ces diff rentes instances ne peut tre n glig e Nous avons remodel le journal du SYFAL et programm d j les diff rents num ros pour 2010 o pourront tre confirm es et pr cis es les actions men es nonc es les nouvelles bonnes ou mauvaises concernant notre sp cialit parall lement aux rubriques adress es par mail nos adh rents Tout cela peut para tre d suet nombreux d entre vous d sabus s pragmatistes de tout bord us s par l en gagement dans des associations ou jamais impliqu s Sachez qu au moins DOUZE d entre nous croient encore notre sp cificit Nous avons d j enregistr fin octobre environ 220 adh sions ce nouveau Syndicat ll va de soit que le nombre de syndiqu s est notre meilleur soutien et notre meilleure arme pour affirmer haut et fort l ori ginalit de notre comp tence Au sein de la F d ration Fran aise de l Allergologie o existent des structures porteuses des pans de mur de pierres telles que la Soci t
71. me l sion l mentaire peut tre pr sente dans diff ren tes maladies et inversement une m me maladie voit ses l sions l mentaires varier en fonction du stade d volution et galement en fonction de la localisation des l sions IV CAS CLINIQUES D ERYTHE ME CUTANE Nous allons voir successive ment 4 cas cliniques d rytheme cutan puis les diagnostics diff rentiels voqu s a partir de nom breuses photos 1V 1 photo 1 Ecz ma de contact IV 1 1 Dans l ecz ma les l sions sont tr s prurigineuses et mal limit es en p riph rie L vo lution de la v sicule peut entra ner un suintement dans les ecz mas aigus puis des cro tes 1V 1 2 Cas particuliers L ecz ma de contact a L HEXO MEDINE peut entra ner des l sions v siculo pustuleuses avec souvent une extension distance donnant un aspect de pseudo toxi dermie L ecz ma a la CHLOREXIDINE peut facilement se g n raliser L allergie de contact a la PARA PHENYLENEDIAMINE est de plus en plus fr quente Les r ac tions peuvent tre trompeuses au d part avec un d me important des paupi res 24 heures apr s une teinture Dans tous les cas les tests picutan s sont positifs IV 1 3 Le diagnostic diff rentiel est parfois difficile avec les dermites de causes externes de type toxiques comme le cas clini que de dermite d clench e par du gaz lacrymog ne 1V 2 Dermatophytie photo 2 V 2 1 La
72. mination Commune Internationale En d pit de ces constatations plusieurs tudes observationnelles plusieurs enqu tes nationales de phar macovigilance n ont pour l instant pas d montr l existence de plus d effets ind sirables graves notifi s avec les m dicaments g n riques qu avec les sp cialit s de r f rence Les risques li s l utilisation des g n riques pour lesquels des contr les de qualit sont pr vus comme avec les autres m dicaments paraissent davantage li s aux proc dures de substitution au manque de transparence administrative et scientifique Ou aux produits eux m mes La vigilance s impose donc aussi bien en mati re de risques d erreurs li es la prescription la d livrance et l administration qu en mati re de d claration des v nements ind sirables en relation avec la prise de produits g n riques TEXTE OFFICIEL Medicaments Generiques et Allergie En allergologie des effets ind sirable imputables aux m dicaments g n riques et non retrouv s avec les m dicaments princeps pourraient donc tre constat s dans deux types de circonstances du fait d un index th rapeutique troit avec risque de sous ou surdosage lors du changement de sp cialit de r f rence ou de g n rique cf diff rence admise de 20 25 des param tres pharmacocin tiques du fait de la pr sence d un excipient effet allergisant notoire dans le g n rique et absent dans le produit de r f
73. ncipaux profils de sensibilisation vis vis de l ara chide avec l expression clinique qui y est classiquement associ e dans l tat actuel de nos connaissances 4 Identifier les principaux pro fils de sensibilisation vis vis du latex avec l expression clinique qui y est classiquement associ e dans l tat actuel de nos connaissances I MATERIEL ET METHODE Les participants au nombre de 20 taient allergologues exclusifs 12 pneumologues 2 p diatres 3 et biologiste 1 Ceux ci tant inscrits depuis long temps le pr test habituel avait t remplac par un questionnaire en ligne 11 r ponses 20 inscrits Il a montr que 80 des praticiens avait d j prescrit des dosages de recombinants mais qu ils taient plus l aise avec l arachide qu avec le latex Apr s la pr sentation des interve nants des participants et des ob jectifs de l atelier un tour de table a pr cis les attentes du groupe qui concernaient les bonnes in dications la valeur pronostique ventuelle des r sultats l influence des recombinants sur l indication d un TPO ou d une ITS et surtout la place des recombinants dans la prise en charge des patients poly sensibilis s L atelier a t ensuite s par en deux parties la premi re autour du latex et la seconde autour de l ara chide Chacune a commenc par des cas cliniques d battus en commun avec les experts puis notre expert hospitalier Carin
74. nkylostomiase Bilharziose phase d invasion Distomatose lors phase d invasion Hydatidose fissuration d un kyste Ecchinococcose alv olaire hyper osino inconstante _ Une parasitologie des selles n ga tive n limine pas le diagnostic se souvenir du complexe cycle para sitaire On am liore la sensibilit de ce test en le r alisant de nou veau quelques semaines plus tard 2 3 semaines La r p tition des s rologies par contre n appara t d aucun int r t Il faut souligner toute l importan ce d un traitement antiparasitaire d preuve lorsqu une parasitose est suspect e mais qu aucun test ne revient positif L expert citant son exp rience a retenu le Fluver mal pour les patients rest s en France m tropolitaine le Zentel en cas de s jours en Afrique du Nord ou en zone intertropicale I11 1 2 L enqu te m dica menteuse doit galement tre soi gneusement men e Les antibio tiques les antituberculeux sont le plus souvent en cause mais aussi l allopurinol les psychotropes les anti pileptiques certains hypogly c miants et d autres Il faut donc consulter le registre des effets ind sirables d crits pour les sus pects Le DRESS syndrome Drug Rash with Eosinophilia and Syste mic Symptoms est une toxidermie m dicamenteuse s v re s accom pagnant d une hyper osinophilie parfois majeure mais le diagnostic est alors suspect d apr s des l ments plus
