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Année 2010 N°

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1. Annexe 2 Annexe 3 Annexe 4 Annexe 5 Annexe 6 Annexe 7 Annexe 8 Annexe 9 Annexe 10 Annexe 11 Annexe 12 Annexe 13 Annexe 14 Annexe 15 Liste des annexes courbe de spirom trie d bitm tre de pointe Mode d emploi du d bitm tre de pointe Valeurs normales de peak flow inhalateur unidose pressuris chambre d inhalation inhalateur unidose d clench par l inspiration inhalateur poudre s che soft mist inhaler a rosol n bulis Clinitest Exemple de plan d action plan d action envoy Questionnaire utilis lettre explicative 10 ABREVIATIONS A L D Affection de Longue Dur e A M E Aide M dicale d Etat A N A E S Agence Nationale d Accr ditation et d Evaluation de Sant B2 L D A B2 mim tique de Longue Dur e d Action C I Corticoides Inhal s C M U Couverture M dicale Universelle C P A M Caisse Primaire d Assurance Maladie C V Capacit Vitale G I N A Global INitiative for Asthma H A S Haute Autorit de Sant H L A Human Leukocyte Antigen Ig Immunoglobuline I N S E E Institut Nationale de la Statistique et des Etudes Economiques I P C E M Institut pour le Perfectionnement de la Communication et de Education M dicales O MS Organisation Mondiale de la Sant 11 O R L Oto Rhino Laryngologique PaCO2 Pression art rielle en dioxyde de carbone PaO2 Pressio
2. III 2 5 Les plans d action en pratique 1 2 5 1 Les questions des patients La fr quence des questions pos es par les patients aux m decins g n ralistes r pondants tait de 1 10 0 2 avec des extr mes allant de 0 a 10 Le sexe l exp rience le secteur d activit le mode d installation l appartenance un r seau ou la formation en ducation la sant ne modifiaient pas la fr quence des questions pos es par les patients La fr quence des questions des patients sur les plans d action n tait pas diff rente lorsqu on consid re les proportions d adultes et de patients b n ficiant de la C M U de l A M E ou d A L D La fr quence des questions pos es par les patients tait positivement corr l e au nombre d asthmatiques pris en charge par les m decins g n ralistes cor 0 240 p 0 0119 ceux avec un traitement de fond cor 0 267 p 0 0049 ceux avec un suivi pneumologique cor 0 258 p 0 0051 et ceux avec un plan d action cor 0 381 p lt 0 0001 On ne retrouvait pas cette relation pour les patients d j hospitalis s La fr quence des questions pos es par les patients n tait pas modifi e par le nombre de correspondants la facilit d obtention d un rendez vous la qualit de la communication directe et indirecte La relation entre la fr quence des questions pos es par les patients et la connaissance des plans d action par les r pondants est repr sent e par la figure
3. Oo L g B TD 5 zl o a O O 8 o g las A o pas de reseau appartient un reseau pas de reseau appartient un reseau 1 2 2 9 Asthmatiques et formation a l ducation de la sant Il n y avait pas de diff rence significative dans le nombre d asthmatiques pris en charge ceux sous traitement de fond ceux suivis par un pneumologue et ceux qui ont un plan d action entre les r pondants ayant b n fici d une formation en ducation la sant Les m decins g n ralistes r pondants avec une formation en ducation la sant suivaient significativement plus de patients hospitalis s cf figure 12 55 Figure 12 Nombre de patients hospitalis s en fonction de la formation en ducation la sant des m decins g n ralistes r pondants A O A iss ant Q A lt S A 2 g O a a D TD oO 5 g Z pas d education education III 2 3 Relations entre m decins g n ralistes et pneumologues 111 2 3 1 Nombre de pneumologues correspondants Les m decins g n ralistes r pondants travaillaient en moyenne avec 3 0 1 avec des extr mes allant de 0 10 correspondants pneumologues Les m decins g n ralistes r pondants de secteur 1 avaient significativement plus de correspondants pneumologues 3 vs 2 pneumologues p 0 0292 Le sexe l exp rience de mode d installation l appartenance un r seau la formation en ducatio
4. estimation de l utilit des plans d action n tait pas modifi e par le nombre de correspondants la facilit d obtention d un rendez vous et la qualit de la communication directe et indirecte La relation entre l estimation de l utilit des plans d action et la connaissance des plans d action est indiqu e dans la figure 17 62 Figure 17 Relation entre l estimation de l utilit des plans d action et la connaissance des plans d action des r pondants g Sg 8 Q amp TD n S E as n D TD oO Q S Le n 2 se S g jo O Estimation de l utilit des plans d action par les r pondants IIL 2 4 3 Risques potentiels des plans d action Parmi les r pondants 64 estimaient que les plans d action ne pr sentaient pas de risque Le sexe l exp rience le secteur d activit le mode d installation l appartenance un r seau le fait d tre form en ducation la sant la proportion d adultes la proportion de patients b n ficiant de la C M U de l A M E ou d A L D ne modifiaient pas la perception du risque potentiel des plans d action L estimation du risque par les r pondants n tait pas modifi e par le nombre d asthmatiques pris en charge ceux sous traitement de fond ceux hospitalis s ceux ayant un plan d action ou ceux suivis par un pneumologue Le nombre de correspondants pneumologues la facilit d obtention d un rendez
5. Chez les adultes il n y a pas une telle obligation et le d veloppement des plans d action semble plus faible Notre tude tente donc d valuer l utilisation des plans d action pour les adultes asthmatiques par les m decins g n ralistes et si elles existent les limitations leur utilisation 13 IL Probl matique II 1 Asthme La pr valence de l asthme est en nette augmentation En 1980 la pr valence tait de 2 alors qu elle est actuellement de 7 L asthme est responsable d environ 2500 d c s par an en France 2 IL 1 1 D finition L asthme est un d sordre inflammatoire chronique des voies a riennes Cette inflammation est secondaire un infiltrat inflammatoire polymorphe comprenant des mastocytes des osinophiles et nombreux m diateurs L inflammation chronique est associ e une hyperr activit bronchique qui d clenche des pisodes r currents de sifflements de dyspn e d oppression thoracique et de toux surtout la nuit ou t t le matin Ces pisodes sont habituellement associ s une obstruction des voies a riennes variable souvent r versible spontan ment ou gr ce un traitement 3 II 1 2 Physiopathologie L asthme est marqu par une inflammation persistante des voies a riennes et touche surtout les bronches de moyen calibre quelque soit l origine de l asthme Dans l asthme allergique un contact avec un allerg ne active les mastocytes et les macrop
6. Figure 29 Comparaison de l estimation de l utilisation des plans d action par les r pondants en fonction de la prescription A et du renouvellement B des plans d action par les r pondants A B Utilisation r elle par les patients des plans d action Utilisation r elle par les patients des plans d action non oui non oui Prescription des plans d action Renouvellement des plans d action 75 L estimation de l utilisation r elle de plans d action par les patients tait positivement corr l e la fr quence des questions pos es par les patients cor 0 463 p lt 0 0001 et la disponibilit des m decins g n ralistes cor 0 537 p lt 0 0001 L estimation de l applicabilit tait positivement corr l e l estimation de l utilisation des plans d action par les patients cor 0 609 p lt 0 0001 II12 5 4 Ressort des m decins g n ralistes Dans notre tude 73 des r pondants pensaient tre de leur ressort d initier un plan d action Parmi les r pondants 82 travaillant en cabinet de groupe soit 44 des m decins r pondants totaux estimaient tre de leur ressort de prescrire des plans d action alors que seulement 64 des m decins g n ralistes r pondants travaillant seul soit 29 des m decins g n ralistes r pondants totaux pensaient de m me p 0 0204 Les r pondants travaillant en secteur 1 taient 61 penser qu il tait de leur ressort
7. We conducted a study by questionnaire on the knowledge and the use of action plans for asthma in adults We sent questionnaires to family physicians in the Val de Marne on 2009 2010 We received 135 usable responses the response rate was 38 Action plans are rarely used 17 of patients used it Family physicians thought that action plans were safe The use of action plans was limited by lack of knowledge Indeed 44 of family physicians did not know action plans and the average knowledge was low rated at 3 10 However 74 of family physicians were concerned about the prescription of action plans and 38 justified it by their role as primary care physician Family physicians wished for participate actively in the development of action plans and the therapeutic education cause of their central role in the health system Therapeutic education is a complex and time consuming activity in which the roles should be defined Doctorat de m decine M decine g n rale Mots cl s Asthme plan d action ducation th rapeutique adulte m decin g n raliste Keywords Asthma action plan therapeutic education adult family physicians Universit Paris V Ren Descartes Facult de m dicine Paris Descartes 15 rue de l cole de m decine 75006 Paris Au Professeur Christian Ghasarossian M decin g n raliste Palaiseau et professeur associ du d partement de M decine G n rale de l universit Paris V Ren Descartes Merc
8. fait que les plans d action s inscrivent dans une d marche ducative qui doit tre complete et qui est souvent v cue comme trop consommatrice de temps et de moyens Le syst me de sant fran ais ne favorise pas la pr vention mais il tente de pallier cette carence L ducation th rapeutique vient d tre promue dans la loi portant sur la r forme de l h pital et relative aux patients la sant et aux territoires Ceci est de nature faciliter la plus grande diffusion des plans d action dans l asthme de l adulte pourvu que les m decins g n ralistes acteurs centraux du dispositif de soins se sentent impliqu s et convaincus du b n fice escompt pour leurs patients Le nombre de patients asthmatiques duquer est important Il y a actuellement 2520 pneumologues en activit en France Il semble peu possible qu ils puissent assumer seuls l ducation th rapeutique de l ensemble des asthmatiques Une r flexion sur l organisation multidisciplinaire de l ducation th rapeutique est n cessaire 32 Le fait que dans notre tude 74 des m decins g n ralistes estiment qu il est de leur ressort de prescrire des plans d action nous rend raisonnablement optimistes pour l avenir 89 BIBLIOGRAPHIE 1 Lindberg M Ekstr m T M ller M Ahlner J Asthma care and factors affecting medication compliance the patient s point of view Int J Qual Health Care 2001 Oct 13 5 375 383 2 GINA the Gl
9. En association on constate une am lioration des sympt mes diurnes et nocturnes de la fonction respiratoire une diminution de la consommation de B2 mim tiques de courte dur e d action et du nombre des exacerbations Le contr le clinique de l asthme est obtenu chez plus de patients plus rapidement et avec des doses plus faibles de C I lors de la prise d une 25 association de B2 L D A et C I que de C I seuls Il existe des combinaisons fixes de C I et de B2 L D A qui sont aussi efficaces que l administration simultan e des deux traitements et plus pratiques d utilisation pour les patients Les combinaisons fixes contenant du formot rol et du bud sonide peuvent tre utilis es pendant les crises ce qui semble prot ger les patients des exacerbations graves Les f2L D A peuvent tre utilis s en pr vention de l asthme induit par l effort une action longue est pr f rable dans ce cas Les effets secondaires les plus fr quents sont la tachycardie les tremblements et l hypokali mie Il existe une forme orale qui est ing r e sous forme de prodrogue et est ensuite m tabolis e dans le corps en forme active Ce traitement est peu utilis car les effets secondaires sont plus importants que pour la voie inhal e L734 Th ophylline La th ophylline est un bronchodilatateur qui faible dose poss de une action anti inflammatoire modeste Il n y a pas de donn e sur l efficacit long terme de cette mol
10. Les cortico des syst miques r duisent l inflammation Cependant ils ont de nombreux et importants effets secondaires Il est conseill de les utiliser en cure courte et sous forme orale L index th rapeutique des C I est toujours sup rieur aux cortico des syst miques sur le long terme Les principaux effets secondaires sont l ost oporose hypertension le diab te l insuffisance surr nalienne l ob sit la cataracte le glaucome les vergetures la fragilit cutan e et capillaire et l atrophie musculaire Les traitements par corticoides syst miques peuvent masquer un syndrome de Churg Strauss Ils doivent tre utilis s avec pr caution chez les patients ayant des ant c dents de tuberculose de parasitose digestive de diab te d hypertension de d pression s v re d ulc res digestifs et d infection Herpes simplex 11 1 7 3 8 Traitement antiallergique oral Diff rents traitements vis e antiallergique ont t introduits dans diff rents pays sans d monter d efficacit r elle 27 11 1 7 3 9 Autres th rapies Des traitements immunosuppresseurs peuvent tre utilis s pour des asthmes graves non contr l s malgr un traitement conventionnel maximal le m thotrexate la ciclosporine ou les sels d or De nombreuses autres mol cules sont en cours de d veloppement mais ne seront pas cit es ici Cependant il est probable que les traitements inhal s soient simplifi s et plus puis
11. Nous avons r alis une tude r trospective sur la pr valence des plans d action et sur l valuation des limitations de leur utilisation dans l asthme chez les m decins g n ralistes du Val de Marne en 2009 2010 III 1 1 La population La liste de l ensemble des m decins g n ralistes en activit lib rale du Val de Marne fut obtenue gr ce au site internet des communes du Val de Marne www infos villes com sauf pour la commune de l Hay les Roses qui n tait pas list e sur le site Les m decins g n ralistes de l Hay les Roses furent donc trouv s sur le site des pages jaunes fr en cherchant m decin g n raliste l Hay les Roses Un r pertoire de 914 m decins g n ralistes exer ant dans le Val de Marne put ainsi tre trouv Cette technique de recherche excluait automatiquement les m decins g n ralistes sans activit ou travaillant exclusivement en milieu hospitalier Cette liste comprenait de nombreux doublons par exemple figurent le Dr Dupont le Dr Durant et le cabinet Dupont Durant Dans ce cas le cabinet avait t supprim de la liste Les regroupements de m decins o la sp cialit n tait pas clairement indiqu e ont galement t supprim s les cabinets de groupe multidisciplinaires Le S A M I syst me d accueil m dical initial n avait pas t pris en compte car il s agissait d un syst me de garde assur par les m decins g n ralistes lib raux du Val de M
12. d activit la proportion dans sa patient le d enfants moins de 16 ans et de patients b n ficiant de la C M U couverture m dicale universelle d A M E aide m dicale 45 d tat d A L D affection de longue dur e ainsi que sa participation un r seau et son int r t dans l ducation la sant furent pris en compte La seconde section d crivait la population d asthmatiques adultes que le m decin questionn suivait et la qualit des relations avec les pneumologues La derni re section questionnait le m decin g n raliste sur sa connaissance et son exp rience des plans d action dans l asthme Les m decins g n ralistes taient invit s commenter l utilit l applicabilit les risques potentiels des plans d action dans l asthme et leur implication personnelle dans la prescription de ces plans Le questionnaire fut envoy par voie postale aux 351 m decins g n ralistes s lectionn s avec une lettre explicative report e en annexe 15 un exemple de plan d action qu b cois recommand par l American Academy of family physicians pr sent en annexe 13 et une enveloppe pr timbr e pour renvoyer le questionnaire Si les m decins g n ralistes avaient des questions ils pouvaient les poser par courrier lectronique theseplandactionasthme yahoo fr L envoi des questionnaires d butait le 1 septembre 2009 Pour obtenir un nombre suffisant de r ponses une r
13. de prescrire des plans d action contre 12 3 des r pondants travaillant en secteur 2 p 0 0348 La majorit des m decins g n ralistes r pondants estimant que les plans d action n taient pas risqu s pensent qu il tait de leur ressort de prescrire des plans d action dans l asthme comme figur dans le tableau 30 Tableau 30 Implication des r pondants et estimation des risques Non du ressort du Du ressort du m decin m decin g n raliste g n raliste Plans d action estim s 13 52 non risqu s Plans d action estim s 13 22 risqu s p 0 0378 76 Le sexe l exp rience le secteur d activit l appartenance un r seau la formation en ducation la sant la proportion des patients en A L D des patients b n ficiant de la C M U de l A MLE la proportion d adultes le nombre des asthmatiques suivis par les m decins g n ralistes avec un traitement de fond avec un suivi pneumologique avec un plan d action ou d j hospitalis s le nombre de correspondants pneumologues des m decins g n ralistes r pondants la facilit d obtention d un rendez vous de pneumologie la qualit de la communication directe et indirecte le fait de prescrire ou de renouveler des plans d action la connaissance des plans d action le type de plans utilis s l estimation de l utilit des plans d action la fr quence des questions pos es par le patients o
