Exigez le meilleur pour garantir l`essentiel… votre santé Santé-FO
Contents
1. Exclusions de garanties Situations risques ou maladies pour les quels les d penses de soins ou les pertes de revenu ne sont pas couvertes par le contrat Elles doivent tre obligatoirement pr cis es dans les documents contractuels Les garanties sont l ensemble des presta tions dont b n ficient les assur s F Forfait journalier Somme due pour tout s jour hospitalier d une dur e sup rieure 24h dans un ta blissement de sant Il s agit d une participation forfaitaire du pa tient aux frais d h bergement et d entretien entra n s par son hospitalisation Au 1 jan vier 2010 son montant est de 18 par jour pour un s jour hospitalier en m decine chirurgie ou obst trique Il est de 13 50 par jour pour un s jour en psychiatrie Ce forfait n est pas rembours par l assu rance maladie obligatoire mais en g n ral il est pris en charge par l assurance mala die compl mentaire Certains patients en sont dispens s 34 personnes hospitalis es la suite d un accident du travail ou pour une maladie professionnelle personnes soign es dans le cadre d une hospitalisation domicile femmes au cours des derniers mois de leur grossesse Le forfait journalier hospitalier ne s applique pas aux r gimes Alsace Moselle et mon gasque Synonymes forfait hospitalier forfait journalier Forfait 18 euros Participation forfaitaire de 18 la charge de l assur qui s applique sur les act2. Exon ration du ticket mod rateur Les assur s sociaux peuvent tre exon r s du ticket mod rateur dans certains cas e Les personnes atteintes d une maladie reconnue de longue dur e uniquement les soins en rapport avec la maladie e Les personnes subissant une intervention chirurgicale d une certaine gravit de plus de 30 jours par exemple e Les nouveau n s hospitalis s dans les 30 premiers jours 38 e Les femmes enceintes pendant une p riode qui d bute 4 mois avant la date pr sum e de l accouchement et se ter mine la date de l accouchement e Les titulaires d une rente accident du travail d une pension militaire et ou d invalidit L exon ration est accord e pour une dur e limit e ou illimit e selon la situation La participation de la S curit sociale est gale 100 du tarif de responsabilit et laisse la charge de l assur les d passements d honoraires et de tarifs Transport Plusieurs types de transports peuvent tre prescrits par un m decin en fonction de l tat de sant et du degr d autonomie du patient Il peut s agir d une ambulance d un v hi cule sanitaire L ger VSL mais aussi d un taxi conventionn avec l assurance maladie obligatoire des transports en commun Les frais de transport sont rembours s 65 du tarif de l assurance maladie obli gatoire Ils sont calcul s sur la base de la distance entre le lieu o la personne transporter se
3. Actes dentaires Oui Adressez nous la facture originale acquitt e M decines douces Oui Adressez nous la facture originale acquitt e par le praticien qui s il n est pas m decin ou kin sith rapeute doit appartenir un syndicat ou une association de professionnels agr s dans la sp cialit concern e ost opathie chiropractie di t tique Maternit Adressez nous un extrait d acte de naissance ou une copie du livret de famille pr cisant la filiation afin de b n ficier de la gratuit des cotisations pour votre nouveau n 2 Exemples de remboursements VOUS SUIVEZ LE PARCOURS DE SOINS ET VOUS CONSULTEZ VOTRE M DECIN TRAITANT Dans les exemples ci dessous la participation forfaitaire de 1 qui est la charge de chaque assur est d duite du montant des remboursements de la S curit sociale Ss Par exemple dans le cadre du parcours de soins le taux de remboursement de la Ss est de 70 Par cons quent le calcul est 70 x 283 16 10 1 15 10 G n raliste Votre m decin exerce en Secteur 1 Co t de La consultation 23 00 Base de remboursement Ss BR 23 00 Taux de remboursement de la S curit sociale 70 BR Participation forfaitaire au titre d un contrat responsable 1 Exemple Consultation 23 00 Remboursement de la S curit sociale 70 du BR 23 x 70 16 1 1 15 10 15 10 Remboursement de la Compl men
4. 3 Les cotisations 2013 sont les suivantes y compris CMU et Taxe TSCA T e 1 b n ficiaire 1 25 du PMSS 38 58 mois en 2013 e 2 b n ficiaires 2 23 du PMSS 68 82 mois en 2013 e 3 b n ficiaires et plus 2 77 du PMSS 85 48 mois en 2013 PMSS Plafond Mensuel de la S curit sociale 3 086 en 2013 Les cotisations du contrat qui sont exprim es en du Plafond Mensuel de la S curit sociale PMSS voluent en fonction de l augmentation du PMSS Elles peuvent de m me tre index es en fonction de la l gislation et des conditions contractuelles 4 Sont assur es au titre du pr sent contrat Les personnes suivantes qui s affilient de mani re facultative pour eux m mes et les b n ficiaires ci apr s d finis Sont b n ficiaires des garanties du contrat sous r serve du paiement de la cotisation e Vous m me adh rent FO et assur social d nomm Adh rent e Votre conjoint adh rent FO ou non salari ou non hors le de La R union et Monaco e Votre concubin au sens de l article 515 8 du code civil adh rent FO ou non salari ou non li par un Pacte civil de solidarit Pacs ou non avec vous Les enfants de moins de 21 ans votre charge ou de votre conjoint ou de votre concubin au sens de la l gislation S curit sociale et par extension les enfants de moins de 26 ans votre charge au sens de la l gislation fiscale Les enfa
5. ficier pr senter ces professionnels de sant votre carte Vitale et votre carte Terciane l h pital En cas d hospitalisation dans un tablissement conventionn AG2R MACIF Pr voyance d livre un accord de prise en charge garantissant Le paiement des frais m dicaux et chirurgicaux normalement laiss s votre charge forfait hospitalier 18 jour L tablissement hospitalier ou vous m me devrez fournir les informations suivantes par t l phone ou par courrier au plus t t 15 jours avant la date d entr e pr vue e N de S curit sociale de l assur principal e Nom et pr nom du b n ficiaire des soins e N de S curit sociale du b n ficiaire des soins s il est diff rent de celui de l assur principal e Date exacte d entr e e Adresse ou fax de l tablissement Pour tous les soins externes r alis s dans la plupart des centres hospitaliers le tiers payant sera accord sur simple pr sentation de la carte Terciane Chez l opticien Vous pr sentez votre carte Terciane l opticien qui s adresse directement au centre de gestion AG2R MACIF Pr voyance pour obtenir la prise en charge optique AG2R MACIF Pr voyance r gle l opticien de la part compl mentaire Vous avancez la part S curit sociale et r glez La part restante ventuellement votre charge Des accords de tiers payant ont t sign s avec 10 000 opticiens dont 3 000 opticiens partenaires Notre
6. n ral FO NNi AG2R MACIF PR VOYANCE L ALLIANCE DE 2 LEADERS COMPLEMENTAIRES Les Groupes MACIF et AG2R LA MONDIALE ont fait Le choix d un partenariat en assurances collectives Sant et Pr voyance La raison d tre de ce partenariat est de conjuguer les connaissances l expertise et La performance des deux groupes pour accompagner les entreprises et les associations quelle que soit leur taille dans la mise en place de solutions de protection sociale compl tes et de qualit lt lt En mettant leurs comp tences et lt lt Ce partenariat traduit une volont leurs notori t s respectives au service r affirm e de d velopper nos activit s des branches professionnelles sant et pr voyance collectives MACIF nos deux Groupes contribueront est ainsi pr sente tant sur le march au d veloppement de la protection individuel que sur le march collectif sociale compl mentaire des salari s et aux c t s d une entreprise comp tente am lioreront leur offre de services et reconnue Marcel Lericolais Alain Petitjean Vice pr sident d AG2R MACIF Pr sident d AG2R MACIF Pr voyance Pr voyance Vice Pr sident du groupe Macif gt p e AG2R LA MONDIALE POUR VOUS Un site d di www sante fo fr Ce site vous permet d acc der toute l information en mati re de prestations et de services associ s au contrat compl mentaire de frais de sant Vous pourrez y t l charger tous les supports pour
7. s par l assu rance maladie obligatoire sur la base du tarif de convention Toutefois les m decins conventionn s de secteur 2 sont autoris s facturer avec tact et mesure des d passements d ho noraires sur les tarifs de convention Cette possibilit de facturer des d passements est aussi accord e aux chirurgiens dentistes sur les tarifs des proth ses dentaires De ma ni re g n rale Les professionnels de sant ne doivent pas facturer des d passements d honoraires aux b n ficiaires de la CMU C Les professionnels de sant non conven tionn s qui n ont pas adh r la conven tion nationale conclue entre l assurance maladie obligatoire et Les repr sentants de leur profession ou qui en ont t exclus fixent eux m mes leurs tarifs Les actes qu ils effectuent sont rembours s sur la base d un tarif dit d autorit tr s inf rieur au tarif de convention Les profession nels de sant non conventionn s sont tr s peu nombreux 2 tablissements de sant Les frais pris en charge par l assurance maladie obligatoire dans le cadre d une hospitalisation varient selon que l tablis sement a pass ou non un contrat avec l Agence R gionale de Sant comp tente Dans un tablissement de sant priv qui n a pas pass de contrat avec une Agence R gionale de Sant les frais la charge du patient sont plus importants Voir galement secteur 1 secteur 2 Couverture Maladie U
