De l`apraxie idéatoire aux troubles de l`utilisation des objets
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1. Pas d influence du choix mais de faites ce qui est faire Incapacit trouver l ustensile parmi les objets pr sents Correspondances agnosie multi modalit dysconnexion visuo apraxique tacto apraxique L sion du lobe pari tal Conclusion Nous avons donc dit que Les capacit s gestuelles sont dissoci es des capacit s d utilisation des objets L utilisation des objets est ind pendante du savoir sur les objets Le registre s mantique de l action est autonome Trois axes de r flexion Choix des objets connaissance de leurs fonctions Connaissance des actions gestion des s quences Dans lesquels on peut identifier 2 principes S lection des objets et des actions organisation s quentielle ou combinatoire Les quatre formes de l atechnie Un outil pour un autre r union al atoire d engins Inventaire d utilisation sans s lection orient e avec manipulation conserv e D ficit augment par engin insolite situation de choix dans un assortiment D ficit r duit par nombre limit d ustensiles consigne faites ce qui est faire Correspondances Apraxie id atoire agnosie d utilisation L sion du lobe pari tal Les quatre formes de l atechnie Ex cution fragmentaire actions fragmentaires D faut de plan Engins identifi s choisis et manipul s correctement Influence du pr d coupage de la pr paration des tapes D faut d incitatio2. chimique physique etc celui d utilit qui nous permet de les classer qualitativement dans sa relation la fin poursuivie d finit le mat riau pour crire je dispose de plusieurs solutions crayon craie encre etc pour crire au tableau j ai besoin de quelque chose de friable craie que j applique sur une surface dure tableau l inverse si je sculpte El ments d une th orie de l outil est une conjonction abstraite de mat riaux qui ne correspond pas l outil au sens commun Par exemple l organisation t te manche marteau se trouve sur l tabli au cabinet du neurologue dans le piano etc L engin comme principe d analyse quantitative permet par segmentation et arrangement des mat riaux pertinents de multiplier les combinaisons pour les ajuster la fin poursuivie Le syst me de l outil Fabriquant Fabriqu t l ologie taxinomie aruourxe El ments d une th orie de l outil est en t l ologie l quivalent de l utilit en m canologie C est donc un ensemble d engins group s en vue d une t che que leur combinaison a pour but de d terminer bougie allumettes bougeoir clou marteau planche etc Autrement dit chaque engin qui le constitue se retrouve dans bien d autres dispositifs par ex le pinceau avec la peinture avec la truelle et le burin de l arch ologue avec le beurre chez le p tissier ou encore avec le vernis ongles El ments d une th
3. on lui fournit les seuls composants d une action unique planche marteau clou cl cadenas etc Les quatre formes de l atechnie L Apraxie Id atoire a t d crite comme la r ponse aberrante aux tests d allumage de la bougie ou de confection d une tasse de caf H caen 1972 Poeck 1983 De Renzi 1993 Elle peut aussi se comprendre comme une confusion dans l analyse des fins une absence de diff rentiation entre une t che et une autre Elle serait aggrav e par des preuves combinant plusieurs dispositifs compl mentaires Les quatre formes de l atechnie Ce sympt me un objet pour un autre r v le le fait que n importe quel outil vaut n importe quel autre pourtant ce n est pas l engin qui ici est en cause mais le dispositif qui groupant plusieurs engins dans une m me t che planche clou marteau n est plus d fini ce qui conduit des manipulations non identifi es Les quatre formes de l atechnie L ouverture du choix entra ne des essais successifs sans v ritable confusion ce qui a contrario montre bien que le fait de manipuler ne r v le pas ce qui est faire si cela n est pas pr alablement analys au sein d un dispositif asservi la t che Parfois la rencontre fortuite de plusieurs objets s impose au patient par ex cl cadenas il en fait le montage pour s apercevoir g n ralement que ce n est pas sa perspective par ex installer une vis L encore l absence de d f
