Bulletin de souscription Primonial Sérénipierre
Contents
1. Montant brut Frais sur versement soit 5 maximum Versement net P riodicit O0 mensuelle minimum 100 trimestrielle minimum 300 semestrielle minimum 600 annuelle minimum 600 Jour de versement o 1 8 20 dernier jour du mois trimestre semestre ann e Je choisis un ajustement annuel du montant de mes versements programm s ORIGINAL Assureur COPIE 1 Adh rent s COPIE 2 Primonial 1 3 R f 3762 5 01 2015 R PARTITION DU VERSEMENT INITIAL ET DES VERSEMENTS PROGRAMM S S lectionnez les supports d investissement de votre versement initial et de vos versements programm s Vous pouvez choisir pour vos versements programm s d adopter ou non la m me r partition que celle sp cifi e pour votre versement initial Si vous optez pour une r partition diff rente veuillez la pr ciser VERSEMENT INITIAL VERSEMENTS PROGRAMM S Nom du support Code ISIN Nom du support Code ISIN FONDS EN EUROS FONDS EN EUROS S CURIT PIERRE EURO S CURIT PIERRE EURO re ne A AN ne te A ne AA versement sur une des unit s de compte pr sente s au contrat 65 maximum versement sur une des unit s de compte pr sente s au contrat 65 maximum ACTIF G N RAL ACTIF G N RAL Sous total a Sous total a UNIT S DE COMPTE UNIT S DE COMPTE Sous total b S2. PR CISER SI N CESSAIRE DANS UNE NOTICE DISTINCTE C AUTRE PR CISER SI N CESSAIRE DANS UNE NOTICE DISTINCTE 3 e VOTRE SITUATION PATRIMONIALE ACTUELLE REMPLIR OBLIGATOIREMENT LORS DE LA PREMIERE SOUSCRIPTION OU SI VOTRE SITUATION PATRIMONIALE A CONNU DES MODIFICATIONS PROFESSION PR CISE PROFESSION PR CISE ou ancienne profession si retrait e ou ancienne profession si retrait e SECTEUR D ACTIVIT CSP SECTEUR D ACTIVIT Voir classification au verso Voir classification au verso SITUATION DE FAMILLE MARI E SOUS LE R GIME Q PARTICIPATION AUX ACQUETS CI COMMUNAUT L GALE L COMMUNAUT UNIVERSELLE Q S PARATION DE BIENS AUTRES O PACS E QC UIBATARE O DiVORC E O VEUF VEUVE Q VIE MARMALE Autre s cas O MINEUR E O MANCIP E R SIDENCE FISCALE O FRANCE O AUTRE Pr cisez PERSONNE POLITIQUEMENT EXPOS E EXERCEZ VOUS OU AVEZ VOUS EXERC DEPUIS MOINS D UN AN UNE FONCTION POLITIQUE JURIDICTIONNELLE OU ADMINISTRATIVE IMPORTANTE Voir la liste des fonctions en annexe e Vous Non Oui QUELLE FONCTION DANS QUEL PAYS e VOTRE CONJOINT Non Oul QUELLE FONCTION DANS QUEL PAYS UNE PERSONNE DE VOTRE FAMILLE OU DE VOTRE ENTOURAGE EXERCE T ELLE OU A T ELLE EXERC AU COURS DES 12 DERNIERS MOIS UNE FONCTION POLITIQUE JURIDICTIONNELLE OU ADMINISTRATIVE IMPORTANTE Voir la liste des fonctions en annexe CI
3. renonciation Versement d un montant gal ou sup rieur 30 K si le client est sans revenu d activit hors retrait d s le 1er euro pour toute op ration destination de l tranger d s le 1 euro pour un remboursement d avance justificatif partir de 75 000 euros Retrait ou rachat sup rieur ou gal 50 000 euros d s le 1er euro pour tout paiement par virement ou op ration financ e cr dit avance sup rieure ou gale 150 000 euros d s le 1 euro pour une op ration en provenance ou financ e depuis l tranger virement ou ch que en faveur de tiers sup rieur ou gal 8 000 d s le 1er euro pour tout paiement par un tiers y compris ch que de banque ou de compagnie d assurance i rachat sup rieur ou gal 500 000 euros d s le 1er euro pour toute souscription par une soci t civile ou de portefeuille joindre un justificatif probant d tails au verso d s le 1er euro pour toute op ration atypique ou pr sentant un caract re inhabituel d s le 1er euro pour toute op ration r alis e par un non r sident au 1e euro pour toute op ration que vous souhaitez porter notre connaissance n entrant pas dans les cas pr cit s et pr sentant un caract re inhabituel ou atypique op ration sp cifique sans justification conomique forte activit SOUSCRIPTEUR S Pr nom s Du repr sentant si personne morale et raison sociale
