Étude PREDICTIVE®: insulinothérapie en situation réelle à
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1. eege MET SU ou gliptine glitazone et pour pr paration a celle ci SU ou gliptine SU gliptine MET SU IMC gt 35 IMC gt 35 MET SU MET SU SU SU INCRETINO MIMETIQUE INS LENTE INS LENTE INCRETINO MIMETIQUE INSULINOTHERAPIE INTENSIFIEE Avis diab tologue MET Metformine SU Sulfamide Gliptine Inhibiteur DPP IV Escalade th rapeutique chez le diab tique a haut risque cardiovasculaire PATIENTS lt 80 ans DIABETE gt 10 ans et ou 2 FRCV et plus ou PREVENTION SECONDAIRE Objectif HbA1c lt 7 0 Gin si intol rance MET Gliptine ou MET Gliptine Gliptine IAG IMC gt 35 IMC 35 IMC lt 35 IMC gt 35 MET Gliptine MET Gliptine IAG Gliptine IAG Giptine INCRETINO MIMETIQUE INS LENTE INS LENTE INCRETINO MIMETIQUE INSULINOTHERAPIE INTENSIFIEE Avis diab tologue MET Metformine Gliptine Inhibiteur DPP IV IAG Inhibiteur de l alphaglucosidase sitagliptine ou vildagliptine acarbose Escalade th rapeutique chez le diab tique ag Objectif HbA1C 7 59 o pas d hypoglyc mie INS LENTE en 1 inj 24h INSULINOTHERAPIE INTENSIVE avis diab tologue Ne s applique pas en cas de e Comorbidit s s v res e Esp rance de vie lt2. A1c 7 4 7 2 EH Placebo 7 0 0 6 12 18 24 Semaines Charbonnel B et coll Diabetes care 2006 29 2638 2643 JANUVIA Sitagliptine en association a la metformine r duit la glyc mie post prandiale inclusion Glyc mie post prandiale semaine 24 JANUVIA Sitagliptine en association a la Metformine reduit aussi la glycemie a jeun 4 LI b Y LI UIVCEMIE a jeun 2 VAT CA S S 1 A GAJ 17 1 mg dL p 0 001 0 5 E Metformine E placebo n 226 gt 0 5 1 1 5 0 6 12 18 24 main p lt 0 001 semaines Sitagliptine en une prise quotidienne permet d obtenir efficacit glyc mique similaire au Glipizide en addition la Metformine C Sitagliptine 10 Glipizide n 411 WN f v 3 OQ N 530L2 eg 7 7 Be v P s OG lt E 12 18 24 30 Semaine 0 51 and 0 56 pour la stagliptine dans l analyse LOCF Protocole 024 Nauck et al Diabetes Obes Metab 2007 9 194 205 JANUVIA Sitagliptine Efficacit similaire au glipizide sans prise de poids et avec moins d hypoglycemie J es BL gt Ls ice 1465 E MIMIN UT ALT ne L A b A ri b ez 94 50 Entre les groupes 2 5 kg lt 0 001 40 92 o 9 90 p lt 0 001 O 2 90 z
3. RRR R duction du Risque Relatif p Log Rank UKPDS 80 N Engl J Med 2008 359 1577 89 Definition du haut risque cardiovasculaire chez le diab tique de type 2 ge 80 ans e Pr vention cardiovasculaire secondaire ou e Atteinte r nale prot inurie gt 0 3 g 24 h ou clairance lt 60 ml mn ou e Diabete gt 10 ans et ou au moins 2 des facteurs suivants de risque cardiovasculaire suivants gt Age gt 50 ans chez l homme ou gt 60 ans chez la femme gt Ant c dents familiaux d AVC constitu avant 45 ans gt Ant c dentde maladie coronaire pr coce a forme d IDM ou de mort subite avant 55 ans chez le p re ou un parent du 1er degr de sexe masculin ou avant 65 ans chez la m re ou un parent du 1er degr de sexe f minin Tabagisme actuel ou arr t depuis moins de 3 ans Hypertension art rielle permanente trait e ou non trait e HDL cholest rol 0 40 g l quel que soit le sexe Microalbuminurie 30 300 mg l Facteur protecteur HDL cholest rol 0 60 g l soustraire alors 1 risque au score de niveau de risque Escalade th rapeutique chez le diab tique a faible risque cardiovasculaire PATIENTS 80 ans DIABETE 10 ans et ou moins de 2 FRCV Objectif HbAic lt 6 5 9 o si intol rance MET
