Demande de transfert Fourgous - Fortuneo - Identification
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1. s jenmi araire z modalit s vous conviennent 0 Commerce de d tail 1 N goce import export e La clause dite libre 2 Commerce de l ort Si la clause dite g n rale ne vous convient pas vous pouvez 3 Commerce du jeu d signer nominativement le ou les b n ficiaire s de votre contrat 4 Communication documentation information marketing Dans ce cas cochez la case clause libre et pr cisez l identit du 5 lectronique lectricit es b n ficiaire s et leur adresse en compl tant toutes les zones La 6 tudes conseil somme des quotes paris attribu es chaque b n ficiaire doit tre 7 Grande distribution gale 100 Pensez pr voir des b n ficiaires du second rang 8 Informatique Pour plus d informations sur la clause b n ficiaire de votre contrat 9 Justice reportez vous aux pages Informations de votre assureur de la 20 M canique Notice Fortuneo Vie A Mersiurehe E VENTE DISTANCE Cochez cette zone pour demander l ex cution 2 En nement puelies imm diate de votre contrat Le d lai de renonciation de 30 jours 23 _ RESUME hgbersemeni trouve son point de d part au jour de la r ception de votre certificat 2 ne _ d adh sion ene Eure E DATE ET SIGNATURE Afin que votre demande de transfert FOUrgous soit 27 r l communications prise en compte vous devez la dater et la signer dans la zone pr vue 28 Transport logistique cet2. Pour faire votre choix reportez vous la Pr sentation des supports d investissement de la Notice class s oui dans colonne Eligible Fourgous Nom Code ISIN SOUS TOTAL A 20 MINIMUM Supports d investissement non ligibles Fourgous 80 maximum Pour faire votre choix reportez vous la Pr sentation des supports d investissement de la Notice class s non dans colonne Eligible Fourgous Nom Code ISIN Fonds en euros SURAVENIR RENDEMENT Fonds en euros SURAVENIR OPPORTUNIT S pour pouvoir souscrire au fonds en euros Suravenir Opportunit s chaque versement programm doit comporter au minimum 25 de supports en unit s de compte UC SOUS TOTAL B 80 MAXIMUM TOTAL sous total A sous total B 100 Pour faire votre choix reportez vous la Pr sentation des supports d investissement de la Notice ainsi qu aux Documents d informations Cl s de l investisseur DICI ou le cas ch ant aux notes d taill es ou en fonction des supports aux annexes compl mentaires de pr sentation de chaque support concern remis l adh sion et disponibles sur le site Internet de Fortuneo actuellement www fortuneo fr et sur le site de l AMF www amf france org Les Documents d informations Cl s de l investisseur DICI et les notes d taill es sont galement disponibles sur le site de chacune des soci t s de gestion CLAUSE G N RALE son conjoint non s par de corps ou la personne av
3. Synergie pargne Retraite Pr voyance 19 rue Amiral Romain Desfoss s 29200 Brest aupr s de la soci t d assurance SURAVENIR tout en conservant mon ant riorit fiscale Mon capital disponible ainsi que mon versement compl mentaire ventuel doivent tre r partis de la mani re suivante Si nombreux supports reportez la totalit de votre choix sur papier libre dat et sign Supports d investissement ligibles Fourgous 20 minimum Pour faire votre choix reportez vous la pr sentation des supports d investissement de la Notice class s oui dans colonne Eligible Fourgous Nom Code ISIN SOUS TOTAL A 20 MINIMUM Supports d investissement non ligibles Fourgous 807 maximum Pour faire votre choix reportez vous la pr sentation des supports d investissement de la Notice class s non dans colonne Eligible Fourgous Nom Code ISIN Fonds en euros SURAVENIR RENDEMENT Fonds en euros SURAVENIR OPPORTUNIT S pour pouvoir souscrire au fonds en euros Suravenir Opportunit s votre versement doit comporter au minimum 25 de supports en unit s de compte UC SOUS TOTAL B 80 MAXIMUM TOTAL sous total A sous total B 100 X Viag re dur e illimit e m Je souhaite effectuer un versement compl mentaire d un montant de sans frais minimum 100 par ch que libell l ordre de Fortuneo e Pour tout versement sup rieur ou gal 50 000 merci de bien vou
