Diplôme Inter-Universitaire de Pédagogie Médicale Application du
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1. J Le Chevallier Pr A Liard Pr L Sibert en particulier en ce qui concerne la partie orthop dique de la validation Concernant la partie urologique une validation de la pertinence de ces tests a t obtenue l issue du travail du Dr M Leclair Brest rentrant dans le cadre de son DIU de P dagogie m dicale L objectif du pr sent travail est de contribuer l laboration et la mise en place de l preuve crite de l examen national annuel validant l enseignement th orique du DESC de chirurgie p diatrique en laborant et en validant un test explorant les connaissances en orthop die p diatrique Seconde partie Le Test de Concordance de Script Probl matique Les professionnels de sant rencontrent dans leur pratique quotidienne des probl mes de complexit variable Pour les r soudre ils font appel leurs connaissances mais aussi leur exp rience et leur raisonnement clinique Ces probl mes sont de deux sortes Certains sont des probl mes bien d finis avec des donn es pr cises stables des buts clairs et pr visibles Leur r solution exige la capacit d appliquer des connaissances la comp tence est d ordre technique En pratique clinique les m decins sont pourtant souvent confront s ce que l on nomme des probl mes mal d finis les informations disponibles sont incompl tes parfois ambigu s le but atteindre n est pas toujours clair les donn es sont incertaines ou peuv2. potentiellement important pour la g n ralisation de cet instrument une chelle nationale et dans un but de certification Au del de la validation aupr s d un chantillon test de cette technique d valuation ce travail permet de d buter la constitution d une banque de questions Parmi les 114 questions r dig es 12 semblent devoir tre limin es en raison de la grande dispersion des r ponses propos es y compris par les candidats exp riment s Au total le Test de Concordance de Script nous semble tre un outil tr s int ressant dans l valuation de la comp tence clinique en orthop die p diatrique Le TCS nous para t bien discriminer des groupes de participants de niveaux de comp tence diff rents en orthop die p diatrique Ce travail nous a permis d laborer de tester et de valider une s rie de questions d orthop die p diatrique qui serviront alimenter la banque de questions nationales du Coll ge Hospitalo Universitaire de Chirurgie P diatrique 5 R f rences BORDAGE G Elaborated knowledge A key to successful diagnostic thinking Academic medicine 1994 69 pp 883 885 CHARLIN B Le sch ma comme structure de connaissances sous jacente aux hypoth ses dans l investigation clinique m dicale M moire pour l obtention du dipl me de ma trise s arts en sciences de l ducation Universit de Sherbrooke 1994 CHARLIN B BRAILOVSKY C A BRAZEAU LAMONTAGNE L SAMSON L LE
3. premi res ann es de post internat Ce caract re obligatoire s impose partir de la rentr e universitaire 2005 2006 pour les internes commen ant leur cinqui me semestre Les tudiants qui le souhaitent peuvent valider des modules durant leur deux premi res ann es d internat Les tudiants plus avanc s dans leur cycle de formation peuvent assister l enseignement th orique mais il n aura alors pas de caract re obligatoire L apprentissage du raisonnement clinique L apprentissage du raisonnement clinique est organis dans chacune des inter r gions par le coordonnateur interr gional assist d un vice coordonnateur de l autre partie de la sp cialit Cet apprentissage se fait l occasion de staffs interr gionaux organis s au minimum deux fois par an Ces staffs sont des r unions communes ou distinctes de chirurgie visc rale et de chirurgie orthop dique p diatrique Chaque interne DESC pr sente au moins un dossier Le dossier est compl t par une analyse br ve de la litt rature sur les probl matiques pos es Les enseignants de l inter r gion commenteront la pr sentation du dossier Ces r unions interr gionales pr parent l tudiant l preuve qui lui sera demand e lors de l examen inter r gional La formation pratique Le suivi de la formation pratique dans chaque inter r gion est assur par le coordonnateur interr gional A l issue de chaque semestre celui ci re o
