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1. 33400 Talence Si ge Polygone Alpha 30 all e Albert Sylvestre 73000 Chamb ry 4 o amp Formulaire inscription AFPA Aux programmes 2015 AFPA DPC mixtes avec s minaires Programmes indemnis s dans la limite de votre enveloppe annuelle ODPC habilit dispenser des z programmes de DPC Re ASSOCIATION FRAN AISE DE PEDIATRIE AMBULATOIRE Rappel de la proc dure pour s inscrire aux programmes DPC 1 Etre adh rent AFPA www afpa org paiement en ligne ou envoyer le bulletin p 13 14 Lorsque le programme est ouvert d autres sp cialit s un droit d inscription de 50 sera demand 2 Pour s inscrire au programme aupr s de l AFPA t l charger sur le site www afpa org le bulletin d inscription correspondant en partie pr rempli pour les adh rents ou compl ter tous les l ments de la fiche ci dessous 3 Avoir un compte de formation POGDPC sur www mondpc fr et s inscrire la formation choisie cf mode d emploi p 8 Vous avez puis votre enveloppe OGDPC pour cette ann e et vous souhaitez vous inscrire un programme suppl mentaire labellis AFPA Se rendre sur le site www afpa org onglet formations ou compl ter tous les l ments de la fiche ci dessous Une participation vous est demand e joindre un ch que de 200 pour une journ e ou 400 pour 2 journ es h bergement votre charge Dans tous les cas 1 Joindre un ch que de caution d2. Formulaire d inscription aux programmes mixtes AFPA et DPC E oes 2015 o90pc programmes de DPC esae moone En groupe de proximit ou groupes de pairs Progcrammes indemnis s dans la limite de votre envelonne annuelle ODPC habilit Rappel de la proc dure pour s inscrire aux programmes DPC Etre adh rent AFPA www afpa org paiement en ligne ou envoyer le bulletin p 13 14 Lorsque le programme est ouvert d autres sp cialit s un droit d inscription de 50 sera demand 2 Pour s inscrire au programme aupr s de l AFPA t l charger sur le site www afpa org le bulletin d inscription correspondant en partie pr rempli pour les adh rents ou compl ter tous les l ments de la fiche ci dessous 3 Avoir un compte de formation l OGDPC sur www mondpc fr et s inscrire la formation choisie cf mode d emploi p 8 Vous avez d j puis votre forfait DPC annuel et vous souhaitez vous inscrire un programme suppl mentaire labellis AFPA Se rendre sur le site www afpa org onglet formations ou compl ter tous les l ments de la fiche ci dessous Une participation vous est demand e joindre un ch que de 200 Dans tous les cas Joindre un ch que de caution par programme de 250 l ordre de AFPA Ce ch que sera d truit l issue de la formation En revanche compte tenu des frais d organisation engag s il sera encaiss par l AFPA si vous ne r alisez pas la to
3. formulaire d inscription aux s minaires de formation continue de l AFPA ASSOCIATION FRAN AISE DE P DIATRIE AMBULATOIRE Compl ter l int gralit des rubriques ces renseignements sont indispensables pour votre adh sion notre association z z z z Jon z l4 z fe 1 Si renseign es l ann e pr c dente ces informations sont d j pr remplies prot g es et modifiables sur www afpa or Lors de votre 1 adh sion joindre une feuille de soins m decin barr e Code Postal 1_ 1 1 1 1 IVile 1_1 1 I D RP TC ii D partement 1 1 1 1 1 1 I 1 1 1 1 I I_IR gion l I I III 11 1 1 1 Pays 1 1 1 1 1 111I ILII T l phone du cabinet 11 1 1 1 1 1 T l phone mobile 1_1_1_I_I_I_I_I_I_I_I E mail _ 1 _ I_I_I_I_ I I I II I I1 I I_1_1_1_lI l_ I I I III OO OT TT FT I Date de naissance 19 Ann e deth se l I Ann e d installation 1 I Lieu d exercice urbain L rural C semi rural Exercice exclusif 100 lib ral exclusif C0 salari exclusif C0 PRES OPEL sn Exercice lib ral mixte merci de pr ciser votre exercice dominant gt 50 Lib ral CL PME H pital MECS cr chel_ sS de sant des arm es L Autre sr e a a Type de cabinet individuel C groupe C Secteur conventionnel 1 C ou 2 Autre C E S E S a E S a RIRE IR N ADELI complet sur feuille SS 17 chiffres I 1 1 I I I I II I I I I I III 1 1 Num ro RPPS 11 chiffres 1_1_ I_I_I_I_I