4. l adh sion ou lors du premier versement ou arbitrage sur le support concern et disponibles sur le site Intenet de Fortuneo actuellement www fortuneo fr e reconnais galement avoir t inform BPdu fait que contrairement aux fonds en euros capital garanti les unit s de compte en actions ou de toute autre nature ne garantissent pas le capital vers De ce fait le risque des placements est assum par adh rent au contrat Les performances l ces unit s de compte en actions ou de toute nature doivent donc tre analys es sur plusieurs ann es e reconnais avoir t inform e que le transfert donnera lieu l adh sion d un nouveau contrat et donc de l absence de reprise des caract ristiques du contrat en euros notamment en terme de garantie de taux de frais et de clause b n ficiaire ce titre E passe d un contrat o le risque financier est enti rement assum par l assureur un contrat libell en tout ou partie en unit s de compte pour lesquelles l assureur s engage vis vis de l adh rent uniquement sur le nombre d unit s de compte et non sur leurs valeurs qui sont soumises la fluctuation des march s financiers e reconnais galement avoir t inform e du fait que contrairement aux fonds en euros capital garanti les unit s de compte en actions ou de toute autre nature ne garantissent pas le capital vers De ce fait le risque des placements est assum par adh rent au contrat Les performances de c
5. de d c s 18 Technicien La clause dite g n rale e Code secteur reportez le code correspondant votre secteur Cette clause pr voit qu votre d c s le capital sera vers en totalit d activit actuel Si vous tes demandeur d emploi ou retrait e votre conjoint non s par de corps ou la personne avec laquelle indiquez le code correspondant la derni re profession exerc e vous avez conclu un pacte civil de solidarit en vigueur la date du d c s En l absence de conjoint non s par de corps ou de partenaire pacs ou s il est d c d le capital sera partag parts gales entre tous vos enfants y compris ceux qui sont n s depuis la signature du contrat ou na tre Si l un de vos enfants est d c d au moment du versement du capital la part qui lui revient sera vers e par parts gales ses repr sentants c est dire ses enfants vos petits enfants Enfin si Vous n avez pas ou plus d enfants ni de petits enfants le capital sera partag entre vos autres h ritiers en fonction de leurs droits dans la succession Cochez la premi re case propos e clause g n rale si ces CODE CODES SECTEUR 01 A ronautique 02 Administration publique ducation formation 03 Agroalimentaire 04 Immobilier b timent travaux publics 05 Audiovisuel 06 Automobile 07 Banque assurance finance 08 Bois papier carton imprimerie
6. effet LIL FORTUNEO BANQUE Demande de transfert Fourgous R f 3480 11 Juin 2015 2 5 DOCUMENT RENVOYER NOUS VOUS CONSEILLONS D EN CONSERVER UNE COPIE CADRE R SERV FORTUNEO BULLETIN D ADHESION FORTUNEO VIE CONTRAT D ASSURANCE VIE DE GROUPE DE TYPE MULTISUPPORT N 2135 SEREP SYNERGIE EPARGNE RETRAITE PREVOYANCE 19 RUE AMIRAL ROMAIN DESFOSSES 29200 BREST 2 Monsieur Madame MIS NOM see a aaaea PAEA Errea nA SAATUS S Sea Nom d jeunenle sisirain P NOMIS inner eneneensmue Date de naissance D partement Commune de naissance Nationalit Capacit juridique majeur capable mineur Situation familiale c libataire moari e pacs e union libre veuf ve divorc e s par e Adiessede COMT SPONAANES marne ennemie nuire Code Postal a E EPEA EEA R A TE AEREE AAE ET LEO NEE EAA EA TERT ARTERA Adresse fiscale fi diff rente sssissssssnsissvssassissnsiauisisnssaussisnsias sosnps nssssnstanisssnhtasis snssanssisshi nssssptasi sssaaa Sa as sS ssdas sss ssasi sn sai Ssss Esasi ssip sasise saw Ssss saas ssis psdds siss assis saasaa sassis SSos siss aas siss sanss a3 Code Postal N E A E A E E aa A a ce E E T l NEO ETA EE cree S EAE A EAE AE E EAAS T l phone domicile T l phone mobile E mail Qi PELE O AEEA Statut professionnel actif l ve tudiant apprenti demandeur d emploi retrait sans activit Code profession se reporter la liste page 1 Code secteur se reporter la
