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XVI JOURNEES ANNUELLES DES URGENCES

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1. 2 recherche d articles pertinents dans la litt rature quel article lire 3 valuation syst matique de l int r t des r sultats et extraction des preuves qui sont la base des d cisions cliniques quel article croire 4 int gration de ces preuves dans la pratique m dicale courante afin de r pondre la question pos e au point 1 Tableau n 1 tapes de mise en uvre de la m decine factuelle Exemples en cardiologie d urgence Il est tr s difficile de d finir a priori une question clinique ex nihilo dans ce vaste domaine de la pratique de la m decine d urgence Il est certain que les pathologies coronariennes sont les plus fr quemment prises en charge par les urgentistes et que certaines questions peuvent se poser Comment s lectionner et interpr ter un test diagnostique Quel marqueur myocardique utiliser en pratique d urgence devant un patient pr sentant une douleur thoracique constrictive r tro sternale et sans l vation du segment ST l ECG Comment choisir le meilleur traitement pour le patient Quelle strat gie de reperfusion Quelle place pour les antiGPllbllla dans la prise en charge pr cardiologique Dans un autre domaine la cardioversion pour troubles du rythme les m decins urgentistes sont confront s des interrogations fr quentes comme Existe t il un traitement s datif sup rieur en termes d efficacit et s curit 30 Faut il prescrire un traitement anticoagu
2. Le Bless pr sentant un score de Glasgow lt ou 8 ou perdant rapidement 2 ou 3 points est s dat intub et ventil L intubation est r alis e apr s induction s quence rapide Les objectifs de la ventilation sont le maintien d une PaO2 au moins sup rieure 60 mm Hg SpO2 gt 95 et d une PetCO2 entre 35 et 40 mm Hg Il hyperventilation est proscrite 3 1 2 La fonction h modynamique Une hypotension art rielle est rarement le fait d un traumatisme cranien grave TCG lors de la prise en charge d un TCG il faut assurer une pression art rielle systolique d au moins 90mmHg Le solut vecteur est le s rum sal isotonique le solut de remplissage sera un colloide isotonique La s dation est adapt e en fonction de l tat hemodynamique 3 1 3 La fonction neurologique L tat de conscience est appr ci par le score de Glasgow r guli rement r valu L examen des pupilles la recherche de signes de focalisation les signes cliniques indiquant un engagement intra c r bral font partie de cette r valaution 4 L orientation et le transport des Traumatis s craniens graves 4 1 Transport des Traumatis s craniens graves Le transport s effectue avec un patient stabilis mais cette p riode reste une p riode a risque Les mouvements li s au transport acc l ration d c l ration vibrations chocs ainsi que l environnement dans lequel il est r alis hypobarie d altitude nivea
3. L h pital a d clar dans sa d fense qu au moment de L accident il n existait aucune r f rence scientifique comme une conf rence de consensus de AP HP permettant de d duire qu il tait opportun d administrer un anticoagulant pendant une p riode prolong e Le tribunal a rejet cet argument affirmant que de telles conf rences de consensus qui n ont d ailleurs aucune comp tence normative ne sont qu une reconnaissance de donn es m dicales ayant prouv leur efficacit au fil du temps o L implication pour les experts les recommandations de bonne pratique nationales et internationales constituent ou peuvent constituer une application condens e des donn es probantes in abstracto les experts ont de plus en plus recours ces recommandations afin d tayer leur avis Mais doivent appr cier la possibilit d application de celles ci en fonction des circonstances particuli res de l esp ce c est dire in concreto 27 Arr t du 26 f vrier 1998 la Cour d appel administrative de Paris O un patient a t op r suite un accident de sport Apr s l op ration un anticoagulant lui a t administr pendant 10 jours Quelques semaines plus tard le patient est d c d d une embolie pulmonaire Selon l expertise celle ci avait t provoqu e par l interruption trop h tive de l anticoagulant 3 Les recommandations comme interpr tation du crit re de diligence le
4. des prescriptions et d ind pendance dans l exercice de la pratique m dicale La charte du Reseau Urgence Aquitaine compl te les documents fondateurs et d finit les principes fondamentaux auxquels chaque acteur doit adh rer Te RESeau URgence Aquitaine 180 rue Guillaume Leblanc 33000 Bordeaux a su a 05 56 90 90 90 05 56 79 27 21 contact resuranet https www resura net T l Sant Aquitaine SAM t Aquitaine 10 RESURA Charte du RESeau URgence Aquitaine Pr ambule Chaque habitant de la r gion Aquitaine doit tre en mesure de recevoir une r ponse adapt e dans le meilleur d lai ou d acc der un syst me de soins fournissant les services en terme de diagnostic et de traitement les mieux adapt s leur tat lors d une situation d urgence La mission du RESeau Urgence Aquitaine RESURA est de garantir la qualit la coordination et la s curit des soins que tout citoyen est en droit d attendre dans le contexte particulier de l urgence RESURA rassemble tous les acteurs participant l urgence tablissements de soins publics ou priv s professionnels hospitaliers ou lib raux associations professionnelles et associations de repr sentation des usagers et ceci quelle que soit leur discipline ou leurs missions ducation pr vention formation soins dans la mesure o elles concernent l urgence Leur adh sion est volontaire et chaque acteur s engage respec
5. l ments susceptibles de majorer le gradient art rio alv olaire en CO savoir l instabilit h modynamique ou la pr sence de l sions parenchymateuses pulmonaires 14 Le risque d hypocapnie semble alors pouvoir tre mieux contr l que le risque d hypercapnie 12 de PETCO lt 30 mmHg contre 31 de PETCO gt 35 mmHg 3 Enfin outre un contr le approximatif de la PaCO le monitorage continu de la capnographie permet une d tection pr coce de tout pisode de r veil de d connexion du respirateur voire de perturbations h modynamiques 15 4 Conclusion La prise en charge pr hospitali re des neurotraumatis s impose une immobilisation rachidienne une correction des d faillances respiratoire et h modynamique et la lutte contre l hypertension intracranienne La premi re tape de la r animation pr hospitali re des traumatis s cr niens impose le contr le des voies a riennes sup rieures et pour ce faire intubation endotrach ale Les protocoles d anesth sie sont maintenant bien identifi s dans ce contexte Mais des pr cisions pourront tre apport es s agissant des bolus ventuellement n cessaires et sur la place des morphiniques La situation de l intubation difficile doit galement tre anticip e Enfin une ventilation contr l e et un monitorage adapt doivent permettre de limiter les agressions c r brales secondaires d origine respiratoire R f rences bibliographiques 1 Agence nationa
6. 13 14 15 16 17 Gennarelli TA Champion HR Sacco WJ Copes WS Alves WN Mortality of patients with head injury and extracranial injury treated in trauma centers J Trauma 1989 29 1193 1201 Chesnut RM Marshall LF Klauber MR Blunt BA Baldwin N Eisenberg HM et al The role of secondary brain injury in determining outcome from severe head injury J Trauma 1993 34 216 22 Guidelines for the management of severe traumatic brain injury J Neurotrauma 2007 11 449 555 Agence nationale d accr ditation et d valuation en sant Prise en charge des traumatis s craniens graves a la phase pr coce Recommandations pour la pratique clinique Ann Fr Anesth R anim 1999 18 1 172 Stoccheti N Furlan A Volta F Hypoxemia and arterial hypotension at the accident scene in head injury J Trauma 1996 40 5 764 767 Ract C Vigu B Bodjarian N Mazoit JX Samii K Tadi M Comparison of dopamine and norepinephrine after head trauma and hypoxic hypotensive injury J Neurotrauma 2001 18 11 1247 1254 Rouxel JMP Tazarourte K Le Moigno S Ract C Vigu B Prise en charge pr hospitali re des traumatis s craniens Ann Fr Anesth R anim 2004 Chesnut RM Gautille T Blunt BA Klauber MR Marshall LF Neurogenic hypotension in patients with severe head injuries J Trauma 1998 44 6 958 964 Mahoney EJ Biffl WL Harrington DT Cioffi WG Isolated brain injury as a cause of hypotension in the blunt
7. 24 000 C 30 13 p Carrel M Moeschler O Ravussin P Favre JB Boulard G M dicalisation pr hospitali re h liport e et agressions c r brales secondaires d origine syst mique chez les traumatis s cranioc r braux graves Ann Fr Anesth R anim 1994 13 326 35 63 Traumatisme cr nien grave en pr hospitalier Protection des voies a riennes sup rieures et ventilation contr l e E TENTILLIER SAMU 33 P le Urgences SAMU SMUR CHU Pellegrin 33076 Bordeaux cedex La pr cocit et la qualit de la prise en charge dans les heures qui suivent le neurotraumatisme apparaissent essentielles au devenir du patient 1 Une meilleure compr hension des ph nom nes en cause dans la physiopathologie du traumatisme cr nien a permis d int grer le concept de facteurs d agression c r brale secondaire d origine syst mique Le pronostic est d termin dans une large mesure par les l sions primaires constitu es lors de l impact h matomes contusions l sions axonales diffuses mais des l sions secondaires dont le d nominateur commun est l isch mie c r brale s ajoutent fr quemment et rapidement ces l sions m caniques contribuant galement la souffrance neurologique Par ailleurs l incidence des l sions rachidiennes cervicales est augment e chez le patient traumatis cr nien plus particuli rement pour le groupe des patients comateux L existence d une r ponse motrice la douleur au dessus de la clavicule m
8. Cette prise en charge th rapeutique reste soumise de nombreuses controverses et seule la poursuite du d veloppement d essais cliniques pourra nous apporter les r ponses principales 52 Annexe Algorithme de prise en charge des traumatis s cr niens Groupe Hospitalier Piti Salp tri re Neurochirurgie Neuror animation 1 NIVEAU 1 OBLIGATOIRE 1 1 Administration de Mannitol 20 0 7 1 4 g Kg ou CSH 20 40 mL si IP gt 1 4 et ou mydriase hyperventilation dans ce cas 1 2 Correction imm diate des troubles de l h mostase e Transfusion de PFC si TP lt 70 et de plaquettes si taux lt 100 000 mm3 par CIVD suraigu PPSB si patient sous AVK 1 3 Traitement chirurgical imm diat ou retard Indications formelles H matome extra dural gt 10 mm au scanner Contusion ou h matome polaire temporal avec anisocorie et effacement de la citerne homolat rale Embarrure ouverte Indications discuter au cas par cas H matome sous dural avec d viation de la ligne m diane scanner gt 5 mm si Dur e de la mydriase lt 30 min ou r versibilit de la mydriase sous mannitol quelque soit sa dur e Et l sions parenchymateuses sous jacentes compatibles avec une survie court terme et une vie relationnelle long terme Embarrure ferm e Evacuation d un h matome Contusectomie d une contusion non localis e en temporo polaire 1 4 Mise en place d une DVE au bloc op ratoire et drainage ventriculaire
9. Le r le des enseignants de m decine d urgence et des tuteurs des enseign s est essentiel dans l appropriation de la d marche EBM 9 Cette d marche repose sur 4 tapes la formulation claire de la question clinique formulation issue de la transformation des besoins d information concernant un patient donn la recherches d articles pertinents dans la litt rature posant la question de quel article lire valuation critique de la validit fiabilit et de l int r t applicabilit des r sultats posant la question de quel article croire la conduite tenir pour le malade consid r La formulation de la question clinique r pond aux crit res de d composition de celle ci 10 Cette d marche atteint n anmoins ses limites dans le manque de temps dont dispose l tudiant et ou l enseignant le manque de familiarisation avec la d marche EBM l absence de r ponses satisfaisantes et malheureusement le manque de volont institutionnelle 11 1 2 Int r t et place de la M decine factuelle en formation continue 1 2 1 Int r t L int r t de la place de la m decine factuelle en formation continue n est pas discutable tellement l int gration de l EBM s inscrit dans le quotidien de tout praticien pour r pondre l obligation et aux crit res d valuation des pratiques professionnelles EPP d finis par le d cret n 2005 346 du 14 avril 2005 12 Les objectifs fix s de PEPP sont
10. PAS 290 mmHg 6 Pour d autres auteurs le niveau de PAM recommand dans les premi res heures post traumatiques doit tre de 80 mmHg PAS gt 120 mmHg 12 13 voire 100 mmHg Cependant les risques par exemple h morragiques d une augmentation de laPAMaun niveau supra normal sur des traumatis s n nt jamais t valu s ce qui explique la prudence des recommandations de l ANAES qui interdisent IChypotension mais ne peuvent recommander un niveau pr cis de PAM Seul un monitorage de la circulation c r brale obtenu dans les premi res heures post traumatiques peut permettre de juger r ellement de la perfusion c r brale et d adapter le niveau de PAM aux besoins sp cifiques de chaque patient 14 S adapter chaque patient c est augmenter la PAM des patients qui en ont besoin mais c est aussi ne pas augmenter la PAM des patients dont la perfusion c r brale est assur e PAM 80 mmHg ou moins Parmi les outils para cliniques disposition permettant un monitorage c r bral seul le Doppler trans cr nien DTC est r alisable dans les tous premiers temps de la prise en charge en pr hospitalier comme aux urgences car cette technique est rapide et non invasive Remplissage vasculaire et catecholamines Expansion vol mique La principale cause d hypotension art rielle la phase pr hospitali re tant l hypovol mie h morragie l expansion vol mique est le premier des traitements consid rer Parce qu il est iso
11. Prevention of external ventricular drain related ventriculitis Acta Neurochir Wien 2005 147 1 39 46 Simpson D A Speed E and Blumbergs P C Embolism of cerebral tissue a cause of coagulopathy and cerebral infarction Report of a case Surg Neurol 1991 35 2 159 62 Bullock R Hanemann C O Murray L and Teasdale G M Recurrent hematomas following craniotomy for traumatic intracranial mass J Neurosurg 1990 72 1 9 14 Contant C F Valadka A B Gopinath S P Hannay H J and Robertson C S Adult respiratory distress syndrome a complication of induced hypertension after severe head injury J Neurosurg 2001 95 4 560 8 55 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 http www2 braintrauma org 2003 Guidelines for the management of severe traumatic brain injury the role of antiseizure prophylaxis following head injury 1996 Van den Berghe G Weekers F Baxter R C Wouters P lranmanesh A Bouillon R et al Five day pulsatile gonadotropin releasing hormone administration unveils combined hypothalamic pituitary gonadal defects underlying profound hypoandrogenism in men with prolonged critical illness J Clin Endocrinol Metab 2001 86 7 3217 26 Pinaud M Lelausque J N Chetanneau A Fauchoux N Menegalli D and Souron R Effects of propofol on cerebral hemodynamics and metabolism in patients with brain trauma Anesthesiology
12. afin de visualiser rapidement les ressources pr sentes autour d un lieu de d tresse Cet agenda aliment soit automatiquement partir des logiciels de r gulation des SAMU centre 15 soit manuellement offre une vision r gionale des transferts m dicalis s Son objectif est de rationaliser et optimiser l utilisation des ressources terrestres et a riennes destin es au transport des patients R f rence 6229146 CH DAK gt CH PAU GHUR effectour SAMU respensable SAMU 40 Progremm I bee malar CLIN DES CHENES AIRE gt CH PAU mae SAMU SAMU d Programme M r PAT CH MIT DE HARSAN IDM gt CH PAU SHUR effectes GAMU responsable SAMU 40 Pregramim T R f rence 06244163 CH DAX gt CH BAYONNE aF SHUR effecteur SMUR DAS SAMU responsable GAMU 40 Terrestre R f rence 06745062 CM MT DE MARSAM MDH gt CHR HAUT LEVEQUE SHUR effecteur SAMU responsable SAMU 4 Pregramm I R f rence 06747001 POLYCLINIQUE LES CHENES gt CH PAU SHUR effecteur SAMU responsable SAMU 40 Pregrarmm I R f rence 06240042 CH DAK gt CH PAU SHUR effecttur SMUE DMS SAMU responsable SAMU 40 Terrestre Programm T R f rence 6009 105 CH PERIGUEUS gt CHAU PELLEGRIN En F SHUR sffecteuxr GAMU responsable GAMU 24 eur Cet applicatif est destin aux m decins participants la permanence des soins aux institutions et aux responsables des diff rents SAMU Il est destin assurer la gestion mais
13. anmoins cette vasoconstriction c r brale expose au risque de r duction isch mique du d bit sanguin c r bral A l inverse lhypercapnie provoque une vasodilatation des vaisseaux sanguins c r braux et donc une augmentation du volume sanguin c r bral et de la PIC L objectif de ventilation est la normocapnie avec une adaptation continue des param tres ventilatoires L hyperventilation des patients traumatis s cr niens na d indication qu en cas d HTIC rebelle en attente d une autre solution th rapeutique rapide L hypox mie est fr quemment pr sente la phase initiale du traumatisme cr nien et participe a la cr ation de l sions isch miques secondaires En pratique la SaO sera maintenue sup rieure ou gale 97 et l EtCO sera monitor e en continu avec des contr les gazom triques 1 3 fois par jour Correction d une an mie La diminution de la capacit de transport c r bral en oxyg ne secondaire la baisse de la concentration en h moglobine s accompagne d une vasodilatation adaptative en autor gulation m tabolique qui augmente le volume sanguin c r bral et donc la PIC En pratique la concentration en h moglobine sera maintenue sup rieure 10 g dl si le patient pr sente une pression intra cr nienne instable Un seuil de 8 g dl sera retenu dans le cas inverse S dation La s dation est justifi e par la n cessit de r duire les besoins m taboliques c r braux de permettre une bonne a
14. augmentations au risque d d me vasog nique qui conduit l augmentation de la PIC Pour une PPC donn e et consid r e comme satisfaisante le DSC peut diminuer en r ponse d autres param tres comme la PaCO L enjeu du monitorage sera d essayer de d terminer si la PAM et ou la PPC du patient est suffisante En effet les recommandations quant l objectif th rapeutique sont claires mais standardis es il est ensuite n cessaire d adapter cet objectif chaque patient 2 2 Couplage m tabolique du DSC La perfusion et le m tabolisme c r bral sont intimement li s Le m tabolisme c r bral et ses besoins en oxyg ne et en glucose sont directement d termin s par l intensit de l activit neuronale L apport est adapt en permanence la demande par variations ad quates du DSC La CMRO et la CMRiucose Sont donc des d terminants importants de l isch mie c r brale notamment dans les contextes o l augmentation de DSC est limit e par la pathologie ou pr judiciable En cas d agression c r brale la diminution de la pression intracranienne est en partie obtenue par la s dation qui diminue la CMRO et ainsi le DSC et le volume sanguin c r bral La s dation des patients joue donc un double r le elle diminue la pression intracr nienne PIC par une diminution du DSC qui reste adapt aux besoins elle limite le risque d isch mie que constituerait une augmentation importante de la CMROz dans un contexte o
15. buter le traitement en l absence de toute imagerie peut reposer galement sur une aggravation neurologique rapide souvent li e l HIC chez le TC Cependant la s dation masque souvent ces signes Il a t montr que l administration de mannitol tait plus s re que l hyperventilation pour diminuer la PIC en urgence 17 A l arriv e aux urgences le Doppler transcr nien est un examen simple permettant en quelques minutes de poser l indication des solut s hypertoniques 18 Cette attitude a t valid e sur un petit collectif de patients et para t coh rente Le Doppler est galement un moyen de suivre l volution et d estimer l efficacit du traitement Conclusion Les solut s hypertoniques en situation d urgence ont pour objectif principal de gagner du temps sur la souffrance c r brale en la retardant jusqu au moment o un traitement tiologique le plus souvent chirurgical peut tre pratiqu Il ne fait pas de doute que la r gression de signes d engagement sous perfusion de mannitol est l vidence le signe d un effet favorable du traitement Dans les autres cas l efficacit du traitement reposait sur la croyance du m decin L utilisation du Doppler transcranien permet actuellement de montrer les effets b n fiques des solut s hypertoniques sur la circulation c r brale En France ces solut s sont certainement insuffisamment utilis s alors qu ils sont bien tol r s peu co teux et peuvent sauver
16. d j anciennes 10 ans mais dont les recommandations sont toujours d actualit et utilis es quotidiennement Tout traumatisme cr nien peut convulser a tout moment qu il s agisse d un adulte ou d un enfant et la s v rit du traumatisme d termine le risque comitial qu il s agisse de crises pr coces et ou des crises dites tardives Pour un traumatisme mineur c est dire sans perte de connaissance ni signes focaux les crises comitiales sont rarissimes sauf chez l enfant avant l ge de cinq ans ou la fr quence d une crise pr coce avoisine 30 Pour un traumatisme avec perte de connaissance ou amn sie post traumatique sup rieure 30mn ou traumatisme facial avec suspicion de fracture basilaire les crises comitiales sont plus fr quentes mais sans n cessairement s exprimer par des convulsions dans tous les cas une surveillance lectrophysiologique du patient est justifi e En ce qui concerne le traumatisme cr nien grave avec trouble de la conscience coma et signes focaux pour lequel le scanner initial r v le des l sions c r brales cette entit pathologique est la plus expos e l incidence d une comitialit et un trac de r f rence lectrophysiologique le plus pr coce possible est recommand m me si une neuros dation est instaur e En r gle g n rale s il y a crise d pilepsie g n ralis e ou partielle celle ci survient dans les premi res heures du trauma 20 des crises
17. de trois h licopt res sanitaires permet de r aliser des prises en charge rapide avec vacuation dite primosecondaire vers le centre hospitalo universitaire de Bordeaux CONCLUSION La prise en charge pr hospitali re du TCG est une situation n cessitant de nombreuses comp tences de la part du m decin SMUR et une organisation sans faille de la r gulation m dicale 62 Il est imp ratif que l intervention m dicale soit r alis e dans le cadre d un r seau hospitalier largi sur le plan r gional impliquant les t moins les premiers secours les SMUR la ou les r gulations SAMU Les proc dures crites doivent tre pr alablement d finies et approuv es sur la r gion On parle de cha ne de survie dans le cadre de l arr t circulatoire cette notion peut tre attribu e la prise en charge des TCG qui n cessitent une cha ne de protection c r brale continue BIBLIOGRAPHIE 1 11 12 ANAES Agence nationale d accr ditation et d valuation en sant Prise en charge des traumatis s cr niens graves la phase pr coce Recommandations pour la pratique clinique Ann Fr Anesth R anim 1999 18 1 172 Masson F Thico p M Aye P Mokni T Senjean P Schmitt V et al Epidemiology of severe brain injuries prospective population based study J Trauma 2001 51 481 9 Rouxel JM Tazarourte K Le Moigno S Ract C Vigu B Prise en charge pr hospitali re des traumatis s craniens Ann Fr Anesth
18. lectrog n se sera entreprise dans les suites de la prise en charge conventionnelle du trauma cr nien La conduite th rapeutique de l pilepsie post traumatique fait actuellement l objet d une recherche active bas e sur les modifications structurelles dans le temps des r seaux neuronaux impliqu s dans les l sions initiales du trauma cr nien c est le cadre innovant de l pileptog n se Bibliographie 1 Conf rence d experts Prise en charge des traumatis s cr niens graves la phase pr coce AFAR 1999 Vol 18 N 1 2 Conf rence de consensus sur les indications de VEEG en urgence Neurophysiologie Clinique 1998 28 103 10 3 Maugui re F Blanc A Piccinali JP Courjon J Signification des manifestations comitiales de la premi re semaine d un coma traumatique Rev EEG Neurophysiol 1979 9 149 55 4 Majkowski J Post traumatic epilepsy In Dam M Gram L eds Comprehensive Epileptology New York Raven Press 1990 5 Brain Trauma Foundation American Association of Neurological Surgeons Joint Section on Neurotrauma and Critical Care The role of anti seizures prophylaxis following head injury In Guideline for the management of the severe head injury Park Ridge BTF AANS 1995 chap 15 6 Ettore Beghi Overwiew of Studies to Prevent Posttraumatic Epilepsy Epilepsia 2003 44 Suppl 10 21 26 92 Traumatisme cr nien grave Quel monitorage en Urgence Quel monitorage apr s les
19. lt glyc mie lt 1 6 g l Hyponatr mie et hypo osmolarit 280 mosm l lt Osmolarit lt 320 mosm l 3 1 Prise en charge pr hospitali re D s la phase pr hospitali re apr s recueil du score de Glasgow la surveillance continue de l examen neurologique est indispensable L volutivit de l tat neurologique est un l ment 96 essentiel de l valuation du degr de l urgence neurochirurgicale L apparition de signes d engagement impose la perfusion de mannitol 20 Parall lement l obtention d une PAS sup rieure 80 mmHg voire d une PAM 80 mmHg en l absence de choc h morragique est un objectif essentiel La th rapeutique doit tre guid e d s cette tape par le monitorage de la pression art rielle par voie sanglante cath ter art riel L h moglobine et la glyc mie capillaire sont v rifi es Le monitorage du CO2 expir est indispensable Il s agit d une part de la m thode de r f rence pour confirmer une intubation trach ale par ailleurs le r glage de la ventilation minute pour obtenir un CO2 expir compris entre 30 et 35 mmHg limite le risque d HIC secondaire a une hypercapnie et le risque d isch mie li l hypocapnie L utilit de Doppler transcranien est actuellement l tude lors de la p riode pr hospitali re avec des r sultats encourageants 3 2 Prise en charge aux urgences Les premi res heures de la prise en charge du TCG est une p riode haut r
20. niveau poche 0 cm monitoring permanent par clampage externe de la ligne d clampage pendant 3 min si PIC gt 25 mmHg 1 5 Contr le de l hom ostasie tous les items doivent tre coch s e Tronc 30 t te bien droite sans g ne au retour veineux PPC entre 60 mmHg et 70 mmHg par administration de Noradr naline sur voie unique d un cath ter central Normovol mie Normalisation de la fonction ventriculaire gauche S dation pour adaptation au ventilateur associant sufentanil midazolam PaCO entre 35 et 40 mmHg SaQ2 gt 97 Temp rature entre 36 5 et 37 5 C par parac tamol moyens physiques 5 5 lt Glyc mie lt 7 5 mmol L Natr mie entre 140 et 155 mmol L D pistage et traitement syst matique d un ventuel syndrome de perte en sel Pr vention m dicamenteuse des crises convulsives e Transfusion pour Hb gt 8 g dL 1 6 Retarder toute chirurgie non vitale Ne la pratiquer ventuellement que chez un patient stabilis et sous contr le permanent de la PIC Interdiction des anesth siques halog n s NIVEAU 2 A METTRE EN ROUTE SI PIC gt 20 25 mmHg ET OU IP gt 1 4 MALGRE NIVEAU 1 Apr s contr le scanographique si d gradation brutale pour rechercher une indication chirurgicale retard e Dans l ordre indiqu ne pas passer l tape sup rieure si pas de contr le de la PIC et de l IP au niveau inf rieur 2 1 Nursing sans mobilisation 2 2 Mise en place d un cath ter intra parenchymateux pour mesure conti
21. pid miologique Paris Elsevier 1998 Greenhalgh T Savoir lire un article m dical pour d cider Meudon RanD 2000 Bergmann JF Chassany O Fauvel JP Queneau P Lire et critiquer un article m dical Principes de lecture critique et exercices pratiques corrig s Paris Expansion Scientifique Fran aise 2003 Laville M L EBM un cadre de r f rence pour la formation des m decins Editorial EBM Journal dition fran aise 2004 37 1 2 Delvenne C Pasleau F Comment r soudre en pratique un probl me diagnostique ou th rapeutique en suivant une d marche EBM Rev Med Li ge 2000 4 226 232 Counsell C Formulating questions and locating primary studies for inclusion in systematic reviews Ann Intern Med 1997 127 380 87 Kuhn G Wyer P Cordell W et al A survey to determine the prevalence and characteristics of training in Evidence based medicine in emergency medicine residency programs J Emerg Med 2005 3 353 359 Haute Autorit de Sant Evaluation des pratiques professionnelles Mode d emploi 2007 Available from www has sante fr Bourgeois ML Evidence based medicine et psychiatrie Ann Med Psychol 2005 163 734 739 Bizouarn P Evidence based medicine m thodes et critiques Annales Fran aises d Anesth sie et de R animation 2007 26 3343 Gambrill E Evidence based clinical practice Evidence based medicine and the Cochrane collaboration J Behav Ther Exp Psychiatry 1999 30 1 14 Rosenberg W Donald A E
22. pondant pas aux ordres simples 2 4 4 L examen des pupilles Il doit noter la taille la sym trie et la r activit des pupilles En pr hospitalier la d couverte d une mydriase ar active uni ou bilat rale chez un patient comateux doit faire craindre une HTIC majeure et n cessite une osmoth rapie imm diate Ces signes font suspect s une compression m canique de la III paire cranienne par engagement temporal cependant il existe d autres facteurs tiologiques 2 4 Administration de cat cholamines Douleur intense Hypothermie Troubles m taboliques 42 Etat de choc s v re Intoxication alcool cocaine amph tamine neuroleptiques antid presseurs Atteinte des voies optiques globe oculaire nerf optique p doncules c r braux et tronc c r bral L examen des pupilles est donc une tape capitale pour d celer une hypertension intracranienne et r aliser un traitement par osmoth rapie d s la phase pr hospitali re il doit tre r p t r guli rement au cours du transport 7 5 Recherche d un d ficit focal La recherche d un d ficit neurologique focal est n cessaire mais sera souvent g n e par l existence de trouble de la conscience d une s dation ou de troubles h modynamiques s v res Il convient toutefois de rechercher une asym trie motrice une anomalie des r flexes ost o tendineux et cutan s plantaires L existence d un d ficit ne modifiera pas
23. s partir des motifs de recours aux structures d urgence Ces enseignements multidisciplinaires et interactifs aborderont dans une approche de m decine factuelle les domaines pr cis s par la maquette d enseignement du DESC de m decine d urgence tableau 2 Ces domaines imposent la m decine factuelle comme partie prenante dans cette formation initiale travers les approches diagnostiques ma trise de la d marche diagnostique tiologique clinique et 18 paraclinique pronostiques identification des signes gravit et des formes compliqu es sp cifiques th rapeutiques prise en charge th rapeutique imm diate et logistiques effecteurs extra et pr hospitaliers la r f rence la m decine factuelle est faite indirectement dans les objectifs pr conis s notion de niveau de soins requis et degr d urgence choix hi rarchis et efficient des examens compl mentaires disponibles et cit e directement pour les themes abordant les r f rentiels et le recours l information scientifique 1 1 3 Pr requis L enseignement de la m decine factuelle en m decine d urgence impose au futur urgentiste un pr requis solide dans les domaines du savoir et du savoir faire En effet l application des recommandations issues de la m decine factuelle repose sur une parfaite connaissance des pathologies m dicales non limit e aux domaines de la m decine d urgence sur une ma trise de l examen clinique 4 et sur une ma
24. spray versus silver sulfadiazine cream in sarmal ticks burns a pilot study J Burn Care Rehabil 1994 15 13 17 Bugmann P Taylor S Gyger D et al A silicon coated nylon dressing reduces healing time in burned paediatric patients in comparison with standard sulfadiazine treatment a prospective randomised trial Burns 1998 24 609 12 Subrahmanyam M A prospective randomised clinical and histological study of superficial fan wound healing with honey and silver sulfadiazine Burns 1998 24 157 61 Barret J Dziewulski P Ramzy P ef al Biobrane versus 1 silver sulfadiazine in second degree paediatric burns Plast Reconstr Surg 2000 105 62 5 Ang E Lee S Gan C et al The role of alternative therapy in the management of partial thickness burns of the face experience with the use of moist exposed burn ointment compared with silver sulphadiazine Ann Acad Med Singapore 2000 29 7 10 de Gracia C An open study comparing topical silver sulfadiazine and topical silver sulfadiazine cerium nitrate in the treatment of moderate and severe burns Burns 2001 27 67 74 Costagliola M Agrosi M Second degree burns a comparative multicenter randomized trial of hyaluronic acid plus silver sulfadiazine vs silver sulfadiazine alone Curr Med Res Opin 2005 21 1235 40 Procedural sedation for cardioversion Report by Jeremy Wood Senior Resident Search checked by Craig Ferguson Clinical Research Fellow Michigan State University MERC Emergency Medi
25. 1990 73 3 404 9 Cremer O L Moons K G Bouman E A Kruijswijk J E de Smet A M and Kalkman C J Long term propofol infusion and cardiac failure in adult head injured patients Lancet 2001 357 9250 117 8 Cohan P Wang C McArthur D L Cook S W Dusick J R Armin B et al Acute secondary adrenal insufficiency after traumatic brain injury a prospective study Crit Care Med 2005 33 10 2358 66 Vasile B Rasulo F Candiani A and Latronico N The pathophysiology of propofol infusion syndrome a simple name for a complex syndrome Intensive Care Med 2003 29 9 1417 25 Lescot T Bonnet M Fetita C Muller J Zouaoui A Coriat P et al Effects of hypertonic saline solution on cerebral contusion after brain trauma a tomodensitometry evaluation abs J Neurosurg Anesth 2004 15 379 Polderman K H van de Kraats G Dixon J M Vandertop W P and Girbes A R Increases in spinal fluid osmolarity induced by mannitol Crit Care Med 2003 31 2 584 90 Howells T Elf K Jones P A Ronne Engstr m E Piper Nilsson P et al Pressure reactivity as a guide in the treatment of cerebral perfusion pressure in patients with brain trauma J Neurosurg 2005 102 February 311 7 Muller M Bianchi O Erulku S Stock C and Schwerdtfeger K Brain lesion size and phase shift as an index of cerebral autoregulation in patients with severe head injury Acta Neurochir Wien 2003 145 8 643 7 discussion 7 8 Clifton G L Jiang J Y Lyeth B G Jenkins L W
26. 85 Prise en charge des traumatis s cr niens graves Quel objectif h modynamique dans le contexte de l urgence Vong LV Pir s V Beunas V Bensalah N Tazarourte K SAMU 77 Pole Urgence H pital Marc Jacquet 77000 Melun e Mail karim tazarourte ch melun fr Introduction Le traitement des patients victimes de traumatisme cranien grave TCG a longtemps t d cevant avec un pronostic al atoire des s quelles lourdes des situations psychologiques personnelles et familiales difficiles et un co t non n gligeable pour la soci t Ce qui tait consid r comme une fatalit a eu pour cons quence de la part du corps m dical un fr quent d sint r t pour ces patients Cependant depuis plusieurs ann es un regain d int r t pour la physiopathologie du traumatisme cranien a permis de progresser dans la compr hension des ph nom nes en cause et de proposer des traitements simples Ces avanc es scientifiques m me incompl tes ont entra n une am lioration de la prise en charge th rapeutique de ces patients et un net b n fice en termes de mortalit de 52 en 1977 26 en 1998 et de morbidit puisque les patients sans s quelles ou avec s quelles mineures sont pass s de 35 en 1977 58 en 1998 1 Ces changements d attitude th rapeutique r sultent de la mise en vidence de l importance des ph nom nes isch miques secondaires au traumatisme Alors qu un cerveau normal est extr mement bien prot
27. Association of Neurological Surgeons The Joint Section on Neurotrauma and Critical Care Resuscitation of blood pressure and oxygenation J Neurotrauma 2000 17 6 7 471 8 NAAEH recommendations Management of severe cranial injuries in the early phase Text of the recommendations National Agency of Accreditation and Evaluation in Health J Radiol 2000 81 6 643 8 The Brain Trauma Foundation The American Association of Neurological Surgeons The Joint Section on Neurotrauma and Critical Care Indications for intracranial pressure monitoring J Neurotrauma 2000 17 6 7 479 91 Lobato R D Sarabia R Rivas J J Cordobes F Castro S Munoz M J et al Normal computerized tomography scans in severe head injury Prognostic and clinical management implications J Neurosurg 1986 65 6 784 9 Teasdale E and Hadley D M Imaging the injury Head injury 1997 Chapman and hall medical 168 207 Becker D P Miller J D Ward J D Greenberg R P Young H F and Sakalas R The outcome from severe head injury with early diagnosis and intensive management J Neurosurg 1977 47 4 491 502 SFAR Prise en charge des traumatis s cr niens gr ves la phase pr coce Recommandations pour la pratique clinique 1998 Cao M Lisheng H and Shouzheng S Resolution of brain edema in severe brain injury at controlled high and low intracranial pressures J Neurosurg 1984 61 4 707 12 Korinek A M Reina M Boch A L Rivera A O De Bels D and Puybasset L
28. Barbiturate coma may promote reversible bone marrow suppression in patients with severe isolated traumatic brain injury Eur J Clin Pharmacol 1998 54 7 529 34 Humar M Pischke S E Loop T Hoetzel A Schmidt R Klaas C et al Barbiturates directly inhibit the calmodulin calcineurin complex a novel mechanism of inhibition of nuclear factor of activated T cells Mol Pharmacol 2004 65 2 350 61 Polderman K H Peerdeman S M and Girbes A R Hypophosphatemia and hypomagnesemia induced by cooling in patients with severe head injury J Neurosurg 2001 94 5 697 705 56 35 Hutchinson P J and Kirkpatrick P J Decompressive craniectomy in head injury Curr Opin Crit Care 2004 10 2 101 4 36 Whitfield P C Patel H Hutchinson P J Czosnyka M Parry D Menon D et al Bifrontal decompressive craniectomy in the management of posttraumatic intracranial hypertension Br J Neurosurg 2001 15 6 500 7 37 Hutchinson P J Menon D K and Kirkpatrick P J Decompressive craniectomy in traumatic brain injury time for randomised trials Acta Neurochir Wien 2005 147 1 1 3 57 Probl matiques de r gulation et orientation initiale O Huth M Gautron SAMU 24 Le but de la r gulation sera d am liorer le pronostic des traumatismes cr niens graves responsables d une morbi mortalit lev e et de s quelles importantes INTRODUCTION Les traumatismes cr niens graves TCG constituent un probl me majeur de sant publique La d