8. xigez le meilleur pour garantir essentiel votre sant Pour les adh rents F0 EU 4 Ja forcer ed AG2R LA MONDIALE p SOMMAIRE B Ce document est une plaquette d information n ayant pas de valeur contractuelle Vous recevrez une notice d information garante des clauses du contrat apr s votre adh sion au r gime de frais de sant FO sant LE MOT DE FO 4 AG2R MACIF PR VOYANCE s POUR VOUS 6 LES GARANTIES DU CONTRAT 7 CONSEILS PRATIQUES POUR PRENDRE SOIN DE VOTRE SANT 11 REMBOURSEMENT MODE D EMPLOI 14 LE TIERS PAYANT 19 QUE FAIRE EN CAS DE CHANGEMENT DE SITUATION 24 LES SERVICES EN 1 CLIC 26 SERVICES ar LEXIQUE 30 LE MOT DE FO Sant F0 offre une couverture sant de qualit celles et ceux qui ne disposent pas d une mutuelle sant entreprise ou branche ou qui ne sont pas enti rement satisfaits de Leur contrat individuel actuel tarif garanties services Sant F0 ne tient compte ni de l ge ni de l tat de sant dans un objectif de solidarit et vous offre vous et votre famille des prestations imm diates et tr s compl tes Outre l acc s au tiers payant Terciane qui vous permet d viter l avance de frais Sant FO inclut de nombreux services comme la g olocalisation des professionnels de sant pratiquant le tiers payant pharmaciens opticiens dentistes laboratoires infirmiers le suivi de vos remboursements en ligne et en temps r el la ma trise de v
9. 75008 PARIS 0 D tail PARTIR D UN REP RE Rechercher les professionnels de sant en d posant une punaise sur la carte i PHARMACIE DES z Orthophoniste Orthoptiste g PARTIR D UNE ADRESSE P i pi MATHURINS distance 220 76 m Rue Rechercher les professionnels de 51 R DES MATHURINS Rom sant l adresse de votre choix T 75008 PARIS Y aller RTS vie Palais de se e im Madeleines ue d Astorg P dicure podologue PHARMACIE DU D tail S z ROCHER f Gosgle 29 LEXIQUE A Adh rent Personne ayant souscrit un contrat titre individuel ou affili en tant que salari au titre d un contrat collectif souscrit par son employeur Synonyme b n ficiaire Affection de longue dur e ALD Maladie reconnue par l assurance maladie obligatoire comme n cessitant un suivi et des soins prolong s Les d penses li es aux soins et traitements n cessaires cette maladie ouvrent droit dans certaines conditions une prise en charge 100 de la base de remboursement par l assurance maladie obligatoire En revanche les taux de remboursement habituels sont appliqu s aux soins sans rapport avec l ALD exemple 70 de la base de remboursement pour les hono raires La Haute Autorit de Sant HAS dite des guides expliquant aux patients en ALD les principaux l ments du traitement et du suivi de leur maladie Par ailleurs le protocole de soins tabli par le m decin traitant co
10. _ du lundi au samedi de de compl mentaires sant toute l ann Acc s aux services en ligne www terciane com e consultation des d comptes e prises en charge hospitalisation optique et dentaire e ouverture des droits adh rents CARTE TIERS PAYANT TIERS PAYANT N d immatriculation la S curit sociale rappeler Nom et pr nom lors de toute correspondance Date de fin de validit des assur s avec votre mutuelle de vos droits Adh rent AG2R MACIF Pr voyance AG2R MACIF Pl voyance votre assureur au titre du partenariat entre les groupes MXCIF et AG2R LA MONDIALE est pe institution de pr voyance r gie par le code de la S curit agr e par arr t du 7 mai 1 84 rue Charles Michels 93284 Saint Denis CEDEX se INFORMATION TIERS PAYANT B n ficiaire N R gime Nom Pr nom N e le obligatoire Fo dame un Me VU 100 du TM DUVALLON REMI 31 03 1962 1620328113004 85 Chambre particuli re 1 gt Prise en charge DUVALLON CELINE 08 12 1964 2641228110624 36 Forfait hospitalier demander DUVALLON YVES 31 03 1992 1920314762273 12 Soins de ville et soins externes DUVALLON MARIE 08 05 1996 2960535351451 34 Actes m dicaux radiologie 100 du TM Auxiliaires m dicaux analyses 100 du TM Frais de transport 100 du TM Pharmacie Vignettes blanches 100 du TM LPPR 4 100 du TM Vignettes bleues 100 du TM Vignettes oranges 100 du TM non b n ficiaire d un accord No m
11. adulte 2 84 Base de remboursement de verres progressifs faibles corrections 4 diop 14 64 Exemple Co ts 500 00 Remboursement de la S curit sociale 1 70 pour la monture 2 84 x 60 1 70 10 48 8 78 pour les verres 14 64 x 60 8 78 Remboursement de la Compl mentaire Adulte Cr dit annuel de 12 du PMSS 370 32 Sant 370 32 Total rembours 380 80 Reste votre charge 119 2 Dans la limite des frais engag s BR Base de remboursement tarif servant de r f rence au R gime obligatoire pour d terminer Le montant de son remboursement Exemples non exhaustifs labor s au regard de la l gislation et de la r glementation au 01 01 2015 Ces tarifs peuvent tre modifi s et remettre en cause les l ments pr sents dans ce document 3 Les modes de paiement Mode de paiement Edition et envoi des d comptes D clenchement du paiement Inf rieur 7 62 euros e 30 jours ou lors du paiement du dossier Virement suiyant Imm diat Sup rieur 7 62 euros e imm diat Inf rieur 7 62 euros e 30 jours ou lors du paiement du dossier suivant Ch que En m me temps que le d compte Sup rieur 7 62 euros e imm diat Virement ou ch que Regroupement avec le dossier suivant Regroupement avec le dossier inf rieur 1 52 euros suivant LE TIERS PAYANT Dans le cadre de votre contrat AG2R MACIF Pr voyanc
12. de chez moi Le syst me du m decin traitant pr voit que dans les cas d urgence ou si vous tes en vacances il sera possible de consulter un autre m decin sans p nalit M me chose si c est votre m decin qui est en vacances Que se passe t il si je suis hors parcours de soins Vous tes hors du parcours de soins coordonn s si vous n avez pas d clar votre m decin traitant ou si vous consultez directement un autre m decin que votre m decin traitant sans tre orient par celui ci Vous serez moins rembours par l Assurance Maladie 30 de la base de remboursement au lieu de 70 dans le cadre d un parcours de soins 2 Le contrat compl mentaire sant responsable Qu est ce qu un contrat responsable Dans le cadre de la r forme de l Assurance Maladie de 2004 les contrats compl mentaires sant responsables ont t instaur s pour accompagner le dispositif du parcours de soins L objectif est de responsabiliser les patients et leur compl mentaire sant Ce pr sent contrat est un contrat responsable Un contrat responsable doit respecter un certain nombre de conditions e l ne peut pas compenser la baisse de remboursement de 40 hors parcours de soins e l ne peut pas rembourser les 8 premiers euros de d passements d honoraires du m decin consult sans orientation pr alable du m decin traitant e l ne prend pas en charge la participation forfaitaire de 1 sur toute
13. hospitalis et reste aupr s de lui le temps de l hospitalisation par exemple un parent en cas d hospitalisa tion de l enfant Ces frais factur s par l h pital ou la cli nique ne sont pas rembours s par l assu rance maladie obligatoire mais peuvent en revanche tre pris en charge par certaines compl mentaires sant Synonymes frais d accompagnant lit d ac compagnant repas d accompagnant Frais m dicaux Ensemble des frais de sant expos s par un patient et susceptibles d tre pris en charge par une assurance maladie consul tations et visites m dicales pharmacie hospitalisation etc Ce sont les d penses r ellement engag es par les assur s Elles doivent figurer sur les feuilles de soins les d comptes de la S curit sociale et Les factures d hospitalisation Certaines garanties pr voient une prise en charge aux frais r els Dans ce cas la tota lit des d penses engag es par l assur est rembours e Synonymes frais r els H Hospitalisation D signe g n ralement un s jour dans un tablissement de sant en vue du traite ment m dical d une maladie d un accident ou d une maternit L hospitalisation domicile HAD constitue une alternative l hospitalisation classique et permet d assurer des soins chez le patient Voir galement forfait journalier hospitalier frais de s jour frais d accompagnement forfait 18 euros chambre particuli re Hors nomenclat
14. l adresse mentionn e sur votre carte d adh sion Merci de pr ciser dans votre message le nom pr nom la date de naissance et le num ro de S curit sociale du b n ficiaire e Pour r silier un b n ficiaire La r siliation n est possible que par courrier en nous le renvoyant l adresse figurant sur votre certificat d adh sion en mentionnant le b n ficiaire concern et la date laquelle vous souhaitez le r silier titre de preuve nous vous conseillons de l envoyer en lettre recommand e avec accus de r ception Je souhaite changer de formule de garanties Que dois je faire Le contrat sant FO est une offre sur mesure r serv e aux adh rents FO qui garantit une couverture sant de qualit Les prestations ne sont pas modifiables J ai une nouvelle carte vitale Que dois je faire Lorsque l adh rent recoit de son r gime de base de S curit sociale une nouvelle attestation de carte Vitale il doit en adresser une copie au centre de gestion AG2R MACIF Pr voyance dans les plus brefs d lais J ai chang de r gime de base de S curit sociale Que dois je faire Tout changement dans le r gime de base de S curit sociale concernant un b n ficiaire de la garantie n impactera pas le niveau de ses garanties celles ci tant indiqu es avec la prise en compte des remboursements de la S curit sociale Vous devez tout de m me renvoyer votre attestation de S curit so
