Home

De la consommation au sevrage (cannabis - Dumas

1. Suite a le 27 f vrier 2014 l Acad mie de Pharmacie rendait un avis n gatif sur les salles de consommation moindre risques sur un argumentaire pas vraiment fond disant que certains pays tels que la Su de ont supprim les salles d injection en raison de leurs r sultats peu convaincants L acad mie de Pharmacie se base sur une exp rience su doise vieille de plus de 35 ans qui ne correspondent plus du tout au contexte actuel en effet il y a eu en Su de de 1965 1967 une tentative de lib ralisation qui a t l origine de l pid mie des drogues L exp rience n avait pas eu l effet excont mais n a rien voir avec l ouverture de SCMR vu que celles ci n ont pas de vocation l galiser la drogue mais permettre un usage sans risque De plus de nouvelles salles de consommation vont voir le jour au Danemark au Luxembourg Barcelone et peut tre en Belgique et au Canada L approche des lections 115 municipales de 2014 a fait reculer les autorit s et nous positionne bien derri re de nombreux pays sur la prise en charge de la toxicomanie Le probl me de fond pour les tablissements en charge des toxicomanes est que les lois encadrant la toxicomanie bloquent l volution de la prise en charge car lorsqu elles ont t cr ees il n y avait pas de consommation de drogues en masse autant de pratiques risque de grande pr carit Aujourd hui la loi de 1970 emp che l ouverture des SCMR en Fr
2. la demande et en fonction des besoins du patient le soutien psychologique est omnipr sent et il peut galement tre accompagn d une prescription de traitement e l action et le maintien de celle ci il faudra aider la personne la prise de conscience des b n fices de l arr t et l aider verbaliser les inconv nients ainsi que les difficult s induites par le changement de comportement pour permettre une meilleure prise en charge La rechute il va y avoir une valuation du processus de rechute et recherche de strat gies pour la contrer Il va falloir adapter la prise en charge et recommencer le travail motivationnel 49 1 4 LE CADRE 39 40 41 42 43 1 4 1 Ambulatoire Dans la majorit des cas le traitement aura lieu en ambulatoire Ainsi l usager m ne sa vie habituelle et se rend dans les diff rents lieux de soin et d aide tel que le m decin l h pital le CSST Centre Sp cialis de Soins aux Toxicomanes Cette prise en charge peut tre une solution int ressante mais certains l ments la rendent d licate En effet des ant c dents de complications psychiatriques des troubles de la personnalit des maladies intercurrentes telles que le sida ou l h patite l absence de soutien de proximit la d sinsertion sociale sont autant de crit res qui rendent le sevrage en ambulatoire difficile 1 4 2 Institutionnel Dans des cas difficiles le traitement pourra avoir lieu en r sidentiel da
3. L arr t du traitement doit se faire par diminution progressive des doses par paliers au moins hebdomadaires de 5 10mg Pendant cette p riode il est n cessaire de rester vigilant toute reprise de la toxicomanie qui n cessiterait un retour la posologie pr c dente G lules cette forme n est pas destin e la mise en place d un traitement par la m thadone Lors du passage de la forme sirop la forme g lule celle ci sera d embl e prescrite la posologie correspondant la posologie d entretien atteinte avec le sirop La dose se situe en g n ral entre 60 et 100mg jour m me si des doses sup rieures peuvent tre n cessaires chez certains patients La premi re prise aura lieu le lendemain de la derni re prise de sirop l heure habituelle La modification de la posologie se fera sur les m mes crit res que pour la forme sirop 77 Lorsqu une tentative d interruption du traitement de substitution est d cid e une d croissance posologique tr s progressive est imp rative en respectant un intervalle d au moins une semaine entre chaque diminution de 1 5mg Une prudence particuli re est recommand e pendant cette p riode et le suivi sera rapproch afin de d tecter d une part les sympt mes cliniques voquant un syndrome de sevrage compenser par un retour au palier posologique pr c dent et d autre part toute reprise des conduites addictives qui serait incompatible avec cette forme Contre
4. L intervention m dicale a comme but premier de pr venir les dommages cr s par l addiction puis de pr venir la survenue d une d pendance En cas d chec de la pr vention les traitements m dicaux poursuivent deux objectifs concomitants ou successifs le traitement des dommages et le traitement de la d pendance 53 ou plut t l aide s en extraire Dans le premiers cas il va falloir diagnostiquer correctement les complications physiques et psychiques pour mettre en uvre les traitements appropri s Face la d pendance l intervention m dicale consiste soutenir le patient dans sa volont de sortir de l assujettissement tout en tenant compte des conditions de r alisation de ce qui repr sente un profond et vaste changement dans sa vie C est pourquoi le m decin pourra proposer plusieurs alternatives qui pourront s associer ou non e Une aide pour l arr t de l addiction en apportant des moyens pour en att nuer les effets p nibles ce sont les traitements de sevrage e Des moyens de diff rer l tat de manque et de d placer la d pendance sur des m dicaments ce sont les traitements de substitution La m decine ne dispose actuellement de tels m dicaments que pour la d pendance aux opiac s et la nicotine Il s agit de deux m thodes distinctes pour parvenir au m me but qui est l arr t du produit et l am lioration de la sant de la personne l ensemble de ces interventions m dicales d
5. On retrouve principalement deux formes e L h ro ne base aussi appel e brown sugar elle contient entre 30 et 50 d h ro ne Le reste est compos de strychnine d aspirine et de caf ine Elle peut tre de couleur marron ou grise et elle se m lange de l acide liquide jus de citron ou vinaigre lors de l utilisation e La blanche qui est une h ro ne raffin e C est une poudre blanche tr s fine et tr s pure 3 3 4 2 Historique Synth tis e en 1874 pour la premi re fois partir de la morphine cette mol cule avait pour particularit d tre plus soluble que la morphine dans les lipides ce qui favorise sa p n tration dans les tissus nerveux C est cette propri t qui explique la rapidit d action de l h ro ne ainsi que la puissance de ses effets surtout quand elle est utilis e par voie injectable En 1902 la soci t chimique et pharmaceutique Bayer commercialise les premiers comprim s d h ro ne sous forme orodispersible Le succ s de ce m dicament fut alors fulgurant car il faisait dispara tre la toux du tuberculeux gu rissait les morphinomanes et la pneumonie sans provoquer d accoutumance On le trouvait en vente libre jusqu 1920 pour soigner l addiction la morphine l asthme la diarrh e ou encore l insomnie Vite apr s la commercialisation de ces comprim s les chercheurs de Bayer reconnaissent qu une fois m l e au sang l h ro ne devient bien p
6. des soins en milieu ouvert et en milieu ferm qui est inscrite dans la loi du 18 janvier 1994 En plus de cela le sevrage une addiction dans les prisons est tr s difficile du fait du manque de moyens et de la complexit de l organisation de l acc s aux soins dans le milieu carc ral fran ais En Aquitaine RESAPSAD ainsi que Bizia font un travail remarquable sur l accueil des toxicomanes mais aussi en milieu carc ral Le nombre de patients pris en charge augmente au fil des ann es et les r sultats obtenus sont encourageants En 2014 ils esp rent pouvoir rencontrer un maximum de Pharmacien dans le Pays Basque nord et ainsi permettre une collaboration plus tendue sur le territoire et un r seau plus vaste Les lections municipales de mars 2014 ont fait repousser l ouverture des SCMR mais les diff rentes structures associations et personnes travaillant autour de ce projet ont bon espoir sur l avenir de ces lieux car tout est pr t pour leur ouverture 134 INDEX DES TABLEAUX Tableau 1 Caract ristiques des diff rentes pr sentations de cannabis 59 Tableau 2 Mol cules utilis s dans les phases de sevrage 69 Tableau 3 Code couleur du Subutex et de la Bupr norphine en fonction de leur dosage 73 Tableau 4 Code couleur de la m thadone sous forme de g lule en fonction de son dOS ICE aa a SR Re D a At en Se Sn nn 76 Tableau 5 Code couleur de la m thadone sous forme de sirop en fonction de son DOS ARR RS ant e
7. sante lefigaro fr actualite 2011 01 23 10689 cocaine sortir dependance consult le 13 10 2013 http www asud org 2013 01 23 soin consult le 13 12 2013 http sofia medicalistes org spip IMG pdf Cocaine et nouveaux psychostimulants pdf consult le 13 10 2013 http www bichat larib com revue presse revue presse resume affichage php numero resume 66 consult le 13 10 2013 http evobio blog lemonde fr 2013 03 11 vacciner contre la cocaine consult le 14 10 2013 http tempsreel nouvelobs com societe 20091005 0BS3632 un vaccin anti cocaine prometteur html consult le 14 10 2013 http www ths biarritz com page id 1719 consult le 03 03 2014 Orson F Vaccin contre l abus de coca ne situation actuelle Colloque THS 2009 http summaries cochrane org fr CD003021 traitement pour le sevrage des amphetamines consult le 17 10 2013 http cochrane fr index php option com k2 amp view item amp id 1658 traitement pour le sevrage des amphetamines amp ltemid 510 consult le 17 10 2013 http www drogues info service fr IMG pdf Les traitements de substitution aux opiaces vus par les pati ents OFDT tendances 83 nov 2012 pdf consult le 20 10 2013 http www psychoactif org psychowiki index php title BuprXC3 A9norphine Sub utex commencer un traitement effet dosage sevrage consult le 21 10 2013 Le vidal dictionnaire 2013 Le vidal recos 2012 4 dition Le moniteur internat m dic
8. v nements graves caus s par le toxicomane Elle est formellement ordonn e par le maire ou le pr fet au vu d un certificat m dical La lev e de la HO n cessite l accord du pr fet 1 5 LA PRISE EN CHARGE PSYCHOLOGIQUE Les psychoth rapies sont largement mises profit dans la prise en charge des conduites addictives de toute nature les th rapies cognitives et comportementales ont galement fait preuve d efficacit pour r duire la consommation du cannabis Toutefois aucune forme de psychoth rapie ne serait plus efficace que les autres L intervention psychologique est n cessaire chaque fois que la seule motivation soutenue par les techniques m dicales ne suffit pas sortir d une addiction Par ailleurs de nombreuses addictions se sont construites sur des terrains psychologiques complexes qui r apparaissent au moment o l on veut s arr ter L intervention psychologique vise soutenir la motivation initiale et traiter les diff rents probl mes qui peuvent survenir pendant le traitement ce qui explique qu elle pourra prendre plusieurs formes en fonction des besoins Ainsi elle peut consister en un conseil ponctuel une intervention br ve en quelques s ances ou en une psychoth rapie reposant sur un engagement long terme Quelles que soient ses modalit s cette prise en charge vise dans un premier temps soutenir la d marche entreprise et si n cessaire d aller plus loin mettre jour ce qui dans la c
9. 1 2 6 2 Les partenaires et l quipe de RESAPSAD 102 1 2 6 3 Les activit s de RESAPSAD 103 12 64 acces at r seau 78 le de Re cie 105 1264 X Pourles professionnel Sosro ns ae sens es 105 1 26 4 2 POUF les patent is nr aan mio 106 1 2 6 4 3 La prise en charge du patient RESAPSAD sssssssssssssssesserrrrresessssssss 107 t2644 R US 2002 Nr E 109 ENVOI DU MATERIEL STERILE PAR VOIE POSTALE 83 nr nr esnenseecessense 111 LES SALLES DE CONSOMMATION A MOINDRE RISQUE 79 80 81 82 84 111 3 1 D TINITIONEL TOI LRU RSR sente 112 32 Unpetd NISTOME ane nent nn tetes 113 3 1 Comtex ele palias de nd ie 113 3 4 Les arguments en faveur des salles de consommation sesseesseesssseersessereressereee 114 3 5 Le r seau international des salles de consommation moindre risque 115 3 6 lastuation en France les lea at A RE Amine 115 ROLE DU PHARMACIEN DANS LE SEVRAGE 86 871 ner rs nessnssense 116 AT Les pharmaciens dans les r seaux nasienne one AE 118 4 2 Les tapes importantes chez le pharmacien 88 119 4 2 1 JInitialisation du traitement seen 119 42 2 SUN AU traitement a oen E E 119 4 3 Le besoin du pharmacien dans la prise en charge de la toxicomanie 88 120 LA TOXICOMANIE EN MILIEU CARCERAL 89 90 oeoeoeoeosesensoeosssosssosssssssssssosossssssssee 121 10 5 1 Le milieu carc ral en France 921 rs nt ia 121 5 2 Organisation des s
10. J ai du mal tendre le bras pour attraper les objets m CF a m AG Je souffre quand je marche VERIFIER QUE VOUS AVEZ BIEN REPONDU A TOUTES LES QUESTIONS MERCI Si vous h sitez r pondez selon votre tat AUJOURD HUT Indicateur de Sant Percentuelle de Nottingham Version TEST Mai 1987 INSERM U 1640 142 NHP1 Nom Pr nom _date _ oui non 205 Je me mets facilement en col re ces temps ci ai S C 21 J ai l impression de n avoir personne de proche qui parler g J 2 Je reste veill e une grande partie de la nuit g a 3 J ai du mal faire face aux v nements a m 24 Tai des douleurs quand je suis debout E ZS Tai des difficult s m habiller ou me d shabilier Ci z ZE Je me fatigue vite O O LE Vai des difficult s rester longtemps debout J C 22 Tai des douleurs en permanence O 25 Je mets beaucoup de temps m endormir 3 J ai l impression d tre une charge pour ies autres O 4 J ai des soucis gui m emp chent de dormir 7 m 3 Je trouve que la vie ne vaut pas la peine d tre v cue J q 23 Je dors mal la nuit ag C 34 J ai des difficult s m entendre avec les autres g 53 J ai besoin d aide pour marcher dehors une canne quelqu un pour me soutenir J J ai des douleurs en montant ou en descendant les escaliers ou les marches J 34 Je me r veille d prim e le matin i a O g 23 Je souffre quand je suis assis VERIFIER QUE VOUS AVEZ BIEN REPOND TO
11. On compte en moyenne entre 10 et 20 d tenus sous TSO la MAB Tous les patients sont vus au moins une fois et pour la plupart chaque passage du m decin de BIZIA une fois tous les 15 jours en moyenne Des valuations de consommateurs d autres produits illicites sont r alis es Les patients alcoolod pendants suivent un programme de sevrage avec ou sans m dication et des 130 sevrages tabagiques ou r ductions des consommations de tabac sont men s chez les patients demandeurs Les modalit s de prescription et de d livrance des traitements de substitution aux opiac s ont t r glement es et assorties d un Contrat de soin sign par les patients mis en place en 2008 un protocole de prise en charge des sevrages d alcool est disponible et r guli rement appliqu aux entrants sous supervision m dicale Tous les m dicaments sont g r s et distribu s par le CHCB Une recherche de VHC et de VIH est faite automatiquement avec des bilans compl mentaires si n cessaire et ventuellement l orientation vers une consultation sp cialis e De plus un examen toxicologique urinaire par bandelettes est syst matiquement r alis l entr e la MAB et sur demande ult rieurement Suite l entretien avec le m decin de BIZIA un compte rendu est envoy l UCSA et avec accord du patient aux professionnels de sant susceptibles d intervenir dans la prise en charge En 2012 il y a eu 24 vacations par le m
12. Zyban 150mg comprim pellicul LP 300mg jour en deux prises espac es d au moins 8 heures c est un m dicament indiqu en France pour le sevrage tabagique C est un inhibiteur de la recapture de la noradr naline et de la dopamine Il a t remarqu que ce traitement avait diff rents effets secondaires chez les patients en phase de sevrage au cannabis tel qu une augmentation de l irritabilit de la d pression et des insomnies e Le Divalproate de sodium Depakote 500mg comprim gastror sistant 1500mg jour c est un m dicament thymor gulateur habituellement utilis dans le traitement de l pisode maniaque Il est tr s peu utilis dans le sevrage au cannabis car il augmente le craving le d sir de consommation de substances est tr s intense et la recherche de produit devient compulsive l anxi t l irritabilit la fatigue et les transaminases e Le Naltrexone Revia 50mg comprim pellicul s cable Nalorex 50mg comprim pellicul s cable et Naltrexone 50mg comprim pellicul s cable c est un antagoniste des r cepteurs opio des Il est indiqu en traitement de soutien de la toxicomanie aux opiac s apr s la cure de sevrage en consolidation et en pr vention tertiaire pour viter les rechutes ainsi que dans le sevrage l alcool Lors de son utilisation pour le sevrage au cannabis on a remarqu une augmentation des valuations subjectives des effets agr ables du THC oral 1 Hane
13. avec ou sans substance par les professionnels du r seau de sant en apportant un appui aux professionnels de ville pour d velopper et coordonner la prise en charge des conduites addictives avec ou sans substance sur le territoire Il vise Favoriser une prise en charge globale m dico psychosociale des patients le r seau d veloppe des PPS Plan Personnalis de Soins et favorise les r unions de concertations cliniques pluridisciplinaires Intervisions Am liorer la connaissance du dispositif de soin Valoriser la coop ration entre les intervenants pour favoriser la continuit du soin Maintenir une bonne fluidit dans le parcours de soins des patients entre la m decine de proximit et les structures de soins sp cialis es en addictologie L accueil des patients en difficult doit tre rapide dans les structures d addictologie sp cialis es avec des relais en m decine de ville ais s et de qualit lors de la stabilisation Am liorer la qualit des pratiques des professionnels du territoire en proposant des formations adapt es en diffusant des recommandations de bonnes pratiques et des outils d valuation valid s Analyser les pratiques professionnelles locales recueillir les besoins et les difficult s dans le champ des addictions D velopper des partenariats pertinents utiles et efficaces avec les professionnels et structures intervenant dans le domaine des addictions CSAPA mais aussi avec d au
14. decin du CSAPA BIZIA 63 patients suivis avec un total de 222 consultations 10 de ces patients taient d j suivis en 2011 et 22 taient d j connus par le m decin avant l incarc ration l h pital et ou BIZIA ou lors de pr c dentes incarc rations L ge moyen est de 36 ans et 64 ont des ant c dents d incarc ration 100 des patients suivis sont polyconsommateurs l entr e sans compter le tabac et 34 sont sous TSO Les d tenus se procurent des TSO par des patients en semi libert ce qui rend difficile le SUIVI Depuis le mois de d cembre 2012 Bizia a d but la mise en place de l intervention d un ducateur sp cialis dans le but de venir compl ter la consultation m dicale la maison d arr t de Bayonne Celui ci intervient une deux fois par semaine selon le nombre de personnes voir Son r le est d assurer la coordination du projet de soin m dical et social de l int rieur de la MAB vers le milieu ordinaire pour le public incarc r souffrant de probl matique addictive Ainsi lors d entretiens il tablit avec le patient d tenu un diagnostique social mais aussi un projet de soin A la suite de ces entretiens il contacte dans le cadre d un travail partenarial les diff rentes structures du soin CSAPA concern par la PEC du logement BAL logements th rapeutiques h tel social maison relais du travail p le emploi structures de r insertion sociale par l emploi
15. et 15 des gar ons et 6 des filles en font un usage r gulier Selon l Observatoire fran ais des drogues et des toxicomanies la France compterait 3 9 millions de consommateurs dont 1 2 million r guliers et 550 000 usagers quotidiens En 2010 un tiers 33 des adultes de 18 64 ans avait fum du cannabis au moins une fois dans leur vie contre 29 en 2005 En 2011 41 5 des jeunes de 17 ans d clarent avoir fum du cannabis au cours de leur vie 50 2 en 2002 22 4 d entre eux 18 5 des filles et 26 3 des gar ons d clarent avoir consomm du cannabis au cours du dernier mois ces consommations ayant principalement lieu le week end Un examen plus pr cis chez les 17 ans fait appara tre une baisse du niveau d exp rimentation chez les gar ons et une stabilit chez les filles entre 2008 et 2011 27 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Ensemble 18 25ans 26 44ans 45 64ans Figure 1 Evolution des consommations r guli res de cannabis entre 2005 et 2010 en fonction de l ge On remarque donc que le nombre de consommateurs r guliers n a pas beaucoup vari au cours des derni res ann es 18 25ans 2634ans 35 44ans 4554ans 55 64 ans 2 Hommes vie s Hommes ann e Femmes vie Femmes ann e Source Barom tre sant 2010 INPES Figure 2 Proportions de consommateurs de cannabis au cours de la vie et de l ann e suivant le sexe et l ge La cons
16. ge minimum varie en fonction des r gles de chaque Etat D j d pendant e Pas sous TSO l exception de Hambourg Pas intoxiqu e Services SCMR int gr es aux tablissements de r duction des risques Ouvertes entre 3 5 et 12h par jour 3 20 cabines de consommation de drogues Orientation vers des services m dicaux et sociaux Admissibilit 18 au moins D j d pendant e Pas de grossesse ou d enfant s Pas intoxiqu e Pas de vente d achat de drogues dans l tablissement Services Etape 1 Salle d attente espace d valuation Etape 2 Salle d injection avec 8 cabines Etape 3 Salle de soins post injection Salle de r animation Orientation vers des services de sant d aide sociale d aide au logement d aide juridique et autres services de s curit sociale Admissibilit Pas de crit res d admissibilit Services Service anonyme bas seuil avec 12 cabines de consommation Fourniture de mat riel d injection propre et appui conseil sur la r duction des risques Services de sant primaire D sintoxication volontaire Onsite Orientation vers des programmes de d sintoxication long terme Orientation vers des services d aide au logement et des programmes d appui communautaire Admissibilit 18 ans au moins Signer un contrat sur les conditions d utilisation dans les SCMR de Barcelone Services Il est permis de fumer dans 3 SCMR Orientation vers des services m dicaux
17. ils sont class s comme stup fiants cause de leur toxicit et la d pendance psychique qu ils entra nent On les trouve sous forme de poudre sniffer de comprim s avaler ou de cristaux conditionn s en g lules ce sont des substances psychostimulantes qui entra nent une d pendance psychique et physique Quelques amph tamines sont utilis es sur le plan m dical en particulier dans les troubles de d ficit de l attention avec hyperactivit chez l enfant dans certains cas d ob sit et de sevrage tabagique Les effets secondaires ont suscit plusieurs d bats sur leur utilisation en France notamment sur la balance b n fice risque Les diff rents amph tamines et d riv s pr sents sur le march sont le m thylph nidate et ses d riv s utilis s dans les hyperactivit s de l enfant le bupropion utilis dans le sevrage tabagique Il existe un d riv puissant de l amph tamine la m tamph tamine Ses effets sont particuli rement dangereux et elle est tr s addictog ne Le nombre de consommateurs est en forte expansion et d passerait celui de la coca ne 3 3 3 2 2 Historique La premi re synth se fut r alis e en 1887 mais cette d couverte tomba rapidement dans l oubli Les recherches ont t reprises plusieurs ann es apr s et permirent de red couvrir les amph tamines alors qu on recherchait une substance permettant d administrer l adr naline par voie orale On cherchait alors un produit
18. intraveineuse Le traitement est r serv aux adultes et adolescents de plus de 15 ans qui ont accept d tre trait s pour leur toxicomanie Posologie et mode d administration Le traitement se fait sous le contr le d un m decin exp riment dans la prise en charge de la d pendance et de la toxicomanie aux opiac s L administration se fait en voie sublinguale il est important de rappeler au patient que cette voie est la seule efficace et bien tol r e pour l administration de ce m dicament Les comprim s doivent tre maintenus sous la langue jusqu leur dissolution qui intervient habituellement en 5 10 minutes La dose initiale recommand e est de un deux comprim s de Suboxone 2mg 0 5mg Une dose additionnelle de un ou deux comprim s 2mg 0 5mg peut tre envisag e le premier jour en fonction des besoins individuels du patient Lorsque le patient re oit de la m thadone avant de d marrer le Suboxone la dose de m thadone doit tre r duite une 80 posologie maximale de 30mg jour La premi re dose de Suboxone sera prise d s lors de l apparition des premiers signes de manque mais doit intervenir plus de 24 heures apr s la derni re prise de m thadone par le patient La bupr norphine peut pr cipiter l apparition de sympt mes de manque chez les patients d pendants la m thadone L adaptation posologique se fait par palier en fonction de l effet clinique obtenu chez chaque patient et ne doit pas d
19. ne car il se vend en tr s petites quantit s 3 3 2 8 La coca ne et la l gislation 21 La coca ne sniff e ou fum e sous forme de poudre ou de base est class e comme stup fiant et son usage est interdit En acheter en consommer en donner en revendre en produire en transporter ou conduire apr s en avoir consomm sont autant d infractions la loi et sont passibles de sanctions lourdes devant les tribunaux quelle que soit la quantit de produit incrimin Depuis 1990 la loi pr voit un volet de r pression du trafic et des profits issus de ce trafic renforc Ainsi les peines ont t aggrav es allant pour certains trafics de stup fiants jusqu la r clusion criminelle perp tuit et d importantes amendes 3 3 3 L ecstasy et les amph tamines 13 14 27 3 3 3 1 L ecstasy 3 3 3 1 1 D finition On appelle ecstasy un produit comprim g lule poudre contenant une mol cule de la famille chimique des amph tamines Ceux ci contiennent du m thyl nedioxym tamph tamine MDMA qui est responsable des effets psychoactifs qui 34 combinent certains effets des stimulants et hallucinog nes Le MDMA est un stimulant du syst me nerveux central avec des caract ristiques psychotropes On le trouve la plupart du temps sous forme de comprim s de diff rentes couleurs et de formes vari es ceux ci peuvent tre orn s d un logo ou d un motif Son contenu est souvent incertain En effet 9 fois su
20. passer la posologie maximale de 24mg par jour La posologie doit tre adapt e en fonction de la r valuation de l tat clinique et psychologique du patient et doit se faire par paliers de 2 8mg Lors de l initiation du traitement l administration quotidienne de bupr norphine est recommand e Apr s obtention d une stabilisation satisfaisante la posologie peut tre r duite une administration tous les deux jours en doublant la posologie quotidienne habituelle du patient Cependant la dose quotidienne ne doit pas d passer 24mg par jour Chez certains patients apr s stabilisation satisfaisante la fr quence d administration peut tre r duite trois administrations par semaine Apr s l obtention d une stabilisation satisfaisante si le patient l accepte la posologie peut tre r duite progressivement jusqu une posologie d entretien plus faible et dans certains cas un arr t du traitement peut tre envisag avec une surveillance en raison des risques de rechute Grossesse et allaitement ce m dicament ne peut tre utilis pendant la grossesse Si le m decin trouve ce traitement n cessaire malgr la grossesse l utilisation de bupr norphine peut tre envisag e en respectant les mentions l gales de la bupr norphine Ce m dicament contenant de la bupr norphine l allaitement est viter par pr caution 5 3 4 La Naltrexone Ce traitement est utilis comme adjuvant dans l aide au maintien
21. permet la fois la production d un plaisir et le soulagement d une sensation de malaise malgr la connaissance de ses cons quences n gatives C est ainsi que l ensemble de la vie du sujet d pendant est envahi par la pratique addictive e Les approches psychodynamiques elles cherchent proposer une hypoth se compr hensive des conduites addictives chez une personne donn e Cette approche se base sur une meilleure compr hension de l adolescence et tend voir les 17 conduites addictives un mode d chappement du travail d adolescence C est ainsi que la d pendance un comportement addictif serait due une d pendance relationnelle impossible laborer avec son entourage proche e Les approches neurobiologiques elles abordent la question d un ventuel d terminisme g n tique de certaines conduites addictives mais aussi le r le jou par les diff rents neurom diateurs dans le cadre du syst me de r compense ou de r ponse la douleur A travers ces diff rentes approches on d finit aussi diff rents niveaux de vuln rabilit individuelle l addiction Le choix que fait l individu entre tel ou tel produit montre une certaine sp cificit personnelle qui est troitement li e des facteurs socioculturels 1 3 LES DIFFERENTS CRITERES DE LA DEPENDANCE 3 Les crit res de la d pendance sont variables selon la classification utilis e Nous d crivons ici la DSM IV Diagnostic and Statistical M
22. pharmacien proc de avec la personne une valuation globale et partag e de sa situation Un accompagnement et un soin sp cifique sont propos s la personne dans la dur e sur la base d un projet individualis Les centres th rapeutiques r sidentiels CSAPA avec h bergement offrent aux personnes la possibilit d une prise en charge avec h bergement moyen ou long terme 1 2 2 6 Les Centres Accueil et Accompagnement la R duction des risques chez les Usagers de Drogues Les Centres Accueil et Accompagnement la R duction des risques chez les Usagers de Drogues CAARUD sont financ s par l assurance maladie on en trouve 12 en Aquitaine Leur objectif majeur va tre de pr venir et r duire les effets n gatifs li s une consommation d un ou plusieurs stup fiants et ainsi am liorer la situation sanitaire et sociale des consommateurs qui ne sont pas encore engag s dans une d marche de soins Ces actions de r duction des risques ont diff rents objectifs e Pr venir les infections s v res aigu s ou chroniques type VIH et h patites notamment par la mise disposition de mat riels r duisant le risque d infections seringues petit mat riel pailles 88 e Pr venir les intoxications aigu s notamment les overdoses e Pr venir et prendre en charge les troubles psychiatriques aigus associ s ces consommations e Orienter vers les services d urgence court s jour soins sp cialis s servi
23. pour encourager le public mieux accepter la SCMR Peu de plaintes d pos es par les communaut s environnantes Les usagers se sentent moins exclus socialement Augmentation de l acc s une prise en charge professionnelle en cas d overdose Augmentation de l acc s aux services de sant et d aide sociale Diminution du partage des seringues aiguilles Seulement 4 de nouvelles infections au VIH l h patite B et C diagnostiqu es chez les usagers de drogues Le taux d incidence du VIH chez les usagers de drogues par injection a baiss de 8 6 en 1986 0 en 2000 94 d c s dus la consommation de drogues et 2010 dont 20 taient des personnes non enregistr es aupr s de leur municipalit Baisse significative des troubles l ordre public Forte acceptation des SCMR 80 par les prestataires de services sanitaires et sociaux les quartiers et la police Diminution des d c s dus la consommation de drogues Augmentation des connaissances des clients des techniques de r duction des risques R duction des risques de transmission des virus transmissibles par voie sanguine 149 SERMENT DE GALIEN Je jure en pr sence des Ma tres de la Facult des Conseillers de l Ordre des Pharmaciens et de mes Condisciples D honorer ceux qui m ont instruit dans les pr ceptes de mon art et de leur t moigner ma reconnaissance en restant fid le leur enseignement D exercer dans l int r t de la sant
24. publique ma profession avec conscience et de respecter non seulement la l gislation en vigueur mais aussi les r gles de l honneur de la probit et du d sint ressement De ne jamais oublier ma responsabilit et mes devoirs envers le malade et sa dignit humaine de respecter le secret professionnel En aucun cas je ne consentirai utiliser mes connaissances et mon tat pour corrompre les moeurs et favoriser des actes criminels Que les hommes m accordent leur estime si je suis fid le mes promesses Que je sois couvert d opprobre et m pris de mes confr res si j y manque 150 TITRE De la consommation au sevrage cannabis coca ne amph tamines h ro ne en milieu libre et en milieu carc ral prises en charge et r le du pharmacien d officine RESUME La consommation de drogues illicites est de plus en plus banalis e notamment celle du cannabis victime d un effet de mode Un sevrage une substance illicite peut tr s difficilement tre men bien sans l aide de professionnel Au niveau du traitement beaucoup de recherches sont en cours En effet si les traitements de substitution aux opiac s utilis s lors du sevrage l h ro ne ont fait leurs preuves aucune mol cule n a obtenu l Autorisation de Mise sur le March pour le sevrage au cannabis aux amph tamines ou la coca ne Au del des m dicaments une partie importante dans l arr t de la consommation est la prise en charge psy
25. soit un UCSA par tablissement p nitentiaire l exception des centres de semi libert Au niveau de la gestion interne de la pharmacie un pharmacien peut organiser et g rer une pharmacie usage interieur Dans les autres tablissements c est la pharmacie de l h pital qui sera utilis e Le deuxi me volet de la r forme pr voit un sch ma national d hospitalisation des personnes d tenues Celui ci a cr des unit s hospitali res s curis es interr gionales UHSI dans huit p les afin de faciliter l hospitalisation des d tenus Dot es de comp tences m dico chirurgicales les 7 UHSI ouvertes depuis 2004 sont implant es dans les centres hospitalo universitaires 122 Pour les soins en sant mentale les d tenus sont pris en charge par le service m dico psychologique SMPR avec dans quelques uns d entre eux une possibilit d hospitalisation de jour Cr s en 1985 les 26 SMPR un par r gion administrative sont des services rattach s un tablissement public de sant li par convention l tablissement p nitentiaire et qui y sont install s Ils assurent les soins psychiatriques courants des personnes d tenues En plus de leurs missions de psychiatrie g n rale ils sont responsables de la prise en charge de l alcoolisme et de la toxicomanie Les SMPR comme les UCSA sont galement charg s de d pister les pathologies mentales d uvrer la pr vention des suicides de dispenser aux d
26. t obtenu terme sera forc ment durable Si cela est n cessaire le m decin impliquera l entourage du consommateur dans la prise en charge Par exemple l objectif propos court terme peut tre de r duire la consommation du cannabis puis moyen terme maintenir r duite cette consommation pour enfin long terme la suspendre totalement Les visites doivent tre r guli res et planifi es elles seront forc ment plus espac es au fur et mesure que le patient chemine dans son sevrage Elles concourent renforcer la qualit du lien entre le praticien et le patient L action du m decin sera plus positive s il a b n fici d une formation sp cifique l coute et la relation Il pourra ainsi notamment mettre en uvre une technique d entretiens motivationnels bien adapt e la situation Toutefois il doit aussi conna tre ses limites et ne pas h siter adresser le patient d autres professionnels 2 2 LA PSYCHOTHERAPIE 44 45 Cette m thode a largement t mise profit dans la prise en charge de conduites addictives de toute nature Toutefois aucune forme sp cifique de psychoth rapie ne serait plus efficace que les autres Les th rapies cognitivo comportementales ont fait la preuve de leur efficacit dans le traitement de la d pendance au cannabis tout comme les entretiens de motivation ces deux techniques tant directement inspir es par les m thodes mises en uvre pour traiter la
27. une orientation facilit e et coordonn e En Aquitaine on en d nombre 5 diff rents 93 e AGIR 33 et RENAPSUB Bordeaux et Libourne e RESAPSAD au CHIC de Bayonne e REZOPAU et le r seau Alcoologie B arn Soule CH de Pau 1 2 5 Analyse territoriale de la fili re addictologie en Aquitaine Limites des territoires interm diaires Limites des d partements H Centres hospitabers Communaut s th rapeutiques E C C AA ia Dox PAA E ANPAAG CIAT ecsSsSI 01 CELD 02 CELD Chores C E LD Saint Montn 0e Lor Wont e Merson SONT ACT je 549 i Lger asc htion BRUA Bayonne tion ARN Bigr riz r icomone Poy Pau Figure 8 Fili re addictologie en Aquitaine Cartographie DRASS Aquitaine et fonds IGN Les antennes et consultations avanc es n ont pas t plac es sur cette carte pour en faciliter la lecture et seront localisables sur les cartes d partementales pr sent es plus loin La carte ci dessus montre les zones et le niveau de couverture minimum de la prise en charge par la fili re sanitaire et ne fait tat que des tablissements ayant une activit significative en addictologie Elle a t labor e partir de la synth se et de l analyse des diagnostics territoriaux r alis s par les DDASS des donn es PMSI et RIM Psy en 2007 des annexes territoriales du SROS et de l enqu te addictologie de la DGOS 94 ps Hospitalisation court s jour Consultati
28. utilisateurs peuvent tre orient s vers des services sp cialis s si besoin Selon le contexte local certaines SCMR emploient une approche plus m dicalis e avec des m decins et des infirmiers alors que d autres choisissent de jouer un r le plut t social avec un l ment d action sociale au sein de la communaut Toutes les SCMR ont tabli des crit res d admissibilit et ont un r glement int rieur strict Un certain nombre de SCMR ont d velopp des mod les de participation et de soutien par les pairs afin d inclure les usagers dans la prestation de services et la prise de d cisions 112 3 2 UN PEU D HISTOIRE A la fin des ann es 1980 et au d but des ann es 1990 la Suisse l Allemagne et les Pays Bas commenc rent mettre en place les premi res SCMR Bien que ces pays commencent exp rimenter cette nouvelle approche de r duction des risques les SCMR n taient pas officiellement reconnues par les lois nationales Dans les ann es 90 la Suisse l Allemagne et les Pays Bas sont pass s l tape sup rieure pour accro tre l acc s aux SCMR Entre temps des SCMR furent ouvertes Sydney en Australie et Vancouver au Canada au d but des ann es 2000 L Espagne le Luxembourg et la Norv ge viennent compl ter la liste des pays ayant inclus ces espaces dans leurs politiques et pratiques relatives la drogue Cependant seuls les Pays Bas et la Suisse assurent une couverture nationale de ces salles Dans la plup
29. 13 08 2013 http sante lefigaro fr mieux etre tabac alcool drogues cocaine consult le 16 08 2013 http www ofdt fr BDD publications docs trO4stim pdf consult le 16 08 2013 http www ofdt fr BDD publications docs da13coc pdf consult le 16 08 2013 http sante lefigaro fr mieux etre tabac alcool drogues amphetamines consult le 17 08 2013 http www ofdt fr BDD publications docs da13ecs pdf consult le 17 08 2013 http www drogues info service fr Amphetamines consult le 17 08 2013 http www drogues gouv fr site professionnel la mildt plan gouvernemental plans precedents consult le 17 08 2013 http sante lefigaro fr mieux etre tabac alcool drogues heroine consult le 20 08 2013 http www drogues dependance fr heroine html consult le 20 08 2013 http www ofdt fr ofdtdev live produits opiaces conso html consult le 20 08 2013 http www senat fr rap r10 699 1 r10 699 17 html consult le 20 08 2013 http www sante gouv fr IMG pdf Plan national Hepatites pdf consult le 20 08 2013 http gaia paris fr spip php article2 consult le 20 08 2013 http www senat fr rap r02 321 1 r02 321 117 html consult le 20 08 2013 http www caat online fr toxicomanie sortir htm consult le 15 09 2013 Carcel J F Drogues et toxicomanies S informer comprendre agir Edition Ellipses Maketing 2006 Herv F et Morel A Les drogues et d pendances en 200 questions Edition de VECCHL 2002
30. L usage du cannabis en th rapeutique est difficile retracer car les l gislations interdisant sa production sa consommation et sa d tention sont r centes Le chanvre indien tait auparavant utilis en Inde et en Chine pour traiter les vomissements les maladies infectieuses parasitaires et les h morragies Il fut galement exp riment en Angleterre en 1841 pour traiter le chol ra le t tanos mais aussi pour soulager les douleurs dues aux rhumatismes Son usage en th rapeutique est rest courant aux Etats Unis jusque dans les ann es 1930 o il tait prescrit g n ralement comme analg sique s datif antispasmodique ou anti m tique 3 3 1 4 Mode d action La r sine de cannabis contient des substances cannabino des qui sont responsables de l effet psychotrope L une des principales est le 9 t tra hydro cannabinol ou THC qui est class comme stup fiant Le THC est lipophile c est dire qu il a le pouvoir de se solubiliser dans les graisses les lipides Il a donc une forte capacit se fixer dans le tissu c r bral riche en lipides Lorsque cette mol cule est inhal e ou ing r e elle entre dans la circulation sanguine et se lie aux r cepteurs de l anandamide neurom diateur du cerveau Le THC entra ne galement une faible lib ration de dopamine selon un m canisme encore mal compris Les r cepteurs au THC cannabino des sont pr sents en forte densit dans le syst me limbique Le THC est lim