29. Hamm R J and Hayes R L Marked protection by moderate hypothermia after experimental traumatic brain injury J Cereb Blood Flow Metab 1991 11 1 114 21 Busto R Dietrich W D Globus M Y Valdes I Scheinberg P and Ginsberg M D Small differences in intraischemic brain temperature critically determine the extent of ischemic neuronal injury J Cereb Blood Flow Metab 1987 7 6 729 38 Pomeranz S Safar P Radovsky A Tisherman S A Alexander H and Stezoski W The effect of resuscitative moderate hypothermia following epidural brain compression on cerebral damage in a canine outcome model J Neurosurg 1993 79 2 241 51 Smith S L and Hall E D Mild pre and posttraumatic hypothermia attenuates blood brain barrier damage following controlled cortical impact injury in the rat J Neurotrauma 1996 13 1 1 9 Clifton G L Kreutzer J S Choi S C Devany C W Eisenberg H M Foulkes M A et al Relationship between Glasgow Outcome Scale and neuropsychological measures after brain injury Neurosurgery 1993 33 1 34 8 discussion 8 9 Polderman K H Tjong Tjin Joe R Peerdeman S M Vandertop W P and Girbes A R Effects of therapeutic hypothermia on intracranial pressure and outcome in patients with severe head injury Intensive Care Med 2002 28 11 1563 73 Michenfelder J D The interdependency of cerebral functional and metabolic effects following massive doses of thiopental in the dog Anesthesiology 1974 41 3 231 6 Stover J F and Stocker R
30. Mannitol 20 1098 0 Hypertension lt 72 heures intra cranienne Hyperosmolarit s v re Hypovol mie Insuffisance r nale HyperHES 2464 1232 Hypertension Hyperosmolarit intra cranienne et hypernatr mie hypovol mie Surcharge vol mique PFC 295 140 H morragie s v re avec troubles de la coagulation Tableau 1 Indications sch matiques et limites des solut s de remplissage apr s traumatisme cr nien grave HEA hydroxy thylamidons PFC plasma frais congel 73 Type d tude Patients Type de R sultats n solut Worthley et Cas cliniques 2 NaCl 29 2 Diminution de la PIC al 1988 Vassar et al Prospectif 166 NaCl 7 5 Pas de diff rence sur 1991 randomis sous groupe vs l ensemble TC mortalit TC a Ringer divis e par 2 dans le posteriori groupe SSH p 0 06 Einhaus et Cas clinique 1 NaCl 7 5 Diminution de la PIC al 1996 Hartl et al S rie de cas 6 NaCl 7 5 Diminution de la PIC 1997 Prospective augmentation de la PPC Schatzmann S rie de cas 6 NaCl 10 Diminution de la PIC et al 1998 Prospective apr s chec du mannitol Simma et al Prospective 32 NaCl 1 7 PIC plus basse sous SSH 1998 randomis e vs Ringer diminution de la dur e de enfants ventilation Suarez et al R trospective 8 NaCl 23 4 Diminution de la PIC 1998 apr s chec des autres mesures dur e 3 heures Horn et al S rie de cas 10 N
31. Xavier S Fernandez C et al Sedation for cardioversion in the emergency department analysis of effectiveness in four protocols Ann Emerg Med 2003 42 767 72 Miner JR Biros MH Seigel T Ross K The utility of the bispectral index in procedural sedation with propofol in the emergency department Acad Emerg Med 2005 12 190 6 Hunt GS Spencer MT Hays DP Etomidate and midazolam for procedural sedation prospective randomized trial Am J Emerg Med 2005 23 299 203 Heilbron B Klein GJ Talajic M Guerra PG 2004 CCS consensus conference Atrial Fibrillation Management of atrial fibrillation in the emergency department and following acute myocardial infarction Can J Cardiol 2005 21 suppl 61B 66B Guignard J et al Quelle anesth sie pour un choc lectrique externe en urgence In Ducass JL coordinateur URGENCES 2005 Editions LC Paris 2005 pp 175 81 Feinstein AR Horwitz RI Problems in the evidence of evidence based medicine Am J Med 1997 103 529 35 Naylor CD Grey zones of clinical practice some limits to evidence based medicine Lancet 1995 345 840 2 32 ONLINE References Rapid responses Email alerting service Topic collections Notes Downloaded from emj bmj com on 13 January 2008 Procedural sedation for cardioversion Jeremy Wood and Craig Ferguson Emerg Med J 2006 23 932 934 doi 10 1136 emj 2006 043067 Updated information and services can be found at http emj bmj com cgi
32. aucun traitement actuellement Les l sions c r brales secondaires cons quences d agressions c r brales d origine centrale ou syst mique se traduisent par une extension des l sions primaires C est leur pr vention qui justifie d une prise en charge sp cialis e 3 Evaluation et monitorage 3 1 Bilan neuroradiologique initial Le scanner c r bral repr sente l examen de choix r aliser en premi re intention apr s un traumatisme cr nien et doit syst matiquement tre effectu en urgence en cas de score de Glasgow inf rieur 15 de pr sence d une fracture du cr ne d une crise convulsive de signes cliniques voquant une fracture de la base du cr ne de signes neurologiques de localisation ou de c phal es persistantes 5 La grande disponibilit de cette technique la rapidit de son acquisition sa reproductibilit et son co t mod r expliquent sa premi re place dans l valuation du patient traumatis cr nien R alis sans injection de produit de contraste le scanner c r bral 44 permet la d tection d un h matome intra ou extra parenchymateux d un oed me c r bral d une contusion c r brale d un effet de masse d une pneumenc phalie d une embarrure d une fracture de la base du cr ne Chez les patients les plus graves sa r alisation doit tre la plus rapide possible afin d valuer la n cessit d une intervention chirurgicale ou d un monitorage de la pression intra
33. aux benzodiaz pines midazolam administr jusqu a la dose de 20 mg h Dans ces conditions il s agit d une th rapeutique qui pr sente une grande efficacit sur la PIC et une marge de s curit importante Elle est parfois suffisante pour obtenir des burst suppressions lectroenc phalographiques N anmoins Celle ci sera imp rativement stopp e en cas d acidose de rhabdomyolyse d insuffisance r nale aigu ou d hyperkali mie tous ces signes voquant un tr s fortement un fatal propofol infusion syndrome Par prudence le traitement sera galement stopp en cas d intol rance lipidique qui se traduirait par un taux de triglyc rides sup rieurs a 5 mmol L 4 2 3 L optimisation de la PPC et de l osmoth rapie en fonction de l tat de la BHE Les forces appliqu es a la boite cranienne lors du traumatisme vont provoquer des l sions de l interface entre la microvascularisation c r brale et l enc phale conceptualis e par le terme de barri re h mato enc phalique BHE De r centes donn es montrent que les zones apparaissant contuses au scanner c r brale pourraient tre le siege d une perm abilit accrue de la BHE se traduisant par une augmentation de la taille des zones de contusion apr s perfusion de chlorure de sodium hypertonique 21 De plus la perfusion r p t e et prolong e de solut s osmotiquement actifs peut g n rer un effet oppos a celui d sir et aboutir a son accumulation dans le sect
34. commen ant le remplissage vasculaire d s la fin de la perfusion de mannitol Bien que la posologie optimale ne soit pas connue il semble plus logique de perfuser de fortes doses en urgence les avantages potentiels du traitement tant beaucoup plus lev s que les risques Plus tardivement en r animation il est probablement plus prudent de perfuser de plus faibles doses 100 mL de mannitol 20 en 10 minutes mais de les r p ter en fonction de l volution de la PIC et de l osmolalit sanguine Une dur e d administration de plus de 48 heures est viter pour viter l accumulation dans le liquide interstitiel c r bral 3 3 2 Autres solut s hypertoniques Le traitement du choc h morragique chez le patient traumatis est avant tout un probl me de m decine pr hospitali re Dans ces circonstances la difficult de l abord veineux et le manque de mat riel ne permettent pas de perfuser rapidement de grandes quantit s de solut s Ceci a motiv le d veloppement des solut s hypertoniques qui ont un effet de remplissage important sous un faible volume L effet expanseur vol mique correspond 4 10 fois le volume perfus Les effets du s rum sal hypertonique sont transitoires mais la perfusion simultan e d une solution collo de hypertonique permet de prolonger les effets h modynamiques L effet sur la PIC du s rum sal hypertonique para t comparable celui du mannitol charge osmolaire gale Exp rimental
35. des vies R f rences 1 Quelles sont les indications et les modalit s des traitements m dicaux de l hypertension intracr nienne des traumatismes cr niens graves Prise en charge des traumatis s cr niens graves la phase pr coce Recommandations pour la pratique clinique Ann Fr Anesth Reanim 1998 18 108 22 2 Quelles sont les modalit s de prise en charge des traumatismes craniens graves en phase pr hospitali re Prise en charge des traumatis s craniens graves la phase pr coce Recommandations pour la pratique clinique Ann Fr Anesth Reanim 1998 18 36 46 3 Neff TA Doelberg M Jungheinrich C Sauerland A Spahn DR Stocker R Repetitive large dose infusion of the novel hydroxyethyl starch 130 0 4 in patients with severe head injury Anesth Analg 2003 96 1453 9 table of contents 4 Sakowitz OW Stover JF Sarrafzadeh AS Unterberg AW Kiening KL Effects of mannitol bolus administration on intracranial pressure cerebral extracellular metabolites and tissue oxygenation in severely head injured patients J Trauma 2007 62 292 8 5 Polderman KH van de Kraats G Dixon JM Vandertop WP Girbes AR Increases in spinal fluid osmolarity induced by mannitol Crit Care Med 2003 31 584 90 71 11 12 13 14 15 16 17 18 Cruz J Minoja G Okuchi K Improving clinical outcomes from acute subdural hematoma with the emergency preoperative administration of high doses of mannitol a randomized trial N
36. eau et aux petites mol cules lipophiles mais imperm able aux lectrolytes et aux prot ines plasmatiques La petite taille des pores de la membrane h mato enc phalique 8 explique le fait que de faibles modifications d osmolarit plasmatique entra nent des mouvements d eau consid rables de part et d autre de la BHE qui se comporte comme une membrane semi perm able Un gradient osmotique de 1 mosm L est similaire a un gradient de pression hydrostatique de 19 mmHg Si du Mannitol est administr au patient l osmolarit sanguine doit tre mesur e deux fois par jour et maintenue entre 290 et 320 mosmol L Elle peut tre plus simplement d riv e de la natr mie si du chlorure de sodium hypertonique est administr L administration de solut hypotonique doit toujours tre vit e Le traitement symptomatique d une hypernatr mie sera consid r si celle ci d passe 155 mmol L A l inverse le traitement d un diab te insipide sera syst matique pour viter l hypovol mie qui l accompagne Ventilation oxyg nation Les variations de PaCO sont responsables de variations tissulaires c r brales de CO et de pH extra cellulaire Les modifications de pH extracellulaire se traduisent par des variations du diam tre des vaisseaux c r braux L hyperventilation induit une alcalose tissulaire c r brale responsable d une vasoconstriction art riolaire Celle ci entra ne une baisse du volume sanguin c r bral et donc de la PIC N
37. et la vasor activit au CO2 sont pr serv s Certains auteurs ont rapport des l vations de PIC apr s administration d un bolus de morphinique 42 43 Elles r sultent en fait de l hypotension art rielle avec mise en jeu de l autor gulation c r brale Lorsque la PAM est parfaitement contr l e la PIC ne varie pas ou baisse mod r ment 44 L emploi des morphiniques est alors s r et demeure incontournable en neurotraumatologie L analg sique central de r f rence notamment pour les anglo saxons demeure la morphine Cependant sa puissance mod r e une tachyphylaxie pr coce et une accumulation de morphine 6 glycuronide m tabolite actif en cas d insuffisance r nale lui font pr f rer des d riv s 78 de synth se comme le fentanyl l alfentanil le sufentanil ou le r mifentanil Leurs effets sur l h modynamique c r brale est superposable et le choix se fait essentiellement sur des crit res pharmacocin tiques et financiers Le fentanyl est le produit le moins cher mais aussi celui qui s accumule le plus fig 1 B Le sufentanil est proche avec cependant une demi vie contextuelle plus courte fig 1 B Le r mifentanil occupe une place particuli re du fait de sa demi vie tr s courte quelques minutes et surtout constante quelle que soit la dur e de perfusion rendant ainsi toute r valuation neurologique ais e fig 1 B 45 Cependant des ph nom nes de tol rance s installent rapidement et I
38. finition retenue du traumatis cr nien grave est d finie dans les recommandations de l Agence nationale d accr ditation et d valuation en sant 1 un traumatis avec un score de Glasgow inf rieur ou gal 8 dont les yeux sont ferm s cette d finition s entendant apr s correction des fonctions vitales En 1986 une tude prospective de grande ampleur est r alis e sur la r gion aquitaine qui repr sente 5 de la population fran aise 2 Depuis d autres travaux ont t publi s et l objet de la communication est de r pondre deux questions e D crire les b n fices attendus d un transfert des lieux vers un centre de r f rence e Discuter des l ments consid rer pour une r alisation effective en toute s curit 1 PHYSIOPATHOLOGIE DU CERVEAU TRAUMATISE Les l sions cranio c r brales sont potentiellement graves tant court terme risque vital qu long terme handicap Les TCG repr sentent la premi re cause de d c s chez l enfant et l adulte jeune et l incidence des traumatis s cr niens hospitalis s est comprise entre 150 et 300 pour 100 000 habitants Si les l sions c r brales initiales lors de l impact influencent largement le pronostic les l sions secondaires survenant imm diatement au d cours peuvent l aggraver consid rablement Leur d nominateur commun est l isch mie c r brale retrouv e dans 90 des cas apr s TCG et de survenue pr coce L objectif principal de l
39. imm diates se produisent d s la premi re heure et on retrouve 50 des crises dans les 24 premi res heures Ce risque d cro t apr s la 24 heure jusqu au 8 jour Cette crise initiale reste unique et sans lendemain dans 50 des cas 3 Pour les 50 restants cette crise pourra se r p ter et voluer vers des crises dites pr coces dont l incidence dans les traumatismes les plus graves peut atteindre 15 20 Le type de crise d pend de l ge du sujet et de la gravit du traumatisme 75 des crises post traumatiques sont de type partiel essentiellement chez l enfant et le sujet g Cette situation se retrouve plus fr quemment chez l enfant 22 que chez l adulte 11 Les facteurs de risques des crises pr coces sont repr sent s par l h matome intra c r bral embarrure ou l occurrence d une amn sie prolong e La fr quence de survenue de ces crises pr coces est fonction des l sions locales 4 e 26 des crises sont dus une effraction de la dure m re e 40 s il y a un h matome ou une contusion e 53 en cas d atteinte c r brale diffuse Dans les crises se manifestant tardivement au del de huit jours ce qui repr sente le probl me le plus difficile de l pilepsie post traumatique les facteurs de risque rencontr s sont essentiellement le score de Glasgow inf rieur 10 l existence de contusions corticales de l sions h morragiques d une embarrure ou d une plaie p n trante et s
40. la fili re de soins d urgence apr s avoir assur sa mise en condition dans la phase initiale pour la prise en charge en aval la plus appropri e recours aux autres sp cialistes d cision d hospitalisation et choix de son lieu d cision de transfert ou de retour domicile utilisation optimale des structures et fili res de soins extra hospitali res conna tre l organisation architecturale et fonctionnelle des structures d urgences pr hospitali res et hospitali res et la contractualisation avec les r seaux et structures d aval conna tre la m thodologie d laboration d actualisation d appropriation et de diffusion de protocoles internes des conf rences de consensus des recommandations de pratique clinique des conf rences d experts produites par les soci t s savantes et l HAS ma triser l information scientifique disponible analyse critique d un article sur une tude clinique et exp rimentale d un site internet recherche bibliographique m decine fond e sur des niveaux de preuve conna tre la m thodologie de la recherche clinique en situation d urgence ma triser la pr sentation orale et par affiches la r daction d articles et de communications scientifiques conna tre les crit res d valuation quantitative et qualitative des structures d urgence et leur inscription dans un processus dynamique de d marche qualit conna tre le contexte m dico l gal et thique
41. la normalisation de la m decine dans un souci de diminution des co ts et d am lioration de la qualit des soins cette normalisation tant mesur e par l analyse de l cart entre la pratique r elle souvent h t rog ne et les r f rentiels labor s par les experts de la profession La formation m dicale continue s appuiera ainsi sur des r f rentiels valides EBM et applicables dans la pratique quotidienne dans un souci d am lioration de la qualit de soins 19 1 2 2 P rim tre Le p rim tre de l enseignement est d fini par les objectifs fix s par la SFMU dans le r f rentiel de comp tences d un m decin d urgence 2 Ce p rim tre doit permettre aux urgentistes de r aliser leur d marche EPP avec les outils propos s par la haute autorit de sant 12 outils tels que l audit clinique l audit clinique cibl le chemin clinique tous les outils permettant d analyser l cart entre la pratique r elle souvent h t rog ne et les r f rentiels labor s par les experts de la profession Les interlocuteurs pour cette approche seront les coll ges r gionaux de m decine d urgence en articulation troite avec le coll ge fran ais de m decine d urgence 1 3 La M decine factuelle en m decine d urgence applicabilit limites et difficult s de mise en uvre Comme d autres sp cialit s 13 14 la m decine d urgence poursuit le travail de r daction de r f rentiels oppo
42. les traiter Ces r sultats ont par la suite t confirm s par de nombreuses tudes 9 Stocchetti et al 7 retrouvent sur le lieu de l accident une hypoxie dans 28 49 cas 57 et une hypotension art rielle dans 12 49 cas 25 Le pronostic six mois tait significativement corr l ces deux v nements avec un r le pr dominant de l hypotension art rielle Ceci peut tre li la dur e de l hypotension qui est beaucoup plus difficilement corrig e lors de la prise en charge En effet ces auteurs 7 montrent que I hypoxie tait corrig e dans plus de 80 des cas l arriv e l h pital alors que I hypotension art rielle n tait corrig e que dans 33 des cas Nous retrouvons des r sultats analogues dans une tude r trospective r alis e en Ile de France concernant 304 patients traumatis s cr niens 9 la prise en charge 77 patients taient hypoxiques et 59 hypotendus A l arriv e l h pital seuls 19 patients taient toujours hypoxiques alors que 51 patients taient encore hypotendus En moyenne l oxym trie de pouls a t normalis e 83 33 vs 97 11 p lt 0 0001 par la prise en charge m dicalis e pr hospitali re alors que la pression art rielle moyenne PAM n tait pas modifi e 82 33 vs 80 35 mmHg ns La premi re cause d hypotension retrouv e est l h morragie Quelques cas ont t d crits apr s osmoth rapie mannitol et semblent li s une hypovol mie provoqu e p
43. nombreuses ce qui explique que leur osmolalit dans le sang soit seulement de 1 2 mOsmol kg 1 alors que l osmolalit des ions en solution est d environ 285 mOsmol kg 1 La pression osmotique g n r e par ces ions est puissante Chaque milliosmole de diff rence de part et d autre de la BHE g n re un gradient de 19 3 mm Hg C est donc bien la pression osmotique et non la pression oncotique qui r gule les mouvements d eau vers le cerveau Une diminution de la pression osmotique augmente l d me c r bral et la PIC une augmentation de la pression osmotique diminue le contenu en eau du cerveau et la PIC 2 Effet du traumatisme cr nien sur les mouvements hydriques Le TC s v re provoque une rupture de la BHE Un traumatisme cr nien provoque toujours des l sions h t rog nes comprenant des zones c r brales o la BHE est intacte des zones o la rupture de la BHE est compl te et peut tre des zones o la BHE se comporte comme le capillaire p riph rique Dans les zones de contusion c r brales le d terminant principal de l d me est la pression hydrostatique Dans ce cas un remplissage excessif s accompagnant d une augmentation de la pression veineuse favorise l augmentation de volume 68 de la contusion Des donn es r centes bas es sur l imagerie sont en faveur de cette hypoth se signifiant qu un remplissage excessif ou un apport de sodium important pourraient aggraver l hypertension intracranienne
44. osmolaire le s rum sal isotonique 9 est le principal solut recommand 5 Les 87 solutions glucos es sont proscrites car elles n ont pas de pouvoir d expansion vol mique et leur caract re hypotonique favorise l d me c r bral De plus il est montr exp rimentalement qu une hyperglyc mie pr c dant ou accompagnant une isch mie c r brale pouvait aggraver le pronostic 15 Si la perfusion de s rum sal isotonique s av re insuffisante pour restituer un niveau de pression art rielle ad quat les macromol cules type hydroxyl thylamidon HEA jusqu 25 ml kg les premi res 24 heures sont utilis es pour leur meilleur pouvoir expanseur Lorsque I hypotension art rielle persiste le recours aux cat cholamines devient n cessaire En cas d h morragie il est fondamental de limiter au maximum les pertes sanguines Il est par exemple imp ratif de suturer une l sion du scalp ou de comprimer les plaies h morragiques Le d veloppement d appareils de biologie portatifs permet de contr ler rapidement les taux d h moglobine qui sont des facteurs pronostics importants Les besoins transfusionnels des patients sont alors mieux estim s et trait s plus efficacement S rum sal hypertonique Aucune des tudes testant en pr hospitalier l utilisation du s rum sal hypertonique dans le traitement de l hypovol mie na apport la preuve de sa sup riorit m me si leurs auteurs regrettent le nombre insuffisant d
45. par s doit tre vit e chaque fois que possible e La normovol mie et une PAM normale restent des objectifs pour le maintien d une PPC ad quate Toute hypovol mie doit tre rapidement corrig e ce qui n cessite de pr voir un remplissage rapide un contr le de la PVC une strat gie de remplissage et de transfusion adapt e aux pertes Toute diminution du retour veineux jugulaire en cas de chirurgie cr ne ouvert doit tre pr venue compression et la t te maintenue si possible en l ger proclive 30 pendant l intervention e Les apports hydro lectrolytiques perop ratoires sont fonction des pertes insensibles et mesur es diur se et se font sur la base d une restriction mod r e 30 ml kg 24h en moyenne Il faut viter des apports glucidiques trop importants e L hypothermie comme I hyperthermie doivent tre pr venues et combattues Le monitorage perop ratoire doit tre adapt a ces diff rents imp ratifs a la gravit du traumatisme cr nien et au type de chirurgie risque h morragique Il comprend la surveillance cardiovasculaire par cardioscope et tensiom tre automatique la diur se horaire l oxym trie de pouls la surveillance des param tres ventilatoires spirom trie capnographie et le monitorage de la temp rature centrale L examen clinique doit tre orient vers la surveillance des pupilles et de la ventilation La mise en place d une PA sanglante devrait tre r alis e chez
46. r gles de l art Le m decin commet une faute lorsqu il ne respecte pas l obligation g n rale de diligence Assimilation des recommandations de bonne pratique au principe de diligence O Non souhaitable Dans certains cas particuliers une d rogation la pratique pr conis e par la recommandation peut s av rer opportune voire n cessaire Il appartient au m decin en vertu de son autonomie professionnelle de d cider de la m thode appliquer dans un cas particulier pr cis Les relations entre principe de diligence et bonnes pratiques les concepts O 3 Les recommandations comme interpr tation du crit re de diligence O La violation des recommandations de bonne pratique n est consid r e comme une faute que si le juge consid re apr s avis ventuel d un expert qu un m decin normalement prudent et diligent plac dans les m mes circonstances aurait respect la recommandation O Mais Libert totale du juge Arr t de la Cour d appel de Paris 25 avril 1945 Qu en droit il ne suffit pas qu un acte soit conforme un usage pour faire chapper celui qui l accomplit toute responsabilit que l usage n enl ve pas aux tribunaux leur libert d appr ciation Que ceux ci peuvent toujours refuser de le consacrer s ils l estiment contraire aux r gles de la prudence ou insuffisant Oo Arr t du 26 f vrier 1998 la Cour d appel administrative de Paris
47. synth ses EBM tels que CDSR 15 DARE de ACP Journal Club et du journal Evidence Based Medicine 16 Ces difficult s seront enfin contourn es dans les ann es venir gr ce aux efforts conjugu s et la volont des acteurs de la m decine d urgence soci t savante coll ge national et coll ge r gionaux pour la formation continue coll ge national universitaire pour la formation initiale Cette approche conjugu e devra permettre de r pondre au d fi lanc par Brian Haynes de l universit McMaster by the year 2020 90 of clinical decisions will be supported by accurate timely and up to date clinical information and will reflect the best available evidence 20 R f rences bibliographiques 1 2 3 10 11 12 13 14 15 16 Etudes m dicales Liste et r glementation des dipl mes d tudes sp cialis es compl mentaires de m decine Arr t 22 9 2004 JO du 6 10 2004 Soci t Fran aise de M decine d Urgence R f rentiel de comp tences d un m decin d urgence Juin 2004 Available from www sfmu org Evidence based medicine working group Evidence based medicine A new approach to teaching the practice of medicine JAMA 1992 268 2420 5 Bl try O Cosserat J Laraki R Red couvrir l examen clinique Cl du diagnostic Paris Doin Editeurs 1995 Salmi LR Lecture critique et r daction m dicale scientifique Comment lire r diger et publier une tude clinique ou
48. tout traumatis cr nien grave et en cas d intervention prolong e et ou potentiellement h morragique La surveillance h modynamique par cath t risme droit Swan Ganz est par contre exceptionnellement utilis e en urgence Associations l sionnelles Les polytraumatismes avec neurotraumatisme rendent la prise en charge initiale plus complexe En effet d une part l examen clinique initial est alors le plus souvent peu contributif du fait des troubles de la conscience effet d occultation ceci implique que les l sions extracraniennes doivent tre syst matiquement recherch es car elles vont conditionner les modalit s de la prise en charge D autre part l hypox mie li e une l sion thoracopulmonaire et l hypotension par hypovol mie effet de sommation et d amplification aggrave l vidence un traumatisme cr nien et peut galement cr er un tableau neurologique qui dispara t ou devient mineur apr s restauration de ces deux constantes vitales Elles vont alors intervenir dans le type de prise en charge et la hi rarchie des urgences traiter Ainsi le bilan des l sions associ es est le plus souvent fond sur les examens radiologiques et chographiques pratiqu s en fonction de l tat cardiopulmonaire du patient 1 Ces examens sont conduits partir de protocoles pr tablis et crits coordonn s par un seul m decin On distingue ainsi le bless instable et non stabilis par la r animation du bless stable ce q
49. trauma patient J Trauma 2003 55 6 1065 9 Robertson CS Management of cerebral perfusion pressure after traumatic brain injury Anesthesiology 2001 95 1513 1517 Ferdinande P on behalf of the working group on neurosurgical intensive care of the European Society of Intensive Care Medecine ESICM Recommandation for intra hospital transport of severely head injured patient Int Care Med 1999 25 1441 1443 Ract C Le Moigno S Vigue B Early trans cranial doppler Int care Med 2007 Cherian L Goodman J Robertson C Hyperglycemia increases brain injury caused by secondary ischemia after cortical impact injury in rats Crit Care Med 1997 25 1378 1383 Cooper et al Prehospital saline resuscitation of patients with hypotension and severe traumatic brain injury JAMA 2004 291 1350 57 Qureshi Al Suarez JI Use of hypertonic saline solutions in treatment of cerebral edema and intracranial hypertension Crit Care Med 2000 28 9 3301 3313 89 Faut il prescrire un traitement anticomitial lors d un traumatisme cr nien grave E Marguinaud Tixier Service de neuroanesth sie CHU Bordeaux R pondre cette question n cessite au pr alable d affirmer le risque comitial du trauma cr nien en cause et d valuer les effets d l t res potentiels des anticomitiaux qui seront prescrits A ce jour la prise en charge des traumatismes cr niens est encadr e par une conf rence d experts 1 et une conf rence de consensus 2
50. traumatisme et permet d en pr ciser le pronostic fonctionnel et par cons quent d informer sa famille avec des arguments plus pr cis et fiables que ceux apport s par le simple examen scanographique 3 2 Monitorage de la pression intra cr nienne La prise en charge du patient traumatis cr nien grave ne peut se concevoir aujourd hui sans monitorage de la pression intra cr nienne PIC Outre sa valeur pronostique 7 le monitorage de la PIC permet d tablir le diagnostic d hypertension intra cr nienne d estimer la gravit du traumatisme refl t par la baisse de compliance c r brale et de disposer en continu des valeurs de la pression de perfusion c r brale Les recommandations actuelles 8 insistent sur la n cessit de disposer d un monitorage de la PIC pour tout patient victime d un traumatisme cr nien grave avec score de Glasgow inf rieur 8 si Le scanner est anormal En cas de scanner normal et pr sence de deux des trois facteurs suivants Age sup rieur 40 ans Pr sence d un d ficit moteur uni ou bilat ral Episodes de pression art rielle systolique inf rieure 90 mmHg La technique utilisant des capteurs intra parenchymateux est particuli rement int ressante lorsque le syst me ventriculaire est collab La d rive du z ro de r f rence et son co t sont les principaux inconv nients L utilisation d un cath ter intra ventriculaire multifen tr d rivation ventriculaire ext
51. tre pos e Utilisant les m mes principes que l anesth sie intraveineuse objectif de concentration AIVOC du bloc op ratoire maintien d une concentration cible constante cette technique d administration est cependant plus difficile mettre en uvre en r animation pour deux raisons principales D une part les dur es de perfusion sont bien sup rieures celles du bloc op ratoire et d autre part la variabilit inter individuelle et m me intra individuelle est plus marqu e du fait de la vari t des l sions et des pathologies associ es Des mod les pharmacocin tiques sp cifiques doivent tre d velopp s et m me si certains sont disponibles ils ne sont pas valid s ce jour 49 50 4 Comment surveiller la s dation en neuror animation Sous s dation profonde l examen neurologique se r sume l tat des pupilles De nombreuses chelles ont t d velopp es principalement pour valuer des s dations l g res ou mod r es chez des patients sans atteinte neurologique chelle de Ramsay de Richmond RASS ATICE Elles paraissent peu adapt es la neuror animation 51 Il est surtout important de s assurer que les crit res d une s dation de qualit d finis ci dessus soient respect s 7 L index bispectral d riv de l EEG et d velopp initialement pour le bloc op ratoire a suscit beaucoup d espoirs en r animation Il s est r v l d cevant car perturb par l environnemen
52. trise de la lecture critique d un article m dical 5 6 7 Ce point a t abord dans un ditorial de l EBMjournal qui souligne que lEBM devenait un cadre de r f rence pour la formation des m decins L auteur rappelle les principes retenus pour l preuve classante nationale ECN principes visant structurer la d marche diagnostique conduisant l tudiant analyser hi rarchiser les donn es cliniques et justifier la d marche diagnostique et la strat gie d investigation et structurer la d marche th rapeutique conduisant l tudiant justifier le choix d une strat gie th rapeutique Cette approche soulignait la n cessit de d finir le r f rentiel de connaissances par rapport auquel sera mesur l cart des r ponses fournies par les tudiants et une m thode de mesure de cet cart Enfin cet ditorial illustre la place de l EBM d s le 2 cycle avec un r f rentiel portant sur la valeur informative d un sympt me d un signe d un r sultat d examen compl mentaire d une association de ces diff rents l ments d information ou de L valuatin du r sultat attendu d une intervention th rapeutique 8 L application de ce concept ie de ces consignes permet de construire partir des donn es disponibles un mod le de r solution d un probl me clinique qui sert de base d valuation 1 1 4 La d marche EBM en phase d apprentissage du m tier d urgentiste
53. 0 min ou r versibilit de la mydriase sous mannitol et l sions parenchymateuses sous jacentes compatibles avec une survie court terme et une vie relationnelle a long terme e Embarrure ferm e e Evacuation d un h matome intra parenchymateux profond e Contusectomie d une contusion non localis e en temporo polaire Toute d cision chirurgicale doit donc tenir compte des probl mes thiques qu elle engendre Les possibilit s de r veil et le pronostic postop ratoire fonctionnel des patients doivent toujours tre mis en balance avec l agressivit des th rapeutiques entreprises L urgence si elle complique cet aspect ne peut par elle seule justifier absence de r flexion pronostique 4 1 4 Drainage du LCR Le drainage du liquide c phalo rachidien est rendu possible par la mise en place d un cath ter intraventriculaire au bloc op ratoire La d rivation ventriculaire externe DVE nous semble d un grand int r t dans le suivi et le traitement de ces patients elle permet une mesure de la PIC sans d rive au fil des jours contrairement aux capteurs intra parenchymateux fibre optique elle permet aussi une diminution significative et imm diate de la PIC par soustraction de LCR et ce d autant plus que la compliance c r brale est effondr e figure 1 La ponction ventriculaire est en g n ral possible m me en cas de petits ventricules La DVE peut rester en place pendant plusieurs semaines avec un risque de complicat
54. 15 91 6 Mitchell A Chalil S Boodhoo L et al Diazepam or midazolam for external DC cardioversion The DORM Study Europace 2003 5 391 5 Coll Vincent B Xavier S Fernandez C et al Sedation for cardioversion in the emergency department analysis of effectiveness in four protocols Ann Emerg Med 2003 42 767 72 Downloaded from emj bmj com on 13 January 2008 933 Best evidence topic reports dnof pus sowy UOYONPU JNOQD UOHDULIOQUI ON euop jou Apnys Jamod Apnys JPUS euijesnq 40 Apjiussip AyyBys sdnoic shBip ue Buisn sewoano no UseMjaq p s wopup moy 1D8P JON WALY 4IN494 O4 jou 10 J YJ YM sapidap 2108q SA19D81 LM queyod Brup yorym smouy 4op0p Buyoe y UolOsI WOpUns JO poyeu 1004 sdnouB joug dno16 JeuHIe ul sjueyod oN joyodoud 67 0 A appiwoe 7 9 Jyodoud Z Zy A aopiwors 07 1 9 joqyodoud Z g A eppiwoe 67 7 CMOS Buysb uorsnuos Ae4ose1 Jsod yim sjuayod OL S WPjOZDPIW yPoys pal pre1 jueyod UC ppx yoy y payou uop lu uo UIDY yUEAe dayp y L yeoys pe P2e4 sjuayod OL Z sjoyodoug uw LG L L wejozopiw uiu 8 Z ppx yoyw Ul py Z LL j0odo14 6y Bu 900 91 0 wojozopiw 6y 6u EO ZOL erxeyoyeWw 6y Bu 970 69 L Jojodog aouaayip jUDIYIUBIS ON OL LW ZL Z d 0L L 321 71 OW 0d 4 01 0ZZ 0 89 W OvOL ZL d 6v ZL ve 3 OS OL LE L OL 6W 06 so uaib Z1 LL d 01 23 ZL ZL 1 6 Aq p soau p W 67 Aq pe
55. C V locit diastolique sup rieure ou gale 20 cm s ou d faut PAM 80 mmHg ou neurologiques r gression de mydriases ar actives les cat cholamines sont alors introduites Conclusion La prise en charge initiale des TCG doit se d velopper sur plusieurs fronts Le patient victime d un TCG est avant tout un traumatis qui doit tre soumis aux m mes r gles que les autres traumatis s La stabilisation ventilatoire et circulatoire sont les premiers objectifs Les premi res heures post traumatiques sont les heures les plus risques d aggravations c r brales secondaires L organisation logistique doit s efforcer d emmener ces patients rapidement vers des structures pluridisciplinaires qui font encore parfois d faut Du point de vue m dical l objectif du transport doit tre le contr le de l h modynamique c r brale lutte contre l hypoxie niveau de PAM osmoth rapie et normothermie en s aidant d s que possible d un Doppler transcr nien Le niveau de pression art rielle atteindre malgr le manque de donn es scientifiques d finitives s oriente vers des valeurs de PAS gt 120 mmHg R f rences 1 Uterberg A Severe head injury improvement of outcome Int Care Med 1999 25 348 349 2 Ishige N Pitts LH Berry I Nishimura MC James TL The effects of hypovolemic hypotension on high energy phosphate metabolism of traumatized brain in rats J Neurosurg 1988 68 129 136 88 10 11 12