15. par la S curit sociale ni par votre compl mentaire dans le cadre du contrat responsable Les remboursements forfaitaires Pour certaines prestations votre tableau de garanties indique des montants forfaitaires annuels en euros ou exprim s en pourcentage de PMSS Plafond Mensuel de la S curit sociale Dans ces cas Le calcul de remboursement s effectue de la mani re suivante e Pour une d pense sant la S curit sociale vous rembourse une somme appel e le MRSS montant rembours par la Ss e Votre contrat sant la compl te jusqu hauteur de la somme garantie dans la limite des frais engag s Si la d pense est inf rieure la somme garantie ajout e au MR vous serez int gralement rembours et il vous restera une partie de ce cr dit annuel qui pourra tre utilis pour le remboursement de vos nouvelles d penses 2 Les garanties de votre contrat Prestations y compris S curit sociale limit es aux frais engag s NATURE DES FRAIS GARANTIES Frais d hospitalisation m dicale chirurgicale et maternit Frais de s jour Secteur conventionn ou non 100 BR Actes de chirurgie d anesth sie i Secteur conventionn ou non 180 BR Autres honoraires Forfait hospitalier journalier 100 du Forfait en vigueur Chambre particuli re Frais d accompagnant d un enfant charge de moins de 16 ans 6 7e PIMES per jour leei 18 162 en 2013 Transports en ambulance accept
16. passement d honoraires Part des honoraires qui se situe au del de la base de remboursement de l assurance maladie obligatoire et qui n est jamais rem bours e par cette derni re Un professionnel de sant doit fixer le mon tant de ses d passements d honoraires avec tact et mesure et en informer pr alablement son patient La compl mentaire sant peut prendre en charge tout ou partie de ces d passements si ses garanties le pr voient Synonyme d passements Voir galement secteur 1 secteur 2 Devis Document pr sentant les soins ou pres tations propos es et leur prix de mani re pr alable leur achat ou leur r alisation Quand ils envisagent de facturer des hono raires sup rieurs 70 comportant un d pas sement les professionnels de sant doivent pr senter un devis pr alable au patient 33 Les opticiens et Les audioproth sistes doivent galement obligatoirement pr sen ter un devis Celui ci permet de conna tre l avance le montant total des d penses Ils ne peuvent refuser de fournir ce document E tablissements sp cialis s Sont consid r s comme tablissements sp cialis s les maisons de repos de convalescence de retraite de g riatrie de post cure les h pitaux psychiatriques les tablissements de chirurgie esth tique les cliniques di t tiques les colonies sani taires les a riums les pr ventoriums les centres de r ducation fonctionnelle etc
17. sant NOEMIE Norme Ouverte d change entre la Maladie et Les Intervenants Ext rieurs La t l transmission dispense les assur s d envoyer les feuilles de soins aux organismes de sant tels l assurance ma ladies ou Les compl mentaires sant 37 Tiers Payant Syst me de paiement qui vite l assur de faire l avance des frais aupr s des pres tataires de soins Ces derniers sont pay s directement par les assurances maladie obligatoire et ou compl mentaire pour les soins ou produits qu ils vous ont d livr s Synonyme dispense d avance des frais Ticket mod rateur C est la diff rence entre la base de rembour sement et le montant rembours par l assu rance maladie obligatoire avant application sur celui ci de la participation forfaitaire d un euro ou d une franchise Le montant du ticket mod rateur varie selon les actes ou traitements la nature du risque concern maladie maternit accident du travail ou selon que l assur est atteint d une affection de longue dur e ALD Le ticket mod rateur est g n ralement pris en charge par l assurance maladie compl mentaire La participation forfaitaire d un euro les franchises et des d passements d hono raires s ajoutent ventuellement au ticket mod rateur l ensemble de ces frais consti tuant le reste charge Voir galement reste charge participa tion forfaitaire d un euro franchise d pas sements d honoraires garantie
18. service Transparence optique Estimation de vos remboursements Avant l achat d une paire de lunettes ou de lentilles vous avez la possibilit d adresser par courrier ou par fax un devis optique votre centre de gestion Un devis optique est disponible en t l chargement sur votre espace client Vous recevrez en retour un document vous indiquant pr cis ment le montant du remboursement du r gime de base d AG2R MACIF Pr voyance et de votre reste charge ventuel 20 Chez le dentiste Si votre chirurgien dentiste accepte de pratiquer le tiers payant sur les proth ses dentaires et l orthodontie il doit alors effectuer une demande de prise en charge aupr s de Terciane N h sitez pas lui demander s il pratique ce service Notre service Transparence dentaire Estimation de vos remboursements Avant tout engagement il est conseill de demander un devis d taill votre praticien Un devis dentaire est disponible en t l chargement sur votre espace client Vous adressez votre centre de gestion le devis compl t pour conna tre le montant du remboursement et de votre reste charge Vous pouvez galement faire votre demande directement en ligne et conna tre le montant de vos remboursements plus rapidement 3 Comment lire votre carte Terciane Services r serv s Services r serv s aux adh rents aux professionnels de sant T l phone an Telephone la n j op rateur tiers payant
19. 000 m decins radiologues e plus de 24 000 auxiliaires m dicaux infirmiers masseurs kin sith rapeutes orthophonistes e plus de 5000 ambulanciers a etC BM rciane Sant simplicit fiabilit B Votre compte en ligne Actualit s Infos prof de sant Nouveau Le service est ouvert TOUS les professionnels de sant quel que soit votre mode de transmission des factures Votre compte en ligne jos remboursements ll vous permet d acc der la liste et au d tail de vos r glaments et si vous utilisez la t l transmission vous Prises en charge vez rechercher et consulter les factures pay es ou rejet es Demandes en ligne Optimisez voire gestion du tiers payant Consultez le d tail de vos remboursements Ce service vous permet de consulter en temps r el le relev des prestations pay es pour une p riode donn e et D D j inscrit ce service Authontifiez vous Pas encore inscrit Demandez vos codes d acc s au 0825 843 022 n indigo 0 15 mn TTC ou envoyez un mail l adresse suivante infos rercianepro com Si vous tes dans les DOM merci de privil gier le mail Codes perdus En cas de joc s contactez le 0825 843 022 n indigo 0 15 mn TTC 6 La t l transmission des donn es avec Les r gimes de base ou sp ciaux Notre syst me d informations traite de 60 millions de lignes de remboursements de soins par an pour de 1 9 Millions
20. adh rer cette offre sur mesure A 9 Sant F0 Exigez le meilleur pour garantir l essentiel votre sant Un service client votre coute Une plate forme de conseils et d accompagnement pour votre contrat sant 02708233 50 appel non surtax LES GARANTIES DU CONTRAT 1 Comment lire vos garanties Les sigles e BR Base de remboursement de la S curit sociale e FR Frais r els e TM Ticket mod rateur diff rence entre la Base de Remboursement de la S curit sociale et le Montant rembours par la S curit sociale e PMSS Plafond Mensuel de S curit Sociale 3 086 au 01 01 2013 e SS S curit sociale e MR Montant rembours Les pourcentages de BR ex 100 BR 200 BR Votre contrat sant vous rembourse sur la Base de Remboursement BR de la S curit sociale La Base de remboursement est un tarif servant de r f rence au R gime obligatoire pour d terminer le montant de son remboursement Ainsi quelles que soient vos d penses la S curit sociale et votre compl mentaire vous remboursent sur la base de ce tarif et non sur vos d penses r elles Selon le type de consultation d acte de produit ou de prestation m dicale la S curit sociale vous rembourse entre 80 et 60 et votre contrat sant le compl ment Pour les consultations il faut soustraire 1 de participation forfaitaire qui ne peut tre pris en charge ni
21. aladie du r gime g n ral de S curit sociale Com mun ment les salari s des professions non agricoles travaillant en France sont affili s au r gime g n ral et sont couverts sous certaines conditions pour les risques suivants maladie soins de sant et arr ts de travail invalidit d c s accidents du travail et maladies profes sionnelles soins de sant et arr ts de travail 31 Caisse Primaire d Assurance Maladie Une CPAM assure dans sa circonscription il existe au moins une CPAM par d par tement entre autres l immatriculation le calcul et le paiement des prestations de soins de sant des assur s sociaux relevant du r gime g n ral Centre de Gestion Centre dans lequel sont g r s l affiliation des assur s l encaissement des cotisations et le versement des prestations Certificat de radiation Document tabli par la pr c dente com pl mentaire sant suite la r siliation du contrat de l assur qui permet lors de la souscription une nouvelle compl mentaire sant d viter certains d lais d attente Chirurgie ambulatoire Chirurgie r alis e sans hospitalisation dans un tablissement de sant ou en cabinet m dical le patient arrivant et repartant le jour m me Synonyme chirurgie de jour Chirurgie r fractive Diff rentes techniques chirurgicales no tamment l op ration de la myopie au laser qui est La plus fr quente permettent de corriger les d fauts visu