4. la date de la signature ci dessous Les donn es personnelles recueillies sont n cessaires au traitement de votre dossier par Primonial responsable de traitement et par ses prestataires sous traitants Elles pourront tre utilis es pour les finalit s principales suivantes gestion et suivi de vos souscriptions en interne ou avec des prestataires sous traitants prospection et animation commerciale r ponse aux obligations l gales et r glementaires Vos donn es personnelles pourront donner lieu l exercice du droit d acc s de rectification et d opposition dans les conditions pr vues par la loi n 78 17 du 6 janvier 1978 modifi e relative l Informatique aux Fichiers et aux Libert s en crivant Primonial 15 19 avenue de Suffren 75007 Paris ou par mail conformite primonial fr En outre vous tes inform que Primonial met en oeuvre un traitement de donn es ayant pour finalit la lutte contre le blanchiment des capitaux et Le financement du terrorisme et que le r gime de droit d acc s aux donn es recueillies par l application des articles L 561 5 L 561 23 du Code mon taire et financier s exerce aupr s de la Commission nationale de l informatique et des libert s article L 561 45 du Code mon taire et financier Nom pr nom du CGP Signature Signature du Signature du du CGP souscripteur adh rent co souscripteur co adh rent R f rences Primonial l l l l l Fait le Ori
5. une arm e Membre d un organe d administration de direction ou de surveillance d une entreprise publique Le partenaire li par un pacte civil de solidarit ou par un contrat de partenariat enregistr en vertu d une loi trang re En ligne directe les ascendants descendants et alli s au premier degr ainsi que leur conjoint leur partenaire li par un pacte civil de solidarit ou par un contrat de partenariat enregistr en vertu d une loi trang re Ou les personnes connues pour leur tre troitement associ es Toute personne physique identifi e comme tant le b n ficiaire effectif d une personne morale conjointement avec ce client Toute personne physique connue comme entretenant des liens d affaires troits Dirigeant d une institution internationale publique cr e par un trait avec ce client Original et Copie 1 Primonial Copie 2 Conseiller financier Copie 3 Client R f Synth se Patrimoniale Partenariat Externe PP DC01401 01032014 PRIMONIAL GROUPE RAPPORT CONFIDENTIEL LUTTE ANTI BLANCHIMENT Formulaire compl ter dans les cas suivants accompagn d un justificatif pour les liste indicative au dos Pour les souscriptions investissements remboursement d avance En cas de retraits rachats avances Versement d un montant gal ou sup rieur 150 K en 1 fois ou sur 12 mois 60K pour les SCPI Pierre Plus
6. du d c s nom du b n ficiaire montant de l h ritage correspondant au montant justifier Prime exceptionnelle Fiche de paie Lettre de licenciement Solde de tout compte Lev e d option Date de versement de la prime Distribution de dividendes Copie du proc s verbal de l AG ou d faut l attestation de l expert comptable Nom du b n ficiaire la date le montant correspondant au montant justifier Vente d un bien immobilier Acte de vente Attestation du notaire Date de la vente objet de la vente prix de la vente origine des fonds ayant financ le bien Vente de soci t Acte de vente Copie des annonces l gales Attestation du notaire ou d faut les comptes sociaux N 1 Nature et date de la vente date d acquisition nom et n Siret de la soci t vendue Vente de soci t cot e Avis de l AMF Acte de vente Copie des annonces l gales Attestation du notaire ou d faut les comptes sociaux N 1 Nature et date de la vente date d acquisition nom et n Siret de la soci t vendue Gains aux jeux Copie du ch que de la Fran aise des Jeux ou du PMU Autres cas Toute pi ce probante manant d une administration ou d un tablissement financier permettant de justifier de l origine des fonds Destination des fonds quelques exemples Achat de biens immobiliers Promesse d achat attestation