4. qui est un quivalent non param trique d une ANOVA un facteur 3 R sultats Les r sultats sont d taill s dans le Tableau 1 La m diane du score total tait de 53 7 sur 100 extr mes 37 2 93 3 et la moyenne de 58 4 11 4 La dur e requise pour la r alisation du test incluant un pr alable de 10 diapositives d explications et d exemples et les 114 questions du test tait d environ 120 minutes Le score moyen des participants de niveau 1 internes DES internes d but DESC tait de 36 2 4 3 celui des participants de niveau 2 CCA tait de 72 3 8 9 et celui des experts niveau 3 tait de 84 7 11 0 L analyse de variance montre que ces scores sont significativement diff rents entre eux dI 14 F 35 2 0 ce qui est galement confirm par le Kraska Wallis peta y Ces r sultats sont pr sent s graphiquement sur la figure 1 et en d tail dans le tableau 1 Figure 1 repr sentation graphique des r sultats dans les trois groupes Score pts 100 Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3 90 80 70 60 84 7 11 0 50 72 3 8 9 40 30 20 36 2 4 3 10 G 6c di 14 F 35 2 p lt 10 3 Tableau 1 R sultats m diane moyenne n extr mes d viation standard Total 11 53 7 29 96 58 4 11 4 niveau 1 6 34 5 29 56 36 2 4 3 niveau 2 2 67 3 54 73 72 3 8 9 niveau 3 3 81 7 45 96 84 7 11 0 4 Discussion Ce travail pr
5. 997 Evaluation de la comp tence clinique en urologie approche innovatrice bas e sur l observation de la performance Progr s en urologie 7 pp 581 589 SIBERT L GRAND MAISON P DOUCET J WEBER J amp GRISE P 2000 Initial experience of an Objective Structured Clinical Examination in evaluating urology residents European Urology 37 pp 621 627 SIBERT L CHARLIN B CORCOS J GAGNON R LECHEV ALLIER J P GRISE P Assessment of clinical reasoning competence in urology with the Script Concordance test An exploratory study across two sites from different countries European Urology 2002 41 227 233 SIBERT L CHARLIN B GAGNON R CORCOS J KHALAF A P GRISE P 2001 Evaluation du raisonnement clinique en urologie l apport du test de concordance de script Prog Urol 2001 11 1213 1219 ZEITZ C M 1997 Some concrete advantages of abstraction how experts representations facilitate reasoning In P J FELTOVICH K KM FORD R R HOFFMAN Eds Expertise in Context Human and machine Memlo Park CA AAAT MIT press
6. DUC C 1998a Script questionnaires their use for assessment of diagnostic knowledge in radiology Medical Teacher 1998 20 pp 567 571 CHARLIN B BRAILOVSKY C A LEDUC C BLOUIN D 1998b The Diagnostic Script Questionnaire A new tool to assess a specific dimension of clinical competence Advances in Health Sciences Education 1998 3 pp 51 58 CHARLIN B TARDIF J BOSHUIZEN H 2000a Scripts and medical diagnostic knowledge theory and applications for clinical reasoning instruction and research Academic Medicine 2000 75 pp 182 190 CHARLIN B ROY L BRAILOVSKY C A amp VAN DER VLEUTEN C P M 2000 The Script Concordance Test A tool to assess the reflective clinician Teaching and Learning in Medical Education 12 189 195 CHARLIN B GAGNON R SIBERT L VAN DER VLEUTEN C 2002 Le test de concordance de script un instrument d valuation du raisonnement clinique P dagogie M dicale 3 pp 135 144 COHEN R RIEZNICK R K TAYLOR B R PROVAN J ROTHMAN A 1990 Reliability and validity of the objective structured clinical examination in assessing surgical residents American journal of Surgery 160 pp 302 305 CUSTERS J F M REGHER G NORMAN G R Mental representations of medical diagnostic knowledge a review Academic medicine 1996 71 pp S55 S61 ELSTEIN A S SHULMAN L S SPRAFKA S A 1978 Medical problem solving an analysis of clinical reasoning Camb
7. Dipl me Inter Universitaire de P dagogie M dicale Universit Pierre et Marie Curie Paris 6 Application du Test de Concordance de Script une valuation de la comp tence clinique en Orthop die P diatrique Rapha l VIALLE Ann e Universitaire 2008 2009 M moire soutenu le 15 octobre 2009 Paris PLAN Premi re partie L enseignement national du DESC de Chirurgie P diatrique La formation th orique La formation pratique valuation et validation Seconde partie Le Test de Concordance de Script Probl matique Caract ristiques du TCS L nonc Le recueil de la r ponse Modalit s de scorage Annexe l Canevas de questions et de grilles de correction Troisi me partie Application du Test de Concordance de Script 4 une valuation de la comp tence clinique en Orthop die P diatrique 1 Objectifs de l tude 2 M thodes D finition des objectifs d valuation Identification des situations cliniques pertinentes Annexe 2 Table de Sp cification du TCS Population test Validation du Panel de R f rence Analyse 3 R sultats 4 Discussion 5 R f rences R sum Le Coll ge Hospitalo Universitaire de Chirurgie P diatrique CHUCP a men une r organisation de l enseignement national du DESC conduisant envisager la r alisation d un examen national validant le DESC dont la premi re session aura lieu en 2009 Le Coll ge a d cid l