14. ducation th rapeutique pr liminaire est dangereux L efficacit de l ducation th rapeutique n est d ailleurs constat e que lorsque le patient a b n fici d une ducation pr liminaire d un plan d action et d un suivi r gulier 29 84 La seconde est une perturbation de la relation m decin patient La relation moderne m decin patient est quilibr e mais dissym trique Apr s avoir b n fici de l ducation th rapeutique le patient poss de une connaissance th orique de la maladie La relation devient alors dissym trique et d s quilibr e et le patient s autonomise dans le diagnostic et le traitement Le m decin doit alors accepter cette situation plus complexe et sur laquelle il a moins d emprise bien que sa responsabilit reste enti re Il faut alors dans cette nouvelle relation que chacun trouve sa place Une troisi me limitation possible est la disponibilit Le manque de temps est d ailleurs la raison la plus cit e 24 54 comme justification au fait de ne pas prescrire des plans d action D apr s notre tude la disponibilit n est pas un facteur limitant de la prescription des plans d action Les m decins g n ralistes qui prennent en charge un nombre important d asthmatiques et ceux avec un plan d action pensent tre disponibles pour prescrire et renouveler des plans d action Ils estiment tre d autant plus disponibles qu ils pensent que les plans d action
15. et 73 les plans d action bas s sur le D E P et les sympt mes Le sexe l exp rience le secteur d activit le mode d installation le fait d tre form l ducation la sant le nombre de patients en A L D de ceux b n ficiant de la C M U et de ceux b n ficiant de l A M E la proportion d adultes le nombre d asthmatiques suivis avec un traitement de fond avec un suivi pneumologique avec un plan d action ou hospitalis s le nombre de correspondants pneumologues la facilit d obtention d un rendez vous la qualit de la communication directe et indirecte la connaissance des plans d action l estimation que les plans d action puissent tre risqu s l estimation de l applicabilit l estimation de l utilit l utilisation r elle des plans d action par les patients la prescription ou le renouvellement des plans d action ne modifiaient pas le type de plans d action utilis s Les m decins g n ralistes r pondants appartenant un r seau utilisaient significativement plus souvent les plans d action bas s sur les sympt mes et le D E P Cette pr f rence est repr sent e tableau 27 Tableau 27 Utilisation des diff rents types de plans d action en fonction de l appartenance un r seau Sympt mes D E P Sympt mes et D E P Appartenait un r seau 6 2 40 N appartenait pas un 19 0 33 r seau p 0 0183 71
16. f re tre assis Pench Peut prononcer des phrases une phrase des mots Attitude peut tre agit e souvent agit e souvent agit e Fr quence respiratoire augment e augment e gt 30 min Signe de lutte absent Pr sent Pr sent Wheezing possible Pr sent Pr sent Fr quence cardiaque min lt 100 100 120 gt 120 Pouls paradoxal absent Possible souvent pr sent D E P apr s traitement par gt 80 60 lt et lt 80 lt 60 bronchodilatateur meilleur D E P personnel PaO2 en mmHg normal gt 60 lt 60 PaCO2 en mmHg lt 45 lt 45 gt 45 Saturation en oxyg ne gt 95 entre 91 et 95 lt 90 Les exacerbations s v res n cessitent une intervention urgente du patient ou d un m decin pour pr venir une complication grave ou le d c s Les exacerbations s v res peuvent tre un marqueur d un faible contr le de l asthme Les exacerbations mod r es sont des pisodes quand ils sont reconnus qui n cessitent un changement temporaire du traitement dans le but d viter une exacerbation s v re 20 Les exacerbations b nignes ou l g res ne sont pas toujours consid r es comme des exacerbations mais plus comme une d gradation du contr le de l asthme En effet il existe une variabilit du D E P et pour certains les exacerbations b nignes seraient l illustration de cette variabilit 3 II 1 7 Traitement de l asthme Le but des traitements de l asthme
17. fonction de la qualit de la communication directe A et indirecte B 2 0 2 4 6 8 10 12 Qualit de la communication directe III 2 4 Connaissance et utilisation des plans d action dans l asthme CE EE EE SE EE AV EE E E Qualit de la communication indirecte Facilit d obtention d un rendez vous Facilit d obtention d un rendez vous 1 2 4 1 Connaissance des plans d action La connaissance des plans d action par les m decins g n ralistes r pondants tait de 3 10 0 3 avec des extr mes allant de 0 10 Parmi les m decins g n ralistes r pondants 44 ne connaissaient pas les plans d action connaissance cot e 0 10 Les r pondants qui d claraient conna tre les plans d action connaissance sup rieure ou gale 1 10 c est dire 60 r pondants avaient une moyenne de connaissance 6 10 58 La connaissance des plans d action n tait pas modifi e significativement par le sexe l exp rience le secteur d activit le mode d installation la proportion de C M U d A L D d A M E d adultes l appartenance un r seau ou la formation d ducation la sant La connaissance des plans d action tait positivement corr l e au nombre d asthmatiques suivis ceux qui ont un traitement de fond ceux suivis par un pneumologue et ceux qui ont un plan d action comme indiqu la figure 14 Cependant on ne retr
18. les utilisent comme ils devraient 1 Les malades chroniques en g n ral et les asthmatiques en particulier ont une compr hension limit e de leur maladie et de leur traitement Les femmes et les personnes g es sont souvent plus compliantes Le fait de recevoir des informations sur la maladie d tre cout et de consid rer leur point de vue permet aussi d am liorer la compliance des patients 1 L ducation th rapeutique semble pouvoir combler ce manque 30 II 1 8 R seaux de sant Les r seaux de sant ont pour objet de favoriser l acc s aux soins la coordination la continuit ou l interdisciplinarit des prises en charge sanitaires notamment de celles qui sont sp cifiques a certaines populations pathologies ou activit s sanitaires Ils assurent une prise en charge adapt e aux besoins de la personne tant sur le plan de l ducation la sant de la pr vention du diagnostic que des soins Ils peuvent participer a des actions de sant publiques Ils proc dent des actions d valuation afin de garantir la qualit de leurs services et prestations 6 II 2 Education th rapeutique et plans d action Les traitements de l asthme sont correctement pris chez seulement 50 des patients ambulatoires Les raisons sont multiples 7 Les patients ne pensent pas tre malades car ils ont int gr la g ne et les limitations de la maladie comme les leurs Ils ne pensent pas tre malades car les trai
19. nn er nait 14 II 1 3 Facteurs influen ant LASthmMe sh ARR ne ate Oncaea 15 IAE DAS 1G at i fo Secs See cata e en AN ne en 17 I S Classification de asthe Re den nn ne ne pe 18 MGa HER RACCTDAMONS SR ee D tue 19 MA7 Traitement d AS RME ne ne 21 WIS R SEAUX desint ER US EN M entente de 31 II 2 Education th rapeutique et plans d action 31 TL 2 AZ Education th rapeutiques sein nn en Rat air 32 122 PARA ACTION nn me a ne en an NE sent ls 38 Mis NOTES TU ae Re nn RS E E 44 HI 1 44 M thodes 44 HMIe Ea Depot et a nee 44 MA2 Ve USS HOMIES case a e ea 45 1123 1 Ees tesultats n ca ed boues 47 PLIS BAUER ARS CEA ted Me Re R 47 HI 2 R sultats 48 H21 Ees m decins aan a Taw aaaeeeaa aa iiaia 48 111 222 Les patients adultes asthmatiques sinistres 52 11 2 3 Relations entre m decins g n ralistes et pneumologues 56 1 2 4 Connaissance et utilisation des plans d action dans l asthme 0 ssseseeseeese0see 58 112 Les plan sd ation en Prati icra a en Re nr et 712 IV DISCUSSION RE Re E A E ee Ree A no sen 80 0 aL CULE EGS 810 nese en o a E E A E A AT EE A EEA 89 Bibliographie a e ee E a Nea ee EN 90 ANNEXES acs Se Sua a a a E E A E E a a Snes eet Saale 93 Annexe
20. que la majorit des m decins r pondants ne prescrivait pas et n utilisait pas les plans d action L estimation d un risque potentiel des plans d action n tait cependant pas une limitation leur prescription En revanche l utilisation des plans d action tait limit e par la m connaissance En effet 44 des m decins g n ralistes ne connaissaient pas les plans d action et la connaissance moyenne tait faible cot e 3 10 Cependant 74 des m decins g n ralistes se sentaient concern s par la prescription des plans d action et 38 le justifiaient par leur r le de m decin de premier recours Les m decins g n ralistes souhaitent participer activement au d veloppement des plans d action et de l ducation th rapeutique de par leur r le central dans le syst me de sant Pour optimiser l utilisation des plans d action il semble souhaitable de renforcer les connaissances des m decins g n ralistes lib raux sur leur int r t pratique et de veiller mieux les int grer la d cision de la prescription initiale d un plan d action chez les patients asthmatiques adultes Limitations to the use of action plans by family physicians in asthmatic adults Asthma in adults is a frequent and costly disease The action plans in recent recommendation are designed to reduce exacerbations which are the source of some avoidable cost Are they used What are the limitations of their use by family physicians
21. r pondants respectivement chiffr e 26 ans chez les hommes et 23 ans chez les femmes p 0 13 48 Figure 6 R partition des r pondants en fonction de leur ann e de th se COUNT 194 1976 1978 1980 1982 194 81966 1988 1980 194 1986 199 201 2008 1972 1975 1977 199 1981 1983 1985 1987 1989 1991 1986 198 20 22 2 CE th se I11 2 1 3 Le secteur d activit Les m decins g n ralistes r pondants taient tous conventionn s et travaillaient 84 en secteur 1 et 16 en secteur 2 Il n y avait pas de diff rence entre les hommes et les femmes dans le choix du secteur d activit En revanche les r pondants exer ant en secteur 2 poss daient une exp rience significativement plus grande que ceux exer ant en secteur 1 le nombre d ann es d exp rience professionnelle tait respectivement de 24 en secteur 1 et de 30 en secteur 2 p 0 016 1 2 1 4 Le mode d installation Cinquante cing pourcent des r pondants travaillaient en cabinet de groupe tandis que 43 travaillaient seuls Il n y avait pas de diff rence significative concernant le mode d installation en fonction du sexe ou de l exp rience des r pondants Toutefois les m decins g n ralistes r pondants en secteur 2 travaillaient plus souvent en cabinet de groupe p 0 0038 49 1 2 1 5 La proportion de patients b n ficiant de la C M U et de A M E La proportion de patients b n ficiant de la couverture m dicale uni
22. 28 72 Figure 28 Corr lation entre la fr quence des questions pos es par les patients et de la connaissance des plans d action par les r pondants S es Nn O O n a n S 5 n 8 o v TD S 3 o D ee A z A o A O 2 0 2 4 6 8 10 12 Connaissance des plans d action L estimation de l applicabilit tait positivement corr l e la fr quence des questions pos es par les patients aux m decins g n ralistes cor 0 289 p 0 0022 Les m decins g n ralistes r pondants qui prescrivaient des plans d action avaient significativement plus de questions de la part des patients sur les plans d action 3 vs 1 10 p lt 0 0001 alors que la diff rence n tait pas retrouv e pour les m decins les renouvelant I11 2 5 2 La disponibilit des m decins g n ralistes Les m decins g n ralistes r pondants estimaient leur disponibilit pour prescrire et expliquer les plans d action 5 10 0 2 avec des extr mes allant de 0 10 La disponibilit des r pondants n tait pas influenc e par le sexe l exp rience le secteur d activit le mode d installation ou l appartenance un r seau Les m decins g n ralistes r pondants form s en ducation de la sant estimaient tre significativement plus disponibles pour expliquer les plans d action 6 10 contre 4 10 p 0 0041 73 La disponibilit des m decins pour expliquer les plans d act
23. 30 D autre part il semble que les hommes soient plus repr sent s dans notre tude Dans le Val de Marne la proportion de femmes est de 35 alors que dans notre tude les femmes ne repr sentent que 27 La r partition des secteurs d activit est comparable dans les deux populations Le secteur 1 regroupe respectivement dans notre tude et dans le d partement du Val de Marne 84 et 81 de m decins g n ralistes Les m decins g n ralistes r pondants ont une activit p diatrique en ad quation avec la population du Val de Marne puisqu ils d clarent suivre 74 de patients adultes comparer avec une proportion de 76 d adultes dans la population du Val de Marne 31 Les m decins g n ralistes estiment prendre en charge respectivement 10 et 3 de patients b n ficiant de la C M U et de l A M E Dans le Val de Marne 7 et 1 de patients b n ficient de la C M U et l A M E 30 Il existe une 87 diff rence probablement li e au fait que ce sont des proportions estim es et que les patients ne consultent pas toujours dans leur d partement de domiciliation Un autre biais de s lection potentiel est le biais d auto s lection La participation des m decins g n ralistes l tude tait libre Les m decins g n ralistes qui r pondent sont probablement ceux qui sont int ress s par l asthme les plans d action et plus largement l ducation th rapeutique Leur activit est donc peut tre pl
24. EET COCECEELEPELT TS COCEEEE COCECECEE EC oe COCECEEEEEETEEEE EEE EEET TE CCEELEPEEEEE COPIE Service du Pr VERVLOET Aurore LAMOUROUX Psychosociologue de la Sant 99 Annexe 13 plan d action envoy Mon plan d action sur l asthme Nom Date Comment puis je affirmer que je suis Comment puis je affirmer que je suis dans ane foe sa dans la zone jaune prouve certains prises plat rere ornate sympt mes cree a D mn Je ne peux effectuer que quelques unes de mes activit s habituelles OU Mein bk ae pore taper TE ETS sultat personnel meilleur r Mon d bit de pointe se situeentre __ et__ entre 50et ph de men A arene Qu est ce que cela signifie PE Qu est ce que cela signifie Votre asthme s aggrave Que dois je faire Se leas RP EE a Que dois je faire et de surveiller vos sympt mes d asthme Suivez les directives de votre m decin dans l ordre suivant Mesurez votre d bit de pointe intervalles r guliers 1 Prenez ____ bouff es de votre m dicament de secours fois par semaine _ _ _ fois par mots nom 3 x gt 2 Si vous retournez dans la zone verte dans l heure qui suit Voici les antias ues de lazone ARE a i ER a ps RTE Suivante verte que je dois prendre directives pour les m dicaments de secours M dicament ares Moment de Dose directives pour les m dicaments d entretien i 3 Sivous n tes PAS retourn dans la zone verte apr s une heure ajustez la posologie de vos
25. Le contrat d ducation est un partenariat entre l quipe soignante et le patient Un plan coordonn personnalis est labor pour acqu rir progressivement les comp tences n cessaires au patient Il existe des comp tences de s curit qui doivent tre acquises obligatoirement et rapidement car elles ont pour but de ne pas mettre la vie du patient en danger Les autres comp tences sont n gocier avec le patient en fonction de ses capacit s de son temps et de sa motivation Les comp tences sont intellectuelles gestuelles et de communication Les comp tences intellectuelles sont nombreuses La connaissance de la maladie par le patient est essentielle Il doit pouvoir expliquer la maladie sa physiopathologie ses facteurs d clenchants les traitements et leurs mode d action dans la mesure de son ge et de ses capacit s intellectuelles Le patient doit galement tre capable de reconna tre les facteurs d clenchants ses crises pollen animaux tabac par exemple Il doit savoir interpr ter les signes de la maladie c est dire les sympt mes et les signes de gravit d une exacerbation et d interpr ter les D E P Il doit tre capable de r sumer et pond rer les donn es pour prendre une d cision et de garder un esprit critique Les comp tences techniques sont diagnostiques et th rapeutiques Pour tre valable la mesure du D E P doit tre ex cut e parfaitement sous peine d aboutir une valuation er