7. liste page 1 Comment avez vous connu Fortuneo Vie Internet TV Presse Radio Affichage Courriers ou documents imprim s Salon Bouche oreille ou amis Parrainage Autres pr cisez Quel est votre objectif d investissement compl ment de revenus retraite constitution d un capital transmission d un capital en cas de d c s protection pour l avenir autre objectif pr cisez Quel est votre horizon d investissement deO 5ans deS 8ans plus de 8 ans Quelle est la composition de votre patrimoine Indiquez comment se r partit votre patrimoine sur chacun des quatre types de placements propos s La somme doit tre gale 100 Immobilier Assurance Vie Compte titres et ou PEA Autres pr cisez TOTAL 100 Quelle est la proportion de votre patrimoine concern e par ce transfert moins de 10 entre10et25 entre26et50 plus de 50 Quelle est votre exp rience des march s financiers n ophyte sensibilis averti Que souhaitez vous privil gier la s curit avant tout des performances avec un niveau de risque mesur des performances avec une exposition maximale au risque N du contrat transf r Nom du contrat Je demande b n ficier des dispositions pr vues par l article 1 de loi sur la confiance et la modernisation de l conomie et demande le transfert de mon contrat monosupport mentionn ci dessus vers le contrat multisupport d assurance sur la vie Fortuneo Vie n 2135 souscrit par l association SEREP
8. ou gal 150 000 8 Le mandat de pr l vement compl t et sign si vous souhaitez mettre en place des versements programm s E Si vous avez s lection Certificat 100 Certificat 100 n le s support s d investissement suivant s m taux pr cieux NLO006191470 or NLOO06454928 SCPI PRIMOPIERRE S0002005285 SCPI PATRIMMO COMMERCE S0002005299 C1 vous devez IMP RATIVEMENT compl ter dater et signer l annexe sp cifique ce s fonds t l chargeable s sur le site www fortuneo fr rubrique Formulaires onglet Assurance Vie et l les adresser FORTUNEO avec votre bulletin d adh sion EN CAS DE DEMANDE DE TRANSFERT FOURGOUS DANS LE CADRE EPARGNE HANDICAP El Un document valide la da e d adh sion justifiant que l adh rent ne peut travailler dans des conditions normales de rentabilit par exemple La photocopie de la carte d invalidit de l adh rent La photocopie de la d cisio La photocopie d un justifica cat gorie lorsque l invalidit n Cotorep MDPH if de s curit sociale d invalidit 2 ou 3 me qui a motiv la d livrance de la carte ne permet pas son titulaire de se livrer une activit professionnelle dans des conditions normales de rentabilit La photocopie d un justifica r duction de salaire en raiso Et 2 Un justificatif attestant que l adh rent n est pas retrait la date de l adh sion tape 3 if d admiss
9. oublier cochez les cases au fur et mesure 3 pages faisant appara tre n passeport signature titulaire date de naissance domicile date de d livrance et date d expiration Un justificatif de domi cile de moins de 3 mois Photocopie de votre derni re facture d lectricit de gaz ou d eau de t l phonie fixe ou d internet de moins de 3 mois les factures de t l phone portable ne sont pas admises Ou Un ch ancier de l ann e en cours de ces m mes types de factures Si la facture n est pas votre nom Attestation de l h bergeant de moins de 3 mois et Photocopie d une pi ce d identit en cours de validit de l h bergeant conforme aux r gles cf ci dessus et Photocopie d un justificatif de domicile au nom de l h bergeant conforme aux r gles cf ci dessus Si le contrat souscrit aupr s de Suravenir que vous souhaitez transf rer provient d un autre tablissement que Fortuneo un courrier d accord sign par l tablissement qui d tient le contrat transf rer avec cachet de l tablissement ainsi qu un courrier sign de votre part nous autorisant effectuer le transfert Le ch que de votre versement compl mentaire sign si Vous souhaitez joindre un versement votre transfert Ch que tir sur un compte ouvert votre nom en euros et libell l ordre de Fortuneo Un justificatif d origine des fonds pour versement compl mentaire d un montant sup rieur
