Les enjeux du signalement des évènements indésirables
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1. audits etc 2004 R organisation de la gestion des fiches de signalement edu retour d information formalisation du suivi des actions statistiques semestrielles de signalements acquisition d un logiciel qualit gestion des risques 2005 restructuration totale de la fiche par la cellule avant mise en ligne en fonction de la red finition des objectifs et de la politique institutionnell des bilans annuels de signalements des d rives pr venir d tudes nationales sur les v nements ind sirables de des professionnels des contraintes de gestion du service QGR ARBNSQ CAEN 07 11 2005 _ Organisation la e la qualit et de es risques Direction G n rale Direction des 0105 de la qualit et de la gestion des risques Cadre de Sant Qualit Gestionnaire de risques Cellule Qualit et Gestion des risques Assistant Qualit Gestion des Directrice des soins de la qualit et de la gestion des e risques risques Cadre Sup rieur de Sant Gestionnaire de ie risques Cadre de Sant Qualit M decin r animateur Assistant Qualit Gestion des Risques Attach Coordination des vigilances et d administration hospitali re de la Direction des umati de la gestion des risques services conomiques no CA Pharmaciens M decin et infirmi re de sant au travail S curit Anesth sique Radio Protection Equipe Op rationne2. ANTS MEDICO TECHNIQUES EDUCATIFS 83 09 ARBNSQ CAEN 07 11 2005 ACTIONS 2300 signalements Pour 13 r alisation d enqu tes Pour 30 alertes des personnes ressources cellule qualit gestion des risques coordination des vigilances experts directeurs fonctionnels directeur de l tablissement pour mise en place d actions et ou prise de d cisions Pour 13 mise en place d actions pr ventives Pour 8 5 mise en place d actions correctives ARBNSQ CAEN 07 11 2005 Des travaux pluri professionnels grande envergure Exemple la gestion des d tresses vitales dans l tablissement En 2001 des enqu tes r alis es partir dessignalements effectu s par de nombreuses infirmi res anesth siste et un r animateur montrent 5 modalit s diff rentes d appel en cas d urgence recens es dans l tablissement une r ponse m dicale r elle mais non formalis e une gestion globale de l quipement en mat riel d urgence insuffisante un besoin de formation aux gestes l mentaires de survie identifi par les infirmi res ARBNSQ CAEN 07 11 2005 Au Total une forte demande des infirmi res d am liorer la gestion des situations d urgence vitale dans les services Situations de d tresse rares mais o elles se sentent isol es soir nuit pour lesquelles elles doivent tre performantes elles manquent de formation et q
3. Les enjeux du signalement des v nements ind sirables Isabelle Poullain Gestionnaire de risques responsable du service qualit gestion des risques du Centre Hospitalier de Dieppe CAEN 07 11 2005 Le Centre Hospitalier Dieppe en bref Etablissement public de sant 3 sites dont le projet d tablissement est en cours d laboration H pital de r f rence du secteur co maritimesitu 60 kms du de Rouen Lits et places autoris s 356 2 secteurs de psychiatrie p dopsychiatrie 90 SSR 45 USLD 200 Maison de retraite 180 Soit 871 07 11 2005 D marche d am lioration continue de la qualit Mise en place d une d marche d am lioration de la qualit des prestations centr es sur le patient Mise en place Formation d un Code d un comit de cadre la Formation 25 i i sup rieur pilotage gestion des 1 N MEE accr ditation risques qualit des sur la cadres de A d marche l tablissement Envoi qualit Auto valuation Accr blanc pr paration ditation visite Mise uvre du plan d actions triennal Auto valuation Premi res Organisation et actions structuration des d marches Projet de Soins Infirmiers ip 1 inscrit la qualit d am lioration qualit et et l gestion des l accr ditation risques dans ses axes prioritaire
