Incidence de l`hypertension pulmonaire thrombo
Contents
1. Th me principal Incidence de l hypertension pulmonaire thrombo embolique chronique apr s une embo lie pulmonaire l tude INPUT L volution naturelle de l embolie pulmonaire aigu 1 Quand les m canismes de recanalisation vasculaire ne fonctionnent pas 1 Les objectifs de l tude multicentrique suisse INPUT 1 Plan de l tude 2 Quels renseignements cette tude permettra t elle d obtenir 2 Etat d avancement 2 Quel impact pour mon patient 2 Comit scientifique et centres participants 3 Etude de cas Un cas d hypertension thrombo embolique chronique 3 R union SSHP La prochaine r union des membres de la SSHP aura lieu le 28 octobre 2010 Berne Retenez cette date 02 2010 SSPH Newsletter INPUT Study Incidence de l hypertension pulmonaire thrombo embolique chronique apr s une embolie pulmonaire l tude INPUT J D Aubert L volution naturelle de l embolie pulmonaire aigu L embolie pulmonaire est une affection fr quente aux facteurs de risque bien identifi s et dont le diagnostic et la pri se en charge a fait l objet d algorithmes d cisionnels et de plans th rapeutiques largement valid s Dans l immense ma Jjorit des cas l embolie pulmonaire est progressivement recanalis e gr ce au processus endog ne de fibrinolyse et au2. bout de quelques semaines pour au tant que de nouveaux pisodes aient t pr venus par une anticoagulation ad quate l h modynamique du lit vasculaire pulmonaire est normalis e Si en phase aig e l embolie peut tre la cause d une surpression en amont du lit vasculaire pulmonaire voire d une d faillance car diaque droite aigu dans les cas les plus s v res la pression pulmonaire se corri ge progressivement pour aboutir des valeurs normales au maximum 3 mois apr s l v nement Un exemple spec taculaire et m diatique de ce processus a t apport r cemment par le mara thonien suisse Viktor R thlin champion d Europe en ao t 2010 alors qu il avait t victime une ann e auparavant d une embolie pulmonaire massive En d autres termes il n est pas normal qu un patient victime d une embolie pulmonaire pr sente une dyspn e plus de 3 mois apr s l pisode aigu Quand les m canismes de recanalisa tion vasculaire ne fonctionnent pas Pour des raisons encore peu claires cer tains patients pr sentent un processus de recanalisation vasculaire d ficient La per sistance de thrombus organis s associ e des anomalies endoth liales galement dans des territoires pr serv s des emboles va aboutir une hypertension pulmonaire progressive symptomatique Les facteurs de risque de cette volution d favorable ne sont que partiellement connus status apr s spl nectomie h mopathie maligne pr se
3. d but en 2009 et doit se termi ner en 2013 avec une inclusion totale de 1000 patients En parall le il est pr vu de d terminer sur la base du registre suisse Patient with acute PE at the hospital Radiology PE patient participates in study signed IC Telephone Visits Patient is questioned about dyspnea after 6 12 and 24 months PH Symptoms NYHA class ll IV Hospital Visit Workup according WHO SSPH guidelines CTEPH No PH NYHA class I No CTEPH de la SSHP le nombre de nouveaux cas de CTEPH r pertori s pendant cette p riode notamment les patients qui n auraient pas pr sent s d embolie pulmonaire sympto matique au pr alable Quels renseignements cette tude permettra t elle d obtenir D une part l tude INPUT permettra de conna tre en Suisse l incidence r elle de CTEPH apr s une embolie pulmonaire Cette tude permettra galement de va lider une approche de d pistage pratique qui pourrait par la suite tre appliqu e en clinique Il sera galement possible gr ce au registre suisse d hypertension pulmonaire d valuer le nombre de cas qui d veloppent une CTEPH sans pisode thrombo embolique aigu cliniquement identifiable Enfin les facteurs de risque sur la base des renseignements cliniques radiologiques et potentiellement de labo ratoire devraient pouvoir tre pr cis s Etat d avancement Au 6 ao t 2010 198 patients avaient t inclus dans l tude sur un total