4. orie de l outil 3 principe d analyse qui conduit un arrangement de t ches constituant une unit La machine n est donc pas une organisation labor e de pi ces ou d engins d pendante de la m canisation ou de l automatisation mais un ordonnancement de dispositifs Si la machine est mise en ordre de dispositifs nous n utilisons globalement que des machines livre cafeti re ordinateur etc Le livre s appuie sur plusieurs dispositifs de graphie feuille graphes crayon d impression papier caract res encre presse de reliure feuillet aiguille fil El ments d une th orie de l outil Si dans notre quotidien nous ne recourons l outil que dans la perspective d un r sultat d une finalit il n existe pas plus de fonctions naturelles universaux d activit pour l outil que de mati res premi res La t l ologie proc de donc l analyse de la t che qui se manifeste dans les manipulations observ es El ments d une th orie de l outil 2 proc de donc qualitativement par diff rentiation la s lection au choix des engins pertinents par ex peindre entra ne la s lection d un support de pinceaux ou de brosses de couleurs etc Elle ne peut donc pas tre d crite mais seulement inf r e des engins dont le dispositif est constitu Seules les diff rences entre dispositifs permettent d identifier la qualit de LEL ES pour peindre le radiateur le pinc
5. un d raillements moteurs sur la base de fausses associations pers v rations sans alt ration de reconnaissance ou de d nomination Les opinions divergent Sur sa r elle autonomie sa v ritable nature sa valeur localisatrice 2 niveaux de discussion Association A l et A I M Association A l et pathologies diffuses Association A l et A I M Pour Liepmann jusqu en 1905 l A est une forme s v re de l A M entravant la facilitation habituellement induite par la saisie de l objet Point de vue d fendu par de nombreux auteurs par ex Sittig 1931 Zangwill 1960 Cette conception perdure dans la notion de Limb Apraxia qui ne distingue pas ces diff rentes formes cliniques Des dissociations entre A I et A 1 M ont t rapport es entre autre par Morlaas 1928 De Renzi et al 1968 H caen 1978 Poeck et Lehmkuhl 1980 De Renzi et Lucchelli 1988 De Renzi 1989 Ochipa et al 1989 De Renzi et al 1968 comparaison entre imitation de mouvements gestes symboliques et utilisation effective d objets r els 11 c r bro l s s gauches pr sentent une performance normale pour l preuve d imitation de mouvements une performance d ficitaire pour la t che d utilisation d objets De Renzi et Lucchelli 1988 corr lation non significative entre score dans un test n cessitant l utilisation coordonn e d objets pr parer une tasse de caf allumer une bo
6. 1 perturbation du projet id atoire global de l action organisation et d roulement 2 perte du mode d emploi sp cifique de tel ou tel objet impliqu dans la r alisation Cette approche se retrouve dans les mod les actuels Roy et Square 1985 Rothi et al 1991 1997 Pour d autres auteurs De Renzi 1994 l A est pens e comme une difficult dans le choix des objets forte corr lation entre t ches mettant en jeu des objets isol s ou multiples De Renzi amp Lucchelli 1988 r v lant une atteinte de la s mantique du savoir d action associ e A I M L sion temporo pari tale gauche Mod les neuropsychologiques Le mod le de Rothi et al 1991 1997 Analogie entre processus praxique et langagier envisag e par Liepmann Signoret et North 1979 D velopp sur la base de 4 types principaux de dissociation observ s chez les apraxiques dissociation entre r ception et production de gestes Heilman et al 1982 Ochipa et al 1994 existence d une voie d assemblage ou directe pour l imitation de gestes non connus Mehler 1987 Mod les neuropsychologiques Le mod le de Rothi et al 1991 1997 Perception modalit sp cifique La diff renciation entre analyse visuelle de l objet et l analyse visuelle des gestes repose sur le fait que des sujets ne peuvent discriminer des gestes d utilisation pr sent s visuellement mais peuvent mimer partir de l image de l objet Rothi et a
7. De l apraxie id atoire aux troubles de l utilisation des objets Didier Le Gall D partements de Neurologie amp de Psychologie Laboratoire de Psychologie EA 2646 CHU amp Universit d Angers Rappel historique 1900 LIEPMANN Conseiller Imp rial M T 48 ans aphasique d ficit gestuel pour les mouvements du c t droit de la t te du visage et de la langue L apraxie id atoire est toujours voqu e mais fait rarement l objet de travaux sp cifiques Donc peu de donn es sur le contexte clinique d apparition les erreurs produites la fa on de l explorer Apraxie terme recouvrant de nombreux tableaux cliniques troubles du geste de l utilisation des objets de la reproduction de dessins de l habillage de la motricit bucco faciale etc Apraxie tableau clinique fr quent dans de nombreuses affections vasculaire et tumorale atteinte pari tale ou frontale d mentielle DTA DFT DCB Apraxie tableau clinique fr quent retrouv dans la moiti des l sions vasculaires de l H gauche Apraxie tableau clinique dont l volution n est pas toujours spontan ment favorable 1905 PICK manipulation erron e des objets isol s ou dans les actions impliquant plusieurs objets par exemple se peigner avec un couteau mettre l allumette dans la bouche pour l utiliser etc d sorganisation de la s quence temporelle avortement de certaines actions condensation de 2 mouvements en