4. 62 97 Yo 58 Age moyen ans 62 2 60 66 Taux d HbA m diane 9 o e 9 4 Ze Anciennet du diabete dam TE ann es 10 mediane Non indique 8 moyenne IMC kg m 5122 am 85 gt 27 28 5 ATCD macrovasculaires 35 43 32 Sauvanet JP 68 me r union scientifique de l American Diabetes Association M tabolismes Hormones Diab tes et Nutrition Suppl au Vol XII n 4 Bimestriel juillet ao t 2008 Objectif glycemique et traitements ADVANCE Objectif intensif d HbA Wo Dur e de l tude ann es Traitements de l tude intensif versus standard Insuline Metformine Insulinos cr teurs sulfamides Glitazones Incr tines Statines Antihypertenseurs toutes classes Aspirine ACCORD 6 0 3 4 m diane versus 55 95 versus 87 87 versus 74 92 versus 58 18 versus 5 88 versus 88 91 versus 92 76 versus 76 Sauvanet JP 68 me r union scientifique de l American Diabetes Association Meataholicmec Hormones Diah tes et Nutrition Sunni au Vol XII n 4 Rimestriel iuiller an t 2008 VADT lt 7 0 6 25 moyenne 90 versus 74 75 versus 71 Non indiqu 85 versus 78 Non indiqu Non indiqu Non indiqu Non indiqu ADVANCE lt 6 5 5 0 m diane 41 versus 24 74 versus 67 94 versus 62 17 versus 11 Non indiqu 46 versus 48 89 versus 88 57 versus 55 Resultats Intensif vs standard ADVANCE Taux d HbA final m
5. diane D c s Toutes causes Causes CV IDM non fatal AVC non fatal Hypoglyc mies importantes an Gain ponderal kg significativite ACCORD 6 4 versus 7 5 5 versus 4 2 6 versus 1 8 3 6 versus 4 6 1 3 versus 1 2 3 1 versus 1 0 3 5 versus 0 4 VADT 6 9 versus 8 4 Non indiqu 2 1 versus 1 7 6 1 versus 6 3 Non indiqu 0 12 versus 0 04 Non indiqu ADVANCE 6 4 versus 7 0 8 9 versus 9 6 4 5 versus 5 2 2 versus 2 8 3 8 versus 3 8 0 7 versus 0 4 0 0 versus 1 0 Sauvanet JP 68eme r union scientifique de l American Diabetes Association M tabolismes Hormones Diab tes et Nutrition Suppl au Vol XII n 4 Bimestriel juillet ao t 2008 Relation entre l anciennet du diabete et l incidence d v nements cardiovasculaires ADVANCE Rapport de risque d v nement Groupe standard Groupe intensif cardiovasculaire 0 3 6 9 12 15 16 21 24 Dur e du diabete ann es B n fice plus important du traitement intensif chez les patients ayant un DT2 peu volu ADA 2008 Informations scientifiques et pharmaceutiques 2008 2009 Justification Les incr tines nouvelle classe th rapeutique Les informations scientifiques Meta analyses Extension des vieilles tudes UKPDS et STENO Etudes d interventions agressives ACCORD ADVANCE VADIT L effet incretine est l amplification de l i
6. 5 ans I A G Inhibiteur des alpha glucosidases Acarbose Les regles de base Evaluation et reevaluation annuelles La stratification de la population diabetique Definition du haut risque cardiovasculaire L ducation th rapeutique du patient une constante tout au long de la prise en charge Strat gie globale et pratique de prise en charge du diabete de type 2 ge 80 ans EVALUATION INITIALE Diagnostic ducatif et ou Evaluation du niveau REEVALUATION ANNUELLE de risque cardiovasculaire DEFINITION Priorisation des actions et ou Orientation ETP REDEFINITION DES OBJECTIFS Objectifs lipidiques et glyc miques STRATEGIE THERAPEUTIQUE Risque cardiovasculaire ap rdiov lair Cubs Odo Haut risque cardiovasculaire e T A lt 130 80 mmHg e TA 130 80 mmHg e LDL C 1 0 g l e DL 0 70 g l e HbAic lt 6 5 e HbAic lt 7 0 Pas d hypglyc mies