4. asel e Hans Stricker Ospedale la Carit Locarno e Claudia T ller et Tobias Herren Inselspital Bern e Silvia Ulrich Universit tsspital Z rich Les centres participants l tude tat ao t 2010 sont 1 B le Berne aa Lausanne Locarno Lucerne Lugano Mendrisio Neuch tel St Gall Zurich POP Ur pT e W SSPH Newsletter 02 2010 1 10 4 6 2 D C1 Etude de cas Un cas d hypertension thrombo embolique chronique Cette m re de famille de 47 ans en bonne sant habituelle pr sente depuis environ 2 mois une dyspn e d effort associ e une asth nie inhabituelle I s agit d une personne sportive qui pratique r guli re ment du jogging La dyspn e est valu e un stade Il selon NYHA Figure 1 CT scan thoracique avec injection de produit de contraste On visualise un thrombus pari tal dans la partie ant rolat rale de l art re pulmonaire gauche Par ailleurs le tronc de l art re pulmonaire est agrandi 31 mm Un examen clinique par son m decin praticien ne r v le pas de signe particu lier Cependant en raison d une bronchi te avec expectorations elle re oit environ un mois apr s le d but de la symptoma tologie un traitement antibiotique d une semaine Les sympt mes bronchitiques disparaissent mais la dyspn e persiste en l g re aggravation Devant la persistance de la symptomatolo gie la patiente subit 2 mois apr s le d but des s
5. consentement inform de la patiente celle ci a t valu e dans l optique d une endart riectomie chirurgicale Celle ci s est av r e r alis able car la patiente remplissait la majo rit des crit res pr dictifs de succ s de l intervention Tbl 3 L essentiel en bref Une dyspn e de m me qu une hy pertension art rielle pulmonaire ne sont pas normales deux mois apr s une embolie pulmonaire Le traitement potentiellement curatif d une hypertension thrombo embolique chronique est l endart riectomie chirurgicale Seul un centre expert dans cette in tervention est m me de pronon cer une contre indication au geste chirurgical ESC ERS guidelines L anticoagulation doit tre poursui vie vie chez ces malades L intervention a finalement eu lieu 8 mois apr s le d but des sympt mes et 6 mois apr s le diagnostic Elle a con sist en une endart riectomie pulmo naire bilat rale sous circulation extra corporelle hypothermie et 3 pisodes de 20 minutes chacun d asystolie L volution post op ratoire est favora ble sans pisode d isch mie reper fusion cliniquement significatif Elle peut quitter les soins intensifs J4 et l h pital J12 pour regagner son do micile L volution clinique ambulatoire est la suivante Tbl 4 Tableau 4 NYHA Il Il l 45 mmHg PAP systolique Co 80 mmHg 45 mmHg Auteur Pr Dr m d John David Aubert Div de Pneumologie C
6. de 500 can didats d pist s Les motifs d exclusion com prennent la pr sence d une autre maladie respiratoire invalidante de toute maladie s v re avec un pronostic de survie inf rieur 2 ans ou la participation d autres tu des cliniques interventionnelles Quel impact pour mon patient Si un de vos patients est inclus dans l tude INPUT lors de son s jour l h pital il n y aura pas de modification de vos prescrip tions notamment la nature et la dur e de l anticoagulation En cas de convoca tion dans le centre investigateur en raison d une dyspn e nouvelle vous serez infor m du r sultat des investigations et aurez la libert de suivre ou non les propositions th rapeutiques faites cette occasion AU cas o dans l intervalle vous diagnostiquez vous m me une CTEPH chez votre pati ent les