fiche de l`ordre des pharmaciens françai
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1. 30 sympt mes cli niques gt N cessit d une consultation m dicale pour modifier la th rapeutique ou ajuste ment th rapeutique par le patient selon un plan d action convenu l avance avec le m decin J Zone rouge alerte crise DEP lt 60 de l optimum g ne quoti dienne ou au repos Mise en place du traitement de la crise et consultation en urgence du m decin Le d bit expiratoire de pointe DEP est un outil efficace de surveillance de l asthme si les mesures sont effectu es r guli rement et que l expiration forc e est bien r alis e Un apprentissage du bon geste est souhaitable L automesure du DEP est un outil d du cation utile pour certains patients notam ment chez les patients mal contr l s ou mauvais percepteurs des sympt mes Elle peut tre propos e pour aider le patient comprendre sa maladie sur veiller son tat respiratoire d tecter le plus t t possible une d t rioration de l asthme appr cier la gravit d une crise prendre conscience de l efficacit de son traitement et renforcer ainsi l ob servance R LES DU PHARMACIEN suite Test de contr l tape 1 mieux comprendre votre asthme e de l asthme entourez votre score pour chaque question et reportez le chiffre dans la case droite Veuillez r pondre aussi sinc rement que possible Ceci vous aidera votre m decin et vous m me gt2. t rol Administr s par voie inhal e ou par voie orale les b ta 2 mim tiques longue dur e d action 82 LDA assurent une bronchodilatation prolong e persistant au moins 12 heures Ils sont prescrits au long cours dans le traitement de fond de l asthme persistant toujours en associa tion avec une corticoth rapie inhal e Ils ne constituent pas le traitement de la crise d asthme Les effets ind sirables les plus fr quem ment rapport s sont tremblements des extr mit s c phal es palpitations et crampes musculaires La voie inhal e doit tre privil gi e car elle repr sente le meilleur rapport efficacit tol rance Les anticholinergiques Les anticholinergiques entra nent une bronchodilatation en diminuant le tonus bronchoconstricteur cholinergique L effet bronchodilatateur obtenu est moins puis sant et moins rapide que celui des b ta 2 mim tiques Les anticholinergiques vis e antiasthmatique sont disponibles uniquement par voie inhal e Ils sont uti lis s dans le traitement symptomatique de la crise d asthme en compl ment d un b ta 2 mim tique inhal courte dur e d action Les anticholinergiques inhal s ont tr s peu d effets ind sirables s che resse buccale et irritation pharyng e La th ophylline et ses d riv s L utilisation des bases xanthiques th o phylline et ses d riv s a diminu avec la d couverte de m dicaments plus effi caces et aux eff
3. lt 1 fois par semaine asthme nocturne lt 2 fois par mois ne requi rent pas de traitement de fond ce stade le traitement fait appel uniquement aux b ta 2 mim tiques inhal s courte dur e d action la demande e Paliers 2 5 En pr sence d un asthme persistant un traitement de fond est n cessaire avec pour objectif de contr ler la maladie Il repose sur l utilisation r guli re le plus souvent biquotidienne d un cortico de inhal associ ventuellement d autres th rapeutiques b ta 2 mim tique longue dur e d action antileucotri ne th ophylline cortico de oral anti IgE Le palier 2 sera initi chez la plupart des nouveaux patients pr sentant des symp t mes d asthme Cependant si les symp t mes sont d embl e s v res le traitement pourra tre d but au palier 3 Lors du suivi le traitement de fond sera adapt par paliers th rapeutiques en fonction du niveau de contr le de l asthme Quel que soit le traitement de fond pr conis le traitement des sympt mes requiert l inhalation la demande d un b ta 2 mim tique courte dur e d action STRAT GIE TH RAPEUTIQUE suite Absence de traitement de fond Paliers de traitement selon le degr de contr le de l asthme chez l adulte et l enfant de plus de 5 ans recommandations GINA 2008 Palier 4 et Antileucotri ne CSI dose moyenne
4. Au cours des 4 derni res semaines votre asthme vous a t il g n e dans vos activit s au travail l cole universit ou chez vous La plupart du temps 1 2 Tout le temps Plus d une Une fois fois par jour par jour 1 2 Points t t que d habitude le matin gt Au cours des 4 derni res semaines les sympt mes de l asthme sifflements dans la poitrine toux essoufflement oppression ou douleur dans la poitrine vous ont ils r veill e la nuit ou plus 4 nuits ou 2 3 nuits par semaine par semaine 1 2 traitement par n bulisation par exemple salbu gt Au cours des 4 derni res semaines avez vous utilis votre MALE de secours ou pris un tamol terbutaline 1 ou 2 fois par jour 3 fois par jour ou plus 1 Pas contr l du tout 1 Tr s peu contr l pour en discuter avec lui Test r serv aux patients asthmatiques de plus de 12 ans qui suivent tape 2 additionnez vos points pour obtenir votre score total Bien vivre avec son asthme c est avoir un asthme contr l Si votre score est inf rieur 20 votre asthme n est peut tre pas contr l Consultez votre m decin et apportez lui les r sultats de ce test Score total ACT TM 2002 by QualityMetric Incorporated Asthma France French Control Test is a trademark of QualityMetric Incorporated un traitement de fond Rep rer u