4. ar service et globales pour l tablissement ARBNSQ CAEN 07 11 2005 Evolution des signalements 1999 cr ation d une fiche de d claration des incidents et accidents par le service infirmier gt 437 fiches 10 mois 2000 877 fiches 2001 Bilan cr ation d une 5 bas e processus de prise en charge du patient utiliser par tous les professionnels de l tablissement apr s formation 2227 fiches 2002 valuation de la fiche par les professionnels bilan apr s un an d utilisation r ajustement mode d emploi plus cibl Diminution du retour d information li aux travaux d auto valuation 1810 fiches 2003 Mobilisation formation et mise en place du plan d actions qualit gestion des risques 1659 fiches 2004 R organisation du retour d information plan de communication et suivi des actions 2300 fiches 2005 au 1er novembre gt 2200 fiches ARBNSQ CAEN 07 11 2005 22 5900 QUANTITE NOMBRE DE SIGNALEM ENTS PAR CHAPITRE ANNEE 2004 lt amp 2 5 E Nombre de signalements 9 lt 9 5 Ca Nombre total de signalements 2300 07 11 2005 POURCENTAGE DES SIGNALEMENTS PAR CATEGORIE PROFESSIONNELLE ANNEE 2004 EQUIPE PLURI PROFESSIONNELLE 1 13 TECHNIQUES LOGISTIQUES MEDECINS 5 96 ADMINISTRATIFS 5 17 SAGE FEMME 0 35 SOIGN
5. et pour l h pital La r daction d une fiche ne se substitue pas au rapport faire aux diff rentes directions pour tout probl me de gestion de personnel et ou de aux d clarations d accident du travail la mise en uvre d actions conservatoires appel d s services techniques de etc 07 11 2005 Une ou des fiches Une coordination des vigilances et de la gestion des risques en place depuis 2002 Jusque fin 2005 une fiche de signalement papier sp cifique avec un code couleur diff rent pour chaque vigilance un poster mode d emploi dans chaque unit Un traitement sp cifique mais une gestion certaines situations risque en quipe Un bilan annuel des signalements de la coordination ARBNSQ CAEN 07 11 2005 Le circuit du signalement Direct entre l auteur t moin de l v nement et l quipe du service qualit gestion des risques ou les correspondants des vigilances Pas d obligation de visa par le cadre mais l informer pour tout v nement concernant un patient un agent ou l organisation du service A r ception lecture pour analyser le besoin de r aliser une enqu te et ou une alerte orale mail courrier rapport en r union de cellule en r union de direction Enregistrement dans base de donn es Envoi d un accus de r ception individuel Envoi de statistiques trimestrielles p
6. lle d Hygi ne M decin DIMESP Responsables S curit s techniques S curit s logistiques Comit de pitatage Qualit et Gestio ndes Risques Equipe de direction Pr sident de CME Pr sident du CLIN Chef de Service DIMESP Pharmacien chef de service Membres de la cellule roupes ressources e Groupes de progression pluri professionnels e Auditeurs internes e Experts Douleur Hygi ne Soins palliatifs Informatique is etc Professionnels CAEN 07 11 2005 La d marche de gestion des risques premier enjeu identifier les risques pour mieux les conna tre et agir avec pertinence Deux approches essentielles et compl mentaires L identification priori APR visites de risques audits L identification a posteriori un des outils la fiche d signalement des v nements ind sirables La mise en place d une structure de gestion pour Mesurer et hi rarchiser gr ce la fr quence et la gravit Analyser la situation le contexte de survenue Informer alerter pour agir et s curiser Tracer les signalements suivre les actions de correction et o de pr vention et favoriser les retours d exp rience Un plan de communication et un programme de formation ARBNSQ CAEN 07 11 2005 AUTRES ENJEUX Faire acqu rir progressivement une culture de transparence de partage de l i
