Home

projet de constitution d`un reseau de soins liegeois

1. Le bassin de desserte de l arrondissement de Li ge correspond une zone urbaine semi urbaine dot e d une densit institutionnelle en sant mentale riche et vari e cf annexe 3 Listing Offres de soins L offre de soins sur le territoire concern appara t suffisante en terme de moyens hospitaliers l exception des moyens li s aux hospitalisations sous contrainte et l organisation des services d urgence psychiatrique Elle est insuffisante en terme de moyens ambulatoires La cons quence de cette situation est la suivante le patient a tendance se perdre dans les interstices entre ces diff rents services au d triment d une continuit des soins Le projet peut r pondre ce probl me deux niveaux e En am lioration la collaboration entre services afin d am liorer le processus de tuilage e En mettant disposition des services ambulatoires des quipes mobiles sp cialis es avec une grande souplesse de fonctionnement permettant les interventions en dehors des murs et des heures Projet 107 LIEGE 10 5 Description de la nouvelle structure 5 1 Introduction Les partenaires du projet fusionn engagent l ensemble de leurs ressources sur la participation et l ouverture de leurs quipements pour d velopper un partenariat dans le cadre de la construction du projet de r seau Dans le cadre du 107 ISoSL secteur Sant Mentale et CNDA avec le CHC envisagent chacun le d vel
2. 61 TAH Le P lican AIGS CSD Rue de la boverie 379 4100 Seraing ASD Li ge Rue d Amercoeur 55 4020 Li ge ASD Ourthe Ambl ve Place Marcellis 10 4920 Aywaille ACDI Association de Coordination de soins et de domicile ind pendants Bd Fr re Orban 46 4000 Li ge Centre d Information Sanitaire Rue Georges Truffaut 35 4482 Alleur Centre familial de la R gion Wallonne Rue Louvrex 76 4000 Li ge CIAS Centre ind pendant d aide sociale des mutualit s libres Bd d Avroy 9 4000 Li ge Chaudfontaine Sant Voie de l air pur 102 4052 Chaudfontaine Equipe de soutien en soins palliatifs domicile DELTA Boulevard de l Ourthe 12 4032 Ch n e La r cr du coeur Rue d Amercoeur 55 4020 Li ge MAD Maintien Domicile Rue de Plainevaux 249 4100 Seraing Service d Aide Domicile Ougr e Seraing Fl malle Esplanade de la mairie 1 4102 Ougr e SOS Basse Meuse Centre de Coordination de soins et de services domicile du CPAS de Oupeye Rue sur les Vignes 37 4680 Oupeye Vivre Domicile Rue Bois l Ev que 2A 11 4000 Li ge Croix jaune et blanche Rue d Amercoeur 55 4020 Li ge CPAS Aide et soins domicile soutien psychologique Centre de coordination de soins et de services domicile Place Saint Jacques 13 4000 Li ge CPAS Ans Loncin aides fami
3. unit de 30 lits pour des pathologies faible potentiel de risque impulsif violent ou suicidaire compatibles avec une gestion s curis e en h pital g n ral Nous pourrons ici d velopper des fonctions particuli res qui n cessitent une approche pluridisciplinaire psychiatrique somatique comme l anorexie mentale ou les troubles psychosomatiques et sur le p le p diatrique une sp cificit d hospitalisation psychiatrique m re enfant qui n cessite la collaboration des gyn cologues p diatres p dopsychiatres et psychiatres Nous esp rons lorsque la r forme sera largie la p dopsychiatrie compl ter cette offre par une unit p dopsychiatrique de 20 lits K pour satisfaire sp cifiquement les besoins de la petite enfance Le Centre Hospitalier Universitaire dispose d une unit de 30 lits A de traitement psychiatrique toutes pathologies confondues dont le caract re universitaire renforce la fonction d enseignement et les comp tences en expertise particuli re Le Centre Hospitalier R gional Hutois b n ficie d une unit de 30 lits qui sont agr s pour la fonction hospitali re de protection de la personne mises en observation En ce qui concerne les soins intensifs semi r sidentiels notre r seau comprend 2 partenaires qui croient depuis longtemps l utilit des lits hospitaliers de jour comme alternative l hospitalisation r sidentielle compl te et les utilisent en cons quence hospitalisatio
4. 4460 Gr ce Hollogne Abri de nuit Mixte 25 lits rue sur la Fontaine 106 4000 Li ge Abri de Jour Rue Lambert Le B gue 36 38 4000 Li ge La Fontaine rue Pouplin 3 Jonfosse 4000 Li ge Oxyg ne asbl Hommes 35 lits rue Jean d Outremeuse 69 4020 Li ge La Traille Femmes 9 lits rue Joseph Wauters 19 4480 Engis LU Abr de nuit Op ration Thermos 22 lits rue Chevaufosse 80 4000 Li ge Un toit pour la Nuit 14 lits rue du Molinay 28 4100 Seraing Thermos Rue Chevaufosse 80 4000 Li ge 1 2 Offre de soins ambulatoires 1 2 1 Services de Sant Mentale et centres de guidance Service de sant mentale psycho J Rue Hors Ch teau 59 1 4000 Li ge Service de sant mentale de Herstal AIGS Lieux Dits Rue Saint Lambert 84 4040 Herstal Service de sant mentale de Beyne Heusayl IGS Lieux Dit Rue Cardinal Mercier 32 4610 Beyne Heusay Service de sant mentale de Vis AIGS Lieux Dits Rue de la Fontaine 53 4600 Vis Service de sant mentale de Herstal AIGS Epsylon AICS Rue Saint Lambert 84 4040 Herstal Service de sant mentale de Ougr e Rue Bertholet 29 4102 Ougr e Service de sant mentale de Seraing Ougr e Rue Hya 71 4100 Seraing Service de sant mentale de Jemeppe Rue Voie du Promeneur 13 4101 Jemeppe Service de sant mentale de Comblain au Pont
5. ensuite par les pratiques mises en place travers les projets th rapeutiques exp riment s par nos membres qui permet ce rapprochement formel entre les structures o ils travaillent Les l ments de ce projet ont donc t largement discut s tant entre partenaires qu au sein de chaque structure tant au niveau des directions Conseil d Administration Gestion journali re qu au sein des travailleurs Conseil d entreprise rencontres avec les syndicats et aupr s des m decins concern s r unions communes C A m decins Conseils m dicaux Comit s de concertation Il sera essentiel pour que le projet se poursuive que cette large concertation s instaure en continu de telle sorte que des bouleversements organisationnels et de pratique soient g r s et accept s par toute la communaut th rapeutique Le projet s inscrit de mani re globale dans les lignes directrices telles que d finies dans le Trait de Lisbonne Les principes g n raux sont ceux d finis par l OMS Ces m mes principes s inscrivent dans la Charte fondamentale des Droits de l Homme Les partenaires souscrivent la r cente D claration d Helsinki Au niveau local il nous parait opportun d tre attentif divers points 1 La r gion li geoise se caract rise par la richesse de sa vie associative et par sa culture du travail en r seau qui a pr c d la r forme de 1990 bien avant la cr ation des plates formes psychiatriques de concertation
6. tremplin prolong vers une reconstruction de l autonomie psychosociale pour un retour vers un milieu de vie non prot g 2 acceptation d un d ficit permanent et offre d un milieu de vie prot g long terme Le potentiel total d initiatives d habitations prot g es du r seau est ainsi loin d tre n gligeable S y ajouteront 10 lits d appartements supervis s dans la phase de reconversion des lits T CNDA L apport d un certain nombre d appartements supervis s pr vision de 10 lits par reconversion CNDA s inscrit aussi dans la m me logique favoriser la sortie rapide des soins aigus l h pital alors que la persistance des d ficits emp che momentan ment ou d finitivement une resocialisation compl te La restauration des Projet 107 LIEGE 35 comp tences sociales ou la solution attendue des ressources soci tales logement social permet ensuite de suspendre la tutelle Le projet peut tre le plus original de notre r seau serait la cr ation par ASBL L Essor d une maison d accueil dont le d veloppement pourrait atteindre 120 150 lits Nous avons t pr occup s par l h bergement de nos patients les moins autonomes Pour ces patients stabilis s mais avec d ficits permanents les n cessit s d h bergement sont actuellement remplies par des maisons priv es but lucratif en dehors de tout encadrement adapt ou de tout agr ment ou inspection minimaux Aucune autre structure n est capable d absorber c
7. 76 heures de maladie moyenne 0 fin de carri re Soit un total de 1649 20 heures par an Ressources n cessaires 12 53 ETP Infirmiers 5 76 Psychologues 5 76 Assistants sociaux 1 0 Param dicaux 0 Projet 107 LIEGE 45 Projection quipe mobile chroniques Une pause de travail de 10 heures de pr sence Pr sence un psychologue un infirmier et un assistant social 6 7 jrs L quipe sera compl t e par un ducateur ou un non qualifi M me calcul bas sur les chiffres du personnel de CNDA que pour l quipe aigus Ressources n cessaires 9 51 ETP arrondi 10 ETP Infirmiers 2 25 Psychologues 2 25 Assistants sociaux eeee 2 25 Param dicaux 0 Non qualifi s 2 25 Secr tariat 1 0 Diff rences ug 8 0 8 01 0 01 Neue e UE 0 5 8 01 7 51 Assistants SOCIAUX aoia aa at e s Aaaa 0 5 3 25 2 75 Param dicaux ss 6 0 0 6 0 Non qualifi s 85 rene oies edited tir 3 0 2 25 0 75 TOTAL 3 52 Et le personnel qualifi est plus important Le personnel d intendance n est pas repris dans les calculs Par contre le personnel surnum raire premier emploi Maribel FBI etc n a pas t envisag ce qui permet d toffer le nombre d ETP disponibles pour les quipes mobiles Si nous envisageons en plus des quipes communes avec d un
8. D autres part il est vident que le caseload limit emp che l entr e de nouveaux patients si la sortie est lente et l quipe s installera vite dans une routine de soutien pour patients chronicis s la reprise de la prise en charge par la ER ligne deviendra illusoire et par effet de domino le syst me aigu se grippera faute d aval pour ses structures et se chronicisera lui aussi Nous pensons donc qu il vaut mieux avoir une dur e d hospitalisation limit e voir avec l exp rience mais une dur e moyenne de 2 ans nous semble tr s confortable avec un caseload plus troit mais une charge de travail par patient plus cons quente Ceci donne 10 entr es mois ce qui est tout fait raisonnable pour le potentiel de l quipe Projet 107 LIEGE 22 La sortie id ale du syst me est un retour vers la prise en charge de e ligne par le m decin traitant solution que Ton n glige trop souvent pour les patients chroniques stabilis s Il peut tre paul par un soutien en consultation sp cialis e par les services de sant mentale les policliniques hospitali res ou les sp cialistes priv s La persistance des sympt mes d ficitaires fr quente chez ces patients n cessitera souvent le relais vers les services int gr s de soins domicile soutenus dans un premier temps par le SPAD Si la stabilisation domicile se heurte un manque de ressources du patient le relais ou le travail en parall le des moyens de r adap
9. Haute Meuse Ans 27 550 13 056 14 494 289 186 55 3 0 208 94 7 Awans 8 758 4 204 4 554 37 62 60 5 0 220 104 4 Fl malle 24 963 11 815 13 148 278 181 52 7 0 193 88 9 Gr ce Hollogne 21 813 10 497 11 316 155 191 52 6 0 190 86 5 Saint Nicolas 22 600 10 760 11 840 276 191 48 0 0 172 78 9 zeg Leien 29 242 32 415 LA 558 47 5 Diet 82 7 Total Haute Meuse 167 341 79 574 87 767 2 164 1 369 52 8 0 195 89 4 Hesbaye Berloz 1 451 64 6 0 220 102 9 Projet 107 LIEGE 53 2 854 1 403 11 18 Braives 5 660 2 780 2 880 43 41 63 9 0 226 102 1 Crisn e 2 906 1 409 1 497 11 16 64 5 0 253 112 3 Donceel 2 883 1 457 1 426 4 16 65 4 0 222 110 5 Faimes 3 614 1 817 17978 12 67 8 0 228 110 4 Fexhe le Haut Clocher 3 046 1 524 1 522 15 17 60 8 0 217 104 2 Geer 2 979 1 487 1 492 5 27 65 8 0 215 105 7 Hannut 14 724 7 118 7 606 93 122 63 0 0 222 104 7 Lincent 3 040 1 462 1 578 9 16 65 2 0 234 102 9 Oreye 3 549 1 744 1 805 11 16 65 5 0 238 106 1 Remicourt 5 194 2 504 2 687 16 21 64 8 0 227 108 0 Saint Georges sur Meuse 6 571 3 182 3 389 68 37 54 7 0 200 91 2 Waremme 14 306 6 846 7 460 66 164 60 8 0 217 103 1 Wasseiges 2 582 1 254 1 328 18 24 634 Total Hesbaye 73 905 35 987 37 918 378 553 63 6 0 225 104 5 Li ge Total Li ge 190 102 93 082 7 071 1 593 47 3 Plateau Vesdre Beyne Heusay 11 857 5 715 6 142 101 93 55 7 0 199 90 4 Bl gny 13 004 6 381 6 623 43 77 64 3 0 234 107
10. n cessaire au fonctionnement des 4 quipes mobiles est estim 2 X 16 ETP En ce qui concerne les quipes mobiles CHC CNDA Financement des quipes mobiles CHC CNDA Calculs bas s sur les normes Financement ETP pour 30 lits T CNDA Infirmiers 5 0 Psychologues 0 25 Assistants sociaux 0 25 Param dicaux 3 0 Non qualifi s 1 50 Financement ETP pour 15 lits A Rocourt Projet 107 LIEGE 44 Infirmiers cecene 3 0 Psychologues n se 0 25 Assistants sociaux 0 25 Param dicaux 3 0 Non qualifi s 1 50 Financement ETP pour 15 lits en portefeuille CHC Ces 15 lits A du CHC sont ici repris pour m moire puisqu il s agit d une renonciation de d ploiement de lits en portefeuille Cette renonciation qui contribue la diminution du nombre de lits psychiatriques d ploy s par habitants n a pas d incidence sur le financement des ETP n cessaires la mise en uvre des quipes mobiles Projection quipe mobile aigus Quatre pauses de travail A 06H40 14H46 B 13H00 21H06 N 20H41 07H03 D 08H00 16H30 Pauses A B N un psychologue et un infirmier 7 7 jrs Pause D un assistant social 5 7 jrs Le calcul bas sur les chiffres du personnel de CNDA tient compte de 1 ETP 38H sem X 52 1976H an Temps de travail auquel nous avons soustrait 20 cong s pay s 11 jours f ri s 2 jours de cong s suppl mentaires moyenne
11. 4100 Seraing Planning Ourthe Ambl ve ASBL Place Marcellis 12 4920 Aywaille Centre de planning familial de Fl ron Rue de Magn e 55 4620 Fl ron 1 2 6 Services sp cialis e en assu tudes Accueil Drogues Rue Saint Jean en Isle 15 4000 Li ge Alfa SSM Rue de la Madeleine 17 4000 Li ge Cap Fly asbl Rue du Ruisseau 17 4000 Li ge La Teignouse Sart 2 4171 Poulseur Nadja asbl Rue Souverain Pont 56 4000 Li ge Seraing5 Rue de la Province 104 4100 Seraing START MASS Montagne Sainte Walburge 4a 4000 Li ge GAPP de Fl malle Rue du Herdier 6 4400 Fl malle Th is Asbl Place Xavier Neujean 40 4000 Li ge 1 2 7 Services sp cialis s en prostitution ICAR Place Xhavier Neujean 36 4000 Li ge SURYA Rue Rouveroy 2 4000 Li ge Le Nid Rue du Marnix 83 4100 Seraing Projet 107 LIEGE 63 THAIS Place Xavier Neujean 40 4000 Li ge 1 2 8 Centres th rapeutiques et autres Centre de th rapie Charles Emile d Oultremont Rue Hors Ch teau 59 2 4000 Li ge Service de psychologie clinique ULG Bd du Rectorat B 83 Sart Tilman 4000 Li ge Praxis Rue Puits en Sock 4020 Li ge Tabane asbl Ethno psychiatrie Rue des Steppes 28 4000 Li ge 1 2 9 Centres PMS Centre P M S libre l V IX Boulevard Emile de Laveleye 78 4020 Li ge Centre P M S libre Il Rue
12. AIGS Route d Aywaille 22 4170 Comblain au Pont Centre de Guidance de Hannut Rue J Mottin 6 4280 Hannut Service de sant mentale de Jupille AIGS Cit Andr Renard 15 4020 Jupille Service de sant mentale de Nandrin Rue Albert Botty 1 4550 Nandrin Service de sant mentale Rue de Dinant 22 4800 Verviers Service de sant mentale Rue de la Maison Communale 4 4802 Verviers Service de sant mentale de Verviers Rue de Dinant 18 20 4800 Verviers Centre de Guidance de Waremme Rue G Joachim 49 4300 Waremme Service de sant mentale C L I P S Rue Alex Bouvy 18 4020 Li ge Projet 107 LIEGE 59 Service de sant mentale ALFA Rue de la Madeleine 17 4000 Li ge Service de sant mentale Club Andr Baillon Rue des Fontaines Roland 7 9 4000 Li ge Service de sant mentale Club Andr Baillon Il Rue Louis Jamme 29 4000 Li ge Service de sant mentale Aire Libre Rue des Augustins 34 4000 Li ge Service de sant mentale LE TAQUET Chauss e Churchill 28 4420 Saint Nicolas Service de sant mentale A I G S Cit Andr Renard 15 4020 Li ge Jupille Rue du Pon ay 1 4680 Herm e Service de sant mentale A I G S Service de sant mentale A I G S Chauss e Churchill 28 4420 Saint Nicolas Service de sant mentale A I G S R
13. Le montant compl mentaire pr vu pour le fonctionnement des projets 107 sera utilis pour couvrir ces frais de fonctionnement sp cifiques point 5 Des r affectations internes pourraient tre envisag es afin d assurer le fonctionnement du projet tel que d crit sans mettre en p ril l quilibre financier de l institution promoteur Projet 107 LIEGE 47 par la r alisation de circuits et de r seaux de soins d titi EE EE EE 1 PROJET DE CONSTITUTION D UN RESEAU DE SOINS LIEGEOIS siieeeeeeeeeeeeeeeeerereeeerereneen 1 1 Explication sur la vision du prolet ss 3 2 Groupe Cible Rien een nement een donner ee 5 3 ObjECTI SS 8 0 ue Re EEN ee ENEE 5 1 Au niveau du patient Aaen 7 A Valeur TEE 7 Me ein EU e EEN H ER Ee ET 8 2 Au niveau des professionnels sise 8 Valeur LEE 8 B Op rationnaliSation i5 seems anis anti tente attente anne 8 RE EN nn Dean ne ea am te et ee 8 8 Au niveau du R seau 9 EE ET 9 B Op rationnalisation ue 9 ER Ee EE 9 4 D limitation du domaine d activit g ographique 9 5 Description de la nouvelle structure ss 11 lui ele Te 11 5 2 Principes organisationnels de collaboration dans le r seau 12 A Le r seau doit tre complet ses 12 B Le r seau doit tre coordonn see 13 C Le r seau doit tre coh rent 13 5 3 Composition du r seau sise 14 5 3 1 D part du projet ee donnes en ne ne tan nn US ele ee int non
14. Plut t bonne Plut t mauvaise Mauvaise Introspection Bonne Plut t bonne Plut t mauvaise Mauvaise Mentalisation Bonne Plut t bonne Plut t mauvaise Mauvaise Verbalisation Bonne Plut t bonne Plut t mauvaise Mauvaise Compr hension Bonne Plut t bonne Plut t mauvaise Mauvaise Motivation Bonne Plut t bonne Plut t mauvaise Mauvaise Energie Bonne Plut t bonne Plut t mauvaise Mauvaise Pers v rance Bonne Plut t bonne Plut t mauvaise Mauvaise Tol rance Bonne Plut t bonne Plut t mauvaise Mauvaise Assertivit Bonne Plut t bonne Plut t mauvaise Mauvaise Sociabilit Bonne Plut t bonne Plut t mauvaise Mauvaise C est dire Pens e Niveau intellectuel N gt 85 L 85 70 R lt 70 Conscience je per ois et je connais Introspection je vois en moi m me Mentalisation je con ois les probl mes Verbalisation je dis les probl mes Compr hension je saisis le sens Action Motivation j ai envie de participer Energie je suis dynamique et vigoureux Projet 107 LIEGE 72 Pers v rance Relation Tol rance Assertivit Sociabilit Projet 107 LIEGE je suis constant et endurant je respecte les diff rences je m affirme sans agressivit j aime la compagnie 73 UL Demande remplir par le m decin Diagnostic selon DSM IV Axe 1 Axe 2 Affections somatiques Traitement actuel joindre fiche svp Demande ou avis ou
15. SPADI est de permettre un public sp cifique souffrant d une maladie mentale de quitter ou d viter le milieu hospitalier en b n ficiant de soins psychiatriques assur s par une quipe mobile pluridisciplinaire jusqu la cr ation de liens effectifs avec les travailleurs d une ou des infrastructures ambulatoires L quipe adaptera le mod le d intervention SPADI qui associe des intervenants dot s d une expertise acquise au sein de l h pital psychiatrique d ISOSL des intervenants dot s d une expertise ambulatoire des services de l AIGS Elle se sp cialisera en pools territoriaux pour maitriser la connaissance des ressources du territoire et optimiser leur utilisation en fonction des besoins du patient Elle travaille dans le respect de la philosophie et des proc dures d termin es et bien entendu dans le respect des droits de la personne de la syst mique familiale ou de son environnement individuel et de son identit e La plupart des patients seront connus des services psychiatriques et des services psychosociaux lls seront rencontr s au sein m me de la structure r f rent avant le suivi domicile proprement dit Un formulaire de candidature cf annexe 4 Formulaire actuel de candidature SPADI sera rempli avec le service demandeur La candidature sera analys e en collaboration avec les deux psychiatres titulaires des SPADI e L quipe de crise et les psychiatres seront l origine de la majorit des deman