8. de Sp cification du TCS ORTHOPEDIE P DIATRIQUE SITUATION CLINIQUE Nombre de TCS Tumeurs malignes osseuses traitement Luxation cong nitale de hanche Tumeurs b nignes osseuses diagnostic et traitement WO ININ Fracture supracondylienne Fracture avant bras et poignet Fracture de jambe Plaies de la main Polytraumatisme de l enfant Croissance de l appareil musculo squelettique Pathologie du genou en croissance Handicap Ost omy lite Pathologie du sport Arthrite juvenile idiopathique Ost ochondrite primitive de hanche Scoliose neuro ILMI Boiteries Spondylolyse et spondylolisth sis Depistage LCH IDIoOIBR DIN PP P TP D IDD Tumeurs b nignes osseuses diagnostic et traitement Ost ochondrite primitive de hanche Cyphoses Traumatismes craniens D formations des membres inf rieurs dans le plan frontal Epiphysiolyse Paralysies du plexus brachial Scolioses neurologiques Tumeurs malignes osseuses diagnostic Scolioses idiopathiques Pieds plats pieds creux Handicap Arthrites bact riennes Malformations des membres Fragilit s osseuses diagnostic et traitement D formations des membres inf rieurs dans le plan axial w INI VI INIWINININININ OW DIN D formations des pieds d origine cong nitale PBVE PCC D formation
9. e deux cliniciens exp riment s n apporteront pas exactement la m me r ponse Il est donc plus pertinent de r unir un panel d experts qui devra r pondre individuellement aux questions du test dans les m mes conditions que les tudiants test s Pour chaque item chaque r ponse se voit affecter une valeur correspondant la proportion d experts qui ont choisi la r ponse donn e Par exemple une question donn e 10 des experts ont r pondu A 30 des experts ont r pondu B 60 des experts ont r pondu C aucun n a r pondu D ou E Le cr dit sera alors attribu au prorata des r ponses donn es en phase avec le groupe correspondant du panel l tudiant qui r pond A obtiendra 0 1 point il a r pondu comme 10 du panel l tudiant ayant r pondu B obtiendra 0 3 points il a r pondu comme 30 du panel l tudiant ayant r pondu C aura 0 6 points il a r pondu comme 60 du panel l tudiant ayant r pondu D ou E aura 0 point Enfin le cr dit accord pour chaque r ponse est pond r de sorte que la note maximale soit 1 et la note minimale soit 0 Dans l exemple choisi la r ponse C rapportera 1 point 0 6 0 6 la r ponse B rapportera 0 5 points 0 3 0 6 la r ponse A rapportera 0 16 points 0 1 0 6 les r ponses C et D rapporteront 0 point Annexe I Canevas de questions et de grilles de correction Le format d pend du type de comp tence valu e Faire un diagnostic Demander une explorati
10. e la m thodologie de r alisation de l tude et les r sultats obtenus sont en revanche des l ments originaux du travail pr sent ici Premi re partie L enseignement national du DESC de Chirurgie P diatrique Le Coll ge hospitalo universitaire de chirurgie p diatrique a men une r organisation de l enseignement du DESC de chirurgie infantile L objectif est d assurer une formation de qualit aux chirurgiens p diatres situant l enseignement de la chirurgie p diatrique un niveau comparable ce qui est r alis en Europe dans la sp cialit et en France dans d autres sp cialit s chirurgicales L organisation de cette formation tient compte du nombre de chirurgiens p diatres en formation et de leur activit future partiellement sp cialis e chirurgie orthop dique ou visc rale p diatrique Cette formation de troisi me cycle comprend la formation th orique l apprentissage au raisonnement clinique et la formation pratique La formation th orique Alors que les textes r glementaires pr voient un enseignement th orique organis au niveau inter r gional il est apparu souhaitable que cet enseignement soit r alis l chelle nationale comme dans d autres sp cialit s chirurgicales chirurgie plastique chirurgie orthop dique et traumatologique pour des raisons d efficacit et d homog n it Cet enseignement est organis sous forme de modules certains tant communs tous le