5. FICHE TECHNIQUE mai 2009 Cespharm DUCATION ET PR VENTION POUR LA SANT R LE DU PHARMACIEN DANS LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT ASTHMATIQUE Par le Professeur Mathieu Molimard Pneumologue pharmacologue CHU de Bordeaux et le Docteur Michel Malka Pneumologue Melun De par sa pr valence en augmentation constante depuis vingt ans ses cons quences en terme de qualit de vie et sa mortalit 1 000 d c s par an en France l asthme constitue un v ritable probl me de sant publique Il concerne en France plus de 4 millions de personnes Malgr l existence d un arsenal th rapeutique efficace la prise en charge de la maladie reste insuffisante Selon l Enqu te Sant et Protection Sociale 2006 le niveau de contr le des sympt mes est insuffisant chez six asthmatiques sur dix Pourtant un asthme bien contr l doit permettre aux patients de mener une vie sociale professionnelle ou scolaire et sportive aussi normale que pos sible Professionnel de sant de proximit le pharmacien a un r le important jouer dans l ducation th rapeu tique du patient asthmatique notamment en ce qui concerne l aide la compr hension de la maladie et des traitements la promotion du bon usage et de l observance des traitements l apprentissage des techniques d in halation et de l autosurveillance DONN ES G N RALES L hyperr activit des bronches se traduit les osinophiles les lymp
6. ats Dans ce cas rechercher avec le patient quels seront les moyens d appr cier l efficacit de son traitement de fond moindre recours aux m dicaments de secours sommeil de meilleure qualit moindre anxi t l id e de faire une crise reprise d activi t s sociales et ou sportives diminution des hospitalisations encourager le patient exprimer les craintes et ou les difficult s li es au traitement de fond sans les minimiser la recherche notamment d une corti cophobie ou d une difficult li e la technique d inhalation s enqu rir de la pr sence ventuelle d effets ind sirables g nants et des moyens mis en uvre pour les pr venir E Association Asthme amp Allergies Infos Service 0 800 19 20 21 appel gratuit Site Internet http www asthme allergies org E coles de l asthme Global initiative for asthma GINA Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2008 La liste est consultable sur le site http www asthme allergies org
7. d asthme est un pisode de d gradation progressive sur quelques jours d un ou de plusieurs signes cli niques ainsi que des param tres fonc tionnels de l obstruction bronchique L asthme aigu grave est une crise d asthme particuli re par sa s v rit sa prolongation et sa r sistance aux broncho dilatateurs d action rapide Il peut appa ra tre brutalement ou bien s installer sur plusieurs jours Il se d finit par la pr sence des signes de gravit suivants absence de r ponse aux b ta 2 mim tiques locution difficile polypn e gt 30 min tachycardie gt 120 min sueurs agitation cyanose d bit expiratoire de pointe DEP lt 60 de la meilleure valeur personnelle du patient Il s agit d une urgence majeure engageant le pronostic vital Facteurs de risque potentiels du d veloppement et de l aggravation de l asthme Infections respiratoires Reflux gastro sophagien Certains m dicaments aspirine AINS B bloquants Facteurs psychologiques stress anxi t motions fortes TAN Facteurs hormonaux Allerg nes acariens poils d animaux moisissure poussi re pollen AI Tabagisme actif et passif Pollution L Irritants professionnels Changements de temps froid humidit Effort physique FACTEURS D CLENCHANTS L asthme est une maladie multifactorielle Il comporte une composante g n tique indiscutable mais son expression clinique es
8. e quelques secondes en vue d obtenir un bon d p t bronchique du m dicament inhal Apr s inhalation de cortico des un rin age syst matique de la bouche est n cessaire afin de pr venir la sur venue des effets ind sirables locaux Aider identifier et ma triser les facteurs d clenchants Les facteurs d clenchants de l asthme sont multiples et propres chacun L essentiel est de conna tre ses propres facteurs d clenchants et ou aggravants afin de les viter Il convient d aider le patient les identifier et mettre en uvre des mesures pr ventives adapt es en d livrant des conseils personnalis s Si besoin une aide au sevrage tabagique pourra tre propos e Principales mesures pr ventives e Assainir l environnement domes tique lutter contre les acariens a ration quotidienne d poussi rage fr quent literie synth tique rev tement de sols lavables sup pression des moquettes tapis et rideaux housse antiacariens lut ter contre l humidit viter le contact avec les animaux domestiques en particulier le chat Lutter contre le tabagisme actif et passif Limiter les efforts physiques lors des pics de pollution Pr venir l asthme d effort prise d un B2 CDA 15 30 min avant l effort port d un foulard autour du nez et du cou par temps froid et sec D bit expiratoire de pointe Le d bit expiratoire de pointe DEP exprim en litres par minu