56. C CMRO Les variations de PaCO majorent le risque isch mique parce qu elles modifient le DSC ind pendamment des besoins c r braux en O Ainsi pour une PPC sens e maintenir le DSC adapt aux besoins car situ e sur le plateau d autor gulation le DSC peut tre r duit de 40 a 50 en cas d hypocapnie profonde PaCO lt 25 mmHg et entra ner une isch mie tissulaire DSC p 100 valeur contr le 200 1504 100 4 50 mmHg T T T T T T T Oo 25 50 75 100 125 150 200 Influence de la PaCO et de la PaO sur le DSC D apr s Physiologie c r brale B Vigu Anesth sie R animation chirurgicale K Samii Edition Flammarion Le r le du monitorage est ici essentiel permettant la surveillance constante de la saturation en oxyg ne et de la PaCO2 gr ce la mesure continue du CO2 expir 3 Monitorage du TCG la phase initiale Rappelons tout d abord l objectif essentiel qui est la pr vention des facteurs d agression c r brale secondaire d origine syst mique Les facteurs d agression c r brale secondaire d origine syst mique Facteurs d ACSOS Objectifs th rapeutiques Hypotension et hypertension art rielle s v re PPC 2 70 mmHg et lt 150 mmHg Hypox mie PaO gt 100 mmHg Hypercapnie et hypocapnie 35 mmHg lt PaCO lt 40 mmHg An mie Hb gt 8 g dl H mostase H mostase normale Hyperthermie Temp rature lt 38 C Hypoglyc mie et hyperglyc mie 0 8 g l
57. Coll ge Aquitain de M decine d Urgence R seau Urgence Aquitaine XVI JOURNEES ANNUELLES DES URGENCES 6 et 7 f vrier 2008 Institut des M tiers de la Sant I M S H pital Xavier Arnozan Groupe Hospitalier Sud Avenue de Magellan 33604 Pessac 16 h 00 16 h 45 16 h 50 17h15 17 h 40 18 h 05 18 h 30 19 h 00 19 h 30 21 h 00 Coll ge Aquitain de M decine d Urgence CAMU R seau Urgence Aquitaine RESURA XVI JOURNEES ANNUELLES DES URGENCES Mercredi 6 f vrier 2008 Accueil Ouverture Ph Dabadie Pr sident du RESURA M decine factuelle et m decine d urgence Mod rateurs J Schmidt JL Ducass La m decine factuelle ou la m decine bas e sur les preuves R Salmi Universit V Segalen Bordeaux2 M decine factuelle et m decine d urgence quelles implications Quelles limites J Schmidt CHU Clermont Ferrand La m decine fond e sur le niveau de preuves EBM Implications m dico l gales JC Baste CHU Bordeaux La m decine factuelle en m decine d urgence exemples en p diatrie P Pillet CHU Bordeaux La m decine factuelle en m decine d urgence exemples en cardiologie JL Ducass CHU Toulouse Purpan Table ronde Buffet Cl ture 09 h 00 09 h 30 10 h 00 10 h 30 11 h 00 11h 30 12h00 13 h 00 14 h 30 14 h 50 15h10 15 h 30 16 h 00 16 h 30 16 h 50 17h 10 17 h 30 Jeudi 7 f vrier 2008 T
58. OYOJUSIIO Of SUI y pearesei pup posad Apnys y U D PAJISAOIPIDD 218M os sydoiB jo woj u papinosd euojuedoly syuayod UOIsJeAOIP4DD UO peAIse1 sju yod QE UOHD 1qL punjuly 886 L BNP eu JO yny dnouf jows 10 s O EL 09 A joyodoud 104 s 0 0Z O ZZ SWI UOYONPU ba JOLY 0 ENP UOISIeACIPADD eA1peje BuloBsepun syueyod cE JP 12 W uau pA sessauyDam Apnig synses Kay sawon addy Apnys dno1B ju yod Ayuno gt pup app 1ouny Z 1991 Ine com www emjon 35 Downloaded from emj bmj com on 13 January 2008 Best evidence topic reports 934 UOHDPes81 u zownjy WO oZDpIW SSOUIZZIP WD OZOpIW YBnod Z aps uoypalul yo upd y wsodsoysuosq snuopokw 6 y AOplwiojy wspds oyouoiq 6 yluezown 4 wojozopi Z 1 Z we LL S S epiwuor uiu G 8 Seouata Ip UDDY joyodoig Sale ozDpIW joyodoig uBis oN S OSE OE Z1 uezDwN 4 wojozopiw 29s 08 L 0 oZ WP s OZ L GZ 06 apiwo s 00 1 0 OS ozopiw ojodoud dnoi6 wojozppiw ui uou dnos wodezpip u 97 ZZ wojozopiw a pZ 6 wodezpiq 7 E o g wojozopiu 4 y 9 wodazoiq wpjozopiw Buria syuaynd jo g A wpd zp p Buiaiesei sju yod ony wipjozppiw BUIAISE1 sueyod yo 407 A wodeznip Buraa 1 sd yo Speys 9S19APY Buiueyomo of eu sorwpupow oH aw uoyonpuj SJU2A 09 4 O4 BID Id uiu pajojuaio PUD yomo H OUI uu uoyppes ej
59. R anim 2004 23 6 14 Poidevin P Van Laer V Assez N Mauriaucourt P Bourzat A Goldstein P R le de la r gulation dans la prise en charge du traumatis cranien grave Ann Fr Anesth R anim 2000 19 282 5 Tentillier E Dupont M Thico p M Petitjean ME Sztark F Lassi P et al Descriptiond un protocole de prise en charge pr hospitali re du traumatis cr nien grave Ann Fr Anesth R anim 2004 23 109 15 Le traumatis grave journ es scientifiques de SAMU de France Vittel 2002 Soci t frangaise d anesth sie et de r animation Samu de France Soci t francophone de m decine d urgence Soci t de r animation de langue fran aise Monitorage du patient traumatis grave en pr hospitalier Conf rence d experts 9 d cembre 2006 Tazarourte K Kleitz O Laribi S Vigu B Prise en charge des traumatis s craniens graves EMC Elsevier SAS Paris Urgences 2005 24 002 A 15 Loi n 86 11 du 6 janvier 1986 relative a l aide m dicale urgente et aux transports sanitaires Soci t fran aise d anesth sie et de r animation Recommandations concernant les transferts interhospitaliers m dicalis s Paris Sfar 1992 p 3 8 David JS Vaudelin G Mathon L Gueugniaud PY et Petit P Mise en condition d un patient grave en vue de son vacuation terrestre ou par h licopt re Encycl M d Chir Editions Scientifiques et M dicales Elsevier SAS Paris tous droits r serv s Urgences 2002
60. RESURA au GIE T l sant Aquitaine 180 Rue Guillaume Leblanc 33000 Bordeaux 13 XVI S JOURNEES ANNUELLES DES URGENCES 6et f vrier 2008 Le Coll ge Aquitain de M decine d Urgence et le R seau Urgence Aquitaine remercient chaleureusement pour leur soutien et leur collaboration Le Conseil R gional d Aquitaine Gaz de Bordeaux FCI MACSF Agence de la Biom decine Les Laboratoires VV VV VV VV VV VV VV VV Y Appel M dical Boehringer Ingelheim Aquitaine Cook France DJO France SAS Fresenius Vial Gamida InGen SA LFB McKesson Sanofi Aventis SM Europe Ezywrap Spacelabs Medical Teleflex Medical UCB Pharma SA Verathon Medical Vygon Welch Allyn Cette liste n est pas exhaustive Nous remercions nos autres partenaires pharmaceutiques non cit s en raison des imp ratifs de temps impos s par l diteur 14 M decine factuelle et M decine d urgence OBJECTIFS PEDAGOGIQUES gt La m decine factuelle ou la m decine bas e sur les preuves e D finir ce qu est et ce que n est pas la m decine factuelle e D crire les outils e Pr ciser les sources gt M decine factuelle et m decine d urgence quelles implications Quelles limites e Pr ciser son int r t et sa place dans l enseignement initial et la FMC e Discuter de son application en m decine d urgence e Pr ciser les limites et les difficult s de mise en oeuvre gt La m decine fond e sur le n
61. SDE12P d eouatayip jupsiyiuBis ou 3 461 Aq p so p sd 8 0 jpuuedonu sid g g peyopiwosy S E LOL puodo Z L Z epiwuoz 2 0 e z ppjuadoryy ZO 8 L appiuog dnou ype ut dnosB ype ul q 41 pasbaioap jpyuedoiy 7 q dW pesbe dep popiwog dg u esbeidep jupoyuBIS snuopokyw s soXe Buiuedo oz aunty uoo USA peisisso jjonuow peunbey spaye 2518APY Buiusypmo o4 aul sjuawiesinbas asoq so1wpuxpoweD OE lt Hoja AojpyueA JO sso oaoudy snuopokw eBuni spuoses ur wy UOIDNpUI ubaw UOISJBAOIPIDD MSS822NS einsseid poojq ayjoysks ude u eBuDY gt snuopoAyw uiw awy uoyojuano uiw uoljppes ayonbepn jo jasuo jo euui UOISIBAOIPIDD 4O D924 4d UOISI2AOIP1D JO 81N ID4 einsseid JPl4ey10 up w u eBuDyT pepapxe s m uorss s s y 4D sjdw yo Ino Aq pa ieAcipsps Afnysse22ns jou 21m oym seing yUeHD SAYDUIEYD eu Buisn 4840 488M euo s 4P UIBO paepercipsDs uey e18M sueyod eu joyodoid 6y Bw 10 eyopiwoys 5y Buwu Z O Jayla eateoe1 O Apnys pepui q qnop ealoedsoid ut pasiwopuni sueypq pasdjoun asam sueyod z juo os pup UOISS S PUODAS 10 4S Y JD PAHSAOIPADD A injsseoons jou 1m suayod 6 UOISISAOIPIDD OI14Da 9 aAyyada arlara1 ba pajnpayps z m oym SDILAULD DLYD ym sjuayod pe JPyxeYyoujau 10 wpjozopiw oyodoud sBnup Apnys 9814 fo QUO 8A19981 O Pesiwopups 318M sjuel04 UOISISAOIPIDD 01429 Burinbeu pipspsAyony io notueanidns jowsdxoso
62. Traumatisme cr nien grave Quel monitorage en Urgence Quel monitorage apr s les premi res heures Discuter du monitorage minimum indispensable en pr hospitalier et aux urgences Pr senter l int r t et les limites des diff rents dispositifs Discuter de l optimisation du monitorage au cours des 24 premi res heures et des nouvelles modalit s 4 e session Mod rateurs O Fourcade B Grenier gt Indications neurochirurgicales en urgence la phase aigu d un traumatisme cr nien Pr ciser les l sions relevant d un geste neuro chirurgical en urgence Discuter des l ments cliniques intervenant dans la d cision Discuter des indications du trou de tr pan et de la place de la cr niectomie de d compression Pr ciser la place du monitorage de la PIC gt Quel plateau d imagerie Pr ciser la strat gie des diff rents examens compl mentaires Discuter des modalit s de r alisation de la tomodensitom trie c r brale et pr ciser les indications de l angio tomodensitom trie Discuter de l int r t et des limites de la TDM c r brale de perfusion gt L sions traumatiques associ s et chirurgie d urgence Discuter de la probl matique de l anesth sie et de la chirurgie Pr ciser les circonstances n cessitant une intervention extra neurochirurgicale Pr ciser le conditionnement du patient et discuter des imp ratifs li s l anesth sie et la chirurgie 40 Evaluation neurologique des trau
63. V locit s diastoliques lt 20 cm s doit imm diatement conduire l administration de solut s osmotiquement actifs Ces solut s vont permettre un transfert imm diat d eau du secteur intra parenchymateux vers le secteur intra vasculaire la diminution du volume intra cr nien aboutie une r duction de la pression intra cranienne En pratique l injection de Mannitol 20 0 7 mg Kg ou de chlorure de sodium hypertonique a 20 40 mL associ s a une hyperventilation mod r e en cas de mydriase doit permettre de faire r gresser l hypertension intra cranienne Ces traitements sont d autant plus indiqu s qu un traitement chirurgical qui permettra de faire baisser la pression intra cranienne est possible 4 1 2 Correction des troubles de I h mostase Le stress traumatique provoque une cascade cytokinique pouvant tre responsable de troubles de l h mostase Par ailleurs l existence de contusions peut faciliter l activation de la thromboplastine et ainsi d une coagulation intravasculaire diss min e 11 12 Il est ainsi indispensable de conna tre l h mostase du patient avant de proc der a un traitement chirurgical chez un traumatis cr nien s v re ou a la pose d une d rivation ventriculaire externe mais il est aussi n cessaire de la contr ler r guli rement par la suite et si besoin de la corriger par l administration de facteurs de la coagulation afin d viter l apparition ou l aggravation de l sions h morragiqu
64. a chirurgie l sions rachidiennes instables par exemple La conduite de l anesth sie Elle suit dans ces cas des r gles strictes Le patient est toujours intub ventil et sous neuros dation Les agents utilis s pour la s dation sont cependant rarement suffisants pour assurer une protection neurov g tative correcte au cours des actes r flexog nes laparotomie en particulier Le choix des m dicaments d pend dans cette situation de la situation h modynamique et de l existence ou non d une HTIC 108 e Le gamme OH ou l tomidate sont utilis s en entretien en raison de leurs effets h modynamiques mod r s l adjonction d une bensodiaz pine est possible chez les patients dont l h modynamique est stable et l hypovol mie corrig e e Les morphiniques fentanyl sont tr s souvent associ s pour l entretien mais leur utilisation doit tre prudente et mod r e en situation h modynamique pr caire e Les curares doivent tre utilis s en chirurgie thoraco abdominale La r animation perop ratoire rev t ici une importance particuli re Elle suit les m mes r gles que la r animation pr op ratoire e _ L hyperventilation mod r e est contr l e par capnographie et si possible par la r p tition des gaz du sang art riels La normoxie est contr l e par oxym trie de pouls et gaz du sang Ces imp ratifs peuvent poser des probl mes difficiles en chirurgie thoracique La ventilation poumons s
65. a m dicalisation pr hospitali re est de lutter contre les facteurs susceptibles d aggraver l isch mie c r brale et notamment les agressions c r brales secondaires d origine syst mique ACSOS qui augmentent la mortalit et la morbidit des TCG Les effets d un impact cr nien sont le r sultat de la d formation m canique du cerveau Les l sions initiales concernent surtout les neurones particuli rement leurs interconnexions physiques et fonctionnelles mais aussi les cellules gliales et la vascularisation c r brale Les l sions axonales sont responsables de la perte de connaissance et du coma qui peut suivre Elles vont galement modifier la r ponse du cerveau aux agressions ult rieures 1 1 Cons quences tissulaires Les l sions primaires vont d clencher localement des r actions biochimiques et inflammatoires conduisant l aggravation de la l sion c r brale An niveau cellulaire le traumatisme va entra ner une d polarisation rapidement suivie d une d pl tion des r serves nerg tiques L isch mie initiale est le r sultat de cette d pl tion Ces m canismes vont entra ner une alt ration de l hom ostasie du calcium Cette alt ration va provoquer une activation enzymatique a l origine d une r action vasomotrice qui aggrave l isch mie et les micro thromboses Les m diateurs de l inflammation lib r s par cette activation enzymatique vont contribuer l autodestruction tissulaire et aboutissent un s
66. aCl 7 5 Diminution de la PIC 1999 Prospective apr s chec des autres traitements Shackford et Prospective 34 NaCl 1 6 Pas de diff rence de PIC al 1998 randomis e vs Ringer Qureshi et al Cas t moins 36 cas NaCl 2 3 Pas de diff rence clinique 1999 46 t moins vs NaCl 0 9 Khanna etal S rie de cas 10 NaCl 3 Diminution de la PIC 2000 Prospective hypernatr mie s v re 2 enfants cas d insuffisance r nale Peterson et R trospective 68 NaCl 3 Diminution de la PIC pas al 2000 enfants d effet adverse Munar et al S rie de cas 14 NaCl 7 2 Diminution de la PIC 2000 Prospective parall le l osmolarit Vialet et al Prospective 20 NaCl 7 2 SSH plus efficace que la 2003 Randomis e vs Mannitol mannitol sur la PIC mais 20 2 ml kg osmolarit plus lev e Cooper et al Prospective 229 NaCl 7 5 Pas de diff rence de 2004 Randomis e vs Ringer mortalit ou de pronostic pr hospitalier neurologique Battison et Prospective 9 cross over NaCL 7 5 Diminution de la PIC plus al randomis e Mannitol importante et plus 2005 20 prolong e avec le SSH Francony et Prospective 20 NaCl 7 45 Effet quivalent sur la PIC al 2007 randomis e Mannitol Tableau 2 Principales tudes sur l utilisation du s rum sal hypertonique SSH chez les traumatis s craniens TC PIC pression intracranienne PPC pression de perfusion c r brale 74 Neuros dation objectifs et modalit
67. aire puis nous d crirons les techniques appropri es chaque phase de la prise en charge en abordant leur avantages et leurs limites 1 Rappels physiopathologiques Le m tabolisme c r bral est d pendant du m tabolisme a robie du glucose Afin que la demande nerg tique soit satisfaite il est donc essentiel que l apport en glucose et en oxyg ne soit garanti et puisse s adapter la consommation c r brale CMRO2 La r animation doit se fixer comme objectif de maintenir l quilibre de la balance nerg tique c r brale afin de ne pas favoriser la survenue de ph nom nes isch miques Comme pour tous les organes les param tres qui garantissent le transport en Oz et la pression de perfusion sont donc essentiels La correction d une hypotension art rielle doit tre un objectif urgent et prioritaire 1 1 Les param tres de l oxyg nation c r brale En dehors des situations d hypoglyc mie c est l apport en O qui est essentiel pour assurer le m tabolisme Le transport en O2 est fonction du DSC et de l h moglobine satur e en O2 Les param tres qui r gulent le d bit sanguin c r bral sont donc essentiels conna tre DSC adapt Hb gt 10 g dl Pa O gt 80 mmHg 2 R gulation du d bit sanguin c r bral L isch mie c r brale r sulte d un d s quilibre entre le transport et la CMRO Les situations isch miques sont de deux types celles au cours desquelles le transport est diminu en raison d une
68. ais pas en dessous un priapisme une respiration de type diaphragmatique chez le traumatis inconscient doivent faire voquer pr cocement une t trapl gie De m me une hypotension avec bradycardie sans hypovol mie vraie est suspecte Mais en pratique pr hospitali re tout traumatis comateux reste suspect d un traumatisme vert brom dullaire jusqu preuve du contraire et doit donc b n ficier d une immobilisation du rachis pendant l ensemble de la prise en charge avec pour objectif le respect strict de laxe rachidien sans traction axiale du rachis Pendant le transport la combinaison d un collier cervical rigide adapt avec appuis mentonnier occipital et sternal et dun matelas d pression est recommand e 2 Le r le des m decins urgentistes en SMUR sera donc de restaurer les fonctions vitales tout en pr venant l extension des l sions neurologiques ou ost o ligamentaires s agissant du traumatisme rachidien La conduite tenir se concentrera sur l valuation initiale limmobilisation et la r animation des fonctions vitales commencer par la protection et le contr le des voies a riennes 1 Traumatisme cr nien et troubles ventilatoires L alt ration de l h matose est fr quente chez le traumatis cr nien Les troubles respiratoires peuvent tre li s l existence de l sions traumatiques associ es en particulier thoraciques Une atteinte m dullaire cervicale haute associ e est quant elle
69. ale d accr ditation et d valuation en sant Prise en charge des traumatis s craniens graves a la phase pr coce In Ann Fr Anesth R anim 1999 18 1 172 Brain trauma foundation american association of neurological surgeons joint section on neurotrauma and critical care Resuscitation of blood pressure and oxygenation In Guidelines for the management of severe head injury Park Ridge BTF AANS 1995 chap 4 Sheinberg M Kanter J Robertson C Constant C Narayan R Grossman R Continuous monitoring of jugular venous oxygen saturation in head injured patients J Neurosurg 1992 76 212 7 Chan KH Dearden NM Miller JD Andrews PJD Midgley S Multimodality monitoring as a guide to treatment of intracranial hypertension after severe brain injury Neurosurg 1993 32 547 53 99 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Bouma GJ Muizelaar JP Bandoh K Marmarou A Blood pressure and intracranial pressure volume dynamics in severe head injury relationship with cerebral blood flow J Neurosurg 1992 77 15 9 Chesnut RM Marshall LF Klauber MR Blunt BA Baldwin N Eisenberg HM Jane JA Marmarou A Foulkes MA The role of secondary brain injury in determining outcome from severe head injury J Trauma 1993 34 216 22 Kiening KL Unterberg AW Bardt TF Schneider GH Lanksch WR Monitoring of cerebral oxygenation in patients with severe head injuries brain tissue PO2 versus jugular vein oxygen
70. alit THIOPENTAL qui aux posologies conventionnelles apr s injection I V permet d obtenir rapidement une augmentation d amplitude associ e une diminution de la fr quence sur un trac EEG En augmentant les posologies on peut constater sur le m me trac lectrophysiologique l apparition des silences lectriques qui signe une relation directe avec la concentration de THIOPENTAL au site d effet c r bral Quoi qu il en soit dans le cadre de l urgence pour un traitement des crises pr coces il sera fait appel aux produits qui ma trisent le mieux et le plus rapidement possible ces crises potentiellement dangereuses Il s agit principalement e des barbituriques Thiopental ou des benzodiaz pines Clonazepan Diazepan pour leur rapidit d action e des hydantoines Ph nytoine sodique Fosph nytoine pour leur effet prolong Dans le contexte d un traumatisme cr nien grave il reste imp ratif de contr ler l efficacit de l anti pileptique par une surveillance lectrophysiologique r p t e ce qui permettra en m me temps d adapter les posologies pour un traitement optimum De plus pour certaines mol cules il sera n cessaire de v rifier les concentrations plasmatiques qui d termineront l efficacit de la th rapeutique Crise convulsive imm diate crises pileptiques pr coces une action imm diate et urgente s impose et le choix th rapeutique ne souffre aucune h sitation Une surveillance de 91 l
71. alu s en utilisant l approche EBM ou tudes non repr sentatives de malades auxquelles elles pr tendent s appliquer Ainsi ce qui est blanc ou noir dans une revue scientifique peut rapidement devenir gris ou Grey Zones dans la pratique clinique 12 Problemes a r soudre en m decine de premier contact notamment en m decine g n rale et en m decine d urgence ou les probl mes sont le plus souvent li s a plusieurs pathologies ou se m lent des dimensions sociales culturelles familiales sanitaires Ainsi l urgentiste comme le g n raliste doit il galement interpr ter un mode individualis de pr sentation de la maladie plut t que de reconna tre un tableau clinique classique Les informations valides et exactes d aujourd hui seront elles utilisables demain Ainsi en m decine d urgence tout reste faire J Schmidt R f rences bibliographiques 1 2 10 11 12 Sackett DL Rosenberg WM Gray JA Haynes RB Richardson WS Evidence based medicine what it is and what it isn t editorial BMJ 1996 312 71 2 Rosenberg W Donald A Evidence based medicine an approach to clinical problem solving BMJ 1995 310 1122 6 Rosenberg WM Sackett DL On the need for evidence based medicine Therapie 1996 51 212 7 Centre for Evidence Based Medicine http cebm jr2 0x ac uk Wood J Ferguson C Procedural sedation for cardioversion Emerg Med J 2006 23 932 4 en annexe 1 Coll Vincent B
72. ar les propri t s diur tiques des produits osmolaires Analysant r trospectivement en d tail les causes d hypotension art rielle dans un collectif de 59 patients Chesnut et al 10 ne retrouvent aucune cause vidente pour 21 d entre eux Il estime que cette d faillance h modynamique est purement d origine centrale et pose alors la question de la pr cocit de l introduction des cat cholamines Un travail r cent 11 analysant les causes d hypotension art rielle chez 231 patients victimes d un TCG estimait que chez 30 patients 13 hypotension art rielle tait vraisemblablement d origine centrale Dans cette tude la pr sence d une h morragie expliquait 49 des ph nom nes d hypotension art rielle observ s Il est noter que la persistance de l hypotension art rielle est retrouv e dans les articles europ ens 9 o le transport est m dicalis comme dans les articles am ricains o la prise en charge est le plus souvent effectu e par des param dicaux sp cialis s 4 Le traitement et la pr vention des pisodes d hypoxie et d hypotension art rielle sont devenus une r gle d or de la prise en charge pr hospitali re des TCG 5 6 Si la lutte contre l hypotension est une priorit la question de l objectif du meilleur niveau de pression art rielle moyenne PAM aobtenir se pose en l absence d tudes sp cifiques Les Recommandations pour la Pratique Clinique de l ANAES pr conisent l obtention d une
73. are Med 1996 24 1743 8 2 SFAR ANAES Prise en charge des traumatis s cr niens graves la phase pr coce Recommandations pour la pratique clinique Ann Fr Anesth R anim 1999 18 11 140 3 Brain Trauma Foundation American Association of Neurological Surgeons Congress of Neurological Surgeons Joint Section on Neurotrauma and Critical Care AANS CNS Guidelines for the management of severe traumatic brain injury XI Anesthetics analgesics and sedatives J Neurotrauma 2007 24 Suppl 1 S71 6 4 Redan JA Livingston DH Tortella BJ Rush BF Jr The value of intubating and paralyzing patients with suspected head injury in the emergency department J Trauma 1991 31 371 5 5 Smith M Monitoring intracranial pressure in traumatic brain injury Anesth Analg 2008 106 240 8 6 Vespa PM Miller C McArthur D Eliseo M Etchepare M Hirt D et al Nonconvulsive electrographic seizures after traumatic brain injury result in a delayed prolonged increase in intracranial pressure and metabolic crisis Crit Care Med 2007 35 2830 6 7 Leone M Visintini P Alliez JR Alban se J Quelle s dation pour la pr vention et le traitement de l agression c r brale secondaire Ann Fr Anesth R anim 2006 25 852 7 8 Rhoney DH Parker D Jr Use of sedative and analgesic agents in neurotrauma patients effects on cerebral physiology Neurol Res 2001 23 237 59 9 Urwin SC Menon DK Comparative tolerability of sedative agents in head in
74. aussi la consultation des diff rentes listes de garde n cessaires l activit urgence CHOIX D ANNUAIRE R sultats de la recherche sur l annuaire 4 l ments trouv s 4 affic TT Ambulances de Cestas Transport sanitaire priv CHOIX D UNE DATE Ambulances fraternit Transport sanitaire priv et BB 4 Pessac Ambulances Transport sanitaire priv valider Taxi Claude Transport sanitaire priv CRITERES DE RECHERCHE 8 Cet outil vise f d rer les acteurs de l urgence autour des principales pathologies ou traumatismes Il devrait tre un l ment moteur dans la constitution des diff rents registres r gionaux urgences n cessaires au suivi d activit et de qualit des soins Bless s m dullaires Traumatismes craniens graves H morragies de la grossesse Cette base rassemble les divers documents issus des services des tablissements ou de la r gion mais aussi les l ments n cessaires la pratique de l urgence Bases m dicamenteuses toxicologiques r f rentiels nationaux R sultats de la recherche documentaire 2 l ments trouv s 2 affich s RECHERCHE PLEIN TEXTE Documents dont BR PR vitre EE ET Le titre contient le s mot s y Analyses et tests pratiqu s sur les receveurs de Produits Sanquins 25_circulaire_DGS_2006_11 pdf Contr les pr et post transfusionnel seul est maintenu le contr le de la RAI compte tenu du renforcement de la s lection des do
75. brain injury Epidemiology and outcome after 3 years Disab Rehabil 1992 14 23 26 3 Marshall LF Gautille T Klauber MR et all The outcome of severe closed head injury J Neurosurg 1991 75 S28 S36 4 Miller JD Head injury J Neurol Neurosurg Psychiatry 1993 56 440 447 110
76. c efficacit et sans mal tol r e urgence s dation profonde effets adverses Tableau n 3 exemple de question clinique trait e selon les criteres PICO La deuxi me phase de l analyse factuelle en m decine est la recherche d articles pertinents dans la litt rature Parmi les bases de donn es a interroger il est possible de distinguer Les bases de donn es bibliographiques dont les plus connues et utilis es sont Medline et Embase sans oublier les Current Contents en se posant cependant la question clef quelle est la base de donn es la plus appropri e a mon sujet et ceci est crucial en m decine d urgence Les bases de donn es analytiques qui sont accessibles via Internet et qui fournissent directement aux utilisateurs des donn es de revues par experts Les plus usit es sont la Cochrane Library avec Cochrane Database of Systematic Review et Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness ACP journal club Evidence Based Medicine BMJ publishing group avec EBM journal en dition fran aise et EBM Reviews Une fois les articles rep r s il convient de s lectionner les tudes les plus appropri es a la question pos e avec le niveau de preuve suffisant et la qualit m thodologique acceptable Tout ceci amenant une valuation critique de la validit et de l int r t des r sultats Ainsi dans le cas de la question retenue existe t il un traitement s datif sup rieur en term
77. cardiod pressive marqu e et entra nent une diminution du tonus veineux du baror flexe et de l activit sympathique d autant plus qu il existe une hypovol mie pr existante En cons quence en 2007 un traitement barbiturique prophylactique de l HTIC n est pas recommand grade II 3 Par contre en cas d HTIC r fractaire aux autres th rapeutiques l utilisation des barbituriques en perfusion continue et doses lev es est pr conis e par la Brain Trauma Foundation bien qu un b n fice net sur le devenir n aie jamais t d montr grade ll 3 Du fait des effets hypotensifs il est imp ratif de disposer d un monitorage invasif et de contr ler l h modynamique 41 D autre part l effet immunosuppresseur des barbituriques accro t consid rablement le risque infectieux Enfin administr s en perfusion continue ils s accompagnent d un retard de r veil majeur du fait d une redistribution et d une accumulation marqu e vers le tissu adipeux fig 1 A 2 2 2 Choix du morphinique Les principaux effets recherch s des opiac s sont une analg sie puissante ainsi qu une d pression respiratoire permettant l adaptation la ventilation m canique Ils entra nent une l g re d pression du m tabolisme c r bral si bien que leur effet sur l HTIC est limit et rel ve plus de la pr vention des variations de PIC lors des man uvres algiques Le couplage d bit m tabolisme l autor gulation c r brale
78. chercher des signes de d tresse vitale imm diate h morragie arr t cardiaque D un point de vue neurologique il faut tenter d valuer le niveau de conscience de la victime absence de r ponse la demande voquant un traumatisme cr nien grave 3 Le score de Glasgow ou Glasgow coma scale GCS Il a t d crit par Teasdale et Jennett en 1974 3 Il mesure le niveau de conscience du patient partir de 3 crit res L ouverture des yeux La r ponse verbale La r ponse motrice Chez l enfant la reponse verbale est adapt e l ge 3 1 R alisation La m thode de stimulation nociceptive admise est la pression appuy e au niveau sus orbitaire ou la pression du lit ungu al avec un stylo Le score de Glasgow doit tre d taill en 3 items Y V M le total tant compris entre 3 et 15 Le traumatisme cr nien grave est d fini par un score de Glasgow lt 8 c est dire un patient qui ne r pond pas aux ordres simples C est toujours la meilleure r ponse qui est retenue par exemple coter les membres non d ficitaires 41 Il doit tre r alis apr s stabilisation h modynamique et respiratoire 2 4 5 Il doit tre r p t r guli rement Tableau 1 Score de Glasgow adulte et enfant R ponse Ouverture des Verbale Meilleure r ponse Yeux Motrice ex cute les ordres simples EI orient e mots ou sourires localise la douleur Ea spontan e confuse cris consolable vitement a d
79. cine Residency Program Michigan USA doi 10 1136 emj 2006 043067 Abstract A short cut review was conducted to establish whether any of the available drugs used for procedural sedation in patients with tachydysrhythmias are safer or more effective than the alternatives In all 135 papers were found using the reported searches of which 7 presented the best evidence to answer the clinical question The author date and country of publication patient group studied study type relevant outcomes results and study weaknesses of these best papers are tabulated It is concluded that propofol methohexital thiopentone and etomidate all seem to be good choices Clinical scenario A 38 year old man presents to the emergency department with palpitations and slightly light headed feeling He has never had these symptoms before and is certain that they started 1 h before arrival He is awake and alert with a blood pressure of 134 82 mm Hg and a pulse of 128 beats min His physical examination is unremarkable with the exception of tachycardia and an irregular rhythm You are aware that each attending staff used different drugs for procedural sedation in this situation and that each of them has good reasons why their choice is the best You wonder whether there is any evidence to support one choice over another www emjonline com 34 Best evidence topic reports Three part question In patients with atrial fibrillation atrial flutter
80. content full 23 12 932 These include This article cites 7 articles 2 of which can be accessed free at http emj bmj com cgi content full 23 12 932 BIBL You can respond to this article at http emj bmj com cgi eletter submit 23 12 932 Receive free email alerts when new articles cite this article sign up in the box at the top right corner of the article Articles on similar topics can be found in the following collections Best evidence topic reports BETs 316 articles To order reprints of this article go to hitp journals bmj com cgi reprintform To subscribe to Emergency Medicine Journal go to http journals bmj com subscriptions 33 Downloaded from emj bmj com on 13 January 2008 932 Stern H Silver sulphadiazine and the healing of partial thickness burns a prospective clinical trial Br J Plast Surg 1989 42 581 5 Gerding RL Emerman CL Effron D et al Outpatient management of partial thickness burns Biobrane versus 1 silver sulfadiazine Ann Emerg Med 1990 19 121 4 Wyatt D McGowan D Najarian P Comparison of a hydrocolloid dressing and silver sulphadiazine cream in the outpatient management of second degree burn J Trauma 1990 30 857 65 Afilalo M Dankoff J Guttman A et al DuoDERM hydroactive dressing versus silver sulphadiazine Bactigras in the emergency treatment of partial skin thickness burns Burns 1992 18 313 16 Soroff H Sasvary D Collagenase ointment and polymyxin B sulfate bacitracin
81. cortication flexion la demande inappropri e cris persistants i r flexe i D c r bration la douleur incompr hensible geignements extension r flexe aucune aucune aucune aucune 3 2 Conditions d interpr tation La prise de toxiques alcool drogues l utilisation de traitements s datifs ou une agitation d origine douloureuse rendent plus difficile l interpr tation du score de Glasgow De m me une hypoglyc mie une hypothermie profonde une intoxication au monoxyde de carbone peuvent se traduire par une alt ration profonde de la conscience modifiant donc le score de Glasgow Par ailleurs la stabilisation h modynamique et respiratoire du patient est rarement obtenue avant l valuation neurologique La gravite du traumatisme cr nien est donc souvent surestim e en pr hospitalier cependant cela n appara t pas dommageable au patient 6 L ouverture des yeux ne peut tre cot e en cas de d ecchymose ou d d me periobitaire La r ponse verbale ne peut tre valu e en cas d intubation trach ale La cotation de la r ponse motrice peut tre g n e par des l sions ost o articulaires importantes des membres ou par un traumatisme cervical grave avec t trapl gie Dans ces cas la cotation portera uniquement sur les items qui restent valuables On peut par exemple consid rer que le traumatis cr nien grave se d finit par M lt 5 c est dire comme pr c demment par un patient ne r
82. cours d innovation et d exp rimentation des technologies mergentes Circulaire DHOS SDO 04 n 2002 250 du 24 avril 2002 relative aux recommandations pour le d veloppement de l imagerie en coupe par scanner et IRM Neurologie L IRM est l examen de r f rence en neurologie pour l exploration du n vraxe ORL L IRM peut tre un examen de premi re intention pour l exploration des affections de la sph re ORL mais est le plus souvent compl mentaire du scanner Rachis En pathologie rachidienne l IRM peut tre un examen de premi re intention notamment pour l tude de la moelle pini re et de la moelle osseuse Dans les pathologies disco ligamento d g n ratives l IRM est actuellement le plus souvent compl mentaire du scanner Urgences L examen de r f rence pour la traumatologie reste le scanner sauf dans le cas des pathologies rachidiennes voqu es plus haut La place de la TDM comme examen de r f rence s tend ainsi que les indications d IRM AVC Imagerie et urgences De mani re g n rale il para t n cessaire que toutes les modalit s d imagerie soient accessibles dans un d lai maximal d une heure pour les patients accueillis dans les SAU Ces plateaux techniques permettant une imagerie d urgence de qualit n cessitent dans l id al une couverture radiologique senioris e 24 heures sur 24 heures Les prochaines autorisations devront permettre d am liorer significativement la couverture des besoins en scanogra
83. cr nienne Le d veloppement et la diffusion r cente du scanner multi barrettes offre la possibilit d tendre le champ d exploration aux structures osseuses recherche d une fracture du rachis cervical et vasculaires recherche d une dissection des vaisseaux du cou ou d une dissection intra cranienne en un temps restreint Un scanner corps entier permettant de faire un bilan exhaustif des ventuelles l sions thoraco abdomino pelviennes associ es est de plus en plus souvent r alis d s l accueil du patient Rappelons qu un examen radiologique du rachis cervical est obligatoire dans le cas de tout traumatisme cr nien s v re Une attention toute particuli re doit tre apport e aux explorations scanographiques effectu es tr s pr cocement c est dire dans les 3 premi res heures suivant un traumatisme cr nien grave une imagerie normale ce stade n exclut pas la survenue ult rieure de l sions c r brales 6 comme la constitution retard e d un h matome intrac r bral ou l aggravation d une contusion c r brale Ce risque est moins grand pour Il hematome extradural qui est le plus souvent visible d embl e L imagerie par resonance magn tique n est pas un examen r aliser en urgence chez le patient traumatis cr nien en raison des contraintes d installation et de la longueur de la proc dure mais elle constitue un examen de choix dans la compr hension des troubles neurologiques distance du
84. ction de la victime Autre passager d c d inerte dans le m me v hicule Pi ton renvers ne se relevant pas projet ou cras Motard ne se relevant pas Chute d une hauteur sup rieure 6 m tres ou quivalent 2 tages Agent agressif m canique ou animal pouvant engendrer une plaie d labrante ou un crasement Plaie par arme feu ou arme blanche selon localisation de l impact La r gulation m dicale s appuie aussi sur le premier bilan des secours sp cialis s sapeurs pompiers Ce bilan doit tre transmis tr s rapidement et constitue le bilan d ambiance Il reprend les l ments du m canisme du traumatisme le mode d installation du coma II s agit dun bilan secouriste qui quantifie les trois fonctions vitales Le bilan neurologique est descriptif l valuation de la conscience par le score de Glasgow n est pas de la comp tence du secouriste 3 L intervention du SMUR et l valuation clinique initiale La prise en charge sur le terrain doit se faire en collaboration troite avec la r gulation Elle est r alis e par une quipe qualifi e le m decin r gulateur en est le garant La strat gie diagnostique et th rapeutique repose sur un examen clinique et une valuation de la gravit du patient L valuation neurologique dans ce contexte pr hospitalier est r alis e apr s la prise en charge des fonctions vitales 7 8 L examen neurologique doit valuer le niveau d