7. D o 20 i 88 10 86 0 0 12 24 38 52 Temps semaine Semaine 52 Protocole 024 Glipizide n 584 Nauck et al Diabetes Obes Metab 2007 9 194 205 Taux de GLP 1 avec liraglutide et inhibiteurs de DPP 4 chez le DT2 Taux de GLP 1 apres 7 jours Taux de GLP 1 apres 28 jours d administration de 6 ug kg d administration de 100 mg de liraglutide une fois par jour 13 vildagliptine 2 fois par jour n 9 120 Liraglutide 120 SI dose aft 90 90 3 3 Vildagliptine x 60 dose d d 30 0 pm 8 12 16 20 24 8 12 16 20 24 Temps h Temps h GLP 1 levels for liraglutide calculated as 1 5 free liraglutide Degn et al Diabetes 2004 53 1187 94 Mari et al J Clin Endocrinol Metab 2005 90 4888 94 Justification et mode d emploi Simplification du role du m decin traitant Choix m dicamenteux S ret efficacit co t AMM et remboursements Strat gies simples et adapt s Les regles de base Evaluation et reevaluation annuelles La stratification de la population diabetique Definition du haut risque cardiovasculaire L ducation th rapeutique du patient une constante tout au long de la prise en charge Strategie globale et pratique de prise en charge du diabete de type 2 age lt 80 ans EVALUATION INITIALE Diagnostic ducatif et ou Evaluation du niveau REEVALUATION ANNUELLE de risque cardiovasculaire D pistage des complications DEFINITION Priori
8. Version synth tique d une prot ine issue de la salive d un l zard Gila monster Approximativement 50 de similitudes avec le GLP 1 humain Se lie aux r cepteurs humains du GLP 1 identifi s sur les cellules B in vitro Resistant a l inactivation par la DPP IV HEP E EEE AMREF EW LKN G GLP 1 HAEGTFTSDVSSYLEGQAAKEFIAWLVKGR NH Humain Site d inactivation de la DPP IV Adapt de Fehmann HC et al Peptides 1994 15 453 456 Chen YE Drucker DJ J Biol Chem 1997 272 4108 4115 Neilsen LL al Regul Pept 2004 117 77 88 L exenatide diminue THbA 30 semaines Population ITT Moyennes SE MET n 336 SU n 377 MET SU n 733 p lt 0 005 vs placebo moyenne l inclusion entre 8 2 et 8 7 pour les diff rents bras de traitements DeFronzo RA Diabetes Care 2005 Buse JB Diabetes Care 2004 Kendall DM Diabetes Care 2005 L exenatide induit une perte de poids sur 30 semaines Population ITT Moyennes SE MET n 336 SU n 377 MET SU n 733 p lt 0 005 vs placebo moyenne l inclusion entre 8 2 et 8 7 pour les diff rents bras de traitements DeFronzo RA Diabetes Care 2005 Buse JB Diabetes Care 2004 Kendall DM Diabetes Care 2005 Hypoglycemies sous Exenatide selon les associations therapeutiques fe mi Buse JB et al Diabetes Care 2004 27 2628 2635 DeFronzo RA et al Diabetes Care 2005 28 1092 1100
9. 5 F 104 5 Q D e 2 2 5 S 102 E D D 100 E 0 2 0 3 6 9 3 6 9 12 15 D Months F gt Years from randomisation DCCT Diabetes Care 1988 11 567 73 UKPDS 33 Lancet 1998 352 9131 837 53 What 15 the longer term effect of insulin detemir on weight insulin detemir help sustain limited weight gain Les m dicaments de l hyperglyc mie ETUDES DE MORBI MORTALITE RECOMMANDATIONS ACTUELLES analyse de la survenue d v nements ANAES HAS ADA EASD IDF L insuline La metformine Les sulfamides hypoglyc miants insulinos cr teurs e Les glitazones ADO et poids Metformine 0 Sulfamides Glitazones Insulines Faut il prendre du poids pour controler sa glycemie Informations scientifiques et pharmaceutiques 2008 2009 Justification Les incretines nouvelle classe th rapeutique Les informations scientifiques Meta analyses Extension des vieilles tudes UKPDS et STENO Etudes d interventions agressives ACCORD ADVANCE VADIT Synthese ACCORD ADVANCE VADT ADVANCE ACCORD VADT ADVANCE 3 tudes prospectives un objectif principal commun d terminer les b n fices d une prise en charge intensive sur l incidence des complications micro et macrovasculaires mais des moyens diff rents Populations a haut risque CV ADVANCE Caract ristiques l inclusion ACCORD VADT ADVANCE E LIEN 10 251 1 791 11 140 O hommes