9. er chez les enfants g s de 6 14 ans incapables d adh rer un traitement par cortico des inhal s Les effets ind sirables les plus fr quents sont des c phal es TRAITEMENT M DICAMENTEUX DE L ASTHME suite Bronchodilatateurs Les b ta 2 mim tiques Les b ta 2 mim tiques stimulent les r cepteurs 82 endobronchiques adr ner giques conduisant ainsi au rel chement des muscles lisses des bronches Ce sont les bronchodilatateurs les plus puis sants e B ta 2 mim tiques courte dur e d action salbutamol terbutaline f not rol pirbut rol Les b ta 2 mim tiques inhal s courte dur e d action B2 CDA exercent rapi dement en moins de 3 minutes un effet bronchodilatateur persistant pendant environ 4 6 heures Ils sont les m dica ments de choix de la crise d asthme utili s s la demande Ils sont galement indiqu s dans la pr vention de l asthme d effort raison d une deux bouff es 15 30 minutes avant l exercice Les formes destin es la n bulisation sont indiqu es dans le traitement d ur gence des asthmes aigus graves Ce sont des m dicaments prescription r serv e aux sp cialistes en pneumologie et en p diatrie prescription initiale ou renou vellement La voie injectable est r serv e aux impossibilit s techniques et aux checs de la voie inhal e e B ta 2 mim tiques longue dur e d action formot rol salm
10. ets ind sirables moins fr quents et moins graves La th ophylline est inactive par voie inhal e et doit donc tre administr e par voie orale ou injectable En gardant des taux circulants faibles taux th ra peutiques entre 5 et 15 ug ml les formes orales lib ration prolong e peuvent avoir un int r t en traitement additionnel chez les patients pr sentant un asthme persistant insuffisamment contr l par l association cortico de inhal b ta 2 mim tique d action prolong e La forme injectable est pra tiquement abandonn e La th ophylline pr sente des effets ind sirables digestifs cardiaques et neuro logiques Compte tenu d une marge th rapeutique troite toute situation sus ceptible d augmenter la th ophyllin mie sevrage tabagique utilisation conco mitante de cim tidine ou de certains macrolides et quinolones en particulier l enoxacine est contre indiqu e expose un risque de complications graves troubles du rythme cardiaque convulsions Anti allergiques Anticorps monoclonaux anti IgE Les anticorps monoclonaux anti IgE constituent une nouvelle classe th rapeu tique de traitements anti asthmatiques Ils se fixent aux immunoglobulines E et emp chent la fixation des IgE sur leurs r cepteurs cellulaires r duisant ainsi la quantit d IgE circulantes susceptibles de d clencher la cascade des r actions allergiques Issu des biotechnologies l omalizumab est actue
11. faciliter la compr hension du patient Il est important de s assurer de cette derni re en demandant au patient de reformuler ce qu il a retenu des informa tions transmises Promouvoir le bon usage du m dicament Lors de la dispensation le pharmacien s attachera expliquer la diff rence fondamentale entre le traitement de la crise et le traitement de fond de l asthme expliquer les modalit s de prise des m dicaments et s assurer de la bonne compr hension du sch ma de prise rappeler au patient qu il doit toujours avoir sur lui le traitement de la crise insister sur la n cessit d une prise quotidienne du traitement de fond m me si le patient ne ressent pas de sympt mes Tr s souvent le patient asthmatique ne se sent pas malade en dehors des p riodes de crise Il ne per oit donc pas l int r t de prendre tous les jours un traitement aux b n fices imm diats imperceptibles informer le patient du d lai d action des cortico des inhal s CST Pr ciser que la prise d un CSI n a pas d effet pr ventif imm diat sur les crises informer le patient sur les ventuels effets ind sirables des traitements anti asthmatiques Lui recommander de se rincer syst matiquement la bouche et de cracher apr s chaque inhala tion de cortico des pour viter leurs effets ind sirables locaux Rechercher avec le patient des solutions pour sys t matiser ce