investigateurs vous seront recon naissants de bien vouloir les en informer Crit res t l charger www sgph ch gt Qui sommes nous gt Newsletter gt SSPH Newsletter 02 2009 gt Annexe Trans thoracic echocardiography for the evalua tion of pulmonary hypertension Comit scientifique et centres participants Le comit scientifique de l tude INPUT est constitu de e John David Aubert CHUV Centre Hospitalier Universitaire Vaudois Lausanne e Andrea Azzola Ospedale Regionale di Lugano e Arnaud Perrier HUG H pitaux Universitaires de Gen ve e Daiana Stolz Universit tsspital B
7. entre Hospitalier Universitaire Vaudois CHUV Lausanne john david aubert chuv ch
8. es e Hypertension anormalement s v re avec amputations limit es e R sistances vasculaires pulmonaires SU e Absence d v nement thrombo embolique aigu e D rivation ventriculaire demeure e Comorbidit s BPCO syndrome my loprolif ratif e R cidive apr s une premi re intervention R daction PD Dr O Schoch Pr Dr J D Aubert Pr Dr M Beghetti PD Dr G Domenighetti Pr Dr L Nicod Dr S Oertle PD Dr M Schwerzmann Dr D Weilenmann Responsable de la r daction D Prisi Editeur IMK Institut pour la m decine et la communication SA M nsterberg 1 4001 B le t l 061 271 35 51 fax 061 271 33 38 sgph imk ch Les noms de marque peuvent tre prot g s par le droit de protection des mar ques m me si cela n est pas express ment pr cis Aucune garantie n est donn e pour les indications sur la posologie et le mode d emploi des m dicaments Avec aimable soutien sans restriction de l entreprise Actelion ISSN 1661 9234 fr ACTELION SSPH Newsletter 02 2010 Tableau 2 Evolution clinique avant l intervention Dyspn e NYHA phospholipides PAPs cho 110 mmHg 80 mmHg 80 mmHg La patiente a repris une activit profes sionnelle et sportive deux mois apr s l intervention et suit une anticoagulati on INR 2 3 vie La l g re hypertensi on r siduelle n a pas t trait e Devant l volution peu favorable l absence de contre indication m di cale et avec le
9. l gide de la SSHP avec un unrestricted grant de la compagnie Actelion Suisse Plan de l tude Le d roulement de l tude est sch matis dans le diagramme ci dessous Il n y a donc pas de modification th rapeu tique dans la prise en charge du patient nouvellement diagnostiqu avec une em bolie pulmonaire Il est videmment hors de question de pratiquer un cath t risme droit chez tous ces patients ni m me une chocardiographie transthoracique Une strat gie de d pistage s quentielle pro gressive sera appliqu e apr s consente ment le patient inclus dans l tude est contact par t l phone par l investigateur 6 12 et 24 mois apr s l pisode aigu pour d pister une dyspn e d apparition nou velle Ceci est fait de mani re standar dis e au moyen d un questionnaire bas sur l chelle NYHA En cas de r ponse po sitive le patient est convoqu ambulatoi rement pour un examen clinique afin de confirmer la dyspn e et d identifier une cause vidente telle que asthme insuffi sance cardiaque gauche ou an mie Si la dyspn e reste inexpliqu e un chocardi ogramme est alors r alis en appliquant les crit res r cemment mis jour par la Soci t suisse de Cardiologie En cas de suspicion d hypertension pulmonaire sur la base de cet examen le patient est invit subir un cath t risme cardiaque droit conform ment aux directives inter nationales dans cette situation L tude