10. Actapid Umuline rapide Lispro Humalog Aspart Novorapid Glukysine Apidra Insulatard Insuline NPH Glargine Lantus Detemir Levemir Humalog Mix 25 Humalog Mix 50 Novo Mix 30 Novo Mix 50 Novo Mix 70 CINETIQUE 30 J 4h 4h 20 24h 9 16 20 16h Pourcentage d analogue rapide dans la solution insulinique PRESENTATION GALENIQUE Flacon 10 ml Cartouche Penfill 3 ml pour stylo NOVOPEN 3 Flacon 10 ml Cartouches pour stylo Luxura 3 ml Flacon 10 ml Stylo pr rempli KWICK PEN 3 ml Flacon 10 ml Stylo pr rempli FLEXPEN 3 ml Flacon 10 ml Stylo pr rempli SOLOSTAR 3 ml Stylo pr rempli FLEXPEN 3 ml Stylo pr rempli PEN 3 ml Stylo pr rempli SOLOSTAR 3 ml Stylo pr rempli FLEXPEN 3 ml Stylo pr rempli KWICK PEN 3 ml Stylo pr rempli KWICK PEN 3 ml Stylo pr rempli FLEXPEN 3 ml Stylo pr rempli FLEXPEN 3 ml Stylo pr rempli FLEXPEN 3 ml Les regles de base La memoire hyper glycemique gt Extension de la DCCT EVIC gt Extension de l UKPDS Impact du bon controle glycemique sur la prevention des evenements cardiovasculaires EVIDENT mais RETARDE Heritage 20 ans d un bon controle de l HbA c Suivi m dian 8 5 ans apr s la phase randomis e 1997 2007 Infarctus du myocarde fatal et 16 15 non fatal ee hide Mort subite 05 D c s toutes causes 6 13 0 44 0 007
11. Kendall DM et al Diabetes Care 2005 28 1083 1091 Liraglutide Ter analogue du GLP 1 humain de longue dur e d action Liraglutide GLP 1 endogene 7 9 7 9 QOoOooccoc 2 To Glu Ser S POOCOOOPOS gf 00000009 DODCOTOPE DDPODPPPE 97 d homologie au GLP 1 humain R sistance la d gradation par DPP 4 Auto aggr gation Liaison l albumine T 1 5 2 1 minutes _ a Degradation par enzyme DPP 4 Demi vie longue t1 2 13 h Knudsen LB et al J Med Chem 2000 43 1664 9 Degn KB et al Diabetes 2000 53 1187 94 L inhibition de la DPP 4 augmente les niveaux des incr tines et la s cr tion d insuline et diminue la s cr tion de glucagon Lib ration de incr tines intestinales INCRETINES Metabolites GLP 1 GIP Inactifs Actives S cretion d Insuline S cr tio 1 Activit de GLP 1 et GIP or Gluco d pendantes Deacon CF et al Diabetes 1995 44 1126 1131 Kieffer TJ et al Endocrinology 1995 136 3585 3596 Ahr n B Curr Diab Rep 2003 3 365 372 Deacon CF et al J Clin Endocrinol Metab 1995 80 952 957 Weber AE J Med Chem 2004 47 4135 4141 Sitagliptine en une prise quotidienne diminue significativement l HbA c en addition la Metformine j ol m em bd em EN en a la Metiormine ls l inclusion 8 0 0 001 7 8 7 6
12. PRISE EN CHARGE DU DIABETE DE TYPE 2 Consensus d experts alsaciens Situation au 16 12 2009 Consensus d experts alsaciens sur la prise en charge du diabete de type 2 Justification et mode d emploi Les regles de base Quelle strat gie pour quel objectif Justification et mode d emploi Justification Donn es epidemiologiques Pr valence et incidence Sp cificit alsacienne Ob sit Risque cardiovasculaire Risque r nal Discordance entre RECOS 2006 et actualit s scientifiques et pharmaceutiques 2008 2009 Informations scientifiques et pharmaceutiques 2008 2009 Justification Les incretines nouvelle classe th rapeutique Les informations scientifiques Meta analyses Extension des vieilles tudes UKPDS et STENO Etudes d interventions agressives ACCORD ADVANCE VADIT STENO II M thodologie g n ralis e ADVANCE 4 8 ans 13 3 ans bt p gt INTERVENTION POST INTERVENTION EDUCATION THERAPEUTIQUE N Engl J Med 2008 358 580 591 Diabete et risque cardiovasculaire ADVANCE STENO 2 Analyse a 4 ans Critere principal d veloppement et ou progression des complications microvasculaires 0 0 2 04 06 08 1 1 2 14 1 61 8 2 RR 95 CI 0 27 nephropathie 0 10 0 05 0 45 r tinopathie 0 21 0 95 0 31 neuropathie autonome 0 12 0 78 0 89 0 43 1 85 neuropathie peripherique n faveur du traitement inten