31. MOINDRE RISQUE En 2007 le r seau international des salles de consommation moindre risque INDCR fut tabli Bilbao dans le Pays Basque L objectif de INDCR est de partager les connaissances et les exp riences d am liorer les m thodologies employ es et d appuyer la mise en place de SCMR dans d autres endroits Le r seau organise des sondages et enqu tes et publie des rapports visant ainsi contribuer aux d bats l gaux et politiques sur les SCMR Actuellement presque toutes les SCMR dans le monde sont affili es au r seau 3 6 LA SITUATION EN FRANCE 85 Le d cret 2005 47 du 14 avril 2005 offre la possibilit d exp rimenter ces salles de consommation en France Tout tait pr t pour l ouverture de la salle de consommation parisienne pr vue en d cembre 2013 Le lieu pour l accueillir tait trouv les professionnels taient sur le point d tre engag s Les acteurs de la salle avaient travaill avec la police la justice la mairie de Paris Tout tait pr t pour que la r duction des risques prenne un second souffle en France il ne manquait qu un dernier d cret Mais le conseil d Etat a annonc le 9 octobre 2013 que ce lieu de consommation de drogues moindre risque n est pas conforme la loi de 1970 sur les stup fiants qui interdit et p nalise l usage de stup fiant et le d cret manquant ne suffit pas s curiser ce dispositif Il a conseill d inscrire les salles de consommation dans la loi
32. Marsan La note minist rielle du 9 ao t 2001 invite examiner les besoins des d tenus en mati re de soins en addictologie et d finir une organisation pour permettre de e Rep rer les situations d abus et de d pendance gr ce un diagnostic propos par les services centraux Ceci permet de rep rer les troubles associ s l usage de substances psychoactives e Proposer une prise en charge adapt e aux besoins de la personne d tenue e D velopper la pr vention notamment des risques associ s la consommation de produits e Favoriser les am nagements de peine de fa on organiser un retour la libert dans un cadre socio m dical structur e Pr parer la sortie des d tenus pr sentant une consommation abusive ou une d pendance 1 2 4 7 Les r seaux sant Ces r seaux sont comme le reste de la fili re addictologie inscrits dans une dynamique d organisation territoriale Is ont pour r le de favoriser l acc s aux soins la coordination la continuit ou l interdisciplinarit des prises en charge sanitaires et m dico sociales en addictologie On retrouve dans ces r seaux des praticiens lib raux m decins du travail praticiens des tablissements de sant et des institutions sociales ou m dicosociales Ces r seaux de soins sont des collaborations formalis es entre ces diff rents partenaires et concourent ainsi une meilleure coordination du parcours de soin Ainsi l usager b n ficie d
33. Pr nom date La liste ci dessous voque quelques probl mes rencontr s par beaucoup de personnes dans leur vie quotidienne Lisez attentivement cette Jiste ei cochez la r ponse oul o non selon votre tat actuel Veuillez r pondre toutes les questions m me si eles ne vous semblent pas tr s adapt es votre cas Si vous h sitez cochez ce qui correspond le mieux votre tat aujourd hui oui non m g 1 Je me sens tout le temps fatigu G z 4 J ai des douleurs la malt S Je suis de plus en plus d courag GE 9 pr 3 J ai ges douleurs insupportables 55 Je prends des m dicaments pour dorrair d J a z amp Je me rends compte que plus rien ne me fait plaisir Ld a Je me sens nerveux tendu Fa Li 1 J ai des douleurs guand je change de position 3 a e i A Je me sens seul Pour marcher je suis limit e l int rieur de mon doruicile du b timent E s A Fai des difficult s me pencher en avant pour lacer mes chaussures ramasser un objet B m 4 e i Tout me demande un effort g a 2 Je me r veille tr s t t ie matin et j ai du mal me rendormir w d Li B Je suis totalement incapable de marcher G AT J ai des difficult s entrer en contact avec les autres BE d AE Je trouve que les journ es sont interminables Pa a 1 J ai du mal monter ou descendre les escaliers ou les marches
34. SCMR fut publi en 2010 par la compagnie de comptabilit KPMG Sydney en Australie sur une p riode d essais allant de 2007 2011 Le rapport sugg re que e Les SCMR ont eu un impact positif sur la r duction des overdoses e Les SCMR ont fonctionn comme un portail vers le traitement de la d pendance e Les SCMR ont r duit de mani re significative les probl mes s curitaires li s l usage de drogues ciel ouvert et aux seringues usag es e Les SCMR ont contribu une baisse du taux des nouvelles infections de VIH et d h patite C L Observatoire Europ en des Drogues et des Toxicomanies OEDT a publi deux rapports sur les SCMR passant en revue les informations disponibles quant aux effets des SCMR L OEDT a conclu que e Les SCMR atteignent les groupes vuln rables et sont accept s par les groupes cibles les communaut s et autres acteurs cl s 114 e Les SCMR aident am liorer l tat de sant des usagers de drogues et r duisent les comportements risque e Les SCMR peuvent r duire le nombre de d c s par overdose e Les SCMR pourraient avoir un impact sur les taux d infection au VIH et l h patite C bien qu il soit n cessaire de fournir des preuves suppl mentaires dans ce domaine e Les SCMR peuvent r duire la consommation de drogues ciel ouvert et les probl mes qui en d coulent si elles font partie d une strat gie locale globale 3 5 LE RESEAU INTERNATIONAL DES SALLES DE CONSOMMATION A
35. acc s ce genre de mat riel gratuitement est probl matique chez les usagers vivant en milieu rural isol s d un CAARUD Pour ces personnes le seul moyen pour avoir acc s au mat riel est de se rendre en Pharmacie pour acheter une st ribox ce qui est d autant plus difficile pour eux d une part car ils ne veulent pas assumer leur d pendance devant les autres patients et d autre part car c est un service payant C est suite ces r flexions que l association SAFE a d velopp un programme d change de mat riel st rile par voie postale SAFE est une association qui travaille pour la pr vention des risques infectieux li es l usage de drogues par injection Ils ont notamment un site internet o sont r pertori es de nombreuses informations ainsi que l adresse de tous les automates et CAARUD existant en France Le principe du programme est simple les usagers prennent contact par mail o par t l phone avec l association SAFE C est une association dont le but est la pr vention des risques infectieux li s usage de drogues par injection Les contacts sont disponibles sur leur site internet ainsi que dans la plupart des CAARUD ou associations accueillant des toxicomanes Lorsque l usager prend contact par mail un membre de l association SAFE contacte la personne pour voir avec elle quel type de mat riel il lui faut parler de sa d pendance et voir si elle est suivie par un CAARUD Si ce n est pas le cas et qu elle
36. accueil Kontakt Caf qui offre des soins m dicaux primaires D pistage du VIH h patite C dans l tablissement Programme d change des aiguilles seringues Appui conseil sur les techniques moindre risques Admissibilit L h ro ne est la seule substance autoris e 18 ans au moins Signer un contrat sur les conditions d utilisation Etre consommateur consommatrice d h ro ne depuis longtemps Services Limit une dose d h ro ne par client par visite Reli e aux services de r duction des risques Orientation vers des services m dicaux et sociaux Orientation vers des programmes de d sintoxication Admissibilit Enregistr aupr s des autorit s administratives de la ville o se situe la SCMR Signer un contrat sur les conditions d utilisation Pas de vente d achat de drogues dans l tablissement Les crit res varient en fonction de la SCMR Services 5 SCMR autonomes d autres sont int gr es des services bas seuil Salles s par es pour les injecteurs et les fumeurs 15 cabines pour les fumeurs 5 pour les injecteurs Appui conseil m dical et sur la r duction des risques Admissibilit 18 ans au moins D j d pendant e Une pi ce d identit Pas de vente d achat de drogues dans l tablissement Pas de consommation en dehors de la SCMR par ex dans les toilettes ou la caf t ria Services Cabines pour la consommation intraveineuse pour fumer ou renifler
37. ampoules d eau pour pr paration injectable e 2 tampons imbib s d alcool e 1 pr servatif e 2 st ricups qui contiennent chacun un r cipient en aluminium pour remplacer la cuill re un filtre en coton et un tampon sec pour tamponner le point d injection apr s l administration e 1 mode d emploi ainsi que des conseils explicites 3 3 4 8 L h ro ne et la l gislation 21 37 l h ro ne est un produit class comme stup fiant et son usage est interdit La loi du 31 d cembre 1970 qui r prime l usage et le trafic de stup fiants a t fortement inspir e par la situation sanitaire des h ro nomanes Elle pr voit des alternatives sanitaires aux poursuites p nales notamment l injonction th rapeutique que le juge peut ordonner un usager reconnu d pendant plut t que d engager des poursuites son encontre Le 44 nombre d injonctions th rapeutiques est rest stable au cours des derni res ann es aux environs de 4 000 par an malgr la diminution du nombre de consommateurs A l instar des autres drogues illicites le trafic d h ro ne fait l objet d une p nalisation s v re qui s est durcie depuis la fin des ann es 80 Ainsi les peines encourues peuvent aller jusqu la r clusion criminelle perp tuit ainsi qu une amende de 7 5 millions d euros pour les formes les plus constitu es de trafic organis 45 PARTIE 2 LES OUTILS DU SEVRAGE 1 GENERALITES SUR LE SEVRAGE 1
38. ans volontaires pour recevoir un traitement de substitution Lors de l instauration du traitement le m decin doit prendre en compte le profil agoniste partiel de la mol cule aux r cepteurs u des opiac s ce qui peut induire un syndrome de sevrage chez les patients d pendants aux opiac s Le r sultat du traitement d pend de la posologie prescrite mais aussi des mesures m dico psychologiques et socio ducatives associ es 73 L administration se fait par voie sublinguale uniquement il faut pr venir les patients que cette voie constitue la seule voie efficace et bien tol r e pour ce produit Le comprim doit tre maintenu sous la langue jusqu dissolution celle ci intervient 5 10 minutes apr s l administration Mise en place du traitement la dose initiale est de 0 8 4mg jour en une prise Chez les toxicomanes aux opiac s non sevr s lors de l induction du traitement la prise de bupr norphine doit intervenir au moins 4 heures apr s la derni re prise de stup fiant ou lors de l apparition des premiers signes de manque Si le patient re oit de la m thadone il faudra au pr alable en r duire les doses un maximum de 30mg par jour n anmoins un syndrome de sevrage pr cipit par la bupr norphine peut survenir Adaptation posologique jusqu la dose d entretien la posologie est adapt e individuellement chaque patient La posologie d entretien est variable d un patient l autre et doit tre aj
39. certains pays tels que l Espagne Elle est au jour d aujourd hui interdite en France La distribution de seringues en prison n est pas du laxisme ni une banalisation de la consommation et du trafic de drogues en milieu carc ral L valuation des exp riences r alis es ont conduit une s rie de r sultats positifs tels que e La disparition des pratiques de partage de mat riel e La r duction des dommages infectieux e L accroissement des demandes d entr e dans des programmes de traitement de substitution aux opiac s De plus les effets n gatifs redout s ne sont pas apparus En effet il n y a pas eu d accroissement de la pratique d usage de drogues ni d impact sur la quantit de drogues saisies en prison ni de d veloppement de la pratique d injection Il n y a eu aucune agression avec seringue utilis e comme arme contre le personnel ou entre d tenus 5 6 UNE INCOHERENCE ENTRE LA LOI ET LA REALITE 5 6 1 Le droit international La non mise disposition de mat riel st rile dans les prisons est aberrante vis vis de nombreuses lois mais aussi vis vis de la d claration Universelle des Droits de l Homme proclam e comme une id al par tous les peuples et toutes les nations et qui affirme dans l article 25 que toute personne a droit un niveau de vie suffisant pour assurer sa sant son bien tre et ceux de sa famille notamment pour l alimentation l habillement le logement les soins m dicaux ainsi qu
40. chaque titulaire et discuter avec eux des toxicomanes qu ils rencontrent et de leurs attentes de RESAPSAD Ceci permet non seulement d impliquer plus les pharmacies mais aussi d avoir un espace g ographique largi pour donner plus de choix aux usagers pour choisir la pharmacie o ils iront s approvisionner leur TSO Les pharmaciens rencontr s par cet employ e de RESAPSAD sont assez r ceptifs et sont nombreux dire que le manque de formation dans le domaine rend difficile la prise en charge de ces patients C est pour cela que RESAPSAD et Bizia proposent des formations le soir pour faciliter le relai entre les associations et les pharmaciens et ainsi permettre un accompagnement plus adapt Jusqu fin 2012 ces formations taient financ es par l tat suite des coupes budg taires le nombre de fonds obtenus par RESAPSAD et Bizia a diminu ce qui ne leur permet plus de proposer ces formations gratuitement et les font payer aux adh rents du r seau 118 4 2 LES ETAPES IMPORTANTES CHEZ LE PHARMACIEN 88 4 2 1 initialisation du traitement Dans l accueil du patient le premier contact est primordial Il est important qu un contact m decin pharmacien ait eu lieu avant l arriv e du patient l officine Ce contact pourra se faire par t l phone sur l initiative du m decin Le patient aura indiqu pr alablement le nom du pharmacien chez qui il souhaite avoir la d livrance de son traitement En l absence de ce choix
41. chez des animaux des essais sur l homme en double aveugle placebo contre vaccin ont t effectu s Les premiers essais n ont permis qu une minorit de sujets d laborer une forte r ponse immunitaire e Immunit passive par Ronald Crystal du Weill Cornell Medical College New York il a transform l ad novirus g n tiquement pour le faire devenir un vecteur de g nes 69 codant pour un anticorps monoclonal contre la coca ne Les r sultats de ces essais ont t positifs Th oriquement les sujets vaccin s devraient ressentir une diminution des effets primaires de la coca ne sachant que le vaccin n a aucun effet psycho actif Voici l effet recherch par le vaccin de fa on sch matis Drogue Complexe anticorps anticocaine cocaine Lieu de lib ration de la dopamine Figure 5 Mode d action du vaccin anti coca ne Lors de la prise de coca ne celle ci p n tre rapidement le syst me nerveux Comme montr dans le sch ma ci dessus le but du vaccin est de former des complexes anticorps anticoca ne coca ne pour viter que la drogue maille dans le cerveau Ainsi il y a une diminution de la lib ration de la dopamine et donc de l effet Diff rents essais ont t r alis s sur de faibles nombres de patients et montrent une r duction des effets euphorisants de la coca ne Ce vaccin a t test six mois en 2009 par des chercheurs de l cole de m decine de l Universit de Yal
42. d pendance alcoolique 2 2 1 Les th rapies cognitivo comportementales Les th rapies cognitivo comportementales se pratiquent sous forme de s ances durant lesquelles le th rapeute donne des t ches que le consommateur devra r aliser entre les 58 s ances De s ance en s ance une appr ciation est r alis e aussi bien par le th rapeute que par le patient lui m me sur l am lioration de son comportement et de son tat En mati re de cannabis il existe des th rapies cognitivo comportementales propres la p riode d intoxication par le produit En effet le psychoth rapeute demande son patient de noter sur un papier quand il consomme et quel type de cannabis en fonction du tableau suivant Tableau 1 Caract ristiques des diff rentes pr sentations de cannabis Pr sentation Mode de Teneur en produit actif THC Appellations consommatio courantes n Feuilles de cannabis Cigarettes De 1 25 Selon la partie de Boissons selon la composition feuilles a plante utilis e G teaux sup rieures inflorescences Herbe graines s ch es tiges jeunes Teuch shit fleurs Foin douce selon le pays de provenance Gangji Maroc Liban Inde Pakistan Mexique R sine de cannabis Cigarettes De 5 40 H hash ou shit selon le pays de provenance Charash les moins dos es tant celles du Moyen Orient et d Afghanistan les plus dos es celles d Inde Huile de cannabis Toutes De 30 65 pr paratio
43. de l abstinence chez le patient alcoolo d pendant dans le cadre d une prise en charge globale comprenant un suivi psychologique Il peut galement tre utilis dans le sevrage l h ro ne apr s plusieurs checs de sevrage par les traitements de substitution habituels Cette utilisation est rare et n a pas encore prouv son efficacit 5 3 5 Strat gie th rapeutique du sevrage l h ro ne 67 La strat gie th rapeutique sera la suivante 81 Evaluation de la d pendance D pistage aux opiac s D pendance r cente mineure D pendance majeure aux Troubles psychiatriques s v res opiac s Grande pr carit Aide au sevrage Bupr norphine haut dosage TSO par m thadone BHD Forme sirop en CSST Phase d induction du traitement posologieinitiale 4 8 mgen 1 prise par jour par voie sublinguale daptation posologique et valuation Evaluation rapide dans les 24 Apr s 1 an si patient stabilis 48h relais par m thadone forme Recherche de la posologie g lule discuter optimale augmentation de la posologie par paliers de 1 2mg tous les 1 3 jours pendant les 10 15 premiers jours Phase de stabilisation Posologie de la BHD 8 16 mg par jour Bilan biologique s rologies VIH VHC bilan h patique ASAT ALAT YGT Suivi du patient proposer des consultations hebdomadaires Maintien changement ou sevrage planifi du TSO Figure 6 Strat gie th rape
44. de premi re ligne consacr es la r duction des risques boutiques programmes d changes de seringues et les centres de soins sp cialis s pour les toxicomanes CSST II s agit d une partie dominante masculine et g e de plus de trente ans Depuis le d but des ann es 1990 la proportion d usagers pris en charge par ce type de structure du fait de consommations probl matiques d h ro ne est en constante diminution Depuis quelques ann es on assiste l mergence de nouvelles populations d usagers d h ro ne Ces populations plus jeunes sont plus difficiles d crire car elles chappent au syst me sanitaire et social En fonction des observations des acteurs investis dans le champ de la toxicomanie une typologie de ces usagers peut tre dress e Celle ci se subdivise en trois groupes distincts e des usagers en situation pr caire voluant dans des milieux festifs technos et des zones urbaines Il s agit d une population plut t jeune souvent en situation d errance volontaire ou non e des usagers plus int gr s socialement qui fr quentent aussi le milieu festif techno qui sont essentiellement consommateurs de produits stimulants et qui prennent de l h ro ne en compl ment e des usagers ayant une pratique occasionnelle du produit que ce soit dans un contexte festif ou priv Alors qu on remarque une diminution de l utilisation par voie intraveineuse l usage de la voie nasale est en a
45. drogues de socioth rapie de psychoth rapie des profondeurs de th rapie syst mique ou cognitivo comportementale La th rapie de groupe comprend psycho ducation conseil th rapie ax e sur un th me th rapie cognitivo comportementale et th rapie de groupe psychodynamique modifi e La th rapie de groupe aide le consommateur comprendre les attitudes d fensives li es l addiction telles que la banalisation de sa consommation la non observance des facteurs d clenchant l envie de consommation Cette th rapie va aussi agir favorablement sur la capacit de diff renciation et de verbalisation des effets Elle permettra enfin d viter l isolement du patient dont les habitudes de fr quentation peuvent tre chamboul es suite au sevrage La th rapie de groupe pr sentera un inconv nient lorsque le patient devra aborder des th mes honteux pour lui et celui ci pr f rera les viter De plus certaines personnes peuvent ne pas bien se sentir dans un groupe Les entretiens motivationnels consistent en une m thode directive centr e sur le patient dans le but d augmenter sa motivation intrins que vers le changement en l aidant explorer et r soudre son ambivalence Miller et Rolinick Une autre th rapie utilis e est le management des contingences qui vise renforcer les comportements d sir s tels que l observance l abstinence par le don de somme d argent ou de contreparties Cette m thode est tr s en vog
46. effet il ne doit pas banaliser l usage de la drogue mais il ne doit pas non plus dramatiser cette consommation La premi re consultation sera fondamentale le consommateur pourra choisir son m decin g n raliste un m decin qu il ne conna t pas ou alors se rendre dans un centre sp cialis dans lequel il rencontrera un m decin sp cialis dans la prise en charge de toxicologie Le m decin qu il accueille un consommateur de cannabis identifi comme tel ou qu il soit amen aborder la question de cet usage avec un patient consultant pour tout autre motif ne doit pas appara tre comme juge que ce soit par son attitude ou son discours Il faut viter de focaliser l entretien sur le produit en tant que tel qualit difficult s d approvisionnement mais plut t s int resser au contexte et la fonction de l usage pr cocit de l usage en groupe ou de fa on solitaire certains moments plus que d autres effet autoth rapeutique ventuel recherche d une ivresse cannabique ses modalit s quantit consomm e association d autres produits la recherche de certains de ces effets pour parvenir graduer cette consommation usage risque usage nocif d pendance diagnostiqu e gr ce un questionnaire sp cifique et l inscrire dans une perspective environnementale et historique de nature clairer la trajectoire de l usager Un examen clinique permet de concr tiser le r le d
47. esoosssseesssssseeeersssssssterrrosssssseerrrsssse 88 1 2 2 5 Les Centres de Soins d Accompagnement et de Pr vention en AOAICLOIOP IE T70 ESS ad de Un nn nr 88 1 2 2 6 Les Centres Accueil et Accompagnement la R duction des risques chez les Usagers de Drogues 88 1 2 2 7 Consultations jeunes consommateurs 89 1 2 2 8 Les automates ou bornes d change de seringues 90 1 2 3 La formation en Addictologie en Aquitaine 90 1 2 4 L offre sanitaire en addictologie en Aquitaine sssssssssseesessssseeeressssssseerne 91 1 2 4 1 Les Equipes de Liaisons en Addictologie ELSA 91 1 2 4 2 Les consultations d addictologie 91 1 2 4 3 Unit d hospitalisations reconnues en addictologie pour la mise en uvre de Sevrages complexes sise rte 91 12 44 Hospitalisation de jour HDI airsean a AT 92 5 1 2 4 5 Les Services de Soins de Suite et de R adaptation SSR 92 1 2 4 6 Intervention en milieu carc ral 93 EZAZ LS T Se AUX SANTE nn RS EE 93 1 2 5 Analyse territoriale de la fili re addictologie en Aquitaine 94 125 L DO JOEN Cuter a r ue ete OR 96 1292 C OrONd E oeer Er EE AE E EEE EO 97 TAS Ees Einde ina EA E E 98 LASA LOtetGar ONNE sore aaa AE E da 99 1 2 5 5 Les Pyr n es Atlantiques isssssniniss sienne edhesnsensese 100 1 2 6 Exemple d un r seau RESAPSAD 77 78 102 1 2 6 1 Descriptif et r le de RESAPSAD 102
48. est extr mement difficile d arr ter la consommation d h ro ne d un seul coup du jour au lendemain La d pendance physique impose une prise toutes le 6 8h minimum afin d viter un tat de manque Ce besoin de prise fr quent cr e des risques d ordres sociaux et judiciaires En 42 effet l h ro ne est une drogue ch re qu il est difficile de se procurer et de ce fait la recherche et l achat sont li s un risque important de transgression de loi de c toiement de milieux souvent violents et dangereux et de mise en p ril financi re Au niveau professionnel le risque est la consommation sur le lieu de travail Il y aura alors un risque d accidents de retards et de rejet 3 3 4 6 Les chiffres en France 33 34 Le niveau d exp rimentation de l h ro ne en France est de 1 2 chez les 18 64 ans 1 7 chez les 18 34 ans et 1 chez les 35 64 ans ce qui nous montre un usage rare en population g n rale En 2010 l exp rimentation est en hausse par rapport 2005 cette augmentation est observ e seulement chez les hommes 1 4 1 9 ce nombre est estim 500 000 personnes chez les 12 75 ans En 2011 0 9 des jeunes g s de 17 ans a exp riment l h ro ne par rapport 2008 ces chiffres sont en baisse pour les gar ons 1 4 mais stable chez les filles En France la partie la plus visible de la population consommatrice d h ro ne est constitu e des personnes qui fr quentent les structures dites
49. et pour r guler le fonctionnement des salles Au Canada et en Australie les SCMR ont t mises en place en tant que projets pilotes avec des exemptions l gales Bien que la consommation de drogues soit tol r e dans les salles l achat de ces drogues est p nalis dans tous les pays Au niveau international les conventions des Nations Unies ONU sur le contr le des drogues pourraient devenir des obstacles l introduction g n ralis e des SCMR L organe international de contr le des stup fiants OICS l organe de PONU responsable du suivi de la mise en uvre des conventions a exprim son inqui tude quant au d veloppement des SCMR alors sa position par rapport d autres mesures de r duction des risques s est 113 assouplie L OICS s oppose aux salles de consommation consid rant que l autorisation de la possession de drogues obtenues de fa onillicite favorise le trafic de drogues qui doit tre sanctionn L OICS consid re que ces salles permettent la consommation de drogues sans fins m dicales ou scientifiques ce qui enfreint les conventions Cependant cette interpr tation troite des conventions ne fait pas l unanimit En effet en r ponse une demande de l OICS d analyser la relation entre plusieurs mesures de r duction des risques et les trait s sur le contr le des stup fiants le pr curseur de l Office des Nations Unies contre la Drogue et le Crime ONUDC conclut en 2002 que de nombreuses in
50. et sociaux soient r solus ou stabilis s dans un premier temps La psychanalyse trouve tr s clairement sa raison d tre quand la consommation de drogue vient pallier une souffrance Cette derni re peut trouver son origine dans l histoire personnelle familiale ou sociale du consommateur mais aussi dans une difficult d exister 52 Des praticiens form s la psychanalyse exercent dans diff rents centres de soins et construisent leur intervention partir des th ories psychanalytiques sans pour autant qu il s agisse d une psychanalyse Cette pratique demande un engagement personnel auquel personne ne peut tre contraint et permet ainsi un r am nagement psychique des plus durables Quand le consommateur se trouve en p riode o l essentiel de son activit se r sume chercher et consommer le produit les psychanalystes reconnaissent qu ils sont alors de peu d utilit et qu il leur est m me difficile de prendre en charge des personnes qui souffrent la fois sur le plan physique et sur le plan psychique avec un rapport au produit particulier En effet on rappelle que l une des conditions de la r ussite de cette m thode est de permettre l mergence du d sir Or m me chez des personnes non consommatrices de drogue cela peut prendre plusieurs ann es selon les individus et la fa on dont ils s impliquent dans leur travail psychanalytique IlI n est donc pas tonnant que ce soit encore plus compliqu pou
51. exclure le fractionnement de la d livrance en ajoutant sur l ordonnance la mention D livrance en une seule fois Le remboursement par la s curit sociale se fait 65 Suivi du traitement Des analyses d urines sont pratiqu es une deux fois par semaine pendant les trois premiers mois de prescription puis deux fois par mois l issue de cette premi re phase Les contr les portent sur la m thadone les opiac s naturels et ou de synth se l alcool la coca ne l amph tamine les d riv s amph taminiques le cannabis le LSD 79 5 3 3 Le Suboxone 70 Forme et pr sentation le suboxone contient de la bupr norphine et du naloxone Il existe sous deux dosages e Suboxone 2mg 0 5meg 2mg de bupr norphine et 0 5mg de naloxone e Suboxone 8mg 2m g 8mg de bupr norphine et 2mg de naloxone Ce sont des comprim s sublinguaux conditionn s en bo te de 7 ou 28 comprim s Code couleur x SUBO XO VE 2 mg 0 5 mg SUBOXONE 8 mg 2 mg bupr norplune naloxoex eng de boprieme psoe uses Tableau 6 Code couleur du Suboxone en fonction de son dosage Suboxone 2mg 0 5meg Dosage blanc sur fond vert Suboxone 8mg 2meg Dosage blanc sur fond rouge Indication traitement substitutif des pharmacod pendances aux opiac s dans le cadre d une th rapeutique globale de prise en charge m dicale sociale et psychologique La naloxone est un composant destin dissuader le m susage du produit par voie
52. existe peu d tudes concernant ce type de traitement Des r sultats pr liminaires montrent qu une association entre un agoniste a2 central la lof xidine et du THC de synth se permettrait de maintenir terme une abstinence Elkhasef et al 2008 mais il s agit indirectement d un traitement de substitution D autres pistes ont t explor es telle que inhibition de la FAAH Fatty Acid Amide Hydrolase qui est enzyme qui catalyse la d gradation de l anandamide Ceci permettrait d augmenter le taux d endocannabino des dans le cerveau et ainsi de supprimer le besoin de consommer la drogue Clapper et al 2009 2 4 3 Cas particulier des usagers de cannabis schizophr nes Chez les usagers de cannabis schizophr nes la r ponse m dicale est difficile et s inscrit dans une prise en charge globale Il est largement admis que le sevrage am liore la symptomatologie psychotique et la prescription si elle est correctement suivie de m dicaments antipsychotiques notamment de deuxi me g n ration contribue r duire le besoin compulsif de consommer du cannabis dans cette population Krystal et al 1999 Desseilles et al 2008 3 LE SEVRAGE A LA COCA NE ET AU CRACK 52 53 54 55 Le traitement de la toxicomanie la coca ne n cessite un traitement sur du long terme avec une prise en charge par plusieurs sp cialistes Les sympt mes de la d sintoxication sont la fois physiques et psychologiques et sont difficil
53. l organisme par des enzymes pr sentes dans le sang En une heure environ la moiti de la dose utilis e est d truite Une faible partie de la quantit consomm e est limin e dans l urine sous forme inchang e et le reste est transform en produits dont certains sont galement actifs dans l organisme Cette transformation est variable suivant l efficacit enzymatique propre chaque individu La drogue agit rapidement en quelques secondes apr s inhalation pour le crack et en une vingtaine de minutes par voie nasale traditionnelle 3 3 2 5 Effets et dangers L usage de coca ne provoque une euphorie imm diate ainsi qu un sentiment de toute puissance intellectuelle et physique ainsi qu une indiff rence la douleur et la fatigue On remarque ensuite un tat d pressif accompagn d une anxi t qui peut tre apais e par la prise d h ro ne ou d un m dicament psychoactif La coca ne provoque une contraction des vaisseaux sanguins les tissus sont donc insuffisamment irrigu s donc manquent d oxyg ne et se n crosent On remarque cet effet notamment au niveau de la cloison nasale avec des perforations dues un usage r gulier On remarquera galement une perturbation du rythme cardiaque ce qui peut provoquer des accidents cardiaques notamment chez les personnes pr dispos es et ayant une forte consommation de tabac La prise de coca ne provoque une augmentation du rythme cardiaque de la puissance des batteme
54. la consommation d h roi ne l chec d un traitement de sevrage la bupr norphine doit conduire une valuation ce celui ci et ne doit pas syst matiquement d boucher sur un transfert en CSST Le r le relatif du cadre de prise en charge m decin de ville ou centre sp cialis et du choix du m dicament de substitution aux opiac s bupr norphine ou m thadone doit tre autant que 83 possible analys pour permettre de proposer une r ponse adapt e Des avis sp cialis s peuvent tre sollicit s o Consommation associ e aux benzodiaz pines ou l alcool les associations dangereuses concernent avant tout les benzodiaz pines et l alcool On estime que 10 20 des patients sous bupr norphine font un m susage de benzodiaz pines en association dosses trop lev es multiprescripteurs associations de plusieurs benzodiaz pines Le TSO doit s accompagner d un projet de soin des autres d pendances ou abus Une substitution des opiac s dose adapt e peut notamment faciliter le sevrage de l alcool ou des benzodiaz pines mais en aucun cas la bupr norphine ne peut substituer ces d pendances dont le seul traitement est le sevrage o Troubles psychiatriques le sevrage l h ro ne par la bupr norphine peut s accompagner dans un second temps d une aggravation du tableau psychiatrique sous jacent Un avis sp cialis est obligatoire pour choisir entre les diff rentes options th rapeutiques et assurer l
55. la mesure o les toxicomanes incarc r s sont souvent des personnes marginalis es l administration p nitentiaire qui est investie d une mission de garde et de r insertion a un r le fondamental jouer en association avec le minist re de la sant En France l in galit d acc s aux soins des usagers de drogues en prison par rapport au milieu libre s explique par diff rents facteurs d abord li s aux conditions de fonctionnement du syst me carc ral et aux pratiques d organisation des soins en prison 5 1 LE MILIEU CARCERAL EN FRANCE 92 Pour informations on trouve en France e 101 maisons d arr t qui n accueillent normalement que des personnes ayant cop de peines inf rieures un an Aujourd hui de nombreux d tenus se retrouvent l plus d un an en attente de place autre part e 40 centres p nitentiaires e 25 centres de d tention e 6 maisons centrales pour longues peines e 11 centres de semi libert pour les am nagements de peines Au niveau de la prise en charge des mineurs e 46 centres d ducation renforc e e 6 centres ducatifs ferm s Au premier octobre 2011 il y avait 56 556 places en France dans tous les centres confondus il y avait 63 602 d tenus soit une surpopulation entre 120 et 200 en moyenne sur 83 tablissements Les infractions li es la l gislation des stup fiants trafics usages et d lits associ s concernent pour e Les peines inf rieures ou gales
56. le m decin peut lui en indiquer un pr s de chez lui en fonction des contacts qu il a Lors de ce contact t l phonique les modalit s de prise de traitement avec une prise ventuelle du traitement en pr sence du pharmacien doivent tre d finies d s le d but avec l accord des int ress s ceci ne devant plus tre n goci l officine entre le patient et le pharmacien Le patient doit ensuite tre attendu la pharmacie Lors de son arriv e l officine plusieurs messages doivent tre pr cis s nouveau par le pharmacien Les objectifs du traitement doivent tre clairs d s le d part Il faut lui pr ciser qu il doit attendre les premiers signes de manque pour initier le traitement d buter la posologie 4mg j puis augmenter de 2 4 mg tous les un ou deux jours selon les signes de manque 4 2 2 Suivi du traitement Le TSO se d livre pour 7 jours sauf mention sp ciale du m decin Le pharmacien se doit d tre rigoureux dans les dates notamment dans le chevauchement des ordonnances Il faut habituer le patient venir selon un calendrier bien particulier et lui expliquer qu il est tr s important qu il s y tienne La difficult existe pour les patients qui ont du mal suivre le sevrage et qui du coup se retrouveront en manque de TSO Si cela arrive il faut toujours contacter le m decin pour voir avec lui quelle attitude adopter Entre deux rendez vous chez le m decin le pharmacien est le seul contact qu ont
57. le traitement des comorbidit s psychologiques Cet entretien 107 d environ 1h sera l occasion de faire remplir deux questionnaires ASI et MINI qui vont guider la prise en charge Suite cette valuation il va y avoir mise en place d un projet de soin entre les diff rents professionnels de sant qui sera r valu fr quemment pour s adapter au mieux l volution du patient Les questionnaires d valuation sont rattach s avec l accord du patient une cohorte avec recherche clinique qui permet de faire voluer les questionnaires au fil du temps Il existe galement des valuations beaucoup plus courtes qui sont disponibles aux associations Bizia et RESAPSAD qui peuvent tre utilis s la premi re fois qu un patient se pr sente en attendant d avoir un rendez vous avec un m decin Il est aussi possible qu un patient int gre cette prise en charge via son m decin traitant Dans ce cas ce dernier contacte le r seau pour demander de l aide dans la coordination de la prise en charge Ce m decin aura pr sent au pr alable au patient les missions du r seau l int r t d une prise en charge pluridisciplinaire en r seau par des professionnels sp cifiquement form s et lui a demand de signer le DIP Le m decin et la coordinatrice de sant et d appui en addictologie recueillent les donn es m dico psychosociales du patient valuent la situation m dicale psychologique et sociale mobilisent les partenai
58. ne souhaite pas se rendre un CAARUD pour diverses raisons la prise en charge est initi e par SAFE et ensuite une orientation du patient vers un CAARUD ou un CSAPA peut tre envisag e Suite ces entretiens t l phoniques l usager re oit par colis de la poste le mat riel adapt ainsi qu un conteneur jaune permettant de se d barrasser du mat riel usag Lorsque ces conteneurs sont pleins les personnes doivent s en d barrasser elles m mes dans des lieux de ramassage o les diab tiques d posent galement leur mat riel usag 3 LES SALLES DE CONSOMMATION A MOINDRE RISQUE 79 80 81 82 84 Le d bat sur les salles de consommations moindre risque SCMR ou salle de shoot ou encore centre d injection supervis e est tr s pr sent dans l actualit et est pour certains un outil de r flexion Ce d bat existe depuis au moins 2003 en France 111 Les salles m dicalis es de consommation sont des zones d autorisation de consommation de drogues illicites au moyen de mat riel st rile et entour par des professionnels form s Les premi res salles sont apparues dans les ann es 80 en Suisse En fin d ann e 2012 il existait 78 structures dans 45 villes du monde 3 1 DEFINITION ET ROLE Les SCMR sont des endroits utilis s pour la consommation hygi nique de drogues obtenues au pr alable dans un environnement non moralisateur et sous la supervision d un personnel form Elles constituent un service haute
59. pas la m thode ad quate de d sinfection des seringues l eau de Javel Les conditions d incarc ration promiscuit violence interdit de l usage entra nent une h te dans le nettoyage du mat riel quand celui ci est fait ne permettant pas une bonne utilisation de l eau de javel De plus certains d tenus peuvent tre r ticents faire quoi que se soit qui pourrait accro tre les risques qu un surveillant d couvre qu ils s injectent D apr s l tude PRI2DE r alis e en 2004 par l InVS ANRS Estimation de la s ropr valence du VIH et du VHC et profils des usagers de drogues en France 22 des responsables d unit s m dicales estiment que l information fournie aux d tenus quant l utilisation de l eau de javel pour la st rilisation du mat riel d injection est accessible et intelligible Par ailleurs seulement 36 des tablissements avaient connaissance d une distribution d eau de Javel aux d tenus conforme aux pr conisations tous les 15 jours par l administration p nitentiaire mais 28 ne r pondent pas ou disent ne pas savoir En outre l eau de Javel ne permet pas une r duction des abc s et autres pathologies associ es l injection de bact ries qui vont provoquer des infections 126 5 5 3 La distribution de mat riel st rile La distribution des seringues en prison a t initi e en Suisse d s 1992 et exp riment e dans 12 pays occidentaux en 2007 Elle est g n ralis e dans
60. patient au r seau 1 n 1 de CMP Diagnostic addictologique 109 e 91 n 131 de ces patients souffraient de poly addictions 3 n 5 souffraient d une addiction simple au tabac et 5 n 8 d une addiction simple l alcool e 65 n 94 des patients taient pris en charge pour une addiction aux opiac s et sous traitement de substitution m thadone ou bupr norphine Comme dit pr c demment la prise en charge comprend galement une valuation des s rologies pour adapter les soins En 2012 les s rologies taient les suivantes e VIH o N gatif n 108 77 o Positif n 17 12 o Inconnu n 17 12 e VHC o N gatif n 64 45 Positif n 32 23 Gu rison apr s traitement n 6 5 Gu rison spontan e n 12 8 Inconnu n 30 19 O O O Parmi ces 144 patients 105 73 avaient un m decin traitant identifi et 46 b n ficiaient d un suivi par un m decin psychiatre R sultats en 2012 des Intervisions Il y a eu 30 demandes d Intervisions parmi elles 26 ont t r alis es Quatre situations ont t r solues par concertation t l phonique entre les professionnels et le m decin coordinateur dans le cadre d un suivi de PPS classique Les 26 Intervisions r alis es ont concern 24 patients et ont r uni e 151 participants au total dont 30 de lib raux e 19 cat gories socioprofessionnelles diff rentes m decins g n ralistes m decins addictologues m deci