26. UNIVERSITE PARIS DESCARTES PARIS 5 Facult de M decine PARIS DESCARTES Ann e 2010 N THESE Pour le DOCTORAT en MEDECINE DIPLOME d ETAT Par Mademoiselle LERMA Ga lle N e le 5 octobre 1981 Versailles Pr sent e et soutenue publiquement le 14 d cembre 2010 Titre Limitations l utilisation des plans d action par les m decins g n ralistes chez les asthmatiques adultes Jury Pr sident du Jury Monsieur le Professeur Ghasarossian Christian Directeur de th se Monsieur le Docteur Blanc Fran ois Xavier Assesseur Monsieur le Professeur Lambotte Olivier Assesseur Monsieur le Professeur Nunes Hilario Paris le Vu et permis d imprimer Pour le Pr sident de l Universit et par d l gation RESUME L asthme chez l adulte est une pathologie fr quente et g n ratrice de co ts importants pour la soci t Les plans d action r cente recommandation de grade A ont pour but de limiter les exacerbations qui sont l origine d une grande partie du co t vitable Sont ils utilis s Quelles sont les limitations de leur utilisation par les m decins g n ralistes Nous avons r alis une tude par questionnaire aupr s des m decins g n ralistes lib raux du Val de Marne en 2009 2010 sur leurs connaissances et leurs utilisations des plans d action dans l asthme chez les adultes Nous avons re u 135 r ponses exploitables soit un taux de r ponse de 38 Nos r sultats montrent
27. a classification s effectue avant le d but du traitement La pr sence d un seul des items suffit attribuer le degr de s v rit le plus grave 3 Tableau 1 classification de l asthme en fonction de la s v rit Intermittent Persistant l ger Persistant mod r Persistant s v re Sympt mes lt 1 fois semaine lt 1 fois jour et quotidiens Quotidiens diurnes gt 1fois semaine Exacerbation Courte limitant les limitant les Fr quente activit s diurnes activit s et le et le sommeil sommeil Sympt mes lt 2fois mois gt 2fois mois gt 1fois semaine Fr quents nocturnes Autres utilisation Limitation des quotidienne beta2 activit s courte dur e physiques d action D E P ou gt 80 gt 80 lt 60 et lt 80 lt 60 V EMS Vatiabitit du lt 20 lt 20 et lt 30 gt 30 gt 30 DEP II 1 6 Les exacerbations Les exacerbations d asthme sont l expression aigue de cette maladie Elles peuvent tre d clench es par des facteurs propres chaque patient allerg nes ou des facteurs externes infection virale ou bact rienne pollution etc Leur s v rit n est pas li e a la gravit de l asthme Les exacerbations ont leur classification indiqu e dans le tableau 2 4 19 Tableau 2 classification clinique de la gravit d une exacerbation B nigne Mod r e S v re Essoufflement en marchant en parlant Constant Position peut s allonger pr
28. aitement de fond et de secours n est plus possible 11 1 6 4 2 Les cortico des syst miques Les cortico des syst miques surtout oraux sont peu utilis s et ne sont pas consid r s comme des m dicaments de secours car ils agissent dans un d lai de quatre six heures Cependant ils sont indiqu s dans les exacerbations graves car pris t t ils pr viennent l aggravation de l exacerbation et les rechutes pr coces Ils r duisent la morbidit 29 IL 1 6 4 3 Anti cholinergiques Les anti cholinergiques inhal s sont associ s aux beta 2 mim tiques M me si leur action bronchodilatatrice est plus faible elle est induite par un m canisme diff rent et donc leur action est cumulative Il semble que l ipratropium et l oxitropium am liorent la fonction respiratoire et r duisent le risque d hospitalisation Les principaux effets secondaires sont la s cheresse buccale et une dysgueusie 11 1 6 4 4 Th ophylline Elle peut tre utilis e en compl ment des B2 mim tiques dur e d action courte bien qu elle n ait pas d effet additif IL 1 6 4 5 M decines alternatives L hom opathie l acupuncture la relaxation le yoga la di t tique les manipulations physiques ost opathie ont t test s et les tudes ne peuvent conclure un effet positif sur le contr le de l asthme Les traitements dans l asthme sont donc nombreux et vari s Cependant seulement 50 des patients
29. arne Les m decins dont l adresse tait incompl te avaient galement t supprim s de la liste car l tude devait ensuite tre r alis e par courrier 44 Apr s ce premier traitement il restait 826 m decins g n ralistes list s Pour obtenir un chantillon repr sentatif la formule de Bernoulli a t utilis e avec une incertitude 0 05 un intervalle de confiance 95 et une marge d erreur de 10 E 1 96 N 1 962 L2 N 1 E taille de l chantillon N nombre de m decins L marge d erreur L chantillon devait compter 263 m decins g n ralistes pour tre repr sentatif Nous avions choisi d envoyer un questionnaire 351 m decins g n ralistes soit 30 de plus que le nombre de m decins g n ralistes th oriquement n cessaires l tude Les m decins g n ralistes furent choisis de fa on al atoire en r alisant un tirage au sort l aide du logiciel Excel Chacun des 826 m decins g n ralistes avait re u al atoirement par la fonction Excel ALEA un num ro entre 1 et 10826 Ils furent ensuite class s par ordre croissant Nous choisimes les 351 premiers m decins g n ralistes de cette nouvelle liste III 1 2 Le questionnaire Notre questionnaire comportait 32 questions reparties en trois sections Il est pr sent en annexe 14 La premi re section d crivait les caract ristiques du m decin questionn Le sexe l ann e de th se le secteur
30. au nombre 65 d asthmatiques avec un plan d action cor 0 211 p 0 0 303 L estimation de l applicabilit des plans d action n tait pas modifi e par le nombre d asthmatiques pris en charge par les m decins g n ralistes par le nombre de ceux avec un traitement de fond et par le nombre de ceux qui ont d ja t hospitalis s pour asthme L estimation de l applicabilit n tait pas modifi e par le nombre de correspondants la facilit d obtention d un rendez vous la communication directe ou indirecte le fait de prescrire ou de renouveler les plans d action L estimation de l applicabilit tait positivement corr l e la connaissance des plans d action cor 0 323 p 0 003 L applicabilit des plans d action n tait pas modifi e par la perception du risque L applicabilit des plans d action tait positivement corr l e l estimation de l utilit cor 0 414 p lt 0 0001 1 2 4 5 Prescription et renouvellement Parmi les r pondants 77 n avaient jamais prescrit un plan d action dans l asthme et 80 n en avaient jamais renouvel Si on consid re les r pondants qui utilisaient les plans d action respectivement 23 et 20 en moyenne les r pondants prescrivaient des plans d action pour 8 6 patients suivis avec des extr mes allant de 0 500 et les renouvelaient pour 1 0 4 patients avec des extr mes allant de 0 20 Le sexe l exp rience leur sec
31. au patient sous contr le m dical avec des protocoles d finis l avance Ces protocoles sont complexes et pr supposent un autodiagnostic une valuation et une r action adapt e en modifiant les doses en recherchant des complications recherche de c tone et ou en demandant une aide m dicale Ceci est un plan d action avec les 4 points importants l auto valuation la modification du traitement une r valuation de la situation et la demande d aide m dicale 38 222 2 D finition Le plan d action personnel aide les individus atteints d asthme adapter leur attitude th rapeutique lors des modifications du niveau de contr le de leur asthme partir de leurs sympt mes ou de la mesure de d bit de pointe D E P en suivant des recommandations crites et pr d termin es 4 Deux exemples sont fournis en annexe 12 et 13 Les modifications th rapeutiques concernent plusieurs points auto surveillance le traitement la r valuation le recours m dical et son niveau d urgence En pratique le plan d action peut tre crit ou oral La forme crite facilite la d tection et le traitement pr coce des exacerbations d asthme Les plans d action crits diminuent les hospitalisations urgences de 40 et les consultations aux urgences de 20 13 La forme crite est recommand e Elle parait plus s curisante pour le patient et juridiquement plus valable pour le m decin mais elle ne peut
32. avec des extr mes allant de 0 a 10 L estimation de l utilisation par les r pondants n tait pas influenc e par le sexe l exp rience le secteur d activit le mode d installation l appartenance du r seau la formation en ducation la sant la proportion d adultes ou la proportion de patients b n ficiant de la C M U de l A M E ou d A L D 74 L estimation de l utilisation r elle par les patients des plans d action tait positivement corr l e au nombre de patients avec un traitement de fond cor 0 232 p 0 0208 au nombre de ceux avec un suivi pneumologique cor 0 325 p 0 0010 et au nombre de ceux avec un plan d action cor 0 325 p 0 0014 Cette relation n tait pas retrouv e avec le nombre de patients pris en charge par les r pondants et ceux d j hospitalis s Le nombre de correspondants pneumologues la facilit de rendez vous et la qualit de la communication directe et indirecte ne modifiaient pas l estimation de l utilisation r elle par les patients L estimation de l utilisation r elle par les patients des plans d action tait positivement corr l e la connaissance des plans d action par les r pondants cor 0 322 p 0 0008 Les m decins g n ralistes qui prescrivaient et renouvelaient des plans d action avaient une estimation de l utilisation r elle des plans d action par les patients significativement plus grande comme indiqu la figure 29
33. barres IL 1 4 Ethique L tude concernait l valuation des pratiques m dicales des m decins g n ralistes et leurs patients Le secret m dical pourrait tre bafou et les m decins g n ralistes r pondants pouvaient se sentir stigmatis s Le questionnaire respectait le secret m dical entre le m decin et son malade car les donn es taient g n rales et non nominatives 47 Les noms des m decins g n ralistes contact s par courrier n taient utilis s que pendant la phase d envoi des questionnaires et lors des deux relances Lors de l analyse les questionnaires taient diff renci s par le num ro d identification III 2 R sultats Sur les 351 m decins g n ralistes contact s 141 questionnaires furent re us ce qui correspondait un taux de r ponse de 38 Parmi eux 6 n taient pas exploitables 4 feuilles vierges et 2 questionnaires incomplets Ils ont donc t exclus de l tude Au total 135 questionnaires exploitables ont donc t inclus dans notre tude III 2 1 Les m decins U1 2 1 1 Le sexe Parmi les r pondants 99 73 taient des hommes 1 2 1 2 L exp rience L exp rience moyenne des r pondants tait de 25 1 ann es extr mes 4 39 ann es La distribution du nombre de r ponses en fonction de l ann e de th se est repr sent e dans la figure 6 Il n existait pas de diff rence li e au sexe en ce qui concerne l exp rience moyenne des
34. ce prescrivant des prescrivant pas des r pondants Nombre de nt plans d action de plans propos des plans repondants d action d action Pour tous les 32 102 asthmatiques de edule 134 23 77 3 10 Pour les asthmatiques 42 24 18 6 10 poss dant un plan d action 57 43 La communication directe ou indirecte avec les pneumologues ne modifiait pas la prescription ou le renouvellement La facilit d obtention d un rendez vous avec un pneumologue ne 68 modifiait pas la prescription des plans d action des m decins g n ralistes r pondants cependant les m decins g n ralistes qui ne renouvelaient pas les plans d action avaient plus facilement un rendez vous avec un pneumologue comme repr sent sur la figure 24 Figure 24 Facilit d obtention d un rendez vous avec un pneumologue en fonction du renouvellement des plans d action par les m decins g n ralistes S gt TD S g oO s S Q ex oO a iS S Ss rendez vous avec un pneumologue Les r pondants qui prescrivaient ou renouvelaient les plans d action avaient une connaissance des plans d action significativement plus grande comme indiqu la figure 25 Figure 25 Comparaison de la connaissance des m decins g n ralistes r pondants en fonction de la prescription A et du renouvellement B des plans d action A B p lt 0 001 Prescription des p
35. ceux ayant un plan d action ou ceux suivis par un pneumologue Cependant les m decins exer ant en secteur 2 avaient d clar suivre un nombre plus important de patients asthmatiques ayant d j t hospitalis s comme le montre la figure 10 Figure 10 Nombre d asthmatiques hospitalis s en fonction du secteur d activit du m decin r pondant p 0 0208 A O a a Ss a a a A 3 o pz z S A Ss A 2 f O 3 SS oy secteur 1 secteur 2 53 II1 2 2 4 Asthmatiques et mode d installation Il n y avait pas de diff rence significative dans le nombre d asthmatiques pris en charge par les r pondants ceux sous traitement de fond ceux hospitalis s ceux ayant un plan d action ou ceux suivis par un pneumologue entre les diff rents modes d installation 1 2 2 5 Asthmatiques et C M U ou A M E Il n y avait pas de diff rence significative dans le nombre d asthmatiques pris en charge ceux sous traitement de fond ceux hospitalis s ceux ayant un plan d action ou ceux suivis par un pneumologue en fonction du nombre de patients b n ficiant de la C M U pris en charge par les r pondants Il n y avait pas de diff rence significative dans le nombre d asthmatiques pris en charge ceux sous traitement de fond ceux hospitalis s ceux ayant un plan d action ou ceux suivis par un pneumologue en fonction du nombre de patients b n ficiant de 1 A M E pris en charge par les r ponda
36. clench par l inspiration facile d utilisation Inhalateur poudre s che facile d utilisation flux inspiratoire minimum Soft mist inhaler facile d utilisation A rosol n bulis tr s efficace pas de coordination main respiration mat riel complexe domicile non transportable II 1 7 3 Th rapeutiques de contr le H 1 7 3 1 Les cortico des inhal s C I sont les mol cules les plus efficaces pour r duire l inflammation des voies a riennes Ils ont prouv qu ils r duisent les sympt mes de l asthme qu ils am liorent la qualit de vie et la fonction pulmonaire D autre part ils r duisent l hyperr activit bronchique ils contr lent l inflammation des voies a riennes ils r duisent la fr quence et la s v rit des exacerbations et la mortalit Mais ils ne gu rissent pas l asthme Il existe diff rentes mol cules qui ne sont pas quivalentes comme indiqu dans le tableau 5 Cortico des inhal s 23 Leur effet est fonction de la dose et du mode d administration Une augmentation de la dose entra ne une faible augmentation d efficacit mais une forte augmentation des effets secondaires La r ponse aux C I est propre chaque patient mais est diminu e par la consommation de tabac Tableau 5 quivalences des C I chez l adulte Dose quotidienne Dose quotidienne Dose quotidienne faible ug moy
37. ction de l implication des m decins g n ralistes r pondants B S S TD S jon D b TD oO B ae f a 2 A pas du ressort du MG ressort du MG p 0 005 78 Les justifications que les r pondants avaient voqu es taient diverses et regroup es dans le tableau 34 Tableau 34 Limitations l utilisation des plans d action et leur fr quence de citations Justifications Manque R le du Plan Inapplicabilit Manque de Doute sur Probl me sp cialiste inadapt temps l int r t des technique de temps plans Nombre de 24 12 8 3 3 2 2 citations uatre vingt dix r pondants soit 74 estimaient qu il tait de leur ressort d initier un plan 8 p q p d action Parmi les r pondants 3 taient pr t a initier un plan d action s il y avait un suivi sp cialis Dans notre tude 34 r pondants soit 38 justifiaient qu initier un plan d action tait de leur ressort par leur position de m decin de premiers recours 79 IV Discussion Les recommandations fran aises et internationales indiquent que tous les patients devraient poss der un plan d action adapt au niveau de s v rit de l asthme et de leur capacit Dans notre tude 17 des patients asthmatiques adultes suivis par les m decins g n ralistes ont un plan d action Peu de m decins g n ralistes utilisent les plans d action Seulement 23 les prescrivent
38. cule mais elle peut tre utilis e en premi re ligne dans le contr le de l asthme ou en compl ment d un traitement par C I partiellement efficace Elle est toutefois moins active que les Bz L D A Les effets secondaires apparaissent pour des doses lev es gt 10 mg kg j Ils sont importants et r duisent la compliance Ils disparaissent en r duisant la dose de th ophylline utilis e Les effets les plus fr quents sont des sympt mes gastro intestinaux et une arythmie cardiaque Lors d un traitement par hautes doses de th ophylline un monitorage cardiaque est n cessaire 11 1 7 3 5 Cromones L utilisation des cromones est limit e chez l adulte aux asthmes induits par l effort ou persistants mod r s Leur effet anti inflammatoire est faible ils sont moins efficaces que des 26 doses faibles de C I Les principaux effets secondaires sont la toux lors de la prise et irritation de la gorge I1 1 7 3 6 Anti immunoglobulines E Les anti immunoglobulines anti Ig E omalizumab sont un traitement de l asthme allergique s v re mal contr l par les C I avec des taux d immunoglobulines E lev s Ils permettent une r duction des sympt mes de la consommation de traitement d urgence et du nombre des exacerbations Il n a pas eu d effets secondaires importants rapport s mais ce traitement fait partie des th rapeutiques innovantes r centes dans l asthme 11 1 7 3 7 Cortico des syst miques