11. e d tablissement des scores pour chaque question Cet outil ne remplace pas mais vient en compl ment d autres m thodes d valuation comme les QCM qui explorent l acquisition de comp tences techniques Bases th oriques Le d veloppement de l expertise chez les professionnels est tr s li l organisation des connaissances Le raisonnement clinique est un processus hypoth tico d ductif Elstein and al 1978 caract ris par la g n ration pr coce d hypoth ses orient es par la collection d information et la prise de d cision par l utilisation d information permettant de confirmer ou de rejeter les hypoth ses mises De nombreux auteurs ont mis l hypoth se qu en m decine clinique un praticien exp riment diff re d un coll gue moins exp riment par la mise en uvre de r seaux labor s de connaissance adapt s aux t ches qu il effectue de fa on r guli re Ces r seaux de connaissances pr tablis appel s scripts Feltovich and al 1984 Schmidt and al 1990 Charlin and al 2000 sont organis s pour atteindre des objectifs au sein des t ches concern es diagnostic strat gie d investigation ou th rapeutique Ces scripts se constituent d s que les tudiants sont confront s des t ches cliniques r elles et sont ensuite d velopp s et enrichis et affin s au cours de la vie professionnelle Ils sont utilis s pour comprendre et pour traiter activement l information clinique Cette th ori
12. e met en vidence que dans une situation clinique donn e le clinicien fait appel la connaissance m moris e en rapport avec une situation clinique de m me nature ant rieurement v cue La r activation des connaissances partir de la m moire est ensuite utilis e dans un processus d ductif pour activer la recherche d information qui permettra la confirmation ou au contraire l infirmation des hypoth ses voqu es Charlin and al 1994 L laboration de la connaissance qui rel ve de la constitution de nombreux liens entre les diff rentes composantes des connaissances acquises et des exp riences v cues est la clef de la comp tence clinique Bordage and al 1994 Charlin and al 1998 a con u un instrument le test de concordance de script qui mesure le degr d laboration d un sch ma de diagnostic Les principes du test de concordance de script TCS ont t d j rapport s Charlin and al 2000 Cet instrument a t test en radiologie en gyn cologie obst trique et en urologie Ces tudes ont mis en vidence que les seniors les r sidents les tudiants ont des capacit s de r ponse diff rentes avec des niveaux de r ponse diff rents avec l exp rience et des diff rences significatives entre chaque groupe Charlin and al 1998 Leclair 2007 Ces diff rentes publications rappellent que le TCS a le double avantage d tre relativement simple construire et d tre un outil de mesure fiable Ces r sultats ap
13. e recours aux Test de concordance de script TCS en compl ment d autres modalit s d valuation pour la partie crite et th orique de la validation L objectif de ce travail est la r alisation et la validation d un test explorant les connaissances en orthop die p diatrique Nous avons construit en concertation avec les orthop distes p diatres membres du coll ge un TCS d orthop die p diatrique apr s identification de situations clinique courantes et probl matiques Ce test a t soumis a une population de chirurgiens p diatres confirm s ou en cours de formation L analyse des scores montre que le TCS labor est tr s efficace pour discriminer des sous groupes de comp tences et d exp riences diff rents Le TCS nous semble donc tre un outil utilisable pour explorer l organisation des connaissances en orthop die p diatrique Le test labor va tre ajout a la banque nationale de questions du Coll ge Hospitalo Universitaire de Chirurgie P diatrique Avant propos Ce travail reprend la structure et la forme d un pr c dent travail r alis par Marc David LECLAIR Application du Test de Concordance de Script une valuation de la comp tence clinique en Chirurgie P diatrique Visc rale Projet d valuation de la progression du raisonnement clinique en Urologie P diatrique M moire de DIU de p dagogie M dicale Brest 2007 Le test de concordance de script d orthop die p diatriqu
14. ent faire l objet de diff rentes interpr tations Au del de la ma trise des diff rents savoirs techniques cette capacit raisonner en contexte d incertitude est au centre de la comp tence professionnelle Les outils de mesure par crit du raisonnement clinique sont souvent imparfaits en particulier parce qu ils ne permettent pas une bonne discrimination en fonction de la comp tence Une des raisons peut tre que seuls des probl mes bien d finis sont g n ralement soumis alors que les comp tences professionnelles sont principalement utilis es dans la r solution de probl mes mal d finis Les t ches de r solution de probl mes mal d finis entra nent une difficult suppl mentaire en mati re de correction Soumis un probl me mal d fini les r ponses fournies par des experts peuvent diverger refl tant ainsi la complexit et les incertitudes entourant la question Il n existe donc souvent pas une seule r ponse univoque mais un faisceau de possibilit s retenues par un panel d experts Le test de concordance de script TCS apporte une r ponse ces probl matiques Outil de mesure de la comp tence clinique le TCS est con u pour valuer la capacit de raisonner en contexte d incertitude et de r soudre des probl mes mal d finis Il est novateur trois niveaux le stimulus soumis l tudiant la vignette d crivant la situation clinique le moyen d enregistrement des r ponses et la m thod