61. pend de la substance de la dur e et des quantit s prises Le sevrage est caract ris par de nombreux sympt mes neurologiques centraux et p riph riques neuropsychiques neurov g tatifs et m taboliques Le sevrage est une option th rapeutique propos e aux sujets physiquement d pendants des substances psychoactives I doit tre organis afin de limiter le malaise physique et psychique li au syndrome de manque Il constitue un outil parmi d autres de traitement de la d pendance 2 2 LE SYNDROME DE SEVRAGE 5 Le syndrome de sevrage est un ensemble de sympt mes dus l arr t brutal de la consommation d une substance psychotrope Son intensit varie en fonction des substances et des doses consomm es mais aussi selon le contexte socioculturel et l tat de la personne C est un ensemble de troubles somatiques cons cutifs l arr t brusque d un toxique chez un sujet en tat de d pendance physique sp cifique chaque type de toxicomanie En l absence de d pendance physique on observe un tat intense et obs dant de manque avec une recherche intense du produit Plus la dur e d action de la substance est longue plus le d lai d apparition du syndrome de sevrage sera long Les sympt mes dus ce syndrome sont tr s variables d une personne l autre 2 3 LES OBJECTIFS 6 La plupart de sp cialistes s accorde pour dire qu en cas de d pendance l arr t d finitif de toute consommation
62. services d addictologie en Lot et Garonne Cartographie DRASS Aquitaine et fonds IGN hisser 99 Figure 14 Implantation des services d addictologie dans les Pyr n es Atlantiques Cartographie DRASS Aquitaine et fonds IGN 100 Figure 15 Sch ma de soin utilis RESAPSAD snnnnennosssnennnnessssssrerssssssserrresssssssrerrressrerresssse 107 Figure 16 Acc s au mat riel d injection et aux MSO eesesssssseenssssssserrresssssrseerrrsssreressssse 117 136 RESSOURCES BIBLIOGRAPHIQUES 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 Rivi re F L addiction ses risques et sa prise en charge Th se de pharmacie Toulouse 2008 http maitredestage free fr scolarite cours theoriques addictions pdf consult le 08 07 2013 http www centres pharmacodependance net grenoble orithye EDiagnos DSMIV htm consult le 08 07 2013 http www drogues dependance fr s_informer dependance html consult le 08 07 2013 http Wwww psyvie com lexique php menu 18 amp car dico S amp id dico 149 consult le 10 07 2013 http psydoc fr broca inserm fr conf amp rm conf conftox bailly html consult le 10 07 2013 http Wwww santecom ac ca BibliothequeVirtuelle CPLT 2550366514 pdf consult le 10 07 2013 http www drogues gouv fr nc site professionnel lexique mot drogue lettre d consult le 22 07 2013 http cnid ty
63. sociale par des consultations pluridisciplinaires sur un territoire loign de la structure support 1 2 2 1 Les centres sp cialis s de soins aux toxicomanes ambulatoires On retrouve en Aquitaine 12 CSST ambulatoire qui proposent une prise en charge m dico psychologique et socio ducative des usagers ainsi que l accueil l orientation l information et le soutien de l entourage Il existe galement toujours en Aquitaine 2 CSST ambulatoires qui disposent d une offre d accompagnement en appartements th rapeutiques un en Gironde et l autre en Pays Basque Ces structures accueillent environ 500 patients par an chacune Le nombre moyen de salari s en Equivalent Temps Plein ETP pour les CSST d Aquitaine en 2007 tait le suivant 0 7 ETP 1 2 ETP 0 9 ETP M decins 1 7 ETP Psychologues 3 1 ETP Travailleurs Direction Personnel et Param dicaux Sociaux Administratif Figure 7 R partition des ETP moyens dans les CSST d Aquitaine 2007 1 2 2 2 Les centres Sp cialis s de Soins aux Toxicomanes avec h bergement Les CSST avec h bergement sont des Centres Th rapeutiques R sidentiels CTR Ainsi l Aquitaine dispose de 3 CTR 2 en Gironde et 1 dans les Landes Les personnes accueillies dans ces centres sont loign es du domicile ce qui permet de les loigner aussi de la consommation des r seaux de trafic de la famille et du contexte psycho social Ceci facilite l implication du patient dans son parcours de soins Dan
64. sont un peu instables J aimerais bien pratiquer le ski nautique Je n aimerais pas faire du ski nautique 2 146 31 Lo 1 ta 23 40 HE W gt W gt U gt DH w gt CU gt gt Pr nom date Je pr f re des amis tout fait impr visibles Je pr f re des amis s rs et pr visibles Le J aime es d une grande hauteur g Je n aime pas impression que j ai sur un haut plongeoir ou je ne m en approche m me pas du tout Je amp aimerais pas apprendre piloter un avion J aimerais apprendre piloter un avion Cela m ennuie de voir toujours les m mes t tes J aime le confort paisible des visages familiers J aimerais partir en voyage sans avoir planifi ni la route ni l emploi du temps Quand je pars en voyage j aime bien pr parer la route et l emploi du temps y a beaucoup de sexe au cin ma J aime regarder certaines sc nes rotiques au cin ma Je n aime pas la sensation d tre dans les airs Je prends du plaisir dans les parcs d attraction montagnes russes looping Je ne m int resse pas aux exp riences pour elles m mes J aime avoir des exp riences nouvelles et excitantes m me si elles font un peu peur et sont non conventionnelles ou ill gales e me sens mieux apr s un bon verre l y a quelque chose qui ne tourne pas rond chez les gens qui ont besoin d alcool pour se sentir bien J F Je n aime pas les gens qui agissent afin de choquer les autres
65. stricte En effet seules les vari t s de chanvre industriel ayant une teneur inf rieure 0 2 en THC sont autoris es La loi permet la circulation de ch nevis graines de cannabis qui contient moins de 2 de THC ainsi que son utilisation sa A production et sa culture usage commercial par les particuliers ou pour des activit s professionnelles soumises autorisation tel que la p che ou l alimentation des oiseaux Ces vari t s vont donner du chanvre non psychotrope La d tention de ce genre de produit est tr s r glement e En effet les particuliers se doivent de conserver les certificats de conformit fournis la vente pour prouver que la vari t est l gale Ces vari t s de cannabis figurent sur une liste mise par l Union Europ enne et font l objet d un d cret qui stipule leur autorisation 29 3 3 2 La coca ne 13 14 24 3 3 2 1 D finition La coca ne se trouve g n ralement sous forme d une poudre blanche cristalline et sans odeur Elle est extraite du coca er La feuille de coca est utilis e depuis tr s longtemps par les indig nes des Andes et se m che ou se boit en infusion pour aider r sister la fatigue et l altitude Sous cette forme la coca va tre un l ger stimulant car elle contient 5 de coca ne C est un psychotrope qui va stimuler le syst me nerveux central La consommation de coca ne peut se faire par prise discontinue et sans puisement de l e
66. tant que drogue existe sous diff rentes formes l herbe ou la marijuana ce sont les feuilles tiges ou sommit s fleuries simplement hach es plus ou moins grossi rement et s ch es Elles se fument g n ralement m lang es du tabac roul es en cigarette souvent de forme conique qu on appelle couramment joint ou p tard e La r sine haschisch hasch shit chichon elle est obtenue partir des sommit s fleuries de la plante Elle se pr sente sous la forme de plaques compress es barrettes de couleur verte brune ou jaune selon les r gions de production Elle se fume g n ralement m lang e du tabac comme l herbe Le haschisch peut tre coup avec du henn du cirage de la paraffine ou d autres substances plus ou moins toxiques 22 e L huile c est la pr paration la plus concentr e en principe actif Consomm e g n ralement au moyen d une pipe son usage est peu r pandu en France 3 3 1 3 Historique Originaire probablement d Asie centrale il constitua longtemps une richesse agricole majeure Ses fibres permettent de fabriquer toiles et cordages pour la marine ainsi que du papier ses graines sont la base de fabrication de tourteaux pour le b tail et ses feuilles sont riches en nombreux principes chimiques d int r t th rapeutique La plante fut d crite scientifiquement par Linn en 1753 sous la d signation de Cannabis sativa qui correspond au chanvre indien des consommateurs
67. tenus des soins de qualit quivalente ceux prodigu s la population g n rale de favoriser l acc s aux soins pour certains d tenus qui ont habituellement en milieu libre peu ou pas recours au dispositif de soins psychiatriques et aussi d organiser la continuit des soins l occasion des transferts et l issue de l incarc ration Pour prendre en charge sp cifiquement les probl matiques li es la toxicomanie 16 tablissements p nitentiaires sont dot s depuis 1987 de centres de soins sp cialis s aux toxicomanes intra muros qui compl tent le dispositif de soins psychiatriques et qui d pendent des SMPR implant s dans les grandes maisons d arr t ils couvrent seulement un quart de la population incarc r e et sont assur s par les CSAPA Ces derniers ont pour mission le rep rage des personnes d tenues toxicomanes le recueil pid miologique leur suivi et leur pr paration la sortie Enfin depuis 2010 des unit s sp cialement am nag es UHSA ont t mises en place Implant es en milieu hospitalier elles doivent permettre les hospitalisations psychiatriques avec ou sans consentement des d tenus atteints de troubles mentaux lorsqu il s av re impossible de les maintenir dans une structure p nitentiaire classique Cette architecture institutionnelle doit permettre de satisfaire aux obligations pos es par la loi Ainsi toute personne qui arrive en prison doit rencontrer un m decin dans les d la
68. tude au cannabis amph tamines coca ne et h ro ne m me si ce ne sont pas les addictions les plus courantes ce sont les drogues illicites les plus consomm es en France 14 Dans un premier temps nous aborderons les diff rentes drogues tudi es leurs risques leurs utilisations leurs pr sentations Ensuite nous verrons les diff rentes prises en charge existantes les traitements les recherches en cours Enfin nous d taillerons les diff rents tablissements existant en France et plus particuli rement en Aquitaine l organisation des r seaux en d taillant celui du Pays Basque le r le du Pharmacien dans le sevrage et la pr vention de la toxicomanie ainsi que les salles de consommation moindre risque dans le monde et en France Pour finir nous ferons un tat des lieux de la toxicomanie en milieu carc ral 15 PARTIE 1 L ADDICTION LE SEVRAGE ET LES DROGUES 1 QU EST CE QUE L ADDICTION 1 1 DEFINITION ET NOTION DE DEPENDANCE 1 L addiction vient du latin ad dictum signifiant abandonn utilis dans la langue fran aise au Moyen ge avant de dispara tre Ce terme d signait un arr t de justice obligeant un d biteur dans l incapacit de remplir ses fonctions et ses obligations de payer de son corps et de ses actes tant alors prisonnier ou m me esclave de son cr ancier La langue anglaise l a ensuite utilis pour d signer la soumission d un apprenti pour s
69. uairsin a AATE ENO 71 Dal Laxe SOC educ eane RE Rd CN GARE ne 72 5 3 Le traitement de substitution 66 67 68 69 72 5 3 1 La bupr norphine Subutex 65 73 5 92 Lamethadone Lisa se ne 76 53 35 LesSuboxone POS re ete eee an ner scene et de 80 33A LAINE ONESS Sn et aan ne au does 81 5 3 5 Strat gie th rapeutique du sevrage l h ro ne 67 81 PARTIE 3 VIVRE ET SORTIR DE LA TOXICOMANIE DE LA PREVENTION DES RISQUES AU SEVRAGE nn E enter tic nil 85 1 LES ORGANISMES DE PRISES EN CHARGE ET DE PREVENTION DE LA TOXICOMANIE 74 85 1 1 Les organismes nationaux de coordination ssssssseseeeeeeessessessssssssssssseeeeerereeee 85 1 1 1 La mission interminist rielle de lutte contre la drogue et la toxicomanie D D A A 85 1 1 2 L observatoire fran ais des drogues et des toxicomanies OFDT sssne 85 1 1 3 L institut national de pr vention et d ducation pour la sant INPES 85 1 2 La prise en charge de la toxicomanie en Aquitaine 75 85 1 21 Habr ventionen Adquitaimerssimriumdon ananas ananas 86 1 2 2 L offre m dico sociale en addictologie en Aquitaine 87 1 2 2 1 Les centres sp cialis s de soins aux toxicomanes ambulatoires 87 1 2 2 2 Les centres Sp cialis s de Soins aux Toxicomanes avec h bergement 87 1 2 2 3 Appartement de Coordination th rapeutique sssssseeeseeeessesssssssssssssse 88 1 2 2 4 Les communaut s th rapeutiques
70. valuation de la consommation et un diagnostic en cas de consommation novice e offrir une information et un conseil personnalis s aux usagers risques et une prise en charge br ve aux jeunes ayant un usage nocif sans complication sociale ou psychiatrique e accompagner ou proposer une orientation aux jeunes en situation d abus ou de d pendance e offrir un accueil aux parents en difficult face la consommation de leurs enfants avec la possibilit de s ances conjointes parents enfants 89 1 2 2 8 Les automates ou bornes d change de seringues Ces automates ont pour but d changer les seringues usag es par du mat riel propre et st rile Ces bornes fonctionnent 24h 24 sur le mode suivant une seringue usag e ou un jeton contre un kit st rile gratuit Les jetons s obtiennent soit en structures type CSAPA CAARUD ou en pharmacie partenaire On retrouve ces automates dans les grandes villes plut t vers des lieux de plaque tournante d h ro ne pour permettre aux toxicomanes d acc der le plus facilement possible du mat riel st rile et ainsi viter la transmission de maladies infectieuses mais aussi les abc s qui sont dus l utilisation de mat riel d hygi ne douteuse et de la non d sinfection du point d injection 1 2 3 La formation en Addictologie en Aquitaine L offre de formation propos e en addictologie en Aquitaine est vari e la fois en formation initiale dipl mante et en formation continue Elles
71. vous correspondront dans ce cas choisissez celui que vous pr f rez I se peut qu aucun des deux items ne vous satisfasse choisissez celui qui vous d pla t le moins H est tr s important que vous r pondiez tous Les items m me si le choix entre et B vous para t difficile D Je r ve souvent que je pourrais tre un alpiniste B Je ne comprends pas les gens qui risquent leur peau escalader des montagnes 2 Je trouve cela plus stimulant que les gens ne soient pas d accord avec moi B Je n aime pas avoir argumenter avec des gens qui ont des opinions nettement divergentes des miennes de telles discussions ne m nent rien 3 A Je cherche avoir une bonne nuit de r cup ration apr s une lon gue journ e Je souhaiterais n avoir pas besoin de gaspiller autant de temps dormir Je prends les plats que je connais bien de fa on n tre ni d u ni m content J aime essayer de nouveaux plats Je ne supporte pas de voir un film une seconde fois li y a certains films que je prend plaisir regarder deux ou trois fois J ai d j essay de fumer de l herbe ou du moins j aimerais bien Je ne fumerai jamais de l herbe A Up WU Ww Taime bien passer du temps dans l environnement familier de la maison Cela m nerve rapidement d s que je dois rester chez moi w gt 8 A L essence d une belle uvre r side dans sa puret sa sym trie de forme et son harmonie des couleurs B Je trouve so
72. 1 SE FAIRE AIDER 38 Le sevrage une drogue est tr s difficile En effet il est tr s exceptionnel voire impossible d arr ter seul d s que l on a atteint un d but de d pendance qu elle soit consciente ou non Ceci est d au fait que la drogue modifie profond ment la personnalit et annihile la volont et la pers v rance n cessaires Il appara t que la cure de sevrage n a de sens que si elle est l l ment d un programme global d un traitement s inscrivant g n ralement dans le long terme Il est donc important de se faire aider et suivre par un ou plusieurs sp cialiste s 1 2 LA DEMARCHE A SUIVRE 39 La d marche commence fr quemment par la rencontre avec un m decin de famille ou un autre personnel soignant qui oriente ensuite l utilisateur vers les structures appropri es Beaucoup de toxicomanes ont du mal parler de ce genre de probl me avec un m decin qu ils connaissent de peur que celui ci ne respecte pas le secret m dical C est pour cela que nombreux sont les consommateurs se rendre directement dans un centre sp cialis Les soins porteront sur l ensemble des probl mes li s la toxicomanie e La gestion du manque e L analyse et le soin des causes de la consommation de drogue lorsque cela est possible e Le soin des cons quences somatiques g n r es par la drogue e Le soin des cons quences psychiques e Le traitement de la d pendance physique et psychique comprenan
73. AGE nd nn RE de RE en M te 18 21 D aae a AS Rs nt E E T E ETE 18 22 L Syndrom desevrage Slt ibn nanas 19 2 M COS ONCE NOR Et dent ni ds tte ali lee 19 24 A SUDSUTUUON ASS SU ne D ie tenait res 20 3 ADROGUE amiante annales denses ae teens sense aus at sois aus 20 SL D finition t l I iee named ie 20 3 2 Classification TO lasse AR A En rs aan ere rene san 21 23 Quelques Eemplein a ten nr 21 3 31 Lecannabis LL IL21 1131 AA AS hie nantais 21 33 LL D NRTONE SSSR Ne nv 22 3 3 1 2 Lesdifferentes TOMES zsnaunmmnn maintiennent 22 DL AISTOTIQUeS A T M nn dr ni 23 3 91 MO ACTIONS SNS demie 23 3 3 1 5 Les diff rents types d usages shine 24 3 3 1 6 Eet et daN er ne ci conne br One 25 33 17 Cannabis t de DenAAnCe en AE Ales ni re 27 3 3 1 8 Les chiffres en France 16 17 18 19 27 3 3 1 9 Le cannabis et la l gislation 20 21 22 23 29 332 1 cocine LE LL 2A nets 30 3 3 2 L DENNOM nicedir ln u 30 3 91222 L CTACR A Re ne O 30 323 HISTOJ Geaa e E M eee idee 31 33 24 Mode ACHIONES Re E RE OE EAE 32 332S Enett C UANBBTS eiorinn M a ne none 32 3 3 2 6 Cocain et dependante siener a E E NEE AAR 33 3327 eschiifres enm France 2511126132 ne nee 33 3 23 28 rLaicocaine et la l gislation 2 L neren 34 3 3 3 L ecstasy et les amph tamines 13 14 27 34 RZL CART Nantes 34 22200 LU DEINO en RS NP dan du 34 33 912 HISTOrIQU Sn E A 35 3 3 23 1 3 EENet etda e hr tab mhomoednmaceion
74. Allemagne Augmentation des connaissances des clients en mati re de r duction des risques Moins de probl mes de sant li s la prise de drogue par ex moins d abc s Donn es de la Westphalie Rh nanie du Nord 2001 2009 3 271 cas d urgence m dicale 710 proc dures de r animation Bon rapport co t efficacit Contacts avec les groupes vuln rables 9 500 orientations vers les services de sant et de s curit sociale 4 400 interventions dans le cas d overdoses aucun d c s R duction du risque de transmission des virus transmissibles par voie sanguine R duction du taux d injections dans les lieux public et des d chets li s aux injections Aucun impact n gatif sur la communaut locale par ex augmentation de la criminalit dans les quartiers environnants 221 interventions dans le cas d overdoses aucun d c s 3 383 soins cliniques 5 268 orientations vers d autres services sanitaires et sociaux 458 clients inscrits au programme Onsite de d sintox taux d ach vement en 2010 43 R duction du risque de transmission des virus transmissibles par voie sanguine R duction du taux d injections dans les lieux public et des d chets li s aux injections Aucun impact n gatif sur la communaut locale Diminution des d c s par overdose de 1 833 en 1991 773 en 2008 Diminution du taux des nouvelles infections au VIH chez les clients de 19 9 en 2004 8 2 en 2008 Acceptation forte et d
75. B Le m decin responsable est r animateur Deux m decins g n ralistes y r alisent 3 vacations par semaine et 3 infirmi res y sont affect es aux heures ouvrables Deux psychiatres assurent 3 vacations hebdomadaires avec l quipe infirmi re et 2 psychologues Le contenu de la prise en charge est le suivant e Consultations m dicales sp cialis es aupr s de patients pr sentant des conduites addictives incarc r s la MAB e Une vacation m dicale toutes les 2 semaines le mardi apr s midi de 14h30 18h dans la salle de consultation de l UCSA 129 e Entretiens individualis s et confidentiels avec les patients d tenus libres de leurs mouvements Un surveillant est affect l accompagnement des patients depuis leurs cellules au cabinet de consultation et retour La s lection des patients que va voir le m decin de Bizia se fait e par le personnel de l UCSA m decins g n ralistes psychiatre infirmiers Une liste de patients est ainsi pr tablie et le motif de la consultation est discut avec les infirmiers qui assurent les transmissions orales mettent disposition les dossiers et les ordonnances les derniers courriers e Sur demande des patients e Les patients peuvent tre d j suivis avant l incarc ration par le CSAPA Bizia La liste des personnes incarc r es est syst matiquement examin e ce qui permet de rep rer d autres patients qui peuvent ainsi tre invit s consulter Les obje
76. Bordeaux DE LA CONSOMMATION AU SEVRAGE CANNABIS COCA NE AMPHETAMINES HERO NE EN MILIEU LIBRE OU EN MILIEU CARCERAL PRISES EN CHARGE ET R LE DU PHARMACIEN D OFFICINE Directeur de th se Madame C line OHAYON Jury Madame C line OHAYON Professeur Pr sidente Madame Isabelle PASSAGNE Professeur Juge Monsieur Fabien LULL Docteur en Pharmacie Juge Madame Gracianne TARRIDE Docteur en Pharmacie Juge DE LA CONSOMMATION AU SEVRAGE CANNABIS COCA NE AMPHETAMINES HERO NE EN MILIEU LIBRE OU EN MILIEU CARCERAL PRISES EN CHARGE ET R LE DU PHARMACIEN D OFFICINE REMERCIEMENTS Merci Madame Ohayon D avoir accept de suivre mon travail m me s il n tait pas compl tement de vos comp tences et de me faire l honneur d tre ma pr sidente du jury Mais aussi pour votre investissement dans les tudes de Pharmacie Bordeaux et pour notre collaboration au cours de mes diff rents mandats d lue au conseil d UFR et la commission p dagogique Merci Madame Passagne De me faire l honneur de juger ma th se et de vous tre rendue disponible Merci Fabien Lull D avoir accept de faire partie de ce jury et d avoir partag tant de bons moments durant mes tudes Merci pour tout ce que tu m as appris au niveau associatif pour ton soutien durant ma pr sidence l ACEPB et pour te rendre disponible d s qu on a besoin de toi Merci Gracianne Tarride De me faire l h
77. Cycle de Di Clemente Porchaska On remarque sur ce cycle diff rentes tapes Pr contemplation c est le point de d part de la th orie Le patient ne pr sente aucune intention de changer son comportement tout simplement car celui ci n est pas conscient qu il existe un probl me En g n ral ce sont ses proches qui essayent de lui faire prendre conscience il est d conseill de commencer un traitement ce stade l Contemplation A ce stade la personne prend compte du probl me sans toutefois ne prendre aucune mesure de changement On remarque une certaine ambivalence chez le patient en effet il est entre l envie de changer de comportement et l envie de rester le m me Pr paration le consommateur a l intention de prendre des mesures pour corriger le probl me car il est convaincu qu il doit changer de comportement La personne pense pouvoir apporter un changement par lui m me et commence planifier celui Ci Action on note ce moment l une modification du comportement et la mise en uvre d un plan de changement 48 e Entretien la modification du comportement s inscrit sur la dur e et ainsi de nouvelles habitudes remplacent les anciennes Dans ce mod le cette tape peut tre transitoire et le patient retombe facilement au stade de pr contemplation S il rechute il retourne un stade ant rieur le plus souvent directement celui de la contemplation e _ Pr contemplation le consommateur a re
78. HAL archives ouvertes De la consommation au sevrage cannabis coca ne amph tamines h ro ne en milieu libre ou en milieu carc ral prises en charge et r le du pharmacien d officine Oihana Algalarrondo gt To cite this version Oihana Algalarrondo De la consommation au sevrage cannabis coca ne amph tamines h ro ne en milieu libre ou en milieu carc ral prises en charge et r le du pharmacien d officine Pharmaceutical sciences 2014 lt dumas 01018126 gt HAL Id dumas 01018126 http dumas ccsd cnrs fr dumas 01018126 Submitted on 3 Jul 2014 HAL is a multi disciplinary open access L archive ouverte pluridisciplinaire HAL est archive for the deposit and dissemination of sci destin e au d p t et la diffusion de documents entific research documents whether they are pub scientifiques de niveau recherche publi s ou non lished or not The documents may come from manant des tablissements d enseignement et de teaching and research institutions in France or recherche fran ais ou trangers des laboratoires abroad or from public or private research centers publics ou priv s Universit de Bordeaux U F R DES SCIENCES PHARMACEUTIQUES Ann e 2014 2015 Th se n 47 Th se pour l obtention du DIPLOME D ETAT DE DOCTEUR EN PHARMACIE Pr sent e et soutenue publiquement Par Oihana ALGALARRONDO N e le 06 octobre 1988 Oloron Saint Marie Pyr n es Atlantique Le 23 mai 2014
79. Si Fon peut pr dire toutes les paroles et tous les actes d une personne c est qu elle doit tre ennuveuse Faime bien regarder chez moi ou chez des amis des films ou des diapositives de voyage Regarder des films ou des diapositives de voyage chez quelqu un m ennuie mourir Je voudrais faire de Fa plong e sous marine Je pr f re la surface de Feau ses profondeurs J aime les f tes sauvages et d sinhib es r f re les f tes tranquilles o l on discute bien 144 147 2 ANNEXE 2 LES SALLES DE CONSOMMATION A MOINDRE RISQUE DANS LE MONDE Pays SCMR Admissibilit et services Profile des clients Situation g ographique 26 dans 17 villes du pays Personnel Le nombre total d employ s varie en fonction de la taille de la SCMR et des contraintes financi res Formation Docteurs infirmier e s ducateurs assistants tudiants qualifi s et travailleurs ind pendants Situation g ographique 1 Sydney Personnel 1 dans la salle d injection Formation au moins un e infirmier e 3 agents de sant form s Situation g ographique 1 Vancouver appel e Insite Personnel 9 membres du personnel Formation infirmier e s charg s de programme PHS travailleurs pairs Situation g ographique 7 dans 4 villes avec 1 SCMR mobile Personnel Nombre d employ s varie en fonction de multidisciplinaire avec au moins un e infirmier e Admissibilit L
80. UTES LES QUESTIONS MERCI Si vous h sitez r pondez selon votre tat AUJOURD HUI Dulicateur de Sant Perceptuelle de Nottingham Version TEST Mai 1987 INSERM U 1640 143 1 3 QUESTIONNAIRE 3 NHP2 END ARS CEN ee r UESTIONNAIRE Pourriez vous indiquer votre r ponse par une croix dans la case correspondant votre choix oui O non O Est ce que votre tat de sant actuel engendre des difficult s 1 Dans votre travail emploi r mun r ou gO non O 2 Dans l entretien de votre maison oui D non Ex quand vous nettoyez cuisinez r parez ex cutez divers petits travaux de bricolage dans votre maison 3 Dans votre vie sociale oui g non O Ex quand vous sortez ou si vous tes avec des amis ou si vous fr quentez des caf s 4 Dans votre vie familiale QUI TJ non g c est dire vos relations avec les personnages de votre entourage 5 Dans votre vie sexuelle oui gJ non O 6 Relativement vos centres d int r t et passe temps oul G non Ex sports artisanat bricolage 7 Au moment des vacances d hiver ou d t ou OUI g non O lorsque vous partez en week end 144 1 4 QUESTIONNAIRE 4 ERS Nom Pr nom date ECHELLE DE RECHERCHE DE SENSATIONS b Ceci est une chelle exprimant diverses opinions sur vos go ts et vos envies Pour chaque item il vous est demand d entourer soit A soit B selon vos pr f rences ou vos sentiments Dans certains cas les deux items
81. a t multipli e par trois en deux d cennies passant de 0 8 en 1992 3 8 en 2010 Quant l usage r gulier il est pass de 0 2 en 1992 0 9 en 2010 L exp rimentation de la coca ne concerne surtout les jeunes adultes en particulier les 26 34 ans 8 tandis que 6 des 18 25 ans et 2 2 des 45 64 ans ont d clar l avoir exp riment Le nombre d exp rimentations de coca ne en France parmi les 11 75 ans est estim environ 1 5 millions de personnes et le nombre d usagers au cours de l ann e environ 400 000 personnes Les milieux sociaux concern s par la diffusion de la coca ne sont devenus tellement larges et h t rog nes qu il est difficile aujourd hui de dresser un portrait type du consommateur mais certains groupes sociaux sont particuli rement concern s Leur trait commun est d tre majoritairement polyconsommateurs de substances avec l alcool et le cannabis C est ainsi qu on distinguera deux groupes d usagers d une part ceux socialement ins r s dont la consommation r guli re est due la fr quentation de l espace festif ce sont des gens qui peuvent tre semi ins r s ou avec une situation professionnelle instable ou alors des personnes issues de milieux tr s ais s d autre part les usagers d sins r s pr caires qui sont les consommateurs de crack Le crack concerne effectivement une population plus pr caris e car son co t est nettement inf rieur celui de la coca
82. a premi re fois aux Etats Unis ils feront leur apparition en France la fin des ann es 1980 Au d but des ann es 1990 la consommation d ecstasy en France tait surtout rattach e des mouvements de culture musicale techno et aux milieux festifs de type rave party et free party Aujourd hui la consommation a d pass ce contexte culturel et on trouve des consommateurs dans les v nements festifs en g n ral 35 3 3 3 1 3 Effets et dangers La prise de MDMA va provoquer une certaine euphorie accompagn e d une sensation de bien tre et de plaisir dans un premier temps mais parfois une sensation d angoisse avec une incapacit totale communiquer peut tre ressentie L effet dure entre deux et quatre heures avant la descente qui est associ e une forme de d pression plus ou moins intense La consommation de MDMA peut entra ner des naus es des sueurs et des maux de t te L un des effets majeurs est la d shydratation de l organisme et une l vation de la temp rature corporelle Cet effet sera d autant plus fort que la consommation se fait dans un endroit surchauff ou au cours d un effort physique important comme lors des f tes ou des rave party On peut galement remarquer des troubles neuropsychiatriques type angoisse ou hallucination des troubles digestifs et des pertes de connaissance chez les consommateurs d ecstasy Rarement des d c s ont t observ s par hyperthermie ou arythmie
83. ament 3 htto unt ori2 crihan fr unspf Concours 2012 Besancon Schaeffer Muyard TraitementsSubst itutifs co Schaeffer Muyard Besancon 2 html consult le 20 10 2013 http www has sante fr portail upload docs application pdf ct 5344 suboxone pdf consult le 20 10 2013 http www caat online fr toxicomanie sortir htm consult le 15 01 2014 eme dition 139 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 http www editionshelomedical com web conseils sante les etapes de changement de comportement consult le 15 01 2014 http diu chedade fr thc 20th C3 A9rapeutique pdf consult le 15 01 2014 http www ars aquitaine sante fr Le Schema Regional Medico Soci 116027 0 html consult le 23 03 2014 Service communication ARS et DaDdd Les CSAPA en Aquitaine Mars 2012 RESAPSAD Dispositif local de soins en Addictologie annuaire 2013 Rapport d activit de RESAPSAD 2012 http www safe asso fr EspaceUsagers index php option com content amp viewz articl e amp id 12 amp ltemid 24 consult le 22 03 2014 Levasseur L Le r le du pharmacien dans la prise en charge des femmes sous traitement de substitution aux opiac s Th se de Pharmacie Rouen 2012 Communiqu de presse du R seau Fran ais de R duction des Risques du 10 octobre 2013 Salle de consommation moindre ri
84. ance et emp che la cr ation de nouveau dispositif adapt notre poque 4 ROLE DU PHARMACIEN DANS LE SEVRAGE 86 87 Tous les professionnels rencontr s sont unanimes le pharmacien est un pilier essentiel de la prise en charge des patients sous TSO Ils lui font confiance et prennent en compte toutes ses interventions Les m decins prescripteurs insistent sur la n cessit du pharmacien de les informer d s que besoin Ils souhaitent le voir jouer pleinement son r le de sp cialiste du m dicament Ils veulent qu il informe les patient quant leur m dicament qu il soit attentif aux co consommations et qu il intervienne dans l ducation th rapeutique Il doit tre un allier pr cieux dans le suivi psychologique de par son dialogue avec le patient Cependant on remarque encore que la prise en charge varie en fonction du point de vue et de la perception des TSO d une quipe officinale une autre La situation actuelle Selon une enqu te de l OFDT en 2003 plus de 8 pharmaciens sur 10 recevaient au moins un toxicomane par mois dans leur officine Parmi ces pharmaciens 70 d livraient des traitements de substitution et des seringues ou des St ribox et 16 uniquement des seringues et des St ribox Il faut savoir que ces proportions taient en hausse depuis 1998 et les derni res donn es datent de 2003 Une autre enqu te nationale a t r alis e en 2010 par l AFSSAPS aupr s des pharmacies d officine Cette derni
85. anual of Mental Disorders Le DSM IV classe une personne d pendante une substance si trois ou plus des crit res suivants sont pr sents 1 tol rance manifest e par le besoin d accro tre les doses consomm es pour obtenir une intoxication ou un effet d sir ou par une diminution des effets dose consomm e constante 2 sympt mes de sevrage la suite d une p riode d abstinence vit s ou am lior s par une nouvelle prise de la substance prise de la substance en plus grande quantit ou pendant plus longtemps que pr vu d sir persistant ou efforts infructueux pour diminuer ou contr ler la consommation beaucoup de temps pass utiliser ou se procurer la substance SE LR abandon ou r duction de ses activit s sociales professionnelles ou de loisir cause de l usage de la substance 7 utilisation de la substance malgr la connaissance des risques pour la sant Il faudra galement pr ciser s il y a une d pendance physique ou non 2 LE SEVRAGE 2 1 DEFINITION 4 Lorsqu une personne arr te de mani re brutale ou progressive la prise d une substance psychoactive on parle de sevrage On peut lier le sevrage toute sorte de s paration mais on l utilise principalement pour d crire les sympt mes qui accompagnent un arr t progressif ou brutal des doses de m dicaments drogues substances alcool Le sevrage intervient suite 18 une d pendance la dur e est plus ou moins longue et d
86. art des cas les SCMR ne sont disponibles que dans les capitales Australie Canada Luxembourg et Norv ge ou dans des r gions sp cifiques Allemagne et Espagne Dans de nombreux autres pays des efforts ont t entrepris par les prestataires de service les responsables politiques les chercheurs les organisations base communautaire et les usagers de drogues pour introduire des SCMR dans leurs pays mais la plupart n ont pas abouti l exception notable du Danemark En 2001 une ONG au Danemark en a ouvert une unit mobile Copenhague Pendant 10 mois cette unit mobile a fourni des services aux usagers de drogues sans interf rence de la part de la police ou autorit s gouvernementales L initiative a contribu de mani re significative aux discussions en cours quant la l galit des SCMR au Danemark En juin 2012 le Parlement danois a vot une loi dotant les municipalit s d un mandat l gal clair leur permettant d ouvrir des SCMR avec l autorisation de Minist re de la Sant 3 3 CONTEXTE LEGAL Une salle de consommation op re selon le syst me l gal en vigueur dans le pays concern comme une entit l gale ind pendante une unit au sein d un tablissement de sant une organisation non gouvernementale ONG ce qui est tr s r pandu ou un service de sant publique Dans la plupart des pays certaines lois sp cifiques ont d tre modifi es afin de d p naliser la consommation de drogues dans ces lieux
87. at lors de l utilisation par voie intraveineuse et est suivi d une sensation de somnolence accompagn e ou non de naus es de vertiges et d un ralentissement du rythme cardiaque l h ro ne agit galement comme anxiolytique et antid presseur mais ces deux effets sont ponctuels Il a t remarqu que certains h ro nomanes ont d but leur consommation comme une autom dication tel une r ponse urgente une souffrance insupportable En effet il ne faut pas s tonner qu h ro nomanie et n vrose soient si souvent associ es Lors d un usage r p t une tol rance est observ e et la sensation de plaisir intense diminue par cons quent le consommateur va en quelques semaines devoir augmenter la quantit ainsi que la fr quence des prises Rapidement la vie quotidienne va tre ax e sur la consommation d h ro ne la d pendance s installe alors tr s rapidement L h ro nomane va alors osciller entre deux tats des tats de soulagement euphoriques lorsqu il est sous l effet de l h ro ne et des tats de manque accompagn s d agitation et d anxi t L h ro nomane pr sente alors des risques importants de marginalisation sociale Lors de prise r guli re on observera une anorexie ainsi que des insomnies On remarque aussi un myosis serr qui est typique Les usagers inexp riment s peuvent ressentir une sensation de naus e voire de vomissements une constipation une r duction de la diur se un tro
88. avec les m mes propri t s bronchodilatatrices Un chercheur de la firme pharmaceutique Lilly d couvrit alors en 1920 qu un extrait d Ephedra vulgaris avait cet effet le principe actif fut isol et nomm ph drine Sa structure mol culaire tait proche de l adr naline mais n tait pas d grad e par la digestion ce qui permettait sont administration par voie orale Cependant cette plante tait rare ce qui rendait la fabrication d ph drine co teuse C est en 1927 que la synth se d un produit proche fut r ussie ils l appel rent alors amph tamines En plus de l action bronchodilatatrice il y avait des effets psychostimulants euphorisants et anorexig nes Elle fut rapidement distribu e sous cette forme et tait appr ci e par les tudiants lors de p riode d examens pour se passer de sommeil Un d riv la m th drine fut tr s largement distribu lors de la seconde guerre mondiale pour permettre aux troupes allemandes de ne prendre aucun repos pendant les onze jours de la campagne des Balkans en mai 1941 Enfin les usines d armement japonaises en distribuaient leurs ouvriers ouvrant ainsi le march ce qui provoqua l accoutumance de 5 des jeunes japonais dans les ann es 1950 Les amph tamines taient tr s largement distribu es et c est la mort de Tom Simpson lors du Tour de France en 1967 grand consommateur d amph tamines que ces derni res furent r pertori es par la convention sur les substanc
89. cadre l gal lui permettant de trouver sa place dans le syst me sanitaire et social Il devient ainsi un acteur actif dans la d livrance des traitements de substitution aux usagers de drogues en d marche de soins ou non Ces pratiques sont positives et valorisantes car elles permettent d optimiser les relations entre tous les acteurs de soins aux toxicomanes Le dipl me de pharmacien donne une connaissance th orique de la toxicomanie mais accueillir les personnes qui en souffrent est quelque chose laquelle les tudes ne pr parent pas En effet de nombreux pharmaciens disent ne pas se sentir aptes d livrer des TSO avec la prise en charge qui va avec Le pharmacien a galement un r le capital dans la pr vention des risques car il est confront des clients qu il sait toxicomanes avec des demandes de produits cod in s de produits de substitution d antiviraux de seringues La relation avec l usager de drogue n est pas toujours facile et elle complique parfois la gestion de l espace pharmacie et sa fr quentation L augmentation de la distribution de mat riel st rile dans les diff rents dispositifs publics et associatifs montre une r elle demande et c t de a le nombre de vente de st ribox en Pharmacie n volue pas De nombreuses enqu tes ont montr que beaucoup de pharmacies se refusent la vente de mat riel st rile alors que le pharmacien a un vrai r le jouer aupr s des usagers de drogues De
90. car le m tabolisme de la bupr norphine risque d tre alt r Grossesse et allaitement les seules donn es disponibles n indiquent pas d augmentation des risques de malformations li e la prise de bupr norphine au cours du premier trimestre de la grossesse Elle peut tre prescrite pendant la grossesse en fonction du rapport b n fice attendu risque pour la m re et le nouveau n Cependant une adaptation posologique peut tre n cessaire afin de maintenir l efficacit th rapeutique du traitement La prise chronique de bupr norphine au cours des 3 derniers mois de grossesse peut tre l origine d un syndrome de sevrage chez le nouveau n De plus des posologies lev es en fin de grossesse m me en traitement bref sont susceptibles d entra ner une d pression respiratoire chez le nouveau n Par cons quent une surveillance n o natale sera envisag e en cas de prises ponctuelles doses lev es ou en usage chronique en raison des risques de d pression respiratoire ou de syndrome de sevrage chez l enfant Effets ind sirables on observe fr quemment les effets ind sirables suivants e Insomnie c phal e vanouissement vertige e Hypotension orthostatique e Constipation naus e vomissement Prescription et d livrance ce m dicament est class dans la liste donc sa prescription se fait sur des ordonnances s curis es Celle ci sera limit e 28 jours et la d livrance se fait de fa on fractio
91. ces sociaux et dispositifs de droit commun e Am liorer l tat de sant physique et psychique des consommateurs et ainsi favoriser leur insertion sociale logement acc s aux services et aux dispositifs sociaux notamment Aux yeux du code de la sant publique article R 3121 33 1 les CAARUD assurent e l accueil collectif et individuel l information et le conseil personnalis pour les usagers de drogue e Le soutien aux usagers dans l acc s aux soins Le d veloppement d actions de m diations sociales Enfin l article R 3121 33 2 rajoute qu ils ont aussi une mission de participation au dispositif de veille en mati re de drogues et toxicomanie de recherche de pr vention et de formation sur l volution des pratiques des usagers 1 2 2 7 Consultations jeunes consommateurs Ces consultations permettent l accompagnement des consommateurs et de leur famille Elles ont t mises en place suite au plan gouvernemental de lutte contre les drogues illicites le tabac et l alcool 2004 2008 Dans la r gion on retrouve 11 lieux o ces consultations sont pratiqu es structures supports antennes et consultations avanc es confondues La plupart de ces lieux ont t ajout s aux structures m dicales et m dico sociales sp cialis es d j existantes Les autres sont le fruit d une mutualisation de comp tences et de moyens de CSST CCAA et secteur hospitalier Leurs missions sont les suivantes e proposer une