75. nt ces diff rences sont souvent extr mement difficiles mettre en vidence car il faut pouvoir liminer les biais dus l effet placebo et l observance th rapeutique pas toujours stricte chez certains patients Des effets secondaires ind sirables peuvent tre observ s variables dans les 2 sens d ailleurs entre sp cialit de r f rence et sp cialit g n rique si l une ou l autre contient un excipient effet notoire En effet alors que la composition en principe actif est la m me au plan qualitatif et quantitatif les excipients peuvent tre diff rents et donc des effets ind sirables peuvent tre observ s si l une ou l autre des sp cialit s contient un excipient effet notoire par exemple en mati re de risque allergique aprotinine baume du P rou colorants azoiques huile d arachide huile de ricin huile de s same huile de soja latex parahydroxybenzoate La liste des 47 excipients effet notoire ainsi que le r pertoire des g n riques avec mention de la pr sence ou pas d excipient effet notoire sont disponibles dans les premi res pages du Dictionnaire Vidal ou sur le site internet de l Agence Fran aise de S curit SAnitaire des Produits de Sant www afssaps sante fr La l gislation actuellement en vigueur conduit donc en r alit a plusieurs types de g n riques selon qu ils sont fabriqu s ou non par le m me laboratoire que la sp cialit de r f rence sur des cha nes de pro
76. omme la dermatite atopique et l urticaire chronique Ce sont certainement les tiologies les plus fr quentes rechercher en premi re intention Des syndromes plus rares comme le Job Buckley le syndrome de Wis kott Aldrich certaines pathologies auto immunes s accompagnent d hyper lgE mais le contexte n est alors pas une d couverte fortuite CONCLUSION POINTS FORTS Hi rarchiser Etre syst matique Attention aux pieges des para sitoses 2 pathologies peuvent s associer un train peut en cacher un autre Savoir revoir le patient devant une hyper osinophilie fluctuan te sans diagnostic Encore une fois la qualit de Pinterrogatoire est le principal garant d un bon diagnostic Quelques r f rences 1 E Pilly Maladies infectieuses et tropicales 2 La Revue du Praticien Monographies Hyper osinophilies 2000 Tome 50 6 3 Prin et al Les osinophiles dans les r actions immunes physiologiques et pa thologiques In Vervloet D Magnan A Trait d Allergologie Ed M decine Scien ces Flammarion 2003 255 271 4 Site internet pneumotox com Liste d eviciion des allergenes de contact INTRODUCTION L ecz ma de contact constitue un motif fr quent de consultation Les allergenes en cause sont nom breux Seule leur reconnaissance permet la gu rison par l viction I OBJECTIFS D finir la pertinence d un patch test positif Savoir se procurer les listes d v
77. on paysage aj o w ra en e Yer Y T2 t GI cP VER z le ka nm LS y d d ert CT gt MO H Ian A E LE aw P Renseignements Inscriptions Margaux Orange www congres allergologie com Jour apr s jour Stallergenes d veloppe une offre de services pour faciliter votre pratique quotidienne Observer chaque jour TER Autant d actions et d aides pour vous permettre de vous concentrer sur votre art EN VA D D dal D lt a Ke E a A 0 gt Y Ligne m decin 01 55
78. oxyl et une toxidermie aux p nicillines chez une s ur Ces l ments ex pliquent le choix du traitement pour l H licobacter pylori I11 2 2 Bilan allergologi que pouvant tre pratiqu au ca binet de ville Tests cutan s va lid s aux P nicillines TC P nicilli nes G N gatifs et TC Clamoxyl N gatifs 20mg ml Tests cutan s non valid s Z clar PT pur cp cras N gatifs et Vibramyci ne PT pur cp cras N gatif Dans tous les cas le bilan doit tre poursuivi par des tests de provo cation m me pour les p nicillines car il n est pas exclu d avoir des tests cutan s n gatifs et un test de provocation positif m me si cette situation clinique est rare 111 2 3 Les tests de provo cation ne peuvent pas se r aliser au cabinet mais doivent tre r ali s s en milieu hospitalier sous sur veillance m dicale TPO Clamoxyl N ga tifs depuis a fait 2 cures de 6 jours de Clamoxyl RAS TPO Z clar Urticaire Poursuite du bilan e TC Zithromax non valid s PT pur cp cras N gatifs e TPO Zithromax Positif avec une urticaire une dose de 2 5mg Du fait de l exclusion de 2 macrolides poursuite du bilan par e TC Flagyl non valid PT pur cp cras N gatifs e TPO Flagyl N gatif III 24 Conclusion la pa COMPTES RENDUS EN PRATIQUE EN VILLE tiente ne pr sente pas d allergie aux p nicillines comme elle le disait
79. philic esophagitis an emerging disease Ann Pathol 200 27 6 417 425 De Angelis P et al Paediatric eosinophilic esophagitis towards ear ly diagnosis and best treatment Dig Liver Dis 2006 38 4 245 51 Fogg MI et al Pollen and eosinophilic oesophagitis J Allergy Clin Immunol 2003 112 4 796 7 Thomas histologie oesophagienne coloration HES x 400 voir illustration de d but d article Allgngologis f H UM UE j PT TN al Villeme s minaire Botanique et Allergie d Obernai ATELIERS DU CFA 2009 1 Diagnostic et prise en charge des toxidermies Annick Barbaud Claire Bernier Rapporteur Christine Pasquet Noualhaguet 2 Allergie et intol rance aux farines et au gluten Martine Drouet Evelyne Paty Rapporteur V ronique Lustgarten Grillot 3 Pi ges diagnostics illustr s en dermato allergologie Brigitte Milpied Hosmi Antoine Khoury Rapporteur James Le Sellin 4 Eviction des 6 principaux allerg nes de contact Marie Sylvie Doutre Michel Castelain Rapporteur N Benammar Bouayed 5 Tests m dicamenteux en pratique de ville Joelle Birnbaum Jean Pierre Jacquier Rapporteur Abdenour Benyounes 6 Conduite tenir devant une hyper osinophilie et une hyper lot Benoit Wallaert St phane Guez Rapporteur Ana s Pipet 7 Allergie et recombinants 1 Carine Metz Favre Evelyne Bloch Morot Rapporteur Ka Kassmann Huitieme seminsire Botanique et Aller