15. experts constitu de praticiens hospitaliers d Orthop die P diatrique Validation du Panel de R f rence La validation du panel de r f rence experts s est faite en 2 temps Une premi re correction a t r alis e en prenant comme panel de r f rence trois praticiens hospitaliers exp riment s du groupe 2 Cette correction a permis d tablir un classement Les autres participants recevant les meilleures notes ont t ajout s au panel d experts permettant d tablir des simulations de corrections partir d un panel de r f rence comportant 3 4 ou 5 experts Il tait int ressant de constater que les notes des participants variaient assez peu et surtout que le classement des participants tait identique en fonction des diff rentes simulations Nous avons donc choisi de restreindre le panel de r f rence aux 3 experts d sign s initialement Analyse Les r sultats de chaque groupe taient exprim s sous la forme d un score m dian extr mes et d un score moyen SD sur 100 Les scores ont t calcul s l aide d une s rie de feuilles Microsoft Excel comportant des macros permettant une correction automatis e Les scores moyens de chaque groupe ont t compar s par analyse de variance unifactorielle Etant donn s les faibles effectifs dans chaque groupe et la possible non normalit des distributions les r sultats ont galement t compar s par un test de Kruskal Wallis
16. ion que l on peut consid rer comme homog ne dans ses acquisitions et ses savoirs et qui ne s est pas encore particuli rement sp cialis e dans son exercice L valuation a un objectif de certification en compl mentarit avec d autres crit res pr sentation d un m moire original preuve orale de dossier clinique pr sentation du CV L preuve crite combine les TCS avec des QCM contexte riche valuant plus sp cifiquement les savoirs th oriques fondamentaux et les acquisitions de comp tences techniques Identification des situations cliniques pertinentes Au sein de notre th matique de travail nous avons travaill identifier des situations cliniques pertinentes soit par leur fr quence soit par leur mode de pr sentation leur gravit ou leur possibilit de traitement Nous avons ainsi isol 38 situations cliniques probl matiques cf Annexe 2 pour lesquelles nous avons retenus des domaines de connaissance sp cifiques valuer en priorit diagnostic examens compl mentaires traitement Il s agissait presque toujours de probl mes cliniques fondamentaux ducationnels envisag s dans le cadre du DESC de type motif de consultation ou de situations cliniques caract ristiques des probl mes de raisonnement rencontr s dans la discipline Ces situations cliniques et leurs domaines de comp tences valuer sont r sum es dans la table de sp cification ci apr s Annexe 2 Table
17. it comme les textes le pr voient deux fiches d valuation La premi re est la fiche d valuation de l interne par le chef de service l autre est la fiche d valuation du stage par l tudiant Cette fiche d valuation par l tudiant est rajout e au livret de l interne et correspondra au document figurant en annexe de la circulaire du 2 septembre 2004 Ces 2 fiches seront labor es la fin du semestre en commun par l interne et le chef de service lors d une r union d valuation Ces documents permettent au coordonnateur interr gional de suivre la formation de chaque tudiant et de d pister les difficult s qu il s agisse d une formation pratique insuffisante dans certains services ou d tudiants qui pourraient para tre peu adapt s l exercice ult rieur de la sp cialit Evaluation et validation Une preuve de dossier validant l apprentissage du raisonnement clinique est organis e la fin de l internat au sein de chaque inter r gion comme stipul par les textes r glementaires L valuation de la formation th orique sera assur e par un examen national apr s un an de post internat Les membres du jury de l examen national annuel seront les membres du conseil d administration du coll ge c est dire les coordonnateurs interr gionaux et les 2 membres du CNU Pour l examen les coordonnateurs inter r gionaux seront assist s par les vice coordonnateurs de l autre pa