10. Demande de transfert Fourgous R f 3480 11 Juin 2015 1 5 D ASSURANCE VIE DEMANDE DE TRANSFERT D UN CONTRAT MONOSUPPORT VERS LE CONTRAT FORTUNE VIE VOTRE DEMANDE DE TRANSFERT FOURGOUS BESOIN D UN CONSEIL NOS SP CIALISTES ASSURANCE VIE VOUS REPONDENT AU DU LUNDI AU VENDREDI DE 9H A 20 H APPEL GRATUIT DEPUIS UN POSTE FIXE Le transfert d un contrat monosupport ne peut intervenir que si son adh sion a t r alis e aupr s du m me assureur que celui du contrat Fortuneo Vie savoir Suravenir Pour b n ficier des avantages accord s par l amendement n 165 la loi sur la confiance et la modernisation de l conomie la part de votre contrat investie sur les fonds en euros ne peut exc der 80 Le pourcentage minimum investir en supports notamment investis en actions ligibles Fourgous est de 20 gt gt gt MODE D EMPLOI Pour bien remplir votre demande de transfert Tous les champs doivent tre renseign s Les dossiers incomplets ne pourront tre trait s MH VOTRE ACTIVITE PROFESSIONNELLE Veuillez reporter les code E LA DUR E DE L ADH SION Un contrat dur e viag re est souscrit pour profession et code secteur correspondant votre situation actuelle sur une dur e ind termin e Votre contrat prendra donc fin au moment le bulletin d adh sion rubrique ADH RENT de votre d c s ou par anticipation si Vous choisissez d effectuer un e Code profession reportez l
11. e code correspondant votre profession rachat total Il est possible par une mention sp cifique sur la demande actuelle Si vous tes demandeur d emploi ou retrait e indiquez la de transfert Fourgous d adh rer pour une dur e fixe se reporter la derni re profession exerc e Notice CODE CODES PROFESSION L adh sion un contrat Fortuneo Vie par transfert Fourgous n est pas O1 Artisan accessible aux personnes g es de 85 ans et plus 02 Cadre entreprise priv e z 3 A o eee omne Ee eE E LES VERSEMENTS PROGRAMMES Leur mise en place est gratuite Vous v ea Teniente pouvez galement quand bon vous semble les augmenter ou les M diminuer les interrompre puis les reprendre Lors de leur mise en place si He least vous souhaitez mettre en place des versements programm s n oubliez pas de compl ter signer et nous retourner le mandat de pr l vement 08 Employ fonction Entreprise publique DRM e k e Ho PISE prog joint ce bulletin d adh sion 09 Enseignant chercheur 11 Exploitant agricole E LES B N FICIAIRES La demande de transfert Fourgous ne reprend 12 Ouvrier pas les caract ristiques ant rieures de voire contrat Vous devez donc 13 _ Personnel des services aux particuliers sp cifier la clause b n ficiaires qui vous convient 14 Profession artistique Deux solutions vous sont propos es pour d signer les b n ficiaires de 15 Profession lib rale votre contrat en cas
12. ec laquelle l adh rent a conclu un pacte civil de solidarit en vigueur la date du d c s d faut ses enfants n s ou na tre vivants ou repr sent s par parts gales d faut ses autres h ritiers en proportion de leurs parts h r ditaires y compris les l gataires universels CLAUSE LIBRE Autre s b n ficiaire s d signer ci dessous Paur chaque b n ficiaire toutes les cases doivent tre IMP RATIVEMENT renseign es merci de pr ciser Si nombreux b n ficiaires et ou si b n ficiaires de second rang joindre papier libre dat et sign Nom Pr nom Date i aaga Ville Pays de naissance Adresse compl te Quote part Nom Pr nom Date i D Ville Pays de naissance Adresse compl te Quote part TOTAL 100 VENTE DISTANCE Je demande l ex cution imm diate de mon contrat avant l expiration du d lai de renonciation de 30 jours pr vu par l ordonnance du 6 juin 2005 relative la vente distance Je reconnais avoir re u et pris connaissance de la Notice ref 2966 26 comprenant la liste des unit s de compte de r f rence les Informations de votre assureur les conditions d utilisation des services de Banque distance Fortuneo ref 3001 10 et des caract ristiques principales de chaque support s lectionn dans le Document d informations Cl s de l investisseur DICI ou le cas ch ant dans la note d taill e ou selon le support dans son annexe compl mentaire de pr sentation remis