85. ction prolong e les curares non d polarisants y compris le rocuronium ne sont pas recommand s pour l intubation en urgence fr quence des situations d intubation difficile Selon la conf rence de consensus sur la s dation pr hospitali re de 1999 les indications de ces curares sont limit es aux seules difficult s de ventilation m canique chez 76 un patient intub suffisamment s dat et analg si en l absence de toute cause m canique 13 Il est cependant envisageable de pr coniser l utilisation du rocuronium 0 6 mg kg en cas de contre indication absolue et v rifi e la succinylcholine en gardant l esprit la dur e d action de la mol cule gt 30 minutes 20 La mise a disposition prochaine d un antagoniste sp cifique du rocuronium sugammadex modifiera peut tre les recommandations concernant ce produit 21 2 2 Entretien de la neuros dation 2 2 1 Choix de l hypnotique L administration d un agent hypnotique induit une d pression du m tabolisme c r bral oxydatif li e l inhibition de l activit fonctionnelle Le m tabolisme cellulaire propre gradients ioniques synth ses prot iques persiste Lorsque le couplage est assur cas le plus fr quent la d pression m tabolique est l origine d une diminution parall le du d bit couplage Lorsque le trac lectroenc phalographique est iso lectrique activit fonctionnelle nulle l effet maximal est atteint et aucu
86. cture sp cialis e mais aussi par l urgence d une h morragie active non contr l e imposant une chirurgie d h mostase Cette hospitalisation permet de stabiliser les grandes fonctions vitales de pratiquer un bilan l sionnel et de rechercher un avis neurochirurgical apr s r alisation du scanner c r bral L avis t l phonique neurochirurgical doit s appuyer sur un syst me de t l transmission Une fois l indication de transfert secondaire vers un service de neurochirurgie pos e celui ci doit tre r alis dans le meilleur d lai et ne doit pas exc der 90 minutes Certaines circonstances lors de la prise en charge pr hospitali re doivent inciter une orientation d embl e vers un centre de neurochirurgie Asym trie pupillaire sup rieure 3 mm associ e une forte probabilit de d couverte d un effet de masse Plaie cranioc r brale n cessitant une prise en charge neurochirurgicale Embarrure Traumatisme cr nien grave de l enfant dont on conna t la rapidit de l volution clinique L int r t du transfert vers un centre de neurochirurgie ne se limite pas a la n cessit d un geste urgent d vacuation d une masse intracranienne mais permet la mise en place d un monitorage de la PIC ainsi que des param tres d h modynamique et d oxyg nation c r brale SvjO2 Doppler transcranien La prise en charge de ce type de patients influence significativement leur pronostic En Aquitaine la disponibilit
87. d origine syst mique et prise en charge du patient traumatis cr nien grave T Lescot L Abdennour V Degos L Puybasset Unit de R animation Neurochirurgicale D partement d Anesth sie R animation Groupe Hospitalier Piti Salp tri re Assistance Publique H pitaux de Paris et Universit Pierre et Marie Curie PARIS6 1 Introduction Les traumatismes cr niens graves secondaires le plus souvent aux accidents de la voie publique surviennent g n ralement chez des sujets jeunes Les progr s effectu s dans la prise en charge initiale la compr hension des m canismes physiopathologiques aboutissant la mort neuronale ainsi que l apport r cent des nouvelles techniques de monitorage multimodal ont contribu l am lioration du pronostic de ces patients N anmoins les s quelles motrices et psychosensorielles pr sent es par les patients les plus s rieusement atteints prennent une dimension dramatique par le retentissement professionnel social et familial qu elles engendrent La qualit de la prise en charge et les choix th rapeutiques interviennent directement sur le pronostic fonctionnel individuel posant ainsi un r el enjeu de sant publique Afin d am liorer la prise en charge de ces patients les soci t s savantes impliqu es dans la neuror animation 1 4 ont dit des recommandations s appuyant sur les crit res de l ANA ES qui exposent de fa on exhaustive les r ponses connues et factuelles donn es pa
88. d tudes sp cialis es suivants Anesth sie r animation Cardiologie et maladies vasculaires Chirurgie g n rale Gastroent rologie et h patologie M decine g n rale M decine interne N phrologie Neurologie P diatrie Pneumologie Psychiatrie Avec l accord de l enseignant coordonnateur du dipl me d tudes sp cialis es compl mentaires 22 Tableau 2 comp tences vis es par la formation la sp cialit de m decine d urgence identification des motifs de recours la structure d urgence sollicit e au t l phone en fonction de l appelant ou lors de l examen clinique identifier les signes de gravit pr sents au t l phone ou en pr sence du patient et les rassembler en syndrome de gravit pour assurer leur prise en charge th rapeutique imm diate gestuelle et ou m dicamenteuse assurer la prise en charge du patient selon le niveau de soins requis et son degr d urgence par les effecteurs extra et pr hospitaliers appropri s identifier les signes de gravit potentielle et les formes compliqu es sp cifiques chaque tiologie ma triser la d marche diagnostique tiologique clinique et paraclinique en choisissant les examens compl mentaires disponibles les plus efficients et en les hi rarchisant du cas le plus fr quent au plus rare au sein d u m me motif de recours ma triser l inscription du patient dans
89. d 10 ba JOHN joyo uoyojjuqiy Joyo YIM sjuaHod npo y W wojozopiu 6y Bw 4 0 pealaoas sueyod O1 pup 4 jojodoud 6y Buu peateoes sueyod Z 3 apwo By Buu L0 peateoes sueypd OL L Pyuedoy By Bw pearesei syd Z uoynpes 10 sjua y jo euo o4 Jaquinu ajou asD gt Jo 461p jsp q pasiwopun4 sju yog AYOpes aly o UOHIPPD u Kunju 6y Bri peassei sju yod UoIsJeAolpsnd 3A429 Dy Joy Burpueyo uoyojjuqy 10 JeyNy JOLYD YIM sjuayod yy peateoes Bnup o p puijq JeAtesqo spupwiwod JPqI8A OJ pepuodsei Buo o ju yod ayy jyun s Alara jw z 40 pasajsiulwpp 4 M snip ay pjuedoiyy G Z 10 eJppiWoje wnibjag E007 pp 42 7 spoBeueH VSN E66L IP 4 Wd 2 P9 A114 L661 Jo 42 y DsseunT PA kq 4 p so u Puedoiuy VAA 9A19991 O pssiwopuni 318M SJu8l Dq JOHNS JO UOI I qu vsn f L l Apnys IPUUS 4g Aq oy up w y PESDE12EP aJOpIWO y 9401 Day ubaw ul eBuDUT ile P14D 10 UOISJ AOIPJOD A1429j BuioBiepun syuayod ejpu 91 IP 42 S p104 sypoys dq 94 dn ueAIB u y som juayod eu yoseds o4 adlsuodsesuN jun peaesqo u y pup auojuedoiyy By Bw euoquedoiy 104 G1 E Joyodoud 40 1 11 UOISISAOIPIDD NYSSB29NG Jo joyodoid By Bu Z 1eie 9A192991 O pesiwopuni 318M auojuadoiy ainpecoid jo pue S UBYOq UOISD220 PUODdES Y UO y UOYDPas JO UOJ 19440 ejqoy u 4nd o 41 42044x O ejqoun Joy uiw y G 9 A Joyodosd soy uiw 6 Z ZZ WO4 U
90. d action dur e d action ii leurs effets sur l h mom tabolisme c r bral consommation c r brale en O2 CMRO2 et d bit sanguin c r bral DSC iii leurs effets sur la dynamique intracr nienne pression intracranienne PIC iv leurs effets syst miques pression art rielle moyenne PAM notamment v leurs effets ind sirables vi leur co t Sous l gide de la Brain Trauma Foundation am ricaine la troisi me version apr s celles de 1995 et 2000 des recommandations pour la prise en charge des traumatis s cr niens graves a t publi e en mai 2007 3 Nous verrons ci dessous les points qui concernent la s dation en pr cisant d embl e qu il n existe pas d tude permettant d effectuer des recommandations de grade plus haut degr de preuve de l efficacit clinique du traitement 1 Quels sont les objectifs de la s dation apr s TCC grave En neuror animation la s dation a plusieurs buts faciliter les traitements et soins algiques mis en uvre intubation ventilation m canique nursing pr venir certaines ACSOS comme hypercapnie l hypoxie ou les variations tensionnelles li es a l orage neurov g tatif agitation hypertonie 4 pr venir et ou traiter des pisodes d HTIC c t d autres th rapeutiques comme la chirurgie ou l osmoth rapie En effet la question majeure qui se pose rapidement est celle de la pr sence ou non d une hypertension in
91. dans certains cas 3 Les solut s du remplissage vasculaire apr s TC 3 1 Cristallo des isotoniques Les cristallo des ont par d finition une pression oncotique nulle mais une osmolarit de 0 environ 1000 mOsm L 1 D une fa on g n rale tous les solut s contenant du glucose sont hypotoniques car celui ci est m tabolis et il ne persiste qu une certaine quantit d eau libre La perfusion de 500 ml de s rum glucos 5 est quivalente in fine l apport de 500 ml d eau pure Les cristallo des isotoniques sont repr sent s principalement par le Ringer Lactate et le s rum sal 0 9 L osmolarit du s rum sal est de 308 mOsmol L 1 et l osmolalit de 304 mOsmol kg 1 Il s agit donc d un solut tr s l g rement hyperosmolaire osmolalit plasmatique 285 mOsmol kg En revanche l osmolarit du Ringer Lactate est de 273 mOsmol L 1 et l osmolalit de 255 mOsmol kg 1 ce qui en fait un solut l g rement hypotonique apportant 114 ml d eau libre pour chaque litre de Ringer Lactate perfus Ceci peut avoir des cons quences sur la formation de l d me c r bral lorsque de grandes quantit s de liquides sont perfus es tableau 1 3 2 Colloides Du fait de l absence de relation entre pression oncotique et d me c r bral il y a probablement peu de diff rence entre les cristallo des et les collo des pour la r animation du TC La grande majorit des tudes n ont effectivement pas pu trouver de
92. daptation du patient la ventilation m canique et de contr ler les ph nom nes d agitation et les stimulations douloureuses Les agents utilis s doivent diminuer la pression intra cr nienne diminuer le m tabolisme c r bral respecter le couplage d bit sanguin c r bral m tabolisme poss der des propri t s anticonvulsivantes et pr senter une demi vie contextuelle courte afin de permettre la r alisation de r valuations neurologiques cliniques L utilisation d agents hypnotiques propofol midazolam tomidate barbituriques permet une diminution de la pression intra cr nienne en diminuant de fa on dose d pendante la consommation c r brale en oxyg ne Ces agents provoquent une baisse du d bit sanguin c r bral du volume sanguin c r bral et donc de la PIC tout en conservant le couplage d bit m tabolisme l auto r gulation et la r activit des vaisseaux au CO Cependant les r percussions surr naliennes de l tomidate interdisent son administration prolong e Quant aux barbituriques les risques d hypotension l injection les effets immunosuppresseurs ainsi que la demi vie contextuelle longue ne permettent pas d envisager leur utilisation de premi re intention 48 Les recommandations actuelles pr conisent l utilisation du midazolam en association avec un d riv morphinique La s dation tant prolong e avec de fortes doses le sufentanil est le morphinique le plus adapt En pratique et depui
93. diff rence entre cristalloides et collo des sur le transport art riel en oxyg ne ou l d me c r bral En pratique il ny a pas de raison d exclure l utilisation des colloides isotoniques chez le TC La s curit des hydroxy thylamidons r cents avec un taux de substitution molaire gal 0 4 HEA 130 0 4 est importante Une tude chez des TC montrait l absence de complication jusqu une posologie de 70 mL kg bien que cette posologie semble extr me et non recommandable en dehors de situations exceptionnelles En outre les auteurs constataient moins de modification des concentrations de facteur VIII et de facteur Willebrand qu avec une posologie de 33 mL Kg d HEA 200 0 5 Ces donn es montraient le tr s faible retentissement de PHEA 130 0 4 sur la coagulation et donc la possibilit de son utilisation chez des patients risque h morragique c r bral 3 3 3 Solut s hypertoniques 3 3 1 Mannitol Le mannitol est le solut hypertonique le plus connu et le plus utilis Son poids mol culaire est de 182 daltons et la mol cule est excr t e inchang e par le rein Il existe en solution 10 20 ou 25 osmolarit de 549 1098 et 1372 mOsmol L 1 L h modilution et le remplissage vasculaire dus au mannitol ont pour effet d augmenter le DSC Cet effet rn ologique explique que la PIC diminue dans les minutes qui suivent le d but de l administration du mannitol et que l effet soit plus marqu lorsque la pression de pe
94. diminution du DSC de la pression art rielle en O2 PaOz ou de l h moglobine Hb et celles o l augmentation de la consommation d passe les m canismes d adaptation d apports en O2 Dans les deux cas l isch mie traduit une mise en d faut des m canismes physiologiques de r gulation dont le r le est de garantir l apport tissulaire en O2 notamment par adaptation du DSC A PaO et Hb constantes le DSC est donc le principal d terminant de l isch mie 93 Le DSC varie localement et globalement par modification des r sistances vasculaires c r brales en r ponse aux variations de besoins activit c r brale coma pilepsie ou en r ponse aux variations d apports en oxyg ne an mie hypox mie pression de perfusion c r brale Ainsi si la PaO l Hb et la volemie sont constantes trois m canismes de r gulation du DSC sont classiquement d crits DSC et PPC La r gulation du DSC en r ponse aux variations de pression de perfusion c r brale PPC a pour but de maintenir le d bit constant malgr des variations physiologiques de pression art rielle Il s agit de l autor gulation DSC et CMRO La r gulation du DSC en r ponse aux variations de consommation a pour but d adapter le DSC aux variations de CMRO et aux variations de consommation en glucose Il s agit du couplage m tabolique DSC et CO La vasor activit au CO a pour but d augmenter le d bit en cas d augmentation du m tabolisme a robie e
95. du soin et du service Nous mobilisons pour faire face vos demandes de remplacements des moyens importants en terme de recrutement de suivi de la mission et de satisfaction l aide de l engagement des salari s de l Appel M dical du professionnalisme des int rimaires et d outils informatiques puissants Qu ils soient h f infirmiers toutes sp cialit s IBODE IADE aides soignants sages femmes pharmaciens D couvrez votre solution RH int rim de l Appel M dical L p e L ina medical Retrouvez nos agences et nos offres sur appel medical com 37 int rim et recrutement param dical Traumatisme cr nien grave Traumatisme cr nien grave OBJECTIFS PEDAGOGIQUES gt Evaluation neurologique des traumatis s cr niens graves en pr hospitalier e Rappeler l Echelle de Glasgow et la m thode de r alisation e Pr ciser les conditions d interpr tation et les l ments circonstanciels susceptibles d interf rer e Discuter de l importance de la r ponse motrice dans l valuation initiale e Discuter de la valeur d une mydiase gt Agressions c r brales secondaires d origine syst mique et prise en charge du patient traumatis cr nien grave e Rappel de la physiologie c r brale e Physiopathologie c r brale apr s traumatisme e Discute des principales ACSOS et des cons quences sur le devenir gt Probl matiques de r gulation et orientation initiale e D crire les b n fices attendus d un transfert des lie
96. e ce qui est de la plus haute importance chez ces patients aggravation du devenir neurologique par l hypotension art rielle fr quence d un bas d bit c r bral la phase initiale du traumatisme 13 16 L tomidate agit rapidement 30 secondes et poss de un effet de d pression du m tabolisme c r bral proche de celui des barbituriques 17 Le couplage DSC CMRO2 est conserv Le midazolam n a aucune place comme agent d induction du fait de son d lai d action de sa faible puissance et de ses effets hypotensifs lors d un bolus 18 De m me le propofol n est pas indiqu car il doit tre titr si l on souhaite viter une hypotension art rielle ce qui est incompatible avec une induction en s quence rapide 2 1 2 Curare La succinylcholine 1 mg kg est la mol cule de r f rence pour l intubation en urgence en m decine pr hospitali re car elle procure d excellents conditions d intubation en 60 secondes 13 La contre indication classique repr sent e par l l vation de la PIC lors de son administration n est plus retenue 2 19 20 Par contre elle demeure formellement contre indiqu e en cas d ant c dent d allergie ou d hyperthermie maligne de myopathie ou de risque d hyperkali mie syndrome d crasement br lures ou d nervations tendues Sa courte dur e d action permet le retour a une ventilation spontan e en cas d intubation difficile Du fait d une dur e d a
97. e conscience l tat pupillaire et rechercher des signes de localisation des signes d ficitaires sensitifs ou moteurs Le Glasgow Coma Scale GCS ou score de Glasgow est un v ritable outil de mesure de la conscience mais il doit tre utilis de mani re tr s rigoureuse pour lui conserver toute sa valeur objective La m thode de stimulation nociceptive reste la pression appuy e au niveau sus orbitaire ou la pression du lit ungu al avec un stylo Son interpr tation se fait apr s correction des fonctions vitales 60 L interrogatoire des t moins de l accident peut permettre de connaitre le m canisme du traumatisme et galement le mode d installation du coma Un coma d embl e est vocateur de l sions axonales diffuses un coma secondaire traduit g n ralement une hypertension intracr nienne par compression ou engagement 3 1 La prise en charge du bless par le SMUR Le m decin SMUR renseigne rapidement le m decin r gulateur sur le r sultat de l valuation clinique du bless et sur les circonstances de l accident pour une gestion efficace de l vacuation vers une structure adapt e 9 Il prend en charge le bless pour pr venir les agressions c r brales secondaires d origine syst miques en maintenant ou en restaurant imm diatement les fonctions ventilatoires et cardio circulatoires 1 L hypox mie est le facteur d agression c r brale secondaire le plus constat 5 3 1 1 La fonction ventilatoire
98. e d accr ditation et d valuation en sant Prise en charge des traumatis s craniens graves a la phase pr coce Recommandations pour la pratique clinique Ann Fr Anesth R anim 1999 18 1 172 3 Teasdale G Jennet B Assessment of coma and impaired consciousness Lancet 1974 2 81 3 4 Tazarourte K Kleitz O Laribi S Vigu B Prise en charge des traumatismes craniens graves EMC M decine 2 2005 p 605 616 5 Bouhours G Ter Minassian A Beydon L Traumatismes craniens graves prise en charge a la phase initiale Reanimation 2006 15 552 560 6 Lenfant F Sobraqu s P Nicolas F Combes JC Honnart D Freysz M Utilisation par des internes d anesth sie r animation du score de Glasgow chez le traumatis cranien Ann Fr Anesth R anim 1997 16 239 43 7 Dosseh G Gil C Petrognani R Traumatisme cranien et mydriase ar active a la prise en charge initiale valeur tiologique et pronostic de la mydriase Annales Fran aises d Anesth sie et de R animation 2006 26 174 182 8 Tentillier E Prise en charge pr hospitali re des urgences neuro traumatologiques Journ es scientifiques de la SFMU 2007 9 Soci t frangaise d anesth sie et de r animation Samu de France Soci t francophone de m decine d urgence Soci t de r animation de langue frangaise Monitorage du patient traumatis grave en pr hospitalier Conf rence d experts 9 d cembre 2006 43 Agressions c r brales secondaires
99. e de pulsatilit au Doppler trans cranien 53 Figure 1 Effets d un drainage du LCR par d rivation ventriculaire externe sur la pression intra cranienne Le LCR est retir mL par mL et la PIC est mesur e concomitamment 28 26 24 220 20 ICF mmHg 5 8 T T T T T T Tasti EE 6 CA 2 0 00 Delta CSF mL Figure 2 Courbe d autor gulation c r brale variation du d bit sanguin c r bral DSC en fonction de la pression art rielle moyenne PAM chez les sujets sains et patients traumatis s cr niens Variation du diam tre des vaisseaux sanguins c r braux sur le plateau d autor gulation DSC Sujets sains tte doen Traumatis s craniens rrr PAM 50 150 tte 54 Figure 3 Cercle vertueux de Rosner r sultant de la persistance d une auto r gulation du d bit sanguin c r bral L augmentation de la pression de perfusion c r brale provoque une vasoconstriction c r brale et ainsi une baisse du volume sanguin c r bral se traduisant in fine par une r duction de la pression intra cr nienne ft Pression Perfusion C r brale L PIC Vasoconstriction Volume Sanguin C r bral R f rence bibliographique 1 10 11 12 13 The Brain Trauma Foundation The American Association of Neurological Surgeons The Joint Section on Neurotrauma and Critical Care Age J Neurotrauma 2000 17 6 7 573 81 The Brain Trauma Foundation The American
100. e des param tres pouvant tre l origine d une baisse de la PtiO2 en dessous de 20 mmHg dans une population de traumatis s cr niens graves montre que dans 76 des cas une PIC lev e une PPC basse ou une hypocapnie importante tait retrouv e la correction du param tre induisant une am lioration de la PtiO Le monitorage de la PtiO2 permet donc de v rifier si l alt ration de l un des objectifs classiques de la prise en charge se traduit par une majoration du risque isch mique PIC gt 20 mmHg 11 5 PPC lt 60 mmHg 16 8 ETCO lt 28 mmHg 48 Pas de cause 45 Etiologies des baisses de PtiO2 D apr s Barat et col Acta Neurochir Suppl 1998 71 153 6 4 3 Microdialyse c r brale Cette technique plus lourde en appareillage que les pr c dentes et donc moins utilis e en routine permet le dosage des substrats pr sents dans le liquide extracellulaire c r bral Le glutamate est un neurotransmetteur massivement lib r en cas d isch mie cellulaire avec des taux atteignant 600 umol l pour une normale inf rieure 10 Le manque d oxyg ne tissulaire va entra ner une d gradation ana robie du glucose conduisant une augmentation de production de lactate sup rieure 3 mmol l associ e une augmentation du rapport lactate pyruvate au dela de 30 Le choix du site d implantation est d licat mais essentiel le volume de liquide 98 chantillonn tant limit quelques millim t
101. e en ce qui concerne les embarrures ouvertes En dehors de ces indications la gestion des h matomes sous duraux aigus et des l sions intra parenchymateuses comme les contusions et les h matomes intra parenchymateux est discut e au cas par cas Les diff rences de taille de localisation et de retentissement de ces l sions rendent une syst matisation de la d cision chirurgicale difficile Pour ce qui concerne les contusions l id e g n rale est de pr server les r gions parenchymateuses saines au contact de la plage de contusion jusqu au seuil de mauvaise tol rance du reste du parenchyme Le volume radiologique d une l sion n est pas suffisant lui tout seul pour justifier l vacuation de zones potentiellement fonctionnelles Le traitement de l d me post traumatique par des mesures lourdes mais non chirurgicales peut permettre de passer le cap de l hypertension intra cranienne en pr servant le capital neuronal Cette option est l gitime m me si les risques induits par l arsenal th rapeutique d ploy contre l HTIC les l sions secondaires induites par une HTIC mal contr l e ainsi que la faible viabilit du parenchyme p ri contusionnel sont des l ments prendre en compte Les conditions suivantes peuvent repr senter des indications neurochirurgicales apr s valuation individuelle au cas par cas e H matome sous dural aigu avec d viation de la ligne m diane de plus de 5 mm si dur e de la mydriase lt 3
102. e n est plus discutable actuellement et ce constat ne s impose pas seulement cette sp cialit Les modalit s d enseignement doivent s inspirer des travaux des enseignants chercheurs de la facult des sciences de la sant McMaster Hamilton en Ontario au Canada 3 Ainsi la structuration du programme d enseignement et son organisation pratique doivent permettre aux tudiants de rep rer dans la litt rature les tudes traitant d un sujet abord et d en valuer la port e sur le plan d cisionnel au quotidien Cette approche suppose une capacit d valuation de la qualit m thodologique des articles m dicaux et par l m me le recours possible un tuteur investi dans l encadrement des m decins en formation et form lui m me l analyse critique des travaux de recherche publi s L enseignement s appuiera notamment sur des tudes de cas v cus par le form des s minaires des travaux pratiques des conf rences de synth se etc Il comprendra galement une formation l auto apprentissage et l auto valuation pr parant le futur urgentiste l obligation de l valuation des pratiques professionnelles EPP inscrite au d cret n 2005 346 du 14 avril 2005 EPP dont un des objectifs majeurs fix s vise la normalisation de la m decine dans le but d une am lioration de la qualit des soins et d une diminution des co ts 1 1 2 P rim tre Les enseignements cliniques et th oriques doivent tre int gr
103. e patients trait s 16 Le grand int r t du s rum sal hypertonique pourrait r sider en cas de TCG dans ses effets sur l h modynamique c r brale en particulier la diminution des valeurs de pression intracranienne PIC 17 Cat cholamines Une expansion vol mique ne peut que corriger une hypovol mie en aucun cas elle n est susceptible de provoquer une hypertension art rielle si celle ci est n cessaire la perfusion c r brale Cet objectif ne peut s obtenir sans l introduction d agonistes des r cepteurs adr nergiques c est dire en pratique clinique des cat cholamines dopamine noradr naline ou adr naline En pr hospitalier ce jour aucune tude ne nous permet de pr f rer l une ou l autre de ces drogues Des raisons pratiques utilisation par voie veineuse p riph rique mais aussi th oriques effet R adr nergique vitant de masquer une hypovol mie peuvent jouer en faveur de la dopamine La noradr naline permet un contr le plus facile et pr visible du niveau tensionnel mais au risque de masquer une hypovol mie mal compens e Le choix de la drogue est donc laiss au m decin intervenant Un conseil possible en cas de traumatisme cr nien accompagn d hypotension h morragie par exemple pendant un transport pr hospitalier est l utilisation pr alable apr s expansion vol mique de l osmoth rapie mannitol ou s rum sal hypertonique En absence de r alisation des objectifs h modynamiques DT
104. e pose de la r valuation des patients apr s admission Mais les donn es du scanner c r bral sont souvent pr dictives d HTIC effacement des citernes de la base d viation de la ligne m diane gt 3 mm h morragie m ning e associ e l sions c r brales associ es D autres facteurs sont a prendre en compte tels un polytraumatisme grave et ou une chirurgie lourde thorax bassin avec des risques d agressions isch miques secondaires 102 Bibliographie 1 BULLOCK MR CHESNUT R GHAJAR J GORDON D HARTL R NEWELL DW SERVADEI F WALTERS BC WILBERGER JE Surgical management of acute epidural hematomas Neurosurgery 2006 suppl 58 3 52 7 52 15 BULLOCK MR CHESNUT R GHAJAR J GORDON D HARTL R NEWELL DW SERVADEI F WALTERS BC WILBERGER JE Surgical management of acute subdural hematomas Neurosurgery 2006 suppl 58 3 52 16 52 24 BULLOCK MR CHESNUT R GHAJAR J GORDON D HARTL R NEWELL DW SERVADEI F WALTERS BC WILBERGER JE Surgical management of traumatic parenchymal lesions Neurosurgery 2006 suppl 58 3 52 25 52 46 FOURCADE O FUZIER R DABOUSSI A GIGAUD M TREMOULET M SAMII K Craniectomie d compressive et hypertension intracranienne Annales fran aises d anesth sie r animation 2006 25 858 862 CHIBBARO S TACCONI L Role of decompressive craniectomy in the management of severe head injury with refractory cerebral edema and intractable intracranial pressu
105. e suivi valuation r guli re des pratiques De plus la s curit intubation quatre mains notamment est accrue par la pr sence d un infirmier si possible sp cialis en anesth sie rendue obligatoire par le d cret 97 620 du Code de la Sant Publique du 30 mai 1997 Enfin le retentissement majeur de l hypotension art rielle sur le devenir des TCG impose la recherche permanente d une stabilit h modynamique 15 48 Cette d marche passe notamment par la connaissance des d agents anesth siques employ s En cas d hypotension pr existante ou cons cutive l induction un traitement agressif a base de remplissage et ou de vasoconstricteurs est imp ratif 79 3 2 Phase hospitali re Le monitorage de la PIC doit tre mis en place d s que possible d autant que l examen neurologique n est plus possible L association hypnotique morphinique est g n ralement la r gle compl t e au besoin par un curare Les agents les plus utilis s sont le midazolam et le propofol d une part le fentanyl et le sufentanil d autre part Les crit res d une s dation de qualit sont les suivants 7 adaptation au respirateur analg sie ad quate absence de mouvements anormaux et de troubles v g tatifs PIC lt 20 mmHg et PPC gt 70 mmHg Puisque les drogues sont administr es en perfusion continue la question d une s dation intraveineuse a objectif de concentration SIVOC m rite d
106. ecommandations de bonne pratique 25 Les interrogations m dico l gales soulev es par les recommandations de bonne pratique m dicale O la responsabilit ventuelle du ou des auteurs des recommandations de bonne pratique O Risque probablement hypoth tique Les relations entre principe de diligence et bonnes pratiques les concepts O 1 Assimilation des recommandations de bonne pratique au principe de diligence O Non souhaitable O Assimiler les recommandations de bonne pratique au principe de diligence reviendrait 4 ne permettre aucune d rogation a la recommandation de bonne pratique O Tout cart par rapport la recommandation de bonne pratique constituerait d s lors ipso facto une faute Les relations entre principe de diligence et bonnes pratiques les concepts O 2 Le non respect des recommandations est une pr somption de faute O Non souhaitable O Inversion de la charge de la preuve O le m decin devrait prouver qu il a r alis son acte avec diligence O Or la charge de la preuve appartient au demandeur C est dire le patient 26 Principe d appr ciation de la diligence d un m decin O L appr ciation du principe de diligence consiste se demander ce que l on peut attendre d un m decin normalement pr voyant et consciencieux de la m me sp cialit et plac dans les m mes circonstances et agissant selon les donn es actuelles de la science et conform ment aux
107. ement intrahospitalier de certaines hypertensions intracr niennes r fractaires sous r serve des effets sur la pression de perfusion c r brale avec contr le EEG et contr le des taux plasmatiques La s curit impose pour la proc dure la pr sence de trois op rateurs afin d assurer le maintien en rectitude du rachis apr s retrait de la partie ant rieure de la minerve l injection de l hypnotique et du curare ainsi que l intubation sous laryngoscopie Dans ce cas sp cifique la r alisation de la manoeuvre de Sellick est discut e et pour certains non recommand e en raison du risque de d placement secondaire d une fracture cervicale basse 2 Dans le cas particulier mais fr quent du patient comateux et incarc r avec impossibilit d acc der la t te l urgence de l intubation trach ale peut ventuellement tre mise en balance avec une temporisation permettant de r aliser le geste en d cubitus dorsal apr s une extraction rapide du bless Enfin un algorithme de prise en charge de l intubation difficile doit tre anticip pour faire face un ventuel chec d intubation sous laryngoscopie directe En dehors d une solution apport e par une optimisation de la position de l op rateur ou par l intervention d un second op rateur l algorithme peut int grer en premier lieu les bougies de type Eschmann long mandrin souple particuli rement quand seule l piglotte est visible sous laryngoscopie 10 Le masq
108. ement la PIC est plus basse et le transport c r bral en oxyg ne plus lev apr s correction du choc h morragique par des solut s hypertoniques que par du s rum isotonique Dans le cadre de l urgence chez le TC les avantages du s rum hypertonique paraissent clairs il restaure rapidement une pression art rielle acceptable il diminue la PIC et augmente le transport c r bral en oxyg ne Cependant plusieurs tudes multicentriques de bonne qualit n ont pas montr de b n fice clinique de la perfusion de s rum sal hypertonique 250 ml 7 5 dans le cadre de la r animation pr hospitali re des TC 13 Il existe cependant quelques cas cliniques montrant l efficacit du s rum sal hypertonique pour diminuer la PIC chez des TC apr s chec du mannitol Le m canisme par lequel le s rum sal hypertonique tait efficace alors que le mannitol ne l tait pas est inconnu 3 3 3 Autres effets des solut s hypertoniques Exp rimentalement les solut s hypertoniques ont un effet antioxydant 14 L effet du mannitol para t plus important que celui du s rum sal mais les deux agents pr servent le glutathion intrac r bral qui joue un r le majeur dans la protection contre le stress oxydatif Les solut s hypertoniques diminuent galement la r action inflammatoire secondaire au traumatisme diminuent l apoptose neuronale ce qui explique un effet protecteur c r bral 15 Ces travaux exp rimentaux sont difficiles transpo
109. en situation d urgence 23 La m decine fond e sur le niveau de preuves EBM Implications m dico l gales JC Baste La m decine fond e sur le niveau de preuves EBM Implications m dico l gales Professeur J C Baste Universit de Bordeaux II P le Urgences SAMU SMUR Expert agr e par la Cour de Cassation Monsieur Lin Daubech Directeur des affaires juridiques CHU Bordeaux La probl matique et le processus d laboration de EBM O la formulation d une question clinique claire et pr cise partir d un probl me clinique pos O la recherche dans la litt rature d articles cliniques pertinents et appropri s sur le probl me oO l valuation critique de la validit et de l utilit des r sultats trouv s niveau de preuve Les recommandations de bonne pratique m dicale Les recommandations de bonne pratique n ont pas de statut l gal en tant que telles Caract re non contraignant Ceci ne signifie pourtant pas quelles soient d nu es de toute signification juridique Sont de plus souvent invoqu es dans les contentieux 24 CHU Bordeaux Une juridicisation de la pratique m dicale La pratique m dicale est de plus en plus soumise une multitude de normes Nombreuses normes l gales r gissant l acc s aux professions m dicales et l exercice de la m decine D veloppement de standards organisationnels au bloc op ratoire la st rilisation D
110. endant petit petit Alors pourquoi cette diff rence entre notre travail et notre reconnaissance dans l univers professionnel que nous avons choisi Il ne devrait pas y avoir une telle diff rence me direz vous car nous assurons nos gardes et une pr sence m dicale constante nous accueillons traitons et orientons les malades Nous avons une vraie place C est normal r pondrai je car nous avons oubli ce qu est un praticien hospitalier Certes un tel m decin prend en charge des malades mais aussi il s investit dans les projets de son h pital au sein des instances il fait vivre sa sp cialit il r fl chit sur ses pratiques il publie il pr sente son travail lors des congr s il s inscrit dans une d marche r gionale et nationale pour certains Il porte sa sp cialit Et enfin Il forme ses successeurs Faisons nous tout cela En tous les cas peu ou pas assez au niveau de la r gion Aquitaine une preuve en est la pauvret des publications manant de notre r gion lors des derniers congr s nationaux Nous sommes r unis ici gr ce au Coll ge Aquitain de M decine d Urgence dont nous devrions tous depuis longtemps tre des adh rents participatifs Les objectifs du Coll ge sont multiples mais deux sont importants en 2008 e instaurer une formation r guli re et p renne sur des th mes de l urgence e et pr parer les plus jeunes d entre nous la publication et la pr sentation orale Nous ne sero
111. ent dans toutes les tudes non seulement les premi res causes de diminution des apports d oxyg ne au cerveau mais aussi avec le GCS initial les deux principaux facteurs pronostic du TCG en pr hospitalier 4 7 De plus l association de ces deux v nements potentialise l apparition des l sions isch miques c r brales de l d me c r bral et donc conditionne l importance de l hypertension intracr nienne HTIC post traumatique 8 Le r le crucial de l hypoxie et de l hypotension pr hospitali res dans le pronostic des TCG a d abord t mis en vidence par Chesnut 4 dans une tude analysant r trospectivement la prise en charge pr hospital re de 717 patients nord am ricains L hypoxie tait mise en vidence comme facteur primordial de risque pour la cat gorie des patients g s de moins de 40 ans Par contre pour tous les patients la pr sence d une hypotension art rielle PAS lt 90 mmHg augmentait la mortalit de 27 60 Quand hypotension et hypoxie taient associ es la 86 mortalit tait de 75 La fr quence de I hypoxie et de I hypotension d pist es avant tout traitement chez ces patients tait respectivement de 46 et de 35 Ces anomalies ne sont donc pas marginales L volution temporelle des donn es montre que sans traitement ad quat le nombre d pisodes d hypotension et d hypoxie d pist s augmente Ces perturbations ne se r solvent pas spontan ment il est donc imp ratif de
112. ercapnie favorisant l augmentation du d bit sanguin c r bral et l hypocapnie profonde comportant un risque d isch mie c r brale sont des situations haut risque c r bral La ventilation contr l e a pour but d assurer une normocapnie voire une hypocapnie tr s mod r e dite de s curit correspondant une pression partielle art rielle en CO entre 35 et 40 mmHg L hyperventilation doit rester exceptionnelle en pr hospitalier et ne peut tre envisag e que devant des signes cliniques vocateurs d engagement ou d hypertension intracr nienne d compens e La SpO peut tre ainsi significativement am lior e par la r animation pr hospitali re avant l arriv e l h pital jusqu 100 des cas pour un traumatisme cr nien sans l sion s v re associ e 3 dans 75 des cas si l on consid re les polytraumatismes 12 Dans cette hypoth se ce sont essentiellement les patients victimes d un traumatisme thoracique associ pneumothorax contusion pulmonaire h mothorax pour qui l objectif de SpO n est pas atteint Mais les difficult s d assurer une normocapnie en pr hospitalier ont galement t constat es 12 Sans aucun contr le pr hospitalier de la capnographie le risque d hyperventilation est particuli rement lev l admission 40 9 de PaCO lt 35 mmHg 13 L int r t du monitorage continu de la capnographie en SMUR est donc ind niable malgr ses limites en tenant compte des