92. chologique des usagers ainsi qu une tude globale des probl mes existant avant la d pendance De nombreux tablissements structures et associations existent pour permettre une prise en charge optimale du sevrage De plus depuis une vingtaine d ann es des r seaux de professionnels de sant ont fait leur apparition et permettent une prise en charge pluridisciplinaire Ces r seaux font de la prise en charge en milieu libre et en milieu carc ral o on remarque un retard assez inqui tant de la prise en charge de la toxicomanie Le r le du pharmacien d officine est fondamental dans le sevrage mais aussi dans la r duction des risques li s la consommation de drogues par voie injectable et nasale L ouverture de salles de consommation faible risque est galement dans cette optique de r duction des risques mais a t retard e en France MOTS CLES D pendance sevrage cannabis amph tamines coca ne h ro ne traitements d aide au sevrage substitution prise en charge r seaux Aquitaine salle de shoot r duction des risques pharmacien milieu carc ral
93. ciaire aux abords des discoth ques et autres lieux de consommation traditionnels de produits illicites ceci a permis de compl ter le cadre l gislatif en vigueur Depuis la fin des ann es 1980 le trafic d ecstasy fait l objet d une p nalisation s v re qui s est durcie Ainsi les peines encourues peuvent aller jusqu la prison perp tuit et une amende de 7 5 millions d euros La cr ation du plan gouvernemental de lutte contre les drogues et la toxicomanie 2008 2011 a permis de rappeler l importance du r le jou par la mission nationale de contr le des pr curseurs chimiques MNCPC dans la surveillance des pr curseurs class s par les industriels de la chimie servant la fabrication des drogues de synth se Ceci permet d attaquer le trafic d ecstasy en amont en am liorant le contr le des pr curseurs chimiques qui servent la fabrication de drogues de synth se et permet ainsi de contr ler la composition des produits consomm s 3 3 4 L h ro ne 13 14 31 32 3 3 4 1 D finition l h ro ne est une substance psychoactive de la famille des opiac s c est un d riv de la morphine Elle a un tr s fort potentiel addictif et est tr s puissante C est un alcalo de de demi synth se nomm chlorhydrate de diac tyImorphine 39 Elle se trouve sous forme de poudre ou de granul s cras s elle est utilis e par voie intraveineuse principalement mais peut galement tre sniff e ou fum e
94. cin et les m dicaments dans cette p riode consiste e Optimiser la r adaptation de l organisme en acc l rant et en att nuant les sympt mes physiques et psychiques du manque e Renforcer la motivation du patient avant et apr s le sevrage 54 Ce n est donc pas un traitement curatif de la d pendance mais il peut tre indispensable pour des personnes dont l arr t de l intoxication comportera de s rieux risques pour l organisme Un traitement de sevrage doit aussi tre correctement r alis lorsque la personne s av re psychologiquement fragile la situation de sevrage pouvant tre l origine d un tat d pressif ou psychotique aux cons quences graves 1 7 2 Le traitement de substitution La substitution est souvent pr sent e comme une strat gie oppos e au sevrage On ne d clenche pas l arr t total de la prise de produit mais on prescrit ce produit pour que sa consommation soit moins dommageable l usager et la soci t La substitution et le sevrage ne s opposent pas elles offrent une alternative qui permet un choix en fonction de quelques crit res dont le principal est celui de la possibilit pour le sujet de s engager imm diatement et sans trop de risque d chec dans une abstinence Cependant comme dit pr c demment cette alternative n existe que pour le sevrage aux opiac s et la nicotine Pour la d pendance aux autres drogues des traitements similaires ou des strat gies de remplacement
95. coca ne Le disulfirame il provoque un effet antabuse qui a t associ une r duction de la consommation du craving de la dysphorie et au maintien de l abstinence Cette mol cule a une AMM comme adjuvant dans la pr vention des rechutes au cours de l alcoolo d pendance L aripiprazole qui est un neuroleptique Cependant il a t prouv que les neuroleptiques de premi re et de deuxi me g n ration sont inefficaces en cas de d pendances Seules les tudes sur l aripiprazole ne sont pas encore publi es et semblent tre prometteuses Ce m dicament est utilis dans le traitement de la schizophr nie des pisodes maniaques mod r s s v res des troubles bipolaires de type et en pr vention de r cidives d pisodes maniaques chez des patients ayant pr sent des pisodes pr dominance maniaque Le bupropion qui est actuellement utilis dans le sevrage tabagique 68 3 2 4 La strat gie th rapeutique Aucune th rapeutique n a encore t accept e pour le traitement de sevrage la coca ne en France Nous d velopperons la suivante qui est aujourd hui utilis e par de nombreux sp cialistes La prise en charge des sujets d pendants la coca ne doit tre envisag e en deux temps et sur une dur e de 12 mois Elle se fera avec des m dicaments une psychoth rapie et une prise en charge psychosociale en fonction de la situation clinique Tableau 2 Mol cules utilis s dans les p
96. coca ne franchit la barri re f to placentaire et peut perturber dans 1 2 des cas la grossesse l enfant sera souvent pr matur de poids inf rieur la norme et ventuellement affect de malformations cong nitales du cr ne et du c ur La drogue peut galement passer dans le lait de la femme allaitante d terminant des troubles cardiaques et respiratoires chez l enfant allait Des troubles neurologiques affectent ult rieurement 10 15 des enfants dont la m re a consomm r guli rement de la coca ne lors de sa grossesse 3 3 2 6 Coca ne et d pendance La coca ne provoque une d pendance psychique importante ce qui rend difficile l arr t de la consommation tant le besoin d en reprendre est pr sent L utilisation d autres substances pour apaiser le manque est compliqu e 3 3 2 7 Les chiffres en France 25 26 L usage de la coca ne et du crack est de moins en moins rare m me si l usage au moins une fois dans la vie par la population g n rale en France est relativement faible Cette substance reste une des drogues illicites les plus consomm es apr s le cannabis en 2010 son exp rimentation concerne 3 8 des 18 64 ans On remarque une tendance plus lev e chez les hommes 5 5 que chez les femmes 2 2 M me si cela ne concerne qu une petite partie de la population ce produit a connu une diffusion croissante au cours des ann es 1990 La part des 18 64 ans ayant exp riment la 33 coca ne
97. comanes dans leur officine La n cessit de cr er des r seaux s est faite en raison de la multiplicit des probl mes engendr s par la toxicomanie car un acteur de sant seul ne pouvait assumer la totalit et l int gralit de la prise en charge Historiquement c est souvent le bin me pharmacien m decin qui est l initiative de la plupart des r seaux Lorsqu une pharmacie adh re un r seau elle fait partie int grante de la prise en charge du patient Le r le du pharmacien dans la toxicomanie volue beaucoup d s lors qu il int gre un r seau Le pharmacien n a jamais t l aise face la venue de toxicomanes dans son officine Le r seau permet de mettre disposition des formations pour l quipe officinale pour pouvoir mettre en place une prise en charge des toxicomanes qu ils soient en sevrage ou non En fonction de la r gion et du r seau dans lequel le pharmacien est adh rent diff rentes choses peuvent tre mise en place Par exemple l association SAFE met en place un don de mat riel d injection en pharmacie pour les pharmacies adh rentes son r seau Ce dispositif montre la volont d am lioration du rapport avec l usager et permet aussi au pharmacien de prendre conscience de leur mission de sant publique Le r seau RESAPSAD est actuellement en train d essayer d augmenter le nombre de pharmaciens dans son r seau Pour cela une employ e va dans les pharmacies pour rencontrer un par un
98. connaissance Ce sont des cas d urgence il est indispensable de pr venir les secours et de positionner la personne en position lat rale de s curit Les examens d urgence pratiquer dans ce cas sont la prise de temp rature un examen neurologique 38 un bilan cardiaque r nal un contr le des param tres d quilibre biochimiques sodium potassium bicarbonates calcium glyc mie des gaz du sang pour valuer le retentissement de la respiration acc l r e 3 3 3 2 5 Les chiffres en France 28 La consommation en amph tamine au moins une fois dans la vie est galement faible dans la population g n rale en 2010 1 7 des personnes de 18 75 ans Elle est plus lev e chez le jeune adulte de 18 34 ans 2 6 et elle est stable au del aux environs de 1 2 Parmi les jeunes de 17 ans 2 4 ont d j exp riment ce produit soit 2 chez les filles et 2 9 chez les gar ons Ces r sultats sont en baisse depuis 2005 3 3 3 3 La l gislation 29 30 l ecstasy et les amph tamines sont des produits qui sont class s comme stup fiants et leur usage est interdit La consommation de ce type de produit est souvent li e des manifestations festives depuis 2001 l organisation de ce genre d v nements a t r glement et soumis certaines obligations De plus dans le cadre de la lutte contre le trafic de stup fiants de nouvelles dispositions p nales ont permis l autorisation des op rations de police judi
99. cr en 1995 par le comit interminist riel de lutte contre la drogue et la toxicomanie qui est charg d observer le ph nom ne drogue et toxicomanie Il donne aussi un tat annuel de ce ph nom ne il s int gre au plan europ en dans un vaste r seau d informations 1 1 3 L institut national de pr vention et d ducation pour la sant INPES Il a pour mission l expertise et le conseil en mati re de pr vention et de promotion de la sant le d veloppement de l ducation pour la sant et la mise en uvre de programmes de pr vention 1 2 LA PRISE EN CHARGE DE LA TOXICOMANIE EN AQUITAINE 75 Nous ne d taillerons ici que le maillage et le r seau de prise en charge en addictologie d Aquitaine et plus particuli rement du Pays Basque lieu o j ai pu rencontrer de nombreuses personnes du r seau addictologie Les structures sont les m mes dans toute la France et l accueil des toxicomanes est similaire d une r gion l autre 85 1 2 1 La pr vention en Aquitaine Il existe de nombreuses choses au niveau pr vention C est le volet addiction du Plan r gional de sant publique PRSP et le volet pr vention du plan gouvernemental de lutte contre les drogues et les toxicomanies 2008 2011 qui g rent les diff rentes actions Les acteurs sont donc assez vari s on retrouve des acteurs institutionnels associatifs et professionnels de l ducation de la sant et du social Les centres de cure ambulatoire en a
100. ctifs de ces consultations m dicales sont e De participer l am lioration des conditions de d tention par le biais de la prise en charge des conduites addictives viter les tats de manque limiter les d compensations psychiatriques dont le risque suicidaire instaurer des traitements adapt s limiter les risques de conflits entre d tenus et ou avec le personnel p nitentiaire et ou le personnel soignant e Participer la d finition du projet de sortie par la prise en charge des conduites addictives et en particulier par le biais des traitements de substitution suivi m dical et addictologique h bergement accueil la sortie r insertion sociale et ainsi r duire les risques de r incarc ration par une prise en charge m dico psycho sociale adapt e Le contenu des consultations est celui des consultations d addictologie en g n ral avec valuation des consommations de produits produits probl me l entr e usages abus d pendances traitements et suivis en cours ant c dents m dicaux chirurgicaux et psychiatriques ant c dents de prise en charge addictologique situation sociale avant l incarc ration ant c dents d incarc ration motivation du patient pour l laboration d un projet instauration et gestion des traitements par m thadone bupr norphine et autres psychotropes Les consultations concernent essentiellement les patients sous traitement de substitution par bupr norphine et m thadone
101. d abus de la consommation D veloppement de la motivation de changer ses habitudes de consommation en appuyant les contradictions entre les affirmations du patient et la r alit 3 D finir des objectifs en fonction du niveau de motivation L adaptation de l intervention en fonction du degr de motivation On peut citer titre d exemple le programme allemand CANDIS Target Treatment for Cannabis Disorders initi en 2004 et destin aux adolescents ayant une consommation probl matique de cannabis Celui ci repose sur une remotivation une th rapie cognitive et comportementale et sur la r solution des probl mes psychosociaux Des r sultats pr liminaires montrent que la moiti des usagers suivis ont pu arr ter de consommer la fin du traitement et que 30 ont r duit leur consommation avec quelle que soit l issue du suivi une r duction significative des probl mes sociaux et mentaux associ s l usage de la drogue Le programme CANDIS comprend 10 s ances de th rapie de 1h30 et dure entre 8 et 12 semaines est bas sur 3 modules e La motivation et la stabilisation e La th rapie cognitivo comportementale e La r solution des probl mes psychosociaux Cette technique est particuli rement adapt e aux patients souffrant de psychose La m thode repose alors sur les principes suivant e R pondre aux questions li es la psychose et au cannabis en m me temps e Prendre en compte le disfonctionnement cognitif l
102. de drogue reste terme le seul objectif qui tienne Cependant les d bats et controverses restent vifs quant aux exigences attendre du traitement notamment en ce qui concerne l abstinence En effet pendant que certains pr conisent d embl e une abstinence totale pour la vie enti re d autres s orientent plus vers une abstinence limit e la p riode ou aux p riodes de r solution des troubles associ s la d pendance celle ci devant conduire naturellement l arr t de la consommation de drogues D autres encore dans le m me ordre d id e et compte tenu des difficult s rencontr es pour obtenir l abstinence sugg rent d apprendre au sujet contr ler sa consommation de drogues afin de limiter la fr quence et la s v rit des rechutes Le d veloppement des techniques de substitution pose aussi probl me En effet la substitution permet de r duire les risques inh rents aux conduites toxicomaniaques et de favoriser la mise en place des autres strat gies th rapeutiques le but final restant l arr t d finitif de la consommation de drogues Cependant la possibilit d un traitement vie est 19 envisager l objectif n tant plus l abstinence mais la r insertion psychosociale des patients 2 4 LA SUBSTITUTION 7 La substitution est l action de mettre quelque chose ou quelqu un la place de quelqu un ou quelque chose d autre pour faire jouer le m me r le Au niveau des drogues on peu
103. de fa on fluidifier l articulation et la mise en place du projet du patient sa sortie de d tention L organisation de la prise en charge par l ducateur sera la suivante 131 LA e Entretien avec des patients pr sentant des conduites addictives incarc r s la Maison d Arr t de Bayonne e Les entretiens se d roulent au parloir des avocats e Les patients sont pr venus par l interm diaire d un surveillant puis se rendent ensuite librement l entretien e l ducateur sp cialis se rend la MAB une fois par semaine le vendredi de 9h 12h Il peut s y rendre une deuxi me fois selon les demandes e Les entretiens sont individualis s et confidentiels avec les patients d tenus libres de leurs mouvements e La technique utilis e lors de ces entretiens est la technique de l entretien motivationnel Pour conclure sur la prise en charge des d tenus de la MAB on note une nette augmentation de l activit en 2012 revenue quasiment celle de 2008 L alcool reste le principal produit probl me parmi les patients pris en charge la MAB pour conduites addictives y compris pour ceux sous TSO Parall lement les probl mes li s au m susage de la bupr norphine injections sont devenus rares chez les entrants I semble que durant l incarc ration les pr occupations li es aux d tournements du produit sont en nette r gression Le travail de coordination au sein de l UCSA avec BIZIA les se
104. dministration par voie intraveineuse ou intramusculaire d opiac s antagonistes naloxone doit tenir compte de la longue dur e d action de la m thadone 36 48heures Modalit s de manipulation Les g lules sont conditionn es dans un blister pr d coup en unit Lors de la prise il faudra d couper une unit la peler partir du coin non scell pour acc der la feuille d aluminium qui peut tre perc e afin de lib rer la g lule Prescription d livrance et prise en charge Ce m dicament est class comme stup fiant Elle est par d cret un m dicament prescription initiale hospitali re La premi re phase de traitement est toujours r alis e en CSST et est fournie par la pharmacie hospitali re Lorsque le patient sera stabilis une sortie est envisag e et il sera alors pris en charge par un r seau professionnel comprenant le m decin g n raliste et le pharmacien d officine Le choix de la pharmacie se fera par le m decin et le patient La prescription de m thadone se fera sur ordonnance s curis e pour une dur e maximale de 14 jours avec une demande de fractionnement des doses de 7 jours si n cessaire Si le m decin le juge n cessaire une dispensation quotidienne peut tre envisag e Le pharmacien d livre le produit sur pr sentation de la prescription de ville et de la prescription initiale manant du m decin du CSST Pour les g lules le prescripteur peut pour des raisons particuli res
105. e Si les traitements de substitution aux opiac s ont fait leur place ces derni res ann es dans le traitement de l addiction l h ro ne il reste encore beaucoup de recherche faire pour le sevrage au cannabis aux amph tamines et la coca ne Le pharmacien doit pleinement jouer son r le de sp cialiste du m dicament en d veloppant une relation de confiance et un dialogue avec ses patients sous substitution mais galement un r le de pr vention aupr s des usagers notamment en agissant sur le mat riel de consommation Il a une place centrale entre les diff rentes professions intervenantes et doit assurer la transmission des informations entre toutes l adh sion des pharmacies aux diff rents r seaux de prise en charge des addictions est fondamentale A l heure o le travail du pharmacien est de plus en plus controvers il a dans la toxicomanie un vrai r le de sant publique jouer et une place prendre Les r seaux sont la recherche d interlocuteurs pour les toxicomanes qu ils re oivent et le pharmacien pourrait bien tre cet interm diaire ce qui permettrait de faciliter la prise en charge surtout dans les milieux ruraux Le probl me r sulte en partie dans le manque de formation durant les tudes du pharmacien dans la prise en charge de cette population et peu ont vraiment envie de s investir dans cette prise en charge car elle implique de recevoir des personnes g n ralement marginalis es et donc souvent ma
106. e l intuition et le consentement du toxicomane C est une solution court terme mais qui long terme ne r soudra pas le probl me de d pendance et les diff rents probl mes qui ont conduit la toxicomanie Elle peut cependant permettre un d but de prise de conscience et l entr e dans un programme de soins long terme Cette prise en charge est fr quente en milieu carc ral de mani re forc e et avec un accompagnement m dical insuffisant Il existe deux types d hospitalisation sous contrainte e hospitalisation la demande d un tiers HDT 50 Dans ce cas la proc dure sera la suivante un tiers proche et agissant dans l int r t du patient fait une demande crite et motiv e d hospitalisation celle ci devra tre accompagn e de deux certificats m dicaux manant de deux m decins diff rents et justifiant le bien fond m dical de cette hospitalisation En pratique la personne qui fait la demande s adresse un m decin qui value la situation et entame les d marches s il les juge n cessaires Le patient est ensuite examin par le m decin hospitalier qui conforte ou non le diagnostic du premier m decin La lev e de la HDT se fait soit par certificat m dical du m decin hospitalier soit la demande du tiers qui a sign la demande d hospitalisation e hospitalisation d office HO Ce type d hospitalisation est g n ralement d clench par une intervention de police cons cutive des
107. e 10 fois dans l ann e et 15 plusieurs fois par semaine Les premiers usages se font le plus souvent dans le cadre de pratiques festives et initiatiques Source de plaisir la consommation de cannabis intervient la fois comme facteur d int gration un groupe de pairs et comme une prise de distance par rapport aux parents la soci t une tentative d autonomisation 21 Le cannabis peut tre une substance relativement facile trouver pour un adolescent et la sollicitation par les pairs peut tre forte L usage de ce produit soul ve des d bats soci taux et parfois m me politiques dont les termes oscillent entre banalisation notamment les jeunes et dramatisation le plus souvent les adultes 3 3 1 1 D finition Le cannabis est une plante herbac e annuelle dio que de taille fort variable selon les conditions de sa culture Le cannabis est le nom latin du chanvre C est une plante de la m me famille que le houblon Il en existe deux esp ces quasiment jumelles e Cannabis sativa indica ou chanvre indien partir de laquelle est produite la drogue dont l usage la production la vente et la simple possession sont interdits e Cannabis sativa sativa ou chanvre textile qui n a pas d action psychoactive et dont la culture est autoris e mais r glement e On le cultive notamment pour ses fibres dont on tire la corde de chanvre 3 3 1 2 Les diff rentes formes Le cannabis lorsqu il est consomm en
108. e 36 3 3 3 1 4 Les chiffres n Franc ns dant nes 36 3 3 3 2 CLOS aMhA TAMIN S A EN GRR A nd Sites ns 36 3 52 L DENNO nue 36 2 332 2 HISTOrIQUE ea Re AR 37 3 3 302 3 Mode dacon 2 ne ne ee ee te 38 3 3 3 24 Enets etdang ersen EE nn ct tnt 38 3 3 3 2 5 Les chiffres en France 28 39 33 33 Lies aton 29 0 SSL ass O eee 39 3 3 4 Lbherome A3 A4 BID R2la6 urnes nada 39 20 DL DONNE des denied hit 39 Kaka Strg U Es a Men da et nine tn 40 3343 Effetpharmacologique ee SE AA T ATR 41 JSA A Efrets t ANNEES na EAE E 41 3 3 4 5 Heroine et d pendance nina ae 42 3 3 4 6 Les chiffres en France 33 84122240 hat iaetses 43 3 3 4 7 La r duction des risques 13 14 35 36 44 3 3 4 8 L h ro ne et la l gislation 21 37 44 PARTIE 2 LES OUTILS DU SEVRAGE nl trs ettantaesnssssumn it EKE anses 46 1 G NERALITES SUR LE SEVRAGE cu isinin a NE EVNENE E unie eee quete 46 LL Seal aider 3e ls A A A nn nettes dico ae 46 1 2 La d marche suivre 39 ses snesssesssnnnnss 46 1 53 Les tapes d umsevraga Ts ani lement 47 1 31 14 bris d COonSCi nee ie Ms ie haben dti er 47 1 3 2 Le cycle de Di Clemente Prochaska 72 73 47 1 3 3 Le cycle de Di Clemente en pratique ss 49 1 4 Lecadre BOT 401 ALL A2 p Blend ta ne 50 TAT AMDO E ere ta AEE E O A E AEAN 50 TAZ A HUONE de A EE TEE CS 50 1 5 La prise en charge psychologique Rs 51 16 LlabSych anal Seam naine tee 52 1 7 Les traitements m dicaux des addictio
109. e caract rise par des sympt mes g n raux e impossibilit de r sister au besoin de consommer e l accroissement d une tension interne d une anxi t avant la consommation habituelle e e soulagement ressenti lors de la consommation e e sentiment de perte de contr le de soi pendant la consommation La d pendance psychique est la privation d un produit qui entra ne une sensation de malaise d angoisse allant parfois jusqu la d pression Une fois qu elle a cess de consommer la personne met du temps s adapter une vie sans le produit Cet arr t bouleverse ses habitudes laisse un vide et peut favoriser la r apparition d un mal tre que la consommation visait supprimer La d pendance physique est la privation de certains produits tels que les opiac s le tabac l alcool et certains m dicaments psychoactifs ce qui engendre un tat de manque qui se traduit par des sympt mes physiques qui varient selon le produit Ces sympt mes peuvent tre accompagn s de troubles du comportement anxi t irritabilit angoisse agitation 1 2 LES DIFFERENTES APPROCHES DE L ADDICTION 2 La vari t des addictions ainsi que les diff rentes prises en charge ont permis une pluralit d approches On trouve ainsi trois types d approches e Les approches comportementales elles ont permis l laboration de crit res de diagnostic Ces crit res d finissent le trouble addictif comme un processus qui
110. e cerveau du f tus Il est galement limin en partie dans le lait maternel 3 3 1 5 Les diff rents types d usages L usage simple peut parfois n entra ner pendant un certain temps ni complication ni dommage rep rable Ces consommations apparaissent socialement r gl es dans le cadre d un usage convivial M me dans ce cas elles peuvent n anmoins tre risque notamment lorsqu elles sont associ es d autres consommations tabac alcool autres drogues etc L usage est toujours risque voire imm diatement nocif dans certains contextes consommation avant 15 ans grossesse trouble mental associ conduite de v hicule deux roues voiture au travail apprentissage et postes de s ret s curit tout particuli rement L abus n est jamais loin et la fronti re entre usage et abus n est pas facile tracer avec le cannabis L abus ou l usage nocif est une consommation r p t e entra nant des dommages physiques psychiques sociaux judiciaires pour le sujet lui m me ou son environnement sans qu il y ait d pendance Le niveau et la fr quence de consommation ne sont pas les seuls indicateurs d un usage nocif L usage probl matique est la r sultante de l interaction entre trois s ries de facteurs les risques li s au produit les facteurs individuels de vuln rabilit et les facteurs de risque environnementaux La d pendance au cannabis concerne 10 15 des usagers de cannabis et est plu
111. e dans ce cas est de ne pas le contraindre m me si dans l id al il est souhaitable que tous les membres participent car il est tr s difficile d avancer sans soigner la famille dans son ensemble En g n ral les grands parents ne sont pas inclus dans cette prise en charge mais s il s av re qu ils ont une fonction parentale alors leur pr sence est plus que souhaitable En Europe peu de th rapies familiales ayant fait l objet de validations rigoureuses dans le domaine de la d pendance ont t mises en place Aux Etats Unis une tude destin e valider cette prise en charge avait t mise au point la th rapie familiale multidimensionnelle MDFT La MDFT est l un des meilleurs traitements connus pour le sevrage au cannabis chez les adolescents avec des nombreuses tudes effectu es aux Etats Unis Elle a t test e sous l gide de l universit de Rotterdam dans cinq pays europ ens Allemagne Belgique France Pays Bas et Suisse sous le nom de programme INCANT INternational CAnnabis Neef of Treatment en avril 2003 elle repose sur une d marche pragmatique postulant l importance du fonctionnement du couple parental dans la conduite addictive de l adolescent mais aussi l importance de la fa on dont ce couple parvient ou non s entendre sur une approche ducative commune pour l enfant une approche du contexte scolaire de l apprentissage des liens avec tel ou tel groupe de copains plus ou moins marginaux Tou
112. e en r gle g n rale Toutefois certaines sous classes font exception la r gle mais seront accompagn es d une surveillance accrue Grossesse et allaitement Compte tenu des donn es disponibles et du b n fice maternel et f tal l utilisation de la m thadone est possible au cours de la grossesse quel que soit son terme La prise chronique par la m re de m thadone quelles qu en soient les doses au cours du troisi me semestre de grossesse peut tre l origine d un syndrome de sevrage aux opiac s chez le nouveau n dont l apparition peut tre retard e de quelques heures quelques jours 78 Ce m dicament passe dans le lait maternel La d cision d allaitement d pend de l valuation du rapport b n fice risque pour l enfant En effet la m thadone pourrait pr venir chez le nouveau n la survenue d un syndrome de sevrage cons cutif une impr gnation opiac e in ut ro Effets ind sirables Les plus s v res sont la d pression respiratoire l hypotension s v re l arr t respiratoire et l arr t cardiaque Lors de la mise en place les effets ind sirables les plus fr quents sont euphorie vertiges somnolence naus es vomissements constipation s dation hypersudation dysurie d mes Lors du traitement par la m thadone en dose d entretien on peut observer les effets ind sirables suivants hypersudation naus es constipation Surdosage Si le pronostic vital est engag l a
113. e et du Baylor College of Medicine Au cours de l essai 38 des cocainomanes vaccin s ont produit un niveau suffisant d anticorps pour bloquer l effet de la drogue L effet s estompe au bout de deux mois Les chercheurs ont pr cis que ce vaccin ne serait pas utilis pour vraiment gu rir une addiction la coca ne mais il va aider le patient toxicomane ne pas c der la r cidive en diminuant la r compense apport e par cette drogue Les chercheurs envisagent son utilisation en compl ment de la psychoth rapie et des traitements m dicamenteux Ces anticorps font dispara tre la jouissance due la prise de coca ne mais certains drogu s malgr le d sir de sevrage pourraient aller jusqu l overdose pour retrouver les effets ce qui est un frein l utilisation de ce vaccin 70 4 LE SEVRAGE AUX AMPHETAMINES 62 63 Les consommateurs r guliers qui tentent de se sevrer de toute prise d amph tamines ressentent des sympt mes de sevrage p nibles Les patients passent par une grave d pression mais n ont pas de souffrance physique proprement parler Le sevrage s effectuera sous le contr le d un m decin qui prescrira des antid presseurs ou des tranquillisants pour permettre de mieux appr hender l arr t de la consommation Le patient doit s interdire toute consommation d excitants m me le tabac ou le caf qui pourront lui rappeler les effets de la drogue et le conduire une rechute Une f
114. e les services sociaux n cessaires Cet article proclame l galit dans l acc s aux soins entre tous les individus qu ils soient emprisonn s ou non Le premier principe des Directives de l OMS souligne que tous les d tenus ont le droit de recevoir y compris titre pr ventif des soins quivalents ceux mis la disposition de la communaut sans discrimination en ce qui concerne leur statut juridique Le deuxi me de ces principes atteste que les principes g n raux adopt s par les programmes nationaux de lutte contre le sida dans la population devraient s appliquer galement aux d tenus La quatri me des Directives internationales sur le VIH sida et les droits de la personne soutient express ment que les autorit s carc rales doivent fournir aux d tenus les moyens n cessaires pour pr venir le VIH y compris du mat riel d injection st rile 127 Le neuvi me des Principes fondamentaux relatifs au traitement des d tenus affirme que les d tenus doivent avoir acc s aux services de sant existant dans le Pays sans discrimination aucune du fait de leur statut juridique Les codes de d ontologie internationaux qui r gissent la pratique des m decins et autres professionnels de la sant qui travaillent en prison appuient galement la position selon laquelle des mesures compl tes de pr vention du VIH et du VHC y compris l change de seringues doivent tre mises la disposition des populations incarc r
115. e lieu de leur incarc ration Or il s av re que les in galit s entre les diff rents tablissements perdurent L acc s aux traitements de substitution reste largement insuffisant constituant ainsi une rupture du principe d gal acc s aux soins pour tous Ceci est en partie expliqu par le refus id ologique de certains m decins qui s opposent pour des raisons thiques la prescription de produits de substitution en milieu carc ral De plus les autorit s p nitentiaires qui redoutent un trafic interviennent dans le champ de comp tence des services m dicaux en exigeant parfois une distribution quotidienne avec prise devant le personnel infirmier ce qui Va l encontre d une relation de confiance entre soignant et soign 5 5 LA REALITE EN PRISON CONSOMMATIONS ET CONTAMINATIONS 94 5 5 1 Etat des lieux des pratiques de consommation La consommation de drogues existe dans toutes les prisons Malgr les r gles et le contr le renforc pour en interdire l entr e les d tenus arrivent s en procurer La pratique de l injection y est pr sente car l incarc ration n implique pas m caniquement l arr t de la consommation de drogues D apr s l enqu te PREVENAR Volet offre de soins VIH h patites et traitements de substitution en milieu carc ral men e par l InVS en 2011 aupr s de 145 UCSA 18 des quipes d clarent avoir eu connaissance de d couvertes de seringues usag es dans leurs tablissem
116. e reste extr mement controvers e car il serait assez paradoxal de mettre disposition des seringues pour permettre une consommation de drogues alors m me qu elle est interdite De plus la mise disposition de seringues reviendrait donner des objets dangereux susceptibles de servir une agression Du fait de la grande difficult se procurer des seringues de nombreux toxicomanes utilise la voie nasale pour l administration du produit La seule chose mise aujourd hui disposition est de l eau de javel or nous savons que celle ci n est pas efficace contre les infections transmissibles par voie intraveineuse En effet en France de nombreux rapports soulignent les d faillances qui caract risent les mesures de pr vention des risques de transmission virale par voie sanguine chez les usagers de drogues 5 5 2 La distribution d eau de Javel Depuis 1993 l eau de javel est distribu e dans les prisons des fins d hygi ne et de d sinfection du mat riel de consommation Depuis 2010 la distribution est assur e nationalement et garantit une constance dans la qualit le rythme de distribution et le degr chlorom trique Si eau de javel a montr son efficacit sur le VIH quand les conditions de nettoyage sont respect es l efficacit sur le VHC en milieu ouvert est mise en doute tellement un nettoyage optimum est difficilement atteignable Dans tous les cas les usagers de drogues ne connaissent pas ou n appliquent
117. e traitement symptomatique e Arr t progressif du TSO il est d usage que la d gressivit du traitement soit g r e par le patient C est un quivalent de sevrage et comme pour le sevrage elle n cessite plusieurs tentatives Pour certains patients pr sentant une app tence persistante pour les opiac s apr s le sevrage l usage d un antagoniste des opiac s la naltrexone peut tre une aide Sa prescription est d licate en l absence d une certitude de sevrage car elle risque d entra ner en cas de traitement opiac associ parfois masqu par le patient des r actions physiques s v res 84 PARTIE 3 VIVRE ET SORTIR DE LA TOXICOMANIE DE LA PREVENTION DES RISQUES AU SEVRAGE 1 LES ORGANISMES DE PRISES EN CHARGE ET DE PREVENTION DE LA TOXICOMANIE 74 1 1 LES ORGANISMES NATIONAUX DE COORDINATION Des organismes assurent au niveau national la coordination des acteurs de la lutte contre la toxicomanie 1 1 1 La mission interminist rielle de lutte contre la drogue et la toxicomanie MILDT Elle met en uvre les d cisions du comit interminist riel de lutte contre la drogue et les d pendances De plus elle anime et coordonne les actions des autres partenaires publics ou priv s Son action est relay e par les chefs de projets d sign s par les pr fets et les Agences r gionales de sant ARS 1 1 2 L observatoire fran ais des drogues et des toxicomanies OFDT C est un groupement d int r t public
118. emande de mise en place de SCMR R duction de la quantit d chets li s aux injections laiss s dans les lieux publics Prise de conscience de la communaut qui voit les SCMR comme une strat gie de sant publique D veloppement de directives communes sur la r duction des risques et les SCMR 148 Situation g ographique 1 dans la ville de Luxembourg appel e Abrigado Personnel 23 membres assistant e s sociaux les ducateurs sociologues Situation g ographique 1 Oslo Personnel Au minimum 5 membres du personnel pr sents pendant les heures d ouverture avec au moins un e infirmier e Formation Infirmier e s infirmier e s auxiliaires et assistant e s sociaux les Situation g ographique 37 dans 25 villes sociaux les anciens usagers de drogues personnel de s curit Situation g ographique 13 dans 8 villes du pays Personnel Pas de donn es nationales Formation infirmier e s et assistant e s sociaux les Admissibilit 18 ans au moins D j d pendant e Pas sous TOS Pas de grossesse ou d enfant s Pas intoxiqu e Pas de vente d achat de drogues dans l tablissement Signer un contrat sur les conditions d utilisation Services SCMR int gr e un centre bas seuil avec 7 cabines d injection Projet pilote Blow room avec 4 cabines d inhalation Ouverte 6 jours par semaine 6h par jour Abri de nuit 42 lits et infirmerie Point d
119. enants en Toxicomanie et Addictologie d Aquitaine IGN Institut national de l information g ographique et foresti re INDCR R seau international des salles de consommation moindre risque INPES Institut National de Pr vention et d Education pour la Sant InVS Institut National de Veille Sanitaire MAB Maison d Arr t de Bayonne MILDT Mission Interminist rielle de Lutte contre la Drogue et la Toxicomanie MSD Maison D partementale de la Solidarit de Bayonne OEDT Observatoire Europ en des Drogues et des Toxicomanies OICS Organe International de Contr le des Stup fiants OFDT Observatoire Fran ais des Drogues et des Toxicomanies OMS Organisation Mondiale de la Sant ONG Organisation Non Gouvernementale ONU Organisation des Nations Unies ONUDC Office des Nations Unies contre la Drogue et le Crime PMSI Programme de M dicalisation des Syst mes d information PPS Plan Personnalis de Soin RdR R duction des Risques RESAPSAD R seau Sud Aquitain des Professionnels de Soins en Addictologie RIM psYy Recueil d Information M dicalis pour la psychiatrie RPIB Rep rage Pr coce et Intervention Br ve SCMR Salle de Consommation Moindre Risque SMPR Service M dico Psychologique R gional SROS Sch ma R gional d Organisation Sanitaire SSR Service de Soins de Suite et de R adaptation TSA Transportation Security Administration UCSA Unit de Consultations et de Soins A
120. enfants Je ne me sens pas particuli rement insatisfait e 0 Je m ennuie la plupart du temps ja Je ne sais pas profiter agr ablement des circonstances Ib Je ne tire plus aucune satisfaction de quot que ce soit 2 Je suis m contemt e de tout 3 Je ne me sens pas coupable Je me sens mauvais e ou indigne une bonne partie du temps i Je me sens coupable Za Je me sens mauvais e ou indigne pratiquement tout le temps 2b Je me juge tr s mauvais e et j ai l impression que je ne vaux rien 3 Je n ai pas l impression de m riter une punition J ai l impression que quelque chose de d sagr able va m arriver l J ai l impression d tre puni e ou que je vais tre puni e 2 J ai l impression que je m rite d tre puni e 3a Je veux tre puni e 3b Je ne suis pas d ufe par moi m me 0 Je suis d ufe par moi m me la Je ne m aime pas Ib Je me d go te moi m me 2 Je me hais 3 Je n ai pas l impression d tre pire que n importe qui i J ai un vif sens critique propos de mes faiblesses ou de mes erreurs l je me bl me pour tout ce qui ne va pas 2a J ai e sentiment d avoir commis beaucoup de fautes graves 2b Je ne pense pas me faire du mal 0 Je pense parfois me faire du mal mais je ne je ferais pas j Je pense que fa mort me lib rerait 2a Fai des plans pr cis pour me suicider 2b J ai l impression que ma famille serait fib r e si j tais mort e 2c gt Si je pouvais je me tuerais 141 1 2 QUESTIONNAIRE 2 NHP1 Nom
121. ents au cours de 12 derniers mois pr c dant l tude et 29 dans les tablissements accueillant moins de 500 personnes d tenues Une tude r alis e dans 4 tablissements du sud de la France aupr s de 1242 d tenus ayant accept s de r pondre un questionnaire anonyme montre que 43 des usagers de drogues par voie intraveineuse actifs avant l incarc ration continuent la pratique de l injection en prison 21 de ceux l partagent leurs mat riels et 7 d clarent s tre initi en prison Le suivi de ces usagers incarc r s montre que parmi les personnes qui s taient d j inject de l h ro ne ou de la coca ne avant d tre incarc r es la probabilit de s en injecter en prison augmente avec la dur e d emprisonnement Cette r alit n est pas li e la pr sence ou non de seringue au sein des tablissements p nitentiaires mais aux conditions d incarc ration et surtout la dur e de celle ci 125 La clandestinit dans laquelle se d roulent la consommation et la r utilisation augmente les risques d overdose Les injections se font dans l angoisse d tre vu Les usagers ne sachant pas dans combien de temps ils pourront consommer nouveau s injectent des quantit s importantes de drogues Un autre probl me subsiste la mise disposition de mat riel st rile est interdite en milieu carc ral ce qui implique un risque de contamination La question de la mise disposition de mat riel st ril