13. Peu d exp rience dans le diabete gt La strategie tensionnelle Un seul objectif 130 80 TA systolique essentielle Monotherapie ou association inhibiteurs du systeme R A diuretiques b ta bloqueurs anticalciques gt La strategie glycemique 3 objectifs HbA1c Hypoglyc mie Poids Des strat gies diff rentes selon l ge du sujet le niveau de risque cardiovasculaire incluant l ge du diabete m 7 Liste des m dicaments hypoglyc miants retenus BIGUANIDES Metformine SULFAMIDES Gliclazide Glibenclanide GLINIDES Repaglinide GLIPTINES Sitagliptine Vildagliptine GLITAZONES Pioglitazone INHIBITEURS ALPHA GLUCOSIDASES Acarbose INCRETINO MIMETIQUES Exenatide INSULINE Cf tableau 2 Inhibiteur DPP IV effet incr tine forme orale Analogues du GLP1 effet incr tine forme injectable Liste des associations retenues COMPETACT METFORMINE 850 mg 1 2 jour PIOGLITAZONE 15 mg JANUMET SITAGLIPINE 50 mg 1 2 jour VELMETIA METFORMINE 1 g EUCREAS VILDAGLIPTINE 50 mg 1 2 jour METFORMINE 1 g RAPIDES MELANGES FIXES RAPIDES LENTE STRUCTURE CHIMIQUE Insulines humaines Analogues de l insuline d action rapide Insulines humaines protamines Analogues de l insuline d action longue Humalog Humalog protamin e Aspart Aspart protamin e Liste des insulines retenues DCI d nomination commerciale
14. e 30 300 mg l Facteur protecteur HDL cholest rol 0 60 g l soustraire alors 1 risque au score de niveau de risque Les regles de base Evaluation et reevaluation annuelles La stratification de la population diabetique Definition du haut risque cardiovasculaire L ducation th rapeutique du patient une constante tout au long de la prise en charge Les elements de la prise en charge globale du diab tique de type 2 MESURES HYGIENO DIETETIQUES e Equilibre alimentaire e Activit physique e Sevrage tabagique INTERVENTIONS MEDICAMENTEUSES e Strat gie lipidique e Strat gie tensionnelle e Strat gie glyc mique e Autre Quelle strat gie pour l ducation di t tique Des donn es l mentaires Alimentation en 3 repas Adaptation des apports la d pense R duction de la consommation de graisse R duction des apports en sel L gumes et fruits Une questionnaire de base pour l ducation di t tique Choix du type d activite Privilegier les sports d endurance du type cyclisme marche rapide natation golf gymnastique Privilegier une pratique en groupe pour favoriser les echanges sociaux et l ducation th rapeutique Eviter les sports de percussion pour les yeux a partir d un certain age Eviter les sports ou les risques d hypoglyc mie seraient difficiles maitriser Attention particuli re aux pertes hydriques lors de l activit Diab t
15. ique Fragile ou s dentaire 1 Evaluation cardio respiratoire Mise en place d un projet 2 Reconditionnement physique personnalis d activit Structures d accueil CAMES ou AKSO physiq ue Survenue de complications Quelle strat gie pour quel objectif gt Lipidique gt Tensionnelle gt Glyc mique gt La strategie lipidique Un parametre LDL cholesterol Une strategie USA et non France Definition du haut risque cardiovasculaire chez le diab tique de type 2 ge 80 ans e Pr vention cardiovasculaire secondaire ou e Atteinte r nale prot inurie gt 0 3 g 24 h ou clairance lt 60 ml mn ou e