16. Verviers 2010 le potentiel de traitement en semi r sidentiel est comparable l exception des moyens de surveillance et l conomie des moyens h teliers en fait un outil conomique flexible et efficace 2 Il vaut mieux r server le terme intensif aux services IB con us et encadr s pour cette fonction par analogie avec les soins intensifs somatiques Nous proposons de red finir la fonction de service A en unit s de diagnostic et de traitement pour la distinguer de la fonction de revalidation lits T et de la fonction d encadrement th rapeutique lits MSP Nous l avons dit auparavant nous avons voulu pousser au plus loin l esprit de cette r forme et recentrer ainsi la fonction hospitali re sur sa raison premi re le soin aigu C est d j le fonctionnement actuel des partenaires du CHU et du CHRH Les lits hospitaliers de Rocourt et de CNDA avaient aussi de longue date entam une politique de recentrage sur les soins aigus La r forme renforcera cette option volontariste Comme nous l avons soulign les h pitaux du Centre Hospitalier Chr tien et l h pital Notre Dame des Anges vont changer et partager largement leurs ressources pour r am nager leurs fonctions hospitali res et les rendre plus efficaces dans la gestion intensive des d compensations psychiatriques Concr tement les lits de longue dur e de traitement chronique 135 lits T sur le site CNDA seront en grande partie sacrifi s au b n fice de
17. adress au service r sidentiel d un h pital psychiatrique Dur e du traitement 30 jours maximum Il faudra v rifier sur le terrain si cette dur e de prise en charge est compatible avec la r alit Pour plus de flexibilit il faudra probablement fixer une dur e moyenne de s jour sur l ann e plut t qu un d lai maximum moins compatible avec l adaptabilit aux diff rents cas rencontr s Composition de l quipe 1 Permanence 24h 24 de 2 quipiers en 3 pauses composition 1 psychologue et 1 infirmier Is agissent de concert au domicile du patient ou la permanence pour g rer la crise et cadrer la symptomatologie 2 Gestion moyen terme par un assistant social en horaire de jour qui coordonne le soutien du milieu et de la premi re ligne et pr pare le relais en fin d intervention 3 Coordination de l quipe et responsabilit m dicale par le psychiatre qui voit le patient sauf urgence sa consultation supervise les interventions des quipiers est l interlocuteur du M T et prend la responsabilit des interventions et des d cisions Relais en dehors des heures ouvrables par la garde psychiatrique Les membres de l quipe forment un staff commun avec le personnel des urgences et du service de crise y attenant de telle sorte que la permanence nocturne ou de w e soit r partie sur plus de personnel 4 R unions d quipes en temps de midi qui r unit le personnel de jour des deux pauses l assis
18. attentes m dicale Projet 107 LIEGE 74 Remarques Echelle des sympt mes Entourer la p riode Jamais Rarement Parfois Souvent Irritabilit Impulsivit Agressivit Vandalisme Violence inqui tude Anxi t Angoisses Paniques Phobies Anh donie Asth nie Adynamie Comportements d chec Auto agressivit Comportements suicidaires Excitation Agitation Opposition D lire Hallucinations M fiance Suspicion Projet 107 LIEGE 75 Psychorigidit Autoritarisme Orgueil M galomanie Fausset du jugement Interpr tation D n gation Projection ANNEXE 5 ANNEXE 6 CONTRAT THERAPEUTIQUE SPADI cf fichier excel EXP RIENCES ANT RIEURES DE TRAVAIL EN R SEAUX DANS LA R GION LI GEOISE Projet 107 LIEGE Le R seau association pr curseur des plates formes psychiatriques des ann es 80 jusqu la pleine reprise de ses missions par la PFPL le Comit Local d Accompagnement Pluridisciplinaire dit CLAP du R f rent Hospitalier qui rassemble tant les repr sentants de patients de familles que les partenaires en sant mentale locaux l asbl Les Habitations Prot g es Li geoises HPL qui r unissent AIGS Similes Li ge et ISoSL secteur sant mentale le comit d accompagnement du projet pilote port par les HPL Soins psychiatriques pour
19. bergement non sp cialis Apr s que chaque structure aura d fini son p rim tre d action th rapeutique quelle pathologie peut tre prise en charge quelle phase de la maladie dans quelle option et avec quel projet d action quel caseload quelle population desservie etc l inventaire des ressources du r seau sera retravaill en commun pour compl ter ou replanifier l action commune Ceci n cessite 1 De simplifier nos fonctions si celles ci s av rent redondantes et inutilement concurrentielles 2 De diff rencier les fonctions lorsque celles ci sont parall les pour permettre un meilleur choix du patient entre structures quivalentes 3 D adapter le champ d action de chaque fonction pour que le relais d une structure l autre soit adapt l volution des n cessit s des patients et couvre l ensemble de leurs trajets de soins 4 De r unir les forces et les moyens pour cr er un outil dans un cr neau d action n cessaire mais manquant Projet 107 LIEGE 12 B Le r seau doit tre coordonn Le but du r seau est d offrir pour chaque patient un trajet de soins sp cifique correspondant ses besoins et acceptant son libre choix en articulant les outils et les comp tences de chacun pour favoriser une continuit des soins harmonieuse non seulement sur le plan th rapeutique mais aussi sur le plan humain Le circuit ainsi construit est une trame interconnect e en tous ses points sur laquell
20. doit pas tre n glig e mais rel ve d autres structures sp cialis es ou non fonctions 2b 8 5 Urgences et crise hospitali res Notre r seau est d j tr s bien repr sent pour accueillir les urgences psychiatriques avec le partenaire du CHU sur deux sites Bruy res et Sart Tilman le CHC actuellement sur 5 sites St Joseph Esp rance Hermalle Waremme et Heusy et notre partenaire du CHR Hutois sur son site hospitalier Nous envisageons d autre part de d velopper partir des Urgences du CHC une structure int gr e d accueil des urgences et de la crise deux moments th rapeutiques dont la gestion est souvent embo t e Le rapprochement g ographique des structures de soins du CHC et du CNDA largira cette int gration pour les symptomatologies aigu s haut potentiel de risque aux unit s de soins intensifs r sidentiels lits IB et structures semi r sidentielles aigu s H pital de jour de crise Concr tement le service d Urgence du CHC sera soutenu par un service d Urgence psychiatrique sp cifique avec locaux et personnel en propre Ainsi l interface d urgences somatiques et psychiatriques fonctionnera en troite collaboration entre sp cialistes sp cifiques Sur le m me site et partageant la m me quipe nous pourrons disposer de 6 lits de crise de courte dur e pouvant diff rer ou viter l hospitalisation psychiatrique Enfin le site sera aussi le camp de base de l quipe mobile de gestion ambulatoir
21. dynamisation des op rateurs et des acteurs participant au r seau en favorisant une concertation continue pour am liorer les trajets de soins et les interfaces de coop ration rendant plus efficaces ces trajets I faudra donc distinguer 3 niveaux dans le sch ma organisationnel du r seau et un niveau suppl mentaire dans son sch ma op rationnel 5 5 1 Niveau organisationnel Le grand nombre d op rateurs et d acteurs intervenant dans le r seau n cessite une structuration d cisionnelle tage pour rendre l ensemble efficace 5 5 1 1 Comit de pilotage Le Comit de pilotage rassemblera les promoteurs du projet ainsi que les op rateurs principaux Il sera compos de 10 membres issus des op rateurs principaux des deux projets fusionn s et ce parts gales voir pr sentation PowerPoint Ensemble ils s accordent sur les termes g n raux de collaboration pour l laboration du projet et sur l apport de chaque partenaire dans la construction du r seau Ils valident les proc dures de collaboration et les outils utiles labor s par le comit de travail ainsi que les r les et les responsabilit s de chacun des partenaires qui prennent place dans les diff rentes fonctions Les t ches administratives sont partag es entre l ensemble des partenaires en liaison avec le comit de pilotage 5 5 1 2 Coordinateur du r seau Il est propos par les promoteurs du projet et accept par l ensemble des partenaires
22. ou un autre auraient besoin d un tel dispositif pour la r alisation de leurs objectifs Ainsi le r seau visera stimuler la coordination et la compl mentarit de l offre globale de soins et services sp cialis s de fa on mieux rencontrer et prendre en compte non seulement les demandes des personnes r sidant sur un bassin de soins d termin mais aussi dans la mesure du possible les besoins objectiv s qui y mergent demandes des prestataires de soins g n raux demandes de soins contraints demandes de l entourage constats des acteurs des relais sociaux des d cideurs locaux La richesse de cette exp rience sera donc de conjuguer une expertise sp cialis e par groupes cibles d ge et de classes de pathologies psychiatriques une expertise par ressources territoriales en acteurs de soins et en intervenants sociaux culturels et professionnels en mettant cette expertise la connaissance et au service des acteurs de premi re et deuxi me lignes Nous veillerons cependant ne pas psychiatriser des situations qui ne le n cessitent pas La sant mentale contribue la sant tout court Le r seau veillera rester centr sur une population qui n cessite le recours une expertise de type psychopathologique 3 Le projet que nous proposons se caract rise galement par le d veloppement d un mod le bas sur un maintien des malades psychiatriques dans la communaut et vise construire pour eux des s
23. patients s journant domicile Concerto qui rassemble des repr sentants de plusieurs coordinations de soins domicile le comit d accompagnement du projet pilote double diagnostic psychose assu tude qui rassemble des repr sentants du relais social ducateurs de rue urgences du CPAS du CHR Citadelle de l AIGS et autres partenaires sp cialis le partenariat conventionn entre les urgences psycho m dico sociales du CHR Citadelle avec l AIGS et ISoSL secteur sant mentale pour am liorer la r ponse apport e aux personnes arriv es mais aussi avec le Siajef le Club Andr Ballon Relia qui rassemble les partenaires concern s par les assu tudes Les groupes de travail de la PFPL qui rassemblent des d l gu s des partenaires mobilis s par th mes ou groupes cibles adultes jeunes personnes g es alcool toxicomanie jeunes et consommation interface justice sant 76
24. permettra de donner une r ponse adapt e aux difficult s psychiques ou psychologiques de la population du territoire concern Cette fonction sera remplie par les services de sant mentale SSM partenaires par le service d Urgence M dico psycho social du C H R par le centre START pour les toxicomanes et au sein des policliniques d ISoSL Projet 107 LIEGE 18 1 Les SSM cf Liste en annexe Apport dans le projet e D tection des troubles e Suivi des troubles dans le cadre de la pr vention e Activit s d information formation supervision au b n fice d autres professionnels 2 Le Centre START a comme mission de base en tant que centre de premi re intervention pour toxicomanes la d tection de probl matiques de sant mentale au sein de cette population mais galement la pr vention des comorbidit s li es aux pratiques toxicomaniaques notamment dans le champ de la sant mentale 3 Le service d Urgence M dico Psycho Social du C H R assure une mission de d tection pr coce de d pistage et de pose d un diagnostic notamment par le biais de ses consultations de crise largement utilis es par les m decins g n ralistes et autres acteurs de la sant Il fonctionne 24h 24h et est compos de psychiatres et psychologues 5 2 p 5 4 2 2 me Fonction Equipes ambulatoires de traitement intensif aussi bien pour les probl mes sychiques aigus que chroniques 4 2 1 Des promoteurs C
25. plus ad quate si n cessaire Projet 107 LIEGE 39 Cette m thodologie garantit un service optimum adapt au patient mais garantit aussi une juste r partition des t ches au sein du r seau En effet Il n est plus question pour un service de tenter de tout g rer traitement r adaptation crises et donc de ne rien g rer il est question de pouvoir faire intervenir diff rents services ayant des missions sp cifiques telles que d crites dans les cinq fonctions au gr d une valuation continue de la dynamique volutive du patient 5 5 3 Au niveau logistique Le coordinateur en collaboration avec le comit de pilotage et le comit de r seau laborera des organes de communication en temps r el et de transmission de donn es entre les op rateurs pour un fonctionnement harmonieux du r seau et une r partition quilibr e des t ches Il laborera aussi un organe d change journalier t l conf rence entre acteurs de soins en particulier pour l urgence et la crise Cet change permettra d valuer entre intervenants confront s aux situations urgentes l volution quotidienne de ces situations urgentes de fa on pr ciser les r les attendus de chacun et de faciliter le passage de relais entre intervenants positionn s dans le r seau Il s agit l d un r le cl dans la gestion des situations de crise Le mod le pr conis reste bien un mod le m dical qui conf re au m decin la responsabilit de la po
26. pour coordonner les cinq fonctions Il prend connaissance des ressources mobilisables existantes et se profile comme tant le facilitateur de la cr ation du r seau Il conna t les sp cificit s des diff rentes ressources et les projets en cours dans chaque structure Il rencontre les responsables pouvoir organisateur et direction de sa structure Il s impr gne de l offre des diff rentes ressources mais aussi de leurs limites il en conna t les l gislations Il r alise une cartographie actualis e des besoins et ressources du territoire Il r unit de fa on structurelle ou exceptionnelle le groupe de travail repr sentant les 5 fonctions Le coordinateur avec les garants de services qui re oivent mandat de leur institution construit et affine les proc dures et les m thodologies de travail en r seau tout au long de la phase exploratoire En fonction de l exp rience et via le comit de pilotage il relayera vers les institutions partenaires les meilleures proc dures suivre pour articuler les diff rentes fonctions et les services qui les constituent autour de chaque singularit Le coordinateur r alisera une communication continue entre le Comit de pilotage et le Comit de R seau jusqu la mise en place du projet d finitif 5 5 1 3 Garants de services responsables La plupart des structures fonctionnent dans un organigramme hi rarchique Il est d s lors important d articuler ces garants avec l organ
27. tentant de donner une r ponse th rapeutique ad quate tous les stades et tous les moments des diverses pathologies se propose d aider le patient psychiatrique et son milieu familial et social travers les structures mises en place Chacun des partenaires apportera ainsi son expertise sp cifique actuelle mais tentera aussi de coordonner et de compl ter l offre commune pour un balayage le plus complet possible du spectre des pathologies sur le territoire d fini En particulier chacun a d fini son positionnement et son offre sp cifique dans les 5 fonctions n cessaires pour la coh rence du projet mais aussi aux interfaces du r seau psychiatrique sp cialis Au fur et mesure de l impl mentation du r seau nous tenterons d largir et d inventer les structurations de l aide psychiatrique d ficitaires ou manquantes avec comme but essentiel de favoriser tant l entr e que la sortie dans le circuit de soins en sant mentale en collaboration troite avec la 17 ligne des soins g n ralistes pour r pondre leurs besoins sans empi ter sur leurs pr rogatives aupr s des familles pour les aider int grer au mieux la personne malade aupr s de la soci t civile pour tenter de rendre compatibles les exigences de celle ci et les droits et besoins des patients ainsi rendus leur citoyennet Comme nous le d finirons plus loin l articulation harmonieuse des cinq fonctions de leur interface avec les soins non sp ci
28. tout le r seau 1 R gles d ontologiques communes et librement accept es continuit des soins secret m dical place de la famille 1 R gles juridiques administratives et financi res s curisantes pour le partage des responsabilit s entre structures et acteurs du co t des offres de soins communes etc Responsabilit m dicale des actes confi s et partage du secret r gis par des protocoles stricts Protocoles pr cis de conservation et de gestion du dossier commun issus de la concertation transversale autour du patient 4 Connaissance r ciproque des outils de chacun et des personnes qui les composent r unions en tournante dans les diff rentes structures comme exp riment au projet 100 5 Partage ventuel de personnel pour la coordination structurelle la concertation autour du patient et le choix du r f rent du patient mais aussi pour des fonctions ou des outils mettre en commun Projet 107 LIEGE 13 5 3 Composition du r seau 5 3 1 D part du projet Pour construire le projet nous avons choisi de d finir un comit de pilotage constitu des repr sentants de ses partenaires principaux Ce comit accompagne l laboration du projet qu il soumet ses instances d cisionnelles de fa on garantir la viabilit institutionnelle des engagements pris par chacun Sa composition reprend les partenaires principaux des deux projets fusionn s Projet ISOSL Projet CNDA 3 repr sentants structu
29. un cadre de fonctionnement qui respecte ses besoins de s curit L exposition au risque d agressivit et de violence doit tre valu avant toute intervention domicile Un programme de formation continue doit permettre aux intervenants de s adapter tant au niveau du contexte de prestations d aide et de soins dans le milieu de vie pour la fonction 2 qu au niveau du cadre mod lis de partenariat centr sur la r int gration du patient dans son milieu de vie 6 2 4 Au niveau du r seau Les partenaires se rejoignent avec chacun leur histoire leur culture leurs statuts leurs r glements de travail leur organisation L exploration d un champ nouveau n cessite l ajustement des horaires de travail des r gles de fonctionnement des assurances qui couvrent les champs d activit dont celui nouveau du domicile et des responsabilit s crois es Des groupes de travail m dicaux et autres en collaboration avec le SIPPT et les assureurs seront n cessaires pour valuer les engagements des uns et des autres et clarifier un cadre de travail s curis pour les travailleurs Il conviendra de cr er des espaces d change autour des cultures de reconnaissance des particularit s de rapprochement et de construction de culture commune avec tous les personnels par des processus de rencontres de formations et de m thodologies Projet 107 LIEGE 43 7 Financement et allocation des moyens 7 1 Remarque BMF Le gel de 30 lits T par exem
30. 1 Au niveau des patients sise 42 6 2 2 TREI E le ul WE 43 6 2 3 Au niveau du personnel seen 43 6 2 4 Au niveau du r seau ENEE 43 7 Financement et allocation des moyens 44 ZA R marque BME Zeene eege ee EE A4 12 M tleglrg ut eeett tn Bees A4 Projet 107 LIEGE 7 8 Fonction de coordination 7 4 Personnel 7 5 Frais de fonctionnement Projet 107 LIEGE 50 ANNEXE 1 PSI PLAN DE SOINS INDIVIDUALISE ET PPI PLAN DE PROGRAMME INDIVIDUALISE 1 PPI PSI EMERGENCE DU CONCEPT Jat D finitions Les notions de Plan de Programme et de Plan de service n cessairement individualis s puisqu ils ne s adressent qu une seule personne la fois sont apparues dans le champ psychosocial dans le contexte global des changements culturels qui ont pr sid au mouvement de la d sinstitutionalisation Il s agit de m thodologies de formalisation de planification et de coordination d interventions requises par la r ponse aux besoins de personnes requ rant de multiples services qu ils soient de nature sanitaire ducative psychosociale psychologique ou professionnelle Ces services peuvent tre fournis l int rieur d une m me structure institutionnelle comme un centre de r adaptation fonctionnelle par exemple qui organise des ateliers divers entra nement aux habilet s sociales gestion du stress remise niveau de connaissance recherche d emploi On parlera a