18. liminaire montre que les Tests de Concordance de Script sont utilisables en orthop die p diatrique Le principe du test de Concordance de Script s appuie sur les th ories du d veloppement de l expertise clinique qui soutiennent que l expertise est en grande partie li e l organisation des connaissances et aux proc d s cognitifs d activation des connaissances pour faire face aux situations se pr sentant dans la pratique Ce test a t d velopp dans le but d explorer la capacit d interpr ter et de traiter au fur et mesure les informations d couvertes dans la r solution de probl mes cliniques Ceci est clairement une composante de la comp tence plus importante que la simple m morisation de connaissances factuelles Sibert Prog Urol Dans notre travail les r sultats obtenus par les participants augmentent avec l exp rience clinique avec des scores clairement meilleurs dans le groupe de niveau 3 praticiens hospitaliers que dans le groupe de niveau 1 internes DES Ceci nous appara t comme une validation a posteriori de la pertinence du test que nous avons labor et confirme la validit de construit de l outil d valuation puisqu il permet une bonne discrimination entre des groupes de sujets de niveaux de comp tence clinique vari s Les effectifs faibles dans chaque groupe repr sentent certainement une limite l interpr tation de cette tude toutefois les diff rences observ es taien
19. oins utile 1 utile et souhaitable 2 indispensable Troisi me partie Application du Test de Concordance de Script une valuation de la comp tence clinique en Orthop die P diatrique 1 Objectifs de l tude Ce travail avait pour objectif d tablir la faisabilit d un examen reposant sur l utilisation des TCS pour l valuation de la comp tence clinique en orthop die p diatrique Le travail a comport une phase de r daction de l examen puis de validation Aux cours de ces phases nos objectifs taient de d terminer les situations cliniques pertinentes pouvant faire l objet d une valuation d crire une s rie compl te de questions couvrant l ensemble des situations cliniques identifi es afin d valuer la faisabilit et les difficult s de r daction d valuer la validit de construit de l outil d valuation dans le champ clinique tr s sp cifique de l orthop die p diatrique en soumettant les questions un panel de participants d exp rience diverses d am liorer par la discussion entre experts la qualit et la pertinence des items r dig s afin de les int grer dans une banque nationale de questions 2 M thodes D finition des objectifs d valuation Comme explicit dans l introduction les candidats valu s sont des tudiants DESC de chirurgie infantile la fin de leur premi re ann e de post internat Il s agit donc d une populat
20. on compl mentaire Choisir un traitement Exemple 1 Evaluation d une aptitude proposer un diagnostic Si vous pensez a Et que vous observez Votre hypoth se devient Une information clinique un Une hypoth se clich d imagerie un r sultat 2 1 O 1 2 diagnostique d examen compl mentaire 2 Mon hypoth se est pratiquement limin e 1 Mon hypoth se devient peu probable 0 Cette information n a aucun effet sur mon hypoth se diagnostique 1 L hypoth se devient plus probable 2 Mon hypoth se devient pratiquement certaine Exemple 2 Evaluation d une aptitude choisir une investigation compl mentaire i L effet sur la n cessit de Si vous pensiez Et qu alors vous trouvez demander ce test est le demander suivant Option d examen para Information clinique ou 2 1 O 1 2 clinique paraclinique 2 absolument contre indiqu peu utile ou plut t n faste 0 ni plus ni moins utile 1 utile et souhaitable 2 indispensable Exemple 3 Evaluation d une comp tence proposer un choix th rapeutique Si vous pensiez faire Et qu alors vous trouvez Votre hypoth se devient Une nouvelle information Une option th rapeutique clinique ou le r sultat d un 2 1 O 1 2 examen compl mentaire 2 absolument contre indiqu peu utile ou plut t n faste 0 ni plus ni m