7. du notaire si VEFA appel de fonds Travaux Devis facture Besoin de Tr sorerie Personne Morale Attestation du DAF ou expert comptable bilan n 1 Distribution de dividendes Personne Morale Copie du proc s verbal de l AG ou d faut l attestation de l expert comptable MANDAT DE PR L VEMENT SEPA En signant ce formulaire de mandat vous autorisez SURAVENIR envoyer des instructions votre banque pour d biter votre compte et votre banque d biter votre compte conform ment aux instructions de SURAVENIR Vous b n ficiez du droit d tre rembours par votre banque selon les conditions d crites dans la convention que vous avez pass e avec elle Une demande de remboursement doit tre pr sent e dans les 8 semaines suivant la date de d bit de votre compte pour un pr l vement autoris sans tarder et au plus tard dans les 13 mois en cas de pr l vement non autoris Vos droits concernant le pr sent mandat sont expliqu s dans un document que vous pouvez obtenir aupr s de votre banque Veuillez compl ter les champs marqu s Nom Pr nom s Nom Pr nom s du d biteur Adresse Num ro et nom de la rue Code postal Ville Pays Coordonn es du compte LO A D D LALALALA LALL Num ro d identification international du compte bancaire IBAN International Bank Account Number Code international d id
8. 02 Brest Cedex 9 LE COLL GE DU PATRIMOINE Association r gie par la loi du 1 juillet 1901 66 avenue des Champs Elys es 75008 Paris PRIMONIAL Soci t par Actions Simplifi e au capital de 173 680 euros 484 304 696 RCS Paris Soci t de conseil en gestion de patrimoine Conseiller en Investissements Financiers adh rent l ANACOFI CIF Courtier en assurance Mandataire non exclusif en op rations de banque et en services de paiement inscrit l ORIAS sous le n 07 023 148 Transaction sur immeubles et fonds de commerces carte professionnelle n T11651 d livr e par la Pr fecture de Police de Paris conf rant le statut d Agent Immobilier garantie par Zurich Insurance PLC 112 avenue de Wagram 75017 Paris Si ge social 15 19 avenue de Suffren 75007 Paris T l phone 01 44 21 70 00 T l copie 01 44 21 71 23 Www primonial com Adresse postale 19 avenue de Suffren CS 90741 75345 Paris Cedex 07 R f Primonial Assurance BA Primonial S r niPierre 3762 5 01 2015 Document strictement confidentiel r alis le SYNTH SE PATRIMONIALE PERSONNE PHYSIQUE ASSURANCE VIE CAPITALISATION SCPI INSTRUMENTS FINANCIERS EN NOMINATIF PUR PARTENARIAT EXTERNE MARS 2014 Les informations sont recueillies en application des articles L 561 5 et 1 561 6 du Code mon taire et financier li s la lutte contre Le blanchiment des capitaux et le financement du terrorisme 1 e IDENTIFICATION R
9. DESCRIPTION DE L OPERATION MONTANT DE QU DES OPERATIONS uns uen aaoi neno ienien i sa A eea a a aaa aai nen a neia ienien iai a aeea anik Si plusieurs op rations indiquer le nombre les montants et les produits comptes concern s En cas de paiement par un tiers ou destination d un tiers quel est le lien avec le souscripteur En cas de rachat quelle est la destination des fond s L Achat d actifs mobiliers types tablissement Autres cas notez les l ments compl mentaires importants ii Nom du conseiller nn Signature du conseiller LISTE INDICATIVE DES JUSTIFICATIFS DE LA PROVENANCE DES FONDS Provenance des fonds Justificatif joindre Information devant appara tre sur le justificatif Donation Acte de donation D claration 2735 de don manuel Imprim Cerfa 11278 04 Nom du donateur lien avec le souscripteur date de la donation montant correspondant au montant justifier Epargne Placements Relev de portefeuille Relev de situation du contrat Quittance de r glement du contrat Ordre de mouvements d actions Date de placement dur e de d tention n du compte ou du contrat nom de l tablissement conservateur montant correspondant au montant justifier H ritage Acte notari de la succession Attestation du notaire Date du d c s nom de la personne d c d e lieu
10. EMPLIR OBLIGATOIREMENT POUR TOUTE OP RATION Votre situation personnelle Vous CO Monsieur MADAME O MADEMOISELLE VOTRE CONJOINT CO Monseur CO MADAME Cl MADEMOISELLE Nom Nom PR NOM S PR NOM S NOM DE JEUNE FILLE NOM DE JEUNE FILLE N E LE 1 L i 1 1 NATIONALIT N EIIES L NATIONALIT 2 ORIGINE DES FONDS ET OBJET DE L OP RATION REMPLIR OBLIGATOIREMENT POUR TOUTE OP RATION Origine des fonds Q H RITAGE ORIGINE Q H RITAGE ORIGINE Q R ALISATION D ACTIFS LESQUELS Q R ALISATION D ACTIFS LESQUELS O RACHAT DE CONTRAT TABLISSEMENT Q RACHAT DE CONTRAT TABLISSEMENT O CR DIT TABLISSEMENT Q CR DIT TABLISSEMENT Q DONATION JOINDRE UN JUSTIFICATIF D S LE 1 EURO Q DONATION JOINDRE UN JUSTIFICATIF D S LE 1 EURO Q AUTRE JUSTIFICATIONS Q AUTRE JUSTIFICATIONS NATURE DU JUSTIFICATIF NATURE DU JUSTIFICATIF LE MONTANT DE L OP RATION EST IL COH RENT LE MONTANT DE L OP RATION EST IL COH RENT AVEC LA SITUATION DU SOUSCRIPTEUR 0 Oui Q Non AVEC LA SITUATION DU SOUSCRIPTEUR Q Oui Q Non Objet de l op ration Q VALORISATION DE CAPITAL L CONSTITUTION DE CAPITAL C RECHERCHE DE REVENUS Q VALORISATION DE CAPITAL Cl CONSTITUTION DE CAPITAL C1 RECHERCHE DE REVENUS O NANTISSEMENT L TRANSMISSION PATRIMONIALE O NANTISSEMENT L TRANSMISSION PATRIMONIALE O AUTRE