22. ale 75 25 Exemple Co t couronne ANNES Remboursement de la S curit sociale 75 25 75 25 Remboursement de La Compl mentaire Sant 300 BR Rbt SS 247 25 322 50 75 25 247 25 Total rembours 322 50 Reste votre charge 450 75 25 247 25 127 50 Dans la limite des frais engag s ly compris Ss BR Base de Remboursement tarif servant de r f rence au R gime obligatoire pour d terminer le montant de son remboursement Exemples non exhaustifs labor s au regard de la L gislation et de la r glementation au 01 01 2018 Ces tarifs peuvent tre modifi s et remettre en cause Les l ments pr sents dans ce document 16 Dentiste Traitement d une carie par une obturation 2 faces Co t du traitement 28 92 Honoraires opposables sans d passement possible Base de Remboursement S curit sociale 28 92 Exemple Remboursement de la S curit sociale 28 92 x 70 20 24 20 24 Remboursement de la Compl mentaire Sant 200 BR 70 BR 8 68 8 68 Total rembours 28 92 Reste votre charge 0 Dans la limite des frais engag s ly compris Ss BR Base de Remboursement tarif servant de r f rence au R gime obligatoire pour d terminer le montant de son remboursement Exemples non exhaustifs labor s au regard de la l gislation et de la r glementation au 01 01 2015 Ces tarifs peu
23. ame Monsieur Conform ment aux dispositions l gales en vigueur et aux conditions g n rales de mon contrat d assurance n je vous informe que je d sire r silier ce dernier l expiration de la p riode annuelle en cours soit le Veuillez m en donner acte et me faire parvenir mon certificat de radiation Date et signature Je souhaite renoncer la souscription de mon contrat L adh rent a la facult de renoncer son contrat par lettre recommand e avec demande d avis de r ception pendant le d lai de 14 jours calendaires r volus compter du jour de la conclusion du contrat sans avoir justifier de motifs ni supporter de p nalit s 25 LES SERVICES EN 1 CLIC 1 Gagnez du temps et profitez au mieux de votre compl mentaire sant gr ce aux services internet AG2R MACIF Pr voyance e Recevez vos d comptes par e mail et suivez vos remboursements en ligne en temps r el en vous abonnant aux d comptes sant en ligne e T l chargez vos devis optique et dentaire afin de conna tre pr cis ment Le montant de votre prise en charge e Faites directement vos demandes de prise en charge d hospitalisation et obtenez imm diatement la r ponse e Localisez les professionnels de sant proches de chez vous proposant le tiers payant vous n aurez aucune avance d argent faire e Retrouvez tous les liens utiles pour vous aider dans vos d marches administratives vous guider dans la pr
24. ciale afin de ne pas couper le lien avec le syst me de remboursement par t l transmission NOEMIE de la S curit sociale Je souhaite r silier mon ancienne compl mentaire sant Si vous d tenez d j une compl mentaire sant ou une mutuelle aupr s d un autre organisme vous devez d abord r silier votre assurance actuelle afin de pouvoir adh rer Sant FO Avec l entr e en vigueur de la loi Chatel votre assureur doit vous informer de la date butoir que vous devez respecter pour d noncer la reconduction de votre contrat Cette information doit vous tre adress e au moins 15 jours avant cette date butoir pour vous laissez Le temps de r silier votre contrat l ch ance et ainsi respecter le pr avis pr vu par votre contrat Votre assureur doit donc vous adresser un document e 75 jours avant l ch ance annuelle du contrat si Le pr avis pr vu par votre contrat est de 2 mois e 45 jours avant l ch ance annuelle du contrat si Le pr avis pr vu par votre contrat est de 1 mois La plupart du temps l information pr vue par la loi Chatel est indiqu e sur votre avis d ch ance Aussi si votre avis d ch ance ne vous a pas t adress dans ces d lais vous avez 20 jours r ception de l avis d ch ance pour r silier votre contrat Voici un mod le de Lettre que vous devez envoyer votre assureur en recommand avec accus de r ception pour r silier votre contrat en cours Mad
25. de 10 du PMSS Chirurgie Myapie par oeil soit 308 60 en 2013 Maternit adoption Forfait par enfant d clar 9 PMSS par enfant soit 277 74 en 2013 Cure thermale accept e par La SS Frais de traitement et honoraires Frais de voyage et h bergement 10 PMSS soit 308 60 en 2013 M decine douce Ost opathie chiropractie acupuncture 1 PMSS s ance par an et par b n ficiaire limit 3 s ances an b n ficiaire soit 30 86 par s ance en 2013 Densitom trie osseuse Cr dit annuel par b n ficiaire 50 Actes de pr vention D tartrage annuel sus et sous gingival effectu n 100 des FR dans la limite de 100 BR en 2 s ances maximum Vaccin dipht rie t tanos et poliomy lite 100 des FR dans la limite de 100 BR Assistance Prima Assistance INCLUSE Primadom pour FO INCLUS BR Base de Remboursement de la S curit sociale FR Frais R els TM Ticket Mod rateur diff rence entre la Base de Remboursement de la S curit sociale et le Montant Rembours par la SS PMSS Plafond Mensuel de S curit sociale 3 086 au 01 01 2013 MRSS Montant Rembours par la S curit sociale 1 La prise en charge des frais inh rents des s jours en tablissement psychiatrique en secteur non conventionn est limit e 90 jours par ann e civile et fait l objet d un r glement sur la base du remboursement utilis par Le r gime de la S curit sociale
26. de personnes b n ficiaires d une compl mentaire sant individuelle ou collective 23 QUE FAIRE EN CAS DE CHANGEMENT DE SITUATION J ai d m nag Comment puis je vous communiquer ma nouvelle adresse e Par t l phone au Service client La demande doit tre faite directement par le souscripteur du contrat e Par courrier l adresse mentionn e sur votre certificat d adh sion Vous devez informer AG2R MACIF Pr voyance Si cette occasion vous changez de centre de S curit sociale adresser nous une nouvelle copie des attestations de droits la S curit sociale de tous les b n ficiaires du contrat J ai chang de banque Comment communiquer mes nouvelles coordonn es bancaires Pour le remboursement de vos prestations vous pouvez d finir un RIB par b n ficiaire Par contre pour le paiement des cotisations il ne peut y avoir qu un RIB par contrat Vous pouvez effectuer le changement par courrier e mail ou t l phone e Dans le cas du courrier ou de l e mail Joindre une copie du nouveau RIB Pr ciser si le changement de coordonn es bancaires concerne les cotisations et ou les remboursements La demande doit tre faite directement par le souscripteur du contrat 24 Je souhaite inscrire ou retirer un b n ficiaire de mon contrat Que dois je faire e Pour inscrire un b n ficiaire 2 possibilit s Contactez notre Service client Envoyez nous un e mail
27. e met votre disposition la carte Terciane qui vous permet de b n ficier gratuitement du tiers payant aupr s de professionnels de sant tels que les tablissements hospitaliers conventionn s les pharmacies les radiologues les laboratoires d analyses Votre carte Terciane est strictement personnelle et atteste de votre adh sion au contrat 1 Qu est ce que le tiers payant Le tiers payant vous permet d viter l avance de frais particuli rement pour les d penses courantes ou certaines d penses lev es notamment l hospitalisation l optique et le dentaire 2 Comment fonctionne le tiers payant Chez le pharmacien Pour b n ficier du tiers payant sur les frais engag s pr sentez votre pharmacien e La carte Vitale ou son attestation qui permet la prise en charge de frais concernant Le r gime de base de la S curit sociale e La carte Terciane qui permet la prise en charge du Ticket Mod rateur TM Le tiers payant est possible avec toutes les pharmacies de l ensemble des d partements fran ais Pour conna tre la liste des professionnels de sant qui pratiquent le tiers payant Terciane connectez vous sur votre espace client Chez les autres professionnels de la sant Des accords ont t sign s avec d autres professionnels de sant tels que les laboratoires d analyses m dicales les radiologues les ambulanciers les infirmiers les masseurs kin sith rapeutes Pour en b n
28. els L assurance maladie obligatoire ne prend pas en charge ces op rations mais celles ci peuvent l tre par l assurance maladie compl mentaire Synonymes op ration de la vue de La myo pie k ratotomie radiaire Compl mentaire Sant Couverture propos e par les mutuelles les institutions de pr voyance et Les soci t s 32 d assurance qui vient en compl ment des garanties de la S curit sociale Il s agit donc d une prise en charge partielle ou totale des frais de sant non rembours s l assur par la S curit sociale Conventions m dicales Situation des professionnels de sant et des structures de soins au regard de l assurance maladie obligatoire Les frais pris en charge par l assurance mala die obligatoire varient selon que le prestataire des soins professionnel ou tablissement de sant ait pass ou non une convention avec l assurance maladie obligatoire 1 Professionnels de sant Les professionnels de sant sont dits conventionn s lorsqu ils ont adh r la convention nationale conclue entre l assu rance maladie obligatoire et les repr sen tants de leur profession Ces conventions nationales fixent notamment les tarifs applicables par ces professionnels On parle alors de tarif de convention Le tarif de convention est opposable c est dire que le professionnel de sant s engage le respecter Les honoraires des professionnels de sant conventionn s sont rembours