113. erne DVE associ la mesure de la PIC offre la possibilit de soustraire du liquide c phalo rachidien en cas d l vation de PIC participant ainsi au traitement symptomatique de l hypertension intra cr nienne 9 Elle pr sente n anmoins des risques h morragiques qui imposent un contr le strict de l h mostase avant toute mise en place Le risque de ventriculite quant lui peuvent tre r duit moins de 5 si des mesures d asepsie draconiennes sont suivies lors de la pose puis pendant toute la p riode o la DVE est en place 10 Les patients ayant une HTIC rebelle b n ficient de l association des deux techniques cath ter intra parenchymateux permettant la mesure continue de la PIC et d rivation ventriculaire permettant un drainage continu 3 3 Doppler trans cr nien Il mesure la v locit des l ments figur s du sang des art res du polygone de Willis grace a l utilisation de l effet Doppler L mission des ultrasons en mode puls permet de 45 localiser la profondeur du vaisseau tudi La mesure peut tre continue si la sonde Doppler est fix e par un bandeau L analyse des variations de v locit et l analyse spectrale du signal Doppler permettent une estimation des variations de d bit et de r sistance de la circulation intrac r brale L index de pulsatilit IP V locit s Systoliques V locit s Diastoliques V locit s Moyennes est corr l la perfusion c r brale Un indice de p
114. erts Ann Fr Anesth R anim 2000 19 fi 56 62 Gindre S Ciais JF Levraut J Dellamonica J Guerin JP Grimaud D Induction a s quence rapide en urgence quelle est la place du fentanyl Ann Fr Anesth R anim 2002 21 760 6 Jabre P Combes X Leroux B Aaron E Auger H Margenet A et al Use of gum elastic bougie for prehospital difficult intubation Am J Emerg Med 2005 23 552 5 Tentillier E Heydenreich C Cros AM Schmitt V Dindart JM Thicoip M Use of the intubating laryngeal mask airway in emergency pre hospital difficult intubation Resuscitation 2007 doi 10 1016 j resuscitation 2007 06 035 Rouxel JPM Tazarourte K Le Moigno S Ract C Vigu B Prise en charge pr hospitali re des traumatis s craniens Ann Fr Anesth R anim 2004 23 6 14 Helm M Hauke J Lampl L A prospective study of the quality of pre hospital emergency ventilation in patients with severe head injury Br J Anaesth 2002 88 345 9 David JS Cresta MP Souab A Ocquidant P Petit P Gneugniaud PY Traumatismes cr niens graves effets de la ventilation m canique pr hospitali re sur la capnie Ann Fr Anesth R anim 1999 17 398 402 Soci t fran aise d anesth sie et de r animation Samu de France Soci t francophone de m decine d urgence Soci t de r animation de langue fran aise Monitorage du patient traumatis grave en pr hospitalier Conf rence d experts 9 d cembre 2006 67 Indication de l osmoth rapie en pr
115. es En cons quence le taux de prothrombine doit tre maintenu au dessus de 70 et le taux de plaquettes au dessus de 100 000 mm Ce dernier chiffre est un indicateur et ne repose par sur des donn es valid es L administration de PPSB sera syst matique pour tout patient trait par anti vitamines K 4 1 3 Traitement chirurgical La d cision neurochirurgicale doit rester proportionn e au pronostic fonctionnel et vital L quipe doit prendre en compte le terrain du patient les l sions neurologiques primaires associ es pour lesquelles la chirurgie ne modifiera pas le pronostic et la dur e d un ventuel engagement c r bral ainsi que sa r versibilit Les l sions du tronc c r bral cons cutives un engagement temporal prolong sont souvent irr versibles et peuvent conduire un coma chronique Cependant certaines indications sont formelles m me si l tat du patient est tr s grave e L vacuation d un h matome extra dural compressif sup rieur 10 mm e L vacuation d un h matome ou contusion polaire temporale associ un effacement des citernes 46 e de la base et d une anisocorie e L exploration et le traitement d une embarrure ouverte Ces mesures permettent de traiter rapidement la cause de la souffrance neuronale lorsqu il s agit d une compression extrins que de proc der une h mostase m canique s agissant d un h matome volutif ou de pr venir une complication infectieus
116. es d efficacit et de s curit cette recherche bibliographique nous am ne retenir un article publi dans l European Medical Journal 5 Nous le mettons en annexe 1 de ce document pour servir de base de travail Il reprend la d composition de la question initiale proc dure de s dation pour cardioversion en 3 sous questions cf Three part question ainsi que l analyse m thodologique qui doit tre utilis e cf Search strategy La s lection des articles retenus 7 sur 135 trouv s n est peut tre pas assez explicit e seule la notion de randomisation semble retenue alors que la notion de qualit insuffisante est insuffisante Enfin il faut noter qu un seul de ces 7 travaux se d roule dans un service d urgence 6 rendant encore plus difficile Outcome et le choix final d une proc dure C est l que le recours des donn es issues de bases bibliographiques du monde de l urgence est s rement indispensable 7 8 sans oublier les 31 conf rences de consensus quand elles sont adapt es au monde de l urgence 9 ou les avis d experts du syst me de soins 10 sachant qu ils peuvent tre rapidement obsol tes En effet en conclusion il faut noter que la pratique de l EBM a soulev dans la communaut scientifique un certain nombre d objections qui peuvent tre r sum es comme suit 11 Manque d tudes et de donn es scientifiques pour un certain nombre d actes cliniques qui ne seront jamais v
117. es est associ e un mauvais pronostic Durant cette phase initiale d hypoperfusion c r brale le patient est particuli rement expos au risque d isch mie en cas de r duction de la pression de perfusion c r brale PPC par hypotension ou vasoconstriction art rielle c r brale ainsi qu en cas d hypoxie et ou d an mie L tude de l h modynamique c r brale par Doppler transcranien confirme l alt ration pr coce du DSC L insuffisance du DSC par rapport aux besoins c r braux en O2 peut tre tudi e par la mesure de la saturation en O2 dans le golfe de la veine jugulaire SvjO2 Une SvjO2 lt 50 55 d finit le seuil isch mique c r bral Son monitorage pr coce l arriv e l h pital montre une SvjO2 inf rieure la normale chez 68 des TCG et en dessous du seuil isch mique dans 47 des cas Le r tablissement de la PPC permet de normaliser la SvjO2 1 3 Hypertension intracranienne HIC Cons quence de l augmentation du volume intracranien dans une bo te cranienne inextensible l HIC caract rise la l sion intrac r brale grave L HIC est d finie par l existence d une pression intracranienne PIC gt 20 25 mmHg pendant plus de 5 minutes Elle expose les zones c r brales comprim es l isch mie L HIC peut tre pr coce survenant quelques dizaines de minutes apr s le traumatisme Le m canisme de l HIC est variable Elle peut tre secondaire une l sion focale h matome sous dural le plus souvent co
118. est d autant plus important que les posologies sont lev es gt 4 mg kg h et la dur e de perfusion prolong e gt 48 heures 35 2 2 1 6 Thiopental Il est bien tabli depuis les ann es 30 que des doses importantes de barbituriques permettent de diminuer la PIC 36 Ils entrainent en effet une d pression importante et dose d pendante de la CMROZ2 Par le biais du couplage qui est respect le DSC le VSC et la PIC diminuent En anesth sie profonde la baisse de la CMROZ2 atteint 55 et m me 70 si une hypothermie est associ e ce qui correspond a un EEG iso lectrique L efficacit d pend donc de la d pression m tabolique c r brale initiale 37 Cold montre par exemple que les barbituriques sont peu efficaces si la CMROZ2 est inf rieure 1 1 mL mn 100 g 38 Les barbituriques n alt rent ni l autor gulation c r brale ni la vasor activit au CO2 On leur attribue galement des effets protecteurs cellulaires inhibition des radicaux libres et des acides amin s excitateurs 3 L efficacit spectaculaire court terme des barbituriques sur l HTIC post traumatique a suscit un grand enthousiasme initial avant que des travaux ne mettent en vidence d une part de graves effets secondaires d autre part l absence d am lioration du devenir neurologique voire une surmortalit chez les patients qui avaient re u le traitement titre prophylactique 39 40 En effet ces mol cules ont une action
119. eur interstitiel c r bral 22 Le fait qu une m me th rapeutique puisse avoir des effets diff rents voir oppos s chez les patients est confort par une r cente tude multicentrique non randomis e Les auteurs ont compar deux prise en charge diff rentes l une consid r e comme agressive utilisant largement l osmoth rapie et des valeurs lev es de PPC et l autre plus protectrice ou la PPC tait maintenue basse et l osmoth rapie limit e Les r sultats montraient que le m me traitement pouvait tre b n fique ou au contraire potentiellement d l t re selon que l autor gulation c r brale tait ou non conserv e 23 Or sachant que qu il existe une troite relation entre un grand volume de contusion c r brale et la perte de l auto r gulation 24 il parait licite de proposer une strat gie th rapeutique diff rente selon le volume de contusion visible au scanner refl tant l tendue des l sions de la BHE et le degr de perte de l autor gulation c r brale Ainsi l augmentation de la PPC a des valeurs sup rieures 70 mmHg et l utilisation accrue de l osmoth rapie pourrait constituer une th rapeutique de choix chez les patients chez lesquels la BHE est globalement saine c est dire les patients chez lesquels le volume de contusion parenchymateuse est faible lt 20 mL par exemple A l inverse en cas de rupture tendue de la BHE une attitude protectrice consisterait lim
120. eurosurgery 2001 49 864 71 Cruz J Minoja G Okuchi K Major clinical and physiological benefits of early high doses of mannitol for intraparenchymal temporal lobe hemorrhages with abnormal pupillary widening a randomized trial Neurosurgery 2002 51 628 37 Cruz J Minoja G Okuchi K Facco E Successful use of the new high dose mannitol treatment in patients with Glasgow Coma Scale scores of 3 and bilateral abnormal pupillary widening a randomized trial J Neurosurg 2004 100 376 83 Roberts Smith R Evans S Doubts over head injury studies BMJ 2007 334 392 4 Wakai A Roberts I Schierhout G Mannitol for acute traumatic brain injury Cochrane Database Syst Rev 2007 CD001049 Duchateau FX Burnod A Chollet C Ricard Hibon A Samain E Marty J Survey on the use of mannitol in prehospital care in Paris area Ann Fr Anesth Reanim 2004 23 879 83 Todd MM Cutkomp J Brian JE Influence of mannitol and furosemide alone and in combination on brain water content after fluid percussion injury Anesthesiology 2006 105 1176 81 Cooper DJ Myles PS McDermott FT Murray LJ Laidlaw J Cooper G et al Prehospital hypertonic saline resuscitation of patients with hypotension and severe traumatic brain injury a randomized controlled trial Jama 2004 291 1350 7 Yilmaz N Dulger H Kiymaz N Yilmaz C Gudu BO Demir Activity of mannitol and hypertonic saline therapy on the oxidant and antioxidant system during the acute term after
121. g contre les accidents p riph riques tels que l hypox mie ou l hypotension art rielle il a t d montr qu apr s traumatisme cr nien m me mineur le cerveau devenait tr s sensible aux agressions isch miques Il existe maintenant de nombreuses preuves exp rimentales et cliniques de cette plus grande sensibilit du cerveau traumatis 2 3 M me si en pratique les v nements susceptibles de provoquer des isch mies secondaires ne touchent que 50 des patients ce sont ces patients qui rendent compte de la mortalit et de la morbidit la plus lourde 4 Ceci explique pourquoi de nombreuses tudes se sont orient es vers la pr vention et le traitement de ces pisodes isch miques 5 6 Toutes ces tudes d montrent que la pr cocit et la qualit de la prise en charge dans les heures qui suivent le traumatisme sont essentielles au devenir du patient Le but principal de cette prise en charge sera d assurer une h modynamique c r brale satisfaisante en luttant contre les causes p riph riques hypox mie et ou hypotension ou centrales engagement c r bral d isch mie c r brale Principaux facteurs pronostiques Hypoxie et hypotension art rielle Il est difficile de dissocier les pisodes d hypoxie SaO lt 90 et d hypotension art rielle d finis par une valeur de pression art rielle systolique PAS lt 90 mmHg m me si l hypoxie est le plus souvent rapidement corrig e En effet ces deux situations rest
122. g n ralement responsable d une d tresse respiratoire pr coce mais les autres niveaux l sionnels m dullaires peuvent galement entra ner des insuffisances respiratoires plus tardives qu il convient de pr venir Mais plus de la moiti des patients victimes d un traumatisme cr nien grave isol sans l sion s v re associ e peut galement tre consid r e comme hypoxique saturation art rielle en oxyg ne mesur e sur les lieux de l accident lt 97 Une hypox mie grave avec SpO lt 90 est m me constat e pour 12 de ces m mes patients 3 Les traumatismes cr niens avec troubles de conscience semblent d ailleurs s accompagner d une hypoventilation d autant plus nette que le score de Glasgow est bas 4 L objectif de la r animation respiratoire en pr hospitalier est donc de lib rer les voies a riennes d assurer une oxyg nation efficace et une ventilation adapt e 2 Intubation trach ale du traumatis cr nien Le contr le des voies a riennes comprend syst matiquement une intubation endotrach ale lorsque le score de Glasgow est inf rieur ou gal 8 L intubation est galement justifi e pour un traumatis cr nien de gravit mod r e s il est accompagn d une perte des 64 r flexes de protection laryng e d une d tresse respiratoire de l sions s v res en particulier thoraco abdominales ou faciales ou pour un traumatisme cr nien compliqu de convulsions ou suivi d une d t riorati
123. h sie 97 Chez un patient correctement s dat dont l h moglobine est stable les principaux d terminants du DSC sont ainsi surveill s Pourtant si la stabilit de chacun de ces param tres doit tre contr l e l objectif th rapeutique pour chacun d entre eux est difficile d terminer peut tre variable dans le temps et doit pourtant tre fix pour viter l isch mie De plus l quilibre entre d bit sanguin c r bral local et besoins tissulaires en oxyg ne est diff rent en zone saine et zone de p nombre Un d bit sanguin c r bral global ad quat ne garantie pas un apport local en oxyg ne suffisant Trois techniques permettent d appr cier si le rapport DSC CMRO est adapt 4 1 Mesure de la saturation veineuse en O du sang jugulaire SjO Lorsque le rapport Transport en O2 Consommation en O2 diminue comme dans tout tat de choc convectif l extraction tissulaire en O2 augmente et la saturation veineuse diminue SjO SaO CMRO DSC x Hb x 1 39 Pour une saturation art rielle en O2 SaO sup rieure 95 et une concentration en h moglobine Hb 15 g dl la valeur physiologique de la SvO est proche de 65 De nombreuses tudes ont montr qu en dessous de 50 de SjO gt malgr l augmentation d extraction l apport en Oz est insuffisant et le risque isch mique est lev La baisse de saturation du sang veineux m l jugulaire est donc un reflet indirect fiable de toute diminution du transport e
124. h dans la majorit des cas A la phase aigu d un TC on peut retenir qu il faut perfuser un volume de NaCl 0 9 gal 2 fois le volume de mannitol pour compenser les pertes urinaires Plusieurs tudes ont montr qu il fallait utiliser de fortes doses de mannitol lors du traitement des syndromes d engagement 6 8 La posologie recommand e tait de 1 4 g kg la prise en charge soit environ 500 mL de mannitol 20 perfus en 20 minutes Malheureusement les tudes qui ont conduit ces r sultats sont suspectes de fraude 9 Ceci signifie qu il ny a pas de preuve absolue scientifique de l efficacit du mannitol ou des posologies n cessaires 10 Mais les auteurs qui contestent le bien fond de ces tudes ne contestent en aucun cas le bien fond de l utilisation du mannitol En m decine d urgence notamment en pr hospitalier il ny a pas de raison de perfuser syst matiquement du mannitol en cas de TC Mais une enqu te fran aise publi e en 2004 montrait une sous utilisation dramatique du mannitol dans les services d urgence ou en pr hospitalier 11 Il est important de comprendre que l effet du mannitol est li son effet osmotique et non son effet diur tique Il a t montr que l adjonction de diur tiques et donc la balance hydrique n avait aucun effet sur le contenu en eau du cerveau 12 Au contraire l hypovol mie tant d l t re il faut compenser les pertes urinaires par du NaCl 0 9 en
125. hetic agents have the potential to cause hypotension although this did not cause any serious adverse events in any of the patients who participated in these studies Etomidate may cause less hypotension than other agents but causes myoclonus in some patients gt CLINICAL BOTTOM LINE Propofol methohexital thiopentone and etomidate all appear to be good choices for procedural sedation in patients requiring electrical cardioversion for atrial fibrillation atrial flutter and paroxysmal supraventricular tachycardia Midazolam and diazepam have a significantly longer recovery time and can produce confusion in the recovery period as well They should be considered a second line agents for sedation for cardioversion Valtonen M Kanto J Klossner J Anaesthesia for cardioversion a comparison of propofol and thiopentone Can J Anaesth 1988 35 479 83 Ford S Maze M Gaba DA Comparison of etomidate and thiopental anesthesia for cardioversion J Cardiothorac Vasc Anesth 1991 5 563 5 Canessa R Lema G Urzua J et al Anesthesia for elective cardioversion a comparison of four anesthetic agents J Cardiothorac Vasc Anesth 1991 5 566 8 Gale DW Grissom TE Mirenda JV Titration of intravenous anesthetics for cardioversion a comparison of propofol methohexital and midazolam Crit Care Med 1993 21 1509 13 Herregods L Bossuyt G Baerdemaeker L et al Ambulatory electrical external cardioversion with propofol or etomidate J Clin Anesth 2003
126. hniques de lecture critique systemes d information m dicalis s outils d aide la d cision l expos proposera une analyse des obstacles a la diffusion de cette approche moderne de la m decine notamment dans le cadre de la m decine d urgence Seront voqu s les probl mes de terminologie les difficult s de cr er et d entretenir les outils informationnels n cessaires et de les appliquer en conditions r els L analyse de ces difficult s permettra de proposer des d fis pour mettre en uvre une m decine d urgence fond e sur les faits R f rence Straus SE Richardson WS Glasziou P Haynes RB M decine fond e sur les faits Evidence based medicine Traduction et adaptation de l anglais Ch ne G Salmi LR Eds Issy les Moulineaux France Elsevier Masson SAS 2007 17 M decine factuelle et m decine d urgence quelles implications Quelles limites J Schmidt P le Urgences CHU Laboratoire de Th rapeutique Facult de M decine Clermont Ferrand La m decine d urgence sp cialit nouvelle reconnue par un DESC de type depuis 2004 est confront e depuis sa cr ation l tablissement d un r f rentiel la fois t moin de son champ d action et niveau de preuve pour son exercice Ce r f rentiel sera le fondement pour l urgentiste dans l obligation d valuation des pratiques professionnelles La m decine factuelle encore appel e m decine fond e sur les preuves ou evidence ba
127. hospitalier et dans les services d urgence N Bruder P le Anesth sie R animation H pital Timone Marseille La prise en charge initiale des patients souffrant d un traumatisme cr nien TC grave est une lutte contre le temps L objectif prioritaire est la lutte contre l hypotension art rielle En effet dans la s rie de la Traumatic Coma Data Bank portant sur 1030 patients cons cutifs tudi s de mani re prospective l hypotension hospitali re multipliait la mortalit par un facteur 2 5 Chez les patients op r s en urgence l hypotension perop ratoire augmente la mortalit de plus de 300 C est la raison pour laquelle les recommandations sur la prise en charge des TC insistent sur l importance de la correction de l hypotension 1 2 Les recommandations publi es en 1998 notaient L hypotension lorsqu elle est observ e doit donc tre consid r e en premi re approche comme d origine hypovol mique et donc d abord trait e par remplissage vasculaire La deuxi me priorit est la lutte contre l hypertension intracranienne HIC Cette action est plus difficile qu en r animation en raison de l absence fr quente d l ment permettant d valuer la pression intracranienne Dans ce cas seuls les signes cliniques d engagement peuvent orienter la d cision th rapeutique Le but de ces deux traitements lutte contre l hypotension art rielle et contre l hypertension intracranienne est de pr server la ci
128. hyperalg sie est fr quente l arr t de la perfusion 46 D autre part une interruption accidentelle de son administration voie veineuse obstru e d branchement pousse seringue lectrique d faillant s accompagne tr s rapidement d une d morphinisation compl te avec agitation aigu d sadaptation du respirateur et hyperalgie hautement d l t res chez un patient en HTIC 2 2 3 Choix du curare Une perfusion continue ne peut se concevoir qu avec des curares non d polarisants Cependant une utilisation systematique aggrave le devenir des traumatis s craniens graves du fait des complications infectieuses pneumopathies de l allongement de la dur e d hospitalisation et de la survenue de s quelles neurologiques polyneuropathies 47 Leur utilisation doit donc tre r serv e aux difficult s de ventilation m canique avec pressions thoraciques lev es bronchospasme SDRA g n ratrices d hypoxie d hypercapnie et donc de l sions c r brales secondaires Du fait de leurs caract ristiques pharmacocin tiques d gradation par la voie d Hoffmann limination ind pendante de l tat des fonctions r nale et h patique r cup ration musculaire ind pendante de la dur e de perfusion et identique celle observ e apr s un bolus unique l atracurium et le cisatracurium sont les deux mol cules de choix Un monitorage de la curarisation doit tre r alis afin d obtenir une curarisation minimale U
129. iminuer apr s arr t d une compression jugulaire La reprise d une s dation profonde s impose de fait Enfin la derni re situation rencontr e est peut tre la plus fr quente des troubles neurov g tatifs r apparaissent une agitation s installe et la PIC s l ve mais redescend rapidement lors des pisodes calmes Le retour a une s dation lourde est peu appropri la place est plut t une s dation dite analg sique c est a dire a base de morphiniques seuls fentanyl sufentanil remifentanil compl t e au besoin de neuroleptiques Cette attitude a l avantage de permettre l examen neurologique du patient tout en lui assurant un confort vis vis des stimuli nociceptifs Un syndrome de sevrage apr s l arr t du midazolam et surtout des morphiniques est relativement fr quent Il se manifeste par une agitation une diarrh e une mydriase bilat rale r active et une tachycardie Il n cessite la r introduction petites doses de la drogue concern e laquelle on peut adjoindre de la clonidine ou un b ta bloquant Un nouveau sevrage sur une p riode plus prolong e pourra alors tre envisag Enfin la couverture anti pileptique souvent assur e par le midazolam devra tre poursuivie l aide d une autre mol cule lors de l arr t de la s dation Bibliographie 1 Matta B Menon D Severe head injury in the United Kingdom and Ireland a survey of practice and implications for management Crit C
130. ions et d chec tr s faible 10 4 1 5 Maintien de l hom ostasie Positionnement du tronc et de la t te La sur l vation du tronc de 30 et par rapport au plan horizontal et le maintien de la t te dans une position neutre par rapport laxe du corps contribuent la baisse de la PIC par am lioration du retour veineux c r bral Maintien de la pression de perfusion c r brale entre 60 et 70 mm Hg Physiologiquement le maintien constant d un d bit sanguin c r bral DSC pour une pression de perfusion c r brale PPC variable est rendu possible par les modifications des r sistances vasculaires c r brales RVC c est dire les variations du diam tre des vaisseaux sanguins figure 2 Selon le concept de Rosner ce ph nom ne d autor gulation est conserv apr s traumatisme cr nien Ainsi l augmentation artificielle de la PPC conduit une diminution du volume sanguin c r bral est donc de la PIC figure 3 N anmoins maintenir de fa on 47 prolong e une PPC des valeurs sup rieures 70 mmHg semble exposer au risque de d faillance respiratoire par syndrome de d tresse respiratoire aigue 13 En cons quence la r vision r cente par la Brain Trauma Fondation des Guidelines for the management of severe traumatic brain injury a abouti proposer un objectif de PPC compris entre 60 et 70 mmHg 14 Contr le de l osmolalit La barri re h mato enc phalique BHE est perm able l
131. ision acc l r e o A offrir les conditions n cessaires d installation et de bon fonctionnement des quipements et outils d ploy s dans le cadre du RESeau Urgence Aquitaine o A rep rer tout dysfonctionnement et mettre en uvre les solutions pour y rem dier Reseau Urgence Aquitaine 180 Rue Guillaume Leblanc Tel 05 56 79 54 21 Version 1 1 11 Article 6 Les membres du RESeau URgence Aquitaine s engagent en acceptant cette charte o A participer l laboration et l application des r f rentiels de bonnes pratiques o A respecter les principes sp cifiques de prise en charge de certaines pathologies de m decine d urgence o A contribuer la mise au point et l valuation de strat gies organisationnelle diagnostique et th rapeutique d urgence o A participer au d veloppement de la recherche en m decine d urgence dans les domaines de la pr vention de l pid miologie et de la recherche clinique o A participer l enseignement et la formation m dicale continue Article 7 Les institutions tablissements associations professionnels s engagent o A valuer leurs actions en mati re d pid miologie de diagnostic de soins et d organisation dans le domaine de l urgence o A participer au recueil d indicateurs sanitaires communs et leur transmission vers la plateforme r gionale Urgence ou la structure de coordination du r seau o promouvoir la reconnaissance et la valorisation des action
132. isque o l incidence des v nements favorisant l isch mie c r brale est importante Au del de la prise en charge des facteurs d ACSOS qui se poursuit le bilan l sionnel doit tre r alis et hi rarchis et la prise en charge h modynamique adapt e chaque patient Les l ments essentiels sont nouveau le maintien de l h moglobine de la glyc mie de la PaO2 et de la PaCO2 d une s dation et d une analg sie suffisante d une normo ou hypothermie mod r e la correction des troubles de l h mostase Le monitorage de ces param tres est donc essentiel Deux questions se posent avant que la mise en place d un capteur de pression intracr nienne ne puisse y r pondre Existe t il une hypertension intracranienne La pression art rielle est elle suffisante Le Doppler trans cr nien DTC permet l exploration de la vascularisation et des m canismes vasoactifs mis en jeu pour r guler le DSC Les v locit s mesur es en cm sec ne sont pas toujours correctement corr l e au DSC mesur en ml 100g min et les variations interindividuelles sont importantes toutefois les informations apport es sont essentielles Trois informations peuvent tre fournit par le DTC La mesure de valeurs diastoliques extr mement basses lt 20 cm sec au niveau de l art re c r brale moyenne ACM est de mauvais pronostic est n cessite d augmenter le DSC Apr s correction de la PAM et obtention d une PAM a 80 mmHg l ob
133. iter au maximum l utilisation de l osmoth rapie maintenir la PPC strictement 60 mmHg et instaurer une corticoth rapie de courte dur e dont les b n fices sont actuellement en cours d valuation m thylprednisolone h misuccinate Solum drol 120 mg i v x 2 jr pendant 3 jours par exemple Les cortico des pourraient participer la r paration de la barri re h mato enc phalique dans ces zones 50 4 2 4 Hypothermie mod r e entre 35 C et 36 5 C De tr s nombreuses tudes exp rimentales et cliniques ont d montr les effets b n fiques de l hypothermie th rapeutique dans les suites d un traumatisme cr nien 25 26 27 28 29 30 Si les donn es issues de ces travaux confirment que l hypothermie permet une r duction significative de la pression intra cr nienne et du m tabolisme c r bral les r sultats concernant l am lioration du pronostic sont plus controvers s L obtention d une hypothermie contr l e comme le maintien de la normothermie ont t r cemment tr s simplifi s et fiabilis s par l utilisation de couvertures refroidissantes autor gul es En pratique il faut faire baisser la temp rature centrale de demi degr en demi degr et obtenir l hypothermie la moins importante possible compatible avec le contr le de la pression intra cr nienne La plus grande vigilance est n cessaire lors du retour la normothermie qui doit tre progressif pour viter les rebonds d hyper
134. iveau de preuves EBM Implications m dico l gales e Quelle place faut il accorder a la m decine factuelle dans la pratique quotidienne e La m decine factuelle a t elle aujourd hui un impact dans une expertise ou une d cision de justice gt La m decine factuelle en m decine d urgence exemples en p diatrie e Modalit s d application en p diatrie gt La m decine factuelle en m decine d urgence exemples en cardiologie e Modalit s d application en cardiologie 16 La m decine factuelle ou la m decine bas e sur les preuves L Rachid Salmi INSERM U897 Centre de recherche Epid miologie et Biostatistique Institut de sant publique d pid miologie et de d veloppement ISPED Universit Victor Segalen Bordeaux 2 CHU Service d information m dicale Bordeaux La m decine factuelle ou m decine fond e sur les faits est une approche de la m decine qui repose sur l pid miologie clinique les syst mes d information et les relations entre patients et professionnels de sant Elle a pour but d am liorer la d cision en int grant les meilleures donn es disponibles issues de la recherche de l exp rience du professionnel et d une analyse des valeurs et souhaits du patient A travers l analyse de ce qu est r ellement la m decine factuelle et des outils disponibles pour documenter les trois types de faits systemes d aide a l information m dicale revues de m decine factuelle tec
135. jured adults Drug Saf 2004 27 107 33 10 Chiol ro RL Schoettker P Arr t de la s dation en neuror animation Ann Fr Anesth R anim 2004 23 541 5 11 Winchell RJ Hoyt DB Endotracheal intubation in the field improves survival in patients with severe head injury Arch Surg 1997 132 592 7 12 Poste JC Davis DP Ochs M Vilke GM Castillo EM Stern J et al Air medical transport of severely head injured patients undergoing paramedic rapid sequence intubation Air Med J 2004 23 36 40 81 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 SFAR Conf rence d experts Modalit s de la s dation et ou de l analg sie en situation extra hospitali re 1999 Deitch S Davis DP Schatteman J Chan TC Vilke GM The use of etomidate for prehospital rapid sequence intubation Prehosp Emerg Care 2003 7 380 3 Pietropaoli JA Rogers FB Shackford SR Wald SL Schmocker JD Zhuang J The deleterious effects of intraoperative hypotension on outcome in patients with severe head injuries J Trauma 1992 33 403 7 Bouma GJ Muizelaar JP Choi SC Newlon PG Young HF Cerebral circulation and metabolism after severe traumatic brain injury the elusive role of ischemia J Neurosurg 1991 75 685 93 Bramwell KJ Haizlip J Pribble C VanDerHeyden TC Witte M The effect of etomidate on intracranial pressure and systemic blood pressure in
136. l D Masson F Pinaquy C Cochard JF Burbaud P Sztark F Monitoring severe head injured patients treated by barbiturate with bispectral index Eur J Anesthesiol 2004 21 A731 83 98 59 60 61 Carrasco G Molina R Costa J Soler JM Cabr L Propofol vs midazolam in short medium and long term sedation of critically ill patients A cost benefit analysis Chest 1993 103 557 64 Chiolero RL Ravussin P Anderes JP Ledermann P de Tribolet N The effects of midazolam reversal by RO 15 1788 on cerebral perfusion pressure in patients with severe head injury Intensive Care Med 1988 14 196 200 Bruder N Lassegue D Pelissier D Graziani N Fran ois G Energy expenditure and withdrawal of sedation in severe head injured patients Crit Care Med 1994 22 1114 9 Bruder N Pellissier D Grillot P Gouin F Cerebral hyperemia during recovery from general anesthesia in neurosurgical patients Anesth Analg 2002 94 650 4 84 Diaz pam 8 Thiopental Midazolam 50 Ketamine Demi vie op rationnelle minutes Propofol Etomidate Dur e d administration heures 120 fentanyl 90 y alfentanil 60 30 sufentanil r mifentanil Temps n cessaire la baisse de la concentration CS Nre ee e eE NE 0 120 240 360 480 600 Dur e de la perfusion en minutes Figure 1 Demi vie contextuelle des principaux agents hypnotiques A et morphiniques B utilis s en neuros dation
137. l augmentation de DSC ne peut tre garantie La s dation ne prot ge le tissu c r bral ni par une diminution du seuil isch mique ni par un d placement du point d inflexion du plateau d autor gulation mais en limitant les risques de diminution du rapport DSC CMRO Enfin le risque isch mique est d autant plus important en cas d activit neuronale intense qu il semble appara tre un d couplage entre la perfusion et le m tabolisme dans ces situations Une augmentation non adapt e du DSC peut survenir l apport sanguin d passant alors largement les besoins m taboliques de la r gion c r brale activ e ce qui peut conduire une augmentation de la PIC et une r duction de la PPC Le monitorage permet de d tecter la diminution du rapport DSC CMRO2 soit localement soit globalement II peut permettre d valuer la profondeur d anesth sie et de d tecter les activit s pileptiques 2 3 DSC et vasor activit au CO et l O Pour une pression de perfusion c r brale donn e et pour une CMRO constante l am lioration du transport et de la d livrance distale en oxyg ne soit par augmentation de la PaO soit par h modilution normovol mique entra ne logiquement une diminution du DSC L augmentation de la PaO r duit donc jusqu 20 le DSC ce dernier restant adapt aux besoins Inversement les situations d hypox mie qui entra nent une d saturation de l h moglobine PaO lt 60 mmHg conduisent une augmentation com
138. la fois la cons quence directe du traumatisme mais aussi une des causes de l sions neurologiques secondaires La glyc mie sera maintenue entre 5 5 et 7 5 mmol L en adaptant l insulinoth rapie l apport glucidique 4 2 Traitement de niveau 2 en cas de persistance d une hypertension intra cranienne Malgr le contr le de l hom ostasie c r brale et syst mique l HTIC peut devenir difficilement contr lable Les objectifs tant la fois de maintenir une PIC inf rieure 20 mm Hg et un d bit c r bral adapt les premiers traitements mettre en place doivent respecter ces objectifs tout en ayant une tol rance acceptable Le drainage continu du LCR la mise en route d une s dation profonde par l association midazolam propofol l optimisation de la PPC ou l osmoth rapie voire la corticoth rapie sont les traitements actuellement propos s L indication de ces th rapeutiques d pend de la tol rance de l HIC du terrain du patient mais surtout des l sions c r brales et de l tat de la barri re h mato enc phalique BHE 4 2 1 Mise en place d un cath ter intra parenchymateux en sus du syst me intra ventriculaire La mise en place simultan e d un capteur de pression intra parenchymateux et d une DVE permet non seulement une soustraction permanente de LCR participant la clearance de 49 l d me c r bral 9 mais galement de disposer d un monitorage continu de la pression intra cr nienne Dans ce ca
139. la prise en charge th rapeutique sur place mais oriente vers une potentielle l sion neurochirurgicale et a une influence sur la destination du patient n cessit d un scanner et ventuellement d un service de neurochirurgie 6 R flexes du tronc c r bral L tude de la souffrance axiale se limite l examen de la r activit pupillaire En effet l exploration des r flexes du tronc c r bral en particulier les r flexes oculo c phaliques n cessitant une mobilisation du rachis cervical est contre indiqu e la phase pr hospitali re 8 7 Conclusion La clinique est fondamentale dans l examen du traumatis cr nien grave en pr hospitalier L examen neurologique doit tre souvent r p t si possible apr s stabilisation h modynamique et respiratoire objectiv e par le monitorage cardioscope pression non invasive spO2 PETCO T 9 Le score de Glasgow est une chelle d valuation simple en aigu et tr s r pandue reproductible dans le temps et par de nombreux intervenants il doit permettre de d cider de intubation sous s dation du patient La recherche de signes d engagement c r bral est syst mique par l examen des pupilles et doit aboutir la prescription d une osmoth rapie R f rences bibliographiques 1 Masson F Thicoip M Aye P Mokni T Senjean P Schmitt V et al Epidemiology of severe brain injuries prospective population based study J Trauma 2001 51 481 9 2 Agence national