8. Mais ni le savoir ni les recours sensoriels ne sont susceptibles de les aider ou de faire dispara tre le trouble Les quatre formes de l atechnie Le constat de l utilisation d un objet pour un autre peut servir de point de d part l observation En pr sence d ustensiles divers les malades ne savent trop qu en faire ils prennent la vis la retournent multiplient les pr sentations avant de l orienter correctement Ceci fait le marteau le manche du tourne vis ou la cl pipe cl tube peuvent tre pr f r s la lame du tourne vis Souvent la confusion porte sur le r cepteur o s ins re l action par ex installation de la vis sur la bougie mauvaise localisation de l action point e par De Renzi et Lucchelli 1988 Les quatre formes de l atechnie taxinomique Le patient se comporte ici comme s il ne pouvait pas retrouver les objets quand ils sont pr sents disponibles et quand il en a besoin bien qu il puisse tre en capacit de dire ce qu il cherche voire de mimer l utilisation de l ustensile recherch Lorsqu on lui met l objet en main la prise et l orientation de celui ci sont bizarres changeantes tant t correctes parfois d ficitaires Chez ces malades les preuves de d nomination sous consigne visuelle voire tactile et de d signation incluant les objets non identifi s pr c demment sont correctes comme l a d j signal Morlaas 1928 Les quatre formes de l atechnie taxinomique C
9. e comportement permet de poser l existence d une diff rence entre la forme gnosique n cessaire la reconnaissance et intacte chez ces malades et le format ergologique qui nous indique du point de vue du mat riau la mani re dont celui ci nous est livr Le trouble peut donc tre compris comme une incapacit s lectionner du mat riau et en appr hender le mode de pr sentation Il est observ dans le cadre d une l sion post rieure gauche Les quatre formes de l atechnie Il est bien connu que les l sions de la convexit frontale pr sentent des comportements anormaux lors de l utilisation des objets Luria 1980 De Renzi et al 1968 1988 Le trouble que nous voquons ici n est pas le d ficit de conception classiquement d crit pour rendre compte de l A nous avons vu que celui l regroupait en fait 2 perturbations ni le syndrome de d sorganisation de l action qui se manifeste dans toutes les t ches quelle qu en soit la nature compens par un plan Les quatre formes de l atechnie Les malades n ont aucun probl me de choix ils vont droit au but extraient des objets n cessaires pour arriver leurs fins Cependant les objets sont pris sans ordre temporel le couteau dans une main puis le sucre dans l autre sont repos s mais non repris lorsque le malade saisit un objet corr l le beurre La r alisation s tale dans le temps se montre lacunaire arr t e par abs
10. e l Apraxie Id atoire affecte la conception des actions et se traduit par une incapacit utiliser les objets isol s ou associ s dans une t che De Renzi 1994 Le d ficit appara t lors de la manipulation effective des objets r els ou dans des t ches mettant en jeu des objets Il est bilat ral et n est pas permanent 9 types d erreurs Erreurs de s quence addition omission erreur d ordre Omission simple allumette non enflamm e Erreur de localisation action correcte mais r alis e au mauvais endroit Erreur de manipulation prise inappropri e de l objet Maladresse action appropri e mais inefficace pr sence d une A I M Activation automatique de sch mas d action Pour bon nombre d auteurs par ex H caen 1972 Poeck 1983 l A est con ue comme une difficult isol e se manifestant dans l ordre d utilisation des objets r v lant une atteinte de la dimension s rielle de l action L sion frontale apraxie frontale De Renzi et al 1982 1988 Schwartz et al 1993 9 types d erreurs d crits Roy et Square 1985 De Renzi et Lucchelli 1988 Inventaire des objets et tat de perplexit Substitution entre objets par similarit morphologique ou fonctionnelle par pers v ration par fr quence d occurrence Substitution entre actions par similarit fonctionnelle par pers v ration par fr quence d occurrence Chez Liepmann le d ficit id atoire est double