122. es Le PPS c est un programme de soins individualis s favorisant une prise en charge pluridisciplinaire et coordonn e d un patient du r seau tout au long de son parcours de soins Il ne pr sente pas de surcharge de travail pour les professionnels de sant lib raux dans la mesure o il est coordonn par le m decin coordinateur du r seau La d l gu e sant pr vention DSP Elle a pour mission de visiter les professionnels lib raux m decins et pharmaciens exer ant dans les d partements des Pyr n es Atlantiques et le sud des Landes Ces visites r guli res ont pour objet de O O O O Pr senter les actions et objectifs du r seau Rappeler les structures et les professionnels rattach s au r seau du territoire Recueillir les besoins et difficult s des professionnels Diffuser les protocoles guides de bonnes pratiques ou outils d aide la consultation la demande Maintenir un lien privil gi avec les professionnels lib raux Am lioration de la prise en charge des h patites virales et alcooliques L enqu te coquelicot 2004 2007 de l InVS montrait que 60 des usagers de drogues taient porteurs du VHC 10 co infect s VHC VIH et 28 avaient moins de 30 ans la contamination des plus jeunes se faisant lors de l initiation la toxicomanie par des tiers plus g s 104 En France l acc s aux traitements antiviraux tait largement insuffisant chez les patients toxicomane
123. es g rer sans suivi m dical r gulier Les 65 toxicomanes qui tentent un sevrage sans prise en charge ne r ussissent que rarement La plupart de ces personnes rechutent et nombreux sont ceux qui font une overdose due au changement de la tol rance la coca ne suite l arr t de la consommation Le programme th rapeutique sera individualis pour potentialiser les chances de r ussite l objectif tant l abstinence L hypoth se de l int r t d une consommation contr l e n a encore jamais t d montr e Une valuation globale du patient sera fondamentale pour laborer les diff rentes tapes de la prise en charge et pour prioriser certaines de ses modalit s en fonction des besoins identifi s Le suivi associera un traitement m dicamenteux et une approche psychoth rapeutique par th rapie de soutien psychodynamique cognitivo comportementale La prise en charge se compose de deux tapes l initiation de l abstinence et le maintien de cette derni re 3 1 LE TRAITEMENT PSYCHOTHERAPEUTIQUE 52 53 56 Comme pour tous les sevrages cette partie du traitement n est en aucun cas n gliger Il comprendra des entretiens r guliers tenant lieu de soutien Une th rapie plus structur e peut galement tre envisag e par le biais d une th rapie cognitivo comportementale Les th rapies individuelles et de groupe ont fait leurs preuves La th rapie individuelle s effectue sous forme d information sur les
124. es Le serment d Ath nes des professionnels de la sant carc rale adopt en 1979 par l International Council of Prison Medical Services reconna t le droit des individus incarc r s de recevoir les meilleurs soins m dicaux possibles et il incite ce que les jugements m dicaux soient fond s sur les besoins des patients et aient pr s ance sur toute question non m dicale 5 6 2 Le droit europ en Les chartes et conventions europ ennes ont int gr ces principes L article 35 de la Charte des droits fondamentaux de l Union Europ enne ratifi e par la France en 2000 stipule que toute personne a le droit d acc der la pr vention en mati re de sant et de b n ficier de soins m dicaux dans les conditions tablies par la l gislation et pratique nationales L article 1 de la Convention Europ enne r vis e de sauvegarde des droits de l homme et des libert s fondamentales affirme l interdiction g n rale de la discrimination dans l acc s aux droits et la sant L article 11 de la Charte sociale europ enne de 1961 garantit le droit la protection de la sant pour tous les individus Les articles 2 et 3 de la Convention sur les droits de l homme et de la biom decine de 1997 noncent la primaut de l tre humain sur toute autre pr occupation et l acc s quitable aux soins de sant entre tous les individus Depuis 1993 les recommandations du comit des Ministres insistent sur la n ce
125. es psychotropes comme stup fiants en 1971 37 3 3 3 2 3 Mode d action Ce sont des agonistes sympathomim tiques indirects qui vont stimuler le syst me de l adr naline Ils augmentent la quantit de neurom diateurs dopamine noradr naline et pour les ecstasy la s rotonine et vident les r serves des neurones en stimulant la lib ration ou en inhibant la recapture Ceci explique donc l effet limit dans le temps et la dur e du contrecoup suivant la prise celui ci tant d au temps n cessaire pour reconstituer les r serves en m diateurs 3 3 3 2 4 Effets et dangers Au niveau physique on remarquera une augmentation du rythme cardiaque induisant des troubles du rythme et une hypertension art rielle major e par la vasoconstriction des art res La prise d amph tamines acc l re galement la respiration et entra ne une dilatation des bronches Une hyperthermie est aussi constat e ce qui provoquera une dilatation des pupilles qui deviennent insensibles la lumi re une s cheresse de la bouche des douleurs musculaires et une crispation de la m choire Il existe diff rents effets au niveau psychique ceux qui arrivent juste apr s l ingestion et ceux qui sont d s une consommation r guli re Au maximum une heure apr s ingestion les effets temporaires se manifestent ils abolissent toute sensation de fatigue stimulent l veil et vont r duire la dur e du sommeil La prise d amph tamine provoque alors une
126. et sociaux Orientation vers des programmes de d sintoxication Barcelone conseil et d pistage du VIH soins m dicaux et appui psychologique social et juridique A Francfort de 2003 2009 Jusqu 4 700 visiteurs par an 26 35 ans en moyenne 850 hommes 15 femmes Principales substances utilis es 82 h ro ne 369 crack 12 050 clients entre mai 2001 et avril 2010 3 nouveaux clients par jour en moyenne 74 d hommes 26 de femmes Age moyen de 33 ans 13 ann es d injection en moyenne Principales substances utilis es Baisse de l utilisation de l h ro ne 40 en 2005 Augmentation de l utilisation d autres opiac s 60 en 2012 Baisse de l utilisation de la coca ne 15 en 2012 10 m thamph tamines 1 2 bupr norphine 1 8 million de visiteurs depuis 2003 Entre le 1 Janvier 2010 et le 31 D cembre 2010 312 214 visites de la part de 12 236 clients 855 visites par jour en moyenne 587 injections quotidiennes en moyenne 74 hommes 26 femmes 17 s identifient comme aborig ne Principales substances utilis es 36 h ro ne 32 coca ne 12 morphine 105 804 visites de 5 063 clients 2009 34 ans en moyenne 80 hommes 20 femmes Principales substances utilis es Coca ne l exception de Bilbao et Sala Balaurd Barcelone 2009 H ro ne Barcelone 2011 Speedball Madrid 2011 Depuis 1994 aucun d c s li la consommation de drogue n a t enregistr an
127. et de r adaptation qui ont une activit rep r e de soins en addictologie la maison de repos et de convalescence Saint Vincent Villa Concha Hendaye et au centre m dical L on Dieudonn Cambo les Bains Le territoire de recours de Pau est dot de Deux CSST Pau et deux antennes et d une consultation avanc e Oloron Sainte Marie Une CCAA Pau et une consultation avanc e Orthez Deux CJC Pau Un CAARUD Pau Une ELSA au CH de Pau Un r seau sant REZOPAU Une unit d addictologie au CHS des Pyr n es Pau Des activit s de prise en soins en addictologie au CHS des Pyr n es Pau et la maison de sant pour maladies mentales Ch teau de Pr ville Orthez Des consultations en addictologie au CH d Oloron Sainte Marie au CH de Pau Un service de soins de suite et de r adaptation qui a une activit rep r e de soins en addictologie la maison de sant pour maladies mentales Ch teau de Pr ville Orthez 101 1 2 6 Exemple d un r seau RESAPSAD 77 78 1 2 6 1 Descriptif et r le de RESAPSAD Le R seau Sud Aquitain des Professionnels de Soins en Addictologie RESAPSAD regroupe des structures de soins et des professionnels lib raux m decins g n ralistes et sp cialistes pharmaciens psychologues travailleurs sociaux de la c te basque et du sud des Landes L objet du r seau est de d velopper la prise en charge de toutes les conduites addictives
128. exte ins curisant Il s agit d une intoxication aigu avec malaise physique tremblements sueurs froides naus es vomissements et ou 25 psychologique Cet tat d hyper vigilance anxieuse avec un sentiment diffus de menace peut voluer sur un mode subchronique qualifi par les usagers de parano e bouff es d lirantes aigu s rares mais spectaculaires elles r gressent en quelques semaines mais peuvent n cessiter une hospitalisation Elles peuvent s accompagner de syndromes de d personnalisation ou encore de troubles confuso oniriques avec d sorientation spatiotemporelle e des flash back qui sont dus un m canisme encore inexpliqu stress lib ration d adr naline qui va provoquer une mobilisation soudaine de THC qui tait stock dans les graisses de l organisme On observe ainsi un pic de la concentration plasmatique de THC qui s accompagnera d un comportement violent agressif Le cannabis est susceptible chez les sujets pr dispos s de r v ler ou d aggraver les manifestations d une maladie mentale grave la schizophr nie De plus le risque de schizophr nie semble plus important si la consommation de cannabis a d but dans l adolescence et quand cette consommation est massive il s agit d un facteur causal ni n cessaire ni suffisant II ne faut pas confondre avec la bouff e d lirante aigu ou psychose cannabique avec hallucinations et id es d lirantes dont le pronos
129. ffet du produit il n y a pas de ph nom ne de tol rance Elle peut tre administr e de trois fa on sniff e ligne de coke inject e par voie intraveineuse et sous cutan e ou fum e principalement sous forme de crack Elle provoque une tr s forte d pendance 3 3 2 2 Le crack Le crack est un d riv de la coca ne on l appelle aussi coca ne base ou free base C est un m lange de coca ne bicarbonate de soude et ou ammoniaque qu on trouve sous la forme de petits cailloux Lors de l utilisation on inhale la fum e apr s les avoir chauff s cette manipulation provoque des craquements ceci est l origine de son nom 30 Les effets de ce mode de consommation sont plus intenses et plus court que ceux de la coca ne et l tat d pressif qui fait suite est plus intense Le crack est un produit de qualit m diocre la drogue fum e gagne le sang non pas en passant par les muqueuses nasales mais directement dans les alv oles pulmonaires d o une action imm diate et puissante quivalente celle qui est obtenue par voie intraveineuse Le faible co t et sa facilit d utilisation ont permis au crack d avoir du succ s Un usage r gulier provoquera des hallucinations des comportements violents parano aques ou suicidaires On remarque galement des dommages rapides sur le cerveau de graves alt rations des voies respiratoires avec des arr ts respiratoires ou cardiaques pouvant entra ner la mort On ob
130. gique essayera de pr venir les rechutes en travaillant sur les moyens de les viter et la fa on de contr ler le manque La prise en charge 71 psychologique se penchera galement sur les probl matiques qui ont favoris la consommation 5 2 L AXE SOCIO EDUCATIF Cet axe va permettre au consommateur de retrouver un rapport au temps au monde soi m me et aux autres rapport qui est compl tement alt r par la consommation d h roi ne En effet les usagers centrent toute leur vie autour de leur consommation et de leur prochaine dose ce qui induit une perte du tissu social une incapacit avoir un rythme de vie normal On d butera par faire retrouver un statut et des droits au patient tel que la couverture sociale des ressources un logement Puis il faudra que la personne essaye de s int grer par des ateliers ou des exp rimentations professionnelles Enfin le patient devra d velopper des comp tences sociales et relationnelles sans le filtre des produits autour d activit s de groupe telle que le sport des activit s artistiques Cette partie de la prise en charge est essentielle pour viter une rechute dans la d pendance 5 3 LE TRAITEMENT DE SUBSTITUTION 66 67 68 69 Le traitement de substitution aux opiac s est une prise en charge la fois m dicale psychologique et sociale dont peuvent b n ficier les personnes d pendantes aux opiac s h ro ne morphine et cod ine Ces traitemen
131. hases de sevrage Syndrome de sevrage Pr vention de la rechute N acetyl cyst ine Topiramate 100 Aucun antidote sp cifique 1200mg j en 3 prises 200mg j atteindre Benzodiaz pines de demi pendant 21 jours progressivement vie longue sur une courte Possible augmentation Disulfirame 250mg j en dur e moins de 2 2400mg j voir 3600mg cas de double semaines et sous Evaluer cliniquement la d pendance alcool contr le m dical strict r duction des sympt mes coca ne pendant 12 mois Antipsychotiques en de sevrage et du craving Th rapie cognitive et seconde intention en cas Entretiens motivationnels comportementale de sympt mes d lirants ou hallucinatoires 3 3 LE VACCIN ANTICOCA NE MORENO ET AL PHARMACOL BIOCHEM BEHAV 2009 59 60 61 Un vaccin est en cours d tude aux Etats Unis Phase 3 ainsi qu en Espagne Phase 2 L hypoth se de ce vaccin repose sur la mise en vidence de d velopper chez l animal comme chez l homme des anticorps anticoca ne sp cifiques Or les complexes anticorps anticoca ne coca ne sont trop volumineux pour passer au travers de la barri re h mato enc phalique Deux types de vaccins ont t test s e Immunit active les essais ont t r alis s par Thomas Kosten du Baylor College of Medicine dans le Texas il a utilis la toxine B de la bact rie du chol ra pour y coupler la coca ne Apr s des essais pr cliniques
132. i la maladie et au traitement e Adapter les techniques d coute active e Structurer l entrevue travers des r sum s fr quents et en consid rant successivement les aspects positifs et n gatifs de la consommation de cannabis 2 3 LA THERAPIE FAMILIALE 47 48 49 50 Les th rapies familiales pr sentent un v ritable int r t en mati re d addiction notamment au moment de l adolescence En effet dans l int r t du jeune il est tr s important que les parents soient accueillis et qu ils aient un v ritable espace de parole surtout quand la situation para t bloqu e Ce genre de psychoth rapie est indiqu quand celui qui consomme repr sente en r alit le sympt me d un disfonctionnement familial 60 M me si la psychoth rapie familiale n a pas pour but de se prolonger dans le temps elle est d une grande utilit pour l quipe soignante car elle permet tr s rapidement de e Evaluer comment la communication est tablie au sein de la famille e Mettre en vidence un secret de famille ou des l ments de maltraitance physiques ou psychiques r els ou imaginaires aupr s du consommateur e R v ler une m sentente du couple laquelle vient s ajouter le fait qu un enfant se drogue Habituellement ce type de psychoth rapie concerne la famille nucl aire c est dire les parents l enfant consommateur et la fratrie Quand l un des membres ne souhaite pas se pr ter aux soins la r gl
133. iation Nationale de Pr vention en Alcoologie et Addictologie ARS Agence R gionale de Sant ARSA Aide la R insertion Sociale en Aquitaine ASUD Auto Support des Usagers de Drogues BAL Bureau d Acc s au Logement BHD Bupr norphine Haut Dosage BU Bandelettes Urinaires CAARUD Centre d Accueil et d Accompagnement la R duction des risques chez les Usagers de Drogues CATTP Centre d Accueil Th rapeutique Temps Partiel CCAA Centre de Cure Ambulatoire en Addictologie CH Centre Hospitalier CHCB Centre Hospitalier de la C te Basque CHIC Centre Hospitalier Intercommunal CHS Centre Hospitalier Sp cialis CJC Consultations Jeunes Consommateurs CMP Centre M dico Psychologique CPAM Caisse Primaire d Assurance Maladie CRAA Coll ge R gional des Alcoologues Aquitains CRPS Centre de R adaptation Psycho Sociale CSAPA Centre de Soins d Accompagnement et de Pr vention en Addictologie CSST Centre de Soins Sp cialis s aux Toxicomanes CTR Centre Th rapeutique R sidentiel DASRI D chets d Activit s de Soins Risque Infectieux DESC Dipl me d Etudes Sp cialis s Compl mentaires DGOS Direction G n rale de l Offre de Soins DSM IV Diagnostic and Statistical Manual on Mental Disorders DU Dipl me Universitaire ELSA Equipe de Liaison de Soins en Addictologie ETP Equivalent Temps Plein 12 GRRITA Groupe R gional de Recherche et de R flexions des Interv
134. in par voie f cale et urinaire apr s destruction par le foie Ce processus est cependant tr s lent il faut plus d une semaine pour liminer la moiti de la dose absorb e cause de la forte fixation dans les tissus lipidiques du sujet Il suffit 23 d une consommation hebdomadaire pour voir le THC s accumuler dans l organisme En effet la pharmacocin tique du THC est domin e par le fait que c est la seule drogue connue pour se stocker dans l organisme du fait de sa lipophilie et de sa liposolubilit Apr s absorption le taux de THC dans le sang diminuera rapidement non pas gr ce son limination mais gr ce son stockage massif dans le cerveau et moindre degr dans les masses lipidiques du corps Ce m canisme est donc l origine d une limination longue Quelques uns des produits qui r sultent de la transformation du THC par le foie se r v lent galement actifs sur le cerveau Comme l usage chronique augmente le m tabolisme du THC c est dire sa transformation il se forme la faveur de cet usage une plus grande quantit de ces d riv s actifs C est pourquoi force de consommation r guli re on finit par ne plus avoir besoin des doses initialement requises pour ressentir des effets in briants C est ce qu on appelle le ph nom ne de tol rance cin tique inverse Il faut enfin souligner que le THC traverse la barri re foetoplacentaire chez la femme enceinte et gagne ainsi le sang et l
135. indications e Age inf rieur 15 ans e Insuffisance respiratoire grave e Hypersensibilit la m thadone e Traitement concomitant par un agoniste antagoniste morphinique pentazocine bupr norphine nalbuphine ou par sultopride Mises en garde Lors de chaque consultation le m decin se doit de v rifier l absence de pratique d injection sur le patient L usage de ce m dicament est strictement r serv au traitement des pharmacod pendances des opiac s Le traitement peut r v ler des troubles psychiatriques n cessitant une prise en charge sp cialis e adapt e chaque patient L arr t brutal du traitement entra nera l apparition d un syndrome de sevrage opiac et une diminution de la tol rance acquise C est pour cela que la reprise de traitement se fait que par sirop et les pr cautions d emploi sont les m mes que lors de la mise en place du traitement La m thadone pr sente un risque l tal pour une dose de l ordre de 1mg kg chez des sujets non d pendants aux opiac s peu tol rants voire totalement na fs Des cas d allongement de l intervalle QT et de torsades de pointes ont t rapport s l administration de m thadone se fait donc sous surveillance clinique lectrolytique et ECG chez les patients pr sentant un risque d allongement de l intervalle QT Interactions m dicamenteuses L utilisation de ce m dicament torsadog ne avec un autre m dicament torsadog ne est contre indiqu
136. ion elle se caract rise par l arr t de la consommation des opiac s naturels et une sensation de mieux tre Suivi du patient La qualit de l alliance th rapeutique avec le m decin est caract ris e par la r gularit des consultations La qualit de l change est le premier crit re pour une bonne observance du traitement avant l am lioration des param tres physiques et psychiques En phase de stabilisation quatre situations n cessitent une adaptation du TSO o M susage de la bupr norphine haut dosage injection ou sniff les pratiques d injection concernent en moyenne 25 30 des patients mais diminuent avec la poursuite de la prise en charge L utilisation d tourn e se caract rise par une instabilit psychique croissante due aux effets excitants du substitut lors de l usage en sniff ou en intraveineuse Une irritabilit et une agressivit de plus en plus importante sont caract ristiques de ce mode de consommation Une fois que le patient reconnait le d tournement de l usage du m dicament l augmentation de la posologie de bupr norphine haut dosage est une option th rapeutique associ e un renforcement du cadre de d livrance avec une dispensation quotidienne et contr l e dans un premier temps et du soutien de la motivation En cas d chec du retour la prise sublinguale il faudra orienter le patient vers un centre sp cialis pour une mise en place d un traitement sous m thadone o Reprise de
137. ions cause des impuret s pr sentes dans le produit Enfin lors d utilisation par voie intraveineuse il y a un risque d infection locale type abc s et d inoculation de bact ries dans le sang ce qui peut entra ner une infection cardiaque grave ou une septic mie Ceci est souvent d un non respect des r gles d hygi ne La mise en commun du mat riel d injection et des objets de pr paration va exposer le consommateur une contamination par le virus du sida ou de l h patite C C est pour cela que depuis 1987 une politique de r duction des risques a t mise en place 3 3 4 5 H ro ne et d pendance Elle arrive apr s plusieurs jours de consommation r guli re le pouvoir addictif de l h ro ne tant tr s fort On caract rise cette d pendance par l arriv e d un syndrome de sevrage ou de manque d s l arr t de la prise du produit Lors de ce syndrome de manque on observe de nombreux sympt mes physiques et psychiques tels que des douleurs musculaires des douleurs dans les os et les articulations des naus es des vomissements des crampes d estomac des larmoiements des b illements des frissons des sueurs intenses des sensations de chaud et froid de chair de poule de tremblements une mydriase une insomnie une augmentation de l angoisse une sensation de fatigue alternant avec des tats d agitation et de fortes envies de consommation qui peuvent devenir obs dantes Tous ces sympt mes font qu il
138. ique des Ch nes Aire sur l Adour e D un service de soins de suite et de r adaptation qui a une activit rep r e de soins en addictologie la Clinique Maylis Narosse e Une consultation en addictologie au CH de Mont de Marsan e Bornes d change de seringues Capbreton et Dax 1 2 5 4 Lot et Garonne Centres hospitaliers Limites des t rmitoires interm diaires CSST C C A A CAAR U D Territoires de recours Communoutres th rapeutiques CE s Stroctuces Sups st Lot et Garonne Antennes C Consultations avanc es Figure 13 Implantation des services d addictologie en Lot et Garonne Cartographie DRASS Aquitaine et fonds IGN Le territoire de recours du Lot et Garonne est dot de e Un CSST Agen 99 e Un CCAA Agen une antenne Villeneuve sur Lot et deux consultations avanc es N rac et Fumel e Un service d appartements de coordination th rapeutique Agen e Une consultation Jeunes consommateurs Agen et deux Antennes une Villeneuve sur Lot et une Marmande e Un CAARUD et une antenne Agen e Deux quipes ELSA au CH d Agen en lien avec le CHD La Cand lie et au CH de Villeneuve sur Lot e Un service de soins de suite et de r adaptation qui a une activit rep r e de soins en addictologie au CH La Cand lie Agen e Des activit s de soins en addictologie au CH Agen au CHD La Cand lie Agen au CHIC de Marmande Tonneins au CH de Villeneuve sur Lo
139. ire des amis dans des groupes d avant garde par exemple des artistes Presque tout ce qui est agr able est ill gal ou immoral La plupart des choses agr ables sont parfaitement l gales ou morales J aime explorer une ville trang re par mes propres moyens m me si je dois me perdre Je pr f re prendre un guide quand je suis dans un endroit que je ne connais pas On devrait avoir beaucoup d exp riences sexuelles avant le mariage C est mieux si deux jeunes mari s commencent leur exp rience sexuelle ensemble Skier tr s vite est une bonne fa on de finir avec un pl tre Je pense que j appr cierais la sensation de skier tr s vite Les stimulants m indisposent Souvent j aime me stimuler en buvant de l alcool ou en fumant de l herbe Je pr f re Ja musique classique et le jazz aux musiques plus populaires et l g res Je pr f re les musiques plus populaires et fa musique classique l g re Je ne prends pas de plaisir des discussions dans lesquelles les gens s chauffent tant qu ils finissent par s insulter Je prends du plaisir une discussion intellectuelle bien chauff e m me si les gens ie viennent quelque fois exc d s Faime bien parfois faire des choses incongrues juste pour en voir l effet sur les autres Je me comporte toujours normalement choquer ou troubler les autres ne m int resse pas Je pr f re les gens calmes et temp r s Je pr f re les gens qui expriment leurs motions m me s ils
140. is les plus brefs Cette visite m dicale d entr e obligatoire doit tre l occasion pour le d tenu de signaler toute pathologie n cessitant un traitement Face la diversit d interpr tation des textes en vigueur le sevrage pouvant par exemple tre entendu comme unique modalit de traitement envisageable un certain nombre de textes sont venus pr ciser l organisation des soins sp cifiquement d di s aux toxicomanes en milieu carc ral Les circulaires du 5 d cembre 1996 et du 30 janvier 2002 sp cifient l organisation de la d livrance de TSO Elles indiquent que les TSO peuvent tre initi s et poursuivis en prison Cela a d abord t le cas de la bupr norphine haut dosage BHD qui peut tre prescrite par tout m decin exer ant en milieu carc ral depuis le 5 d cembre 1996 puis de la m thadone qui peut tre prescrite dans les m mes conditions depuis le 30 janvier 2002 123 5 3 PRISE EN CHARGE ET TRAITEMENT DES DEPENDANCES Les UCSA et les SMPR responsables du respect des r gles d hygi ne et de la mise en uvre des actions de pr vention d ducation la sant et de prophylaxie mise disposition de traitements post exposition aupr s du personnel et des d tenus sont galement charg s de rendre accessibles en prison les outils de pr vention et de r duction des risques Tous les tablissements sont tenus de proposer l entr e un traitement de substitution aux usagers de drogues d pendants aux o
141. itali res d addictologie sont des structures de premi re ligne dans le suivi ambulatoire sp cialis en addictologie Elles sont assur es par les Unit s de Consultations et de Soins Ambulatoires UCSA et vont permettre l accueil l coute l valuation et l accompagnement de patients pr sentant des conduites addictives et sont en lien avec un service d hospitalisation qui r alise des sevrages simples 1 2 4 3 Unit d hospitalisations reconnues en addictologie pour la mise en uvre de sevrages complexes Ces unit s existent pour des patients n cessitant une prise en charge variable allant d un sevrage simple des soins plus complexes selon le degr de d pendance et des complications associ es Ce sont des personnes pr sentant une d pendance majeure ou des checs de sevrage apr s plusieurs tentatives On retrouve galement dans ces unit s des patients n cessitant un programme th rapeutique intensif ainsi que des bilans approfondlis de fait de l importance de leurs probl mes Les missions de cette unit sont les suivantes 91 e Accueillir le patient valuer l addiction les complications somatiques les troubles psychiatriques cognitifs les probl mes sociaux e Assurer le sevrage dans des conditions de s curit ad quate e Etablir un projet de soin global et personnalis int grant la prise en charge addictive somatique psychiatrique et sociale e Garantir le lien avec le professionnel assurant
142. l r e avec une am lioration de la thymie et un effet mitig sur le sommeil e Les antid presseurs ayant un profil noradr nergique s rotoninergique tels que les IRSNA inhibiteurs de la recapture de la s rotonine et de la noradr naline pourraient avoir un int r t dans le sevrage Pour le prouver plus d essais sont n cessaires 1 Haney et al Psychopharmacology Berl 2003 2 Frewen et al R sultats in press pr sent au CPDD 2007 Enfin certains essais ont mis en avant l utilisation de THC par voie orale Deux essais ont t publi s e THC oral 50mg jour il permet une diminution de l anxi t de l insomnie du craving de l anorexie et de la perte de poids e THC oral 30mg jour ou 90mg jour o 30mg il induit une diminution des signes de sevrage o 90Omg il donne des signes similaires aux jours de consommation 1 Haney et al Neuropsychopharmacology 2004 2 Budney et al Drug and Alcohol Dependence 2007 On remarque donc qu aucune pharmacoth rapie sp cifique n a t valid e dans le syndrome de sevrage d l arr t de la consommation de cannabis Il y a g n ralement plus d effets secondaires que d effets b n fiques sauf peut tre pour le THC par voie orale mais cette prise en charge est encore confirmer par d autres essais Cependant le THC oral montre un effet favorable sur tous les sympt mes du sevrage lorsqu il est utilis des doses sup rieures 30mg jour et ne provoque pa
143. l impact sur son entourage le risque de s paration ou de divorce e Un probl me social li la drogue un accident une interpellation ou le risque de perdre son emploi e La prise de conscience de l loignement de son entourage et de son isolement social e Les probl mes financiers li s l addiction e La prise de conscience de sa d pendance et de la d ch ance qu elle entra ne e La pression de la famille et de l entourage pour se faire soigner apr s avoir aid la prise de conscience des probl mes e Un v nement positif qui peut tre compromis par la toxicomanie rencontre amoureuse grossesse promotion professionnelle 1 3 2 Le cycle de Di Clemente Prochaska 72 73 Il existe de nombreuses th ories sur les diff rentes tapes du sevrage le cycle de Di Clemente Prochaska est utilis par de nombreux professionnels de sant partout dans le monde C est une spirale ascendante dans laquelle le toxicomane apprend au fur et mesure des tapes ce qui permet de l aider ne pas refaire les m mes erreurs 47 _ Pr contemplation Aucuneintention de changer de comportement Rechute Contemplation Retour vers le Conscient que le comportement de probl me existe d part maispasd action Entretien Pr paration Maintien du Intention de nouveau chercher des comportement J solutions Action j Instaure un changement de comportement j Figure 4
144. l vu par le reste de la patient le de l officine Notre territoire a la chance de disposer d un maillage de structure et de praticiens d velopp mais la coordination et la communication sont nos points faibles Des outils doivent donc tre mis en place et ils passent par les r seaux de prise en charge des toxicomanies d j existants La pluridisciplinarit est une base essentielle de l am lioration de la qualit des soins et m me obligatoire pour une prise en charge humaniste Le manque d implication des derniers gouvernements dans la prise en charge de la consommation de drogues illicites freine beaucoup le travail en cours La non ouverture des salles de consommation faible risque montre un retard de plus en plus important par rapport d autres pays La diminution des moyens allou s aux r seaux et structures s occupant de l accueil de toxicomanes en est galement la preuve La prise en charge des d pendances aux drogues illicites est complexe du fait de l ill galit dans laquelle se trouvent les consommateurs Du coup sevrage rime souvent avec prise en charge juridique et qui aboutit souvent une incarc ration Les conditions carc rales en France montrent un autre point faible de ce pays ce qui donne une prise en charge et une pr vention des risques d plorables Le fait m me de ne pas d livrer de mat riel pour permettre une utilisation sans risque des drogues montre une 133 incoh rence dans l galit
145. la continuit de la prise en charge la sortie e Organiser la sortie en lieu de vie en articulation avec les autres partenaires du dispositif m dico social et social ou l orientation vers une autre structure d h bergement notamment un service de soins de suite et de r adaptation addictologique Ces unit s d hospitalisation sont le plus souvent situ es dans les services de soins g n raux m decine interne m decine polyvalente h pato gastroent rologie et ou psychiatrie et permettent d avoir une quipe pluridisciplinaire form e en addictologie On retrouve donc dans les quipes plusieurs corps de m tiers amen s intervenir aupr s des patients des m decins addictologues infirmiers et aides soignants psychologue assistante sociale di t ticienne kin sith rapeute ergoth rapeute psychomotricien De plus le recours l avis de sp cialistes notamment en gastroent rologie pneumologie ORL et psychiatrie comp tents en addictologie doit tre possible 1 2 4 4 Hospitalisation de jour HDJ Ce genre d hospitalisation permet un accompagnement psychologique m dical et social similaire une prise en charge propos e par un service sp cialis en addictologie tout en maintenant les patients dans leur environnement C est une alternative l hospitalisation en temps plein ou un relais de cette derni re 1 2 4 5 Les Services de Soins de Suite et de R adaptation SSR Les services de soins de suite e
146. lcoologie CCAA et les centres de soins sp cialis s aux toxicomanes CSST agissent en milieu festif en milieu scolaire et universitaire en milieu sportif aupr s des jeunes en parcours d insertion et en entreprises Le plan r gional de sant publique a privil gi six axes strat giques e Agir sur les modes de consommation e D velopper les d marches de pr vention e R duire l usage risque par un rep rage pr coce e Am liorer l acc s aux dispositifs de soins e Mieux valuer l volution des besoins De plus en partenariat avec l OMS des formations rep rage pr coce et intervention br ve RPIB ont t cr es Celles ci sont propos es aux m decins g n ralistes ayant le souhait d intervenir d s les premi res tapes des conduites de consommation de substances psychoactives et lorsque cela commence tre probl matique Ce rep rage pr coce peut galement tre mis en place par divers services ducatifs sociaux judiciaires sanitaires et ainsi permettre d orienter les personnes vers le dispositif de soin adapt Ces interventions br ves visent aussi les usagers excessifs pour les aider diminuer leur consommation Lors de la consultation les praticiens g n ralistes ont une prise en charge bas e sur l empathie l absence de jugement et sur la responsabilit du patient vis vis de son comportement Ce sont des entretiens motivationnels qui vont permettre une valuation de la situati
147. le nombre varie en fonction de la SCMR Caf t ria qui fournit des repas et boissons non alcoolis es Soins m dicaux Consultations pour probl mes d ordre social Services d hygi ne douches v tements PSO Orientation vers des programmes et cliniques de d sintoxication 170 000 consommations supervis es 1 025 interventions dans le cas depuis 2005 26 929 visites la SCMR en 2011 207 visiteurs par jour en moyenne Kontact Caf 96 visiteurs par jour en moyenne SCMR 25 34 ans en moyenne 80 hommes 20 femmes Principales substances utilis es 87 h ro ne 8 coca ne 5 m langes 2 480 clients inscrits depuis 2005 1 500 clients par an 109 clients par jour en moyenne 2011 37 ans en moyenne 70 hommes 30 femmes Principales substances utilis es L h ro ne est la seule substance autoris e 24 clients par jour en moyenne 90 clients sont des non injecteurs 45 ans en moyenne 90 hommes 10 femmes Principales substances utilis es H ro ne Crack coke Pas de donn es nationales A Berne 38 ans en moyenne 992 clients inscrits par an 200 clients par jour 74 1 hommes 25 9 femmes Principales substances utilis es Pas de donn es nationales d overdoses aucun d c s Baisse g n rale des d c s par overdose et des cas ne nouvelle contamination au VIH chez les usagers de drogues injectables depuis l ouverture de la SCMR Ligne t l phonique citoyenne ouverte
148. le CSAPA 1 2 6 4 3 La prise en charge du patient RESAPSAD Lorsque le patient se pr sente la rapidit de la prise en charge sera fonction de son addiction En effet lorsqu il s agit d addiction un opiac il aura un rendez vous dans la semaine qui suit avec un m decin Pour les autres addictions les d lais peuvent varier et sont de 1 mois maximum pour des addictions qui ne sont pas une substance Le sch ma de soin est similaire pour toutes les addictions et est le suivant Adh sion du patient EE Evaluation m dico au r seau psychosociale Recencement des ASI MINI professionnels Identification des besoins du patient TRAVAIL EN RESEAU avec le m decin traitant et au moins un Mise jour du PPS professionnel adh rent RESAPSAD Intervisions messagerie s curis e ou change t l phonique Suivi orientation valuation Elaboration d un plan d aide et de soin Transmis par le r seau Figure 15 Sch ma de soin utilis RESAPSAD Lorsque le patient arrive il a rendez vous avec un des m decins du centre Ensuite il y aura une valuation de la s v rit de l addiction mais galement des principaux troubles psychiatriques de l axe 1 du DSM IV Cet valuation m dico psychosociale dure environ une heure et se fait soit avec un m decin soit avec un th rapeute L tude du profil psychologique va permettre d initier un traitement global et ainsi permettre une meilleure r ussite du sevrage avec
149. les toxicomanes avec un professionnel de sant La relation de confiance est donc fondamentale pour une r ussite du sevrage il faut essayer d instaurer le dialogue et savoir comment se passe le traitement quels sont les moments les plus difficiles s il lui est arriv de replonger En g n ral ce sont des patients qui ont besoin de parler mais qui ne sont pas l aise avec le reste de la patient le l officine Lorsqu un patient sous TSO vient l officine il faut le prendre en charge dans un comptoir un peu part si c est possible et prendre un petit moment pour faire un entretien avec lui Ce sont des personnes en grandes difficult s psychologiques et sociales au comportement impr visible Il y a parfois des situations complexes g rer il faut faire au mieux pour les conseiller tout en ayant conscience des trafics auxquels certains s adonnent La cr ation du dossier pharmaceutique a permis de palier au fait que certains arrivaient avoir plusieurs ordonnances et se faisaient dispenser leur TSO dans plusieurs pharmacies et ainsi pouvaient revendre ceux ci facilement dans la 119 rue La prise en charge et la relation de confiance s instaureront plus facilement si c est toujours la m me personne qui re oit l usager car celui ci le connaitra et sentira plus laise 4 3 LE BESOIN DU PHARMACIEN DANS LA PRISE EN CHARGE DE LA TOXICOMANIE 88 Le pharmacien d officine a sa disposition des outils th rapeutiques et un
150. leur dans les ann es 80 avant de devenir haut dosage un traitement de substitution aux opiac s le 14 f vrier 1996 sous la marque Subutex Il a t g n riqu pour la premi re fois en 2006 C est le premier traitement de la d pendance aux opiac s en France il repr sentait en 2010 pr s de 75 des prescriptions de traitement de substitution par voie orale TSO Code couleur il existe un code couleur sur les bo tes de Subutex pour pr venir les erreurs de d livrance Tableau 3 Code couleur du Subutex et de la Bupr norphine en fonction de leur dosage Subutex 0 4mg Dosage violet sur fond jaune Subutex 2mg Dosage blanc sur fond violet Subutex 8mg Dosage blanc sur fond rouge Le code couleur est identique pour certains laboratoires de g n riques Cependant pour les autres il faudra donc bien v rifier le dosage Forme et pr sentation ce m dicament est un comprim sublingual qui existe en trois dosages pour le Subutex 0 4mg 2mg et 8mg et en six dosages pour le g n rique la bupr norphine 0 4mg 1mg 2mg 4mg 6mg et 8mg Il est conditionn par bo te de 7 comprim s sous plaquettes thermoform es Indications c est un traitement substitutif des pharmacod pendances majeures aux opiac s dans le cadre d une th rapeutique globale de prise en charge m dicale sociale et psychologique Posologie et mode d administration le traitement est r serv aux adultes et aux enfants de plus de 15
151. liter la p riode de sevrage faciliter abstinence ult rieure et pr venir les rechutes Lors de l arr t du cannabis qui est un s datif certains sympt mes chez le jeune consommateur comme l irritabilit et l agressivit une humeur d pressive une certaine agitation des insomnies et ou des r ves tranges une perte d app tit peuvent justifier une prescription d anxiolytiques et d antid presseurs limit e dans le temps Par ailleurs quand le m decin voit qu un adolescent est d motiv amorphe ou ralenti avec peu d allant aussi bien sur le plan affectif que scolaire il est possible qu il lui prescrive des neuroleptiques d sinhibiteurs faible dose pour lui redonner un peu d animation et de motivation 62 2 4 1 La prise en charge de la phase de sevrage 51 Il n existe pas de m dicament avec une indication valid e dans le sevrage chez le patient d pendant au cannabis mais des pistes de recherche sont explor es la faveur des acquis de la neurobiologie dans ce domaine En 2008 on r pertoriait 7 essais cliniques de pharmacoth rapie pour le sevrage au cannabis ceux ci tait effectu s sur un nombre limit de patients entre 7 et 81 patients La dur e de prise tait variable et allait de 35 jours 6 semaines Certains ont abouti un chec d autres des pistes int ressantes Parmi les pharmacoth rapies qui ont conduit un chec du sevrage au cannabis on retrouve e Le Bupropion