7. nformation et de d cloisonnement D velopper un tat d esprit et un comportement de vigilance chez les professionnels Faire merger une culture d valuation et d analyse des risques li s aux organisations et aux pratiques une dynamique de progression et de changement D velopper la communication et le retour d information Pour s curiser les processus de prise en charge des patients et les conditions de travail des professionnels de sant 07 11 2005 La d marche de signalement s appuie sur La d finition d une politique de Gestion des Risques et de signalement L engagement de la Direction de l tablissement et un positionnement clair la sanction et la d lation La culture de signalement des vigilances Un management participatif et une d marche tous les niveaux l tablissement Les p les les services et leurs interfaces Les quipes La participation volontaire et responsable de la personne qui signale Le retour d information indispensable L utilisation de moyens et de m thodes compl mentaires d identification 5 CAEN 07 11 2005 Dieppe 07 11 2005 Que signale t on En priorit tout v nement potentiellement dommageable et ou dommageable pour les personnes patients professionnels familles visiteurs etc puis pour le mat riel les locaux l organisation
8. s Pr pa ration plan triennal ARBNSEFEAEN 07 11 2005 LES DATES gt gt 1996 mise en place d une d marche d am lioration continue de qualit apr s formation des cadres 1998 un cadre infirmier sup rieur missionn sur la d marche gt 1999 Qualit Accr ditation deux axes prioritaires du Projet d Etablissement mise place en f vrier d une fiche de d claration des incidents et accidents par la DSSI 1999 2000 Cr ation d un Comit de Pilotage accr ditation gt Auto valuation blanc gt Premi res actions d am lioration de la qualit 2000 Formation d un cadre la Gestion des Risques Ecole centrale de Paris Janvier 2001 Mise en place d une d marche coordonn e de Gestion des Risques avec plans de formation et de communication volution du syst me de signalement fiche circuit exploitation Mars 2001 engagement officiel dans la d marche d accr ditation auto valuation sur 10 mois ARBNSQ CAEN 07 11 2005 LES DATES Mars 2002 visite des experts de PFANAES R ajustement de la FSEI apr s valuation par les professionnels gt gt Octobre 2002 Accr ditation avec 3 recommandations Depuis la visite R organisation des structures d finition des missions mise place d un plan d actions qualit gestion des risques triennal labor partir de l auto valuation du bilan de gestion des risques des
9. t s en 2005 valuation en cours 07 11 2005 Conclusion Enjeux apports de la d marche nouvel tat d esprit et nouvelle culture transparence partage de l information responsabilisation participation et investissement des acteurs d clenchement d actions correctives et ou pr ventives notamment sur les modes d organisation levier d volution mise en coh rence avec les autres projets de l tablissement permet de d finir des cibles Limites identification posteriori d pend de la volont de signaler et de la compr hension des enjeux utilisation d tourn e recadrage n cessaire gestion et suivi lourds confusion 5
10. uelquefois d quipement adapt 07 11 2005 En 2002 mise en place d un groupe de travail infirmier charg de R aliser un tat des lieux Des pratiques d appel dans chaque service De la r ponse apport e Du mat riel d urgence de sa gestion et de son co t dans cha De la formation de base aux gestes d urgence l IFSI De la formation continue aux gestes d urgence dans l tablissement D finir les pratiques am liorer humaines individuelles et collectives organisationnelles techniques En conclusion trois dimensions am liorer Pappel et l organisation de la r ponse m dicale 5 formation aux gestes d urgence L quipement et la gestion du mat riel CAEN 07 11 2005 Objectif laboration et mise oeuvre d une proc dure de gestion des d tresses vitales CHde Dieppe 2003 recherche du consensus sur l organisation de la r ponse m dicale pilot e par le la cellule QGR 2004 quipement en mat riel d urgence des services insuffisamment dot s d finition d un minimum requis tude de co t d finition du protocole r armement contr le et hygi ne du chariot et ou sac d urgence Organisation avec le service de formation continue d une formation aux gestes d urgence r alis e par les urgentistes Diffusion de la proc dure toutes les uni
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