80. qoloqie Les Allerges Alimentaires 27 avril 2010 Cours de perfectionnement du JAMA Allergie aux prot ines du lait de vache et allergie la p ni cilline 27 avril 2010 Cours de perfectionnement de la SPLF Les pneumopathies d hypersensibilit cfa2009 margauxorange com 21 23 mai 2010 IX me S minaire Botanique et Allergie Pays Basque Comme chaque ann e nous d couvrirons durant un week end les secrets de la flore d une r gion fran aise Vous recevrez d but 2009 toutes les informations ainsi qu un bulletin de pr inscription renvoyer dans les meilleurs d lais nombre de places limit inscriptions par ordre d arriv e 24 26 juin 2010 XXXVII mes Journ es d Enseignement Post Universitaire d Allergologie et d Immunologie Cli nique EPU MARSEILLE colette volpi ap hm fr 15 18 septembre 2010 X me Congr s de l European Society of Contact Dermatitis ESCD et 31 me Cours d actualisation en dermo allergologie GERDA STRASBOURG info escd gerda2010 com AMERICAN ACADEMY OF ALLERGY ASTHMA amp IMMUNOLOGY 1564 L 2010 ANNUAL MEETING 26 f vrier 2 mars 2010 American Academy of Allergy Asthma amp Immunology AAAAI NEW ORLEANS info aaaai org 14 19 mai 2010 American Thoracic Society ATS NEW ORLEANS Louisiane 5 9 juin 2010 XXIX Congress of the European Academy of Allergology EAACI LONDRES Angleterre info eaaci net 18 22 septembre 2010 European Respiratory Society ERS
81. que et la plus s v re des helminthiases Elle avait t contract e 40 ans auparavant lors d un s jour au Vietnam Soulignons au passage que ce patient a tres fortement risqu la forme redoutable d anguillulose maligne car il tait sous cortico th rapie 111 2 2 Les allergies sont pourvoyeuses d hyper osinophi lies mod r es Ceci a t illustr par le cas de Monsieur L 27 ans consultant pour aggravation de son asthme et pr sentant des osinophiles 1600 mm3 et des IgE totales 850 kU L Dans ce cas clinique le diagnostic d asthme ne fait pas de doute il a t pos plusieurs ann es aupa ravant et le patient est suivi pour cela Le probl me essentiel est le mau vais contr le de son asthme qui est la premi re hypoth se tiologi que voquer pour son hyper o sinophilie L interrogatoire doit s attacher rechercher tous les facteurs poten tiels de mauvais contr le inobser vance des traitements ou prise in correcte tabagisme modifications de l environnement professionnel OU priv nouveaux traitements incompatibles avec l asthme ex b ta bloquants en derni re in tention on voque des diagnostics rares d asthmes s v res comme Aspergillose Broncho Pulmonaire Allergique ou le Churg et Strauss Ici le message de l expert tait de revenir au bon sens et a ce que lon rencontre fr quemment au quotidien ce jeune patient avait acquis depuis 6 mois
82. ques sont encore positives La probabilit de gu rison est d en viron 80 Cette allergie disparait assez souvent et rapidement lIl semble que les patients polysen sibilis s ont plus de mal perdre leur allergie IV 3 Anaphylaxie induite par l exercice AIE apr s consomma tion de bl Il s agit d un homme qui a pr sent trois reprises une urticaire g n ralis e 30 minutes apr s le d but d un footing Pour chacun des pi sodes il a t not une consom mation de bl avant l effort V 3 1 Le diagnostic vo qu est une AIE en fonction des arguments suivants d lai repro ductibilit consommation de bl Le bl est laliment le plus fr quemment responsable de ce type d allergie les autres allergenes souvent rencontr s sont le porc orge seigle avoine peautre ka mut gluten amidon de bl prot i nes de bl Il faut par ailleurs faire attention aux produits de soins der matologiques et cosm tiques qui peuvent contenir des prot ines de bl et d avoine Des recommandations concernant des m dicaments pouvant contenir du bl doivent aussi tre donn es V 1 6 Le suivi Les rendez vous ult rieurs font le point sur l volution et permettent d assouplir le r gime en l adaptant la dose tol r e Un bilan est fait tous les ans Cette allergie peut dispara tre les fruits comme l orange la p ni cilline La quantit de c r ales in g r e est peu impor
83. r avant ou apr s ce renseignement pr cieux doit tre signal lors de la d claration ou dans le cadre du suivi du dossier NOUVEAU SITE MODE EMU Philippe Bousquet Comme vous le savez le site de ANAFORCAL fait peau neuve La nouvelle adresse du site est http lesallergies fr Ce site vous est ouvert il suffit de vous inscrire Pour cela rien de plus simple voici le d roulement cela ne prend que quelques minutes Allez l adresse du site http lesallergies fr puis cliquez sur Connexion Utilisateur l onglet bleu qui se trouve sur la gauche de la fen tre Un petit menu se d voile et laisse appara tre les mots Cr er un nouveau compte Cliquez sur ces mots Un formulaire d inscription appara t Vous pouvez choisir votre nom d utilisateur Pour les utilisateurs de l ancien site cela peut tre le m me nom ou un nom diff rent c est votre convenance Compl tez ensuite le reste du formulaire Enfin cliquez sur le bouton en bas de la page Cr er un nouveau compte Vous allez recevoir un mail l adresse mail que vous avez indiqu e dans le formulaire pr c dent Ce mail contient un lien sur lequel il faut cliquer pour activer votre compte d utilisateur Lorsque vous cliquez sur ce lien une nouvelle fen tre appara t Cliquez sur le bouton Se connecter Ca y est votre compte est cr Attention tant que vous n aurez pas activ votre compte vous ne pourrez pas y acc der Pour chan
84. ract ristiques d une dermatose qui va permettre d voquer un diagnostic VI DISCUSSION L analyse d une l sion l men taire dermatologique a t abord e de fa on m thodique avec des cas cliniques bien s lectionn s pen dant 3 heures Cet atelier nous a permis de bien faire la distinction entre la d mar che impulsive du diagnostic au premier coup d il qu il faut savoir viter et la d marche raisonn e par tapes qui permet d viter les erreurs diagnostiques CONCLUSION L examen dermatologique doit faire l objet d une d marche ana lytique qui permet de diff rencier les l sions primaires des l sions secondaires Le diagnostic n est pas toujours facile pour le non sp cialiste mais l int r t de cette d marche est de l alerter lorsqu il trouve une l sion atypique Il ne faut pas oublier que l examen der matologique doit s accompagner d un interrogatoire et d un examen complet du patient Si la l sion l mentaire n est pas pr sente il faut la rechercher par l interrogatoire Toute l sion fixe doit orienter vers une biopsie Le prurit est un mau vais crit re diagnostique De fa on traditionnelle la syphi lis et le psoriasis taient nomm s les grandes simulatrices mais nous y ajoutons maintenant les toxidermies Bibliographie 1 Principes et l examen dermatologique Ann Dermatol Venereol 2005 132 8569 88 2 L sions l mentaires dermatologiques Ann Dermatol Vener