31. 1 Fl ron 16 161 7 587 8 574 156 135 54 5 0 207 93 5 Herve 16 755 8 161 8 594 86 136 63 2 0 215 99 7 Olne 3 782 1 880 1 902 16 14 63 2 0 258 118 6 Soumagne 15 747 7 746 8 001 106 119 60 3 0 206 95 7 Total Plateau Vesdre 41 278 43 759 60 2 100 2 85 037 577 618 Total g n ral 689 340 333 681 355 659 11 530 57 1 1 Indice d in galit entre les salaires et le niveau de vie les revenus etc 0 galit parfaite 1 in galit la plus haute 2 Indice de richesse Total net imposable Nombre d habitants Belgique 100 Projet 107 LIEGE 54 F S e Hospitalisations classiques 2007 3 ee de our sc S S I 35 28 aa pa al al fS tg 5 TE 28 S pal ps pE B b PS ES b 5 S EI 5E g8 5 38 3E 85 g 58 3 2 2 8 8 2 5 8 8 E 5 amp E E Es Ed Ed z Ed Ed Basse Meuse Bassenge 71 0 44461 46 71 7 4 I 4 27 Dalhem 77 0 46 376 12 6 56 8 10 14 Herstal 67 6 158 587 7 884 241 4 95 538 64 4 57 139 Juprelle 74 9 46 255 2 916 30 11 98 23 4 11 32 Oupeye 71 0 126 328 1 527 115 4 36 263 4 18 83 Sg L Total Basse Meuse 72 3 i Condroz Ourthe Anthisnes 75 6 9 095 2 383 5 4 45 10 4 12 Aywaille 72 4 49 136 1 069 51 21 123 9 11 36 Comblain au Pont 70 1 18 066 671 18 7 71 13 4 16 Esneux 75 5 50 821 8 696 38 28 141 36 4 4 4 Hamoir 71 7 19 318 1 187 7 9 31 10 6 10 Nandrin 78 2 16 005 3 156 11 7 52
32. 11 4 16 Neupr 77 6 62 647 9 548 31 10 93 15 4 26 Ouffet 74 3 7 415 Sprimont 77 1 50537 eg mo Las 2408 Total Condroz Ourthe 75 2 285 538 Haute Meuse Ans 70 0 133 438 4 907 121 4 44 352 57 4 48 90 Awans 73 0 48 894 1 941 33 9 106 20 4 15 26 Fl malle 66 7 97 601 Gr ce Hollogne 69 4 99 985 2 723 Saint Nicolas 67 3 87 181 245 Seng Lem 246088 ue 39 Total Haute Meuse 68 7 714 087 11 577 Hesbaye Berloz 73 1 7 631 7 8 22 4 14 Braives 72 8 24 723 16 8 61 11 4 4 4 10 Crisn e 72 6 17 929 1 043 6 4 27 6 5 9 Donceel 77 1 11 623 2 685 6 5 39 6 4 8 Faimes Ehe 12 061 9 8 44 6 4 b 4 11 Fexhe le Haut Clocher 74 1 12 319 752 9 4 28 4 4 4 13 Projet 107 LIEGE 55 Total g n ral 3 L indication 4 signifie en r alit que 1 2 3 ou 4 hospitalisations ont t comptabilis es Projet 107 LIEGE 71 8 3 041 841 177 307 Geer 744 18 007 2 561 8 4 31 5 4 8 Hannut 73 0 65 629 973 44 19 156 15 5 54 Lincent 72 0 23 158 11 5 35 4 6 Oreye 72 3 22 100 11 7 38 7 4 8 Remicourt 72 3 34 170 1 458 Saint Georges sur Meuse 69 4 26 800 Waremme 70 0 68 454 1 138 PL E E Total Hesbaye 72 7 355 359 10 652 Li ge L_ LH ge E 94 545 Total Li ge 66 9 777 782 94 545 Plateau Vesdre Beyne Heusay 70 0 72 622 43 19 75 28 4 16 40 Bl gny 76 0 76 580 3 134 56 4 25 46 21 4 15 53 Fl ron 69 9 74 059 7 922 69 4 35 203 28 13 52 He
33. 4040 Herstal Rue St Lambert 84 6 places 3 Les Maisons de soins psychiatriques MSP d ISOSL Les Charmilles et Les C dres Ces deux maisons totalisent un nombre de 89 places La MSP N D Waremme 30 lits d h bergement Les MSP accueillent des patients pr sentant un trouble psychiatrique stabilis essentiellement des pathologies psychotiques ainsi que des personnes faisant l objet de mesures de contraintes l gales maintien PPMM D fense sociale Evolution future Nous avons r fl chi la ST fonction dans le m me esprit d int gration verticale et d articulation efficace des diff rents outils du r seau De m me le projet reste pour cette fonction centr e sur le patient l acceptation de ses d ficits permanents et de ses besoins de soins mais aussi le d sir de le voir maintenir ou restaurer sa plus grande autonomie possible Pour cette raison le projet de CNDA est d accro tre le nombre de lits MSP pour parvenir une structure double fonction 1 Nous passerons par reconversion de lits T de CNDA de 15 30 lits d h bergement sp cialis d di s une r adaptation prolong e dans un but de restauration des capacit s d autonomie 2 De m me nous accroitrons de 15 30 lits la partie d di e l encadrement de patients stabilis s mais dont la symptomatologie persistante emp che tout retour une autonomie suffisante De m me les habitations prot g es auront cette double fonction 1
34. CHR tant bien pourvu en psychologues ISoSL apporte des infirmiers et ducateurs sp cialis s La continuit 24H 24 est assur e par la collaboration troite entre l quipe ETAC qui partage la transmission des informations avec l quipe des urgences et de crise L quipe ETAC garantit sa mobilit de 8H 20H30 7 j 7 par la disposition au minimum de 2 agents pour chacune des 2 pauses de jour 8H 16H06 et de 13H00 20H36 et contribuer aux pauses de nuits concurrence d 1 agent garde t l phonique et gestion distance 2 2 1 X1 69 indice de permanence 24H 24 7j 7 8 45 ETP SPADI 7 5 ETP constitu de 0 5 ETP psychologue 1 ETP AS 3 ETP infirmiers 3 ETP ducateurs sp cialis s ou param dicaux cat gories adaptables selon candidats volontaires retenus sur base de la motivation et de l expertise Ils travailleront 5 jours 7 avec horaire souple de 8 18H selon besoins rencontr s et maximisation du temps sur les p riodes utiles au travail d insertion et de coordination avec les services pertinents 7 5 Frais de fonctionnement Outre les frais de fonctionnement ordinaires vis s au point 7 3 des frais sp cifiques doivent tre pr vus centrale d change t l phonique et informatique leasing de v hicules permettant la mobilit et la rapidit d intervention essence et autres frais de d placement am nagement sp cifique des locaux Les frais de fonctionnement annuels sont estim s 100 000
35. Concerto travaillant sur un territoire d termin dont elles ma trisent la connaissance des ressources Ces quipes auront pour mission de r pondre toute demande d inclusion r pondant aux crit res d termin s inclusion exclusion quel que soit le partenaire qui la sollicite psychiatre de garde m decin g n raliste SSM Relais Social urgences centre de r adaptation fonctionnelle partenaires du r seau social public ou priv Elles travailleront sur une cat gorisation des demandes e Situation pr aigue r v l e par une r activation des sympt mes connus o des attitudes comportementales bizarres et inqui tantes pour l entourage sans v ritable tat de crise e Situation aigue qui n cessite une intervention dans un d lai de 48H maximum e Situation chronique qui permet d laborer ou de r aliser une offre de suivi domicile d un partenaire du r seau dans la continuit ou la compl mentarit des soins en cours Ces quipes coordonn es par un infirmier en chef travailleront en collaboration troite avec les projets pilotes SPAD et les services d urgence des h pitaux g n raux en particulier les urgences m dico psycho sociales du CHR Citadelle 1 Equipe de traitement ambulatoire de crise ETAC situations aig es Elle examine la possibilit d intervenir dans le milieu de vie de la personne malade mentale sans compromettre la s curit du malade de son entourage et du personnel de fa on a
36. En effet l adh sion des projets novateurs a permis cette derni re de se doter de nombreux organes de concertation au gr des divers projets dans lesquels l une ou l autre institution s est engag e organes mixtes de gestion des initiatives d habitations prot g es comit s locaux d accompagnement des r f rents hospitaliers comit s d accompagnement des projets pilotes double diagnostic soins psychiatriques domicile Projet 107 LIEGE 3 coordinations autour du probl me des assu tudes cadres r gional et f d ral pratiques de coordinations cliniques propres chaque institution r seau des intervenants en sant mentale Il s agira donc de conjuguer cette organisation nouvelle avec les structures existantes et leur mode actuel de fonctionnement en optimalisant les coordinations existantes tout en vitant les cueils pass s lourdeurs d cisionnelles et organisationnelles rigidit des contraintes pr d termin es redondance des organes de concertation 2 Un autre point important concerne l int gration progressive des divers partenaires int ress s contribuer la construction du r seau de fa on permettre tout patient de disposer pour son programme d aide et de soins de la plus large palette possible d infrastructures utiles sa r adaptation sociale et professionnelle Cette int gration doit galement concerner l ensemble des acteurs de l aide sociale au sens large qui un moment
37. Individualis PII II s agit en fait de la formalisation des objectifs des moyens mis en uvre et de l ch ancier de chacun des intervenants du PPI ou du PSI Projet 107 LIEGE 52 ANNEXE 2 CARACTERISTIQUES DE LA POPULATION N ka Q Ki T S 8 S z z A S A N 2 R u 2 E 2 2 v 5 5 H E Ki ki H H vS H Ki 5 3 E D N 9 x v re 5 a ZS S Fa Z SC be E Ka 2 5 amp S Basse Meuse Bassenge 8 483 4 175 4 308 62 89 58 3 0 214 96 1 Dalhem 6 647 3 284 3 363 11 28 63 2 0 231 109 3 Herstal 37 685 18 035 19 650 523 329 51 8 0 182 83 1 Juprelle 8 619 4 267 4 352 31 53 62 5 0 222 107 9 Oupeye 23 669 11 327 12 342 132 173 57 2 0 206 95 6 g Vis E 16 903 8 051 8 852 226 118 S 54 3 Total Basse Meuse 102 006 49 139 52 867 985 790 57 9 0 209 97 2 Condroz Ourthe Anthisnes 4 003 1 985 2 018 7 12 64 5 0 236 105 3 Aywaille 11 227 5 516 5 711 71 68 59 3 0 213 95 3 Comblain au Pont 5 401 2 574 2 827 22 41 57 8 0 198 89 9 Esneux 13 065 6 318 6 747 81 65 59 0 0 239 112 6 Hamoir 3 620 1 774 1 846 32 17 55 5 0 210 94 0 Nandrin 5 688 2 803 2 885 15 48 62 7 0 245 121 2 Neupr 9 685 4 717 4 968 52 41 61 4 0 262 126 2 Ouffet 2 613 1 311 1 302 13 13 60 1 0 209 99 3 Sprimont 13 211 6 423 6 788 58 64 62 3 0 243 107 7 2436 1 200 1 1236 0 216 Total Condroz Ourthe 20 945 34 621 36 328 355 385 60 6 0 227 105 4
38. NDA et CHC 1 Equipe mobile de crise R sum gt Disponibilit 24h 24 et 7j 7 gt Permanence de 2 quipiers psychologue infirmier ou A S gt Supervision d un psychiatre responsable de l quipe gt Permanence d une responsabilit psychiatrique garde t l avec d placement possible 24h 24 gt Camp de base Urgences CHC gt Rem impossible sans fusion avec une quipe d urgence psychiatrique et appui de lits de crise Dans les 5 options d volues au r seau l quipe mobile de crise est celle qui veille le plus de craintes de la part du personnel le plus de difficult pour l organisateur le plus d incompr hension quant sa fonction pr cise Fonction il ne s agit pas d un SMUR r pondant toutes demandes d intervention urgente au domicile du patient L quipe mobile de crise ne se trouve pas au niveau des urgences psychiatriques ni en amont de celle ci Elle doit permettre au contraire au m me niveau que les autres outils de gestion de la crise voir Projet 107 LIEGE 19 plus loin mais en alternative ceux ci de g rer la d compensation momentan e pour un patient jug capable de rester domicile La porte d entr e la plus naturelle se trouve en aval des services d Urgence psychiatrique lorsque l urgence tant g r e le potentiel de r cidive ou la persistance d une symptomatologie importante permet n anmoins au psychiatre de d cider d un retour domicile C
39. Situation aigue ou sub aigue Difficult s Justice E psychiatriques chroniques Habitations prot g es u Appartements supervis s R SPAD Baux glissants d habitations Outreaching et Coordination For K sociales D Outreauc Double Diagnostic assu tudes psychose u Handicap Troubles du comportement Cr ation gr ce au 107 de 4 quipes R 2 de gestion de crise 2 de gestion de suivis chroniques z E Logements sociaux S E A FONCTION 4 uU intensifier les soins r sidentiels sp cialis s RE innein HP SPHG Double Diagnostic Assu tudes Psychoses Lits for K Professionnelle OISP EFT Centre de formation professionelle Unit s de crise et d hospitalisation br ve en HG D Ressources insertion sociale Service intervention sociale Plan de coh sion sociale Actions locales CPAS Urgences sociales Educateurs de rue Secteur AWIPH Secteur exclusion 5 4 Description des fonctions Tous les services du territoire concern pourront rejoindre les diff rentes ressources des 5 fonctions pour autant qu elles adh rent aux proc dures qui seront d finies dans le cadre du projet lls pourront aussi mobiliser le dispositif pour l inclusion d un usager relevant de la structure Il s agit ici de pr senter les diff rentes ressources de chacune des cinq fonctions qui sont mobilisables par les diff rents partenaires Ceci est un descriptif qui ne montre pas
40. TI Le projet L I L A S qui a une fonction d outreaching dans le cadre du projet pilote D dale de traitement intensif de patients pr sentant un double diagnostic Cette quipe pr sente les m mes objectifs et fonctionnalit s que l quipe MIKado Elle a une mission de suivi pr et post hospitalier 5 4 3 3 Fonction R habilitation travaillant la r insertion et l inclusion sociale Nous pensons qu il y a lieu de distinguer diff rents niveaux de r habilitation Projet 107 LIEGE 26 1 Trouble ou d ficit du lien social gt En aval direct ou en parall le au traitement de la symptomatologie aigu la r habilitation du lien social est intimement li e au soin aigu Il est n cessaire en effet dans le plan de soins d hospitalisation de pr voir un travail psychoth rapique et socioth rapique de reconstruction du lien avec le milieu familial C est la raison par ex des weekends th rapeutiques en hospitalisation gt D s le retour domicile le projet th rapeutique hospitalier peut se poursuivre en postcure dans les conditions r elles de contraintes et d exigences sociales et en prise directe avec le milieu de vie gt Si le lien social est plus gravement perturb la restauration du lien social n cessite un moment th rapeutique particulier qui lui est d di a l H pital de jour La Cl d s la phase th rapeutique investit la restauration de la communication sociale en traitement inten
41. Vers de meilleurs soins en sant mentale P par la r alisation de circuits et de r seaux de soins d titi PROJET DE CONSTITUTION D UN RESEAU DE SOINS LIEGEOIS Ce projet est labor partir des deux projets prim s sur le territoire li geois conform ment la d cision interminist rielle du 20 d cembre 2010 d unifier leurs r seaux respectifs Arr t royal du 10 juillet 2008 portant coordination de la loi relative aux h pitaux et d autres tablissements art 11 et art 107 Article 63 2 de l arr t royal du 25 avril 2002 relatif la fixation et la liquidation du budget des moyens financiers des h pitaux Promoteurs e Secteur Sant Mentale A de l Intercommunale de Soins Sp cialis s de Li ge ISoSL e Centre hospitalier sp cialis Notre Dame des Anges Li ge e Centre Hospitalier Chr tien CHC Partenaires privil gi s e Centre Hospitalier R gional de la Citadelle CHR e Association Interr gionale de Guidance et de Sant AIGS e Centre Hospitalier Universitaire de Li ge e ASBL Club A Baillon Dans un premier temps comme nous l avons auparavant pr cis il nous appara t opportun d laborer la structure organisationnelle entre ces principaux partenaires Ces partenaires r unissent non seulement une expertise compl mentaire propre investiguer l laboration du projet dans ses 5 fonctions mais aussi un grand nombre de services dont l accessibilit est garantie su
42. abilitation psycho sociale des personnes atteintes pour qu elles deviennent capables de comprendre leurs sympt mes invalidants et ainsi de mieux les g rer en poursuivant les soins n cessaires 3 Le Balancier organise au sein et en dehors de l h pital psychiatrique d ISoSL des s ances d information et de soutien l intention de patients bipolaires et de leurs proches en parall le avec un programme de psycho ducation pour patients 4 La Maison d Action Socio Sanitaire d ISOSL centre de Revalidation Fonctionelle pour toxicomanes aux drogues illicites Le travail de l quipe avec ce public particulier se centre essentiellement sur les logiques d insertion sociale au sens premier du terme d marches administratives de remise en ordre de l assurabilit sociale am lioration de la situation sur le plan du logement l orientation vers des centres ax s sur la requalification et ou la formation professionnelle CRF EFT accessibilit aux soins m dicaux 5 La Postcure de R adaptation Fonctionnelle PRF en post hospitalisation des sites Agora et Petit Bourgogne Projet 107 LIEGE 28 La PRF a une dur e de 3 mois renouvelable une fois Elle permet d une part la poursuite des activit s th rapeutiques sp cifiques d but es lors de la prise en charge hospitali re et d autre part de passer en douceur d une prise en charge 24H 24 vers une formule de vie autonome en consolidant les liens au r seau ambulat
43. ace 40 4100 Seraing CHBAH Waremme Avenue de la R sistance 1 4300 Waremme 1 3 2 Maisons de Soins Psychiatriques Projet 107 LIEGE 65 MSP Les Charmilles 48 places Rue Professeur Mahaim 86 4000 Li ge MSP Les C dres 41 places Rue Professeur Mahaim 2 4000 Li ge MSP La Parenth se 25 places Rue Thier des Raves 4550 Nandrin MSP Notre Dame Waremme 30 places Rue de Selys 47 4300 Waremme 1 3 3 Initiatives d Habitations Port g es IHP ISoSL Petit Bourgogne 46 places Rue Professeur Mahaim 84 4000 Li ge IHP ISoSL Agora 24 places Montagne Sainte Walburge 4A 4000 Li ge IHP individuelle ISoSL Agora 7 places Montagne Sainte Walburge 4A 4000 Li ge IHP Ourthe Ambl ve AIGS 2places Rue aux Petites Croix 6 4920 Aywaille IHP Trixhe Maille AIGS 8 places au total Rue Trixhe Maille 192 4040 Herstal IHP Ourthe Ambl ve AIGS Rue de Aywaille 22 4170 Comblain au Pont IHP L essor Asbl Rue E Vandervelde 67 4000 Li ge Glain IHP Club Andr Baillon Asbl Rue des Fontaines Roland 7 9 4000 Li ge IHP de Waremme Avenue Guillaume Joachim 49 4300 Waremme IHP Le Hall 24 places Rue de Herve 17 4651 Herve Battice Liprolo Rue Maghin 19 4000 Li ge SIAJEF Rue Maghin 18 4000 Li ge 1 3 4 Services AWIPH pour jeunes avec des troub
44. alis s et les ressources du milieu naturel et dans le r seau des comp tences et des interventions de chacun autour du patient ne pourra se faire qu partir des trois caract ristiques essentielles du r seau coh rent complet coordonn Sch ma d un circuit de soins int gr de sant mentale Consultation SSM Equipe mobile Suivi assertif Chranianiae QPAD Projet 107 LIEGE 6 L objectif g n ral du projet sera de construire une offre globale de services organis s en r seau structur orient vers la communaut et permettant chaque personne de trouver une r ponse individualis e Les objectifs sont 1 Au niveau du patient A Valeur ajout e e Am liorer la prise en compte des demandes et besoins de la population pr sentant des probl mes en sant mentale en diversifiant en structurant et en intensifiant l offre de soins Associer la d marche en tant qu acteurs les usagers les familles et l environnement social e Am liorer le diagnostic pr coce de certaines maladies afin d viter les stigmates personnelles et sociales en mettant disposition de la premi re ligne une expertise psychiatrique de proximit rapidement accessible e Adapter dans un processus continu l offre de soins aux besoins volutifs de l usager et faciliter le recours aux services existants les plus adapt s urgences hospitalisations soins ambulatoires r adaptation fonctionnelle clu
45. aluer sur un mode volutif l ad quation du plan de service int gr la situation du patient et qui ventuellement pourra le modifier sur base des concertations cliniques e Cr ation d quipes sp cialis es dans l intervention au domicile en compl mentarit des dispositifs existants e Cr ation de contacts formalis s entre les repr sentants du r seau et les associations d usagers Projet 107 LIEGE C Evaluation Nombre de patients inclus dans le dispositif Evolution de l utilisation des ressources psychiatriques par patient Evolution de la qualit de vie Evolution de l adaptation socioprofessionnelle Nombre de contacts avec les associations d usagers 2 Au niveau des professionnels A Valeur ajout e Optimaliser les liaisons des acteurs de soins vers les acteurs de la r adaptation de la formation et de l action sociale Utiliser par une bonne connaissance les ressources du r seau pour leur expertise et leur sp cificit dans l int r t des usagers comp tences professionnelles Participer au d veloppement de nouvelles comp tences professionnelles quipes mobiles m decins psychiatres domicile B Op rationnalisation Formation des partenaires la logique du r seau cr et l utilisation de ses composantes Formation des partenaires du secteur sant mentale aux logiques d insertion formation des partenaires du secteur socioprofessionnel et socioculturel a