152. lus puissante que la morphine et engendre des gros risques de d pendance Mais les int r ts financiers ont emp ch de publier les r sultats l interdiction de la commercialisation date de 1920 apr s de nombreux cas de toxicomanie 40 3 3 4 3 Effet pharmacologique l h ro ne se fixe sur les r cepteurs u du cerveau ce qui provoque un effet antalgique tr s puissant On remarque un autre effet qui est similaire toutes les autres substances En effet l h ro ne active le circuit de la r compense et du plaisir Les r cepteurs u sont donc responsables des effets analg siques majeurs mais aussi des effets euphorisants d presseurs respiratoires et de l induction de la pharmacod pendance Ces r cepteurs participent aussi plus ou moins directement au contr le de l humeur aux effets de renforcement la r gulation de l effet ventilatoire au contr le de certaines fonctions endocriniennes et digestives ainsi qu au contr le de la nociception Sa liposolubilit tant sup rieure celle de la morphine elle pr sente une action plus rapide et plus intense mais de dur e inf rieure sur le syst me nerveux central 3 3 4 4 Effets et dangers L effet principal recherch est le flash celui ci est d crit comme une sensation de plaisir intense ph m re qui peut tre compar e un orgasme sexuel provoque une sensation d apaisement d euphorie et lutte contre la douleur physique et psychique Cet effet est imm di
153. m dical base de coca dont le succ s fut extraordinaire de 1863 la premi re guerre mondiale Le second John Smith Pemberton pharmacien am ricain inventa une boisson aux extraits de coca et de noix de kola elle aussi 31 stimulante car contenant de la caf ine le coca cola Ce n est qu en 1906 que la coca ne fut limin e de sa formule Aujourd hui la recherche d effets exacerb s pousse certains usagers s injecter l alcalo de soit en intraveineuse soit en sous cutan e Les effets psychiques sont alors accrus maisil en va de m me de la toxicit cardiaque L explosion de l pid mie du sida a entra n une relative d saffection l gard de la seringue au moment m me o faisant face la fois un large exc s de production et un embargo de l ther solvant indispensable la production d une coca ne d excellente qualit les producteurs latino am ricains d veloppaient la production de crack 3 3 2 4 Mode d action La coca ne bloque la r gulation des neurones dopaminergiques m socorticolimbiques en inhibant la recapture Ainsi elle augmente leur effet sur les motions les comportements et la motivation en accumulant de la dopamine dans les synapses Elle agit galement au niveau de la noradr naline et de la s rotonine en les augmentant La coca ne se concentre dans le cerveau jusqu vingt fois les concentrations trouv es dans le sang mais est rapidement d grad e dans
154. mbulatoires UHSA Unit Hospitali re Sp cialement Am nag e UHSI Unit s Hospitali res S curis es Interr gionales 13 INTRODUCTION La consommation de drogues illicites d alcool et de tabac est avant tout le reflet d une soci t de ses rituels et de ses maux Les comportements en mati re de toxicomanie ne cessent d voluer c est ainsi qu en une d cennie la consommation de cannabis a explos chez les jeunes en France la coca ne jusque l r serv e un milieu ais a fait son apparition dans des cercles plus larges En revanche les effets d vastateurs de l h ro ne ont t beaucoup mieux maitris s gr ce au succ s des traitements de substitution et d une politique de r duction des risques d sormais crite dans la loi A l heure de l adolescence beaucoup se laissent tenter par un premier verre une premi re cigarette un premier joint sans trop savoir pourquoi Sans tre le parcours oblig ces premi res fois semblent devenir un crit re de sociabilisation une fa on d oublier le quotidien Nous vivons dans une soci t de plus en plus addictive cette qu te de frisson devient un plaisir part enti re La croissance des pid mies du VIH et de l h patite C dans les ann es 80 ont montr que les mesures de r pression criminelle et les programmes d abstinence ne suffisaient pas r duire la consommation de drogues et les risques qui y sont associ s ce qui montre l enjeu de la pr ven
155. ment sp cialis au sein d un r seau plus large de services destin s aux usagers de drogues imbriqu dans des strat gies locales qui r pondent une multitude de besoins individuels et communautaires r sultant de la consommation de drogues Le centre d injection supervis e est la notion la plus pouss e de la R duction des Risques RdR Il a pour objectif de e R duire les risques li s la pratique de consommation overdoses contamination VIH h patites abc s e R duire les nuisances li es aux pratiques de consommations dans la rue e Entrer en contact avec certains usagers trop marginalis s pour tre capt s par les dispositifs classiques de RdR et leur proposer une porte d entr e vers un processus de soin Il permettrait de r soudre les probl mes des groupes de population haut risque qui consomment des drogues plus particuli rement ceux qui consomment par voie intraveineuse et en public Ces groupes ont des besoins importants en termes de sant publique qui ne sont pas souvent pris en charge par les services de sant les services sociaux ou de maintien de l ordre posant ainsi des probl mes aux communaut s locales La plupart des SCMR font partie d une gamme plus large de services et sont g r es en collaboration avec diff rents acteurs y compris les autorit s locales les forces de l ordre et les prestataires de services de sant et l aide sociale En plus des services de base fournis les
156. n du travail m decin h patologue m decins psychiatres p dopsychiatres endocrinologues m decin chef de service pharmaciens lib raux infirmiers psychologues assistantes sociales ducateurs sp cialis s conseill res en conomie sociale et familiale technicienne de l Intervention Sociale et Familiale TISF directeur de structure 1 th rapeute familial 1 coordinatrice de sant et d appui en addictologie 1 secr taire e La coordinatrice de sant et d appui en addictologie a anim deux r unions e 7 structures de soins diff rentes CSAPA Addiction Pays Basque CSAPA BIZIA ARSA CATTP Dabanta CHCB MSD BAL Trois mois apr s la tenue de chaque Intervision un questionnaire anonyme est adress tous les participants il recueille leur ressenti quant la pertinence de cette r union clinique le degr de prise en compte des divers aspects m dical psychologique social juridique de la probl matique du patient son impact sur la trajectoire de soin du patient et le niveau de 110 satisfaction du professionnel Celui ci montre que 98 des participants ont trouv l Intervision laquelle ils ont assist pertinente 2 ENVOI DU MATERIEL STERILE PAR VOIE POSTALE 83 Le programme d change st rile par voie postale a vu le jour suite de nombreuses r flexions En effet il a l avantage d viter aux toxicomanes le d placement dans un CAARUD ou un automate o il est facile de se faire rep rer De plus l
157. n que depuis 2010 l organisation de la prise en charge des addictions en d tention vise clarifier les r les des diff rents intervenants au niveau local en pr cisant les modalit s de coordination et d organisation de la prise en charge des addictions en d tention le pilotage et la coordination des soins en addictologie sont confi s l UCSA pouvant n anmoins l tre galement par convention une personne prodiguant les soins psychiatriques dans l tablissement ou au SMPR quand il existe l instruction du 17 novembre 2010 d taille les principaux temps de la prise en charge e Le rep rage des personnes ayant des probl mes d addiction est assur par l UCSA e La d finition d un projet de soins adapt s se fait avec le m decin addictologue intervenant dans l tablissement ou au professionnel d une quipe de liaison du centre hospitalier de rattachement de l UCSA ou au CSAPA r f rent e La pr paration la sortie est assur e par le CSAPA de r f rence 124 5 4 LA RUPTURE DU PRINCIPE D EGALITE l incarc ration place n cessairement les d tenus dans une situation diff rente dans la mesure o il s agit d une situation qui leur est impos e Les d tenus toxicomanes appartiennent une cat gorie de patients au m me titre que n importe quel citoyen Par ailleurs ces patients appartiennent galement la case d tenus En ce sens ils doivent b n ficier d une galit de traitement quel que soit l
158. nction de la consommation que la prise en charge peut tre diff rente e Lorsque le patient a consomm 65 jours ou moins sur les 90 jours pr c dents la prise en charge par la th rapie individuelle est suffisante e Lorsque le patient a consomm plus de 65 jours sur le 90 pr c dant la premi re s ance alors une MDFT aura de meilleurs r sultats Ces r sultats sont importants car une MDFT est bien plus couteuse qu une th rapie individuelle elle est donc r server au cas les plus s v res 2 4 LA PRISE EN CHARGE MEDICAMENTEUSE 44 La prescription de m dicaments ne doit pas tre syst matis e et en particulier ne peut r pondre une douleur proprement existentielle En revanche certaines situations font indiquer une prescription si le patient est psychotique bipolaire d prim ou alors pour la prise en charge des bouff es d lirantes ou attaques de panique susceptibles d tre observ es au d cours de l usage du cannabis C est essentiellement depuis le d but des ann es 2000 que la m decine recherche des strat gies de prise en charge m dicamenteuse sp cifiquement adapt es aux usagers abusant du cannabis ou d pendants de cette drogue Il est rapidement apparu que les patients r pondeurs aux divers types de traitement test s restent peu nombreux et que la d pendance au cannabis ne pouvait tre circonscrite une strat gie unique Les buts d un traitement par m dicament peuvent tre diff rents faci
159. nn e avec une quantit maximale pour 7 jours sauf mention express du m decin SMEM Le chevauchement entre deux ordonnances annule une des deux prescriptions SMEM 75 Prise en charge ce m dicament est rembours par la s curit sociale 65 Conseil lors de la d livrance il ne faut pas avaler le m dicament car celui ci subit une N d salkylation et une glucoroconjugaison dans l intestin gr le et dans le foie par un important effet de premier passage 5 3 2 La m thadone La m thadone est un opiac synth tique invent par les allemands pendant la deuxi me guerre mondiale pour remplacer la morphine dans le traitement de la douleur C est un agoniste des r cepteurs opiac s qui agit principalement sur les r cepteurs u Elle poss de des propri t s analg siques et antitussives elle entra ne un syndrome de d pendance pharmacologique Ses propri t s euphorisantes sont faibles CHLONNYORAT DE METHADONE METHADONE AP Code couleur Tableau 4 Code couleur de la m thadone sous forme de g lule en fonction de son dosage Tableau 5 Code couleur de la m thadone sous forme de sirop en fonction de son dosage Chlorhydrate de m thadone 5mg Chlorhydrate de m thadone 10mg Chlorhydrate de m thadone 20mg Chlorhydrate de m thadone 40mg Chlorhydrate de m thadone 60mg 76 Formes et pr sentations Sirop 5mg 3 75mL 10mg 7 5mL 20mg 15mL 40mg 15mL et 60mg 15mL Ils sont conditi
160. nous Camille Lala pour notre mauvaise ambiance commune m me si nos origines sont ennemies j assume et je suis fi re de pouvoir dire que j ai une amie B arnaise Camille Dubdub pour tous ces moments pass s sur Bordeaux et travers la France pour m avoir fait d couvrir ta passion pour les poneys Amaia Maika Maia Maria Jeno eta Carole asteburuetan ideiak aldaturik eta elgarren artean sustengaturik Bordaleko bidean Mathieu pour ces ann es la coloc qui furent riches en motions et en rire Je suis contente d avoir pu t apprendre vivre comme un grand gar on Laura et Margaux pour ces apr s midi th au lieu d aller bosser et parce qu on a toujours quelque chose se dire Constance Julie Laura Margaux Alexia et Anne Sophie pour tous nos moments entre filles Constance Julie et Alexia pour m avoir motiv e pr senter cette th se avant la fin de mes tudes A votre tour maintenant Quentin Mathieu et Margaux pour nos lundis soirs l appartement C205 Xabi pour avoir partag mes origines bient t le retour la maison pour toi aussi Les copains et amis de la promo 2009 2014 ce serait trop long de tous vous citer mais c tait vraiment chouette de passer mes tudes avec vous M me si ce sera plus difficile de se revoir maintenant il nous reste je suis certaine encore d excellents moments partager Caro sans qui je n aurais jamais pass le cap de la premi re ann e Maika B
161. ns 53 TArt J traitementoe S Vrare si ns ananas 54 1 7 2 Le traitement de substitution ss 55 1 7 3 D autres traitements existent ils VU 56 EE SEVRAGE AU CANNABIS Sn cn ann nana eine 57 21 Unebpriseencharee globale Asa E EOR 57 2 2 Laspsychot rapi 44 less AN AA NENE SRAT stri 58 2 2 1 Les th rapies cognitivo comportementales 58 2 2 2 Les entretiens de motivation 44 45 46 60 2 3 La th rapie familiale 47 48 49 50 60 2 4 La prise en charge m dicamenteuse 44 62 2 4 1 La prise en charge de la phase de sevrage 51 63 2 4 2 Le maintien de l abstinence Le 65 2 4 3 Cas particulier des usagers de cannabis schizophr nes 65 LE SEVRAGE A LA COCA NE ET AU CRACK 52 53 54 551 nn nnssssss 65 3 1 Le traitement psychoth rapeutique 52 53 56 66 3 2 Les traitements m dicamenteux 57 58 67 3 2 1 Les agents glutaminergiques ss 67 3 22 Les agents GABA RIQU S ea te ui talons 68 3 2 3 LeS agents dopAMINErBIQUeS as M A E E E 68 3 24 La strat gie th rapeutiques aan ananas 69 3 3 Le vaccin anticoca ne Moreno et al Pharmacol Biochem Behav 2009 59 OOIE eree A 69 LE SEVRAGE AUX AMPHETAMINES 62 63 eoeoesseoeoseseoessesesssssoeossseoeseossssoesssseoseseoeoe 71 LE SEVRAGE A L HEROINE 64 eneoeoeosososessssosososososososososossssssosososososososososesesesssssessssesos 71 5 1 La prise en charge psychologique
162. ns selon qu il s agit de l extrait comestibles liquide ou du distillat quel que Feuilles de soit le pays de provenance en cigarettes g n ral Inde ou Pakistan Le patient devra galement noter pourquoi il en avait besoin ce moment l Puis petit petit le travail consistera d terminer les circonstances o l envie se d clenche et apprendre au consommateur les viter ou y substituer une pens e qui va l aider diminuer sa consommation Une fois cette p riode pass e le th rapeute va alors demander son patient de faire des exercices pour emp cher la rechute En g n ral et toujours en mati re de cannabis il va lui demander d avoir un carnet sur lequel il va noter les circonstances dans lesquelles il a des difficult s r sister Enfin il lui donnera un plan d urgence si l envie est trop importante celui ci comprenant le num ro de t l phone d un m decin une liste de tous les avantages li s l arr t des joints relire pendant deux ou trois minutes pour remplacer ses pens es de cannabis par des pens es heureuses 59 2 2 2 Les entretiens de motivation 44 45 46 Les entretiens de motivation sont bas s sur des entrevues avec une approche empathique sans jugement visant d velopper un aper u sur les cons quences possibles de l abus du cannabis travers l exploration des aspects positifs et n gatifs L intervention se composera de 4 tapes L valuation du niveau
163. ns un h pital ou un centre sp cialis comprenant un h bergement pour assurer un suivi constant Les places sont malheureusement rares en France et il est n cessaire d tre introduit par un m decin ou un CSST qui jugeront de l utilit d un suivi r sidentiel I n existe pas de consensus sur le choix de telle ou telle structure ou type de service plut t que l autre Dans la tr s grande majorit des cas l hospitalisation se passe avec l accord du patient et elle remplit alors son r le th rapeutique Il arrive cependant que des parents poux ou proches ne supportent plus la violence la d pression ou les hallucinations de toxicomanes et demandent alors une hospitalisation sous contrainte sans consentement Celle ci est r gie par des r gles tr s strictes afin d viter tout abus et de respecter les droits de la personne concern e Ce genre d hospitalisation n est applicable que lorsque le consommateur repr sente un danger r el pour lui m me avec un risque de tentative de suicide ou un danger d agression envers les autres et qu il n est psychiquement pas pr t consentir aux soins La prise en charge sous contrainte n est applicable que si les soins n cessaires sont indispensables imm diatement et n cessitent une surveillance constante Il faut savoir que ce n est pas une m thode efficace pour sortir de la drogue En effet sortir de la d pendance particuli rement psychique n cessite la prise de conscienc
164. nt Pour autant les traitements de substitution ne sont pas des traitements de l addiction Ils n interviennent que sur la sensation de manque mais sont sans effet sur les facteurs psychologiques et sociaux qui ont particip la construction de l addiction 55 Le traitement de substitution pr sente plusieurs int r ts D abord il permet la stabilisation gr ce au soulagement de la tension suscit e chez toute personne d pendante par la crainte de l tat de manque permet d viter et de retarder l tat de crise totale que constitue le manque qu il faut au contraire traverser lors du sevrage Ce traitement donnera du temps pour pr parer plus calmement l apr s d pendance la reconqu te d une place et d une identit dans la soci t il cr e les conditions favorables la mise en place d un soutien psychologique De plus ce traitement par les contacts r guliers avec des soignants facilite l acc s aux soins somatiques et aux droits sociaux pour des personnes parfois tr s d munies et d sins r es Le reproche qui est souvent fait la substitution est qu il d place le probl me de la d pendance mais ne le r sout pas voire l entretient Cette critique repose sur une conception du traitement qui est celle du tout ou rien Cette approche simpliste rige l abstinence en id al et laisse croire qu il n y a pas de mieux tre en dehors de cet id al Le traitement de la d pendance n est pourtan
165. nts et la constriction des vaisseaux sanguins ce qui provoquera une hypertension souvent importante Celle ci peut entra ner des accidents 32 vasculaires c r braux par rupture des vaisseaux entra nant des paralysies ou la mort Des infarctus du myocarde ont galement t d crits chez les coca nomanes tr s jeunes La coca ne exerce galement un effet neurologique puissant avec de violents maux de t te des tremblements et parfois des convulsions Les centres de la respiration situ s dans le cerveau sont d abord stimul s pour ensuite tre d prim s ce qui provoque une hypoventilation pouvant aller jusqu au d c s On observera aussi des troubles au niveau psychique En effet on constatera une grande instabilit d humeur des d lires parano des ainsi que des attaques de panique L augmentation de l activit psychique sera responsable d insomnies de pertes de m moires et de phases d excitation Enfin la coca ne la capacit de lever les inhibitions ce qui peut conduire la personne un comportement violent des agressions sexuelles des d penses compulsives Cette sensation de toute puissance pousse parfois les personnes consommatrices passer l acte Les mat riaux utilis s pour sniffer la coca ne peuvent transmettre les virus de l h patite B et C s ils sont partag s entre plusieurs usagers En cas d injection le mat riel partag peut transmettre le virus du sida et des h patites B et C La
166. ognan et du SSR du CH de Sainte Foy la Grande e Des activit s de soins en addictologie au CHU de Bordeaux H pital Suburbain du Bouscat CH de Sainte Foy la Grande au CH de Libourne CH de la R ole CH de Pasteur Langon CH Saint Nicolas de Blaye la clinique mutualiste du M doc Lesparre Polyclinique Bordeaux Nord Aquitaine CRPS Tour de Gassies Bruges la maison de sant les Pins Pessac la Clinique m dico chirurgicale Wallerstein Ar s SSR Ch teauneuf L ognan 1 2 5 3 Les Landes Centres hospitaliers FE Territoires de recours Limites des territoires interm diaires Landes bayonne Bordeaux Libourne em Landes Pau Communoutres th ropeutiques Bayonne pa C J m Bordeaux Libourne Landes CSST C C A A C AA R U D mas Landes Pau S Structures support Antenne es Consultations ovanc es Figure 12 Implantation des services d addictologie dans les Landes Cartographie DRASS Aquitaine et fonds IGN Le territoire de recours des Landes est dot de e Un CSST Mont de Marsan et une antenne Dax 98 e Un centre r sidentiel th rapeutique Saint Andr de Seignanx e Deux CCAA Dax et Mont de Marsan e Un CAARUD Mont de Marsan e Deux CJC Mont de Marsan et Dax e Deux quipes ELSA au CH de Mont de Marsan et au CH de Dax e Des activit s de soins en addictologie au CH de Mont de Marsan au CH de Dax la polyclin
167. oins en milieu carc ral 91 122 5 3 Prise en charge et traitement des d pendances s nnsssssssssrressssssserereesssssseee 124 5 4 La rupture du principe d galit 125 5 5 La r alit en prison consommations et contaminations 94 125 5 5 1 Etat des lieux des pratiques de consommation 125 5 5 2 iLa distribution d eau de Javelisfisssssians nissan aa ai 126 5 5 3 La distribution de mat riel st rile ss 127 5 6 Une incoh rence entre la loi et la r alit 127 S61 Cedroit International ss as nn nt den ent 127 546 2 drOICELITOD CM Sn Rd 128 56 23 Le droit ancal ss mas en snn annonce 128 5 7 La prise en charge en milieu carc ral en Pays Basque 93 129 CONCLUSION nm at E 133 INDEX DES TABLEAUX SR ne naine dent ions tn tenant tenu 135 INDEX DES FIGURES Se nn etat ete b in eat te case ann ele 136 RESSOURCES BIBLIOGRAPHIQUES nn an mie heaeiieetine 137 ANNEXES dre AEEA EENE OEKE EEE E tie 141 1 ANNEXE 1 EXEMPLE DE QUESTIONNAIRES MIS EN PLACE PAR RASPSAD ET LE CSAPA BIZIA 141 LL Questionnaire Linea rE A E EEEE E 141 LZ Questioni IFE Zii e sm nd E TEENE au 142 T3 Q estionnalle Sia ia E A ENT 144 LA Questionnaire Aarra mn E NS 145 2 ANNEXE 2 LES SALLES DE CONSOMMATION A MOINDRE RISQUE DANS LE MONDE ssssssssssssssssss 148 SERMENT DE GALLIEN resso AE A NE EANA 150 11 LISTE DES ABREVIATIONS ANITEA Association Nationale des Intervenants en Toxicomanie et Addictologie ANPAA Assoc
168. ois le sevrage termin les personnes doivent rester vigilantes toute leur vie car l envie du produit ne dispara t jamais vraiment compl tement Aucun m dicament n a d montr d effets significatifs par rapport un placebo en termes de r duction des sympt mes de sevrage aigu des amph tamines Les seuls essais randomis s ont port sur des m dicaments antid presseurs e L amineptine il a montr peu de b n fices et n a apport une am lioration que sur certains effets Cette mol cule n est plus sur le march aujourd hui en raison des inqui tudes quant son risque de d pendance e La mirtazapine deux essais contr l s randomis s ont montr des b n fices moins clairs La premi re tude met en vidence des am liorations des sympt mes de sevrage et la deuxi me n a d montr aucune diff rence concernant les crit res d valuation du sevrage compar un placebo 5 LE SEVRAGE A L HERO NE 64 Il y a trois grands axes de prise en charge dans le sevrage l h ro ne e M dical e Psychologique e Socio ducatif Ces trois axes sont indissociables et simultan s 5 1 LA PRISE EN CHARGE PSYCHOLOGIQUE Cette prise en charge va du soutien ponctuel la psychoth rapie L objectif va tre dans un premier temps de rep rer d ventuels probl matiques psychologiques et valuer la place de la consommation d h ro ne dans la vie du consommateur Lors du sevrage le travail psycholo
169. oit r pondre une condition premi re qui est de ne pas apporter plus de dommages que l addiction elle m me Les addictions en particulier l alcoolisme et les toxicomanies ont t et sont encore un pr texte toutes sortes de traitement brutaux et violation des droits l mentaires de la personne 1 7 1 Le traitement de sevrage Le sevrage signifie dans l opinion publique la fin de la d pendance comme le sevrage du jeune enfant signifie qu il n est plus d pendant de sa m re Dans le langage m dical et addictologique le terme de sevrage est r serv la p riode de r solution de la d pendance physique Cela est source de confusion et a conduit attribuer abusivement la cure de sevrage le pouvoir de gu rir la d pendance Cela a aussi conduit rejeter sur le patient d pendant la faute de sa rechute apr s la cure alors que cette derni re n est qu un bref moment le temps que l tat de manque physique passe et qui laisse donc entier le probl me de d pendance psychologique l interruption de l apport de substance chez le sujet d pendant provoque un tat de souffrance plus ou moins prononc qui va s installer plus ou moins rapidement puis dispara tre Il est de dur e et d intensit diff rentes selon les individus la gravit de la d pendance et la substance en cause Mais l organisme se r adapte toujours l absence du produit dont il est d pendant l aide que peuvent apporter le m de
170. ommation de cannabis diminue avec l ge on remarque un pic de consommation 64 chez les hommes entre 26 et 34 ans ce qui nous montre un nombre important d exp rimentations Ces chiffres montrent une banalisation de plus en plus importante ainsi qu un ph nom ne de soci t et de mode qui pousse les jeunes suivre une tendance De plus c est aujourd hui un produit que l on peut se procurer tr s facilement et qui est bien souvent utilis contre l anxi t et les troubles du sommeil gr ce ses effets relaxants et hypnotiques 28 3 3 1 9 Le cannabis et la l gislation 20 21 22 23 me Le cannabis est interdit dans la majorit des pays au cours du XX si cle La convention unique sur les stup fiants de 1961 proscrit le cannabis dans tous les pays signataires AU niveau europ en on remarque de nombreuses diff rences au niveau l gislatif entre les pays membres W ILL GAL ILL GAL RAREMENT Xe D CRIMINALIS ae Figure 3 L gislation sur le cannabis en Europe en 2011 Concernant les semences l Union Europ enne a ses propres l gislations Sont autoris es les semences destin es l ensemencement de chanvre cultiv dont le taux de THC est inf rieur 0 3 L importation de graines de chanvre destin es un usage autre que l ensemencement est tr s contr l e et ne peut se faire que par des importateurs agr s par l Etat membre En France la l gislation est plus
171. omposante personnelle de l addiction a favoris son d veloppement r duire l ventuelle souffrance psychique pr alable ou cons cutive l addiction Plusieurs techniques sont utilis es individuellement ou en groupe avec des succ s difficilement comparables car elles ne concernent pas les m mes personnes aux m mes moments Les principales techniques employ es 51 e Les th rapies cognitivo comportementales qui visent substituer aux comportements addictifs d autres comportements socialement accept s au moyen de techniques d apprentissage Elles sont particuli rement recommand es pour une aide court terme dans un contexte non compliqu par une histoire personnelle lourde Ces th rapies sont fond es sur des techniques dont le but est de changer le comportement du consommateur travers des exercices pratiques qui interviennent sur le comportement th rapie comportementale et sur la pens e th rapie cognitive afin d aboutir un comportement plus adapt c est dire qui ne procure ni souffrance ni angoisse e Les th rapies d inspiration psychanalytique visent faire merger les conflits qui ont favoris ou caus le d veloppement d une addiction Elles sont particuli rement recommand es lorsque l addiction recouvre une souffrance sous jacente e Les th rapies corporelles visent restaurer l importance du corps et mettent l accent sur ses ressentis De nombreuses m thodes existent impliquan
172. on En Aquitaine c est pr s de 25 des m decins g n ralistes et 30 des m decins du travail qui ont suivi la formation RPIB entre 2004 et 2008 Actuellement un projet de RPIB jeunes est en train de se mettre en place mais peu d outils ont t labor s pour le rep rage pr coce des jeunes consommateurs de drogues illicites Les consultations jeunes consommateurs int gr es aux centres de soins d accompagnement et de pr vention en addictologie CSAPA ont une mission de RPIB orient vers les jeunes Ces consultations permettent de recevoir des usagers qui pr sentent des difficult s dues un usage simple risque ou nocif de substances psychoactives Un travail a galement t fait pour recevoir les familles et l entourage pour qu ils puissent trouver une coute et un soutien dans les difficult s dues la consommation 86 1 2 2 L offre m dico sociale en addictologie en Aquitaine Le dispositif m dico social en addictologie en Aquitaine est compos de diverses structures d accompagnement des personnes d pendantes Dans ces structures on retrouve des quipes pluridisciplinaires qui accompagnent l usager Ces structures ont en plus d velopp des consultations avanc es et des antennes e Les consultations avanc es sont des permanences r alis es par un professionnel de l addictologie elles se font souvent dans une structure partenaire e Les antennes proposent une approche globale m dico psychologique et
173. on addictologie Hospitalisation Psychiatrie Unit hospitalisation en addictologie E SSR ELSA Source DRASS DDASS Aquitaine Fonds de cartes Arctique Tous droits r serv s Figure 9 Prise en charge des addictions dans le secteur sanitaire Aquitaine 2007 95 1 2 5 1 Dordogne Certres hospitaliers Lmt s d s temioires interm d aires CASI C CAA C AA R U 0 Communoutres th rapeutiques CIC S Structures support P rigord Lot et Garonne A Antennes C Consuliolions ovonc es Figure 10 Implantation des services d addictologie en Dordogne Cartographie DRASS Aquitaine et fonds IGN Le territoire de recours du P rigord est dot de e Un CCST P rigueux et d une antenne Bergerac e Un CCAA P rigueux et d une antenne Bergerac e Un service d appartements de coordination th rapeutique Brant me e Une communaut th rapeutique Brant me e Un CAARUD P rigueux un Bergerac et des prestations itin rantes e Une consultation jeunes consommateurs P rigueux et une Bergerac e Activit s de soins en addictologie au CH de Bergerac CH de Sarlat et CHS Vauclaire P rigueux e Un projet de service de Soins de suite et de r adaptation au CHS de Vauclaire P rigueux e Un h pital de jour au CHS de Vauclaire P rigueux e Consultations avanc es ELSA au CH de Bergerac et dans les h pitaux locaux d Excideuil et Nontron 96 1 2 5 2 Gi
174. on ma tre De m me aujourd hui l individu d pendant est esclave de sa drogue L addiction se d finit comme la d pendance d une personne une substance ou une activit g n ratrice de plaisir dont elle ne peut plus se passer en d pit de sa propre volont C est une conduite qui repose sur une envie constante et irr pressible en d pit de la motivation des efforts pour s en d faire et de la connaissance des risques et des cons quences Ces derni res peuvent se r percuter autant au niveau physique et psychologique que familial et social engendrant alors une d gradation progressive rendant le retour l quilibre de plus en plus difficile La d finition du terme addiction n est pas consensuelle car il est tr s difficile de d finir la limite entre un comportement normal excessif ou pathologique et elle renvoie diff rents courants th oriques psychologiques psychanalytiques neurobiologiques et psychiatriques sociologiques qui vont soit s attacher au comportement du sujet et l objet des addictions soit s int resser au sujet lui m me et ses difficult s dans le monde Il existe diff rents types d addiction pouvant porter tant sur une substance psychotropes h ro ne alcool tabac que sur une conduite risque jeux entra nements r p tition L addiction entra ne une d pendance qui se d finit par l ensemble des sympt mes qui se manifestent en relation avec la prise de s
175. onn s sous forme de r cipients unidoses ferm s par un bouchon s curit enfant en bo tes unitaires G lules constitu es d un corps blanc avec la dose inscrite en noire et l autre corps de couleur variable cf code couleur Existe en 1mg 5mg 10mg 20mg et 40mg Les g lules sont conditionn es par 7 sous plaquettes thermoform es Indications Sirop traitement substitutif des pharmacod pendances majeures aux opiac s dans le cadre d une prise en charge m dicale sociale et psychologique G lules elles ont la m me indication que le sirop mais s utilisent en relais de ce dernier chez les patients trait s depuis moins d un an et stabilis s notamment sur le plan m dical et des conduites addictives Posologie et mode d administration Sirop la premi re dose quotidienne est habituellement de 20 30mg selon le niveau de d pendance physique et doit tre administr e au moins 10 heures apr s la derni re dose d h ro ne La posologie est ensuite adapt e progressivement jusqu 40 60mg en une ou deux semaines en fonction de la r ponse clinique pour pr venir les signes de sevrage ou un possible surdosage La dose d entretien est obtenue par augmentation de 10mg par semaine et se situe habituellement entre 60 et 100mg jour Cependant des doses sup rieures peuvent tre n cessaires Les modifications de posologies se font apr s r valuation clinique et des prises en charges associ es
176. onnements 103 O de revues scientifiques Ces documents sont disponibles au local de RESAPSAD Bayonne et peuvent galement tre envoy s aux partenaires du r seau Le site internet www resapsad org La coordination du parcours de soin outil primordial du r seau qui permet la continuit du soin autour des patients O Les Intervisions ce sont des r unions de synth se clinique rassemblant les professionnels impliqu s dans la prise en charge d un patient du r seau Elles favorisent la mise en place de projet de soins mieux coordonn s la pluralit des intervenants permettant de d finir un parcours de soins par tapes en fonction de l volution du patient et de ses besoins aux niveaux psychologique somatique et social Elles permettent aussi de clarifier le r le de chacun et de d cloisonner les pratiques entre les diff rents professionnels du champ social lib ral et hospitalier Elles sont organis es par la coordinatrice de sant et d appui en addictologie la secr taire et le m decin coordinateur de RESAPSAD la demande d un professionnel quel que soit son statut avec l accord du patient Les professionnels adh rents ou non au r seau sont indemnis s hauteur de 60 Les professionnels participant r guli rement ses Intervisions acqui rent ind niablement au fil du temps et des exp riences partag es une expertise dans la prise en charge des patients souffrant de conduites addictiv
177. onneur d accepter au dernier moment de juger mon travail pour tout ce que j apprends tous les jours dans mon stage de pratique officinale en compagnie de votre quipe J en garderai un excellent souvenir Merci Milesker C cilia Maitre pour ton aide et ta disponibilit tout au long de mon travail pour ton investissement dans la prise en charge de la toxicomanie au Pays Basque Tu es pour beaucoup dans l aboutissement de ce travail Jean pour ta patience lors de toute la relecture et la mise en page de cette th se a n aurait vraiment pas eu le m me rendu sans ton aide Milesker zure sustenguarentzat azken hilabete horietan ez nuelarik gehiago puntta ikusten Aita eta ama beti nitan sinetsirik urte guzi hauetan Ez nuen sekulan lortuko zuek gabe Elorri elgarrekin pasatzen ditugun momentuentzat nahiz eta usu gatazkan izan Bixente ez baituzu sekulan ulertu zenbat denboraz eskolan egonen nintzen Lasai orai kasik bukatua da Amaia ttipidanik partekatzen dugun laguntasunarentzat Margaux pour ces deux ann es de coloc pour ta patience durant ces tudes pass es ensemble pour tous nos d bats nos conversations au milieu de la nuit en rentrant de soir es et pour tous ces moments o on a ri pour rien Ma lys pour cette amiti qui a travers tant de choses pour ton aide durant tous nos mandats associatifs communs et pour notre tour de France Vraiment dommage que tu ne sois pas l pour partager cette soir e avec
178. ons entre les h pitaux et les prisons Aujourd hui chaque tablissement p nitentiaire est li un tablissement hospitalier responsable de la prise en charge sanitaire des d tenus Cette r forme repr sente une v ritable rupture avec la situation d avant 1994 et a permis de structurer la fili re de soins en milieu carc ral en organisant de fa on s par e les soins somatiques et les soins en sant mentale Le but premier de la loi du 18 janvier 1994 tait d appliquer l galit de l acc s aux soins qui r sulte de la mise en relation de deux principes de valeur constitutionnelle le droit la sant et le principe d galit fondement de tous les droits Ce principe d galit impose l application d un traitement identique des personnes se trouvant dans une situation semblable La mise en place des unit s de consultation et de soins ambulatoires UCSA charg es des soins somatiques aux d tenus a constitu le premier volet de la r forme 1994 Am nag es au sein de chaque prison ces unit s sont des services hospitaliers plac s sous la responsabilit d un chef de service charg s d assurer pour les personnes incarc r es les examens de diagnostic et les soins en milieu p nitentiaire et si n cessaire en milieu hospitalier Ils sont aussi charg s de mettre en place des actions de pr vention et d ducation pour la sant dans les tablissements de plus de 1 000 d tenus On d nombre aujourd hui 178 UCSA
179. opathique Plusieurs tudes ont t effectu es Les essais taient multicentriques randomis s en double aveugle contre placebo et ont inclus jusqu 210 patients pour l une d entre elles Ils montrent que son utilisation sera accompagn e d une r duction de la consommation et d un effet psychostimulant Le topiramate ce m dicament est un anticonvulsivant et un antimigraineux Quelques tudes sur des effectifs faibles ont montr qu il augmenterait le taux d observance de l abstinence la coca ne et qu il r duirait la sensation de craving 3 2 2 Les agents GABAergiques Dans cette classe toutes les mol cules ont t test es et les observations sont variables Le baclof ne est utilis dans certaines contractures rebelles qui sont li es des affections neurologiques elle pourrait avoir un effet sur la diminution de la consommation mais les premi res tudes sont contradictoires et n ont pas permis d aboutir des r sultats convaincants Deux autres mol cules de ce groupe doivent tre suivies dans leur valuation la vigabatrine et la tiagabine qui sont utilis es dans le traitement de l pilepsie l acide valpro que et la carbamaz pine galement utilis s comme anti pileptiques n ont pas montr d efficacit 3 2 3 Les agents dopaminergiques Trois mol cules interagissant avec le m tabolisme de la dopamine ont montr une efficacit dans des tudes pr liminaires sur la consommation de
180. oquer les sympt mes aigus du sevrage qu il faut traiter et le craving qu il faudra contr ler Suite des essais cliniques il y a aujourd hui 3 familles de mol cules qui sont utilis es pour le sevrage la coca ne e Les agents glutaminergiques e Les agents GABAergiques e Les agents dopaminergiques Lorsqu un m decin prescrira ces m dicaments dans le cadre de la prise en charge du sevrage la coca ne celui ci ajoutera la mention absence d AMM sur l ordonnance 3 2 1 Les agents glutaminergiques Parmi cette classe de mol cules trois agents ont montr un int r t dans le traitement du sevrage la coca ne On retrouve e La N ac tyl cyst ine utilis e des doses de l ordre de 1200mg par jour elle a un effet sur le niveau de consommation de coca ne et permet de diminuer la sensation de craving Cependant le nombre d tudes r alis es sur l utilisation de ce m dicament lors du sevrage sont faibles et elles portent sur de faibles effectifs pour l instant Cette mol cule a une AMM pour le traitement des troubles de la s cr tion bronchique notamment au cours des affections bronchiques aigu s et des pisodes aigus des bronchopneumopathies aigu s Lors de cette indication elle est utilis e 67 des doses bien moins lev es que lors du sevrage la coca ne 600mg jour pour les adultes Le modafinil il est actuellement utilis dans le traitement de la narcolepsie et de l hypersomnie idi
181. ordalen elgarrekin pasa dugun urtearentzat Le bureau de l ACEPB 2011 2012 je garde de tr s bons souvenirs de cette ann e d associatif pass e vos c t s Le bureau de la f d Alienor 2013 2014 plus particuli rement Marion Benoit Jordan et Minus pour m avoir montr qu il y a des tudiants sympa hors de Bordeaux S galen Philou Marie Mikel Popiette et Mathieu pour tout ce que vous m avez appris au niveau associatif A tous les covoitureurs qui m ont accompagn dans mes deux tours du monde en aller retour entre Bordeaux et Garris Plus g n ralement merci toutes les personnes crois es durant ces tudes Bordeaux ou dans les nombreuses villes o j ai eu la chance d aller pour m avoir permis de passer de si bons moments Enfin tous ceux qui m ont dit que je n arriverais pas finir ma th se pendant ma sixi me ann e vous m avez bien motiv le faire TABLE DES MATIERES REMERCIEMENTS den ta etes asr releases ee tetes tentes le 3 TABLE DES MATIERES ni t in ct E 6 EISTE DES ABREVIATIONS nantes tre ide 12 INTRODUCTION nn EA E 14 PARTIE 1 L ADDICTION LE SEVRAGE ET LES DROGUES ss srssrssnesssssssssesensse 16 1 2QU EST CEQU L ADDICTION P sosis sssssdeanensssteendaenn ne lenene tennis set tend ones eaaa 16 1 1 D finition et notion de d pendance 1 16 1 2 Les diff rentes approches de l addiction 2 17 1 3 Les diff rents crit res de la d pendance 3 18 2 ESEVR