39. d Retard Incompr hension Sous Asthme diagnostic th rapeutique utilisation aigu grave Nombre 20 8 4 4 3 de citations Risques Surconsommation D c s Non Surm dicalisation m dicamenteuse observance Nombre de 3 2 2 1 citations 1 2 4 4 L applicabilit des plans d action dans l asthme L estimation de l applicabilit par les r pondants des plans d action tait en moyenne de 6 10 0 2 avec des extr mes allant de 0 10 L estimation de l applicabilit tait estim e a 7 10 par les femmes et 5 10 par les hommes p 0 0165 L estimation de l applicabilit des plans d action tait n gativement corr l e l exp rience des m decins g n ralistes cor 0 197 p 0 0352 c est dire que plus les r pondants taient exp riment s plus ils estimaient que les plans d action n taient pas applicables L estimation de l applicabilit par les m decins g n ralistes r pondants n tait pas modifi e par le secteur d activit le mode d installation l appartenance un r seau ou une formation en ducation de sant L estimation de l applicabilit des plans d action n tait pas modifi e par la proportion de patients b n ficiant de la C M U de l A M E en A L D ou d adultes L estimation de l applicabilit des plans d action tait positivement corr l e au nombre d asthmatiques avec un suivi pneumologique cor 0 267 p 0 0043 et
40. de contr le sont des traitements quotidiens longue dur e d action qui permettent un contr le efficient en agissant l inflammation Les traitements d urgence sont des traitements d appoint qui l vent la bronchoconstriction rapidement pour un soulagement rapide des sympt mes Les traitements peuvent tre administr s de diff rentes fa ons par voie inhal e orale ou parent rale La voie inhal e a l avantage de d livrer les substances th rapeutiques dans les voies a riennes concentration lev e avec un risque syst mique d effet secondaire plus faible 4 Les traitements inhal s ont diff rentes techniques d administration inhalateur unidose pressuris cf annexe 5 dont l efficacit peut tre am lior e par une chambre d inhalation cf annexe 6 inhalateur unidose d clench par l inspiration cf annexe 7 inhalateur poudre s che cf annexe 8 soft mist inhaler cf annexe 9 a rosol n bulis cf annexe 10 Les m decins prescrivent les traitements apr s avoir pass en revue avec le patient les avantages et les contraintes d utilisation cf tableau 4 22 Tableau 4 description des avantages et inconv nients des traitements inhal s Inhalateur unidose pressuris r duction des effets secondaires Avantages Inconv nients d livrance locale forte am lior e coordination par chambre d inhalation main respiration risque cologique Inhalateur unidose d
41. difi mais la surveillance doit tre maintenue Dans la zone orange l asthme est mal contr l et le plan d action invite le patient utiliser un traitement de secours modifier le traitement de fond et continuer la surveillance pour am liorer le contr le Le but est de retrouver la zone verte et surtout pr venir un passage en zone rouge La zone rouge indique que l asthme n est pas contr l et que le patient doit prendre un ou plusieurs traitements de secours modifier son traitement et avoir recours un r f rent m dical en urgence Il est noter que tous les plans sont en mati re de traitement inflationnistes le traitement est soit maintenu au m me niveau soit augment mais Jamais r duit Les plans d action qui permettent au patient d augmenter les cortico des inhal s et de d buter seuls les corticoides oraux en traitement de secours sont plus b n fiques 13 La bonne mise en uvre d un plan d action personnalis pr suppose la compr hension de la maladie et des traitements l appropriation par le patient des outils th rapeutiques l autosurveillance et un suivi m dical r gulier Le plan d action est l expression d une cogestion de l asthme et des exacerbations par le m decin et le patient Le patient est autonome dans la gestion de la crise et le m decin v rifie lors du suivi la bonne 40 compr hension et l application du protocole Les modalit s du plan d action doivent tr
42. dultes asthmatiques Les m decins r pondants ont d clar suivre 6528 patients asthmatiques La population des asthmatiques tudi s se r partissait comme indiqu dans le tableau 9 Tableau 9 Description de la population des asthmatiques tudi s Nombre de patients Proportion Extr mes d asthmatiques Suivis par les r pondants 53 6 100 0 500 Avec un traitement de fond 375 70 0 500 Suivis par un pneumologue 2345 45 0 500 Avec un plan d action 9 5 17 0 500 Hospitalis s pour asthme 4 8 0 60 suivi ou d compensation 1 2 2 1 Asthmatiques et sexe du m decin Il n y avait pas de diff rence significative entre hommes et femmes en ce qui concerne le y nombre d asthmatiques pris en charge ceux sous traitement de fond ceux hospitalis s ceux ayant un plan d action ou ceux suivis par un pneumologue 52 1 2 2 2 Asthmatiques et exp rience du m decin Il n y avait pas de diff rence significative en fonction de l exp rience du m decin g n raliste en ce qui concerne le nombre d asthmatiques pris en charge ceux sous traitement de fond ceux hospitalis s ceux ayant un plan d action ou ceux suivis par un pneumologue HI 2 2 3 Asthmatiques et secteur d activit Il n y avait pas de diff rence significative entre les diff rents secteurs d activit en ce qui concerne le nombre d asthmatiques pris en charge ceux sous traitement de fond
43. e revues p riodiquement en fonction de l volution naturelle de la maladie 11 2 2 3 En pratique L asthme est une maladie co teuse pour la soci t Les patients sous estiment souvent leurs sympt mes et pensent tort tre en situation de contr le 18 Ce faible contr le favorise les exacerbations Elles sont responsables d un surco t vitable si le contr le de l asthme tait optimal pour chaque malade Le surco t est li une consommation accrue de m dicaments un plus grand nombre de consultations en urgence des soins de r animation des hospitalisations mais aussi des indemnit s journali res 19 L tude de De Asis New York montre que les plans d action ont une efficacit conomique cost effectiveness la fois sur les visites en urgence mais aussi sur les hospitalisations 20 Lors de la transposition de ces programmes en dehors des centres universitaires ou dans les zones peu pourvues en sp cialistes les r sultats sont tr s d cevants L tude de Tschopp en Suisse 21 montre qu il est possible et conomiquement int ressant d utiliser un programme d ducation l asthme en impliquant les m decins de famille les sp cialistes les pharmaciens les infirmi res Les m decins g n ralistes motiv s par ce programme ont recrut parmi leurs patients les asthmatiques qui pourraient participer Les m decins ont b n fici ensuite d une formation de deux jours sur l asthme
44. e nombre d asthmatique poss dant un plan d action Lorsqu on observe le tableau 23 on peut constater que pour les patients asthmatiques avec un plan d action 57 des r pondants avaient d j prescrit des plans d action On peut imaginer que l acquisition de la connaissance des plans d action se d roulerait en plusieurs tapes La premi re tape est la constatation que certains patients asthmatiques b n ficient d un plan d action prescrit par un professionnel de sant g n ralement un pneumologue La seconde tape est l observation et la formation Le m decin observe l volution du patient et les avantages et inconv nients li s cette prescription Il se renseigne et se forme th oriquement En sommant l exp rience clinique et l apprentissage th orique il estime si un plan d action constitue une prescription int ressante pour sa pratique La derni re tape est la mise en uvre pour ses patients dans le souci d exercer avec la plus grande s curit et en accord avec les avanc es de la science Actuellement les m decins g n ralistes semblent tre dans la phase d observation car ils ne 83 prescrivent pas beaucoup de plans d action mais ils ne semblent pas oppos s leur utilisation L utilit et l applicabilit sont estim es respectivement 7 et 6 10 Une limitation envisager est l estimation des risques potentiels des plans d action Dans notre tude 64 estiment que
45. e patient Le patient doit pouvoir exposer le facteur d clenchant la s v rit les traitements entrepris leurs effets et l volution de l exacerbation 112 1 3 3 Les activit s ducatives Les activit s ducatives peuvent comporter des temps de sensibilisation d information orale et crite d apprentissage de la gestion de la maladie et du plan de traitement puis un temps d valuation des comp tences Les techniques p dagogiques d pendent des comp tences acqu rir et des pr f rences du patient Si un programme ducatif complet n est pas possible il doit au minimum comporter l apprentissage l autogestion c est dire un plan d action personnalis crit ainsi que les comp tences minimales acqu rir pour l appliquer Le choix de la technique p dagogique d pend de la nature des comp tences travaill es et du patient Utiliser de nombreuses techniques facilite l apprentissage du patient et limite la lassitude L objectif principal est avant tout d avoir un discours synth tique clair et compr hensible par 36 le patient Il est pr f rable que l apprentissage soit planifi et progressif La fr quence des s ances n est pas pr d termin e mais reste fonction des besoins ducatifs de la disponibilit du patient et de sa capacit d assimilation 11 2 1 3 4 L valuation des comp tences La derni re tape est l valuation des comp tences Elle est un change entre
46. elance fut r alis e le 1 novembre 2009 Une seconde relance fut r alis e le 1 f vrier 2010 Chaque m decin avait un num ro d identification qui figurait sur chaque questionnaire envoy Ces num ros taient relev s lors de la r ception du questionnaire rempli Ce syst me permettait de cibler les diff rentes relances 46 IIL 1 3 Les r sultats Les r ponses furent report es au fur et mesure dans un fichier Excel gr ce au logiciel sur internet Google document par une premi re personne Une seconde personne v rifiait les r ponses par une deuxi me lecture des questionnaires re us Le dernier questionnaire fut re u le 7 mai 2010 Les questionnaires sans r ponse la question n 18 sur la connaissance des plans d action furent exclus de l analyse et ne b n fici rent pas de relance Les r sultats furent analys s gr ce au logiciel Stat View Les analyses furent r alis es par des tests ANOVA pour comparer une donn e quantitative une donn e qualitative et des tests de corr lation pour comparer des donn es de m me nature tableau de contingences pour les donn es qualitatives et test Z de corr lation pour les donn es quantitatives avec un intervalle de confiance 95 Le seuil de significativit tait fix pour p lt 0 05 Les r sultats statistiques sont arrondis l entier Les figures montrent les donn es avec l erreur standard int gr e dans le graphique sous forme de
47. emble n cessaire que ce type de structure prenne en charge l ensemble des maladies pouvant b n ficier d une ducation th rapeutique pour permettre aux m decins g n ralistes de pouvoir s impliquer dans l ducation th rapeutique de chacun de leur patient contrairement ce qui se passe dans 86 les r seaux Le risque de d multiplier les quipes et les techniques p dagogiques en fonction des maladies pourrait conduire le m decin g n raliste tre contreproductif aupr s du patient et s exclure du processus d ducation menant alors son chec Dans notre tude il existe quelques biais qui m ritent d tre discut s Le premier est un biais de s lection Notre chantillon est petit et peu repr sentatif Nous avons 135 r ponses exploitables soit un taux de r ponse de 38 malgr 1 envoi et 2 relances par courrier Notre effectif est trop faible pour obtenir une puissance statistique suffisante Pour obtenir un r sultat significatif avec une marge d erreur 10 et une incertitude 0 05 nous aurions eu besoin de 263 r ponses exploitables D autre part les r pondants semblent plus g s que l ensemble des m decins g n ralistes du Val de Marne En moyenne les r pondants ont pass leur th se en 1984 Si on consid re que les m decins passent leur th se 27 ans ils ont un ge moyen calcul de 53 ans alors que l ge moyen des g n ralistes du Val de Marne est plut t de 49 ans
48. en aucun cas se substituer 4 une information orale 14 En cas de g ne respiratoire le niveau de contr le de l asthme est valu par les sympt mes habituels et ou la mesure du D E P Les plans d action qui utilisent le D E P semblent sup rieurs ceux qui utilisent les sympt mes Ils r duisent le nombre de consultations impr vues chez l enfant et l adolescent 15 Il a t prouv que le b n fice d un plan d action n est conserv que s il est personnalis c est dire que le D E P utilis comme r f rence doit tre le D E P maximal du patient et non le D E P calcul par les abaques 16 Le niveau de contr le est d termin dans un syst me d aide la d cision comportant en 39 g n ral trois zones Les plan d action comportant 2 4 niveaux d action se sont r v l s les plus efficaces Augmenter le nombre de niveaux rend plus complexe le plan et d sint resse voire effraie le patient Un plan 3 niveaux d action semble un bon compromis entre les imp ratifs m dicaux et la simplification n cessaire 13 Certains syst mes d aide la d cision utilisent le syst me des feux de circulation vert orange rouge pour faciliter la compr hension 17 Chaque zone guide le patient pour modifier son traitement pour se surveiller et pour faire appel une aide m dicale adapt e Dans la zone verte l asthme est consid r comme bien contr l le traitement ne doit pas tre mo
49. enne ug lev e ug B clom tasone 200 500 500 1000 1000 2000 Bud sonide 200 400 400 800 800 1600 Ciclesonide 80 160 160 320 320 1280 Flunisolide 500 1000 1000 2000 gt 2000 Fluticasone 100 250 250 500 500 1000 Mom tasone 200 400 400 800 800 1200 Triamcinolone 400 1000 1000 2000 gt 2000 Les effets secondaires possibles sont localement les candidoses buccales les dysphonies et une toux par irritation Ces effets sont r duits en utilisant une chambre d inhalation en se rin ant la bouche et en utilisant des prodrogues ex ciclesonide qui ne sont activ es que dans le poumon Les effets secondaires syst miques d pendent de la dose du mode d administration de la biodisponibilit syst mique de l effet du premier passage h patique et de la demi vie de la fraction syst mique Ils sont n gligeables pour des doses faibles et pour le ciclesonide le Bud sonide la Fluticasone Il est difficile d attribuer aux seuls C I l insuffisance surr nalienne la d min ralisation osseuse la cataracte et le glaucome car le traitement inhal est souvent compl t par ces cortico des oraux Cependant il est prouv que les C I ne 24 favorisent pas les infections pulmonaires m me la tuberculose Les C I ne sont pas contre indiqu s chez un patient souffrant de tuberculose active II 1 7 3 2 Antagonistes des leucotri nes Les antagonistes des r cepteurs au cysteinyl leucotri ne monteluka
50. est de minimiser les sympt mes d optimiser la fonction respiratoire de pr venir les exacerbations et de viser le contr le de l asthme TT Contr le La notion de contr le est importante car elle guide l attitude th rapeutique dans la forme et dans l intensit de la r ponse th rapeutique Le contr le de l asthme est d fini comme la r duction des diff rentes manifestations de l asthme Les recommandations actuelles souhaiteraient d finir le contr le global int grant le contr le clinique et la notion de risque futur sans proposer classification clinique 5 Les recommandations britanniques proposent l utilisation clinique d une classification indiqu e au tableau 3 4 Tableau 3 Crit res de contr le de l asthme Contr l Partiellement Non contr l contr l Sympt mes diurnes lt 2 semaine gt 2 semaine 3 crit res ou plus dans une semaine Limitation des activit s Aucune Oui Sympt mes nocturnes Aucun Oui N cessit d un traitement lt 2 semaine gt 2 semaine de secours D E P Normal lt 80 th orique Exacerbations Aucune gt l an 1 semaine ou plus 21 1 1 7 2 Traitements Le but des traitements de l asthme est d obtenir un contr le clinique et une fois obtenu de le maintenir Les th rapeutiques peuvent tre divis es en deux groupes les traitements de contr le et les traitements d urgence ou de secours Les traitements
51. et 20 les renouvellent Cependant 74 des m decins g n ralistes se sentent impliqu s dans la prescription des plans d action dans l asthme chez l adulte Il existe donc des limitations la diffusion des plans d action La connaissance des plans d action par les m decins g n ralistes est la premi re avec une connaissance moyenne 3 10 Parmi les r pondants 44 ont une connaissance nulle Les m decins g n ralistes r pondants connaisseurs connaissance gt 1 10 ont une connaissance moyenne de 6 10 La seconde limitation est que les plans d action ne peuvent tre prescrits seuls ils sont l aboutissement de l ducation th rapeutique du patient Les m decins g n ralistes consid rent les plans d action risqu s si les patients n ont pas b n fici d une ducation th rapeutique c est dire une prise en charge compl te m dicale et ducationnelle La derni re limitation qui pourrait se poser alors est la disponibilit actuelle des m decins pour r aliser une prise en charge compl te Les m decins g n ralistes estiment leur disponibilit 5 10 la disponibilit est significativement plus grande chez les m decins g n ralistes d j form s l ducation la sant et pour les m decins g n ralistes suivant un grand nombre d asthmatiques Ce qui nous fait penser que la disponibilit des m decins n est pas un facteur limitant si l int r t et l implication des m decins g