46. ante qui doit cependant poursuivre le caseload actuel de 90 personnes J 4 mois Apr s la p riode de formation mise en route des 2 quipes l une ETAC implant e au CHR Citadelle pr s de l unit de crise l autre SPADI adapt e au projet dans des locaux du site Agora et des locaux en ville Inclusions progressives avec temps de concertation d quipes et de coaching intenses progressivement d gressif proportionnellement inverse aux inclusions progressivement accrues J 4 10 mois Pour le CNDA premi res inclusions pilotes pour la concertation autour du patient Cette phase d pendra du relais entre les projets th rapeutiques et le projet 107 e D p t des premi res proc dures avaliser D lai d cembre 2011 Premi res inclusions pilotes pour la concertation autour du patient Cette phase d pendra du relais entre les projets th rapeutiques et le projet 107 f Caseload atteint le 30 juin 2012 Premi re valuation Projet 107 LIEGE 41 g cette ann e est mise profit pour la constitution des protocoles d accord entre structures r daction des proc dures op rationnalisation des supports informatifs g me phase Phase op rationnelle a Premi re valuation de fonctionnalit du r seau et accords formalis s des protocoles et proc dures b Adaptation des outils de chaque partenaire en fonction de l application des 3 principes nonc s r seau complet coh rent coordonn En particulier applicat
47. ationalisation sur le territoire des deux bassins englob s dans une m me entit L arrondissement de Li ge est compos des communes suivantes Ans Awans Aywaille Bassenge Beyne Heusay Bl gny Chaudfontaine Comblain au Pont Dalhem Esneux Fl malle Fl ron Gr ce Hollogne Projet 107 LIEGE 9 Herstal Juprelle Li ge Neupr Oupeye Saint Nicolas Seraing Soumagne Sprimont Trooz et Vis Cela repr sente 590972 personnes cf annexe 2 Caract ristiques de la population sur le territoire p riph rique Une tude de la Plate Forme psychiatrique li geoise de 1999 d montre que deux personnes sur trois ont sur ce territoire rencontr un probl me de sant mentale 1 8 probl me par personne en moyenne au cours de leur vie Le tableau ci dessous repr sente parmi les probl matiques psychiatriques la pr valence des diff rents troubles Troubles Pr valences Hommes Femmes Troubles thymiques 23 9 8 6 15 3 Troubles anxieux 24 3 15 7 32 3 Alcool abus et 29 5 46 3 13 6 d pendance Selon une tude de l observatoire Wallon de la sant en 2001 dans l arrondissement de Li ge l tat de sant per u est inf rieur celui du Royaume comme en t moigne le tableau suivant Tr s bonne sant Bonne sant Moyenne sant Mauvaise sant Tr s mauvaise sant Arr Li ge 27 8 40 8 22 4 6 9 2 1 Royaume 30 9 44 00 18 9 4 9 1 3
48. autonome e Elle offre la fonction de case management en fin de suivi appel possible si besoin par l usager un proche un partenaire pour pr server la stabilisation de l usager et du r seau mis en place voire accompagner dans de bonnes conditions une r hospitalisation qui serait n cessaire e Elle permet aux personnes suivies de recourir une garde t l phonique 7J 7 24H 24 via les urgences m dico psycho sociales pr alablement inform s par les intervenants de situations risque Crit res d admission e Reconnaissance des probl mes handicapant la vie en dehors de l h pital e Acceptation d une relation d aide domicile e Diagnostic pos de maladie mentale e Stabilisation des signes et sympt mes compromettant la s curit du patient et de son entourage e Psychiatre traitant Un dossier de suivi adapt aux n cessit s sp cifiques du travail ambulatoire est d j utilis Il sera ajust aux exigences de l adaptation de SPADI ces nouvelles perspectives Outre la collaboration d j voqu e avec le projet Concerto gt ces deux quipes mobiles veilleront une bonne articulation de leurs actions avec les projets suivants Le projet MIKado qui s inscrit dans le trajet de soins pour les jeunes lt 18 ans avec une probl matique psychiatrique Ce service propose une quipe mobile d outreaching L objectif est d viter une admission ou une r admission dans une Unit de Traitement Intensif U
49. bs th rapeutiques groupes d entraide afin de maintenir le processus de r habilitation e Am liorer l int gration des patients avec des probl mes psychiques dans la soci t en soutenant leur investissement dans leurs diff rents r les sociaux B Op rationnalisation e Cr ation d un r seau coordonn volutif reprenant l ensemble des acteurs n cessaires au processus de r habilitation Une cartographie sera r alis e par territoire Elle tiendra compte des l ments suivants proximit des soins sp cialisation des soins diversit des soins Les liens fonctionnels seront conventionn s Le coordinateur veillera son actualisation et sa diffusion vers l ensemble des services partenaires Il laborera un mode d emploi sur le mode des arbres d cisionnels qui r pondra deux questions qui interpeller pour aider le patient un processus de r habilitation et comment Il s assurera de la bonne ma trise des proc dures d activation chez chaque partenaire e Cr ation pour chaque usager du r seau d un plan de service int gr voir annexe 1 PSI qui permet ce dernier et aux diff rents intervenants d avoir une vision claire de qui fait quoi et dans quel objectif Il reprend le trajet de soins labor sur le mode de la concertation lors de l inclusion dans le dispositif e Cr ation d une fonction de case manager r f rent pour chaque patient qui aura pour mission d v
50. chiatre la sortie de la fonction 4 ou ventuellement de la fonction 2 quipe mobile de crise Il faudra d finir de mani re pr cise le protocole d entr e de l outil Caseload des chiffres de 250 400 patients ont t cit s Le chiffre maximum ne nous semble de prime abord pas praticable Si nous envisageons en effet au minimum un contact patient mois par l quipe au domicile de celui ci avec un fonctionnement de l quipe fix 60 heures par semaine nous arrivons une moyenne de contact de 30 min patient sans compter le d placement Il nous semble raisonnable de commencer avec un objectif de 150 patients choisis pour leur haut potentiel de r cidive L objectif de 250 nous semble un maximum et n cessite d largir l quipe de base les calculs d ETP lib rables permettent de l envisager Territoire pour l quipe mobile chronique le territoire d action s tend sur le territoire du projet avec des d placements qui ne doivent pas d passer une LG heure Dur e de traitement et sortie du syst me la dur e de traitement est th oriquement non limit e Cependant notre exp rience nous a montr qu en cas de dur e d hospitalisation ici de prise en charge ind termin e la structure et les quipes ont tendance prolonger celle ci de mani re importante par surprotection Dans ces conditions m me si le patient est r int gr son domicile le pi ge la d pendance se referme malgr tout sur lui
51. d s la sortie de son propre p rim tre gt Les interfaces entre outils s articulent de fa on coh rente et les structures parall les ou cons cutives vitent les concurrences de territoire ou les doublons inutiles gt Le r seau assure chaque trajet de soins individuel une continuit de soins garantissant le minimum de perte d information dans le respect de r gles d ontologiques communes gt Les choix du patient pr dominent aux choix des acteurs pour autant qu ils soient compatibles avec la coh rence des soins 5 2 Principes organisationnels de collaboration dans le r seau Les principes organisationnels vont se fonder sur les lignes de force de la philosophie de base d velopp es ant rieurement Si chaque partenaire doit garder son fonctionnement et ses comp tences propres la coh sion de l ensemble n cessite des efforts d adaptation de chacun tant au niveau de la fonction remplie que de l articulation avec les autres fonctions dans le trajet de soins adapt chaque patient A Le r seau doit tre complet La structuration du r seau n cessite de couvrir sur le territoire d fini les cinq fonctions de base d finies dans le projet Il nous faut cependant tre plus ambitieux et tenter d offrir la population concern e une palette de soins couvrant au maximum ses besoins pour toutes les pathologies et tous les stades de leur volution de l urgence la r habilitation du milieu de vie l h
52. de Sclessin 47 4000 Li ge Centre P M S libre IIl VI VII Rue Louvrex 70 4000 Li ge Centre P M S libre IV Boulevard d Avroy 60 4000 Li ge Centre P M S libre VIII Avenue Albert 1er 18 4600 Vis Centres P M S Communal de Li ge IV Echevinat de l instruction publique Rue Beeckman 27 4000 Li ge Centres P M S de la Communaut fran aise 21 Minist re de l Enseignement obligatoire Place Surlet de Chokier 15 17 1000 Bruxelles Centres P M S provincial 11 Rue du Commerce 14 4100 Seraing 1 2 10 Associations de b n ficiaires et de proches self help SUN Club Andr Baillon Avenue de l Observatoire 20 4000 Li ge Together AIGS Chauss e Brunehault 228 B 4041 Herstal Asbl R flexions Rue Pont St Nicolas 2 4020 Li ge Psytoyens Boulevard Beaufraipont 19 2 4032 Ch n e Similes Bd Beaufraipont 19 2 4032 Ch n e Alcooliques anonymes B P 266 4020 Li ge Emotifs anonymes Rue de la Madeleine 17 4000 Li ge D R A P S rue Felix Vandersnoeck 39 4000 Li ge Joueurs anonymes Rue de l Eglise 3 4032 Ch n e Vie Libre Le Balancier Projet 107 LIEGE rue des Mineurs 18A 4000 Li ge Rue Professeur Mahaim 84 4000 Li ge 64 1 2 11 Services du secteur enfance et parentalit SOS Enfants Aide et Pr vention SAP 1 3 Offre de soins r sidentielle Ru
53. de larges moyens pour r pondre la demande dans des d lais raisonnables Il en va tout autrement d une demande d avis urgent Les d lais d attente en particulier dans le service de sant mentale mais aussi en policlinique sont incompatibles avec une situation critique Il nous faudra donc coordonner sur le mod le de la permanence psycho sociale du CHR Citadelle un cr neau d avis urgent 48h en alternative l envoi au service d urgences psychiatriques si le risque n est pas majeur Nous pensons que la garde psychiatrique du CHC telle qu elle sera r organis e pourrait offrir aussi cet accueil en consultations avec un d lai maximum de 48 heures Cette offre d urgences pourrait tre doubl e d une permanence t l phonique au b n fice des m decins g n ralistes qui nous sollicitent Enfin les sollicitations urgentes dans une situation de dangerosit pour le patient ou autrui resteront l apanage des Urgences g n rales particuli rement bien repr sent es dans notre r seau voir fonction 4 Notons enfin que les services d urgence du CHR et du CHU sont agr s par la Justice pour une expertise en cas de mise en observation d urgence Procureur du Roi La proc dure non urgente initi e par le juge de paix ne b n ficie pas actuellement de cette possibilit d expertise rapide Cette fonction sous entend un accueil accessible de la demande l organisation d une r ponse de proximit bas e sur un diagnostic qui
54. de soins au b n fice d une structuration en r seau des acteurs outils et fonctions de la sant mentale autour de la demande de soins le patient est au centre du processus Ainsi le trajet du patient pourra se structurer non en fonction des instruments qui peuvent l accueillir mais en ad quation avec les n cessit s de prise en charge de sa pathologie aux diff rents stades de celle ci Les acteurs cosignataires sont conscients qu travers le projet auquel ils adh rent non seulement leur pratique journali re en sera boulevers e mais aussi leurs structures en seront chang es et que la relative imperm abilit actuelle de l interface entre outils sera transform e en un r seau de communication voies rapides o circuleront non seulement les patients leurs dossiers et les informations qui les concernent mais aussi les travailleurs des diff rentes structures Ce pr sent travail n est donc que la trame et l bauche d un nouveau mode de fonctionnement que les partenaires r inventeront au fur et mesure de son impl mentation Il faut cependant remercier ces partenaires pour leur volont de collaboration et le saut dans l inconnu qu ils s appr tent faire Il fut souvent dit que les acteurs de terrain loin des grandes th ories ont invent le R seau par leur pratique quotidienne comme M Jourdain faisait de la prose avant que ceux qui savent ne la codifient C est leur travail journalier stimul
55. des qui devront tre trait es dans les 15 jours e La dur e des prises en charge d pendra du type de probl matique dur e moyenne d un an et demi la fr quence des passages dans le milieu de vie sera d termin e en fonction des besoins de la personne suivie et tendra un estompage progressif au b n fice de liens dans le r seau L quipe encouragera l intervention de tous les partenaires utiles au maintien du patient dans son lieu de vie et de son insertion dans la soci t afin de ne pas se rendre indispensable e L quipe propose un soutien un encadrement un travail de l autonomie et le d veloppement d un r seau de support social voire socio professionnel des usagers elle associe le m decin traitant et les proches dans la mesure du possible la construction du Plan de Soins individualis cf contrat th rapeutique Projet 107 LIEGE 25 actuel de Spadi annexe 5 et aux concertations utiles La finalit est le maintien de l usager dans son domicile e L quipe SPADI est mobile elle intervient sur le territoire et au domicile de l usager e Elle uvrera maintenir les personnes dans leur milieu de vie avec la meilleure qualit de vie possible et viter les d compensations et les hospitalisations e Cette quipe sera active entre 8h00 et 18h 5j 7j e Elle mettra fin de fa on concert e au suivi id alement lorsque la personne et le r seau de soins ont un fonctionnement stable structur et
56. du comit de pilotage d lai ultime 15 avril c information des partenaires et accord formel de ceux ci d p t du projet d lai ultime le 13 mai d interview le 27 mai et signature des contrats la date que d terminera le SPF 2 phase Si le projet est accept construction des proc dures phase de gel des lits et de constitution des quipes mobiles a Constitution du comit r seau par le coordinateur soutenu par le comit de pilotage Nomination des garants de r seau b Listing des proc dures essentielles mettre en place Constitution des comit s de fonction qui travailleront sur ces proc dures faire avaliser par le comit r seau c Arr t des entr es dans les lits concern s Choix des quipiers des nouvelles structures et formation intensive d Gel effectif des lits et op rationnalisation des quipes mobiles Gel des lits ISOSL programm en 2 mois l unit cibl e stoppe les admissions poursuit les projets individualis s de sortie des patients l ch ance des 2 mois orientation des patients restants vers les unit s concert es pour accueillir les personnes J 2mois Constituton parall le des quipes ETAC et SPADI sur appel volontaire Remplacement des volontaires par l quipe de l unit gel e A la fermeture de l unit gel e mise en formation intensive des 2 quipes pendant 8 semaines programme d j labor Cette formation int gre l expertise de l quipe SPADI exist
57. e 14 Projet 107 LIEGE 48 Vers de meilleurs soins en sant mentale Eegen eet Ehe 14 5 3 3 Sch ma du T SeAU 21552 ee 15 54 D scription d sfonctions ise nn Ni ane en e drone ed et Qu 15 5 41 l r Gelee le EEE AS ee A A en EU ae TT Me R ASE LUE Dm age rats te Cuire 16 Activit s en mati re de pr vention de promotion des soins en sant mentale d tection pr coce d pistage et pose d un diagnostic 16 5 4 2 28 me e nee EE 19 2 Equipes ambulatoires de traitement intensif aussi bien pour les probl mes psychiques aigus elle lte ue EE 19 SASS EE 26 R habilitation travaillant la r insertion et l inclusion sociale essssseneeneeseesesnenenenesesre nene 26 EE E EE EE 29 Unit s intensives de traitement r sidentiel aussi bien pour les probl mes psychiques aigus que chroniques lorsqu une hospitalisation s av re indispensable nssssesesnnerneesnesnenrnenesesr nnee 29 E RE a a a a NN a SN 34 Formules r sidentielles sp cifiques 34 5 5 R partition des t ches au sein du r seau terrent 36 5 5 1 Niveau organisationnel EE 37 5 5 2 Niveau op rationnel sisi ssissseeeesseneeeeneeneeeeereeesse 38 55 3 Au niveau logistiq e TEE 40 6 Strat gie de d veloppement du r seau is 40 6 1 Echelonnement de la strat gie globale de d veloppement du r seau 40 6 1 1 Phasage du projet its nine nent talents ann 40 6 2 Gestion EE LTE 42 6 2
58. e Autonomie Nouvelle CLEAN Rue N Kinet 7 4020 Li ge CRF Club Andr Baillon adultes Avenue de l Observatoire 20 4000 Li ge CRF St Nicolas Chauss e Churchill 28 4420 Saint Nicolas Centre de r habilitation psychiatrique L Ancre adultes Rue du Roi Albert 235 4680 Oupeye CRF AIGS Le Sablier adultes Rue du Village 38 4690 Eben Emael CRF AIGS Rue Thies Zabay 1A 4690 Eben Emael CRF AIGS L intervalle adultes Chauss e Brunehault 268 4041 Vottem CRF AIGS Le Maillet enfants adultes Rue Cardinal Mercier 32 4610 Beyne Heusay CRF Le Trait d Union Grand Route 306 4610 Beyne Heusay Centre Henry Wallon Psy V1 Rue Clos Hennekinne 128 4051 Chaudfontaine Projet 107 LIEGE 60 Centre Henry Wallon Psy V2 Rue Vall e 65 4051 Chaudfotaine Centre de R ducation de l enfance CRE Rue Hors Ch teau 59 4000 Li ge Centre de R ducation de l enfance CRE Rue de l Etang 94 4102 Seraing Ougr e CRF AIGS enfants Rue Tirogne 28 4460 Gr ce Hollogne CRF AIGS enfants Rue de la Croix Rouge 15 4600 Vis CRF AIGS La Courte Echelle enfants Rue Large Voie 180 4040 Herstal CRF enfants Rue Tinlot 42 44 4040 Herstal CRF enfants Rue Spinette 2 4400 Fl malle CRF enfants Rue Hors Ch teau 4000 Li ge CRF Ans Rue Kersten
59. e de la crise Les services d Urgences pour tre efficaces n cessitent un aval rapide et coh rent Les troubles haut potentiel de risque persistant ou pr sentant des comportements incompatibles avec leur gestion aux urgences ex PTCA b n ficieront donc d un relais sp cifique et rapide vers les deux unit s de soins intensifs sur le site de CNDA dans une architecture et avec des quipes de soins sp cifiques lits de types IB La gestion de la crise non r solue aux Urgences pourra tre relay e par un dispositif r sidentiel 6 lits CHC semi r sidentiel 15 lits H jour CNDA ou ambulatoire 30 places d quipe mobile de crise Projet 107 LIEGE 30 Cette nouvelle gestion de l urgence devrait permettre une approche beaucoup plus humaine de la d compensation psychiatrique L am lioration de laval des urgences et le d veloppement d outils sp cifiques de crise permettront nous n en doutons pas d viter un grand nombre d hospitalisations psychiatriques r sidentielles Unit s intensives de traitement r sidentiel Remarque pr liminaire Ce titre propos par le guide nous semble malheureux et nous nous en expliquons 1 il ne s agit pas uniquement de traitement r sidentiel les lits a1 et a2 ont en effet pour une large part une fonction de traitement aigu de premi re intention l instar des lits A r sidentiels Comme il la t encore d velopp lors du dernier congr s francophone des h pitaux de jour
60. e de la libert 56 4020 Li ge 1 3 1 H pitaux psychiatriques psycho g riatriques et g n raux H pitaux psychiatriques et psycho g riatriques Clinique Notre Dame des Anges 223 lits Rue E Vandevelde 67 4000 Li ge ISoSL Petit Bourgogne 303 lits Rue Professeur Mahaim 84 4000 Li ge ISoSL Agora 191 lits Montagne Sainte Walburge 4A 4000 Li ge ISOSL site P ri Montagne Ste Walburge 4B 4000 Li ge H pitaux g n raux avec service de psychiatrie ou K CHR Citadelle Bd du 12 de ligne 1 4000 Li ge CHR Site Ste Rosalie Rue des Wallons 72 4000 Li ge CHR site Ch teau Rouge Rue du Grand Puits 47 4000 Li ge CHC Rocourt CHU de Li ge Domaine Universitaire Sart Tilman B35 4000 Li ge CHU Ourthe Ambl ve Rue Grandfosse 4130 Esneux CHU Notre Dame des Bruy res Rue de Gaillarmont 600 4030 Grivegn e 1 2 10 h pitaux avec policlinique psychiatrique ou service de psychiatrie de liaison Clinique Andr Renard Policlinique du Vertbois Policlinique Isi Delvigne CHC Clinique Saint Joseph CHC Clinique Notre Dame Oupeye CHC Clinique Notre Dame Waremme Rue Andr Renard 1 4040 Herstal Avenue maurice Destenay 3 4000 Li ge Rue neuve 26 4032 Ch n e Rue de Hesbaye 75 4000 Li ge Rue Basse Hermalle 4 4681 Oupeye Rue de S lys Longchamps 47 4300 Waremme CHBAH seraing Rue Lapl