85. rceaux de pomme Or la pomme croise avec les pollens de b tulac es La pomme est donc retir e de son alimentation L am lioration est ensuite nette tant au niveau des sympt mes de pollinose que sur le plan alimentaire Les blocages sont moins fr quents et plus brefs Il n y a plus de recours aux corticoides IV Cependant un an apr s le d but de cette d sen sibilisation en Novembre 2007 Thomas consulte en urgence pour une sensation de blocage alimentaire depuis 72 heures ne c dant pas sous corticoth rapie per os La fibroscopie digestive haute retrouve alors un morceau de poulet bloqu sous le sphincter sup rieur de l sophage associ des l sions d oesophagite de grade Il sur le tiers inf rieur de l sophage L enfant est remis sous inhibiteurs de la pompe pro tons IPP et sous corticoth rapie inhal e d glutie budenoside PULMICORTO la d sensibilisation et le traitement antihistaminique tant poursuivis Les pisodes de blocage alimentaire se rar fient puisque depuis novembre 2007 on en d compte uni quement deux en Mai 2008 et F vrier 2009 n ayant pas n cessit de fibroscopie Un des deux pisodes a t occasionn par l ingestion d une cuill re de riz Une dysphagie intense a suivi puis des vomisse ments violents permettant la r solution spontan e de l pisode L viction d finitive du riz est alors d cid e en effet Thomas a d j pr sent d autres pisodes d clanch s
86. rence et ou inversement Mais en pratique quotidienne de pharmacovigilance les d clarations convaincantes de tels effets ind sirables sont exceptionnelles En allergologie et en m decine lib rale comment doit on envisager la prescription d un g n rique ou la substitution par un g n rique sans risque d S il s agit d un traitement aigu ET en l absence d allergie connue un ventuel excipient effet notoire OUI LA PRESCRIPTION D UN GENERIQUE et ou LA SUBSTITUTION SONT POSSIBLES S il s agit d un traitement chronique avec m dicament marge th rapeutique large ET en l absence d allergie connue un ventuel excipient effet notoire OUI LA PRESCRIPTION D UN GENERIQUE et ou LA SUBSTITUTION SONT POSSIBLES S il s agit de l instauration d un traitement chronique avec marge th rapeutique troite ET en l absence d allergie connue a un ventuel excipient effet notoire OUI LA PRESCRPITION D UN GENERIQUE et ou LA SUBSTITUTION SONT POSSIBLES MAIS il faudra garder par la suite toujours le m me g n rique S il s agit de la poursuite d un traitement chronique avec marge th rapeutique troite NON LA PRESCRIPTION SECONDAIRE et ou LA SUBSTITUTION NE DOIVENT PAS ETRE ENVISA GEES Si la forme gal nique est particuliere m dicament a lib ration prolong e m dicament sous forme d a roso OUI LA PRESCRIPTION INITIALE d un produit g n rique est possible mais il faut avoir la ce
87. rentier des r actions comme malaise vagal bouff es de chaleur c phal es vomissements Le diagnostic repose sur le bilan cutan tout d abord en prick tests pur ou dilu puis si n gatif en IDR dilu e du 1 10000 au pur Si le bilan est positif les autres PCI seront test s a la recherche d une allergie crois e R actions re tard es plus d une heure a une semaine apr s l injection a type de manifestations cutan es rash maculo papuleux surtout Elles surviennent plut t avec des PCI di m riques non ioniques Le diagnostic repose sur les tests cutan s prick test IDR a 10 1 IDR pure faux positif patch test en pur avec une lecture re tard e 48h 72h et 96 h Les IDR sont plus fiables que les patch tests Les r actions crois es sont fr quentes La Valeur Pr dictive N gative des tests est faible IV 1 3 Attention Aux r actions crois es La m glumine est pr sente dans certains PCI Radio selectan Telebrix sauf Telebrix 12 et Hexabrix ainsi que dans des produits pour RMN Magne vist Dotarem Multihance Ar tirem Aux id es re ues pas de r action crois e avec les produits contenant de la povidone iod e mais attention le Telebrix hyst ro contient de la povidone od e pas de risque suppl mentaire lors d une scinti graphie ou d un traitement a Tode aucun rapport avec une allergie au poisson aux crustac es V 2 Les H
88. rface des particules de R sctivit crois e cache Hey bl e Her b 3 s face terne des gnis III ALLERGIE A L ARACHIDE 111 1 Cas clinique Anne Lise 4 ans est suivie pour une dermatite atopique et une rhinoconjonctivite allergique depuis 3 ans Elle a des ATCD fa miliaux d atopie En 2007 elle pr sente deux pi sodes d d me du visage et des paupi res apr s avoir touch des cacahu tes Les tests cutan s sont positifs pour l arachide native et les acariens Les IgE sont gt 100 kUI I pour Der matophagoides pteronyssinus et 34 50 kUl l pour l arachide f13 Une viction complete de l arachi de et un PAI sont propos s Un an plus tard elle est revue pour un nouveau bilan Il ny a pas eu d accident allergique pendant cet te p riode sous viction Les tests cutan s restent tr s positifs pour l arachide native mais les IgE ont baiss 8 77 KUII Le dosage des recombinants peut il nous aider a valuer la s v rit de Pallergie et a d cider d un TPO Les participants ont propos de contr ler les prick tests l ara chide et aux pneumallergenes pour disposer de donn es plus r centes Le TPO a l arachide sera d cid en fonction des r sultats du dosage de rAra h 2 qui confirme le diagnostic positif rAra h 1 qui permet d estimer approximative ment sa s v rit et rAra h 8 qui recherche une ventuelle allergie crois e avec les pollens Le dosage des IgE sp cif