12. fami liale professionnelle ou scolaire et sportive normaliser la fonction respiratoire Elle repose sur trois l ments indisso ciables le traitement m dicamenteux le contr le de l environnement et l duca tion th rapeutique du patient asthma tique PRISE EN CHARGE MEDICAMENTEUSE Traitement de la crise Le traitement de la crise doit tre instaur pr cocement d s les premiers signes annonciateurs et repose sur l inhalation d un bronchodilatateur d action rapide L objectif est de lever le plus rapidement possible la bronchoconstriction et de sou lager ainsi les sympt mes Les b ta 2 mim tiques inhal s courte dur e d action repr sentent le traitement initial d une crise non grave 2 4 bouf f es r p ter si n cessaire toutes les 20 minutes jusqu 8 bouff es dans la premi re heure au besoin avec une chambre d inhalation Si la crise ne c de pas dans ce d lai un avis m dical s im pose Une corticoth rapie par voie g n rale est introduite en cas de crise grave en association avec la poursuite du b ta 2 mim tique Elle est prescrite pour une dur e br ve 5 10 jours permettant ainsi d viter une rechute pr coce de l obstruction bronchique Il n y a pas de preuve que la voie injectable soit plus efficace que la voie orale Cependant elle est plus facile utiliser chez les patients tr s dyspn iques En cas d chec des b ta 2 mim
13. hiques doivent tre trait s ainsi qu un ventuel reflux gastro sophagien DUCATION TH RAPEUTIQUE DU PATIENT L ducation th rapeutique de l asthma tique fait partie int grante de la strat gie de prise en charge Elle doit permettre aux patients d acqu rir et de maintenir les comp tences dont ils ont besoin pour g rer au mieux leur asthme au quotidien Il s agit de leur donner les moyens de participer activement la ges tion de leur maladie Selon les recom mandations de l Anaes ils doivent notamment comprendre les m canismes de l asthme et le r le de leurs m dicaments diff rencier l action du traitement de fond et du traitement de la crise utiliser correctement leur s disposi tif s d inhalation reconna tre les signes annonciateurs d une crise et les sympt mes de gra vit mesurer correctement leur d bit expira toire de pointe DEP et interpr ter la valeur obtenue tre capable d valuer leur asthme adapter leur traitement en fonction de leur tat respiratoire identifier les facteurs d clenchants de leurs crises et mettre en uvre des mesures DA Les comp tences acqu rir formul es avec le patient sont fond es sur ses besoins propres et ses attentes pr alable ment identifi s Elles seront adapt es en permanence l volution de la maladie de l tat de sant du patient et de sa vie D sens
14. hocytes T et PHYSIOPATHOLOGIE L asthme est d fini comme une maladie inflammatoire chronique des bronches impliquant de multiples cellules et l ments cellulaires L inflammation chro nique est associ e une hyperr activit bronchique menant la survenue d pi sodes r cidivants de sifflements de g ne respiratoire d oppression thoracique et de toux particuli rement la nuit ou au petit matin Ces pisodes sont habituellement associ s une obstruction bronchique d intensit variable et g n ralement r ver sible spontan ment ou sous l effet d un traitement GINA La maladie asthmatique associe plusieurs m canismes l origine de l obstruction bronchique L inflammation des bronches est quasi constante chez l asthmatique y com pris dans les asthmes d butants et peu graves Elle est caract ris e par une infiltration de la muqueuse par des cel lules inflammatoires parmi lesquelles les mastocytes jouent un r le pr pon d rant Sont galement mis en jeu de nombreux m diateurs de la r action inflammatoire tels que l histamine les leucotri nes les prostaglandines les cytokines L inflammation persistante peut entra ner la longue un remode lage des parois bronchiques et du tissu pulmonaire avec perte des structures lastiques aboutissant long terme chez certains patients une insuf fisance respiratoire obstructive peu r versible par une
15. ibilisation L immunoth rapie sp cifique qu elle soit sublinguale ou sous cutan e consiste administrer des doses pro gressivement croissantes d extraits allerg niques un patient sensibilis cet allerg ne dans le but d induire un m canisme de tol rance Elle est indi qu e au cours de l asthme d origine allergique sous r serve que la respon sabilit de l allerg ne soit prouv e lorsque le contr le de l viction n est pas suffisant Elle concerne essentiel lement les patients monosensibilis s Son efficacit a t d montr e pour les acariens et les pollens de gramin es de bouleau et d ambroisie Compte tenu du risque d effets secondaires en particulier de bronchospasme notam ment lors des mont es de doses l im munoth rapie sp cifique ne peut tre envisag e que chez des asthmatiques contr l s ayant une fonction respira toire proche de la normale Depuis quelques ann es la voie sublinguale tend supplanter la voie sous cutan e en raison de sa simplicit d administra tion surtout chez le jeune enfant et de l absence d effets ind sirables graves rapport s choc anaphylactique d me de Quincke bronchospasme R LES DU PHARMACIEN Le pharmacien dispose d une place privi l gi e pour rep rer et orienter vers leur m decin les patients pr sentant des sympt mes vocateurs d asthme L appa rition de crises dyspn iques sifflantes ou d une simple