11. K amp P FINANCE D FISCALISATION amp PARGNE PROCEDURE DE SOUSCRIPTION PRIMONIAL SERENIPIERRE Pour souscrire au contrat d assurance vie Primonial S r nipierre suivez le mode d emploi ci dessous Le dossier de souscription Compl tez et signez le bulletin de souscription dans les cases indiqu es pour le souscripteur Compl tez et signez la synth se patrimoniale personne physique Indiquez sur le bulletin de souscription les frais convenus avec votre conseiller c t du montant investi Pensez bien choisir la clause b n ficiaire et pr cisez toutes les informations concernant les supports choisis et les options de gestion choisies Liste des documents envoyer Le bulletin de souscription d ment rempli et sign La synth se patrimoniale personne physique d ment compl t e et sign e Un ch que correspondant au montant du versement initial l ordre de SURAVENIR un ch que de 50 uniquement pour le 1er versement l ordre de Le coll ge du patrimoine Un RIB et l autorisation de pr l vement compl t e et sign e pour la mise en place des versements programm s Une pi ce d identit en cours de validit recto verso Un justificatif de domicile de moins de 3 mois Le rapport confidentiel lutte anti blanchiment si le versement est gal ou sup rieur 150 000 N oubliez pas de prendre connaissance des dispositions g n rales du contrat et de la l
12. LE COLL GE DU PATRIMOINE 50 1 seul adh rent 100 pour une co adh sion Merci de joindre un ch que s par l ordre de Le Coll ge du Patrimoine DUR E DE VOTRE ADH SION Fixe de ans minimum 8 ans maximum 85 ans moins votre ge ou pour les adh rents de plus de 76 ans dur e maximale de 8 ans Viag re option par d faut si aucune des 2 cases n est coch e VERSEMENT INITIAL Montant brut minimum 10 000 euros Frais l entr e soit 5 maximum Versement net Le versement est r gler par ch que libell l ordre exclusif de Suravenir Pour tout versement sup rieur ou gal 50 000 et pour tous versements de fran ais vivant l tranger merci de bien vouloir pr ciser l origine des fonds O pargne d j constitu e O r alisation d actifs O0 h ritage donation O int r ts dividendes stock options gain aux jeux indemnisation dommages amp int r ts O autres pr ciser Pour les montants sup rieurs ou gaux 150 000 merci de joindre obligatoirement un justificatif VERSEMENTS PROGRAMM S 29 Merci de joindre un relev d identit bancaire sur lequel apparaissent les codes IBAN et BIC ou SWIFT ainsi que le mandat de pr l vement ci joint compl t
13. NoN Oui QUELLE FONCTION DANS QUEL PAYS QUEL EST LE LIEN AVEC L INVESTISSEUR OU SON REPR SENTANT ESTIMATION GLOBALE DE VOTRE PATRIMOINE 1 lt 100K Qnr101 200K Une 201 450K Qnr451 750K Qne751 1000K O bpe 1001 3000 K U gt 3000 K LA R PARTITION DE VOTRE PATRIMOINE en Q ACTIFS IMMOBILIERS R SIDENCE DE JOUISSANCE IMMOBILIER D INVESTISSEMENT HORS SCPI Q ACTIFS FINANCIERS Compte titres PEA assurance vie en UC et en euros contrat de capitalisation PEE SCPI PROPORTION DE VOS ACTIFS FINANCIERS INVESTIS EN ACTIONS UQ Moins DE 10 Q ENTRE 10 ET 25 U ENTRE 25 ET 50 U Pus DE 50 O LIQUIDIT S Livrets PEL CEL compte terme LDD compte courant Q ACTIFS PROFESSIONNELS REVENUS ANNUELS DE VOTRE FOYER FISCAL Q lt 45K Q ENTRE 46 ET 75 K Q ENTRE 76 ET 150 K Q gt 150 K REVENUS PROFESSIONNELS OU PENSIONS ANNUELS REVENUS LOCATIFS ANNUELS l REVENUS DE VALEURS MOBILI RES ANNUELS QUEL EST LE MONTANT GLOBAL DES MENSUALIT S DE VOS ENGAGEMENTS FINANCIERS rous cr oirs conronous L l VOTRE TAUX MOYEN D IMPOSITION INDIQU SUR VOTRE AVIS D IMPOSITION IMPOSITION L ISF Oui Q Non E Je reconnais que ce document a t tabli sur la base d informations que j ai communiqu es mon conseiller et que celles ci sont exactes