182. pepad com les dangers du cannabis c science consult le 22 07 2013 Denis Richard Les drogues 2005 dition Armand Colin Drogues et d pendances le livre d information 2007 dition INPES http www drogues info service fr Cannabis Dossier consult le 10 08 2013 http www inpes sante fr cfesbases catalogue pdf 982 pdf consult le 10 08 2013 http www inpes sante fr CFESBases catalogue pdf 660 pdf consult le 10 08 2013 http sante lefigaro fr mieux etre tabac alcool drogues cannabis consult le 10 08 2013 http www ipubli inserm fr bitstream handle 10608 171 sequence 25 consult le 13 08 2013 http www ors idf org dmdocuments 2013 ORSIDF Drogues BS2010 pdf consult le 13 08 2013 http www ofdt fr BDD publications docs cdeconso pdf consult le 13 08 2013 Barom tre de sant 2010 de l INPES Usage de drogues illicites chez les 15 30 ans Convention unique sur les stup fiants de 1961 http www ofdt fr ofdtdev live produits cocaine 2pdf produits cocaine reponses df consult le 13 08 2013 137 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 http theseedgrows e monsite com pages legislation legislation sur le cannabis en france html consult le 13 08 2013 http www drogues info service fr Loi test dossier consult le
183. peuvent tre propos es mais ils ne sont pas scientifiquement valid s Pour l ensemble des substances il est parfois possible mais pas toujours l gal de proposer une prescription de la substance elle m me afin de mieux contr ler la qualit de ce qui est consomm et de temp rer cette consommation Mais cela semble difficile r aliser et peu probant except dans certains cas pr cis comme les programmes de prescription d h ro ne qui existent dans quelques pays europ ens D une fa on g n rale le principe de la substitution repose sur un double d placement D abord le d placement de la consommation d un produit d action rapide intense et ill gal vers un produit plus s r d action plus lente et moins euphorisante Ce premier d placement permet de d tacher au moins partiellement la prise de produit de toute l exp rience qui l entourait pr c demment tel que le monde de la drogue pour l h ro nomane ou encore celui des rituels chez le fumeur de cannabis Le deuxi me d placement est celui du mode de r gulation de la consommation Cette r gulation ne d pend plus des seules forces et volont de l usager mais va s exercer aussi par le prescripteur et le cadre d utilisation du traitement Ceci permettra une nouvelle alliance th rapeutique entre le patient et son prescripteur et donne davantage de chance de stabiliser la consommation puis de pouvoir la diminuer dans le but de l arr ter un jour totalement et d finitiveme
184. phine va diminuer l effet de cette derni re par le blocage comp titif des r cepteurs et ainsi faire appara tre un risque de syndrome de sevrage Mises en garde et pr cautions d emploi il est recommand que ce traitement soit prescrit par des m decins assurant une prise en charge th rapeutique globale de la toxicomanie 74 Les risques d utilisation d tourn e notamment par voie intraveineuse et l adaptation posologique n cessitent surtout en d but de traitement une prescription de courte dur e avec si possible une d livrance fractionn e ou contr l e pour favoriser l observance du traitement Des cas de d c s par d pression respiratoire ont t observ s notamment lors de l association avec des benzodiaz pines ou d utilisation d tourn e de la bupr norphine Des cas d h patites aigu s graves ont galement t rapport s lors de l utilisation par voie intraveineuse Les tudes chez l animal ont prouv que son utilisation expose en elle m me une pharmacod pendance mais moins importante que celle l h ro ne D o l importance de respecter les crit res de mise sous traitement de suivi et de respect des paliers posologiques Il faudra utiliser ce produit avec pr cautions chez les malades e asthmatiques ou insuffisants respiratoires en raison des risques de d pressions respiratoires e insuffisants r naux car l limination se fait 20 par voie r nale e insuffisants h patiques
185. piac s la prescription de m dicaments de substitution th oriquement possible dans les m mes conditions qu en milieu libre pour initier ou poursuivre un traitement aux TSO est cependant mise en uvre de fa on disparate selon les tablissements En pratique l acc s aux traitements de substitution d pend le plus souvent des m decins des UCSA L entretien avec le m decin lors de la visite m dicale d entr e est obligatoire et permet une valuation de l tat de sant et des besoins du d tenu usager de drogue ou alcoolo d pendant Le m decin prend alors la d cision qu il juge appropri e sevrage poursuite ou initiation d un traitement de substitution orientation vers des sp cialistes cure de d sintoxication I peut ainsi orienter les d tenus vers les intervenants de psychiatrie Les 16 SMPR dot s d un CSAPA lui d l guent la prise en charge des addictions en collaboration avec l UCSA Les SMPR d pourvus de CSAPA ont pour mission de favoriser la prise en charge m dico psychologique des d tenus toxicomanes et leur suivi socio ducatif en collaboration avec l quipe d insertion et de probation Cependant comme le notait le rapport Pradier Pradier 1999 la multiplicit des acteurs de lutte contre la toxicomanie peut parfois tre contre productive du point de vue de l acc s aux soins si l articulation entre les soins n est pas garantie UCSA SMPR CSAPA associations C est pour cette raiso
186. plus les r seaux manquent de pharmacies coop ratives pour mettre en place plus d actions au quotidien et pour tendre leur travail sur une zone g ographique plus large Ces m mes r seaux proposent aux pharmaciens de les fournir en mat riel st rile d injection ce dispositif a t mis en place par l association SAFE dans certaines pharmacies comme par exemple dans le nord est dans le Pays de Gex qui se trouve en zone frontali re avec la Suisse et est compos de 29 communes Le but est que les usagers viennent chercher le mat riel n cessaire leur consommation et le ram ne une fois qu il est usag les pharmaciens ainsi que les quipes officinales ont t form es pour permettre une prise en charge optimum En effet si le pharmacien a un r le dans la distribution ou la vente de mat riel d injection il en a galement un dans l information de l limination des d chets dangereux et des seringues usag es DASRI Les containers jaunes mis disposition des diab tiques ainsi que les points de r colte de ces derniers peuvent servir aux toxicomanes Le pharmacien sait informer les patients diab tiques qu il prend en charge il est donc normal que lors de la vente de mat riel d injection il renseigne l usager et lui donne les informations n cessaires sur les modalit s de collecte 120 5 LA TOXICOMANIE EN MILIEU CARCERAL 89 90 La population p nale appara t comme largement touch e par les conduites addictives Dans
187. qu ils soient adh rents ou non du r seau Il peut tout moment arr ter son adh sion au r seau par courrier Un nombre cons quent de patients sont b n ficiaires du r seau orientation coute conseils appel du m decin ou pharmacien sans tre adh rent du r seau et sans tre int gr s dans la file active PPS En 2012 le nombre de suivi via le r seau sont e De 2005 fin 2012 1297 patients ont sign un DIP pour adh rer au r seau e Nombre de patients ayant sign un DIP en 2012 96 e Nombre de patients non adh rents ayant b n fici de l intervention de la cellule de coordination en 2012 40 e Nombre de PPS en 2012 144 patients 106 e Nombre de PPS ouverts ou r ouverts en 2012 36 e Nombre de PPS clos en 2012 21 5 d c s 16 arr ts de prise en charge r seau pour d m nagement d part fin de prise en charge En Aquitaine les relais en pharmacies et en m decine de ville pour la prescription des TSO sont facilit s gr ce des ann es d actions du r seau Le maillage territorial permet une fluidit importante dans le parcours de soins des patients d pendant aux opiac s A l inverse les structures d addictologie locales reprennent imm diatement les patients en charge en cas de difficult De nombreux CSAPA en France ont des d lais d attente importants car la continuit du soin en ville est impossible ou de mauvaise qualit donc les patients sont suivis tout le long de leur sevrage par
188. r 10 lors d analyses toxicologiques les comprim s contiennent bien des amph tamines mais galement de la caf ine des m dicaments des sucres et des liants divers Enfin 7 des comprim s d ecstasy vendus ne contiennent pas de MDMA Lorsque le comprim contient du MDMA la quantit est tr s variable allant de quelques milligrammes 150 milligrammes Cette variation de quantit va conditionner l effet ce qui rend l valuation du risque plus difficile Le testing Le testing a t con u pour palier au probl me du contenu des comprim s d amph tamines Il permet de tester les pilules d ecstasy il est rapide et donc souvent utilis lors de f te ou rave par des associations intervenant dans les milieux festifs On verse une goutte de r actif sur le produit et en fonction de la r action color e on peut d terminer la pr sence ou non de MDMA Ceci permet donc de contr ler les comprim s d ecstasy Le probl me est qu on ne conna t pas la quantit de MDMA dans le produit ni la pr sence de produit de coupage Le testing est donc controvers car il peut donner un faux sentiment de s curit aux consommateurs 3 3 3 1 2 Historique La MDMA a t synth tis e pour la premi re fois en 1898 puis red couverte par les laboratoires Merck en 1912 qui le font breveter deux ans plus tard pour l utiliser comme anorexig ne et stimulant Durant les ann es 1970 des usages r cr atifs sont rapport s pour l
189. r quelqu un dont l esprit est enti rement tourn vers la n cessit de se procurer son produit Plus qu une th rapie la psychanalyse en tant que m thode d analyse du fonctionnement du psychisme est un outil qui a permis de comprendre beaucoup de choses concernant la toxicomanie Pour cette raison un certain nombre de psychanalystes ont opt une poque pour des th rapies br ves comme les th rapies cognitives et comportementales davantage ax es sur le sympt me et qui pouvaient a priori une fois la p riode aigu pass e permettre au consommateur de travailler leur probl matique en entamant une cure psychanalytique ou de type analytique Aujourd hui un certain consensus se d gage autour de l id e qu un consommateur peut b n ficier la fois d une prise en charge th rapeutique comprenant des m dicaments pour aider au sevrage d une th rapie br ve visant am liorer son comportement vis vis du produit et d une psychanalyse pour traiter le probl me plus en profondeur Le recours ces professionnels en ville n est actuellement pas pris en charge par la s curit sociale et le co t de l intervention est souvent compris entre 50 et 70 la s ance ce qui peut tre un frein ce type d aide Les centres d accompagnement de soins et de pr vention en addictologie disposent d quipes pluridisciplinaires incluant le plus souvent des psychologues 1 7 LES TRAITEMENTS MEDICAUX DES ADDICTIONS
190. raitement de substitution aux Opiac s approches familiales approche communautaire r duction des risques 90 1 2 4 L offre sanitaire en addictologie en Aquitaine La mise en place des fili res hospitali res addictologiques dans une dynamique territoriale a pour objectif de permettre chaque personne ayant une conduite addictive d acc der une prise en charge globale de proximit et si le besoin s en fait ressentir d avoir recours des soins sp cifiques 1 2 4 1 Les Equipes de Liaisons en Addictologie ELSA Cr es en 1996 leurs missions ont t red finies en 2008 et sont les suivantes e Formation assistance et conseil aux soignants des services et structures de soins non addictologiques de l tablissement de sant sur les questions de d pistage de diagnostic de prise en charge et d orientation des patients e Intervention sur des urgences et pendant l hospitalisation en soutien aux quipes soignantes e D velopper les relations avec les diff rents acteurs intra et extra hospitaliers pour am liorer la qualit de la prise en charge des patients et leur suivi On d nombre en Aquitaine 10 ELSA qui interviennent dans les diff rents services hospitaliers aupr s des patients ayant un probl me d addiction Ces quipes sont un l ment central dans la prise en charge de l addictologie dans la fili re de soins hospitaliers 1 2 4 2 Les consultations d addictologie Les consultations hosp
191. re dit que sur les pharmaciens ayant r pondu l enqu te 38 pr s de la moiti d clarent d livrer aux usagers de drogues des informations sur la pr vention de maladies infectieuses et 40 d entre eux indiquent disposer de dispositifs de r cup ration des seringues Les pharmacies enqu t es sont 79 recevoir chaque mois au moins un patient trait par TSO 78 d livrent des St ribox mais seulement 16 des seringues l unit et encore moins 1 2 des St ricups Les associations SAFE et ASUD ont r alis enqu te Pharmasud en 2010 L association ASUD qui se bat pour que l usager de drogue soit consid r comme une personne et un patient comme les autres Cette enqu te comportait e Un volet d claratif men par SAFE aupr s de 20 des pharmacies sur l ensemble des arrondissements de Paris e Un volet testing men par ASUD aupr s de 7 des pharmacies sur le nord est parisien 116 L objectif de cette enqu te tait de mesurer l acc s au mat riel d injection aux jetons et aux TSO valuer les ventuelles disparit s g ographiques valuer les conditions de d livrance identifier les ventuels freins la d livrance et identifier d ventuelles discriminations Les r sultats de cette enqu te sont alarmants NONDELIVRANCE DELIRANCE STERIBOX Figure 16 Acc s au mat riel d injection et aux MSO Pour se justifier les pharmaciens donnent 5 grandes cat gories d arguments L ab
192. res et les ressources n cessaires la continuit du soin tout en clarifiant le r le de chacun Le r seau proposera ainsi en lien avec le m decin traitant un plan de soin et c est le m decin traitant qui le mettra en place et une Intervision sera propos e au patient avec l ensemble des professionnels intervenant dans la prise en charge Le suivi des PPS est assur par la coordinatrice de sant et d appui en addictologie ou le m decin coordinateur e parle biais de contacts t l phoniques messages s curis s via TSA ou de nouvelles Intervisions e parle biais des Visites Confraternelles e parle biais d un ASI de suivi tous les 6 mois avec ces patients Impacts pour le patient e Le patient est impliqu dans le projet de soin e Prise en charge globale m dico psychosociale et multidisciplinaire e Projets de soins mieux coordonn s plus pertinents acc l rateur de trajectoire de soin e Un accompagnement dans le temps en vitant toute rupture de soin Impacts pour les professionnels e Implication forte du m decin traitant e Mise en contact des divers professionnels avec clarification du r le de chacun 108 Lutte contre isolement de certains professionnels Ne cr e pas de charge suppl mentaire de travail l valuation et les dossiers tant r alis s par la cellule de coordination du r seau Acc s la messagerie s curis e gr ce une inscription ais e via TSA ne n cessitant pas l inve
193. ronde Rean ra u Chorles bi regs Sa nte Foy tom vd _ B eN AN Se EAN m Aa cdilac Territoires de recours Bordeaux Libourne Figure 11 Implantation des services d addictologie en Gironde Cartographie DRASS Aquitaine et fonds IGN Le territoire de recours Bordeaux Libourne est dot de Deux CSST Bordeaux une antenne Arcachon et trois consultations avanc es Ar s Langon Gradignan Deux Centres Th rapeutiques R sidentiels B gles et Saint Marin de Laye Un CCAA Bordeaux une antenne Arcachon et quinze consultations avanc es Libourne M rignac Saint Andr de Cubzac Talence Bruges Langon Gradignan L ognan Blaye Lesparre Castelnau de M doc Andernos Eysines Cr on Cenon Un service d appartement de coordination th rapeutique Bordeaux Une communaut Th rapeutique Barsac Deux CAARUD Bordeaux et trois consultations avanc es Libourne Arcachon Langon et prestations itin rantes Deux CJC Bordeaux et au Teich Trois quipes de liaison ELSA CHU de Bordeaux CH Libourne et une la clinique Mutualiste du M doc Lesparre 97 e Un R seau de Sant Addictions Gironde RESAG compos du r seau Agir 33 et de RENAPSUD e Trois services de soins de suite et de r adaptation qui ont une activit rep r e de prise en charge en addictologie Il s agit de l tablissement de convalescence et de repos des Lauriers Lormont et de Ch teauneuf L
194. rvices du CHCB et les autres intervenants ext rieurs est important La proposition d un projet de sortie et d alternative l incarc ration est difficile du fait des caract ristiques p nales des d tenus pr venus courtes dur es d incarc ration transferts d autres tablissements Une vacation m dicale hebdomadaire a t mise en place d but 2013 afin d organiser la prise en charge des alcoolod pendants dans le cadre de nouveaux moyens hospitaliers l aide au sevrage tabagique est structur en collaboration avec une infirmi re de l UCSA form e en tabacologie Pour finir on remarque un travail important r alis par le CSAPA BIZIA mais un manque de moyens qui limite son action La mise en place d une politique prohibitionniste conduit incarc rer un grand nombre de personnes dont le mode de vie est en relation directe avec la drogue Il en r sulte une consommation et un trafic de drogue en d tention les personnels p nitentiaires ne disposant pas des moyens n cessaires pour emp cher l entr e de la drogue en prison En cons quence l action de lutte contre la toxicomanie doit passer par la lutte contre la demande de drogues par le biais d une prise en charge globale des toxicomanes incarc r s 132 CONCLUSION L addiction pr sente de multiples caract ristiques et doit tre prise en charge sur les plans m dical social et psychologique ce qui implique de nombreux intervenants lors du sevrag
195. s En 2006 seulement 10 15 d entre eux taient trait s Dans ce contexte le r seau RESAPSAD a acquis un FibroScan qui permet un d pistage pr coce de la fibrose h patique par des outils de mesure non invasifs Cet appareil install au CSAPA Bizia situ en face de RESAPSAD et c t de l h pital de Bayonne est mis disposition de tous les services d h patologie de Bayonne et de Dax priv s ou publics et des structures d addictologie locales et du centre d examen de sant de la CPAM de Bayonne Le bilan du projet est tr s positif avec plus de 3000 actes r alis s en 4 ans gratuits pour tous les patients La collaboration entre les quipes d addictologie les m decins traitants et les h patologues a permis de lever les derniers freins de l acc s au traitement des patients usagers de substances psychoactives et de nombreux patients ont t trait s pour leur h patite virale C et B depuis 2007 Le FibroScan s est aussi r v l un outil motivationnel remarquable le patient prenant conscience de la r alit clinique de son h patite et s impliquant plus dans le soin Ils r duisent aussi parall lement leur consommation d alcool et de cannabis 1 2 6 4 L acc s au r seau 78 1 2 6 4 1 Pour les professionnels Tout professionnel uvrant dans le champ des addictions peut faire une demande d adh sion l association RESAPSAD cotisation annuelle fix e 10 euros La l gitimit du r seau repose s
196. s s e a classification selon les effets cliniques c est un mod le qui repose sur les cons quences cliniques de la consommation de produits c est dire sur les manifestations aig es ou chroniques observ es chez l utilisateur e a classification selon leur pouvoir toxicomanog ne c est un mod le qui repose sur la dangerosit globale incluant la dangerosit sociale ainsi que leur g nie toxicomanog ne propre e a classification juridique c est un mod le reposant sur leur statut juridique Enfin dans les ann es 1970 il est devenu courant d tablir une distinction entre des drogues r put es douces et d autres r put es dures Les drogues dont les actions seraient douces sont pr sentes de fa on spontan e dans la nature ou du moins d origine v g tale et les drogues dites dures sont obtenues par synth se chimique ou extraction Cette distinction n a pas de raison d tre au regard du clinicien En effet il semble plus pertinent d tablir une distinction entre des modes de consommation ou des risques particuliers que font encourir cette consommation 3 3 QUELQUES EXEMPLES 3 3 1 Le cannabis 11 12 13 14 15 Le cannabis ou chanvre indien est l une des plantes les plus anciennement connues et cultiv es par l homme Il est le produit illicite le plus largement consomm en France surtout par les jeunes 17 ans un adolescent sur cinq consomme du cannabis plus d
197. s adressent de nombreux personnels de sant des m decins psychologues pharmaciens travailleurs sociaux personnels param dicaux Elles sont dispens es par e L universit de Bordeaux Coll ge des Sciences de la sant qui propose des DU capacit DESC conduites addictives e Les r seaux de sant proposent des formations continues aux professionnels de proximit s m decins pharmaciens infirmiers sages femmes professionnels du secteur psychologues e Les quipes de liaison et de soins en addictologie ELSA pr sentent dans les h pitaux proposent des actions d information et de sensibilisation des professionnels des services non sp cialis s en addictologie e Les CSST et CCAA proposent un panel de formations continues accessibles aux professionnels non sp cialis s dans l addictologie mais aussi des formations initiales ouvertes aux personnels concern s par le champ m decins psychologues travailleurs sociaux infirmiers Ecole Nationale de l Administration P nitentiaire Ecole Nationale de la Magistrature e Le Groupe R gional de Recherche et de R flexions des Intervenants en Toxicomanie et Addictologie d Aquitaine GRRITA et le Coll ge R gional des Alcoologues Aquitains CRAA organisent r guli rement des actes et colloques sur des th matiques sp cifiques Le GRRITA et l ANITEA organisent aussi des formations pour d velopper des comp tences dans certains domaines entretiens motivationnels t
198. s cardiaques Une consommation r guli re entra nera un amaigrissement une irritabilit des d pressions graves en cas d usage intense n cessitant un traitement m dical et une d pendance psychique Pour finir des recherches ont montr que le MDMA pouvait provoquer des l sions de cellules nerveuses entra nant des maladies d g n ratives ou des d pressions 3 3 3 1 4 Les chiffres en France l ecstasy est un produit globalement peu exp riment en France m tropolitaine 2 7 des personnes g es de 18 64 ans en consomme r guli rement Cependant en 2010 le niveau d exp rimentation est nettement plus lev chez les jeunes adultes 5 2 18 34 ans que chez les plus g s 1 1 35 64 ans Ce niveau est en l g re hausse depuis les ann es 1990 On estime 1 1 millions le nombre de personnes g es de 11 75 ans ayant consomm de ecstasy au moins une fois au cours de leur vie et de 150 000 celui des usagers au cours de l ann e En 2011 deux jeunes sur cent g s de 17 ans d clarent avoir consomm de l ecstasy au moins une fois dans leur vie on remarque depuis 2005 une nette diminution de l exp rimentation de ce produit 3 3 3 2 Les amph tamines 3 3 3 2 1 D finition Les amph tamines ou speed sont des psychostimulants et anorexig nes puissants Ils taient utilis s auparavant comme coupe faim ou comme stimulant Ce sont des mol cules d riv es des ph nyl thylamines 36 Depuis 1967
199. s ces centres il y a pr sence en continu de professionnels aupr s des personnes accueillies et un gros travail est effectu sur la r insertion sociale des patients 87 1 2 2 3 Appartement de Coordination th rapeutique On compte 4 appartements de ce type en Aquitaine on y re oit des personnes pr sentant une addiction grave accompagn e ou non de plusieurs maladies graves VIH h patites maladie mentale 1 2 2 4 Les communaut s th rapeutiques Ces communaut s sont d finies par la circulaire du 24 octobre 2006 elles permettent l h bergement de consommateurs d une ou plusieurs substances psychoactives Elles ont deux objectifs principaux l abstinence et l insertion sociale des personnes Ils ont pour caract ristique de pratiquer essentiellement des th rapies de groupe 1 2 2 5 Les Centres de Soins d Accompagnement et de Pr vention en Addictologie 76 Les Centres de Soins d Accompagnement et de Pr vention en Addictologie CSAPA tiennent un r le central dans la prise en charge des addictions Ils se caract risent par leur accessibilit territoriale et sociale la globalit de l approche sous le concept d addiction l accompagnement pluridisciplinaire et dans la dur e Les CSAPA accueillent sans pr alable ni condition les personnes pr sentant tous types d addictions ainsi que leurs proches Une quipe pluridisciplinaire travailleurs sociaux m decins psychologues infirmi res ducateurs
200. s ces facteurs sont pris en compte par le MDFT qui comprendra au minimum deux s ances par semaine pendant environ six mois Les parents ou du moins l un d entre eux jouent un r le d terminant dans le maintien en traitement ils partagent la responsabilit de motiver durablement l enfant en difficult La difficult de la prise en charge du sevrage au cannabis chez les adolescents est due au fait que ces derniers sont plus sensibles aux effets et d veloppent plus facilement des troubles psychiatriques suite une consommation r guli re La prise en charge par MDFT se basera donc sur la multiplicit des probl mes dus au sevrage au cannabis L tude INCANT est un projet de recherche qui a permis de comparer la MFDT avec des th rapies individuelles utilis es jusque l dans le sevrage au cannabis 461 patients ont t suivis pendant un an Il y a galement intervention des familles lors de th rapies individuelles mais ceci ne repr sente qu une toute petite partie de la prise en charge 61 La MDFT comprend quatre diff rents stades th rapie de l adolescent seul avec la famille que la famille et enfin si n cessaire il peut y avoir un entretien avec les amis du consommateur Le travail avec les parents est tr s important pour qu ils ne culpabilisent pas et pour leurs apprendre aider leur enfant avec ce qu ils ont Cette tude a montr que 90 des adolescents qui ont suivi une MDFT ont t au bout On remarque en fo
201. s de signes d ivresse cannabique Un agoniste des cannabino des le rimonabant a permis d obtenir une r duction des sympt mes de manque 8 jours mais qui ne se maintient pas 15 jours Commercialis pour lutter contre l ob sit ce m dicament Acompla a t retir du march europ en en 64 d but 2009 et les tudes en vue d une ventuelle extension de ses indications galement arr t es car il induisait parfois des troubles de l humeur s v res type de d pression pouvant aller jusqu la tentative de suicide En France il est classique de proposer un traitement par anxiolytiques de la famille des benzodiaz pines pour calmer l anxi t et l irritabilit du patient lors du sevrage Les antipsychotiques s datifs constituent une alternative en cas de polyd pendance on utilise alors cyan mazine ou Tercian sulpiride ou Dogmatil amisulpride ou Solian mais aussi des antipsychotiques de deuxi me g n ration type aripiprazole ou Abilify olanzapine ou Zyprexa risp ridone ou Risperdal Les posologies utilis es pour la prise en charge du sevrage au cannabis sont lev es Si aucun traitement pharmacologique ne s av re pleinement efficace pour le sevrage au cannabis les antid presseurs et thymor gulateurs restent en revanche utiles pour traiter les comorbidit s thymiques fr quemment associ es avec toute addiction lorsque le diagnostic est av r 2 4 2 Le maintien de l abstinence Il
202. s fr quente chez les jeunes La place du produit devient pr pond rante ou syst matiquement n cessaire l accomplissement de certaines activit s Il devient difficile voire impossible pour la personne de s en passer bien que cette consommation soit source de difficult s Dans certains cas on peut m me relever un besoin compulsif du produit craving une 24 augmentation des doses pour obtenir l effet ou des signes de manque lors des tentatives d arr t 3 3 1 6 Effets et dangers On peut diff rencier deux types d effets les effets imm diats et les effets dus une consommation r guli re Les effets imm diats Les consommateurs recherchent un tat de d tente de bien tre et une modification des perceptions par exemple sensation de mieux entendre la musique Cependant les effets recherch s ne sont pas toujours obtenus Les effets de la consommation de cannabis sont variables l g re euphorie accompagn e d un sentiment d apaisement l g re somnolence Elle peut aussi parfois entra ner un malaise une intoxication aigu bad trip qui peut se traduire par des tremblements des vomissements une impression de confusion d touffement une angoisse tr s forte Le cannabis diminue les capacit s de m moire imm diate et de concentration chez les consommateurs tant qu ils sont sous l effet du cannabis La perception visuelle la vigilance et les r flexes sont galement modifi s Ces effe
203. sence de demande ou de prescriptions 57 des propos La peur suite ou non des probl mes rencontr s auparavant type vol violence 13 Le refus des usagers de drogues ou de certains d entre eux 11 pour pr server l image du quartier ou car le pharmacien ne veut d livrer qu aux usagers qu il connait Jugements sur la substitution 10 car trouve l efficacit des TSO insuffisante au motif qu un usager sous traitement n est pas forc ment gu ri au bout de deux ans Les difficult s d organisation de la d livrance de la substitution 9 On remarque donc travers ces diff rentes enqu tes des r sultats assez d routants et qui interrogent sur le r le du pharmacien dans le sevrage Il faut galement relever que ces r sultats concernent la capitale et que la prise en charge en milieu rural est tr s diff rente car les usagers ont plus le r flexe d aller en pharmacie car les lieux d approvisionnement en mat riel st rile sont trop loign s 117 4 1 LES PHARMACIENS DANS LES RESEAUX Les diff rents r seaux qui existent en France travaillent en collaboration avec des pharmacies et cherchent tendre le nombre de pharmacies partenaires En effet ces pharmacies permettent un relai de la prise en charge par TSO mais aussi de mettre disposition du mat riel st rile gratuitement dispositif non mis en place dans toutes les r gions car assez co teux et les pharmaciens ont peur de voir arriver trop de toxi
204. sensation d euphorie une d sinhibition et une stimulation psychomotrice C est cette stimulation psychomotrice qui sera l origine du ph nom ne de d pendance psychique Tous ces effets vont donner aux consommateurs une sensation de force ils auront l impression d tre plus endurant ils ne sont plus frein s par des doutes et ressentent une augmentation de leurs facult s intellectuelles et de leur capacit de concentration Ces effets ne sont pas confirm s par une observation m dicale et des tests psychom triques Suite cela un contrecoup d pressif est d crit et dure environ 8h Il s accompagne de tremblements de maux de t te d irritabilit de crises d angoisse d un sentiment de lassitude d un puisement accompagn d une insomnie paradoxale et d une perte d initiative Les activit s intellectuelles semblent impossibles et un sentiment de d valorisation s installe petit petit Une consommation r guli re et r p t e entra nera une d pendance physique accompagn e d un amaigrissement d acn et d ost oporose ainsi qu une d pendance psychique qui provoquera une insomnie souvent associ e une prise de somnif res plus ou moins addictifs des troubles du jugement une irritabilit et une agressivit Un arr t brutal de la consommation entra nera un syndrome de sevrage peu bruyant Il existe des cas d intoxication grave aux amph tamines avec une agitation persistante ou une perte de
205. serve aussi un puisement physique et psychique accompagn s d une alt ration de l tat g n ral ainsi que des l sions cutan es au niveau des mains et des l vres dues aux pratiques de consommation Le crack cr e rapidement une forte d pendance psychique et une neurotoxicit d g n rescence des neurones importante Les usagers apr s l arr t pr sentent une alt ration de l humeur et un d sir important de rechute ce qui sera souvent responsable de reprise 3 3 2 3 Historique Le coca er est un arbrisseau qui pousse en altitude dans les Andes notamment en Bolivie et au P rou Les feuilles de l arbre divin des Incas constituant la coca donnent lieu une utilisation coutumi re sous forme masticatoire L alcalo de l origine des propri t s de la coca fut isol au XIX si cle par Albert Niemann un chimiste allemand La coca ne d fraya la chronique pendant une cinquantaine d ann es de 1860 1910 environ Certains la pr sentaient alors comme une drogue miraculeuse Elle b n ficia notamment de l int r t que lui porta Sigmund Freud qui pr conisa son usage dans un grand nombre d indications et contribua largement faire d couvrir ses propri t s d anesth sique local Il la conseilla galement pour d sintoxiquer les morphinomanes La coca ne b n ficia galement de la publicit que lui firent deux inventeurs Le premier un pharmacien Angelo Mariani donna son nom un vin
206. sque le paradoxe de la r duction des risques mis nu http drogues blog lemonde fr 2014 03 07 salle de shoot lacademie de pharmacie candidate aux municipales de paris consult le 22 03 2014 htto a f r org sites default files fichier idpc briefing paper drug consumbption rooms _fr1 pdf consult le 22 03 2014 http www ths biarritz com page id 1722 Projet Pharmasud et PES par voie postale consult le 22 03 2014 http www reductiondesrisques fr 2013 10 10 salle de consommation le paradoxe de la reduction des risques mis a nu consult le 22 03 2014 http www ofdt fr BDD publications docs efnxoftb pdf consult 27 03 2014 http www safe asso fr EspacePros images Documents Enquete X20PES 20en 20 pharmacies 202009 pdf consult le 27 03 2014 Fontaa V Le m decin et le toxicomane guide pratique Collection reflexes 2003 http www safe asso fr EspacePros images Documents pharma comm 2 pdf consult le 29 05 2014 http www cgavocats fr documents toxicomanie et dependances en milieu carc eral pdf consult le 15 03 2014 http www ipubli inserm fr bitstream handle 10608 2072 sequence 18 consult le 15 03 2014 http www ths biarritz com page id 1719 consult le 23 03 2014 Yakoub S La prison et les soins http www safe asso fr EspacePros images Documents Argumentaire PES prisons SAFE pdf consult le 23 03 2014 Rapport d activit 2012 de Bizia http www safe asso fr EspacePros images Doc
207. ssionnel de sant peut faire une demande d adh sion au R seau L appartenance d un professionnel au r seau est un acte volontaire et un engagement libre formalis par la signature de la charte du r seau Le professionnel informe ses patients de son appartenance au r seau en cosignant le document d information patient L quipe du r seau est constitu e par e Un m decin coordinateur e Une coordinatrice administrative et technique e Une secr taire e Une coordinatrice de sant et d appui en addictologie 1 2 6 3 Les activit s de RESAPSAD Les activit s mises en uvre ont un r le de coordination d appui des professionnels de sant dans le domaine de la prise en charge des conduites addictives Leur travail est divis ainsi e La cr ation et la mise disposition d outils de communication o Diffusion r guli re par email d informations sur les parutions scientifiques et m dicales r centes en addictologie et l actualit du r seau o L annuaire il recense toutes les structures de soins existantes pour faciliter la collaboration entre les partenaires m dicaux et psychosociaux La plaquette des Structures de soins ambulatoires en addictologie Diffusion des bonnes pratiques et r f rentiels nationaux et internationaux en mati re d addictologie o Le service documentaire il repose sur un fond documentaire compos d articles scientifiques de livres de documents de pr vention et de plusieurs ab
208. ssit de d velopper des strat gies de pr vention adapt es la prison et notamment sur la n cessit d avoir recours du mat riel usage unique pour l injection La r gle 40 3 des R gles p nitentiaires europ ennes soutient que les d tenus doivent avoir acc s aux services de sant propos s dans le pays sans aucune discrimination fond e sur leur situation juridique 5 6 3 Le droit fran ais Comme dit pr c demment la loi du 18 janvier 1994 affirme l galit des soins entre le milieu ouvert et milieu ferm Ce principe d galit est galement rappel dans la loi du 24 novembre 2009 dite Loi p nitentiaire la qualit la permanence et la continuit des soins sont garanties aux personnes d tenues dans des conditions quivalentes celles dont 128 b n ficie l ensemble de la population Le libre acc s au mat riel st rile via les CAARUD les automates existant en milieu libre montre une incoh rence de plus sur le principe d galit Le conseil national SIDA rappelle que l acc s du mat riel st rile d injection devrait tre garanti aux usagers de drogues injecteurs quelle que soit leur situation p nale car les standards nationaux de la r duction des risques d finis par le d cret n 2005 347 du 14 avril 2005 et notamment le chapitre III sur la distribution du mat riel de pr vention s appliquent l ensemble de la population y compris la population incarc r e Si la loi condamne l
209. stissement de mat riel pour les m decins et pharmaciens Le dossier type PPS RESAPSAD est un document crit et r vis p riodiquement et comprend Donn es d identification du patient Nom pr nom sexe adresse t l phone num ro de s curit sociale date et origine de la signature adh sion au r seau Date de la cr ation du PPS Liste des professionnels impliqu s coordonn es fonction adh sion r seau Bilan valuation initiale la cr ation du PPS o Situation addictologique TSO autres addictions o Situation psychiatrique et les r sultats du MINI o Situation somatique et retentissement des consommations ECG EFR s rologies d pistage fibrose h patique par Fibroscan Traitements en cours Situation sociale professionnelle et financi re niveau de formation travail source de revenus curatelle logement entourage o Situation juridique o ASI de base Synth ses des Intervisions Plan d aide et de soin Bilans de suivi actualis s tous les 6 mois ASI de suivi Intervisions comptes rendus d hospitalisations 1 2 6 4 4 R sultats 2012 Nombre de PPS 144 patients L ge moyen des patients tait de 41 ans et 70 d entre eux tait des hommes n 96 Origine de l ouverture des PPS 61 n 87 taient issus de CSAPA principalement l occasion du relais en m decine de ville 12 n 18 du CHCB 20 n 31 de la m decine de ville 5 n 7 de RESAPSAD par contact direct du
210. t e Des consultations en addictologie du CH d Agen CHIC de Marmande au CMP de Marmande au CH de Villeneuve sur Lot e Une unit d addictologie au CHD La Cand lie 1 2 5 5 Les Pyr n es Atlantiques Centres hospitaliers Limites des t mt res interm diaires C 53 1 C C A 4 CAAR U D Territoires de recours Communoutres th rapeutiques es Landes CJE a Pau Bayonne Structures support A Antennes Consultotions avanc es Figure 14 Implantation des services d addictologie dans les Pyr n es Atlantiques Cartographie DRASS Aquitaine et fonds IGN 100 Le territoire de recours de Bayonne est dot de Deux CSST Bayonne et Biarritz et de trois antennes Bayonne Biarritz et Saint P e sur Nivelle Un CCAA Bayonne Un service d Appartements de coordination th rapeutique Bayonne Trois CJC Bayonne Biarritz et Saint Jean de Luz Deux CAARUD Bayonne et un Saint Jean de Luz Deux CSAPA Bayonne Une ELSA au CHIC de Bayonne Un r seau de sant RESAPSAD au CHIC de Bayonne Une consultation en addictologie au CHIC de Bayonne Une borne d change de seringues Saint Jean de Luz et Hendaye Des activit s de soins en addictologie au CHIC de Bayonne la clinique Saint Etienne Bayonne la polyclinique C te Basque Sud Saint Jean de Luz la clinique Mirambeau Anglet la clinique D amade la clinique de Cantegrit Bayonne Des services de soins de suite
211. t les individus ne sont pas gaux devant ce risque Plusieurs facteurs entrent en jeu certains consommateurs r guliers en raison de leurs habitudes de consommation de leur personnalit de leurs habitudes de leur histoire personnelle de leur environnement auront plus de difficult s que d autres diminuer ou arr ter leur consommation et sont donc plus vuln rables la d pendance 3 3 1 8 Les chiffres en France 16 17 18 19 Ces derni res ann es la consommation de cannabis a connu des changements importants chez les jeunes se caract risant notamment par des usages massifs et des produits fortement dos s Depuis le d but des ann es 1990 l exp rimentation du cannabis a connu une hausse tr s nette doublement des exp rimentations triplement des usages r p t s Aujourd hui le cannabis est la drogue illicite la plus consomm e en France C est la premi re substance illicite consomm e par les adolescents En effet en 2010 un coll gien sur dix avait d j exp riment le cannabis En classe de sixi me la consommation est marginale 1 5 alors qu elle concerne pratiquement un adolescent sur quatre en troisi me Cette consommation concerne essentiellement une population jeune et masculine Si beaucoup en restent une exp rience unique ou une consommation occasionnelle d autres s engagent dans une consommation plus importante 28 des jeunes de 17 ans ont fum du cannabis au cours du dernier mois