29. ements temporaires dans un pays d Am rique s jour de moins de 3 mois Descriptif des garanties dans la notice assistance PRIMA ASSISTANCE La convention d assistance se propose d apporter aux b n ficiaires d un contrat compl mentaire sant ou pr voyance AG2R MACIF Pr voyance des garanties d assistance dans la vie de tous les jours e au domicile et en d placement temporaire plus de 50 km du domicile et dans Le monde entier Ces garanties sont assur es par la Soci ASSISTANCE ci apr s d nomm e PRIMA ASSISTANCE du lundi au samedi de 7h 21h en accord avec le participant son conjoint ses enfants et tout ascendant fiscalement charge afin de lui apporter un soutien imm diat pour un retour la normale de la vie familiale e AG2R LA MONDIALE NOS EXPERTISES AU SERVICE DES SALARI S ET DES ENTREPRISES 27 2 Primadom pour FO Service d informations de conseils et d accompagnement des adh rents de FO pour faciliter le quotidien Pour vous informer et vous accompagner dans toutes vos d marches nous mettons votre disposition le service t l phonique Primadom pour FO Des conseillers sont votre disposition pour vous aider par exemple lors d un retour d hospitalisation recherche des services domicile et mise en relation avec des prestataires comp tents liste des aides financi res auxquelles vous avez droit tude ervice d informations de pour des travaux d am nagemen
30. ent dentaire PDF 547 Ko Connaitre les co ts de traitement dentaires Conna tre les m dicaments sous conditionnement trimestriel Choisir un service de chirurgie ou de m decine au anana Pme LEE L UNOCAM Union Nationale des Organismes d Assurance Modifier vos coordonn es Maladie compl mentaire met votre disposition 2 Changer le mot de passe documents suivants Se d sinscrire Bien comprendre votre assurance compl mentaire sant Guide Bien comprendre et bien choisir votre compl mentaire sant PDF 1936 Ko SERVICE TRANSPARENCE Gr ce des exemples concrets et chiffr s il apporte une OPTIQUE ET DENTAIRE r ponse claire aux questions que vous vous posez sur Optique votre compl mentaire sant Dentaire Glossaire de l assurance compl mentaire sant PDF 943 Ko PRISES EN CHARGE Retrouvez les d finitions des termes sp cifiques l assurance sant Que faire en cas d hospitalisation CONTACTS Votre centre de gestion Accueil gt Vos services en igne TERCIANE MODE D EMPLOI La cane Terciane Comment l utiliser VOTRE COMPTE EN LIGNE EI Vos services en ligne sant Suivi des remboursements Vos d compes par e mail Trouver un professionnel de sant Terciane R f rence actuelle de paiement de l assur principal 10091864 Vos derniers remboursements 4 Choisir un ser
31. es pratiqu s en ville ou en tablissement de sant dont le tarif est gal ou sup rieur un montant fix par l Etat 91 en 2010 120 en 2011 ou dont le coefficient mul tiplicateur utilis par l assurance maladie obligatoire pour calculer le tarif de cet acte est gal ou sup rieur 50 Certains actes ne sont pas concern s par le forfait 18 radiodiagnostic IRM frais de transport d urgence actes pris en charge 100 du fait d une ALD Ce forfait est g n ralement pris en charge par l assurance maladie compl mentaire Synonyme participation forfaitaire de 18 Frais de s jour Frais factur s par un tablissement de sant pour couvrir les co ts du s jour c est dire l ensemble des services mis la disposition du patient plateau tech nique personnel soignant m dicaments examens de laboratoire produits sanguins proth ses h bergement repas En fonction du statut de l tablissement ces frais de s jour peuvent ne pas inclure Les honoraires m dicaux et param dicaux qui seront alors factur s part Les frais de s jour sont pris en charge par l assurance maladie obligatoire au taux de 80 ou de 100 dans certains cas actes co teux notamment le solde tant g n ra lement rembours par l assurance maladie compl mentaire Frais d accompagnement Frais correspondant aux facilit s lit repas mises disposition d une personne qui accompagne un patient
32. es aux aidants familiaux vieillesse d pendance handicap formalit s de d part l tranger en vacances e Emploi orientation vers aide pour trouver un emploi e Pr paration la retraite Caisses de retraites estimation de la pension stages de pr paration e Logement trouver un logement aides pour payer la caution Pour acc der au service Primadom pour FO Du lundi au vendredi de 8h30 19h30 et Le samedi de 8h30 13h 3 L application Iphone amp Android Ma sant Nous mettons votre disposition une application pour Iphone IPad et Andro d Cet outil permet de g olocaliser les professionnels de sant pharmaciens opticiens dentistes laboratoires infirmiers etc qui pratiquent Le tiers payant Terciane L application Ma Sant permet de rechercher les professionnels de sant selon trois modes e proximit l abonn est localis automatiquement e partir d un rep re l abonn positionne une punaise sur la carte de France e partir d une adresse l abonn saisit textuellement une adresse si Orange F_3G 09 32 O 24 0 lui SFR 3G 12 54 87 0 mi SFR 3G 12 18 70 a SFR_3G 12 19 70 m ess Eau ue de PT L Eur TE AG2R LA MONDIALE RECHERCHER LA SP CIALIT MOINS DE 1000m PROXIMIT Rechercher les professionnels de sant autour de votre position EURL PHARMACIE actuelle AGOUDJIAN distance 119 64 m Pian 116 BD HAUSSMANN
33. ie _ i DE Garantie souscrite par Date d effet de la carte ENTREPRISE SPECIMEN N 01 01 2012 n d Date de naissance des assur s Date de d but Prestations ouvertes V rifiez que celle ci soit identique de validit au tiers payant celle mentionn e sur votre carte Vitale Si ce n est pas le cas adressez nous une photocopie de l attestation de votre carte Vitale 21 4 Vos d comptes en ligne L assur a acc s ses d comptes liquid s et ayant fait l objet d un ordre de paiement sur www masanteterciane fr Ils sont class s par mois et concernent les 13 derniers mois Un d compte sous format PDF vous est envoy directement dans votre bo te email service gratuit CS rerciane INFORMATIONS ET LIENS UTILES Et en Ma sant Terciane vous propose galement La carte Torciane Comment utiisor Une aide la compl mentaire Sant PDF 988 Ko Des conseils pr vention sant acc der aux services de l assurance maladie coordonn es et tarifs des rofessionnels de sant tre conseill sur les pathologies a vorre coupre en Lione Eure des adute et ds onfants mesurar na arts S inscrire Suivre ses remboursements en ligne Recevoir ses d comptes par e mall Voir la liste des sites conseill s Trouver un professionnel de sant Terciane Bien comprendre le parcours de soins oroen AR Memento ma sant Terciane sur le parcours de soins Estimation de remboursem
34. igure adress par votre m decin traitant vous payez 28 Hors du parcours de soins coordonn s il pourra vous demander jusqu 33 pour une consultation e Secteur 2 Un m decin qui exerce en secteur 2 est conventionn honoraires libres il fixe lui m me ses tarifs en ajoutant un d passement d honoraires au tarif conventionnel La S curit sociale rembourse l assur sur la base du secteur 1 Comment choisir et d clarer son m decin traitant Vous avez le libre choix de votre m decin traitant Il peut tre votre m decin de famille ou un autre m decin g n raliste ou sp cialiste conventionn ou non L essentiel tant de privil gier le m decin qui vous conna t le mieux Une fois que vous avez choisi votre m decin traitant remplissez avec lui Le formulaire de D claration de choix du m decin traitant formulaire n 53704 Envoyez ensuite ce formulaire votre Caisse Primaire d Assurance Maladie Vous pouvez t l charger le formulaire sur le site internet de l Assurance Maladie www ameli fr Que se passe t il lorsque je suis orient vers un m decin en secteur 2 Dans le cadre du parcours de soins l option de coordination permet d assurer l engagement du m decin exer ant en secteur 2 honoraires libres de pratiquer les tarifs conventionnels ceux du secteur 1 quand vous lui tes adress par votre m decin traitant Que se passe t il lorsque je tombe malade loin
35. m decin correspondant g n ralement sp cialiste mais il peut tre g n raliste soit pour un avis ponctuel d expert soit pour des soins r guliers Celui ci tient inform votre m decin traitant de son diagnostic Qu est ce qu un m decin correspondant Votre m decin traitant peut vous orienter vers un autre m decin Ce dernier est alors appel m decin correspondant Deux situations peuvent se pr senter Votre m decin traitant vous oriente soit e Vers un autre m decin pour des soins r guliers exemple un cardiologue on parle alors de suivi r gulier e Vers un sp cialiste pour un avis ponctuel Ayez le bon r flexe Les sp cialistes que l on peut consulter sans passer par son m decin traitant e Un gyn cologue un ophtalmologue ou un stomatologue pour les actes respectifs de pr vention ou de suivi tels que contraception renouvellement de lunettes soins bucco dentaires et chirurgicaux etc e Les psychiatres et neuropsychiatres sont en acc s direct pour les 16 25 ans e Les chirurgiens dentistes sont en acc s direct n tant pas concern s par Le syst me du m decin traitant Quelle est la diff rence entre un m decin en secteur 1 et un m decin en secteur 2 e Secteur 1 Un m decin qui exerce en secteur 1 est conventionn il applique un tarif fixe dit conventionnel Exemple au 01 01 2013 23 chez Le g n raliste Pour le sp cialiste deux cas de f