140. lant avant la r alisation d une cardioversion pour fibrillation auriculaire Faut il prescrire un traitement anticoagulant apr s cardioversion pour fibrillation auriculaire Yatilun b n fice maintenir un traitement anti arythmique apr s cardioversion lors du retour en rythme sinusal Yatil un traitement anti arythmique plus efficace qu un autre S il nest pas possible de traiter ici toutes les questions il est possible de donner les pistes de r flexion en se servant de l exemple existe t il un traitement s datif sup rieur en termes d efficacit et de s curit Cette question simple a priori doit dans une d marche de m decine factuelle tre trait e selon les crit res PICO cf tableau n 2 Crit re P Patient characteristics or problem being adressed Crit re I Intervention s or exposure s being considered Crit re C Comparison intervention or exposure when relevant Crit re 0 clinical Outcom of interest Tableau n 2 criteres PICO permettant de d composer la question clinique 4 Dans notre exemple il est possible de diviser la question clinique en diff rents concepts qui serviront a construire la strat gie de recherche cf tableau n 3 Patient or problem Intervention Comparison intervention Outcomes Chez des patients la r alisation d une peut elle se faire avec avec la m me porteurs d une FA cardioversion en s dation all g e ou ave
141. le d accr ditation et d valuation en sant Prise en charge des traumatis s cr niens graves la phase pr coce Recommandations pour la pratique clinique Ann Fr Anesth R anim 1999 18 1 172 2 Soci t Fran aise d Anesth sie et de R animation Prise en charge d un bless adulte pr sentant un traumatisme vert bro m dullaire Conf rence d experts Ann Fr Anesth R anim 2004 23 930 45 66 10 11 12 13 14 15 Tentillier E Dupont M Thicoip M Petitjean ME Sztark F Lassi P et al Description d un protocole de prise en charge pr hospitali re du traumatis cr nien grave Ann Fr Anesth R anim 2004 23 109 15 Pfenninger EG Lindner KH Arterial blood gases in patients with acute head injury at the accident site and upon hospital admission Acta Anaesthesiol Scand 1991 35 148 52 Gentleman D Dearden M Midgley S Maclean D Guidelines for resuscitation and transfer of patients with serious head injury BMJ 1993 307 547 52 Abrams KJ Airway management and mechanical ventilation New Horizons 1995 3 479 87 Brown MM Parr MJ Manara AR The effect of suxamethonium on intracranial pressure and cerebral perfusion pressure in patients with severe head injuries following blunt trauma Eur J Anaesthesiol 1996 13 474 7 Soci t Fran aise d Anesth sie et de R animation Modalit s de la s dation et ou de l analg sie en situation extrahospitali re Conf rence d exp
142. lis es seules ou en association L ordre dans lesquelles elles doivent tre utilis es d pend essentiellement de l expertise de chaque quipe en charge du patient quant au contr le de leurs effets secondaires 4 3 1 Le Thiopental administr en continu Les barbituriques agissent en r duisant la consommation en oxyg ne du cerveau et en entra nant une r duction parall le du d bit sanguin c r bral 31 La r duction du volume sanguin c r bral qui r sulte s accompagne d une baisse de la pression intra cr nienne L existence de burst suppression a l EEG est un l ment permettant d optimiser l administration de barbituriques l obtention de des burst suppression d une dur e de 10 secondes semble tre une bonne cible Un surdosage peut mimer un passage en tat mort c r brale ce diagnostic sera corrig par la r alisation d un Doppler trans cr nien C est pourquoi leur administration doit au mieux tre surveill e par un lectroenc phalogramme continu et des dosages sanguins r guliers L utilisation des barbituriques puissants immunosuppresseurs s accompagne d une augmentation de la pr valence des infections broncho pulmonaires 32 33 En pratique on peut proposer d utiliser les barbituriques en association permettant chez un patient recevant pr c demment du midazolam et du propofol de diminuer la posologie de barbituriques n cessaires l obtention de des burst suppression 4 3 2 Hypothermie profonde L augmenta
143. lts after severe head injury Crit Care Med 1999 27 2086 95 Reinert M Barth A Rothen HU Schaller B Takala J Seiler RW Effects of cerebral perfusion pressure and increased fraction of inspired oxygen on brain tissue oxygen lactate glucose in patients with severe head injury Acta Neurochir Wien 2003 145 341 9 Meixensberger J Dings J Kuhnigk H Roosen K Studies of tissue PO2 in normal and pathological human brain cortex Acta Neurochir Suppl Wien 1993 59 58 63 100 Indications neurochirurgicales en urgence la phase aigu d un traumatisme cr nien Pr D Liguoro Service de neurochirurgie A CHU Bordeaux e Les l sions relevant d un geste neurochirurgical en urgence Il y a des recommandations mais pas v ritablement de standards Plusieurs l ments interviennent dans la d cision op ratoire gt H matome extra dural Unh matome extra dural de plus de 30 cm doit tre op r quelque soit le score du CGS Coma Glasgow Scale Unh matome extra dural de moins de 30 cm d une paisseur inf rieure 15 mm avec une d viation de la ligne m diane inf rieure 5 mm et un CGS de plus de 8 sans d ficit peut tre surveiller neurologiquement avec un contr le TDM 6 heures N anmoins il faut se m fier selon les localisations de l HED en particulier dans les formes temporales pures avec un risque d engagement plus rapide gt H matome sous dural aigu Par d finition un h matome sous du
144. ly ill patients Crit Care Med 1990 18 1039 41 Barr J Zomorodi K Bertaccini EJ Shafer SL Geller E A double blind randomized comparison of i v lorazepam versus midazolam for sedation of ICU patients via a pharmacologic model Anesthesiology 2001 95 286 98 Mantz J Evaluation de la profondeur de la s dation en r animation les scores cliniques les m thodes lectrophysiologiques et le BIS Ann Fr Anesth R anim 2004 23 535 40 Vivien B Di Maria S Ouattara A Langeron O Coriat P Riou B Overestimation of Bispectral Index in sedated intensive care unit patients revealed by administration of muscle relaxant Anesthesiology 2003 99 9 17 Gill M Green SM Krauss B Can the bispectral index monitor quantify altered level of consciousness in emergency department patients Acad Emerg Med 2003 10 175 9 Bader MK Arbour R Palmer S Refractory increased intracranial pressure in severe traumatic brain injury barbiturate coma and bispectral index monitoring AACN Clin Issues 2005 16 526 41 Jaggi P Schwabe MJ Gill K Horowitz IN Use of an anesthesia cerebral monitor bispectral index to assess burst suppression in pentobarbital coma Pediatr Neurol 2003 28 219 22 Riker R Fraser G Wilkins M Comparing the bispectral index and suppression ratio with burst suppression of the electroencephalogram during pentobarbital infusions in adult intensive care patients Pharmacotherapy 2003 23 1087 93 Cottenceau V Petit L Gueh
145. matis s cr niens graves en pr hospitalier F Reydy C Carles JM Dindart SAMU 33 1 Introduction Les traumatismes craniens graves restent courants en pr hospitalier leur morbi mortalit est lev e et ils touchent plut6t une population jeune et masculine 1 La prise en charge pr coce de ces traumatis s par les quipes SMUR doit permettre de ma triser au mieux les facteurs d agression c r brale secondaires d origine syst mique ACSOS et d instaurer si besoin un traitement de l hypertension intracranienne 2 L valuation neurologique de ces patients est donc une tape capitale qui doit permettre de r pondre rapidement deux questions S agit il d un traumatisme cr nien grave n cessitant un contr le des voies a riennes sous anesth sie g n rale Y a t il des signes d engagement c r bral n cessitant une osmoth rapie Pour r pondre nous nous appuierons essentiellement sur l valuation du niveau de conscience par le score de Glasgow et sur l examen des pupilles L existence d un d ficit focalis aura plus un impact sur l orientation du patient que sur la prise en charge th rapeutique sur le terrain 2 R gulation m dicale D s l appel des signes de gravit sont recherch s afin d adapter la r ponse la gravit suppos e du traumatisme envoi d une quipe SMUR d embl e Il faut en effet pr ciser la cin tique de l accident la notion d incarc ration de victimes ject es et re
146. mortalit 27 2 2 1 3 Gamma hydroxybutyrate de sodium GHB L administration de GHB s accompagne d une diminution de la CMRO2 du DSC et de la PIC avec respect de l autor gulation et de la vasor activit au CO2 28 La d pression m tabolique induite par le GHB est plus importante que la diminution du d bit ce qui constitue un d couplage favorable 29 Le GHB a galement l avantage de pr server I hemodynamique syst mique L hypokali mie doit tre pr venue ou corrig e et l hypernatr mie li e a l apport de sel surveill e de pr s Le produit a une activit pro convulsivante qui impose une couverture anti pileptique syst matique 2 2 1 4 K tamine Les effets de la k tamine sur le m tabolisme c r bral sont complexes puisqu ils diff rent en fonction des zones tudi es 30 La r sultante est une l vation de la CMRO2 et du DSC avec vasodilatation c r brale et augmentation de la PIC raison pour laquelle cette drogue est classiquement contre indiqu e en neuror animation N anmoins si la PaCO2 est contr l e et qu un hypnotique propofol midazolam est co administr les effets de la k tamine sur la PIC disparaissent ce qui permet de reconsid rer la place de cet agent pour ses propri t s analg siques anti NMDA et de stabilit h modynamique 7 Ainsi certaines quipes remplacent le morphinique par la k tamine et l associent au propofol ou au midazolam 31 32 2 2 1 5 Pr
147. n Cette mol cule devrait pouvoir tre utilis e pour la s quence d intubation rapide Le transfert d un TC grave repr sente une p riode risque de complications vitales L indication doit tre soigneusement pes e au regard du b n fice attendu du transfert La continuit des soins et de la surveillance doit tre assur e La prise en charge d un enfant multitraumatis avec TC grave ne diff re pas fondamentalement de celle de l adulte multitraumatis et il n y a pas de base scientifique pour pr coniser une prise en charge diff rente II semble n anmoins souhaitable de diriger ces enfants vers une structure o sont disponibles neurochirurgie et r animation p diatrique le pronostic en tant probablement am lior grade C Pour chirurgie autre que neurochirurgicale Les diff rentes situations Lorsqu une intervention chirurgicale est n cessaire chez ces patients plusieurs situations peuvent tre d crites Les l sions extra craniennes ne n cessitent pas une chirurgie urgente majorit des l sions orthop diques ferm es l sions visc rales avec stabilit h modynamique par exemple L intervention sera alors diff r e de plusieurs jours parfois jusqu stabilisation de l tat neurologique On peut g rer de nombreuses l sions orthop diques par immobilisation avec ou sans traction sous s dation Il ne faut pas galement envisager dans ce contexte en urgence une chirurgie reconstructrice Il existe de
148. n O2 par rapport aux besoins Le monitorage continu de la SjO est donc une m thode de d tection globale qui ne d pend donc pas du site de l isch mie mais de son importance inversement cette m thode est peu performante pour le diagnostic des isch mies focalis es si le volume de tissu concern est faible 4 2 Mesure de la pression tissulaire en oxyg ne PtiO2 Il s agit ici de mesurer en continue la pression tissulaire en O au niveau de l extr mit d une sonde intra parenchymateuse Chez le sujet sain pour une PaO 80 mmHg la PtiO gt c r brale est entre 20 et 25 mmHg Toute diminution du transport ou augmentation non compens e de la consommation au niveau de la zone de mesure entraine donc une baisse rapide de la PtiO Si le capteur est positionn dans le cerveau sain le monitorage peut permettre de d tecter les situations d isch mie globale comme le ferait la SjO c est dire les situations ou le rapport DSC CMRO est trop bas PPC trop basse hypocapnie augmentation de CMRO pour une PaO et une Hb normale Inversement si l objectif du monitorage est de surveiller une zone pr cise zone de p nombre la position de l extr mit de la sonde est essentielle et le monitorage ne refl te plus l tat d oxyg nation du cerveau sain Plusieurs tudes ont montr qu une PtiO2 lt 20 mmHg est associ e un mauvais pronostic en cas d agression c r brale la mort neuronale apparaissant pour une PtiO2 lt 10 mmHg L analys
149. n b n fice suppl mentaire ne peut tre attendu de l augmentation des posologies 22 2 2 1 1 Benzodiaz pines BZD Ce sont les agents hypnotiques les plus prescrits Ils abaissent mod r ment la CMRO2 30 au maximum et produisent une diminution parall le du DSC couplage conserv 22 Ils sont incapables d induire un trac lectroenc phalographique iso lectrique si bien que l effet de ces drogues dans le traitement d une pouss e d HTIC post traumatique est tr s mod r 23 L autor gulation et la vasor activit au CO2 sont galement respect es Par ailleurs les BZD ont une action vasodilatatrice syst mique qui peut tre l origine d une chute de la PAM et donc de la PPC Lorsque l autor gulation n est pas alt r e une vasodilatation c r brale survient et entra ne une augmentation de la PIC 18 Cependant le midazolam est largement prescrit en neuror animation car la diff rence d un bolus la tol rance h modynamique d une perfusion continue est bonne 24 25 Alors que sa demi vie d limination apr s un bolus unique est courte la demi vie contextuelle s accro t nettement avec le temps ce qui entra ne n cessairement un retard de r veil fig 1 A 26 2 2 1 2 Etomidate L tomidate n est pas recommand en administration continue du fait de l inhibition de la st ro dog n se d s la 6 heure et du risque d insuffisance surr nalienne secondaire accompagn e d une sur
150. n irradiante doit repr senter une part croissante des examens r alis s dans les services d imagerie Cette technique sera privil gi e chaque fois que possible pour l exploration de l enc phale et de la mo lle les explorations ORL Les recommandations Elles sont propos es en fonction de l objectif g n ral du pr sent sch ma qui est de s assurer que la r partition et l implantation des quipements se fasse de fa on permettre a terme que la population puisse b n ficier en premi re intention de l examen diagnostique le plus appropri la pathologie suspect e A permettre l acc s de tous les patients aux diff rentes techniques de l imagerie notamment l IRM au scanner 104 B d terminer l examen le plus appropri en fonction des indications valid es et favoriser la substitution Les appareils d angiographies num ris es seront terme r serv es aux centres ayant une activit interventionnelle et ou chirurgicale r pondant aux recommandations de la Soci t fran aise d imagerie cardio vasculaire et de la Soci t fran aise de radiologie L activit diagnostique devra se faire par substitution grace aux scanners et aux IRM Les radiologues utilisateurs des quipements lourds devront s engager dans une politique de refus des examens qu ils jugeront inutiles quelle que soit la technique envisag e de r alisation des examens de qualit standardis e suivant des pro
151. n minimum d effets secondaires D un point de vue purement pharmacocin tique lorsque l administration est r alis e sous forme de perfusion continue c est la demi vie contextuelle T1 2c et non la demi vie d limination T1 2R qu il convient de prendre en compte afin d estimer les d lais de r veil a l arr t de l administration 10 La demi vie contextuelle repr sente le temps n cessaire pour que la concentration plasmatique de la drogue chute de moiti apr s une certaine dur e de perfusion 2 1 Induction de la neuros dation L intubation trach ale de tout TCG est fortement recommand e la mortalit des patients doublant si elle n est pas effectu e sur le terrain 11 12 Dans tous les cas l estomac doit tre consid r comme plein et le rachis cervical l s Il s agit alors d une intubation orale en s quence rapide avec man uvre de Sellick et maintien en rectitude du rachis cervical Par cons quent il convient de choisir un hypnotique et un curare de d lai et de dur e d action courts 2 1 1 Hypnotique En anesth sie l hypnotique de r f rence d une induction en s quence rapide est le thiopental d lai d action bref de 30 a 60 secondes N anmoins ses effets cardiovasculaires d l t res d pression myocardique hypotension art rielle le contre indiquent chez le TCG et lui font pr f rer l tomidate 0 3 mg kg 13 Cette mol cule permet de maintenir une stabilit h modynamiqu
152. ne utilisation la demande peut aussi tre propos e pour certains actes comme un transport un soin ou une s ance de kin sith rapie g n rateurs de toux et de d sadaptation du respirateur 7 3 R alisation pratique 3 1 Phase pr hospitali re L initiation d une s dation continue chez un traumatis cr nien grave devrait toujours tre faite apr s une valuation rigoureuse du score de Glasgow effectu chez un patient dont l tat cardiorespiratoire est stable En pratique pr hospitali re ces conditions sont souvent difficiles obtenir Les agents utilis s pour la s dation sont des agents d anesth sie conventionnelle mais utilis s dans des conditions particuli res ce qui fait de cette pratique anesth sique une pratique haut risque Elle devrait logiquement tre assur e par des anesth sistes r animateurs exp riment s Dans les faits elle est principalement effectu e par des m decins non anesth sistes ce qui est parfaitement accept dans la conf rence de consensus de 1999 si les conditions suivantes sont remplies 13 formation initiale th orique et pratique des m decins assur e par des anesth sistes r animateurs formation continue effective accr dit e par le Coll ge Fran ais des Anesth sistes R animateurs r daction de protocoles par un anesth siste r animateur du SAMU mise disposition de moyens de surveillance et de s curit r daction de feuilles d
153. nes Ann Fr Anesth R anim 1997 16 429 34 Pinard E Engrand N Physiopathologie de l isch mie c r brale Ann Fr Anesth R anim 1999 18 574 82 Archer DP Ravussin P Le r le de la barri re h matoenc phalique dans l hom ostasie c r brale Ann Fr Anesth R anim 1994 13 62 7 Melon E Indications du monitorage de la pression intracranienne Ann Fr Anesth R anim 1997 16 415 9 Bishop CCR Powell S Rutt D Browse NL Transcranial Doppler measurement of middle cerebral artery blood flow velocity a validation study Stroke 1986 17 913 15 Ter Minassian A Melon E Leguerinel C Lodi CA Bonnet F Beydon L Changes in cerebral blood fow during PaCO variations in patients with severe closed head injury comparison between the Fick and transcranial Doppler methods J Neurosurg 1998 88 996 1001 Ter Minassian A Monitorage du traumatis cranien grave durant les 24 premi res heures Ann Fr Anesth R anim 2000 19 308 15 Vigu B Ract C Benayed M Zlotine N Leblanc PE Samii K Bissonnette B Early SjvO2 monitoring in patients with severe brain trauma Intensive Care Med 1999 25 445 51 Yokota H Yamamoto Y Naoe Y Fuse A Sato H Unemoto K Kurokawa A Measurements of cortical cellular pH by transcranial tonometer in severe head injury Crit Care Med 2000 28 3275 80 Moeschler O Boulard G Ravussin P Concept d agression c r brale secondaire d origine syst mique ACSOS Ann Fr Anesth R anim 1995 14 114 21 Agence nation
154. njured patients Acta Neurochir 1996 138 1193 9 Akeson J Berntman L Messeter K Cerebral haemodynamic and metabolic effects of hypnotics and analgesics Ann Fr Anesth R anim 1992 11 682 4 Kelly DF Goodale DB Williams J Herr DL Chappell ET Rosner MJ et al Propofol in the treatment of moderate and severe head injury a randomized prospective double blinded pilot trial J Neurosurg 1999 90 1042 52 82 35 Horsley JS The intracranial pressure during barbital narcosis Lancet 1937 1 141 3 37 38 39 40 41 Knuttgen D Doehn M Eymer D Muller MR Fentanyl induced increased in intracranial 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 97 Kam PC Cardone D Propofol infusion syndrome Anaesthesia 2007 62 690 701 Cormio M Gopinath SP Valadka A Robertson CS Cerebral hemodynamic effects of pentobarbital coma in head injured patients J Neurotrauma 1999 16 927 36 Cold GE Measurements of CO2 reactivity and barbiturate reactivity in patients with severe head injury Acta Neurochir 1989 98 153 63 Schwartz ML Tator CH Rowed DW Reid SR Meguro K Andrews DF The University of Toronto head injury treatment study a prospective randomized comparison of pentobarbital and mannitol Can J Neurol Sci 1984 11 434 40 Ward JD Becker DP Miller JD Choi SC Marmarou A Wood C Newlon PG Keenan R Failure of prophylactic barbiturate coma in the treatme
155. nne prospective randomis e est en cours concernant les traumatismes cr niens graves gt Le principe est une cr niectomie large avec ouverture de la dure m re et plastie d agrandissement du c t des l sions pr dominantes La plus fr quemment r alis e est la cr niectomie fronto pari to temporale unilat rale gt Liindication est l hypertension intracr nienne r fractaire aux traitements habituels gt Les points qui restent pr ciser dans quels d lais doit tre faite cette craniectomie chez quels types de patients selon l ge selon le mode de d gradation neurologique selon l aspect des l sions l sions focalis es ou HTIC globale est ce que le pronostic vital est am lior et qu en est il du pronostic fonctionnel e La lobectomie de d charge En cas de l sion c r brale focalis e exemple supra avec une contusion ou un h matome et si HTIC r fractaire Il faut aussi prendre en compte le risque fonctionnel selon la r gion concern e e Place du monitorage de la PIC Le pronostic des traumatismes cr niens graves est bien corr l au niveau de la pression intra cr nienne 2 types de monitorage c r bral invasif le cath ter ventriculaire la sonde intra parenchymateuse Le monitorage c r bral invasif est th oriquement r serv aux patients victimes d un traumatisme cr nien s v re c est dire CGS lt 8 apr s r animation et en l absence de s dation Le probl me s
156. nneurs de l am l Document Steria 2 Vide Avec Structure Lecteur RECHERCHE PAR DOMAINES Ce document est un pastiche il ne contient aucune donn es Il est F lisible par les urgentiste du SAMU 33 Dept Dordogne Srv SMUR Etab CH P ri Valider Cette application compl mentaire du serveur Veille Sanitaire de ARH Aquitaine cible l activit r gionale de l urgence Evin ts LE Elle se veut un outil 4 Fentr s scolaire Aquitsene d alerte et de suivi 4 Tempareture matinale 1590 d activit mis la disposition des pau professionnels de Indicateers SAMU l urgence afin de mieux Pirieds dus 610878 an D 0 tb Fo Rigen Aquitaine comprendre les crises Total Complttudei Indicateurs Nb affasres r qul es Laon Nb appels S505 Nb SMUF Laires oO Ne SMUR JIlsires Oo Le Coll ge Aquitaine de M decine d urgence association loi 1901 est le promoteur du RESeau Urgence Aquitaine La convention constitutive du r seau document fondateur d finit ses objectifs et ses missions Sa mission principale est de garantir chaque habitant de la r gion Aquitaine quel que soit son lieu de r sidence quel que soit le degr d urgence l acc s en temps utile un syst me de soins fournissant les meilleurs services de diagnostic et de traitement Cette mission s exercera dans le respect du Code de la Sant Publique et du Code de d ontologie M dicale principes de libert
157. ns pas reconnus par nos pairs tant que nous ne montrerons pas que nous sommes capables tous ensemble de r fl chir la place de notre sp cialit dans l h pital et son avenir tant que nous ne serons pas une r f rence dans notre pratique pour les autres m decins Aussi si j ai un souhait pour cette ann e c est que chacun donne un peu de son temps m me si c est contraignant pour aller vers cette qualit et cette rigueur dans notre travail pour participer et pour faire vivre la m decine d urgence en Aquitaine pour cr er ce petit plus qui doit distinguer les praticiens hospitaliers que nous sommes Marie Christine HARAMBAT Secr taire CAMU g 0 RESEAU URGENCE AQUITAINE Le R seau Urgence Aquitaine propose une plateforme r gionale de services et d outils destin s am liorer la prise en charge de l urgence au sein de la r gion Aquitaine tant dans ses aspects organisationnels que s curit et qualit des soins Outils et services propos s Syst me d Information g ographique Equipement GPS et dispositif de navigation embarqu e dans les ambulances SMUR Agenda des transferts Annuaires professionnels partag s Base documentaire 24 24 Logiciel de recherche clinique et pid miologique Veille Sanitaire R gionale Urgence Fiche informations critiques Logiciel de gestion des gardes Destin s aux membres de RESURA cet outil permet de g rer commun
158. nstances cliniques des valeurs et des pr f rences du patient crit re de diligence lors d un contentieux Conclusions Conclusions C une interpr tation qui serait contraignante entra nerait m Une interpr tation plus contraignante ou une perception erron e du concept de bonnes pratiques r pressive des bonnes pratiques cliniques cliniques aupr s des prestataires de soins risque donc de mettre en p ril la qualit et par l m me une r ticence accrue rendant encore des soins et porte atteinte l autonomie plus difficile la mise en oeuvre des recommandations en professionnelle tant qu instruments devant aider am liorer la qualit des soins 28 La m decine factuelle en m decine d urgence exemples en p diatrie P Pillet CHU Bordeaux Texte non disponible au moment de l impression 29 La m decine factuelle en m decine d urgence exemple en cardiologie JL Ducass SAMU 31 P le de M decine d Urgences CHU de Toulouse La M decine Factuelle ou Evidence Based Medicine EBM qui d signait au d part une strat gie d apprentissage des connaissances cliniques fait maintenant partie de la pratique m dicale Elle consiste a baser les d cisions cliniques non seulement sur les connaissances th oriques le jugement et l exp rience qui sont les principales composantes de la m decine traditionnelle mais galement sur des preuves scientifiques tout en tenant compte des p
159. nt Greoes Witestare soir esset Romut Informations d mographiques Nom de naissance IPL 000000000000005 IPR Pr nom IPN Date de naissance Statut de valid validation Valid Elle s adresse tous les citoyens de l Aquitaine Sexe Masculin F mini A moyen terme ces informations seront rapproch es du dossier m dical personnel Les m decins r gulateurs des SAMU centre 15 peuvent g olocaliser directement sur une carte de la r gion le lieu de d tresse et les moyens de secours disponibles lis envoient ainsi les secours les mieux appropri s la situation du patient Le suivi des v hicules est assur par GPS Cette application permet d acc der la fiche d identit de chaque Nediidentification 2 46 E RO 1 ambulance m dicalis e mais aussi de suivre les N immatriculation 7722 TW 24 changements de statut de l ambulance au cours de Typa x sa mission Service de rattachement Localit Cette application permet de r cup rer les diff rentes informations li es aux interventions m dicalis es Seules les donn es issues des interventions r alis es par le SAMU de rattachement de l utilisateur sont accessibles CT RESURA met disposition des professionnels de sant diff rents 7 annuaires consult s dans le cadre CRITERES DE RECHERCHE de l urgence os z Ces annuaires sont coupl s au syst me d information g ographique
160. nt d induction de l anesth sie chez des traumatis s cr niens graves permet une r duction l g re de la pression intracranienne et surtout le maintien de la pression de perfusion c r brale L induction anesth sique en s quence rapide avec l usage de curares d action rapide a montr son int r t pour faciliter l intubation trach ale en urgence pr hospitali re Le suxam thonium reste l agent bloquant neuromusculaire de r f rence pour l intubation en urgence d un patient estomac plein en raison de son effet sur les cordes vocales avec abduction maximale et de sa rapidit d action Par ailleurs il ne semble pas avoir d effet sur la pression intracranienne 7 L association d un hypnotique d action rapide ayant peu de r percussions h modynamiques l tomidate voire la k tamine et d un curare d polarisant le suxam thonium est donc de r gle 8 Enfin l adjonction d un morphinique tel que le fentanyl est justifi e afin de retarder la survenue de signes de r veil et d att nuer les manifestations neurov g tatives d autant plus que coexistent des ph nom nes douloureux li s aux l sions traumatiques associ es Une injection sous forme de bolus peut tre propos e juste apr s l intubation en fonction des conditions h modynamiques 9 Le maintien de la s dation associe ensuite un hypnotique et un morphinique L administration de barbituriques est exclue en SMUR et ne peut tre r serv e qu au trait
161. nt of severe head injury J Neurosurg 1985 62 383 8 Roberts Barbiturates for acute traumatic brain injury The Cochrane Library 2005 4 pressure Anaesthesist 1989 38 73 5 Sperry RJ Bailey PL Reichman MV Peterson JC Peterson PB Pace NL Fentanyl and sufentanil increase intracranial pressure in head trauma patients Anesthesiology 1992 77 416 20 Werner C Kochs E Bause H Hoffman WE Schulte am Esch J Effects of sufentanil on cerebral hemodynamics and intracranial pressure in patients with brain injury Anesthesiology 1995 83 721 6 Karabinis A Mandragos K Stergiopoulos S Komnos A Soukup J Speelberg B Kirkham AJ Safety and efficacy of analgesia based sedation with remifentanil versus standard hypnotic based regimens in intensive care unit patients with brain injuries a randomised controlled trial Crit Care 2004 8 R268 80 Delvaux B Ryckwaert Y Van Boven M De Kock M Capdevila X Remifentanil in the intensive care unit tolerance and acute withdrawal syndrome after prolonged sedation Anesthesiology 2005 102 1281 2 Hsiang JK Chesnut RM Crisp CB Klauber MR Blunt BA Marshall LF Early routine paralysis for intracranial pressure control in severe head injury is it necessary Crit Care Med 1994 22 1471 6 Miller JD Head injury and brain ischemia implications for therapy Br J Anaesth 1985 57 120 9 Shafer A Doze VA White PF Pharmacokinetic variability of midazolam infusions in Critical
162. ntusion h matome extra dural h morragie intrac r brale Le volume h morragique d termine le risque de compression des structures c r brales centrales L HIC peut galement tre secondaire une atteinte c r brale diffuse li e une alt ration des membranes axonales dans de multiples zones du cerveau L importance de la l sion diffuse est corr l e au pronostic 2 La r gulation initiale des TCG 2 1 L appel et la r gulation m dicale Les recommandations de PHAS sont claires 1 La prise en charge pr hospitali re du TCG repose sur la coordination des intervenants qui est au mieux assur e par la r gulation du SAMU lequel assure une coute permanente d clenche la r ponse la plus adapt e s assure des disponibilit s d hospitalisation organise les transports terrestres ou h liport s veille l admission du patient Il est d montr que en particulier pour la prise en charge des TCG 3 la notion de Scoop and run n a pas sa place et que le field stabilisation par l implication sur le terrain de m decins qualifi s en quipe avec une mise en condition optimale du bless est primordiale Il faut toutefois que l quipe m dicale engag e ait les comp tences requises 2 1 1 A l appel 59 La r gulation m dicale a un r le essentiel Elle se doit de d terminer l interrogatoire des t moins les l ments entrainant l engagement d un SMUR pour prendre en compte au plu
163. nue de la PIC et drainage ventriculaire permanent 5 cmH20 2 3 Renforcement de la s dation par augmentation des doses de midazolam et association au propofol sans d passer la dose de 250 mg h en contr lant tous les jours le pH et au moins toutes les 48h le taux de triglyc rides sanguins Arr t imp ratif du propofol si acidose m tabolique et ou hyperkali mie et insuffisance r nale et ou rhabdomyolyse et ou taux de triglyc rides gt 5 mmol L 2 4 1 Osmoth rapie par CSH et ou augmentation PPC gt 70 mmHg si volume contusionnel lt 20 mL 2 4 2 Corticoth rapie m thylprednisolone h misuccinate 120 mg x 2 j 72h si volume contusionnel gt 20 mL 2 5 Hypothermie entre 35 C et 36 5 C 2 6 Transfusion pour Hb 10 g dL NIVEAU 3 A METTRE EN ROUTE SI HIC PERSISTANTE MALGRE NIVEAU 2 discussion au cas par cas 3 1 Titration de la temp rature en fonction de la PIC entre 35 C et 33 C contr le kali mique 4 h durant les phases de modifications de la temp rature remont e de 1 C 24 h maximal 2 h mocultures par jour 3 2 Administration continue de thiopental sous contr le EEG continu et dosages sanguins it ratifs 3 3 Contusectomie ou volet d compressif plastie de la dure m re 3 4 Indom tacine 25 mg x 4 per os si perte d autor gulation ou surdosage en thiopental PFC Plasma frais congel s DVE D rivation ventriculaire externe PIC Pression intra cranienne PPC Pression de perfusion c r brale IP Indic
164. on significative du niveau de conscience malgr un score de Glasgow toujours sup rieur 8 5 La r alisation de l intubation trach ale peut tre d licate dans ce contexte s agissant d un patient estomac plein pour qui un r flexe de toux est d l t re de m me qu une pouss e tensionnelle et qui supporte mal lhypoxie et l hypercapnie inh rentes aux tentatives infructueuses R alis e sans pr caution la proc dure d intubation trach ale peut m me aggraver une l sion m dullaire L intubation nasotrach ale l aveugle source de complications traumatiques d l vation de pression intracr nienne et de mouvements de d flexion ne peut donc pas tre indiqu e L intubation est prioritairement r alis e par voie orale sous laryngoscopie directe apr s une induction anesth sique en s quence rapide elle m me pr c d e d une pr oxyg nation au masque 6 La r activit des voies a riennes n tant pas totalement corr l e la profondeur du coma un r flexe de toux responsable d une l vation de pression intracr nienne peut tre d clench par les manoeuvres d intubation Ceci justifie un support pharmacologique y compris en cas de coma profond Le choix des produits est alors r alis en fonction des effets sur l h modynamique syst mique et sur la pression intracr nienne mais galement pour r pondre a la n cessit d un rel chement musculaire L utilisation de l tomidate comme age
165. opofol Les effets d presseurs m taboliques du propofol sont tr s proches de ceux des barbituriques 33 L obtention d un trac lectroenc phalographique iso lectrique est possible 77 tout en respectant le couplage d bit m tabolisme et l autor gulation c r brale 23 Le propofol peut donc constituer un traitement de l HTIC 34 Il a galement un effet anti convulsivant Son limination rapide malgr des dur es de perfusion prolong es clairance lev e permet d envisager une r valuation neurologique la demande 24 Cependant de fr quents effets hypotenseurs en font une drogue potentiellement d l t re chez le TCG Son utilisation ne se con oit donc que sous strict contr le h modynamique en vitant les bolus et en n h sitant pas recourir aux amines pressives au besoin 23 Dans les recommandations am ricaines de 2007 l utilisation du propofol est pr conis e pour le contr le d une situation d HTIC grade II m me s il n est pas prouv que cette attitude diminue la mortalit ou am liore le devenir a six mois des patients et m me si des doses lev es peuvent au contraire accroitre la morbidit 3 Enfin il convient d tre vigilant quant a la survenue d un syndrome de perfusion de propofol associant h patom galie hyperlipid mie acidose m tabolique hyperkali mie d faillance cardiaque rhabdomyolyse insuffisance r nale et fr quemment d c s Le risque
166. or parox ysmal supraventricular tachycardia requiring sedation for electrical cardioversion which medications are best at achieving safe and effective procedural sedation Search strategy Medline 1966 to September Week 4 2006 using the Ovid interface atrial fibrillation th OR exp electric countershock OR cardioversion mp and exp etomidate or etomidate mp OR exp propofol or propofol mp OR exp midazolam or midazolam mp OR exp thiopental or thiopental mp OR exp Aypnotics and Sedatives Limit to human and English Embase 1980 to 2006 Week 39 using the Ovid interface and multifile searching atrial fibrillation th OR exp electric countershock OR cardioversion mp and exp etomidate or etomidate mp OR exp propofol or propofol mp OR exp midazolam or midazolam mp OR exp thiopental or thiopen tal mp OR exp Hypnotics and Sedatives and emergency department mp OR emergency medicine Limit to human and English The Cochrane Library Issue 3 2006 electric countershock MeSH and hypnotics sedatives MeSH and Outcome A total of 135 papers were found of which 7 were randomised trials comparing agents for sedation for cardio version and were felt to be of sufficient quality to be included Comment All of the agents used in these studies had relatively short time of onset and short duration of action with the exception of the benzodiazepines which had considerably longer times for both All anaest
167. oro CHU Bordeaux Quel plateau d imagerie C Douws CHU Bordeaux L sions traumatiques associ s et chirurgie d urgence Ph Dabadie CHU bordeaux Cl ture EDITORIAL Un praticien hospitalier urgentiste qu est ce que c est A l heure o l h pital public fait sa r volution cr ation des p les nouvelle formation continue il est peut tre temps de se poser la question de la place du m decin urgentiste dans cet environnement Et plus largement l urgentiste est il un vrai praticien hospitalier Pourquoi cette interrogation Eh bien parce que notre histoire dans l h pital n est pas la m me que celle des autres m decins Nous sommes une sp cialit sans en tre une nous n avons pas suivi la fili re de linternat classique mais nous avons une capacit Cependant dans de nombreux pays de la Communaut Europ enne la m decine d urgence est une sp cialit Notre arriv e dans l h pital est r cente notre recul est de l ordre d une quinzaine d ann es A cause de l organisation actuelle des soins notre mont e en puissance a t rapide notre pr sence est aujourd hui incontournable l h pital Et pourtant si on consid re notre place au sein du corps hospitalier elle est souvent minime peu ou pas de repr sentation en CME peu de concertations sur les sujets qui nous touchent des voies longtemps mal fl ch es quant de possibles carri res hospitali res Tout ceci s am liore cep