16. ient sont souha itables pour permettre un appren tissage efficace de la technique Lors de la d monstration de l utilisation du dispo sitif il est important de d composer tous les gestes devant le patient m me les plus vidents comme enlever le capuchon Mode d emploi des a rosols doseurs EL A Appuyer sur l embout tout en inspirant lentement et profond ment le produit Bloquer sa respiration 5 10 secondes apr s la fin de l inspiration et le retrait de l embout puis expirer normalement Ainsi seule une parfaite coordination entre le geste qui d clenche la lib ration du produit et l inspiration lente et profonde permet d absorber la dose fournie Chambre d inhalation NW Pd Dans ce cas le malade peut inhaler le m dicament son A rosol doseur R LES DU PHARMACIEN suite L apprentissage technique n tant pas acquis une fois pour toutes le pharma cien proposera r guli rement aux patients de v rifier la bonne utilisation de leur s dispositif s d inhalation et corrigera les ventuelles erreurs Il s agit de maintenir et renforcer les comp tences techniques des patients e Lors de la prise successive de B2 mim tique et de cortico de il convient de prendre d abord le B2 mim tique puis le cortico de L inspiration trop brutale est viter car source d impaction du produit au niveau ORL L inhalation doit tre suivie d une apn e d
17. lance en particulier chez l enfant e Cortico des oraux La corticoth rapie orale en cure courte est la base du traitement des exacerba tions s v res d asthme Dans le traite ment de fond elle doit tre r serv e aux patients ayant un asthme s v re dont le contr le ne peut tre acquis malgr un traitement optimal par voie inhal e La souvent environnementaux domin s par exposition des allerg nes inhal s Ces facteurs d clenchants sont multiples et vari s Ils diff rent d un patient l autre mais peuvent galement changer d une crise l autre chez un m me asthmatique DE L ASTHME dose minimale efficace doit toujours tre recherch e Les antagonistes des leucotri nes Le d veloppement de cette classe th ra peutique est r cent Il repose sur la mise en vidence du r le des leucotri nes dans l inflammation bronchique Les anta gonistes des r cepteurs aux leucotri nes ont une action anti inflammatoire moins efficace que celle des cortico des Le mont lukast est le seul antileucotri ne actuellement commercialis en France disponible par voie orale Il est indiqu en traitement additif chez les patients pr sen tant un asthme persistant l ger mod r insuffisamment contr l par corticoth ra pie inhal e Il peut galement tre propos comme une alternative aux cortico des inhal s faible dose dans le traitement de fond de l asthme persistant l g
18. llement le seul repr sentant com mercialis en France disponible par voie injectable sous cutan e Il est r serv aux patients g s de plus de 12 ans pr sentant un asthme allergique persistant s v re mal contr l en plus du traitement conven tionnel optimal Les effets ind sirables les plus fr quemment rapport s sont des c phal es et des r actions au point d injec tion M dicament d exception l omalizu mab est soumis une prescription hospita li re annuelle Seuls les sp cialistes en pneumologie et en p diatrie sont habilit s le prescrire tant en prescription initiale qu en renouvellement Antihistaminiques Aucune tude n a d montr l efficacit des antihistaminiques dans le traitement de l asthme LES SYST MES D INHALATION Les m dicaments anti asthmatiques sont administr s le plus souvent par voie inha l e permettant ainsi une action directe au niveau des bronches Il en r sulte une plus grande rapidit d action une meilleure efficacit et une meilleure tol rance peu d effets syst miques des m dicaments inhal s Il existe diff rents syst mes d inhalation e Les syst mes n cessitant une coordi nation ma in poumon a rosols doseurs pressuris s Ils requi rent une synchronisation entre l action d appuyer sur le spray pour d clencher la dose et celle d inspirer lorsque la bouff e est d livr e Les a rosols doseurs pressu
19. n mauvais contr le de l asthme Le pharmacien doit savoir rechercher les signes qui peuvent faire suspecter un mauvais contr le de l asthme Dans ce cas il incitera le patient consulter son m decin suspicion d aggravation de la maladie Il convient de v rifier au pr a lable l observance m dicamenteuse et la technique d inhalation Le pharmacien est id alement plac pour surveiller la consommation m dicamen teuse effective du patient asthmatique Il n est pas question de refuser un traite ment salvateur de relais mais une sur consommation de b ta 2 mim tiques courte dur e d action 1 flacon tous E Recommandations professionnelles Agence nationale d accr ditation et d valuation en sant ducation th rapeutique du patient asthmatique ANAES adulte et adolescent Juin 2001 les trois mois est un signe d alarme qui doit faire conseiller de revoir le m decin court terme Les principaux signes faisant suspecter un mauvais contr le de l asthme sont e une utilisation de B2 mim tiques courte dur e d action plus de 2 fois semaine ou plus de 4 fois dans la m me journ e e un r veil nocturne plus de 2 fois mois e une toux persistante une dyspn e inha bituelle e une d t rioration des valeurs du d bit expiratoire de pointe DEP lt 80 de la meilleure valeur personnelle du patient Des questionnaires d valuation du contr le de l asthme d ment