89. rgie au bl C La d tection d lgE sp cifiques contre l Omegas gliadine traduit l existence d une allergie au bl induite par l effort D Il faut d conseiller la consommation de bl aux patients allergiques aux gramin es et pr sentant un test cu tan positif pour la farine de bl Q2 Parmi ces propositions sur les isolats de bl quelle s est sont celle s qui est sont exacte s A L isolat de bl est pr sent dans l alimentation sous la d nomination de prot ine de bl B L tiquetage des isolats n est pas obligatoire en Europe C Les isolats ne se retrouvent que dans les produits alimentaires D L allergie aux isolats entra ne le plus souvent des r actions tr s s v res a g V cz uonseno 9 y L uonsano sjajoexae s esuodey QCM TESTS MEDICAMENTEUX EN PRATIQUE DE VILLE Q1 Concernant les tests cutan s aux produits de contraste iod s laquelle lesquelles de ces propositions est sont exacte s A Les tests cutan s en prick et IDR peuvent tre effectu s en cabinet de ville B Les tests picutan s lecture retard e peuvent tre utiles C Les IDR concentration croissante sont d but es la concentration de 1 20 D Aucune des propositions n est exacte Q2 Concernant les tests cutan s aux b ta lactamines laquelle lesquelles de ces propositions est sont exacte s L existence d un asthme allergique majore le risque de r action secondaire lors des tests cutan s diagnost
90. ronchiques vient en se cond plan Une maladie de Churg et Strauss Il s agit d une vascularite inflammatoire avec at teinte multi visc rale Le taux d osinophiles peut tre faussement diminu du fait qu il s agit souvent de patients avec asthme au premier plan et sous corticoides per os En dehors de tout traitement il est sup rieur 2000 mm3 Dans notre cas clinique la s rologie ANCA tait n gative environ 50 des cas Les sympt mes initiaux taient trompeurs simple symp tomatologie d asthme s aggravant l alt ration de l tat g n rale et la neuropathie des 4 membres n tant apparues que secondairement Le message fort est qu il faut tou jours suivre de tres pres de tels patients des que l on suspecte une maladie de systeme qui couve C est la biopsie neuromusculaire qui a permis le diagnostic en met tant en vidence une n crose des petits vaisseaux Cet examen est orient par les donn es de l lectomyogramme pr alable 111 3 Un mot bref sur l hyper IgE Cet examen ne devrait tre de mand que pour des recherches COMPTES RENDUS CAT DEVANT UNE HYPEREOSINOPHILIE orient es essentiellement lors du bilan d asthmes s v res recherche d ABPA guide pour la prescription d omalizumab N anmoins en c as de d couverte fortuite en dehors de ce contexte se souvenir que les polysensibilisa tions et les parasitoses sont pour voyeuses d augmentation des IgE tout c
91. ropos e L allergie aux rosac es repose sur une sensibilisation la PR 10 ac quise en Alsace du fait d une forte exposition au pollen de bouleau La patiente n y tant actuellement plus soumise et la d sensibilisa tion n ayant pas fait ses preuves sur l am lioration des allergies ali mentaires crois es l indication de la d sensibilisation au pollen de bouleau n a pas t retenue Le dosage des IgE sp cifiques der Pru p 1 ne se justifie pas du fait de la mise en vidence d une sensibi lisation r Bet v 1 et de leur forte homologie structurale N oublions pas que nous restons limit s 5 allerg nes unitaires demand s par ordonnance Les IgE sp cifiques der Pru p 3 LTP de p che tant n gatifs pour l instant la patiente peut tre ras sur e la symptomatologie devrait se limiter un syndrome oral Mais les changements d habitudes ali mentaires depuis qu elle vit dans le sud pourraient chez cette pa tient atopique entra ner au fil du temps une sensibilisation aux LTP Si la patiente devait pr senter une symptomatologie plus grave dans les ann es venir le dosage des IgE de r Pru p 3 pourrait tre rede mand QCM ALLERGIE ET INTOLERANCE AUX FARINES ET GLUTEN Q1 Parmi les propositions suivantes cocher celle s qui est sont exacte s A L allergie au bl est plus fr quente chez l adulte que chez l enfant B Le test de provocation orale est indispensable au diagnostic de l alle
92. rs par b ta bloquants y compris les traitements locaux ex collyres Etats inflammatoires de la cavit buccale associ s des sympt mes s v res tels que lichen plan buccal avec ulc rations ou mycose buccale s v re Mises en garde sp ciales et pr cautions particuli res d emploi En cas d extraction dentaire ou de tout acte de chirurgie buccale le traitement doit tre interrompu en attendant la cicatrisation de la plaie au moins 7 jours Interactions avec d autres m dicaments et autres formes d interactions Grossesse et allaitement A ce jour aucun effet d l t re n a t rapport en cas de survenue d une grossesse au cours d un traitement de d sensibilisation Le m decin valuera le bien fond de la poursuite du traitement de d sensibilisation Si le traitement de d sensibilisation est maintenu la posologie dose et rythme d administration ne sera pas augment e pendant la grossesse afin de ne pas exposer la femme enceinte un risque de r action allergique g n rale choc anaphylactique Il n est g n ralement pas recommand de d buter un traitement de d sensibilisation en cours de grossesse Un traitement de d sensibilisation est compatible avec l allaitement Effets ind sirables Les r actions les plus fr quentes sont locales et n impliquent pas obligatoirement de modifier le sch ma th rapeutique Les r actions syst miques type de rhinite de conjonctivite d asthme ou d urticaire sont plus rares et pe
93. rtitude de la poursuite du traitement avec le m me g n rique NON LA SUBSTITUTION NE DOIT PAS ETRE ENVISAGEE Et il est justifi et justifiable de pr ciser non substituable Dans tous les cas EN CAS D ALLERGIE CONNUE A UN EXCIPIENT NOTOIRE il est prudent pour toute prescription de v rifier la composition compl te du m dicament y compris l excipient en totalit et une fois choisi le m dicament prescrire pr ciser NON SUBSTITUABLE afin de pr venir tout incident d a une substitution malencontreuse Et il est justifi et justifiable de pr ciser non substituable En conclusion afin d am liorer les connaissances sur les risques ventuels des m dicaments g n riques parfois sinon sou vent d cri s mais rarement l origine d observation convaincante de pharmacovigilance Il faut d clarer votre Centre R gional de Pharmacovigilance toutes les observations de r action non sou hait e effet ind sirable surdosage sous dosage erreur de prise en relation avec la prise d un produit g n rique en pr cisant le nom du g n riqueur la chronologie des v nements dates de prises des m dicaments et de l effet ind sirable volution le type de r action ind sirable ainsi que les r sultats des tests allergologiques s ils ont t pratiqu s mais l absence de tests ou d examens sp cifiques et fiables ne doit pas retarder la d clara tion Si le produit de r f rence a t bien tol