13. es unit s de compte en actions ou de toute nature doivent donc tre analys es sur Plusieurs ann es e reconnais avoir t inform e que l adh sion au contrat Fortuneo Vie libell en unit s de compte doit donner lieu la conversion d une part significative des engagements en droits exprim s en unit s de compte d assurance vie de groupe de type multisup port d faut le maintien de l ant riorit fiscale du contrat pourrait tre remise en cause par l administration fiscale Les sommes affect es des unit s de compte notamment investies en actions doivent repr senter au moins 20 du total Ce type d actifs ne pr sente un int r t que si les sommes qui y sont vers es y restent pendant une dur e suffisante accepte d tre inform e de la conclusion de mon contrat par la remise d une lettre recommand e sous forme lectronique e reconnais disposer d un d lai de trente jours compter de la signature de la pr sente demande de transfert pour revenir sur ma d cision de transfert et dans ce cas r tablir la situation contractuelle ant rieure Cette renonciation doit tre faite par lettre recommand e avec avis de r ception envoy e l adresse suivante SURAVENIR 232 rue G n ral Paulet BP 103 29802 Brest CEDEX 9 Elle peut tre faite suivant le mod le ci apr s Je soussign e nom pr nom et adresse de l adh rent d clare renoncer au transfert et l adh sion au contrat Fortuneo Vie que j ai sign s le __
14. et vous prie de bien vouloir r tablir la situation contractuelle ant rieure Date et signature enregistrement de la pr sente demande est confirm par un certificat d adh sion S il ne vous tait pas parvenu dans un d lai d un mois nous vous remercions d en informer SURAVENIR es informations recueillies dans le pr sent acte ainsi que toutes informations saisies son occasion ou extraites d informations d j fournies sont n cessaires au traitement du dossier de l adh rent A d faut l adh sion ne peut tre r alis e ou les informations com pl tement trait es Elles ne seront utilis es et ne feront l objet de communication ext rieure la soci t SURAVENIR et ou ses mandataires que pour les seules n cessit s de la gestion ou pour satisfaire aux obligations l gales ou r glementaires Elles peuvent tre galement utilis es des fins de prospection commerciale par FORTUNEO des soci t s du Groupe auquel elle appartient et ou ses partenaires Vous disposez tout moment d un droit d acc s de rectification et d opposition dans les conditions pr vues par la loi 78 17 du 6 janvier 1978 relative l informatique aux fichiers et aux libert s modifi e par la loi du 6 ao t 2004 quant leur usage des fins de prospection commerciale en crivant FORTUNEO Correspondant Informatique et Libert s TSA 41707 35917 RENNES CEDEX 9 r inn valent propo d assurance Fait Le 20 X Signature s de l adh
15. ion en milieu ordinaire de travail avec n d un rendement professionnel diminu VOUS AVEZ BIEN RASSEMBL L ENSEMBLE DE CES PI CES Renvoyez les sous enve FORTUNEO TSA 41707 NOUS VOUS CONSEILLONS DE CONSERVER UN EXEMPLAIRE DE VOTRE DOSSIER COMPLET AVANT L ENVOI x210250P04 loppe non affranchie l adresse suivante 35917 Rennes CEDEX 9 DERNI RES RECOMMANDATIONS AVANT TOUTE DEMANDE DE TRANSFERT FOURGOUS O Avez vous bien compl t et sign tous les documents Q Avez vous bien v rifi le libell de votre clause b n ficiaire g Avez vous joint le mandat de pr l vement si vous souhaitez mettre en place des versements programm s Demande de transfert Fourgous R f 3480 11 Juin 2015 5 5 Re ASSURANCE VIE MANDAT DE PR L VEMENT SEPA En signant ce formulaire de mandat vous autorisez SURAVENIR envoyer des instructions votre banque pour d biter votre compte et votre banque d biter votre compte conform ment aux instructions de SURAVENIR Vous b n ficiez du droit d tre rembours par votre banque selon les conditions d crites dans la convention que vous avez pass e avec elle Une demande de remboursement doit tre pr sent e dans les 8 semaines suivant la date de d bit de votre compte pour un pr l vement autoris sans tarder et au plus tard dans les 13 mois en cas de pr l vement non autoris Vos droits concernant le pr sent mandat sont expliqu s dan