21. portent aussi de nouvelles modalit s d valuation de la connaissance clinique Beaucoup de comp tences diagnostiques et th rapeutiques sont sous valu es par les enseignants En effet il est habituel d valuer les r sidents et les chefs de clinique en appr ciant de fa on subjective leur performance par un examen oral sur un cas clinique isol La plupart de ces m thodes d valuation mesure une comp tence clinique factuelle plus que l organisation des connaissances De nombreuses tudes ont montr que les valuations objectives et structur es par des patients standardis s permettaient de d tecter des diff rences dans la performance clinique entre des r sidents en urologie sans diff rence en fonction de leur ann e d tude Sibert and al 1997 2000 Les limites de ce syst me d valuation sont bien connues en particulier les difficult s logistiques pr paration des candidats pr paration de l quipe enseignante locaux pr paration des patients simul s Cohen and al 1990 Grand maison and al 1992 Caract ristiques du TCS L nonc Egalement appel vignette l nonc d crit une situation clinique r aliste qui doit tre probl matique m me pour un clinicien averti Plusieurs options diagnostique prise en charge sont envisageables et la description peut tre incompl te et certaines donn es sont ambigu s ou conflictuelles La t che consiste envisager l effet que produirait l apparition d
22. ridge MA Harvard University Press FELTOVICH P J 1983 Expertise reorganizing and refining knowledge for use Professions Education Research Notes 4 pp 5 9 FELTOVICH P J BARROWS H S 1984 Issues of generality in medical problem solving In H G Schmidt and M L De Volder Eds Tutorials in problem based learning A new direction in teaching the health professions Assen Holland Van Gorcum GRAND MAISON P LESCOP J RAINSBERRY P BRAILOVSKY C A 1992 Large scale use of an objective structured clinical examination for licensing family physicians Canadian Medical Association Journal 146 pp 1735 1740 Mc NICOLL A BRAILOVSKY C A BERTRAND R CARDINET J EtudGen programme pour l analyse de la g n ralisabit pour Macintosh CESSUL 1992 1996 1999 In D BAIN et G PINI Pour valuer vos valuations la g n ralisabilit mode d emploi Centre de recherche psychop dagogiques Gen ve 1996 LECLAIR MD Application du Test de Concordance de Script une valuation de la comp tence clinique en Chirurgie P diatrique Visc rale Projet d valuation de la progression du raisonnement clinique en Urologie P diatrique M moire de DIU de p dagogie M dicale Brest 2007 SCHMIDT H G NORMAN G R BOSHUIZEN H P A 1990 A cognitive perspective on medical expertise Theory and implications Academic Medicine 65 pp 611 621 SIBERT L GRAND MAISON P CHARLIN B GRISE P 1
23. rtie de la sp cialit Le jury pourra se r partir en deux ou trois sous groupes Dans ce cas pour chaque tudiant le jury comportera un membre de son inter r gion et 2 membres d une inter r gion diff rente Les tudiants pourront s inscrire l examen du DESC a l issue de leur premi re ann e de post internat lorsque leur maquette aura t valid e et qu ils auront suivi la totalit des modules L inscription l examen national alors que un module n aurait pas t valid ne serait possible que dans des circonstances exceptionnelles jug e comme telles par le conseil d administration du coll ge L inscription l examen comportera comme condition obligatoire d avoir t dans les 3 bes premiers auteurs d un article accept dans une revue index e L valuation se rapprochera de l preuve du board europ en et comportera une preuve crite et la pr sentation du curriculum vitae et d un m moire distinct de la th se d exercice Ces r gles d examen du DESC s appliqueront partir de 2009 pour les DESC ayant pris leur premi re inscription avant le 1 novembre 2005 Le Coll ge hospitalo universitaire de chirurgie p diatrique a d cid de recourir au test de concordance de script pour l preuve crite de examen national annuel A l origine de cette d cision un travail important a t r alis par l quipe de chirurgie p diatrique du CHU de Rouen Pr
24. s chirurgiens p diatres en formation d autres sp cifiques l orthop die ou la chirurgie visc rale p diatrique Les modules communs correspondent au socle de connaissance que doit avoir tout futur chirurgien p diatre quelle que soit son orientation Ces modules communs repr sentent 36 heures d enseignement r partis sur les trois ann es de formation La majorit des modules sont donc des modules sp cifiques Concernant la chirurgie visc rale ces modules repr sentent 84 h r partis sur vingt deux demi journ es Ces modules sont r partis sous la forme de 2 sessions annuelles de deux et trois jours deux fois par an Un trois enseignants sont responsables de la coordination d un module Ils s adjoindront pour la r alisation de ce module les autres enseignants de leur choix qu ils appartiennent la sp cialit ou d autres sp cialit s L enseignement est dispens sous la forme de courts magistraux A l issue de chaque module l tudiant re oit les cours dispens s sur un CD ROM Les cours sont parall lement mis en ligne sur le site Internet de la Soci t Fran aise de Chirurgie P diatrique SFCP et de la Soci t Fran aise d Orthop die P diatrique SOFOP Cet enseignement national est destin aux tudiants inscrits aux DESC de chirurgie infantile La validation de l ensemble des modules est obligatoire et devra tre r alis e au cours des trois derni res ann es d internat et des deux