52. hages via des r cepteurs aux immunoglobulines Ig E qui lib rent leur tour des m diateurs comme l histamine les cyst inyl leucotri nes et des prostaglandines D2 Les m diateurs permettent un afflux et une activation des cellules inflammatoires et immunitaires qui amplifient la r action 14 inflammatoire ainsi qu une bronchoconstriction Les lymphocytes T activ s par les cellules dendritiques produisent des cytokines qui stimulent les lymphocytes B producteurs Ig E et les osinophiles Les cellules cr ent alors des dommages sur les cellules pith liales et entrainent un remodelage des voies a riennes ce qui terme diminuent la r versibilit du trouble obstructif Une fibrose sous pith liale se forme et cr e une barri re aux changes gazeux Les fibres musculaires lisses des bronches s hypertrophient se multiplient entrainant une r ponse plus intense lors de la bronchoconstriction Les m diateurs favorisent la prolif ration vasculaire qui lors des crises amplifie la r action inflammatoire et l d me L hypers cr tion du mucus bronchique est due une prolif ration des cellules productives La physiopathologie met en vidence un ph nom ne d emballement inflammatoire et une fixation des l sions 3 L hyperr activit bronchique est l anomalie fonctionnelle caract ristique de l asthme Une stimulation faible entraine chez les malades une obstruction importante des voies a riennes qui
53. i de me faire l honneur d tre le pr sident de mon jury de th se A vos c t s J ai d couvert et aim la M decine G n rale Vous m avez enseign e avec patience et bienveillance une discipline riche et exigeante J esp re un jour pouvoir la transmettre avec la m me passion Au Docteur Fran ois Xavier Blanc Pneumologue Praticien hospitalier du service de M decine Interne du CHU Bic tre Universit Paris 11 Merci de m avoir encadr e et accompagn e dans la r daction de cette th se Vos conseils et encouragements m ont t pr cieux Votre gentillesse et votre patience m ont touch e Au Professeur Olivier Lambotte Professeur des universit s Praticien hospitalier du service de M decine Interne du CHU Bic tre Universit Paris 11 Merci de l int r t que vous avez port ce sujet et d avoir accept d tre membre de mon jury de th se Au Professeur Hilario Nunes Praticien Universitaire Praticien Hospitalier dans le service de Pneumologie du CHU Avicenne Universit Paris Nord 13 Merci de l int r t que vous avez port ce sujet et d avoir accept d tre membre de mon jury de th se Merci au docteur Thorette pour ses encouragements Merci au secr tariat de M decine Interne pour son aide technique et sa bonne humeur Merci toute l quipe des urgences p diatriques du Kremlin Bic tre pour leurs encouragements sans cesse renouvel s Merci l ensemble de
54. illepreux theseplandactionasthme yahoo fr Docteur Interne en m decine g n rale je r alise actuellement ma th se d exercice sur l utilisation des plans d action chez l adulte asthmatique aupr s des m decins g n ralistes du Val de Marne Je vous envoie donc un questionnaire pour mieux appr hender votre pratique dans ce domaine Ce questionnaire est anonyme et court Merci de consacrer deux minutes de votre temps pour le remplir le plus rapidement possible Une enveloppe pr timbr e est pr vue pour le retour Un exemple qu b cois de plan d action recommand par American Academy of Family Physicians est joint au verso Si vous avez des questions vous pouvez me contacter par mail a Htheseplandactionasthme yahoo frH Bien videmment le r sum des r sultats de cette enqu te pourra vous tre envoy sur simple demande Votre participation est cruciale je compte sur vous Merci de votre sympathique collaboration LERMA Ga lle 103
55. ins qui prescrivent ou renouvellent les plans d action ont une connaissance estim e 6 10 alors que ceux qui ne les utilisent pas ont une connaissance 2 10 p lt 0 0001 Les plans d action font partie d outils nouveaux ou v cus comme tels Pour les m decins il existe diff rents modes d acquisitions Les plans d action sont une recommandation relativement r cente et peu enseign e en formation initiale Les m decins en activit continuent de se former aux volutions et avanc es m dicales La lecture de revues m dicales la formation continue et les r seaux sont les moyens les plus utilis s par les m decins pour se former Pour les plans d action ces modes de formation ne semblent pas fonctionner Il y a peu d articles sur ce sujet et ils restent relativement confidentiels chez les adultes Les m decins lib raux ont une activit clinique importante et diverse qui ne leur permet pas d tudier les revues sp cialis es de toutes les disciplines qui les concernent Dans notre tude la formation en ducation la sant et les r seaux de soins ne favorisent pas la connaissance des plans d action Une formation en ducation la sant n a t suivie que par 17 des r pondants Les r seaux de soins sont un peu plus pl biscit s par les m decins r pondants 40 d entre eux adh rent un r seau de soins Les r seaux de soins ne semblent pas tre des vecteurs suffisants de connaissance des plans d acti
56. ion n tait pas modifi e par la proportion d adultes ou de patients b n ficiant de la C M U de l A M E ou d A L D La disponibilit des m decins pour expliquer les plans d action tait positivement corr l e aux nombres d asthmatiques pris en charge par les m decins g n ralistes r pondants cor 0 198 p 0 0332 ceux avec un traitement de fond cor 0 236 p 0 0108 et ceux avec un plan d action cor 0 225 p 0 0184 Cette relation n est pas retrouv e pour le nombre d asthmatiques suivis par un pneumologue ou ceux hospitalis s La disponibilit des m decins pour expliquer les plans d action n tait pas modifi e par le nombre de correspondants la facilit pour l obtention d un rendez vous la qualit de la communication directe et indirecte entre pneumologues et m decins g n ralistes r pondants ou par la connaissance des plans d action par les m decins g n ralistes r pondants L estimation de l utilit et de l applicabilit tait positivement corr l e la disponibilit des m decins g n ralistes r pondants respectivement cor 0 445 p lt 0 0001 cor 0 368 p lt 0 0001 La disponibilit des m decins pour expliquer les plans d action ne modifiait pas le taux de prescription ou de renouvellement de plans d action 1 2 5 3 Utilisation r elle par les patients Les r pondants estimaient que l utilisation par les patients des plans d action tait de 4 10 0 2
57. ique Le plan d action est un outil th rapeutique d fini r cemment Cependant les plans d action sont utilis s depuis longtemps dans d autres sp cialit s En 1921 Frederick Grant Banting d couvre l insuline L onard Thompson b n ficie du premier traitement par insuline Toronto en 1922 R guli rement depuis 1936 les traitements suppl tifs par insuline se perfectionnent L valuation de la glyc mie veineuse pour adapter les doses d insuline devient vite n cessaire En 1941 Burger invente le Clinitest cf annexe 11 test urinaire qui permet d valuer grossi rement la glyc mie En 1965 le monde m dical est divis par l invention du dextrosit C est une bandelette auto r active qui permet d valuer la glyc mie De nombreux diab tologues s opposent ce test permettant l autodiagnostic par les patients En 1969 le premier lecteur de glyc mie portable est commercialis Ces d couvertes et inventions ont permis de traiter les diab tiques de type 1 mais le probl me majeur de ce traitement est la n cessit d adapter les doses d insuline chaque personne son apport alimentaire et son activit Les facteurs intervenants sont nombreux et difficiles prendre en compte La dose est alors d cid e chaque prise m dicamenteuse en fonction de la glyc mie mesur e Il est impossible qu un professionnel de soin suive le patient au cours de la journ e La prescription est alors d l gu e
58. is Annexe 6 Chambre d inhalation type Aerochambers bi gr Annexe 7 Inhalateur unidose d clench par inspiration Annexe 8 Inhalateur poudre s che Annexe 9 soft mist inhaler 97 Annexe 10 a rosol n bulis Annexe 11 Clinitest 807x510 57kb Annexe 12 Exemple de plan d action JE CONTR LE MON ASTHME 4 G ne respiratoire Pace Essoufflement et ou oppression thoracique et ou difficult l effort fatigue H pitaux de Ile sifflements et toux AM LIORATION CN E 1 Bronchodilatateur d action rapide CCLELCECEELEELELCEEEEECEPECEEECCECEENEETOC EETTTEEEEET PAS D AM LIORATION E Besoin r p t de bronchodilatateur E Les sympt mes de jour persistent d action rapide I R veils nocturnes BB difficult l effort de 3 fois jour pendant 3 jours cons cutifs MESURE DU DEP SI MON SOUFFLE LE PERMET avec le d bitm tre de pointe Reportez vous vos sympt mes CAS 2 ssssssssssssssssssssssesesesssssssssessssssssssss RETLTELE EEE EEE EEE EEE EEE EC EE EEE ELEC EE CECECECCECOEET sssesesessesesessesosessesesessesessssssesesseses _ ALLIE EEE EEE EEE EE EEE EC EEE ELEC EECECECECCECEEEE CCCECECEELELELCEECELE CCE EEE ECEECECECECCEEET CCELELEELELELELEEEE ECC EE CEE CEE CECCCC EC ECC EEE COECECELELEELEC EEE CE EEE EE LEE EE TELE CE EEE COCLELEEEECELEL EEE LEE EEE ECECECECEECEC EEE CCCEPEPELELEEE
59. l ducation th rapeutique et la p dagogie des adultes Les patients ont re u une brochure et un plan d action personnalis Ils ont t re us par un pneumologue et une infirmi re pendant 30 minutes qui v rifient leur bonne compr hension et r pondent aux questions ventuelles Les m decins g n ralistes les pharmaciens et les infirmi res lib rales travaillant en r seau devaient lors des consultations ou des visites v rifier la bonne utilisation de la brochure et du plan d action et renforcer les connaissances des patients sur l asthme Les hospitalisations la consommation de m dicaments et la qualit de 41 vie ont t mesur es avant et apr s 12 mois Les hospitalisations les consultations en urgence l absent isme ont diminu significativement respectivement moins 27 moins 35 et moins 15 alors que la qualit de vie a augment significativement Le ratio co t b n fice est de 1 96 Dans cette tude l augmentation des co ts li e l augmentation des traitements 19 et aux co ts d organisation et d imprimerie est largement compens e par l conomie de consultations en urgence d hospitalisations et d arr ts de travail Tschopp montre qu un programme d ducation th rapeutique et un plan d action ont un int r t conomique et que les m decins g n ralistes travaillant en r seau ont un r le essentiel dans le bon fonctionnement des programmes d ducation la san
60. la communication DIRECTE rencontres contacts t l phoniques avec vos correspondants pneumologues 17 Quelle est la qualit des retours lettre compte rendu avec vos correspondants pneumologues Pree 101 Plan d action 18 Connaissez vous les plans d action dans l asthme exemple ci joint oe PPRPP 19 Que pensez vous de leur utilit dans la prise en charge de l asthme ill ll lalla i 20 Pensez vous qu une mauvaise utilisation du plan d action puisse faire courir un risque au patient O oui O Non 21 Si oui pr cisez les risques les plus importants selon vous 22 Pensez vous que les plans d action soient concr tement applicables s lal il PP PAPE PS 23 En pratique avez vous d j prescrit des plans d action O Oui O Non 24 Si oui pour combien de patients 25 Avez vous d j renouvel un plan d action O Oui O Non 26 Si oui pour combien de patients 27 Sur quoi reposent ces plans d action O Les sympt mes O Le DEP O Les deux 28 Est ce que les patients vous posent des questions sur les plans d action incisal iol lil Lali lil 29 Pensez vous avoir le temps de l expliquer aux patients eee ered eee 30 Pensez vous qu ils les utilisent r ellement eo PER 31 Pensez vous qu initier un plan d action soit de votre ressort O Oui O Non 32 Justifier 102 Annexe 15 lettre explicative Paris le 30 octobre 2009 LERMA Ga lle 22 rue d auvergne 78450 V
61. lans d action par les r pondants Renouvellement des plans d action par les r pondants Connaissance des plans d action g an Q S T n g amp a Nn o o Q g 3S an 2 oO par les repondants par les repondants Estimer les plans d action risqu s ne modifiait pas la prescription ou le renouvellement des plans d action par les r pondants comme le montre le tableau 26 Tableau 26 Fr quence des r pondants estimant les plans d action risqu s en fonction de leur attitude de prescription ou de renouvellement des plans d action D j prescrit Jamais prescrit risque par les m decins g n ralistes r pondants Plans d action valu s 51 13 comme risques par les m decins g n ralistes r pondants Plans d action valu s sans 25 11 D j renouvel Jamais renouvel risques par les m decins g n ralistes r pondants Plans d action valu s 52 12 comme risques par les m decins g n ralistes r pondants Plans d action valu s sans 28 8 p 0 23 p 0 61 La prescription et le renouvellement des plans d action par les r pondants n taient pas modifi s par l estimation de l applicabilit et de l utilit 70 111 2 4 6 Les plans d action utilis s Les r pondants utilisaient 2 les plans d action bas s sur le D E P 25 les plans d action bas s sur les sympt mes
62. le patient et les professionnels de sant Elle permet de conna tre le niveau exact d assimilation des comp tences et donc de redresser un mauvais apprentissage ou de rappeler une notion oubli e L valuation des comp tences se fait en deux temps Au d cours imm diat de la phase d acquisition puis lors du suivi pour s assurer du maintien de ces comp tences L valuation au cours de l apprentissage se fait pendant la s ance d ducation Le patient prend conscience de ses progr s mais aussi de ses difficult s ou erreurs Elle permet aussi de savoir si le patient a besoin de s ances suppl mentaires ou s il a atteint les objectifs fix s par le diagnostic ducatif L valuation de la maitrise des comp tences comme le contr le de l asthme et la compliance au traitement sont contr ler chaque consultation Il faut notamment v rifier le contr le de l environnement surtout l arr t du tabac la bonne utilisation et l entretien des inhalateurs et l application de l autogestion 11 Lors de la crise la patient doit tre capable de r agir rapidement et de fa on adapt e la gravit de la crise Le plan d action est le protocole que le patient doit appliquer mais il est aussi l expression de l assimilation et de la ma trise des comp tences Il permet l ajustement du traitement gr ce aux comp tences et connaissances apprises par le patient 12 37 II 2 2 Plan d action 2 27 Histor
63. les plans d action ne sont pas risqu s L estimation des risques potentiels des plans d action ne semble pas tre un facteur limitant la prescription ou le renouvellement des plans d action par les m decins g n ralistes cf tableau 26 Cependant l estimation des risques est li e la connaissance des plans d action Les m decins qui estiment les plans d action risqu s ont une connaissance de ceux ci plus grande que les m decins estimant les plans d action non risqu s respectivement cot 4 10 et 2 10 p 0 016 Ce r sultat premi re vue paradoxale pourrait tre d au fait que les patients qui utilisent un plan d action se substituent partiellement au m decin Ils font un auto diagnostic puis ils choisissent un traitement l appliquent et en valuent l efficacit Pour se substituer au m decin les patients suivent une d marche rigoureuse qui leur a t expliqu e l avance La crainte du m decin peut alors tre de deux types La premi re est que le patient ne peut pas suivre la d marche enti rement et qu il rate une ou plusieurs tapes Les risques cit s par les r pondants illustrent une ou plusieurs faillites de ces diff rentes tapes retard diagnostic retard th rapeutique sous utilisation surconsommation Il semble que les m decins soient conscients que le plan d action est l aboutissement de l ducation th rapeutique et que l utiliser sans avoir b n fici de l
64. limite le flux a rien L hyperr activit est li e l inflammation et au remodelage induit par la maladie Elle est classiquement totalement ou partiellement r versible IL 1 3 Facteurs influencant l asthme L asthme est une maladie multifactorielle De nombreux facteurs interviennent a diff rents niveaux Ils peuvent tre pr disposants aggravants et d clenchants Les facteurs pr disposants cr ent une susceptibilit au d veloppement de l asthme L ob sit le sexe masculin chez l enfant et le sexe f minin chez l adulte l allaitement artificiel et l h r dit sont des facteurs pr disposants 2 Les g nes impliqu s sont multiples et interviennent diff rents niveaux du m canisme de la maladie L atopie est l aptitude produire une quantit anormale d immunoglobulines E en r ponse l exposition un 15 allerg ne L atopie est un facteur pr disposant majeur de l asthme d termin e par un g ne transmis de fa on autosomique dominant sur le chromosome 11 Certains types H L A port s sur le chromosome 6 pr disposent l asthme ainsi que certains polymorphismes dans l expression des cytokines L expression est dirig e par des g nes situ s sur le chromosome 5 Les facteurs aggravants sont pr sents dans notre environnement et agissent en favorisant le d veloppement de l asthme et ou en aggravant les crises Les irritants sont un ensemble de produits chimiques v