Diabete gt 10 ans et ou au moins 2 des facteurs suivants de risque cardiovasculaire suivants gt Age gt 50 ans chez l homme ou gt 60 ans chez la femme gt Ant c dents familiaux d AVC constitu avant 45 ans gt Ant c dentde maladie coronaire pr coce a forme d IDM ou de mort subite avant 55 ans chez le p re ou un parent du 1er degr de sexe masculin ou avant 65 ans chez la m re ou un parent du 1er degr de sexe f minin Tabagisme actuel ou arr t depuis moins de 3 ans Hypertension art rielle permanente trait e ou non trait e HDL cholest rol 0 40 g l quel que soit le sexe Microalbuminurie 30 300 mg l Facteur protecteur HDL cholest rol 0 60 g l soustraire alors 1 risque au score de niveau de risque Objectifs de la prise en charge lipidiq
16. nements CV ADVANCE Traitement intensif Traitement standard Incidence cumul e de tout AVE Incidence cumul e des d c s evenement CV 80 80 70 70 60 60 P lt 0 02 Sc 50 40 40 30 30 20 20 10 10 L rt ee 0 012 34567 8 9 1011 12 13 012 3456789 1011 12 13 Suivi ann es Suivi ann es D c s toutes causes R duction du risque absolu d v nement 24 d c s 30 96 dans le groupe intensif CV de 29 9 o 40 50 96 dans le groupe standard gt R duction du risque absolu de d ces de 20 9 o Gaede P et al Effect of a multifactorial intervention on mortality in type 2 diabetes N Engl J Med 2008 358 580 91 R sultats plus mitig s des interventions comportementales ADVANCE BASELINE INTERVENTION POST INTERVENTION ntensif Convent Intensif 30 3 5 3 30 8 5 6 30 0 4 3 30 2 5 7 31 1 4 6 28 9 3 8 30 0 4 4 33 8 6 8 33 4 4 3 34 7 7 0 TT cm 107 14 105 10 112414 108410 1102417 112 11 101 13 100414 107 11 108414 esl s 146 11 146 18 WAN 13 Fumeurs Fumeurs caloriques E 137 NAM 257 111 213 1 m M m 148 aies 17 4 4 0 17 5 3 4 e 10 6 3 1 12 8 3 3 er Weight gain in diabetes The DCCT and UKPDS studies ADVANCE Insulin associated weight gain seems to be cumulative Intensive 110 75 Conventional 108 D 3 106
17. nsulinos cr tion apr s glucose par voie orale Evolution des concentrations plasmatiques d insuline et de GLP 1 chez le sujet sain i Insulin 400 11 jl H A d S Y 09 13 19 22 do 40 GLP 1 d E A Lf Les concentrations postprandiales de GLP 1 sont abaiss es au cours DT2 rt P 0 05 DT2 vs normaux Moyennes SE n 102 p lt 0 05 entre les groupes diab te de type 2 et tol rance au glucose normale Determinants of the impaired secretion of glucagon like peptide 1 in type 2 diabetic patients J Clin Endocrinol Metab 2001 86 3717 3723 Copyright 2001 J J Deux voies therapeutiques issues du GLP 1 Ne Therapeutiques utilisant les proprietes du GLP 1 Repas mixte SE _ Produits prolongeant S cr tion l activit du intestinale GLP 1 endog ne deGLP 1 Inhibiteur DPP 4 per os GLP 1 7 36 active DPP 4 y GLP 1 9 36 inactive Incretino mimetiques ou agonistes des recepteurs au GLP 1 rGLP 1 e M dicaments reproduisant l action du GLP 1 Peptides qui reproduisent les actions glucor gulatrices du GLP 1 Exenatide Exendine 4 Byetta Eli Lilly Long Acting Release LAR Amylin Eli Lilly D riv s du GLP 1 DPP IV resistants Analogues du GLP 1 GLP 1 lie a albumine Liraglutide NovoNordisk Exenatide 1er incretinomimetique Exenatide Exendine 4