14. ale si diff rente Date de naissance LIL 1 1 IL 1 1 IL IL 11 Date de naissance 111 1 1 11 1 1 IL IL 11 T l domicile Portable T l domicile Portable Email Email EN CAS DE CO ADH SION La co adh sion est limit e aux conjoints mari s sous un r gime de communaut Le d nouement du contrat au second d c s est limit aux conjoints mari s sous le r gime de la communaut universelle avec clause d attribution int grale en pleine propri t au conjoint survivant ou sous un r gime de communaut avec clause de pr ciput portant notamment sur le contrat d assurance vie D NOUEMENT DU CONTRAT Au 1 d c s les co adh rents reconnaissent tre mari s sous un r gime de communaut Au 2 d c s les co adh rents reconnaissent tre mari s sous le r gime de la communaut universelle avec clause d attribution int grale en pleine propri t au conjoint survivant ou sous un r gime de communaut avec clause de pr ciput portant notamment sur le contrat d assurance vie Merci de joindre imp rativement ce bulletin d adh sion un justificatif de domicile de moins de trois mois et la photocopie d une pi ce officielle d identit de l adh rent en cours de validit et le cas ch ant la photocopie d une pi ce officielle d identit en cours de validit du co adh rent CARACT RISTIQUES DE VOTRE ADH SION AU CONTRAT PRIMONIAL S R NIPIERRE ADH SION L ASSOCIATION
15. entification de votre banque BIC Bank Identifier Code Nom du cr ancier SURAVENIR Identifiant Cr ancier SEPA I C S FR372 77263184 Adresse 232 rue G n ral Paulet 29802 Brest cedex 9 France Type de paiement Paiement r current r p titif Paiement ponctuel Sign LE EP Lieu Date Signature s Veuillez signer ici Les informations contenues dans le pr sent mandat qui doit tre compl t sont destin es n tre utilis es par le cr ancier que pour la gestion de sa relation avec son client Elles pourront donner lieu l exercice par ce dernier de ses droits d opposition d acc s et de rectification tels que pr vus aux articles 38 et suivants de la loi n 78 17 du 6 janvier 1978 relative l informatique aux fichiers et aux libert s 1 Versements programm s pour les contrats Vie et Cotisations p riodiques pour les contrats Pr voyance et les contrats Emprunteurs 2 Versement exceptionnel pour les contrats Vie et Cotisation unique pour les contrats Pr voyance retourner SURAVENIR 232 RUE G N RAL PAULET 29802 BREST CEDEX 9
16. es d taill es ou selon le support l annexe compl mentaire de pr sentation remis l adh rent lors de l adh sion ou lors d un premier versement ou arbitrage sur le support concern et disponibles aupr s de votre interm diaire 6 Si vous dotez le contrat de versements programm s et de l option R quilibrage automatique et si les versements programm s s effectuent sur au moins un support d investissement pr sent dans l option le montant des versements vers s sur ce support sera pris en compte lors des ch ances de l option et pourra provoquer un des arbitrage s Fait en trois exemplaires de R F RENCE DISTRIBUTEUR Nom pr nom Signature de l adh rent Signature du co adh rent S A pr c d e de la mention pr c d e de la mention PARTENAIRE Signature Lu et approuv Lu et approuv non oui Nom pr nom CODE STRUCTURE 11111 ORIGINAL Assureur COPIE 1 Adh rent s COPIE 2 Primonial 3 3 3762 5 01 2015 R f SURAVENIR Soci t Anonyme Directoire et Conseil de Surveillance au capital enti rement lib r de 400 000 000 euros RCS Brest 330 033 127 Soci t mixte r gie par le Code des assurances soumise au contr le de l Autorit de Contr le Prudentiel et de R solution ACPR 61 rue Taitbout 75436 Paris Cedex 9 Si ge social 232 rue G n ral Paulet BP 103 298
17. ginal et Copie 1 Primonial Copie 2 Conseiller financier Copie 3 Client 1 2 11 Agriculteurs sur petite exploitation 12 Agriculteurs sur moyenne exploitation 13 Agriculteurs sur grande exploitation 21 Artisans 22 Commer ants et assimil s 23 Chefs d entreprise de 10 salari s ou plus 31 Professions lib rales 33 Cadres de la fonction publique 34 Professeurs professions scientifiques 35 Professions de l information des arts et des spectacles 37 Cadres administratifs et commerciaux d entreprise 38 Ing nieurs et cadres techniques d entreprise 42 Professeurs des coles instituteurs et assimil s 43 Professions interm diaires de la sant et du travail social 44 Clerg religieux 45 Professions interm diaires administratives de la fonction publique 46 Professions interm diaires administratives et commerciales des entreprises 47 Techniciens 48 Contrema tres agents de ma trise 52 Employ s civils et agents de service de la fonction publique 53 Policiers et militaires 54 Employ s administratifs d entreprise 55 Employ s de commerce 56 Personnels des services directs aux particuliers 62 Ouvriers qualifi s de type industriel 63 Ouvriers qualifi s de type artisanal 64 Chauffeurs 65 Ouvriers qualifi s de la manutention du magasinage et du transport LISTE DES CAT GORIES SOCIOPROFESSIONNELLES D TAILL ES NIVEAU 3 Source INSEE 67 Ouvriers non qualifi s de type industriel 68 Ouvriers non qualifi s de type ar