16. loir pr ciser l origine des fonds Succession Donation Vente d actif immobilier Vente d actif mobilier Epargne d j constitu e Autres pr cisez Pour les montants sup rieurs ou gaux 150 000 merci de joindre obligatoirement un justificatif 210250P02 x 7 o 6 VERSEMENTS PROGRAMM S FACULTATIF B O Oui je souhaite mettre en place des versements programm s de sans frais 50 minimum P riodicit mensuelle trimestrielle semestrielle annuelle Date du 1 versement programm Ces versements seront effectu s par pr l vement sur le compte bancaire dont je suis titulaire IBAN n Veuillez IMP RATIVEMENT compl ter signer et nous retourner le mandat de pr l vement joint ce bulletin d adh sion accompagn d un RIB original votre nom indiquant l IBAN du compte bancaire d sign ci dessus Enl absence de ces documents votre demande ne pourra tre trait e R PARTITION DES VERSEMENTS PROGRAMM S Si vous avez coch la case de mise en place de versements programm s veuillez d signer les supports d investissement et la r partition des versements programm s Si nombreux supports reportez la totalit de votre choix sur papier libre dat et sign A d faut de pr cision de la part de l adh rent SURAVENIR appliquera la r partition entre les supports d investissement indiqu e pour le versement initial Supports d investissement ligibles Fourgous 20 minimum
17. rent et du co adh rent ventuel 2 1 0 2 5 0 P O0 3 BIS X Si mineur signature des deux repr sentants l gaux en indiquant repr sentants l gaux au dessus des signatures et signature du mineur si g de 12 ans et plus Demande de transfert Fourgous R f 3480 11 Juin 2015 3 5 DOCUMENT A RENVOYER NOUS VOUS CONSEILLONS D EN CONSERVER UNE COPIE Demande de transfert Fourgous R f 3480 11 Juin 2015 4 5 CADRE R SERV FORTUNEO tape 1 ASSURANCE VIE COMPLETEZ DATEZ ET SIGNEZ la demande de transfert fourgous tous les champs sont obligatoires tape 2 JOIGNEZ OBLIGATOIREMENT LES PIECES JUSTIFICATIVES CI DESSOUS sans agrafe ni trombone LES DOSSIERS INCOMPLETS NE POURRONT ETRE TRAITES Le formulaire Vos besoins Nos conseils compl t tous les champs sont obligatoires dat et sign Un original de Relev d Identit Bancaire RIB indiquant l IBAN d un compte ouvert votre nom dans un tablissement financier situ en France Pour un mineur d faut d un RIB d un compte ouvert son nom joindre un RIB indiquant l IBAN d un repr sentant l gal La photocopie avec mentions lisibles et photographie reconnaissable d une pi ce d identit en cours de validit une photocopie recto verso de votre carte nationale d identit ou une photocopie des 4 premi res pages de votre passeport en cours de validit Pour ne rien
18. s un document que vous pouvez obtenir aupr s de votre banque VEUILLEZ COMPL TER LES CHAMPS MARQU S Nom du d biteur Pr nom s du d biteur Adresse Code postal Ville Coordonn es du compte IBAN n Num ro d identification international du compte bancaire IBAN International Bank Account Number BIC n Code international d identification de votre banque BIC Bank Identifier Code Nom du cr ancier SURAVENIR Identifiant Cr ancier SEPA I C S FR37Z77263184 Adresse 232 rue G n ral Paulet 29802 Brest cedex 9 France Type de paiement Paiement r current r p titif Sign Lieu Signature s du des titulaire s du compte pr lever 20 Les informations contenues dans le pr sent mandat qui doit tre compl t sont destin es n tre utilis es par le cr ancier que pour la gestion de sa relation avec son client Elles pourront donner lieu l exercice par ce dernier de ses droits d opposition d acc s et de rectification tels que pr vus aux articles 38 et suivants de la loi n 78 17 du 6 janvier 1978 relative l informatique aux fichiers et aux libert s En cas de mise en place de versements programm s merci de retourner ce document FORTUNEO TSA 41707 35917 Rennes CEDEX 9 Ce document ne doit pas tre transmis en cas de modification d un pr l vement existant x 210250P035x BANQUE X FORTUNEO
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