61. e de r insertion professionnelle dont une partie est sous l gide de l A G S O I S P E F T C F P Il s agit de 1 Les centres de r adaptation fonctionnelle de l A I G S et du Club Andr Baillon Dans le projet ces services auront pour but d offrir certaines cat gories de patients psychiatriques dans un stade sp cifique de leur maladie un programme ambulatoire de r ducation psychosociale de dur e limit e visant d velopper dans un d lai assez court leur niveau d autonomie au niveau du logement et de l acc s la formation et l emploi Ces services impliqu s dans le projet sont les suivants e CRP L Ancre Rue du Roi Albert 235 4680 Oupeye e CRF Le Maillet Rue Cardinal Mercie 312 4610 Beyne Heusay e CRF L Intervalle Chauss e Brunehault 268 4041 Vottem e CRF Le Sablier Rue du Village 38 4690 Eben Emael e CRF Andr Baillon Avenue de l Observatoire 4000 LIEGE 2 L ASBL R flexions pour les patients psychotiques demande de reconnaissance comme club th rapeutique du SSM Franchimontois R flexions est un espace ambulatoire de soins de self help et de soutien pour les personnes souffrant de troubles psychotiques Elle est galement un centre d information sur la psychose Elle vise par l faciliter la compliance m dicamenteuse l int gration psychologique de la maladie dans la vie quotidienne deuil organisation pratique stigmatisation la r h
62. e grand nombre de patients qui sont exclus du circuit de soins de sant mentale L id e est donc d offrir sur fonds propres un h bergement permanent qui garantirait une qualit de vie une s curisation et un soutien d intendance ces patients qui sont arriv s au bout de l am lioration de leurs comp tences Toute cette fonction d h bergement aboutit donc pour une grande partie des patients dans un h bergement non sp cialis psychiatrique alors que le d ficit permanent d origine psychiatrique ou le r veil fr quent d une symptomatologie psychiatrique n cessite une aide sp cialis e certes all g e Nous pensons ici aux maisons d accueil mais aussi aux structures d h bergement pour handicap s double diagnostic ou aux structures pour personnes g es M R ou M R S souvent peu adapt es la persistance symptomatique de nos patients g s C est pour ces structures adjacentes aux structures de sant mentale que nous envisageons une quipe d outreaching sur les ressources en personnel des quipes M S P et d habitations prot g es et qui pourrait intervenir la demande aupr s de ces structures d h bergement Le R seau Li geois r fl chira aux moyens mat riels et humains pour implanter cette quipe mobile suppl mentaire 5 5 R partition des t ches au sein du r seau Le nouveau projet li geois sera ouvert aux signataires des deux projets initiaux aux autres acteurs du territoire d termin qui d sireraient
63. e la Baume 215 4100 Seraing Maison m dicale d Ougr e rue de la Rose 163 4102 Ougr e Maison m dicale Aquarelle rue Mathieu de Lexhy 170 4460 Gr ce Hollogne Maison m dicale du Cadran rue Sainte Marguerite 124 4000 Li ge Maison m dicale Houlpays Thier de la Chatreuse 7 4020 Li ge Maison m dicale Le Laveu rue du Laveu 74 4000 Li ge Maison m dicale L gia rue Gilles Magn e 145 4430 Ans Maison m dicale MPLP HERSTAL avenue Francisco Ferrer 26 4040 Herstal Maison m dicale Oxyg ne place des Verriers 14 4100 Seraing Maison m dicale pour le peuple rue de Plainevaux 5 4100 Seraing Maison m dicale Solidarit s rue du Cristal 14A 4100 Seraing Maison m dicale Tournesol Grand Route 240 4400 Fl malle M decins g n ralistes associ s rue Henri Orban 5 4920 Aywaille 1 1 4 Structures d urences Structures de soins CHR Citadelle Urgences psychiatriques Bd du 12 de ligne 1 4000 Li ge START MASS Montagne Ste Walburge 4 A 4000 Li ge Services d accueil d urgence Projet 107 LIEGE 58 Urgences Sociales CPAS de Li ge rue du Vertbois 86 4000 Li ge Sans Logis Hommes 40 lits rue Saint Laurent 172 4000 Li ge Sans Logis Femmes 44 lits rue de Bassenge 46 4000 Li ge Foyer d Accueil pour Jeunes Travailleurs Hommes 44 lits rue de l H tel Communal 97
64. e le trajet de chaque patient s imprimera selon ses besoins propres 1 Le r seau doit d velopper un langage commun pour viter les incoh rences dans la communication 2 Le r seau doit d velopper un syst me informatique et des moyens de transmission de donn es compatibles pour simplifier les contraintes de l intendance et favoriser le partage des informations n cessaires entre acteurs tout interface rencontr 3 Le r seau doit d velopper des proc dures de transfert des patients tant au niveau des conditions de transfert qu celui du relais harmonieux du plan de soins individualis ou de l accord commun coordination autour du patient sur le projet th rapeutique 4 Le r seau doit structurer la r ponse aux sollicitations de la premi re ligne en d signant de mani re rapide et efficace l interlocuteur le plus m me d tre activ La communication permanente entre le r seau et la premi re ligne sera construit de telle sorte qu elle garde une coh rence r f rentielle quel que soit l acteur momentan ment activ 5 Le r le et la responsabilit de chacun doivent tre pr cis s en particulier lors des relais d un outil l autre C Le r seau doit tre coh rent Si chaque partenaire doit garder en propre son identit culturelle sa structure organisationnelle et ses r gles de fonctionnement interne il est cependant n cessaire de d finir en commun des r gles de fonctionnement partag es par
65. e part des services d urgences sp cialis es et d autre part le service d hospitalisation de jour la flexibilit ainsi acquise dans l organisation des quipes permet de pallier les impond rables et les absences de personnel momentan es pour garantir en tout temps la continuit des soins En fonction de l affinement des ressources g n r es par le gel des lits nous devrons envisager de restreindre les heures d ouverture de la fonction 2B min 5j 7 et 8h J d autant que le financement compl mentaire est restreint Il faut consid rer que le financement compl mentaire servira l intendance achat de mat riel frais de d placement assurances personnel informatisation et communication ainsi qu la surqualification du personnel employ Projet 107 LIEGE 46 En ce qui concerne ISoSL la mise disposition se base sur le gel de 30 lits T correspondant 12 ETP auquel ISoSL ajoute 4 ETP sur fonds propres d j consacr s l quipe SPADI existante ce qui permet l octroi d un staff de 16 ETP et 1 ETP infirmier en chef pour les 2 quipes Vu la diminution d apport financier compl mentaire il n y a pas d apport d effectif envisageable Au vu de la difficult du m tier seuls des infirmiers et autres qualifi s seront int gr s dans les quipes sauf candidature d exception en terme d expertise acquise ETAC 8 5 ETP implant s au CHR urgences et crise de fa on jouer de la compl mentarit des quipes Le
66. e probl matique de sant mentale dans la soci t Cette concertation continue permettra de proposer au sein du r seau une offre int gr e et continue d aide et de soins adapt s aux besoins individuels de chaque usager bas e sur l optimisation du recours aux ressources territoriales dans le respect du libre choix du patient Les projets pilotes d velopp s pour le territoire qu ils soient des comp tences f d rales des r gions ou des communaut s trouveront place dans le dispositif Projet 107 LIEGE 14 5 3 3 Sch ma du r seau Un r seau cinq fonctions gt ere fonction information pr vention diagnostic pr coce ere orientation gt 2e fonction 2 quipes mobiles de crise et de soins chroniques gt Se fonction r habilitation pour l insertion gt 4e fonction soins aigus hospitaliers gt 5e fonction h bergement alternatif M decins g n ralistes Maisons m dicales Repr sentants des Soins domicile usagers des familles FONCTION 1 FONCTION 3 re Missions de base de l aide et des F PENENT AA soins R habilitation psychosociale k EE as SE a Te le centre culturel C Urgences psychiatriques ORF PRF HI S O Centres de 1er intervention pour Les Chiroux O toxicomanes R SSM D l FONCTION 2 FONCTION 5 N Equipes de traitement domicile Equipes de traitement A domicile Habitats sp cifiques La T
67. e retour pr caire dans le milieu de vie sera encadr par l quipe mobile de crise qui s appuiera sur le m decin traitant s il existe et sur les ressources du milieu naturel famille voisinage ressources sociales pour g rer la symptomatologie critique et les causes psychosociales qui en sont ventuellement la source Une autre porte d entr e possible se fait la demande du m decin traitant apr s avis d une consultation psychiatrique urgente ce qui permet de court circuiter le service d urgence pour le patient dont le potentiel critique reste compatible avec le maintien au domicile s il est troitement encadr par la collaboration du M T et de l quipe mobile Caseload le caseload demand est de 30 patients mois c d 360 patients an Il faudra garder une certaine flexibilit de potentiel en file active mais avec un plafond maximum de 45 patients de telle sorte que le caseload moyen calcul sur l ann e corresponde ce qui est demand Territoire le territoire d action est celui du r seau Le temps de d placement maximum ne devrait pas d passer 2 h La situation centrale du NHL permet de respecter cette contrainte Sortie du syst me la dur e de traitement maximum tant strictement limit e 1 mois le relais de l action doit tre pr par d s le d but de la prise en charge La sortie se fait soit par r solution de la crise soit par un constat d insuffisance des moyens 1 Solut
68. es une place privil gi e pour ce r le qu ils ne peuvent cependant actuellement remplir efficacement avec leurs moyens actuels Ce volet ne doit pas se r sumer la capacit d offrir un premier diagnostic d orientation la population g n rale Il s agit en fait de restructurer et am liorer la porte d entr e du circuit de soins sp cialis s en sant mentale et en particulier dans l interface avec l interlocuteur privil gi qui est le m decin traitant dont la fonction d orientation est bien s r primordiale 1 Si l entr e dans le circuit de sant mentale doit rester possible spontan ment pour le patient Urgences ou par sollicitation expresse de son milieu de vie ou de la justice protection de la personne un chelonnement par le passage du m decin traitant reste le moyen le plus adapt et durable de collaboration entre les soins primaires et les soins sp cialis s Il semble aussi utile que les services d Urgences porte d entr e fr quente m me en dehors des situations d urgence soient moins sollicit s ou actuellement m canisme dispendieux qui dramatise le premier contact dans de mauvaises conditions d accueil avec le circuit de sant mentale Il nous faut donc favoriser l envoi du patient par son m decin traitant pour avis psychiatrique En g n ral lavis ne n cessite pas une r ponse urgente Les consultations sp cialis es que ce soit en SSM ou en policlinique psychiatrique offrent dans notre r seau
69. f renci e des besoins de l usager Trois biais essentiels peuvent en fait affecter l valuation des besoins de l usager les valeurs culturelles qui sous tendent la vie quotidienne des professionnels et qui colorent la repr sentation qu ils se font de l usager A cet univers de r f rence du professionnel correspond l univers de r f rence de l usager Il s agit de reconna tre la l gitimit de chacun de ces univers Projet 107 LIEGE 51 symboliques et d tablir entre eux des ponts qui ouvrent au dialogue et une compr hension r ciproque la formation des professionnels qui les am ne identifier les besoins de la personne de fa on sectoris e ou fragmentaire en fonction de leur sp cialisation A ce danger d instrumentalisation de l usager r pond la diversification des approches dans un travail d quipe dont l usager fait partie en tant que client en demande de service la structure o se rencontrent professionnels et usagers Cette structure tend induire une d finition des besoins des personnes partir de la disponibilit des services offerts par les tablissements rel guant au second plan voire oubliant les besoins pour lesquels ils ne disposent pas de ressources A cet enfermement institutionnel r pond l institutionnalisation de comit s d usagers dans lesquels se joue le lien d association A c t des Plans de Programme et des Plans de Services on retiendra aussi le concept de Plan d Intervention
70. fanit Projet 107 LIEGE 32 6 lits de crise attenant aux Urgences Psychiatriques 20 lits p dopsy petite enfance 3 Soins intensifs semi r sidentiels gt H pital de jour La Cl 25 lits aj soins intensifs de jour 5j 7 gt Service de jour CNDA 15 lits aj de jour gestion de la crise 7j 7 gt Solution interm diaire entre soins r sidentiels et quipe mobile de crise Cette fonction sera aussi assur e par les unit s d hospitalisation r parties sur les sites d ISOSL et du C HR La Citadelle gt Il s agit de 1 Les unit s de soins de l H pital psychiatrique d ISoSL sites Agora et Petit Bourgogne Elles sont organis es de fa on admettre les patients en lit d indice A et de les passer en lit T si la dur e de s jour est atteinte Ce choix administratif permet de conserver chaque unit une quipe qui veille stimuler un plan de soins des plus intensifs La dur e m diane de s jour est de 37 jours le nombre d admissions est de 2274 par an et le nombre de nouveaux patients est de 864 par an Chaque site hospitalier sp cialisera une unit de soins dans la mission d hospitalisation rapide et suppos e br ve li e l activit du dispositif Ces unit s travailleront de mani re plus sp cifique la mise en place rapide d un parcours de soins ambulatoires 2 Le projet pilote Double diagnostic assu tudes et psychose D dale Il s agit d une unit de prise en charge de patients p
71. fficult s Ainsi nous verrons des dispositifs g om trie variable en fonctions des situations rencontr es 3 Objectifs R sum gt Articulation d un r seau de soins en sant mentale coh rent offrant une palette de soins compl te et coordonn e D veloppement des 5 piliers de base de telle sorte d offrir des circuits et trajets de soins flexibles structur s et efficaces la population concern e Renforcement de p les d excellence sp cifiques chacun des partenaires Soutien scientifique universitaire pour l laboration des proc dures de soins l valuation permanente des pratiques l expertise scientifique des r sultats la formation des acteurs de soins Le pr sent projet de r seau de soins n a pas voulu se limiter un effort de constitution d quipes mobiles Projet 107 LIEGE 5 Dans l esprit de la D claration Conjointe du 24 juin 2002 sur la politique future en mati re de soins en sant mentale de r seau et circuits de soins pour am liorer la qualit des soins psychiatriques et du guide Vers la mise en place de meilleurs soins en sant mentale par la r alisation de circuits et r seaux de soins issu de la conf rence interminist rielle Sant Publique du 26 avril 2010 il s est voulu un effort de r flexion et de construction d une coh rence face la r alit des trajets de soins souvent complexes et incoh rents des pathologies psychiatriques Ce projet en
72. hologique clinique travail de la r adaptation gt travail de la r insertion Le parcours ou trajet de soins individualis n est cependant que rarement id al et pr d termin C est un processus dynamique d laboration commune o chaque fonction peut intervenir avec souplesse dans une logique g om trie variable Cette vision des choses permet l ensemble des acteurs du r seau d ajouter ou de retirer une fonction lorsque la situation l exige et ce toujours en tendant vers cet objectif de r habilitation La concr tisation de ce changement se fera via le plan de services int gr cf annexe 1 sur base des principes de concertation l initiative du case manager Comme mentionn auparavant chaque patient introduit dans le projet de r seau se verra dot d un plan de service int gr qui lui pr cisera avec son accord quels services interviennent pour quelle mission et dans quel objectif Ce plan de service pr cisera galement qui sera le case manager du patient Ce plan de service concert sera d tenu par le patient et ventuellement son entourage mais aussi par tous les services susceptibles d intervenir sur la situation Ce plan de service sera initi par le service par qui le patient est introduit dans le r seau L intervenant en charge du patient ce moment sera le garant de cette laboration dans le respect des dispositions prises par le comit de pilotage Il passera la main une fonction
73. igramme hi rarchique de chaque institution Le but est que le garant soit le repr sentant l gitim dans son r le par la direction de sa structure de fa on consolider l laboration des Projet 107 LIEGE 37 proc dures et protocoles utiles Il a pour mission d apporter le point de vue de sa structure dans l laboration en cours il rapporte aupr s de son quipe et de son responsable hi rarchique le r sultat du travail labor il ram ne les critiques constructives au sein du comit de travail strat gique 5 5 1 4 Le Comit de R seau Le coordinateur de r seau l ensemble des garants de services le comit de pilotage et des repr sentants des partenaires constituent le comit r seau Dans un souci d efficacit 2 garants par fonction issus de chaque projet initial y participent Cette pratique permettra de mieux structurer le comit de r seau et d arriver au consensus de travail en r seau C est dans ce comit de r seau que sont valid es les proc dures et les outils m thodologiques Les proc dures sont volutives elles seront affin es tout au long de la phase exploratoire sur base de l exp rimentation Les proc dures sont donc galement valid es par le comit de pilotage permettant ainsi aux intervenants de terrain de r aliser leurs missions en coh rence Le comit de r seau aura aussi comme mission de d finir des outils m thodologiques permettant de mettre en pratique la concertation autour du pa
74. ion R solution de la crise 1 Le patient au mieux ne n cessite qu une intervention sp cialis e ponctuelle ou limit e et est r adress son m decin traitant apr s valuation et structuration des ressources du milieu 2 Le patient n cessite un suivi psychiatrique sp cialis et est adress en consultation sp cialis e au service de sant mentale proche de son domicile ou aux policliniques du r seau ou tout psychiatre de son choix 3 Le patient n cessite des moyens th rapeutiques importants pour viter une r cidive Il est adress l quipe mobile pour patients chroniques haut potentiel de r cidive 4 Le patient n cessite des moyens de r habilitation pour renforcer ses comp tences d adaptation au milieu de vie Il est adress aux ressources de r insertion de la fonction 3 2 Solution Echec de l intervention 1 La crise d bouche sur une urgence le patient peut tre adress tout moment aux services d Urgences du r seau 2 Le potentiel de risque est jug trop lev relais vers les Urgences ou programmation d une hospitalisation r sidentielle aigu 8 L encadrement journalier est insuffisant pour un travail en profondeur le patient est adress au service de crise de l hospitalisation de jour Projet 107 LIEGE 20 4 Le paient n cessite de par sa pathologie l insuffisance ou la toxicit du milieu ou l impr visibilit des risques un h bergement continu Il est
75. ion progressive du projet d adaptation de la fonction 4 des partenaires CNDA CHC 6 2 Gestion des risques Le r seau ainsi constitu porte une responsabilit deux niveaux il est responsable de l offre coordonn e en sant mentale sur le territoire d fini et il est responsable globalement de l intervention des acteurs de terrain et de leur coordination Bien s r chaque op rateur restera responsable de ses actions dans les fonctions r seau qu il occupe et de l action de chacun des membres de son personnel dans les actes au sein de la coordination des soins Il n en demeure pas moins que de nombreuses actions seront coordonn es entre plusieurs op rateurs et que le personnel de soins de diff rentes structures devra agir de concert et prendre des responsabilit s communes ne serait ce qu en Comit de concertation autour du patient Il faudra donc bien d finir la port e de la responsabilit de chacun structures ou acteurs dans les actions communes D autre part la communication entre acteurs pr sente aussi un risque soit de mauvais fonctionnement soit de perte d informations soit de mauvaise pr servation du secret m dical Il sera donc essentiel que les principes d thique commune nonc s auparavant fassent l objet d une charte claire et pr cise et qu il soit d sign dans le r seau un responsable des outils de communication accept par tous accompagn d un financement correspondant Enfin