36. mentaire couvre tout ou partie du reste charge S Soins dentaires Ensemble des actes du chirurgien dentiste qui contribuent la pr vention et aux pre miers soins apporter en cas de probl me dentaire il s agit des consultations des soins conservateurs tels que le d tartrage ou le traitement d une carie mais aussi des soins chirurgicaux essentiels Le chirurgien dentiste a l obligation de res pecter les tarifs fix s par l assurance maladie obligatoire pour ces soins pour lesquels il ne peut donc pas pratiquer de d passements la diff rence des proth ses dentaires Soins de ville Ensemble des prestations de soins dis pens es par des professionnels de sant en dehors des cas d hospitalisation ou d h bergement dans des tablissements de sant ou m dico sociaux Il s agit par exemple des consultations en cabinet lib ral ou en centre de sant exa mens en laboratoire de biologie actes de radiologie en cabinet soins dentaires Les consultations dispens es l h pital en dehors des situations d hospitalisation ga lement appel es consultations en soins externes sont g n ralement consid r es comme des soins de ville Synonymes soins ambulatoires soins ex ternes m decine de ville m decine ambu latoire m decine de premier niveau soins primaires frais ou soins m dicaux courants T Taux de remboursement de la S curit sociale Taux appliqu par l assurance maladie
37. mporte les indications sur les soins et traitements pris en charge dans le cadre de l ALD Aide l acquisition d une compl mentaire sant ACS Dispositif destin aux personnes faibles revenus pour leur faciliter l acc s une assurance maladie compl mentaire gr ce une r duction du montant de la cotisation 30 Cette aide est accord e pour un an renou velable aux personnes dont les ressources sont comprises entre le plafond ouvrant droit la Couverture Maladie Universelle Compl mentaire CMU C et ce plafond major d un pourcentage d fini par la loi celui ci est de 35 au 01 juillet 2012 Cette aide est variable selon l ge et la com position du foyer Il est possible de se renseigner sur ACS aupr s de son organisme d assurance ma ladie obligatoire ou compl mentaire Synonyme ch que aide pour une compl mentaire sant Assurance maladie obligatoire AMO R gimes obligatoires de protection sociale couvrant tout ou partie des risques li s la maladie la maternit aux accidents de la vie priv e et professionnelle aux maladies professionnelles et aux invalidit s Synonymes r gimes obligatoires de pro tection sociale RO S curit sociale Assurance maladie compl mentaire AMC Ensemble des garanties assurant la prise en charge titre individuel ou collectif pour une personne ou sa famille de tout ou partie des frais li s la sant en compl ment ou en suppl me
38. niverselle La couverture maladie universelle com pl mentaire donne droit une assurance maladie compl mentaire gratuite Celle ci permet d acc der aux soins de ville ou hospitaliers dans le cadre du parcours de soins sans d pense leur charge et sans avance de frais Elle est accord e pour un an sous conditions de ressources Cette couverture compl mentaire peut tre g r e au libre choix du b n ficiaire par l assurance maladie obligatoire ou par un organisme d assurance maladie compl mentaire Les personnes dont les ressources exc dent l g rement le plafond ouvrant droit la cou verture maladie universelle compl mentaire CMU C peuvent obtenir l Aide l Acquisition d une Compl mentaire Sant ACS D Date d effet de la garantie Date laquelle l assur peut pr tendre la garantie qu il a souscrite apr s applica tion des ventuelles p riodes d attente de carence ou de stage Demande de prise en charge Demande formul e aupr s de l organisme d assurance maladie compl mentaire avant d engager certaines d penses hos pitalisation proth ses dentaires per mettant de v rifier que les soins envisag s sont bien couverts par la garantie et le cas ch ant de demander b n ficier d une dispense d avance des frais En pratique c est souvent le professionnel de sant ou l tablissement qui effectue cette d marche pour le compte de l assur sur la base d un devis D
39. nt des prestations de l assu rance maladie obligatoire Synonymes organisme d assurance mala die compl mentaire OCAM compl men taire sant garanties Auxiliaires m dicaux Professionnels param dicaux savoir prin cipalement les infirmiers masseurs kin sith rapeutes orthophonistes orthoptistes p dicures podologues dont Les actes sont rembours s sous certaines conditions par l assurance maladie obligatoire Synonyme professionnel param dical Ayant droit Ayant droit au sens de l assurance maladie obligatoire Personne qui n est pas assur social titre personnel mais qui b n ficie des prestations de l assurance maladie obligatoire car elle est membre de la famille d un assur social conjoint concubin enfants ascendants charge ou est h berg e sa charge per manente et effective depuis plus d un an Ayant droit au sens de l assurance maladie compl mentaire Personne qui b n ficie de l assurance mala die compl mentaire d un assur en raison de ses liens avec celui ci Cette d finition d ayant droit peut varier selon les organismes et est pr cis e dans les documents contractuels Synonyme b n ficiaire B Base de remboursement BR Tarif servant de r f rence l assurance maladie obligatoire pour d terminer le mon tant de son remboursement On parle de e Tarif de convention TC lorsque les actes sont effectu s par un professionnel de sant conve
40. ntionn avec l assurance ma ladie obligatoire Il s agit d un tarif fix par une convention sign e entre l assurance maladie obligatoire et Les repr sentants de cette profession e Tarif d autorit TA lorsque les actes sont effectu s par un professionnel de sant non conventionn avec l assurance mala die obligatoire ce qui est peu fr quent IL s agit d un tarif forfaitaire qui sert de base de remboursement Il est tr s inf rieur au tarif de convention e Tarif de responsabilit TR pour les m di caments appareillages et autres biens m dicaux e Synonymes tarif de responsabilit TR tarif de convention TC tarif d autorit TA base de remboursement de la S cu rit sociale BRSS base de rembourse ment de l assurance maladie obligatoire B n ficiaire Personne qui peut percevoir des prestations au titre du contrat soit titre personnel l assur principal soit du fait de ses liens de parent avec l assur principal direct les ayants droit Biologie m dicale Ensemble des examens pr l vements analyses g n ralement r alis s par un laboratoire d analyses de biologie m dicale La plupart des actes de biologie m dicale sont rembours s par l assurance maladie obligatoire Synonymes examen de laboratoire analyse m dicale C Caisse Nationale de l Assurance Maladie des Travailleurs Salari s La CNAMTS est la caisse qui g re au plan national la branche Assurance M
41. nts infirmes c est dire hors d tat de subvenir leurs besoins en raison notamment de leur invalidit au sens de la l gislation fiscale quel que soit leur ge et sauf d claration personnelle de revenus imposables e Toute personne votre charge au sens des assurances sociales e e Les personnes vis es ci dessus qui n ont pas t rattach es au pr sent contrat lorsque vous y avez adh r pourront tre rattach es post rieurement au 1 janvier ou au 1 juillet de chaque ann e CONSEILS PRATIQUES POUR PRENDRE SOIN DE VOTRE SANTE 1 Le parcours de soins Qu est ce que Le parcours de soins Le parcours de soins est un circuit que vous devez respecter pour b n ficier d un suivi m dical coordonn personnalis et tre rembours normalement Il concerne tous les b n ficiaires de l assurance maladie de plus de 16 ans Vous tes consid r comme tant dans le parcours de soins coordonn s si e Vous avez d clar votre m decin traitant aupr s de votre Caisse Primaire d Assurance Maladie e Vous consultez votre m decin traitant ou son rempla ant en premi re intention e Vous consultez un autre m decin d sign m decin correspondant sur orientation de votre m decin traitant Qui est Le m decin traitant Le m decin traitant orchestre le parcours de soins afin de permettre une coordination plus efficace entre les diff rents acteurs sa demande vous consultez un