212. t de r adaptation en addictologie ont pour objet de pr venir ou de r duire les cons quences fonctionnelles physiques cognitives psychologiques et sociales des personnes ayant une conduite addictive aux substances psychoactives et de promouvoir leur r adaptation Ils vont approfondir le travail r alis au cours de l accompagnement ant rieur Ces services sont un interm diaire de prise en charge entre les soins aigus et le suivi ambulatoire Il y aura donc une collaboration entre la fili re hospitali re de soins addictologiques la m decine de ville et le dispositif m dico social 92 1 2 4 6 Intervention en milieu carc ral La plupart des services hospitaliers assurent l initiation du traitement de substitution aux opiac s dans les tablissements p nitentiaires Les UCSA et ou les Services M dico Psychologique R gional SMPR assurent l organisation des soins et de la prise en charge des d tenus en collaboration avec les CSST et CCAA locaux qu il s agisse du sevrage pendant l incarc ration ou dans la pr paration la sortie Pour assurer ces missions il y a dans chacune de ces structures des m decins des travailleurs sociaux et des infirmiers On retrouve en Aquitaine 9 tablissements p nitentiaires r partis sur l ensemble du territoire e 5 maisons d arr t Agen Bayonne Gradignan Pau et P rigueux e 3 centres de d tention Neuvic 24 Eysses 47 et Mauzac 24 e 1 centre P nitentiaire Mont De
213. t den done ne ob tte CO nan ete 76 Tableau 6 Code couleur du Suboxone en fonction de son dosage 80 135 INDEX DES FIGURES Figure 1 Evolution des consommations r guli res de cannabis entre 2005 et 2010 en loncHonde l ag E Ea Re tonne mod E 28 Figure 2 Proportions de consommateurs de cannabis au cours de la vie et de l ann e suivant lesee et open anari r a TN A EE E A N 28 Figure 3 L gislation sur le cannabis en Europe en 2011 29 Figure 4 Cycle de Di Clemente Porchaska sn EEATT 48 Figure 5 Mode d action du vaccin anti coca ne esssssseeesessssseseessessssrerrrosssssrrerrrsrsrererssssens 70 Figure 6 Strat gie th rapeutique de l h ro ne Vidalrecos 2012 4 me dition 82 Figure 7 R partition des ETP moyens dans les CSST d Aquitaine 2007 87 Figure 8 Fili re addictologie en Aquitaine Cartographie DRASS Aquitaine et fonds IGN 94 Figure 9 Prise en charge des addictions dans le secteur sanitaire Aquitaine 2007 95 Figure 10 Implantation des services d addictologie en Dordogne Cartographie DRASS Aquitaine et ions IGN Jerinin saines 96 Figure 11 Implantation des services d addictologie en Gironde Cartographie DRASS AdUIAINe el IOndS IGN nn Ordi A 97 Figure 12 Implantation des services d addictologie dans les Landes Cartographie DRASS Aquitaine et fonds IGN snesssessssssssssrereererrrsrosessssssssssssssrererrereereoeersrererrerrere 98 Figure 13 Implantation des
214. t interpr ter cette d finition comme l usage d un produit la place de la drogue pour permettre de mimer son r le Le d but de l arr t de la consommation est le sevrage 3 LA DROGUE 3 1 DEFINITION 8 9 l tymologie du mot est controvers e il pourrait venir du persan droa odeur aromatique de h breu rakad parfum ou encore du n erlandais droog substance s ch e commercialis e jadis par les apothicaires Ceci explique que le pharmacien aujourd hui encore entende comme drogue toute substance pharmacologiquement active sur l organisme Cette approche diff re de celle des m dias et de notre langue actuelle pour laquelle une drogue est une substance active sur le psychisme dont l usage est r put donner lieu une d pendance souvent une d ch ance sociale et dont la dangerosit singuli re fait g n ralement contr ler l utilisation en la prohibant bien souvent Cette distinction puise ses sources la fin du XXE si cle lorsque l usage voluptueux des psychotropes fut stigmatis et plus particuli rement leur usage d lib r en vue de modifier la conscience L utilisation de plus en plus r pandue de ces produits explique que l on se soit int ress de plus pr s leur toxicit L extension du recours ces produits explique aussi que l on soit de plus en plus interrog sur leurs toxicit s C est donc sur le fond de l mergence de la probl matique sp cifique de la toxicomanie que le
215. t le plus souvent un travail en groupe Elles sont indiqu es pour des personnes ayant des difficult s s exprimer et peuvent tre pr alables une th rapie d inspiration analytique e Les th rapies syst miques s int ressent aux interactions entre la personne et son environnement Il s agit alors d entretiens familiaux parfois film s en pr sence d un ou de deux th rapeutes qui rel vent les modalit s de communication intra familiale et les interactions pathog nes Cette technique suppose une bonne capacit de mobilisation de l entourage La technique employ e est importante mais bien moins que la qualit de la relation avec le psychoth rapeute et son exp rience 1 6 LA PSYCHANALYSE Il s agit d une technique reposant sur la parole dans un cadre d fini par des s ances limit es dans le temps r guli re payante et sur du long terme et d un ensemble de th ories reposant sur l id e d une vie psychique domin e par l inconscient La psychanalyse est la fois une m thode de soins une approche philosophique et un mod le de compr hension de l appareil psychique il va sonder l inconscient l inventeur de cette m thode est Sigmund Freud Si la th orie peut avoir une forte puissance explicative des addictions la technique est difficilement utilisable en premi re intention car elle exige du patient un certain int r t et une certaine discipline Or il est souvent n cessaire que les probl mes m dicaux
216. t pas r ductible l abstinence L acc s l autonomie et au bien tre est un processus qui passe par des tapes et l une d entre elles peut tre pour un temps le maintien de la d pendance une substance pour peu que celle ci se stabilise C est l une fonction essentielle des traitements de substitution que de stabiliser la d pendance la m diatiser et donc la socialiser Cela permet de mettre de c t les probl mes pos s par l arr t total ou les perturbations g n r es par la poursuite de l usage du produit et d ouvrir des possibilit s nouvelles pour que la vie change rencontres nouvel quilibre familial exp rience professionnelle II ne s agit donc aucunement d un abandon du sujet sa d pendance Le sevrage ult rieur aux m dicaments de substitution est long et difficile La mise en place de ce type de traitement ne doit donc pas tre consid r e comme une prise en charge de type palliative Cette prise en charge s talera sur plusieurs ann es et le suivi de la substitution par le m decin devra tre rigoureux En effet l arr t du produit de substitution se fera par palier et peut tre l origine de rechute 1 7 3 D autres traitements existent ils En dehors des traitements de sevrage et de substitution d autres traitements tendent actuellement se d velopper mais sont pour la plupart encore l tat de recherche C est le cas d un certain nombre de mol cules synth tiques q
217. t une cure de sevrage pour la d pendance physique et une post cure pour la d pendance psychique e Une aide la r solution de probl mes familiaux e Le traitement des probl mes sociaux Ces soins doivent tre conduits dans un certain ordre et seul un sp cialiste peut aider le consommateur les planifier convenablement 46 1 3 LES ETAPES D UN SEVRAGE 71 1 3 1 La prise de conscience Il est tr s difficile de convaincre un utilisateur de drogue de cesser sa consommation s il se trouve dans la phase de plaisir et qu il n a pas encore pris conscience des effets n fastes de sa consommation et ou de sa d pendance et ne voit que le plaisir que lui procure la drogue Au sujet de la d pendance beaucoup d utilisateurs de drogue n ont pas conscience de leur d pendance et pensent pouvoir s arr ter quand ils veulent C est souvent lorsqu ils essayent r ellement d arr ter qu ils d couvrent cette d pendance Ce n est que lorsque l utilisateur a pris conscience du probl me soit de lui m me soit que ses parents ou son entourage ont r ussi lui faire prendre conscience des difficult s pr sentes ou venir qu il peut alors ressentir la motivation n cessaire pour tenter d arr ter Cette motivation peut tre g n r e par diff rentes choses telles que e La prise de conscience des effets n fastes de la drogue sur sa sant physique ou psychique e La prise de conscience sur sa vie familiale
218. terme de drogue a pris la valeur p jorative qui lui reste attach e L Acad mie de M decine r unie le 28 novembre 2006 rejette l usage du mot drogue au sens de m dicament ou de substance pharmacologiquement active et propose la d finition suivante substance naturelle ou de synth se dont les effets psychotropes suscitent des sensations apparent es au plaisir incitant un usage r p titif qui conduit instaurer la permanence de cet effet et pr venir les troubles psychiques d pendance psychique voire m me physiques d pendance physique survenant l arr t de cette consommation qui de ce fait s est mu e en besoin A un certain degr de ce besoin correspond un asservissement 20 A la substance le drogu ou toxicomane concentre alors sur elle ses pr occupations en n gligeant les cons quences sanitaires et sociales de sa consommation compulsive 3 2 CLASSIFICATION 10 La vari t chimique des substances susceptibles d engendrer une d pendance et la diversit de leurs modes d action font que toute classification pharmacologique des drogues tend s appuyer avant tout sur l appr ciation de leurs effets ce qui entra ne un risque de sch matisation excessive voire de caricature Plusieurs mod les de classification de drogues ou de hi rarchisation de leurs effets psychotropes ont ainsi t propos s C est ainsi que trois mod les d int r t diff rent peuvent tre propo
219. terventions n taient pas contraires aux conventions Cet argument s appuie sur l interpr tation flexible des conventions le manque de d finition pr cise de ce que constituent des fins m dicales et scientifiques et le langage utilis dans la D claration Politique de 1998 sur les Principes Directeurs de la R duction de la Demande des Drogues Ceci s signifie qu en pratique alors que certains pays ont introduit des SCMR et ont d faire face l OICS quant leurs obligations internationales ceci peut tre facilement contourn avec des arguments l gaux 3 4 LES ARGUMENTS EN FAVEUR DES SALLES DE CONSOMMATION Ces salles sont une fa on innovante de r duire les risques li s aux drogues tout en tant une approche controvers e dans le cadre politique de lutte contre la drogue Il est par cons quent primordial d valuer attentivement l efficacit de ces tablissements et de continuer former une base d arguments solides qui justifie leur mise en place Le processus d valuation est particuli rement suivi dans les pays o les SCMR sont encore au stade exp rimental Jusqu ici les essais contr l s randomis s g n ralis s et les tudes approfondies sur l efficacit des SCMR n ont pas pu tre effectu s surtout cause de probl mes m thodologiques qui compliquent la justification des liens entre l existence des SCMR et les changements encourus en pratique Le rapport d valuation le plus r cent sur les
220. tic est meilleur mais le diagnostic diff rentiel lors d pisodes inauguraux est difficile Les risques au volant Conduire sous l effet du cannabis double en moyenne le risque d tre responsable d un accident mortel Au volant le cannabis engendre des comportements dangereux dus de mauvais r flexes des difficult s contr ler sa trajectoire une mauvaise coordination des mouvements et un rallongement du temps de r action Ces effets durent de 2 10h apr s la consommation Le cannabis modifie les perceptions les distances et la profondeur de champ sont fauss es Le conducteur sous emprise de cannabis fonctionne au ralenti I prend alors plus de temps analyser une situation et prendre une d cision cela implique donc une diminution des r flexes un freinage tardif une perte de vigilance et d attention Il est d s lors en difficult pour ma triser son v hicule et contr ler sa trajectoire Ce risque est particuli rement important chez les jeunes de moins de 25 ans En effet cet ge l la consommation en soir e et en week end est importante Pendant ces p riodes nocturnes trois accidents mortels sur quatre sont provoqu s par des jeunes et deux sur quatre sont sous l emprise d alcool et du cannabis Il est tr s clairement prouv que la prise de cannabis est incompatible avec la conduite automobile 26 3 3 1 7 Cannabis et d pendance Le risque de d pendance au cannabis est r el Cependan
221. tion des risques Dans un contexte o le plan gouvernemental de lutte contre les drogues et les conduites addictives 2013 2017 vient d tre lanc et en plein d bat sur l ouverture des salles de consommation moindre risque j ai voulu m int resser un sujet o le r le du pharmacien d officine est devenu capital Durant mes tudes j ai t confront e plusieurs reprises au probl me de la toxicomanie me Tout d abord lors de mon stage l h pital en 5 ann e puis enfin pendant mon stage l officine de 6 ann e par la vente de kits d injection st riles mais surtout au travers des d livrances de traitement de substitution aux opiac s Le pharmacien ayant un vrai r le de sant publique pour les usagers de drogues j ai essay de comprendre comment pouvoir au mieux aider ces personnes La consommation de substances illicites implique galement un contexte d ill galit ce qui m a amen vouloir conna tre comment se poursuit un sevrage lors d une incarc ration mais aussi comment se passe la consommation au quotidien en milieu carc ral De nombreuses interrogations me sont ainsi venues l esprit Comment se sevrer de drogues Quels traitements existent ils Que faire lorsqu un patient vient acheter une St ribox O les orienter Comment s organise la prise en charge Quelle place et quel r le pour le pharmacien d officine Dans ce travail nous allons volontairement limiter notre
222. tres professionnels des champs de la p rinatalit de l h patologie de la cardiologie des services d urgences et de la pneumologie D velopper le renforcement des liens entre les partenaires la diversit de l offre de soins la qualit du travail de coordination autour des patients sont des l ments de qualit du r seau 1 2 6 2 Les partenaires et l quipe de RESAPSAD Le r seau de sant addiction cr e en 1998 s appuie sur des collaborations avec Le Centre Hospitalier de la C te Basque 102 e Le CSAPA Addictions Pays Basque regroupant l ancien CSST ARIT et l ANPAA 64 e Le CSAPA et CAARUD Bizia M decins du Monde e Le CSAPA SUERTE Centre th rapeutique avec h bergement sp cialis en addictologie e LARSA Aide la R insertion Sociale en Aquitaine e l Association des professionnels lib raux RESAPSAD compos e en 2013 de 176 adh rents 53 m decins g n ralistes et 22 sp cialistes 63 pharmaciens 23 structures associatives et tablissements m dico sociaux et 15 adh rents individuels l aire g ographique d action du r seau est le territoire de sant Navarre c te basque et le sud des Landes ancien territoire de recours de Bayonne soit la population rattach e la CPAM de Bayonne Ceci correspond au bassin de drainage du Centre Hospitalier de la C te Basque 320000 habitants environ plus d un tiers vivent dans la Communaut d Agglom ration Bayonne Anglet Biarritz Tout profe
223. trouv son ancien comportement et ne se rend pas compte que le probl me existe nouveau Dans ce mod le il n y a pas d aboutissement au processus de changement La th orie part du principe que la personne est en constante progression Dans une certaine logique la rechute et le retour des comportements ind sirables suivent la phase d entretien des comportements nouvellement acquis Mais il est possible qu une personne reste des ann es l tape de l entretien sans jamais rechuter Quand il y a une rechute ils peuvent ne pas en tre conscient ou encore passer rapidement la phase de pr contemplation car ils sont r alistes concernant leurs probl mes Il faut esp rer que lors des phases de pr paration d action et d entretien la personne a mis en place un syst me de soutien et d adaptation afin d viter les rechutes 1 3 3 Le cycle de Di Clemente en pratique Ce mod le est tr s utilis pour faire comprendre au patient que la voie de la gu rison sera longue et difficile parcourir A chaque stade il y a une certaine intervention avoir e La pr contemplation il faudra aider la prise de conscience du probl me et de la possibilit de changer e La contemplation ce stade il faut aider trancher le probl me en pr sentant les inconv nients de la situation actuelle La difficult r side dans le fait que les avantages de la situation sont toujours pr sents e La pr paration on donne des conseils
224. ts peuvent tre dangereux lors de la conduite automobile ainsi que l utilisation de machines Selon l individu la quantit consomm e et la composition du produit le cannabis peut avoir des effets physiques comme un gonflement des vaisseaux sanguins yeux rouges une augmentation de l app tit des palpitations une diminution de la s cr tion salivaire bouche s che sensation de naus e Les effets d une consommation r guli re Certains effets sont loin d tre anodins et r v lent un usage probl matique donc nocif On remarque des difficult s de concentration ce qui aboutira des difficult s scolaires Les pr occupations centr es sur l obtention et la consommation du produit engendreront un isolement social et une perte de motivation Il existe galement des risques respiratoires En effet la fum e de cannabis contient des substances canc rig nes comme celle du tabac elle est donc toxique pour le syst me respiratoire L association du tabac et du cannabis entra ne des cancers du poumon plus pr coces que le tabac seul Les risques respiratoires sont amplifi s dans certaines conditions d inhalation pipes eau douilles Des troubles psychiatriques peuvent tre induits par la consommation de cannabis e troubles anxieux avec attaque de panique bad trip dus une absorption trop importante du produit ou une consommation dans des conditions fragilisantes anxi t pr alable cont
225. ts sont les fondements de la r duction des risques chez les toxicomanes et l assurance maladie estime 143 600 le nombre de patients ayant b n fici de la prescription d un des m dicaments de substitution dans l ann e Le traitement de substitution substitue mais ne remplace pas la drogue Une fois pass e l euphorie de la disparition du manque un traitement de substitution n cessite des efforts importants de la part du patient La prise en charge aussi globale que possible doit se centrer sur le travail de motivation Les patients qui vont suivre ces traitements sont ceux qui ont mis le souhait d tre trait s Ils ne sont pas utiles pour le sevrage d autres substances type cannabis coca ne Ils permettront aux personnes d pendantes d abandonner leurs comportements addictifs de se d gager du centrage de leur existence sur les effets et la recherche du produit et ainsi de retrouver une partie de leur libert et globalement une meilleure qualit de vie Lorsque le consommateur rencontre un professionnel de sant pour lui parler de sa d pendance et de son envie de s en sortir le r le de ce dernier sera fondamental La relation de confiance qui va s instaurer entre le patient et le m decin fait partie de la prise en charge globale du sevrage 72 5 3 1 La bupr norphine Subutex 65 La bupr norphine est un opio de de synth se issu de la th ba ne Elle tait utilis e dans le traitement de la dou
226. u m decin aupr s du patient et de limiter le champ de son intervention En effet le m decin ne doit pas prendre la place d un des parents ni d un policier d un juge ou d un ducateur Il apportera des l ments d information simples tayant pour la r flexion et int grant les aspects de la consommation v cus comme gratifiants convivialit d sinhibition gestion des conflits relaxation am lioration du sommeil pour aborder les cons quences p joratives souvent m connues 57 ou d ni es par le consommateur difficult s relationnelles professionnelles financi res troubles cognitifs risques l gaux Le m decin acc dera ainsi une vraie alliance th rapeutique avec l usager reposant sur lempathie non d magogique et sur une relation claire sans laquelle la strat gie d arr t ou la r duction de la consommation seront vou es l chec Bien entendu le secret m dical reste absolu et intangible y compris vis vis d un employeur m me si le patient est mineur ainsi toute intervention conjointe avec des proches notamment les parents doit tre auparavant n goci e avec le consommateur Le praticien inscrira donc la prise en charge dans la dur e en n gociant avec l usager des objectifs pragmatiques valuables r alisables court terme potentiellement sujets ajustements sans perdre de vue que la consommation sauf exceptions ne peut tre arr t e d s la premi re consultation ni que l arr
227. uble momentan de la m moire de la vigilance et de l attention voire un endormissement ou une somnolence Le risque majeur de prise d h ro ne est l overdose ou surdosage qui va provoquer une d pression respiratoire souvent mortelle Elle est g n ralement provoqu e par une 41 consommation trop importante de produit en une utilisation mais peut aussi tre observ e avec de faibles doses notamment lors de la reprise de consommation apr s une p riode plus ou moins longue d abstinence On peut galement observer ce ph nom ne chez des usagers na fs de toutes prises d opiac s ou alors lors d un changement de produit et dont l origine est inconnue Lors d une overdose on remarque une d pression respiratoire ou une hypotension art rielle grave avec un arr t cardio respiratoire qui entra nera un coma pouvant aboutir la mort Ce risque va tre augment lors de la prise concomitante d h ro ine et d alcool ou de benzodiaz pines Les signes cliniques de l overdose sont des troubles de la conscience coma profond ar actif hypoxie c r brale un myosis serr une d pression respiratoire avec bradypn e lt 14 minutes ce qui peut aboutir un arr t cardiaque anoxique dans les formes les plus graves le patient d c de des cons quences d une apn e prolong e Avec ces signes on observe galement une hypotension une hypothermie une rhabdomiolyse toxique un d me aigu du poumon et enfin des convuls
228. ubstance sp cifique La d pendance a un sens moins large que le ph nom ne d addiction Elle est un des facteurs permettant d valuer l importance des risques engendr s par les drogues La d pendance est un tat psychique et parfois physique r sultant de l interaction entre un organisme vivant et un produit caract ris par des r ponses comportementales ou autres qui comportent toujours une compulsion prendre le produit de fa on r guli re ou p riodique pour ressentir ses effets psychiques et parfois viter l inconfort de son absence sevrage La tol rance peut tre pr sente ou non 16 La tol rance un produit est un processus d adaptation un produit toxique Elle se manifeste par une diminution ou une disparition de la r ponse ce stimulus au fur et mesure que le corps y est confront C est ainsi que l organisme aura une capacit plus grande supporter les effets du stimulus et la personne aura tendance augmenter les quantit s pour recr er le m me effet que lors de la premi re confrontation Une personne est d pendante lorsqu elle ne peut plus se passer de consommer sous peine de souffrances physiques et ou psychiques Sa vie quotidienne tourne largement ou exclusivement autour de la recherche et de la prise du produit La d pendance peut s installer de fa on brutale ou progressive en fonction de l individu et du produit consomm La d pendance qui peut tre physique et ou psychique s
229. ue aux Etats Unis et les m decins v rifient l abstinence par des tests d urines par exemple Ce type de traitement semble avoir de meilleurs r sultats que la th rapie cognitivo comportementale chez les patients ayant de faibles capacit s cognitives Pour qu un tel mod le d incitation et de r compense soit 66 accept et financ en Europe il faut qu il ait fait ses preuves Une seule tude de ce genre alliant Community Renforcement Approach et Management de la contingence a t publi e en Europe Cette derni re a eu lieu en Espagne et les r sultats obtenus sont plut t positifs Les techniques psychoth rapeutiques sont importantes surtout en phase post aigu Aucune option th rapeutique n est g n ralement sup rieure et la th rapie cognitivo comportementale est prometteuse surtout chez les patients dot s de bonnes facult s cognitives 3 2 LES TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX 57 58 Il n y a aujourd hui aucun traitement pharmacologique ayant une autorisation de mise sur le march en France dans le traitement des sympt mes et des complications li s au sevrage la coca ne Cependant de nombreux essais cliniques ont permis de pointer du doigt certaines mol cules qui pourraient tre utilis es aux diff rentes phases de la prise en charge Sur le plan th rapeutique le traitement agira au niveau de diff rents axes En effet il y a diff rentes manifestations cibler qui sont l euphorie bl
230. ugmentation M me si depuis quelques ann es il semble que la pratique d injection de l h ro ne soit en diminution il n en demeure pas moins que ce mode d administration est toujours majoritaire On remarque que plus l utilisateur est jeune plus il 43 aura tendance avoir recours au sniff Enfin dans le milieu festif l absorption par voie nasale est largement majoritaire 3 3 4 7 La r duction des risques 13 14 35 36 Depuis les ann es 80 des programmes sp cifiques ont t mis en place aupr s des usagers de drogues afin d viter la contamination par le virus du sida et par les virus de l h patite B et C On peut citer suite ces programmes sp cifiques la cr ation de la st ribox Celle ci entre dans la logique de r duction des risques infectieux li s l usage de drogue par voie injectable Le but est de donner aux usagers le moyen de pr server leur sant en utilisant des pratiques les moins d l t res possibles Cette trousse a t imagin e par Dr Elliot Imbert en 1991 et sa distribution est autoris e depuis 1994 Depuis en 1999 une seconde version de la st ribox la st ribox2 a t d velopp e pour r pondre de nouvelles exigences sanitaires Cette st ribox est accessible en Pharmacie au prix maximum conseill de 1 il existe un quivalent gratuit le Kit disponible dans certaines associations Le contenu de la st ribox est le suivant e 2 seringues insuline de 1m e 2
231. ui pourraient s av rer addictolytiques c est dire emp cher ou dissoudre un tat de d pendance en agissant sur certains r cepteurs des cellules du cerveau qui sont impliqu s dans la gen se de la d pendance Il en est de m me pour la mise disposition d un vaccin anticoca ne dont on nous annonce l arriv e prochaine mais qui semble se heurter des difficult s techniques importantes 56 Avec le nouvel int r t des sciences pour l addictologie nous voyons arriver des techniques modernes destin es contribuer aux traitements des addictions Ces techniques doivent bien s r tre accueillies avec prudence car il ne faut pas oublier qu une bonne part de l extension des toxicomanies provient des mythes cr s autour des objets issus de la science et de la m decine En effet on a soign les opiomanes avec de la morphine puis les morphinomanes avec de l h ro ne 2 LE SEVRAGE AU CANNABIS Jusqu au d but des ann es 1990 peu de travaux ont t consacr s la prise en charge m dicale de l usage abusif ou de la d pendance au cannabis car l impact de la consommation de cette drogue demeurait sous estim La situation a largement volu depuis et le nombre de consommateurs n cessitant clairement une intervention m dicale en a fait un vrai probl me de sant publique 2 1 UNE PRISE EN CHARGE GLOBALE 44 Lorsque le consommateur consulte un m decin ce dernier vitera tout manich isme En
232. uments Argumentaire PES prisons SAFE pdf consult le 23 03 2014 140 ANNEXES 1 ANNEXE 1 EXEMPLE DE QUESTIONNAIRES MIS EN PLACE PAR RASPSAD ET LE CSAPA BIZIA 1 1 QUESTIONNAIRE 1 NOM orrormannnunnem nr eemme rennes Pr NOM i mem DATE encres menunse instructions Ce questionnaire comporte plusieurs s ries de quatre propositions Pour chaque s rie lisez les quatre propositions puis choisissez celle qui d crit le mieux votre tat actuel Entourez le num ro qui correspond la propo ition choisie Si dans une s rie plusieurs propositions vous paraissent convenir entourez les num ros correspondants Je ne me sens pas triste Je me sens cafardeux se ou triste l Je me sens tout fe temps cafardeux se ou triste et je n arrive pas en sortir 2 Je suis si triste et st malheureux que je ne peux pas le supporter 3 Je ne suis pas particuli rement d courag e ni pessimiste au sujet de l avenir 0 J ai un sentiment de d couragement au sujet de lavenir i Pour mon avenir je n ai aucun motif d esp rer 2 Je sens qu il n y a aucun espoir pour mon avenir et que la situation ne peut s am liorer 3 Je n ai aucun sentiment d chec de ma vie J ai l impression que j ai chou dans ma vie plus que la plupart des gens Quand je regarde ma vie pass e tout ce que j y d couvre n est qu checs 2 J ai un sentiment d chec complet dans toute ma vie personnelle 3 dans mes relations avec mes parents mon mari ma femme mes
233. un an 83 des infractions e Les longues peines 500 600 d tenus avec une moyenne de dur e de peines de 43 ans 25 des personnes d tenues en prison pr sentent des troubles psychiatriques Le nombre d agressions entre d tenus et envers les personnels p nitenciers est en augmentation Les personnes incarc r es ont droit aux soins y compris en amont de l incarc ration notamment en garde vue le respect de l thique le droit au maintien des liens familiaux et le droit l acc s aux soins l emploi le logement la couverture des droits la r insertion 121 On remarque une insuffisance de personnel des conditions carc rales qui ne s am liorent pas malgr de nombreuses r formes D ici 2017 il a t annonc la cr ation de nouveaux centres la suppression de centres car trop vieux et ainsi cr er 30 000 places Une place de prison co te environ 100 000 construire ce qui montre que les objectifs atteindre seront difficiles pour le gouvernement 5 2 ORGANISATION DES SOINS EN MILIEU CARCERAL 91 L organisation des soins en prison est r gie par la loi du 18 janvier 1994 qui a transf r les comp tences li es la prise en charge sanitaire des d tenus de l administration p nitentiaire vers le service public hospitalier En s parant les fonctions de soin et de surveillance la loi 1994 a permis l entr e de l h pital dans les prisons fran aises gr ce la mise en place d un syst me de conventi
234. ur une forte implication des professionnels lib raux depuis sa cr ation en 1996 e Ses professionnels sont bien r partis sur le territoire ce qui permet des relais de prise en charge vers la ville appr ciables pour les patients stabilis s Cette fluidit dans le parcours de soins permet de r duire les d lais d attente dans les CSAPA ou sur le CHCB e La diversit des partenaires garantit un travail en r seau transdisciplinaire appr ciable pour les patients Les professionnels non adh rents b n ficient aussi des services du r seau mise disposition des outils d informations sp cialis es tels que bandelettes urinaires questionnaires d valuation site internet Intervision formation Fibroscan Les r sultats sont tr s encourageants le bilan de 2012 est le suivant e Les adh rents 2012 o 176 adh rents en 2012 soit 15 d augmentation par rapport 2011 o 23 nouvelles adh sions principalement des lib raux 9 m decins g n ralistes 3 m decins sp cialistes 5 pharmaciens 1 r seau 1 association d insertion 1 psychologue 2 sages femmes 1 IDE arth rapeute 105 o Pas de sortant en 2012 e Les b n ficiaires non adh rents en 2012 repr sentent 16 des appels Tous les nouveaux adh rents ont b n fici d une rencontre individualis e visite confraternelle sur leur lieu de travail par la coordinatrice de sant et d appui en addictologie pour pr senter les missions du r seau remettre les o
235. usage de produits stup fiants en milieu libre et la r glementation interdit les produits stup fiants au sein des tablissements p nitentiaires les textes n interdisent pas la distribution de mat riel de pr vention et la r glementation garantit la mise en uvre la plus compl te de la r duction des risques Le statut ill gal de la consommation au sein de la prison n encourage pas les d tenus aller la rencontre d un professionnel de soin l injection de drogues est reconnue comme une r alit par toutes les parties int ress es 5 7 LA PRISE EN CHARGE EN MILIEU CARCERAL EN PAYS BASQUE 93 Dans le cadre d une convention annuelle de prestations sign e en avril 2001 et r guli rement renouvel e depuis entre le D partement des Pyr n es Atlantiques les autorit s judiciaires locales la Maison d Arr t de Bayonne MAB et le CSAPA BIZIA un m decin de BIZIA intervient la MAB pour l acc s aux soins et la r duction des risques li s la toxicomanie La MAB est ancienne fin du 19 si cle elle comporte 72 places et h berge r guli rement jusqu 150 d tenus Courant 2009 l ouverture du Centre P nitentiaire de Mont de Marsan a d sengorg de mani re sensible la MAB En moyenne environ 450 entr es sont recens es par an les dur es des s jours moyens sont courtes de l ordre de quelques mois L UCSA de la MAB est un service hospitalier rattach au P le R animation M decine d urgence du CHC
236. ust e en augmentant progressivement les doses jusqu la dose minimale efficace La posologie moyenne est de 8mg jour mais chez certains patients une augmentation jusqu 16mg jour est n cessaire celle ci tant la dose maximale Les modifications sont ensuite d termin es apr s r valuation de l tat clinique et des mesures d accompagnement associ es Au d but une d livrance quotidienne est recommand e puis par la suite apr s stabilisation de l tat une d livrance pour plusieurs jours de traitement peut tre envisag e Cependant il est conseill de limiter la quantit de m dicament d livr e en une fois 7 jours maximum R duction des doses et arr t du traitement apr s une p riode de stabilisation jug e satisfaisante le m decin pourra proposer au patient de r duire progressivement sa dose jusqu un arr t total du traitement de substitution dans les cas favorables Les diff rents dosages de comprim s permettent une r duction progressive de la posologie Durant toute la p riode d arr t du traitement une attention particuli re sera port e aux risques de rechute Contre indications e Hypersensibilit la bupr norphine ou tout autre constituant du produit e Enfant de moins de 15 ans e Insuffisance respiratoire s v re e Insuffisance h patique s v re e Intoxication alcoolique aigu ou delirium tremens e M thadone analg siques morphiniques de palier III car la bupr nor
237. utils de la coordination et recueillir leurs attentes Le r seau remet chaque professionnel un dossier contenant e es coordonn es du r seau et du m decin coordinateur e es plaquettes des structures et l annuaire dispositif de soins r duction des Risques etc dit s par RESAPSAD e les dossiers PPS type de RESAPSAD e les protocoles et r f rentiels m dicaux Fibroscan l ments de compr hension des s rologies dosages urinaires e les bandelettes urinaires de dosage de substances psychoactives e es lettres du r seau e e catalogue de documentation et de pr t de livres avec les bons de commande 1 2 6 4 2 Pour les patients Un patient peut tre inclus dans la file active du r seau d s lors qu il est pris en charge par un professionnel ou une institution adh rente du r seau Il est invit par ces professionnels signer le document d information destin au patient DIP formalisant son adh sion au r seau et son accord quant au partage de l information le concernant dans le cadre des PPS Il appartient au m decin coordinateur de veiller limiter ce partage d information aux l ments strictement n cessaires et certains professionnels La tenue d une r union de concertation suppose un accord suppl mentaire sp cifique du patient qui est invit en fin d Intervision s il le souhaite Le patient a toute libert quant au choix des professionnels qui le prendront en charge
238. utique de l h ro ne Vidalrecos 2012 4 me dition e Evaluation de la d pendance un TSO ne s impose pas n cessairement si la d pendance est r cente et le lien social pr serv si l usager ne s injecte pas la drogue et en l absence de comorbidit s psychiatriques On peut alors envisager une 82 aide au sevrage par un traitement symptomatique avec des antalgiques des antispasmodiques voire de la clonidine qui est un antihypertenseur d action centrale On utilisera de la m thadone si le patient en fait la demande apr s un chec de TSO par bupr norphine s il se trouve en situation de grande pr carit sociale s il a des difficult s pour g rer la prise du traitement s il m lange les substances s il ne parvient pas renoncer aux injections ou en cas de comorbidit psychiatrique importante Induction du traitement par bupr norphine il doit tre initi d s que le patient ressent les premiers signes de sevrage Le patient doit tre inform sur le mode de prise sublinguale et non per os sur les risques de m susage du m dicament en intraveineuse ou en inhalation et sur ceux d une consommation associ e en particulier de benzodiaz pines risque de d c s La conf rence de consensus de juin 2004 propose une posologie initiale plus lev e que celle de VAMM au vue des pratiques professionnelles 2 comprim s 2mg ou 1 comprim 8mg renouveler le lendemain La phase de stabilisat
239. uvent de la beaut dans les couleurs discordantes et les formes irr guli res de la peinture moderne 9 A Boire beaucoup g che habituellement les f tes parce que certaines personnes deviennent bruyantes et violentes B Boisson volont est la clef de la r ussite d une f te 10 A J aimerais essayer le surf B Je n aimerais pas essayer le surf 11 A J aimerais rencontrer des gens qui sont homosexuels homme ou femme B Je garde mes distances vis vis de toute personne que je trouve ambigu 12 J aime bien sortir avec quelqu un d attravant physiquement B Jaime bien sortir avec quelqu un qui partage mes valeurs 145 Nom m t3 st 14 26 gt W p us w gt wr wr w gt w gt wW p wp wp W J gt w w gt ERS Pr nom date Je n aimerais essaver aucune drogue qui puisse produire des effets bizarres et dangereux sur moi J aimerais bien essayer une drogue qui produise des hallucinations Les gens devraient s habiller avec un certain bon go t une apparence et style SOIgn s Les gens devraient s habiller de fa on personnalis e m me si les r suitats sont parfois tranges Une personne sens e vite les activit s dangereuses J aime bien faire parfois des activit s quelque peu dangereuses J amerais faire du saut en parachute Je ne voudrais jamais sauter d un avion Je pr f re avoir pour amis des gens qui ont bien les pieds sur terre J aimerais me fa
240. wwWw has sante fr portail upload docs application pdf toxico pdf consult le 10 10 2013 http www has sante fr portail upload docs application pdf reco polyconsommations version finale 2007 12 21 21 47 28 78 pdf consult le 10 10 2013 http cms centredesaddictions org index php traitements consult le 10 10 2013 Richard D Le cannabis et sa consommation Edition Armand Colin 2009 http www ofdt fr BDD publications docs eisxiotc pdf consult le 12 10 2013 http www candis projekt de cannabis html consult le 12 10 2013 http wWww serpsy org psy levons voile psychotherapie therapie familiale bantma n1 html consult le 12 12 2013 Huerre P et Marty F Cannabis et adolescence les liaisons dangereuses Edition Albin Michel 2004 138 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 http www incant eu consult le 13 10 2013 http www ths biarritz com page id 1719 consult le 01 03 2014 Phan O Pr sentation du projet INCANT Colloque THS 2009 Benyamina A Le cannabis et les autres drogues Edition Solar 2005 Recommandations de bonne pratique de l HAS Prise en charge des consommateurs de coca ne F vrier 2010 http WWwWw reseausanteaddictionsud org upload qaqgmwalevct pdf consult le 13 10 2013 Lejoyeux M Addictologie Edition Elsevier Masson 2013 http
241. y et al Psychopharmacology Berl 2001 2 Haney et al Neuropsychopharmacology 2004 3 Haney et al Psychopharmacology Berl 2003 Dans les pharmacoth rapies test es pour la prise en charge du sevrage au cannabis certaines pistes ont paru int ressantes 63 e Le Nefazodone c est un antid presseur commercialis aux Etats Unis il provoquerait une diminution de l anxi t et des douleurs musculaires mais sa commercialisation a t arr t e car il provoquait des h patites fulminantes e La Mirtazapine Norset 15mg comprim pellicul Norset 15mg ml solution buvable et Mirtazapine 15mg comprim pellicul c est un antid presseur qui potentialise la transmission noradr nergique en bloquant par antagonismes les autor cepteurs noradr nergiques a2 le neurone d tecte alors moins limpr gnation noradr nergique environnante et il n y a plus d effet freinateur sur la lib ration du m diateur D autre part elle potentialise la transmission s rotoninergique de fa on indirecte Elle n a qu une affinit directe r duite pour les r cepteurs al et son action a1 a2 est bien quilibr e ce qui explique qu elle n induise pas d effets ind sirables cardiovasculaires contrairement d autres antid presseurs de la m me famille Elle est utilis e dans le traitement de l pisode d pressif caract ris d intensit mod r e ou s v re Lors de l utilisation pendant le sevrage au cannabis celle ci serait bien to

De la consommation au sevrage (cannabis - Dumas

Contents

Download Pdf Manuals

Related Search

Related Contents