65. lle information ou un rappel sur une notion oubli e ou n glig e 9 L ducation th rapeutique peut tre propos e en consultation en hospitalisation dans un centre sp cifique ou au sein d un r seau de soins Elle est r alis e en plusieurs s ances individuelles ou collectives La s ance peut tre un entretien un cours des discussions l tude de cas cliniques des questionnaires choix multiples des grilles gestuelles en fonction des comp tences travaill es lors de la s ance 10 L ducation th rapeutique comporte quatre tapes qui permettent de la personnaliser le diagnostic ducatif le contrat d ducation avec le patient partenaire les activit s ducatives structur es valuation des comp tences du patient 11 2 1 3 1 Le diagnostic ducatif Le diagnostic ducatif est la premi re tape mais est progressif et volutif Il d finit les comp tences que le patient doit et est capable d acqu rir par l ducation th rapeutique Les comp tences doivent tre class es par ordre d importance et d acceptation par le patient Un entretien individuel permet de cerner la personnalit du patient d valuer ses connaissances ses demandes ses potentialit s sa motivation ses conditions de vie et de travail Au terme de cet entretien 1l est possible de d terminer les besoins du patient et de lui proposer un contrat d ducation 34 11 2 1 3 2 Le contrat d ducation
66. m dicaments de la fa on Suivante directives pour les m dicaments de secours directives pour les m dicaments d entretien T l phonez votre m decin si 100 Annexe 14 Questionnaire utilis Questionnaire sur les plans d action dans l asthme M decin 1 Sexe O Femme O Homme 2 Ann e de th se 3 Secteur O Secteur 1 O Secteur 2 O Non conventionn 4 Mode d activit O Seul O Cabinet de groupe O Autre 5 A combien estimez vous la proportion de vos patients b n ficiant de CMU AME ALD 6 A combien estimez vous la proportion de vos patients de moins de 16 ans 7 Participez vous un ou plusieurs r seaux de soins O Oui O Non 8 Avez vous une formation en ducation la sant O oui O Non L asthme dans votre pratique 9 Quel est le nombre approximatif de patients adultes asthmatiques dans votre patient le 10 Combien de vos patients adultes asthmatiques ont un traitement de fond 11 Combien de ces patients sont en m me temps suivis par un pneumologue 12 Combien de ces patients poss dent un plan d action 13 Combien de vos patients adultes asthmatiques ont d j t hospitalis s aux urgences en pneumologie ou en r animation 14 Avec combien de pneumologues correspondez vous 15 Avec quelle facilit pouvez vous obtenir un rendez vous avec un pneumologue pour un patient asthmatique jagat lid li il ill li di gs 16 Quelle est la qualit de
67. mmercially insured population J Asthma 2010 Avr 47 3 323 329 28 Moldrup C Stein J Sondergaard B Patients don t lie a view on adherence in asthma Pharm World Sci Internet 2010 Oct 6 http www ncbi nlm nih gov pubmed 20924676 29 Gibson PG Powell H Wilson A Abramson MJ Haywood P Bauman A et al Self management education and regular practitioner review for adults with asthma Internet Dans The Cochrane Collaboration Gibson PG diteurs Cochrane Database of Systematic Reviews Chichester UK John Wiley amp Sons Ltd 2002 cit 2010 Oct 10 http onlinelibrary wiley com o cochrane clsysrev articles CD001117 abstract html 30 Assurance maladie du Val de Marne Rapport d activit de la caisse d assurance maladie du Val de Marne 2008 31 Insee Sant L ann e conomique et sociale 2009 Sant Internet 2010 Jul 25 http www insee fr fr themes document asp reg_id 20 amp ref_id 16490 amp page don_cadrage b es2009 bes09_sante_tab htm tab3 32 Ordre national des m decins Atlas de la d mographie m dicale situation au 1 janvier 2009 2009 92 ANNEXES Annexe courbes de spirom trie VRI volume de r serve inspiratoire VC volume courant VRE volume de r serve expiratoire VR volume r siduel CV capacit vitale VRI VC VRE CI capacit inspiratoire VC VRI CRF capacit r siduelle fonctionnelle CRF VRE VR Volume L V E MS volume expiratoire maximal e
68. n la sant la proportion de C M U d A M E d A L D ou d adultes ne modifiaient pas le nombre de correspondants pneumologues Le nombre de patients asthmatiques suivis par les r pondants cor 0 204 p 0 0255 ceux avec un traitement de fond cor 0 216 p 0 0183 suivis par un pneumologue cor 0 184 p 0 0438 et ayant un plan d action tait positivement corr l au nombre de pneumologues correspondants des r pondants cor 0 200 p 0 0342 Le nombre de patients asthmatiques hospitalis s n tait pas modifi par le nombre de pneumologues correspondants 56 IIL 2 3 2 Facilit d obtention d un rendez vous pour les patients avec un pneumologue Les r pondants estimaient la facilit d obtention d un rendez vous avec le pneumologue 7 10 0 1 avec des extr mes allant de 2 10 La facilit d obtention d un rendez vous n tait pas modifi e par le sexe l exp rience le secteur le mode d installation l appartenance un r seau la formation en ducation la sant la proportion de C M U d A M E et d A L D du m decin g n raliste r pondant La facilit d obtention d un rendez vous tait corr l e positivement une forte proportion d enfants cor 0 189 p 0 0389 Il n y avait pas de diff rence significative dans le nombre d asthmatiques pris en charge ceux sous traitement de fond ceux hospitalis s ceux ayant un plan d action ou ceux suivis par un pneumologue en fonctio
69. n ralistes pour la prescription des plans d action chez l adulte sont valoris s et encourag s A notre connaissance il n y a pas encore eu en France d valuation de l utilisation des plans y d action pour les asthmatiques adultes L essentiel de la litt rature est consacr aux plans 80 d action chez les enfants asthmatiques L int r t de ce travail est qu il essaie d estimer la fr quence r elle d utilisation des plans d action en m decine g n rale en 2010 L ducation th rapeutique prend en compte les besoins ducatifs de chaque patient ses potentialit s d apprentissage et son projet personnel Toutes les rencontres avec un professionnel de sant doivent tre l occasion de maintenir de renforcer ou d amener acqu rir de nouvelles comp tences 26 La proximit et l accessibilit placent les m decins g n ralistes naturellement comme des acteurs privil gi s dans l ducation th rapeutique de leurs patients Paradoxalement les m decins g n ralistes sont peu inclus dans les tudes sur l ducation th rapeutique 20 Une tude suisse montre pourtant clairement que les m decins g n ralistes ont un r le important jouer dans un syst me de sant favorisant l ducation th rapeutique 21 Dans notre tude seulement 17 des asthmatiques adultes ont un plan d action et seulement 23 les prescrivent et 20 les renouvellent Ce faible taux est il li aux patie
70. n 1 seconde V E M S 6 volume expiratoire maximal 6 secondes 93 Annexe 2 D bitm tre de pointe Annexe 3 Mode d emploi de D E P D bitm tre de pointe mode d emploi Le peak flow appel galement d bit m tre de pointe est un petit appareil portable qui enregistre le d bit respiratoire de pointe DEP Plus simplement il permet de mesurer le souffle Le mode d emploi du peak flow est simple apr s avoir gonfl ses poumons au maximum bouche ouverte placer l embout de l appareil entre ses dents refermer ses l vres autour et souffler le plus fort et le plus rapidement possible La man uvre est r p t e trois fois de suite la valeur retenue tant la plus lev e Le souffle est mesur tous les jours et es r sultats doivent tre consign s sur un carnet de suivi La baisse du d bit de pointe ou encore l absence de retour sa valeur de base apr s un premier traitement de la crise est un signe d alarme 94 Annexe 4 valeurs normales du peak flow PEAK EXPIRATORY FLOW RATE NORMAL VALUES For use with EU EN13826 scale PEF meters only Yint Wright MM BR AZ ae PEAK FLOW METER Height Men 190 cm 75 in 183 cm 72 in 175 cm 68 in 167 om 66 in 160 cm 63 in 3 m F i 35 40 45 50 55 Age years Adapted by Clement Clarke for use with EN13826 EU scale peak flow meiers from Nunn AJ Gregg Br Med J 1989 298 1068 70 95 Annexe 5 Inhalateur unidose pressur
71. n art rielle en oxyg ne V E M S Volume Expiratoire Maximal en une Seconde S A M I Service d Accueil M dical Initial S A M U Service d Aide M dical d Urgence 12 I Introduction L asthme touche 300 millions d individus dans le monde dont 3 5 millions en France Cette pathologie est responsable de lourdes d penses Ces d penses sont li es aux suivis aux traitements et aux exacerbations Les exacerbations repr sentent pour les patients une d gradation de leur qualit de vie et pour la soci t des d penses sanitaires et sociales Une partie de ces exacerbations est li e un d faut de compliance de la part des patients En effet entre 20 50 des traitements ne sont pas utilis s correctement 1 Les d penses engendr es par ces exacerbations sont donc des d penses th oriquement vitables Il existe des recommandations pour la prise en charge de l asthme Les plans d action font partie int grante de ces recommandations ils ont pour but d am liorer le contr le de l asthme en impliquant le patient activement dans la prise en charge de sa maladie et donc de limiter les d penses vitables D autre part les m decins g n ralistes sont des acteurs centraux de notre syst me de sant Ils sont les m decins de premier recours et sont naturellement impliqu s dans le contr le des d penses de sant Les plans d action chez l enfant sont r pandus et sont souvent exig s par les coles
72. n de la facilit de prise de rendez vous La facilit d obtention d un rendez vous n tait pas li e au nombre de pneumologues correspondants 1 2 3 3 Qualit de la communication directe et indirecte entre m decins g n ralistes et pneumologues La qualit de la communication directe avis t l phonique rencontre tait estim e a 7 10 0 2 avec des extr mes allant de 0 a 10 La qualit de la communication indirecte courrier compte rendu tait estim e 9 10 0 1 avec des extr mes allant de 0 10 La qualit de la communication directe ou indirecte n tait pas diff rente en ce qui concerne le sexe l exp rience le secteur d activit le mode d installation l appartenance un r seau ou la formation en ducation la sant la proportion de C M U d A M E d A L D et d adultes des r pondants Il n y avait pas de diff rence significative concernant le nombre d asthmatiques pris en charge ceux sous traitement de fond ceux hospitalis s ceux ayant un plan d action ou ceux suivis par un pneumologue en fonction de la qualit de la 57 communication directe et indirecte Il n y avait pas de diff rence significative dans le nombre de pneumologues correspondants La facilit d obtention d un rendez vous tait positivement corr l e la qualit de communication directe et indirecte comme indiqu sur la figure 13 Figure 13 Facilit d obtention d un rendez vous en
73. nalit s et organisation 2007 Juin 11 Jones MA Asthma self management patient education Respir Care 2008 Jun 53 6 778 784 discussion 784 786 12 van der Palen J Klein JJ Zielhuis GA van Herwaarden CL The role of self treatment guidelines in self management education for adult asthmatics Respir Med 1998 Avr 92 4 668 675 13 Gibson PG Powell H Written action plans for asthma an evidence based review of the key components Thorax 2004 F v 59 2 94 99 90 14 Haute autorit de sant guide m thodologique Elaboration d un document crit d information l intention des patients et des usagers du syst me de sant 2005 Mars 15 Zemek RL Bhogal SK Ducharme FM Systematic review of randomized controlled trials examining Written action plans in children what is the plan Arch Pediatr Adolesc Med 2008 F v 162 2 157 163 16 P G Gibson H Powell Written action plans for asthma an evidence based review of the key components Thorax 59 2 94 17 Rank MA Volcheck GW Li JTC Patel AM Lim KG Formulating an effective and efficient written asthma action plan Mayo Clin Proc 2008 Nov 83 11 1263 1270 18 Rabe KF Vermeire PA Soriano JB Maier WC Clinical management of asthma in 1999 the Asthma Insights and Reality in Europe AIRE study Eur Respir J 2000 Nov 16 5 802 807 19 P J Barnes B Jonsson J B Klim The cost of asthma European Respiratory Journal 1996 636 642 20 de Asis MLB G
74. ndants de l utilit les plans d action Les r pondants estimaient l utilit les plans d action 7 10 0 2 avec des extr mes allant de 0 10 L estimation de l utilit des plans d action n tait pas modifi e par le sexe l exp rience le secteur d activit le mode d installation l appartenance un r seau la proportion de patients b n ficiant de la C M U de A M E en l A L D ou la proportion d adultes L estimation de l utilit des plans d action tait significativement plus lev e par les r pondants avec une formation en ducation la sant comme repr sent dans la figure 16 61 Figure 16 Comparaison de l utilit des plans d action estim e par les m decins g n ralistes en fonction de la formation en ducation la sant p 0 044 NO A TDN O O ro Ro E P n ro P O a D n S m a n U D w pz gt par les r pondants pas d education education L estimation de l utilit des plans d action n tait pas modifi e par le nombre d asthmatiques suivis par les m decins g n ralistes par le nombre d asthmatiques avec un traitement de fond ou par le nombre d asthmatiques d j hospitalis s L estimation de l utilit tait positivement corr l e au nombre d asthmatiques suivis par un pneumologue cor 0 216 p 0 0207 et au nombre d asthmatiques ayant un plan d action cor 0 207 p 0 0368 L
75. ntretenir et motiver l utilisation des plans d action De plus il est important de noter que les plans d action renforcent la compliance des patients leur traitement fond Les patients b n ficiant d un traitement de fond ont tendance le n gliger au cours du temps La n gligence habituelle du traitement de fond est plus faible pour les patients b n ficiant d un plan d action expliqu 24 En France les plans d action sont peu prescrits et peu utilis s Il n existe pas d valuation exacte du nombre d asthmatiques qui en poss dent et qui l utilisent Au Canada en 2004 une tude montre que seulement 11 des asthmatiques avaient un plan d action et que seulement la moiti d entre eux l utilisaient D autre part sur cette m me population tudi e 47 des asthmatiques ne remplissaient pas les crit res de contr le 25 Le mauvais contr le de l asthme reste le principal facteur qui augmente le co t de la maladie ce qui repr sentait aux Etats Unis en 1996 1 du PIB 19 On peut imaginer qu en g n ralisant les plans d action on puisse am liorer le contr le de l asthme et limiter les co ts de prise en charge de l asthme Notre tude souhaite valuer l utilisation des plans d action par les m decins g n ralistes dans le Val de Marne et comprendre les facteurs qui limitent leur prescription par les m decins g n ralistes 43 iit Notre tude II 1 M thodes
76. nts II1 2 2 6 Asthmatiques et A L D Il n y avait pas de diff rence significative dans le nombre d asthmatiques pris en charge ceux ayant un plan d action ceux hospitalis s en fonction du nombre de patient en A L D pris en charge par les r pondants Le nombre de patients suivis par un pneumologue et avec un traitement de fond tait positivement corr l la proportion d A L D cor 0 214 p 0 0191 W227 Asthmatiques et proportion d adultes Il n y avait pas de diff rence significative dans le nombre d asthmatiques pris en charge ceux sous traitement de fond ceux suivis par un pneumologue ceux hospitalis s ou ceux ayant un plan d action en fonction de la proportion d adultes pris en charge par les r pondants 54 III 2 2 8 Asthmatiques et r seaux Le nombre de patients asthmatiques suivis par les r pondants le nombre de ceux suivis par un pneumologue et le nombre de ceux avec un plan d action n tait pas modifi par l appartenance un r seau Les r pondants appartenant un r seau avaient plus de patients b n ficiant d un traitement de fond que ceux n appartenant pas un r seau mais aussi plus de patients hospitalis s figure 11 Figure 11 Patients b n ficiant d un traitement de fond A et hospitalis s B en fonction de l appartenance un r seau A B traitement de fond Bese es hospitalis s nN 3 5 S g S ra 2 S 2 f o S A
77. nts qui n acceptent pas les plans d action ou a une faible prescription des plans d action par les m decins Les m decins g n ralistes estiment l utilisation r elle des plans d action par les patients 4 10 Ce r sultat semble faible mais pour de nombreux traitements la compliance est g n ralement m diocre inf rieure 50 27 28 Nous pouvons imaginer que les m decins g n ralistes estiment que les plans d action subissent le m me d faut de compliance L estimation de la fr quence des questions pos es par les patients sur les plans d action cot 1 10 montre que les plans d action sont peu connus par les patients et probablement peu prescrits par les m decins S il existe un r el d faut de prescription des plans d action il n en demeure pas moins vrai que les patients semblent peu curieux vis vis de cet outil 81 Dans notre tude 74 de m decins g n ralistes estiment qu il est de leur ressort de prescrire des plans d action Trente huit pourcent d entre eux le justifient par leur position de m decin de premier recours Si les plans d action int ressent les m decins pourquoi seulement 23 les prescrivent et 20 les renouvellent La m connaissance des plans d action est le facteur limitant principal leur prescription Les m decins estiment leur connaissance des plans d action 3 10 et 44 d entre eux ne connaissent pas les plans d action dans l asthme Les m dec