18. iste des fonds en unit s de compte ENVOYEZ CES DOCUMENTS A K amp P FINANCE 8 Rue de l Arcade 75008 Paris K amp P FINANCE est votre disposition pour r pondre toutes vos questions et vous fournir toute information sur rendez vous ou par t l phone au 01 42 56 60 00 K amp P EPARGNE SAS au capital de 40 000 RCS Paris 530 216 506 Conseil en Investissements Financiers n E002496 Courtier d assurances enregistr l ORIAS n 11060626 kp finance com Q PRIMONIAL ASSURANCE BULLETIN D ADH SION SE Primonial S r niPierre Contrat d assurance vie de groupe de type multisupport n 3168 F vrier 2015 m D Bulletin d adh sion Code client Primonial L_1L_1L_1L IL IL IL ADH RENT S Le s la soussign e s ci apr s d sign e s adh rent e s demande nt son leur adh sion l association Le Coll ge du Patrimoine et au contrat d assurance vie de groupe de type multisupport Primonial S r niPierre souscrit par cette association aupr s de la soci t d assurance Suravenir ADH RENT CO ADH RENT Monsieur Madame Monsieur Madame Nom Nom Nom de naissance Nom de naissance Pr nom s Pr nom s Adresse Adresse Code postal LIL IL IL 11 1 Code postal LIL IL IL 11 1 Ville Pays Ville Pays Adresse fiscale si diff rente Adresse fisc
19. nt pas en compte les ventuels versements arbitrages ou rachats partiels ult rieurs SUPPORTS EN EUROS Pour un versement r alis sur le s fonds en euros capital garanti la valeur de rachat est gale au montant revaloris conform ment au point 3 de le Notice titre d exemple le tableau ci apr s d crit l volution sur les huit premi res ann es de la valeur de rachat exprim e en euros Ces valeurs qui tiennent compte des frais annuels de gestion ne constituent cependant que des minima auxquels s ajoute la participation aux b n fices ORIGINAL Assureur COPIE 1 Adh rent s COPIE 2 Primonial 213 3762 5 01 2015 R f Compl tez la colonne 1 du tableau suivant A part du versement initial brut vers e sur le s fonds en euros exprim e en euros B part du versement initial net vers e sur le s fonds en euros exprim e en euros autenme de ann e ss es le A _ A A A A A A A B _________ lt DONC a NET B NEC RE RE CREUSE Les valeurs de rachat ci dessus ne tiennent pas compte de tous les pr l vements notamment des pr l vements sociaux et fiscaux et des frais qui ne peuvent tre d termin s lors de l adh sion SUPPORTS EN UNIT S DE COMPTE Pour un versement r alis sur les unit s de compte la valeur de rachat exprim e en euros est gale au produit du nombre d unit s de compte d tenues par la valeur liquidative de l unit de comp
20. ous total b TOTAL a b 100 TOTAL a b 100 B N FICIAIRES L les adh rent s d signe nt comme b n ficiaire s en cas de d c s avant le terme de l adh sion Clause g n rale en cas d adh sion simple son conjoint non s par de corps ou la personne avec laquelle il a conclu un pacte civil de olidarit en vigueur la date du d c s d faut ses enfants n s ou na tre vivants ou repr sent s par parts gales d faut ses autres h ritiers n proportion de leurs parts h r ditaires y compris les l gataires universels 0 o Clause g n rale en cas de co adh sion e D nouement au 1 d c s en cas de d c s de l un des co adh rents les capitaux d c s seront vers s au co adh rent survivant la date du d c s d faut aux enfants n s ou na tre vivants ou repr sent s des co adh rents par parts gales d faut aux h ritiers de l adh rent dont le d c s entra ne le d nouement du contrat en proportion de leurs parts h r ditaires y compris les l gataires universels e D nouement au 2 d c s en cas de d c s du dernier co adh rent les capitaux d c s seront vers s ses enfants n s ou na tre vivants ou repr sent s par parts gales d faut ses autres h ritiers en proportion de leurs parts h r ditaires y compris les l gataires universels Clause libre autres b n ficiaires d signer ci dessous toutes les ca