76. is L Universit de Li ge repr sente un partenaire central dans cet effort Projet 107 LIEGE 16 Il existe cependant d j chez de nombreux membres des activit s informatives tant aupr s de publics cibl s que d acteurs de terrain qui sollicitent un soutien Ainsi l Universit de Li ge est l acteur incontournable de la formation psychiatrique des m decins g n ralistes et des sp cialistes qui travailleront pour l essentiel sur les territoires de la province Les conf rences de Colonster et autres journ es d tudes organis es par le professeur Ansseau soutiennent la formation continue des psychiatres et psychologues de notre province Le CHR Citadelle ISoSI CHC CNDA etc organisent de mani re r guli re des conf rences et journ es d tudes orient es vers les acteurs de soins sp cialis s ou g n ralistes LE CHR ISoSL le Club Andr Baillon et d autres organisent des formations pour les membres des maisons m dicales ou les g n ralistes avec lesquels ils travaillent troitement ISoSl et CNDA offrent des formations structur es aux personnels des services SISD De m me les h pitaux psychiatriques ou les structures ambulatoires participent diff rents niveaux l information et au soutien des familles des patients schizophr nes et bipolaires en collaboration avec l ASBL Similes Enfin les m decins des diff rentes institutions rencontrent r guli rement les m decins g n ralistes dans leu
77. l intensification des soins Quatre unit s de 30 lits A 120 lits r sidentiels seront le core business de la clinique Notre Dame des Anges Comme l exp rience accumul e de longue date par cet h pital le permet ils seront d di s aux soins r sidentiels des pathologies psychiatriques majeures et qui n cessitent l encadrement humain et les structures s curis es les plus importantes psychoses bipolarit s et d pressions majeures assu tudes troubles limites suicides et automutilations troubles comportementaux etc Ils seront compl t s de 2 unit s de 8 lits de type soins intensifs lits IB voqu s ci dessus lls prendront en charge dans des locaux sp cifiques s curis s double sas d entr e jardin s par chambres individuelles am nag es en chambres d isolement et avec un personnel sp cifique renforc les troubles majeurs du comportement impulsivit clastique automutilations et suicides violents confusion majeure et delirium d lires agissants et en particulier les indications de mise en observation adress es par la justice Ces lits seront l aval naturel des partenaires du r seau autant que de la t re ligne avec une priorit pour le territoire desservi par le r seau Le CHC pourra s appuyer sur 6 lits A de crise de courte dur e 72h en aval des Urgences psychiatriques comme signal plus haut et l offre psychiatrique sur le site du Nouvel H pital Li geois sera compl t e d une Projet 107 LIEGE 31
78. lai raisonnable Avis de proximit par les SSM Soutien par les policliniques sp cialis es des partenaires Citadelle Brull CHU IsoSI CNDA CHC Intervention des permanences d urgences psychiatriques pour compl ter la r ponse SIT avis non urgent largement repr sent SSM policliniques expertise sp cifique consultation CHU D lai raisonnable gt Demande d avis urgent de la 1e ligne doit tre trait au plus vite d lai de r ponse lt 24h et r alis lt 48h et affin de fa on compl te examens compl mentaires CHR Citadelle CHU NHL CHRH gt Disponibilit du m decin de garde et ou responsable de l quipe mobile de crise pour avis urgent ou conseil t l phonique la premi re ligne gt Expertise mise en obs non urgente consultation CHU CHC Depuis 1996 les SSM ne peuvent plus faire de pr vention l exception d informations au b n fice de tiers professionnels En cons quence Le volet pr vention et promotion de la sant n cessite de solliciter les acteurs subventionn s par la Communaut fran aise PSE l cole CPMS Centre local de promotion de la sant Les SSM partenaires du projet pourront en outre r aliser des informations au b n fice de ces acteurs de premi re ligne A Information et formation Un effort global du r seau soutenu ventuellement par la Plate forme et la Province travers une collaboration large des acteurs sur tout le territoire desservi devra tre r al
79. le caract re volutif et dynamique que repr sente la mise en commun des ressources que l on retrouvera dans la phase op rationnelle du travail en r seau et qui se traduira par la compl mentarit de l offre autour du patient Projet 107 LIEGE 15 Les liens de coop ration seront fonction de chaque situation clinique Ils seront labor s lors des processus de concertation et consign s dans le plan de service int gr 5 4 1 1 re Fonction Activit s en mati re de pr vention de promotion des soins en sant mentale d tection pr coce d pistage et pose d un diagnostic R sum A information et formation gt Relev des ressources actuelles du R seau en mati re d information et de formation Chaque partenaire d veloppe d j de fa on organis e ou ponctuelle l information et la formation des niveaux variables Le r seau parce qu il a l Universit comme partenaire se doit d toffer cette fonction Formation des tudiants et assistants des sp cialistes formation continue et soutien scientifique des g n ralistes formation des intervenants sp cialis s quipes mobiles et non sp cialis s SISD aide sociale expertise universitaire collaboration de tous les acteurs Effort commun pour toffer cette fonction Collaboration avec gt Communaut Province Plateforme B premier diagnostic et orientation Toute demande d avis par la premi re ligne doit trouver r ponse dans un d
80. les caract riels pr sentant un tat n vrotique ou pr psychotique Service R sidentiel pour Jeunes Le Relais Place du March 17 4651 Herve Battice La Verdiss e Rue Schoonbroodt 3 5 4650 Herve Les Galapiats Route d Henri Chapelle 15 4651 Herve Battice Projet 107 LIEGE 66 ANNEXE 4 FORMULAIRE DE CANDIDATURE SPADI SPADI FORMULAIRE D ANALYSE DE CANDIDATURE sous r serve d acceptation L Fiche d identification NOM Aer men nes tr rs Sch Pr nom Masculin O F minin O Date de naissance con a a aS aaa Lieu Date et origine de la demande R f rent du patient Psychiatre traitant 0 ereere M decin g n raliste Situation administrative Reuler EE Se le MUU EEE A A a deele AE En ordre oui O non O PPMM oui O non O Depuis le Jour N A o IE ASEE E ERA E Etat civil C libataire O Mari O Divorce O S par O Cohabitant O Situation familiale et sociale Conjoint partenaire Mille devi 2558588 Mt el ATEN RAR Sat AT ebe Projet 107 LIEGE 67 Personne ressource ENANS LES RES Sn a aa A ae a nn a ess dant A D do SN MT atr Ant c dents professionnels Sue le l i tid rtravail te eebe Ee Sat Situation mat rielle et financi re Logement Propri taire O Locataire O Chambre garnie O Studio O Appartement O Maison O Autre Revenus Origine Situatio
81. liales Rue E Colson 148 4431 Ans CPAS de Awans aide domicile Rue des Ecoles 2 4340 Awans CPAS de Chaudfontaine service d aide domicile Rue des Combattants 28 4051 Chaudfontaine CPAS de Fl malle Rue de l Ermitage 16 4400 Fl malle CPAS de Herstal Rue JP Antoine 79B 4040 Herstal CPAS de Juprelle Rue Cord mont 17 4450 Juprelle Slins CPAS de Neupr Rue Duch ne 13 4120 Neupr 1 2 5 Centres de planning familial Projet 107 LIEGE 62 Centre d accompagnement et de planning familial le 37 Rue Saint Gilles 29 4000 Li ge Centre de planning et de consultations conjugales et familiales E Mazy ASBL Rue Cath drale 97 4000 Li ge Planning Familial R et M d centralisation de Li ge E Mazy Rue des R collets 26 4600 vis Centre de planning familial des FPS ASBL Rue des Carmes 17 4000 Li ge Centre Louise Michel ASBL Rue des Bayards 45 4000 Li ge La Famille Heureuse ASBL Rue Hemricourt 3 4000 Li ge Infor Famille ASBL En Feronstr e 129 4000 Li ge Infor Femmes ASBL Rue Trapp 10 4000 Li ge Service d information Psycho Sexuelle SIPS ASBL Rue S urs de Hasque 9 4000 Li ge Collectif Contraception Planning Familial ASBL Rue Lairesse 91 4020 Li ge Collectif Contraception ASBL Planning Familial de Seraing Rue de Ferrer 176
82. lier plus que la dur e d hospitalisation mais en favorisant au maximum le relais vers les soins dans le milieu de vie Introduction Le guide pour de meilleurs soins en sant mentale par la r alisation de circuit et de r seaux de soins indique que la fonction de traitement r sidentiel en h pital psychiatrique ou h pital g n ral doit se concentrer sur les soins intensifs et sous entendu bien s r au d triment des fonctions de protection et d h bergement des patients stabilis s C est la raison pour laquelle notre r seau a voulu r fl chir en profondeur la fonction hospitali re r sidentielle ou autre dans le circuit de soins de sant mentale et proposer dans cet esprit un large r am nagement des lits et des fonctions hospitali res pour les rapprocher du projet global de la r forme Nous avons soulign que notre projet ne se contente pas de lib rer un financement pour la constitution des quipes mobiles C est en effet toute la fonction hospitali re qui est ici r envisag e des Urgences jusqu aux soins de longue dur e en passant par l interface avec le domicile et la premi re ligne La 2 fonction en quipe mobile la 3 me fonction de r habilitation et la 4 me fonction de soins intensifs et aigus sont donc Projet 107 LIEGE 29 intimement articul es d autant que nous pensons que la distinction hospitalier extrahospitalier n est plus v ritablement op rationnelle dans la nouvelle organisation des soi
83. litique d admission et de sortie qu il s agisse d hospitalisation ou de traitement ambulatoire de crise ou chronique La responsabilit m dicale incombe au m decin de l institution qui g re le service urgences HP quipes mobiles etc Le sch ma ci dessous est videmment r ducteur de la globalit des ressources existantes et mobilisables Agora PB US aig es CNDA Psychiatre C Consultations de garde NV urgentes up SSM HJ PRF MSP 6 Strat gie de d veloppement du r seau 6 1 Echelonnement de la strat gie globale de d veloppement du r seau 6 1 1 Phasage du projet La n cessit de fusion des projets li geois a bien s r perturb le phasage pr vu par chaque projet En particulier la concertation entre structures du r seau et op rateurs ainsi que la phase d information participation bottom up dans la structuration du projet n ont pu tre men s bien Projet 107 LIEGE 40 Nous ne reviendrons pas ici sur les phases pr liminaires qui ne sont plus d actualit 17 phase Phase de d p t du projet fusionn d lai 13 mai 2011 a accord des CA des promoteurs et constitution du Comit de pilotage b r daction par les experts issus des promoteurs du projet fusionn en concertation avec les partenaires privil gi s et le helpdesk 107 et supervision
84. lors de Plan de Programme individualis PPI un membre de l quipe institutionnelle coordonne un programme articulant diff rents services ou ressources offerts par l tablissement Un inconv nient de cette pratique est que le praticien court toujours le risque d occulter de n gliger ou de minimiser les besoins de l usager pour lesquels l tablissement ne fournirait pas de ressources L intervenant enferm dans une logique institutionnelle risque d valuer les besoins de l usager en terme de ressources disponibles et d amener ainsi cet usager se couler dans le moule institutionnel au prix de son exclusion ventuelle Par ailleurs les services requis par les besoins de l usager peuvent tre fournis non seulement l int rieur de diff rentes structures institutionnelles mais aussi par le biais des multiples possibilit s qu offre le tissu social et associatif sur un territoire d termin On parlera alors de Plan de Service individualis PSI un coordinateur appel tant t case manager agent de suivi ou courtier de service veille l utilisation int gr e dans une m me d marche des diff rentes ressources disponibles dans le r seau afin d optimaliser les services rendus aux b n ficiaires La difficult de cette pratique r side dans la question m me de la coordination entre diff rentes structures et services qui s inscrivent dans leur logique institutionnelle propre et qui peuvent avoir une vision tr s dif
85. mmune aux MSP et IHP tuteurant la maison d accueil les maisons de repos associ es et ventuellement l h bergement pour handicap s L offre de soins concernant cette fonction peut se r sumer comme suit 1 Les Initiatives d Habitations Prot g es I H P L quipe pluridisciplinaire des IHP permet l usager un travail d autonomisation par le biais d un h bergement th rapeutique communautaire avant un retour au logement personnel Les membres de l quipe assurent une pr sence physique quatre jours par semaine et ils organisent une garde 24H 24 7j 7 En fonction des objectifs individualis s du r sident des contacts avec les partenaires du r seau et une mise en place des actions requises sont planifi s Cette offre est ax e sur le suivi du traitement m dical sur la restauration de la situation sociale et sur l acquisition des autonomies n cessaires au retour dans la cit Projet 107 LIEGE 34 L asbl Les Habitations Prot g es Li geoises dont AI G S ISoSL et Similes sont membres g re 85 places 77 via ISOSL 8 via AIGS S y ajoutent 2 maisons communautaires Aywaille et Waremme g r es par des asbl dont l AIGS est membre L asbl L ESSOR regroupant le CHU l asbl LA CLE le chs CNDA le CHC g re 27 4 places L asbl A Baillon g re 17 places Le CHR Hutois g re 17 places 2 Les appartements supervis s l initiative de l AIGS 4610 Beyne Heusay Rue Cardinal Mercier 32 5 places
86. n de prime intention et de courte dur e e L h pital de jour La Cl a une tr s longue expertise de l hospitalisation intensive pour patients en d compensation psychiatrique raison d une prise en charge de 5 jours sur 7 en continu e La Clinique Notre Dame des Anges b n ficie actuellement de 26 lits d hospitalisation de jour la reconversion de lits T permettra d arriver une unit structurelle de 30 lits de jour dont la moiti sera d di e la gestion intensive de la crise en aval direct des urgences avec un programme sp cifique de soins pouvant aller jusqu 7j 7 R sum des outils CNDA CHC CHU de la 4 me Fonction apr s gel des lits 1 Urgences hospitali res CHU Urgences psychiatriques permanentes sur les deux sites Sart Tilman et Bruy res expertise mises en observation la demande du parquet gt CHC Urgences psychiatriques permanentes NHL 6 lits de crise courte dur e gt CHRH Urgences psychiatriques Huy et Waremme gt Antennes d urgences psychiatriques Waremme Hermalle Heusy gt Relais privil gi s vers 2X8 lits IB intensifs CNDA Equipes mobiles aigus chroniques Tous moyens du r seau 2 Unit s intensives de traitement r sidentiel gt CHU 30 lits A de diagnostic et traitement expertises particuli res gt CNDA 120 lits A de traitement des pathologies lourdes 2x8 lits IB soins intensifs gt CHC 30 lits A pathologies l g res et psychosomatiques Anorexie M re en
87. n judiciaire Com d f Sociale O Article 14 O SAJ O SPJ O Projet 107 LIEGE 68 Il Projet et bilan d autonomie Autonome Avec stimulation Aide indispensable Remarques et observations Autonomie de base Hygi ne corporelle Hygi ne vestimentaire Capacit de se lever Autonomie r sident Entretien logement Entretien linge Capacit faire liste des courses Capacit faire des courses Pr paration des repas Autonomie com Utilisation des TEC D marches administratives Suivi courrier Contacts judiciaires SAJ SPJ CDS 4 Autonomie financi re Gestion de son budget Contacts GB Autonomie sanitaire Pr paration de son traitement R gularit injection Suivi m dical rdv Suivi psychiatrique rdv Ma trise des assu tudes Gestion des sympt mes Participat aux activit s au sein du service 6 Int gration dans le r seau GM CRF Projet 107 LIEGE 69 Projet d activit s de formation loisirs Projet 107 LIEGE 70 7 Quelles sont vos attentes concernant les services rendus par les SPADI Comment imaginez vous le suivi SPADI compl ter par le patient et le service Projet 107 LIEGE 71 DONN ES M DICO PSYCHOLOGIQUES Entourer Niveau intellectuel Normal Limite Retard Conscience Bonne
88. nctions de base gt All gement des structures mat rielles et humaines par rationalisation des structures th rapeutiques en doublon et renforcement des fonctions insuffisantes ou absentes quipes mobiles lits de crise lits IB etc gt Structuration des collaborations avec la premi re ligne les soins non psychiatriques la p do et la g ronto psychiatrie les r seaux sociaux non psychiatriques et les acteurs de la soci t civile pour am liorer la qualit tant de l acc s que de la sortie du r seau R seau coordonn gt Coh rence d action et continuit des soins quels que soient les m andres du trajet de soins par l instauration de protocoles consensuels gt Coordination permanente du r seau en comit de travail et des acteurs de terrain en r union autour du patient Projet 107 LIEGE 11 gt Proc dures unifi es de transfert du patient avec travail en commun pendant l interphase p ex p riode d essai gt Transfert de donn es cliniques favoris par un langage commun un support informatique compatible et s curis des r gles de confidentialit consensuelles gt Partage des ressources humaines r gi par des protocoles souples gardes partag es financement du r f rent patient etc R seau coh rent gt Chaque acteur de soins cadre sp cifiquement son p rim tre d action Pr vention urgence traitement r habilitation etc et relaie vers les autres structures
89. ne 41 4430 Ans CRF Centre Bernadette enfants Rue du Centre Bernadette 2 4250 Geer CRF Le Colibri enfants Chauss e Churchill 26 4420 Montegn e Centre Th rapeutique et Aide Educative CTAE enfants et ado Rue Vielle Montagne 22 4000 Li ge La Ferme du Soleil enfants Chauss e Colonel Joset 51 4630 Soumagne Centre psychoth rapeutique de Jour pour Enfants La Manivelle enfants et ado Bd de la Constitution 153 4020 Li ge Service d accueil de jour pour jeunes non scolaris s Les Machiroux AIGS AWIPH Rue Kerstenne 49 4430 Ans Centre de R f rence Autisme de Li ge CRAL Quai Godefroid Kurth 45 4020 Li ge 1 2 8 H pitaux de jour H pital de jour ISoSL site Petit Bourgogne Rue Professeur Mahaim 84 4000 Li ge H pital de jour ISoSL site Agora Montagne Sainte Walburge 4a 4000 Li ge H pital de jour de la clinique Notre Dame des Anges Rue E Vandervelde 67 4000 Li ge Galin H pital de jour universitaire La Cl CHU Bd de la Constitution 153 4020 Li ge 1 2 4 Services d aide et de soins domicile Soins Psychiatriques Domicile Int gr s SPADI Montagne Ste Walburge 4A 4000 Li ge CONCERTO Montagne Ste Walburge 4A 4000 Li ge La Trame suivi psychiatrique domicile Rue de Herve 17 4651 Herve Battice Hirondelle AIGS Projet 107 LIEGE
90. ns En nous concentrant sur la ATI fonction nous nous limiterons ici au statut hospitalier des outils du r seau Les soins intensifs au sens de fonction th rapeutique aigu se structurent dans les faits de l Urgence dont l intervention est parfois tr s ponctuelle jusqu au traitement intensif prolong des patients instables dont le potentiel de dangerosit reste longtemps pr sent C est en effet l intensit du traitement sa technicit la n cessit de s appuyer sur des structures mat rielles et humaines incompatibles avec les soins ambulatoires qui justifient le recours l hospitalisation plut t que le caract re r sidentiel ou intra muros de l intervention D autre part c est le caract re intensif des soins qui justifie la dur e n cessaire de l hospitalisation plut t que des normes pr cises fixant cette dur e N gjliger ce principe revient n gliger le besoin du patient que nous proclamons tre au centre de nos pr occupations au profit de normes administratives qui sont le reflet des besoins des structures Il faut cependant rendre sa raison d tre premi re la fonction psychiatrique hospitali re le diagnostic et le traitement aigu des sympt mes psychiatriques Le traitement hospitalier doit tendre au retour domicile du patient dans les plus brefs d lais et id alement au seul relais de la 77 ligne non sp cialis e La prise en charge des d ficits persistants r sidentielle ou autre ne