4. DPC annuel et vous souhaitez vous inscrire un programme suppl mentaire labellis AFPA Se rendre sur le site www afpa org onglet formations ou compl ter tous les l ments de la fiche ci dessous Une participation vous est demand e joindre un ch que de 200 Dans tous les cas Joindre un ch que de caution de 250 l ordre de l AFPA Ce ch que sera d truit l issue de la formation En revanche compte tenu des frais d organisation engag s il sera encaiss par l AFPA si vous ne r alisez pas la totalit de la formation M Mmel_ nom et pr nom 1 Adresse professionnelle ou personnelle rayer la mention inutile 1 HS LC VAR PAR POI PE PERLES PE A En indispensable Mode d exercice dominant gt 50 lib ral OU salari Et votre sp cialit P diatre Autre _ Autre N ADELI 1 l sur feuille SS Date de naissance N R P PS 1 l RPPS R pertoire Partag Professionnels de Sant num ro 11 chiffres Demande d inscription Programme DPC non pr sentiel en ligne 2015 Reporter ci dessous le th me du programme auquel vous souhaitez participer Nom du programme DPC choisi 1 _1 Nom du programme payant choisi 1 _ 1 l Merci de renvoyer ce formulaire d inscription avec un ch que de caution de 250 l ordre de l AFPA adresser
5. PC non pr sentiels en ligne N 1 Impasse Les Pins 30200 ORSAN Les inscriptions pour les programmes avec s minaire sont prises dans l ordre de r ception des dossiers le cachet de La Poste faisant foi Vous devez recevoir un mail de confirmation d inscription Seconde tape Votre compte tant cr sur le site www mondpc fr il faut vous inscrire au programme choisi dans votre espace MON DPC e soit en suivant les indications donn es par notre secr tariat dans un mail qui vous est adress e soit en suivant cette proc dure dans votre espace MON DPC gt A gauche cliquez sur Recherche de programme e si vous connaissez le num ro de programme l inscrire au milieu de l cran 1 ligne dans r f rence programme puis cliquez sur rechercher en bas droite de l cran e sinon au milieu de l cran de ligne inscrire AFPA dans r f rence organisme cliquez en bas droite sur rechercher 1 Tous les titres de programmes apparaitront en dessous e cliquez sur le nom du programme le d tail du programme s affiche tout en bas apparait la session date laquelle on veut s inscrire 11 Je e cliquez sur la session puis sur s inscrire ODPC habilit dispenser des programmes de DPC ASSOCIATION FRAN AISE DE P DIATRIE AMBULATOIRE DPC non pr sentiels en ligne E learning DPC mixtes en Groupes de proximit ou Groupes de pai
6. PROC DURES POUR TOUT PROGRAMME DPC Proc dures d inscription aupr s de l OGDPC et de AFPA E Cr ation du compte pour OGDPC Il est indispensable d avoir cr votre compte DPC sur le site OGDPC avant toute inscription un programme Ce compte est obligatoire pour recevoir ensuite votre indemnisation par l OGDPC et obtenir la validation de votre DPC Cliquez sur le site www mondpc fr Il vous sera demand e vos coordonn es personnelles e votre num ro RPPS 11 chiffres ou votre num ro Adeli 9 chiffres e le RIB du compte professionnel e votre ann e de dipl me e votre ann e d installation Si vous pr parez tout c est fait en deux minutes et d finitivement vous n aurez plus le refaire pour d autres