42. obli gatoire sur la base de remboursement pour d terminer le montant de son rembour sement Celui ci peut tre le cas ch ant minor de la franchise ou de la participation forfaitaire pour aboutir au montant effective ment vers l assur par l assurance maladie obligatoire La base de remboursement peut ne pas correspondre au prix r el de la prestation ou du produit Le taux de remboursement varie selon la pres tation ou le produit Il est par exemple de e 70 de la base de remboursement pour les actes m dicaux e 60 de la base de remboursement pour les actes param dicaux e 65 de la base de remboursement pour l appareillage e 100 65 30 ou 15 pour les m di caments Le taux de remboursement peut aussi varier en fonction du statut de l assur par exemple 100 en cas de maternit ou d affection de longue dur e ou encore du respect par le patient des r gles du parcours de soins coor donn s remboursement minor des consul tations et actes hors parcours Voir galement m dicaments hospitalisa tion appareillage honoraires Tarif Forfaitaire de responsabilit utilis uniquement en pharmacie C est le tarif de r f rence pour le rem boursement de certains m dicaments de marque qui est fix en fonction du prix du m dicament g n rique correspondant T l transmission La T l transmission nomme l change in formatique entre les diff rents acteurs de la
43. otre budget sant optique et dentaire r seau de praticiens et analyse de devis une assistance en cas d immobilisation domicile et l acc s au service Primadom pour FO un service t l phonique d di pour vous accompagner dans vos d marches de la vie quotidienne services la personne d marches administratives pr paration la retraite recherche de logement Toutes ces informations sont disponibles sur le site www sante fo fr Vous pourrez y t l charger les documents pour adh rer cette offre sur mesure Vous pouvez galement appeler notre plate forme d accompagnement o nos conseillers vous renseigneront sur Les d marches pour souscrire Sant FO et sur toute question li e La vie de votre contrat Sant F0 est un contrat souscrit par la Conf d ration avec son partenaire AG2R MACIF Pr voyance Ce pilotage paritaire est Le garant de d cisions concert es sur les prestations et le tarif du contrat au b n fice des assur s Ce r gime adh sion facultative donc non obligatoire est accessible par tout adh rent entrant dans le champ d application des statuts conf d raux de FO FO est un acteur historiquement tr s impliqu dans le d veloppement de la protection sociale Notre organisation se devait de mettre en place pour ses adh rents un produit sant qui offre une vraie solidarit et une vraie mutualisation C est aujourd hui chose faite avec Sant F0 Jean Claude Mailly Secr taire g
44. s les consultations ou actes r alis s par un m decin sur les examens radiologiques ou sur les analyses depuis Le 1 janvier 2005 cette somme la charge des assur s est d duite des remboursements de l Assurance Maladie Il ne prend pas en charge la franchise depuis le 1 janvier 2008 de 0 50 par bo te de m dicaments l exception des m dicaments d livr s au cours d une hospitalisation 0 50 par acte effectu par un auxiliaire m dical 2 par transport sanitaire Les prises en charge d un contrat responsable En contrepartie les contrats responsables assurent des b n fices pour ses adh rents ils garantissent un bon niveau de remboursement compl mentaire sur des prestations importantes consultations du m decin traitant ou correspondant m dicaments vignette blanche biologie et analyses m dicales Les contrats responsables des compl mentaires sant comprennent galement la prise en charge d au moins deux prestations de pr vention sant REMBOURSEMENT MODE D EMPLOI 1 Que faire si J ai recu mon d compte de la S curit sociale Dois je l envoyer AG2R MACIF Pr voyance Non Lorsque votre d compte comporte un message vous indiquant que le dossier a t t l transmis Oui Lorsque aucun message ne figure sur votre d compte J ai d j pay les soins Dois je envoyer ma facture AG2R MACIF Pr voyance Frais de sant rembours s par l As
45. s par la SS 100 BR Actes m dicaux G n ralistes consultations et visites Secteur conventionn ou non 150 BR Sp cialistes consultations et visites Secteur conventionn ou non 180 BR Actes de chirurgie ADC Actes techniques ATM Actes d imagerie m dicale ADI Actes d chographie ADE Auxiliaires m dicaux Secteur conventionn ou non 150 BR Secteur conventionn ou non 180 BR Secteur conventionn ou non 180 BR Analyses Secteur conventionn ou non 150 BR Pharmacie rembours e par la S curit sociale Pharmacie 100 BR Pharmacie non rembours e par la S curit sociale Vaccins non rembours s par la S curit sociale 100 FR Soins dentaires 200 BR Proth ses dentaires rembours es par la SS 300 BR Proth ses dentaires non rembours es par la SS 300 BR reconstitu e Orthodontie accept e par la SS 250 BR Orthodontie refus e par la SS 250 BR reconstitu e Inlay simple onlay 300 BR Inlay core onlay clavette 300 BR Autres proth ses et orthop die Proth ses auditives accept es par la SS 180 BR Orthop die et autres proth ses accept es par la SS 180 BR Optique Adulte MRSS Cr dit annuel de 12 du PMSS Moniure soit Cr dit annuel de 370 32 en 2013 Verres Lentilles accept es par la SS Lentilles refus es par la SS Enfant MRSS Cr dit annuel de 7 du PMSS soit Cr dit annuel de 216 02 en 2013 Forfait annuel
46. situe et la structure de soins pouvant donner les soins appropri s la plus proche Les transports en s rie programm s ou sur une longue distance ou encore par avion ou bateau doivent en g n ral avoir t pr alablement autoris s entente pr a lable par l assurance maladie obligatoire pour pouvoir tre pris en charge Synonyme transport sanitaire V Visite m dicale Consultation m dicale effectu e au domi cile du patient qui est dans l impossibilit de se d placer
47. surance Maladie H pital Oui Pour des soins en tablissement public vous devez nous envoyer la facture originale acquitt e ou l avis des sommes payer ainsi que l attestation de paiement remise par la Tr sorerie Pour les soins en clinique priv e vous devez nous envoyer l exemplaire original du bordereau de facturation destin l assurance maladie compl mentaire en m me temps que les factures de d passements d honoraires ventuels remises par les praticiens M decin kin sith rapeute infirmier laboratoire etc Non Lorsque vous avez pay la totalit de la facture ou si vous b n ficiez du tiers payant Notre remboursement interviendra sur information de votre r gime de base Oui Si vous n avez pay que la part compl mentaire et que votre contrat ne pr voit pas le tiers payant Opticien ou chirurgien dentiste Non Mais ventuellement si nous avons besoin de la facture nous vous la demanderons Lentilles Oui Adressez nous la facture originale acquitt e ainsi qu une copie de la prescription m dicale gardez l original pour le renouvellement de vos lentilles La prescription doit dater de moins de 12 mois pour un premier remboursement Orthodontie refus e Oui Adressez nous la facture originale acquitt e la fin de chaque phase de traitement Elle doit comporter le n du semestre concern les dates de d but et de fin du semestre et la cotation S curit sociale
48. t de votre seils et d accompagnement domicile soutien aux aidants questions des adh rents de fo pour juridiques voisinage patrimoine faciliter Le quotidien Les conseillers peuvent galement vous guider dans vos d marches administratives vous aider dans des recherches et vous orienter vers des associations de proximit Primadom pour FO vous accompagne dans les domaines suivants e Service d aide la vie quotidienne m nage petits travaux e Soins et garde domicile 0 e Service de t l assistance Mais peut aussi vous aider pour e Vos loisirs e Le b n volat e Les services de proximit e Vos d marches administratives logement imp t e Vos questions juridiques voisinage Service d information de conseils et d accompagnement t l phonique des adh rents de FO pour faciliter Le quotidien immobilier patrimoine Fo e Services d aide la vie quotidienne rs m nage e Aides financi res possibles aide m nag re e Vie associative associations club e Lieu d h bergement pour les personnes handicap es ou d pendantes s Vie professionnelle formation pr ts de projets professionnels cr ation d entreprise reprise d entreprise formalit s de d part l tranger pour le travail e Sant et bien tre retour la maison apr s une hospitalisation accident du travail e Vie familiale garde d enfants maternit d c s aid
49. taire Sant 150 BR 6 90 Total rembours 22 00 Reste votre charge 1 00 y compris la participation forfaitaire de 1 au titre des contrats responsables Participation forfaitaire au titre du contrat responsable Dans la limite des frais engag s ly compris SS BR Base de Remboursement tarif servant de r f rence au R gime obligatoire pour d terminer le montant de son remboursement Exemples non exhaustifs labor s au regard de la l gislation et de la r glementation au 01 01 2013 Ces tarifs peuvent tre modifi s et remettre en cause les l ments pr sents dans ce document G n raliste Votre m decin exerce en Secteur 2 honoraires libres Co t de la consultation 40 00 Base de remboursement Ss BR 23 00 Taux de remboursement de la S curit sociale 70 BR Participation forfaitaire au titre d un contrat responsable 1 Exemple Consultation ARNES Remboursement de la S curit sociale 70 du BR 23 x 70 16 1 1 15 10 15 10 Remboursement de la Compl mentaire Sant 150 BR 18 40 Total rembours 33 50 Reste votre charge 6 50 y compris la participation forfaitaire de 1 au titre des contrats responsables Participation forfaitaire au titre du contrat responsable Dans la limite des frais engag s y compris Ss BR Base de Remboursement tarif servant de r f rence au R gime obligatoire po