11. eau n est pas le m me que pour peindre sur la porcelaine ou les ongles Le syst me de l outil Fabriquant Fabriqu m canologie t l ologie taxinomie aIOUTXE Les quatre formes de l atechnie Le mod le de l analyse technique en 2 faces et 2 axes sugg re une pathologie ordonn e en 4 p les atechnie taxinomique trouble t l ologique atechnie taxinomique trouble m canologique atechnie g n rative trouble t l ologique atechnie g n rative trouble m canologique Les quatre formes de l atechnie Le sympt me majeur d j voqu par les auteurs classiques est l emploi d un objet pour un autre II s observe bien au moment du repas ou de la toilette Il peut tre aggrav Soit en largissant le choix par ex en ajoutant sur le plateau une brosse dents une pince chirurgicale un ciseau bois etc Soit en livrant au malade un objet insolite un tourne vis ou des ciseaux quand il est table Les quatre formes de l atechnie Le comportement d inventaire et la perplexit d crits par De Renzi et Lucchelli 1988 trouvent ici une explication Au lieu de s lectionner un engin n cessaire la formation du dispositif le marteau si on a mis le clou et la planche devant lui le malade saisit successivement chacun des objets disponibles L influence d terminante de la situation de choix est explicite quand le malade s ex cute sans difficult partir du moment o
12. eigneux et al 2000 Analyse Visuelle Objets Analyse Visuo Gestuelle Entr es l Verbales Soned Lexique Gestuel Connaissance i ara d Entr e du Corps Reconnaissance des Objets L S st me S mantique de l Action Lexique Gestuel de Sortie Analyse visuo spatiale Sorties Verbales Sch mas Las Syst mes Moteurs Mod les neuropsychologiques Syst me conceptuel repr sentation abstraite de l action 3 types de connaissances objets actions s riation Syst me de production connaissance sensori motrice de l action processus perceptivo moteurs pour l organisation et l ex cution Mod les neuropsychologiques Syst me conceptuel 3 types de connaissances 2 Des actions connaissance abstraite de l action ind pendante des objets d contextualis e aspect linguistique description ou perceptif cons quences des actions 3 Des s quences connaissance de la s riation des actions tr s utile lors de l apprentissage ou de l ex cution d une s quence non automatis e Synth se Les capacit s gestuelles sont dissoci es des capacit s d utilisation des objets L utilisation des objets est ind pendante du savoir sur les objets Le registre s mantique de l action est autonome Trois axes de recherche ont t d gag s choix des objets connaissance de leurs fonctions Connaissance des actions gestion des s quences Dans lesquels on peut identifier 2 princ
13. ence d un arrangement ou d un ingr dient pr liminaire inefficace par oubli d une action interm diaire Chez ces patients l explication verbale peut tre totalement pr serv e parfois Aphasie de Broca Les quatre formes de l atechnie m canologique Si les objets sont correctement dispos s dans la main des pers v rations surviennent Il est souvent possible de faire alterner l utilisation de 2 ustensiles faites ce qui est faire avec cet objet mais l introduction d un 3 me objet entra ne des pers v rations II faut relever ici l influence syst matique du nombre sur la performance Le choix sur ordre d un objet dans un assortiment ne pose pas de probl me mais le patient n en fait rien Les quatre formes de l atechnie Ce d ficit se caract rise par la fragmentation des t ches le passage d une action inachev e une autre la mise en uvre des moments non ma tris s Les ustensiles sont correctement mani s s lectionn s sans faute les t ches ne sont pas confondues En revanche des dispositifs incomplets ne s encha nent pas en vue d un r sultat attendu le couteau mais pas le beurre le fil lectrique mais pas le domino Les quatre formes de l atechnie j m canologique Dans un contexte d aphasie de Broca ce tableau est marqu par la r duction du faire Quand on lui tend un ustensile pour l utiliser le malade a tendance le poser sur la table et aligner s