20. ou forte Antileucotri ne et ou Th ophylline LP dose minimale efficace Cortico des oraux ou CSI faible dose Antileucotri ne ou CSI faible dose Th ophylline LP et ou Anti IgE B ta 2 mim tique courte dur e d action la demande ducation th rapeutique du patient et contr le de l environnement Options pr f rentielles de traitement CSI Corticost ro de inhal B2 LDA B ta 2 mim tique longue dur e d action CONTR LE DE L ENVIRONNEMENT Le contr le de l environnement est un l ment essentiel de la prise en charge de l asthmatique L viction des facteurs d clenchants et ou aggravants permet de pr venir les crises et d am liorer le contr le de l asthme Lorsqu une allergie un ou plusieurs pneumoallerg nes a pu tre identifi e des mesures sp cifiques d viction sont propos es Pour tre efficace l viction des allerg nes doit tre globale cet effet une visite au domicile des patients d un conseiller m dical en environne ment int rieur peut tre utile Le tabagisme m me passif est particuli rement nocif chez les patients asthmatiques Il aggrave l inflammation bronchique et les sympt mes de l asthme La lutte contre le tabagisme actif et passif doit tre une prio rit dans la prise en charge de l asthme Les foyers infectieux oto rhino laryng s ou bronc
21. ris s avec chambre d inhalation L utilisation d une chambre d inhala tion permet la suppression de la coordi nation main poumon impos e par les a rosols doseurs pressuris s une meilleure p n tration pulmonaire du produit inhal et une diminution des effets ind sirables locaux moins de d p t oropharyng Elle est particuli rement adapt e aux enfants g s de moins de 6 ans aux patients mauvais coordinateurs aux personnes g es et aux situations de crise Les syst mes autod clench s Auto haler inhalateurs de poudre L inspiration d clenche automatique ment l administration de la dose Au pr alable il est n cessaire d armer cor rectement le syst me pour rendre dis ponible la dose inhaler armement avec un levier Autohaler et Diskus armement par perforation d une g lule A rolizer armement par un bouton pressoir Clickhaler Easyhaler et Novolizer armement par rotation Turbuhaler Aucune coordination main poumon n est ainsi n cessaire STRAT GIE TH RAPEUTIQUE La prise en charge des patients asthma tiques vise atteindre et maintenir le contr le de l asthme avec pour objectifs r duire au minimum id alement sup primer les sympt mes cliniques pr venir les crises d asthme et les exa cerbations permettre aux patients de mener une vie aussi normale que possible
22. s a rosols en dehors de ceux pour traiter l asthme pouvant engendrer une irritation locale favorisant les crises Face un patient inconnu du pharmacien la consultation du dossier pharmaceu tique permettra de rep rer la prise de m dicaments susceptibles d interagir avec l asthme Aider l apprentissage de l autogestion Il est important de faire prendre conscience aux patients qu ils peuvent devenir acteur dans la gestion de leur maladie et de leur traitement En effet pour leur s curit les patients doivent pouvoir s autotraiter conform ment aux recommandations m dicales et recon na tre les sympt mes et la zone de d bit expiratoire de pointe justifiant une consultation rapide Cette autogestion peut s appuyer sur la reconnaissance des signes cliniques ou lorsque le profil du patient le permet sur la mesure au domicile du d bit expira toire de pointe DEP Dans ce cas un syst me trois zones permet au patient de situer lui m me les valeurs obtenues du DEP et d adopter une attitude th rapeutique d finie auparavant avec le m decin en fonction de la zone o il se situe e Zone verte asthme contr l DEP gt 80 de l optimum du patient variabilit inf rieure 20 symptoma tologie minimale pas de perturbation du sommeil Le patient ne modifie pas son traitement Zone orange vigilance DEP entre 60 et 80 de l optimum variabilit de 20
23. sensibilit bronchique exag r e en r ponse diff rents stimuli aller g nes agents irritants ou infectieux La bronchoconstriction des fibres mus culaires lisses bronchiques est induite par le syst me nerveux autonome para sympathique et les m diateurs bron choconstricteurs lib r s par les cellules inflammatoires Une hypers cr tion de mucus participe la formation de bouchons muqueux obstruant les bronches Muqueuse Lumi re bronchique Muscle lisse Bronche normale d me Bronchoconstriction Bronche asthmatique 1 Institut de recherche et documentation en conomie de la sant IRDES L asthme en France en 2006 pr valence et contr le des sympt mes D cembre 2008 Ordre national des pharmaciens Comit d ducation sanitaire et sociale de la pharmacie fran aise 17 rue Margueritte 75017 Paris e T l 01 56 21 35 00 Fax 01 56 21 35 09 cespharm ordre pharmacien fr DONN ES G N RALES suite FORMES CLINIQUES La crise d asthme classique se manifeste par des sympt mes de courte dur e de quelques minutes quelques heures d apparition brutale le plus souvent noc turnes et r versibles spontan ment ou sous traitement Les signes cliniques sont variables et diversement associ s dys pn e avec ou sans sifflements expira toires toux s che oppression thoracique expectoration Un facteur d clenchant est souvent retrouv L exacerbation