18. sation des actions et ou Orientation ETP REDEFINITION DES OBJECTIFS Objectifs lipidiques et glyc miques STRATEGIE THERAPEUTIQUE Risque cardiovasculaire j a ri rdiov lair Haut risque cardiovasculaire e T A lt 130 80 mmHg e TA lt 130 80 mmHg e LDL C lt 1 0 g l e DL 0 70 g l e HbA1c 6 5 e HbAic lt 7 0 Les regles de base Evaluation et reevaluation annuelles La stratification de la population diabetique Definition du haut risque cardiovasculaire L ducation th rapeutique du patient une constante tout au long de la prise en charge Definition du haut risque cardiovasculaire chez le diab tique de type 2 ge 80 ans e Pr vention cardiovasculaire secondaire ou e Atteinte r nale prot inurie gt 0 3 g 24 h ou clairance lt 60 ml mn ou e Diabete gt 10 ans et ou au moins 2 des facteurs suivants de risque cardiovasculaire suivants gt Age gt 50 ans chez l homme ou gt 60 ans chez la femme gt Ant c dents familiaux d AVC constitu avant 45 ans gt Ant c dentde maladie coronaire pr coce a forme d IDM ou de mort subite avant 55 ans chez le p re ou un parent du 1er degr de sexe masculin ou avant 65 ans chez la m re ou un parent du 1er degr de sexe f minin Tabagisme actuel ou arr t depuis moins de 3 ans Hypertension art rielle permanente trait e ou non trait e HDL cholest rol 0 40 g l quel que soit le sexe Microalbuminuri
19. sif En faveur du traitement conventionnel Diabete et risque cardiovasculaire ADVANCE Steno 2 Analyse 4 ans Crit re secondaire v nements cardiovasculaires du risque 55 RR 0 45 0 22 0 93 p 0 03 LI CONVENTIONNEL M INTENSIF EVENEMENTS CARDIOVASCULAIRES Diabete et risque cardiovasculaire ADVANCE Steno 2 Pourcentage de patients ayant atteint les objectifs Patients 80 P 0 001 P 021 70 60 50 40 30 20 10 P 0 19 P 0 001 HbA Cholest rol Triglyc rides PAS PAD 6 5 1 75 g l 1 50 g l 130mm Hg lt 80 mm Hg 0 4 ans 6 ans 13 3 ans M G INTERVENTION POST INTERVENTION EDUCATION ep THERAPEUTIQUE e Conventionnel de l poque e Intensif aujourd hui N Engl J Med 2008 358 580 591 STENO II Evolution des facteurs de risque cardiovasculaire ADVANCE Conventional therapy rcaneantionz Interes a therapy therapy Gh cated Hemoglobin 2 Choksterd mg dl Com on bo nai therapy Interest a LOL Cholesterol imgj 41 I E E B e Core entianal therapy Interes a Digstolic Blood Pressure mm Hg cride mg 1 3 4 5 Bb B 1011 12 17 3 4 45 G 4 B 15 11 L 13 Tears of Follow up Tears of Follow up N Engl J Med 2008 358 580 591 R duction significative de la mortalit toutes causes et des v
20. ue Haut risque cardiovasculaire Risque cardiovasculaire modere LDL cholest rol lt 1 0 g l lt 0 70 g l Non HDL cholest rol lt 1 30 g l lt 1 0 g l HDL cholest rol gt 0 40 g l gt 0 40 g l TG lt 2 g l lt 1 50 g l Non HDL cholest rol cholest rol total HDL cholest rol soit cholest rol dans LDL VLDL et Remnants Objectif de Non HDL cholest rol Objectif de LDL cholest rol 0 30 g l Liste des m dicaments vis e hypolip miante Baisse du LDL cholest rol inhibition de la synth se endog ne Stabilisation de la plaque STATINE Efficacit prouv e en pr vention primaire et secondaire notamment chez le diab tique Risque de rhabdomyolyse moyen Baisse du LDL cholest rol par inhibition de l absorption intestinale EZETIMIBE Mec i Pas de preuve d efficacite en prevention Baisse des TG augmentation du catabolisme FIBRATES e pes de preuve d efficacite en prevention Risque de rhabdomyolyse faible sauf pour gemfibrozil et ou association avec statines Baisse des TG Efficacit prouv e en pr vention secondaire arp s IDM Pas d tude chez les diab tiques Dyslipid mie mixte Hypertriglyc rid mie isol e Hypercholest rol mie isol e LDL cholest rol LDL cholest rol normal LDL cholest rol A TG TG TG Normaux STATINES FIBRATES STATINES STATINES FIBRATES SATINES OMEGA 3 STATINES EZETIMIBE STATINES ACIDE NICOTINIQUE
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