94. s s lecture cas de choc avec des dilutions 20 min puis 48h et anaphylactique importantes du BEE 96h A m dicament EXANTHEME utiles Avant les IDR Avec lectures MACULO Parfois positif sur imm diates mais PAPULEUX la lecture tardive surtout tardives 24h 24h et plus tard si gatives Sensibilit Sensibilit inconnue inconnue Utiles sur le site Sensibilit Sensibilit r siduel inconnue inconnue Probablement Sensibilit Sensibilit sensibles mais pas inconnue inconnue attention de s rie importante au risque de permettant de les r introduction valuer Peu sensibles peut inutiles Inutiles et tre fait sur les potentiellement sites de dangereux d collements ant rieurs PHOTOSENSIBILITE Photopatch tests inutiles GENERALISE retard e 24h retard es tardives ALLERGIE ET INTOLERANGE AUX FARINES I OBJECTIFS Lister les crit res qui permet tent d liminer une maladie c lia que Enum rer les 5 formes clini ques de l allergie au bl Citer les 4 sortes de prot ines constitutives du bl et discerner leur r le dans les manifestations allergiques Proposer une conduite tenir dans chaque situation clinique d al lergie au bl Reconna tre la pr sence des isolats de bl et d crire leur pouvoir hautement allergisant Il MATERIEL ET METHODES Les participants allergologues exclusifs pneumo allergologues O R L p diatres et biologiste sont
95. s ou en cas d intervention chirurgicale En cas de suspicion d alt ration des fonctions surr naliennes prudence lors d un relais d une corticoth rapie syst mique par le FF par voie nasale Possibilit de survenue d un glaucome etlou d une cataracte suite l administration de corticoides par voie nasale ou par vole inhal e En cas de survenue d un trouble de la vision ou en cas d ant c dents de pression intraoculaire lev e de glaucome etlou de cataracte surveillance troite des sujets trait s Chlorure de benzalkonium possibilit d imitation de la muqueuse nasale Interactions avec d autres m dicaments et autres formes d interaction inhibiteurs puissants du CYP344 prudence En th orie absence de risque d interaction potentielle aux doses pr conis es par voie nasale avec les autres compos s m tabolis s par le Cyt P450 Grossesse et allaitement Utilisation que si les b n fices attendus pour la m re sont sup rieurs aux nsques potentiels encourus par le f tus ou le nourrisson Effets ind sirables fr quences issues des tudes cliniques Tres frequent 2 1 10 Epistaxis en g n ral d intensit faible mod r e Fr quent 2 1 100 lt 1110 Ulc ration nasale Possibilit d effets syst miques lors de l utilisation de corticoides par voie nasale fortes doses pendant une p riode prolong e Surdosage PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES Classe pharmacoth rapeutique Cortico des Code ATC RO1AD12
96. smes de la descente Otites barotraumatiques Sinusites barotraumatiques Atteintes dentaires en cas de caries Placage du masque 1 4 2 Les barotraumatismes de la remont e la surpression pulmonaire Il s agit d un des accidents les plus graves qui survient lorsque le plongeur bloque sa respiration et n expire pas l air emmagasin Ceci entraine une aug mentation du volume pulmonaire jusqu a la distension maximale puis une rupture alv olaire L air sous pres sion passe alors dans la pl vre le m diastin les tis sus sous cutan s et les vaisseaux pouvant provoquer une embolie gazeuse II Asthme et plong e 11 1 Depuis le d but de l exploration sous marine l asthme est consid r comme une contre indication la plong e or de nombreux asthmatiques plongent souvent en toute connaissance des risques mais sans forc ment avoir une appr ciation fond e de ce risque La pr valence de l asthme chez les plongeurs serait de 5 la m me que dans une population adulte stan dard soit un plongeur sur 20 40 Les risques th oriques sont de trois ordres l accident de d compression par insuffisance de ventilation la surpression pulmonaire par rupture alv o laire lors de la remont e sur trappage intrabronchique le risque de noyade par essoufflement pro bablement le probl me le moins th orique actuelle ment en cours d valuation En r alit les tudes ne montrent pas de surnom bre d accidents de baro
97. t des l ments biphasiques teintures fixateur base de peroxyde d hydrog ne et contiennent de la PPD e les teintures semi perma nentes ne font que se d poser sur les cheveux et partent apres 4 a 5 lavages elles ne contiennent pas de PPD mais attention d autres allergenes que la PPD peuvent aussi rarement provoquer des al lergies de contact e le henn naturel est sans PPD mais le henn noir en contient e pour le tatouage tempo raire il est sans oxydant et le ris que de sensibilisation la PPD est plus lev qu avec la teinture ca pillaire o la PPD est rapidement oxyd e en un compos moins sen sibilisant 111 5 Eviction de la colophane On retrouve la colophane dans e Les adh sifs anciens sparadraps e Certains hydrocolloides e Cires pilatoires encaus tiques e Lingettes nettoyantes e Chewing gum e Cubes pour archet de violon 111 6 Eviction des fragrances Il existe 2 groupes d allerge nes le fragrance MIX1 et MIX2 et le lyral qu il faut ajouter au MIX 2 d Hermal Stallerg ne car il en est d pourvu mais pas celui de Che motechnique 111 6 1 Fragrance MIX1 est un m lange de 8 l ments ll se trouve dans les produits bon mar ch tels que les produits de vais selle les d sodorisants les pro duits de nettoyage et les parfums d ambiance 111 6 2 Fragrance MIX2 contient 6 l ments qui peuvent se trouver m me chez les grands par fumeurs 111 6 3 Remarque