14. inition de la t che interdit de r unir les engins au sein d un dispositif pertinent Les quatre formes de l atechnie Les jargons techniques un objet pour un autre s observent souvent dans le sillage d une aphasie de Wernicke apr s l sion h misph rique r tro rolandique gauche Les formes plus discr tes sont reconnues dans les actions plusieurs tapes d autant plus critiques que les assortiments les plus larges imposent un nombre de choix plus lev Elles s observent en association avec une aphasie de Wernicke et ou associ es une A I M ou de fa on isol e apr s atteinte pari tale gauche Les quatre formes de l atechnie taxinomique L h sitation dans la tenue de l objet saisie anormale l incertitude quant son utilisation donnent l impression d une maladresse d un d ficit de dext rit qui n existe pas chez les malades pr c dents La situation de choix dans un assortiment ne modifie pas la qualit de la performance ils ne font pas mieux en choix restreint qu en choix multiple Le d ficit se manifeste non seulement dans le maniement des objets mais aussi dans leur reconnaissance Les quatre formes de l atechnie taxinomique Ce comportement est dit pseudo agnosique Les malades ne trouvent pas visuellement l objet dont ils ont besoin Is ont des difficult s pour acc der son usage lorsque l objet est mis en main IIs peuvent cependant le d nommer et le d signer
15. ipes s lection des objets et des actions organisation s quentielle ou combinatoire Mod les neuropsychologiques Syst me conceptuel 3 types de connaissances 1 Des fonctions des objets reposant sur des savoir sur les fonctions et les actions r alis es avec les objets caract ristiques observables des objets et actions qui en d coulent informations sur la position de l objet par rapport au corps ou aux autres objets g a A A P Ro a P Route Gd onnaissance Connaissances Action Fon S lection R ponse G n ration d Image DI Route M moire de Trayaill rgani sation Contr l de la R ponse El ments d une th orie de l outil L id e de penser un syst me technique culturel sp cifique de l homme n est pas nouvelle voir Barthes 1983 Baudrillard 1984 Jonhson Frey 2002 L hypoth se que nous d veloppons est la suivante un traitement naturel de bas en haut conduisant un recueil de marches suivre et de catalogues d instruments s lectionn s comme chez la plupart des esp ces rencontre chez l homme un fonctionnement culturel de haut en bas qui impose une analyse en termes de mat riau et de finalit C est dans le fonctionnement d un tel syst me que s inscrit l A 1 El ments d une th orie de l outil L outil ici n est ni l objet ni l ustensile que nous avons concr tement l habitude d utiliser L outil est un principe formel
16. l 1986 ne peuvent pas reconna tre des objets pr sent s visuellement mais reconnaissent les gestes Ferreira et al 1998 Schwartz et al 1998 Mod les neuropsychologiques mod le de Rothi et al 1991 1997 Syst me s mantique de l action peu sp cifi par Rothi cf Roy et Square 1985 mais registre s mantique autonome le sens de l action n est pas celui du langage ou de la m moire s mantique Buxbaum et al 1997 d ficit s mantique sans trouble d utilisation trouble d utilisation sans d ficit s mantique niveau sp cifiquement alt r dans la DTA Ochipa et al 1992 Schwartz et al 2000 d ficit du syst me s mantique de l action diff rent du trouble de s quenciation des actions Poeck 1983 Mod les neuropsychologiques mod le de Rothi et al 1991 1997 1 Entr e Auditivo Verbale Entr e Visuelle Objets Entr e Visuo Gestuetle y Praxicon d Entr e N Syst me x 4 S mantique p _Praxicon de Sortie Syst mes Moteur Mod les neuropsychologiques Le mod le de Rothi et al 1991 1997 Perception modalit sp cifique De plus Lien direct non s mantique entre syst me de reconnaissance des objets descriptions structurales et lexique de sortie Raymer et al 1995 patients DTA voir aussi Riddoch et Humphreys 1987 1988 L analyse visuelle des postures ou des objets entra ne une s gr gation de l activit c r brale associ e P
17. n agir passer la suite Commentaire conserv Correspondances apraxie id atoire composante du syndrome de la convexit frontale L sion de la convexit frontale Les quatre formes de l atechnie D faut voire absence d emploi Pers v ration Influence du nombre d objets utiliser successivement Prise anormale de l ustensile par la partie active Influence des fragments Maladresse apparente Pas d influence de la situation de choix S lection de l essentiel pas de confusions Correspondances aucune composante du syndrome de la convexit frontale L sion de la convexit frontale conclusion Si ces propositions permettent peut tre de mettre en forme ce qu ont parfaitement pressenti de fa on sans doute un peu dispers e bien des auteurs Vous l avez compris le plus ardu reste faire qui consiste valider de fa on indiscutable les situations d examen et les tableaux cliniques que nous pensons pouvoir d crire et en retour le mod le th orique de l outil