78. obal Initiative For Asthma Internet 2010 Jul 20 cit 2010 Jul 20 http www ginasthma com Guidelineitem asp 11 2 amp 12 1 amp intIld 1561 3 Taill C asthme de l adulte diagnostic et traitement en dehors de l asthme aigu Encyclopedie m dico chirurgicale 2003 6 6p 4 Pedersen SE Pizzichini E Sullivan SD Wenzel SE Zar HJ Bateman ED et al Global strategy for asthma management and prevention GINA executive summary Eur Respir J 2008 Jan 31 1 143 178 5 Gibson PG de Jongste JC Kerstjens HAM Lazarus SC Levy ML O Byrne PM et al An official American Thoracic Society European Respiratory Society statement asthma control and exacerbations standardizing endpoints for clinical asthma trials and clinical practice Am J Respir Crit Care Med 2009 Jul 1 180 1 59 99 6 Article L6321 1 du code de sant publique 7 Rubin BK What does it mean when a patient says my asthma medication is not working Chest 2004 Sep 126 3 972 981 8 Organisation mondiale de la sant OMS Bureau r gional pour l Europe Education th rapeutique du patient Programmes de formation continue pour professionnels de soins dans le domaine de la pr vention des maladies chroniques 1998 9 Agence nationale d accr ditation et d valuation en sant Education th rapeutique du patient asthmatique adulte et adolescent recommandations 2001 Juin 10 Haute autorit de sant Education th rapeutique du patient D finition fi
79. olatils Le tabac est le facteur d clenchant le plus difficile combattre Les pollutions industrielles et domestiques ont un r le non n gligeable dans l aggravation des crises d asthme Les infections virales constituent des facteurs aggravants importants surtout chez l enfant elles cr ent une hyperr activit bronchique r actionnelle qui aboutit chez l asthmatique une nouvelle crise et une d t rioration du contr le Les facteurs d clenchants sont nombreux et propres chaque patient Ils sont souvent l origine des crises ou exacerbations Leur viction est donc primordiale dans la prise en charge Les allerg nes sont de loin les facteurs d clenchants les plus connus et sont susceptibles d induire un asthme allergique Les pneumallerg nes peuvent tre saisonniers comme les pollens ou per annuels comme les acariens les moisissures les poils d animaux les blattes etc Les allergies alimentaires peuvent aussi d clencher des crises chez les patients les plus atteints Des m dicaments peuvent d clencher une crise d asthme par diff rentes modalit s L allergie est l une de ces modalit s les m dicaments les plus souvent en cause sont les antibiotiques L aspirine et les anti inflammatoires non st ro diens induisent chez les patients souffrant du syndrome de Widal des crises graves sans que la physiopathologie soit comprise Les b tabloquants modifient l quilibre neurohormonal adr nergique e
80. on De nombreux m decins g n ralistes bien qu appartenant un r seau de soins ne s impliquent pas dans ces r seaux peut tre car ils sont trop nombreux et peu adapt s la pratique de la m decine g n rale En effet l adh sion un r seau demande un investissement de la part du m decin dans le r seau La majorit des 82 r seaux concernent une seule pathologie Pour pouvoir prendre en charge les cas les plus complexes un m me m decin doit faire partie de diff rents r seaux et ne peut donc s investir dans l ensemble des r seaux ce qui cr e une difficult bien compr hensible Dans notre tude une connaissance des plans d action plus grande est li e un nombre plus grand de correspondants pneumologues La communication directe ou indirecte entre les r pondants et leurs correspondants pneumologues est estim e bonne par les r pondants respectivement 7 10 et 9 10 Cependant la communication directe ou indirecte n est pas un facteur facilitant la connaissance des plans d action D autre part la connaissance est positivement corr l e au nombre de patients asthmatiques ayant un suivi pneumologique mais aussi au nombre de patients suivis par les r pondants ayant un traitement de fond ou un plan d action Il semble que le facteur principal li la connaissance des plans d action soit le nombre de patients asthmatiques La corr lation la plus forte est celle entre la connaissance et l
81. on de la prescription premi re de plans d action par les m decins g n ralistes A p 0 0012 L B8858388 e Nombre d asthmatiques sous traitement de fond 0 Nombre d asthmatiques suivis par les r pondants Nombre d asthmatiques avec an nlan d action Nombre d asthmatiques suivis par un pneumologue Les m decins g n ralistes r pondants qui renouvelaient les plans d action avaient significativement plus de patients asthmatiques et avaient significativement plus de patients 67 hospitalis s comme le montre la figue 22 Cette relation ne se retrouvait ni pour les patients asthmatiques avec un traitement de fond ni pour ceux avec un suivi pneumologique ni pour ceux avec un plan d action Figure 22 Comparaison du nombre d asthmatiques pris en charge par les m decins g n ralistes A du nombre d asthmatiques hospitalis s B en fonction du renouvellement des plans d action par les m decins g n ralistes A oS 888833988 Nombre d asthmatiques Nn g 3 TD g a D n oO S a 2 ia n p 0 0466 Nombre d asthmatiques Nn 2 g 3 TD g a D n oO 3 aA 2 Nn Tableau 23 comparaison du nombre de m decins prescrivant des plans d action dans diff rentes populations de l tude M decins M decins ne Connaissan
82. ouvait pas cette corr lation pour ceux qui sont hospitalis s 59 Figure 14 connaissance des plans d action en fonction du nombre de patients suivis A de ceux avec un traitement de fond B de ceux suivis par un pneumologue C et de ceux avec un plan d action D Nombre d asthmatiques Nombre d asthmatiques avec un traitement de fond a 600 a i 5 9 50 0 0066 z ay p 0 029 gt D os 400 H gt 400 j L D S O 200 L 2 200 L 2 E 2 204 200 L E E 5 amp E a gt m F 2 100 7 T T T T TD 100 i T T T T T se 2 0 2 4 6 8 10 12 2 2 o 2 4 6 8 10 12 Es 5 Z plan d action Connaissance des plans d action Connaissance des plans d action La relation entre la connaissance des plans d action et le nombre de correspondants pneumologues des r pondants est repr sent e figure 15 60 Figure 15 Relation entre la connaissance des plans d action en fonction du nombre de correspondants 2 S 3 g Q n D 5 jo o v TD v 5 Z pneumologues O D amp 0 N 2 Q 2 4 6 8 10 12 Connaissance des plans d action La facilit d obtention d un rendez vous et la communication directe et indirecte ne modifiaient pas la connaissance des plans d action par les m decins g n ralistes I1 2 42 Estimation par les r po
83. programm es 4 9 L ducation th rapeutique structur e est plus efficace qu une information seule 9 L asthme est une maladie chronique ses traitements n cessitent que les patients y adh rent et d veloppent des comp tences 1 2 1 3 En pratique L ducation th rapeutique concerne tous les patients asthmatiques et leur entourage Elle doit tre adapt e aux capacit s du patient L ducation th rapeutique est une progression guid e et personnalis e visant l autonomie du patient Elle s adresse donc tous les patients de fa on pr coce lors du diagnostic d asthme et doit tre renforc e chez les patients insuffisamment contr l s Elle est dispens e pour tous les acteurs de sant intervenant aupr s du patient asthmatique Le pneumologue et le m decin g n raliste ont videmment un r le pr pond rant dans l ducation th rapeutique des patients asthmatiques ils initient le patient v rifient le maintien de ses comp tences les renforcent et am nent les patients acqu rir de nouvelles comp tences Les infirmiers les kin sith rapeutes les pharmaciens les psychologues les conseillers d environnement participent galement l ducation th rapeutique en observant en conseillant le patient et en alertant les m decins Toutes rencontres m dicales et 33 param dicales avec un patient asthmatique doivent tre l occasion d une intervention ducationnelle pour introduire une nouve
84. quer alors qu ils sont les m decins qui connaissent le mieux leurs patients et se montrent les plus accessibles L ducation th rapeutique pourrait tre totalement confi e aux m decins lib raux Les m decins g n ralistes devraient tre form s et l ducation th rapeutique conomiquement valoris e en fonction du temps n cessaire Il faudrait alors un effort important de formation de l ensemble des m decins g n ralistes Elle pourrait aussi tre partag e entre des structures d ducation th rapeutique et les m decins g n ralistes Actuellement il existe des coles de l asthme g n ralement li es des services de pneumologie Elles restent confidentielles et leur avenir d pend des fluctuations des budgets et de la charge de travail des services C est une activit consommatrice de temps et de moyens et souvent malheureusement consid r e comme secondaire Pour favoriser l ducation th rapeutique il faudrait cr er des structures visibles accessibles multidisciplinaires et exclusivement consacr es l ducation th rapeutique Les structures multidisciplinaires d ducation th rapeutique pourraient assumer l ducation th rapeutique initiale des patients Les m decins g n ralistes pourraient assumer le suivi le maintien et le contr le des connaissances Cette structure devrait travailler en relation troite avec les m decins g n ralistes Pour que les changes soient importants il s
85. rapide ou d un atropinique En dehors de la crise la fonction respiratoire peut tre normale ce qui n exclut pas l encore le diagnostic d asthme dont la caract ristique est la variabilit On peut alors mettre en vidence l existence d une hyperr activit bronchique non sp cifique par un test de provocation la m tacholine ou l histamine Le d bit expiratoire de pointe D E P ou peak expiratory flow est mesur par un d bitm tre Ce param tre est tr s important dans le diagnostic et le suivi de l asthme Il est simple et facile d utilisation et peut tre utilis chaque jour cf annexes 2 et 3 Le D E P est d termin par rapport l ge au sexe et la taille cf annexe 4 Une alt ration du D E P par rapport la th orique sugg re une obstruction bronchique et permet de quantifier la variabilit du D E P qui d finit la gravit de la crise d asthme et la s v rit de l asthme II 1 5 Classification de l asthme La s v rit de l asthme est valu e sur les donn es de l interrogatoire fr quence et gravit des sympt mes diurnes et nocturnes retentissement sur l activit physique et socioprofessionnelle consommation m dicamenteuse et enfin variabilit du D E P Le 18 patient peut s aider d un journal de bord pour l aider dans son suivi Cela permet de classifier la maladie selon les divers stades de s v rit qui vont guider le traitement comme indiqu dans le tableau 1 L
86. reene R A cost effectiveness analysis of a peak flow based asthma education and self management plan in a high cost population J Asthma 2004 Ao 41 5 559 565 21 Rosset C Assal J Tschopp J Frey J Janssens J Burrus C et al Asthma outpatient education by multiple implementation strategy Outcome of a programme using a personal notebook Respir Med 2005 Mar 99 3 355 362 22 D Souza WJ Te Karu H Fox C Harper M Gemmell T Ngatuere M et al Long term reduction in asthma morbidity following an asthma self management programme Eur Respir J 1998 Mar 11 3 611 616 23 D Souza WJ Slater T Fox C Fox B Te Karu H Gemmell T et al Asthma morbidity 6 years after an effective asthma self management programme in a Maori community Eur Respir J 2000 Mar 15 3 464 469 24 Janson SL McGrath KW Covington JK Cheng S Boushey HA Individualized asthma self management improves medication adherence and markers of asthma control J Allergy Clin Immunol 2009 Avr 123 4 840 846 25 FitzGerald JM Boulet L McIvor RA Zimmerman S Chapman KR Asthma control in Canada remains suboptimal the Reality of Asthma Control TRAC study Can Respir J 2006 Aug 13 5 253 259 26 ANAES Recommandations pour le suivi m dical des patients asthmatiques adultes et adolescents 2004 91 27 Mattke S Martorell F Hong SY Sharma P Cuellar A Lurie N Anti inflammatory medication adherence and cost and utilization of asthma care in a co
87. rend la sensibilisation l information l apprentissage et le support psychosocial tous li s la maladie et son traitement La formation doit aussi permettre au malade et sa famille de mieux collaborer avec les soignants 8 En juin 2001 l Agence Nationale d Accr ditation et d Evaluation en Sant A N A E S dite des recommandations pour l ducation th rapeutique des patients asthmatiques adultes et adolescents 9 En 2003 et 2004 l O MS pr cise et encourage le d veloppement en Europe de l ducation th rapeutique En 2007 la Haute Autorit de Sant H A S dite des recommandations et des tudes conomiques en faveur de l ducation th rapeutique dans les maladies chroniques sp cialement dans le diab te de type 1 et l asthme o son efficacit a t d montr e 10 32 1 2 1 2 D finition L H AS d finit l ducation th rapeutique du patient comme un processus continu dont le but est d aider les patients acqu rir ou maintenir les comp tences dont ils ont besoin pour g rer au mieux leur vie avec une maladie chronique Elle fait partie int grante et de fa on permanente de la prise en charge du patient 10 L ducation th rapeutique dans l asthme est une recommandation de grade A Elle a une efficacit d montr e sur le contr le de l asthme Elle r duit le nombre d hospitalisations le recours aux services d urgences et le nombre de consultations non
88. ron e et entrainer une r action inadapt e du patient La comp tence technique premi re et essentielle est la manipulation correcte des dispositifs d inhalation M me si l utilisation est simplifi e par des syst mes d autoinhaleur des chambre d inhalation ou par n bulisation il faut toujours acqu rir une ma trise parfaite du mode d inhalation L hygi ne permet de r duire les surinfections et la bonne manipulation permet de d livrer la dose optimale Les gestes doivent tre montr s expliqu s exp riment s et r p t s pour devenir automatiques Ainsi lors d une 35 exacerbation le patient pourra les ex cuter parfaitement pour tre soulag le plus rapidement possible En effet lors d une exacerbation d asthme la dyspn e entra ne chez les patients et leur entourage une angoisse qui peut entraver la manipulation correcte des traitements inhal s La derni re comp tence est la capacit de communiquer Elle recouvre en r alit plusieurs aspects le choix de l interlocuteur en fonction de la gravit de l exacerbation Si la crise est peu grave et rapidement r solutive le patient n a pas besoin d aide mais si la crise est s v re ou non r solutive malgr les traitements prescrits 1l doit se mettre en relation avec les urgences ou le S A M U communiquer de fa on adapt e et efficace avec les acteurs de sant pour qu ils puissent prendre en charge de fa on rapide et optimale l
89. rvenue ou l aggravation des sympt mes l exercice au froid lors d un pisode viral lors d une exposition la fum e aux allerg nes lors d une motion forte en p riode menstruelle sont des l ments tr s en faveur du diagnostic et doivent tre recherch es Les ant c dents familiaux d asthme ou d allergie doivent tre pr cis s L examen clinique en dehors de la crise d asthme est classiquement normal En particulier les sibilants lors de l expiration non forc e et l allongement du temps expiratoire typiques de l obstruction bronchique peuvent tre absents L existence d une dermatite atopique ou d un ecz ma constituent un l ment en faveur du diagnostic Les signes de rhinite ou de polypes nasaux 17 doivent tre recherch s par un examen oto rhino laryngologique O R L soigneux 75 des asthmatiques ont une rhinite 3 La mise en vidence d une obstruction bronchique et de sa r versibilit est un l ment fondamental du diagnostic bien que non sp cifique La spirom trie doit donc faire partie de l valuation de tout patient suspect d asthme puis de son suivi L obstruction bronchique induit une baisse du volume expiratoire maximal en une seconde V E M S et du rapport V E M S C V rapport de Tiffeneau cf annexe 1 La r versibilit de l obstruction est d finie par l augmentation d au moins 12 et de 200 ml du V E MSS par rapport aux valeurs de base apr s inhalation d un B2 mim tique d action