21. re d unit s de compte mais pas sur leur valeur La valeur de ces unit s de compte qui refl te la valeur d actifs sous jacents n est pas garantie mais est sujette des fluctuations la hausse ou la baisse d pendant en particulier de l volution des march s financiers D CLARATIONS DE S L ADH RENT S INFORMATIONS 2 Je nous reconnais sons avoir re u et pris connaissance de la Notice R f 3761 5 comprenant la liste des unit s de compte de r f rence des Informations de votre assureur et des caract ristiques principales de chaque support s lectionn dans le Document d Informations Cl s pour l Investisseur DICI ou le cas ch ant dans la note d taill e ou selon le support dans son annexe compl mentaire de pr sentation Je nous reconnais sons galement avoir t inform e s du fait que contrairement aux fonds en euros capital garanti les unit s de compte en actions ou de toute autre nature ne garantissent pas le capital vers De ce fait le risque des placements est assum par l es adh rent s au contrat Les performances de ces unit s de compte en actions ou de toute nature doivent donc tre analys es sur plusieurs ann es J accepte nous acceptons d tre inform e s de la conclusion de mon notre contrat par remise d une lettre recommand e sous forme lectronique Je nous suis sommes inform e s pouvoir renoncer la pr sente adh sion pendant 30 jours calendaire
22. s r volus compter de la date laquelle je nous suis sommes inform e s de la conclusion du contrat Primonial S r niPierre mat rialis e par la r ception du certificat d adh sion Cette renonciation doit tre faite par lettre recommand e avec avis de r ception adress e l adresse suivante Suravenir 232 rue G n ral Paulet BP 103 29802 BREST CEDEX 9 Elle peut tre faite suivant le mod le ci apr s Je nous soussign e s nom pr nom et adresse de des l adh rent s d clare ons renoncer l adh sion au contrat Primonial S r niPierre que j ai nous avons sign e le et vous prie ions de bien vouloir me nous rembourser l int gralit des sommes vers es dans un d lai de 30 jours compter de la r ception de la pr sente lettre Je nous reconnais sons galement tre inform e s que toutes les garanties dont la garantie d c s cessent la date de r ception par Suravenir de la lettre de renonciation Date et signature s L enregistrement de la pr sente demande est confirm par un certificat d adh sion S il ne vous tait pas parvenu dans un d lai d un mois nous vous remercions d en informer Suravenir Je nous demande ons l ex cution imm diate de mon notre contrat avant l expiration du d lai de renonciation de 30 jours pr vu par l ordonnance du 6 juin 2005 relative la vente distance Les informations recueillies dans le pr sent acte ainsi que toutes les informations sai
23. ses doivent tre IMP RATIVEMENT compl t es Si nombreux b n ficiaires et ou si b n ficiaires de second rang reportez la liste compl te des b n ficiaires sur un papier libre dat et sign Total 100 OPTIONS DE VOTRE ADH SION AU CONTRAT PRIMONIAL S R NIPIERRE GARANTIE COMPL MENTAIRE EN CAS DE D C S si vous avez moins de 75 ans et plus de 18 ans OUI option payante NON par d faut si aucune des 2 cases n est coch e Par d rogation la Notice cette garantie n est pas possible en cas de co adh sion GARANTIE D UN CAPITAL COMPL MENTAIRE EN CAS DE D C S ACCIDENTEL si vous avez moins de 75 ans et plus de 18 ans OUI option payante NON par d faut si aucune des 2 cases n est coch e Par d rogation la Notice cette garantie n est pas possible en cas de co adh sion VALEUR DE RACHAT DE VOTRE ADH SION AU CONTRAT PRIMONIAL S R NIPIERRE La valeur de rachat de l adh sion est gale la somme des valeurs de rachat de chaque support d investissement Compte tenu du caract re multisupport du contrat de la garantie optionnelle compl mentaire en cas de d c s et d un versement r alis sur une ou plusieurs unit s de compte il n existe pas de valeurs de rachat minimales exprim es en euros de la totalit du contrat de l adh rent Les valeurs de rachat indiqu es ci dessous sont donn es titre d exemple et ne prenne