168. pediatric patients with severe traumatic brain injury Pediatr Emerg Care 2006 22 90 3 Papazian L Albanese J Thirion X Perrin G Durbec O Martin C Effect of bolus doses of midazolam on intracranial pressure and cerebral perfusion pressure in patients with severe head injury Br J Anaesth 1993 71 267 71 Kovarik WD Mayberg TS Lam AM Mathisen TL Winn HR Succinylcholine does not change intracranial pressure cerebral blood flow velocity or the electroencephalogram in patients with neurologic injury Anesth Analg 1994 78 469 73 Plaud B Debaene B Choix d un curare Conf rences d actualisation 39 Congr s National de la SFAR Paris Elsevier 1997 p319 36 Sparr HJ Vermeyen KM Beaufort AM Rietbergen H Proost JH Saldien V et al Early reversal of profound rocuronium induced neuromuscular blockade by sugammadex in a randomized multicenter study efficacy safety and pharmacokinetics Anesthesiology 2007 106 935 43 Shapiro HM Anesthesia effects upon cerebral blood flow and metabolism electroencephalogram and evoked potential In Anaesthesia Churchill Livingstone 1986 p1249 88 Chiol ro RL De Tribolet N Sedatives and antagonists in the management of head injured patients Acta Neurochir 1992 55 43 6 Sanchez lzquierdo Riera JA Caballero Cubedo RE Perez Vela JL Ambros Checa A Cantalapiedra Santiago JA Alted Lopez E Propofol versus midazolam safety and efficacy for sedating the severe trauma patien
169. pensatrice importante du DSC par vasodilatation art rielle c r brale Le risque d isch mie d une diminution de la PaO est alors major par le risque d augmentation de la PIC et de r duction de la PPC La pression art rielle en CO PaCO entra ne galement des modifications importantes du DSC par l interm diaire des modifications de pH extracellulaire et de synth se de monoxyde d azote NO Les variations de DSC sont lin aires pour des valeurs de PaCO comprises entre 20 et 80 mmHg Ces variations sont transitoires et un quilibre se cr e autour de 95 la valeur de PaCOz du sujet Ainsi une normocapnie chez un patient habituellement hypercapnique r duit le DSC De m me la r duction du DSC induite par une hyperventilation qui diminue la PaCO n est que temporaire 6 a 8 heures et le d bit retrouve ensuite progressivement sa valeur initiale Ainsi apr s adaptation le retour une normocapnie entra ne une augmentation transitoire du DSC Plus qu une valeur de PaCO ce sont les variations de ce param tre qui sont susceptibles de modifier le DSC Or contrairement aux variations de PaO l hyper et l hypocapnie sous ventilation m canique augmentent le risque isch mique En effet l hypercapnie augmente le DSC par vasodilatation et augmente donc le VSC et la PIC pouvant ainsi r duire la PPC alors que l hypocapnie r duite le DSC par vasoconstriction alors que la CMRO n est pas modifi e et diminue donc le rapport DS
170. phie et IRM des structures 105 d urgence dans la perspective de r pondre dans un d lai maximal de cinq ans aux recommandations suivantes e un scanographe dans les UPATOU ayant une activit importante par exemple 20 000 passages et plus e unscanographe d di principalement aux passages aux urgences et autres examens non programm s et au moins un appareil d IRM dans les structures connaissant un nombre lev de passages par exemple 40 000 passages et plus Circulaire DHOS DGS DGAS n 2003 517 du 3 novembre 2003 relative la prise en charge des accidents vasculaires c r braux Les unit s neurovasculaires UNV disposent e d un plateau technique d imagerie comportant une IRM accessible en priorit et en urgence ou d faut d un scanner ainsi que du personnel m dical et param dical manipulateur radio accessible en urgence 24 h 24 e d un plateau de t l m decine op rationnel En outre les unit s neurovasculaires de r f rence UNVR disposent d une IRM dot e du personnel m dical et param dical manipulateur d lectroradiologie m dicale accessible en urgence Pour les malades ayant une contre indication l IRM ou des situations particuli res les patients AVC doivent pouvoir acc der en alternative l IRM au scanner en urgence Les autres l ments du plateau technique de l unit neurovasculaire sont d finis par les recommandations de la soci t fran aise neurovasculaire 106 Trauma
171. pnbepo Jo ow ueB4xo Ainjuewue ddns ejidsep 66 gt uoyoInosap u xo jo eposid Byww OO1 gt dq 21jo1s4s 10 BHww QZ lt dg 21jOISAS ul 2sDe198p uoisuajodAy Jo aposidy Jluezpwiny Aq pemo o wojozopiu 10 wojozopiw jojodoid ayopiwioje eA182e1 pasiwiopuns l m syuayod s y VSN 002 JP 42 q JuadUIA 0D q3 24 U UoIs18AOIPADD Dy BuioBiepun sju yod yinpo ejqos ApoiwpuApouey omy y Bw og jo wnuxow o o dn anuru Aare Bw 7 1 snjd snjoq Bw wojozopiw 10 Bw 07 jo wnwxpow o o dn aynuiw Kaas sesop Bw G1 G jpuoyippo pemoljoy snjoq Bw 1 6 wod zpip 3713994 o p s wopup elem su yod Ajsnolaeid uoyop s s pun peAIs2ei wpjozpopiw Burai PeHSAOIPIDI u q jou poy oym DIWLYAYOAYDD joyo UD YN 00Z Bnup o4 p puijq sueyod u sueyod jo 68 A wod zpip Bulaiaoe sid yo 7g UOISISAOIPIDD NJSS222NS ba JO UOISJBAOIPIDD BALDaI 10 un uo BuIpuayD sju yod y P 4 Y IPYHW sassauyDam Apnig synses Kay sawon adAy Apns dno1B qjueyoq Ayuno gt pup eJop 1ouny penuuoT 4 3 91 www emjonline com 36 Quand la comp tence est vitale Les solutions RH de l Appel M dical Int rim Recrutement CDI Formation E services N 1 du travail temporaire m dical et param dical les 75 agences de l Appel M dical s engagent r pondre vos exi gences de r activit et de qualit de service afin d assurer au sein de votre tablissement la continuit
172. possibilit s d intervention les recommandations d velopp es de mani re informelle dites GOBSAT Good Old boys Sat At Table Valeur probante des Le contenu des bonnes pratiques recommandations O Fonction de la m thodologie retenue pour les tablir O Concerne tout autant les bonnes pratiques cette m thodologie tablissant une hi rarchie organisationnelles que la pratique du soin roprement dit Possibilit dans des recommandations de niveau prop O L organisation de la pratique m dicale influence quivalent tablissement par consensus ou de fa on le contenu du soin informelle non valid e scientifiquement de querelle d cole Les interrogations m dico l gales Les interrogations m dico l gales soulev es par les recommandations soulev es par les recommandations de bonne pratique m dicale de bonne pratique m dicale O Quel poids les juges accordent ils aux recommandations de bonne pratique et sur quels crit res de qualit se basent ils O Quel est le r le des experts judiciaires lorsqu il Les m decins peuvent ils d roger aux recommandations de s agit d valuer la responsabilit du m decin en bonne pratique z fonction des recommandations de bonne pratique Un comportement conforme la recommandation de bonne pratique constitue t il ipso facto une preuve de pratique O Question de la hi rarchie en cas de coexistence m dicale diligente de diverses r
173. premi res heures O Fourcade Anesth sie r animation H pital Purpan CHU Toulouse Fourcade o chu toulouse fr Les l sions traumatiques qui entra nent une hypertension intracr nienne HIC sont des urgences neurochirurgicales II s agit essentiellement lors des premi res heures des h matomes extraduraux et sous duraux plus rarement des h matomes intrac r braux L aggravation progressive de l examen neurologique parfois apr s un intervalle libre signe l volutivit de la l sion L vacuation chirurgicale est prioritaire et urgente et prime sur tout acte dont le but ne serait pas de faire l h mostase d une h morragie active ou de traiter une hypox mie r fractaire Il faut souligner la fr quence des h matomes sous duraux favoris s par les traitements anticoagulants et antiagr gants plaquettaires qui imposent leur arr t et la normalisation de l h mostase quelle que soit la pathologie qui motivait leur prescription Ind pendamment des l sions c r brales qui pourraient n cessiter un acte neurochirurgical et qui justifient un monitorage clinique de l tat neurologique le pronostic des traumatis s cr niens graves est conditionn par la pr vention des l sions isch miques secondaires Le monitorage aidera tout au long de la prise en charge pr venir la survenue d v nement favorisant l isch mie Nous essaierons de d crire bri vement les l ments physiopathologiques impliqu s dans l isch mie second
174. que ce soient des manifestations convulsives ou sous forme de crises infra cliniques montrent l importance clinique de l lectrophysiologie qui ne doit jamais tre n glig e et surtout la n cessit imp rieuse de traiter toute composante pileptique chez l adulte comme chez l enfant Le traitement anti pileptique appara t indispensable dans cette phase pr coce du trauma cr nien Il prend toute son importance dans la phase retard e certains auteurs 5 ayant retrouv une incidence pileptique chez des patients suivis pendant 15 ans et l hypoth se selon laquelle les crises convulsives initiales peuvent entrainer le d veloppement d un foyer pileptog ne chronique renforce l id e d un suivi de ces traumatismes cr niens pendant une longue p riode Toutefois la pr vention ou le traitement de ces crises pr coces ne laissent en rien pr sager le devenir du trauma cr nien quant aux crises tardives C est le m canisme de d clenchement de la crise d pilepsie qui est vis par le traitement anti comitial Tous les anti convulsivants ont des effets secondaires d l t res Les anti pileptiques ont notamment des effets cognitifs n gatifs mais il existe des diff rences entre les anciennes et les nouvelles mol cules 6 Les mieux document s sont ceux des barbituriques qui restent n anmoins la r f rence de base de la neuros dation pour son action sur la protection c r brale La d monstration en est faite avec la sp ci
175. r f rences des patients Par preuves on entend les connaissances qui sont d duites de recherches cliniques syst matiques r alis es principalement dans le domaine du pronostic du diagnostic et du traitement des maladies et qui se basent sur des r sultats valides et applicables dans la pratique m dicale courante Les tudes cliniques consid r es sont des essais contrdl s randomis s des m ta analyses mais aussi des tudes transversales ou de suivi bien construites lorsqu il s agit d valuer un test diagnostique ou de pronostiquer l volution d une maladie 1 En aucun cas ces preuves ne peuvent remplacer le jugement et l exp rience du m decin ce qui explique que la m decine factuelle compl te la pratique m dicale traditionnelle mais ne la remplace pas 1 Elle se traduit par une augmentation des connaissances individuelles conduisant des pronostics diagnostics et traitements plus efficaces ainsi qu une attitude plus adapt e vis vis de la situation difficile du patient et de ses pr f rences concernant son traitement Elle a pour mission d aider les cliniciens suivre les d veloppements r cents de la m decine Pour tre utilis e en pratique et selon Rosenberg et al 2 3 la m decine factuelle est une d marche qui n cessite 4 tapes r sum es sur le tableau n 1 Ordre Nature des tapes 1 formulation pr cise d une question clinique partir d un probl me clinique donn
176. r la litt rature Elles ne permettent cependant pas d tablir un algorithme pour la prise en charge d un syndrome volutif et h t rog ne En situation le m decin responsable de ces patients est perp tuellement confront des choix th rapeutiques A d faut de preuves factuelles les d cisions sont alors prises sur un faisceau d arguments cliniques physiopathologiques et pharmacologiques L objectif de ce texte est de d crire les grandes lignes th rapeutiques du patient traumatis cr nien Nous d crirons aussi l algorithme th rapeutique de prise en charge des patients traumatis s cr niens graves utilis par les services de neurochirurgie et de neuro r animation du groupe hospitalier Piti Salp tri re Annexe 1 Celui ci ne pr tend ni tre d finitif ni tre bas enti rement sur l evidenced based medecine tant les donn es cl s sont encore manquantes pour ce qui concerne le traitement de cette pathologie Il r sulte d un raisonnement physiopathologique de l analyse de la litt rature et de l expertise de ses auteurs 2 Physiopathologie Le traumatisme cr nien grave induit des l sions primaires imm diates l sions axonales diffuses contusions h morragiques h matomes intraparenchymateux h matomes extra ou sous duraux et des l sions secondaires diff r es Ormis certains h matomes justifiant d une vacuation chirurgicale les l sions primaires sont irr versibles et ne peuvent b n ficier d
177. ral aigu est un h matome diagnostiqu dans les 14 jours suivant le traumatisme Quelque soit la taille de h matome un score CGS de moins de 9 am ne la mise en place d une prise de pression intracranienne PIC Silh matome a plus de 10 mm d paisseur ou si la ligne m diane est d vi e de plus de 5 mm il y a une indication chirurgicale quelque soit le CGS Si le CGS est inf rieur 9 avec une paisseur d h matome de moins de 10 mm et une d viation de la ligne m diane de moins de 5 mm un geste chirurgical est envisag si baisse de 2 points du CGS pendant le transfert et ou anomalies pupillaires et ou PIC sup rieure a 20 mm Hg En per op ratoire s il y a un d me c r bral important le plus souvent en raison de contusions sous jacentes une craniectomie et duroplastie sont r alis es dans le m me temps gt Hydroc phalie L hydroc phalie aigue d embl e est tr s rare dans les traumatismes craniens sauf en cas de l sions de la fosse post rieure Une d rivation ventriculaire externe est mise en place avec possibilit s de mesurer la PIC gt Plaie cranio c r brale Il faut toujours examiner soigneusement et nettoyer largement toute plaie du scalp la recherche de l issue de substance c r brale de l coulement de liquide c r bro spinal Dans ce cas toute plaie cranio c r brale est urgente parer h mostase des l sions c r brales en regard r fection de la dure m re temps os
178. raumatisme cr nien grave 1 session Mod rateurs M Thico p MC Harambat Evaluation neurologique des traumatis s cr niens graves en pr hospitalier F Reydy C Carles JM Dindart SAMU 33 Agressions c r brales secondaires d origine syst mique et prise en charge du patient traumatis cr nien grave T Lescot L Abdennour V Degos L Puybasset H p Piti Salp tri re Paris Probl matiques de r gulation et orientation initiale O Huth M Gautron SAMU 24 Pause 2 session Mod rateurs E Tentillier N Bruder Traumatisme cr nien grave en pr hospitalier Protection des voies a riennes sup rieures et ventilation contr l e E Tentillier SAMU 33 Indication de l osmoth rapie en pr hospitalier et dans les services d urgence N Bruder CHU Timone Marseille Visite des stands Repas 3 session Mod rateurs K Tazarourte C Dubois Gonet Neuros dation objectifs et modalit s de r alisation pratique B Grenier CHU Bordeaux Quel objectif h modynamique dans le contexte de l urgence K Tazarourte CH Melun Faut il prescrire un traitement anticomitial lors d un traumatisme cranien grave GE Marguinaud Tixier CHU Bordeaux Traumatisme cranien grave Quel monitorage en Urgence Quel monitorage apr s les premi res heures O Fourcade CHU Toulouse Pause 4 session Mod rateurs O Fourcade B Grenier Indications neurochirurgicales en urgence a la phase aigu d un traumatisme cranien D Ligu
179. rculation c r brale jusqu ce qu un traitement tiologique puisse tre r alis 1 Effets des agents osmotiques sur le cerveau Les facteurs d terminant les mouvements d eau sont radicalement diff rent au niveau des capillaires c r braux et au niveau des capillaires p riph riques A la p riph rie les mouvements d eau sont d termin s par la loi de Starling Q K S Pc Pi s pc pi K constantes s coefficient de r flexion de la membrane capillaire S surface capillaire Pc pression hydrostatique capillaire Pi pression hydrostatique interstitielle pc pression oncotique capillaire pi pression oncotique interstitielle Ce sont donc les pressions hydrostatiques et oncotiques qui d terminent l apparition d un oed me interstitiel Dans le cerveau le secteur interstitiel c r bral est s par des capillaires par la barri re h mato enc phalique BHE Celle ci poss de des pores tr s troits 7 9 versus 65 pour le capillaire p riph rique Cette taille des pores emp che non seulement le passage des prot ines mais aussi celui des ions entre le secteur vasculaire et le secteur interstitiel c r bral La BHE se comporte comme une membrane osmotique a travers laquelle les mouvements d eau sont d termin s par la pression osmotique r gnant de part et d autre de cette membrane Celle ci est li e au nombre de mol cules en solution Les prot ines ont un poids mol culaire lev mais sont peu
180. re Our experience with 48 cases Surgical neurology 2007 68 632 638 ONCEL D DEMETRIADES D GRUEN P SALIM A INABA K RHEE P BROWDER T NOMOTO S CHAN L Brain lobectomy for severe head injuries is not a hopeless procedure Journal of trauma 2007 63 5 1010 1013 CREMER OL VAN DIJK GW VAN WENSEN E BREKELMANS GJF MOONS KGM LEENEN PH KALKMAN Cu Effect of intracranial pressure monitoring and targeted intensive care on functional outcome after severe head injury Critical Care Medecine 2005 33 10 2207 2213 103 Urgences neurologiques Quel plateau d imagerie C Douws Imagerie m dicale CHU Bordeaux Pour tre un peu provocateur ce r sum pourrait ne tenir qu en 2 mots IRM Biplan Pour tre complet un TDM et des capteur plan Et les hommes pour faire fonctionner ce mat riel 24H 24 La neurologie domine les pathologies aux urgences avec le traumatisme cranien l AVC Quels sont les pathologies g rer gt Traumatologie enc phale TDM IRM face TDM ORL TDM IRM rachis capteur plan TDM IRM gt Urgences vasculaires accidents vasculaire isch mique IRM TDM INTERVENTIONNEL h morragie m ning es sur an vrysme TDM IRM INTERVENTIONNEL gt Urgences infectieuses IRM gt Urgences toxiques IRM chimiques gazeuses surcharges OH gt Urgences tumorales IRM Que nous pr conise les instances et les soci t s savantes SROS 3 AQUITAINE LIRM technique no
181. res cube Les mesures doivent tre r p t es pour permettre un monitorage qui reste discontinu En conclusion la surveillance clinique de l volution et des pupilles pour indication de mannitol 20 le monitorage de la PAM par voie sanglante de la SpO2 et du CO2 expir sont des l ments essentiels tout au long de la prise en charge La correction des troubles de l h mostase est urgente La r alisation d un Doppler transcranien permet de d tecter les HIC et d optimiser l h modynamique aux urgences La mise en place de monitorages invasifs de la PIC et des param tres m taboliques est utile dans un second temps R f rences conseill es 1 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Geeraerts T Launey Y Martin L Pottecher J Vigu B Duranteau J Benhamou D Ultrasonography of the optic nerve sheath may be useful for detecting raised intracranial pressure after severe brain injury Intensive Care Med 2007 Oct 33 10 1704 11 Daboussi A Fourcade O Seuil isch mique en pratique clinique Ann Fr Anesth Reanim 2006 Jul 25 7 729 34 Bissonnette B Ravussin P Biom canique et hypertension intracranienne Ann Fr Anesth R anim 1997 16 389 93 Archer DP Ravussin P Crepeau BA Physiopathologie In Neuroanesth sie et neuror animation cliniques Paris Masson ed 1994 1 20 Bracco D Bissonnette B Favre JB Moeschler O Boulard G Ravussin P H modynamique c r brale et hypertensions intracanien
182. rfusion c r brale PPC est basse En effet I h modilution ou l augmentation de la PPC provoquent une vasoconstriction r flexe des vaisseaux c r braux par mise en jeu des m canismes d autor gulation Cette vasoconstriction diminue le volume sanguin c r bral et la PIC d autant plus que celle ci est lev e avant l administration du mannitol Cet effet est transitoire 30 minutes 1 heure en raison de l limination r nale du mannitol L effet osmotique du mannitol est maximum 40 minutes apr s le d but de la perfusion et dure en moyenne 1h30 4 Un effet secondaire du mannitol est la possibilit de son accumulation intrac r brale lors d administrations r p t es conduisant une augmentation de l osmolalit intrac r brale et donc a une aggravation de l d me c r bral Lorsque la dur e d utilisation d passe 48 heures l osmolalit du LCR augmente progressivement pour finir par d passer celle du s rum 5 L effet du mannitol est alors de retenir l eau dans le secteur interstitiel c r bral L administration de fortes doses comporte galement un risque d insuffisance r nale par n crose tubulaire Ce risque augmente en pr sence d une hypovol mie et d une osmolarit sanguine sup rieure ou gale 320 mOsmol L 1 La compensation de la diur se et la surveillance de l osmolarit sanguine sont donc des param tres importants lors d un 69 traitement par du mannitol Son utilisation ne doit pas d passer 48h a 72
183. rieure 15 Pr vention de l hyperthermie La fi vre entra ne une augmentation du m tabolisme et de la consommation d oxyg ne Les pisodes d hyperthermie doivent tre trait s par administration de parac tamol En cas de persistance d une l vation importante de la temp rature le recours aux techniques externes de refroidissement peut tre envisag mais impose le contr le des frissons au besoin par l administration de curares L obtention d une normothermie contr l e a t r cemment tr s simplifi e et fiabilis e par l utilisation de couvertures refroidissantes autor gul es qui permettent un contr le rigoureux de la temp rature tout en diminuant l incidence des frissons et le recours aux myorelaxants Ce type de mat riel est parfaitement adapt au contr le thermique chez le traumatis cr nien Contr le glyc mique et m tabolique La glyc mie n est pas le probl me isol du terrain diab tique et tous les patients admis en r animation doivent avoir une surveillance r guli re de la glyc mie En effet l hyperglyc mie s av re tre d l t re en r animation aggravant le pronostic vital des patients 16 tandis que l hypoglyc mie profonde est directement d l t re pour le cerveau Le patient traumatis cr nien n est en rien une exception mais il pr sente des sp cificit s m taboliques et physiopathologiques qui imposent une prise en charge particuli re La variation de la glyc mie est
184. s le niveau de la poche de DVE sera plac 5 cm par rapport au z ro de r f rence situ la mis distance de la ligne qui relie le tragus de l oreille et l angle externe de l il Cette hauteur vite le collapsus ventriculaire 4 2 2 S dation profonde par l association midazolam propofol Le propofol en infusion continue est une technique valid e pour r duire la PIC 17 et ses effets ne modifient pas le couplage d bit m tabolisme c r bral En revanche il est maintenant connu que ce traitement n est pas d nu de risque En effet il a t plusieurs fois impliqu dans des cas d arr t cardiaque 18 en r animation et il est aussi connu pour modifier l axe corticotrope 19 Le fatal propofol infusion syndrome initialement d crit en p diatrie est probablement tr s rare chez l adulte Ce syndrome a comme principaux facteurs de risque une prescription sur de longue dur e gt 48h forte concentration gt 5mg Kg h chez les patients les plus s v res traitement par amine par corticost roides pathologies inflammatoires s v res 20 Par ailleurs Steiner et col ont pu montrer que le propofol a forte dose modifiait les capacit s d autor gulation et pourrait ainsi induire une vuln rabilit c r brale aux agressions secondaires Pour toutes ces raisons la prescription de propofol doit tre r alis e en intraveineux la seringue lectrique dose mod r e lt 250 mg h et comme compl ment d une s dation
185. s t t les ventuelles complications imm diates 4 6 Il faut analyser le m canisme l sionnel La plupart des traumatismes sont li s au choc entre deux mobiles en mouvement ou entre un mobile en mouvement et un obstacle fixe accident de la circulation chute d un lieu lev L impact est responsable a la fois d un m canisme de compression directe et d un ph nom ne de d c l ration 5 L entretien t l phonique initial doit permettre de recueillir les l ments le plus pr cis ment possible concernant les circonstances de survenue de v nement de rechercher les l ments de gravit li s au m canisme du traumatisme La localisation g ographique d un accident de la circulation peut galement constituer en soi un l ment de gravit ne pas n gliger par la multiplicit d accidents pr alables ou par la notion de risque sp cifique li au site 2 1 2 Les l ments de gravit Certains l ments de gravit li s a la dynamique de l accident ont t list s lors des Journ es Scientifiques de Samu de France en 2002 Le m decin r gulateur se doit de les rechercher Ils seront confronter l tat des victimes 5 Violence du choc d formation intrusion des structures dans l habitacle impact lat ral violent Disproportion des vecteurs en cause pi ton VL train VL Environnement transport de mati res dangereuses incendie explosion v hicules multiples Eje
186. s cons quences O Les recommandations de bonne pratique peuvent tre utilis es O par le m decin ayant adopt un comportement conforme la recommandation pour prouver l absence de faute par les patients pour d montrer une faute ventuelle de la part du m decin n ayant pas adopt un comportement conforme la recommandation Responsabilit de l tablissement O possibilit de responsabilit de l tablissement O Par non mise a disposition des moyens n cessaires l application des bonnes pratiques m dicales insuffisance de personnel proc dure inadapt e Conclusions Conclusions O Les recommandations de bonne pratique n ont O Si le m decin a fond son jugement sur une recommandation pas de valeur juridique en soi de bonne pratique m dicale valable et applicable dans le cas particulier d un patient le m decin devrait pouvoir tre prot g contre toute responsabilit ventuelle pour les pr judices d coulant de l application de cette recommandation de bonne pratique O Elles visent en premier lieu aider les professionnels dans leur souhait de donner les meilleurs soins de qualit un patient dans un contexte pr cis un m decin doit toujours pouvoir d roger une gt Les recommandations ne peuvent pas tre utilis es comme recommandation pour un patient d termin en fonction des telles contre le m decin mais peuvent servir interpr ter le circo
187. s de r alisation pratique B Grenier SAR 3 CHU Bordeaux L utilisation d une s dation chez le traumatis cr nien grave TCG est extr mement r pandue alors que paradoxalement il n existe pas d arguments clairs dans la litt rature prouvant qu elle permet d am liorer le devenir de ces patients 1 3 N anmoins si elle ne l am liore pas elle participe de mani re presque vidente la pr vention de la survenue de nombre d agressions c r brales secondaires qu elles soient d origine intracranienne hypertension intracr nienne pilepsie ou syst mique ACSOS comme l hypertension art rielle l hypercapnie ou I hypoxie 3 4 l inverse initier une s dation n est pas une d cision anodine car cette derni re peut tre l origine d authentiques ACSOS hypotension art rielle principalement D autre part la s dation masque compl tement l examen neurologique ce qui peut poser des probl mes de d lai de r action face a une situation intracranienne qui se modifie apparition d un h matome majoration d une contusion Cependant les arguments pour l emportant largement sur les arguments contre le recours cette technique est quasi syst matique en cas de TCG score de Glasgow lt 8 Le choix des drogues utilis es repose principalement sur des habitudes d quipes Les produits retenus doivent n anmoins tre prescrits en connaissant parfaitement i leur pharmacocin tique d lai
188. s du r seau Article 8 Le r seau s efforcera de mettre en place une qualit croissante de prise en charge du patient dans ses aspects organisationnels et th rapeutiques Il r alisera des tudes de conformit des soins par rapport l tat de l art actuel et aux r f rentiels d finis en commun Ces tudes de qualit seront publi es de fa on anonyme sur le site pour inciter l am lioration mutuelle et permettre des actions de formation Article 9 Afin de permettre une am lioration constante des soins des r unions d information et de formation professionnelle continue ainsi qu un site internet sp cialement d di au r seau seront mis en place dans le cadre du r seau Article 10 La pr sente charte est tablie pour une dur e de trois ans compter de sa signature par les membres du r seau Elle est renouvelable par tacite reconduction pour une dur e quivalente Ses modifications se font par la structure de coordination et par voie d avenant agr par le Directeur de l Agence R gionale d Hospitalisation d Aquitaine Reseau Urgence Aquitaine 180 Rue Guillaume Leblanc Tel 05 56 79 54 21 Version 1 1 12 Demande d adh sion au RESeau Urgence Aquitaine Je soussign Nom Pr nom Adresse Code Postal Ville Activit Tel phone fax Adresse mail Apr s consultation de la charte du RESeau URgences Aquitaine sollicite mon adh sion RESURA Date Signature
189. s l sions n cessitant un traitement chirurgical semi urgent op rer dans les heurs suivantes fractures ouvertes h morragie interne en tat stable Un bilan complet cranio enc phalique doit tre r alis au pr alable S il existe des l sions c r brales potentiel volutif ou un coma profond initial le monitorage de la pression intracr nienne sera mis en place avant l intervention L indication d une chirurgie radicale amputation doit tre parfois envisag e devant la nature des l sions et le risque potentiel d une chirurgie longue et difficile chez ces patients Enfin s il existe une urgence vitale n cessitant une intervention rapide h morragie intra abdominale en tat instable la priorit de l h mostase permettant de contr ler l h modynamique peut conduire le patient au bloc op ratoire en l absence de bilan cranio enc phalique pr alable Cette situation en pratique relativement rare est videmment la plus difficile g rer sur le plan anesth siologique le patient devant tre consid r comme a priori porteur de l sions c r brales graves et d une HTIC Certaines interventions consid r es a raison comme urgentes en dehors d un traumatisme cr nien grave peuvent tre momentan ment report es en raison d une HTIC rupture de l isthme aortique par exemple o le clampage aortique est intol rable en situation d HTIC ou parce que le risque d passe le b n fice ventuel de l
190. s la r duction majeure du co t du propofol celui ci peut tre associ au midazolam m me chez des patients pr sentant une pression intra cr nienne contr l e Cette association est synergique et permet de r duire les doses de midazolam administr es Ceci autorise une gestion plus souple de la s dation et donne la possibilit d valuations cliniques plus fr quentes L utilisation prolong e de propofol n cessite de doser r guli rement le taux de triglyc rides sanguins Par ailleurs la dose de 250 mg h ne doit jamais tre d pass e Le recours aux curares quant lui doit tre limit au maximum et ne se con oit qu en cas de syndrome de d tresse respiratoire aigu avec pressions de ventilation non contr l es ou de frissons malgr la s dation compliquant des variations thermiques car ils peuvent tre responsables d une augmentation brutale de la consommation c r brale en oxyg ne Ils sont parfois n cessaires si une hypothermie th rapeutique est utilis e Pr vention d un tat comitial La survenue de crises convulsives est responsable d une augmentation brutale de la consommation c r brale en oxyg ne source d l vation de la PIC La pr vention des crises convulsives est donc syst matiquement effectu e durant les 7 premiers jours qui suivent le traumatisme La poursuite du traitement au del de la premi re semaine n est pas syst matique et ne semble pas pr venir de la survenue d pilepsie ult
191. s un espace confin et les difficult s de surveillance du monitorage pendant le vol peuvent amener choisir un vecteur terrestre Il convient galement de garder l esprit que le devenir du TCG est avant tout li la qualit de l quipe m dicale qui le prend en charge plus qu au vecteur lui m me La surveillance pendant le transport doit tre conforme aux recommandations d crivant la composition de l quipe ainsi que l quipement n cessaire 10 4 2 Orientation hospitali re L organisation du syst me de sant peut amener choisir entre deux types de structures hospitali res L hospitalisation initiale peut se faire soit dans un service d accueil et des urgences SAU dot d un scanner op rationnel en permanence et d une r animation chirurgicale ou m dicochirurgicale mais ne disposant pas d un service de neurochirurgie soit dans une structure identique mais disposant d un service sp cialis de neurochirurgie avec bloc op ratoire op rationnel 24h 24 La d cision d orientation est fonction de l tat clinique et des l sions suspect es mais galement est fonction des contingences locales g ographiques conditions de transfert capacit d accueil des diff rents tablissements Souvent le TCG est orient initialement vers un SAU sans service de neurochirurgie mais qui doit tre capable d vacuer un h matome extra dural en urgence Cette admission initiale peut tre guid e par l loignement d une stru
192. sables comme en atteste la contractualisation r cente avec la HAS sur les 6 th mes que sont la titration morphinique l arr t cardio respiratoire l accident vasculaire c r bral le syndrome coronarien aigu la colique n phr tique et le traumatis grave Ces r f rentiels venir compl teront la gamme de r f rentiels couvrant le champ de la m decine d urgence et r dig s par ses acteurs de la SFMU http www sfmu org fr ressources referentiels http www sfmu org fr formation consensus ou de SAMU de France http www samu de france fr fr formation doc reference sous forme de conf rences de consensus de recommandations professionnelles ou de textes d experts Ces r f rentiels sont tous r dig s dans un souci d applicabilit en m decine d urgence quels que soient les modes et lieux d exercice des urgentistes et sont pour la plupart applicables dans l tat dans l objet du r f rentiel En effet les limites naissent parfois de l approche volontairement non exhaustive de la pathologie abord e dans le r f rentiel plus souvent de l absence de r f rences bibliographiques de bon niveau de preuve pour des raisons diverses et multiples pathologies non valu es dans le contexte de l urgence r f rences non applicables au malade pour des raisons de comorbidit associ e d ge ou de facteurs de risque particulier et enfin tr s fr quemment en raison de la contrainte du lieu d exercice de l urgentiste pla
193. saturation J Neurosurg 1996 85 751 7 Bardt TF Unterberg AW Hartl R Kiening KL Schneider GH Lanksch WR Monitoring of brain tissue PO2 in traumatic brain injury effect of cerebral hypoxia on outcome Acta Neurochir Suppl 1998 71 153 6 Dings J Meixensberger J Jager A Roosen K Clinical experience with 118 brain tissue oxygen partial pressure catheter probes Neurosurgery 1998 43 1082 95 Goodman JC Valadka AB Gopinah SP Cormio M Robertson CS Lactate and excitatory amino acids measured by microdialysis are decreased by pentobarbital coma in head injured patients J Neurotrauma 1996 13 549 56 Sarrafzadeh AS Haux D Ludemann L Amthauer H Plotkin M Kuchler I Unterberg AW Cerebral ischemia in aneurysmal subarachnoid hemorrhage a correlative microdialysis PET study Stroke 2004 35 638 43 Meixensberger J Jaeger M Vath A Dings J Kunze E Roosen K Brain tissue oxygen guided treatment supplementing ICP CPP therapy after traumatic brain injury J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003 74 760 4 Johnston AJ Steiner LA Coles JP Chatfield DA Fryer TD Smielewski P Hutchinson PJ O Connell MT Al Rawi PG Aigbirihio FI Clark JC Pickard JD Gupta AK Menon DK Effect of cerebral perfusion pressure augmentation on regional oxygenation and metabolism after head injury Crit Care Med 2005 33 189 95 Robertson CS Valadka AB Hannay HJ Contant CF Gopinath SP Cormio M Uzura M Grossman RG Prevention of secondary ischemic insu
194. sed medicine sera une des pierres angulaires de ce r f rentiel permettant une valuation objective des pratiques de cette discipline Ce point suppose l int gration de cette approche dans les enseignements de la m decine d urgence tant en formation initiale que continue Le point critique de cet expos sera de confronter les attentes conceptuelles la r alit du terrain et du quotidien de la m decine d urgence 1 Int r t et place de la m decine factuelle dans l enseignement initial de la m decine d urgence et en formation m dicale continue La publication au journal officiel en 2004 du DESC de m decine d urgence 1 fixe les objectifs d enseignement et les terrains de stage tableau 1 Ces objectifs ont t plus amplement explicit s dans le document relatif la maquette du DESC de m decine d urgence r dig e la m me ann e par le coll ge national des enseignants universitaires de m decine d urgence La soci t fran aise de m decine d urgence a compl t en 2004 le p rim tre des attendus pour cette sp cialit en proposant un r f rentiel de comp tence de m decine d urgence 2 Ainsi la lecture et la confrontation du contenu de ces documents fixent les domaines du savoir du savoir faire et du savoir tre pour cette discipline 1 1 Int r t et place de la M decine factuelle en formation initiale 1 1 1 Int r t L int r t de la m decine factuelle en formation initiale de m decine d urgenc