90. s coll gues du 121 rue de l ouest pour leur soutien et leur aide Je remercie les professeurs du d partement de M decine G n rale pour l enseignement et leur ouverture d esprit Je d die cette th se A mes parents mon fr re Yann et mes grands parents pour leur amour et leurs encouragements tout au long de mes tudes A Habib pour ton amour et ton soutien au quotidien A Monira pour ton amiti Je suis admirative de ta d termination et de ta volont de perfection Ta pr sence et tes conseils ont t et seront pour moi inestimables A mes oncles et tantes pour leur soutien A Marie Magali Agn s et Marie Laurence pour leurs amiti s et leurs bienveillances A Irina pour ton amiti et pour tous les moments de d tente pendant la r daction de cette th se A Elisabeth Irina Val rie Rafik Maida Caroline et Panayiotis pour l enseignement qu ils m ont dispens e avec patience et passion A mes compagnons d externat et d internat Nolwenn Aurore Elodie Rouba S bastien Sarah et les autres en souvenir des bons moments pass s ensemble TABLE DES MATIERES SIC Tes ANTERES SR ee ee RS as 10 A Dreva ons SR te nt te es 11 Uy AMO UC TOs os aes es EEA TT nu a S 13 IL PRODICMAN QUES An nent ne tent 14 IL 1 Asthme 14 Mt D MON SES ei She ee eee kh oe Pa RU Ne 14 T L Physiopathologie nine nn
91. sants dans les 10 ann es venir 28 11 1 7 4 Th rapeutiques de secours 11 1 7 4 1 Bo mim tiques courte dur e d action Le salbutamol la terbutaline le f not rol le reprot rol et le pirbut rol sont des mol cules de choix dans la prise en charge de la bronchoconstriction et dans la pr vention du bronchospasme li l effort En effet ils l vent rapidement la bronchoconstriction et soulagent rapidement les sympt mes Ils sont utilis s la dose la plus faible et leur fr quence d utilisation est li e celle des sympt mes Une utilisation accrue doit alerter le malade et le m decin car elle est le signe d une exacerbation qui peut n cessiter une modification th rapeutique Les B2 mim tiques courte dur e d action ont des effets secondaires plus importants La tachycardie et les tremblements dus cette classe th rapeutique sont plus fr quents et plus intenses que pour les B2 mim tiques inhal s de longue dur e d action Le Symbicort qui est une association de bud sonide C I et de formot rol B2 mim tique de longue dur e d action peut galement tre utilis comme m dicament de secours En effet le formot rol poss de une rapidit d action 1 3 minutes qui permet de l utiliser efficacement lors des crises Le but de cette th rapeutique est alors d optimiser la compliance au traitement en simplifiant celui ci Le nombre de sp cialit s est alors r duit et la m prise entre tr
92. sont utiles et applicables Cependant un plan d action reste une prescription complexe Le temps d enseignement des comp tences th oriques techniques et de communication est long et doit tre adapt chaque patient De plus le plan d action est un ensemble d actions organis es et d pendantes les unes des autres et non lin aires Plus le plan est complexe plus le temps d explication et de v rification de sa bonne compr hension est long Selon l tude du Drees du minist re de la Sant du Travail et du Budget en 2009 les consultations des m decins g n ralistes durent en moyenne 16 minutes Il est clair que 16 minutes semblent insuffisantes pour expliquer un plan d action et fortiori pour faire de l ducation th rapeutique En assistant des s ances d ducation de patients nous nous sommes aper u qu il faut souvent un peu plus de temps pour remplir les objectifs de s curit li s au plan d action Pour les m decins g n ralistes cette activit n est pas conomiquement 85 possible Cependant dans notre tude 74 des m decins g n ralistes se sentent impliqu s dans la prescription des plans d action et 38 le justifient par leur position de m decin de premier recours ce qui est de nature nous rassurer sur l avenir Comment l ducation th rapeutique pourrait elle tre dispens e les contraintes de temps ne permettant pas aux g n ralistes l heure actuelle de s impli
93. st et les inhibiteurs de la 5 lipoxygenase zileuton limitent l activit des leucotri nes Ils ont montr une efficacit l g re sur la bronchodilatation et la toux Ils am liorent la fonction respiratoire r duisent l inflammation bronchique et le nombre des exacerbations Ils sont une alternative dans le traitement de l adulte avec un asthme persistant mod r et chez les patients souffrant d un asthme avec une sensibilit l aspirine Utilis s seuls leur effet est plus faible que les cortico des inhal s faible dose Chez les patients d j trait s par cortico des inhal s les antagonistes des leucotri nes ne peuvent pas les remplacer Ils peuvent tre utilis s en compl ment pour r duire la dose de cortico des chez les patients avec un asthme persistant mod r ou s v re Il semble que cette classe th rapeutique soit moins efficace que les B2 mim tique longue dur e d action B2 L D A Globalement bien tol r es ces mol cules ont comme principaux effets secondaires une toxicit h patique pour le zileuton et l apparition tr s discut e d un syndrome de Churg Strauss r v l lors de la r duction des doses de cortico des II 1 7 3 3 Les B2 mim tiques longue dur e d action inhal s Les B2 L D A agissent sur la bronchoconstriction seule ils n agissent pas sur l inflammation et ne doivent pas tre utilis s seuls Ils semblent plus efficaces lorsqu ils sont associ s des C I
94. t et de self management 21 Les plans d action ont une efficacit qui s efface au fil du temps L tude de D Sousa et col rapporte l volution des b n fices de l introduction de plans d action un deux et six ans Un an apr s l introduction de plans d action ils observent une diminution significative de la morbidit des r veils nocturnes du nombre de consultations en urgence chez le g n raliste 26 et aux urgences 5 avec une utilisation r guli re du plan d action 24 et une utilisation lors des crises 73 22 A deux ans les b n fices se maintiennent dans des proportions semblables respectivement 20 29 14 A six ans sans r intervention ducationnelle les b n fices ont nettement diminu mais persistent respectivement 1 19 12 avec une utilisation r guli re du plan d action 11 et 23 lors des crises 23 De plus ils observent que le nombre de consultations non urgentes pour l asthme consultations de suivi a augment de 19 donc cette diff rence n est pas li e un d faut de suivi car les m decins de suivi restent en contact avec les asthmatiques Il est donc n cessaire pour maintenir les b n fices des plans d action que les soignants v rifient et expliquent r guli rement le fonctionnement des plans d action Les m decins traitants qui restent en 42 contact avec les patients semblent les acteurs de sant les mieux plac s pour e
95. t peuvent induire un bronchospasme majeur aigu ou progressif 3 16 II 1 4 Diagnostic Le diagnostic d asthme est port sur l association de sympt mes cliniques pisodiques vocateurs d une obstruction bronchique et de la mise en vidence par la spirom trie de cette obstruction et de sa r versibilit au moins partielle L association des deux l ments est indispensable Le diagnostic repose donc sur un interrogatoire pr cis de l histoire de la maladie l examen clinique et l preuve fonctionnelle respiratoire Le reste du bilan doit ensuite s attacher liminer un autre diagnostic et retrouver des facteurs d clenchants ou aggravants La symptomatologie clinique de l asthme est variable d un patient l autre et chez un m me patient au cours du temps Le diagnostic d asthme doit tre voqu dans diverses situations cliniques pisodes paroxystiques r currents de dyspn e sifflante de toux parfois isol e ou d oppression thoracique notamment s ils surviennent la nuit ou au petit matin et r veillent le patient La crise d asthme dans sa forme typique s installe rapidement r veille le patient la nuit et l oblige s asseoir au bord du lit Elle c de au bout de quelques minutes plusieurs heures plus rapidement apr s inhalation d un B gt mim tique Elle est suivie d une phase de toux productive crachats perl s La r versibilit et la variabilit sont deux l ments importants rechercher La su
96. tements qu ils ont pris n ont pas fonctionn Mais avaient ils pris correctement ces traitements La complexit des traitements effraie les malades qui ne suivent ou ne peuvent pas suivre la prescription Ils pensent tre plus malades par les effets secondaires des traitements que par la maladie elle m me L ducation th rapeutique permet de lutter contre ces pr jug s 31 IL 2 1 Education th rapeutique 11 2 1 1 Historique Les patients ont toujours b n fici d information et d apprentissage sur leur maladie et leur traitement de la part de leur m decin Cependant la notion d ducation th rapeutique n est apparue que tardivement dans les objectifs de soins Dans les ann es 1970 les patients b n ficient d une ducation th rapeutique gr ce la motivation de m decins isol s En 1989 VLP C E M Institut pour le Perfectionnement de la Communication et de l Education M dicales est cr pour former les soignants l ducation th rapeutique des patients atteints de maladie chronique L Organisation Mondiale de la Sant O M S section Europe d finit l ducation th rapeutique ayant pour objet de former le malade pour qu il puisse acqu rir un savoir faire ad quat afin d arriver un quilibre entre sa vie et le contr le optimal de sa maladie L ducation th rapeutique est un processus continu qui fait partie int grante des soins m dicaux L ducation th rapeutique du patient comp
97. teur d activit le mode d installation le fait d tre form en ducation la sant la proportion de patients b n ficiant de l A M E en A L D d adultes ou le type de plans d action ne modifiaient pas la prescription ou le renouvellement des plans d action Les m decins avec une proportion plus lev e de patients b n ficiant de la C M U prescrivaient significativement plus de plans d action 13 contre 9 p 0 0156 Cette diff rence n tait pas retrouv e pour le renouvellement 66 Les r pondants appartenant un r seau renouvelaient significativement plus de plans d action que ceux n appartenant pas un r seau 2 contre moins de 1 patients p 0 0301 mais ils ne prescrivaient pas plus de plans d action Les r pondants qui prescrivaient des plans d action prenaient en charge significativement plus d asthmatiques plus d asthmatiques avec un traitement de fond plus de patients suivis par un pneumologue et plus de patients avec un plan d action comme le montre la figure 21 Le nombre d asthmatiques d j hospitalis s pris en charge par les m decins g n ralistes r pondants n tait pas significativement diff rent entre les m decins prescrivant des plans d action et ceux qui ne le faisaient pas Figure 21 Comparaison du nombre d asthmatiques suivi par les r pondants A avec un traitement de fond B avec un suivi pneumologique C et avec un plan d action D en foncti
98. tivit la proportion de 50 C M U d A M E ou d adultes pour les m decins g n ralistes r pondants appartenant ou pas un r seau de soins L exp rience et la proportion d A L D en fonction de l appartenance un r seau sont repr sent es tableau 7 Tableau 7 Exp rience et proportion d A L D en fonction de l appartenance un r seau de soin chez les r pondants Appartient aun N appartient pas un p r seau r seau Exp rience en ann es 27 24 0 0063 Nombre de patients en A L D 22 17 0 0440 T11 2 1 9 La formation en ducation a la sant Parmi les r pondants 83 n avaient pas de formation en ducation la sant Il n y avait pas de diff rence significative concernant le sexe l exp rience le mode d installation le nombre de patients en A L D la proportion de patients b n ficiant de la C M U ou de l A M E parmi les r pondants ayant b n fici ou pas d une formation en ducation la sant Les modes d exercice en fonction de la formation en ducation la sant des r pondants sont repr sent s dans le tableau 8 51 Tableau 8 R partition des modes d exercice des r pondants en fonction de leur formation en ducation la sant Form Non form p Secteur 1 10 73 0 008 Secteur 2 7 10 Appartient un r seau 12 29 0 010 N appartient pas un r seau 5 54 III 2 2 Les patients a
99. u l estimation de l utilisation r elle par les patients n taient pas significativement diff rents entre le m decins qui pensent que la prescription des plans d action tait de leur ressort et les autres Les m decins g n ralistes r pondants en cabinet estimaient significativement plus qu il tait de leur ressort de prescrire des plans d action comme le montre le tableau 31 Tableau 31 R partition de l implication dans la prescription des plans d action des r pondants en fonction du mode d installation Pas de leur ressort De leur ressort Seul 16 29 En cabinet 9 45 Autres 1 0 p 0 0179 L estimation de l applicabilit des plans d action tait significativement plus lev e pour les m decins g n ralistes r pondants qui se sentaient impliqu s dans la prescription des plans d action comme le montre la figure 32 77 Figure 32 Comparaison de l estimation de l applicabilit des plans d action en fonction de l implication des m decins g n ralistes r pondants Applicabilit des plans d action pas du ressort du MG ressort du MG L estimation de la disponibilit des m decins tait significativement plus lev e pour les m decins g n ralistes r pondants qui estimaient qu il tait de leur ressort de prescrire des plans d action cf figure 33 Figure 33 Comparaison de la disponibilit estim e des m decins g n ralistes en fon
100. us orient e Il existe aussi un biais de classement Les donn es obtenues sont les recueils des souvenirs des estimations et des auto valuations des m decins g n ralistes sur leurs patients et leur pratique Le questionnaire demande des valuations pr cises sur la fr quence des C M U et des A M E d asthmatiques d adultes et de leur prise en charge M me informatis es ces donn es sont difficiles obtenir et pr sentent pour les m decins g n ralistes peu d int r t Donc toutes les donn es sont des valuations approximatives Un dernier biais potentiel consid rer s apparente au biais de publication Dans le biais de publication les r sultats positifs sont favoris s Les m decins g n ralistes qui r pondent savent que le questionnaire sera utilis Le travail sera d autant plus int ressant si les r sultats favorisent les hypoth ses Les m decins ont donc peut tre tendance surestimer le nombre d asthmatiques la connaissance la disponibilit l utilit l applicabilit et l utilisation des plans d action par les m decins et par les patients et sous estimer les risques et les contraintes 88 En conclusion notre tude r alis e aupr s des m decins g n ralistes lib raux du Val de Marne a montr que les limitations l utilisation des plans d action chez les asthmatiques adultes sont le manque de connaissance des plans d action par les m decins g n ralistes et le
101. verselle C M U aupr s des r pondants tait en moyenne de 10 La proportion de patients b n ficiant de l aide m dicale d tat A M E aupr s des r pondants tait en moyenne de 3 Il est noter qu il n y avait pas de diff rence significative concernant la proportion de patients b n ficiant de la C M U de A M E en fonction de l exp rience du sexe du m decin du secteur d activit et du mode d installation II1 2 1 6 La proportion d A L D La proportion des patients b n ficiant d une prise en charge 100 pour une affection de longue dur e A L D quelque soit le type d affection consid r e tait de 19 chez les r pondants Il n y avait pas de diff rence significative concernant la proportion d A L D en fonction du sexe de l exp rience du secteur d activit ou du mode d installation du r pondant 1 2 1 7 La proportion d adultes pris en charge La proportion d adultes prise en charge par les r pondants tait en moyenne de 76 Il n y avait pas de diff rence significative concernant la proportion d adultes pris en charge par les m decins g n ralistes r pondants en fonction du sexe de l exp rience ou du secteur d activit 1 2 1 8 L appartenance un r seau de soins Parmi les r pondants 40 appartenaient un r seau de soins Il n y avait pas de diff rence significative en ce qui concerne le sexe des m decins le secteur d ac
102. vous la qualit de la communication directe et indirecte ou le type de plan d action utilis n influen aient pas l estimation du risque L estimation de l utilit des plans d action dans l asthme n tait pas modifi e par l estimation d un risque leur utilisation 63 Les r pondants qui estimaient les plans d action risqu s dans l asthme avaient une meilleure connaissance que ceux qui n estimaient pas les plans risqu s comme l indique la figure 18 et le tableau 19 Figure 18 Connaissance des plans d action en fonction de l estimation du risque par les m decins g n ralistes r pondants n Le a n O O g Oo S 8 io N 2 se S 5 O pas de risque risqu Tableau 19 R partition des r pondants en fonction de leur connaissance des plans d action et de l estimation de leur risque Plans d action consid r s comme risqu s Plans d action consid r s sans risques R pondants qui ont une 40 60 connaissance lt 0 10 R pondants qui ont une 22 78 connaissance nulle Les 36 des m decins qui pensaient que les plans d action faisaient courir un risque aux patients citaient diff rents risques regroup s dans le tableau 20 64 Tableau 20 Risques cit s par les r pondants et leur fr quence un r pondant peut avoir cit plusieurs risques Risques Retar

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