98. ta n es avant de faire la synth se de l ensemble des observations qui permettent d voquer les diff rents diagnostics envisageables soit dermatoses allergiques soit dia gnostic diff rentiel Il MATERIEL ET METHODES DE TRAVAIL Dans un premier temps un ex pert nous a rappel la d marche diagnostique dermatologique habi tuelle Ensuite nous avons visualis un diaporama de cas cliniques de der matoses Chaque cas clinique a fait l objet d une discussion entre tous les participants Il DEMARCHES DIAGNOSTI QUES 111 1 Dans un premier temps il faut interroger le patient sur l ancien net des l sions leur mode volutif le contexte clinique et m dicamen teux de survenue faire un examen g n ral et rechercher les signes cli niques d accompagnement 111 2 Apprendre d finir les l sions cutan es 111 2 1 Les l sions l men aires primaires sont les macules papules v sicules pustules bul les nodules et v g tations 111 2 2 Les l sions l men taires secondaires sont les ulc ra tions cro tes et desquamation 111 2 3 Les caract risti ques des l sions La taille le nombre la localisation la disposition et la couleur L aspect de l piderme Pr sence de suintement squames cro tes L aspect du derme Pr sence d in filtration d d me de purpura Rechercher des l sions l mentai res associ es 111 2 4 11 faut se souvenir qu une m
99. tante L interrogatoire doit aussi recher cher un asthme d effort et des cofacteurs potentiels comme la chaleur la prise de m dicament aspirine AINS V 3 2 Le bilan comporte Des pricks tests aux trophallerge nes dont le bl le gluten et les iso lats de bl Les farines doivent tre test es aussi en natif crues cuites 5 minutes dans l eau La recherche d IgE sp cifiques se fait pour le bl le gluten et surtout Omegas gliadine IV 3 3 Le traitement con siste en l viction alimentaire des c r ales a base de gluten dans les 4 heures qui pr cedent l effort phy sique La trousse d urgence doit comporter de l adr naline injecta ble des anti histaminiques et des corticoides IV AA L volution est va riable Il peut y avoir une dispari tion d une dur e de 3 ou 4 ans puis COMPTES RENDUS ALLERGIE ET INTOLERANGE GLUTEN un retour des sympt mes IV 4 Allergie aux isolats de bl Il s agit d une jeune fille qui pr sen te a deux reprises un d me du visage avec urticaire g n ralis e Le premier pisode survient apres la consommation de dinde pan e le second pisode apres ingestion d une saucisse de volaille 1V 4 1 Le bilan Les diff rents pricks tests aux tro phallerg nes commerciaux sont n gatifs mais le test aux isolats de bl est positif Dans ce cas le diagnostic d allergie aux isolats est pos V 4 2 Le traitement L alimentation devra tre extr me ment
100. traumatisme dus des crises d asthme Les tudes du DAN Le r seau de s cu rit des plongeurs ai montrent que sur 2 millions de plong es le risque relatif d a roembolisme gazeux est de 1 96 pour les asthmatiques tous stades confondus chiffre qui n appara t significatif que pour les asthma tiques actifs 11 2 Comment diff rencier les asthmatiques ris que des autres 11 2 1 Les crit res d activit de l asthme sont limit s les classifications habituelles ne sont pas d un grand secours un nombre de crises tr s faibles moins de 6 par an b nignes de courte dur e et de faible intensit c dant facilement une prise de beta 2 mim tiques Il n y a pas de consensus pour d terminer un interval le raisonnable pour plonger apr s une crise les avis d expert varient de quelques semaines deux ans 11 2 2 La normalit des EFR doit tre de r gle avec un VEMS strictement normal et se ne modifiant pas de plus de 5 7 ou de 200ml apr s test aux beta 2 mim tiques 11 2 3 La mesure de l hyperr activit bronchi que est peu int ressante car elle est normale chez 20 d asthmatique positive chez les atopiques non asthmatique et chez 10 de la population ll n est donc pas possible d en faire un crit re pr dictif de survenue d une crise d asthme a l chelon individuel 11 2 4 La Commission M dicale Nationale de la FFESSM F d ration francaise d tudes et de sport sous marin a retenu les con
101. tre indications suivantes asthme moyen a s vere ou asthme de stade 2 du GINA en triant strictement les stades 1 ant c dent de crises s v res DOSSIER LE POUMON SOUS LA MEF asthme l effort ou au froid Syndrome obstructif m me mineur sur les EFR pr sence d un traitement de fond pour quilibrer l asthme 11 2 5 Le tableau ci dessous r sume l algo rithme d cisionnel retenu par la FFESSM T 3 Algorithme d cisionnel retenu par la FFESSM Quelques r f rences bibliographiques CONCLUSION La plong e sous marine sport loisir par excellence loisir passion pour beaucoup peut se pratiquer dans des conditions de s curit optimales si on en respecte les r gles et en sachant que le plongeur volue dans un milieu hostile o l homme ne peut pas vivre Il doit donc compter sur les autres et r ciproquement Ainsi plonger sans respecter les contre indications met en danger non seulement le plongeur mais aussi toute sa palanqu e A ce titre LA PLONGEE EST UNE ECOLE DE L HUMANITE C est un message essentiel 1 La plong e sous marine sportive J P BONNIN C GRIMAUD J C HAPPEY J M STRUB Masson diteur Diving medicine BOVE and DAVIS Saunders Safe Diving Stracimir GOSOVIC Best publishing company Sites r f rents www ffessm fr et www daneurope org O A N Les accidents du milieu subaquatique et de la plong e libre m mes auteurs Masson diteur
102. trique Le tableau suivant indique la variation de la pression absolue en fonction de la profondeur Tableau 1 Pression absolue en fonction de la profondeur 1 2 La loi de Boyle Mariotte Pour un gaz de masse et de temp rature cons tante P x V constante P est la pression et V le vo lume Ainsi plus la pression augmente plus le volume diminue et inversement Tableau 2 page 6 La variation relative de pression et de volume s op re surtout entre O et 10 metres 100 alors qu entre 40 et 50 m tres elle n est plus que de 20 Ainsi la zone situ e entre 0 et 10 m tres est consid r e tort comme s curisante alors qu elle est poten tiellement source de barotraumatisme et de surpres sion pulmonaire grave DOSSIER LE POUMON SOUS LA MEF 1 2 Px V constante Volume 112 1 3 Les r sistances pulmonaires et l hyperbarie 1 3 1 On distingue les r sistances internes gt r sistances lastiques et visqueu ses de l ensemble thoraco pulmonaire gt r sistances dynamiques au passa ge du courant gazeux influenc es par la densit du gaz inspir et les r sistances externes li es l appareil de plong e 1 3 2 Les r sistances augmentent comme la racine carr e de la pression Ainsi 30 m tres la r sistance dynamique est deux fois sup rieure celle enregistr e en surface LA Cons quences physiopathologiques les ba rotraumatismes 1 4 1 Les barotraumati