25. s des pieds d origine neurologique R daction des vignettes et items Les situations cliniques probl matiques sont pr sent es sous la forme de petites vignettes chacune suivie d une s rie de questions items La vignette essaie de reproduire un contexte clinique authentique dans un sc nario qui pose probl me m me pour un expert Les vignettes et items sont pr vus pour tre soumis sous forme de diapositives successives incluant le cas ch ant des documents iconographiques Un examen comportant un total de 114 questions a t labor en r union pl ni re des enseignants d orthop die p diatrique du CHUCP Une population test t soumise cet examen en plusieurs s ances chaque fois une s ance de d briefing a fait suite l tape de test proprement dit afin de discuter la pertinence des items et retenir de modifier ou d liminer les items qui int greront la banque de questions Population test L examen a t test aupr s d une population de m decins de divers degr s d exp rience Au total 11 chirurgiens confirm s ou en cours de formation ont pass le test Les participants ont t r partis en 3 groupes a priori en fonction de leur cursus et de leur exp rience clinique Un groupe de niveau 1 n 6 constitu d internes DESC de chirurgie orthop dique en fin de cursus et un groupe de niveau 2 n 2 compos de deux CCA en fin de cursus et un groupe de niveau 3 n 3
26. t tr s nettes et ne peuvent tre expliqu es par le seul hasard Les r sultats des groupes de niveau 1 et 2 sont probablement les plus int ressants analyser car ils repr sentent la cible de la population valuer lors de cet examen DESC en fin de cursus et CCA Nous avons observ dans ces groupes de bons r sultats avec toutefois d assez grandes disparit s entre les candidats Concernant le groupe des internes DESC il est utile de pr ciser qu il s agit d internes de Chirurgie Orthop dique et Traumatologique et non d internes purement d orthop die p diatrique L valuation est toutefois intervenue l issue d un stage de 6 mois de pratique exclusive de l orthop die p diatrique Une difficult lors de l laboration de ces tests est la constitution du panel de r f rence M me si il est admis dans la d finition m me du TCS que les r ponses un probl me mal d fini ne sont pas toujours univoques le nombre de bonnes r ponses admissibles un item donn nous para t limit Cela pose alors le probl me de la d finition et de la s lection de l expert Nous avons volontairement mis de cot ce probl me en limitant le nombre d experts dans notre panel de r f rence consid rant que notre objectif principal tait de tester notre s rie de questions sur diff rents groupes participants pour v rifier le pouvoir discriminant du TCS La constitution d un panel de r f rence reste un cueil
27. une nouvelle donn e sur le statut de l une des options pertinentes puis d une autre donn e sur une autre option etc Pour une situation clinique donn e plusieurs questions successives les items peuvent tre envisag es ind pendantes les unes des autres La structure du TCS est donc tr s st r otyp e associant la description de la situation clinique suivie par une s rie de questions qui comportent trois parties une hypoth se diagnostique une investigation compl mentaire ou une option th rapeutique envisageables plausibles au vu de la situation clinique une nouvelle information une chelle de Likert en 5 points qui mesure l effet de la nouvelle donn e sur la pertinence de l hypoth se Le recueil de la r ponse Une originalit du TCS est l utilisation d une chelle gradu e 3 ou 5 valeurs chelle de Likert dont la signification est pr cis e dans l nonc Il s agit de br ves propositions d ordre qualitatif Les diff rents points de l chelle correspondent des valeurs positives l option est renforc e par la nouvelle donn e neutre la donn e ne modifie pas le statut de l option ou n gative l option est infirm e par la donn e Modalit s de scorage Le scorage est l un des autres l ments tr s originaux du TCS On consid re que la r ponse donn e chaque question pour un clinicien donn n est jamais de type binaire de sorte que pour une question donn
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