programmes Il vous suffira d apporter les modifications changement d adresse de situation etc et de v rifier les coordonn es bancaires E Inscription un programme DPC AFPA Premi re tape vous inscrire aupr s de AFPA Soit en renseignant le bulletin correspondant au type de programme choisi p15 p17 soit en t l chargeant votre bulletin d inscription pr rempli sur le site de l AFPA www afpa org imprimer et l envoyer au secr tariat AFPA concern gt Pour les DPC mixtes avec s minaires APOLES SANTE Terres Neuves BAT 16 BP 152 33321 B gles Cedex gt Pour les DPC en groupe de proximit ou groupe de pairs Brigitte Saint Michel Secr tariat DPC AFPA et pour les D
7. _I_I_I_I_I Utilisateur Infa nsoft C Abonnement maintenance mise jour tarif pr f rentiel pour les adh rents AFPA 1 Lors de votre premi re connexion au site afpa org dans Modifier votre profil compl tez ou modifiez toutes les informations demand es Vous n aurez plus besoin de les ressaisir pour vos inscriptions aux congr s aux s minaires et nous pourrons facilement vous contacter Groupes d tude et de recherche en p diatrie ambulatoire Inscription limit e 3 groupes Renouvelez votre inscription chaque ann e Une connexion internet est indispensable la participation un groupe d tude et de recherche Je souhaite participer activement aux activit s de groupes cocher le ou les groupes auxquels vous aimeriez participer Adolescents L e Allaitement L e Cr ches PMI O o D pistages sensoriels C o Dermatologie O Douleurs L e ppc e Endocrinologie M tabolisme O o Enseignement de la p diatrie O Environnement et sant L e Europe O o Handicap C e infansoft L e Infectiologie Vaccinologie O Information Education des parents e Luxation de hanche APELHE ar N onatalogie or Neurologie O Gastro Nutrition o Ob sit L o Parentalit Adoption or P dopsychiatrie O o Pneumologie Allergologie O R flexion thique C e SiteinternetL e Troubles des apprentissages C o Uro n phrologie O Association Fran aise de P diatrie Ambulatoire Secr tariat de l AFPA Emmanu le Grassin 15 rue Maurice Berteaux
8. diatre retrait sans activit C junior en p diatrie Toutes les options sont possibles cocher les options e Adh sion pour l ann e 2015 l AFPA retrait sans activit demi tarif 50 00 O 50 00 e Adh sion pour l ann e 2015 l AFPA junior non th s tarif r duit 40 00 O 40 00 e Abonnement Le P diatre 2015 6 num ros tarif pr f rentiel adh rents AFPA 80 00 80 00 Souscription au Bulletin InfoVac France 2015 mensuel 10 00 O 1000 Total Non adh rent abonnement Le P diatre 2015 6 num ros 110 R glement par ch que l ordre de l AFPA 110 00 Ce bulletin et le document votre profil doivent imp rativement tre compl t s soit directement en ligne sur www afpa org avec r glement s curis par CB ou r glement par ch que adresser au Secr tariat par voie postale soit sur papier renvoyer avec le ch que de r glement libell au nom de l AFPA au Secr tariat par voie postale Lors de votre 1 adh sion joindre une feuille de soins barr e Secr tariat de AFPA Emmanu le Grassin 15 rue Maurice Berteaux 33400 Talence T l 05 56 44 15 98 Fax 05 56 80 94 97 E mail pediatres afpa org Je p diatre 6 num ros par an revue et cahier FMC Tarif Pr f rentiel r serv aux adh rents AFPA Bulletin InfoVac France mensuel AFPA Votre profil 2015 Cette fiche n est pas un