195. ser la clinique mais un effet sur la l sion c r brale elle m me ne peut pas tre exclu 70 4 Principes de l administration de solut s hypertoniques 4 1 Mannitol ou solut sal hypertonique L avantage des solut s sal s hypertoniques est de lutter contre Il hypovol mie et hypotension Il est donc logique dans ce cadre de pr f rer ces solut s au mannitol En revanche charge osmolaire quivalente il ny a pas de diff rence entre mannitol et solut sal pour diminuer la PIC 16 tableau 2 A l inverse l d me pulmonaire neurog nique est une complication non exceptionnelle d un grand nombre d atteintes c r brales aigu s avec hypertension intracranienne Cet ced me est d origine la fois l sionnel et h modynamique Un exc s de remplissage peut donc se traduire par un d me pulmonaire et un risque d hypox mie Nous avons vu plus haut qu il existe galement un risque d aggravation d un d me c r bral li un remplissage excessif Dans ce cas le mannitol parait plus indiqu 4 2 Indications des solut s hypertoniques Lorsqu il existe des signes d engagement mydriase unilat rale aggravation rapide du coma apparition de mouvements de d c r bration hypertension art rielle s v re avec bradycardie l utilisation des solut s hypertoniques est imp rative et urgente En l absence de ces signes il n y a pas d indication syst matique de perfuser du mannitol La d cision de d
196. servation de vitesses diastoliques inf rieures 20 cm sec est un argument pour augmenter la PAM 100 mmHg Enfin le monitorage des v locit s permet d observer les variations induites par la modification de la PAM ou de la PaCOsz et donne des indications sur l int grit des m canismes de r gulation de DSC Le calcul de lindex de pulsatilit Vs Vd Vm permet de d tecter une HIC s il est sup rieur 1 2 Cet l ment peut conduire acc l rer la r alisation de la TDM et la mise en place d un capteur de pression intracr nienne La constatation d une asym trie entre les deux ACM doit faire suspecter un processus expansif ventuellement neurochirurgical 4 Monitorage du TCG apr s prise en charge initiale Le monitorage minimum comprend la mesure continue de la pression art rielle par voie sanglante associ e la mesure continue de la PIC pour calculer la PPC en cas de risque d hypertension intracr nienne la mesure continue de la saturation art rielle en O2 par oxym trie et la mesure du CO expir en connaissant son gradient avec la PaCO 2 Le monitorage de la PIC chez tout patient dont le score de Glasgow est inf rieur 9 est recommand sauf si la TDM est normale qu il a moins de 40 ans et que son h modynamique est stable Outre le monitorage de la PPC la mesure continue de la PIC est le seul moyen de d tecter pr cocement une augmentation pouvant conduire un engagement chez un patient sous anest
197. seux et temps cutan gt Embarrures Le traitement est chirurgical s il y a une plaie cranio c r brale associ e si le d placement osseux est de plus de 5 mm s il y a un effet de masse sur le parenchyme c r bral et ceci en fonction aussi des zones fonctionnelles c r brales concern es gt H matomes contusions Le traitement est chirurgical si la l sion est lobaire si le volume est sup rieur a 15 ml si le d placement de la ligne m diane est de plus de 5 mm 101 e Les l ments intervenant dans la d cision op ratoire Les guidelines sont tr s th oriques Plusieurs facteurs interviennent dans la d cision op ratoire gt L tat neurologique CGS r flexes du tronc c r bral tat pupillaire gt Les comorbidit s gt L ge gt Les l sions c r brales associ es gt L volution neurologique grave d embl e ou secondairement Les 3 principaux facteurs sont l ge l tat neurologique et les comorbidit s e Indications du trou de tr pan vacuateur Cela doit rester une indication exceptionnelle Le patient sera quand m me op r secondairement en neurochirurgie pour assurer I h emostase Il y a 2 imp ratifs 1 Joindre d abord le neurochirurgien d astreinte et l anesth siste r animateur de la r animation des Urgences 2 N cessit d un diagnostic scannographique certain transfert d image e Place de la craniectomie de d compression Une tude europ e
198. sode d hypox mie d hypotension ou de variation brutale de la capnie en p riode perop ratoire comme en p riode p riop ratoire grade C l int r t d un monitorage perop ratoire de la PIC m rite chaque fois d tre discut la probabilit de l sions associ es du rachis doit faire prendre des pr cautions adapt es tout au long de la prise en charge et en particulier lors de l intubation trach ale grade C La prise en charge de l anesth sie pour l sions extrac r brales doit tenir compte des l ments suivants tout patient TC grave devant tre consid r comme ayant l estomac plein une intubation apr s induction en s quence rapide devrait donc tre propos e certains m dicaments anesth siques semblent avoir plus d effets ind sirables que d autres chez le patient multitraumatis avec TC grave o le thiopental et le propofol devraient tre vit s grade C o tous les anesth siques volatils halog n s ainsi que le protoxyde d azote devraient tre vit s En effet ces anesth siques sont des vasodilatateurs c r braux pouvant th oriquement engendrer une HIC apr s TC o la k tamine classiquement contre indiqu e est en cours de r valuation dans ce cadre o aucun morphinique ne para t sup rieur un autre dans ce contexte 107 o l tomidate pourrait tre indiqu grade C o la contre indication classique de la suxam thonium pour ces patients est remise en questio
199. t lectrique et surtout en labsence de curarisation par l activit lectromyographique du patient 52 En neuror animation il ne saurait se substituer au score de Glasgow 53 Par contre il pr sente un int r t tout particulier dans le cadre du coma barbiturique situation dans laquelle EEG quotidien 12 d rivations est habituellement l examen du suivi 54 56 Pour des valeurs comprises entre 5 et 15 le BIS permet un monitorage lectroenc phalographique quivalent et continu Il permet plus facilement d viter un sous ou un surdosage en barbituriques 56 57 D autres monitorages lectrophysiologiques plus r cents Patient State Index index Narcotrend entropie spectrale potentiels voqu s auditifs variabilit de la fr quence cardiaque de la tension art rielle sont disponibles mais leur validation n est pas tablie en r animation Enfin la surveillance des concentrations plasmatiques d agent anesth sique n a d int r t que pour les barbituriques essentiellement pour viter les surdosages Une barbit mie comprise entre 30 et 40 mg L est classiquement recommand e 3 5 Quelle dur e de s dation Il n existe pas de r gle tablie Il faut garder l esprit que le gold standard du monitorage de ces patients demeure l examen neurologique qui permet d appr cier l volution de l affection c r brale 10 Il para t donc peu utile de laisser sous anesth sie g n rale un patient apyr tiq
200. t Anesth Analg 1998 86 1219 24 Ghori KA Harmon DC Elashaal A Butler M Walsh F O Sullivan MG Shorten GD Effect of midazolam versus propofol sedation on markers of neurological injury and outcome after isolated severe head injury a pilot study Crit Care Resusc 2007 9 166 71 Byatt CM Lewis LD Dawling S Cochrane GM Accumulation of midazolam after repeated dosage in patients receiving mechanical ventilation in an intensive care unit Br Med J 1984 289 799 800 Ledingham IM Watt Influence of sedation on mortality in critically ill multiple trauma patients Lancet 1983 1 1270 Strong AJ Howd A Hunt JM Reduction of raised intracranial pressure ICP by gamma hydroxybutyric acid following severe head injury Br J Surg 1983 70 303 Escuret E Chapron C Geniez Bouscarel C Roquefeuil B D pression m tabolique c r brale par le gammahydroxybutyrate de sodium dans les comas traumatiques graves Agressologie 1982 23 51 6 Crosby G Crane AM Sokoloff L Local changes in cerebral glucose utilization during ketamine anesthesia Anesthesiology 1982 56 437 43 Alban se J Arnaud S Rey M Thomachot L Alliez B Martin C Ketamine decreases intracranial pressure and electroencephalographic activity in traumatic brain injury patients during propofol sedation Anesthesiology 1997 87 1328 34 Kolenda H Gremmelt A Rading S Braun U Markakis E Ketamine for analgosedative therapy in intensive care treatment of head i
201. t aux autres mesures de deuxi me ligne hypothermie et barbiturique Par ailleurs les risques li s la technique chirurgicale tels que les complications h morragiques et infectieuses les risques de l sions du parenchyme et des sinus veineux ainsi que ceux li s la repose du volet ne sont pas nuls De plus il existe une probabilit major e d hydr me post op ratoire et d hydroc phalie chronique 37 Cependant la principale critique faite cette technique est d augmenter la survie des patients ayant un tr s mauvais pronostic fonctionnel long terme N anmoins seule une tude randomis e et multicentrique permettra de conclure quant la place exacte de la craniectomie d compressive dans la prise en charge du traumatisme cr nien 37 5 Conclusion Les traumatismes cr niens repr sentent un probl me grave de sant publique Les victimes sont souvent jeunes et les s quelles fr quemment invalidantes Le traitement m dical des patients traumatis s craniens est une urgence et consiste viter l apparition et l extension des l sions c r brales secondaires d origine syst mique et central lutter contre l hypertension intra cr nienne et maintenir une perfusion et une oxyg nation c r brale ad quat L am lioration du pronostic de cette pathologie n cessite un traitement optimal d butant d s la prise en charge pr hospitali re et se poursuivant par l utilisation du monitorage multimodal en r animation
202. t donc de la production de CO et de r duire le d bit si la production de CO diminue 2 1 Autor gulation du DSC et variations de PPC Chez le sujet sain le DSC est g n ralement constant pour des pressions de perfusion c r brale comprises entre 50 et 150 mmHg gr ce aux modifications de r sistances vasculaires c r brales par vasodilatation ou vasoconstriction ho C0 OO 64 CO p 100 valeur contr le 150 N HTA Noo ee gt P a 50 Plateau d autor gulation egies becker eee eg i i 0 50 150 PPC PAM PIC mmHg Autor gulation c r brale Variation du DSC en fonction de la PPC et modifications des r sistances vasculaires c r brales RVC figur es par le diam tre art riolaire Sur le plateau d autor gulation les RVC varient permettant de maintenir un DSC stable De part et d autre du plateau le DSC varie passivement avec la pression art rielle moyenne Courbe pleine sujet sain N normal courbe pointill e sujet hypertendu HTA hypertension art rielle D apr s Physiologie c r brale B Vigu Anesth sie R animation chirurgicale K Samii Edition flammarion En th orie les modifications de PPC induites par des variations de pression art rielle moyenne ou de pression intracranienne n entra nent donc pas de situation isch mique pour des valeurs sup rieures au point d inflexion du plateau Pourtant s il semble certain que le risque d isch mie du tissu sain est importan
203. t pour des PPC inf rieures 60 mmHg ce risque persiste pour des valeurs de PPC plus importantes pour quatre raisons Tout d abord la position du point d inflexion est variable En effet la PPC permettant de se situer sur le plateau d autor gulation est variable d un sujet a l autre en fonction du terrain et en fonction de l atteinte c r brale Ainsi chez le sujet hypertendu ou en cas d agression c r brale aigu le point d inflexion est d vi a droite La PPC n cessaire au maintien d un DSC global suffisant pour viter l isch mie du tissu sain est donc variable d un sujet l autre et probablement dans le temps 94 La valeur de PPC n cessaire au maintien d une perfusion tissulaire ad quate peut tre variable d une zone l autre notamment en cas de l sions intra parenchymateuses et de modification des conditions locales de circulation du sang La position du point d inflexion est donc probablement variable d une zone l autre chez le m me sujet comme en t moignent les asym tries mises en vidence entre les deux h misph res chez le traumatis cr nien L isch mie focale de zones l s es zones de p nombres p ri l sionnelles peut donc survenir pour des valeurs de PPC qui permettent le maintien d un DSC global ad quat pour le tissu sain L autor gulation peut tre perturb e de fa on focale ou globale le DSC est alors directement fonction de la PPC Les baisses de PPC exposent au risque isch mique et les
204. teau technique non adapt pas de recours sur place certains sp cialistes d organe impossibilit de r aliser sur place des th rapeutiques prouv es Ces limites seront en grande partie contourn es par les b n fices de la voie d une recherche clinique appliqu e a la m decine d urgence pr conis e par la sous commission recherche de la SFMU par le travail de veille scientifique r alis par la sous commission veille scientifique de la SFMU et par la soci t elle m me travers la promotion de la r daction de nouveaux r f rentiels Cette approche EBM n aura de sens et d efficience que si la SFMU continue de nourrir des collaborations troites avec nos partenaires au quotidien hospitaliers et lib raux cliniciens radiologues ou biologistes dans le souci constant d inscrire le malade dans un parcours de soin optimis pour lui am lioration de la qualit des soins et pour la soci t civile diminution des co ts Quant aux difficult s de mise en uvre elles sont parfois li es la r sistance au changement souvent le fait d un manque de culture de l valuation de nos pratiques et des outils n cessaires cette valuation et enfin plus souvent encore elles semblent li es au manque de temps et la difficult de tenir jour le r f rentiels valid s Ces difficult s peuvent tre contourn es par un quipement informatique permettant d acc der aux bases de donn es sp cialis es fournissant des
205. tension intra cranienne et une hyperkali mie par transfert du secteur intracellulaire vers le secteur plasmatique qui peut tre redoutable et difficile a contrdler Ceci impose de ne jamais faire remonter la temp rature centrale de plus de 1 C j et de mesurer la kali mie toutes les 6 heures lors de cette phase 4 3 Niveau 3 si l hypertension intra cranienne persiste malgr les th rapeutiques de niveau 2 Si malgr tous les traitements pr c dents la pression intra cranienne reste au dessus de 20 mmHg durant des p riodes prolong es il est d abord n cessaire d liminer une complication curable telle qu un h matome intrac r bral retard ou l extension d une contusion avant de mettre en route une th rapie de sauvetage La r alisation d un nouveau scanner sera discut e en tenant compte de la probabilit d une telle volution et du risque du transport A ce niveau de gravit les enjeux thiques sont similaires ceux rencontr s pour une ventuelle indication chirurgicale et d crits plus haut Il s agit toujours d valuer la pertinence des soins par rapport au pronostic escompt Trois traitements sont possibles l administration continue de barbituriques l hypothermie profonde et la craniectomie d compressive Toutes ces mesures th rapeutiques sont caract ris es par des effets d l t res propres et doivent tre mises en place au mieux dans des centres neurochirurgicaux sp cialis s Elles peuvent tre uti
206. ter les principes fondamentaux de cette charte Article 1 Tout acteur ou structure exer ant une activit de soins d urgence aupr s des citoyens peut acc der au r seau sur la base du volontariat et b n ficier de tous les avantages li s ce r seau Article 2 En adh rant la charte les membres s engagent collaborer pour am liorer l organisation et la qualit des soins d livr s dans le contexte de l urgence Article 3 Au sein du r seau les principes de la d ontologie m dicale doivent tre respect s notamment o Respect du libre choix par le patient du lieu de prise en charge ou de ses m decins lorsque ce choix est compatible avec son tat de sant o Informations compl tes et loyales au patient o Respect du secret professionnel o Respect mutuel entre professionnels o Respect de l thique Article 4 Les institutions tablissements associations et professionnels acceptent les principes de coordination des soins intra tablissement inter tablissements et de ville de partage d informations et de mutualisation des ressources urgences Article 5 Les institutions tablissements associations s engagent o A donner leurs professionnels les moyens d acc der aux outils et services offerts par le RESeau Urgence Aquitaine o A permettre la transmission rapide des informations m dicales relatives aux patients selon un mod le harmonis afin de conduire une prise de d c
207. tion de la profondeur de I hypothermie peut permettre de diminuer la PIC La poursuite de la d croissance de la temp rature doit s accompagner d une intensification de la surveillance et du traitement des troubles m taboliques 34 Les risques infectieux r naux et de modification de l h mostase imposent d en limiter la profondeur et la dur e au minimum Sa r alisation reposera sur l utilisation de couvertures refroidissantes asservies La temp rature minimale possible est de l ordre de 33 C 51 4 3 3 Craniectomie d compressive D s lors que l HTIC est non contr l e par les moyens m dicaux optimaux la strat gie th rapeutique proposer peut tre chirurgicale La r duction du d bit c r bral par la majoration de la pression intra cr nienne peut tre en effet lev e par louverture de la dure m re en augmentant le volume intra cr nien Le rationnel de cette technique est le m me que celui de la fasciotomie pour le syndrome des loges En pratique la technique chirurgicale consiste en un volet largi fronto pari to temporal uni voir bilat ral associ une plastie de dure m re La mise en nourrice du volet dans la paroi abdominale est de moins en moins pratiqu e au profit de la conservation du volet dans une banque d os Cette chirurgie a montr son efficacit quant la diminution de la PIC 35 36 et elle n a a priori pas d effet direct sur le syst me cardiovasculaire et respiratoire contrairemen
208. tisme cr nien grave L sions traumatiques associ s et chirurgie d urgence Ph Dabadie P le Urgences CHU Bordeaux Des l sions extrac r brales associ es doivent tre syst matiquement recherch es chez tout TC grave Leur description pr cise permet de hi rarchiser les urgences et les priorit s th rapeutiques grade C Les l sions extrac r brales sont particuli rement suceptibles d engendrer des agressions c r brales secondaires d origine syst mique ACSOS dont la pr vention et le traitement rapide sont indispensables toutes les tapes de la prise en charge Dans ce cadre les fili res de soins ont un r le jouer grade C Concernant la strat gie de prise en charge d un multitraumatis avec TC grave les donn es de la litt rature sont insuffisantes pour formuler des recommandations fond es sur un niveau de preuve scientifique lev On peut cependant conclure que la TDM c r brale ne doit pas retarder la r animation symptomatique initiale d un multitraumatis ayant un TC grave mais doit tre r alis e d s que le patient est stabilis la laparotomie est la proc dure habituelle chez le TC dont l tat h modynamique est instable si l chographie abdominale r v le une h morragie intra abdominale significative grade C en cas de l sion orthop dique associ e une fixation dans les premi res 24 heures semble pr f rable chez un patient stabilis condition d viter tout pi
209. tocoles tablis selon les pathologies S engager r aliser des examens scanner ou IRM standardis s et protocolis s Ces protocoles seront propos s dans le dossier pour les indications principales de ces appareils Ils doivent s inspirer soit de la litt rature nationale ou internationale soit de r f rentiels nationaux manant des soci t s savantes soit de r f rentiels r gionaux Dans ce sens les soci t s engag es dans l enseignement post universitaire en mati re d imagerie la Soci t Fran aise de Radiologie et Imagerie M dicale en Aquitaine SFRIMRA et le Coll ge Aquitain de Formation Continue d Imagerie M dicale CAFCIM participeront la mise en place des bonnes pratiques m dicales en mati re d imagerie et la diffusion de protocoles d imagerie standardis s pour les pathologies les plus fr quentes S engager sur un plan de formation continue des personnels m dicaux et non m dicaux Sont encourag es gt les nouvelles technologies non irradiantes pouvant avoir un impact significatif sur l am lioration du diagnostic la compr hension des pathologies et la d cision th rapeutique gt les nouvelles technologies pouvant avoir un impact significatif sur la r duction des d penses de sant notamment par la substitution d examens Le p le hospitalier de r f rence a vocation b n ficier du nombre et du type d appareil appropri s pour assurer ses missions d enseignement de recherche de re
210. tracr nienne HTIC justifiant l indication formelle de mise en place d un monitorage de la pression intracranienne PIC chez tout traumatis cr nien grave 2 5 assurer un certain degr de protection c r brale outre des effets cellulaires fortement suspect s mais qui restent d montrer chez l homme action sur les radicaux libres les acides amin s excitateurs la s dation diminue la consommation du cerveau en O2 li e l agitation l hyperthermie ou encore aux crises comitiales particuli rement fr quentes chez ces patients 6 Cependant comme il existe de fait une perte de l examen neurologique du patient monitorage qui n a actuellement aucun quivalent paraclinique en termes de pr cision la n cessit de poursuivre la s dation doit sans cesse tre remise en cause et analys e en 75 fonction du contexte persistance ou non de l HTIC l sions associ es pathologie respiratoire concomitante 2 Quelles sont les drogues disponibles et comment les choisir L agent hypnotique id al pour cette population de patients devrait avoir les propri t s suivantes 7 9 respecter la physiologie c r brale couplage DSC CMRO2 autor gulation vasor activit au CO2 diminuer la PIC assurer une stabilit h modynamique parfaite avec maintien d une PPC gt 70 mmHg avoir des propri t s anticonvulsivantes avoir une dur e d action courte et pr visible avoir u
211. traumatic brain injury in the rats Brain Res 2007 1164 132 5 Soustiel JF Viodavsky E Zaaroor M Relative effects of mannitol and hypertonic saline on calpain activity apoptosis and polymorphonuclear infiltration in traumatic focal brain injury Brain Res 2006 1101 136 44 Francony G Fauvage B Falcon D Canet C Dilou H Lavagne P et al Equimolar doses of mannitol and hypertonic saline in the treatment of elevated intracranial pressure Intensive Care Med 2008 sous presse Soustiel JF Mahamid E Chistyakov A Shik V Benenson R Zaaroor M Comparison of moderate hyperventilation and mannitol for control of intracranial pressure control in patients with severe traumatic brain injury a study of cerebral blood flow and metabolism Acta Neurochir Wien 2006 148 845 51 discussion 51 Ract C Le Moigno S Bruder N Vigue B Transcranial Doppler ultrasound goal directed therapy for the early management of severe traumatic brain injury Intensive Care Med 2007 33 645 51 72 Solut Osmolarit Contenu Indications apr s Limites l utilisation mosmol L en Na TC mmol L NaCl 0 9 308 154 Solut de Acidose hyperchlor mique r f rence Ringer 278 250 apr s 131 A viter car m tabolisme favorise l d me c r bral du lactate HEA 6 308 154 Pertes sanguines Risque d ced me Etat de choc pulmonaire surcharge vol mique Albumine 4 290 Protection Risque de surcharge c r brale vol mique
212. u sonore peuvent favoriser la d compensation d un tat h modynamique ou respiratoire instables aggraver des l sions traumatiques majorer des stimulations nociceptives favoriser les vomissements 10 11 12 Une mise en condition soigneuse avec stabilisation des fonctions vitales doit tre r alis e sur les lieux sans pour autant retarder une prise en charge sp cialis e Il ne faut pas h siter faire appel d autres comp tences Apr s un bilan m dical par le m decin sur les lieux d intervention aupr s de la r gulation m dicale du SAMU celle ci doit garantir l acheminement du TCG vers une unit th rapeutique d accueil dans les meilleures conditions de s curit par le vecteur le mieux adapt et dans les d lais les plus brefs 41 Le choix du vecteur est fonction de l organisation r gionale des contraintes g ographiques m t orologiques et nycth m rales Le transport terrestre reste le moyen le plus employ L envoi d un h licopt re sanitaire permet de diminuer les d lais d arriv e des quipes m dicales sur les lieux de raccourcir le temps de transport et d orienter le patient vers un centre hospitalier 61 adapt Il permet galement d acc der rapidement des zones difficiles et ou loign es Ses limites d utilisation sont techniques disponibilit de l appareil possibilit d atterrissage mais aussi m dicales En effet la n cessit d une r animation lourde pendant le transport dan
213. ue laryng Fastrach offre ensuite l avantage d tre la fois une technique de ventilation et un mat riel cr pour permettre une intubation l aveugle au travers du dispositif Une valuation r cente sur un collectif de 45 patients en SMUR apr s chec de l intubation sous laryngoscopie 65 Grade 4 de Cormack et Lehane 76 a montr un taux de succ s d insertion et de ventilation de 96 80 d s le premier essai puis un taux de succ s d intubation trach ale au travers du dispositif de 91 11 Ces r sultats favorables ajout s une courbe d apprentissage courte en font dor navant le pilier des solutions alternatives en cas d chec d intubation sous laryngoscopie en SMUR L introduction du dispositif en position neutre sans mobilisation du rachis renforce la pertinence de son usage pour l intubation des patients atteints ou suspects de traumatisme rachidien cervical Enfin quelque soit le type de patients le taux de r ussite d insertion du masque laryng Fastrach doit le faire recommander comme technique de sauvetage dans la situation d un patient non intubable non ventilable 3 Objectifs respiratoires et monitorage Tout patient intub doit ensuite b n ficier d une ventilation contr l e avec une FIO adapt e afin d assurer une oxyg nation optimale imp rativement contr l e par un monitorage continu de la saturation art rielle en oxyg ne d but avant l induction anesth sique L hyp
214. ue stable d un point de vue h modynamique et respiratoire sans pathologie majeure associ e notamment respiratoire et ayant une PIC inf rieure 20 mmHg depuis plus de 48 heures 7 Une r valuation clinique est envisageable et les caract ristiques pharmacocin tiques particuli rement T1 2c des anesth siques utilis s deviennent alors d terminantes Par exemple une tude effectu e chez des patients de r animation polyvalente sous s dation depuis plus de 13 jours a montr une tr s nette diff rence en termes de d lai 80 d extubation entre le groupe sous propofol et celui sous midazolam 48 minutes vs 37 heures 58 En outre une fois la d cision d interruption de la s dation prise il ne saurait tre question d utiliser des antagonistes flumaz nil et naloxone du fait des dangers potentiels pour la circulation c r brale et la dynamique intracr nienne risque convulsif hypertension art rielle et HTIC li es au stress ala douleur ou a un ventuel syndrome de sevrage 59 61 Lors de l arr t de la s dation trois grandes situations sont rencontr es Dans la premi re tout se passe comme attendu la PIC demeure basse le patient s veille et il est calme Le sevrage de la ventilation artificielle est alors envisageable Dans la seconde on observe une nouvelle l vation de la PIC avec des signes d alt ration marqu e de la compliance intracranienne index pression volume bas difficult de la PIC d
215. ui permet alors de hi rarchiser la strat gie de la prise charge Conclusion Les r sultats appr ci s par le Glasgow Outcome Scale GOS de la prise en charge des TC graves retrouvent un taux de mortalit entre 30 et 40 un tat v g tatif entre 1 et 3 une atteinte s v re entre 10 et 20 une atteinte mod r e entre 20 25 et enfin des bons r sultats dans 20 25 2 3 109 L int r t doit donc se porter non seulement sur les gestes de r animation mais aussi sur ceux de la premi re urgence 4 La r animation pr coce les aspects organisationnels les d lais d intervention font partie int grante du traitement Celui ci sera r alis par une quipe pluridisciplinaire vocation neurochirurgicale Une meilleure approche correspond la prise en charge de ces patients par des syst mes r gionaux autorisant la participation des tudes multicentriques et tudiants les effets combin s des traitements mis en uvre L approche actuelle est de consid rer l HTIC comme pouvant voluer dans des contextes diam tralement oppos s Satisfaisante conceptuellement elle est aussi prometteuse sur plan th rapeutique R f rences 1 Lenfant F Honnart D Coudert M Freysz Strat gie des examens du polytraumatis In Sfar d Conf rences d actualisation 40 Congr s national d anesth sie et de r animation Paris Elsevier 1998 p 597 613 2 Annoni JM Beer S Kesselring J Severe traumatric
216. ulsatilit sup rieur a 1 4 traduit une hypoperfusion c r brale sans pr juger de la pr sence ou non d une HTIC Cette technique non invasive reproductible est facile d utilisation et son apprentissage rapide En pratique cette technique permet d valuer rapidement la gravit d un traumatisme cr nien d s sa prise en charge initiale d appr cier le retentissement circulatoire d une l vation de PIC ou d une d t rioration neurologique et en cas de suspicion clinique d tat de mort enc phalique le doppler trans cranien permet de disposer d arguments pour la r alisation des examens l gaux de confirmation angiographie lectroenc phalogramme 4 Traitement et prise en charge 4 1 Premi re ligne th rapeutique syst matique La premi re ligne th rapeutique s applique tous les patients traumatis s craniens graves et consiste en la restitution de l hom ostasie afin d viter la formation de l sions secondaires Cette th rapeutique a pour objectifs le maintien d une perfusion c r brale adapt e et d une oxyg nation tissulaire correcte la diminution de la consommation c r brale en oxyg ne et un contr le m tabolique strict Elle se d cline aussi selon le degr d urgence 4 1 1 Traitement d urgence de l hypoperfusion c r brale L apparition d une mydriase uni ou bilat rale le plus souvent associ e des signes d hypoperfusion c r brale au Doppler transcranien Indice de Pulsatilit gt 1 4
217. urtout la manifestation 90 d une convulsion pr coce Il faut toutefois noter que chez les enfants de moins de cinq ans qui font plus souvent des crises pr coces l incidence des crises d pilepsie post traumatiques est par contre plus basse Quel que soit le type de trauma cr nien toute crise pileptique se manifestant par une convulsion g n ralis e ou partielle impose un traitement imm diat Toutefois en dehors de cas pr cis ou le diagnostic ne pr sente aucune probl matique certaines circonstances n cessitent le recours l lectrophysiologie dans le cadre de l urgence mais pratiqu secondairement l imagerie m dicale sp cialis e Les l sions du syst me nerveux central entrainent une souffrance c r brale pour laquelle une s dation voire une curarisation compl mentaire s av re n cessaire Dans ces circonstances le diagnostic clinique de crises pr coces ou d tat de mal infra clinique reste difficile le syndrome clinique restant masqu seuls quelques signes frustes ou minimes peuvent attirer l attention tr mulations linguales ou des doigts modifications inexpliqu es des param tres h modynamiques Seul le diagnostic lectrophysiologique par EEG peut confirmer cet tat pathologique Le traitement adjuvant rentre alors dans le cadre d une neuros dation avec le but av r de pr venir l apparition et l extension de l sions enc phaliques secondaires Toutes ces manifestations pileptiques
218. ux vers un centre de r f rence e Discuter des l ments consid rer pour une r alisation effective en toute s curit 2 session Mod rateurs E Tentillier N Bruder gt Traumatisme cr nien grave en pr hospitalier Protection des voies a riennes sup rieures et ventilation contr l e e Exposer les cons quences de l intubation sur h modynamique c r brale e Exposer les cons quences de l intubation sur la pression intra cranienne e Justifications de l ISR et modalit s pratiques de r alisation e Objectifs respiratoires et monitorage gt Indication de l osmoth rapie en pr hospitalier et dans les services d urgence e D finir les produits et leur m canisme d action e Point sur les donn es scientifiques e Indications modalit s d administration et limites 3 e session Mod rateurs K Tazarourte C Gonet Dubois gt Neuros dation objectifs et modalit s de r alisation pratique e D finition et objectifs e Modalit s pratiques de r alisation en pr hospitalier et en intra hospitalier gt Quel objectif h modynamique dans le contexte de l urgence e Justifications et recommandations e Pr ciser les modalit s pratiques de mise en uvre e Discuter des limites des recommandations 39 gt Faut il prescrire un traitement anticomitial Rappel sur la physiopathologie des convulsions e Analyse des donn es de la litt rature Indications et modalit s pratiques d administration gt
219. v nements forum protocoles r gionaux www resura net http y amp gt Actirattt n Newrstemer R seau Urgence Aquitaine un site web privatif autonome r f rentiels partag s agenda s Recta che avan me G Blanvenue Revus ie presse da at r giamerts Interea Remum trones 4d AMURUM regen perduxerunt eum Dr Martin gt Aaina eccusentes quesi Hurnitoris greges infestere solitus esset sraid EN Rork taque rege NUTRI 00 SUPRC Vedu est at NUMEO Ste considerato edoercergis vuu Maud pocu ert qun nepotem Agende norceret Man Remus orit lr mmentis erat matn Sanders ettasQue s K urers chere tempo expontionis congructat Actualit s gt anand A dauhess reg gt Saisi perepeaatie urecke onres Format jeunes interes Romum tetranes ed Arnediner tele nede error s whgielem For regom perdumorunt eum eccusentes accusent dok enspe bazian gt ertor qesi ten 24827008 gt Sac ct perspiciatis unde orret isie neha error s vohgts en em te me eee me be ote Cette application a pour objectif d am liorer la qualit et la s curit des soins d livr s aux patients dans le contexte de l urgence Une probl matique majeure reste tr s souvent l absence de connaissance de l histoire du patient la difficult disposer des informations pour alerter les personnes souhait es lors d une admission en urgence Fieres Renum letroees bd Amuia regen Leraun nur eum ecoutertes quasi amo
220. veloppement exponentiel du paradigme de la m decine fond e sur le niveau de preuves EBM et des recommandations de bonne pratique m dicale La probl matique de EBM oO la mise en application des r sultats de l valuation O La d finition de recommandations de bonne pratique m dicale Oo L application dans la pratique clinique pour une prise en charge personnalis e de chaque patient D finition et objectif des recommandations de Bonne pratique m dicale O Systematically developed statements valuation to assist practitioners and patient decisions about appropriate health care for specific clinical circumstances Institute of Medicine des Etats Unis Recommandations de bonne pratique soutiennent donc non seulement la prise de d cision du m decin mais galement celle du patient N cessit d information du patient des autres possibilit s de traitement raisonnables La d finition des bonnes pratiques Le niveau de recommandations m dicales des bonnes pratiques m dicales Distinction entre Suivant le caract re plus ou moins syst matique de la O les normes suivre de mani re stricte les m thodologie de d veloppement utilis e standards les recommandations bas es sur des preuves O les recommandations de bonne pratique plus les recommandations se fondant sur un consensus flexibles applicables en fonction de cas d experts particuliers O les options pr sentation de diverses
221. vidence based medicine an approach to clinical problem solving BMJ 1995 310 1122 1126 21 Tableau 1 Organisation du DESC de m decine d urgence en quatre semestres Enseignements cent cinquante heures environ Enseignement clinique int gr partir des motifs de recours aux structures d urgence Techniques utilis es en m decine d urgence Organisation et missions des structures d urgence Moyens humains et techniques des structures d urgence Aspects fonctionnels et comportementaux de la m decine d urgence Cet enseignement sera multidisciplinaire et interactif Il s appuiera notamment sur des tudes de cas des s minaires des travaux pratiques des conf rences de synth se Il comprendra galement une formation l auto apprentissage et l auto valuation Il Formation pratique Pour valider la maquette les tudiants devront avoir accompli au cours du 3 me cycle des tudes m dicales au moins un semestre dans chacun des terrains de stage suivants dont au moins deux dans un centre hospitalier universitaire SAMU SMUR Service des urgences d adultes Service ou unit d urgences p diatriques Service ou unit de r animation ou de soins intensifs m dicaux chirurgicaux ou m dico chirurgicaux Ill Dipl mes d tudes sp cialis es permettant de postuler le dipl me d tudes sp cialis es compl mentaires de m decine d urgence Les dipl mes
222. yst me d interaction ou de cascade ayant pour cons quence une r duction du d bit sanguin c r bral DSC du m tabolisme du syst me nerveux central ou une perturbation irr versible des membranes cellulaires La r duction du DSC va entra ner la lib ration d acides 58 amin s excitateurs du syst me nerveux central qui vont contribuer au processus de perte neuronale La cons quence essentielle de ces modifications tissulaires est l augmentation du contenu c r bral en eau d un gonflement cellulaire Les alt rations cellulaires et le dysfonctionnement des pompes membranaires sodiques sont l origine du gonflement cellulaire A la p riph rie d une zone contuse cet d me entra ne la compression de la microcirculation Celle ci expose la constitution d un d me isch mique en raison de la diminution de l apport en oxyg ne 1 2 DSC du cerveau traumatis La valeur normale du DSC est de 50 55 ml 100g mn Apr s TCG le DSC est abaiss chez la majorit des patients dans les 6 premi res heures et se situe en dessous du seuil d isch mie 18 ml 100g mn pour un tiers d entre eux Apr s la 6 8 me heure le DSC va augmenter significativement jusqu la 24 me heure Au cours des 8 premi res heures apr s le traumatisme une corr lation entre le score moteur et le DSC a t retrouv e Cette corr lation n existe plus 12 heures apr s le traumatisme cr nien La persistance d un DSC bas au del des 24 premi res heur

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