24. sies son occasion ou extraites d informations d j fournies sont n cessaires au traitement du dossier de l adh rent d faut l adh sion ne peut tre r alis e ou les informations compl tement trait es Elles ne seront utilis es et ne feront l objet de communication ext rieure la soci t Suravenir ou et ses mandataires que pour les seules n cessit s de la gestion ou pour satisfaire aux obligations l gales ou r glementaires Elles pourront donner lieu exercice du droit d acc s et de rectification dans les conditions pr vues par la loi 78 17 du 6 janvier 1978 relative l informatique aux fichiers et aux libert s modifi e par la loi du 6 ao t 2004 LE PR SENT BULLETIN ET L ENSEMBLE DE SES ANNEXES VALENT PROPOSITION D ASSURANCE 1 La co adh sion n est possible que pour les couples mari s sous un r gime de communaut 2 Se reporter au document Comment remplir votre bulletin d adh sion 3 Cette option est incompatible avec l option Rachats partiels programm s 4 Votre premier versement aura lieu le mois suivant la validation de votre demande Si vous dotez le contrat de l option R quilibrage automatique la date des versements programm s doit tre obligatoirement positionn e le 1 ou le 8 du mois 5 Se reporter la Pr sentation des supports d investissement de la Notice ainsi qu aux Documents d Informations Cl s pour l Investisseur DICI ou le cas ch ant aux not
25. te UC Exemple de calcul au terme de la premi re ann e pour un investissement net de frais sur versement s repr sentant 100 parts avec s lection de la garantie d un capital compl mentaire en cas de d c s accidentel 100 x 1 1 09 98 9100 UC La valeur de rachat de l UC en euros au terme de la premi re ann e est donc de 98 9100 x valeur liquidative de UC au 31 d cembre titre d exemple le tableau ci apr s d crit l volution sur les huit premi res ann es de la valeur de rachat exprim e en nombre d unit s de compte d un investissement net de frais repr sentant 100 parts Ces valeurs de rachat tiennent compte des frais annuels de gestion Compl tez la colonne 1 du tableau suivant C part du versement initial brut vers e sur les unit s de compte exprim e en euros D part du versement initial net vers e sur les unit s de compte exprim e en euros ES RE EE A e o O O O O 0 O OO E a Nb d UC minimal garanti 98 9100 97 8319 96 7655 95 7108 94 6675 93 6356 92 6150 91 6055 Les valeurs de rachat ci dessus ne tiennent pas compte de tous les pr l vements notamment des pr l vements sociaux et fiscaux et des frais qui ne peuvent tre d termin s lors de l adh sion Les pr l vements effectu s sur la provision math matique du contrat ne sont pas plafonn s en nombre d unit s de compte Pour les supports en unit s de compte Suravenir ne s engage que sur le nomb
26. tisanal 69 Ouvriers agricoles 71 Anciens agriculteurs exploitants 72 Anciens artisans commer ants chefs d entreprise 74 Anciens cadres 75 Anciennes professions interm diaires 77 Anciens employ s 78 Anciens ouvriers 81 Ch meurs n ayant jamais travaill 83 Militaires du contingent 84 l ves tudiants 85 Personnes diverses sans activit professionnelle de moins de 60 ans sauf retrait s 86 Personnes diverses sans activit professionnelle de 60 ans et plus sauf retrait s PERSONNES POLITIQUEMENT EXPOS ES ET FONCTIONS POLITIQUES JURIDICTIONNELLES OU ADMINISTRATIVES Les clients qui exercent ou ont cess d exercer depuis moins d un an l une desfonctions suivantes pour le compte d une autre tat Commission Europ enne Chef d tat chef de gouvernement membre d un gouvernement national ou de la Membre d une assembl e parlementaire nationale ou du Parlement europ en Y compris les membres directs de leur famille Le conjoint ou le concubin notoire Membre d une cour supr me d une cour constitutionnelle ou d une autre haute juridiction dont les d cisions ne sont pas sauf circonstances exceptionnelles susceptibles de recours Membre d une cour des comptes Dirigeant ou membre de l organe de direction d une banque centrale Ambassadeur charg d affaires consul g n ral et consul de carri re Officier g n ral ou officier sup rieur assurant le commandement d
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