9. e 250 l ordre de AFPA pour une formation d un jour 500 pour une formation de deux jours Ce ch que sera d truit l issue de la formation En revanche compte tenu des frais d organisation engag s 1l sera encaiss par l AFPA en cas d annulation moins de 3 semaines avant la date de la formation ou si vous ne r alisez pas la totalit de la formation 2 Pour les s minaires de 2 jours indemnisables et ayant lien en m tropole si vous habitez plus de 100km l AFPA vous propose de prendre en charge la nuit interm diaire dans un h tel choisi par l AFPA Cochez la case H tel et joignez un ch que de caution de 120 libell l ordre de l AFPA il sera encaiss en cas d annulation moins de 3 semaines avant la date de la formation ou de r servation faite mais non honor e par le participant Les pauses et d jeuner sont offerts le d ner reste libre et votre charge Si vous habitez moins de 100km l AFPA peut vous r server une chambre et vous demande une participation de 85 indispensable Et votre sp cialit P diatre Autre Sp cialit N ADELI j Date de naissance 19 Demande d inscription Programmes mixtes avec s minaire AFPA OGDPC 2015 e Reporter ci dessous pour le programme DPC auquel vous souhaitez participer le th me du s minaire la date et le lieu e Si vous demandez un h bergement cochez la case H tel cf conditions ci dessus o
10. rs DPC mixtes avec s minaires S inscrire au programme AFPA choisi sur www mondpc fr S inscrire sur S inscrire sur S inscrire sur www afpa org _WwWw afpa org www afpa org Programmes Programmes DPC Programmes DPC DPC mixtes avec mixtes non pr sentiels en s minaires en groupes ligne Ap les Sant BP 152 33321 BEGLES 05 56 75 36 09 Adh sion l AFPA pour l ann e 2015 o9 2 Abonnement la revue le p diatre 2015 6 num ros an AFPA Abonnement au Bulletin nfoVac France 2015 12 num ros an che e L adh sion l abonnement ou les r abonnements se font pour une ann e civile de janvier d cembre 2015 e Quatre options sont propos es Gadh sion simple ou 88 9 adh sion et abonnement Cocher la case correspondant l option de votre choix Tarifs sp ciaux pour les p diatres retrait s sans activit et les juniors en p diatrie Je soussign e docteur ECRIRE EN MAJUSCULES UNE LETTRE PAR CASE Cachet professionnel Signature C cochez si c est votre 1 adh sion C Option Adh sion AFPA 2015 seule 100 C Option Adh sion AFPA 2015 abonnement Le P diatre 2015 6 num ros 100 80 180 C Option Adh sion AFPA 2015 abonnements Le P diatre et Bulletin InfoVac France 2015 100 80 10 190 C Option Adh sion AFPA 2015 souscription Bulletin InfoVac France 2015 mensuel 100 10 110 C P
11. talit de la formation indispensable Mode d exercice dominant gt 50 lib ral OU salari Et votre sp cialit P diatre Autre _ N ADELI I _ l sur feuille SS Date de naissance N R P PS 1 I_1 l RPPS R pertoire Partag Professionnels de Sant num ro 11 chiffres Nom des programmes choisis e 1_1_1 1_1_I Nom du responsable du groupe 1 1_1_1_ 1 Merci de renvoyer ce formulaire d inscription avec un ch que de caution de 250 l ordre de AFPA adresser o Formulaire d inscription AFPA A aux programmes 2015 AFPA et DPC k ei ASSOCIATION FRAN AISE NON pr sentiels en ligne e learning DE P DIATRIE AMBULATOIRE ODPC habilit Rappel de la proc dure pour s inscrire aux programmes DPC indemnis s dans la limite de votre enveloppe annuelle 1 Etre adh rent AFPA www afpa org paiement en ligne ou envoyer le bulletin p 13 14 Lorsque le programme est ouvert d autres sp cialit s un droit d inscription de 50 sera demand 2 Pour s inscrire au programme aupr s de l AFPA t l charger sur le site www afpa org le bulletin d inscription correspondant en partie pr rempli pour les adh rents ou compl ter tous les l ments de la fiche ci dessous 3 Avoir un compte de formation l OGDPC sur www mondpc fr et s inscrire la formation choisie cf mode d emploi p 8 Vous avez d j puis votre forfait
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