50. tres peuvent tre d livr s par le phar macien sans prescription m dicaments dits prescription m dicale facultative L assurance maladie obligatoire ne rem bourse que les m dicaments ayant fait l objet d une prescription m dicale N Nomenclature Les nomenclatures d finissent les actes produits et prestations qui sont pris en charge par l assurance maladie obligatoire et Les conditions de leur remboursement Les prin cipales nomenclatures sont les suivantes e pour les actes r alis s par les chirur giens dentistes sages femmes et auxiliaires m dicaux ainsi que les actes cliniques des m decins consultations visites il s agit de la Nomenclature G n rale des Actes Professionnels NGAP e pour les actes techniques m dicaux et param dicaux actes de chirurgie anesth sie il s agit de la Classification Commune des Actes M dicaux CCAM e pour les actes de biologie m dicale il s agit de la Nomenclature des Actes de Biologie M dicale NABM e pour les biens m dicaux hors m dica ments appareillage il s agit de la Liste des Produits et Prestations LPP e pour les soins hospitaliers il s agit de groupes homog nes de s jours GHS P Prestations d une assurance maladie compl mentaire Il s agit des montants rembours s un assur par l organisme d assurance mala die compl mentaire en application de ses garanties et des ventuels services asso ci s qu elles pr
51. ur d terminer le montant de son remboursement Exemples non exhaustifs labor s au regard de la l gislation et de la r glementation au 01 01 2015 Ces tarifs peuvent tre modifi s et remettre en cause les l ments pr sents dans ce document VOUS CONSULTEZ UN SP CIALISTE Dermatologue Co t de La consultation 50 00 Base de remboursement Ss BR 23 00 Taux de remboursement de la S curit Sociale 70 BR Exemple Remboursement de la S curit sociale 70 du BR 23 x 70 16 10 1 15 10 15 10 Remboursement de la Compl mentaire Sant 180 BR 25 30 Total rembours 40 40 Reste votre charge 9 60 y compris la participation forfaitaire de 1 au titre des contrats responsables Participation forfaitaire au titre du contrat responsable Dans la limite des frais engag s y compris Ss BR Base de Remboursement tarif servant de r f rence au R gime obligatoire pour d terminer le montant de son remboursement Exemples non exhaustifs labor s au regard de la L gislation et de la r glementation au 01 01 2018 Ces tarifs peuvent tre modifi s et remettre en cause Les l ments pr sents dans ce document AUTRES EXEMPLES DE REMBOURSEMENTS Dentiste Pose d une couronne rembours e par la S curit sociale Co t de La couronne 450 00 Base de Remboursement Ss BR d une couronne SPR50 107 50 Remboursement de la S curit soci
52. ure Acte m dico chirurgical qui ne figure pas dans la nomenclature g n rale des actes profes sionnels rembours s par la S curit sociale M M dicament g n rique Les m dicaments disponibles en pharmacie sont class s en cinq cat gories correspon dant diff rents niveaux de prise en charge par l assurance maladie obligatoire Les prix des m dicaments sans vignette sont libres et peuvent varier d une phar macie l autre Ils ne sont pas rembours s par l assurance maladie obligatoire En revanche les m dicaments qui ont un prix fix par le Comit conomique des produits de sant CEPS sont identifi s par une vi gnette coll e sur leur bo te dont la couleur varie selon le niveau de remboursement e vignette blanche barr e pour les m di caments rembours s 100 par l assu rance maladie obligatoire ils sont irrem placables et particuli rement co teux e vignette blanche pour les m dicaments rembours s 65 par l assurance mala die obligatoire leur service m dical rendu est majeur ou important e vignette bleue pour les m dicaments rembours s 30 par l assurance mala die obligatoire leur service m dical rendu est mod r e vignette orange pour les m dicaments rembours s 15 par l assurance mala die obligatoire ils ont un service m dical rendu faible ou insuffisant Certains m dicaments ne peuvent tre d livr s que sur prescription m dicale 35 D au
53. vent tre modifi s et remettre en cause les l ments pr sents dans ce document Opticien Paire de lunettes avec des verres simples myope hyperm trope astigmate par exemple Co t de La paire de lunettes 350 00 co t verres 250 00 et co t monture 100 00 Base de remboursement S curit sociale d une monture adulte 2 84 Base de remboursement S curit sociale de verres simples faibles corrections 6 dioptries 4 58 Exemple Co ts lt ETAIES Remboursement de la S curit sociale 1 70 pour la monture 2 84 x 60 1 70 4 45 2 75 pour les verres 4 58 x 60 2 75 Remboursement de La Compl mentaire Sant Adulte Cr dit annuel de 12 du PMSS 345 55 370 32 Total rembours 350 Votre paire de lunettes est int gralement prise en charge Dans la limite des frais engag s BR Base de Remboursement tarif servant de r f rence au R gime obligatoire pour d terminer le montant de son remboursement Exemples non exhaustifs labor s au regard de la l gislation et de la r glementation au 01 01 2015 Ces tarifs peuvent tre modifi s et remettre en cause les l ments pr sents dans ce document Paire de lunettes avec des verres progressifs Co t de La paire de lunettes 500 00 co t verres 400 00 et co t monture 100 00 Remboursement de la S curit sociale Base de remboursement d une monture
54. vention sant ou choisir un tablissement hospitalier e Vos remboursements sont effectu s en 48 h Cependant vous recevrez vos d comptes papier en diff r 26 2 Les avantages exclusifs de vos services en ligne e Obtenez dans un d lai maximum de 2 jours une r ponse votre demande de prise en charge pour une hospitalisation e En cas de proth ses dentaires ou d achat de lunettes ou de lentilles vous connaissez dans un d lai de 3 jours ouvr s maximum le remboursement auquel vous avez droit ainsi que votre reste charge D lai d termin compter de la date de r ception du devis complet envoy par vous m me votre opticien ou votre chirurgien dentiste INDISPENSABLE Recevoir vos d comptes par e mail et consulter vos remboursements en ligne participent au d veloppement durable en conomisant du papier et vous fait gagner du temps SERVICES 1 Prima assistance l assistance La carte Prima assistance est l assistance sant pr voyance en partenariat avec MONDIAL ASSISTANCE e Une assistance tendue en cas d hospitalisation et d immobilisation domicile aide m nag re garde d enfant d placements temporaires de de 50 km e Des permanences t l phoniques avec allo infos et allo info sant pour vos renseignements de vie pratique et juridiques ainsi que des informations m dicales e Le b n fice de l assurance Prima sant voyage pour les d plac
55. vice de chirurgie ou de m decine au vein d un tablissement hospitalier Modifier vos coordonn es 4 Changer le mot de passe Vous d connecter Vous d sinscrire Liste des r glements Op ration Rarement du mois dacot 20 SERVICE TRANSPARENCE Sa OPTIQUE ET DENTAIRE 1008 2012 VIREMENT Devs opige Devis denese CONTACT Votre centre de gestion 22 4 Prine en charpe hospitalisation Imation de remboursement dentaire A6 en es Conna tre les co ts de sa tements 29 BD GEORGES CLEMENCEAL dentaires 92400 COURBEVOIE 4 Conna tre les m dicaments sous Paiement par VIREMENT conditionnement wimestrie RIB 40207 001 35060796 80 FR76 1020 7000 3504 1350 6979 680 CCBPFRPPMTG Important les dates de virement indiqu es n incluent pas le d lai de traitement de votre banque Pr c dent Suivants Derniers Montant en euros Pat 690 awn ji Pr c dents Suivants Derniers 5 La g olocalisation des professionnels de sant qui pratiquent Le tiers payant Terciane Les assur s peuvent trouver en quelques clics Les professionnels de sant pratiquant Le tiers payant situ s proximit de leur domicile ou de toute autre adresse de 97 000 professionnels de sant pratiquent Le tiers payant Terciane e la totalit des pharmaciens et tablissements hospitaliers conventionn s e plus de 75 des laboratoires d analyses m dicales e pr s de 4
56. voient 36 Proth ses dentaires Les proth ses dentaires remplacent ou consolident une ou plusieurs dents ab m es ILen existe diff rents types e Les proth ses fixes comme les couronnes et les bridges Une couronne reconstitue artificiellement la partie visible de la dent pour la prot ger Lorsque la couronne porte sur plusieurs dents on l appelle un bridge Les proth ses fixes rembours es par l assurance maladie obligatoire sont r ali s es dans les types de mat riaux suivants couronne m tallique m tallo c ramique et c ramo c ramique e Les proth ses amovibles sont des appa reils dentaires dentiers qui peuvent s enlever et qui remplacent g n ralement plusieurs dents Le remboursement de l assurance maladie obligatoire est tr s inf rieur au co t r el d une proth se dentaire les chirurgiens dentistes pouvant fixer librement leurs tarifs Le chirurgien dentiste est tenu de remettre un devis avant de poser une proth se den taire Ce devis doit comporter le prix d achat de chaque l ment de la proth se et Le prix des prestations associ es R Reste charge Part des d penses de sant qui reste la charge de l assur social apr s le rembour sement de l assurance maladie obligatoire Il est constitu e du ticket mod rateur e de l ventuelle franchise ou participation forfaitaire e de l ventuel d passement d honoraires L assurance maladie compl
Download Pdf Manuals
Related Search