91. oire 6 Les services de formation et d insertion socioprofessionnelle de l AIGS L o les CRF constituent l interface entre les soins et l insertion les structures OISP EFT CFP voire SIS permettent un suivi du projet socioprofessionnel avec l appui du r seau socio sanitaire Ces structures d insertion sont d s lors parties prenantes des PSI 7 L int gration des usagers dans des projets communautaires L adh sion aux plans de coh sion sociale de diff rentes communes de la r gion li geoise favorise l mergence de projets o l usager devient acteur du d veloppement de son quartier L AIGS est promoteur de telles exp riences Herstal Saint Nicolas et Oupeye En outre l ASBL d usagers TOGETHER d veloppe des clubs de loisirs qui s inscrivent dans le m me objectif de retissage des liens sociaux de m me que SUN du Club Andr Baillon 5 4 4 4 Fonction Unit s intensives de traitement r sidentiel aussi bien pour les probl mes psychiques aigus que chroniques lorsqu une hospitalisation s av re indispensable Principes de base gt Le secteur hospitalier se recentre sur l aspect th rapeutique et non plus protectionnel en favorisant le relais vers le domicile ou l h bergement alternatif gt Les soins intensifs se structurent de l urgence au traitement chronique des patients instables sans oublier le traitement semi r sidentiel intensif gt L intensit du traitement justifie le recours hospita
92. oiti du temps de d doubler les quipes fonctionnelles 2 Gestion sociale en horaire D par l assistant social qui assure l interface de l quipe et des intervenants de 177 ligne et pr pare le relais pour clore l intervention sp cialis e 3 Coordination de l quipe et responsabilit m dicale par le psychiatre Il voit le patient sa consultation supervise les interventions des quipiers est l interlocuteur du m decin traitant et prend la responsabilit des interventions et des d cisions Relais en dehors des heures ouvrables par la garde psychiatrique Les membres de l quipe forment un staff commun avec le personnel de l h pital de jour dont la fonction est proche tant en amont h pital de jour de crise qu en parall le H J de r habilitation 5 4 2 2 Du promoteur ISoSL ISOSL a mis en route un projet de soins psychiatriques domicile en partenariat avec l AIGS appel SPADI Soins Psychiatriques A Domicile Int gr s qui travaille sur le mod le des assertive community treatment Projet 107 LIEGE 23 Les Habitations Prot g es Li geoises dont sont partenaires ISoSL AIGS et Similes ont aussi obtenu un projet pilote de soins psychiques pour personnes r sidant domicile Concerto qui concerne essentiellement la coordination et ou le coaching du soin au domicile Il s agit maintenant de s appuyer sur cette double expertise pour d velopper deux quipes mobiles importantes compl mentaires
93. oppement de deux quipes de traitement domicile dans la gestion de la crise et dans les soins aux patients pr sentant des difficult s psychiatriques chroniques ce gr ce au gel de 30 lits T pour ISoSL et 30 lits pour CNDA et 15 lits A pour CHC et aux engagements compl mentaires par l enveloppe budg taire du projet Il s agira d voluer progressivement vers un mod le organisationnel int gr articulant les r alit s fonctionnelles et institutionnelles des services publics et priv s r gionaux et f d raux permettant d laborer des trajectoires de soins individualis s gr ce aux sp cificit s de l ensemble des partenaires existant sur le territoire et dans le respect du libre choix du patient Cette tape pose le cadre op rationnel du r seau d veloppe des proc dures et construit des m thodologies dans une progression volutive pour in fine utiliser le dispositif autour du patient Naissance d un r seau Structuration des outils de Sant Mentale des partenaires R sum R seau complet Offre de soins tous les stades de la pathologie adapt e individuellement circuit de soins gt D finition par chaque structure de son p rim tre th rapeutique quelle pathologie quelle phase de la maladie dans quelle option et avec quel projet d action gt Am nagement de l offre pour les besoins non couverts ventuellement par collaboration structurelle pour couvrir les 5 fo
94. partir du moment o le r seau sera tout fait op rationnel la fonction de chacun d terminera les r sultats de l ensemble Il faudra donc pr voir le niveau d engagement de chaque op rateur et les modalit s mettre en place en cas de d ficience d un de ceux ci pour pourvoir la fonction qui lui tait octroy e La gestion des risques est envisager divers niveaux 6 2 1 Au niveau des patients Il est important de pr server les moyens actuels consacr s au b n fice d une population pr sentant une probl matique psychiatrique lourde et complexe en vitant que la logique d activation g n re l abandon d une patient le qui se marginalise alors SDF lieux dits d accueil sans cadre de r f rence ou se judiciarise d fense sociale prison Il n est pas excessif d aborder les risques de d c s par suicide incurie ou aggravation de la probl matique psychiatrique chez des patients pr sum s capables d autonomie mais qui ch ance br ve en paient le prix fort La qualit de vie subjective est un crit re d valuation de l offre d aide et de soins pour permettre au patient d atteindre un palier d autonomie adapt ses ressources et ses capacit s Projet 107 LIEGE 42 La confidentialit des donn es doit tre garantie dans le cadre des changes d informations n cessaires la concertation entre partenaires autour du patient Les supports ces changes doivent s y conformer Le libre choix de recouri
95. ple ISoSL sur 504 lits aura peu d impact sur les d penses de fonctionnement B1 Il s agit essentiellement de d penses fixes administration s curit L entretien m nager l lectricit le chauffage devront tre assur s dans les locaux sp cifiques au personnel et aux activit s projet 107 gt au lieu d une unit de soins Seules les mati res premi res des repas sont des frais variables permettant une minime conomie La diminution de charges B1 ne devrait donc pas compenser la perte des quotes parts patients des 30 lits gel s Pour le pr sent plan financier il ne sera donc pas tenu compte de ces l ments 7 2 M decins Le pr sent projet n cessite 1 5 ETP psychiatre minimum Le doublement serait utile l accompagnement des quipes mobiles Le montant de 225 000 pr vu pour les projets sera utilis cette fin La demande de prendre en compte le d doublement des quipes mobiles nous semble justifier la demande de doubler ce montant 7 3 Fonction de coordination 1 ETP n cessaire la fonction et frais de fonctionnement y aff rents en ce compris personnel de secr tariat Le montant de 100 000 pr vu par projet sera utilis cette fin 7 4 Personnel La fermeture d une unit de 30 lits T devrait permettre la mise disposition de minimum 12 ETP partie B2 du BMF Le personnel psychologues infirmiers param dicaux ducateurs aides soignants assistants sociaux
96. pporter l aide et les soins adapt s aux besoins de la personne L quipe de crise est bas e aupr s du service des urgences m dico psycho sociales du CHR de la Citadelle et joue de cette int gration pour assurer une garde t l phonique ou de consultation dans le service des urgences 24H 24 et 7J 7 Elle fera appel aux services de l aide m dicale urgente et ou la police pour les situations d urgence e Toute nouvelle demande devra tre valu e par l quipe et le psychiatre dans un d lai de 24 48h e Les visites au domicile ne se feront qu la demande d un m decin m decin traitant psychiatre des urgences et seulement entre 8 et 20h En dehors de ces heures les valuations urgentes devront se faire aux urgences des h pitaux g n raux et pourront tre r f r es au service d urgence M dico psycho social de la Citadelle e Le premier contact avec un usager s il a lieu au domicile devra tre pris par deux membres de l quipe en pr sence du m decin traitant et des proches de l usager vivant sous le m me toit ou non e Les prises en charge se limiteront une dur e d un mois et feront partie du P S I du patient La fr quence du soutien en consultations ambulatoires ou au domicile sera adapt aux besoins de la personne et de son entourage e La volont de l int ress et de l entourage sera toujours consid r e comme une condition de prise en charge Projet 107 LIEGE 24 e L quipe examine
97. r sentant une comorbidit psychose assu tudes dont la sp cificit est de proposer un projet th rapeutique intensif et sp cialis Ce service b n ficie d une expertise unique et de partenaires privil gi s et conventionn s du r seau 3 L unit de crise pour patients ayant des probl mes avec les substances du C H R La Citadelle Il s agit d une unit de cinq lits susceptible d accueillir via le service d urgence psychiatrique du C H R tout patient se pr sentant en tat de crise en lien plus au moins directe avec la notion d abus de substance Le but de cette unit est de stabiliser le patient et de mettre en place un projet de soins essentiellement ambulatoire dans un d lai de cinq jours 4 L unit d hospitalisation psychiatrique br ve du C H R La Citadelle Il s agit d une unit de dix lits en cours de cr ation dans le cadre de ce projet destin e aux patients vus au service d urgence qui ne n cessitent pas a priori une hospitalisation psychiatrique classique Ces lits ont pour objet une mise au point diagnostique rapide une gestion de la crise ainsi que des soins intensifs psychiatriques Son objectif est l laboration d un projet de soins ambulatoire rapide 10 jours Projet 107 LIEGE 33 Il s agit d une politique assez semblable celle de l Unit de crise mais ces lits pourraient accueillir des patients n ayant pas de probl me avec les substances psycho actives ainsi que des patien
98. r le territoire vis par ce projet Partenaires concert s e Partenaires du secteur sant mentale f d r s et actifs la Plate Forme Psychiatrique Li geoise sur le territoire concern e Partenaires de soins hors champs sp cifique de sant mentale actifs dans la concertation autour du patient M T Maisons m dicales SISD pharmaciens etc e Partenaires de la soci t civile actifs quelque niveau que ce soit dans la concertation autour du patient Associations repr sentatives du patient ou de sa famille services sociaux associations caritatives ou culturelles etc Tous ces partenaires repr sent s ou non la Plateforme Psychiatrique Li geoise pourront rejoindre le r seau du projet fusionn adh rer ses principes et collaborer l adaptation structurelle de ses outils ou au fonctionnement op ratoire de la concertation autour du patient en fonction des besoins rencontrer Projet 107 LIEGE 2 1 Explication sur la vision du projet Le pr sent projet r pond l invitation des gouvernements f d ral r gionaux et communautaires qui sollicitent le secteur de sant mentale pour initier une r forme en profondeur de la structuration de l offre au b n fice du patient et de son maintien dans toute la mesure du possible au sein de son milieu de vie Nous avons per u ce projet comme une petite r volution copernicienne puisque sa vision se d tourne d une politique centr e sur l offre
99. r ou non une structure doit tre garanti Les droits fondamentaux du patient doivent tre respect s e Probl me d h bergement des patients psychiatriques probl matique sociale complexe e Risque d intrusion dans l intimit des personnes 6 2 2 Au niveau institutionnel Le financement des lits gel s doit permettre la viabilit du projet sans compromettre le bon fonctionnement global de l institution hospitali re et l accomplissement de ses missions La diminution des lits augmente la pression de la demande Il s agira de g rer le turn over dans un rapport constant entre la n cessit d entrer et le d lai de pr paration la sortie garant d une r insertion optimale L augmentation de la lourdeur des pathologies devant tre accueillies en milieu hospitalier n cessitera une adaptation de l offre th rapeutique Le d placement progressif des personnes prises en charge en h pital psychiatrique vers le milieu de vie renforce le recours aux infrastructures extrahospitali res et ambulatoires dont les moyens restent inchang s La reconversion des quipes hospitali res en quipes de soins psychiatriques domicile apporte une fonction nouvelle compl mentaire aux acteurs d j en place son r le sera de stimuler le patient y recourir bon escient Cet apport ne pallie cependant pas la probl matique des listes d attente 6 2 3 Au niveau du personnel Il est essentiel de garantir chaque membre du personnel
100. ra selon un protocole d termin les partenaires en sant mentale pertinents dans la situation e Un projet th rapeutique personnalis sera labor en concertation avec l usager le m decin traitant et les proches comprenant un planning hebdomadaire document standardis et contractualis de visites d intervenants psychiatriques d activit s th rapeutiques dans la mesure du possible int gr es dans la cit rendez vous avec psychologue m decin traitant et orientation vers les dispositifs de r insertion adapt s aux besoins et aux possibilit s de la personne milieu associatif culturel professionnel e L usager et les proches b n ficient pendant la dur e de prise en charge du num ro de t l phone de l quipe mobile joignable 24H 24 et7j 7 l int gration de l quipe ETAC au service de crise et des urgences du CHR favorise la connaissance des suivis et par l l ad quation de la r ponse l appel e La sortie du suivi par l ETAC apr s 1 mois maximum se fait id alement de mani re programm e Soit la situation ne justifie plus de suivi soit elle est transf r e vers un apr s une am lioration suffisante des troubles initiaux soit en voluant vers un suivi de type SPADI ou vers un dispositif ambulatoire activ soit encore vers une hospitalisation en cas d aggravation des troubles 2 L quipe de Soins Psychiatriques A Domicile Int gr s SPADI situations chroniques et pr aig es L objectif des
101. re ISOSL 2 repr sentants CNDA 1 repr sentant CHR Citadelle 1 repr sentant NHL CHC 1 repr sentant AIGS 1 repr sentant CHU 1 repr sentant C A Ballon 5 3 2 volution du projet Les partenaires privil gi s seront sollicit s prioritairement pour les premi res inclusions de patients dans les r seaux de soins et l laboration des nouvelles structures quipes mobiles Tr s rapidement et en fonction de l volution du projet nous associerons notre d marche en un premier temps les partenaires des soins sp cialis s en sant mentale marquant leur adh sion et les partenaires de la premi re ligne m decins g n ralistes soins domicile maisons m dicales psychiatres traitants et en une seconde tape les autres intervenants partenaires de l encadrement du patient les partenaires de l aide sociale de la formation professionnelle et de la culture CPAS Relais Social logements sociaux DIISP Dispositif int gr d insertion socioprofessionnelle les repr sentants des usagers et des familles Similes Psytoyen Together les repr sentants du monde judiciaire et des pouvoirs locaux juges de Paix Parquet administrateurs de biens repr sentants de la Ville des Communes 1 Le concept de r seau s largit ainsi vers les autres acteurs pour sortir de la seule approche des soins et permettre un v ritable partenariat qui doit aboutir l insertion durable des personnes souffrant d
102. rs Glem pour leur formation continue Tout ceci m riterait d tre structur et redistribu entre les diff rents acteurs Nous solliciterons aussi pour ce faire la Communaut fran aise qui est cosignataire du projet 107 et l autorit subsidiante pour les actions de pr vention Il ne faut pas n gliger dans le travail journalier la fonction informative de tous les acteurs en contact avec le milieu du patient La nouvelle fonction des quipes mobiles domicile renforcera tant aupr s de la premi re ligne que du milieu naturel du patient ce r le d information et de formation de l entourage ou occupent d j les services de sant mentale et de mani re g n rale tous les acteurs sp cialis s des soins psychiatriques Sch ma organisationnel de l information et de la formation en sant mentale E d Soutien la formation Intervenants de base Information ponctuelle et formation continue M decins g n ralistes Projet 107 LIEGE 17 B 1 diagnostic et orientation Cette fonction sous entend un accueil accessible de la demande l organisation d une r ponse de proximit bas e sur un diagnostic qui permettra de donner une r ponse adapt e aux difficult s psychiques ou psychologiques de la population du territoire concern La fonction des services de sant mentale en troite proximit avec les populations desservies et les acteurs de terrain qu ils soient ou non m dicaux donne ces servic
103. rve 78 2 73 354 3 835 57 27 72 36 4 33 36 Olne 80 2 5 169 1 821 14 8 42 8 4 14 Soumagne 74 9 74 989 786 50 15 66 24 11 51 ee EE E el ee Total Plateau Vesdre 74 8 403 593 56 ANNEXE 3 LISTING OFFRE DE SOINS 1 1 1 Services de pr vention JAP Jeunesse Aide Pr vention Rue Louis Germeau 10 4340 Hognoul Point Cannabis Rue du Coll ge 31 4600 Vis CIAJ place Communale 1 4100 Seraing CLPS boulevard de la Constitution 19 4020 Li ge Commission provinciale de pr vention des assu tudes Rue Beeckman 26 4000 Li ge Province de Li ge Maison du Social boulevard d Avroy 28 30 4000 Li ge Ecoutons les jeunes A S B L rue de Fl malle Grande 22 4400 Fl malle Espace Jeunesse rue de l H tel communal 57 4420 Saint Nicolas Espace quartier Cellule communale de pr vention rue Paquay 25 4100 Seraing Espace sant Solidaris FPS rue Douffet 36 4020 Li ge La D brouille rue du Haut Pr 4100 Seraing Serv de pr vention Contrat de s curit et de pr vention rue Fran ois Lapierre 17 19 4620 Fl ron 1 1 2 Associations de m decins g n ralistes AMTEE Avenue Laboule 124 4130 Esneux Asbl des m decins de Gr ce Hollogne Rue M an 269 4460 Gr ce Hollogne Asbl soci t de m decine de Fl ron et Beyne Heusay Dr ve du Ch teau 5 4620 Fl ron Association de m decine Ans Alleur Loncin R
104. s de fonction Chaque fonction ou structure activ e pour le besoin du patient d signera un r f rent de soins repr sentant l quipe activ e La notion du r f rent de soins pourra s inspirer de plusieurs exp riences et notamment le r f rent en milieu hospitalier l agent de liaison en service de sant mentale le r f rent du plan de services individualis s en r habilitation psychosociale les exp riences de concertation des projets th rapeutiques Le r f rent de soins a pour mission de conna tre le projet global du patient d clairer l quipe pluridisciplinaire sur les particularit s du patient et d aider le patient se positionner en qualit d acteur de son projet et de partenaire dans le processus de soins et aides qui le concerne Le r f rent de soins L un de ces r f rents peut tre d sign comme r f rent de soins accompagnant projet D sign par le patient ou par le groupe il a une fonction de coordination et de dynamisation de la concertation Projet 107 LIEGE 38 en r activant le r seau sur sollicitation du patient ou d un de ses proches ou de tout autre intervenant Il sera l interlocuteur privil gi du patient pour la d finition de son projet et l accompagnera tout au long du processus Personne ressource Le patient pourra aussi d signer une personne ressource un non professionnel repr sentant sa famille ou son milieu de vie qui aidera les acteurs dans le processus de concertation autour d