18. uccessivement tous ceux qu on lui donne Un sympt me caract ristique la saisie de l objet en dehors du manche ou de la poign e le plus souvent par la partie active le marteau est tenu par le fer le stylo par la mine le tourne vis par la lame Les quatre formes de l atechnie m canologique La saisie par la partie active entra ne une certaine maladresse difficult taper sur le clou en tenant le marteau par le fer crire en tenant le stylo par la mine Dans le complexe de mat riaux constitutif de l engin le malade ne prend en compte simultan ment que certains d entre eux et g n ralement ceux qui sont essentiels en regard de la fonction L utilisation lacunaire peut m me aller jusqu poser le crayon pour crire main nue Les quatre formes de l atechnie m canologique On peut aussi pi ger le patient en lui tendant des objets partiels manche du tourne vis sans la lame morceau de baguette de bois seringue la malade peut fort bien continuer visser sans s tonner de l absence de r sultat On notera que le geste est correct tout comme il l est dans les mimes d utilisation comment sait on dans le mime que l objet est tenu dans le bon sens par le manche ou la poign e Fabriquant WOUE E Les quatre formes de l atechnie Un outil pour un autre Erreur d agent ou de support Utilisation Exploration incertaine au hasard sans fin Maladresse apparente
19. ugie etc et score une t che d imitation de mouvements AI et A I M sont associ es consid rant que les perturbations id omotrices sont parfois difficiles dissocier des anomalies id atoires pers v rations d faut de dext rit etc une A I M s v re peut affecter gravement l ex cution du mouvement rendant inefficace l utilisation de l objet et m connaissable le projet poursuivi coexistence fr quente des 2 pathologies H caen 1978 149 c r bro l s s protocole constitu de gestes descriptifs mimes d utilisation rapport s au corps par ex se peigner d usage d objets par ex planter un clou gestes symboliques et expressifs 89 patients pr sentent des troubles gestuels corr lation positive entre gestes descriptifs absence de corr lation entre gestes descriptifs et gestes symboliques et expressifs Relation entre gestes descriptifs d utilisation et utilisation Des soulign e par de nombreux auteurs H caen 1972 Apraxie id atoire et pathologie diffuse Pour un certain nombre d auteurs l A est la cons quence d un d ficit cognitif global attention et ou m moire le plus souvent d une d mence volu e Pick 1905 Ajuriaguerra et al 1960 etc Mais De Renzi et al 1968 montrent que les c r bro l s s gauches avec A I ont les m mes performances que les c r bro l s s gauches sans A I aux matrices de Raven Il est commun ment admis qu
20. une capacit d analyse notre disposition pour construire des op rations au m me titre que le signe chez les linguistes L outil nous fournit un pouvoir faire ainsi le rabot nous fait frotter pour polir le marteau frapper pour enfoncer Que nous les utilisions ou pas le couteau reste un pour couper la voiture pour se d placer etc Le syst me de l outil Fabriquant Fabriqu m canologie t l ologie WOUE E El ments d une th orie de l outil n est pas la mati re premi re silice calcaire carbone etc mais la fa on dont elle nous est livr e verre craie ou mine tr s diff rente de son tat premier Le minerai de fer est transform en plaques fils barres ou tubes le bois en planches panneaux baguettes etc Le mat riau proc de d une analyse qualitative par diff rence des tats mat riels disponibles pour choisir ceux qui sont pertinents en regard de la fin poursuivie El ments d une th orie de l outil L outil s organise selon 2 faces analyse m canologique moyens analyse t l ologique fins Chaque face s articule selon 2 axes Taxinomique pour l analyse du et de la G n ratif pour l analyse de et de la Par le etl chacune des 2 faces exerce un contr le sur l autre Par Chacun des 2 axes exerce un contr le sur l autre El ments d une th orie de l outil Elle nous permet de dissocier du concept de propri t des corps
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