24. t modul e par de nombreux facteurs TRAITEMENT M DICAMENTEUX LES M DICAMENTS DE L ASTHME Anti inflammatoires Les cortico des Les cortico des sont les m dicaments antiasthmatiques les plus actifs sur la composante inflammatoire de l asthme Ils assurent une r duction de l hyperr ac tivit de l d me et de l hypers cr tion bronchiques e Cortico des inhal s Les cortico des inhal s sont les m dica ments du contr le de l asthme les plus efficaces Ils constituent la base du traite ment de fond de l asthme persistant Leur effet th rapeutique est observ en g n ral au bout de quelques jours de traitement et atteint son maximum apr s quelques semaines ce qui impose une administra tion r guli re quotidienne pour obtenir un traitement effectif de l inflammation bronchique sous jacente Les effets ind sirables sont essentielle ment des effets locaux type de candi dose buccale de raucit de la voix et d irritation pharyng e Ils peuvent tre pr venus par un rin age syst matique de la bouche apr s chaque inhalation ou minimis s par l utilisation d une chambre d inhalation Le risque de survenue d effets syst miques li s la corticoth rapie inhal e est minime mais ne peut tre exclu aux doses lev es insuffi sance surr nale retard de croissance cataracte glaucome D administration de fortes doses au long cours peut donc n cessiter une surveil
25. te est le d bit ins tantan maximal r alis au cours d une man uvre d expiration forc e ex cut e partir de la position d inspiration compl te Ce param tre mesur par un d bit m tre de pointe ou peak flow permet d appr cier objectivement le degr d obs truction des gros troncs bronchiques La valeur th orique du DEP est fonction de l ge de la taille et du sexe de l indi vidu La valeur obtenue est compar e le plus souvent la meilleure valeur connue du patient Pour la comparaison de la mesure le m me type d appareil doit tre utilis pour un m me patient Dans le suivi du patient asthmatique la mesure du DEP ne dispense pas d une exploration fonctionnelle respiratoire plus approfondie spirom trie En effet le DEP peut sous estimer le degr d obstruction bronchique Surveiller l utilisation de m dicaments susceptibles d interagir avec l asthme Le pharmacien doit s assurer que le patient ne prend pas de m dicaments contre indiqu s avec son asthme antitussifs contenant des d riv s opia c s d presseurs respiratoires B bloquants sous toute forme y com pris en collyre susceptibles non seule ment de d clencher une crise d asthme effet bronchoconstricteur mais aussi d aggraver une crise aspirine et anti inflammatoires non st ro diens contre indiqu s en cas d ant c dents de crise d asthme sous AINS ou aspirine certain
26. tiques administr s par voie inhal e on peut recourir la voie n buli s e voire la voie sous cutan e L association fixe bud sonide formo t rol Symbicort 100 6 ug dose et 200 6 ug dose habituellement prescrite en traitement de fond peut d sormais tre utilis e chez l adulte pour soulager les sympt mes d asthme Il convient n anmoins de s assurer que le patient a bien compris la diff rence fondamentale entre le traitement de la crise et le traite ment de fond de l asthme Traitement de fond L asthme en tant que maladie inflamma toire chronique des bronches sugg re un traitement au long cours Le traitement de fond a donc pour but de diminuer l in flammation locale et l hyperr activit des bronches et de pr venir ainsi l apparition et l aggravation des crises Il doit tre Contr le de l asthme Le contr le de l asthme appr cie l activit de la maladie sur les quelques semaines pr c dentes 1 semaine 3 mois Il est valu sur les v nements respiratoires cliniques et fonctionnels et sur leur retentissement dans la vie quotidienne Les recommandations internationales du GINA distinguent trois niveaux de contr le contr l partiellement contr l et non contr l Param tres Sympt mes diurnes Limitation des activit s Sympt mes R veils nocturnes Besoin de traitement de secours VEMS DEP Exacerbations Contr l to