103. ue associ Le diagnostic est histologique avec pr sence a la biopsie cesophagienne d au moins 15 osinophiles par champ au fort grossissement x400 HPF Le bilan allergologique est indispensable a la re cherche d une ou de plusieurs allergie s alimentaire s Dans notre observation les allergies respiratoires pr dominent pollens de gramin es et de b tulac es et semblent jouer un r le dans les blocages alimentaires Seule la pomme et surtout le riz ont t identifi s com me aliments capables de d clencher un blocage Le traitement repose sur l viction des aliments identifi s la corticoth rapie inhal e d glutie est ga lement efficace bud sonide ou fluticasone Pour Thomas la d sensibilisation sublinguale aux pollens de b tulac es et de gramin es poursuivie a l ann e semble galement avoir permis de diminuer la fr quence et l intensit des pisodes de blocage Nous n avons pas retrouv dans la litt rature d articles sur le r le de la d sensibilisation dans la prise en charge de l sophagite osinophiles Bibliographie Pentiuk S et al Dissociation between symptoms and histological se verity in pediatric eosinophilic oesophagitis J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009 48 2 152 60 Bonis PA Putting the puzzle together epidemiomogical and clini cal clues in the etiology of eosinophilic esophagitis Immunol Allergy Clin North Am 2009 29 1 41 52 Collardeau Frachon S et al eosino
104. un cobaye son domicile auquel il tait aller gique L viction de l animal a permis le retour un contr le optimal de l asthme et le retour a la normale de l osinophilie 111 2 3 Les causes m dica menteuses restent un grand pi ge Nous avons eu un cas particuli rement difficile avec osinophilie 900 mm3 chez une patiente de 70 ans avec pleur sie osinophiles et lame de p ricardite C est un anti d presseur qui tait en cause Bien s r ce diagnostic n a pas t pos le 1er jour en 1 re intention mais il faut savoir y ve nir apr s un bilan de d brouillage n gatif Des m dicaments parfois pris depuis longtemps peuvent tre en cause rendant l enqu te tr s difficile Un site incontournable conseiller pour les atteintes pulmonaires ia trog nes pneumotox com 111 2 4 Les maladies rares Une observation d Aspergillose Broncho Pulmonai re Allergique diagnostic souvent tardif qu il faut soup onner devant un asthme difficile contr ler sans cause pr cise et ou un asthme avec expectoration de moules bronchiques Le diagnostic repose sur un fais ceau d arguments que sont la s rologie aspergillaire les IgE sp cifiques aspergillaires arr t de commercialisation des r actifs pour pricks en France actuelle ment l l vation des IgE totales et la pr sence de bronchectasies proximales et ou d infiltrats labiles L isolement du germe dans les s cr tions b
105. uteuse tests n gatifs pour l Arixtra Le bilan est n gatif vis vis de l Arixtra Avant de l autoriser on termine le bilan par un test de pro vocation que Ton fait plut t pour des raisons m dico l gales en milieu hospitalier une injection sous cutan e d une ampoule de 2 5 mg 0 5 ml d Arixtra est bien tol r e tant en imm diat qu en re tard 111 1 3 Conclusion on autorisera l utilisation d Arixtra en cas de n cessit Quand au Pr viscan on l vitera dans le doute d autant que le Sintrom avait t bien tol r II 2 Deuxi me cas 111 2 1 Histoire Mme G Virginie g e de 36 ans n e le 14 10 1973 suivie pour sar coidose ganglionnaire stable est adress e par son m decin inter niste pour explorations allergologi ques m dicamenteuses la suite d une fibroscopie digestive en avril 2008 un H licobacter Pylori a t retrouv Un traitement par Vibra mycine Z clar et om prazole lui a t prescrit Le premier jour de la prise de ces m dicaments la tol rance a t bonne au deuxi me jour elle a pr sent quelques plaques d urticaire qui ont volu vers une urticaire g ante au troi si me jour de la prise impliquant l arr t du traitement L urticaire a r gress en une dizaine de jours sous traitement par corticoide per os et Polaramine Dans ses ATCD elle signale des troubles digestifs type de naus es et vomissements apr s Clam
106. uvent justifier un traitement symptomatique Dans de tr s rares cas des r actions ind sirables s v res type d urticaire g n ralis d d me oropharynge d d me laryng d asthme s v re ou de choc anaphylactique ont t rapport es Surdosage En cas de surdosage le risque d effets secondaires peut augmenter avec possibilit de r actions syst miques ou locales s v res DONNEES PHARMACEUTIQUES Excipients Chlorure de sodium Mannitol Glyc ro Eau purif e Dur e et pr cautions particuli res de conservation Se reporter la date limite d utilisation figurant sur l tiquetage Pr cautions particuli res de conservations conserver au r frig rateur entre 2 C et 8 C dans sa bo te en position verticale Nature et contenance du r cipient Flacon de verre brun de type d une contenance de 12 ml Capsule jaune 0 1 IR IC ml Capsule verte 1 IR IC ml Capsule bleue 10 IR mt Capsule rouge 100 IR mt Capsule violette 300 IR mI Remb Sec Soc 65 TITULAIRES DE L AUTORISATION APSI Monsieur TRAN XUAN THAO Madame Anne Marie POMMIER STALLERGENES SA 6 rue Alexis de Tocqueville 92183 ANTONY Cedex France MISE A JOUR f vrier 2009 Pour toute information compl mentaire consulter la fiche d information destin e tre d livr e avec les pr parations d allerg nes STALLERGENES Staloral P Im m unoth rapie allerg nique Solution d extraits PEN pr par s Migas SN un individu son exp

Allergologie pratique n° 91

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