10. nce d une d rivation ventriculo atri ale pour traiter une hydroc phalie Cer taines donn es indiquent qu une pression pulmonaire lev e lors de l embolie serait galement un facteur de risque En revan che une thrombophilie n est pas retrou v e plus fr quemment chez les patients qui vont d velopper une hypertension Les donn es de la litt rature donnent une incidence d hypertension thrombo embolique chronique CTEPH qui varie de 0 5 4 apr s embolie pulmonaire Pour compliquer la situation un nombre significatif de patients avec CTEPH n ont aucun pisode anamnestique d embolie pulmonaire Le pronostic de la CTEPH est m diocre avec une volution assez simi laire celle de l hypertension art rielle pul monaire idiopathique Il existe n anmoins un traitement curatif l endart riectomie chirurgicale cf cas clinique ci dessous Les objectifs de l tude multicen trique suisse INPUT L tude INPUT Screening Study for Detec tion of Chronic Thromboembolic Pulmo nary Hypertension after Acute Pulmona ry Embolism a pour objectif de mesurer l incidence de CTEPH apr s embolie pul monaire aigu dans diff rents h pitaux de Suisse I s agit d une tude multicentrique prospective et observationnelle avec deux ans de suivi par patient inclus Les objectifs secondaires de l tude sont de valider un algorithme de d pistage ainsi que de mi eux pr ciser les facteurs de risque L tude est conduite sous
11. urvenue d une hypertension pulmonaire thrombo embolique apr s une embolie pulmonaire compilation de plusieurs sources Facteurs de risque biologiques e Anti corps anti phospholipides e D faut de fibrinolyse e Taux de lipoprot ine A e Taux de Plasminogen activator inhibitor PAI 1 e Inflammation chronique Facteurs de risque cliniques e Status post spl nectomie e Shunt ventriculo atrial hydroc phalie e Embolie pulmonaire massive e Syndrome my loprolif ratif e PAP lev e lors de l pisode aigu En plus de l anticoagulation par antivita mine K un essai off label d antagoniste de l endoth line est d but par du bosen tan apr s accord ass curologique ce moment la patiente pr sente une dys pn e m me pour un effort mod r et doit interrompre son travail de compta ble dans une fiduciaire L volution clinique est la suivante Thl 2 Tableau 3 Param tres d terminant le succ s de l endart riectomie pour l hypertension thrombo embolique chronique adapt de Ph Dartevelle Eur Resp J 2004 et ESC ERS guidelines 2009 e _L sions angiographiques proximales et lobaires e Concordance entre la s v rit de l http et l tendue des amputations e R sistances vasculaires pulmonaires lt Sn e Ev nement thrombo embolique identifi e Centre avec quipe pluridisciplinaire exp riment e gt 20 interventions an e L sions uniquement segmentaires ou sous segmentair
12. ympt mes un angio CT scan thora cique Cet examen r v le de multiples d fauts de remplissage vasculaire au niveau lobaire et segmentaire cf figure 1 A re lever que l extension du scan aux membres inf rieurs permet de visualiser une throm bose veineuse poplit e gauche Une chocardiographie transthoracique est alors r alis e et r v le les l ments su ivants Une dilatation importante du ventri cule droit responsable d un bombement du septum interventriculaire qui comprime le ventricule gauche Le flux de r gurgita tion tricuspidien permet de calculer une pression art rielle pulmonaire systolique de 110 mmHg norme lt 40 mmHog Il n y a pas d panchement p ricardique Un bilan de thrombophilie est pratiqu et se r v le n gatif La patiente n a aucun facteur de risque associ la survenue d une hyper tension thrombo embolique chronique Tbl 1 La patiente est alors transf r e en milieu universitaire pour suite de prise en char ge Une angiographie pulmonaire s lective avec un cath t risme cardiaque droit sont r alis s Ce dernier examen montre les va leurs suivantes e Pression Art rielle Pulmonaire s d m 84 24 45 mmHg e Pression d occlusion de l art re pulmo naire Papo 10 mmHg e Pression de l oreillete droite OD 10 4 mmHg e Qc 5 L min e C 2 9 L min m e R sistance vasculaire pulmonaire PVR 7 UI Wood Tableau 1 Facteurs de risques pr sum s de la s
Download Pdf Manuals
Related Search