105. sif b l H pital de jour Notre Dame des Anges d diera 15 lits sp cifiques pour une action plus long terme et la carte du d ficit relationnel en relais progressif vers le milieu de vie c de m me le Club Andr Baillon a d velopp son service de r insertion fonctionnelle dans des comp tences de r insertion sociale et citoyenne pour les pathologies les plus d ficitaires o les troubles communicationnels sont l avant plan 2 Troubles ou d ficits praxiques perturbant la r insertion gt Les patients n cessitent souvent en aval de leur symptomatologie aigu un apprentissage ou r apprentissage des fonctions praxiques n cessaires l autonomie L apprentissage des activit s de vie journali re fait partie des fonctions de r insertion tant du C R F que de l h pital de jour gt Il est cependant n cessaire de poursuivre cette restauration des fonctions praxiques dans le cadre habituel du patient Les fonctions SPAD dont nous esp rons b n ficier Huy et Li ge et les Services de Soins Domicile par l interm diaire de notre partenaire ASD permettront ce relais progressif en milieu de vie gt l reste un certain nombre de pathologies dont les d ficits d insertion sont plus difficiles restaurer ou m me impossibles Nous pensons qu il y a lieu de d dier un certain nombre de logements pour ce r apprentissage pas pas en habitation prot g e Club Andr Baillon habitations prot g es de H
106. stoire et d exp riences locales Projet 107 LIEGE 4 Prend comme r f rence des pratiques issues de projets pilotes ant rieurs et cadres th oriques la fois issus d expertises scientifiques et d exp riences transnationales 2 Groupe cible Le groupe cible est celui des adultes partir de 16 ans pour qui une probl matique psychiatrique est suspect e ou d cel e par un des partenaires du r seau La d finition d une probl matique psychiatrique se fait en r f rence aux crit res de classification contenus dans lICD 10 et compatibles avec le DSM IV Cette d finition du groupe cible se veut suffisamment large pour r pondre aux diff rents principes d fendus au point 1 2 et 1 8 Cependant pour r pondre des crit res d op rationnalit et d efficience une attention toute particuli re sera port e un public pr sentant les caract ristiques suivantes Chronicit ou risque de chronicit de la pathologie Lourdeur de la symptomatologie pour le patient et son entourage Risque important de d sinsertion sociale Pronostic r serv en terme de r tablissement spontan N cessit de la coordination de plusieurs services dans le processus de r habilitation Il ne s agira donc pas d op rer en termes de crit res d inclusion ou non dans un r seau d aide mais de d finir une organisation qui permette chaque usager d un territoire de b n ficier d une aide appropri e en fonction de ses di
107. tant social le psychiatre et le secr tariat en concertation pluridisciplinaire Pr voir un temps de concertation r seau autour du patient 1 membre de l quipe en r f rence 5 Gestion m dicale des dossiers observations m dicales fiches de traitement certificats rapports etc par le psychiatre responsable gestion administrative par le secr tariat 2 Equipe mobile pour patients chroniques haut potentiel de r cidive R sum gt gt gt WV WW V Permanence 6J 7 et 10h 24 Suivi domicile de patients haut potentiel de r cidive Constitution d quipes de deux intervenants psychologue infirmier ou A S intervention sur le patient sa famille et son milieu de vie collaboration avec le M decin Traitant et les Services de Soins Domicile Psychiatre responsable de l quipe 1 2 ETP Suivi m dical en consultation de policlinique Camp de base H pital de jour CNDA Difficilement concevable pour la permanence et le relais vers le circuit classique sans appui sur une quipe hospitali re hop de jour et une policlinique psychiatrique Appui sur un SPAD souhaitable L quipe mobile pour patients chroniques repr sente en r alit un outil dont tout psychiatre ayant travaill en institution r ve de pouvoir b n ficier Projet 107 LIEGE 21 En fait la collaboration par les services de soins domicile et les projets d accompagnement du patient en sortie d hospitalisation de t
108. tation de la 3 fonction sont mis en branle Les clubs th rapeutiques et ou les clubs de self help encadr s ou non peuvent compl ter les moyens de r insertion pour la gestion d un handicap permanent Composition de l quipe le travail th rapeutique aupr s de ces patients n cessite un d placement domicile essentiellement pendant les premiers temps de la prise en charge o la cogestion et le contact direct avec la 1 ligne le milieu familial et les structures soci tales non sp cialis s sont importants Au fur et mesure de la r ussite de la r insertion le travail peut se faire de plus en plus dans les locaux de consultation l quipe n tant sollicit e en d placement que pour r vision du projet th rapeutique pluridisciplinaire ou face un risque de rechute avec mauvaise compliance Le SPAD peut intervenir en relais momentan vers les services non sp cialis s d aide domicile D autre part pour des patients o la stabilisation symptomatique est d j importante le d placement en duo n est plus vraiment n cessaire m me pour les interventions au domicile du patient Avant exp rimentation du syst me nous envisagerons cependant l quipe mobile pour patients chroniques sur le mod le de l quipe de crise seuls les horaires d ouverture tant diff rents 1 Permanence 10h par jour en deux pauses superpos es Composition un psychologue et un infirmier par pause Ceci permet pour la m
109. tient C est l aboutissement op rationnel du travail en r seau centr sur les besoins du patient et utilisant les ressources disponibles dans le r seau Ce comit de r seau commissionne des groupes de travail th matiques qui r unissent les experts pertinents Sa m thodologie l am ne int grer les remarques des partenaires de fa on favoriser l adh sion du plus grand nombre ces proc dures et outils 5 5 1 5 Plate forme psychiatrique li geoise Le mode organisationnel de la PFPL favorise la participation de repr sentants des structures affili es dans des groupes th matiques de public cible ge type de probl matiques ou de mission interface justice sant Le coordinateur de r seau peut s appuyer sur ces groupes pour jouer l interface entre le comit de pilotage le comit de r seau et l ensemble des partenaires en sant mentale susceptibles d apporter des ressources contributives au r seau dans le respect des proc dures et protocoles convenus 5 5 2 Niveau op rationnel Dans la phase op rationnelle les diff rents comit s d crits ci dessus garderont une fonction de supervision d valuation permanente et d ent rinement des adaptations ventuelles du r seau Il faudra en outre distinguer un niveau suppl mentaire de fonctionnement la concertation autour du patient L activation de l organe de concertation autour du patient sera sugg r e par un membre d une des cinq fonctions Les R f rent
110. ts n cessitant quelques jours d hospitalisation suppl mentaires Il est important de souligner ce stade que les deux unit s pr c demment cit es s appuient sur le service d urgence psychiatrique U M P S qui fait partie int grante du projet en terme de disponibilit au r seau pour toutes probl matiques dites urgentes 5 Le C L E A N Centre Li geois d volution vers une Autonomie Nouvelle Le C L E A N est un centre mixte pour patients polytoxicomanes n cessitant une prise en charge r sidentielle Il est agr e par l INAMI en r ducation fonctionnelle mais fait initialement partie des projets f d raux en terme d accueil de crise des probl matiques li es aux substances Il uvre la rupture progressive avec les produits voire au sevrage Le mode de vie y est communautaire et l accent mis sur les apprentissages et sur le r investissement dans un rythme de journ e Il s agit d une hospitalisation br ve 1 mois renouvelable une fois 5 4 5 5 Fonction Formules r sidentielles sp cifiques R sum gt MSP accro tre o 30 MSP de r adaptation fonctionnelle long terme 30 MSP de long s jour gt IHP Essor Rocourt 27 4 lits Andr Baillon 17 lits CHRH 16 lits Envisager Appartements prot g s gt Maison d accueil de l Essor nouvelle structure sur fonds propres pour patients stabilis s avec perte d autonomie gt Suggestion Equipe mobile d outreaching co
111. ttant aux ressources du r seau ambulatoire de se mobiliser avec les moyens qui leurs sont impartis C Evaluation e Nombre de conventions e Rapport d activit des quipes mobiles 4 D limitation du domaine d activit g ographique Nous proposons d implanter le projet sur le territoire de l arrondissement de Li ge ainsi que de l arrondissement de Huy Waremme Le projet fusionn couvre ainsi une grande partie du territoire de la Plate Forme Psychiatrique Li geoise Nous nous proposons d op rationnaliser le r seau sur ce territoire tout en concentrant en un premier temps sur l arrondissement de Li ge les quipes mobiles Il s agira dans un second temps d tendre l action l arrondissement de Huy Waremme Les quipes mobiles de chacun des promoteurs sp cifieront chacune leur territoire Le territoire couvert par les deux projets pr sente une vidente coh rence La densit de population du bassin Li ge Huy Waremme Vis qui lui donne des caract ristique urbaines ou semi urbaines l intensit de la trame des communications transports en commun compris entre les p les urbains et la quasi fusion de leurs p riph ries donne l ensemble une unit de milieu de vie qui justifie de le consid rer comme un bassin de soins unique L unit structurelle des sites de plusieurs acteurs du territoire AIGS jusque Waremme et Vis CHC avec Waremme et Hermalle CHRH avec Waremme facilite l articulation des soins et sa r
112. u patient Concertation autour du patient Cette concertation d finira le projet th rapeutique coordonnera les plans de soins des diff rents acteurs stimulera le soutien au et du milieu de vie et d terminera les ressources n cessaires au projet th rapeutique Les r f rents se r uniront en fonction de l activation pour le patient de leur fonction propre Un dossier de concertation sera tabli et g r par le case manager dont la fonction reste permanente pendant tout le processus de concertation autour du patient Celui ci sera aussi l interlocuteur privil gi aupr s des r f rents de soins non activ s momentan ment et des r f rents de premi re ligne qui ne pourraient tre pr sents cette concertation Il sera aussi responsable de la communication avec d autres acteurs momentan s ou hors r seau de soins mais qui participent au processus En fin de processus la concertation r digera un bilan final qui servira d outil de mesure pour le suivi de qualit coordonn globalement par le Comit de gestion permanente du r seau Comit de travail en phase de fonctionnement Trajet de soins La r partition des t ches au sein du r seau s envisage dans la logique des trajets de soins avec comme objectif la r habilitation Si on devait mod liser les choses de mani re lin aire nous serions dans le sch ma classique suivant D tection du probl me psychopathologique gt traitement m dical et psyc
113. ue de l Egalit 250 4630 Soumagne Service de sant mentale d Oupeye AIGS Rue du Roi Albert 12 4680 Oupeye Service de sant mentale de Beyne Heusay AIGS Grande Route 306 4610 Beyne Heusay Service de sant mentale de Blegny AIGS Place Sainte Gertrude 1a 4670 Bl gny Service de sant mentale Angleur ISoSL Rue Vaudr e 40 4031 Angleur Service de sant mentale Gol Rue des Franchimontois 4B 4000 Li ge Service de sant mentale Gol Place Saint Christophe 2 4000 Li ge Service de sant mentale adultes A I G S Rue Saint Lambert 84 4040 Herstal Service de sant mentale enfants A I G S Rue Saint Lambert 84 4040 Herstal Service de sant mentale de Fl malle Rue Spinette 2 4400 Fl malle Service de sant mentale L on Halkein Rue de Sluse 17 4600 Vis Service de sant mentale Le M ridien A I G S Rue de la Fontaine 53 4600 Vis Service de sant mentale SIAJEF Revers Rue Maghin 18 19 4000 Li ge Service de sant mentale Universitaire Enfants Parents Rue Lambert Le B gue 16 4000 Li ge Service de sant mentale C L I P S Rue Alex Bouvy 18 4020 Li ge SYGMA Service pour Auteurs d Infractions carcat re sexuel Rue Jacob Makoy 57 4000 Li ge 1 2 2 Centre de R adaptation Fonctionnelle et centres de jour Centre Li geois d Evolution vers un
114. ue de l Yser 328 4430 Ans Ass de m decins de Beaufays Embourg Mehagne Voie de l Air Pur 249 4052 Beaufays Ass de m decins g n ralistes de la Basse Meuse Rue Joseph Wauters 74 4683 Vivegnis Association de m decins g n ralistes de Hannut Rue de la Crosse 1 4280 Villers Le Peuplier Ass de m decins Jupille Bellaire Saive Queue du Bois Rue du Bois de Breux 116 4020 Jupille FLAGM Rue de Huy 44 4300 Waremme Herstal Sant Large Voie 88 4040 Herstal M decins g n ralistes Sprimontois MGS Rue du Centre 19 4140 Sprimont M dicase Rue Wafus e 76 4470 Saint Georges Projet 107 LIEGE 57 M dimagne Rue Campange 149 4630 Soumagne Soci t de m decine de Grivegn e Rue de Herve 203 4030 Grivegn e Soci t de m decine de Seraing et environs Rue de Plainevaux 249 4100 Seraing 1 1 3 Maisons m dicales et de sant int gr e Intergroupe li geois des maisons m dicales A S B L rue du Laveu 76 4000 Li ge Maison m dicale Herma rue Natalis 73 4020 Li ge Maison m dicale Centre de Sant de Tilleur rue Malgarny 2 4420 Tilleur Saint Nicolas Maison m dicale La Passerelle rue Gaston Gr goire 16 4020 Li ge Maison m dicale Agora rue de Rotheux 164 4100 Seraing Maison m dicale Atoll rue Large Voie 5 4040 Herstal Maison m dicale Bautista Van Schowen Centre de Sant Int gr rue d
115. ux logiques psychiatriques Pratique des logiques d immersion du personnel dans les services partenaires en insistant sur les logiques d assimilation de cultures diff rentes D veloppement d un projet de recherche action tant sur les comp tences sp cifiques quipes mobiles services d urgence case management que sur l int r t de leur articulation C Evaluation Nombre d agents form s Nombre d exp riences d immersion Nombre de conventions entre partenaires associ es des proc dures formalis es Publications Recommandations de bonnes pratiques Projet 107 LIEGE 8 3 Au niveau du R seau A Valeur ajout e e D velopper des projets communs entre partenaires en mutualisant les ressources e Permettre une intervention rapide et de proximit en liaison avec la premi re ligne g n raliste e Optimaliser les liaisons entre les soins et les dispositifs de l action sociale et de l insertion professionnelle e Participer l valuation des bonnes pratiques en mati re de construction de r seau en lien avec les quipes scientifiques et les autres projets inscrits dans la phase exploratoire B Op rationnalisation e Cr ation de conventions de collaboration entre diff rents partenaires du r seau visant la continuit des soins autour de l usager ainsi que leur globalit e Implication du coordinateur dans les associations de g n ralistes e Cr ation d quipes mobiles perme
116. uy L Essor ou dans des appartements supervis s qui sont pr vus dans la reprogrammation des lits du r seau 3 D ficits permanents compenser gt Certains d ficits persistants n cessitent une aide permanente ou des outils de soutien adapt s Pour ce qui est des d ficits compatibles avec l insertion dans le milieu nous avons d j d velopp en partie et continuerons d velopper des instruments de centre de jour d orientation dont le but est de faire le lien entre le patient et les structures citoyennes existantes club de sport culturel etc gt Il faut pr voir aussi des instruments sp cifiques offrant un soutien sp cialis persistant club th rapeutique ou un auto renforcement encadr a minima club self help outils d j initi s par les partenaires du service de sant mentale du Club Andr Baillon et de ASBL Espace Glain 4 R insertion professionnelle gt Il faudra enfin d velopper avec les partenaires ext rieurs orientation scolaire FOREM le volet R orientation et R insertion professionnelle Les structures de l AWIPH seront aussi sollicit es si la Projet 107 LIEGE 27 r insertion professionnelle n cessite un r apprentissage ou un emploi adapt en cas de d ficit permanent Cette fonction sera r alis e par huit quipes quitablement dispers es sur la zone d action Notons que toutes ces quipes sont en lien direct avec l ensemble des initiatives comp tentes en mati r
117. y participer pour autant qu ils adh rent au projet d fini Il y a lieu ici de d finir certains termes pour pr ciser la structure de coordination du projet Promoteur de projet institution qui engage une reconversion de financement pour structurer le projet Op rateur gestionnaire de la structure de gestion d un outils participant l une des 5 fonctions du projet Coordinateur Personne d sign e pour structurer le r seau d op rateurs et d acteurs partenaires du projet Acteur Intervenant individuel ou collectif participant aux soins Dans le projet de fusion du r seau chaque op rateur reste gestionnaire de l outil qu il engage dans le r seau Il s engage cependant une concertation et une coop ration pour favoriser les 3 buts essentiels du projet du r seau r seau complet coh rent et coordonn Les promoteurs s engagent en outre mettre en place les nouveaux outils qu exige le projet en particulier les quipes mobiles de la fonction 2 tant entendu qu ils resteront op rateurs en responsabilit enti re de ces quipes nouvellement cr es Le coordinateur aura une fonction de chef de projet pour ce qui concerne la mise en place des outils de coop ration du r seau en particulier les protocoles de coop ration et de transfert autour du patient et les outils de communication et de transfert de donn es entre acteurs Projet 107 LIEGE 36 Dans la phase d impl mentation il aura une fonction de
118. ype SPAD en sont une premi re bauche ll est en effet vident que la fr quence de r hospitalisation en h pital psychiatrique peut tre diminu e par un accompagnement domicile sp cifique et sp cialis en s appuyant parall lement sur les ressources de la 7 ligne et du milieu de vie du patient Le risque est cependant pr sent de s adresser des patients faible potentiel de rechute et de r hospitalisation qui b n ficieraient par effet d aubaine d un encadrement suppl mentaire certes utile mais qui d s lors restreindraient la disponibilit du service pour les patients haut potentiel de r hospitalisation Notre structure de r seau sera particuli rement attentive cet l ment et devra d terminer clairement les conditions d entr e et de sortie pour les b n ficiaires sur des crit res de gravit scientifiquement tay s Fonction il s agira donc d encadrer la r int gration ou le maintien domicile du patient dont les rechutes symptomatiques fr quentes entra nent des hospitalisations r p t es ou du patient dont la persistance symptomatique induit une hospitalisation prolong e malgr un bon potentiel de r insertion L quipe mobile pour patients chroniques se positionne donc en aval de l h pital psychiatrique ou ventuellement des structures de gestion de la crise pour autant que celle ci ait t r p t e et invalidante Porte d entr e la prise en charge se fait la demande d un psy
119. yst mes de soutien en dehors des h pitaux tout en int grant ces derniers comme outil cette fin Une attention particuli re sera port e aux processus de r habilitation psychosociale comme actions d velopper pour optimiser les capacit s persistantes d un sujet dit malade et att nuer les difficult s r sultant des conduites d ficitaires ou anormales Il s agira donc de conduire avec les usagers et leur entourage la construction d un espace interm diaire entre le champ th rapeutique et le champ social en r duisant les effets secondaires des soins psychiatriques en augmentant le fonctionnement social en soutenant les familles en r duisant la stigmatisation et en maintenant les liens sociaux Ce travail concerne celui de l autonomie savoir l accroissement des capacit s de vie en soci t notamment en ayant une action sur les capacit s socioprofessionnelles et relationnelles Le travail des diff rents partenaires du projet ciblera l ensemble des pratiques en attente de th orie visant la sortie r elle des champs psychiatriques vers plus de citoyennet En r sum le projet Se base sur des valeurs reprises par l OMS le Trait de Lisbonne et la D claration d Helsinki inscrit dans la philosophie globale de la r forme des soins en sant mentale associant l ensemble du dispositif dans une vision commune orient e vers des soins dans la communaut et vers l insertion sociale S inspire d une hi

projet de constitution d`un reseau de soins liegeois

Contents

Download Pdf Manuals

Related Search

Related Contents