République française
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1. de vie et conditions de logement comportement sauf moeurs num ro de s curit sociale ou RNIPP art 25 et 27 origines raciales ou ethniques art 8 pr l vements biologiques identifiants art 56 e delaloin 78 17 du 6 janvier 1978 modifi e CONTENU DE VOTRE DOSSIER Ce dossier a pour but de rassembler dans un seul et m me document l ensemble des informations caract risant votre recherche et permettant au Comit consultatif de se prononcer Nous vous rappelons que le Comit doit donner son avis sur la m thodologie de la recherche et qu un avis favorable ne peut tre mis que s il estime que cette m thodologie permet de r pondre la question pos e Avant d tablir ce dossier il vous est conseill de lire attentivement le document CCTIRS mode d emploi gt t l chargeable sur le site Ce texte a t labor par les membres du comit dans le but de vous aider bien comprendre les informations dont il a besoin pour donner son avis et de vous donner le maximum de chance d obtenir un avis favorable dans un minimum de temps Vous pouvez obtenir toute pr cision compl mentaire aupr s de la Secr taire g n rale du Comit consultatif 01 55 55 87 82 michele quillemot recherche qgouv fr ou aupr s du Secr tariat du Comit consultatif 01 55 55 87 84 01 55 55 87 80 Fax 01 55 55 88 50 secretariat cctir recherche qouv fr Votre dossier complet doit tre adress en 3 exemplaires s2. R publique fran aise Minist re de l ducation nationale de l enseignement sup rieur et de la recherche Minist re d l gu l enseignement sup rieur et la recherche DIRECTION DE LA RECHERCHE ET DE L INNOVATION Comit consultatif sur le traitement de l information en mati re de recherche dans le domaine de la sant Dossier n cadre r serv au Minist re TRAITEMENT DE DONNEES A CARACTERE PERSONNEL DEMANDE D AVIS mise jour D cembre 2007 Organisme demandeur N SIREN LILII Code NAF ou APE L I Nom raison sociale sigle NOT E responsable ins rant Aaron en tonne em lande EOE E LAEE Adresse compl t s Oise n ie De entente Eau a in PSE en Met a T l phone Responsable scientifique MOIS DECO NAS LV SENTE RS RAR TN NN en On Anne etat Qualit s UN RO tee Nr mat mn atteste CD a ne Do a AE Adr SS COMPI ISE ist prin inter Sa nn die Pare Re Ro on TRE de ed kin T l phone Emale a Or A Re UD Intitul de la recherche CATEGORIES DE DESTINATAIRES INTERNES EXTERNES au demandeur Identification nom patronymique complet num ro d ordre autre mode d identification donn es de sant situation familiale situation militaire formation dipl mes vie professionnelle situation conomique et financi re consommation de biens et services habitudes
3. oit par lettre recommand e avec demande d avis de r ception soit par d p t au Secr tariat g n ral contre r c piss l adresse suivante Comit consultatif sur le traitement de l information en mati re de recherche dans le domaine de la sant l attention de la Secr taire g n rale Direction de la recherche et de l innovation Minist re d l gu l Enseignement sup rieur et la Recherche 1 rue Descartes 75231 PARIS Cedex 05 D lai d instruction La date de r ception de votre dossier fait courir le d lai d un mois imparti par la loi au Comit pour mettre un avis Ce d lai peut tre r duit quinze jours en cas d urgence d cid e par le ministre charg de la recherche ou le ministre charg de la sant Si des pr cisions ou compl ments d information sont n cessaires un courrier vous sera adress Le point de d part du d lai fix l alin a pr c dent est dans ce cas report la date de r ception des informations compl mentaires demand es par le Comit L avis du Comit vous sera adress par lettre recommand e avec avis de r ception Le silence gard par le comit au del du d lai d un mois quivaut un avis favorable I Nom titres exp riences et fonctions de la personne responsable de la mise en oeuvre du traitement automatis ll Cat gories de personnes qui seront appel es mettre en oeuvre le traitement automatis des donn es qui a
4. uestionnaire s b note d information c le cas ch ant avis rendus ant rieurement par des instances scientifiques et des instances thiques formulaire de consentement document attestant que l tude a t demand e par la Haute Autorit de Sant Nom du signataire _ Fonction l habilitant signer __ Dates fins Signature
5. uront acc s aux donn es lll La recherche fait elle appel aux donn es du SNIRAM Si oui il faut indiquer dans le protocole de recherche en justifiant de leur utilisation Dans ce cas l avis favorable du comit dispense de soumettre l Institut des donn es de sant charg de contr ler cet acc s IV Protocole de recherche 10 15 pages maximum Les demandes doivent tre crites en fran ais Pour les recherches dont le protocole est d j crit en anglais le r sum en fran ais doit tre parfaitement informatif 1 Etat de la question et objectif de la recherche 2 Population concern e 3 M thode d observation ou d investigation retenue 4 Origine et nature des donn es nominatives recueillies Justification du recours celles ci 5 Mode de circulation des donn es 6 Dur e et modalit s d organisation de la recherche 7 M thode d analyse des donn es 8 Justification du nombre de sujets ou analyse de puissance V R sum du protocole de recherche obligatoirement en fran ais deux pages maximum sauf pour les protocoles en anglais o ce r sum pourra faire jusqu 5 pages reprenant les huit points indiqu s dans le protocole VI Si le traitement des donn es est effectu dans la cadre d une recherche biom dicale mais que vous ne pouvez pas b n ficier de la proc dure simplifi e indiquez en ici les raisons VIl PIECES A JOINDRE a cahier d observation et ou q
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