27. toux s che chronique en dehors d un contexte ORL ou bronchique particulier doit faire voquer l asthme Chez le tout petit des bronchites r p ti tion surtout si elles sifflent sont ga lement suspectes Mais tout ce qui siffle n est pas asthme Une fois le diagnostic d asthme tabli le pharmacien sensibilisera les patients asthmatiques aux enjeux d un bon contr le de la maladie l importance d une bonne observance m dicamenteuse et d un bon contr le de l environnement et la n cessit d un suivi m dical r gu lier clinique et fonctionnel respiratoire Si besoin il les informera de l existence de P Association Asthme amp Allergies et des structures d ducation du patient asthma tique notamment les coles de l asthme et leur conseillera d en discuter avec leur m decin Aider la compr hension de la maladie et des traitements Pour adh rer la proposition de traite ment le patient doit comprendre les m canismes de sa maladie l action de ses m dicaments la diff rence fonda mentale entre le traitement de la crise et le traitement de fond les b n fices escompt s et les effets ind sirables potentiels Il convient d valuer au pr a lable ce que le patient sait au sujet de sa maladie et de son traitement en vue de renforcer ou rectifier ses connaissances initiales L utilisation d un sch ma des m canismes de l asthme s av re tr s utile pour
28. tte pr vention titre d exemple conseiller de placer le dis positif d inhalation pr s de la brosse dent et de prendre la les bouff e s au moment du brossage des dents P o S Enlever le capuchon et agiter le flacon Expirer au maximum Porter la bouche en retournant le flacon t te en bas fond vers le haut herm tiquement autour de l embout Les chambres d inhalation entre l a rosol doseur et la bouche du patient rythme au cours de 8 10 cycles respiratoires puis fermer la bouche Afin de faciliter l utilisation de ces dispositifs un syst me de chambre d inhalation a t mis au point Il doit tre interpos Pour les jeunes enfants et nourrissons des masques respi ratoires peuvent tre adapt s ces chambres d inhalation d dramatiser l usage quotidien de la corticoth rapie inhal e voquer l ac tion locale du produit la faible dose administr e compar e la voie orale le faible passage dans la circulation g n rale et la possibilit de pr venir la survenue des effets ind sirables locaux Apprentissage et valuation des techniques d inhalation L efficacit d un traitement inhal d pend du niveau de performance de la technique d inhalation Il est donc essentiel d ap prendre aux patients utiliser correc tement leur s dispositif s d inhalation Plus qu un long discours une d monstra tion suivie d un essai par le pat
29. us les crit res suivants Partiellement contr l au moins un des crit res suivants Non contr l instaur d s le stade d asthme persistant c est dire lorsque les sympt mes diurnes apparaissent plus d une fois par semaine et ou lorsque les sympt mes nocturnes surviennent plus de deux fois par mois Il repose sur la prise quoti dienne d un anti inflammatoire bron chique essentiellement les cortico des inhal s Adaptation selon le niveau de contr le de l asthme La prise en charge m dicamenteuse tient compte du degr de contr le de l asthme Le niveau de contr le d termine la nature et l intensit du traitement de fond Les recommandations internationales du GINA proposent une strat gie th rapeu tique comportant cinq paliers de traite ment voir sch ma page 5 Son principe est d utiliser la pression th rapeutique minimale permettant de contr ler les sympt mes Un contr le insuffisant de l asthme peut n cessiter de passer au palier de traitement sup rieur apr s v ri fication de l observance et de l utilisation correcte des dispositifs d inhalation l inverse lorsque le contr le de l asthme persistant est satisfaisant sur une p riode d au moins 3 mois une r duction pro gressive du traitement de fond peut tre envisag e la recherche du traitement minimal efficace e Palier 1 Seuls les patients ayant un asthme intermit tent sympt mes diurnes
30. valid s sont d sor POUR EN SAVOIR PLUS mais disponibles en particulier le Test de contr le de l asthme Ce question naire simple et facile administrer peut tre utilis par le pharmacien pour va luer rapidement le niveau de contr le de l asthme Il constitue avant tout un outil de dialogue proposer notamment lors d un renouvellement de d livrance du traitement de fond Il permet d obtenir des informations pr cieuses qualit de vie du patient surestimation du contr le de l asthme par le patient que le pharmacien pourra exploiter des fins ducatives Par ailleurs il est auto admi nistrable permettant ainsi au patient d valuer lui m me la qualit du contr le de son asthme valuer l observance m dicamenteuse Le pharmacien est bien plac pour v ri fier l ad quation de la prescription avec le rythme de d livrance et rep rer ainsi un probl me d observance En cas de suspicion d une mauvaise observance du traitement de fond il en recherchera les causes et tentera d y rem dier cet effet il convient notamment de s assurer que le patient a compris l ac tion de son traitement de fond son int r t et la n cessit d une prise r guli re s enqu rir de la perception par le patient de l efficacit de son traitement de fond La maladie voluant par crises de nom breux asthmatiques n en per oivent pas les b n fices imm di
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